Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren

Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren Gegevens van de makelaar

Kader alleen voor SFS Oorsprong van de aanvraag

Naam Adres Postcode

Stad

Tel E-mail Vergunningsnummer makelaar

Beheerder

Aanspraken

Goedgekeurde vergoeding

De verklaringen met betrekking tot deze vragenlijst moeten in overeenstemming zijn met de toestand van de indiener. Iedere onnauwkeurigheid, onwil, opzettelijk verkeerde verklaring, iedere weglating of onjuiste verklaring kan leiden tot de toepassing van de sancties voorzien in de bepalingen van de wet van 25 juni 1992 inzake landverzekeringsovereenkomsten, zoals de inschrijving in de map DATASSUR.

Stempel van de tussenpersoon

Uw SFS-adviseur:

Gedaan te:

Op:

Handtekening van de indiener

De handtekening laten voorafgaan door de geschreven vermelding «gelezen en goedgekeurd»

De informatie in dit document is bestemd voor de eigen bestanden van de Vennootschap en eventueel die van professionele verzekeringsorganismen. U kunt vragen dat de gegevens over u in deze vragenlijst aan u worden meegedeeld, u kunt ze eventueel laten aanpassen volgens de voorwaarden voorzien in de wet van 8 december 1992, van toepassing in België.

SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Maatschappelijke zetel: Park Valley - Bât. G’ - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tel. : +352 24 69 42 - Fax: +352 24 69 42 42 NV met een maatschappelijk kapitaal van 1.000.000 € - Handelsregister Luxemburg nr. B 128.505 - Intracommunautair btw-nr. LU23123816 Gevolmachtigd door kennisgeving van het CAA van Luxemburg om op het Belgisch grondgebied haar werkzaamheden in het kader van het vrij verrichten van diensten uit te oefenen overeenkomstig de bepalingen van artikel 6-1 van de Richtlijn verzekeringsbemiddeling 2002/92/EG Verzekeringsmakelaardij goedgekeurd bij besluit van het ministerie van Financiën nr. S 102/08 van 4 december 2008 Professionele burgerlijke aansprakelijkheid en financiële zekerheid verzekerd bij NAVIGATORS www.sfs-groupe.com

Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren Gelieve dit document in hoofdletters in te vullen

1 – IDENTITEITSFICHE VAN DE ONDERNEMING Aantal loontrekkenden met een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd:

(inclusief de zaakvoerder)

a) Activiteit van de onderneming: Verkavelaar

Vastgoedpromotor

Afgevaardigde bouwheer

Andere

Vastgoedmakelaar

Verduidelijk:

b) Historiek: Gelieve de onderstaande tabel in te vullen: Geraamde kosten voor de bouwverrichtingen, incl. btw Verduidelijken of de promotor een belastinggrondslag zonder btw wil

Te betalen bedrag van de werken en erelonen

N-1 Lopend jaar (N) * N+1 * N+2 *

* Geraamd (Bedrag van de werken + erelonen)

2 – ALGEMENE INFORMATIE 1/ Naam of handelsbenaming van de te verzekeren entiteiten: 2/ Volledige adres: -

website

3/ Naam en voornaam van de bedrijfsleider: 4/ Oprichtingsdatum en datum van aanvang van de activiteit: 5/ Btw-nummer: 6/ Personeelsbezetting:

SFSEU_PR01_FR01_A_Questionnaire_RC_Promoteurs_Belgique - NL SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Maatschappelijke zetel: Park Valley - Bât. G’ - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tel. : +352 24 69 42 - Fax: +352 24 69 42 42 NV met een maatschappelijk kapitaal van 1.000.000 € - Handelsregister Luxemburg nr. B 128.505 - Intracommunautair btw-nr. LU23123816 Gevolmachtigd door kennisgeving van het CAA van Luxemburg om op het Belgisch grondgebied haar werkzaamheden in het kader van het vrij verrichten van diensten uit te oefenen overeenkomstig de bepalingen van artikel 6-1 van de Richtlijn verzekeringsbemiddeling 2002/92/EG Verzekeringsmakelaardij goedgekeurd bij besluit van het ministerie van Financiën nr. S 102/08 van 4 december 2008 Professionele burgerlijke aansprakelijkheid en financiële zekerheid verzekerd bij NAVIGATORS www.sfs-groupe.com

3 – MET BETREKKING TOT UW ACTIVITEIT Projecten Gelieve de geprogrammeerde verrichtingen in onderstaande tabel te preciseren: Datum van de Datum van de geraamde voorspelde aanvang werf oplevering

Naam van het project + adres

Type bouwwerk

Kostprijs voor de bouw van het project in €

Totale inkomsten Details m.b.t. de omzet * BOEKJAAR

OMZET IN EURO

Lopend boekjaar: Vorig boekjaar: Raming: * onder de inkomsten wordt verstaan: het bedrag incl. btw van de verkoop (inclusief de kostprijs van de aankopen, de kostprijs van de verrichtingen, de bouwwerken, de erelonen enz.). Activiteiten en uitsplitsing van de inkomsten - Activiteit van vastgoedpromotie: (De vastgoedpromotor staat in voor de vastgoedprogramma's en verkoopt de afgewerkte en opgeleverde lokalen) Ja

Nee

Zo ja, in welke hoedanigheid komt u tussen (bouwheer, gemachtigde van de bouwheer of andere)?

Activiteit van vastgoedmakelaar: (De vastgoedmakelaar koopt gebouwen voor eigen rekening en verkoopt ze na renovatie)

Ja

Nee

Gelieve ons het % op te geven van de totale omzet (bedrag) dat dit vertegenwoordigt:


Aard en eindbestemming van de gebouwen

GEREALISEERDE WERKEN Aard van de activiteit

Al dan niet uitgeoefend

Nieuwbouw

Ja

Nee

Verbouwing

Ja

Nee

Renovatie

Ja

Nee

Indien andere, verduidelijk:

Inkomsten per activiteit of % van de totale inkomsten

Ja (beschrijving van de activiteit)

Nee

EINDBESTEMMING VAN DE UITGEVOERDE VERRICHTINGEN Hoofdbestemming

Al dan niet uitgevoerd

% van de totale activiteit

WONING: 1/ Individuele woningen

Ja

Nee

2/ Collectieve woningen

Ja

Nee

KANTOREN

Ja

Nee

HANDELSZAKEN

Ja

Nee

VERKAVELAARS / PLANNERS

Ja

Nee

Indien andere, verduidelijk:

Ja (beschrijving van de activiteit)

Nee


Algemene informatie in verband met de activiteit: -

Aantal uitgevoerde werven per jaar:

-

Duur van een werf (gemiddelde duur en maximale duur):

-

Gemiddeld budget van een werf:

-

Maximaal budget van een werf:

-

Zijn alle verrichtingen in België uitgevoerd?

Ja

Nee

Zo nee, gelieve de betrokken landen op te geven en het % van de omzet dat het vertegenwoordigt:

Bijkomende inlichtingen over de bouwverrichtingen: -

Afbraak van de oude werken van meer dan 3 niveaus boven of onder de grond:

Ja

Nee

-

Constructie van gebouwen met meer dan 10 verdiepingen bovenop gelijkvloers en meer dan 4 niveaus ondergronds:

Ja

Nee

-

Plaatsing van fundering op meer dan 15 meter onder het grondniveau van het gelijkvloers:

Ja

Nee

-

Bouw van paalgroepen of funderingen op zee- of waterbodem:

Ja

Nee

-

Verrichtingen in de buurt van waterlopen, belangrijke kruispunten (weg, spoorweg), aangrenzende gebouwen, …

Ja

Nee

-

Steekproeven en geotechnische onderzoeken voor elke verrichting met gemene gebouwen en aangrenzende gebouwen:

Ja

Nee

-

Laat u voor elke verrichting: een technische controle uitvoeren in overeenstemming met de in België geldende normen: een voorafgaande plaatsbeschrijving uitvoeren: een deurwaardersvaststelling uitvoeren:

Ja Ja

Nee Nee

Staat u in voor de opdrachten van verhuur van de bouwwerken, al dan niet rechtstreeks verbonden met de Bouwheer?

Ja

Nee

-

CONTRACTUELE VERPLICHTINGEN Gebeurt het dat u in het kader van uw activiteiten overeenkomsten sluit waarin de volgende clausules voorkomen: -

clausules met betrekking tot afstand van verhaal:

Ja

Nee

-

clausules die uw aansprakelijkheid verzwaren:

Ja

Nee


4 – ANTECEDENTEN Gelieve de onderstaande vragen enkel in te vullen als uw vennootschap meer dan een jaar geleden is opgericht en/of al verzekerd is. Bevindt of bevond u zich in een van deze situaties? Ja

Nee

Gerechtelijke reorganisatie? Zonder verzekering sinds meer dan een jaar? Beëindigd vanwege schadegeval? Beëindigd vanwege niet-betaling?

Zo ja, datum van de gerechtelijke reorganisatie:

Is de onderschrijver verzekerd?: Zo ja: Naam van de verzekeringsmaatschappij: Contractnummer:

Ingangsdatum van de overeenkomst:

Om welke reden moet de verzekeringsovereenkomst eindigen, of is die beëindigd: Datum van opzeg: Opzeg vanwege de verzekeringsmaatschappij: Beëindiging op uw initiatief:

Ja

Nee

Zo ja, verduidelijk: Opzeg vanwege de verzekeringsmaatschappij: Niet-naleving van de polis (bv: niet-betaling van de premie, valse aangifte):

Ja

Nee

Zo ja, verduidelijk: De verzekeringsmaatschappij trekt zich terug uit de sector:

Ja

Nee

Ten gevolge van een schadegeval (of schademelding):

Ja

Nee

Andere: Bent u de laatste 5 jaar aansprakelijk gesteld op grond van soortgelijke waarborgen als die van dit voorstel? (Burgerlijke Aansprakelijkheid, Schade in de loop van de werken): Ja Nee In geval van een positief antwoord, gelieve de onderstaande tabel in te vullen: Datum

Aard

% aansprakelijkheid

Geraamd bedrag

Uitbetaald bedrag

Afgesloten Ja

Nee

Ja

Nee

Nee

Voor ieder schadegeval van meer dan 10.000 €, gelieve de oorzaken en omstandigheden te vermelden in een bijgevoegde nota. Werd de onderneming de voorbije 10 jaar aansprakelijk gesteld?:

Ja

Nee

Heeft u kennis gehad van feiten of gebeurtenissen waarvoor u aansprakelijk gesteld kunt worden?:

Ja

Nee


7 – BIJ TE VOEGEN STUKKEN -

Curriculum vitae van de zaakvoerder Uittreksel KBO Kopie van de beroepskaart Schadegevallenstatistiek van de voorbije 5 jaar

8 – VERKLARING De verklaringen met betrekking tot deze vragenlijst moeten in overeenstemming zijn met de toestand van de indiener. Iedere onnauwkeurigheid, onwil, opzettelijk verkeerde verklaring, iedere weglating of onjuiste verklaring kan leiden tot de toepassing van de sancties voorzien in de bepalingen van de wet van 25 juni 1992 inzake landverzekeringsovereenkomsten, zoals de inschrijving in de map DATASSUR.

Uw adviseur van SFS:

Gedaan te:

Op:

Handtekening van de indiener

De handtekening laten voorafgaan met de geschreven vermelding "gelezen en goedgekeurd"

De informatie in dit document is bestemd voor de eigen bestanden van de Vennootschap en eventueel die van professionele verzekeringsorganismen. U kunt vragen dat de gegevens over u in deze vragenlijst aan u worden meegedeeld, u kunt ze eventueel laten aanpassen volgens de voorwaarden voorzien in de wet van 8 december 1992, van toepassing in België.


Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren

Recommend Documents