Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Bouwondernemingen

Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Bouwondernemingen

SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Maatschappelijke zetel: Park Valley - Bât. G’ - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tel. : +352 24 69 42 - Fax: +352 24 69 42 42 NV met een maatschappelijk kapitaal van 1.000.000 € - Handelsregister Luxemburg nr. B 128.505 - Intracommunautair btw-nr. LU23123816 Gevolmachtigd door kennisgeving van het CAA van Luxemburg om op het Belgisch grondgebied haar werkzaamheden in het kader van het vrij verrichten van diensten uit te oefenen overeenkomstig de bepalingen van artikel 6-1 van de Richtlijn verzekeringsbemiddeling 2002/92/EG Verzekeringsmakelaardij goedgekeurd bij besluit van het ministerie van Financiën nr. S 102/08 van 4 december 2008 Professionele burgerlijke aansprakelijkheid en financiële zekerheid verzekerd bij NAVIGATORS www.sfs-groupe.com

1 – ALGEMENE INFORMATIE Voert u een van de volgende activiteiten uit? Asbestverwijdering

Speciale werken

Zwembaden

Aantal arbeiders met een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde duur:

Plaatst u opdrachten:

(inclusief de zaakvoerder)

Ja

Nee

Voor alle vakgroepen? Als algemene bouwfirma? Als algemene aannemer? Als bouwonderneming van individuele woningen? Als vastgoedpromotor? Als bouwheer, technische studiebureau, assistent-bouwheer? Op bouwwerken van meer dan 5.000.000 €? Met werken die niet onder de courante technieken vallen?

Wat is het bedrag van uw grootste opdracht: 50 000€

150 000€

500 000 €

1 000 000 €

1 500 000 €

2 000 000 €

Gelieve de omzet te geven:

Omzet

Verleden boekjaar

Lopend boekjaar (geraamde omzet voor ondernemingen in oprichting)

Raming voor het volgende boekjaar

België Export Export VSA/Canada Totaal

SFSEU_PR01_FR01_A_Questionnaire_RCP_Entreprise_Belgique - NL SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Maatschappelijke zetel: Park Valley - Bât. G’ - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tel. : +352 24 69 42 - Fax: +352 24 69 42 42 NV met een maatschappelijk kapitaal van 1.000.000 € - Handelsregister Luxemburg nr. B 128.505 - Intracommunautair btw-nr. LU23123816 Gevolmachtigd door kennisgeving van het CAA van Luxemburg om op het Belgisch grondgebied haar werkzaamheden in het kader van het vrij verrichten van diensten uit te oefenen overeenkomstig de bepalingen van artikel 6-1 van de Richtlijn verzekeringsbemiddeling 2002/92/EG Verzekeringsmakelaardij goedgekeurd bij besluit van het ministerie van Financiën nr. S 102/08 van 4 december 2008 Professionele burgerlijke aansprakelijkheid en financiële zekerheid verzekerd bij NAVIGATORS 2 www.sfs-groupe.com

2 – BEDRIJFSACTIVITEITEN

Gelieve uw omzet te geven in de door de onderneming uitgevoerde of in onderaanneming gegeven activiteiten

Opgelet: het totale % van de activiteiten van 1 tot 41 die door de onderneming zijn uitgevoerd en in onderaanneming zijn gegeven moet gelijk zijn aan 100. Voorbereiding en inrichting van de werf: Uitgevoerd door de In onderaanneming onderneming gegeven

Activiteiten 1. Afbraak * 2. Grondwerken 3. Grondverbetering 4. Aansluiting op diverse nutsvoorzieningen, drainering, wegen, voetpaden, bestrating, beregeningssysteem, groene zones

% % %

% % %

%

%

4.1. Landschapsarchitect 5. Montage van stellingen voor rekening van derden 6. Asbestbehandeling 7. Curatieve behandeling (houtworm-schimmels) 8. Droogmaking van de muren

% % % % %

% % % % %

Structuur en ruwbouw: Uitgevoerd door de In onderaanneming onderneming gegeven

Activiteiten 9. Speciale funderingen

%

%

10. Metselwerk en gewapend beton behalve in situ voorgespannen

%

%

11. In situ voorgespannen beton

%

%

12. Houten draagconstructie en structuur, uitgezonderd huizen met een houten skelet

%

%

13. Metalen draagconstructie en structuur

%

%

Afgeperkt en overdekt: Uitgevoerd door de In onderaanneming onderneming gegeven

Activiteiten 14. Afdekking, inclusief de bijkomende werken voor de afdichting binnen de grens van 400m² per werf, en met uitzondering van de plaatsing van zonnepanelen

%

%

15. Afdichting van het dak, het terras en de binnenvloer

%

%

16. Afdichten en waterdicht maken van kuipvloer, reservoirs en zwembaden

%

%

17. Beschermende opvulling, afdichting en waterdicht maken van de gevels

%

%

18. Extern schrijnwerk uitgezonderd veranda's

%

%

18.1. Veranda's

%

%

19. Gevelbekleding

%

%

20. Vliesgevels

%

%

21. Stoffen structuren en bedekkingen

%

%


Opdelingen-voorzieningen: Activiteiten 22. Binnenschrijnwerk 22.1. Indeling keukens, winkels, badkamers 23. Pleisterwerken-stuc-gips 24. Sloten-Metaalwerk 25. Glas-Spiegels, uitgezonderd veranda's 26. Verf, exclusief het waterdicht maken en afdichten van de gevels 27. Bedekking van oppervlakken met soepele materialen en zwevende vloer 28. Bedekking van de oppervlakken met harde materialen (tegels) - ondervloeren en gietvloeren 29. Thermische isolatie - akoestische isolatie - koelisolatie

Uitgevoerd door de In onderaanneming onderneming gegeven % % % % % % % % % % % % % % %

%

%

%

Technische gedeelten: Uitgevoerd door de In onderaanneming onderneming gegeven

Activiteiten 30. Loodgieterij-sanitaire installaties, met uitzondering van de plaatsing van geïntegreerde zonnepanelen 31. Thermische koelinstallaties, waaronder aerothermie, en uitgezonderd het plaatsen van geïntegreerde zonnepanelen 32. Schoorstenen 33. Ventilatie- en airconditioninginstallaties, waaronder aerothermie, en uitgezonderd het plaatsen van geïntegreerde zonnepanelen 34. Elektriciteit 34.1. Plaatsen van antennes en parabolen, alarmen 35. Oven en industriële schouwen 36. Liften 37. Zwembaden 38. Huizen met een houten skelet 39. Geothermie ** 40. In het dak geïntegreerde zonnepanelen 41. Niet in het dak geïntegreerde zonnepanelen Totaal van alle activiteiten van 1 tot 41

%

%

%

%

%

%

%

%

% % % % % % % % %

% % % % % % % % %

100%

* Aanvaard bij wijze van bijkomende werken volgens de definitie van de nomenclatuur van de verzekeraars. ** Enkel aanvaard voor de procedures met een Technisch Advies of een andere geldige procedure


Gelieve uw activiteit te beschrijven indien dat hiervoor niet gebeurde:

3 – GEGEVENS Naam of handelsbenaming: Onderneming in oprichting:

Ja

Nee

Oprichtingsdatum:

Nationaliteit:

Rechtsvorm:

NAF-code:

KBO-nr.:

Tel.:

Gsm:

Fax:

E-mail:

Adres van de onderneming:

Nr.

Postcode:

Adres:

Stad:

Naam en voornaam van de bestuurder: 4 – BIJKOMENDE INFORMATIE Gewenste datum van inwerkingtreding:

Afsluitingsdatum van het boekjaar:

Geef de samenstelling van de personeelsbezetting van de onderneming aan: Personeel met arbeidsovereenkomst voor onbepaalde duur

Jaar N-1

Jaar N

Administratief/Leidinggevend personeel (waaronder de bedrijfsleider): Arbeiders met een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde duur: Hebt u een nevenactiviteit van handel of vervaardiging van bouwmaterialen, niet gevolgd door de plaatsing ervan? Ja

Nee

Zo ja, %:

en aard van de materialen:

Informatie over de werven: Voorzien (N+1)

Dit jaar (N)

Vorig jaar (N-1)

Totaalkost voor grootste werf Totaalkost van een gemiddelde werf Aantal uitgevoerde werken Als het grootste project groter is dan 1.000.000 €, moet de indiener zijn precieze rol in dit project meedelen, alsook het bouwtype. SFSEU_PR01_FR01_A_Questionnaire_RCP_Entreprise_Belgique - NL SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Maatschappelijke zetel: Park Valley - Bât. G’ - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tel. : +352 24 69 42 - Fax: +352 24 69 42 42 NV met een maatschappelijk kapitaal van 1.000.000 € - Handelsregister Luxemburg nr. B 128.505 - Intracommunautair btw-nr. LU23123816 Gevolmachtigd door kennisgeving van het CAA van Luxemburg om op het Belgisch grondgebied haar werkzaamheden in het kader van het vrij verrichten van diensten uit te oefenen overeenkomstig de bepalingen van artikel 6-1 van de Richtlijn verzekeringsbemiddeling 2002/92/EG Verzekeringsmakelaardij goedgekeurd bij besluit van het ministerie van Financiën nr. S 102/08 van 4 december 2008 Professionele burgerlijke aansprakelijkheid en financiële zekerheid verzekerd bij NAVIGATORS 5 www.sfs-groupe.com

5 – PROFESSIONELE ERVARING Heeft u een professionele ervaring in de gewenste activiteit?:

Ja

Nee

Ja

Nee

Aantal jaren?

6 – VEILIGHEID OP HET WERK Waren er de laatste 5 jaar arbeidsongevallen op het werk? : Datum

Oorzaken

Eventuele omstandigheden en gevolgen

7 – KWALIFICATIES Beschikt u over professionele kwalificaties?: Ja

Ja

Nee

Nee

Qualibat ? Qualifelec ? Qualisol ? Qualipv Elec ? Qualipv Bat ?

Ja

Nee

Qualipv Elec+Bat ? PG/PMG ? Qualibois ? Qualieau ? Andere:

8 – DETAILS VAN DE OMZET 1) Uitsplitsing van de omzet (in percentage) per klantensector (uw opdrachtgevers): Klantensector

% van de omzet

Particulieren

%

Ondernemingen, rechtspersonen, administraties ...

%

100%

2) Opsplitsing van de omzet (in percentage) per aard van de overeenkomst: Soort contract

% van de omzet

Werken in onderaanneming:

%

Werken als onderaannemer:

%

Rechtstreeks uitgevoerde werken:

%

100%


3) Opsplitsing van de omzet (in percentage) per aard van de werken: Aard van de werken

% van de omzet

Nieuwe werken

%

Renovatie

%

100%

9 – ANTECEDENTEN Gelieve de onderstaande vragen enkel in te vullen als uw vennootschap meer dan een jaar geleden is opgericht en/of al verzekerd is. Bevindt of bevond u zich in een van deze situaties? Ja Gerechtelijke reorganisatie?

Nee Zo ja, datum van de gerechtelijke reorganisatie:

Zonder verzekering sinds meer dan een jaar? Beëindigd vanwege schadegeval? Beëindigd vanwege niet-betaling? Is de onderschrijver verzekerd?:

Ja

Nee

Zo ja: Naam van de verzekeringsmaatschappij: Contractnummer: Ingangsdatum van de overeenkomst: Zoniet en indien langer dan 1 maand zonder verzekering en/of indien er een werf lopende is, leg uit waarom er geen verzekering is:

Om welke reden moet de verzekeringsovereenkomst eindigen, of is die beëindigd: Datum van opzeg: Beëindiging op uw initiatief:

Ja

Nee

Zo ja, verduidelijk: Opzeg vanwege de verzekeringsmaatschappij: Niet-naleving van de polis (bv: niet-betaling van de premie, valse aangifte):

Ja

Nee

Zo ja, verduidelijk: De verzekeringsmaatschappij trekt zich terug uit de sector:

Ja

Nee

Ten gevolge van een schadegeval (of schademelding):

Ja

Nee SFSEU_PR01_FR01_A_Questionnaire_RCP_Entreprise_Belgique - NL

SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Maatschappelijke zetel: Park Valley - Bât. G’ - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tel. : +352 24 69 42 - Fax: +352 24 69 42 42 NV met een maatschappelijk kapitaal van 1.000.000 € - Handelsregister Luxemburg nr. B 128.505 - Intracommunautair btw-nr. LU23123816 Gevolmachtigd door kennisgeving van het CAA van Luxemburg om op het Belgisch grondgebied haar werkzaamheden in het kader van het vrij verrichten van diensten uit te oefenen overeenkomstig de bepalingen van artikel 6-1 van de Richtlijn verzekeringsbemiddeling 2002/92/EG Verzekeringsmakelaardij goedgekeurd bij besluit van het ministerie van Financiën nr. S 102/08 van 4 december 2008 Professionele burgerlijke aansprakelijkheid en financiële zekerheid verzekerd bij NAVIGATORS 7 www.sfs-groupe.com

Andere: Bent u de laatste 5 jaar aansprakelijk gesteld op grond van soortgelijke waarborgen als die van dit voorstel? (Burgerlijke Aansprakelijkheid, Schade in de loop van de werken): Ja Nee In geval van een positief antwoord, gelieve de onderstaande tabel in te vullen: Datum

Aard

% aansprakelijkheid

Geraamd bedrag

Uitbetaald bedrag

Afgesloten

Voor ieder schadegeval van meer dan 10.000 €, gelieve de oorzaken en omstandigheden te vermelden in een bijgevoegde nota. Werd de onderneming de voorbije 10 jaar aansprakelijk gesteld?:

Ja

Nee

Heeft u kennis gehad van feiten of gebeurtenissen waarvoor u aansprakelijk gesteld kunt worden?:

Ja

Nee

Zo ja, verduidelijk:

10 – BETALING Hoe wenst u te betalen: Jaarlijks

Halfjaarlijks

11 – BIJ TE VOEGEN STUKKEN   

Overzicht als de indiener al verzekerd was Een KBO-uittreksel Diploma's / Bekwaamheidsattesten of andere

BELANGRIJKE OPMERKING: IEDER ONVOLLEDIG DOSSIER ZAL NIET DOOR DE VERZEKERAAR BEHANDELD WORDEN


12 – VERKLARING De indiener bevestigt dat de verklaringen in deze onderzoeksvragenlijst overeenstemmen met de waarheid en dat ze moeten dienen als basis voor het opstellen van de verzekeringsovereenkomst die hij wenst af te sluiten. WE VESTIGEN UW AANDACHT OP HET FEIT DAT DEZE VRAGENLIJST EEN CONTRACTUEEL DOCUMENT IS, EN DAT IEDERE WEGLATING, IEDERE VALSE OF ONJUISTE VERKLARING KAN LEIDEN TOT DE NIETIGHEID VAN DE OVEREENKOMST OF DAT DE ONDERTEKENENDE INDIENER ZICH BLOOTSTELT AAN DE SANCTIES VOORZIEN IN DE BEPALINGEN VAN DE WET VAN 25 JUNI 1992 INZAKE DE LANDVERZEKERINGSOVEREENKOMST, ZOALS EEN INSCHRIJVING BIJ DATASSUR . "Ik aanvaard dat Securities & Financial Solutions (SFS) me verzekeringsaanbiedingen voorlegt, ook via ondernemingen gevestigd in de lidstaten van de EER. "

Uw SFS-adviseur:

Gedaan te:

Op:

Handtekening van de indiener De handtekening laten voorafgaan door de geschreven vermelding "gelezen en goedgekeurd"

De informatie in dit document is bestemd voor de eigen bestanden van de Vennootschap en eventueel die van professionele verzekeringsorganismen. U kunt vragen dat de gegevens over u in deze vragenlijst aan u worden meegedeeld, u kunt ze eventueel laten aanpassen volgens de voorwaarden voorzien in de wet van 8 december 1992, van toepassing in België.


Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Bouwondernemingen

Recommend Documents