WALIKOTA BAGI BAWASLU PROVINSI

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLU KABUPATEN/KOTA PADA PEMILU GUBERNUR DAN BUPATI/WALIKOTA BAGI BAWASLU PROVINSI

Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota Bagi Bawaslu Provinsi

1

SAMBUTAN KETUA BAWASLU RI Assalaamu'alaikum wr.wb. Yang saya hormati, Ketua dan Anggota Bawaslu Provinsi serta jajaran sekretariat Bawaslu Provinsi seluruh Indonesia, Perlulah kiranya kita mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat pertolongan-Nya kita mampu menunaikan tugas berat dalam melaksanakan tugas pengawasan pada Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD, serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden pada tahun 2014, meskipun diwarnai oleh beberapa reaksi kecil. Secara umum pelaksanaan Pemilu tersebut berjalan dengan demokratis, lancar, dan damai. Pada aspek pengawasan Pemilu, kinerja seluruh jajaran pengawas Pemilu berjalan dengan baik, yang ditandai oleh pengakuan dari Komisi Pemilihan Umum, Mahkamah Konstitusi, jajaran lembaga penegak hukum pemilu, Pemerintah, serta DPR. Tiada terasa, baru beberapa saat kita melewati hiruk pikuk penyelenggaraan mandat konstitusi dalam penyelenggaraan kedua Pemilu tersebut, saat ini kita telah dihadapkan kepada persiapan penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah. Pemilihan Kepala Daerah (Pemilukada) meskipun bersifat lokal, namun tetap memiliki peran yang sangat penting dalam pembangunan demokrasi di negeri kita tercinta ini. Pemilukada memiliki posisi penting dalam rangka memfasilitasi proses pergantian kepemimpinan politik di tingkat daerah secara demokratis. Bahkan, Pemilukada ini menjadi kunci utama dalam menjaga keberlanjutan pembangunan di daerah. Salah satu aspek penting dalam persiapan Pemilukada adalah pembentukan kelembagaan pengawas pemilu. Mengacu kepada UU Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu, pembentukan kelembagaan pengawas pemilu dilakukan secara berjenjang. Mengingat bahwa sifat kelembagaan Bawaslu Provinsi bersifat tetap, maka pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu untuk Pemilukada dilakukan pada level Kabupaten/Kota ke bawah. Dalam hal ini, Bawaslu Provinsi yang akan membentuk Panwaslu Kabupaten/Kota, sementara Panwaslu Kabupaten/Kota membentuk Panwaslu Kecamatan dan PPL. Peran Bawaslu RI adalah menyediakan kerangka hukum dan pedoman pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu. Pengalaman dalam penyelenggaraan pengawasan Pemilu Legislatif dan Pemilu Presiden dan Wakil Presiden menunjukkan bahwa terdapat sebagian jajaran pengawas Pemilu yang bermasalah dari sisi integritas, independensi, dan professionalitas, sehingga mendapatkan sanksi dalam berbagai bentuk dari Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu. Hal ini tidak hanya mencoreng nama baik Pengawas Pemilu, namun juga menciderai kepercayaan publik, karena sebagai penyelenggara proses kontestasi politik, intergritas, independensi, dan professionalitas menjadi pra-syarat mutlak yang harus dimiliki. Meskipun Bawaslu RI memberi kepercayaan sepenuhnya kepada Bawaslu Provinsi untuk melakukan rekrutmen dan pembentukan Panwaslu Kabupatan/Kota dalam Pemilukada, namun Bawaslu RI hendak kembali menegaskan perlunya Bawaslu Provinsi bertindak secara hati-hati, bijak, professional, imparsial, dan berintegritas dalam menjalankan proses rekrutmen dan pembentukan Panwaslu Kabupaten/Kota. Dalam kerangka tersebut, Bawaslu RI menerbitkan Pedoman ini untuk menjadi acuan bagi Bawaslu Provinsi, Tim Seleksi, dan Panwaslu Kabupaten/Kota dalam melakukam pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu. Pedoman ini pada Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota Bagi Bawaslu Provinsi

2

dasarnya disusun dengan mengedepankan pertimbangan kemudahan (simplicity), kecepatan proses, kehati-hatian, transparansi, dan akuntabilitas dalam proses pembentukan pengawas Pemilu. Aspek kemudahan dan kecepatan proses tak lain didasari oleh keterbatasan waktu yang tersedia dalam proses rekrutman dan pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu. Pedoman ini terdiri atas beberapa bagian; pertama adalah Pedoman bagi Bawaslu Provinsi dalam pembentukan Panwaslu Kabupaten/Kota, Pedoman Kerja tim Seleksi yang dibentuk oleh Bawaslu Provinsi, Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan dan PPL bagi Panwaslu Kabupaten/Kota, dan Pedoman Pembentukan Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota dan Panwaslu Kecamatan. Akhirnya, besar harapan kami agar Pedoman ini dapat diikuti dan diterapkan secara konsisten dan bertanggungjawab. Kami ingin menggarisbawahi dan sekaligus mengingatkan kepada Bawaslu Provinsi dan Panwaslu Kabupaten/Kota yang akan terbentuk nantinya bahwa pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu merupakan pintu gerbang yang akan menjadi penentu kesuksesan kinerja pengawas Pemilu. Kesalahan dan kegagalan dalam memilah dan memilih calon pengawas Pemilu, akan menjadi titik awal bagi kegagalan dalam pelaksanaan tugas pengawasan Pemilu. Dari Bawaslu Kita Selamatkan Pemilu !!! Wassalaamu'alaikum wr. wb.

Jakarta, 11 September 2014

Dr. Muhammad


3

DAFTAR ISI SAMBUTAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILU .............................. 2 DAFTAR ISI ..................................................................................... 4 BAB I PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLU KABUPATEN/KOTA PADA PEMILU GUBERNUR DAN BUPATI/WALIKOTA BAGI BAWASLU PROVINSI ............................................................... 6 I. Pembentukan Tim Seleksi Panwaslukada Kabupaten/Kota ..... 6 II. Jumlah dan Unsur Kenaggotaan Tim Seleksi ......................... 6 III. Persyaratan Tim Seleksi ........................................................ 6 IV. Pengangkatan Tim Seleksi .................................................... 7 A. Pengusulan Nama Tim Seleksi ............................................ 7 B. Berkas Persyaratan Tim Seleksi .......................................... 7 C. Pemeriksanaan Berkas ....................................................... 8 D. Penetepan Tim Seleksi ........................................................ 8 E. Tugas dan Wewenang Tim Seleksi ....................................... 9 F. Berakhirnya Masa Tugas Tim Seleksi .................................. 9 G. Masa Tugas Tim Seleksi Panwaslukada Kabupaten/Kota .... 9 H. Kewajiban Tim Seleksi ........................................................ 10 V. Uji Kelayakan dan Kepatutan ................................................... 10 VI. Rapat Pleno Penentuan Anggota Panwaslukada ....................... 11 VII. Supervisi Bawaslu Provinsi kepada Panwaslukada Kabupaten/ Kota.............................................................................................. 12 LAMPIRAN-LAMPIRAN BAB II PEDOMAN KERJA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KAB/KOTA PADA PEMILIHAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH ......................................................................................... 27 I. Latar Belakang.......................................................................... 27 II. Tata Kerja Tim Seleksi............................................................... 27 A. Prinsip Umum Tata Kerja ...................................................... 27 B. Penjaringan dan Penyaringan Calon Anggota Panwaslu Kab/ Kota ...................................................................................... 28 1. Persiapan penjaringan dan penyaringan .......................... 28 2. Pengumuman Pendaftaran ............................................... 29 3. Pendaftaran dan Penerimanaan Berkas ........................... 30 4. Perpanjangan Masa Pendaftaran ...................................... 32 5. Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas............................. 32 6. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi ......................... 32 7. Tanggapan dan Masukan Masyarakat .............................. 33 8. Pelaksanaan Tes Tertulis ................................................. 33 9. Pelaksanaan Tes Wawancara ........................................... 34 10. Pengumuman dan Penyampaian Hasil ............................. 35 III. Laporan ................................................................................. 35 1. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan ............... 35 2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan ........ 36 Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota Bagi Bawaslu Provinsi

4

LAMPIRAN-LAMPIRAN BAB III PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH.......................................................................................... 87 I. Kewenangan Pembentukan ................................................... 87 II. Kelompok Kerja ..................................................................... 87 III. Prinsip Umum Tata Kerja ...................................................... 87 IV. Tahapan Pembentukan ........................................................ 87 V. Penjaringan dan Penyaringan secara terbuka ........................ 87 VI. Pemilihan .............................................................................. 91 VII. Penetapan Anggota Panwaslu Kecamatan .............................. 92 LAMPIRAN-LAMPIRAN BAB IV PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU LAPANGAN PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH.......................................................................................... 135 I. Kewenangan Pembentukan ................................................... 135 II. Prinsip Umum Tata Kerja ..................................................... 135 III. Penjaringan Calon ................................................................. 135 IV. Laporan................................................................................. 138 1. Laporan Tahap Penjaringan ............................................. 138 2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan ........ 138 LAMPIRAN-LAMPIRAN BAB V PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN ASISTEN/MITRA PENGAWAS PEMILU LAPANGAN PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH ................................................................ 155 I. Kewenangan Pembentukan ................................................... 155 II. Tata Cara pembentukan ....................................................... 155 BAB VI PEDOMAN PEMBENTUKAN SEKRETARIAT PANITIA PENGAWAS PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH ................ 156 A. Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota ................................. 158 B. Sekretariat Panwaslu Kecamatan .......................................... 158


5

BAB I PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLU KABUPATEN/KOTA PADA PEMILU GUBERNUR DAN BUPATI/WALIKOTA BAGI BAWASLU PROVINSI I.

PEMBENTUKAN TIM SELEKSI PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA 1. Bawaslu Provinsi membentuk Tim Seleksi untuk membantu melakukan penjaringan dan penyaringan terhadap calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota. 2. Bawaslu Provinsi dapat membentuk lebih dari 1 (satu) tim seleksi dengan mempertimbangkan jumlah Kabupaten/Kota yang menyelenggarakan Pilkada, faktor geografis dan ketersediaan anggaran. 3. Tim Seleksi berkedudukan di Ibukota Provinsi. 4. Dalam hal lokasi Kabupaten/Kota yang akan menyelenggarakan Pemilukada jauh dari ibukota Provinsi maka tim seleksi dapat berkedudukan di ibukota Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 5. Tim Seleksi ditetapkan dengan Keputusan Bawaslu Provinsi. 6. Bawaslu Provinsi melakukan supervisi terhadap kinerja tim seleksi pada seluruh tahapan seleksi.

II.

JUMLAH DAN UNSUR KEANGGOTAAN TIM SELEKSI 1. Tim Seleksi berjumlah 5 (lima) orang. 2. Keanggotaan Tim Seleksi berasal dari unsur akademisi, unsur profesional, dan/atau tokoh masyarakat yang memiliki integritas. 3. Keanggotaan Tim Seleksi keterwakilan perempuan.

memperhatikan

30%

(tiga

puluh

persen)

4. Keanggotaan Tim Seleksi terdiri atas seorang ketua merangkap anggota, seorang sekretaris merangkap anggota, dan anggota. 5. Ketua dan Sekretaris dipilih dari dan oleh Anggota Tim Seleksi melalui rapat pleno Tim Seleksi. III.

PERSYARATAN TIM SELEKSI Syarat untuk menjadi anggota Tim Seleksi adalah: 1. Warga negara Indonesia; 2. Berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun; 3. Berpendidikan paling rendah S-1; 4. Memiliki pengetahuan tentang sistem penyelenggaraan dan pengawasan Pemilu;


6

5. Memiliki integritas; 6. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah; 7. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah; 8. Bersedia tidak mencalonkan diri sebagai calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota atau Panwaslu Kabupaten/Kota, calon anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/kota serta calon kepala daerah dan wakil kepala daerah, di daerah dan dalam Pemilu yang sama. 9. Bersedia bekerja penuh waktu; dan 10. Memiliki komitmen untuk menyelesaikan tugas dan tanggung jawab dengan baik. IV.

PENGANGKATAN TIM SELEKSI A. PENGUSULAN NAMA TIM SELEKSI 1. Anggota Bawaslu Provinsi mengusulkan nama-nama calon anggota Tim seleksi. 2. Setiap anggota Bawaslu Provinsi mengusulkan 3 (tiga) nama calon anggota tim seleksi. B. BERKAS PERSYARATAN TIM SELEKSI Dalam rangka pembentukan Tim Seleksi, calon anggota Tim Seleksi melengkapi berkas-berkas persyaratan berupa: 1. Daftar Riwayat Hidup(Lampiran TS-1). 2. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota (Lampiran TS-2). 3. Surat Pernyataan (Lampiran TS-3).

Tidak

Pernah

Menjadi

Anggota

Partai

Politik

4. Surat Keterangan dari Pengurus Partai bahwa yang Bersangkutan Tidak Lagi Menjadi Anggota Partai Politk dalam Jangka Waktu 5 (Lima) Tahun Terakhir, bagi yang pernah menjadi Anggota Partai Politik (Lampiran TS-3). 5. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri Sebagai Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Lampiran TS-4). 6. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Menjadi Anggota Tim Kampanye dan/atau Tim Sukses di Salah Satu Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di daerah dimana Tim Seleksi sedang bertugas (Lampiran TS-5).


7

7. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri Sebagai Anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota Di Daerah Tempat Pelaksanaan Tim Seleksi sedang bertugas (Lampiran TS-6). C. PEMERIKSAAN BERKAS 1.

Sekretariat Bawaslu Provinsi menerima dokumen persyaratan masingmasing calon yang diusulkan oleh anggota Bawaslu Provinsi yaitu : a. Daftar Riwayat Hidup(Lampiran TS-1). b. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota (Lampiran TS-2). c. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik (Lampiran TS-3). d. Surat Keterangan dari Pengurus Partai bahwa yang Bersangkutan Tidak Lagi Menjadi Anggota Partai Politk dalam Jangka Waktu 5 (Lima) Tahun Terakhir, bagi yang pernah menjadi Anggota Partai Politik (Lampiran TS-3). e. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri Sebagai Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Lampiran TS-4). f.

Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Menjadi Anggota Tim Kampanye dan/atau Tim Sukses di Salah Satu Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di daerah dimana Tim Seleksi sedang bertugas (Lampiran TS-5).

g. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri Sebagai Anggota Panwaslu Kada Kabupaten/Kota Di Daerah Tempat Pelaksanaan Tim Seleksi sedang bertugas (Lampiran TS-6). 2. Sekretariat Bawaslu Provinsi memeriksa kelengkapan persyaratan calon anggota Tim Seleksi Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dengan menggunakan Formulir Daftar Isian Kelengkapan Berkas Administrasi Calon Anggota Tim Seleksi (Lampiran TS-7). 3. Setelah berkas persyaratan dinyatakan lengkap, selanjutnya namanama calon Anggota Tim Seleksi tersebut dibahas dan dimintakan persetujuan dalam Rapat Pleno Bawaslu Provinsi, dengan memperhatikan keterpenuhan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait. D. PENETAPAN TIM SELEKSI

Nama-nama anggota Tim Seleksi dipilih dan ditetapkan melalui Rapat Pleno Bawaslu Provinsi dan ditetapkan dalam Keputusan Bawaslu Provinsi.


8

E. TUGAS DAN WEWENANG TIM SELEKSI 1. Melaksanakan penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota, dilakukan melalui tahapan: a.

Pengumuman pendaftaran calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota pada media cetak harian dan media elektronik setempat dan dapat dilakukan di perguruan tinggi, lembaga pers, dan/atau tempat lainnya;

b. Penerimaan pendaftaran bakal calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota; c.

Penelitian administrasi Kabupaten/Kota;

bakal

calon anggota Panwaslukada

d. Pengumuman hasil penelitian administrasi anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota;

bakal calon

e.

Seleksi tertulis dengan materi utama pengetahuan mengenai Pemilu;

f.

Pengumuman daftar nama calon anggota Panwaslukada yang lulus seleksi tertulis,untuk mendapatkan masukan dan tanggapan masyarakat;

g.

Pemeriksaan atas masukan dan tanggapan masyarakat;

h. Wawancara dengan materi penyelenggaraan Pemilu klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat;

F.

i.

Penetapan 6 (enam) nama calon Kabupaten/Kota dalam rapat pleno; dan

j.

Penyampaian 6 (enam) nama Kabupaten/Kota kepada Bawaslu.

calon

anggota

dan

Panwaslukada

anggota Panwaslukada

BERAKHIRNYA MASA TUGAS TIM SELEKSI 1. Anggota Tim Seleksi berhenti karena selesai masa tugas, meninggal dunia, mengundurkan diri dengan alasan yang dapat diterima, atau diberhentikan karena tidak lagi memenuhi syarat sebagai anggota Tim Seleksi. 2. Dalam hal anggota Tim Seleksi berhenti karena meninggal dunia, mengundurkan diri dengan alasan yang dapat diterima, atau diberhentikan karena tidak lagi memenuhi syarat sebagai anggota Tim Seleksi, Bawaslu Provinsi menetapkan anggota Tim Seleksi pengganti 3. Anggota tim seleksi pengganti dapat berasal dari daftar calon anggota tim seleksi urutan berikutnya atau salah satu anggota Bawaslu Provinsi.

G.

MASA TUGAS TIM SELEKSI PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA Tim seleksi melaksanakan tahapan kegiatan untuk penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan.


9

H.

KEWAJIBAN TIM SELEKSI Anggota Tim Seleksi berkewajiban: 1. Bersikap tidak diskriminatif wewenangnya

dalam

menjalankan

tugas

dan

2. Berpedoman pada azas: a. mandiri b. jujur c. adil d. kepastian hukum e. tertib f.

kepentingan umum

g. keterbukaan h. profesionalitas i.

akuntabilitas

j.

efisiensi

k. efektifitas 3. Melaksanakan tugas dengan melibatkan partisipasi masyarakat; 4. Merahasiakan identitas masyarakat yang memberikan tanggapan terhadap bakal calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota; 5. Memberikan laporan kinerja kegiatan kepada Bawaslu Provinsi.

V.

UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN 1. Bawaslu Provinsi menerima 6 (enam) nama calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota dari tim seleksi paling lambat 3 (tiga) hari setelah selesainya pelaksanaan tes wawancara. 2. Bawaslu Provinsi merencanakan dan mengumumkan pelaksanaan uji kelayakan dan kepatutan untuk calon anggota Panwaslukada Kabupaten/kota yang berkaitan dengan waktu dan tempat. 3. Bawaslu Provinsi melaksanakan uji kelayakan dan kepatutan calon anggota Panwaslukada Kab/kota sesuai dengan ketentuan dari Bawaslu RI. 4. Dalam hal jumlah dan/atau persyaratan calon sebagaimana dimaksud angka 1 (satu) tidak terpenuhi maka Bawaslu Provinsi dapat mengambil alih dengan melakukan uji kelayakan dan kepatutan terhadap seluruh calon yang mengikuti tes wawancara. 5. Materi Uji kelayakan dan kepatutan meliputi :

a. penguasaan materi dan strategi pengawasan Pemilu, sistem hukum, sistem politik, serta peraturan perundang-undangan mengenai Pemilu; b. integritas diri, komitmen, dan motivasi;


10

c. kemampuan komunikasi dan kerja sama tim; d. kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi; e. pengetahuan muatan lokal; dan f.

klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat.

6. Uji kelayakan dan kepatutan dilakukan dengan metode:

a. presentasi oleh bakal calon anggota Panwaslu mengenai visi dan misi sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota; b. tanya jawab berdasarkan materi uji kelayakan dan kepatutan, dan presentasi; dan c. menguji kemampuan dalam kepemimpinan dan kerjasama tim dengan memberikan pertanyaan dalam bentuk contoh kasus. 7. Uji kelayakan dan kepatutan terhadap masing-masing calon anggota

Panwaslu Kabupaten/Kota dilaksanakan paling lama 60 menit.

8. Penilaian terhadap hasil uji kelayakan dan kepatutan dituangkan ke

dalam form pedoman penilaian. (Lampiran TS-8) 9. Pelaksanaan Uji kelayakan dan kepatutan dituangkan dalam Berita

Acara Pelaksanaan Uji Kelayakan dan Kepatutan sebagaimana dalam (Lampiran TS-9)

VI.

RAPAT PLENO PENENTUAN ANGGOTA PANWASLUKADA 1. Bawaslu Provinsi melakukan rapat pleno dalam rangka menentukan 3 (tiga) nama calon anggota Panwaslukada kabupaten/kota paling lambat 2 (dua) hari setelah uji kelayakan dan kepatutan. 2. Mekanisme rapat pleno Bawaslu Provinsi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3. Bawaslu Provinsi melalui rapat pleno memberikan penilaian dan rangking kepada 6 (enam) orang calon Panwaslukada Kabupaten/Kota dan selanjutnya dituangkan dalam berita acara rapat pleno. (lampiran BA) 4. Bawaslu Provinsi melalui rapat pleno menetapkan nama anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota berdasarkan 3 (tiga) nama calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota peraih nilai tertinggi, sedangkan 3 (tiga) nama calon anggota lainnya menjadi calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota pengganti antar waktu. 5. Bawaslu Provinsi mengumumkan 3 (tiga) nama calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota yang telah ditetapkan paling lambat 1 (satu) hari setelah rapat pleno. (Lampiran TS-10) 6. Bawaslu Provinsi menyampaikan 3 (tiga) nama anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota kepada Bawaslu RI paling lambat 3 (tiga) hari setelah rapat pleno.


11

VII.

SUPERVISI BAWASLU PROVINSI KEPADA PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA Bawaslu Provinsi melakukan supervisi kepada Panwaslukada kabupaten/kota dalam hal : 1. Pembentukan struktur Panwascam se-Kabupaten/Kota 2. Pembentukan sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota. 3. Pembentukan kantor sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota. 4. Proses pengajuan dana hibah untuk pelaksanaan pengawasan Pemilukada di Kabupaten/Kota.


12

LAMPIRAN TS-1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA TIM SELEKSI PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA………………. 1. Nama

: ………………………………………………..........

2. Jenis Kelamin

: Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia

: ………………………………………………..........

4. Pekerjaan / Jabatan

: ………………………………………………..........

5. Agama

: ………………………………………………..........

6. Alamat

: ………………………………………………..........

7. Status Perkawinan

a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) …………………………

8. Riwayat Pendidikan

: a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..

9. Pengalaman Pekerjaan

: a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..

10. Pengalaman Organisasi

: a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..


13

11. Penghargaan yang : ..……………….………………………………….. pernah diperoleh terkait Kepemiluan (disertai poto copy bukti-bukti) Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Tim Seleksi yang dibentuk Panwaslukada Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota. …………,……………………………,20…. Yang membuat pernyataan

………………………………… Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan


14

LAMPIRAN TS-2 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA………………

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir

: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan kesediaan menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota………………………Tahun ……….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan

Dibuat di

sesungguhnya,

untuk

dapat

: ………………………….

Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan, Materai

Rp.6.000 (………………………………………….)


15

LAMPIRAN TS-3 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK


: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota………………………….. Tahun ……….

Dibuat di

: ………………………….


Rp.6.000 (………………………………………….)


16

LAMPIRAN TS-4 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI SEBAGAI PESERTA PEMILU


: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai Peserta Pemilu di tempat bertugas sebagai anggota Tim Seleksi calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota ………………….Tahun…………………….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota …………………………..Tahun ……….

Dibuat di

: ………………………….


Rp.6.000 (………………………………………….)


17

LAMPIRAN TS-5 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJADI ANGGOTA TIM KAMPANYE DAN/ATAU TIM SUKSES SALAH PESERTA PEMILU


: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan tidak sedang menjadi anggota tim kampanye dan/atau tim sukses salah satu Peserta Pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota …………………………..Tahun ……….

Dibuat di

: ………………………….


Rp.6.000 (………………………………………….)


18

LAMPIRAN TS-6 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI SEBAGAI ANGGOTA PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA ATAU PANWASLU KABUPATEN/KOTA DI DAERAH TEMPAT PELAKSANAAN PEMILU DPR, DPD, DAN DPRD SERTA PEMILU PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN DISELENGGARAKAN


: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota di daerah tempat pelaksanaan Pemilu DPR, DPD, dan DPRD serta Pemilu Presiden dan Wakil Presiden diselenggarakan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota …………………………..Tahun ……….

Dibuat di

: ………………………….


Rp.6.000 Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota Bagi Bawaslu Provinsi

19

(………………………………………….)


20

LAMPIRAN TS-7 DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA TIM SELEKSI PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA …………………………/

LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA) **) DOKUMEN

NAMA

1

Tgl Daftar

2

Surat Lamaran (ADA/ TIDAK ADA**)

3

SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-

Identitas

Pas Foto

CV

Fotocopy Ijazah

Kesediaan

Bukan Anggota Parpol

Tidak Anggota Parpol 5 Tahun

4

5

6

7

8

9

10


21

Bukan Calon Peserta Pemilu

11

Bukan Calon Panwasl ukada Bukan Tim Kabupat Kampanye en/Kota /Tim Kabupat Sukses en/Kota Peserta dan Pemilu Panwasl u Kabupat en/Kota

12

13

KET

14

LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA) **) DOKUMEN

NAMA

1

Tgl Daftar

2


3


Identitas

Pas Foto

CV

Fotocopy Ijazah

4

5

6

7

Kesediaan



Bukan Calon Peserta Pemilu

8

9

10

11


22

Bukan Calon Panwasl ukada Bukan Tim Kabupat Kampanye en/Kota /Tim Kabupat Sukses en/Kota Peserta dan Pemilu Panwasl u Kabupat en/Kota

12

13

KET

14

Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK


23

LAMPIRAN TS-8 PEDOMAN PENILAIAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

NAMA Penguasaan

Integritas diri, Kemampua

Kualitas

Pengetahuan

Klarifikasi

Total

materi &

komitmen

n

kepemimpina

muatan lokal

tanggapan dan

1+2+3

strategi

dan motivasi

komunikasi

n dan

masukan

+4+5

pengawasan

dan kerja

kemampuan

masyarakat

pemilu, sistem

sama tim

berorganisasi

(baik/buruk)

nilai

nilai

hukum, sistem politik serta peraturan perundangundangan mengenai pemilu Nilai

nilai

nilai

nilai

nilai

Nilai

nilai

nilai

X

x

x

x

x

Bobot

bobot

bobot

bobot

bobot

30%

20%

20%

20%

10%

1

2

3

4

5

............, Tanggal ..............2015 BAWASLU PROVINSI............

(................................................)

Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota

Bagi Bawaslu Provinsi

24

LAMPIRAN TS-9 BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN PANWASLU KABUPATEN/KOTA Nomor:…………………

Pada hari……......................., tanggal…..............…, bertempat di............……., Bawaslu Provinsi........................ melakukan uji kelayakan dan kepatutan terhadap calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota…........…….* Nama-nama Calon Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota....………. yang mengikuti uji kelayakan dan kepatutan adalah sebagai berikut:

NO.

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Selama proses uji kelayakan dan kepatutan ditemukan kejadian khusus sebagai berikut; ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………Demiki an Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun BAWASLU PROVINSI.......…….* 1………………………. 2………………………. 3………………………. Catatan: * diisi sesuai dengan daerah



25

LAMPIRAN TS-10 BAWASLU PROVINSI.....………………*) Alamat Sekretariat :………………………….. PENGUMUMAN HASIL UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA…………… Nomor …... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, setelah melakukan penilaian terhadap hasil uji kepatutan dan kelayakan bersama ini kami umumkan nama-nama calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……………*) yang lulus uji kelayakan dan kepatutan sebagai berikut:

NO. URUT

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

KETERANGAN

Tanggal/Bulan/Tahun BAWASLU PROVINSI...…………………*)

KETUA BAWASLU PROVINSI ............

KEPALA SEKRETARIAT BAWASLU PROVINSI.....

(.…………………………………...)

(……………………………....)



26

BAB II PEDOMAN KERJA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA PADA PEMILIHAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH I.

LATAR BELAKANG Berdasarkan ketentuan Pasal 96 ayat (1) Undang-undang nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggara pemilu menyatakan bahwa “Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota untuk Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pemilu Presiden dan Wakil Presiden, serta pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota diseleksi dan ditetapkan Bawaslu Provinsi. Selanjutnya, berdasarkan ketentuan Pasal 12 ayat (1) Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri sebagaimana diubah dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilhan Umum Nomor 15 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Badan Pengawas Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 menyatakan bahwa: Bawaslu Provinsi membentuk tim seleksi yang berkedudukan di Bawaslu Provinsi untuk melakukan penjaringan dan penyaringan terhadap calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota. Akan tetapi Peraturan Bawaslu tersebut belum secara detil mengatur tata kerja tim seleksi calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota. Oleh karena itu Pedoman kerja Tim Seleksi ini disusun dalam rangka mengatur secara lebih rinci ketentuan tentang tata kerja tim seleksi calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota mulai dari persiapan penjaringan dan penyaringan sampai dengan pengumuman dan penyampaian hasil kepada Bawaslu Provisi. Untuk itu nantinya diharapkan tim seleksi lebih terfokus pada substansi penjaringan dan penyaringan yang pada akhirnya menghasilkan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang profesional dan berintegritas.

II.

TATA KERJA TIM SELEKSI A. PRINSIP UMUM TATA KERJA 1. Tim Seleksi dalam melaksanakan tugas berpedoman pada azas yang meliputi: a. mandiri b. jujur c. adil d. kepastian hukum e. tertib f. kepentingan umum g. keterbukaan h. profesionalitas i.

akuntabilitas

j.

efisiensi

k. efektifitas Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


27

2. Hari kerja Tim Seleksi adalah hari kalender. 3. Setiap anggota Tim Seleksi memiliki hak suara, tugas, dan kewajiban yang sama dalam kapasitasnya sebagai anggota Tim Seleksi. 4. Tim seleksi dalam melaksanakan seleksi calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota memperhatikan keterwakilan perempuan sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen). 5. Tim Seleksi bertanggung jawab kepada Rapat Pleno Bawaslu Provinsi. 6. Setiap Keputusan yang diambil oleh Tim Seleksi diputuskan dalam Rapat yang dihadiri oleh sekurang-kurangnya 4 (empat) anggota Tim Seleksi & disetujui sekurang-kurangnya 3 (tiga) anggota Tim Seleksi melalui mekanisme musyawarah mufakat dan dituangkan dalam Berita Acara Rapat Tim Seleksi. B. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA 1. Persiapan penjaringan dan penyaringan 1. Tim Seleksi berkoordinasi dengan Bawaslu Provinsi selanjutnya mengadakan Rapat Anggota Tim Seleksi untuk:

dan

a. Memilih ketua dan sekretaris Tim Seleksi dan dituangkan dalam Berita Acara Pemilihan Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi sebagaimana dalam Lampiran I. b. Menyusun rencana kerja dan kegiatan/tahapan seluruh proses penjaringan dan penyaringan calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota, disertai dengan uraian tentang capaian/keluaran (output) dari masing-masing kegiatan/tahapan tersebut yang meliputi: 1) pengumuman pendaftaran; 2) penerimaan berkas; 3) pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas administrasi; 4) pengumuman hasil pemeriksanaan berkas administrasi; 5) pelaksanaan tes tertulis; 6) penilaian hasil tes tertulis; 7) pengumuman hasil tes tertulis; 8) persiapan pelaksanaan tes wawancara; 9) pelaksanaan tes wawancara; 10) penilaian hasil tes wawancara 11) pengumuman hasil tes wawancara; 12) pengajuan calon anggota kepada Bawaslu Provinsi.

Panwaslu

Kabupaten/Kota

c. Menyusun jadwal atau time line rencana kerja Tim Seleksi sebagaimana dimaksud huruf b. d. Mempersiapkan berkas, formulir, dan bahan yang diperlukan terkait proses penjaringan calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota meliputi: Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


28

1) formulir berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota;` 2) pengumuman pendaftaran Kabupaten/Kota;

calon

anggota

Panwaslu

3) daftar isian penerimaan berkas pendaftaran; 4) berita acara hasil pendaftaran dan penerimaan berkas administrasi; 5) laporan hasil penjaringan Kabupaten/Kota;

calon

6) laporan hasil administrasi;

dan

pendaftaran

anggota

Panwaslu

penerimaan

berkas

7) berita acara pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas administrasi; 8) pengumuman hasil seleksi administrasi; 9) formulir tanggapan dan masukan masyarakat; 10) laporan hasil masyarakat;

penerimaan

tanggapan

dan

masukan

11) berita acara pelaksanaan tes tertulis; 12) pedoman penilaian hasil tes tertulis 13) berita acara penilaian hasil tes tertulis; 14) pengumuman hasil tes tertulis; 15) laporan pelaksanaan tes tertulis; 16) berita acara pelaksanaan tes wawancara; 17) pedoman penilaian tes wawancara; 18) berita acara penilaian hasil tes wawancara; 19) pengumuman hasil tes wawancara; 20) laporan hasil pelaksanaan tes wawancara; 21) laporan akhir hasil penjaringan dan penyaringan. e. Mengidentifikasi kebutuhan dan fasilitasi yang diperlukan dalam rangka melaksanakan proses penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota antara lain: 1) ruang kerja tim seleksi; 2) staf pendukung; 3) peralatan kantor; 4) alamat email tim seleksi; dan 5) sarana dan prasarana lainnya secara proporsional dengan memperhatikan ketersediaan anggaran. 2. Pengumuman Pendaftaran a. Tim Seleksi mengumumkan pendaftaran calon anggota Panwaslu Kapupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja sebelum dimulainya waktu pendaftaran bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota. Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


29

b. Pengumuman pendaftaran yang sekurang-kurangnya memuat penjelasan tentang persyaratan, kelengkapan dokumen, tata cara pendaftaran, batas waktu pendaftaran, batas waktu perbaikan berkas pendaftaran, dan informasi cara memperoleh formulir pendaftaran. c. Pengumuman pendaftaran calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dilakukan di media lokal sebanyak 1 (satu) kali di 2 (dua) media yang berbeda. d. Media lokal meliputi antara lain surat kabar harian/koran, radio, televisi, tabloid, majalah, website Bawaslu Provinsi, dan/atau media pengumuman publik daerah lainnya yang mudah dijangkau oleh publik, yang dipilih oleh Tim Seleksi dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari Bawaslu Provinsi. e. Pengumuman pendaftaran ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi sebagaimana dalam Lampiran II. f.

Formulir pendaftaran calon anggota Panwaslu kabupaten/kota dapat diambil di sekretariat tim seleksi atau diunduh melalui laman Bawaslu RI (www.bawaslu.go.id), dan/atau website Bawaslu Provinsi.

g.

Tim Seleksi dapat melakukan penjaringan calon-calon potensial untuk menjadi bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota.

h. Penjaringan calon-calon potensial dilakukan dengan cara mengirimkan surat yang berisi pemberitahuan/himbauan pendaftaran calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota kepada masyarakat potensial antara lain akademisi, pemantau pemilu, mantan pengawas pemilu, tokoh masyarakat atau wartawan. i.

Bakal calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota hasil proses penjaringan calon potensial melakukan pendaftaran dengan mekanisme sebagaimana diatur dalam peraturan Bawaslu, diproses secara bersamaan, dan mendapatkan perlakuan yang sama dengan bakal calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota lainnya.

j.

Tim Seleksi menyusun laporan hasil penjaringan calon potensial sebagaimana dalam Lampiran III, dan disampaikan kepada Bawaslu Provinsi.

3. Pendaftaran dan Penerimaan Berkas a. Tim Seleksi menerima berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota selama 7 (tujuh) hari sejak dibuka pendaftaran. b. Berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota terdiri dari: 1)

surat pendaftaran yang ditujukkan kepada Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota (Lampiran IV);

2)

foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

3)

pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;

4)

foto copy ijazah pendidikan terakhir disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;



yang 30

5)

Daftar Riwayat Hidup (Lampiran V);

6)

Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah.

7)

surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945 (Lampiran VI);

8)

surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik (Lampiran VI);

9)

surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik (Lampiran VII);

10) surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih (Lampiran VI); 11) surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu (Lampiran VI); 12) surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih (Lampiran VI); 13) surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu (Lampiran VI). c. Penyampaian berkas pendaftaran bakal calon anggota Panwaslu Kab/Kota disampaikan kepada tim seleksi secara langsung, melalui pos, email, atau Fax. d. Dalam hal berkas file dikirimkan melalui faximile atau email maka pendaftar wajib menyampaikan berkas asli paling lambat 7 (tujuh) hari sejak dibukanya pendaftaran e. Pada saat menerima berkas pendaftaran, Tim Seleksi memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar dengan menggunakan Formulir sebagaimana dalam Lampiran VIII. f. Formulir sebagaimana dimaksud dalam huruf d selanjutnya ditandatangani oleh Tim Seleksi dan Pendaftar Bakal Calon Anggota Panwaslu. Dalam hal berkas pendaftaran disampaikan melalui pos, Formulir tersebut ditandatangani oleh Tim Seleksi. g. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif, Tim Seleksi menyampaikan kepada pendaftar untuk melengkapinya. h. Perbaikan untuk melengkapi kekurangan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dilakukan paling lama 3 (tiga) hari sejak berakhirnya waktu pendaftaran. i. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari sejak masa pendaftaran berakhir, dinyatakan tidak dapat diterima. Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


31

j. Tim Seleksi mencatatkan dan menuangkan hasil pendaftaran serta penerimaan berkas berupa nama-nama yang telah mendaftar dan menyerahkan berkas dalam Berita Acara Hasil Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota, dan ditandatangani oleh seluruh anggota Tim Seleksi dengan menggunakan Formulir sebagaimana dalam Lampiran XIV. k. Menyusun laporan administrasi

pendaftaran

dan

penerimaan

berkas

4. Perpanjangan Masa Pendaftaran Dalam hal jumlah pendaftar kurang dari 9 (sembilan) orang maka Tim Seleksi memperpanjang masa pendaftaran dengan ketentuan : a. Perpanjangan masa pendaftaran paling lama 5 (lima) hari. b. Tim Seleksi mengumumkan kepada perpanjangan masa pendaftaran.

masyarakat

c. Tim Seleksi mengirimkan informasi pendaftaran kepada calon potensial.

mengenai

perpanjangan

masa

d. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan berkas dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam angka 3; e. Jangka waktu penerimaan dan perbaikan berkas dilaksanakan paling lambat 5 (lima) hari setelah pengumuman perpanjangan waktu pendaftaran dilakukan 5. Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas a. Tim Seleksi secara bersama-sama memeriksa keabsahan dan legalitas berkas yang diserahkan oleh bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/ Kota. b. Pemeriksaan terhadap berkas dilakukan selama 5 (lima) hari kerja sejak berkas diterima. c. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait antara lain dinas pendidikan, dinas kependudukan, dan lain lain. d. Tim Seleksi melakukan rapat Tim Seleksi untuk memutuskan nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya. e. Hasil pemeriksaan berkas oleh Tim Seleksi selanjutnya dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Bakal Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota, dan ditandatangani oleh seluruh anggota Tim Seleksi sebagaimana dalam Lampiran XV. f.

Membuat laporan hasil seleksi administrasi.

6. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi a. Tim Seleksi mengumumkan daftar nama bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti tes selanjutnya dalam jangka waktu 1 (satu) hari kerja setelah pemeriksaan berkas selesai dilakukan. Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


32

b. Pengumuman dilakukan melalui media lokal yang dipilih oleh Tim Seleksi dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari Bawaslu Provinsi. c. Pengumuman sebagaimana dimaksud pada huruf a berisi daftar nama bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang memenuhi persyaratan administrasi dan undangan untuk mengikuti tes tertulis sebagaimana dalam Lampiran XVI. d. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi. 7. Tanggapan dan Masukan Masyarakat a. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait keterpenuhan syarat, integritas, dan kecakapan bakal calon terhadap namanama yang telah diumumkan oleh Tim Seleksi sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang telah memenuhi syarat untuk mengikuti tes tertulis/wawancara. b. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Tim Seleksi paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak pengumuman bakal calon dilakukan melalui surat, faximile, email, sms atau datang langsung ke sekertariat tim seleksi. c. Tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir Tanggapan dan Masukan Masyarakatsebagaimana dalam Lampiran XVII. d. Dalam hal tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan melalui surat, faximile, email atau sms, Formulir Tanggapan dan masukan masyarakat diisi oleh Tim Seleksi. e. Tim Seleksi wajib merahasiakan sebagaimana dimaksud dalam huruf d. f.

identitas

masyarakat

Tim Seleksi wajib melakukan pemeriksaan atas tanggapan dan masukan masyarakat.

g. Tim Seleksi melakukan klarifikasi kepada calon yang bersangkutan pada saat tes wawancara, dalam hal calon tersebut lulus seleksi tes tertulis. h. Menyusun laporan masyarakat.

penerimaan

tanggapan

dan

masukan

8. Pelaksanaan Tes Tertulis a. Tim Seleksi menyelenggarakan tes tertulis untuk menyaring nama-nama bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang akan mengikuti tes wawancara. b. Pelaksaaan tes tertulis dapat dilaksanakan di lebih dari 1 (satu) tempat atau Kabupaten/Kota dalam waktu yang bersamaan. c. Tes tertulis dilaksanakan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah pengumuman hasil seleksi administrasi dilaksanakan. d. Pertanyaan dan jawaban tes tertulis dipersiapkan oleh Bawaslu RI berupa gabungan antara pertanyaan pilihan ganda dan pertanyaan terbuka. e. Untuk menjaga kelancaran pelaksanaan tes tertulis, tim seleksi menyusun tata tertib pelaksanaan tes tertulis yang sekurangkurangnya memuat: Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


33

1. peserta sudah memasuki ruangan paling lambat 5 (lima) menit sebelum dimulainya tes tertulis; 2. peserta wajib bersikap tenang dan dilarang mebuat kegaduhan; 3. peserta dilarang membawa alat komunikasi 4. peserta dilarang mencontek; 5. peserta wajib berpakain sopan dan rapi; 6. peserta yang telah selesai menjawab soal tes sebelum berakhirnya waktu tes tertulis, harus segera menyerahkan kepada panitia dan segera meninggalkan ruangan. f.

Tim Seleksi menyusun Berita Acara pelaksanaan tes tertulis sebagaimana dalam Lampiran XVIII.

g. Tim Seleksi memeriksa dan memberi nilai terhadap lembar jawaban peserta tes dengan mengacu pada Pedoman Penilaian Hasil Tes Tertulis sebagaimana dalam Lampiran XIX. h. Tim Seleksi menyusun daftar nama bakal calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota berdasarkan abjad disertai dengan nilai hasil tes tertulis, serta menetapkan paling sedikit 9 (sembilan) dan paling banyak 12 (dua belas) nama calon yang memperoleh nilai tertinggi untuk mengikuti tahapan tes wawancara dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes Tertulis sebagaimana dalam Lampiran XX. i.

Tim Seleksi mengumumkan nama-nama calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang lulus tes tertulis disertai dengan undangan untuk mengikuti tes wawancara sebagaimana dalam Lampiran XXI.

j.

Pengumuman hasil seleksi tertulis dilakukan melalui media lokal yang dipilih oleh Tim Seleksi dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari Bawaslu Provinsi.

k. Pengumuman sebagaimana dimaksud diatas dilakukan paling lambat 3(tiga) hari sebelum pelaksanaan tes wawancara. l.

Menyusun laporan pelaksanaan tes tertulis.

9. Pelaksanaan Tes Wawancara a. Tim Seleksi menyelenggarakan tes wawancara terhadap namanama bakal calon yang lulus tes tertulis untuk menyaring namanama calon yang akan mengikuti uji kelayakan dan kepatutan. b. Tes wawancara dilaksanakan paling lambat 5 (lima) hari setelah pengumuman hasil tes tertulis dilaksanakan. a. Materi wawancara meliputi : 1) penguasaan materi dan strategi pengawasan Pemilu, sistem hukum, sistem politik, serta peraturan perundang-undangan mengenai Pemilu; 2) integritas diri, komitmen, dan motivasi; 3) kemampuan komunikasi dan kerja sama tim; 4) kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi; 5) pengetahuan muatan lokal; dan 6) klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat. Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


34

b. Wawancara dilakukan dengan metode: 1) presentasi oleh bakal calon anggota Panwaslu mengenai visi dan misi sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota; 2) tanya jawab yang meliputi materi wawancara dan presentasi; dan 3) menguji kemampuan dalam kepemimpinan dan kerjasama tim dengan memberikan pertanyaan dalam bentuk contoh kasus. c. Wawancara terhadap masing-masing calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dilaksanakan paling lama 60 menit. d. Pelaksanaan tes wawancara dituangkan dalam Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara sebagaimana dalam Lampiran XXII. e. Tim Seleksi menyusun materi dan metode wawancara yang akan digunakan setelah mendapat masukan dari Bawaslu Provinsi. f.

Pedoman penilaian tes wawancara sebagaimana dalam Lampiran XXIII.

g. Tim Seleksi menyusun daftar nama calon berdasarkan abjad disertai dengan nilai hasil tes wawancara, serta menetapkan paling sedikit 6 (enam) nama yang lulus tes wawancara berdasarkan perolehan nilai tertinggi dan dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancarasebagaimana dalam Lampiran XXIV. h. Calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang lulus tes wawancara sebagaimana dimaksud huruf h selanjutnya disampaikan kepada Bawaslu Provinsi. i.

Dalam hal tim seleksi tidak dapat memperoleh 6 (enam) nama calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota, maka tim seleksi menyampaikan seluruh nama yang mengikuti tes wawancara kepada Bawaslu Provinsi.

j.

Menyusun laporan pelaksanaan tes wawancara.

10. Pengumuman dan Penyampaian Hasil a. Tim Seleksi mengumumkan nama-nama calon yang lulus tes Wawancara dengan menggunakan Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXV. b. Pengumuman hasil tes wawancara dilakukan melalui media lokal maupun papan pengumuman sekretariat Bawaslu Provinsi, dengan memperhatikan ketersediaan anggaran Bawaslu Provinsi. c. Hasil penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud disampaikan kepada Bawaslu Provinsi paling lambat 3 (tiga) hari setelah selesainya pelaksanaan tes wawancara yang disusun berdasarkan abjad disertai salinan berkas administrasi setiap bakal calon sebagaimana dalam Lampiran XXVI. III. PELAPORAN Tim seleksi menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan penyaringan kepada Bawaslu Provinsi yang terdiri dari:

dan

1. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan. Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


35

harisejak berakhirnya tahapan penjaringan dan penyaringan yang terdiri dari: a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan yang dilakukan Tim Seleksi yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXVII yangdisampaikan kepada Bawaslu Provinsi disertai dengan Berita Acara Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Administrasi (Lampiran XIV). b. Laporan hasil seleksi administrasi yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXVIII yang disampaikan kepada Bawaslu Provinsi yang disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran XV). c. Laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXIX yang disampaikan kepada Bawaslu Provinsi yang disertai dengan Formulir Tanggapan Masyarakat (Lampiran XVII). d. Laporan hasil pelaksanaan tes tertulis yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXX yang disampaikn kepada Bawaslu Provinsi yang disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis (Lampiran XVIII) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Tertulis (Lampiran XX). e. Laporan pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXXI disampaikan kepada Bawaslu Provinsi disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara (Lampiran XXII) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara (Lampiran XXIV). 2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan. Laporan akhir penyelenggaraan proses penjaringan dan penyaringan disusun oleh tim seleksi pada saat berakhirnya masa tugas tim seleksi. Laporan akhir ini disampaikan oleh Tim Seleksi kepada Bawaslu Provinsi paling lambat 5 ((lima) hari kerja setelah berakhirnya masa tugas Tim Seleksi. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi penyempurnaan. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXXII.



36

LAMPIRAN 1 BERITA ACARA Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., Tim Seleksi melakukan Rapat Pemilihan Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota….. Berdasarkan Rapat Tim Seleksi tersebut, ditetapkan sdr….. sebagai ketua Tim Seleksi, dan sdr…..sebagai sekretaris Tim Seleksi. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.

Tanggal/Bulan/Tahun

Nama 1……………………… 2……………………… 3…………………….. 4……………………... 5………………………

ttd (…………………………..) (…………………………..) (……………………………) (……………………………) (……………………………)



37

LAMPIRAN 2 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA…………………..*) Alamat: …………….. Telepon:………………. PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA………………………..*) Nomor:.................................. Dalam

rangka

pembentukan

Kabupaten/Kota…………….*),

maka

Panitia Tim

Pengawas

Seleksi

Calon

Pemilihan

Umum

Anggota

Panitia

Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota …………….. *) berdasarkan SK Bawaslu Provinsi No……. atas kewenangan yang diberikan oleh Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan

Umum

Provinsi,

Panitia

Pengawas

Pemiihan

Umum

kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemiihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri tentang Perubahan atas Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun, membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota …………*) Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut: 1. Persyaratan

calon

anggota

Panitia

Pengawas

Pemilihan

Umum

Kabupaten/Kota……..*) adalah sebagai berikut : a. Warga negara Indonesia; b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Memiliki

kemampuan

dan

keahlian

yang

berkaitan

dengan

penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan Pemilu; f. Berpendidikan paling rendah S-1; g. Berdomisili

di

wilayah

kabupaten/Kota

yang

bersangkutan

yang

dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP); h. mampu secara jasmani dan rohani. Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


38

i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon; k. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

l. bersedia bekerja penuh waktu; m. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan

n. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota …………*) dengan dilampiri: a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang; c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar; d. Daftar Riwayat Hidup (DRH); e. Surat pernyataan yang setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; f. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik; g. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; h. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; i. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu; j. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


39

k. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon. 4. Formulir berkas administrasi calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretriat Tim Seleksi calon anggota

Panwaslu

Kabupaten/Kota…….*)

atau

melalui

Web

site:

www.bawaslu.go.id 5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, email, atau

faxke

Sekretariat

Tim

Seleksi

calon

Anggota

Panwaslu

Kabupaten/Kota……..*), Jl……. 6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi. 7. Waktu

penerimaan

pendaftaran

mulai

tanggal……………..…s/d…………………….. 8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. ………/………/20……

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……….*)

(Ketua)

(Sekretaris)

(………………)

(…………………)

* diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota



40

LAMPIRAN 3 LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota ………………..*) Alamat Sekretariat

:………………………………

________________________________________________________________ Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota……..*) telah melakukan penjaringan terhadap calon potensial untuk menjadi bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota………*) Dari hasilpenjaringan tersebut didapatkan bakal calon yang memenuhi persyaratandan selanjutnya akan mengikuti proses penyaringan. Bakal calon Panwaslu Kabupaten/Kota………… *) hasil penjaringan. Pengalaman kepemiluan NO

Kelengka pan berkas Lengkap/ Tidak Lengkap

NAMA CALON

akademi si

Pemantau pemilu

Pengawas pemilu

Penyelengga ra pemilu

wartawan

Tanggal/Bulan/Tahun TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA…………*)

KETUA

(………………………..)

SEKRETARIS

(………………………..)

*diisi sesuai dengan daerah



41

LAMPIRAN 4 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATN/KOTA.........*


: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……..* berdasarkan

Tim

Seleksi

Calon

Anggota

Panwaslu

Kabupaten/Kota…..Nomor…..tanggal…….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 85 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu yaitu: 1……… 2……… 3.dst

Dibuat di

: ………………………….

Pada tanggal : …………………………… Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah



42

LAMPIRAN 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTAPANWASLU KABUPATEN/KOTA……………….* 1. Nama

: ………………………………………………..........

2. Jenis Kelamin

: Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia

: ………………………………………………..........

4. Pekerjaan / Jabatan

: ………………………………………………..........

5. Agama

: ………………………………………………..........

6. Alamat

: ………………………………………………..........

7. Status Perkawinan

a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) …………………………

8. Riwayat Pendidikan

:a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..

9. Pengalaman Pekerjaan

: a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..

10.

Pengalaman Organisasi : a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. ………………………………………………….. : ..……………….…………………………………..

11. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota………………… …………,……………………………,20…. Yang membuat pernyataan ………………………………… Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


43

LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN 1945 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota …………*

Dibuat di

: ………………………….

Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.6.000 (………………………………………….)




44

LAMPIRAN 7 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK


: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Panwaslu Kabupaten/Kota. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota ……………*

Dibuat di

: ………………………….


Materai Rp.6.000 (………………………………………….)




45

LAMPIRAN 8 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…*)Partai…….menerangkan bahwa: Nama

: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Berdasarkan catatan/daftar

anggota Partai……..yang bersangkutan tidak lagi

berstatus sebagai anggota Partai……..dalamjangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal…….Bulan…….Tahun…….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan

syarat

calon

anggota

Panwaslu

Kabupaten/Kota

…………………………..

Dibuat di

: ………………………….


Materai Rp.6.000 (………………………………………….) *diisi sesuai dengan daerah



46

LAMPIRAN 9 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Menyatakan

dengan

sebenarnya

bahwa

saya

tidak

pernah

dijatuhi

pidana

berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota …………*

Dibuat di

: ………………………….


Materai Rp.6.000 (………………………………………….)




47

LAMPIRAN 10 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU


: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota

Panwaslu

perundang-undangan,

Kabupaten/Kota……..sesuai dan

tidak

bekerja

pada

dengan profesi

ketentuan lainnya

peraturan

selama

masa

keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.


bukti

pemenuhan

syarat

calon

anggota

Panwaslu

Kabupaten/Kota

…………………………..

Dibuat di

: ………………………….





48

LAMPIRAN 11 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Panwaslu Kabupaten/Kota…….*, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan

syarat

calon

anggota

Panwaslu

Kabupaten/Kota

………………*

Dibuat di

: ………………………….





49

LAMPIRAN 12 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU


: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota ………………*

Dibuat di

: ………………………….





50

LAMPIRAN 13 DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA ………………………… Nomor Pendaftaran:…………………………… Nama Pendaftar :………………………….. Tempat & tgl Lahir :…………………………… Jenis Kelamin :……………………………. Alamat :…………………………… LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) DOKUMEN

NAMA

1

Tgl Daftar

2


Surat Lamara n (ADA/ TIDAK ADA**)

Identitas

Pas Foto

CV

Fotoko pi Ijazah

3

4

5

6

7

Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Bukan Negara, Anggota UUD Parpol 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945

8



9

51


Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancama n5 (lima) tahun atau lebih

Bersedia bekerja penuh waktu

Kesediaan untuk tidak menduduk i jabatan politik, jabatan di pemerinta han dan jabatan di BUMN/BU MD selama masa keanggota an

10

11

12

13

Tidak berada dalam satu ikatan perkawina n dengan sesama penyelengg ara pemilu

14

LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) DOKUMEN

NAMA

1

Tgl Daftar

2


Surat Lamara n (ADA/ TIDAK ADA**)

3

Identitas

Pas Foto

CV

Fotoko pi Ijazah

4

5

6

7

Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Bukan Negara, Anggota UUD Parpol 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945

8



9

52




Kesediaan untuk tidak menduduk i jabatan politik, jabatan di pemerinta han dan jabatan di BUMN/BU MD selama masa keanggota an

10

11

12

13


14

Catatan: Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk: 1. 1 rangkap untuk Timsel; 2. 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar. *Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK

PENDAFTAR

TIM SELEKSI

ttd

ttd

(NAMA PENDAFTAR)

(NAMA PENDAFTAR)



53

LAMPIRAN 14 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……….. Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) DOKUMEN

Nama

1

Tgl Daftar


CV

Fotoko pi Ijazah

Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan citacita Proklamasi 17 agusutus 1945

6

7

8


Ident itas

Pas Foto

3

4

5

2



Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancaman 5 (lima) tahun atau lebih

9

10

11



54

Kesediaa n untuk tidak mendudu ki jabatan politik, Bersedia jabatan di bekerja pemerinta penuh han dan jabatan di waktu BUMN/B UMD selama masa keanggota an 12

13

Tidak berada dalam satu ikatan perkawin an dengan sesama penyeleng gara pemilu

KET ** Lengk ap/ tidak Lengk ap

14


Nama

1

Tgl Daftar


CV

Fotoko pi Ijazah

Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan citacita Proklamasi 17 agusutus 1945

6

7

8


Ident itas

Pas Foto

3

4

5

2




9

10

11

Kesediaa n untuk tidak mendudu ki jabatan politik, Bersedia jabatan di bekerja pemerinta penuh han dan jabatan di waktu BUMN/B UMD selama masa keanggota an 12

Tidak berada dalam satu ikatan perkawin an dengan sesama penyeleng gara pemilu

13

Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ini dibuat dengan semestinya: Tanggal/bulan/tahun Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


55

KET ** Lengk ap/ tidak Lengk ap

14

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA 1………………………………….. 2…………………………………. 3………………………………..... 4………………………………… 5………………………………….

*Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK **Coret dan diisi sesuai dengan pilihan



56

LAMPIRAN 15 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEABSAHAN DAN LEGALITAS BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……….. Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota…….., melakukan pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) DOKUMEN

Nama

1

Tgl Daf tar

2



Identitas

Pas Foto

3

4

5

Fotokopi CV Ijazah

6

7

Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklama si 17 agusutus 1945 8

Bukan Anggot a Parpol



10

11

9



57

Kesediaan untuk tidak menduduk i jabatan politik, Bersedia jabatan di bekerja pemerinta penuh han dan waktu jabatan di BUMN/BU MD selama masa keanggotaa n 12

13

Tidak berada dalam satu ikatan perkawi nan dengan sesama penyelen ggara pemilu

KET ** MS/T MS

14


Nama

1

Tgl Daf tar

2


(ADA/ TIDAK ADA**)

Identitas

Pas Foto

CV

Fotokopi Ijazah

Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklama si 17 agusutus 1945

3

4

5

6

7

8

Surat Lamaran




10

11

9



13

KET ** MS/T MS

14

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ini dibuat dengan semestinya. Tanggal/bulan/tahun



58

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……… 1………………………………….. 2…………………………………. 3………………………………..... 4………………………………… 5………………………………….




59

LAMPIRAN 16 TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA ……………*) Alamat :………………………….. PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……*) Nomor …... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No…. tentang…………….,setelah melakukan pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas persyaratan administrasi calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……..*). Bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut: NO.

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

KETERANGAN

1 2 3 4 dst. dst.

Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes tertulis pada ……tanggal/…………bulan/………..tahun, pukul …., bertempat di……. Tanggal/Bulan/Tahun TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……….*

Ketua

Sekretaris

(……………….)

(…………………)

*)Disesuaikan dengan wilayah Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


60

LAMPIRAN 17 FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA………….* Tempat dibuatnya laporan, Tanggal/Bulan/Tahun Nomor : ......................................... Sifat : ......................................... Lampiran : ......................................... Perihal : .....................................

Kepada Yth. Ketua Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota …………*) di – ...................

1. Pelapor a. Nama

: ………………………………...............

b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ………………………………................ c. Tempat/Tanggal Lahir

:………………………………................

d. Jenis Kelamin

: ………………………………................

e. Pekerjaan

: ………………………………................

f. Kewarganegaraan

: ………………………………................

g. Alamat

: ………………………………................

h. No.Telp/HP

: ………………………………................

i. Fax

: ………………………………................

j. E-mail

: ………………………………................

2. Uraian tanggapan/masukan: ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 3. Bukti-Bukti: a. …………………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………………… c. …………………………………………………………………………………………… d. …………………………………………………………………………………………… (Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.) Sayamenyatakanbahwaisilaporaniniadalahyangsebenar-benarnyadan sayabersediamempertanggungjawabkannyadihadapan hukum. Pelapor Catatan: *) diisi sesuai dengan daerah

…………………..



61

LAMPIRAN 18 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES TERTULIS Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, pukul…, bertempat di…….Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota………….*)melakukan tes tertulis terhadap calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota…………. *) berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Bawaslu Nomor …. Tahun …. tentang …… Nama-nama calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……. *) yang mengikuti tes tertulis adalah sebagai berikut: NO

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

KETERANGAN

1 2 3 4 dst. dst. Selama proses pelaksanaan tertulis terdapat kejadian khusus sebagai berikut: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Demikian pelaksanaan tes tertulis calon anggota Panwaslu Kabupaten/kota….*) tersebut dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……..* 1…………………… 2…………………… 3…………………….. 4……………………… 5………………………… Catatan: *diisi sesuai dengan daerah



62

LAMPIRAN 19 PEDOMAN PENILAIAN TES TERTULIS Aspek Penilai an

NAMA Pilihan ganda

1

Nilai akhir

4+7+10 Benar salah

Esai

Nilai

Bobot 50%

Nilai x bobot

Nilai

Bobot 15%

Nilai x bobot

Nilai

Bobot 35%

Nilai x bobot

2

3

4

5

6

7

8

9

10



11

63

LAMPIRAN 20 BERITA ACARA PENILAIAN TES HASIL TERTULIS Nomor:…………………

Pada

hari……..,

tanggal……,

Kabupaten/Kota………….*),

Tim

bertempat Seleksi

diSekretariat calon

anggota

Panwaslu Panwaslu

Kabupaten/Kota…….*melakukan penilaian hasil pelaksanaan tes tertulis terhadap calon Anggota Penwaslu Kabupaten/Kota…………. *) berdasarkan ketentuan Peraturan Bawaslu Nomor……..tentang………….. Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini: NO

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

NILAI

KETERANGAN LULUS/TIDAK LULUS

1 2 3 4 dst. dst. Demikian Berita Acara Penilaian Hasil tes pelaksanaan tes tertulis tersebut dilaksanakan sebagaimana mestinya. Tanggal/Bulan/Tahun TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA…..* 1………………………………… 2………………………………… 3………………………………… 4……………………………….. 5…………………………………

Catatan: *diisi sesuai dengan daerah



64

LAMPIRAN 21 TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA ………………*) Alamat Sekretariat:………………………….. PENGUMUMAN HASIL TES TERTULIS CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA….*) Nomor …... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, setelah melakukan penilaian atas hasil

tes

tertulis

Calon

Anggota

Panwaslu

Kabupaten/Kota

……………*)bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ……………*) yang lulus seleksi tes tertulis sebagai berikut: NO. URUT

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

KETERANGAN

Nama-nama yang lulus tes tertulis, agar mengikuti tes wawancara pada …….tanggal/……..bulan/……….tahun,

pukul

….,

bertempat

di…….

dan

kepada masyarakat untuk memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……….*) yang ditujukan kepada Sekretariat Tim

Panwaslu

Kabupaten/Kota

…………….*)

(Identitas

pelapor

akan

dirahasiakan). Tanggal/Bulan/Tahun TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA ………*)

KETUA

(………………………)

SEKRETARIS

(………………………)




65

LAMPIRAN 22 BERITA ACARA PELAKSANAAN TESWAWANCARA Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., Tim Seleksi calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota………….melakukan tes wawancaraterhadap calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……….* Nama-nama Calon Pengawas Pemilu Luar Negeri………. yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut: NO.

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut; ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………… Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA…….* 1………………………. 2………………………. 3………………………. 4………………………. 5………………………..

Catatan: *diisi sesuai dengan daerah



66

LAMPIRAN 23 PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA NAMA

Penguasaan

Integritas

Kemampuan

Kualitas

Pengetahan

Klarifikasi

Total

materi dan

diri,

komunikasi dan

kepemimpinan

muatan lokal

tanggapan dan

1+2+3

strategi

komitmen

kerja sama tim

dan kemampuan

masukan

+4+5

pengawasan

dan motivasi

berorganisasi

masyarakat

pemilu, system

(baik/buruk)

hukum, system politik serta peraturan peraturan perundangundangan mengenai pemilu nilai

nilai

nilai

nilai

nilai

nilai

nilai

Nilai

nilai

nilai

X

x

x

x

x

Bobot

bobot

bobot

bobot

bobot

30%

20%

20%

20%

10%

1

2

3

4

5



67

LAMPIRAN 24 BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA Nomor:…………………

Pada

hari……..,

tanggal……,


Tim

bertempat Seleksi

diSekretariat calon

anggota

Panwaslu Panwaslu

Kabupaten/Kota…….*melakukan penilaian hasil tes wawancara terhadap calon Anggota Penwaslu Kabupaten/Kota…………. *) Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini: NO

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

NILAI


1 2 3 4 dst. dst.

Demikian Berita Acara Penilaian Hasil tes pelaksanaan tes tertulis tersebut dilaksanakan sebagaimana mestinya. Tanggal/Bulan/Tahun TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA…..* 1………………………………… 2………………………………… 3………………………………… 4……………………………….. 5………………………………… Catatan: *diisi sesuai dengan daerah



68

LAMPIRAN 25 TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA ………………*) Alamat Sekretariat :………………………….. PENGUMUMAN HASIL TES WAWANCARA CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA…………… Nomor …... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang

Penyelenggara

Pemilihan

Umum,

setelah

melakukan

penilaian

terhadap hasil tes wawancara bersama ini kami umumkan nama-nama calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ……………*)

yang lulustes wawancara

sebagai berikut: NO. URUT

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

KETERANGAN

Nama-nama yang lulus tes wawancara agar mengikuti uji kelayakan dan kepatutan yang akan dilakukan oleh Bawaslu Provinsi….. dan kepada masyarakat untuk memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota…….*) yang ditujukan kepada Sekretariat Tim

SeleksiPanwaslu

Kabupaten/Kota……….

atau

Sekretariat

Bawaslu

Provinsi……*) (identitas pelapor akan dirahasiakan)

Tanggal/Bulan/Tahun TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA…………………*)

KETUA

(…………………………..)

SEKRETARIS

(………………………..)

*diisi sesuai dengan daerah Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


69

LAMPIRAN 26 TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA ……………*) Alamat :………………………….. Tanggal/bulan/tahun Nomor Sifat Provinsi Perihal

: :Segera

Kepada Yth. Ketua Bawaslu

:Nama calon anggota Panwaslu Kab/Kota di …………………

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No…. tentang……………., bersama ini kami sampaikan 6 (enam) nama-nama Calon Anggota Panwaslu Kab/Kota……………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi, tes tertulis, dan tes wawancara sebagai berikut: NO.

NAMA (SESUAI ABJAD)

JENIS KELAMIN

ALAMAT

1 2 3 4 dst. dst.

Demikian kami sampaikan, untuk menjadi maklum.

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA…… KETUA

SEKRETARIS

Ttd

ttd

(……………….)

(………………….)

LAMPIRAN 27 Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


70

LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota………………………………..* Alamat Sekretariat

:……………………………………………………

______________________________________________________________________________ I.

Data Tim Seleksi a. Nama

: : ..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:..............................................................................

Jenis Kelamin

:..............................................................................

Agama

:..............................................................................

Jabatan

:..............................................................................

Alamat

:..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: ..............................................................................

E-mail

:..............................................................................

b. Nama

:..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:..............................................................................

Jenis Kelamin

:..............................................................................

Agama

:..............................................................................

Jabatan

:..............................................................................

Alamat

:..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

:..............................................................................

E-mail

:..............................................................................

c. Nama

:..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..............................................................................

Jenis Kelamin

:..............................................................................

Agama

:..............................................................................

Jabatan

:..............................................................................

Alamat

:..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: ..............................................................................

E-mail

:..............................................................................

d. Nama

:..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:..............................................................................

Jenis Kelamin

:..............................................................................

Agama

:..............................................................................

Jabatan

:..............................................................................

Alamat

:..............................................................................



71

No. Tlp/Hp/Fax

:..............................................................................

E-mail

:..............................................................................

e. Nama

:..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:..............................................................................

Jenis Kelamin

:..............................................................................

Agama

:..............................................................................

Jabatan

:..............................................................................

Alamat

:..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

:..............................................................................

E-mail

:..............................................................................

II. Menerangkan bahwa : Telah menerima berkas bakal calon Panwaslu Kabupaten/Kota………….*, yang dilakukan: Tempat

: ………………………………………...

Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./............... Waktu

: ...................................................

Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut

didapatkannama-nama

bakal calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:



72


Nama

1

Tgl Daf tar

2


Identitas

Pas Foto

3

4

5


Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Fotokopi CV UUD Ijazah 1945, dan cita-cita Proklama si 17 agusutus 1945 6

7

8




10

11

9

Demikian untuk menjadi maklum. Tanggal/bulan/tahun



73

Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, Bersedia jabatan di bekerja pemerintaha penuh n dan waktu jabatan di BUMN/BUM D selama masa keanggotaan 12

13


KET ** Lengkap / tidak Lengkap

14

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA…………….. KETUA

SEKRETARIS

Ttd

ttd

(………………….)

(……………………..)




74

LAMPIRAN 28 LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota………………………………..* Alamat Sekretariat

:……………………………………………………

______________________________________________________________________________ II.

Data Tim Seleksi f. Nama

: : ..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:..............................................................................

Jenis Kelamin

:..............................................................................

Agama

:..............................................................................

Jabatan

:..............................................................................

Alamat

:..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: ..............................................................................

E-mail

:..............................................................................

g. Nama

:..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:..............................................................................

Jenis Kelamin

:..............................................................................

Agama

:..............................................................................

Jabatan

:..............................................................................

Alamat

:..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

:.............................................................................

E-mail

:..............................................................................

h. Nama

:..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..............................................................................

Jenis Kelamin

:..............................................................................

Agama

:..............................................................................

Jabatan

:..............................................................................

Alamat

:..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: ..............................................................................

E-mail

:..............................................................................

i. Nama

:..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:..............................................................................

Jenis Kelamin

:..............................................................................



75

Agama

:..............................................................................

Jabatan

:..............................................................................

Alamat

:..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

:..............................................................................

E-mail

:..............................................................................

j. Nama

:..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:..............................................................................

Jenis Kelamin

:..............................................................................

Agama

:.............................................................................

Jabatan

:..............................................................................

Alamat

:..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

:..............................................................................

E-mail

:..............................................................................

II. Menerangkan bahwa : Telah melakukan pemeriksaan dan penelitian berkas administrasi bakal calon Panwaslu Kabupaten/Kota………….*, yang dilakukan: Tempat

: ………………………………………...


: ...................................................

Dari pemeriksaan dan penelitian berkas Administrasi tersebut didapatkan nama-nama bakal calon yang lulus seleksi administrasi sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:



76


Nama

1

Tgl Daft ar

2


Pas Foto

CV

Fotokopi Ijazah


5

6

7

8

Surat Lamar an (ADA/ TIDAK ADA** Identitas )

3

4


Tidak Anggo ta Parpol 5 Tahun


10

11

9



13

Demikian untuk menjadi maklum. Tanggal/bulan/tahun Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


77

KET ** Lulus/ Tidak Lulus

14

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA…………….. KETUA

SEKRETARIS

Ttd

ttd

(………………….)

(……………………..)




78

LAMPIRAN 29 LAPORAN HASIL PENERIMAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota ………………..*) Alamat Sekretariat

: ……………………………………….

________________________________________________________________________________ III.

Data Tim Seleksi k. Nama

: : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.............................................................................

Jenis Kelamin

:..................................................................................

Agama

:..................................................................................

Jabatan

:..................................................................................

Alamat

:..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: ..................................................................................

E-mail

:..................................................................................

l. Nama

:..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.............................................................................

Jenis Kelamin

:.................................................................................

Agama

:..................................................................................

Jabatan

:..................................................................................

Alamat

:..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

:.................................................................................

E-mail

:..................................................................................

m. Nama

:..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: .............................................................................

Jenis Kelamin

:..................................................................................

Agama

:..................................................................................

Jabatan

:.................................................................................

Alamat

:..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: ..................................................................................

E-mail

:.................................................................................

n. Nama

:..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.............................................................................

Jenis Kelamin

:..................................................................................

Agama

:..................................................................................



79

Jabatan

:..................................................................................

Alamat

:..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

:..................................................................................

E-mail

:..................................................................................

o. Nama

:..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:..................................................................................

Jenis Kelamin

:..................................................................................

Agama

:................................................................................

Jabatan

:..................................................................................

Alamat

:..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

:..................................................................................

E-mail

:..................................................................................

II. Menerangkan bahwa : Telah melakukan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat terhadap bakal calon Panwaslu Kabupaten/Kota………….*, yang dilakukan: Tempat

: ………………………………………...


: ...................................................

Dari penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat tersebut didapatkan informasi sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini. NO

NAMA

TANGGAPAN/MASUKAN

BUKTI-BUKTI YANG

MASYARAKAT

DISAMPAIKAN

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/Bulan/Tahun TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA…..*) Ketua

Sekretaris

Ttd

ttd

(…………………)

(…………………….)




80

LAMPIRAN 30 LAPORAN PELAKSANAAN TES TERTULIS Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota……………* Alamat Sekretariat

:……………………….

Data Tim Seleksi p. Nama

: : .................................................................................

Tempat/Tgl Lahir:.................................................................................. Jenis Kelamin Agama

:...................................................................................

:..................................................................................

Jabatan

:...................................................................................

Alamat

:..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: ..................................................................................

E-mail

:..................................................................................

q. Nama

:..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.................................................................................

Jenis Kelamin

:..................................................................................

Agama

:..................................................................................

Jabatan

:..................................................................................

Alamat

:..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

:..................................................................................

E-mail

:..................................................................................

r. Nama

:..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

:..................................................................................

Agama

:..................................................................................

Jabatan

:..................................................................................

Alamat

:..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: ..................................................................................

E-mail

:.................................................................................

s. Nama

:..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.............................................................................

Jenis Kelamin

:..................................................................................

Agama

:..................................................................................

Jabatan

:..................................................................................



81

Alamat

:..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

:.................................................................................

E-mail

:..................................................................................

t. Nama

:..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:..................................................................................

Jenis Kelamin

:..................................................................................

Agama

:..................................................................................

Jabatan

:..................................................................................

Alamat

:..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

:..................................................................................

E-mail

:..................................................................................

II. Menerangkan bahwa : Telah

melakukan

tes

tertulis

yang

terhadap

bakal

calon

anggota

PanwasluKabupaten/Kota………….*, yang dilakukan: Tempat

: ………………………………………...


: ...................................................

Dari hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut didapatkan bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini. NO

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

NILAI


1 2 3 4 dst. dst. Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/Bulan/Tahun TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA…..* Ketua

Sekretaris

Ttd

ttd

(…………………………)

(………………………)

Catatan: *diisi sesuai dengan daerah Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


82

LAMPIRAN 31 LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota………………* Alamat Sekretariat

IV.

:………………………….

Data Tim Seleksi u. Nama

: : ................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:...............................................................................

Jenis Kelamin

:..................................................................................

Agama

:..................................................................................

Jabatan

:..................................................................................

Alamat

:..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

:..................................................................................

v. Nama

:..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:..................................................................................

Jenis Kelamin

:..................................................................................

Agama

:..................................................................................

Jabatan

:..................................................................................

Alamat

:..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

:.................................................................................

E-mail

:..................................................................................

w. Nama

:.................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: .................................................................................

Jenis Kelamin

:..................................................................................

Agama

:..................................................................................

Jabatan

:.................................................................................

Alamat

:..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: ..................................................................................

E-mail

:.................................................................................

x. Nama

:..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:..................................................................................

Jenis Kelamin

:..................................................................................

Agama

:..................................................................................

Jabatan

:................................................................................



83

Alamat

:..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

:.................................................................................

E-mail

:..................................................................................

y. Nama

:..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.................................................................................

Jenis Kelamin

:..................................................................................

Agama

:.................................................................................

Jabatan

:..................................................................................

Alamat

:..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

:..................................................................................

E-mail

:..................................................................................

II. Menerangkan bahwa : Telah

melakukan

tes

wawancara

terhadap

calon

anggota

PanwasluKabupaten/Kota………….*, yang dilakukan: Tempat

: ………………………………………...


: ...................................................

Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini.



84

NO

NAMA

Penguasaan

Integritas diri,

Kemampuan

Kualitas

Pengetahan

Klarifikasi

Total

Ket

materi dan

komitmen dan

komunikasi

kepemimpinan

muatan lokal

tanggapa

1+2+3

Lulus/

strategi

motivasi

dan kerja

dan

n dan

+4+5

Tidak

sama tim

kemampuan

masukan

berorganisasi

masyarak

pengawasan pemilu, system hukum,

at

system politik

(baik/bur

serta

uk)

lulus

peraturan peruu-an mengenai pemilu nilai

nilai

nilai

nilai

nilai

nilai

nilai

Nilai

nilai

nilai

X

x

x

x

x

bobot

bobot

bobot

bobot

bobot

1

2

3

4

5

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/bulan/tahun

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA…….* Ketua

Sekretaris

Ttd

ttd

(…………………..)

(……………………….)



85

LAMPIRAN 32 TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA ………………*) Alamat Sekretariat:.....................................

LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN DAN PENYARINGAN TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA ………………*) I.

PENDAHULUAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

II.

ISI LAPORAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx

III.

KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

IV.

PENUTUP Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tanggal/Bulan/Tahun TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA …………………*)

KETUA

(…………………………………..)

SEKRETARIS

(……………………………..)

*diisi sesuai dengan daerah Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


86

BAB III PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

I.

KEWENANGAN PEMBENTUKAN a. Panwaslu Kabupaten/Kota membentuk Panwaslu Kecamatan untuk pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; b. Dalam membentuk Panwaslu Kecamatan sebagaimana dimaksud huruf a, Panwaslu Kabupaten/Kota membentuk kelompok kerja (Pokja) pembentukan Panwaslu Kecamatan.

II. KELOMPOK KERJA a. Kelompok kerja atau Pokja pembentukan Panwaslu Kecamatan terdiri dari

unsur anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dan Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota; b. Unsur sekretariat bertugas membantu Panwaslu Kabupaten/Kota dalam hal administratif; c. Pokja memiliki tugas: 1. Menyusun rencana kerja pembentukan Panwaslu Kecamatan; 2. Melaksanakan kegiatan pembentukan Panwaslu Kecamatan; d. Pokja memiliki kewajiban menyampaikan laporan kegiatan pembentukan Panwaslu Kecamatan. III. PRINSIP UMUM TATA KERJA a. Panwaslu Kabupaten/Kota

b. c. d. e.

dalam membentuk Panwaslu Kecamatan berpedoman pada asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri, transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum, keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi dan efektifitas; Panwaslu Kabupaten/Kota dalam membentuk Panwaslu Kecamatan perlu memperhatikan keterwakilan perempuan; Hari kerja adalah hari kalender; Jumlah peserta minimal untuk dapat dilakukan seleksi pembentukan Panwaslu Kecamatan sebanyak 6 (enam) orang; Panwaslu Kabupaten/Kota bertanggung jawab kepada Bawaslu Provinsi.

IV. TAHAPAN PEMBENTUKAN

Pembentukan Panwaslu Kecamatan, dilakukan melalui tahapan sebagai berikut: 1. Penjaringan dan penyaringan secara terbuka; 2. Pemilihan; dan 3. Penetapan V. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN SECARA TERBUKA

a. Persiapan 1. Kelompok kerja menyusun rencana kerja : a) administrasi pengumuman pendaftaran; b) penerimaan berkas; c) pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas administrasi; d) pengumuman hasil pemeriksanaan berkas administrasi; e) tes tertulis; f) penilaian hasil tes tertulis; g) pengumuman hasil tes tertulis; h) persiapan pelaksanaan tes wawancara; Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


87

i) j) k) l)

pelaksanaan tes wawancara; penilaian hasil tes wawancara pengumuman hasil tes wawancara; pengajuan calon anggota Panwaslu Kecamatan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota. 2. Rencana kerja sebagaimana dimaksud angka 1 disertai dengan jadwal waktu pelaksanaan. 3. Pokja mempersiapkan berkas, formulir, dan bahan yang diperlukan terkait proses penjaringan calon Anggota Panwaslu Kecamatan meliputi: a. surat pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan; b. pengumuman pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan; c. formulir penerimaan berkas pendaftaran; d. formulir penelitian berkas pendaftaran; e. formulir berita acara penelitian berkas calon anggota Panwaslu Kecamatan; f. formulir laporan hasil pendaftaran, penerimaan, dan penelitian berkas pendaftaran; g. formulir pengumuman hasil seleksi administrasi; h. formulir berita acara hasil pemeriksaan tanggapan dan masukan masyarakat; i. formulir laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat; j. tata tertib tes tertulis; k. pedoman penilaian tes tertulis; l. berita acara penilaian hasil tes tertulis; m. formulir pengumuman hasil tes tertulis; n. formulir laporan pelaksanaan tes tertulis; o. pedoman penilaian tes wawancara; p. bahan/materi tes wawancara; q. formulir berita acara hasil tes wawancara; r. laporan hasil pelaksanaan tes wawancara s. formulir pengumuman hasil tes wawancara; t. formulir hasil penjaringan dan penyaringan;. 4. Mengidentifikasi kebutuhan dan fasilitasi yang diperlukan dalam rangka melaksanakan proses penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwaslu Kecamatan, antara lain: a. ruang kerja pokja; b. staf pendukung; c. peralatan kantor; d. alamat email; serta e. sarana dan prasarana lainnya secara proporsional dengan memperhatikan ketersediaan anggaran. b. Pengumuman pendaftaran Panwaslu Kabupaten/Kota mengumumkan pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan dengan ketentuan : 1. Paling lambat 5 (lima) hari kerja sebelum dimulainya waktu pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan. 2. Pengumuman pendaftaran memuat persyaratan, tata cara pendaftaran, batas waktu pendaftaran dan kelengkapan dokumen, dan tempat pengambilan formulir pendaftaran dengan menggunakan format pengumuman sebagaimana terlampir dalam Lampiran 4



88

3. Pengumuman pendaftaran dilakukan di media setempat sekurangkurangnya 1 (satu) kali di 2 (dua) media yang berbeda, dengan mempertimbangkan ketersediaan anggaran; 4. Media lokal meliputi antara lain koran, radio, website, buletin, papan pungumuman yang ada di kantor kecamatan; 5. Pokja dapat melakukan penjaringan calon-calon potensial untuk menjadi bakal anggota Panwaslu Kecamatan; 6. Penjaringan calon-calon potensial dilakukan dengan cara mengirimkan surat yang berisi pemberitahuan/himbauan pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan kepada masyarakat potensial antara lain akademisi, pemantau pemilu, mantan pengawas pemilu, tokoh masyarakat atau wartawan; 7. Calon anggota Panwaslu Kecamatan hasil proses penjaringan calon potensial melakukan pendaftaran dengan mekanisme sebagaimana diatur dalam peraturan Bawaslu, diproses secara bersamaan, dan mendapatkan perlakuan yang sama dengan calon anggota Panwaslu Kecamatan lainnya; 8. Pokja menyusun laporan hasil penjaringan calon potensial sebagaimana dalam Lampiran 3, dan disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten Kota. c. Pendaftaran dan penerimaan berkas 1. Pokja bekerjasama dengan pihak kecamatan menyediakan formulir pendaftaran di kantor Kecamatan dan/atau tempat-tempat yang dapat dijangkau oleh lapisan masyarakat; 2. Pokja menerima surat lamaran untuk mengikuti seleksi melalui pos, faximile, surat elektronik (e-mail) atau disampaikan langsung ke Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota; 3. Pokja menerima berkas persyaratan calon anggota Panwascam paling lama 7 (tujuh) hari sejak dibukanya pendaftaran yang meliputi: pendaftaran yang ditujukkan kepada Panwaslu a. surat Kabupaten/Kota; b. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; c. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar; d. foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; e. Daftar Riwayat Hidup; f. Surat keterangan sehat dari puskesmas; g. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; h. surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik; i. surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; j. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; k. surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu; l. surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; m. surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


89

4. Pokja memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar dengan menggunakan lampiran 8 5. Penyampaian berkas pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan disampaikan kepada Pokja secara langsung, melalui pos, email, atau Fax; 6. Dalam hal berkas file dikirimkan melalui faximile atau email maka pendaftar wajib menyampaikan berkas asli paling lambat 7 (tujuh) hari sejak dibukanya pendaftaran; 7. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif, Pokja menyampaikan kepada pendaftar untuk melengkapinya paling lambat 1 x 24 jam setelah berkas persyaratan diterima; 8. Calon anggota Panwaslu Kecamatan memperbaiki dan melengkapi kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran; 9. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran, tidak dapat diterima; 10. Apabila jumlah peserta minimal tidak terpenuhi, Pokja membuka kembali pendaftaran Panwaslu Kecamatan paling lama 5 hari; 11. Panwaslu Kabupaten/Kota mengumumkan kepada masyarakat mengenai perpanjangan masa pendaftaran; 12. Panwaslu Kabupaten/Kota mengirimkan informasi perpanjangan masa pendaftaran kepada calon potensial; 13. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan berkas dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam angka 2 dan angka 3. e. Pemeriksanan Keabsahan dan Legalitas Berkas 1. Pokja memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kecamatan; 2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kerja sejak penerimaan berkas; 3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait; 4. Pemeriksaan berkas menggunakan formulir Daftar Hasil Pemeriksaan Administrasi Pendaftaran Seleksi Calon Panwaslu Kecamatan yang diisi sesuai dengan hasil penelitian terhadap berkas administrasi pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan; 5. Pokja melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama calon yang memenuhi syarat administratif untuk mengikuti proses selanjutnya; 6. Hasil rapat pleno sebagaimana dimaksud pada angka 5 dibuat dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Calon Anggota Panwaslu Kecamatan dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Pokja untuk selanjutnya ditetapkan dalam keputusan Pokja dan dituangkan dalam Lampiran 9 7. Pokja membuat laporan hasil pendaftaran, penerimaan, dan pemeriksaan berkas; f. Pengumuman Calon yang lulus penelitian administrasi 1. Panwaslu Kabupaten/Kota mengumumkan daftar nama calon anggota Panwaslu Kecamatan hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat untuk mengikuti tes selanjutnya; 2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kerja setelah penelitian administrasi selesai dilakukan melalui media setempat;



90

3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota Panwaslu Kecamatan yang memenuhi persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon peserta untuk mengikuti tes tertulis dengan menggunakan lampiran 11; 4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua Panwaslu Kabupaten/Kota. g. Penerimaan dan pemeriksaan tanggapan dan masukan masyarakat 1. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait keterpenuhan syarat, integritas, dan kecakapan bakal calon terhadap nama-nama yang telah diumumkan oleh Pokja sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan yang telah memenuhi syarat untuk mengikuti tes tertulis/wawancara; 2. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Pokja paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak pengumuman bakal calon dilakukan melalui surat, faximile, email, sms atau datang langsung ke sekertariat Pokja; 3. Tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir Tanggapan dan Masukan Masyarakat sebagaimana dalam Formulir 12; 4. Dalam hal tanggapan masyarakat disampaikan melalui email, sms, faximile, Pokja menuangkan dalam formulir sebagaimana dimaksud huruf c; 5. Tanggapan dan masukan dari masyarakat disertai dengan identitas yang jelas dan masih berlaku; 6. Panwaslu Kabupaten/Kota menjaga kerahasiaan identitas masyarakat yang memberikan masukan dan tanggapan; 7. Tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan kepada anggota Panwaslu Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak pengumuman calon dilakukan; 8. Panwaslu Kabupaten/Kota wajib melakukan pemeriksaan atas tanggapan dan masukan masyarakat; 9. Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan klarifikasi kepada calon yang bersangkutan pada saat tes wawancara, dalam hal calon tersebut lulus seleksi tes tertulis; 10. Panwaslu Kabupaten/Kota membuat Berita Acara hasil pemeriksaan atas tanggapan dan masukan masyarakat. VI.

PEMILIHAN 1. Seleksi tertulis a. Pokja melakukan seleksi tertulis kepada calon Panwaslu Kecamatan; b. Tes tertulis dilaksanakan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah pengumuman hasil seleksi administrasi dilaksanakan c. Materi seleksi tertulis berupa soal dan kunci jawaban disiapkan oleh Bawaslu RI berupa gabungan antara pertanyaan pilihan ganda dan pertanyaan terbuka; d. Tes tertulis dilaksanakan dengan mengacu pada tata tertib ujian sebagaimana terlampir; e. Pokja menyusun BA pelaksanaan tes tertulis dengan mengacu pada formulir 13; f. Pokja melakukan pemeriksaan dan memberikan penilaian terhadap lembar jawaban peserta tes tertulis dengan mengacu kepada kunci jawaban yang disediakan oleh Bawaslu RI; g. Pokja menyusun daftar nama calon berdasarkan abjad disertai dengan hasil tes tertulis dan dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes Tertulis sebagaimana dalam Lampiran 15 h. Pokja selanjutnya menyampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota paling sedikit 6 (enam) dan paling banyak 9 (sembilan) nama calon



91

i.

j. k. l.

yang memperoleh nilai tertinggi untuk mengikuti tahapan tes wawancara; Pokja mengumumkan calon anggota Panwaslu Kecamatan yang lulus tes tertulis disertai dengan undangan untuk mengikuti tes wawancara, dengan menggunakan Lampiran 16; Pengumuman hasil seleksi tertulis dilakukan melalui media lokal yang dipilih oleh Pokja dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari Panwaslu Kabupaten/Kota; Pengumuman sebagaimana dimaksud diatas dilakukan paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan tes wawancara; Membuat laporan pelaksanaan tes tertulis yang dilampiri dengan seluruh berkas tes tertulis.

2. Pelaksanaan Tes wawancara a. Pokja melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu Kecamatan yang dinyatakan lulus seleksi tertulis b. Materi wawancara / uji kelayakan dan kepatutan meliputi: 1) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan wewenang Panwaslu Kecamatan, serta peraturan perundangundangan mengenai pemilu; 2) integritas diri, komitmen dan motivasi; 3) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; 4) kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi; 5) pengetahuan muatan lokal; dan 6) klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat. c. Wawancara dilakukan dengan cara: 1) presentasi oleh calon Panwaslu Kecamatan mengenai motivasi menjadi anggota Panwaslu Kecamatan; dan 2) tanya jawab yang meliputi materi wawancara, presentasi dan klarifikasi atas tanggapan dan masukan dari masyarakat. d. Wawancara terhadap masing-masing calon anggota Panwaslu Kecamatan dilaksanakan paling lama 60 menit; e. Pokja menyusun materi dan metode wawancara yang akan digunakan setelah mendapat masukan dari Panwaslu Kabupaten/Kota; f. Pokja melaksanakan wawancara sesuai materi dan metode yang disiapkan oleh Bawaslu RI; g. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian sebagaimana tercantum dalam Lampiran 19 h. Pokja menyusun 6 (enam) nama calon berdasarkan perolehan nilai tertinggi dan dibuatkan Berita Acara Hasil Tes Wawancara dan dituangkan dalam Lampiran 21; i. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tes wawancara disertai seluruh berkas kepada Panwaslu Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari setelah pelaksanan tes wawancara. VII.

PENETAPAN ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN Panwaslu Kabupaten/Kota melalukan rapat pleno untuk menetapkan anggota Panwaslu Kecamatan dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Panwaslu Kabupaten/Kota memeriksa berkas hasil tes wawancara calon anggota Panwaslu Kecamatan dari Pokja 2. Dalam hal diperlukan Panwaslu Kabupaten/Kota dapat melakukan klarifikasi terhadap keterpenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan. 3. Panwaslu Kabupaten/Kota memilih 3 (tiga) dari 6 (enam) nama calon Panwaslu Kecamatan yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara untuk ditetapkan sebagai anggota Panwaslu Kecamatan.



92

4. Nama-nama anggota Panwaslu Kecamatan dipilih dan ditetapkan melalui rapat pleno Panwaslu Kabupaten/Kota dan ditetapkan dengan keputusan Panwaslu Kabupaten/Kota dengan dilampiri Berita Acara. 5. Dalam hal Pleno Panwaslu Kabupaten/Kota tidak dapat menghasilkan keputusan tentang nama-nama anggota Panwascam maka rapat pleno diskors paling lama 1 x 24 jam (satu kali dua puluh empat jam) untuk selanjutnya dilaksanakan rapat pleno. VIII.

PELAPORAN Pokja menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan dan penyaringan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang terdiri dari: 1. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan. Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya tahapan penjaringan dan penyaringan yang terdiri dari: a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan yang dilakukan Pokja yang dituangkan dalam Formulir,yangdisampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota disertai dengan Berita Acara Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Administrasi (Formulir 23) b. Laporan hasil seleksi administrasi yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam lampiran yang disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Formulir 10) c. Laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam lampiran yang disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan Formulir Tanggapan Masyarakat (Formulir 12); d. Laporan hasil pelaksanaan tes tertulis yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam lampiran yang disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis (Lampiran 13) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Tertulis (Formulir 15); e. Laporan pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara (Formulir 17) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara (Formulir 18) 2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan. Laporan akhir penyelenggaraan proses penjaringan dan penyaringan disusun oleh Pokja pada saat berakhirnya masa tugas Pokja. Laporan akhir ini disampaikan oleh Pokja kepada Panwaslu Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah berakhirnya masa tugas Pokja. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi penyempurnaan. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Formulir 27.



93

LAMPIRAN 1 BERITA ACARA Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., Kelompok Kerja melakukan Rapat Pemilihan Ketua dan Sekretaris Kelompok Kerja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kecamatan Berdasarkan Rapat Kelompok Kerja tersebut, ditetapkan sdr….. sebagai ketua Kelompok Kerja, dan sdr…..sebagai Sekretaris Kelompok Kerja. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.

Tanggal/Bulan/Tahun

Nama 1………………………

ttd (…………………………..)

2………………………

(…………………………..)

3……………………..

(……………………………)

4……………………...

(……………………………)

5………………………

(……………………………)



94

LAMPIRAN 2 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN …..*


: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan……..* berdasarkan

pengumuman

Tim

Seleksi

Calon

Anggota

Panwaslu

Kabupaten/Kota…..Nomor…..tanggal…….

Bersama

ini

dilampirkan

dokumen

persyaratan

administrasi

untuk

memenuhi

ketentuan Pasal 85 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu yaitu: 1……… 2……… 3.dst

Dibuat di

: ………………………….

Pada tanggal :

……………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)




95

LAMPIRAN 3 LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kecamatan Alamat Sekretariat

:………………………………

________________________________________________________________ Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kecamatan telah melakukan penjaringan terhadap calon potensial untuk menjadi calon anggota Panwaslu Kecamatan. Dari hasil penjaringan tersebut didapatkan calon yang memenuhi persyaratan dan selanjutnya akan mengikuti proses penyaringan. Calon Panwaslu Kecamatan hasil penjaringan. Pengalaman kepemiluan NO

Kelengkapan berkas Lengkap/Tidak Lengkap

NAMA CALON

akade misi

Pemanta Pengawa u pemilu s pemilu

Penyelengga ra pemilu

wartawan

Tanggal/Bulan/Tahun KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN KETUA (…………………………………..)

SEKRETARIS (……………………………..)



96

LAMPIRAN 4 PANWASLU KABUPATEN KOTA ………..*) PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN Alamat : …………….. Telepon:………………. PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN Nomor :.................................. Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Kecamatan (Panwaslu Kecamatan), maka Panwaslu Kabupaten/Kota…………membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan. 1. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut: 1. Persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan adalah sebagai berikut : a. Warga negara Indonesia; b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (tiga puluh) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Memiliki

kemampuan

dan

keahlian

yang

berkaitan

dengan

penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan Pemilu; f.

Berpendidikan paling rendah SLTA;

g. Berdomisili

di

wilayah

kabupaten/Kota

yang

bersangkutan

yang

dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP); h. mampu secara jasmani dan rohani. i.

Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri;

j.

Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa pada saat mendaftar sebagai calon;

k. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; l.

bersedia bekerja penuh waktu;



97

m. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan badan

Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan n. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara

Pemilu.

2. Mengajukan

surat

pendaftaran

yang

ditunjukan

kepada

Panwaslu

Kabupaten/Kota …………*) dengan dilampiri: k. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; l. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang; m. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar; n. Daftar Riwayat Hidup (DRH); o. Surat pernyataan yang setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang –Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan citacita Proklamasi 17 Agustus 1945; p. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik; q. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; r. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang

telah

mempunyai

kekuatan

hukum

tetap

karena

melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; s. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu; t. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; u. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon. 4. Formulir berkas administrasi calon Anggota Panwaslu Kecamatan dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretriat Tim Seleksi calon anggota

Panwaslu

Kabupaten

Kota…….*)

atau

melalui

Web

site:

www.bawaslu.go.id



98

5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung,

dikirim melalui pos, email,

atau fax ke Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota, Jl……. 6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi. 7. Waktupenerimaan

pendaftaran

mulai

tanggal……………..…s/d…………………….. 8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. ………/………/20……

PANITIA PENGAWAS PEMILU KABUPATEN/KOTA

(Ketua)

(Sekretaris)

(………………)

(…………………)

* diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota



99


100

LAMPIRAN 6 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya 1. setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; 2. tidak pernah menjadi anggota partai politik; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4. bersedia bekerja penuh waktu; 5. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN, BUMD, BUMDes selama masa keanggotaan; 6. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan …………*

Dibuat di

: ………………………….


Rp.6.000 (………………………………………….)




101

LAMPIRAN 7 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…*)Partai…….menerangkan bahwa: Nama

: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai……..yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai……..dalamjangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal…….Bulan…….Tahun…….


bukti

pemenuhan

syarat

calon

anggota

Panwaslu

Kecamatan

…………………………..

Dibuat di

: ………………………….


Rp.6.000 (………………………………………….) *diisi sesuai dengan daerah



102

LAMPIRAN 8 DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ………………………… Nomor Pendaftaran:…………………………… Nama Pendaftar :………………………….. Tempat & tgl Lahir :…………………………… Jenis Kelamin :……………………………. Alamat :…………………………… LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) DOKUMEN

NAMA

1

Tgl Daftar

2


3

Fotocopi Pas KTP Foto

4

5


Fotoko CV pi Ijazah

6

7



8

9


103

Tidak pernah dijatuhi pidana Tidak penjara Anggota dengan Parpol 5 ancam Tahun an 5 (lima) tahun atau lebih

10

11


Kesediaan untuk tidak mendudu ki jabatan politik, jabatan di pemerinta han dan jabatan di BUMN/B UMD/BU MDes selama masa keanggota an

12

13

Tidak berada dalam satu ikatan perkawina n dengan sesama penyeleng gara pemilu


NAMA

1

Tgl Daftar

2


3

Fotocopi Pas KTP Foto

4

5


Fotoko CV pi Ijazah

6

7



8

9


104

Tidak pernah dijatuhi pidana Tidak penjara Anggota dengan Parpol 5 ancam Tahun an 5 (lima) tahun atau lebih

10

11



12

13

Tidak berada dalam satu ikatan perkawina n dengan sesama penyeleng gara pemilu

Catatan: Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk: 1) 1 rangkap untuk Timsel; 2) 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.

*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK

PENDAFTAR

KETUA POKJA

ttd

ttd

(NAMA PENDAFTAR)

(NAMA )


105

LAMPIRAN 9 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN……….. Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kecamatan…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kecamatan ……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) DOKUMEN

NAMA

Tgl Daftar


Identitas

Pas Foto


Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Fotok Negara, opi CV UUD 1945, Ijaza dan citah cita Proklamasi 17 agusutus 1945




106




Tidak berada dalam satu ikatan perkawin KET ** an MS/TMS dengan sesama penyelen ggara pemilu

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu Kecamatan ini dibuat dengan semestinya: Tanggal/bulan/tahun POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN 1………………………………….. 2…………………………………. 3………………………………..... 4………………………………… 5………………………………….



107

14

LAMPIRAN 10 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEABSAHAN DAN LEGALITAS BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN……….. Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kecamatan…….., melakukan pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) DOKUMEN

NAMA

Tgl Daftar

1

2

Surat Lamar an (ADA/ TIDAK Identita Pas ADA**) s Foto

3

4

5


Setia kepada Pancasil a sebagai Dasar Negara, Bukan Fotoko UUD CV pi Anggota 1945, Parpol Ijazah dan citacita Proklama si 17 agusutus 1945

6

7

8

9



11

12

10



108

Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD selama masa keanggotaan

13

Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama KET ** penyelengga MS/TMS ra pemilu

14


NAMA

Tgl Daftar

1

2

Surat Lamar an (ADA/ TIDAK Identita Pas ADA**) s Foto

3

4

5


Setia kepada Pancasil a sebagai Dasar Negara, Bukan Fotoko UUD CV pi Anggota 1945, Parpol Ijazah dan citacita Proklama si 17 agusutus 1945

6

7

8

9




11

12

10

Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD selama masa keanggotaan

Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama KET ** penyelengga MS/TMS ra pemilu

13

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu Kecamatan ini dibuat dengan semestinya.


109

14

Tanggal/bulan/tahun POKJA PEMBENTUKANCALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN……… 1………………………………….. 2…………………………………. 3………………………………..... 4………………………………… 5………………………………….



110

LAMPIRAN 11 KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN ……………*) Alamat :………………………….. PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN……*) Nomor …... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No…. tentang……………., "Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Panwaslu Kecamatan……………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut: NO.

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

KETERANGAN

1 2 3 4 dst. dst.

Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes tertulis pada ……tanggal/…………bulan/………..tahun, pukul …., bertempat di……. Tanggal/Bulan/Tahun POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN……….* Ketua

Sekretaris

(……………….)

(…………………)

* )Disesuaikan dengan wilayah Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


111

LAMPIRAN 12 FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN………….* Tempat dibuatnya laporan, Tanggal/Bulan/Tahun Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal :

........................... .......................... ........................ ......................

Kepada Yth. Ketua Pokja Pembentukan Kecamatan…………*)

Panwaslu

di – ................... 7. Pelapor

a. Nama

: ……………………………….................

b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ………………………………................. c. Tempat/Tanggal Lahir

:……………………………….................

d. Jenis Kelamin

: ……………………………….................

e. Pekerjaan

: ……………………………….................

f. Kewarganegaraan

: ………………………………................

g. Alamat

: ……………………………….................

h. No.Telp/HP

: ……………………………….................

i. Fax

: ……………………………….................

j. E-mail

: ……………………………….................

8. Uraian tanggapan/masukan:

……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. 9. Bukti-Bukti:

1. …………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………… (Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.) Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum. Pelapor ………………….. Catatan: *) diisi sesuai dengan daerah Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


112

LAMPIRAN 13 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES TERTULIS Nomor:…………………

Pada hari…….., tanggal……, pukul…, bertempat di……. Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kecamatan……….*) melakukan tes tertulis terhadap calon Anggota Panwaslu Kecamatan…………. *) berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Bawaslu Nomor…. Tahun …. tentang …… Nama-nama calon anggota Panwaslu Kecamatan……. *) yang mengikuti tes tertulis adalah sebagai berikut: NO

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

KETERANGAN

1 2 3 4 dst. dst. Selama proses pelaksanaan tertulis terdapat kejadian khusus sebagai berikut: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Demikian pelaksanaan tes tertulis calon anggota Panwaslu Kecamatan….*) tersebut dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun POKJA PEMBENTUKANSELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN……..* 1…………………… 2…………………… 3…………………….. 4……………………… 5…………………………

Catatan: * diisi sesuai dengan daerah



113

LAMPIRAN 14 PEDOMAN PENILAIAN TES TERTULIS

Aspek Penilaian

NAMA

Pilihan ganda

1

Nilai akhir

4+7+10

Benar salah

Esai

Nilai

Bobot 50%

Nilai x bobot

Nilai

Bobot 15%

Nilai x bobot

Nilai

Bobot 35%

Nilai x bobot

2

3

4

5

6

7

8

9

10



11

114

LAMPIRAN 15 BERITA ACARA PENILAIAN TES TERTULIS Nomor:…………………

Pada

hari……..,

tanggal……,


bertempat

Kelompok

Kerja

di

Sekretariat

Pembentukan

Panwaslu

calon

anggota

Panwaslu Kecamatan…….* melakukan penilaian hasil pelaksanaan tes tertulis terhadap calon Anggota Panwaslu Kecamatan…………. *)berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Bawaslu Nomor …. Tahun …. tentang …… Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini: NO

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

NILAI


1 2 3 4 dst. dst. Demikian Berita Acara Penilaian Hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut dilaksanakan sebagaimana mestinya. Tanggal/Bulan/Tahun KELOMPOK KERJA CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN…..* 1………………………………… 2………………………………… 3………………………………… 4……………………………….. 5………………………………… Catatan: * diisi sesuai dengan daerah



115

FORMULIR 16 KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN ………………*) Alamat Sekretariat:………………………….. PENGUMUMAN HASIL TES TERTULIS CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN….*) Nomor …... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan setelah melakukan pemeriksaan dan penilaian atas hasil tes tertulis calon anggota Panwaslu Kecamatan, bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Panwaslu Kecamatan ……………*) yang lulus seleksi tes tertulis sebagai berikut: NO. URUT

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

KETERANGAN

Nama-nama yang lulus tes tertulis, agar mengikuti tes wawancara pada …….tanggal/……..bulan/……….tahun, pukul …., bertempat di……. dan kepada masyarakat untuk memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon anggota Panwaslu Kecamatan……….*) yang ditujukan kepada Sekretariat Kelompok Kerja Pembentukan

Panwaslu

Kecamatan

…………….*)

(Identitas

pelapor

akan

dirahasiakan). Tanggal/Bulan/Tahun KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN………*) KETUA

(…………………………………..)

SEKRETARIS

(……………………………..)




116

LAMPIRAN 17 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., kelompok kerja pembentukan calon anggota Panwaslu Kecamatan…………. melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu Kecamatan……….* Nama-nama Calon Panwaslu Kecamatan ………. yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut: NO.

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut; ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………Demiki an Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN…….* 1………………………. 2………………………. 3………………………. 4………………………. 5……………………….. Catatan: * diisi sesuai dengan daerah



117

LAMPIRAN 18 BERITA ACARA PENILAIAN TES WAWANCARA Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kecamatan………..*, Kelompok Kerja pembentukan Panwaslu Kecamatan ……….,

melakukan penilaian terhadap pelaksanaan tes

wawancara terhadap calon anggota Panwaslu Kecamatan ....….* Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini.

NO

NAMA

Penguasaan

Integritas

Kemampua

Kualitas

Pengetahan

Klarifika

Total

Ket

materi dan

diri,

n

kepemimpin

muatan lokal

si

1+2+

Lulus

strategi

komitmen

komunikasi

an dan

tanggapa

3

/

pengawasan

dan

dan kerja

kemampuan

n dan

+4+5

Tidak

pemilu,

motivasi

sama tim

berorganisa

masukan

si

masyara

system hukum,

kat

system

(baik/bu

politik serta

ruk)

lulus

peraturan perundangundangan mengenai pemilu nilai

nilai

nilai

nilai

nilai

nilai

nilai

Nilai

nilai

nilai

X

x

x

x

x

bobot

bobot

bobot

bobot

bobot

1

2

3

4

5

Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya. Tanggal/bulan/tahun POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN…….* 1…………………………. 2…………………………. 3…………………………. 4…………………………. 5……………………………



118

LAMPIRAN 19 PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA

NAMA

Penguasaan

Integritas

Kemampuan

Kualitas

Pengetahan

Klarifika

Total

materi dan

diri,

komunikasi

kepemimpina

muatan

si

1+2+3

strategi

komitmen

dan kerja

n dan

lokal

tanggapa

+4+5

pengawasan

dan

sama tim

kemampuan

n dan

pemilu,

motivasi

berorganisasi

masukan

system

masyara

hukum,

kat

system

(baik/bu

politik serta

ruk)

peraturan per-uu-an mengenai pemilu nilai

nilai

nilai

nilai

nilai

nilai

nilai

Nilai

nilai

nilai

X

x

x

x

x

Bobot

bobot

bobot

bobot

bobot

30%

20%

20%

20%

10%

1

2

3

4

5



119

LAMPIRAN 20 POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN ………………*) Alamat Sekretariat :………………………….. PENGUMUMAN TES WAWANCARA CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN…………… Nomor …... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, dan setelah melakukan penilaian terhadap hasil tes wawancara calon anggota Panwaslu Kecamatan, bersama ini kami umumkan nama-nama calon anggota Panwaslu Kecamatan……………*) yang lulus tes wawancara sebagai berikut: NO. URUT

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

KETERANGAN

Nama-nama yang lulus tes wawancara agar mengikuti uji kelayakan dan kepatutan yang akan dilakukan oleh Panwaslu Kabupaten/Kota dan kepada masyarakat dapat memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon anggota Panwaslu

Kecamatan…….*)

yang

ditujukan

kepada

Sekretariat

Pokja

PembentukanPanwaslu Kecamatan. (identitas pelapor akan dirahasiakan) Tanggal/Bulan/Tahun POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN …………………*)

KETUA (…………………………………..)


SEKRETARIS (……………………………..)

LAMPIRAN 21



120

BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA Nomor:…………………

Pada

hari……..,

tanggal……,


Pokja

bertempat Pembentukan

di

Sekretariat

calon

anggota

Panwaslu Panwaslu

Kecamatan…….* melakukan penilaian hasil tes wawancara terhadap calon Anggota Panwaslu Kecamatan …………. *) Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini: NO

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

NILAI


1 2 3 4 dst. dst.

Demikian Berita Acara Penilaian Hasil dilaksanakan sebagaimana mestinya.

tes

pelaksanaan

tes

tertulis

tersebut

Tanggal/Bulan/Tahun POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN…..* 1………………………………… 2………………………………… 3………………………………… 4……………………………….. 5…………………………………




121

LAMPIRAN 22 POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN……………*) Alamat :………………………….. Tanggal/bulan/tahun Nomor Sifat Perihal

: Kepada :segera Yth. Ketua Bawaslu Provinsi :Nama calon anggota Panwaslu Kab/Kota di …………………

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No…. tentang……………., bersama ini kami sampaikan 6 (enam) nama-nama Calon Anggota Panwaslu Kecamatan……………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi, tes tertulis, dan tes wawancara sebagai berikut: NO.

NAMA (SESUAI ABJAD)

JENIS KELAMIN

ALAMAT

1 2 3 4 dst. dst.

Demikian kami sampaikan, untuk menjadi maklum. POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN …… KETUA

SEKRETARIS

Ttd

ttd

(……………….)

(………………….)



122

LAMPIRAN 23 LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan …………..* Alamat Sekretariat

:……………………………………………………

_______________________________________________________________________________________



Data Tim Seleksi 1. Nama

: : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: .............................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

: ..................................................................................

2. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..............................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: ..................................................................................

E-mail

: .................................................................................

3. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: ..................................................................................

E-mail

: .................................................................................

4. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................



123

Agama

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

: ..................................................................................

5. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: .................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

: ..................................................................................

II. Menerangkan bahwa

:

Telah menerima berkas bakal calon Panwaslu Kecamatan………….*, yang dilakukan: Tempat

: ………………………………………...

Hari/Tgl/Bln/Tahun

: ……../…....../………./...............

Waktu

: ...................................................

Dari penerimaan

berkas Administrasi tersebut

didapati nama-nama bakal calon

yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:



124


NAMA

1

Tgl Daftar

2

Surat Lamaran (ADA/ TIDAK Identita Pas ADA**) s Foto

3

4

5


Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Fotoko Negara, CV pi UUD 1945, Ijazah dan citacita Proklamasi 17 agusutus 1945

6

7

8

Tidak Bukan Anggota Anggota Parpol 5 Parpol Tahun

9


10

125



Kesediaan untuk tidak mendudu ki jabatan politik, jabatan di pemerinta han dan jabatan di BUMN/B UMD selama masa keanggota an

11

12

13

Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan KET ** dengan Lengkap/ sesama penyelengg tidak Lengkap ara pemilu

14

Demikian untuk menjadi maklum. Tanggal/bulan/tahun

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN …………….. KETUA

SEKRETARIS

Ttd

ttd

(………………….)

(……………………..)



126

LAMPIRAN 24 LAPORAN HASIL PENERIMAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan………………..*) Alamat Sekretariat

: ……………………………………….

_________________________________________________________________________________

a. Data Kelompok Kerja : 1. Nama : ................................................................................. Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

: ..................................................................................

2. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

: ..................................................................................

3. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: .................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: ..................................................................................

E-mail

: .................................................................................

4. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: .................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: .................................................................................



127

Jabatan

: .................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

: ..................................................................................

5. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

: ..................................................................................


:

Telah melakukan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat terhadap bakal calon Panwaslu Kecamatan………….*, yang dilakukan: Tempat

: ………………………………………...

Hari/Tgl/Bln/Tahun

: ……../…....../………./...............

Waktu

: ...................................................

Dari

penerimaan

tanggapan

dan

masukan

masyarakat

tersebut

didapatkan

informasi sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini. NO

NAMA

TANGGAPAN/MASUKAN

BUKTI-BUKTI YANG

MASYARAKAT

DISAMPAIKAN

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/Bulan/Tahun POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN…..*) Ketua

Sekretaris

Ttd

ttd

(…………………)

(…………………….)

* diisi sesuai dengan daerah Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


128

LAMPIRAN 25 LAPORAN PELAKSANAAN TES TERTULIS Pokja Pembentuk Panwaslu Kecamatan……………* Alamat Sekretariat

:……………………….

1. Data Pokja

:

I. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

: .................................................................................

II. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

: ..................................................................................

III. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: ..................................................................................

E-mail

: .................................................................................

IV. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................



129

Jabatan

: .................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

: ..................................................................................

V. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: .................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

: ..................................................................................


:

Telah melakukan tes tertulis terhadap calon anggota Panwaslu Kecamatan ………….*, yang dilakukan: Tempat

: ………………………………………...

Hari/Tgl/Bln/Tahun

: ……../…....../………./...............

Waktu

: ...................................................

Dari hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut didapatkan calon anggota Panwaslu Kecamatan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini. NO

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

NILAI


1 2 3 4 dst. dst. Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/Bulan/Tahun POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN …..* Ketua

Sekretaris

Ttd

ttd

(…………………………)

(………………………)

Catatan:* diisi sesuai dengan daerah



130

LAMPIRAN 26 LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA Pokja PembentukanPanwaslu Kecamatan………………* Alamat Sekretariat

:………………………….

1. Data Pokja 1. Nama

: : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

: .................................................................................

2. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

: ..................................................................................

3. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: ..................................................................................

E-mail

: .................................................................................

4. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Jabatan

: .................................................................................



131

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

: ..................................................................................

5. Nama

: ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: .................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax

: .................................................................................

E-mail

: ..................................................................................


:

Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu Kecamatan ………….*, yang dilakukan: Tempat

: ………………………………………...

Hari/Tgl/Bln/Tahun

: ……../…....../………./...............

Waktu

: ...................................................

Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota Panwaslu Kecamatan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini. NO NAMA

Penguasaan

Integritas

Kemampuan

Kualitas

Pengetahan

materi dan

diri,

komunikasi

kepemimpin

muatan lokal tanggapan

strategi

komitmen

dan kerja

an dan

dan masukan

pengawasan

dan

sama tim

kemampuan

masyarakat

pemilu,

motivasi

berorganisas

(baik/buruk)

system

Klarifikasi

Total

Ket

1+2+3

Lulus/

+4+5

Tidak lulus

i

hukum, system politik serta peraturan per-uu-an mengenai pemilu

nilai

nilai

Nilai

nilai

nilai

nilai

nilai

Nilai

nilai

nilai

X

x

x

x

x

bobo

bobo

bobot

bobot

bobot

t

t

1

2

3

4

5



132

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/bulan/tahun

POKJA PEMBENTUKANCALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN …….* Ketua

Sekretaris

Ttd

ttd

(…………………..)

(……………………….)



133

LAMPIRAN 27 POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN ………………*) Alamat Sekretariat: .....................................

LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN DAN PENYARINGAN POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN………………*)

a.

PENDAHULUAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

b.


c.


d.

PENUTUP Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tanggal/Bulan/Tahun

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN …………………*)

KETUA (…………………………………..)

SEKRETARIS (……………………………..)




134

BAB IV

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU LAPANGAN PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN a. Panwaslu Kecamatan membentuk Pengawas Pemilu Lapangan untuk

Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; b. Panwaslu Kecamatan melakukan penjaringan terhadap calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan; c. Dalam melakukan penjaringan calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan, Panwascam melakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Melakukan penjaringan calon; 2. Menerima berkas pendaftaran; 3. Meneliti administrasi pendaftaran; 4. Tes wawancara; dan 5. Penetapan calon terpilih d. Pangawas Pemilu Lapangan dibentuk untuk seluruh desa atau nama lain/kelurahan yang ada dalam wilayah kecamatan dengan ketentuan: 1. Dalam hal desa atau nama lain/kelurahan dengan sebaran 1 TPS, PPL ditetapkan 1 orang. 2. Dalam hal desa atau nama lain/kelurahan dengan sebaran 2 TPS, PPL ditetapkan 2 orang. 3. Dalam hal desa atau nama lain/kelurahan dengan sebaran 3 TPS, PPL ditetapkan 3 orang. 4. Dalam hal desa atau nama lain/kelurahan dengan sebaran 4 TPS, PPL ditetapkan 4 orang. 5. Dalam hal desa atau nama lain/kelurahan dengan sebaran 5 TPS atau lebih, PPL ditetapkan 5 orang. II. PRINSIP UMUM TATA KERJA a. Panwaslu Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilu Lapangan

berpedoman pada asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri, transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum, keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi dan efektifitas; b. Panwaslu Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilu Lapangan perlu memperhatikan keterwakilan perempuan; c. Hari kerja adalah hari kalender; d. Panwaslu Kecamatan bertanggungjawab kepada Panwaslu Kabupaten/Kota. III. PENJARINGAN CALON a. Penjaringan calon dilakukan oleh Panwaslu Kecamatan dengan meminta usulan nama calon Pengawas Pemilu Lapangan dari tokoh masyarakat, tokoh adat, dan/atau tokoh pemuda setempat paling sedikit 2 (dua) kali dari jumlah anggota PPL di Desa/Kelurahan; b. Tokoh masyarakat, tokoh adat dan tokoh pemuda sebagaimana dimaksud huruf a merupakan tokoh yang netral dan berintegritas; c. Dalam melakukan penjaringan sebagaimana dimaksud huruf a Panwaslu Kecamatan menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas Pemilu Lapangan yang meliputi: (lampiran 6) 1. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan; 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


135

3. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar; 4. foto copy ijazah pendidikan terakhir SLTA yang disahkan/dilegalisir

oleh pejabat yang berwenang; 5. Daftar Riwayat Hidup; 6. Usia minimal 25 tahun; 7. Surat keterangan domisili; 8. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;

9. surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik; 10. surat

keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;

11. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

12. surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu; 13. surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,

jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;

14. surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan

sesama penyelenggara pemilu. d. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwaslu

Kecamatan meminta kepada calon Pengawas Pemilu Lapangan yang diusulkan untuk mendaftarkan diri; e. Panwaslu Kecamatan melakukan Penerimaan pendaftaran dengan ketentuan 1. Panwaslu Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan selama 7 (tujuh) hari kerja. 2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwaslu Kecamatan memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar dengan menggunakan Lampiran 8; hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan 3. Dalam administratif, Panwaslu Kecamatan menyampaikan kepada calon Pengawas Pemilu Lapangan untuk melengkapinya; 4. Calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan memperbaiki dan melengkapi kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran; 5. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran, tidak dapat diterima; 6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Panwaslu Kecamatan membuka kembali pendaftaran Panwaslu Kecamatan paling lama 5 hari. 7. Panwaslu Kecamatan meminta usulan kepada tokoh masyarakat mengenai perpanjangan masa pendaftaran; 8. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan berkas dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam angka 2 sampai angka 4.



136

f. Penelitian administrasi pendaftaran 1. Panwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan 2. 3. 4.

5.

6.

calon anggota PPL; Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kerja sejak penerimaan berkas; Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait; Pemeriksaan berkas menggunakan Lampiran 8 Daftar Penilaian Administrasi Pendaftaran Seleksi Calon Pengawas Pemilu Lapangan, yang diisi sesuai dengan hasil penelitian terhadap administrasi pendaftaran bakal calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan; Panwaslu Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya; Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas Pemilu Lapangan (Formulir 9) dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panwaslu Kecamatan.

g. Tes wawancara 1. Anggota Panwaslu Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap

calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan; 2. Materi wawancara meliputi: a) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan wewenang Pengawas Pemilu Lapangan, serta peraturan perundang-undangan mengenai pemilu; b) integritas diri, komitmen dan motivasi; c) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; dan d) pengetahuan muatan lokal. 3. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi wawancara. h. Penetapan calon terpilih

Dalam menetapkan Pengawas Pemilu Lapangan, Panwaslu Kecamatan melakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Panwaslu Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan terpilih; 2. Penetapan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilaksanakan melalui rapat pleno; 3. Penetapan sebagaimana dimaksud angka 2 dituangkan dalam surat keputusan Panwaslu Kecamatan; 4. Panwaslu Kecamatan melaporkan penetapan Pengawas Pemilu Lapangan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota dengan dilampiri berita acara sebagaimana dimaksud angka 2; 5. Panwaslu Kecamatan mengumumkan anggota Pengawas Pemilu Lapangan terpilih melalui papan pengumuman dikantor Panwaslu Kecamatan.



137

VI.

PELAPORAN Panwaslu Kecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang terdiri dari: 1. Laporan tahapan penjaringan.

Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya tahapan penjaringan yang terdiri dari: a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan yang dilakukan Panwaslu

Kecamatan yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalamlampiranyangdisampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota disertai dengan Berita Acara Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Administrasi (Formulir 9)

b. Laporan hasil seleksi administrasi yang dituangkan dalam Formulir

sebagaimana dalamlampiranyang disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Formulir 10) c. Laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat

dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalamlampiranyang disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan Formulir Tanggapan Masyarakat (Formulir 12) d. Laporan hasil pelaksanaan tes tertulis yang dituangkan dalam

Formulir sebagaimana dalamlampiranyang disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis (Formulir 13) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Tertulis (Formulir 15)

e. Laporan

pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalamlampirandisampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara (Formulir 17) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara (Formulir 21)

2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan.

Laporan akhir penyelenggaraan proses penjaringan disusun oleh Panwaslu Kecamatan pada saat berakhirnya masa tugas pembentukan pengawas pemilu lapangan. Laporan akhir ini disampaikan oleh Panwaslu Kecamatan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah berakhirnya masa tugas pembentukan pengawas pemilu lapangan. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi penyempurnaan. Laporan Akhir proses penjaringan sebagaimana dalam (Formulir 27)

dituangkan

dalam

Formulir

3. Seluruh berkas atau dokumen persyaratan calon Pengawas Pemilu

Lapangan diserahkan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Bawaslu Provinsi.



138

LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………….


: ……………………………………………………………….

Usia

: ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya I. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; II. tidak pernah menjadi anggota partai politik; III. tidak

pernah

dipidana

penjara

berdasarkan

putusan

pengadilan

yang

telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; IV. bersedia bekerja penuh waktu; V. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN, BUMD, BUMDes selama masa keanggotaan; VI. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pengawas Pemilu Lapangan…………*

Dibuat di

: ………………………….


Rp.6.000 (………………………………………….)




139

LAMPIRAN 2 DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN………………………… Nomor Pendaftaran:…………………………… Nama Pendaftar :………………………….. Tempat & tgl Lahir :…………………………… Jenis Kelamin :……………………………. Alamat :…………………………… LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) DOKUMEN

NAMA

1

Tgl Daftar

2

Surat Lamaran (ADA/ TIDAK Fotocopi Pas ADA**) KTP Foto

3

4

5


Fotoko CV pi Ijazah

6

7



8

9


Tidak pernah dijatuhi Tidak pidana Anggot penjara a dengan Parpol ancaman 5 5 (lima) Tahun tahun atau lebih

10

140

11



12

13

Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu


NAMA

1

Tgl Daftar

2

Surat Lamaran (ADA/ TIDAK Fotocopi Pas ADA**) KTP Foto

3

4

5


Fotoko CV pi Ijazah

6

7



8

9


Tidak pernah dijatuhi Tidak pidana Anggot penjara a dengan Parpol ancaman 5 5 (lima) Tahun tahun atau lebih

10

141

11



12

13

Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu

Catatan: Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk: a. 1 rangkap untuk Timsel; b. 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar. *Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK

PENDAFTAR

KETUA POKJA

ttd

ttd

(NAMA PENDAFTAR)

(NAMA )


142

LAMPIRAN 3 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN……….. Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Pokja Pembentukan Calon Pengawas Pemilu Lapangan…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon Pengawas Pemilu Lapangan……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) DOKUMEN

NAMA

Tgl Daftar

Surat Lamaran (ADA/ TIDAK Identita Pas ADA**) s Foto


Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Fotokop CV UUD 1945, i Ijazah dan citacita Proklamasi 17 agusutus 1945


Tidak Bukan Anggota Anggota Parpol 5 Parpol Tahun

143




Tidak berada dalam satu ikatan perka KET ** winan MS/T denga MS n sesam a penyel enggar a pemilu

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Pengawas Pemilu Lapangan ini dibuat dengan semestinya: Tanggal/bulan/tahun POKJA PEMBENTUKAN CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN 1………………………………….. 2…………………………………. 3………………………………..... 4………………………………… 5………………………………….



144

14

LAMPIRAN 4 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEABSAHAN DAN LEGALITAS BERKAS CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN……….. Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Pokja Pembentukan Calon Pengawas Pemilu Lapangan…….., melakukan pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas persyaratan calon Pengawas Pemilu Lapangan……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) DOKUMEN

NAMA

1

Tgl Daftar

2

Surat Lamaran (ADA/ TIDAK ADA**) Identitas

3

4

Pas Foto

5


Fotokopi CV Ijazah

6

7

Setia kepada Pancasil a sebagai Dasar Negara, Bukan UUD Anggota 1945, Parpol dan citacita Proklama si 17 agusutus 1945

8

Tidak pernah dijatuhi Tidak pidana Anggota penjara Parpol dengan 5 ancaman Tahun 5 (lima) tahun atau lebih

9


10

145

11


12

Tidak berada Kesediaan dalam satu ikatan untuk perkawinan tidak menduduki dengan sesama penyelenggara KET ** jabatan pemilu politik, MS/TMS jabatan di pemerintah an dan jabatan di BUMN/BU MD selama masa keanggotaa n

13

14


NAMA

1

Tgl Daftar

2

Surat Lamaran (ADA/ TIDAK ADA**) Identitas

3

4

Pas Foto

5


CV

Fotokopi Ijazah

6

7

Setia kepada Pancasil a sebagai Dasar Negara, Bukan UUD Anggota 1945, Parpol dan citacita Proklama si 17 agusutus 1945

8

Tidak pernah dijatuhi Tidak pidana Anggota penjara Parpol dengan 5 ancaman Tahun 5 (lima) tahun atau lebih

9

10

11


12

Tidak berada Kesediaan dalam satu ikatan untuk perkawinan tidak menduduki dengan sesama penyelenggara KET ** jabatan pemilu politik, MS/TMS jabatan di pemerintah an dan jabatan di BUMN/BU MD selama masa keanggotaa n

13

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas berkas pendaftaran calon Pengawas Pemilu Lapangan ini dibuat dengan semestinya. Tanggal/bulan/tahun Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota Bagi Bawaslu Provinsi

146

14

POKJA PEMBENTUKANCALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN……… 1………………………………….. 2…………………………………. 3………………………………..... 4………………………………… 5………………………………….



147

LAMPIRAN 5 FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN………….* Tempat dibuatnya laporan, Tanggal/Bulan/Tahun Nomor : ......................... Sifat : ......................... Lampiran : ........................ Perihal : ....................

Kepada Yth. Ketua Pokja Pembentukan Pengawas Pemilu Lapangan…………*) di – ...................

A. Pelapor (a) Nama

: ……………………………….................

(b) Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ………………………………................. (c) Tempat/Tanggal Lahir

:……………………………….................

(d) Jenis Kelamin

: ……………………………….................

(e) Pekerjaan

: ……………………………….................

(f) Kewarganegaraan

: ……………………………….................

(g) Alamat

: ……………………………….................

(h) No.Telp/HP

: ……………………………….................

(i) Fax

: ……………………………….................

(j) E-mail

: ……………………………….................

B. Uraian tanggapan/masukan: ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. C. Bukti-Bukti: I. …………………………………………………………………………………………… II. …………………………………………………………………………………………… III.

……………………………………………………………………………………………

IV. …………………………………………………………………………………………… (Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.)



148

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum. Pelapor ………………….. Catatan: *) diisi sesuai dengan daerah



149

LAMPIRAN 6 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES TERTULIS Nomor:…………………

Pada hari…….., tanggal……, pukul…, bertempat di……. Pokja Pembentukan Calon Pengawas Pemilu Lapangan……….*) melakukan tes tertulis terhadap calon Pengawas Pemilu

Lapangan………….

*)

berdasarkan

ketentuan

sebagaimana

diatur

dalam

Peraturan Bawaslu Nomor…. Tahun …. tentang …… Nama-nama calon Pengawas Pemilu Lapangan……. *) yang mengikuti tes tertulis adalah sebagai berikut: NO

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

KETERANGAN

1 2 3 4 dst. dst. Selama proses pelaksanaan tertulis terdapat kejadian khusus sebagai berikut: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Demikian pelaksanaan tes tertulis calon Pengawas Pemilu Lapangan….*) tersebut dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun POKJA PEMBENTUKANSELEKSI CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN……..* 1…………………… 2…………………… 3…………………….. 4……………………… 5…………………………




150

LAMPIRAN7 BERITA ACARA PENILAIAN TES TERTULIS Nomor:…………………

Pada

hari……..,

tanggal……,

bertempat

di

Sekretariat

Panwaslu

Kecamatan………….*), Kelompok Kerja Pembentukan calon Pengawas Pemilu Lapangan…….* melakukan penilaian hasil pelaksanaan tes tertulis terhadap

calon Pengawas Pemilu Lapangan…………. *)berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Bawaslu Nomor …. Tahun …. tentang …… Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini: NO

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

NILAI

KETERANGA N LULUS/TIDA K LULUS

1 2 3 4 dst. dst.

Demikian Berita Acara Penilaian Hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut dilaksanakan sebagaimana mestinya. Tanggal/Bulan/Tahun KELOMPOK KERJA CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN…..* 1………………………………… 2………………………………… 3………………………………… 4……………………………….. 5………………………………… Catatan: * diisi sesuai dengan daerah



151

LAMPIRAN 8 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., kelompok kerja pembentukan calon Pengawas Pemilu Lapangan…………. melakukan tes wawancara terhadap calon Pengawas Pemilu Lapangan……….* Nama-nama Calon Pengawas Pemilu Lapangan………. yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut: NO.

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut; ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………Demiki an Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN…….* 1………………………. 2………………………. 3………………………. 4………………………. 5……………………….. Catatan: * diisi sesuai dengan daerah



152

LAMPIRAN 9 BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA Nomor:…………………

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwaslu Kecamatan………….*), Pokja Pembentukan calon Pengawas Pemilu Lapangan…….* melakukan penilaian hasil tes wawancara terhadap calon Pengawas Pemilu Lapangan…………. *) Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini: NO

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON

NILAI


1 2 3 4 dst. dst.

Demikian Berita Acara Penilaian Hasil dilaksanakan sebagaimana mestinya.

tes

pelaksanaan

tes

tertulis

tersebut

Tanggal/Bulan/Tahun POKJA PEMBENTUKAN CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN…..* 1………………………………… 2………………………………… 3………………………………… 4……………………………….. 5…………………………………




153

LAMPIRAN 10 POKJA PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU LAPANGAN………………*) Alamat Sekretariat: .....................................

LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN DAN PENYARINGAN POKJA PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU LAPANGAN………………*) a.

PENDAHULUAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

b.


c.


d.

PENUTUP Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tanggal/Bulan/Tahun

POKJA PEMBENTUKAN CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN…………………*)

KETUA (…………………………………..)

SEKRETARIS (……………………………..)




154

BAB V PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN ASISTEN/MITRA PENGAWAS PEMILU LAPANGAN PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN a. Panwaslu Kabupaten/Kota dapat membentuk asisten/mitra Pengawas

Pemilu Lapangan atau sebutan lain untuk Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.

II. TATA CARA PEMBENTUKAN e. Dalam hal membentuk asisten/mitra Pengawas Pemilu Lapangan atau

sebutan lain, Panwaslu Kabupaten/Kota meminta Panwaslu Kecamatan untuk mengusulkan nama-nama calon asisten/mitra Pengawas Pemilu Lapangan melalui proses penjaringan; f. Tata cara penjaringan sebagaimana dimaksud huruf a dilaksanakan mengikuti tata cara pembentukan Pengawas Pemilu Lapangan.



155

BAB VI

PEDOMAN PEMBETUKAN SEKRETARIAT PANITIA PENGAWAS PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH ORGANISASI SEKRETARIAT KECAMATAN

PANWASLU

KABUPATEN/KOTA

DAN

PANWASLU

2. Sekretariat Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, yang selanjutnya disebut Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota, adalah lembaga sekretariat yang menjalankan tugas, fungsi, dan wewenangnya di bawah dan bertanggung jawab kepada Panwaslu Kabupaten/Kota. 3. Sekretariat Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, yang selanjutnya disebut Sekretariat Panwaslu Kecamatan, adalah lembaga sekretariat yang menjalankan tugas, fungsi, dan wewenangnya di bawah dan bertanggung jawab kepada Panwaslu Kecamatan. 4. Panwaslu Kabupaten/Kota dan/atau Panwaslu Kecamatan membentuk Sekretariat Panwaslu paling lambat 1(satu) bulan sejak pelantikan Panwaslu Kabupaten/Kota dan/atau Panwaslu Kecamatan. 5. Sekretariat Panwaslu menjalankan fungsi pemberian dukungan administratif dan teknis operasional pengawasan pemilu. 6. Pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota, dan pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan berasal dari pegawai negeri sipil dan bukan pegawai negeri sipil. 7. Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota terdiri atas Kepala Sekretariat, Bendahara, dan staf pendukung. 8. Staf pendukung pada sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota membidangi tugas: a. Administrasi; b. Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; dan c. Hukum, Hubungan Masyarakat, dan Antar Lembaga 9. Sekretariat Panwaslu Kecamatan terdiri atas Kepala Sekretariat, Bendahara Pembantu, dan staf pendukung. 10. Staf pendukung pada sekretariat Panwaslu Kecamatan membidangi tugas: a. Administrasi; b. Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; dan c. Hubungan Masyarakat. 11. Jumlah pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota sekurang-kurangnya 6 (enam) orang dan jumlah pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan sekurangkurangnya 4 (empat) orang.

PERSYARATAN 1. Syarat untuk menjadi calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota adalah: a.

Pegawai negeri sipil.



156

b. Berpendidikan paling rendah S-1 dibidang ilmu sosial, hukum, politik, pemerintahan, manajemen atau ekonomi. c.

Diutamakan tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan.

2. Syarat untuk menjadi calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan adalah: a.

Pegawai negeri sipil.

b. Berpendidikan paling rendah SLTA dan diutamakan berpendidikan S1. c.

Diutamakan tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan.

3. Syarat untuk menjadi Bendahara dan Bendahara Pembantu adalah : a. Pegawai negeri sipil. b. Berpendidikan paling rendah SLTA. c. Diutamakan Tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan. d. Berpengalaman dalam mengelola keuangan. 4. Syarat untuk menjadi pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota dan pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan diutamakan berpendidikan S-1. kecuali pegawai untuk kebutuhan pembantu teknis sekretariat yang berpendidikan paling rendah SLTA. TATA CARA KONSULTASI 1. Panwaslu Kabupaten/Kota menyampaikan surat kepada Bupati/Walikota untuk konsultasi terkait pengisian jabatan Kepala Sekretariat dan Bendahara Panwaslu Kabupaten/Kota, Kepala Sekretariat dan Bendahara Pembantu Panwaslu Kecamatan paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak hari pelantikan. 2. Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan konsultasi kepada Bupati/Walikota untuk menyepakati nama-nama calon Kepala Sekretariat dan Bendahara Panwaslu Kabupaten/Kota, Kepala Sekretariat dan Bendahara Pembantu Panwaslu Kecamatan. 3. Panwaslu Kabupaten/Kota menyampaikan surat kepada Bupati/Walikota untuk meminta secara formil paling sedikit 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat dan 1 (satu) nama calon Bendahara dan/atau calon Bendahara Pembantu. 4. Setelah mendapatkan nama calon Kepala Sekretariat dan calon Bendahara dan/atau calon Bendahara Pembantu dari Bupati/Walikota, Panwaslu Kabupaten/Kota meminta calon yang diusulkan untuk menyerahkan dokumen persyaratan berupa : a. Daftar riwayat hidup b. Fotocopy SK pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil c. Fotocopy SK penetapan golongan/pangkat terakhir d. Fotocopy SK jabatan terakhir e. Fotocopy Ijazah pendidikan terakhir f.

Surat izin dari atasan langsung

5. Dalam hal Bupati/Walikota tidak menyerahkan sekurang-kurangnya 2 nama calon Kepala Sekretariat dan calon Bendahara dan/atau calon Bendahara Pembantu, atau nama yang diusulkan tidak memenuhi syarat, Panwaslu Kabupaten/Kota berkonsultasi kepada Bawaslu Provinsi.



157

TATA CARA PENGANGKATAN A. Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota 1. Kepala Sekretariat a. Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan Rapat Pleno untuk memeriksa kelengkapan dan keterpenuhan persyaratan calon Kepala Sekretariat dan selanjutnya menetapkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota yang akan diusulkan kepada Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi. b. Ketua Panwaslu Kabupaten/Kota berdasarkan rapat pleno, mengusulkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota kepada Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi dilengkapi dengan dokumen persyaratan. c. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi memilih salah satu dari 2 (dua) nama calon tersebut berdasarkan kelayakan calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota. d. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi menetapkan calon terpilih menjadi Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota. 2. Pegawai Sekretariat a. Pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota bukan Pegawai Negeri Sipil diangkat sesuai dengan keahlian yang dibutuhkan melalui sistem kontrak. b. Panwaslu Kabupaten/Kota bersama Kepala Sekretariat menyusun standar kompetensi pegawai Sekretariat sebagaimana dimaksud huruf a, sesuai dengan pos jabatan yang diperlukan. c. Standar kompetensi dimana dimaksud huruf b meliputi antara lain: 1) Administrasi; 2) Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; atau 3) Hukum, Hubungan Masyarakat, dan Antar Lembaga d. Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan pengujian kemampuan dan pengetahuan calon Pegawai Sekretariat yang berasal dari bukan pegawai negeri sipil berdasarkan standar kompetensi sebagaimana dimaksud huruf b. e. Pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota diangkat oleh Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi kepada Panwaslu Kabupaten/Kota

B. Sekretariat Panwaslu Kecamatan 1. Kepala Sekretariat a. Panwaslu Kecamatan melakukan Rapat Pleno untuk memeriksa kelengkapan dan keterpenuhan persyaratan calon Kepala Sekretariat dan selanjutnya menetapkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan yang akan diusulkan kepada Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota. b. Ketua Panwaslu Kecamatan berdasarkan rapat pleno, mengusulkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan kepada Kepala



158

Sekretariat Panwaslu persyaratan.

Kabupaten/Kota

dilengkapi

dengan

dokumen

c. Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota memilih salah satu dari 2 (dua) nama calon berdasarkan kelayakan calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan. d. Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten menetapkan calon terpilih menjadi Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan. 2. Pegawai Sekretariat a. Pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil diangkat sesuai dengan keahlian yang dibutuhkan melalui sistem kontrak. b. Panwaslu Kecamatan bersama Kepala Sekretariat menyusun standar kompetensi pegawai Sekretariat sebagaimana dimaksud huruf a, sesuai dengan pos jabatan yang diperlukan. c. Standar kompetensi dimana dimaksud huruf b meliputi antara lain: 1) Administrasi; 2) Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; atau 3) Hubungan Masyarakat. d. Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan melakukan pengujian kemampuan dan pengetahuan calon Pegawai Sekretariat yang berasal dari bukan pegawai negeri sipil berdasarkan standar kompetensi sebagaimana dimaksud huruf b. e. Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan mengusulkan nama calon pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil kepada Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi kepada Panwaslu Kecamatan. f.

Kepala Sekreatriat Panwaslu Kabupaten/Kota mengangkat pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil berdasarkan usulan Kepala Sekretariat sebagaimana dimaksud huruf d.

TATA CARA PEMBERHENTIAN 1. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota dan Panwaslu Kecamatan berhenti apabila berakhir masa jabatan; 2. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota dan Panwaslu Kecamatan diberhentikan apabila: a. Berhalangan tetap. b. Mengundurkan diri sebelum berakhir masa jabatan. c. Melakukan pelanggaran ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai kepagawaian. d. Melakukan pelanggaran atas kode etik penyelenggara Pemilu dan kode perilaku pegawai. e. Menjadi terdakwa suatu tindak pidana yang dapat menghalangi pelaksanaan tugas. 3. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota diberhentikan oleh Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi atas nama Sekretaris Jenderal Bawaslu berdasarkan usul Panwaslu Kabupaten/Kota dengan menyebutkan alasan pemberhentian. Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota


159

4. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi membentuk tim klarifikasi paling lambat 1 (satu) hari setelah menerima usul dari Panwaslu Kabupaten/Kota. 5. Klarifikasi dilakukan untuk memastikan kecukupan alasan untuk memberhentikan Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat, dengan ketentuan : a. Tim terdiri atas 3 (tiga) orang yang terdiri dari unsur Kasubbag Hukum, Kasubbag Administrasi dan tim asistensi divisi Umum. b. Tim melakukan klarifikasi kepada Kepala Sekretariat, dan/atau staf sekretariat yang diusulkan untuk diberhentikan, serta kepada pihak-pihak terkait. c. Dalam hal Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat tidak memberikan klarifikasi maka tim membuat kajian dan rekomendasi tanpa keterangan atau pembelaan dari yang bersangkutan. d. Tim membuat kajian terhadap hasil klarifikasi dan menyampaikan rekomendasi kepada Kepala Sekertariat Bawaslu Provinsi paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak dibentuknya tim klarifikasi. 6. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi menetapkan pemberhentian Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Panwaslu Kabupaten/Kota berdasarkan rekomendasi tim klarifikasi sebagaimana dimaksud angka 4. 7. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan diberhentikan oleh Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota berdasarkan usul Panwaslu Kecamatan dengan menyebutkan alasan pemberhentian. 8. Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota membentuk tim klarifikasi paling lambat 1 (satu) hari setelah menerima usul dari Panwaslu Kecamatan. 9. Klarifikasi dilakukan untuk memastikan kecukupan alasan untuk memberhentikan Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat, dengan ketentuan : a. Tim terdiri atas 3 (tiga) orang yang terdiri dari 1 (satu) koordinator divisi umum Panwaslu Kabupaten/Kota, dan 2 (dua) staf Administrasi Panwaslu Kabupaten/Kota. b. Tim melakukan klarifikasi kepada Kepala Sekretariat, dan/atau staf sekretariat yang diusulkan untuk diberhentikan, serta kepada pihak-pihak terkait. c. Dalam hal Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat tidak memberikan klarifikasi maka tim membuat kajian dan rekomendasi tanpa keterangan atau pembelaan dari yang bersangkutan. d. Tim membuat kajian terhadap hasil klarifikasi dan menyampaikan rekomendasi kepada Kepala Sekertariat Panwaslu Kabupaten/Kota paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak dibentuknya tim klarifikasi. 10. Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota menetapkan pemberhentian Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Panwaslu Kecamatan berdasarkan rekomendasi tim klarifikasi sebagaimana dimaksud angka 8. PENGANGGARAN 1. Panwaslu Kabupaten/Kota menyusun rincian Kebutuhan Biaya Panwaslukada mencakup anggaran belanja Panwaslu Kabupaten/Kota, Panwaslu Kecamatan, dan Pengawas Pemilu Lapangan paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dilantik 2. Dalam menyusun rincian Kebutuhan Biaya, memprioritaskan kegiatan berdasarkan tugas pokok dan fungsi pengawasan serta kebutuhan organisasi.



160

3. Penyusunan rincian kebutuhan biaya penyelenggaraan pengawasan pemilu dapat mengacu kepada dokumen terlampir. 4. Dalam hal Panwaslu/Kota belum terbentuk, penyusunan Rencana Kebutuhan Biaya Panwaslukada dilakukan oleh Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota. 5. Dalam hal penyusunan Rencana Kebutuhan Biaya Panwaslukada dilakukan oleh Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud angka 3, Bawaslu Provinsi melakukan koordinasi dan advokasi anggaran kepada Pemerintah Kabupaten/Kota. 6. Dalam hal Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah mengalokasikan anggaran dalam APBD, namun belum mencukupi kebutuhan biaya penyelenggaraan pengawasan pemilu maka Panwaslu Kabupaten/Kota yang sudah terbentuk melakukan konsultasi kepada Kepala Daerah dan DPRD dalam rangka revisi anggaran dan diusulkan melalui Perubahan APBD. 7. Dalam mengupayakan revisi sebagaimana dimaksud angka Kabupaten/Kota dapat berkonsultasi kepada Bawaslu Provinsi.

5,

Panwaslu

TATALAKSANA ADMINISTRASI Panwaslu Kabupaten/Kota dan Panwaslu Kecamatan menyelenggarakan tatalaksana administrasi berdasarkan Peraturan Bawaslu nomor 8 tahun 2008 tentang naskah dinas Panwaslu Provinsi, Panwaslu Kabupaten/Kota, Panwaslu Kecamatan dan Panitia Pengawas Lapangan.



161

WALIKOTA BAGI BAWASLU PROVINSI

Recommend Documents