Vykazování a kontrola zdravotní péče z pohledu zdravotní pojišťovny Ing. Ladislav Friedrich, CSc. generální ředitel Oborové zdravotní pojišťovny
Vykazování a úhrada zdravotní péče je dosud hlavní a nejdůležitější součást plnění smluv o poskytování zdravotní péče. Kromě smluvní politiky, která má dlouhodobý charakter, je vykazování a úhrada zdravotní péče hlavním nástrojem komunikace mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní péče.
.
Nově vzniká komunikace pro kontrolu dodržování požadavků na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče (podle vyhlášky č. 92/2012 Sb.) a požadavků na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb (podle vyhlášky č. 99/2012 Sb.). Cílem je zejména zajištění časové a místní dostupnosti hrazených služeb v souladu s nařízením vlády č. 307/2012 Sb.
Kvalita úhrady Kvalita řízení
‐ úhrada odpovídá výkonu (ideálně výsledku)
‐ kontrola účelnosti a efektivity
Výkon Výkon s degresí Výkon na RČ do limitu Balíček Paušál
Řízení a regulační omezení ze strany zdravotní pojišťovny
Předpokladem řízení je rychlá a kvalitní zpětná vazba? 1992 – 2004
‐ měsíční nebo čtvrtletní vyúčtování rychlost odpovědí odpovídá lhůtě splatnosti
2004 – 2013
‐ vyúčtování cestou portálů zdravotních pojišťoven
2012 – dále
‐ aktualizace příloh ‐ časová dostupnost ‐ doporučení pro léky, ZP a komplexní programy
Vyúčtování cestou portálů zdravotních pojišťoven Počet vyúčtovaných dávek 20000 18000 16000 14000 12000 10000
Počet vyúčtovaných dávek
8000 6000 4000 2000 0 září září září září září září září září září září 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Předpokladem řízení je rychlá a kvalitní zpětná vazba? 2011 - on-line propojení On-line propojení
Pojištěnec
Pojišťovna (portál ZP)
Poskytovatelé zdravotní péče (jednotné rozhraní)
Komunikační systémy 2011
IZIP, AKORD KARTA ŽIVOTA VITAKARTA (VITAKARTA +, mVITAKARTA
VITAKARTA OZP jako nástroj elektronického zdravotního pojištění
Co nabízí OZP svým pojištěncům • Bezpečný komunikační prostředek „elektronické pojišťovnictví“ • Operativní a komfortní přístup k datům OZP (vykázané zdravotní péči) • Bezpečný vlastní zdravotní deník, informace a služby v nebezpečí • Asistenční službu • Připojištění (?)
Co nabízí OZP lékařům • Cestou svého počítače a SW si mohou prohlížet data OZP a část dat pojištěnce (pokud k tomu pacient svolí) • Možnost zápisu nebo uložení informace pro pojištěnce nebo jiného ošetřujícího lékaře (nikoli zdravotní dokumentaci)
VITAKARTA ‐ komplexní řešení mVITAKARTA
VITAKARTA
pojištěnec – iPhone, Android B
DB OZP I
PIN (heslo) + autorizace zařízení
RO VO L
NÉ
DO
pojištěnec ‐ jméno, heslo, SMS web
N F O
VITAKARTA+ lékař – web certifikát nebo jméno, heslo, SMS
VITAKARTA OZP
pojištěnec
Přístup ke zdravotním informacím z informačního systému OZP Zaznamenávání důležitých zdravotních okolností nebo ukládání vlastních výsledků a zpráv Možnost udělit souhlas s přístupem k údajům vybraným lékařům Asistenční služba OZP zasílání zpráv objednání k vyšetření
Ukázka VITAKARTA OZP:
pojištěnec
VITAKARTA + OZP
lékař
Vybrané ekonomické ukazatele (KHN pro praktické lékaře) – možnost detailní analýzy Možnost prohlížet zdravotní informace z informačního systému OZP + důležité zdravotní okolnosti (u pacientů, kteří udělí lékaři souhlas) Podpora rozhodování lékařů Přístup přímo ze SW lékařů v ordinaci je aktuálně v pilotním provozu
Ukázka VITAKARTA+ OZP:
lékař
ON‐LINE SERVIS OZP On‐line přihláška pojištěnce On‐line registrace do VITAKARTY VITAKARTA, VITAKARTA+, mVITAKARTA Změna údajů pojištěnce Přehled OSVČ Potvrzení o bezdlužnosti … a mnoho dalších služeb pro zdravotnická zařízení, zaměstnavatele
Internet
Technologie a zabezpečení
Cache
Portál Vitakarty
Komunikační prostor
Jádro Vitakarty
Vnitřní síť
firewall
IS ZP
PZP
DMZ
firewall Portál zdravotních pojišťoven
Internet
Technologie a zabezpečení
DMZ
Cache
Portál Vitakarty
Komunikační prostor
Jádro Vitakarty
Vnitřní síť
firewall
IS ZP
Certifikát
PZP
https
jméno + heslo + SMS
firewall
Portál zdravotních pojišťoven
Technologie a zabezpečení Proč je zabezpečená synchronizace Registrace zařízení lepší než online přístup emergentní data
samodestrukce Je bezpečnější
Autentizace
Šifrovaná synchronizace
heslo
Data jsou dostupná i mimo mobilní signál Detekce útoků tajemství ID zařízení Je praktičtější pro uživatele šifrované úložiště
mVitakarta OZP v kombinaci s Vitakartou a Vzdálená deaktivace Vitakartou+ představuje nejkomplexnější řešení eHealth v oblasti působnosti zdravotních pojišťoven v ČR
.
.
Děkuji za pozornost
