Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s.r.o.
Morbus Crohn Diplomovaný farmaceutický asistent
Vedoucí absolventské práce: MUDr. Petr Vojkůvka Vypracovala: Michala Staňková
Čelákovice 2011
1
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.
V Čelákovicích: …...............
Dne:………………
2
Obsah Čestné prohlášení . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . 1 Cíl absolventské práce . . . . . . 2 Teoretická část . . . . . . . . 2.1 Anatomie trávicí soustavy . . . . . . 2.2 Patologické nálezy. . . . . . . . 2.3 Epidemiologické nálezy. . . . . . . 2.4 Historické poznámky. . . . . . . 2.5 Co je to Crohnova nemoc.. . . . . . 2.5.1 Přícina onemocnění. . . . . . 2.5.2 Příznaky. . . . . . . . 2.5.3 Komplikace. . . . . . . . 2.5.4 Diagnostika . . . . . . . 2.5.5 Léčba . . . . . . . . 2.5.5.1 Konzervativní léčba . . . . 2.5.5.2 Chirurgická léčba . . . . 2.5.5.3 Stomie . . . . . . 2.5.6 Dietní opatření . . . . . . 2.5.6.1 Bezezbytková dieta . . . . 2.5.6.2 Přehled potravin, obsahující důležité složky 2.5.7 Enterální výživa . . . . . . 2.5.8 Dietetické moduly . . . . . . 2.6 Prognóza . . . . . . . . 2.7 Crohn a kouření . . . . . . . 2.8 Crohn a těhotenství . . . . . . . 2.9 Fytoterapie při Crohnově chorobě . . . .
.2 .4 .5 .6 .6 .10 .11 .11 .12 .12 .12 .14 .16 .18 .18 .20 .20 .21 .23 .24 .25 .27 .29 .30 .30 .31
3 Praktická část . . . . . 3.1 Nejčastěji používané léky . . 3.2 Kasuistiky . . . . 3.3 Pohled farmaceutického asistenta 4 Diskuze . . . . . . Závěr . . . . . . . Resumé . . . . . . Bibliografie . . . . . .
.34 .34 .36 .47 .49 .51 .52 .55
3
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
Úvod Ve své práci se budu zabývat Crohnovou nemocí. Jde o chronický nespecifický zánět nejčastěji střeva tenkého nebo tlustého nebo obou. Zánět postihuje celou střevní stěnu - tedy sliznici, podslizniční vazivo, svalovinu a povrchový kryt trávicí trubice. Nemoc však může postihnout i kteroukoli část trávicí trubice. Toto onemocnění postihuje muže i ženy každého věku. Chci popsat její vznik, příznaky, diagnostiku a léčbu. Toto téma jsem si vybrala hlavně proto, že onemocnění má za posledních 50 let prudký vzestup a jeho příčina stále není známá. Již při studiu na zdravotnické škole při praktickém vyučování jsem se setkala na chirurgickém i interním oddělení s nemocnými trpícími touto chorobou a po škole jsem pracovala na chirurgii septické, kde jsem měla také možnost několik těchto lidí poznat. Musím podotknout, že mezi pacienty se čím dál častěji objevují děti a nejmladšímu pacientovi bylo pouhých 5 let. Účelem práce je poukázat na to, že každý člověk je jiný a u každého se onemocnění projevuje jinak. To se projevuje například i ve výživě, protože každý nemocný snáší různé potraviny zcela odlišně a proto je důležité sestavit jídelníček s potravinami, které nemocným vyhovují více a které méně. V praktické části práce uvedu kasuistiky konkrétních pacientů, kde chci popsat zejména jak reagují na léčbu.
4
Cíl práce Hlavním cílem mé práce je popsat anatomii trávicí soustavy a onemocnění, vytvořit přehled o možnostech léčby, ukázat, že léčba je u každého pacienta individuální.
5
2 Teoretická část 2.1 Anatomie trávicí soustavy Trávicí systém má dva typy orgánů:
Trávicí trubice začíná ústní dutinou a prochází hrudní dutinou, břišní
dutinou a nakonec dutinou pánevní. Tvar vnitřního povrchu trubice umožňuje chemické štěpení potravy různými typy enzymů a umožňuje vstřebávání jejich složek.
Žlázy, které jsou k trávicí trubici připojeny: příušní slinná žláza,
podjazyková a podčelistní žláza, slinivka břišní, játra.
Stěna trávicí trubice se skládá ze čtyř vrstev:
Sliznice - vystýlá vnitřní povrch
Podslizniční vazivo (submukóza) - je ve většině oddílů,
probíhají zde bohaté cévní sítě a autonomní podslizniční nervová pleteň
Svalovina (muskularis) - tvoří nejmohutnější vrstvu stěny
Vazivový obal (peritoneum) - obaluje zevní povrch trubice a
k ní připojených orgánů tam, kde jsou orgány uloženy v dutině břišní. Tam, kde trávicí trubice neprochází dutinou břišní, kryje trubici řídké vazivo (adventicie).
Žlázy trávicí trubice:
a)
žlázy stěny - žlázové buňky, které jsou uloženy buď samostatně
nebo ve skupinách přímo v epitelu podslizničního vaziva nebo v epitelu sliznice
žaludeční žlázy (glandulae gastricae) - ve sliznici žaludku
6
žlázy
tenkého
střeva
(glandulae
intestinales)
-
v podslizničním vazivu tenkého střeva
žlázy mimo stěnu - žlázy jsou s trubicí spojené různě dlouhými
b)
nebo různě upravenými vývody
příušní žláza
velké slinné žlázy
slinivka břišní
játra
Trávicí soustava přeměňuje složité sloučeniny potravy na jednoduché, které je tělo schopno využít. Potrava je zmenšována na menší kousky kousáním a žvýkáním a potom činností trávících enzymů. Prochází trávícím systémem díky svalovým pohybům zvaným peristaltika. Po trávení jsou jednodušší látky vstřebány do krevního řečiště. Soustava se skládá
z dutiny
ústní, hltanu, jícnu, žaludku, tenkého
střeva, tlustého
střeva a konečníku.
V ústní dutině (cavitas oris) jsou sliny (produkují slinné žlázy), zuby ( dentes) a jazyk (lingua). Zuby, rty (labia), tváře (buccae) ohraničují vlastní dutinu ústní. Ústní dutina přechází do hltanu ( pharynx), tam je sousto posunováno stahem svalů na dně ústní dutiny, smrštěním svalů patra a pohybem jazyka.
Jícen (oesophagus) je trubice dlouhá asi 32 cm a leží mezi orgány krku a hrudní dutinou, prochází do břišní dutiny, posunuje potravu do žaludku (ventriculus, gaster). V horní části je tvořen příčně pruhovaným svalstvem (svaly ovládané vůlí) a v dolní části svalstvem hladkým.
Žaludek je uložen v levé části dutiny břišní, obsahuje žaludeční šťávy, vzniká zde trávenina.
Na žaludek navazuje tenké střevo
7
(intestinum tenue). Nakonec se potrava dostává do tlustého střeva (intestinum crassum).
Tenké střevo začíná vrátníkem a končí v pravé kyčelní jámě, kde ústí do tlustého střeva. U živého člověka má délku 3-5 m. Dělí se na dvanáctník (duodenum), lačník (jejunum) a kyčelník (ileum). Duodenum navazuje na pylorický oddíl žaludku a dvanáctníkovým ohbím přechází do lačníku. Nejčastěji má tvar podkovy a je dlouhé 20-28 cm. Duodenum rozdělujeme na čtyři úseky: par superior, pars descendes, pars horizontalis, par ascendent. Lačník a kyčelník v sebe plynule přecházejí bez zřetelné hranice , proto někdy mluvíme o jejunoileu. Jejunum je mírně širší (3 cm) než ileum (2,5 cm). Na vnitřním povrchu lačníku jsou patrné četné poloměsíčité řasy, kterých je v kyčelníku jen velmi málo nebo úplně chybějí.
Stěna tenkého střeva má čtyři vrstvy. Sliznice tenkého střeva je složena v 5 – 8 mm vysoké řasy. Povrch řas má sametový vzhled, protože vybíhá v množství kuželovitých až kyjovitých klků (villi intestinales). Sliznice je krytá jednovrstevným cylindrickým epitelem.
Klky jsou 0,3 – 1 mm
vysoké výběžky sliznice, které zvětšují resorpční povrch sliznice. Ve sliznici je také slabá vrstva hladké svaloviny, která dovoluje drobné posuny sliznice, změnu povrchového reliéfu klků, a usnadňuje vyprazdňování mízních cév klku. V podslizničním vazivu tenkého střeva probíhají cévní a nervové pleteně. Bohaté jsou především pleteně mízních cév a mízní tkáně. Svalová vrstva jejunoilea je složena ze dvou vrstev hladké svaloviny – vnitřní cirkulární a zevní podélné. Ve vazivu mezi oběma svalovými
vrstvami
probíhá
autonomní
nervová
pleteň
(plexus
myentericus). Pobřišnice obaluje povrch kliček.
Tlusté střevo je dlouhé asi 1,2 – 1,4 m a má průsvit 5 – 8 cm. Začíná v pravé kyčelní jámě a pokračuje tračníky: vzestupným, příčným,
8
sestupným a esovitým. Koncovou část tlustého střeva tvoří konečník, který přechází v řitní kanál končící řitním otvorem. Vzestupný tračník ( colon ascendes) jde od slepého střeva nahoru, ke spodní ploše pravého jaterního laloku. Je dlouhý 15 – 20 cm. Příčný tračník ( colon transversum) je asi 50 cm dlouhá trubice rozepjatá v prověšeném oblouku mezi pravým ( jaterním) a levým ( slezinným) ohbím. V levém ohbí přechází v sestupný tračník ( colon descendes), ten je dlouhý 25 – 30 cm. Esovitý tračník (colon sigmoideum) začíná ve výši hřebene kyčelní kosti a pokračuje jako 30 – 40 cm dlouhá klička, která ve výši obratle S2 až S3 přechází do konečníku. Sliznice tlustého střeva je bledá až šedá, bez klků. Slizniční řasy jsou poloměsíčité. Mezi buňkami epitelu sliznice jsou pohárkové buňky produkující velké množství hlenu. Podslizniční vazivo je poměrně silné. Svalová vrstva je obecně slabá. Pobřišnice pokrývající zevní povrch střeva je velmi tenká a prosvítá jí svalovina. Pobřišnice vybíhá v drobné paličkovité a lalůčkovité výběžky, které jsou vyplněny tukem.
Konečník (colon rektum) je dlouhý asi 10 cm a ústí v řitní rýze řitním otvorem (anus). Rozšířená část konečníku (ampula) je místem kde se shromažďuje stolice. Jeho konec je vybaven vnějšími a vnitřními svěrači.
9
Obr.č.1 [www.anatomie-lidskeho-tela.kvalitne.cz]
2.2 Patologické nálezy onemocnění Podle lokalizace je nejčastější postižení tenkého i tlustého střeva (asi 45 %), samotné anorektální postižení je vzácné, mnohem častěji se vyskytuje při současném postižení střeva tenkého nebo tlustého ( 30 – 40 %). Prvním projevem jsou drobné rudé skvrny (lokalizovaný erytém), které se rozpadají a přechází v tzv. aftoidní vřídky. Ty se často prokážou při kolposkopii. Histologicky se pod vřídky naleznou lymfoidní agregáty. V dalším
průběhu
se
vyvine
typický
obraz
pokročilé
nemoci,
charakterizovaný zánětem postihujícím všechny vrstvy střevní stěny. Sliznice je zvředovatělá a mezi vředy zůstávají ostrůvky zachovalé sliznice. Podsliznice je zduřelá edémem, lymfatickou hyperplazií a fibrózou. Granulomy (ohraničené záněty) mohou být uloženy v kterékoli vrstvě střevní stěny. Postižený úsek střeva je ztluštěn, zánět postihuje
10
regionální mízní uzliny, které jsou zvětšeny a často obsahují granulomy, i když se ve střevu samém nevyskytují. Dalším důsledkem tohoto procesu je zúžení střevního průsvitu a pronikání zánětu do okolních struktur s tvorbou píštělí zevních i vnitřních. Typický je soubor znaků makroskopických (viditelný pouhým okem) i
mikroskopických,
nemocných,
i
který
v různých
může
mít různé
lokalizacích
kombinace
nebo
obdobích
u
různých u
téhož
nemocného.
2.3 Epidemiologické nálezy Nemoc zaznamenala prudký vzestup častého výskytu. Počet nových onemocnění za rok je asi 2 - 4 případy na 100 000 obyvatel. Celkový současný počet pacientů je 27 – 48 případů na 100 000 obyvatel. Také byl prokázán vyšší výskyt onemocnění mezi příbuznými v rodinách
nebo
etnických
skupinách.
Lidé
s tmavou
kůží
mají
dvojnásobně menší riziko onemocnění, než lidé se světlou kůží. Bylo zjištěno, že choroba má největší výskyt v severních zemích. Postihuje muže i ženy každého věku, s maximem mezi 15 – 22 roky, s druhým vrcholem mezi 50 – 80 lety.
2.4 Historické poznámky Crohn, Ginzberg a Oppenheimer v roce 1932 identifikovali zvláštní jednotku , kterou nazvali ileitis terminalis. Nejdříve se myslelo, že nemoc postihuje jen konečnou část tenkého střeva, ale brzy byly popsané i jiné lokalizace v tenkém střevě a nemoc dostala název enteritid regionalis. Koncem padesátých let se k nám dostaly zprávy z nemocnice sv. Marka v Londýně, že nemoc se vyskytuje i ve střevě tlustém, a to buď společně se střevem tenkým, nebo samostatně. Byly pozorovány lokalizace i v jiných částech trávicí trubice ( ve dvanáctníku, žaludku i v jícnu), nemoc byla prohlášena za systémové onemocnění trávicí trubice a dostala název Crohnova nemoc.
11
2.5 Co je to Crohnova nemoc (CN) Crohnova nemoc (CN) patří mezi idiopatické střevní záněty. Jde o chronický nespecifický zánět střeva tenkého nebo tlustého nebo obou. Onemocnění postihuje celou trávicí trubici od úst až po konečnk, ale umístění v ústech a jícnu je velmi vzácné a je popsáno u několika málo případů na celém světě.
2.5.1 Příčina onemocnění Příčina u této nemoci je neznámá. Je známo, že se na vzniku podílí genetické dispozice, není vyloučen ani podíl infekce a roli zde hrají i patologické imunitní mechanismy, které mají za následek zánětlivé poškození tkáně. Jak a proč k nemoci dochází, zůstává zatím tajemstvím. Některé studie obviňují i potravinové alergie, bakterie, viry nebo kvasinky. K dalším příčinám může patřit i nedostatek vlákniny nebo také nadbytek cukrů v potravě. Kouření velice zhoršuje průběh nemoci. Vyšší náchylnost (3 až 20 krát) vykazují rodiče, sourozenci či děti pacientů. Studie, které byly provedeny na dvojčatech odhalují shodný nález vyšší než 55 %. Abnormální projevy v imunitním systému vedou také ke vzniku nemoci. Při užívání antikoncepčních pilulek byla prokázána vyšší míra výskytu nemoci. V různých částech střeva se při aktivaci imunitní reakce rozvíjí zánět. Zánět postihuje střevní stěnu v celé její tloušťce. Hromadí se v ní zánětlivé buňky imunitního systému a svojí činností ji poškozují. Vznikají vředy a trhliny ve sliznici, dochází k postupnému jizvení a zužování střeva.
2.5.2 Příznaky Crohnova nemoc probíhá ve vlnách. To znamená, že se výrazné obtíže (vzplanutí) střídají s obdobím zcela bez příznaků (remise). Příznaky
12
závisí na lokalizaci a rozsahu onemocnění; způsobují velmi různé klinické obrazy, při lokalizovanějším onemocněním terminálního ilea se nemoc většinou
projevuje
akutním
začátkem
připomínajícím
akutní
apendicitidu, obyčejně jsou nemocní s touto diagnózou operováni.
Převažujícími symptomy jsou tyto tři: -
Průjem - může navíc obsahovat hlen, krev nebo hnis. Při
postižení tenkého střeva se objevují silné, řídké průjmy. Při postižení střeva tlustého nemají průjmy velký objem, ale mají větší frekvenci. U těžkých případů dochází k vyprazdňování stolice i dvacetkrát za den. Perianální stupeň může být doprovázen i inkontinencí stolice (neschopnost kontroly stolice). -
Bolest břicha - křečovitá nebo stálá, v pravé dolní polovině
břicha nebo v okolí pupku. -
Úbytek na váze - je spojen se sníženým příjmem potravy,
protože pacient se lépe cítí, pokud není najeden.
Kterýkoliv z těchto projevů nemoci může být dominantní.
Mohou se objevit i další příznaky, které ale nejsou pravidlem:
-
zvracení po jídle
-
zácpa
-
nadýmání
-
mírně zvýšená teplota
-
nevolnost
-
únava, slabost
-
poruchy růstu - až u 30 % dětí v období puberty
Kromě těchto příznaků se nemoc může projevit i mimo trávicí trakt a mohou se vyskytovat obtíže jiných orgánových soustav – tzv. mimostřevní projevy. 13
Kloubní postižení, bolesti páteře
Osteoporóza (řídnutí kostí)
Ledvinové a žlučové kameny
Afty - mohou být jedním z prvních příznaků nemoci
Kožní vyrážky - vyskytuje se např. lupénka
Onemocnění očí - zánětlivé onemocnění duhovky (iritis),
zánětlivé onemocnění zorničky (uveitis)
Trombóza a plicní embolie
Deformování konečků prstů a nehtů
Autoimunní hemolytická anémie (imunní systém napadá
červené krvinky)
Obtíže jsou způsobené poruchou obranné reakce, která se neprojevuje pouze na střevě. U některých pacientů mimostřevní potíže převažují.
2.5.3 Komplikace
Píštěle. Vyskytují se u 20 – 40 % nemocných. Představují nepřirozenou komunikaci mezi střevem a okolními orgány. Píštěle často ústí do okolí řitního otvoru (perianální píštěle). Mohou nepříjemně zapáchat a způsobovat dráždění kůže nebo zánět pánevních orgánů (např. močového měchýře nebo pochvy). Píštěle vznikají kvůli oslabení střevní stěny. V některých případech mohou být i prvním projevem onemocnění. Teprve při jejich objevení se začne pátrat po příčině. Píštěle lze rozdělit na píštěle zevní, ústící na kůži, píštěle vnitřní, které jsou mezi orgány břišní dutiny, a píštěle smíšené, které jsou kombinací zevních a vnitřních píštělí.
Dále píštěle dělíme na:
14
Enterovaginální - klička se dostane do Douglesova prostoru a stolice odchází pochvou, je zde nebezpečí infekce a nutné chirurgické řešení.
Enteroenterální - z jedné kličky do druhé, zkracuje střevní pasáž a je nejméně problematická, nemocný musí jíst vysoce hodnotnou stravu, protože jinak by ubýval na váze.
Enterokutánní - je to pištěl mezi kůží a střevní kličkou, na kůži se udělá několik otvorů, kterými prochází stolice (v perianální oblasti), nasazuje se konzervativní léčba, strava se podává pouze parenterálně, nikoli per os, pak následuje léčba chirurgická.
Enteroversikální - do prostoru za močový měchýř se vsune klička, stolice odchází s močí, je zde nebezpečí infekce až postižení ledvin, následuje léčba chirurgická.
Abscesy (ohraničená místa s výskytem infekce, které se
mohou projevit v oblasti trupu, či konečníku) se vyskytují asi u 15-20 % nemocných.
Obstrukce
(ucpání
střev)
-
zejména
tenkého
střeva.
Mechanická zablokování průchodnosti střev, ke kterým u tohoto typu nemoci může dojít, často vyžadují operační zákrok.
Perforace střeva - peritonitida
Podvýživa: Pacienti s Crohnovou chorobou jsou z několika
důvodů ohroženi podvýživou. Ty zahrnují snižování přijmu potravy, protože pacient se nenasycen cítí lépe
Malabsorbce (stav snížené schopnosti vstřebávání živin v
tenkém střevě) Jsou zvláště ohroženi pacienti, kteří v minulosti podstoupili resekční
operaci
tenkého
střeva.
15
Pacienti
mohou
potřebovat
doplňkovou pro zvýšení přísunu kalorií, ve vážných případech může být vyžadována nitrožilní výživa.
Zvrat v karcinom
Cholelithiasis (u 30%)
2.5.4 Diagnostika Pro správné stanovení diagnózy je důležité provést řadu vyšetření a testů.
Anamnéza: Mimo vlastních obtíží se pátrá po přítomnosti této
choroby v rodině.
Fyzikální vyšetření: Zaměřuje se obzvlášť na oblasti břicha a
konečníku. Fyzikální vyšetření sleduje také výskyt typických příznaků na kůži, sliznici, očích či kloubech. Zánětlivé změny lze rozeznat v řitní krajině a digitálním vyšetřením (prstem) pak zjistit přítomnost stop krve.
Krevní testy: V aktivním stádium se objevuje anémie, asi u 70 %
případů, zvýšené CRP a zvýšená sedimentace. Úkolem je zhodnotit stav laboratorní zánětlivé aktivity nemoci a přítomnost výživových komplikací (chudokrevnost, nedostatek železa, krevních bílkovin atd.).
Kolonoskopie: Dnes je nejspolehlivější metodou ke stanovení
diagnózy, neboť nabízí přímý vizuální náhled do oblasti tlustého střeva a terminálního ilea. Kolonoskopie stanoví i rozsah postižení tračníku, event. i terminálního ilea. Při tomto vyšetření může být také provedena biopsie, čili odebrání vzorku tkáně pro další laboratorní analýzy. Vizuální nález skvrnitých projevů v oblasti ilea, avšak ne v oblasti konečníku je náznakem přítomnosti Crohnovy nemoci.
16
Dva dny před kolonoskopií je nutné dodržovat bezezbytkovou dietu a den před vyšetřením pouze tekutou stravu. Odpoledne před vyšetřením je nutné střevo důkladně vyčistit za pomocí roztoků kontaktních solí (hořečnaté, fosfátové soli). Důležitý je příjem tekutin, vypít alespoň 3-4 litry. Přípravkem ForTrans se připraví 3-4 litry tekutiny, která se musí postupně vypít.
Kapsulová
endoskopie:
Pacient
spolkne
malou
kapsuli
se
zabudovanou kamerou a ta při průchodu trávicí soustavou pořizuje záznamy. Používá se v místech, do kterých se nedostaneme, například tenké střevo. Výsledky z této metody se nepovažují za zcela průkazné.
Gastroskopie: Při postižení jiné části trávicí soustavy
Bariová zkouška průchodnosti: Provádí se , pokud je onemocnění
ve zbylé částo tenkého střeva, do které se nedostaneme kolposkopií ani gastroskopií. Pacientovi se podá suspenze sulfátu baria a v průběho trávení se pořizují rentgenové záznamy. Umožňuje identifikaci míst, kde je zánětlivé onemocnění a zúžení tenkého střeva nebo ztlušťování stěny.
Ultrazvukové vyšetření (ultrasonografie): je velmi důležitá pro
posouzení změn ve stěně střevní a jejím okolí.
Rozliší míru překrvení
zanícené tkáně, vyloučí nebo potvrdí abscesy, píštěle i stenózy. Podobné informace
může
poskytnout
CT
či
NMR
(nukleární
magnetická
rezonance), zejména pokud se jedná o postižení v oblasti konečníku, řitního kanálu a okolních orgánů. Tato oblast označovaná anatomicky jako malá pánev je totiž pro ultrasonografii velmi obtížně dostupná. Počítačová tomografie se používá hlavně při podezření na nitrobřišní abscesy. Rentgen kontrastní látky zobrazují hlavně vnitřní lumen (průsvit) tenkého střeva (vyšetření označovaná jako enteroklýza) či střeva tlustého (vyšetření označované jako irrigografie).
Magnetická rezonance: Pouze jako doplňkové vyšetření 17
CT (počítačová tomografie): Tato metoda je užitečná pro
stanovení nitrobřišních komplikací.
2.5.5 Léčba V první fázi je třeba léčit akutní onemocnění. Důležité je udržovat nemoc ve fázi remise ( stav, při kterém je nemoc dočasně na ústupu), čili udržovat onemocnění na minimální úrovni, protože Crohnovu nemoc nelze vyléčit absolutně. Nejprve se nasazují léky protiinfekční, které mají za úkol redukovat zánět.
Používají
se
hlavně
aminosalicyláty,
protizánětlivé
léky,
kortikosteroidy a antibiotika. Někteří nemocní potřebují užívat léky na potlačení
funkce
imunitního
systému,
jsou
jim
nasazována
tzv.
imunosupresiva. V případě srůstů znemožňujících průchodnost střev, tvorby abscesů, či pokud organismus v přiměřené době nereaguje na léky, může dojít k nutnosti operačního zákroku.
2.5.5.1 Konzervativní léčba Velký význam má poučení nemocného o dietě a charakteru onemocnění. Nemocný musí být hlavně informován o prognóze, nebezpečí relapsů a chronicitě. Pacient s lehkou nebo středně těžkou zánětlivou formou dostává aminosaliciláty,
nejčastěji
mesalazin
v různých
lékových
formách
(Asacol, Pentasa, Salofalk), což je kyselina 5-aminosalicylová, která má protizánětlivý
účinek
a
zasahuje
tak
do
imunitních
procesů
zodpovědných za vznik nemoci. Působí hlavně lokálně, proto lékař zvolí takovou formu léku, aby se účinná látka uvolňovala až v místě, kde je zánětlivý proces lokalizován. Mohou to být tedy i čípky a klyzmata, ale častější je podávání v tabletách. Mesalazin se užívá v nižších dávkách
18
i při ústupu aktivity nemoci. Do 6 týdnů má dobrou odpověď na tuto léčbu 60 % nemocných; terapie má pokračovat až do úplné remise. Při bakteriálním přerůstání, hnisavém procesu nebo nedostatečné odpovědi na mesalazin jsou aplikována antibiotika se širokým spektrem účinku. Někteří lékaři ještě předepisují sulfasalazin, ale vzhledem k vyššímu výskytu nežádoucích účinku, patří tento lék spíše k minulosti. Při těžším průběhu onemocnění se podávají kortikoidy (např. Prednison). Před jejich podáním je nutné zjistit, zda není přítomen absces, protože aplikace kortikoidu u abscesu může vést k nekontrolované sepsi. Pokud onemocnění nedovolí snížit dávku kortikoidů, jsou k nim přidávána imunosupresiva. Imunosupresiva mají nástup účinku s 2- 9 měsíční latencí, neovlivní aktivitu
zánětu
hned
po
nasazení.
Především
jsou
podávaná
k profylaktické a udržovací terapii. Dále se podávají u pacientů s kortikodependencí nebo kortikorezistencí, kdy můžeme jen tak dávku vysadit nebo jen snížit. Kortikodependence je stav, kdy se kortikoidy podávají dlouhodobě nebo i několik let. Kortikorezistence je stav, kdy je nutné podávat prednisolon v dávce vyšší než 30 mg denně po dobu šesti týdnů a déle, tímto se potlačí známky aktivity CN. Při podávání imunosupresiv je třeba monitorovat hodnoty krevního obrazu, zpočátku každé dva týdny, později měsíčně, vzhledem k nežádoucím účinkům. Biologická léčba je založena na využití biologických produktů, to znamená produktů z živé přírody. Je to například parenterální podávání proteinů (Infliximab). Nasazuje se hlavně u agresivního průběhu nemoci, to je zhoršený stav spojený s nepříznivými výsledky laboratorních nálezů, endoskopických vyšetřeních. Před nasazením léčby je důležité vědět, jakými léky byl pacient léčen a jak dlouho. K udržovací léčbě může lékař napsat také probiotika (Mutaflor, Santax S, Enterol). Jsou to živé mikroorganismy působící příznivě na lidské zdraví a v poslední době se ukázal i jejich pozitivní účinek v léčbě střevních zánětů. Svůj význam mají i prebiotika, to jsou složky potravy, které stimulují 19
růst střevní flóry a její metabolickou aktivitu. Podpůrná a symptomatická terapie se podává nemocným individuálně. Jedná se antidiarhoika, spazmoanalgetika, anxiolytika, náhrada železa a vápníku, vitamínů a dalších minerálů.
Dobrý efekt mívá nutričně definovaná strava s dostatečnou dodávkou vitamínů a minerálů. Pacient s těžkými zánětlivými změnami vyžaduje hospitalizaci s parenterální výživou.
2.5.5.2 Chirurgická léčba Operace se provádí v případě, že nastanou komplikace, nebo tehdy, pokud organismus nereaguje na léky. Dochází k němu u 40- 60 % nemocných.
Při
stenóze
se
provádí
rozšíření
postiženého
místa.
V ostatních případech je třeba provést resekční zákrok, při kterém se odebere
postižená
část
střeva
a
spojí
se
zdravé
sekce.
V komplikovaných situacích se raději volí vyústění střeva některým typem stomie.
2.5.5.3. Stomie
Stomie je umělé vyvedení střeva před dutinu břišní.
Zavedení stomie může být někdy pouze dočasné opatření, v jiných případech je nutné ponechat stomii do konce života. V každém případě je důležité, aby byl pacient na zavedení stomie připraven, aby mu lékař vysvětlil všechny podrobnosti a v neposlední řadě poučen, jak o stomii pečovat. Nemocnému je třeba vysvětlit i to, že zavedením stomie se nezhorší jeho kvalita života, i když většina nemocných tomuto faktu nevěří. U Crohnovy nemoci může být postižena jakákoliv část střeva, a
20
proto se nedá vyloučit, že se nemocný nebude muset za několik let po úspěšném chirurgickém výkonu podrobit další operaci. Důležité je, aby nemocný přijmul stomii jako pomoc nebo úlevu.
Vývod se většinou umísťuje do pravého nebo levého podbřišku. Přerušené střevo se všije do otvoru v kůži a střevní obsah je odváděn směrem ven.
Rozlišují se dva typy stomie:
Vytvořená z tlustého střeva (ileostomie)
Vytvořená z tenkého střeva (kolostomie)
Stomie se vybírá podle stupně a rozsahu postižení.
Dočasná stomie se zavádí v případě, kdy si střevo musí ,,odpočinout“ a není připraveno pro jinou operaci, nechá se mu čas na zhojení. Ve většině případů se znovu napojí bez poškození jeho funkce, tento proces se nazývá zanoření stomie. Trvalá stomie se zavádí pokud byly závažně postiženy střevní funkce chorobou. Nemocný s ní žije doživotně.
Než bude nemocný po zákroku propuštěn do domácího ošetřování, je důležité jeho setkání se stomickou sestrou. Ta dokáže nejlépe poradit s výběrem a používáním stomických pomůcek. Naučí pacienta, jak musí o stomii pečovat. Důležité je, aby se dosavadní životní styl změnil co nejméně. Dobrým místem pro výměnu zkušeností a rad jsou kluby stomiků.
2.5.6 Dietní opatření V posledních padesáti letech došlo ke změnám v konzumaci potravy – poklesl podíl čerstvých, kysaných či sušených potravin a
21
naopak stouplo množství potravin konzervovaných a sterilovaných. Ukázalo se, že pacienti častěji sladí a konzumují sladkosti. Zároveň byl u nemocných zjištěn vyšší výskyt poškození chrupu zubním kazem.
Správná strava může nemoc podstatně ovlivnit k lepšímu, protože zažívací trakt není tolik zatěžován a není vystavován potravinám, které hlavně v období vzplanutí nemoci škodí a dráždí. Odpovídající dieta se musí stanovit individuálně u každého pacienta, samozřejmě v těsné spolupráci lékař-pacient, pokud je to možné i s nutricionistou. Dieta je velice významná a hlavně záleží i na tom, v jakém stádiu se nemoc pohybuje. Jíst by se mělo 5- 6x denně menší porce. V klidové fázi by se měla dodržovat dieta bohatá na vysoký obsah vlákniny. K jídlu patří hlavně dostatečný pitný režim, vypít by se mělo kolem 2 litrů tekutin. Toto množství se doporučuje pít pomalu během celého dne, nejlépe v období mezi jednotlivými jídly.
Doporučené nápoje: minerální vody bez kysličníku uhličitého, bylinkové čaje, přírodní šťávy ředěné vodou. Nedoporučované nápoje: alkohol, káva, černý čaj, coca-cola, tonic.
U pacientů s Crohnem není možno podávat čerstvou zeleninu a ovoce, ve stravě nesmí být pokrmy příliš horké ani studené, kořeněné, silně kyselé nebo jinak pikantní. Vyloučit by se měly přepalované tuky. Pokrmy musí obsahovat menší množství tuku ( 70-80 g/den) a větší množství bílkovin, železa, vápníku a vitaminu B a C. Mezi tuky, které se doporučují patří čerstvé máslo, které se ale musí přidat až do hotových pokrmů. Maso se doporučuje opékat nasucho a pokrmy zahušťovat opraženou moukou. Co se týče koření, tak nejvhodnější alternativa je koření vegi-vegi, je bez glutamatu sodného, který není vhodný pro děti do 3 let a diabetiky, obsahuje pouze přírodní ingredience. Příjem cholesterolu v potravě je třeba omezit do 300 mg/den.
22
2.5.6.1 Bezezbytková dieta Dieta zanechává ve stolici velmi málo zbytků, nedráždí sliznici střev a neprovokuje ke zvýšené peristaltice. V této dietě je snížená dávka tuků, zvýšené množství bílkovin, snížená je i kalorická hodnota.
Povolené potraviny: Pečivo: pouze bílé - veka, rohlíky Moučníky připravené z piškotového těsta Polévky: vývar z libového masa nebo mrkve s rýží Maso: pouze libové, telecí, kuře, kapr, filé, dušená šunka Přílohy: rýže, těstoviny, jemný knedlík, při toleranci mléka bramborová kaše Sýry: nízkotučné, netučný tvaroh Vejce: v menším množství, lépe je zařadit do pokrmů Ovoce: kompotované meruňky bez slupky, banány, dušená oloupaná jablka Zelenina: dušená mrkev, mrkvové pyré
Nepovolené potraviny: Ovoce: hrušky (tvrdá slupka), ananas, jahody (zrníčka), maliny, kiwi Zelenina: syrová, mražená, kapusta, zelí, kedlubny, ředkvičky, pórek, cibule, květák Luštěniny: v jakékoliv úpravě Houby: ani odvar z hub Maso: příliš tučné vepřové, uzené, bůček, tučné ryby a vnitřnosti Uzeniny: salámy, párky, jitrnice, jelita, klobásy Tuky: šlehačka, škvarky, sádlo Přílohy: smažené hranolky, kynuté knedlíky Pochutiny: kečup, majonézy, bramborový salát, vlašský salát
23
2.5.6.2 Přehled potravin, obsahujících důležité složky. Potraviny obsahující bílkoviny: -
ryby, drůbež, mléko, mléčné výrobky, vejce.
Potraviny obsahující železo: -
játra, maso, vejce, obilniny, tmavě zelená zelenina.
Potraviny obsahující vápník: -
mléko, mléčné výrobky, obilniny, listová zelenina, vaječný
žloutek, minerální vody.
Potraviny obsahující vitamín B: -
B1- vepřové maso, hovězí maso, játra
-
B2- mléko, mléčné výrobky, játra
-
B6- kukuřice, maso, játra
-
B12- játra, maso, mléčné výrobky, vejce
Potraviny obsahující vitamín C: -
ovocné šťávy, džusy, zeleninové šťávy
Potraviny obsahující vitamín D: -
mléčné výrobky, rybí tuk, vejce
U některých nemocných se může vyskytnout malabsorpce, tj. špatné vstřebávání živin při nesnášenlivosti některých druhů potravin. Jedná se většinou o nesnášenlivost sacharidů a tuků. Při malabsorpci sacharidů se doporučuje vyzkoušet cukr hroznový - Glucopur nebo syntetická sladidla.
24
2.5.7 Enterální výživa Malnutrice je dlouhodobý stav výživy. Je velice důležité ji diagnostikovat a především léčit včas. Neléčená malnutrice vede ke zhoršenému působení léků, ke špatnému hojení anastomóz. Můžeme ji rozdělit na dva základní typy – proteinovou (kwashiorkor like) a energetickou (marastický typ) nebo kombinací obou, podle toho, zda forma vede spíše ke ztrátě bílkovin nebo spíše k omezenému příjmu potravin. Je vždy nutné zhodnotit, zda lze dietou (stanovenou nutričním terapeutem) nemocnému dodat veškeré potřebné živiny i energetickou nálož, případně zda je nutností dodat potravinové doplňky nebo přípravky enterální výživy. Pokud ani enterální výživa nestačí, je nutné využít parenterální výživu.
Jako prevence vzniku malnutrice postačí
rozbor dietních zvyklostí nutričním terapeutem. Vývoj podvýživy a váhový úbytek je u nemoci vyvolán dvěma faktory. První faktor je snížení příjmu potravy pacientem z důvodů zabránění vzniku bolestí břicha a omezení průjmů. Druhým faktorem je samotné postižení střeva, u kterého je omezené vstřebávání živin. Mohou také vznikat nejrůznější deficity, například deficit zinku při postižení tenkého střeva, deficit železa při krvácení, deficit vitamínu B12 při postižení terminálního ilea, deficit vitamínu D. V navození hojení zánětu je účinnost enterální výživy srovnatelná s účinností kortikoidů. Tato výživa je vhodná u nemocných, kteří mají zachovalou peristaltiku střev. Je to nutriční podpora, při které se nepodává strava přirozenou cestou. Sonda se zavádí na počátek jejuna. Aplikace enterální výživy do jejuna je možné několika cestami: nasoenterální sondou, chirurgickou jejunostomií a transgastrickou endoskopickou jejunostomií. Nasoenterální sonda je nejvhodnější řešení pro krátkodobé užití. Výživa enterální sondou zajišťuje i výživu střevní sliznice, kterou zpomalují atrofické děje. Nasogastrická
sonda
se
zavádí
u
nemocných,
kteří
mají
zachovalou peristaltiku žaludku a další oddíly traktu. Sonda může být zavedena 3 měsíce. K dispozici jsou speciálně plně vyvážené směsi pro
25
nemocné se zánětlivými chorobami střev. Výživa se může podávat také jako tzv. sipping, to znamená, že pacient přes den popíjí ochucenou výživu, která má až 20 druhů chuti. Tímto způsobem je možné přidávat denně 300-600 kcal, týká se stabilizovaných pacientů se sklonem k podvýživě. Enterálně se podávají hlavně směsi makromolekul cukrů, bílkovin, tuků, molekul vitamínů a minerálů, stopových prvků. Směsi neobsahují bakterie, lepek a mléčný cukr laktózu, která způsobuje nesnášenlivost mléčných výrobků. Živiny se získávají z živočišných a rostlinných zdrojů. Výživa omezuje přísun bakterií, barviv a konzervačních látek, což znamená, že dochází ke snížení zánětlivých vlivů. Střevo je tak méně zatěžováno a vytváří se prostor pro hojení slizničního zánětu. Výživa je považována za dobrou předoperační přípravu. Výživa může být zajištěna enterální pumpou, nastaví se rychlost a pumpa tak může dodávat přesné množství výživy. Začíná se rychlostí 25 ml za hodinu, postupně se rychlost zvyšuje, maximálně však 170 ml za hodinu. S enterální výživou mohou také vzniknout komplikace, nejčastěji je to aspirace - vdechnutí výživy do dýchacích cest. Mezi další komplikace patří poranění nosní sliznice při zavádění sondy. Při příliš rychlém zahájení výživy se může dostavit průjem. Zde pomůžou protiprůjmové léky nebo změna výživy. Mezi technické komplikace patří vytažení sondy nebo její ucpání. Výživa může být podávána i doma. V nemocnici pacienty zaškolí personál, učí je jak proplachovat sondu, jak obsluhovat enterální pumpu. Při propuštění do domácí péče dostanou recept na enterální přípravky. Doma se aplikuje výživa v průměru 14-16 hodin a na kontrolu většinou dochází za 3-4 týdny. Dlouhodobě tekutá enterální výživa u pacientů s Crohnovou nemocí dokáže až u dvou třetin nemocných zlepšit nutriční stav a navodit remisi. Samozřejmě vyžaduje pacientovu spolupráci. Po ukončení výživy se sonda jednoduše vytáhne a pacient je zatížen během 3 dnů normální stravou. 26
2.5.8 Dietetické moduly
Jedná se o bílkovinné a energetické přípravky. Podávají se enterálně (nasogastrická sonda, ústy) a to u nemocných, kteří nejsou schopni přijímat větší množství potravy.
PROTIFAR- bílkovinný přídavek
Protifar je podáván při onemocnění s vysokými nároky na příjem živin, zvláště bílkovin, např. těžkých poraněních a infekcích. Přípravek je vhodný pro výživu nemocných nesnášejících mléko (tzv. mléčný cukr laktózu), zvláště je-li důsledkem kostní choroba osteoporóza, a pro výživu nemocných, kteří z různých příčin nemohou nebo nechtějí přijímat v dostatečném množství maso jako zdroj bílkovin. Přípravek mohou užívat dospělí včetně těhotných a kojících žen a děti od 3 let věku. Dávkování je individuální a určí jej lékař. K snadnějšímu dávkování slouží přiložená odměrka - zarovnaná obsahuje 2,5 g Protifaru tj. 2,2 g bílkoviny. Vzhledem k neutrální chuti doporučujeme Protifar míchat do běžných hotových jídel, jogurtů, kaší, nápojů nebo užívat samostatně jako 30% roztok (30 g ve 100 ml). Přípravek je možno použít i k výživě nasogastrickou sondou.
FANTOMALT- energetický přípravek na bázi maltodextrinů
Přípravek je určen pro výživu nemocných, kteří z různých příčin nemohou přijímat dostatečný objem potravy nebo nápojů.
NUTRIDRINK Je klinická výživa uzpůsobená k popíjení (tzv. sipping). Je určená pro pacienty se sníženým příjmem či zvýšenou potřebou energie a živin. Jako
27
doplněk stravy 2-3 lahvičky Nutridrink Neutral denně mezi jídly; jako jediný zdroj výživy 5-7 lahviček denně, čímž je zajištěn kompletní denní doporučený přísun energie a živin, včetně minerálních látek, vitaminů a stopových prvků. Není určeno pro děti do 3 let. Obsah: 200ml Další dostupné příchuti: čokoláda, tropické ovoce, vanilka, atd.
Obr.č. 2 [www.samoleceni.cz]
NUTRISON Nutrison standard je podáván při nezbytnosti nutriční podpory, pokud není možno nemocného živit běžnou stravou. Přípravek mohou užívat dospělí včetně těhotných a kojících žen a děti od 1 roku. Jako jediný zdroj výživy mohou užívat děti od 6 let. Dávkování je individuální a určí jej lékař. Nutrison standard je připraven k okamžité spotřebě jako nápoj nebo pro podání sondou. Obvyklá denní dávka 2000 ml u dospělých zajišťuje běžnou denní potřebu energie, bílkovin, minerálů, vitaminů a stopových prvků. U dětí, těhotných a kojícíh žen a při změněných metabolických nárocích může lékař tuto dávku individuálně upravit. Obvyklá denní dávka u dětí 6-9 letých je 80 ml/kg těl. hm., u 10-12 letých 65 ml/kg těl. hm., u 13-15 letých 55 ml/kg těl. hm. a u 16-17 letých 45 ml/kg těl. hm. U těhotných žen by max. denní dávka
28
vit. A neměla překročit 6000 m.j., před použitím je nutné obsah balení dobře protřepat. Podávat při pokojové teplotě.
2.6. Prognóza Prognóza této nemoci je stále nevyzpytatelná. Během let se nemoc může zhoršovat, ale může zůstat i stabilní s mírnou aktivitou. Stane se, že může dojít i k úplnému uzdravení nebo se nemoc objeví znovu. Samozřejmě je důležité dodržovat léčebný režim.
Někteří pacienti žijí dlouhá léta bez obtíží, u jiných vzplane zánět několikrát do roka. Život s Crohnovou chorobou může být velmi obtížný. Léčba se snaží zvýšit kvalitu života nemocných a prodloužit období remise. Vyžaduje však silnou vůli. Existuje několik podpůrných skupin sdružujících pacienty s diagnózou Crohnovy choroby. Jejich členové si mohou vyměňovat své zkušenosti s onemocněním, jeho komplikacemi i způsoby léčby. Pomáhají si vzájemně překonat nejnáročnější období. Žádná
účinná
prevence
nemoci
také
neexistuje.
V případě
již
diagnostikovaného onemocnění je důležité dodržovat pokyny lékaře a užívat pravidelně předepsané léky. A to i v případě, že nastane pocit, že je už nepotřebuje. Každou plánovanou změnu konzultovat se svým lékařem. Jen tak se podaří udržet onemocnění co nejdéle v remisi. Nemocný by měl upravit svůj jídelníček, vyhnout se dráždivým jídlům. Pokud kouří, měl by co nejdříve rozhodně přestat. Bylo prokázáno, že kouření a nikotin zhoršují zánět a urychlují průběh onemocnění. Ve stádiu vzplanutí se vyvarovat zvýšené tělesné námahy.
29
2.7 Crohn a kouření Kouření patří mezi hlavní rizikové faktory zhoršení Crohnovy nemoci. Řada klinických studií prokázala, že kuřáci mají daleko horší prognózu než nekuřáci. Vyskytují se u nich častější akutní vzplanutí nemoci, jsou častěji hospitalizováni, trpí výraznými průjmy, také endoskopické nálezy byly rozsáhlejší. Většina kuřáků musí podstoupit i chirurgickou léčbu. Pasivní kouření představuje také riziko, i když o něco menší. V současné době bylo prokázáno, že nejvyšší riziko pro nepříznivý průběh nemoc mají ženy kuřačky, které užívají ještě hormonální antikoncepci.
2.8 Crohn a těhotenství Neexistují žádné podklady pro domněnku, že by těhotenství mělo nepříznivý vliv na nemoc. Znamená to tedy, že ženě je možno doporučit, aby otěhotněla, pokud si to přeje. Důležité ovšem je, aby těhotenství bylo naplánované a aby proběhlo v období, kdy se neočekává aktivita onemocnění. Důležité je, aby žena těsně spolupracovala se svým gynekologem a také internistou ještě před otěhotněním. V průběhu těhotenství se pak musí provádět předporodní testy. Pokud se během těhotenství objeví vzplanutí nemoci, je možné ženu léčit přípravky obsahujícími 5-aminosalicylovou kyselinu nebo kortison. Tyto látky umožní léčbu bez nežádoucích účinků na plod. V některých studiích je uveden i fakt, že u žen v těhotenství dochází k výraznému ústupu onemocnění. Tato remise bohužel přestává 3 – 6 měsíců po porodu. Pokud má nemocná nasazená imunosupresiva (Imuran), je vhodné s otěhotněním počkat až po vysazení léčby, protože riziko poškození plodu vzrůstá. Dnešní možnosti léčby těhotenství nebrání a jsou bezpečné jak pro matku, tak i pro dítě. Toto onemocnění ani nesnižují plodnost u žen v remisi, v aktivní fázi může. U mužů může nemoc vyvolat dočasnou neplodnost, ta ale většinou vymizí po dvou měsících od vysazení léčby.
30
Neplodnost se někdy vyskytuje u žen, které prodělaly operaci tlustého střeva. Mnoho párů však zůstává bezdětnými, protože má strach, že dítě jejich nemoc zdědí. Dítě má ale pouze 9 % riziko, když nemocí trpí pouze jeden z rodičů. Pokud ale Crohnem trpí oba rodiče, je u dítěte 35 % riziko. Těhotná žena s Crohnovou nemocí by měla zdravě jíst, dodržovat správnou těhotenskou dietu. Měla by jíst častá, malá jídla během celého dne, to stabilizuje glykémii. Nesmí zapomenout ani na vitamínové doplňky, vyplatí se užívat zejména kyselinu listovou. Opět je důležitá rada lékaře. Žena by neměla vysadit léčbu bez porady s lékařem. Důležité je přestat kouřit, omezit pití kávy a alkoholu a vyhnout se dráždivým jídlům. Pacientka by neměla v těhotenství ani podceňovat odpočinek, neboť má oslabený imunitní systém. V průběhu porodu pak žádné zvláštnosti nejsou. Císařský řez bude možná nutný v případě častějších relapsů, a to proto, aby byla jistota, že dítě i matka budou v pořádku. U pacientek nejsou ani výjimkou předčasné porody. Ovšem co se vyskytuje je menší porodní váha dítěte, většinou kolem 2,5 kg. Nemoc ani léčba nemá vliv na kojení. Kojení je naopak velmi doporučováno, protože chrání dítě před alergiemi a matku před rakovinou prsu.
2.9 Fytoterapie při Crohnově chorobě Uvedené bylinné léky nejsou léčbou nemoci, ale pacientům mohou zlepšit zdravotní stav. Zelený čaj Zelený čaj je velmi dobře znám pro své léčivé účinky, které mají na svědomí přítomné antioxidanty. Bylinné léky dokáží pomoci při této nemoci a právě zelený čaj má protizánětlivé účinky, které mohou velmi ovlivnit stav této choroby. Dokonce se uvádí, že zelený čaj dokáže odvrátit počáteční rakovinu. 31
Aloe vera Aloe je skvělá volba, protože je nám svým složením velmi blízká. Utěšující přírodní lék je ideální pro počáteční záněty a navíc pomáhá stolici, aby měla vhodnější
konzistenci. Důležitá je hlavně šťává z listů. Má
protibakteriální,
protivirové
a
protikvasinkové
účinky. Aloe
má
protizánětlivé účinky, dovede zklidňovat střevní spasmy, které způsobují bolest břicha a další příznaky Crohnovy choroby. Má regenerační schopnosti a podporuje hojení střevní sliznice. Změkčuje stolici.
Obr.č. 3 [www.samoleceni.cz]
Gingko biloba Gingko je rostlina, která je bohatá na antioxidanty. Pomáhá zejména na problémy se zažíváním a problémy se střevy. Lípa srdčitá (Tilia vulgaris)
32
Je účinná pro pacienty s Crohnovou nemocí hlavně při teplotách a také reguluje tvorbu žaludečních a střevních šťáv, při křečových bolestech v oblasti trávicího ústrojí a močových cest. Lnice květel (Linaria vulgaris Mill.) U lidí s Crohnovou nemocí tlumí křečovité bolesti při průjmech, podporuje také funkci ledvin a jater. Řimbaba obecná (Pyrethrum parthenium) Mimořádně účinně působí v homeopatické formě na střevní záněty, včetně Crohnovy nemoci. Rostlina je též účinná proti horečce.
33
3 Praktická část 3.1 Nejčastěji používané léky u nemocných s morbus Crohn Salofalk Účinná látka: Mesalazin Indikace: Enterosolventní tablety se užívají v akutní fázi zánětu tlustého střeva provázeného tvorbou vředů (ulcerózní kolitidy), v preventivní léčbě tohoto onemocnění a v léčbě akutní fáze Crohnovy choroby.
Pentasa Zařazení: Střevní protizánětlivá léčiva. Účinná látka: Mesalazin Indikace: Přípravek se používá pro léčbu nespecifického ložiskového zánětu stěny střeva a konečníku (Crohnova choroba, enteritis regionalis) a nespecifického vředovitého zánětu tlustého střeva a konečníku (idiopatická proktocolitida, ulcerosní kolitida) u dospělých i dětí od 2 let věku.
Budenofalk Zařazení: Hormon, antiflogistikum Účinná látka: Budenosid Indikace: Budenofalk je užíván při léčbě akutního stádia mírné až středně těžké formy Crohnovy nemoci postihující konečný úsek tenkého střeva (terminální
ileum) a nebo vzestupný
tračník (colon ascendens).
Upozornění: Léčba Budenofalkem by neměla být užívána u pacientů s Crohnovou chorobou postihující horní část zažívacího traktu. U pacientů s mimostřevními (extraintestinálními) příznaky, např. postižení kůže, očí a kloubů, je nepravděpodobný léčebný účinek přípravku vzhledem k lokalizaci příznaků.
34
Asacol Účinná látka: Mesalazin Zařazení: Antirevmatika, antiflogistika, antiuratika (přípravek k léčbě zánětlivých střevních onemocnění). Indikace: Crohnova choroba (vleklý zánět postihující sliznici různých částí zažívacího ústrojí, nejčastěji konečnou partii kyčelníku): udržovací léčba (zamezení opětovného objevení se příznaků nemoci).
Maltofer Účinná látka: oxid železitý se sacharózou Zařazení: Antianemikum Indikace: K léčbě a prevenci nedostatku železa a k prevenci nedostatku kyseliny listové v organismu.
Prednison Účinná látka: Prednison Zařazení: Hormon ze skupiny glukokortikoidů. Indikace: používají dospělí při léčení některých chronických zánětlivých onemocnění, onemocněních
při
závažných
alergických
způsobených
zvýšenou
onemocněních, reaktivitou
při
systému
obranyschopnosti (tzv. imunoalterační onemocnění) a jako pomocnou léčbu u některých novotvarů.
Medrol Účinná látka: Methylprednisolon Zařazení: Hormon ze skupiny glukokortikoidů. Indikace: Potlačuje příznaky místního zánětu (horečky, otoků, bolesti, zarudnutí)
a
alergické
reakce.
Působí
na
mnoho
orgánů
a
metabolických procesů v těle. Používá se podle doporučení lékaře při léčbě široké škály onemocnění jako např.: - revmatická onemocnění různého původu; - alergická onemocnění, jako např. senná rýma, astma, hypersenzitivita na léky (lékové alergické reakce); - kožní onemocnění; 35
oční alergická a zánětlivá onemocnění; - některé záněty zažívacího ústrojí; - některá onemocnění dýchacího ústrojí; - některá hematologická (krevní) onemocnění; - nedostatek adrenokortikoidů.
Acidum folicum Účinná látka: kyselina listová Zařazení: vitamín, antianemikum Indikace: Používá se k prevenci a k léčbě krvetvorby, při používání některých ATB
Humira Účinná látka: Adalimumab Zařazení: adalimumabum Indikace: Humira, injekční roztok, je určena k léčbě revmatoidní artritidy, psoriatické artritidy, ankylozující spondylitidy, Crohnovy choroby a psoriázy. Jedná se o lék, který snižuje zánětlivý průběh těchto onemocnění. Léčivá látka adalimumab je lidská monoklonální protilátka vytvářená buněčnými kulturami. Monoklonální protilátky jsou bílkoviny, které rozpoznávají a váží se na jiné specifické bílkoviny. Adalimumab se váže na specifickou bílkovinu (tumor nekrotizující faktor neboli TNFα), která je přítomná ve zvýšené koncentraci u zánětlivých onemocnění jako jsou revmatoidní artritida, psoriatická artritida, ankylozující spondylitida, Crohnova choroba a psoriáza.
3.2 Kasuistiky Kasuistika č. 1 Žena Jméno: K.R., rok narození 1986 Průběh
36
RA: otec - hypertenze, cholecystolithiasa, matka a sestra zdravé OA: v dětství 1992 varicella, 1993 bronchitis, 1x ročně angína Alergii neudává. 2000/12 – dyspeptické potíže, vyšetřena v gastroenterologické amb., organický podklad neprokázán, Haemocult negativní, 2002/09 pro bolesti v epigastriu podán Ranitidin. Další testy: Helikobakter negativní, HBsAg negat., krevní biochemismus fysiologické hodnoty.
13.9.06 se dostavila pro měsíc trvající tlaky do konečníku a dvoutýdenní krvácení z konečníku cca 2 polévkové lžíce denně. Obj. 52 kg ,břicho i konečník klidné, Labor.: FW 65/119, glykémie 7,2, Hb 102 ery 4,05, HTC 0,312, TSH 1,37, ostatní v normě.
15.9.06 kolonoskopie: irritované vnitřní haemorhoidy s ragádou, jinak norm. kolonoskop. nález, Detralex tbl, Faktu supp.
24.1.07 Průjem a zvracení 1 den, dnes i krev ve stolici, obj. KP komp, břicho měkké, bpn,48kg, FW 117/153, postupně do 5 dnů zlepšení, pak řídké až vodnaté stolice 2-3, pak až 5x denně -12.2.07, kdy CRP 134, FW 34/78, Hb 106, odeslána k hospitalizaci.
21.2.07 kolonoskopie: v rektu jen ojediněle aftosní léze, orálním směrem jich přibývá, zvětšují se do kokardovitého vzhledu, od lien. flexury začínají plazivé ulcerace s edematosní sliznicí kolem, postupně se nález zhoršuje, v oblasti hepatální flexury již polyploidní sliznice v okolí, c.ascendens je v délce cca 5 cm s norm. nálezem, pak nad B. chlopní opět stejný nález, stejný nález i v term. Ileu - polypové sliznice s rozměrnými vředy. Etážové biopsie z term. Ilea, caecum a postižená část c. ascendent nad B. chlopní, z nepostižené části c. ascendens, z obl. hepat. flexury a c. transversum, c. descendens, c. sigmoideum a z rekta.
37
Závěr: Totální koloskopie – floridní údobí v.s. Crohnovy choroby – vysoce aktivní zánět v oblasti term. ilea, caeca a ascendent, s rozměrnými vředy, polyploidní sliznicí, cca 5 cm c. ascendent nepostiženo, pak další vysoce aktivní segment. kolitida v podstatě celého transversa s maximem změn v obl. hep. flexury, v c. ascendens a sigmoideum četné aftosní léze, v rektu tyto lese jen ojediněle. Th na JIP, parenterální výživa, imunosuprese (metylprednisolon+ azathioprin), antimikrobiální léčba (ciprofloxacin+ metronidazol) Histologie: Nález velmi suspektní z Crohnovy choroby. Změny diagnostické pro toto onem. nejsou v rozsahu vyšetření přítomny. Imunologie: a-pankreas IF negat., a-tlusté střevo slabě pozit., ANCA-P negat., ANCA-C negat., a-sacharom. IgA pozit.
7.3.07 koloskopie: výrazný ústup zánětl. změn v obl. c. ascendens i transversa, nyní ostrůvky polyposně změněné sliznice s hojícími se ulceracemi od lien. flexory po caecum, mezi těmito ostrůvky již norm. sliznice, stále ještě aktivní zánět v term. Ileu.
Závěr hospit.: Při zavedené Th zklidnění symptomatologie, klesá CRP (až na 15), NG sonda a postupně plná enterální výživa, přechod na perorální kortikoidy 50 mg, po 8 dnech 40mg/den. Imunologie bez průkazu celiakie, kultivace stolice bez patogena, histologie podporuje dg. Crohnovy choroby, klesá frekvence průjmů (na 4/den), zcela vymizely enterorrhagie, po 7 dnech kortikoidy 30mg/den, přechod na bezezbytkovou stravu, stolice norm. konzistence bez enterorrhagie. Medikace: prednison (prednisonum), imuran (azathioprin), pentáza (mesalazin), acidum folicum (kyselina listová), helicid (omeprazol).
19.4.07 2 stolice denně, z medikace prednison postupně na 10 mg denně, ostatní ponecháno.
38
16.12.10 v dobrém stavu, 1-2 stolice denně, užívá ac. Folicum, 50 kg, sledována v GE poradně. Závěr: Mladá žena s několikaletou anamnézou bolestí břicha nejasného původu. Při výraznějším rozvoji potíží včas odeslána PL k hospitalizaci, kde rychle diagnostikována a léčena. Rychlý návrat do dobrého stavu a pracovního procesu.
Kasuistika č.2
Žena
Jméno: M.H., rok narození 1967
Průběh
Potíže začaly v roce 1978, kdy pro silné bolesti v pravém podbřišku, jí odoperovali apendix. Po operaci si stěžovala na stále stejné bolesti, léčili ji na gynekologický zánět, byla i v lázních. Během puberty neměla potíže, na které by si vzpomínala, jen ví, že někdy zhubla, aniž by se o to snažila. V rodině také nikdo problémy se střevy neměl. Úbytek váhy byl vždy kolem 15 kg za 2 - 3 měsíce. Problémy začaly v těhotenství, v roce 90-91. Trpěla silnými bolestmi břicha na pravé straně. Objevily se vředy po celém těle - především na obličeji, na zádech, na hýždích. Během těhotenství přibrala jen 8 kg. Jedla jen nanukové dorty, ty jediné jí dělaly "dobře". Při nástupu do zaměstnání absolvovala vstupní prohlídku a při té byl zjištěn nějaký zánět. Byla poslána na gynekologii a na zubní, kde zánět nenašli. Opět došlo několikrát k podstatnému úbytku váhy. V roce 2004 se udělala perianální píštěl. Píštěl si nechala operovat ve fakultní nemocnici, ovšem bez stanovení diagnózy, takže během 14 dní byla zpět.
V
roce
2006
jí
teprve
diagnostikovali
Crohnovu
nemoc. Lékař nasadil Salofalk a Imuran, po třech měsících Ramicade. Biologická léčba bez úspěchu. Prodělala další dvě operace píštěle 39
jednu ve FN v Praze a jednu v nem. Ostrava - Vítkovice. Ta poslední v roce 2008 byla úspěšná. V tomto roce změnila povolání a od té doby je v relativním klidu. Bere Imuran a Salofalk, krevní obraz má v pořádku. Otužuje se. Stravu má dost omezenou, ale zvykla si. Jídelníček dodržuje bezvlákninový, tzn. skoro žádnou zeleninu a ovoce, luštěniny, zelí, ořechy, müsli, ovesné vločky. Jí rohlíky, máslo, šunku, džemy, maso, rýži, brambory, těstoviny, jogurty, piškoty, přesnídávky. Přibírá. Žádné jiné doplňky stravy nebere, moc tomu nevěří. V posledních letech si stěžuje na bolesti kloubů hlavně na horních končetinách, bolest ji omezuje v běžných činnostech, jako je například řízení auta.
Kasuistika č. 3
Muž
Jméno: J.Č., rok narození 1980
Průběh
Na nemoc přišel ve 22 letech tak, že po dopravní nehodě, která se mu stala, byl převezen do nemocnice pro bolest břicha, ošetřující lékař nařídil krevní testy, kolonoskopii a CT a ty nemoc potvrdily. Uběhl nějaký čas a břicho začalo bolet víc a víc, takže vyhledal lékaře, ten mu nasadil léky, které po čase bolesti zmírnily, ale neustoupily úplně - byla to Penthasa a Budenofalk a pak kalium. Po Budenofalku za čas nastal relaps, tedy vzplanutí a on v horečkách střídaných zimnicí a zvracející jasně zelenou vodu jel do nemocnice, kde musel zůstat na infúzích. Nitrožilně mu byl podáván prednison, na který přešel v tabletách po propuštění z nemocnice a který zabral nejvíce. Byl tam asi týden. Výsledkem bylo, že už v té době byl indikován na operaci, aby se 40
odstranila část střeva, neboť měl zúžení v místě terminálního ilea, kde došlo ke zjizvení v důsledku hojení zánětu a střevo tak je hůře prostupné. Na operaci měl jít v létě, ale on začal pátrat po jiné alternativě. Byl s operací smířený, ale zkusil ještě bylinky, je to směs, která je z knihy "Zboží z boží lékárny" od M. Treben - poměr měsíčkový květ (bez kalicha), kopřiva a řebříček. Kopřiva čistí krev, měsíček a řebříček je silně protizánětlivý. Pomalu ale jistě se začalo projevovat zlepšení a za půl roku (zhruba) vysadil po průběžném snižování dávek léky od lékaře úplně. Relaps zatím nebyl, břicho občas bolí, průjmy jsou také, ale ne dvacet za den jako u jiných lidí (takovou intenzitu nikdy ani neměl), tak někdy jeden za den, někdy až tři. Důležitý je klid - žádný vleklý stres, vařit denně bylinky (není omezení množstvím, ale pravidelnost je důležitá a pít ho průběžně) a jíst spíše méně zeleniny, po které ho břicho tlačí. Brokolici např. nemůže vůbec, z česneku mu také není dvakrát nejlépe, zelí a kedlubny jen opatrně - maso je dost těžké, nejlépe z toho tedy rybu a kuřecí. Ani přemíra sladkého mu nedělá dobře. Jinak žádné speciální omezení není. Budenofalk, který má sám vyhledat místo zánětu a léčit ho cíleně, vyvolal u něj relaps. Pentasa zvyšovala bolesti břicha a Prednison jakožto kortikoid měl hned několik vedlejších účinků, jako výrazně zhoršené akné, bolesti hlavy, těžké deprese, otoky (měsíčkovitý obličej) a silné nabírání na váze. Ovšem je pravdou, že jako jediný na bolest břicha opravdu zabral a to téměř okamžitě. V současné době pije bylinky jen sporadicky, spíše na pleť, která byla dříve aknózní nebo když se mu bolesti břicha zhorší - takže je to taková udržovací fáze.
Kasuistika č. 4
Muž
Jméno: P.S., rok narození 1950
Průběh 41
Muž trpí Crohnovou chorobou asi deset let. Asi rok mu trvalo, než se rozhodl jít k lékaři. Po vyšetření mu zjistili tuto chorobu a nasadili různé léky, jako Salofalk, Pentázu, Prednison, Medrol a pod. Protože se jeho stav nijak nelepšil, poslali ho na specializovaná pracoviště. Poté mu nasadili opět medikamentózní léčbu. Jeho stav se opět rapidně zhoršil, zhubl zhruba o 30 kg a skončil dvakrát v nemocnici, kde dostával poprvé zhruba měsíc umělou výživu, v druhém případě to bylo horší, skončil v nemocnici na tři měsíce na umělé výživě a prvních asi deset dní dostával přes den i transfúzi krve. Po propuštění z nemocnice mu nasadili Remicade, jeho stav se velmi zlepšil, ale protože tato léčba snižuje imunitu, tak dostal zápal plic. Znovu se tedy dostal do nemocnice, kde mu nasadili antibiotika ve formě infuzí. Těsně před skončením léčby (asi dva dny) přišel na vizitu lékař a rozhodl, že zmíněná antibiotika mu budou podávat ve formě tablet. Hned tu noc se jeho stav vrátil snad ještě do horšího stavu než byl před léčbou Remicade. Po vyšetření tlustého střeva nasadili lék Humiru, jeho stav se vcelku stabilizoval zhruba na deseti stolicích za den. Letos při kontrole tlustého střeva rozhodli, že je léčba málo efektivní a léčbu Humirou ukončili. Provedli mu i vyšetření tenkého střeva, protože jeden čas měl touto chorobou zasažený celý trávicí trakt, včetně úst. Vyšetření dopadlo dobře a tak mu navrhli jako léčbu odstranění tlustého střeva se stomií. Muž to odmítl, začal se zajímat o přírodní léčbu, užíval vitamín B12, Rakytníkový olej a další. Časem narazil na Aloe Vera gel med (musí být vyrobeno z čistého gelu, ne i se slupkou, tyto přípravky naopak někomu průjmy ještě zvyšují) a Colostrum, tyto preparáty užívá něco přes půl roku. Jeho zdravotní stav se ustálil na dvou stolicích ráno. I když má ještě stolici kašovitou, nejsou to ty vodnaté průjmy, kdy nemohl ani doběhnout na WC, ve vrcholném stádiu 57 x za den, což ví přesně, protože na začátku léčby si zapisoval denně teplotu a počet stolic.
Kasuistika č. 5 42
Žena
Jméno: P. R., rok narození 1985
Průběh
Nejdříve asi tři čtvrtě roku navštěvovala praktickou lékařku s tím, že jí bolí břicho, někdy zvrací a dost hubne, lékařka ji ale provedla jen jedno vyšetření - gastroskopii (to bylo v pořádku). Po tom tři čtvrtě roce se ji k tomu přidaly navíc gynekologické potíže, takže gynekolog předepisoval různé čípky, masti, atd. Nicméně nic nezabíralo, měla bolesti čím dál tím větší, při výšce 162cm už vážila 47kg (z původních 60kg) a lékaři byli nadále v klidu. Začala
na vlastní pěst zkoušet různé věci: aloe vera,
bylinky až nakonec skončila u jedné léčitelky, která si dala dohromady příznaky a řekla , že má podezření na Crohna s píštělí (to byly ty její gyn. problémy). Poslala jí ke známému gastroenterologovi, ten
objednal
kolonoskopii, to co u ní viděl ho vyděsilo natolik, že už si jí rovnou nechal v nemocnici. Tam probíhali různé další vyšetření a nakonec řekli diagnózu, doporučili operaci, která měla zahrnovat resekci střev a dočasnou stomii (kvůli vyléčení píštělí). Našla si údajně největšího odborníka v ČR specializovaného na operování střev. Byla u něho sice dlouhá čekací lhůta (skoro 4 měsíce), ale počkala si. Mezitím už měla předepsané léky na Crohna, které užívala, a taky byla nařízena bezezbytková dieta. Potom proběhla operace, žila asi 2 měsíce se stomií, pak se ukázalo, že píštěle srostly, a tím pádem mohla být zrušena. Od té doby je kromě časté únavy relativně v pořádku, většinou jí nic nebolí, užívá již jenom jedny léky a stále dodržuje bezezbytkovou dietu. K tomu chodí pravidelně na kontroly na gastroenterologii a na odběry krve.
Kasuistika č. 6
43
Žena
Jméno: J. Č., rok narození 1967
Průběh
V roce 1988 diagnostikovaná Crohnova nemoc s postižením tlustého a tenkého střeva, tehdy jí bylo 20 let. Žije s manželem, má dvě děti, které jsou zdravé. Těžká forma nemoci po opakovaných resekcích s píštělemi, anastomózách, operována pro rektovaginální píštěl ve FN Bulovka, stav po cholecystoktemii. V roce 2004 - exacerbace (zhoršení) nemoci s postižením tlustého střeva. Přetrvává porucha střevní funkce - časté průjmy denně. Není schopna výdělečné činnosti, má invalidní důchod. Stav nemoci s řadou komplikací - anémie, recidivující bolesti břicha, kožní hnisavé
komplikace.
V roce
2010
dvakrát
hospitalizována
pro
významnou hypokalémii (snížená hladina draslíku v krvi) v důsledku průjmů. Problémem léčby je intolerance řady medikament. Nyní užívá Asacol, Acidum folicum, Helicid, Maltofer, Prenewel. Pacientka nekouří, dodržuje bezezbytkovou dietu a pravidelné kontroly u gastroenterologa a praktického lékaře.
Kasuistika č. 7
Žena Jméno: J.P., rok narození 1978
Průběh
Začalo to asi před třemi lety, kdy začala mít bolesti ve svalu levé hýždě. Bolesti se stupňovaly, přidala se i horečka a malátnost, ale obvodní doktorka pořád nevěděla, co by to mohlo být. Nakonec jí poslala do nemocnice, kde po sérii různých a často velmi nepříjemných vyšetření 44
zjistili, že má ve svalu cizí předmět a okolo velký zánět. Nikdo nevěděl, jak se tam dostal, takže byla taková rarita a každý se na ní chodil dívat. Předmět vyoperovali, ale zůstala po něm píštěl. S tou chodila na proplachy a na vyšetření, lékařům už bylo divné, že se to tak dlouho nechce zahojit,a tak jí poslali na magnetickou rezonanci. A tady vlastně začíná její běh životem s Crohnovou chorobou. Přišly výsledky a doktor řekl, že mimo problémů s tou píštělí se tam taky objevilo podezření na Crohnovu nemoc. Crohnovu chorobu má i její otec, takže věděla, jak probíhá, a hlavně co jí čeká. Po sérii dalších vyšetření jí tahle diagnóza byla potvrzena a dostala se do péče gastroenterologa. Případ je trochu složitější díky oné píštěli, která pořád přetrvává. Lékaři nasadili Pentasu, kyselinu listovou a Prednison, k tomu ještě antibiotika na píštěl. Po Prednisonu přibrala asi 10 kg a byla oteklá. Postupem času, když podle výsledků zjistili, že se Crohn pomalu uklidňuje, lékaři vysadili Prednison a pak i Pentasu a kyselinu listovou. Díky té píštěli ale pořád musela brát antibiotika. Když antibiotika nezabírala, nasadili biologickou léčbu Humiru. Neužívá žádné jiné léky, jenom vlákninu na zažívání a k tomu jednou za 14 dní si aplikuje injekci Humiry. Crohn se uklidnil, takže mimo řídké stolice nemá téměř žádné problémy. Nemoc hodně souvisí se stresem, teď je ve třetím ročníku na VŠ a čekají jí státnice a bakalářská práce, nemoc na to začíná taky reagovat a začíná jí lehce zlobit. Humira na Crohnovu chorobu zabírá úžasně, bohužel na píštěl nezabírá vůbec. Takže jí teď čeká v brzké době chirurgický zákrok a další léčba píštěle. Jezdí dokonce až do Brna, kde ji v lokální anestezii pištěl ošetřují a vkládají do ní ligaturu, která má za úkol stahovat zdravou tkáň a pištěl uzavřít. Sama o píštěl pečuje tak, že si dělá denně sedací koupele z dubové kůry nebo z řepíku.
Kasuistika č.8
Žena Jméno: M.G., rok narození 1950 45
Poslední 2,5 roku měla potíže s váhou. Přesto, že jedla velmi málo, stále přibývala, což jí trápilo. Pokoušela se snížit váhu i pomocí léků (Lipoxal) ale bez úspěchu. Až loni v červenci začala trpět průjmy. První týden nikomu nic neřekla, druhý týden problém sdělila jen dceři,. Té se to nezdálo, protože na matce pozorovala viditelný úbytek na váze. Třetí týden jí dcera donutila jít k lékaři, protože v té době už měla o 20kg méně a měla také vysoké horečky. Lékařka jí poslala obratem do nemocnice, kde jí hospitalizovali na interním oddělení, provedli různá vyšetření krve, moče, stolice, včetně koloskopie. Tou zjistili, že její tlusté střevo je povleklé zánětem a v podstatě nebylo jediné místo na stěně střeva, kde by neměla hnisavý vřídek. Provedli biopsii a nasadili kortikoidy. Při propuštění z nemocnice užívala Salofalk 500 mg a Ferronat a dodržovala správně bezezbytkovou dietu. Dnes užívá jen Salofalk 250 mg a stále dodržuje dietu.
S pacientkou jsme společně sestavili její týdenní jídelníček. Pondělí Snídaně: rohlík s máslem, kakao, jogurt Oběd: Polévka - kuřecí vývar, přírodní vepřový řízek, broskvové pyré Večeře: veka, šunka, vařené vejce Úterý Snídaně: káva, veka, máslo, jogurt Oběd: masové koule, těstoviny, zeleninové pyré Večeře: houska, mazací sýr Javor, strouhaný ementál Středa Snídaně: káva, med, rohlík, jogurt Oběd: hovězí polévka se zeleninou a kapáním, švestkové knedlíky s tvarohem Večeře: kuřecí stehno, vařený brambor, banánové pyré Čtvrtek Snídaně: kakao, netučný tvaroh, jogurt
46
Oběd: hovězí polévka, hovězí maso s těstovinami a sýrová omáčka, banáno-broskvové pyré Večeře: veka, šunka, sýr Pátek Snídaně: houska, máslo, meruňkový džem, jogurt Oběd: Dušená kuřecí prsa, rýže, hruško- jablkové pyré Večeře: veka, šunka, aspik Sobota Snídaně: míchaná vejce se šunkou, veka Oběd: kuřecí vývar s nudlemi, svíčková, knedlík, hovězí maso Večeře: jogurt, puding, kompotované broskve Neděle: Snídaně: rohlík, máslo, banán Oběd: Drůbeží vývar, kuřecí prsa v těstíčku, noky, zeleninové pyré Večeře: vepřová kotleta přírodní, bramborová kaše
3.3 Pohled farmaceutického asistenta
Na základě informací získaných z kasuistik jsme zjistili, že na nemoc se většinou přijde buď náhlým vyšetřením nebo většinou nemocného donutí příznaky onemocnění k tomu, aby vyhledal lékaře. Jedná se většinou o průjem nebo bolesti břicha. Nemocní musí často projít celou řadou vyšetření, aby mohli lékaři určit správnou diagnózu a zvolit správný postup léčby. Někteří nemocní však návštěvu lékaře oddalovali, z tohoto důvodu však mnohem častěji nastaly komplikace či operativní řešení. Základem léčby je i dodržování správné bezezbytkové diety, na kterou reagují nemocní velice dobře. Díky ní dochází méně často i k nepříjemným obtížím, jako jsou křeče, pocit plnosti apod.
Většina pacientů se snaží získat co nejvíce informací o nemoci například z internetových zdrojů nebo z různých seriálových publikací.
47
Kasuistiky nám také ukazují, že pacienti hledají pomoc v léčivých rostlinách, nejvíce se osvědčila asi Aloe vera. Jiní zase doplňkům stravy nevěří nebo žádné zlepšení nepocítili. Zde je vidět, jak je nemoc individuální.
Pro nemocné je velice důležitý vnitřní klid, vyvarovat se co nejvíce stresu. Protože mnoho pacientů tvrdí, že stresem dochází ke zhoršení příznaků.
Víme také, že přesnou příčinu onemocnění zatím neznáme, proto je důležité, aby zejména rodiče, kteří mají pozitivní anamnézu kontrolovali své děti, protože dědičnost zde hraje také svou roli.
Někteří nemocní s řadou komplikací a netolerancí léků jsou po zbytek života neschopni vykonávat pracovní činnost, musí být tedy v invalidním důchodu.
Samozřejmostí jsou pravidelné kontroly u praktického i
gastroenterologického lékaře.
Farmaceutický asistent se může uplatnit jako rádce v lékárně, který je schopen doporučit vhodné potravní doplňky. Může upozornit i na přípravky, které jsou pro ně vhodné. Do lékáren je dodáváno i velké množství bílkovinných a energetických přípravků. Patří sem např. Nutridrink, který je k dostání v různých příchutích. Je vhodný pro pacienty se sníženým příjmem či zvýšenou potřebou energie a živin. Farmaceutický asistent informuje o složení a dávkování. Upozorní na přípravky, které mohou užívat děti a od kolika let a na přípravky, které mohou užívat těhotné a kojící.
48
4 Diskuze Crohnova nemoc je většinou celoživotní onemocnění a může postihnout kteroukoliv část zažívacího traktu, počínaje ústy až po konečník. Spouštěcím faktorem může být i virová či bakteriální infekce. Postihuje rovnoměrně jak muže, tak ženy a může být svými příznaky podobná i ulcerózní kolitidě. Proto někdy bývá obtížné od sebe tyto dvě nemoci odlišit a správně diagnostikovat. Bohužel je v posledních letech zvýšený nárůst tohoto onemocnění. Proti tomuto onemocnění neexistuje žádná zaručená prevence.
Dodržování diety je pro léčbu velice důležité. Bezezbytková dieta je dobře tolerována. Dále je vhodná strava se zastoupením všech nutričních složek a přiměřeně energetická vzhledem k omezení fyzické aktivity. V těžších případech vzplanutí nemoci se podává
potrava
sondou přímo do tenkého střeva, aby nebylo zatěžováno mechanickým zpracováním. Další možností je parenterální výživa, kdy se trávicí trakt obchází a pacient tak dostává všechny živiny, vitaminy a minerály do žilního řečiště.
Pokud nastanou komplikace, nebo nepomáhá jiná léčba, je třeba podrobit se operaci.
Informace získané z kasuistik ukazují, že užívání léčivých rostlin má také svůj význam a ulevují nemocnému od nejrůznějších příznaků.
Nemocní s Crohnovou nemocí mají také svá sdružení, ve kterých si radí, vzájemně se podporují, řeší spolu správné stravování, jak správně vařit,
řeší
léčbu
a
komplikace.
Internetové
servery,
které
jsou
vyhledávané, jsou např. www.crohnovanemoc.cz nebo www.crohn.cz
49
Pro farmaceutického asistenta je důležité znát Crohnovu nemoc, aby mohl vzhledem k onemocnění správně doporučit volně prodejné léky a produkty.
50
Závěr Crohnova nemoc je chronické zánětlivé onemocnění zažívacího traktu. Zpočátku může být postižena jen málá část traktu, avšak onemocnění má potenciál ke zvětšování a rozšiřování. Toto onemocnění může být dědičné, až 20 % nemocných má příbuzného v okolí se stejným postižením. Nejčastějšími příznaky jsou průjem, úbytek na váze, horečka, křeče, břišní bolesti, anémie, bolesti kloubů. Projevuje se jak u dospělých, tak u dětí. Průběh nemoci je individuální, může být mírný i velmi agresivní.
Pro stanovení diagnózy se musí nemocný podrobit nejrůznějším vyšetřením. Výskyt v České republice je zhruba 20 nemocných na 100 000 obyvatel.
Onemocnění
je
celoživotní
a
nemocný
musí
dodržovat
bezezbytkovou dietu a řádně chodit na kontroly k praktickému lékaři i gastroenterologovi. Je velice důležité, aby se o této nemoci vědělo, aby byl
všechen
zdravotnický
personál
informovaný,
včetně
farmaceutického asistenta, který by měl být schopen nemocnému poradit.
51
Resumé
In der vorliegenden Arbeit beschäftige ich mich mit dem Morbus Crohn. Das Ziel meiner Arbeit ist die Anatomie des Verdauungsapparates sowie die Erkrankung, insbesondere ihre Anzeichen und Komplikationen, die Therapie wie auch das Diättregime zu beschreiben. Für dieses Thema entschied ich mich, weil die Erkrankung über die letzten 50 Jahre stark anstieg und die Ursache immer noch nicht bekannt geworden ist. In der Arbeit möchte ich darauf hinweisen, dass jeder Mensch anders ist und dass bei einem jeden sich die Krankheit anders manifestiert. Die
Crohn-Krankheit ist eine
in
Schüben
verlaufende chronisch-
entzündliche Darmerkrankung, deren Ursache bis jetzt unbekannt ist. Die Entzündung kann alle Teile des Verdauungstraktes betreffen, am häufigsten ist sie jedoch im Übergangsbereich vom Dünndarm zum Dickdarm lokalisiert. Ein typisches Symptom sind immer wieder auftretende Durchfälle, die von krampfartigen Schmerzen, v. a. im rechten Unterbauch begleitet werden können. Bei der Mehrzahl der Betroffenen kommt es nach langjährigem Krankheitsverlauf zu Komplikationen wie Fistelbildung, Abszessen oder Darmverschluss, die häufig eine Operation erforderlich machen.
Die
endgültige
Diagnose
wird
mittels
Darmspiegelung,
Röntgen, Ultraschall und Laboruntersuchungen gestellt. Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung und reicht von durchfallhemmenden
Medikamenten
entzündungshemmende Operation.
Die
und
über
Kortison
immunsuppressive
Lebenserwartung
ist
trotz
sowie
Mittel häufig
bis
andere hin
zur
notwendiger
Operationen und möglicher Arbeitsunfähigkeit insgesamt nur gering eingeschränkt. Jährlich treten 2 bis 4 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohnern auf. Beide Geschlechter erkranken mit gleicher Häufigkeit. Die Erkrankung
52
befällt
Personen
jeden
Alters,
weist
jedoch
eine
zweigipflige
Häufigkeitsverteilung auf, und zwar zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr sowie um das 60. Lebensjahr. Es wurde sowohl eine familiäre Häufung beobachtet, als auch eine ethnische. Weiße erkranken etwa doppelt so oft
wie
Farbige.
In
den
letzten
20
Jahren
hat
die
Zahl
der
Neuerkrankungen insgesamt zugenommen. Zunächst ist die Bereitstellung der Antiinfektiva angebracht, um die Entzündung
zu
Antiphlogistika,
verringern.
Hauptsächlich
Kortikosteroide
und
werden
Antibiotika
Aminosalizylate, verwendet.
Zur
Unterdrückung des Immunsystems werden Immunsuppressiva eingesetzt. Die Operation wird durchgeführt, wenn Komplikationen auftreten oder wenn der Körper nicht auf Medikamente reagiert. Sie tritt in 40-60 % der Patienten ein. Diät muss bei jedem Patienten individuell, natürlich in enger Arzt-PatientBeziehung festgelegt werden. Die Ernährung ist sehr wichtig und hängt hauptsächlich davon ab, in welchem Stadium sich die Krankheit befindet. Essen sollte man 5 - 6 mal am Tag in kleinen Portionen. Wichtig ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr: die Patienten sollten ca. 2 Liter Flüssigkeit täglich trinken. Es kann zur vollständigen Heilung kommen oder die Krankheit bleibt stabil mit mäßiger Aktivität. Es ist sehr wichtig, das Behandlungsschema zu befolgen. Bei dieser Erkrankung existiert keine Prävention. Es wurde lediglich nachgewiesen, dass Rauchen und Nikotin die Entzündung verschlimmern und den Verlauf der Krankheit beschleunigen. Pharmazeutische Assistenten müssen über die Crohn-Krankheit gut informiert sein, damit sie die Patienten beraten und ihnen die richtigen Arzneien empfehlen können. Die Patienten müssen in der Lage sein, mit der Krankheit umzugehen. Im praktischen Teil meiner Arbeit sind acht Kasuistiken angeführt und diese zeigen, wie die Krankheit sich entwickelt. Die sich aus den Fallstudien ergebenen Informationen zeigen, dass die Verwendung 53
natürlicher Kräuter von Bedeutung ist und die Patienten von einer Vielzahl von Symptomen entlasten. Patienten mit Morbus Crohn haben auch ihre Verbände, in denen sie Beratung und gegenseitige Unterstützung
finden,
wo
sie
sich
mit
der
richtigen
Ernährung
beschäftigen und damit, wie man kocht, wo sie eine mögliche Behandlung und eventuelle Komplikationen besprechen. In der vorliegenden Abschlussarbeit stützte ich mich auf Fachbücher, Serien-Publikationen und Web-Server.
Schlüsselwörter: Die Crohn-Krankheit die Fistelbildung der Darmverschluss entzündungshemmende Medikamente durchfallhemmende Medikamente immunsuppressive Mittel ausreichende Flüssigkeitszufuhr Bereitstellung der Antiinfektiva krampfartige Schmerzen
54
Bibliografie Monografie 1. ČERVENKOVÁ, RENATA. Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida. 1. vydání. Praha : Galén, 2009. 112s. ISBN 978-80-7262-600-7 – K. 2. MAŘATKA, ZDENĚK. Gastroenterologie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 1999. 490s. ISBN 80-7184-561-2. 3. KOHOUT, PAVEL a kol. Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty. 1. vydání. Praha : Jessenius MAXDORF, 2004. 174 s. ISBN 80-7345023-2. 4. LUKÁŠ, KAREL. Idiopatické střevní záněty. 1. vydání. Praha : Triton, 2001. 84s. ISBN-10: 80-7254-173-0 5. ZBOŘIL, VLADIMÍR a kol. Imunosupresiva v léčbě idiopatických střevních zánětů. 1. vydání. Grada, 2007. 128s. ISBN-13: 978-80-247-1563-6 6. MILOŠ GRIM, RASTISLAV DRUGA a kol. Základy anatomie. 1.vydání. Praha : Galén, 2005. 163s. ISBN-10: 80-7262-302-8 Seriálové publikace
1. KOZÁKOVÁ, Jana. Crohnova nemoc. Sestra, 2004, XIV, 1 , 47 s. ISSN 1210-0404B 2. NEUBERGEROVÁ, Barbora. Proč máme ,,Crohna“. Moje zdraví, 2011, IX, 2 , 98s. ISSN 1214-3871
Internetové zdroje
1. Celostní medicína. [online]. 2007. [cit. 8.10.2010]. Dostupný z WWW:
. 2. Probiotika a idiopatické střevní záněty. [online]. 2003. [7.11.2010]. Dostupný z WWW: 3. Občanské sdružení pacientů s IBD. [online]. 2008. [12.11.2010]. Dostupný z WWW: < http://www.crohn.cz/colitiscrohn/index.asp.html>
55
4.
Crohnova
nemoc.
[online].
[13.11.2010].
Dostupný
z WWW:
http://www.crohnovanemoc.cz/titulni-strana.html 5. MeDitorial. [online]. 2010. [cit. 2010-10-06]. Střevní záněty.
Dostupné z WWW: <www.strevni-zanety.cz>.
56
