Voor vragen T (074)

Voor vragen T (074) 789 0 789 [email protected] www.ozf.nl

Polisvoorwaarden OZF TOP Zorgpolis en aanvullende voorwaarden OZF Klasse Zorgpolis 2a/2b OZF Wereld Zorgpolis

0000000

Waar alles om u draait.

Deze voorwaarden zijn van kracht met ingang van 1 januari 2006 en vervangen de voorgaande versie.

VERZEKERINGSVOORWAARDEN

INHOUDSOPGAVE Verzekeringsvoorwaarden

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Artikel 1 Begripsomschrijvingen

1.1

Artikel Begripsomschrijvingen Kring der verzekerden Zorgverzekeraar Grondslag van de verzekering Totstandkoming, ingangsdatum, duur en einde van de verzekering Zorgpolis, polisblad en relatiepas Premie Verplichtingen van de verzekerde Verrekening Verhaal en samenloop van verzekeringen Uitsluitingen Medisch adviseur Declareren Geneeskundige noodhulp buiten het woonland Coulance Zorgbemiddeling Wijziging van premie en/of voorwaarden Geschillen Fraude Aansprakelijkheid OZF Geldend maken van zorgaanspraken

1.2 1.3

1.4

1.5

1.6

Vergoedingsvoorwaarden

22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.

Artikel Algemeen Alternatieve geneeswijzen Bevalling en kraamzorg Brillen, lenzen en oogchirurgie Buitenland Cosmetische behandelingen Farmaceutische hulp Fysiotherapie Herstellingsoord Hulpmiddelen Kuurreizen reuma Paramedische zorg (overig) Psoriasis dagbehandeling Psychische hulpverlening Specialistische zorg Stottertherapie Tandheelkundige hulp Therapeutische kampen Thuiszorg (vergoeding eigen bijdrage) Verblijf en vervoer van partner/familieleden Ziekenhuisbezoek

1.7

1.8 1.9

1.10

Aanvullende voorwaarden OZF Klasse Zorgpolis 2a/2b

1.11

Artikel 43. Ziekenhuisverpleging

1.12

Aanvullende voorwaarden OZF Wereld Zorgpolis Artikel 44. Algemeen 45. Kring der verzekerden

1.13

Zorgverzekeraar De verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt.

Ambulancevervoer

Medisch noodzakelijk vervoer van zieken en gewonden per ambulanceauto.

Audiologische zorg

Het onderzoek naar de gehoorfunctie, de advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur, de voorlichting over het gebruik van de apparatuur en de psychosociale zorg indien noodzakelijk in verband met gestoorde gehoorfunctie.

Bedrijfsarts

Een arts die is ingeschreven in het betreffende register van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst en optreedt namens de werkgever of de Arbo-dienst, waarbij de werkgever is aangesloten.

Bekkentherapeut

Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als bekkentherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten.

Centrum voor bijzondere tandheelkunde

Een universitair of daarmede gelijkgesteld centrum voor het verlenen van tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen, waarbij de behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist.

Centrum voor erfelijkheidsadvies

Een instelling die een vergunning heeft op grond van de Wet op de bijzondere medische verrichtingen voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.

Dagbehandeling

Opname korter dan 24 uur.

Diagnose Behandeling Combinatie (DBC)

Een DBC beschrijft door middel van een DBC-prestatiecode, door het College tarieven Gezondheidszorg/Zorgautoriteit i.o. vastgesteld, het afgesloten en gevalideerde traject van medischspecialistische zorg. Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en behandeling. Het DBC-traject vangt aan op het moment dat de verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, dan wel na 365 dagen.

Dienstenstructuur

Een rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband van huisartsen, als bedoeld in artikel 29c van het Besluit werkingssfeer Wet Tarieven Gezondheidszorg 1992, dat is opgericht om gedurende de avond, de nacht en het weekeinde huisartsenzorg te verlenen en beschikt over een rechtsgeldig tarief.

Diëtist

Een diëtist die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”.

Ergotherapeut

Een ergotherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”.

EU- en EER-staat

Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van de verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.

2

1.14

1.15

1.16

1.17

1.18 1.19

1.20

1.21

1.22

1.23

1.24 1.25

1.26

1.27

1.28 1.29

Farmaceutische zorg

1.30

De aflevering van de bij of krachtens het Besluit zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten, een en ander met inachtneming van het door OZF vastgestelde nadere reglement.

Fraude

1.31

Fraude is het onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van een aanspraak c.q. vergoeding van verzekeraar of verzekeringsovereenkomst met verzekeraar.

Fysiotherapeut

1.32

Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG.

1.33

Gecontracteerde zorg

De zorg die OZF op basis van de Zorgverzekeringswet verplicht is op basis van een tussen OZF en de zorgaanbieder gesloten overeenkomst te verlenen dan wel te vergoeden.

1.34

Geneesmiddelen Vergoeding Systeem (GVS)

Gemiddeld maximaal tarief voor een groep geneesmiddelen met dezelfde medicinale werking.

1.35

Herstellingsoord

Een instelling werkend in de psychosociale gezondheidszorg en vallend binnen de werkingssfeer van de AWBZ, danwel een instelling die zich richt op (psycho)somatische zorg, waarvan de financiering niet door de overheid plaatsvindt en die is erkend door OZF.

1.36

Huidtherapeut /schoonheidsspecialist

Een zorgverlener die is aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten of de Algemene Nederlandse Branche Organisatie Schoonheidsverzorging (ANBOS). Leden van de ANBOS dienen ook in het bezit te zijn van een diploma voor één of meer van de specialistische behandelingen.

1.37

Huisarts

Een arts die is ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst

1.38

Hulpmiddelenzorg

De voorziening in de behoefte aan bij ministeriële Regeling aangewezen hulpmiddelen, alsmede verbandmiddelen, met inachtneming van het door OZF vastgestelde reglement inzake toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften.

1.39

Kaakchirurg

1.40

Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.

Kalenderjaar

De periode die loopt van 1 januari tot en met 31 december.

Kinderfysiotherapeut

Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens is ingeschreven in het Register Verbijzonderde fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten.

1.41

Kraamcentrum

Een conform bij of krachtens de wet gestelde regels als zodanig toegelaten instelling, alsmede de door de verzekeraar als zodanig erkende instelling.

Kraamzorg

De zorg verleend door een aan een kraamcentrum verbonden kraamverzorgster, waarbij deze ten huize van de verzekerde verblijft en zowel moeder en kind als de huishouding verzorgt.

1.42

Laboratoriumonderzoek

Onderzoek door een laboratorium, dat conform bij wet gestelde regels als zodanig is toegelaten.

1.43

Logopedist

Manueel therapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als manueel therapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten.

Medisch adviseur

De (tand)arts of technisch adviseur, die OZF in medische aangelegenheden adviseert.

Medisch specialist

Een arts, die is ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst.

Medische noodzaak

De noodzaak voor onderzoek en behandeling volgens algemeen erkende, medisch wetenschappelijke overwegingen.

Mondhygiënist

Een vrijgestelde mondhygiënist die is opgeleid conform het zogenoemde Besluit “opleidingseisen en deskundigheidsgebied mondhygiënist”.

Oedeemtherapeut

Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als oedeemtherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten.

Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck

Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”.

Opname

Opname, langer dan 24 uur, in een ziekenhuis of revalidatieinstelling, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis kunnen worden geboden.

Orthodontist

Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde.

Podotherapeut

Een therapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist of podotherapeut”.

Psychologische hulpverlener

Eerstelijnspsycholoog: een in Nederland gevestigde psycholoog die als zodanig is ingeschreven in het register van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) als gekwalificeerd eerstelijnspsycholoog. GZ-psycholoog: een in Nederland gevestigde gezondheidszorgpsycholoog die is afgestudeerd in de psychologie en die als zodanig geregistreerd staat conform in artikel 3 van de Wet BIG en werkzaam is in de eerste lijn. Orthopedagogen vallen niet onder deze omschrijving.

Revalidatie

Onderzoek, advisering en behandeling van medisch specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch specialist, verbonden aan een conform de bij of krachtens wet gestelde regels toegelaten instelling voor revalidatie.

Tandarts

Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet BIG.

Tandprotheticus

Een tandprotheticus, die is opgeleid conform het zogenoemde Besluit “opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus”.

Een logopedist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”.

3

1.44 1.45

1.46 1.47 1.48

1.49 1.50

1.51

1.52 1.53

Verblijf Een opname met een duur langer dan 24 uur.

Verdragsland

Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen, anders dan lidstaten van de Europese Unie, een staat die partij is bij het Verdrag over de Europese Economische Ruimte, of Zwitserland.

4.3

Verloskundige

Een verloskundige, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Verzekerde

4.4

Ieder die als zodanig op de zorgpolis, op het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld.

Verzekeringnemer

Artikel 5 Totstandkoming, ingangsdatum, duur en einde van de verzekering

Degene die de verzekeringsovereenkomst met OZF is aangegaan. Ingeval van een collectieve verzekeringsovereenkomst is de verzekeringnemer de instelling of persoon die als zodanig in de betreffende verzekeringsovereenkomst wordt genoemd.

5.1

Wet BIG

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

Zelfstandig behandelcentrum

Een centrum voor medisch-specialistische zorg (onderzoek en behandeling), dat als zodanig conform de bij of krachtens wet gestelde regels is toegelaten en door OZF is geaccepteerd.

5.2 5.2.1

Ziekenhuis

Een inrichting voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als ziekenhuis conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. Hieronder wordt tevens begrepen het Nederlands Astma Centrum te Davos.

5.2.2

Zorgverlener

5.3

De zorgverlener of zorgverlenende instelling die zorg verleent.

Zorgverzekering

5.3.1

De OZF TOP Zorgpolis.

Artikel 2 Kring der verzekerden 5.3.2 Deze zorgverzekering omvat aanspraken op vergoeding van kosten van zorg en kan als aanvullende verzekering worden gesloten met of ten behoeve van personen die tevens de OZF Zorgpolis bij OZF hebben afgesloten. Indien hierover afspraken zijn gemaakt in het kader van een collectieve overeenkomst, kan de OZF Zorgpolis ook separaat worden afgesloten.

Artikel 3 Zorgverzekeraar De zorgverzekeraar is N.V. Ongevallen- en Ziektekostenverzekeringsmaatschappij OZF, hierna aangeduid als “OZF”, “wij” of “ons”.

Artikel 4 Grondslag van de verzekering

4.1

4.2

door OZF van meer dan waarop volgens de polisvoorwaarden aanspraak bestaat, kan OZF het teveel betaalde verrekenen en wordt verzekerde geacht aan OZF te hebben verleend een volmacht tot incasso voor het teveel betaalde. Aanspraak op vergoeding van kosten De aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als in de zorgpolis omschreven, wordt naar inhoud en omvang mede bepaald door de stand der wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Recht op zorg De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

5.3.3 Verzekeringsovereenkomst Deze verzekeringsovereenkomst geeft aanspraak op de vergoeding van de in deze overeenkomst genoemde zorg in aanvulling op de OZF Zorgpolis c.q. OZF Wereld Zorgpolis. Kosten van zorg De kosten van zorg op basis van deze zorgpolis kunnen, behoudens eigen bijdragen, door de verzekerde bij OZF worden gedeclareerd. Indien en voorzover een overeenkomst is gesloten tussen de zorgaanbieder en OZF zal de zorgverlener op grond daarvan rechtstreeks bij OZF declareren. Een overzicht van gecontracteerde zorgverleners wordt desgewenst door ons toegestuurd en is in te zien via www.ozf.nl. Vergoeding wordt gegeven voor de werkelijk gemaakte kosten van medisch noodzakelijke zorg conform de CTG- tarieven of door OZF met de zorgverlener overeengekomen prijzen en de vergoedingsvoorwaarden zoals vermeld in deel B van deze polis, geldig op de datum waarop de kosten waarvan vergoeding wordt gevorderd zijn gemaakt. In geval van een betaling

Totstandkoming van de verzekering Een verzekeringsovereenkomst komt tot stand door acceptatie door OZF van de aanmelding door de (hoofd)verzekerde. Aanmelding geschiedt door inzending van een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier. Ingangsdatum en duur van de verzekering De zorgverzekering gaat in op de datum die op het polisblad als ingangsdatum is vermeld. De ingangsdatum is de datum waarop OZF het verzoek tot het sluiten van de zorgverzekering van de verzekeringnemer heeft ontvangen. Een bij ons lopende verzekering kunt u, behoudens hetgeen in artikel 5.2.1 is bepaald, wijzigen per 1 januari van het komende kalenderjaar en alleen na schriftelijke bevestiging van ons. Einde van de verzekering U (verzekeringnemer) kunt de verzekering beëindigen: • door voor 1 november schriftelijk op te zeggen. De verzekering eindigt per 1 januari daaropvolgend. Een eenmaal gedane opzegging is onherroepelijk; De zorgverzekering eindigt: • met ingang van de dag volgend op de dag waarop de OZF Zorgpolis eindigt; • op een door ons te bepalen tijdstip gelegen in de toekomst wanneer de verschuldigde bedragen binnen 45 dagen na de vervaldag nog niet zijn betaald; • bij aangetoonde fraude zoals beschreven in artikel 20 in welk geval OZF niet gebonden is aan enige opzegtermijn; • bij overlijden; • als wij ten gevolge van wijziging of intrekking van onze vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf, geen zorgverzekeringen meer mogen aanbieden of uitvoeren. Wij stellen u uiterlijk twee maanden voor dit einde op de hoogte, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt. Wanneer uw verzekering eindigt, delen wij u dit schriftelijk mede.

Artikel 6 Zorgpolis, polisblad en relatiepas OZF verstrekt ten bewijs van de verzekering aan iedere verzekeringnemer een zorgpolis alsmede een polisblad. Tevens ontvangt iedere verzekerde een relatiepas met nummers ten behoeve van zorgverleners. Deze pas is strikt persoonlijk, geldt voor de daarop aangegeven periode en doet tevens dienst als Europese Verzekeringskaart. Op vertoon van de pas kan de verzekerde zorg inroepen bij de door de verzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder(s) waarop op basis van deze polis aanspraak bestaat. De verzekerde dient zich bij vertoon van de pas tegenover de zorgverlener op diens verzoek te legitimeren aan de hand van een rijbewijs, een paspoort of een Nederlandse identiteitskaart. Aan de pas kunnen geen rechten worden ontleend. Bij verlies van de pas dient de verzekerde dit direct aan OZF te melden waarna een nieuwe pas wordt toegezonden.

4

OZF behoudt zich het recht voor per verloren pas een bedrag van € 7,50 in rekening te brengen.

geboorte, overlijden, e.d. Kennisgevingen aan u (verzekeringnemer), gericht aan uw laatst bekende adres worden geacht u (verzekeringnemer) te hebben bereikt.

Artikel 7 Premie

7.1

7.2 7.3

7.4

7.5

Artikel 9 Verrekening Premievaststelling Voor alle verzekerden is de premie verschuldigd die door OZF wordt vastgesteld. Voor kinderen onder de 18 jaar is geen premie verschuldigd voor de OZF TOP Zorgpolis mits tenminste een van de ouders een Zorgpolis bij OZF heeft afgesloten. Bij het bereiken van de leeftijd van 18 jaar is premie verschuldigd per de 1e van de maand volgend op de maand waarin deze leeftijd bereikt wordt. De maandpremie wordt berekend aan de hand van de situatie per de 1e van de betreffende maand. Bedrag premie De verschuldigde premie is de premie zoals deze op het polisblad staat vermeld. Premiebetaling De verzekerde dient de premie alsmede bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen op overeengekomen wijze vooruit te betalen. Niet-tijdige betaling U dient de premie conform de hiervoor gestelde regels te voldoen. Dit geldt ook indien de betaling van de premie door een derde plaatsvindt. Wij verrekenen achterstallige premie die u nog aan ons moet betalen met schadekosten die u bij ons heeft gedeclareerd en die wij aan u moeten betalen. Wanneer het niet mogelijk is de achterstallige premie te verrekenen met schadekosten, dan kunnen wij administratiekosten, invorderingskosten en de wettelijke rente aan u in rekening brengen. Wij kunnen de in dit artikel genoemde kosten pas in rekening brengen als u (verzekeringnemer) niet op tijd betaalt na een schriftelijke aanmaning waarin een betalingstermijn is vermeld. In aanvulling op het hiervoor in dit artikel gestelde geldt dat aanspraken vervallen, als de premie niet is betaald binnen een maand na een betalingsverzoek van ons. De aanspraken vervallen automatisch met ingang van de eerste dag van de maand van achterstand. De betalingsplicht blijft bestaan. Bij premieachterstand beëindigen wij de zorgverzekering. De zorgverzekering kan niet met terugwerkende kracht worden beëindigd. (Her)inschrijving na wanbetaling Bij een (her)inschrijving na wanbetaling dient de verzekerde zes maanden premie vooruit te betalen.

De verzekerde is niet gerechtigd de verschuldigde premie of een andere schuld aan OZF te verrekenen met een van OZF te vorderen vergoeding, tenzij met vooraf verkregen schriftelijke toestemming van OZF. OZF kan vorderingen en schulden van verzekerde voortvloeiend uit deze verzekering en de OZF Zorgpolis onderling verrekenen. Deze verrekening door OZF is ook van toepassing op incassoen deurwaarderskosten.

Artikel 10 Verhaal en samenloop van verzekeringen

10.1

10.2

10.3

Indien een derde aansprakelijk is voor kosten die het gevolg zijn van ziekte, ongeval of letsel van u, moet u dit direct melden bij OZF, aangifte doen bij de politie en ons kosteloos medewerking verlenen en alle inlichtingen verstrekken die nodig zijn om het verhaal te halen bij de veroorzaker. Het verhaalsrecht is gebaseerd op wettelijke regelingen. Dit geldt niet voor aansprakelijkheid die voortvloeit uit een wettelijke verzekering of een overeenkomst tussen u en een andere (rechts)persoon. Vergoeding van medische kosten die veroorzaakt zijn door een derde vindt alleen plaats indien de verzekerde zijn desbetreffende vordering op die derde aan OZF overdraagt. Iedere vergoeding betaald door OZF voorafgaande aan deze overdracht kan door OZF onmiddellijk van de verzekerde worden teruggevorderd of verrekend met andere declaraties. Deze bepaling geldt niet indien en voor zover OZF door betaling van rechtswege in de rechten van de verzekerde treedt. Indien tegelijkertijd twee verzekeringen gelden voor kosten van medische zorg, kan in eerste instantie aanspraak onder deze polis worden gemaakt. Indien de medische kosten het gevolg zijn van een gebeurtenis waarvoor verzekerde een andere verzekering heeft, wordt verzekerde geacht zijn rechten op de uitkering van die verzekering aan OZF te hebben overgedragen ten belope van de vergoedingen betaald door OZF aan verzekerde verband houdend met die gebeurtenis. Verzekerde zal geen regeling treffen met een aansprakelijke derde of een verzekeraar zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van OZF.

Artikel 11 Uitsluitingen Artikel 8 Verplichtingen van de verzekerde

8.1

8.2

8.3

11.1

U bent verplicht: • bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of polikliniek zich te legitimeren aan de hand van een rijbewijs, een paspoort of een Nederlandse identiteitskaart; • de behandelend arts of medisch specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur, indien de arts of de medisch adviseur daarom vraagt; • aan ons, onze medisch adviseur of hen die met de controle zijn belast, medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie; • ons behulpzaam te zijn bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; • binnen twee maanden aan ons te melden dat u gedetineerd bent. Indien de belangen van ons worden geschaad door het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen heeft u geen aanspraak op zorg dan wel behoeven wij geen kosten te vergoeden. U (verzekeringnemer) bent verplicht binnen een maand aan ons kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals eindiging verzekeringsplicht, verhuizing, echtscheiding,

11.2

Uitsluitingen Deze polis geeft geen aanspraak op vergoeding van kosten als gevolg van niet nagekomen afspraken. Als de behoefte aan zorg het gevolg is van een of meer terroristische handelingen en de totale schade die in een kalenderjaar ten gevolge van dergelijke handelingen bij schade-, levens- of natura- uitvaartverzekeraars waarop de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 of de Wet toezicht natura- uitvaartverzekeringsbedrijf van toepassing is, zal worden gedeclareerd, naar verwachting van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. hoger zal zijn dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar, heeft de verzekerde slechts recht op zorg dan wel de vergoeding van de kosten daarvan tot een door die maatschappij te bepalen percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten.

Artikel 12 Medisch adviseur OZF is niet gehouden tot betaling van enige vergoeding indien verzekerde niet meewerkt aan een verzoek van OZF om een onderzoek door een medisch adviseur te ondergaan.

5

Artikel 13 Declareren

Artikel 16 Zorgbemiddeling

De nota’s dienen als origineel kenbaar te zijn en voldoende gefrankeerd te worden gezonden aan OZF. Nota’s waarop vergoeding wordt gegeven, worden niet geretourneerd. Ingediende nota’s dienen zodanig gespecificeerd te zijn, dat OZF aan de hand daarvan kan beoordelen in hoeverre de gedeclareerde kosten voor vergoeding in aanmerking kunnen komen. Buitenlandse nota’s dienen te zijn vergezeld van het volledig ingevulde declaratieformulier. Nota’s dienen te worden voorzien van het polisnummer, de naam van de verzekerde die de zorg genoot, een akkoordverklaring plus de handtekening van de hoofdverzekerde met betrekking tot de geleverde prestatie, een vermelding, indien van toepassing, dat de kosten het gevolg zijn van een ongeval en eventueel andere relevante aantekeningen. Betaling van vergoedingen geschiedt door overboeking in Euro’s op de Nederlandse bank- of girorekening van hoofdverzekerde. Bij betaling op buitenlandse rekeningnummers kunnen bankkosten in rekening worden gebracht. Nota’s die voor volledige vergoeding in aanmerking komen worden, op duidelijk op de ingediende rekening vermeld verzoek, rechtstreeks aan de zorgverlener betaald.

Indien de voor u benodigde zorg naar verwachting niet of niet tijdig kan worden geleverd door een al dan niet door ons gecontracteerde zorgverlener of instelling, heeft u aanspraak op bemiddeling en na verkregen toestemming recht op zorg door een niet gecontracteerde zorgaanbieder. De daaraan verbonden kosten worden in dat geval na overlegging van de nota en met inachtneming van de verzekeringsvoorwaarden, vergoed. De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal: • het op dat moment op basis van de Wet tarieven gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief; • indien en voorzover geen op basis van de Wet tarieven gezondheidszorg vastgesteld (maximum-)tarief bestaat, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconform tarief.

Artikel 17 Wijziging van premie en/of voorwaarden

17.1

17.2

Het recht op vergoeding vervalt wanneer de originele nota niet binnen twaalf maanden na afloop van het kalenderjaar, waarin de behandeling heeft plaatsgevonden bij ons is ingediend. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum van de levering van de zorg, en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. In het geval de nota betrekking heeft op een DBC die is aangevangen voor de einddatum van de verzekering worden de hiermee verband houdende kosten geacht te zijn gemaakt in de periode waarin de verzekering van toepassing is. Te laat ingezonden nota’s worden niet vergoed.

17.3 17.4

Artikel 14 Geneeskundige noodhulp buiten het woonland In medische noodsituaties buiten het woonland kan een beroep worden gedaan op de door OZF aangewezen alarmcentrale EuroCross. Opname in een zorginstelling in het buitenland dient op straffe van verval van het recht op vergoeding onmiddellijk aan EuroCross te worden gemeld. Onder woonland wordt verstaan het land waar men zich metterwoon heeft gevestigd voor een periode van langer dan drie maanden. EuroCross is 24 uur per dag bereikbaar voor het melden van opnames en voor adviezen of hulp in noodsituaties, verstrekt betalingsgaranties bij opnames, onderhoudt contact met de verzekerde, familie en behandelende artsen, verzendt geneesmiddelen die ter plaatse niet verkrijgbaar zijn, organiseert en verzorgt repatriëring van de patiënt naar zijn woonland en organiseert het vervoer van het stoffelijk overschot van verzekerde naar het woonland. De kosten van repatriëring die niet geschiedt in opdracht van of in overleg met èn onder goedkeuring van EuroCross, blijven voor rekening van de verzekerde. De ziektekosten uitgaande boven het dekkingsmaximum van deze polis blijven voor rekening van de verzekerde. Voorzover deze kosten door EuroCross zijn betaald, worden deze geacht voor rekening van de verzekerde te zijn betaald en wordt verzekerde geacht aan OZF een volmacht tot incasso te hebben verleend van de voor zijn rekening betaalde onverzekerde kosten.

OZF heeft het recht de grondslag van de premie te wijzigen. Een dergelijke wijziging treedt niet eerder in werking dan met ingang van de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de maand waarin deze aan de verzekeringnemer is meegedeeld. De verzekeringnemer kan de zorgverzekering opzeggen in de periode gelegen tussen de datum waarop wij het voornemen tot verhoging van de grondslag van de premie hebben meegedeeld en de inwerkingtreding van die verhoging. De opzegging, bedoeld in artikel 17.2 gaat in op de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de dag waarop de verzekeringnemer heeft opgezegd. OZF heeft het recht de voorwaarden van de verzekering te wijzigen. Als een wijziging in de aanspraken c.q. vergoedingen ten nadele van u plaatsvindt, kan de verzekeringnemer de zorgverzekering opzeggen tenzij deze wijziging rechtstreeks voortvloeit uit een wijziging van enige wettelijke bepaling. De verzekeringnemer kan de zorgverzekering schriftelijk opzeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat en in ieder geval heeft u hiervoor 30 dagen nadat de wijziging door ons is medegedeeld.

Artikel 18 Geschillen

18.1 18.2

18.3

18.4

Op deze polis is Nederlands recht van toepassing. Deze polisvoorwaarden prevaleren boven telefonische toezeggingen van onze medewerkers. Indien een verzekeringnemer of een verzekerde het niet eens is met een door ons, in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, kan hij ons verzoeken deze beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient te worden gericht aan de afdeling Klachtenbehandeling. Voor zover op het verzoek tot heroverweging niet binnen 6 weken door ons wordt gereageerd, dan wel wij gemotiveerd aangeven onze oorspronkelijke beslissing te handhaven, kan de verzekeringnemer of verzekerde zich wenden tot de bevoegde rechter. In afwijking van het voorgaande lid kan de verzekeringnemer of verzekerde het geschil voorleggen aan de Ombudsman Zorgverzekeringen.

Artikel 19 Fraude

19.1

Artikel 15 Coulance In bijzondere gevallen kan OZF een tegemoetkoming geven waar de polis geen (volledige) vergoeding kent. Aan een coulancebetaling kunnen geen aanspraken worden ontleend.

19.2

6

Algemeen Fraude is het onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van een aanspraak c.q. vergoeding van verzekeraar of verzekeringsovereenkomst met verzekeraar. Verval van recht op vergoeding Elke uit deze verzekering voortvloeiend recht op vergoeding vervalt indien u (verzekeringnemer) en/of verzekerde en/of een bij vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling

19.3

VERGOEDINGSVOORWAARDEN OZF TOP Zorgpolis

van zaken heeft gegeven, vervalste of misleidende stukken heeft overlegd of een onware opgave heeft gedaan met betrekking tot een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor de verzekeraar bij de beoordeling van een ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op vergoeding ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/ of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. Gevolgen Fraude kan voorts tot gevolg hebben dat wij: • aangifte doen bij de politie; • de verzekeringsovereenkomst beëindigen; • registratie doen in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen; • uitgekeerde vergoedingen en gemaakte (onderzoeks-) kosten terugvorderen.

(alleen van toepassing indien deze dekking staat vermeld op uw polisblad)

Artikel 22 Algemeen Deze verzekeringsovereenkomst omvat de aanspraak op vergoeding van de kosten van zorg in geheel Nederland. Zie artikel 26 “Buitenland” voor aanspraken op zorg in het buitenland. Aanspraak bestaat op (gehele of gedeeltelijke vergoeding van kosten van) de noodzakelijke medische zorg zoals hierna omschreven. Bij een verwijzing dient de indicatie en zo mogelijk de voorgeschreven behandeling duidelijk te worden aangegeven. Op verzoek van OZF dient u de huisarts of specialist te machtigen de reden van opname aan OZF kenbaar te maken.

Artikel 20 Aansprakelijkheid OZF

Artikel 23 Alternatieve geneeswijzen

Als een zorgverlener iets doet of nalaat waardoor u schade lijdt, zijn wij daarvoor niet aansprakelijk, ook niet in die gevallen waarin de zorg of hulp van die zorgverlener deel uit maakt van de dekking van de zorgverzekering.

23.1

Artikel 21 Geldend maken van zorgaanspraken

21.1

21.2

21.3

21.4

21.5

Keuze zorgverlener De verzekerde die zorg nodig heeft die deel uit maakt van de zorgverzekering heeft de keuze uit elke persoon of instelling in Nederland, die een overeenkomst heeft gesloten met de verzekeraar. Informatie over de zorgverleners met wie een overeenkomst is gesloten is te vinden op onze website dan wel wordt telefonisch of via de mail op verzoek van de verzekerde kenbaar gemaakt. Niet gecontracteerde zorg Als de verzekerde zorg wenst van een zorgverlener waarmee de verzekeraar geen overeenkomst heeft afgesloten en de verzekeraar heeft voldoende zorg ingekocht die tijdig kan worden geleverd, heeft de verzekerde recht op een (gedeeltelijke) vergoeding van de kosten. Verrekening kosten Indien en voor zover OZF meer vergoed dan waartoe wij krachtens de overeenkomst zijn gehouden, wordt de verzekerde geacht aan ons een volmacht te hebben verleend tot incasso op onze naam van het door verzekerde aan zorgaanbieder teveel betaalde. Niet tijdige levering van zorg Indien de voor u benodigde zorg naar verwachting niet of niet tijdig kan worden geleverd door een door ons gecontracteerde zorgverlener of instelling, heeft de verzekerde aanspraak op bemiddeling en na verkregen toestemming recht op zorg door een niet gecontracteerde zorgaanbieder. De daaraan verbonden kosten worden in dat geval na overlegging van de nota en met inachtneming van de verzekeringsvoorwaarden vergoed. De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal: • het op dat moment op basis van de Wet tarieven gezondheidszorg vastgestelde (maximum-) tarief; • indien en voor zover geen op basis van de Wet tarieven gezondheidszorg vastgesteld (maximum-) tarief bestaat, vergoeding van de kosten tot maximaal het in Nederland geldende markt conform tarief. Acute zorg/noodhulp In het geval er sprake is van acute zorg die geen uitstel gedoogt, wordt de toestemming tot het inroepen van niet gecontracteerde zorg geacht te zijn verkregen en heeft verzekerde recht op volledige vergoeding van kosten. De verzekerde dient in dat geval OZF zo spoedig mogelijk van deze situatie op de hoogte te stellen.

Per kalenderjaar wordt voor maximaal 15 behandelingen van één van onderstaande alternatieve geneeswijzen een vergoeding gegeven tot maximaal € 35 per behandeling. Het maximum aantal van 15 geldt voor alle behandelingen tezamen, waarbij voor maximaal 1 behandeling per dag een vergoeding wordt gegeven: • acupunctuur; • antroposofische geneeskunde; • biomedische geneeskunde; • enzymtherapie; • flebologie, proctologie; • homeopathie; • Moermantherapie; • natuurgeneeskunde; • orthomanuele geneeskunde; • orthomanipulatie; • orthomoleculaire geneeskunde; • osteopathie (geen vergoeding voor gelijktijdige behandeling door fysiotherapeut voor dezelfde indicatie); • overgangsconsulente van de organisatie ‘Care for Women’; • sportgeneeskunde (artsen werkzaam bij een Sport Medisch Instituut (SMI)). Geen vergoeding voor attesten, sportkeuringen en sportmedische adviezen.

Voorwaarde U heeft alleen aanspraak op vergoeding van bovengenoemde kosten, indien de zorg is verleend door in Nederland bevoegde artsen, dan wel door andere zorgverleners die lid zijn van een door OZF erkende vereniging. De vergoeding van kosten van genees- en verbandmiddelen en voedingsmiddelen wordt geregeld in de OZF Zorgpolis, dan wel valt onder artikel 28 van deze polisvoowaarden.

23.2

Een eenmalige tegemoetkoming van € 100 wordt toegekend in de kosten van een medische behandeling gericht op stoppen met roken.

Artikel 24 Bevalling en kraamzorg

24.1 24.2

7

Poliklinische bevalling De vergoeding bedraagt 100% van de niet onder de OZF Zorgpolis vallende kosten van een opnamedag. Verlengde kraamzorg/vervangende kraamzorg In geval van medische noodzaak - dit dient te blijken uit een medische verklaring- wordt kraamzorg vergoed gedurende ten hoogste 5 dagen, te rekenen met ingang van de 10de dag na de dag waarop de bevalling plaats vond. De maximum vergoeding is € 200 per dag voor kraamzorg, voor

24.3

24.4

vervangende kraamzorg € 100 per dag. Kraamzorg na couveuse of ziekenhuisopname Indien het kind thuiskomt na een periode van 15 dagen bedraagt de maximum vergoeding € 300 voor kraamzorg, voor vervangende kraamzorg € 150. Kraampakket De verzekerde die voornemens is de bevalling thuis te doen plaatsvinden, heeft recht op een kraampakket. Bij aanvraag dient een verklaring van de huisarts of de verloskundige te worden overgelegd waaruit duidelijk blijkt dat het een thuisbevalling betreft. Verzekerden die in het ziekenhuis bevallen kunnen een zwangerschapscadeau aanvragen.

25.3

Artikel 26 Buitenland De vergoeding van kosten van geneeskundige hulp in het buitenland wordt in het algemeen geregeld in de OZF Zorgpolis. Voorzover de kosten voor noodzakelijke medische zorg in acute gevallen tijdens verblijf van drie maanden of korter buiten het woonland niet worden vergoed uit hoofde van de OZF Zorgpolis, biedt deze polis aanspraak op volledige vergoeding van het meerdere tot maximaal € 35.000 per verzekerde per kalenderjaar, mits wordt voldaan aan de volgende voorwaarden: • de zorg is verleend door lokaal erkende zorgverleners; • de kosten worden niet vergoed vanuit de OZF Zorgpolis; • de kosten zouden zijn vergoed vanuit de OZF Zorgpolis of deze polis indien de behandeling in Nederland had plaatsgevonden; • het verblijf in en/of de reis naar het buitenland had niet ten doel het ondergaan van de medische behandeling.

Artikel 25 Brillen, lenzen en oogchirurgie

25.1

25.2

In geval van aanschaf bij opticien Hans Anders is de vergoedingsregeling als volgt: • eens per 2 kalenderjaren gratis een complete enkelvoudige of multifocale bril (glazen en montuur) voor verzekerden vanaf 18 jaar. Verzekerden tot 18 jaar kunnen 1 keer per kalenderjaar gebruik maken van deze vergoedingsregeling, inclusief de levering van een reservebril of zonnebril op sterkte. • bij gebruik van contactlenzen kunnen verzekerden vanaf 18 jaar eens per 2 kalenderjaren gratis een jaarvoorraad maandlenzen krijgen. Verzekerden tot 18 jaar kunnen 1 keer per kalenderjaar een jaarvoorraad maandlenzen krijgen. • bij tussentijdse sterktewijziging wordt geen vergoeding toegekend.

Geen vergoeding wordt gegeven voor de reis- of vervoerskosten van verzekerde of huisgenoten van en naar het buitenland (met uitzondering van repatriëring via EuroCross). Betaling geschiedt in Euro’s. Zie artikel 14 voor overige beperkingen.

Alleen glazen die voorkomen in de OZF glastabel vallen onder bovengenoemde vergoedingsregeling. Indien de glazen niet voorkomen in de OZF glastabel is de vergoeding gelijk aan de vergoedingsregeling conform artikel 25.2. Het is van belang dat u zich als OZF verzekerde kenbaar maakt in de winkel door middel van het tonen van uw relatiepas of polisblad. Nadere informatie is beschikbaar bij OZF en in de winkels van Hans Anders. Termijnen voor brillenglazen en contactlenzen zijn gelijk. Indien de verzekerde zowel een bril als ook contactlenzen heeft wordt ofwel vergoeding gegeven voor een bril of voor contactlenzen. In geval van aanschaf bij een andere opticien dan Hans Anders is de vergoedingsregeling als volgt: montuur

maximaal € 75

enkel focus brillenglazen

maximaal € 75 per paar

dubbel focus of multi focus brillenglazen

maximaal € 150 per paar

leesbrillen die naast een enkel focus bril of contactlenzen worden gebruikt

maximaal € 75 per paar maximaal € 75 voor het montuur

contactlenzen

maximaal € 150

voor brillenglazen met sterkte van +/- 6 dioptrieën of hoger

75% van de prijs

Termijnen voor brillenglazen en contactlenzen zijn gelijk. Indien de verzekerde zowel een bril als ook contactlenzen heeft wordt ofwel vergoeding gegeven voor een bril of voor contactlenzen. Oogchirurgie Voor oogchirurgie ter vervanging van een bril (laserbehandeling of contactlensimplantatie) wordt éénmalig € 500 per oog vergoed. De aanspraak op vergoeding voor brillen en lenzen vervalt hierdoor voor de duur van tien jaar.

Artikel 27 Cosmetische behandelingen • Voor camouflagetherapie in het gelaat of behandeling van ernstige acné in het gelaat door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist en op voorschrift van een huisarts of specialist of na verkregen toestemming van OZF bedraagt de vergoeding maximaal € 350 voor de gehele duur van de verzekering, inclusief de bij die behandelingen gebruikte materialen. • Voor epilatie in verband met abnormale haargroei in het gelaat van vrouwelijke verzekerden uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist bedraagt de vergoeding maximaal € 545 voor de gehele duur van de verzekering.

Artikel 28 Farmaceutische hulp Op voorschrift van een arts, tandarts of verloskundige wordt farmaceutische hulp als volgt vergoed: • 90% uitsluitend voor op recept verkrijgbare geneesmiddelen, niet zijnde geneesmiddelen vallende onder het GVS; • 100% voor andere door OZF specifiek ter vergoeding aangewezen geneesmiddelen (waaronder enige homeopathische en antroposofische middelen); • 100% voor griepvaccinaties; • 50% met een maximum van € 75 per verzekerde per kalenderjaar voor profylactische vaccinaties of daarmee gelijk te stellen middelen, die verband houden met reizen naar het buitenland; • 100% voor anticonceptiva zoals anticonceptiepil, koperhoudende spiraaltje (IUD) en pessarium voor verzekerden van 21 jaar en ouder. Vergoeding is volgens de Regeling Farmaceutische Zorg tot de GVS limiet.

Bij tussentijdse sterktewijziging van brillenglazen wordt, éénmaal per vergoedingstijdvak, voor de gewijzigde glazen een tegemoetkoming toegekend met inachtneming van bovengenoemde bedragen. De vergoedingstermijnen van brillen en lenzen bedragen voor: verzekerden tot 18 jaar 1x per 12 maanden verzekerden vanaf 18 jaar 1x per 36 maanden

8

Artikel 29 Fysiotherapie

• Oefentherapie en hydrotherapie voor reumapatiënten, geïndiceerd door de desbetreffende patiëntenvereniging (Reuma dan wel Bechterew). Vergoed wordt maximaal € 137,50 per jaar. • Osteopathie. Vergoed worden maximaal 12 behandelingen met een maximum vergoeding van € 40 per behandeling. In de periode waarin de behandelingen osteopathie worden verkregen, wordt geen vergoeding gegeven voor fysiotherapie met betrekking tot dezelfde indicatie. • Chiropractie. Vergoed worden maximaal 24 behandelingen per indicatie per kalenderjaar met een maximum van € 35 per behandeling.

Mits niet gepaard gaand met een ziekenhuisopname wordt de volgende paramedische zorg vergoed op basis van overeengekomen tarieven: fysiotherapie, manuele therapie en oedeemtherapie door een erkende therapeut voor verzekerden ouder dan 18 jaar. De vergoeding bedraagt 100% als de behandeling wordt gegeven door een zorgverlener waarmee OZF een contract is overeengekomen. Nadere informatie hierover kan bij OZF worden opgevraagd, en is tevens raadpleegbaar op onze website www.ozf.nl. Indien er geen overeenkomst bestaat, is de vergoeding 100% met een maximum van 18 behandelingen per indicatie per kalenderjaar en een maximumtarief van € 20 per behandeling. De vergoeding geldt ook voor verzekerden tot 18 jaar als aanvulling op de vergoedingsregeling onder de OZF Zorgpolis.

Voorwaarde U heeft alleen aanspraak op vergoeding van bovengenoemde kosten indien de zorg is verleend door een zorgverlener die lid is van een door OZF erkende vereniging.

Artikel 30 Herstellingsoord Artikel 34 Psoriasis dagbehandeling U heeft aanspraak op vergoeding van de noodzakelijke kosten in een herstellingsoord ten behoeve van het herstel van de verzekerde na een operatieve ingreep of ernstige ziekte of bij geestelijke overbelasting, gedurende een vooraf geschatte periode en op advies van de behandelend arts en na verkregen goedkeuring door OZF. Vergoed wordt de dagprijs tot een maximum van € 65 per dag, gedurende maximaal 60 dagen.

Voor zover onder de OZF Zorgpolis geen aanspraak op vergoeding bestaat, wordt 100% vergoed van de behandelingskosten. Er geldt een maximum van 30 behandelingen per kalenderjaar in een door OZF erkend psoriasis dagbehandelingscentrum, op basis van het tarief van het Psoriasis Dagbehandelingscentrum Midden-Nederland in Ede. Dit aantal kan met ten hoogste 12 behandelingen worden uitgebreid. De behandeling van psoriasis en vitiligo in de huidkliniek Multicare in Hilversum wordt volledig vergoed. Reiskosten naar het dichtstbijzijnde dagbehandelingcentrum worden vergoed. De vergoeding bedraagt € 0,19 per km of de kosten van openbaar vervoer op basis van 2e klasse.

Artikel 31 Hulpmiddelen

31.1

31.2

31.3

Wekapparatuur/plaswekker U heeft aanspraak op de vergoeding van de huurkosten dan wel aanschafkosten van een wekapparaat of plaswekker tot een maximum van € 90. Recht op vergoeding geldt uitsluitend voor kinderen van 7 jaar of ouder en indien de wekapparatuur/plaswekker is aangeschaft na voorafgaande toestemming door OZF. Geboortetens U heeft aanspraak op de vergoeding van de huurkosten van een geboortetens voor een periode van maximaal 6 weken met een maximum vergoeding van € 88,50. Steunzolen U heeft aanspraak op 75% vergoeding van de kosten van één paar steunzolen per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 35 Psychische hulpverlening Indien binnen een algemeen aanvaardbaar geachte termijn door de reguliere zorg geen passende zorg kan worden verleend, kan OZF de verzekerde aanmelden voor een door OZF met Hoogduin Schaap en Kladler (HSK) overeengekomen therapie. Indien het een arbeidsgerelateerde aandoening van een werknemer betreft vindt er geen vergoeding plaats onder deze polis. Nadere informatie kan bij OZF worden opgevraagd. De kosten van de met HSK overeengekomen therapie worden volledig vergoed.

Artikel 32 Kuurreizen reuma

De kosten van consulten of kortdurende behandelingen door een eerstelijnspsycholoog of GZ-psycholoog worden vergoed tot maximaal € 500 per verzekerde per kalenderjaar voor alle consulten en behandelingen tezamen. Er wordt geen vergoeding verleend als er gelijktijdig een AWBZ-gefinancierde therapie plaatsvindt. De eigen bijdragen die krachtens de AWBZ worden opgelegd bij psychiatrische hulp vallen niet onder dit artikel en zijn van vergoeding uitgesloten.

Op aanvraag door de huisarts of behandelend reumatoloog en na toestemming van de medisch adviseur van OZF wordt 100% vergoed van kuren in instellingen voor patiënten met ernstige reumatische aandoeningen in het buitenland. De eigen bijdrage bedraagt € 565 per reis voor reis-, verblijfsen behandelingskosten.

Artikel 33 Paramedische zorg (overig)

Artikel 36 Specialistische zorg

U heeft aanspraak op vergoeding van de kosten van: • Oefentherapie César of Mensendieck. Vergoed wordt 100%. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar is dit een aanvulling op de vergoeding die de OZF Zorgpolis (artikel 42.1) reeds biedt. • Podotherapie en behandeling van voetklachten bij diabetes patiënten door een pedicure. Vergoed wordt 75% tot ten hoogste € 115 per verzekerde per kalenderjaar voor zowel het honorarium als evt. kosten van verstrekkingen. Onder deze kosten zijn niet begrepen de uitgaven voor prothesen, orthesen, schoenmodificaties of andere hulpmiddelen. • Lymfdrainage door een huidtherapeut op voorschrift van de behandelend arts wegens een ernstig lymfoedeem, bijv. als gevolg van een kwaadaardige aandoening, niet tijdens opname en na toestemming van OZF. Vergoed wordt 90% met een maximum van € 910 per jaar.

De kosten voor sterilisatiebehandelingen worden, zowel voor man als vrouw, vergoed. De kosten voor de correctie van het bovenooglid wordt bij ernstige gezichtsveldbeperking vergoed, mits gebruik wordt gemaakt van een gecontracteerde zorgverlener en de behandeling vooraf wordt aangevraagd.

Artikel 37 Stottertherapie Vergoeding voor stottertherapie door het Del Ferro Instituut of Instituut De Pauw op voorschrift van de arts van verzekerde bedraagt ten hoogste € 14 per behandeling voor maximaal 12 behandelingen. Indien medisch noodzakelijk kan dit aantal met ten hoogste 24 behandelingen worden uitgebreid.

9

Artikel 40 Thuiszorg (vergoeding eigen bijdrage)

Vergoeding van de methode Hausdörfer bedraagt 100% met een maximum van € 504. Vergoedingen gelden voor de gehele looptijd van de verzekering. Reiskosten worden vergoed op basis van € 0,19 per km of de kosten van openbaar vervoer op basis van 2e klasse.

OZF vergoedt 50% van de eigen bijdrage, verschuldigd onder de AWBZ, tot een maximum van € 680 per verzekerde per kalenderjaar voor kosten van thuiszorg op medische en medisch-sociale indicatie voor patiënt en gezin.

Artikel 38 Tandheelkundige hulp

38.1

38.2

38.3

38.4

Artikel 41 Verblijf en vervoer van partner/familieleden Gewone tandheelkundige hulp door een tandarts Vergoed wordt 80% van de kosten van de hieronder vermelde behandelingen, voor zover deze niet vallen onder de dekking van de OZF Zorgpolis. Er dient sprake te zijn van een gesaneerd gebit en verzekerde dient tenminste éénmaal per jaar de tandarts te bezoeken voor een (preventief) consult. In alle vergoedingen zijn de techniekkosten inbegrepen. • consultatie en diagnostiek; • röntgendiagnostiek; • mondhygiëne; • anesthesie; • pulpa- en wortelkanaalbehandeling; • restauratie d.m.v. plastische materialen incl. etsen en sealen; • gnathologie; • chirurgische hulp; • overkappingsprothese; • parodontologie; • partiële kunstharsprothese; • frameprothese; • uitbreiding en reparatie van een bestaande niet volledige prothese; • rebasen, vergoeding tot maximaal € 180; • restauratie d.m.v. niet-plastische materialen zoals inlay, kroon, jacket, brugdeel of stifttand. Op het moment van aanvang van kroon- en brugwerk dient het gebit in goede staat van onderhoud te zijn. De kosten voor een kroon, brug, enz. mogen niet over meerdere nota’s worden verdeeld. Voor inlays, kronen, jackets, brugdelen of stifttanden tezamen wordt per 12 maanden per verzekerde maximaal € 725 vergoed.

Bij opname van een verzekerde wordt het verblijf van de partner/familieleden in een speciaal daarvoor bestemd gastenverblijf, verbonden aan een specialistisch ziekenhuis, vergoed op aanwijzing van de behandelend specialist volgens de daarvoor geldende tarieven. In geval van vergoeding van deze verblijfskosten worden de reiskosten vergoed. De vergoeding bedraagt € 0,19 per km ongeacht de wijze van vervoer, met dien verstande dat slechts één bezoek per verblijfsperiode voor vergoeding in aanmerking komt.

Artikel 42 Ziekenhuisbezoek Vergoed worden maximaal 3 bezoeken per kalenderweek aan een OZF-verzekerde huisgenoot die is opgenomen in een in Nederland gelegen ziekenhuis of erkende revalidatie-instelling. De vergoeding bedraagt € 0,19 per km ongeacht de wijze van vervoer. De eerste 80 km per bezoek blijven voor eigen rekening van de verzekerde.

Geen vergoeding wordt gegeven voor keuringsrapporten, niet nagekomen afspraken, mondbeschermer, voedingsanalyse, bleken, noodprothese, prothese op gedeeltelijke implantaten, kroon op verstandskies, noch op de bijbehorende techniekkosten. Volledige prothese Vergoed wordt 25% van de kosten van een volledige prothese (in principe éénmaal in een periode van 5 jaar), als aanvulling op de vergoeding vanuit de OZF Zorgpolis. Behandeling door een mondhygiënist Vergoed wordt 80% van de kosten tot een maximum van € 65 per behandeling voor maximaal 4 behandelingen per 12 maanden, verricht en in rekening gebracht door een mondhygiënist. Gebitsregulatie Vergoed wordt 80% van de kosten van behandelingen en materialen door een tandarts of orthodontist tot de 22ste verjaardag.

Artikel 39 Therapeutische kampen Indien daartoe een medische noodzaak bestaat, wordt per verzekerde een vergoeding gegeven van € 7 per dag voor het verblijf van astmatische kinderen of kinderen met suikerziekte in een therapeutisch kamp. De vergoeding geldt voor kampen in Nederland en voor een periode van hoogstens 6 weken per kalenderjaar.

10

AANVULLENDE VOORWAARDEN OZF Klasse Zorgpolis 2a/2b (alleen van toepassing indien deze dekking staat vermeld op uw polisblad)

Artikel 43 Ziekenhuisverpleging In aanvulling op hetgeen in de OZF Zorgpolis onder artikel 25 wordt vergoed, heeft u bij ziekenhuisopname voor een ononderbroken periode van maximaal 365 dagen aanspraak op de vergoeding van de kosten op basis van de op uw polisblad vermelde klasse (2a of 2b) voorzover deze kosten uitgaan boven het tarief van de 3de klasse. Indien en voorzover de verzekerde klasse tijdens opname niet is genoten, wordt het verschil tussen de verzekerde klasse en de genoten klasse uitgekeerd tot maximaal de over de maand van opname betaalde premie.

AANVULLENDE VOORWAARDEN OZF Wereld Zorgpolis (alleen van toepassing indien deze dekking staat vermeld op uw polisblad)

Artikel 44 Algemeen De voorwaarden van de OZF Zorgpolis en de OZF TOP Zorgpolis zijn van toepassing op verzekerden met de OZF Wereld Zorgpolis, met dien verstande dat er geen sprake is van een wettelijke polis. Verwijzingen naar wetteksten, besluiten en regelingen kennen derhalve geen wettelijk kader.

Artikel 45 Kring der verzekerden Waar in de OZF Zorgpolis sprake is van een verzekeringsplicht geldt deze niet voor de OZF Wereld Zorgpolis. De kring der verzekerden bestaat uit een ieder die door OZF wordt geaccepteerd voor de OZF Wereld Zorgpolis. OZF behoudt zich het recht voor verzekerden op grond van (medische) selectie te weigeren.

11