Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s.r.o., Čelákovice
ABSOLVENSKÁ PRÁCE
2O11
Romana Svobodová
Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s.r.o.,
BOLESTI NA HRUDI JAKO INDIKACE K VÝJEZDU ZÁCHRANNÉ SLUŽBY
Studijní obor : Diplomovaný zdravotnický záchranář
Vypracovala : Romana Svobodová
Vedoucí práce : MUDr. Jaroslav Ďurčovič
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné a jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem k nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.
Podpis ………………
ČELÁKOVICE, 2O11 7. Dubna
PODĚKOVÁNÍ :
Mé poděkování patří především MUDr. Jaroslavu Ďurčovičovi
za odborné
vedení, cenné rady, podněty a připomínky při zpracovávání mé absolventské práce. Dále bych chtěla poděkovat mé rodině a všem svým blízkým, kteří mi umožnili 3 roky studia, za jejich trpělivost a psychickou podporu.
ČELÁKOVICE, 2O11
7. dubna
OBSAH Úvod …………………………………………………………………………………
6
1.CÍLE ABSOLVENTSKÉ PRÁCE ……………………………………. …………
7
1.1 Hlavní cíl ……………………………………………………...................... 7 1.2 Dílčí cíle ………………………………………………............................... 7 2. BOLESTI NA HRUDI …………………………………………………………… 2.1 Funkční příčiny ………………………………………..............................
8 9
2.1.1 Hyperventilace …………………………………………………… 9 2.2 Nitrohrudní příčiny ……………………………………………………… 10 2.2.1 Pneumonie ………………………………………….................... 10 2.2.2 Pleuritidy ………………………………………………………. 11 2.2.3 Tenzní pneumotorax …………………………………………… 12 2.2.4 Plicní embolie …………………………………………………... 13 2.3 Gastrointerscitiální příčiny ……………………………………………… 14 2.3.1 Akutní perforace jícnu …………………………………………. 14 2.3.2 Refluxní choroba ………………………………………………. 14 2.3.3 Tietzeův syndrom ………………………………………………. 15 2.3.4 Neurocirkulační astenie ………………………………………… 15 2.3.5 Vředová choroba ………………………………………………. 16 2.3.6 Pankreatitida …………………………………………………
18
2.4 Kardiální příčiny ………………………………………………………
19
2.4.1 Akutní infarkt myokardu ………………………………………. 20 2.4.2 Arytmie ………………………………………………………… 24 2.4.3 Angina pectoris ………………………………………………… 25 2.5 Aortální příčiny ………………………………………………………… 27 2.5.1 Disekce aorty ……………………………………….................. 27 2.5.2 Srdeční tamponáda ……………………………………………
28
2.6 Neurologické příčiny …………………………………………………… 30 2.6.1 Herpes zoster …………………………………………………
30
2.7 Vertebrogenní příčiny …………………………………………………
31
2.7.1 Vertebrogenní alogický syndrom ……………………………
31
-4-
3. KAZUISTIKY …………………………………………………………………… 32 3.1 Kazuistika č.1 – Bolest na hrudi vs.lymfoblas.lmfom……………………
32
3.2 Kazuistika č.2 – Bolest na hrudi vs. Infarkt myokardu …. ………………. 34 3.3 Kazuistika č.3 – Bolest na hrudi vs. Disekce aorty ………………………
37
3.4 Kazuistika č.4 – Bolest na hrudi vs. Tenzní pneumot. … ………………
39
3.5 Kazuistika č.5 - Bolest na hrudi vs. Plicní embolie ….............................
41
4. VLASTNÍ HODNOCENÍ KAZUISTIK …………………………………………. 43 5 DISKUZE ………………………………………………………………………… 44 ZÁVĚR ………………………………………………………………. ……………
46
ZUSAMMENFASSUNG …………………………………………………………
47
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY………………………………………………
48
-5-
Úvod Pro svou absolventskou práci jsem si vybrala
téma „bolesti na hrudi, jako
indikace k výjezdu záchranné služby“. Devět let pracuji ve zdravotnickém sektoru. Z toho 6 let jsem pracovala na interním oddělení, 2 roky na lůžkovém oddělení a posléze na interním příjmu, kde jsem se velice často setkávala s diagnózou bolesti na hrudi. Nyní pracuji třetím rokem na oddělení ARO, a zde jsou převážně přiváženy, hospitalizováni pacienti, kteří svému onemocnění nevěnovali přílišnou váhu, neboť své onemocnění podceňovali a nebo zbytečně hazardovali se svým životem, není tak tomu vždy, samozřejmě. Na oddělení se setkávám s vážnými komplikacemi, které zapříčiní ony bolesti na hrudi a to z mnoha různých příčin. Některé komplikace bohužel končí smrtí, i přes veškerou pomoc a mnohdy ani pacienti nejsou přivezeny k nám na oddělení a umírají na místě výjezdu za přítomnosti záchranné služby. Bolesti na hrudi mají v dnešní době stoupající tendenci a postihují i mladé lidi. Ve věku 20 – 40 let. Velmi častými příčinami jsou banální bolesti na hrudi, které mohou vzniknout za jakékoliv situace, např. ze zvýšené fyzické námahy, ze stresové situace apod. a vedlejší aktivity zapříčiní to, že lidé nevěnují svému problému dostatečnou váhu a „říkají si, to mám ze sportu, to přejde“… Bolesti na hrudi mohou způsobit velmi závažná onemocnění, neboť mohou zanechat trvalé následky, jak po fyzické stránce tak po stránce psychické. Důležité při léčbě bolesti na hrudi je včasná diagnostika, kdy v dnešní době jsou vyšetřovací metody na vysoké úrovni, léčebné metody, diagnostika se neustále zdokonalují a v návaznosti na to se i úmrtnost snižuje. Léčba komplikovaných a závažných bolestí bolesti na hrudi je dosti finančně nákladná a i samotný jednodenní pobyt na lůžku oddělení ARO. Nezbytnou součástí první pomoci je i rychlý transport na cílové pracoviště. Východiskem pro mou absolventskou práci bylo zpracovat problematiku bolestí na hrudi a tím poukázat na jejich nebezpečnost a závažnost. Rozdělit bolesti na hrudi dle možných příčin, shrnout jejich patofyziologii. A na teoretickou část navázat praktickou částí, kde bych chtěla ukázat několik zajímavých kasuistik na dané téma, kdy bolesti na hrudi vznikají z různých příčin.
-6-
1
CÍLE ABSOLVENTSKÉ PRÁCE
1.1 Hlavní cíl •
Zpracovat problematiku bolestí na hrudi, poukázat na nebezpečí a jejich závažnost
1.2 Dílčí cíle • • •
Rozdělit bolesti na hrudi dle možných příčin Shrnout jejich patofyziologii Zpracovat kasuistiky
-7-
2
BOLESTI NA HRUDI
Bolest na hrudi (přední ploše hrudníku) může vzniknout v důsledku celé řady patologických stavů. Pro správné určení diagnostiky je důležitá anamnéza.
Popis bolesti – lokalizace, charakter, trvání, trauma, medikace, abúzus,.. Symptomy – dušnost, dysrytmie, pokles tlaku, pocení, alterace vědomí, …
možné příčiny : •
Funkční – bez zjevné příčiny, hyperventilace,
•
Nitrohrudní – pleuritida / pneumonie, pneumotorax – tenzí, plicní embolie
•
Gastrointerscitiální - perforace jícnu, vředová choroba, pankreatitida
•
Kardiální – akutní koronární syndrom, arytmie, angina pectoris
•
Aortální – disekující aneurysma aorty, tamponáda srdeční
•
Neurologické – neuralgie (herpes zoster)
•
Vertebrogenní-vertebrogenní algický syndrom, onemocnění krční a hrudní páteře
-8-
2.1 FUNKČNÍ PŘÍČINY 2.1.1 HYPERVENTILACE
Hyperventilace je zrychlené, překotné dýchání, ke kterému vede subjektivní pocit nedostatku vzduchu. Přísun vzduchu při hyperventilaci je větší, než jaké jsou aktuální potřeby organismu. K hyperventilaci často dochází důsledkem stresu či vyčerpání, za tropických dnů nebo v přeplněném přehřátém dopravním prostředku, či v obchodě. Kvůli rychlému dýchání tělo přichází o oxid uhličitý, vzniká tzv. hypokapnie, která vede k poklesu ionizované frakci kalcia v organismu, a tím následnému brnění končetin a obličeje. Doporučuje se začít s dýcháním do obyčejného mikrotenového sáčku - říká se tomu tzv. zpětné vdechování. Tím, že ze sáčku budeme vdechovat již vydechnutý vzduch, zvýšíme hladinu CO2 a doplníme si hladinu oxidu uhličitého. Objevuje se často při úzkostných čipanických stavech, farmakologicky benzodiazepiny.
-9-
2.2 NITROHRUDNÍ PŘÍČINY 2.2.1 PNEUMONIE Pneumonie neboli zápal plic je akutně nebo chronicky probíhající zánět plicního parenchymu na podkladě infekční, alergické, fyzikální nebo chemické noxy. Většinou představuje akutně probíhající zánět na úrovni respiračních bronchiolů, alveolárních prostor a intersticia. Pneumonie jsou nejčastěji infekčního původu a přenáší se kapénkovou infekcí. Obvykle začínají infektem horních cest dýchacích, odkud se šíří do bronchů a alveolů Dle průběhu dělíme pneumonii na akutní, chronickou (zánět trvající déle než 3 měsíce), recidivující (opakovaný zánět v téže lokalitě), migrující (plicní infiltráty migrují, objevují se v různé době v různých částech plic).
dle etiologie •
infekční: bakteriální, atypické (virové apod.), mykotické, parazitární
•
neinfekční (tzv. „pneumonitidy“): aspirační, inhalační, postradiační, polékové, hypersenzitivní (alergické)
dle kliniky •
infekční pneumonie - náhlý začátek s horečkou, zimnicí, schváceností, tachypnoe, dráždivý kašel ze začátku, později se mění na produktivní, tachykardie
•
neinfekční pneumonie - jsou často vyjádřeny celkové „chřipkové“ příznaky. Bolesti hlavy, svalů, kloubů, rovněž nevolnost, zvracení. Nástup obtíží je spíše pozvolný, tělesná teplota není vysoká, spíše jsou přítomny subfebrilie. Kašel neproduktivní; suchý, dráždivý, občas může být přítomno vykašlávání sputa s příměsí krve
- 10 -
2.2.2 PLEURITIDY
Zánět pohrudnice neboli pleuritida je relativně časté onemocnění. Jde o zánět postihující pohrudnici (pleuru), což je blána pokrývající plíci. Příčinou bolestí na hrudi je nástěnná pleura, tj.ta, která kryje pleurální dutinu, nikoli plíci. Mezi plící a pleurou je za normálních okolností jen minimální prostor s minimem tekutiny, což umožňuje snadné rozepínání plic. Poměrně často se jedná o infekční záněty, původci jsou většinou viry. Ovšem mohou být i bakteriálního původu = zápaly plic (bakteriální pneumonie), které mohou snadno přecházet na pohrudnici. Záněty mohou být i neinfekčního původu a pohrudnici mohou podráždit nejrůznější plicní choroby od nádorů plic přes cystickou fibrózu až po azbestózu a silikózu. Pleuritida se obecně rozděluje na suchou a vlhkou.
Suchá pleuritida – je zde typická bolestivost na hrudi, na straně postižení (dochází k podráždění pleury, která je velmi citlivá na bolest). Bolest je závislá na dýchání, při nádechu se obvykle zhoršuje a při výdechu dochází k úlevě. Podráždění pohrudnice způsobuje nepříjemný suchý kašel a bývá i přítomna vyšší teplota.
Vlhká pleuritida – je typická tvorbou tekutiny, která vzniká v pleurální dutině a tento stav je označován jako fluidothorax.. Větší fluidotorax omezuje dýchací pohyby plíce a vede k dušnosti.
Diagnostiku zhodnotíme dle klinických projevů a dle aktuální anamnézy. Při poslechu plic pomocí fonendoskopu je slyšet tzv. pleurální třecí šelest.
- 11 -
2.2.3 TENZNÍ PNEUMOTHORAX
Pneumothorax je stav, kdy nahromaděním vzduchu mezi viscerální a parietální pleurou (v dutině zvané pohrudniční neboli pleurální) zkolabuje plíce. Tenzní pneumothorax je potencionálně život ohrožující stav, kdy při každém nádechu vzduch proniká do pleurální dutiny, ale při výdechu ji již nemá možnost opustit. V důsledku toho se pleurální prostor plní vzduchem tak, že plíce na postižené straně kolabuje. Jak dále přibývá vzduch, zvyšuje se tlak a mediastinum je přetlačováno směrem k nepostižené straně, až nakonec dojde ke kompresi nepostižené plíce a ke stlačení duté žíly s následným omezením přítoku odkysličené krve do pravého srdce a velkých cév.
Příčiny: •
rána ve stěně hrudní, nejčastěji bodná, střelná, tržně zhmožděná
•
tupé zhmoždění hrudníku, poranění jeho stěny úlomkem žebra, vliv tlakové vlny (blast syndrom)
Příznaky : •
náhle vzniklá, ostrá pleurální bolest
•
vymizelé dýchání při poslechu postižené straně
•
omezený pohyb hrudní stěny na postižené straně
•
mělké, rychlé, namáhavé dýchání
•
dušnost, neklid, tachykardie, hypotenze při tenzním pneumothoraxu
•
cyanóza, podkožní emfyzém
•
kašel nebo hemoptýza
•
v místě poranění může probublávat jasně červená, zpěněná krev
•
někdy je slyšet únik vzduchu z hrudníku (syčení)
•
srdeční ozvy slyšitelné jakoby z dálky
•
rozvoj šoku (jedná se v podstatě o obstrukční šok při tenzním PNO)
- 12 -
2.2.4 PLICNÍ EMBOLIE
Plicní embolie je život ohrožující stav, který vzniká na podkladě obstrukce a. pulmonalis nebo její větve. Nejčastěji se jedná o trombembolickou obstrukci, méně často o embolii tukovou, embolii plodovou vodou, vzduchem nebo nádorovými buňkami. Efekt plicního embolu je mechanický (obstrukce a. pulmonalis či její větve ). Klinické příznaky mohou být různého stupně – od asymptomatických embolií až k projevům šoku, srdečního selhání a náhlé smrti. Záleží na rozsahu embolie a fyziologických rezervách pacienta. Mezi nejčastější subjektivní příznaky patří: •
náhle vzniklá dušnost;
•
bolest na hrudi jakéhokoliv charakteru (substernální, pleuritická) v důsledku ischémie PK nebo plicního infarktu;
•
kašel
•
hemoptýza u plicního infarktu;
•
synkopa.
Mezi nejčastější objektivní příznaky patří: •
tachypnoe;
•
tachykardie;
•
hypotenze, synkopa až kardiogenní šok;
•
zpocená, bledá kůže, cyanóza, obluzení;
•
známky hluboké žilní trombózy;
•
horečka (nad 38,5°C).
Diagnostika plicní embolie je velmi problematická, a na místě zásahu můžeme mít jen podezření dle klinických příznaků, pokud jsou klinické příznaky dochází ve většině případů jen k mikroembolizacím. Jediná spolehlivá
metoda pro diagnostiku plicní
embolii je angiografie, v praxi angioCT. Pokud dojde k masivní plicní embolii, nastává vteřinová smrt.
- 13 -
2.3 GASTROINTERSCINÁLNÍ PŘÍČINY 2.3.1 AKUTNÍ PERFORACE JÍCNU Perforace jícnu je závažné onemocnění s vysokou úmrtností. Prognóza pacienta závisí na rozsahu perforace a na časovém intervalu mezi perforací a diagnostikou. Jícnové perforace jsou nejzávažnější poranění trávicího traktu kvůli volnému odtoku žaludečního obsahu do mediastina, které vede k rozvoji závažných pleuromediastinitis, hrudního empyému, sepsi a multiorgánové dysfunkci. Iatrogenní zranění je nejčastější příčinou perforace jícnu (při endoskopických výkonech). Jiné příčiny zahrnují spontánní perforaci např. (Boerhaave syndrom - je spontánní perforace jícnu, nejčastěji u mužů po velkém pití alkoholu nebo při zvracení), požití žíravé chemikálie, vniknutí cizích těles a traumata. Hlavním příznakem je bolest. Příznaky zahrnují rychlé dýchání, zrychlený tep, nízký krevní tlak a horečku. U perforace v horní části jícnu jsou bolesti v krku nebo ztuhlost a někdy mohou přítomny vzduchové bubliny pod kůží. S perforací ve střední části nebo nejspodnější části jícnu mohou být potíže s polykáním, bolesti na hrudi a potíže s dýcháním. [Gastroenterologi, 1999]
2.3.2 REFLUXNÍ CHOROBA Zde je důvodem bolesti návrat žaludečního obsahu do jícnu. Za normálních okolností je jícen od žaludku oddělen svalovým svěračem, který propustí potravu z jícnu do žaludku, ale ne zpět. Pokud svěrač nefunguje správně, může se kyselý obsah žaludku vracet do jícnu a poškozovat jeho stěnu. To může být spojené s náhlou bolestí na hrudi. Bolest vzniká často po jídle, rychle na ni pomáhají antacida Bolest je většinou „jen“ nepříjemná, někdy však může být tak prudká, že připomíná infarkt myokardu. Diagnostika : EKG vyloučí akutní koronární syndrom, při sebemenších pochybnostech je nutný transport do nemocnice.
- 14 -
2.3.3 TIETZEŮV SYNDROM
Je charakterizován spontánní tlakovou bolestivostí v oblasti spojení horních žeber (především 2. a 3.) a chrupavkou. V 80 % případů se objeví jednostranná, ve 20 % oboustranná bolest. Zesiluje se při hlubokém inspiriu a kašli. Bolest je lokalizovaná do jednoho místa (nemocný ukazuje prstem), palpační citlivost a závislost na pohybech hrudní stěny. Typické je vřetenovité zduření v oblasti spojení žeberní chrupavky se sternem.
2.3.4 NEUROCIRKULAČNÍ ASTENIE
Bolesti jsou lokalizované nejčastěji bočně u prsní bradavky vlevo, tj. u srdečního hrotu. Jsou píchavého charakteru, pacient ukazuje do jednoho bodu. V menšině případů udávají pacienti pocit tísně. Na rozdíl od anginy pectoris nemá závislost na fyzické námaze, často bývá pociťována v klidu nebo po fyzickém napětí. Objektivně zjišťujeme vzdychavé dýchání, neschopnost hluboce se nadechnout, neschopnost delší apnoe. Hyperventilace při rozčilení a tělesné námaze, spojená případně se známkami respirační alkalózy (brnění v obličeji, na hrudi, v rukou, pocit mdloby). Dále obvykle zjišťujeme značnou anxiozitu a zpravidla polymorfní líčení nejrůznějších obtíží.
- 15 -
2.3.5 VŘEDOVÁ CHOROBA
Vřed = slizniční defekt pronikající do podslizničních struktur
(pod muscularis
mucosae). Erose = slizniční defekt omezený na mucosu (neproniká skrze muscularis interna do submukosy).
Patofysiologie Hlvním etiologickým agens pro vznik vředů je Helicobacter pylori. Nadále mohou vznikat, když dochází k nerovnováze mezi protektivními faktory, což jsou faktory, které chrání sliznici žaludku např. mucin (hlen, který chrání sliznici před natrávením kyselinou chlorovodíkovou) a agresivními faktory, které negativně působí na sliznici žaludku např. kouření, alkohol, káva, ostré koření apod.
Klinické projevy
Žaludeční vřed
•
bolesti (viscerálního charakteru) v epigastriu po jídle (antacida nepřinášejí většinou úlevu), postihuje starší jedince
•
nechutenství, pocit plnosti, pálení žáhy, občasné zvracení s příměsí žluči – nemocní ze strachu raději hladoví
- 16 -
Duodenální vřed
•
bolesti v epigastriu (oblast okolí pupku) na lačno (často budí nemocného v noci – noční hladové bolesti), typický sezónní výskyt (jaro, podzim)
•
jídlo a antacida přinášejí úlevu, postihuje mladší jedince
Diagnostika
•
anamnéza (bolest, nauzea, zvracení, pyróza, nechutenství, hubnutí) + fyzikální vyšetření (palpační bolestivost v epigastriu)
- 17 -
2.3.6
PANKREATITIDA
Akutní zánět slinivky břišní neboli akutní pankreatitida je velmi závažný stav, který může skončit smrtí, nebo může způsobit vážné dlouhodobé komplikace.
Klinický obraz, diagnostika
Příčiny vzniku akutního zánětu slinivky břišní jsou různé a někdy pravý důvod ani nelze zjistit. Mohou vznikat v důsledku chronického alkoholismu, vysokou hladinou tuků v krvi, některými léky (kortikoidy), ale mezi nejčastější příčiny patří obstrukční pankreatitida, která vzniká zaklíněným konkrementem ve Vaterské papile (může být i nádor). Uzávěr Vaterské papily vede k obstrukci odtoku pankreatické šťávy. Trávicí enzymy ve slinivce začnou trávit vlastní tkáň, vzniká edém a dochází k autodestrukci slinivky břišní, což končí její nekrózou. Zpravidla nastupuje vzestupná infekce přes Vaterskou papilu a duktus choledochus. Ta vede k rozvoji septického šoku s rozvojem multiorgánové dysfunkce, někdy až selhání. Projevy akutní pankreatitidy bývají velmi dramatické a klasickým příznakem je prudká až šokující bolest břicha v pásu nad pupkem vystřelující do zad, kterou doprovází nevolnost a zvracení. U těžších případů vzniká rozvoj šokového stavu. Vlivem zánětlivého procesu se zvyšuje propustnost cév a následnou autodestrukcí se krev začne dostávat mimo cévy do okolí slinivky a do dutiny břišní. Nedostatek tekutiny v cévách se projeví bledostí, opoceností, hypotenzí, tachykardií a tachypnoí. Vzniká anurie z důvodu zvýšené propustnosti cév, tzv.šoková ledvina, porucha vědomí a v konečné fázi selhání krevního oběhu z důvodu dekompenzace organismu, která zánětu může být i
končí smrtí. Komplikací
vznik nekróz ve slinivce nebo proniknutí bakterií do poškozené
slinivky a vznik nebezpečné infekce až sepse. [Gastroenterologie, 1999]
- 18 -
2.4
KARDIÁLNÍ PŘÍČINY
Ischemická choroba srdeční je skupina chorobných stavů, kdy onemocnění vznikají na podkladě omezeného (akutně, chronicky) nebo zastaveného přítoku krve do určité oblasti srdečního svalu věnčitými tepnami v důsledku změn na těchto tepnách, což má za následek vznik ischémie nebo nekrózy myokardu. Poškození srdečního svalu je výsledkem nepoměru mezi dodávkou a potřebou kyslíku v myokardu. Nejčastější příčinou je aterosklerotické postižení věnčitých tepen, ale také jejich postižení při infekčních onemocněních, emboliích, apod.)
- 19 -
2.4.1 AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU
Infarkt myokardu (IM) je ischemická nekróza myokardu vzniklá v důsledku uzávěru koronární tepny. Vzniká nejčastěji na podkladě aterosklerotických změn v koronárním řečišti, které vrcholí krvácením do aterosklerotického plátu nebo zanesením embolu. V důsledku sníženého prokrvení kardiomyocytů (= základní morfologická a funkční jednotka srdeční svaloviny) dochází k metabolickým změnám, jež vedou k narušení jejich funkce a následně k nekróze buněk. Infarktové ložisko vykazuje poruchu kinetiky a může vést ke snížení srdečního výdeje. Srdeční nedostatečnost pak může zapříčinit hypertenzi v plicním řečišti, jejíž důsledkem může být vznik edému plic a ztížené dýchání, dále rozvoj kardiogenního šoku. Poklesem systémového tlaku je aktivován vegetativní nervový systém, který způsobí zvýšení tepové frekvence, pocení, studenou kůži a nauzeu. Při infarktu propadají nekróze všechny tkáňové složky srdečního svalu (kardiomyocyty + intersticium), při lehčí ischemii je nekróza pouze parciální (nekrotizují pouze kardiomyocyty, intersticium je zachováno – vazivo, které je méně náchylné na nedostatek kyslíku). V rámci poruchy kinetiky infarktem postiženého myokardu a změně biomechanických vlastností může vzniknout aneurysma, v němž se mohou tvořit nástěnné tromby s následně možnou systémovou embolizací (mozek, ledviny, slezina, střeva, končetiny). Stěnu aneurysmatu tvoří buď nekrotický myokard (akutní aneurysma), nebo vazivo poinfarktové jizvy, často kalcifikované (chronické aneurysma). Může dojít ke vzniku defektu komorového septa, k prolapsu mitrální chlopně při postižení papilárního svalu, k funkční insuficienci mitrální chlopně na podkladě dilatace komory, k perforaci srdeční stěny a k tamponádě.
- 20 -
•
Postižení levé komory může vést k levostranné insuficienci a k městnání krve v plicích, jehož důsledkem pak je rozvoj plicního edému.
•
Zánětlivá reakce na poškození může způsobit perikarditidu
•
Infarktové ložisko brání převodu akčního potenciálu, což může být zdrojem arytmií, v nejhorším případě komorová fibrilace.
•
Při městnání krve v srdci může vzniknout fluidothorax způsobující další mechanické omezení ventilace.
•
Hypoperfuze může vést k hypoxickému postižení dalších orgánů (ledviny, plíce).
•
Ruptura myokardu – ruptura volné stěny levé komory (vede k hemoperikardu tamponádě srdeční), interventrikulárního septa (vznik levo-pravého zkratu) nebo papilárního svalu (chlopenní insuficienci).
Klinicky se infarkt myokardu projevuje typickými pálivými, tlakovými bolestmi za hrudní kostí, které vystřelují do levé ruky mnohdy i do konečků prstů. Objevuje se schvácenost, opocenost, bledost, úzkost, ztížené dýchání až dušnost, může být nauzea nebo zvracení, tachykardie, ale často bývají přítomny poruchy rytmu, bradykardie, které jsou provázené hypotenzí. Diagnostika je při prvním kontaktu s pacientem velmi podstatná, důležité je zaměření na jeho onemocnění srdce a chronicky užívaných léků = anamnéza, klinický stav, EKG, změření fyziologických funkcí.
.
- 21 -
obr. č. 1: Záznam EKG u akutního IM s typickými Pardeeho vlnami [vlastní foto]
Pardeeho vlna = elevovaný úsek ST na Ekg, který splývá s následnou vlnou T.
- 22 -
komplikace IM :
KARDIOGENNÍ ŠOK
Z etiologického hlediska se na vzniku kardiogenního šoku podílí nejčastěji akutní infarkt myokardu (zejm. nekróza přesahující rozsahem 40% myokardu), dále pak akutní myokarditida a endokarditida, srdeční arytmie, kardiochirurgické výkony, disekce aorty, hypertenzní krize, kontuze myokardu a aj. Je způsoben selháním srdce jako pumpy, výchozím patofyziologickým procesem kardiogenního šoku je nedostatečný minutový srdeční výdej, vedoucí ke snížené tkáňové perfúzi, centralizaci oběhu a poruše mikrocirkulace s ischemizací tkání. Zároveň dochází ke zvyšování srdeční frekvence a systémové cévní rezistenci jako kompenzačnímu mechanizmu. Vzniká tak bludný kruh, při kterém zvýšená spotřeba kyslíku v myokardu vede k rozšíření oblasti ischémie a dalšímu snížení srdečního výdeje. Ve fázi kompenzace dochází k centralizaci oběhu s preferencí perfúze mozku a myokardu, funkce ostatních orgánů je částečně zachována (ledviny, játra, plíce). Fáze dekompenzace se manifestuje více či méně vyjádřenými poruchami orgánových funkcí, které jsou důsledkem významného poklesu orgánové perfúze a poruchy tkáňového metabolizmu. K nezvratnému selhání mikrocirkulace dochází v irreverzibilní fázi kardiogenního šoku. S ní je spojena těžká tkáňová hypoxie provázená acidózou, následně lýzou buněk a smrtí organizmu. Klinicky se kardiogenní šok manifestuje hypotenzí s poklesem systolického tlaku, tachykardií. Zpočátku mírná hyperventilace přechází v tachypnoi s cyanózou a ortopnoí. Dochází k rozvoji šokové plíce (ARDS). Úzkost a motorický neklid jako projev dysfunkce centrální nervové soustavy v důsledku hypoperfuze, může přecházet přes agresivitu do somnolence, soporu a ústit v bezvědomí. Prerenální selhání ledvin se manifestuje oligurií (šoková ledvina) přecházející
v anurické
renální
selhání.
opocená.[Patologickáfyziologie,2003]
- 23 -
Pokožka
bývá
chladná,
lepkavě
2.4.2 ARYTMIE
Poruchy srdečního rytmu (arytmie, dysrytmie) je souborné označení pro poruchy srdeční frekvence, srdečního rytmu, šíření vzruchu v srdci nebo jejich kombinace.
Tachyarytmie (supraventrikulární nebo komorové). Mechanismus spočívá v tom, že při tachykardii se prudce zvyšují nároky myokardu na zásobení kyslíkem, což obecně při sebemenším poškození myšleno zúžení koronárek aterosklerotickým procesem nestačí. Pacient v těchto situacích obecně nejčastěji vnímá bušení srdce provázené bolestí na hrudi téměř identické s akutním IM, který je nutno vyloučit.
- 24 -
2.4.3 ANGINA PECTORIS
Stabilní angina pectoris
Je charakterizována
bolestí různého charakteru (tlaková, svíravá, pálivá)
lokalizovanou za hrudní kostí při činnostech, které zvyšují spotřebu kyslíku (tělesná námaha, emoční ataka, apod). Přerušení vyvolávající příčiny nebo podání rychle působícího nitrátu . dochází k úlevě zpravidla do 5 minut. Častější záchvaty bolesti se dostavují ráno (uvedení organismu do pohybu), při chladu, větrném počasí. Pokud stenokardie vznikne v klidu nebo trvá déle než 20 minut nebo neustoupí do 5 minut po aplikaci krátkodobě působícího nitrátu nebo je provázena dušností, palpitacemi či vegetativními příznaky (nauzea, pocení), může vzbudit podezření, že se jedná o akutní koronární syndrom (IM nebo nestabilní AP).
Nestabilní angina pectoris
Je charakterizována bolestí typického charakteru a lokalizací, která se objeví v klidu nebo původně stabilní anginou pectoris, ale u které se v posledních 4 týdnech zvyšuje frekvence a intenzita záchvatů nebo nová angina pectoris, která vede za poslední 2 měsíce k významnému omezení fyzické zdatnosti Vyvolávajícím podkladem stavu je nepoměr mezi dodávkou a spotřebou kyslíku v myokardu. Charakteristický je „nestabilní“ obraz s tendencí k rychlým změnám. Typická je přítomnost plošných palčivých nebo svíravých bolestí za hrudní kostí s propagací do krku, dolní čelisti a do horní levé končetiny. Po přerušení činnosti nebo podání nitrátů ustupují pomaleji nebo vůbec ne, bolesti jsou častější a trvají delší dobu (nad 5 minut). V průběhu záchvatu je pacient zchvácený, zpocený, anxiózní s tachykardií. Rozlišení od akutního infarktu myokardu je obtížené, nutný urgentní odsun na pracoviště intenzivní péče.
- 25 -
Diagnostika :
Diagnostika je založena ryze na popisu obtíží pacientem, které splňují kritéria pro nestabilní AP. Natočením Ekg pouze vyloučíme akutní infarkt myokardu (mohou být na něm
známky prodělaného infarktu staršího data nebo chronické poruchy rytmu, ale
nemusí).
- 26 -
2.5 AORTÁLNÍ PŘÍČINY 2.5.1 DISEKCE AORTY
Akutní disekce aorty je náhlá a život ohrožující cévní příhoda s dramatickým průběhem. Většinou vznikne trhlina v intimně aorty nebo vzácněji nejprve dojde ke krvácení do médie s následným prasknutím intimy. Trhlinou v intimně proniká pod tlakem krev do médie a v této vrstvě se aortální stěna rozpolcuje v různém rozsahu, jak do délky směrem distálním i proximálním, tak v různém rozsahu vzhledem k obvodu aorty. Disekcí aortální stěny pak vzniká nepravý kanál (falešné lumen). Disekce se často z ascendentní aorty šíří přes aortální oblouk a sestupnou aortu až do břišní aorty a ilických, případně i femorálních tepen. Někdy se v distální části disekce vytvoří další trhliny infámy, kterou pak nepravé lumen zpětně komunikuje s pravým průsvitem aorty. K aortální direkci jsou náchylní s vrozenou poruchou pojiva. Disekce vzniká náhle a je doprovázena krutou bolestí na hrudníku a mezi lopatkami. Někdy je přítomen šokový stav, který je způsoben jak bolestí, tak i možnou rupturou a krvácením do perikardu (hemoperikard – tamponáda srdeční) nebo do pleurálních dutin (hemothorax). Rozvoj hypotenze, tachykardie. Další příznaky jsou odvislé od toho, do kterých důležitých tepen disekce zasahuje a tlakem falešného kanálu omezuje průtok pravým průsvitem tepen. Tak může vzniknout infarkt myokardu (při retrográdní direkci do koronárních tepen), hemiplegie (šíření do karotid), paraplegie (vytržení a trombozování interkostálních arterií), oligurie až anurie (disekce do renálních tepen), nekrózy střev
(disekce do artérie mesenteria superior), ischémie končetin (disekce
pánevních a femorálních tepen). [Kardiochirurgie, 1998]
- 27 -
2.5.2 SRDEČNÍ TAMPONÁDA
Tamponáda srdeční je akutní, život ohrožující stav, který bez urgentní léčby vede k selhání srdce jako pumpy, a tedy ke smrti pacienta. Srdce je v dutině hrudní uloženo v tzv. perikardiálním vaku. Mezi epikardem a perikardem je pouze malý prostor vyplněný asi 20−50 ml serózní tekutiny. Tato serózní tekutina je ultrafiltrátem krevní plazmy a umožňuje hladké vzájemné klouzání epikardu a perikardu. Během některých patologických stavů však může docházet k hromadění většího množství tekutiny v perikardiálním vaku (v prostoru mezi epikardem a perikardem), vzrůstá intraperikardiální tlak (tekutina působí na srdce tlakem – dochází k útlaku srdce) a srdce se dostává jakoby do „korzetu“ – nadále pak není schopné se řádně při diastole dilatovat. Dochází k poruše diastolického plnění srdce, hypotenzi z důvodu snížení srdečního výdeje. Funkce srdce jako pumpy selhává, hypotenze vede ke tkáňové hypoperfúzi a rozvoji šokového stavu. Hemodynamická významnost srdeční tamponády závisí na rychlosti přírůstku tekutiny v perikardiálním prostoru. Relativně malý výpotek (200 – 300 ml) nahromaděný v krátké době se může manifestovat srdeční tamponádou, zatímco relativně velký přírůstek (1000 ml) vznikající pomalu během dlouhého časového horizontu se klinicky manifestovat nemusí.
Při srdeční tamponádě může být srdce utlačováno: •
výpotkem (perikarditida – infekce, nádorové onemocnění, autoimunitní onemocnění včetně postperikardiotomického syndromu,…)
•
krví či krevním koagulem (spojený s rupturou stěny levé komory, ruptura ascendentní aorty, komplikace kardiochirurgického výkonu, trauma srdce).
- 28 -
Klinický obraz
•
hypotenze (pokles systémového arteriálního tlaku);
•
rozšíření krčních žil (vzestup centrálního žilního tlaku);
•
oslabení srdečních ozev
•
tachykardii;
•
známky tkáňové hypoperfúze (vlhká, chladná kůže; periferní cyanóza; dušnost);
•
neklid, úzkost;
•
vertigo, porucha vědomí;
•
šokový stav
U hypotenze a tachykardie je zřejmá závislost na fázi dýchání. Při nádechu tlak hodně klesne a puls je špatně hmatný, při výdechu krevní tlak vzroste a puls je hmatný lépe.Vzniká tzv. paradoxní puls (varírování v závislosti na dýchání). Je to dáno tím, že při nádechu rozšířené plíce ještě více stlačí už tak utlačované srdce
- 29 -
2.6 NEUROLOGICKÉ PŘÍČINY 2.6.1 HERPES ZOSTER
Herpes zoster = pásový opar je kožní onemocnění vyvolané herpetickým virem Varicella zoster, který rovněž způsobuje plané neštovice (Varicella). Virus zůstává ukryt v těle, po vyléčení planých neštovic je inaktivní v nervových gangliích a při oslabení organismu (například vlivem stresu) může dojít k jeho reaktivaci. Projevuje se výsevem puchýřků v oblasti kůže, která je inervována daným senzitivním nervem. Vyrážku často provází bolest (neuralgie) podél nervu, která se objevuje nejčastěji v oblasti břicha, hrudníku, zad, ale může se objevit i na jiných místech.
- 30 -
2.7 VERTEBROGENNÍ PŘÍČINY 2.7.1 VERTEBROGENNÍ ALGICKÝ SYNDROM Pojem "vertebrogenní algický syndrom", který se běžně užívá, není výstižný. Ne vždy má bolest páteře příčinu v páteři samotné, někdy jde např. o přenesenou bolest z nemocného vnitřního orgánu, postiženy mohou být svaly, ale i nervová soustava. Musíme si uvědomit i vliv funkčních, reflexních změn. Bolestivé místní podráždění vyvolává reflexní změny v příslušném segmentu v kůži, ve svalech (spasmus), na periostu (bolestivé body), v pohybovém segmentu páteře (omezení pohybu), ve vnitřním orgánu (porucha funkce).
Příčiny bolestí zad Příčin je celá řada, jednak funkčních, ale i strukturálních na kostech, kloubech, vazech, svalech a nervech.
•
Funkční – sem řadíme funkční blokády konkrétního páteřního segmentu, přetížení svalstva a vazů
•
Strukturální – sem patří degerativní onemocnění páteře, úrazy, spondyloza, revmatoidní onemocnění a získané deformity
Diagnostika bolesti zad je jedním z velice častých diferenciálně diagnostických problémů v záchranné službě. Obvykle se jedná o polymorfní obtíže, někdy se setkáváme s bolestmi imitujícími akutní koronární syndrom, nejednou jsou to i stavy spojené i s dušností. Základem diagnostiky je proto podrobná anamnéza, auskultační vyšetření a ekg. Mnohdy je přítomen nález bolestivých paravertebrálních kontraktur v krční a horní hrudní oblasti, které můžou napomoct diagnóze vertebrogenního algického syndromu. Při jakýchkoli pochybnostech však nezbývá než pacienta transportovat k dalším odborným vyšetřením do nemocnice.
- 31 -
3. KAZUISTIKY 3.1 KAZUISTIKA č.1 – Bolest na hrudi vs. Lymfoblastový lymfom
Osmadvacetiletý muž byl přivezen záchrannou službou pro asi týden trvající bolest s atakami za hrudní kostí s dušností na interní příjem. Při vyšetřování byl již pacient bez bolesti a dušnosti. Bolesti na hrudi ani dušnost nebyly na ničem závislé, pacienta nebudily v noci ze spánku. Z osobní anamnézy: v mládí se pacient pro časté angíny podrobil tonsilektomii, dále ve dvou letech podstoupil operaci apendixu. V roce 2008 prodělal bronchopneumonii, po které plicními lékaři byla diagnostikována astmoidní bronchitida. Přibližně 8 let se léčí fibráty pro zvýšenou koncentraci triglyceridů v krvi. V minulosti byl dárcem krve, nicméně poslední rok
je sledován pro sideropenickou anémii s nutností substituce
železem. Chronická medikace: Atrovent spray., fenofi brát (Lipanthyl 267 M) 1-0-0, Ferronat tbl. Abúzus: kuřák 20 cigaret denně, alkohol příležitostně Z rodinné anamnézy: otec zemřel v 50 letech na infarkt myokardu, prodělal pneumonii. matka 59 let,žije – léčí se s onemocnění štítné žlázy, přesně neví, má hypertenzi. Sourozenci: 1 bratr, 30 let, sledován pro onemocnění ŠŽ, 1 sestra 35 - zdráva. Pracovní anamnéza: pracuje jako dělník v továrně Objektivní nález: TK 150/90 mm Hg, puls 108/min, pravidelný, saturace O2 98 %, tělesná teplota 36,8 °C.
- 32 -
Dle BMI nadváha, nyní bez klidové dušnosti a cyanózy, pokožka suchá, čistá, bez ikteru, jazyk vlhký, plazí středem, bíle povleklý, lehce zarudlé hrdlo, krční žíly bez zvýšené náplně, karotidy tepou bez šelestu, v.s. zvětšená štítná žláza s hmatným uzlem vlevo. Dýchání sklípkové, akce srdeční pravidelná, ozvy, bez šelestu. Břicho nad niveau, poklepově a palpačně nebolestivé, játra a slezina nezvětšené, bez hmatné patologické rezistence, dolní končetiny bez otoků, periferie +. Uzliny nejsou hmatné.
Další postup: U pacienta vzhledem k rizikovosti (zvýšená koncentrace triglyceridů) a rodinné anamnéze byl zvažován akutní koronární syndrom, který byl ale následně vyloučen na základě normálních hodnot kardioenzymů i na základě opakovaného EKG vyšetření, které také vyloučilo akutní ischemické změny. Z dalších vyšetření bylo provedeno vyšetření krevního obrazu, které bylo bez výraznější patologie. Proto byla jako další možnost příčin bolestí na hrudi zvažována plicní embolie (známky tachykardie při vyšetření, bolest na hrudi, dušnost). Z tohoto důvodu bylo provedeno i vyšetření Ddimerů, nízká hodnota D-dimerů vyloučila plicní embolii. Protože pacient udával stupňující se bolest na hrudi, rozhodl se vyšetřující lékař provést echokardiografické vyšetření k vyloučení chlopenní vady. Echokardiografické vyšetření srdce bylo bez zjevné patologie, nicméně vedlejším nálezem byla masa v oblasti jugula a retrosternálně, která budila dojem zvětšené štítné žlázy. Proto bylo nabráno TSH (1,005 – normální hodnota) a doplněno sonografické vyšetření štítné žlázy, které ale patologii štítné žlázy neodhalilo. Na rentgenovém snímku bylo překvapivě nalezeno rozšíření stínu horního a středního mediastina doleva. Na základě tohoto nálezu bylo podezření na mediastinální a hilovou lymfadenopatii. Po konzultaci s hematology byla doporučena hospitalizace na hematologickém oddělení k následnému dovyšetření a případné léčbě. Na základě těchto nálezů byl pacient indikován k mediastinoskopii s odběrem vzorku na histologické vyšetření. Dle výsledků histologie byl u pacienta nalezen prekursorový Tlymfoblastový lymfom. Pacient předán do péče hematologů.
- 33 -
3.2 KAZUISTIKA č. 2 - Bolest na hrudi vs. Infarkt myokardu Muž, 4o let, ke kterému byla volána záchranná služba pro bolest na hrudi. Anamnesticky z osobní anamnézy pacient pociťuje od večera bolest na hrudi, dušnost s pocitem na zvracení – aplikoval si nitráty pod jazyk a potíže po chvíli odezněli, rodinu o stavu neinformoval a šel spát. V noci se probudil pro silnou trvající bolest za hrudní kostí, již nereagující na léčbu nitráty a proto budí manželku, která mu volá záchranou službu.
Při příjezdu RLP k pacientovi : pacient v kontaktu, dušný a stěžující si na bolest na hrudi, GCS 15. TK 125/70, TF 70/min, poslechově nad plícemi chropy. Lékařem RLP podány diuretika, Furosemid 40 mg, Isoket 2 amp.ve fyziologickém roztoku. Na Ekg sinusový rytmus bez zjevné patologie. Pacient měl být převezen k dalšímu dovyšetření na interní příjem, ale během transportu došlo k oběhovému zhroucení, na Ekg přes bradykardii asystolie. Pacient zaintubován, zahájena kardiopulmonální resuscitace ke které bylo podáno v sanitě 8 mg Adrenalinu i.v. a 4x se povedlo na pár vteřin obnovit účinnou srdeční akci.
Při příjezdu RLP na Urgentní příjem : pacient kontinuálně resuscitován, na těle postupující mramorář těla, mydriáza, tlak neměřitelný, na Ekg přetrvávající asystolie. I nadále pokračování v kardiopulmonální resuscitaci, podáno dále 9 mg Adrenalinu, bikarbonát 4,2 % 100 ml. Ani jednou se nepovedlo obnovit účinnou akci srdeční, konstatován exitus letalit.
- 34 -
Objektivní nález : při příjmu GCS 3, TK neměřitelný, asystolie, studená akra, zaintubovaný na řízené ventilaci, mramorář celého těla. Hlava : mezocefalická, bez traumatických změn Oči : zornice izokorické, mydriáza, spojivky bledé, uši i noc bez výtoku, jazyk cyanotický Dutina ústní : sliznice čistá, bez chrupů Krk : pulzace na karotidách nehmatná, amengiální Hrudník : bez traumatických změn, pevný Břicho : měkké, prohmatné Dolní a horní končetiny : bez otoků,bez traumatických změn
Diagnozy : Srdeční zástava s neúspěšnou resuscitací Plicní edém, akutní infarkt myokardu
Při pitvě diagnostikován příčinou úmrtí masivní infarkt přední stěny.
- 35 -
Obr.č. 2: Infarkt myokardu
Ucpaná tepna (1) Poškozený okrsek srdečního svalu (2) Pravá koronární tepna (RCA) Levá koronární tepna (LCA) cs.wikipedia.org/wiki/Infarkt_myokardu
- 36 -
3.3 KAZUISTIKA č. 3 – Bolest na hrudi vs. Disekce aorty
Pacient je muž, 46 let, anamnesticky zdráv, podle sdělení rodiny přišel odpoledne domů s tím, že se mu při vyjímání autobaterie z auta zatočila hlava, zkolaboval, sám se vzpamatoval. Přetrvává bolest lokalizovaná do lumbální krajiny, více vpravo, kde vystřeluje až do podžebří. Večer je volána LSPP, která pacienta zběžně vyšetřila a s dg. "žlučníkové koliky" aplikovala analgetikum-spasmolytikum. Pacient pocítil úlevu obtíží, v noci spal, ale od rána opět bolesti, tentokráte v oblasti epigastria, vystřelující až za hrudní kost. Odpoledne opět kontaktována LSPP, která telefonicky doporučuje transport k vyšetření na interní oddělení k vyloučení koronární příhody. Vozem RZP (bez lékaře) je pacient dopraven na příjem interní kliniky, kde byl vyšetřen a po 3 hodinách odeslán domů s diagnosou vertebralgie a terapií NSA.
Z osobní anamnézy: v mládí pacient nijak nestonal, v 25 letech podstoupil operaci kolene. Chronická medikace: žádné léky dosud neužívá Abúzus: nekuřák, alkohol příležitostně Z rodinné anamnézy: otec zemřel v 50 letech na infarkt myokardu. matka 70 let,žije – léčí se s cukrovkou a vysokým tlakem, přesně neví. Sourozenci: 1 bratr, 42 let, sledován pro onemocnění ŠŽ. Pracovní anamnéza: pracuje jako automechanik Objektivní nález: TK 150/90 mm Hg, puls 108/min, pravidelný, saturace O2 98 %, tělesná teplota 36,8 °C.
- 37 -
Druhý den obtíže v kolísavé intenzitě přetrvávají, pacient se cítí slabě, je mu "divně", udává obtíže s vyprazdňováním stolice. V podvečer jej manželka nalézá na WC v bezvědomí, volána RLP, která již jen konstatuje rozvinuté jisté známky smrti a exitus letális. Příčina smrti dle sekčního nálezu: ruptura disekce aneurysmatu abdominální aorty.
Obr.č.3: Břišní aneurysma
http://www.stefajir.cz/?q=aneurysma-aorty
- 38 -
3.4 KAZUISTIKA č.4 – Bolest na hrudi vs. Tenzní pneumothorax Muž, 37 let, který se dosud s ničím neléčil, kuřák. Jednoho dne ráno pocítil bolest v oblasti hrudníku a zad, bez dušnosti iniciálně. Jel domů z práce, postupně se u něj rozvinula dušnost. Byla přivolaná záchranná služba, která zjistila bolest v zádech a na hrudi, objektivně dušnost s hypoxémií. Aplikováno O2, pro hypotenzi 75/50 mmHg podán fyziologický roztok s Tensaminem, pro bolesti Fentanyl i. v., na EKG byl sinusový rytmus bez patologie, pacient při vědomí. Pro suspektní akutní koronární syndrom se převezl do nemocnice na interní příjem k dalšímu dovyšetření.
Z osobní anamnézy: od dětství je sledován pro lehčí strumu Chronická medikace: žádné léky dosud neužívá Abúzus: kuřák - 20 cig. denně, alkohol příležitostně Z rodinné anamnézy: otec 65 let – prodělal bronchopneumonii a infarkt myokardu. matka 70 let,žije – léčí se s cukrovkou a vysokým tlakem, přesně neví. Sourozence nemá Pracovní anamnéza: pracuje ve firmě Objektivní nález: TK 90/50 mm Hg, puls 108/min, pravidelný, saturace O2 92 %, dušnost, tělesná teplota 36,8 °C.
Po příjezdu bolesti i nadále přetrvávaly, byly lokalizované především na levé straně hrudníku, závislé na změně polohy. Objektivně nadále dušnost, poslechově oslabené dýchání vlevo. Natočeno EKG, ukázalo sinusový rytmus 87/min., bez elevací a bez dysrytmií. Provedeno rtg srdce a plic s nálezem pneumotoraxu vlevo s kolapsem plíce. Pacientovi byl zaveden hrudní drén a následně předán na chirurgické oddělení s diagnózou tenzní pneumotorax levé plíce.
- 39 -
Obr.č.4: Plíce
obr.č.5: Pneumotorax
http://www.stefajir.cz/?q=pneumotorax
- 40 -
3.5 KAZUISTIKA č.5 – Bolest na hrudi vs. Plicní embolie 52 letá žena RA:matka:rozedma plic,otec zemřel na úraz OA: pseudolymfom hlavy kůže na celkové terapii kortikosteroidy, ICHS chron., t.č. bez sy AP, hemodynam. NYHA II, AS universalis, st.p. CMP anam. Hypertenze III.st. dle WHO, asthma bronchiale dle doktora (dle pacientky CHOPN), vředová choroba gastroduodena, antrální gastritida v dok. (pacientka neguje), t.č. v remisi, chronická pankreatitida dle dok., st.p. infekční žloutence před léty, st.p. CHCE, st.p. APE, recidiv. uroinfekty, incip. katarakta bilat., perif. retinopatie, st.p. frakt. V metatarsu levé nohy, IM 0, DM 0, ŠŽ 0, TBC 0 RF: nekuřačka, alkohol příležitostně, drogy 0 AA: Ampicilin FA: Pancreolan Forte 0-2-1, Prednison 10 mg tbl. 1-0-0, Micardis 80 mg tbl.1-1/2-0-0, Lusopress tbl. 0-0-1/2, Simvacard tbl. 0-0-1. GA: sledována pravidelně není, recidiv. uroinfekty, porody 1, potraty 0, st.p. kyretáži 3x. NO: Poslední 3 měsíce slabost dolních končetin, posledních 10 dní námahová dušnost bez vazby na polohu těla, bolesti nad srdečním hrotem, bez kolapsu. Odeslána po běžné kontrole u hematologa ke scintigrafii plic na interní příjem. Pacientka t.č. dušná při minimální námaze, bez bolestí na hrudi.
Obj. při přijetí: hmotnost 69 kg, výška 158 cm, bez klidové dušnosti (námahově ano), náplň krčních žil nezvýšena, karotidy pulsují symetricky bez šelestu. Srdce: AS pravidelná, TK 160/80 torr, TF 110/min, ozvy ohraničené, bez šelestů, plíce: dýchání poklep plný jasný, poslechově bilat. sklípkové, bez vedlejších patolog. fenomenů, HKK: normální nález, DKK: mírně prosáklé perimaleolárně bilat., bez známek zánětu, varixy bilat +, pulzace v periferii bilat. hmatné, bez trofických změn.
Na scintigrafii prokázána oboustranná plicní embolizace s následnou hospitalizací na interním oddělení. Po 2 hodinové hospitalizaci náhle zhoršení stavu s pojené s dušnosti, opoceností, hypotenzí a následnou zástavou dechu a oběhu. Zahájena kardiopulmonalní resuscitace za přítomnosti ARO, po 30 minutách ukončena. Na pitevním protokolu byla prokázána masivní plicní embolie.
- 41 -
Obr.č.6: Prokázána plicní embolie na angiografii
: www.zdn.cz/news/check-sub?id=129174
- 42 -
4 VLASTNÍ HODNOCENÍ KAZUISTIK
V přednemocniční péči (PNP) zůstává klíčovou úlohou správná diferenciální diagnostika u všech onemocnění. Disekce aortálního aneurysmatu se velmi často sama o sobě nijak zvlášť neprojeví, resp. projeví se jen nenápadně ve srovnání s následně vzniklými a často nesrovnatelně dramatičtějšími příznaky. Správná diagnosa pak není možná bez pečlivého vyhodnocení všech dostupných údajů a posouzení možných souvislostí původně zdánlivě bezvýznamných. Terapeutické možnosti jsou v PNP u této diagnosy velmi omezené. Konzervativní terapie je pouze symptomatická a je snahou, aby se pacient vůbec dožil operačního zákroku. Je-li nutný transport pacienta do vzdálenějšího centra, je vhledem k požadavku na rychlost a zejména šetrnost stanovení diagnosy disekujícího aneurysmatu jednoznačnou indikací k transportu vrtulníkem LZS. Naopak infarkt myokardu, tenzí pneumotorax, plicní embolie aj. již už mají své specifické příznaky a projevy, ale i tak diagnostika mnohdy bývá velmi nespecifická, neboť příznaky nebývají vždy typické a vyloučení akutního onemocnění je mnohdy velmi složité. Cílem těchto kasuistik bylo upozornit na to, že bolest na hrudi nesmí být nikdy podceňována, neboť i mladý člověk může trpět velmi závažnou chorobou a bolest na hrudi může být prvním příznakem, byť ne typickým pro danou chorobu. Výše zmiňované kasuistiky jsou důkazem toho, že bolest na hrudi může mít i jinou, velmi závažnou příčinu, která v samém důsledku může vést ke smrti pacienta.
- 43 -
5 DISKUZE
Při psaní mé absolventské práce jsem zjistila, že existuje dostatečné množství odborné literatury, zabývající se „bolestmi na hrudi, které je možné najít, jak v odborných lékařských knihovnách, tak i v knihkupectví. Ale některé knihy, které se detailně specifikují na bolesti na hrudi jsou velice složitě obsahově popsané a následné pochopení daného principu onemocnění bylo pro mne těžko pochopitelné, a proto jsem musela využívat více knih a více odborné literatury. Chtěla bych tímto říci, že onemocnění, která způsobují ony bolesti na hrudi a jsou popsány výše by neměli být v žádném případě podceňovány, jak lékaři, zdravotníky, tak i samotnými nemocnými. Domnívám se, že mnoho lidí své prvotní příznaky podceňují a nevěnují jim přílišnou váhu. Z mé pracovní zkušenosti znám mnoho lidí,
i ve svém okolí, kteří si svá
onemocnění zjednodušují, bagatelizují a snaží si je „vyléčit sami“ pomocí specifického léku na dané onemocnění z reklam, které jsou v televizi, na internetu a také na „každém rohu“. Většina lidi dané problematice vůbec nerozumí, ale reklamou se spousta lidí nechá oklamat a zlákat. Poté, co příznaky po určité době neustupují, pak teprve vyhledávají lékaře, ale mnohdy už bývá příliš pozdě a to si myslím, že je velkou chybou, neboť vyšetření lékařem by mělo být vždy na prvním místě. Existuje celá řada preventivních programů, které se věnují dané problematice, ale minimum lidí je využívá preventivně, neboť se u nich neobjevili žádné příznaky jistého onemocnění, i pokud k tomu mají genetickou dispozici. Bolesti na hrudi a vylučování akutního koronárního syndromu patří k „dennímu chlebu“ internistů, ale i záchranářů. V praxi sem se ale často setkala s tím, že pokud s bolestmi na hrudi přicházel mladý, nerizikový pacient, lékaři bolesti na hrudi mnohdy podceňovali, či bagatelizovali, neboť u mladých nerizikových pacientů není příliš častým jevem. Myslím si, že i další velkou chybou je, že při vyšetřování bolestí na hrudi se lékař často zaměřuje pouze na vyloučení akutního koronárního syndromu a po dalších možnostech bolestí na hrudi následně nepátrá, pokud ho k tomu nevedou jasné příznaky.
- 44 -
Moji prací jsem chtěla připomenout nejen zdravotníkům, ale i laické veřejnosti, jak závažné a nebezpečné mohou být „bolesti na hrudi“. „My“ zdravotníci se s bolestmi na hrudi setkáváme téměř denně a také celá řada onemocnění je způsobuje. Postihují všechny generace, nevyjímaje mladé lidi. Osobně jsem se setkala s vážnými diagnózami, kdy prvotním příznakem byli ony bolesti na hrudi, ale také s tím, že mladí lidé si své onemocnění vymýšleli a příznaky napodobovali, z mnoha různých příčin a tím ztěžovali práci, jak lékařům, zdravotníkům, ale i dalším pacientům, kteří péči opravdu potřebovali. A tímto chci říci, že v dnešní době to lékaři, a i zdravotníci nemají vůbec jednoduché, neboť se neustále musí vzdělávat, získávat stále nové a nové informace ohledně aktuální léčby a mít dostatek zkušeností, aby mohli předcházet případným komplikacím, kdy vyšetření a diagnostika daného onemocnění není vždy jednoznačná a spolupráce s lidmi není vůbec jednoduchá. Mohou se totiž vyskytovat i závažné onemocnění, které mohou, ale nemusí být vždy s typickými příznaky pro dané onemocnění.
- 45 -
ZÁVĚR Hlavním cílem mé práce bylo zpracovat problematiku bolestí na hrudi a poukázat na nebezpečí a jejich závažnost. Dílčím cílem bylo rozdělit bolesti na hrudi dle možných vzniklých příčin, shrnout jejich patofyziologii a zpracovat kasuistiky. Myslím si, že tato práce mi pomůže i do budoucna v povolání zdravotní sestry na oddělení ARO, neboť jsem si znovu zopakovala patofyziologii určitých onemocněních, které způsobují bolesti na hrudi. A přála bych si, aby moje práce byla přínosem, nejen pro zdravotníky, ale i pro laickou veřejnost, která by si měla uvědomit, že i banální bolesti na hrudi mohou být velmi nebezpečné a ohrožovat je na životě, neboť následky těchto onemocnění si mohou nést celý život, nebo mohou dokonce skončit smrtí.
.
- 46 -
ZUSAMMENFASSUNG Während ich meine Abschlussarbeit schrieb, fand ich, dass es eine ausreichende Fachliteratur zum Thema "Schmerzen in der Brust" gibt. Das Hauptziel meiner Arbeit ist es, sich mit der Frage der Schmerzen in der Brust zu befassen, um Gefahren zu identifizieren und diese auf ihre Schwere und Gefahr hin zu behandeln. Weitere Ziele der vorliegenden Arbeit sind, mögliche Ursache der Entstehung der Schmerzen in der Brust zu erfassen und zu kategorisieren ebenso wie deren Patophysiologie zusammenzufassen und Kasuistiken zu bearbeiten. Die Auswahl an Büchern, die sich mit Schmerzen in der Brust beschäftigen, war mir zu kompliziert, denn es gibt kein einziges Buch, das sich direkt auf die akut entstehenden Brustschmerzen spezialisiert. Deswegen musste ich bei der Ausarbeitung des vorliegenden Themas ständig einer detaillierten Patophysiologie der jeweiligen Krankheiten nachgehen, weil es für ein gründliches Verständnis erforderlich war. Aber in Zusammenarbeit mit dem Leiter meiner Abschlussarbeit und mit den Ärzten A in der Abteilung, wo ich arbeite, habe ich Probleme mit den Schmerzen in der Brust so dargestellt, wie es meinen Vorstellungen entspricht.
Meiner Meinung nach könnte mir meine Abschlussarbeit auch künftig bei meiner Tätigkeit als Krankenschwester in der Abteilung für Anästhesiologie nützlich sein, wo ich jetzt arbeite. Denn ich konnte nochmals Anatomie und Patophysiologie der Erkrankungen nachvollziehen, die die Schmerzen in der Brust bewirken, wie Myokardinfarkt, Pankreatitis, Herzrhythmusstörungen und andere. Und ich wünschte,
dass
die
vorliegende Arbeit nicht nur für die Mediziner von Nutzen ist, sondern auch für die breite Öffentlichkeit, die sich der Ernsthaftigkeit dieser Erkrankungen bewusst werden sollte. Solche Brustschmerzen können gefährlich und lebensbedrohlich sein, mögen sie noch so banal erscheinen. Denn die Folgen dieser Erkrankungen haben die Menschen dann während ihres gesamten Lebens zu tragen.
Schlüsselwörter : Shmerzen in der Brust, Herzinfarkt, Pankreatitis, Arhythmie
- 47 -
Seznam použité literatury: Monografie: 1.
BYDŽOVSKÝ J. Akutní stavy v kontextu. 1. vyd. Praha : Triton, 2008 . 456 s. ISBN 978-80-7254-815-6.
2.
DOMINIK J. Kardiochirurgie. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 1998. 216 s. ISBN 80-7169-669-2.
3.
ČERNÝ V. Vybrané doporučené postupy v intenzivní medicíně. Vyd. Maxdorf, 2009. 255 s. ISBN 978-80-7345-183-7.
4.
FO“LSCH U.R. Patologická fyziologie. 1. vyd. Praha : Grada Publishing a.s., 2003. 588 s. ISBN 80-247-0319-X.
5.
MAŘATKA Z. a spolupracovníci. Gastroenterologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1999. 490 s. ISBN 80-7184-561-2.
6.
VANĚK I. a kolektiv. Kardio-vaskulární chirurgie. 1. vyd. Praha : Univerzita Karlova v Praze, 2002. 234 s. ISBN 80-246-0523-6.
Elektronické zdroje: 1.
STEFAJIR. Pneumotorax. [on-line] 2007 [ 2011-4-28] . Dostupné na: http://www.stefajir.cz/?q=pneumotorax
2.
STEFAJIR. Aneurysma-aorty. [on-line] 2007 [2011- 28-4] . Dostupné na: http://www.stefajir.cz/?q=aneurysma-aorty
3.
WIKIPEDIA. Infarkt myokardu. [ on-line] 2005 [2011-15-4] . Dostupné na: cs.wikipedia.org/wiki/Infarkt_myokardu
4.
ZDRAVOTNICKÉ NOVINY. Plicní embolie. [on/line] 2006 [ 2011.15-4] . Dostupné na: www.zdn.cz/news/check-sub?id=129174
- 48 -
