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CÏaÂstka 89
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 260 / 1999
PrÏõÂloha cÏ. 1 k vyhlaÂsÏce cÏ. 260/1999 Sb.
VZOR Ï TE DOTAZNIÂK A PO JEHO DOPLNEÏNIÂ VYPLN Ï UJIÂCIÂM LEÂKAR Ï EM JEJ SPOLU SE DVEÏMA OSÏETR FOTOGRAFIEMI 3,5 x 4,5 cm NEPRODLENEÏ Â VEÏ VRATÏTE UÂZEMNIÂ VOJENSKEÂ SPRA
DOTAZNIÂK CÏaÂst I.
VSÏEOBECNE UÂDAJE  VS) znaÂt V letosÏnõÂm roce nebo roce naÂsledujõÂcõÂm budete podroben odvodu. K tomu potrÏebuje uÂzemnõ vojenska spraÂva (U prÏedem uÂdaje v tomto dotaznõÂku obsazÏeneÂ. SdeÏlene informace jsou povazÏovaÂny za duÊveÏrneÂ.
Tuto cÏaÂst vyplnõÂ obcÏan.
............................................................... RazõÂtko UÂVS
.......................................................................................... Titul, jmeÂno a prÏõÂjmenõÂ
...................................................................................... MõÂsto narozenõÂ
................................................................ Rodne cÏõÂslo
.......................................................................................... NaÂzev a adresa zameÏstnavatele
...................................................................................... VykonaÂvany druh praÂce - profese v zameÏstnaÂnõÂ
............................................................... TelefonnõÂ cÏõÂslo do zameÏstnaÂnõÂ
......................................................................................... Trvaly pobyt, PSCÏ
...................................................................................... PrÏechodny pobyt, PSCÏ
................................................................ TelefonnõÂ cÏõÂslo do bytu
....................................................................................................................................................................................... JmeÂno, prÏõÂjmenõ a trvaly pobyt rodicÏuÊ nebo manzÏelky (druzÏky), PSCÏ
................................................................ TelefonnõÂ cÏõÂslo do bytu
1. Povinnou sÏkolnõ dochaÂzku jste ukoncÏil v roce .......................................... v .....................................trÏõÂdeÏ zaÂkladnõ (zvlaÂsÏtnõÂ) sÏkoly ............................................................................................................................................................................................................................ 2. Studujete v soucÏasne dobeÏ (nebo jste jizÏ ukoncÏil) neÏkterou z nõÂzÏe uvedenyÂch druhuÊ sÏkol? gymnaÂzium : ANO - NE , strÏednõ odbornou sÏkolu : ANO - NE, druh teÂto sÏkoly ............................................................................ s maturitou - bez maturity , jiny druh sÏkoly : ANO - NE, jaky ? .......................................................................................................... STUDIUM UKONCÏIÂTE V ROCE ......... , hodlaÂte pokracÏovat ve studiu na vysoke sÏkole ? ANO - NE - ZATIÂM NEVIÂM. 3. Jste vyucÏen (nebo se ucÏõÂte) neÏktereÂmu povolaÂnõ ? ANO - NE , s maturitou - bez maturity, ktereÂmu ? ........................................ v ktereÂm roce se vyucÏõÂte ? ................................................................... . Jste zameÏstnaÂn ? ANO -NE, jakou vykonaÂvaÂte praÂci ? teÏzÏkou fyzickou - strÏedneÏ teÏzÏkou - lehkou - prÏevaÂzÏneÏ sedave zameÏstnaÂnõÂ, 4. Jste obcÏanem se zmeÏneÏnou pracovnõ schopnostõ ? ANO - NE, procÏ ? ................................................................................................. Jste invalidnõ ? ANO - NE, plneÏ - cÏaÂstecÏneÏ, procÏ ? ................................................................................................................................. 5. Budete zÏaÂdat odklad naÂstupu vojenske sluzÏby ? ANO - NE, z jakeÂho duÊvodu ? ............................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................ 6. OvlaÂdaÂte neÏktery cizõ jazyk ? ANO - NE, dobrÏe - cÏaÂstecÏneÏ, jaky ? ...................................................................................................... 7. VlastnõÂte rÏidicÏsky pruÊkaz ? ANO - NE, skupiny ....................................................................................................................................... 8. ZõÂskaÂte do naÂstupu zaÂkl. sluzÏby rÏidicÏsky pruÊkaz ? ANO - NE, skupiny ............................................................................................... 9. ProvaÂdõÂte v neÏktere organizaci - plachtarÏsky vyÂcvik : ANO - NE, para vyÂcvik : ANO - NE, kynologicky vyÂcvik : ANO - NE, - sportovnõ potaÂpeÏnõ : ANO - NE, radisticky vyÂcvik : ANO - NE, modelaÂrÏsky vyÂcvik : ANO - NE, - pozÏaÂrnicky vyÂcvik : ANO - NE, jiny vyÂcvik : ANO -NE, jaky ? .......................................................................................................... 10. OvlaÂdaÂte vyÂpocÏetnõ techniku ? ANO - NE, jake zameÏrÏenõ ? .................................................................................................................. 11. PeÏstujete aktivneÏ neÏjaky sport ? zaÂvodneÏ : ANO - NE, jaky ? ............................................................................................................... rekreacÏneÏ : ANO - NE , jaky ? ................................................................................................................................................................... 12. UmõÂte plavat ? ANO -NE, dobrÏe - cÏaÂstecÏneÏ (alesponÏ 50 m), 13. UmõÂte svaÂrÏet ? ANO - NE, maÂte prÏõÂslusÏnou zkousÏku ? ANO - NE, jakou ......................................................................................... 14. MaÂte jine osobnõ zaÂliby ? ANO - NE , jake ? ...........................................................................................................................................  MKA: PozÏadovane uÂdaje o VasÏõ osobeÏ bud' doplnÏte skutecÏnyÂm uÂdajem nebo podtrhneÏte. POZNA NeodpovõÂdajõÂcõ sÏkrtneÏte !
CÏaÂstka 89
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 260 / 1999
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15. MaÂte zaÂjem o rÏidicÏsky vyÂcvik? ANO - NE 16. MaÂte neÏjake rodinne probleÂmy poprÏ. teÏzÏkosti, k nimzÏ by bylo trÏeba prÏi povolaÂnõ do vojenske cÏinne sluzÏby prÏihleÂdnout ? ANO - NE a jake ? ................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................... 17. MaÂte zaÂjem staÂt se vojaÂkem z povolaÂnõ ? ANO - NE - JESÏTEÏ NEJSEM ROZHODNUT. 18. MaÂte zaÂjem o zarÏazenõ do podduÊstojnicke sÏkoly ? ANO - NE, kurzu veliteluÊ v zaÂloze ? ANO - NE 19. U ktereÂho druhu vojska nebo zbraneÏ byste chteÏl konat vojenskou cÏinnou sluzÏbu ? ...................................................................................................................................................................................................................... 20. Byl jste soudneÏ trestaÂn ? ANO - NE, kolikraÂt ? .................................................................................................................................. V ................................................................... dne ..............................................
............................................................................. VlastnorucÏnõÂ podpis
CÏaÂstka 89
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 260 / 1999
Strana 4362
Ï EBU PRO POTR Â VY UÂZEMNIÂ VOJENSKEÂ SPRA
DOTAZNIÂK CÏaÂst II.
UÂDAJE O ZDRAVOTNIÂM STAVU
............................................................
RazõÂtko UÂVS
Dostavte se po obdrzÏenõÂ a vyplneÏnõÂ dotaznõÂku neprodleneÏ ke sveÂmu osÏetrÏujõÂcõÂmu leÂkarÏi.
A. AnamneÂza - vyplnõÂ obcÏan.
.......................................................................................... Titul, jmeÂno a prÏõÂjmenõÂ
...................................................................................... MõÂsto narozenõÂ
................................................................ Rodne cÏõÂslo
.......................................................................................... NaÂzev a adresa zameÏstnavatele
...................................................................................... VykonaÂvany druh praÂce - profese v zameÏstnaÂnõÂ
............................................................... TelefonnõÂ cÏõÂslo do zameÏstnaÂnõÂ
......................................................................................... Trvaly pobyt, PSCÏ
...................................................................................... PrÏechodny pobyt, PSCÏ
................................................................ TelefonnõÂ cÏõÂslo do bytu
....................................................................................................................................................................................... JmeÂno, prÏõÂjmenõ a trvaly pobyt rodicÏuÊ nebo manzÏelky (druzÏky), PSCÏ
................................................................ TelefonnõÂ cÏõÂslo do bytu
1.
2.
3.
4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Vyskytly se ve VasÏõ rodineÏ (u rodicÏuÊ, sourozencuÊ, manzÏelky, druzÏky, deÏtõÂ) tuberkuloÂza? ANO-NE U koho? ................................ cukrovka? ANO-NE U koho? ................................ plicnõ astma? ANO-NE U koho? ................................ naÂdorove onemocneÏnõÂ? ANO-NE U koho? ................................ ProdeÏlal jste: tuberkuloÂzu? ANO-NE Kdy? ...................................... infekcÏnõ zÏloutenku? ANO-NE Kdy? ...................................... infekcÏnõ mononukleoÂzu? ANO-NE Kdy? ...................................... revmatickou horecÏku? ANO-NE Kdy? ...................................... zaÂchvaty bezveÏdomõÂ? ANO-NE Kdy? ...................................... zaÂchvaty krÏecÏõÂ? ANO-NE Kdy? ...................................... zaÂneÏt plic, pohrudnice? ANO-NE Kdy? ...................................... zÏaludecÏnõ nebo dvanaÂctnõÂkovy vrÏed? ANO-NE Kdy? ...................................... TrpõÂte cÏastyÂmi bolestmi hlavy? ANO-NE Kdy? ...................................... bolestmi v zaÂdech? ANO-NE Kdy? ...................................... nocÏnõÂm pomocÏovaÂnõÂm? ANO-NE Od kdy? ................................ sennou ryÂmou? ANO-NE Od kdy a jak se leÂcÏõÂte? ................................................ MaÂte: ploche nohy? ANO-NE krÏecÏove zÏõÂly? ANO-NE hemeroidy? ANO-NE trÏõÂselnou nebo jinou kyÂlu? ANO-NE Jakou? ................................... zvyÂsÏeny krevnõ tlak? ANO-NE Jake hodnoty? ...................... CõÂtõÂte se zdraÂv? ANO-NE Jake obtõÂzÏe maÂte? ........... 13. UzÏõÂvaÂte pravidelne leÂky? ANO-NE JakeÂ? .................................... Pijete alkoholicke naÂpoje? ANO-NE Jake a kolik? ...................... UzÏõÂvaÂte naÂvykove laÂtky? ANO-NE JakeÂ?...................................... KourÏõÂte? ANO-NE Co a kolik? ...................... 14. LeÂcÏil jste se neÏkdy v nemocnici? ANO-NE Kde , kdy a procÏ? ................ UtrpeÏl jste vaÂzÏneÏjsÏõ uÂraz? ANO-NE Kdy a jakyÂ? .......................... ........................................... 15. Byl jste neÏkdy leÂcÏen u psychiatra? ANO-NE Kde, kdy a procÏ? ............ 16.
vysoky krevnõ tlak? dusÏevnõ nemoci? sebevrazÏdy? jina vaÂzÏna nemoc?
ANO-NE ANO-NE ANO-NE ANO-NE
U U U U
cÏaste angõÂny? dusÏevnõ onemocneÏnõÂ? onemocneÏnõ ledvin? pohlavnõ onemocneÏnõÂ? onemocneÏnõ srdce? kozÏnõ onemocneÏnõÂ? onemocneÏnõ kostõÂ, kloubuÊ? jina vaÂzÏneÏjsÏõ onemocneÏnõÂ?
ANO-NE ANO-NE ANO-NE ANO-NE ANO-NE ANO-NE ANO-NE ANO-NE
Kdy Kdy Kdy Kdy Kdy Kdy Kdy Kdy
astmatickyÂmi zaÂchvaty? naÂhlyÂmi zaÂchvaty busÏenõÂ srdce nebo nepravidelnostõÂ tepu? koktavostõÂ nebo jinou poruchou rÏecÏi?
ANO-NE Kdy a jak cÏasto? ..................
potõÂzÏe prÏi cÏtenõ nebo psanõÂ? naÂsledky po uÂrazu, operaci? hormonaÂlnõ poruchu nebo poruchu laÂtkove vyÂmeÏny? jine zdravotnõ probleÂmy? VidõÂte dobrÏe? pouzÏõÂvaÂte kontaktnõ cÏocÏky? maÂte porusÏene vnõÂmaÂnõ barev? Byl jste neÏkdy vysÏetrÏen z duÊvodu zaÂvislosti na alkoholu, naÂvykovyÂch laÂtkaÂch, hernõÂch automatech? SlysÏõÂte dobrÏe? LeÂcÏõÂte se v soucÏasne dobeÏ?
koho? ................................ koho? ................................ koho? ................................ koho a jakaÂ? .................... a a a a a a a a
jak cÏasto? .................. jakeÂ? .......................... jakeÂ? .......................... jakeÂ? .......................... jakeÂ? .......................... jakeÂ? .......................... jakeÂ? .......................... jakeÂ? ..........................
ANO-NE Kdy a jak cÏasto? .................. ANO-NE Jakou? ...................................
ANO-NE JakeÂ?...................................... ANO-NE JakeÂ?...................................... ANO-NE Jakou? ................................... ANO-NE JakeÂ?...................................... ANO-NE Jak silne bryÂle musõÂte nosit? ..................................... ANO-NE Jak silneÂ? .............................. ANO-NE ANO-NE Kde, kdy a procÏ? ................. ................................................ ................................................ ANO-NE PouzÏõÂvaÂte sluchadla? ........... ANO-NE Kde a procÏ? ..........................
Potvrzuji, zÏe mnou uvedene uÂdaje jsou pravdive a jsem si zaÂrovenÏ veÏdom odpoveÏdnosti vuÊcÏi uÂzemnõ vojenske spraÂveÏ za naÂsledky, ktere by z nepravdivyÂch nebo neuÂplnyÂch uÂdajuÊ vznikly. V ................................................................... dne ................................................
............................................................................... VlastnorucÏnõÂ podpis
 MKA: NehodõÂcõ se sÏkrtneÏte ! PozÏadovane uÂdaje doplnÏte skutecÏnyÂm uÂdajem. POZNA
CÏaÂstka 89
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 260 / 1999
Strana 4363
B. Objektivnõ naÂlez - vyplnõ osÏetrÏujõÂcõ leÂkarÏ SilneÏ oraÂmovanou cÏaÂst vyplnõ osÏetrÏujõÂcõ leÂkarÏ. VypõÂsÏe patologicky naÂlez: 1 - KuÊzÏe. 2 - Sliznice. 3 - Svalstvo. 4 - VyÂzÏiva. 5 - Krk (stav sÏtõÂtne zÏlaÂzy). 6 - PaÂterÏ, hrudnõÂk (pohyblivost, tvar). 7 - PlõÂce (poklep, poslech). 8 - Srdce (poklep, poslech). 9 - BrÏõÂcho (jaÂtra, slezina, ledviny, jizvy, trÏõÂselne kanaÂly). 10 - GenitaÂl (vyÂvojove vady). 11 - KonecÏnõÂk. 12 - KoncÏetiny hornõÂ. 13 - KoncÏetiny dolnõÂ. 14 - Nervovy a dusÏevnõ stav. 15 - Jine orgaÂny. Hodnoty antropometrickeÂ, tepu, TK, vyÂsledky vysÏetrÏenõ mocÏe, zraku, sluchu zapõÂsÏe vzÏdy. DoplneÏnõ anamneÂzy leÂkarÏem: alkoholismus, zneuzÏõÂvaÂnõ naÂvykovyÂch laÂtek, pohlavnõ nemoci, pomocÏovaÂnõÂ, rodinna zaÂteÏzÏ aj.
87654321 12345678 Chrup 87654321 12345678 PotrÏebuje sanaci? ANO - NE
Patologicky naÂlez:
VyÂsÏka: ................. cm Hmotnost: ................. kg Obvod hrudnõÂku: ................. cm hlavy: ................. cm Tep: ............................................ TK: ............................................ MocÏ: - bõÂlkovina: ................................. - cukr: ........................................ - urobilinogen: ........................... Visus naturalis: - P: .............................................. - L: .............................................. ZaÂkladnõ barevne signaÂly rozeznaÂvaÂ? ANO - NE Sluch (akcentovany sÏepot) - P: .............................................. - L: ..............................................
NaÂlez prÏi odvodu a dalsÏõÂch zdrav. posouzenõÂch ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... .......................................................
ZhodnocenõÂ zdravotnõÂho stavu s naÂvrhem zdrav. klasifikace: OcÏkovaÂnõÂ proti tbc: ............................................................................................... Rok tetanu: ............................................................................................... Rok
Diagnosticky a funkcÏnõ zaÂveÏr:
................................................. Datum
.......................................... Datum
........................................... Podpis a razõÂtko leÂkarÏe
DalsÏ õ za znamy prÏ i odvodu a dalsÏ õÂch zdrav. posouzenõÂch.
................................................... Podpis a razõÂtko osÏetrÏujõÂcõÂho leÂkarÏe
PoznaÂmka: PrÏi snõÂzÏeneÂm zraku a sluchu proveÂst vzÏdy odborne vysÏetrÏenõ PrÏ ipojene odborne na lezy: (Odborna oddeÏlenõÂ, datum)
CÏaÂstka 89
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 260 / 1999
Strana 4364
Ï EBU PRO POTR Ï UJIÂCIÂHO LEÂKAR ÏE OSÏETR
DOTAZNIÂK CÏaÂst III.
UÂDAJE O ZDRAVOTNIÂM STAVU
............................................................
 VS RazõÂtko U
Po propusÏteÏnõ z vojenske cÏinne sluzÏby prÏedejte cÏaÂst III. tohoto dotaznõÂku sveÂmu osÏetrÏujõÂcõÂmu leÂkarÏi. A. AnamneÂza - vyplnõ obcÏan.
.......................................................................................... Titul, jmeÂno a prÏõÂjmenõÂ
...................................................................................... MõÂsto narozenõÂ
................................................................ Rodne cÏõÂslo
.......................................................................................... NaÂzev a adresa zameÏstnavatele
...................................................................................... VykonaÂvany druh praÂce - profese v zameÏstnaÂnõÂ
............................................................... TelefonnõÂ cÏõÂslo do zameÏstnaÂnõÂ
......................................................................................... Trvaly pobyt, PSCÏ
...................................................................................... PrÏechodny pobyt, PSCÏ
................................................................ TelefonnõÂ cÏõÂslo do bytu
....................................................................................................................................................................................... JmeÂno, prÏõÂjmenõ a trvaly pobyt rodicÏuÊ nebo manzÏelky (druzÏky), PSCÏ
................................................................ TelefonnõÂ cÏõÂslo do bytu
1.
2.
3.
4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Vyskytly se ve VasÏõ rodineÏ (u rodicÏuÊ, sourozencuÊ, manzÏelky, druzÏky, deÏtõÂ) tuberkuloÂza? ANO-NE U koho? ................................ cukrovka? ANO-NE U koho? ................................ plicnõ astma? ANO-NE U koho? ................................ naÂdorove onemocneÏnõÂ? ANO-NE U koho? ................................ ProdeÏlal jste: tuberkuloÂzu? ANO-NE Kdy? ...................................... infekcÏnõ zÏloutenku? ANO-NE Kdy? ...................................... infekcÏnõ mononukleoÂzu? ANO-NE Kdy? ...................................... revmatickou horecÏku? ANO-NE Kdy? ...................................... zaÂchvaty bezveÏdomõÂ? ANO-NE Kdy? ...................................... zaÂchvaty krÏecÏõÂ? ANO-NE Kdy? ...................................... zaÂneÏt plic, pohrudnice? ANO-NE Kdy? ...................................... zÏaludecÏnõ nebo dvanaÂctnõÂkovy vrÏed? ANO-NE Kdy? ...................................... TrpõÂte cÏastyÂmi bolestmi hlavy? ANO-NE Kdy? ...................................... bolestmi v zaÂdech? ANO-NE Kdy? ...................................... nocÏnõÂm pomocÏovaÂnõÂm? ANO-NE Od kdy? ................................ sennou ryÂmou? ANO-NE Od kdy a jak se leÂcÏõÂte? ................................................ MaÂte: ploche nohy? ANO-NE krÏecÏove zÏõÂly? ANO-NE hemeroidy? ANO-NE trÏõÂselnou nebo jinou kyÂlu? ANO-NE Jakou? ................................... zvyÂsÏeny krevnõ tlak? ANO-NE Jake hodnoty? ...................... CõÂtõÂte se zdraÂv? ANO-NE Jake obtõÂzÏe maÂte? ........... 13. UzÏõÂvaÂte pravidelne leÂky? ANO-NE JakeÂ? .................................... Pijete alkoholicke naÂpoje? ANO-NE Jake a kolik? ...................... UzÏõÂvaÂte naÂvykove laÂtky? ANO-NE JakeÂ?...................................... KourÏõÂte? ANO-NE Co a kolik? ...................... 14. LeÂcÏil jste se neÏkdy v nemocnici? ANO-NE Kde , kdy a procÏ? ................ UtrpeÏl jste vaÂzÏneÏjsÏõ uÂraz? ANO-NE Kdy a jakyÂ? .......................... ........................................... 15. Byl jste neÏkdy leÂcÏen u psychiatra? ANO-NE Kde, kdy a procÏ? ............ 16.
vysoky krevnõ tlak? dusÏevnõ nemoci? sebevrazÏdy? jina vaÂzÏna nemoc?
ANO-NE ANO-NE ANO-NE ANO-NE
U U U U
cÏaste angõÂny? dusÏevnõ onemocneÏnõÂ? onemocneÏnõ ledvin? pohlavnõ onemocneÏnõÂ? onemocneÏnõ srdce? kozÏnõ onemocneÏnõÂ? onemocneÏnõ kostõÂ, kloubuÊ? jina vaÂzÏneÏjsÏõ onemocneÏnõÂ?
ANO-NE ANO-NE ANO-NE ANO-NE ANO-NE ANO-NE ANO-NE ANO-NE
Kdy Kdy Kdy Kdy Kdy Kdy Kdy Kdy
astmatickyÂmi zaÂchvaty? naÂhlyÂmi zaÂchvaty busÏenõÂ srdce nebo nepravidelnostõÂ tepu? koktavostõÂ nebo jinou poruchou rÏecÏi?
ANO-NE Kdy a jak cÏasto? ..................
potõÂzÏe prÏi cÏtenõ nebo psanõÂ? naÂsledky po uÂrazu, operaci? hormonaÂlnõ poruchu nebo poruchu laÂtkove vyÂmeÏny? jine zdravotnõ probleÂmy? VidõÂte dobrÏe? pouzÏõÂvaÂte kontaktnõ cÏocÏky? maÂte porusÏene vnõÂmaÂnõ barev? Byl jste neÏkdy vysÏetrÏen z duÊvodu zaÂvislosti na alkoholu, naÂvykovyÂch laÂtkaÂch, hernõÂch automatech? SlysÏõÂte dobrÏe? LeÂcÏõÂte se v soucÏasne dobeÏ?
koho? ................................ koho? ................................ koho? ................................ koho a jakaÂ? .................... a a a a a a a a
jak cÏasto? .................. jakeÂ? .......................... jakeÂ? .......................... jakeÂ? .......................... jakeÂ? .......................... jakeÂ? .......................... jakeÂ? .......................... jakeÂ? ..........................
ANO-NE Kdy a jak cÏasto? .................. ANO-NE Jakou? ...................................
ANO-NE JakeÂ?...................................... ANO-NE JakeÂ?...................................... ANO-NE Jakou? ................................... ANO-NE JakeÂ?...................................... ANO-NE Jak silne bryÂle musõÂte nosit? ..................................... ANO-NE Jak silneÂ? .............................. ANO-NE ANO-NE Kde, kdy a procÏ? ................. ................................................ ................................................ ANO-NE PouzÏõÂvaÂte sluchadla? ........... ANO-NE Kde a procÏ? ..........................
Potvrzuji, zÏe mnou uvedene uÂdaje jsou pravdive a jsem si zaÂrovenÏ veÏdom odpoveÏdnosti vuÊcÏi uÂzemnõ vojenske spraÂveÏ za naÂsledky, ktere by z nepravdivyÂch nebo neuÂplnyÂch uÂdajuÊ vznikly. V ................................................................... dne ................................................
............................................................................... VlastnorucÏnõÂ podpis
 MKA: NehodõÂcõ se sÏkrtneÏte ! PozÏadovane uÂdaje doplnÏte skutecÏnyÂm uÂdajem. POZNA
CÏaÂstka 89
SbõÂrka zaÂkonuÊ cÏ. 260 / 1999
Strana 4365
B. Objektivnõ naÂlez - vyplnõ osÏetrÏujõÂcõ leÂkarÏ SilneÏ oraÂmovanou cÏaÂst vyplnõ osÏetrÏujõÂcõ leÂkarÏ. VypõÂsÏe patologicky naÂlez: 1 - KuÊzÏe. 2 - Sliznice. 3 - Svalstvo. 4 - VyÂzÏiva. 5 - Krk (stav sÏtõÂtne zÏlaÂzy). 6 - PaÂterÏ, hrudnõÂk (pohyblivost, tvar). 7 - PlõÂce (poklep, poslech). 8 - Srdce (poklep, poslech). 9 - BrÏõÂcho (jaÂtra, slezina, ledviny, jizvy, trÏõÂselne kanaÂly). 10 - GenitaÂl (vyÂvojove vady). 11 - KonecÏnõÂk. 12 - KoncÏetiny hornõÂ. 13 - KoncÏetiny dolnõÂ. 14 - Nervovy a dusÏevnõ stav. 15 - Jine orgaÂny. Hodnoty antropometrickeÂ, tepu, TK, vyÂsledky vysÏetrÏenõ mocÏe, zraku, sluchu zapõÂsÏe vzÏdy. DoplneÏnõ anamneÂzy leÂkarÏem: alkoholismus, zneuzÏõÂvaÂnõ naÂvykovyÂch laÂtek, pohlavnõ nemoci, pomocÏovaÂnõÂ, rodinna zaÂteÏzÏ aj.
87654321 12345678 Chrup 87654321 12345678 PotrÏebuje sanaci? ANO - NE
Patologicky naÂlez:
VyÂsÏka: ................. cm Hmotnost: ................. kg Obvod hrudnõÂku: ................. cm hlavy: ................. cm Tep: ............................................ TK: ............................................ MocÏ: - bõÂlkovina: ................................. - cukr: ........................................ - urobilinogen: ........................... Visus naturalis: - P: .............................................. - L: .............................................. ZaÂkladnõ barevne signaÂly rozeznaÂvaÂ? ANO - NE Sluch (akcentovany sÏepot) - P: .............................................. - L: ..............................................
OcÏkovaÂnõÂ proti tbc: ............................................................................................... Rok tetanu: ............................................................................................... Rok
Diagnosticky a funkcÏnõ zaÂveÏr:
................................................. Datum
................................................... Podpis a razõÂtko osÏetrÏujõÂcõÂho leÂkarÏe
PoznaÂmka: PrÏi snõÂzÏeneÂm zraku a sluchu proveÂst vzÏdy odborne vysÏetrÏenõ PrÏ ipojene odborne na lezy: (Odborna oddeÏlenõÂ, datum)
NaÂlez prÏi odvodu a dalsÏõÂch zdrav. posouzenõÂch ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... .......................................................
PruÊbeÏh preventivnõ a leÂcÏebne peÂcÏe v pruÊbeÏhu vojenske cÏinne sluzÏby (Vyplnõ osÏetrÏujõÂcõ leÂkarÏ a prÏeda prÏi propusÏteÏnõ vojaÂkovi) OcÏkovaÂnõÂ: Kdy? Tetanus: ........................................................................................... ............................................................................................................ JineÂ: ..................................................................................................
Rtg vysÏetrÏenõÂ (hrudnõÂch orgaÂnuÊ aj.): kdy, kde, cÏõÂslo snõÂmku, vyÂsledek
ZaÂvazÏna onemocneÏnõÂ, uÂrazy, operace: diagnoÂza, ZaÂveÏ r (prÏi propusÏteÏnõ vojaÂka):
Vojensky uÂtvar ................................................................................ ............................. Datum
.......................................................................... RazõÂtko posaÂdkoveÂho zarÏõÂzenõÂ zdrav. peÂcÏe podpis a razõÂtko leÂkarÏe
