Verboden-toegestaan-lijst

Verboden-toegestaan-lijst

Aanleiding Op 22 mei 2014 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Tweede Kamer per brief geïnformeerd over de bestuurlijke afspraken met betrekking tot de ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. In die brief wordt de oplossing uiteengezet voor de jaarrekeningenproblematiek zoals aangekaart door de Nederlandse Beroepsvereniging van Accountants in haar Alert van 21 maart 2014. Alle betrokken partijen hebben bijgedragen aan de gezamenlijke oplossing. In het kader van die oplossing en de bestuurlijke afspraken die hierover zijn gemaakt, heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een groot aantal vragen vanuit branchepartijen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars binnengekregen, besproken en van een antwoord voorzien. Deze antwoorden zijn opgenomen in onderstaande verboden-toegestaan lijst. Wij zijn partijen erkentelijk voor het aanleveren van deze vragen. Parallel hieraan hebben wij in afstemming met zorgaanbieders en zorgverzekeraars de regelgeving 2015 vormgegeven. In het kader hiervan acht de NZa het tevens wenselijk dat voor een bepaalde periode op bepaalde gebieden bij de uitleg van (onderdelen van) haar regelgeving en de uitoefening van haar toezichthoudende en andere wettelijke taken kan worden geanticipeerd op voorgenomen wijzigingen van die regelgeving per 1 januari 2015. Een korte beschrijving van die voorgenomen wijzigingen is in de laatste kolom van deze tabel opgenomen. Een toelichting op die wijzigingen en de wijze waarop en de voorwaarden waaronder op die wijzigingen kan worden geanticipeerd, is in de alinea hieronder opgenomen. Het controlepuntnummer verwijst naar de lijst met controlepunten zoals opgenomen in de ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. Toelichting bij kolom ‘Anticipatie op regelgeving 2015’ in verboden-toegestaan-lijst Ten aanzien van een aantal van de in onderstaande tabel genoemde situaties, ziet de NZa aanleiding om de regelgeving per 1 januari 2015 te wijzigen. De redenen hiervoor zijn met name de noodzaak om de uitvoerbaarheid te verbeteren, verduidelijkingen aan te brengen, ongewenste effecten van beleid weg te nemen en gewenste ontwikkelingen en innovaties te stimuleren. Gegeven deze op handen zijnde wijzigingen van die regelgeving, ziet de NZa aanleiding om daarop te anticiperen in het kader van deze ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. Meer in het bijzonder betekent dit dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars ten aanzien van een aantal punten de mogelijkheid wordt geboden om, bij de omzetbepaling en de daarmee samenhangende verantwoording en financiële afwikkeling met betrekking tot de jaren 2012, 2013 en 2014, aan te sluiten bij de regelgeving die per 1 januari 2015 zal gelden. De punten waarvoor deze mogelijkheid wordt geboden staan genoemd in de laatste kolom van deze tabel. De geboden mogelijkheid geldt alleen indien en voor zover wordt gehandeld op de wijze zoals ten aanzien van het betreffende punt is aangeven in de laatste kolom van deze tabel en de daarbij genoemde voorwaarden in acht zijn genomen. Deze mogelijkheid geldt bovendien uitsluitend voor de DBC-zorgproducten/overige zorgproducten geopend vanaf 1 januari 2012 tot 1 januari 2015 en de zorgactiviteiten uitgevoerd tot en met 2014. Het anticiperen op de nieuwe regelgeving op de hiervoor genoemde wijze, houdt niet in dat de declaratie daarmee rechtmatig is, maar wel dat deze door de NZa aanvaardbaar wordt bevonden. Concreet betekent dit dat de desbetreffende omzet als juist wordt beschouwd en in de verantwoording opgenomen kan blijven. Dit impliceert ook dat er geen correcties met financiële gevolgen uit voortvloeien voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Met betrekking tot correcties van het eigen risico op het niveau van de individuele verzekerde, geldt voor de punten genoemd in de laatste twee kolommen evenwel de beleidslijn van de minister van VWS zoals verwoord in de brief

1

van 22 mei 2014 en de brief van 26 juni 2014 met kenmerk 639513-123145-FBZ en eventuele daarop volgende berichten, met inbegrip van motie 28 828. De Minister is in overleg met Zorgverzekeraars Nederland over hoe daar invulling aan te geven. Voor de accountants zijn de hier beschreven voorwaarden, waaronder kan worden geanticipeerd op de wijziging van regelgeving, onderdeel van het bij hun controle- en onderzoekswerkzaamheden te hanteren normenkader. Zoals eerder door de NZa is aangeven, laat de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg – en derhalve ook de bovengenoemde anticipatiemogelijkheid - onverlet dat als er aanwijzingen zijn voor fraude of overtredingen, de NZa en het Openbaar Ministerie hun bevoegdheden op het gebied van toezicht en strafrechtelijke vervolging kunnen inzetten. Vanaf 1 januari 2015 geldt de regelgeving die volgens het gebruikelijke proces in juli a.s. door de NZa zal worden vastgesteld.

Nr.

Categorie

Norm en vraag

1

Polikliniekbezoek

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. In de

Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ en bij een

definitie van polikliniekbezoek is

‘herhaal-polikliniekbezoek’ moet sprake zijn van:

opgenomen dat er face-to-face

– face-to-face-contact tussen patiënt en

contact moet zijn tussen patiënt en

poortspecialist (specialist of arts-assistent), en;

poortspecialist. Hiervan is geen sprake

– ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij

als de vertegenwoordiger, zonder

de locatie (polikliniek, buitenpolikliniek,

aanwezigheid van de patiënt, aan het

verpleeghuis) in onderhandeling tussen

consult deelneemt.

Controlepunt: 1

zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden). Vraag: Is het toegestaan om voor consulten tussen een poortspecialist en een wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt (in plaats van de patiënt zelf) een polikliniekbezoek vast te

Toegestaan

Verboden

Anticipatie op regelgeving 2015

Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

leggen? 2

Polikliniekbezoek Controlepunt: 1

Norm:

Ja, dit mag tot en met 31 december

In 2012 gold er geen norm ten aanzien van het

2012, omdat de regelgeving van de

vastleggen van een polikliniekbezoek tijdens een

NZa dit tot die datum niet expliciet

klinische opname of dagverpleging.

verbood. Let op: met ingang van 1 januari 2013 is het echter niet meer

Van 1 januari 2013 t/m 30 juni 2013:

toegestaan om een polikliniekbezoek

Een polikliniekbezoek mag niet tijdens een

tijdens een dagverpleging of

dagverpleging of verpleegdag (klinische

verpleegdag (klinische opname) te

opname) worden geregistreerd.

registreren. De uitzondering die vanaf 1 juli 2013 geldt (in geval

Vanaf 1 juli 2013:

sprake is van een herhaal-

Een polikliniekbezoek mag niet tijdens een

polikliniekbezoek (190013) voor een

dagverpleging, langdurige observatie

ander specialisme

zonder overnachting of verpleegdag (klinische

tijdens een niet geplande klinische

opname) worden geregistreerd, tenzij er

opname, die vóór de opname al is

sprake is van een herhaal-polikliniekbezoek

ingepland) is niet van toepassing op

(190013) voor een ander specialisme

de geschetste casus.

tijdens een niet geplande klinische opname, die vóór de opname al is ingepland. Vraag: Is het toegestaan om een herhaalpolikliniekbezoek te registreren voor hetzelfde specialisme als waar de patiënt met spoed is opgenomen (gaat om specialismen waar

Verboden


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

sprake is van subspecialisatie of waarbij een breed scala aan diagnoses voorhanden is)? 3

Polikliniekbezoek

Norm:

Ja, dit mag. De bepaling schrijft voor

Zie bovenstaand.

dat een polikliniekbezoek niet tijdens

Controlepunt: 1

(gedurende) een klinische opname Vraag:

of dagverpleging vastgelegd mag

Patiënt komt op 15 juni om 9:00 uur ’s ochtends

worden. Indien, zoals in het

op de polikliniek Chirurgie, Hiervoor wordt een

voorbeeld, sprake is van een

polikliniekbezoek geregistreerd. Later op de dag,

polikliniekbezoek dat voorafgaand

bijvoorbeeld om 16:00 uur gebeurt er iets

aan een acute klinische opname

waardoor de patiënt acuut opgenomen moet

plaatsvindt, dan mag zowel het

worden voor het specialisme Chirurgie.

polikliniekbezoek als een klinische

Is het toegestaan om in het bovenstaande

opname vastgelegd worden.

voorbeeld een polikliniekbezoek vast te leggen naast een klinische opname voor dezelfde kalenderdag)? 4


Norm:

Ja, dit mag. De FB-parameter

190011: Eerste polikliniekbezoek;

190011 ‘eerste polikliniekbezoek’

190012: Polikliniekbezoek, niet zijnde een eerste

speelt geen rol in de afleiding van

polikliniekbezoek, dat leidt tot opening van een

de consultaire DBC-zorgproducten

nieuw DBC-zorgproduct;

bij het specialisme

190013: Herhaal-polikliniekbezoek bij een

Revalidatiegeneeskunde omdat deze

lopend DBC-zorgproduct.

FB-parameter zowel 40 min normtijd (190012) als 20 min

Vraag:

normtijd (190013) kan

Verboden


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Bij revalidatiegeneeskunde worden alleen

representeren. Wanneer ten

zorgactiviteitcodes 190012 en 190013

behoeve van het schaduwbudget

uitgevraagd in de beslisboom. De

automatisch de zorgactiviteitcode

zorgactiviteitcode 190011 speelt geen rol in de

190011 vastgelegd wordt, dient

afleiding, maar is wel belang voor het

daarnaast een code 190012 óf

(schaduw)budget. Is het toegestaan om t/m

190013 te worden aangemaakt voor

2013 190011 altijd in combinatie met 190012 of

de juiste afleiding. Het is echter niet

190013 te registreren.

toegestaan om het consult 190011 ook om te zetten in arts-tijd om het zo een rol te laten spelen in de afleiding van zwaarte van het zorgproduct.

5


Norm:

Ja, dit is toegestaan. Hoewel het

Het uitgangspunt is één polikliniekbezoek per

uitgangspunt van de NZa één

specialisme per dag. Het is enkel toegestaan om

polikliniekbezoek per specialisme per

meerdere polikliniekbezoeken op één dag te

dag is, is dit uitgangspunt op dit

registreren in het kader van het ‘one-stop-shop

moment niet in de vorm van een

principe’ als voldaan is aan de onderstaande

norm geformaliseerd in regelgeving

voorwaarden:

van de NZa. Wel is het zo, dat de

- de twee aparte polikliniekbezoeken (en

NZa in een circulaire dit

aanvullende onderzoek(en))

uitgangspunt kenbaar heeft gemaakt

zijn vooraf ingepland, en;

(bron: CI/14/3c). De juridische

- de polikliniekbezoeken vinden op verschillende

status van een circulaire is echter

tijdstippen plaats (niet achtereenvolgens), en;

niet van dien aard dat deze een

- er bestaat een medische noodzaak om het

nieuwe norm kan creëren. Wel kan

herhaalpolikliniekbezoek later op de dag in te

een circulaire een nader invulling

Verboden


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

plannen, bijvoorbeeld omdat dit wordt gebruikt

geven aan een bestaande norm. Dit

om uitslagen van tussentijdse onderzoeken te

betekent dat indien er daadwerkelijk

bespreken (de onderzoeken zijn uitgevoerd in de

sprake is van twee afzonderlijke

tijd tussen de twee polikliniekbezoeken).

consulten, het niet verboden is om

Er moet, kortom, een zorginhoudelijke reden zijn

meerdere consulten per specialisme

om een patiënt op dezelfde dag terug te laten

per dag vast te leggen.

komen voor een polikliniekbezoek (bron: circulaire CI/14/3c). Vraag: Is het toegestaan om meerdere polikliniekbezoeken per specialisme per dag te registreren, als er binnen een specialisme sprake is van meerdere consulten in het kader van verschillende zorgvragen? 6

Polikliniekbezoek

Norm:


Zie bovenstaand.


Controlepunt: 1

polikliniekbezoek per specialisme per Vraag:


Is het toegestaan om meerdere


polikliniekbezoeken per specialisme per dag te

norm geformaliseerd in de

registreren, als er binnen een specialisme sprake

regelgeving van de NZa . Wel is het

is van een regulier consult in de ochtend en een

zo, dat de NZa in een circulaire dit

spoedconsult ‘s avonds in het kader van

uitgangspunt kenbaar heeft gemaakt

verschillende zorgvragen, maar ook in het kader

(bron: CI/14/3c). De juridische

van dezelfde zorgvraag?

status van een circulaire is echter

Verboden


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan niet van dien aard dat deze een nieuwe norm kan creëren. Wel kan een circulaire een nader invulling geven aan een bestaande norm. Dit betekent dat indien er daadwerkelijk sprake is van twee afzonderlijke consulten, het niet verboden is om meerdere consulten per specialisme per dag vast te leggen.

7

Polikliniekbezoek

Norm:


Zie bovenstaand.


Controlepunt: 1







registreren, als het tweede polikliniekbezoek

regelgeving van de NZa. Wel is het

later op de dag (en niet voorafgaand aan de


kalenderdag) wordt ingepland?

uitgangspunt kenbaar heeft gemaakt (bron: CI/14/3c). De juridische status van een circulaire is echter niet van dien aard dat deze een nieuwe norm kan creëren. Wel kan een circulaire een nader invulling geven aan een bestaande norm. Dit betekent dat indien er daadwerkelijk sprake is van twee afzonderlijke consulten, het niet verboden is om

Verboden


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan meerdere consulten per specialisme per dag vast te leggen. Overigens wordt met vooraf ingepland in dit geval bedoeld dat het bezoek ingepland wordt naar aanleiding van de uitslag van het tussenliggende onderzoek en er geen sprake is van acute zorg.

8

Polikliniekbezoek

Norm:


Zie bovenstaand.


Controlepunt: 1







registreren, als het niet medisch noodzakelijk is

regelgeving van de NZa. Wel is het

om het tweede polikliniekbezoek op dezelfde dag


te laten plaatsvinden?

uitgangspunt kenbaar heeft gemaakt (bron: CI/14/3c). De juridische status van een circulaire is echter niet van dien aard dat deze een nieuwe norm kan creëren. Wel kan een circulaire een nader invulling geven aan een bestaande norm. Dit betekent dat indien er daadwerkelijk sprake is van twee afzonderlijke consulten, het niet verboden is om meerdere consulten per specialisme

Verboden


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden


Norm:


De NZa biedt de mogelijkheid om te

Een aantal uren durende vorm van verpleging in

definitie van dagverpleging is

anticiperen op de regelgeving 2015, in die

een ziekenhuis op een voor dagverpleging

opgenomen dat de dagverpleging

zin dat dagverpleging bij cytostatica-

ingerichte afdeling, in het algemeen

uitgevoerd moet worden in verband

toediening wordt geregistreerd, onder de

voorzienbaar en noodzakelijk in verband met het

met een onderzoek of behandeling

voorwaarde dat cytostatica door, of onder

op dezelfde dag plaatsvinden van een onderzoek

door een medisch specialist op

verantwoordelijkheid van een medisch

of behandeling door een medisch specialist.

dezelfde dag.

specialist in kader van een dagverpleging

per dag vast te leggen. Overigens wordt in dit geval met medisch noodzakelijk bedoeld dat er een zorginhoudelijke reden is om de patiënt nogmaals op de polikliniek te zien en dit niet in één polikliniekbezoek kan worden afgehandeld. 9

Dagverpleging Controlepunt: 4

is toegediend en daarbij ook voldaan is aan Vraag:

de overige criteria voor dagverpleging.

Is het toegestaan om bij cytostatica-toediening door een verpleegkundige, onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist, een dagverpleging te registreren? 10

Dagverpleging

Norm:



Zie bovenstaand.

definitie van dagverpleging is


opgenomen dat de dagverpleging

zin dat dagverpleging bij cardioversie

Vraag:

uitgevoerd moet worden in verband

geregistreerd wordt, onder de voorwaarde

Is het toegestaan om bij cardioversie door een

met een onderzoek of behandeling

dat de cardioversie door, of onder

verpleegkundig specialist of physician assistant,

door een medisch specialist op

verantwoordelijkheid van een medisch

Controlepunt: 4

Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

onder verantwoordelijkheid van de medisch

Verboden


dezelfde dag.

specialist in kader van een dagverpleging

specialist, een dagverpleging te registreren?

is uitgevoerd en daarbij ook voldaan is aan de overige criteria voor dagverpleging.

11

Dagverpleging

Norm:

Ja, dit kan niet op voorhand worden

Zie bovenstaand.

uitgesloten. Dit onderdeel van de

Controlepunt: 4

polikliniek dient wel specifiek voor Vraag:

dagverpleging te zijn ingericht en er

Kan een dagverpleging ook plaatsvinden op de

dient voldaan te worden aan de

polikliniek?

overige voorwaarden van de norm/definitie.

12

Dagverpleging

Norm:

Nee, dat is niet het geval. De

Zie bovenstaand.

beleidsregel wijst uit dat behandeltijd

Controlepunt: 4

geen onderdeel vormt van de totale Vraag:

duur van de verpleegtijd.

Vormt behandeltijd onderdeel van de totale duur van de dagverpleging? 13

Dagverpleging Controlepunt: 4

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. Op het

Een aantal uren durende vorm van verpleging in

moment dat een patiënt wordt

een ziekenhuis op een voor dagverpleging

opgenomen voor een dagverpleging

ingerichte afdeling, in het algemeen

en gedurende de opname blijkt dat

voorzienbaar en noodzakelijk in verband met het

een overnachting noodzakelijk is, dan

op dezelfde dag plaatsvinden van een onderzoek

wordt de dagverpleging omgezet naar

of behandeling door een medisch specialist.*

een klinische opname en

*Maximaal één dagverpleging per specialisme

verpleegdag(en). Het is niet

per kalenderdag. Een dagverpleging

toegestaan om een dagverpleging en

mag niet tijdens een klinische opname worden

verpleegdag op dezelfde kalenderdag

geregistreerd.

vast te leggen.

Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

Vraag: Is het toegestaan om een dagverpleging en een verpleegdag op dezelfde kalenderdag te registreren als een patiënt in dagverpleging is opgenomen voor interne geneeskunde, tegen het einde onwel wordt en vervolgens klinisch wordt opgenomen voor de neuroloog? 14

Dagverpleging en

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. De norm

verpleegdag

Dagverpleging: Een aantal uren durende vorm

wijst uit dat een verpleegdag niet

van verpleging in een ziekenhuis op een voor

vastgelegd mag worden op de

dagverpleging ingerichte afdeling, in het

spoedeisende hulp. Om een

algemeen voorzienbaar en noodzakelijk in

dagverpleging te mogen vastleggen

verband met het op dezelfde dag plaatsvinden

dient sprake te zijn van verpleging die

van een onderzoek of behandeling door een

‘in het algemeen voorzienbaar’ is.

medisch specialist.

Hieronder wordt verstaan:

Controlepunt: 4 en 5

dagbehandeling bij electieve Verpleegdag: Een verpleegdag is een te

zorg (vooraf ingepland). Een opname

registreren kalenderdag, die deel uitmaakt

op de SEH voldoet niet hier aan.

van een periode van verpleging (welke minimaal één overnachting omvat). Deze periode loopt vanaf de opname tot en met ontslag, waarbij de dag van opname (mits deze heeft plaatsgevonden vóór 20:00 uur) en de dag van ontslag beide aangemerkt worden als een te registreren kalenderdag. Er is alleen sprake van een verpleegdag bij verpleging op een voor


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

verpleging ingerichte afdeling (waaronder high/medium care), niet zijnde een polikliniek, afdeling voor dagopname of spoedeisende hulp. Vraag: Patiënt komt binnen op SEH en wordt gereanimeerd. Patiënt overlijdt op SEH dezelfde dag. Mag een klinische opname (verpleegdag) of dagopname op de SEH worden vastgelegd? 15

Verpleegdag Controlepunt: 5

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. Een

Zie bovenstaand. Er is sprake van een

verpleegdag omvat minimaal een

overnachting als de patiënt opgenomen wordt

overnachting. Hiervan is alleen sprake

vóór 00:00 uur en ontslag plaatsvindt ná 07:00

als de patiënt opgenomen wordt

uur op de daaropvolgende kalenderdag.

vóór 00:00 uur en ontslagen ná 07:00 uur op de daaropvolgende

Vraag:

kalenderdag.

Een patiënt wordt opgenomen op de kraamafdeling om 05:00 uur in de ochtend en in bevalt in de avond en gaat om 23:00 uur naar huis. Is het toegestaan om een verpleegdag vast te leggen bij kraamzorg en eerste hart hulp indien niet voldaan wordt aan de definitie? 16

Verpleegdag Controlepunt: 5

Norm in 2012:

Deze definitie was van toepassing in

Een verpleegdag is een te registreren

2012. In 2013 zijn op verzoek van

kalenderdag, die deel uitmaakt van

partijen tijdstippen toegevoegd die

een periode van verpleging (welke minimaal één

het begrip ‘overnachting’ volledig

overnachting omvat) (bron: BR/CU-2045). Over

toetsbaar maken.


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

het begrip ‘overnachting’ kunnen lokaal

Voor 2012 geldt dat indien er lokaal

Verboden


afspraken gemaakt worden.

(tussen instelling en

Norm:



Een verpleegdag is een te registreren

bepaling is opgenomen dat een


kalenderdag, die deel uitmaakt

verpleegdag niet vastgelegd mag

zin dat verpleegdagen op een afdeling voor

van een periode van verpleging (welke minimaal

worden indien sprake is van een

dagopname vastgelegd worden, onder de

één overnachting omvat). Deze periode loopt

opname op de afdeling voor

voorwaarde dat de afdeling voor

vanaf de opname tot en met ontslag, waarbij de

dagopname.

dagopname een voor verpleging ingerichte

zorgverzekeraar) afspraken over het Vraag:

begrip ‘overnachting’ zijn gemaakt,

Hoe om te gaan met gaan met overnachting

zijn deze afspraken leidend. Indien

indien er geen lokale afspraken zijn gemaakt?

er géén afspraken zijn gemaakt over het begrip ‘overnachting’, dient gebruik gemaakt te worden van de tijdstippen zoals die per 2013 zijn toegevoegd of dienen er alsnog lokale afspraken te worden gemaakt over 2012.

17

Verpleegdag Controlepunt:5

dag van opname (mits deze heeft

afdeling betreft. De zorgaanbieder dient

plaatsgevonden vóór 20:00 uur) en de dag van

hierbij ondubbelzinnig en expliciet aan te

ontslag beide aangemerkt worden als een te

tonen dat de afdeling voor dagopname

registreren kalenderdag. Er is alleen sprake van

voor verpleging is ingericht en er sprake

een verpleegdag bij verpleging op een voor

was van ondercapaciteit van de

verpleging ingerichte afdeling (waaronder

verpleegafdeling. Daarnaast moet

high/medium care), niet zijnde een polikliniek,

uiteraard voldaan worden aan de overige

afdeling voor dagopname of spoedeisende hulp.

voorwaarden voor het vastleggen van een verpleegdag.

Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Vraag: Is het toegestaan als een patiënt overnacht op de afdeling voor dagverpleging om hiervoor een verpleegdag vast te leggen? 18

IC-dag Controlepunt: 5

Norm:

Ja, dit mag. WBMV-DBC’s en IC-

IC-behandeldag licht, middel of zwaar (190153,

trajecten mogen met ingang van 1

190154 en 190155): Een kalenderdag waarop op

januari 2011 naast elkaar

enig moment sprake is geweest van medische

gedeclareerd mogen worden (bron:

behandeling van een IC patiënt, ingedeeld in

circulaire CI/10/39c) mits voldaan

behandeldag licht, middel of zwaar.

wordt aan de gestelde voorwaarden

Niet als behandeldag wordt geteld het

zoals opgenomen in de beleidsregel.

postoperatief onderbrengen van

Hierbij moet uiteraard voldaan

een patiënt op de IC, in plaats van op de

worden aan de overige voorwaarden

verkoeverafdeling, voorafgaand aan

voor het declareren van een IC-

overplaatsing naar de gewone verpleegafdeling.

behandeldag.

Het betreft dan een reguliere post-operatieve bewaking en geen IC-behandeldag. Vraag: Tot 2011 stond in de declaratiebepalingen dat de toeslag voor IC-behandeldag niet in rekening gebracht kan worden in combinatie met DBC´s neurochirurgie, WBMV transplantaties, hartoperaties, AICD-implantaties, catheterablaties, chronische intermitterende beademing, brandwonden en de overige trajecten neonatale IC en pediatrische IC’. Is het

Verboden


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

toegestaan om een IC-behandeldag in combinatie met WBMV-zorg in rekening te brengen. 19

Verblijf gezonde

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. Er kan

zuigeling

Klinische opname: De aanvang van een verblijf

alleen een klinische opname én

in een erkende instelling op een voor verpleging

verpleegdag voor de neonaat worden

ingerichte afdeling, waarvoor één of meer

vastgelegd als er sprake is van een

verpleegdagen worden geregistreerd.* Bij een

eigen zorgvraag (medische noodzaak)

onderbreking van de opnameduur (bijvoorbeeld

voor de neonaat en er voldaan wordt

door afwezigheidsdag(en)) kan slechts één

aan de definitie van verpleegdag en

‘klinische opname’ worden geregistreerd. Interne

klinische opname. Als de neonaat in

verplaatsingen worden niet als nieuwe opnamen

het ziekenhuis verblijft en overnacht

gerekend. Overplaatsing naar een ander

vanwege een onderzoek of

ziekenhuis wordt wel als een nieuwe opname

behandeling van de moeder, wordt er

voor het opnemende ziekenhuis gerekend.

een overig traject ‘verblijf gezonde

Controlepunt: 5

zuigeling’ vastgelegd in plaats van een * Voor het (schaduw)budget geldt dat ook voor

reguliere verpleegdag. In het kader

de aanvang van een verblijf in een

van het schaduwbudget was het in

erkende instelling op een voor verpleging

2012 ook toegestaan om bij een

ingerichte afdeling, waarvoor één of meer

‘verblijf gezonde zuigeling’ een

dagen ‘verblijf gezonde moeder’ of ‘verblijf

klinische opname vast te leggen.

gezonde zuigeling’ worden geregistreerd, een

Vanaf 2013 is deze bepaling vervallen.

klinische opname kan worden vastgelegd. Een overig traject is een prestatie die een aaneengesloten traject betreft, waarvoor de eenheid een dag is. Deze prestaties gelden per


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

verpleegdag en worden geregistreerd in plaats van (en onder dezelfde voorwaarden als) een reguliere verpleegdag. Verblijf gezonde zuigeling: Verblijf van een gezonde zuigeling in de zorginstelling omdat de moeder daar een onderzoek of behandeling moet ondergaan. Vraag: Is het toegestaan om in het geval van een partus onder begeleiding van de gynaecoloog altijd een klinische opname en verpleegdag voor een neonaat vast te leggen? 20

Verblijf gezonde

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. Een overig

zuigeling

Een overig traject is een prestatie die een

traject ‘verblijf gezonde zuigeling’ is

aaneengesloten traject betreft, waarvoor de

een integraal product, waarvoor de

eenheid een dag is. Deze prestaties gelden per

eenheid een dag is. Het is niet

verpleegdag en worden geregistreerd in plaats

toegestaan een verpleegdag,

van (en onder dezelfde voorwaarden als) een

polikliniekbezoek of intercollegiaal

reguliere verpleegdag.

consult vast te leggen tijdens dit

Controlepunt: 5

overig traject. Als er sprake is van een Verblijf gezonde zuigeling: Verblijf van een

eigen zorgvraag (medische noodzaak)

gezonde zuigeling in de zorginstelling omdat de

voor de neonaat, wordt er een DBC-

moeder daar een onderzoek of behandeling moet

zorgproduct neonatologie vastgelegd

ondergaan.

in plaats van een ‘verblijf gezonde zuigeling’.


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Vraag: Is het toegestaan om DBC-zorgproduct neonatologie te openen naast een overig traject ‘verblijf gezonde zuigeling’? 21

Verblijf gezonde

Norm:

Ja, dit is toegestaan. Indien een

zuigeling

Zie bovenstaand.

neonaat na de bevalling in het

Controlepunt: 5

Vraag:

opname van de neonaat door de

Is het toegestaan om, indien een in het

kinderarts) verblijft en overnacht in

ziekenhuis geboren neonaat na opname door de

verband met onderzoek of

kinderarts nog in het ziekenhuis verblijft in

behandeling van de moeder, kan

verband met de opname van de moeder,

een overig traject ‘verblijf gezonde

laatstgenoemde verblijfsdagen vast te leggen als

zuigeling’ worden vastgelegd in

overig traject ‘verblijf gezonde zuigeling’?

plaats van een reguliere

ziekenhuis (al dan niet na klinische

verpleegdag. 22

Verblijf gezonde

Norm:

Ja, dit is toegestaan. Indien een

moeder

Een overig traject is een prestatie die een

moeder na de bevalling in het

aaneengesloten traject betreft, waarvoor de

ziekenhuis verblijft en overnacht in

eenheid een dag is. Deze prestaties gelden per

verband met onderzoek of

verpleegdag en worden geregistreerd in plaats

behandeling van haar kind, kan een

van (en onder dezelfde voorwaarden als) een

overig traject ‘verblijf gezonde

reguliere verpleegdag.

moeder’ worden vastgelegd in plaats

Controlepunt: 5

van een reguliere verpleegdag. Verblijf gezonde moeder: Verblijf van een gezonde moeder in de zorginstelling, omdat haar pasgeboren kind daar een onderzoek of behandeling moet ondergaan.*

Verboden


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

* Indien bij ziekte van de moeder de behandeling wordt overgenomen door een andere specialist, kan geen nieuwe opname worden geregistreerd. Vraag: Is het toegestaan om, indien een vrouw klinisch is bevallen en vervolgens in het ziekenhuis verblijft in verband met de opname van haar kind, laatstgenoemde verblijfsdagen vast te leggen als overig traject ‘verblijf gezonde moeder’? 23

Zorgactiviteit

Norm:


‘Teambespreking’

Een bespreking van een patiënt in een instelling

zorgactiviteit teambespreking mag

(039679)

met een WBMV-vergunning

uitsluitend bij een tertiaire verwijzing

voor cardiochirurgie en interventiecardiologie,

vastgelegd worden, en niet bij een

waarbij de gegevens van de patiënt via tertiaire

interne verwijzing.

Controlepunt: 6

verwijzing worden aangeboden, met als doel te beoordelen welke patiënt welke ingreep moet ondergaan. Het gaat om een patiënt die niet onder behandeling is bij het specialisme waar de patiënt besproken wordt. Het betreft besprekingen in het kader van cardiochirurgie, interventiecardiologie en electrofysiologie.


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

Vraag: Mag de zorgactiviteit teambespreking in geval van een interne verwijzing geregistreerd worden in het DBC-zorgproduct dat reeds geopend is bij een ander specialisme voor de patiënt? 24

Zorgactiviteit

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. De

‘Verwijdering uit de

Zorgactiviteit 031712 met als omschrijving:

zorgactiviteit ‘Verwijdering uit de

gehoorgang van een

‘Verwijdering uit de gehoorgang van een of

gehoorgang van een of meerdere

of meerdere poliepen

meerdere poliepen of corpora aliena’

poliepen of corpora aliena’ (031712)

of corpora aliena’ (031712) Controlepunt: 6

mag alleen vastgelegd worden bij Vraag:

verwijdering uit de gehoorgang van

Mag de verrichting 031712 ook geregistreerd

één of meerdere poliepen of

worden indien sprake is van een zeer uitgebreid

lichaamsvreemde objecten.

oortoilet bij corpus alienum, radicaalholte, keratine en botsekwesters, gebruik zilvernitraat, gentiaanviolet en/of boorzuurpoeder? 25

Zorgactiviteiten

Norm:

Ja, dit is een vereiste. Om

‘Wondexcisie’

Zorgactiviteit 038941 met als omschrijving:

zorgactiviteit 038941 of 038943 te

(038941 en 038943)

‘Poliklinische wondexcisie en wondtoilet zonder

mogen vastleggen, dient voldaan te

verwijzing. Onder wondexcisie en wondtoilet

worden aan de omschrijving zoals

wordt verstaan locaalanesthesie, inspectie,

opgenomen bij de zorgactiviteit. Een

reiniging, excisie en/of hechting van de

van de vereisten is dat er sprake is

wond(en).’

van locaalanesthesie.

Controlepunt: 6

Zorgactiviteit 038943 met als omschrijving: ‘Poliklinische wondexcisie en wondtoilet na verwijzing. Onder wondexcisie en wondtoilet


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden


wordt verstaan locaalanesthesie, inspectie, reiniging, excisie en/of hechting van de wond(en). Vraag: Is lokaalanesthesie een vereiste om zorgactiviteiten 038941 en 038943 te mogen vastleggen? 26

Zorgactiviteit ‘Nazorg

Norm:



cochleaire

Een zorgactiviteit ‘cochleaire implantaten nazorg

beleidsregel is bepaald dat één


implantaten’ (031904

volwassenen’ (031904) en ‘cochleaire

zorgaanbieder een zorgactiviteit voor

zin dat zorgactiviteiten nazorg cochleaire

en 031906)

implantaten nazorg kinderen’ (031906) mag

nazorg cochleaire implantaat mag

implantaten door audiologen geregistreerd

uitsluitend door één zorgaanbieder eenmaal per

vastleggen bij nazorg op de dag van

worden, onder de voorwaarde dat op het

jaar worden geregistreerd op de dag van een

dat er een herhaal-polikliniekbezoek is

moment de zorgactiviteit nazorg cochleaire

herhaal-polikliniekbezoek.

vastgelegd. Onder het begrip

implantaten is vastgelegd er sprake is van

zorgaanbieder wordt verstaan een

een ‘herhaal-contact’ met de audioloog.

Controlepunt: 6


instelling/praktijk. Een herhaal-


polikliniekbezoek mag vastgelegd


worden door een poortspecialist.

poortspecialist (specialist of arts-assistent), en;

Gezien een audioloog geen


poortspecialist is betekent dit dat door

de locatie (polikliniek, buitenpolikliniek,

een audioloog geen herhaal-

verpleeghuis) in onderhandeling tussen

polikliniekbezoek vastgelegd mag

zorgverzekeraar en zorgaanbieder

worden, en hiermee ook geen

overeengekomen kan worden).

zorgactiviteit voor nazorg cochleaire implantaten.

Vraag:

Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

In de praktijk komen patiënten met een cochleaire implantaat voor controles en nazorg vaak bij een audioloog terug en niet bij de arts die de cochleaire implantaat heeft geplaatst. Is het toegestaan dat een audioloog de zorgactiviteit nazorg cochleaire implantaat vastlegt? 27

Zorgactiviteit

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. Per patiënt

‘cochleaire

Zie bovenstaand.

mag één instelling éénmaal per jaar

implantaten nazorg’ (031904 en 031906) Controlepunt: 6

deze zorgactiviteit vastleggen. Vraag:

Mochten meerdere instellingen kosten

Is het toegestaan dat meerdere instellingen

maken ten behoeve van de nazorg

binnen één jaar voor één patiënt nazorg

cochleaire implantaten van één

cochleaire implantaten registreren?

patiënt, dan dienen deze kosten via onderlinge dienstverlening verrekend te worden.

28

Zorgactiviteit

Norm:

Ja, dit is toegestaan. Hoewel deze

‘uitvoeren

Uitvoeren handelingsprotocol postmortaal

handelingen formeel niet vallen

handelingsprotocol

wiegendood: De procedure volgens het

onder de reikwijdte van het begrip

postmortaal

handelingsprotocol na wiegendood van de

‘zorg’ in de Wmg, constateren wij

wiegendood’

landelijke werkgroep wiegendood.

dat er wel een zorgactiviteit,

(039619) Controlepunt: 6

diagnose (Sudden Infant Death Vraag:

Syndrome protocol) en bijbehorende

Kan de zorgactiviteit ‘uitvoeren

prestatieomschrijving door de NZa

handelingsprotocol postmortaal wiegendood’

zijn vastgesteld. Dit betekent dat

geregistreerd worden na overlijden van een kind

indien voldaan wordt aan de

thuis, waarbij het kind in het ziekenhuis

prestatieomschrijving (incl. het


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

uitgebreid door de kinderarts wordt onderzocht

handelingsprotocol), deze

Verboden


en obductie plaats vindt?

zorgactiviteit mag worden

Norm:



Bij declaratie van een add-on wordt het

bepaling geeft aan dat bij de


subtrajectnummer van het zorgproduct waarop

declaratie van een add-on het

zin dat een add-on bij een uitvalproduct

het betrekking heeft meegestuurd.

nummer van het bijbehorende

gedeclareerd wordt, onder de voorwaarde

Indien er sprake is van een IC met zorgtype 52

gedeclareerd product meegestuurd

dat de geleverde zorg ten tijde van het

wordt het (eigen) subtrajectnummer

dient te worden.

leveren van de add-on aangetoond kan

vastgelegd. 29

Zorgactiviteiten

Norm:

Ja, dit is toegestaan. Psychologen en

psychologen en

De verleende zorg wordt vastgelegd in door de

pedagogische medewerkers kunnen

pedagogisch

NZa vastgestelde zorgactiviteiten.

prestaties leveren die voortvloeien

medewerkers Controlepunt: 6

uit de zorgvraag waarvoor de Een zorgtraject typeert het geheel van prestaties

patiënt de kinderarts consulteert.

van zorginstelling en medisch specialist,

Deze zorgactiviteiten maken

voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de

onderdeel uit van het zorgprofiel van

patiënt de zorginstelling consulteert. Een

het DBC-zorgproduct

zorgtraject is geen declarabele prestatie, maar

kindergeneeskunde. Zorgactiviteiten

bestaat uit één of meerdere declarabele

zijn in beginsel functioneel

subtrajecten.

omschreven. Dit betekent dat iedere zorgaanbieder die de zorg levert

30

Add-ons Controlepunt: 10

Vraag:

zoals beschreven in de

Is het toegestaan om zorgactiviteiten voor

prestatieomschrijving (incl.

psychologen en pedagogisch medewerkers vast

definitie), voor wat betreft de

te leggen als onderdeel van het profiel van DBC-

toepassing van de registratieregels,

zorgproducten kindergeneeskunde?

deze activiteiten mag registeren.

meegestuurd.

worden middels vastgelegde

Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

Anticipatie op regelgeving 2015 zorgactiviteiten. Hierbij moet uiteraard

Vraag:

voldaan worden aan de overige

Is het toegestaan om bij een uitvalproduct een

voorwaarden voor het declareren van een

add-on te declareren? 31

add-on.

Meerdere

Norm:

Ja, dit is toegestaan. Hierin is

zorgtrajecten binnen

Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door

bepalend of er sprake is van

één specialisme

de poortspecialist geopend indien de patiënt van

meerdere zorgvragen, met eigen

buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen

diagnosestelling en behandeling. Het

instelling (intern) bij een poortspecialisme (ook

aantal betrokken (deel)specialisten

op de SEH) komt met een reguliere of

is niet leidend. Daarnaast dient

spoedeisende zorgvraag waar nog geen

voldaan te worden aan minimale

zorgtraject voor is geopend, of waarvan de

profieleisen en mag de combinatie

behandeling of diagnostiek niet past

van diagnoses niet voorkomen in de

binnen de context van een bestaande zorgvraag

diagnosecombinatietabel.

Controlepunt: 11

waar reeds een zorgtraject voor bestaat. Een parallel zorgtraject (ZT11 en ZT21) bij eenzelfde specialisme mag alleen worden gedeclareerd indien er vanuit het medisch dossier aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Vraag: Is het toegestaan meerdere zorgtrajecten te

Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

openen als een patiënt voor meerdere zorgvragen door meerdere (deel)specialisten wordt behandeld? 32

Meerdere

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. Wanneer


Zie bovenstaand.

alleen sprake is van diagnostiek

één specialisme Controlepunt: 11

zonder een bepaalde vorm van Vraag:

behandeling, is sprake van maximaal

Is het toegestaan om meerdere zorgtrajecten te

één zorgtraject binnen een

openen als er sprake is van een tweede

specialisme.

zorgvraag binnen hetzelfde specialisme waarbij diagnosestelling en geen behandeling plaats vindt? 33

Meerdere

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. In zijn


DBC-zorgproducten worden volgens algemene

algemeenheid gelden er voor afsluiten

één specialisme

afsluitregels gesloten, tenzij sprake is van één of

van DBC-zorgproducten de algemene

meerdere uitzonderingen zoals opgenomen in de

afsluitregels. De zorgactiviteit

regeling ‘Medisch specialistische zorg’. Voor het

‘screening donoren gameten’(039997)

specialisme gynaecologie geldt er een

is geen onderdeel van de

uitzondering als het gaat om subtrajecten met

uitzonderingsregel F21 omdat deze

diagnose F21 ‘gespecialiseerde technieken’.

zorgactiviteit zelf geen

Controlepunt: 11

gespecialiseerde techniek is. Dit Vraag:

betekent dat subtrajecten die

Mag het DBC-zorgproduct 972804032

zorgactiviteit ‘screening donoren

(donorgameten) net als IUI per screening of per

gameten’(039997) bevatten alleen

cyclus geopend en gesloten worden?

volgens algemene afsluitregels gesloten mogen worden.


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

34

Meerdere

Norm:

Ja, dit is toegestaan. Behandelen is

zorgtrajecten tussen

Wanneer er bij de behandeling van de zorgvraag

niet altijd invasief of operatief,

specialismen

van de patiënt meer poortspecialismen zijn

maar kan ook conservatief van aard

betrokken als hoofdbehandelaar, opent elk

zijn. Of er sprake is van een

poortspecialisme een eigen zorgtraject als sprake

separaat behandeltraject is primair

is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én

de verantwoordelijkheid van de

behandeling.

betreffende behandelaar. Mogelijk

Controlepunt: 13

geven richtlijnen en Vraag:

behandelprotocollen aan hoe op dit

Is het toegestaan om een eigen zorgtraject te

gebied te handelen. Het separate

openen als meerdere poortspecialismen

behandeltraject moet blijken uit het

betrokken zijn als hoofdbehandelaar, en bij één

medische dossier.

van de specialismen sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling en conservatieve behandeling, en bij de overige specialismen voldaan wordt aan de vereisten van eigen zorgvraag, diagnosestelling en behandeling? 35

Meerdere

Norm:

Ja, dit is in beide situaties


Zie bovenstaand.

toegestaan. Voorwaarde hierbij is

specialismen Controlepunt: 13

dat bij het openen van een nieuw Vraag:

zorgtraject sprake moet zijn van een


nieuwe zorgvraag (en bijbehorende

openen in de volgende situaties:

separate diagnosestelling) én

a) diabetes mellitus met complicaties (bijv.

behandeling. Het begrip zorgvraag

diabetische voet en diabetische retinopathie)),

dient benaderd te worden vanuit het

aangezien sprake is van verschillende

perspectief van de patiënt.

zorgvragen, diagnostiek en behandeling door

Verboden


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

verschillende poortspecialisten?; b) psoriasis van de huid en van de gewrichten aangezien er sprake is van verschillende zorgvragen, diagnostiek en behandeling door verschillende poortspecialismen? 36

Meerdere

Norm:

Ja, dit is toegestaan. Bij


Zie bovenstaand.

multidisciplinaire behandeling (één


zorgvraag en meerdere Bij sommige zorgvragen kan er sprake zijn van

hoofdbehandelaren), kunnen

een multidisciplinaire behandeling waarbij meer

meerdere poortspecialismen een

poortspecialismen betrokken zijn. In dat geval

eigen zorgtraject openen. Er dient

opent elk poortspecialisme een eigen zorgtraject.

voor elk specialisme wel sprake te zijn van eigen diagnosestelling en

Vraag:

een eigen behandeling als onderdeel


van de multidisciplinaire

openen als een patiënt in het kader van één

behandeling.

zorgvraag onder behandeling is bij een poortspecialisme en voor dezelfde zorgvraag wordt doorverwezen naar een ander poortspecialisme voor een separate behandeling? 37

Meerdere

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. Er dient


Zie bovenstaand.

sprake te zijn van een eigen


zorgvraag, diagnosestelling en Vraag:

behandeling. Het uitvoeren van


diagnostiek betreft een

openen als een patiënt onder behandeling is van

ondersteunende activiteit in een

een poortspecialisme en aanvullende diagnostiek

zorgtraject van de hoofdbehandelaar.


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden


wordt uitgevoerd door een ander poortspecialisme? 38

Meerdere

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. Wanneer



Zie bovenstaand.

sprake is van diagnostiek door het


ene specialisme en behandeling door

zin dat een zorgtraject geopend wordt,

Vraag:

het andere specialisme mag er

onder de voorwaarde dat de patiënt na


één zorgtraject worden gedeclareerd.

diagnosestelling definitief


openen als er sprake is van diagnosestelling door

wordt doorverwezen voor behandeling naar

het ene poortspecialisme, waarna doorverwijzing

een andere hoofdbehandelaar van een

plaats vindt voor behandeling naar het andere

ander specialisme, zonder dat de patiënt

poortspecialisme?

behandeld is door de eerste hoofdbehandelaar. Onder definitief doorverwijzen wordt in dit verband verstaan dat een patiënt voor deze zorgvraag na de doorverwijzing niet meer terugkeert bij de initiële verwijzer en dat de doorverwijzing niet wordt opgevolgd door een nieuwe verwijzing. De verwijzende hoofdbehandelaar kan dan een diagnostisch zorgtraject registreren. Deze mogelijkheid was reeds vastgelegd in de circulaire van 21 februari 2014 (bron: CI/14/3c).

39

Meerdere

Norm:



DBC-Zorgproducten voor gespecialiseerde

tariefbeschikking staat expliciet

specialismen

brandwondenzorg mogen uitsluitend in rekening

opgenomen dat DBC-zorgproducten

worden gebracht door instellingen welke een

voor gespecialiseerde

Nr.

Categorie

Norm en vraag

Controlepunt: 11

beschikbaarheidsbijdrage voor brandwondenzorg

Toegestaan

Verboden brandwondenzorg niet in combinatie

ontvangen voor het beschikbaar hebben van

met andere DBC-zorgproducten in

deze vorm van zorg. Deze DBC-zorgproducten

rekening mogen worden gebracht. De

mogen niet in combinatie met andere DBC-

reden hiervoor is dat in de tarieven

zorgproducten in rekening worden

van DBC-zorgproducten

gebracht (TB/CU-2012-02).

brandwondenzorg alle kosten voor de


behandeling van een patiënt zijn Vraag:

opgenomen.

Is het toegestaan om naast een DBCzorgproduct voor gespecialiseerde brandwonderzorg een ander zorgproduct in rekening te brengen wanneer er sprake is van een andere zorgvraag? 40

Overige

Norm:



zorgproducten

Eén van de voorwaarden om een overig

bepaling geeft aan dat een overig


zorgproduct uit de categorieën eerstelijns

zorgproduct dat binnen één week na

zin dat overige zorgproducten die binnen

diagnostiek en paramedische zorg en

uitvoering heeft geleid tot opening

één week hebben geleid tot opening van

behandeling los te mogen declareren is dat er

van een zorgtraject, niet los

een DBC-zorgproduct gedeclareerd

sprake moet zijn van een verzoek voor het

declarabel is.

worden, onder de voorwaarde dat dit

Controlepunt: 14

uitvoeren van dit overig zorgproduct vanuit de

overig zorgproduct uitgevoerd is op

eerstelijn, waarbij dit overige zorgproduct niet

aanvraag van de eerstelijn door een

binnen één week na uitvoering leidt tot opening

andere instelling en dit binnen één week

van een zorgtraject.

heeft geleid tot opening van een DBCzorgproduct binnen een andere instelling.

Vraag: Is het toegestaan om een overig zorgproduct dat binnen 7 dagen heeft geleid tot opening van een

Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

DBC-zorgproduct bij een andere instelling los te declareren? 41

Overige

Norm:

Ja, het is toegestaan om deze

zorgproducten

De daadwerkelijke verleende zorg wordt

zorgactiviteiten te registeren. De

vastgelegd in door de NZa vastgestelde

zorgactiviteiten beeldvormende

zorgactiviteiten.

diagnostiek zijn in beginsel

Controlepunt: 14

functioneel omschreven. Dit Vraag:

betekent dat iedere zorgaanbieder

Is het toegestaan voor niet-radiologen om een

die de zorg levert zoals beschreven

zorgactiviteit beeldvormende diagnostiek (08-

in de prestatieomschrijving, voor

range) te registeren en declareren?

wat betreft de toepassing van de declaratieregels, deze activiteiten mag registeren. Voor het declareren van deze zorgactiviteiten als overig zorgproduct dient voldaan te worden aan de declaratiebepalingen voor overige zorgproducten.

42

Overige

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. Een overig

zorgproducten

Een overig zorgproduct uit de categorieën

zorgproduct voor paramedische zorg

eerstelijns diagnostiek, paramedische zorg en

mag los gedeclareerd worden indien

behandeling en overige verrichtingen, kan

sprake is van directe toegang. In de

alleen in rekening worden gebracht als er sprake

vraag die is gesteld is geen sprake

is van:

van directe toegang, gezien de

d. Directe toegang tot ergotherapie,

behandeling door een paramedicus op

fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering,

verzoek van de poortspecialist en

orthoptie of prenatale screening, waarbij

hiermee in het kader van het reeds

betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd

geopende DBC-zorgproduct

Controlepunt: 14


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

worden in het kader van een zorgtraject of op

plaatsvindt. Om deze reden kunnen

aanvraag van een hoofdbehandelaar.

de paramedische zorgactiviteiten niet


als OZP gedeclareerd worden, maar Vraag:

maken onderdeel uit van het DBC-

Mag een overig zorgproduct voor paramedische

zorgproduct. Uitzondering hierop

zorg los gedeclareerd (OZP) worden als de

vormt de poliklinische fysiotherapie.

patiënt medisch is uitbehandeld en op advies van

Deze kan altijd als een OZP naast een

de poortspecialist nog therapeutische

DBC-zorgproduct gedeclareerd

ondersteuning nodig heeft?

worden.

Welke verwijstype dient er geregistreerd te worden om de paramedische zorg als een OZP te declareren? 43

Het openen van een

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. Een SEH-


zorgtraject door niet-


arts is geen poortspecialist. Hiermee


poortspecialist


voldoet een consult met een SEH-arts

zin dat polikliniekbezoeken door SEH-


niet aan de definitie voor

artsen geregistreerd worden, onder de

poortspecialist (specialist of

polikliniekbezoek. Ook kan de SEH-

voorwaarde dat er sprake is van consulten

arts-assistent), en;

arts niet zelfstandig een DBC openen,

en ook aan de overige vereisten voor het


omdat een poortspecialist de typering

registreren van een polikliniekbezoek

de locatie (polikliniek,

van de DBC dient te bepalen.

wordt voldaan.

Controlepunt: 15

buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen


zorgverzekeraar en zorgaanbieder


overeengekomen kan worden).

zin dat een DBC-zorgproduct door een SEH-arts geopend wordt, onder de

De poortspecialist is verantwoordelijk voor de

voorwaarde dat de SEH-arts het SEH-

juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag

traject geheel zelfstandig heeft uitgevoerd

Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

zonder betrokkenheid van een medisch

daarbij tot de componenten vermeld op de voor

specialist én er geen DBC-zorgproduct

dat specialisme

geopend is voor deze zorgvraag.

of type van zorg geldende typeringslijst. Vraag: Is het toegestaan voor een SEH-arts om DBC’s te openen en polikliniekbezoeken te registreren? 44

Het openen van een

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. DBC-


Zie bovenstaand.

zorgproducten waarin er geen sprake

poortspecialist

is van een face-to-face contact met de Vraag:

Controlepunt: 15

medisch specialist zijn onrechtmatig.

Is het toegestaan dat bij een duidelijk afgabekend gebied (bijv. benigne mammatumor) een DBC’s gedeclareerd wordt als de zorg alleen door een physician assistent is geleverd?

45

Het openen van een

Norm:

Ja, dit mag. Uitgangspunt om DBC’s


Zie bovenstaand.

te mogen declareren is dat er sprake

poortspecialist Controlepunt: 15


en de diagnose en beperkt zich

moet zijn van een face-to-face Vraag:

contact tussen patiënt en medisch

Interventie-DBC’s radiologie kennen geen

specialist. Gezien de zorgactiviteiten

consult. Toetsing face-to-face-contact in de vorm

door de interventie-radioloog zijn

van een consult kan daardoor niet plaatsvinden.

uitgevoerd, wordt voldaan aan de

Mag er een interventie-DBC worden gedeclareerd

eis van een face-to-face contact.

als een consult ontbreekt? Er is wel sprake van een face-to-face contact bij de zorgactiviteiten die door de interventie-radioloog worden

Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden


uitgevoerd. 46

Intercollegiaal

Norm:

Ja, dit is toegestaan. Indien er

consult (ICC)

Een ICC mag alleen worden geregistreerd bij een

verpleegdagen en/of IC-

klinische opname waarbij één of meer

behandeldagen zijn geregistreerd

verpleegdagen en/of IC-behandeldagen

mag een ICC gedeclareerd worden.

zijn geregistreerd.

Zorgverzekeraars mogen in geval

Controlepunt: 16

van uitval (geen sprake is van een

47

Vraag:

declarabel DBC-zorgproduct) alsnog

Is het toegestaan om bij een klinisch DBC-

een ICC goedkeuren mits het

zorgproduct (waarbinnen verpleegdagen/IC-

ziekenhuis heeft kunnen aantonen

behandeldagen zijn geregistreerd) die

dat er verpleegdagen/IC-

uitgevallen is een ICC te declareren?

behandeldagen zijn geregistreerd.

Intercollegiaal

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. Een ICC

consult (ICC)

Zie bovenstaand.

mag alleen gedeclareerd worden

Controlepunt: 16

Vraag:

behandeldagen zijn geregistreerd.

Mag een ICC gedeclareerd worden indien het ICC

Indien niet voldaan wordt aan de

geleverd wordt tijdens een opname waarbij niet

definitie van een verpleegdag is het

voldaan is aan de definitie van een verpleegdag

niet toegestaan om een ICC te

(omdat deze niet voldoet aan de gestelde eisen

declareren.

indien er verpleegdagen en/of IC-

ten aanzien van overnachting)? 48

Intercollegiaal

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. Bij


consult (ICC)

Zie bovenstaand.

klinische GGZ-DBC’s worden


verblijfsdagen geregistreerd en geen

zin dat een ICC op de PAAZ/PUK

Vraag:

verpleegdagen en/of IC-

gedeclareerd wordt, onder de voorwaarde

Is het toegestaan om bij een verblijf met

behandeldagen.

dat het ziekenhuis kan aantonen dat het

Controlepunt: 16

Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

overnachting op de PAAZ of PUK een ICC te

overnachting op PAAZ/PUK.

Het opknippen van

Norm:

een verpleegperiode

Bij parallelliteit tijdens een klinische periode

een ander specialisme

(verdelen van

moeten de verpleegdagen aan één subtraject

(hoofdbehandelaar) is het

verpleegdagen)

worden gekoppeld. Verpleegdagen worden

toegestaan om vanaf dat moment de

gekoppeld aan het subtraject van de specialist

verpleegdagen aan het

die verantwoordelijk is voor deze opname. Het

overnemende specialisme toe te

verdelen van verpleegdagen is niet toegestaan.

wijzen. Het verdelen van

Controlepunt: 17

Ja, dit mag. Bij een overname door

verpleegdagen van een Vraag:

verpleegperiode binnen één

Is het toegestaan om verpleegperiode op te

specialisme (parallelliteit) over de

knippen wanneer een patiënt op medische

verschillende DBC’s van dat

gronden wordt overgedragen aan een ander

specialisme is nadrukkelijk niet

specialisme?

toegestaan. NB: subspecialismen binnen bijvoorbeeld kindergeneeskunde of chirurgie gelden niet als afzonderlijke specialismen.

50

Onderlinge

Norm:

Ja, dit is toegestaan. Voorwaarde

dienstverlening

Onderlinge dienstverlening is het onderling

hierbij is dat er sprake is van het

afspraken maken en verrekenen van diensten

doorverwijzen van de patiënt naar

tussen zorgaanbieders. Er is sprake van

een andere instelling én naar een

onderlinge dienstverlening indien geen sprake is

andere hoofdbehandelaar voor

van een eigen patiënt volgens de definitie, maar

diagnostiek én behandeling. Een

de prestatie (op verzoek van de

doorverwijzing houdt in dat er

hoofdbehandelaar) door een andere instelling of

sprake is van overdracht van het

Controlepunt: 18

Anticipatie op regelgeving 2015 ICC is geleverd gedurende een verblijf met

declareren? 49

Verboden

Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

een andere medisch specialist (niet zijnde de

hoofdbehandelaarschap. Hierbij

hoofdbehandelaar) wordt geleverd.

dient opgemerkt te worden dat een

Er is dus sprake van onderlinge dienstverlening

controle na opname standaard

als zorg geleverd wordt tussen:

onderdeel uitmaakt van het

– instelling x en instelling y (één van beiden is

operatieve DBC-zorgproduct.

hoofdbehandelaar), of; – een medisch specialist en een andere instelling (één van beiden is hoofdbehandelaar). Indien deze prestatie is uitgedrukt in zorgactiviteiten behoren deze tot het zorgprofiel van de hoofdbehandelaar. Een patiënt geldt voor een medisch specialist of instelling als eigen patiënt als deze patiënt zich met een zorgvraag heeft gewend tot de medisch specialist. Deze medisch specialist wordt aangemerkt als hoofdbehandelaar wanneer deze specialist voor het verlenen van (medische) zorg op dat moment in de instelling zijn praktijk uitoefent. Zorgaanbieder die, in reactie op de zorgvraag van een patiënt, bij een patiënt de diagnose stelt en die verantwoordelijk is voor de behandeling. Er mogen alleen twee DBC-zorgproducten worden gedeclareerd als er sprake is van het

Verboden


Nr.

Categorie

Norm en vraag doorverwijzen van de patiënt naar een andere instelling én naar een andere hoofdbehandelaar voor diagnostiek én behandeling. In andere situaties is sprake van onderlinge dienstverlening. Doorverwijzing naar dezelfde behandelaar in een andere instelling voldoet niet aan deze voorwaarden.* Het uitvoeren van een deel van de diagnostiek in een andere instelling is per definitie onderlinge dienstverlening (bron: CI-14-3c). *Met uitzondering van een specialist die vanuit een categorale instelling is gedetacheerd in een ziekenhuis en doorverwijst naar voor gespecialiseerde zorg in de categorale instelling. Vraag: Is het toegestaan dat beide instellingen een zorgtraject openen indien er sprake is van doorverwijzing van een patiënt naar een ander ziekenhuis voor een operatie in verband met het ontbreken van apparatuur of ontbreken van kennis en/of kunde en de patiënt voor nacontrole terugkomt in het initiële ziekenhuis?

Toegestaan

Verboden


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

51

Onderlinge

Norm:


dienstverlening

Zie bovenstaand.


Controlepunt: 18

Vraag:


Is het toegestaan dat beide instellingen een


zorgtraject openen indien er sprake is van


doorverwijzing van een patiënt naar een ander


ziekenhuis voor een operatie in verband de


contractafspraken tussen zorgaanbieder en


zorgverzekeraar en de patiënt voor nacontrole

dient opgemerkt te worden dat in de

terugkomt in het initiële ziekenhuis?

registratie- en declaratiebepalingen


van de NZa geen onderscheid gemaakt wordt tussen gecontracteerde zorg en nietgecontracteerde zorg. Ook dient vermeld te worden dat een controle na opname standaard onderdeel uitmaakt van het operatieve DBCzorgproduct. 52

Onderlinge

Norm:


dienstverlening

Zie bovenstaand.


Controlepunt: 18

Vraag:






doorverwijzing van een patiënt naar een ander


ziekenhuis voor een operatie in verband een



Verboden


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

eigen verzoek van de patiënt om in een ander


ziekenhuis geopereerd te worden en de patiënt

dient opgemerkt te worden dat een

voor nacontrole terugkomt in het initiële

controle na opname standaard

ziekenhuis?

onderdeel uitmaakt van het

Verboden


operatieve DBC-zorgproduct. 53

Onderlinge

Norm:

Nee, dit is niet toegestaan. Het

dienstverlening

Zie bovenstaand.

ziekenhuis dat een aanvraag doet

Controlepunt: 18

Vraag:

hoofdbehandelaar van de patiënt. Er


vindt geen medische overdracht


plaats. De diagnostiek wordt

uitbesteding van diagnostiek aan een ander

uitgevoerd op verzoek van de

ziekenhuis?

hoofdbehandelaar en maakt onderdeel

voor diagnostiek blijft

uit van het zorgprofiel van de hoofdbehandelaar. Het ziekenhuis die de diagnostiek uitvoert kan hier geen eigen zorgtraject voor openen. 54

U-bocht Controlepunt: 19

Norm:

Het is niet toegestaan dat het

Het spiraaltje en andersoortig materiaal is als

ziekenhuis een DBC-zorgproduct en

hulpmiddel opgenomen in het DBC-zorgproduct

separaat ernaast ook een

en mag niet afzonderlijk in rekening worden

spiraal/materiaal afzonderlijk

gebracht.

declareert.1

Vraag: 1

Het antwoord focust op dubbele declaraties door het ziekenhuis. Voor de volledigheid merken we het volgende op: Wanneer in het kader van een medisch specialistische behandeling een spiraaltje moet worden ingebracht, is het ook niet toegestaan om de patiënt dit spiraaltje zelf bij een apotheek te laten halen tegen afzonderlijke betaling, of voor dit spiraaltje anderszins een afzonderlijke rekening te laten sturen door een apotheek of door enig ander. Dit geldt ook voor ander materiaal dat al in de prestatiebeschrijving (bijvoorbeeld DBC) is inbegrepen.

Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden


Norm:

Declaratie d.m.v. een nota waarop de

Hier is geen sprake van anticiperen op te

Bij declaratie van een zorgproduct dient de

verwijstype en de AGB-code van de

wijzigen regelgeving per 2015 wordt

zorgaanbieder op de nota de verwijsgegevens te

verwijzer niet is opgenomen, is niet

tijdelijk toegestaan dat de AGB-code van

vermelden.

toegestaan. Bij declaratie dient de

de verwijzer in het ZIS (en hiermee op de

verwijzing op correcte wijze te zijn

nota) niet overeenkomt met de AGB-code

vastgelegd op de nota.

in het dossier, onder de voorwaarde dat

Is het toegestaan om materiaal dat op een datum, gelegen vóór de openingsdatum van de DBC, door een apotheek zijn verstrekt afzonderlijk te declareren? 55

Verwijzers registratie Controlepunt: 20

Vraag: Hoe te handelen als een verwijzing in het ZIS en

sprake is van een geldige verwijzing

in het dossier niet met elkaar overeenkomen? Er

volgens de Zvw en dit ook uit het dossier

is wel sprake van een geldige verwijzer, maar de

blijkt. Het verwijstype dient wel correct op

betreffende persoon kon niet vastgelegd worden

de nota vermeld te worden.

in het ZIS. 56

Verwijzers registratie

Norm:

Ja, dit mag. Een nieuwe verwijzing

Zie bovenstaand.

van een eerstelijns zorgaanbieder is

Controlepunt: 20

niet nodig op het moment dat onder Verder is in artikel 14, lid 6 van de

de verantwoordelijkheid van een

Zorgverzekeringwet bepaald dat een verwijzing

medisch specialist het noodzakelijk

geldt voor de periode waarvoor de verwijzing is

is om de patiënt in het kader van de

verleend.

behandeling structureel terug te laten komen bij de medisch

Vraag:

specialist. De patiënt is in deze

Mag een chronische patiënt voor controle (bijv.

situatie nog niet uitbehandeld.

1-jaarlijks of 2-jaarlijks) een instelling in kader van dezelfde zorgvraag bezoeken zonder een

Deze situatie staat los van de

Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

(nieuwe) verwijzing te halen van de eerstelijn?

geldigheidsduur van een verwijzing

Verboden

van de eerstelijn (d.w.z. het moment waarop de behandeling aanvangt na verwijzing). 57

Bariatrische chirurgie:

Algemene uitgangspunten voor aanspraak

Nee, dit is in deze vorm niet

Het registreren van

in de Zvw en de beoordeling ervan:

toegestaan. De indicatievoorwaarden

zorg alsof er sprake is

Er zijn twee bepalingen van belang voor medisch

die in de vraag zijn opgenomen,

van een indicatie

specialistische zorg:

komen voort uit een standpunt van

conform de Zvw,

1. Op grond van de Zvw geldt dat een bepaalde

het CVZ uit 2008. De reden hiervoor

terwijl hier geen

zorginterventie als te verzekeren zorg is aan te

was dat er destijds geen richtlijn voor

sprake van is

merken als de interventie voldoet aan de stand

handen was die als hulpmiddel

van wetenschap en praktijk.

gebruikt kon worden bij de bepaling of

2. Een verzekerde heeft aanspraak op de te

bariatrische chirurgie aan stand der

verzekeren zorginterventie als hij daarop

wetenschap voldoet. Er zijn inmiddels

redelijkerwijs is aangewezen.

recentere bronnen beschikbaar.

Controlepunt: 22

Bij de beoordeling of bariatrische Wat betekent dat voor de beoordeling?

chirurgie verzekerde zorg is of niet

1. Als de interventie niet voldoet aan de stand

dient gekeken te worden of de patiënt

van wetenschap en praktijk, valt hij voor geen

er redelijkerwijs op de operatie was

enkele indicatie en dus voor geen enkele

aangewezen. Hiervoor geldt dat de

verzekerde onder het te verzekerden pakket.

omstandigheden van het individu

2. Als de interventie wel aan de stand van

doorslaggevend zijn bij de bepaling of

wetenschap en praktijk voldoet hoort daar

bariatrische chirurgie verzekerde of

doorgaans een bepaald indicatiegebied bij.

onverzekerde zorg is. Een controle

3. Sommige interventies voldoen bij bepaalde

hierop zou kunnen plaatsvinden op

aandoeningen wel aan de stand van wetenschap

basis van een vergelijkende analyse

en praktijk en bij andere aandoeningen niet. Bij

met een aanvullende


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Verboden dossieronderzoek als onverklaarbare

enkele verzekerde met die aandoening onder het

afwijkingen worden gevonden, al dan

pakket.

niet steekproefsgewijs. Als hulpmiddel

4. Als de interventie wel onder het verzekerde

hiervoor kunnen eerstelijns en

pakket valt, zal steeds getoetst moeten worden

tweedelijns richtlijnen over

of verzekerde er redelijkerwijs op aangewezen

bariatrische chirurgie gebruikt

is. Daarvoor kan aangesloten worden bij recente

worden.

goed opgestelde2 richtlijnen of bij uitspraken van Zorginstituut Nederland. Norm voor bariatrische chirurgie: - Bariatrische chirurgie is een te verzekeren prestatie; - Verzekerde kan deze alleen te gelde maken als hij daar redelijkerwijs op aangewezen is . Vraag: Voor bariatrische chirurgie zijn een vijftal zorgactiviteiten (190350/034450/034451/ 034452/034453) benoemd waarvoor een aanspraakbeperking geldt. Voor kinderen (leeftijd <18) geldt dat bariatrische chirurgie niet wordt vergoed uit het basispakket. De indicatievoorwaarden zijn; - Er moet sprake zijn van een diagnose morbide obesitas, dat wil zeggen BMI > 40 2

Toegestaan

de laatste categorie valt de interventie voor geen

Zie eisen in Richtlijnen voor Richtlijnen.


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

- Of een BMI tussen de 35 en 40, als er sprake is van ernstige niet met medicatie te reguleren hoog risico medische problematiek, veroorzaakt of geaggraveerd door de obesitas, bijvoorbeeld hartfalen, diabetes mellitus type 2, hypertensie of geobjectiveerd slaapapneusyndroom. Is het toegestaan om indien niet voldaan wordt aan de bovenstaande indicatievoorwaarden, bariatrische chirurgie als niet verzekerde zorg te bestempelen? 58

Behandeling van

Zie bovenstaand ‘Algemene uitgangspunten voor

Ja, dit mag. Behandeling van

aspecifieke

aanspraak in de Zvw en de beoordeling ervan’.

chronische aspecifieke lage

chronische lage

rugklachten door middel van injectie

rugklachten: Het

Norm voor chronische aspecifieke lage

– en denervatietechnieken voldoet

registreren van zorg

rugklachten:

niet aan de stand van wetenschap

alsof er sprake is van

Behandeling van chronische aspecifieke lage

en praktijk.

een indicatie conform

rugklachten door middel van injectie – en

Bij de beoordeling van welke

de Zvw, terwijl hier

denervatietechnieken.

klachten aspecifiek zijn , kan

geen sprake van is

Specifieke klachten: Er is sprake van een

aangesloten worden bij de indeling

aanwijsbare oorzaak zoals een infectie,

van het Zorginstituut Nederland

ontsteking, wervelfractuur, wervelinzakking door

zoals opgenomen in het rapport

osteoporose, een tumor of een hernia (HNP,

‘Behandeling van chronische

hernia nuclei pulposi). Chronische lage

aspecifieke lage rugklachten’.

Controlepunt: 22

rugklachten zonder aanwijsbare oorzaak, behoren dan tot de categorie aspecifieke klachten. Bron: rapport Zorginstituut Nederland ‘Behandeling van chronische aspecifieke lage

Verboden


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

rugklachten’. - Voor aspecifieke klachten is de interventie geen te verzekeren prestatie. - Voor specifieke klachten is de interventie wel een te verzekeren prestatie. - Verzekerde kan hem alleen te gelde maken als hij daar redelijkerwijs op aangewezen is. Vraag: Mag bij de beoordeling van rechtmatigheid de indeling van het CVZ gebruikt worden? Dit betekent dat als er geen sprake is van een specifieke oorzaak, de injectie- en denervatietechnieken niet tot de verzekerde zorg behoren (tenzij sprake is van mechanische lage rugklachten en voldaan wordt aan de MinTstudie)? 59

Varices: Het


Nee, een tweede duplex is niet perse

registreren van zorg


vereist. Bij de beoordeling of varices

alsof er sprake is van

behandeling verzekerde zorg betreft

een indicatie conform

Norm voor varices:

of niet dient gekeken te worden naar

de Zvw, terwijl hier

Behandeling van C3 varices en hoger behoort tot

of de patiënt er redelijkerwijs op

geen sprake van is

de verzekerde zorg, behandelingen van C1 en C2

aangewezen was om de zorg te

vallen niet onder de basisverzekering.

ontvangen. Hiervoor geldt dat de

Controlepunt: 22

omstandigheden van het individu - Varices behandeling is een te verzekeren



Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

prestatie.

varices behandeling verzekerde of

- Verzekerde kan hem alleen te gelde maken als

onverzekerde zorg is. Een controle

hij daar redelijkerwijs op aangewezen is.

hierop zou kunnen plaatsvinden op basis van een vergelijkende analyse

Vraag:

met een aanvullende

Moet bij het bepalen van of C3 verzekerde zorg

dossieronderzoek als onverklaarbare

sprake zijn van een oedeem, en niet van een

afwijkingen worden gevonden, al dan

tweede duplex?

niet steekproefsgewijs. Als hulpmiddel hiervoor kan de uitspraak van het Zorginstituut Nederland (C1 en C2 redelijkerwijs niet aangewezen) gebruikt worden.

60

Het declareren van


Nee, dit is in deze vorm niet

MRI’s aangevraagd


toegestaan. In theorie mag een

door de huisarts Controlepunt: 23

huisarts een MRI aanvragen. Om te Norm voor MRI’s:

beoordelen of een MRI verzekerde

- MRI is een te verzekeren prestatie;

zorg is of niet dient gekeken te

- Verzekerde kan deze alleen te gelde maken als

worden of de patiënt er redelijkerwijs

hij daar redelijkerwijs op aangewezen is .

op aangewezen is om de MRI te ontvangen. Hiervoor geldt dat de

Vraag:

omstandigheden van het individu

Is het toegestaan om een MRI op aanvraag van


een huisarts als niet verzekerde zorg aan te

een MRI verzekerde of onverzekerde

merken als niet voldaan wordt aan de volgende

zorg is. Een controle hierop zou

indicaties?

kunnen plaatsvinden op basis van

1. Indicatie MRI Lumbosacrale wervelkolom

een vergelijkende analyse met een

(083390) indien er sprake van een verdenking

aanvullende dossieronderzoek als


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden

op maligniteit en/of osteoporotische fractuur

onverklaarbare afwijkingen worden

/fracturen;

gevonden, al dan niet

2. Indicatie MRI schouder(s)/bovenste

steekproefsgewijs.

extremiteiten (084090) indien er sprake van een

Dit betekent dat het bestempelen van

indicatie partiële of volledige ruptuur van de

bepaalde indicatiegebieden als een

rotator cuff;

harde norm bij de beoordeling of een

3. Indicatie MRI heupen /onderste

MRI verzekerde zorg is of niet, niet is

extremiteit(en) (089090) indien er voor de MRI’s

toegestaan.

heupen afspraken gemaakt zijn in het kader van een transmurale setting tussen de aanvragende

NHG Richtlijnen kunnen informatie

huisartsen en de instelling waar de MRI wordt

geven over de vraag in welke

uitgevoerd.

omstandigheden in de huisartsenpraktijk een MRI redelijkerwijs aangewezen is.

61

Declaratie van IVF Controlepunt: 24

Norm:

Het ten laste brengen van meer dan

In de Zvw is bepaald dat maximaal drie IVF-

drie IVF-pogingen in de

pogingen voor vergoeding uit de

basisverzekering is niet toegestaan.

basisverzekering in aanmerking komen. Vraag: Is het toegestaan om meer dan drie IVFpogingen ten laste van de basisverzekering in te brengen? 62

Declaratie van

Norm:


bevallingen

Een overig zorgproduct poliklinische bevalling

ziekenhuis mag een overig

mag los gedeclareerd worden indien de bevalling

zorgproduct poliklinische bevalling

niet door een gynaecoloog is begeleid.

alleen declareren indien er geen

Controlepunt: 25


Nr.

Categorie

Norm en vraag

Toegestaan

Verboden sprake is van begeleiding door een

Vraag:

gynaecoloog. Indien de bevalling door

Is het toegestaan dat bij een overdracht van de

een gynaecoloog wordt begeleid mag

eerstelijn naar de tweedelijn gedurende een

het ziekenhuis alleen een DBC-

bevalling, zowel een overig zorgproduct bevalling

zorgproduct declareren.

als een DBC-zorgproduct bevalling door het ziekenhuis gedeclareerd wordt?


Verboden-toegestaan-lijst

Recommend Documents