Vipers in Zemplén mountains Retrospective survey on intoxications. The

(f) Borsodi Orvosi Szemle

3. évf. 2 . szám

VIRÁGH ISTVÁN TASS GYULA DR.

VIPERÁK A ZEMPLÉNI HEGYSÉGBEN . VISSZATEKINTŐ FELMÉRÉSAMÉRGEZÉSEKRŐL Városi Tanács VB. Kórház-Rendelőintézet Gyógyszertára, Sátoraljaújhely, Borsod-Abaúj-Zemplén megyei Kórház-Rendelőintézet 11. Ideg- és Toxikológiai Osztály

A szerzők egy speciális toxikológiai kérdéssel foglalkoznak. A területükön elő forduló viperamarások kezelésével kapcsolatban felhívják a figyelmet a jelenleg is alkalmazott elavult módszerekre. A hazánkban leggyakoribb mérgeskígyófaj, a keresztes vipera (Vipera berus L.) természetéről, tartózkodási helyéről szóló ismertetés után a mérgezés módjáról, tüneteiről, mortalitásáról adnak ismertetést. A kezelésekkel kapcsolatban felhívják a figyelmet a supportív módszerre. Az ellátásnál bizonyos sorrend betartására: i~ mobilizáció, lokális oxidáció, anxiolízis, majd a szakszerű gyógyszerelés hibás gya korlatra, amelyet 13 toxikológiailag kezelt beteg esetleírásán keresztül mutatnak be. A tanulság az, hogy a kétséges esetekben, de a valós viperamarásoknál is szükségtelenül és rossz módszerrel adják az antiszérumot. E mérgezéseknél egyéb veszélyek mellett a műhibák kiküszöbölésére mutatnak rá, valamint az antiszérum költségkihatásait elemezve a nemzetgazdasági szempontból felesleges pazarlásra hívják fel a figyelmet .

Vipers in Zemplén mountains Retrospective survey on intoxications. The authors study a special toxicological issue. They draw the attention to the outdated treatments sti ll applied to viper bites in their region . After demonstrating the nature and residence of the most common poisonous . species in Hungary, the viper (Vipera berus L.), they review the way, symptoms and mortality of intoxications. As to the treatment, they draw attention to supportive method . They study the issues of certain therapeutica! sequence to keep and also local oxidation, anxiolysis and then expert drug admini.;tration. The maladministration of antiser .1m is scrutinized by describing the casr:s of 13 toxicologically treated patients.The conclusion is that antiserum is maladgiinistered and unnecessarily administered both in doubtful cases and at actual viper bites. They draw the attention to preventing malpractice at these intoxications and other risks. When analyzing cost effects of antiserum administration they point at the unnecessary waste from national economical aspects.

Évszázadok óta szerepelnek a zempléni hegységről szóló tájleírásokban a viperákról szóló történetek, melyek a hiedelmek szintjén hagyományozódnak. Életterükről tudományos felmérést 25 évvel ezelőtt készített dr . Janisch Miklós herpetológus. Egyetlen faj él itt, a keresztes vipera (Vipera berus L.). Nevét onnan kapta , hogy a fején egy ún. andráskereszt rajzolatot visel /13/.

209

•

3. évf. 2. szám

Borsodi Orvosi Szemle

Életterük: a füzéri vár és környéke, Füzérradvány, Hollóháza környéke, lstvánkút környéke, a Mlakarét, . de az egész Zemplén-hegységben előfordulnak, ahol a bokros er· dövágásokat kisebb-nagyobb irtások, utak szakítanak meg. 1986 nyarán Janisch profeszszorral ismét bejártuk a területeket, megállapítható volt, hogy ma már ú! biotoptérkép készítésére lenne szükség . A viperák kedvelt tartózkodási helye az erdőirtások nyomán kialakuló bozótos te· rületek, rétek, a nagyobb sziklaoldalak mentén található legelők, ahol a gyíkok, egerek mint táplálékállatok megtalálhatók. A szálerdőt, a tartós árnyékos helyeket nem kedvelik. Az útmenti farakások, szénakazlak szintén búvóhelyeik /11/. Ismerni kell a viperák természetét ahhoz, hogy reális képet alkothassunk róluk. Csak a reggeli és délutáni napsütésnél mutatkoznak , főleg a felmelegített fatönkökön, vagy köveken. A tűző napot nem szeretik. Az embert kerülik, ha egy mód van rá, elmenekülnek. Ha valakit mégis megmar a vipera, saját figyelmetlensége miatt törté nik. Vele kapcsolat· ban a „marás" kifejezés honosodott meg, pedig sem marni, sem harapni nem tud. A csöves méregfogúaknál - mint a keresztes vipera is - méregfogaikka l injektálják a mérget ál· dozatukba. Különlegesen van képe~ve az állkapocs ízesülése elasztikus szalagokkal. A kétolda li állkapcsi fél és felső állcsontok így eltávolodhatnak egymástól, ezért tud lenyelni egyben egy egeret. A palatum lécein elhelyezkedő kis fogsorok hátrafelé simulnak, így a· táplálék csak befelé csúszhat. Az egeret természetesen előzőleg méregfogain keresztül beinjektálja méreggel. Ehhez nagyra kell tátani a száját, hogy a felső szájpadléc mellett simuló két méregfogát erektálni tudja. Ezután mint egy csapódó ág, úgy vágja fogait az áldozatba, miközben a méregtermelő miriggyé átalakult parotisból a rágóizmok (masseter) lökik a mérget a ductus venosuson át a méregfogakba. A két méregfog távolsága 10-13 mm, ezzel 5-6 mm mélyre vág be. Szép színes mellékleteket láthatunk erről Molenaar cikkében / 15/. A viperáknak hallásuk nincs, de kitűnő a hőérzékelésük, ezért hagyják elfutni a be· injektált áldozatot a bozótosban, a gyepen a hőnyomon rátalálnak. Az embert csak akkor marja meg, ha nem lát lehetőséget a menekülésre: rá lépéskor, be.letenyerelés esetén stb . A sérülések ezért zömmel a boka körül történnek. (Az ilyen te· rületen történő kirándulások alkalmával ezért célszerű a zárt magasszárú cipő viselése.) A marás helye jellegzetes. A méregfogak közötti palatum lécek k is fogainak kettős sora végén kb. 10-13 mm-re ké t pont kis vérző körrel (híg jódtinktúrával letörölve a sérü· lés jól kirajzolódik). Azonban nem mindig van két vérző pont, ugyanis hengerded testré· szen, lábujjon, elcsúszhat az egyik méregfog . Az is lehetséges, hogy ki volt törve az egyik méregfog. Ezt a jódos azonosítást mindenképpen el kell végezni, ugyanis a s.3 ülések döntő többsége nem viperáktól származik, hanem siklóktól. A siklók inkább horzsoláshoz ha· sonló marást okoznak. Négy sorban elhelyezkedő kis pontok sora (a bal, illetve jobb maxi Ila fogsora és a palatum durum léceinek fogsora) jellemző a siklókra (aglifák), méreg · fog nélküliek, így mérgük sincs, marásuk mégis fájdalmas lehet. A mi vidékünkönt külö nösen nagy tévedési lehetőséget ad, a rézsiklóval (Coronella austriaca) való felületes hasonlatosság. Bozótosban, mozgás közben már erdőmérnök is összetévesztette a viperával. E sikló rendkívül támadókedvű, de nem mérges faj. Magasra tudja eme lni a fejét, kapkod a bot után is, a vipera ezt soha nem tenné, ha tud, elmenekül. A viperákról azt is tudni kell, hogy szabályozni tudják a befecskezendö méreg menynyiségét. Ez a méregmirigy tartalmának 0-60 %-áig terjedhet (átlag: 11 %-át injektálja egy

210

Borsodi Orvosi SMmfe

3.

~vf.

2 . sz'm

marásnál a méreg készletének) / 15/ . Ha meneküln i tud, gyakran csak f igye l meztető marást tesz, vagy kevés mérget bocsát ki, takarékoskodik a méregge l. Ezért állapíthatják meg a közleményekben , hogy a viperamarások több mint fe le tünetmentes / 12, 13, 15, 18/. V iszont arról kevesen tudnak, hogy ha meg akarják fogni a viperát , képes egymásután többször is mérget injektálni. Ezért marás után nem célszerű mégegyszer kézzel közelíteni a viperához . Szemléletes állatkísérletet közölt erre Janisch professzor /11/: Terráriumba műegere ket raktak be keresztes viperához . Ez a viperát szó szerint hidegen hagyta, - csak élő, meleg állatra támad, - viszont az egyik müegeret, belsejében elhelyezett izzóval felmelegí tették, ezt a vipera megérezte és rátámadt az egérre. Beinjektálta méreggel és mivel a várakozásának megfelelően nem futott el , négyszer is megismételte a marást, egyre nagyobb méreg mennyiségekkel. Nagyon kevés a témával kapcsolatos hazai közlemények száma, s ma már ezek nem használhatók. A laikusok valamelyik lexikonból próbálnak ismereteket szerezni, ma már ezek is használhatatlanok . Talán érthető , mert a WHO is csak az utóbbi években pontosította e kérdések körül az ismereteket /30/. Pl. az Erdészeti Vadászati Lexikon „kígyómarás" fejezete alatt amit a kezelésekről leírt, nemcsak tévesek, hanem ma már tilosak . (Kivétel lehet az ajánlás, tudniill ik, hogy a sérült forduljon sürgősen orvoshoz. Egyébként ez sem pontos , mert a sérült nem mozoghat, más hívja ki az orvost, vagy vigyék a sérültet az orvoshoz.) Rendkívül sok a téves nézet a hazánkban élő viperafajok körül is. Tény: csak a keresztes vipera és egy fekete változata, valamint a parlagi vipera létezik, más viperafaj nem / 11, 12, 13/. Csiky: Klinik.Ji Toxikológia 300. oldalán a homoki vipera jelölés sz intén t éves közlés! Sokan nevezik a par:agi viperát is, homoki viperának, sz intén tévesen. A homok i vipera igen mérges faj , szerencsére hazánkban nem fordul elő / 13/. A mérgezés tünetei: Különbséget kell wnni korai és késői tünetek között, valamint a helyi reakciók és a szisztémás mérgezés kö:..ött. Láttuk, az esetekl eientős részében még helyi reakció sincs. Van közlés, ahol a helyi reakciót 35 %-ban jelöl ik / 15/, mások 60 %-ban találtak keresztes vipera marásánál / 18/. A maráO helyén a már említett kettős vérző kör jellemző . Égető , csípő fájdalom van , mely múló, nem mindig megbízható jel , ugyanis a méreg összetételétől , menny iségétől függ. Jellemző viszont a helyi ödémaképződés, először a marás körül, majd az egész testrészre kiterjedően. Mivel megbízható d iagnoszt ikus tesztek nincsenek , egyesek az öd éma nagyságából következtetnek a mérgezés súlyosságára . Ritkán fordul elő és nem jellemz ő a regionalis nyirokcsomó duzzanat. Néha a marás környéke elszíneződik, tartós fájdalommal, ez szintén súlyos mérgezésre utal. ·s zisztémás mérgezésre utal a gasztrointesztinalis tünetcsoport: hasi fájdalom, hányinger, hányás, ezenkívül a szédülés, sápadtság, verejtékezés, lehűlés, szomjúságérzés. Ritka az idegrendszeri tünet . A méregnek ui. nincs neurotoxikus komponense . Ha viszont érpályába került a méreg, vagy nagyon gyors volt a felszívódása, lehet a CNS-ben is hatása: konfúzió, palpitáció, hipotónia, szomnolencia, sokk. A sokkos állapot gyorsan kialakulhat, ez a legsúlyosabb formája a mérgezésnek. Person,H . közleményében 1 ~6 esetből 27 sérültnél fordult elő, nyolc esetben két órán túl elhúzódott a keringési zavar /18/. E szer-

211

3. évf. 2.

sz~m


zők eseteik 40 %-ánál láttak emelkedett leucocytosist (20 .000 feletti leucocyta szám), ha ez korán lép fel, súlyosabb a mérgezés. A nagyfokú permeabilitás fokozódás kezdetben plazmavesztéssel jár. A kezdeti haemokoncentráció, a vörösvér~ktextravazációja miatt késői tünet lehet pl. az anaemia. A viperaméreg vérre gyakorolt hatása ellentmondásos. Martin már 1895-ben leírta /19/, azt, hogy a vér koagulobilitást haemorrhagiás kép válthatja fel, vagy csak a vér alvadási képtelensége található. Mellanby 1909-ben igazolta, hogy ez a méreg antifibrin ill. antifibrinogén sajátságával függ össze. Ezt azóta több vipera fajnál igazolták, pl.: V.Russelli esetén /16/. E szerzők 123 mérgezésnél 10 exitet láttak, a 10-ből 9-nél a glomerolusok, de főleg a proximalis tubulusok voltak a fibrin kicsapódás következtében eltömődve, vagyis ezt jelölték meg az exit okának. Itt azért említjük, mert a V. berus esetén is hasonló méreg összetételről van szó, és súlyos esetben az oligúria itt is előfordult /18/, de a proteinúria, se-Urea és creatinin szintek emelkedése is leírt jelenség e mérgezésekben /16,18/. Ritka tünetként említik a lázat, exanthemát, angioneurotikus ödémát. Az említett svéd közlés számunkra azért tanulságos, mert ugyanaz a V. berus fordul elő náluk, mint hazánkban. 1975-ben Svédország kb. felének mérgezési statisztikáját közlik (8 .106 esetből 136 volt e viperától származó). Mi ezzel szemben területünkön 25 év alatt sem tudtunk 25 biztosan identifikált viperamarást kimutatni. Ha van egy eset, azt a körzéti orvos, a járási kórház, majd a megyei toxikológiai osztály is esetként szerepelteti, miközben ezek 80 %-a nem is viperamarástól származik.

A V. berus mérgének összetétele: Biztosan identifikált ma már a toxikus phospholipase-A2 (továbbá két acidotikus phospholipase), mely a szövetekből felszabadítja a hisztamint, bradikinint, ez okozza az ödémát és a fájdalmat /5, 15/. Az aktív proteineken kívül található a méregben haemorrhagin, L-aminosav oxidase, hyaluronidase, a haemotoxikus hatásokért felelősek, a kapilláris falak lysisével többszöri vérzést okoznak. Vagyis a cytotoxikus enzimek a hyaluronidase segítségével gyors eloszlást okoznak, kinineket, hisztamin-szerű anyagokat,szar,adítanak fel, - - - ·-·--erre vascularis reakciók, vérnyomás esés, vvsejt extravasatio, séSt lysis léph{t fel. A már említett ellentmondást érthetőbbé teszi az a tény, hogy a koagulációra acceleráló és inhibáló faktor egyszerre van jelen, ami időnként, területenként a kígyóméregben változó /4,5,15/. ~·

A mérgezéssel kapcsolatos mortalitás kérdése: A legellentmondásosabb adatok itt találhatók az irodalomban. Az ok, hogy nincsenek mindenütt pontos statisztikák, csak becslések. Vannak olyan mérges kígyófajok, melyek harapása 100 %-os letalitással jár (pl. az afrikai mambák), de ezeket nem lehet együtt tárgyalni a viperákkal, különösen nem a V. berussal, melynek mortalitása 0,3 % /15/, a másik hazai viperánkat, a parlagi viperát nem is jegyzik ebből a szempontból. Tény: a V. berus egy átlag marással 10 mg mérget injektál. Egy 75 kg-os embernél a halálos adag: 75 mg /15/. Vagyis, nem lenne szabad egy ilyen mérgezésben meghalni, ehhez több kedvezőt len tényező, vagy műhiba együttléte szükséges (pl. idős arteriosclerózis beteg kardiális problémákkal, vagy érpályába kerülő méreg elháríthatatlan sokkhatása, vagy kisgyermeket ér többszöri marás). Az említett 18-as citátum 136 identifikált mérgezéséből nem volt

212


3. évf. 2. szám

exit, pedig csak supportív kezelést végeztek, amire visszatérünk . Svédországban így is 1950 óta mindössze 6 exitet regisztráltak, mind a 6 eset 15 éven aluli gyermek volt. A kígyómarás okozta halálozás szenzációszámba megy és minden bulvár lapot érdekel, ha nem bizonyított az eset akkor is, sőt évtizedekig emlegetik. A mi területünkön két ilyen esetnek néztünk utána. Az egyik: Dr. B.Gy .-né 25 évvel ezelőtt történt esete. Bizonyítottan darázscsípés okozta a sokkos állapotot, 20 perc alatt az exitet. A másik esetről szóló történet, mely a mai napig tartja magát a hegyközben, mint viperamarástól származó halál, szintén megkérdőjelezhető. Sikerült a kórházi okmányok alapján tisztázni utólag is, hogy itt is egy hiedelemmel állunk szemben: N.J. 55 éves férfi a mezőn lett rosszul. 1956. 08. 10-én reggel a kőrakások alól szedte elő a szerszámokat, miközben megcsípte valami . Még két órán át dolgozott, ezután szállította a mentő a kórházba. Itt 08. hó 13-án exitált . A boncolási jegyzőkönyv szerint az exit oka: myocarditis chronika, coronariasclerosis, card . decomp . jelölések . Zárójelben egy szó kérdőjellel (darázscsípés?): ugyanis a jobb kezefején egy tüskeszúrásnyi nyom volt, amiből szövettani minta is készült. Sem ebből, sem egyéb tünetekből még gyanú sem vetődött fel a mérgezésre. Ez azért érdemes említésre, mert N.J. jól ismerte a viperákat. Három fiával évtizedek óta foglalkozott viperafogással, akkor még írtották a viperákat és fizettek e műveletért. Valószír.übb, hogy N.J . életvitele - erősen etilezett - és alapbetegségei szolgáltatták az okot az exithez. Érdekes viszont, hogy mikor került a köztudatba a viperamarástól származó halál története. 1986-ban sikerült beszélnünk a ma még élő egyetlen fiával, aki elmondta, hogy az eset idején távol volt, már csak a temetésre érkezett haza Pécsről. Ö látta a viperamarás nyomát és meg van győződve, hogy a kórházban kezelték félre az apját (megjegyezzük , hogy a szúrási nyomból metszet készült). A viperamarásból eredő halál története tehát ekkor kezdődhetett. A fia elmondta, ha idehaza lett volna, ez nem történhetett volna meg. Ö tudta volna mit tegyenek. A kérdésre, hogy mit? - „két deci tömény pálinkát kellett volna itatni vele ... " Érdemes megemlíteni, hogy a statisztikák szerint évente háromszor több ember hal meg darazsak és méhek csípésétől, mint az összes mérgeskígyófajtól /15/. Ha a kígyómarások statisztikáit nézzük, Snyder évi 75.000 halálos kígyómarásról beszél - természetesen minden mérgeskígyófajt beleértve /24/, Molenaar 40.000 esetről ír /15/. A WHO felmérések adatai ennek majd egytizedéről szólanak, valószínű ez a reális /30/. Eszerint Dél-Kelet Ázsiában 2500 exit, Burmában 1000 exit fordul elő évente stb. Kínából, Szovjetún ióbó l nincs statisztika /30/. Ha csak a minket érintő V . berust nézzük és főleg Európát, Angliában az elmúlt 100 évben 14 exit volt, ugyanitt darázscsípésből eredő exitek száma 62 eset. NSZK-ban évente átlag 1 exit. Finnországban 19~6-60 között összesen 21 exit volt. Az érdekesség kedvéért talán még egy USA statisztika, ahol számos mérgeskígyófaj él, főleg a Crotaldae család tagjai miatt évi 15 exit fordul elő, miközben villámcsapás következtében több mint 100 ember leli halálát /1 5/. Vagy is: a reakciók súlyossága nem számítható ki előre. Az enyhe esetektől az exitig terjedhet. Tény : az ún. gyors exit a V. berus mérgezések esetén nem jellemző, ha volt is, sokkos állapotok kialakulása miatt történt és főleg gyermekeken. A jóval mérgezőbb viperafajt képviselő V. Ruselli eseteknél is az exit 4 óra és 72 óra között fordult elő /16/.

213

3. évf. 2. sz;Jm

A V. berus marás és mérgezés

Borsodi Orvosi Szemle kezeléséről:

A 10-15 évvel ezelőtt alkalmazott és ajánlott kezeléseket felül kell vizsgálnunk . A legfontosabb teendők: a sérültet a helyszínen immobilizálni kell, felpolcolt lábbal, ülő helyzetben. Nem szabad engedni a mozgást, mert az a méreg felszívódását segíti. A marás helyétől proximálisan nyomókötést kell alkalmaznunk, laza leszorítással az elsősegély nyújtásig. (Ne a marás helyére tegyék a nyomókötést és ne alkalmazzanak érleszoritást. Bizonyíto tt, hogy a nem hozzáértők ezzel több bajt okoznak mint hasznot.) Egyébként a méreg a felületes erek és a nyirok útján szívódik fel. A sérült felületet meg kell tisztítanunk, de sem a kivágás, sem a nyomkodás, vagy kiszívás szájjal, de a kiégetés sem megengedett. A WHO ajánlás is úgy szól, a sebet és környékét nem szabad manipulálni. Volna egy megoldás a méreg eltávolítására. Az USA-ban gyártanak egy ún. „cutter kit for snakelbite"-t vagyis kígyómarás elleni méregkiszívó készletet. Ez két egyenlő és egy szűkebb szájú gumigyüszü. Ezeket a marás helyére nyomjuk, miután a bőrt megnedvesítettük. 20-30 perc alatt a bejuttatott toxinok 60-85 %-át kiszívja /11/. A készlet egyéb anyagait nem említ{Ük itt. Amire viszont jelenleg lehetőségünk van, az a marás után az oxidáló szerek lokális diszkrét alkalmazása (3 %-0s hidrogénperoxid, 1 %-0s Kaliumpermanganát oldat, esetleg a fogszúrás helyén a szövetekbe iniciálá sa), ez ugyanis elbontja a mérget. A k ivágást és kivéreztetést ma már nem aján lják . (A 15-ös c itá· tum irodalmában még 7 közlemény ajánlotta , ez idejét múlt.) A kivéreztetés komoly vérvesztéssel járhat az incoagulabilis vér esetén, de a ráfertözés veszélye is ellene szól. Egyébként a tetanusztól jobban kell még ma is félni, ha lovasfogatolt utak mentén történik a marás, vagy sérüléL Ezek után következhet a szakszerű , azaz orvosi ellátás. Ez 30 percen belül elvileg elérhető legyen. A sérült ne a saját lábán menjen, vigyék, vagy hívják helyszínre az orvost. Itt vetődnek fel a gyógyszerek adásának kérdései. Az el len méreg ap l i~ációja: Régóta kriJ.rium, hogy ezt megelőzően az orvos győződjön meg a viperamarás té- tekintse meg a megölt kígyót, azonosítsa a méregfogak helyét, álljo n fenn legalább a lokális tünetek enyhe, vagy súlyos foka (a sokkos állapot az más kérdés), csak ezután szabadna az ellenmérget alkalmaznia. Hazánkban ezt kötelezően írják elő. Fe lméréseink szerint viszont az esetek 80-90 %-ában teljesen feleslegesen és rosszul alkalmazzák. lgy szinte a rizikófaktorokat növelik . Ismét hivatkozunk Personék közlésére /1 8 /, akik 136 V. berus marásnál - pedig 27 sokkos állapottal járt - egyetlen esetben sem alkalmaztak ellenmérget és nem volt halál esetük . Le merik írni: „Az ellenméreg adása ineffektív, sőt veszélyes". Az Angol Királyi Trópusi Orvoslás és Hygiaeniai Tanács szerint is: „A lósavós szérum alkalmazása több veszélyt rejt magában a betegre, mint maga a marás!" A helyes megoldás most is középúton lehet. Ellenmérget akkor adjunk, ha értelme van, és úgy, ahogy kell. Leggyakoribb hiba, hogy nem identifikálják a mérgezést. Az is hiba, ha későn adják az ellenmérget ui. az idő múlásával a méreg eloszlása miatt is, egyre nagyobb adagok kellenének. Ujabb hiba, hogy keveset adnak (kititrált mennyiségek adását nem lehet megoldani) . Tény, hogy a jelenleg forgalomban levő szérum antivenimeux egy trivalens savó, a V. nyéről!

214


3. évf. 2. wJm

berus, V. aspis és V . amodytes fajok ellen . Mivel e fajok között mérgeikre nézve polispecificitás van, így a V . amodytes ellenmérge is hat a V . berus mérgezésben. Tehát: ez klinikailag értékesíthető és ezzel számolni lehet. Nagyobb baj az azonban, hogy a szérumot rossz módszerrel adják. Ugyanis a subcutan módot ma már szinte nem ajánlják, sőt van , aki már hibának minősíti /24/. E szerzők szövetkárosodásokat, elhalásokat írtak le ilyen módszerrel. Mások az incoagulabilis vér esetén súlyos haematomákról írtak /30/. Az, hogy a mi területünkön ilyen eseteket nem láthattunk, az azért lehetséges, mert komoly mérgezés sem fordult elő . Vagyis: ha az ellenmérget adni kell, komoly oka legyen , ne a sérült hiszteroid reakciója. A helyes alkalmazás iv. 200-300 ml közömbös infúzióban 2-3 ampulla ellenméreg felhígitva cseppinfúzióban /30/. A későn alkalmazott ellenméreggel kapcsolatban még egy aggály vetődött fel, az ui., hogy 5 -6 óra múlva a sérülés után - ha valóban komoly mérgezés történt - maga a méreg is érzékenyítheti a szervezetet, ha az ellenméreggel ilyenkor lépnek be, akár súlyos anaphylaxiás reakció is keletkezhet /9/ . Azt is tudni kell , hogy az ún. bőr tesztek félrevezető ek. Tulajdonképpen mindenkit potenciálisan reagálónak kell tek intenünk /30/. Ui. volt olyan eset, hogy a sérült nem találkozott előzőleg lóproteinnel (primitív törzsek), mégis súlyos anaphylaxiás reakció lépett fel az ellenméreg adásakor. lgy érthető, hogy egyes országokban miért olyan nagy az ellenméreggel szembeni aversio. Tény : az ellenméreg tisztasági foka döntő . Bizonyított, hogy a monovalens savók nagyságrendekkel kevésbé szenzi tivizálnak , mint a polivalens savók . Titráln i kellene a beadott mennyiséget, de nincs megbízható teszt, mely a mérgezés súlyosságát vagy az ellenméreg neutralilációs kapacitását jelezné. Elvileg lehetséges a valódi anaphylactoid lgE mediált hyper.;enzitivitás felfedezésére RAS-teszt (Radio allergo sorbens test) alkalmazása, mely lgE specificitás lóproteinre, ez figyelmeztető lehet. USA-ban alkalmazzák. Az anaphylaxiás reakcióra figyelmeztető lehet a komplement-aktivációs-teszt is. Azonban , ma már ismert, hog·1 a komplement depleció nem függ össze a korai reakciókkal, sem a mérgezés súlyosságá11al. Ujabb vizsgálatok azt is megerősítették, hogy a viperamérgezésnél, ha gyorsan adják .i ;: ellenmérget, iv . bolusban, hirtelen leköti a keringésben levő komplementet, ezért kin .EffÜI a kapacitása /30/. Vagy is: ha ellenméreg adására kerül sor, azt hígítva lassú cseppinrhzióval célszerű alkalmazni. Az ellenméreg tisztasági foka lényeges, de ez el lenőrízhetetlen. A lóprotein mennyisége a dön'tö, mely nem azonos az ant itest proteinekke l. A szérum eltarthatóságának kérdéséről is szólni kell. Ismert, hogy 4-6 c0 ·on kell tároln i hűtőszekrényben. A WHO által elvégeztetett vizsgálatok szerint így tárolva még 10 év múlva is megőrzi a szérum ellenméreg aktivitásának 80-90 %-át. Mégis a forgalomba kerülő szérum lejáratát 3 évben jelölik, pedig ha nem veszik ki időközben a hűtőszekrény ből, még a WHO is hozzájárult az 5 éves lejárathoz . Az 5 év megjelölés is azért, mert a fecskendős ampullában a gumival érintkezik a folyadék, ezért valamivel instabilabb. Régebben a Pasteur intézet savói mellé adott tájékoztatón e lejárat módosítást még feltüntették, ma már nem . lgy 3 évenként mindenki lecseréli a készleteit. Ez~rt 1986 évben a GYÓGY ÉRT V . 247 db serum antivenimeux inj. készítményt adott ki, melynek ára 46.francia Fr darabonként, ami közel 100 .000.- forint , mindez valutában. Tudni kell azt is, ha kirándulásokra hátizsákokban viszik magukkal e szérumot, elég néhány alkalom ahhoz, hogy esetenként 40 c0 -ra is felmelegedő ampulla ellenanyag titere

215

3.

~vf.

2. szám


teljesen leromoljon, sőt bomlástermék keletkezik, mely allergizál. Az ilyen szérum lehet hogy csak két év múlva járna le a felirat szerint, mégis hatástalan, sőt ... Ezt megítélni rá· nézéssel szinte lehetetlen a sárgásszínü müanyagfecskendőben (kivéve a teljesen extrém esetet, amikor már zavaros is a készítmény) . Ezért kell a beadás előtt egyetlen cseppet a has bőre alá adni, ha 10 percen belül viszketés lép fel, bizonyosan bomlásterméket tartal maz a szérum . Ezt nem a besleedrázás helyett végezzük, melyre szintén időt kell szakítani (egy esetleges sokkos állapot a kivétel) . Az a nézet, hogy ilyenkor erre nincs idő, nem el : fogadható, mert mindenre van idő, ha a sorrendet nem tévesztjük el. Besredktzni pl. mentőszállítás előtt vagy alatt is lehet. A sorrendet említettük: a legelső az anxiolysis . Ui. e sérültek halálfélelemmel, erő· sen izgatott állapotban kerülnek az orvos elé. Az orvos nyugodt, biztos fellépése önmagában sikeres lehet. Ha gyógyszerek adására kerül sor, adni lehet pi. antihisztamint. Ez lehetőleg ne legyen altató hatású, mint a phenothiazin típusú Pipolphen (eseteink többségénél mégis ezt alkalmazták). E vegyületcsaládon belül a legálmosítóbb, kevés alkohol még potencírozza is e hatását. A Tavegyl inj. volna a választandó szer, mert 30 percen belül hat és 12 órán át tart a hatása, miközben nem, vagy alig álmosít. Ezért írta róla Schmid, hogy „nappali antihisztaminikum" /23/. Vagy jó a Sandosten-Calcium inj ., diszkrét dózisai szintén kevésbé álmosítanak /14/. Szóba kerülhet a glycocorticoidok adásának kérdése. Többen eredménytelennek ítélik meg ezek alkalmazását. Pl. sokkos állapotoknál régebben leírták, hogy túl lassú és gyenge e regulációval nyújtott segítség. Ujabban már a Metipred extrém nagy dózisaival pozitív vélemények és közlések vannak. A viperamérgezésben minden szerző ajánlja a glycocortikoidokat, azonban ez ne a Depersolon inj. legyen. Hazai irodalomban ezt említik pl. /8/. E készítménynek rossz a felszívódása, iv . adva is rossz a distribúciója, túl későn és kis mennyiségben jut a hatásos forma a hypothalamo-hypophysealis regulációs szintre. A választandó szer a Di-Adreson-F aquosum inj., vagy a Metipred inj. legyen. Sokkos állapotban a Metipred inj. DC-nak egy nagyságrenddel nagyobb adagjára (30 mg/kg iv. 10 per.e alatt) . Ha a vipera ellenmérget alkalmazzák, lóprotein tartalma miatt preventíve is jó a szteroid, az ún. késői reakciók miatt is /18,30/. Van irodalom a kortikoidok antiemetikus hatásáról is /6/, e mérgezésben a hányinger ill. hányás, csak súlyosbítja az állapotot, célszerű ennek oldása. Többször szóba került már a mérgezés következtében kialakuló sokk, melyre szá mítani kell. Elhárítása az orvos legsürgősebb feladata legyen. A jól ismert anyagokon kívül ujabban a Dopamint, vagy a Dobutamint tartják igen jónak. A Naloxont eredménytelennek és feleslegesnek ítélik /18/. A plazmaexpandereknél viszont a H:.iman-Albuminra~vagy plazmaproteinre lehet gondolni, mert e mérgezésben albumin vesztés van. A Gelifundol inf .-ra is, mert az megköti az uratot, ami ilyenkor kórosan magas (a kontraindikációt mérlegelve, pl. az oliguriát). Lehet gondolni a Dextran készítményekre, de ezeknek is van kontraindikációja. Leírtak vesekárosodásokat még kis molekulasúlyú dextránoknál is /7/. E mérgezésben ez azért lényeges, mert a dextrán a vese proximális tubulusaiban akkum· lálódik ilyenkor és okoz oligúriát vagy anúriát . Ha érvényesül a viperaméreg defibrinációs sajátsága, szintén e területet érinti, láttuk az exit elemzéseknél. Vagyis a vese aktuális állapota meghatározó, mi legyen a választandó szer. Megemlítjük a krisztalloidokat is, bár mint plazmaexpandert van.aki elveti, mivel a kiter jedt permeabilitás növekedések miatt az ödémák mellé esetleg tüdőödémát (pontosabban jf

216

/1 ftu...c.„ '}t_fu,.,_,:..r /t'lam.ir l

'i,.,,j«>-r ft /fc'k_ •

.:). 1

'lrtl,,·~ ~hrdi"e

t/"i7r"I/ n et.I( -hJr~ J~ff 1VY'Hc/t.

E - ~·uh~/-«-•· (

/h

tv

,';f..:>11 C(

$.:JJe (J'J(J,-l / n _'


3. évf. 2. szám

AR DS-szindrómát) okozhat. Viszont újabban a krisztalloidokat előnybe részesítők azt tartják, hogy a sokkos állapotban mindent vállalni kell, az esetleges tüdőödémát utólag lehet majd rendezni. Sőt a kolloidokat kritizálják: a kapilláris permeabilitás fokozódás esetén kimennek a szövetek közé, így majd később okoznak tüdőödémát /17/. Ad 1.: megjegyzendő, hogy a Gelifundol int. kolloidozmotikus aktivitása: 1,85, míg a Rheomacrodexé: 3,58 a plazmához viszonyítva. Vagyis a sokkos állapotban már nem sok idő van a tanakodásra, a lehetőségek és a kontraindikációk behatárolják a döntést. A viperamérgezés a vesét és a májat érinti, úgy tűnik a szivet nem, mivel a méregnek nincs kardiotoxikus komponense . lgy a szív támogatása preventíve nem célszerű pl. feketekávé vagy pálinka itatással, amit sokan ajánlanak, a közhiedelmet sem felejtve ki /3/. Ez ugyanis a keringést fokozza és így a méregnek gyorsabb felszívódását segíti. Ha a szív támogatására kell gondolnunk egyéb okok miatt, azt a szupportív kezelés során kell megtennünk. Az is különös, hogy milyen sokan alkalmazzák e mérgezésben preventíve az antibiotikumokat értelmetlenül (Person is elítéli), más a helyzet ha sérülés vagy egyéb ok indo kolja. Kevéssé érthető ugyanakkor, ha a mérgezéshez sérülés is társul, vagy incisiót végeznek, milyen kevesen gondolnak a tetanusz veszélyre. E mérgezetteknél a legkritizálhatóbb beavatkozások egyike azonban az alkoho l fo gyasztása. Az alkohol védőhatásáról a mai napig fennmaradt téves nézetet olvashatjuk még Csiky: Klinikai toxikológia (1968) 301 . oldal 4 . bekezdésében is. A szedálás utá n írja: „ Ezenkívül nars•yon jó hatású szokott lenni, ha 50-100 ml pálinkát vagy rumot itatunk vele." Ma már tudjuk, hogy hibás beavatkozás volna. Ismert, hogy az alkohol kezdetben fokozza a keringést, tágítja a perifériás felszíni ereket is, ami a méreg felszívódásának kedvez . Bár nem né'iveli a vér viszkozitását, de növeli az ozmolaritását, ez ismét a méreg felszívó dásának kr:dvez /25/. Tény: ilyen nagymennyiségű alkohol elfogyasztása egyszerre , gyorsan kimerít: az ADH-ALDH-rendszert. Először az ALDH-szint esik, nő az acetaldehid (értágítás), v·•!JYis 30 percen belül lerontja a NAD/NADH arányt, ezzel kimerül a máj legfon tosabb o~Jéciós kapacitása, pont a mérgezés első óráiban /2/ . A viperaméreg oxidációval bomlik . Életveszélyes hypoglycaemiát is leírtak már 50-150 ml tömény szesznek megfelelő mennyiség elfogyasztásánál /27/ . A viperamérgez ésben ajánlott mennyiségek ilyen nagyságrendűek . Az alkohol vérre gyakorolt hatása szintén nem közömbös, mert csökkenti a TXA2 -t, míg növeli a PGl titerét /25/. A mérgezés is hat a vérkomponensekre. Az 2 akutan bevitt alkohol is megváltoztatja a szívizomsejtek membrán phospholipid összetételét, növekszik az intracellularis Ca mennyisége, ami a sejtnekrózisnak kedvez /21/. Vagyis: az alkoholos italok fogyasztása e mérgezésben tilos! (Itt kell megemlítenünk azt a 20 éve történt esetet, amikor a mezőn szánagyűjtés közben egy 16 éves leányt megmart a vipera. Amire a kórházba szállították, már teljesen ittas állapotban volt . Nehéz volt eldönteni, hogy a viperamérgezés vagy az alkohol mérgezés e a súlyosabb . A népi hiedelmek úgy tűnik, még a mai napig élnek /3/. A kígyó ősi szimbóluma a jó és rossz fogalmának. A kígyók iránti érdeklődés emelkedő számára számítanunk kell. Minél több néprajzi tudományos és ismeretterjesztő munka lát napvilágot, minél többet foglalkoznak a kígyókkal a publikác iós fórumokon, annál több ~esz a kígyómarásnak hitt eset. A viperák száma a valóságban inkább csökken, ezért védett állattá kellett nyilvání-

217

•

3.

~vf.

2. szám


tani . A tudomásunkra jutott esetek 80 %-a nem viperamarás volt, hanem siklóktól származott. Az esetismertetések kel ezt kívánjuk bemutatni: 1. eset: A .I. 17 éves fiú, miskolci lakos, OMSZ hozza. 1977 .Vl.2.-Vl.3 -ig tartózkodik a toxikológiai osztályon. Esetleírásban: „A Miskolc melletti Tatár-dombon fogtak egy kígyót és megcsípte a jobb mutató ujját. A csípés helye fáj, de egyéb panasza nincs." Epikrízi sben : „a kígyóról kiderült, hogy sikló ... " Kezelés nem történt, haza bocsájtva. Ad .1.: az orvos a „megcsípte" helyett a „megmarta" szót használja, az állatot identifikálja, ez itt nem történt meg. 2. eset: G .M. 30 éves nő, bodrogszegi lakos. OMSZ szállítja. 1978.Vl.24.-Vl.30. között feküdt a Toxikológiai osztályon. Leírásban: reggel 8 órakor kígyó marta meg, de csak délben ment orvoshoz, feje fáj, szédül. A marás körül vörös folt. A körorvos ellenmérget ad, 10 ml-t iv., 10 ml-t infiltrálva. Benttartózkodása alatt 30 laborvizsgálat (vérkép, májfunkció: nincs kóros érték). Az osztályon nem erősítették meg a mérgezést. Kezelés : 500 ml Ringer infúzióban 5 amp . Depersolon inj .-t, Pipolphen inj., Penicillin-inj., So· lu-Medrol inj., Tavegyl tabi., Ca -Sandosten tabi. szurepelt. 3. eset: K.I. 78 éves férfi, hejcei lakos . OMSZ szállítja. 1978.Vlll.15-én 21 .05 órakor kerül az osztályra. A szikszói ambulancián 16 .30 órakor kapott ellenmérget. Az állítólagos marást kinyomkodta, enyhe fájda!mai miatt fordult orvoshoz. Kezelés: Depersolon inj ., Pipolphen inj ., Tavegyl inj ., 2x1 amp. Superseptyl inj. Másnap tünetmentesen hazaengedik . 4. eset: Z.L. -né 43 éves miskolci lakos . 1980.IX.3.-IX.4. között feküdt az osztályon . A leírásban : „vasárnap, 3 nappal ezelőtt, kígyó h irapta meg a jobb combját. Ma kezdett fájni a feje, szédül, a nyaka fáj. Azóta többször volt hányingere , a jobb lába zsibbad." Kemény tapintású harapási nyo m, k issé nyomásérzékeny, egyéb tünete nincs . Ennek ellenére megkapta az ell..mm(;rget, pedig az Epikrízisben: „a viperamarás gyakorlatilag kizárható" jelzés. j 5. eset: B.F. 39 éves férfi, tállyai lakos. 1980.IX.26.- IX .27 -ig tartózkodott az osztályon. Este 20 órakor érkezik! Leírásban : „bokáján jó darázscsípéshez hasonló csípést érzett ... majd világosan látott egymástól 1 cm-re levő sebet, mely gyengén vérzett. Alkoholt foqyasztott és körzeti orvoshoz ment." Onnan a sebészetre küldték! majd tovább a toxikológiára. Az állatot nem látta. Kezelés: 0 óra 30 perc és 7 ,30 között óránként 0 , 1, 0,2, 0,3 , 0,4, 0 ,5, 0 ,6 és 1,2 ml ellenmérget kap. Meg kell jegyezni: Besredkázásnak hosszú az idő, antidotumnak kevés a mennyiség. Nem volt probléma. Ez valószínűleg viperamarás volt. 6. eset: K.I. 22 éves férfi, miskolci lakos. 1981.Vlll.19.-Vlll.20. között tartózkodott az osztályon. A leírásban: OMSZ hozza, mert 13 óra körül kígyó (sikló?) csípte meg a kezét - bal kéz 4. ujj - utána zsibbadást érzett bal karj~ban ... Kábult, mint a részeg, pedig csak két dl töményet és két üveg sört ivott. A viperát ismeri, ez nem

218


3. évf. 2. szAm

tünt annak. Ez valami színes volt, gyorsan tovasiklott. Tetanusz injekciót két hónapja kapott ." Epikrízisben: „Tekintettel a nem identifikálható kígyór.:i, szerum antivenimeux terápiában részesítjük, melyet Besredkázva adunk." Lázlapon: 15,30-tól 2 óra 30-ig (9 órán át!) 8 részletben kap egyetlen ampullát subcutan.

7.eset:E.B.Zs. 14 éves fiú, miskolci lakos. 1981.Vlll.11 .-Vlll.12 . között feküdt az osztályon. Leírás: ,;Ma a tapolcai csónakázó tó mellett kígyószerű állat, mellyel játszott, megcsípte". A jobb térdhajlat hajlító oldalán felületes hámsérülés. Zárójelentésben: „toxikológiai teendő nincs .. . observatio során panaszmentes, bizonyára nem mérgeskígyó marta meg." Kezelés nem történt (identifikálás sem).

8. eset: N.1.-né 36 éves hejcei lakos. 1984.V 11.26.-V 11 .30. között feküdt az osztályon. Leírásban: „ . . .a mai napon a mezőn feltehetően vipera marta meg, a körorvos már a szérumot beadta." Zárójelentésben: Felvételkor a jobb alszár középső har · madában sebtoilette ... intoxikációs tünet nincs, nem is alakult ki. A lázlapon: 19 laborvizsgálat. Kezelés: 1 amp. Ca-Sandosten inj., 4x2 amp. Oxacillin inj., 3x1 Tavegyl tabi. 9. eset: K.K. 43 éves férfi, miskolci lakos. 1984.Vll.21.-Vll.26. között feküdt az osztályon. Leírásban: „17 órakor Regéc környékén kirándulás során kígyó marta meg. Azt gondolván, hogy viper-a, a gönci körorvosi ügyeletben megkapta az antivipera-szérumot." Zárójelentésberh „felvételkor hányinger, hányás, kissé livid végtagok, jobb bokáján apró harapási nyom, anxietas volt észlelhető ... Jobb AVduzzanat alakult ki ... terápiára ofU~dott." Lázlapon: Vll.21-én : Pipolphen inj. i.m., Ca-Sand. inj. + C vit. inj . (beírás), majd 3 napig: Sand .-Ca inj., 2x1 Tavegyl tabi., 3x1 Polybé•B1 tabi., 4x2 caps. Semt~illin. Ad 1.: Ez az eset bizonyosan viperamarás leJietett! Problémamentesen gyógyult. 10. eset: B.1. -né 35 éves szerencsi lakos. 1985.V 1.23::--Vl.24. között volt az osztályon. A leírásban: „ ... kirándulás közben bal kéz m~sodik ujjának 1 percén megharapta egy 70 cm-es kígyó, amit meg akart fogni „ $~bet kiszívta, kimosta . Az ujja kissé zsibbadt és szédül, nagyon meg van ijedve." Zárójelentésben: „a szérummal végzett próba alkalmával 10 Ft-nál nagyobb allergiás reakciót kaptunk. Besredka módszerrel megkíséreltük a deszenzibilizálást, a harmadik alkalommal is kifejezetten allergiás reakció . .. A szérum adásától elte kintve ." Másnap tünetmentesen hazabocsájtva. 11. eset: B.B. 24 éves férfi, karcsai lakos . 1986.111.30.-IV.1 -ig volt az osztályon . Leírás ban: „ .. . kimentünk ibolyát szedni, a gyerek rálépett egy kígyóra, az felállt 30 cm-re a gyerek előtt. Ö kézzel elütötte, hogy ne marja meg a gyereket, megijedt. Később

vette észre, hogy a keze vérzik ... aztán bedagadt és zsibbadt. Körorvoshoz ment, az mentővel kórházba küldte . .. onnan tovább a toxikológiára ... 10 injekciót is kapott, de nem tudja milyeneket. A vidékükön még nem hallott kígyómarásról . .. Megivott 7 dl bort." Eddig az idézet. (Nem viperás területen, márciusban! és identifikálás nélkül ilyen kálváriát járattak az erősen ittas személlyel, aki természetesen szérum antivenimeux inj.-t is kapott.) Valószínű, rézsiklóval találkoztak. A sebtoilette miatt azért bennt tartották. Záró!elentésben: semmi mérgezési tünetet nem észleltünk.

„

219

3 . évf. 2 . szám


12. eset: O.J. 25 éves férfi m iskolci lakos. 1986.Vll .30.-Vll.31-ig feküdt az osztályon. Leírásban: „ ...a szőlőben valamilyen kígyó megcsípte 3 ujját a jobb kezén ... a csípéseket k iszívta." Kórelőzményben: reggel 9 órakor történt az eset. Felvétel: 17 .30 órakor . Három ujján tűszúrásnyi sebecskék . Zárójelentésben: „felvételkor toxikológiai tünetegyüttest nem észleltünk, a vipera elleni szérumot megkapta." Itt viszont a felvétel előtt pár órával jelzik a sérülést (?) Másnap tünetmentesen hazabocsájtva. 13. eset: K.S. 44 éves férfi. budapest i lakos. 1986.Vll .12 .-Vll.13. között volt az osztályon . Leírásban: „ .. .esetkocsi hozza a thermál fürdőből, ahol megharapta egy vipera ... szétverte a kígyó fejét, de jól ismeri a kígyókat (mondja a beteg). Utána megivott 1 dl pálinkát, tudja, hogy azt kell . Egész keze zsibbad." Exploratio: „ ...vizisiklót látott, de ügyetlenül fogta meg, és az megharapta , megijedt, a sebet az ujján cigarettával kiégette. Sebészeten ellátták a sebet . .. " Zárójelentésben: „ ...a felvételkor előtérben inkább alc.intox ikációra utaló tünetek . .. obs. alatt viperamarás toxikus hatását nem észleltük." A kiégetés helyét tovább kezelik. Mindenképpen tanulságos e kérdés több szempontból is. Pl. az, hogy az orvosi beavatkozásokat gyakran a sérültek rémképei uralják. Szinte nincs identifikálás. A kezeléseket át kellene alakítani a korszerű elveknek megfelelően. Fontos lenne az observálás során a szupportív kezelésekre helyezni a hangsúlyt . A vizsgálatoknál a vérképre kl?Zdetben a leucocytosist, később a thrombocytaszámot kellene néznünk. Szisztémás mérg~zés gyanújánál : 6 óránként 3 egymásutáni alkalommal a vér alvadási idejét kell ellenőriznünk. Figyelnünk kell a vese aktuális állapotára. Ha súlyos a mérgezés - oligúria van a peri tonealis dialízis a választandó megoldás . Súlyos mérgezésnél a máj is érintett. Erős alkoholizálásnál az acidózis miatt különösen. Láttuk a kora i tünetek 5-24 óra között lépf"IE!k fel. Ha napok múlva jelentkezik a beteg, a késői reakciók e mérgezésben lehetségesek, láz., arthralgia, urticaria, limphadenopathia, neutropenia, proteinúria . · Ezekből nem sokat láthattunk, mert nem is volt komoly mérgezés. Több olyan bei1vatt
220


3. évf. 2. szílm

igényelt, az égési sérülés miatt. Ismert, hogy a szakszerű cauterezés sem volna jó megoldás! Nem szeretnénk lebecsülni a viperaveszélyt, de emellett gondolnunk kellene a lóvontatású erdei utaink mentén történt sérüléseknél a tetanusz veszélyére is . Vagy a kirándulásokon figyelnünk kell a darazsakra is, célszerű messze elkerülni a fészküket. Ezek semmivel sem jelentenek kisebb veszélyt, mint a vipera! Természetesen gombázások alkalmával, vagy réteken a viperák előfordulására májustól szeptember végéig számítani lehet. Olyan meleg nyáron, mint 1986-ban volt, a viperák élettere beszűkül, ilyenkor akár lakókörzetekig lehúzódnak a táplálék után, vagy inkább aestiválnak . Erre is láttunk példát a füzérradványi szanatóriumban. Az épülettől 10 méterre tevő hulladékgyüjtőhöz egerek is já.rtak, így utána ment a vipera is . Itt fogtak egy példányt. Vagyis a Zempléni hegységben számolnunk kell a keresztes viperák előfordulásával. Egészségügyünknek meg a sérülések, vagy vélt sérülések kezelési költségeivel kelt számolnia, amely nem is jelentéktelen . Ha csak az ellenszérum valutáért vásárolt összegeire gondolunk, szintén gondolatokat kell, hogy ébresszen.

IRODALOM 1 . AshfordA., Ross,J., Sothgate,P.: Pharmacology and toxicology of a defibrinating substance from malayan pit viper venom. Lancet , 1968. 1. 486-489. 2 . Dr. Bánki M. Csaba: Az alkoholizmus biológiai kutatásának eredményei. Medicina, 1984. Alkohológia kiskönyvtára . 7. 3. Borsodi László: A kígyómarás népi gyógymódjai Csíkben . Művelődés (Bukarest), 1972.5. 4. Bücher/ J. et a//.: Venomous Animals and Thei.- Veriom. Academic Press. New York London. 1968 . 1. 5. Carl Gans: Biology of the reptilia. Physiol Acadr!mic Press. London. 1978. 8. 6. Cersosimo,R.J., Karp,D.D.: Adrenal Corticosteroide es antiemetics during cancer chematherapy. Pharmacotherapy . 1968 . 5. 1H!·127 . 7. Feest, T.G.: Low moleculare weight dextran: /.. c:ontinuing cause of acute renal failure. Brit.Med .J. 1976. 6047-, 1300. -3 8. Formulae Normales. V .kiadás. Medicina 1984. 9. Geley L. és mtsai: Kígyómarások a gyermekkorban . Tagliche Pra xis 1977. 18, 469-75. 10. Goodwin,J.F., Bell,W.R., Pitney,W. R.: Lancet . 1968 . 1. 7541 , 490-493. 11. Janisch Miklós dr.: Magánközlés 1986. 12. Janisch Miklós dr.: A hazánkban előforduló viperafajokról. Orvosi Hetilap 1979. 120, 1542. 13. Janisch M., Breznay D.: Kígyók - békák. Móra Kiadó 1976. 14. Martindale,H.: The Extra Pharmacopoe ia . 28 . London , 1982. 15. Molenaar,J.G. : Poisonous snakes. Fascinating and Dangerous Organorama. 1983, 20, 23-27. 16. Myint-L wino, Rodney Phylips, Tun -Pe, David A.Warell, Tin-Nu-Swe, Maung,M. Lay: Bites by Russel's viper (Vipera Russeli -Siamiensis) in Burma: Haemostatic, vascular, and renal disturbances and response to treatment. Lancet 1985 . II. 8467. 17. MörtbergA.: Aspects on crystalloid fluid therapy. Acta Anaesth.Scand. 1985. 29, 4-5-47.

221

..

3. évf. 2. szám

Borsodi Orvosi Szemlt1

18. Hans Persson and Nrigitta lrestadt: A Study of 136 Cases adder Bite Treated in Swedish Hospitals During One Year. Acta.Med.Scand. 1981. 210, 433-39. 19. Reid,H.A., Chan,K.E.: Lancet, 1968. 1. 7541, 485-486. 20. Reid,H.A., Theakston,R .D.G.: Treatment of Snacke Bite. WHO Pubi. 1983. 61. 585. 21. Rubin,E.: Alcohol and the heart: theoretical considerations. Fed: Procedings. 1982. 41, 2460-2464. 22. SharpA.A. etall.: Lancet, 1986. 1. 7541, 493-499. 23. SchmidA.H.: Tavegyl in der dermatologischen praxis. Med.Welt. 1957. 18, 3205. 24. Snyder,C.C., Stainght,R., Glenn,J.: Plastic and Reconstructive Surgery 1972. 49, 275282 . 25 . Straub,P.W.: Alkohol und das Blut. Schweiz.Med.Wschr. 1985. 115, 1743. 26. Editorial: Lancet 1968. 1. 7541, 513. 27. Tesche,R.: Alkohol és anyagcsere. lnternist. 1985, 26, 436. 28. Valceva,l.A. és mtsai: Heparin hatása a Vipera lebetina toxinjával mérgezett egerekre. Orv.Heti!. 1963. 104, 786-787 . 29. Vie, V., Lnag,D.J., Cowley,R.A .: Aggravating effect of alcohol on admission serum insulin patterns of patiens with trauma and in state of shock . .Surg.Gynec.Obstet. 1982. 154, 326-332. 30. WHO Pubi. 58. Progress ín the characterization of venoms and standarch'zation of antivenoms. Geneva 1981. Köszönetet mondunk Janisch Professzor Űrnak a szakirodalommal és az információkkal nyújtott segítségéért, valamint Tóth Márta könyvtárosnak a fordításokért .

(Virágh István, 3980 Sátoraljaújhely, Városi Kórház, pf.: 230)

.j .-

222

Vipers in Zemplén mountains Retrospective survey on intoxications. The

Recommend Documents