Vyšší odborná škola a. Střední zdravotnická škola MILLS, s.r.o., Čelákovice. Absolventská práce

Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s.r.o., Čelákovice

Absolventská práce

Náhlé příhody gynekologické v přednemocniční neodkladné péči

Vedoucí práce: Bc. Monika Středová Vypracovala: Kateřina Špičková

2010

Čestné prohlášení Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, ţe doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším neţ je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/200 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.

Kolín, 12. května 2010

……………………………. Kateřina Špičková

2

Poděkování Děkuji paní Bc. Monice Středové a paní Mgr. Jitce Havlíčkové za pomoc při zpracování mé absolventské práce. Jejich názory, podněty a připomínky byly pro její napsání velmi důleţité a přínosné. Dále děkuji sestře Zdeňce Keistové, DiS z výjezdového stanoviště záchranné sluţby v Lysé nad Labem, která mi metodicky pomohla a se kterou jsem vše konzultovala.

3

Obsah Úvod

6

Cíle absolventské práce

8

Teoretická část

9

1 Anatomie ţenského reprodukčního systému

9

1.1 Vnitřní rodidla

9

1.2 Zevní rodidla

11

2 Všeobecný přehled náhlých příhod gynekologických

12

2.1 Krvácení z rodidel

13

2.2 Bolest v podbřišku

14

2.3 Náhlé příhody břišní

15

3 Těhotenství

16

3.1 Stručný přehled růstu a vývoje plodu v těhotenství

17

4 Náhlé příhody gynekologické v souvislosti s těhotenstvím a porodem

19

4.1 Mimoděloţní těhotenství

19

4.2 Spontánní potrat

19

4.3 Vcestné lůţko

20

4.4 Předčasné odlučování placenty

20

4.5 Syndrom komprese v.cava

20

4.6 Chronická hypertenze

21

4.7 Superponová preeklampsie

21

4.8 Preeklampsie

21

4.9 Eklampsie

22

4.10 HELLP syndrom

23

4.9 Traumatické stavy v těhotenství

24

5 Porod

25

5.1

25

Porodní cesty

25

5.2 Porodní objekt

26

6 Porod v terénu

27

6.1 Příprava a vedení porodu v terénu

28

Praktická část

31

4

7 Úvod do praktické části

31

8 Administrace jednotlivých dotazníkových poloţek (otázek)

33

Otázka č. 1

33

Otázka č. 2

34

Otázka č. 3

35

Otázka č. 4

36

Otázka č. 5

37

Otázka č. 6

38

Otázka č. 7

39

Otázka č. 8

40

Otázka č. 9

41

Otázka č. 10

42

Otázka č. 11

43

Otázka č. 12

44

Otázka č. 13

45

Otázka č. 14

46

Otázka č. 15

47

Otázka č. 16

48

Otázka č. 17

49

Otázka č. 18

50

Otázka č. 19

51

Otázka č. 20

52

8.1 Shrnutí

53

8.3 Vyplněné dotazníky od pacientů z čekáren LSPP

54

8.3 Stručný souhrn

58

Diskuse

59

Závěr

61

Summary

63

Emergencies in gynaecology and obstetrics

63

Key words of my assessment

64

Bibliografie

66

Seznam příloh

68

5

Úvod Během mého studia jsem měla moţnost v rámci odborných praxí a stáţí projít nejedním zdravotnickým zařízením, které poskytuje kvalifikovanou péči, pomoc a sluţbu lidem, kteří ji v dané situaci, vzhledem ke svému zdravotnímu stavu, neodkladně potřebují. Díky tomu jsem se dostala do kontaktu s různými typy a skupinami lidí – s nemocnými, ba přímo bolestí trpícími, s tělesně či duševně postiţenými, se seniory, s dětmi, s lidmi, kteří byli svědky zdravotních komplikací a utrpení jejich blízkých… Zkrátka s lidmi, kteří se dostali do těţké ţivotní situace a jsou v bezprostředním ohroţení ţivota. Pokaţdé jsem si odnesla určitou zkušenost, ale nejvíce mne zaujala stáţ na porodnickém oddělení. Měla jsem moţnost svou přítomností asistovat u spontánního porodu (během povinné školní praxe 1. ročníku na standardních odděleních nemocnice) i u provádění císařského řezu (na speciální praxi v Krajské nemocnici v Liberci). Ačkoli byly oba způsoby porodu „plánované,“ přesto mne zarazilo, kolik bylo třeba odborných pomůcek, personálu, znalostí. Uvědomila jsem si, jak závaţné mohou být kritické stavy vyskytující se pouze v těhotenství, které jsou hlavní příčinou mateřské úmrtnosti, popřípadě ohroţení plodu nebo novorozence. Také jsem pochopila, ţe i další náhlé gynekologické příhody mohou být velmi nebezpečné. V průběhu výkonu svých odborných stáţí na výjezdových stanovištích záchranné sluţby po Středočeském kraji jsem měla mnoho příleţitostí a moţností, zeptat se na danou problematiku sluţbu vykonávajících záchranářů. Téměř jednohlasně se shodli, ţe se s náhlými gynekologickými příhodami v přednemocniční péči často nesetkávají a pokud ano, je mechanismus ošetření všech případů ve své podstatě stejný, neboť v terénu nemáme k dispozici odborné vyšetřovací a terapeutické nástroje. Nejčastější náhlou gynekologickou příhodou bývá porod. Většinou se v terénu jedná o porod neplánovaný, který čítá mnoho moţných komplikací a úskalí, zvláště z pohledu sestry či záchranáře v posádce rychlé zdravotnické pomoci. Do příjezdu lékaře rychlé lékařské pomoci je třeba, aby sestra či záchranář vedl spontánní porod, byl schopen ošetření novorozence, eventuelně jeho resuscitace, zajištění placenty po jejím porodu apod. Aby sestra či záchranář adekvátně vedli porod a veškeré komplikované mechanismy s ním spojené, je třeba, aby měli značné teoretické a částečně i praktické znalosti z oblasti gynekologie a porodnictví. Většina dotazovaných záchranářů se přiznala, ţe výjezd k porodu ve výkonu jejich povolání je pro ně noční můrou. A jak se lidově říká: „Štěstí přeje připraveným,“ rozhodla jsem se, ve své absolventské práci na dané téma zaměřit, abych si doplnila příslušné informace a abych 6

nastřádala potřebný materiál, sepsala ucelený dokument, který by mohl poslouţit i kolegům k doplnění jejich odborného přehledu nebo například budoucím rodičům, kteří plánují porod v domácnosti. Ve své práci se tedy zabývám stručným úvodem do oblasti nejčastějších náhlých příhod gynekologických v přednemocniční péči. Zaměřuji se však na těhotenství, uloţení plodu v děloze a vyšetřovací metody v terénu. Popisuji průběh a mechanismus porodu v terénu, jeho vedení, ošetření rodičky a novorozence a dále komplikace a jejich řešení v rámci kompetencí posádek rychlé zdravotnické pomoci. V praktické části uvádím zpracování dotazníků na téma „Připravenost k porodu“ z pohledu zdravotníků záchranné sluţby a laiků.

7

Cíle absolventské práce

Hlavní cíl:

Poukázat na závaţnost kritických stavů vyskytujících se pouze v těhotenství, které jsou hlavní příčinou mateřské úmrtnosti (preeklamsie, eklampsie…)

Dílčí cíle:

a) Vymezit pojmy a charakterizovat je, aby i laická veřejnost porozuměla terminologii neodkladných situací v porodnictví b) Podat ucelený písemný soubor informací o dané problematice

8

Teoretická část 1 Anatomie ženského reprodukčního systému Povaţuji za důleţité pro úplnost své absolventské práce v úvodu teoretické části stručně popsat anatomii ţenského reprodukčního systému. Ţenský pohlavní systém zabezpečuje tyto základní funkce: Zrání vajíček a jejich uvolnění z kůry vaječníku, produkci pohlavních hormonů a uskutečnění pohlavního spojení. V případě, ţe dojde k oplození vajíčka, vytváří pohlavní systém prostředí vhodné pro vývoj plodu a jeho porod. Ţenský pohlavní systém je rozdělen na vnitřní a vnější, zároveň na párové a nepárové pohlavní orgány. Párové vnitřní orgány tvoří vaječníky a vejcovody. Nepárové vnitřní orgány obsahují dělohu a pochvu. Zevními nepárovými pohlavními orgány ţeny jsou zevní rodidla. K zevním rodidlům patří párové zevní orgány: velké a malé stydké pysky a vestibulární ţláza. Nepárovými zevními orgány jsou předsíň poševní, stydký pahorek a předsíňové topořivé těleso.1

1.1 Vnitřní rodidla Níţe zde uvádím bliţší avšak zcela základní informace ke kaţdému výše jmenovanému orgánu ţenského pohlavního systému. Vaječníky jsou párové pohlavní ţlázy, leţící na bočních stěnách pánevní dutiny. U dospělé ţeny má vaječník velikost zralé švestky. Ke stěnám pánve jsou vaječníky připevněny řasou pobřišnice, která přechází i na část povrchu vaječníku. Vaječník je ze stran zploštělý. Je to ţenská pohlavní ţláza, která produkuje ţenské pohlavní buňky – vajíčka a produkcí ţenských pohlavních hormonů má téţ významné funkce endokrinní. Má šedorůţovou barvu. V mládí ţeny je hladký, v dospělosti je hrbolatý, ve stáří je povrch vaječníku svraštělý a celý orgán je zmenšený.

1

ČIHÁK, R. Anatomie 2, Praha : Grada, 2002, ISBN 80-247-0143-X, str.336

9

Vejcovody jsou párové pohlavní orgány, ve tvaru trubice o velikosti 10 – 15 cm. Bývají volně zavěšené v peritoneální řase na boční stěně pánve. Vnitřní ústí vejcovodu je volně nálevkovitě otevřeno do dutiny břišní kolem vaječníku a ústí do dělohy. Jinými slovy dochází ke spojení dutiny břišní s povrchem těla prostřednictvím vejcovodů, dělohy a pochvy. Anatomická moţnost tohoto spojení je za běţných okolností u dospělých ţen silně omezena hlenovými zátkami. Uvnitř jsou vejcovody vystlány kmitajícím řasinkovým epitelem. Funkce vejcovodů je zachytit zralé vajíčko a několik dnů jej posouvat k děloze. K oplození obvykle dochází právě ve vejcovodech. Děloha je nepárový svalový pohlavní orgán hruškovitého tvaru (velikosti 7 – 8 cm), uloţený pod středem dutiny malé pánve mezi močovým měchýřem a konečníkem. Horní část dělohy je pokryta pobřišnicí a střední a dolní partie obaluje pánevní vazivo. Děloha se skládá z děloţního hrdla, děloţního dna s rohy a z krčku, na který se upíná pochva. Uvnitř dělohy je štěrbinovitá dutina spojená v děloţních rozích s oběma vejcovody. Dutina dělohy ústí svou zúţenou částí do pochvy jako čípek. U negravidní ţeny je celá dutina velmi úzká a přední i zadní děloţní stěny na sebe naléhají. Děloţní stěna má tři vrstvy. Na povrchu vazivový obal, ve středu svalovinu a uvnitř sliznici, která působením pohlavních hormonů prodělává změny – menstruační cyklus. Děloha zajišťuje vývoj zárodku a plodu – těhotenství. Pochva je elastická vazivově – svalová trubice o délce 10 – 15 cm, která se připíná k děloţnímu krčku. Poševní stěny obkruţují děloţní krček a vytvářejí kolem krčku tzv. poševní klenby. Mezi pochvou a stydkou sponou probíhá močová trubice. Za pochvou leţí konečník. V okolí pochvy je řídké vazivo umoţňující značnou roztaţitelnost pochvy při porodu. Vchod do pochvy je uzavřen slizniční řasou, která před prvním pohlavním stykem téměř uzavírá poševní vchod. Tato řasa – panenská blána má individuálně různou tuhost, velikost i tvar, který je daný především velikostí a tvarem otvoru, kterým v závěře menstruační cyklu odtéká z dělohy krev se zbytky děloţní sliznice. Při prvním pohlavním styku se panenská blána trhá a po prvním porodu celá řasa prakticky zmizí. Funkcí pochvy je zprostředkování vstupu spermií při pohlavním styku a také cesta pro dítě při porodu.2

2

KISLINGER, F. LANÍKOVÁ, J. ŠLÉGL, J. ŢURKOVÁ, I. Biologie III. (Základy biologie člověka), Klatovy : Typos, Tiskařské

závody a.s. Klatovy pro Gymnázium v Klatovech, 1994, str.118

10

1.2 Zevní rodidla Velké stydké pysky jsou koţní řasy vyplněné tukem, ale tvořeny i vazivem. V dospělosti bývají zevně ochlupeny a od řitního otvoru jsou odděleny hrází. Na vnitřní straně přecházejí v menší slizniční řasy malých stydkých pysků. Malé stydké pysky jsou úzké řasy lemující předsíň pochvy a shora kryjící poštěváček (topořivé těleso). Vestibulární ţlázy jsou uloţeny pod sliznicí poševního vchodu. Převáţná část vestibulárních ţláz je hojně kolem zevního ústí močové trubice. Největší z vestibulárních ţláz je tzv. Bartholiniho ţláza, leţící symetricky při dolním poševním vchodu. Ţlázy produkují sekret zvlhčující poševní vchod. Topořivé těleso, téţ zvané „poštěváček,“ se nachází nad poševním vchodem několik milimetrů nad ústím močové trubice a svou stavbou odpovídá topořivým tělesům penisu. Po obou stranách jsou další topořivá tělesa kapkovitého tvaru, tvořené šikmými ţilními pleteněmi. Topořivá tělesa ţeny jsou při pohlavním dráţdění plněna krví a zvětšují svůj objem podobně jako odpovídající tkáně penisu u muţe. Krevní náplň i objem všech tří topořivých těles je však nesrovnatelně menší. Jde o tkáně, jejichţ funkce spočívá pouze ve zvyšování pohlavního vzrušení. Pro uskutečnění pohlavního styku, případně pro oplození nemají ţádný význam.3 Zobrazení ţenského reprodukčního systému viz příloha č. 1.

3

DYLEVSKÝ, I. Základy funkční anatomie člověka, Praha : MANUS, 2007, ISBN 978-80-86571-00-3, str.150

11

2 Všeobecný přehled náhlých příhod gynekologických V této kapitole se zabývám vymezením základních pojmů z oblasti náhlých příhod gynekologických z pohledu posádky vozu záchranné sluţby. A to jak rychlé zdravotnické pomoci, tak i rychlé lékařské pomoci. Jak jsem však podotkla v úvodu své absolventské práce, výjezdy k náhlým gynekologickým příhodám nejsou příliš časté a většinou se jedná o výjezdovou výzvu pod heslem: krvácení z rodidel. To však můţe být hlavním nebo dílčím příznakem většiny náhle vzniklých gynekologických onemocnění. V sanitce nejsou k dispozici speciální vyšetřovací, zobrazovací přístroje, lékař či záchranář nebývá dostatečně zkušený v oblasti gynekologie a navíc není příliš etické, aby intimní partie pacientčina těla byly vyšetřovány „kdekým“ v prostředí sanitního vozu. Daná vyšetření vyţadují klidné a soukromé prostředí, aby vznikla důvěra (mezi pacientkou a vyšetřujícím) vedoucí ke správné diagnostice onemocnění a nezamlčování ţádné důleţité skutečnosti ze strany pacientky, která by mohla stanovení diagnosy ovlivnit. S přihlédnutím na skutečnost, ţe je třeba rychlého jednání při stanovení správné diagnosy a následného odborného terapeutického postupu. Proto v dané kapitole nečastější náhlé gynekologické příhody vyskytující se v přednemocniční péči pouze vyjmenuji a krátce popíši. Největší pozornost bych ráda z mnoha výše uvedených důvodů věnovala období těhotenství a obzvláště porodu. Náhlé příhody jsou všeobecně vzato jakákoli onemocnění s náhlým začátkem, většinou z plného zdraví pacienta, která mají rychlý průběh a bezprostředně ohroţují pacienta na ţivotě. Velmi důleţité je neprodleně určit správnou diagnosu a neotálet s terapeutickými postupy, neboť ve většině případů hrozí septické stavy, velké krevní ztráty aţ vykrvácení, úmrtí plodu či smrt gravidní ţeny, apod. Náhlé gynekologické příhody mohou být zaměňovány s náhlými příhodami břišními nebo náhlými příhodami urologickými, díky anatomickému postavení ţenských orgánů. Z těchto důvodů je skutečně třeba přesné diagnostiky a přítomnosti odborných vyšetřovacích zobrazovacích metod. Všeobecně rozdělujeme náhlé gynekologické příhody na úrazové, neúrazové a zánětlivé či nezánětlivé. Mezi nejčastější náhlé příhody z oblasti gynekologie patří: krvácení z rodidel, bolesti v podbřišku, náhlé příhody břišní (perforace mimoděloţního těhotenství, krvácení z ruptury ovariální cysty, torze adnex). Další náhlé příhody gynekologické jsou klasifikovány v souvislosti s těhotenstvím a porodem (mimoděloţní těhotenství, spontánní potrat, vcestné lůţko – placenta praevia, předčasné odlučování placenty, syndrom komprese v.cava,

12

preeklampsie, eklamsie, HELLP syndrom) a budu se jimi konkrétněji zabývat v následujících kapitolách své absolventské práce. Nyní uţ bych se ráda podrobněji věnovala první z náhlých gynekologických příhod, a sice krvácení z rodidel.

2.1 Krvácení z rodidel Jak jsem však jiţ několikrát uvedla, patří krvácení z rodidel. Toto krvácení mívá původ v děloze, děloţním čípku, méně často se jedná o krvácení z pochvy a zevních rodidel. Dysfunkční krvácení můţe být neurohormonálního rázu. Abnormality v gynekologickém krvácení rozlišujeme podle intenzity, délky a četnosti krvácení. Nadměrné intenzivní krvácení nazýváme hypermenorea. Mnoţství krevní ztráty při hypermenoree určujeme podle počtu pouţitých vloţek za den ve srovnání s počtem pouţitých vloţek v běţné menstruační fázi dané

pacientky.

Zvýšenou

frekvenci

menstruačního

krvácení,

to

znamená

více

neţ 1x do měsíce (v období za 25 – 31 dní) nazýváme polymenorea. Krvácení mimomenstruační v reprodukčním období nebo po menopause je tzv. metroragie. Organická krvácení mohou souviset s těhotenstvím, porodem, se šestinedělím, dále také s potratem, s odlučující se placentou, s mimoděloţním těhotenstvím, ale také se krvácení z rodidel

objevuje

po

úrazech,

eventuelně

po

zamlčeném

znásilnění,

v období

gynekologického zánětu, polypu, nádoru či při onemocnění endometriózou. Při větší ztrátě krve v souvislosti s gynekologickým krvácením mohou být i příznaky selhávání oběhu a bolest v podbřišku. V terénu, pokud jsme vyzváni k ošetření krvácení z rodidel, zjišťujeme kompletní anamnézu pacientky. Nejprve se ptáme na osobní anamnézu (zdali se pacientka s něčím trvale léčí), farmakologickou anamnézu (zdali trvale uţívá léky), na alergickou anamnézu (zdali je pacientka na něco alergická, věnujeme zvláštní pozornost a raději se několikrát ptáme, zdali není pacientka alergická na některý lék, popřípadě desinfekci nebo náplast). Poté je důleţitá gynekologická anamnéza – zjišťujeme současný věk pacientky, její věk při příchodu první menstruace, zdali je menses pravidelná, po kolika dnech se dostavuje. Dále se ptáme na prodělané úrazy a operace v dutině břišní, zdali byla pacientka jiţ gravidní, popřípadě počet gravidit, počet porodů a jejich charakteristika (spontánní nebo caesarium section a z jaké indikace došlo k danému druhu porodu – k sekci), počet potratů a jejich popis – zdali byly přirozené či uměle vytvořené. Poté zjišťujeme charakter krvácení. Jeho intenzitu, jak dlouho jiţ pacientka krvácí, zdali není tento příznak doprovázen ještě například bolestmi 13

v podbříšku, teplotou. Pacientku vyšetříme pohledem – jestli není opocená, cyanotická, neklidná, vyděšená, zdali neupadá do hemoragického šoku… Měříme krevní tlak, puls, dechovou frekvenci. Zajistíme ţilní vstup, podáme krystaloidy k náhradě objemu. Šetrně pacientku transportujeme v autotransfuzní poloze (vleţe, s podloţenou hlavou a zvýšenými horními končetinami) na gynekologii. Definitivní diagnostika je v případě krvácení z rodidel vyřčena aţ na oddělení po komplexním gynekologickém vyšetření, popřípadě provedení kyretáţe či diagnostické laparoskopické operace a vyloučení mimoděloţního těhotenství či spontánního potratu. V terénu nikdy neprovádíme vyšetření per vaginam.

2.2 Bolest v podbřišku Bolest v podbřišku můţe být přítomna v souvislosti s dysmenoreou (nepřítomnost pravidelného

menstruačního

cyklu)

nebo

všeobecně

s pravidelným,

fyziologickým

menstruačním cyklem. Příčinou dané bolesti můţe být kontrakce dělohy, endometrióza, myomy apod. Příznakem bývá bolest různé intenzit na jedné či obou stranách podbřišku, teplota, zimnice, zvracení, známky peritoneálního dráţdění, zapáchající výtok či slabé krvácení z pochvy, doprovázená bolestí hlavy, nauzeou, obstipací či diarrhoeou, častým nucením na močení nebo můţe být příznakem premenstruačního syndromu. Bolest v podbřišku můţe znamenat záněty dělohy a adnex, zavlečení infekce vzestupnou cestou nebo přítomnost sexuálně přenosné nemoci. Při diagnostice je nutně třeba vyloučit apendicitis, mimoděloţní těhotenství, prasklou ovariální cystu, torzi adnex, infekci močových cest apod. Po odebrání celkové anamnézy (osobní, farmakologické, gynekologické, alergologické…bliţší informace viz výše v případě odebírání anamnézy u krvácení z rodidel), zajistíme ţilní vstup a podáme koloidy. Po konferenčním hovoru s lékařem podáváme spasmolytika – například Bricanyl, můţeme pacientku sedovat (Dormicem, Apaurinem apod) a zřídkakdy podáváme analgetika. Doporučuje se podat i Ibuprofen per orálně. Šetrně pacientku transportujeme na gynekologii (k dovyšetření a poskytnutí odborné léčby, popřípadě chirurgického zákroku) ve Fowlerově poloze.

14

2.3 Náhlé příhody břišní Co se náhlých příhod gynekologických v souvislosti se záměnou s náhlými příhodami břišními týče, i tato varianta je v diagnostice, nikoli pouze v terénu, moţná. Nejen z tohoto důvodu bych doporučovala, aby byl v budoucnu součástí zástavby sanitního vozu i mobilní sonograf k vyloučení nebo naopak k potvrzení moţných onemocnění. Jedná se například o případ perforace mimoděloţního těhotenství, krvácení z ruptury ovariální cysty, torze adnex. Příznakem bývá prudký vznik bolesti v břiše, také příznaky oběhového selhávání, nauzea, zvracení, meteorismus, zástava odchodu plynů, známky peritoneálního dráţdění. Jako první pomoc v tomto případě se doporučuje tlumení bolesti polohováním pacientky, zajištění ţilní linky a podání koloidů, sledování základních ţivotních funkcí jako je dech, puls, krevní tlak, tělesná teplota, stav vědomí apod. Pacientku transportujeme zásadně na gynekologicko – porodnické oddělení, kde je ve většině případů proveden chirurgický zákrok.

15

3 Těhotenství Těhotenství je období v ţivotě ţeny, kdy v děloze matky probíhá vývoj zárodku – embrya a posléze plodu – fétu. Těhotenství začíná oplozením a končí porodem plodu. Oplození je spojení dvou specializovaných ţivých buněk, a to oocytu a spermie.4 Lidské těhotenství trvá průměrně 280 dnů ± 14 dní od prvního dne poslední menstruace (PM), coţ je 40 týdnů nebo 10 lunárních měsíců. Termín porodu (TP) se stanovuje několika moţnými verzemi. První verze je dle Naegeleho: Od prvního dne poslední menstruace odečteme 3 měsíce a připočteme 7 dní. Další moţnou verzí výpočtu termínu porodu je znění dle data souloţe: K datu souloţe, kdy došlo k oplození připočteme 266 dnů, coţ je 38 týdnů. Poslední dostupnou verzí je varianta podle prvních pociťovaných pohybů plodu (PP). V této verzi přičítáme 20 týdnů u primipar a 22 týdnů u multipar.5 Po oplození během 5 dnů dochází k vývoji preembrya, coţ zahrnuje produkt koncepce, rýhování a volnou blastocystu. V průběhu 7. dne dojde k nidaci blastocysty do endometria dělohy. Od 7. dne začíná blastogeneze. Blastogeneze je tvorba zárodečních listů a trvá 20-22 dnů. V embryonálním období, které trvá do 9. týdne, dochází k organogenezi. Mezi 22. a 24. dnem začíná činnost srdeční a ustaluje se krevní oběh. Fetální období zahrnuje 9. – 24. týden těhotenství. Perinatální období začíná od 25. týdne a končí 28 dnů po porodu. Plod narozený v tomto období se označuje termínem novorozenec.6

4

ZWINGER, A. et. al. Porodnictví, Praha : Galén a Karolinum, 2004, ISBN 80-7262-257-9 (Galén), ISBN 80-246-0822-7 (Karolinum),

str.34 5

ZWINGER, A. et. al. Porodnictví, Praha : Galén a Karolinum, 2004,ISBN 80-7262-257-9 (Galén), ISBN 80-246-0822-7 (Karolinum),

str.79 6

ZWINGER, A. et. al. Porodnictví, Praha : Galén a Karolinum, 2004, ISBN 80-7262-257-9 (Galén), ISBN 80-246-0822-7

(Karolinum), str.79

16

3.1 Stručný přehled růstu a vývoje plodu v těhotenství Pro úplnost své absolventské práce zde popisuji základní informace z oblasti rozvoje embrya. Růst plodu je nejrychlejší v počátečních fázích a postupně se zpomaluje.7 Přibliţně osm týdnů po oplodnění je lidské embryo zpravidla jen 2, 5 cm aţ 3 cm dlouhé, přesto uţ jsou vyvinuty skoro všechny orgány a tkáně. Od tohoto okamţiku se vyvíjejícímu lidskému zárodku říká plod. Po osmém týdnu spočívá vývoj plodu převáţně v růstu a přibývání na váze. V tomto stádiu je jiţ zřetelná hlava s mozkem, očima, ušima, nosem a ústy. Rozpoznat lze i ruce, nohy a pohlavní orgány. Vyvinuté jsou i útrobní orgány jakými jsou plíce, játra a ledviny. Dále jsou vyvinuté i systémy jako svalová, nervová nebo trávící soustava se ţaludkem a střevy a oběhová soustava včetně srdce. Ačkoli má plod jiţ většinu orgánů a systémů, ne všechny jsou v tomto stádiu vyvinuté natolik, aby pracovali běţným způsobem, jako je tomu u vyvinutého dítěte. Kyslík a výţivu dostává plod přes placentu z těla matky. Jedná se jiţ o zpracované ţiviny, neboť játra stále ještě nepracují adekvátně, přesto v nich probíhá krvetvorba. Důleţitou roli v přívodu krve do těla plodu hraje pupečník. Zde se nachází dvě tenčí artérie, známé jako pupečníkové artérie. Kdyţ se po porodu pupečník přeruší, v krvi klesne obsah kyslíku a zvýší se mnoţství oxidu uhličitého, coţ podráţdí dechové centrum a dítě se prvně nadechne a začne křičet. V osmi týdnech přirůstá plod přibliţně o 1,5 mm denně a do dvanáctého týdne měří asi 9 cm. Po 14. týdnu se placenta úplně zformuje a rychlost růstu se ještě zvýší, takţe ve dvaceti týdnech je plod uţ 25 cm dlouhý. Při narození, tj. asi o 20 týdnů později je průměrná délka dítěte přibliţně 50 cm. Co se váhy plodu týče, neroste stejným tempem. Aţ do 28. týdne se v těle embrya neukládá bílý podkoţní tuk, takţe plod vypadá aţ vyzáble. Konec 28. Týdne je také hranicí, kdy předčasně narozený plod má šanci přeţít. V posledních týdnech se začne ukládat i hnědý

7

ZWINGER, A. et. al. Porodnictví, Praha : Galén a Karolinum, 2004, ISBN 80-7262-257-9 (Galén), ISBN 80-246-0822-7

(Karolinum), str.106

17

podkoţní tuk, například do oblasti lopatek. Ten posléze novorozence chrání před ztrátou tělesné teploty. Fyziologičtí novorozenci váţí přibliţně 3,5 kg. Pro zajímavost dodávám ještě několik poznatků ze ţivota plodu v děloze. Je prokázané, ţe u plodu se objevují stádia spánku a aktivity. Ve spánku dítě skutečně odpočívá, v období aktivity plod v děloze zkouší polykat plodovou vodu, cucat si prsty nebo dýchat. Dále je známo, ţe plod prokazatelně slyší tlukot matčina srdce, její hlas a zvuky zvenčí, jako třeba hudbu nebo bouchnutí dveří. Výzkumy prokázaly, ţe ještě nenarozené děti se v děloze mohou učit rozeznávat zvuky a melodie. Hlasitý zvuk, záblesk světla nebo náhlá změna polohy těla matky vyvolají znatelnou reakci plodu. Po 30. týdnu se rozdělí víčka a plod je schopen otevírat a zavírat oči. V tomto období je v děloze překvapivé světlo, protoţe napnutým matčiným břichem můţe sluneční světlo pronikat dovnitř. Například plod matky, která se opaluje v bikinách, je zalit teplým, rudým světlem. Pro úplnost této podkapitoly jako přílohu č. 2 uvádím tabulku, jako přehled fakt z oblasti růstu a vývoje plodu v těhotenství a zároveň jako přílohu č. 3 přikládám grafické znázornění růstu plodu v průběhu těhotenství

18

4 Náhlé příhody gynekologické v souvislosti s těhotenstvím a porodem Mezi náhlé gynekologické příhody řadíme několik velmi závaţných stavů. Jedná se o mimoděloţní těhotenství, spontánní potrat, vcestné lůţko – placenta praevia, předčasné odlučování placenty, syndrom komprese véna cava, preeklamsie, eklamsie, HELLP syndrom a traumatické stavy v těhotenství. 4.1 Mimoděložní těhotenství Daný stav můţe nastat u ţen, které splňují tzv. rizikové faktory. Jinými slovy prodělaly záněty vejcovodů, mají pooperační srůsty, cysty nebo tumory ovárií. Nejčastějším příznakem mimoděloţního těhotenství bývá náhle vzniklá jednostranně lokalizovaná bolest v podbřišku. Dalším příznakem bývají známky peritoneálního dráţdění, někdy bodavá bolest v rameni nebo slabé vaginální krvácení. Přesnou diagnostiku mimoděloţního těhotenství nejsme v terénu schopni určit bez odborných zobrazovacích vyšetřovacích zařízení. Přesto je třeba s danou diagnózou počítat. Jako odbornou první pomoc označujeme stabilizaci základních ţivotních funkcí, zajištění ţilního přístupu a doplnění objemu, transport na gynekologické oddělení. V případě, ţe dojde k potvrzení diagnosy – mimoděloţního těhotenství – následuje operační řešení.

4.2 Spontánní potrat Spontánní potrat znamená ztrátu dosud nenarozeného dítěte do 28. týdne těhotenství. Příčinou jsou různé abnormality nebo úmrtí plodu. Také vypuzení plodového vejce v I. a II. trimestru. Potrat nazýváme jako raný v případě, ţe se jedná o ukončení těhotenství do 16. týdne. Pozdní potrat je ukončení těhotenství mezi 17. a 28. týdnem. Potratem končí zhruba pětina všech početí. Skutečný potrat představuje reálné ohroţení ţivota, protoţe je spojen s nebezpečím velkého krvácení z rodidel. I neúplný potrat ohroţuje ţenu závaţným krvácením např. z plodového lůţka, které zůstane v děloze. Jako příčinu povaţujeme: Genetické a hormonální příčiny, onemocnění matky, infekce plodového vejce, vrozené vady dělohy, kouření, drogy, alkoholismus Příznakem je krvácení z rodidel a je-li silné, sledujeme pacientku, aby nedošlo k šoku. Dalším příznakem bývají křečovité bolesti v dolní části břicha nebo v oblasti pánve. Bolesti mohu být velmi prudké. Také se můţe jednat o odchod plodu a dalších produktů početí.

19

Hlavním cílem je uklidňovat postiţenou, zajistit jí teplé prostředí a uloţit ji do polohy s podloţenými rameny, hlavou a mírně pokrčenými koleny. Je nutné sledovat tep a frekvenci dýchání. Na rodidla přiloţíme sterilní krytí a vše, co odešlo z rodidel je třeba pro jistotu uchovat pro posouzení lékařem. Aplikujeme hemostyptika a je třeba brát v povědomí, ţe po potratu je nutná instrumentární revize.

4.3 Vcestné lůžko Vcestné lůţko neboli placenta praevia je stav, kdy placenta úplně nebo svou částí překrývá vnitřní branku děloţní. Příčiny bývají neznámé. Příznakem je krvácení různé intenzity začínající nejčastěji ve II. trimestru. Při opakovaném krvácení hrozí anemie a slabost. Občas povaţujeme za příznak i neurčité bolesti v podbřišku. Léčba spočívá v naordinování klidu na lůţku, podávání hemostyptik, uterolytik a snaze udrţet těhotenství do ţivotaschopnosti plodu, eventuelně indikujeme císařský řez.

4.4 Předčasné odlučování placenty Předčasné odlučování placenty je odlučování od děloţní stěny. Příčinou bývá dopravní nehoda, úraz, onemocnění matky (gestóza, hypertenze, vrozené či získané vady dělohy). Příznakem je krvácení, zvýšení děloţní tonus aţ kontrakce. Rizikem bývá hypoxie plodu. Léčba opět spočívá v klidu na lůţku, aplikaci hemostyptik, uterotonik, sledování plodu nebo v indikaci císařského řezu.

4.5 Syndrom komprese v.cava Syndrom komprese véna cava je následek stlačení dolní duté ţíly těţkou, dozadu klesající dělohou, uloţí-li se gravidní ţena do polohy na zádech. Nastává porucha ţilního návratu z dolních končetin a dostaví se obraz akutní hypovolémie. Dalšími příznaky jsou závrať, slabost, nevolnost, bledost, studený pot. Dále však i poruchy vědomí aţ bezvědomí, pokles krevního tlaku a tachykardie. Velmi důleţitá je poloha pacientky. V tomto případě ţenu ukládáme ze zásady na levý bok. Je však i třeba ţenu klidnit, podat jí kyslík a zajistit ţilní linku a nahrazujeme objem. Monitorujeme tělesnou teplotu, tlak krve, puls. Dbáme na šetrný transport pacientky.

20

4.6 Chronická hypertenze Chronická hypertenze je v graviditě definována elevací tlaku krve před 20. týdnem těhotenství. V anamnéze je hypertenze přítomna ještě před těhotenstvím, opakovaně zjišťujeme vyšší hodnoty tlaku krve. Pro diagnózu chronické hypertenze dále svědčí: změny na očním pozadí, zvětšení srdce na RTG a EKG (zejména levé komory), změny renálních funkcí, údaje o základním onemocnění vyvolávajícím hypertenzi a údaje o výskytu zvýšeného krevního tlaku v předchozí graviditě a po porodu. Jako hypertenzi střední označujeme zvýšení systolického tlaku do 160mm Hg a diastolického do 110mm Hg. Jako hypertenzi těţkou označujeme stav, kdy systolický TK převyšuje 160mm Hg a diastolický 110mm Hg. Těhotenství s chronickou hypertenzí jsou často komplikována superponovou preeklampsií.

4.7 Superponová preeklampsie Superponová preeklamsie je definována vzestupem systolického tlaku krve o 30mm HG a diastolického o 15mm Hg. Zvýšení krevního tlaku většinou nasedá na jiţ existující chronickou hypertenzi v graviditě. Rovněţ proteinurie se vyskytuje buď jako hlavní syndrom s hodnotami kolem 300mg/den, nebo trvalé ztráty bílkovin v moči se zvyšují na hodnoty kolem 2g/den. Péče o těhotnou a plod u superponové preeklampsie, jakoţ i terapie, jsou identické s postupy při preeklampsii.

4.8 Preeklampsie Jako příčinu preeklampsie povaţujeme selhání imunologického systému, nejčastěji v prvním těhotenství. Prvotním příznakem preeklamsie je zvyšující se krevní tlak gravidní ţeny. V průběhu šestinedělí a v období, kdy ţena kojí, hovoříme o moţných depresivních stavech spojené s laktací – o tzv. laktační psychóze. V průběhu těhotenství hovoříme o tzv. gestační psychóze neboli gestóze EPH. Gestóza jinými slovy preeklampsie, obsahuje otoky, neboli edémy – E, bílkovinu v moči neboli proteinurii – P a vysoký krevní tlak neboli hypertenzi – H. Pacientku hospitalizujeme do klidného, temného prostředí a monitorujeme její krevní tlak, neboť hrozí eklamptický stav.

21

4.9 Eklampsie Jako eklampsii povaţujeme konečné stádium neúspěšné léčby preeklamsie. Eklampsii provází záchvaty tonicko – klonických křečí spojené zpravidla s cyanózou, bezvědomím a výraznou hypertenzí. Některé formy eklampsie mohou však vzniknout i náhle bez předchozích projevů těţké preeklamsie. Můţe chybět i stádium křečí a ţena upadá do kómatu. Nejčastěji se ekliptický záchvat objevuje na konci těhotenství a za porodu vzácně však i v raném šestinedělí. Eklamptický záchvat dělíme na čtyři fáze: fáze prodromů, fáze tonických křečí, fáze klonických křečí a kóma. Fáze prodromů čítá příznaky jako silnou bolest hlavy u gravidní ţeny, záškuby jejích fatálních svalů, stáčení bulb a hlavy ke straně, nauzeu bolest v epigastriu, zvracení. Těhotná ţena bývá v tomto stádiu eklamsie neklidná. Fáze tonických křečí se vyznačuje křečemi, které postihují ţvýkací svaly a můţe dojít i k poranění jazyka. Dále se objevují dané křeče i na svalech hrudníku a bránici a ţena se dostává do apnoe. Také se přidávají křeče zádového svalstva a horních končetin – v takovém případě hovoříme o boxerském postavení horních končetin. Tato fáze trvá několik sekund a přechází do dalšího stádia eklamptického záchvatu – fáze klonických křečí. Fáze klonických křečí – tuto fázi charakterizují nekoordinované pohyby celého těla. Ruce vypadají jako ruce bubnujícího tambora. Celé toto stádium můţe trvat i několik minut. Kóma – nastává po fázi klonických křečí. Gravidní ţena upadá do hlubokého bezvědomí s mydriázou zornic, hyporeflexií a hlubokým dýcháním. Po probuzení si zpravidla nic nepamatuje. Pokud nenásleduje adekvátní léčba, můţe se eklamptický záchvat rychle opakovat a postupně tím vyvíjet status eclampticus. Co se první pomoci týče, většinou jsem se v literatuře setkala s podrobným popisem terapie v nemocnici. Na porodním sále je v pohotovosti balíček, který obsahuje nezbytné pomůcky pro první pomoc: mulem obalenou lţíci mezi zuby (jak prevenci poranění jazyka), airway k zajištění volných dýchacích cest, Diazepam® (Valium®) a MGSO4 k intravenózním podání. V případě výskytu tonicko-klonických křečí je třeba těhotenství ukončit císařským řezem, bez ohledu na plod. Důleţitější je vyvézt pacientku z kómatu a stabilizovat její zdravotní stav. Po section caesarian pacientku umísťujeme na JIP a posléze celé šestinedělí jednou týdně sledujeme její krevní tlak. 22

V terénu pacientku s eklampsií klidníme a uloţíme do polohy, ve které podloţíme horní část těla anebo do stabilizované polohy na levý bok. Sledujeme tělesnou teplotu, monitorujeme krevní tlak a puls a velmi šetrně transportujeme. Během převozu je důrazně zakázáno pouţít sirénu. Součástí terapie v přednemocniční neodkladné péči je podání kyslík a zajistíme ţilní linku.

4.10 HELLP syndrom HELLP syndromem je povaţována těţší forma preeklamsie. Příznakem bývá trombolýza, trombocytopenie a zvýšené jaterní enzymy. K HELLP syndromu dospěje 4 – 12% všech preeklampsií. Příznakem jsou opět otoky, proteinurie, ale i silná bolest v podbřišku, nauzea a zvracení. Také bolesti hlavy, poruchy vědomí a zraku. HELLP syndrom je popisován jako samostatné onemocnění nebo závaţná komplikace těţké preeklampsie. Jedná se o velmi váţnou komplikaci v těhotenství, spojenou se zvýšenou perinatální mortalitou a morbiditou. Mateřská morbidita je v případě diagnosy HELLP syndromu velmi vysoká. V některých sděleních dosahuje aţ 40%. Poprvé byl název HELLP syndromu popsán v r. 1972 jako příklad těţké preeklamsie komplikované hemolýzou, trombocytopenií, abnormálním nátěrem periferní krve a patologickými jaterními testy. Zkratka je odvozena od počátečních písmen H – hemolysis, E – elevated, L – liver enzymes, L – low, P – platelet count.8 Charakteristické jsou příznaky jako bolest v epigastriu, v pravém podţebří, nauzea a zvracení. Onemocnění předcházejí příznaky jako u viróz – malátnost, únava. V pokročilém stádiu se objevují krvácivé projevy – hematurie, krvácení do gastrointestinálního traktu apod. U těhotné sledujeme otoky, hmotnostní přírůstek a proteinurii. Komplikací HELLP syndromu můţe být plicní edém nebo jiţ výše zmíněná eklampsie. Léčba HELLP syndromu v nemocnici probíhá mimo jiné v podání krystaloidů, hemokoagulancií a antihypertenziv.

8

ZWINGER, A. et. al. Porodnictví, Praha : Galén a Karolinum, 2004, ISBN 80-7262-257-9 (Galén), ISBN 80-246-0822-7 (Karolinum),

str.262

23

4.9 Traumatické stavy v těhotenství Mezi náhlé příhody gynekologické řadíme i úrazové stavy jakými jsou například dopravní nehody, pády, údery na břicho a podobně. Velkým rizikem úrazových náhlých příhod gynekologických je potrat, předčasný porod nebo abrubce placenty. Prioritou v terapii je záchrana matky, proto monitorujeme její fyziologické funkce. Dále však monitorujeme i základní ţivotní funkce plodu. V případě, ţe je plod ţivotaschopný, lze provézt operační porod, a sice od 26. aţ 28. týdne těhotenství. Pokud je nutné přistoupit k zahájení kardiopulmonální resuscitace u těhotné, poloţíme ji na podloţený levý bok se sklonem od podloţky asi 15 – 45° nebo pacientku resuscitujeme v běţné poloze – na zádech, ovšem snaţíme se o podklad levého boku jako prevenci komprese vena cava. Vţdy zajistíme ţilní linku, pacientku klidníme a šetrně transportujeme do nemocnice.

24

5 Porod Porod – partus je narození dítěte, a to vypuzením či vynětím z těla matky. Rozlišuje se porod samovolný – partus spontaneus a porod operativní – partus operativus, coţ je operativní ukončení porodu, buď cestou vaginální (kleštěmi), vakumextrakcí nebo laparotomií (císařským řezem)9 Porodem nazýváme kaţdé ukončené těhotenství, při kterém je narozen ţivý novorozenec o minimální hmotnosti 500g, nebo přeţije-li novorozenec i s menší porodní hmotností alespoň 24 hodin. U mrtvě narozeného plodu je nově stanovenou podmínkou porodu rovněţ minimální hmotnost 500g.10 Porod rozdělujeme na: porod předčasný (kdy k porodu dochází před dokončeným 37. týdnem), porod v termínu a narození dítěte (kdy porodu dochází ve 38. aţ 42. týdnem těhotenství) a opoţděný porod (ke kterému dochází po skončeném 42. týdnu těhotenství). Při analýze porodu hodnotíme porodní cesty, porodní objekt a porodní síly. 5.1 Porodní cesty Porodní cesty jsou prostor, kterým prochází plod za porodu. Rozlišujeme je na tvrdé a měkké. U tvrdých porodních cest hraje klíčový význam malá pánev ohraničena zadu kostí kříţovou

a kostrční a v předu kostmi stydkými spojenými sponou stydkou a o stranách

ohraničené tělem kosti kyčelní a sedací kostí. Pánevní kanál v předu tvoří symfýza a v zadu vyhloubení od promontoria ke konci kostrče. Délka porodního kanálu je asi 16 cm. Měkké porodní cesty jsou tvořeny dolním segmentem dělohy, svalstvem, vazy, šlachami a kůţí. V konečné fázi II. doby porodní tvoří na přechodnou dobu porodnické pánevní dno část měkkých cest porodních.

9

ZWINGER, A. et. al. Porodnictví, Praha : Galén a Karolinum, 2004, ISBN 80-7262-257-9 (Galén), ISBN 80-246-0822-7 (Karolinum),

str.120

10

ČECH, E. HÁJEK, Z. MARŠÁL, K. SRP, B. a kolektiv Porodnictví, 2. přepracované a doplněné vydání, Praha: Grada Publishing a.s.,

2006, ISBN 80-247-1313-9, str.121

25

5.2 Porodní objekt Porodní objekt je plod, na kterém jsou označovány: hlavička a pánevní konec, jako velké části plodu. Horní a dolní končetiny i pupečník jsou označovány jako malé části plodu. Na plodu je nejobjemnější část hlava. Jelikoţ jednotlivé kosti lebky plodu nejsou srostlé, ale pouze spojeny švy – suturami, můţe dojít k malým posunům kostí lebky a tím se hlava dokáţe přizpůsobit porodním cestám. Místo, kde se švy spojují, se nazývá fontanela – lupínek. Malá fontanela spojuje šev šípový a obě ramena jsou švu týlního a má trojúhelníkový tvar. Velká fontanela je místo, kde se spojuje šev čelní, šípový a obě ramena švu věncového a má čtvercový tvar. Při porodu je důleţité stanovení fontanel a švu šípového. Podle průměru švu šípového určujeme rotaci hlavičky. Při flexi během porodu se malá fontanela sniţuje a stává se vedoucím bodem. Pomocí porodních sil je porodní objekt vypuzován porodními cestami ven. Porodní síly jsou stahy svaloviny dělohy a břišní lis. Stahy neboli kontrakce děloţní svaloviny jsou samovolné, nezávislé na vůli. Kontrakce je reversibilní děj, rytmicky se opakující a má následnou relaxaci svalových buněk. Kontrakce dělohy vycházejí z děloţního fundu a šíří se směrem dolů. V I. době porodní kontrakce dělohy dilatují a zkracují děloţní hrdlo, posléze branku. Na děloze dochází také k retrakci, coţ znamená, ţe příslušná děloţní oblast ireversibilně zmenšuje svůj objem. Retrakce jsou důleţité pro zavinování dělohy po porodu. Břišní lis je tvořen svaly břišní stěny a bránicí. Má-li se vyuţít síla břišního lisu, je nutné, aby ţena při kontrakci po nádechu zadrţela dech, hlavu flektovala na hrudník a břišní svaly. Tlak na břišní svaly je podobný jako při defekaci a působí ve směru pánevní osy. Břišní lis ţena uţívá reflektoricky a ve II. době porodní spolu s děloţními kontrakcemi napomáhá porození plodu.

26

6 Porod v terénu Porod v terénu můţeme rovněţ řadit mezi náhlou příhodu gynekologickou. Tuto příhodu rozdělujeme na porod v terénu plánovaný a neplánovaný. Porod v terénu plánovaný je porod mimo nemocniční zařízení Výbor České gynekologické a porodnické společnosti povaţuje plánovaný porod v terénu za postup non lege artis. Přesto se plánované porody doma provádějí za dohledu zkušených porodních asistentek. Porod v terénu neplánovaný je druh porodu, který můţe probíhat jao fyziologický porod nebo jako porod překotný. Fyziologický porod v terénu můţeme čekat u ţen sociálně slabých, u ţen bez předchozích preventivních prohlídek, u alkoholiček, drogově závislých či u ţen s utajovaným těhotenstvím. Překotný porod je způsoben nadměrně silnou děloţní činností, kdy děloţní kontrakce následují těsně za sebou s nedostatečnou relaxací dělohy a v porodních cestách není ţádná překáţka. I. doba porodní u překotného porodu trvá méně neţ 1 hodinu. Překotný porod se můţe očekávat u vícerodiček, kdy hrdlo snadno dilatuje, branka rychle zaniká a pánevní svalstvo je volné. Překotný porod zastihuje ţenu nepřipravenou a můţe tak k porodu dojít v domácnosti, v dopravním prostředku, na veřejném prostranství nebo ve voze záchranné sluţby. Při porodu v terénu jsou matka i novorozenec ohroţeni závaţnými komplikacemi. U matky můţe dojít k ruptuře hrdla dělohy, ruptuře pochvy nebo hráze. Novorozenec je ohroţen hypoxií způsobenou zhoršenou uteroplacentární cirkulací při častých kontrakcích bez dostatečných relaxací dělohy. Novorozenec se můţe při porodu z nepřipravené rodičky zranit například pádem na zem Nejčastěji, však novorozenci hrozí podchlazení. Řešením v této situaci je rychlá doprava do porodnice, lékařský dohled nad porodem s tlumením nadměrných kontrakcí tokolytiky a v případě rychle postupujícího porodu, přistoupit k porodu v terénu. Spontánní porod mimo zařízení probíhá většinou bez komplikací, hladce a rychle. Poloha plodu bývá nejčastěji podélná hlavičkou. Porody v terénu polohou plodu podélnou koncem pánevním se však také mohou v terénu vyskytnout.

27

6.1 Příprava a vedení porodu v terénu Po příjezdu posádky RZP na místo události rychle zhodnotíme situaci. Nejprve se zeptáme rodičky na současný stav a vyţádáme si těhotenskou průkazku, ve které prioritně ověříme týden těhotenství a předpokládaný termín porodu, paritu, uloţení plodu a placenty. Poté se ptáme, kdy kontrakce začaly, po kolika minutách k nim dochází, da jsou pravidelné a jaká je jejich intenzita. Zeptáme se, zda došlo k odtoku plodové vody, kdy k němu došlo, jaké mnoţství plodové vody odešlo a zda byla čistá nebo zkalená. Informujeme se také na odchod hlenové zátky nebo případné krvácení z rodidel. Pokud nám ţena oznámí, ţe jí plodová voda odešla, je důleţité ji vaginálně vyšetřit, zda nedošlo k prolapsu pupečníku. Dále se informujeme na alergickou, farmakologickou a osobní anamnézu, průběh těhotenství, hospitalizace během těhotenství a komplikace v průběhu gravidity. Pokud situaci posoudíme tak, ţe není nutné přistoupit k porodu v terénu, rodičku transportujeme do porodnice. Vyšetříme základní fyziologické funkce – GCS, krevní tlak, puls, saturaci kyslíku a zajistíme periférní intravenózní vstup. V případě, ţe má rodička pravidelné kontrakce po 1. Minutě, můţeme po konferenčním hovoru s lékařem a s jeho souhlasem aplikovat léky ke zklidnění nadměrné děloţní aktivity – tokolytika.

K lehké

přechodné

tokolytické

léčbě

při

nadměrné

děloţní

činnosti

v přednemocniční neodkladné péči můţeme pouţít inhalačně fenoterol. Rodičce je moţné aplikovat jeden vdech Berotecu®. Tokolýza trvá 15 – 30 minut a zajistí nám zmírnění kontrakcí.11 Látky s tokolytickým účinkem na děloţní sval jsou β sympatomimetika – hexoprenalin (Gynipral®), fenoterol (Berotec®, Partusisten®), magnezium sulfát, blokátory kalciového kanálu (Nifedipin®, Varepamil®), antagonisté oxytocinu. V PNP se nejčastěji pouţívá magnesium sulfát, ostatní tokolytika se ve vozech záchranné sluţby většinou nevyskytují. S těmito léky se ale můţe záchranář setkat při sekundárních transportech „in utero“ na vyšší pracoviště.

11

DRÁBKOVÁ, J. Akutní stavy v první linii, 1. Vydání, Praha : Grada Publishing, spol. s.r.o., 1997, ISBN 80-7169-238-7, str. 111

28

Podle délky těhotenství a po konzultaci s lékařem a dispečinkem bychom měli zajistit transport rodičky do příslušné porodnice. Prenatální péče v České republice má tři stupně. V lůţkovém zařízení I. typu je poskytována bazální péče, která spočívá ve vedení fyziologických porodů a jsou zde hospitalizovány rodičky s lehkou a nezávaţnou těhotenskou patologií. Lůţkové zařízení II. typu zajišťují intermediální péči o rodičky s lehkou aţ střední těhotenskou patologií ve svém regionu a jsou sem přijímány předčasné porody od 33. týdne do ukončeného 36. týdne gravidity. Perinatologická centra jsou lůţková zařízení III. typu a koncentrují výrazné těhotenské patologie i mimo spádovou oblast a předčasné porody od 23. + 0 do 32. týdne těhotenství. Pokud ţeně odtekla plodová voda, má pravidelné kontrakce kaţdou minutu, tlaky na konečník i mimo kontrakce a po porodnickém vaginálním vyšetření je branka zaniklá a hlavička dorotovaná, zhodnotíme stav tak, ţe budeme přistupovat k porodu v terénu. Okamţitě informujeme dispečink záchranné sluţby, vyţádáme dojezd posádky RLP a připravíme se na porod v terénu. Pokud je to moţné, připravíme místo porodu, pomůcky, poučíme rodičku a přistoupíme k vlastnímu porodu. Pokud porod nepostupuje příliš rychle, rodičce před vlastním porodem změříme puls, saturaci, krevní tlak a zajistíme periferní intravenózní přístup. Rodící ţeně musíme v tuto chvíli zajistit soukromí. Na veřejných místech důrazně poţádáme přihlíţející o vzdálení. Při porodu bychom ţeně měli najít takové místo k porodu, abychom měli co nejlepší přístup k rodidlům a ţeně by se v této poloze co nejlépe rodilo. Takovým místem můţe být postel, křeslo nebo vana. Ţenu musíme chránit před podchlazením. Pokud si rodička přeje mít blízkou osobu při porodu u sebe, měli bychom jí vyhovět. Pro tlačení jsou dané podmínky. Hlavička plodu musí být dorotovaná, branka musí být zašlá, voda plodová odteklá a rodička musí mít dostatečně silné kontrakce. Pokud jsou tyto podmínky splněny, zahájíme vlastní porod. Rodičku poloţíme na záda a podloţíme pánev sterilní podloţkou nebo čistým prostěradlem. Hlavu rodičky podloţíme polštářem. Dolní končetiny má rodička pokrčené v kyčlích a kolenou a široce rozevřen. Horními končetinami si zespoda přidrţuje dolní končetiny a přitahuje si je směrem k hrudníku. Hlavu si ţena přitiskne na hrudník a zavře oči. Ţenu se snaţíme udrţet v teple, proto jí horní část těla přikryjeme pokrývkou. Zevní rodidla opláchneme fyziologickým roztokem. 29

Při kontrakcích si ţena uchopí dolní končetiny pod koleny a přitáhne je k bokům. Hluboce se nadechne a tlačí do konečníku. Dbáme na to, aby rodička netlačila do krku. Poučíme rodičku, aby při kontrakcích zhluboka dýchala a mezi kontrakcemi se zcela uvolnila. Rodící ţenu musíme uklidnit a svým profesionálním přístupem a jednáním v ní vzbudit důvěru. Musíme být stále s rodičkou v kontaktu a povzbuzovat ji. Je nutné, aby sestra i záchranář „zachovali klidnou hlavu.“ Během porodu dáváme jasné a srozumitelné pokyny tak, aby jim rodička rozuměla. Porodnický balíček je povinnou výbavou kaţdého vozu RZP i RLP. Balíčky jsou firemně vyrobeny, avšak podle zkušeností je doporučeny si porodnické balíčky vlastnoručně sestavit.

30

Praktická část 7 Úvod do praktické části Pro praktickou část své absolventské práce jsem původně plánovala pouţít kazuistiky zabývající se konkrétním popisem kaţdé z náhlých příhod gynekologických zvlášť, také vedením porodu, porovnáváním několika rozdílných přístupů personálu sanitního vozu k vedení porodu, porovnáváním několika různých případů porodu a v neposlední řadě kuriózními případy z oblasti gynekologie. Bohuţel jsem se po celou dobu vykonávání své praktické stáţe po stanovištích záchranné zdravotnické sluţby Středočeského kraje nesetkala se ţádnou výjezdovou výzvou obsahující gynekologické potíţe. Nepovaţovala jsem za vhodné popisovat kazuistiky, které bych získala zprostředkovaně od pracovníků záchranné sluţby, a u kterých jsem osobně nebyla. Navíc jsem zjistila, ţe náhlé příhody gynekologické zdaleka nepatří mezi frekventované příčiny výjezdů záchranných sluţeb. Proto jsem se rozhodla změnit svůj původní cíl absolventské práce a začít se věnovat výzkumu a studii informovanosti a připravenosti záchranářů vést spontánní porod v terénu, poskytnout první pomoc rodičce a postarat se o novorozence. Zároveň jsem plánovala výsledky dané studie porovnat s výsledky u laické veřejnosti. Vytvořila jsem 120 parere dotazníků s 20 otázkami pro zdravotnický personál a stejný počet

téměř

totoţných

dotazníků

pro

laickou

veřejnost.

Za

souhlasu

MUDr. Jany Šeblové, Ph.D (vedoucí lékařky Územního střediska záchranné zdravotní sluţby Středočeského kraje pro vědu, výzkum a vzdělávání) jsem poţádala o spolupráci (vyplnění dotazníků) všech šest výjezdových stanovišť záchranné zdravotnické sluţby Středočeského kraje, kde jsem vykonávala své odborné školní praktické stáţe. Zároveň jsem je ţádala i o umístění daných dotazníků do čekáren lékařské sluţby první pomoci (lidově řečeno „pohotovosti“) ve zkratce: LSPP, které bývají součástí většiny stanovišť záchranných zdravotnických sluţeb. Doufala jsem, ţe si pacienti vyplňováním dotazníků zkrátí čekací dobu před vyšetřením a já při zpracovávání odpovědí zjistím povědomí laiků o tématech týkajících se náhlých příhod gynekologických, zvláště překotného porodu. Konkrétně jsem tedy spolupracovala s výjezdovým stanovištěm v Neratovicích, Lysé nad Labem, Mělníku, Nymburce, Mladé Boleslavi a v Brandýse nad Labem). K vyplnění dotazníku jsem na kaţdém stanovišti ponechala jeden týden. Celkově jsem získala 73 kompletně vyplněných parere od zdravotníků a bohuţel pouze 3 vyplněné dotazníky 31

od laiků. Vzhledem k nízkému počtu zkompletovaných dotazníků ze strany osazenstva čekáren lékařských sluţeb první pomoci a vzhledem k malé časové rezervě, kterou jsem si po vyzvednutí dotazníků z čekáren LSPP ponechala, jsem bohuţel od srovnání laiků se zdravotníky upustila a nadále jsem se počala věnovat porovnáváním povědomí o vedení porodu v terénu mezi muţi-zdravotníky a ţenami-zdravotnicemi. Počet vyplněných dotazníků ze strany zdravotníků (73 ze 120) je dán rozdílným zájmem pracovníků o spolupráci, rozdílnými časovými moţnostmi pracovníků při výkonu svých směn a také rozdílnou četností střídání sluţeb v jednom týdnu na daném pracovišti. (Je tedy moţné, ţe se za 1 týden, ve kterém byly dotazníky na příslušném pracovišti umístěny, ve výkonu svých sluţeb nestihli vystřídat všichni zdravotničtí pracovníci na jednom výjezdovém stanovišti). Přesto povaţuji počet 73 kompletních dotazníků za dostačující pro další potřeby výzkumu k mé absolventské práci. Z celkového počtu 73 vyplněných dotazníků jsem získala informace od 32 muţů – 15 NZP (= niţší zdravotnický personál – řidič vozu záchranné zdravotnické sluţby), 6 SZP (= střední zdravotnický personál

–

zdravotní

sestra,

zdravotní

sestra specialista (absolvent

postgraduálního vzdělávání – ARIP), zdravotnický záchranář a od 11 lékařů. Dále jsme získala informace od 41 ţen, z čehoţ se jedná o 2 NZP (= niţší zdravotnický personál – řidička vozu záchranné zdravotnické sluţby, sanitární pracovnice), 24 SZP (= střední zdravotnický personál- zdravotní sestra, zdravotní sestra specialistka (absolventka postgraduálního vzdělávání - ARIP), zdravotnická záchranářka a od 15 lékařek. Na následujících stranách se budu zabývat konkrétním porovnáváním správných odpovědí mezi muţi (zdravotníky) a ţenami (zdravotnicemi). Vzor kaţdého druhu dotazníku, tedy pro zdravotníky i pro laiky uvádím jako přílohu své absolventské práce.

32

8 Administrace jednotlivých dotazníkových položek (otázek) Otázka č. 1 Jste: Muţ / Ţena

Ze 73 respondentů odpovědělo 41 ţen a 32 muţů.

Celkový počet respondentů Muži

Ženy

33

Otázka č. 2

Uveďte, prosím, Vaši funkci u ZZS: NZP/ SZP/ Lékař-Lékařka Z celkového počtu 73 vyplněných dotazníků jsem získala odpovědi na tematické otázky od 32 muţů, čili od 15 NZP (= niţší zdravotnický personál – řidič vozu záchranné zdravotnické sluţby), 6 SZP (= střední zdravotnický personál – zdravotní sestra, zdravotní sestra specialista (absolvent postgraduálního vzdělávání – ARIP), zdravotnický záchranář a od 11 lékařů. Dále odpovědělo 41 ţen, z čehoţ se jedná o 2 NZP (= niţší zdravotnický personál – řidička vozu záchranné zdravotnické sluţby, sanitární pracovnice), 24 SZP (= střední zdravotnický personál- zdravotní sestra, zdravotní sestra specialistka (absolventka postgraduálního vzdělávání - ARIP), zdravotnická záchranářka a od 15 lékařek.

Muži NZP

SZP

Ženy Lékař

NZP

34

SZP

Lékařka

Otázka č. 3 Uţ jste se při výkonu svého povolání setkali s porodem v terénu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi, uveďte, prosím, kolikrát:

Ze 73 respondentů odpovědělo 27 kladně. Z počtu 27 dotazovaných, kteří odpověděli, ţe se jiţ ve výkonu svého povolání s porodem v terénu setkali, odpovědělo 13 ţen a 14 muţů. Ze 14 muţů se v terénu s porodem setkali 6 NZP, 4 SZP a 4 lékaři. Ze 13 ţen se s porodem v terénu setkala 1 NZP, 7 SZP a 5 lékařek.

Ženy

Muži NZP

SZP

NZP

Lékař

35

SZP

Lékařka

Otázka č. 4 Jak často dochází v regionu, ve kterém působí Vaše výjezdové stanoviště záchranné sluţby k porodu v terénu? Většina respondentů, kteří na danou otázku odpověděli kladně, uvádí, ţe se v jejich regionu s porody v terénu nesetkávají častěji neţ čtyřikrát ročně. Konkrétněji: Na Nymbursku se dosud rodilo přibliţně 3x do roka, zatímco na Mladoboleslavsku dokonce 4x do roka. 2x do roka byly posádky výjezdového stanoviště v Neratovicích svědky překotného porodu v terénu a 3x do roka se tomu tak stalo v Brandýse nad Labem a okolí. Co se týče regionu obstarávaného stanovištěm záchranné sluţby v Lysé nad Labem, pracovníci uvádí pouze 1 porod do roka. Graficky znázorněna je daná situace takto:

Počet porodů v terénu ročně v daném regionu 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Počet porodů v terénu ročně v daném regionu

36

Otázka č. 5 Víte, jak dlouho trvá fyziologické těhotenství? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Formulace správné odpovědi se lišila, obsah nikoli: Fyziologické těhotenství trvá 10 lunárních měsíců, 280 dní, 40 ukončených týdnů Z 32 dotazovaných zdravotnických pracovníků na danou otázku odpovědělo správně 10 NZP, 4 SZP a 7 lékařů). Ze 41 zdravotnických pracovnic odpovědělo 39, ţe fyziologické těhotenství trvá výše zmíněných 280 dní, 40 dokončených týdnů neboli 10 lunárních měsíců, coţ je správná odpověď. Jedná se tedy konkrétně o 1 NZP, 22 SZP a 15 lékařek.

Muži NZP

SZP

Ženy

Lékař

NZP SZP Lékařka

37

Otázka č. 6 Otázka č. Víte, kdy dochází k porodu u donošených dětí? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Opět došlo k rozdílným interpretacím správně odpovědi. Jedna z variant: K porodu u donošených dětí dochází +- 14 dní před plánovaným termínem porodu (porodní váha fyziologicky zdravého novorozence je 3500 gramů a délka 50 centimetrů). Na danou otázku správně odpovědělo 65 z celkového počtu 73 respondentů. Správně tedy odpovědělo 27 muţů. Konkrétněji se jedná o 11 NZP, 5 SZP a 11 lékařů. Co se ţen týče, správně odpověděly 2 NZP, 23 SZP a 15 lékařek

Muži NZP

SZP

Ženy Lékař

NZP

38

SZP

Lékařka

Otázka č. 7 Umíte vyjmenovat porodní cesty? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Daná otázka se stala „ poněkud tvrdým oříškem,“ z veškerých dotazovaných odpovědělo správně pouze 7 lékařů, ţádný řidič ani střední zdravotnický pracovník správně neodpověděl. U ţenského zastoupení zdravotnických pracovníků jsem se setkala s poměrně stejným výsledkem. Ze všech 41 ţen odpověděly správně 4 SZP a 10 lékařek. Správná odpověď měla znít: Mezi porodní cesty patří: Kostěná pánev (tvořena z kostí pánevních, kosti kříţové a kostrče), měkké porodní cesty (tvořeny z hrdla pochvy a roztaţeného pánevního dna). Dále je součástí porodních cest pánevní vchod (rovina: promontorium – horní hrany symfýzy příčně oválný), pánevní šíře (rovina: S2-S3 – retabula – střed symfýzy), pánevní úţina (rovina: sakrokokcygeální spojení – spinea ischidiace- dolní okraj symfýzy) a pánevní východ. Uznávala jsem jakékoli odchylky od dané odpovědi, ale povaţovala jsem za důleţité, aby byly jmenovány výše uvedené a podtrţené výrazy. Pokud uvedeny v odpovědi na otázku číslo: 7 nebyly, povaţovala jsem odpověď za nesprávnou.

Muži

Ženy NZP

NZP

SZP

SZP

Lékař

Lékařka

39

Otázka č. 8 Znáte moţné polohy plodu k porodu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi, prosím, uveďte: Při hodnocení dané otázky jsem se setkala se sty procenty správných odpovědí a to na straně muţské i ţenské části zdravotnického osazenstva. Nepovaţuji za důleţité zde opět vypisovat konkrétní počty a funkce dotazovaných zdravotníků, ale pro úplnost a přesnost své absolventské práce daný seznam pracovníků uvedu. Tak tedy, správně odpovědělo: 15 NZP, 6 SZP, 11 lékařů a 2 NZP (ţen), 24 SZP (ţen) a 15 lékařek. Správná odpověď: Moţné polohy plodu k porodu:

Příčná Podélná Šikmá

Grafické znázornění odpovídajících:

Muži NZP

SZP

Ženy Lékař

NZP

40

SZP

Lékařka

Otázka č. 9 Znáte fáze porodu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: I. Porodní doba (otevírací):

Pro doplnění: Poznáme ji dle počáteční frekvence stahů 1-2/10 min

II. Porodní doba (vypuzovací):

Iniciální flexe hlavičky a vstup do roviny pánevního vchodu, progrese hlavičky do pánevní šíře a úţiny, vnitřní rotace hlavičky tj. vedoucí bod – velká fontanela se stáčí pod sponu, rotace hlavičky kolem dolního okraje spony, zevní rotace a porod ramének

III. Porodní doba (porod lůžka a obalů):

Děloţní retrakce mezi dělohou a placentou, tkáňový posun a odloučení placenty v místní inzerce, porod placenty a obalů, 5 – 10 min

Přílohou mé absolventské práce je i obrázek výše jmenovaných porodních dob. V současné době se uvaţuje o zařazení IV. Porodní doby a sice: Porod placenty a 2h péče o rodičku po porodu. Jako správnou odpověď jsme povaţovala uvedení výše vyjmenovaných porodních dob (kurzívou vyznačené názvy). Na tuto otázku správně zareagovalo 10 NZP, 6 SZP a 11 lékařů z celkového počtu 15 NZP, 6 SZP a 11 lékařů, co se ţen týče, odpověděla správně 1 NZP (z celkového počtu 2 odpovídajících NZP), 24 SZP čili všechny a 15 lékařek čili taktéţ všechny.

Muži NZP

SZP

Ženy Lékař

NZP

41

SZP

Lékařka

Otázka č. 10 Víte, jak v terénu ošetřit novorozence? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 14 NZP (z 15 dotazovaných NZP), 6SZP čili všichni, 11 lékařů také všichni a všechny ţeny neboli 2NZP, 24 SZP a 15 lékařek by nejprve zkontrolovali vitální funkce novorozence dle score Apgarové, podvázali by pupečník a odstranili jej přiloţeným sterilním skalpelem z porodnického balíčku. Dále by pouţili přiloţenou pokrývku a termofólii k zahřátí miminka a odsáli by plodovou vodu z dýchacích cest. V případě, ţe by se nerodilo v sanitce, nebo by z jakéhokoli důvodu nebyl k dispozici kompletní porodnický balíček, je vhodné dítě přitisknout na tělo, k udrţení dostatečné tělesné teploty a zároveň jej zabalit do deky, bundy či mikiny. Novorozence v terénu neomýváme, právě kvůli správné termoregulaci. Grafické znázornění odpovídajících je následující:

Muži NZP

SZP

Ženy Lékař

NZP

42

SZP

Lékařka

Otázka č. 11 Víte, co obsahuje porodnický balíček? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Ze 41 respondentů muţského pohlaví odpověděl správně 1 NZP, 3 SZP a 6 lékařů. Co se respondentů ţenského pohlaví týče, odpověděla správně 1 NZP, 12 SZP a 7 lékařek. Jedná se tedy o polovinu všech respondentů. Porodnický balíček je povinnou výbavou všech sanitních vozů RZP i RLP. Zjišťovala jsem, co je příčinou, ţe se odpovědi neshodují a dopracovala jsem se k závěru, ţe porodnický balíček je vyráběn několika různými firmami a jeho obsah se tudíţ liší. Z této zkušenosti a po konzultaci s několika záchranáři na výjezdovém stanovišti v Lysé nad Labem jsem vydedukovala, ţe je praktičtější si porodnické balíčky vlastnoručně sestavit. Porodnický balíček by měl obsahovat: Sterilní pomůcky: 1 pár sterilních rukavic, sterilní čtverec na překrytí pupečníku, sterilní tkanice na podvaz pupečníku, 2 sterilní pupeční svorky nebo 2 sterilní peány na zaskřípnutí pupečníku, 2 sterilní nůţky na přestřiţení pupečníku, 2 sterilní roušky a dětská odsávačka. Nesterilní pomůcky: 2 podloţky na osušení a zabalení novorozence, termofólie, igelitový sáček na porozenou placentu, čistá gynekologická vloţka. Grafické znázornění odpovídajících je následující:

Muži NZP

SZP

Ženy Lékař

NZP

43

SZP

Lékařka

Otázka č. 12 Víte, jak podvázat pupečník? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Novorozence poloţíme, nenadzvedáme ho na úroveň břicha rodičky, aby nedošlo k postnatální placentární transfúzi, ani pupečník nenapínáme. Provedeme podvaz pupečníku za pouţití dvou porodnických svorek nebo peánů a podváţeme tkanicemi. Podvaz musí být řádně proveden, aby nedošlo k vykrvácení novorozence a rodičky. Podvázání můţeme provést na krátko, a to asi 2-3 cm od úponu pupečníku nebo podvázání na dlouho, to je 6-7 cm od úponu, pahýl přehneme a toutéţ tkanicí podváţeme pupečník asi 1 cm od úponu. V terénu se doporučuje podvázání na dlouho. Pupečník přestřihujeme mezi svými prsty sterilními nůţkami a podvaz pupečníku nadále kontrolujeme. Na danou otázku odpověděli správně pouze 3 NZP, 1 SZP a 4 lékaři. Ze 41 „respondentek“ správně odpověděla 1 NZP, 10 SZP a 7 lékařek.

Muži NZP

SZP

Ženy Lékař

NZP

44

SZP

Lékařka

Otázka č. 13 Víte, jak se v terénu postarat o placentu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: K porodu placenty v terénu vůbec nemusí dojít. Pokud je placenta v terénu porozena, uloţíme ji do igelitového sáčku a při předání rodičky v porodnici placentu předáme ke kontrole. Všichni respondenti odpověděli správně, a to muţi i ţeny. Jinými slovy: 15 NZP, 6 SZP, 11 lékařů, 2 NZP, 24 SZP a 15 lékařek.

Muži NZP

SZP

Ženy Lékař

NZP SZP Lékařka

45

Otázka č. 14 Víte, jak provézt nástřih hráze rodičky v terénu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Nástřih hráze neboli epiziotomie je nejčastějším porodnickým výkonem v II. době porodní. Tento výkon má své indikace a v podmínkách přednemocniční péče není doporučován. V terénu v krajní nouzi episiotomii provede lékař posádky RLP. Z tohoto důvodu jsem se setkala jen s několika správnými odpověďmi, a sice se 2 správnými odpověďmi ze strany muţů NZP, 1 SZP, 9 lékařů a se ţádnou správnou odpovědí ze strany ţen NZP, s 10 správnými odpověďmi ze strany ţen SZP a s 5 správnými odpověďmi od lékařek.

Muži

Ženy NZP

NZP

SZP

SZP

Lékař

Lékařka

46

Otázka č. 15 Jste pro provádění nástřihu hráze rodičky v terénu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: V souladu s definicí, kterou jsem uvedla jiţ u zpracování otázky č. 14 ( Epiziotomie se nedoporučuje provádět v terénu a v případě nejnutnější potřeby ji provádí lékař posádky RLP), odpovídali i všichni respondenti. Jen drtivá menšina dodala, ţe v krajní nouzi (kdyţ je novorozenec ohroţen na ţivotě) by měla mít právo epiziotomii neboli nástřih hráze provést i sestra či záchranář (čili SZP) posádky RZP. Celkem tedy s prováděním nástřihu hráze rodičky v terénu souhlasili 3 NZP, 1 SZP a 4 lékaři, dále 1 NZP, 10 SZP a 7 lékařek. Následuje grafické znázornění kladně odpovídajících respondentů a respondentek.

Muži

Ženy NZP

NZP

SZP

SZP

Lékař

Lékařka

47

Otázka č. 16 Víte, k jakým poraněním novorozence můţe dojít v průběhu porodu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Odpovědi na danou otázku byly velmi rozmanité a lišily se vzhledem k rozdílným zkušenostem dotazovaných záchranářů. Nejčastěji se opakovala poranění typu fraktur končetin, lehká a povrchová deformita fontanely či povrchové škrábance na těle novorozence. Z vyprávění sestry RZP v Lysé nad Labem jsem se dozvěděla i o moţném poranění novorozence v průběhu provádění epiziotomie. Jednalo se o kazuistiku, kdy při porodu hlavičky nedocházelo k zevní rotaci, naopak však docházelo k napínání struktur. Pacientka absolutně nespolupracovala a lékař přistoupil k indikaci epiziotomie. V originálním firemním porodnickém balíčku se však nenacházely ţádné nůţky, natoţ sterilní ani ţádné jiné sterilní instrumentárium a lékař tedy musel epiziotomii provést skalpelem. Po daném invazivním výkonu došlo k vybavení plodu a byla zjištěna řezná rána na dorzu levé ruky novorozence. Je zřejmé, ţe šlo o nepravidelné drţení plodu se vztyčenou ručičkou. Nebylo tedy v terénu moţné vyloučit přetětí extenzorů II. a III. prstu. Novorozenec byl ještě týţ den transportován na dětskou chirurgii do nemocnice v Motole k vyřešení poranění. Naštěstí se nejednalo o přetětí výše zmíněných extenzorů, ovšem i dané poranění je moţné v průběhu překotného porodu v terénu provézt. Relativně správnou odpověď jsem vyčetla z dotazníku od 11 NZP, 5 SZP a 10 lékařů. 2 NZP, 22 SZP a 14 lékařek odpovědělo na danou otázku relativně správně.

Ženy NZP SZP Lékařka

48

Otázka č. 17 Víte, k jakým porodním komplikacím můţe v terénu dojít? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Při vyhodnocování dotazníků jsem si uvědomila, jak nesprávně je daná otázka formulována, neboť kaţdý jako komplikaci vnímá něco jiného. Někteří zdravotničtí pracovníci uváděli, ţe je pro ně komplikací, kdyţ pacientka naprosto nespolupracuje, nebo kdyţ se nachází v nestandardních sociálních a hygienických podmínkách. Dále jsem se dočetla, ţe jako komplikaci průběhu porodu je brána poloha koncem pánevním, obtíţný výhřez hlavičky, silně krvácející rodička, kdyţ novorozenec nedýchá pravidelně nebo kdyţ novorozenec nedýchá vůbec a nemá akci srdeční. Dalšími moţnými komplikacemi při porodu v terénu jsou například prolaps pupečníku, abnormální rotace hlavičky, porucha porodu ramének (tzv. dystokie ramének) a například nepravidelné drţení, naléhání výhřez horních končetin. Ale jistě jsou známy i další komplikace, na které jsme si při vyplňování dotazníků nevzpomněli. Jako správnou odpověď v případě této otázky klasifikuji kladnou odpověď, ve které byla alespoň jedna konkrétní komplikace vyjmenována. Správně tedy odpověděli naprosto všichni respondenti ze strany muţů i ţen, tedy 15 NZP, 6 SZP, 11 lékařů, 2 NZP, 24 SZP a 15 lékařek.

Ženy

Muži NZP

NZP

SZP

SZP

Lékař

Lékařka

49

Otázka č. 18 Znáte poporodní komplikace ve zdravotním stavu rodičky? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Ve zdravotním stavu rodičky můţe dojít k mnohým poporodním komplikacím. Z pohledu záchranné sluţby se můţeme nejčastěji setkat s rizikovým jednáním pacientky v laktační psychóze, popřípadě náhlým změnám zdravotního stavu v důsledku sníţené imunity rodičky v šestinedělí nebo k náhlému opětovnému krvácení z rodidel. Správně na uvedenou otázku odpovědělo 11 NZP, 5 SZP a 10 lékařů. Dále správně odpověděly 2 NZP, 22 SZP a 14 lékařek.

Muži

Ženy NZP

NZP

SZP

SZP

Lékař

Lékařka

50

Otázka č. 19 Co je to tzv.“Gestóza EPH?“ Na danou otázku odpověděli téměř všichni správně neboli 14 NZP, 5 SZP a 11 lékařů. Ze strany ţen správně reagovaly 2 NZP, 23 SZP a 15 lékařek. Gestóza EPH je jedna z moţných komplikací v průběhu gravidity. Jedná se o zkratku Edémy, Proteinurie, Hypertenze. Pro bliţší vysvětlení: Edémy jinými slovy otoky, Proteinurie čili přítomnost bílkoviny v moči a Hypertenze neboli zvyšování krevního tlaku. V případě těhotných ţen sledujeme tlak od hodnoty 140/90.

Muži

Ženy NZP

NZP

SZP

SZP

Lékař

Lékařka

51

Otázka č. 20 Jak „vypadá“ Eklamsie a jaká je první pomoc při jejím výskytu? Eklamsie je záchvat tonicko – klonických křečí v období gravidity u ţeny a ve většině případů navazují na předešlou preeklamsii. Někdy se eklamtický záchvat objevuje i bez křečí. V takovém případě však ţena upadá do kómatu. Nejčastěji se eklamtický záchvat objevuje na konci těhotenství a za porodu, vzácně v raném šestinedělí. V případě eklamsie mívá ţena silné bolesti hlavy, nauzeu, hlavu i oči stáčí ke straně a můţe i zvracet. Dále se objevují i křeče, po jejichţ odeznění ţena upadá do kómatu s mydriázou zornic. Po probuzení má ţena úplnou amnézii, a pokud nenásleduje adekvátní léčba, stav se opakuje a postupně se vyvíjí syndrom – status eclampticus. První pomoc spočívá v naprostém dodrţování podmínek a sice: Ţenu transportujeme vleţe na levém boku, zakryjeme jí oči (ab byla v temnu), nesmíme pouţít sirénu v průběhu transportu na gynekologicko – porodnické oddělení. Můţeme aplikovat Diazepam® (Valium®) v dávce 5-10 mg i. v. a MgSO4 4-6G/5 min i.v. a napojíme ţenu na kyslík. I v případě této otázky odpovědělo správně 14 NZP, 5 SZP a 11 lékařů. Ze strany ţen správně reagovaly 2 NZP, 23 SZP a 15 lékařek.

Ženy

Muži

NZP

NZP

SZP

SZP

Lékařka

Lékař

52

8.1 Shrnutí Předpokládám, ţe vyhodnocení dotazníků i s grafickým zpracováním je dostatečně přehledné a není třeba bliţších doplňujících informací. Přesto pro shrnutí: Dozvěděla jsem se, ţe většina zdravotnických pracovníků je teoreticky připravena asistovat při porodu v terénu. Mnozí z respondentů mají jiţ svou vlastní profesionální zkušenost a rozumí i terminologii z dané oblasti. Přesto je většina zdravotníků přesvědčena, ţe vést porod v terénu je nadále jejich noční můrou - vzhledem k nedostatečným praktickým zkušenostem v dané problematice a vzhledem ke komplikacím, které mi vyjmenovali v dotaznících. Ráda bych proto, aby má absolventská práce poslouţila i jako komplexní sborník

praktických

rad

pro

doplnění

přehledu

v problematice

náhlých

příhod

gynekologických, a to nejen část teoretická, ve které popisuji definice, ale i část praktická, ve které při zpracování dotazníků uvádím správné, úplné znění všech odpovědí. .

53

8.3 Vyplněné dotazníky od pacientů z čekáren LSPP Ačkoli jsem upustila od zpracování dotazníků pro laickou veřejnost (konkrétně pacienty čekající v předsálí ordinací LSPP), neboť se mi dostalo pouze tří vyplněných parere, přesto je zde pro zajímavost předkládám. Vzhledem k technickým komplikacím (vyplněné odpovědi nebyly po naskenování čitelné), jsem originálně vyplněné dotazníky přepsala do elektronické podoby. Jednotlivé odpovědi od jednotlivých respondentů jsem od sebe barevně odlišila. 1. Jste: Ţena, Muţ, Ţena 2. Uveďte, prosím, Vaše dosaţené vzdělání: Základní/ Učební obor/ Učební obor s maturitou/ Odborné středoškolské vzdělání/ Všeobecné středoškolské vzdělání/ Vyšší odborné vzdělání/ Vysokoškolské vzdělání/ Postgraduální vzdělání 3. Uţ jste se někdy setkali s porodem v terénu? Ano x Ne, Ne, Ne V případě kladné odpovědi, krátce, prosím, popište situaci: 4. Víte, jak dlouho trvá fyziologické těhotenství? Ano, Ano, Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 9 měsíců Fyziologické těhotenství trvá 280 dní, 40 týdnů 9 měsíců, 40 týdnů (přibližně) 5. Víte, kdy dochází k porodu u donošených dětí? Ano, Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Kdyţ po 9. měsících dojde k zatahování dělohy. V případě, ţe je dítě plně vyvinuto, také kdyţ dochází k zavinování dělohy. Většinou to bývá ± 14 dní před plánovaným termínem porodu.

54

6. Umíte vyjmenovat porodní cesty? Ano x Ne, Ne, Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 7. Znáte moţné polohy plodu k porodu? Ano, Ano, Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Hlavičkou a dnem pánevním. Poloha hlavičkou, poloha podélná, poloha koncem pánevním. Hlavičkou dolů, dnem pánevním (?) 8. Znáte fáze porodu? Ano x Ne, Ne, Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 9. Víte, jak v terénu ošetřit novorozence? Ano, Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Přestřihnout pupeční šňůru, dítě umýt, zabalit do deky a přiloţit k prsu matky. Přestřihnout pupeční šňůru a dítě umýt.

10. Víte, jak podvázat pupečník? Ano x Ne, Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 11. Víte, jak vypadá placenta? Ano x Ne, Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Taková modrá, kulatá blána s červenými, fialovými, růţovými a modrými „prouţkami.“

55

12. Víte, jak byste se v terénu postarali o placentu? Ano x Ne, Ne, Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 13. Víte, jak se provádí nástřih hráze rodičky v terénu? Ano x Ne, Ne, Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 14. Jste pro provádění nástřihu hráze rodičky v terénu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Nevím, co to je. Pokud to zachrání novorozence, tak ano, jsem pro daný zákrok i v terénu. Nevím, o co přesně se jedná. 15. Víte, k jakým poraněním novorozence můţe dojít v průběhu porodu? Ano, Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Můţe se jim zlomit ručička nebo se přidusí pupeční šňůrou. Občas při porodu dochází k tzv. nalokání plodové vody dítětem, také k přiškrcení dítěte pupeční šňůrou nebo k frakturám horních končetin. Může jim být zlomena ručička.

16. Víte, k jakým porodním komplikacím můţe v terénu dojít? Ano x Ne, Ne, Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte:

17. Znáte poporodní komplikace ve zdravotním stavu rodičky? Ano, Ano, Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Kdyţ začne ţena moc krvácet nebo má po porodu deprese. Snížená imunita v období šestinedělí a deprese po porodu. 56

Oslabená imunita v šestinedělí a deprese po porodu, které některé rodičky mívají. 18. Víte, co je to tzv.“Gestóza EPH?“ Ano x Ne, Ne, Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 19. Víte. Co je to „Eklamsie“ a jaká je první pomoc při jejím výskytu? Ano x Ne, Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Nejsem si jistá, ale myslím, ţe se jedná o zvyšování krevního tlaku u těhotných, které z toho mohu aţ zkolabovat. 20. Víte, co je to „Baby box“ a k čemu slouţí? Ano, Ano, Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: Takové skříňky umístěné v nemocnicích, do kterých mohu matky odkládat nechtěné děti. Ve skříňce je čip, který vnímá, kdyţ se ve skříňce objeví dítě (asi podle dětského pláče) a pro dítě si přijde sestra z porodnice. Nově vyvinuté skříňky na odloţené děti, které v sobě mají zabudovaný čip a ten snímá srdeční rytmus odloţeného dítěte. Skříňka předá signál na sesternu porodnického oddělní a sestra si dítě vyzvedne a poskytne mu adekvátní péči. Bílá skříňka umístěna na výhodném místě v nemocnici, do které mohou matky odkládat svá nechtěná miminka. Ve skříňce je přítomen snímač na dětský pláč. Kdyţ jej postřehne sestra mající sluţbu na porodnici, vyzvedne si dané odloţené dítě z baby boxu.

57

8.3 Stručný souhrn V tuto chvíli částečně lituji, ţe jsem dotazníky nesměřovala k nějaké cílené skupině laiků, ve které bych měla kontrolu nad počtem vyplněných parere, neboť prosit pacienty čekáren LSPP vyplnění dotazníků, nebyl „nejšťastnější“ volba. Většinou se člověk cítí opravdu velmi nemocen, kdyţ uţ se rozhodne zajít na „pohotovost.“ Kdybych tedy zvolila vymezenou skupinu laiků, měla bych dále i kontrolu, zdali laická veřejnost má povědomí o problematice z oblasti náhlých příhod gynekologických, konkrétně z oblasti porodu. Domnívám se, ţe porod je důleţitým mezníkem v ţivotě kaţdého člověka, byť laika. Většina dospělých touţí býti rodiči, proto by měli být na porod připraveni. V případě, ţe daná skupina laiků nemá dostatečný přehled o vedení porodu, poskytování první pomoci novorozenci i rodičce, připravila bych odbornou přednášku z dané oblasti. Tuto skupinu bych cíleně proškolila a poté bych si jejich přehled opětovně zkontrolovala dotazníkovým šetřením.

58

Diskuse Svou absolventskou práci jsem psala na téma: Náhlé příhody gynekologické z pohledu posádky rychlé zdravotnické pomoci (RZP). Stanovila jsme si několik stěţejních cílů, které jsem si přála v průběhu psaní své absolventské práce dodrţet. Hlavním cílem pro mne bylo poukázat na závaţnost kritických stavů vyskytujících se pouze v těhotenství, které jsou hlavní příčinou mateřské úmrtnosti (preeklamsie, eklampsie…). Z tohoto důvodu se zabývám stručným úvodem do oblasti gynekologie – nejprve zhuštěným souhrnem anatomie ţenského reprodukčního systému, poté přehledem náhlých příhod gynekologických v přednemocniční neodkladné péči, těhotenstvím a konečně poté pohledem na náhlé příhody gynekologické související s těhotenstvím a porodem. Domnívám se, ţe jsem cíl splnila, avšak velmi okrajově. Dané problematice se ve své práci věnuji. Zjistila jsem však, ţe je třeba znát více, neţ jen hlavní příznaky výše zmiňovaných náhlých příhod gynekologických, proto se ve své práci věnuji i stručnému popisu průběhu fyziologického těhotenství, abych uměla symptomy preeklamsie a eklamsie včas rozpoznat od běţných hormonálních změn, které jsou v průběhu gravidity obvyklé. Cítím tedy, ţe jsem se hlavním cílem své absolventské práce měla zabývat podrobněji neţ charakteristikou ostatních dějů. Přesto své jednání vnímám jako správné – bylo vhodné popsat i okolní události, které souvisí s těhotenstvím a porodem. Vymezit pojmy a charakterizovat je, aby i laická veřejnost porozuměla terminologii neodkladných situací v porodnictví – to byl můj první dílčí cíl. Daný cíl jsem, dle svého přesvědčení, splnila. Snaţila jsem se svou absolventskou práci popsat co moţná nejsrozumitelněji. Vím však, ţe není moţné se vţdy „zavděčit“ všem. Je tedy velmi pravděpodobné, ţe někteří neodborníci několika výrazům v mé práci neporozumí. Tyto výrazové prostředky jsem volila proto, ţe jsem nenašla jiný - jednodušší ekvivalent

pro

danou terminologii. Snaţila jsem se však daný obrat jasně popsat a vysvětlit. Zkrátka, mám za to, ţe jsem svůj první dílčí cíl skutečně splnila. Dalším dílčím cílem pro mne bylo podat ucelený písemný soubor informací o dané problematice. Bohuţel nemohu sama za sebe soudit, zdali se mi podařilo tento cíl dostatečně splnit. Přála bych si, aby má práce uceleně působila a aby poslouţila nejen jako studijní materiál laické veřejnosti, ale aby byla dostatečnou metodickou pomůckou i pro zdravotnické pracovníky z oblasti urgentní medicíny, kteří se s náhlými gynekologickými příhodami ve výkonu svého povolání ještě v terénu nesetkali, a pro které je vést překotný porod v přednemocniční neodkladné péči stále noční můrou. Bohuţel jsem byla omezena po stránce 59

obsahové – respektive počtem stran, na kterých jsem se mohla dané problematice plně věnovat. Proto jsem se v průběhu psaní své absolventské práce musela párkrát zastavit a zestručnit jiţ napsané kapitoly a některé z nich jsem musela bohuţel i vynechat. Z tohoto důvodu se obávám, zdali má absolventská práce splňuje můj druhý dílčí cíl, a sice podat ucelený soubor informací o dané problematice. Vím, ţe jsem se jej snaţila co moţná nejlépe splnit. Zajímavé pro mne bylo, ţe čím více mi na splnění tohoto cíle záleţelo, tím více jsem zpětně procházela jiţ napsané části absolventské práce a pokaţdé jsem dostávala nové a nové nápady, jak výše zmíněné pasáţe popsat lépe.

60

Závěr Musím konstatovat, ţe v průběhu vytváření své absolventské práce jsem nabyla několika poznatků, které mne ujistily v tom, ţe zvolené téma je velmi odborné a obsáhlé, aţ jsem se obávala, ţe nebudu schopna rozeznat nejdůleţitější a nejpodstatnější skutečnosti od těch méně podstatných, k jejichţ výčtu a popisu není v této práci prostor. Také jsem se přesvědčila, jak nebezpečné a kritické mohou náhlé gynekologické příhody být a to nejen ty, které souvisejí s těhotenstvím. O jejich závaţnosti jsem se utvrdila nejen teoreticky – při psaní absolventské práce, ale i prakticky – při své speciální stáţi na porodním sále. Abych získala skutečný náhled na problematiku, vyjednala jsem si moţnost asistovat jeden den při porodnických a gynekologických výkonech na operačním sále v PP Hospitals, a.s. v Brandýse nad Labem. Daná stáţ pro mne byla přínosná nejen pro zasvěcenější sepsání absolventské práce, ale také do budoucího ţivota ţeny, rodičky, matky. Mou snahou bylo podat ucelený pohled na problematiku, zvláště jsem si přála zaměřit se na porod v přednemocniční neodkladné péči. Jak jsem jiţ několikrát ve své práci zmínila, vést překotný porod v terénu, je noční můrou většiny záchranářů. Proto jsem cítila potřebu se dané oblasti věnovat a připravit sebe i čtenáře této práce alespoň teoreticky na výkon související s náplní práce posádky záchranné sluţby. V literatuře, ze které jsem čerpala, je porod v terénu téměř okrajovou záleţitostí. Péče během porodu a po porodu o rodičku a novorozence jsou především popisovány v nemocničním prostředí. Informace jsem tedy zpracovávala do podmínek přednemocniční neodkladné péče podle svého nejlepšího přesvědčení. Myslím si, ţe tyto znalosti by měl mít kaţdý střední zdravotnický pracovník. Závaţnými problémy, které však zůstávají, jsou kompetence středního zdravotnického personálu. Uvádět, ţe ve stavu krajní nouze, můţe SZP provést ten či onen výkon, je opět na svědomí kaţdého z nich. Kam mohou sahat kompetence, pokud se porod v terénu zkomplikuje natolik, ţe je nutné řešení před příjezdem lékaře, který můţe dojet i za několik desítek minut? A má kaţdý zdravotnický pracovník alespoň teoretické znalosti z oblasti gynekologie, náhlých gynekologických příhod či porodu v terénu? Kazuistiky, které mi byly vyprávěny záchranáři při předávání vyplněných dotazníků za jejich stanoviště, mi byly důkazem toho, ţe ne kaţdý porod v terénu je bez komplikací, a tím je přímé ohroţení ţivota plodu či matky velmi pravděpodobné. Moje snaha byla i jako přílohu této absolventské práce zařadit statistiku porodů v terénu za rok 2009 u záchranné sluţby Středočeského kraje. Bohuţel počítačový program neumoţňuje statistiku porodů v terénu provézt. Dle diagnóz v tomto programu vyhledávat lze, avšak nelze 61

se spolehnout na správné zadání diagnózy lékařem. Statistika by z těchto důvodů mohla být nepřesná a zkreslená. Vyhledání jednotlivých porodů by bylo časově náročné, neboť by bylo třeba jednotlivé výjezdy vyhledávat v databázi podle gynekologické indikace, ale počet gynekologických indikací jde v celém kraji do tisíce. K úplnému konci snad dodám jen tolik, ţe jsem se snaţila svou práci vytvořit s maximálním nasazením a takovým způsobem, který jsem povaţovala za vhodný. Vše bylo zpracováno na základě mých poznatků, které jsem získala v průběhu studia (školního i mimoškolního), odborných praxí a řízených diskuzí se záchranáři, ale i s příbuznými, přáteli a známými, kteří mají svou zkušenost s porody a gynekologickými příhodami. Měla jsme však stále na zřeteli, aby tato práce byla v rámci moţností aktuální, a aby její úroveň dosahovala dostačující a přijatelné kvality. Navíc přiznávám, ţe mne zpracování dané tématiky velmi zajímalo.

62

Summary Emergencies in gynaecology and obstetrics During my studies at College Mills - specialization paramedic - I underwent my practical internship in many hospitals and medical departments. In all of them there is an intensive medical care. We helped the patients who definitely need our care because of their healthy status. Thanks to my practical training I was in contact with many kinds and groups of people – the sick, people suffered from pains, the disabled, the elderly, children or people who can see their relatives suffering from pains or in dangerous health situations. In other words, these were people who found themselves in difficult situations, even in emergency. My main aim was to show how serious emergencies in gynaecology and obstetrics are. These statues could cause the death of pregnant women but also a death of the newborn. The other aims were to describe the terminus concerning emergencies in gynaecology and obstetrics. Every time I got very useful experience but at most I can thank an experience in obstetrics department. I could assist during childbirths and during providing Caesarian section. Both types of childbirth were planned in the term. I was concerning how much special equipment, the number of medical staff in the operating theatre, professional knowledge and skills were immediately needed. I realized how serious illnesses during pregnancy may become or how dangerous is not to provide emergency first aid in cases of gynaecological and obstetrical emergencies. These situations may mainly result in the death of the pregnant women or the infant. Delivering seems to be a nightmare for all paramedics that I have ever met. We use well-known proverb in the Czech nation: The more prepared you are, the luckier you get, so I decided that I must be prepared for work with pregnant women as a paramedic in an ambulance. I created some safety instructions which we have to follow during the delivery e.g. Don´t wash the newborn baby just after the delivery because of keeping it warm, wrap it into the blanket or assure the contact with your body. When to cut the umbilical cord - wait until the placenta delivers. Or what can we do if we found women bleeding from genital. These pages could be helpful for my colleagues - paramedics in order to realize the meaning of the above mentioned proverb. They also may be useful for some parents who are planning home births They also may be used as an useful textbook for dealing in emergency situations. I was deeply interested in creating the assignment aimed at this topic.

63

Key words of my assessment

Genital injuries Injuries of vagina or other organs of famine reproductive system, this situation could happened to women in all ages (from childhood till elderly)

Pregnancy Gravidity of women = waiting a baby

Extrauterinal pregnancy Gravidity when is fertilized egg placed not in uteri but somewhere in abdomen, this statue is very dangerous for women ´s life

Eclampsia Raising blood pressure, it is very dangerous it could make a collapse and death of pregnant women

Acute delivery Immediately delivery or child birthing before planned date

Prematurity Immediately death of embryo (embryo is fertilizated femine egg from which will be developed a baby), prematurity is also called as miscarriage

HELLP syndrome Haemolysis, Elevated, Liver Enzymes, Low, Platelet count = statue of immediately rating blood pressure, that could make a death of pregnant women Lactate ´s psychosis Psychosis during the time, when mother feeds her newborn and baby, this psychosis is caused by hormones which make mother milk in her chest.

64

Seznam zkratek PM

poslední menstruace

TP

termín porodu

PNP

přednemocniční neodkladná péče

PP

pohyby plodu

PPHL

poloha podélná hlavičkou

PPKP

poloha podélná koncem pánevním

NZP

niţší zdravotnický pracovník

SZP

střední zdravotnický pracovník

RZP

rychlá zdravotnická pomoc

RLP

rychlá lékařská pomoc

RZS

rychlá zdravotnická sluţba

RLS

rychlá lékařská sluţba

LSPP

lékařská sluţba první pomoci (tzv. pohotovost)

ARIP

postgraduální vzdělávání středních zdravotnických pracovníků jako specializace pro anesteziologicko-resuscitační – intenzivní péči

65

Bibliografie

CITA, S. English for nursing and paramedical professions, Part 1 – The basic course, Praha : Karolinum Praha 1, 2002, ISBN 80-7184-941-3

CITTERBART, K. et al. Gynekologie, Brno : Galén, 2001, ISBN 80-830815-2697

ČECH, E. HÁJEK, Z. MARŠÁL, K. Porodnictví, Praha : Grada, 1999, ISBN 80–62311121

ČECH, E. HÁJEK, Z. MARŠÁL, K. SRP, B. a kolektiv Porodnictví, 2. přepracované a doplněné vydání, Praha : Grada Publishing a.s., 2006, ISBN 80-247-1313-9

ČIHÁK, R. Anatomie 2, Praha : Grada, 2002 ISBN 80-247-0143-X

DYLEVSKÝ, I. Základy funkční anatomie člověka, Praha : MANUS, 2007, ISBN 978-80-86571-00-3

DRÁBKOVÁ, J. Akutní stavy v první linii, 1. Vydání, Praha : Grada Publishing, spol. s.r.o., 1997, ISBN 80-7169-238-7

HÁJEK, Z. a kol. Rizikové patologické těhotenství, Praha : Grada, 2004, ISBN 80 - 845551-11 66

HOŘEJŠÍ, J. PRAHL, R. Lidské tělo, Praha 4 : Cesty, 1996, ISBN 80-7181-093-2

KISLINGER, F. LANÍKOVÁ, J. ŠLÉGL, J. ŢURKOVÁ, I. Biologie III. (Základy biologie člověka), Klatovy : Typos, Tiskařské závody a.s. Klatovy pro Gymnázium v Klatovech, 1994

KOBILKOVÁ, J. Základy gynekologie a porodnictví, Praha 5 : Univerzita Karlova v Praze, ISBN 80-246-1112-0

MARTIUS, G. BRECKWOLDT, M. PFLEIDERER, A. Gynekologie a porodnictví, Bratislava : Osvěta, 1997

MÜLLER, S. Memorix – neodkladné stavy v medicíně, Praha 4 : Scientia medica, spol.s.r.o. 1992, ISBN 80-85526.16-6

ZWINGER, A. et. al. Porodnictví, Praha : Galén a Karolinum, 2004, ISBN 80-7262-257-9 (Galén), ISBN 80-246-0822-7 (Karolinum)

67

Seznam příloh Příloha č. 1 – anatomie ţenského reprodukčního systému Příloha č. 2 – přehled vývoje plodu na konci kaţdého lunárního měsíce Příloha č. 3 – růst a vývoj plodu v těhotenství Příloha č. 4 – obrázek porodních dob Příloha č. 5 – nákres plodu Příloha č. 6 – dotazník pro zdravotnické pracovníky Příloha č. 7 – dotazník pro laickou veřejnost

68

Příloha č. 1 – Anatomie ženského reprodukčního systému

Anatomie ţenského reprodukčního systému, boční a podélný řez [KISLINGER A KOL. : BIOLOGIE III.]

Příloha č. 2 – Přehled vývoje plodu na konci každého lunárního měsíce

Stáří plodu

Velikost plodu

Váha plodu

1. lunární měsíc

8 mm

2. lunární měsíc

3 cm

5g

Lidský tvar, pupeční provazec

3. lunární měsíc

9 cm

20 g

Chrup.základ kostry, ledviny tvoří moč

4. lunární měsíc

16 cm

120 g

Jemná svraštělá kůţe, tělo pokryté chmýřím -

_

Zajímavosti Základy pro oči, uši, nos a prsty

lungem 5. lunární měsíc

25 cm

250 g

Vlasy, nehty, tukové polštáře, první pohyby

6. lunární měsíc

30 cm

600 g

Rozdělena oční víčka

7. lunární měsíc

35 cm

1200 g

Rozvinutí plic

8. lunární měsíc

40 cm

1800 g

Napjatá kůţe díky podkoţnímu tuku

9. lunární měsíc

45 cm

2700 g

Mizí lanugo z obličeje a břicha

10. lunární měsíc

48 – 50 cm

3300 – 3500 g

Všechny známky zralosti

Příloha č. 3 – Růst a vývoj plodu v těhotenství

Růst a vývoj plodu v těhotenství [ SVĚT POZNÁNÍ, 2007]

Příloha č. 4 – obrázek porodních dob

Příloha č. 5 – nákres plodu

Příloha č. 6 – dotazník pro zdravotnické pracovníky

Dotazník Dobrý den, jmenuji se Kateřina Špičková, studuji 3. ročník Střední zdravotnické školy a Vyšší zdravotnické školy Mills, s.r.o., obor: Diplomovaný zdravotnický záchranář. Jako téma pro svou absolventskou práci jsme si zvolila: Náhlé gynekologické příhody a zaměřuji se na spontánní porod v terénu. V praktické části své absolventské práce budu uvádět studii zabývající se povědomím laické veřejnosti a zdravotnických pracovníků o technice a vedení porodu. Tímto Vás prosím o anonymní vyplnění dotazníku, jehoţ zpracování bude slouţit výhradně pro účely výzkumu informovanosti a připravenosti pracovníků záchranné zdravotnické sluţby ve Středočeském kraji k výjezdové výzvě: Porod. Předem děkuji za ochotu, spolupráci a pravdivé odpovědi. 1. Jste: Muţ / Ţena 2. Uveďte, prosím, Vaši funkci u ZZS: NZP/ SZP/ Lékař-Lékařka 3. Uţ jste se při výkonu svého povolání setkali s porodem v terénu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi, uveďte, prosím, kolikrát: 4. Jak často dochází v regionu, ve kterém působí Vaše výjezdové stanoviště záchranné sluţby k porodu v terénu? 5. Víte, jak dlouho trvá fyziologické těhotenství? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 6. Víte, kdy dochází k porodu u donošených dětí? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 7. Umíte vyjmenovat porodní cesty? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte:

8. Znáte moţné polohy plodu k porodu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 9. Znáte fáze porodu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 10. Víte, jak v terénu ošetřit novorozence? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 11. Víte, co obsahuje porodnický balíček? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 12. Víte, jak podvázat pupečník? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 13. Víte, jak se v terénu postarat o placentu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 14. Víte, jak provézt nástřih hráze rodičky v terénu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 15. Jste pro provádění nástřihu hráze rodičky v terénu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 16. Víte, k jakým poraněním novorozence můţe dojít v průběhu porodu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte:

17. Víte, k jakým porodním komplikacím můţe v terénu dojít? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 18. Znáte poporodní komplikace ve zdravotním stavu rodičky? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 19. Co je to tzv.“Gestóza EPH?“ 20. Jak „vypadá“ Eklamsie a jaká je první pomoc při jejím výskytu? Ještě jednou děkuji za spolupráci.

Příloha č. 7 – dotazník pro laickou veřejnost

Dotazník Dobrý den, jmenuji se Kateřina Špičková, studuji 3. ročník Střední zdravotnické školy a Vyšší zdravotnické školy Mills, s.r.o., obor: Diplomovaný zdravotnický záchranář. Jako téma pro svou absolventskou práci jsme si zvolila: Náhlé gynekologické příhody a zaměřuji se na spontánní porod v terénu. V praktické částí své absolventské práce budu uvádět studii zabývající se povědomím laické veřejnosti a zdravotnických pracovníků o technice a vedení porodu. Tímto Vás prosím o anonymní, svědomité vyplnění dotazníku, jehoţ zpracování bude slouţit výhradně pro účely výzkumu informovanosti a připravenosti podat laickou první pomoc v případě setkání s porodem v terénu. Předem děkuji za ochotu při spolupráci.

1. Jste: Muţ / Ţena 2. Uveďte, prosím, Vaše dosaţené vzdělání: Základní/ Učební obor/ Učební obor s maturitou/ Odborné středoškolské vzdělání/ Všeobecné středoškolské vzdělání/ Vyšší odborné vzdělání/ Vysokoškolské vzdělání/ Postgraduální vzdělání 3. Uţ jste se někdy setkali s porodem v terénu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi, krátce, prosím, popište situaci: 4. Víte, jak dlouho trvá fyziologické těhotenství? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 5. Víte, kdy dochází k porodu u donošených dětí? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 6. Umíte vyjmenovat porodní cesty? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte:

7. Znáte moţné polohy plodu k porodu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 8. Znáte fáze porodu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 9. Víte, jak v terénu ošetřit novorozence? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 10. Víte, jak podvázat pupečník? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 11. Víte, jak vypadá placenta? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 12. Víte, jak byste se v terénu postarali o placentu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 13. Víte, jak se provádí nástřih hráze rodičky v terénu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 14. Jste pro provádění nástřihu hráze rodičky v terénu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 15. Víte, k jakým poraněním novorozence můţe dojít v průběhu porodu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte:

16. Víte, k jakým porodním komplikacím můţe v terénu dojít? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 17. Znáte poporodní komplikace ve zdravotním stavu rodičky? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 18. Víte, co je to tzv.“Gestóza EPH?“ Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 19. Víte. Co je to „Eklamsie“ a jaká je první pomoc při jejím výskytu? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte: 20. Víte, co je to „Baby box“ a k čemu slouţí? Ano x Ne V případě kladné odpovědi na danou otázku, prosím uveďte:

Ještě jednou děkuji za spolupráci.