Voorwaarden voor vergoeding Introductie in de procedures voor de aanvraag van een DBC.
Mr. Ron de Graaff – 12 maart 2008
Vergoeding medische technologie Extramuraal (Regeling Hulpmiddelen)
AWBZ – gefinancierde zorg
Ziekenhuis / ZBC
-Budget -kapitaallasten component per DBC (2009)
Medisch-technologisch product afzonderlijk opgenomen in DBC
Via bestaande DBC
Via nieuwe DBC
Afwegingen aanvraag nieuwe DBC, bijv. Wordt een vergelijkbaar medisch-technologisch product reeds zelfstandig via een DBC vergoed en kan mijn product via dezelfde DBC vergoed worden? Hoe lang duurt de procedure voor de aanvraag van een nieuwe DBC? Hoe groot is de kans dat de behandeling door het CVZ tot verzekerde zorg wordt gerekend?
Als uw type product reeds zelfstandig in een DBC is opgenomen:
Is een verhoging van het tarief voor dit type medisch-technologisch product binnen de bestaande DBC beargumenteerbaar ?
Is een wijziging van de prestatieomschrijving binnen de DBC gewenst?
Procedure aanvraag wijziging of nieuwe DBC 1.
Indiening aanvraagdossier bij DBC Onderhoud
2.
Beoordeling van het aanvraagdossier door CVZ en NZa. Is er sprake van: a. een wijziging? b. een innovatieve DBC?
1. Indiening aanvraagdossier DBC Onderhoud Formele eisen aanvraagdossier: •
Korte beschrijving DBC en zorgprofiel
•
Medisch-inhoudelijke beschrijving
•
Beschrijving indicatie en doelgroep
•
Aantal personen die voor behandeling in aanmerking komen.
•
Beschrijving techniek en werkingsmechanisme
•
Veiligheid en effectiviteit
•
Wetenschappelijke studies
•
Huidige gangbare behandelingen
•
Wijziging t.o.v. huidige situatie
•
Doelmatigheid en kosteneffectiviteit
•
Informatie ziektelast
•
Ontwikkelingen m.b.t. de behandeling
Is er consensus van de wetenschappelijke verenigingen?
13. Is de aandoening een gevolg van individuele keuzen? 14. Gegevens opportuniteitskosten (bijvoorbeeld gedorven inkomsten)
2.Innovatieloket Beoordeling van het aanvraagdossier Wijziging (geen innovatieve DBC)
CVZ toetst of de behandeling gebruikelijke zorg is: - Nationale en internationale richtlijnen - Andere argumenten bij gebrek aan richtlijnen - aanlevering van evidence door DBC Onderhoud, zoals beschreven in het CVZ-rapport ‘Stand van de Wetenschap en praktijk’. NZa beoordeelt of de wijziging binnen de DBC-systematiek past.
2.Innovatieloket Beoordeling van het aanvraagdossier Innovatieve DBC CVZ toetst dossier op: a. b. c. d.
Noodzakelijkheid Belang ‘Stand van de Effectiviteit wetenschap en praktijk’ Kosteneffectiviteit (QALY’s etc.) Uitvoerbaarheid (o.a. budgettair kader zorg)
CVZ brengt een advies uit over uitsluiting van of beperkte aanspraak op een DBC in het basispakket. (groene, oranje of rode DBC). NZa richt zich op de prestatiebeschrijving, de tarieven en de plaats van de DBC binnen de DBC-systematiek (o.a. welk segment) Minister van VWS beslist over toetreding tot het verzekerde pakket.
Uitgangspunten ‘Stand van de wetenschap en praktijk’ (CVZ) a.
‘Stand van de wetenschap en praktijk’ in plaats van ‘gebruikelijk binnen de beroepsgroep’ sinds nieuwe zorgverzekeringswet (1-1-2006).
b.
Wijze van vergoeding in andere Europese lidstaten.
c.
Verschillende niveaus van evidence A1: Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. A2: Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang. B: Vergelijkend onderzoek maar niet met alle kenmerken van A2. C: Niet-vergelijkend onderzoek. D: Mening van deskundigen.
“Voor het CVZ zullen up-to-date evidence-based richtlijnen van beroepsgroepen, waarin kosteneffectiviteitoverwegingen (QALY’s) zijn meegenomen, in toenemende mate leidend zijn”. (Brief VWS: 21 Januari 2008)
Huidige belemmering bij aanvraag van nieuwe DBC’s: Blijven belemmeringen aanvraag DBC’s bestaan? a. b. c.
d.
Te weinig eenduidigheid bij DBC Onderhoud, CVZ en NZa over de samenstelling van aanvraagdossiers. Lastige vragen, bijvoorbeeld: “Wat gaat er als gevolg van de nieuwe DBC veranderen in de casemix-financiering van ziekenhuizen?’ Lange beoordelingstermijn van ingediende dossiers. DBC Onderhoud, CVZ en de NZa hadden nog geen standaard met betrekking tot de beoordelingstermijn, waarbinnen documenten beoordeeld worden. Drukte bij DBC Onderhoud.
Door deze belemmeringen kon de duur van een aanvraag van een DBC voor een innovatieve behandeling in de afgelopen jaren variëren van een half jaar tot wel 4 jaar.
‘Free riders’ - probleem De ene fabrikant investeert in de benodigde onderzoeken voor toelating tot het pakket, de andere fabrikant gaat er mee heen. Dit kan een fabrikant er van weerhouden om te investeren.
CVZ wil gaan volgen of fabrikanten aanspraak kunnen maken op bestaande regelingen voor onderzoeksgelden.
Innovatieloket -Aanspreekplaats voor marktpartijen voor beschikbare regelingen voor innovaties. -Loket kan experimenten subsidie geven. -Beheerd door CVZ, ZonMw en de NZa.
ZorgInnovatiePlatform -Communicatieprogramma gericht op prioriteiten van innovatie, transparant maken van innovaties, goede voorbeelden en toepassingsmogelijkheden, netwerkvorming in het veld, innovatie-experimenten en ICT. -Beheerd door VWS.
Onderbouwing kosteneffectiviteit en effectiviteit -Verantwoordelijkheid voor juiste dossieraanlevering op gebied van kosteneffectiviteit en effectiviteit wordt verlegd naar DBC Onderhoud.
Dienstverlening Seijgraaf Consultancy a.
Kennisontwikkeling m.b.t. reimbursement van medische technologie in Nederland en Europa.
b.
Positionering van medische technologie
c.
Aanvraagdossiers voor vergoeding van hulpmiddelen
d.
Aanvraagdossiers vergoeding via DBC’s
e.
Ondersteuning bij het betreden van de Europese markt met behulp van een gespecialiseerd netwerk op het gebied van reimbursement van medische technologie.
Bedankt voor uw aandacht!!!
Van budget naar prestatiebekostiging
Ziekenhuisfinanciering (2009-2012) Benchmark elke 3 jaar?
A0 = 10% BUDGET
Ziekenhuis
Medisch specialist
A1
B1
Vaste tarieven DBC’s
Maximale tarieven DBC’s
BUDGET, maar geen limiet aantal DBCs
Maximale tarieven (landelijk gemiddeld plafond)*
Normtijd X normuurbedrag
B = 20%
Vrij
4 segmenten ziekenhuiszorg per 01-01-2009
A0-segment (spoedeisende hulp (SEH), topreferente zorg en opleidingen. Dit segment komt niet in aanmerking voor prestatiebekostiging, omdat de zorg niet goed aan de aan een individuele patiënt geleverde ‘prestatie’ kan worden gekoppeld.
A1-segment (Topklinische zorg (WBMV), dure – en weesgeneesmiddelen en intensive care). Dit segment komt wel in aanmerking voor de prestatiebekostiging, maar onderhandelbare prijzen zijn vooralsnog niet mogelijk of gewenst. Dit segment met vaste tarieven wordt vanuit administratieve overwegingen onderdeel van de maatstaf.
B1-segment In dit segment kan tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over de prijs worden onderhandeld, maar wel binnen de maatstaf.
B-segment Dit segment heeft vrije prijzen, met uitzondering van het uurtarief van medisch specialisten. (20 % van de omzet).
