Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS s. r. o.
ZKUŠENOSTI S POSKYTOVÁNÍM PRVNÍ POMOCI V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE
Diplomovaný zdravotnický záchranář
Vedoucí práce: MUDr. Novák Jan
Vypracovala: Šandová Petra
Čelákovice 2011
Čestné prohlášení Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, ţe doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším neţ je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121 / 2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.
Čelákovice 11. 5. 2011
Šandová Petra
2
……………
Poděkování Chtěla bych touto cestou poděkovat vedoucímu absolventské práce panu MUDr. Janu Novákovi, za odborné vedení, vlídný přístup, všestrannou pomoc a čas, který mi věnoval během vedení mé absolventské práce. Dále bych chtěla poděkovat pani Janě Martanové za technickou pomoc při zpracování mé práce a samozřejmě své rodině za pevné nervy a psychickou podporu.
3
Obsah Úvod 1 Cíle absolventské práce……………….………………………..…………….…7 1.1 Hlavní cíl……..…………………………………………….…….……………....7 1.2 Dílčí cíle………………………………………………….…….………………...7
2 Výzkumné nástroje…………………………………….….….……………….….7 3 Teoretická část…………………………………………..…………………….…..8 3.1 První pomoc v ordinaci praktického lékaře ………….…………………….…8 3.1.1 Vybavení ordinace…………………………………………………………8 3.1.2 Farmakoterapie akutních stavů v ordinaci praktického lékaře…...……....10 3.2 Nejčastější akutní stavy......................................................................................13 3.2.1 Ischemická choroba srdeční………………………………………………..13 3.2.1.1 Angina pectoris…………………………………………...……….14 3.2.1.2 Infarkt myokardu………………………………………...…...…...16 3.2.2 Hypoglykémie……………………………………………………………..20 3.2.2.1 Obecná charakteristika cukrovky……………………...………….20 3.2.2.2 Charakteristika hypoglykémie…………………………...………..20 3.2.2.3 Příčiny a příznaky hypoglykémie……………………...………….21 3.2.2.4 Léčba hypoglykémie…………………………………...……….....21 3.2.3 Náhlé příhody břišní……………………………………………………….23 3.2.3.1 Charakteristika a rozdělení náhlých příhod břišních……...………23 3.2.3.2 Bolesti břicha……...………………………………………………26 3.2.3.2.1 Typy bolestí břicha………...……………………………26 3.2.3.3 Základní přednemocniční léčba náhlých příhod břišních…………27 3.2.3.4 Nejčastější náhlé příhody břišní vyskytující se v ordinaci ……......... praktického lékaře………………………………………………....27 3.2.3.4.1 Peritonitida…...…………………………………………..28 3.2.3.4.2 Apendicitis acuta……...…………………………………30 3.2.3.4.3 Cholecystitis acuta……...………………………………..31 3.2.3.4.4 Pankreatitis acuta...………………………………………33
4
3.2.3.4.5 Vředová choroba, ………..………………………….……. perforace ţaludečního a duodenálního vředu…...………35 3.2.3.4.5.1 Vředová choroba ţaludku a duodena…...……36 3.2.3.4.5.2 Perforace vředů………...…………………….40 3.2.3.4. Krvácení do zaţívacího traktu………...…………………...……...41 3.2.4. Traumatologie………...…………………………………………………....42 3.2.4.1 Poranění kůţe a podkoţí..…………………………………………42 3.2.4.2 Krvácení……………...……...…………………………………….43 3.2.4.3 Poranění kostí……...………………...……………………………47 3.2.4.4 Poranění kloubů…...…………………...………………………….51 3.2.4.5 Popáleniny…………………………..…………………………….54
4 Praktická část……………………………………………...…………………….61 4.1 Kazuistika A……………………………………………...……..……………...61 4.2 Kazuistika B…………………………………………………….……………...67 4.3 Kazuistika C…………...………………………………………….……………72 4.4 Kazuistika D…………………………………………………………….…...…76
5 Diskuze……………………………………..……..…………………….…………79 Závěr Resumé Bibliografie
5
Úvod Ve své absolventské práci, bych chtěla vyuţít svých zkušeností s poskytováním první pomoci v ordinaci praktického lékaře, kde jiţ pátým rokem pracuji jako zdravotní sestra. Naše ordinace se nachází v místě, kde nemocní či jejich rodina v případě, ţe mají nějaké akutní potíţe téměř vţdy nejprve přivolají praktického lékaře, který dle svého uváţení nemocné zaléčí na místě a ponechá v domácím léčení, či po zaléčení následně přivolá zdravotnickou záchrannou sluţbu. Záchranná sluţba, ale bohuţel většinou v naší lokalitě ne vţdy, z důvodů špatných povětrnostních podmínek, má patnácti minutový dojezd, proto je poskytnutí první pomoci u akutních stavů velmi časté a důleţité. Nejprve bych chtěla zmínit něco málo obecně o poskytování první pomoci v ordinaci praktického lékaře, seznámit s vybavením naší ordinace a návštěvního kufru pouţívaného pro poskytování první pomoci. Dále bych chtěla důkladněji probrat některé akutní stavy z interního a chirurgického okruhu, se kterými se zde nejčastěji setkáváme a vypracovat k některým z těchto onemocnění kasuistiku dle svých vlastních zkušeností. S jejich diagnostikou a následnou léčbou od příchodu pacientů do ordinace, či naší návštěvy v místě vzniku akutního stavu aţ po případné konečné předání do péče posádky záchranné sluţby.
6
1
Cíle absolventské práce
1.1 Hlavní cíl Seznámit se způsoby poskytování první pomoci v ordinaci praktického lékaře
1.2 Dílčí cíle Seznámit s poskytováním první pomoci v ordinaci praktického lékaře Seznámit s vybavením ordinace a návštěvního kufru Vypracovat přehled nejčastěji vyskytujících se akutních stavů, jejich řešení Vyuţít vlastních zkušeností v oblasti poskytování první pomoci
2
Výzkumné nástroje
Sběr a zpracování údajů z terénu Práce s literaturou Práce se zdravotní dokumentací Vyuţití vlastních zkušeností Sběr a zpracování kasuistik
7
Teoretická část
3
Tragédie = vteřina nepozornosti + minuty nerozhodnosti.
Motto:
Neštěstí chodící po lidech nemusíme minout, ale můžeme ho svým jednáním zmírnit.
První pomoc v ordinaci praktického lékaře
3.1
Pro ordinace praktických lékařů je závazný zákon č. 28 / 2008 Sb. ve znění pozdějších předpisů. Ukládá zdravotnickým pracovníkům ,, povinnost poskytovat neprodleně první pomoc kaţdému, jestliţe by bez této pomoci byl ohroţen jeho ţivot nebo bylo váţně ohroţeno jeho zdraví a zajistit mu podle potřeby další odbornou péči“. Práce v ordinaci praktického lékaře je svým způsobem velmi podobná práci u zdravotnické záchranné sluţby(dále pouze ZZS). Ošetřující personál nikdy předem neví co je během pracovní doby potká a jaké problémy bude u svých pacientů nucen řešit. V ordinaci praktického lékaře tvoří tým vţdy lékař a sestra a stejně jako tým u ZZS si musí být jisti, ţe se jeden na druhého mohou spolehnout a dokáţí efektivně spolupracovat. Ne vţdy se s akutními stavy setkáváme pouze v ordinaci, mnohem častější situace bývá, ţe jsme přivoláni rodinami našich pacientů či přihlíţejícími osobami do míst vzniku akutních stavů, do domácností, obchodů, na ulici , kamkoliv kde se něco stane. 3.1.1 Vybavení ordinace Praktický lékař musí být schopen rychle a efektivně poskytnout první pomoc, stejně jako ZZS. Naše ordinace má pro akutní stavy vţdy připravené základní vybavení +
nejuţívanější léky. Veškerý materiál je přizpůsoben tak, aby ho bylo moţné,
v případě potřeby, také pouţít mimo ordinaci.
8
Pro případnou kardio-pulmonální resuscitaci máme nejdůleţitější vybavení: samozřejmostí je materiál pro zajištění periferního ţilního vstupu, je zde také moţné vyšetření
elektrokardiogramu.
K zajištění
dýchacích
cest
máme
k dispozici
ambuvak, různé velikosti kyslíkových masek, T-tubusy, laryngeální masky, QuickTrach, kombitubus, přenosnou kyslíkovou bombu. V nejbliţší době by jsme měli mít také automatický defibrilátor. K ošetření úrazů máme veškerý obvazový materiál. K imobilizaci končetin pouţíváme kramerovi dlahy, jsou k dispozici v různých velikostech, podle aktuální potřeby, trojcípé šátky, elastická obinadla různé šíře a další. Mezí další vybavení patří materiál k ošetření krvácejících ran(řezných, sečných, trţných apod. ) – kompresivní gázy různé velikosti, obvazy, různé náplasti a další . Dle potřeby je moţné provést suturu nebo eventuelně náplasťovou fixaci pouţitím Leukostriptu. Leukostripty se pouţívají v různých rozměrech šířky i délky dle lokalizace a velikosti místa poranění. Pro návštěvní činnost máme stejně jako ZZS ,, návštěvní kufr“, který má také podobný obsah. Obsahuje věci potřebné k základnímu vyšetření a ošetření pacienta, tzn. rukavice, fonendoskop, tonometr, glukometr, teploměr, ampulárium(obsah viz níţe, tabulka) základní obvazový materiál a další. Mimo jiné máme v ordinaci přístroj Quick-Read, díky kterému máme moţnost stanovit během několika minut hladinu C- reaktivního proteinu(uţívá se k diagnostice přítomnosti bakteriálního zánětu), vyšetřit přítomnost okultního krvácení(pozitivní test diagnostikuje skryté mikroskopické krvácení v zaţívacím traktu) a vyšetřit výtěrem z krku přítomnost Streptokoka typu A .
9
3.1.2 Farmakoterapie akutních stavů v ordinaci praktického lékaře Ordinace praktického lékaře není vybavena tak širokým spektrem léků jako ZZS. K dispozici jsou pouze injekční formy léků nejčastěji uţívaných k ošetření akutních stavů. Pokud je třeba pevných forem léků, po vyšetřením pacienta k další léčbě akutního stavu, vyzvedá si je pacient na základě vystavení receptu v lékárně. Přehled nejčastěji uţívaných léků v akutní péči včetně jejich indikace je znázorněn níţe v tabulce. Tabulka č. 1 Farmakoterapie akutních stavů v ordinaci praktického lékaře Seznam injekčních forem léků Název léku
Indikační skupina
Indikace
Způsob podání u dospělých
Adrenalin 1ml
Sympatomimetikum
1,2 mg v 1ml rozotku
Srdeční
Individuální
zástava,selhávání
-průměrně se dospělým
periferního kevního
aplikuje 1mg kaţdých
řečiště, anafylaktický
3-5 minut i.v.
šok, bronchospazmus
Almiral 75mg/3ml
Bolesti zad, kloubů
Diclofenacum natricum
75 mg i.m. nebo i.v. Maximální denní dávka je 150 mg
Algifen, Analgin
Analgetikum
Bolesti břicha
i.m. eventuelně i.v.
Spazmolytikum
způsobené spasmem
-velmi pomalou
hladkého svalstva –
aplikací
např. ţlučníkové a
-maximum do 5ml
ledvinné koliky . Migréna Apaurin 10mg/2ml
Diazepamum
Akutní spasmy
10-20 mg i.v. nebo i.m.
centrálního i periferního
1-2 x denně
původu. Křečové stavy. Akutní stavy úzkosti. Calcium 10 ml
Iontový přípravek
Akutní alergické stavy Zánětlivé edémy v hltanu a hrtanu. Svědivé dermatozy
10
10-20 ml i.v. 1x denně
Dithiaden 2ml
Antihistaminikum
Alergické reakce včetně
Obvykle 1 amp. i.m.
anafylaktického šoku
nebo i.v. - ředí se pouze 5 % Glukózou
Furosemid 20ml/ 20mg
Diuretikum
Otoky při srdečním
Obvykle 20 - 40 mg
selhání, nefrotickém
i.v. či v infuzi
syndromu.
- při nedostatečném
Edém plic a mozku
účinku ve stejné či
Arteriální hypertenze
dvojnásobné dávce v 2 3 hod. intervalech
Glukóza 40 % 1Oml
Hypoglykémie
V počáteční dávce 40 ml i.v. a dále dle výsledků glykémie
Kanavit 10mg / 1ml
Vitamin
Terapie krvácení
10 - 20mg i.v.
Kardegic O,5 g
Antiagregans
Akutní koronární
O,5 mg i.v.
Antirombotikum
příhoda - akutní infarkt myokardu - nestabilní angina pectoris
Mesocain 1 % 10 ml
Lokální anestetikum
Lokální anestezie např.
Aplikace s.c. nebo i.v.
před suturou.
-10 mg v 1ml
Terapie komorových arytmií u infarktu myokardu. Muscoril 4 mg / 2 ml
Centrální myorelaxanc
Bolestivé spasmy u
1 amp. i.m. maximálně
vertebrogenních
2 x denně
onemocnění, bolesti zad, posttraumatických spazmech No - Spa 40 mg / 2 ml
Spazmolytikum
Spazmy hladkého
40 - 80mg i.m. nebo s.c.
svalstva zejména
maximálně 2- 3 x denně
v oblasti trávicího ústrojí, ţlučových a močových cest. Hydrocortizon
Hornon
ze
skupiny
glukokortikoidů
Toxickoinfekční šok
Dle stavu pacienta a
Nedostatečnost kůry
typu onemocnění .Lze
nadledvin.
uţít aţ megadávek.
Akutní záchvaty astma
Aplikuje se i.v.
bronchiale.
11
Alergické reakce. Anafylaktický šok. Zánětlivé stavy. Oxantil
Vazodilatans
Poruchy prokrvení
1 amp. pomalu i.v. nebo
centrálního nervového
i.m. nebo aplikace 2 -3
systému mozkových
amp. i.v. infúzí v 5 %
cév.
roztoku glukózy.
Závratě
Denní
dávka
je
maximálně 6 ampulí Solu-Medrol
Methylprednisolonum
40 mg / 1ml
Alergické stavy.
Dle stavu pacienta a
Endokrinní poruchy.
typu onemocnění .Lze
Systémová autoimunní
uţít vyšších dávek.
onemocnění.
Aplikuje se i.v.
Onemocnění revmatického původu. Koţní a oční onemocnění. Syntophyllin
Bronchodilatans
Bronchiální astma
Úvodní dávka je 1O ml
10 ml / 240 mg
Antiastmatikum
Chronická obstrukční
i.v. pomalou
plicní nemoc
aplikací(5minut), nebo 5 mg / kg v infuzi.
Torocan
Tramal 50 mg / 1ml
Antiemetikum
Analgetikum
Léčba a prevence
1-3 x denně 1 amp.
nauzei, zvracení a
i.m., výjimečně i.v.
závratí.
eventuelně v infuzi.
Léčba středně silné aţ
50 -100 mg ve 4 - 6
silné bolesti.
hodinových intervalech, max. 400 mg denně Aplikace i.v., i.m., s.c.
Fentanyl 1ml
Opioidní anestetikum
Bolest
Dávkování je individuální
[zdroj: vlastní + KOLEKTIV AUTORŮ. Brevíř. 2007]
12
Nejčastější akutní stavy
3.2
V ordinaci praktického lékaře se můţeme setkat s čímkoliv stejně tak jako u ZZS. K nejčastějším akutním stavům, se kterými se v ordinaci praktického lékaře setkáváme patří:
Ischemická choroba srdeční
Traumatologie-úrazy
Hypoglykémie
Náhlé příhody břišní
3.2.1 Ischemická choroba srdeční Je jedno z nejčastěji se vyskytujících onemocnění v rozvinutých zemích včetně České republiky. Je nejčastější příčinou závaţné morbidity i mortality dospělé populace, je příčinou 40 %
všech úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Jedná se o rozšířenou
civilizační nemoc způsobenou nesprávným ţivotním stylem. Projevuje se v různých formách, nejčastěji jako angina pectoris, infarkt myokardu. Ischemická choroba srdeční je onemocnění zuţující koronární(věnčité) tepny takového stupně, ţe omezuje metabolické poţadavky srdečního svalu. Onemocnění je klinicky charakterizováno anginou pectoris, akutní koronární insuficiencí a infarktem myokardu. Koronární zuţování na podkladě aterosklerosy je zastoupeno mezi příčinami všech srdečních onemocnění přibliţně 30 %. Mezi rizikové faktory vzniku ICHS patří věk, muţské pohlaví, genetická predispozice, arteriální hypertenze, diabetes mellitus, špatná ţivotospráva - jako nikotinismus, strava s nadměrným přísunem tuků a cukrů, stres, atd. Nejčastější příčinou ICHS je ateroskleróza. Tento patologický proces je spouštěn poruchou lipidového metabolizmu nebo nadměrným příjmem cholesterolu a nasycených tuků, zvláště pak, pokud nasedají na genetickou predispozici. Další stupně ateromatózního
procesu zahrnují poruchu funkce endotelu, endotelové výstelky,
vytváření plátů, které podmiňují nerovnost vnitřní plochy cévy a vytváření ulcerací . Do
13
ateromatózního plátu se usazují vápenné soli a vytvářejí se kalcifikace. Tyto poruchy většinou postupují pomalu i několik desetiletí. Ulcerace, zlom nebo krvácení do plátu způsobují ztrátu hladkosti povrchu a tvorbu trombu. Ten buď můţe adherovat, postupně se měnit aţ fibrotizovat a významně ztenčit průchod krve cévou, nebo ji pozvolna aţ náhle uzavřít s obrazem akutního infarktu myokardu. Prevencí ICHS je sníţení některých rizikových faktorů, jako je kouření, vysoká hladina cholesterolu, udrţení hodnot krevního tlaku v normě a další.
3.2.1.1 Angina pectoris / ange- lat. svírat/ Je charakterizována bolestí za hrudní kostí vyvolanou nedostatečným zásobením myokardu krví. Její nejčastější příčinou je ateroskleróza, která věnčité tepny zuţuje nebo znemoţňuje jejich rozšíření a tak omezuje průtok krve. Myokard nemusí být ve své struktuře porušen. Nepoměr mezi zásobením a potřebou myokardu se zhorší, kdyţ se přechodně zvýší nárok myokardu na zásobení kyslíkem, při zvýšení srdeční práce, při tělesné námaze. Bolest anginy pectoris je tlaková nebo svíravá, vzácně palčivá a někdy i bodavá, je lokalizována typicky uprostřed za hrudní kostí, můţe se šířit do stran hrudníku a vystřelovat do dolní čelisti, po straně krku i do horních končetin, nejčastěji levé. Bolest trvá několik minut a nejčastěji se dostaví při chůzi či zvýšené fyzické aktivitě, přičemţ donutí nemocného zastavit nebo alespoň výrazně zpomalit, dále při stresu, rozrušení, po poţití alkoholu, sexuální zátěţi atd. Záchvat obvykle trvá krátce a po odeznění nemá pacient ţádné potíţe. Pro stanovení diagnózy anginy pectoris je nejdůleţitější anamnéza, EKG - kde ne vţdy jsou patrny změny, pokud jiţ pacient neprodělal infarkt myokardu, UZ srdce ke stanovení stavu stěny myokardu, ergometre - k posouzení reakcí pacientů na zátěţ, koronarografie ke stanovení stavu věnčitých tepen
a další dle stavu a anamnézy
pacienta. Anginu pectoris dělíme na:
Námahovou anginu pectoris - kdy se zúţení koronární tepny s následnou ischemií vetšinou projeví jen ve chvíli zvýšené potřeby kyslíku, tj. při námaze, rozčilení, přechodu z tepla do chladu či chůzi do kopce, schodů apod.. Ischémie má za následek stenokardie - bolesti za hrudní kostí, 14
vyvolané
hromaděním
kyseliny
mléčné
v důsledku
anaerobního
metabolismu.
Klidovou angina pectoris - kdy se objevují bolesti i v klidu nebo trvají desítky minut, hrozí nebezpečí dlouhodobé ischémie myokardu a vznik nekrózy a tím přechod k infarktu myokardu. [ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ 2006]
Léčba anginy pectoris je - farmakologická a méně často chirurgická. Důleţitým lékem koronárního angiózního záchvatu zůstávají nitráty, které sniţují arteriální a venózní tonus a zmenšují tak jak objemové, tak vypuzovací zatíţení levé komory. Pouţívané léčebné preparáty jsou obvykle rychle působící, ve formě tablet jako např. Nitroglycerin tbl. nebo inhalačně jako např. Isoket sprej a vstřebávají se sliznicí dutiny ústní. Další skupinou léčiv, která působí proti vzniku anginy pectoris jsou tzv. betablokátory, které blokují zakončení
vegetativního nervstva a sniţují tak nárok
myokardu na kyslík během zátěţe a stresu. Třetí skupinou léků významnou pro léčbu anginy pectoris jsou tzv. blokátory kalciových kanálů, které také sniţují nároky myokardu na kyslík a mají za úkol vazodilataci věnčitých tepen. Při zjištění anginy pectoris na aterosklerotickém podkladě je nebezpečí, ţe se na porušeném místě věnčité tepny vytvoří trombus, uzavře tepnu a způsobí akutní uzávěr koronární tepny – infarkt myokardu a proto se někdy ještě před jeho vznikem provádí tzv. perkutánní transluminální angioplastika a to buď rozšíření zúţeného místa balónkovou metodou, nebo se do zúţené věnčité tepny zavádějí ,,kovové trubičky“(stenty), které překlenují postiţené místo a ponechávají se na místě. Výsledkem bývá okamţitá úleva od srdeční bolesti.
15
3.2.1.2 Infarkt myokardu Jedná se o akutní stav, kdy dojde k loţiskové nekróze vyvolané poruchou koronárního prokrvení. Zásobení srdeční stěny-myokardu okysličenou krví zajišťují koronární arterie, které jako první odstupují z aorty po jejím výstupu z levé komory srdeční. Nároky myokardu na potřebu okysličené krve jsou vysoké. Srdce má dvě koronární artérie, pravou a levou- a. coronaria dextra, sinistra, které probíhají zpočátku po povrchu srdce, obklopeny tukem a poté se jejich větve zanořují do srdeční stěny. Při náhlém uzávěru některé koronární artérie nebo některé z jejich větví je vyvolána ischemie myokardu, po které se po cca 40 minutách začíná objevovat následná nekróza myokardu. Nejčastěji bývá infarktem postiţena levá srdeční komora. [KOLEKTIV AUTORŮ, Lékařské repetitorium, Praha] Koronární tepnu můţe akutně uzavřít: - v 90 % trombus, který nasedá na aterosklerotický plát - embolus, který se obvykle zachytí v místě aterosklerotického plátu - spazmus-tzn. stah cévy,který postihuje aterosklerózou změněné tepny a neustoupí po podání nitrátů jako u anginy pectoris - jde o přechod anginy pectoris do infarktu myokardu - aterosklerotický plát samotný - zřídka poranění či zánět koronárních tepen. Velikost nekrózy závisí na velikosti uzavřené tepny(čím větší tepna je neprůchodná, tím rozsáhlejší je nekróza), dále na době trvání uzávěru, na fyzické zátěţi v době infarktu(čím vyšší je zátěţ, tím jsou vyšší metabolické nároky srdce a větší nekróza). Následky nekrózy závisí na její velikosti. Do 20 % myokardu se významněji neprojeví, u 20 - 40 % myokardu postiţeného nekrózou se projeví akutním selháním srdce a u více jak 40 % myokardu postiţeného nekrózou vede ke vzniku kardiogenního šoku aţ s následkem smrti. Pokud nemocný přeţije, do 6 - 8 týdnů se loţisko nekrózy vyhojí vazivovou jizvou.
16
Podle postiţení srdeční stěny - její tloušťky se dělí infarkt na:
transmurální-postihující celou šířku srdeční stěny od endokardu k epikardu, označovaný podle nálezu na EKG Q infarkt
intramurální-postihující pouze část tloušťky srdeční stěny, označovaný jako non q infarkt-není změna v Q kmitu na EKG, diagnostikuje se ze změn srdečních enzymů [ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006]
Vedoucím příznakem infarktu myokardu je stenokardie, ischemická bolest srdce, trvající déle neţ 20 minut. Bývá obvykle svíravá nebo pálivá, aţ šokující bolest za hrudní kostí vystřelující obvykle do horní levé končetiny, krku, případně do břicha - kde napodobuje vředovou chorobu, nebo aţ náhlou příhodu břišní, nebo zad napodobující vertebrogenní obtíţe. Mezi další příznaky patří úzkost, strach ze smrti nazývaný ,,angor mortis¨, pocení, bledost, nausea aţ zvracení vlivem parasympatiku, v prvních hodinách spíše bradykardie, později tachykardie, palpitace, arytmie, různé hodnoty krevního tlaku, subfebrilie, dušnost při levostranné srdeční nedostatečnosti, tachypnoe, ortopnoe. U 10 % nemocných probíhá jako tzv. němý infarkt, který se prokáţe náhodně při EKG nebo aţ při pitvě. K diagnostice
infarktu
myokardu
slouţí:
EKG,
koronarografie,
echokardiografie, laboratorní vyšetřovací metody, intravaskulární ultrazvuk. Komplikacemi infarktu myokardu jsou poruchy vzniku a vedení - arytmie nebo selhání srdce jako pumpy. Z benigních arytmií se jedná nejčastěji v prvních hodinách po infarktu o bradykardie, později supraventrikulární či síňové extrasystoly a fibrilace síní. K ţivot ohroţujícím arytmiím patří fibrilace komor nebo asystolie, které způsobí zástavu krevního oběhu. Selhání srdce jako pumpy bývá způsobeno postiţením více neţ 40% srdečního svalu nekrózou. Léčba infarktu myokardu Cílem terapie je zajistit prokrvení myokardu - tzn. zprůchodnit tepnu a výkon srdce v takové výši, aby nenastalo srdeční selhání nebo kardiogenní šok. Více neţ polovina úmrtí na infarkt myokardu proběhne do 2 hodin po jeho vzniku a proto je velmi důleţitá včasná diagnostika a léčba. Léčba infarktu myokardu má tři etapy: přednemocniční terapie, nemocniční terapie, sekundární prevence. 17
Přednemocniční terapie zahrnuje podání: 1. Nitrátu - rychle sublingválně nebo sprejem. 2. Kyseliny acetylsalicilové - Kardegic i.v. – zamezí narůstání trombu,podá se i lidem, který jiţ antiagregans uţívají např.ve formě tablet , Anopyrinu apod. 3. Analgetik - Morfin(5 mg i.v. ) nebo Fentanyl(0.2 mg i.v. ) - k potlačení bolesti a zpomalení tepové frekvence 4. Diazepamu – 5 mg k uklidnění pacienta 5. Atropinu - 0.5 mg i.v. u bradykardie 6. Betablokátoru u tachykardie 7. Diuretik - Furosemid 40 mg i.v. u levostranného srdečního selhání Nemocniční terapie V nemocnici je pacient přijímán na koronární jednotku a jsou mu trvale monitorovány fyziologické funkce. Pokud se do 48 hodin neobjeví komplikace, je přeloţen na standardní lůţkové oddělení. Hlavním cílem nemocniční terapie je obnovení prokrvení myokardu, čehoţ můţeme dosáhnout:
Trombolýzou
Je rozpuštění trombu. Úspěšnost této metody je závislá na době, která uběhla od uzávěru tepny k jejímu zprůchodnění. Ideální trombolýza je do 2 hodin od uzávěru a za efektivní se předpokládá ještě doba do 12 hodin od uzávěru. Podle místa aplikace se dělí na celkovou(do periferní ţíly) a místní (katetrizací přímo k trombu, tzv. pulzní sprejová trombolýza). K nejčastěji uţívaným trombolytikům patří streptokináza, bílkovina, která se aplikuje infuzí 1,5 mil. j. 30 - 60 minut. Jako další trombolitika jsou uţívány urokináza nebo altepláza(tkáňový aktivátor plazminogenu). Tato metoda je kontraindikována u warfarinizovaných pacientů, v těhotenství a 6 měsíců po CMP pro riziko krvácení
18
PTCA - perkutánní transluminární koronární angioplastikou
Je alternativou trombolýzy. Vhodnými pacienty pro tuto metodu jsou ti, u kterých uplynula teprve 1 hodina od vzniku obtíţí a jednak mladší pacienti s rozsáhlým infarktem přední stěny.
Antikoagulancií
Heparinizace, kontinuální podání Heparinu i.v., brání zvětšování trombu a recidivě trombózy, ale sama trombus nerozpustí, musí se kombinovat ještě s nějakou z dalších metod.
Antiagregancií
Salicyláty, kombinují se s antikoagulancii a jejich podávání je dlouhodobé.
Betabolkátory
Aplikace i.v., nesmí klesnout krevní tlak pod 100 / 70 a puls pod 50 / min.
Nitráty
Podání kontinuální infuzí 2 - 4 dny
Oxygenoterapie
Při hypoxemii, zejména u nemocných s CHOPN. Reţimová opatření Zahrnují pomalou rehabilitaci, během které se nesmí dostavit tachykardie, palpitace, stenokardie, dušnost, neboť vţdy hrozí recidiva infarktu. Kaţdý nemocný je po prodělání infarktu myokardu trvale dispenzarizován v kardiologické poradně a poučen o sekundární prevenci, kterou tvoří reţimová opatření a farmakologická léčba. Mezi reţimová opatření patří nekouřit, redukce hmotnosti, přiměřená fyzická aktivita, nízkocholesterolová dieta, celkově se dá říct, ţe se jedná o změnu ţivotního stylu. Farmakologická léčba spočívá v podávání hypolipidemik, salicylátů, betablokátorů, při potíţích nitráty, diuretika a další dle stavu jednotlivých pacientů.
19
3.2.2 Hypoglykémie 3.2.2.1 Obecná charakteristika cukrovky Je chronické onemocnění, způsobené neschopností organismu hospodařit s cukrem-glukózou. Projevuje se zvýšenou hladinou glukózy v krvi nebo jejími ztrátami v moči. Tato porucha však nepostihuje pouze hospodaření s cukry, zasahuje i do hospodaření s ostatními ţivinami a ovlivňuje tak celkově přeměnu látek v organismumetabolismus. Tímto onemocněním v dnešní době trpí 4 - 7 % obyvatel vyvinutých zemí. Toto onemocnění je spojené s širokým spektrem komplikací, a sice akutních a chronických. V přednemocniční péči se setkáváme nejčastěji s akutními komplikacemi, které vznikají obvykle v následku špatné či nedostatečné léčby, či v důsledku jiného akutního onemocnění. Často k těmto komplikacím také dochází, pokud pacient nedodrţuje diabetický reţim, následkem porušení diety, v důsledku špatného dávkování inzulínu, opomenutí při uţívání léků atd. . Do těchto akutních stavů patří hypoglykémie a hyperglykémie. K nejčastějším akutním stavům, se kterými se často setkáváme v naší praxi, ohroţujícím pacienty na ţivotě patří hypoglykémie.
3.2.2.2 Charakteristika hypoglykémie Je akutní, ţivot ohroţující stav, kdy je hladina glukózy v krvi poklesne na tak nízké hodnoty, ţe není pokryta energetická potřeba mozku. Obvykle jde o pokles glykémie pod 3,3 mmol / l, ale u diabetiků trvale nastavených na vyšší hodnoty glykémie, se mohou příznaky objevit i u vyšší hladiny glykémie. Glukóza je nezbytná pro funkci mozkových buněk a její nedostatek můţe přivodit poruchu mozku či smrt. Její denní spotřeba je 120-140 g.
20
3.2.2.3 Příčiny a příznaky hypoglykémie Hypoglykémie obvykle vzniká jako komplikace léčby diabetu. Můţe však být i primárním onemocněním nebo komplikací jiných stavů. Příčinou můţe být předávkování inzulínem, nebo léky k léčbě diabetu perorálními antidiabetiky, vysoká fyzická zátěţ, dietní chyba - vynechání jídla nebo zvýšená konzumace alkoholu. Příznaky hypoglykémie dělíme na časné a pozdní. Mezi příznaky časné patří hlad, slabost, studený pot, třes, nervozita či úzkost, palpitace, tachykardie, pocení. K pozdním příznaků z postiţení centrálního nervového systému patří závratě, malátnost, bolesti hlavy, neschopnost soustředit se, zmatenost, extrémní únava, špatně artikulovaná řeč, podráţděnost, zlostné aţ agresivní chování, dvojité vidění, záchvaty křečí aţ kóma. U kaţdého pacienta jsou příznaky různé, zatímco jedni zůstávají asymptomatičtí, mohou jiní při téţe hladině jiţ projevovat klasické příznaky hypoglykémie. 3.2.2.4 Léčba hypoglykémie V akutní péči se hypoglykémie mimo výše uvedené příznaky přesně diagnostikuje pouţitím glukometru.
Obrázek č.1 : glukometr [zdroj: www.diabetesaja.cz] Pokud je nemocný při vědomí, lze jako první pomoc podat několik kostek cukru, sladký čaj či šťávu ústy. Odborná péče, hlavně u nemocných, kteří nejsou schopni polykat, zahrnuje zajištění periferního ţilního vstupu kanylou, pokud to není moţné pak eventuelně intraoseální katetr či centrální ţilní katetr. A dle ordinace lékaře
21
aplikaci adekvátního mnoţství 40 % glukózy intravenózně, obvykle v počáteční dávce 40ml a dále pokračovat v podávání 5 % glukózy i.v. aţ stabilizace stavu či do předání do péče odborného pracoviště. Kontrolní náběry glykémie se provádí kaţdých 15 minut aţ do návratu k normálu. Z důvodu přesnosti výsledků se odběry provádějí vţdy na končetině bez periferního ţilního přístupu. U nemocného v bezvědomí spočívá také léčba v podání 40 % glukózy intravenózně a navíc zahrnuje trvalou monitoraci ţivotních funkcí, pacienta uloţíme do stabilizované polohy na boku, zajistíme jeho bezpečnost pro případ křečí. U pacientů v hlubokém bezvědomí, kdy nejsou zachovány obranné reflexy, v komatu, trvale monitoruje ţivotní funkce, zajistíme dýchací cesty, například uţitím laryngální masky, eventuelně intubací. Při dlouhodobé hypoglykémii je také nutná protiedémová léčba, která spočívá v podání Manitolu i.v. . Při hypoglykémii často dochází k odvodnění organismu, proto je nedílnou součástí léčby dostatečný pitný reţim eventuelně infuzní terapie. Mezi další moţnosti v léčbě hypoglykémie je speciálně připravená injekce Glukagon 1 mg. Glukagon je hormon, vylučovaný slinivkou břišní, jenţ zvyšuje glykémii tak, ţe podporuje tvorbu cukru ze zásob uloţených v těle. Po aplikaci glukagonu se výrazně aktivují enzymy uvolňující glukózu z jaterního glykogenu s následným zvýšením hladiny glukózy v krvi. To je doprovázeno úpravou vědomí většinou do 10-20 minut. Podání glukagonu je jednoduché a bezpečné. Aplikuje se po rozpuštění v přiloţeném rozpouštědle intramuskulárně, subkutánně či eventuelně intravenózně. U dospělých a dětí nad 25 kg nebo starších 6-8 let se aplikuje 1mg, pod 25 kg 0.5 mg. Pokud pacient nereaguje během 10 minut, měla by být neprodleně podána glukóza i.v. .
Obrázek č. 2: Injekce Glukagonu
Obrázek č. 3: Subkutánní aplikace Glukagonu
[zdroj obr.1, 2: http://cs.wikipedia.org/wiki/Glukagon]
22
Hypoglykémie je stav ohroţující nemocného bez včasné a efektivní léčby na ţivotě. Je proto nutné rychlé jednat a zahájit léčbu, aby nedošlo k nenávratnému poškození pacientova zdraví.
3.2.3 Náhlé příhody břišní 3.2.3.1 Charakteristika a základní rozdělení náhlých příhod břišních Mezi náhlé příhody břišní jsou zařazena onemocnění postihující orgány dutiny břišní, které vznikají náhle při plném zdraví, mají rychlý průběh a bez léčení ohroţují ţivot nemocného. Často se jako NPB projevují komplikace chronického onemocnění. Prognóza závisí na pokročilosti onemocnění, časnosti léčby a na základním onemocnění, které vedlo ke vzniku NPB. Včasné rozpoznání NPB a její chirurgické léčení je proto nesmírně důleţité. Někdy jiţ po několika hodinách od vzniku NPB můţe dojít ke vzniku závaţných komplikací onemocnění, je proto velmi důleţité, aby byl nemocný včas odeslán k vyšetření uţ i při pouhém podezření na NPB. Dokud nemocný není odborně vyšetřen, nesmí dostat analgetika, antipyretika ani antibiotika, protoţe mohou zkreslit klinický obraz NPB. Pacienti s NPB jsou zásadně určeni k hospitalizaci na chirurgickém oddělení, kde jsou jim zajištěna nutná vyšetření a komplexní léčba včetně operace. [VYHNÁNEK, 1997]
23
Tabulka č. 2: Rozdělení náhlých příhod břišních
NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ Neúrazové
Úrazové
Apendicitis acuta
Hemoperitoneum
Cholecystitis acuta
Poúrazová peritonitis
Pankreatitis acuta
Smíšený syndrom
Zánětlivé
Perforace ţaludečního a duodenálního vředu Mechanický ileus - obturační - strangulační Ileosní Neurogenní ileus - paralytický - spastický Cévní ileus Krvácení
do Hematemeza
zaţívacího traktu
Meléna
24
Obrázek č. 3: Schéma trávicího traktu [zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Ţaludek] 25
3.2.3.2 Bolesti břicha Bolest břicha téměř vţdy doprovází všechny NPB. Bolest břicha můţe být příznakem závaţného a ţivot ohroţujícího onemocnění. Stav pacienta se můţe rychle zhoršovat, není-li příčina včas odhalena a léčena. Stěţuje-li si nemocný na bolest břicha a jedná-li se o náhle vzniklou intenzivní bolest je třeba jednat rychle. 3.2.3.2.1 Typy bolestí břicha Rozlišují se tři základní bolesti břicha, hluboká(viscerální), nástěnná( parietální) a přenesená a kaţdý z nich je spojen s určitým klinickým obrazem.
Hluboká(viscerální) bolest - vzniká při poškození dutých břišních orgánů, např. ţaludku - bolest začíná obvykle jako tupá, neohraničená, přerušovaná bolest ve střední břišní čáře, později se přesunuje do oblasti, kde se nachází postiţený orgán
Nástěnná(parietální) bolest - je projevem zánětu nebo podráţdění nástěnné pobřišnice(parietálního peritonea) - můţe být varováním, ţe došlo k proniknutí střevního obsahu či krve do dutiny břišní - pacienti ji zpravidla popisují jako stálou, palčivou a intenzivní bolest - je omezena na oblast postiţení a zesiluje pohmatem, pohybem, kašlem či kýchnutím
Přenesená bolest - je pociťována v koţním okrsku vzdáleném od postiţeného orgánu - bolestivé stimuly z vnitřních břišních orgánů jsou přenášeny stejnými míšními neurony, které zprostředkují přenos bolestivých podnětů z kůţe, v důsledku toho můţe pacient pociťovat bolest v kůţi, i kdyţ pochází z vnitřních orgánů - např. bolest při zánětu slinivky břišní obvykle vyzařuje do levého ramene, eventuálně do zad(cave IM). [VYHNÁNEK, 1997]
26
3.2.3.3 Základní přednemocniční léčba náhlých příhod břišních
Zahrnuje důkladné vyšetření pacienta k diagnostice NPB
Trvalou monitoraci fyziologických funkcí
Zajištění intravenózního přístupu, podávání infuzní terapie doplňující ztráty tekutin
Celkově prevenci vzniku šokových stavů
Nemocným nepodáváme nic per os, ţádná analgetika, antipyretika, antibiotika, před odborným vyšetřením, mohlo by dojít ke zkreslení klinického obrazu
Zajištění úlevové polohy pro nemocného
Transport na odborné pracoviště v co nejkratší moţné době po převzetí do péče
3.2.3.4 Nejčastější NPB vyskytující se v ordinaci praktického lékaře K nejčastějším NPB, se kterými se setkáváme v ordinaci praktického lékaře patří zánětlivé NPB a krvácení do zaţívacího traktu. S ileosními a úrazovými stavy se setkáváme v akutní péči v naší praxi zcela výjimečně.
27
3.2.3.4.1 Peritonitida Peritoneum - nebo-li pobřišnice je tenká, lesklá i průsvitná blána, která vystýlá dutinu břišní a část dutiny pánevní a obaluje většinu orgánů zde uloţených. Skládá se ze dvou vrstev - parietálního peritonea, pokrývajícího břišní stěny, a s viscerálního peritonea, kryjícího nitrobřišní orgány. Štěrbina mezi oběma listy zpravidla obsahuje asi 50 ml serózní tekutiny.
Obrázek 4: Pobřišnice ( modře zbarvená) [zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Pob%C5%99i%C5%A1nice ]
Peritonitida, nebo-li zánět pobřišnice, je váţným stavem od samého počátku, kdy se pro omezený rozsah zánětu můţe jevit méně závaţně. Peritoneum, které je za normálních okolností sterilní, můţe být infikováno z nesterilního gastrointesticiálního traktu nebo prostřednictvím bakteriální infekce, zanesené krevní či lymfatickou cestou. Peritonitidy dělíme na primární a sekundární. Primární, kdy je zánět vyvolán hematogenním šířením infekce, bez průkazu onemocnění nitrobřišního orgánu. Tyto infekce jsou nejčastěji způsobeny bakteriemi a to především gramnegativními aerobní mi bakteriemi(Enterobacteriaceae), dále anaerobními bakteriemi(Bacteroides fragilis) a grampozitivními koky. Sekundární, je stav, kdy je rozvoj peritonitidy vyvolán zánětem či perforací některého z nitrobřišních orgánů - ţlučníku, apendixu, střev, ţaludku atd. .
28
Onemocnění se projevuje špatně lokalizovatelnou, rozsáhlou bolestí, je provázeno vysokou teplotou, zvracením. Příznaky sekundární peritonitidy jsou často proměnlivé a obvykle jim předchází známky zánětu některého břišního orgánu. Anamnéza potíţí u nemocných můţe být i několikadenní. Patří k nim bolesti břicha, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice, někdy naopak průjmy. Jsou známky peritoneálního dráţdění, mezi které patří prknovitě tvrdé břicho(défense musculaire) - staţené břišní svaly, poklepová bolestivost(Pléniésovo znamení), Blumbergův příznak(při stlačení v pravém podbřišku, se bolest projeví po uvolnění), Rowsingovo znamení(po stlačení v levém podbřišku, je bolest lokalizována vpravo), často také ztemnělý poklep, škytavka kvůli dráţdění bráničního nervu, bolestivé vyšetření per rektum a vyklenutí Douglasova protoru. Součástí klinického obrazu jsou i změny celkového stavu - neklid, schvácenost, teplota, známky sepse. K dalším objektivním známkám patří tachykardie, povrchní zrychlené dýchání a v pozdější době se zhoršujícím se stavem hypotenze. Laboratorně se ukazuje leukocytóza, pokles hladiny sodíku, chloridů a draslíku v séru, známky rozvratu vnitřního prostředí. Se vznikem zánětu dilatují cévy v dutině břišní, zvyšuje se propustnost kapilárních membrán a vytváří se hnisavě fibrózní exsudát. Infekce se šíří dutinou břišní poměrně rychle. Stimulace sympatického nervového systému zpomalí střevní peristaltiku. V důsledku velkých ztrát intravaskulární tekutiny do peritoneální dutiny se vyvíjí hypovolemie a hemokoncentrace, coţ můţe vést k šoku, oligurii a případně k akutní tubulární nekróze. Pokud se infekce dostane do systémového oběhu, rozvíjí se septikémie. Průběh a následky peritonitidy mohou být různé. Někdy exudát vymizí bez následků, jindy zůstávají opouzdřené abscesy, které se buď zhojí nebo se stanou zdrojem nové infekce. U některých pacientů se tvoří srůsty(adheze) mezi nitrobřišními orgány, které narušují jejich normální funkci. V přednemocniční péči je nutná kontrola a eventuelní zajištění fyziologických funkcí, intravenózní přístup, volumoterapie(infuzní léčba), zavedení nazogastrické sondy k odsávání ţaludečního obsahu. Pacienti s peritonitidou jsou směrování na chirurgické oddělení. Komplexní léčba zahrnuje parenterální podání antibiotik, infuzní terapii doplňující ztráty tekutin a dále i parenterální výţivu. U sekundární peritonitidy je nezbytné nemocné urgentně operovat, včetně vyčištění peritoneální dutiny výplachem a zavedení drénů do dutiny břišní. Odsátý výpotek se odesílá k mikrobiologickému
29
vyšetření a dle jeho výsledku eventuelně další léčba širokospektrými antibiotiky. Další léčba závisí na důvodu příčiny vzniku peritonitidy.
3.2.3.4.2 Apendicitis acuta Červovitý výběţek(appendix vermiformis) je výchlipka tračníku v místě, kde slepě začíná. Fyziologický význam tohoto malého útvaru není znám, ale jeho ruptura nebo zánět mohou způsobit váţné problémy. Podráţdění apendixu - ohybem, kouskem tvrdé stolice(fekalitem) nebo jiným podnětem vede k zánětu, edému a ischémii.
Obrázek č.5: Červovitý výběţek [zdroj: http://www.charlieproductions.co.uk/appendix] Zánět červovitého přívěsku(apendixu) patří k nejčastějším příčinám zánětlivých náhlých příhod břišních. Příznaky jsou často netypické. Potíţe začínají náhle, nechutenstvím, zvracením, zástavou plynů a stolice, při vyšetření je poslechově ,,mrtvé ticho nad střevy“. Stálá bolest začíná v oblasti pupku a stěhuje se do pravé jámy kyčelní, do pravého podbřišku. Bývá zvýšená teplota do 38° C. Při atypické poloze červovitého přívěsku mohou být příznaky jiné stejně tak i v těhotenství. Diagnostika bývá obtíţná a průběh onemocnění se můţe stát při nezahájení včasné léčby závaţným.
30
Perforace apendixu můţe způsobit potenciálně smrtící peritonitidu nebo sepsi. Kontaminující střevní obsah se při dýchacích pohybech i malých změnách polohy těla můţe během 3-6 hodin rozšířit po celém peritoneu. U neléčeného pacienta se do 72 hodin vyvine septikémie, oběhové nebo dechové selhání, porucha vodní a elektrolytové rovnováhy a selhání ledvin. Tyto komplikace mohou být fatální. Je zřejmé, ţe zánětlivý apendix musí být co nejrychleji léčen, dříve neţ dojde k jeho ruptuře. [KOLEKTIV AUTORŮ, Sestra a urgentní stavy, 2007] Přednemocniční léčba je stejná jako u všech NPB. Nemocniční léčba je chirurgická operační - appendektomie, u ţen se reviduje děloha a adnexa. Pokud dojde k ruptuře apendixu, pak je také jedinou moţností léčby appendektomie a energická léčba antibiotiky se zavedením nazogastrické sondy k dekompresi a zklidnění trávicího ústrojí.
3.2.3.4.3 Cholecystitis acuta Ţlučník(vesica fallea) je vakovitý orgán hruškovitého tvaru, uloţený na spodině jater, slouţící ke skladování a úpravě ţluči, která vzniká v játrech. Spolu se ţlučovými vývody je ţlučník součástí ţlučových cest. Jeho vývod(ductus cysticus) ústí do společného ţlučovodu(ductus choledochus), jímţ se ţluč dostává do dvanáctníku. Ţlučník není nezbytný k ţivotu ani k trávení potravy, avšak jejímu trávení napomáhá.
Obrázek č. 6: Umístění ţlučníku a ţlučových cest (zeleně) [zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/%C5%BDlu%C4%8Dn%C3%ADk]
31
Příčinami zánětu ţlučníku jsou v 95 % ţlučové kameny z cholesterolu a ţlučových barviv. Ţlučové kameny se mohou vyskytovat jak ve ţlučníku, tak i ve ţlučovodech. Mohou být příčinou řady komplikací, mezi které patří hydrops ţlučníku, empyém a perforace ţlučníku, obstrukční ţloutenka, akutní zánět slinivky a další. Hydrops ţlučníku je stav kdy, při ucpání ductus cysticus kamenem dochází k nahromadění a odbarvení obsahu ve ţlučníku, který se zvětší. Empyém ţlučníku vzniká při blokádě ductus cysticus a druhotné infekci obsahu ţlučníku, kdy se začne tvořit hnis. Perforací ţlučníku vznikne peritonitida. K obstrukční ţloutence dojde blokádou ţlučovodu ţlučovým kamenem. Zbylých 5 % tvoří tzv. kalkulózní a akalkulózní cholecystitidy, které jsou bez přítomnosti konkrementů často u pacientů v těţkém stavu na jednotkách intenzivní péče a anesteziologicko resuscitačních jednotkách. Příznaky akutního zánětu ţlučníku jsou zvracení, nechutenství, horečka, zimnice, bývá silná bolest v pravém podţebří při zatlačení prsty v nádechu, pacienti se často pro bolest nemohou nadechnout, případně aţ bolest v pravém rameni, je zvýšená citlivost v oblasti zadní axillární čáry ve výšce Th11 - L1. K diagnostice akutního zánětu ţlučníku v nemocniční péči je běţně vyuţíváno ultrazvukové a laboratorní vyšetření(jaterní testy). V přednemocniční léčbě podáváme spasmolytik - Algifen 1 amp. i.v. , či i.m., nemocní zujímají úlevou polohu. Pacienti s akutním zánětem ţlučníku patří do péče chirurgického oddělení. Nemocniční léčba je konzervativní a chirurgická. Konzervativní léčba spočívá v podávání antibiotik a spasmolytik a v důsledném dodrţování diety. Chirurgická léčba – cholecystektomie - odstranění ţlučníku se u akutního zánětu ţlučníku provádí do 72 hodin a zároveň jí předcházíme moţnému vzniku eventuelních komplikací zánětu ţlučníku.
32
3.2.3.4.4 Pankreatitis acuta Slinivka břišní čili pankreas, je šedě růţová laločnatá ţláza připomínající velkou slinnou ţlázu a řadíme jej mezi orgány trávicí soustavy. Funkčně tato ţláza splňuje kritéria ţlázy s vnější i vnitřní sekrecí. Většina objemu tkáně pankreatu je určena k výrobě pankreatické šťávy = enzymy štěpící cukry, tuky, bílkoviny, jeţ je následně odváděna do dvanáctníku. Pouze 1,5 % objemu pankreatu tvoří buňky, které produkují neméně důleţité hormony jako insulin a glukagon, jeţ jsou secernovány do krve. [Wikipedia, [online], (4)]
Obrázek č. 7: Slinivka břišní (ţlutě) [ zdroj: http://www.yeniresim.com/img1974.htm] Pankreatitis acuta neboli akutní zánět slinivky, je velmi závaţné onemocnění vznikající náhle, vyznačující se významnou úmrtností u 10 – 30 % nemocných. Zpravidla má krátký průběh. Během několika dnů nastupuje uzdravení nebo smrt. K zánětu slinivky břišní dochází působením aktivovaných pankreatických enzymů, zejména trypsinu před jeho sekrecí do duodena, které předčasně aktivované – postihují samonatrávením parenchym slinivky. Ta vede k difúznímu zánětu slinivky, odumírání buněk a nakonec k nekróze. Kolikvaci podlehnou i elastická vlákna ve stěně cév, takţe můţe dojít k masivnímu krvácení
33
V 75 % je akutní pankreatitida vyvolána biliárním onemocněním, cholelitiázou, a zvláště pak choledocholithiázou, dále pak u osob poţívajících v nadměrném mnoţství alkohol, po poranění parenchymu slinivky, po dietní chybě a u nemocných s vysokým obsahem tuků. Mezi další příčiny se zahrnují infekce - např. příušnice, spála, některá endokrinní onemocnění a můţe být i součástí infekce HIV. Třebaţe můţe být průběh zánětu slinivky mírný a vyléčení spontánní, nejsou výjimkou případy, kdy akutní pankreatitida bezprostředně ohroţuje pacienta na ţivotě. Je tomu tak proto, ţe systémová vazodilatace a zvýšená cévní propustnost vytvářejí předpoklady ke vzniku hypovolemického šoku a v důsledku hromadění tekutiny v peritoneální dutině a v retroperitoneálním prostoru můţe dojít k respirační tísni. Onemocnění začíná většinou náhlou, prudkou bolestí v nadbřišku vlevo nebo v okolí pupku vyzařující dozadu do oblasti páteře a levé lopatky se známkami peritoneálního dráţdění, poruchou peristaltiky. Nemocný zvrací, je schvácený, má zvýšenou teplotu. Příznaky hypovolemického šoku zahrnují hypotenzi, tachykardii, tachypnoe a bledost, jsou známky ţloutenky. Laboratorně je sníţení hladiny vápníku v séru, zvýšení amylázy v séru nad 2,5 ukat / l, vzestup sérové lipázy, glykémie, hladiny močoviny, laktátdehydrogenázy a močové amylázy, je zvýšený počet leukocytů, celkově dochází k rozvratu acidobazické
rovnováhy. Ke komplikacím akutní
pankreatitidy patří pankreatický absces, peritonitida, aţ postiţení dýchání a poruchy funkce srdce a další. Přednemocniční péče je stejná jako u všech NPB. Pacientům nepodáváme nic per os. Odborná péče zahrnuje masivní rehydrataci, podávání analgezie, opioidy a spasmolytiky ke tlumení bolestí, prevence a eventuelně léčba šoku. Trvalá monitorace fyziologických funkcí, alespoň jeden intravenózní přístup. Nemocniční péče zahrnuje zavedení nazogastrické sondy a následné odsávání ţaludečního obsahu, umělou výţivu, podávání širokospektrých antibiotik, antacid, somatostatinu k tlumení sekrece šťáv. Při známkách orgánové nedostatečnosti se nemocný zajistí umělou plicní ventilací. Jedná-li se o obstrukci konkrementem, lze vyuţít endoskopické metody ERCP, kdy se vývody zprůchodní stentem , eventuelně chirurgické řešení operací. Po celkovém ukončení léčby dále přísná dieta-netučná, bez kávy a alkoholu. Akutní pankreatitida můţe odeznít, aniţ zanechá orgánové poškození. V některých případech, ale dochází k přechodu do chronické formy pankreatitidy.
34
3.2.3.4.5 Vředová choroba, perforace ţaludečního a duodenálního vředu Ţaludek(ventriculus), je rozšířená část trávicí trubice, navazující na jícen a z druhé strany z něj vychází dvanáctník. Jedná se o svalový vak uloţený v dutině břišní pod levou klenbou brániční mezi slezinou a játry. Jeho tvar a velikost se mění v souvislosti s jeho naplněním a polohou těla. Hlavní funkcí ţaludku je trávení. Protoţe ţaludek obsahuje chlorovodík, chrání povrch ţaludku alkalický hlen, takţe tráví potravu, aniţ tráví sám sebe. Funkce ţaludku je tedy mechanická - peristaltika, zpracovává stěnami ţaludku potravu a dále chemická(enzymatická úprava) rozklad tráveniny. Dále zpracování, smíšení a promíchání potravy před jejím přesunem do střeva.
Obrázek č. 8: Ţaludek [http://cs.wikipedia.org/wiki/%C5%BDaludek]
Dvanáctník(duodenum), je podkovovitě stočená počáteční část tenkého střeva navazující na ţaludek. Kromě ţaludku do něj rovněţ ústí vývod ţlučníku z jater a vývody slinivky břišní. S výjimkou svého začátku je dvanáctník srostlý se zadní stěnou břišní a druhotně krytý pobřišnicí. Šťávy ze slinivky břišní neutralizují kyselý ţaludeční obsah, který se dostává do tenkého střeva a uplatňuje se při trávení. Ve dvanáctníku dochází ke vstřebávání některých látek, např. ţeleza a některých léků. Tvoří se zde gastrointestinální hormony - které ovlivňují trávicí ústrojí - gastrin, sekretin.
35
Obrázek č. 8: Dvanáctník [zdroj.http://cs.wikipedia.org/wiki/Soubor:Tractus_intestinalis_duodenum.svg]
3.2.3.4.5.1 Vředová choroba ţaludku a duodena Vředová choroba gastroduodena je onemocnění, kdy dochází k porušení sliznice, vytváří se eroze a později ulcerace - vředy. Jedná se o zánětlivé onemocnění ţaludku a duodena, při němţ je ţaludeční stěna poškozena přímým působením kyseliny chlorovodíkové z ţaludeční šťávy, pH se pohybuje kolem 1 - 2. Za normálních okolností je sliznice ţaludku chráněna zejména vrstvou hlenu - mucinu. Pokud dojde k narušení ochranné vrstvy při sníţené tvorbě mucinu nebo následkem zvýšeného odstraňování mucinu, můţe dojít k poškození sliznice. Mezi další agresivní faktory, díky kterým můţe dojít ke změně rovnováhy v ţaludku, se řadí nervové vlivy, deprese, stres, toxické poškození, poškození cévního zásobení ţaludeční stěny, poruchy výţivy, těţší záněty ţaludku, často podmíněné bakterií Helicobacter pylori, která narušuje ochrannou vrstvu sliznice, dále uţívání některých lékových skupin, jako jsou kortikoidy, salicyláty, nesteroidní antirevmatika a chyby v ţivotosprávě - jako je časté pití kávy, čaje, kouření a další. Poškozeno je obvykle okrouhlé loţisko v průměru dosahujícím aţ několik centimetrů. K diagnostice vředové choroby se vyuţívá nejčastěji endoskopická metodafibroskopie, při které se odebírá k mikrobiologickému vyšetření ţaludeční obsah a vyšetřuje se přítomnost Helicobactera. Mezi další obvykle prováděné, patří rentgenové kontrastní vyšetření ţaludku a duodena.
36
Typy vředů:
Akutní(stresové) - vznikají rychle během několika hodin, jsou vícečetné, mají černou spodinu - příčinou vzniku těchto vředů je porucha perfúze sliznice u akutních stavů jako šok, trauma, popáleniny, operace a další - po odeznění příčiny se spontánně vyhojí
Peptické - vznikají pozvolně, více na jaře a na podzim nejvíce u osob ve středním věku - mají čistou spodinu, recidivují
Dle lokalizace dělíme vředy na:
Duodenální
Obrázek č. 9: Duodenální vřed
Ţaludeční vředy -
85% malá kurvatura, 5% velká
kurvatura, 10 % pylorus
Obrázek č. 10: Ţaludeční vřed
[ zdroj obr. 9,10: http://www.ordinace-lekarny.cz/clanky/Zaludecni_vredy.html]
37
Tabulka č. 3: Dělení vředové choroby dle projevu Vzniká nejčastěji kolem 50 - 60 roku věku. Ţaludeční vřed
Onemocnění je doprovázeno výrazným váhových úbytkem, pacienti trpí bolestmi ţaludku po jídle. Projevuje se bolestí lokalizovanou v epigastriu, pod mečíkem, nechutenstvím,
zvracením,
pyrózou-
pálením ţáhy. Méně často dochází ke krvácení z ţaludečního vředu, pokud se objeví, pak z arteria gastrica sinistra, objevuje se přechod do malignity. Vzniká nejčastěji kolem 30 - 40 roku věku, Duodenální vřed
pacienti přibývají na váze, jsou obézní. Projevuje se bolestí vpravo od pupku nalačno, po jídle dochází k úlevě. Dále se objevuje pálení ţáhy, dochází často ke krvácení
z arteria
gastroduodenalis,
projevující se melénou, hematemezou. Téměř vůbec nepřestupuje do malignity, ale častěji neţ u ţaludečních dochází k perforaci duodenální stěny . Vyskytují se aţ 10x častěji neţ ţaludeční.
38
Léčba vředové choroby . Konzervativní léčba Spočívá ve farmakoterapii- podávání antacid ke sníţení kyselosti ţaludeční šťávy - antiulcerotika - blokátory protonové pumpy, které tlumí sekreci HCL, např. Omeprazol - anticholinergika - bokátory H2 receptorů Nedílnou součástí konzervativní léčby je důsledné dodrţování nedráţdivé diety! Chirurgická léčba - indikací k operačnímu řešení je perforace-proděravění vředu, vřed nereagující na léčbu, opakovaně masivně krvácející vřed, vřed v průměru větším jak 2,5 cm, podezření na malignitu vředu a další - u plánovaných výkonů je cílem operace sníţit sekreci kyseliny obsaţené v ţaludeční šťávě - základními typy operací jsou: - resekce ţaludku - 2/3 – 3/4 - Vagotomie-přerušení parasympatické inervace - úplné odstranění ţaludku.gastrektomie
Komplikace vředové choroby:
Krvácení z vředů - pokud ţaludeční vřed nahlodá některou cévu, objeví se vnitřní krvácení, jsou-li krevní ztráty malé, ale trvalé,začne brzy nemocný trpět chudokrevností a celkovou slabostí - větší krvácení se projeví zvracením krve(hematemezou) a vyprazdňováním stolice s obsahem natrávené krve – dehtovitá stolice s obsahem černých zbytků krve(meléna) - bývá častěji u duodenálního vředu z arterie gastroduodenalis - krvácení můţe být i prudké a můţe bezprostředně ohroţovat pacienta na ţivotě 39
Penetrace(proniknutí) vředu - prorůstání do jiného orgánu-zánětlivé změny vyvolávají srůsty v dutině břišní, a tím můţe vřed postupně proniknout do sousedních orgánů, nejčastěji do jater a pankreatu, tak se dostávají do dutiny břišní i pankreatické enzymy, které začnou trávit pobřišnici - tato komplikace můţe být pro nemocného smrtelná
Perforace vředu a peritonitida
Malignizace
Pylorostenóza
Anémie - následkem krevních ztrát a poruchou výţivy
3.2.3.4.5.2 Perforace vředů Je velmi závaţnou komplikací vředové choroby, jedná se o stav akutně ohroţující nemocného na ţivotě. Vřed můţe perforovat skrze ţaludeční nebo duodenální stěnu do břišní dutiny. Tím se dostane nesterilní obsah včetně natrávené potravy do sterilní, pobřišnicí vyloţené dutiny břišní, kde okamţitě vyvolá těţký zánět pobřišnice - peritoneitidu, který je v lepším případě těţkým a zdlouhavým onemocněním, v mnoha případech můţe však končit smrtí. Projevuje se náhle vzniklou intenzivní ostrou bolestí, pacient má prknovitě tvrdé břicho, nejčastěji u pacientů s vředovou chorobou v anamnéze. Bývá častěji u duodenálních vředů. Pacienti jsou bledí a opocení, jsou přítomny peritoneální příznaky, bez teplot. Jedná se o stav vyţadující neodkladné chirurgické řešení. Přednemocniční péče je stejná jako u NPB obecně. Nemocniční péče zahrnuje operativní řešení(viz. chirurgická léčba vředové choroby).
40
3.2.3.4 Krvácení do zaţívacího traktu Krvácení do trávicího ústrojí můţe být akutní či chronické. Akutní krvácení dle svého zdroje bývá masivní nebo mikroskopické. Při základním vyšetření je třeba vyloučit úrazový děj. Krvácení většinou vychází z horní části zaţívacího traktu, tedy z té části trávicí trubice, která se nachází nad Treitzovým ligamentem, místem kde duodenum přechází v jejunum. U většiny pacientů je nejčastější příčinou krvácení vředová choroba. Krvácení můţe postihovat i dolní část zaţívacího traktu. Obvykle není tak akutní a masivní jako krvácení z horní části. Často ustane spontánně. Z těchto důvodů je krvácení z horní části trávicí trubice spojeno s větším rizikem hypovolemického šoku a tím ohroţením pacienta na ţivotě neţ krvácení z dolní části. Velikost krevní ztráty a následné hemodynamické účinky jsou ve velké míře závislé na příčině krvácení. Při akutním krvácení ze zaţívacího traktu můţe pacient ztratit 25 % i více cirkulujícího objemu. Mezi hlavní příznaky krvácení do zaţívacího traktu patří zvracení krve(hematemeza) a výskyt krve ve stolici(čerstvá - rektoragie, natrávená - meléna). Současně se vyskytuje hypotenze, značící masivní krvácení větší jak 500 ml, zmatenost či porucha vědomí, tachykardie, pocení, nauzea, bledost aţ vznik hemoragického šoku. Laboratorně je výrazný pokles erytrocytů, hodnoty hemoglobinu a hematokritu, zvýšený počet trombocytů, zvýšená koncentrace močoviny, sníţená hladina ţeleza, celkově dochází k rozvratu vnitřního prostředí. V přednemocniční léčbě je důleţitá prevence vzniku hemoragického šoku. Ztrátu krve je nezbytné okamţitě doplnit náhradním roztokem - infuzní terapií a v nemocniční léčbě dále podáním transfuze. Pacienti krvácející z trávicího traktu by měli být hospitalizovaní na oddělení, kde je moţné 24 hodin endoskopické vyšetření k přesnému určení lokalizace krvácení. Jsou nutná veškerá opatření jako u všech NPB. Krvácení z jícnových varixů lze zastavit pomocí balonků Sengstakesovy-Blakemoorovy sondy, kterou zavádí lékař. Dle lokalizace krvácení se v nemocniční péči provádí další opatření.
41
3.2.4 Traumatologie
Úrazy patří k velmi častým situacím, se kterými se v naší ordinaci setkáváme. Mezi nejčastější úrazy patří:
poranění kůţe a podkoţí
krvácení
poranění kostí
poranění kloubů
popáleniny
Dle závaţnosti jsou pacienti léčeni ambulantně v naší ordinaci či následně odesláni na specializovaná pracoviště.
3.2.4.1 Poranění kůţe a podkoţí
Jsou poranění, která představují porušení integrity koţního krytu těla, která mají různou lokalizaci, rozsah a intenzitu. Téměř vţdy jsou spojená s různým typem krvácení. Rány dělíme na trţné, trţně zhmoţděné, řezné, sečné, bodné, střelné. Kaţdý typ rány umoţňuje vniknutí infekce do organismu. Léčba spočívá v několika etapách
Eliminace, likvidace a zamezení šíření infekce - tzn. desinfekce rány, egalizace. tj. odstranění znečištěných a nekrotických částí tkání, popř. výplach rány antimikrobiálními prostředky
Revize rány
Ošetření rány suturou eventuelně pouţití náplasťové fixace - Leukostript, Steristript atd.
42
Zabezpečení organismu proti rozvoji moţné zanesené infekce - proti anaerobní infekci pouţíváme protitetanový globulin, anatoxin, antiagrenózní sérum u hlubokých a hrubě znečištěných ran, celkově podáváme antibiotika - proti aerobní infekci aplikujeme v indikovaných případech antibiotika
Sledování rány u zraněného, kontrola moţného rozvoje lokální i celkové infekce a postupu hojení rány
Odstranění stehů po zhojení rány - mezi 7 - 12 dnem, dle lokalizace, hojení a místního napětí kůţe
3.2.4.2 Krvácení Krvácení je chorobný stav, při kterém uniká krev z cév(tepen, ţil, vlásečnic) v důsledku porušení cévní stěny a to mimo tělo nebo do tělních dutin, orgánů či tkání. Krvácení dělíme podle:
Druhu - tepenné(arteriální): krev je jasně červená a pulsující - ţilní(venózní): krev je tmavší a volně vytékající - vlásečnicové(kapilární) - smíšené
Mnoţství – menší: do 500 ml - střední: 500 -1500 ml - velké: nad 1500 ml
Směru - zevní: krev vytéká poraněnou kůţí ven z těla - vnitřní: krev teče do tělních dutin, svalstva a podkoţí, ohroţuje nemocného na ţivotě Celkový objem krve dospělého je cca 4,5-6 l (70 ml / kg u dospělých, 80 ml / kg
u dětí). Následky krvácení jsou přímo úměrné rozsahu krvácení, tedy mnoţství krve, které opustí krevní oběh a rychlosti, jakou krev z oběhu uniká.
43
Krevní ztráta -10 % objemu nevyvolá váţnější změny - 20 – 30 % objemu vede k rozvoji šoku, ale aţ ztráta 2 / 3 erytrocytů vede k poruše transportu plynů krví - 50 % objemu je smrtelná - náhlá krevní ztráta je závaţnější neţ pozvolná(krev se dovytváří)
Stavění zevního krvácení: Krvácení menšího rozsahu - místo krvácení kryjeme sterilní gázou a obvazem a stlačíme ho tak, aby neprosakovala - pokud krev prosakuje, přiloţíme obvaz další, aniţ bychom původní obvaz sejmuli, vytvoříme tlakový obvaz - poraněnou krvácející část těla znehybníme Masivní krvácení - ránu stiskneme prsty(ideálně přes neprodyšný materiál) - pokud je to moţné zvedneme ránu nad úroveň srdce( dojde ke sníţení tlaku a průtoku) - provedeme kompresy tlakového bodu na přívodné tepně, jde-li o tepenné krvácení - přiloţení tlakového obvazu - první, krycí vrstva - sterilní krytí rány - druhá,tlaková vrstva-musí být dostatečně vysoká, je vhodné, je- li savá a mírně pruţná - přichytíme předchozí vrstvy obtáčkami obinadla - moţné a vhodné je přiloţení dvou obinadel-prvním se stlačí rána a vytvoří se vrstva sterilní a tlaková, druhým se vytvoří vrstva fixační - v první pomoci je často vhodná improvizace - periferně musí být vţdy hmatný pulz - při prosáknutí první vrstvy obvaz opět nesundáváme, přiloţíme jednu další vrstvu kompresní a fixační a dojde-li k dalšímu prosáknutí druhé vrstvy - končetinu zaškrtíme
44
Zaškrcování: Indikace k pouţití zaškrcovadla: - při prosáknutí dvou vrstev tlakového obvazu - při masivním krvácení z velké tepny - u amputací končetin, u masivně krvácejících ran s cizím tělesem - u masivně krvácejících ran vzniklých otevřenou zlomeninou Pouţití zaškrcovadla velmi traumatizuje tkáň. Šířka škrtidla by měla být nejméně 5 cm, přikládáme ho přes oděv, nikdy ne v oblasti kloubů a zaškrcovaná končetina by se měla intenzivně chladit. Správně zaškrcená končetina je bledá, bez hmatného pulsu, zaškrcení vydrţí cca 6 hodin a asi 2 hodiny bez chlazení. Po zaškrcení končetinu znehybníme, poznamenáme čas zaškrcení, které by mělo být co nejdříve zrušeno a při delším pouţití povolováno minimálně kaţdou hodinu(nejlépe kaţdých 20 minut) na 2-3 minuty. Tlakové body: Rozeznáváme tlakové body na:
spánkové tepně - cca 1cm nad boltcem
lícní tepně - na dolním okraji dolní čelisti před ţvýkacím svalem
krkavici - na předním okraji kývače ve středu směrem k páteři
paţní tepně - na vnitřní mezisvalové rýze na zevním okraji
stehenní tepně - pod středem tříselního vazu
podkolenní tepně - v podkolení jamce při ohnutém koleni
Vnitřní krvácení: Jedná se o krvácení do tělesných dutin, jde se o velmi závaţný typ krvácení, který se velmi rychle rozvíjí a nemůţeme odhadnout mnoţství ztracené krve. Krvácení přechází rychle v hemoragický šok následkem ztráty kolující tekutiny v cévním řečišti , který můţe vést aţ k smrti. Klinický obraz rychle narůstá. 45
Odborná péče při krvácení V před-nemocniční péči je nutné, po celkovém vyšetření pacienta a ošetření lokalizace krvácení,
dle
typu, zajištění
periferního ţilního
vstupu
obvykle
kanylou(vstupu do krevního řečiště) a následnému intravenóznímu podání tekutin. A to jak z preventivních, tak z léčebných důvodů eventuelního hemoragického šoku. Při masivním krvácení je vhodné, zajistit tyto vstupy dva. Mezi vhodné infuzní roztoky patří koloidní a eventuelně krystaloidní roztoky. V nemocnici stanovení krevního obrazu a parametrů koagulace, při nízkém hematokritu(objemovém podílu erytrocytů v krvi pod 0,3) transfuze krve. Ke stavění krvácení lze dále pouţít:
lokálních hemostyptik(Gelaspon, ev. QiuckClot, Celox,HemCon) celkových injekčních hemostyptik - Pamba - Dicynone - při rozsáhlém kapilárním krvácení - Remestyp - při krvácení z trávicího traktu a urogenitálního systému
mraţenou plazmu - podání koagulačních faktorů
vitamin K(Kanavit)
antitrombin III
v odborné péči je moţný také podvaz(ligatura) cév pomocí Deschampsovy podvazové jehly nebo při nejasném místě původu krvácení v ráně
termoregulaci-pomocí
tzv.
kauteru(popálením,
nekrotizací
cévky)
naleptáním(dusičnanem stříbrným, kyselinou chromovou a fosforečnou)
46
nebo
3.2.4.3 Poranění kostí
Zlomenina(fraktura) je stav, kdy dochází k porušení kontinuity kosti, při jejím zatíţení nad hranici její elasticity. Vznikají přímým působením hrubé síly na kost nebo nepřímo přenesením z kloubu na kost. Kaţdé poranění pohybového aparátu je nutné dopravit k vyšetření na odborné pracoviště, je nutné provedení rentgenového snímku k vyloučení fraktury.
Typy zlomenin
zavřené(fracturae clausae) - kdy nedošlo k porušení koţního krytu
otevřená(fracturae apertae) -v místě zlomeniny je porušení kůţe
tříštivé(komunitivní) - více drobných úlomků
luxační - zlomenina je komplikovaná s vykloubením v přilehlém kloubu
kompresivní -vzniká při příslušné tlakové zátěţi u spongiózních kostí (např. obratle)
impresivní - kostní kortikální plocha je vmáčknuta do spongiózy (např. zevní vrstva kompaktní kosti u lebky)
subperiostinální - nejčastěji u dětí - tzv. zlomenina vrbového proutku, kdy bývá zlomena kost uvnitř, ale pevná a pruţná okostice na povrchu nikoliv
zaklíněná - vzniká zaklíněním jednoho kostního fragmentu do druhého
traumatické - vznikají poškozením zdravé kosti
patologické - vznikají u jiţ nemocných kostí, intenzita násilí potřebná ke vzniku zlomeniny, úměrně klesá s rozsahem poškození kosti
únavové - vzniká při dlouhodobé nadměrné zátěţi, při níţ se sniţuje elasticita kosti
47
nedislokované
dislokované(s posunem úlomků) - ke straně(ad latus) - s rotací(ad peripheriam) - v ose(ad axim) - v délce s prodlouţením nebo zkrácením (ad longitudinem cum/ distractione) cum/ contractione)
Příznaky zlomeniny Zlomeniny můţeme poznat podle
nejistých známek - krevní výron(hematom) - otok(tumor), bolest (dolor) - deformace, porucha funkce(functio laesa)
jistých známek - patologická pohyblivost - krepitace(crepitus) u úplných zlomenin -,,kostní drásot“ vyčnívající úlomek kosti nebo jednoznačně patrný změněný průběh kosti - pozitivní rentgenový nález Kaţdá zlomenina znamená pro nemocného jisté ohroţení. Mezi moţná ohroţení
patří stavy jako vnitřní krvácení s následným šokem, tuková embolie z kostní dřeně do plicnice případně do mozku, poranění cév, nervů a šlach.
48
Léčba zlomenin Před-nemocniční péče V první pomoci se provádí repozice mírným tahem a protitahem a imobilizace přes dva klouby(znehybnění kloubu nad i pod zlomeninou) dlahami nejlépe s měkkým obloţením, zejména v oblasti kloubů. Dále chlazení místa zlomeniny, analgezie, u zlomenin velkých kostí je nutná protišoková léčba. U otevřených zlomenin - sterilní krytí, měkké obloţení úlomků. Nemocnému zajistíme transport na chirurgické eventuelně traumatologické oddělení. Nemocniční léčba Definitivní léčba = ,,RRR“ –repozice - retence(znehybnění) - rehabilitace. Lze ji provést konzervativním či operačním způsobem. Léčba zlomenin spočívá v repozici. Jde-li o dislokovanou zlomeninu, je třeba nejprve uvést fragmenty do takového postavení, které zaručuje zhojení s dobrým výsledkem. Pokud není nějaká lokální nebo celková kontraindikace, provádí se repozice primární, tj. ihned po transportu zraněného na odborné pracoviště. Repozice se nemá odkládat, s kaţdou hodinou uplynulou od úrazu se bolesti zvětšují, zvyšuje se spazmus svalstva, narůstá posttraumatický edém a prohlubují se cirkulační poruchy. S růstem intenzity těchto reakcí se ztěţuje provedení dokonalé repozice. Repozice se provádí krvavým či nekrvavým způsobem. Nekrvavá repozice se provádí v lokální anestézii-aplikací anestetika do hematomu mezi fragmenty, případně v celkové anestézii, popř. s relaxací. Po repozici se končetiny fixují sádrovým obvazem. Chirurgická léčba uţívá osteoyntézu - pomocí šroubů, drátů, A.O. dlah, zevní fixátory, extenzory(u dlouhých kostí). Během léčby zlomenin jsou nutné RTG kontroly správného postavení po repozici. Další důleţitou roli pro léčbu zlomenin hraje rehabilitace, jak během jejich léčby, tak po skončení, k zachováni hybnosti končetin a jako prevence kontraktur a ochabnutí svalstva.
49
Komplikace léčby zlomenin: Dělíme na časné a pozdní
Časné - poranění míchy - při zlomeninách obratů - poranění nervových kořenů - poranění cév - při značných dislokacích - poranění močového měchýře, rodidel - při zlomeninách pánve - poranění koţního krytu - u otevřených zlomenin - poranění mozku - při úrazech lebky
Pozdní - protrahované hojení - nesprávné přiloţení sádrového obvazu - compartment syndrom - příliš těsná fixace - porušení cévního systému - poškození periferních nervů - Sudeckova algodystrofie - jedná se o cirkulační poruchu sympatické inervace po počáteční hypertermii následuje stáza krve v periferii, ischemie a lokální acidóza - osteomyelitida - pseudoartróza - vznik pakloubu v místě nedokonalého kontaktu lomných ploch
50
3.2.4..4 Poranění kloubů Příčinou vzniku poranění kloubů bývá nejčastěji poškození kloubního pouzdra, zejména při sportu, následkem pádů a autonehodách. Bývá způsobeno přímým či nepřímým násilím na kloub projevující se poruchou funkce.
Mezi poranění kloubů řadíme:
Zhmoţdění(contusio)
Podvrtnutí(distorsio)
Vymknutí(luxatio)
Zhmoţdění kloubu – contusio Je způsobeno přímým násilím na kloub. Je obvyklým poraněním, projevující se krvácením do měkkých tkání - hematomem, bolestivostí, omezenou hybností, patří mezi méně závaţné. Při rentgenovém vyšetření jsou pouze známky rozšíření měkkých tkání. Léčba spočívá v dodrţování klidového reţimu-stabilizace kloubu, přikládání studených obkladů, elastické bandáţe. Podvrtnutí kloubu - distorsio Je způsobeno obvykle nepřímým násilím. Dochází k poranění měkkých tkání kloubů-vazů a pouzdra. V 1. fázi se projevuje velkou bolestí bezprostředně po úrazu, v 2. fázi dochází k úlevě, ve 3. fázi jsou známky zhoršení, tlaku, bolesti, je viditelný hematom a omezení hybnosti. U těţších distorzí můţe dojít také poškození menisků, disků a chrupavek. Dle závaţnosti se dělí distorze na:
distenzi - která vzniká za působení malého násilí, projevující se bolestivostí, bez krevního výronu, léčba je stejná jako u kontuze
51
ruptury vazů a pouzdra - jsou porušeny vazy a kloubní pouzdro - projevuje se bolestivostí, periartikulárním a intraartikulárním hematomem, krvácením do kloubu, otokem kloubu, omezením hybnosti - léčba spočívá v ledování, přikládáme studené obklady, sádrové fixace s kratším dotahem, punkce, dodrţování klidového reţimu, eventuelně je léčba operační vedoucí k revizi kloubu
S kaţdým poraněním vazů a kloubního pouzdra vzniká nebezpečí následných recidiv distorzí. Léčba spočívá v imobilizaci kloubu na 2 - 3 týdny sádrovou fixací či ortézou - u úrazu bez poranění vazivového aparátu, provádí se punkce hematomu. U úrazů s poraněním vazivového aparátu provádíme imobilizaci po dobu 4 - 5 týdnů, nebo je nutná včasná operační sutura a imobilizace. Vykloubení kloubu - luxatio Při luxaci kloubů dochází k posunutí kloubních ploch vůči sobě navzájem, dochází k úplné ztrátě kontaktu mezi kloubními plochami.
subluxace - je pouze neúplná ztráta kontaktu ploch
luxace - je úplná ztráta kontaktu kloubních ploch - chrupavčité konce kostí v kloubu nejsou ve vzájemném kontaktu
Vţdy dochází současně k poškození vazivového aparátu a tím je porušena následná stabilita kloubu.
52
Typy luxací:
habituální - nebo-li recidivující luxace, je stav po opakovaných luxacích, kdy dojde k ochabnutí vazivového aparátu a kloubního pouzdra - vznikají na základě pozdních komplikací u neúplného zhojení vazů a rozsáhlé poruchy kloubního pouzdra, nejčastěji u ramenního kloubu
kongenitální - dojde k porušení kloubních ploch, vazů, poruchám růstu
centrální - je stav, kdy jeden kloubní konec pronikne do druhého, při čemţ ten se rozlomí a roztříští, můţe dojít aţ k porušení koţního krytu
traumatická
patologická - způsobena chronickými kolem kloubními a nitrokloubními záněty, neurodystrofie s ochabnutím svalstva, jsou známky porušení anatomie a funkce kloubu
Luxace obecně se projevuje bolestí kloubu, deformací, omezením hybnosti, výrazným otokem, hematomem. Mezi známky jisté patří pérový odpor v kloubu a prázdná kloubní jamka. K přesné diagnostice se provádí rentgenové vyšetření.
Mezi komplikace poranění kloubů patří:
poranění úponů šlach a vazů
poranění cév - nejčastěji u ramenního, loketního a kolenního kloubu, prevencí jsou pravidelné kontroly periferního prokrvení
poranění nervů - nejčastěji k němu dochází u ramenního kloubu, prevencí je kontrola inervace před repozicí i po repozici
poškození koţního krytu - následně moţný vstup infekce
První pomoc a léčba luxace kloubů obecně. První pomoc spočívá v imobilizaci končetiny, chlazení, bez pokusů o nápravu, eventuelně parenterální podání analgetik, pouze ověříme intaktnost probíhajících nervů(hybnost, čití) a cév(pulzace). Nemocní s luxacemi by měli být směrování do péče traumatologa eventuelně na chirurgické oddělení . 53
V nemocniční péči se nutné provedení včasné repozice-tahem + protitahem, častěji v celkové anestezii s relaxací svalů případně v lokální anestezii, poté je nutná rentgenová kontrola, následně fixace kloubů a následná rehabilitace. Habituální a recidivující luxace se léčí operací, slouţící ke zpevnění vazivového aparátu. Rehabilitace nastupuje v určité fázi hojení a je přísně individuální. Měla by normalizovat funkci traumatizovaného kloubu, obnovit jeho maximálně moţnou hybnost, mělo by dojít k posílení funkce atrofovaných a svalových skupin.
3.2.4.5 Popáleniny Popálenina je poškození kůţe vzniklé působením nadprahových hodnot tepelné energie. Je to stav, kterým koţní buňka reaguje na působení zevních teplot nepříznivých pro ţivou tkáň. Popálenina nastává v okamţiku, kdy absorpce tepla přesáhne moţnosti místního zchlazení. Lokální ochlazení se děje prostřednictvím kapilárního krevního oběhu, který teplo rozvádí dále do organismu. Jakmile krev odváděná vlásečnicemi nestačí odvést dostatečné mnoţství tepla, nastává místní destrukce. Koţní buňka snáší bez poškození teploty do 43,5° C. Při teplotách nad 44° C je poškození buněk ještě reverzibilní, ale účinek tepla nesmí být delší jak šest hodin. Po této časové expozici dochází ke změnám v celé epidermis a k její ztrátě. Teploty nad 60° C vyvolají koagulaci bílkovin, tj. smrt buňky. Vznik kolaterálního edému má za následek postupující destrukci kůţe a podkoţí. Pro obdobný destrukční účinek na tkáně se k popáleninám přiřazují i poškození chemická, poranění elektrickým proudem a působení UV záření. Méně časté je působení IČ a gama záření, radarových vln a RTG paprsků. Dále k termickým úrazům patří i omrzliny. Mimo jiné popáleninová medicína řeší i poškození dýchacích cest zplodinami hoření či přímé popálení dýchacích cest. Popáleniny jsou nejčastěji způsobeny ohněm(poţáry, vypalováním porostů, zábavní pyrotechnika), elektřinou,kontaktem s horkým předměte nebo nejčastěji vroucí tekutinou. Zvláště u dětí dochází nejčastěji k opaření politím horkým jídlem či nápoji při strţení ubrusu a puštěním příliš horké vody z kohoutku. Ročně s s popáleninami léčí asi 1 % populace(97 % ambulantně ), 40 % tvoří dětští pacienti. 54
Kritéria závaţnosti popálenin Závaţnost popáleninového traumatu se posuzuje souhrnně podle několika kritérií. Rozsah popáleniny + věk poraněného: Ke stanovení rozsahu popálení se uţívá Lund - Browderova tabulka, tzv. pravidlo 9, které udává, ţe kaţdá horní končetina má 9% tělesného povrchu, hlava + krk 9%, kaţdá dolní končetina má 2 x 9 % = 18 %, přední strana trupu 2 x 9 % = 18 % , zadní strana také 18 %. Zbývající 1 % je povrch genitálu. Mezi další orientační pomůcku je určení 1 % tělesného povrchu, které přibliţně odpovídá obrysu ruky. Jedná se obrys ruky poraněného, nikoliv vyšetřujícího. 1% tělesného povrchu odpovídá u dospělého přibliţně 180 cm2, jedná se ale pouze o měřítko orientační. Popálenina většího rozsahu má v různých věkových skupinách odlišnou závaţnost. Nejrizikovější jsou děti ve věku do tří let a senioři nad 65 let. Rozsah popálené plochy vztaţený k věku určuje, kdy vzniká nebezpečí rozvoje popáleninového šoku. U dětí do 3 let - nad 5 % tělesného povrchu, děti 3 -15 let-nad 10 % tělesného povrchu a dospělé - nad 15 – 20 % tělesného povrchu. U hrozícího rozvoje popáleninového šoku je nezbytné neodkladně zahájit i.v. podávání tekutin a zajistit hospitalizaci.
Obrázek č.11: Devítkové pravidlo [zdroj: vlastní]
55
Hloubka popáleniny: Stanovení hloubky je důleţité pro určení způsobu léčby. Iniciální hodnocení hloubky popáleniny je do jisté míry orientační, protoţe popálenina se můţe v počátečním období prohlubovat působením infekce, pochlazením a následkem nevhodného prvotního ošetření. Popáleniny lze rozdělit dle hloubky na dvě základní skupiny: povrchové a hluboké. Obě skupiny se liší zejména schopností spontánní regenerace: povrchové popáleniny se zhojí spontánně, bez chirurgické intervence, zatímco hluboké popáleniny vyţadují koţní transplantaci. Do skupiny povrchových popálenin patří popáleniny I. a II. stupně. Skupina hlubokých popálenin zahrnuje popáleniny II.b., III. a IV. stupně. Popálenina I. stupně: je nejméně závaţná, ke zhojení dochází během 3 - 6 dní. Projeví se zarudnutím kůţe z vazodilatace kapilár v dermis, bez otoku, subjektivně pálením, zvýšenou citlivostí aţ bolestivostí postiţené plochy. Typickým příkladem je běţné spálení slunečním zářením. Popálenina II.a. stupně:
projevuje se jiţ tvorbou puchýřů a odumřením
epidermis. Spodina pod puchýřem je růţová, čím hlubší je poškození, tím temnější je odstín červené barvy. Je zachován kapilární
návrat. Popálená plocha je bolestivá,
citlivost na dotek je zachována. Hojení je opět spontánní, trvá ale déle 10 - 20 dní. Popálenina II.b. stupně: je charakterizována odumřením epidermis a podstatné části dermis. Popálená plocha je sytě červená na dotek necitlivá. Puchýře jsou většinou ztrţené, spodina je sytě červená a jsou patrné drobné výbledy. Spontánní hojení je teoreticky moţné ze zbylých epitelových buněk, ale trvalo by mnoho týdnů. Popálenina III. stupně: je charakterizována odumřením kůţe v celé tloušťce. Vzhled těchto popálenin je variabilní – někdy je kůţe skvrnitě rudá, někdy perleťovitě vybledlá, časti jde o hnědou aţ černou, tuhou aţ tvrdou desku denaturované tkáně. Takto postiţená plocha je zcela necitlivá a nebolestivá. Popálenina IV. stupně: dochází k devastaci hlubokých tkáňových struktur, tzn. svalů, šlach, nervů eventuelně aţ kostí.
56
Obrázek č.12: Hloubka popálenin [zdroj vlastní]
Lokalizace popáleniny Některé oblasti mají větší funkční či estetickou důleţitost a proto je jejich postiţení závaţnějším stavem. Z funkčního hlediska se jedná o poranění rukou, genitálu a nohou. Z estetického hlediska poranění obličeje. Anamnestické faktory O závaţnosti traumatu vypovídá řada dalších údajů. Mechanismus úrazu částečně napoví jak průběh lze očekávat. Zatímco krátkodobé opaření můţe být popáleninou povrchovou, polití horkým olejem bude téměř vţdy popáleninou hlubokou. Polití horkou tekutinou můţe způsobit povrchové postiţení,naopak při pádu do stejné tekutiny lze očekávat popáleninu hlubokou. Při hoření v uzavřeném prostoru lze předpokládat postiţení dýchacích cest, čím delší byla expozice zplodinám hoření, tím
57
větší bude postiţení. Hoření oděvu ze syntetického materiálu působí svou teplotou prakticky vţdy popáleniny hluboké. Způsob a doba chlazení napovídá, do jaké míry lze předpokládat další prohlubování popáleniny. Přidruţené choroby, zejména kardiovaskulární, cukrovka, porucha imunity, apod. pochopitelně prognózu rozsáhlých postiţení zhoršuje
První pomoc u popálenin První pomoc u popálenin musí včasná, rozhodná a efektivní. Lze rozdělit dle charakteru činnosti a moţností poskytovatele. Technická první pomoc Cílem
je
zabránit
dalšímu
působení
škodliviny,
tepla,
elektrického
proudu,chemikálií, atd.V první řadě je třeba zvládnout panickou reakci postiţeného a zabránit mu v útěku. Hoření oděvu se účinně zabrání zabalením do deky, vlněného kabátu, atd. Při poranění elektrickým proudem je zásadně nutné nejprve přerušit proud. U chemického traumatu je třeba šetrně odstranit oblečení potřísněné chemikáliemi, aby se zabránilo dalšímu působení škodliviny. Je nutné hned po popálení sejmout veškeré prsteny, náramky, pevně těsnící oděvy atd., neţ vznikne otok, který by zabránil pozdějšímu sejmutí a způsobil by zaškrcení. Příliš přiškvařený oděv nestrhávat. Laická první pomoc Nejvýznamnějším účinkem je bezodkladné chlazení popálené plochy čistou tekoucí studenou vodou, ideálně 8° C, lze také improvizovat např. také mraţenými potravinami nepřímo přes textilní vrstvu. U rozsáhlých popálenin se chladí pouze obličej a ruce, větší rozsah chlazení by vystupňoval stresovou reakci, prohloubil šokový stav a mohl by vést k závaţným komplikacím. Chemická poranění se také oplachují vodou s cílem zabránit dalšímu působení škodliviny. Výjimkou je poleptání suchými chemikáliemi, které se pouze opráší, protoţe by reakcí s vodou mohlo dojít k další chemické reakci.
58
Přednemocniční odborná péče Prvním úkolem zdravotníka je posouzení rozsahu a závaţnosti stavu a rozhodnutí o další léčbě a transportu. Rozsáhle popálený pacient má být transportován přímo na popáleninové centrum. Správná volba příslušného pracoviště má pro nemocného velký význam, protoţe výrazně zkrátí dobu potřebnou k zahájení účinné specializované péče. V terénu se z popálených ploch odstraňují jen hrubé nečistoty, rány se kryjí sterilními obvazy. U rozsáhlých popálenin se nepodává nic perorálně, pacient bývá v nemocnici nejčastěji ošetřen v celkové anestézii. Je vhodné zavedení dvou kanyl do periferního ţilního systému. Ihned po zavedení kanyly se pokračuje infuzní léčbou a veškeré medikamenty se podávají intravenózně-ze svalové či podkoţní tkáně by se nevstřebaly. Odborná péče spočívá v podání analgetik(např. Ketamin O,5 mg/ kg i.v.), sedace, ATB, !! infuzní léčba !! a pečlivá bilance tekutin(diurézu udrţovat nad 50 ml/ hod.), podané infuze číslujeme. Mezi další uţívaná léčiva patří kortikoidy, profylaxe tetanu, případně heparin. Monitorujeme základní ţivotní funkce. Tekutiny hradíme krystaloidy, dle Parklandského, Brookovs či Baxterova vzorce: 3-4 ml / kg / % / 24 hodin - polovinu podat během 8 hodin, zbytek za 16 hodin. Nebo dále koloidy dle British Army Formula: 120ml / 48 hodin - polovinu podat během 8 hodin, další čtvrtinu během 16 hodin a poslední čtvrtinu za dalších 24 hodin + 100ml / hod. na běţné metabolické potřeby organismu. Při popálení obličeje, vykašlávání tmavého sputa, stridoru atd., je potřeba myslet na současné popálení dýchacích cest a rozvoj jejich obstrukce a plicního edému-je nutné podání inhalačních kortikoidů, zajistit dýchací cesty intubací, ev. koniotomií a účinnou ventilaci, nejlépe s PEEP . Po zajištění pacienta je třeba informovat příslušné odborné pracoviště, aby mělo dostatečný časový prostor k organizaci příprav na převzetí poraněného do péče. Popáleninový šok Vzniká u všech těţších popálenin a k rozvoji dochází ihned po úrazu. Na rozvoji popáleninového šoku se podílí řada faktorů, jednoznačně dominantním je porucha propustnosti cévní stěny, která má za následek masivní únik intravaskulární tekutiny do prostoru
mimo
cévní
řečiště.
Vnějším
projevem
tohoto
úniku
je
rozvoj
generalizovaného popáleninového otoku. Vnitřním projevem je sníţení objemu cirkulující krve a z toho plynoucí porucha zásobení tkání kyslíkem. U rozsáhlého 59
termického úrazu je únik tekutiny velmi rychlý, během prvních 30 minut můţe dojít k úbytku aţ 40 % objemu cirkulující krve. Zrádnost popáleninového šoku je v tom, ţe v prvních fázích na postiţeném mnoho nevidíme, poraněný zpočátku obvykle normálně komunikuje, často netrpí výraznou bolestí a nepůsobí celkově dojmem těţce raněného. Přestoţe se příznaky šoku rozvíjí aţ v průběhu několika hodin, mechanismy rozvoje jsou nastartovány ihned. Není-li náhrada tekutin zahájena bezodkladně, dochází k dekompenzaci a hrozí ireverzibilní změny vedoucí k úmrtí pacienta. Po poskytnutí první pomoci při rozsáhlých popáleninách bývá pacient urgentně transportován na specializované popáleninová pracoviště.
60
Praktická část
4
4.1 Kazuistika A Údaje o pacientovi: Jméno: Š.J. Věk: 61 let Pohlaví: muţ Diagnóza: Fraktura diafyseos et marginis posterioris tibie l.dx.
Anamnéza:
Osobní Pacient se trvale léčí pro hypertenzi, dnu. Vředová choroba duodena v anamnéze Obezita St.p. ASK v roce 2003 pro rupturu menisku
Rodinná - bezvýznamná
Pracovní před úrazem pracoval jako údrţbář, t.č. v invalidním důchodu
Léková -
Lorista H 50 mg 1xd.
- Apo-Allupurinol 100 mg 1xd.
Sociální ţije v bytě s manţelkou , má tři děti
Alergická -
alergie na Augmentin
Abusus -
nekouří, alkohol příleţitostně
61
Nynější onemocnění: Zaměstnavatelem telefonicky oznámen pracovní úraz praktickému lékaři, kde pracuji jako zdravotní sestra. Při práci před kotelnou spadl z rampy vysoké cca 2 m, poranil si pravé hlezno, pravou nohu si přetočil o 180° C, sám si provedl repozici. Cestou na místo úrazu volána zdravotnická záchranná sluţba. Po příjezdu na místo úrazu pacient leţel na zemi, svými kolegy byl přesunut na deku, z důvodu prevence podchlazení, byl při vědomí, orientace normální. Pacient byl bledý, opocený, stěţoval si na výrazné bolesti a slabost. Objektivně byl výrazný otok a deformace v oblasti pravého hlezna. V oblasti vnitřního kotníku drobná exkoriace a velikosti 1,5 x 1 cm. Vyšetření a první pomoc poskytovaná praktickým lékařem: Při základním vyšetření zjištěny fyziologické funkce bez patologických hodnot. Krevní tlak 125/70, puls 85´/min. Před manipulací s poraněnou končetinou byl pacientovi aplikován Tramal 100 mg intramuskulárně. Nejprve jsme ošetřili drobné exkoriace v oblasti vnitřního kotníku-provedena toaleta rány roztokem Septodermu a následné přiloţení sterilního krytí rány a obvazu. Poté jsme k z nezhybnění končetiny pouţili kramerovu dlahu, která byla přiloţena od špiček prstu aţ nad koleno. Kramerovu dlahu jsme ke končetině fixovali elastickými obinadly. V další fázi akutního ošetření byl zaveden periférní ţilní přístup kanylou. Aţ do příjezdu záchranné sluţby jsme pravidelně kontrolovali fyziologické funkce, u kterých od počátečního vyšetření nedošlo k výrazným změnám hodnot. Předání posádce záchranné sluţby: Po 25 minutách od telefonické výzvy přijela na místo úrazu záchranná sluţba. K předání pacienta došlo po přesném informování lékaře záchranné sluţby a stavu pacienta a dosavadní provedené léčbě. Pacient byl transportován na spádové chirurgické pracoviště k další léčbě. Během transportu do nemocnice mu byly nadále kontrolovány ţivotní funkce.
62
Vyšetření na chirurgickém oddělení: Aţ do předání pacienta lékaři na chirurgickém oddělení nedošlo k ţádným změnám ve stavu pacienta, ten si stále stěţoval na výraznou bolestivost a omezenou hybnost pravé dolní končetiny. Při celkovém vyšetření pacienta na příjmu: Hlava poklepově nebolestivá, spojivky přiměřeně prokrvené, skléry bílé, zornice izokorické, reagují na osvit, jazyk vlhký, nepovleklý. Hrudník na pohmat nebolestivý, dýchání souměrné, čisté, sklípkové, poklep jasný. Akce srdeční pravidelná, P-90/min., ozvy ohraničené Břicho měkké, nebolestivé, volně prohmatné. Končetiny:výrazný otok pravého hlezna, bolest, omezení hybnosti v pravém hlezenním kloubu, jinak končetiny volně pohyblivé, bez otoků, známek trombózy Další vyšetření bylo rentgenové vyšetření pravého bérce, hlezna a kolene, kde byla popsaná šikmá zlomenina fibuly v dolní třetině ale AO klasifikace 44-B1 a zlomenina dorzální části distální tibie dle AO 44-A3 a subluxace v hlezenním kloubu. Na příjmové ambulanci bylo provedeno opětovné ošetření exkoriace, přiloţena sádrová dlaha a po vysvětlení nutné léčby a souhlasu pacienta byla naplánována repozice operací na příští den. Léčba: Před provedením plánované operace bylo u pacienta provedeno interní předoperační vyšetření-tzn. laboratorní vyšetření krve, moči, elektrokardiogram a celkové vyšetření interním lékařem ke schválení plánovaného výkonu v celkové anestézii.
Výsledky
vyšetření
byly
v normě,
proto
nebyla
kontraindikace
k plánovanému operačnímu výkonu. Druhý den byla v celkové anestézii provedena krvavá repozice, suturas lig. deltoidea et. capsulae art. TC, delig. gypsea. s následným přiloţením sádrové dlahy slouţící k imobilizaci končetiny. Po operaci byl pacient 24 hodin hospitalizován na jednotce intenzivní péče, kde byly trvale monitorovány fyziologické funkce a následně přeloţen na standardní chirurgické oddělení.
63
Druhý den byl proveden kontrolní rentgenový snímek ve fixaci-kde bylo popsáno správné postavení po provedené repozici. Mimo pravidelnou terapii k léčbě hypertenze a dny byl u nemocného nasazen: Aescin draţé - vazodilatanc 1x1 drg. , Augmentin - intravenózně po 8 hodinách antibiotikum jako prevence vzniku infekce, Dolsin
50 mg po 8 hodinách
intramuskulárně-opiát ke ztlumení bolestí, jako prevence tromboembolytických komplikací byl aplikován Fragmin O,8 ml kaţdých 24 hod. subkutánně. Součástí léčby bylo zvládnutí chůze o berlích za pomocí edukace rehabilitačními pracovníky. Pooperační průběh byl během hospitalizace bez projevů komplikací, pacient byl po 10 dnech propuštěn domů bez větších obtíţí, chůzi o berlích zvládal. Předán zpět do péče praktického lékaře. Domácí léčba: Pacient se pohyboval chůzí o berlích, došlo i k zmírnění bolestí. K analgetické léčbě uţíval běţně dostupná nesteroidní antirevmatika, typu Diclofenacu 50mg a Brufenu 400 mg. Následkem uţívání těchto léků však došlo k recidivě potíţí s vředovou chorobou, projevující se bolestmi ţaludku a pálením ţáhy. Při pravidelné kontrole byl z těchto důvodů nasazen inhibitor protonové pumpy - Omeprazol kapsle 20mg 1x denně a anacida., k tlumení bolestí byl pacientovi nasazen Indometacin 100mg čípky k rektálnímu zavedení dle potřeby při bolesti. Po několika dnech došlo k upravení stavu a odeznění potíţí. Pravidelně docházel na kontrolní chirurgická vyšetření včetně provedení kontrolních rentgenových snímků, kde bylo stále správné postavení po repozici. 10 dní po operaci byla na chirurgické ambulanci provedena extrakce stehů. Byl trvale v pracovní neschopnosti, z toho důvodu docházel také pravidelně na kontrolní vyšetření do naší ordinace praktického lékaře. Komplikace léčby: Přibliţně dva měsíce po operaci, kdy byl pacient stále v pracovní neschopnosti, přišel nemocný do naší ordinace, kde udává zhoršení stavu končetiny, stěţoval si na otok a bolest hlezna a lýtka aţ ke kolenu, menší po ránu, zhoršující se po námaze. Dechové potíţe neměl. Pro suspektivní trombózu byl opět odeslán k vyšetření na chirurgické oddělení. 64
Po příjmu na chirurgii mu bylo akutně provedeno ultrazvukové vyšetření, kde nebyly popsány přesvědčivé známky hluboké ţilní trombózy, ale i přesto byl doporučen kontrolní ultrazvuk s odstupem jednoho týdne. Bylo provedeno interní vyšetření, kde bylo doporučeno zahájení subkutánní léčby heparinem pro suspektivní trombózu pravého lýtka a postupné převedení nemocného z léčby heparinem na Warfarin po dobu šesti měsíců ve formě tablet, za pravidelných laboratorních kontrol krve- Quickův test, ke stanovení hodnot sráţlivosti. Během hospitalizace došlo k odeznění potíţí. S odstupem jednoho týdne byl proveden kontrolní ultrazvuk ţilního systému pravého lýtka, opět s normálním nálezem. Devátý den hospitalizace byl pacient propuštěn do domácí péče a na doporučení ošetřujícího lékaře na chirurgii byl Warfarin postupně vysazen. Pacient byl opět předán do následné péče praktického lékaře, kam nadále pravidelně chodil na kontroly, na chirurgické ambulanci bylo kontrolní vyšetření po původním úraze stanoveno pravidelně s odstupem dvou měsíců, včetně rentgenových kontrol správného postavení úlomků po repozici. Během chirurgické kontroly, přibliţně pět měsíců od operace si opět nemocný začal stěţovat na bolest v oblasti zevního kotníku, při kontrolním rentgenovém snímku byly popsány náznaky tvorby pakloubu. Další kontrola byla opět naplánovaná s odstupem dvou měsíců. Byla povolena chůze bez berlí. Při další kontrole byl stav pacienta stále stejný, pacient chodil jiţ bez opory, ale po chůzi měl výrazné bolesti v oblastní zevního kotníku a udával časté otoky hlezna. Při provedení kontrolního rentgenu bylo popsáno, ţe nedošlo k tvorbě svalku, ale jsou příznaky spíše počínajícího pakloubu. Z tohoto důvodu byl pacient objednán k hospitalizaci a následné spongioplatice pakloubu fibuly. Před hospitalizací bylo opět provedeno komplexní předoperační vyšetření, ke schválení operačního výkonu internistou v celkové anestézii. U pacienta byla provedena resekce pakloubu , dekortikace dle Judeta, ostosyntéza. Pooperační péče spočívala v aplikaci Dolsinu a Fragminu. Jinak byl pooperační průběh bez větších komplikací. Jedenáctý den po operačním výkonu byl nemocný
propuštěn do domácí péče,
operovanou končetina měl fixovanou ortézou, doporučena chůze o berlích, bez došlapu. Nemocný byl předán do péče traumatologické ambulance. Zde byla opět po deseti dnech provedena exstirpace stehů. Aţ do konečného vyléčení docházel pacient na pravidelné kontroly včetně rentgenového vyšetření. Během doléčení jiţ nedošlo
65
k projevům pozdních komplikací. Po ukončení léčby se pacient stále pohyboval o holích. Nedílnou součástí komplexní léčby byla v závěru rehabilitace-léčebný tělocvik, slouţící k obnově hybnosti postiţené končetiny. Závěr Následkem horší mobility pacienta po úrazu levé dolní končetiny a komplikací její léčby přešel pacient z pracovní neschopnosti do invalidního důchodu. I po ukončení léčby si stěţuje na bolesti levé dolní končetiny, hlavně při změnách počasí. Pravidelně jedenkrát do roka chodí na kontrolní vyšetření do traumatologické ambulance včetně kontrolního rentgenového vyšetření. V péči naší ordinace nadále zůstává pacient pro léčbu interních diagnóz. Vzhledem k dalším onemocněním mu zatím ještě i v této době byl ponechán plný invalidní důchod.
66
4.2
Kazuistika B
Údaje o pacientovi: Jméno: K.J. Věk: 39 let Pohlaví: muţ Diagnóza: Akutní subendokardiální infarkt myokardu, provedenou SKG zjištěna 80% stenóza ACD, ad hoc PCI+stent Esenciální hypertenze Anamnéza:
Osobní - st.p. operaci tříselné kýly - neléčená Hypertenze
Rodinná - matka se léčí na hypertenzi, osteoporózu -otec se léčí na hypertenzi, karcinom prostaty - sourozenci zdrávi
Pracovní - pracuje jako řidič kamionu
Léková - měl by uţívat léky na léčbu hypertenze, ale nebere je.
Sociální - ţije v rodinném domě s rodiči, manţelkou , má dvě děti
Alergická -
0
Abusus - kouří 30 cigaret denně, alkohol příleţitostně
Nynější onemocnění: Pacient by se měl léčit asi 2 roky na vysoký tlak, ale léčbu nedodrţuje. V posledním týdnu si opakovaně v klidu stěţoval na náhle vzniklou ostrou bolest za
67
dolní polovinou hrudní kosti, která vţdy trvala 5-10 minut a spontánně odezněla. V den prvního ošetření ráno kolem sedmé hodiny musel při řízení auta pro náhle vzniklou bolest za hrudní kostí zastavit a sám si přivolal záchrannou sluţbu. Vyšetření záchranné sluţby: Bylo provedeno základní vyšetření fyziologických funkcí, krevního tlaku s výsledkem 180/115 a pulsu-80´/min, dech 14. Dále saturace kyslíku, dvanáctisvodový elektrokardiogram s normálními výsledky . Pacienta byl orientovaný, spolupracoval, bez klidové dušnosti a cyanosy. Byl zaveden periferní ţilní přístup kanylou a následně aplikován Kardegic 0,5 mg intravenózně, dále pak byl podán Nitroglycerin 1 tableta pod jazyk, po kterém došlo během několika minut ke zmírnění bolestí za hrudní kostí. Během transportu bylo trvale monitorováno EKG a prováděny kontroly fyziologických funkcí. Hodnoty vyšetření byly stejné jako u prvního měření. Nemocný byl transportován na spádové interní oddělení k dalšímu vyšetření a eventuelní hospitalizaci. Interní vyšetření: Při vyšetření na interní příjmové ambulanci byl pacient při vědomí, orientovaný bez klidové dušnosti, došlo ale k recidivě bolestí za hrudní kostí. Hlava - poklepově nebolestivá, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé všemi směry, skléry bílé, podnivky růţové, zornice izokorické, správně reagující. Uši a nos bez patologické sekrece, nosohltan klidný, jazyk plazil ve střední čáře, vlhký. Krk -štítná ţláza nezvětšená, uzliny nehmatné. Hrudník - souměrný, poklep plný, jasný, dýchání sklípkové, čisté, akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, jasné bez patologického poslechového nálezu. Břicho-měkké, dobře prohmatné, bez palpační bolestivosti a rezistence. Končetiny bez otoků, varixů. Bylo opět provedeno kontrolní EKG, tč. s normálním výsledkem. Kontrolní krevní tlak 140/70, puls 80´, dech 14, teplota 36,5° C. Vstupní laboratorní vyšetření bylo provedeno přibliţně po 4 - 5 hodinách od vzniku ranní bolesti s výsledkem pozitivní elevace troponinu( 1.42 ug/l), jinak byly výsledky v normě. Pro elevaci troponinu domluven následně překlad nemocného do spádového kardiocentra, do kterého byl pacient opět transportován přivolanou záchrannou sluţbou. 68
Léčba a vyšetření před překladem do kardiocentra: Ke sníţení hodnot krevního tlaku byl podán Tensiomin 25mg 1 tbl. Nemocnému byl podáván kontinuálně heparin intravenózně za pouţití injektoru. Fyziologický roztok 15ml + Heparin 25.000j. při podání 0.8 ml/hodinu intravenózně. Při předání jiţ neudával bolest v míře jako měl před přijetím, nově si stěţoval na nauseu, nezvrací, udává uţ jen chvilkové malé pobolívání za hrudní kostí. Zopakováno laboratorní vyšetření troponinu s klesající tendencí(o:47ug/l). Krevní tlak byl po léčbě jíţ v normě 140/70. Při překladu byl pacient kardiopulmonálně kompenzován, bez teplot. Transportován v poloze v polosedě na spádové kardiocentrum.
Transport ZZS Během transportu ZZS byly pacientovi trvale kontrolovány fyziologické funkce a bylo trvale monitorováno EKG. Hodnota krevního tlaku 135/80 puls 78´ dech 15, EKG na kterém byl popsán sinusový rytmus, s frekvencí 65´/min. Po převozu a před předáním pacienta lékaři kardiologického oddělení nedošlo k dekompenzaci stavu pacienta, kardiopulmonálně předán do další péče.
Kardiocentrum Vyšetření při příjmu na kardiocentru: Pacient při vědomí, spolupracoval, dobře orientován. Hlava: na poklep nebolestivá, zornice izokorické, reagují, spojivky růţové, sliznice klidné, vlhké, jazyk nepovleklý, tonsily nezvětšeny. Krk: symetrický, štítná ţláza a uzliny nezvětšeny, normální náplň krčních ţil, artérie symetricky pulsují, bez šelestů. Hrudník: symetrický, axyly bez zvětšených uzlin. Plíce: dýchání čisté sklípkové, bez známek městnání. Akce srdeční pravidelná 80´/min., klidná, ozvy zvučné, ohraničené. Břicho měkké, dobře prohmatné, bez patologické rezistence. Játra, slezina nezvětšeny, bez známek peritoneálního dráţdění. Tapott. bilaterálně negativní. Inguiny bez kýl, inguinální uzliny nezvětšeny.
69
Dolní končetiny normální konfigurace, bez omezení hybnosti, bez varixů, bez známek zánětu. Pulsace aţ do periferie jsou dobře hmatné, tepny bez šelestů. Provedeno laboratorní vyšetření - biochenické, hematologické, s hladinou celkového cholesterolu 8,2, jinak bez patologických nálezů, hladina troponinu jiţ 0,.19 ug/l Léčba a vyšetření během hospitalizace v kardiocentru Vzhledem k anamnéze pacienta a výsledkům všech doposud provedených vyšetření od prvního vyšetření ZZS doporučeno provedení srdeční koronarografie(dále SKG) , se kterým pacient souhlasil a bylo naplánováno na druhý den. Aţ do vyšetření byl pacient uloţen k trvalé monitoraci na jednotku intenzivní péče, byl kontinuálně podáván heparin stále dle stejného rozpisu 0,8 ml/ hod.. Bylo provedeno vyholení třísel v rámci přípravy před plánovanou SKG . U pacienta bylo trvale monitrováno EKG a základní fyziologické vyšetření, u kterých byly výsledné hodnoty v normě. Na vyšetření SKG byl pacient převezen na lůţku, nalačno hned druhý den ráno. Před zahájením vyšetření lékař vysvětlil pacientovi celý průběh vyšetření. Byly provedeny kontroly fyziologických funkcí-krevní tlak 145/95 puls 85´/ min., Výsledek SKG: Angiografický blok SKG,LVG,AG ACD:distálně je 80% stenosa, jinak okrajové nerovnosti ACS:kmne bez zúţení kolaterály:0 RIA, RD, RC, RM:okrajové nerovnosti závěr:ad hoc PCI ACD se stentem 3,5x33mm Genous, predilatace balonem 2,5x20mm Po vyšetření byl pravidelně kontrolovány krevní tlak, puls a celkový stav pacienta. Pacientovi byl nařízen klid na lůţku po dobu 10 hodin. Levé tříslo, kudy byl proveden vpich při vyšetření měl sterilně překryté, zatíţené sáčkem s pískem. Po vyšetření byly hodnoty krevního tlaku a pulsu v normě TK 135/70 P-78´/min. , při kontrolách místa vpichu nedošlo ke vzniku krvácení, pouze měl v třísle viditelný hematom cca 30x15 cm. Pacient byl jiţ bez potíţí, na nic si nestěţoval.
70
Druhý den po vyšetření dimise, pacient předán zpět do péče ordinace praktického lékaře. Doporučeno: uţívání Clopidogrelu po dobu jednoho měsíce terapie: Godasal 100 1xd. , Rivocor 5 1-0-0, Atoris 20 O-0-1, Amprilan 1.25 1-0-0, Zyllt 75 1-0-0 důsledná antihypertenzní léčba, dieta s omezeným příjmem tuků dispenzarizace u spádového kardiologa změna ţivotosprávy-nekouřit, ţádný alkohol apod. Léčba v ordinaci praktického lékaře: Po hospitalizaci byl pacient bez potíţí, t.č. v pracovní neschopnosti. Byla dodrţena navrţená terapie ošetřujícím lékařem , objednán k vyšetření u spádového kardiologa. Chodí pravidelně kaţdé tři týdny k nám do ordinace na kontrolu krevního tlaku, hodnoty při dodrţované léčbě jsou jiţ v normě- 120/80, 135/65,…. Po vyšetření kardiologem doporučeno pokračovat v zavedené léčbě, k další kontrole byl objednán po dvou měsících, v případě potíţí ihned. V této době je pacient stále v pracovní neschopnosti, chodí pravidelně na kontrolní vyšetření do naší ordinace. Pracovní neschopnost bude trvat do další kardiologické kontroly. Závěr: S tímto pacientem je horší spolupráce, velmi často dochází i přes edukaci o závaţnosti stavu k nedodrţení léčby, k navrhované změně ţivotosprávy přistupuje odmítavě.
71
4.3 Kazuistika C Údaje o pacientovi: Jméno: O.D Věk: 42 let Pohlaví: ţena Diagnóza: Otevřená rána zápěstí a ruky, dilacerující rána distálního článku prostředníku levé ruky Anamnéza:
Osobní - st.p. apendektomii - trvale se s ničím neléčí
Rodinná - matka zemřela na akutní infarkt myokardu - otec zdráv, ţije
Pracovní - pracuje jako vedoucí penzionu - OSVČ
Léková - ţádné léky nebere
Sociální - ţije v rodinném domě s manţelem a synem
Alergická -0
Abusus -nekouří, alkohol příleţitostně
Nynější onemocnění: Přivezena do naší ordinace manţelem, doma pomáhala na stavbě, padající cihla jí poranila levou horní končetinu. Manţel jí ruku obvázal, stěţuje si na bolest.
72
Vyšetření v ordinaci praktického lékaře Pacientka při vědomí, spolupracuje. Na poraněné levé horní končetině dilacerující rána prostředníku levé ruky, na hřbetu levé ruky exkoriace 5x3 cm, hematom. Při celkovém vyšetření nebylo zjištěno další poranění, na úraz si pamatuje, do hlavy se neuhodila. Provedena toaleta rány, desinfekce Septodermem, na exkoriaci na hřbetu ruky přiloţen Lohmatuell (mastný tyl) + sterilní krytí, na prostředník přiloţeno sterilní krytí. Levá horní končetina zavěšena do trojcípého šátku. Aplikován Tetavax 0,5 ml 1 amp. + Tramal 100 mg 1 amp. intramuskulárně. Vyšetřen krevní tlak 115/80, puls:90´/min. Pacientka odeslána k dalšímu ošetření na traumatologickou ambulanci, převoz sanitou odmítla, odvezl ji manţel.
Ošetření na traumatologické ambulanci (dále TRA amb.) Při vyšetření na TRA amb. nedošlo ke změně stavu pacientky. Po vyšetření poraněné levé horní končetiny navrhnuta operační léčba poraněného prstu v celkové anestezii prostřednictvím plastické chirurgie typu debridement - vytvoření dvířkového laloku v levém podbřišku a následného všití poraněného prstu do laloku po dobu 20 dní. Pacientka s léčbou souhlasila, provedeno laboratorní a interní vyšetření, kde byly výsledky bez patologického nálezu, z hlediska interního nebyla kontraindikace k výkonu.
Po
výkonu
pacientka
kardiopulmonálně
kompenzována,
průběh
nekomplikovaný. Druhý den dimise, předána zpět do péče praktického lékaře, doporučen klidový reţim, antibiotika Augmentin 1 tbl. á 8 hodin, Tralgit kapky 20 gtt. dle potřeby při bolesti, převazy u praktického lékaře. Převazy místa vstupu do laloku:desinfekce, Betadine roztok + Betadine mast + sterilní krytí. Na hřbet levé ruky mastný tyl + sterilní krytí. Objednána na kontrolní vyšetření do TRA amb. na druhý, sedmý a desátý den a za 18 dní k odpojení laloku. Péče praktického lékaře Druhý den od dimise kontrola rány na TRA amb., rána klidná, bez známek zánětu. 73
V naší ordinaci prováděn pravidelně ob den převaz poraněného levé končetiny dle doporučení traumatologické ambulance. Po pěti dnech došlo ke zhojení exkoriace na hřbetu levé končetiny, rána ošetřena roztokem Novikov sol.. Vstup do laloku převazován ob den aţ do dne odpojení dle objednání, rána byla klidná, bez začervenání a jiných známek zánětu. Během léčby pacientka uţívala pravidelně antibiotikaAugmetin, došlo ke zmírnění bolestí, Tramalové kapky uţívala 1 x denně na noc, dle rozpisu byla na kontrolách na TRA amb. Odpojení laloku 20 den od úrazu na sále TRA amb. provedeno v lok.anestezii 1% Mesoakinem po přípravě operačního pole odpojení laloku na 3. prstu levé ruky z levého třísla, sutura v třísle, tape, na prstu modelace laloku a sutura, tylexol, obklady, krytí po skončení operace výţiva dobrá. Pacientka objednána na druhý den na převaz. III. prst LHK prokrven, rána klidná bez známek infektu, rána v podbřišku rovněţ, provedena desinfekce ran, toaleta, rivanol roztok, sterilní krytí. Po dvou dnech povoleno sejmutí krytí v podbřišku, osprchování bez pouţití mýdla,pak osušit a odesinfikovat, přelepit. Další převaz plánovaný za tři dny. Při dalším převazu rána na III.prstu levé ruky a lalok klidný, bez retence nebo známek infektu, v podbřišku rána také klidná. Doporučeno stehy vyjmout za dva týdny od operace u praktického lékaře, poté jizvy promašťovat, provádět tlakové masáţe a zahájit rehabilitaci. Pacientka opět předána na péče naší ordinace praktického lékaře, ke kontrole na TRA amb. objednaná za tři měsíce. Péče praktického lékaře Dodrţen doporučený postup v léčbě TRA amb. Po dvou týdnech od operace provedena po desinfekci ran exstirpace stehů, rána na III. prstu levé končetiny a v levém podbřišku klidná, bez známek zánětu. Po exstirpaci rány ošetřeny Novikovem sol. Během doby do další kontroly na TRA mab. pacientka trvale v pracovní neschopnosti, do naší ordinace docházela pravidelně na kontrolní vyšetření kaţdé tři týdny či dle potřeby, během té doby docházela na rehabilitaci Další kontrola na TRA amb. proběhla dle objednání po třech měsících, kdy došlo k výraznému zlepšení hybnosti prstu a následně k ukončení pracovní neschopnosti. Došlo ke zhojení levé horní končetiny. 74
Rehabilitace Zahájena intenzivní rehabilitace-tlakové masáţe + léčebná tělesná výchova po dobu tří měsíců do další kontroly na TRA amb. a následně ještě dále celkově po dobu pěti měsíců. Byla velmi důleţitou součástí komplexní léčby, měla dosáhnout k obnovení hybnosti III prstu levé horní končetiny, čehoţ bylo s výborným výsledkem dosaţeno. Závěr Díky trpělivosti pacientky a důkladnému dodrţení léčby a následné intenzivní rehabilitace v odborné ambulanci, tak i hlavně v domácím prostředí, došlo i přes rozsah poranění ke zhojení III. prstu levé horní končetiny bez následků.
75
4.4 Kazuistika D Údaje o pacientovi: Jméno: O.D Věk: 65 let Pohlaví: muţ Diagnóza: Hypoglykémie následkem poţití alkoholu Anamnéza:
Osobní - Diabetes mellitus na inzulínu - Hypetenze
Rodinná matka se léčila na diabetes mellitus, uţívala perorální antidiabetika
Léková -
trvale uţívá Lusopress 20 mg 1-0-1
-
léčba DM :insulin Humulin R 8-8-8-j. :
Sociální ţije v bytě 3+1 s dcerou
Alergická -
Humulin N 15 j. na noc
O
Abusus - nekouří, alkohol příleţitostně
Nynější onemocnění Po příchodu dcery z práce kolem druhé hodiny odpoledne nalezen sedící na zemi na chodbě, zmatený, bledý, opocený. Dcerou jsme byli voláni k návštěvě do bytu nemocného.
76
Vyšetření praktickým lékařem Po příchodu do bytu pacient bledý, opocený, lehce agresivní, těţší spolupráce. Na otázky co se stalo a jak se cítí odpovídá neadekvátně. Z hlediska anamnézy pacienta provedena ihned kontrolní glykémie glukometrem s výslednou hodnotou 2,4 mmol/l . Pacientovi zaveden periferní ţilní vstup kanylou a následně aplikována Glukóza 40 % 40 ml intravenózně. Po několika minutách pacient začíná být orientovaný, dle informací došlo ke vzniku hypoglykémie následkem dietní chyby-dal si s kamarádem dvě 12° piva, poté šel domů, aplikoval si polední inzulín a asi se zapomněl najíst, šel na WC a cestou zpět do kuchyně se mu udělalo mdlo, stihl se posadit na zem a po chvilce přišla dcera, do hlavy se neuhodil. Po pěti minutách provedena kontrolní glykémie s výslednou hodnotou 6,2 mmol/l , pacient se cítí dobře. Kontrolní krevní tlak 140/90 a puls 90´/min.. Provedeno základní neurologické vyšetření lékařem s normálním nálezem. Po domluvě s rodinou pacient ponechán v domácím léčení, dcera bude pravidelně po hodině aţ do večera provádět kontrolní glykémie glukometrem a dohlédne na stravování otce, dnes bez večerní aplikace denního inzulínu, měla aplikovat aţ noční dávku při hodnotách glykémie nad 10 mmol/l a druhý den kontrolní vyšetření v naší ordinaci. Zrušen periferní ţilní vstup. Při zhoršení okamţitě volat
LSPP
eventuelně 155 - záchranou sluţbu. Druhý den během kontrolního vyšetření v naší ordinaci byla provedena kontrolní glykémie glukometrem, s výslednou hodnotou 8,2 mmol/l nalačno. Jinak bez potíţí, krevní tlak 135/90 , puls 75´/min.. Další léčba konzultována s ošetřujícím lékařem z diabetologické ambulance, po domluvě lékařů sníţeny dávky inzulínu: Humulin R 66-6 j Humulin N 10 j. na noc. Pacient opět objednán ke kontrole glykémie na třetí den, která byla 7,8 mmol/l , léčba ponechána dle ordinace diabetologa, doporučeny častější kontroly glykemií glukometrem doma, dle zhoršení okamţitě navštívit či přivolat lékaře. Dále dle objednání pravidelné kontroly na diabetické ambulanci.
Závěr Tyto stavy se konkrétně u tohoto pacienta opakovaně objevují, i přes opakovanou edukaci pacienta a rodiny, je vţdy po vyšetření zjištěna dietní chyba spolu
77
s vypitím nějakého alkoholu. V této době pacient převeden z aplikace inzulínu na léčbu perorálními antidiabetiky. Je stále v péči diabetologa. V naší ordinaci praktického lékaře trvale sledován pro léčbu hypertenze.
78
5
Diskuze Poskytování první pomoci v ordinaci praktického lékaře, je velmi časté. Jak jiţ
výše zmiňuji ve své práci, bohuţel rozsah vybavení , materiálů a léků, je v porovnání se zdravotnickou záchranou sluţbou velmi rozdílné a tím pádem i moţnosti ošetření akutních stavů u pacientů. Ze svého úhlu pohledu a ze zkušeností s poskytováním první pomoci si myslím, ţe i přes tyto rozdíly je námi poskytovaná péče na dobré úrovni. Na rozdíl od praktických lékařů ve městě, kteří si přivolají záchrannou sluţbu, která přijede do pěti minut, musíme s delší
čekací dobou na dojezd akutní stavy
neodkladně řešit. Naše ordinace se nachází v Horní Plané, odkud je do okresního města cca 30 km. A jelikoţ se naše ordinace nachází v místě s vyšší nadmořskou výškou a ne vţdy jsou zde dobré povětrností podmínky a zdravotnická záchranná sluţba se z těchto důvodů nemůţe dostat na místo určení do patnácti minut, se kolikrát naše péče stává prvotní a někdy i rozhodující při záchraně lidského ţivota. U záchranné sluţby tvoří tým řidič a záchranář a v ordinaci je to pak lékař a zdravotní sestra. Během své šestileté praxe zde jsem zjistila, ţe mezi praktickým lékaře a zdravotní sestrou musí být maximální důvěra a spolupráce, bez které by nemohlo dojít k efektivnímu poskytování první pomoci . Často dochází také k situacím, kdy v ordinaci není přítomen praktický lékař a pak musí být i sestra sama schopna poskytnout první pomoc a akutní situaci následně vyřešit. Zde se pak uplatňuje výše uvedená důvěra. Zjistila jsem, ţe pokud poskytujeme první pomoc a čekáme na příjezd zdravotnické záchranné sluţby a tuto skutečnost vědí i další čekající pacienti i přes to dochází k agresivním výstupům z důvodu prodlouţené čekací doby, aniţ by je zajímalo, ţe někdy příště se můţe stát, ţe to mohou být oni, kteří budou v pozici nemocného, který je v bezprostředním ohroţení ţivota. Myslím si, ţe součinnost v poskytování první pomoci praktického lékaře a zdravotnické záchranné sluţby je velmi důleţitá. Dále jsem zjistila a překvapilo mne, ţe u spousty praktických lékařů tomu tak není, často nemají v ordinaci ani zdravotní sestru, pouze administrativní pracovnici, coţ si myslím, ţe vede k tomu, ţe poskytnutí první pomoci není tak důkladné a efektivní. V teoretické části své absolventské práce rozebírám příčiny, příznaky, diagnostiku a léčbu nejčastějších akutních stavů, které se vyskytují konkrétně v naší
79
ordinaci praktického lékaře. Samozřejmě mimo zmiňované stavy se zde setkáváme i s jinými akutními případy, které se ale jiţ nevyskytují tak často. Díky času strávenému na vytvoření své absolventské práce, práci s odbornými knihami, a webovými stránkami k jednotlivým tématům, jsem si rozšířila své vědomosti při léčbě akutních stavů. Seznámila jsem se i s příznaky a příčinami onemocnění, které jsem doposud neznala. Co se týká léčby akutních stavů rozebíraných v mé absolventské práci, dosáhla jsem nabytí nových vědomostí, v moţnostech léčby, s kterými se při běţné praxi zdravotní sestry nesetkávám. V praktické části své absolventské práce rozebírám čtyři případy, se kterými jsem se setkala v naší ordinaci. Rozebírám zde celý průběh onemocnění od počátku jeho vzniku, jeho celkový průběh a léčbu. Zde také poukazuji na to, jak velmi důleţitou roli hraje v léčbě nemocných jejich spolupráce a dodrţování doporučeného léčebného reţimu. Svou absolventskou práci jsem vypracovávala co nejpečlivěji, ale zjistila jsem, ţe mnou zvolené téma je tak obsáhlé, ţe kdybych ho měla vypracovat do úplných detailů, byla by mnohem rozsáhlejší. Myslím si, ţe jsem ve své práci zdůraznila to nejpodstatnější a tato témata jsou pro mě natolik zajímavá, ţe jim budu věnovat i další pozornost. Nově získané informace mi budou určitě pomocí, jak pro další praxi zdravotní setry v ordinaci praktického lékaře, tak pro budoucí profesi zdravotnického záchranáře a usnadní mi rychlejší rozhodování při diagnostice a léčbě rozebíraných akutních stavů.
80
Závěr Tématem mé absolventské práce jsem si zvolila: Zkušenosti s poskytováním první pomoci v ordinaci praktického lékaře. Jelikoţ pracuji šest let jako zdravotní sestra u praktického lékaře, je mi toto téma velmi blízké. Často se zde setkáváme s akutními stavy, které musíme následně řešit. Má absolventská práce je rozdělena do dvou hlavních částí, teoretické a praktické. Teoretická část se zaobírá nejčastějšími akutní stavy, se kterými se běţně v ordinaci praktického lékaře setkáváme. A podrobněji je pak rozebírám v celém jejím obsahu. U kaţdého z těchto stavů popisuji jejich příčiny, příznaky, diagnostiku a léčbu. Praktická část obsahuje čtyři kasuistiky. Jedná se vţdy o pacienty, kteří byli v době, kdy onemocněli v péči naší ordinace. V kaţdé je popsán průběh onemocnění od jeho vzniku, prvního ošetření, léčby aţ po uzdravení či stabilizaci stavu. Hlavním cílem mé absolventské práce bylo seznámit s poskytováním první pomoci v ordinaci praktického lékaře. Myslím si, ţe svého cíle jsem dosáhla a má absolventská práce poskytuje dostatek informací o poskytování první pomoci v ordinaci praktického lékaře.
81
Zusammenfassung Ich arbeite seit sechs Jahren als Krankenschwester in der Ordination eines praktischen Arztes. Ein praktischer Arzt, ebenso wie der Rettungdienst, müssen fähig sein schnell und effektiv die erste Hilfe leisten. Ebenso wie der Rettungdienst, müssen auch wir aus der Ordination, überall die erste Hilfe leisten, wohin wir von unseren Kranken gerufen werden. Deshalb wählte ich als Thema meiner Absolvierungsarbeit: Erfahrungen mit Hilfeleistung der ersten Hilfe in der Ordination eines praktischen Arztes. Das Hauptziel meiner Arbeit ist mich mit verschiedenen Arten der ersten Hilfeleistung in der Ordination eines praktischen Arztes bekannt zu machen. In meinem Beruf begegne ich vielen verschiedenen akuten Zuständen. Diese Erfahrungen habe ich für meine Absolwierungsarbeit ausgenützt. Meine Arbeit ist in zwei Teile verteilt. Erstens der teoretische Teil und zweitens der praktische Teil. Der teoretische hat zwei Hauptkapitel. Das erste Kapitel enthält Informationen über die Ordination, wo ich arbeite. Es beschreibt ihre Austattung, Materiale und Medikamente, die wir öftestens bei der Terapie der akuten Zuständen benützen. Im zweiten Kapitel sind die öftesten akuten Zustände angefürht, denen wir in der Ordination begegnen.
Zu diesen Erkrankungen gehören: 1. die koronare ischämische Herzkrankheit -die Angina Pectoris -der Myokardinfarkt 2. die Hypoglykemie 3. die plözlichen Bauchereignisse -die Peritonitis -die Blinddarmentzündung -die Gallenblasenentzu“ndung -die Pankreatitis -die Geschwürskrankheit, die Durchlöcherung eines Geschwürs im Magen und Zwölffinger -Blutung in das Verdaungsapparat 4. die Unfälle (die Traumatologie) -die Haut-und Unterhautverletzung -die Blutung -die Knochenverletzungen -die Gelenkenverletzungen -die Verbrennungen
82
In diesem Kapitel beschreibe ich Symptome, Gründe, Diagnostik und Terapie diesen akuten Erkrankungen. Der praktische Teil beträgt einige Kasuistiken. Diese Kasuistiken beshreiben den Durchlauf und Terapie der akutiven Zuständen der Patienten, die zu diseser Zeit in der Pflege unserer Ordination waren. Für die Ausarbeitung meiner Absolwierungsarbeit habe ich die Informationen aus den Fachbüchern, aus dem Internet und aus dem Studium an der Höheren Fachschule Mills s.r.o..ausgenütz. An dieser Schule habe ich wichtige Kenntnisse und praktische Erfahrungen wichtige wie für den zukünftigen Beruf des Rettundienstasitenten, als auch für die Arbeit in der Ordination eines praktischen Arztes.
Schlüsselwörter der Rettundienst -záchranná sluţba die Erfahrung - zkušenost die Gewährung - poskytování die Hilfeleistung - poskytnutí pomoci der Zustand - stav ausgenützen - vyuţívat die Ausstattung -vybavení, výbava die koronare ischämische Herzkrankheit - ischemická choroba srdeční die Angina Pectoris - angina pectoris der Myokardinfarkt - srdeční infarkt die plözlichen Bauchereignisse - náhlé příhody břišní die Peritonitis -zánět pobřišnice die Blinddarmentzündung - zánět slepého střeva die Gallenblasenentzu“ndung - zánět ţlučníku die Pankreatitis - zánět slinivky břišní die Geschwürskrankheit, die Durchlöcherung eines Geschwürs im Magen und Zwölffinger - vředová choroba, perforace(proděravění) ţaludečního a duodenálního vředu Blutung in das Verdaungsapparat - krvácení do zaţívacího traktu die Haut - und Unterhautverletzung – poranění kůţe a podkoţí die Blutung - krvácení die Knochenverletzungen – poranění kostí die Gelenkenverletzungen – poranění kloubů die Verbrennungen - popáleniny
83
Bibliografie Monografie 1. ADAMS, B., . HAROLD, C. E. Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha : Grada Publishing, 1999. 488 s. ISBN 80-7169-893-8 . 2. BYDŢOVSKÝ, J. Akutní stavy v kontextu. 1 vydání. Praha : Triton, 2008. 450 s. ISBN 978-80- 7254-815-6. 3. ERTLOVÁ, F., MUCHA, J. Přednemocniční neodkladná péče. 2 vydání. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004, , 368 s. ISBN 80-7013-379-1. 4. HÁJEK, M. Chirurgie pro praktického lékaře. 2. vydání. Praha : Grada Publishing, 1995. 328 s. ISBN 80-7169-108-9. 5. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha : Grada Publishing, 2007. 350 s. ISBN 978-80-247-1830-9 . 6. KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a urgentní stavy. Praha : Grada Publishing, 2007. 552s. ISBN 978-80-247-2548-2. 7. KOLEKTIV AUTORŮ. Lékařské repetitorium. 3 vydání. Praha : Státní zdravotnické nakladatelství, 1967. 1540s. ISBN 08-035-67. 8. KOLEKTIV AUTORŮ. Brevíř. 16. vydání. Praha : Medical Tribune CZ, s.r.o. , ve spolupráci s Inpharmex, spol. s.r.o., 2007 . ISBN 978-80-903708-7-6. 9. KOLEKTIV AUTORŮ. Somatologie I. a II. . 4 vydání. Praha : VIP Books s. r. o. , 2007. 260 s. ISBN 978-80-87134-02-3. 11. KOLEKTIV AUTORŮ. Atlas lidského těla. 2 vydání. Dobřejovice : REBO Procuction CZ, 2007. 164 s. ISBN 978-80-7234-734-6.
84
12. NAVRÁTIL, L., KOLEKTIV. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. 3 vydání. Praha: Grada Publishing, 2008. 424 s. ISBN 978-80-247-2319-8.
13. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJDLÁ M, Interní ošetřovatelství I. 1 vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. 280 s. ISBN 80-247-1148-6.
14. VYHNÁNEK, F., KOLEKTIV, Chirurgie II. . 1. vydání. Praha: Informatorium, spol. s.r.o. , 1997. 185 s. ISBN 80-86073-13-0.
Elektronické dokumenty 1. Bolesti břicha. [online]. C 2009, [cit.12.4.2010 ]. Dostupné z: http://www.bolestibricha.cz/
2. Glukagon. [online] . C 2011 , [cit. 2.2.2011]. Dostupné z http://cs.wikipedia.org/wiki/Glukagon
3. Pankreas. [online]. [ cit2011-04-13]. Dostupné z http://cs.wikipedia.org/wiki/Pankreas 4. Popáleniny [online] . C 2010 , [cit. 6.4.2010 ]. Dostupné z http://www.bolito.cz/cz/popaleniny.html
85
Seznam zkratek i.v.
intravenózní
EKG
elektrokardiogram
NPB
náhlá příhoda břišní
IM
infarkt myokardu
i.m.
intramuskulární
RTG
rentgen(-ový)
CMP
cévní mozková příhoda
CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc amp.
ampule
drg.
draţé
s.c.
subkutánní
tbl.
tableta
ICHS
ischemická choroba srdeční
ZZS
zdravotnická záchranná sluţba
UZ
ultrazvuk
86
87
