Veszélyes rezisztenciatípust hordozó baktériumok térhódítása az újszülött és csecsemı populációban
Kenesei Éva
Bókay délután 2011. május 7.
Probléma baktériumok Erısen virulens kórokozók: • • • •
Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Clostridium perfringens Clostridium difficile
Nehéz, vagy nem megoldott a mikrobiológiai diagnózis • Vegyes anaerob infekció • Mycoplazma pneumoniae
Fokozódó antibiotikum rezisztencia Gram-pozitív baktériumok: MRSA,MRSE, VISA/GISA, VRE Streptococcus pneumoniae
Eredetileg is multirezisztens törzsek Corynebacterium urealyticum, Corynebacterium jeikeium
Gram-negatív baktériumok • ESBL termelı törzsek • Amp C cefalosporináz termelık • Metallo-béta lactamáz –cefalosporináz és karbapenemáz termelı törzsek • Multi- vagy pán-rezisztens törzsek Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.
• ESBL
• MRSA
• Clostridium difficile
Mit kell tudni az ESBL termelı törzsekrıl? Extended Specrum Beta Lactamase: • enzim, amely az oxymino-cephalosporinokat hidrolizálja, hatása in vitro klavulánsavval gátolható. • Az enzim termeléséért felelıs gének extra kromoszomálisan, plazmidon vagy ritkábban traszpozonokon helyezkednek el • A plazmidon kódolt információt a Gram–negatív baktériumok különbözı speciesei átadhatják egymásnak, így az eredetileg érzékeny törzsek is rezisztenssé válnak. • ESBL termelést az Enterobacteriaceae család valamennyi tagjánál leírtak
Miért veszélyes? • Gyors terjedés (plazmid) • újabb és újabb enzimek megjelenése (SHV, TEM, CTX-M) • Terápiás nehézség: hidrolizálja a penicilliniekt, 1., 2., 3., 4. generációs cefalosporinokat • Számos klinikai kórképet okozhat: bacteraemia, sepsis, húgyúti infekció, pneumónia , gastrointestinalis traktus fertızései, eszközhasználattal összefüggı fertızések stb. • Nozokomiális járványok kialakulása
Fı rezervoár: az emésztırendszer alsó traktusa (kolonizáció- a beteg megváltozott állapotában infekció forrása)
A gastrointestinalis hordozás hónapokig fennállhat - ESBL termelı baktérium szórásának veszélye!
ESBL termelık szelekciója
Antibiotikum adás rezisztens baktérium túlél az érzékeny elpusztul
ESBL termelı kis csíraszámban
Antibiotikum az érzékeny egyedeket elölte (pl 3. gen cefalosporinok)
ESBL+ baktériumok elszaporodnak
3. gen. cefalosporinra rezisztens Klebsiella pneumoniae törzsek 2009 év.
3. gen. cefalosporin rezisztens E. coli törzsek
Hemokultúrából izolált Enterobacteriaceae és ESBL termelı törzsek aránya év 7
2009-10
ESBL+ 76
43
2007-8
ESBL+ 107
17
2005-6
ESBL+ 60
0
20
40
60
80
100
120
Klebsiella spp. érzékenység változása 120
É rz é k e n y s é g %
100
Amox/klav Cefuroxim
80
III.g.Cefalosporin
60
Tobramycin
40
Amikacin Ciprofloxacin
20 0 2005-6
2007-8
2009-10 év
E. coli érzékenység változása 100
Érzékenység %
90 Amox/klav
80
Cefuroxim III.g.Cefalosporin
70
Tobramycin 60
2005-6
2007-8
2009-10 év
Amikacin Ciprofloxacin
50 40 2005-6
2007-8
2009-10 év
Aktív szőrés ESBL hordozásra
Újszülöttek szőrése ESBL termelı baktérium hordozására Vizsgált idıszak: 2008-2010 július Minták száma: 2912 perianalis törlés (1093 beteg) Kolonizáltak száma: 102
ESBL kolonizáltak aránya 9%
91%
ESBL kolonizáció életkor szerint 1-3 napos: 5% 1-3 hónapos: 44%
1 hetes: 18 %
1 hónapos: 35%
Baktériumok megoszlása
E. coli
Citrobacter freundii 15%
1% Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Enterobacter cloacae
14%
45%
25%
%
ESBL törzsek antibiotikum rezisztenciája
Szőrés, elkülönítés eredménye: ESBL infekció visszaszorítása
84%
90 80 70 60
7
50
76
40 30 20
43
14%
17%
107
10 17
0
60
Fluorokinolon
Amikacin
Tobramycin 0
20
40
60
80
100
120
MRSA Meticillin Rezisztens Staphylococcus Aureus 1961-ben írták le elıször az Egyesült Királyságban Rezisztencia oka: penicillin kötı fehérje változás (target molekula megváltozása) Minden béta-laktám antibiotikummal szemben rezisztens
Típusai: • HA-MRSA- kevésbé virulens, multidrog rezisztens
• CA-MRSA: nagyon virulens (Panton-Valentine Leucocidin), nem béta-laktám antibiotikumokra érzékeny
Kolonizáció-infekció Kolonizáció: • kis csíraszámban jelen van a baktérium, de gyulladást nem okoz –de fertızés forrása lehet, másokat fertızhet Infekció: • Nagy csíraszámban jelenlévı baktérium, gyulladásos reakciót vált ki
Megelızésük
Aktív szőrés – Fertızött beteg környezetébıl érkezıknél – ITO felvételre került betegek – Csökkent védekezıképességő betegek Gyors kórház higiénés intézkedés
MRSA elıfordulása 2009
Hemokultúrából tenyészett Gram-pozitív baktériumok megoszlása Koag. neg. Staphylococcus 76% Str. pyogenes 0,3% Leuconostoc 0,6% Egyéb 0,9% Str. pneumoniae 1,7% Str. agalactiae 2,4% Staph. aureus 5%
α-haem. Str. 7%
Enterococcus 8%
Staphylococcus coag. neg. érzékenység változása 80
É rz éken ység %
70 60 Oxacillin
50
Erytromycin
40
Clindamycin
30
Ciprofloxacin
20 10 0 2005-6
2007-8
2009-10 év
Clostridium difficile
Clostridium difficile 1935 - Hall és O’Tool „Bacillus difficilis” tenyésztés 1977-tıl Bacillaceae család anaerob, Gram pozitív, mozgó, spórás pálca Pathogenitás: Enterotoxin (A toxin) Cytotxin (B toxin) (szinergén hatás feltételezett) „binary” toxin 2000-es év elejétıl hipervirulens PCR 027 és 078 ribitípus (toxin A/B expressziójának negatív szabályozása csökkent / hiányzik) 2003 óta nehezen megfékezhetı CDI járványokat okoz
Hyperviruleens 027 típus megjelenése Elkülönitésére a hagyományos tesztek nem alkalmasak
Patogenezis: -a normál bélflóra egyensúlyának felbomlása (kolonizációs rezisztencia megszőnik)
-toxintermelı C. difficile törzzsel való találkozás (exogén C. difficile /spóra) -fogékony egyénre jellemzı kockázati tényezık
Klinikai tünetek: • vizes, véres-nyákos, zöldes-sárgás, bőzös hasmenés (enyhe hasmenéstıl a fulmináns és pontenciálisan életveszéses pseudomembranosus colitis-ig)
• • • •
láz étvágytalanság hányinger hasi fájdalmak / tenezmus
Kockázati tényezık: -Idıs kor (>65 év) -antibiotikum expozíció ( egy adag is!) leggyakrabban: ampicillin, amoxicillin, clindamycin 3. gen. cephalosporinok – -kemoterápia -hasi sebészeti beavatkozás -súlyos alapbetegség -savcsökkentı kezelések -kórházban vagy idısek-otthonában való hosszabb tartózkodás
C. difficile kimutatható székletbıl: - egészséges felnıttek 3% - hospitalizáltak 16-36% Kolonizáció és fertızés az életkorral nı. Újszülött, csecsemı hordozás 80% - megbetegedés nagyon ritka – oka nem ismert 2-3 éves korban már csak néhány % hordozó Terjedése: direkt és indirekt, spórák! – kórházi járványokat okozhat
C. difficile okozta enteritis infectiosa esetek az ápolás helye szerint (kórházban vagy otthon ápolt), Magyarország, 2004-2010
A baktériumok végtelen találékonyságukkal, változatos védekezı képességükkel mindig egy lépéssel elıttünk haladnak. A hangsúly a rezisztens, virulens törzsek terjedésének megakadályozására, visszaszorítására kell helyeznünk.
