VÝSKYT POOPERAČNÍCH KOMPLIKACÍ U SENIORŮ

Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství

Bc. Renáta Michalíčková, DiS.

VÝSKYT POOPERAČNÍCH KOMPLIKACÍ U SENIORŮ

Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce:

As. MUDr. Ludmila Lipská, Ph. D.

Brno 2010

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje.

Brno 26. března 2010

…………………… Podpis autorky

Děkuji As. MUDr. Ludmile Lipské, Ph. D. za vedení mé diplomové práce. Taktéž děkuji přednostovi Chirurgické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze Doc. MUDr. Vladimíru Visokaiovi, Ph. D. za svolení k získání informací z dokumentace pacientů. Mé poděkování patří také Ing. Stanislavu Kormundovi za pomoc při statistickém zpracování dat.

OBSAH ÚVOD……………………………………………………………………………. 6 1. CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY………………………………………………... 8 1.1 Cíl práce………………………………………………………………….. 8 1.2 Pracovní hypotézy……………………………………………………….. 8 2. TEORETICKÁ ČÁST……………………………………………………….. 10 2.1 Dekubitus………………………………………………………………… 10 2.1.1 Mechanismus vzniku………………………………………………. 10 2.1.1.1 Zevní faktory ovlivňující vznik dekubitu………………….. 11 2.1.1.2 Vnitřní faktory ovlivňující vznik dekubitu………………… 12 2.1.2 Klasifikace dekubitů……………………………………………….. 13 2.1.3 Lokalizace dekubitů………………………………………………... 15 2.1.4 Hodnocení rizika vzniku dekubitů…………………………………. 17 2.1.5 Prevence dekubitů………………………………………………….. 21 2.1.6 Komplikace dekubitů………………………………………………. 22 2.2 Tlusté střevo……………………………………………………………… 22 2.3 Definice nádoru………………………………………………………….. 24 2.4 Klasifikace nádorů tlustého střeva……………………………………….. 25 2.5 Příčiny vzniku kolorektálního karcinomu……………………………….. 28 2.6 Klinické projevy kolorektálního karcinomu……………………………... 33 2.7 Screening a diagnostika kolorektálního karcinomu……………………… 35 2.7.1 Screening……………………………………………………………35 2.7.2 Diagnostika………….........................................................................36 2.8 Léčba kolorektálního karcinomu………………………………………… 39 2.8.1 Chirurgická léčba……………………………………………………42 2.8.1.1 Radikální léčba…………………………………………….. 42 2.8.1.2 Paliativní léčba…………………………………………….. 44 2.8.2 Uloţení pacienta na operačním sále………………………………... 45 2.8.3 Pooperační komplikace……………………………………………. 46 2.9 Hodnocení stavu výţivy…………………………………………………. 47 2.9.1 Příčiny nádorové kachexie…………………………………………. 50

4

3. PRAKTICKÁ ČÁST………………………………………………………… 51 3.1 Charakteristika souboru………………………………………………….. 53 3.2 Hodnocení hypotéz………………………………………………………. 70 4. DISKUSE……………………………………………………………………... 96 ZÁVĚR…………………………………………………………………………...101 ANOTACE……………………………………………………………………… 102 SEZNAM ZKRATEK………………………………………………………….. 104 SEZNAM TABULEK........................................................................................... 106 SEZNAM GRAFŮ……………………………………………………………… 108 SEZNAM OBRÁZKŮ………………………………………………………….. 110 SEZNAM LITERATURY……………………………………………………… 111 PŘÍLOHY.............................................................................................................. 117

5

ÚVOD

„Každý chce žít dlouho, ale nikdo nechce být starý“ (J. Swift) Demografický vývoj na celém světě, zejména v Evropě, je charakterizován zvyšováním podílu starší populace. Jde o skupinu nemocných, o kterých se bude do budoucna stále častěji mluvit, ač tomu tak dosud není. S věkem v populaci významně přibývá onkologických onemocnění. Pro tento nárůst ve vyšším věku se uvádí řada důvodů. Vše nasvědčuje tomu, ţe nádorová onemocnění vznikají primárně genetickými mutacemi, vlivem působení mutagenů z vnějšího prostředí. Globální incidence nových nádorových onemocnění se současně odhaduje na 10 000 000 ročně a počet úmrtí na zhoubný novotvar kolem 6 000 000 ročně. Očekává se nárůst incidence a mortality na dvojnásobek v průběhu následujících 25 let. Podle literatury 50-70 % solidních nádorů vzniká po 65. roku věku. Přitom incidence s přibývajícím věkem narůstá a nad 80 let věku mírně stagnuje.1 Česká republika patří na první místa ve výskytu kolorektálního karcinomu. Onkologická onemocnění jsou na druhém místě co se týká příčiny úmrtí a zejména mezi laickou veřejností platí tato diagnóza stále ještě za „ortel smrti“. Přitom právě kolorektální karcinom je při včasném záchytu dobře léčitelný. Pro moţnost včasného odhalení přítomnosti novotvaru tlustého střeva existují screeningová vyšetření. V prosinci roku 2000 provedla agentura STEM na objednávku MZ ČR (Ministerstva zdravotnictví České republiky) reprezentativní výzkum postojů veřejnosti k nádorovým onemocněním.Vyplynulo z něj, ţe za posledních 30 let došlo převáţně k pozitivním změnám ve smyslu realističtějšího pohledu na nádorová onemocnění a větší důvěry v moţnosti medicíny.2 Operace tlustého střeva pro karcinom představuje pro pacienta velkou zátěţ a během operačního výkonu i v pooperačním období hrozí pacientovi celá řada komplikací. Jednou z nich je výskyt proleţenin (dekubitů). Dekubity jsou jedním

1

ŠVÁB, J. et al.Chirurgie vyššího věku. Praha: Grada Publishing, 2008 s. 127. Srov. KUČERA, Z. Postoje české veřejnosti nádorovým onemocněním: Co se změnilo za posledních 30 let?. XXV. Brněnské onkologické dny a XV. Konference SZP. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2001 s. 80-81. 2

6

z ukazatelů kvality ošetřovatelské péče. Co všechno můţe perioperační sestra udělat pro pacienta během operačního výkonu, aby předešla vzniku dekubitů? Během operačního výkonu uvádíme pacienta cíleně do stavu, kdy ztrácí kontrolu nad svým tělem, nemůţe ovládat svaly, měnit polohu těla. Všechna preventivní opatření musíme v drtivé většině provést před operačním výkonem, protoţe v jeho průběhu uţ to není moţné. Naším úkolem je tedy zajistit pacientovi co nejvyšší péči a tím předejít vzniku dekubitů. Operační výkon můţe trvat několik hodin, sloţité výkony i 10-12 hodin pacienti jsou často ve špatném fyzickém stavu, podvyţivení nebo naopak obézní. To všechno můţe mít vliv na vznik dekubitů. Správná ošetřovatelská péče nejen na lůţkových odděleních ale i na operačních sálech má za cíl předcházení vzniku dekubitů. V hodnotící škále podle Nortonové je onkologická diagnóza vysoce rizikovým faktorem pro vznik dekubitů.

7

1. CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY 1.1 Cíl práce Ve své diplomové práci bych se chtěla zaměřit na výskyt dekubitů u pacientů po operaci kolorektálního karcinomu. Pracuji jako perioperační sestra a chtěla bych zjistit, zda délka operačního výkonu, poloha při operaci a stav výţivy mají vliv na výskyt dekubitů v pooperačním období. Cíle: 1.

Zmapovat výskyt dekubitů u pacientů po operaci kolorektálního karcinomu

2.

Porovnat vliv polohy při operaci a délky operačního výkonu na vznik dekubitů

3.

Zjistit, jak stav výţivy ovlivňuje vznik dekubitů u pacientů po operaci

kolorektálního karcinomu 4.

Zjistit vliv úrovně vědomí, schopnosti spolupráce a pohyblivosti po operaci na

vznik dekubitů v pooperačním období

1.2

Pracovní hypotézy

1. Hypotéza H0-Lokalizace dekubitů u pacientů po operaci kolorektálního karcinomu nemá významnou souvislost s polohou pacienta při operaci HA-Lokalizace dekubitů u pacientů po operaci kolorektálního karcinomu má významnou souvislost s polohou pacienta při operaci 2. Hypotéza H0- Výskyt dekubitů u pacientů po operaci kolorektálního karcinomu nemá významnou souvislost s délkou operačního výkonu HA- Výskyt dekubitů u pacientů po operaci kolorektálního karcinomu má významnou souvislost s a délkou operačního výkonu

8

3. Hypotéza H0-Není závislost mezi výskytem dekubitů v pooperačním období u pacientů po operaci kolorektálního karcinomu a hladinou albuminu v séru před operací HA- Je závislost mezi výskytem dekubitů v pooperačním období u pacientů po operaci kolorektálního karcinomu a hladinou albuminu v séru před operací 4. Hypotéza H0- Není závislost mezi výskytem dekubitů v pooperačním období u pacientů po resekci kolorektálního karcinomu a hodnotou BMI před operací HA-Je závislost mezi výskytem dekubitů v pooperačním období u pacientů po resekci kolorektálního karcinomu a hodnotou BMI před operací 5. Hypotéza H0-Není závislost mezi vznikem dekubitů v pooperačním období, úrovní vědomí, schopností spolupracovat a pohyblivostí po operaci HA-Je závislost mezi vznikem dekubitů v pooperačním období, úrovní vědomí, schopností spolupracovat a pohyblivostí po operaci

9

2. TEORETICKÁ ČÁST 2.1

Dekubitus

Dekubitální vřed (dekubitus, proleţeniny, prosezeniny, tlakové rány, vředy) je ischemické poškození tkáně vzniklé protrahovaným působením tlaku. Postihuje kůţi, podkoţí i hlubší struktury. Prevalence dekubitů je 2-4 % hospitalizovaných, 10-20 % u nemocných v dlouhodobé péči (Stryja 2008 udává incidenci u hospitalizovaných pacientů 4-11 %). 62 % pacientů s dekubity je starších 70 let. V literatuře se údaje o incidenci dosti liší pro značnou nejednotnost kriterií a odlišnosti souborů.3, 4, 5, 6 Více neţ 90 % dekubitů je lokalizováno distálně od pasu-na končetinách a v oblasti pánve.7 Incidence dekubitů je indikátorem kvality ošetřovatelské péče. U rizikových osob se dekubitus můţe vytvořit jiţ během několika hodin. Predilekčně jsou postiţeny nejčastěji sakrum (34 %), paty (26 %), oblast nad sedací kostí (13 %), kotníky (10 %) a další oblasti nad kostními prominencemi. 8

2.1.1 Mechanismus vzniku Překročí-li intenzita tlaku hodnotu normálního krevního tlaku v kapilárách, tj. 4,27 kPa (32 mmHg), dojde k zástavě krevního oběhu, a to buď formou totální ischémie, nebo formou kapilární stázy či kombinací obou. Důsledek je vţdy stejný – poškození aţ odúmrť tkání, leţících mezi kostní prominencí a podloţkou.9 Na vzniku dekubitu se podílí zevní a vnitřní faktory.

3

SHANIN, ES., DASSEN, T., HALFENS, RJ. Incidence, prevention and treatment of pressure ulcers in intensive care patients: a longitudinal study. Int J Nurs Stud. 2009 Apr;46(4):413-21. Epub 2008 Apr 18. 4 LARDENOYE, JWHP. 1, THIEFAINE, JAJG. 2, BRESLAU, PJ. 1 Assessment of Incidence, Cause, and Consequences of Pressure Ulcers to Evaluate Quality of Provided Care, Dermatologic surgery Nov 2009: 1797-1803. 5 FRANKEL, H. 1, SPERRY, J. 1, KAPLAN, L. 2 : Risk factors for pressure ulcer development in a best practice surgical intensive care unit, American surgeon Dec 2007, 1215-1217. 6 KOTTNER, J. 1, BALZER, K. 3, DASSEN, T. 1, HEIMZE, S. 2 Pressure Ulcers: A Critical Review of Definitions and Classifications, Ostomy wound managent: 22-+ SEP 2009. 7 STRYJA, J. Repetitorium hojení ran. Semily: Geum 2008 s. 82. 8 TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén 2005 s. 28. 9 RIEBELOVÁ, V., VÁLKA, J., FRANCŮ, M. DEKUBITY. Prevence, konzervativní a chirurgická terapie. Praha: Galén 2000 s. 13.

10

2.1.1.1 

Zevní faktory ovlivňující vznik dekubitu

intenzita a doba působení tlaku-vznik dekubitu závisí na intenzitě tlaku dané

hmotností těla a soustřeďuje se na kostní prominence (tlakové body, tlakové oblasti). Proto dekubity nacházíme vţdy nad tvrdým kostním podkladem-nad kříţovou kostí, nad trochantery, nad sedacími hrboly apod. Doba působení tlaku, během níţ dochází k vytvoření dekubitu, závisí nepřímo úměrně na ostatních faktorech. Čím větší je hmotnost těla, čím horší je celkový stav, čím nepříznivější jsou zevní podmínky, tím kratší doba působení tlaku stačí ke vzniku dekubitu. V extrémních případech to můţe být dvacet, třicet minut.10 Lokalizovaný tlak nepoškozuje ţivé tkáně přímo; je to komprese kapilár, která zbavuje tkáň kyslíku a ţivin-hromadí se metabolický odpad a důsledkem toho dochází k odumření tkáně. Vzniká anoxie a následný buněčný rozvrat. Reaktivní hyperémie je normální fyziologická odpověď na tlakovou ischémii. Potom, co tlak zmizí, oblast vykazuje zřetelnou červenou skvrnu z důvodu obnovení kapilární dilatace pro dodání kyslíku tkáni a odstranění zplodin. Spouštěcí mechanismus není znám. Při déletrvajícím tlaku se objeví nezvratné patologické změny a reaktivní hyperémie je jako kompenzační systém nedostatečná. Sníţení tlaku na tělesný povrch je první volba při léčbě a prevenci výskytu dekubitů.11 

mechanické vlivy-nejzávaţnější nepříznivé mechanismy jsou střiţné síly a

tření. Střižné síly se nejvíce uplatňují v polosedě, kdy trup „klouţe“ po podloţce směrem dolů. Cévy se ohýbají a napínají, prokrvení se zhoršuje.12 Třením o podloţku dochází k poškozování povrchové (rohové) vrstvy kůţe a tím klesá její obranná schopnost. Tření je zvýšeno, pokud je přítomna vlhkost a teplo, např. kdyţ je pacient inkontinentní nebo má zvýšenou teplotu.13 

chemické vlivy-působením potu, moči a stolice se narušují povrchové vrstvy

kůţe-vyvíjí se macerace (změkčení, rozklad povrchových vrstev kůţe). Takto porušená kůţe je méně odolná vůči infekci a mechanickým vlivům.14

10

RIEBELOVÁ, V., VÁLKA, J., FRANCŮ, M. DEKUBITY. Prevence, konzervativní a chirurgická terapie. Praha: Galén 2000 s. 14. 11 MIKULA, J., MÜLLEROVÁ, N. Prevence dekubitů. Praha: Grada Publishing 2008 s. 12-13. 12 RIEBELOVÁ, V., VÁLKA, J., FRANCŮ, M. DEKUBITY. Prevence, konzervativní a chirurgická terapie. Praha: Galén 2000 s. 15. 13 MIKULA, J., MÜLLEROVÁ, N. Prevence dekubitů. Praha: Grada Publishing 2008 s. 13. 14 Tamtéţ.

11

2.1.1.2 

Vnitřní faktory ovlivňující vznik dekubitu

odolnost tkáně vůči tlaku-tuková tkáň a ischemické svaly mají nejmenší

odolnost, naopak kůţe a vazy (z měkkých tkání) odolávají tlaku nejlépe. Odolnost tkání vůči tlaku sniţuje anémie, nedostatek bílkovin, poruchy nutrice, poruchy hydratace (otoky, dehydratace) a některá systémová onemocnění, spojená s častějším výskytem poruch hojení ran (dlouhodobé uţívání kortikoidů, diabetes mellitus, zhoubná nádorová onemocnění, renální selhání atd.). 

pohlaví-ţeny jsou ke vzniku dekubitů náchylnější neţ muţi, protoţe tukové

vrstvy jsou u ţen silnější neţ u muţů. 

věk-u starých lidí je sníţená elasticita a pevnost kůţe v tahu. Pokoţka je proto

křehčí a snáze zranitelná. U seniorů je 20krát vyšší pravděpodobnost vzniku dekubitů neţ u lidí ve stáří 20-40 let. 

tělesná hmotnost-jakákoliv odchylka od ideální tělesné váhy můţe zvýšit

riziko. U vyhublých osob je riziko vzniku dekubitů z důvodu malé vrstvy tuku, která chrání svaly před účinkem tlaku. U obézních lidí je riziko vzniku dekubitů z důvodu nepohyblivosti a obtíţného polohování. Obézní osoby častěji trpí poruchami oběhu, mají špatné stravovací návyky (nadměrný přísun cukrů a nedostatek vitamínů), coţ ovlivňuje stav kůţe a zvyšuje riziko vzniku dekubitů. 

hybnost- zdravý člověk provádí řadu spontánních pohybů ke sníţení tlaku.

V nemoci můţe tato obrana být ztracena při letargii, poškození mozku nebo nervů, při anestézii, operačních technikách, při ztrátě vědomí atd. 

cévní faktory-jakákoliv porucha toku nebo objemu krve

bude sniţovat

odolnost kůţe. Anémie zabraňuje účinkům reaktivní hyperémie. 

výživa-nedostatečná výţiva zvyšuje riziko dekubitů, ale neznamená to, ţe

pacient musí vypadat vyhuble nebo nezdravě. Problém je ve skrytém výţivovém deficitu-nemocný nemá dostatek bílkovin ve stravě. Hypoproteinémie, nízký přísun vitamínu C a nedostatek zinku jsou nejkritičtější faktory. Bylo zjištěno, ţe u osob s negativní dusíkatou bilancí vznikají dekubity 3krát častěji neţ u jedinců s vyrovnanou bilancí. Zvláště ohroţeni jsou pacienti s onkologickým onemocněním a se selháváním ledvin, jater a s dekompenzovaným diabetem mellitem.

12



hydratace-při dehydrataci dochází ke sníţení koţního napětí a ke tvorbě řas.

Kůţe je vysušená a náchylná k otokům, ale také k poraněním. Při hyperhydrataci naopak dochází ke zvýšení koţního napětí, otokům a také k poruše integrity kůţe.15 

inkontinence-chemickým působením stolice, moči a potu se narušují

povrchové vrstvy kůţe, vyvíjí se její macerace. Takto porušená kůţe je méně odolná vůči infekci a hůře odolává mechanickým inzultům.16 Dominantní role tlaku, resp. stlačení, je v poslední době poněkud zpochybňována. Analýza literatury např. ukázala minimální korelaci mezi lokalizací dekubitů a povrchovými tlaky (Reger et al., 2007). Rozhodující se zdá být reakce tkáně na tlak.17

2.1.2 Klasifikace dekubitů Pro pochopení patologického obrazu dekubitů a jejich klinického průběhu je důleţité si uvědomit, ţe tlakové léze postupují z hloubky na povrch. 18 Klasifikace dekubitů dle EPUAP guidelines (EPUAP 2003)- European Pressure Ulcer Advisory Panel:

1.

stádium: nevybledávající erytém intaktní kůţe-překrvení, které přetrvává po

přitlačení i po 5ti minutách, bez porušení celistvosti koţního krytu (viz obr. č. 1). Tyto změny jsou reverzibilní, po odlehčení exponované oblasti se prokrvení kapilár do 30ti minut obnoví.

15

MIKULA, J., MÜLLEROVÁ, N. Prevence dekubitů. Praha: Grada Publishing 2008 s. 14-15. RIEBELOVÁ, V., VÁLKA, J., FRANCŮ, M. DEKUBITY. Prevence, konzervativní a chirurgická terapie. Praha: Galén 2000 s. 15. 17 KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R. et. al. Geriatrické syndromy a geriatrické pacient. Praha: Grada 2008 s. 201. 18 RIEBELOVÁ, V., VÁLKA, J., FRANCŮ, M. DEKUBITY. Prevence, konzervativní a chirurgická terapie. Praha: Galén 2000 s. 17. 16

13

Obr. č. 1 Dekubitus v 1. stádiu. 19

2.

stádium: částečné nebo povrchní poškození kůţe. Objevuje se puchýř nebo

měkký důlek, mokvavá plocha; klinicky: odřenina, puchýř, mělčí kráter (viz obr. č. 2). Obr. č. 2 Dekubitus ve 2. stádiu. 20

3.

stádium: úplné poškození kůţe v celém rozsahu, poškození podkoţí i

svaloviny, sahající aţ ke kostnímu výstupku na spodině vředu. Na povrchu šedá, černá krusta; klinicky: nekróza, hluboký kráter (viz obr. č. 3).

19 20

MENCLOVÁ, K., SVĚDÍKOVÁ, M., Hojení ran, Sestra, 2009, č. 5, s. 58. Tamtéţ.

14

Obr. č. 3 Dekubitus ve 3.stadiu.21

4.

stádium: rozsáhlé tlakové léze komplikované penetrací do sousedních dutin a

kloubů. Nacházíme ztrátu kůţe s rozsáhlým poškozením hlubokých struktur, fascií, nervů, svalů, kloubních pouzder a přiléhajících kostí (viz obr. č. 4). Je přítomna šířící se nekróza tkáně s podminováním okolí.22 Obr. č. 4 Dekubitus ve 4. stadiu.23

2.1.3 Lokalizace dekubitů Lokalizace proleţenin je závislá na poloze pacienta. 

při poloze v leţe na zádech vznikají dekubity v místech pat, sakrálních

výběţků, kostrče, obratlů, lopatek a okcipitální kosti na hlavě24 (viz obr. č. 5).

21

MENCLOVÁ, K., SVĚDÍKOVÁ, M., Hojení ran, Sestra, 2009, č. 5, s. 58. STRYJA, J. Repetitorium hojení ran. Semily: Geum 2008 s. 84-85. 23 Tamtéţ, s. 85. 24 Tamtéţ. 22

15

Obr. č. 5 Lokalizace vzniku dekubitů při poloze v leţe na zádech.25

Paty



Kost kříţová

Lokty

Lopatky

Hlava

při poloze v leţe na boku je riziko vzniku dekubitů nejvyšší v oblasti

lopatek, ţeber, laterálního okraje lopaty kosti kyčelní, velkých trochanterů, v zevní části kolenního kloubu přilehlého k podloţce, v zevní části přilehlého kotníku a v místě vnitřního kotníku kontralaterální končetiny26 (viz obr. č. 6).

Obr. č. 6 Lokalizace vzniku dekubitů při poloze v leţe na boku.27

Kotník



Kolena

Velký trochanter Bok

Rameno

Ucho

Bok hlavy

při poloze vleţe na břiše mohou vzniknout dekubity v místě frontální

kosti, dolní čelisti, distálního konce humeru, sterna, spina iliaca anterior, pately a přední hrany holenní kosti28 (viz obr. č. 7).

25

KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateĺstvo 2. 1. vyd. Martin – SR: Osveta, 1995 26 STRYJA, J. Repetitorium hojení ran. Semily: Geum 2008 s. 85. 27 KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateĺstvo 2. 1. vyd. Martin – SR: Osveta, 1995 28 STRYJA, J. Repetitorium hojení ran. Semily: Geum 2008 s. 85.

16

Obr. č. 7 Lokalizace vzniku dekubitů při poloze v leţe na břiše.29

Palce

Kolena

Genitál (u muţů)

Prsa (u ţen)

Klíční kost Lícní kost a ucho



při poloze v sedě nacházíme dekubity v oblasti hrbolů sedací kosti

v gluteální oblasti30, v oblasti pat a lopatek (viz obr. č. 8). Obr. č. 8 Lokalizace vzniku dekubitů v poloze v sedě.31

Lopatky

300 Kříţová kost

Paty

Hrbol sedací kosti

2.1.4 Hodnocení rizika vzniku dekubitů Ke zhodnocení rizika vzniku dekubitů u pacientů se v praxi pouţívá několika hodnotících škál. U nás asi nejpouţívanější je hodnocení podle Nortonové. Jako další hodnotící škály se pouţívají Bradenova škála, Knoll škála, Waterlow škála, Shannon škála a další. Zhodnocení rizika vzniku dekubitů se doporučuje provádět při příjmu (do 29

KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateĺstvo 2. 1. vyd. Martin – SR: Osveta, 1995 30 STRYJA, J. Repetitorium hojení ran. Semily: Geum 2008 s. 85. 31 KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateĺstvo 2. 1. vyd. Martin – SR: Osveta, 1995

17

24 hodin.) a dále pak při kaţdé změně stavu a dále podle standardu kaţdého zdravotnického zařízení-nejčastějí po 48 hodinách aţ po jednom týdnu. 

Škála podle Nortonové-byla sestavena v roce 1962.32 Hodnotí celkové zdraví

pacienta, duševní stav, aktivitu, mobilitu a inkontinence. Na základě těchto hledisek je pacient ohodnocen určitým počtem bodů a čím je bodové hodnocení niţší, tím je riziko vzniku dekubitů u pacienta vyšší. Nortonová vyvinula škálu pro pacienty v dlouhodobé péči, pro širší pouţití byla v roce 1989 modifikována Christel Bienstein na skóre 25 bodů. Skóre 13 a méně vypovídá o nejvyšším riziku vzniku dekubitů. Pacienti se skórem 14–18 mají vysoké riziko a pacienti se skóre 19–24 mají střední riziko a nad hodnotu 25 je riziko minimální (viz tab. 1). Jakmile se změní jakýkoliv ze 4 faktorů, měli by být pacienti přehodnoceni.

Tab. č. 1 Rozšířená stupnice podle Nortonové33

32

JUCHLI, L. Pflege. Praxi und Teorie der Gesundheits und Krankenpflege. Stuttgart: Georg Tyjeme Verlag, 1994. 33 TRACHTOVÁ, E. et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDV PZ 2001 s. 65.

18



Waterlowova škála-ve škále se hodnotí navíc pohlaví, věk pacienta, chuť

k jídlu, medikace, operace. V tabulce zakrouţkujeme skóre a sečteme. Čím vyšší skóre bodů nám vyjde, tím vyšší riziko vzniku dekubitů. Ve Velké Británii pouţívají sestry Waterlow škálu, je podrobnější a byla vyvinuta na základě výzkumu prováděného v roce 1985 (viz tab. č. 2). Tab. č. 2 Waterlowa škála34



Knollova stupnice náchylnosti k proleženinám-ve stupnici se hodnotí

všeobecný stav zdraví, mentální stav, aktivitu, pohyblivost, inkontinenci, příjem potravy ústy, příjem tekutin ústy a náchylnost k chorobám. Kaţdý parametr je ohodnocen body 0 aţ 3 body. Nemocný se skóre nad 12 je jiţ ohroţen vznikem

34

TRACHTOVÁ, E. et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDV PZ 2001 s. 66.

19

dekubitů. V této stupnici jsou také stavy, které můţeme započítat dvojnásobně např. pohyblivost, pokud je velmi omezená nebo je tam imobilita (viz tab. č. 3). Tab. č. 3 Knollova stupnice náchylnosti k proleţeninám35



Stupnice podle Bradenové-tato stupnice hodnotí citlivost, percepci a schopnost

vyrovnat se s nepohodlím, vlhkost – stupeň, kterému je kůţe vystavena vlhkosti, stupeň fyzické aktivity, pohyblivost, výţivu a tření. Pokud nám vyjde součet bodů 12 a méně je tam vysoké riziko vzniku dekubitů (viz tab. č. 4). Tato stupnice je nejčastěji vyuţívaným nástrojem pro hodnocení rizika vzniku dekubitů ve Spojených státech amerických a je k dispozici on line na www.bradenscale.com.36

35 36

TRACHTOVÁ, E. et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDV PZ 2001 s. 65. http://portalkvality.mzcr.cz/Odbornik/Categories/90-Projekty-2008.html.

20

Tab. č. 4 Stupnice podle Bradenové37

2.1.5 Prevence dekubitů Klíčový význam má identifikování rizikových nemocných a zajištění včasné prevence : 

časná mobilizace



zajištění antidekubitních pomůcek



zabránění abrazi pokoţky, tření či napínání kůţe



zmenšení tlaku v místě kostních prominencí



důsledná péče o pokoţku



péče o hydrataci a nutrici38

37

TRACHTOVÁ, E. et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDV PZ 2001 s. 66. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R. et. al. Geriatrické syndromy a geriatrické pacient. Praha: Grada 2008 s. 205. 38

21

Na operačním sále je nutno dbát zejména na vypodloţení predilekčních míst, udrţení pokoţky v suchu a zabránít tření pokoţky při ukládání pacienta do poţadované operační polohy a při přesunu na operační stůl a z operačního stolu.

2.1.6 Komplikace dekubitů Infekce se z dekubitálního vředu můţe šířit do okolí, hlavně po svalových fasciích. Mohou tak vznikat různě dlouhé choboty vyplněné hnisem a nekrotickými tkáněmi. Infekce můţe postoupit aţ do kostní dřeně a vyvolat osteomyelitidu. Nemocný je ohroţen také krvácením z vředu, které můţe být závaţné při nahlodání větších cév. Nejzávaţnější komplikací je celková sepse (někdy označovaná jako dekubitální sepse). Vyskytuje se u 1-3 % pacientů s dekubity. Dekubitální vředy se také mohou stát zdrojem rezistentních nozokomiálních infekcí.39

2.2 Tlusté střevo Na úvod této kapitoly bych se chtěla zmínit o tom, co to vůbec tlusté střevo je, jaká je jeho anatomie a funkce. Tlusté střevo je velice důleţitý orgán lidského těla, i kdyţ ne nezbytně nutný pro ţivot člověka. Porucha jeho funkce, vznik choroby nebo odstranění části nebo dokonce celého tlustého střeva však můţe způsobit člověku nemalé potíţe. Tlusté střevo (intestinum crassum) je konečný úsek trávicí trubice, kde probíhá zahušťování a vyměšování potravy z těla. V tlustém střevě se vstřebávají zbylé vitamíny a minerály a také voda. Nestravitelné zbytky jsou zahušťovány, vzniklé výkaly odchází konečníkem z těla ven. Na procesu tvorby stolice se významně podílí zde usídlené symbiotické bakterie – tzv. střevní mikroflóra. Tlusté střevo člověka je dlouhé 1,5 m a má průměr 5–7 cm. Určit délku i šířku je však sloţité, protoţe délka je závislá na aktuálním tonu tračníků, který se mění v čase. Po smrti tonus klesá a tlusté

39

TOPINKOVÁ, E., NEUWIRT, J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha: Grada Publishing 1995 s. 105.

22

střevo se tudíţ prodluţuje. Na jeho počátku do něj ústí kyčelník tenkého střeva. Tenké střevo ale neústí přímo na začátek tlustého střeva, ale o několik centimetrů výše. Oddíl tlustého střeva níţe od vyústění kyčelníku do slepého střeva (ostium ileocaecale) se označuje jako slepé střevo (intestinum caecum), z nějţ vybíhá červovitý výběžek slepého střeva (appendix vermiformis). Slouţí jako imunitní orgán. Obsahuje tak velké nakupení lymfatických uzlíků, ţe ho někteří autoři přezdívají břišní mandle (tonsila abdominalis). Přesto jeho přítomnost není u člověka zásadní. K chirurgickému odstranění (appendektomie) dochází relativně často při jeho zánětu (tzv. appendicitida) a jeho nepřítomnost nezanechává závaţné důsledky. Slepé střevo je u člověka (a šelem) rudimentární orgán. U býloţravců, zvláště pak u koně, se ale významně podílí na trávení celulózy. Další částí tlustého střeva je tračník. Tvoří ho čtyři úseky-vzestupný tračník (colon ascendens), příčný tračník (colon transversum), sestupný tračník (colon descendens) a esovitá klička (colon sigmoideum). V tračníku dochází ke vstřebávání vody a solí a k tvorbě stolice, v konečníku se vzniklé výkaly hromadí. Na konečník navazuje krátký řitní kanál, který ústí řitním otvorem (anus) na povrch těla. Stěnu tlustého střeva tvoří čtyři vrstvy-sliznice tlustého střeva, podslizniční vazivo, svalovina a seróza. Sliznice tlustého střeva je bledá, nenese klky a je kryta jednovrstevným dlaţdicovým epitelem. Obsahuje četné ţlázy. Slizniční vazivo obsahuje lymfatickou tkáň (folliculi lymphatici solitarii), nejvíce v appendixu. Dobře je vytvořena slizniční svalovina (lamina muscularis mucosae), má podélné i cirkulární snopce. Podslizniční vazivo je řídké, obsahuje cévní a nervovou pleteň. zasahují do něho shluky lymfocytů ze sliznice. Svalovina tlustého střeva je vnitřní (cirkulární) a zevní (longitudinální). Dále jsou svalovinou tvořeny svěrače (sfinktery) nahromaděním cirkulárních snopců. Seróza tlustého střeva tvoří peritoneální povlak a navíc vytváří stopkaté nebo ploché přívěsky serózy (appendices epiploicae).

40

40

ČIHÁK, R. Anatomie 2. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství, n. p. 1988 s. 94-114.

23

2.3 Definice nádoru Nádorové bujení můţe postihnout kteroukoliv tkáň nebo orgán. Jeho vznik je velmi sloţitý a v mnohém dosud neobjasněný. Nádor (novotvar, tumor, neoplazma, blastom) lze charakterizovat jako místní abnormální a nadměrné bujení tkáňových buněk, bez regulace a koordinace s růstem okolních tkání a celého organismu. Nádorová tkáň má své charakteristické morfologické, biologické a metabolické znaky.41 Mezi nejdůleţitější charakteristiky nádorové tkáně patří tzv. biologická aktivita či povaha nádoru. Je dána rychlostí a charakterem růstu, schopností generalizace a imunologickými vlastnostmi. Benigní nádor roste pomalu, zůstává ohraničen, na okolní tkáň působí pouze tlakem, neporušuje ji infiltrativním destruktivním růstem, negeneralizuje a netvoří metastázy. Po exstirpaci obvykle nerecidivuje. Maligní nádor roste rychleji. Roste invazivním, destruktivním, infiltrativním způsobem a proti okolí není ohraničený. Prorůstá i do lymfatických a krevních cév. Maligní nádor má sklon ke generalizaci, tj. ke tvoření druhotných loţisek-metastáz-nejčastěji

v lymfatických

cestách nebo jiných orgánech. Zhoubný nádor má nepříznivý vliv na celý organismus. Projevuje se nejčastěji anorexií, úbytkem hmotnosti a vznikem nádorové kachexie, i kdyţ tumor neruší přímo funkci trávicího ústrojí. Maligní nádory však mají poměrně často (v 15-50 %) řadu dalších vzdálených vlivů na organismus, které nazýváme paraneoplastické

syndromy.

Jejich

vysvětlení

je

většinou

těţké

a

jedním

z pravděpodobně moţných mechanismů vzniku těchto syndromů jsou imunologické faktory. Ukazuje se, ţe řada nádorů vytváří látky antigenní povahy, z nichţ nejznámější

jsou

karcinofetální

produkty.

Nejdůleţitější

z nich

je

Goldův

karcinoembryonální antigen (CEA).42 Vedle biologického chování je dalším důleţitým rysem nádorů jejich histogenetický původ („typing“). Podle toho, ze které tkáně pocházejí, lze rozlišovat nádory mezenchymové epitelové, neuroektodermové, smíšené, terminální, teratogenní, choriokarcinom a mezoteliom. Nezřídka se setkáváme s nádorem tak nezralým a

41 42

ZEMAN, M.et al.Chirurgická propedeutika. Praha: Grada Publishing 2003 s. 439. Tamtéţ, s. 440.

24

nediferencovaným, ţe jej nelze klasifikovat a ani rámcově nelze určit, ze které tkáně vychází.43 Termínu „rakovina“ v naší nomenklatuře odpovídá název karcinom, tj. maligní nádor epiteliálního původu. Stále častěji se však setkáváme s tímto výrazem jako synonymem maligního bujení vůbec, zvláště v ne zcela přísně odborném textu.44 Ukázka maligního kolorektálního karcinomu je na obrázku č. 9. Obr. č. 9 Maligní tumor tlustého střeva.45

2.4 Klasifikace nádorů tlustého střeva Diagnóza a léčba maligních nádorů v časném stadiu vede k nejlepším výsledkům. Rozpoznání časných nádorů zahrnuje i hledání prekanceróz. Prekancerózy jsou klinicky nebo anamnesticky definovány jako stavy, kde se zvýšenou pravděpodobností dochází k malignímu zvratu. Příkladem je výskyt karcinomů u familiární polypózy nebo u chronických zánětů, jako je ulcerózní kolitida. Odstranění (stále ještě) nezhoubných předstupňů, např. polypovitého nebo plochého adenomu 43

ZEMAN, M.et al.Chirurgická propedeutika. Praha: Grada Publishing 2003 s. 440. BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 17. 45 archiv autorky 44

25

kličkou, je dobrým preventivním opatřením, jímţ zabráníme přechodu k invazivním karcinomu.46 Moderní klasifikace nádorů vychází z histomorfologického popisu nádoru (typing a grading), ze stanovení anatomického rozšíření (staging) před léčbou a ze zařazení do klasifikace R po léčbě. Neexistuje-li ţádná podobnost s výchozí tkání, pak jsou označovány jako nediferencované. Standardizaci histologické klasifikace nádorů určují tzv. „blue books“ (modré knihy), vydávané od roku 1967 pod patronací WHO speciální pracovní skupinou (International Histological Classification of Tumours).47 V tlustém střevě se nacházejí v asi 85 % adenokarcinomy a ve 13% mucinózní adenomy.48 Grading- stupeň diferenciace tumoru. Rozlišujeme čtyři stupně diferenciace: G1-dobře diferencovaný G2-středně diferencovaný G3- špatně diferencovaný G4-nediferencovaný Nádory typu G1 a G2 jsou označovány jako „low grade“ a nádory typu G3 a G4 jako „high grade“. U karcinomu rekta má například histologický stupeň diferenciace značný vliv na pětileté přeţití a lokální recidivy. 49 Staging-TNM-klasifikace-systém TNM slouţí ke klasifikaci maligních nádorů a byl vypracován P. Denoixem (Francie) v letech 1943-1952. T (tumor)-popisuje rozsah primárního nádoru, N (lymph nodes)-nepřítomnost nebo přítomnost a rozsah regionálních

metastáz

lymfatických

uzlin,

M

(metastasis)-popis

vzdálených

metastáz.50 T (tumor) T0-není prokazatelný primární tumor TIS-preinvazivní karcinom (carcinoma in situ) T1, T2, T3, T4-určují rozsah tumoru (většinou podle velikosti v cm) 46

BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 23. 47 Tamtéţ s. 24. 48 Tamtéţ, s. 267. 49 Tamtéţ. 50 Tamtéţ, s. 25.

26

TX-nejsou splněny minimální poţadavky pro stanovení rozsahu primárního nádoru N (lymph nodes) N0-není známek postiţení regionálních uzlin N1, N2, N3-charakterizují stoupající rozsah postiţení regionálních uzlin N4-postiţení juxtaregionálních mízních uzlin NX-nejsou splněny minimální poţadavky pro stanovení postiţení regionálních uzlin M (metastasis) M0-vzdálené metastázy nezjištěny M1-vzdálené metastázy prokázány MX-nejsou splněny minimální poţadavky pro stanovení přítomnosti vzdálených metastáz TNM klasifikace vychází z klinického fyzikálního vyšetření, rtg vyšetření a popř. endoskopie před zahájením léčby. Po svém stanovení se klasifikace v průběhu léčení jiţ nesmí změnit. Po chirurgickém výkonu a bioptickém histologickém vyšetření je doplněna pooperační histopatologickou klasifikací, označovanou jako pTNM (patologická). Principy stanovení jsou stejné, pouze doplněné nebo pozměněné nálezem při operaci a zjištěním patologa.51 R-klasifikace (residuální nádor)-klasifikace popisuje stav nádoru po léčbě a odráţí tak účinky terapie, jeţ ovlivňují další léčbu a prognózu. R0-bez reziduálního nádoru R1-mikroskopický reziduální nádor R2-makroskopický reziduální nádor52

Dukesova klasifikace Cuthbert Dukes popsal v roce 1932 první prakticky vyuţitelnou klasifikaci stádií karcinomu rekta. Rozhodujícím kritériem byla hloubková invaze nádoru do vrstev střevní stěny. Tato klasifikace se zpočátku omezovala pouze na karcinom rekta pod peritoneální řasou. V následujícím období vzniklo velké mnoţství modifikací a doplňků a do Dukesovy klasifikace byl začleněn i karcinom tlustého střeva. Dukesova klasifikace má dnes díky nepřehlednosti jejích modifikací a omezené onkologické 51

ZEMAN, M.et al.Chirurgická propedeutika. Praha: Grada Publishing 2003 s. 447-448. BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 26. 52

27

pouţitelnosti pouze historický význam, protoţe jiţ neodpovídá aktuálním poţadavkům diferencované terapie a detailnímu odhadu prognózy.53

2.5 Příčiny vzniku kolorektálního karcinomu Kolorektální karcinom je ve světě třetím nejčastějším druhem zhoubného nádoru. Nejčastěji se vyskytuje v západních průmyslových zemích. Nový Zéland, Skotsko a Česká republika jsou na prvních třech místech. Kolorektální karcinom je onemocnění vyššího věku. Pouze asi 7 % pacientů je mladších 50 let. Průměrný věk onemocnění se udává 70 let, muţi onemocní v průměru ve věku 68,1 roku, ţeny ve věku 72,3 roku.54 Graf č. 1 ukazuje incidenci a mortalitu karcinomu kolon v České republice.

Graf č. 1 Incidence a mortalita karcinomu kolon v ČR/100 000 obyvatel 55 30 25 20 15 10 5

Incidence 

53

20 07

20 05

20 03

20 01

19 99

19 97

19 95

19 93

19 91

19 89

19 87

19 85

19 83

19 81

19 79

19 77

0

Mortalita 

BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 457. 54 Tamtéţ, s. 469 55 Ústav zdravotnických informaci a statistiky ČR, Incidence a mortalita karcinomu kolon [online], Dostupné v http://www.uzis.cz/cz/dps/index.html

28

Graf č. 2 Incidence a mortalita karcinomu rekta v ČR/100 000 obyvatel 56 25 20 15 10 5

Incidence 

20 07

20 05

20 03

20 01

19 99

19 97

19 95

19 93

19 91

19 89

19 87

19 85

19 83

19 81

19 79

19 77

0

Mortalita 

Graf č. 2 ukazuje incidenci a mortalitu karcinomu rekta v České republice. Graf č. 3 Incidence karcinomu kolon v ČR, počet případů na 100 000 osob ve věkové kategorii57 Incidence  250

200

150

100

50

0 0-4 5-9 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85+ 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84

56

Ústav zdravotnických informaci a statistiky ČR, Incidence a mortalita karcinomu kolon [online], Dostupné v http://www.uzis.cz/cz/dps/index.html 57 Tamtéţ

29

Graf č. 4 Incidence karcinomu rekta v ČR, počet případů na 100 000 osob ve věkové kategorii58 Incidence  120 100 80 60 40 20 0 0-4 5-9 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85+ 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84

Grafy č. 3 a 4 jednoznačně ukazují, ţe s přibývajícím věkem stoupá incidence karcinomu tlustého střeva a konečníku.

58

Ústav zdravotnických informaci a statistiky ČR, Incidence a mortalita karcinomu kolon [online], Dostupné v http://www.uzis.cz/cz/dps/index.html

30

Graf č. 5 Srovnání incidence kolorektálního karcinomu v ČR se světem, zdroj Globocan 200259 Incidence KRC ve světě /100 000 osob

63,4 63,8 65,2 65,7 66,1 66,3 66,3 66,6 67,4 67,4 69,0 69,2 70,6 71,9 73,6 75,5 79,2

Švédsko Španělsko Slovinsko Belgie Velká Británie Lucembursko Francie Slovensko Austrálie Chorvatsko Rakousko Dánsko Norsko Nový Zéland Itálie Švýcarsko Německo Maďarsko

84,7

Česká republika

88,0 92,9

Japonsko

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Graf č. 5 ukazuje, ţe Česká republika zaujímá ve srovnání se světem nelichotivé 2. místo. Na prvním místě je Japonsko.

Tab. č. 5 Pořadí kolorektálního karcinomu v závislosti na incidenci v ČR60

ŽENY

Věk

Pořadí KRC v závislosti na incidenci

31-40

5. (za nádory cervixu, prsu, ovaria, melanom)

41-50

4. (za Ca prsu, cervixu, ovaria)

51-60

3. (za Ca prsu, dělohy)

61-70

2. (za nádory prsu)

Nad 70

1. v pořadí

59

Globocan, Cancer screening information [online], Dostupné v http://www.globocan.com/result PECEN, L.,TOPOLČAN, O., KOUKALOVÁ, H., NOVÁK, J., ŠIROKÝ, P., ROUŠAROVÁ, M., HOLUBEC L.jr., PIKNER, R., SVOBODOVÁ, Š. Epidemiology of colorectal carcinoma in the Czech Republic. J Tumor Marker Oncology, 2000, 15(1): 55-56 60

31

MUŽI

31-40

2. (za nádory testes)

41-50

2. (za nádory plic)

51-60

2. (za nádory plic)

61-70

2. (za nádory plic)

Nad 70

2. (za nádory plic)

Vysvětlivka: KRC-kolorektální karcinom Z tabulky č. 5 je patrné, ţe u ţen i u muţů je kolorektální karcinom po 60. roku věku druhý v pořadí v incidenci. U ţen nad 70 let je dokonce na prvním místě. Ţivotní styl a stravovací návyky v západních průmyslových zemích vzniku nádorů patrně napomáhají. U kolorektálních karcinomů jsou známé předstupně onemocnění-prekancerózy (dysplazie sliznice, např. adenomy), jejichţ léčba můţe vzniku karcinomu zabránit.61 Vlastní příčiny vzniku nejsou přesně známy. Na rozvoji těchto nádorů se podílí řada faktorů: 1.

dědičná (hereditární) dispozice-kolorektální karcinom se můţe vyskytnout

v rámci několika dědičných onemocnění, která jsou naštěstí vzácná. Zvýšené riziko těchto nádorů mohou mít jedinci, u jejichţ pokrevních příbuzných se vyskytlo onemocnění zhoubným nádorem tlustého střeva nebo konečníku, případně i další nádory. Jde o syndrom mnohotné familiární adenomatózní polypózy a syndrom familiárního výskytu nepolypózních karcinomů tlustého střeva (tzv. Lynchův syndrom I. a II.). U familiární polypózy jde o výskyt mnohočetných adenomatózních polypů v tlustém střevě, které mají tendenci se měnit v karcinom. Riziko kancerogeneze je takřka stoprocentní.62 Příbuzní pacientů prvního stupně s kolorektálním karcinomem mají riziko, ţe onemocní tímto karcinomem, téměř dvojnásobné. Pokud se karcinom vyvinul před 60. rokem ţivota nebo je-li postiţen více neţ jeden příbuzný prvního stupně, stoupá riziko o další 3-4 násobek. Nárůst u příbuzných druhého či třetího stupně jiţ není tak značný.63 2.

jiná nezhoubná onemocnění tlustého střeva a konečníku-v tlustém střevě se

poměrně často vyskytují nezhoubné nádory ve formě polypů, tj. výběţků sliznice. Tyto 61

BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 460-461. 62 VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. et al. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada Publishing 2006 s. 203. 63 BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 461.

32

polypy, pokud nejsou odstraněny, mohou trvale růst a později se některé z nich mohou přeměnit na zhoubný nádor. Z ostatních onemocnění střeva a konečníku je častější výskyt kolorektálního

karcinomu prokázán u některých vzácných nespecifických

střevních zánětlivých onemocnění (Crohnova choroba a ulcerózní kolitida). 3.

faktory zevního prostředí-tyto faktory jsou hlavní příčinou vysokého výskytu

kolorektálního karcinomu v naší populaci. Jsou to především nevhodné stravovací návyky. K faktorům zvyšujícím významně riziko vzniku tohoto nádoru patří úprava masa při vysokých teplotách (smaţení, grilování, uzení), nadměrná konzumace tuků, hlavně ţivočišných, uzenin, nedostatek vlákniny, některých vitamínů a stopových prvků. Další rizikové faktory spojené se zvýšeným výskytem kolorektálního karcinomu jsou nadměrná konzumace alkoholu, především piva a kouření. Tuky, hlavně přepálené, látky vznikající při rozkladu bílkovin masa za vysokých teplot, látky vznikající při uzení, alkohol a cigaretový kouř v sobě obsahují sloučeniny (tzv. kancerogeny), které mohou vyvolat nebo podporovat vznik a rozvoj nádorů střeva a konečníku. Naopak vitaminy a některé stopové prvky a vláknina mohou tyto kancerogeny neutralizovat, vláknina navíc urychluje pasáţ zbytků potravy tlustým střevem a zkracuje kontakt rizikových kancerogenů se střevní sliznicí. Obezita, v naší populaci poměrně častá, je rovněţ rizikovým faktorem pro vznik kolorektálního karcinomu.64

2.6 Klinické projevy kolorektálního karcinomu Nádor na počátku svého vzniku můţe růst skrytě, bez zevních projevů. Později se můţe projevovat místními i celkovými příznaky. Nejčastějšími místními příznaky jsou změny ve frekvenci vyprazdňování a charakteru stolice. Můţe se objevit zácpa, průjem, střídání zácpy a průjmu, časté nucení na stolici s pocitem nedostatečného vyprázdnění. Ve stolici můţe být přítomna krev nebo hleny. Někdy se mohou objevit bolesti břicha nebo v oblasti konečníku trvalé nebo přechodné, popř. související s odchodem stolice. Vzácně si pacient nahmatá nově vzniklý útvar v břiše nebo v podbřišku. K celkovým příznakům patří nechutenství, nevolnost, slabost, únava,

64

VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. et al. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada Publishing 2006 s. 203-205.

33

hubnutí, bledost nebo ţloutenka, narůstající objem břicha, teploty-toto jsou však příznaky zpravidla pozdní.65 Klinické projevy kolorektálního karcinomu se liší podle lokalizace nádoru. Nejčastější lokalizací je podle studie Chirurgické univerzitní nemocnice v Erlangenu, která byla prováděna v letech 1978-1997, konečník (54,9 %). Tlusté střevo tedy tvoří 45,1 %. Na jednotlivé části tlustého střeva připadá 46,8 % na esovitou kličku, 5,3 % na sestupný tračník, 5,7 % na slezinné ohbí, 9,2 % na příčný tračník, 5,9 % na jaterní ohbí, 15,9 % na vzestupný tračník, 10,7 % na slepé střevo, 0,5 % na červovitý přívěsek a 4,6 % na současný duplicitní výskyt.66 Jiné zdroje uvádějí srovnatelný výskyt v konečníku a esovité kličce-60-70 %.67 V oblasti vzestupného tračníku je stolice ještě dosti tekutá, proto pacient nemusí dlouhou dobu ţádné obtíţe. Můţe být skryté krvácení ve stolici, anémie, hubnutí, subfebrilie. V oblasti sestupného tračníku je stolice jiţ více zahuštěna a můţe docházet ke střídání zácpy a průjmu, projevům stenózy, subileu aţ ileu. Krvácení z konečníku má při postiţení levé poloviny tlustého střeva tmavě červené zbarvení, při lokalizaci v pravé polovině tračníku spíše hnědočerné zbarvení. Pokud je tumor přítomen v konečníku, pacient mívá opakované nucení na stolici s pocitem neúplného vyprázdnění. Objevuje se i krvácení. Vzhledem ke své lokalizaci způsobují karcinomy konečníku typicky světle červené, čerstvé krvácení. Často se toto krvácení vysvětluje hemeroidy, protoţe krvácení z hemeroidů způsobuje 98% krvácení v řitní oblasti. Zvláště u pacientů, kteří mají hemeroidy, se tím další diagnostika často opozdí. Ztráta hmotnosti a pokles výkonnosti jsou nespecifickými znaky pokročilého onemocnění. Perforace se mohou vyskytovat jak v oblasti nádoru, tak i v proximální části nad nádorem.68

65

VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. et al. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada Publishing 2006 s. 206. 66 BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 460. 67 POVÝŠIL, Ctibor, et al. Speciální patologie II. Praha : Karolinum, 2003 s. 39. 68 BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 473.

34

2.7 Screening a diagnostika kolorektálního karcinomu Klíčem k úspěšné léčbě je včasná diagnóza! V případě klinických symptomů musí být vyloučeno nebo eventuálně potvrzeno podezření na onemocnění tlustého střeva. Vlastním průkazem karcinomu tlustého střeva je samotná biopsie z nádoru s histopatologickým vyšetřením a potvrzením diagnózy.

2.7.1 Screening Primární prevence kolorektálního karcinomu má za cíl vyloučit faktory, které podporují vznik onemocnění. Sekundární prevence je definována jako rozpoznání a terapie rizikových faktorů a prekanceróz. U kolorektálního karcinomu se to v prvé řadě týká vyhledávání adenomů, protoţe asi 90 % karcinomů se vyvíjí z těchto forem dysplazie. Rovněţ rozpoznání a případně preventivní léčba geneticky definovaných rizikových stavů, jako je familiární polypóza a nepolypózní karcinom.

1.

Hemokultový test (Faecal occult blood test-FOBT)-test na okultní krvácení ve

stolici je určen k rozpoznání minimálního krvácení z gastrointestinálního traktu u asymptomatických osob. Okultní krvácení se ve stolici zviditelní aktivitou peroxidázy hemoglobinu na filtračním papíře impregnovaném guajakem. Vyšetřovány jsou tři vzorky stolice. Falešně pozitivní výsledek testu mohou ovlivnit některá onemocnění (zánětlivé a krvácivé stavy od úst po anus), strava (poţívání syrového masa) a medikamenty (antikoagulační přípravky). Preparáty ţeleza, antacida a kyselina askorbová mohou potlačením reakce peroxidázy způsobit falešně negativní výsledek. Při správném provedení má test FOBT vysokou citlivost a nízkou specificitu.69 Podrobný screeningový program na celonárodní bázi se podařilo zahájit v České republice od roku 2000 a ve Slovenské republice od roku 2002, coţ je mezi ostatními zeměmi s vysokým výskytem kolorektálního karcinomu výjimkou. Podle zatím dostupných údajů existuje velká variabilita v přístupu praktických lékařů i občanů k tomuto depistáţnímu programu. Data z let 2001-2002 ukazují, ţe se do screeningu zapojilo 97 % praktických lékařů, ale jen 20 % z nich provedlo test u více neţ 20 % 69

BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 270-271.

35

osob nad 50 let ze svého registru. V těchto letech bylo podle údajů zdravotních pojišťoven provedeno přes 400 000 testů, z čehoţ lze usoudit pokrytí cílové populace z 16-20 %.70 2.

Rektální digitální vyšetření-mělo by být součástí kaţdého lékařského

vyšetření. Asi 60 % karcinomů rekta můţeme zjistit palpačním vyšetřením per rektum.71 3.

Endoskopie- endoskopická vyšetření jsou zaměřena na včasné rozpoznání a

biologické ověření, resp. odstranění polypů, adenomů a karcinomů. Sigmoideoskopie se doporučuje jako postup ke včasnému rozpoznání těchto nálezů v intervalech pěti let od 50. roku ţivota. Sniţuje mortalitu karcinomů rektosigmoidea o 60-80 % a měla by být kombinována s detekcí proximálně uloţených karcinomů s ročně prováděným FOBT. Koloskopie v kombinaci s rektálním vyšetřením se vyznačuje nejvyšší senzitivitou a specificitou pro zjištění adenomů a karcinomů celého tlustého střeva. Na základě incidence těchto onemocnění závisející na věku pacienta se za vhodný počátek těchto preventivních vyšetření povaţuje věk 55 let a vyšetření by se mělo opakovat po 10 letech. Kriticky musí být posouzeny náklady, bezpečnost a kvalita diagnostického vyšetření. Pokud se při koloskopii zjistí polypy, měla by být z polypu většího neţ 5mm vzata biopsie a polypy menší neţ 5mm by měly být kompletně odstraněny kleštěmi a jejich lokalizace jednotlivě dokumentována.

2.7.2 Diagnostika Nejranější stádia zhoubných onemocnění probíhají bez klinických příznaků nebo jen s minimálními obtíţemi. Většina nemocných přichází k lékaři aţ s nástupem typických obtíţí. V tomto období klinických projevů onemocnění se progrese maligního bujení značně zrychluje a prodlení při stanovení diagnózy v trvání několika týdnů či dokonce měsíců můţe rozhodnout o osudu nemocného.72

70

SEIFERT, B. Prevence rakoviny tlustého střeva a konečníku, Příloha Postgraduální medicíny, 2004, č. 4, s. 53-57. 71 BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 511. 72 ZEMAN, M. et al. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada Publishing 2003 s. 450.

36

1.

Anamnéza a klinické vyšetření-nutné zaměřit se jak na rodinou, tak na vlastní

anamnézu. Při vlastní anamnéze se soustředit na: -

změnu zvyklostí při vyprazdňování stolice, příměs krve ve stolici

-

snadnou únavu

-

změnu tělesné hmotnosti

Při klinickém vyšetření stojí v popředí rektální vyšetření s pečlivou palpací malé pánve a zhodnocení kontinence. 2.

Endoskopie-totální koloskopie se vyznačuje nejvyšší citlivostí pro rozpoznání

karcinomů. U 95 % vyšetření by mělo být dosaţeno cékum, za předpokladu, ţe na střevě nejsou neprostupné striktury. Koloskopie nabízí k vizuální a bioptickohistologické diagnostice dále moţnost terapeutických polypektomií u adenomu a ranného karcinomu. Frekvence komplikací, jako je perforace nebo krvácení, kde je nutná operace, kolísá mezi 0,1-0,3 %73 3.

Ultrazvuk-perkutánní

sonografie

je

prvním

diagnostickým

postupem

poskytujícím informaci o přítomnosti metastáz do jater. Svou senzitivitou 53 % sice zaostává za CT-výpočetní tomografie (68 %) a MR-magnetická rezonance (63 %), ale malé náklady a vysoká disponibilita opravňují vyuţití tohoto vyšetřovacího postupu primárně k vyloučení metastáz do jater. U sonografického průkazu suspektních loţisek v játrech je nutná podrobnější diagnostika pomocí CT nebo MR. Vedle záchytu suspektních loţisek v játrech můţe sonografie diagnostikovat nepřímé známky progrese nádoru, jako je např. přítomnost volné intraabdominální tekutiny a její mnoţství, přítomnost městnání moči v ledvinách, a posoudit motilitu střevních kliček. 4.

Výpočetní tomografie-v diagnostice metastáz do jater je CT v porovnání

s ultrazvukem mnohem nezávislejší na vyšetřujícím a je citlivější a specifičtější. Další diagnostickou moţností vyšetření CT je „virtuální koloskopie“. Digitálním zpracováním víceřádkového CT je moţné trojrozměrně znázornit lumen tlustého střeva jako při endoskopii. Tato metoda ale vyţaduje stejně jako koloskopie dokonalé vyčištění střeva. 5.

Magnetická rezonance-přichází v úvahu jako alternativa nebo doplnění CT.

Nový vývoj MR ukazuje, ţe diagnostická spolehlivost detekce a určení charakteru

73

BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 474.

37

jaterních lézí je ve srovnání s vyšetřením CT s kontrastní látkou minimálně rovnocenná. Z důvodu dostupnosti a nákladů se dnes pravidelně neuţívá. 6.

Pozitronová

emisní

tomografie-pacientovi

je

podáno

radiofarmakum.

Radiofarmaka uţívaná při PET vyšetření jsou uhlík-11 (poločas rozpadu~20 min), dusík-13 (~10 min), kyslík-15 (~2 min), a fluor-18 (~110 min). Tyto radionuklidy jsou podávány ve sloučeninách tělu vlastních jako je například glukóza, voda nebo amoniak, nebo v molekulách, které se váţou na receptory nebo místa účinku léků. Prokazují zvýšenou látkovou výměnu ve tkáni nádoru.74 Na obrázku č. 10 je vidět metastáza v jaterní tkáni u kolorektálního karcinomu. Obr. č. 10 Jaterní metastáza zobrazená při PET vyšetření75

7.

Imunologické vyšetření-zjišťování karcinoembryonálního antigenu (CEA). O

CEA se původně předpokládalo, ţe je antigenem specifickým pro nádory trávicího ústrojí, především pro karcinom tlustého střeva a konečníku. Postupně se však ukázalo, ţe jeho hladina můţe být zvýšena i u nádorů v jiné lokalizaci, u některých nezhoubných onemocnění (jaterní cirhóza) a dokonce i u zdravých jedinců. Nelze tedy uţít vyšetření CEA jako specifickou metodu pro diagnostiku kolorektálních nádorů. Přesto má vyšetřování CEA a jeho kontinuální sledování před i po operaci velký význam. Zvýšení hladiny CEA v dalším pooperačním sledování svědčí pro recidivu

74

BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 475-476. 75 VYSLOUŢIL, K. Komplexní léčba nádorů rekta. Praha: Grada Publishing 2005 s. 136.

38

nádoru nebo vznik metastáz. Jiným nádorovým markerem je CA 19-9. Vzestup signalizuje obvykle recidivu nádorového procesu.76,77,78

2.8

Léčba kolorektálního karcinomu

Optimální vlastní léčebný plán obsahuje včasnou a přesnou diagnózu, posouzení indikace ve vztahu k prognóze a kvalitě dalšího ţivota a individuální operační postup, vlastní přípravu nemocného k operačnímu výkonu zahrnující péči o vnitřní prostředí, nutriční stav, metabolické parametry a úpravu hemodynamiky.79 Léčba zhoubných nádorů zahrnuje léčení chirurgické (radikální operace, paliativní výkon) a konzervativní, kam počítáme radioterapii, chemoterapii (cytostatickou a hormonální léčbu), imunoterapii, podpůrnou a symptomatologickou léčbu a psychologickou péči o nemocného. Léčba nádorových onemocnění je léčbou komplexní, na níţ se podílejí různě kombinované terapeutické postupy ve snaze dosáhnout co nejlepšího léčebného výsledku.80 Senioři nad 70 let tvoří asi 20 % všech nemocných na chirurgických odděleních. Pooperační letalita závisí kromě kvality operačního výkonu na úrovni připravenosti k operaci a na kvalitě pooperační péče. Pooperační letalita u mladších seniorů po plánovaných výkonech se odhaduje do 5 %, ale po urgentních výkonech stoupá na asi 10-12 %. U starších seniorů pak komorbidita zvyšuje letalitu aţ 3krát. Akutní výkony bez moţnosti přípravy, respektive optimalizace celkového stavu zvyšují celkovou letalitu seniorů aţ na 30-40 %. Podle statistiky jen 40 % seniorů je po operaci plně soběstačných.81 Objektivní posouzení pooperační kvality ţivota je velice obtíţné. K výkonu se nejčastěji přistupuje z pohledu Hippokratovy přísahy a v překladu to znamená záchranu ţivota za kaţdou cenu, coţ u pacientů pokročilého věku, na rozdíl od 76

ZEMAN, M. et al. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada Publishing 2003 s. 450-451. LEVY, M., VISOKAI, V., LIPSKA, L., TOPOLCAN, O. Tumor markers in staging and prognosis of colorectal carcinoma. Neoplasma. 2008;55(2):138-42. PubMed PMID: 18237252. 78 LIPSKÁ, L., VISOKAI, V., LEVÝ, M., SVOBODOVÁ, S., KORMUNDA, S., FÍNEK, J. Tumor markers in patients with relapse of colorectal carcinoma. Anticancer Res. 2007 Jul-Aug;27(4A):1901-5. PubMed PMID: 17649792. 79 ŠVÁB, J. et al. Chirurgie vyššího věku. Praha: Grada Publishing, 2008 s. 129. 80 ZEMAN, M. et al. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada Publishing 2003 s. 453. 81 ŠVÁB, J. et al. Chirurgie vyššího věku. Praha: Grada Publishing, 2008 s. 129-130. 77

39

mladších jedinců, je chápáno odlišně. Staří lidé vnímají kvalitu ţivota často ještě jako uspokojivou, kdyţ pro mladé jedince by byla jiţ téměř nesnesitelnou. Nejčastěji se pro hodnocení klinického výsledku operace, respektive kvality ţivota, pouţívá jednoduchá klasifikace-tzv. Glasgow Outcome Score (GOS): 1. návrat k plné předoperační aktivitě, i mimořádné 2. pomoc další osoby pro náročnější činnost 3. pomoc další osoby pro běţnou denní činnost 4. bezmocný nemocný upoután na lůţko, zcela závislý na ošetřovatelské péči 5. bezvědomí či smrt82 Předoperační vyšetření zahrnuje anamnézu, fyzikální vyšetření, zjištění medikace a alergií, laboratorní zhodnocení. Nezbytné je EKG vyšetření (např. fibrilaci síní vidíme u 10 % lidí nad 80 let).83 S výhodou je u seniorů provést u plánovaných operací test základních sebeobsluţných činností (ADL), test instrumentálních všedních činností (IADL) a krátkou škálu mentálního stavu (MMS). Je zvykem nemocného zařadit do skupiny, která by vystihla jeho riziko. Hodnocení operačního rizika je obsaţeno v hodnocení podle ASA (American Society of Anesthesiologists) ve skupinách I-V (respektive I-VII): Plánované výkony: I. Normální, zcela zdravý pacient. II. Lehké celkové onemocnění bez omezení funkce a výkonnosti. III. Těţké celkové onemocnění s omezením funkce a výkonnosti. IV. Těţké celkové onemocnění, které spolu s operační zátěţí ohroţují ţivot pacienta. V. Moribundní nemocný, nebo takový, kde lze očekávat smrt do 24 hodin ať s operací, nebo bez ní.

82 83

ŠVÁB, J. et al. Chirurgie vyššího věku. Praha: Grada Publishing, 2008 s. 130. Tamtéţ s. 42.

40

Akutní a neodkladné výkony: U akutních výkonů se ASA klasifikace doplňuje písmenem E (emergency), čímţ se vyjadřuje, ţe klinický stav pacienta je horší, neţ odpovídající stupeň ASA klasifikace. Lze hodnotit i podle ASA jeho rozšířením: VI. Pacient ze skupin I a II, kteří podstupují akutní výkon. VII. Pacient ze skupin III, IV a V, kteří podstupují akutní výkon.84 Orientačně lze předoperačně odhadnout prognózu podle určení prognostických skupin:

1.

nemocní s příznivým celkovým stavem, s dobrou tolerancí léčby snesou

rozsah operačního výkonu jako mladší-bez omezení 2.

nemocní závislí na pomoci ostatních mají méně neţ dvě komorbidity-musí být

léčeni individuálně a s opatrností 3.

křehcí (frail) nemocní s více komorbiditami nebo geriatrickými syndromy-

snesou pouze paliativní (symptomatickou) léčbu V praxi je zvýšení rizika pooperačních komplikací dáno vyšší frekvencí akutních výkonů. Naopak plánované operační výkony i po 80. roce mají podstatně lepší prognózu, ačkoliv riziko pooperačních komplikací a nutná délka hospitalizace výrazně narůstají.85 Cíle předoperačního zhodnocení: 

zhodnotit chronologický věk proti věku biologickému



v úvahu vzít nejen to, jak starý člověk vypadá, ale také to, jak se cítí. Je

třeba posoudit úroveň jeho vitality a celkový funkční stav 

posoudit rozsah chirurgického výkonu. Jak je naléhavý a nutný?



jaká je diagnóza, riziko, prognóza?



je nutné provést operaci okamţitě, nebo je moţno ji odloţit? V případě

pochybností zváţit , zda by bylo rozumné dát přednost konzervativní léčbě, sledovat vývoj a chirurgické řešení ponechat v rezervě

84

KASAL, E. et al. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče pro lékařské fakulty. Praha: Nakladatelství Karolinum 2003 s. 45-46. 85 ŠVÁB, J. et al. Chirurgie vyššího věku. Praha: Grada Publishing, 2008 s. 129.

41



přeje si pacient výkon po srozumitelném vysvětlení? Nemocného

bychom měli informovat, ne vystrašit 

jakou bude mít operace odezvu na hodnotu pacientova ţivota jak z

krátkodobého, tak z dlouhodobého hlediska?86

2.8.1 Chirurgická léčba U ohraničených nádorů je jejich radikální chirurgické odstranění základní a nejúčinnější léčebnou metodou, zaručující nejlepší prognózu onemocnění. Ostatní postupy mají význam pomocný a doplňkový. U pokročilejších a generalizovaných nádorů zpravidla radikální operace není moţná. I zde však můţeme často přispět ke zlepšení stavu paliativním chirurgickým výkonem.

2.8.1.1

Radikální léčba

Rozumíme tím odstranění celého nádoru, obvykle i částí okolní tkáně spolu s lymfatickou drenáţí a regionálními mízními uzlinami. Při radikální operaci zhoubných nádorů musíme zachovávat určité taktickotechnické zásady, respektující především znalosti o způsobu růstu, šíření a metastazování nádorů. Snahou je nejen všechny nádorové masy odstranit, ale zabránit, aby peroperační manipulací s nádorem nedošlo k zanesení zhoubných buněk do cévního systému a okolí.87 Standardním operačním postupem u kolorektálního karcinomu je elektivní radikální resekce úseku střeva s nádorem za současného systematického odstranění lymfatického povodí en bloc a primární anastomóza. Hranici resekce střeva neurčuje velikost karcinomu, nýbrţ potřebný rozsah disekce lymfatických uzlin. U nádorů v hraničních zónách mezi různými oblastmi odtoku lymfy, tzn. v oblasti jaterního ohbí, pravé a levé třetině příčného tračníku a slezinném ohbí, se provádí tzv. rozšířená resekce s odstraněním

86 87

ŠVÁB, J. et al. Chirurgie vyššího věku. Praha: Grada Publishing, 2008 s. 45. ZEMAN, M. et al. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada Publishing 2003 s. 453-454.

42

obou oblastí odtoku lymfy, které přicházejí v úvahu.88 Podle lokalizace nádoru v tlustém střevě vyplyne příslušný typ resekce střeva. Karcinom slepého střeva a vzestupného tračníku-typickou resekcí je pravostranná hemikolektomie s odstraněním regionálních lymfatických uzlin.89 Karcinom jaterního ohbí a proximální části příčného tračníku-typickou operací pro karcinom v této oblasti je rozšířená pravostranná hemikolektomie. Karcinom příčného tračníku-provádí se resekce příčného tračníku společně s resekcí obou ohbí. U nádorů v blízkosti ohbí je zapotřebí provést rozšířenou hemikolektomii vpravo či vlevo s odstraněním sousedních lymfatických povodí. Karcinom

slezinného

ohbí-typickou

resekcí

je

rozšířená

levostranná

hemikolektomie. Karcinom

v oblasti

sestupného

tračníku-provádí

se

levostranná

hemikolektomie. Karcinom esovité kličky-u nádorů esovité kličky je indikována resekce sigmoidea.90 Karcinom konečníku-z mnoţství kurativních operačních postupů popsaných v odborné literatuře přeţily do současnosti pouze dva: 

nízká přední resekce konečníku (anterior low resection)-operace

zachovává sfinktery 

abdominoperineální exstirpace rekta-nazývaná také amputace rekta

(abdomino-perineal excision of the rectum-APER nebo APE)91 U vícečetného karcinomu kolorekta se rozsah resekce volí podle lymfatického povodí. Výsledkem můţe být subtotální kolektomie nebo kolektomie. Uvedené operace se kombinují s resekcemi sousedních orgánů nebo struktur, pokud to vyţaduje lokální rozšíření nádoru. Při adherenci nádoru k sousedním strukturám musí být provedena multiviscerální resekce en bloc spolu s disekcí lymfatického povodí. Principem je striktně se vyvarovat incizí do tkáně nádoru a jeho natrţení.92 U zároveň odstraněných orgánů se nejčastěji jedná o tenké střevo, části 88

BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 482. 89 Tamtéţ, s. 482. 90 Tamtéţ, s. 483. 91 Tamtéţ, s. 515-516. 92 VISOKAI, V., LIPSKA, L., BERGMANN, P., LEVY, M., TRUBAC, M., MARTINU, V., SVOBODOVA, S., KORMUNDA, S. Multiorgan resections for advanced colorectal cancer. Anticancer Res. 2006 Jul-Aug;26(4B):3183-6. PubMed PMID: 16886654.

43

močového měchýře, adnexa, uterus, břišní stěnu, části duodena, ţaludku, pankreatu, ledviny a nadledviny.93 Neoadjuvantní a adjuvantní terapie s kurativním cílem Neoadjuvantní a adjuvantní léčba je vyuţívána ke zvýšení šance na uzdravení. Neoadjuvantní terapie předchází operaci, adjuvantní léčení navazuje na úplné odstranění nádoru (R0-resekce). Obě metody lze kombinovat. Cílem neoadjuvantní terapie je primární redukce nádorové masy, a tím zlepšení operability. Adjuvantní léčba má za cíl likvidovat mikroskopické nádorové metastázy, a tím předejít recidivě.94 Vyuţívá se radioterapie, chemoterapie nebo kombinace obou (radiochemoterapie).

2.8.1.2

Paliativní léčba

Paliativní terapie má za cíl zlepšit stav pacienta zmírněním či odstraněním symptomů nádorového onemocnění. Mimo to se provádějí paliativní výkony profylakticky, aby se u generalizovaných nádorových onemocnění předešlo komplikacím a aby se co moţná nejdéle zachoval dobrý stav často asymptomatických pacientů. Volba výkonu závisí na rozsahu narušení kvality ţivota nádorovým onemocněním, na předpokládané prognóze, na riziku výkonu, jeho účinnosti a na jeho nechtěných následcích. Rozhodnutí o postupu je vţdy individuální dle stavu nemocného, jeho postoje a motivace. V úvahu se berou i neoperační terapeutické moţnosti, coţ vyţaduje často interdisciplinární spolupráci. Zvláštní význam má v inkurabilním stadiu podpůrná léčba, především adekvátní terapie bolesti. Podávají se většinou medikamenty podle schématu WHO.95

93

BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 488-489. 94 Tamtéţ, s. 33. 95 Tamtéţ, s. 34-35.

44

2.8.2 Uložení pacienta na operačním sále Pacient je ukládán na rovný operační stůl. Pro potřeby anesteziologa je obvykle ponechána upaţená horní končetina na opačné straně, neţ stojí operatér. Na některých pracovištích přetrvává zvyk podloţit nemocnému bedra či pánev, podle toho, zda jde o výkon v horní nebo dolní polovině břicha.96 U nádorů lokalizovaných v pravé polovině tlustého střeva ukládáme pacienta do polohy na zádech. U nádorů v levé polovině tlustého střeva, nádorů rekta a u multiviscerálních resekcí se pacient ukládá do modifikované gynekologické polohy (litotomická poloha). 97 Musíme si uvědomit, ţe pacient stráví v operační poloze určitý čas. Operační výkon můţe trvat hodinu, ale také několik hodin. Společnost TRULIFE ve svých materiálech dokonce uvádí: „Výsledky výzkumů posledních let nám ukázaly, že operační stůl je hlavní příčinou dekubitů v oblasti chirurgie.“98 Existují pomůcky, které pomáhají chránit nemocného před vznikem změn na kůţi. Patří sem podloţky z různých materiálů. Vzhledem k faktu, ţe sběr dat pro výzkumnou část probíhal ve Fakultní Thomayerově nemocnici na Chirurgické klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, uvádím zde systémy pro vypodloţení pacientů, které se pouţívají na zdejších operačních sálech. 

podložky z pěnové plastické hmoty (molitanu)-omezují tlak, ale samy o sobě

k zamezení dekubitů u leţících pacientů nestačí. Měly se však pouţívat. Pacienti je dobře snášejí a pořizovací náklady jsou relativně nízké.99 

gelové podložky-obsahují materiál na bázi silikonu, který je tvrzen tak, aby

vznikl gel, který odlehčuje zatíţení. Gel rovnoměrně rozkládá tělesnou hmotnost bez toho, aby byl úplně vytlačen. To je vlastnost, která je nutná pro odlehčení zatíţení během operace.100,

101

Tyto typy podloţek jsou vyráběny v různých velikostech a

tvarech, takţe je moţno pouţít k vypodloţení pacienta při jakékoliv poloze na operačním stole. 96

DUDA, M. et al. Práce sestry na operačním sále. Praha: Grada Publishing 2000 s. 154. BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 522. 98 Firma TRULIFE Ltd.: Oasis. Přehled produktů. 2003 s. 5. 99 TOPINKOVÁ, E., NEUWIRT, J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha: Grada Publishing 1995 s. 105. 100 , Firma TRULIFE Ltd.: Oasis. Přehled produktů. 2003 s. 6. 101 Komfort Jak zdravotnicka technika zlepšuje peči o pacienta. 2004, č. 04, s. 10–13. 97

45



tepelná podložka-na operačních sálech se pouţívá zejména k řešení

hypotermických stavů pacientů, zejména u dlouhotrvajících výkonů. Teplotu vyhřívání lze nastavit v rozsahu 23-38 °C.102 Lze je kombinovat s gelovými podloţkami. 

tepelný systém Allon 2001-tento systém udrţuje poţadovanou tělesnou teplotu

pacienta před chirurgickým výkonem, během něho a po něm. Většina běţných operací vyţaduje normotermii, které se dosahuje zahříváním kompenzujícím ztráty tělesného tepla v důsledku sníţení rychlosti metabolismu a vystavení tělesných orgánů a pokoţky chladnému prostředí operačního sálu. Pomocí obalu, který je zkonstruován tak, ţe poskytuje dokonalý kontakt s velkou plochou těla, zajišťuje dobrý přenos tepla s tělem. Obal je určen na jedno pouţití a dodává se v různých velikostech a stylech, které vyhovují různým typům operací. Standardní nastavení je určeno k zachování normotermie. Systém však umoţňuje zvolit teplotu mezi 30 a 40 °C.103 Nejpodstatnější je ale u všech podložek, aby měl pacient pod sebou zcela vypnuté prostěradlo, či jakýkoli materiál bez nerovností. To je podstatné zejména při uloţení nemocného do gynekologické polohy nebo jejích modifikací. Není správné při sterilním rouškování operačního pole zasunout podloţku pod pacienta jakýmkoli nástrojem, protoţe tímto manévrem můţe být strţena kůţe v sakrální krajině a zůstávají záhyby. Na našem pracovišti se zejména před výkony na rektu a především před pelvickou exenterací, která trvá 8-12 hodin pacient podloţí tak, ţe dva sanitáři nemocnému v celkové anestesii zvednou celou pánev a rouškující lékař sterilně oběma rukama podloţí pacienta a podloţku zcela vyrovná.

2.8.3 Pooperační komplikace Pooperační komplikace lze rozdělit na časné a pozdní. Mezi časné pooperační komplikace patří: 

srdeční selhání



plicní embolizace

102

ALFAMEDIC, s.r.o, Vyhřívané podložky, antidekubitní podložky [online], Dostupné v http://www.alfamedic.cz/RD95c.htm. 103 ALLONTM 2001termoregulační systém. Uživatelská příručka. 2000, s. 14.

46



infekce

Mezi pozdní pooperační komplikace patří: 

kritické zhoršení funkční zdatnosti



zhoršení kognitivních schopností



imobilizační syndrom včetně dekubitů



ztráta soběstačnosti U seniorů se setkáváme častěji s časnými pooperačními komplikacemi neţ

s pozdními.104 Z pooperačních komplikací se ve své práci se zabývám pouze výskytem dekubitů. Tomuto tématu je věnována samostatná část textu (viz kapitola 2.1).

2.9 Hodnocení stavu výživy Špatný stav výţivy má 20-50 % onkologických pacientů. Prakticky se stav výţivy hodnotí podle tělesné hmotnosti-normální tělesnou hmotnost má méně neţ 75 % nemocných, event. měli neţádoucí ztrátu hmotnosti v předcházejících měsících.105 Heslin popsal podvýţivu jako rizikový faktor pooperačních komplikací u pacientů po resekci nádorů gastrointestinálního traktu.106 Všechny stavy poruch výţivy významně zhoršují prognózu chirurgického výkonu a zvyšují riziko pooperačních komplikací, např. hypotermie, infekčních komplikací, dekubitů, a zpomalují hojení ran. Vzhledem k poměrně vysokému výskytu malnutrice ve stáří (10 % doma ţijících starých lidí a více neţ 20 % hospitalizovaných) se doporučuje před elektivními výkony provést orientační zhodnocení výţivy.107 Periferní edémy a svalová atrofie ukazují na nedostatečnou výţivu. Pacienti s nedostatkem bílkovin mají edémy, ascites a hepatomegalii, u pacientů s nedostatkem bílkovin a kalorií (jednoduše hladověním) nacházíme zmenšení svalové tkáně a spotřebování tukových zásob. U nemocných 104

Srov. ŠVÁB, J. et al. Chirurgie vyššího věku. Praha: Grada Publishing, 2008 s. 130. DALY, J. M., REDMOND, H. P., GALLAGHER, H. Perioperative nutrition in cancer patiens. J Parenter Enteral Nutr 1992; 16 (6 Suppl): 100s-105s. 106 HESLIN MJ, PARKANY L, LEJNY D, et al. A prospective, randomized trial of early enteral feeding after resection of upper gastrointestinal malignancy. Ann Surg 1997; 226: 567-577. 107 TOPINKOVÁ, E., NEUWIRT, J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha: Grada Publishing 1995 s. 48. 105

47

s nádory jsou často patrné známky nedostatku vitamínů a stopových prvků (změny ústní sliznice, změny na kůţi, změny v krevním obraze). V praxi je vyuţíváno: 1.

antropometrických ukazatelů-snadno se určují a jsou jiţ dlouho známé. Tloušťka koţní řasy nad m. triceps ukazuje na nahromadění tuku. Rovněţ obvod paţe charakterizuje stav výţivy-„lean body mass. Antropometrické míry se mění jen velmi pomalu.108



střední obvod paţe (patologické hodnoty < 20,2 cm)



koţní řasa nad tricepsem (patologické hodnoty <10,5 mm)109 Stav výţivy posuzované podle tělesné hmotnosti lze stanovit různými způsoby:



tělesná hmotnost niţší neţ 75 % normálu je jiţ patologická



normální tělesná hmotnost se vypočítá dle Brocova vzorce: výška v cm – 100



stanovení body mass indexu (BMI): tělesná hmotnost (v kg) : tělesná výška2 (v metrech)-BMI je základním vodítkem pro hodnocení výţivy. U starších osob je doporučená normální hodnota BMI 20-24, tedy o něco vyšší neţ ve středním věku, podle některých autorů aţ 27.110 Pro výpočet BMI u leţících nemocných slouţí následující vzorce pro výpočet odhadované výšky. Pouţijeme hodnotu vzdálenosti pata-koleno (měříme u končetiny flektované v koleně 90° od podloţky/paty k vrcholu kolena) a dosadíme do vzorce pro výšku v centimetrech:

BMI muţi = (2,02 x výška pata/koleno v cm) – (0,04 x věk) + 64,19 BMI ţeny = (1,83 x výška pata/koleno v cm) – (0,24 x věk) + 84,88111 Samotná tělesná hmotnost není dostačující k tomu, aby popsala stav nemocného. Vyšší výpovědní hodnotu má změna tělesné hmotnosti (rychlost váhového úbytku-nezamýšlený pokles o ≥ 10 % hmotnosti za 6 měsíců).112 K chybnému

108

BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 52. 109 TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén 2005 s. 25. 110 Tamtéţ, s. 24. 111 Tamtéţ, s. 25. 112 Tamtéţ

48

hodnocení mohou vést změny hmotnosti zaviněné poruchou vodního hospodářství (edémy, dehydratace, výpotky, ascites), coţ je nutno brát v úvahu. 113

2.

laboratorní vyšetření-významné je stanovení sérového albuminu. Hodnoty pod

24 g/l se povaţují za patologické a jsou odvislé od mnoha různých faktorů (mezi jinými stresová reakce, změny tělesných tekutin, nefrotický syndrom, enteropatie se ztrátou bílkovin, hepatopatie). Stabilním ukazatelem je dvacetidenní poločas rozpadu sérových albuminů, který neodráţí akutní stavy. Z dalších laboratorních vyšetření se určují transferin, prealbumin a retinol vázající protein s kratším poločasem rozpadu. Mohly by lépe zobrazit akutní změny, kdyby nebyly závislé ještě na jiných parametrech. Pro klinické uţívání se ale neosvědčily.114 Z rozličných parametrů byl Mullenem sestaven rámcový index (prognostic nutritional index-PNI). PNI (%)= =158 - (16,6 x ALB) – (0,78 x TSF) + (0,2 x TFN) – (5,8 x DH)

PNI-prognostic nutritional index ALB-albumin v séru (g/dl) TSF-tloušťka koţní řasy nad m. triceps (mm) TFN-transferin v séru (g/dl) DH-zpomalená koţní reakce na vyrovnání řasy PNI koreluje s rizikem pro nemocného, u něhoţ můţe vzniknout komplikace (např. sepse, úmrtí).115 Orientační hodnoty pro PNI jsou: < 40 % - nízké riziko, 40-49 % - střední riziko, ≥ 50 % vysoké riziko. 116

113

BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 51. 114 DELMORE, G. Assesment of nutritional status in cancer patiens: widely neglected? Support Care Cancer 1997; 5: 376-380. 115 BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 51-52. 116 Tamtéţ.

49

2.9.1 Příčiny nádorové kachexie Příčiny nádorové kachexie mohou být mnohočetné. Jako jedna z příčin přichází do úvahy sníţený příjem potravin podmíněný např. strikturami, poruchami motility gastrointestinálního traktu či častým zvracením, nauzeou nebo bolestmi pacienta po příjmu potravy při chemoterapii. Je diskutován i zvýšený energetický nárok při růstu nádoru. Ke krytí energetické spotřeby jsou u onkologických pacientů odbourávány zásoby bílkovin a tuků stejnou měrou. Je to v protikladu ke zdravým lidem, u kterých se nejdříve odbourávají tukové zásoby. Bylo popsáno několik mechanismů abnormálního metabolismu.117 Např. Holroyde popsal neefektivní vyuţití energie při vystupňovaném Coriho cyklu (Krebsův cyklus) – svalový glykogen → kyselina mléčná → jaterní glykogen → krevní glukóza → svalový glykogen.118 Kachexie vede, na rozdíl od hubnutí, ke zvýšené degradaci kosterního svalstva, mechanismus není zcela objasněn, ale zdá se, ţe syntéza svalových

proteinů je

ovlivněna tumor nekrotizujícím faktorem a některými interleukiny.119 Většina kachektických osob rychle ztrácí tukovou i svalovou tkáň, hmotnost ale můţe být v některých případech kompenzována zvýšením mnoţství extracelulární tekutiny.

117

BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 53. 118 HOLROYDE, C. P., RICHARD, G. A. Carbohydrate metabolism in cancer cachexia. Cancer Treat Rep 1981; 65 (Suppl 5): 55-59. 119 DURHAM, WJ., DILLON, EL., SHEFFIELD-MOORE, M.: Inflammatory burden and amino acid metabolism in cancer cachexia., Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Jan;12(1):72-7. .

50

3. PRAKTICKÁ ČÁST Data pro praktickou část diplomové práce byla získána se svolením hlavní sestry a přednosty kliniky retrospektivně z dokumentace na Chirurgické klinice 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy ve Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou v Praze. Do souboru byli zahrnuti pacienti, kteří podstoupili operaci tlustého střeva nebo konečníku pro nádor v letech 2009 a 2008. Konečný počet pacientů, kteří byli zahrnuti do studie, byl 123. Data byla získána převáţně ze sesterské dokumentace, pouze údaje týkající se operačního výkonu (jaký operační výkon byl prováděn) byl získán z lékařské dokumentace. U kaţdého pacienta, který je přijímám na Chirurgickou kliniku 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy ve Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou v Praze, je prováděno hodnocení nutričního stavu před operací a hodnocení rizika vzniku dekubitů. Na operačním sále se do perioperační dokumentace zapisují všechny náleţitosti spojené s operačním výkonempoloha pacienta, délka operace, pouţité vypodloţení, změny na kůţi po skončení operačního výkonu atd. Po operaci na oddělení sestry opět, vzhledem ke změně stavu pacienta, provedou hodnocení rizika vzniku dekubitů. Sestry pouţívají k hodnocení rizika vzniku dekubitů rozšířenou škálu podle Northonové. Vţdy nové hodnocení rizika vzniku dekubitů se provádí při kaţdé změně stavu , nejméně však 1x týdně. Pro záznam údajů z dokumentace byl vytvořen záznamový arch speciálně pro účely této práce. Záznamový arch je přílohou diplomové práce. Byla stanovena kritéria pro zařazení do studie a pro vyřazení ze studie. Kritéria pro zařazení do studie: 

věk 65 let a více



diagnóza kolorektální karcinom



podstoupení operační léčby kolorektálního karcinomu



nepřítomnost dekubitu u pacienta před operací kolorektálního karcinomu

Kritéria pro vyřazení ze studie: 

věk pod 65 let



jiná diagnóza neţ kolorektální karcinom



konzervativní léčba kolorektálního karcinomu



přítomnost dekubitu před operací kolorektálního karcinomu

51



nedostatečně vyplněná dokumentace pro zjištění potřebných údajů Záznamový arch má 17 poloţek. První dvě poloţky zjišťují pohlaví a věk

pacientů, poloţky 3-5 se zaměřují na okolnosti hospitalizace (délka hospitalizace, typ operace, ukončení hospitalizace). Poloţky 6-8 zjišťují stav výţivy pacienta před operací (hladina albuminu v séru, BMI, ztráta hmotnosti). Další poloţky jsou zaměřeny na přímé okolnosti operačního výkonu (poloha při operaci, délka operace, změny na kůţi po operaci, popř. lokalizace a vzhled změn na kůţi po operaci). Body 12-14 zjišťují další rizikové faktory pro vznik dekubitu 1.-3. den po operaci (schopnost spolupráce, stav vědomí, pohyblivost). Poloţky 15-17 se zaměřují, zda se v pooperačním období vytvořil dekubit, popřípadě jeho lokalizaci a stupeň. Výsledky ze záznamových archů byly zpracovány do kontingenčních tabulek s absolutní a relativní četností, do tabulek se statistickou deskripcí a do grafů. Hypotézy byly ověřovány pomocí Chí kvadrát testu a hladina statistické významnosti byla zvolena p-0,05. Rozdíly spojitých parametrů mezi zkoumanými skupinami byly testovány pomocí neparametrické ANOVY. Neparametrická ANOVA (neparametrická analýza rozptylu) je sada testů, jejichţ cílem je zhodnotit (u spojitých parametrů), zda se tento spojitý parametr (jeho hodnota, střední hodnota, mediány; nebo ještě lépe jeho distribuce), resp. pořadí hodnot (u neparametrický testů) liší mezi zkoumanými skupinami (např. skupina I vs. II). Byl pouţíván zejména Wilcoxon Two Sample Test.

52

3.1

Charakteristika souboru

V tabulkách č. 6-23 je absolutní četnost vyjádřena písmenem n. Relativní četnost je vyjádřena v % zaokrouhlená na dvě desetinná místa. Grafy č. 6-23 jsou popsány absolutními i relativními hodnotami. Relativní četnost je u grafů také vyjádřena v % a zaokrouhlená na dvě desetinná místa. Tab. č. 6 Zastoupení pohlaví ve sledovaném souboru Pohlaví

n

%

muţ

78

63,41

ţena

45

36,59

123

100,00

celkem

Graf č. 6 Zastoupení pohlaví ve sledovaném souboru Zastoupení pohlaví

36,59% muţ 78 pacientů ţena 45 pacientů 63,41%

Ve sledovaném souboru bylo z celkového mnoţství 123 pacientů 78 muţů (63,41%) a 45 ţen, (36,59%). Zastoupení pohlaví v souboru je dobře vidět na grafu č. 6.

53

Tab. č. 7 Věkové rozloţení pacientů Věk

n

%

65-70

32

26,02

71-75

26

21,14

76-80

32

26,02

81 a více

33

26,83

123

100,00

Celkem

Graf č. 7 Věkové rozloţení pacientů Věkové rozložení pacientů

26,02%

26,83%

65-70 - 32 pacientů 71-75 - 26 pacientů 76-80 - 32 pacientů 81 a více - 33 pacientů 21,14%

26,02%

Ve sledovaném souboru pacientů bylo věkové zastoupení od 65 do 93 let. Zastoupení v jednotlivých věkových skupinách bylo poměrně rovnoměrné. Nejvíce pacientů bylo ve skupině 81 a více let.

Tab. č. 8 Délka hospitalizace Délka hospitalizace

n

%

1-10 dní

54

43,90

11-20 dní

50

40,65

21 a více dní

19

15,45

123

100,00

Celkem

54

Graf č. 8 Délka hospitalizace

Délka hospitalizace

15,45% 1-10 dní 54 pacientů

43,90%

11-20 dní 50 pacientů 21 a více dní 19 pacientů 

40,65%

Na grafu č. 8 je dobře vidět, ţe nejpočetnější skupinou byli pacienti, kteří byli na chirurgické klinice hospitalizováni 1-10 dní. Jejich počet byl 54, coţ je 43,9%. Po dobu 11-20 dní bylo hospitalizováno 50 pacientů (40,65%) a 21 a více dnů bylo hospitalizováno 19 pacientů (15,45%). Délky hospitalizace ale nemusí vyjadřovat celkovou délku hospitalizace, protoţe v jednotlivých skupinách jsou i pacienti, kteří byli přeloţeni na jiné oddělení a jejich další doba hospitalizace nebyla šetřením zjišťována. Tab. č. 9 Počet operačních výkonů Operační výkon

n

%

Pravostranná hemikolektomie Levostranná hemikolektomie Resekce sigmatu Resekce rektosigmatu Subtotální kolektomile Totální kolektomie. Nízká přední resekce Amputace rekta Paliatívní spojka Derivační stomie Pelvická exenterace Celkem

29 13 19 23 5 3 5 10 9 5 2 123

55

23,58 10,57 15,45 18,7 4,07 2,44 4,07 8,13 7,32 4,07 1,63 100,00

Graf č. 9 Počet operačních výkonů Počet operačních výkonů 35

Počet pacientů

30

29 23

25 19

20 15

13 10

10 5

3

5

5

9 5 2

0 1 Operační výkon Pravostranná hemikolektomie

Levostranná hemikolektomie

Resekce sigmatu

Resekce rektosigmatu

Subtotální kolektomie

Totální kolektomie

Nízká přední resekce

Amputace rekta

Paliativní anastomóza

Derivační stomie

Pelvická exenterace

Nejčastější operací v souboru byla pravostranná hemikolektomie. Tento výkon byl proveden celkem 29x, coţ tvoří 23,58%. Nejméně častým výkonem byla pelvická exenterace. Byla provedena celkem 2x, coţ tvoří 1,63%.

Tab. č. 10 Ukončení hospitalizace Ukončení hospitalizace

n

%

Propuštění domů

80

65,04

Překlad na jiné oddělení

36

29,27

7

5,69

123

100,00

Úmrtí Celkem

56

Graf č. 10 Ukončení hospitalizace

Ukončení hospitalizace

Propuštění domů 80 pacientů

5,69% 29,27%

Překlad na jiné oddělení 36 pacientů 65,04%

Úmrtí 7 pacientů

Největší skupinu tvořili pacienti, kteří byli z chirurgické kliniky propuštěni do domácího ošetřování-65,04%. Na jiné oddělení bylo přeloţeno 36 pacientů (29,27%) a 7 pacientů (5,69%) v pooperačním období zemřelo.

Tab. č. 11 Hladina albuminu v séru v g/l před operací

Hladina albuminu v g/l před operací

n

%

méně neţ 30,0

67

54,47

30-35,0

21

17,07

více neţ 35

35

28,46

123

100,00

Celkem pacientů

57

Graf č. 11 Hladina albuminu v séru v g/l před operací Hladina albuminu v g/l před operací

28,46% méně neţ 30,0 u 67 pacientů 30-35,0 u 21 pacientů

54,47%

více neţ 35 u 35 pacientů

17,07%

Na grafu č. 11 je dobře patrné, ţe 54,47% pacientů s kolorektálním karcinomem, kteří byli ve sledovaném souboru, mělo hladinu albuminu před operací niţší neţ 30,0. Hladina niţší neţ 30,0 je povaţována za známku podvýţivy.

Tab. č. 12 BMI před operací BMI před operací

n

%

méně neţ 20 20,1-24 24,1-30 30,1-35

11 41 58 10

8,94 33,33 47,15 8,13

3

2,44

123

100,00

35,1 a více Celkem pacientů

58

Graf č. 12 BMI před operací Rozložení BMI před operací

8,13% 2,44%

8,94%

méně neţ 20 u 11 pacientů 20,1-24 u 41 pacientů

33,33% 47,15%

24,1-30 u 58 pacientů 30,1-35 u 10 pacientů 35,1 a více u 3 pacientů

Největší skupinu tvořili pacienti, jejichţ BMI před operací bylo v rozmezí 24,130. Bylo to 58 pacientů, coţ je 47,15%. Normální hodnota je v rozmezí 20-24, u geriatrických pacientů se v některých literaturách udává hodnota aţ 27.

Tab. č. 13 Ztráta hmotnosti před operací Ztráta hmotnosti před operací

n

%

Ţádná

76

61,79

Do 3 kg/3 měsíce

19

15,45

3-6 kg/3 měsíce

18

14,63

více něţ 6 kg/3 měsíce

10

8,13

123

100,00

Celkem pacientů

59

Graf č. 13 Ztráta hmotnosti před operací Ztráza hmotnosti před operací

Ţádná 76 pacientů

8,13% 14,63%

Do 3 kg/3 měsíce 19 pacientů 3-6 kg/3 měsíce 18 pacientů

15,45%

61,79% více něţ 6 kg/3 měsíce 10 pacientů

Ve sledovaném vzorku převaţovali pacienti, kteří udávali, ţe neměli ţádnou ztrátu hmotnosti před operací. Jejich počet byl 76, coţ je 61,79%. Ztrátu hmotnosti do 3 kg/3 měsíce mělo 19 pacientů (15,45%), ztrátu 3-6 kg/3 měsíce mělo 18 pacientů (14,63%) a ztrátu více neţ 6 kg/3 měsíce udávalo 10 pacientů (8,13%).

Tab. č. 14 Poloha při operaci Poloha při operaci

n

%

Na zádech

60

48,78

Gynekologická

63

51,22

123

100,00

Celkem pacientů

60

Graf č. 14 Poloha při operaci Poloha při operaci

48,78%

Na zádech 60 pacientů Gynekologická 63 pacientů

51,22%

Při operaci kolorektálního karcinomu u sledovaného vzorku byly vyuţity dvě polohy-poloha na zádech a gynekologická poloha. Poloha na zádech byla zvolena u 60ti pacientů (48,78%) a gynekologická poloha u 63 pacientů (51,22%).

Tab. č. 15 Délka operace v minutách Délka operace v minutách

n

%

45-120

35

28,46

121-240

75

60,98

241 a více

13

10,57

123

100,00

Celkem pacientů

61

Graf č. 15 Délka operace v minutách Délka operace v minutách

10,57%

28,46% 45-120 u 35 pacientů 121-240 u 75 pacientů 241 a více u 13 pacientů

60,98%

Nejkratší operace trvala 45 minut a nejdelší operace trvala 720 minut. Délka většiny operací se pohybovala v rozmezí 121-240 minut.

Tab. č. 16 Změny na kůţi po operaci Změny na kůži po operaci

n

%

Ano

7

5,69

Ne

116

94,31

Celkem pacientů

123

100,00

Tab. č. 17 Lokalizace změn na kůţi po operaci Lokalizace změn na kůži po operaci

n

%

Sakrum

6

85,71

Podkolení jamka

1

14,29

Celkem

7

100,00

62

Graf č. 16 Změny na kůţi po operaci Změny na kůži po operaci

5,69%

Ano 7 pacientů Ne 116 pacientů

94,31%

Graf č. 17 Lokalizace změn na kůţi po operaci Lokalizace změn na kůži po operaci

14,29%

sakrum 6 pacientů podkolení jamka 1 pacient

85,71%

Změny na kůţi bezprostředně po operaci mělo 7 pacientů (5,69%) ze 123. Všechny změny na kůţi byly charakteru začervenání. Co se týče lokalizace, tak u šesti pacientů ze sedmi (85,71%) došlo k začervenání v sakrální oblasti. U jednoho

63

pacienta, který byl uloţen do gynekologické polohy, došlo k začervenání v oblasti podkoleních jamek. Je důleţité poznamenat, ţe toto začervenání po odlehčení exponované oblasti vymizelo a v dalším období se u ţádného z těchto sedmi pacientů dekubit nevytvořil. Tab. č. 18 Schopnost spolupráce po operaci Schopnost spolupráce po operaci

n

%

Úplná

22

17,89

Malá

56

45,53

Částečná

18

14,63

Ţádná

27

21,95

123

100,00

Celkem pacientů

Graf č. 18 Schopnost spolupráce po operaci Schopnost spolupráce po operaci

21,95%

17,89% Úplná 22 pacientů Malá 56 pacientů Částečná 18 pacientů

14,63%

Ţádná 27 pacientů

45,53%

Úplné spolupráce po operaci bylo podle dokumentace schopno 22 pacientů (17,89%). Největší skupinu tvořili pacienti, u nichţ byla schopnost spolupráce vyhodnocena jako malá. Bylo to u 56ti pacientů (45,53%).

64

Tab. č. 19 Stav vědomí po operaci Stav vědomí po operaci

n

%

Bdělý

45

36,59

Apatický Zmatený Bezvědomí

58 10 10

47,15 8,13 8,13

123

100,00

Celkem pacientů

Graf č. 19 Stav vědomí po operaci Stav vědomí po operaci

8,13%

8,13% 36,59%

Bdělý 45 pacientů Apatický 58 pacientů Zmatený 10 pacientů Bezvědomí 10 pacientů

47,15%

V bdělém stavu bylo podle dokumentace po operaci 45 pacientů (36,59%), apatických bylo 58 pacientů (47,15%), zmatených bylo 10 pacientů (8,13%) a v bezvědomí také 10 pacientů (8,13%).

65

Tab. č. 20 Pohyblivost po operaci Pohyblivost po operaci

n

%

Úplná

13

10,57

Částečně omezená

37

30,08

Velmi omezená

56

45,53

Ţádná

17

13,82

123

100,00

Celkem pacientů

Graf č. 20 Pohyblivost po operaci Pohyblivost po operaci

13,82%

10,57% Úplná 13 pacientů Částečně omezená 37 pacientů

30,08%

Velmi omezená 56 pacientů Ţádná 17 pacientů

45,53%

Největší část pacientů byla podle dokumentace velmi omezená v pohyblivosti. Tuto skupinu tvořilo 56 pacientů (45,53%). Úplnou pohyblivost mělo zachováno pouze 13 pacientů (10,57%). Částečně bylo v pohybu omezeno 37 pacientů (30,08%) a ţádná pohyblivost byla uváděna u 17ti pacientů (13,82%).

66

Tab. č. 21 Přítomnost dekubitu v pooperačním období Přítomnost dekubitu v pooperačním období

n

%

Ano

16

13,01

Ne

107

86,99

Celkem

123

100,00

Graf č. 21 Přítomnost dekubitu v pooperačním období Přítomnost dekubitu v pooperačním období

13,01%

Ano 16 pacientů Ne 107 pacientů

86,99%

V pooperačním období se dekubit ve sledovaném vzorku vytvořil u 16ti pacientů (13,01%).

Tab. č. 22 Lokalizace dekubitu Lokalizace dekubitu

n

Sakrum

% 11

68,75

Bok

1

6,25

Pata

1

6,25

Sakrum+pravá pata

1

6,25

Sakrum+hýţdě

1

6,25

Obě paty

1

6,25

16

100,00

Celkem

67

Graf č. 22 Lokalizace dekubitu Lokalizace dekubitu

6,25% 6,25% 6,25%

6,25%

Sakrum 11 pacientů Bok 1 pacient Pata 1 pacient Sakrum+pravá pata 1 pacient

6,25%

Sakrum+hýţdě 1 pacient

68,75%

Obě paty 1 pacient

Nejčastější lokalizací vzniku dekubitu byla sakrální oblast. V této oblasti došlo k vytvoření dekubitu u 11ti pacientů (68,75%). V ostatních uváděných oblastech došlo k vytvoření dekubitu vţdy u jednoho pacienta.

Tab. č. 23 Stupeň dekubitu Stupeň dekubitu

n

%

I. stupeň

14

87,5

II. stupeň

2

12,5

16

100,00

Celkem

68

Graf č. 23 Stupeň dekubitu Stupeň dekubitu

12,50% I. Stupeň 14 pacientů II. Stupeň 2 pacienti

87,50%

Dekubit I. stupně vznikl u 14ti pacientů (87,50%), dekubit II. stupně vznikl u 2 pacientů (12,50%). Dekubit vyššího stupně se ve sledovaném vzorku nevytvořil. Tyto údaje nemusí být konečné. V případě, ţe byl pacient přeloţen, mohlo dojít ke změně nejen co se týče stupně dekubitu, ale i jeho lokalizaci. Tyto případné změny nebyly šetřením zjišťovány.

69

3.2

Hodnocení hypotéz

1. Hypotéza H0-Lokalizace dekubitů u pacientů po operaci kolorektálního karcinomu nemá významnou souvislost s polohou pacienta při operaci HA-Lokalizace dekubitů u pacientů po operaci kolorektálního karcinomu má významnou souvislost s polohou pacienta při operaci Při hodnocení této hypotézy bylo nejprve ověřováno, zda poloha při operaci má vliv na vznik dekubitu. Výsledek hodnocení je obsaţen v kontingenční tabulce č. 24 a graficky znázorněn v grafu č. 24. Tab. č. 24 Vliv polohy pacienta při operaci na vznik dekubitu v pooperačním období Poloha Četnost Sloupcová  četnost

Dekubit ne 1

Řádková četnost Četnost Sloupcová  četnost

2

Řádková četnost Celková četnost

Řádkové Dekubit ano součty 51 9

60

47,66%

56,25%

41,46%

7,32%

48,78%

56

7

63

52,34%

43,75%

45,52%

5,69%

51,22%

107

16

123

Legenda: 1=poloha na zádech, 2=poloha gynekologická Chí kvadrát test: p-value=0,5216 Nepodařilo se prokázat statisticky významný vliv polohy při operaci na vznik dekubitu.

70

Graf č. 24 Poloha při operaci a výskyt dekubitů v pooperačním období Poloha při operaci a výskyt dekubitů v pooperačním období 70 60

Počet pacientů

50 40 51

56

9

7

1

2

Dekubit ne Dekubit ano

30 20 10 0 Polohy při operaci

Legenda: 1=poloha na zádech, 2=poloha gynekologická Následně bylo zjišťováno, zda poloha při operaci má vliv na lokalizaci dekubitu v pooperačním období. Výsledky hodnocení jsou uvedeny v tab. č. 25 a grafu č. 25. Tab. č. 25 Poloha při operaci a lokalizace dekubitů v pooperačním období Poloha při operaci Na zádech Sloupcová  četnost Řádková  četnost Gynekologická Sloupcová  četnost Řádková  četnost Celkem

Sakrum 5

Bok

Sakrum +pravá pata

Pata 1

Sakrum +hýždě

Obě paty

Řádkové součty 9

1

0

1

1

45,45% 100,00% 100,00%

0,00%

100,00%

100,00%

31,25%

6,25%

6,25%

0,00%

6,25%

6,25%

56,25%

6

0

0

1

0

0

7

54,55%

0,00%

0,00%

100,00%

0,00%

0,00%

37,50%

0,00%

0,00%

6,25%

0,00%

0,00%

43,75%

11

1

1

1

1

1

16

Chí kvadrát test: p-value=0,4260

71

Nepodařilo se prokázat statisticky významný vliv polohy při operaci na lokalizaci dekubitu v pooperačním období. Graf č. 25 Poloha při operaci a lokalizace dekubitů v pooperačním období Poloha pacienta při operaci a lokalizace dekubitů v pooperačním období 7 6 6 5

Počet dekubitů

5

Sakrum Levý bok

4

Pravá pata Sakrum+pravá pata

3

Sakrum+hýţdě Obě paty

2 1

1

1

1

1

1 0

0

0

0

0

0 1

2 Poloha při operaci

Legenda: 1=poloha na zádech, 2=poloha gynekologická

Nepodařilo se prokázat statisticky významný vliv polohy při operaci na lokalizaci dekubitu v pooperačním období. Byla přijata nulová hypotéza o shodě.

72

2. Hypotéza H0- Výskyt dekubitů u pacientů po operaci kolorektálního karcinomu nemá významnou souvislost s délkou operačního výkonu HA- Výskyt dekubitů u pacientů po operaci kolorektálního karcinomu má významnou souvislost s a délkou operačního výkonu U této hypotézy bylo zjišťováno, zda má délka operačního výkonu vliv na vznik dekubitu v pooperačním období. K testování byla pouţita neparametrická ANOVA (Wilcoxon Two Sample Test). V tabulce č. 26 jsou v jednotlivých řádcích rozepsány průměr, minimum, 25 percentil, medián, 75 percentil a maximum délek operací v minutách nejprve u všech pacientů v souboru, pak u pacientů, u kterých se v pooperačním období nevytvořil dekubit a v posledním řádku u pacientů, u kterých se v pooperačním období dekubit vytvořil. Graficky jsou zobrazeny údaje v grafu č. 26 srovnání délky operace v minutách, skupiny pacientů bez dekubitu versus s dekubitem.

Tab. č. 26 Výskyt dekubitů v závislosti na délce operačního výkonu Délka operace v minutách

Počet Průměr

Minimum 25 percentil Medián 75 percentil Maximum

Všichni pacienti

123

175

45

120

180

210

720

Dekubit nepřítomen

107

179

45

120

180

210

720

16

146

60

105

150

180

270

Dekubit přítomen

Wilcoxon Two Sample Test: p-value=0,1180 Není statistická významnost.

73

Graf č. 26 Výskyt dekubitů v závislosti na délce operačního výkonu

800

700

600

čas ( min)

500

400

300

200

100

0 Dekubit NE

Dekubit ANO

Nulová hypotéza o shodě nebyla zamítnuta. Nebylo prokázáno, ţe by se délka operačního výkonu lišila mezi skupinami výskytu dekubitu.

74

3. Hypotéza H0-Není závislost mezi výskytem dekubitů v pooperačním období u pacientů po operaci kolorektálního karcinomu a hladinou albuminu v séru před operací HA- Je závislost mezi výskytem dekubitů v pooperačním období u pacientů po operaci kolorektálního karcinomu a hladinou albuminu v séru před operací Tato hypotéza byla sestavena na základě informací v dostupné literatuře, ţe nízká hladina albumin významně ovlivňuje vznik dekubitu. V tabulce č. 27 je uvedena statistická deskripce albuminu ve skupinách výskytu dekubitu. Údaje jsou znázorněny v grafu č. 27. Zda se hodnota albuminu liší mezi skupinami dle výskytu dekubitu bylo testováno pomocí neparametrické ANOVY (Wilcoxon Two Sample Test). V případě, ţe by byl prokázán vliv albuminu na výskyt dekubitu, byla hledána optimální cut off albuminu (tj. riziková hodnota albuminu) na výskyt dekubitu. Tab. č. 27 Statistická deskripce albuminu ve skupinách výskytu dekubitu Hladina albuminu v g/l Počet Všichni pacienti Dekubit nepřítomen Dekubit přítomen

Průměr Minimum 25 percentil Medián 75 percentil

Maximum

123

30,14

14,7

24,6

29,3

36,1

45,5

107

30,8

16,4

25,9

29,9

36,7

45,5

16

25,74

14,7

20,8

26,5

29,45

42,8

Wilcoxon Two Sample Test: p-value=0,0222 Výsledek statisticky významný. Podařilo se prokázat, ţe hladina albuminu se liší mezi skupinami výskytu dekubitu. Pacienti s dekubitem mají niţší hladinu albuminu.

75

Graf č. 27 Přítomnost dekubitu v závislosti na hladině albuminu 50

45

40

35

albumin

30

25

20

15

10

5

0

Dekubit NE

Dekubit ANO

Zjištěná optimální cut off albuminu byla 31 g/l. V tabulce č. 28 je zaznamenána přítomnost dekubitu v závislosti na cut off albuminu.

76

Tab. č. 28 Přítomnost dekubitu v závislosti na cut off albuminu 31g/l Přítomnost dekubitů Hladina albuminu v g/l

Ano

Nad 31

Řádkové součty

Ne 1

46

Sloupcová četnost

6,25%

42,99%

Řádková četnost

0,81%

37,40%

38,21%

15

61

76

Sloupcová četnost

93,75%

57,01%

Řádková četnost

12,20%

49,59%

61,79%

16

107

123

Pod 31

Celkem

47

Chí kvadrát test: p-value=0,0210 Nulová hypotéza o shodě se zamítá ve prospěch přijetí alternativní hypotézy o rozdílu. Byl prokázán vztah mezi hladinou albuminu a výskytem dekubitu. Niţší hodnotu albuminu mají pacienti s výskytem dekubitu. Pacienti s hodnotou albuminu pod 31 mají 11x vyšší riziko výskytu dekubitu neţ pacienti s hodnotou albuminu nad 31.

77

4. Hypotéza H0- Není závislost mezi výskytem dekubitů v pooperačním období u pacientů po resekci kolorektálního karcinomu a hodnotou BMI před operací HA-Je závislost mezi výskytem dekubitů v pooperačním období u pacientů po resekci kolorektálního karcinomu a hodnotou BMI před operací V případě této hypotézy byla testována závislost mezi výskytem dekubitů v pooperačním období a hodnotou BMI před operací. Nejprve byla provedena statistická deskripce BMI ve skupinách výskytu dekubitu (viz tab. č. 29). V případě, ţe bude prokázán vztah mezi hodnotou BMI a výskytem dekubitů, bude hledána optimální cut off BMI (tj. riziková hodnota BMI) na výskyt dekubitu. Tab. č. 29 Statistická deskripce BMI ve skupinách výskytu dekubitu Hodnota BMI Počet Všichni pacienti Dekubit nepřítomen Dekubit přítomen

Průměr Minimum

25 percentil

Medián

75 percentil

Maximum

123

25,46

15

23

26

28

40

107

25,72

15

23

26

28

40

16

23,69

17

20,5

24,5

26,5

29

Wilcoxon Two Sample Test: p-value=0,1065 Statisticky nevýznamný výsledek. Nepodařilo se prokázat rozdíl BMI mezi skupinami výskytu dekubitu. Nulová hypotéza o shodě nebyla zamítnuta.

Grafické znázornění srovnání Body Mass Indexu u dekubitu versus s dekubitem je vidět na grafu č. 28.

78

skupiny pacientů bez

Graf č. 28 Srovnání Body Mass Indexu u skupiny pacientů bez dekubitu versus s dekubitem.

45

40

35

30

BMI

25

20

15

10

5

0

Dekubit NE

Dekubit ANO

Nulová hypotéza o shodě nelze zamítnout. Nebyl prokázán rozdíl BMI mezi skupinami výskytu dekubitu.

79

5. Hypotéza H0-Není závislost mezi vznikem dekubitů v pooperačním období, úrovní vědomí, schopností spolupracovat, pohyblivostí a inkontinencí po operaci. HA-Je závislost mezi vznikem dekubitů v pooperačním období, úrovní vědomí, schopností spolupracovat, pohyblivostí a inkontinencí po operaci U poslední hypotézy byly testovány některé faktory, které podle literatury ovlivňují vznik dekubitů. Jako první byl zkoumán stav vědomí. Rozloţení četností je zaznamenáno v tabulce č. 30. Grafické zobrazení nabízí graf č. 29. Tab. č. 30 Přítomnost dekubitů v závislosti na stavu vědomí Přítomnost dekubitů Stav vědomí

Řádkové součty Ano

Bdělý

Ne 5

40

31,25%

37,38%

4,07%

32,52%

36,59%

5

53

58

31,25%

49,53%

4,07%

43,09%

47,16%

1

9

10

Sloupcová četnost

6,25%

8,41%

Řádková četnost

0,81%

7,32%

8,13%

5

5

10

31,25%

4,67%

4,07%

4,07%

8,14%

16

107

123

Sloupcová četnost Řádková četnost Apatický Sloupcová četnost Řádková četnost Zmatený

Bezvědomí Sloupcová četnost Řádková četnost Celkem

45

Chí kvadrát test: p-value=0,0040 V některých skupinách byly malé četnosti, nicméně to vypadá, ţe existují rozdíly v rozloţení zkoumaného parametru mezi skupinami výskytu dekubitu. Proto byly testovány jednotlivé skupiny mezi sebou.

80

Graf č. 29 Přítomnost dekubitů v závislosti na stavu vědomí Přítomnost dekubitu v závislosti na stavu vědomí 70 60

Počet pacientů

50 40

Dekubit ne Dekubit ano

53

30 40 20 10 0

5

5

1

2

9 1 3

5 5 4

Skupiny

Legenda: 1=pacienti v bdělém stavu, 2=pacienti apatičtí, 3=pacienti zmatení, 4=pacienti v bezvědomí

Dále byly mezi sebou testovány skupiny pacientů v bdělém stavu versus pacienti apatičtí, zmatení a v bezvědomí. V tabulce č. 31 je vidět četnost dekubitů v jednotlivých skupinách. Grafické znázornění je v grafu č. 30.

81

Tab. č. 31 Četnost dekubitů u pacientů bdělých versus pacienti apatičtí, zmatení a v bezvědomí Přítomnost dekubitů Stav vědomí

Řádkové součty Ano

Bdělý Sloupcová četnost

5

40

31,25%

37,38%

4,07%

32,52%

36,59%

11

67

78

68,75%

62,62%

8,94%

54,47%

63,41%

16

107

123

Řádková četnost Apatický+Zmatený+Bezvědomí Sloupcová četnost

Ne

Řádková četnost Celkem

45

Chí kvadrát test: p-value=0,6355 Nebyla zjištěna statistická významnost. Nulová hypotéza o shodě nebyla zamítnuta. Graf č. 30 Přítomnost dekubitů u pacientů bdělých versus pacienti apatičtí, zmatení a v bezvědomí Přítomnost dekubitu u pacientů bdělých vs. pacienti apatičtí, zmatení a v bezvědomí 90 80

Počet pacientů

70 60 50 67 40

Dekubit ne Dekubit ano

30 40 20 10 0

11

5 1

2 Skupiny

Legenda: 1=pacienti v bdělém stavu, 2=pacienti apatičtí, zmatení a v bezvědomí

82

Dále byly mezi sebou testovány skupiny pacientů v bdělém stavu a apatičtí versus pacienti zmatení a v bezvědomí. Rozloţení četností dekubitů v jednotlivých skupinách je vidět v tabulce č. 32. Tab. č. 32 Četnost dekubitů u pacientů při vědomí a apatických versus pacienti zmatení a v bezvědomí Přítomnost dekubitů Stav vědomí

Řádkové součty Ano

Bdělý+Apatický Sloupcová četnost Řádková četnost Zmatený+Bezvědomí Sloupcová četnost Řádková četnost Celkem

Ne 10

93

103

62,50%

86,92%

8,13%

75,61%

83,74%

6

14

20

37,50%

13,08%

4,88%

11,38%

16,26%

16

107

123

Chí kvadrát test: p-value=0,0192 Byla zjištěna statistická významnost. Podařilo se zamítnout nulovou hypotézu o shodě. Pacienti, kteří jsou zmatení nebo v bezvědomí, mají téměř 4x vyšší riziko vzniku dekubitu neţ pacienti v bdělém stavu nebo apatičtí. Grafické znázornění je vidět v grafu č. 31.

83

Graf č. 31 Výskyt dekubitu u pacientů v bdělém stavu a apatických vs. pacienti zmatení a v bezvědomí Výskyt dekubitu u pacientů v bdělém stavu a apatických vs. pacienti zmatení a v bezvědomí

120

Počet pacientů

100

80 Dekubit ne

60

93

Dekubit ano

40

20 14 10

6

1

2

0 Skupiny

Legenda: 1=pacienti v bdělém stavu a apatičtí, 2=pacienti zmatení a v bezvědomí Dále byly mezi sebou testovány skupiny pacientů v bdělém stavu, apatičtí a zmatení versus skupina pacientů v bezvědomí. Četnosti jsou vidět v tabulce č. 33. Tab. č. 33 Četnost dekubitů u pacientů v bdělém stavu, apatických a zmatených versus pacienti v bezvědomí Přítomnost dekubitů Stav vědomí Bdělý+Apatický+Zmatený Sloupcová četnost Řádková četnost Bezvědomí Sloupcová četnost Řádková četnost Celkem

Ano 11 68,75% 8,94% 5 31,25% 4,07% 16

Chí kvadrát test: p-value=0,0016

84

Ne 102 95,33% 82,93% 5 4,67% 4,07% 107

Řádkové součty 113 91,87% 10 8,14% 123

Byla zjištěna statistická významnost. Pacienti v bezvědomí mají 9x vyšší riziko vzniku dekubitu neţ pacienti, kteří jsou bdělí, apatičtí nebo zmatení. Graf č. 32 přináší znázornění výskytu dekubitu v jednotlivých skupinách. Graf č. 32 Výskyt dekubitu u pacientů v bdělém stavu, apatických a zmatených vs. pacienti v bezvědomí

Výskyt dekubitu u pacientů v bdělém stavu, apatických a zmatených vs. pacienti v bezvědomí 120

Počet pacientů

100 80 60

Dekubit ne

102

Dekubit ano

40 20 0

11

5 5

1

2 Skupiny

Legenda: 1=pacienti v bdělém stavu, apatičtí a zmatení, 2=pacienti v bezvědomí

Dalším faktorem, který byl v rámci této hypotézy testován, byla schopnost spolupráce po operaci. Jednotlivé četnosti jsou uvedeny v tabulce č. 34 a grafické znázornění v grafu č. 33.

85

Tab. č. 34 Výskyt dekubitu v závislosti na schopnosti spolupráce Přítomnost dekubitů Spolupráce po operaci

Ano

Úplná Sloupcová četnost Řádková četnost Malá Sloupcová četnost Řádková četnost Částečná Sloupcová četnost Řádková četnost Žádná Sloupcová četnost Řádková četnost Celkem

Řádkové součty

Ne

2 12,50% 1,63% 4 25,00% 3,25% 3 18,75% 2,44% 7 43,75% 5,69% 16

20 18,69% 16,26% 52 48,60% 42,28% 15 14,02% 12,20% 20 18,69% 16,26% 107

22 17,89% 56 45,53% 18 14,64% 27 21,95% 123

Chí kvadrát test: p-value=0,1025 Nebyla prokázána statistická významnost. Nulová hypotéza o shodě nebyla zamítnuta. Graf. č. 33 Výskyt dekubitu v závislosti na schopnosti spolupráce 60

50

40

30

Dekubit ne

52

Dekubit ano

20 20 10

0

20

15

2

4

3

1

2

3

7 4

Legenda: 1=pacienti s úplnou spoluprací, 2=pacienti s malou spoluprací, 3=pacienti s částečnou spoluprací, 4=pacienti se žádnou spoluprací

86

Bylo však testováno dále a byly porovnávány jednotlivé skupiny pacientů podle jejich úrovně spolupráce po operaci. Nejprve byla testována skupina pacientů s úplnou spoluprací po operaci proti pacientům, u kterých byla spolupráce malá, částečná nebo ţádná. Výsledky jsou zaznamenány v tabulce č. 35 a graficky znázorněna v grafu č. 34. Tab. č. 35 Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou schopností spolupráce vs. pacienti s malou, částečnou nebo ţádnou schopností spolupráce po operaci Přítomnost dekubitů Spolupráce po operaci

Ano

Úplná

Řádkové součty

Ne 2

20

12,50%

18,69%

1,63%

16,26%

17,89%

14

87

101

Sloupcová četnost

87,50%

81,31%

Řádková četnost

11,38%

70,73%

82,11%

16

107

123

Sloupcová četnost Řádková četnost Malá+Částečná+Žádná

Celkem

22

Chí kvadrát test: p-value=0,5499 Nebyla zjištěna statistická významnost. Nulová hypotéza o shodě nebyla zamítnuta.

87

Graf č. 34 Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou schopností spolupráce vs. pacienti s malou, částečnou nebo ţádnou schopností spolupráce po operaci Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou spoluprací vs. pacienti s malou, částěčnou nebo žádnou spoluprací po operaci 120

Počet pacientů

100 80 Dekubit ne

60

87

Dekubit ano

40 20 20 0

14

2 1

2 Skupiny

Legenda: 1=pacienti s úplnou schopností spolupráce po operaci, 2=pacienti s malou, částečnou nebo žádnou schopností spolupráce po operaci Dále byly porovnávány skupiny pacientů s úplnou a malou schopností spolupráce versus pacienti s částečnou nebo ţádnou schopností spolupráce. Výsledky jsou zaznamenány v tabulce č. 36. Graficky je výsledek znázorněn v grafu č. 35. Tab. č. 36 Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou a malou schopností spolupráce vs. pacienti s částečnou nebo ţádnou schopností spolupráce Spolupráce po operaci Úplná+Malá Sloupcová četnost Řádková četnost Částečná+Žádná Sloupcová četnost Řádková četnost Celkem

Přítomnost dekubitů Ano Ne 6 72 37,50% 67,29% 4,88% 58,54% 10 35 62,50% 32,71% 8,13% 28,46% 16 107

Chí kvadrát test: p-value=0,0267

88

Řádkové součty 78 63,41% 45 36,59% 123

Byla zjištěna statistická významnost. Nulová hypotéza o shodě se zamítá ve prospěch přijetí alternativní hypotézy o rozdílu. Pacienti se spoluprací částečnou nebo ţádnou mají 3.4x vyšší riziko dekubitu neţ pacienti, kteří mají schopnost spolupráce úplnou nebo malou. Graf č. 35 Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou a malou schopností spolupráce vs. pacienti s částečnou nebo ţádnou schopností spolupráce

Počet pacientů

Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou a malou schopností spolupráce vs. pacienti s částečnou nebo žádnou schopností spolupráce 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Dekubit ne Dekubit ano

72 35

6

10

1

2 Skupiny

Legenda: 1=pacienti s úplnou a malou schopností spolupráce, 2=pacienti s částečnou nebo žádnou schopností spolupráce Dále byly porovnávány skupiny pacientů s úplnou, malou a částečnou schopností spolupráce se skupinou pacientů s ţádnou schopností spolupráce po operaci. Výsledky jsou zaznamenány v tabulce č. 37. Grafické znázornění je vidět v grafu č. 36.

89

Tab. č. 37 Výskyt dekubitů u pacientů s úplnou, malou a částečnou schopností spolupráce vs. pacienti s ţádnou schopností spolupráce po operaci Přítomnost dekubitů Spolupráce po operaci

Ano

Úplná+Malá+Částečná Sloupcová četnost Řádková četnost Žádná Sloupcová četnost Řádková četnost Celkem

Řádkové součty

Ne 9 56,25% 7,32% 7 43,75% 5,69% 16

87 81,31% 70,73% 20 18,69% 16,26% 107

96 78,05% 27 21,95% 123

Chí kvadrát test: p-value=0,0300 Nalezena statistická významnost. Pacienti se ţádnou schopností spolupráce mají 3.4x vyšší riziko dekubitu neţ pacienti s úplnou, malou nebo částečnou schopností spolupráce. Graf č. 36 Výskyt dekubitů u pacientů s úplnou, malou a částečnou schopností spolupráce vs. pacienti s ţádnou schopností spolupráce po operaci Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou, malou a částečnou schopností spolupráce vs. pacienti se žádnou schopností spolupráce po operaci 120

Počet pacientů

100 80 Dekubit ne

60

Dekubit ano

87 40 20 0

20 9

7

1

2 Skupiny

Legenda: 1=pacienti s úplnou, malou a částečnou schopností spolupráce, 2=pacienti se žádnou schopností spolupráce

90

Dalším testovaným faktorem byla pohyblivost pacienta po operaci. V tabulce č. 38 jsou znázorněny výsledky výskytu dekubitů v závislosti na pohyblivosti pacienta po operaci. Grafické znázornění přináší graf č. 37. Tab. č. 38 Výskyt dekubitů v závislosti na pohyblivosti pacienta po operaci Přítomnost dekubitů Řádkové součty

Pohyblivost po operaci Ano Úplná

Ne 0

13

Sloupcová četnost

0,00%

12,15%

Řádková četnost

0,00%

10,57%

10,57%

3

34

37

18,75%

3178,00%

Řádková četnost

2,44%

27,64%

30,08%

Velmi omezená

8

48

56

50,00%

44,86%

6,50%

39,02%

45,53%

5

12

17

31,25%

11,21%

4,07%

9,76%

13,83%

16

107

123

Částečně omezená Sloupcová četnost

Sloupcová četnost Řádková četnost Žádná Sloupcová četnost Řádková četnost Celkem

13

Chí kvadrát test: p-value=0,0768 Nebyla prokázána statistická významnost. Nulová hypotéza o shodě nebyla zamítnuta. Jedná se o hraniční nevýznamnost. Byly i dále testovány jednotlivé skupiny pacientů podle schopnosti pohyblivosti. Varianta hodnotit pacienty s úplnou pohyblivostí versus pacienti s částečnou, velmi omezenou a ţádnou pohyblivostí byla nereálná, neboť ve skupině pacientů s úplnou pohyblivostí byla nulová frekvence přítomnosti dekubitů.

91

Graf č. 37 Výskyt dekubitu v závislosti na pohyblivosti pacienta po operaci Přítomnost dekubitu v závislosti na pohyblivosti pacienta po operaci 60

Počet pacientů

50 40

Dekubit ano

20

34 12

10 13 0

Dekubit ne

48

30

0 1

8

3 2

3

5 4

Skupiny

Legenda: 1=pacienti s úplnou pohyblivostí, 2=pacienti s částečně omezenou pohyblivostí, 3=pacienti s velmi omezenou pohyblivostí, 4=pacienti s žádnou pohyblivostí Dále byly testováni pacienti s úplnou a částečně omezenou pohyblivostí versus pacienti s velmi omezenou a ţádnou pohyblivostí. Výsledky zobrazuje tabulka č. 39. Grafické zobrazení přináší graf č. 38.

92

Tab. č. 39 Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou a částečně omezenou pohyblivostí vs. pacienti s velmi omezenou a ţádnou pohyblivostí po operaci Přítomnost dekubitů Pohyblivost po operaci Úplná+Částečně omezená Sloupcová četnost Řádková četnost Velmi omezená+Žádná Sloupcová četnost Řádková četnost Celkem

Ano

Řádkové součty

Ne 3 18,75% 2,44% 13 81,25% 10,57% 16

47 43,93% 38,21% 60 56,07% 48,78% 107

50 40,65% 72 59,35% 123

Chí kvadrát test: p-value=0,0679 Přestoţe z údajů vyplývá, ţe pacienti s pohyblivostí velmi omezenou nebo ţádnou mají téměř 3,4x vyšší riziko vzniku dekubitů, tak tento údaj není statisticky významný (hraničně statisticky nevýznamný). Graf č. 38 Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou a částečně omezenou pohyblivostí vs. pacienti s velmi omezenou a ţádnou pohyblivostí po operaci Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou a částečně omezenou pohyblivostí vs. pacienti s velmi omezenou a žádnou pohyblivostí po operaci 80 70

Počet pacientů

60 50 60

40 30

Dekubit ne Dekubit ano

47

20 10 0

13 3 1

2 Skupiny

Legenda: 1=pacienti s úplnou a částečně omezenou pohyblivostí, 2=pacienti s velmi omezenou a žádnou pohyblivostí

93

Dále byly testováni pacienti s úplnou, částečně omezenou a velmi omezenou pohyblivostí versus pacienti se ţádnou pohyblivostí. Výsledky nabízí tabulka č. 40. Grafické zobrazení je vidět na grafu č. 39. Tab. č. 40 Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou, částečně omezenou a velmi omezenou pohyblivostí versus pacienti se ţádnou pohyblivostí Přítomnost dekubitů Pohyblivost po operaci

Ano

Úplná+Částečně+Velmi omezená Sloupcová četnost Řádková četnost

11

95

68,75%

88,79%

8,94%

77,24%

86,18%

5

12

17

31,25%

11,21%

4,07%

9,76%

13,83%

16

107

123

Žádná Sloupcová četnost Řádková četnost

Řádkové součty

Ne

Celkem

106

Chí kvadrát test: p-value=0,0390 Statisticky významné. Pacienti se ţádnou pohyblivostí mají 3,6x vyšší riziko vzniku dekubitů neţ pacienti s úplnou, částečně omezenou nebo velmi omezenou pohyblivostí.

94

Graf č. 39 Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou, částečně omezenou a velmi omezenou pohyblivostí versus pacienti se ţádnou pohyblivostí Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou, částečně omezenou a velmi omezenou pohyblivostí vs. pacienti se žádnou pohyblivostí 120 100 80 Dekubit ne

60

95

Dekubit ano

40 20 0

11

12 5

1

2

Legenda: 1=pacienti s úplnou, částečně omezenou e velmi omezenou pohyblivostí, 2=pacienti se žádnou pohyblivostí

Byla přijata alternativní hypotéza. Existují rozdíly pro vznik dekubitu u jednotlivých faktorů.

95

4. DISKUSE Tato práce měla za cíl zmapovat výskyt dekubitů u pacientů starších 65ti let po operaci tlustého střeva pro diagnózu kolorektálního karcinomu a zjistit, které faktory tento vznik ovlivňovaly. V odborné literatuře jsem nenalezla ţádnou zmínku o tom, ţe by se někdo zabýval problematikou vlivu operační polohy a délkou operace na vznik dekubitu v pooperačním období. Firma TRULIFE uvádí ve svých materiálech týkajících se vypodloţení pacienta, ţe na základě jejich výzkumu je operační stůl nejčastější příčinou vzniku dekubitů v pooperačním období, ovšem materiály o tomto výzkumu se mi nepodařilo sehnat. Ţádné jiné výzkumy na toto téma se mi nepodařilo nalézt. 1. Hypotéza V případě této hypotézy jsem se snaţila zjistit, zda poloha při operaci má souvislost s lokalizací dekubitu po operaci. V první řadě jsem testovala, zda poloha při operaci má vliv na výskyt dekubitu po operaci. Tato domněnka se nepotvrdila. Nepodařilo se statisticky prokázat, ţe by poloha při operaci (v našem případě poloha na zádech nebo gynekologická poloha) měla vliv na vznik dekubitu v pooperačním období. Poté bylo testováno, zda poloha při operaci má vliv na lokalizaci dekubitu v pooperačním období. Ani tato domněnka se nepodařila statisticky prokázat. Je otázkou, nakolik je tento výsledek ovlivněn celkovým počtem sledovaných pacientů a počtem dekubitů u těchto pacientů. V úvahu je nutno brát i poskytovanou péči na operačních sálech Chirurgické kliniky Fakultní Thomayerovy nemocnice, která se zdá být velmi pečlivá. Bylo by zajímavé zjistit výskyt dekubitů i na jiných klinikách, které provádějí stejnou operatívu a výsledky mezi sebou porovnat. I přesto, ţe se nepodařilo u sledovaného vzorku prokázat souvislost mezi polohou při operaci a lokalizací dekubitu v pooperačním období, musí být pacientovi během operace poskytnuta maximální péče a učiněny všechny známé kroky k tomu, abychom vzniku dekubitu zabránili nebo ho alespoň v co nejvyšší míře eliminovali.

96

2. Hypotéza U této hypotézy jsem se snaţila prokázat souvislost mezi délkou operace a vznikem dekubitu v pooperačním období. Předpokládala jsem, ţe čím déle bude trvat operační výkon, tím vyšší je riziko vzniku dekubitu v pooperačním období. Ani tato domněnka se nepotvrdila. Nepodařilo se statisticky prokázat, ţe by délka operačního výkonu měla vliv na vznik dekubitu po operaci. To ovšem nic nemění na faktu, ţe je nezbytné pouţívat antidekubitní pomůcky během operačního výkonu. Resl uvádí, ţe tlak operačního stolu můţe být 140-260 mmHg.120 Tlak je v literatuře uváděn jako nejdůleţitější faktor, který způsobuje vznik dekubitů (např. Topinková, Neuwirth 1995, Mikula, Müllerová 2008).121,122 3. Hypotéza U této hypotézy bylo ověřováno, zda hladina albuminu před operací kolorektálního karcinomu má vliv na vznik dekubitu v pooperačním období. Vliv hladiny albuminu na vznik dekubitu je podle dostupné odborné literatury značný. Přítomnost onkologického onemocnění u pacienta má také podle dostupných odborných zdrojů vliv na jeho stav výţivy. Becker uvádí, ţe 20-50% onkologických pacientů má špatný stav výţivy.123 Tyto dva faktory vedly k vytvoření této hypotézy. Statisticky se podařilo u sledovaného souboru prokázat vliv hladiny albuminu v séru před operací na vznik dekubitu v pooperačním období. Tento výsledek odpovídá výsledku Uhlířové. Také jí se podařilo prokázat vliv hladiny albuminu v séru na vznik dekubitů.124 Dále byla hledána cut off hodnota pro vznik dekubitu. Statistickými výpočty bylo zjištěno, ţe cut off hodnota je 31 g/l. To znamená, ţe pacienti, kteří mají hladinu albuminu niţší neţ 31 g/l mají 11x vyšší riziko vzniku dekubitů. Topinková a

120

RESL, V. Hojení chronických ran. Praha: Grada Publishing, 1997. Srov. TOPINKOVÁ, E., NEUWIRT, J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha: Grada Publishing 1995 s. 102 122 Srov. MIKULA, J., MÜLLEROVÁ, N. Prevence dekubitů. Praha: Grada Publishing 2008 s. 11-12 123 Srov. BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing 2005 s. 51 124 Srov. UHLÍŘOVÁ, J., Diplomová práce, Malnutrice, jeden z rizikových faktorů vzniku chronických ran, s. 54 121

97

Neuwirth udávají hodnotu 30 g/l, kdy vzniká malnutrice.125 Ve sledovaném souboru mělo 54,47 % pacientů hladinu niţší neţ 30 g/l. 4. Hypotéza U čtvrté hypotézy bylo ověřováno, zda existuje souvislost mezi hodnotou BMI před operací kolorektálního karcinomu a vznikem dekubitu v pooperačním období. Hodnota BMI je jedním ze základních údajů, kterými se zjišťuje stav výţivy u pacienta. Získání údajů pro stanovení BMI nemusí být vţdy snadné. Pacienti nemusí vţdy znát svojí aktuální hmotnost (respektive úbytek hmotnosti za časové období) nebo jejich hmotnost můţe být zkreslena například přítomností ascitu. Tyto skutečnosti je nutno brát v úvahu při stanovování BMI. Výšku u pacienta mohou ovlivňovat některá degenerativní onemocnění kosterně svalového aparátu. Nicméně se u sledovaného souboru se nepodařilo statisticky potvrdit, ţe by hodnota BMI před operací měla vliv na vznik dekubitu v pooperačním období. Toto zjištění odpovídá údajům, které uvádí Uhlířová.126 5. Hypotéza U

této

hypotézy

byla

sledována závislost

mezi

vznikem

dekubitů

v pooperačním období, úrovní vědomí, schopností spolupracovat a pohyblivostí pacienta po operaci. Při sestavování této hypotézy jsem vycházela z toho, ţe operace pro kolorektální karcinom můţe znamenat pro pacienta velkou zátěţ, která můţe v pooperačním období na určitou dobu změnit jeho úroveň vědomí, schopnost spolupráce a pohyblivost. V případě úrovně vědomí bylo statisticky prokázáno, ţe existuje vztah mezi úrovní vědomí u pacientů po operaci a vznikem dekubitu. Ve sledovaném souboru pacienti zmatení a v bezvědomí měli 4x vyšší riziko vzniku dekubitů neţ pacienti V bdělém stavu nebo apatičtí. Dále bylo zjištěno, ţe pacienti v bezvědomí měli 9x vyšší riziko vzniku dekubitu neţ pacienti v bdělém stavu, apatičtí nebo zmatení. 125

Srov. TOPINKOVÁ, E., NEUWIRT, J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha: Grada Publishing 1995 s. 74 126 Srov. UHLÍŘOVÁ, J., Diplomová práce, Malnutrice, jeden z rizikových faktorů vzniku chronických ran, s. 52

98

V případě schopnosti spolupráce v pooperačním období byla zjištěna statistická významnost při porovnání pacientů v bezvědomí nebo zmatených versus pacienti v bdělém stavu a apatičtí. Pacienti v bezvědomí nebo zmatení měli 3,4x vyšší riziko vzniku dekubitů neţ pacienti

v bdělém stavu nebo apatičtí. Dále pak pacienti

v bezvědomí měli také 3,4x vyšší riziko vzniku dekubitů neţ pacienti v bdělém stavu, apatičtí nebo zmatení. Při hodnocení vztahu pohyblivosti pacienta po operaci a vzniku dekubitu v pooperačním období byla zjištěna statistická významnost při porovnávání pacientů v bezvědomí, kteří měli 3,6x vyšší riziko vzniku dekubitů neţ pacienti v bdělém stavu, apatičtí nebo zmatení. V literatuře jsou úroveň vědomí, schopnost spolupráce a pohyblivost hodnoceny jako důleţité faktory pro vznik dekubitů. Tuto skutečnost uvádí např. Trachtová stejně jako Mikula a Müllerová.127,128 Vliv úrovně vědomí a pohyblivosti na vznik dekubitů zjistila ve své práci i Uhlířová.129 Návrh pro praxi: Prevence dekubitů je jedním ze stěţejních úkolů ošetřovatelského personálu. Pro pacienta přítomnost dekubitů znamená prodlouţení hospitalizace, bolest, riziko infekce organismu atd. Komplikovaný dekubitus má pro pacienta často fatální důsledky. Neméně zanedbatelná je ekonomická stránka věci. Léčba dekubitů je velmi nákladná. Proto je prevence dekubitů tak důleţitá. Onkologické onemocnění má nesporný vliv na stav výţivy pacienta. Při získávání údajů o pacientech z dokumentace lze konstatovat, ţe dokumentace byla vyplňována velmi svědomitě. Přesto se vyskytla situace, ţe některé údaje byly neúplné nebo nevyplněné. Tato skutečnost se týkala jak dokumentace příjmové, dokumentace perioperační i dokumentace na lůţkových odděleních. Tato neúplně vyplněná dokumentace vedla k nezařazení pacienta do sledovaného souboru a samozřejmě u tohoto pacienta nemohl být náleţitě zhodnocen nutriční stav a stanoveno riziko vzniku dekubitů. Z tohoto důvodu jsou zde uvedena některá opatření pro zlepšení zaznamenávání údajů do dokumentace. 127

Srov. TRACHTOVÁ, E. et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDV PZ 2001 s.

62 128

Srov. MIKULA, J., MÜLLEROVÁ, N. Prevence dekubitů. Praha: Grada Publishing 2008 s. 14 Srov. UHLÍŘOVÁ, J., Diplomová práce, Malnutrice, jeden z rizikových faktorů vzniku chronických ran, s. 65 129

99

V praxi je potřeba zaměřit se na: 

důsledné zaznamenání údajů týkajících se nutričního stavu pacienta při jeho příjmu do zdravotnického zařízení



vyuţívání antropometrických metod



na operačním sále pouţívat všech dostupných pomůcek pro prevenci vzniku dekubitu během operačního výkonu i v pooperačním období a dodrţovat postupy pro prevenci vzniku dekubitů



zaznamenávat do perioperační dokumentace kaţdou změnu na kůţi u pacienta po skončení operačního výkonu



zajistit včasnou mobilizaci pacienta jak jen je to moţné



sledovat pravidelně nutriční stav pacienta během hospitalizace



pravidelně hodnotit riziko vzniku dekubitu

100

ZÁVĚR Dekubitus je pro pacienta velmi nepříjemnou zkušeností a při komplikovaném průběhu můţe limitovat jeho přeţití. Proleţeniny jsou jedním z onemocnění, kde se náklady a energie zdravotnického personálu vloţené do prevence jejich vzniku mnohonásobně vyplatí ve srovnání s náklady a obtíţností ošetřování dekubitů jiţ vzniklých. Proto je nutné na kaţdém pracovišti, kde jsou nemocní, u kterých by mohl dekubitus vzniknout, stanovit velmi přesná pravidla jejich prevence a eventuelně ošetřování a zejména přísně kontrolovat dodrţování těchto pravidel v praxi ne jenom v dokumentaci. V předloţeném souboru bylo prokázáno, ţe významnými faktory pro vznik dekubitu jsou stav výţivy doloţený hodnotou albuminu v séru, stav vědomí, pohyblivost a schopnost spolupráce. Naopak se nepodařilo dokázat, ţe poloha nemocného na operačním stole a délka operačního výkonu má významnou úlohu ve vzniku proleţenin v pooperačním období. Je moţné, ţe poslední dva faktory nebyly v tomto souboru statisticky významné, protoţe je na klinice kladen velký důraz na prevenci dekubitů na operačních sálech vzhledem k vysoké koncentraci nemocných, u kterých operační výkon trvá mnoho hodin. Ovlivnění hladiny albuminu je úkolem pro ošetřující lékaře ve spolupráci s nutričními terapeuty. Prevence dekubitů u nemocných, kde je alterován stav vědomí, pohyblivost a schopnost spolupráce, je zejména starostí zdravotních sester a rehabilitačních pracovníků. Je otázkou profesionální cti všech výše uvedených, aby bylo minimum těch nemocných, kteří se budou muset s touto komplikací potýkat, byť jsou v tak nevýhodné kategorii, jako je kolorektální karcinom u seniorů.

101

ANOTACE Příjmení a jméno autora:

Michalíčková Renáta

Instituce:

Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství

Název práce:

Výskyt pooperačních komplikací u seniorů

Vedoucí práce:

MUDr. Ludmila Lipská, Ph.D.

Počet stran:

118

Počet příloh:

1

Rok obhajoby:

20010

Klíčová slova:

kolorektální karcinom pooperační komplikace dekubitus senior

Souhrn: Tato diplomová práce se zabývá výskytem dekubitů jako jednou z moţných pooperačních komplikací u seniorů, kteří podstoupili operaci tlustého střeva pro kolorektální karcinom. Práce je rozdělena na část teoretickou a na část praktickou. V teoretické části je probrán mechanismus vzniku dekubitů obecně, moţnosti prevence jejich vzniku. Dále se autorka zabývá kolorektálním karcinomem, jeho vznikem, stručně probírá základní diagnostiku a léčbu. V závěru teoretické části jsou uvedeny některé souvislosti onemocnění kolorektálním karcinomem se vznikem proleţenin. Na základě těchto teoretických a literárních údajů stanovila autorka hypotetické faktory ovlivňující vznik dekubitů

u pacientů operovaných pro onemocnění

kolorektálním karcinomem. Tyto hypotézy se snaţí doloţit nebo vyvrátit statisticky zpracovanými daty, které shromáţdila retrospektivně z ošetřovatelské dokumentace na Chirurgické klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou v Praze.

102

ANNOTATION Author:

Michalíčková Renáta

Institution:

Masaryk University, Faculty of Medicine, Department of Nursing Care

Title:

Postoperative complications in the elderly

Supevisor:

MUDr. Ludmila Lipská, Ph.D.

Number of pages:

118

Number of appendices:

1

The year of justification:

2010

Keywords:

colorectal carcinoma postoperative complications bed sores, pressure ulecrs senior patient

Summary: This thesis deals with the occurrence of pressure ulcers as one of the possible postoperative complications in the elderly, who underwent colon surgery for colorectal carcinoma. The work is divided into theoretical and practical part. In the theoretical part there is the mechanism of formation of pressure ulcers discussed in general, as well as possibilities of prevention of bed sores. Furthermore, the author deals with colorectal cancer, briefly discusses the basic diagnosis and treatment. Finally, the theoretical part presents some relations between colorectal cancer and pressure sores. On the basis of theoretical and literary data the author has set a hypothetical factors influencing the emergence of pressure ulcers in patients operated for colorectal cancer disease. These hypotheses are trying to prove or disprove statistically processed data collected retrospectively from nursing documentation at the Surgical Department of the 1st Faculty of Medicine of Charles University and Thomayer Teaching Hospital, Prague.

103

SEZNAM ZKRATEK ADL- Activities of Daily Living (aktivity denního ţivota) ALB- albumin APER, APE- abdomino-perineal excision of the rectum (abdominoperineální exstirpace rekta) ASA- American Society of Anesthesiologists BMI- Body Mass Index °C- stupeň Celsia CA- nádorový marker onkofetálního charakteru CEA- karcinoembrionální antigen CT- computer tomography (počítačová tomografie) ČR- Česká republika DH-zpomalená koţní reakce na vyrovnání řasy E- emergency EKG- elektrokardiograf EPUAP- European Pressure Ulcer Advisory Panel (Evropský poradní panel pro dekubity) FOBT- Faecal occult blood test (test na okultní krvácení) GOS- Glasgow Outcome Score HA-alternativní hypotéza H0-nulová hypotéza IADL- Instrumental Activities of Daily Living KRC-kolorektální karcinom MMSE- Mini Mental State Examination (krátká škála mentálního stavu) MR- magnetická rezonance MZ- ministerstvo zdravotnictví PET- pozitronová emisní tomografie PNI- prognostic nutritional index TFN-transferin TSF-tloušťka koţní řasy nad m. triceps WHO- World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)

104

apod.- a podobně atd.- a tak dále cm- centimetr č.- číslo dl- decilitr g- gram kPa- kilopascal m- metr min- minuta mm- milimetr mmHg- milimetr sloupce rtuti např.-například obr.- obrázek p.- page (strana) popř.- popřípadě resp.- respektive s., str.- strana tj.- to je tzv.- tak zvaný vs.-versus vyd.- vydání

105

SEZNAM TABULEK Tab. č. 1 Rozšířená stupnice podle Nortonové…………………………………...18 Tab. č. 2 Waterlowa škála...................................................................................... 19 Tab. č. 3 Knollova stupnice náchylnosti k proleţeninám……………………….. 20 Tab. č. 4 Stupnice podle Bradenové...................................................................... 21 Tab. č. 5 Pořadí kolorektálního karcinomu v závislosti na incidenci v ČR……... 31 Tab. č. 6 Zastoupení pohlaví ve sledovaném souboru…………………………... 53 Tab. č. 7 Věkové rozloţení pacientů…………………………………………….. 54 Tab. č. 8 Délka hospitalizace……………………………………………………. 54 Tab. č. 9 Počet operačních výkonů……………………………………………… 55 Tab. č. 10 Ukončení hospitalizace………………………………………………. 56 Tab. č. 11 Hladina albuminu v séru v g/l před operací…………………………. 57 Tab. č. 12 BMI před operací…………………………………………………….. 58 Tab. č. 13 Ztráta hmotnosti před operací………………………………………... 59 Tab. č. 14 Poloha při operaci……………………………………………………. 60 Tab. č. 15 Délka operace v minutách……………………………………………. 61 Tab. č. 16 Změny na kůţi po operaci……………………………………………. 62 Tab. č. 17 Lokalizace změn na kůţi po operaci…………………………………. 62 Tab. č. 18 Schopnost spolupráce po operaci…………………………………….. 64 Tab. č. 19 Stav vědomí po operaci………………………………………………. 65 Tab. č. 20 Pohyblivost po operaci……………………………………………….. 66 Tab. č. 21 Přítomnost dekubitu v pooperačním období…………………………. 67 Tab. č. 22 Lokalizace dekubitu………………………………………………….. 67 Tab. č. 23 Stupeň dekubitu………………………………………………………. 68 Tab. č. 24 Vliv polohy pacienta při operaci na vznik dekubitu v pooperačním období……………………………………………………………...70 Tab. č. 25 Poloha při operaci a lokalizace dekubitů v pooperačním období……..71 Tab. č. 26 Výskyt dekubitů v závislosti na délce operačního výkonu…………... 73 Tab. č. 27 Statistická deskripce albuminu ve skupinách výskytu dekubitu…….. 75 Tab. č. 28 Přítomnost dekubitu v závislosti na cut off albuminu 31g/l…………..77 Tab. č. 29 Statistická deskripce BMI ve skupinách výskytu dekubitu…………..78

106

Tab. č. 30 Přítomnost dekubitů v závislosti na stavu vědomí…………………… 80 Tab. č. 31 Četnost dekubitů u pacientů bdělých versus pacienti apatičtí, zmatení a v bezvědomí………………………………………… 82 Tab. č. 32 Četnost dekubitů u pacientů při vědomí a apatických versus pacienti zmatení a v bezvědomí………………………………………….. 83 Tab. č. 33 Četnost dekubitů u pacientů v bdělém stavu, apatických a zmatených versus pacienti v bezvědomí…………………………………………. 84 Tab. č. 34 Výskyt dekubitu v závislosti na schopnosti spolupráce……………… 86 Tab. č. 35 Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou schopností spolupráce vs. pacienti s malou, částečnou nebo ţádnou schopností spolupráce po operaci……………. 87 Tab. č. 36 Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou a malou schopností spolupráce vs. pacienti s částečnou nebo ţádnou schopností spolupráce………... 88 Tab. č. 37 Výskyt dekubitů u pacientů s úplnou, malou a částečnou schopností spolupráce vs. pacienti s ţádnou schopností spolupráce po operaci….90 Tab. č. 38 Výskyt dekubitů v závislosti na pohyblivosti pacienta po operaci…... 91 Tab. č. 39 Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou a částečně omezenou pohyblivostí vs. pacienti s velmi omezenou a ţádnou pohyblivostí po operaci…. 93 Tab. č. 40 Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou, částečně omezenou a velmi omezenou pohyblivostí versus pacienti se ţádnou pohyblivostí………………… 94

107

SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1 Incidence a mortalita karcinomu kolon v ČR/100 000 obyvatel……... 28 Graf č. 2 Incidence a mortalita karcinomu rekta v ČR/100 000 obyvatel………. 29 Graf č. 3 Incidence karcinomu kolon v ČR, počet případů na 100 000 osob ve věkové kategorii………………………………………………………………. 29 Graf č. 4 Incidence karcinomu rekta v ČR, počet případů na 100 000 osob ve věkové kategorii………………………………………………………………….. 30 Graf č. 5 Srovnání incidence kolorektálního karcinomu v ČR se světem, zdroj Globocan 2002……………………………………………………………... 31 Graf č. 6 Zastoupení pohlaví ve sledovaném souboru…………………………... 53 Graf č. 7 Věkové rozloţení pacientů…………………………………………….. 54 Graf č. 8 Délka hospitalizace……………………………………………………. 55 Graf č. 9 Počet operačních výkonů……………………………………………… 56 Graf č. 10 Ukončení hospitalizace………………………………………………. 57 Graf č. 11 Hladina albuminu v séru v g/l před operací………………………….. 58 Graf č. 12 BMI před operací…………………………………………………….. 59 Graf č. 13 Ztráta hmotnosti před operací………………………………………... 60 Graf č. 14 Poloha při operaci……………………………………………………. 61 Graf č. 15 Délka operace v minutách……………………………………………. 62 Graf č. 16 Změny na kůţi po operaci……………………………………………. 63 Graf č. 17 Lokalizace změn na kůţi po operaci…………………………………. 63 Graf č. 18 Schopnost spolupráce po operaci…………………………………….. 64 Graf č. 19 Stav vědomí po operaci………………………………………………. 65 Graf č. 20 Pohyblivost po operaci……………………………………………….. 66 Graf č. 21 Přítomnost dekubitu v pooperačním období…………………………. 67 Graf č. 22 Lokalizace dekubitu………………………………………………...... 68 Graf č. 23 Stupeň dekubitu……………………………………………………… 69 Graf č. 24 Poloha při operaci a výskyt dekubitů v pooperačním období………... 71 Graf č. 25 Poloha při operaci a lokalizace dekubitů v pooperačním období……. 72 Graf č. 26 Výskyt dekubitů v závislosti na délce operačního výkonu…………... 74 Graf č. 27 Přítomnost dekubitu v závislosti na hladině albuminu………………. 76

108

Graf č. 28 Srovnání Body Mass Indexu u skupiny pacientů bez dekubitu versus s dekubitem……………………………………………………………….. 79 Graf č. 29 Přítomnost dekubitů v závislosti na stavu vědomí…………………… 81 Graf č. 30 Přítomnost dekubitů u pacientů bdělých versus pacienti apatičtí, zmatení a v bezvědomí……………………………………………………………82 Graf č. 31 Výskyt dekubitu u pacientů v bdělém stavu a apatických vs. pacienti zmatení a v bezvědomí………………………………………………….. 84 Graf č. 32 Výskyt dekubitu u pacientů v bdělém stavu, apatických a zmatených vs. pacienti v bezvědomí…………………………………………………………. 85 Graf. č. 33 Výskyt dekubitu v závislosti na schopnosti spolupráce……………... 86 Graf č. 34 Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou schopností spolupráce vs. pacienti s malou, částečnou nebo ţádnou schopností spolupráce po operaci……. 88 Graf č. 36 Výskyt dekubitů u pacientů s úplnou, malou a částečnou schopností spolupráce vs. pacienti s ţádnou schopností spolupráce po operaci….90 Graf č. 37 Výskyt dekubitu v závislosti na pohyblivosti pacienta po operaci…... 92 Graf č. 38 Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou a částečně omezenou pohyblivostí vs. pacienti s velmi omezenou a ţádnou pohyblivostí po operaci……………….. 93 Graf č. 39 Výskyt dekubitu u pacientů s úplnou, částečně omezenou a velmi omezenou pohyblivostí versus pacienti se ţádnou pohyblivostí………….. 95

109

SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. č. 1 Dekubitu v 1. stádiu…………………………………………………… 14 Obr. č. 2 Dekubitu v 2. stádiu…………………………………………………… 14 Obr. č. 3 Dekubitu ve 3. stádiu………………………………………………….. 15 Obr. č. 4 Dekubitu ve 4. stádiu………………………………………………….. 15 Obr. č. 5 Lokalizace dekubitů při poloze v leţe na zádech……………………… 16 Obr. č. 6 Lokalizace dekubitů při poloze v leţe na boku………………………... 16 Obr. č. 7 Lokalizace dekubitů při poloze v leţe na břiše………………………... 17 Obr. č. 8 Lokalizace dekubitů v poloze v sedě………………………………….. 17 Obr. č. 9 Maligní tumor tlustého střeva…………………………………………. 25 Obr. č. 10 Jaterní metastáza zobrazená při PET vyšetření………………………. 38

110

SEZNAM LITERATURY 1. ALLONTM 2001 termoregulační systém. Uživatelská příručka. MTRE, 2000. 50 s.

2. BECKER, H. D.; HOHENBERGER, W.; JUNGINGER, T.; SCHLAG, P. M. et al. Chirurgická onkologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 880 s. ISBN 80-247-0720-9 3. ČIHÁK, R. Anatomie 2. 1. vyd. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství, 1988. 388 s.

4. DALY, J. M., REDMOND, H. P., GALLAGHER, H. Perioperative nutrition in cancer patiens. J Parenter Enteral Nutr 1992; 16 (6 Suppl): 100s-105s

5. DELMORE, G. Assesment of nutritional status in cancer patiens: widely neglected? Support Care Cancer 1997; 5: 376-380

6. DURHAM, WJ., DILLON, EL., SHEFFIELD-MOORE, M.: Inflammatory burden and amino acid metabolism in cancer cachexia., Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Jan;12(1):72-7

7. FRANKEL, H. 1, SPERRY, J. 1, KAPLAN, L. 2 : Risk factors for pressure ulcer development in a best practice surgical intensive care unit, American surgeon Dec 2007, 1215-1217

8. HESLIN MJ, PARKANY L, LEJNY D, et al. A prospective, randomized trial of early enteral feeding after resection of upper gastrointestinal malignancy. Ann Surg 1997; 226: 567-577

9. HOLROYDE, C. P., RICHARD, G. A. Carbohydrate metabolism in cancer cachexia. Cancer Treat Rep 1981; 65 (Suppl 5): 55-59

111

10. IVANOVÁ, K., JURÍČKOVÁ, L. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2007. 100 s. ISBN 978-80-244-1832-2

11. JUCHLI, L. Pflege. Praxi und Theorie der Gesundheits und Krankenpflege. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1994 12. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R. et. al. Geriatrické syndromy a geriatrické pacient. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. 336. ISBN 978-80247-2490-4 13. KASAL, E. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče pro lékařské fakulty. 1. vyd. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2003. 197 s. ISBN 80-246-0556-2 14. Komfort Jak zdravotnická technika zlepšuje péči o pacienta. 2004, č. 04, s. 10– 13

15. KOTTNER, J. 1, BALZER, K. 3, DASSEN, T. 1, HEIMZE, S. 2 Pressure Ulcers: A Critical Review of Definitions and Classifications, Ostomy wound managent: 22-+ SEP 2009 16. KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateĺstvo 2. 1. vyd. Martin – SR: Osveta, 1995. 840 s. ISBN 80–217–0528–0 17. KUČERA, Z. Postoje české veřejnosti nádorovým onemocněním: Co se změnilo za posledních 30 let?. In VYZULA, R.; FAIT, V. (ed.). XXV. Brněnské onkologické dny a XV. Konference SZP. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2001. 290 s. ISBN 80-238-6935-3

112

18. LARDENOYE, JWHP. 1, THIEFAINE, JAJG. 2, BRESLAU, PJ. 1 Assessment of Incidence, Cause, and Consequences of Pressure Ulcers to Evaluate Quality of Provided Care, Dermatologic surgery Nov 2009: 17971803 19. LEVÝ, M., VISOKAI, V., LIPSKÁ, L., TOPOLCAN, O. Tumor markers in staging and prognosis of colorectal carcinoma. Neoplasma. 2008;55(2):138-42. PubMed PMID: 18237252 20. LIPSKÁ, L., VISOKAI, V., LEVÝ, M., SVOBODOVÁ, S., KORMUNDA, S., FÍNEK, J. Tumor markers in patients with relapse of colorectal carcinoma. Anticancer Res. 2007

Jul-Aug;27(4A):1901-5.

PubMed

PMID:

17649792. 21. MENCLOVÁ, K. a SVĚDÍKOVÁ, M. Hojení ran. Sestra. Praha: Strategie. ISSN 1210-0404. 2009, roč. 19, č. 5, s. 58 22. MIKULA, J., MÜLLEROVÁ, N. Prevence dekubitů. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. 104 s. ISBN 978-80-247-2043 23. PECEN, L.,TOPOLČAN, O., KOUKALOVÁ, H., NOVÁK, J., ŠIROKÝ, P., ROUŠAROVÁ, M., HOLUBEC L.jr., PIKNER, R., SVOBODOVÁ, Š. Epidemiology of colorectal carcinoma in the Czech Republic. J Tumor Marker Oncology, 2000, 15(1): 55-56 24. PETRUŢELKA, L.; KONOPÁSEK, B. Klinická onkologie. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0395-0 25. POVÝŠIL, C. et al. Speciální patologie II. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003. 151 s. ISBN 80-7184-484-5

113

26. REGER, SI., RANGANATHAL, VK., SAGHAL, V. Support surface interface pressure, microenvironment, and the prevalence of pressure ulcers: an analysis of the literature. Ostomy. Wound Manage. 2007, 53 (10), p. 50-58 27. RESL, V. Hojení chronických ran. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 432 s. ISBN 80–7169–239–5 28. RIEBELOVÁ,V., VÁLKA, J., FRANCŮ, M. Trendy soudobé chirurgie. Svazek 3. Dekubity. Prevence, konzervativní a chirurgická terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2000. 159 s. ISBN 80–7262–033–9 29. SEIFERT, B. Prevence rakoviny tlustého střeva a konečníku, Příloha Postgraduální medicíny, 2004, č. 4, s. 53-57

30. SHANIN,

ES., DASSEN, T., HALFENS, RJ. Incidence, prevention and

treatment of pressure ulcers in intensive care patients: a longitudinal study. Int J Nurs Stud. 2009 Apr;46(4):413-21. Epub 2008 Apr 18 31. STRYJA, J. Repetitorium hojení ran. 1. vyd. Semily: Geum, 2008. 200 s. ISBN 978-80-86256-60-3 32. TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 270 s. ISBN 80-7262-365-6 33. TOPINKOVÁ, E., NEUWIRT, J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha: Grada Publishing, 1995. 299 s. ISBN 80-7169-099-6 34. TRACHTOVÁ, E. et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: IDV PZ, 2001. 186 s. ISBN 80-7013-324-8 35. Firma TRULIFE Ltd.: Oasis. Přehled produktů. 2003. 28 s.

114

36. UHLÍŘOVÁ, J. Malnutrice, jeden z rizikových faktorů vzniku chronických ran. Diplomová práce, Brno: LF MU, 2009. 92 s.

37. VISOKAI, V., LIPSKA, L., BERGMANN, P., LEVY, M., TRUBAC, M., MARTINU, V., SVOBODOVA, S., KORMUNDA, S. Multiorgan resections for advanced colorectal cancer. Anticancer Res. 2006 Jul-Aug;26(4B):3183-6. PubMed PMID: 16886654. 38. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. et al. Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 328 s. ISBN 80247-1716-6 39. VYSLOUŢIL, K. Komplexní léčba nádorů rekta. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 196 s. ISBN 80-247-0628-8 40. ZEMAN, M. et al. Chirurgická propedeutika. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 197 s. ISBN 80-246-0556-2 Elektronické zdroje: 41. ALFAMEDIC, s.r.o, Vyhřívané podložky, antidekubitní podložky [online], Dostupné v http://www.alfamedic.cz/RD95c.htm 42. Globocan, Cancer screening information [online], Dostupné z WWW: http://www.globocan.com/result 43. Ministerstvo zdravotnictví České republiky:

Sledování dekubitů jako

indikátoru kvality ošetřovatelské péče na národní úrovni [online] Projekty 2008

[citováno

8.12.2009].

Dostupné

z WWW:

http://portalkvality.mzcr.cz/Odbornik/Categories/90-Projekty-2008.html

115

44. Ústav zdravotnických informaci a statistiky ČR, Incidence a mortalita karcinomu

kolon

[online],

http://www.uzis.cz/cz/dps/index.html

116

Dostupné

z WWW:

Přílohy Příloha č. 1 Záznamový arch 1) pohlaví

-muţ -ţena

2) věk

-65-75 let -75-85 let -85 a více let

3) délka hospitalizace -do 10 dnů -do 20 dnů -více neţ 20 dnů 4) typ resekce -hemikolektomie l. dx. -hemikolektomie l. sin. -resekce sigmatu -resekce rektosigmatu -subtotální kolektomie -totální kolektomie -nízká přední resekce -amputace rekta -paliativní spojka -stomie -pelvická exenterace 5) ukončení hospitalizace

-propuštění do domácího ošetřování -překlad na jiné oddělení -úmrtí

6) hladina albuminu v g/l před operací 7) BMI před operací 8) ztráta hmotnosti před operací-ţádná -do 3 kg/3měsíce -3-6 kg/3 měsíce -více neţ 6 kg/3 měsíce

117

9) poloha při operaci -na zádech -gynekologická 10) délka operace-v minutách 11) změny na kůţi po operaci

-ano -ne -ev. lokalizace a vzhled

12) schopnost spolupráce po operaci -úplná -malá -částečná -ţádná 13) stav vědomí po operaci -bdělý -apatický -zmatený -bezvědomí 14) pohyblivost

-úplná -částečně omezená -velmi omezená -ţádná

15) přítomnost dekubitu

-ano -ne

16) lokalizace dekubitu 17) stupeň dekubitu -I.-IV.

118