PERSONAL HVG/E/VE (KEBERSIHAN DIRI) Haryani, SKp
TUJUAN: Setelah mengikuti mata kuliah ini, mahasiswa dapat menjelaskan: a.
kata-kata kunci:
- acne
-
kelenjar apocrine
-
pyorhea
- alopecia
-
buccal
-
priodontal disease
- caries
-
glossitis
-
sebum
- serumen
-
hirsustisme
-
stomatitis
- cheilosis
-
hygiene
-
stratum corneum
- dermis
-
tartar
-
vernix caseosa
- epidermis
-
maceration
-
gingivitis
- plak
-
mastication
-
integumen
- kelenjar sebasea
-
melanin
-
iskemi
- halitosis
-
neuropathy
-
nekrosis
- kelenjar eccrine
-
pedikulosis
b.
fungsi kulit dan faktor-faktor yang mempengaruhi kondisi kulit
c.
prinsip perawatan kulit
d.
faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene
e.
type-type perawatan personal hygiene
f.
proses keperawatan pada : -
perawatan kulit
-
perawatan kaki dan kuku
-
perawatan mulut perawatan rambut
-
perawatan mata, telinga, hidung
A. PENDAHULUAN Personal hygiene adalah perawatan diri yang dilakukan oleh individu untuk mempertahankan kesehatannya sehingga individu merasa nyaman, aman dan sejahtera. Secara normal, individu yang sehat bertanggung jawab terhadap kebersihan dirinya. Kondisi sakit, hospitalisasi membutuhkan perawat untuk memberikan bantuan perawatan kebersihan diri klien. Pada situasi tersebut,
perawat membantu klien melanjutkan melakukan perawatan kebersihan diri. Perawat harus mempertimbangkan keterbatasan-keterbatasan fisik spesifik, keyakinan, nilai dan kebiasaan klien. B. FAKTOR
YANG
MEMPENGARUHI
KEBIASAAN
PERAWATAN
KEBERSIHAN DIRI Secara umum, individu melakukan kebersihan diri tidak dengan cara yang sama, sehingga perawat dalam memberikan bantuan ataupun support tentang perawatan kebersihan diri sangat individual. Faktor-faktor yang memepengaruhi kebiasaan perawatan kebersihan diri klien adalah : a.
Gambaran diri Penampilan umum mencerminkan individu dalam melakukan perawatan kebersihan dirinya. Gambaran diri klien yang berubah karena adanya pembedahan memeriukan usaha ekstra untuk melakukan perawatan kebersihan diri.
b.
Kebiasaan sosial Kelompok sosial dimana klien berhubungan dengan lingkungan sosial tersebut mepengaruhi kebiasaan perawatan kebersihan diri.
c.
Status sosial ekonomi Sumber-sumber ekonomi individu mempengauhi type dan luasnya kebiasaan perawatan kebersihan diri. Perawat mengkaji apakah klien mampu membeli alat-alat yang dibutuhan untuk melakukan perawatan kebersihan diri.
d.
Pengetahuan Pengetahuan tentang pentingnya perawatan kebersihan diri berimplikasi pada kebiasaan perawatan kebersihan diri. Pengetahuan ini harus dikombinasi dengan motivasi untuk melakukan perawatan kebersihan diri.
e.
Budaya Keyakinan budaya klien dan nilai-nilai individu berpengaruh pada kebiasaan perawatan kebersihan diri. Latar belakang budaya yang berbeda memiliki kebiasaan yang berbeda pula.
f.
Kondisi fisik/status kesehatan
Individu yang menderita penyakit tertentu seperti CHF, gangguan neurologi, pulmonal pembedahan kemampuannya Tingkat
atau
individu
menjadi kehilangan untuk
kemampuan
yang
telah
menjalani
energi
atau
menurun
melakukan perawatan kebersihan diri. klien
dalam
melakukan
self
care
dapat
dikelompokkan sebagai berikut: 0 = mandiri 1 = membutuhkan bantuan alat 2 = membutuhkan bantuan orang lain 3 = membutuhkan bantuan alat dan orang lain 4 = tergantung g.
Pilihan individu Klien memiliki keinginan individu dan pilihan sendiri untuk melakukan kebiasaan perawatan kebersihan diri. Klien memilih produk untuk perawatan kebersihan diri sesuai keinginannya, sehingga perawat mengembangkan asuhan keperawatan secara individual, perawat tidak berusaha mengubah kebiasaan klien kecuali jika kebiasaan klien akan berpengaruh buruk pada kesehatannya.
h.
Praktek spiritual Agama mungkin menyarankan upacara tertentu seperti membersihkan diri sebelum berdo'a atau makan
i.
Tingkat perkembangan dan pengetahuan Anak-anak belajar kebiasaan perawatan kebersihan diri selama mereka tumbuh.
Orang
dewasa
mungkin
butuh
mengubah
kebiasaan
perawatan kebersihan diri yang berbeda selama masa kanak-kanak. Lanjut usia mungkin membutuhkan penurunan waktu mandi dan menggunakan parfum untuk menghindari kulityang terialu kering C. TIPE/JENIS PERAWATAN KEBERSIHAN DIRI a. Waktu perawatan kebersihan diri Perawat memberikan berbagai macam kebutuhan perawatan kebersihan diri sepanjang hari dan dapat menjadwalkan waktu kapan hal tersebut dilakukan. Waktu tersebut dapat berubah karena adanya beberapa hal, seperti: -
kebiasaan dan keinginan klien
-
kebutuhan klien akan adanya perawatan kebersihan diri yang lebih banyak
-
adanya prosedur/aktivitas lain yang sudah terjadwal
-
rasio klien – perawat
-
penugasan/tugas-tugas lain dari perawat
Jadwal Perawatan Kebersihan Diri Perawatan di awal pagi (early morning care) -
perawat dinas malam memberikan perawatan kebersihan diri dasar pada klien sebelum sarapan, pemeriksaan yang terjadwal atau pembedahan pagi hari. " AM care " meliputi menawarkan klien untuk BAK/BAB jika klien imobilisasi, mengelap tangan dan wajah klien dan membantu oral care
Perawatan pagi hari atau setelah sarapan/moming care (AM care) - Perawat membantu menawarkan apakah ingin BAK/BAB pada klien yang terbatas di tempat tidur; memandikan; memberikan perawatan mulut, kuku.kaki dan rambut, memberikan back rub, mengganti pakaian klien, bed making, dan merapikam ruang klien. Morning care sering dikelompokkan menjadi self care, partial care dan compelete care. Self care adalah klien yang dapat melakukan perawatan kebersihan dirinya secara mandiri, dapat pergi kekamar mandi sendiri. Klien tersebut masih ditawarkan masase punggung, perawat mengkaji kemampuan klien dari hari ke hari. Partial care adalah klien yang menerima perawatan kebersihan diri di samping tempat tidur atau duduk dekat wastafel dikamar mandi. Karena lemah, klien hanya dapat membersihkan sebagian tubuhnya yang mudah diraih. Perawat membersihkan punggung dan kaki, kadang aksila dan perineum karena bagian tersebut banyak sekresi dan sulit dijangkau. Compelete care adalah klien yang memerlukan bantuan perawat pada semua aspek kebersihan diri. Perawatan sore hari /afternoon care (PM Care) -
Klien di RS sering menjalani pemeriksaan diagnostik atau prosedur yang melelahkah dipagi hari. Perawatan kebersihan diri di sore hari meliputi mencuci tangan dan wajah, membantu oral care, menawarkan pispot atau urinal dan merapikan linen
Perawatan malam hari atau sebelum \\durfhourofsleep care (hs Care) Sebelum tidur perawat menawarkan perawatan kebersihan din yang membantu klien rileks dan meningkatkan kualitas tidur. "PM care" meliputi mengganti linen, pakaian yang basah; membantu klien mencuci wajah dan tangan, memberikan oral care, memberikan masase punggung dan menawarkan pispot atau urinal pada klien yang imobilisasi. Jika peralatan perlindungan diindikasikan seperti side rail atau restrain, alat tersebut harus dipakai. Bel dan alat lain yang dibutuhkan klien seperti urinal, pispot harus mudah dijangkau Pm care Perawat
menawarkan
perawatan
kebersihan
din
yang
diperlukan
sewaktu-waktu. Beberapa klien mungkin memerlukan oral care setiap 2 jam sekali. Klien d engan diaporesis memerlukan penggantian linen beberapa kali tiap shift
SKIN CARE -
Fungsi kulit Fungsi Kulit melindungi tubuh
Mekanisme Invasi tubuh oleh bakteri dicegah oleh kulit. Injuri pada jaringan dan organ dibawahnya diturunkan oleh adanya kulit
Membantu
pengaturan tenperatur
-
tubuh
Produksi keringat dan penguapan membantu tubuh tetap hangat
-
Banyak
panas
karena radiasi
tubuh dan
hilang
konduksi
saat
darah mensupply
yang
meningkat
kulit karena
vasodilatasi -
Keluarnya
keringat
dan
vasokonstriksi membantu tubuh mempertahankan kehangatan. -
Fenomena adanya bulu roma yang
disebabkan
karena
kontraksi kulit,
otot pilomotor
membantu
panas
di
menyimpan
tubuh karena berdirinya
rambut
menghasilkan
udara
ditubuh untuk penyekatan Kulit sebagai organ eskresi
-
air,garam dan sampah nitrogen hilang dan kulit , meskipun juga diekresikan melalui ginjal
Kulit
membantu
mempertahankan
-
keseimbangan air dan elektrolit Kulit menghasilkan dan mengabsorbsi vit D
-
Hilangnya air dan elektrolit secara berlebihan dan tubuh dapat dicegah oleh kulit prekursor vit D ada pada kulit, yang
dengan
bantuan
sinar
ultraviolet akan diubah menjadi vit D
PRINSIP SKIN CARE -
Kulit dan membran mukosa yang utuh dan sehat merupakan garis pertahanan pertama kali untuk melawan agen yang berbahaya
-
Daya tahan kulit dan membran mukosa temadap injury bervariasi untuk tiap orang.
-
Sel-sel tubuh yang terpelihara hidrasinya resisten temadap injury
-
Sirkulasi adekuat d iperlukan untuk memepertahankan kehidupan sel
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONDISI KULIT a.
Pertimbangan perkembangan Kulit dan membran mukosa byi lebih mudah injuri dan subyek infeksi Kulit anak lebih resisten terhadap injuri dan infeksi Kulit dewasa memiliki kelenjar sebasea
dan meningkatnya kelenjar
sebasea yang disebabkan perubahan hormonal. Hal ini merupakan faktor predisposisi terjadinya jerawat Sekresi dari kelenjar kulit maksimum pada usia dewasa dan meningkat sampai umur 50 tahun Pada lanjut usia terjadi perubahan-perubahan pada kulit seperti menipisnya jaringan subkutan dan dermis, menurunnya aktivitas sebasea
dan kelenjarm keringat, pertumbuhan sel-sel baru lebih pendek, jumlah melanosit menurun, vaskularitas kuku terbatas, b.
kulit
menurun,
pertumbuhan
serabut kolagen menurun.
Status kesehatan -
orang yang sangat kurus dan sangat gemuk lebih rentan terhadap iritasi dan injuri kulit
-
Kehilangan cairan melalui demam, muntah, atau diare mengurangi volume cairan tubuh (dehidrasi) membuat kulit lebih lembek.
-
Keringat yang berlebihan predisposisi rusaknya kulit khususnya di lipatan-lipatan kulit
-
Jaundice, adalah kondisi yang disebabkan kelebihan pigmen bilirubin yang mengakibatkan kulit kuning. Kulit menjadi kering dan gatal. Penyakit kulit yang ditandai dengan adanya lesi membutuhkan perawatan khusus untuk meningkatkan perawatan kebersihan diri.
PROSES KEPERAWATAN I.
PENGKAJIAN Pengkajian keperawatan menggambarkan kondisi kulit klien dan kebutuhan klien serta kemampuannya untuk mempertahankan kebutuhan perawatan kebersihan diri
a. Riwayat keperawatan -
Kebiasaan mandi
-
Faktor yang mempengaruhi kebiasaan perawatan kebersihan diri
-
Riwayat masalah membran mukosa atau kulit
b. Pemeriksaan fisik -
Gunakan ketrampilan inspeksi dan palpasi
-
Lihat gangguan pada sistem integumen, catat perubahan-perubahan pada sistem integumen akibat terapi
-
Tentukan
kondisi
kulit
dengan
mengobservasi
ketebalan, turgor, temperatur dan hidrasi -
Karakteristik kulit normal: Kulit utuh, tidak ada abrasi
warna,
tekstur,
Kulit teraba hangat Perubahan tekstur dapat dipalpasi pada permukaan kulit Turgor baik (elastis), dengan kulit lembut Wama kulit bervariasi di setiap bagian tubuh. -
Karakteristik kulit pada lansia :
Gangguan
kulit
yang
berhubungan Implikasinya pada lanjut usia
dengan proses penuaan Jaringan subkutan dan dermis tipis
Kulit lebih tipis, mudah injury, keriput
Menurunnya aktivitas kelenjar sebasea Berkeringat menurun, kulit menjadi lebih dan kelenjar keringat
kering dan pruritus/gatal-gatal mungkin terjadi
Tumbuhnya sel-sel baru lebih pendek
Penyembuhan terlambat
Jumlah melanosit menurun
Rambut
menjadi
berwarna
putih-abu-abu dan kulit kurang pigmen Vaskularisasi menurun pada kulit
Temperatur
kulit
lebih
dingin
dan mungkin pucat Pertumbuhan kuku terbatas
Kuku menjadi lunak dan mudah patah
Serabut kolagen kurang terorganisasi
Kulit kurang elastis
-
Kaji
masalah-masalah
kulit
yang
mempengaruhi
kebiasaan
perawatan kebersihan diri Masalah-masalah kulit yang umum terjadi Kulit kering Tekstur kasar pada area yang terekpos seperti kaki, lengan atau wajah Jerawat Hirsutisme Pertumbuhan yang beriebihan rambut tubuh dan wajah, terutama wanita Bercak-bercak merah pada kulit (skin rashes) Akibat kulit yang terekpos sinar matahari beriebihan atau karena reaksi alergi Dermatitis kontak Peradangan kulit yang ditandai dengan adanya eritema, pruritus, nyeri,
adanya lesi Abrasi Tergosoknya epidermis yang mengakibatkan perdarahan setempat. -
Catat area kulit yang kering akibat sering mandi, penggunaan sabun yang beriebihan, penggunaan sabun alkaline yang keras, area maserasi, area kulit yang menebal (kalus)
-
Catat adanya lesi dan kondisi lesi Variasi warna
Kemerahan (erythema)
Area pengkajian
Penyebab
Area wajah, area lokal Intake kulit tubuh
Sianosis
area
alkohol,
demam,
trauma, infeksi
yang
terekpos, Lingkungan
khususnya telinga, bibir, penyakit tangan dan kaki, kuku
dingin, jantung
atau
pemapasan (berkurangnya oksigen)
Jaundice (kuning)
Area
yang
khususnya bibir,
terkpos, Penyakit liver (peningkatan
wajah
konjungtiva
dan kadar bilirubin) dan
membran mukosa Pucat
Area kulit keseluruhan, Anemia(menurunnya kadar bibir, kuku, konjungtiva
Vitiligo
Hb)
putih setengah-setengah Depigmentasi dikulit
Coklat kemerah-merahan Area
(kongenital atau autoimun) yang
terekpos matahari
Tertalu banyak
terekpos
(meningkatnya
produksi
melanin), kehamilan c. Perubahan perkembangan Umur berpengaruh terhadap kondisi kulit dan tipe perawatan kebersihan diri yang diperlukan klien. -
Kulit bayi relatif imatur, epidermis dan derimis bersatu, kulit tipis, sehingga perawatan harus hati-hati. Kulit neonatus lebih mudah terkena infeksi
-
Pada toddler, lapisan kulit lebih terikat bersama-sama. Karena anak lebih aktif bermain, perhatian besar diberikan pada orang tua dan membantu untuk memberikan perawatan kebersihan diri dan pengetahuan tentang hal tersebut.
-
Selama remaja, pertumbuhan dan maturasi integumen meningkat. Kelenjar sebasea lebih aktif dan merupakan predisposis timbulnya jerawat
-
Kondisi kulit dewasa tergantung pada kebiasaan perawatan diri. Normal, kulit elastis, hangat, lembut, terhidrasi dengan baik
-
Pada lansia, kulit kering
d. Kemampuan melakukan perawatan mandiri Saat
klien
tidak
dapat
melakukan
perawatan memberikan
bantuan yang diperlukan. Tingkat kemampuan dalam melakukan perawatan kebersihan
kulit,
perawat
e. Risiko gangguan kulit Faktor-faktor yang menjadikan individu berisiko mengalami gangguan kulit -
Gaya hidup Homoseksual, dengan riwayat berganti-ganti pasangan, pengguna obat, hemophili, biseksual dengan berganti-ganti pasangan Pekerjaan yang membuat individu terekpos lama dengan sinar matahari
-
Perubahan status kesehatan Dehidrasi atau malnutrisi Berkurangnya
sensasi
insufisiensi sirkulasi) -
Penyakit DM
-
Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan Gl
-
Tindakan-tindakan teraupetik Bedrest Traksi Medikasi
(paralisis,
kerusakan
syaraf
lokal,
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Pengkajian yang tepat pada kulit dan membran mukosa memungkinkan perawat untuk mengidentifikasi diagnosa keperawatan klien, penentuan karakteristik spesifik untuk tiap masalah klien baik aktual maupun risiko. Jika klien memiliki risiko gangguan integritas kulit, perawat merencanakan tindakan pencegahan. Jika klien telah mengalami gangguan integritas kulit, perawat harus memberikan perawatan yang meningkatkan penyembuhan kulit yang terluka dan mencegah infeksi dan perawat harus menghilangkan faktor yang menyebabkan injury lebih jauh. Diagnosa keperawatan yang dapat timbul yang berhubungan dengan integritas kulit, misalnya: -
Gangguan intergritas kulit b.d tekanan, imobilisasi, terekpos zat kimia yang mengiritasi
-
Risiko tinggi gangguan integritas b.d imobilisasi, radiasi, gannguan nutrisi
-
Gangguan perfusi jaringan perifer b.d gangguan aliran darah
-
Defisit perawatan din :mandi b.d nyeri, kelemahan musculoskeletal
-
Gangguan integritas jaringan b.d gangguan sirkulasi, defisit nutrisi, iritasi mekanik
III. PERENCANAAN Setiap rencana asuhan keperawatan, mengidentifikasi batasan-batasan keperawatan untuk membantu klien mempertahankan kebiasaan perawatan diri klien. Rencana seharusnya berfokus pada metode perawatan kulit yang akan diberikan oleh perawat. Selain itu dipertimbangkan kondisi klien dan waktu dalam membuat perencanaan. Tujuan klien yang menerima skin care, diantaranya : -
Kulit akan utuh dan bebas bau
-
ROM akan terpelihara
-
Klien akan merasakan kenyamanan
-
Klien akan berpartisipasi dan memahami metode skin care
IV. IMPLEMENTASI Dalam
mengimplementasikan
perencanaan
yang
dibuat,
perawat
menghormati pilihan-pilihan klien, mendorong dan menganjurkan klien untuk
berpartisipasi, memperhatikan privasi dan meningkatkan kesejahteraan fisiologi dan psikologi a.
Memandikan klien Memandikan klien merupakan bagian dari perawatan kebersihan diri klien total. Memandikan dapat dikategorikan untuk membersihkan atau untuk terapi. Tipe memandikan teraupetik: -
Hot water tub bath
Berendam dalam air panas membantu mengurangi spasme otot dan memar diotot. Namun harus diperhatikan bahaya luka bakar. Temperatur air seharusnya sekita 45° - 46° C untuk dewasa -
Warm water tub bath
Mandi
dengan air hangat mengurangi tekanan otot. Temperatur air
seharusnya 43°C -
Cool water bath
Mandi dalam air dingin dapat mengurangi tekanan atau menurunkan suhu tubuh. Temperatur air seharusnya hangat-hangat kuku untuk menghindari demam dan meningkatkan pendinginan yang pelan. Tipe ini efektif untuk mengurangi suhu tubuh pada anak kecil dengan demam. -
Soak (merendam)
Memberikan air pada lokasi tertentu atau cairan medikasi dapat membuang jaringan yang mati atau melembutkan sekresi yang keras. Tehnik aseptik diperiukan saat membersihkan area kuiit yang terbuka. Soak juga diperiukan untuk mengurangi nyeri dan bengkak dari area yang meradang atau teriritasi. -
Sitzbath
Sitz bath membersihkan dan mengurangi peradangan di area perineum dan anus klien yang mengalami pembedahan rektum atau vagina atau melahirkan atau seseorang yang mengalami iritasi lokal rektun akibat hemoroid atau jahitan. Temperatur air tergantung pada kondisi klien namun berkisar sekitar 43° - 45°C. Cold sitz bath l ebih efektif untuk mengurangi nyeri pada wanita postpartum
Luasnya mandi dan metode yang digunakan saat mandi tergantung pada kemampuan fisik klien dan tingkat kebersihan yang diperiukan. Berdasarkan hal tersebut mandi dikelompokkan menjadi: -
Complete bed bath Diperiukan pada klien yang secara total tergantung dan membutuhkan perawatan kebersihan diri total
-
A partial bed bath Memandikan hanya bagian tubuh yang menyebabkan ketidaknyamanan dan bau jika tidak dibersihkan, seperti kaki, wajah, area perineum dan aksila. Klien tergantung yang memerlukan partial bed bath adalah meeka yang yang tidak dapat menjangkau semua bagian tubuh.
-
Shower atau tub bath Membersihan semua bagian tubuh lebih mudah daripada bedbath.
-
Memandikan bayi menggunakan sponge bath
Tujuan: -
Membersihkan kulit
-
Bertindak sebagai pelembab kulit
-
Membantu relaksasi pada klien yang tidak dapat beristirahat
-
Meningkatkan sirkulasi dengan menstimulasi ujung syaraf perifer dan jaringan dibawahnya
-
Memberikan latihan muskuloskeletal melalui kreativitas yang terlibat saat mandi yang selanjutnya memperbaiki mobilisasi sensasi dan tonus otot
-
Menstimlasi kecepatan dan kedalaman pernapasan
-
Meningkatkan kenyamanan akibat relaksasi ptot dan stimulasi kulit
Petunjuk yang harus diperhatikan perawat pada saat memandikan klien : -
Sediakan privasi Tutup pintu atau pasang tirai. Pada saat memandikan, buka hanya bagian tubuh yang akan dimandikan
-
Pertahankan keamanan dan keselamatan klien Pasang siderail saat berada jauh dari klien (khususnya pada klien yang tergantung atau tidak sadar).
-
Pertahankan kehangatan.
Jaga lingkungan ruangan hangat karena klien sebagian tubuhnya terbuka dan mungkin mudah demam. Jendela dan tirai mungkin ditutup -
Tingkatkan kemandirin klien sebanyak mungkin selama akitivitas memandikan. Tawarkan bantuan bila diperlukan.
b.
Back rub (masase punggung) Masase punggung memiliki efek fisiologi dan psikologi pada klien. Secara fisiologi, masase menyebabkan vasodilatasi perifer yang meningkatkan pertukaran zat-zat makanan dan produlk sisa metabolisme. Rangsangan vaskuler
merelaksasikan
otot-otot
punggung
yang
menimbulkan
kenyamanan psikis dan emosional klien. Masase
diberikan
biasanya
diberikan
bersamaan
dengan
kegiatan
memandikan klien, atau pada kesempatan lain misal saat klien mempunyai iritasi kulit karena bedrest. Tujuan : -
meningkatkan relaksasi
-
mengurangi tegangan otot
-
merangsang sirkulasi
Kontra indikasi : -
klien denga fraktur vertebra, fraktur iga
-
luka bakar
-
luka terbuka
-
perdarahan
-
serangan jantung Indikasi: klien yang bedrest
Gerakan sederhana yang efektif untuk menstimulasi sirkulasi dan rileksasi otot: 1. Stroking/effleurage, yaitu gerakan dengan menggunakan telapak tangan, dilakukan sesuai arah sirkulasi vena menuju jantung 2. Keading/petrissage, yaitu gerakan meremas dengan memegang jaringan diantara jari dan jempol 3. Tapping/tapotement,
yaitu
gerakan
dengan
tangan bagian luar untuk merangsang sirkulasi
menggunakan
tepi
V. EVALUASI Kontak setiap hari dengan klien saat melakukan perawatan kebersihan diri menjadikan perawat dapat secara rutin mengevaluasi apakah klien dapat memenuhi perawatan kebersihan diri sesuai tujuan. PERAWATAN MULUT (ORAL CARE) ALASAN DILAKUKAN ORAL CARE : partikel
-
partikel
makanaa yang
menyangkut
di
gigi
menyebabkan pembusukan, bau nafas (halitosis) dan peradangan rongga gigi (pyorrhea) beberapa penyakit
atau terapi menyebabkan
iritasi,
kekeringan
atau meninggalkan lapisan kecoklatan (sordes) pada lidah dan membran mukosa mulut. kondisi mulut yang buruk dapat menurunkan nafsu/selera makan yang akhirnya menyebabkan defisiensi nutrisi kondisi mulut yang buruk menyebabkan nyeri pada bagian tubuh yang lain bau nafas atau gigi yang busuk membuat gelisah seseorang yang dapat mempengaruhi harga diri seseorang. PROSES KEPERAWATAN I.
PENGKAJIAN a. Riwayat Keperawatan Identifikasi kebiasaan oral care klien : menggosok gigi, menggunakan benang gigi, menggunakan pasta gigi, adanya gigi palsu dan cara merawatnya, pemeriksaan gigi dan faktor-faktor yang mepengaruhi kebiasaan klien. dentifikasi faktor yang menyebabkan masalah mulut seperti nutrisi yang buruk intake makanan manis yang beriebihan, penyakit periodontal, penggunaan kemoterapi dan sebagainya. b. Pemeriksaan fisik -
Periksa : Bibir: warna, kelembaban, adanya luka, bengkak, lesi, edema Mukosa buccal: warna, kelembaban, adanya lesi, nodul dan perdarahan Gusi : warna dan permukaan, perdarahan, edema, eksudat, gigi yang
Tanggal Lidah : warna, kesimetrisan, gerakan, tekstur dan lesi Palatum keras dan lunak : warna, lesi, petekhie Oropharing : gerakan uvula dan kondisi tonsil -
Catat: adanya gigi palsu adanya bau mulut
-
Keadekuatan menelan dan mengunyah
-
Masalah-masalah dalam mulut Dental caries. Kerusakan dan gigi dengan pembentukan rongga disebut caries. Caries terjadi akibat dari gagalnya lepasnya plaq, bakteri yang terdapat pada setiap gigi individu dan menyebabkan kerusakan enamel gigi. Penyakit periodontal.
•
Pyorrhea.ditandai dengan peradangan gusi dan juga melibatkan jaringan alveolar.
•
Mulut yang sangat bau (halitosis) atau adanya rasa yang tidak enak pada mulut mungkin indikasi pertama adanya penyakit periodontal.
•
Gingivitis adalah peradangan dari gingivajaringan yang ada di sekitar gigi.
•
Karang gigi
Masalah mulut lain •
Stomatitis adalah peradangan dari mukosa mulut dengan berbagai penyebab seperti bakteri, virus, trauma mekanik, iritan, defisiensi nutrisi dan infeksi sistemik. Gejala meliputi panas, nyeri, meningkatnya saliva, dan halitosis.
•
Glositis adalah peradangan dari lidah
•
Cheilosis adalah ulserasi dari bibir (celah memerah pada sudut-sudut mulut) paling sering disebabkan oleh defisiensi vitamin B kompleks (khususnya riboflavin)
•
Mukosa mulut kering mungkin berhubungan dengan dehidrasi, beberapa medikasi
•
Keganasan mulut
c. Perubahan perkembangan Selama rentang kehidupan, perubahan fisiologi dapat berdampak pada kondisi dan penmapilan struktur rongga mulut. Seiring bertambah tuanya seseorang, kebiasaan perawatan kebersihan din berpengaruh terhadap gigi dan mulut. Pengkajian tingkat perkembangan membantu klien dalam menentukan tipe masalah kebersihan yang mungkin muncul
Tingkat perkembangan Bayi
Perubahan Gigi susu mulai tumbuh sekitar umur 5 bin. Makanan padat
dapat
diberikan
sekitar
umur
5-6
bulan. Mengunyah dimulai umur 6-8 bulan 18 bulan-6 tahun
20 gigi susu sudah ada. Umur 6 tahun, gigi bayi mulai tanggal, digantikan gigi permanen. Umur 2 tahun anak mulai
dapat
mengosok
gigi
dan
belajar
kebaisaan perawatan kebersihan mulut dari orangtua. Caries gigi mungkin menjadi masalah jika kebersihan gigi diabaikan 6-12tahun
Gigi susu digantikan gigi permanen. Gigi permanen ada saat umur 12 tahun kecuali geraham kedua dan ketiga. Memilih gigi kadang
12 -18 tahun
makanan
mulai
dan ketidakteraturan
ada.
Caries
tumbuhnya
gigi
merupakan masalah
Semua gigi permanen tumbuh. Kebiasaan perawatan kebersihan
diri
berkembang
baik
karena
kepedulian terhadap gambaran diri 1 8-40 tahun
Geraham ketiga tumbuh. Oral care dan nutrisi yang tepat diperlukan unutuk menghindari masalah di umur berikutnya
Kehamilan
Perubahan
hormon
seks wanita
menjadikan
mudah mengalami gingivitis dan meningkatnya risiko penyakit periodontal
40-65 tahun
Gigi
mulai
tanggal
periodontal, kebiasaan diri
yang
karena perawatan
penyakit kebersihan
buruk. Kanker mulut sering terjadi pada
usia ini 65 tahun keatas
Gigi menjadi lebih kering, lebih gelap warnanya, mudah patah.
Gusi
kehilangan
vaskularisasinya
dan
keelastisitasannya menyebabkan gigi untuk melekat kurang kuat. Kebiasaan makan berubah dan mungkin terjadi
malnutrisi.
Terbatasnya
sensitivitas
rasa,
mukosa menipis dan menurunnya masa dan kekuatan otot mengunyah
d. Pilihan dan kebiasaan individu Perawat mengkaji kebiasaan perawatan kebersihan mulut untuk mengidentifikasi kesalahan dalam teknik, defisiensi dalam tipe kebiasaan dan tingkat pengetahuan klien tentang perawatan mutut. e. Faktor risiko terjadinya masalah mulut Beberapa
klien
berisiko
mengalami
masalah
mulut
karena
kurangnya pengetahuan tentang perawatan mulut, ketidakmampuan dalam melakukan oral care, atau adanya suatu penyakit atau suatu perawatan Faktor risiko terjadinya masalah mulut: Tipe klien
Faktor risiko
Klien yang paralisis, sakit serius Klien kehilangan kekuatan ekstremitas atas atau
keterbatasan
pada ekstremitas
atas
fisik yang diperlukan untuk melakukan oral care (seperti
adanya traksi, luka) Klien yang tidak sadar, bingung, Klien
tidak
dapat
atau
tidak
punya
depresi
keingiunan akan kebutuhan oral care
Klien diabetik
Klien rentan terhadap kekeringan dimulut, rentan terjadi gingivitis, penyakit periodontal dan hilangnya gigi
Klien yang tidak dapat makan lewat Risiko mulut
atau
dehidrasi
dan
keringnya
dibatasi membran mukosa. Sekresi yang tebal akan
cairannya, dengan
NGT, ada di lidah dan gusi. Bibir pecah-pecah dan
menerima nasal/mouth O2 kontinu kemerahan Klien
yang
mengalami
terapi Terapi
radiasi
radiasi
menyebabkan
bengkak, eritema, disfagi, kering, perubahan rasa dan kemungkinan infeksi oral
Klien
yang
menerima
obat Obat kemoterapi menyebabkan ulserasi dan
kemoterapi
peradangan mukosa dan infeksi oral
Klien
yang Jaringan
mengalami
pembedahan
dalam
mulut, bengkak, ulserasi,
rongga
mulut
radang
dan
trauma mulut, menggunakan ETT kemungkinan perdarahan
II. DIAGNOSA Diagnosa yang mungkin ada yang berhubungan dengan masalah mulut menurut NANDA diantaranya : -
gangguan membran mukosa b.d trauma mulut, intake cairan yang terbatas, tidak efektifnya perawatan mulut, trauma karena efek kemoterapi atau radiasi
-
gangguan rasa nyaman :nyeri b.d gingivitis, hilangnya gigi
-
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d gingivitis
-
Defisit
perawatan
kebersihan
mulut
b.d
gangguan
tingkat
kesadaran, kelemahan ekstremitas atas -
Gangguan gambaran din b.d halitosis, tanggalnya gigi
-
Kurang mulut
-
pengetahuan
tentang
perawatan
kebersihan
b.d kesalahpahaman tentang perawatan mulut
Risiko tinggi infeksi b.d trauma mukosa mulut
III. PERENCANAAN Mengembangkan rencana perawatan untuk klien yang membutuhkan oral care mempertimbangkan pilihan klien, status emosi dan keterbatasan fisik. Perawat haais membangun hubungan yang baik untuk membantu klien melakukan oral care, karena beberapa klien sangat sensitif terhadap kondisi mulutnya dan enggan orang lain membantunya.
Tujuan pada klien yang membutuhkan oral care diantaranya : -
Mukosa mulut akan utuh dan hidrasi baik
-
Klien akan dapat mandiri melakukan perawatan kebersihan diri yang benar Klien akan merasa nyaman
-
Klien akan memahai perawatan kebersihan mulut yang benar
IV. IMPLEMENTASI Memberikan oral care: a. Routine daily mouth care: -
Menyikat gigi
-
Menggunakan benang gigi
-
Menggunakan mouth wash Penggunaan fluoride
b. Special mouth care: -
Klien yang tidak sadar
-
Klien yang berisiko stomatitis Klien dengan diabetes
-
Klien dengan infeksi oral
c. Denture care V. EVALUASI Keuntungan dan oral care mungkin tidak tertihat dalam beberapa hari. Memberikan secara kontinu sering dibutuhkan untuk membuang plak yang tebal dan membersihkan lidah dan mempertahankan kondisi mukosa normal. KEBERSIHAN KAKI DAN KUKU Membutuhkan perhatian spesial untuk mencegah infeksi, bau dan injury jaringan. Kuku merupakan struktur asesori dari kulit. Kuku yang sehat berwarna merah muda dan bentuknya konvek/cembung. Pada kondisi patologi tertentu
dan juga
karena penuaan, kuku menjadi cekung. PROSES KEPERAWATAN I.
PENGKAJIAN a. Riwayat Keperawatan Identifikasi kebiasaan normal perawatan kuku dan kaki klien, type sepatu dan riwayat masalah kuku dan kaki. Indikasi yang paling penting dari masalah
kaki
adalah
perasaan
merasakan
sensasi
di
kaki
(Brodbeck&Collier, 1994) Identifikasi variabel-variabel yang diduga menyebabkan masalah kuku dan kaki seperti defisit self care, penyakit vaskuler, atrhritis, riwayat menggigit dan menghias kuku, sering atau terekpos lama bahan-bahan kimia, trauma, sepatu yang ketat. b. Pemeriksaan fisik -
Inspeksi bentuk, tektur dan warna kuku. Bentuk kuku seharusnya cembung dan mengikuti kurva jari. Tekstur kuku seharusnya lembut dan dasar kuku bila dipalpasi tidak lunak dan kuat.
-
Periksa keutuhan kuku dan kebersihannya
-
Catat capileri refill dan kontur kuku
-
Observasi dasar kuku adanya kemerahan, bengkak, perdarahan, discharge, lunak
-
Periksa kebersihan kaki dan keutuhan kulitnya dan catat adanya bengkak, peradangan, lesi, lunak dan masalah ortopedi
Penemuan abnormal meliputi adanya lekukan (Beau's lines), infeksi (paronchya), onycholysis, meningkatnya sudut dan rapuh, perubahan tekstur dan clubbing. c. Faktor perkembangan -
Kebutuhan khusus untuk lanjut usia yang tidak dapat melakukan nail care. Catat adanya penglihatan menurun, tremor
-
Lanjut usia : kaki kering karena penurunan sekresi, dehidrasi sel epidermis dan kondisi kaki yang buruk
d. Pemakaian sepatu Tipe sepatu dapat menyebabkan masalah kaki dan kuku pada klien. Sepatu yang terialu sempit, kaos kaki dari nilon dapat menyebabkan lesi dan mengganggu sirkulasi kaki. Sepatu seharusnya paling tidak % inci lebih panjang dari jempol kaki. Bagian terlebar kaki seharusnya sama dengan bagian terlebar sepatu (Graham, Morley, 1984) e. Pengetahuan tentang perawatan kaki dan kuku Perawat menentukan pengetahuan klien tentang perawatan kebersihan kaki dan kuku untuk mengkaji kebutuhan pendidikan. Perawat mengobservasi apakah klien memotong kuku dengan baik. Penting untuk mengkaji pengetahuan klien diabetik karena mereka harus menginspeksi kaki tiap hari, karena insufisensi vaskular dan mungkin
adanya neuropati, klien DM berisiko mengalami injury kaki. Trauma pada kaki klien DM mudah sekali mengalami infeksi. II.
DIAGNOSA Diagnosa yang berhubungan dengan masalah kaki dan kulit menu ait NANDA, diantaranya: -
nyeri b.d pembentukan kalus
-
Gangguan mobilisasi fisik b.d lesi pada kaki
-
Defisit perawatan diri b.d gangguan penglihatan, gangguan koordinasi tangan
-
Gangguan integritas kulit b.d gangguan perfusi jaringan, sepatu yang ketat, injuri kuku
-
Risiko infeksi b.d injury pada luka
-
Defisit pengetahuan tentang perawatan kaki dan kuku b.d salah paham tentang informasi, kurangnya informasi
III. PERENCANAAN Perawat memberikan perawatan kebersihan kaki dan kuku selama mandi atau saat waktu terpisah sesuai pilihan klien. Tujuan klien yang menerima perawatan kebersihan kuku dan klien : -
Permukaan kulit dan kuku akan utuh dan lembut
-
Klien akan merasa nyaman dan bersih
-
Klien akan berjalan normal
-
Klien akan memahami dan melakukan metode perawatan kebersihan kaki dan kuku dengan benar.
IV. IMPLEMENTASI Perawatan kebersihan kaki dan kuku melibatkan merendam kaki dan kuku untuk melembutkan
kutikula
dan
lapisan
sel
horny,
meliputi
membersihkan,
mengeringkan dan menggunting kuku. Klien dengan DM berisiko mengakami masalah kaki dan kuku. Berikut ini hal-hal yang yang dapat disarankan perawat pada klien DM : 1. Cuci dan rendam kaki tiap hari menggunakan air hangat-hangat kuku. Keringkan kaki dan keringkan dengan baik diantara jari-jari 2. Jangan memotong kalus. Konsultasikan ke dokter atau podiatrist
3. Jika kaki mudah berkeringat, sediakan pelembut kaki. Pakai sepatu yang menyerap 4. Jlka terjadi kekeringan disepanjang kaki atau diantara jari-jari, berikan baby oil dan gosok kulit. 5. Kikir kuku, jangan menggunakan gunting. Konsultasi podiatrist jika diperiukan 6. Hindari menggunakan elastik stocking yang ketat. Jangan menyilangkan kaki karena dapat mengganggu sirkulasi ekstremitas bawah 7. Inspeksi kaki tiap hari dan area diantara jari. 8. Gunakan kaos kaki bersih tiap hari. Hindari kaos kaki yang berlubang 9. Jangan bertelanjang kaki. 10. Gunakan sepatu yang cocok. Sol sepatu seharusnya fleksibel. 11. Olahraga secara teratur untuk memperbaiki sirkulasi ekstremitas bagian bawah. Berjalan dengan lambat dan tinggikan, rotasikan, fleksikan dan luruskan kaki. 12. Hindari penggunan kompres panas di kaki. Gunakan air hangat-hangat kuku. 13. Segera cuci dan keringakan bila teriuka, gunakan antiseptik yang tidak terlalu keras (seperti neosporin) Hindari iodine atau mercurochom 14. Hubungi dokter untuk perawatan bila teriuka atau adanya laserasi V. EVALUASI Respon klien terhadap perawatan kaki dan kuku dievaluasi sepanjang hari. KEBERSIHAN MATA, TELINGA DAN HIDUNG Perhatian khusus diberikan dalam membersihkan mata, telinga dan hidung klien selama klien mandi. Asuhan keperawatan berfokus pada pencegahan infeksi dan mempertahankan fungsi normal organ Mata Normalnya, mata tidak membutuhkan perawatan khusus karena mata secara kontini dibersihkan oleh air mata dan kelopak mata dan bulu mata mencegah masuknya partikel asing. Individu hanya periu membuang sekresi yang kering yang terkumpul dikantus dalam atau di bulu mata. Klien yang tidak sadar, berisiko mengalami injuri mata karena reflek kedip tidak ada. Pada klien ini, drainase yang beriebihan sering mengumpul di mata.
Telinga Kebersihan telinga berimplikasi terhadap ketajaman pendengaran. Perawat harus sensitif
terhadap
tanda-tanda
perilaku
yang
mengindikasikan
gangguan pendengaran. Hidung Hidung menerima sensasi bau dan mengontrol temperatur dan kelembaban udara inspirasi dan mencegah masuknya partikel asing kedalam sistem pernapasan. Akumulasi sekret dalam lubang hiudng dapat mengganggu sensasi penghidu dan pernapasan. Iritasi mukosa hidung dapat menyebabkan bengkak yang akhirnya menyebabkan obstruksi hidung. Perawatan kebersihan hidung sedemana tetapi klien dengan NGT atau ETT memerlukan perhatian khusus. PROSES KEPERAWATAN I.
PENGKAJIAN a. Pemeriksaan fisik Normalnya, mata bebas infeksi. Konjungtivia :jernih, merah muda dan tanpa peradangan. Kelopak mata menutup bola mata dan pelupuk mata tanpa inflamasi, drainase atau lest. Alis mata simetris Pengkajian struktur telinga luar meliputi inspeksi aurikel, saluran telinga ekstemal dan membran timpani. Saat melakukan perawatan kebersihan telinga, perawat peduli dan mencatat adanya akumulasi serumen atau drainase dalam saluran telinga, peradangan lokal atau nyeri. Perawat
menginspeksi
lubang
hidung
terhadap
adanya
tanda
peradangan, keluaran, lesi, edmea dan deformitas. Mukosa hidung normal merah mudah dan bersih. Jika klien menggunakn tube yang dimasukkan ke hidung , perawat apakah
ada
peradangan
melihat
permukaan
hidung
atau perdarahan.
b. Penggunaan alat bantu sensori Jika klien mengunakan kacamata, kontak lensa, mata buatan, atau alat bantu dengar, perawat mengkaji pengtahuan, metode yang digunakan untuk merawat alat bantu tersebut dan adanya masalah yang ditimbulkan oleh pemakaian alat bantu tersebut.
c. Kemampuan self care Perawat mengkaji kemampuan fisik klien untuk melakukan perawatan mata, telinga dan hidung dan alat bantu pendengaran. II.
DIAGNOSA -
Gangguan rasa nyaman :nyeri b.d iritasi mata
-
Risiko tinggi infeksi b.d kebisaan perawatan kebersihan diri buruk
-
Defisit pengetahuan tentang perawatan kaki dan kuku b.d salahpaham tentang informasi, kurangnya informasi
-
Gangguan persepsi sensori (penglihatan, pendengaran, penghidu) b.d obstruksi saluran telinga, obstruksi hidung, peradangan mata
-
Defisit perawatan diri b.d gangguan penglihatan, keterbatasan fisik
III. PERENCANAAN Tujuan perawatan kebersihan mata, telinga dan hidung meliputi hal-hal berikut ini: -
tidak ada tanda-tanda infeksi
-
fungsi organ sensori normal
-
klien memahami metode yang digunakan untuk merawat mata, telinga, hidung
IV. IMPLEMENTASI a. Perawatan mata dasar -
Membersihkan mata bisanya dilakukan saat mandi, menggunakan kain bersih yang dibasahi air.
-
Penggunaan sabun dapat menimbulkan rasa perih dan iritasi.
-
Bersihkan dari kantus dalam ke kantus luar untuk mencegah sekret mengalir ke kantung airmata.
-
Gunakan kain yang berbeda untuk tiap mata untuk mencegah peyebaran infeksi. Jika sekret terlalu kering, tempatkan kain basah digaris pelupuk mata untuk melunakkan sekret. Jangan memberikan tekanan langsung pada bola mata karena dapat menimbulkan trauma serius
-
Klien yang tidak sadar memeriukan eye care sering. Sekret mungkin terkumpul dibatas pelupuk mata dan dikantus dalam karena reflek kedip tidak ada atau mata tidak tertutup total. Jika perlu, untuk mencegah
kekeringan pada kornea, berikan tetes mata sesuai dengan instruksi dokter Membersihkan kacamata Hati-hati saat membersihkan dan jaga jangan sampai terjatuh atau pecah Saat tidak dipakai, letakkan kacamata dilaci meja klien. Air hangat baik untuk membersihkan lensa kacamata. Menjaga penglihatan -
Klien dibawah umur 40 tahun sebaiknya melakukan pemeriksaan mata secara teratur setiap 3-5 tahun. Pemeriksaan mata dan tes rutin untuk mengetahui adanya glukoma dianjurkan pada orang dewasa diatas 40 tahun setiap 2 tahun
-
Gejala umum gangguan mata meliputi nyeri, photophobia, penglihatan kabur, rasa terbakar dan perih, airmata berlebihan, lingkaran disekitar cahaya
-
Klien seharusnya tidak memakai obat sembarangan bila mata mengalami trauma. Perawatan bila ada bahan kimia atau debu yang masuk ke dalam mata, bilas mata secara kontinu dengan air hangat kurang lebih 10'
-
Klien sebaiknya jangan pernah mencoba membuang objek asing dari mata tetapi carilah pertolongan medis segera
-
Klien sebaiknya menggunakan penutup mata untuk perlindungan saat terepok bahan kima dan debu
b. Membersihkan telinga -
Gunakan lap yang basah, rotasikan masuk kedalam saluran telinga.
-
Jangan pernah gunakan benda tajam seperti tusuk gigi atau peniti untuk membuang serumen karena dapat menimbulkan trauma pada saluran telinga dan rupturnya membran timpani
-
Hati-hati
dalam
menggunakn
cotton
bud
karena
dapat
menyebabkan serumen menjadi terdorong dan memadat di saluran telinga Serumen yang berlebihan dan memadat mungkin perlu dilakukan irigasi telinga untuk membuangnya
c. Membersihkan hidung -
Perawat memberika peringatan pada klien bahwa meniupkan sekret terlalu keras dapat meyebabkan tekanan yang dapat melukai gendang telinga, mukosa hidung dan struktur mata. Perdarahan hidung merupakan salah satu tanda iritasi mukosa atau akibat meniup membuang sekret hidung terlalu keras.
-
Jika klien tidak dapat membuang sekret hidung, bantu dengan kain yang basah atau cotton bud yang dibasahi dengan air atau normal saline.
-
Sekret yang berlebihan dapat juga dibuang menggunakan suksion
-
Klien dengan NOT, perawat sebaiknya mengganti perekat tube paling tidak sehari sekali untuk mencegah kulit dan mukosa luka. Bila injury terjadi, mungkin diperlukan memindahkan tube ke lubang hidung yang lain. Perawat juga membersihkan hidung disekitar tube karena akumulasi secret
V.
EVALUASI Evaluasi perawatan kebersihan mata, telinga dan hidung sangat individual berdasar pada fungsi sensori klien yang masih ada.
KEBERSIHAN RAMBUT Rambut merupakan struktur asesori kulit. Kesehatan yang baik secara umum adalah penting untuk kulit dan rambut yang sehat, dan membersihkan rambut akan menjaga rambut tetap menarik. Kondisi sakit yang berdampak temadap rambut, khususnya abnormalitas endokrin, menigkatnya suhu tubuh, nutrisi buruk. Perubahan dalam warna dan kondisi rambut berhubungan dengan aktivitas hormonal atau karena berubahnya supply darah ke folikel rambut. PROSES KEPERAWATAN I.
PENGKAJIAN a. Riwayat keperawatan Identifkasi kebiasaan klien membersihkan kepala dan rambut dan pilihan gaya yang diinginkan. Catat adanya riwayat masalah rambut dan kepala; kemungkinan penyebab, perubahan rambut
dan
dalam
distribusi,
tekstur
yang berhubungan dengan terapi.
atau
jumlah
Identifikasi faktor yang
menyebabkan
masalah
rambut dan kepala
yang membutuhkan perawatan khusus seperti defisit kemampuan, imoblisasi, malnutrisi, terapi yang menyebabkan hilangnya rambut (kemoterapi, radiasi) b. Pemeriksaan fisik Kaji
kondisi
rambut
(tesktur,
kebersihan,
kelembaban)
dan
kepala (lesi, peradangan, infeksi) Masalah-maslah yang umum terjadi pda rambaut dan kepala : -
Ketombe
-
Rambut rontok Dapat sampai menjadi kebotakan (alopecia)
-
Pediculosis (kutu rambut)
c. Tingkat perkembangan Selama rentang kehidupan terjadi perubahan dalam pertumbuhan, distribusi dan kondisi rambut yang dapat mempengaruhi kebutuhan klien. d. Kemampuan
melakukan
perawatan
Perawat
mengkaji
kemampaun fisik klien untuk merawat rambut. e. Kebiasaan perawatan kebersihan rambut Satu cara untuk mengkaji kebisaan merawat rambut klien adalah dengan mengobservasi penampilan rambut. Perawat mengkaji gaya rambut klien, dengan memberikan kesempatan pada klien untuk memberi contoh. Hal ini meningkatkan kemandirian klien dan membantu perawat menghindari berbuat salah yang dapat merusak rambut. Perawat juga mengkaji tipe produk perawatan rambut yang digunakan klien. II.
DIAGNOSA -
Gangguan integritas kulit b.d laserasi kpala
-
Gangguan gambaran diri b.d penampilan fisik yang tidak rapi
-
Risiko tinggi infeksi b.d laserasi kepala
III. PERENCANAAN Tujuan perawatan kebersihan rambut, diantaranya : -
Rambut dan keapla bersih dans ehat
-
Klein akan mearsa nyaman dan meingkat harga dirinya
-
Klein akan berpartisipasi dalam pearwatan kebersihan rambut
IV. IMPLEMENTASI -
Menyikat dan Menyisir
-
Keramas
-
Bercukur ,Perawatan jenggot, jambang, kumis
V. EVALUASI Evaluasi asuhan keperawatan berdasarkan pada (criteria hasil yang diharapkan. PERAWATAN KEBERSIHAN PERINEAL DAN VAGINA Area perinal gelap, hangat dan lembab yang merupakan tempat favorit bakteri tumbuh. Klien yang tidak dapat memebersihkan area perineal membutuhkan bantuan perawat yang merupakan bagian penting dan perawatan kebersihan din. Mengabaikan hal ini akan mengakibatkan ketidaknyamanan fisik dan psikis pada klien, rusaknya kulit dan bau yang tidak sedap. PROSES KEPERAWATAN I.
PENGKAJIAN a. Riwayat Keperawatan -
Identifiasi kebiasaan perawatan kebersihan perineal dan vagina yang klien lakukan, produkyang digunakan, faktoryang mempengaruhinya.
-
Catat riwayat masalah perineal dan vaginal dan terapi yang dilakukan.
-
Identifikasi faktor yang menyebabkan masalah perineal dan vaginal, atau kondisi yang memeriukan perawatan spesial : inkontinen urin dan fekal pemakaian kateter; dan penyakit seperti UTI, DM dan STD seperti herpes
b. Pemeriksaan fisik -
Periksa genitalia pria (penis, scrotum, dan perineum): adanya lesi, bengkak, peradangan, eksoriasi, tenderness dan discharge (banyaknya, warna, bau dan sumber)
-
Periksa genitalia wanita (area pubic, labis, klitoris, meatus uretra, dan perineum) : warna, ukuran, lesi, adanya massa, bengkak, peradangan,
eksoriasi, tenderness dan discharge (banyaknya, warna, bau dan sumber)
II.
-
Periksa area anus adanya nodul, distensi vena, massa atau polip
-
Catat adanya bau yang tidak sedap
DIAGNOSA -
Membuat keputusan tentang keadekuatan kebiasan klien dalam melakukan perawatan kebersihan diri, mengidentifkasi faktoryang berkontribusi. Contoh diagnosa yang dapat muncul: Defisit perawatan kebersihan diri :perineal care b.d gangguan kognitif
-
Mengidentifikasi masalah perineal dan vagina yang aktual dan risiko yang dapat perawat rawat, catat faktor yang berkontribusi dan indentifikasi respon klien yang tidak sehat terhadap masalah tersebut Contoh diagnosa: Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d area perineal luka Risiko infeksi b.d kurangnya kebersihan perineal Gangguan gambaran diri b.d adanya lesi genital Risiko gangguan integritas kulit b.d inkontinensia urin dan fekal
III. PERENCANAAN Tujuan yang diinginkan setelah dilakukan perawatan kebersihan perineal dan vagina care, klien akan : -
menunjukkan area perineal bersih dengan kulit utuh
-
Menunjukkan tanda-tanda penyembuhan dari lesi
-
Menunjukkan perawatan kebersihan perinea! dan vaginal yang benar
IV. IMPLEMENTASI a. Memberikan perineal Care b. Memberikan vaginal care V. EVALUASI Nilai pencapaian tujuan yang direncanakan.
DAFTAR PUSTAKA Ernest, Vicki Vine, RN, MS (1993). Clinical Skills in Nursing Practice. 2nd ed. Philadelphia : JB Lippincott Lemone, Priscillia, Lilis, Carol., Taylor, Carol (1997). Fundamentals of Nursing: The Art and Science of Nursing Care. 3rd ed. Philadelphia: JB Lipppincott Company Pooler, Patricia A., Perry, Anne.G (1993). Fundamentals of Nursing : Concepts, Process and Practice. 3rd ed. St. Louis : Mosby Year Book Rosahl, Carolie Bunker (1999).7exff>oo/c of Basic Nursing. 7th ed. Philadelphia : Lippincott
