Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s.r.o., Čelákovice
ABSOLVENTSKÁ PRÁCE
2010
Marcela Pechanová
Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s.r.o.,
Kraniotrauma Studijní obor: Diplomovaný zdravotnický záchranář
Vedoucí práce Bc. Monika Středová
Vypracovala: Marcela Pechanová
Čelákovice 2010
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité písemné a jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, ţe doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším neţ je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.
Čelákovice, 2010 4. dubna
PODĚKOVÁNÍ Mé poděkování patří Bc. Monice Středové za spolupráci na mé absolventské práci, dále 40 anonymním lidem, kteří měli se mnou trpělivost při vyplňování dotazníku. Hlavní dík patří mé rodině, která mi umoţnila tři roky studia.
Obsah Obsah ................................................................................................................................ 4 Úvod.................................................................................................................................. 7 1
2
3
Cíle absolventské práce ............................................................................................ 8 1.1
Hlavní cíl ............................................................................................................ 8
1.2
Dílčí cíle ............................................................................................................. 8
Anatomie lebky ......................................................................................................... 9 2.1
Obličejová část ................................................................................................... 9
2.2
Mozková část ..................................................................................................... 9
Anatomie a fyziologie mozku ................................................................................. 12 3.1
Stavba a funkce mozkového kmene ................................................................. 12
3.2
Mozeček ........................................................................................................... 13
3.3
Mezimozek ....................................................................................................... 13
3.4
Koncový mozek ............................................................................................... 14
3.5
Mozková kůra................................................................................................... 14
3.6
Dutiny centrálního nervového systému ............................................................ 14
3.7
Mozkomíšní mok ............................................................................................. 14
3.8
Obaly centrálního nervového systému ............................................................. 15
3.9
Podmínky činnosti centrálního nervového systému ......................................... 15
4
Příčiny mozkových poranění .................................................................................. 17
5
Patofyziologie poranění mozku .............................................................................. 18 5.1
Primární poranění ............................................................................................. 18
5.1.1
Biomechanika poranění mozku ................................................................ 18
5.1.2
Fokální léze ............................................................................................... 18
5.1.3
Difuzní léze ............................................................................................... 19
5.2
Sekundární postiţení ........................................................................................ 19
5.2.1
Systémy sekundárního postiţení ............................................................... 19
5.2.2
Edém ........................................................................................................ 20
6.1
Zlomeniny lebky .............................................................................................. 21
6.1.1
Prostá zlomenina (fisura) .......................................................................... 21
6.1.2 Vpáčená zlomenina (impresivní fraktura) ..................................................... 21 6.1.3
Zlomeniny frontálního sinu ...................................................................... 22
6.1.4
Zlomeniny báze......................................................................................... 22
6.2
Otřes mozku ..................................................................................................... 22
6.3
Kontuze (zhmoţdění mozku) a traumatický intracerebrální hematom ............ 23 4
Epidurální a subdurální hematom .................................................................... 24
6.4
6.4.1
Epidurální krvácení ................................................................................... 24
6.4.2
Subdurální hematom ................................................................................. 25
Frontobazální poranění..................................................................................... 26
6.5
6.5.1
Likvorea .................................................................................................... 26
6.5.2
Pneumocefalus .......................................................................................... 27
6.5.3
Infekční komplikace ................................................................................. 27
6.6
Difuzní axonální poranění ................................................................................ 27
6.7
Penetrující poranění ......................................................................................... 28
6.7.1
Bodná poranění ......................................................................................... 28
6.7.2
Sečná poranění ......................................................................................... 29
6.7.3
Střelná poranění ........................................................................................ 29
6.7.4
Vyšetření u penetrujících poranění ........................................................... 29
Příznaky postiţení jednotlivých mozkových laloků .............................................. 30
7
8
7.1
Frontální (čelní) lalok ....................................................................................... 30
7.2
Parietální (temenní) lalok ................................................................................. 30
7.3
Temporální (spánkový) lalok ........................................................................... 30
7.4
Okcipitální (týlní) lalok .................................................................................... 30
Přednemocniční péče o pacienty s KCP ................................................................. 31 8.1
9
Základní cíle léčby v přednemocniční péči ...................................................... 31
8.1.1
Dýchání ..................................................................................................... 31
8.1.2
Oběh .......................................................................................................... 32
8.1.3
Doplnění krevního objemu ....................................................................... 32
8.1.4
Sedace – analgezie .................................................................................... 32
8.1.5
Manitol ...................................................................................................... 32
8.1.6
Zhodnocení a zaznamenání stavu vědomí ................................................ 33
8.1.7
Stabilizace páteře, transport ...................................................................... 35
Vyšetřovací metody ................................................................................................ 37 9.1
Laboratorní vyšetření ...................................................................................... 37
9.2
Zobrazovací metody ......................................................................................... 37
9.2.1
RTG lebky................................................................................................. 37
9.2.2
CT mozku ................................................................................................ 37
9.2.3
Sonografie mozku ..................................................................................... 38
9.2.4
TCD (transkraniální dopplerovská monografie) ....................................... 38
9.2.5
Magnetická rezonance (MRI) ................................................................... 38
10 Způsoby léčby ......................................................................................................... 39 10.1
Konzervativní léčba ...................................................................................... 39 5
10.2
Chirurgická léčba.......................................................................................... 39
11
Smrt mozku ............................................................................................................ 40
12
Rehabilitace ........................................................................................................... 42
13 Ochranné pomůcky ................................................................................................. 43 14
Dotazník ................................................................................................................. 46
15 Kasuistiky ............................................................................................................... 51 15.1
Kasuistika č. 1 – dopravní nehoda Újezd – Bratronice (příloha 1) .............. 51
15.2
Kasuistika č. 2 – dopravní nehoda Bělá pod Bezdězem ............................... 52
15.3
Kasustika č. 3 – pád ze schodů ..................................................................... 53
15.4
Kasuistika č. 4 – pád dítěte ze skluzavky ..................................................... 54
16 Diskuse.................................................................................................................... 55 Závěr ............................................................................................................................... 56 Резюме............................................................................................................................ 57 Seznam pouţité literatury ............................................................................................... 58 Seznam příloh: ....................................................................................................................
6
Úvod Pro svou absolventskou práci jsem si vybrala téma kraniotrauma. Dvacet let pracuji
ve
zdravotnickém
sektoru.
Z toho
čtyři
roky
jsem
pracovala
na traumatologickém oddělení, kde byli hospitalizováni zejména pacienti s diagnosou otřes mozku. Nyní pracuji 16 let na záchranné sluţbě, kde jsme k pacientům s diagnosou kraniotrauma voláni poměrně často. V terénu se setkávám i s váţným poraněním mozku a lebečních kostí. Některá poranění bohuţel končí smrtí postiţeného přímo na místě události. Poranění mozku má v dnešní době stoupající tendenci a postihuje převáţně mladé lidi ve věku 15 – 24 let a u dětí představují nejčastější příčinu úmrtí. Velmi častou příčinou úrazu je neopatrnost, zbytečné hazardování a nedodrţování základních bezpečnostních předpisů, ať je to nošení přileb při jízdě na kole, bruslích, lyţích, v rizikových provozech na pracovištích nebo připoutání se bezpečnostními pásy ve vozidle. Kraniotraumata jsou velmi váţná poranění, neboť některá zanechávají trvalé následky jak fyzické, tak psychické. Důleţitá při léčbě kraniotraumat je včasná diagnostika, kdy v dnešní době jsou vyšetřovací metody na vysoké úrovni. Zobrazovací metody jako jsou počítačová tomografie i magnetická rezonance jiţ bývají v kaţdé okresní nemocnici. Na vysoké úrovni je i léčba a operativa. Neurochirurgické operace probíhají na vyšších pracovištích. Léčebné postupy a metody se neustále zdokonalují a v návaznosti na to se i úmrtnost sníţila o téměř 30%. Léčba kraniotraumat je velmi finančně nákladná a ročně se vynaloţí několik stovek milionů korun na záchranu ţivotů postiţených. Nezbytnou součástí první pomoci je i rychlý transport zraněného člověka do cílového zařízení, kdy máme výbornou zkušenost se spoluprací s leteckou záchrannou sluţbou, která je schopná přepravit pacienta po prvotním zaléčení a ošetření v terénu na specializované pracoviště do několika desítek minut. Východiskem pro mou absolventskou práci bude teoretická část zabývající se anatomií a fyziologií mozku a lebky, moţnosti vyšetřovacích metod a prevenci úrazů. Na teoretickou část naváţe část praktická, kde bych chtěla ukázat několik zajímavých kazuistik z mé práce na záchranné sluţbě.
7
1
Cíle absolventské práce
1.1
Hlavní cíl
Zpracovat problematiku kraniotraumat a poukázat na nebezpečí a
závaţnost poranění mozku a lebky a jejich prevenci
1.2
Dílčí cíle
Zpracovat anatomii a fyziologii mozku a lebky Rozdělit typy kraniotraumat a krvácení Přiblíţit přednemocniční péči v terénu Ukázat důleţitost vyšetřovacích metod Poukázat na moţnosti léčby Zdůraznit nošení přileb, pouţívání bezpečnostních pásů ve vozidle Vypracovat dotazník Zpracovat kazuistiky
8
2
Anatomie lebky
Lebka je především schránkou pro mozek a základní smyslové orgány. Lebka má dva základní oddíly - mozkový a obličejový.
2.1
Obličejová část
Obličejová část lebky je u člověka poměrně malá, zvláště u dětských lebek. Horní oddíl obličejové kostry tvoří pevně spojené kosti, dolní oddíl je pohyblivý a je připojený kloubem ke spánkové kosti. Horní čelist (maxilla) je největší kostí horního oddílu lebky. V těle horní čelisti je dutina patřící k vedlejším nosním dutinám. Dolní okraj čelisti vybíhá v podkovitý dásňový výběţek, ve kterém jsou vsazeny zuby. Lícní kost (os zygomaticum) jsou párové kosti uloţené zevně od horní čelisti. Výběţky se spojují se spánkovými kostmi a vytvářejí jařmové oblouky. Slzná kost (os lacrimale) tvoří vnitřní část kostěné očnice, ve které leţí slzný váček. Nosní kost (ossa nasalia) jsou podkladem kořene nosu. Patrové kosti (ossa palatina) a radličná kost (vomer) tvoří stěny nosní dutiny a patrová kost se podílí společně s výběţkem horní čelisti na vytvoření tvrdého kostěného patra. Dolní čelist obličejového skeletu představuje dolní čelist (mandibula). Čelist má dásňový výběţek pro zuby dolní čelisti a bradový výběţek. Jazylka (os hyoideum) je drobná kůstka uloţená pod dolní čelistí. Je dlouhými vazy připojena k lebeční spodině. Začínají na ní některé krční svaly a je závěsem pro hrtan.
2.2
Mozková část
Mozková část lebky vytváří vejčité kostěné pouzdro mozku. Vyklenutá horní plocha lebečních kostí tvoří lebeční klenbu (kalvu). Miskovitá, členitá spodina lebky se nazývá lebeční báze. Báze a kalva uzavírají lebeční dutinu.
9
Týlní kost (os occipitale) tvoří celý zadní oddíl lebky – týl. Mělce vyklenutá šupina týlní kosti se podílí na stavbě kalvy. Zbývající část kosti je zasazena do lebeční spodiny. Na přechodu obou částí lebky je týlní otvor (foramen magnum), který navazuje na páteřní kanál, kudy vstupuje do lebeční dutiny mícha. Na obvodu týlního otvoru jsou dva týlní hrboly (kondyly), kterými je lebka pohyblivě spojena s prvním krčním obratlem. Klínová kost (os sphenoidale) je před týlní kostí. Tvoří střední úsek lebeční spodiny. Strop kosti je prohlouben v sedlovou jámu, tzv. turecké sedlo, kde je uloţena ţláza s vnitřní sekrecí – podvěsek mozkový. Od těla vybíhají do stran malá a velká křídla klínové kosti, která se připojují k horní čelisti a k čelní, temenní a spánkové kosti. Spánková kost (os temporale) je zasazena mezi klínovou a týlní kost. Na spodní ploše spánkové kosti je výběţek, před kterým je ostrý výběţek, na kterém je zavěšena jazylka a hrtan. Uvnitř je systém dutinek a kanálků, ve kterých probíhá řada nervů a kde je uloţeno rovnováţné a sluchové ústrojí. Do těchto prostorů vede otvor vnitřního a zevního zvukovodu. Čichová kost (os ethmoidale) se účastní na výstavbě přední části lebeční spodiny a stropu nosní dutiny. Je bohatě členěna drobnými skořepinami, podél kterých proudí vdechovaný vzduch. Čelní kost (os frontale) dotváří přední část lebeční dutiny. Kost tvoří strop očnice a kostěný podklad čela. V nadočnicové části jsou párové dutiny související s nosní dutinou. Temenní kosti (ossa parietalia) tvoří vrchol lebeční klenby. Kosti obličejové a mozkové části lebky, ohraničují několik dutin. Kosti klenby a lebeční spodiny ohraničují mozkovou dutiny. Obličejové kosti tvoří kostěné stěny ústní dutiny a větší část nosní dutiny. Kosti obličejové a mozkové části lebky se spolupodílejí na vzniku očnice. V orbitách jsou uloţeny oční koule a okohybné svaly. Jediné pohyblivé spojení lebečních kostí představuje čelistní kloub. Kosti lebky jsou jinak spojeny švy (suturami), které ve vyšším věku postupně osifikují. Nejdůleţitější jsou věnčitý, šípový a lambdový šev. Tyto švy spojují čelní, temenní, spánkovou a týlní kost. Kosti lebky nejsou na všech místech stejně pevné. Nejslabším místem na lebce je šupina spánkové a čelní kosti. Lebka jako celek je velmi pevná a pruţná, pokud tlak nebo náraz není omezen na malou plošku a nepůsobí náhle a krátce. Pruţnost lebky
10
klesá ve stáří. Vývoj, růst a přestavba lebečních kostí trvá po celý ţivot. Nejvýznamnějším obdobím vývoje lebky je novorozenecký věk. [DYLEVSKÝ, 2001].
Obr. 1 Lebka [DYLEVSKÝ, 2007, str. 40]
11
3
Anatomie a fyziologie mozku
Nervový systém je nejvýše postaveným řídícím a integrujícím systémem v organismu. Zasahuje do činnosti všech orgánů, koordinuje činnost jednotlivých systémů a celého organismu. Prostřednictvím čidel – receptorů, senzorů – přijímá nervový systém podněty ze zevního i vnitřního prostředí organismu, informace přenáší prostřednictvím signálů – vzruchů – nervovými vlákny do centra, kde je zpracovává, a výstupní informace převádí opět ve formě vzruchů nervovými vlákny na výkonné orgány (svaly, srdce a ţlázy). Řídící částí nervového systému je mozek (encephalon) a mícha (medulla spinalis), označované jako centrální nervový systém. Jednotlivé oddíly CNS jsou stupňovitě uspořádány. Základní částí je mícha. Výše postavenou částí je zadní mozek, tvořený prodlouţenou míchou (medulla oblongata),
Varolovým
mostem
(pons
Varoli)
a
mozečkem
(cerebellum).
Nad Varolovým mostem je střední mozek (mesencephalon). Součástí předního mozku je koncový mozek (telencephalon) a mezimozek (diencephalon). Nejvyšším oddílem je přední mozek.
3.1
Stavba a funkce mozkového kmene
Mozkový kmen je souhrnné označení pro zadní a střední mozek. Stavebně a funkčně se skládá z několika odlišných částí. Zadní mozek zahrnuje prodlouţenou míchu, Varolův most a mozeček. Prodlouţená mícha – tvoří pokračování hřbetní míchy nad velkým týlním otvorem a svým horním koncem se zanořuje do Varolova mostu. Její horní plocha tvoří spolu s horní plochou Varolova mostu dno čtvrté mozkové komory překryté mozečkem. Ve spodině 4. komory se tvoří šedá hmota jádra, v nichţ začínají motorická a končí senzitivní vlákna většiny hlavových nervů. Je zde centrum dýchací, kardiovaskulární a trávicí. Tato ţivotně důleţitá centra jsou ohroţena např. při poúrazovém otoku mozku stlačením prodlouţené míchy ve velkém týlním otvoru. Varolův most – je mohutný příčný val mezi prodlouţenou míchou a středním mozkem, jehoţ oba konce se zanořují do mozečku. Stavebně i funkčně je Varolův most přímým pokračováním prodlouţené míchy. Šedá hmota vytváří jádra nervů hlavových a bílá hmota obsahuje vzestupné a sestupné dráhy. 12
Střední mozek – v horní části tvoří čtyři zaoblené hrbolky – čtverohrbolí. V předních hrbolcích jsou uloţená centra pro zrakové reflexy, podílející se na řízení reflexních pohybů očí a hlavy ve směru světelného podnětu. Neurony v zadních hrbolcích zapojené do sluchové dráhy, vyvolávají reflexní pohyby hlavy za zdrojem zvuku. Středem středního mozku prochází Sylviův kanálek, který spojuje třetí a čtvrtou komoru mozkovou.
3.2
Mozeček
Mozeček je uloţen na dorzální straně mozkového kmene v zadní jámě lební. Skládá se ze dvou polokoulí (hemisfér) a spojovacího mozečkového červu. Šedá hmota na povrchu hemisfér tvoří kůru, která je zprohýbaná v jemné závity. Bílá hmota vybíhá do jednotlivých závitů a vytváří tak stromečkovou strukturu. Mozeček se podílí na řízení úmyslných a neúmyslných pohybů. Reguluje svalové napětí, udrţování rovnováhy a upřesňuje cílené pohyby spouštěné z mozkové kůry. Poškození mozečku vede k těţkým poruchám rovnováhy, k neschopnosti vykonávat přesné a cílené pohyby i k poruše jejich koordinace.
3.3
Mezimozek
Mezimozek je uloţen mezi oběma hemisférami koncového mozku a je jimi překryt. Skládá se z velkého párového jádra talamu a pod nimi uloţeného nepárového hypotalamu. K hypotalamu je stopkou připojena hypofýza. Talamus má oboustranná spojení s mozkovou kůrou a podkorovými strukturami. Talamus ovlivňuje vstup informací do mozkové kůry a podílí se na řízení motoriky. V talamu je lokalizováno vnímání bolesti a další funkce. Hypotalamus je zespodu připojen k talamu. Buňky hypotalamu jsou uspořádány do několika center, které řídí endokrinní a autonomní funkce. Ovlivňují činnost buněk srdeční svaloviny, podílejí se na dýchání, na regulaci krevního oběhu a na příjmu potravy a činnosti trávicího systém. [ROKYTA, MAREŠOVÁ, TURKOVÁ, 2003]
13
3.4
Koncový mozek
Koncový mozek je největší oddíl mozku, tvořený dvěma polokulovitými hemisférami spojený ve střední čáře svazkem bílé hmoty. Povrch hemisfér je kryt šedou kůrou mozkovou. Kaţdá hemisféra je rozdělena hlubokými brázdami na pět laloků: lalok čelní, temenní, spánkový, týlní a insulu zanořenou mezi lalok čelní, temenní a spánkový. Jednotlivé laloky jsou dalšími rýhami rozdělené v závity.
3.5
Mozková kůra
Nejmladší oddíl nervového systému, mozková kůra, je nejvyšším řídícím centrem motorických, senzitivních a autonomních funkcí. Tvoří koncovou část předního mozku, která pokrývá obě mozkové polokoule.
3.6
Dutiny centrálního nervového systému
Prostory uvnitř mozku a míchy jsou vystlány ependymem a vyplněny mozkomíšním mokem. Největší z nich je první a druhá postranní komora. Obě jsou uloţené v hemisférách koncového mozku. Okrouhlými otvory na vnitřní straně ústí do nepárové třetí komory, uloţené mezi oběma talamy. Třetí a čtvrtou komoru spojuje úzký Sylviův kanálek. Pokračováním čtvrté komory je centrální kanálek míchy, dole slepě zakončený.
3.7
Mozkomíšní mok
Mozkomíšní mok je čirá, lehce naţloutlá tekutina. Neustále se tvořící filtrací z krevní plazmy v cévních pleteních mozkových komor. Mok cirkuluje mezi mozkovými komorami a subarachnoidálním prostorem mozku a míchy. Vstřebává se do ţil na povrchu mozku a míchy. Celkový objem moku je 100 – 180 ml.
14
3.8
Obaly centrálního nervového systému
Mozek a mícha jsou obklopeny třemi obaly. Tvrdá plena (dura mater) je silná vazivová blána. V dutině lne pevně ke kostem. Do tvrdé pleny jsou zavzaté nestlačitelné ţilní splavy, jimiţ je odváděna krev z mozku. Pavučnice (arachnoidea) je tenká bezcévná blána. Tvrdá plena a pavučnice k sobě těsně naléhají, a je proto mezi nimi jen nepatrný subdurální prostor. Měkká plena (pia mater) je jemná vazivová blána těsně přiléhající k povrchu mozku. Prostor mezi měkkou plenou a pavučnicí se nazývá subarachnoidální a je vyplněn cirkulujícím mozkomíšním mokem.
3.9
Podmínky činnosti centrálního nervového systému
Činnost buněk CNS je závislá na cévním zásobení – dodávce kyslíku a ţivin. Krev je do mozku přiváděna nepárovou arteria basilaris vytvořenou spojením dvou tepen páteřních párovými tepnami kyfotickými. Tyto artérie se na spodině mozku spojují do okruhu Willisova, ze kterého vycházejí jednotlivé tepny pro mozkové laloky. Metabolismus nervových buněk je závislý na kyslíku. Při přerušení dodávky okysličené krve dochází během 10 sekund k bezvědomí. Pokud není dodávka obnovena, přeţívají nervové buňky mozkové kůry pouze 5 minut. Hlavním metabolickým substrátem mozkových buněk je glukóza. Pokles nebo její výrazné zvýšení vedou k závaţným změnám nervového systému, které v obou případech mohou způsobit aţ smrt. Část energie mohou nervové buňky získávat i z jiných zdrojů – z bílkovin a tuků. [ROKYTA, MAREŠOVÁ, TURKOVÁ, 2003]
15
Obr. č. 2 Sagitální řez mozkem [ROKYTA, MAREŠOVÁ, TURKOVÁ, 2003]
16
4
Příčiny mozkových poranění
Mezi nejčastější příčiny mozkových poranění patří dopravní nehody. Motocyklisté jsou viníky zhruba v 10% případů, chodci a cyklisté asi v 8 – 10 %. Druhou nejčastější příčinou mozkových poranění jsou pády. Často jsou postiţeny děti (u dětí jsou v 50% na prvním místě) nebo naopak lidé staršího věku. Asi desetina úrazů vzniká při sportu, napadení a střelných poranění. Nemalou roli příčin kraniotraumat hraje alkohol [LIPPERTOVÁ – GRÜNEROVÁ, 2009].
Obr. č. 3 Příčiny mozkových poranění [LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ,2009, str.1]
17
Patofyziologie poranění mozku
5
Poranění mozku dělíme na primární a sekundární poranění a na fokální a difuzní poranění.
5.1
Primární poranění
Primární poranění je strukturální poškození mozkové tkáně, které vzniká v okamţiku úrazu. Je to například mozková kontuze a akutní intracerebrální hematom. Mezi primární difuzní poranění patří komoce a difuzní axonální poranění.
5.1.1 Biomechanika poranění mozku Poranění mozku je většinou způsobeno dynamickou silou ve velmi krátkém čase. Hlava buď dostane náraz pohybujícím se objektem, nebo dopadne na pevný povrch. Vzácným mechanismem poranění mozku je působení pomalých statických sil, kdy je hlava zmáčknuta. Výsledkem jsou obvykle četné fraktury skeletu. Malé předměty mohou způsobit impresivní fraktury nebo i otevřená poranění, velké plochy způsobují lineární fraktury. Při kontaktním mechanismu vznikají také kontuze, obvykle v místě nárazu, ale i na straně opačné (par contre coup). Při tomto mechanismu dochází k přetlaku na straně nárazu a k podtlaku na straně opačné.
5.1.2 Fokální léze K primárním fokálním lézím patří – poranění skalpu, fraktury kalvy a báze lebeční,
extracerebrální
hematomy,
penetrující
poranění,
mozkové
kontuze
a intracerebrální hematom. Poranění skalpu můţe být vzhledem k bohatému krevnímu zásobení velice váţné, neboť velká ztráta krve způsobí šokový stav. Poškození koţního krytu také můţe způsobit vznik a šíření infekce intrakraniálně. Fraktury kalvy dělíme na lineární a impresivní. Při otevřené lineární fraktuře je pacient ohroţen infekcí, zvláště je-li poškozena mozková plena. Stav vţdy vyţaduje chirurgické řešení. Impresivní zlomenina můţe znamenat velmi váţné postiţení, protoţe
18
úlomky kosti mohou poškodit mozkovou tkáň. Vzniká nebezpečí vzniku epilepsie a infekce. Fraktury lebeční báze mohou, vzhledem k moţnosti komunikace s paranazálními dutinami, znamenat nebezpečí vzniku meningitidy nebo mozkového abscesu. Jako penetrující poranění označujeme takové, kdy je poraněná kůţe i tvrdá plena. Častou příčinou penetrujícího poranění je úraz střelnou zbraní, kdy záleţí především na rychlosti projektilu. Mezi primární fokální léze můţeme zařadit všechny typy intrakraniálních hematomů. Epidurální a subdurální hematom však ovlivní mozkovou tkáň aţ sekundárně na základě probíhající komprese mozku. Intracerebrální hematomy často komplikují jak zavřená, tak penetrující poranění hlavy. Mozková kontuze vzniká nejčastěji kontaktním mechanismem, ať uţ přímo pod místem nárazu, nebo ve vzdálené oblasti. Nejčastěji se objevuje na bázi frontálního a temporálního laloku. Mezi primární fokální léze patří také traumatické subarachnoidální krvácení, kdy úraz je nejčastější příčinou tohoto krvácení.
5.1.3 Difuzní léze Komoce (otřes mozku) je označení reverzibilní traumatické poruchy mozkových funkcí. Stav je spojen s krátkodobým bezvědomím, po kterém následuje úprava neurologických funkcí. Můţe přetrvávat nauzea, bolest hlavy, amnézie. Na CT je negativní nález. Komoce je řazena jako nejniţší stupeň difuzního axonálního poranění. Závaţnost difuzního axonálního poranění závisí na míře akceleračních a deceleračních mechanismů. Čím větší a delší je zátěţ, tím postiţení axonů zasahuje hlouběji do mozku. U těţkých typů difuzního axonálního poranění dochází k přetrţení axonů a cév v mozkovém kmeni. [ SMRČKA A KOLEKTIV, 2001]
5.2
Sekundární postižení
5.2.1 Systémy sekundárního postižení Sekundární (ischemické) postiţení mozku po traumatu vzniká nejčastěji na podkladě hypoxie a hypotenze. Hypoxie často vzniká v souvislosti s aspirací 19
do dýchacích cest a při poranění hrudníku. K hypotenzi dochází sekundárně na základě šokového stavu, zvláště při krvácení do dutiny hrudní, břišní nebo do pánve.
5.2.2
Edém
Po těţkém úrazu hlavy je mozkový edém velmi častý a lze jej prokázat radiologicky nebo peroperačně. Nejdůleţitějšími typy poúrazového mozkového edému jsou edémy vazogenní a cytotoxický. Vazogenní edém se objevuje primárně v bílé hmotě mozkové. Mechanické trauma mozkové tkáně a cévního endotelu naruší celistvost hematoencafalické bariéry. Tím dojde k vyplavení tekutiny do prostoru. Vazogenní edém dosahuje maxima 48 -72 hodin po úraze a můţe způsobit zvýšení nitrolebečního tlaku, na principu útlaku tkání. Cytotoxický edém se nejvíce projeví v šedé hmotě mozkové. Někdy se nazývá ischemický, protoţe vniká na základě poruchy mozkového krevního průtoku. Do intracelulárního prostoru vniká voda a vzniká edém. K zástavě cirkulace v mozkové tkáni dochází přímým mechanickým poškozením a edém se vyvine během prvních hodin po úrazu.
20
6
Druhy kraniocerebrálního poranění
6.1
Zlomeniny lebky
6.1.1 Prostá zlomenina (fisura) Je nejjednodušším typem zlomeniny kalvy, při kterém dochází k přerušení celistvosti jedné nebo více kostí. Pokud není provázena neurologickými příznaky danými poškozením mozku, projeví se pouze lokální bolestivostí, zduřením měkkých pokrývek lebky nad prasklinou, hematomem. Zlomenina je čitelná na RTG snímku. Samotnou fisuru není třeba ošetřovat, je ale třeba myslet na to, ţe se za ní můţe schovávat těţší poranění. Je třeba pacienta sledovat, neurologicky vyšetřit. Můţe dojít k rozvoji epidurálního hematomu při krvácení z poškozených meningeálních cév. 6.1.2 Vpáčená zlomenina (impresivní fraktura) Vzniká působením velké síly na malé ploše. Dochází k odlomení jednoho či několika fragmentů a jejich dislokaci – pootočení a posunutí směrem intrakraniálně. Dále rozeznáváme zlomeninu expresivní, kdy jsou úlomky posunuty extrakraniálně.
Obr. č. 4: Impresivní zlomenina [BRICHTOVÁ,2008,str.47] Při posunutí můţe dojít k poškození dury mozku i cév. V případě otevřené zlomeniny můţe dojít k výtoku likvoru a někdy i k vyplavení vloček mozkové tkáně. 21
Zavřená impresivní zlomenina je diagnostikována pohmatem a klasickým RTG. Vyšetření bývá doplněno snímkem počítačovou tomografií. Vpáčení můţe být i takového rozsahu, ţe přímo způsobuje kompresi mozku. Operační řešení je indikováno v případě neurologických příznaků daných útlakem nervových struktur a při známkách úniku mozkomíšního moku. Dále operace bývá indikována při výraznějším posunu kostí.
6.1.3 Zlomeniny frontálního sinu Vznikají často při úderu pěstí do obličeje, nárazem na volant nebo úderem lokte při fotbalu. Zlomeniny přední stěny sinu se operují jen v případě, ţe dislokace úlomků způsobují kosmetický defekt. U nedislokovaných úlomků pacienta sledujeme.
6.1.4 Zlomeniny báze Vznikají nepřímo – působením úderu na kalvu, kosti obličeje nebo při stlačení lebky. Zlomeniny v oblasti přední jámy lebeční mohou postihovat strop orbity, stěny vedlejších nosních dutin nosních. Zlomenina báze přední jámy se projeví brýlovým hematomem, epistaxí, výtokem mozkomíšního moku z nosu, při zasaţení nervových struktur můţe dojít k poškození zraku nebo čichu. Zlomeniny v oblasti střední jámy lebeční mohou postihnout i turecké sedlo, a tím hypofýzu. Zlomenina střední jámy lebeční se projeví výtokem krve či mozkomíšního moku ze zevního zvukovodu. Při poranění nervových struktur dochází k paréze lícního nervu nebo k poruše sluchu. Zlomeniny báze zadní jámy lebeční postihují týlní kost, prasklina směřuje od velkého týlního otvoru směrem vzhůru. Dochází k selhávání základních ţivotních funkcí a objevují se hematomy na přední straně krku.
6.2
Otřes mozku
Je nejlehčím stupněm zavřeného mozkového poranění. Klinický obraz je charakterizován krátkodobou ztrátou vědomí, nauzeou, zvracením a amnézií. Bezvědomí je většinou velmi krátké, trvající od několika sekund do několika málo minut. Podle délky bezvědomí dělíme komoce na lehká – sekundová bezvědomí, střední 22
– bezvědomí počítané na minuty a těžká – do 60 minut. Porucha vědomí nemusí být úplná, můţe jít jen o krátkou kvalitativní poruchu vědomí. Nauzea je pravidelným příznakem při komoci, často bývá provázena zvracením. Zejména u dětí bývá zvracení intenzivní a můţe přetrvávat delší dobu. Amnézie jako typická známka otřesu mozku bývá spíše na okolnosti těsně před úrazem (retrográdní amnézie). Neurologický nález u nemocného po komoci je zcela normální, někdy bývá mírná opozice šíje jako známka namoţení krčních svalů. U dětí lze častěji zaznamenat dočasnou anizokorii a spasticitu (ochablost svalstva) jako projev vyšší náchylnosti mozku na otok. Nemocný po komoci by měl být vyšetřen lékařem, podstoupit RTG lebky a hospitalizován na lůţkové oddělení k observaci. Při komoci tlumíme příznaky nevolnosti, bolesti hlavy. Následuje domácí léčba s šetřícím reţimem jako prevence tzv. postkomočního syndromu (nevolnost, nejistota při chůzi, bolesti hlavy).
6.3 Kontuze (zhmoždění mozku) a traumatický intracerebrální hematom Je loţiskové mechanické postiţení mozku (roztrţení axonů), vznikají prokrvácené nekrózy, edém kolem léze. Loţisko poškození můţe být na straně působící síly nebo i na straně protilehlé nárazu, nejčastěji čelní a spánkové laloky. Téměř vţdy je kontuze provázena menším či výrazným úrazovým subarachnoidálním krvácením. Příznakem je vţdy ztráta vědomí (bezvědomí trvající déle neţ 2 hodiny), dezorientace a amnézie po nabytí vědomí. Úrazové nitromozkové krvácení – intracerebrální hematom – vzniká většinou narušením větší tepny v loţisku kontuze. Vzniká nitrokomorové krvácení, traumatický hematocefalus. Těţké zhmoţdění mozkové tkáně nazýváme lacerací. Léčba kontuzního poranění můţe být konzervativní nebo chirurgická. Důraz se klade na protiedémovou léčbu (hyperventilace, kortikoidy, manitol). Je nutné sledovat základní ţivotní funkce, prevence infekce a dekubitů, antibiotika a preventivní podávání antiepileptik. U větších intracerebrálních hematomů je přistupováno k léčbě chirurgické [SMRČKA A KOLEKTIV, 2001].
23
6.4
Epidurální a subdurální hematom
6.4.1 Epidurální krvácení Jde o tepenné krvácení mezi lebku a tvrdou plenou mozkovou. Typický epidurální hematom je nejčastější epidurální krvácení a má nejvyšší mortalitu. Při včasné chirurgické evakuaci má relativně dobrou prognózu. Epidurální hemtom dělíme na akutní – projeví se do 3 dnů od úrazu a subakutní, objevující se 4. den a déle od úrazu. Většinu však tvoří akutní krvácení, projevující se dramatickým průběhem s rychle prohlubující se poruchou vědomí (během 15 minut aţ 24 hodin) po úrazu. Příznaky – typický je třífázový průběh s dvoufázovým bezvědomím. Zraněný je bezprostředně po úrazu v bezvědomí (v důsledku otřesu mozku), z něhoţ se brzy probere a po určitém časovém období (hodiny aţ dny) upadá znovu do bezvědomí (v důsledku útlaku mozku krvácením). Období mezi dvěma stavy bezvědomí se nazývá lucidní interval. Můţe být přítomen Babinského reflex (škrábnutí po plantě vně od paty k palci vyvolá rozevření vějíře prstů a dorsální flexi prstů). Další klinickou známkou je hemiparéza. Ve většině případů je na protilehlé straně končetin (z tlaku na příslušnou hemisféru mozku). Varovným klinickým příznakem je anizokorie, která svědčí pro intrakraniální hypertenzi. Zpravidla bývá mydriáza na straně hematomu způsobená útlakem. V pozdější fázi je mydriáza oboustranná a zornice přestávají reagovat. Na CT má loţisko většinou čočkovitý tvar.
Obr. č. 5: Epidurální hematom [BRICHTOVÁ, 2008,str. 111] 24
Léčba epidurálního hematomu spočívá v evakuaci z kraniotomie. Jde o ţivot zachraňující výkon a důleţité je včasné odstranění hematomu. Ideální je rychlý transport pacienta do neurochirurgického centra.
6.4.2 Subdurální hematom Je krvácení mezi tvrdou plenu a pavučnici – známe v akutní a chronické formě. Akutní subdurální hematom se objevuje do 3 dnů, méně častý je subakutní s projevy mezi 3. – 12. dnem. Chronický subdurální hematom se objevuje po 21. dnu od úrazu. Akutní subdurální hematom Vzniká v převáţné většině jako následek těţkého kraniocerebrálního poranění. Zpravidla se vyskytuje sdruţeně s dalším poraněním mozku (kontuze, edém). Klinický obraz je podobný epidurálnímu hematomu, nebývá však tak dramatický. Objevuje se hlavně kontuze a edém mozku a stav pacienta je od počátku těţký. Kromě horšícího se vědomí, anizokorie a hemiparézy mohou být přítomny epileptické projevy. Léčbou akutního subdurálního hematomu je evakuace hematomu (výplach a zastavení zdrojů krvácení) z kraniotomie. Pouze některé formy lze řešit návrtem a drenáţí.
Obr. č. 6: Subdurální hematom [BRICHTOVÁ,2008,str. 60]
25
Chronický subdurální hematom Postihuje častěji osoby s atrofií mozku (staří lidé, alkoholici) a nemocné s poruchou krevní sráţlivosti. Příznaky se objevují nejdříve po 20. dni, ale i týdny a měsíce po úrazu. Mnohdy souvislost s úrazem vůbec nelze prokázat. Zdrojem krvácení bývají přemosťující ţíly, které se napínají při pohybu atrofického mozku. Při drobném poranění přepjatá ţíla praská. Krev se vylévá do subdurálního prostoru. Hematom se opouzdří, kapiláry v pouzdře opakovaně krvácejí a dochází k dalšímu zvětšení hematomu a ke vzniku klinických příznaků. Nejčastěji se objevuje psychická alterace. Často je obtíţné rozeznat bolesti hlavy a psychické změny z narůstajícího nitrolebečního přetlaku od stařecké demence. Chronický subdurální hematom musí být okamţitě evakuován – nejčastěji trepanací (návrtem), výplachem spádovou drenáţí ponechanou několik dní. Preventivně se podávají antibiotika.
6.5
Frontobazální poranění
Jde o komplex různých kombinací poranění mozkové tkáně, obalů mozku a skeletu přední jámy a obličeje, vznikající při nárazu hlavou o překáţku nebo úderem do oblasti čela nebo obličeje. Podle mechanismu rozlišujeme poranění přímá, kdy násilí působí přímo na oblast čela nebo spodiny přední jámy lebeční s penetrací do intrakraniálního prostoru. Dále rozeznáváme poranění nepřímá, kdy jsou struktury poškozeny přenosem síly z jiné části kalvy nebo obličeje. Při úrazu dochází ke vzniku lomných linií, které mohou zasahovat i stěnu nosní dutiny. Někdy můţe toto poranění způsobit závaţné postiţení zraku, a to jak přímým poraněním
očních bulbů, tak poranění
zrakových nervů kostními
úlomky.
Příznakem frontobazálního poranění jsou neurologické, které jsou dané poškozením mozku. Dále dochází ke vzniku kranionazální komunikace likvorea, pneumocefalus a infekční komplikace.
6.5.1 Likvorea Je nejčastějším příznakem kranionazální komunikace. Můţe se dostavovat v různém intervalu od úrazu, někdy se podle doby dělí na časnou a pozdní. 26
Likvorea s projevuje výtokem mozkomíšního moku dutinou nosní. Nemocný udává výtok čiré tekutiny v mnoţství několika kapek za den aţ po masivní likvoreu při kaţdém zvýšení nitrolebečního tlaku. Při těţším kraniocerebrálním poranění můţe zůstávat likvorea delší dobu neodhalena díky poruše vědomí, tlumení a plicní ventilaci. Vleţe na zádech stéká mozkomíšní mok do nosohltanu, teprve při polohování můţe v poloze na boku vytékat. U nemocného při vědomí se můţeme při masivních ztrátách mozkomíšního moku setkat s příznaky nitrolebeční hypotenze, bolestí hlavy a opozici šíje. 6.5.2 Pneumocefalus Při vzniku kranionazální komunikace můţe pronikat vzduch do intrakraniálního prostoru. Při úrazu dochází nejprve k přetlaku a poškození kosti a dury a následně k podtlaku, kterým je vzduch nasáván. Další vzduch se pak můţe intrakraniálně při kašli, zvracení, dýchání s častou obstrukcí horních cest dýchacích. Příznaky pneumocefalu se mohou projevit bolestí hlavy, šplíchotem v hlavě, změnami psychiky z dráţdění CNS, epileptickými záchvaty a příznaky meningeálního dráţdění. Přítomnost vzduchu je zachycena jiţ na nativním snímku.
6.5.3 Infekční komplikace Kaţdý nemocný s kranionazální komunikací je potencionálně ohroţen průnikem infekce do intrakraniálního prostoru. Likvorea můţe omezit průnik infekce, tím ţe vyplachuje mikroorganismy směrem do dutiny nosní. Klinický obraz se neliší od jiného typu meningitidy – febrilie, meningismus, apatie, zvracení. [SMRČKA A KOLEKTIV, 2001]
6.6
Difuzní axonální poranění
Difuzní axonální poranění patří mezi přímá traumata mozku. Vzniká jako následek rotačního zrychlení mozku. Trauma postihuje axony, zejména vlákna leţící napříč směru zrychlení, na mikroskopické úrovni. U těţkých difuzních axonálních poranění se v místech největšího poškození nacházejí drobné hemoragie, které lze zobrazit na CT.
27
Je-li
poškozeno
větší
mnoţství
nervových
vláken,
je
bezvědomí
nejen dlouhodobé, ale i hluboké a objevují se známky kmenového postiţení. Často difuzní axonální poranění provázeno edémem mozku. Difuzní axonální poranění je chirurgicky neřešitelné. Při větším rozsahu způsobuje trvalé následky různého stupně. Zranění mnohdy přeţívají ve vegetativním stavu.
6.7
Penetrující poranění
Jde o trauma, při němţ dochází ke komunikaci mezi zevním prostředím a dutinou lebeční. Dochází k porušení celistvosti kůţe, kosti a tvrdé pleny mozkové. Podle mechanismu rozdělujeme poranění na bodná, sečná a střelná. 6.7.1 Bodná poranění Vzhledem k pevnosti lebky je průnik bodného nástroje pravděpodobný jen v místech přirozeného zeslabení kosti – v oblasti očnice, šupiny kosti spánkové a v místech vedlejších dutin nosních. Charakter poranění, a tím i klinický obraz závisí na síle působící na nástroj, místě průniku do lebky, charakteru nástroje a jeho trajektorii. Při poranění dochází k porušení kůţe a kosti, laceraci a zhmoţdění mozku poškození cév s krvácením. Váţný klinický průběh se zhoršujícím se vědomím bývá u přímého poškození velkých cév s krvácením a zvýšením intrakraniálního tlaku. Otevřená rána můţe být zdrojem infekce a umoţnit likvoreu. Při bodném poranění v oblasti očnice můţe nástroj pronikat víčkem nebo spojivkovým vakem kolem očního bulbu, aniţ by jej váţně poraněn. Při jiném sklonu nástroje můţe dojít k poranění oka, poranění mozku a závaţnému krvácení. Při poranění cestou paranazálních dutin můţe být místo vpichu skryto v dutině nosní nebo ústní. Vzhledem ke zdroji mikrobů v nosní nebo ústní dutině, můţe být pacient ohroţen vznikem hnisavých komplikací. Tento typ poranění vzniká i iatrogenně při zákrocích ne vedlejších dutinách nosních. Bodná poranění, pronikající přes šupinu temporální kosti, poškozují spánkový lalok a hlouběji uloţené struktury. Při poškození krkavice dochází téměř vţdy ke smrti postiţeného.
28
6.7.2
Sečná poranění
Bývají způsobena sekerou, mačetou nebo většími částmi, odletujícími od rotujících strojů (např. cirkulárky). Klinický obraz a komplikace jsou obdobné jako při bodném poranění, vzhledem k síle úderu však můţe být poškozena jakákoliv část lebky.
6.7.3 Střelná poranění Patří mezi poměrně častá poranění a jsou spojena s vysokou úmrtností (asi 10% zraněných). Střelná poranění jsou způsobena různými druhy projektilů, broky, střepinami a hřeby. Podle způsobu zasaţení lebky a chování střely se poranění dělí na postřely, zástřely a průstřely. Prostřel – střela při něm pouze tečuje lebku a poškodí kůţi. Můţe dojít k impresivní zlomenině s poškozením dury, s kontuzí nebo lacerací mozku. Zástřel – projektil proniká do lebky a zabrzdí se v mozkové tkáni. Průstřel – při tomto poranění střela prochází lebkou a opouští ji.
6.7.4 Vyšetření u penetrujících poranění RTG – určí poškození kosti, uloţení bodného nástroje, cizího tělesa, střepiny, projektily, eventuélně odlomené částice. CT – přesný popis trajektorie cizích těles a projektilů, velikost a uloţení hematomu, kontuze a edém, kostní úlomky a cizí tělesa, přítomnost vzduchu. Angiografie – zasaţení velkých cév.
29
7
Příznaky postižení jednotlivých mozkových laloků
7.1
Frontální (čelní) lalok
Při postiţení frontálního laloku se objevuje dětinské a asociální chování, porucha řeči, poznávání, porucha jednoduchých motorických úkolů, bulby jsou stočeny na stranu poškození. Dochází k druhostranné centrální obrně.
7.2
Parietální (temenní) lalok
Dochází k druhostranné poruše čití, lokalizovaným křečím, k poruše polohocitu a pohybocitu, k poruše porozumění a řeči, k poruše jednoduchých motorických úkolů, prostorové orientace, k poruše počítání, psaní.
7.3
Temporální (spánkový) lalok
Při postiţení spánkového laloku dochází k poruše zapamatování. Pacient má pocit nepříjemného zápachu, má výpadek stejných polovin zrakových polí (levých nebo pravých).
7.4
Okcipitální (týlní) lalok
Dochází k poruše zraku, čtení, poznávání barev, k poruše viděných objektů. [BYDŢOVSKÝ, 2008].
30
8
Přednemocniční péče o pacienty s KCP
V přednemocniční neodkladné péči u KCP probíhá terapie a diagnostika téměř současně. Cílem primární péče o pacienta s traumatem mozku je zajištění volných dýchacích cest a adekvátní krevní oběh na místě nehody a během vlastního transportu. Základní zhodnocení stavu a stabilizace nemocného s kraniocerebrálním poraněním začíná na místě nehody a zahrnuje následující výkony: zajištění průchodnosti dýchacích cest, zajištění adekvátní oxygenace a ventilace, zahájení tekutinové léčby a zaznamenání stavu vědomí, stabilizace krční a hrudní páteře, diagnostika a stabilizace extrakraniálních poranění.
8.1
Základní cíle léčby v přednemocniční péči
1. Zabránění vzniku sekundárního poškození mozku v důsledku hypotenze a hypoxie. 2. Včasná diagnostika rozvoje sekundární léze a neodkladné zahájení její léčby. 3. Časné zajištění komplexní neodkladné nemocniční péče. Po základní stabilizaci zraněného následuje sekundární zajištění, kdy je provedeno detailnější vyšetření zraněného a stanovena urgentní diagnostika s rozhodnutím o přímém transportu pacienta na specializované traumatologické pracoviště schopné komplexní diagnostiky a definitivní léčby (dostupnost ARO, JIP lůţka a statim laboratorních vyšetření, neurochirurga, anesteziologa, neurologa). Během transportu musí pokračovat zahájená neodkladná péče při pečlivé monitoraci pacienta [BRICHTOVÁ, 2008].
8.1.1 Dýchání Oxygenace je nutná u všech pacientů. Postiţení s hodnotou Glasgow Coma Scale 8 a méně by měli být intubováni a ventilováni, přednost má orotracheální intubace. Ventilace musí zajistit saturaci SpO2 nad 95%. 31
U pacientů s lehkou alterací vědomí a spontánně dýchající, kteří primárně nevyţadují intubaci, aplikujeme kyslík kyslíkovou maskou s rezervoárem (6 l/min) při kontrole oxygenace pulzním oxymetrem. Saturaci je nutné udrţet nad 95%.
8.1.2 Oběh Přístup do krevního oběhu by měl být zajištěn minimálně dvěma periferními kanylami. Předpokladem pro zajištění adekvátního cerebrálního mozkového průtoku je udrţení normálního krevního tlaku (systolický tlak 120 mm Hg pro dospělé).
8.1.3 Doplnění krevního objemu Preferují se izotonické roztoky (Ringer, NaCl 0,9%). K doplnění krevního objemu při ztrátách krve se doporučují izotonické roztoky a koloidy. Roztoky glukózy a roztoky s laktátem jsou kontraindikované. Hypotonické krystaloidy mohou zhoršit edém mozku.
8.1.4 Sedace – analgezie Dostatečná
sedace
a
analgezie
je
nezbytná
u
všech
nemocných
s kraniocerebrálním poraněním, zvláště je nutná u intubovaných a ventilovaných pacientů. Sedativa a analgetika musí být aplikovány opatrně, neboť vysoká hladina těchto léků můţe u pacienta způsobit hypotenzi. Nejčastější kombinací je pouţívání opioidů s benzodiazepiny. Pokud jsou pouţita svalová relaxancia, dává se přednost relaxanciím s krátkou dobou účinku.
8.1.5 Manitol Všeobecné uţití Manitolu v přednemocniční péči se nedoporučuje. Výjimkou je náhlé zhoršení neurologického stavu pacienta (zhoršení vědomí, zhoršení hemiparézy). V tomto stavu by měl být Manitol podán v dávce 0,5 – 1g/kg v infuzi během 10-15 minut. [SMRČKA A KOLEKTIV, 2001]
32
8.1.6 Zhodnocení a zaznamenání stavu vědomí Zhodnocení stavu vědomí na místě úrazu je nutné provést ještě před podáním farmak, která neurologický stav pacienta ovlivňují. Nejuţívanějším schématem je Glasgow Coma Scale (GCS), který dovoluje odhad závaţnosti zranění a především monitorování nemocného v čase a usnadňuje komunikaci v návaznosti PNP na nemocniční neodkladnou péči.
Glasgow Coma Scale Dospělí 4 spontánně 3 na oslovení
Otevření očí
2 na bolestivý podnět 1 nereaguje 5 orientován 4 zmatený Nejlepší slovní odpověď
3 nepřiléhavá slova 2 nesrozumitelné zvuky 1 bez odpovědi 6 uposlechne výzvy 5 lokalizuje bolest 4 obranná flexe, úhyb
Nejlepší motorická odpověď
3 flexe na bolest 2 extenze na bolest 1 bez odpovědi Tab. č. 1: [BRICHTOVÁ, 2008, str. 97]
33
Glasgow Coma Scale Modifikace pro děti pod 2 roky 4 spontánní
Otevření očí
3 na oslovení 2 na bolest 1 chybí 5 orientován a konverzuje: usmívá se, otáčí se za zvukem, sleduje předměty,brouká si,odpovídá, má kontakt s okolím 4 zmatený, ztišitelný pláč,má kontakt s okolím, Nespolupracuje
Nejlepší slovní odpověď
3 neodpovídající slova:neadekvátní trvalý křik, naříkání, nekonstantní kontakt s okolím a nekonstantní možnost ztišení 2 nesrozumitelné zvuky:agitovaný, neklidný, neztišitelný křik, bez kontaktu s okolím 1 chybí: bez reakce 6 vyhoví výzvě 5 cílený pohyb
Nejlepší motorická odpověď
4 únikový pohyb 3 abnormální flexe 2 abnormální extenze 1 chybí
Tab. č. 2: [BRICHTOVÁ, 2008, str. 98]
34
Vedle vyšetření GCS posuzujeme tyto neurologické funkce: a)
Stav a reakce zornic – velikost, reakce na osvit.
b)
Motorika
všech
končetin.
Hemiparéza
je
vţdy
velmi
suspektní
z nitrolebečního poranění. Paraparéza z postiţení míchy. c)
Na lebce zjišťujeme známky zranění skalpu – lacerace, hematomy, palpací pátráme po impresích, všímáme si výskytu brýlového hematomu, výtoku krve a likvidu z nosu nebo ze zevního zvukovodu. Dokumentace by měla obsahovat tyto informace:
o jméno, adresu, datum narození, o čas úrazu, příčinu a mechanismus úrazu, o anamnézu (je-li moţno získat), o neurologický nález (GCS, zornice, lateralizace končetin), o rozsah extrakraniálního poranění, o monitorování tepové frekvence, TK, saturaci SpO2, ETCO2, o farmakoterapii (dávku, čas podání), o intervenční výkony (čas).
8.1.7 Stabilizace páteře, transport Hlava nemocného by měla být ve zvýšené poloze v úhlu 15 – 30 stupňů pro usnadnění ţilního odtoku z mozku. Přibliţně 5% pacientů s kraniocerebrálním poraněním má současně poranění krční páteře. Proto by měly být pevná fixace krčním límcem aplikována co nejdříve a měla by být ponechána aţ do doby vyšetření na RTG pracovišti. Dále musí být pacient vyšetřena ohledně těţkých poranění břicha, hrudníku, pánve a končetin. Během transportu musí pokračovat zahájená neodkladná péče při pečlivém monitorování stavu pacienta. Důraz se klade na šetrnost transportu. Přednost má letecký transport. Pacienti, kterým se dostane odborného neurochirurgického ošetření do 2 hodin od úrazu, mají dvojnásobnou naději na přeţití bez závaţných komplikací. Ideálním řešením je volání letecké záchranné sluţby na místo události zároveň s vysláním vozu rychlé záchranné sluţby, odkud LZS přímo transportuje pacienta na specializované pracoviště.
35
Především včasné poskytnutí kvalifikované péče na místě nehody a šetrný transport na pracoviště s moţností komplexní diagnostiky a léčby zásadním způsobem rozhodují a sekundárních mozkových poškození a významně ovlivňují úmrtnost a kvalitu přeţití postiţených. Dobře organizovaná přednemocniční péče má z tohoto hlediska zásadní a nezastupitelný význam [SMRČKA A KOLEKTIV, 2001].
36
9
Vyšetřovací metody
9.1
Laboratorní vyšetření
Při přijetí pacienta do nemocničního zařízení jsou pacientům udělány náběry krve. Obvykle se vyšetřují následující parametry: Biochemické vyšetření: Iontogram, glykémie, urea, kreatinin, jaterní testy, osmolarita séra, hladina alkoholu. Hematologické vyšetření: Krevní obraz včetně trombocytů, hemokoagulace, krevní skupina. Vyšetření likvoru je indikováno při podezření na poúrazovou zánětlivou komplikaci CNS. [SMRČKA A KOLEKTIV, 2001]
9.2
Zobrazovací metody
9.2.1 RTG lebky Provádíme u všech pacientů s údajem o bezvědomí po úrazu. Na RTG sledujeme fraktury lebečních kostí. Ke kaţdému RTG lebky by měl být udělaný i RTG snímek krční páteře.
9.2.2
CT mozku
Je základní pomocnou vyšetřovací metodou při podezření na poranění mozku. Je to rychlý, levný způsob vyšetření. CT obraz vychází z vlastností tkání různým způsobem absorbovat RTG záření. Indikace k CT mozku v časném poúrazovém období: GCS menší neţ 15, loţiskový neurologický nález, klinické známky zlomeniny báze lebeční, RTG zjištěné zlomeniny kalvy, epileptický záchvat, 37
přetrvávající bolest hlavy, podezření na penetrující poranění hlavy.
9.2.3 Sonografie mozku Slouţí
k orientačnímu
intrakraniálnímu
vyšetření
u
dětských
pacientů
s neuzavřenou fontanelou, které vzhledem ke své neškodnosti můţe být pouţito opakovaně.
9.2.4 TCD (transkraniální dopplerovská monografie) Představuje moţnost neinvazivního a přesného sledování intrakraniálního krevního průtoku a cévního řečiště. Hlavní význam této metody je sledování krevního průtoku při rozvoji nitrolební hypertenze, hydrocefalu a při stanovení smrti mozku.
9.2.5 Magnetická rezonance (MRI) Je vyšetření podrobněji zobrazující změny mozkové tkáně. Vyuţívá se především k potvrzení difuzního axonálního poranění, k upřesnění rozsahu drobnějších mozkových kontuzí a postkontuzních změn, subdurálního hematomu. Oproti CT je nevýhodou menší dostupnost, navíc doba vyšetření se pohybuje mezi 30 – 60 minutami a v neposlední řadě je toto vyšetření velmi finančně nákladné.
38
10
Způsoby léčby
10.1 Konzervativní léčba Otřes mozku Jeho způsob léčby spočívá v nastolení klidového reţimu, podávání analgetik a antiemetik. Pohmoždění mozku Spočívá ve sledování pacienta, důraz klademe na protiedémovou léčbu. Chirurgické řešení přichází v úvahu při zjištění velkých intrakraniálních hematomů.
Fisura lebky Pacienta pouze sledujeme.
10.2 Chirurgická léčba Indikací k operační léčbě jsou: 1. akutní epidurální a subdurální hematomy s expanzivním chováním, 2. rozsáhlá kontuzně – hemoragická loţiska s expanzivním chováním, 3. otevřené impresivní zlomeniny lebky, 4. zevní drenáţ je indikována u hemocefalu a nitrolební hypertenzi, 5. rozvoj poúrazového hydrocefalu. [BRICHTOVÁ,2008]
39
11
Smrt mozku Při závaţných poranění mozku dochází v některých případech k mozkové smrti.
Jde o ireversibilní ztrátu schopnosti nabýt vědomí spojenou s ireversibilní ztrátou schopnosti dýchat bez ohledu na přetrvávající činnost kardiovaskulárního systému a jiných orgánů. Tyto funkce jsou zajištěny mozkovým kmenem. Mozková smrt je ztotoţněna s biologickou smrtí jednice. Diagnostická kriteria smrti mozku: a) diagnóza smrti mozku se provádí nejméně za 6 – 12 hodin od vzniku klinických známek smrti mozku, b) základní skupiny kritérií ke splnění diagnózy smrti mozku jsou přísně stanoveny. Kritéria smrti mozku: a) přítomnost mozkového poranění, b) potvrzení na CT, c) vyloučení reversibilních příčin mozkové smrti, d) hypotermie 32 stupňů Celsia, e) anestetika, relaxancia, hypnotika, f) závaţná hypotenze, g) kmenová areflexie, h) nelze vyvolat ţádný reflex, jehoţ centrum je v mozkovém kmeni (areflexie nad C1, nepohyblivost očních bulbů, ztráta dávivého reflexu, ztráta kašlavého reflexu, vymizelá reakce na bolest, ztráta reakce zornic na osvit, ztráta spontánní ventilace), i) klinické vyšetření nemocného s podezřením na smrt mozku musí být provedeno 2x v odstupu nejméně 4 hodin dvěma lékaři nezávisle na sobě, j) výsledky diagnostických metod – nepřítomnost mozkové cirkulace - mozková panangiografie – nepronikne-li kontrastní látka při nástřiku z oblouku aorty dále neţ k bazi lební – k) potvrzení mozkové smrti - perfuzní scintigrafie mozku – prostup kontrastní látky hematoecefalitickou bariérou.
40
Pacienti, kterým byla diagnostikována mozková smrt se většinou podle přísných kritérií, se stávají dárci orgánů.
41
12
Rehabilitace Rehabilitace po kraniocerebrálním poranění hraje velmi důleţitou roli v léčbě
pacientů. Rehabilitace se zahajuje co nejdříve po úrazu, eventuelně po operaci. Pokud je pacient na umělé plicní ventilaci a farmakologicky tlumený, provádí se pasivní rehabilitace respiračních funkcí a časté polohování pacienta jako prevence dekubitů a pasivní rozcvičování končetin, aby se zabránilo vzniku kontraktur. U pacientů při vědomí se aktivně rehabilitují končetiny a dbá se na časné postavení postiţeného, pokud to věk a klinický stav pacienta dovolí. Podle potřeby se poskytuje péče logopedická, psychologická, psychiatrická. Rehabilitace dětí je nejefektivnější za asistence rodičů, proto se snaţíme umoţnit rodičům přítomnost u lůţka dítěte co nejvíce. Odborně vedená, systematická a dlouhodobá rehabilitace po kraniotraumatech vykazuje zvláště v dětském věku vynikající výsledky. [BRICHTOVÁ, 2008]
42
13
Ochranné pomůcky
Významnou roli v prevenci úrazů v automobilové dopravě hraje pouţití bezpečnostních pásů, dětských autosedaček a ochrana posádky při nárazu pomocí airbagů. Dětská autosedačka je desetkrát bezpečnější neţ běţné sedadlo bez ní. Dětské autosedačky jsou povinné od 1.7.2006 na všech typech komunikací. Velmi nebezpečné pro celou posádku vozidla je názor, ţe dospělý udrţí dítě na klíně. Kinetická energie při nárazu dítě vymrští z rukou. Pokud je dospělý sám připoután, tak dítě nejspíše vyletí z vozidla a cestou váţně či smrtelně poraní osobu na předním sedadle. Pokud dospělý nepouţil bezpečnostní pás, tak dítě zpravidla přimáčkne vlastním tělem a nejspíše zabije. Nepřipoutané stojící děti mezi sedačkami je při nehodě zpravidla vymrštěno z vozu, coţ mívá tragické následky. Sráţka v rychlosti 50km/h představuje stejný náraz jako pád na pevnou zem z desetimetrové výšky. Význam autosedačky spočívá i v tom, ţe dítě na rozdíl od dospělého málokdy zaznamená blíţící se nehodu, tudíţ jeho tělo se na ni nemůţe připravit. I proto je pro něj důleţitá autosedačka, v níţ je tělo optimálně upoutáno. Kaţdoročně zahyne v automobilech v České republice více neţ deset dětí jen proto, ţe nebyly připoutány v autosedačce. Stovky dětí v sedačkách mají po nehodách mnohem lehčí zranění, další stovky správně upoutaných dětí drobné nehody přečkají zcela bez poranění. Právě proto má pouţití dětských autosedaček velký význam. Další kapitolou je pouţívání ochranných přileb u cyklistů a motocyklistů, kdy se sníţilo riziko poranění mozku aţ o 85%. V České republice je povinností, motocyklistů nosit přilbu jako řidič i jako spolujezdec [www.detske-autosedacky.com]. Při výběru dětské autosedačky je základním kritériem váha a výška dítěte. Dále musí být technicky a tvarově vhodná do automobilu, do kterého se sedačka pořizuje. Autosedačka musí být homologována. Je lepší si koupit sedačku novou, u které víme, ţe nebyla jiţ jednou nabourána a poškozena. Pokud dítě přesáhlo výšku 150cm nebo hmotnost 36kg, nemusí být přepravováno v dětské autosedačce, ale lze je přepravovat za pouţití bezpečnostních pásů. Při jízdě na kole je povinnost daná vyhláškou nosit přilby pro děti a mládeţ do 18 let. Bohuţel nebyla ještě zavedena povinnost nosit ochrannou přilbu na sjezdovkách, přestoţe se rychlost na lyţích neustále zvyšuje a roste počet neukázněných a alkoholem posilněných lyţařů. Povinnost nošení přileb na sjezdovkách je v Itálii pro děti do 14 let a v sousedním Rakousku je tento návrh v jednání. 43
Při výběru cyklistické přilby je nutné si vybranou přilbu pečlivě vyzkoušet, aby dobře seděla na hlavě. Přilba by měla být lehká a u dětí by neměla přesáhnout hmotnost 200g. Kaţdá přilba musí mít certifikát ES přezkoušení typu a výrobce musí kaţdou vyrobenou přilbu označit označením CE. Při poškození přilby pádem nebo nárazem, je nutné přilbu vyměnit za novou. To samé platí u přileb pouţívaných při lyţování a jiných sportech.
Obr. č.7 Ukázka cyklistické přilby [vlastní foto]
44
Obr. č.8 Ukázka lyţařské přilby [vlastní foto]
Obr. č.8 Ukázka autosedačky do 36kg [vlastní foto]
45
14
Dotazník
Na téma ke své absolventské práci, jsem vypracovala dotazník, kdy mě zajímalo, jak lidé dbají o svou bezpečnost a bezpečnost svých dětí. Oslovila jsem čtyřicet náhodně vybraných dospělých lidí. 1) Věk respondenta 20 – 30 let 7
30 – 40 let
4 20 - 30 let 30-40 let
40 – 50 let
8
40-50 let
50 – 60 let
21
50-60 let
2) Měl(a) jste někdy úraz hlavy, a pokud ano, jaký? nikdy jsem úraz neměl(a) trţná rána bez úrazu
otřes mozku
2 7
zlomenina lebeční kosti
tržná rána
20
otřes mozku
11 zlomenina lebeční kosti
3) Poutáte se při jízdě automobilem? nikdy vţdy
8 13
jenom při delší jízdě
nikdy vždy delší jízda
jenom na dálnici
12 7
46
dálnice
4) Pouţíváte při jízdě na kole ochrannou přilbu ? nejezdím na kole nikdy
nejezdím na kole
4
občas
11
nikdy
vţdy 13
občas
12
vždy
5) Pouţíváte při jízdě na bruslích ochrannou přilbu? nebruslím nikdy občas
6
nebruslím
12
vţdy
nikdy občas
13
vždy
9
6) Pouţíváte při lyţování ochrannou přilbu? nelyţuji nikdy občas 5
vţdy
nelyžuji
15
6
nikdy občas vždy
14
47
7) Pouţíváte pří jízdě v automobilu pro své děti (vnoučata) autosedačku? nemám děti (vnoučata) nikdy vţdy jenom při delší jízdě
4
3
nemám děti
2
2
nikdy vždy
jenom na dálnici
delší jízda dálnice
29
8) Pouţívají vaše děti (vnoučata) ochrannou přilbu při jízdě na kole? nemám děti (vnoučata) mé dítě (vnouče) nejezdí na kole
3
4
2
nikdy
2
nemám děti
vţdy
nejezdí na kole
občas
nikdy vždy občas 29
9) Pouţívají vaše děti (vnoučata) ochrannou přilbu při bruslení? nemám děti (vnoučata) mé dítě (vnouče) nebruslí nikdy
5
vţdy občas
3
nemám děti
4
dítě nebruslí
8 20
48
nikdy vždy občas
9) Pouţívají vaše děti (vnoučata) ochrannou přilbu při lyţování? nemám děti (vnoučata) mé dítě (vnouče) nelyţuje nikdy
nemám děti
3
7
dítě nelyžuje
7
vţdy
nikdy
občas
11
vždy
12
občas
10) Myslíte si, ţe je na trhu v České republice dostatečná nabídka autosedaček a ochranných přileb na sport? nevím ano
2
5
ne
nevím ano ne
33
11) Myslíte si, ţe je v České republice dostatečná osvěta (billbordy, letáky, pořady v televizi) k prevenci úrazů hlavy (poutání se ve vozidle a nošení bezpečnostních přileb)? nevím
8 nevím
ano ne
6 26
ano ne
Z dotazníku vyplynulo, ţe dospělí dbají o bezpečnost svých potomků, ale u sebe samých jim to nejspíše přijde zbytečné. Málo lidí pouţívá ochranné přilby a poutají se ve vozidle. Pro mě velice šokující je odpověď 13 respondentů ze 40 oslovených, kteří nikdy nepouţívají cyklistickou přilbu při jízdě na kole. Není ani běţné, ţe by rodiče 49
nebo prarodiče dávali svým dětem nebo vnoučatům lyţařské přilby. Při tom jsou úrazy při lyţování stále častější. Dále z dotazníků vyplývá, ţe lidé postrádají nebo nic nevědí o preventivních programech, které by především měly pořádat mateřské a základní školy.
50
15
Kasuistiky
15.1 Kasuistika č. 1 – dopravní nehoda Újezd – Bratronice (příloha 1) Dne 14. 4. 2009 jsme voláni k dopravní nehodě osobního auta, kdy řidič je bezvědomí. Výzva – 13,34 hod Výjezd – 13,34 Na místě nehody – 13,44 hod Odjezd – 14,25 hod + předání LZS Praha Ukončení – 15,02 hod Při příjezdu na místě zjišťujeme, ţe na řidiče osobního vozu spadly z protijedoucího nákladního vozu velké papírové role. Řidič osobního vozidla je zaklíněn pod volantem ve zcela zdemolovaném autě.
Objektivně: GCS 3, spontánně ventilující, chrčící, zornice izokorické. Pacient vyproštěn, poloţen na zem. Poté intubace tracheální rourkou č. 8,5 a připojení na ventilátor. V hypofyryngu velké mnoţství krve. Na arteria radialis hmatný tep 110/min. Trţná rána hlavy cca 10 cm temporálně vlevo. Břicho měkké, pánev, končetiny, hrudník stabilní. Dýchání symetrické bez vedlejších fenomenů. Na monitoru sinus rytmus. Terapie: o 2x ţilní vstup, o Voluven 500ml i.v., o F 1/1 1000 ml i.v., o monitorace, o sterilní krytí rány, vakuová matrace + krční límec Diagnóza: kraniotrauma Pacient předán: o LZS Praha GCS 3, TK 100/60, HR 110/min., o Pacient směřován na ARO Praha Vinohrady. V Praze na oddělení ARO pacientovi konstatována smrt mozku. 51
15.2 Kasuistika č. 2 – dopravní nehoda Bělá pod Bezdězem Dne 23.5.2009 jsme voláni k dopravní nehodě, kdy osobní auto spadlo ze stráně. Na místě řidič v bezvědomí, leţící mimo vůz. Výzva – 20,47 hod Výjezd – 20,47 hod Na místě nehody – 20,56 hod Odjezd z místa a předání pacienta LZS Praha – 21,36 hod Ukončení výjezdu – 22,01 hod Při příjezdu na místo řidič osobního vozu leţí mimo vůz. Objektivně: Pacient v bezvědomí, spontánně ventilující. Z dechu cítit alkohol, na čele řezná rána o velikosti cca 8cm, břicho měkké prohmatné. Hrudník pevný, pánev pevná. Horní končetiny bez známek poranění. Pravá dolní končetina téţ bez známek poranění, levá dolní končetina zkrácená a zevně vyrotovaná. Na monitoru sinus rytmus.TK – 120/70, HR – 96/min. Terapie: o intubace tracheální rourkou č. 8, o 2 x ţilní vstup, o Sufenta 2ml, Midazolam 5 mg, Hypnomidát 10ml, Arduan 8 mg (21,15hod) vše intravenozně, o F 1/1 250ml i.v., o F 1/1 1000 ml i.v., o sterilní krytí, vakuová matrace, krční límec, monitorace. Diagnoza: o kontuze mozku, o zlomenina krčku stehenní kosti vlevo. Pacient předán: o LZS Praha a směřován na traumacentrum Praha Vinohrady. o Zde pacientovi potvrzena diagnoza kontuze mozku. Pacient po třech dnech extubován a přeloţen na ortopedické oddělení na doléčení zlomeniny krčku stehení kosti. 52
15.3 Kasustika č. 3 – pád ze schodů Dne 22. 2. 2010 posádka RLP volána k pádu mladého muţe ze schodů na pracovišti. Výzva – 9,49 hod Výjezd – 9,51 hod Na místě události – 9,54 hod Odjezd z místa – 10,10 hod Předání pacienta – 10,15 hod Ukončení výjezdu – 10,38 hod Při příjezdu na místě pacient sedí, orientovaný, spontánně ventilující. Na děj události si nepamatuje. Spolupracovníci ho našli v bezvědomí pod schody – snad spadl. Objektivně: Pacient je spontánně ventilující, reaguje na slovní podněty, brýlový hematom, AS pravidelná, dýchání čisté, zornice izokorické, TK – 120/75, HR – 80/min. Terapie: o 1x ţilní vstup, o F 1/1 250 ml i.v.. Diagnóza: o Kraniotrauma Pacient předán: o Pacient původně směrován na Urgentní příjem Mladá Boleslav. Pro nefunkčnost CT pacient převáţen na CT do nemocnice Liberec. o Zde zjištěna zlomenina obou spánkových kostí, pravé orbity, horní čelisti. Pacient ponechán k dalšímu řešení na stomatochirurgii v nemocnici v Liberci.
53
15.4 Kasuistika č. 4 – pád dítěte ze skluzavky Dne 26. 3. 2010 jsme voláni k dítěti, které spadlo ze skluzavky. Výzva – 13,42 hod Výjezd – 13,43 hod Na místě události – 13,46 hod Odjezd z místa – 13,53 hod Předání pacientky – 13,56 hod Ukončení výjezdu – 14,12 hod Při příjezdu na místo leţí na lavičce desetiletá dívka. Matka dítěte udává, ţe spadla ze skluzavky, která je asi 2 metry vysoká. Dítě bylo chvíli v bezvědomí. Objektivně: Dívka byla pomočená, dezorientována, na děj události si nepamatovala, nezvracela, nausea, HR – 92/min., TK – 105/60, hrudník, pánev pevná, končetiny bez poranění a deformit, břicho měkké, prohmatné, zornice izokorické. Terapie: o 1x ţilní vstup, o vakuová matrace + krční límec. Diagnoza: o komoce mozku Pacient předán: o Dívka
transportována
do
nemocnice
Mladá
Boleslav
a
traumatologickou ambulanci. Následně hospitalizována na dětském chirurgickém oddělení k observaci .
54
předána
na
16
Diskuse
Při psaní mé absolventské práce jsem zjistila, ţe existuje dostatečné mnoţství odborné literatury, zabývající se kraniotraumaty, které je moţné najít v odborných knihovnách a knihkupectví.V knize Kraniocerebrální poranění v dětském věku od MUDr.Evy Brichtové,Ph.D., která detailně rozebírá tuto problematiku, mě zaujala následující věta, která se zabývá prevencí úrazů mozku a lebky: ,,V souladu s doporučením Evropské komise byl vytvořen na vládní úrovni Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta 2007-2017. Cílem tohoto programu je koordinace aktivit zabývající se problematikou prevence dětských úrazů, sníţení dětské úmrtnosti v České republice v důsledku úrazů a sníţení četnosti dětských úrazů.“ Tento program zahrnuje preventivní programy jako jsou například ,,Dopravní soutěţ mladých cyklistů“, ,,Na kole jen s přilbou“ nebo program ke zvýšení pasivní bezpečnosti v dopravě ,, Já se poutám – pásovec“. Myslím si, ţe mnoho lidí nemá
o těchto
preventivních programech ţádné informace, coţ dokazuje i dotazník, který jsem vypracovala. Z dotazníku vyplynulo, ţe lidé postrádají kampaně na prevenci úrazů. I já, jako matka dvou dětí postrádám preventivní programy, které by pořádaly základní školy a mateřské školky. Na základních školách standardně probíhají dopravní cyklistické soutěţe. Z mé zkušenosti v mateřských školkách tyto programy chybí úplně. Dále mě překvapuje, jak někteří rodiče mají velmi laxní přístup k prevenci úrazů svých dětí. Ne vţdy své děti poutají do autosedaček a na sport je nevybavují bezpečnostními přilbami. Při své práci na záchranné sluţbě se často setkávám s lehkými, ale i těţkými poraněním mozku a lebky. O to víc mě překvapilo, ţe lidé velice podceňují prevenci těchto úrazů. Není výjimkou, ţe jsme voláni k pádu cyklisty z kola a na místě zjistíme, ţe zraněný má vybavení za několik desítek tisíc korun a chybí mu cyklistická přilba. U motocyklistů je situace o něco lepší. K bonmotu dobrého motorkáře patří i náleţitá výbava, která se týká nejenom přileb, páteřního chrániče, ale kvalitního oblečení a obutí. Při svých dovolených na horách zjišťuji, ţe drtivá většina dospělých lyţařské přilby nepouţívá vůbec. Mé zkušenosti z praxe z podceňování prevence těchto úrazů ukázal i dotazník, který jsem vypracovala.
55
Závěr Hlavním cílem mé práce bylo zpracovat problematiku kraniotraumat a poukázat na nebezpečí a závaţnost poranění mozku a lebky a jejich prevenci. Dílčím cílem bylo zpracovat anatomii a fyziologii mozku a lebky, typy poranění, přednemocniční péči, vyšetřovací metody, moţnosti léčby, rehabilitaci, prevenci úrazů mozku a lebky a vypracovat dotazník. Myslím se, ţe tato práce mi pomůţe i do budoucna v povolání záchranáře, neboť jsem si znovu zopakovala anatomii mozku a lebečních kostí, mechanismy úrazů a hlouběji jsem se zabývala poraněními, které často v praxi ošetřuji. Přála bych si, aby moje práce byla přínosem pro laickou veřejnost, která by si měla uvědomit nebezpečí poranění mozku a lebky, protoţe následky těchto poranění si mohou nést po celý ţivot.
56
Резюме Выпускнная работа Повреждение головного мозга и черепа Для моей выпускной работы я выбрала тему - Травма голобного мозга и черепа. Этой работой я хотела показать вероятность и серьѐзность этих повреждений. Самую большую группу людей пострадавших этими травмами, ябляются молодые люди в возрасте от 15 до 24 лет. Наиболее серѐные травмы у детей, у которых постаянные и психологические последствия всю жизнь. У маленких детей это самая распространенная причина смерти. Сушественную роль у этих травм это быстрая и професиональная медицинская помощь в месте несчасного случая. Важной частью первой помощи является быстрый и экономический транспорт на травматологическое или нейрохирургическое отделение. При этом транспорте очень часто используйется Воздушная спасительная служба, которая способена перевозить пострадавшего в больницу в несколько десятков минут. Бажным являетця предотвращение травм головного мозга и черепа. Я надеюсь, что в этой работе мне удалоць показать риск поброждения головного мозга и черепа, и что необходимо для обеспечения безопасности при спорте, в работе и автомобильном транспорте.
57
Seznam použité literatury Monografie: 1. BYDŢOVSKÝ Jan. Akutní stavy v kontextu. 1. vyd. Praha: Triton, 2008 . 456 s. ISBN 978-80-7254-815-6. 2. BRICHTOVÁ Eva. Kraniocerebrální poranění v dětském věku. 1. vyd. Praha: Triton, 2008. 140 s. ISBN 978-80-7387-087-4. 3. LIPPERTOVÁ – GRÜNEROVÁ Marcela. Trauma mozku a jeho rehabilitace. 1.vyd. Praha: Galén, 2009. 148s. ISBN 978-80-7262-569-7. 4. SMRČKA Martin. Poranění mozku. 1. vyd. Praha: Grada, 2001. 272 s. ISBN 80-7169-820-2. 5. Prof. MUDr. Dylevský Ivan, DrSc. Základy funkční anatomie člověka. 1. vyd. Praha: Manus 2007. 194 s. ISBN 978-80-86571-00-3. 6. ERTLOVÁ Františka – MUCHA Josef a kolektiv autorů. Přednemocniční neodkladná péče. 2. přepracované vydání. Brno: NCO NZO 2003. 368 s. ISBN 80-7013-379-1. 7. ADAMS B. a HAROLD C.E. Sestra a akutní stavy od A do Z. 1. vyd. Praha: Grada 1999. 488 s. ISBN 80-7169-893-8. 8. Prof. MUDr. ROKYTA Richard, DrSc., Doc. MUDr. MAREŠOVÁ Dana, MUDR. TURKOVÁ Zuzana. Somatologie pro SZŠ a VZŠ. 2. vyd. Praha: Eurolex Bohemia, s.r.o. 2003. 264 s. ISBN 80-86432-49-1.
Internetové odkazy: 1. www.detske-autosedacky.com 2. www.detinasilnici.cz
58
Seznam příloh: 1. Příloha č. 1 – 6: Dopravní nehoda v Bratronicích
Příloha č. 1:
Příloha č. 2:
Příloha č. 3:
Příloha č. 4:
Příloha č. 5:
Příloha č. 6:
Fografie zapůjčeny z archívu HZS Mladá Boleslav
2. Dotazník
Dobrý den, jsem studentkou 3.ročnílu VOŠ MILLS s.r.o. v Čelákovicích. Své studium ukončuji absolventskou prací n atéma kraniotrauma (poranění mozku a lebky). Ráda bych Vám k tomuto tématu poloţila několik následujících otázek :
1) Věk respondenta 20 – 30 let 30 – 40 let 40 – 50 let 50 – 60 let 2) Měl(a) jste někdy úraz hlavy a pokud ano, jaký ? nikdy jsem úraz neměl(a) trţná rána otřes mozku zlomenina lebeční kosti 3) Poutáte se při jízdě automobilem ? nikdy vţdy jenom při delší jízdě jenom na dálnici 4) Pouţíváte při jízdě na kole ochrannou přilbu ? nejezdím na kole nikdy
občas vţdy
5) Pouţíváte při jízdě na bruslích ochrannou přilbu ? nejezdím na bruslích nikdy občas vţdy 6) Pouţíváte při lyţování ochrannou přilbu ? nelyţuji nikdy občas vţdy 7) Pouţíváte při jízdě v automobilu pro své děti (vnoučata) autosedačku ? nemám děti (vnouče) nikdy vţdy jenom při delší jízdě jenom na dálnici 8) Pouţívají vaše děti (vnoučata) ochrannou přilbu při jízdě na kole ? nemám děti (vnoučata) mé dítě (vnouče) nejezdí na kole nikdy vţdy občas
9) Pouţívají vaše děti (vnoučata) ochrannou přilbu při bruslení ? nemám děti (vnoučata)
mé dítě (vnouče) nebruslí nikdy vţdy občas 10) Pouţívají vaše děti (vnoučata) ochrannou přilbu při lyţování ? nemám děti (vnoučata) mé dítě (vnouče) nelyţuje nikdy vţdy občas 11) Myslíte si, ţe je na trhu v České republice dostatečná nabídka autosedaček a ochranných přileb pro sport ? nevím ano ne 12) Myslíte si, ţe je v České republice dostatečná osvěta (billbordy,letáky, pořady v televizi) k prevenci úrazů hlavy ( poutání se ve vozidle a uţívání bezpečnostních přileb) ? nevím ano ne
