Verboden-toegestaan-lijst
Aanleiding Op 22 mei 2014 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Tweede Kamer per brief geïnformeerd over de bestuurlijke afspraken met betrekking tot de ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. In die brief wordt de oplossing uiteengezet voor de jaarrekeningenproblematiek zoals aangekaart door de Nederlandse Beroepsvereniging van Accountants in haar Alert van 21 maart 2014. Alle betrokken partijen hebben bijgedragen aan de gezamenlijke oplossing. In het kader van die oplossing en de bestuurlijke afspraken die hierover zijn gemaakt, heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een groot aantal vragen vanuit branchepartijen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars binnengekregen, besproken en van een antwoord voorzien. Deze antwoorden zijn opgenomen in onderstaande verboden-toegestaan lijst. Wij zijn partijen erkentelijk voor het aanleveren van deze vragen. Parallel hieraan hebben wij in afstemming met zorgaanbieders en zorgverzekeraars de regelgeving 2015 vormgegeven. In het kader hiervan acht de NZa het tevens wenselijk dat voor een bepaalde periode op bepaalde gebieden bij de uitleg van (onderdelen van) haar regelgeving en de uitoefening van haar toezichthoudende en andere wettelijke taken kan worden geanticipeerd op voorgenomen wijzigingen van die regelgeving per 1 januari 2015. Een korte beschrijving van die voorgenomen wijzigingen is in de laatste kolom van deze tabel opgenomen. Een toelichting op die wijzigingen en de wijze waarop en de voorwaarden waaronder op die wijzigingen kan worden geanticipeerd, is in de alinea hieronder opgenomen. Het controlepuntnummer verwijst naar de lijst met controlepunten zoals opgenomen in de ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. Toelichting bij kolom ‘Anticipatie op regelgeving 2015’ in verboden-toegestaan-lijst Ten aanzien van een aantal van de in onderstaande tabel genoemde situaties, ziet de NZa aanleiding om de regelgeving per 1 januari 2015 te wijzigen. De redenen hiervoor zijn met name de noodzaak om de uitvoerbaarheid te verbeteren, verduidelijkingen aan te brengen, ongewenste effecten van beleid weg te nemen en gewenste ontwikkelingen en innovaties te stimuleren. Gegeven deze op handen zijnde wijzigingen van die regelgeving, ziet de NZa aanleiding om daarop te anticiperen in het kader van deze ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. Meer in het bijzonder betekent dit dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars ten aanzien van een aantal punten de mogelijkheid wordt geboden om, bij de omzetbepaling en de daarmee samenhangende verantwoording en financiële afwikkeling met betrekking tot de jaren 2012, 2013 en 2014, aan te sluiten bij de regelgeving die per 1 januari 2015 zal gelden. De punten waarvoor deze mogelijkheid wordt geboden staan genoemd in de laatste kolom van deze tabel. De geboden mogelijkheid geldt alleen indien en voor zover wordt gehandeld op de wijze zoals ten aanzien van het betreffende punt is aangeven in de laatste kolom van deze tabel en de daarbij genoemde voorwaarden in acht zijn genomen. Deze mogelijkheid geldt bovendien uitsluitend voor de DBC-zorgproducten/overige zorgproducten geopend vanaf 1 januari 2012 tot 1 januari 2015 en de zorgactiviteiten uitgevoerd tot en met 2014. Het anticiperen op de nieuwe regelgeving op de hiervoor genoemde wijze, houdt niet in dat de declaratie daarmee rechtmatig is, maar wel dat deze door de NZa aanvaardbaar wordt bevonden. Concreet betekent dit dat de desbetreffende omzet als juist wordt beschouwd en in de verantwoording opgenomen kan blijven. Dit impliceert ook dat er geen correcties met financiële gevolgen uit voortvloeien voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Met betrekking tot correcties van het eigen risico op het niveau van de individuele verzekerde, geldt voor de punten genoemd in de laatste twee kolommen evenwel de beleidslijn van de minister van VWS zoals verwoord in de brief
1
van 22 mei 2014 en de brief van 26 juni 2014 met kenmerk 639513-123145-FBZ en eventuele daarop volgende berichten, met inbegrip van motie 28 828. De Minister is in overleg met Zorgverzekeraars Nederland over hoe daar invulling aan te geven. Voor de accountants zijn de hier beschreven voorwaarden, waaronder kan worden geanticipeerd op de wijziging van regelgeving, onderdeel van het bij hun controle- en onderzoekswerkzaamheden te hanteren normenkader. Zoals eerder door de NZa is aangeven, laat de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg – en derhalve ook de bovengenoemde anticipatiemogelijkheid - onverlet dat als er aanwijzingen zijn voor fraude of overtredingen, de NZa en het Openbaar Ministerie hun bevoegdheden op het gebied van toezicht en strafrechtelijke vervolging kunnen inzetten. Vanaf 1 januari 2015 geldt de regelgeving die volgens het gebruikelijke proces in juli a.s. door de NZa zal worden vastgesteld.
Nr.
Categorie
Norm en vraag
1
Polikliniekbezoek
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. In de
Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ en bij een
definitie van polikliniekbezoek is
‘herhaal-polikliniekbezoek’ moet sprake zijn van:
opgenomen dat er face-to-face
– face-to-face-contact tussen patiënt en
contact moet zijn tussen patiënt en
poortspecialist (specialist of arts-assistent), en;
poortspecialist. Hiervan is geen sprake
– ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij
als de vertegenwoordiger, zonder
de locatie (polikliniek, buitenpolikliniek,
aanwezigheid van de patiënt, aan het
verpleeghuis) in onderhandeling tussen
consult deelneemt.
Controlepunt: 1
zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden). Vraag: Is het toegestaan om voor consulten tussen een poortspecialist en een wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt (in plaats van de patiënt zelf) een polikliniekbezoek vast te
Toegestaan
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
leggen? 2
Polikliniekbezoek Controlepunt: 1
Norm:
Ja, dit mag tot en met 31 december
In 2012 gold er geen norm ten aanzien van het
2012, omdat de regelgeving van de
vastleggen van een polikliniekbezoek tijdens een
NZa dit tot die datum niet expliciet
klinische opname of dagverpleging.
verbood. Let op: met ingang van 1 januari 2013 is het echter niet meer
Van 1 januari 2013 t/m 30 juni 2013:
toegestaan om een polikliniekbezoek
Een polikliniekbezoek mag niet tijdens een
tijdens een dagverpleging of
dagverpleging of verpleegdag (klinische
verpleegdag (klinische opname) te
opname) worden geregistreerd.
registreren. De uitzondering die vanaf 1 juli 2013 geldt (in geval
Vanaf 1 juli 2013:
sprake is van een herhaal-
Een polikliniekbezoek mag niet tijdens een
polikliniekbezoek (190013) voor een
dagverpleging, langdurige observatie
ander specialisme
zonder overnachting of verpleegdag (klinische
tijdens een niet geplande klinische
opname) worden geregistreerd, tenzij er
opname, die vóór de opname al is
sprake is van een herhaal-polikliniekbezoek
ingepland) is niet van toepassing op
(190013) voor een ander specialisme
de geschetste casus.
tijdens een niet geplande klinische opname, die vóór de opname al is ingepland. Vraag: Is het toegestaan om een herhaalpolikliniekbezoek te registreren voor hetzelfde specialisme als waar de patiënt met spoed is opgenomen (gaat om specialismen waar
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
sprake is van subspecialisatie of waarbij een breed scala aan diagnoses voorhanden is)? 3
Polikliniekbezoek
Norm:
Ja, dit mag. De bepaling schrijft voor
Zie bovenstaand.
dat een polikliniekbezoek niet tijdens
Controlepunt: 1
(gedurende) een klinische opname Vraag:
of dagverpleging vastgelegd mag
Patiënt komt op 15 juni om 9:00 uur ’s ochtends
worden. Indien, zoals in het
op de polikliniek Chirurgie, Hiervoor wordt een
voorbeeld, sprake is van een
polikliniekbezoek geregistreerd. Later op de dag,
polikliniekbezoek dat voorafgaand
bijvoorbeeld om 16:00 uur gebeurt er iets
aan een acute klinische opname
waardoor de patiënt acuut opgenomen moet
plaatsvindt, dan mag zowel het
worden voor het specialisme Chirurgie.
polikliniekbezoek als een klinische
Is het toegestaan om in het bovenstaande
opname vastgelegd worden.
voorbeeld een polikliniekbezoek vast te leggen naast een klinische opname voor dezelfde kalenderdag)? 4
Polikliniekbezoek Controlepunt: 1
Norm:
Ja, dit mag. De FB-parameter
190011: Eerste polikliniekbezoek;
190011 ‘eerste polikliniekbezoek’
190012: Polikliniekbezoek, niet zijnde een eerste
speelt geen rol in de afleiding van
polikliniekbezoek, dat leidt tot opening van een
de consultaire DBC-zorgproducten
nieuw DBC-zorgproduct;
bij het specialisme
190013: Herhaal-polikliniekbezoek bij een
Revalidatiegeneeskunde omdat deze
lopend DBC-zorgproduct.
FB-parameter zowel 40 min normtijd (190012) als 20 min
Vraag:
normtijd (190013) kan
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Bij revalidatiegeneeskunde worden alleen
representeren. Wanneer ten
zorgactiviteitcodes 190012 en 190013
behoeve van het schaduwbudget
uitgevraagd in de beslisboom. De
automatisch de zorgactiviteitcode
zorgactiviteitcode 190011 speelt geen rol in de
190011 vastgelegd wordt, dient
afleiding, maar is wel belang voor het
daarnaast een code 190012 óf
(schaduw)budget. Is het toegestaan om t/m
190013 te worden aangemaakt voor
2013 190011 altijd in combinatie met 190012 of
de juiste afleiding. Het is echter niet
190013 te registreren.
toegestaan om het consult 190011 ook om te zetten in arts-tijd om het zo een rol te laten spelen in de afleiding van zwaarte van het zorgproduct.
5
Polikliniekbezoek Controlepunt: 1
Norm:
Ja, dit is toegestaan. Hoewel het
Het uitgangspunt is één polikliniekbezoek per
uitgangspunt van de NZa één
specialisme per dag. Het is enkel toegestaan om
polikliniekbezoek per specialisme per
meerdere polikliniekbezoeken op één dag te
dag is, is dit uitgangspunt op dit
registreren in het kader van het ‘one-stop-shop
moment niet in de vorm van een
principe’ als voldaan is aan de onderstaande
norm geformaliseerd in regelgeving
voorwaarden:
van de NZa. Wel is het zo, dat de
- de twee aparte polikliniekbezoeken (en
NZa in een circulaire dit
aanvullende onderzoek(en))
uitgangspunt kenbaar heeft gemaakt
zijn vooraf ingepland, en;
(bron: CI/14/3c). De juridische
- de polikliniekbezoeken vinden op verschillende
status van een circulaire is echter
tijdstippen plaats (niet achtereenvolgens), en;
niet van dien aard dat deze een
- er bestaat een medische noodzaak om het
nieuwe norm kan creëren. Wel kan
herhaalpolikliniekbezoek later op de dag in te
een circulaire een nader invulling
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
plannen, bijvoorbeeld omdat dit wordt gebruikt
geven aan een bestaande norm. Dit
om uitslagen van tussentijdse onderzoeken te
betekent dat indien er daadwerkelijk
bespreken (de onderzoeken zijn uitgevoerd in de
sprake is van twee afzonderlijke
tijd tussen de twee polikliniekbezoeken).
consulten, het niet verboden is om
Er moet, kortom, een zorginhoudelijke reden zijn
meerdere consulten per specialisme
om een patiënt op dezelfde dag terug te laten
per dag vast te leggen.
komen voor een polikliniekbezoek (bron: circulaire CI/14/3c). Vraag: Is het toegestaan om meerdere polikliniekbezoeken per specialisme per dag te registreren, als er binnen een specialisme sprake is van meerdere consulten in het kader van verschillende zorgvragen? 6
Polikliniekbezoek
Norm:
Ja, dit is toegestaan. Hoewel het
Zie bovenstaand.
uitgangspunt van de NZa één
Controlepunt: 1
polikliniekbezoek per specialisme per Vraag:
dag is, is dit uitgangspunt op dit
Is het toegestaan om meerdere
moment niet in de vorm van een
polikliniekbezoeken per specialisme per dag te
norm geformaliseerd in de
registreren, als er binnen een specialisme sprake
regelgeving van de NZa . Wel is het
is van een regulier consult in de ochtend en een
zo, dat de NZa in een circulaire dit
spoedconsult ‘s avonds in het kader van
uitgangspunt kenbaar heeft gemaakt
verschillende zorgvragen, maar ook in het kader
(bron: CI/14/3c). De juridische
van dezelfde zorgvraag?
status van een circulaire is echter
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan niet van dien aard dat deze een nieuwe norm kan creëren. Wel kan een circulaire een nader invulling geven aan een bestaande norm. Dit betekent dat indien er daadwerkelijk sprake is van twee afzonderlijke consulten, het niet verboden is om meerdere consulten per specialisme per dag vast te leggen.
7
Polikliniekbezoek
Norm:
Ja, dit is toegestaan. Hoewel het
Zie bovenstaand.
uitgangspunt van de NZa één
Controlepunt: 1
polikliniekbezoek per specialisme per Vraag:
dag is, is dit uitgangspunt op dit
Is het toegestaan om meerdere
moment niet in de vorm van een
polikliniekbezoeken per specialisme per dag te
norm geformaliseerd in de
registreren, als het tweede polikliniekbezoek
regelgeving van de NZa. Wel is het
later op de dag (en niet voorafgaand aan de
zo, dat de NZa in een circulaire dit
kalenderdag) wordt ingepland?
uitgangspunt kenbaar heeft gemaakt (bron: CI/14/3c). De juridische status van een circulaire is echter niet van dien aard dat deze een nieuwe norm kan creëren. Wel kan een circulaire een nader invulling geven aan een bestaande norm. Dit betekent dat indien er daadwerkelijk sprake is van twee afzonderlijke consulten, het niet verboden is om
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan meerdere consulten per specialisme per dag vast te leggen. Overigens wordt met vooraf ingepland in dit geval bedoeld dat het bezoek ingepland wordt naar aanleiding van de uitslag van het tussenliggende onderzoek en er geen sprake is van acute zorg.
8
Polikliniekbezoek
Norm:
Ja, dit is toegestaan. Hoewel het
Zie bovenstaand.
uitgangspunt van de NZa één
Controlepunt: 1
polikliniekbezoek per specialisme per Vraag:
dag is, is dit uitgangspunt op dit
Is het toegestaan om meerdere
moment niet in de vorm van een
polikliniekbezoeken per specialisme per dag te
norm geformaliseerd in de
registreren, als het niet medisch noodzakelijk is
regelgeving van de NZa. Wel is het
om het tweede polikliniekbezoek op dezelfde dag
zo, dat de NZa in een circulaire dit
te laten plaatsvinden?
uitgangspunt kenbaar heeft gemaakt (bron: CI/14/3c). De juridische status van een circulaire is echter niet van dien aard dat deze een nieuwe norm kan creëren. Wel kan een circulaire een nader invulling geven aan een bestaande norm. Dit betekent dat indien er daadwerkelijk sprake is van twee afzonderlijke consulten, het niet verboden is om meerdere consulten per specialisme
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. In de
De NZa biedt de mogelijkheid om te
Een aantal uren durende vorm van verpleging in
definitie van dagverpleging is
anticiperen op de regelgeving 2015, in die
een ziekenhuis op een voor dagverpleging
opgenomen dat de dagverpleging
zin dat dagverpleging bij cytostatica-
ingerichte afdeling, in het algemeen
uitgevoerd moet worden in verband
toediening wordt geregistreerd, onder de
voorzienbaar en noodzakelijk in verband met het
met een onderzoek of behandeling
voorwaarde dat cytostatica door, of onder
op dezelfde dag plaatsvinden van een onderzoek
door een medisch specialist op
verantwoordelijkheid van een medisch
of behandeling door een medisch specialist.
dezelfde dag.
specialist in kader van een dagverpleging
per dag vast te leggen. Overigens wordt in dit geval met medisch noodzakelijk bedoeld dat er een zorginhoudelijke reden is om de patiënt nogmaals op de polikliniek te zien en dit niet in één polikliniekbezoek kan worden afgehandeld. 9
Dagverpleging Controlepunt: 4
is toegediend en daarbij ook voldaan is aan Vraag:
de overige criteria voor dagverpleging.
Is het toegestaan om bij cytostatica-toediening door een verpleegkundige, onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist, een dagverpleging te registreren? 10
Dagverpleging
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. In de
De NZa biedt de mogelijkheid om te
Zie bovenstaand.
definitie van dagverpleging is
anticiperen op de regelgeving 2015, in die
opgenomen dat de dagverpleging
zin dat dagverpleging bij cardioversie
Vraag:
uitgevoerd moet worden in verband
geregistreerd wordt, onder de voorwaarde
Is het toegestaan om bij cardioversie door een
met een onderzoek of behandeling
dat de cardioversie door, of onder
verpleegkundig specialist of physician assistant,
door een medisch specialist op
verantwoordelijkheid van een medisch
Controlepunt: 4
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
onder verantwoordelijkheid van de medisch
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
dezelfde dag.
specialist in kader van een dagverpleging
specialist, een dagverpleging te registreren?
is uitgevoerd en daarbij ook voldaan is aan de overige criteria voor dagverpleging.
11
Dagverpleging
Norm:
Ja, dit kan niet op voorhand worden
Zie bovenstaand.
uitgesloten. Dit onderdeel van de
Controlepunt: 4
polikliniek dient wel specifiek voor Vraag:
dagverpleging te zijn ingericht en er
Kan een dagverpleging ook plaatsvinden op de
dient voldaan te worden aan de
polikliniek?
overige voorwaarden van de norm/definitie.
12
Dagverpleging
Norm:
Nee, dat is niet het geval. De
Zie bovenstaand.
beleidsregel wijst uit dat behandeltijd
Controlepunt: 4
geen onderdeel vormt van de totale Vraag:
duur van de verpleegtijd.
Vormt behandeltijd onderdeel van de totale duur van de dagverpleging? 13
Dagverpleging Controlepunt: 4
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. Op het
Een aantal uren durende vorm van verpleging in
moment dat een patiënt wordt
een ziekenhuis op een voor dagverpleging
opgenomen voor een dagverpleging
ingerichte afdeling, in het algemeen
en gedurende de opname blijkt dat
voorzienbaar en noodzakelijk in verband met het
een overnachting noodzakelijk is, dan
op dezelfde dag plaatsvinden van een onderzoek
wordt de dagverpleging omgezet naar
of behandeling door een medisch specialist.*
een klinische opname en
*Maximaal één dagverpleging per specialisme
verpleegdag(en). Het is niet
per kalenderdag. Een dagverpleging
toegestaan om een dagverpleging en
mag niet tijdens een klinische opname worden
verpleegdag op dezelfde kalenderdag
geregistreerd.
vast te leggen.
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
Vraag: Is het toegestaan om een dagverpleging en een verpleegdag op dezelfde kalenderdag te registreren als een patiënt in dagverpleging is opgenomen voor interne geneeskunde, tegen het einde onwel wordt en vervolgens klinisch wordt opgenomen voor de neuroloog? 14
Dagverpleging en
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. De norm
verpleegdag
Dagverpleging: Een aantal uren durende vorm
wijst uit dat een verpleegdag niet
van verpleging in een ziekenhuis op een voor
vastgelegd mag worden op de
dagverpleging ingerichte afdeling, in het
spoedeisende hulp. Om een
algemeen voorzienbaar en noodzakelijk in
dagverpleging te mogen vastleggen
verband met het op dezelfde dag plaatsvinden
dient sprake te zijn van verpleging die
van een onderzoek of behandeling door een
‘in het algemeen voorzienbaar’ is.
medisch specialist.
Hieronder wordt verstaan:
Controlepunt: 4 en 5
dagbehandeling bij electieve Verpleegdag: Een verpleegdag is een te
zorg (vooraf ingepland). Een opname
registreren kalenderdag, die deel uitmaakt
op de SEH voldoet niet hier aan.
van een periode van verpleging (welke minimaal één overnachting omvat). Deze periode loopt vanaf de opname tot en met ontslag, waarbij de dag van opname (mits deze heeft plaatsgevonden vóór 20:00 uur) en de dag van ontslag beide aangemerkt worden als een te registreren kalenderdag. Er is alleen sprake van een verpleegdag bij verpleging op een voor
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
verpleging ingerichte afdeling (waaronder high/medium care), niet zijnde een polikliniek, afdeling voor dagopname of spoedeisende hulp. Vraag: Patiënt komt binnen op SEH en wordt gereanimeerd. Patiënt overlijdt op SEH dezelfde dag. Mag een klinische opname (verpleegdag) of dagopname op de SEH worden vastgelegd? 15
Verpleegdag Controlepunt: 5
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. Een
Zie bovenstaand. Er is sprake van een
verpleegdag omvat minimaal een
overnachting als de patiënt opgenomen wordt
overnachting. Hiervan is alleen sprake
vóór 00:00 uur en ontslag plaatsvindt ná 07:00
als de patiënt opgenomen wordt
uur op de daaropvolgende kalenderdag.
vóór 00:00 uur en ontslagen ná 07:00 uur op de daaropvolgende
Vraag:
kalenderdag.
Een patiënt wordt opgenomen op de kraamafdeling om 05:00 uur in de ochtend en in bevalt in de avond en gaat om 23:00 uur naar huis. Is het toegestaan om een verpleegdag vast te leggen bij kraamzorg en eerste hart hulp indien niet voldaan wordt aan de definitie? 16
Verpleegdag Controlepunt: 5
Norm in 2012:
Deze definitie was van toepassing in
Een verpleegdag is een te registreren
2012. In 2013 zijn op verzoek van
kalenderdag, die deel uitmaakt van
partijen tijdstippen toegevoegd die
een periode van verpleging (welke minimaal één
het begrip ‘overnachting’ volledig
overnachting omvat) (bron: BR/CU-2045). Over
toetsbaar maken.
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
het begrip ‘overnachting’ kunnen lokaal
Voor 2012 geldt dat indien er lokaal
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
afspraken gemaakt worden.
(tussen instelling en
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. In de
De NZa biedt de mogelijkheid om te
Een verpleegdag is een te registreren
bepaling is opgenomen dat een
anticiperen op de regelgeving 2015, in die
kalenderdag, die deel uitmaakt
verpleegdag niet vastgelegd mag
zin dat verpleegdagen op een afdeling voor
van een periode van verpleging (welke minimaal
worden indien sprake is van een
dagopname vastgelegd worden, onder de
één overnachting omvat). Deze periode loopt
opname op de afdeling voor
voorwaarde dat de afdeling voor
vanaf de opname tot en met ontslag, waarbij de
dagopname.
dagopname een voor verpleging ingerichte
zorgverzekeraar) afspraken over het Vraag:
begrip ‘overnachting’ zijn gemaakt,
Hoe om te gaan met gaan met overnachting
zijn deze afspraken leidend. Indien
indien er geen lokale afspraken zijn gemaakt?
er géén afspraken zijn gemaakt over het begrip ‘overnachting’, dient gebruik gemaakt te worden van de tijdstippen zoals die per 2013 zijn toegevoegd of dienen er alsnog lokale afspraken te worden gemaakt over 2012.
17
Verpleegdag Controlepunt:5
dag van opname (mits deze heeft
afdeling betreft. De zorgaanbieder dient
plaatsgevonden vóór 20:00 uur) en de dag van
hierbij ondubbelzinnig en expliciet aan te
ontslag beide aangemerkt worden als een te
tonen dat de afdeling voor dagopname
registreren kalenderdag. Er is alleen sprake van
voor verpleging is ingericht en er sprake
een verpleegdag bij verpleging op een voor
was van ondercapaciteit van de
verpleging ingerichte afdeling (waaronder
verpleegafdeling. Daarnaast moet
high/medium care), niet zijnde een polikliniek,
uiteraard voldaan worden aan de overige
afdeling voor dagopname of spoedeisende hulp.
voorwaarden voor het vastleggen van een verpleegdag.
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Vraag: Is het toegestaan als een patiënt overnacht op de afdeling voor dagverpleging om hiervoor een verpleegdag vast te leggen? 18
IC-dag Controlepunt: 5
Norm:
Ja, dit mag. WBMV-DBC’s en IC-
IC-behandeldag licht, middel of zwaar (190153,
trajecten mogen met ingang van 1
190154 en 190155): Een kalenderdag waarop op
januari 2011 naast elkaar
enig moment sprake is geweest van medische
gedeclareerd mogen worden (bron:
behandeling van een IC patiënt, ingedeeld in
circulaire CI/10/39c) mits voldaan
behandeldag licht, middel of zwaar.
wordt aan de gestelde voorwaarden
Niet als behandeldag wordt geteld het
zoals opgenomen in de beleidsregel.
postoperatief onderbrengen van
Hierbij moet uiteraard voldaan
een patiënt op de IC, in plaats van op de
worden aan de overige voorwaarden
verkoeverafdeling, voorafgaand aan
voor het declareren van een IC-
overplaatsing naar de gewone verpleegafdeling.
behandeldag.
Het betreft dan een reguliere post-operatieve bewaking en geen IC-behandeldag. Vraag: Tot 2011 stond in de declaratiebepalingen dat de toeslag voor IC-behandeldag niet in rekening gebracht kan worden in combinatie met DBC´s neurochirurgie, WBMV transplantaties, hartoperaties, AICD-implantaties, catheterablaties, chronische intermitterende beademing, brandwonden en de overige trajecten neonatale IC en pediatrische IC’. Is het
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
toegestaan om een IC-behandeldag in combinatie met WBMV-zorg in rekening te brengen. 19
Verblijf gezonde
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. Er kan
zuigeling
Klinische opname: De aanvang van een verblijf
alleen een klinische opname én
in een erkende instelling op een voor verpleging
verpleegdag voor de neonaat worden
ingerichte afdeling, waarvoor één of meer
vastgelegd als er sprake is van een
verpleegdagen worden geregistreerd.* Bij een
eigen zorgvraag (medische noodzaak)
onderbreking van de opnameduur (bijvoorbeeld
voor de neonaat en er voldaan wordt
door afwezigheidsdag(en)) kan slechts één
aan de definitie van verpleegdag en
‘klinische opname’ worden geregistreerd. Interne
klinische opname. Als de neonaat in
verplaatsingen worden niet als nieuwe opnamen
het ziekenhuis verblijft en overnacht
gerekend. Overplaatsing naar een ander
vanwege een onderzoek of
ziekenhuis wordt wel als een nieuwe opname
behandeling van de moeder, wordt er
voor het opnemende ziekenhuis gerekend.
een overig traject ‘verblijf gezonde
Controlepunt: 5
zuigeling’ vastgelegd in plaats van een * Voor het (schaduw)budget geldt dat ook voor
reguliere verpleegdag. In het kader
de aanvang van een verblijf in een
van het schaduwbudget was het in
erkende instelling op een voor verpleging
2012 ook toegestaan om bij een
ingerichte afdeling, waarvoor één of meer
‘verblijf gezonde zuigeling’ een
dagen ‘verblijf gezonde moeder’ of ‘verblijf
klinische opname vast te leggen.
gezonde zuigeling’ worden geregistreerd, een
Vanaf 2013 is deze bepaling vervallen.
klinische opname kan worden vastgelegd. Een overig traject is een prestatie die een aaneengesloten traject betreft, waarvoor de eenheid een dag is. Deze prestaties gelden per
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
verpleegdag en worden geregistreerd in plaats van (en onder dezelfde voorwaarden als) een reguliere verpleegdag. Verblijf gezonde zuigeling: Verblijf van een gezonde zuigeling in de zorginstelling omdat de moeder daar een onderzoek of behandeling moet ondergaan. Vraag: Is het toegestaan om in het geval van een partus onder begeleiding van de gynaecoloog altijd een klinische opname en verpleegdag voor een neonaat vast te leggen? 20
Verblijf gezonde
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. Een overig
zuigeling
Een overig traject is een prestatie die een
traject ‘verblijf gezonde zuigeling’ is
aaneengesloten traject betreft, waarvoor de
een integraal product, waarvoor de
eenheid een dag is. Deze prestaties gelden per
eenheid een dag is. Het is niet
verpleegdag en worden geregistreerd in plaats
toegestaan een verpleegdag,
van (en onder dezelfde voorwaarden als) een
polikliniekbezoek of intercollegiaal
reguliere verpleegdag.
consult vast te leggen tijdens dit
Controlepunt: 5
overig traject. Als er sprake is van een Verblijf gezonde zuigeling: Verblijf van een
eigen zorgvraag (medische noodzaak)
gezonde zuigeling in de zorginstelling omdat de
voor de neonaat, wordt er een DBC-
moeder daar een onderzoek of behandeling moet
zorgproduct neonatologie vastgelegd
ondergaan.
in plaats van een ‘verblijf gezonde zuigeling’.
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Vraag: Is het toegestaan om DBC-zorgproduct neonatologie te openen naast een overig traject ‘verblijf gezonde zuigeling’? 21
Verblijf gezonde
Norm:
Ja, dit is toegestaan. Indien een
zuigeling
Zie bovenstaand.
neonaat na de bevalling in het
Controlepunt: 5
Vraag:
opname van de neonaat door de
Is het toegestaan om, indien een in het
kinderarts) verblijft en overnacht in
ziekenhuis geboren neonaat na opname door de
verband met onderzoek of
kinderarts nog in het ziekenhuis verblijft in
behandeling van de moeder, kan
verband met de opname van de moeder,
een overig traject ‘verblijf gezonde
laatstgenoemde verblijfsdagen vast te leggen als
zuigeling’ worden vastgelegd in
overig traject ‘verblijf gezonde zuigeling’?
plaats van een reguliere
ziekenhuis (al dan niet na klinische
verpleegdag. 22
Verblijf gezonde
Norm:
Ja, dit is toegestaan. Indien een
moeder
Een overig traject is een prestatie die een
moeder na de bevalling in het
aaneengesloten traject betreft, waarvoor de
ziekenhuis verblijft en overnacht in
eenheid een dag is. Deze prestaties gelden per
verband met onderzoek of
verpleegdag en worden geregistreerd in plaats
behandeling van haar kind, kan een
van (en onder dezelfde voorwaarden als) een
overig traject ‘verblijf gezonde
reguliere verpleegdag.
moeder’ worden vastgelegd in plaats
Controlepunt: 5
van een reguliere verpleegdag. Verblijf gezonde moeder: Verblijf van een gezonde moeder in de zorginstelling, omdat haar pasgeboren kind daar een onderzoek of behandeling moet ondergaan.*
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
* Indien bij ziekte van de moeder de behandeling wordt overgenomen door een andere specialist, kan geen nieuwe opname worden geregistreerd. Vraag: Is het toegestaan om, indien een vrouw klinisch is bevallen en vervolgens in het ziekenhuis verblijft in verband met de opname van haar kind, laatstgenoemde verblijfsdagen vast te leggen als overig traject ‘verblijf gezonde moeder’? 23
Zorgactiviteit
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. Een
‘Teambespreking’
Een bespreking van een patiënt in een instelling
zorgactiviteit teambespreking mag
(039679)
met een WBMV-vergunning
uitsluitend bij een tertiaire verwijzing
voor cardiochirurgie en interventiecardiologie,
vastgelegd worden, en niet bij een
waarbij de gegevens van de patiënt via tertiaire
interne verwijzing.
Controlepunt: 6
verwijzing worden aangeboden, met als doel te beoordelen welke patiënt welke ingreep moet ondergaan. Het gaat om een patiënt die niet onder behandeling is bij het specialisme waar de patiënt besproken wordt. Het betreft besprekingen in het kader van cardiochirurgie, interventiecardiologie en electrofysiologie.
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
Vraag: Mag de zorgactiviteit teambespreking in geval van een interne verwijzing geregistreerd worden in het DBC-zorgproduct dat reeds geopend is bij een ander specialisme voor de patiënt? 24
Zorgactiviteit
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. De
‘Verwijdering uit de
Zorgactiviteit 031712 met als omschrijving:
zorgactiviteit ‘Verwijdering uit de
gehoorgang van een
‘Verwijdering uit de gehoorgang van een of
gehoorgang van een of meerdere
of meerdere poliepen
meerdere poliepen of corpora aliena’
poliepen of corpora aliena’ (031712)
of corpora aliena’ (031712) Controlepunt: 6
mag alleen vastgelegd worden bij Vraag:
verwijdering uit de gehoorgang van
Mag de verrichting 031712 ook geregistreerd
één of meerdere poliepen of
worden indien sprake is van een zeer uitgebreid
lichaamsvreemde objecten.
oortoilet bij corpus alienum, radicaalholte, keratine en botsekwesters, gebruik zilvernitraat, gentiaanviolet en/of boorzuurpoeder? 25
Zorgactiviteiten
Norm:
Ja, dit is een vereiste. Om
‘Wondexcisie’
Zorgactiviteit 038941 met als omschrijving:
zorgactiviteit 038941 of 038943 te
(038941 en 038943)
‘Poliklinische wondexcisie en wondtoilet zonder
mogen vastleggen, dient voldaan te
verwijzing. Onder wondexcisie en wondtoilet
worden aan de omschrijving zoals
wordt verstaan locaalanesthesie, inspectie,
opgenomen bij de zorgactiviteit. Een
reiniging, excisie en/of hechting van de
van de vereisten is dat er sprake is
wond(en).’
van locaalanesthesie.
Controlepunt: 6
Zorgactiviteit 038943 met als omschrijving: ‘Poliklinische wondexcisie en wondtoilet na verwijzing. Onder wondexcisie en wondtoilet
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
wordt verstaan locaalanesthesie, inspectie, reiniging, excisie en/of hechting van de wond(en). Vraag: Is lokaalanesthesie een vereiste om zorgactiviteiten 038941 en 038943 te mogen vastleggen? 26
Zorgactiviteit ‘Nazorg
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. In de
De NZa biedt de mogelijkheid om te
cochleaire
Een zorgactiviteit ‘cochleaire implantaten nazorg
beleidsregel is bepaald dat één
anticiperen op de regelgeving 2015, in die
implantaten’ (031904
volwassenen’ (031904) en ‘cochleaire
zorgaanbieder een zorgactiviteit voor
zin dat zorgactiviteiten nazorg cochleaire
en 031906)
implantaten nazorg kinderen’ (031906) mag
nazorg cochleaire implantaat mag
implantaten door audiologen geregistreerd
uitsluitend door één zorgaanbieder eenmaal per
vastleggen bij nazorg op de dag van
worden, onder de voorwaarde dat op het
jaar worden geregistreerd op de dag van een
dat er een herhaal-polikliniekbezoek is
moment de zorgactiviteit nazorg cochleaire
herhaal-polikliniekbezoek.
vastgelegd. Onder het begrip
implantaten is vastgelegd er sprake is van
zorgaanbieder wordt verstaan een
een ‘herhaal-contact’ met de audioloog.
Controlepunt: 6
Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ en bij een
instelling/praktijk. Een herhaal-
‘herhaal-polikliniekbezoek’ moet sprake zijn van:
polikliniekbezoek mag vastgelegd
– face-to-face-contact tussen patiënt en
worden door een poortspecialist.
poortspecialist (specialist of arts-assistent), en;
Gezien een audioloog geen
– ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij
poortspecialist is betekent dit dat door
de locatie (polikliniek, buitenpolikliniek,
een audioloog geen herhaal-
verpleeghuis) in onderhandeling tussen
polikliniekbezoek vastgelegd mag
zorgverzekeraar en zorgaanbieder
worden, en hiermee ook geen
overeengekomen kan worden).
zorgactiviteit voor nazorg cochleaire implantaten.
Vraag:
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
In de praktijk komen patiënten met een cochleaire implantaat voor controles en nazorg vaak bij een audioloog terug en niet bij de arts die de cochleaire implantaat heeft geplaatst. Is het toegestaan dat een audioloog de zorgactiviteit nazorg cochleaire implantaat vastlegt? 27
Zorgactiviteit
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. Per patiënt
‘cochleaire
Zie bovenstaand.
mag één instelling éénmaal per jaar
implantaten nazorg’ (031904 en 031906) Controlepunt: 6
deze zorgactiviteit vastleggen. Vraag:
Mochten meerdere instellingen kosten
Is het toegestaan dat meerdere instellingen
maken ten behoeve van de nazorg
binnen één jaar voor één patiënt nazorg
cochleaire implantaten van één
cochleaire implantaten registreren?
patiënt, dan dienen deze kosten via onderlinge dienstverlening verrekend te worden.
28
Zorgactiviteit
Norm:
Ja, dit is toegestaan. Hoewel deze
‘uitvoeren
Uitvoeren handelingsprotocol postmortaal
handelingen formeel niet vallen
handelingsprotocol
wiegendood: De procedure volgens het
onder de reikwijdte van het begrip
postmortaal
handelingsprotocol na wiegendood van de
‘zorg’ in de Wmg, constateren wij
wiegendood’
landelijke werkgroep wiegendood.
dat er wel een zorgactiviteit,
(039619) Controlepunt: 6
diagnose (Sudden Infant Death Vraag:
Syndrome protocol) en bijbehorende
Kan de zorgactiviteit ‘uitvoeren
prestatieomschrijving door de NZa
handelingsprotocol postmortaal wiegendood’
zijn vastgesteld. Dit betekent dat
geregistreerd worden na overlijden van een kind
indien voldaan wordt aan de
thuis, waarbij het kind in het ziekenhuis
prestatieomschrijving (incl. het
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
uitgebreid door de kinderarts wordt onderzocht
handelingsprotocol), deze
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
en obductie plaats vindt?
zorgactiviteit mag worden
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. De
De NZa biedt de mogelijkheid om te
Bij declaratie van een add-on wordt het
bepaling geeft aan dat bij de
anticiperen op de regelgeving 2015, in die
subtrajectnummer van het zorgproduct waarop
declaratie van een add-on het
zin dat een add-on bij een uitvalproduct
het betrekking heeft meegestuurd.
nummer van het bijbehorende
gedeclareerd wordt, onder de voorwaarde
Indien er sprake is van een IC met zorgtype 52
gedeclareerd product meegestuurd
dat de geleverde zorg ten tijde van het
wordt het (eigen) subtrajectnummer
dient te worden.
leveren van de add-on aangetoond kan
vastgelegd. 29
Zorgactiviteiten
Norm:
Ja, dit is toegestaan. Psychologen en
psychologen en
De verleende zorg wordt vastgelegd in door de
pedagogische medewerkers kunnen
pedagogisch
NZa vastgestelde zorgactiviteiten.
prestaties leveren die voortvloeien
medewerkers Controlepunt: 6
uit de zorgvraag waarvoor de Een zorgtraject typeert het geheel van prestaties
patiënt de kinderarts consulteert.
van zorginstelling en medisch specialist,
Deze zorgactiviteiten maken
voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de
onderdeel uit van het zorgprofiel van
patiënt de zorginstelling consulteert. Een
het DBC-zorgproduct
zorgtraject is geen declarabele prestatie, maar
kindergeneeskunde. Zorgactiviteiten
bestaat uit één of meerdere declarabele
zijn in beginsel functioneel
subtrajecten.
omschreven. Dit betekent dat iedere zorgaanbieder die de zorg levert
30
Add-ons Controlepunt: 10
Vraag:
zoals beschreven in de
Is het toegestaan om zorgactiviteiten voor
prestatieomschrijving (incl.
psychologen en pedagogisch medewerkers vast
definitie), voor wat betreft de
te leggen als onderdeel van het profiel van DBC-
toepassing van de registratieregels,
zorgproducten kindergeneeskunde?
deze activiteiten mag registeren.
meegestuurd.
worden middels vastgelegde
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015 zorgactiviteiten. Hierbij moet uiteraard
Vraag:
voldaan worden aan de overige
Is het toegestaan om bij een uitvalproduct een
voorwaarden voor het declareren van een
add-on te declareren? 31
add-on.
Meerdere
Norm:
Ja, dit is toegestaan. Hierin is
zorgtrajecten binnen
Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door
bepalend of er sprake is van
één specialisme
de poortspecialist geopend indien de patiënt van
meerdere zorgvragen, met eigen
buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen
diagnosestelling en behandeling. Het
instelling (intern) bij een poortspecialisme (ook
aantal betrokken (deel)specialisten
op de SEH) komt met een reguliere of
is niet leidend. Daarnaast dient
spoedeisende zorgvraag waar nog geen
voldaan te worden aan minimale
zorgtraject voor is geopend, of waarvan de
profieleisen en mag de combinatie
behandeling of diagnostiek niet past
van diagnoses niet voorkomen in de
binnen de context van een bestaande zorgvraag
diagnosecombinatietabel.
Controlepunt: 11
waar reeds een zorgtraject voor bestaat. Een parallel zorgtraject (ZT11 en ZT21) bij eenzelfde specialisme mag alleen worden gedeclareerd indien er vanuit het medisch dossier aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Vraag: Is het toegestaan meerdere zorgtrajecten te
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
openen als een patiënt voor meerdere zorgvragen door meerdere (deel)specialisten wordt behandeld? 32
Meerdere
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. Wanneer
zorgtrajecten binnen
Zie bovenstaand.
alleen sprake is van diagnostiek
één specialisme Controlepunt: 11
zonder een bepaalde vorm van Vraag:
behandeling, is sprake van maximaal
Is het toegestaan om meerdere zorgtrajecten te
één zorgtraject binnen een
openen als er sprake is van een tweede
specialisme.
zorgvraag binnen hetzelfde specialisme waarbij diagnosestelling en geen behandeling plaats vindt? 33
Meerdere
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. In zijn
zorgtrajecten binnen
DBC-zorgproducten worden volgens algemene
algemeenheid gelden er voor afsluiten
één specialisme
afsluitregels gesloten, tenzij sprake is van één of
van DBC-zorgproducten de algemene
meerdere uitzonderingen zoals opgenomen in de
afsluitregels. De zorgactiviteit
regeling ‘Medisch specialistische zorg’. Voor het
‘screening donoren gameten’(039997)
specialisme gynaecologie geldt er een
is geen onderdeel van de
uitzondering als het gaat om subtrajecten met
uitzonderingsregel F21 omdat deze
diagnose F21 ‘gespecialiseerde technieken’.
zorgactiviteit zelf geen
Controlepunt: 11
gespecialiseerde techniek is. Dit Vraag:
betekent dat subtrajecten die
Mag het DBC-zorgproduct 972804032
zorgactiviteit ‘screening donoren
(donorgameten) net als IUI per screening of per
gameten’(039997) bevatten alleen
cyclus geopend en gesloten worden?
volgens algemene afsluitregels gesloten mogen worden.
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
34
Meerdere
Norm:
Ja, dit is toegestaan. Behandelen is
zorgtrajecten tussen
Wanneer er bij de behandeling van de zorgvraag
niet altijd invasief of operatief,
specialismen
van de patiënt meer poortspecialismen zijn
maar kan ook conservatief van aard
betrokken als hoofdbehandelaar, opent elk
zijn. Of er sprake is van een
poortspecialisme een eigen zorgtraject als sprake
separaat behandeltraject is primair
is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én
de verantwoordelijkheid van de
behandeling.
betreffende behandelaar. Mogelijk
Controlepunt: 13
geven richtlijnen en Vraag:
behandelprotocollen aan hoe op dit
Is het toegestaan om een eigen zorgtraject te
gebied te handelen. Het separate
openen als meerdere poortspecialismen
behandeltraject moet blijken uit het
betrokken zijn als hoofdbehandelaar, en bij één
medische dossier.
van de specialismen sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling en conservatieve behandeling, en bij de overige specialismen voldaan wordt aan de vereisten van eigen zorgvraag, diagnosestelling en behandeling? 35
Meerdere
Norm:
Ja, dit is in beide situaties
zorgtrajecten tussen
Zie bovenstaand.
toegestaan. Voorwaarde hierbij is
specialismen Controlepunt: 13
dat bij het openen van een nieuw Vraag:
zorgtraject sprake moet zijn van een
Is het toegestaan om meerdere zorgtrajecten te
nieuwe zorgvraag (en bijbehorende
openen in de volgende situaties:
separate diagnosestelling) én
a) diabetes mellitus met complicaties (bijv.
behandeling. Het begrip zorgvraag
diabetische voet en diabetische retinopathie)),
dient benaderd te worden vanuit het
aangezien sprake is van verschillende
perspectief van de patiënt.
zorgvragen, diagnostiek en behandeling door
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
verschillende poortspecialisten?; b) psoriasis van de huid en van de gewrichten aangezien er sprake is van verschillende zorgvragen, diagnostiek en behandeling door verschillende poortspecialismen? 36
Meerdere
Norm:
Ja, dit is toegestaan. Bij
zorgtrajecten tussen
Zie bovenstaand.
multidisciplinaire behandeling (één
specialismen Controlepunt: 13
zorgvraag en meerdere Bij sommige zorgvragen kan er sprake zijn van
hoofdbehandelaren), kunnen
een multidisciplinaire behandeling waarbij meer
meerdere poortspecialismen een
poortspecialismen betrokken zijn. In dat geval
eigen zorgtraject openen. Er dient
opent elk poortspecialisme een eigen zorgtraject.
voor elk specialisme wel sprake te zijn van eigen diagnosestelling en
Vraag:
een eigen behandeling als onderdeel
Is het toegestaan om meerdere zorgtrajecten te
van de multidisciplinaire
openen als een patiënt in het kader van één
behandeling.
zorgvraag onder behandeling is bij een poortspecialisme en voor dezelfde zorgvraag wordt doorverwezen naar een ander poortspecialisme voor een separate behandeling? 37
Meerdere
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. Er dient
zorgtrajecten tussen
Zie bovenstaand.
sprake te zijn van een eigen
specialismen Controlepunt: 13
zorgvraag, diagnosestelling en Vraag:
behandeling. Het uitvoeren van
Is het toegestaan om meerdere zorgtrajecten te
diagnostiek betreft een
openen als een patiënt onder behandeling is van
ondersteunende activiteit in een
een poortspecialisme en aanvullende diagnostiek
zorgtraject van de hoofdbehandelaar.
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
wordt uitgevoerd door een ander poortspecialisme? 38
Meerdere
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. Wanneer
De NZa biedt de mogelijkheid om te
zorgtrajecten tussen
Zie bovenstaand.
sprake is van diagnostiek door het
anticiperen op de regelgeving 2015, in die
ene specialisme en behandeling door
zin dat een zorgtraject geopend wordt,
Vraag:
het andere specialisme mag er
onder de voorwaarde dat de patiënt na
Is het toegestaan om meerdere zorgtrajecten te
één zorgtraject worden gedeclareerd.
diagnosestelling definitief
specialismen Controlepunt: 13
openen als er sprake is van diagnosestelling door
wordt doorverwezen voor behandeling naar
het ene poortspecialisme, waarna doorverwijzing
een andere hoofdbehandelaar van een
plaats vindt voor behandeling naar het andere
ander specialisme, zonder dat de patiënt
poortspecialisme?
behandeld is door de eerste hoofdbehandelaar. Onder definitief doorverwijzen wordt in dit verband verstaan dat een patiënt voor deze zorgvraag na de doorverwijzing niet meer terugkeert bij de initiële verwijzer en dat de doorverwijzing niet wordt opgevolgd door een nieuwe verwijzing. De verwijzende hoofdbehandelaar kan dan een diagnostisch zorgtraject registreren. Deze mogelijkheid was reeds vastgelegd in de circulaire van 21 februari 2014 (bron: CI/14/3c).
39
Meerdere
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. In de
zorgtrajecten tussen
DBC-Zorgproducten voor gespecialiseerde
tariefbeschikking staat expliciet
specialismen
brandwondenzorg mogen uitsluitend in rekening
opgenomen dat DBC-zorgproducten
worden gebracht door instellingen welke een
voor gespecialiseerde
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Controlepunt: 11
beschikbaarheidsbijdrage voor brandwondenzorg
Toegestaan
Verboden brandwondenzorg niet in combinatie
ontvangen voor het beschikbaar hebben van
met andere DBC-zorgproducten in
deze vorm van zorg. Deze DBC-zorgproducten
rekening mogen worden gebracht. De
mogen niet in combinatie met andere DBC-
reden hiervoor is dat in de tarieven
zorgproducten in rekening worden
van DBC-zorgproducten
gebracht (TB/CU-2012-02).
brandwondenzorg alle kosten voor de
Anticipatie op regelgeving 2015
behandeling van een patiënt zijn Vraag:
opgenomen.
Is het toegestaan om naast een DBCzorgproduct voor gespecialiseerde brandwonderzorg een ander zorgproduct in rekening te brengen wanneer er sprake is van een andere zorgvraag? 40
Overige
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. De
De NZa biedt de mogelijkheid om te
zorgproducten
Eén van de voorwaarden om een overig
bepaling geeft aan dat een overig
anticiperen op de regelgeving 2015, in die
zorgproduct uit de categorieën eerstelijns
zorgproduct dat binnen één week na
zin dat overige zorgproducten die binnen
diagnostiek en paramedische zorg en
uitvoering heeft geleid tot opening
één week hebben geleid tot opening van
behandeling los te mogen declareren is dat er
van een zorgtraject, niet los
een DBC-zorgproduct gedeclareerd
sprake moet zijn van een verzoek voor het
declarabel is.
worden, onder de voorwaarde dat dit
Controlepunt: 14
uitvoeren van dit overig zorgproduct vanuit de
overig zorgproduct uitgevoerd is op
eerstelijn, waarbij dit overige zorgproduct niet
aanvraag van de eerstelijn door een
binnen één week na uitvoering leidt tot opening
andere instelling en dit binnen één week
van een zorgtraject.
heeft geleid tot opening van een DBCzorgproduct binnen een andere instelling.
Vraag: Is het toegestaan om een overig zorgproduct dat binnen 7 dagen heeft geleid tot opening van een
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
DBC-zorgproduct bij een andere instelling los te declareren? 41
Overige
Norm:
Ja, het is toegestaan om deze
zorgproducten
De daadwerkelijke verleende zorg wordt
zorgactiviteiten te registeren. De
vastgelegd in door de NZa vastgestelde
zorgactiviteiten beeldvormende
zorgactiviteiten.
diagnostiek zijn in beginsel
Controlepunt: 14
functioneel omschreven. Dit Vraag:
betekent dat iedere zorgaanbieder
Is het toegestaan voor niet-radiologen om een
die de zorg levert zoals beschreven
zorgactiviteit beeldvormende diagnostiek (08-
in de prestatieomschrijving, voor
range) te registeren en declareren?
wat betreft de toepassing van de declaratieregels, deze activiteiten mag registeren. Voor het declareren van deze zorgactiviteiten als overig zorgproduct dient voldaan te worden aan de declaratiebepalingen voor overige zorgproducten.
42
Overige
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. Een overig
zorgproducten
Een overig zorgproduct uit de categorieën
zorgproduct voor paramedische zorg
eerstelijns diagnostiek, paramedische zorg en
mag los gedeclareerd worden indien
behandeling en overige verrichtingen, kan
sprake is van directe toegang. In de
alleen in rekening worden gebracht als er sprake
vraag die is gesteld is geen sprake
is van:
van directe toegang, gezien de
d. Directe toegang tot ergotherapie,
behandeling door een paramedicus op
fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering,
verzoek van de poortspecialist en
orthoptie of prenatale screening, waarbij
hiermee in het kader van het reeds
betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd
geopende DBC-zorgproduct
Controlepunt: 14
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
worden in het kader van een zorgtraject of op
plaatsvindt. Om deze reden kunnen
aanvraag van een hoofdbehandelaar.
de paramedische zorgactiviteiten niet
Anticipatie op regelgeving 2015
als OZP gedeclareerd worden, maar Vraag:
maken onderdeel uit van het DBC-
Mag een overig zorgproduct voor paramedische
zorgproduct. Uitzondering hierop
zorg los gedeclareerd (OZP) worden als de
vormt de poliklinische fysiotherapie.
patiënt medisch is uitbehandeld en op advies van
Deze kan altijd als een OZP naast een
de poortspecialist nog therapeutische
DBC-zorgproduct gedeclareerd
ondersteuning nodig heeft?
worden.
Welke verwijstype dient er geregistreerd te worden om de paramedische zorg als een OZP te declareren? 43
Het openen van een
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. Een SEH-
De NZa biedt de mogelijkheid om te
zorgtraject door niet-
Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ en bij een
arts is geen poortspecialist. Hiermee
anticiperen op de regelgeving 2015, in die
poortspecialist
‘herhaal-polikliniekbezoek’ moet sprake zijn van:
voldoet een consult met een SEH-arts
zin dat polikliniekbezoeken door SEH-
– face-to-face-contact tussen patiënt en
niet aan de definitie voor
artsen geregistreerd worden, onder de
poortspecialist (specialist of
polikliniekbezoek. Ook kan de SEH-
voorwaarde dat er sprake is van consulten
arts-assistent), en;
arts niet zelfstandig een DBC openen,
en ook aan de overige vereisten voor het
– ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij
omdat een poortspecialist de typering
registreren van een polikliniekbezoek
de locatie (polikliniek,
van de DBC dient te bepalen.
wordt voldaan.
Controlepunt: 15
buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen
De NZa biedt de mogelijkheid om te
zorgverzekeraar en zorgaanbieder
anticiperen op de regelgeving 2015, in die
overeengekomen kan worden).
zin dat een DBC-zorgproduct door een SEH-arts geopend wordt, onder de
De poortspecialist is verantwoordelijk voor de
voorwaarde dat de SEH-arts het SEH-
juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag
traject geheel zelfstandig heeft uitgevoerd
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
zonder betrokkenheid van een medisch
daarbij tot de componenten vermeld op de voor
specialist én er geen DBC-zorgproduct
dat specialisme
geopend is voor deze zorgvraag.
of type van zorg geldende typeringslijst. Vraag: Is het toegestaan voor een SEH-arts om DBC’s te openen en polikliniekbezoeken te registreren? 44
Het openen van een
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. DBC-
zorgtraject door niet-
Zie bovenstaand.
zorgproducten waarin er geen sprake
poortspecialist
is van een face-to-face contact met de Vraag:
Controlepunt: 15
medisch specialist zijn onrechtmatig.
Is het toegestaan dat bij een duidelijk afgabekend gebied (bijv. benigne mammatumor) een DBC’s gedeclareerd wordt als de zorg alleen door een physician assistent is geleverd?
45
Het openen van een
Norm:
Ja, dit mag. Uitgangspunt om DBC’s
zorgtraject door niet-
Zie bovenstaand.
te mogen declareren is dat er sprake
poortspecialist Controlepunt: 15
Anticipatie op regelgeving 2015
en de diagnose en beperkt zich
moet zijn van een face-to-face Vraag:
contact tussen patiënt en medisch
Interventie-DBC’s radiologie kennen geen
specialist. Gezien de zorgactiviteiten
consult. Toetsing face-to-face-contact in de vorm
door de interventie-radioloog zijn
van een consult kan daardoor niet plaatsvinden.
uitgevoerd, wordt voldaan aan de
Mag er een interventie-DBC worden gedeclareerd
eis van een face-to-face contact.
als een consult ontbreekt? Er is wel sprake van een face-to-face contact bij de zorgactiviteiten die door de interventie-radioloog worden
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
uitgevoerd. 46
Intercollegiaal
Norm:
Ja, dit is toegestaan. Indien er
consult (ICC)
Een ICC mag alleen worden geregistreerd bij een
verpleegdagen en/of IC-
klinische opname waarbij één of meer
behandeldagen zijn geregistreerd
verpleegdagen en/of IC-behandeldagen
mag een ICC gedeclareerd worden.
zijn geregistreerd.
Zorgverzekeraars mogen in geval
Controlepunt: 16
van uitval (geen sprake is van een
47
Vraag:
declarabel DBC-zorgproduct) alsnog
Is het toegestaan om bij een klinisch DBC-
een ICC goedkeuren mits het
zorgproduct (waarbinnen verpleegdagen/IC-
ziekenhuis heeft kunnen aantonen
behandeldagen zijn geregistreerd) die
dat er verpleegdagen/IC-
uitgevallen is een ICC te declareren?
behandeldagen zijn geregistreerd.
Intercollegiaal
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. Een ICC
consult (ICC)
Zie bovenstaand.
mag alleen gedeclareerd worden
Controlepunt: 16
Vraag:
behandeldagen zijn geregistreerd.
Mag een ICC gedeclareerd worden indien het ICC
Indien niet voldaan wordt aan de
geleverd wordt tijdens een opname waarbij niet
definitie van een verpleegdag is het
voldaan is aan de definitie van een verpleegdag
niet toegestaan om een ICC te
(omdat deze niet voldoet aan de gestelde eisen
declareren.
indien er verpleegdagen en/of IC-
ten aanzien van overnachting)? 48
Intercollegiaal
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. Bij
De NZa biedt de mogelijkheid om te
consult (ICC)
Zie bovenstaand.
klinische GGZ-DBC’s worden
anticiperen op de regelgeving 2015, in die
verblijfsdagen geregistreerd en geen
zin dat een ICC op de PAAZ/PUK
Vraag:
verpleegdagen en/of IC-
gedeclareerd wordt, onder de voorwaarde
Is het toegestaan om bij een verblijf met
behandeldagen.
dat het ziekenhuis kan aantonen dat het
Controlepunt: 16
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
overnachting op de PAAZ of PUK een ICC te
overnachting op PAAZ/PUK.
Het opknippen van
Norm:
een verpleegperiode
Bij parallelliteit tijdens een klinische periode
een ander specialisme
(verdelen van
moeten de verpleegdagen aan één subtraject
(hoofdbehandelaar) is het
verpleegdagen)
worden gekoppeld. Verpleegdagen worden
toegestaan om vanaf dat moment de
gekoppeld aan het subtraject van de specialist
verpleegdagen aan het
die verantwoordelijk is voor deze opname. Het
overnemende specialisme toe te
verdelen van verpleegdagen is niet toegestaan.
wijzen. Het verdelen van
Controlepunt: 17
Ja, dit mag. Bij een overname door
verpleegdagen van een Vraag:
verpleegperiode binnen één
Is het toegestaan om verpleegperiode op te
specialisme (parallelliteit) over de
knippen wanneer een patiënt op medische
verschillende DBC’s van dat
gronden wordt overgedragen aan een ander
specialisme is nadrukkelijk niet
specialisme?
toegestaan. NB: subspecialismen binnen bijvoorbeeld kindergeneeskunde of chirurgie gelden niet als afzonderlijke specialismen.
50
Onderlinge
Norm:
Ja, dit is toegestaan. Voorwaarde
dienstverlening
Onderlinge dienstverlening is het onderling
hierbij is dat er sprake is van het
afspraken maken en verrekenen van diensten
doorverwijzen van de patiënt naar
tussen zorgaanbieders. Er is sprake van
een andere instelling én naar een
onderlinge dienstverlening indien geen sprake is
andere hoofdbehandelaar voor
van een eigen patiënt volgens de definitie, maar
diagnostiek én behandeling. Een
de prestatie (op verzoek van de
doorverwijzing houdt in dat er
hoofdbehandelaar) door een andere instelling of
sprake is van overdracht van het
Controlepunt: 18
Anticipatie op regelgeving 2015 ICC is geleverd gedurende een verblijf met
declareren? 49
Verboden
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
een andere medisch specialist (niet zijnde de
hoofdbehandelaarschap. Hierbij
hoofdbehandelaar) wordt geleverd.
dient opgemerkt te worden dat een
Er is dus sprake van onderlinge dienstverlening
controle na opname standaard
als zorg geleverd wordt tussen:
onderdeel uitmaakt van het
– instelling x en instelling y (één van beiden is
operatieve DBC-zorgproduct.
hoofdbehandelaar), of; – een medisch specialist en een andere instelling (één van beiden is hoofdbehandelaar). Indien deze prestatie is uitgedrukt in zorgactiviteiten behoren deze tot het zorgprofiel van de hoofdbehandelaar. Een patiënt geldt voor een medisch specialist of instelling als eigen patiënt als deze patiënt zich met een zorgvraag heeft gewend tot de medisch specialist. Deze medisch specialist wordt aangemerkt als hoofdbehandelaar wanneer deze specialist voor het verlenen van (medische) zorg op dat moment in de instelling zijn praktijk uitoefent. Zorgaanbieder die, in reactie op de zorgvraag van een patiënt, bij een patiënt de diagnose stelt en die verantwoordelijk is voor de behandeling. Er mogen alleen twee DBC-zorgproducten worden gedeclareerd als er sprake is van het
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag doorverwijzen van de patiënt naar een andere instelling én naar een andere hoofdbehandelaar voor diagnostiek én behandeling. In andere situaties is sprake van onderlinge dienstverlening. Doorverwijzing naar dezelfde behandelaar in een andere instelling voldoet niet aan deze voorwaarden.* Het uitvoeren van een deel van de diagnostiek in een andere instelling is per definitie onderlinge dienstverlening (bron: CI-14-3c). *Met uitzondering van een specialist die vanuit een categorale instelling is gedetacheerd in een ziekenhuis en doorverwijst naar voor gespecialiseerde zorg in de categorale instelling. Vraag: Is het toegestaan dat beide instellingen een zorgtraject openen indien er sprake is van doorverwijzing van een patiënt naar een ander ziekenhuis voor een operatie in verband met het ontbreken van apparatuur of ontbreken van kennis en/of kunde en de patiënt voor nacontrole terugkomt in het initiële ziekenhuis?
Toegestaan
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
51
Onderlinge
Norm:
Ja, dit is toegestaan. Voorwaarde
dienstverlening
Zie bovenstaand.
hierbij is dat er sprake is van het
Controlepunt: 18
Vraag:
een andere instelling én naar een
Is het toegestaan dat beide instellingen een
andere hoofdbehandelaar voor
zorgtraject openen indien er sprake is van
diagnostiek én behandeling. Een
doorverwijzing van een patiënt naar een ander
doorverwijzing houdt in dat er
ziekenhuis voor een operatie in verband de
sprake is van overdracht van het
contractafspraken tussen zorgaanbieder en
hoofdbehandelaarschap. Hierbij
zorgverzekeraar en de patiënt voor nacontrole
dient opgemerkt te worden dat in de
terugkomt in het initiële ziekenhuis?
registratie- en declaratiebepalingen
doorverwijzen van de patiënt naar
van de NZa geen onderscheid gemaakt wordt tussen gecontracteerde zorg en nietgecontracteerde zorg. Ook dient vermeld te worden dat een controle na opname standaard onderdeel uitmaakt van het operatieve DBCzorgproduct. 52
Onderlinge
Norm:
Ja, dit is toegestaan. Voorwaarde
dienstverlening
Zie bovenstaand.
hierbij is dat er sprake is van het
Controlepunt: 18
Vraag:
een andere instelling én naar een
Is het toegestaan dat beide instellingen een
andere hoofdbehandelaar voor
zorgtraject openen indien er sprake is van
diagnostiek én behandeling. Een
doorverwijzing van een patiënt naar een ander
doorverwijzing houdt in dat er
ziekenhuis voor een operatie in verband een
sprake is van overdracht van het
doorverwijzen van de patiënt naar
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
eigen verzoek van de patiënt om in een ander
hoofdbehandelaarschap. Hierbij
ziekenhuis geopereerd te worden en de patiënt
dient opgemerkt te worden dat een
voor nacontrole terugkomt in het initiële
controle na opname standaard
ziekenhuis?
onderdeel uitmaakt van het
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
operatieve DBC-zorgproduct. 53
Onderlinge
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. Het
dienstverlening
Zie bovenstaand.
ziekenhuis dat een aanvraag doet
Controlepunt: 18
Vraag:
hoofdbehandelaar van de patiënt. Er
Is het toegestaan dat beide instellingen een
vindt geen medische overdracht
zorgtraject openen indien er sprake is van
plaats. De diagnostiek wordt
uitbesteding van diagnostiek aan een ander
uitgevoerd op verzoek van de
ziekenhuis?
hoofdbehandelaar en maakt onderdeel
voor diagnostiek blijft
uit van het zorgprofiel van de hoofdbehandelaar. Het ziekenhuis die de diagnostiek uitvoert kan hier geen eigen zorgtraject voor openen. 54
U-bocht Controlepunt: 19
Norm:
Het is niet toegestaan dat het
Het spiraaltje en andersoortig materiaal is als
ziekenhuis een DBC-zorgproduct en
hulpmiddel opgenomen in het DBC-zorgproduct
separaat ernaast ook een
en mag niet afzonderlijk in rekening worden
spiraal/materiaal afzonderlijk
gebracht.
declareert.1
Vraag: 1
Het antwoord focust op dubbele declaraties door het ziekenhuis. Voor de volledigheid merken we het volgende op: Wanneer in het kader van een medisch specialistische behandeling een spiraaltje moet worden ingebracht, is het ook niet toegestaan om de patiënt dit spiraaltje zelf bij een apotheek te laten halen tegen afzonderlijke betaling, of voor dit spiraaltje anderszins een afzonderlijke rekening te laten sturen door een apotheek of door enig ander. Dit geldt ook voor ander materiaal dat al in de prestatiebeschrijving (bijvoorbeeld DBC) is inbegrepen.
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Norm:
Declaratie d.m.v. een nota waarop de
Hier is geen sprake van anticiperen op te
Bij declaratie van een zorgproduct dient de
verwijstype en de AGB-code van de
wijzigen regelgeving per 2015 wordt
zorgaanbieder op de nota de verwijsgegevens te
verwijzer niet is opgenomen, is niet
tijdelijk toegestaan dat de AGB-code van
vermelden.
toegestaan. Bij declaratie dient de
de verwijzer in het ZIS (en hiermee op de
verwijzing op correcte wijze te zijn
nota) niet overeenkomt met de AGB-code
vastgelegd op de nota.
in het dossier, onder de voorwaarde dat
Is het toegestaan om materiaal dat op een datum, gelegen vóór de openingsdatum van de DBC, door een apotheek zijn verstrekt afzonderlijk te declareren? 55
Verwijzers registratie Controlepunt: 20
Vraag: Hoe te handelen als een verwijzing in het ZIS en
sprake is van een geldige verwijzing
in het dossier niet met elkaar overeenkomen? Er
volgens de Zvw en dit ook uit het dossier
is wel sprake van een geldige verwijzer, maar de
blijkt. Het verwijstype dient wel correct op
betreffende persoon kon niet vastgelegd worden
de nota vermeld te worden.
in het ZIS. 56
Verwijzers registratie
Norm:
Ja, dit mag. Een nieuwe verwijzing
Zie bovenstaand.
van een eerstelijns zorgaanbieder is
Controlepunt: 20
niet nodig op het moment dat onder Verder is in artikel 14, lid 6 van de
de verantwoordelijkheid van een
Zorgverzekeringwet bepaald dat een verwijzing
medisch specialist het noodzakelijk
geldt voor de periode waarvoor de verwijzing is
is om de patiënt in het kader van de
verleend.
behandeling structureel terug te laten komen bij de medisch
Vraag:
specialist. De patiënt is in deze
Mag een chronische patiënt voor controle (bijv.
situatie nog niet uitbehandeld.
1-jaarlijks of 2-jaarlijks) een instelling in kader van dezelfde zorgvraag bezoeken zonder een
Deze situatie staat los van de
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
(nieuwe) verwijzing te halen van de eerstelijn?
geldigheidsduur van een verwijzing
Verboden
van de eerstelijn (d.w.z. het moment waarop de behandeling aanvangt na verwijzing). 57
Bariatrische chirurgie:
Algemene uitgangspunten voor aanspraak
Nee, dit is in deze vorm niet
Het registreren van
in de Zvw en de beoordeling ervan:
toegestaan. De indicatievoorwaarden
zorg alsof er sprake is
Er zijn twee bepalingen van belang voor medisch
die in de vraag zijn opgenomen,
van een indicatie
specialistische zorg:
komen voort uit een standpunt van
conform de Zvw,
1. Op grond van de Zvw geldt dat een bepaalde
het CVZ uit 2008. De reden hiervoor
terwijl hier geen
zorginterventie als te verzekeren zorg is aan te
was dat er destijds geen richtlijn voor
sprake van is
merken als de interventie voldoet aan de stand
handen was die als hulpmiddel
van wetenschap en praktijk.
gebruikt kon worden bij de bepaling of
2. Een verzekerde heeft aanspraak op de te
bariatrische chirurgie aan stand der
verzekeren zorginterventie als hij daarop
wetenschap voldoet. Er zijn inmiddels
redelijkerwijs is aangewezen.
recentere bronnen beschikbaar.
Controlepunt: 22
Bij de beoordeling of bariatrische Wat betekent dat voor de beoordeling?
chirurgie verzekerde zorg is of niet
1. Als de interventie niet voldoet aan de stand
dient gekeken te worden of de patiënt
van wetenschap en praktijk, valt hij voor geen
er redelijkerwijs op de operatie was
enkele indicatie en dus voor geen enkele
aangewezen. Hiervoor geldt dat de
verzekerde onder het te verzekerden pakket.
omstandigheden van het individu
2. Als de interventie wel aan de stand van
doorslaggevend zijn bij de bepaling of
wetenschap en praktijk voldoet hoort daar
bariatrische chirurgie verzekerde of
doorgaans een bepaald indicatiegebied bij.
onverzekerde zorg is. Een controle
3. Sommige interventies voldoen bij bepaalde
hierop zou kunnen plaatsvinden op
aandoeningen wel aan de stand van wetenschap
basis van een vergelijkende analyse
en praktijk en bij andere aandoeningen niet. Bij
met een aanvullende
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Verboden dossieronderzoek als onverklaarbare
enkele verzekerde met die aandoening onder het
afwijkingen worden gevonden, al dan
pakket.
niet steekproefsgewijs. Als hulpmiddel
4. Als de interventie wel onder het verzekerde
hiervoor kunnen eerstelijns en
pakket valt, zal steeds getoetst moeten worden
tweedelijns richtlijnen over
of verzekerde er redelijkerwijs op aangewezen
bariatrische chirurgie gebruikt
is. Daarvoor kan aangesloten worden bij recente
worden.
goed opgestelde2 richtlijnen of bij uitspraken van Zorginstituut Nederland. Norm voor bariatrische chirurgie: - Bariatrische chirurgie is een te verzekeren prestatie; - Verzekerde kan deze alleen te gelde maken als hij daar redelijkerwijs op aangewezen is . Vraag: Voor bariatrische chirurgie zijn een vijftal zorgactiviteiten (190350/034450/034451/ 034452/034453) benoemd waarvoor een aanspraakbeperking geldt. Voor kinderen (leeftijd <18) geldt dat bariatrische chirurgie niet wordt vergoed uit het basispakket. De indicatievoorwaarden zijn; - Er moet sprake zijn van een diagnose morbide obesitas, dat wil zeggen BMI > 40 2
Toegestaan
de laatste categorie valt de interventie voor geen
Zie eisen in Richtlijnen voor Richtlijnen.
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
- Of een BMI tussen de 35 en 40, als er sprake is van ernstige niet met medicatie te reguleren hoog risico medische problematiek, veroorzaakt of geaggraveerd door de obesitas, bijvoorbeeld hartfalen, diabetes mellitus type 2, hypertensie of geobjectiveerd slaapapneusyndroom. Is het toegestaan om indien niet voldaan wordt aan de bovenstaande indicatievoorwaarden, bariatrische chirurgie als niet verzekerde zorg te bestempelen? 58
Behandeling van
Zie bovenstaand ‘Algemene uitgangspunten voor
Ja, dit mag. Behandeling van
aspecifieke
aanspraak in de Zvw en de beoordeling ervan’.
chronische aspecifieke lage
chronische lage
rugklachten door middel van injectie
rugklachten: Het
Norm voor chronische aspecifieke lage
– en denervatietechnieken voldoet
registreren van zorg
rugklachten:
niet aan de stand van wetenschap
alsof er sprake is van
Behandeling van chronische aspecifieke lage
en praktijk.
een indicatie conform
rugklachten door middel van injectie – en
Bij de beoordeling van welke
de Zvw, terwijl hier
denervatietechnieken.
klachten aspecifiek zijn , kan
geen sprake van is
Specifieke klachten: Er is sprake van een
aangesloten worden bij de indeling
aanwijsbare oorzaak zoals een infectie,
van het Zorginstituut Nederland
ontsteking, wervelfractuur, wervelinzakking door
zoals opgenomen in het rapport
osteoporose, een tumor of een hernia (HNP,
‘Behandeling van chronische
hernia nuclei pulposi). Chronische lage
aspecifieke lage rugklachten’.
Controlepunt: 22
rugklachten zonder aanwijsbare oorzaak, behoren dan tot de categorie aspecifieke klachten. Bron: rapport Zorginstituut Nederland ‘Behandeling van chronische aspecifieke lage
Verboden
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
rugklachten’. - Voor aspecifieke klachten is de interventie geen te verzekeren prestatie. - Voor specifieke klachten is de interventie wel een te verzekeren prestatie. - Verzekerde kan hem alleen te gelde maken als hij daar redelijkerwijs op aangewezen is. Vraag: Mag bij de beoordeling van rechtmatigheid de indeling van het CVZ gebruikt worden? Dit betekent dat als er geen sprake is van een specifieke oorzaak, de injectie- en denervatietechnieken niet tot de verzekerde zorg behoren (tenzij sprake is van mechanische lage rugklachten en voldaan wordt aan de MinTstudie)? 59
Varices: Het
Zie bovenstaand ‘Algemene uitgangspunten voor
Nee, een tweede duplex is niet perse
registreren van zorg
aanspraak in de Zvw en de beoordeling ervan’.
vereist. Bij de beoordeling of varices
alsof er sprake is van
behandeling verzekerde zorg betreft
een indicatie conform
Norm voor varices:
of niet dient gekeken te worden naar
de Zvw, terwijl hier
Behandeling van C3 varices en hoger behoort tot
of de patiënt er redelijkerwijs op
geen sprake van is
de verzekerde zorg, behandelingen van C1 en C2
aangewezen was om de zorg te
vallen niet onder de basisverzekering.
ontvangen. Hiervoor geldt dat de
Controlepunt: 22
omstandigheden van het individu - Varices behandeling is een te verzekeren
doorslaggevend zijn bij de bepaling of
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
prestatie.
varices behandeling verzekerde of
- Verzekerde kan hem alleen te gelde maken als
onverzekerde zorg is. Een controle
hij daar redelijkerwijs op aangewezen is.
hierop zou kunnen plaatsvinden op basis van een vergelijkende analyse
Vraag:
met een aanvullende
Moet bij het bepalen van of C3 verzekerde zorg
dossieronderzoek als onverklaarbare
sprake zijn van een oedeem, en niet van een
afwijkingen worden gevonden, al dan
tweede duplex?
niet steekproefsgewijs. Als hulpmiddel hiervoor kan de uitspraak van het Zorginstituut Nederland (C1 en C2 redelijkerwijs niet aangewezen) gebruikt worden.
60
Het declareren van
Zie bovenstaand ‘Algemene uitgangspunten voor
Nee, dit is in deze vorm niet
MRI’s aangevraagd
aanspraak in de Zvw en de beoordeling ervan’.
toegestaan. In theorie mag een
door de huisarts Controlepunt: 23
huisarts een MRI aanvragen. Om te Norm voor MRI’s:
beoordelen of een MRI verzekerde
- MRI is een te verzekeren prestatie;
zorg is of niet dient gekeken te
- Verzekerde kan deze alleen te gelde maken als
worden of de patiënt er redelijkerwijs
hij daar redelijkerwijs op aangewezen is .
op aangewezen is om de MRI te ontvangen. Hiervoor geldt dat de
Vraag:
omstandigheden van het individu
Is het toegestaan om een MRI op aanvraag van
doorslaggevend zijn bij de bepaling of
een huisarts als niet verzekerde zorg aan te
een MRI verzekerde of onverzekerde
merken als niet voldaan wordt aan de volgende
zorg is. Een controle hierop zou
indicaties?
kunnen plaatsvinden op basis van
1. Indicatie MRI Lumbosacrale wervelkolom
een vergelijkende analyse met een
(083390) indien er sprake van een verdenking
aanvullende dossieronderzoek als
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden
op maligniteit en/of osteoporotische fractuur
onverklaarbare afwijkingen worden
/fracturen;
gevonden, al dan niet
2. Indicatie MRI schouder(s)/bovenste
steekproefsgewijs.
extremiteiten (084090) indien er sprake van een
Dit betekent dat het bestempelen van
indicatie partiële of volledige ruptuur van de
bepaalde indicatiegebieden als een
rotator cuff;
harde norm bij de beoordeling of een
3. Indicatie MRI heupen /onderste
MRI verzekerde zorg is of niet, niet is
extremiteit(en) (089090) indien er voor de MRI’s
toegestaan.
heupen afspraken gemaakt zijn in het kader van een transmurale setting tussen de aanvragende
NHG Richtlijnen kunnen informatie
huisartsen en de instelling waar de MRI wordt
geven over de vraag in welke
uitgevoerd.
omstandigheden in de huisartsenpraktijk een MRI redelijkerwijs aangewezen is.
61
Declaratie van IVF Controlepunt: 24
Norm:
Het ten laste brengen van meer dan
In de Zvw is bepaald dat maximaal drie IVF-
drie IVF-pogingen in de
pogingen voor vergoeding uit de
basisverzekering is niet toegestaan.
basisverzekering in aanmerking komen. Vraag: Is het toegestaan om meer dan drie IVFpogingen ten laste van de basisverzekering in te brengen? 62
Declaratie van
Norm:
Nee, dit is niet toegestaan. Een
bevallingen
Een overig zorgproduct poliklinische bevalling
ziekenhuis mag een overig
mag los gedeclareerd worden indien de bevalling
zorgproduct poliklinische bevalling
niet door een gynaecoloog is begeleid.
alleen declareren indien er geen
Controlepunt: 25
Anticipatie op regelgeving 2015
Nr.
Categorie
Norm en vraag
Toegestaan
Verboden sprake is van begeleiding door een
Vraag:
gynaecoloog. Indien de bevalling door
Is het toegestaan dat bij een overdracht van de
een gynaecoloog wordt begeleid mag
eerstelijn naar de tweedelijn gedurende een
het ziekenhuis alleen een DBC-
bevalling, zowel een overig zorgproduct bevalling
zorgproduct declareren.
als een DBC-zorgproduct bevalling door het ziekenhuis gedeclareerd wordt?
Anticipatie op regelgeving 2015