Vergoedingenlijst mondzorg De Friesland Zorgverzekeraar (geldig vanaf 1 januari 2012) Behorende bij de: - Alles Verzorgd Polis - Vrije Keus Polis - AV Standaard - AV Extra - AV Optimaal - AV Excellent - AV Student - AV Gezin - AV Frieso - AV Standaard, Plus en Optimaal voor Zorgprofessionals - AV Personeel - AV Tand Standaard - AV Tand Extra - AV Tand Optimaal Voor de omvang van de dekking van uw polis verwijzen we naar de verzekeringsvoorwaarden van uw basisverzekering en eventuele aanvullende (tand)verzekering. Hier kunt u ook vinden of u recht heeft op een volledige vergoeding of op een vergoeding van 80%. Als uw zorgverlener lagere tarieven hanteert dan de maximumvergoedingen op deze lijst, dan vergoeden we 100% of 80% van de nota. Liggen de gehanteerde tarieven echter hoger, dan vergoeden we per prestatiecode niet meer dan het maximum genoemd op deze vergoedingenlijst. Deze lijst is niet van toepassing als de zorg wordt verleend door een kaakchirurg. In dat geval gelden namelijk de maximale wettelijke tarieven in Nederland zoals vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De tarieven (incl. codes) kunt u raadplegen op www.nza.nl. Afhankelijk van uw polisvoorwaarden heeft u recht op een vergoeding van maximaal het wettelijke tarief of van maximaal 80% van het wettelijke tarief. De prestatiecodes (codes voor een bepaalde tandheelkundige behandeling) in deze vergoedingenlijst zijn vastgesteld door de NZa. Meer informatie over de inhoud van de tandheelkundige behandelingen behorende bij de betreffende codes kunt u vinden op de website van de NZa, www.nza.nl.
Prestatie Omschrijving code
Maximum vergoeding bij 100%
Maximum vergoeding bij 80%
Materiaalen/of techniekkosten
1.1 Consultatie en diagnostiek A111 A211 A231 A261 A311 A321 A324 A327 A511 A531 A611 A711 A721 A722 A723 A724 A725 A726 A727
Periodieke controle € 19,00 Probleemgericht consult € 20,00 Intake consult € 35,00 Multidisciplinair consult € 100,00 Maken en beoordelen kleine röntgenfoto € 15,00 Maken en beoordelen kaakoverzichtsfoto € 60,00 Maken en beoordelen schedelfoto € 30,00 Maken en beoordelen meer-dimensionale € 150,00 kaakfoto Vaststellen wortelkanaal-classificatiescore € 35,00 Vaststellen conditie tandvlees € 20,00 Microbiologisch- en/of speekselonderzoek € 20,00 Opstellen en bespreken zorgplan € 50,00 Aanvullend onderzoek prothetische en € 50,00 restauratieve zorg Onderzoek tandvleesbehandelingen € 140,00 Aanvullend onderzoek implantologie € 100,00 Aanvullend onderzoek kaakgewrichts- € 130,00 behandelingen Aanvullend onderzoek orthodontie (beugels) € 35,00 Aanvullend onderzoek naar slaapafhankelijke € 25,00 ademhalingsstoornissen Aanvullend onderzoek vaststellen € 70,00 behandelbaarheid
n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. € 12,00 € 48,00 € 24,00 € 120,00 € 28,00 n.v.t. n.v.t. n.v.t. € 40,00 € 112,00 € 80,00 € 104,00
* * * *
€ 28,00 € 20,00 € 56,00
1.2 Preventieve mondzorg C112 C114 C124 C212 C214 C511 C611 C811 C821
Preventieve voorlichting en/of instructie standaard Preventieve voorlichting en/of instructie uitgebreid Consult voor evaluatie van preventie Gebitsreiniging standaard Gebitsreiniging uitgebreid Sealen per element Beslijpen en/of fluorideren melkelement Fluoridebehandeling boven- en ondergebit Medicinale behandeling per element
€ 19,00
n.v.t.
€ € € € € € € €
n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t.
40,00 20,00 25,00 50,00 15,00 25,00 20,00 25,00
1.3 vullingen, kronen en bruggen E111 E112 E113 E114 E131 E151 E211
Eénvlaksvulling Tweevlaksvulling Drievlaksvulling Vier- of vijfvlaksvulling Opbouw van plastisch materiaal bij extreme gebitsslijtage per element Aanbrengen schildje van tandkleurig plastisch materiaal Herstellen hoektandfunctie
€ € € €
40,00 50,00 70,00 90,00
n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t.
€ 90,00
n.v.t.
*
€ 80,00 € 70,00
n.v.t. n.v.t.
*
Prestatie Omschrijving code
Maximum vergoeding bij 100%
Maximum vergoeding bij 80%
Materiaalen/of techniekkosten
1.3 vullingen, kronen en bruggen (vervolg) E311 E312 E313 E321 E325 E331 E335 E341 E345 E351 E411 E421 E423 E431 E441 E511 E611 E711 E721 E811 E815
Eénvlaks inlay Tweevlaks inlay Drievlaks inlay Kroon Brugtussendeel Kroon in melkgebit Schildje van keramiek of kunststof Plakbrug met één tussendeel aan één element Volgende tussendeel of steunpunt bij plakbrug Brugverankering aan één element Plaatsen wortelkanaalpin Opbouw van plastisch materiaal Opbouw niet plastisch materiaal Plaatsen opbouw ten behoeve van implantaatkroon Wortelkap Aanbrengen precisiekoppelingen per stuk Afdruk ten behoeve van fixatie bij moeilijk kroon- en brugwerk Tijdelijke (nood)kroon Tijdelijke voorziening (kroon) voor langere periode Opnieuw vastzetten kroon Opnieuw vastzetten plakbrug
€ 105,00 € 155,00 € 215,00 € 240,00 € 110,00 € 65,00 € 110,00 € 150,00 € 35,00 € 70,00 € 20,00 € 50,00 € 65,00
€ € € € € € € € € € € € €
84,00 124,00 172,00 192,00 88,00 52,00 88,00 120,00 28,00 56,00 16,00 40,00 52,00
* * * * *
€ 25,00 € 140,00 € 75,00
€ 20,00 € 112,00 € 60,00
* * *
€ 30,00 € 20,00
€ 24,00 € 16,00
*
€ 30,00 € 30,00 € 60,00
€ 24,00 € 24,00 € 48,00
*
€ 475,00** € 300,00** € 220,00** € 340,00**
n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t.
* * * *
€ 340,00**
n.v.t.
*
€ 400,00**
n.v.t.
*
€ 160,00** € 35,00**
n.v.t. n.v.t.
* *
€ 210,00** € 65,00**
n.v.t. n.v.t.
* *
€ 150,00
€ 120,00
*
€ 250,00
€ 200,00
*
€ 130,00** € 40,00 € 75,00 € 145,00
n.v.t. € 32,00 € 60,00 € 116,00
* * * *
* * * * *
1.4 Kunstgebitten (prothetische voorzieningen) G111 G112 G113 G211 G251 G253 G311 G313 G331 G333 G411 G451 G611 G651 G711 G731
Volledig kunstgebit boven- en onderkaak Volledig kunstgebit onderkaak Volledig kunstgebit bovenkaak Klikgebit per kaak Vervangend klikgebit op niet verbonden implantaten Vervangend klikgebit op verbonden implantaten Maken mesostructuur bestaande uit twee drukknoppen Vervaardigen extra drukknop Maken mesostructuur bestaande uit een staaf tussen 2 implantaten of elementen Vervaardigen extra staaf in dezelfde kaak Gedeeltelijke (kunsthars)gebit (plaatje) per kaak Gedeeltelijk kunstgebit met metaalbasis (frame) per kaak Aanpassing bestaand kunstgebit na plaatsing implantaten Uitbreiding gedeeltelijke kunstgebit of frame Opvullen bestaand kunstgebit per kaak Opvullen bestaand klikgebit per kaak
Prestatie Omschrijving code
Maximum vergoeding bij 100%
Maximum vergoeding bij 80%
Materiaalen/of techniekkosten
1.4 Kunstgebitten (prothetische voorzieningen) (vervolg) G733 G811 G815 G831 G911 G921
Opvullen bestaand klikgebit met (de)montage per kaak Reparatie kunstgebit zonder afdruk per kaak Reparatie kunstgebit met afdruk per kaak Reparatie kunstgebit inclusief (de)monteren mesostructuur Tijdelijke zachte laag in kunstgebit Tijdelijke voorziening (prothese) voor langere periode per kaak
€ 190,00 € 15,00 € 40,00
€ 152,00 € 12,00 € 32,00
* * *
€ 100,00 € 35,00
€ 80,00 € 28,00
*
€ 105,00
€ 84,00
*
€ 35,00 € 35,00 € 60,00 € 120,00 € 100,00 € 150,00 € 150,00 € 200,00 € 250,00
€ € € € € € € € €
*
1.5 Chirurgie J111 J311 J315 J411 J511 J611 J631 J633 J635
Terugzetten verplaatst element door ongeval Trekken tand of kies Moeizaam trekken tand of kies Chirurgische verrichting Aanbrengen botvervangers Kijkoperatie Endodontische chirurgie snij/hoektand Endodontische chirurgie premolaar Endodontische chirurgie molaar
28,00 28,00 48,00 96,00 80,00 120,00 120,00 160,00 200,00
1.6 Wortelkanaalbehandelingen (endodontologie) L111 L112 L113 L114 L311 L312 L313 L314 L411 L421 L511 L711 L713 L715
Start wortelkanaalbehandeling per element met 1 kanaal Start wortelkanaalbehandeling per element met 2 kanalen Start wortelkanaalbehandeling per element met 3 kanalen Start wortelkanaalbehandeling per element met 4 of meer kanalen Volledige wortelkanaalbehandeling per element met 1 kanaal Volledige wortelkanaalbehandeling per element met 2 kanalen Volledige wortelkanaalbehandeling per element met 3 kanalen Volledige wortelkanaalbehandeling per element met 4 of meer kanalen Deelprestatie moeilijke wortelkanaalbehandeling per element Deelprestatie extra moeilijke wortelkanaalbehandeling per kanaal Gedeeltelijk of geheel weghalen pulpaweefsel Behandeling open wortelpunt per element per kanaal, eerste zitting Behandeling open wortelpunt per element per kanaal, volgende zitting Definitieve afsluiting van open wortelpunt per element per kanaal
€ 60,00
€ 48,00
€ 80,00
€ 64,00
€ 100,00
€ 80,00
€ 125,00
€ 100,00
€ 200,00
€ 160,00
€ 230,00
€ 184,00
€ 275,00
€ 220,00
€ 310,00
€ 248,00
€ 30,00
€ 24,00
€ 55,00 € 50,00
€ 44,00 € 40,00
€ 90,00
€ 72,00
€ 55,00
€ 44,00
€ 55,00
€ 44,00
Prestatie Omschrijving code
Maximum vergoeding bij 100%
Maximum vergoeding bij 80%
Materiaalen/of techniekkosten
1.7 Tandvleesbehandelingen (paradontologie) N111 N211 N215 N311 N315 N411 N511 N515 N551 N611 N615 N811
Grondig reinigen worteloppervlak per element Tussentijdse beoordeling tandvleesbehandeling Evaluatie tandvleesbehandeling Flapoperatie tussen 2 elementen Flapoperatie per sextant (zesde deel) Tuber- of retromolaarplastiek Aanbrengen regeneratiemateriaal per element Aanbrengen regeneratiemateriaal per sextant Operatieve verwijdering regeneratiemateriaal Tandvleescorrectie per element, zonder opklap Tandvleescorrectie per element, met opklap Behandeling tandvleesabces
€ 30,00 € 85,00 € 140,00 € 160,00 € 260,00 € 70,00 € 100,00 € 300,00 € 160,00 € 45,00 € 160,00 € 70,00
€ € € € € € € € € € € €
24,00 68,00 112,00 128,00 208,00 56,00 80,00 240,00 128,00 36,00 128,00 56,00
€ 200,00 € 55,00 € 100,00
€ 160,00 € 44,00 € 80,00
* * *
€ 120,00 € 20,00 € 280,00 € 160,00
€ € € €
96,00 16,00 224,00 128,00
* * * *
€ 100,00 € 130,00 € 75,00 € 170,00 € 115,00
€ € € € €
80,00 104,00 60,00 136,00 92,00
*
€ 75,00
€ 60,00
€ 450,00 € 25,00
€ 360,00 € 20,00
€ 80,00 € 50,00 € 275,00 € 50,00 € 150,00 € 45,00 € 55,00 € 55,00
€ € € € € € € €
* * *
1.8 Implantaten (implantologie) P111 P131 P211 P311 P331 P411 P431 P451 P511 P611 P911 P915
Plaatsen implantaat Plaatsen afdekschroef voor implantaat Plaatsen micro-implantaat (voor beugel) Maken proefopstelling ten behoeve van implantologie Maken boormal Ophoging bodem bijholte per kaakhelft Kaakverbreding en/of verhoging per kaakhelft Aanvullende ophoging bodem bijholte tijdens plaatsen implantaat Oogsten eigen botweefsel Transplantatie tandvlees/ bindweefsel Verwijderen implantaat Verwijderen kapotte schroef en/of abutment
1.9 Kaakgewrichtsbehandelingen (gnathologie) S111 S113 S151 S211 S311 S331 S351 S361 S371 S411 S611
Beetregistratie ten behoeve van middelwaarde articulator Beetregistratie ten behoeve van volledig instelbare articulator Therapeutische positiebepaling Spieractiviteitsmeting en/of bewegingsregistratie Instructie spieroefeningen Indirect planmatig inslijpen Behandeling triggerpoint Kaakgewrichtspoeling Biofeedbacktherapie Opbeetplaat Maken van een hulpregistratieplaatje
64,00 40,00 220,00 40,00 120,00 36,00 44,00 44,00
* *
Prestatie Omschrijving code
Maximum vergoeding bij 100%
Maximum vergoeding bij 80%
Materiaalen/of techniekkosten
€ 68,00 € 1180,00 € 55,00 € 100,00 € 100,00 € 150,00 € 400,00 € 500,00 n.v.t. € 25,00 € 30,00 € 30,00 € 35,00 € 40,00 € 50,00 n.v.t. € 50,00 € 150,00 € 30,00 € 30,00 € 30,00 € 45,00
n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t.
€ 60,00 € 90,00
€ 48,00 € 72,00
€ 20,00 € 20,00 € 5,00 € 45,00 n.v.t. € 20,00 n.v.t. € 25,00 € 50,00 € 60,00
€ 16,00 € 16,00 € 4,00 € 36,00 n.v.t. € 16,00 n.v.t. n.v.t. € 40,00 € 48,00
n.v.t.
n.v.t.
€ 145,00 € 145,00 n.v.t. € 145,00 € 300,00 € 20,00
€ 116,00 € 116,00 n.v.t. € 116,00 € 240,00 n.v.t.
1.10 Beugels (orthodontie) V111 V211 V411 V421 V431 V441 V451 V461 V471 V512 V513 V514 V515 V516 V517 V612 V711 V712 V713 V811 V812
Prenataal consult Orthodontie gedurende de eerste 2 levensjaren Plaatsen beugel categorie 1 Plaatsen beugel categorie 2 Plaatsen beugel categorie 3 Plaatsen beugel categorie 4 Plaatsen beugel categorie 5 Plaatsen beugel categorie 6 Plaatsen beugel categorie 7 (vacuüm) Beugelconsult per maand categorie 1 Beugelconsult per maand categorie 2 Beugelconsult per maand categorie 3 Beugelconsult per maand categorie 4 Beugelconsult per maand categorie 5 Beugelconsult per maand categorie 6 Beugelconsult per maand categorie 7 Plaatsen intermaxillaire correctieveren Verwijderen beugel categorie 5 of 6 Plaatsen extra retentiebeugel, per kaak Nacontrole bij iedere beugelcategorie Reparatie of vervanging van beugel Herstel of vervanging van retentie-apparatuur
* * * * * * n.v.t.
* * * *
1.11 Nazorg W112 W114
Nazorg standaard Nazorg uitgebreid
1.12 Diversen X111 X211 X221 X311 X331 X411 X431 X555 X611 X631 X711 X731 X751 X781 X811 X911
Deelprestatie avond-, nacht- en weekendbehandeling Spalken per element Verwijderen spalk per element Inwendig bleken per element Uitwendig bleken per kaak Maken van gebitsmodellen Mondbeschermer Afgeven tandheelkundige verklaring Second opinion Verdoving door middel van een roesje (sedatie) Verdoving door middel van algehele narcose (anesthesie) Tijdtarief begeleiding moeilijk behandelbare patiënten Tijdtarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen Tijdtarief mondzorg AWBZ Tijdtarief topreferente mondzorg Snurk- en slaapstoornisbehandeling Mondzorg aan huis
n.v.t. n.v.t.
* n.v.t.
* * *
Prestatie Omschrijving code
Maximum vergoeding bij 100%
Maximum vergoeding bij 80%
Materiaalen/of techniekkosten
1.12 Diversen (vervolg) X951 X991 X993
Mondzorg op locatie Gedeeltelijk voltooid werk Onderlinge dienstverlening
€ 20,00 n.v.t. naar rato naar rato naar rato naar rato naar rato
* Maximumvergoeding exclusief materiaal- en/of techniekkosten. Kijk in uw verzekeringsvoorwaarden of u recht heeft op een vergoeding van materiaal- en techniekkosten. ** Verzekerden vanaf 18 jaar zijn voor deze zorg een eigen bijdrage verschuldigd van maximaal € 125, per kaak bij bijzondere tandheelkunde en 25% van de kosten in andere gevallen. Kijk voor nadere informatie in de verzekeringsvoorwaarden van uw basisverzekering. Deze eigen bijdrage wordt volledig vergoed (tot het verzekerde maximumbedrag) als u een aanvullende tandverzekering bij ons heeft afgesloten of een aanvullende verzekering inclusief tandheelkundige zorg vanaf 18 jaar.
01 12
