UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE, 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA
Spektrum výkonů a novinky Neurochirurgické kliniky MNUL
Sameš M., Vachata P., Bartoš R., Cihlář F., Pavlov V. Neurochirurgická klinika, Masaryk Masarykova ova nemocnice nemocnice,, Úst stii nad Labem Anatomická laboratoř baze lební, Univerzita J.E.Purkyně, Ústí n.L.
Vzdělávací síť iktových center
Počty výkonů v ČR 2009 NNH MN Ústí nad Labem Ostrava
2637 2624 2566
ÚVN Plzeň Liberec
2536 1590 1549
SAH Management Coil
Clip
Higher age, ASA risk Brain edema, HH 44 -5
Younger age
Location-post circ (post inf BA) LocationSize 22-7 mm N k (5/2 = ffundus/neck) Neck d / k)
LocationLocation-ant circ (MCA) Size > 7 mm Wid Wide, complex l neck k ICH, hydrocephalus, Fisher Kink, atherosklerosis Symptomatol y p ((CN II, II, III))
experience surg x endovasc opinion of pts
Limit and Benefit Endovascular vers. Mininvasive surgery Uncoilable aneurysms: y - giant (5%) - small aneurysm (5%) - wide neck (10%) - MCA ( 25%) - failure of EVT (10%) Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem
----------------------------------------------------
uncoilable 55%
SAH management general
clipping
60%
Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem
coiling g
40%
Results ► wrap – insufficient management (letal ICH) ► direct clipping – best results type 2) eccentric, type 3) lobulated Lawton, Neurosurgery 56: 441, 2005
► bypass + occlusion – MM0 ► trombectomyy + clip p – MM 40%, %, unpredictable p outcome
Conclusions 1 1.
Careful C f l preoperative ti evaluation l ti – unfavorable f bl ffeatures t (CTA, 3D DSA + extracranial) incorporation of M2 trunks into the neck mural calcification intraluminal trombi – type 1) concentric fusiform configuration
Conclusions
2. Bypass – good results - Perform before manipulation - M2 superior trunk priority - M2 inferior trunk – selective Wada test (30 mg amobarbital ) before trapping Zhong SS: Zh SS Neurosurg N 65 (Suppl1):121, (S l1) 121 2009 El Beltragy M: Acta Neurochir. 103:37-44, 2008 (3pts)
Future ■ preoperative neuroradiological evaluation ■ better bypass skills - within 10 years 3 pts ( 10 EC-IC/ year) giant MCA 4% - bypass 1/3 pts – 1bypass/100an Laboratory every week! (Tulleken) ■ Bypass yp + endovascular coiling g ((Zhong g SS,, 2009)) ■ Flow diverter stents - SILK (BALT) - PIPELINE (Ev3) (E 3)
Indication criteria ▪ symptomatic occlusion of ICA (DSA) ▪ exclusion of stenosis of contralateral ACI ▪ CT (MRI) – normal or borderzone ▪ impaired CRVC (TCD,pCT, SPECT, PWI) ▪ donor selection (TCD,DSA) ▪ ECHO cardiography
Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem
Annual risk of hemodynamic stroke ocluded ICA … 2 2--6% (Tulleken 1997)
+ CVRC(TCD) … 8% (Widder 1994) + OEF(PET) … 10% (Grubb 1998) Powers, Raichle 1985
Mezinárodní kurz T.Fukushima H Bertalanffy H.Bertalanffy A.Krisht T Mathiesen T.Mathiesen P.H.Roche R Tanikawa R.Tanikawa M.Sameš J.Skřivan P.Vachata M.Vaverka E.Zvěřina
Navigační technika 1. Plánování optimální p trajektorie j p přístupu p 2. Minimalizuje invazivitu operace zmenšením kraniotomie (poloha žilních splavů a frontálních sinu) 3 Identifikace anatomických orientačních bodů (meatus 3. subtemporálně, reoperace, anatomické variety)
Sameš M., Vachata P.: Navigace v chirurgii baze lební. In: Charvát F., Markalous B.: Zobrazení hlavy. 2. upravené a rozšířené vydáníí Triton Praha 2006: 47- 54. vydáníí, 54
T Transtemporální t ál í přístupy ří t 1. Přední transpetrózní přístup (anterior transpetrosal appr Kawase) 2. Posterolaterální – retrolab, translab, transcochlear 3 Kombinované přístupy – glomus tumor 3. ATA
transpetrosal
KOMB
Sameš M, Vachata P.: Mikrochirurgie transtemporálních přístupů k patologiím lební baze. Závěrečná zpráva. Grant IGA MZ ČR NF/6456-3, 2004.
Case 2 ant trasnpetrosal appr 36 yrs old young woman, pregnant exophtalmos, CN III palsy
Case 3 combination ATA+subtemp 61 y yrs old man Vertigo, hypesthaesia V2, V3 right
Indikace chirurgického g řešení u paréz n.faciális
1. Fraktura pyramidy s dislokací v oblasti canalis n.facialis 2. Plegie od počátku 3 3. EMG 3 měsíce bez regenerace
Obecné pravidlo 1.
Dekomprese, sutura a přímá rekonstrukce nervu přinášejí nejlepší výsledky ve smyslu volní a emocionální mimiky a jsou považovány za metody první volby.
2.
Techniky nepřímé anastomózy jsou metodou druhé volny o y ((XII-VII a anastomóza, as o ó a, ccross oss facial ac a g grafting) a g)
3.
Plastické chirurgické výkony jsou metodou třetí volby.
3. Sekundární plastické výkony pro faciální rehabilitaci a)) b) c) d) e) f)
Tarsorafie T fi Titanové závaži ke korekci lagoftalmu Excise v oblasti nasolabiální rýhy (Kapovits (Kapovits, Vogel) Statický závěs koutku fascií k zygomatickému oblouku (static facial sling procedure) Závěs koutku a víčka temporálním svalem (temporal muscle transfer) Reanimace koutku volným přenosem neurovaskulárního autotransplantačního laloku m latissimus dorsi na motorický nerv pro m m.latissimus m.masseter masseter z trigeminu
Korekční operace
Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem
3. Kombinované přístupy – transcondylarní přístup
Vachata P., Sameš M: Posterolaterální transkondylárnípřístup do oblasti foramen magnum. Čes. slov.Neurol.Neurochir.65/98(4):250-255, 2002.
Glomus jugular tumor
Glomus tumor - postop p p
Závěr – chirurgie baze lební 1. Není p pochyb y zda existuje j či nikoli ((Al Mefty, y Boston 2009)) 2. Jedniná možnost pro léčbu těchto patologií 3 Úsilí (efford) 3. -
analýza snímků (MR (MR, CT CT, MRA MRA, Fiesta Fiesta, CISS) anatomie, laboratoř monitoring (CN II-XII, MEP), navigace poloha l h pacienta i t zkušenost (competence, skill, knowledge compassion, p love, kindness, Rhoton)) - rekonstrukční techniky - pooperační péče (IX,X)
Nelze ráno ad hog poslat na sál nepřipraveného neurochirurga
XIII. Pracovní XIII P í dny d chirurgie baze lební Praha Hotel Marriott, Marriott 19.6.2010
www.neuro-surgery.cz
Vestibulární schwannom Výsledky MNUL 19691969-2000, suboccipital appr (59 pac)
1969--1985 . . . . 16 pac 1969 19% mortalita
19% HB II--III
1986-- 2000 . . . . 43 pac 1986 4,5% mortalita
27% HB II--III
Závěry – peroperační EMG • Zkrácení doby anestézie, operace „good temper of team team“ • Zlepšení výsledků HB II--III 27% ► 90%) • MST je prognostickým faktorem - časně po výkonu • (0.05 mA=HB mA HB 1 , 0.2 mA HB 2) • Snaha o maximální radikalitu, recidivy po LGK špatná p prognóza p g (mortalita, ( , HB 6)) • Nutnost pooperační monitorace MRI á 1 rok Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem
BAEP Návrat k pův. hodnotám
Dočasná prolongace latence po instalaci retraktoru
Start operace
Audio - 5 dní p po operaci p
Vývoj výsledků MNUL 1969-1985 1986-2000 2001-2006 2006
HB 1-3 19% HB 1-3 27% HB 1-3 90% AAO-HNS A
Závěry y ■ Časná diagnostika g ((BEAP ►MRI)) nádory do průměru 20 mm MS-NCH4 ■ Lepší prognóza zachování sluchu AAOHNS A,B ((PTA 50dB, SDS 50%)) ■ Centra se zázemím elektrofyziologie, navigace nadšením pro radikální řešení navigace, (Rhoton: „competence + compassion“) ■ Kompetice s gamanožem
Snímek 32 MS-NCH4
MUDr. Martin Sameš, CSc.; 14.3.2007
Direct transnasal approach H.B.Griffith ((UK)) J.Neurosurg, 1987 - nasal septum - ethmoidal crest
Priority ■ Radicality (77,5%) ■HP axis preservation (64,8%) (64 8%) ■Low rate CSF leak (8,4%) (8 4%)
Neurochirurgická klinika MNUL Gliomy Vestibulární schwannom, schwannom AHY Baze lební – centrum n.facialis Aneurysma – 80 pac/rok CEA EC-IC bypass - IGA CEA, NPH – European study PN (spinální – Caspar, mikrotechnika)
Neurochirurgická klinika 1) Neurovaskulární centrum > 100 EV/rok, grant IGA EICA 2) Onkologický program – grant DTI, Evropské referenční centrum 3) Centrum baze lební a faciálního nervu – WFNS SBS Committe „A A“ 4) Neurotraumatologický program – TC, grant IGA mikrodialýza 4)) Spondylochirurgické p y g centrum – kategorie g „A“ 5) NPH – European NPH Study 6) Dětská neurochirurgie, endoskopie 7) PN, Úžinové Ú syndromy 8) Experimentální výzkum - regenerace míchy - anatomická laboratoř
Statistika NCH kliniky 2009 Průměrná ošetřovací doba P č t hospitalizovaných Počet h it li ý h pacientů i tů
3,3 dne 2875 ÚVN 2197 NNH 2502 LBC 1291
Počet denních návštěv v ambulanci
11 212
ÚVN 10476
