LAR Rechtsbijstand
VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014
Wij halen uw gelijk.
VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY
Nieuwe zaak
Aanvangsdatum: ________
Bijvoegsel Vervaldag: ________
Makelaar Producentennr: ______________________________________ Kantoor:
______________________________________
Ref:
______________________________________
Verzekeringsnemer Naam
Voornaam
Straat
N°
Gemeente
Bus
Postcode
Geboortedatum
AUTO
Aanvangsdatum
RECHTSBIJSTAND VOERTUIG FULL Alle Voertuigen FULL Aangeduide Voertuigen FIX Alle voertuigen FIX Aangeduide Voertuigen
REPATRIËRING Ja Nee
NIET AUTO
Aanvangsdatum
RECHTSBIJSTAND WONING FULL FLEX FIX
RECHTSBIJSTAND PRIVE-LEVEN FULL FLEX FIX
BOOT RECHTSBIJSTAND NAVIGATIE
Aanvangsdatum
Contact LAR:
[email protected]
Te verzekeren voertuig(en) Type voertuig(en)
Nummerplaat of chassisnummer
Aanvangsdatum
1 2 3
Alle voertuigen
Om als goede bestuurder te worden beschouwd, moet (cumulatieve voorwaarden): • De verzekerde verklaart de afgelopen 5 jaar geen tussenkomst te hebben gevraagd aan een rechtsbijstandsmaatschappij in het kader van een autoschade. • De verzekerde verklaart de afgelopen 3 jaar niet betrokken te zijn geweest bij de saneringsmaatregelen van een verzekeraar BA auto of bij een autoschade. Goede bestuurder
Ja
Nee
Verzekerde woningen Hoofdverblijfplaats (altijd zelfde adres als de verzekeringsnemer) Tweede verblijfplaats
Aanvangsdatum
Straat
Postcode
Nr
Gemeente
Bus
Land
Andere te verzekeren gebouwen (maximum 4) Straat
Postcode
Nr
Gemeente
Straat
Postcode
Land
Gemeente
Bus
Land
Nr
Gemeente
Straat
Postcode
Bus
Nr
Straat
Postcode
Aanvangsdatum
Bus
Land
Nr
Gemeente
Bus
Land
Contact LAR:
[email protected]
Antecedenten Is er een verzekering rechtsbijstand, geheel of gedeeltelijk gelijkaardig aan de hier onderschreven waarborgen, nog in voege bij een andere verzekeraar?
Neen
Ja
Werd ooit een verzekeringswaarborg rechtsbijstand, geheel of gedeeltelijk gelijkaardig aan de hier onderschreven waarborgen, opgezegd of geweigerd door een andere verzekeraar?
Neen
Ja
Zijn er elementen die het risico zouden kunnen verzwaren?
Neen
Ja
De verzekerde heeft minstens één voertuig bij het tariferingsbureau?
Neen
Ja
Is de verzekeringsnemer of een van zijn naasten, gedurende de laatste 5 jaren, betrokken partij geweest in een strafrechterlijk, administratief of burgerlijk proces?
Neen
Ja
Splitsing van de premie (minimum)
Jaarlijkse betaling
Semestriële betaling 3%
Trimestriële betaling 6%
Maandelijkse betaling met DOM
Bijkomende inlichtingen
De verzekeringsnemer verklaart dat de antwoorden hierboven oprecht en volledig zijn. Opgesteld op _________________________ te ______________________________
.
Handtekening van de verzekeringsnemer voorafgegaan door de melding ‘Gelezen en goedgekeurd’:
LAR Verzekering Rechtsbijstand nv Verzekeringsmaatschappij toegelaten onder nummer FSMA 03566
Maatschappelijke zetel Belliardstraat 53 1040 Brussel Tel. 02 678 55 50 Fax 02 678 53 60
HR Brussel 81.755 AXA Bank - SWIFT/BIC AXABBE22 IBAN BE79 7512 0273 9033 BTW BE 403 250 774 RPR Brussel www.lar.be
VOORSTEL Dit voorstel verplicht noch de kandidaat-verzekeringsnemer, noch de Maatschappij tot het sluiten van het contract. Indien binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel, de Maatschappij aan de verzekeringsnemer geen verzekeringsaanbod gedaan heeft, de verzekering niet afhankelijk gesteld heeft van een onderzoek of de dekking niet geweigerd heeft, is ze gehouden tot het afsluiten het contract, op straffe van schadevergoeding.
PRIVACY De meegedeelde gegevens mogen door LAR worden verwerkt met het oog op de klantenservice, het globale overzicht en de profilering van de cliënteel, de aanvaarding van risico’s, het beheer van contracten en schadegevallen, de preventie en bestrijding van verzekeringsfraude, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan andere ondernemingen van de AXA Groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De meegedeelde gegevens kunnen ook worden verwerkt om u op de hoogte te brengen van de activiteiten, de producten en de diensten van de ondernemingen van de AXA Groep in verzekeringen en bank (direct marketing). Alle gegevens zullen met de grootst mogelijke discretie worden behandeld. U kunt kennis nemen van deze gegevens, ze laten verbeteren en u gratis verzetten tegen de verwerking ervan voor directmarketingdoeleindenaan via een gedateerde en ondertekende aanvraag vergezeld van een recto-versokopie van uw identiteitskaart, ter attentie van LAR NV – Privacy, Belliardstraat 53 te 1040 Brussel (
[email protected]). Nadere inlichtingen kunnen ook daar worden verkregen.
Ik ga ermee akkoord om via elektronische weg op de hoogte te worden gebracht van de commerciële acties van de ondernemingen van de AXA Groep in verzekeringen en in bank (opt-in e-mail).
Ik wens niet op de hoogte te worden gebracht van de commerciële acties van LAR en ik verzet mij ertegen dat de gegevens die op mij betrekking hebben voor directmarketingdoeleinden worden meegedeeld aan andere ondernemingen van de AXA Groep.
WAARSCHUWING Iedere oplichting of poging tot oplichting ten aanzien van een verzekeringsonderneming, leidt tot de toepassing van de sancties voorzien in de wet van 25 juni 1992 op de landsverzekeringsovereenkomst, en wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. LAR zal desgevallend aan het ESV Datassur relevante persoonlijke gegevens kunnen meedelen die uitsluitend betrekking hebben op de inschatting van de risico’s en het beheer van de polissen en schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit rechtvaardigt, heeft het recht die mededeling te vernemen, alsook het recht op eventuele rechtzetting van de hem betreffende gegevens bij Datassur. Om dat recht uit te oefenen richt de betrokkene een gedateerde en ondertekende vraag met een kopie van zijn identiteitskaart aan het volgende adres: Datassur, Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel.
WETTELIJKE BEPALINGEN Conform aan de bepalingen van de wet van 08/12/1992 met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, informeren wij u dat: 1. De gegevens die u ons meedeelt, door onze Maatschappij mogen verwerkt en opgenomen worden in bestanden voor de uitgifte en het beheer van het contract, voor de aanvaarding en evaluatie van de risico’s, voor prospectie en optimalisering van het klantenbestand. 2. U steeds van de gegevens die u persoonlijk aanbelangen, kennis mag nemen en eventuele verbeteringen doorvoeren waarvoor u zich dient te wenden tot de “Dienst Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer” van onze Maatschappij, de beheerder van het bestand. 3. Het openbare register van persoonlijke gegevens kan steeds geraadpleegd worden bij de Commissie voor Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer ( Hoogstraat 139, 1000 Brussel). Wij vestigen tevens uw aandacht op de draagwijdte van de bepalingen die in het verzekeringsvoorstel staan: de toepassing van de wet van 25/06/1992 maar gewijzigd door de wet van 16/03/1994. Art. 5. Mededelingsplicht. De verzekeringnemer is verplicht bij het sluiten van de overeenkomst alle hem bekende omstandigheden nauwkeurig mee te delen die hij redelijkerwijs moet beschouwen als gegevens die van invloed kunnen zijn op de beoordeling van het risico door de verzekeraar. Hij moet de verzekeraar echter geen omstandigheden meedelen die deze laatste reeds kende of redelijkerwijs had moeten kennen. Genetische gegevens mogen niet worden meegedeeld. Indien op sommige schriftelijke vragen van de verzekeraar niet wordt geantwoord en indien deze toch de overeenkomst heeft gesloten, kan hij zich, behalve in geval van bedrog, later niet meer op dat verzuim beroepen. Art. 6. Opzettelijk verzwijgen of opzettelijk onjuist meedelen van gegevens. Wanneer het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van gegevens over het risico de verzekeraar misleidt bij de beoordeling van dat risico, is de verzekeringsovereenkomst nietig. De premies die vervallen zijn tot op het ogenblik waarop de verzekeraar kennis heeft gekregen van het opzettelijk verzwijgen of opzettelijk onjuist meedelen van gegevens, komen hem toe. Art. 7. O nopzettelijk verzwijgen of onopzettelijk onjuist meedelen van gegevens. § 1. Wanneer het verzwijgen of het onjuist meedelen van gegevens niet opzettelijk geschiedt, is de overeenkomst niet nietig. De verzekeraar stelt, binnen de termijn van een maand, te rekenen van de dag waarop hij van het verzwijgen of van het onjuist meedelen van gegevens kennis heeft gekregen, voor de overeenkomst te wijzigen met uitwerking op de dag waarop hij kennis heeft gekregen van het verzwijgen of van het onjuist meedelen. Indien de verzekeraar het bewijs levert dat hij het risico nooit zou hebben verzekerd, kan hij de overeenkomst opzeggen binnen dezelfde termijn. Indien het voorstel tot wijziging van de overeenkomst wordt geweigerd door de verzekeringnemer of indien, na het verstrijken van de termijn van een maand te rekenen vanaf de ontvangst van dit voorstel, dit laatste niet aanvaard wordt, kan de verzekeraar de overeenkomst opzeggen binnen vijftien dagen. De verzekeraar die de overeenkomst niet heeft opgezegd noch een
wijziging heeft voorgesteld binnen de hierboven bepaalde termijnen, kan zich nadien niet meer beroepen op feiten die hem bekend waren. § 2. Indien het verzwijgen of het onjuist meedelen van gegevens niet kan verweten worden aan de verzekeringnemer en indien een schadegeval zich voordoet voordat de wijziging of de opzegging van kracht is geworden, is de verzekeraar tot de overeengekomen prestatie gehouden. § 3. Indien het verzwijgen of het onjuist meedelen van gegevens kan verweten worden aan de verzekeringnemer en indien een schadegeval zich voordoet voordat de wijziging of de opzegging van kracht is geworden, is de verzekeraar slechts tot prestatie gehouden op basis van de verhouding tussen de betaalde premie en de premie die de verzekeringnemer zou hebben moeten betalen, indien hij het risico naar behoren had meegedeeld. Indien de verzekeraar echter bij een schadegeval het bewijs levert dat hij het risico, waarvan de ware aard door dat schadegeval aan het licht komt, in geen geval zou hebben verzekerd, wordt zijn prestatie beperkt tot het betalen van een bedrag dat gelijk is aan alle betaalde premies. § 4. Wanneer gedurende de loop van de verzekering een omstandigheid bekend wordt die beide partijen op het ogenblik van het sluiten van de overeenkomst onbekend was, wordt artikel 25 of artikel 26 toegepast, naargelang die omstandigheid een vermindering of een verzwaring van het verzekerde risico tot gevolg heeft.
§ 1. Behalve wanneer het om een levensverzekeringsovereenkomst, een ziekteverzekering of een kredietverzekeringsovereenkomst gaat, heeft de verzekeringnemer de verplichting in de loop van de overeenkomst en onder de voorwaarden van artikel 5 de nieuwe omstandigheden of de wijzigingen van de omstandigheden aan te geven die van aard zijn om een aanmerkelijke en blijvende verzwaring van het risico dat het verzekerde voorval zich voordoet te bewerkstelligen. Wanneer gedurende de loop van een verzekeringsovereenkomst, andere dan een levensverzekering, een ziekteverzekering of een kredietverzekeringsovereenkomst, het risico dat het verzekerde voorval zich voordoet zo verzwaard is dat de verzekeraar, indien die verzwaring bij het sluiten van de overeenkomst had bestaan, op andere voorwaarden zou hebben verzekerd, moet binnen een termijn van een maand, te rekenen vanaf de dag waarop hij van de verzwaring kennis heeft gekregen, de wijziging van de overeenkomst voorstellen met terugwerkende kracht tot de dag van de verzwaring. Indien de verzekeraar het bewijs levert dat hij het verzwaarde risico in geen geval zou hebben verzekerd, kan hij de overeenkomst opzeggen binnen dezelfde termijn. Indien het voorstel tot wijziging van de verzekeringsovereenkomst wordt geweigerd door de verzekeringnemer of indien, bij het verstrijken van een termijn van een maand te rekenen vanaf de ontvangst van dit voorstel, dit laatste niet wordt aanvaard, kan de verzekeraar de overeenkomst opzeggen binnen vijftien dagen. De verzekeraar die de overeenkomst niet heeft opgezegd noch binnen de hierboven bepaalde termijnen een wijziging heeft voorgesteld, kan zich later niet meer beroepen op de verzwaring van het risico. § 2. Indien zich een schadegeval voordoet voordat de wijziging van de overeenkomst of de opzegging van kracht is geworden, en indien de verzekeringnemer de verplichting van § 1 van dit artikel heeft vervuld, dan is de verzekeraar tot de overeengekomen prestatie gehouden. § 3. Als een schadegeval zich voordoet en de verzekeringnemer de in § 1 van dit artikel bedoelde verplichting niet is nagekomen: a) is de verzekeraar ertoe gehouden de overeengekomen prestatie te leveren wanneer het ontbreken van de kennisgeving niet kan worden verweten aan de verzekeringnemer; b) is de verzekeraar er slechts toe gehouden de prestatie te leveren naar de verhouding tussen de betaalde premie en de premie die de verzekeringnemer had moeten betalen indien de verzwaring in aanmerking was genomen, wanneer het ontbreken van de kennisgeving aan de verzekeringnemer kan worden verweten. Zo de verzekeraar evenwel het bewijs aanbrengt dat hij het verzwaarde risico in geen enkel geval zou verzekerd hebben, dan is zijn prestatie bij schadegeval beperkt tot de terugbetaling van alle betaalde premies; c) z o de verzekeringnemer met bedrieglijk opzet gehandeld heeft, kan de verzekeraar zijn dekking weigeren. De premies, vervallen tot op het ogenblik waarop de verzekeraar kennis heeft gekregen van het bedrieglijk verzuim, komen hem toe als schadevergoeding.
4500286 – 03.2014 V.U.: LAR NV - Belliardstraat 53 – 1040 Brussel – Alle rechten voorbehouden © copyright
Art. 26. Verzwaring van het risico.
