VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V BRNĚ BRNO UNIVERSITY OF TECHNOLOGY VLIV PREVENTIVNÍCH BEZPEČNOSTNÍCH OPATŘENÍ NA NEHODOVOST V LETECKÉM PROVOZU V ČR

VYSOKÉ UČENÍ U TECHNICKÉ KÉ V BRNĚ BRNO UNIVERSITY OF TECHNOLOGY T

FAKULTA STROJNÍHO INŽENÝRSTVÍ LETECKÝ ÚSTAV FACULTY OF MECHANICAL MECHANICA ENGINEERING INSTITUTE OF AEROSPACE AEROSPA ENGINEERING

VLIV PREVENTIVNÍCH BEZPEČNOSTNÍCH B NOSTNÍCH OPATŘENÍ ENÍ NA NEHODOVOST NEHODOVO V LETECKÉM PROVOZU V ČR EFFECT OF PREVENTIVE SECURITY MEASURES FOR FOR AIR TRAFFIC ACCIDENTS ACCIDE IN THE CZECH REPUBLIC

DIPLOMOVÁ PRÁCE MASTER’S THESIS

AUTOR PRÁCE

Bc. JIŘÍ JONÁŠ

AUTHOR

VEDOUCÍ PRÁCE SUPERVISOR

BRNO 2012

Ing. JIŘÍ CHLEBEK, Ph.D.

ABSTRAKT Cílem této práce je posoudit vliv bezpečnostních kampaní, které jsou vydávány ÚCL, na bezpečnost letového provozu v ČR. Posuzována je kategorie letadel 0 – 5700 kg vyjma sportovní létajících zařízení za období let 1993 – 2011. Samotné posouzení zahrnuje popis jednotlivých kampaní, zjištění všech dostupných informací, jejich zpracování a závěrečné zhodnocení účinnosti vydaných bezpečnostních kampaní.

ABSTRAKT The thesis objective is considerations of effect safety campaigns, which are issued by CAA CZ, on safety of air traffic in Czech Republic. In thesis are considered categories of aircrafts from 0 to 5700 kg except for Ultralight Aircrafts in period 1993 to 2011. Recognition involves describe given campaigns, assurance of information, processing and final assessment of efficiency published safety campaigns.

KLÍČOVÁ SLOVA Letecká nehoda, bezpečnostní kampaň, ÚCL, ÚZPLN, lidský faktor

KEY WORDS Air Accident, Safety Campaign, CAA CZ, AAII CZ, human factor

BIBLIOGRAFICKÁ CITACE JONÁŠ, J. Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR. Brno: Vysoké učení technické v Brně, Fakulta strojního inženýrství, 2012. 90 s. Vedoucí diplomové práce Ing. Jiří Chlebek, Ph.D.

PROHLÁŠENÍ Tímto prohlašuji, že diplomovou práci jsem vypracoval samostatně pod vedením Ing. Jiřího Chlebka, Ph.D. s využitím vlastních znalostí, uvedené literatury, internetových zdrojů a přístupu k neveřejným informacím z Národního archivu, k němuž jsem dostal povolení od Úřadu pro civilní letectví. Dne………………………………. Podpis…………………………….

PODĚKOVÁNÍ Rád bych poděkoval všem, kteří se podíleli na tvorbě mé diplomové práce. Zejména vedoucímu mé práce Ing. Jiřímu Chlebkovi, Ph.D. a pak také Ing. Miroslavu Kuntovi z Národního archivu ČR. Za jejich ochotu, čas a trpělivost při řešení dané problematiky.

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR

OBSAH 1

ÚVOD ....................................................................................................................................... 3

2

HISTORIE PŘÍČIN LETECKÝCH NEHOD ........................................................................ 4

2.1

Historie příčin leteckých nehod 1918 – 1939 ...................................................................................... 4

2.2


2.3


2.4

Historie příčin leteckých nehod 1961 – 1992 .................................................................................... 12

2.5

Závěrečné shrnutí ............................................................................................................................ 17

3

LEGISLATIVA ..................................................................................................................... 18

3.1

Definice pojmů ................................................................................................................................ 18

3.2

Historie odborného zjišťování příčin LN a I ...................................................................................... 21

3.3 Zprávy.............................................................................................................................................. 22 3.3.1 Závěrečná zpráva o odborném zjišťování příčin LN a I ................................................................. 22 3.3.2 Předběžná zpráva ......................................................................................................................... 22 3.3.3 Zpráva ADREP ............................................................................................................................... 22 3.4

Prevence a předcházení leteckým nehodám .................................................................................... 22

3.5 Oznámení o LN nebo I ...................................................................................................................... 23 3.5.1 Odeslání Oznámení ...................................................................................................................... 23 3.5.2 Obsah Oznámení .......................................................................................................................... 24

4

CÍLE DIPLOMOVÉ PRÁCE ............................................................................................... 25

5

LIDSKÝ ČINITEL ................................................................................................................ 26

5.1

Definice ........................................................................................................................................... 26

5.2

Eliminace ......................................................................................................................................... 27

6

BEZPEČNOSTNÍ KAMPANĚ ............................................................................................ 28

6.1

Kampaň - PŘEMÝŠLEJ…DOLETÍŠ! ...................................................................................................... 28

6.2 Kampaň - DOLETÍŠ?! ........................................................................................................................ 34 6.2.1 Nekázeň ........................................................................................................................................ 36 6.2.2 Úkony ........................................................................................................................................... 40 6.2.3 Prostory ........................................................................................................................................ 44 6.2.4 Alkohol.......................................................................................................................................... 46 6.2.5 Počasí............................................................................................................................................ 48 6.2.6 Technický stav .............................................................................................................................. 52 6.2.7 Výkony .......................................................................................................................................... 56

Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 1

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR 6.2.8 6.2.9 6.2.10

Letiště ........................................................................................................................................... 60 Vzdělávání .................................................................................................................................... 64 Celkové zhodnocení kampaně „DOLETÍŠ?!“ ................................................................................. 68

6.3

Kampaň - DOLETÍŠ?! 2012 ................................................................................................................ 69

6.4

Závěrečné zhodnocení bezpečnostních kampaní ............................................................................. 71

7

OSTATNÍ ZPŮSOBY PREVENCE VZNIKU LN A I ....................................................... 72

7.1

Porady k bezpečnosti letů ................................................................................................................ 72

7.2

Pravidelné roční školení pilotů ........................................................................................................ 72

8

VLASTNÍ NÁVRHY ............................................................................................................ 73

8.1

Forma .............................................................................................................................................. 73

8.2

Obsah .............................................................................................................................................. 74

8.3

Distribuce ........................................................................................................................................ 75

9

ZÁVĚR................................................................................................................................... 78

10 POUŽITÁ LITERATURA .................................................................................................. 79 11 SEZNAM ZKRATEK ........................................................................................................... 82 12 SEZNAM POUŽITÝCH ICAO KÓDŮ LETIŠŤ ................................................................ 84 13 SEZNAM OBRÁZKŮ .......................................................................................................... 86 14 SEZNAM TABULEK ........................................................................................................... 87 15 SEZNAM GRAFŮ ................................................................................................................ 89 16 PŘÍLOHY .............................................................................................................................. 90


Stránka 2


1 Úvod Diplomová práce je zaměřená na posouzení bezpečnostních opatření v civilním letectví. A to především z hlediska působení lidského činitele při pilotáži. Nehody obecně s lidskými oběťmi, případně vážná zranění účastníků s trvalými následky jsou samozřejmě vždy velkou tragédií a zkouškou psychické odolnosti, ať už pro pozůstalé nebo pro přeživší, kteří si nesou následky po celý život. V letectví jsou tyto události ještě umocněny tím, že velké procento nehod, končí fatálním zničením letadla, potažmo úmrtím celé posádky a cestujících. Dalo by se říci, že pokud se stane nenadálá situace, není úniku. O to smutnější je, když se stane letecká nehoda z důvodu selhání lidského činitele, nebo snad nedbalosti při pilotáži. Za poslední dekádu výrazně vzrostl podíl nehod zapříčiněných tzv. selháním lidského činitele. Je to snad tím, že dnešní piloti jsou více nedbalí než dříve? Myslím si, že ne. Je to snad tím, že piloti jsou méně disciplinovaní než dříve? Možná. Ale rozhodně je tato situace, dle mého názoru, zapříčiněna větším zpřístupněním a rozmachem rekreačního a sportovního létání. K tomuto druhu létání často využíváme ultra lehká letadla třídy UL. Tyto letadla, jejichž provoz je méně finančně náročný stejně jako získání pilotního průkazu této třídy, zpřístupňují létání mnohem větší oblasti potenciálních pilotů. Avšak nenechme se klamat, mezi mnohými účastníky leteckých nehod letadel třídy UL jsou piloti vlastnící zároveň licence typu CPL, ATPL apod., tedy profesionální piloti. A proto se Úřad pro civilní letectví (dále jen „ÚCL“) rozhodl, jako autorita civilního letectví v České Republice a především úřad, který má vykonávat dohled nad dodržováním předpisů a pravidel v civilním letectví, spustit tzv. bezpečnostní kampaně, které by měly poukázat na nejčastější chyby vedoucí k leteckým nehodám. Jak už jsem předeslal, bezpečnostní kampaně vznikly z popudu ÚCL. Z důvodu většího kreditu těchto kampaní jsou podporovány i jinými organizacemi činnými v oblasti civilního letectví v ČR, jako jsou např.: Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (dále jen „ÚZPLN“), Letecká amatérská asociace ČR (dále jen „LAA ČR“), Řízení letového provozu ČR (dále jen „ŘLP ČR“), Ministerstvo dopravy ČR (dále jen „MD ČR“), Aeroklub ČR (dále jen „AeČR“) a další. Je samozřejmé, že nehody, či snad vliv lidského činitele při těchto nehodách, nikdy nezmizí. Nehody byly, jsou a budou. Úřad pro civilní letectví je si toho samozřejmě vědom, ale snaží se ať už počet nehod nebo podíl lidského činitele na těchto nehodách maximálně snížit. A jedním článkem v tomto členitém řetězu bezpečnostních opatření je zajisté osvěta, do které spadají bezpečnostní kampaně. Jak už sami autoři kampaně „DOLETÍŠ?!“ v úvodním slovu řekli: „Projekt „Doletíš“ není metodickou pomůckou pro výuku létání nebo letecké teorie. Nesnaží se dát návod, „jak na to“, naopak, má být jakousi pověstnou „Cimrmanovou slepou uličkou a ukázat, kudy ne“. [24]


Stránka 3


2 Historie příčin leteckých nehod Stejně jako vše ostatní, má i problematika zjišťování příčin leteckých nehod svou historii. Ta je důležitá a pro zvyšování bezpečnosti leteckého provozu nezbytná. V této oblasti platí více než kde jinde, že bez poučení se z předešlých chyb, nelze zvyšovat standardy bezpečnosti. Tato kapitola se zabývá pouze historií nehodovosti československého a českého letectví. Letouny, které havarovaly na našem území anebo havarovaly v zahraničí, ale byly registrovány u nás. To proto, že i má diplomová práce je založená na posouzení bezpečnostních opatření v leteckém provozu pouze v ČR. Kapitolu jsem rozdělil na několik období, tak jak to logicky vyplývá z historie. První se bude zabývat obdobím let 1918 – 1939, které je jakýmsi počátkem letectví. Druhá podkapitola bude patřit válečným letům 1939 – 1945, které byly z hlediska letectví zcela výjimečné. Třetí podkapitolou je období 1945 – 1960 a poslední 1961 – 1992. Rok 1960 byl použit jako mezník z důvodu konečného vyřazení letadel ze služeb ČSA, jejichž výroba začala před 2. sv. válkou anebo jejichž vývoj byl započat za 2. sv. války. Rok 1992 je také zcela logickým vyústěním a to proto, že rok 1993 je již zahrnut do vlastního řešení a porovnávání účelnosti bezpečnostních kampaní v mé diplomové práci a zároveň je to rok založení samostatného českého státu. Příčiny nehod jsou dnes stejně jako v minulosti shodné (meteorologické podmínky, lidský činitel, technická závada) nebo podobné. Některé příčiny zanikly, jiné zase vznikly. Spíše se liší význam a podíl jednotlivých příčin na celkové nehodovosti v letectví. S postupným vývojem docházelo ke zlepšování technické úrovně, spolehlivosti a celkové bezpečnosti provozovaných letadel, stejně jako úrovně technického zabezpečení daných letišť. Tvořili a zlepšovali se postupy a limity bezpečnosti provozu letadel a letišť, které vedly k celkovému zvýšení úrovně bezpečnosti provozu a v některých případech i úplnému odbourání určitých příčin leteckých nehod (např.: vysazení motoru u jednomotorových letounů). Naopak, jak už jsem zmínil, některé příčiny nehod vznikly, protože se zavedli do provozu nové technologie (např. přiblížení podle přístrojů).

2.1 Historie příčin leteckých nehod 1918 – 1939

[1]

V tomto období byla nejčastější příčinou letecké nehody technická závada, způsobila 40%1 nehod. Jednalo se hlavně o vysazení motoru u jednomotorových letadel, které mělo za následek nouzové přistání, což byla ta lepší varianta. V těch horších případech došlo k letecké nehodě. Později při větším rozšíření a uplatnění vícemotorových letadel, tato závada ztratila na významu. Bylo možné v pořádku doletět s jedním motorem na záložní letiště na trase letu a bezpečně přistát. Jedním z posledních případů vysazení motoru u jednomotorového letadla byla nehoda ze dne 31. května 1930 při přeletu obce Bojanov u Křižanova, kdy letoun DH-50 s imatrikulační značkou L-BAHD, musel nouzově přistát, poté co se mu zastavil motor. Pilot K. Brabenec uvedl, že uslyšel ránu v motoru (později se ukázalo, že šlo nejspíše o ulomení vačkového hřídele) a následkem toho se motor zastavil. Rozhodl se přistát s letounem na vrchol kopce, protože žádná jiná vhodnější plocha v okolí Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 4

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR nebyla. Na kopec, ale nedolétl a narazil do svahu. Následkem toho došlo k ulomení podvozku, vylomení motorového lože a letadlo se převrátilo na záda (viz obr. č. 1). Při této nehodě nedošlo k žádným ujmám na lidských životech. Letadlo bylo natolik poničené, že bylo navrženo ke zrušení.

Obr. č. 1: Nehoda L-BAHD, Bojanov u Křižanova, 31. květen 1930 [1]

Druhou nejzávažnější příčinou leteckých nehod pak bylo počasí, tzv. špatné meteorologické podmínky. V tomto období se vliv počasí projevil u 21 %1 nehod a u dalších 12 % nehod sehrálo významnou roli s dalšími vlivy. Největší nehodou způsobenou vlivem počasí byla nehoda ze dne 22. srpna 1930. Letadlo Ford 5-AT-C Trimotor, s imatrikulační značkou OK-FOR letecké společnosti ČSA, havarovalo v obci Bedřichov u Jihlavy. Při letu v nízké výšce z důvodu intenzivní bouřkové činnosti, se pilot J. Sedlář snažil vyhnout komínu. Při prudkém manévru došlo ke ztrátě řiditelnosti a letadlo následně spadlo do objektu cihelny (viz obr. č 2). Přežil pouze jeden cestující. Ostatní cestující včetně obou členů posádky byli usmrceni. Celkový počet obětí byl 12.

Obr. č. 2: Nehoda OK-FOR, Bedřichov u Jihlavy, 22. srpen 1930 [1]


Stránka 5

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Další významnou příčinou byl lidský činitel. Vlivem této příčiny bylo způsobeno 14%1 nehod. Rozhodnutí o tom, zda šlo nebo nešlo o nehodu vlivem selhání lidského činitele je velice sporné. Většinou se jedná o souběh několika dalších příčin (technická závada, meteorologické podmínky) a následného špatného rozhodnutí pilota. V mnoha případech by k nehodě nedošlo, pokud by např. bylo lepší počasí nebo nenastala žádná technická závada. K nejtragičtější nehodě, příčinou selhání lidského činitele, došlo 13.8 1938. Letadlo SM-73 OK-BAG onoho dne letělo na lince Praha-Štrasburk. Z dosud nezjištěných příčin sestoupilo z 2400 m do 600 m. Následkem toho, kvůli kopcovitému terénu pohoří Schwarzwald, letoun narazil do vrcholku horského hřebene Brandeckkopf (viz obr. č. 3). Na místě zahynulo 17 cestujících, 3 členové posádky a stewardka, která přežila, zemřela na následky zranění druhý den v nemocnici. Jako příčinu nehody zjistilo vyšetřování nedovolené klesání. Důvod tohoto klesání se už nejspíše nikdy nikdo nedozví, ale jednalo se s velkou pravděpodobností o nedisciplinovanost posádky, která si byla příliš jistá svou polohou při letu v oblačnosti a spoléhala na své předchozí zkušenosti s lety na této trati. Bohužel se nacházeli 28 km jihovýchodně od domnělé pozice a při následném sestupu letadlo narazilo do pohoří. Jednalo se o hrubé porušení letových postupů při letu v oblačnosti. O to více nepochopitelné je, že letoun řídila jedna z nejzkušenějších posádek ČSA ve složení: Kapitán: Karel Brabenec (šéfpilot ČSA), 2. pilot: Alois Krahulec a telegrafista: Bedřich Soukup. Tato nehoda byla zároveň poslední nehodou v tomto období.

Obr. č. 3: Ohořelé trosky letadla OK-BAG, po nehodě 13. srpna 1938 u Štrasburku [1]


Stránka 6

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Několik nehod bylo způsobeno také tzv. systémovými nedostatky na letišti. Bylo to přesně 11%1 z celkového počtu. Z dnešního pohledu je tato skupina něco zcela zvláštního a ojedinělého. Dnes si nejspíše nikdo neumí představit, že by se letadlo mohlo při vzletu srazit s žacím strojem, tak jak se stalo v případě nehody letounu Aero A-10 L-BALD dne 15. června 1923 (viz obr. č. 4). Při této nehodě naštěstí nebyl nikdo zraněn ani usmrcen. K nehodě došlo při výcviku, kdy pilot kpt. V. Černý s mechanikem a 6 vojáky na palubě trénovali s tímto letounem na 1. letecké rychlostní závody. Letadlo bylo doporučeno k rozebrání. Další nehoda z této skupiny je snad ještě více kurioznější, ale bohužel také smutnější. Jednalo se opět o letoun Aero A-10, ale s imatrikulační značkou L-BALA. Nehoda se stala dne 10. června 1924 při letu pilota J. Sedláře. Jednalo se o zálet letounu, po jeho předchozí opravě, kdy po 3 minutách došlo k vysazení motoru a následnému nouzovému přistání z důvodu prasklé olejové nádrže. Při tomto přistání došlo k zachycení ženy křídlem letadla, která v tu chvíli na letišti pásla kozy a sekala trávu. Žena na následky střetu s letadlem zemřela. Tento typ letounu také patří do kategorie „Nespolehlivé“. Uveden do provozu byl na začátku roku 1922 a vyřazen, právě z důvodu nespolehlivosti, byl v polovině roku 1924.

Obr. č. 4: Nehoda L-BALD, 15. červen 1923 [1] Jednou z posledních kategorií je neznámá příčina, do které spadá 9%1 nehod, a jsou to nehody, u kterých nebyla nikdy zjištěna příčina. Nehody, které se nikdy nevyšetřovaly, protože nebyla ustanovena komise pro šetření příčin leteckých nehod (dále jen „LN“) anebo nehody, ke kterým se nedochovaly příslušné dokumenty do dnešních dnů. První nehodou, u které nikdy nebyla zjištěna příčina, je havárie letadla Potez VII F-FRAV ze dne 30. října 1922. Nehoda se stala při poštovním letu u Trutnova. Letadlo spadlo z neznámých příčin. Pilotoval jej Paul Argujeff. Jednalo se o zkušeného pilota, který byl ruské válečné eso z 1. světové války. Spekulovalo se, že možnými příčinami mohlo být vysazení motoru nebo vliv špatných meteorologických podmínek. Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 7

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Posledních několik nehod patří do kategorií ztráta radiového spojení anebo souvisejí s radionavigací. Do oblasti radionavigace by se dala zahrnout i již zmíněná nehoda letadla SM-73 OK-BAG, kdy pilot kvůli špatnému zaměření své polohy příliš brzo zahájil klesání. Do kategorie ztráta radiového spojení, patří nehoda letounu DC-2 OK-AIA ze dne 20. dubna 1936. Letadlo na trase Praha-Kbely – Amsterdam letělo v oblačnosti a při příletu k amsterdamskému letišti, kde panovala sněhová vánice, dostalo, stejně jako další 3 letadla, zprávu zakazující přistání. Když pak mělo obdržet povolení k přistání, radiostanice nebyla díky silnému atmosférickému rušení provozuschopná, a proto se posádka rozhodla řídit posledním příkazem zakazujícím přistání a snažili se najít záložní letiště. Po obnovení provozuschopnosti radiostanice se posádce stále nedostávalo žádné odpovědi. Z důvodu docházejícího paliva se rozhodli nouzově přistát. V okamžiku, kdy pilot při letu v nízké výšce uviděl stromy, měly motory již nepravidelný chod z důvodu nedostatku paliva a na pohyb plynové páky již nereagovaly. Letoun narazil do stromů a dosedl na zem (viz obr. č. 5). Letadlo bylo poničeno, následně vyřazeno z provozu. Nikdo nebyl vážněji zraněn nebo usmrcen.

Obr. č. 5: Vrak letadla OK-AIA po nehodě u Amsterdamu, 20. duben 1936 [1] Na závěr této podkapitoly jsem zpracoval graf procentuálního podílu jednotlivých příčin na celkovém počtu leteckých nehod za toto období. Rozdělení neodpovídá žádným oficiálním statistikám, protože v této době ještě žádné neexistovali. V souvislosti s dalšími kapitolami jde spíše o snahu ukázat, jak se s vývojem letectví měnil význam jednotlivých příčin LN.


Stránka 8

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Graf 1: Závislost příčin in na celkovém počtu LN 1918 - 1939

Graf závislosti jednotlivých příčin na celkovém počtu nehod 1918 - 1939 3% 2%

40% - Technická závada

9% 21% - Meteorologické podmínky

11%

40% 14% - Lidský činitel

14% 11% - Systémové nedostatky na letišti

21% 9% - Neznámá příčina 3% - Problémy s radionavigací 2% - Problémy s radiovým spojením

2.2 Historie příčin říčin leteckých nehod 1939 19 – 1945 19 Nehody v tomto období nejsou ne rozebírány, protožee se jedná o velmi specifické roky. roky Toto období náleží 2. světové svě válce, kdy byly letecké společnosti nosti v Československu zrušeny německými meckými okupanty. Letadla byla v té době převedena evedena pod německé n imatrikulační značky ky a využívána k vojenským účelům m anebo prodána jiným společnostem. Nemělo lo by tedy smysl se, vzhledem k těmto mto okolnostem, tímto obdobím blíže zabývat.

2.3 Historie příčin říčin leteckých let nehod 1945 – 1960 19

[2]

V tomto období se začíná číná přistupovat p k šetření LN mnohem zodpovědněji zodpov než dříve. Proto také k mnoha nehodám existuje veliké množství materiálů,, což u nehod v době tzv. „1. republiky“ nebylo zvykem. Také se v této době začínají tvořit řit ucelené statistiky a způsoby posuzování nehod. V mnoha případech ípadech se jedná spíše o souběh sou několika příčin, in, které následně následn vedly k nehodě. Proto je těžké žké zařadit za tyto nehody do jedné kategorie příčin. říčin. Proto v počtech nehod budou některé nehody počítány po do více kategorií. Jak už jsem zmínil v předešlé kapitole, mnoho nehod by se nestalo, pokud by se z tohoto řetězce zce událostí vyjmul jeden článek,, jedna událost nebo rozhodnutí, kteréé by ve výsledku zvrátilo celý následující průběh. V těchto letech se stalo 20 LN dopravních letadel, která byla zdemolována anebo při nichž byli zraněni, či usmrceni lidé. Do tohoto počtu po tu nejsou zahrnuty, žádné výcvikové, soukromé a vojenské lety nebo lety pro přepravu p malýmii letadly jakým je např. aerotaxi. 3 Toto rozdělení lení vychází ze zpracování publikace pánů Kellera a Koloucha. Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 9

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Nejzávažnější příčinou nehod v tomto období bylo selhání lidského činitele, které je velmi těžké posuzovat, jak už jsem zmínil. Ve většině případů z důvodu souběhu dalších vlivů. Selhání lidského činitele se podílelo na třinácti nehodách, což je v procentuálním vyčíslení 65%2. Ovšem nehodou, při které došlo k jasnému selhání lidského činitele, je nehoda letadla Douglas DC-3 OK-XDU ze dne 13. února 1947 u obce Dolany. Letadlo krátce po vzletu zasunulo podvozek a pro další stoupání bylo třeba odstranit sílu v podélném řízení. Kapitán tedy nastavil páku ovládání vyvážení do požadované pozice, ale protože toto ovládání bylo zapojeno opačně, síla v řízení se ještě zvýšila. Piloti nebyli schopni tuto sílu překonat a letadlo přešlo do klesání s následným nárazem do země. V letadle zahynuli 3 členové posádky. Letadlo letělo bez cestujících. V tomto případě došlo k závažnému pochybení pozemního technického personálu, který zapojil toto ovládání při generální opravě letounu opačně. Než si posádka stihla uvědomit, co se stalo, bylo pozdě. Nehody ovlivněné nepříznivým stavem meteorologických podmínek jsou zahrnuty v kategorii selhání lidského činitele. Platí totiž to, že pilot musí přijmout taková opatření, aby vliv špatného počasí eliminoval. Počasí se opět podílí na těchto nehodách, spíše než jako hlavní příčina, jako příčina spolupůsobící. U některých nehod bylo příčin hned několik (např. selhání lidského činitele v koincidenci se špatnými meteorologickými podmínkami, při kterém došlo k řízenému letu do terénu, tzv. CFIT (Control Flight into Terrain)). V šesti případech se jednalo o technickou závadu. Do této kategorie, stejně jako do kategorie selhání lidského činitele, je možné zařadit například již zmíněný problém letadla DC-3 OK-XDU s opačně zapojenými vyvažovacími ploškami podélného řízení. Ovšem tato nehoda je zařazena v předcházející kategorii, jelikož se jednalo o fatální selhání mechaniků, kteří připravovali letadlo na let. Ovšem nehodou z ryze technických příčin byla nehoda letadla IL-12 OK-CBF ze dne 8. prosince 1951. Letadlo přistálo na letiště PrahaRuzyně a po výjezdu z RWY pojíždělo na stojánku. Při pokusu o pravou zatáčku, zjistil pilot, že pravá brzda nebrzdí. Zvýšil proto tah levého motoru pro vykonání pravé zatáčky a zabránil tak srážce s letadlem DC-3 OK-WAP, které stálo na stojánce vedle něj. Manévr se sice povedl, ale tímto úkonem zároveň zvýšil rychlost celého letounu. Snažil se snížením výkonu motoru na volnoběh a použitím nouzového brzdícího systému letadlo zastavit, to se ale nepovedlo. Narazil levým křídlem do nádražní budovy a pravým křídlem do sloupu osvětlení (viz obr. č. 6). Nehoda se obešla bez vážnějších zranění. Letadlo bylo poničeno.


Stránka 10


Obr. č. 6: Nehoda OK-CBF, Praha-Ruzyně, 8. prosinec 1951 [2] Ke čtyřem nehodám došlo v důsledku nezvládnutého přiblížení podle přístrojů. Tato kategorie je účelově vytvořena, aby poukázala na podíl nezvládnutých přiblížení podle přístrojů na nehodovost. V oficiálních statistikách tento druh příčiny nenajdeme. Nehody z této kategorie se dají zařadit do selhání lidského činitele, protože se jedná buď o špatné rozhodnutí kapitána, nebo vliv špatných meteorologických podmínek, které jak už jsem zmínil, spadají opět pod selhání lidského činitele. Nejtragičtější nehodou byla havárie letadla Junkers JU-52 OK-ZDN ze dne 15. března 1946 na letišti Praha-Ruzyně. Letadlo se za špatných meteorologických podmínek snažilo o přístrojové přiblížení. Třikrát neúspěšně, ale na počtvrté se letadlo nacházelo v ose dráhy a dostalo povolení k přistání. Letadlo ovšem dosedlo před RWY mimo letiště do pole. Když si posádka uvědomila, že není na letišti, přidala plyn a snažila se vzlétnout. Letadlo v tu chvíli narazilo na násep silnice, po tomto nárazu se ulomil podvozek a rychlost letounu se snížila tak, že nebyl schopen znovu vzlétnout. Padl na dno prázdné požární nádrže, kde se znovu odrazil a dosedl na hráz. Tam se letoun rozlomil a začal hořet. Jedenáct osob zemřelo včetně 3 členů posádky z celkových 15 osob na palubě. Nehody tohoto typu vymizely po zavedení modernějších technologií pro přístrojové přiblížení, jako jsou např. všesměrový maják NDB nebo zařízení pro přesné přiblížení ILS. Do poslední kategorie spadá pouze jedna nehoda. Jedná se o ztrátu spojení. Opět se jedná o účelově vytvořenou kategorii, která v žádných oficiálních statistikách nevystupuje. Je zde zařazena z toho důvodu, aby bylo ukázáno, jak důležité je komunikační a navigační vybavení letadla pro let podle přístrojů. Lze ji v podstatě považovat za technickou závadu. K nehodě došlo dne 21. listopadu 1947 s letadlem Lisunov Li-2 s rumunskými imatrikulačními značkami YAR-TAI u obce Ploužnice u Lomnice n. Popelkou. Nehoda se stala, kvůli stejné příčině jako havárie letounu DC-2 OK-AIA u Amsterdamu z roku 1936, kterou jsem zde již blíže popisoval. Letadlo opět ztratilo spojení při letu v oblačnosti a díky nedostačujícímu radionavigačnímu vybavení posádka neznala přesnou polohu letadla. Následným klesáním „do neznáma“ došlo k nárazu do země. Nehodu nikdo nepřežil, letadlo bylo zničeno. K této nehodě nebyly dochovány oficiální vyšetřovací dokumenty.


Stránka 11

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Na závěr opětt uvádím statistický graf, který vyjadřuje vyjad uje procentuální zastoupení jednotlivých příčin. in. Jsou zde pouze dvě kategorie, protože jak bylo uvedeno výše v této kapitole, v těchto chto letech byly zaváděny zavád lepší postupy vyšetřování ování a s tím i oficiální statistiky nehodovosti v leteckém provozu Některé mnou zmíněné né druhy příčin p se v těchto oficiálních statistikách neobjevují neob a je možné je zahrnout v oficiálních kategoriích. in na celkovém počtu po LN 1945 - 1960 Graf 2: Závislost příčin

Graf závislosti jednotlivých příčin na celkovém počtu nehod 1945 19 - 1960 60

35% 65%

65% - Lidský činitel 35% - Technická závada

2.4 Historie příčin říčin leteckých nehod 1961 19 – 1992 19

[3;4]

Na začátku átku tohoto období se všeobecně všeobecn v letecké dopravě začínají ínají uplatňovat uplat letadla s proudovými nebo turbovrtulovými motory, která nahrazují letouny s pístovými motory. Ty měly nedostatečné né parametry např. nap krátký dolet, a nevyhovovaly nevyhovoval požadavkům leteckých společností.. Na konci padesátých let začal za al létat na prvních pravidelných linkách proudový letoun Tupolev Tu-104. První proudový letoun určený ený pro obchodní leteckou činnost z tzv. východního bloku. Nebo jeho americký konkurent Boeing B-707, B který ho následoval o několik kolik let později. pozd V těchto chto letech se stalo 35 leteckých nehod, při p nichž byli zraněni ni nebo usmrceni lidé, případně p bylo zničeno eno letadlo. Do těchto nehod nejsou zahrnuty vojenské letecké nehody nebo nehody letadel tzv. aerotaxi. Toto rozdělení vychází ze zpracování publikací3;4 pánů Kellera a Koloucha. Jedna nehoda z těchto třiceti pěti leteckých neštěstí, stí, byl zřejmě z teroristický čin. Jednalo se o havárii letadla DC-9 DC YUAHT ze dne 26. ledna 1972, kterou kterou ale nebudu blíže rozebírat. Teroristický Teroristick čin je příčina nehody, která nespadá do oboru řešení mé diplomové práce,, a proto bude přesnější p uvádět jako počet et havárií, pouze 34 leteckých nehod. nehod Zmiňuji uji ji zde pouze proto, že se jedná o začínající ínající fenomén, který se v pozdějších letech začal vyskytovat at mnohem častěji. Nyní se, jako v předchozích edchozích kapitolách, zaměřím zam na srovnání statistiky příčin čin leteckých nehod a začnu vlivem lidského činitele. činitele Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 12

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Vliv lidského činitele na příčiny leteckých nehod je opět pouze jedním z mnoha. Většinou je to v koincidenci s dalšími vlivy, na které pilot špatně reagoval. Je to opět řetězec událostí, z nichž jedním článkem je lidský činitel. Ve výsledku je tak lidský činitel příčinou většiny nehod, kdy pilot mohl svým včasným a správným zásahem nehodě zabránit. V tomto období se stalo 22 nehod z celkových třiceti čtyř, u kterých byl kvalifikován podíl lidského činitele. V procentuálním vyjádření to činí 65%3;4. V porovnání s celosvětovým měřítkem3;4 je to o 5 % případů méně, což můžeme zanedbat a říct, že nehodovost z příčin lidského činitele je u nás na srovnatelné úrovni jako ve světě. Právě takovým případem, kdy posádka letadla nezareagovala včas a správně na vzniklé potíže, je nehoda ze dne 11. října 1968 u obce Ptice, kde letadlo IL-14 OK-MCJ havarovalo po nouzovém přistání. Nehoda si vyžádala 13 mrtvých včetně členů posádky. Letadlo na trase Praha – Piešťany vzlétalo z letiště Praha-Ruzyně, kdy z nezjištěných příčin došlo k poklesu tahu pravého motoru, a kapitán nepřijal správná rozhodnutí pro jednomotorový let. Poté se dopustil další řady pochybení v technice pilotáže, jak uvádí závěry vyšetřovací komise, která vedla k následnému pádu letadla do pole. (viz obr. č. 7)

Obr. č. 7: Nehoda OK-MCJ, Ptice – okres Kladno, 11. říjen 1968 [3] Rozdělení nehod podle příčin zahrnuje jako první vliv meteorologických podmínek. To je opět pouze spolupůsobící příčinou a lze tyto nehody opět zpravidla zahrnout do kategorie selhání lidského činitele. Jak už bylo zmíněno, pilot by měl být schopen přijmout vždy takové opatření, aby tyto vlivy eliminoval. Vliv špatných meteorologických podmínek se projevil u devíti nehod, což v procentuálním vyjádření činí 27%3;4 z celkového počtu nehod. Špatné meteorologické podmínky se podílely i na nejtragičtější nehodě na našem území, která se stala dne 30. října 1975. Rumunské letadlo DC-9 YUAJO letělo na trati Tivat – Praha a při přístrojovém přiblížení na letiště Praha-Ruzyně, kde v té době byla mimo provoz zařízení ILS a PAR, dostalo povolení k NDB přiblížení. Po dokončení přístrojové zatáčky se letadlo odchýlilo od osy dráhy směrem na jih a sklesalo přes výšku rozhodnutí až do výšky 100m pod úroveň prahu RWY. Ve vzdálenosti 8,5km Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 13

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR od prahu dráhy letadlo narazilo do kopce u obce Horní Sedlec.(viz obr. č. 8) Na palubě letadla zemřelo 79 osob včetně čtyř členů posádky z celkových sto dvaceti. Došlo k hrubému porušení postupů pro přístrojové přiblížení za špatných meteorologických podmínek.

Obr. č. 8: Nehoda YU-AJO, Horní Sedlec - Praha Suchdol, 30. říjen 1975 [4] Další příčinou je nezvládnuté přiblížení podle přístrojů, při kterém došlo ke třem nehodám, což je 9%3;4 z celkového počtu. Je to účelově vytvořená kategorie, která má poukázat vliv této příčiny na celkovou nehodovost. Opět lze tyto nehody zařadit do kategorie selhání lidského činitele. Při těchto třech nehodách, z nichž jedna se stala na letadle s turbovrtulovým pohonem (L-410 OK-WDA), jedna na letadle s pístovými motory (IL-14 OK-OCA) a jedna na letadle s proudovými motory (B-737 7T-VEG), zemřely celkem 4 osoby. Obě nehody letadel IL-14 a L-410 se staly ve fázi konečného přiblížení ILS bez indikace skluzové roviny. K havárii Boeingu B-737 došlo, když posádka vlétla do pásu mlhy a nezvládla tuto situaci. Po nárazu do země se však podařilo posádce opět vzlétnout a s těžce poškozeným letounem přistát. Z technických příčin došlo k sedmi nehodám, tzn. 20%3;4 všech nehod. První nehoda na proudovém letadle se stala dne 24. června 1975 na letišti Brno-Tuřany s letounem JAK40 OK-EEB. Po přistání se závadou na brzdovém systému došlo k prasknutí pneumatik, následnému vyjetí z dráhy a zhroucení hlavního podvozku. Při této havárii nebyl nikdo zraněn ani usmrcen, avšak letoun byl vážně poškozen. Letadlo bylo opraveno a uvedeno zpět do provozu. Další nezanedbatelnou příčinou je nestabilizované přiblížení. Jedná se o problém globální a nijak výjimečný. Z tohoto důvodu byly definovány podmínky stabilizovaného přiblížení, kdy posádka smí pokračovat v přiblížení a kdy jej musí přerušit.


Stránka 14

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Stabilizované přiblížení:

[4]

Všechna přiblížení musí být stabilizována nejpozději ve výšce 1000 ft (300 m) nad zemí za IMC (meteorologické podmínky letu podle přístrojů) nebo 500 ft (150 m) v podmínkách VMC (meteorologické podmínky letu za viditelnosti). Přiblížení je považováno za stabilizované, pokud jsou splněna následující kritéria: - Letadlo je na sestupové rovině, - letadlo je usazeno v přibližovací ose přiblížení, - k udržení letadla na přibližovací ose a sestupové rovině jsou třeba pouze malé změny kurzu a podélného skluzu, - rychlost letadla není větší než VREF + 20 kts a není menší než VREF (VREF – přibližovací rychlost), - letadlo je v přistávací konfiguraci (podvozek vysunut, klapky vysunuty v přistávací poloze, - rychlost klesání nepřesahuje 1000 ft.min-1, - jsou přečteny všechny checklisty. Podmínek pro stabilizované přiblížení je více, ale ty výše uvedené jsou nejdůležitější. Pokud některá z těchto podmínek není splněna, je přiblížení považováno za nestabilizované a posádka musí zahájit postup nezdařeného přiblížení nejpozději v podmínkách IMC ve výšce 1000 ft, resp. 500 ft v podmínkách VMC. V důsledku nestabilizovaného přiblížení havarovala dvě letadla. K jedné nehodě došlo 28. července 1976 s letadlem IL-18 OK-NAB u Bratislavy. Při pozdním zahájení klesání bylo přiblížení k letišti neustálené a došlo k vysazení dvou pravých motorů. Posádka se rozhodla zahájit postup nezdařeného přiblížení za ztížené řiditelnosti letounu. Během letu se palubní mechanik snažil o spuštění motoru č. 4, při kterém došlo k absolutní ztrátě řiditelnosti letounu a následnému pádu do jezera Zlaté písky. Letadlo bylo zničeno a zemřelo 76 osob z celkových 79 na palubě včetně všech členů posádky. Druhé letadlo (TU-134 OK-AFB) havarovalo dne 11. řijna 1988 na letišti Praha-Ruzyně. Posádka letadla neprovedla nezbytné úkony před přistáním (nepřestavení horizontálního stabilizátoru do správné konfigurace, nevysunutí přistávacích klapek apod.). I přes tyto nedostatky posádka pokračovala v přiblížení. Přiblížení probíhalo při vysoké rychlosti a pod osou sestupového majáku. Přestavení letadla do přistávací konfigurace proběhlo těsně před prahem dráhy 31. K prvnímu dotyku s dráhou 31 došlo 2000m za jejím prahem. Poté následovalo intenzivní brzdění, letadlo se dostalo do smyku a došlo k vyjetí z dráhy. Tato nehoda se obešla bez jakýchkoli obětí či ujmách na zdraví cestujících i posádky. Další příčinou leteckých nehod je tzv. Runway Incursion (Narušení dráhy). Jedná se o případy, kdy se na stejné RWY vyskytnou dvě letadla v jeden okamžik. Tento problém je velice aktuální a s rostoucím počtem pohybů na jednotlivých letištích nabývá na významu. Jediná nehoda se stala na letišti Praha-Ruzyně dne 2. ledna 1977, kdy pojíždějící IL-18 OK-NAA dostal povolení k pojíždění na dráhu 31 v ten samý okamžik, kdy přistávající TU-134 OK-CFD dostal povolení k přistání. Tato nehoda si nevyžádala žádné oběti. Letadlo IL-18 bylo poničeno, ale opraveno a uvedeno zpět do služby. Letoun TU-134 byl zcela zničen. Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 15

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Jednou z příčin in letecké katastrofy může m být i nevhodné složení posádky. posádky Jedna nehoda se stala právě z tohoto důvodu, důvodu, kdy v posádce byli dva nezkušení piloti, kteří kte pak nedokázali správně a včas čas reagovat na vzniklou vznikl situaci. Další z podstatných příčin říčin leteckých nehod může m být přetížení etížení posádky – tzv. únava, ta měla na svědomí domí jednu nehodu. Posádka letounu Tu-104 Tu OK-MDE MDE byla přetížena, p což vedlo k nesprávným rozhodnutím a opožděným opožd reakcím. Nadměrné rné zatěžování zat posádek vedlo k zavedení norem, které kter zcela jasně popisují zátěžž posádky. Tyto normy se neustále vyvíjejí směrem rem ke zvyšování bezpečnosti bezpe letů, ale mají určité ité body, které jsou neměnné. nem -

-

Provozovatel rovozovatel nesmí nařídit na členům letové posádky dobu přesahující řesahující ustanovení uvedená v Norměě letového zatížení zat posádky, člen len letové posádky nesmí zahájit službu, pokud by tím nedodržel ustanovení uvedená v Norměě letového zatížení posádky, posádky člen len letové posádky nesmí zahájit službu nebo v ní pokračovat, ovat, pokud si je vědom, v že vlivem únavy by mohlo dojít k ohrožení bezpečnosti nosti letového provozu, provozu základní ákladní doba ve službě služb je 13 hodin, kterou lze pouze ve velmi přesně p specifikovaných případech řípadech prodloužit na 14 hodin, hodin základní ákladní doba ve službě služb – 13 hodin platí pouze pro dvě přistání istání. Pokud posádka uskuteční více přistání, istání, každým dalším přistáním, počínaje třetím etím se doba ve službě služb zkracuje o 30 minut, maximálně maximáln však o hodinu. Při čtyřech ech a více přistáních p je doba ve službě 12 hodin, hodin pokud okud doba služby plně pln zasahuje do období cirkadiálního útlumu (doba od 2:00 do 5:59 h) je základní doba ve službě služb zkrácena o 2 hodiny tedy na 11 hodin. hodin [4]

Do následujícího Grafu rafu 3 zahrnuji opět pouze kategorie, které nejsou duplicitní, duplicitní tzn. nehody vlivem špatných meteorologických podmínek jsou zahrnuty v kategorii selhání lidského činitele,, tedy nejsou již uvedeny samostatně. samostatn Graf 3: Závislost příčin in na celkovém počtu po LN 1961 - 1992

Graf závislosti jednotlivých příčin na celkovém počtu nehod 1961 - 1992 3% 3% 3% 6% 65% - Lidský činitel 20% - Technická příčina

20% 65%

6% - Nestabilizované přiblížení 3% - Runway incursion 3% - Skladba posádky 3% - Únava


Stránka 16


2.5 Závěrečné shrnutí Jak je z přiložených grafů patrné, význam jednotlivých příčin leteckých nehod se v průběhu let a díky vývoji letecké techniky ať už té létající, navigační, nebo pozemní zabezpečovací, měnil. Dříve více převažovaly LN z důvodu selhání letecké techniky, protože letadla obsahovala konstrukčně nespolehlivé komponenty a celky, což umocňoval fakt, že systémy řízení nebyly mnohdy zálohované. Dříve také piloti méně využívali vypracované nouzové postupy, které snižují riziko vzniku letecké nehody při nenadálé situaci (čtení checklistů v nouzových situacích apod.). Ať už z důvodu jejich úplné absence, nebo jejich ignorace. V pozdějších letech, v období po druhé světové válce, se daleko výrazněji vyvíjela obchodní letecká přeprava, s kterou přišel větší důraz na bezpečnostní opatření. Zlepšovala se i úroveň vyspělosti letecké techniky, která v období druhé světové války prodělala bouřlivý vývoj. Obecně po druhé světové válce klesl počet leteckých nehod. A nehody vlivem technických příčin a jiných dnes už bizarních příčin (viz kap. 2.1), buď vymizely, nebo se snížily. Ke konci tohoto období převažoval vliv lidského činitele, jako jedna z nejrozšířenějších příčin leteckých nehod.


Stránka 17


3 Legislativa V této kapitole je uveden základní nástin legislativních požadavků na šetření leteckých nehod a incidentů vyplývající z předpisu L13. Tento dokument se zabývá výhradně problematikou šetření leteckých nehod a incidentů. Jedná se v podstatě o převzatou přílohu Úmluvy o mezinárodním civilním letectví (dále jen „Úmluva“) „Annex 13 – Aircraft Accident and Incident Investigation“ rozšířený o požadavky legislativy České Republiky, především zákona č.49/1997 Sb. a jeho novelizací a směrnice EU jako jsou např. Směrnice Evropské parlamentu a Rady EU 2003/42/ES o hlášení událostí v civilním letectví, Nařízení komise (ES) č.1330/2007, kterým se stanoví prováděcí pravidla pro šíření informací o událostech v civilním letectví nebo Nařízení Evropského parlamentu a Rady EU č. 996/2010 o šetření a prevenci nehod a incidentů v civilním letectví. Je totiž důležité správně a včasně zjistit příčiny leteckých nehod, vyvodit z nich závěry a ty přenést do návrhů bezpečnostních doporučení. ÚZPLN podává návrhy na bezpečnostní doporučení, která mohou zabránit dalším událostem podobného charakteru, záleží pak na zvážení ÚCL, jako výkonného orgánu, zda bezpečnostní doporučení vydá (v praxi zřídkakdy). Rychlé zjištění příčin s efektivní distribucí informací ke všem osobám zúčastněným v leteckém provozu je jedním ze silných nástrojů v prevenci LN a I.

3.1 Definice pojmů Letecká nehoda (Accident) – LN - je událost spojená s provozem letadla, která se v případě pilotovaného letadla, stala mezi dobou, kdy jakákoliv osoba nastoupila do letadla s úmyslem vykonat let a dobou, kdy všechny takové osoby letadlo opustily, nebo která se, v případě bezpilotního letadla, stala mezi dobou, kdy letadlo je připraveno k pohybu pro účely letu a dobou, kdy zastaví na konci tohoto letu a hlavní pohonná soustava je vypnuta, a při které: a) některá osoby byla smrtelně nebo těžce zraněna následkem: • přítomnosti v letadle, nebo • přímého kontaktu s kteroukoli částí letadla, včetně částí, které se od letadla oddělily, nebo • přímým působením proudu plynů (vytvořených letadlem) s výjimkou případů, kdy ke zranění došlo přirozeným způsobem, nebo způsobila-li si je osoba sama nebo bylo způsobeno druhou osobou, nebo jestliže šlo o černého pasažéra ukrývajícího se mimo prostory normálně používané pro cestující a posádku; nebo b) letadlo bylo zničeno, nebo poškozeno tak, že poškození: • nepříznivě ovlivnilo pevnost konstrukce, výkon nebo letové charakteristiky letadla, a • vyžádá si větší opravu nebo výměnu postižených částí, Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 18

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR s výjimkou poruchy nebo poškození motoru, jestliže toto poškození je omezeno pouze na jeden motor, vrtuli, okrajových částí křídel, antén, snímačů, lopatek, pneumatik, brzd, podvozku, aerodynamických krytů, palubní desky, krytů přistávacího zařízení, čelních skel, potahu letadla nebo nevýznamná poškození listů hlavního rotoru, listů ocasního rotoru, přistávacího zařízení a těch poškození, která jsou zapříčiněna krupobitím nebo střetem s ptákem, nebo c) letadlo je nezvěstné, nebo je na zcela nepřístupném místě Poznámka 1: Pro jednotnost statistik, zranění mající za následek smrt do 30 dnů od data nehody je organizací ICAO klasifikováno jako smrtelné. Poznámka 2: Letadlo je považováno za nezvěstné, jestliže pátrání bylo úředně [8] ukončeno a trosky nebyly nalezeny. Incident (Incident) – I - Událost jiná než letecká nehoda, spojená s provozem letadla, která ovlivňuje nebo by mohla ovlivnit bezpečnost provozu. Jedná se o chybnou činnost osob nebo nesprávnou činnost leteckých a pozemních zařízení v leteckém provozu, jeho řízení a zabezpečování, jejíž důsledky však zpravidla nevyžadují předčasné ukončení letu nebo provádění nestandardních (nouzových) postupů. Incidenty v letovém provozu se rozdělují podle příčin na: • letové, • technické, • v řízení letového provozu, • v zabezpečovací technice, • jiné. [8] Vážný incident (Serious incident) – VI - Incident, jehož okolnosti naznačují vysokou pravděpodobnost LN, jenž je spojený s provozem letadla a který se, případě pilotovaného letadla, stal mezi dobou, kdy jakákoliv osoba nastoupila do letadla s úmyslem vykonat let a dobou, kdy všechny takové osoby letadlo opustily, nebo který se, v případě bezpilotního letadla, stal mezi dobou, kdy letadlo je připraveno k pohybu pro účely letu a dobou, kdy zastaví na konci tohoto letu a hlavní pohonná soustava je vypnuta. Poznámka 1: Rozdíl mezi leteckou nehodou a vážným incidentem je pouze v následcích. [8] Poznámka A: Termín vážný incident nahrazuje v České Republice dříve používaný a zažitý výraz „Předpoklad k letecké nehodě“. Jedná se pouze o změnu používaného názvosloví. Poznámka B: V dřívější legislativě měla Česká Republika své vlastní specifikum v podobě další kategorie, která se nazývala „Pozemní nehoda“. Současná podoba předpisu L13 tento pojem již nezná. Stejně tak termín souhrnně označující všechny tyto události, nazývaný „Letecká mimořádná událost“. Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 19

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Pozemní nehoda – PN - Událost, ke které došlo mimo dobu definovanou pro leteckou nehodu v souvislosti s přípravou letadla k letu, jeho obsluhou, ošetřováním, údržbou, opravami nebo stáním, kterého důsledkem je poškození zdraví, usmrcení osoby nebo poškození, [6] případně zničení letadla. Příčiny (Causes) Činnosti, opomenutí, události, podmínky nebo jejich kombinace, vedoucí k letecké nehodě nebo k incidentu. Zjišťování příčin nezahrnuje stanovení zavinění nebo určování správní, občanskoprávní nebo trestní odpovědnosti. [8] Odborné zjišťování příčin (Investigation) Proces prováděný za účelem prevence leteckých nehod a incidentů, který zahrnuje shromáždění a analýzu všech potřebných informací, vypracování závěrů včetně určení příčin a/nebo faktorů, které k nim přispěly, a v případě potřeby zpracování bezpečnostních [8] doporučení. Bezpečnostní doporučení (Safety recommendation) Návrh Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod založený na informacích odvozených z odborného zjišťování příčin zpracovaný s cílem předcházet leteckým nehodám a incidentům. V žádném případě není záměrem vytváření předpokladů pro přisouzení viny nebo odpovědnosti za zavinění letecké nehody nebo incidentu. Kromě bezpečnostních doporučení, která vznikají na základě odborného zjišťování příčin leteckých nehod a incidentů, mohou bezpečnostní doporučení vznikat i na základě dalších zdrojů, včetně bezpečnostních studií. [8] Stát projekce (State of design) Stát, pod jehož jurisdikci spadá organizace odpovědná za Typový návrh.

[8]

Stát události (State of occurrence) Stát, na jehož území došlo k letecké nehodě nebo k incidentu.

[8]

Stát provozovatele (State of operator) Stát, ve kterém má provozovatel hlavní sídlo podniku nebo stát, ve kterém je registrován, nemá-li takové hlavní sídlo podniku. [8] Stát výroby (State of manufacture) Stát, pod jehož jurisdikci spadá organizace odpovědná za konečnou montáž letadla.

[8]

Stát zápisu do rejstříku (State of registry) Stát, v jehož rejstříku je letadlo zapsáno.

[8]


Stránka 20

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Těžké zranění (Serious Injury) Zranění, které utrpěla osoba při letecké nehodě a které: • vyžaduje hospitalizaci delší než 48 hodin, započaté do 7 dnů od vzniku zranění, • mělo za následek zlomeninu jakékoli kosti (s výjimkou jednoduchých zlomenin prstů na ruce, na noze nebo zlomení nosu), • způsobilo tržnou ránu mající za následek silné krvácení, poškození nervů, svalů nebo šlach, • způsobilo vnitřní zranění některého orgánu, • způsobilo popáleniny druhého nebo třetího stupně, nebo jakékoliv popáleniny zahrnující více než 5% povrchu těla, nebo • způsobilo prokazatelné vystavení se infekčním látkám nebo nebezpeční radiaci. [8]

3.2 Historie odborného zjišťování příčin LN a I Dnes zastává pozici nezávislého vyšetřovatele příčin LN a I úřad, jež vznikl v roce 2003 na základě požadavků Směrnice Rady EU 94/56ES – je jím ÚZPLN. Byl to jeden z požadavků spojený se vstupem ČR do Evropské unie. ÚZPLN je úřadem, který je při svém šetření nezávislý, resp. zodpovídá se přímo Ministerstvu dopravy České Republiky v čele s ministrem dopravy. Dříve, kdy tuto funkci zastávaly Úřady, které zároveň plnily funkci exekutivní a měly pravomoc pro udělování represivních opatření a postihů pro viníky těchto událostí, mohlo docházet k ohrožení nezávislosti vyšetřování. ÚZPLN je úřad, který pouze odborně zjišťuje příčiny LN a I a následně vydává návrhy bezpečnostních doporučení. V žádném případě nemá za úkol hledání viníků těchto událostí a jejich případné postihování. Seznam institucí21, které plnily úkoly vyšetřování LN a I dříve: -

1925 – 1939 1939 – 1945 1946 – 1948 1948 – 1952 1952 – 1956 1956 – 1958 1958 – 1965 1965 – 1997 1997 – 2002 2003 – 2006

-

2006 – současnost

→ Ministerstvo veřejných prací → období 2. Světové války (specifické období) → Ministerstvo dopravy → Státní letecká správa → Hlavní správa civilního letectví → Ústřední správa civilního letectví → Státní letecká správa → Státní letecká inspekce → Úřad pro civilní letectví → Ústav pro odborně technické zjišťování příčin leteckých nehod → Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod


Stránka 21


3.3 Zprávy 3.3.1 Závěrečná zpráva o odborném zjišťování příčin LN a I Podkladem pro účinné bezpečnostní doporučení je Závěrečná zpráva o odborném zjišťování příčin LN, nebo I (dále jen „Závěrečná zpráva“). V příloze č. 1 jsou uvedeny jednotlivé body těchto Závěrečných zpráv, které sumarizují průběh, okolnosti, příčiny, [8] následky a závěry daných událostí.

3.3.2 Předběžná zpráva Předběžná zpráva je sdělení používané k rychlému rozšíření informací, získaných v počátečních fázích odborného zjišťování příčin. Komu musí být adresována, je uvedeno v příloze č. 2.

3.3.3 Zpráva ADREP Jedná-li se o leteckou nehodu letadla s MTOW větší než 2250 kg je ÚZPLN povinno zaslat ICAO co nejdříve po ukončení odborného zjišťování zprávu ADREP o LN. Pokud se jedná o incident, platí to samé, pouze je posunuta hmotnostní hranice na 5700 kg.

3.4 Prevence a předcházení leteckým nehodám Snaha o předcházení LN a I je zakotvena i v předpise L13. Zabývá se jím Hlava 8 a cílem je podporovat prevenci LN a I pomocí sběru, rozboru a rychlé výměny bezpečnostních informací, jako součást Státního programu bezpečnosti. Je rozpracována v několika následujících bodech: - Systém hlášení incidentů • ÚZPLN musí zavést systém pro povinné hlášení incidentů • ÚZPLN musí zavést systém pro zpracování dobrovolných hlášení incidentů k usnadnění sběru informací (není zaměřen na použití sankcí a měl by zajišťovat ochranu zdrojů) - Systém databází • ÚZPLN je povinen zavést databázi LN a I, jež se staly ve vzdušném prostoru ČR, • v takové databázi je nutno používat jednotný vzor, za účelem jednodušší výměny dat. - Výměna informací týkajících se provozní bezpečnosti • ÚZPLN pořádá čtvrtletní konference o projednávání otázek bezpečnosti leteckých činností a leteckých služeb, • ÚZPLN je povinen poskytovat ze své databáze LN a I data do databáze EUROCONTROLU a Evropské unie (databáze ECCAIRS) Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 22

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Prevencí LN a I z jiného hlediska se v předpise L13 zabývá Hlava 9. Je to provádění souboru účelných a účinných opatření proti nehodovosti v leteckém provozu. Tato opatření zpracovávají provozovatelé na všech stupních řízení jako výsledek analýzy činností při odborném zjišťování příčin vzniku LN a I zejména: - v oblasti výcvikové a výchovné práce s létajícím personálem, řídícími letového provozu, technickým personálem a s ostatními pracovníky zúčastněnými na leteckém provozu a při jeho zabezpečování, - v péči o letadlovou techniku, [8] - v oblasti technického zabezpečení letového provozu atd.

3.5 Oznámení o LN nebo I Oznámení o LN nebo I (dále jen „Oznámení“) je jedním z nejdůležitějších úkonů okamžitě po té, co se stala letecká událost, samozřejmě vyjma pátrání a záchrany po osobách postižených touto událostí. Včasné a správné vyšetření LN nebo I je založeno na rychlém podání všech dostupných relevantních informací. Předpis L13 Hlava 4 řeší problém oznamovaní LN a I. Obsahuje informace o příjemcích těchto Oznámení a zároveň i obsah tohoto Oznámení, tak aby každé obsahovalo všechny nezbytné informace k odbornému zjištění příčin. [8]

3.5.1 Odeslání Oznámení 1) Odeslání Oznámení o LN nebo I na území ČR, které se přihodí letadlu jiného členského státu ICAO: a) Státu zápisu do rejstříku, b) Státu provozovatele, c) Státu konstrukce, d) Státu výroby a e) ICAO, pokud se jedná o letadlo s maximální hmotností větší než 2250 kg nebo letoun s turbínovým motorem. 2) Odeslání Oznámení o LN nebo VI na území Státu zápisu do rejstříku, na území nečlenského Státu ICAO nebo na území, které nespadá pod svrchovanost žádného Státu: a) Státu provozovatele, b) Státu projekce, c) Státu výroby a d) ICAO, pokud se jedná o letadlo s maximální hmotností větší než 2250 kg nebo letoun s turbínovým motorem.


Stránka 23

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR 3) Odeslání o LN nebo I na území ČR: a) ÚZPLN, b) ÚCL, c) Záchrannému koordinačnímu středisku, které vyrozumí oblastní středisko řízení letového provozu Praha nebo stanoviště poskytující letové provozní služby na nejbližším veřejném letišti, pokud Oznámení nebylo těmito subjekty podáno, [8] d) v případě LN nebo I na letišti provozovateli tohoto letiště.

3.5.2 Obsah Oznámení Oznámení o vzniku LN nebo VI se musí podávat v otevřené řeči a obsahovat co možno nejvíce snadno získatelných informací, avšak nedostatek údajů nesmí mít za následek zpoždění při odeslání. Obsah Oznámení je uveden v příloze č. 3.


Stránka 24


4 Cíle diplomové práce Cílem mé práce je zaměřit se na posouzení efektivnosti bezpečnostních kampaní vydávaných v ČR za účelem zvýšení bezpečnosti leteckého provozu a pokusit se po této studii sám navrhnout doplnění těchto bezpečnostních opatření. Cílovou skupinou, na kterou se zaměřuji, je kategorie letadel 0-5700 kg MTOW vyjma sportovních létajících zařízení (dále jen „SLZ“). Časová osa posuzovaného období začíná vznikem České republiky, tedy počátek roku 1993, a končí současností resp. na konci roku 2011.


Stránka 25


5 Lidský činitel V této kapitole není snahou obsáhle popsat a řešit problematiku lidského činitele, protože má práce obsahuje jiné cíle. Jsou zde pouze shrnuty nejdůležitější poznatky definice a eliminace tohoto faktoru, který má nesmírný vliv na bezpečnost letového provozu.

5.1 Definice Lidský činitel je možné charakterizovat jako těžko předvídatelný, ale zároveň velice důležitý prvek v řízení letadla. Naprostá většina dnešních dopravních letadel je řízena autopilotními systémy a k manuálnímu řízení se přistupuje pouze v daných situacích. Jednou z takových může být nouzová situace. Vliv lidského činitele je tedy u letů s těmito druhy letadel sice eliminován na minimum, ale je stále nepostradatelný. Kategorie letadel do 5700 kg MTOW, jejíž částí se zabývám v mé práci, jsou naopak řízeny výhradně anebo větší část letu manuálně. Především pak v nejkritičtějších částech letu (vzlet a přistání). Na pilota mohou působit za letu vlivy, které mohou jeho úsudek negativně ovlivnit. Psychické nebo fyzické stavy člověka výrazně ovlivňují, dle mého názoru, především faktory jako stres, únava, nezkušenost nebo rutinní úkony. -

-

-

-

Stres – je napětí, které je vyvoláno např. krizovou situací. Lidský organismus se tímto stavem ochraňuje a přestává pracovat běžným způsobem, což může vést k oslabení rozhodovacího procesu a následně k negativním iracionálním rozhodnutím. Únava – při krátkodobém intenzivním nebo dlouhodobém vytížení organismus přechází do stavu tzv. nouzového režimu. Opět je to obranná reakce organismu na vzniklou situaci vedoucí např. k nepozornosti. Nezkušenost – nezkušenost se zásadně projevuje v kritických situacích, kdy pilot není schopen adekvátně reagovat na vzniklou situaci, se kterou se do té doby nesetkal. Rutinní úkony – jsou úkony, které pilot vykonává pravidelně (např. předletová prohlídka). Úkony, při nichž může vzhledem k tomuto neustálému opakování vzniknout tzv. stereotyp, způsobující snížení pozornosti a vedoucí k jejich možnému opomenutí. Jedná se o nejzávažnější faktor z hlediska jeho eliminace.

Tyto vlivy pak vedou ke ztrátě koncentrace, nepozornosti nebo iluzím. Vyvolávají chyby nebo řetězce chyb, kterým je nutno zabránit či je přerušit. I když tyto chyby způsobil lidský činitel, i přes to se v tento moment stává zcela nepostradatelným prvkem v řízení letadla. Záleží pouze na schopnostech jedince tyto chyby rozpoznat a napravit.


Stránka 26


5.2 Eliminace Za výrazem eliminace vlivu lidského činitele se v současnosti již skrývají rozsáhlé studie, jež se snaží tento jev definovat, a které zároveň popisují příčiny vzniku těchto závažných chyb. Tyto studie jsou pak podkladem pro ucelené metodiky, snažící se snížit procento výskytu těchto chyb. Eliminovat vliv lidského činitele v letectví je možno dvěma způsoby. První způsob je naprosté vyloučení lidského zásahu do řízení letadla nebo letového provozu. Při pilotáži velkých dopravních letadel jako je Airbus A-380 je tohoto skoro dosaženo. Letadlo je po většinu letu řízeno auto-pilotními systémy s výjimkou nouzových situací, kdy řízení přebírá pilot. Nezapomínejme však, že na zdárném dokončení letu se podílí i samotní řídící letového provozu, pracovníci technického zázemí letiště, či nepřímo mechanici údržby zodpovídající za stav letadla. Tyto osoby jsou z dnešního pohledu v letovém provozu nepostradatelné. Totální eliminace je tedy nemožná. Z pohledu mé cílové skupiny je tento přístup dokonce naprosto nesmyslný. Skupina sportovních a rekreačních pilotů létá právě z důvodu přímé pilotáže letadla, která jim vytváří radost. Tento způsob tedy nemá logické řešení. Druhý způsob eliminace je již zmíněný rozbor a definice vlivu lidského činitele a utváření ucelených metodik. Jsou vytvářeny jednotlivé metodiky zaměřené přímo na dané subjekty (piloti, řídící letového provozu, mechanici údržby atd.). Pro piloty jsou to např. metodiky SPRM nebo TEM, které jsou zmíněny a stručně popsány v další kapitole. Ovšem přes všechny tyto snahy, nakonec vždy záleží na samotném pilotovi, zda se mu povede vyvarovat se chyb, tedy eliminovat stres, únavu, stereotyp a jiné faktory. Příklady eliminace čtyř základních faktorů působících na posádky letadel: Stres – vyloučením spouštěcích stresových podnětů (např. hluk, nedostatečná tepelná pohoda, shon, nepřipravenost atp.) můžeme snížit stresové zatížení posádek; Únava – u obchodní letecké dopravy se jedná o nastavení systému tak, aby posádky nebyly přetěžovány (na dálkových tratích dostatečný počet pilotů k vystřídání; na krátkých tratích střídání posádek např. po každých 3 letech), v oblasti všeobecného letectví je nutné, aby piloti správně odhadli své dispozice k vykonání bezpečného letu; Nezkušenost – důraz na dostatečný nálet (simulátory, lety pod velením kapitána); Rutinní úkony – eliminace tohoto faktoru je obtížná a záleží především na mentální schopnosti rezistence každého jednotlivce ke stereotypnímu chování.


Stránka 27


6 Bezpečnostní kampaně Za poslední dekádu se výrazně zvýšil počet leteckých nehod. Pravděpodobně je tento trend způsoben větším zpřístupněním sportovního a rekreačního létání široké veřejnosti. To může být způsobeno lepší ekonomickou situací ČR a tím lepší finanční situací potenciálních pilotů a také stále větší oblibou letadel třídy UL, která jsou méně provozně náročná. Tato skutečnost vedla ÚCL ke snahám o snížení tohoto počtu. Jednou ze snah je prevence. Bezpečnostní kampaně vydávané pod záštitou ÚCL nebo přímo tímto Úřadem jsou hlavním nástrojem těchto snah o preventivní opatření. Tyto kampaně leteckým nehodám zcela jistě úplně nezabrání a není to ani jejich cílem. Vždy záleží a bude záležet na pilotovi v kabině letadla, zda dokáže zcela racionálně a objektivně zhodnotit meteorologické podmínky, své schopnosti, technický stav a vlastnosti letadla a celou řadu dalších faktorů ovlivňujících zdárné dokončení letu. Tyto kampaně si spíše kladou za cíl upozornit na nejčastější problémové aspekty letu případně předletové přípravy a seznámit nebo je znovu připomenout pilotům. Bezpečnostní kampaně jsou vydávány od konce roku 2009. Doposud byly vydány tři ucelené bloky, z čehož poslední třetí blok právě probíhá a jeho kapitoly jsou nyní vydávány. Každý blok je také zaměřen na jinou cílovou skupinu. V následující kapitole jsem popsal tyto kampaně a pokusil se zhodnotit jejich vliv na bezpečnost letového provozu, pomocí statistických metod.

6.1 Kampaň - PŘEMÝŠLEJ…DOLETÍŠ! a) Obsah Tato kampaň má formu prezentace, která je dostupná přes webové stránky Úřadu pro civilní letectví. Je chronologicky nejstarší a vznikla jako první na přelomu let 2009 a 2010. Byla vydána Leteckou amatérskou asociací za podpory několika dalších subjektů činných v leteckém provozu v ČR. A to jmenovitě ve spolupráci s Ministerstvem dopravy ČR, Úřadem pro civilní letectví, Ústavem pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod a incidentů a Aeroklubem ČR. Úkolem kampaně bylo upozornit sportovní a rekreační piloty na nejčastější chyby a nejzávažnější problémy, které mají vliv na bezpečnost létání. Snahou bylo pilotům především připomenout fakta a zásady, které jsou mnohdy opomíjeny. A zároveň znovu ukázat, jak získat důležité informace (např. stav meteorologických podmínek) a jak se zachovat v daných situacích (např. nouzové postupy). Tato kampaň (viz obr. č. 9) je rozdělena do pěti tematických celků.


Stránka 28

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Tematické celky: a) Meteorologie b) c) d) e)

– Bouřka; Vznik námrazy; Oblačnost a mlha; Získání informací o meteorologické situaci atd. Nouzové postupy – Vysazení motoru po vzletu; Bezpečnostní přistání; Zásady výběru ploch v nouzi atd. Technika pilotáže – Vývrtky; Boční vítr; Rozpočet; II. Režim letu atd. Letecká technika – Předletová prohlídka; Benzin; Navijáky atd. Vzdušný prostor – Třídy vzdušného prostoru ve FIR Praha; Letecká mapa ČR; Zdroje informací atd.

Autoři si zároveň uvědomili, že nejzávažnější problémy nejsou v technice, nedostatku informací, chybné metodice, apod. Největší problém skýtá přeceňování vlastních schopností, špatné vyhodnocení dané situace, podcenění stavu meteorologických podmínek atp. Všeobecně označované jako selhání lidského faktoru. A proto v návaznosti na tuto kampaň vznikl jakýsi dodatek, který se zaměřoval právě pouze na tu nejproblematičtější část a to již zmíněné selhání lidského faktoru. Kampaň se příznačné jmenovala „LIDSKÝ FAKTOR V LETECTVÍ“. Je zpracována formou prezentace s doprovodnými audio komentáři a je dostupná na stejném webu jako „Přemýšlej…Doletíš!“. Sub-kampaň bude popsána dále.

Obr. č. 9: Kampaň „PŘEMÝŠLEJ…DOLETÍŠ!“ [12]


Stránka 29


b) Statistické vyhodnocení Na tuto kampaň jsem nahlížel jako na celek, zaměřující se souhrnně na problematiku vzniku příčin leteckých nehod sportovních a rekreačních pilotů. I přes to, že je tato kampaň rozdělena na několik tematických celků jedná se spíše o ucelenou kampaň formou kompaktní prezentace. Rozhodl jsem se tedy posuzovat vliv této kampaně z hlediska vývoje celkového počtu leteckých nehod za každý rok v dané kategorii letadel. Kategorii letadel jsem zvolil dle třídění ÚZPLN v jejich výročních zprávách. Cílová skupina, na kterou se zaměřuji, jsou letadla kategorie 0 – 5700 kg MTOW vyjma SLZ. Neuvažuji tak např. kategorii letadel 5700 kg MTOW a více, protože se jedná o zcela jiný druh letů. Tyto lety jsou vykonávány mnohem zkušenějšími piloty podle předem daných postupů. Tato kampaň je zaměřena na sportovní a rekreační piloty, kteří jsou ovšem mnohdy piloty profesionálními s licencemi CPL a ATPL, jak už bylo zmíněno v Úvodu. Posuzované období vývoje nehodovosti v letovém provozu v ČR koresponduje s historií České Republiky samotné. Jedná se o periodu 1993 – současnost. Tato kampaň byla vydána na přelomu let 2009 a 2010, proto milníkem pro posouzení jejího vlivu bude počátek roku 2010. Tedy roky 1993 až 2009 považuji za období před kampaní a roky 2010 až 2011 za období po kampani. Vstupní data o celkovém počtu nehod jsou kombinací dostupných informací. Počet LN za rok 2011 jsem čerpal ze závěrů Porady k bezpečnosti letů za 4. čtvrtletí 201116, která se konala 26. ledna 2012 v pražském hotelu Duo. Data o počtu nehod za období let 20032010 byla čerpána z výročních zpráv11 ÚZPLN dostupných na jejich webových stránkách. Data za období 1993-2002 jsem se snažil získat od ÚCL, ovšem po vzájemné diskuzi se zástupci tohoto úřadu, jsem dospěl k závěru, že raději použiji již zpracovaná a publikovaná data z disertační práce6 vedoucího mé diplomové práce Ing. Jiřího Chlebka, Ph.D. a výročních zpráv17 dopravy v ČR vydávaných Ministerstvem dopravy ČR. A to z důvodu, že ÚCL v současnosti disponuje pouze informacemi o všech mimořádných událostech, které se staly v těchto letech. Nerozlišuje, zda se jedná o incident, leteckou nehodu atp. Takto zpracovaná data nemohu ve své práci využít. Dále následuje již samotné zpracování těchto dat. Tabulka č. 1 vypovídá o počtech nehod za sledované období a je zpracována z výše uvedených zdrojů. Graf č. 4 je grafickým vyjádřením těchto hodnot. Dále jsem vypracoval tabulku č. 2, která udává aritmetické průměry počtů nehod za jednotlivá období. Toto porovnání snáze umožní posoudit vliv této kampaně na bezpečnost letového provozu v ČR.


Stránka 30

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Tab. 1: Nehodovost za období 1993 - 2011 Počet nehod 1993 - 2011 Roky Počet nehod 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

29 31 36 41 40 27 24 30 23 27 38 21 25 36 30 21 42 35 22

Graf 4: Vývoj nehodovosti za období 1993 – 2011

Vývoj nehodovosti 1993 - 2011 45 40 Počet nehod [1]

35 30 25 20 15 10 5 0

Roky


Stránka 31

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Tab. 2: Porovnání vlivu kampaně

Aritmetické průměry počtů LN

Období let 1993 - 2009 2010 - 2011

30,65

28,50

c) Zhodnocení Při pohledu na Tab. 2 je patrné mírné zlepšení trendu vývoje nehodovosti, avšak vzhledem ke krátkému časovému horizontu po kampani, podává lepší obraz o celém vývoji pohled na Graf 4. Z tohoto grafu je zřejmé, že vývoj od roku 1993 do současnosti má spíše sinusový průběh, kde se střídají roky s nižší nehodovostí s roky, kdy byl počet LN vysoký. Nelze tedy ani z tohoto grafu zcela jasně určit, zda pokles LN má na svědomí pouze vydání této kampaně, případně kampaně „Doletíš?!“ (byla vydávána později, ale také v průběhu sledovaného období), nebo se jedná o období, kdy dochází opět k periodickému poklesu. Na tuto otázku získáme odpověď až v následujících letech. Ovšem od roku 2009, kdy počet LN kulminoval a zcela jistě to byl také důvod pro vydání této bezpečnostní kampaně, má celkový trend nehodovosti klesající charakter a lze tedy tuto kampaň hodnotit pozitivně.

d) Dodatek kampaně Kampaň „PŘEMÝŠLEJ…DOLETÍŠ!“ je zaměřena na nedostatky v technice, metodice, znalostech apod. Bohužel nejzávažnější příčinou vzniku leteckých nehod je tzv. selhání lidského činitele. V průběhu celé historie letectví tento faktor s větší nebo menší měrou vystupuje jako hlavní a nejzávažnější příčina vzniku leteckých nehod. Z tohoto důvodu vznikl jakýsi dodatek této kampaně, který se zaměřoval pouze na tuto problematiku a jmenuje se velice příznačně – LIDSKÝ FAKTOR V LETECTVÍ. Tuto sub-kampaň vytvořily České aerolinie, přesněji letecká a výcviková škola palubních posádek Českých aerolinií – ČSA Crew Training. Tedy organizace, která se touto problematikou velice intenzivně zabývá. Kampaň je rozdělena do tří základních problematik: -

Lidský faktor a jeho vliv na létání Optimalizace činnosti pilota – SPRM (Single Pilot Resource Management) Řízení hrozeb a chyb – TEM (Threats and Errors Management)


Stránka 32

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Oblast SPRM se zabývá lidským vnímáním, schopností porozumět situaci, správně se rozhodnout, umět se vyvarovat stresu apod. Např. negativní pocity, problémy v rodině, či zaměstnání mohou velice reálně ohrozit správný rozhodovací proces pilota. Naopak oblast TEM se snaží piloty seznámit např. s postupy, jež jim mohou pomoci zamezit chybám plynoucím ze stereotypních úkonů, jako je např. předletová prohlídka letounu. Kampaň se snaží pilotům předložit postupy a návody tak, aby zamezily těmto mnohdy nedbalým opomenutím, jež mohou vést k letecké nehodě.


Stránka 33


6.2 Kampaň - DOLETÍŠ?! Tato kampaň je chronologicky v pořadí druhou. Vznikla na přelomu let 2010 a 2011. Byla vytvořena Úřadem pro civilní letectví, za podpory, Aeroklubu ČR, Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod, Letecké amatérské asociace ČR, Řízení letové provozu ČR a Ministerstva dopravy ČR. Kampaň získala kredit i proto, že je podporována dalšími komerčními subjekty podílející mi se, ať už přímo nebo nepřímo, na letovém provozu v ČR. Jsou to např.: Aero Vodochody a.s., Letiště Vodochody a.s., Letecká škola F-AIR nebo Letecká a výcviková škola palubních posádek Českých aerolinií. Předcházející kampaň byla cílena především na sportovní a rekreační piloty, z hlediska zaměření mé práce, nejčastěji na piloty s licencí PPL a kvalifikací GLD (kvalifikace pro létání s kluzáky). Tato kampaň je zaměřena mnohem obecněji a klade si za cíl oslovit naprostou většinu pilotů. Úřad v průběhu vydávání jednotlivých kapitol zasílal všem pilotům, na které měl kontakt, prostřednictvím emailu upozornění o vydání nové kapitoly. Pro ty, kdo v databázi ÚCL nebyli, byla možnost se zaregistrovat na těchto webových stránkách a dostávat toto oznámení také. Samotný cíl kampaně budu prezentovat raději formou citace autorů samotných. Začátek této citace jsem uvedl již v úvodu mé práce v jiném kontextu. Projekt „Doletíš“ není metodickou pomůckou pro výuku létání nebo letecké teorie. Nesnaží se dát návod, „jak na to“, naopak, má být jakousi pověstnou „Cimrmanovou slepou uličkou a ukázat, kudy ne“. Nesnažili jsme se vyčerpávajícím způsobem popsat konkrétní činnost v konkrétním stroji, nebo konkrétní situaci. Hledali jsme to, co je pro všechny druhy létání společné, z čeho se mohou poučit všichni piloti. Projekt „Doletíš“ není výukovým filmem, po jehož zhlédnutí bude pilot komplexně připraven k letu a rozhodně nemůže nahradit konzultace s instruktory. Nemá ani ambici nahradit pravidelné zimní školení, ale být jeho součástí, podpořit snahu o samostudium a sebevzdělávání každého pilota. Projekt „Doletíš“ by měl vést piloty více přemýšlet o létání a jeho bezpečnosti. Měl by pomoci všem pilotům učit se z chyb jiných. Neboť v letectví zejména platí: „uč se z chyb jiných, nebudeš žít tak dlouho, abys je všechny stačil udělat a poučit se z nich sám.“ [24] Kampaň je zpracována formou devíti krátkých videí, které se opět zaměřují na nejproblematičtější oblasti. Jednotlivé díly byly vydávány s měsíční pravidelností. Každé video obsahuje rozbor této příčiny, ukázky z reálných LN a jejich katastrofální následky nebo hrané scénky ukazující co je myšleno např. nekázní. Po zhlédnutí videa je možnost vyplnit krátký test, který napoví, zda dotyčná osoba správně porozuměla tématu. Každý díl také nabízí možnost komentovat a pokládat otázky přímo tvůrcům kampaně.


Stránka 34

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Tuto statistiku jsem zpracoval z dostupných dat. Posuzované období je tak rozděleno na dvě resp. tři období, z hlediska zpracování vstupních dat. Tento fakt výrazně ovlivňuje přístup k požadovaným datům. Prvním milníkem je rok 1997, kdy Státní letecká inspekce ČR (dále jen „SLI“) byla transformována do nově vzniklého nástupnického úřadu – ÚCL. Druhá změna nastala v roce 2003 se založením ÚZPLN. Především rok 2003 zásadním způsobem mění přístup k těmto datům. Závěrečné zprávy k LN za období 1993-2002 vydávala SLI resp. ÚCL, případně pověřené organizace jako LAA nebo příslušné Aerokluby. Tyto Závěrečné zprávy5 jsou uloženy v Národním archivu ČR a přístup k nim má ze zákona pouze ÚCL resp. osoby pověřené ÚCL k nahlédnutí. Po konzultaci s Ing. Zelinkou, dnes již bývalým inspektorem ÚZPLN, jsem od něj obdržel kontakt na Ing. Kunta, který je správcem informačních a komunikačních technologií Oddělení kontroly výkonů spisové služby, fondů státní správy po roce 1992 a elektronických dokumentů v Národním archivu ČR, se kterým jsem řešil možnost nahlédnutí do Závěrečných zpráv LN, které jsou v archivu uložené. Ing. Kunt mě odkázal na Ing. Jágra, ředitele kanceláře ÚCL, kterému jsem vysvětlil své důvody, a poté jsem obdržel svolení k nahlédnutí do Závěrečných zpráv. Vzhledem k dalšímu problému, vyplývajícího ze Zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, byl Ing. Kunt tak laskav a ošetřil kopie Závěrečných zpráv o LN (začernění osobních údajů zúčastněných osob na LN) tak, abych mohl tyto Zprávy zpracovat a nebyl zároveň porušen Zákon. Tímto bych si dovolil poděkovat Ing. Kuntovi za jeho ochotu a čas. Závěrečné zprávy k LN za období 2003-2011 vydával ÚZPLN. Část z těchto Zpráv12 je veřejně dostupná a jsou umístěny na webových stránkách Ústavu. Ke zbytku zpráv se mi bohužel v časovém horizontu vypracování mé diplomové práce nepovedl dojednat přístup. Volba kategorie letadel je stejná jako v předchozí kampani (viz kapitola 6.1.2). Dále pak časová hranice pro posuzování vlivu na nehodovost není v této kampani pevně dána. Tato kampaň na rozdíl od té minulé byla vydávána v průběhu několika měsíců a proto hranice oddělující období před a po kampani bude u každého dílu jiná. Pro názornost uvedu příklad. Pokud byl první díl kampaně vydán v září 2010, pak příslušné LN, které se staly od října 2010 do konce roku 2011, jsou posuzovány jako nehody po kampani. Obdobně pak posuzované období před kampaní. Statistické vyhodnocení je provedeno opět formou tabulky porovnávající vypočítané aritmetické průměry za posuzovaná období. Ta je doprovázena tabulkou a grafem, uvádějící počty LN z dané příčiny v příslušných letech. Kompletní přehledy posuzovaných LN za celé období 1993 – 2011 jsou uvedeny v příloze č. 4. Závěrečné zhodnocení doprovází vždy grafické zobrazení podílu jednotlivých příčin LN se zvýrazněnou příslušnou kategorií k dané kapitole. Dále následují podkapitoly, popisující jednotlivé části této kampaně, tzn. každý díl kampaně „Doletíš?!“ odpovídá jedné podkapitole. Vliv každé příčiny LN, která je zpracována v kampani, je zvlášť posuzován.


Stránka 35


6.2.1 Nekázeň a) Obsah Nekázeň je jednou z možných příčin LN, kterou se zabývá první díl kampaně. V tomto díle bylo použito několik archivních záběrů svědků nehod a jedna ilustrativní hraná scénka. Ukazují reálný průběh nehod, které můžou vzniknout tzv. nekázní. Nekázeň se může projevit jako momentální přecenění vlastních schopností. Jedná se o nepromyšlené a zkratkovité pohnutí mysli. Může se také jednat o tzv. připravenou nekázeň, jak je uvedeno v tomto díle. Jedná se o předem promyšlené úkony s vysokou mírou rizika (např. nízké průlety nad lidmi). Poslední uvedený druh nekázně je klasifikován jako chronická nekázeň, kdy se pilot snaží o provedení, již předem několikrát úspěšně zvládnutých prvků pilotáže, ale nedojde ke správnému zvážení limitů, ať už letadla nebo pilota samotného, což vede k LN.

b) Statistické vyhodnocení Tento díl byl vydán v září 2010, a proto tento měsíc bude uvažován jako milník. Období let 1993 až září 2010 je období před kampaní a říjen 2010 až rok 2011 po kampani. Nekázeň jako příčina LN spadá do oblasti událostí zapříčiněných vlivem lidského činitele.

Tab. 3: LN 1993 až 2011 – příčina: Nekázeň č.

Typ Letounu Imatrikulace

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Z-37A L-59E Bell 206-L3 Z-142 Z-526 AFS C-172P C-172 Z-526 F R-22 MDM-1 FOX L-13A VSO 10 Z-37A Z-126 Z-142 R-22 BETA L-13

OK-FJN OK-WIR OK-LNF D-EJDR OK-LKS OK-MLA OK-ZSA OK-ZIM OK-4701 OK-2712 OK-5608 OK-AKH OK-IHR OK-NOI OK-XIB OK-3811

Datum

Místo

6.4.1993 21.9.1993 10.3.1995 26.8.1995 26.5.1995 28.7.1996 18.5.1997 24.5.1997 2.7.1997 15.8.1997 1.5.1998 5.6.1998 18.8.1998 3.4.1999 1.6.1999 19.12.1999 27.6.2001

Brandýs n. Orlicí LKVO Náměšť na Hané LKZB Mariánské lázně Pěčín okr. Rychnov n. Kněžnou Pustověty Staré Město okr. Svitavy 147. km D1 Letiště Staré Město Hluchov okr. Prostějov Vichová n. Jizerou Sudislav okr. Ústí n. Orlicí osada Frýdovky-Neústupov Honbice okr. Chrudim LKKO Stará Ves u Rýmařova

Pokračování tabulky na další straně Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 36

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Pokračování Tab. 3 z předešlé strany 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Z-226 MS Z-142 Z-226 MS PA 34 SZD-48 Piper PA-32 ASW 19B Z-142 L 13A PITTS S-2B R 22

OK-KNG OK-ONR OK-KMT OK-JKS HA-4494 OK-SIV OK-6601 OK-OPM OK-2724 G-SIIB OK-BIG

7.10.2001 18.10.2003 14.7.2004 19.1.2005 30.4.2005 21.6.2005 16.8.2006 11.3.2007 30.6.2007 8.9.2007 12.7.2010

LKNM Mokrá Lhota Havlíčkův Brod LKHK Šumperk LKPR Útěchov Trnávka LKFR LKOL LKKY

Tab. 4: Počty LN za období 1993 až 2011 v jednotlivých letech - Nekázeň

Počet nehod 1993 - 2011 Roky Počet nehod 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 do 9/2010 od 9/2010 2011


2 0 3 1 4 3 3 0 2 0 1 1 3 1 3 0 0 1 0 0

Stránka 37

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Graf 5: Grafické vyjádření nehodovosti 1993 – 2011 z hlediska příčiny - Nekázeň

Nekázeň - vývoj nehodovosti 1993 - 2011 5

Počet nehod [1]

4 3 2 1 0

Roky

Tab. 5: Porovnání vlivu kampaně – Nekázeň


Období let 1993 - 9/2010 10/2010 - 2011

1,58

0

Vyjádřeno v %

12,98

0,00

Pozn. 1: Procentuální vyjádření nehodovosti je vypočítáno jako poměr průměrného počtu LN z dané příčiny, za dané období k průměrnému počtu všech LN. Pozn. 2: Hodnota průměrného počtu všech LN je vypočítána z celého období 1993 2011. Vzhledem k faktu, že počet všech LN před a po kampani výrazně nevzrostl ani nepoklesl, si mohu dovolit zanedbat vliv tohoto vývoje. Hodnota průměrného počtu LN za rok v daném období, které jsou mi dostupné a s nimiž pracuji, činí 12,15.


Stránka 38


c) Zhodnocení Tab. 5 popisuje, formou porovnání aritmetických průměrů, pr , fakt, že tento díl byl velice přínosný. ínosný. Po vydání této kapitoly se u posuzovaných nehod nevyskytl jediný případ p oproti období před ed kampaní, kdy se průměrná pr rná hodnota výskytu tohoto druhu nehody pohybovala okolo počtu 1,6 LN/rok. To znamená, že cca 13% LN v období 1993 199 – 9/2010 bylo zapříčiněných ných nekázní pilotů. pilotů Zároveň graf 5 zobrazuje celkový trend tohoto fenoménu, fenoménu který má klesavou tendenci.

Graf 6: Grafické vyjádření ení podílu příčin LN - Nekázeň

Podíl příčin LN - Nekázeň Nekázeň 12,1% 12,1% - Nekázeň Prostory Úkony

Alkohol

Vzdělávání Počasí Letiště

13,0% - Úkony 0,4%

- Prostory

0,9%

- Alkohol

12,1% - Počasí 10,0% - Technický stav

Výkony


Technický stav

3,9%

- Výkony

8,7%

- Letiště

25,1% - Vzdělávání

Stránka 39


6.2.2 Úkony Při posuzování LN jsem dospěl k závěru, že do této kapitoly spadají kromě LN spojených se špatně vykonanou předletovou prohlídkou, jak je zmíněno dále, i nehody, při kterých pilot ve fázi přípravy na přistání opomněl vykonat některé důležité úkony (vysunutí podvozku, kontrola uzamčení podvozku apod.).

a) Obsah Druhý díl je věnován důležitosti vykonání úkonů nutných před letem, tzv. předletové prohlídce. Je zde opět uvedeno několik reálných případů nehod z různých příčin, které však spojuje jeden činitel – špatně provedená předletová prohlídka. Jedná se o několik ukázek chybně nebo nedostatečně provedené předletové prohlídky a s ní spojenými úkony, které vedly k LN, jako byly např. opomenutí vyjmutí blokády ručního řízení; špatně spočítané množství paliva, které bylo vyčerpáno v průběhu letu; nebo nezajištění zavření kabiny s následným odlomením za letu aj. Na závěr tohoto dílu je uvedeno několik rad, které mohou pomoci k provedení správné předletové prohlídky (např. snížená koncentrovanost vlivem telefonního hovoru nebo hovoru s kolegou), kterou je nutno vykonat před každým vzletem.

b) Statistické vyhodnocení Tento díl byl vydán v říjnu 2010. Tedy je uvažováno období let 1993 až říjen 2010 jako období před kampaní a listopad 2010 až rok 2011 po kampani. Špatně vykonané nebo opomenuté úkony před nebo v průběhu letu jako příčina LN, spadá do oblasti událostí zapříčiněných vlivem lidského činitele.

Tab. 6: LN 1993 až 2011 – příčina: Úkony č.

Typ Letounu

Imatrikulace

Datum

Místo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

C 340A L-13 SE Beech A-36 VSO 10 PA-46 31 OP SF-23C C-172 L-13 SEH C-152 L-200

LX-GEN OK-0100 N 102 FF OK-4530 D-EKJK D-ECYS OK-LKM OK-3102 OK-IKH OK-PRO

29.1.1993 10.9.1994 3.11.1994 20.5.1995 26.9.1995 3.10.1995 31.5.1997 14.9.1998 29.6.1999 7.5.2000

LKPR LKSO LKKV LKBE LKLB LKKV LKCL LKHC LKHC LKBE


Stránka 40

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Pokračování Tab. 6 z předešlé strany 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

L-13 SE PZL-104 L-200A Be-A36 L-200D PA 46-310 P C F172G C 150 L 60 S C 150G LAK-20 C FR172H L-60 S C 172 RG Z-142 ASW 15 B PA-28-181 ASW 19B CS 11-75L Schweizer HU269C-1

OK-9118 OK-CZB OK-PLS N102FF OK-PLV D-EADC OK-PRP OK-NNH OK-WKF LY-GSA OK-AKM OK-LKF OK-ALZ OK-PNG OK-6869 D-EREU PH-565 OK-5147 OK-PIH

25.7.2000 20.6.2002 4.8.2002 29.10.2002 9.5.2003 2.8.2003 27.5.2004 17.3.2007 13.8.2007 9.11.2008 19.7.2009 16.8.2009 11.9.2009 30.10.2009 28.5.2010 1.7.2010 14.11.2010 6.5.2011 15.7.2011 30.8.2011

Ralsko-Hradčany Sobotín LKVR LKOL LKTB Vysoké Mýto Litice - výsluní LKTC LKHC Stránka LKMK nedaleko LKST LKMB LKPC LKTO Rozstání Brno LKKR LKHB LKOL

Tab. 7: Počty LN za období 1993 až 2011 v jednotlivých letech - Úkony Počet nehod 1993 - 2011 Roky Počet nehod 1993

1

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

2 3 0 1 1 1 2 0 3 2 1 0 0 2

Pokračování tabulky na další straně


Stránka 41

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Pokračování Tab. 7 z předešlé strany 2008 2009 do 10/2010 od 11/2010 2011

1 4 2 1 3

Graf 7: Grafické vyjádření nehodovosti 1993 – 2011 z hlediska příčiny - Úkony

Úkony - vývoj nehodovosti 1993 - 2011 5

Počet nehod [1]

4

3

2

1

0

Roky

Tab. 8: Porovnání vlivu kampaně – Úkony


Období let 1993 - 10/2010 11/2010 - 2011

1,46

3,42

Vyjádřeno v % *

12,00

28,14

*viz pozn. 1 a 2 v kapitole 6.2.1 Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 42


c) Zhodnocení Přii prvním pohledu na tab. 8 by se mohlo jevit, že došlo k enormnímu nárůstu nár počtu LN z hlediska této příčiny. Při ři bližším zkoumání zjistíme, že vzhledem k nepoměrně nepom menšímu sledovanému období po kampani než před kampaní,, zde došlo ke statistické chybě chyb a zkreslení interpretace výsledků. výsled I přesto je použití aritmetického průměru ů ěru tou nejvhodnější nejvhodn metodou a pro zpřesnění ní vyhodnocení je třeba t zároveň pracovat s grafem 7. Při pohledu na tento graf je patrné, že k mírnému zvýšení v posledních letech došlo, avšak se nejedná o více než 100% nárůst, st, který při p špatné interpretaci, může sdělovat lovat tab. 8. Závěr je tedy takový, že tento díl kampaně kampan neměl příliš íliš velký dopad na odbornou „létající“ veřejnost ve a spíše než k mírnému poklesu a redukci, zde v posledních letech dochází k mírnému nárůstu LN z těchto příčin.

Graf 8: Grafické vyjádření ení podílu příčin LN - Úkony

Podíl příčin LN - Úkony Úkony - 13,0% Prostory 12,1% - Nekázeň

Alkohol

13,0% - Úkony Nekázeň

Počasí Tech. stav

Vzdělávání

0,4%

- Prostory

0,9%

- Alkohol

12,1% - Počasí Letiště

10,0% - Technický stav Výkony

3,9%

- Výkony

8,7%

- Letiště



Stránka 43


6.2.3 Prostory a) Obsah Další díl v řadě je zaměřen na dodržování vymezených prostorů (např. CTR, TMA, TSA apod.) Narušení vzdušného prostoru, který je trvale nebo dočasně vyhrazen jinému provozu může mít opět za následek LN. Video opět obsahuje smyšlenou hranou scénku, která simuluje narušení TMA prostoru kluzákem s následným střetem s velkým dopravním letadlem. Dále obsahuje záběry z reálného letu vojenského letounu L-159 ALCA, který se téměř střetnul s kluzákem a skutečný audio záznam komunikace ŘLP s pilotem velkého dopravního letadla, jež ohrožoval pilot letounu, který se neměl v tomto prostoru vykytovat. Jsou zde uvedeny i některé chyby, které mohou vést k nevědomému narušení těchto prostor (např. neznalost vzdušného prostoru, chybná navigace aj.). Slovo v tomto díle dostal také Ing. Zdeněk Sršoň z ŘLP, který se snaží piloty upozornit na nutnost používání palubních odpovídačů v příslušných módech (správné používání palubních odpovídačů může ve spolupráci s proti srážkovým systémem TCAS, jimiž jsou vybaveny dopravní letadla, zabránit LN). Na závěr promluvil Ing. Václav Vašek z ÚCL se svou výzvou ke všem pilotům, aby při těchto mimořádných událostech nic nezastírali a pomohli otevřeným jednáním k vyšetření těchto událostí, což umožní ostatním pilotům poučit se z těchto chyb.

b) Statistické vyhodnocení Tento díl je třetí kapitolou kampaně a byl vydán v listopadu 2010. Za sledované období došlo pouze k jedné nehodě vlivem narušení prostoru. K této nehodě došlo 26. července 2007 nad letištěm Hodkovice. Došlo ke střetu dvou kluzáků, kdy instruktor s žákem v prvním kluzáku, prováděli při výcviku tzv. let na zádech v nevhodném prostoru a střetli se s druhým kluzákem. Tato nehoda si vyžádala smrt žáka z prvního kluzáku a zbylý 3 účastníci nehody – instruktor a dvě osoby z druhého kluzáku – byli zraněni. Nemá tedy smysl vytvářet grafické a tabulkové podklady pro závěrečné zhodnocení.

c) Zhodnocení Mohlo by se zdát, že tato kapitola je v kampani zbytečná, vzhledem k počtu LN. Opak je pravdou, protože spíše než LN se sportovní a rekreační piloti dopouštějí I nebo VI narušením vyhrazených prostorů (např. TMA, TSA apod.). Tyto letadla mohou mít kolizní kurz s ostatními letadly, nebo může docházet ke snižování bezpečnostních rozestupů. Tento případ je typický pro narušení TMA letiště. Tento díl tedy má za cíl spíše než zabraňovat LN, upozornit piloty na závažnost narušení vyhrazených prostorů a dopad na letecký provoz resp. jeho bezpečnost. Z hlediska posuzování LN nelze tedy říct, jaký dopad na piloty měl tento díl. Trend vývoje by popsalo porovnání I nebo VI za tato období. K tomuto nejsou však dostupná data.


Stránka 44

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Graf 9: Grafické vyjádření ení podílu příčin LN - Prostory

Podíl příčin LN - Prostory Prostory - 0,4% Alkohol Úkony

12,1% - Nekázeň

Počasí

13,0% - Úkony Tech. stav

Nekázeň Letiště Vzdělávání

Výkony

0,4%

- Prostory

0,9%

- Alkohol

12,1% - Počasí 10,0% - Technický stav 3,9%

- Výkony

8,7%

- Letiště



Stránka 45


6.2.4 Alkohol a) Obsah Čtvrtý díl pojednává o rizicích pilotáže pod vlivem alkoholu. Téměř celý tento díl hovoří blíže nejmenovaný lékař z Vojenského ústavu soudního lékařství Ústřední vojenské nemocnice v Praze, který provádí pitvy veškerých těl obětí leteckých nehod, jak bylo ve videu uvedeno. Probírají se jednotlivá množství alkoholu od nejnižších po nejvyšší a jejich vliv na schopnosti pilota. Ke každému uvedenému množství alkoholu v krvi je uvedena LN s příčinou a fotografiemi ukazujícími následky nehody. V tomto díle je také zdůrazněno, že i 0,2 promile alkoholu v krvi, čemuž odpovídá jedno pivo těsně před letem, může způsobit ovlivnění schopnosti bezpečné pilotáže.

b) Statistické vyhodnocení Tento díl byl vydán v lednu 2011 a jeho vydání se o měsíc opozdilo, protože ÚCL musel řešit problémy s předcházející kapitolou. LN, u kterých byl v pilotově krvi nalezen alkohol, jsou samozřejmě klasifikované jako nehody zapříčiněné vlivem lidského činitele. Za sledované období se v dostupných materiálech vyskytly LN tohoto druhu pouze ve dvou případech. Jednalo se o nehody uvedené v tab. 9. Opět v tomto případě, vzhledem k nízkému počtu událostí, nemá význam vypracovávat porovnávací graf nebo tabulku pro závěrečné zhodnocení. Tab. 9: LN 1993 až 2011 – příčina: Alkohol č.

Typ Letounu

Imatrikulace

Datum

Místo

1 2

L-40 Meta SOKOL Z-142

OE-DAM OK-LNM

17.8.1997 7.12.2003

LKMO Pohořalka okr. CHrudim

c) Zhodnocení Opět by mohlo dojít k mylné domněnce, že vzhledem k počtu událostí nemá tato kapitola příliš velký význam. O opaku hovoří lékař vystupující ve video ukázce, který udává, že z celkového počtu cca 10 – 15 pitvaných pilotů ročně, obsahuje krev, přibližně 10% z nich, stopy alkoholu. Vysvětlení pro takto rozdílné počty LN za sledované období, z důvodu obsahu alkoholu v krvi pilotů, může být dvojí. Buď se tyto nehody sice staly v kategorii letadel, kterými se zabývám v mé práci, ale nejsou k nim dostupné informace a proto zde nejsou zahrnuty anebo se tyto nehody staly na letadlech mimo posuzovanou kategorii (např. při provozu SLZ). Každopádně počet LN zmíněný ve video ukázce je poměrně zarážející, vzhledem k tomu o jakou příčinu se jedná. Tato kapitola má své nezastupitelné místo v kampani, ale bohužel není možné posoudit její dopad na piloty.


Stránka 46

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Graf 10: Grafické vyjádření ření podílu příčin LN - Alkohol

Podíl příčin LN - Alkohol Alkohol - 0,9% Prostory

12,1% - Nekázeň Počasí

13,0% - Úkony

Úkony Tech. stav Nekázeň Letiště Vzdělávání

Výkony

0,4%

- Prostory

0,9%

- Alkohol


- Výkony

8,7%

- Letiště



Stránka 47


6.2.5 Počasí a) Obsah Další díl je uvedený statistikou mrtvých obětí leteckých nehod, z příčin špatných meteorologických podmínek. Tato statistika začíná rokem 1960 a je rozdělena na pět desetiletí, kdy číslo počtu mrtvých zůstává přibližně stejné pro všechny dekády. Jedná se především o problematiku letů VFR (za viditelnosti), při kterých dojde za ztížených meteorologických podmínek ke ztrátě orientace a řízenému letu do terénu (tzv. CFIT – Controlled Flight into Terrain). V tomto díle vystupuje několik osob. První z nich je Jan Rozlivka, reprezentant ČR v akrobacii na kluzácích, který hovoří o svých zkušenostech se ztrátou viditelnosti za VFR letů. Dále je pak rozebrána a ukázána nehoda způsobená ztrátou viditelnosti, na kterou navazuje se svým komentářem Jiří Koubík, ředitel správy LAA ČR. Na závěr tohoto dílu uvedl Jaroslav Bursík, dnes již bývalý zaměstnanec ÚCL – sekce letová a provozní, vlastní zkušenosti s letem VFR s vlétnutím do oblačnosti, ztrátou orientace a následnou pomocí řídícího provozu z ŘLP (i když chybnou) na přistání na letiště. Jako názorná ukázka je tato komunikace, mezi pilotem – Jaroslavem Bursíkem a řídícím letového provozu, v druhé polovině celá přehrána za doprovodu jeho komentáře.

b) Statistické vyhodnocení Tento díl je pátou kapitolou kampaně a byl vydán v únoru 2011. Tedy je uvažováno období let 1993 až únor 2011 jako období před kampaní a březen 2011 až konec roku 2011 po kampani. Je nutné uvést to, že dle mnohých metodik a statistik je uvažován vliv meteorologických podmínek a nehody jimi zapříčiněné, za chybu lidského činitele. Platí zde pravidlo, že pilot musí přijmout taková opatření, aby eliminoval vliv počasí na bezpečnost letu.

Tab. 10: LN 1993 až 2011 – příčina: Počasí č. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Typ Letounu Imatrikulace Z-37A Z-37A Z-43 Z-37A Z-37A Z-37T L-13 R-22 Beta AN-2P C-128 R

OK-NJE OK-OJG OK-XOH OK-CKV OK-ZJV OK-SJC OK-6818 OK-ZIN UR 70289 D-EIMX

Datum

Místo

18.3 1993 8.6.1993 22.12.1993 20.6.1994 30.3.1996 17.4.1996 8.5.1996 8.10.1996 8.10.1996 27.4.1997

prac. plocha Lískovice Kozlany u Vyškova Lípa u Hradce Králové Dyjákovice okr. Znojmo Brodek okr. Prostějov Měřín Broumovské stěny LKKR Nové město p. Smrkem Lázně Kynžvart


Stránka 48

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Pokračování Tab. 10 z předešlé strany 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Z-37A Extra 300 PZL-KANIA Z-142 Z-226 L-40 VSO-10 VSO 10 R-22 Bell 427 L-200A Cirrus SR 20 C 150 Cirrus SR 22 Z-143 R 44 Bell 427 C 150M

OK-HJJ OK-WXE OK-WIM OK-OPF OK-LMI OM-MMK OK-3512 OK-7528 OK-XIF OK-AHA OK-PLG N 5338 S OK-MRK OK-OKO OK-LSI OK-STE OK-AHB OK-WWW

16.5.1997 Letiště Štítary 23.7.1997 Moravská Třebová 30.9.1997 Kozí Hřbety okr. Trutnov 29.8.1999 Němčí okr. Ústí n. Labem 15.7.2000 10.9.2000 LKTB 9.5.2001 LKCM 4.7.2001 Senožaty okr. Pelhřimov 23.4.2003 Letiště Roudnice n. Labem 11.1.2004 Křelov 13.4.2004 LKKB 22.7.2004 Ústí n. Orlicí 20.7.2007 LKSZ 16.10.2008 LKMO 12.9.2009 Sobíňov 27.11.2009 Brandov 5.2.2010 Horní Olešná 13.5.2010 u Javorníku

Tab. 11: Počty LN za období 1993 až 2011 v jednotlivých letech - Počasí Počet nehod 1993 - 2011 Roky Počet nehod 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 do 2/2011 od 3/2011


3 1 0 5 4 0 1 2 2 0 1 3 0 0 1 1 2 2 0 0

Stránka 49

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Graf 11: Grafické vyjádření nehodovosti 1993 – 2011 z hlediska příčiny - Počasí

Počasí - vývoj nehodovosti 1993 - 2011 6

Počet nehod [1]

5 4 3 2 1 0

Roky

Tab. 12: Porovnání vlivu kampaně – Počasí


Období let 1993 - 2/2011 3/2011 - 2011

1,54

0,00

Vyjádřeno v %*

12,68

0,00

*viz pozn. 1 a 2 v kapitole 6.2.1


Stránka 50


c) Zhodnocení Tato kapitola se zaměřovala ěřovala především p na lety letadel do oblačnosti nosti za podmínek VFR, které jsou nevyzpytatelné. Tyto případy p LN zastupují pouze třetinu etinu uvedených událostí v tabulce 10.. Zbylé nehody jsou události, kdy pilot podcenil stav meteorologických podmínek dmínek natolik, že následně následn nezvládl pilotáž letounu (např.. let do turbulentního prostředí prost za pohořím ím apod.). Termín meteorologické podmínky zahrnuje širokou škálu jevů, které ovlivňují bezpečnost nost letu. Podle dostupných dat došlo po vydání této kapitoly k jednoznačnému nému poklesu nehod zapříčiněných zap tímto vlivem. Avšak při ři bližším pohledu na graf 11 lze vypozorovat, že ve sledovaném období se objevilo již dříve dříve několik n úseků bez těchto LN,, protože celkový charakter počasí po je každý rok jiný. Nelze tedy s určitostí říci, zda tento trend má na svědomí pouze kampaň kampa nebo se zároveň jedná opět op o období bez těchto událostí. Avšak však tato kapitola může být hodnocena úspěšně.

Graf 12: Grafické vyjádření ření podílu příčin LN - Počasí

Podíl příčin LN - Počasí Počasí - 12,1% Alkohol Prostory

12,1% - Nekázeň Výkony

Tech. stav Úkony Letiště Nekázeň

13,0% - Úkony 0,4%

- Prostory

0,9%

- Alkohol

12,1% - Počasí Vzdělávání

10,0% - Technický stav 3,9%

- Výkony

8,7%

- Letiště



Stránka 51


6.2.6 Technický stav a) Obsah Tento díl je věnován technickému stavu letadel a jeho často opomíjenému významu na provozuschopnost. V průběhu celého videa komentátor uvádí příklady situací, kdy pilot převezme letadlo s technickou závadou, jíž nepřisuzuje závažnost, ale která může ohrozit zdárné dokončení letu (např. situace, kdy je pilot ujišťován, že letadlo s danou technickou závadou létá dlouhé období a je přesvědčován o provozuschopnosti letounu). Situace s vědomým opomíjením technických závad letadel mnohdy vede k LN. Tyto komentáře jsou prokládány opět dokumentárními záběry z reálných LN z příčin špatného technického stavu letadla.

b) Statistické vyhodnocení Tato kapitola je šestá v pořadí a byl vydána v březnu 2011. Tedy je uvažováno období let 1993 až březen 2011 jako období před kampaní a duben 2011 až konec roku 2011 po kampani. Technická závada je jednou z mála, která nespadá do oblasti selhání lidského činitele. Ovšem není to pravidlem, protože mnohé technické závady mohou být posuzovány právě jako zmíněné selhání lidského činitele (např. selhání mechaniků údržby, špatně provedená předletová prohlídka, která neodhalí technické problémy apod.).

Tab. 13: LN 1993 až 2011 – příčina: Technický stav č.

Typ Letounu

Imatrikulace

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Z-37A Z-37A PA-31T Beech 1900D Z-43 AS-355 F2 PC12/45 L-200D L-13 L-13 SE C TU-206 F C- 414 L-200A L-13 SW Standard Cirrus L-200D

OK-GJV OK-JJB OE-FDS OK-YES OM-DOT OK-AIB HB-FOJ OK-UHB OK-1813 Ok-4602 OK-EKT OK-PRA OK-PLG OK-7120 OK-7241 -

Datum

Místo

10.3.1994 Čejkovice u Hodonína 15.6.1994 Pnětluky u Loun 2.3.1995 LKPR 19.5.1995 LKPR 15.8.1996 Rozsedly okr. Klatovy 16.5.1998 Horní Životice 26.5.1998 LKTB 20.6.1998 Račice n. Trotinou 21.5.2000 LKTC 2.6.2000 LKPL 27.6.2001 Přelíc okr. Kladno 1.7.2001 Valašské Meziříčí 11.8.2001 LKLT 17.11.2001 LKFR 6.5.2002 LKMI 31.1.2003 LKKB


Stránka 52

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Pokračování Tab. 13 z předešlé strany 17 18 19 20 21 22 23

L-23 Z-226 C T303 P 92-JS C F150H Z 50 M Schweizer HU269C

OK-0204 OK-MGU OK-ELO OK-RWY OK-CTD OK-XRK OK-XIS

9.11.2003 30.4.2005 10.1.2006 9.7.2006 15.8.2006 14.5.2011 25.5.2011

LKKA Újezd u Hořovic LKMT Sázava LKST nedaleko LKBE Šumvald

Tab. 14: Počty LN za období 1993 až 2011 v jednotlivých letech – Technický stav Počet nehod 1993 - 2011 Roky Počet nehod 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 do 3/2011 od 4/2011


0 2 2 1 0 3 0 2 4 1 2 0 1 3 0 0 0 0 0 2

Stránka 53

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Graf 13: Grafické vyjádření nehodovosti 1993 – 2011 z hlediska příčiny – Tech. stav

Tech. stav - vývoj nehodovosti 1993 - 2011 5

Počet nehod [1]

4

3

2

1

0

Roky

Tab. 15: Porovnání vlivu kampaně – Technický stav


Období let 1993 - 3/2011 4/2011 - 2011

1,15

2,67

Vyjádřeno v %*

9,47

21,95



Stránka 54


c) Zhodnocení Opětt zde nastává problém s velmi krátkou dobou posuzovaného období po vydání kampaně. Tabulka 15 vypovídá o nárůstu nár těchto chto LN po vydání kampaně. kampan Ovšem jak už bylo zmíněno, no, tato kapitola je jedinou v této kampani, která nemůže ůže být plně pln ovlivněna činností pilota. To je i případ řípad dvou nehod z roku 2011. Při P i bližším zkoumání příčin p těchto LN, bylo zjištěno, o, že piloti nemohli žádným způsobem zp sobem ovlivnit selhání technického vybavení letadla nebo v druhém případě p vrtulníku. A přii pohledu na graf 13 lze sledovat, že od roku 2006 do roku 2010 nebyly zaznamenány podle dostupných dat žádné LN z technických příčin. Lze ze tedy říci, že z dlouhodobého hlediska v posledních letech sledovaného období dochází ke snížení počtu po nehod tohoto druhu.

Graf 14: Grafické vyjádření ření podílu příčin LN – Technický stav

Podíl příčin LN - Technický stav Technický stav 10,0% Výkony 12,1% - Nekázeň Alkohol

Letiště

Počasí

Prostory Úkony

Vzdělávání Nekázeň

13,0% - Úkony 0,4%

- Prostory

0,9%

- Alkohol


- Výkony

8,7%

- Letiště



Stránka 55


6.2.7 Výkony a) Obsah Tento díl kampaně začíná krátkou scénku groteskního charakteru, která uvádí problematiku této kapitoly. Toto video rozebírá příčiny LN z důvodů opomíjení daných výkonů letadla, které výrazně omezuje případné překročení maximální vzletové hmotnosti nebo porušení předepsaného vyvážení letadla v souběhu s ostatními vlivy jako jsou např. meteorologické podmínky. Video obsahuje i názornou simulaci jak meteorologické podmínky a různá nadmořská výška mohou ovlivnit poloměr zatáčky. V tomto díle jsou opět uvedeny dokumentární záběry z LN, které se staly z těchto příčin. Jedná se především o nehody letadel určených k zemědělským pracím, jejichž piloti, buď nerespektují dané limity letadel, nebo v kritických situacích otálejí s nouzovým odhozením nákladu, což mnohdy vede k LN.

b) Statistické vyhodnocení Tento díl je sedmou kapitolou kampaně a byl vydán v dubnu 2011. Tedy je uvažováno období let 1993 až duben 2011 jako období před kampaní a květen 2011 až konec roku 2011 po kampani. Tento druh nehod je považován za LN vlivem selhání lidského činitele, protože pilot zodpovídá za MTOW letadla, která ovlivňuje letové výkony, je povinen si zjistit stav meteorologických podmínek, které mohou ovlivnit výkony motoru, vztlak na křídlech atp. Tab. 16: LN 1993 až 2011 – příčina: Výkony

č.

Typ Letounu

Imatrikulace

Datum

Místo

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Z-37A PA-34-200T Z-242 LA Z-37A Z-126 L-13A Z-37A Z-37A Z-37A

OK-DJO OK-DKP OK-ANA OK-NJB OK-IFH OK-2720 OK-OJS OK-CJV OK-FJW

2.3.1995 6.3.1997 4.12.1998 21.5.1999 4.5.2002 4.10.2008 10.6.2010 2.7.2010 17.7.2010

Choteč okr. Jičína LKKV LKOT Hrabětice okr. Nový Jičín LKBE LKHS Polánka Kralovice u Vlčkovic


Stránka 56

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Tab. 17: Počty LN za období 1993 až 2011 v jednotlivých letech – Výkony Počet nehod 1993 - 2011 Roky Počet nehod 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 do 4/2011 od 5/2011

0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 3 0 0

Graf 15: Grafické vyjádření nehodovosti 1993 – 2011 z hlediska příčiny – Výkony

Výkony - vývoj nehodovosti 1993 - 2011 4

Počet nehod [1]

3

2

1

0

Roky


Stránka 57

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Tab. 18: Porovnání vlivu kampaně – Výkony


Období let 1993 - 4/2011 5/2011 - 2011

0,49

0,00

Vyjádřeno v %*

4,04

0,00


c) Zhodnocení Případy LN zapříčiněných nerespektováním daných limitů letadel se dle tabulky 16 převážně týkají letounů používaných k leteckým pracím v zemědělství. Typickým příkladem je překročení MTOW letadla s nímž pilot zamýšlí vykonat např. chemické ošetření zemědělských ploch. V grafu 15 lze vysledovat nízký počet tohoto druhu nehod s výjimkou roku 2010, kdy se dle dostupných informací staly tři LN z důvodů překročení váhových resp. výkonnostních limitů letadla. I to mohl být jeden z důvodů pro zařazení této kapitoly do kampaně. V období po vydání kampaně nedošlo k žádné takovéto události, ale přesto je obtížné, vzhledem k nízkému výskytu těchto nehod, stanovit míru dopadu kampaně na chování pilotů. Z dlouhodobého hlediska lze konstatovat, že tento druh LN nepatří mezi nejvýznamnější příčiny vzniku těchto událostí.


Stránka 58

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Graf 16: Grafické vyjádření ření podílu příčin LN – Výkony

Podíl příčin LN - Výkony Výkony - 3,9%

Tech. stav

12,1% - Nekázeň

Letiště

13,0% - Úkony

Počasí

Vzdělávání

Alkohol Úkony

Nekázeň

0,4%

- Prostory

0,9%

- Alkohol


Prostory

3,9%

- Výkony

8,7%

- Letiště



Stránka 59


6.2.8 Letiště a) Obsah Na úvod tohoto dílu je vloženo několik reálných záběrů z přistání letadel na plochy, které zdaleka nepřipomínají letiště. Tyto záběry doprovází slova komentátora o důležitosti rozvážného rozhodnutí, zda na takovéto plochy přistát, a hlavně být schopen i z takové plochy znovu vzlétnout. Následuje opět několik dokumentárních záběrů a popisů nehod, které se staly z příčiny špatně vyhovující vzletové a přistávací dráhy (např. rozmoklá RWY, vysoká tráva na RWY apod.) Na závěr celého dílu je upozornění, že ne vždy nevyhovující parametry RWY mohou způsobit LN, ale v kombinaci s ostatními vlivy (např. překročení MTOW nebo špatné meteorologické podmínky aj.) může tuto událost způsobit.

b) Statistické vyhodnocení Tento díl je osmou kapitolou kampaně a byl vydán v květnu 2011. Tedy je uvažováno období let 1993 až květen 2011 jako období před kampaní a červen 2011 až konec roku 2011 po kampani. Letecké nehody způsobené nevhodnou nebo nezpůsobilou VPD patří jednoznačně do kategorie selhání lidského činitele. Vždy platí to, že pilot je zodpovědný za rozhodnutí vzlétnout z takové plochy a je zároveň povinen v předletové přípravě zjistit stav a podmínky VPD zamýšlené pro přistání.

Tab. 19: LN 1993 až 2011 – příčina: Letiště č.

Typ Letounu

1 PA-28-180 2 VSO 10 3 Z-37A 4 L-33 5 TB-10 Tobago 6 Z-37A 7 C-172 K 8 CAP-222 9 L-23 10 Z-142 11 Z-137T 12 Z-43 13 M-18 Dromader 14 Beechcraft BE 35 15 Robin DR 400

Imatrikulace OY-ECW OK-5630 OK-ALN OK-5422 D-EAFL OK-CJV OK-TEC F-WWMX OK-0210 OK-MNF OK-UJL OK-WOC OK-TGR D-EEOL D-EFKV

Datum

Místo

30.3.1994 LKZB 16.5.1994 LKSU 2.4.1996 Nemějice okr. Písek 31.7.1996 Troubelice okr. Olomouc 8.10.1996 LKSR 10.3.1997 prac. plocha Prašný Újezd 12.1.2000 LKJC 14.7.2000 LKMH 3.6.2002 Spálov okr. Semily 1.8.2002 LKHO 17.8.2002 Mníšek u Litvínova 16.7.2003 LKKO 29.6.2004 Lomnice n. Popelkou 20.2.2005 LKHS 16.6.2005 LKMB


Stránka 60

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Pokračování Tab. 19 z předešlé strany 16 17 18 19 20

Giles G-202 C 510 C F152 CAP 231 P92-JS

F-PLUG OE-FMZ OK-LEV F-GGYZ OK-VOR

2.5.2006 11.12.2008 17.4.2009 5.9.2010 30.5.2011

LKTO LKPR LKLT LKTO LKZB

Tab. 20: Počty LN za období 1993 až 2011 v jednotlivých letech – Letiště Počet nehod 1993 - 2011 Roky Počet nehod 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 do 5/2011 od 6/2011


0 2 0 3 1 0 0 2 0 3 1 1 2 1 0 1 1 1 1 0

Stránka 61

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Graf 17: Grafické vyjádření nehodovosti 1993 – 2011 z hlediska příčiny – Letiště

Letiště - vývoj nehodovosti 1993 - 2011 4

Počet nehod [1]

3

2

1

0

Roky

Tab. 21: Porovnání vlivu kampaně – Letiště


Období let 1993 - 5/2011 6/2011 - 2011

1,09

0,00

Vyjádřeno v %*

8,94

0,00



Stránka 62


c) Zhodnocení V těchto chto kapitolách, které byly vydávány ke konci kampaně nelze jednoznačně jednozna určit jejich vliv na chování a rozhodování pilotů, pilot vzhledem k velmi krátkému sledovanému období po vydání příslušné íslušné kapitoly kampaně. kampan Přesto lze přii pohledu na graf 17 1 sledovat dlouhodobý klesající trend podílu těchto t LN na celkové nehodovosti a tabulka 21 mj. zároveň udává, že tato příč říčina se podílela před vydáním bezpečnostních nostních kampaní na cca 9% nehod z jejich celkového počtu. po

Graf 18: Grafické vyjádření ření podílu příčin LN – Letiště

Podíl příčin LN - Letiště Letiště - 8,7%

Výkony

12,1% - Nekázeň 13,0% - Úkony

Tech. stav

Vzdělávání

Počasí Úkony

Nekázeň

0,4%

- Prostory

0,9%

- Alkohol


Alkohol

3,9%

- Výkony

Prostory

8,7%

- Letiště



Stránka 63


6.2.9 Vzdělávání a) Obsah Tento devátý díl celou kampaň uzavírá. Má také trochu jiný formát než předešlé díly. Nejsou v něm zobrazeny, žádné nehody s dokumentárními fotografiemi, ale jde spíše o zamyšlení se nad respektem k létání a samotné úrovně výcviku pilota. Celé video provázejí komentované animované scénky, které mají za cíl ať už začínající piloty anebo instruktory, upozornit na nezbytnost pokory k létání, neustálého sebevzdělávání, sebekritiky a respektování rad zkušenějších.

b) Statistické vyhodnocení Poslední kapitola kampaně byla vydána v červnu 2011. Tedy je uvažováno období let 1993 až červen 2011 jako období před kampaní a červenec 2011 až konec roku 2011 po kampani. V této kapitole – ve video ukázce – nejsou uvedeny žádné nehody. Autoři se snažili spíše zamyslet nad důležitostí zkušeností a výcviku pro bezpečnou pilotáž letadla. Jelikož jsem při zkoumání leteckých nehod, během vytváření mé diplomové práce, narazil na mnoho případů, které úzce souvisely s úrovní výcviku, zkušeností a znalostí potřebných k zdárnému dokončení letu, rozhodl jsem se všechny tyto nehody zahrnout do této kapitoly. Zde je několik příkladů příčin leteckých nehod, které jsou zahrnuty do této kapitoly: • • • • • •

špatná technika pilotáže, nesprávné nebo nestabilizované přiblížení na přistání, chybná pilotáž přímo při výcviku, nezvládnutí pilotáže při vzletu z aerovlaku, špatná volba směru dráhy na přistání, nezvládnutí opravy chyb atp.

Tab. 22: LN 1993 až 2011 – příčina: Vzdělávání Tabulka 22 se vzhledem ke své rozsáhlosti nachází v příloze č. 5.


Stránka 64

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Tab. 23: Počty LN za období 1993 až 2011 v jednotlivých letech – Vzdělávání Počet nehod 1993 - 2011 Roky Počet nehod 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 do 6/2011 od 7/2011

3 2 4 4 2 2 4 6 3 6 3 1 1 3 0 3 5 1 2 2

Graf 19: Grafické vyjádření nehodovosti 1993 – 2011 z hlediska příčiny – Vzdělávání

Vzdělávání - vývoj nehodovosti 1993 - 2011 7

Počet nehod [1]

6 5 4 3 2 1 0

Roky


Stránka 65

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Tab. 24: Porovnání vlivu kampaně – Vzdělávání


Období let 1993 - 6/2011 7/2011 - 2011

2,97

4,00

Vyjádřeno v %*

24,47

32,92


c) Zhodnocení Tato kapitola, ačkoliv neobsahovala žádné drastické záběry z reálných událostí, patří mezi nejzávažnější a nejproblematičtější. Úroveň výcviku a množství zkušeností velice významně ovlivňuje průběh letu. Tabulka 24 tento fakt potvrzuje. Přibližně u 25 % všech sledovaných LN byla stanovena příčina patřící do této kapitoly. Graf 19 tento trend, s výjimkou několika výkyvů, popisuje jako dlouhodobý a stabilní bez výraznějších přírůstků nebo poklesů. Řešení tohoto problému má dlouhodobý charakter. Nelze očekávat výsledky v krátkodobém horizontu a proto tabulka 24, která porovnává množství nehod před a po vydání kampaně, obsahuje podobná data zastupující tyto dvě periody. Dopad této kampaně a dalších prostředků pomáhajících k vyšší úrovni informovanosti a vzdělanosti pilotů, které jsou zmíněny dále v této práci, lze posoudit pouze v dlouhodobějším horizontu, což je v nyní nemožné vzhledem k relativně nedávnému vydání této kapitoly.


Stránka 66

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Graf 20: Grafické vyjádření ření podílu příčin LN – Vzdělávání

Podíl příčin LN - Vzdělávání Vzdělávání 25,1% 12,1% - Nekázeň 13,0% - Úkony Nekázeň Letiště Úkony Tech. stav


- Prostory

0,9%

- Alkohol


Počasí Výkony

0,4%

3,9%

- Výkony

Prostory

8,7%

- Letiště

Alkohol


Stránka 67


6.2.10 Celkové zhodnocení kampaně „DOLETÍŠ?!“ Dle mého názoru je kampaň „Doletíš?!“ více komplexnější než předcházející „Přemýšlej…Doletíš!“. Zaměřuje se mnohem adresněji na piloty a jednotlivé nejzávažnější druhy příčin LN. Snaží se na tyto příčiny upozornit, mnohdy velmi syrovým a drsným způsobem, avšak díky tomuto přístupu je možno dosáhnout požadovaných cílů. Snahou této kapitoly bylo zjistit, v jakém poměru se tyto jednotlivé příčiny vyskytují vzhledem k celkovému počtu nehod a zda se po jejich vydání snížil počet LN v dané kategorii. Během zajišťování dat, zkoumání vlivu a psaní mé práce jsem zjistil, že tyto dva úkoly není tak snadné splnit. První překážkou je množství dat, která jsem byl schopen získat a druhou velikost období po vydání kampaně pro relevantní posouzení. Množství dat za období 1993 – 2002 je dáno počtem Závěrečných zpráv5 v Národním archivu ČR, ze kterých jsem čerpal. Ve srovnání s celkovými čísly počtů nehod za jednotlivé roky se jedná pouze o část LN. Zbylá data nejsou k dispozici, nebo k těmto nehodám neexistují záznamy. Pro období let 2003 – 2011 jsem čerpal z dat ÚZPLN. Část závěrečných zpráv je zveřejněna na webových stránkách tohoto úřadu a zbylé záznamy se nacházejí v jejich archivu a přístup k nim byl opět složitý. Zapříčinil to souběh několika okolností. Skutečný průměrný počet LN za sledované období je přibližně 31. Vzhledem k těmto výše popsaným komplikacím jsem pracoval pouze s průměrným počtem 12 LN za rok. Statistický vzorek, ze kterého je vytvořen tento přehled, tedy činí cca 40%. Druhá překážka byla velikost období po vydání kampaně. Období po kampani nemá dostatečně dlouhodobý charakter a vzhledem k těmto dvěma okolnostem má celkové posouzení kampaně pouze informativní charakter. Nelze tedy jednoznačně stanovit míru prospěšnosti, ale lze říci, které příčiny LN jsou nejrizikovější a jaký mají trend z dlouhodobého hlediska. Mezi rizikové příčiny s vysokým procentem výskytu patří jednoznačně nehody kapitol Vzdělání, Úkony a pak také Nekázeň. Zejména pak Úkony mají zároveň rostoucí trend a jedná se o velmi rizikovou příčinu LN. Za to Nekázeň vykazuje dlouhodobě klesající trend i přes její vyšší počet výskytu. Jako nejúspěšnější kapitolu můžeme hodnotit Počasí, avšak nesmíme zapomenout, že právě počasí má celkový charakter každý rok jiný a může tedy každý rok velice odlišně ovlivňovat letové podmínky (např. suché x deštivé léto). Mezi dlouhodobě klesající příčiny LN patří kromě Nekázně a Počasí také Letiště a Technický stav. Kategorie Prostory, Alkohol a Výkony se v posuzované kategorii letadel objevují velmi málo nebo sporadicky.


Stránka 68


6.3 Kampaň - DOLETÍŠ?! 2012 Tato kampaň je v pořadí třetí a právě probíhá. Je vydávána nepravidelně od června 2011 jako nepřímé pokračování předcházející kampaně. Opět je vydávána ÚCL ve spolupráci s dalšími subjekty činnými v civilním letectví v ČR. Je koncipována velice podobně, její kapitoly opět tvoří video spoty popisující jednotlivá témata. Přesto je tato kampaň od té předcházející odlišná a to především v cílové skupině diváků. Kampaň je zaměřena i na širší veřejnost a seznamuje ji s celkovým chodem českého leteckého prostředí. Cíle této kampaně opět raději cituji ze slov tiskového mluvčího ÚCL - Ing. Petra Navrátila: „V této řadě kampaně chceme nejen poukazovat na rizika, na nebezpečí přeceňování vlastních schopností a na jiné příčiny krizových události v letovém provozu, ale také alespoň ve zkratce ukázat, jak lze mimořádné situace řešit. Snažíme se prezentovat, že v civilním letectví existuje systém, který pokrývá všechny jeho oblasti, ať už jde o výcvik posádek letadel, řídících letového provozu i dalších profesí, konstrukci a údržbu techniky a v neposlední řadě pochopitelně i samotný způsob řízení letového provozu. Systém, kde uvědomování si rizik a pocit odpovědnosti je samozřejmější než jinde. Systém, který pokud je správně nastaven, dokáže eliminovat jednotlivou chybu nebo selhání a činí tak z letectví technicky nejvyspělejší, ale i nejbezpečnější druh dopravy.“ [10]

a) Obsah Kampaň v současnosti, jak už jsem zmínil, obsahuje zatím pět kapitol. Každá kapitola obsahuje několik vět úvodem a video spot. První z nich, s názvem Myslete na Ikara, popisuje základní strukturu celého systému letectví. Druhý díl s názvem May Day simuluje krizovou situaci při pravidelném letu ČSA a ukazuje koordinaci jednotlivých složek. Popisuje systém, který vede k bezpečnému dokončení letu i během výskytu krizové situace. Díl s názvem Adrenalin poukazuje na důležitost tohoto hormonu v těle, ale co je důležitější na schopnost ovládat jej a dokázat i ve stresových situacích jednat a rozhodovat s tzv. „chladnou hlavou“. Celý video spot je spíše sestřihem zajímavých záběrů z leteckoakrobatických akcí konaných v průběhu léta 2011. Čtvrtým v pořadí je Počasí. Opět jako v předcházející kampani je hlavně zaměřen na VFR lety, které se vyskytnou např. z nedbalosti v oblačnosti. Video spot obsahuje nasimulovaný let s ukázkou správného postupu pilota v situaci, kdy není schopen pokračovat za podmínek VFR a ztratí orientaci. Ve spotu je kladen důraz na včasné rozhodnutí pilota, požádat v krizové situaci středisko řízení letového provozu o informace vedoucí ke zdárnému dokončení letu. Zatím posledním vydaným je díl Kufr. Tento díl seznamuje diváka se zákulisím celého procesu odbavení zavazadla při běžném pravidelném letu a to i se situací, kdy pasažér zmešká svůj let a zavazadlo je třeba opět z letadla vyložit, aby tzv. „neodletěl kufr bez pasažéra“. V tomto díle jsou použity opět reálné exteriéry pražského letiště v Ruzyni.


Stránka 69


b) Statistické vyhodnocení Tuto kampaň v mé práci hodnotit nebudu a to především z důvodu, že je právě vydávána a její jednotlivé kapitoly jsou postupně uveřejňovány na webových stránkách. Tato kapitola mé práce má pouze informativní charakter o existenci této kampaně. V současnosti je vydáno pět kapitol a jejich stručný obsah je popsán výše.

c) Zhodnocení Opět nelze zhodnotit jaký dopad na bezpečnost leteckého provozu tato kampaň má, protože právě probíhá. Avšak lze dopředu říci, že lze odhadovat menší vliv na rozhodovací proces pilotů a jejich celkové chování. A to především z toho důvodu, že samotná cílová skupina diváků pro tuto kampaň je mnohem širší a není cílena pouze na piloty samotné, z čehož vyplývá obsah a forma zpracování kampaně. Ovšem seznámení širší veřejnosti s problémy, s kterými se letectví jako úzce specializovaný obor potýká, považuji za zcela nezbytné a věřím, že tato kampaň bude hodnocena kladně. Pouze bych podotknul, že pokud je tato kampaň cílena na mnohem širším publikum včetně odborné i laické veřejnosti, zasloužila by si také mnohem více komerční reklamu. Dle mých informací, je v současnosti kampaň inzerována pouze v odborném kruhu jednotlivých subjektů činných v letectví v ČR.


Stránka 70


6.4 Závěrečné zhodnocení bezpečnostních kampaní Na úvod zhodnocení je důležité uvést, že tyto kampaně nelze porovnávat mezi sebou navzájem. Každá kampaň má jinou cílovou skupinu a je tedy zpracována odlišným způsobem. Od první kampaně, která byla úzce profilována na sportovní a rekreační piloty, až po právě probíhající kampaň, která je zaměřena na širokou veřejnost, se kampaně vyvíjely a jsou zde patrné rozdíly. První kampaň „Přemýšlej…Doletíš!“, jak už jsem zmínil, byla úzce zaměřena na piloty, a to především neprofesionální piloty létající tzv. „pro radost“. Byla zpracována jako ucelená prezentace zaměřující se na nejkritičtější aspekty letu s dodatkem věnujícímu se nejproblematičtějšímu faktoru - Lidskému činiteli. Druhá kampaň v pořadí nese název „Doletíš?!“ a její cílová skupina je již poněkud širší. Kampaň je zaměřena na všechny piloty bez rozdílu, ať už se jedná o piloty profesionály nebo piloty kluzáků. Kampaň se také mnohem detailněji věnuje jednotlivým problematickým fázím letu nebo předletové přípravy. Kampaň obsahuje devět dílů a každý je cílen na danou problematiku. Třetí probíhající kampaň s názvem „Doletíš 2012“ je zaměřena na velice široké publikum s cílem oslovit i diváky, kteří se o letectví, buď nezajímají vůbec, nebo jen okrajově. Způsob zpracování kampaně je tomu také přizpůsoben. Kampaň je zpracována velice populární formou a její obsah není již čistě o problémech spojených s pilotáží letounu. Detailnější zhodnocení jednotlivých kampaní se nachází v příslušných podkapitolách (6.1 c, 6.2.10, 6.3 c) a není nutné to zde znovu opakovat. Bezpečnostní kampaně jsou ale pouze jednou formou prevence LN. Další snahy jak předcházet LN jsou zmíněny v kapitole 7. Ta má ovšem pouze informativní charakter, protože předmětem mé práce je zhodnocení bezpečnostních kampaní, nikoli dalších snach o prevenci LN.


Stránka 71


7 Ostatní způsoby prevence vzniku LN a I Jak již bylo zmíněno na závěr kapitoly 6, moje práce je zaměřena pouze na posouzení vlivu bezpečnostních kampaní vydávaných ÚCL, jež byly popsány v kapitole 6. V této kapitole jsou zmíněny a popsány ostatní snahy o zvýšení bezpečnosti v českém vzdušném prostoru.

7.1 Porady k bezpečnosti letů Bezpečnostní kampaně jsou pouze jedním prvkem ve snaze zvýšit bezpečnost v leteckém provozu v ČR. ÚZPLN pořádá každé čtvrtletí tzv. Porady k bezpečnosti letů (dále jen „Porady“). Tyto Porady jsou uskutečňovány zejména pro zástupce jednotlivých provozovatelů a subjektů činných v letectví. A tito zástupci jsou zde seznamováni se závěry ÚZPLN za jednotlivá čtvrtletí týkající se např.: • • • • • •

Přehled událostí za dané období, Rozbor provozní bezpečnosti, Rozbor událostí letadel s českou registrací v zahraničí, Rozbor nejzávažnějších LN a I, Rozbor aktuálních témat (např. laserové útoky apod.), Důležité informace týkající se chodu ÚZPLN atd.

Na tyto porady jsou zváni jako hosté a mluvčí také zástupci významných subjektů civilního a vojenského letectví, aby seznámili posluchače se svými rozbory a závěry týkající se jejich organizace (např. zástupci ÚCL, LAA ČR, Armády ČR, ŘLP ČR apod.). Cílem těchto Porad je především průběžně seznamovat piloty, prostřednictvím zúčastněných zástupců provozovatelů, se závěry z LN tak, aby těmto chybám mohli předcházet.

7.2 Pravidelné roční školení pilotů Toto školení je určeno všem pilotům, probíhá většinou v zimních měsících na začátku kalendářního roku (občas tedy nazývané zimní školení). Aktivní piloti by se jej měli zúčastnit z několika důvodů. Na školení jsou piloti seznamováni např. s mimořádnými událostmi (jsou probírány závěry Porad k bezpečnosti letů za uplynulý rok), novinkami v Letecké informační příručce tzv. AIPu nebo změnami na příslušném letišti (poplatky, přejmenování pojížděcích drah apod.). Na závěr jsou piloti z těchto znalostí přezkoušeni pomocí testu. Toto školení je občas také nazýváno opakovací a jeho úkolem je tedy připomenout nebo seznámit piloty s provozními informacemi potřebnými k létání. Mělo by zamezit především incidentům plynoucím z běžného provozu letadel na letišti. Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 72


8 Vlastní návrhy V této kapitole jsem se zamyslel a snažil se přispět vlastními návrhy, jak by bylo možné pokračovat v této úspěšně započaté snaze k prevenci LN v letectví, a to především v tom všeobecném. V současnosti probíhá již třetí bezpečnostní kampaň. Tyto kampaně se postupem času vyvíjejí a dle mého názoru správným směrem. Každá kampaň je adresována jiné cílové skupině a dle toho je nebo byla také připravena. Dále jsou popsány mé nápady a myšlenky k dalšímu rozvoji tohoto způsobu prevence. Při mých úvahách o další podobě, jsem přemýšlel kromě obsahu také nad formou nebo distribucí budoucích kampaní.

8.1 Forma Nelze uvažovat způsobem, že kdo se chce něco přiučit, něco si uvědomit, shlédne kampaň a možná si uvědomí své vlastní nešvary při létání. Cílem musí být přimět co největší procento diváků (pilotů), ke sledování těchto kampaní. Je nutné přemýšlet nad formou a teprve pak uvažovat nad obsahem. Došel jsem k závěru, že formát krátkých video spotů je zvolen velice dobře a to z několika důvodů. Lidé jsou v dnešní době pohodlní, přesycení informacemi všeho druhu a mnohdy k takovýmto snahám velice apatičtí. Forma krátkého, výstižného, kvalitně graficky zpracovaného a do jisté míry zajímavého video sestřihu dokáže i přes tyto nešvary veřejnost (odbornou i laickou) přitáhnout a zaujmout. Krátký a výstižný video sestřih dokáže udržet pozornost i pohodlného a všemi informacemi přesyceného diváka. Otázka zajímavosti je také nesmírně důležitá, protože sebelépe zpracované video, který nebude zajímavé, nebude nikdo sledovat. Zajímavým se může stát velice lehce a to v situaci, kdy obsahuje tzv. zákulisní informace. Lidé jsou zvídaví a informace, které nejsou běžně dostupné tzv. nahlédnutí „pod pokličku“ (viz. Kampaň „Doletíš 2012“, kapitola May Day), dokáže oslovit nejednoho zvědavce. Zároveň nezapomínejme na důležitost úrovně grafického zpracování, které bývá mnohdy měřítkem oblíbenosti. Je to naprosto stejné jako v marketingu, co je hezké a co se líbí, to se prodává (v tomto případě sleduje). Např. první série kampaně „Doletíš?!“ měla velice výraznou znělku. Tato znělka je prvoplánově výstražná a má upoutat pozornost diváka. Při mém zpracovávání efektivnosti těchto kampaní, jsem tuto znělku slyšel neskutečně krát. Poprvé zněla opravdu výstražně, ovšem poněkolikáté velice otravně (diváka tedy odrazuje). Správná forma video spotu, tak aby oslovila, ať už odborné nebo laické, ale vždy co nejširší publikum je, dle mého názoru, především otázkou psychologie. Po této úvaze navrhuji kampaň opět zpracovat formou video spotů, ovšem kratších než jsou zpracovány v současnosti. Ideální délka by se, dle mého názoru, měla pohybovat kolem 3 – 4 minut. Znělka a celkový audio podklad video části spotu musí být svižný a do jisté míry příjemný na poslech, tak aby vhodně doprovázel svižně sestříhanou video část. Tzv. „svižný spád“ je jedním z podstatných faktorů ovlivňujících sledovanost. Každý spot by měl mít určitý sled hlavních bodů obsahu. Tento sled a časová náročnost jednotlivých bodů jsou uvedeny níže: Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 73


Video sled v bodech: 1) 2) 3) 4) 5)

Znělka Vysvětlení Důsledky Příčiny Zajímavosti a závěr

- cca 10 s - cca 30 – 60 s - cca 30 – 60 s - cca 40 – 60 s - cca 60 s

Forma a zpracování Oznamovacího emailu, který je zmíněn dále, je detailně popsán v podkapitole 8.3.

8.2 Obsah Další parametr po formě je obsah. Obsah prvních dvou kampaní („Přemýšlej…Doletíš!“ a „Doletíš?!“) byl cílen na nejproblematičtější části letu nebo letových podmínek. Kampaň byla adresována především pilotům. Poslední probíhající kampaň „Doletíš 2012“ má témata již trochu odlišná, protože je cílena na mnohem širší i nelétající veřejnost. Tento aspekt, je velice důležitý, je důležité zasvětit i veřejnost (manželky, příbuzné, kamarády aj.) do problémů spojených s létáním, protože právě tito lidé budou později apelovat na piloty a možná ovlivňovat jejich chování nebo rozhodnutí. Zaujmout tuto veřejnost lze např. právě zajímavými spoty obsahujícími záběry a informace ze zákulisí. Ovšem hlavní idea a náplň by měla stále být o problémech spojených se zdárným dokončením letu. V předcházejících kampaních byly probrány a dokonce uvedeny LN z nejrůznějších příčin (technická závada, nekázeň pilotů, nezpůsobilost letišť apod.). Toto bylo již vyřčeno a netřeba v těchto nejblíže nadcházejících kampaních tyto fakta a rady znovu opakovat – ztráta zajímavosti. Pokusil jsem se na tyto problémy podívat z jiného úhlu. Každá kapitola popisuje jinou příčinu, avšak několik kapitol současně může obsahovat stejný důsledek, který byl rozebrán již v předcházejících kampaních (např. kapitola Počasí v kampani „Doletíš?!“). Zdárné dokončení letu ovlivňuje několik faktorů a naprostá většina jich byla již v kampaních probrána, avšak je důležité na tyto problémy nahlédnout z jiné perspektivy a v jiném kontextu. Prvním impulzem mi byla analýza LN, kterou jsem provedl v mé práci, a při které jsem zjistil, že několik nehod nelze zařadit do příslušných příčin uvedených v kampani „Doletíš?!“ např. nepozornost. Jednotlivé díly by měli obsahovat popis dané lidské vlastnosti nebo stavu mysli, důsledky – co všechno může způsobit (jaký druh nehod) a na závěr jednu nebo dvě typické nehody, které se staly. Celková kampaň by měla mít nenásilnou formu, neměla by diváka do ničeho nutit, ale zároveň by neměla být tzv. patetická. Některé díly na mě takto působili v kampani „Doletíš?!“. Mé návrhy na obsahovou formu jednotlivých kapitol následující kampaně, jsou uvedeny na další stránce.


Stránka 74


Obsah: 1) Lidský faktor – první díl, který obecně popíše, co znamená a jak se může eliminovat vliv lidského faktoru; 2) Nepozornost – nepozornost vystupovala u mnou posuzovaných LN jako největší nezařaditelný jev; 3) Připravenost – uvést důležitost celkové připravenosti ke každému letu z technického, výcvikového i předletového hlediska, připravenost letadla na let, pilota např. na zamýšlené akrobatické prvky, předletová příprava k danému letu (zjištění meteorologických podmínek, stav letiště přistání, charakter terénu, nad kterým bude proveden let aj.); 4) Pohoda – fyzický i psychický stav pilota, fyzický stav zahrnuje např. únavu, psychický stav mysli pilota zahrnuje stres; 5) Euforie – nadbytečná euforie ovlivňující správný úsudek pilota, může dojít k přecenění vlastních schopností, opomenutí daných výkonů letadla aj.; 6) Důslednost – důslednost je velice úzce spojená např. se spěchem, roztržitostí, unáhlenými rozhodnutími apod.; 7) Stereotyp – stereotypní chování vede k opomenutí důležitých úkonů při předletové prohlídce, přiblížení na přistání, parkování letadla, všechny opakující se úkony a postupy mohou vést k chybám, zdůraznit důležitost mentálních schopností rezistence každého jedince ke stereotypu, vytvoření si vlastního systému těchto úkonů, které mi pomohou vyvarovat se těmto chybám; 8) Nezkušenost – úzce souvisí s inteligencí každého jedince, schopností uvědomit si míru vlastních schopností, své vlastní hranice, nepřekračovat je a tím se vyvarovat neřešitelným nebo velice obtížně řešitelným situacím vedoucím k LN. Každá kapitola by neměla mít za cíl nutně dát divákovi odpověď nebo návod jak na to, jak se jednotlivým chybám vyvarovat. Mnohdy závisí pouze na dané osobě v dané situaci. Jednotlivé kapitoly, by měli spíše divákovi tzv. „otevřít oči“. Nechat mu prostor pro vlastní zamyšlení nad řešením. Ovšem je, ale nezbytné tyto problémy, stavy pojmenovat a vysvětlit, aby měl každý šanci si je uvědomit.

8.3 Distribuce a) Oznamovací email Distribuce informací je další neopomenutelnou složkou správné kampaně. I ta nejlepší kampaň, pokud se o ní nebude vědět, nesplní svůj účel. Podpora ostatních organizací činných v letectví v ČR a zveřejnění kampaní na jejich webových stránkách zajišťuje pouze jednu složku distribuce, tu všeobecnou. Lidé, kteří používají tyto webové stránky, se tak pravděpodobně o těchto kampaních dozví. Ovšem cílená distribuce (např. do emailové schránky každého pilota, případně volitelná možnost se souhlasem zasílat verze kampaně Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 75

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR pro mobilní telefony vlastníkům tzv. „smartphonů“) zajistí, že se o kampani dozví každý pilot. Velice mě totiž zaujala forma, jakou byly inzerovány jednotlivé díly kampaně „Doletíš?!“. ÚCL, která spravuje a vydává veškeré pilotní licence, disponuje emailovými adresami pilotů a do těchto emailových adres byly zasílány upozornění na nově vydaný díl kampaně. Případně bylo možné se k tomuto odběru upozornění přihlásit (tohoto jsem využil). Toto upozornění probíhalo formou krátkého emailu o jedné větě obsahující oznámení o novém dílu a s přiloženým odkazem na tento díl na webových stránkách. Tento mocný nástroj si myslím, že je třeba dále rozvinout a využít. Inspirovali mě k tomu tzv. newslettery (komerčního charakteru), které mi neustále přichází do mé emailové schránky. Každý je jistě velice dobře zná. V dnešní době, kdy každý má minimálně jednu emailovou schránku, tato oznámení „bombardují“ snad každého. Jejich forma, obsah a četnost jsou dle mého názoru dnes již velice obtěžující, ale prvotní myšlenka je originální. Další kampaň bych si představoval jako další soubor krátkých výstižných videoklipů s výše uvedeným obsahem a formou, doprovázející tyto upozorňující emaily, které by obsahovaly a zároveň by graficky vyobrazovaly důležité informace. Obrázek č. 10 je schéma zobrazující jak by rozvržení takovéhoto emailu mohlo vypadat.

Obr. č. 10: Schéma dispozice emailu Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 76

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Nahoře je logo kampaně. Pole „Vysvětlení“, nese název kampaně a v několika větách vysvětluje, čeho se následující kampaň týká. Pole „Důsledky“ obsahuje naprosto jednoznačně a přehledně vypsané důsledky, co daný faktor, o kterém pojednává kampaň, může způsobit. Stejně je zpracováno i pole „Příčiny“. A na závěr celého Oznámení můžou, ale nemusí být připojeny užitečná sdělení (sdělení týkající se změn, úprav důležitých nařízení apod.). Zároveň také odkazy na související témata s danou kapitolou. Rozhodně by v této oblasti měl být odkaz na danou kapitolu kampaně a případně důležité kontakty na vydavatele, pravděpodobně zodpovědnou osobu z ÚCL. Barevné schéma není zvoleno náhodně, vyjadřuje význam jednotlivých částí emailového oznámení. Toto barevné schéma není však podkladem pro další grafické zpracování. Obrázek č. 10 je také zpracován jako přímé rozvržení emailového oznámení v měřítku ve formátu A4. Vše by mělo být přehledně a kvalitně graficky zpracováno, tak aby tento email čtenáře neodrazoval. Emailové oznámení by zároveň mělo být zpracováno velice výstižně a stručně maximálně v rozsahu jedné strany formátu A4. Tak aby diváka přinutil dané video shlédnout. To bude totiž mnohem detailněji rozpracované.

b) Distribuce ostatními způsoby Obsah předešlého bodu „a“ je popis distribuce především kampaně formou emailové korespondence. Nicméně je možné distribuovat k pilotům jinou formou, jiné informace např. o současných LN významných a závažných především svým druhem příčiny. Dle mého názoru je nutné na počátku provést průzkum v odborné veřejnosti, zda by o takovou službu byl zájem a pak teprve konat příslušné kroky k realizaci. Takovýto průzkum může být proveden formou ankety zveřejněnou na webových stránkách ÚCL a případně rozesláním emailových zpráv každému pilotovi s odkazem na tuto anketu a prosbou o jejich názor. Pokud by takovýto zájem byl, pak navrhuji na webových stránkách ÚCL, a pokud by to bylo možné zároveň i na ÚZPLN, na tzv.“homepage“ uvést stálé místo pro tento druh aktualit, kde by byly uvedeny základní důležité informace o LN. Toto oznámení, by mělo být provedeno formou běžně používaného banneru, po jejímž kliknutí na něj by byla otevřena Závěrečná zpráva k této LN nebo zobrazen krátký popis průběhu letu se závěry vyšetřovací komise. V dnešní době, kdy spousta lidí používá tzv. „smartphony“ je možné distribuovat tyto informace anebo i jednotlivé díly kampaně přímo do těchto „chytrých“ telefonů. Ovšem tento způsob distribuce by měl být proveden pouze se souhlasem uživatele. Dle mého názoru se jedná již o vstup do soukromí každého z nás. Zde se velice snadno může stát, že uživatel bude opět zahlcen množstvím informací z jednotlivých informačních kanálů a stane se k těmto snahám opět apatický. Je velice důležité, zde postupovat rozvážně a jednotlivé kroky předem uvážit. Tato kapitola popisuje především můj pohled na podobu nové kampaně. Vždy je však nutné spolupracovat s dalšími odborníky (psychologové, piloti, odborná veřejnost aj.), tak aby bylo dosaženo očekávaných výsledků. Fakulta strojního inženýrství VUT v Brně Letecký ústav

Stránka 77


9 Závěr Posouzení vlivu jednotlivých bezpečnostních kampaní, zda byly účinným nástrojem prevence LN, či nikoli, byl velice složitý úkol. V průběhu vyšetřování, zkoumání a porovnávání jednotlivých dat jsem mnohokrát narazil na překážky, které se mnohdy povedlo vyřešit, ale občas také ne. Jednou z těchto překážek, kterou nebylo možné vyřešit, bylo příliš krátké období účinnosti kampaní, jinými slovy období od vydání kampaně po současnost. Tento fakt jsem si při zadání mé práce příliš neuvědomoval, avšak později se projevil jako zásadní problém pro posouzení efektivity jednotlivých kampaní. Další problémy, které se vyskytly jsou zmíněny v kapitolách 6.1.2, 6.2 a 6.2.10 a není třeba je zde znovu opakovat. Obecně se jedná o problémy s dostupností vstupních dat pro jednotlivá posouzení. Z těchto problémů plyne fakt, který nelze opomenout. V mé práci bylo vytvořeno posouzení kampaní, ať už z hlediska celkové nehodovosti (meziroční posouzení) anebo posouzení jednotlivých příčin a jejich význam na nehodovost, pouze informativního charakteru. Spíše než o absolutních faktických tvrzeních, lze z těchto dostupných informací v tak krátkém časovém horizontu, hovořit pouze o jednotlivých vývojích trendů nehodovosti. Nelze stanovit, zda pokles či stagnaci počtu LN za posuzované období, je zodpovědná pouze kampaň nebo zda se jedná např. o periodický pokles, který je mnohdy velmi patrný. Lze tedy říci, že po vydání kampaně „Přemýšlej…Doletíš!“ došlo k poklesu LN, avšak nelze přímo stanovit, zda to není právě zmiňovanou periodicitou, nebo zda tento výsledek neovlivnila také kampaň „Doletíš?!“. Ta byla vydávána v době účinnosti zmíněné kampaně „Přemýšlej…Doletíš?!“. Kampaň „Doletíš?!“ a posouzení jednotlivých kapitol (příčin LN) ukázalo rozdílnost významu jednotlivých příčin LN. Podrobně jsou závěry ze zkoumání této kampaně rozebrány v kapitole 6.2.10. Počet LN se po vydání této kampaně opět výrazně snížil, ale vzhledem k nedávnému vydání této kampaně a krátkému časovému odstupu nelze opět s jistotou stanovit, zda je za tento pokles zodpovědná pouze kampaň. Kampaně jsou vydávány od roku 2009. Tento rok je ve statistických tabulkách zaznamenán jako rok s enormním počtem LN. Tento fakt také pravděpodobně dal impuls ke vzniku těchto kampaní. Od roku 2009 do roku 2011 se počet LN nehod snížil na polovinu a je možné tedy kampaně hodnotit kladně. Tento druh prevence LN je dle mého názoru velice dobře rozpracovaný a je nutné v něm pokračovat a rozvíjet jej. V předešlé kapitole jsem se proto pokusil zamyslet a navrhnout své vlastní nápady pro její další rozvoj.


Stránka 78


10 Použitá literatura Publikace [1]

KELLER, Ladislav. Nehody dopravních letadel v Československu 1. díl 19181939, Cheb: Nakladatelství Svět křídel, 2009. 280 s. ISBN 978-80-86808-63-5.

[2]

KELLER, L.; KOLOUCH V. Nehody dopravních letadel v Československu 2. díl 1945-1960, Cheb: Nakladatelství Svět křídel, 2009. 336 s. ISBN 978-80-86808-710.

[3]

KELLER, L.; KOLOUCH V. Nehody dopravních letadel v Československu 3. díl 1961-1992 Pístová a turbovrtulová letadla, Cheb: Nakladatelství Svět křídel, 2011. 384 s. ISBN 978-80-86808-89-5.

[4]

KELLER, L.; KOLOUCH V. Nehody dopravních letadel v Československu 4. díl 1961-1992 Proudová letadla, Cheb: Nakladatelství Svět křídel, 2011. 412 s. ISBN 978-80-86808-97-0.

[5]

Národní archiv. Fond č. 1601. Úřad pro civilní letectví, vyšetřovací spisy leteckých nehod

[6]

CHLEBEK, Jiří. Snižování nehodovosti v provozu letounů všeobecného letectví v ČR. Brno: Vysoké učení technické v Brně, Fakulta strojního inženýrství, 2004. 103 s. Vedoucí disertační práce Prof. Ing. Bohuslav Sedláček, CSc.

[7]

PÍSKATÝ, Slavomír. Vliv lidského činitele v provozu dopravních letounů. Brno: Vysoké učení technické v Brně, Fakulta strojního inženýrství, 2010. 75 s. Vedoucí diplomové práce Ing. Jiří Chlebek, Ph.D.

[8]

Česko, Ministerstvo dopravy a spojů. Opatření Ministerstva dopravy a spojů č.j. 28.376/01-220 ze dne 25. října 2001, Předpis o odborném zjišťování příčin leteckých nehod a incidentů L-13. Česká Republika. 2001, 82s. Dostupný také z WWW:

[9]

Česko, Zákon č. 49 ze dne 6. března 1997 o civilním letectví a o změně a doplnění zákona č. 455/1991Sb. In Sbírka zákonů České Republiky. 1997. Dostupný také z WWW:

[10]

NAVRÁTIL Petr. Bezpečnostní kampaně „Doletíš“. Strip 2012 : Zpravodaj Řízení letového provozu České republiky, s.p. 2012, roč. 13, č.124, s. 5.


Stránka 79

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Elektronické dokumenty [11]

Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod [online]. 2011 [cit. 2012-02-27]. Výroční zprávy a bulletiny. Dostupný z WWW:

[12]

Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod [online]. 2011 [cit. 2012-02-27]. Závěrečné zprávy o LN a I. Dostupný z WWW:

[13]

LETECKÁ AMATÉRSKÁ ASOCIACE ČR. Školící a vzdělávací centrum [online]. 2010 [cit. 2012-03-01]. Bezpečnostní Kampaň 2010 - Přemýšlej…Doletíš!. Dostupný z WWW:

[14]

VÝCVIK POSÁDEK LETADEL ČSA a.s.; LETECKÁ AMATÉRSKÁ ASOCIACE ČR. Školící a vzdělávací centrum [online]. 2010 [cit. 2012-03-03]. Lidský faktor v letectví. Dostupný z WWW:

[15]

GRAEBER, Curt. Aero Boeing No.8. : Human factor. [online]. [cit. 2012-02-06]. Dostupný z WWW:

[16]

ÚSTAV PRO ODBORNÉ ZJIŠŤOVÁNÍ PŘÍČIN LETECKÝCH NEHOD. Porada k bezpečnosti letů za 4. Čtvrtletí 2011 a rok 2011 [online]. Praha : 2012 [cit. 2012-02-26]. Dostupný z WWW:

[17]

MINISTERSTVO DOPRAVY ČR. Statistiky dopravy České republiky [online]. [cit. 2012-02-27]. Ročenky dopravy. Dostupný z WWW:

Webová sídla a jejich části [18]

ÚŘAD PRO CIVILNÍ LETECTVÍ ČR. Bezpečnostní kampaň Doletíš?! [online]. 2010 [cit. 2012-03-15]. Dostupný z WWW:

[19]

ÚŘAD PRO CIVILNÍ LETECTVÍ ČR. Bezpečnostní kampaň Doletíš?! 2012 [online]. 2011[cit. 2012-05-05]. Dostupný z WWW:

[20]

Úřad pro civilní letectví ČR [online]. 2011 [cit. 2012-03-30]. Dostupný z WWW: < http://www.caa.cz/>

[21]

Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod [online]. 2011 [cit. 2012-02-12]. Dostupný z WWW:


Stránka 80

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR [22]

Letecká amatérská asociace ČR [online]. [cit. 2012-03-30]. Dostupný z WWW: < http://laa.cz/index.php>

[23]

Aeroweb [online]. 2005 [cit. 2012-03-27]. Databáze letišť a pilotních škol v ČR. Dostupný z WWW: < http://www.aeroweb.cz/katalog/letiste.aspx>

[24]

RADA Josef. Úvodní slovo generálního ředitele ÚCL [online]. 2010 [cit. 2012-04-17]. Dostupné z WWW:


Stránka 81


11 Seznam zkratek AeČR

Aeroklub České Republiky

AAII CZ

Air Accidents Investigation Institute Czech Republic Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod

AIP

Aeronautical Information Publication Letecká informační příručka

ATPL

Airline Transport Pilot Licence Průkaz způsobilosti dopravního pilota

CAA CZ

Civil Aviation Authority Czech Republic Úřad pro civilní letectví

CFIT

Control Flight into Terrain Řízený let do terénu

CPL

Commercial Pilot Licence Průkaz způsobilosti obchodního pilota

CTR

Control Zone Řízený okrsek

ČR

Česká Republika

ČSA

České aerolinie

ECCAIRS

European Coordination Center for Accident and Incident Reporting Systems Evropské koordinační centrum pro systémy zpracování leteckých nehod a incidentů

EU

European Union Evropská unie

FIR

Flight Information Region Letová informační oblast

I

Incident

ICAO

International Civil Aviation Organisation Mezinárodní organizace pro civilní letectví

IFR

Instrument Fligt Rules Pravidla letu podle přístrojů

ILS

Instrument Landing Systém Systém přesného přiblížení

IMC

Instrument Meteorological Conditions Meteorologické podmínky letu podle přístrojů

LAA ČR

Letecká amatérská asociace České republiky

LN

Letecká nehoda


Stránka 82

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR MD ČR

Ministerstvo dopravy České republiky

MTOW

Maximum Takeoff Weight Maximální vzletová hmotnost

NDB

Non-directional Beacon Všesměrový maják

PAR

Precision Approach Radar Přesný přibližovací radar

PPL

Private Pilot Licence Průkaz způsobilosti soukromého pilota

RWY

Runway Vzletová a přistávací dráha

ŘLP ČR

Řízení letového provozu České republiky

SLI

Státní letecká inspekce

SPRM

Single Pilot Resource Management Optimalizace činnosti pilota

TCAS

Traffic Collision Avoidance System Protisrážkový letadlový systém

TEM

Threats and Errors Management Řízení hrozeb a chyb

TMA

Terminal Control Area Koncová řízená oblast

TSA

Temporary Segregated Area Dočasně vydělený vzdušný prostor

UL

Ultralight Ultralehké letadlo

ÚCL

Úřad pro civilní letectví

ÚZPLN

Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod

VFR

Visual Flight Rules Pravidla letu za viditelnosti

VI

Vážný incident

VMC

Visual Meteorological Conditions Meteorologické podmínky letu podle viditelnosti

VPD

Vzletová a přistávací dráha

UTC

Co-ordinated Universal Time Světový koordinovaný univerzální čas


Stránka 83


12 Seznam použitých ICAO kódů letišť LKBE

Letiště Benešov

LKTB

Letiště Brno – Tuřany

LKBA

Letiště Břeclav

LKBU

Letiště Bubovice

LKCL

Letiště Černovice

LKFR

Letiště Frýdlant

LKHB

Letiště Havlíčkův Brod

LKHD

Letiště Hodkovice

LKHO

Letiště Holešov

LKHC

Letiště Hořice

LKHS

Letiště Hosín

LKHK

Letiště Hradec Králové

LKCH

Letiště Chomutov

LKCR

Letiště Chrudim

LKMI

Letiště Jeseník – Mikulovice

LKJC

Letiště Jičín

LKKV

Letiště Karlovy Vary

LKKO

Letiště Kolín

LKKR

Letiště Krnov

LKKA

Letiště Křižanov

LKKU

Letiště Kunovice

LKKY

Letiště Kyjov

LKLB

Letiště Liberec

LKLT

Letiště Letňany

LKCM

Letiště Medlánky

LKMB

Letiště Mladá Boleslav

LKMH

Letiště Mnichovo Hradiště

LKMK

Letiště Moravská Třebová

LKMO

Letiště Most

LKNM

Letiště Nové Město

LKOL

Letiště Olomouc

LKMT

Letiště Ostrava – Mošnov


Stránka 84

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR LKOT

Letiště Otrokovice

LKPC

Letiště Panenský Týnec

LKPL

Letiště Plzeň – Letkov

LKKB

Letiště Praha – Kbely

LKPR

Letiště Praha – Ruzyně

LKRK

Letiště Rakovník

LKRO

Letiště Roudnice

LKSZ

Letiště Sazená

LKSK

Letiště Skuteč

LKSN

Letiště Slaný

LKSO

Letiště Soběslav

LKST

Letiště Strakonice

LKSR

Letiště Strunkovice

LKSU

Letiště Šumperk

LKTA

Letiště Tábor

LKTC

Letiště Točná

LKTO

Letiště Toužim

LKUO

Letiště Ústí nad Orlicí

LKVO

Letiště Vodochody

LKVR

Letiště Vrchlabí

LKZA

Letiště Zábřeh

LKZB

Letiště Zbraslavice


Stránka 85


13 Seznam obrázků Obr. č. 1:

Nehoda L-BAHD, Bojanov u Křižanova, 31. květen 1930

Obr. č. 2:

Nehoda OK-FOR, Bedřichov u Jihlavy, 22. srpen 1930

Obr. č. 3:

Ohořelé trosky letadla OK-BAG, po nehodě 13. srpna 1938 u Štrasburku

Obr. č. 4:

Nehoda L-BALD, 15. červen 1923

Obr. č. 5:

Vrak letadla OK-AIA po nehodě u Amsterdamu, 20. duben 1936

Obr. č. 6:

Nehoda OK-CBF, Praha-Ruzyně, 8. prosinec 1951

Obr. č. 7:

Nehoda OK-MCJ, Ptice – okres Kladno, 11. říjen 1968

Obr. č. 8:

Nehoda YU-AJO, Horní Sedlec - Praha Suchdol, 30. říjen 1975

Obr. č. 9:

Kampaň „PŘEMÝŠLEJ…DOLETÍŠ!“

Obr. č. 10:

Schéma dispozice emailu


Stránka 86


14 Seznam tabulek Tab. 1:

Nehodovost za období 1993 - 2011

Tab. 2:

Porovnání vlivu kampaně

Tab. 3:

LN 1993 až 2011 – příčina: Nekázeň

Tab. 4:

Počty LN za období 1993 až 2011 v jednotlivých letech – Nekázeň

Tab. 5:

Porovnání vlivu kampaně – Nekázeň

Tab. 6:

LN 1993 až 2011 – příčina: Úkony

Tab. 7:

Počty LN za období 1993 až 2011 v jednotlivých letech – Úkony

Tab. 8:

Porovnání vlivu kampaně – Úkony

Tab. 9:

LN 1993 až 2011 – příčina: Alkohol

Tab. 10:

LN 1993 až 2011 – příčina: Počasí

Tab. 11:

Počty LN za období 1993 až 2011 v jednotlivých letech – Počasí

Tab. 12:

Porovnání vlivu kampaně – Počasí

Tab. 13:

LN 1993 až 2011 – příčina: Technický stav

Tab. 14:

Počty LN za období 1993 až 2011 v jednotlivých letech – Technický stav

Tab. 15:

Porovnání vlivu kampaně – Technický stav

Tab. 16:

LN 1993 až 2011 – příčina: Výkony

Tab. 17:

Počty LN za období 1993 až 2011 v jednotlivých letech – Výkony

Tab. 18:

Porovnání vlivu kampaně – Výkony

Tab. 19:

LN 1993 až 2011 – příčina: Letiště

Tab. 20:

Počty LN za období 1993 až 2011 v jednotlivých letech – Letiště

Tab. 21:

Porovnání vlivu kampaně – Letiště


Stránka 87

Vliv preventivních bezpečnostních opatření na nehodovost v leteckém provozu ČR Tab. 22:

LN 1993 až 2011 – příčina: Vzdělávání

Tab. 23:

Počty LN za období 1993 až 2011 v jednotlivých letech – Vzdělávání

Tab. 24:

Porovnání vlivu kampaně - Vzdělávání


Stránka 88


15 Seznam grafů Graf 1:

Závislost příčin na celkovém počtu LN 1918 - 1939

Graf 2:


Graf 3:


Graf 4:

Vývoj nehodovosti za období 1993 – 2011

Graf 5:

Grafické vyjádření nehodovosti 1993 – 2011 z hlediska příčiny - Nekázeň

Graf 6:

Grafické vyjádření podílu příčin LN - Nekázeň

Graf 7:

Grafické vyjádření nehodovosti 1993 – 2011 z hlediska příčiny - Úkony

Graf 8:

Grafické vyjádření podílu příčin LN - Úkony

Graf 9:

Grafické vyjádření podílu příčin LN - Prostory

Graf 10:

Grafické vyjádření podílu příčin LN - Alkohol

Graf 11:

Grafické vyjádření nehodovosti 1993 – 2011 z hlediska příčiny - Počasí

Graf 12:

Grafické vyjádření podílu příčin LN – Počasí

Graf 13:

Grafické vyjádření nehodovosti 1993 – 2011 z hlediska příčiny - Technický stav

Graf 14:

Grafické vyjádření podílu příčin LN – Technický stav

Graf 15:

Grafické vyjádření nehodovosti 1993 – 2011 z hlediska příčiny - Výkony

Graf 16:

Grafické vyjádření podílu příčin LN - Výkony

Graf 17:

Grafické vyjádření nehodovosti 1993 – 2011 z hlediska příčiny - Letiště

Graf 18:

Grafické vyjádření podílu příčin LN - Letiště

Graf 19:

Grafické vyjádření nehodovosti 1993 – 2011 z hlediska příčiny - Vzdělávání

Graf 20:

Grafické vyjádření podílu příčin LN - Vzdělávání


Stránka 89


16 Přílohy Seznam příloh: Příloha č. 1:

Obsah Závěrečné zprávy LN nebo I

Příloha č. 2:

Předběžná zpráva LN nebo I

Příloha č. 3:

Obsah Oznámení o vzniku LN nebo I

Příloha č. 4:

Tabulky LN za období 1993 - 2011

Příloha č. 5:

Tab. 16: LN 1993 až 2011 – příčina: Vzdělávání


Stránka 90

Příloha č. 1:

Obsah závěrečné zprávy LN nebo I

A) Úvod B) Informační přehled C) Hlavní části zprávy 1) Faktické informace - Průběh letu: • číslo letu, druh letu, poslední letiště vzletu, čas vzletu, letiště plánovaného přistání • postup přípravy k letu, popis letu a okolností vedoucí k nehodě, včetně rekonstrukce významných fází letu před nehodou • poloha místa nehody v zeměpisných souřadnicích, nadmořská výška, čas nehody a světelné podmínky - zranění osob, - poškození letadla, - ostatní škody, - informace o osobách: • informace o každém členu posádky zahrnující věk, kvalifikaci, platnost průkazu, přezkoušení, počet nalétaných hodin celkově na typu, průběh letecké služby před nehodou, • kvalifikace a zkušenosti ostatních členů posádky a dalších oprávněných osob na palubě, • informace o dalších osobách, zejména pracovnících ŘLP, údržby letadel apod., pokud jejich činnosti souvisejí s nehodou, - informace o letadle • stručný výtah záznamů o letové způsobilosti a údržbě letadla, o závadách před letem a během letu, mají-li vztah k nehodě, • stručný popis letových parametrů, zda hmotnost a vyvážení bylo během kritické fáze letu v limitech, • druh použitého paliva, - meteorologická situace, - stav radionavigačních a vizuálních prostředků při daném letu, - informace o Spojovací službě a její činnosti, - informace o letišti, jeho stavu a vybavení pokud se vztahují k LN, - letové zapisovače a ostatní záznamové prostředky (vybavení, umístění a typy), - popis místa nehody a trosek, - lékařské a patologické nálezy, - informace o požáru (vzniknul-li na palubě), - popis pátrání a záchrany, - výsledky testů, výzkumů a expertíz, - informace o provozních organizacích, - doplňkové informace, 1

2) 3) 4) 5)

- způsoby odborného zjišťování příčin (popis nových metod apod.). rozbory závěry bezpečnostní doporučení (případně i nápravná opatření) přílohy

[8]

2

Příloha č. 2:

Předběžná zpráva LN a I

Jedná-li se o LN letadla s hmotností větší než 2250 kg, ÚZPLN musí zaslat tuto zprávu: a) Státu zápisu do rejstříku nebo Státu události, b) Státu provozovatele, c) Státu projekce, d) Státu výroby, e) každému Státu, který poskytl důležité informace, významná zařízení nebo specialisty, f) ICAO. Jedná-li se o LN letadla s hmotností nižší než 2250 kg a jedná-li se o otázky letové způsobilosti nebo informace, které by mohly zajímat jiné státy, ÚZPLN musí zaslat předběžnou zprávu a) Státu zápisu do rejstříku, nebo Státu události, b) Státu provozovatele, c) Státu projekce, d) Státu výroby, e) každému Státu, který poskytl důležité informace, významná zařízení nebo specialisty. [8]

3

Příloha č. 3: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m)

Obsah Oznámení o vzniku LN nebo I

Pro LN rozpoznávací zkratku ACCID, pro VI zkratku INCID, Výrobce, model, poznávací značku, výrobní číslo letadla, Jméno vlastníka, provozovatele letadla nebo nájemce, Kvalifikace velitele letadla, národnost členů posádky a cestujících, Datum a čas (místní nebo UTC) LN nebo VI, Letiště posledního vzletu a plánované letiště přistání, Polohu letadla vzhledem ke snadno vymezitelnému zeměpisnému místu a zeměpisné souřadnice, Počet členů posádky a cestujících na palubě, z toho počet usmrcených a těžce zraněných, počet usmrcených a těžce zraněných mimo letadlo, Popis LN nebo VI a rozsah poškození, pokud je znám, Sdělení, v jakém rozsahu bude odborné zjišťování příčin vedeno, případně zda bude předáno jinému státu, Fyzikální charakteristiky místa LN nebo VI včetně informace o potížích k jeho přístupu, případně speciálních požadavků k jeho dosažení, Označení Ústavu a způsoby nepřetržitého spojení na Předsedu komise a Ústav zodpovědný za odborné zjišťování příčin události a Přítomnost a popis nebezpečného nákladu v letadle. [8]

4

Příloha č. 4:

Tabulky LN za období 1993 - 2011

Rok 1993

5

Rok 1994

6

Rok 1995

7

Rok 1996

8

Rok 1997

9

Rok 1998

10

Rok 1999

11

Rok 2000

12

Rok 2001

13

Rok 2002

14

Rok 2003

15

Rok 2004

16

Rok 2005

17

Rok 2006

18

Rok 2007

19

Rok 2008

20

Rok 2009

21

Rok 2010

22

Rok 2011

23

Příloha č. 5:

Tab. 22: LN 1993 až 2011 – příčina: Vzdělávání

č.

Typ Letounu

Imatrikulace

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Robinson R-22 Z-43 Grob G 103 Z-142 Z-126 Z-142 Z-50L L-39 MS C-340 A VT-16 Orlík L13 L13 Ecureuil As-335 F2 LS-6C NIMBUS II B VSO 10 T-59D Kestrel L-13AC L-13A Blaník L13 L13A ZSD- 48-1 L-33 Z-142 DR-250 Z-43 An-2 Bell 206 L4T ASW 15 B SZD 36 A R-22 BETA M-25 VSO 10 C L-200 PA 32R TB-20 SOCATA C-182K C-210M Z-526 AFS-V

OK-XIB OK-WOA D-8698 OK-LND OK-JHA OK-PNA I-DRAV D-IDVF OK-2433 OK-1828 OK-0920 OK-WIQ PH-926 OO-ZHY OK-3528 OK-2906 OK-8811 OK-3802 OK-1806 OK-9829 LY-GBE OK-5423 OK-MND D-EORZ OK-DOE OK-KIR OK-YIR OK-2371 OK-2900 OK-YIJ OK-2916 OK-1524 OK-PHJ SE-GNV D-EXXO N2448Q OK-CIC OK-CXB

Datum

Místo

6.1.1993 LKMB 29.5.1993 LKBE 21.8.1993 Bykov u Krnova 8.1.1994 LKTC 31.8.1994 letiště Velká Dobrá 1.7.1995 Bílov 6.7.1995 LKNM 22.9.1995 LKVO 28.11.1995 LKPR 15.6.1996 Velká Bíteš 14.7.1996 Pražák u Vodnaň 20.7.1996 Příseka 11.9.1996 Dvůr Králové 24.7.1997 LKVR 12.8.1997 LKJC 6.6.1998 Slavkov 10.8.1998 LKHC 20.5.1999 LKKU 4.7.1999 LKBA 17.7.1999 Líšťany 16.10.1999 LKCM 5.5.2000 Rejvíz okr. Jeseník 6.5.2000 LKRO 22.6.2000 LKVR 6.8.2000 LKRK 12.8.2000 LKBU 23.9.2000 Krásná u Kraslic 3.5.2001 Plocha pro LZS Valašské Meziříčí 29.5.2001 Větrný Jeníkov 5.7.2001 Dlouhá Loučka u Šternberka 31.3.2002 LKRO 10.5.2002 Police n. Metují 25.6.2002 LKBE 4.8.2002 LKLT 5.9.2002 LKUO 21.12.2002 LKTB 19.3.2003 LKHD 26.8.2003 Smolnice 6.9.2003 LKHO

Pokračování tabulky na další straně 24

Pokračování Tab. 22 z předešlé strany 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

C-421B Bo-208 R-22 PA-44 Nimbus 2 M Standard Cirrus SZD-51-1 Bell 206L4T An-2 R 22 Bellanca 7 GCBC C 206 C 172P VSO 10 C 150 TST-10 M Atlas G 102 ASTIR CS 77 DG-400

OK-TKF D-EGZL OK-LEA OK-MLR D-KHKA D-0779 D-2802 OK-AHD OK-JID OK-KFS D-EGPC OK-RFC OK-LOS OM-5607 OK-OKA OK-A707 OK-7693 OK-2154

3.3.2004 27.7.2005 13.2.2006 20.4.2006 6.5.2006 7.6.2008 1.8.2008 4.7.2008 26.4.2009 15.5.2009 4.6.2009 5.7.2009 14.8.2009 23.10.2010 3.2.2011 6.6.2011 16.7.2011 14.8.2011

LKMT LKLT Palačov LKBE Zbraslavice LKJH Strážné Pavlov LKZA LKSK LKCS LKTA LKLT Bukovice LKBU LKCH Kuřim Bystřice

25

VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V BRNĚ BRNO UNIVERSITY OF TECHNOLOGY VLIV PREVENTIVNÍCH BEZPEČNOSTNÍCH OPATŘENÍ NA NEHODOVOST V LETECKÉM PROVOZU V ČR

Recommend Documents