3360
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
21. szám
VII. Melléklet 1. Dokumentáció, bizonylat – Járóbeteg szakellátásban: ambuláns lap, kezelõ lap. – Képalkotó vizsgálatok képi és szöveges leletei – Fekvõbeteg szakellátásban: kórlap, mûtéti beleegyezés, mûtéti leírás, decursus, zárójelentés. 2. Érintett társszakmákkal való konszenzus Gyermekgyógyászat. 3. Evidencia besorolás A bizonyítékok szintjei Kód Szint A Erõsen megalapozott tudományos bizonyíték B
Közepesen megalapozott tudományos bizonyíték
C
Korlátozottan megalapozott tudományos bizonyíték Nem áll rendelkezésre megalapozott tudományos bizonyíték
D
Definíció Többszörösen releváns, minõségi tudományos tanulmány, homogén eredményekkel Legalább egy releváns, minõségi tanulmány vagy több adekvát tanulmány Legalább egy adekvát tudományos tanulmány További információk szakértõi elemzése
Author: Toimitus Article ID: inf04223 © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Hanyagtartásról Készítette: az Ortopédiai Szakmai Kollégium
Szinonímák Helytelen testtartás Tartási kyphosis Kypholordoticus tartás I. Alapvetõ megfontolások 1. A protokollok alkalmazási / érvényességi területe Magyarország, ortopédiai betegellátó-hálózat. 2. A protokollok bevezetésének alapfeltétele Kiépült ortopéd szakorvosi hálózat. 3. Definíció A hanyagtartás a biomechanikailag helyes testtartástól eltérõ olyan tartási zavar, mely nem takar gerincbetegséget, hanem pusztán a testtartásért felelõs csontos és szalagos elemek fiziológiástól eltérõ állapota, valamint a testtartásért felelõs izmok elégtelen mûködésére vezethetõk vissza. A helyes testtartás az egyes testrészek egymáshoz viszonyított dinamikus egyensúlyi állapota, melyet –alkati különbözõségek mellett -a testtartásért felelõs izmok állandó, szemmel
21. szám
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
3361
alig látható, sokirányú tevékenysége tart fenn. Eközben az ízületi tokok és szalagok feszülése a fiziológiásnak megfelelõ, a tartásért felelõs izmok harmonikus együttmûködése miatt az izomzat erõkifejtése minimális, az ízületi felszínek terhelése így minimális. A tartáshiba túlnyomórészt funkcionális, korrigálható, reverzibilis. Biomechanikailag helyes testtartás esetén a test súlyvonala a processus mastoideus –cervicodorsalis junctio-dorsolumbális átmenetben lévõ csigolyatest-sacroiliacalis izület elõtt, kissé a csípõizület mögött halad, a térdizület elülsõ felén át, a talus elõtt, a talpig. Normál testtartásban a súlyvonalhoz képest a térdek nyújtott helyzetben vannak, a verticalis medence inclinatio (medencedõlés) 60 fok, a has lapos, feszes, a vállak egy szintben vannak, a fej egyenes állásban, a medencesík középvonalában helyezkedik el. 3.1.) Kiváltó tényezõk(A típusú evidencia 2,17,20,23,24) Inaktivitás, mozgásszegény életmód. 3.2.) Kockázati tényezõk Gyenge (nem eléggé erõs és nem kellõen nyújtható) izomzat és szalagok. 4. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzõk A tartáshiba nem jelent betegséget, gyakran panaszmentes. Ha mégis panaszt okoznak, azok nyaki, háti és deréktáji fájdalmakban nyilvánulnak meg. A leggyakoribb tartáshiba általános jellemzõi között a gyengén fejlett izomzat, elõretartó fej, horpadt mellkas, elõreforduló vállak, ellazult és elõreálló has, fokozott lumbalis lordosis szerepelnek. 5. A betegség leírása 5.1.) Érintett szervrendszer(ek) Az érintett szervrendszerek (A típusú evidencia,1-24): A nyaki, háti, a lumbalis gerinc, vállak, medence, és alsó végtagok. 5.2.) Genetikai háttér Nem ismert. 5.3.) Incidencia / Prevalecia / Morbiditás / Mortalitás Magyarországon Az evidence based medicine kritériumainak megfelelõ adat kevés, így az elõfordulási gyakoriság nagyfokú szórást mutathat. Hazánkban 20-30 % a gyakoriság, kissé emelkedõ. (C típusú evidencia 1,11,17,22). Ha az objektív jelként értékelhetõ szimmetrikus, rögzült mellkasi behúzódással jellemezzük a hanyag tartást, és különválasztjuk a háti kyphosis fokozott, de aktívan korrigálható változataitól, akkor az elõfordulás gyakorisága 7% (C típusú evidencia 11) 5.4.) Jellemzõ életkor Az esetek túlnyomó többsége a gyermekkor második felében, 10 éves kor felett jelentkezik. Fiúk és lányok esetében a gyors növekedés szakaszában emelkedõ elõfordulási gyakoriságú. A gyors növekedés utáni fejlõdési szakaszban fiúk esetében számuk tovább emelkedik, lányok esetében lecsökken (B típusú evidencia 14) 5.5.) Jellemzõ nem Nincs nemi eltérés a gyakoriságban.
II. Diagnózis 1. Diagnosztikai algoritmusok 2. Anamnézis A gyermeket a szülõk általában rossz tartása, púpos hát, esetleg háti, deréktáji fájdalom miatt hozzák orvoshoz. Gyakori, hogy a házi-gyermekorvos más vizsgálat kapcsán észlel eltérést, vagy célzott iskolai szûrés emeli ki, további vizsgálatra.
3362
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
21. szám
3. Fizikális vizsgálatok A fokozott háti kyphosissal járó tartáshibára jellemzõ, hogy a beteg képes háti domborulatát aktívan korrigálni. A vizsgálatot úgy végezzük, hogy felkérjük az alsónadrágig levetkõzött gyermeket, hogy álljon egyenesen: farizmát szorítsa össze, hasizmát húzza be, vállait húzza hátra de, ne húzza fel, fejét tartsa egyenesen. Ilyenkor a tartás normalizálódik. Felkérjük, hogy 90 fokban, csípõben hajoljon elõre, kinyújtott karokkal és vállakkal, majd a kyphosis csúcspontján lefelé megtámasztva a gerincet, felszólítjuk a gyermeket, hogy felsõ végtagjainak és fejének emelésével fokozatosan homorítson. Ép viszonyok között a gerinc homorúvá válik. Ez az aktív korrekció. Passzív korrekció esetén a vizsgáló, az elõre kinyújtott karokat könyök magasságban alátámasztva, és csak a hátra lefelé ható nyomást kifejtve képes korrekciót elérni. Másik jellemzõ klinikai tünet a Mathias -teszt pozitivitása. A beteget oldalról megtekintve felkérjük, hogy medencéjét a középállásban stabilizálva mindkét karját tartsa nyújtott helyzetben elõre. Normál esetben 30 másodperc elteltével nem észlelünk változást a tartásban. Helytelen tartás esetében ez idõ alatt a háti domborulat és vagy ágyéki homorulat fokozódik, a lapockák „szétcsúsznak”, elállóvá válnak. 4. Kötelezõ (minimálisan elvégzendõ) diagnosztikai vizsgálatok 4.1.) Laboratóriumi vizsgálatok nem szükségesek Gyógyszerek, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi eredményeket Betegségek, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi eredményeket 4.2.) Képalkotó vizsgálatok nem szükségesek 4.3.) Egyéb Mérõeszközök használata (Debrunner kyphometer, 3D ultrahang topográphia, inclinometer) (C típusú evidencia 6) 5. Kiegészítõ diagnosztikai vizsgálatok Tekintettel arra, hogy a klinikai vizsgálat egyértelmû diagnózist biztosít, nem szükséges. 6. Differenciál diagnosztika Amennyiben panasz, vagy egyéb szintû mozgáskorlátozottságok is fennállnak, a fokozott kyphosis irreguláris vagy szegmentre terjedõ, a fizikális vizsgálatkor csak passzívan korrigálható a fokozott domborulat, akkor felmerül a Scheuermann betegség lehetõsége. Ebben az esetben röntgenfelvétel biztosítja a diagnózist.
III. Terápia III/1. Nem gyógyszeres kezelés 1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintje Ortopédiai szakrendelés. 2. Általános intézkedések A mozgásszegény életmód megszüntetése mindennapi iskolai testneveléssel, testmozgással.(B típusú evidencia 1-24). Iskolai testnevelésbe beépített tartásjavító gyakorlatok rendszeres végzése, melyet a testtartásért felelõs izmok erejét és nyújthatóságát vizsgáló tesztgyakorlatok alkalmazása hasznosan egészít ki. (C típusú evidencia 5,9,16,17,18,21). Az egyre általánosabb informatikai technológiához szükséges megfelelõ ülõpozíció (B típusú evidencia 3,10,13,15), az iskolai hátizsák helyes pozícionálása ( C típusú evidencia 4,8) és megfelelõ súlyának meghatározása (Testsúly 10%-a D típusú evidencia 4,8 ) fontos. 3. Speciális ápolási teendõk nincs
21. szám
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
3363
4. Fizikai aktivitás Az iskolai testnevelésre vonatkozó általános intézkedéseken kívül otthoni, rendszeres, naponta végzett, gyógytornász által betanított tartásjavító torna is javasolható. Otthoni függeszkedési lehetõség a vállöv és hasizmok fokozatos erõsítéséhez. Emellett úszás, elsõsorban a váltott karú úszásnemek végzése javasolt. Iskolai tornát végezhet. Rendszeres sporttevékenység javasolt, elõnyösek a nyújtózkodó labdajátékok. 5. Diéta 6. Betegoktatás Igen lényeges a szülõvel és gyermekkel megértetni, hogy nem betegségrõl, hanem átmeneti állapotról van szó, és a jó tartás kialakítása nagyrészt az iskolai testnevelés megfelelõ mûködésén múlik, melyet a gyermek, otthoni gyógytornával, iskolán kívüli úszással és egyéb sporttal tud eredményesen kiegészíteni. III/2. Gyógyszeres kezelés Nem szükséges III/3. Mûtét Nem szükséges III/4. Egyéb terápia (pszichoterápia, gyógy-foglalkoztatás stb.) A rendszeresen végzett tartásjavító torna (a testtartásért felelõs izmok erõsítését és nyújtását szolgáló speciális gyakorlatok alkalmazása, mely magában foglalja a hasizom, a m. erector spinae és a m. gluteus maximus erõsítését is) (B szintû evidencia 2,20), valamint az úszás és az egyéb sportmozgások az esetek jelentõs részében képesek az elváltozás korrigálására. Az aktív torna izom-erõsítõ és izom nyújtó gyakorlatai mellett szükség lehet a kontrakturás izmok passzív oldására is (triceps surae, ischiocrurális izmok, pectoralis izomzat, nyaki flexorok, trapesius, lapockarögzítõ izmok.(B típusú evidencia 2).
IV. Rehabilitáció
V. Gondozás 1. Rendszeres ellenõrzés. A helytelen testtartást félévenként szükséges ellenõrizni orvosilag, akár csak sport, fokozott fizikai aktivitás javasolt, akár gyógytornakezelés történik. 2. Megelõzés A megelõzés lehetõségei a szülõk és az iskola kezében vannak. Iskolán kívüli sport és egyéb rendszeres mozgás, mindennapi iskolai testnevelés/testmozgás, a testnevelésbe építve rendszeres speciális tartásjavító torna végzése, az ülve töltött idõ csökkentése, megfelelõ testhelyzet üléskor, az iskolatáska megfelelõ súlyának betartása, az iskolatáska megfelelõ viselése, a megfelelõ iskolai és otthoni bútorok jelentik a megelõzést. 3. Lehetséges szövõdmények 3.1.) szövõdmények kezelése A serdülõgyermek gyakran elutasítja az együttmûködést, vagy nem végzi rendszeresen a gerinctorna gyakorlatokat. Ezért fontos az iskolai testnevelés struktúrájának olyan változtatása, mely a már ma is létezõ szabályozásoknak megfelelõen végezné szakmai tevékenységét. (243/2003. (XII. 17.) Kormányrendelet a Nemzeti alaptanterv kiadásáról, bevezetésérõl és alkalmazásáról)
3364
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
21. szám
4. Kezelés várható idõtartama / Prognózis A kezelés idõtartama a növekedés befejezõdéséig tart, félévenkénti ellenõrzéssel és orvosi megbeszéléssel együtt. A növekedés befejezõdése után is rendszeres gerinctorna, sportolás javasolt, és csak panasz esetén javasolt kontroll vizsgálat. 5. Az ellátás megfelelõsségének indikátorai Szakmai munka eredményességének mutatói – A szülõ és gyermek által a vizsgálatok során elmondott psyches egyensúlyi helyzet. – A szimmetrikus mellkas deformitás csökkenése, eltûnése. – Klinikailag a progresszió leállása, vagy lassulása, a Mathias-teszt negatív eredménye. 6. Dokumentáció, bizonylat – Az ambuláns vizsgálati leletek eredménye, – A klinikailag kimért görbület foka, (B típusú evidencia 2, 20)
VI. Irodalomjegyzék 1. Andrássy Ilona: A Budapest XII. kerületi iskolai mozgásszervi szûrõvizsgálatok során szerzett tapasztalataim. Magyar Traumatológia, Ortopédia 2003. 46. 2. 139-146 2. Bernbeck R ,Dahmen G.:Kinder Orthopadie.3.Edition.1983 3. Briggs A; Straker L; Greig A.: Upper quadrant postural changes of school children in response to interaction with different information technologies. Ergonomics. 2004; 47(7):790-819 (ISSN: 0014-0139) 4. Chansirinukor W; Wilson D; Grimmer K; Dansie B.: Effects of backpacks on students: measurement of cervical and shoulder posture.Aust J Physiother. 2001; 47 (2):110-6 (ISSN: 0004-9514) 5. Domján L., Bálint P.: Serdülõk tartásának javítása a hátizom erõsítésével. Gyermekgyógyászat 1990, 41,221-226 6. McEvoy MP; Grimmer K.: Reliability of upright posture measurements in primary school children. BMC Musculoskelet Disord. 2005; 6(1):35 (ISSN: 1471-2474) 7. Feingold AJ; Jacobs K .: The effect of education on backpack wearing and posture in a middle school population. Work. 2002; 18(3):287-94 (ISSN: 1051-9815) 8. Grimmer K; Dansie B; Milanese S; Pirunsan U; Trott P.: Adolescent standing postural response to backpack loads: a randomised controlled experimental study. BMC Musculoskelet Disord. 2002; 3:10 (ISSN: 1471-2474) 9. Gardi Z; Feszthammer A; Darabosné Tim I; Tóthné Steinhausz V; Somhegyi A; Varga PP.: Primary prevention program of the Hungarian Spine Society—part I. Scientific background of the posture correction exercise scheme] Ideggyógy Sz. 2005; 58(3-4):105-12 (ISSN: 0019-1442) 10. Marcus M; Gerr F; Monteilh C; Ortiz DJ; Gentry E; Cohen S; Edwards A; Ensor C; Kleinbaum D.: A prospective study of computer users: II. Postural risk factors for musculoskeletal symptoms and disorders. Am J Ind Med. 2002; 41(4):236-49 (ISSN: 0271-3586) 11. Marschalkó Péter és mtsai.: Mozgásszervi adatgyûjtés tapasztalatai általános iskolai korcsoportokon MOT 46. Kongresszusa Budapest, 2003 (Elõadás) 12. Murphy S; Buckle P; Stubbs D.: The use of the portable ergonomic observation method (PEO) to monitor the sitting posture of schoolchildren in the classroom. Appl Ergon. 2002; 33(4):365-70 (ISSN: 0003-6870) 13. Murphy S; Buckle P; Stubbs D.: Classroom posture and self-reported back and neck pain in schoolchildren. Appl Ergon. 2004; 35(2):113-20 (ISSN: 0003-6870) 14. Poussa MS; Heliövaara MM; Seitsamo JT; Könönen MH; Hurmerinta KA; Nissinen MJ.: Development of spinal posture in a cohort of children from the age of 11 to 22 years.Eur Spine J. 2005; 14(8):738-42 (ISSN: 0940-6719) 15. Rowe G; Jacobs K.: Efficacy of body mechanics education on posture while computing in middle school children. Work. 2002; 18(3):295-303 (ISSN: 1051-9815) 16. Somhegyi A; Tóth J; Makszin I; Gardi Z; Feszthammer A; Darabosné Tim I; Tóthné Steinhausz V; Tóthné Szabó K; Varga PP.: [Primary prevention program of the Hungarian Spine Society-Part II. A prospective controlled study of exercises for the improvement of posture] Ideggyogy Sz. 2005; 58(5-6):177-82 (ISSN: 0019-1442)
21. szám
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
3365
17. Somhegyi A., Varga P.P.: A Gerincgyógyászati Nemzeti Központ Országos Prevenciós Programja. Népegészségügy1999, 23-27 18. Somhegyi A.: Tartáskorrekció. Magyar Gerincgyógyászati Társaság 2003 19. Straker L; Briggs A; Greig A.: The effect of individually adjusted workstations on upper quadrant posture and muscle activity in school children. Work. 2002; 18(3):239-48 (ISSN: 1051-9815) 20. Tachdjian.:Pediatric Orthopedics.2.Edition 1972 21. Tóth J.: Gerinciskola .1995 Biogál Gyógyszergyár Rt, Debrecen 22. Viola S és mtasai: Iskolai mozgásszervi szûrõvizsgálatok eredményei. Gyermekkori Gerincdeformitásokat Kutatók Magyarországi Egyesület Kongresszusi elõadásai 2000, 2002, 2004 években 23. Vízkelety T. (szerk): Az ortopédia tankönyve. Semmelweis Kiadó, 2002. 24. Vízkelety T.: Gyermekortopédia. Medicina Kiadó, 1994. Kapcsolódó internetes oldalak: http://www.ortopedtarsasag.hu http://www.cochrane.org http://www.leitlinien.de http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html http://:www.guideline.gov A szakmai protokoll érvényessége: 2010. szeptember 30.
VII. Melléklet 1. Gyakori társbetegségek A hanyagtartás többször egyéb tartási rendellenességekkel társul: Pectus carinátum Pectus excavatum Aszimmetriás mellkas Funkcionális scoliosis 2. Érintett társszakmákkal való konszenzus A körzeti orvosok és iskolaorvosok szintjén, annak elfogadtatása, hogy a helytelen testtartás nem betegség, hanem állapot, és az iskolai közösségbõl (a normál iskolai testnevelésbõl) való kiemelés lelkileg ártalmas. Iskolai testnevelésben vegyen részt, annak kell tartalmaznia a speciális tartásjavító tornát, valamint annak kiegészítéseként javasolt a rendszeres sport. 3. Evidencia besorolás A bizonyítékok szintjei Kód Szint A Erõsen megalapozott tudományos bizonyíték B
Közepesen megalapozott tudományos bizonyíték
C
Korlátozottan megalapozott tudományos bizonyíték Nem áll rendelkezésre megalapozott tudományos bizonyíték
D
Author: Toimitus Article ID: inf04223 © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
Definíció Többszörösen releváns, minõségi tudományos tanulmány, homogén eredményekkel Legalább egy releváns, minõségi tanulmány vagy több adekvát tanulmány Legalább egy adekvát tudományos tanulmány További információk szakértõi elemzése
