Vývoj stanovení lipoproteinu(a)
M. Beňovská, D. Bučková OKB Fakultní nemocnice Brno Katedra laborat. metod LF MU
Lipoprotein(a) 1. Obecná charakteristika 2. Doporučení 3. Vývoj stanovení na OKB FN Brno 4. Nová souprava na stanovení Lp(a) 5. Srovnání metod, statistika stanovení 6. Kazuistika 7. Závěry
Složení Lp(a)
Poprvé popsán v r. 1963 (Berg) Molekula podobná LDL Kovalentním disulfidickým můstkem spojená s apo(a) (ze 70% homolog plasminogenu)
apo (a)
apo B 100
Lipoprotein(a) Syntéza Apo(a) se syntetizuje v játrech Lp(a) vzniká v cytoplasmě (případně na povrchu hepatocytů) vazbou apo(a) na apo B 100 v částici podobné LDL Množství cirkulujícího Lp(a) dáno zejména produkcí ne degradací Odbourávání Játra, ledviny, srdce LDL-receptor related protein, VLDL receptor atd. (hrají úlohu v patogenezi aterosklerózy)
Ovlivnění Lp(a) Genetický vliv (z 90%)
Pozitivní reaktant akutní fáze – záněty, infekce
Selhání jater (Lp(a) ), selhání ledvin (Lp(a) )
Hypotyreóza, menopauza
Dieta nemá vliv (s vysokým příjmem tuků živočišného původu ?)
Lipoprotein(a)
Aterosklerotické postižení tepen
Spojen s tvorbou aterosklerotického plátu (hromadí se v něm)
Vysoké Lp(a) potenciálně zvyšuje riziko ICHS, kalcifikace aortálních chlopní, stenózy
Role jako nezávislý rizikový faktor pro kardiovaskulární onemocnění – studie obtížně hodnotitelné
>0,3 g/l (>75 nmol/l) vyšší riziko aterosklerózy + ischemického iktu
Inhibitor fibrinolýzy (projeví se jen při zvýšení nad 95 perc.)
Hraje úlohu při reparaci a hojení ran
Antikarcinogenní vlastnosti - Lp(a) ve stáří dlouhověkost
Doporučení pro Lp(a)
2007 v ČR platí Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií v dospělosti Lp(a) - zvyšuje riziko kardiovaskulárního onemocnění >0,3 g/l 2010 EAS Consensus panel 2010 Guideline for Healthcare Profesionals from AHA/ASA 2012 EAS Consensus panel doporučuje stanovovat Lp(a) v nmol/l
Z doporučení 2010 Lp(a) stanovovat Rodinná anamnéza Genetické příčiny hypercholesterolémie Pacienti se středním a vysokým rizikem KVO KVO i přes hypolipidemickou léčbu Pacienti s řadou rizikových faktorů
Lp(a) nestanovovat V primární prevenci a u asymptomatických pacientů bez rodinné anamnézy U pacientů s nízkým kardiovaskulárním rizikem Při sledování efektu terapie Lp(a) minimálně kolísá, často se stanovuje pouze jedenkrát
Léčba Lp(a) • Kyselina nikotinová, kyselina acetylsalicylová (snížení cca o 20-30 %) • U pacientů s Lp(a) > 0,5 g/l a mnoha kardiovaskulárními rizikovými faktory, zvýšeným LDL a sníženým HDL • Neléčit izolovaně zvýšené Lp(a)
Statiny - malý efekt, LDL aferéza (agresivní LDL vede k snížení produkce Lp(a))
Lp(a) stanovované na OKB FN Brno Vyšetření Lp(a) 2005-2014 (6763 stanovení)
4% 8%
2%
4% 28% Dětská hematologie
12%
Pediatrie (převážně gastro amb) Interna (převážně kardiologie) Hematologická ambulance Infekční (AIDS amb) Biochemie ambulance Externí ambulance Ostatní odd., personál aj.
19%
23%
Historie stanovení Lp(a) - Roche Imunoturbidimetrické stanovení s králičí protilátkou proti lidskému Lp(a)
Do r. 2010
Bez latexových částic
2010-2013
Částicemi usnadněné imunoturbidimetrické stanovení
Od r. 2013
Restandardizace metody – návaznost na referenční materiál IFCC SRM 2B
Historie stanovení Lp(a) - Roche Imunoturbidimetrické stanovení s králičí protilátkou proti lidskému Lp(a)
Do r. 2010
Bez latexových částic [g/l]
2010-2013
Částicemi usnadněné imunoturbidimetrické stanovení [g/l]
Od r. 2013
Restandardizace metody – návaznost na referenční materiál IFCC SRM 2B [nmol/l]
Proč nová souprava Lp(a) Gen.2
Dlouho chyběla jednotná standardizace
Dle doporučení EAS firma Roche vydala novou soupravu na stanovení Lp(a)
Díky polymorfismu apo(a) - velikost Lp(a) částic různá
Diskrepance: Málo velkých molekul (méně aterogenní) – nízké riziko KVO Hodně malých mol. (více aterogenní) – vysoké riziko KVO
Výsledky těžko srovnatelné – podhodnocené nebo nadhodnocené
Molekula Lp(a) Apo (a): Délková variabilita Část tvořena doménami zv. Kringly (struktura trojité smyčky)
Lipoprotein(a) Gen.2
Porovnatelné výsledky pro všechny jedince Koreluje s referenční metodou ELISA Měří počet Lp(a) částic, ne molekulovou hmotnost Lp(a) molekul Výsledky asi o 20% nižší ve srovnání s přímým přepočtem (restandardizace) Souprava velmi stabilní, CVrepro = 4,1% (cobas 8000, c702 od 1/2014 jediná kalibrace)
Referenční rozmezí
Lp(a) Lp(a) Gen.2
0 - 0,3 g/l 0 - 75 nmol/l
V populaci velké rozdíly – až 1000x - interindividuální, etnika (černošská populace 2-3x vyšší hodnoty)
Referenční rozmezí
Lp(a) Lp(a) Gen.2
0 - 0,3 g/l 0 - 75 nmol/l
V populaci velké rozdíly – až 1000x - interindividuální, etnika (černošská populace 2-3x vyšší hodnoty) JUPITER Trial: Rasa
n
Medián [nmol/l]
25-75 perc. [nmol/l]
Běloši
7730
23
10-50
Aziaté
138
38
18-60
Černoši
853
60
34-100
Ženy bílé
2574
26
12-53
Muži bílí
5172
22
10-47
Srovnání Lipoprotein(a) Gen.2/ souprava Lp(a) předchozí generace
12 pacientů
y = 206,688x - 8,355 R2 = 0,9896
Stejný odběr
Srovnání Lipoprotein(a) Gen.2/ souprava Lp(a) předchozí generace y = 192,018x- 9,616 R2 = 0,9280 44 pacientů Jiný odběr
Srovnání Lipoprotein(a) Gen.2/ souprava Lp(a) předchozí generace y = 192,018x- 9,616 R2 = 0,9280 44 pacientů Jiný odběr
Lp(a) - 6763 stanovení
Pacienti OKB FN Brno 23% do 0,3 g/l 14%
63%
0,31-0,59 g/l 0,6 g/l a vyšší
Lp(a) Gen.2 - 129 stanovení
5%
11%
84%
do 75 nmol/l 75-180 nmol/l nad 180 nmol/l
Český chlapec - otec z USA
Externí kontrola kvality
RFA1/14 5 účastníků 100% úspěšnost
Závěrem
Výsledky stanovení Lp(a) Gen.2 jsou správnější, standardizované srovnatelné
Metoda Lp(a) Gen.2 vykazuje méně patologických výsledků
Podstatné mohou být případy, kdy je Lp(a) analyzované novou metodou vyšší než původně
Rizikoví pacienti by měli být analyzováni znovu – bude ověřeno dlouhodobější zkušeností lékařů
Zdroje
https://www.lipid.org/communications/lipid_spin/2013S18 http://www.cevaedu.cz/file.php/24/prezentace/lp_a_/Lipoprotein%28a%29.htm http://en.wikipedia.org/wiki/Kringle_domain http://circ.ahajournals.org/content/129/6/635 (JUPITER Trial) L. Zlatohlávek, K. Zítková, M. Vráblík: Lipoprotein (a). Vnitř Lék 2007; 53(4): 434-440 Příbalový leták Lp(a) Gen.2, Roche www.bhline.com/clinicians/clinical-references/referencemanual/chapter16
