SALINAN
WALIKOTA TEGAL PERATURAN DAERAH KOTA TEGAL NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA TEGAL, Menimbang
: a. bahwa dalam rangka melaksanakan kewenangan daerah pada bidang pendapatan dan investasi daerah, penetapan kebijakan pengelolaan retribusi daerah harus dilaksanakan berdasarkan prinsip demokrasi, pemerataan dan keadilan, peran serta masyarakat dan akuntabilitas dengan memperhatikan potensi daerah; b. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dengan kemandirian daerah dalam bidang retribusi daerah, maka retribusi daerah merupakan salah satu sumber pendapatan daerah yang penting guna membiayai pelaksanaan pemerintahan daerah; c.
bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka beberapa Peraturan yang mengatur Retribusi di Kota Tegal perlu disesuaikan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Daerah Kota Tegal tentang Retribusi Jasa Umum; Mengingat
: 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun1945; 2. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah, Jawa Timur, Jawa Barat dan dalam Daerah Istimewa Yogyakarta; 3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kota Kecil dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah dan Jawa Barat; 4. Undang- . . .
-24. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 16 dan Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Kota-Kota Besar dan Kota-Kota Kecil di Jawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 551); 5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3019); 6. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1981 tentang Metrologi Legal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 11 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3193); 7. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 8. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821); 9. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); 10. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 154, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3881); 11. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4235); 12. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4247); 13. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 14. Undang- . . .
-314. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 15. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 16. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 17. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 18. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4444); 19. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436); 20. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewarganegaraan Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4634); 21. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674); 22. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725); 24. Undang- . . .
-423. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851); 24. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4866); 25. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025); 26. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 27. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 28. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 29. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5073); 30. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5216); 31. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 32. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5145); 33. Peraturan . . .
-5-
33. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 1985 tentang Wajib dan Pembebasan untuk Ditera dan/atau Ditera Ulang serta Syarat-syarat Bagi Tera Ulang Alat-alat Ukur, Takar, Timbang dan Perlengkapannya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1985 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3283); 34. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1986 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal dan Kabupaten Daerah Tingkat II Tegal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1986 Nomor 8, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3321); 35. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1993 tentang Prasarana dan Lalu Lintas Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3529); 36. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 tentang Kendaraan dan Pengemudi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3530); 37. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1998 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kecil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3743); 38. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 2000 tentang Tingkat Ketelitian Peta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3934); 39. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3980); 40. Peraturan Pemerintah 53 Tahun 2000 tentang Penggunaan Spektrum Frekuensi Radio dan Orbit Satelit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3981); 41. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4126); 43. Peraturan . . .
-642. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4532); 43. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 44. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585); 45. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 46. Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4655); 47. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2007 tentang Perubahan Batas Wilayah Kota Tegal dengan Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah di Muara Sungai Kaligangsa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4713); 48. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4736); 49. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 50. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pedoman Evaluasi Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4815); 51. Peraturan . . .
-751. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 52. Keputusan Presiden Nomor 88 Tahun 2004 tentang Pengelolaan Sistem Informasi Administrasi Kependudukan (SIAK) (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 119); 53. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-Undangan; 54. Peraturan Presiden Nomor 112 Tahun 2007 tentang Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern; 55. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil; 56. Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal Nomor 15 Tahun 1987 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal (Lembaran Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal Tahun 1988 Nomor 2); 57. Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal Nomor 6 Tahun 1988 tentang Perubahan Batas dan Luas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal dan Memberlakukan Semua Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal Serta Keputusan Walikotamadya Kepala Daerah Tingkat II Tegal (Lembaran Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal Tahun 1989 Nomor 4); 58. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2004 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kota Tegal Tahun 2004-2014 (Lembaran Daerah Kota Tegal Tahun 2004 Nomor 6); 59. Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemakaman (Lembaran Daerah Kota Tegal Tahun 2008 Nomor 6); 60. Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 5 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kota Tegal (Lembaran Daerah Kota Tegal tahun 2008 Nomor 10); 61. Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 11 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kota Tegal (Lembaran Daerah Kota Tegal Tahun 2008 Nomor 10); 62. Peraturan . . .
-862. Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 14 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Satuan Polisi Pamong Praja Kota Tegal (Lembaran Daerah Kota Tegal Tahun 2008 Nomor 13); 63. Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 16 Tahun 2008 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Tegal Tahun 2008 Nomor 16); 64. Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 5 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan (Lembaran Daerah Kota Tegal Tahun 2011 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kota Tegal Nomor 6); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TEGAL dan WALIKOTA TEGAL MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Pemerintah Pusat yang selanjutnya disebut Pemerintah, adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan negara Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia. 2. Daerah adalah Kota Tegal. 3. Pemerintah Daerah adalah Walikota beserta perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah. 4. Walikota adalah Walikota Tegal. 5. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah adalah Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Tegal. 6. Peraturan Walikota adalah Peraturan Walikota Tegal. 7. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 8. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara, atau badan usaha milik daerah dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap. 9. Retribusi . . .
-9-
9. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan. 10. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 11. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 12. Sarana Pelayanan Kesehatan adalah tempat untuk melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang meliputi Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah, Pusat Kesehatan Masyarakat, Pusat Kesehatan Masyarakat Rawat Inap, Balai Pengobatan Penyakit Paru-Paru dan Laboratorium Kesehatan Lingkungan. 13. Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit milik Pemerintah Daerah yang melaksanakan pelayanan kesehatan rawat inap dan rawat jalan. 14. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah pusat kesehatan masyarakat yang hanya melaksanakan pelayanan kesehatan rawat jalan. 15. Pusat Kesehatan Masyarakat Rawat Inap yang selanjutnya disebut Puskesmas Rawat Inap adalah pusat kesehatan masyarakat yang melaksanakan pelayanan kesehatan rawat inap dan rawat jalan. 16. Pusat Kesehatan Masyarakat Pembantu yang selanjutnya disebut Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang sederhana dan berfungsi menunjang serta membantu melaksanakan kegiatan yang dilakukan puskesmas dalam masyarakat wilayah yang lebih kecil serta jenis dan kompetensi pelayanan yang disesuaikan dengan kemampuan tenaga dan sarana yang tersedia. 17. Pusat Kesehatan Masyarakat Keliling yang selanjutnya disebut Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan keliling yang dilengkapi kendaraan bermotor roda 4/perahu motor, peralatan kesehatan, peralatan komunikasi yang berasal dari puskesmas. 18. Balai Pengobatan Penyakit Paru-Paru yang selanjutnya disingkat BP 4 adalah balai pengobatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan terhadap penyakit paru-paru. 19. Laboratorium Kesehatan Lingkungan adalah laboratorium yang mempunyai tugas fungsional melaksanakan pelayanan pemeriksaan secara laboratorium di bidang kesehatan lingkungan. 20. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan dan jasa yang diberikan kepada pasien baik yang dipungut biaya atau yang tidak dipungut biaya meliputi kegiatan promotif, preventif dan kuratif. 21. Pelayanan Kesehatan Dasar adalah pelayanan kesehatan tingkat pertama yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan yang meliputi pelayanan kesehatan perseorangan dan masyarakat. 22. Pelayanan kesehatan lanjutan adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan yang meliputi pelayanan kesehatan perseorangan dan masyarakat. 23. Perawatan adalah pelayanan yang diberikan secara terus-menerus kepada pasien selama rawat inap atau rawat jalan di Sarana Pelayanan Kesehatan. 24. Pengobatan . . .
- 10 -
24. Pengobatan adalah pelayanan pengobatan oleh dokter dan atau tenaga keperawatan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan tujuan untuk menghilangkan gejala, mencegah dan menyembuhkan suatu penyakit. 25. Tindakan adalah tindakan yang dikerjakan dalam pelayanan kesehatan untuk menunjang penentuan diagnosa atau dalam usaha menyembuhkan pasien yang diberikan oleh dokter dan atau tenaga keperawatan di luar perawatan dan pengobatan. 26. Tindakan Medis dan Terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan dengan menggunakan alat dan tindakan diagnostik lainnya. 27. Penunjang Diagnostik adalah pelayanan untuk menunjang ketegasan diagnosa. 28. Rehabilitasi Medis adalah upaya mencegah kecacatan dan mengembalikan kelainan fungsi dan mental seoptimal mungkin atau melatih pasien menggunakan fungsinya yang masih tertinggal. 29. Pemeriksaan Uji Kesehatan adalah pemeriksaan uji kesehatan atas diri seseorang yang memerlukan surat keterangan tentang kesehatan. 30. laporan tertulis yang dibuat atas sumpah untuk yustisi tentang apa yang dilihat dan ditemukan pada korban oleh dokter atau dokter spesialis forensik dan hanya dapat diminta oleh hakim, jaksa atau polisi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 31. Rawat Jalan adalah pelayanan terhadap orang yang datang ke Sarana Pelayanan Kesehatan untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap. 32. Rawat Inap adalah pelayanan terhadap orang yang datang ke Sarana Pelayanan Kesehatan dan menempati tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya. 33. Bahan dan Alat yang selanjutnya disingkat BA adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan bahan makan untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya. 34. Jasa Pelayanan yang selanjutnya disingkat JP adalah imbalan yang diterima pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya. 35. Jasa Sarana yang selanjutnya disingkat JS adalah imbalan yang diterima Sarana Pelayanan Kesehatan atas pemakaian sarana dan fasilitas. 36. Sampah adalah sisa kegiatan sehari-hari manusia dan/atau proses alam yang berbentuk padat. 37. Kartu Tanda Penduduk yang selanjutnya disingkat KTP adalah identitas resmi Penduduk sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh Instansi Pelaksana yang berlaku di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 38. Akta Catatan Sipil adalah akta otentik yang berisi catatan lengkap seseorang mengenai kelahiran, perkawinan, perceraian, kematian, pengakuan dan pengesahan anak, perubahan nama yang diterbitkan dan disimpan oleh Instansi Pelaksana sebagai Dokumen Negara. 39. Anak adalah seseorang yang belum berusia 18 (delapan belas) tahun, termasuk anak yang masih dalam kandungan. 40. Jalan . . .
- 11 40. Jalan adalah seluruh bagian jalan, termasuk bangunan pelengkap dan perlengkapannya yang diperuntukan bagi lalu lintas umum, yang berada pada permukaan tanah, di atas permukaan tanah, berada di bawah permukaan tanah dan/atau air serta di atas permukaan air, kecuali jalan rel dan jalan kabel. 41. Parkir adalah keadaan kendaraan berhenti atau tidak bergerak untuk beberapa saat dan ditinggalkan pengemudinya. 42. Berhenti adalah keadaan kendaraan tidak bergerak untuk sementara dan tidak ditinggalkan pengemudinya. 43. Pasar adalah area tempat jual beli barang dengan jumlah penjual lebih dari satu, baik yang disebut sebagai pusat perbelanjaan, pasar tradisional, pertokoan, mall, plasa, pusat perdagangan maupun sebutan lainnya. 44. Kelas Pasar adalah pembagian tingkatan pasar berdasarkan letak dan fasilitasnya 45. Pasar Tradisional adalah pasar yang dibangun dan dikelola oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, swasta, badan usaha milik negara dan badan usaha milik daerah termasuk kerjasama dengan swasta dengan tempat usaha berupa toko, kios, los dan tenda yang dimiliki/dikelola oleh pedagang kecil, menengah, swadaya masyarakat atau koperasi dengan usaha skala kecil, modal kecil dan dengan proses jual beli barang dagangan melalui tawar menawar. 46. Kios adalah bangunan dengan luas tertentu di dalam pasar yang beratap dan dipisah-pisahkan satu dengan lainnya dengan dinding dimulai dari lantai sampai dengan langit-langit, yang dipergunakan untuk kegiatan berjualan . 47. Los adalah bangunan tetap di dalam pasar berbentuk memanjang tanpa dilengkapi dinding untuk kegiatan berjualan. 48. Tebokan adalah tempat berjualan di luar kios dan los pasar. 49. Kendaraan adalah suatu sarana angkut di jalan yang terdiri atas kendaraan bermotor dan kendaraan tidak bermotor. 50. Kendaraan Bermotor adalah setiap kendaraan yang digerakkan oleh peralatan mekanik berupa mesin selain Kendaraan yang berjalan di atas rel. 51. Mobil penumpang adalah kendaraan bermotor angkutan orang yang memiliki tempat duduk maksimal 8 (delapan) orang, termasuk untuk Pengemudi atau yang beratnya tidak lebih dari 3.500 (tiga ribu lima ratus) kilogram. 52. Mobil bus adalah kendaraan bermotor angkutan orang yang memiliki tempat duduk lebih dari 8 (delapan) orang, termasuk untuk Pengemudi atau yang beratnya lebih dari 3.500 (tiga ribu lima ratus) kilogram. 53. Mobil barang adalah Kendaraan Bermotor yang digunakan untuk angkutan barang. 54. Kereta Gandengan adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang seluruh bebannya ditumpu oleh alat itu sendiri dan dirancang untuk ditarik oleh kendaraan bermotor. 55. Kereta Tempelan adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan bermotor penariknya. 56. Pengujian Kendaraan Bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan/atau memeriksa bagian-bagian kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan dan kendaraan khusus dalam rangka pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan laik jalan. 57. Pengujian . . .
- 12 57. Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disebut Uji Berkala adalah pengujian kendaraan bermotor yang dilakukan secara berkala terhadap setiap kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan dan kendaraan khusus. 58. Kendaraan Bermotor Umum adalah Setiap kendaraan yang digunakan untuk angkutan barang dan/atau orang dengan dipungut bayaran. 59. Peta adalah suatu gambar dari unsur-unsur alam dan atau buatan manusia, yang berada diatas maupun dibawah permukaan bumi yang digambarkan pada suatu bidang datar dan dengan skala tertentu. 60. Kakus adalah tempat penampungan kotoran/limbah tinja. 61. Penyediaan Kakus adalah penyediaan tempat penampungan kotoran/limbah tinja yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah. 62. Penyedotan Kakus adalah penyedotan kotoran/limbah tinja dari kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah. 63. Metrologi Legal adalah metrologi yang mengelola satuan-satuan ukuran, metoda-metoda pengukuran dan alat-alat ukur, yang menyangkut persyaratan teknik dan peraturan berdasarkan undang-undang yang bertujuan melindungi kepentingan umum dalam hal kebenaran pengukuran. 64. Alat-alat Ukur, Takar, Timbang dan Perlengkapannya yang selanjutnya disingkat UTTP adalah alat-alat yang dipergunakan di bidang metrologi legal. 65. Alat Ukur Metrologi Teknis adalah alat ukur selain alat ukur metrologi legal. 66. Tera adalah hal menandai dengan tanda tera sah atau tera batal yang berlaku atau memberikan keterangan-keterangan tertulis yang bertanda tera sah atau tera batal yang berlaku, dilakukan oleh pegawai-pegawai yang berhak melakukannya berdasarkan pengujian yang dijalankan atas alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya yang belum dipakai. 67. Tera Ulang adalah hal menandai berkala dengan tanda-tanda tera sah atau tera batal yang berlaku atau memberikan keterangan-keterangan tertulis yang bertanda tera sah atau tera batal yang berlaku, dilakukan oleh pegawai-pegawai yang berhak melakukannya berdasarkan pengujian yang dijalankan atas alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya yang telah ditera. 68. Kalibrasi adalah kegiatan untuk menentukan kebenaran konvensional nilai penunjukan alat ukur dan bahan ukur dengan membandingkan dengan standar ukurnya yang mampu telusur ke standar Nasional atau Internasional untuk satuan ukur. 69. Menjustir adalah mencocokkan atau melakukan perbaikan ringan dengan tujuan agar alat yang dicocokkan atau diperbaiki itu memenuhi persyaratan tera atau tera ulang. 70. Pengujian Barang Dalam Keadaan Terbungkus yang selanjutnya disebut Pengujian BDKT adalah pengujian kuantitas barang yang ditempatkan dalam bungkusan atau kemasan tertutup yang untuk mempergunakannya harus merusak pembungkus atau segel pembungkus. 71. Surat Keterangan Pengujian/Sertifikat adalah surat yang berisi hasil pengujian yang telah dilakukan atas UTTP dan/atau alat ukur metrologi teknis. 72. Kedaluwarsa adalah suatu alat untuk memperoleh sesuatu atau untuk dibebaskan dari suatu perikatan dengan lewatnya suatu waktu tertentu dan atas syarat-syarat yang ditentukan undang-undang. 73. Telekomunikasi . . .
- 13 73. Telekomunikasi adalah setiap pemancaran, pengiriman dan atau penerimaan dari setiap informasi dalam bentuk tanda-tanda, isyarat, tulisan, gambar, suara, dan bunyi melalui sistem kawat, optik, radio, atau sistem elektromagnetik lainnya. 74. Menara Telekomunikasi adalah bangunan-bangunan untuk kepentingan umum yang didirikan di atas tanah, atau bangunan yang merupakan satu kesatuan konstruksi dengan bangunan gedung yang dipergunakan untuk kepentingan umum yang struktur fisiknya dapat berupa rangka baja yang diikat oleh berbagai simpul atau berupa bentuk tunggal tanpa simpul, dimana fungsi, desain dan konstruksinya disesuaikan sebagai sarana penunjang menempatkan perangkat telekomunikasi. 75. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 76. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan. 77. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SSRD adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Walikota. 78. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 79. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang. 80. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. 81. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya. 82. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah. 83. Penyidikan adalah serangkaian tindakan penyidik dalam hal dan menurut cara yang diatur dalam peraturan perundang-undangan untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana yang terjadi dan guna menemukan tersangkanya. 84. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya. 85. Penyidik adalah pejabat polisi negara Republik Indonesia atau pejabat pegawai negeri sipil tertentu yang diberi wewenang khusus oleh undangundang untuk melakukan penyidikan. 86. Penyidik . . .
- 14 86. Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PPNS adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. BAB II OBJEK RETRIBUSI JASA UMUM Pasal 2 Objek Retribusi Jasa Umum adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. BAB III JENIS RETRIBUSI JASA UMUM Pasal 3 Jenis Retribusi Jasa Umum adalah: a. Retribusi Pelayanan Kesehatan; b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil; d. Retribusi Pelayanan Pemakaman; e. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; f. Retribusi Pelayanan Pasar; g. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; h. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran; i. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta; j. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus; k. Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang; dan l. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi. BAB IV RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 4 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD untuk pelayanan kesehatan di kelas III, puskesmas, puskesmas rawat inap, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan penyakit paru, laboratorium kesehatan lingkungan dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran. Pasal 5 . . .
- 15 Pasal 5 (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan puskesmas, puskesmas rawat inap, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan penyakit paru, laboratorium kesehatan lingkungan dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah, pihak swasta dan RSUD untuk pelayanan selain Kelas III. Pasal 6 (1) Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa pelayanan kesehatan. (2) Wajib Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi Pelayanan Kesehatan, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Kesehatan. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 7 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jasa pelayanan, jasa sarana, jasa tindakan medis/penunjang medis, bahan dan alat, jenis pelayanan dan frekuensi pelayanan kesehatan yang diberikan. Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 8 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan didasarkan pada tujuan untuk menutup sebagian biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan, dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan kesehatan. Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 9 (1) Struktur tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan berdasarkan jenis pelayanan jasa sarana, jasa tindakan medis/penunjang medis, bahan dan alat, jenis pelayanan dan frekuensi pelayanan kesehatan yang diberikan. (2) Besarnya . . .
- 16 (2) Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal 10 Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) bagi warga Daerah menggunakan sistem kapitasi untuk Pelayanan Kesehatan Dasar BAB V RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 11 Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan Persampahan/Kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi: a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara; b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/pembuangan akhir sampah; dan c. penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah. Pasal 12 (1) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi: a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke tempat penampungan sementara; b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau tempat penampungan sementara ke tempat pemrosesan akhir; dan c. penyediaan tempat pemrosesan akhir. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial dan tempat umum lainnya. Pasal 13 (1) Subjek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Pelayanan Persampahan/ Kebersihan. (2) Wajib Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan. Bagian . . .
- 17 Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 14 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan/atau volume sampah. Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 15 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan didasarkan pada tujuan untuk biaya penyelenggaraan pelayanan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan, efektifitas pengendalian atas pelayanan persampahan/kebersihan. Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 16 (1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan berdasarkan biaya penyediaan jasa pelayanan yang diberikan, jenis usaha dan volume sampah yang dihasilkan serta kemampuan masyarakat. (2) Volume sampah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam kelas yang penetapannya diatur dengan Peraturan Walikota. (3) Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB VI RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 17 Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi pelayanan: a. kartu tanda penduduk; b. kartu keterangan bertempat tinggal; c. kartu identitas kerja; d. kartu . . .
- 18 d. e. f. g.
kartu penduduk sementara; kartu identitas penduduk musiman; kartu keluarga; dan akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing dan akta kematian. Pasal 18
Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah pelayanan: a. kartu tanda penduduk; b. kartu keterangan bertempat tinggal; c. kartu identitas kerja; d. kartu penduduk sementara; e. kartu identitas penduduk musiman; f. kartu keluarga; dan g. akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian. Pasal 19 (1) Subjek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil. (2) Wajib Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 20 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jasa pelayanan, jenis pelayanan, waktu dan tempat pelaksanaan. Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 21 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil didasarkan pada tujuan untuk mengganti biaya cetak dan biaya administrasi Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil. Bagian . . .
- 19 -
Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 22 (1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jasa pelayanan, jenis pelayanan, waktu dan tempat pelaksananaan. (2) Retribusi terhadap Akta Kelahiran anak dibebaskan. (3) Besarnya tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB VII RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 23 Dengan nama Retribusi Pelayanan Pemakaman dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan pemakaman yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, yang meliputi penggunaan tempat pemakaman yang dimiliki atau dikelola Pemerintah Daerah. Pasal 24 Objek Retribusi Pelayanan Pemakaman adalah pelayanan pemakaman yang meliputi sewa penggunaan tanah makam yang dimiliki atau dikelola Pemerintah Daerah. Pasal 25 (1) Subjek Retribusi Pelayanan Pemakaman adalah orang pribadi atau Badan yang memanfaatkan pelayanan pemakaman. (2) Wajib Retribusi Pelayanan Pemakaman adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi Pelayanan Pemakaman, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Pemakaman. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 26 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan penggunaan luas tanah, lokasi dan jangka waktu pelayanan pemakaman pelayanan pemakaman. Bagian . . .
- 20 Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 27 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Pemakaman didasarkan pada tujuan untuk mengganti biaya penggunaan tanah, perawatan, pembinaan dan pengawasan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas pengendalian atas pelayanan pemakaman. Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 28 (1) Struktur tarif Retribusi Pelayanan Pemakaman berdasarkan penggunaan luas tanah, lokasi dan jangka waktu pelayanan pemakaman. (2) Lokasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam kelas yang penetapannya diatur dengan Peraturan Walikota. (3) Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Pemakaman sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB VIII RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 29 Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 30 Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 31 (1) Subjek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum. (2) Wajib . . .
- 21 -
(2) Wajib Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 32 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan pelayanan dan jenis kendaraan yang menggunakan tempat pelayanan parkir ditepi jalan umum yang telah ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai ketentuan peraturan perundangundangan. Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 33 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan parkir di tepi jalan umum. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi, biaya pemeliharaan dan biaya modal. Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 34 (1) Struktur tarif Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum berdasarkan jenis kendaraan bermotor. (2) Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB IX RETRIBUSI PELAYANAN PASAR Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 35 . . .
- 22 Pasal 35 Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk pedagang. Pasal 36 (1) Objek Retribusi Pelayanan Pasar adalah penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan fasilitas pasar yang dikelola oleh Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah dan pihak swasta. Pasal 37 (1) Subjek Retribusi Pelayanan Pasar adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Pelayanan Pasar. (2) Wajib Retribusi Pelayanan Pasar adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi Pelayanan Pasar, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Pasar. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 38 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan luas, jenis tempat dan kelas pasar yang digunakan. Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 39 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Pasar didasarkan pada kebijakan daerah dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan pasar. Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 40 (1) Struktur tarif Retribusi ditetapkan berdasarkan jenis fasilitas yang tersedia, luas, lokasi dan jangka waktu pemakaian. (2) Lokasi . . .
- 23 (2) Lokasi sebagaimana dimaksud pada ayat menentukan kelas pasar yang terdiri atas: a. pasar kelas I: 1) Pasar Pagi Blok B; 2) Pasar Pagi Blok C. b. pasar kelas II: 1) Pasar Randugunting; 2) Pasar Martoloyo; 3) Pasar Langon; 4) Pasar Sumurpanggang; 5) Pasar Kejambon; 6) Pasar Beras; 7) Pasar Alun-Alun; 8) Pasar Bandung; 9) Pasar Krandon; 10) Pasar Karangdawa. c. pasar kelas III 1) Pasar Kraton; 2) Pasar Muaraanyar / Mlanyar; 3) Pasar Debong Kimpling.
(1)
dipergunakan
untuk
(3) Penetapan Kelas Pasar untuk Pasar yang dibangun setelah ditetapkannya Peraturan Daerah ini kelas pasar ditetapkan dengan Keputusan Walikota. (4) Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB X RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 41 Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah. Pasal 42 (1) Objek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah. (2) Kendaraan Bermotor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. mobil bus ; b. mobil barang ; c. kereta gandengan ; d. kereta tempelan ; e. mobil penumpang umum. (3) dikecualikan . . .
- 24 (3) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah Kendaraan Khusus. Pasal 43 (1) Subjek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Pengujian Kendaraan Bermotor. (2) Wajib Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 44 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis kendaraan, fasilitas dan peralatan Pengujian Kendaraan Bermotor. Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 45 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor didasarkan pada tujuan untuk pengembalian biaya investasi dan operasi dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor. (2) Selain biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan pula biaya penggantian tanda uji, biaya penggantian buku uji berkala dan stiker tanda samping. Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 46 (1) Struktur tarif Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor berdasarkan jenis kendaraan bermotor dan jasa yang diberikan. (2) Besarnya tarif Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB XI . . .
- 25 -
BAB XI RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 47 Dengan nama Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat. Pasal 48 Objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat. Pasal 49 (1) Subjek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran. (2) Wajib Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 50 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis, ukuran dan jumlah alat pemadam kebakaran serta jenis pelayanan yang diberikan. Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 51 . . .
- 26 Pasal 51 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran didasarkan pada tujuan untuk menutup sebagian atau seluruh biaya modal, operasi dan pemeliharaan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan pemeriksaan alat pemadam kebakaran. Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 52 (1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis dan ukuran alat pemadam kebakaran. (2) Besarnya tarif Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB XII RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 53 Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah. Pasal 54 (1) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah. (2) Penyediaan peta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. penggandaan peta meliputi peta administrasi, peta perencanaan dan peta tematik; b. pembuatan peta yaitu peta keterangan rencana kota. Pasal 55 (1) Subjek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Penggantian Biaya Cetak Peta. (2) Wajib Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta. Bagian . . .
- 27 Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 56 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis peta, ukuran kertas, luas dan peruntukan lokasi. Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 57 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta didasarkan pada tujuan untuk menutup sebagian atau seluruh biaya administrasi dan pencetakan peta. Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 58 (1) Struktur tarif Retribusi berdasarkan jenis, ukuran, luas dan peruntukan lokasi. (2) Peruntukan lokasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a. komersial; dan b. non komersial. (3) Besarnya tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta sebagaimana tercantum dalam Lampiran IX yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB XIII RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 59 Dengan nama Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah. Pasal 60 (1) Objek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah. (2) Dikecualikan . . .
- 28 -
(2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah dan pihak swasta. Pasal 61 (1) Subjek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus. (2) Wajib Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Penyediaan dan/ atau Penyedotan Kakus. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 62 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan volume kakus dan jenis pelayanan yang diberikan. Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 63 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus didasarkan pada penyediaan jasa pelayanan meliputi biaya administrasi, biaya alat, biaya penyedotan, pembuangan/pengolahan dan pemeliharaan alat penyedotan kakus dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan penyedotan kakus. Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 64 (1) Tarif Retribusi digolongkan berdasarkan besarnya volume kakus yang menggunakan pelayanan jasa penyedotan kakus dan Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja. (2) Besarnya tarif Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus sebagaimana tercantum dalam Lampiran X yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB XIV . . .
- 29 -
BAB XIV RETRIBUSI PELAYANAN TERA/TERA ULANG Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 65 Dengan nama Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas: a. pelayanan pengujian alat-alat ukur, takar, timbang, dan perlengkapannya; dan b. kalibrasi, alat ukur serta pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 66 Objek Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah: a. pelayanan pengujian alat-alat ukur, takar, timbang, dan perlengkapannya; dan b. kalibrasi, alat ukur serta pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Pasal 67 (1) Subjek Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Pelayanan Tera/Tera Ulang, alat-alat UTTP, kalibrasi, alat ukur serta pengujian BDKT. (2) Wajib Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 68 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan pengujian, tingkat kesulitan, karakteristik, kapasitas, lamanya waktu dan peralatan pengujian yang digunakan. Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 69 . . .
- 30 Pasal 69 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang didasarkan pada biaya penyediaan jasa meliputi biaya administrasi, biaya alat, biaya pengujian, dan pemeliharaan alat dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tera/tera ulang. Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 70 (1) Tarif Retribusi digolongkan berdasarkan besarnya tingkat kesulitan, karakteristik, jenis, kapasitas, lamanya waktu dan peralatan pengujian yang digunakan. (2) Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang sebagaimana tercantum dalam Lampiran XI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB XV RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 71 Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pemanfaatan ruang untuk menara dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, keselamatan dan kepentingan umum. Pasal 72 Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang untuk menara dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, keselamatan dan kepentingan umum. Pasal 73 (1) Subjek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Pengendalian Menara. (2) Wajib Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi. Bagian . . .
- 31 Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 74 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekuensi pelayanan, pengawasan, pengendalian, pengecekan dan pemantauan terhadap menara telekomunikasi, keadaan fisik menara telekomunikasi dan potensi kemungkinan timbulnya gangguan atas berdirinya menara telekomunikasi serta pemberian jasa keamanan yang dilaksanakan dan diberikan oleh Pemerintah Daerah. Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 75 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi Pengendalian Menara didasarkan pada tujuan untuk : a. Pembiayaan operasi jasa pelayanan pengawasan dan pengendalian, pengecekan dan pemantauan terhadap menara, keadaan fisik menara telekomunikasi dan potensi kemungkinan timbulnya gangguan atas berdirinya menara. b. Pembiayaan penanggulangan keamanan dan kenyamanan, biaya perlindungan kepentingan dan kemanfaatan umum serta biaya penataan ruang dan pemulihan keadaan. Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 76 Setiap orang dan/atau badan yang mendapatkan pelayanan pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi oleh Pemerintah Daerah dikenakan retribusi sebesar 2% (dua persen) dari Nilai Jual Objek Pajak yang digunakan sebagai dasar penghitungan pajak bumi dan bangunan menara Telekomunikasi. BAB XVI WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 77 Retribusi yang terutang dipungut di wilayah Daerah. BAB XVII MASA RETRIBUSI DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 78 Masa Retribusi adalah jangka waktu subyek Retribusi untuk mendapatkan pelayanan, fasilitas dan/atau memperoleh manfaat dari Pemerintah Daerah. Pasal 79 . . .
- 32 -
Pasal 79 Saat Retribusi terutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. BAB XVIII PEMUNGUTAN RETRIBUSI Bagian Kesatu Tata Cara Pemungutan Pasal 80 (1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, kwitansi dan kartu langganan. (3) Hasil pungutan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor ke Kas Daerah paling lambat 1 (satu) hari kerja. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai ketentuan tata cara pemungutan Retribusi diatur dengan Peraturan Walikota.
pelaksanaan
Bagian Kedua Tata Cara Pembayaran Pasal 81 (1) Pembayaran Retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus. (2) Retribusi yang terutang harus dilunasi paling lambat 7 (tujuh) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. Pasal 82 Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran, penyetoran serta pembukaan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Walikota. Bagian Ketiga Tatacara Penagihan Pasal 83 (1) Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar ditagih dengan menggunakan STRD. (2) Penagihan . . .
- 33 (2) Penagihan Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan teguran/peringatan/surat lain yang sejenis.
bayar surat
(3) Pengeluaran surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sebagai awal pelaksanaan penagihan Retribusi dikeluarkan segera 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran. (4) Sejak jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran/ peringatan/surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi harus melunasi retribusinya yang terutang. (5) Surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk. (6) Ketentuan lebih lanjut mengenai tatacara penagihan retribusi diatur dengan Peraturan Walikota. Bagian Keempat Pemanfaatan Pasal 84 (1) Pemanfaatan dari penerimaan Retribusi Jasa Umum diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan. (2) Alokasi pemanfaatan penerimaan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. Bagian Kelima Keberatan Pasal 85 (1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Walikota atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas. (3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya. (4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi. (5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi. Pasal 86 . . .
- 34 -
Pasal 86 (1) Walikota dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Keputusan Keberatan. (2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Walikota. (3) Keputusan Walikota atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya Retribusi yang terutang. (4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Walikota tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan. Pasal 87 (1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan. (2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.
BAB XIX KERINGANAN, PENGURANGAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 88 (1) Walikota berdasarkan permohonan Wajib Retribusi dapat memberikan keringanan, pengurangan dan pembebasan Retribusi dalam hal: a. terjadi suatu bencana; b. pemberian stimulus kepada masyarakat/Wajib Retribusi dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi; c. usaha pengentasan kemiskinan; d. usaha peningkatan perekonomian masyarakat; dan e. terdapat alasan lain dari Wajib Retribusi yang dapat dipertanggungjawabkan. (2) Keringanan dan pengurangan Retribusi diberikan dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi. (3) Pembebasan Retribusi diberikan dengan melihat objek retribusi. (4) Tata cara permohonan dan pemberian keringanan, pengurangan dan pembebasan Retribusi diatur lebih lanjut dengan Peraturan Walikota. BAB XX . . .
- 35 -
BAB XX PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 89 (1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Walikota. (2) Walikota dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Walikota tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan. (4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi tersebut. (5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. (6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Walikota memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran Retribusi. (7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Walikota. BAB XXI KEDALUWARSA PENAGIHAN Pasal 90 (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika: a. iterbitkan Surat Teguran; atau b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung. (3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut. (4) Pengakuan . . .
- 36 (4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Daerah. (5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi. BAB XXII PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI Pasal 91 (1) Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Walikota. (3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur lebih lanjut dengan Peraturan Walikota. BAB XXIII PEMERIKSAAN Pasal 92 (1) Walikota berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban Retribusi dalam rangka melaksanakan peraturan perundang-undangan Retribusi. (2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib: a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasarnya dan dokumen lain yang berhubungan dengan objek Retribusi yang terutang; b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap perlu dan memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; dan/atau c. memberikan keterangan yang diperlukan. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara Pemeriksaan Retribusi akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Walikota. BAB XXIV INSENTIF PEMUNGUTAN Pasal 93 (1) Perangkat Daerah yang melaksanakan pemungutan diberikan insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.
retribusi
dapat
(2) Pemberian . . .
- 37 (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Tegal. (3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Walikota berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB XXV PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI Pasal 94 (1) Peninjauan kembali tarif Retribusi dilakukan paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian. (3) Penetapan peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Walikota. BAB XXVI SANKSI ADMINISTRASI Pasal 95 Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. BAB XXVII KETENTUAN PENYIDIKAN Pasal 96 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi; c. meminta . . .
- 38 c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi; d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan; dan/atau k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang -Undang Hukum Acara Pidana. BAB XXVIII KETENTUAN PIDANA Pasal 97 (1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya membayar retribusi berdasarkan penetapan retribusi sesuai SKRD atau dokumen lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2), Pasal 16 ayat (2) Pasal 22 ayat (2), Pasal 28 ayat (2), Pasal 34 ayat (2), Pasal 40 ayat (4), Pasal 46 ayat (2), Pasal 52 ayat (2), Pasal 58 ayat (2), Pasal 64 ayat (3), Pasal 70 ayat (2), dan Pasal 76 sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar. (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran. BAB XXIX KETENTUAN PERALIHAN Pasal 98 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Retribusi yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah tentang Retribusi yang ada di Daerah sepanjang tidak diatur dalam Peraturan Daerah ini masih dapat ditagih selama jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak saat Retribusi yang terutang. BAB XXX . . .
- 39 BAB XXX KETENTUAN PENUTUP Pasal 99 Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini maka: 1. Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal Nomor 26 Tahun 1981 tentang Penyelenggaraan Kebersihan Kota dan Pengumpulan Serta Pembuangan Sampah-Sampah/Kotoran-Kotoran (Lembaran Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal Tahun 1981 Nomor 1) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal Nomor 6 Tahun 1995 tentang Perubahan Kedua Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal Nomor 26 Tahun 1981 tentang Penyelenggaraan Kebersihan Kota dan Pengumpulan Serta Pembuangan Sampah-Sampah/Kotoran-Kotoran (Lembaran Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal Tahun 1996 Nomor 2); 2. Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal Nomor 7 Tahun 1991 tentang Retribusi Dokumen Lelang Pemborongan/Pengadaan Barang dan Retribusi Sertifikat Prakualifikasi dalam Lingkungan Pemerintah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal (Lembaran Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal Tahun 1992 Nomor 2); 3. Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 4 Tahun 2000 tentang Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum (Lembaran Daerah Kota Tegal Tahun 2000 Nomor 1) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 11 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 4 Tahun 2000 tentang Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum (Lembaran Daerah Kota Tegal Tahun 2007 Nomor 10); 4. Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 13 Tahun 2001 tentang Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor (Lembaran Daerah Kota Tegal Tahun 2001 Nomor 3); 5. Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 1 Tahun 2003 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kota Tegal Tahun 2003 Nomor 1) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 2 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 1 Tahun 2003 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kota Tegal Tahun 2009 Nomor 2); 6. Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 7 Tahun 2003 tentang Retribusi Penyedotan Kakus (Lembaran Daerah Kota Tegal Tahun 2003 Nomor 7); 7. Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 6 Tahun 2007 tentang Retribusi Pelayanan Pasar dan Pertokoan (Lembaran Daerah Kota Tegal Tahun 2007 Nomor 6); 8. Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 7 Tahun 2007 tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Akta Catatan Sipil dan Pembebasan Biaya Cetak Kartu Keluarga, Kartu Tanda Penduduk dan Akta Kelahiran (Lembaran Daerah Kota Tegal Tahun 2007 Nomor 7); 9. Peraturan Daerah Kota Tegal Nomor 9 Tahun 2008 tentang Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat/Jenazah (Lembaran Daerah Kota Tegal Tahun 2008 Nomor 8); dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 100 Ketentuan mengenai Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014. Pasal 101 . . .
- 40 Pasal 101 Peraturan pelaksanaan atas Peraturan Daerah ini ditetapkan paling lambat 1 (satu) bulan sejak Peraturan Daerah ini diundangkan. Pasal 102 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Tegal. Ditetapkan di Tegal pada tanggal 11 Januari 2012 WALIKOTA TEGAL, ttd IKMAL JAYA Diundangkan di Tegal pada tanggal 11 Januari 2012 SEKRETARIS DAERAH KOTA TEGAL ttd EDY PRANOWO LEMBARAN DAERAH KOTA TEGAL TAHUN 2012 NOMOR 1 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN ORGANISASI ttd IMAM SUBARDIANTO, S.H., M.M. Pembina Tingkat I NIP. 19591204 199103 1 004
PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA TEGAL NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
I. UMUM Negara Kesatuan Republik Indonesia merupakan negara hukum berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, bertujuan untuk mewujudkan tata kehidupan bangsa yang aman, tertib, sejahtera, dan berkeadilan. Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 dan Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah, maka penyelenggaraan pemerintahan daerah dilakukan dengan memberikan kewenangan yang seluas-luasnya, disertai dengan pemberian hak dan kewajiban menyelenggarakan otonomi daerah dalam kesatuan sistem penyelenggaraan pemerintahan negara. Retribusi daerah merupakan salah satu sumber pendapatan daerah yang penting guna membiayai pelaksanaan pemerintahan daerah. Dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan kemandirian daerah, perlu dilakukan perluasan objek retribusi daerah dan pemberian diskresi dalam penetapan tarif. Kebijakan retribusi daerah dilaksanakan berdasarkan prinsip demokrasi, pemerataan dan keadilan, peran serta masyarakat, dan akuntabilitas dengan memperhatikan potensi daerah. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000, telah diganti dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, sehingga berdasarkan ketentuan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, perlu mengganti beberapa Peraturan Daerah Kota Tegal yang mengatur mengenai Retribusi Jasa Umum. Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas perlu membentuk Peraturan Daerah Kota Tegal tentang Retribusi Jasa Umum. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 . . .
-2Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 Cukup jelas. Pasal 4 Cukup jelas. Pasal 5 Cukup jelas. Pasal 6 Cukup jelas. Pasal 7 Cukup jelas. Pasal 8 Cukup jelas. Pasal 9 Cukup jelas. Pasal 10 Yang dimaksud Sistem Kapitasi adalah sistem pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan dimana Pemberi Pelayanan Kesehatan menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta, per periode waktu, untuk pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu. Pasal 11 Cukup jelas. Pasal 12 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Yang dimaksud dengan “tempat umum lainnya” adalah tempat yang dapat digunakan oleh masyarakat umum dan dikelola oleh Pemerintah Daerah. Pasal 13 Cukup jelas. Pasal 14 Cukup jelas. Pasal 15 Cukup jelas. Pasal 16 Cukup jelas. Pasal 17 . . .
-3Pasal 17 Cukup jelas. Pasal 18 Cukup jelas. Pasal 19 Cukup jelas. Pasal 20 Cukup jelas. Pasal 21 Cukup jelas. Pasal 22 Cukup jelas. Pasal 23 Cukup jelas. Pasal 24 Cukup jelas. Pasal 25 Cukup jelas. Pasal 26 Cukup jelas. Pasal 27 Cukup jelas. Pasal 28 Cukup jelas. Pasal 29 Cukup jelas. Pasal 30 Cukup jelas. Pasal 31 Cukup jelas. Pasal 32 Cukup jelas. Pasal 33 Cukup jelas. Pasal 34 Cukup jelas. Pasal 35 . . .
-4Pasal 35 Cukup jelas. Pasal 36 Cukup jelas. Pasal 37 Cukup jelas. Pasal 38 Cukup jelas. Pasal 39 Cukup jelas. Pasal 40 Cukup jelas. Pasal 41 Cukup jelas. Pasal 42 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) yang dimaksud Kendaraan khusus adalah yang dirancang khusus yang memiliki fungsi dan rancang bangun tertentu, antara lain : a. Kendaraan Bermotor Tentara Nasional Indonesia; b. Kendaraan Bermotor Kepolisian Negara Republik Indonesia; c. Alat berat antara lain bulldozer, traktor, mesin gilas (stoomwaltz), forklift, loader, excavator, dan crane; serta d. Kendaraan Khusus penyandang cacat. Pasal 43 Cukup jelas. Pasal 44 Cukup jelas. Pasal 45 Cukup jelas. Pasal 46 Cukup jelas. Pasal 47 Cukup jelas. Pasal 48 Cukup jelas. Pasal 49 . . .
-5Pasal 49 Cukup jelas. Pasal 50 Cukup jelas. Pasal 51 Cukup jelas. Pasal 52 Cukup jelas. Pasal 53 Cukup jelas. Pasal 54 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Huruf a Yang dimaksud peta administrasi adalah peta administrasi kota, peta administrasi kecamatan dan peta administrasi kelurahan; yang dimaksud peta perencanaan adalah peta Rencana Tata Ruang Wilayah Kota, peta Rencana Detail Tata Ruang Kota, dan peta zoning; yang dimaksud dengan peta tematik adalah peta jaringan jalan, peta jaringan transportasi, peta saluran drainase, peta fasilitas air bersih dan peta fasilitas listrik. Huruf b Yang dimaksud peta rencana kota adalah peta dan/atau informasi tentang persyaratan tata bangunan dan lingkungan yang diberlakukan oleh Pemerintah Kota pada lokasi tertentu. Pasal 55 Cukup jelas. Pasal 56 Cukup jelas. Pasal 57 Cukup jelas. Pasal 58 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Yang dimaksud Peruntukan komersil adalah peruntukan pemanfaatan ruang meliputi perumahan (real estate), perdagangan dan jasa, industri dan semua kegiatan lainnya yang bersifat komersil. Yang . . .
-6Yang dimaksud Peruntukan non komersil adalah peruntukan pemanfaatan ruang meliputi rumah tempat tinggal, perkantoran, pendidikan dan olahraga, peribadatan, kesehatan, pertanian, rekreasi, transportasi, tambak, fasilitas militer. Ayat (3) Cukup jelas. Pasal 59 Cukup jelas. Pasal 60 Cukup jelas. Pasal 61 Cukup jelas. Pasal 62 Cukup jelas. Pasal 63 Cukup jelas. Pasal 64 Cukup jelas. Pasal 65 Cukup jelas. Pasal 66 Cukup jelas. Pasal 67 Cukup jelas. Pasal 68 Cukup jelas. Pasal 69 Cukup jelas. Pasal 70 Cukup jelas. Pasal 71 Cukup jelas. Pasal 72 Cukup jelas. Pasal 73 Cukup jelas. Pasal 74 . . .
-7Pasal 74 Yang dimaksud dengan “frekuensi” adalah banyaknya kegiatan yang dilaksanakan. Pasal 75 Cukup jelas. Pasal 76 Yang dimaksud dengan Nilai Jual Objek Pajak menara Telekomunikasi adalah perhitungan Nilai Jual Objek Pajak konstruksi menara Telekomunikasi yang dikaitkan dengan frekuensi pengawasan dan pengendalian menara. Pasal 77 Cukup jelas. Pasal 78 Cukup jelas. Pasal 79 Cukup jelas. Pasal 80 Cukup jelas. Pasal 81 Cukup jelas. Pasal 82 Cukup jelas. Pasal 83 Cukup jelas. Pasal 84 Cukup jelas. Pasal 85 Cukup jelas. Pasal 86 Cukup jelas. Pasal 87 Cukup jelas. Pasal 88 Cukup jelas. Pasal 89 Cukup jelas. Pasal 90 . . .
-8Pasal 90 Cukup jelas. Pasal 91 Cukup jelas. Pasal 92 Cukup jelas. Pasal 93 Ayat (1) Yang dimaksud dengan Perangkat Daerah yang melaksanakan pemungutan adalah instansi yang melaksanakan pemungutan retribusi. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Pasal 94 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Dalam hal besarnya tarif retribusi yang telah ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini perlu disesuaikan karena biaya penyediaan layanan cukup besar dan/atau besarnya tarif tidak efektif lagi untuk mengendalikan permintaan layanan tersebut, Walikota dapat menyesuaikan tarif retribusi. Pasal 95 Cukup jelas. Pasal 96 Cukup jelas. Pasal 97 Cukup jelas. Pasal 98 Cukup jelas. Pasal 99 Cukup jelas. Pasal 100 Cukup jelas. Pasal 101 . . .
-9-
Pasal 101 Cukup jelas. Pasal 102 Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KOTA TEGAL NOMOR 9
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA TEGAL NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN I. TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN PUSKESMAS RAWAT INAP A. Tarif Pelayanan Kesehatan Dasar No
Jenis Pelayanan
1 BP UMUM a. Periksa untuk berobat tanpa tindakan b. Perawatan luka kurang dari 5 cm c. Perawatan luka lebih dari 5 cm d. Jahitan luka 1 s/d 3 jahitan e. Perawatan luka bakar kurang dari 10% f. Perawatan luka bakar lebih dari 10% g. Pengambilan jahitan h. Ganti perban / tampon 2 KIA a. Pemeriksaan Tanpa Tindakan b. Imunisasi c. Kontrol IUD d. Perawatan tali pusat e. Tindakan neonatal/penanganan bayi baru lahir 3 LABORATORIUM a. Hematologi 1) Trombosit 2) Hb 3) Leukosit 4) Eritrosit 5) LED 6) Malaria 7) Hitung Jenis Leukosit 8) Hematokrit b. Urine 1) Urine Rutin 2) Reduksi 3) Protein c. Feses 1) Rutin 2) Kecacingan 3) Darah samar d. Sputum (persputum) e. Kusta
BA
Tarif ( Rp ) JS JP
Jumlah
2.000
1.000
7.000
10.000
1.600
800
5.600
8.000
2.000 2.000 2.000
1.000 1.000 1.000
7.000 7.000 7.000
10.000 10.000 10.000
4.000
3.000
13.000
20.000
2.000 2.000
1.000 1.000
7.000 7.000
10.000 10.000
2.000 1.800 2.000 2.000 2.000
1.000 1.400 1.000 1.000 1.000
7.000 3.800 7.000 7.000 7.000
10.000 10.000 10.000 10.000 10.000
2.000 2.000 2.000 2.000 3.000 3.000 3.000 3.000
1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.500 1.000 1.000
2.000 2.000 2.000 2.000 4.000 10.500 5.000 5.000
5.000 5.000 5.000 5.000 8.000 15.000 8.000 8.000
4.000 3.000 3.000
2.000 1.000 1.000
6.000 4.000 4.000
12.000 8.000 8.000
2.000 2.000 2.000 2.000 2.000
1.000 1.000 1.000 1.000 2.000
7.000 7.000 7.000 7.000 7.000
10.000 10.000 10.000 10.000 10.000
Ket.
-2-
No
Jenis Pelayanan
4 GIGI a. Pengobatan radang gusi b. Tambalan sementara c. Tambalan Amalgam/Silikat satu permukaan d. Tambalan Glasionomer/Fuji satu permukaan e. Pembersihan karang gigi per rahang (dengan indikasi medis dasar) f. Pencabutan gigi tetap tanpa penyulit g. Pencabutan gigi susu/anak dg CE
BA
Tarif ( Rp ) JS JP
Jumlah
2.000 3.000 3.000
1.000 2.000 2.000
7.000 10.000 15.000
10.000 15.000 20.000
7.500
2.500
15.000
25.000
7.000
3.000
20.000
30.000
7.500
2.500
15.000
25.000
2.000
1.000
7.000
10.000
Ket.
B. Tarif Pelayanan Kesehatan Lanjutan No
Jenis Pelayanan
1 BP UMUM a. Pengambilan serumen b. Pemasangan Kateter c. Pelepasan Kateter d. Pemasangan Spalek e. jahitan Luka > 9 jahitan f. Pengambilan Tumor Jinak g. Pengambilan Korpus Alienum h. Roserplasty i. Insisi Abses j. Khitanan k. EKG l. Nebulizer m. Periksa untuk Surat Keterangan Sehat 1) Keterangan Sehat untuk keperluan Sekolah/transmigrasi 2) Keterangan sehat untuk melamar pekerjaan 3) Keterangan sehat untuk pengangkatan pegawai atau ganti warga negara 4) Keterangan sehat untuk ke luar negeri 5) Keterangan sehat untuk calon pengantin 6) Keterangan sehat untuk DIKLAT 7) Keterangan sehat untuk Jamaah haji / Calon Haji.
BA
Tarif ( Rp ) JS JP
Jumlah
2.000 1.000 7.000 10.000 3.000 1.500 10.500 15.000 2.000 1.000 7.000 10.000 4.000 2.000 14.000 20.000 15.000 5.000 30.000 50.000 10.000 5.000 35.000 50.000 4.000 2.000 14.000 20.000 5.000 2.500 17.500 25.000 2.000 1.000 7.000 10.000 50.000 25.000 175.000 250.000 5.000 2.500 17.500 25.000 5.000 2.000 13.000 20.000 1.000
500
3.500
5.000
1.000
500
3.500
5.000
3.000
1.500
10.500
15.000
4.000
2.000
14.000
20.000
2.000
1.000
7.000
10.000
3.000
1.500
10.500
15.000
6.000
2.000
12.000
20.000
Ket.
-3No
Jenis Pelayanan
n. o. p. q.
BA Layanan vaksinasi untuk jamaah 5.000 haji Layanan suntikan 1.500 Jahitan luka 4 s/d 9 jahitan 6.000 Konsultasi 1) Psikologi 2.000 2) Sanitasi 2.000 3) Gizi 2.000 4) Dokter Spesialis 3.000
Tarif ( Rp ) JS JP 5.000 25.000
Jumlah 35.000
1.000 3.000
2.500 21.000
5.000 30.000
1.000 1.000 1.000 2.000
7.000 7.000 7.000 20.000
10.000 10.000 10.000 25.000
2 KIA a. Pemeriksaan Dopleer 2.000 1.000 7.000 10.000 b. Tindik Daun Telinga per lubang 2.000 1.000 7.000 10.000 c. Persalinan Normal 1) Persalinan normal oleh 90.000 45.000 315.000 450.000 Dokter 2) Persalinan normal oleh Bidan 70.000 35.000 245.000 350.000 d. Pemasangan IUD 2.000 3.000 20.000 25.000 e. pencabutan IUD 2.000 3.000 20.000 25.000 f. Pemasangan/susuk KB 7.000 3.500 24.500 35.000 g. Pencabutan implan/susuk KB 7.000 3.500 24.500 35.000 h. Layanan suntikan 1.500 1.000 2.500 5.000 3 LABORATORIUM a. Darah/Kimia darah 1) Golongan darah 2) VDRL 3) Gula Darah sewaktu 4) Asam Urat 5) Cholesterol total 6) Trigliserid 7) Ureum 8) Creatin 9) WIDAL 10) SGOT 11) SGPT 12) Cholesterol HDL 13) Cholesterol LDL 14) Bilirubin total 15) Bilirubin Direct 16) Hbs Ag 17) Rhematoid factore b. Urine 1) Bilirubin 2) Urobilin 3) HCG/PP tes c. Feses : Benzidin tes d. Sekret 1) Sekret uretra 2) Sekret vagina e. Visum 1) Visum luka / Asuransi 2) Visum luar jenazah 3) Surat Keterangan Meninggal
3.000 6.000 7.000 12.000 12.000 17.500 10.000 9.000 16.000 8.500 8.500 16.000 16.000 7.500 5.000 20.500 11.000
1.000 2.000 2.000 2.500 2.500 3.500 3.000 2.000 4.000 2.000 2.000 3.500 3.500 2.000 2.000 4.500 3.500
6.000 12.000 6.000 8.500 8.500 9.000 5.000 5.000 10.000 6.500 6.500 7.500 7.500 6.500 7.000 10.000 11.500
10.000 20.000 15.000 23.000 23.000 30.000 18.000 16.000 30.000 17.000 17.000 27.000 27.000 16.000 14.000 35.000 25.000
2.000 2.000 8.000 3.000
1.000 1.000 2.000 1.500
7.000 7.000 5.000 10.500
10.000 10.000 15.000 15.000
2.000 2.000
1.000 1.000
7.000 7.000
10.000 10.000
9.000 9.000 6.000
4.500 4.500 2.000
31.500 31.500 12.000
45.000 45.000 20.000
Ket.
-4-
No
Jenis Pelayanan
4 GIGI a. Tambahan Amalgam/silikat lebih dari satu permukaan b. Tambalan Glasionomer/Fuji lebih dari satu permukaan c. Pembersihan Karang Gigi per Rahang(berat) d. Pencabutan Gigi Susu/anak dengan injeksi e. Pencabutan Gigi Tetap dengan penyulit f. Penambalan Gigi dengan sinar komposit : 1) Kelas I 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Estetika
BA
Tarif ( Rp ) JS JP
Jumlah
7.000 3.000 20.000
30.000
8.000 4.000 28.000
40.000
15.000 5.000 30.000
50.000
3.200 1.600 10.200
15.000
12.000 6.000 42.000
60.000
15.000 12.000 14.000 16.000
50.000 60.000 70.000 80.000
5.000 6.000 7.000 8.000
30.000 42.000 49.000 56.000
Ket.
C. Tarif Pelayanan Rawat Inap No 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Jenis Pelayanan
BA
Tarif ( Rp ) JS JP
Kamar perhari a. Kelas I 20.000 10.000 b. Kelas II 10.000 5.000 c. Kelas III 5.000 2.500 Pemeriksaan di UGD 2.000 1.000 Ruang persalinan per hari 10.000 5.000 Visite/Pemeriksaan dokter 4.000 2.000 Konsultasi medis pasien 3.000 1.500 Jasa perawatan per hari 5.000 2.500 Rekam medis Rawat Inap 1.000 500 Administrasi Rawat Inap 1.000 500 Tarif Tindakan Umum : a. Insisi abses 2.000 1.000 b. Pengambilan benda asing 4.000 2.000 c. Tindik daun telinga bayi per 2.000 1.000 lubang d. Irigasi telinga 1.250 750
e. Debridement luka 2.000 f. Perawatan luka bakar lebih 4.000 dari 10% g. Perawatan luka bakar kurang 2.000 dari 10 % 10. Tindakan jahit luka 1 - 3 jahitan 2.000 11. Tindakan jahit luka 4 - 9 jahitan 6.000 Tindakan jahit luka lebih dari 9 15.000 jahitan
70.000 35.000 17.500 7.000 35.000 14.000 10.500 17.500 3.500 3.500 7.000 14.000 7.000 6.000
Jumlah
Ket.
100.000 Belum 50.000 termasuk 25.000 makan 10.000 50.000 20.000 15.000 25.000 5.000 5.000 10.000 20.000 10.000 8.000 Tanpa komplikasi 10.000 20.000
1.000 3.000
7.000 13.000
1.000
7.000
10.000
1.000 3.000 5.000
7.000 21.000 30.000
10.000 30.000 50.000
-5–
No
Jenis Pelayanan
12. Tarip pemasangan infus di UGD a. Dengan penyulit b. Tanpa penyulit 13. Tindakan vena seksi 14. Tindakan balon kateter 15. Tindakan perban ransel 16. Ekstraksi kuku 17. Pengambilan Atherom / ganglion/ phoma verura kecil 18. Pengambilan serumen 19. Khitanan 20. Tindakan pemasangan bidai / spalk 21. Punctie supra bupic / cyctostomy 22. Pertolongan persalinan normal oleh Dokter 23. Pertolongan persalinan normal oleh Bidan 24. Persalinan dengan tindakan 26. Amputase ringan 27. Vasektomi bukan program 28. Pemasangan implant bukan program 29. Pencabutan implant bukan program 30. Layanan suntikan 31. Pemasangan / pencabutanIUD 33. Pemakaian nebulizer perkali 34. Konsultasi gizi rawat inap 35. Tarip EKG per rekaman 36. Oxygen : a. Tindakan pemasangan O2 b. Pemakaian O2 /jam 37. Pemakaian mobil ambulan 5 km pertama
BA
Tarif ( Rp ) JS JP
Jumlah
Ket.
4.000 3.000 10.000 3.000 4.000 5.000 10.000
2.000 1.500 5.000 1.500 2.000 2.500 5.000
14.000 10.500 35.000 10.500 14.000 17.500 35.000
20.000 15.000 50.000 15.000 20.000 25.000 50.000
2.000 50.000 4.000
1.000 25.000 2.000
7.000 175.000 14.000
10.000 250.000 20.000
10.000
5.000
35.000
50.000
90.000
45.000
315.000
450.000
70.000
35.000
245.000
350.000
90.000 12.000 70.000 7.000
45.000 6.000 35.000 3.500
315.000 42.000 245.000 24.500
450.000 60.000 350.000 35.000
7.000
3.500
24.500
35.000
1.500 2.000 5.000 2.000 5.000
1.000 3.000 2.000 1.000 2.500
2.500 20.000 13.000 7.000 17.500
5.000 25.000 20.000 10.000 25.000
12.000 5.000 -
4.000 10.000
4.000 40.000
20.000 5.000 50.000 Termasuk
BBM Rp 5.000/ km berikutnya
II. TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI BALAI PENGOBATAN PENYAKIT PARU-PARU No
Jenis Pelayanan
A 1 2
POLIKLINIK Biaya Pemeriksaan Umum Biaya Pemeriksaan Khusus Paru/spesialistik
B 1 2 3 4
TINDAKAN MEDIS DIAGNOSTIK Peak Flometer Spirometri Mantaoux Test EKG
BA
Tarif ( Rp ) JS JP
Jumlah
5.500 3.000
2.000 2.000
7.500 20.000
15.000 25.000
1.500 5.000 21.000 5.000
500 2.500 9.000 2.500
4.000 7.500 30.000 17.500
6.000 15.000 60.000 25.000
Ket.
-6-
No
Jenis Pelayanan
5
Biopsi Jarum Halus
6 7
Prof Punksi Suntik
C.
TINDAKAN MEDIS TERAPI
1 2
Pemakaian Nebulizer Perkali Punksi a. Punksi Pleura b. Aspirasi
D. 1
2
3
PELAYANAN PENUNJANG MEDIK LABORATORIUM DARAH a. Laju Endap Darah b. Haemoglobin c. Jumlah Leukosit d. Jumlah Trombosit e. Hitung Jenis Lekosit f. Jumlah Eritrosit g. Jumlah Eosinofil h. Hematokrit i. Waktu Pendarahan j. Waktu Pembekuan k. Golongan Darah l. Rhesus Faktor m. Darah Lengkap n. MCV o. MCH p. MCHC q. RDW r. MPV s. PDW t. PCT u. Gambaran Darah Tepi v. Malaria URIN a. Urin Rutin b. Urin Lengkap c. Urin Sedimen d. Urin Reduksi e. Tes Kehamilan KIMIA DARAH a. Tes Fungsi Hati 1) Bilirubin total. 2) Bilirubin Direct 3) SGOT 4) SGPT
BA
Tarif ( Rp ) JS JP
Jumlah
Ket.
10.500
4.500
15.000
30.000 Belum
9.000 1.500
3.500 1.000
12.500 2.500
25.000 5.000 Belum
7.500
2.000
10.500
20.000
30.000 10.000 55.000 20.000
termasuk ongkos pemeriksaan dan kirim
termasuk Obat
40.000 80.000 75.000 150.000
3.000 2.000 2.000
1.000 1.000 1.000
4.000 2.000 2.000
8.000 5.000 5.000
2.000 3.000 2.000 2.000 2.000 1.500 1.500 3.000 3.000 17.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 5.500 3.000
1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 500 500 1.000 1.000 7.500 500 500 500 500 500 500 500 2.000 1.500
2.000 4.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 6.000 2.000 25.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 7.500 10.500
5.000 8.000 5.000 5.000 5.000 4.000 4.000 10.000 6.000 50.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 15.000 9.000
5.000 6.000 3.000 3.000 8.000
1.000 1.000 1.000 1.000 2.000
6.000 8.000 4.000 4.000 5.000
12.000 15.000 8.000 8.000 15.000
7.500 5.000 8.500 8.500
2.000 2.000 2.000 2.000
6.500 7.000 6.500 6.500
16.000 14.000 17.000 17.000
-7No
Jenis Pelayanan 5) Protein Total 6) Albumin / Globulin 7) Gama GT 8) Alkali Pospate b. Gula Darah 1) Puasa 2) 2 jam PP 3) Sewaktu c. Kolesterol 1) Kolesterol Total 2) HDL 3) LDL 4) Trigliserid d. Tes Fungsi Ginjal 1) Asam Urat 2) Ureum 3) Kretinin
E
F
G
H
BA 10.000 6.000 8.500 7.500
Tarif ( Rp ) JS JP 2.000 7.000 2.000 7.000 2.500 7.000 1.5 00 6.000
Jumlah 19.000 15.000 18.000 15.000
7.000 7.000 7.000
2.000 2.000 2.000
6.000 6.000 6.000
15.000 15.000 15.000
12.000 16.000 16.000 17.500
2.500 3.500 3.500 3.500
8.500 7.500 7.500 9.000
23.000 27.000 27.000 30.000
12.000 10.000 9.000
2.500 3.000 2.000
8.500 5.000 5.000
23.000 18.000 16.000
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI 1. Mikroskop BTA (1X) 2. Kultur Sputum BTA 3. Resistensi OAT 4. Kultur Jamur 5. Kultur Darah / Cairan Tubuh 6. Kultur + sensitifitas test 7. Pengecatan Gram 8. Pengecatan Jamur
6.500 14.000 26.500 21.000 75.000 64.000 7.500 7.500
1.500 4.000 7.500 5.000 15.000 16.000 1.500 1.500
5.000 13.000 10.000 28.000 16.000 50.000 14.000 40.000 50.000 140.000 50.000 130.000 6.000 15.000 6.000 15.000
PELAYANAN PENUNJANG MEDIS Pemeriksaan Sistologi Pemeriksaan Imuno Serolobi 1. Anti HIV metode Rapid 2. Widal 3. Hbs Ag 4. Rheumatoid Factor 5. Rivalta Test 6. ICT TB 7. Tes Kehamilan
55.000 16.000 20.500 11.000 3.000 75.000 3.000
15.000 4.000 4.500 3.500 1.000 12.000 1.500
45.000 115.000 10.000 30.000 10.000 35.000 10.500 25.000 3.500 7.500 8.000 95.000 10.500 15.000
PEMERIKSAAN RADIOLOGI 1. Foto torax 1 posisi 2. USG dengan print
20.000 21.000
15.000 9.000
15.000 30.000
3.500 3.500 35.000
1.500 1.500 15.000
5.000 10.000 5.000 10.000 50.000 100.000
7.000 17.500 7.000 7.000 70.000
3.000 10.000 20.000 7.500 25.000 50.000 3.000 10.000 20.000 3.000 10.000 20.000 30.000 100.000 200.000
PELAYANAN REHAB MEDIK 1. Sederhana a. Postural Drainages b. Latihan Pernafasan c. Exercise Tes memakai treadmill 2. Khusus a. Terapi Oksigen <5 jam b. Perawatan Rehab diKlinik c. Micro Mave Diatermi (MWD) d. Ultra Sound Diatami (USD) e. Treadmill
50.000 60.000
Ket.
-8No I
J
Jenis Pelayanan KONSELING 1. Kesehatan Paru pada umumnya 2. GIZI 3. Poli HIV 4. Poli Berhenti Merokok 5. Kesling LAIN-LAIN 1. Incenerator Pembakaran Limbah
BA
Tarif ( Rp ) JS JP
Ket.
Jumlah
2.000
1.000
12.000
15.000
2.000 2.000 2.000 2.000
1.000 1.000 1.000 1.000
7.000 12.000 12.000 7.000
10.000 15.000 15.000 10.000
5.000
2.500
7.500
15.000 Per Kg
III. TARIF PELAYANAN SPP-IRT DAN SERTIFIKASI LAIK SEHAT Jenis Pelayanan
Tarif ( Rp ) JS JP
BA
Jumlah
Sertifikasi P-IRT
5.000
5.000
20.000
30.000
Sertifikasi Laik Sehat
5.000
5.000
20.000
30.000
IV. TARIF PELAYANAN PADA LABORATORIUM KESEHATAN LINGKUNGAN A. Pemeriksaan Kualitas Air Minum / Air Bersih No
Jenis Pemeriksaan
1. Fisik : a. Bau b. Warna c. Rasa d. Kekeruhan e. Zat padat terlarut f. Zat padat tersuspensi g. Suhu 2. Kimia Terbatas : a. Ph b. Klor aktif (Cl2) c. Mangaan (Mn) d. Fluorida (F) e. Besi (Fe) f. Nitrat (NO3) g. Nitrit (NO2) h. Sianida (Cn) i. Alumunium (Al) j. Tembaga (Cu) k. Amoniak Bebas (NH3)
JS
Tarif ( Rp) JP Jumlah
1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000
4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000
4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000
10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000
Keterangan
5.000 - Belum termasuk 5.000 bahan habis 5.000 pakai (sesuai 5.000 faktur terakhir + 10%) 5.000 5.000 5.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000
-9-
No
Jenis Pemeriksaan
3. Logam Berat : a. Plumbum (Pb) b. Merkuri (Hg) c. Cadmium (Cd) d. Arsen (AS) 4. Mikrobiologi : a. Bakteriologi E Coli b. Bakteriologi E Coli dengan lempeng total c. Angka kuman
JS
Tarif ( Rp) JP Jumlah
3.500 3.500 3.500 3.500
9.500 9.500 9.500 9.500
13.000 13.000 13.000 13.000
4.500 4.500
27.500 27.500
32.000 32.000
4.500
22.500
27.000
Keterangan
B. Pemeriksaan Makanan Minuman No 1.
2.
Jenis Pemeriksaan Mikrobiologi : a. Bakteriologi E Coli b. Bakteriologi E Coli dengan lempeng total c. Jamur/Yeast
Kimia : a. Pengawet : 1) Asam Salisilat 2) Asam Benzoat 3) Formalin 4) Borax b. Pewarna : 1) Rhodamin 2) Methanil Yellow 3) Amaranth c. Pemanis: 1) Siklamat 2) Sakharin 3) Kadar gula d. Kadar abu e. Kadar air f. Logam berat
JS
Tarif ( Rp) JP Jumlah
Keterangan
4.500 3.000
27.500 19.000
2.000
10.000
32.000 - Belum termasuk 22.000 bahan habis pakai ( sesuai 12.000 faktur terakhir + 10%)
2.000 4.500 4.000 2.000
4.000 25.500 24.000 11.000
6.000 30.000 28.000 13.000
3.000 3.000 3.000
21.000 21.000 21.000
- Belum termasuk bahan habis pakai ( sesuai faktur terakhir + 10%) 24.000 24.000 24.000
6.000 6.000 6.000 2.000 2.000 5.000
35.000 35.000 35.000 4.000 4.000 30.000
41.000 41.000 41.000 6.000 6.000 35.000
- 10 C. Pemeriksaan Kualitas Air Limbah No 1.
Jenis Pemeriksaan Fisika : a. Zat padat terlarut b. Zat padat tersuspensi c. Temperatur Kimia : a. Ph b. Mangaan (Mn) c. Besi (Fe) d. Tembaga (Cu) e. Sianida (CN) f. Fluorida (F) g. Sulfida (S) h. Nitrat (NO3) i. Nitrit (NO2) j. Amonium (NH3) k. B O D l. C O D
2.
JS
Tarif ( Rp) JP Jumlah
1.000 1.000 1.000
4.000 4.000 4.000
3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500
9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500
Keterangan
5.000 - Belum termasuk 5.000 bahan habis 5.000 pakai ( sesuai faktur 13.000 terakhir + 13.000 10%) 13.000 13.000 13.000 13.000 13.000 13.000 13.000 13.000 13.000 13.000
D. Pemeriksaan Kualitas Udara : No 1. 2. 3.
Jenis Pemeriksaan Kebisingan sesaat Kebisingan 24 jam Kadar debu terendap
JS 3.500 8.500 3.500
Tarif ( Rp) JP Jumlah 7.500 16.500 7.500
Keterangan
11.000 - Belum termasuk 25.000 bahan habis 11.000
pakai ( sesuai faktur terakhir + 10%)
E. Pemeriksaan Kualitas Tanah NO 1.
2.
JENIS PEMERIKSAAN
JS
Kualitas tanah terhadap pencemaran telur/larva cacing usus
2.000
Pengambilan/pengiriman spesimen 3 km pertama
2.500
Tarif ( Rp) JP Jumlah 3.000
5.000
Keterangan - Belum termasuk bahan habis pakai (sesuai faktur terakhir + 10%)
17.500
20.000
- Termasuk BBM *)Rp 1.000 /km berikutnya (untuk semua jenispemeriks aan )
- 11 V. TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP KELAS III DI RSUD KARDINAH A. NO 1 2 3
4
5
6
B. NO 1
2
TARIF PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III JENIS PELAYANAN AKOMODASI perhari PELAYANAN GIZI / MAKAN PASIEN perhari VISITE & KONSULTASI a. Dokter Spesialis b. Dokter Umum c. Psikologi / Gizi TINDAKAN MEDIK a. Tindakan Kecil I b. Tindakan Kecil II c. Tindakan Kecil III d. Tindakan Sedang I e. Tindakan Sedang II f. Tindakan Sedang III g. Tindakan Besar I h. Tindakan Besar II i. Tindakan Besar III j. Tindakan Khusus I k. Tindakan Khusus II TINDAKAN PARAMEDIK a. Tindakan Dasar I b. Tindakan Dasar II c. Tindakan Dasar III d. Tindakan Dasar IV e. Tindakan Kompleks I f. Tindakan Kompleks II g. Tindakan Kompleks III h. Tindakan Kompleks IV ADMINISTRASI REKAM MEDIK RAWAT INAP
Tarif ( Rp ) JS 25.000
JP 0
Jumlah 25.000
21.400
1.100
22.500
0 0 0
25.000 20.000 12.000
25.000 20.000 12.000
8.400 12.600 16.800 21.000 25.200 31.500 35.700 42.000 63.000 126.000 226.800
5.600 8.400 11.200 14.000 16.800 21.000 23.800 28.000 42.000 84.000 151.200
14.000 21.000 28.000 35.000 42.000 52.500 59.500 70.000 105.000 210.000 378.000
2.940 5.040 7.140 8.400 9.240 11.340 14.280 22.680 6.000
1.960 3.360 4.760 5.600 6.160 7.560 9.520 15.120 4.000
4.900 8.400 11.900 14.000 15.400 18.900 23.800 37.800 10.000
Ket.
TARIF PELAYANAN RAWAT INTENSIF ICU / ICCU / PICU / NICU KELAS III JENIS PELAYANAN PAKET AKOMODASI perhari a. Perawatan Tindakan Umum b. Perawatan Tindakan Khusus VISITE & KONSULTASI a. Dokter Spesialis b. Dokter Umum
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
200.000 300.000
0 0
200.000 300.000
0 0
50.000 30.000
50.000 30.000
Ket.
- 12 NO 3
4
C
TINDAKAN MEDIK a. Tindakan Kecil I b. Tindakan Kecil II c. Tindakan Kecil III d. Tindakan Sedang I e. Tindakan Sedang II f. Tindakan Sedang III g. Tindakan Besar I h. Tindakan Besar II i. Tindakan Besar III j. Tindakan Khusus I k. Tindakan Khusus II TINDAKAN PARAMEDIK a. Tindakan Dasar I b. Tindakan Dasar II c. Tindakan Dasar III d. Tindakan Dasar IV e. Tindakan Kompleks I f. Tindakan Kompleks II g. Tindakan Kompleks III h. Tindakan Kompleks IV
JENIS PELAYANAN
1
PAKET AKOMODASI perhari Paket Pelayanan Rawat Intermediate
D NO 1
JS
JP
Jumlah
14.400 21.600 28.800 36.000 43.200 54.000 61.200 72.000 108.000 216.000 388.800
9.600 14.400 19.200 24.000 28.800 36.000 40.800 48.000 72.000 144.000 259.200
24.000 36.000 48.000 60.000 72.000 90.000 102.000 120.000 180.000 360.000 648.000
5.040 8.640 12.240 14.400 15.840 19.440 24.480 38.880
3.360 5.760 8.160 9.600 10.560 12.960 16.320 25.920
8.400 14.400 20.400 24.000 26.400 32.400 40.800 64.800
Ket.
TARIF PELAYANAN RAWAT INTERMEDIATE KELAS III
NO
2.
Tarif ( Rp )
JENIS PELAYANAN
Tarif ( Rp ) JP Jumlah
JS 150.000
0
150.000
0 0
40.000 20.000
40.000 20.000
KONSULTASI a. Dokter Spesialis b. Dokter Umum
Ket.
TARIF PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIK a. Tindakan Haemodilaisa (Cuci Darah) b. Tindakan Haemodalisa Reuse
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
500.000
150.000
650.000
350.000
150.000
500.000
Ket.
- 13 -
E.
TARIF PELAYANAN BEDAH SENTRAL KELAS III
NO
Jenis Pelayanan
1 2 3
TINDAKAN MEDIK OPERATIF I TINDAKAN MEDIK OPERATIF II TINDAKAN MEDIK OPERATIF III TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS a. ANAK 1. Cystoyeyunostomy
4
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
700.000 980.000 1.260.000
1.050.000 1.470.000 1.890.000
1.750.000 2.450.000 3.150.000
2.520.000
3.780.000
6.300.000
Duodenoduodenostomy/ Duodenoyeyunostomy Eksisi hemangioma besar / multiple Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada neonatus Eksisi Kista Duktus Kholedokhus Eksisi Neuroblastoma Eksisi Teratoma ovarium
3.080.000
4.620.000
7.700.000
2.800.000
4.200.000
7.000.000
2.520.000
3.780.000
6.300.000
4.760.000
7.140.000
11.900.000
3.640.000 2.240.000
5.460.000 3.360.000
9.100.000 5.600.000
Eksisi Teratoma Retroperitoneal Eksisi Teratoma Saccrococcygeal Endoskopi terapeutik Esofageal Replacement Procedure Esofagomytomy (Operasi Heller) Fundoplikasi gaster Genitoplasty (Clitoroplasty. vaginoplasty) Herniotomy+laparatomy+ Reseksi usus Hygroma colli / Lymphangioma besar Ladd's Procedure pada malrotasi Laparoscopy kompleks Laparoscopy simple Laparotommy + reseksi usus pada neonatus Laparotomy + milking / reseksi (invaginasi) laparotomy + reseksi usus pada anak Laparotomy peritonitis pada neonatus Nefrektomi parsial
4.760.000
7.140.000
11.900.000
3.080.000
4.620.000
7.700.000
3.640.000 5.040.000
5.460.000 7.560.000
9.100.000 12.600.000
1.960.000
2.940.000
4.900.000
3.080.000 3.080.000
4.620.000 4.620.000
7.700.000 7.700.000
1.960.000
2.940.000
4.900.000
3.080.000
4.620.000
7.700.000
4.200.000
6.300.000
10.500.000
4.200.000 3.640.000 3.080.000
6.300.000 5.460.000 4.620.000
10.500.000 9.100.000 7.700.000
3.080.000
4.620.000
7.700.000
3.080.000
4.620.000
7.700.000
2.520.000
3.780.000
6.300.000
1.540.000
2.310.000
3.850.000
Ket.
- 14 -
NO
JENIS PELAYANAN 25. Nefroureterectomy Tumor Wilms 26. Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata) 27. Operasi Kasai 28. Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) 29. Postero Sagital anorekto vagino uretra plasty (PSARVUP) 30. PSARP + Abdomino perineal (Laparotomy) 31. Pull Through (Soave. Duhamel. Swenson) 32. Pyeloplasty 33. Pyloromyotomy 34. Repair Bladder / Kloaka Extrophy 35. Reimplantasi ureter pada Vesico Uretheral Reflux (VUR) 36. Repair defek Omphalocele/Gastroschizis 37. Repair fistula Recto vaginal 38. Repair Hernia Diaphragma / Plikasi 39. Reseksi Gaster 40. Scrotoplasty + khordectomy pada hyspopadia 41. Splenektomy (Thalassemia. Hypersplenisme) 42. Thoracotomy + anastomosis Esofagus pada (Atresia esofagus) 43. Urethroplasty b. DIGESTIF 1. Apendektomi laparoskopi 2. Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) 3. Herniatomi Bilateral 4. Koledoko Jejunostomi 5. Kolesistektomi 6. Laparaskopik Kolesistektomi 7. Ligasi VE (varises esofagus) 8. Miles Operation 9. Operasi Mega Kolon (Hirschprung)
Tarif ( Rp ) JS 3.920.000
JP 5.880.000
Jumlah 9.800.000
1.960.000
2.940.000
4.900.000
4.760.000
7.140.000
11.900.000
2.520.000
3.780.000
6.300.000
4.760.000
7.140.000
11.900.000
5.880.000
8.820.000
14.700.000
2.940.000
4.410.000
7.350.000
2.380.000 1.960.000
3.570.000 .940.000
5.950.000 4.900.000
3.640.000
5.460.000
9.100.000
3.080.000
4.620.000
7.700.000
3.360.000
5.040.000
8.400.000
3.080.000
4.620.000
7.700.000
3.080.000
4.620.000
7.700.000
4.200.000
6.300.000
10.500.000
2.520.000
3.780.000
6.300.000
2.520.000
3.780.000
6.300.000
2.100.000
3.150.000
5.250.000
1.820.000
2.730.000
4.550.000
2.940.000 2.940.000 2.240.000 3.780.000 1.960.000
4.410.000 4.410.000 3.360.000 5.670.000 2.940.000
7.350.000 7.350.000 5.600.000 9.450.000 4.900.000
3.780.000
5.670.000
9.450.000
546.000 2.940.000
819.000 4.410.000
1.365.000 7.350.000
1.820.000
2.730.000
4.550.000
Ket.
- 15 -
NO
JENIS PELAYANAN
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
10. Pankreaktektomi 11. Reseksi Esofagus + Interposi si Kolon 12. Reseksi Hepar c. KEBIDANAN 1. Adenolisis 2. Eksisi Kista Urachus 3. Histrecktomy Radikal
5.040.000
7.560.000
12.600.000
5.040.000
7.560.000
12.600.000
2.940.000
4.410.000
7.350.000
1.680.000 2.996.000 2.800.000
2.520.000 4.494.000 4.200.000
4.200.000 7.490.000 7.000.000
4. Hystrecktomy Supravaginal 5. Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas 6. Ovarium 7. Repair Fistel 8. Surgical Staging 9. Tindakan pada kolpodeksis 10. Vulvektomi d. MATA 1. DCR + silikon tube
2.100.000 1.960.000
3.150.000 2.940.000
5.250.000 4.900.000
1.680.000
2.520.000
4.200.000
1.680.000 2.520.000 2.100.000 1.960.000
2.520.000 3.780.000 3.150.000 2.940.000
4.200.000 6.300.000 5.250.000 4.900.000
2.240.000
3.360.000
5.600.000
2. Eksenterasi 3. Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + rekosntruksi 4. Enukleasi / Eviserasi + DFG (dermatograf) 5. Keratoplasti 6. Koreksi simblefaron berat 7. Operasi Fraktur Tripod / Multiple 8. Orbitotomi Lateral 9. Phacoemulsifikasi
2.240.000 3.360.000
3.360.000 5.040.000
5.600.000 8.400.000
1.680.000
2.520.000
4.200.000
3.080.000 3.080.000 4.060.000
4.620.000 4.620.000 6.090.000
7.700.000 7.700.000 10.150.000
2.520.000 1.820.000
3.780.000 2.730.000
6.300.000 4.550.000
10. Ptosis 11. Rekontruksi Kelopak Mata Berat 12. Rekontruksi Orbita Congenital 13. Rekontruksi Soket Berat 14. Scheral Buckel + Cryo + C3F8 15. Strabismus 3-4 otot 16. Syndroma blefarophimosis
1.680.000 2.100.000
2.520.000 3.150.000
4.200.000 5.250.000
4.060.000
6.090.000
10.150.000
2.100.000 2.100.000
3.150.000 3.150.000
5.250.000 5.250.000
2.240.000 3.080.000
3.360.000 4.620.000
5.600.000 7.700.000
17. Trabekulektomi 18. Trabekulektomi + ECCE/Phacoemulsifikasi 19. Vitrektomi + Endo Laser+ SB+Silikon Oil/Gas
2.730.000 2.100.000
2.730.000 3.150.000
4.550.000 5.250.000
5.320.000
7.980.000
13.300.000
Ket.
- 16 -
NO
JENIS PELAYANAN e. ONKOLOGY 1. Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 2. Debulking 3. Diseksi Kelenjar Inguinal 4. Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional 5. Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi 6. Glosektomi Totalis 7. Hemiglosektomi + RND 8. Hemipelvektomi 9. Maksilektomi Totalis 10. Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi 11. Mandibulektomi Totalis 12. Mastektomi Radikal 13. Mastektomi Simpleks 14. Operasi Commando 15. Parotidektomi 16. Pembedahan Forequater 17. Rekonstruksi Mayor f. ORTHOPEDY 1. Amputasi Forequarter 2. Amputasi Hind Quarter 3. Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation. 4. Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumentation. 5. Decompression Laminectomy + Stabilization 6. Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization 7. Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization 8. Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat 9. Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
2.100.000
3.150.000
5.250.000
2.660.000 2.380.000 3.780.000
3.990.000 3.570.000 5.670.000
6.650.000 5.950.000 9.450.000
2.660.000
3.990.000
6.650.000
2.660.000 2.100.000 2.380.000 2.100.000 3.780.000
3.990.000 3.150.000 3.570.000 3.150.000 5.670.000
6.650.000 5.250.000 5.950.000 5.250.000 9.450.000
1.400.000 2.380.000 1.960.000 1.680.000
2.100.000 3.570.000 2.940.000 2.520.000
3.500.000 5.950.000 4.900.000 4.200.000
2.100.000 2.800.000 2.072.000
3.150.000 4.200.000 3.108.000
5.250.000 7.000.000 5.180.000
3.080.000 1.540.000 2.800.000
4.620.000 2.310.000 4.200.000
7.700.000 3.850.000 7.000.000
2.800.000
4.200.000
7.000.000
2.800.000
4.200.000
7.000.000
2.800.000
4.200.000
7.000.000
2.800.000
4.200.000
7.000.000
4.060.000
6.090.000
10.150.000
2.016.000
3.024.000
5.040.000
Ket.
- 17 -
NO
JENIS PELAYANAN 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
19.
Koreksi Scoliosis Koreksi Spondilitis Microsurgery Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum. Tulang Belakang. Pelvis) Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral Spinal Osteotomy Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m Synovectomy
g. SARAF 1 Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi 2 Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb / Visceral block 3 Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks 4 Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana 5 Dekompresi Syaraf 6 Dekompresi Syaraf tepi 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium EMG / Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM) Koreksi Fraktur Impresif Kraniotomi / trenpanasi konvensional Kraniotomi+Bedah Mikro Kraniotomi+Endoskopi Laminektomi Kompleks
14. Laminektomi Sederhana 15. Neurektomi / Neurolise 16. Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
5.040.000 5.040.000 4.060.000 1.960.000
7.560.000 7.560.000 6.090.000 2.940.000
12.600.000 12.600.000 10.150.000 4.900.000
4.060.000
6.090.000
10.150.000
3.808.000
5.712.000
9.520.000
3.808.000
5.712.000
9.520.000
2.800.000 3.360.000
4.200.000 5.040.000
7.000.000 8.400.000
1.680.000
2.520.000
4.200.000
3.920.000
5.880.000
9.800.000
4.200.000
6.300.000
10.500.000
5.040.000
7.560.000
12.600.000
4.620.000
6.930.000
11.550.000
1.540.000 2.940.000
2.310.000 4.410.000
3.850.000 7.350.000
2.800.000
4.200.000
7.000.000
1.680.000
2.520.000
4.200.000
2.940.000 3.920.000
4.410.000 5.880.000
7.350.000 9.800.000
4.900.000 5.040.000 3.920.000
7.350.000 7.560.000 5.880.000
12.250.000 12.600.000 9.800.000
3.920.000 3.640.000 5.180.000
5.880.000 5.460.000 7.770.000
9.800.000 9.100.000 12.950.000
Ket.
- 18 -
NO
JENIS PELAYANAN 17. Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior 18. Operasi konvensional Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis / Cranialis / Spinalis Perifer 19. Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur 20. Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer 21. Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis 22. Operasi Pemasangan fiksasi interna pada kasus bedah syaraf 23. Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest 24. Operasi Tumor spinal Daerah Cervikal 25. Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal 26. Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumbal 27. Rekontruksi Meningokel Kranial (anterior / pasterior) 28. Rekontruksi Meningokel Spina bifida 29. Simple Functional Neuro Surgery 30. Ventrikulostomi / VE Drainage h. THT 1. BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid 2. BSEF/ FESS 4 : Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid 3. BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial 4. Eksisi Angiofibroma Nasofaring 5. Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) 6. 7.
Implantasi Koklea Kanaloplasti / Pengangkatan massa tulang
Tarif ( Rp ) JS 4.200.000
JP 6.300.000
Jumlah 10.500.000
4.060.000
6.090.000
10.150.000
4.200.000
6.300.000
10.500.000
4.620.000
6.930.000
11.550.000
5.040.000
7.560.000
12.600.000
3.920.000
5.880.000
9.800.000
2.800.000
4.200.000
7.000.000
4.620.000
6.930.000
11.550.000
5.040.000
7.560.000
12.600.000
4.200.000
6.300.000
10.500.000
4.060.000
6.090.000
10.150.000
3.920.000
5.880.000
9.800.000
2.940.000
4.410.000
7.350.000
1.680.000
2.520.000
4.200.000
1.540.000
2.310.000
3.850.000
1.540.000
2.310.000
3.850.000
1.540.000
2.310.000
3.850.000
1.680.000
2.520.000
4.200.000
1.540.000
2.310.000
3.850.000
3.780.000 1.596.000
5.670.000 2.394.000
9.450.000 3.990.000
Ket.
- 19 -
NO
JENIS PELAYANAN
Tarif ( Rp ) JS
JP
Laringektomi Laringektomi + RND THT Mastoidektomi Radikal Mastoidektomi radikal dengan penyulit 12. Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor 13. Neurektomi Saraf Vidian
1.540.000 2.520.000 1.540.000 1.540.000
2.310.000 3.780.000 2.310.000 2.310.000
3.850.000 6.300.000 3.850.000 3.850.000
2.940.000
4.410.000
7.350.000
3.220.000
4.830.000
8.050.000
14. Radical Neck Dissection 15. Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT 16. Rekonstruksi hidung dgn defek THT 17. Rekonstruksi Mandibula THT 18. Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT 19. Rinotomi Lateralis 20. Septorinoplasty THT
1.540.000 2.380.000
2.310.000 3.570.000
3.850.000 5.950.000
2.100.000
3.150.000
5.250.000
2.100.000
3.150.000
5.250.000
2.240.000
3.360.000
5.600.000
2.100.000 2.100.000
3.150.000 3.150.000
5.250.000 5.250.000
21. 22. 23. 24.
1.960.000 2.100.000 1.540.000 2.520.000
2.940.000 3.150.000 2.310.000 3.780.000
4.900.000 5.250.000 3.850.000 6.300.000
2.688.000
4.032.000
6.720.000
1.568.000
2.352.000
3.920.000
2.058.000
3.087.000
5.145.000
1.820.000 2.240.000 3.500.000
2.730.000 3.360.000 5.250.000
4.550.000 5.600.000 8.750.000
1.540.000
2.310.000
3.850.000
3.500.000
5.250.000
8.750.000
2.240.000
3.360.000
5.600.000
1.400.000
2.100.000
3.500.000
1.400.000
2.100.000
3.500.000
1.400.000
2.100.000
3.500.000
2.240.000
3.360.000
5.600.000
8. 9. 10. 11.
Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik Tindakan Dekompresi Fasialis 25. Rekonstruksi telinga (Tahap 1 / tahap 2) i. THORAX Explorasi Arteri j. UROLOGI 1. Adrenalektomi (Abdominotorakal) 2. Augmentasi buli 3. Bladder Neck Rekonstruksi 4. Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi 5. Diseksi kelenjar getah bening Inguinal 6. Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi 7. Divertikulektomi Buli 8.
Eksisi Chordae/Chordektomi 9. Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis 10. Eksisi plaque (Peyronie disease) 11. Ekstrofi buli rekonstruksi
Jumlah
Ket.
- 20 -
NO
JENIS PELAYANAN
Tarif ( Rp ) JS
JP
12. Epispadia 13. Explorasi testis mikro surgery
1.680.000 1.540.000
2.520.000 2.310.000
4.200.000 3.850.000
14. 15. 16. 17.
2.240.000 1.680.000 1.680.000 1.680.000
3.360.000 2.520.000 2.520.000 2.520.000
5.600.000 4.200.000 4.200.000 4.200.000
1.540.000 1.960.000 3.500.000 1.540.000
2.310.000 2.940.000 5.250.000 2.310.000
3.850.000 4.900.000 8.750.000 3.850.000
2.240.000 1.484.000 1.540.000
3.360.000 2.226.000 2.310.000
5.600.000 3.710.000 3.850.000
2.380.000
3.570.000
5.950.000
2.380.000 3.500.000
3.570.000 5.250.000
5.950.000 8.750.000
3.024.000 2.100.000 1.540.000
4.536.000 3.150.000 2.310.000
7.560.000 5.250.000 3.850.000
1.540.000 1.680.000 1.680.000
2.310.000 2.520.000 2.520.000
3.850.000 4.200.000 4.200.000
1.400.000 2.380.000 1.400.000
2.100.000 3.570.000 2.100.000
3.500.000 5.950.000 3.500.000
1.820.000 3.500.000
2.730.000 5.250.000
4.550.000 8.750.000
1.400.000
2.100.000
3.500.000
1.400.000
2.100.000
3.500.000
2.016.000
3.024.000
5.040.000
1.680.000 3.500.000 1.680.000
2.520.000 5.250.000 2.520.000
4.200.000 8.750.000 4.200.000
18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.
Extended Pyelolithotomy Hipospadia subkoronal Horseshoe Kidney Koreksi Insisi posterior urethral valve Johanson II Koreksi Priapismus Laparoskopi Adrenalektomi Limfadenektomi Ileoinguinal Litholapaksi Lithotripsi Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Donor Transplant Nefrektomi Partial Nefrektomi Per Laparoskopi Nefrektomi Radikal Nefro Ureterektomi Nefrostomi Per Kutan/Temporer Nefrostomi Percutan Neobladder Operasi Ileal Conduit (Bricker) Operasi sistokel Operasi trauma ginjal Operasi urakhus/ reseksi urakhus Orkhidopeksi (UDT) Orkhidopeksi per laparoskopi Penektomi total/ amputasi penis PER (primary endoscopic realignment) Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Pielokalikotomi Pieloplasti Per Laparoskopi Psoas Hitch/ Boari flap
Jumlah
Ket.
- 21 -
NO
JENIS PELAYANAN
Tarif ( Rp ) JS
JP
46. Punksi dan sklerosing kista ginjal 47. Pyeloplasty 48. Railroading ruptur uretra 49. Reimplantasi ureter bilateral 50. Reimplantasi ureter Unilateral/Ureteroneosisto stomi 51. Rekonstruksi Renovaskuler 52. Repair fistel enterovesika
1.400.000
2.100.000
3.500.000
2.380.000 1.540.000 2.380.000
3.570.000 2.310.000 3.570.000
5.950.000 3.850.000 5.950.000
2.380.000
3.570.000
5.950.000
1.680.000
2.520.000
4.200.000
1.680.000
2.520.000
4.200.000
53. Repair fistel vesikorektal 54. Repair fistel vesikovagina 55. Reseksi-anastomosis uretra 56. Retro Peritoneal Lymp Node Dissection (RPLND) 57. Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi 58. Sistektomi per laparoskopi 59. Sistektomi Total/Radikal 60. Tailoring ureter 61. Transuretero-ureterostomi 62. Trans Urethral Resection (TUR) Prostat 63. Trans Urethral Resection (TUR) Tumor Buli-buli 64. Ureteroku taneo stomi 65. Ureterolithotomi distal
1.680.000 1.680.000 1.400.000
2.520.000 2.520.000 2.100.000
4.200.000 4.200.000 3.500.000
4.200.000
6.300.000
10.500.000
1.680.000
2.520.000
4.200.000
1.680.000 1.680.000 1.540.000 1.540.000 1.484.000
2.520.000 2.520.000 2.310.000 2.310.000 2.226.000
4.200.000 4.200.000 3.850.000 3.850.000 3.710.000
1.484.000
2.226.000
3.710.000
1.680.000 1.400.000
2.520.000 2.100.000
4.200.000 3.500.000
66. Ureterouretostomi 67. Ureterorenoscopy (URS) 68. Uretroplasti hipospadia Uretrotomi interna 69. (Sachse) 70. Vasostomi
1.820.000 1.540.000 1.680.000
2.730.000 2.310.000 2.520.000
4.550.000 3.850.000 4.200.000
1.484.000
2.226.000
3.710.000
1.680.000
2.520.000
4.200.000
1.624.000 4.228.000
2.436.000 6.342.000
4.060.000 10.570.000
1.624.000
2.436.000
4.060.000
2.688.000
4.032.000
6.720.000
3.494.400
5.241.600
8.736.000
k. VASKULER 1. AV Shunt cubiti 2. AV Shunt dengan graft vena/sintetis 3. AV Shunt radial (BresciaCimino) 4. AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen 5. Debridement AVM
Jumlah
Ket.
- 22 -
NO
JENIS PELAYANAN 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Tarif ( Rp ) JS
JP
Debridement dan tutup 1.282.400 1.923.600 defek pada gangren diabetik Eksisi dan rekonstruksi 1.495.200 2.242.800 limfedema dan reduksi massa Eksisi dan rekonstruksi 4.200.000 6.300.000 vaskuler pada malformasi vaskuler Eksisi ligasi dan 3.567.200 5.350.800 rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana Eksisi luas malformasi 4.200.000 6.300.000 vaskuler Eksplorasi dan 4.480.000 6.720.000 rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut Endovenous Laser 3.584.000 5.376.000 Treatment Endovenous Laser 3.640.000 5.460.000 Treatment dengan multipel flebektomi Graf Vena membuat A 4.144.000 6.216.000 fístula Grafting pada Arterial 1.960.000 2.940.000 Insufisiensi Karotis endarterektomi 4.452.000 6.678.000 Lumbal simpatektomi 2.430.400 3.645.600 bilateral Lumbal simpatektomi 2.430.400 3.645.600 unilateral Operasi Aneurisma Aorta 2.100.000 3.150.000 Operasi Arteri Carotis 2.100.000 3.150.000
Jumlah 3.206.000 3.738.000 10.500.000 8.918.000 10.500.000 11.200.000 8.960.000 9.100.000 10.360.000 4.900.000 11.130.000 6.076.000 6.076.000 5.250.000 5.250.000
21. Operasi Arteri Renalis Stenosis 22. Operasi Shunting Femoralis 23. Operasi Shunting Poplitea / Tibialis 24. Operasi Shunting Splenorenal 25. Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus 26. Pasang akses port celsite
2.100.000
3.150.000
5.250.000
1.540.000
2.310.000
3.850.000
1.540.000
2.310.000
3.850.000
1.960.000
2.940.000
4.900.000
1.680.000
2.520.000
4.200.000
2.464.000
3.696.000
6.160.000
27. Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT Kronik atau CVI 28. Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma)
4.480.000
6.720.000
11.200.000
4.200.000
6.300.000
10.500.000
Ket.
- 23 NO
JENIS PELAYANAN 29. Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fístula/pseudoaneurisma) 30. Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer 31. Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic Critical Limb Ischémie 32. Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai 33. Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per laparotomi 34. Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis 35. Simpatektomi 36. Simpatektomi per laparoskopi/ thorakoskopi unilateral 37. Skleroterapi dengan anestesi 38. Splenektomi ec. Hipertensi Portal/kelainan hematologi lain 39. Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi 40. Stripping varises 1 tungkai, debridement ligasi vena perforantes/penyulit 41. Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi 42. Trombektomi dengan atau tanpa debridement l. PLASTIK 1. Alveolar Bone Graft 2. Cross Leg flap 3. Fraktur tulang wajah multipel atau segmental 4. 5. 6.
Free Flap Labioplasti Bilateral Lefort Advancement / Set back maksilektomy 7. Mandibulektomi 8. Operasi Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis 9. Rekonstruksi telinga 10. Repair fraktur penis
Tarif ( Rp ) JS 4.200.000
JP 6.300.000
Jumlah 10.500.000
4.200.000
6.300.000
10.500.000
4.788.000
7.182.000
11.970.000
5.488.000
8.232.000
13.720.000
5.236.000
7.854.000
13.090.000
4.351.200
6.526.800
10.878.000
1.820.000 2.503.200
2.730.000 3.754.800
4.550.000 6.258.000
1.316.000
1.974.000
3.290.000
4.015.200
6.022.800
10.038.000
2.548.000
3.822.000
6.370.000
2.598.400
3.897.600
6.496.000
2.671.200
4.006.800
6.678.000
2.531.200
3.796.800
6.328.000
3.864.000 3.612.000 3.360.000
2.576.000 2.408.000 2.240.000
6.440.000 6.020.000 5.600.000
2.408.000 1.624.000 1.540.000
3.612.000 2.436.000 2.310.000
6.020.000 4.060.000 3.850.000
3.808.000 5.124.000
5.712.000 7.686.000
9.520.000 12.810.000
2.688.000 2.128.000
4.032.000 3.192.000
6.720.000 5.320.000
Ket.
- 24 NO 11. 12. 13. 14.
Repair tendon jari Replantasi Reposisi / fiksasi Fr. órbita Reposisi/fiksasi Fr maksilla &mandibula 15. Reposisi/fiksasi Fr. Naso Orbita Edmoe (NOE) F.
JENIS PELAYANAN
1
PAKET AKOMODASI perhari a. Bayi Normal b. Bayi Bermasalah ( Inkubator ) c. Bayi Bermasalah ( Blue Light ) VISITE & KONSULTASI a. Visite Dokter Spesialis b. Visite Dokter Umum
3
4
5
6
G.
JS
JP
Jumlah
2.688.000 3.080.000 2.688.000 2.520.000
4.032.000 4.620.000 4.032.000 3.780.000
6.720.000 7.700.000 6.720.000 6.300.000
2.520.000
3.780.000
6.300.000
Ket.
TARIF PELAYANAN PONEK KELAS III
NO
2
Tarif ( Rp )
JENIS PELAYANAN
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
40.000 90.000 120.000
0 0 0
40.000 90.000 120.000
10.000 7.000
40.000 28.000
50.000 35.000
280.000
420.000
700.000
480.000
720.000
1.200.000
140.000
210.000
350.000
50.400 105.000 144.900
33.600 70.000 96.600
84.000 175.000 241.500
TINDAKAN MEDIK BAYI a. Tindakan Kecil b. Tindakan Sedang
50.400 73.500
33.600 49.000
84.000 122.500
TINDAKAN KEBIDANAN a. Tindakan Sederhana b. Tindakan Kompleks
31.500 52.500
21.000 35.000
52.500 87.500
TINDAKAN PERSALINAN a. Tindakan Partus Normal Dokter Spesialis b. Tindakan Partus Penyulit Dokter Spesialis c. Tindakan Partus Normal Bidan TINDAKAN MEDIK IBU a. Tindakan Kecil b. Tindakan Sedang c. Tindakan Besar
Ket.
TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK KELAS III
NO
JENIS PELAYANAN
1
TINDAKAN REHABILITASI MEDIK a. Tindakan Kecil b. Tindakan Sedang
Tarif ( Rp ) JS 8.400 10.500
JP 5.600 7.000
Jumlah 14.000 17.500
Ket.
- 25 NO
JENIS PELAYANAN c. d. e.
H.
Tindakan Besar Tindakan Khusus I Tindakan Khusus II
Tarif ( Rp ) JS 14.700 16.800 63.000
JP
Jumlah
9.800 11.200 42.000
Ket.
24.500 28.000 105.000
TARIF PENUNJANG DIAGNOSTIK LABORATORIUM KELAS III Tarif ( Rp )
NO
JENIS PELAYANAN
1 2
PAKET DARAH, URINE & FECES KIMIA DARAH a. Amilase Darah b. Amilase Urine c. Analisa Batu d. Analisa Gas Darah e. Asam empedu f. Asam Urat g. Calcium Ion
32.000
8.000
40.000
24.000 20.000
6.000 5.000
30.000 25.000
60.000 80.000 21.200 20.000
15.000 20.000 5.300 5.000
75.000 100.000 26.500 25.000
28.800
7.200
36.000
h. i. j. k. l. m. n. o. p.
Chlorida Darah Chlorida Urin Cholinesterase CK (Creatine Kinase) CK-MB Elektroforese Protein Fosfatase asam Fruktosamin Glutamat dehidrogenase (GLDH) q. Alpha-hydroxybutyrate dehdyrogenase (HBDH) r. Kalium Darah s. Kalium Urine t. Kalsium Darah u. Kalsium Urine v. Lipase Darah w. Lipase Urine x. Magnesium y. Natrium Darah
14.000 8.800 19.200 60.000 60.000 86.400 48.000 54.000
3.500 2.200 4.800 15.000 15.000 21.600 12.000 13.500
17.500 11.000 24.000 75.000 75.000 108.000 60.000 67.500
21.200
5.300
26.500
24.000
6.000
30.000
14.000 14.000 14.000 14.000 40.000 40.000 28.000 14.000
3.500 3.500 3.500 3.500 10.000 10.000 7.000 3.500
17.500 17.500 17.500 17.500 50.000 50.000 35.000 17.500
z. aa. ab. ac. ad.
14.000
3.500
17.500
20.000 20.000 132.000 132.000
5.000 5.000 33.000 33.000
25.000 25.000 165.000 165.000
Natrium Urin Phosphat Urine Phosphat Darah Troponin I Troponin T
JS
JP
Jumlah
Ket.
- 26 -
NO 3
JENIS PELAYANAN DIABETES a. Glikolysis HB / HbAlc b. Glukosa Darah (Rapid) c. Glukosa Darah PP d. Glukosa Darah Puasa e. Glukosa Darah Sewaktu f. Glukosa Toleransi Test
6
7
JP
Jumlah
24.000 4.000 3.200 3.200 3.200 10.000
120.000 20.000 16.000 16.000 16.000 50.000
20.000
5.000
25.000
16.000 16.000 14.000 16.000 28.000 16.000 16.000 18.000
4.000 4.000 3.500 4.000 7.000 4.000 4.000 4.500
20.000 20.000 17.500 20.000 35.000 20.000 20.000 22.500
i. SGPT FUNGSI GINJAL a. Creatinin b. Creatinin Clearance c. Urea Clearance d. Ureum ANALISA LEMAK a. Cholesterol HDL b. Cholesterol LDL
18.000
4.500
22.500
16.000 28.000 21.200 16.000
4.000 7.000 5.300 4.000
20.000 35.000 26.500 20.000
20.000 14.000
5.000 3.500
25.000 17.500
c. Cholesterol Total d. Trigliserida HEMATOLOGI a. Asam Folat b. Elektroforesis Hb c. Ferritin d. G6PD e. Ham's test f. Hb F g. Morfologi Apus Darah Tepi
24.000 24.000
6.000 6.000
30.000 30.000
116.000 140.000 108.000 60.000 20.000 40.000 40.000
29.000 35.000 27.000 15.000 5.000 10.000 10.000
145.000 175.000 135.000 75.000 25.000 50.000 50.000
h. i. j. k. l.
200.000 48.000 40.000 26.400 26.400
50.000 12.000 10.000 6.600 6.600
250.000 60.000 50.000 33.000 33.000
Urine 4 porsi/kurve harian
FUNGSI HATI a. Albumin b. Alkali Fosfatase c. Bilirubin Direk/Indirek d. e. f. g. h.
5
JS 96.000 16.000 12.800 12.800 12.800 40.000
g. 4
Tarif ( Rp )
Bilirubin Total Gamma GT Globulin Protein Total SGOT
Morfologi Sumsum Tulang Nerve Action Potential (NAP) Pewarnaan Acid Phosphatase Pewarnaan Besi Pewarnaan Sumsum Tulang
Ket.
- 27 -
NO
8
JENIS PELAYANAN m. Serum Iron Binding Capacity (SIBC) n. Sugar Water test Total Iron Binding Capacity o. (TIBC) p. Transferrin SEROLOGI a. ACA IgG b. c. d. e. f. g. h. i. j.
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
48.000
12.000
60.000
14.000
3.500
17.500
48.000
12.000
60.000
79.200
19.800
99.000
280.000
70.000
350.000
ACA IgM Anti Amuba Anti Chikungunya Anti CMV IgG Anti CMV IgM Anti HA V IgM Anti HA V Total Anti HBc IgM Anti HBc Total
280.000 120.000 160.000 52.000 52.000 102.000 120.000 68.400 52.000
70.000 30.000 40.000 13.000 13.000 25.500 30.000 17.100 13.000
350.000 150.000 200.000 65.000 65.000 127.500 150.000 85.500 65.000
k. l. m. n. o. p. q. r. s. t.
Anti Anti Anti Anti Anti Anti Anti Anti Anti Anti
160.000 72.000 100.000 52.000 52.000 80.000 80.000 80.000 80.000 200.000
40.000 18.000 25.000 13.000 13.000 20.000 20.000 20.000 20.000 50.000
200.000 90.000 125.000 65.000 65.000 100.000 100.000 100.000 100.000 250.000
u. v. w. x. y. z. aa. ab.
Anti Japanese B Encephalitis Anti Leptospira Anti Malaria Anti Rubella IgG Anti Rubella IgM Anti TB / IgG TB Anti Toxoplasma IgG Anti Toxoplasma IgM Anti-Streptolysin titer O (ASTO) CMV IgG Avidity C-reaktif protein (CRP) Dengue Blot IgG Dengue Blot IgM Faktor Rhematoid
160.000 120.000 120.000 80.000 120.000 120.000 120.000 120.000
40.000 30.000 30.000 20.000 30.000 30.000 30.000 30.000
200.000 150.000 150.000 100.000 150.000 150.000 150.000 150.000
40.000
10.000
50.000
160.000 52.000 120.000 120.000 40.000
40.000 13.000 30.000 30.000 10.000
200.000 65.000 150.000 150.000 50.000
ac. ad. ae. af. ag. ah.
Hbe HBs HCV Helicobacter Pylori IgG Helicobacter Pylori IgM HSV I IgG HSV I IgM HSV II IgG HSV II IgM Influenza A-B
Ket.
- 28 -
NO
JENIS PELAYANAN ai. aj. ak. al. am. an. ao.
FTA-ABS Hainn Test TB HBe Ag HBs Ag HSV I IgG HSV II IgM IgM Salmonella Typhii
ap. aq. ar. as. at.
NS1 Ag Dengue PCR Influenza A H1N1 PCR Influenza A H1N5 PCR TB Treponema Palidum H Antigen (TPHA) au. Venerai Diseases Research Laboratory (VDRL) av. Widal 9
MIKROBIOLOGI a. Biakan Jamur b.
Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat. OAT Lini 1-2) c. Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat. OAT Lini 1-SIRE) d. Biakan Mikro Organisme Medium Cair dengan Resistensi (bahan : darah. Kerokan, sputum, cairan tubuh lain) e. Biakan Mikro Organisme Medium Padat dengan Resistensi (bahan : darah, kerokan, sputum, cairan tubuh lain) f. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) g. BTA 1 x. Biakan. Resistensi Medium Cair . OAT Lini 1 h. BTA 1 x. Biakan. Resistensi Medium Cair . OAT Lini 2 i. BTA 3 x. Biakan Medium Cair j. BTA 3 x. Biakan Medium Padat k. Resistensi OAT lini 1 (SIRE) l. Resistensi OAT lini 2 (Kana. Oflox) m. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA n. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram
Tarif ( Rp ) JS 40.000 200.000 160.000 80.000 80.000 80.000 160.000
JP 10.000 50.000 40.000 20.000 20.000 20.000 40.000
Jumlah 50.000 250.000 200.000 100.000 100.000 100.000 200.000
160.000 200.000 200.000 200.000 28.000
40.000 50.000 50.000 50.000 7.000
200.000 250.000 250.000 250.000 35.000
28.000
7.000
35.000
40.000
10.000
50.000
31.600
7.900
39.500
280.000
70.000
350.000
160.000
40.000
200.000
200.000
50.000
250.000
160.000
40.000
200.000
56.000
14.000
70.000
280.000
70.000
350.000
320.000
80.000
400.000
240.000 120.000 120.000 120.000
60.000 30.000 30.000 30.000
300.000 150.000 150.000 150.000
19.200
4.800
24.000
20.000
5.000
25.000
Ket.
- 29 -
NO 10
11
JENIS PELAYANAN URIN a. Beta HCG Kuantitatif b. Esbach c. Hemosiderin d. Oval Fat Body e. Protein Kuantitatif
13
14 15
JS
JP
Jumlah
140.000 12.000 24.000 16.000 16.000
35.000 3.000 6.000 4.000 4.000
175.000 15.000 30.000 20.000 20.000
168.000 63.200 116.000 80.000 128.000 128.000 172.000 128.000 56.000 48.000
42.000 15.800 29.000 20.000 32.000 32.000 43.000 32.000 14.000 12.000
210.000 79.000 145.000 100.000 160.000 160.000 215.000 160.000 70.000 60.000
k. T4 l. Testosteron m. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) CAIRAN TUBUH a. Analisa Cairan Otak b. Analisa Cairan pleura/asites c. Analisa Cairan Sendi FAECES a. Analisa Faeces (pencernaan)
56.000 184.000 72.000
14.000 46.000 18.000
70.000 230.000 90.000
160.000 180.000 80.000
40.000 45.000 20.000
200.000 225.000 100.000
40.000
10.000
50.000
b. Benzidine Test DRUG MONITORING a. Aminophylin HEMOSTASIS a. Agregasi Trombosit b. Anti faktor Xa c. Anti Trombin III APTT (Masa Thromboplastin d. Parsial) e. Assay faktor IX
40.000
10.000
50.000
26.400
6.600
33.000
120.000 144.000 88.000
30.000 36.000 22.000
150.000 180.000 110.000
40.000
10.000
50.000
200.000
50.000
250.000
198.000
49.500
247.500
360.000
90.000
450.000
140.000 64.000
35.000 16.000
175.000 80.000
HORMON a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
12
Tarif ( Rp )
f. g. h. i.
Estradiol Estrogen FREE T3 FREE T4 FSH LH Progesteron Prolactine T3 T3 Up Take
Assay faktor VIII Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP1) F. Von Willebrands Fibrinogen
Ket.
- 30 NO
JENIS PELAYANAN j. k. l. m. n. o. p.
Fibrinogen Degredation Product (FDP)/ D Dimer Inhibitor VIII Lupus anticoagulan Masa lisis euglobolin Darah Perifer Lengkap Protein C Protein S
q. r.
16
PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time (TGT) s. Thrombotest t. IT Ratio IMUNOLOGI a. Alfa 1 Antitrifsin Kuantitatif b. Alfa 2 Makro Globulin Kuantitatif c. ANA Titrasi d. Anti ds - DNA e. f. g. h. i. j. k.
17
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
120.000
30.000
150.000
182.400 136.400 40.000 43.200 200.000 200.000
45.600 34.100 10.000 10.800 50.000 50.000
228.000 170.500 50.000 54.000 250.000 250.000
44.000 73.600
11.000 18.400
55.000 92.000
72.000 16.000
18.000 4.000
90.000 20.000
57.200 40.000 128.000 168.000
14.300 10.000 32.000 42.000
71.500 50.000 160.000 210.000
47.200 47.200 47.200 47.200 16.000 61.600 76.000
11.800 11.800 11.800 11.800 4.000 15.400 19.000
59.000 59.000 59.000 59.000 20.000 77.000 95.000
61.600
15.400
77.000
61.600
15.400
77.000
Anti Kappa Anti Lamda Complement 3 (C3) Complement 4 (C4) Cryoglobulin IgA / IgG / IgM IgE Imuno Elektroforesis Anti IgG/ l. IgA/ IgM Imuno Elektroforesis Whole Anti m. Serum n. Sel LE o. Smooth Muscle Anti body (SMA) p. T Cel dan B Cel q. Test Kehamilan TUMOR MARKER a. AFP b. CA 12-5 c. CA 15-3 d. CA 19-9
24.000 34.000 44.000 20.000
6.000 8.500 11.000 5.000
30.000 42.500 55.000 25.000
84.000 172.000 172.000 172.000
21.000 43.000 43.000 43.000
105.000 215.000 215.000 215.000
e. f. g. h. i. j.
100.000 376.000 60.000 200.000 140.000 200.000
25.000 94.000 15.000 50.000 35.000 50.000
125.000 470.000 75.000 250.000 175.000 250.000
CEA Cyfra21 MCA Neuron Specific Enolase (NSE) Prostat Specific Antigen (PSA) Squamous Cell Carcinoma (SCC)
Ket.
- 31 -
NO 18
JENIS PELAYANAN PATOLOGI ANATOMI HISTOPATOLOGI Biopsi esofagus, gaster. colon a. 1 - 2 btl Biopsi esofagus, gaster. colon b. 3 - 4 btl atau lebih Biopsi Khusus (hati. ginjal, c. sumsum tulang) d. PA Potong Beku (VC) Besar e.
PA Potong Beku (VC) Kecil Patologi anatomi jaringan f. besar g. Patologi anatomi jaringan kecil Patologi anatomi jaringan h. sedang 19 PATOLOGI ANATOMI SITOLOGI a. Paket Hormonal Deep Fine Neddie Aspiration b. Biopsi (Deep FNAB) c. Paket Sputum 3x serial Pemeriksaan Cairan Aspirasi d. (FNAB) Pemeriksaan Sitologi Pap e. Smear f. Sitologi 3x serial Sitologi Bone Marrow Punction g. (BMP) Biopsi h. Sputum lx sikatan i. Urine Serial 3x PATOLOGI ANATOMI 20 IMMUNOLOGI PAKET GIST/ Gastrointestinal Stromal a. Tumor (CD 117 / kromosom Philadelphia) ER-PR. CrbB2/HER 2. b. TOPO. P53 Flourocences Insitu c. Hybridization (FISH) ISH Per PROBE (Insitu d. Hybridization) e. Tes Mutasi KRAS f. g.
Paket Limfoma Kasus Sukar Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk pemeriksaan CD 20 / BCR -Abl)
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
240.000
60.000
300.000
280.000
70.000
350.000
280.000
70.000
350.000
560.000
140.000
700.000
280.000
70.000
350.000
520.000
130.000
650.000
240.000
60.000
300.000
400.000
100.000
500.000
320.000
80.000
400.000
480.000
120.000
600.000
230.000
57.500
287.500
200.000
50.000
250.000
96.000
24.000
120.000
61.200
15.300
76.500
122.400
30.600
153.000
142.800 68.400
35.700 17.100
178.500 85.500
880.000
220.000 1.100.000
720.000
180.000
2.000.000 640.000
900.000
500.000 2.500.000 160.000
800.000
1.496.000
374.000 1.870.000
960.000
240.000 1.200.000
280.000
70.000
350.000
Ket.
- 32 I. NO
TARIF PENUNJANG DIAGNOSTIK RADIOLOGI KELAS III JENIS PELAYANAN
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
1 2 3 4 5 6
Paket Pemeriksaan Radiologi Abdomen 3 Posisi Ablasi dengan alcohol Ablasi kiste simple Appendicografi Arteriografi
49.000 63.700 735.000 735.000 98.000 134.750
21.000 27.300 315.000 315.000 42.000 57.750
70.000 91.000 1.050.000 1.050.000 140.000 192.500
7
Arthrografi Biopsi (Panduan CT/ Panduan USG) BNO + IVP C Arm dengan Kontras Cholangiografi T. Tube Cholecystrografi Colon In Loop Comberg Cor Analisa
735.000
315.000
1.050.000
735.000
315.000
1.050.000
147.000 166.600 147.000 106.575 147.000 98.000 98.000
63.000 71.400 63.000 45.675 63.000 42.000 42.000
210.000 238.000 210.000 152.250 210.000 140.000 140.000
735.000 98.000 735.000
315.000 42.000 315.000
1.050.000 140.000 1.050.000
735.000
315.000
1.050.000
147.000
63.000
210.000
117.600
50.400
168.000
735.000
315.000
1.050.000
147.000
63.000
210.000
73.500
31.500
105.000
147.000
63.000
210.000
147.000
63.000
210.000
27 28 29 30 31
Cryoblation Dacryografi Diskografi Drainase (Abses /ascites /efusi pleura/ PTBD) Ductulegrafi ERG (Elektro Retina Graphi)/VEP (Visual Evoked Potensial) Facet joint injection Fistulographi (Fistel Oesophagus/ Fistel Pelvis) Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy Pemeriksaan usus halus (Follow Through) Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum) Ganglion block Gastrografi Genitografi Hysterosalpingografi (HSG) Kampimetri
735.000 53.900 73.500 98.000 98.000
315.000 23.100 31.500 42.000 42.000
1.050.000 77.000 105.000 140.000 140.000
32 33 34 35 36
Kapasitas difusi Lopografi Lumbal Dinamik Maag Duodenum (MD) Mammografi
139.650 147.000 98.000 147.000 98.000
59.850 63.000 42.000 63.000 42.000
199.500 210.000 140.000 210.000 140.000
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Ket.
- 33 -
NO
JENIS PELAYANAN
37
53 54 55 56 57 58
Manometri MCU (Micturating Cysto Urethrography) Myelografi (Cervical/ Thoracal/ Lumbal) Oesophagogram Pelvimetri PH Metri Phlebografi Bilateral dengan Pesawat Flouroscopy Phlebografi dengan Pesawat Flouroscopy Rectografi Retrograde Pyelography (RPG)/APG Radiofrequency ablation (RFA) Sacroiliac joint injection Foto Scoliosis Selective nerve block Shoulder Impingment Series 1 Sendi Shoulder Impingment Series 2 Sendi Shoulder Instability Series 1 Sendi Shoulder Instability Series 2 Sendi Sialografi Spirometri rutin Sympathetic block Tomografi
59 60 61 62 63 64
Translaminar injection Urethrocystogram Uretografi Vertebra Lumbal 4 Pos Vertebroplasty X-Ray C Arm
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
735.000
315.000
1.050.000
112.700
48.300
161.000
147.000
63.000
210.000
98.000 42.140 588.000
42.000 18.060 252.000
140.000 60.200 840.000
490.000
210.000
700.000
245.000
105.000
350.000
62.475
26.775
89.250
166.600
71.400
238.000
735.000 735.000 98.000 735.000
315.000 315.000 42.000 315.000
1.050.000 1.050.000 140.000 1.050.000
63.700
27.300
91.000
78.400
33.600
112.000
63.700 78.400 147.000 53.900 735.000 98.000
27.300 33.600 63.000 23.100 315.000 42.000
91.000 112.000 210.000 77.000 1.050.000 140.000
735.000 98.000 144.060 98.000 735.000 98.000
315.000 42.000 61.740 42.000 315.000 42.000
1.050.000 140.000 205.800 140.000 1.050.000 140.000
Ket.
J. TARIF PENUNJANG DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK KELAS III NO
JENIS PELAYANAN
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
1
Paket Pemeriksaan Elektromedik
24.360
16.240
40.600
2
ABR (Auditory evoked Brain Response) Bone (Komunitas) ABR Click / Tone Burst (Komunitas)
42.000
28.000
70.000
42.000
28.000
70.000
3
Ket.
- 34 -
NO 4
JENIS PELAYANAN
Tarif ( Rp ) JS 21.000
JP 14.000
Jumlah 35.000
29.400
19.600
49.000
5
ABR Skrining (Auditory evokedBrain Response) Aminoscopy
6
Audiometri Tes gliserol
42.000
28.000
70.000
7
18.900
12.600
31.500
8
Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial)
84.000
56.000
140.000
9
Brain Mapping
166.320
110.880
277.200
10
113.400
75.600
189.000
11
Bronchial Provocation Test/Astograph Bronkoskopi Injeksi
630.000
420.000 1.050.000
12
Bronkoskopi Benda asing
630.000
420.000 1.050.000
13
Bronkoskopi dan Laser
630.000
420.000 1.050.000
14
Bronkoskopi Diagnostik
630.000
420.000 1.050.000
15
Bronkoskopi Otofluoresen
630.000
420.000 1.050.000
16
Bronkoskopi Sikatan bronkus
630.000
420.000 1.050.000
17
Bronkoskopi untuk Bronchial toilet
630.000
420.000 1.050.000
18
Bronkoskopi untuk Bilasan bronkus Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar lavage Bronkoskopi untuk Elektrokauter
630.000
420.000 1.050.000
630.000
420.000 1.050.000
630.000
420.000 1.050.000
630.000
420.000 1.050.000
22
Bronkoskopi untuk Pemasangan stent Tracheo Bronchial Colonoskopi
630.000
420.000 1.050.000
23
DPOAE Diagnosis (Komunitas)
24 25
19 20 21
26 27
21.000
14.000
35.000
Echo Kardiografi
126.000
84.000
210.000
Ekstraksi benda asing + tanpa/dengan kesulitan dengan Esofagoskopi Electro Ensefalo Grafi (EEG)
630.000
420.000 1.050.000
79.800
53.200
133.000
84.000
56.000
140.000
28
Electro Myografi (EMG) (Spasmofilia/NCV/ Elementer) Electro Nystagmography (ENG)
111.300
74.200
185.500
29
Endobronchial Ultrasound (EBUS)*
630.000
420.000 1.050.000
30
Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP) ERCP + Extraksi batu inci lithotriptor ERCP + Sprinterotomi
630.000
420.000 1.050.000
1.050.000
700.000 1.750.000
1.050.000
700.000 1.750.000
31 32 33
315.000
210.000
34
Esofagogastroduodeno skopi (Biasa/Biopsi / Sclerosing) Esofagoskopi diagnostik di OK
525.000
630.000
420.000 1.050.000
35
Esofagoskopi Dilatasi
630.000
420.000 1.050.000
Ket.
- 35 -
NO
JENIS PELAYANAN
36 37
39
Esofagoskopi Fleksibel Evoked Potensial: BEAP. VER. EMGNCV. EMG Elementer. EMG Sensorik. EMG F Wave Evoked Potensial: SSEP. EMGNCV. EMG elementer. EEG Sleep Record Fasialis N VII
40
Fibroscan
41
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
84.000 105.000
56.000 70.000
140.000 175.000
100.800
67.200
168.000
21.000
14.000
35.000
84.000
56.000
140.000
168.000
112.000
280.000
42
Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) Foto Fundus
84.000
56.000
140.000
43
Fundus Floresin Angiografi (FFA)
252.000
168.000
420.000
44
Gastroscopy
189.000
126.000
315.000
45
Holter Monitoring
84.000
56.000
140.000
46
630.000
47
Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi Kolposcopy
84.000
56.000
140.000
48
Laparascopy / Peritoneoscopy
147.000
98.000
245.000
49
Laryngoscopy/ Telelaryngoskopi
79.800
53.200
133.000
50
189.000
126.000
315.000
21.000
14.000
35.000
53
Optical coherence tomography (OCT) Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Pemeriksaan Urodinamik
54
38
51 52
1.260.000
420.000 1.050.000
840.000 2.100.000
378.000
252.000
630.000
Pemeriksaan Uroflowmetri
52.500
35.000
87.500
55
Periteneoskopi Diagnostik
504.000
336.000
840.000
56
Periteneoskopi Diagnostik dengan Biopsi Posturograii Neuro Otologi
630.000
420.000 1.050.000
21.000
14.000
35.000
315.000
210.000
525.000
630.000
420.000 1.050.000
60
Rectosigmoidoscopy (Biasa/ Biopsi/Sclerosing ) Sialoendoskopi Diagnostik / Diagnostik &Terapeutik / Diagnostik &Dilatasi Sinuscopy (Anestesi Lokal)
37.800
25.200
63.000
61
Skrining Metabolik
525.000
350.000
875.000
62
Spirometri rutin
46.200
30.800
77.000
63
63.000
42.000
105.000
64
Spirometri rutin + Uji Bronkodilator Telemetri
71.400
47.600
119.000
65
Terapi Reposisi Otolit
21.000
14.000
35.000
66
Tes Keseimbangan dengan Frenzels
21.000
14.000
35.000
57 58 59
Ket.
- 36 -
NO
JENIS PELAYANAN
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
67 68
Tes Keseimbangan Sederhana Torakoskopi medic
21.000 630.000
14.000 420.000
35.000 1.050.000
69
Transbronchial needle aspiration
630.000
420.000
1.050.000
70
Transbronschial lung biopsy
630.000
420.000
1.050.000
71
Transnasal Esofagoskopi
84.000
56.000
140.000
72
Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) Treadmill
184.800
123.200
308.000
67.200
44.800
112.000
67.200
44.800
112.000
75
Tuntunan USG pada Biopsi. Aspirasi. Punksi . Operasi (USG Guide) Urethroscopy / Cystoscopy
68.880
45.920
114.800
76
USG Bahu
54.600
36.400
91.000
77
USG Bahu Bilateral
67.200
44.800
112.000
78
USG Bayi
84.000
56.000
140.000
79
USG Cimino
126.000
84.000
210.000
80
126.000
84.000
210.000
126.000
84.000
210.000
126.000
84.000
210.000
83
USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis. Aorta. Vena Cava, Vena Porta) USG Doppler Carotis/TCD(Trans Cranial Doppler) USG Doppler Extremitas (Atas /Bawah/ Unilateral / Bilateral) USG Doppler Testis
126.000
84.000
210.000
84
USG Lengan
54.600
36.400
91.000
85
USG Lengan Bilateral
67.200
44.800
112.000
86
USG Parotis
67.200
44.800
112.000
87
USG Abdomen Atas / Bawah
75.600
50.400
126.000
88
USG Ankle
54.600
36.400
91.000
89
USG Ankle Bilateral
67.200
44.800
112.000
90
USG Appendiks
75.600
50.400
126.000
91
USG Cardia
126.000
84.000
210.000
92
USG Colour Doppler 3 dimensi
42.000
28.000
70.000
93
USG Elbow
54.600
36.400
91.000
94
USG Elbow Bilateral
67.200
44.800
112.000
95
USG Genu
54.600
36.400
91.000
96
67.200
44.800
112.000
67.200
44.800
112.000
98
USG Genu Bilateral USG Kandungan - Ibu Hamil (per trimester kehamilan) USG Mammae/ Tiroid
84.000
56.000
140.000
99
USG Mata/ Paru
84.000
56.000
140.000
73 74
81 82
97
Ket.
- 37 -
NO
JENIS PELAYANAN
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
100 USG Musculosckletal lain USG Musculosckletal lain 101 Bilateral 102 USG ORGAN :
54.600
36.400
91.000
67.200
44.800
112.000
67.200
44.800
112.000
103 USG Pedis
54.600
36.400
91.000
104 USG Pedis Bilateral
67.200
44.800
112.000
105 USG Prostat Trans Rectal
75.600
50.400
126.000
106 USG Whole Abdomen
84.000
56.000
140.000
107 USG Wrist
54.600
36.400
91.000
108 USG Wrist Bilateral
67.200
44.800
112.000
109 Vektor Cardiographi
55.440
36.960
92.400
110 Vibrasi
21.000
14.000
35.000
111 V02 Max
60.480
40.320
100.800
K. NO 1
2
Ket.
TARIF PELAYANAN CT SCAN KELAS III JENIS PELAYANAN Pemeriksaan CT Scan Tanpa Kontras a. Kelompok I b. Kelompok II c. Kelompok III Pemeriksaan CT Scan Dengan Kontras a. Kelompok I b. Kelompok II c. Kelompok III
Tarif ( Rp ) JS
JP
Jumlah
252.000 294.000 420.000
168.000 196.000 280.000
420.000 490.000 700.000
277.200
184.800
462.000
504.000 798.000
336.000 532.000
840.000 1.330.000
Ket.
L. TARIF PELAYANAN CT MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) KELAS III Tarif ( Rp )
NO
JENIS PELAYANAN
1 2
MRI < 1.5 tesla tanpa kontras MRI < 1.5 tesla dengan kontras
420.000 630.000
280.000 420.000
700.000 1.050.000
3 4
MRI > 1.5 tesla tanpa kontras MRI > 1.5 tesla dengan kontras
630.000 840.000
420.000 560.000
1.050.000 1.400.000
JS
JP
Jumlah
Ket.
- 38 M TARIF PELAYANAN EXTRA CORPORAL SHOCK WAVE LITOTRIPSY (ESWL) KELAS III NO 1 2
N.
Tarif ( Rp )
JENIS PELAYANAN ESWL Fase I ESWL Fase II
JS
JP
Jumlah
945.000 420.000
630.000 280.000
1.575.000 700.000
Ket.
TARIF PELAYANAN FARMASI KELAS III
NO
JENIS PELAYANAN
1 2 3
Pelayanan Informasi Obat Pelayanan IV Admixture Pelayanan resep farmasi pada rawat inap dan rawat jalan di dalam dan atau di luar rumah sakit
Tarif ( Rp ) BA
Sesuai Faktur Pembe lian
JS
JP
1.800 4.200
1.200 2.800
10 % dari BA
Jumlah
10 % dari BA
3.000 7.000 BA + 20 %
WALIKOTA TEGAL ttd IKMAL JAYA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN ORGANISASI ttd IMAM SUBARDIANTO, S.H., M.M. Pembina Tingkat I NIP. 19591204 199103 1 004
Ket.
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KOTA TEGAL NOMOR 1 TAHUN 2012UN 2010 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM 15 Pebruari 2010
TARIP RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN KELOMPOK
JENIS
SATUAN
1
2
3
I
INDUSTRI / PABRIK Makan, Minum, Sandang, Perabot Rumah Tangga, Kimia, Rokok, Industri Rumah Tangga
II
PERUSAHAAN / JASA 1. Hotel, Wisma, Penginapan, 2. Rumah Makan, Restoran, Jasa Boga, Cafetaria, Café Shop, Warung Makan 3. Gedung Pertemuan, Gedung Olahraga 4. Tempat hiburan, Billyard, Bioskop 5. Salon, Penjahit, Potong Rambut, Penatu 6. Angkutan, Travel, Biro 7. Asuransi, Perbankan, Perkantoran
KLAS I (Rp) 4
BESARNYA RETRIBUSI KLAS II KLAS III (Rp) (Rp) 5 6
KLAS IV (Rp) 7
Bulan
300.000
200.000
75.000
Bulan Bulan
500.000 300.000
400.000 200.000
300.000 100.000
Bulan
100.000
75.000
50.000
40.000
Bulan
200.000
150.000
100.000
50.000
Bulan
100.000
50.000
40.000
20.000
Bulan bulan
100.000 300.000
75.000 200.000
50.000 100.000
25.000 50.000
KETERANGAN 8
50.000 KELOMPOK I, II, III, IV dan V: Klasifikasi ditetapkan oleh walikota berdasarkan perkiraan volume sampah yang dapat disimpulkan berdasarkan jenis kegiatan usaha intensitas 200.000 kegiatan usaha dan jumlah 50.000 tenaga kerja
-2-
KELOMPOK
JENIS
SATUAN
1
2
3
8. Bengkel, Service Station, SPBU, Usaha Cuci Mobil 9. Usaha Praktek Dokter, Notaris, Pengacara / Penasehat Hukum, III
IV
V
PERDAGANGAN : Pasar Moderen, Toko, Kios Di Luar Pasar FASILITAS UMUM : 1. Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Balai Pengobatan, Apotik, Laboratorium 2. Sekolah, Asrama, Perguruan Tinggi, Kursus, Pondok Pesantren, Rumah Pondokan, PERTUNJUKAN, KERAMAIAN UMUM, INSIDENTIL DI LUAR RUANGAN
KLAS I (Rp) 4
BESARNYA RETRIBUSI KLAS II KLAS III (Rp) (Rp) 5 6
KLAS IV (Rp) 7
bulan
100.000
75.000
50.000
25.000
bulan
100.000
75.000
50.000
25.000
bulan
500.000
300.000
150.000
25.000
bulan
500.000
200.000
100.000
50.000
bulan
100.000
50.000
25.000
10.000
kegiatan
500.000
200.000
50.000
25.000
KETERANGAN 8
-3-
KELOMPOK
JENIS
SATUAN
1
2
3
VI
RUMAH TANGGA
bulan
KLAS I (Rp) 4 5.000
BESARNYA RETRIBUSI KLAS II KLAS III (Rp) (Rp) 5 6 3.000
2.000
KETERANGAN
KLAS IV (Rp) 7
8
1.000 KELOMPOK VI : Klasifikasi ditetapkan oleh Walikota atau pejabat yang ditunjuk berdasarkan pekerjaan volume sampah yang dihasilkan, jenis kegiatan sosial ekonomi dan jumlah anggota keluarga
WALIKOTA TEGAL ttd IKMAL JAYA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN ORGANISASI ttd IMAM SUBARDIANTO, S.H., M.M. Pembina Tingkat I NIP. 19591204 199103 1 004
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KOTA TEGAL NOMOR 1 TAHUN 2012AHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL A. AKTA CATATAN SIPIL NO 1
JENIS Akta Perkawinan : a. Pencatatan di Kantor b. Pencatatan di luar Kantor c. Terlambat Pencatatan : 1) di Kantor 2) di Luar Kantor d. Kutipan II dan seterusnya e. Salinan Akta Perkawinan
2
TARIF (Rp) WNI WNA
Akta Perceraian : a. Pencatatan kurang dari 1 (satu) bulan sejak tanggal penetapan Pengadilan Negeri yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. Pencatatan lebih dari 1 (satu) bulan sejak tanggal penetapan Pengadilan Negeri yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap c. Kutipan II dan seterusnya d. Salinan Akta Perceraian
150.000 200.000
250.000 300.000
250.000 300.000 100.000 125.000
300.000 350.000 200.000 225.000
200.000
300.000
250.000
350.000
175.000 150.000
350.000 300.000
20.000 25.000 30.000
40.000 45.000 50.000
3
Akta Kematian a. Kutipan II dan seterusnya b. Salinan Akta Kematian
4
Akta Pengakuan Anak a. Kutipan II dan seterusnya b. Salinan Akta Pengakuan Anak
100.000 125.000 125.000
175.000 225.000 250.000
5
Pencatatan Pengesahan Anak
100.000
225.000
6
Pencatatan Pengangkatan Anak / Adopsi : a. Pencatatan kurang dari 1 (satu) bulan sejak tanggal penetapan Pengadilan Negeri yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. Pencatatan lebih dari 1 (satu) bulan sejak tanggal penetapan Pengadilan Negeri yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
100.000
200.000
7
Pencatatan Perubahan Nama/Akta
225.000 150.000
75.000
125.000
-2B. PENDAFTARAN PENDUDUK NO.
JENIS
TARIF (Rp)
1.
Cetak Kartu Keluarga
10.000
2.
Cetak Kartu Tanda Penduduk
35.000
3.
Penggantian cetak Kartu Tanda Penduduk karena hilang/rusak
35.000
4.
Penggantian cetak Kartu Keluarga karena hilang/rusak
10.000
5.
Pindah Luar Kota / Kabupaten / Provinsi
50.000
6.
Pindah Datang dari Luar Kota / Kabupaten / Provinsi dan membuat Kartu Keluarga baru
150.000
7.
Pindah Datang dari Luar Kota / Kabupaten / Provinsi dan menumpang Kartu Keluarga
150.000
WALIKOTA TEGAL ttd IKMAL JAYA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN ORGANISASI ttd IMAM SUBARDIANTO, S.H., M.M. Pembina Tingkat I NIP. 19591204 199103 1 004
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KOTA TEGAL NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN NO. 1.
2.
3.
4.
JENIS
SATUAN
TARIF (Rp)
Sewa Penggunaan Tanah Makam : a. Kelas I b. Kelas II c. Kelas III
m2 m2 m2
75.000 50.000 25.000
Pemesanan Cadangan Tanah Makam : a. Kelas I b. Kelas II c. Kelas III
m2 m2 m2
75.000 50.000 25.000
Perpanjangan Penggunaan Makam untuk 5 (lima) berikutnya a. Kelas I b. Kelas II c. Kelas III
m2 m2 m2
150.000 100.000 50.000
m2
Sama dengan tarif Retribusi sebelumnya 75.000 50.000 25.000
Tanah tahun
Perpanjangan Pemesanan Penggunaan Tanah Makam untuk 5 (lima) tahun berikutnya a. Kelas I b. Kelas II c. Kelas III
m2 m2 m2
WALIKOTA TEGAL ttd IKMAL JAYA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN ORGANISASI ttd IMAM SUBARDIANTO, S.H., M.M. Pembina Tingkat I NIP. 19591204 199103 1 004
LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KOTA TEGAL NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM 15 Pebruari 2010 TARIF RETRIBUSI PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
NO.
JENIS
SATUAN
TARIF (Rp)
1.
Sepeda Motor
Kendaraan
1.000
2.
Sedan, Jeep, Minibus dan sejenisnya
Kendaraan
2.000
3.
Truck, Bus dan sejenisnya
Kendaraan
4.000
4.
Truck Gandengan dan sejenisnya
Kendaraan
5.000
WALIKOTA TEGAL ttd IKMAL JAYA
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN ORGANISASI ttd IMAM SUBARDIANTO, S.H., M.M. Pembina Tingkat I NIP. 19591204 199103 1 004
LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KOTA TEGAL NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM 15 Pebruari 2010 TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR NO 1.
2.
3.
4.
5.
6.
JENIS
SATUAN
Kios : a. Kios Pasar Kelas I b. Kios Pasar Kelas II c. Kios Pasar Kelas III
m2 / hari m2 / hari m2 / hari
350 250 150
Los : a. Los Pasar Kelas I b. Los Pasar Kelas II c. Los Pasar Kelas III
m2 / hari m2 / hari m2 / hari
300 200 100
Hari Hari Hari
300 200 100
Tebokan : a. Tebokan Pasar Kelas I per hari b. Tebokan Pasar Kelas II per hari c. Tebokan Pasar Kelas III per hari Kamar Mandi / WC : a. Pemakaian untuk buang air besar/kecil sekali pakai b. Pemakaian untuk mandi sekali pakai
500
orang
1.000
orang
Kebersihan : a. Kios : 1). Pasar Kelas I 2). Pasar Kelas II 3). Pasar Kelas III b. Los / Tebokan
hari hari hari hari
Balik Nama Kios dan Los Pasar : a. Kios : 1). Pasar Kelas I
Kios
2). Pasar Kelas II
Kios
3). Pasar Kelas III
Kios
b. Los : 1). Pasar Kelas I
TARIF (Rp)
Los
2). Pasar Kelas II
Los
3). Pasar Kelas III
Los
500 350 300 200
20 x Pasar 15 x Pasar 10 x Pasar
Retribusi Kios selama 1 bulan Retribusi Kios selama 1 bulan Retribusi Kios selama 1 bulan
20 x Retribusi Los Pasar selama 1 bulan 15 x Retribusi Los Pasar selama 1 bulan 10 x Retribusi Los Pasar selama 1 bulan WALIKOTA TEGAL
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN ORGANISASI ttd IMAM SUBARDIANTO, S.H., M.M. Pembina Tingkat I NIP. 19591204 199103 1 004
ttd IKMAL JAYA
LAMPIRAN VII PERATURAN DAERAH KOTA TEGAL NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM 15 Pebruari 2010 TARIF RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR SATUAN PEMAKAIAN
TARIF (Rp)
KETERANGAN
Kendaraan Bermotor Wajib Uji a. Mobil Bus b. Mobil Barang
Kendaraan Kendaraan
45.000 45.000
c. Kereta Gandengan
Kendaraan
45.000
d. Kereta Tempelan
Kendaraan
45.000
Setiap kali uji berkala kendaraan bermotor
e. Mobil Penumpang Umum
Kendaraan
45.000
Penilaian Teknis dan Penghapusan Kendaraan Bermotor : a. Sepeda Motor
Kendaraan
50.000
b. Mobil Penumpang
Kendaraan
100.000
c. Mobil Bus, Mobil Barang dan Kendaraan Khusus
Kendaraan
100.000
NO.
JENIS
1.
2.
3.
4.
Barang-barang Kelengkapan Uji a. Buku Uji b. Plat Uji
Satu buku Satu pasang
12.500 7.500
c. Stiker tanda samping
Satu pasang
15.000
Penggantian Barang Kelengkapan Uji Karena Hilang/Rusak a. Buku Uji
Satu buku
25.000
b. Plat Uji
Satu pasang
15.000
c. Stiker tanda samping
Satu pasang
30.000
WALIKOTA TEGAL ttd IKMAL JAYA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN ORGANISASI ttd IMAM SUBARDIANTO, S.H., M.M. Pembina Tingkat I NIP. 19591204 199103 1 004
LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KOTA TEGAL NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM 15 Pebruari 2010 TARIF RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN A. Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) NO.
JENIS
UKURAN
TARIF (Rp)
1.
Busa/Foam
≤ 9 liter > 9 ≤ 14 liter > 14 ≤ 20 liter > 20 liter
5.000 6.000 7.000 8.000
2.
Serbuk/Dray Power
≤ 6 kg > 6 kg ≤ 20 kg > 20 ≤ 40 kg > 40 kg
5.000 6.000 7.000 8.000
3.
CO2
≤ 6 kg > 6 kg ≤ 12 kg >12 ≤ 20 kg > 20 kg
5.000 6.000 7.000 8.000
4.
Air Bertekanan / Presured Water
≤ 9 liter > 9 liter ≤ 25 liter > 25 liter
5.000 6.000 7.000
5.
Halon / AF 11
≤ 5 kg > 5 kg ≤ 10 kg > 10 kg
5.000 6.000 7.000
B. Pemeriksaan Gambar Instalasi Pemadam Kebakaran NO.
JENIS
UKURAN
TARIF (Rp)
1.
Hydrant Kebakaran/Fire Hydrant
Unit
100.000
2.
Sprinkler Kebakaran/Fire Sprinkler
Unit
150.000
3.
Alarm Kebakaran/Fire Alarm
Unit
150.000
4.
Sistem Pemadaman Extinguisher System
Unit
5.
Lift Kebakaran/Fire Lift
Unit
100.000
6.
Tangga Kebakaran/Fire Ladder
Unit
100.000
Khusus/Special
100.000
-2-
C. Pemeriksaan Sistem NO . 1. 2. 3. 4. 5.
JENIS
SATUAN
TARIF (Rp)
Hydrant Kebakaran/Fire Hydrant Sprinkler Kebakaran/Fire Sprinkler Alarm Kebakaran/Fire Alarm a. Manual b. Otomatis/Automatic Syamese Connection Instalasi Pemadaman Khusus/ Special Extinguisher System
Titik Titik
25.000 5.000
Titik Detektor Unit 2 m luas yang dilindungi
4.000 3.000 10.000 3.500
D. Stiker No. 1.
JENIS Cetak Stiker
SATUAN
TARIF (Rp)
Lembar
1.500,-
WALIKOTA TEGAL ttd IKMAL JAYA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN ORGANISASI ttd IMAM SUBARDIANTO, S.H., M.M. Pembina Tingkat I NIP. 19591204 199103 1 004
LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KOTA TEGAL NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM 15 Pebruari 2010 TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA A. Penggandaan Peta CETAK UKURAN NO.
JENIS
SATUAN
A2
A3
A4
Folio
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1.
Peta Administrasi
Lembar
60.000
45.000
30.000
35.000
2.
Peta Perencanaan
Lembar
60.000
45.000
30.000
35.000
3.
Peta Tematik
Lembar
60.000
45.000
30.000
35.000
B. Pembuatan Peta Keterangan Rencana Kota PERUNTUKAN NO.
LUAS Skala 1 : 1000
SATUAN
KOMERSIAL (Rp)
NON KOMERSIAL (Rp)
1.
200 m2
m2
700
400
2.
200 s/d 500 m2
m2
1.000
600
3.
500 m2
m2
2.500
1.500
WALIKOTA TEGAL ttd IKMAL JAYA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN ORGANISASI ttd IMAM SUBARDIANTO, S.H., M.M. Pembina Tingkat I NIP. 19591204 199103 1 004
LAMPIRAN X PERATURAN DAERAH KOTA TEGAL NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM 15 Pebruari 2010 TARIF RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS
NO.
JENIS
SATUAN
TARIF (Rp)
1.
Jasa Penyedotan Kakus
m3
50.000
2.
Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT)
m3
15.000
KETERANGAN Besarnya pengenaan tarif Retribusi pada kakus milik Pemerintah Daerah tidak dikenakan tarif retribusi dan tempattempat peribadatan adalah sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarip Retribusi.
WALIKOTA TEGAL ttd IKMAL JAYA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN ORGANISASI ttd IMAM SUBARDIANTO, S.H., M.M. Pembina Tingkat I NIP. 19591204 199103 1 004
LAMPIRAN XI PERATURAN DAERAH KOTA TEGAL NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM 15 Pebruari 2010 TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TERA/TERA ULANG Tarif No
Jenis Retribusi
Satuan
1
2
3
A 1
ALAT UTTP UKURAN PANJANG a. Sampai dengan 2 m b. Lebih dari 2 m sampai dengan 10 m c. Lebih panjang dari 10 m. Tarif 10 m ditambah untuk tiap 10 m atau bagiannya dengan d. Ukuran panjang jenis 1. Salib Ukur 2. Blok Ukur 3. Mikrometer 4. Jangka Sorong 5. Alat ukur tinggi orang 6. Counter meter 7. Roll Tester 8. Komparator
2
3
4
Tera (Rp) 4
Tera Ulang (Rp) 6
Buah Buah
3.000 5.000
4.000 8.000
Buah
5.000
10.000
Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah
10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 15.000 100.000 100.000
10.000 15.000 15.000 15.000 10.000 15.000 100.000 100.000
ALAT UKUR PERMUKAAN CAIRAN (LEVEL GAUGE) a. Mekanik b. Elektronik
Buah Buah
75.000 150.000
150.000 200.000
TAKARAN (BASAH/KERING) a. Sampai dengan 2 L b. Lebih dari 2 L sampai 25 L c. Lebih dari 25 L
Buah Buah Buah
500 1.000 5.000
500 1.000 5.000
Buah
150.000
200.000
Buah Buah
150.000 2.000
200.000 3.000
1.500
2.000
200
300
TANGKI UKUR a. Bentuk Silinder Tegak 1. Sampai dengan 500 kL 2. Lebih dari 500 kL dihitung sbb: a) 500 kL pertama b) Selebihnya dari 500 kL sampai dengan 1.000 kL, setiap 10 kL c) Selebihnya dari 1.000 kL sampai dengan 2.000 kL, setiap 10 kL d) Selebihnya dari 2.000 kL sampai dengan 10.000 kL, setiap 10 kL
Buah Buah
Ket. 7
-2-
Tarif No
Jenis Retribusi
Satuan
1
2
3
e) Selebihnya dari 10.000 kL sampai dengan 20.000 kL, setiap 10 kL f) Selebihnya dari 20.000 kL setiap 10 kL Bagian-bagian dari 10 kL dihitung satu 10 kL b. Bentuk bola dan sperodai 1. Sampai dengan 500 kL 2. Lebih dari 500 kL dihitung sbb : a) 500 kL pertama b) Selebihnya dari 500 kL sampai dengan 1.000 kL, setiap 10 kL c) Selebihnya dari 1.000 kL, setiap 10 kL c. Bentuk Silinder Datar 1. Sampai dengan 10 kL 2. Lebih dari 10 kL dihitung sbb : a) 10 kL pertama b) Selebihnya dari 10 kL sampai dengan 50 kL, setiap kL c) Selebihnya dari 50 kL, setiap kL Bagian-bagian dari kL dihitung satu kL
Buah
100
200
Buah
50
100
Buah
300.000
300.000
Buah Buah
300.000 5.000
300.000 5.000
Buah
3.000
3.000
Buah
300.000
300.000
Buah Buah
300.000 3.000
300.000 3.000
Buah
2.000
2.000
Buah
100.000
100.000
Buah Buah
100.000 20.000
100.000 20.000
Buah
200.000
200.000
Buah Buah
200.000 2.000
200.000 2.000
Buah
1.500
1.500
Buah
1.000
1.000
5
TANGKI UKUR GERAK a. Tangki ukur mobil dan tangki ukur wagon 1. Kapasitas sampai dengan 5 kL 2. Lebih dari 5 kL dihitung sbb: a) 5 kL pertama b) Selebihnya dari 5 kL, setiap kL Bagian dari kL dihitung satu Kl b. Tangki ukur tongkang Tangki ukur pindah dan Tangki ukur apung dan Kapal 1. Sampai dengan 50 kL
Tera (Rp) 4
Tera Ulang (Rp) 6
2. Selebihnya dari 50 kL dihitung sbb : a) 50 kL pertama b) Selebihnya dari 50 kL sampai dengan 75 kL, setiap kL c) Selebihnya dari 75 kL sampai dengan 100 kL, setiap kL d) Selebihnya dari 100 kL sampai dengan 250 kL, setiap kL
Ket. 7
-3-
Tarif No
Jenis Retribusi
Satuan
1
2
3
Selebihnya dari 250 kL sampai dengan 500 kL, setiap kL f) Selebihnya dari 500 kL sampai dengan 1.000 kL, setiap kL g) Selebihnya dari 1.000 kL sampai dengan 5.000 kL, setiap kL Bagian-bagian dari kL dihitung satu kL Tangki Ukur Gerak yang mempunyai dua Kompartemen atau lebih setiap kompartemen dihitung satu alat ukur
Buah
750
750
Buah
500
500
Buah
300
300
Buah Buah
20.000 15.000
-
b. Lebih dari 50 L sampai dengan 200 L
Buah Buah
50.000 75.000
50.000 75.000
c. Lebih dari 200 L sampai dengan 500 L
Buah
100.000
100.000
Buah
125.000
125.000
Buah
15.000
15.000
8
d. Lebih dari 500 L sampai dengan 1.000 L e. Lebih dari 1.000 L biaya pada huruf d angka ini ditambahkan tiap 1000 L Bagian-bagian dari 1.000 L dihitung 1.000 L METER TAKS
Buah
50.000
50.000
9
SPEEDOMETER
Buah
15.000
15.000
10
METER REM
Buah
15.000
10.000
11
TACHOMETER
Buah
50.000
25.000
12
THERMOMETER
Buah
10.000
10.000
13
DENSIMETER
Buah
10.000
10.000
14
VISKOMETER
Buah
10.000
10.000
15
ALAT UKUR LUAS
Buah
10.000
125.000
16
ALAT UKUR SUDUT
Buah
25.000
25.000
e)
6
7
ALAT UKUR DARI GELAS a. Labu ukur , Buret dan Pipet b. Gelas Ukur BEJANA UKUR a. Sampai dengan 50 L
Tera (Rp) 4
Tera Ulang (Rp) 6
Ket. 7
-4-
Tarif No
Jenis Retribusi
Satuan
1
2
3
Tera (Rp) 4
17
ALAT UKUR CAIRAN MINYAK a. Meter Bahan Bakar Minyak 1. Meter Induk Untuk setiap media uji : a) Sampai dengan 25 m3/h b) Lebih dari 25 m3/h dihitung sbb : 1) 25 m3/h pertama 2) Selebihnya dari 25 m3/h sampai dengan 100 m3/h setiap m3/h 3) Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500 m3/h setiap m3/h 4) Selebihnya dari 500 m3/h, setiap m3/h Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h 2. Meter Kerja Untuk setiap jenis media uji : a) Sampai dengan 15 m3/h b) Lebih dari 15 m3/h dihitung sbb : 1) 15 m3/h pertama 2) Selebihnya dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h, setiap m3/h 3) Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500 m3/h, setiap m3/h 4) Selebihnya dari 500 m3/h, setiap m3/h 3. Pompa Ukur Untuk setiap pesawat
Buah
100.000
100.000
Buah Buah
100.000 5.000
100.000 5.000
Buah
3.000
3.000
Buah
1.000
1.000
Buah
50.000
50.000
Buah Buah
50.000 3.000
50.000 3.000
Buah
2.000
2.000
Buah
1.000
1.000
Buah
50.000
50.000
Buah
100.000
100.000
Buah Buah
100.000 5.000
100.000 5.000
Buah
3.000
3.000
Buah
1.000
1.000
18
ALAT UKUR GAS a. Meter Induk 1. Sampai dengan 100 m3/h 2. Lebih dari 100 m3/h dihitung sbb : a) 100 m3/h pertama b) Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500 m3/h, setiap 10 m3/h c) Selebihnya dari 500 m3/h sampai dengan 1.000 m3/h, setiap 10 m3/h d) Selebihnya dari 1.000 m3/h sampai dengan 2.000 m3/h, setiap 10 m3/h
Tera Ulang (Rp) 6
Ket. 7
-5-
Tarif Tera Ulang (Rp) 6
No
Jenis Retribusi
Satuan
Tera (Rp)
1
2
3
4
e) Selebihnya dari 2.000 m3/h, setiap 10 m3/h Bagian-bagian dari 10 m3/h dihitung 10 m3/h b. Meter Kerja 1. Sampai dengan 50 m3/h 2. Lebih dari 50 m3/h dihitung sbb : a) 50 m3/h pertama b) Selebihnya dari 50 m3/h sampai dengan 500 m3/h, setiap 10 m3/h c) Selebihnya dari 500 m3/h sampai dengan 1.000 m3/h, setiap 10 m3/h d) Selebihnya dari 1.000 m3/h sampai dengan 2.000 m3/h, setiap 10 m3/h e) Selebihnya dari 2.000 m3/h, setiap 10 m3/h Bagian-bagian dari 10 m3/h dihitung 10 m3/h c. Meter gas orifice dan sejenisnya (merupakan satu system / unit alat ukur) d. Perlengkapan meter gas orifice jika diuji tersendiri, setiap alat perlengkapan e. Pompa ukur bahan bakar gas (BBG Elpiji untuk setiap badan ukur)
Buah
500
500
Buah
50.000
50.000
Buah Buah
50.000 2.000
50.000 2.000
Buah
1.000
1.000
Buah
500
500
Buah
200
200
Buah
250.000
250.000
Buah
50.000
50.000
Buah
50.000
50.000
Buah Buah
50.000 60.000
50.000 60.000
Buah
75.000
75.000
Buah Buah
2.500 10.000
2.500 10.000
Buah
25.000
25.000
Buah Buah
100.000 150.000
100.000 150.000
Buah
200.000
200.000
19
20
METER AIR a. Meter Induk 1. Sampai dengan 15 m3/h 2. Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h 3. Lebih dari 100 m3/h b. Meter Kerja 1. Sampai dengan 10 m3/h 2. Lebih dari 10 m3/h sampai dengan 100 m3/h 3. Lebih dari 100 m3/h METER CAIRAN MINUM SELAIN AIR a. Meter Induk 1. Sampai dengan 15 m3/h 2. Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h 3. Lebih dari 100 m3/h
Ket. 7
-6-
Tarif No
Jenis Retribusi
Satuan
1
2
3
b. Meter Kerja 1. Sampai dengan 10 m3/h 2. Lebih dari 10 m3/h sampai dengan 100 m3/h 3. Lebih dari 100 m3/h
Tera Ulang (Rp) 6
Buah Buah
5.000 15.000
5.000 15.000
Buah
50.000
50.000
Buah
30.000
30.000
Buah Buah
200.000 300.000
200.000 300.000
Buah
500.000
500.000
Buah
100.000
100.000
1. 10 kg/min pertama 2. Selebihnya dari 10 kg/min sampai dengan 100 kg/min, setiap kg/min 3. Selebihnya dari 100 kg/min sampai dengan 500 kg/min, setiap kg/min
Buah Buah
100.000 2.000
100.000 2.000
Buah
1.500
1.500
4. Selebihnya dari 500 kg/min sampai dengan 1.000 kg/min, setiap kg/min 5. Selebihnya dari 1.000 kg/min setiap kg/min Bagian dari kg/min dihitung satu kg/min
Buah
1.000
1.000
Buah
500
500
Buah Buah
50.000 15.000
50.000 15.000
Buah Buah
60.000 20.000
60.000 20.000
21
ALAT KOMPENSAS SUHU AIR (ATC) TEKANAN/KOMPENSAS LAINNYA
22
METER PROVER a. Sampai dengan 2.000 L b. Lebih dari 2.000 L sampai dengan 10.000 L c. Lebih dari 10.000 L Meter prover yang mempunyai 2 (dua) seksi atau lebih, maka setiap seksi dihitung sebagai satu alat ukur
23
Tera (Rp) 4
METER ARUS MASSA Untuk setiap jenis media uji : a. Sampai dengan 10 kg/min b. Lebih dari 10 kg/min dihitung sbb :
24
ALAT UKUR PENGISI (FILLING MACHINE) Untuk setiap jenis media uji a. Sampai dengan 4 alat pengisi b. Selebihnya dari 4 alat pengisi setiap alat pengisi
25
METER LISTRIK (Meter kWh) a. Kelas 0.2 atau kurang 1. 3 (tiga) phasa 2. 1 (satu) phasa
Ket. 7
-7-
Tarif No
Jenis Retribusi
Satuan
1
2
3
b. Kelas 0.5 atau kelas 1 1. 3 (tiga) phasa 2. 1 (satu) phasa c. Kelas 2 1. 3 (tiga) phasa 2. 1 (satu) phasa
Tera (Rp) 4
Tera Ulang (Rp) 6
Buah Buah
7.500 2.500
7.500 2.500
Buah Buah
4.500 1.500
4.500 1.500
26
Meter energi listrik lainnya, biaya pemeriksaan, penguji, peneran atau penera ulangannya dihitung sesuai dengan jumlah kapasitas menurut tarif pada angka 25 huruf a, b dan c
27
PEMBATAS ARUS LISTRIK
Buah
2.000
2.000
28
STOPWATCH
Buah
5.000
5.000
29
METER PARKIR
Buah
50.000
50.000
30
ANAK TIMBANGAN a. Ketelitian sedang dan biasa (kelas M2 dan M3) 1. Sampai dengan 1 kg
Buah Buah
300 500
500 1.000
Buah
1.500
2.500
2. Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg
Buah Buah
1.000 1.500
2.000 2.500
3. Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg
Buah
7.500
10.000
2. Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg
Buah Buah
7.500 12.500
15.000 20.000
3. Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg
Buah
17.500
35.000
Buah Buah
1.500 2.500
2.500 5.000
Buah
3.000
7.500
2. Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg 3. Lebih dari 5 kg b. Ketelitian halus (kelas F2 dan M1) 1. Sampai dengan 1 kg
c. Ketelitian khusus (kelas E2 dan F1) 1. Sampai dengan 1 kg
31
TIMBANGAN a. Sampai dengan 3.000 kg 1. Ketelitian sedang dan biasa (kelas III dan IV) a) Sampai dengan 25 kg b) Lebih dari 25 kg sampai dengan 150 kg c) Lebih dari 150 kg sampai dengan 500 kg
Ket. 7
-8-
Tarif No
Jenis Retribusi
Satuan
1
2
3
d) Lebih dari 500 kg sampai dengan 1.000 kg e) Lebih dari 1.000 kg sampai dengan 3.000 kg 2. Ketelitian halus (kelas III) a) Sampai 1 kg
6.500
10.000
Buah
15.000
25.000
Buah Buah
11.000 18.000
20.000 25.000
c) Lebih dari 25 kg sampai dengan 100 kg d) Lebih dari 100 kg sampai dengan 1.000 kg e) Lebih dari 1.000 kg sampai dengan 3.000 kg 3. Ketelitian khusus (kelas I) b. Lebih dari 3.000 kg
Buah
21.000
40.000
Buah
24.000
45.000
Buah
30.000
50.000
Buah
50.000
100.000
1. Ketelitian sedang dan biasa setiap ton
Buah
6.000
10.000
2. Ketelitian khusus dan halus setiap ton
Buah
7.5000
15.000
Buah Buah
150.000 300.000
250.000 400.000
Buah
450.000
500.000
Buah Buah
10.000 15.000
10.000 15.000
Buah Buah
25.000 15.000
25.000 15.000
Buah Buah
7.500 10.000
15.000 20.000
Buah Buah
15.000 30.000
25.000 50.000
Buah Buah
7.500 15.000
15.000 25.000
Buah
22.000
50.000
Buah
15.000
20.000
c. Timbangan ban berjalan 1. Sampai dengan 100 ton/h 2. Lebih dari 100 ton/h sampai dengan 500 ton/h 3. Lebih besar dari 500 ton/h
33
Tera Ulang (Rp) 6
Buah
b) Lebih dari 1 kg sampai dengan 25 kg
32
Tera (Rp) 4
ALAT UKUR TEKANAN a. Dead Weight Testing Machine 1. Sampai dengan 100 kg/cm2 2. Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000 kg/cm2 3. Lebih dari 1.000 kg/cm2 b. Alat ukur tekanan darah c. Manometer minyak 1. Sampai dengan 100 kg/cm2 2. Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000 kg/cm2 3. Lebih dari 1.000 kg/cm2 d. Pressure Calibrator e. Pressure Recorder 1. Sampai dengan 100 kg/cm2 2. Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000 kg/cm2 3. Lebih dari 1.000 kg/cm2 PENCAP KARTU OTOMATIS (Printer Recorder)
Ket. 7
-9-
Tarif No
Jenis Retribusi
Satuan
1
2
3
Tera (Rp) 4
34
METER KADAR AIR a. Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, setiap komoditi b. Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, kapas dan tekstil, setiap komoditi c. Untuk kayu dan komoditi lain, setiap komoditi
Buah
15.000
25.000
Buah
20.000
40.000
Buah
30.000
50.000
Selain UTTP tersebut pada angka 1 sampai dengan 35 atau benda/barang bukan UTTP dihitung berdasarkan lamanya pengujian dengan minimum 2 jam setiap jam Bagian dari jam dihitung 1 jam
Buah
2.500
2.500
Buah
5.000
5.000
B
Biaya penelitian dalam rangka ijin type dan ijin tanda pabrik atau pengukuran atau penimbangan lainnya yang jenisnya tercantum pada point A
Jam
10.000
C 1
Biaya tambahan UTTP yang memiliki konstruksi tertentu yaitu : a. Timbangan milisimal sentisimal desimal, bobot ingsut dan timbangan pegas yang kapasitasnya sama atau lebih 25 kg b. Timbangan cepat pengisi (curah) dan timbangan pencampuran untuk semua kapasitas c. Timbangan elektronik untuk semua kapasitas
Buah
5.000
Buah
10.000
Buah
5.000
35
2
UTTP yang memerlukan pengujian tertentu disamping pengujian yang biasa dilakukan terhadap UTTP tersebut
Buah
10.000
3
UTTP yang ditanam
Buah
10.000
4
UTTP yang mempunyai sifat dan atau konstruksi khusus
Buah
10.000
5
UTTP termasuk anak timbangan yang tidak ditanam tetapi terkumpul dalam suatu tempat dengan jumlah sekurang-kurangnya lima alat
Buah
1.000
Tera Ulang (Rp) 6
Ket. 7
- 10 -
Tarif No
Jenis Retribusi
Satuan
1
2
3
Tera (Rp) 4
Tera Ulang (Rp) 6
6
UTTP termasuk anak timbangan yang tidak ditanam tetapi terdapat ditempat UTTP yang ditanam atau terdapat ditempat UTTP yang mempunyai sifat dan atau konstruksi khusus
Buah
1.000
D
BIAYA KALIBRAS
Buah
300% dari tarif tera
E
BIAYA PENGUJIAN BDKT Pengujian dilakukan per jenis BDKT per isi nominal untuk tiap jam
Jam
10.000
F
SERTIFIKASI DAN TABEL a. Biaya sertifikat surat keterangan b. Pembuatan tabel TUT 1. Sampai dengan 500 kL 2. Lebih dari 500 kL
Lembar
10.000
Buku Buku
200.000 350.000
WALIKOTA TEGAL ttd IKMAL JAYA
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN ORGANISASI ttd IMAM SUBARDIANTO, S.H., M.M. Pembina Tingkat I NIP. 19591204 199103 1 004
Ket. 7
