VARGHA JENŐ-LÁSZLÓ SZABÓ KRISZTINA-GABRIELLA

VARGHA JENŐ-LÁSZLÓ SZABÓ KRISZTINA-GABRIELLA

KLINIKAI PSZICHOLÓGIA

KOLOZSVÁR 2014

SZERZŐK: Vargha Jenő-László: 1-3, 4.1, 4.2.1, 4.2.2, 4.2.4, 4.2.5, 6.1, 6.2, 6.3.2- 6.3.6, 6.4, 6.5. Szabó Krisztina-Gabriella: 4.2.3, 4.3, 5, 6.3.1. Vargha Jenő-László és Szabó Krisztina-Gabriella: 6.5

TARTALOMJEGYZÉK 1. A KLINIKAI PSZICHOLÓGIA KIALAKULÁSÁNAK ÉS FEJLŐDÉSÉNEK TÖRTÉNETE.... 5 1.1. A klinikai pszichológia megjelenése...................................................................................................... 5 1.2. A klinikai pszichológusok diagnosztikai funkciójának körvonalazódása .............................................. 8 1.3. A klinikai pszichológusok terápiás funkciójának kialakulása................................................................ 8 1.4. A klinikai pszichológusok oktató-fejlesztő funkciójának körvonalazása .............................................. 9 1.5. A klinikai pszichológusok feladatköre alakulásának perspektívái ....................................................... 11 2. A KLINIKAI PSZICHOLÓGIA MEGHATÁROZÁSA ....................................................................... 14 2.1. Kísérletek a klinikai pszichológia meghatározására ............................................................................ 14 2.2. A klinikai attitűd és kompetenciák....................................................................................................... 20 2.3. A pszichológiai problémák természete és formái................................................................................. 22 2.3.1. A nehézségek ................................................................................................................................. 22 2.3.2. A pszichológiai (lelki, emocionális) problémák............................................................................ 34 2.3.3. A válságok és a mentális zavarok ................................................................................................. 50 3. ELMÉLET ÉS GYAKORLAT VISZONYA A KLINIKAI PSZICHOLÓGIÁBAN.......................... 60 3.1. A klinikai pszichológia elméleti megalapozásának elvei ..................................................................... 60 3.1.1. A közvetlen alkalmazás viszonya .................................................................................................. 62 3.1.2. A közvetett alkalmazás viszonya ................................................................................................... 64 3.1.3. A heurisztikus viszony ................................................................................................................... 71 3.1.4. A csereviszony............................................................................................................................... 73 4. A KLINIKAI PSZICHOLÓGIA ÁTFOGÓ KONCEPTUÁLIS KERETEI ....................................... 80 4.1. A biomedikális modell ......................................................................................................................... 81 4.1.1. A biomedikális modell kialakulása és alaptételei ......................................................................... 81 4.1.2. A mentális zavarok a biomedikális modell értelmezésében .......................................................... 81 4.1.3. A biomedikális modell alkalmazása.............................................................................................. 83 4.1.4. A biomedikális modell bírálata..................................................................................................... 85 4.1.5. A biomedikális modell értékelése.................................................................................................. 97 4.2. A pszichoszociális modell.................................................................................................................... 98 4.2.1. A pszichoszociális modell általános jellemzése ............................................................................ 98 4.2.2. A személyes sérülékenység kialakulásában szerepet játszó (distális) tényezők ............................ 99 4.2.3. A kötődési mintákkal kapcsolatos információk processzálásának sajátosságai......................... 106 4.2.3. A pszichológiai problémák kialakulásában szerepet játszó kiváltó (proximális) tényezők......... 130 4.2.4. A pszichoszociális modell értékelése .......................................................................................... 131 4.3. A biopszichoszociális modell............................................................................................................. 132 4.3.1. A biopszichoszociális modell megjelenésének előzményei.......................................................... 132 4.3.2. A biopszichoszociális modell tételei............................................................................................ 136 4.3.3. A biopszichoszociális szemléletmód tükröződése a pszichopatológiában .................................. 137 4.3.4. A biopszichoszociális modell értékelése ..................................................................................... 139 5. A NEUROTIKUS SZEMÉLYISÉG TÍPUSAI (RIEMANN, 1999 NYOMÁN)................................. 143 5.1. A szkizoid személyiség ...................................................................................................................... 147 5.2. A depressziós személyiség ................................................................................................................. 149 5.3. A kényszeres személyiség.................................................................................................................. 152 5.4. A hisztérikus személyiség .................................................................................................................. 155

6. A SZORONGÁSOS ZAVAROK ........................................................................................................... 161 6.1. A szorongás általános modellje.......................................................................................................... 164 6.2. A szorongást fenntartó tényezők ........................................................................................................ 169 6.3. A szorongásos zavarok osztályozása.................................................................................................. 184 6.3.1. Pánikzavarok .............................................................................................................................. 185 6.3.2. Specifikus fóbiák ......................................................................................................................... 196 6.3.3. Szociális szorongás ..................................................................................................................... 204 6.3.4. Kényszeres zavarok..................................................................................................................... 232 6.3.5. Poszttraumás stressz zavar ......................................................................................................... 242 6.3.6. Generalizált szorongás ............................................................................................................... 256 6.4. Az egyes szorongásformák elterjedtségének szociális meghatározói ................................................ 264 6.5. A szorongásos zavarok kezelése ........................................................................................................ 265 6.5.1. A szorongásban szenvedő személy motiváltsága a változásra.................................................... 266 6.5.2. A szorongásban szenvedő személyek terápiás megközelítésének alapelvei ................................ 268 6.5.3. A relaxációs eljárások helye a szorongás kezelésében ............................................................... 271 6.5.4. A szembesítés szerepe a szorongás kezelésében ......................................................................... 275 6.5.5. Az emocionális sémák kezelése ................................................................................................... 284 MELLÉKLETEK........................................................................................................................................ 295 IRODALOM ................................................................................................................................................ 307

Klinikai pszichológia

1. A KLINIKAI PSZICHOLÓGIA KIALAKULÁSÁNAK ÉS FEJLŐDÉSÉNEK TÖRTÉNETE 1.1. A klinikai pszichológia megjelenése A ‘klinikai’ jelző a betegágy mellett űzött pszichológusi tevékenységre utal és ez az elnevezés annyiban helytálló, amennyiben a klinikai pszichológia kezdetei valóban szervesen kötődnek ehhez a miliőhöz. Ezt követően hosszú ideig továbbra is ebben a felfogásban használták a klinikai pszichológia terminust, bár napjainkig gyakorlata már régóta kiszabadult a kórházak és a járóbetegek ellátásának felelősségét felvállaló egészségügyi intézmények működési keretei közül. Jellemzőnek tartjuk ebből a szempontból az 1.1. táblázatban közölt adatokat, amelyek a klinikai pszichológusok munkahelyeinek százalékos megoszlásának alakulását mutatja be 1960 és 2003 között. A klinikai pszichológia jelenéről és jövőjéről írott tanulmányában Kendall (2006) megállapítja, hogy a azoknak a munkahelyi környezeteknek a szférája, amelyekben a klinikai pszichológusok kifejtik tevékenységüket kiszélesedett, míg azok amelyekben évtízedek óta működnek maguk is jelentős változásokat szenvedtek. Comas-Diaz. (2006), például arra mutat rá, hogy a pszichológiai stressz és a megbetegedések kapcsolatának egyre szélesebb körben tudomásul vétele az ún. „holisztikus” (testi-lelki) terápiák iránti kereslet nagymértékű fokozódásával fog együttjárni, úgyhogy várhatóan a pszichológusok – és mindenekelőtt a magánpraxisban dolgozók – ezekkel fogják klinikai eszköztárukat kibővíteni.

Pszichiátriai kórház Általános kórház Járóbeteg rendelés Közösségi mentálhigiénés központ Orvosi egyetem Magánpraxis Pszichológia egyetem Más egyetem Veteránokat ellátó orvosi központ Semmi Más

1960 %

15 15 15 NA

1973 %

8 6 5 8

1981 %

8 8 5 6

1986 %

9 5 4 5

1995 %

5 4 4 4

2003 %

4 3 4 2

7 17 20 NA NA

8 23 22 7 -

7 31 17 5 -

7 35 17 4 -

9 40 15 4 3

8 39 18 4 3

NA 20

1 11

1 12

4 10

1 11

0 15

1.1. táblázat: A klinikai pszichológusok munkahelyeinek százalékos megoszlása 1960 és 2003 között (Norcross, Karpiak és Santoro, 2005, 1473 old. nyomán) Az a felfogás, amellyel ma a klinikai pszichológiát megközelítik és amelyen keresztül mai jelentését meghatározzák, több évtizedes fokozatos fejlődési folyamat eredményeképpen alakult ki.

Az eredetihez képest ez egyaránt jelenti módosult működési keretek meghatározását, alapvetően 5


más funkciók és új alapvető célkitűzések kijelölését. Történelmi fejlődése eredményeképpen a klinikai pszichológia egyrészt olyan területekre terjesztette ki hatáskörét, melyek régebben nem álltak figyelme középpontjában, másrészt pedig olyan feladatok betöltésére vállalkozhat, melyek pár évtizeddel ezelőtt nem lettek volna elképzelhetőek. Mivel ezeknek a lényeges változásoknak a bekövetkezése elválaszthatatlanul kapcsolódik a klinikai pszichológia fejlődésének történetéhez, hasznos röviden összefoglalnunk ezt a folyamatot. Hagyományosan a klinikai pszichológia megjelenését 1896-tól számítják. Ebben az évben hozta létre Lightmer Witmer amerikai pszichológus, aki Wundt lipcsei laboratóriumában szerzett doktorátust, a pennsylvaniai egyetem keretén belül az első ún. „pszichológiai klinikát”. Witmer vállalkozása igazából nem volt előzmények nélküli. Európában már Witmer színrelépése előtt három jelentős mozzanattal számolhatunk. Az első ezek közül 1885-ben zajlik, amikor Bechterew (1857-1927) orosz pszichiáter a kazányi elmegyógyintézet mellett neuropszichológiai egységet hoz létre. A második Emil Kraepelin (1855-1926) német pszichiáter nevéhez kötődik. Kraepelin, akit az utókor úgy tart számon, mint a róla elnevezett figyelemvizsgáló teszt kidolgozóját és „a tulajdonképpeni elmekórtani rendszertan megalapítóját,… aki ezáltal a tudományos kutatás számára új utakat nyitott” (Nyírő, 1961, 22 old.), 1895-ben Der psychologische Versuch in der Psychiatrie (A pszichológiai kutatás a pszichiátriában) címmel tanulmányt közölt, melyben a pszichológiai módszerek bevezetését az elmegyógyászati gyakorlatba szükségszerűként ítéli meg. Kraepelin amúgy, Witmerhez hasonlóan, maga is Wundt tanítványa volt. A harmadik esemény Sigmund Freud és Josef Breuer bécsi orvosok Studien über Hysterie (Tanulmányok a hisztériáról) című könyvének a publikálása volt, mely első ízben veti fel a lelki zavarok pszichológiai modell általi megközelítésének gondolatát. Freudék munkája egyúttal az öt évvel később körvonalat öltő pszichoanalízis előfutárának is tekinthető, vagyis annak az irányzatnak, amelyik a huszadik század első évtizedeiben a legnagyobb hatást gyakorolta az elmegyógyászat és ezáltal a klinikai pszichológia fejlődésére. Szintén Witmer volt az első, aki – ugyanabban az esztendőben, amelyikben megalapította klinikai egységét – az Amerikai Pszichológusok Egyesületének (American Psychiatric Association, APA) közgyűlése előtt bemutatott dolgozatában meghatározta a klinikai pszichológia tárgykörét. Ezek szerint a klinikai pszichológia nagyszámú emberi lény vizsgálati eredményeinek az elemzéséből körvonalazódik. Az egyénileg elvégzett vizsgálatok posztanalitikus általánosításának a célja megkülönböztetni a képességeket és fogyatékosságokat, illetve rendszeresen osztályozni a megfigyelt viselkedéseket. Witmer meghatározza ugyanakkor a pszichológiai klinikát is, mint olyan egységet, amelynek feladatai: a szociális szolgáltatások nyújtása, az önálló tudományos kutatás,

6


valamint az egyetemi hallgatók felkészítése a testileg-, illetve szellemileg fogyatékos gyermekek pszichológiai ellátására és a velük való foglalkozásra (Huber, 1993). Witmer definíciójában két olyan elemmel találkozhatunk, amelyek egyes szerzők véleménye szerint megmagyarázhatják azt a közömbösséget, amellyel Witmer felolvasását az APA vezetői fogadták. Az első ezek közül a klinikai pszichológia hatáskörének meghatározása szempontjából érdekes. Witmer elképzelése szerint a klinikai pszichológia érdeklődésének a középpontjában a testileg, érzékszervileg, vagy értelmileg fogyatékos gyermekek állnának, akik vizsgálata, illetve ellátása napjaink megközelítésében inkább tartozna a gyógypedagógiához, mint a klinikai pszichológiához. A második vonatkozás az alapvető funkciók meghatározásának szempontjából bír jelentőséggel: bár Witmer problémafelvetése igyekszik engedményeket tenni a múlt század végén a pszichológiai gondolkodásban egyeduralmat élvező, az empirikus kutatást hangsúlyozó akadémiai szemléletnek, ugyanakkor felveti az ellátott személyek lélektanilag megalapozott kezelésének gondolatát is. Másrészről viszont, a pszichológiai klinika modellje követendő példának bizonyult és az elkövetkező tizenöt évben öt másik, a Witmeréhez hasonló intézményt hoztak létre az Egyesült Államokban, amelyek jelentős szerepet játszottak a pszichológia klinikai alkalmazásai életképességének az igazolásában. Érdemes megjegyezni, hogy nem kevesebb, mint négy ezek közül az egységek közül egyetemek mellett működött. Mindezek ellenére, ezt követően az egyetemek szerepe a klinikai pszichológia továbbfejlődésében jelentős mértékben a háttérbe szorult, hasonlóan egyébként ahhoz, amelyet Witmer játszott a továbbiakban. Utóbbi ugyan még az első, a klinikai pszichológia tárgyköréhez tartozó folyóirat kiadójaként is beírta nevét a szakma történetébe, de még ez sem ellensúlyozhatta azt a tényt, hogy Witmer olyan felfogást vallott, amely nehezen lett volna összeegyeztethető azzal az iránnyal, mely felé a fejlődés mutatott. A tudományos kutatómunkában nyújtott segítség volt tehát az első olyan feladat, amelynek ellátására a klinikai pszichológia vállalkozott. Ebben kétségkívül döntő szerepet játszott az a tény, hogy a múlt századforduló tájékán a pszichológia a kísérleti módszer alkalmazásában, a fizikai tudományokból kölcsönzött paradigmák érvényre juttatásában vélte felfedezni szakmai és tudományos identitását. Az sem véletlen egyébként, hogy az említett úttörők közül úgy Kraepelin, mint Witmer a kísérleti – és egyúttal a tudományos – pszichológia megalapítójaként nyilvántartott Wundt tanítványai voltak. Freud ugyan a pszichoterápiák legjelentősebb előfutáraként már a pszichológiai eszközökre építő gyógyító beavatkozások alapjait fektette le ez idő tájt, ám az ő munkásságát ekkor még túl nagy merészség lett volna a terápiás tevékenységektől távoltartott pszichológusok eszköztárát bővítő vállalkozásként felfogni.

7


1.2. A klinikai pszichológusok diagnosztikai funkciójának körvonalazódása Az első jelentős fordulat az első világháború idején, 1917-ben következett be. Ekkor merült ugyanis fel az Egyesült Államokban annak a szükségessége, hogy kiválasszák a frontszolgálatra pszichológiai szempontból alkalmas katonákat. Mivel nyilvánvaló volt, hogy a hagyományos pszichiátriai interjú túl időigényes ahhoz, hogy a besorozottak tízezreit megvizsgálják, olyan pszichológiai eszközök kidolgozásában fedezték fel a megoldást, amelyek segítségével e nehézségek áthidalhatók. Ennek a feladatnak a teljesítése céljából születtek meg az Army Alpha és az Army Beta intelligenciatesztek és a mai klinikai skálák előfutárának tekinthető Woodworth’s Psychoneurotic Inventory kérdőív. Ezeknek a pszichológiai mérőeszközöknek az alkalmazása érdekében foglalkoztatott az amerikai kormány nagyszámú pszichológust azoknak a kórházaknak a keretein belül, amelyek a frontszolgálatra besorolt katonák kiválasztását és orvosi ellátását voltak hivatottak biztosítani. Ez a mozzanat jelezte a klinikai pszichológusok pszichodiagnosztikai funkciójának hivatalos elismerését. Freud és munkatársai 1909-ben látogatnak el az Egyesült Államokba, s az amerikai pszichológusok jelentős része átáll a pszichoanalízissel rokonszenvezők táborába. Míg az elmegyógyászok a lélekelemzés módszere által biztosított terápiás eljárásokkal egészítik ki eszköztárukat, addig a pszichológusok a pszichoanalízis által megcsillantott új lehetőségek közül azokkal kell beérjék, amelyeket a projekció elvét kamatoztató személyiségvizsgáló tesztek bocsátottak a rendelkezésükre. Ezek közül különösképpen a Rorschach által kidolgozott és róla elnevezett próba, valamint a Murray nevéhez fűződő, ún. Tematikus Appercepciós Teszt (TAT) voltak igen népszerűek.

1.3. A klinikai pszichológusok terápiás funkciójának kialakulása Ugyanakkor, bár a két világháború között több olyan terápiás módszer jelenik meg, melyek lényegileg pszichológiai eszközökkel gyógyítanak (pl. az autogén tréning, a pszichodráma, a mai csoportterápiás módszerek ősei stb.) és, bár Watson már a század húszas éveiben közzéteszi híres kísérletének eredményeit, melyek a neurózisok egyik legjellemzőbb formájának, a szorongásnak a tanulás útján történő kialakulását valószínűsítik (később ezekre építve dolgozták ki a magatartásterápiás megközelítések mind a mai napig egyik legelterjedtebb változatát, a progresszív deszenzitizáció technikáját), a pszichológusok továbbra sem kapcsolódhatnak be a pszichoterápiák művelésébe. Ennek egyik oka kétségkívül abban keresendő, hogy a gyógyító tevékenységek monopóliuma felett ez idő tájt még kizárólag az orvostudomány képviselői rendelkeztek. Másrészről viszont az is igaz, hogy az akadémikus lélektan képviselői vajmi kevés érdeklődést 8


tanúsítottak a pszichológia alkalmazásának irányában. Mi sem jellemzőbb, mint az a tény, hogy amikor Carl R. Rogers amerikai pszichológus 1942-ben kidolgozza annak az eljárásnak az alapjait, amely a személyközpontú terápia néven vált ismertté, módszerét kénytelen 'tanácsadás'-ként feltüntetni, míg pácienseit, akik a terápiában részesülnek, ’kliensek’-nek titulálni. Mindezek a manőverek azt a vádat voltak hivatottak megelőzni, hogy pszichológus létére kompetenciáját meghaladó terápiás munkát folytat. A fordulópont ismét egy világháborúhoz kapcsolódóan következett be. A második világháborút követően az Egyesült Államokban olyan nagyszámú sebesült ellátásának gondjaival szembesültek, hogy kezelésükre a rendelkezésre álló egészségügyi intézmények rendszere nem volt felkészülve. Ekkor hozták létre a háborús veteránok ellátását biztosító rehabilitációs egységek (’veterans administration’) hálózatát. A háborúban lerokkant nagyszámú veterán pszichológiai problémáinak kezelésére a hálózatban alkalmazott pszichiáterek nem vállalkozhattak és amúgy is úgy ítélték meg, hogy értelmetlenül költséges volna a sokkal hosszabb szakmai kiképzésben részesülő elmeorvosokat befogni egy olyan tevékenységbe, melynek műveléséhez a pszichológusok kellő alapokkal rendelkeznek. Ezek a körülmények és megfontolások álltak amögött a körlevél mögött, amelyet a veteránok kórházainak országos vezetősége adott ki 1946-ban és amely először sorolja hivatalosan a klinikai pszichológusok feladatkörébe – a diagnosztikai vizsgálatok és a kutatás mellett – a pszichoterápiát is.

1.4. A klinikai pszichológusok oktató-fejlesztő funkciójának körvonalazása A klinikai pszichológia által felvállalt funkciók bővülésében további fejlődés a '60-as évek közepétől következett be, amikor – a pszichológiai kultúra gyarapodásával párhuzamosan –, robbanásszerűen megnövekedett az az igény is, hogy a pszichológia ossza meg az érdeklődő közönség széles táborával azokat a gyakorlati ismereteit, amelyek hozzájárulhatnak az élet legkülönbözőbb területein szükséges kommunikációs készségek fejlesztéséhez, a tevékenységi csoportokon belüli viszonyok javításához, vagy a hétköznapi stressz csökkentéséhez. Egyre többen fejeznek ki ez idő tájt törődést pszichológiai jóllétük iránt, törekednek jobb önismeretre és szeretnék megelőzni a súlyosabb pszichológiai problémák illetve a mentális zavarok kialakulását. Ekkor kezdett el körvonalazódni az a felismerés, hogy azok a módszerek, amelyek a különböző egyéni illetve csoportos terápiás beavatkozások keretén belül kerülnek bevetésre, s amelyek a jobb önismeret elérését; a kommunikációs készségek és a személyiség fejlesztését, a stressz és a konfliktusok hatékonyabb kezelését, valamint a eredményesebb önérvényesítés elsajátítását tűzik ki célul, sikerrel használhatók fel arra is, hogy „egészséges” személyek hatékonyságát fokozzák. Rogers (1977) „csendes forradalom”-nak nevezte el azt a folyamatot, amely során az emberek egyre 9


nagyobb mértékben saját kezükbe veszik pszichológiai és fizikai egészségük kontrollját. Erre utalt már Hobbs (1964) is amikor meghirdette a 'mentálhigiéné harmadik forradalmát', rámutatva arra, hogy a hangsúly fokozatosan áttevődik a klinikai pszichológia munkamódszereiről a közegészség és a nevelés modelljeire, a kizárólag szakemberek által biztosított beavatkozásokról a nem tradicionális segítők általi ellátásra, valamint a gyógyításról a megelőzésre. Ez a felismerés lehetővé teszi, hogy a klinikai pszichológusok pozitív választ adjanak arra az igényre, hogy a szociális élet legkülönbözőbb területein járuljanak hozzá a humán funkciók optimizálásához. Gyakorlatilag ez azt jelenti, hogy a legkülönbözőbb professzionális kategóriák részéről fejeződött ki az az igény, hogy a klinikai pszichológusok átadják azokat az ismereteket és kifejlesszék azokat a készségeket és jártasságokat, amelyek segítségével a másokkal való bánásmód, illetve a segítő- vagy fejlesztő foglalkozások optimizálhatók. Larson (1984) a készségfejlesztő tréningben ('skills training') véli felfedezni a pszichológiai ismeretek és eljárások 'továbbadásának' hatékony módszerét. Mint megállapítja, azok a programok, amelyek ezt a célt szolgálják, a legváltozatosabb elméleti megalapozottságúak. Ugyanez mondható el a formáról is, amelyben bemutatják őket és amely az egyszerű, hangkazetta formájában történő rögzítéstől a komplex, videokazettát, kézikönyveket és útmutatókat tartalmazó csomagokig terjed. Ami pedig a megtanulandó készségeket illeti, gyakorlatilag nem képzelhető el olyan segítő foglalkozásban szükséges jártasság, vagy a szociális kompetenciák körébe tartozó összetevő, mely ne lenne megtalálható e programok valamelyikében. Gordon (1984) például a következő készségeket fejleszti 36 órás vezetői hatékonyságot fejlesztő programjában: empátiás meghallgatás; szembesítő (konfrontatív) és önérvényesítő kommunikációs készségek; a problémamegoldás és döntéshozatal céljait szolgáló csoportos ülések vezetéséhez szükséges készségek; a veszteségmentes konflikusmegoldás eljárásának elsajátítása; a 'brainstorming' ülések vezetése a nehéz problémák alkotó megoldásainak felfedezése céljából; csapatépítő ('teambuilding') képességek; eljárások, melyek segítségével az alkalmazottak rávehetők arra, hogy kitűzzék saját céljaikat és kiértékeljék teljesítményüket; eljárások, melyek segítségével az alkalmazottak bevonhatók a többszintű problémamegoldás folyamatába (i.m., 157.old.). Íme néhány példa a különösen széles körben alkalmazott, pszichológiai ismereteket, jártasságokat és készségeket oktató programokra: Gordon: szülői, tanári és menedzseri hatékonyságot fejlesztő programok; Gendlin: problémák önerőből való megoldása fókuszolás segítségével; Ivey: tanácsadói mikrokészségek fejlesztése; Adams: női eredményesség fejlesztése; Siegel: tanfolyamok rákos betegek részére; Folkman és mtársai: megküzdő készségek fejlesztése; Yapko: hangkazetták a depresszió leküzdésére; Benson: „relaxációs válasz” tanítása; Rees és Graham: önérvényesítés tréning; stb. 10


Cotton (1990) meglehetősen bíráló hangnemet üt meg az önsegélyező módszereket ajánló könyvek kizárólagos használata ellen, arra hivatkozva, hogy senki sem volt képes dokumentálni ezek hatékonyságát. Másrészről viszont, számos vizsgálat tanúsága szerint, a tréningprogramok hatékonynak bizonyulnak úgy a nem szakemberek tanácsadó készségekkel való felvértezésében, mint az önsegítő módszerek elsajátításában. Christensen és Jakobson (1994) szerint a témába vágó vizsgálatokból nem csak az szűrhető le, hogy az átadott módszerek hatékonynak bizonyulnak azok kezében is, akik részt vesznek ezeken a kiképző tanfolyamokon, hanem az is, hogy amennyiben a pszichológiai ismereteket és készségeket nem adják tovább, a legtöbben azok közül, akik ezekre rászorulnak, soha nem jutnak hozzá a számukra szükséges segítséghez. Ennek az igénynek az egyre határozottabb megfogalmazása döntő szerepet játszott a klinikai pszichológia negyedik kompetenciájának, a nevelő-oktató-fejlesztő funkciónak a körvonalazásában.

1.5. A klinikai pszichológusok feladatköre alakulásának perspektívái A klinikai pszichológusok szakmai tevékenysége további alakulását az 1.2. táblázat illusztrálja: Klinikai pszichológusok .

Tevékenység

Tanácsadó pszichológusok

Munkaidejük %-ban

%-uk műveli

Munkaidejük %-ban

%-uk műveli

Pszichoterápia

80

34

74

28

Diagnózis/vizsgálat

64

15

62

12

Oktatás

50

10

60

18

Klinikai szupervizió

50

6

54

6

Kutatás/írás

51

14

50

8

Konzultáció

47

7

61

7

Adminisztráció

53

13

56

15

1.2. táblázat: A klinikai- és tanácsadó pszichológusok szakmai tevékenységei (Mayne, Norcross és Sayette, 2006/2007, 4 old. nyomán) Amint a fenti táblázat adataiból is kiderül, úgy a klinikai pszichológusok, mint a velük rokonságot mutató tanácsadó pszichológusok esetében a pszichoterápia bizonyul a legszélesebb körben és legnagyobb terjedelemben művelt szakmai tevékenységnek. Ezt sorrendben a diagnózis, az oktatás és a kutatás/írás követik. A klinikai pszichológia jelenlegi állapotát vizsgálva, Emmelkamp, Everaerd, Kamphuis, Sergeant és Scholing (1999) megállapítják, hogy ennek „tudományos megvalósításai jelentősek... A pszichológia egyetlen más ága sem gyakorolt ilyen mértékű hatást társadalmunkra. A pszichológia más területeivel és a pszichiátriával összehasonlítva, a klinikai pszichológia a tudományos kutatás magasszintű sztenderdjeit dolgozta ki a bonyolult vizsgálati módszerek igen széles skáláját alkalmazva.

Ennek

eredményeképpen

olyan 11

pszichometriailag megbizható,

klinikai-

és


személyiségvizsgáló eljárásokat fejlesztettek ki, amelyek lehetővé tették a jelentős mentális zavarokra vonatkozó megbizható adatok gazdag választékának felhalmozását.” (im., 10 old.). Az Amerikai Pszichológusok Egyesülete elnökeként írott jelentésében Zimbardo (2004) összefoglalta azokat a pszichológiai téziseket, amelyek minden kétséget kizáróan bevonultak a köztudatba, meghatározva ezáltal az emberek gondolkodásmódját és életét. Az általa leltárba vett tizenegy alapeszme közül négy (pszichológiai kezelések, önirányított változás, stressz és tudattalan motiváció) egyértelműen a klinikai pszichológia keretén belül körvonalazódtak, míg további négy (pszichológiai vizsgálatok, pozitív megerősítés, szülői bánásmód és előítéletek illetve hátrányos megkülönböztetés

következményei)

esetében

a

klinikumban

tevékenykedő

szakemberek

hozzájárulása ezek megfogalmazásához és elterjesztéséhez minimum a más szakosodású pszichológusokéval egyenértékűnek tekinthető. A klinikai pszichológia ugyanakkor a legnépszerűbb szakosodási ág a pszichológián belül, amint ezt Calhoun és Craighead (2006), valamint az alábbi táblázat is bizonyítják: Ágazat

%

Doktori címek száma 1994 1998 1329 1350

2002 1312


44%

1976 883

Kognitív pszichológia

1%

–

76

113

121

Tanácsadás pszichológia

11%

267

464

448

536

Fejlődés/gyermekpszichológia

4%

190

158

267

173

Neveléspszichológia

6%

124

98

61

54

Kísérleti- és fiziológiai pszichológia

3%

357

143

149

201

Munka- és szervezet pszichológia

6%

73

124

189

154

Pszichometria/mennyiségi mérések

2%

27

23

23

22

Iskolapszichológia

5%

143

81

106

89

Szociál- és személyiségpszichológia

4%

271

165

210

197

Más vagy általános

12%

387

560

673

438

Összesen

100%

2,883

3,287

3,681

3,199

1.3. táblázat: Szakosodási ágak a pszichológia területén belül (Mayne, Norcross és Sayette, 2006/2007, 2 old. nyomán) A klinikai szakosodást választó pszichológusok aránya még nagyobb (az összes pszichológusok számának felét meghaladó) lehet, ha ide soroljuk a klinikai pszichológiához képest minimális eltérést mutató tanácsadás pszichológiában (Cobb és munkatársai, 2004) képződőket, akik szintén jelentős szerepet játszanak az egészséggondozásban. A klinikai pszichológia e magasan kiemelkedő népszerűségi rátája nem véletlenszerű jelenség. Mindenekelőtt arra vezethető vissza, hogy a klinikai pszichológusok szolgáltatásai iránti kereslet a legnagyobb mértékű, tekintetbe véve azt, hogy egyre többen folyamodnak szakmai segítségért pszichológiai problémáik megoldása, vagy akár e problémák megelőzése érdekében. Tovább növeli a pszichológiai kezeléseket igénylők számát annak a szerepnek az egyre szélesebb 12


körben terjedő tudomásul vétele, amelyet az emocionális tényezők, valamint a rosszul alkalmazkodó

viselkedésmintázatok

játszanak

a

hagyományosan

szerviként

értékelt

megbetegedések kialakulásában és fennmaradásában. A klinikai pszichológia hozzájárulása az egészséggondozáshoz nem csak olyan mértékű presztízst biztosít számára, amilyen az alkalmazott lélektan egyetlen más szakága számára sem adatik meg, hanem olyan lehetőséget is a magánrendelőkben tevékenykedés számára, amelyik nagyfokú autonómiát biztosít az ebben az irányban képződő szakemberek számára. Ezzel magyarázható az a tény, hogy a klinikai pszichológusok legnagyobb (39) százaléka magánpraxisban dolgozik, amint ez az 1.1. táblázatból is kitűnik. Kulcsfogalmak Army Alpha

pszichológiai klinika

Army Beta

pszichoterápiák

készségfejlesztő tréning

önsegélyező módszerek,

klinikai

Woodworth’s Psychoneurotic Inventory

Önellenőrző kérdések  Ki vonult be a köztudatba a klinikai pszichológia megalapítójaként?  Milyen mérőeszközökkel dolgoztak a klinikai pszichológusok az első világháborúban?  Kinek

az

amerikai

látogatása

gyakorolt

nagy hatást

a

klinikai

pszichológusok

szemléletmódjának alakulására a múlt század első évtizedeiben?  Milyen funkcióval egészítette ki a klinikai pszichológusok hatáskörét a Veteran’s Administration 1946-os körlevele?  Melyik a klinikai pszichológia legújabban kialakult funkciója?

13


2. A KLINIKAI PSZICHOLÓGIA MEGHATÁROZÁSA 2.1. Kísérletek a klinikai pszichológia meghatározására Több mint száz évvel azután, hogy Witmer elsőként vállalkozott a klinikai pszichológia meghatározására, tanulságos megvizsgálnunk, hogy napjaink szakemberei hogyan definiálják szakterületüket. Ezek szerint a klinikai pszichológia úgy határozható meg, mint: „…a pszichológia azon területe, amely a rendellenes, rosszul alkalmazkodó vagy szabályellenes emberi viselkedéssel foglalkozik” (Reber, 1985, 126.old.) „…az a terület, mely a pszichológiai elveket a pszichológiai zavarok megelőzésében, diagnosztizálásában és kezelésében alkalmazza” (Sdorow, 1993, 22.old.) „…a lélektan legszélesebb körben gyakorolt ága, mely a pszichológiai jellegű problémákkal küzdő személyek értékelését és kezelését foglalja magába” (Simons és mtársai, 1994, 8.old.) „…célja a pszichológiai jóllét támogatása és a lelki zavarok megszüntetése a pszichológiai tudás, jártasságok ('skills') és szakértelem fejlesztése, alkalmazása és megfelelő alkalmazásának biztosítása által” (Sunderland Health Authority, 1991/93, 1.old.). „…a lélektan azon ága, melynek tárgyát a lelki problémák és zavarok, illetve a szervi zavarok pszichés összetevői képezik. Más szóval, a szabványos és a kóros viselkedésekben megnyilvánuló lelki problémák, illetve az ezekben a magatartásformákban alkalmazott beavatkozások tanulmányozása” (Huber,1993,15-16.old.). „...a pszichológia azon szakágazata, amelyik az emocionális zavarokkal és a mentális egészséggel foglalkozik. A klinikai pszichológia területe azokon az alapkutatásból származó adatokon alapul, amelyeket a lélektan és több rokontudomány bocsát a rendelkezésére az egészség és az élethelyzetekkel való hatékony megküzdés támogatása érdekében” (Walker, 2002). Az Amerikai Pszichológusok Egyesülete (APA) 12. szakosztályának (The Society of Clinical Psychology) honlapján közzétett és a szervezet által hivatalosként elfogadott meghatározás szerint a klinikai pszichológia területe „a tudomány, az elmélet és a gyakorlat elemeit ötvözi egybe („integrates”) a rosszul alkalmazkodás, a fogyatékosság és a diszkonfort megértése, előrejelzése és megszüntetése, valamint az emberi alkalmazkodás, beilleszkedés és a személyes fejlődés támogatása érdekében. A klinikai pszichológia az emberi működés intellektuális, emocionális, biológiai, pszichológiai szociális és viselkedésbeli vonatkozásaira összpontosít, az egyes életszakaszok folyamán, a különböző kultúrák keretein belül és minden szocioökonómiai szinten” . 14


Az idézett meghatározások közül a Reber (1985) által megfogalmazottról állapítható meg, hogy a legnagyobb mértékben felel meg annak a definíciónak, amely a legutóbbi két évtized kivételével rányomta a bélyegét a klinikai pszichológia megközelítésére. A szerző amúgy nyíltan kifejezi azt a meggyőződését is, hogy „bár az utóbbi években megfigyelhető volt egy, az empirikus beállítódás irányába mutató fejlődési tendencia, melyen belül a klinikus a pszichológiai kutatás eredményeire és módszertanára támaszkodik, a klinikai pszichológia továbbra is jelentős mértékben tükrözi történelmi gyökereit, melyek alapvetően orvosi irányultságúak” (i.m.,126.old.). Sdorow (1993) – akárcsak Walker (2002) – lényegileg maga is ehhez a felfogáshoz csatlakozik, azzal a kiegészítéssel, hogy fontosnak tartja megjelölni a megelőzést, a diagnózist és a kezelést, mint a klinikumban dolgozó pszichológus jellemző funkcióit. Érdekes megjegyezni egyébként, hogy úgy Reber, mint Sdorow elméleti pszichológusok, és definícióik anakronizmusa hűen tükrözi azt – az alaptudományokat művelő szakemberek körében elterjedt álláspontot –, amely elzárkózik az alkalmazott ágak szempontváltozásainak tudomásulvétele elől. Nem tagadható, hogy a klinikai pszichológia továbbra is jelentős erőfeszítéseket szentel a pszichopatológia körébe sorolható zavarok tanulmányozásának és az ezekben a zavarokban szenvedő személyek ellátásának. Ugyanakkor azonban azt a tényt sem lehet figyelmen kívül hagyni, hogy immár pár évtizede a klinikai pszichológia határait jóval a mentális zavarok területén túlra terjesztette ki. Jellemző ebből a szempontból Rachman (1980) megállapítása, mely szerint a pszichológia jelentőségének hármas elismerése figyelhető meg az orvostudomány részéről: „(a) felismerik, hogy a pszichés tényezők a medicina minden egyes ágában jelentős hatást gyakorolnak és ennek következményeképpen a lélektan behatol ezen területek mindegyikébe; (b) felismerik, hogy a klinikai pszichológia nem szándékozik tevékenységét továbbra is feltétlenül a pszichopatológiai problémák területére korlátozni; és (c) elfogadják, hogy a pszichológia hozzájárulhat saját felfogásával az egészség és a vele kapcsolatos problémák megértéséhez” (Macia és Méndez, 1991, 35 old. nyomán). Mackay (1975) egyenesen „veszélyes”-nek minősíti azoknak a problémáknak a „betegség”-ként kezelését, amelyek a klinikai pszichológia hatáskörébe tartoznak. Sokkal megfelelőbb lenne szerinte az olyan problémákat, mint amilyenek a tanulási nehézségek, a gyász és a házassági konfliktusok, „életproblémáknak” tekinteni, mint pszichopatológiai jelenségeknek. Ezt a véleményt támasztja alá Tausch megállapítása is: „A tömegközlés által nyújtott információk hatására nagyon sok ember keres fel pszichoterapeutát olyan érzelmi zavarokra és társas viszonyaival kapcsolatos problémákra panaszkodva, amelyeket régen egyszerűen csak boldogtalanságnak, vagy a szerencse hiányának fogtak fel” (1981, 201. old.). Megállapítható, hogy számos emberi probléma, melyek kezelése céljából hagyományosan a

15


családtagokhoz vagy barátokhoz, lelkészhez vagy orvoshoz fordultak, ma már a klinikai pszichológia hatásköréhez tartozik (Korchin, 1976). Jellemző példája egyébként a gyakorló pszichológusok részéről a klinikai pszichológia „elpatologizálásával” szemben megnyilvánuló elégedetlenségnek, Seligman álláspontja, aki egy „pozitív klinikai pszichológia” alapjait kívánja lefektetni (Seligman, é.n.; Seligman és Peterson, 2003; Diener és Seligman, 2004; Duckworth, Steen és Seligman, 2005). Ez az elképzelés a Seligman és Csíkszentmihályi (2000) által körvonalazott ún. „pozitív pszichológiában” gyökerezik – amelyik olyan elődök munkásságára támaszkodik mint pl. Rogers, Maslow, Jahoda, Erikson, Vaillant, Deci és Ryan, valamint Ryff és Singer – és azáltal, hogy a klinikai szakemberek figyelmét nagyobb mértékben igyekszik az olyan változókra terelni, mint amilyenek a pozitív érzelmek, a pozitív jellemvonások, illetve az ezek biztosításában érdekelt intézmények, lényegileg a tünetekre és a szenvedésre való egyoldalú összpontosítás helyettesítését tűzi ki célul egy olyan megközelítéssel, amelyik a személy élményvilágának teljesebb és kiegyensúlyozottabb tudományos megértését biztosíthatja. Diener és Seligman (2004) például, a PsychLit adatbázisban 94650 depresszióról írott tanulmányt azonosítanak és mindössze 4757 olyant, amelyik az élettel való megelégedettségre utal, ami az előbbiek mennyiségének mindössze egy huszada. Még rosszabb az arány, ha azt vesszük, hogy azoknak a dolgozatoknak a száma, amelyikben midkét fogalom szerepel alig haladja meg a hétszázat, ez pedig arra engedhet következtetni, hogy a depresszió megközelítésében a jóllét és a megelégedettség témái – vagyis pontosan azok az állapotok, amelyek kulcsfontosságuak a diszthimiából való szabadulás szempontjából – figyelmen kívül rekednek. Seligman és mtsai. (2005) amúgy kihansúlyozzák, hogy a pozitív pszichológia nem helyettesíteni, hanem kiegészíteni igyekszik azokat az ismereteket, amelyek a szenvedéssel, emberi gyengeségekkel és pszichés zavarokkal kapcsolatban halmozott fel a pszichológia és mindenekelőtt annak klinikai ága. Ez a pontosítás egyébként megalapozatlanként tünteti fel azokat az aggályokat, amelyeket például Lazarus (2003) fogalmaz meg a pozitív pszichológiával szemben, arra figyelmeztetve, hogy „sokan azok közül akik manapság a pozitív pszichológia szószólóiként emelnek hangot, tagadni látszanak mindent ami egyértelműen negatív, annak érdekében, hogy kizárólag az élet pozitív oldalát láttathassák meg” (i.m., 106 old.). Mintegy válaszként erre, Seligman és mtsai. így fogalmaznak: „Meggyőződésünk, hogy a pszichológia átfogó tudománya és gyakorlata („a complete science and a complete practice of psychology”) egyaránt magába kell foglalja a szenvedés és a boldogság, valamint kölcsönhatásuk megértését, akárcsak azokat a validált beavatkozásokat, amelyek két egymástól elkülöníthető célkitűzésként megszüntetik a szenvedést és fokozzák a boldogságot” (2005, 1 old.).

16


Duckworth, Steen és Seligman (2005) megállapítják, hogy a negatív eseményekre és a velünkszületett sérülékenységekre összpontosítás eredményeképpen, a klinikai pszichológia jelentős lépéseket tett meg a mentális zavarok eredetének megértése irányában. Ugyanakkor azonban, az idézett szerzők úgy vélekednek, hogy a terápiás gyakorlat egy „fejlesszük azt ami az erős oldalunk” típusú megközelítése hatékonyan egészíthetné ki a hagyományos „korlátozzuk azt ami nincs rendben” alapon történőt. A pozitív megközelítés előnyeinek hangsúlyozása által amúgy, Duckworthék nem tagadják, hogy a „jó” terapeuták beavatkozásaikban eddig is ötvözték volna a gyengeségek orvoslását a kompetenciák fejlesztésével, csak arra kjvánják felhívni a figyelmet, hogy történelmileg a az előbbi vonatkozás több figyelmet érdemelt ki úgy az empirikus kutatás, mint a klinikai képzés részéről. Hasonló álláspontot képviselnek Snyder, Ritschel, Rand és Berg (2006), akik a klinikai pszichodiagnosztikai gyakorlatban kívánják érvényre juttatni a 2.1. ábrán látható négyszintű mátrix által képviselt szemléletmódjukat: A fenti megállapítások tükrében Huber (1993), illetve Simons és mtársai. (1994) meghatározásai bizonyulnak korszerűnek. Előbbi ugyan még szükségesnek tartja külön feltüntetni a kóros viselkedések formájában megnyilvánuló lelki problémákat, Simonsék azonban már magától értetődőnek tartják ezek hozzátartozását a pszichológiai jellegű problémák kategóriájához. Huber (1993) definíciójában amúgy az a korlátozó jellegű megállapítás tarthatatlan, mely szerint a klinikai pszichológia a lelki problémák és a megoldásuk érdekében bevetett beavatkozások tanulmányozását jelentené. A klinikai pszichológiának ez az elméleti diszciplínává redukálása egyébként mindenekelőtt annak a képnek mond ellent, amelyet maga Huber vázol fel könyveiben (Huber, 1987, 1993, 1997). A klinikai pszichológia valóban célul tűzi ki az említett jelenségek tudományos vizsgálatát, de feladatkörének tekinti ugyanakkor azoknak a személyeknek az ellátását is, akik lelki problémákkal szembesülnek. FORRÁS Kliensen belüli

Erősségek

Külső környezetbeli

#1

#2

#3

#4

VALENCIA Gyengeségek

2.1. ábra: A diagnosztikai információk begyűjtésének négyszintű mátrixa (Snyder, Ritschel, Rand és Berg, 2006, 36 old. nyomán) 17


A klinikai pszichológus munkájának utóbbi vetületére helyeződik át a hangsúly az utolsó előtti általunk idézett meghatározásban, melyet a Sunderlandi Egészségügyi Hatóság fogalmazott meg az ún. 'Klinikai Pszichológiai Együttműködés' (Clinical Psychology Partnership) keretén belül kiadott tájékoztató füzetben. Ebben a megközelítésben a klinikai pszichológia által nyújtott szolgáltatások (a pszichológiai jóllét biztosítása és a lelki zavarok megszüntetése) kerülnek előtérbe, míg az elméleti és módszertani vonatkozások ezeknek rendelődnek alá. E definíció korszerűségét igazolja a pszichológiai jóllét fogalmára való hivatkozás is, mely az egészségre vonatkozó aktuális szemléletben gyökerezik. (ld. pl. az Egészségügyi Világszervezet által elfogadott meghatározást). A klinikai pszichológiát úgy tekintik, mint a tudományos lélektan igen átfogó ismeretanyagának alkalmazását a problémák megoldásának céljából, illetve annak érdekében, hogy a személyek képesek legyenek a változásra, a fizikai-, illetve emocionális problémákkal való megküzdésre, valamint az olyan mértékben normális életvitelre, amilyen mértékben ez lehetséges. Ez a felfogás amúgy egyezik a Korchin (1976) által vallottal, aki kiemeli a klinikai pszichológia által az emberi működés megértése és javítása érdekében kifejtett erőfeszítéseket. Ami pedig a tudást, jártasságokat és szakértelmet illeti, ezeket úgy határozzák meg, mint a klinikai pszichológusok munkáját képező szakmai tevékenység hatékonyságát meghatározó olyan elemeket, amelyek fejlesztése a klinikai szakpszichológusok képzését biztosító programok alapvető célkitűzését képezi. Röviden, ezek az ismeretek és készségek, illetve ez a szakértelem képezik a klinikai pszichológus „eszköztárát”, melynek elsajátítása szervezett, egyetem utáni szakosodás formájában megszerezhető képzést feltételez. Az idézett dokumentum ezt annál inkább fontosnak tekinti, hogy a klinikai pszichológiát nem egyszerűen alkalmazott tudományként, hanem egészségvédő szakmaként (’healthcare profession’) határozzák meg. Hasonló álláspontot képviselnek Linden, Moseley és Erskine (2005), akik a pszichológiát az egészségügyi ellátásban szerepet játszó szakmaként kezelik, a következőket állapítva meg ezzel kapcsolatban: 1. A pszichológia potenciálisan az egészségügyi ellátás minden formájához hozzájárul, nem csak a mentális egészség gondozásához. 2. A testi egészség ellátásának megkülönböztetése a mentális egészség biztosítása érdekében mozgósított erőfeszítésektől regresszív és mesterséges. 3. A pszichológusok egyedi kompetenciával rendelkeznek azoknak a viselkedéseknek a módosítása terén, amelyek kritikus jelentőségűek annak a

növekvőfében levő

szükségletnek a kielégítése szempontjából, amelyik a fizikai betegségek és a mentális

18


zavarok idült jellegének kzelése kapcsán merül fel; a pszichológusok feladata életet adni az évekhez.. 4. A pszichológusok kiképzése az egészségügyi ellátásban való tevékenységre széleskörű, átfogó, szekvenciális és tervszerű kell legyen. Szintén idevágó Arnett (2001) álláspontja is, amely arra figyelmeztet, hogy a klinikai pszichológia csak abban az esetben bizonyulhat képesnek arra, hogy megfeleljen a vele szemben támasztott társadalmi igényeknek, illeve hogy kiaknázza azokat a professzionális lehetőségeket, amelyek az elkövetkező időszakban tárulnak fel előtte, amennyiben a jelenlegi, szinte kizárólagos összpontosítását a mentális egészség problémakörére egy olyannal fogja felcserélni, amelyik az egészség minden vonatkozásával szemben nyitottságot mutat. Külön kiemelendőnek tartjuk azt a tényt, hogy az APA meghatározása teljes mértékben szakít a klinikai pszichológia tárgyköréhez tartozó problémáknak az egészség, illetve betegség fogalomkörébe utalásának tradíciójával, sőt még a korszerű elmegyógyászatban használt „zavarok” kifejezést sem használja, ezáltal is kiemelve azt a szakmán belül viszonylag régóta elfogadott álláspontot, mely szerint a klinikai pszichológia érdeklődésére igényt tartó jelenségek nem feltétlenül minősíthetők kórosnak. Mi több, az APA meghatározása a klinikai pszichológia beavatkozásainak célkitűzéseit is az alkalmazkodás, a beilleszkedés és a személyes fejlődés fogalmaiban írja le, a „lelki egészség” terminusának elkerülése által is biztosítva a távolságot az ún. „biomedikális modellel” szemben. Befejezésképpen egy újabbkeletű meghatározást idézünk, amelyik mindennél jobban foglalja össze azt ahogyan jelenleg a szakmán belül a klinikai pszichológia mibenlétét felfogják. Ez a meghatározás annál is inkább jelentős, hogy gyakorlatilag ez alapozza meg a világviszonylatban legtöbb klinikai pszichológust kiképező északamerikai egyetemek graduális programjai strukturálását. Az Amerikai Pszichológusok Egyesülete keretén belül működő, az egyes szakágazatok elismeréséért felelős bizottság (The Commission for the Recognition of Specialties and Proficiencies) 2004-ben a következőképpen határozta meg a klinikai pszichológiát: „A klinikai pszichológia a professzionális pszichológia egyik általános praxist és egészségügyi ellátást szolgáltató szakágazata. A klinikai pszichológusok a pszichopatológia, a mentális zavarok és más egyéni-, illetve csoport problémák körében végeznek vizsgálatokat, diagnosztizálnak, előrejeleznek, megelőznek, illetve kezelnek, a viselkedés, a beilleszkedés, az alkalmazkodás, a személyes hatékonyság és elégedettség javítása érdekében. Ami megkülönbözteti a klinikai pszichológiát, mint általános gyakorlati szakágazatot, az az általa megközelített problémák és ellátott személyek széles köre.” (Benjamin Jr., 2005, 2 old. nyomán)

19


A klinikai pszichológia definíció-jellegű meghatározása mellett fontosnak tartjuk a lényeges vonatkozások részletes bemutatását is. Három ilyen vonatkozás érdemel különösebb figyelmet: a klinikai attitűd, a pszichológiai problémák és a klinikai pszichológusok alapvető tevékenységi formái.

2.2. A klinikai attitűd és kompetenciák Korchin (1976) ebben véli felfedezni a klinikai pszichológus leglényegesebb meghatározóját. A szerző Wyatt (1968) meghatározását idézi, aki szerint a klinikai attitűd lényege „az aktuális viselkedéssel, a személy aktuális késztetéseivel, érdeklődésével és nyugtalanságaival való törődés. A hangsúly a külső helyzetekkel való szembesülés élményösszetevőire, ezek érzelmi és kognitív vonatkozásaira helyeződik; ez a megközelítés egyaránt figyelembe veszi az élmények többsíkú jellegét (mely abból fakad, hogy egyidejűleg több történés zajlik, egymással párhuzamosan), az éntudat változásait, a gondolkodás metaforikus és szimbolikus minőségét és, mindenekelőtt, az emberi psziché jelentést létrehozó képességének következményeit” (Korchin, 1976, 23.old. nyomán). A 'klinikai' jelző utal továbbá a viselkedés közvetlen megfigyelés általi vizsgálatára, olyan tranzakcionális helyzetekben, melyek a részvétel és a bevonódás különböző fokozatait foglalják magukba. Ezeknek a kölcsönhatásokon alapuló helyzeteknek a prototípusai amúgy a pszichológiai vizsgálat, illetve a pszichoterápiás beavatkozás formáit öltik. Ezeken belül minimális énbevonódásra számíthatunk például a kérdőívek kitöltése esetén és a maximálishoz közeledőre egy olyan terápiás kezelés esetében, mely erőteljes áttételes és viszontáttételes érzelmeket, attitűdöket mozgósít a kliens, illetve a terapeuta részéről. A tudományos kutatásban érdekelt szakemberrel ellentétben, aki személyes befolyását a vizsgált események alakulására igyekszik a minimálisra csökkenteni, a klinikai pszichológus eleve annak a ténynek a tudomásulvételéből indul ki, hogy kliensével való foglalkozása olyan tranzakciókat feltételez, melyek keretén belül megnyilvánulhatnak és ezáltal megfigyelhetővé válnak a személy jellemző viszonyulási mintázatai, azok jól, vagy ellenkezőleg, rosszul alkalmazkodó összetevőivel együtt. Valamely pszichológiai megközelítés olyan mértékben tekinthető klinikainak, amennyiben képes a személyt a maga természetes összetettségében és állandó alkalmazkodó átalakulásában megérteni. Ez egyébként az a jellemző sajátosság, amelyet Huber is a klinikai attitűd meghatározó jegyeként említ. Mint írja, a klinikai pszichológus úgy foglalkozik a lelki problémák és zavarok tanulmányozásával, kiértékelésével, megelőzésével és kezelésével, hogy közben a hangsúlyt az egyedi esetre fekteti, melyet „nem tárgyként, hanem a személy életében szerepet játszó változatos, biopszichoszociális tényezők együtteseként fog fel. Ez a hangsúly különbözteti meg legjobban a klinikai pszichológust a lélektan más ágaiban tevékenykedő kollégáitól, akikkel amúgy közös 20


tudományos örökség felett osztozkodik” (1987, 61 old.). Tehát úgy Huber, mint Wyatt (és természetesen az őt idéző Korchin is), annak a nézetüknek adnak hangot, hogy a klinikai pszichológust jellemző attitűd a problémákkal szembesülő egyén tanulmányozását részesíti előnyben, egy olyan, lényegét tekintve idiográfikus megközelítés keretei közepette, mely az Allport, Maslow, Freud vagy Piaget által javasoltakkal rokonítható, hogy csak a legismertebb előfutárokat említsük. Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy a klinikai pszichológus nem korlátozhatja figyelmét néhány, valamilyen elméleti modell által még a vizsgálat megkezdése előtt meghatározott elemre, hanem értékelnie kell mindazokat a tényezőket, melyek szerepet látszanak játszani a személy problémájának a kialakulásában, illetve fennmaradásában, rögződésében. Fel kell tárnia továbbá azt is, hogy milyen módon együttműködve, egymásra kölcsönösen hatva vezetnek ezek a tényezők a lelki problémák és zavarok kialakulásához adott személy esetében. A klinikai pszichológust nem valamilyen tényezők összjátékának valószínűsége érdekli, hanem egy reálisan működő, egyedi mechanizmus, amely a személyt pszichológiai problémákkal, illetve alkalmazkodási nehézségekkel szembesíti, amely érzelmi egyensúlyát veszélyezteti, vagy teljesítőképességét csökkenti jelentős mértékben. Abban a 'képletben', melynek alapján ez a mechanizmus működik, természetesen felismerhetők olyan elemek is, amelyek a véletlenszerű egybeesést meghaladó gyakorisággal mutathatók ki olyan hasonló problémák esetében, amelyekkel más személyek küzdenek. Ezek mellett azonban, minden egyes esetben számolnunk kell az olyan elemek modulláló hatásával, amelyek a személy életrajzában, csak rá jellemző információfeldolgozó mintázataiban, vagy a konkrét helyzet sajátosságaiban gyökereznek. Nem véletlen tehát, hogy azok az általános érvényű modellek, melyek a különböző lelki problémák kialakulását és működését hivatottak leképezni, nem többek egyszerű váznál, mely csak a konkrét helyzet elemeivel kiegészítve, esetleg ezeknek függvényében módosítva, töltheti be a megértést elősegítő funkcióját. A klinikai attitűd az emberi viselkedés idioszinkratikus meghatározottságát alapelvként kezeli. Wyatt úgy vélekedik, hogy a megfigyelés, a megértés és a segítő beavatkozás között világos különbség van, bár ez a különbség nem merev; inkább az egyes kategóriák egymásba való átmenetével kell számolnunk. A megfigyelés megalapozza a megértést, a segítő beavatkozás pedig csak abban az esetben lehet hatékony, ha a kezelt probléma minél alaposabb megértéséből kiindulva tervezik meg. Maga a beavatkozás aztán újabb megfigyeléseket tesz lehetővé, amelyek alapján a beavatkozás következményei érthetővé válnak és ennek függvényében korrekciók eszközölhetők. Ez a különbségtétel amúgy azért válik jelentőssé Wyatt számára, mert szerinte a valamit tenni érte eszményének a felkarolása a klinikai attitűd szerves részét képezi. Megközelítésében a kizáróbb jellegű, sajátosabb és önmagát korlátozó kutatáshoz képest a hatékonyabb alkalmazkodást és a problémák megoldását célul kitűző beavatkozás lényegesen átfogóbb. Bármilyen típusú 21


beavatkozáshoz folyamodna a klinikai pszichológus, ez minden egyes esetben a kliens jóllétének fokozása érdekében történik. Még a legegyszerűbb pszichológiai vizsgálat is a személy érdekeinek szolgálatában kell történjen (pl. a hatékonyabb adminisztratív intézkedések megalapozása céljából). Ez az álláspont eleve kizárja a pusztán 'tudományos' kutatás céljából végzett vizsgálatokat a klinikai pszichológia szférájából. A klinikai pszichológia hétköznapi, a kliens jóllétét szolgáló gyakorlata jelentős mennyiségű tudományosan feldolgozható adatot szolgáltat és az a kutatómunka, melyet a klinikai pszichológus végez, kizárólag ezekre alapozhat. Az ellátott személyek olyan kutatásba való bevonása, mely nem áll kapcsolatban azzal a problémával, melynek megoldása érdekében szakmai segítségért folyamodtak, nemcsak a segítő kapcsolat rovására mehet, de a személy érdekeivel is ellentmondásba kerülhet és ennek következményeképpen a szakmával szemben támasztott erkölcsi követelményekkel sem egyeztethető össze. Másrészről, jelentős szerepet játszik a klinikai pszichológusok szakmai identitásának meghatározásában azoknak a kompetenciáknak a leltára, amelyek biztosítani hivatottak a klinikum területén dolgozó pszichológusok hatékony tevékenységét. Finch Jr., Simon és Nezu (2006) szerint a klinikai pszichológusok a következő kompetenciák által jellemezhetők: -

professzionális ismeretek

-

vizsgálati kompetenciák

-

beavatkozási kompetenciák

-

a kliensekkel végzett munkához szükséges interperszonális kompetenciák

-

etikai és legális sztenderdek, illetve magatartás

-

a szakágazat melletti elkötelezettség, illetve az aktuális szakmai problémák ismerete

-

kompetencia a szupervízió, illetve a konzultáció területein.

2.3. A pszichológiai problémák természete és formái A klinikai pszichológia tárgyát képező lelki problémák természetének megértése érdekében mindenekelőtt ezek viszonyát kell tisztáznunk a sokak által szinonimaként, azonos fogalmakként kezelt nehézségekkel, válsághelyzetekkel, mentális és viselkedészavarokkal, illetve betegséggel. 2.3.1. A nehézségek A viszonyítási rendszert, melyen belül az említett fogalmak megkülönböztethetőek egymástól, a személy és környezete közötti kölcsönhatások szolgáltatják. Saját szükségletei, igényei és törekvései, akárcsak a külső, társas és fizikai környezet, a személyt szüntelen elvárásokkal szembesítik, illetve terheléseknek teszik ki, melyekre a személy alkalmazkodási erőfeszítésekkel válaszol. Ezeken a tranzakciós folyamatokon belül úgy a külső, mint a belső elvárások objektív 22


nehézségi fokot képviselnek, melyek ennek megfelelően viszonyulnak azokhoz az erőforrásokhoz, melyeket a személy a nekik való megfelelés érdekében reálisan mozgósítani tud. Nem lehet kétséges, hogy az alkalmazkodási kísérletek kimenetele jelentős mértékben a valós erőviszonyoktól függ. A gyakorlatban a helyzetet tovább bonyolítja az a tény, hogy a személy nem az objektív terheléshez viszonyul, hanem azokhoz a követelményekhez, amelyeket szubjektíven felbecsül. Lényegileg annak az ún. elsődleges értékelésnek (’primary appraisal’) a mozzanata játszik itt szerepet, melyet Lazarus (1993) ír le a stressz keletkezése kapcsán. Számos olyan helyzetet, igénybevételt, amellyel találkozunk, közömbösként vagy egyenesen pozitív hatásúként értékelünk. Nemritkán kell azonban olyanoknak megfelelnünk, amelyeket potenciálisan negatív kimenetelűnek ítélünk meg. Ezeknek a hatásoknak az értékelése három konkrét formát ölthet: a károsodásét, a fenyegetését, valamint a kihívásét. E három sajátos értékelési forma negatív töltete abból fakad, hogy valamennyi esetében a veszteségnek, a pszichológiai – sőt akár fizikai – sérülésnek a lehetőségével, ill. tényével kell számolni. A fenyegetés az olyan vészhelyzetnek a minősítése, amely a kár elszenvedését szinte elkerülhetetlenként tünteti fel, míg a károsodás esetében a személy a nemkívánt következményeket már bekövetkezettnek érzi. Hangsúlyozzuk, hogy értékelési folyamatról beszélünk, és nem feltétlenül reális veszélyről vagy már elszenvedett veszteségről, illetve sérülésről. Ugyanakkor, nem eleve kizárható az elsődleges értékelések realisztikus helyzetfelismerésben gyökerezése sem. Ami pedig a kihívást illeti, ez azoknak a követelményeknek az esetében alkalmazott címke, melyek a személy megítélésében rendelkeznek ugyan veszélypotenciállal, de amelyekkel szemben egyidejűleg úgy érzi, hogy komoly eséllyel küzdhet meg. Megfigyelhető egyébként, hogy éppen a kihívásként értékelt körülményekkel szemben mozgósítjuk legnagyobb hatékonysággal erőforrásainkat. A kihívás ugyanakkor esély a fejlődésre, a növekedésre, az önbizalom fokozására és az én megerősítésére. A Zuckermann (1988) által leírt ún. „ingerkereső személyiségtípus” képviselői igazából a kihívásként minősített helyzetekben érzik magukat elemükben, ugyanis ezek biztosítják számukra azt az izgalmi állapotot, melyet személyiségi adottságaikból kifolyólag igényelnek. A személy és a körülmények erőforrásainak felbecsülése a Lazarus által másodlagos értékelésnek (’secondary appraisal’) nevezett mozzanat révén egészül ki. Ezen belül a személy saját erőforrásait méri fel az adott helyzet viszonylatában, azt, hogy milyen mértékben érzi magát képesnek arra, hogy megbirkózzon azokkal az igénybevételekkel, amelyekkel pillanatnyilag szembesül. A másodlagos értékelés folyamata arra irányul, hogy a személy felmérje, mennyire hozzáférhetőek és hatékonyak azok a belső eszközök, melyek egy fenyegetés lehetséges káros következményeinek az elhárítására szolgálnak. A hozzáférhető külső eszközök (pl. barátok) számbavétele szintén közrejátszik a kár valószínűségének a meghatározásában (Beck, 1999). Az 23


elsődleges értékeléshez hasonlóan, a másodlagos esetében is a szubjektív elemek játsszák a döntő szerepet, azaz nem az erőforrások reális, 'objektív értéke' a meghatározó, hanem az, hogy a személy milyennek észleli ezeket. Bár a kettős értékelési folyamat vetületeinek elnevezése elkülönültséget, időben egymást követő mozzanatok meglétét sugallja, lényegileg ugyanannak az átfogó értékelésnek az egymást kölcsönösen befolyásoló összetevőit képezik. Sarafino (1994) arra figyelmeztet, hogy maga a helyzet értékelése is a személy által mozgósítható eszközök felbecsülésének függvényében történik. Ugyanazokat a körülményeket, amelyeket általában puszta kihívásként fogna fel a személy, vagy egyenesen olyan igénybevételnek, amely egyértelműen pozitív kimenetelű cselekvést eredményez, akkor amikor fáradtságból vagy betegségből kifolyólag legyengültnek érzi magát, hajlamos lesz fenyegetésként kezelni. Maga Lazarus (1993) is úgy tekinti az értékelést, mint egy olyan folyamatot, mely közvetítő funkciót tölt be, mely „aktívan tárgyal” ('actively negociates'), egyrészről a környezet követelményei, megszorításai és tartalékai, másrészről pedig a személy céljai hierarchiái és személyes meggyőződései között. Bár lényegüket tekintve az értékelések értelmi folyamatok, tévedés volna őket tisztán racionális működésekként felfogni. Ellenkezőleg, az értékelések emóciókba burkoltan ('suffused with emotion') jelentkeznek (Folkman és mtársai, 1991). A helyzet károsodásként/veszteségként értékelése, például, szomorúságot, dühöt, bűntudatot vagy megkönnyebbülést szülhet, annak függvényében, hogy milyen jelentőséggel bír a személy számára a szóban forgó veszteség vagy károsodás. Lazarus (1994) egyébként a kognitív mediáló funkciót betöltő értékelési mozzanatokat az érzelmi folyamatok 'szükséges és elégséges' feltételeként kezeli. Ezek szerint, az elsődleges értékelés összetevői motivációs változókhoz, míg a másodlagos komponensei az elérhető működési lehetőségek változóihoz kapcsolódnak. Az, hogy a személy egyáltalán reagál-e valamilyen emocionális állapottal, azon múlik, hogy jelen van-e a pszichológiai mezőben valamilyen cél vagy tét; ezt dönti el az elsődleges értékelés mozzanata. Ezzel szemben, a másodlagos értékelés függvényében

(„rendelkezem

a

megfelelő

eszközökkel

ahhoz,

hogy

megfeleljek

a

követelményeknek”, vagy „erőforrásaim elégtelenek”) határozzák meg az emocionális reakció pozitív (boldogság, büszkeség, megkönnyebbülés stb.) vagy negatív minőségét (düh, félelem, szomorúság, bűntudat stb.). Bármely találkozás vagy szembesülés „kapcsolati jelentését a személy károsodás- vagy nyereségérzése dönti el az adott személy-környezet viszonyon belül” (Lazarus, 1993, 13. old.). Újabban egyre befolyásosabb az a nézet is, amely szerint a kognitív értékelő mechanizmusok mellett számolnunk kell egy olyannal is, amelyik egyértelműen érzelmi természetű (Zajonc, 2001; Leary, 1995 és 2001; Blascovich és Mendes, 2001; Smith és Kirby, 2001 és 2003). Mit több, az idézett szerzők közül egyesek egyenesen amellett érvelnek, hogy a gyorsabb érzelmi 24


kiértékelés megelőzné az elaboráltabb, pontosabb és ebből kifolyólag megbízhatóbb, ám ugyanakkor időigényesebb kognitív értékelést. A helyzetre vonatkozó érékelések amúgy nem egyszer és mindenkorra adottak. Ellenkezőleg, a személy folytonosan felbecsüli azokat a változásokat, amelyek a személy-környezet viszonyban bekövetkeztek. A módosulások akár az új információk, akár a környezet elemeinek véletlenszerű változásai, akár a személy megküzdő erőfeszítéseinek számlájára írhatók (Folkman és mtársai., 1991). Az újraértékelés következményeképpen a személy egy eredetileg módosíthatónak tekintett helyzetet megváltoztathatatlanként észlelhet, vagy fordítva. Szintén az újraértékelés nyomán alakulhat át a helyzet eredetileg veszélyként, veszteségként vagy kihívásként való értékelése. Az értékelésben bekövetkező változás befolyásolhatja továbbá a saját megküzdő potenciál minősítését, és, ezáltal, a helyzet emocionális lereagálásának pozitív vagy negatív előjelét. Ami talán a legfontosabb, az újraértékelés vonatkozhat a pillanatnyilag leghatékonyabbnak minősített megküzdő stratégiára is. Lehetséges úgy, hogy egy olyan helyzettel való szembesüléskor, melyben a személy eredetileg az elkerülő viselkedés mellett döntött, az újraértékelés nyomán a helyzet megváltoztatását célzó aktív erőfeszítésekre váltson át, mint ahogy az is előfordulhat, hogy a kezdeti aktív hozzáállást fogja felváltani a belenyugvás keresése. Az újraértékelés pozitív vagy negatív jellegét az dönti el, hogy a személy milyennek észleli az erőviszonyok módosulását a megelőző értékeléséhez/értékeléseihez képest. Amennyiben ezt az elmozdulást számára kedvezőnek ítéli meg, az újraértékelés pozitív színezetet nyer. Ellenkezőleg, ha úgy véli, hogy az erőviszonyok számára hátrányos fordulatot vettek, újraértékelése negatív előjelű lesz. Wethington és Kessler (1991) arra figyelmeztetnek ezzel kapcsolatban, hogy a pozitív újraértékelés

hagyományos

asszociálása

a

szakirodalomban

a

kedvező

emocionális

alkalmazkodással nem minden esetben indokolt. Szerintük a pozitív újraértékelés, bár hatékonyan hozzájárulhat a nyomasztó érzés és a fájdalom csökkenéséhez akkor, amikor a személy egy szeretett hozzátartozó halálával szembesül, akadályozhatja is az alkalmazkodást a csekély fenyegetést tartalmazó, vagy a gyakorlati megoldásokat követelő helyzetekben. A nehézségek megkülönböztetését a problémáktól Watzlawick és mtsai. (1990) szorgalmazták. Szerintük a nehézség olyan nemkívánatos helyzet, mely valamilyen, a józan ésszel összeegyeztethető cselekvés révén megoldható. Ez általában ún. elsőfokú változással érhető el, azaz olyan módosítással, beavatkozással, mely az adott rendszer keretén belül, annak identitását változatlanul hagyva, történik. Lazarus terminológiájában a nehézség a kihívásnak felel meg. Ugyanakkor, a nehézség azzal a helyzettel is rokonítható, amelyet Lewin (1965) „akadály”-ként írt le.

25


Az akadályok a személy terveinek megvalósítását gátolják. Caspar (1997) a terveket úgy határozza meg, mint „az egyén hierarchikusan szervezett, tudatos és tudattalan céljait, valamint azokat az eszközöket, melyek ezek elérését biztosítják” (260.old.). A tervek a személy mindazon interperszonális és intrapszichés stratégiáit magukba foglalják, melyek a legfontosabb szükségletei kielégítésének szolgálatában működnek. Minden egyes terv szerkezetében felismerhető egy 'cél' és egy 'műveleti' összetevő. Előbbi a személy olyan szándékát, kívánságát, reményét, vagy valamilyen más jellegű ’kimeneteli állapotát’ (’end state’) fogalmazza meg, melynek elérésére tudatosan vagy tudattalanul törekedik. Ami pedig a műveleti elemet illeti, ez azt mutatja meg, hogy a személy milyen úton igyekszik szükségletét kielégíteni. A tervek egymással a kölcsönös függőség viszonyában állnak és hierarchikusan szerveződnek. Ennek következményeképpen egyes tervek más tervek instrumentális összetevőit képezhetik; ez esetben az alárendelt terv célösszetevője a fölérendelt terv műveleti komponensének funkcióját tölti be. A sikeres szereplés valamely szociális helyzetben a személyes kapcsolatok kialakításának és megszilárdításának rendelődhet alá. Az idegen környezet, melyben a személy csupa ismeretlen emberrel kell beszédbe elegyedjen, vagy a félénkségre, zárkózottságra való hajlama egyaránt nehézségek forrásait képezhetik és akadályozhatják célja elérésében. A fontosabb fölérendelt tervek amúgy összetett műveleti struktúrával rendelkeznek, azaz a személy több eszközt vethet be, akár egyidejűleg, akár szekvenciálisan célja elérésének érdekében (2.2. ábra). A nehézségek esetében az alárendelt célok közül egyesek elérése akadályokba ütközik, ám akár sikerül leküzdeni, akár a többi alárendelt cél elérése segíti hozzá a személyt, a fölérendelt terv sikeres kivitelezése megvalósulhat.

26


általános emberi szükségletek

Szeretet megszerzése

célok

Elismerés megszerzése

Magasszintű szakmai teljesitmény

eszközök Mindent megtesz egy szerződés megkötése érdekében

viselkedések

2.2. ábra: Célkitűzések és cselekvések viszonya a tervek struktúrájában (Caspar, 1997, 263 old. nyomán) A

nehézségek

és

akadályok

elemét

megtaláljuk

valamennyi

problémahelyzet

struktúrájában. Ami döntő abból a szempontból, hogy valamilyen terhelő körülmény megmarad-e a nehézségek szintjén, vagy problémává alakul át, az lényegileg az a mód, ahogyan a személy ezt kezeli. Amennyiben sikerül megtalálni a változásnak azt a formáját, mely által az akadály áthidalhatóvá válik, a személy máris újabb nehézségek leküzdésére áll készen. Eképpen a szüntelenül

felmerülő

nehézségek

az

emberre

jellemző

ún.

„dinamikus

egyensúly”

megteremtésében, biztosításában játszanak szerepet. A személyt az útjában felbukkanó akadály kibillenti viszonylagos egyensúlyi állapotából, míg meghaladása, legyőzése helyreállítja az egyensúlyt; a nehézségekkel való szembesülés feszültséggel, stresszel jár, míg a hatékony cselekvés oldja úgy a feszültséget, mint a stresszt és a siker érzésével tölti el a személyt. Ha más és más fogalmakkal is, de lényegileg ugyanezt a szüntelenül megújuló folyamatot írják le Piaget, Selye, Cannon és Maslow is. Federspiel és Karger megfogalmazásában, az ember „akkor van egyensúlyban és összhangban magával, ha különböző, gyakran ellentétes belső erői és törekvései számára elfogadható egyensúlyba kerülnek” (1998, 47.old.). Aguilera és Messick válságmodellje, amelyik a stresszorokkal szembesülés két lehetséges kimenetelét írja le, lényegileg a nehézségeket, az akadályozottságot határozza meg a kedvezőbb kimenetelként (Aguilera, 1988 nyomán). Erre azokban az esetekben számíthatunk, amelyekben a 27


személy helyzetészlelése adekvát, kielégítő helyzeti (szociális) támasz áll a rendelkezésére és hatékony megküzdési stratégiákhoz folyamodik. (2.3. ábra) A stressz témakörében végzett újabb kutatások fényében a kedvező kimenetelt biztosító tényezők listáját a helyzet fölötti kontroll érzésével egészíthetjük ki. Jelentős szerepet játszhat a személy belső egyensúlyát veszélyeztető eseményekkel, helyzetekkel való szembesülés esetén az érzelmi intelligencia is. Az érzelmi (emocionális) intelligencia fogalmát Salovey és Mayer vezették be 1990-ben közölt tanulmányukban, elterjedése azonban mindenekelőtt Goleman öt évvel később közölt (és 1998-ban magyar nyelvre is lefordított) könyvének köszönheti. Saloveyék az emocionális intelligenciát a szociális intelligencia tágabb fogalmából származtatják és úgy határozzák meg, mint az egyénnek azt a képességét, hogy „úgy a saját, mint a mások érzelmeit és emócióit monitorizálja, megkülönböztesse és az így kapott információkat felhasználja gondolatai és cselekedetei irányításában” (Parker és mtsai., 2001 nyomán). Ez a definíció egyébként magában foglalja a Gardner által 1983-ban leírt személyes intelligencia két altípusát, vagyis az intraperszonálisat, amelyik segítségével saját érzelmi állapotunkat közelíthetjük meg és az interperszonálisat, azaz azt a képességünket, hogy leolvassuk a mások hangulatait, szándékait és kívánságait. A fogalom megjelenéséhez jelentős mértékben járult hozzá az a szempontváltozás, amelyet Sternberg (1988) és – mindenekelőtt – Gardner (1983) vezettek be az intelligencia megközelítésébe. Ami Gardnert illeti, bár nem használja explicit formában az emocionális intelligencia kifejezést, az általa leírt „intraperszonális-” és „interperszonális intelligencia” fogalmai alapozták meg az emocionális intelligencia modelljeit. Gyakorlatilag az új fogalom azoknak a vizsgálatoknak az összegzéséből született meg, amelyek az emócióknak a személyek általi kiértékelését, közlését és felhasználását tanulmányozták. Saloveyék modellje azokra, az emóciók szempontjából relevanciával bíró, képesség-jellegű tényezőkre összpontosít, amelyek a tanulás és tapasztalatszerzés által fejleszthetők. Eredeti leírásuk három, hét évvel később, 1997-ben kibővített elméletük azonban már négy ilyen összetevőt posztullál; ezek: az emóciók észlelése, kiértékelése és kifejezésre juttatása; a gondolkodás emocionális facilitálása; az emocionális ismeretek megértése, elemzése és alkalmazása; és az emóciók reflektív szabályozása az érzelmi és intellektuális fejlődés érdekében. (Schutte és mtsai., 1998 nyomán).

28


Stresszelő körülmények

Egyensúlyállapotban levő szervezet


Egyensúlyállapot felbomlása

Egyensúlyállapot helyreállításának igénye kiegyensúlyozó tényezők jelenléte Az esemény realisztikus észlelése (értékelése) meg

Megfelelő helyzeti (szociális) támasz meg

Hatékony megküzdő mechanizmusok eredményeképpen Nehézségek megoldása, akadály leküzdése

Egyensúlyállapot helyreállítása

VÁLSÁG MEGELŐZÉSE

2.3.ábra: A kiegyensúlyozó tényezők jelenlétének paradigmája stresszhelyzetben (Aguilera, 1998, 33 old. nyomán, módosítva). Három érv hozható fel annak alátámasztására, hogy ezek a tényezők valamilyen intelligencia természetű struktúrába szerveződnek: (1) a kompetenciák olyan egymással összefüggésben levő együttesét (’intercorrelated set of competencies’) alkotják, amely statisztikailag egyetlen, olyan négy alösszetevőre bontható tényezőt képez, amelyek mindegyike az 29


elméleti modell valamely elemével hozható kapcsolatba; (2) ezek az alárendelt összetevők megkülönböztethetők a verbális intelligencia típusú képességektől, bár ezekkel kapcsolatot mutatnak; és (3) az életkorbeli előrehaladással együtt fejlődnek (Lopes és mtsai., 2003 nyomán). Az érzelmi intelligencia Bar-On modellje, amelyet a szerző a róla elnevezett mérőeszköz (Bar-On Emotional Quotient Inventory – röviden EQi ) megalapozása érdekében dolgozott ki, 15 személyes, emocionális, illetve szociális készséget és képességet azonosít, amelyek a szakirodalom szerint szerepet játszanak a sikeres emocionális működés, valamint a pozitív pszichológiai jóllét meghatározásában. A modell a következő összetevőket foglalja magába: 1) az emocionális öntudat (Emotional Self-Awareness – ES) a saját érzelmek felismerésének és megértésének képességét jelenti; 2) az önérvényesítés (Assertiveness – AS) a személynek az a képessége, hogy gondolatait és meggyőződéseit kifejezze, illetve, hogy jogait erőszaktól mentes módon megvédje; 3) az önbecsülés (Self-Regard – SR) az egyén azon képessége, hogy tisztelje és elfogadja saját magát; 4) az önaktualizáció (Self-Actualisation – SA), a személynek az a képessége, hogy potenciális lehetőségeit megvalósítsa; 5) az önállóság (Independence – IN) az a képesség, amely lehetővé teszi a személy számára, hogy önmaga irányítsa gondolatait és cselekedeteit és hogy el tudja kerülni az érzelmi függőség állapotát; 6) az empátia (Empathy – EM) a mások érzelmei tudomásul vételének, megértésének és elfogadásának képessége; 7) a személyközi kapcsolatok (Interpersonal Relationship – IR) a kölcsönösen kielégítő kapcsolatok kialakításának és fenntartásának képessége; 8) a szociális felelősségvállalás (Social Responsibility – RE) az a képesség, amelynek birtokában a személy valamely csoport együttműködő és konstruktív tagjaként szerepelhet; 9) a problémamegoldás (Problem Solving – PS) képességére támaszkodva a személy felismerheti és azonosíthatja a problémákat, illetve potenciálisan hatékony megoldásokat dolgozhat ki és vethet be; 10) a realitás próbája (Reality Testing – RT) a személynek arra a képességére vonatkozik, amely segítségével felbecsülheti azt, hogy milyen mértékű megfelelés létezik az átélt és az objektíven létező realitás között;

30


11) a rugalmasság (Flexibility – FL) teszi lehetővé a személy számára, hogy emocionális reakcióit, gondolatait és magatartását a szüntelenül változó feltételekhez és körülményekhez idomítsa; 12) a stresszel szembeni tolerancia (Stress Tolerance – ST) azt a képességet jelenti, amelyik a helytállást biztosítja a fenyegető eseményekkel illetve stresszelő helyzetekkel való szembesülés esetén; 13) a késztetések fölötti kontroll (Impulse Control – IC) a cselekvés kísértésével, kényszerével vagy impulzusával szembeni ellenállás képességére vonatkozik; 14) a boldogság (Happiness – HA) az élettel való megelégedettség, a saját személlyel, illetve másokkal kapcsolatban érzett öröm, valamint az élvezet átélésének a képességeit foglalja magába; és 15) az optimizmus (Optimism – OP), vagyis az a képességünk, hogy az élet napfényesebb oldalát szemléljük és hogy megőrizzük pozitív attitűdünket. A modell továbbá azt feltételezi, hogy az ismertetett 15 tényező öt fő konceptuális tényező köré szerveződik: 1) az intraperszonális emocionális intelligencia (Intrapersonal Emotional Intelligence – RAeq) a belső énhez tartozó képességeket, kompetenciákat és jártasságokat foglalja magába, vagyis az ES, AS, SR, SA és IN összetevőket; 2) az interperszonális emocionális intelligencia (Interpersonal Emotional Intelligence – EReq) a személyközi kapcsolatok lebonyolításában szerephez jutó, azaz az EM, IR és RE összetevőket alkotó jártasságokat és funkciókat gyűjti egybe; 3) az alkalmazkodó emocionális intelligencia (Adaptability Emotional Intelligence – ADeq) a PS, RT és FL komponenseket tartalmazza és azért felel, hogy milyen mértékben képes a személy felmérni a problémahelyzeteket, amelyekkel szembesül és ezáltal elboldogulni a környezeti követelményekkel; 4) a stresszkezelő emocionális intelligencia (Stress Management Emotional Intelligence – SMeq) a stressz kezelésének, illetve a fenyegetésekkel való megküzdésnek a képességét képviseli (ST és IC összetevők); 5) az általános hangulati emocionális intelligencia (General Mood Emotional Intelligence – GMeq) biztosítja az élet örömének megtalálását és a pozitív hangulat megőrzését, a HA és az OP összetevők segítségével. Ezek szerint, az EI a nem kognitív természetű képességek, kompetenciák és készségek hierarchikus szerveződése, amelynek legmagasabb szintjén az általános EI tényező található, második emeletén az öt fő konceptuális tényező, alapjánál pedig a 15 ismertetett összetevő 31


(2.4.ábra). A legalsó szinten elhelyezkedő sajátos összetevőt Bar-On a személyiségtényezőkhöz hasonlóként képzeli el. Ezek az életkorbeli előrehaladással együtt fejlődnek, időben módosulhatnak és terápiás beavatkozások, illetve tréningprogramok útján fejleszthetők. emocionális éntudatosság

.67

érvényesülés

.77

önbecsülés

.82

önaktualizáció

.81

személyen belüli

.65

önállóság .95 empátia szociális felelősség

.87 .80 .74

személyek közötti

személyközi kapcsolatok realitás tesztelés rugalmasság probléma-megoldás stressz tűrése impulzusok kontrollja

.63

.75 .66

.70

alkalmazkodó -képesség

.98

ÁLTALÁNOS ÉRZELMI INTELLIGENCIA

.92 .87 .42

optimizmus

.88

boldogság

.76

stressz kezelése

.99

általános hangulat

2.4.ábra: Az érzelmi intelligencia öt másodrendű tényezőt felvonultató modellje Bar-On szerint (Palmer és mtsai., 2003, 1204 old. nyomán) Palmer és mtsai. (2003) az EQi faktoriális összetételét vizsgálva az általános EI és hat elsődleges tényező elkülönülését tudták kimutatni. Az emocionális hangulat (Emotional Disposition) mindenekelőtt az EQi SR és HA alskálái állításait tömörítik, bár egyes itemek OP, SA és ST alskálákból származnak. A Palmerék által azonosított második tényező, amelyiknek a szerzők az interperszonális EQ (Interpersonal EQ) nevet adták, az EQi IR, RE és EM alskáláiba csoportosított egyes állításokat foglalja magába Az IC, PS és ES alskálák viszonylag egyértelműen 32


elkülönülő dimenzióknak mutatkoztak a vizsgálat során. Végül, a hatodik faktor az FL and IN alskálák itemjei által bizonyult telítettnek. Az egyedüli faktoriális jellegű csoportosulás Palmerék vizsgálatában, amelyik megfelelt a Bar-On által feltételezett mintának, az IR, RE és EM tömörülése az Interperszonális EQ mentén. Ciarrochi és mtsai. (2002), például, azt vizsgálták, hogy azok a személyek, akik rátermettek a saját emócióik, valamint a másoké szabályozásában, valóban hatékonyabbaknak bizonyulnak a stressz olyan negatív következményeivel szembeni védekezésben, mint amilyenek a depresszió, a reménytelenség vagy az öngyilkossági gondolatokkal foglalkozás, illetve, hogy azok, akik az érzelmi állapotok tudomásulvételében jobb teljesítményt produkálnak, nagyobb stresszhatásnak lennének-e kitéve, mint azok, akik az emóciókat tompábban észlelik.Utóbbi jelenség magyarázatára két feltevés lenne megfogalmazható: előbbi szerint, az emóciókat gyengébben érzékelők viszonylag érzéketlenek lennének a stresszhatásokkal szemben is, míg utóbbi értelmében, bár ezek a személyek maguk is „stresszérzékenyek” lennének, kisebb mértékben vennének tudomást stresszeltségük tényéről. E két feltevés bármelyikének helyessége azt jelentené, hogy a gyatra észlelők esetében a stressz és a mentális egészség között gyenge összefüggéssel számolhatunk. Fontos

szerepet

játszanak

a

nehézségekkel

való

megküzdés

hatékonyságának

biztosításában az erősség és erőforrás jellegű tényezők is. Peterson és Seligman 2004-ben kidolgozták az Erősségek VIA (Values In Action = Cselekvő Értékek) Osztályozását, amelyik amúgy a Mentális Zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvének antitézisét képviseli. A VIA osztályozás egyébként nem csak azt tűzi ki célul, hogy meghatározza az „erősségek”, valamint a „legmagasabb szintű potenciál” fogalmait, hanem azt is, hogy egy ugyanolyan közös nyelvet teremtsen meg az emberi lény erősségeinek megnevezésére, mint amilyen a pszichológia negatív vonatkozásainak megjelölésére régóta bevonult a köztudatba (Snyder és Lopez, 2006). Seligman és Peterson (2003) az erősségek azonosításának következő ismérveit állapítják meg: 1. Az erősség vonás-jellegű kell legyen, azaz különböző élethelyzetekre generalizáltnak és időben stabilnak kell bizonyulnia. 2. Az erősség jelenléte ünneplésre ad alkalmat, míg hiányát fájdalommal panaszolják fel. A szerzők szerint, amúgy, valamely erősség megléte akkor is pozitív értékelésre ad alkalmat, ha nem szolgáltat azonnali nyereséggel. 3. A szülők hajlamosnak mutatkoznak arra, hogy törekedjenek kifejleszteni gyermekeikben az erősségeket.

33


4. A társadalom olyan intézményeket és rituálékat bocsájt az egyes egyének rendelkezésére, amelyek keretén belül az erősségek megfelelő irányítással és biztonságos körülmények közepette bontakozhatnak ki. 5. A kultúrák olyan szerep modelleket és parabolákat támogatnak, amelyek az erősségek megnyilvánulásait meggyőző formában illusztrálják. 6. Minden egyes erősség esetében kimutathatók rendhagyó megnyilvánulások: egyrészről vannak olyan gyermekek, akik az átlagnál jóval hamarabb és/vagy jóval összetettebb szinten fejlesztik ki magukban a szóbanforgó erősséget, másrészről pedig azonosíthatók olyanok, akikből viszont akár teljes mértékben hiányzik az adott erősség. Ezek a megfigyelések arra engednek következtetni, hogy az erősségek diszkrét jellegűek és biopszichológiailag magyarázhatók. 7. Végül, Seligmanék az erősségek taxonómiai rendszerükbe való felvételének feltételeként jelölik meg ezek elismerését és pozitív értékelését a legtöbb jelentős szubkultúra által. Az Erények és Erősségek VIA Osztályozása a következő kategóriákat és elemeket foglalja magába (Snyder és Lopez, 2006 nyomán): bölcsesség és tudás (kreativitás, tudás, az elme nyitottsága, tanulás szeretete, perspektíva), bátorság (vállalás, kitartás, integritás, vitalitás), emberség (szeretet, kedvesség, szociális intelligencia), igazságosság (valahova tartozás képessége, méltányosság, vezetői adottságok), mérséklet (megbocsájtás és kegyelem, szerénység/alázat, óvatosság, ön-szabályozás) és transzcendencia (a szépség és a kitűnőség értékelése, hála, remény, humor, szellemiség). A VIA Osztályozás kategóriáinak és elemeinek meghatározását az 6. mellékletben közöljük. 2.3.2. A pszichológiai (lelki, emocionális) problémák A szó legtágabb értelmében vett problémák akkor keletkeznek, amikor a nehézségek ellen helytelen megoldási eljárásokhoz folyamodnak. Ez esetben a sikertelen kísérletek zsákutcát, holtpontot, görcsöt eredményeznek, ami a nehézségek fennmaradásához vezet. Watzlawick és mtsai. (1990) a helytelen problémakezelés három típusát írják le: 1. Úgy próbálnak megoldást keresni a helyzetre, hogy tagadják annak problémás jellegét. A személy a 'strucc-politika' metaforájának elvét alkalmazva minden igyekezetét annak érdekében veti be, hogy ne vegyen tudomást a helyzet számára terhes jellegéről és ezáltal egyre jobban belebonyolódik abba az útvesztőbe, melyet annak negatív következményei fonnak köré. Tipikus példája a feladatai elvégzését és a nehézségeivel való szembesülést szüntelenül halogató (prokrasztináló) személy. Ez a helytelen problémakezelési eljárás

34


röviden úgy foglalható össze, hogy nem cselekszenek akkor, amikor a cselekvés szükséges lenne. 2. Olyan nehézséget próbálnak megszüntetni, mely gyakorlatilag nem számolható fel. Vannak helyzetek, amelyek, bármennyire is nyomasztóak lennének, nem változtathatóak meg, mint ahogy vannak veszteségek, amelyek, bármennyire is fájdalmasak, nem tehetők jóvá. Függetlenül attól, hogy bármennyire frusztrálók vagy elviselhetetlennek tűnők is ezek a körülmények,

az

egyetlen

életképes

megoldás

esetükben

a

beletörődés

a

megváltoztathatatlanba, illetve a meg nem történtté nem varázsolható veszteségek feldolgozása. Az ember rendelkezik azokkal az erőforrásokkal, amelyek lehetővé teszik számára akár a legnagyobbnak tűnő szenvedés elviselését is: a szeretett személyek elveszítését, a súlyos testi vagy érzékszervi fogyatékosságot, a fájdalmat stb. Ha azonban valaki nem képes tudomásul venni valamely számára nehezen elviselhető helyzet megváltoztathatatlanságát, újabb és újabb kísérleteket tesz arra, hogy megteremtse a számára elfogadható körülményeket. Ezáltal nemcsak újabb és újabb keserves kudarccal szembesíti önmagát, hanem, késleltetve a beletörődés pillanatát, lényegileg maga járul hozzá a nehézségek idültté válásához és ezáltal problémává alakulásához. Ebbe a csapdába esik, például, az a szülő, aki újabb és újabb 'gyógymódot' keresve próbálja fia homoszexuális hajlamát 'kezeltetni', nem tudván elfogadni, hogy a nemi irányultság nem befolyásolható. A problémák téves kezelésének e típusa esetében is tagadással kell számolnunk: ez esetben a nehézségek létezését tudomásul veszik, azt azonban nem, hogy ezek nem számolhatók fel. Azaz, olyankor próbálnak cselekedni, amikor nem kellene. Idevágó egyébként Omer és Rosenbaum (1997) észrevétele, akik amellett érvelnek, hogy bár a reményt általában úgy emlegetik, mint a pszichológiai problémák kialakulását és fennmaradását megakadályozó legjelentősebb tényezők egyikét, távolról sem állítható azonban az, hogy ez minden egyes esetben valóban így lenne. Ellenkezőleg, sok olyan pszichológiai probléma ismeretes, amelyek a „remény betegségeiként” írhatók le. A remény negatív befolyásával kell számolnunk, az idézett szerzők szerint, mindenekelőtt akkor, amikor a remény beteljesülésére csak igen kicsiny valószínűséggel számíthatunk, de olyankor is amikor a jelen leértékeléséhez

vezet,

vagy

esztelen

áldozatokat,

illetve

az

alkalmazkodással

összeegyeztethetetlen merev attitűdöket és magatartásokat eredményez. Mindezekben az esetekben, vélik Omerék, az a viszonyulás bizonyulhat célszerűnek a szakember részéről, amelyik a személyt a hiú reményről való lemondáshoz segíti hozzá, ezáltal téve lehetővé számára az energiával feltöltődés és a felszabadulás érzéseinek megélését. 35


3. Szintén a nehézségek fennmaradását eredményezi az a téves helyzetfelismerésen alapuló beavatkozás, amely nem megfelelő szinten kísérel meg változást elérni. Watzlawickék a változásnak két szintjét különítik el: Az elsőfokúak kapcsán már említettük, hogy ezek az adott rendszer keretén belül következnek be, általában az 'ugyanabból még többet' elv alapján. Ha azok az erőfeszítések, melyeket valamilyen nehézség leküzdése érdekében mozgósítunk, elégtelennek bizonyulnak, ezek fokozásával célt érhetünk. Számos hétköznapi akadály leküzdése igényel hasonló elsőfokú változást. A másodfokú változás ellenben kilép az eredetileg adott rendszer (pl. problémakezelő eljárás) kereteiből. Valahányszor nyilvánvalóvá válik, hogy az 'ugyanabból még több' típusú változás a helyzet rosszabbodását, a nehézségek fokozódását eredményezi, egyértelmű, hogy másodfokú beavatkozásra, tehát a stratégia alapjaiban történő módosítására van szükség. Ennek a ténynek fel nem ismerése könnyen vezethet komoly problémák kialakulásához. Ha egy gyermek gyatra előmenetele nem az alapos felkészülés számlájára írható, hanem túlmotiváltság által előidézett görcsnek tulajdonítható, a még több tanulás előírása és kudarc esetén a még súlyosabb büntetés kilátásba helyezése, várhatóan nem jobb eredményekhez fogják hozzásegíteni, hanem szorongását még jobban fokozva csak súlyosbítják helyzetét. Ilyen esetben a megoldás a gyermekkel szemben támasztott elvárások lazításában (azaz egy másodfokú változásban) rejlik. A beavatkozás szükséges szintjének téves azonosítása ellenkező irányba is mutathat. Amikor egy kapcsolaton belül az okoz gondot, hogy a felek közötti kommunikáció nem kielégítő, hogy nem közölnek eleget saját magukra vonatkozólag, a kezelés a több és a mélyebb önfeltárulkozás irányába kellene mutasson, vagyis elsőfokú változást feltételezne. Ha azonban a partnerek egyike a kapcsolat diszfunkcióinak okát abban véli felfedezni, hogy az önmagáról elmondottak 'megterhelték' társát és ennek következtében még szigorúbban cenzúrázza énközléseit, ez az újfajta viszonyulás csak a kettőjük közötti távolság növekedését eredményezheti. O'Connor és McDermott (1998) a helytelen problémakezelés egy negyedik típusát írják le, mely a Watzlawickék által leírtakhoz hasonlóan a helyzet súlyosbodásához járul hozzá. 4. Az ún. ideiglenes megoldások tulajdonképpen a 'tüneti kezelésnek' a megfelelői. O'Connor és McDermott e mögött az alapvetően téves problémakezelő stratégia mögött a rendszerelvű gondolkodás hiányát véli felfedezni. A rövid távú megoldás ugyan azzal az illúzióval kecsegtet, hogy sikerült a nehézségeket megoldani, ám mivel a fő okot, azaz a rendszerhibát nem küszöböltük ki, a probléma újra meg újra visszatér, sőt nemritkán akár súlyosabb 36


kiadásban. Tipikus példája ennek a káros szenvedélyeknek, mint problémamegoldó eszközöknek a bevetése, aminek következményei esetenként még annál is nagyobb problémát

idéznek

alkoholfogyasztással

elő

mint

próbálja

az, gyötrő

amelyet

megoldani

szorongását

oldani,

hivatottak. az

Aki

egyrészt

például alapvető

problémamegoldó képességét gyengíti ezáltal, másrészt pedig egyre gyakrabban szorul rá a belső nyugalmat biztosító 'adagra', ami akár alkoholizmust eredményezhet. Nem véletlen, hogy Hallam (1994) ezzel kapcsolatban valódi „ördög kör” kialakulásáról beszél. Gyakorlatilag ezzel a jelenséggel kell számolnunk valahányszor a nehézségekkel való szembesüléskor a személy a pszichoanalízis képviselői által leírt és alapvetően neurotikus természetű elhárító mechanizmusokat részesíti előnyben, a megküzdéssel szemben. A letagadott és ebből kifolyólag kezeletlen, vagy nem idejében kezelt nehézségek, akárcsak azok, amelyeket a személy, bár tudomásul vesz, nem megfelelő módon és eszközökkel próbál leküzdeni, pszichológiai problémákká alakulnak. A szó szoros értelmében vett pszichológiai problémák tehát akkor keletkeznek, amikor „a személy képtelenné válik arra, hogy akár tudatosan, akár tudattalanul mozgósítsa azokat a mentális mechanizmusokat és élményeket, melyek a megfelelő és kielégítő működéshez szükségesek” (Lankton és Lankton, 1983, 247.old.). A személy ilyenkor úgy érzi, hogy azok az erőfeszítései, melyek korábban életképes megoldások és lehetőségek meglátásához segítették hozzá, már csak kimerítő, elviselhetetlen vagy egyáltalán nem vonzó perspektívákat tárnak fel. Ilyenkor „vagy úgy érzik, hogy aggályaikban nem következik be semmiféle változás, vagy kizárólag olyan változásokat észlelnek, melyek cseppet sem vonzóak a számukra” (i.m., 79.old.). Hasonlóképpen vélekedik Huber (1997) is, aki arra mutat rá, hogy a szabadság és a kontroll érzéseinek az elveszítése, akárcsak a megoldás irányába tett ismételt, sikertelen próbálkozások, megállítják a személyiség fejlődésének folyamatát. Szerinte ez az az elem, amelyik megkülönbözteti a 'pszichológiainak' minősíthető problémákat a normális élet problémáitól és kritikus szakaszaitól. O'Connor és McDermott (1998) a problémák még egy lényeges jellemzőjét hangsúlyozzák: az ismétlődő minták elemét. Mint írják, egy elszigetelt esemény nem több egy elszigetelt eseménynél és a személy ekképpen is könyveli el. Amennyiben másodszor is megtapasztalja, ez akár egybeesés lehet, ám harmadszorra már mintaként könyvelhető el. George és mtársai. megfogalmazásában „a probléma, a problémás viselkedés a személy számára egy állandó állapotot jelent, amelyben mindig ugyanaz az átkos minta jelenik meg” (1995, 7.old.). A „panaszok” kialakulásának ezt a folyamatát de Shazer (1985) a személy azon meggyőződésére vezeti vissza, hogy az általa a nehézségek kezelésére bevetett eljárás az egyetlen helyes és logikus megoldás. Ez a 37


felfogás pedig, a szó szoros értelmében, a választott – és újra meg újra hatástalannak bizonyuló – cselekvés béklyójában tartja fogva a személyt. A ki nem elégítő helyzet orvoslására tett kísérletek kudarca azonban csak egyik összetevőjét képezi a pszichológiai problémáknak. Ami különösen elviselhetetlenné teszi a leküzdhetetlennek tűnő akadályokat, az a negatív érzelmek társulása a nehézségek állandósulásával. Berenbaum, Raghavan, Le, Vernon és Gomez (2003) az emocionális zavarok vizsgálatának jelentőségére hívják fel a figyelmet. A szerzők az emóciókat olyan egymással összefüggésben álló folyamatok (pl vegetatív idegrendszer, arckifejezés, közeledést, illetve távolodást célzó magatartás) rendszereként határozzák meg, amelyek lereagálva a személy szükségleteinek kielégítését, céljai megvalósítását, aggodalmai felszámolását, illetve az ezeket célzó erőfeszítések kudarcát, az alkalmazkodást igyekeznek elősegíteni. Ebben a perspektívában akkor beszélhetünk emocionális zavarokról, amikor az emocionális rendszer olyan formában működik, amelyik

inkább

akadályozza

az

adaptáció

folyamatát

mintsem

támogatja

azt,

olyan

kövtkezményeket eredményezve, amelyek akár magának a személynek, akár közvetlen környezetének a jóllétét veszélyeztetik. Berenbaumék szerint a hagyományos diagnosztikai kategóriákhoz viszonyítva az emocionális zavarok bizonyítottan nagyobb mértékben és amazokon túlmutatóan képesek előrejelezni a pszichológiai problémák és a pszichopatológiai állapotok korrelátumait és lefolyását. E megállapítás által vélik indokoltnak a szerzők az emocionális zavarok taxonómiájának kidolgozását, amelyet a 2.5. ábrán mutatunk be és amelyik (a) az emocionális valenciák-,

(b)

az

emóciók

intenzitásának/szabályozásának-,

illetve

(c)

az

emóciók

disszociációjának zavarai mentén csoportosítja az érzelmi folyamatok zavart működésének különböző formáit. a) Az emocionális valenciák zavarai esetében azzal kell számolnunk, hogy akár a pozitív, akár a negatív előjlű emocionális állapotok aránytalanul nagy, vagy ellenkezőleg, aránytalanul csekély mértékben vannak reprezentálva. A negatív emóciók túlzottt mértéke (2.6. ábra) képezi az emocionális zavarok leggyakrabban előforduló változatát. A félelem, harag, szomoróság, undor, szégyenérzet vagy bűntudat aránytalanul nagy intenzitása, vagy időtartama központi elemeit képezik a szorongásos zavaroknak, a depressziónak, a szexualitás területén jelentkező problémáknak, az evészavaroknak stb. A negatív emóciók általában az események kedvezőtlen alakulásához – vagy ennek perspektjvájához – kapcsolódnak, és kellemetlenként kerülnek megélésre. Viszonylag gyakori jelenség a legkülönbözőbb pszichológiai problémákon belül a negatív emóciók együttjárása. Berenbaum és munkatársai – Tagney és Fischer alapján – két fő alosztályukat különítik el. Az ún. éntudatban gyökerező emóciók nagyobb mértékben szociális 38


természetűek és a személy önmagára, illetve másokra vonatkozó értékelése által meghatározottak mint a zavaró emóciók (distress emotions), amelyek inkább azt minósítik, hogy milyen mértékben felel meg a dolgok alakulása a személy igényeinek és elvárásainak.

EMOCIONÁLIS ZAVAROK

Az emóciók intenzitása szabályozásának zavarai

Az emocionális valencia zavarai Uralkodó mértékben kellemetlen

Kellemes emóciók deficitje

boldogság nyugalom elégedettség büszkeség szeretet

Kellemetlen emóciók túltengése

zavaró jellegűek szomorúság félelem szorongás düh undor

éntudat jellegűek szégyen bűntudat zavartság

Uralkodó mértékben kellemes

Kellemetlen emóciók deficitje

félelem bűntudat szégyen

Emocionális hiperreaktivitás

Emocionális hiporeaktivitás

Kikapcsolások

Affektus

Tudatosság

Kellemes emóciók túltengése

boldogság (eufória) büszkeség szeretet/ragaszkodás érdeklődés/kíváncsiság

2.5. ábra: Az emocionális zavarok taxonómiájának összefoglalása (Berenbaum, Raghavan, Le, Vernon és Gomez, 2003, 209 old. nyomán). Előbbire vezethető vissza az ún skrupulózusság zavar, amelyik sokak által a kényszeres zavarok altípusaként kerül értékelésre és amelyik a morális, illetve vallásos témákhoz kapcsolódó kóros bűntudat vagy kényszeres gondolatok formáját ölti. A skrupulózusság zavar igen nagymértékben maladaptív problémát képez (Miller és Hedges, 2008). Funkciójukat tekintve a negatív emóciók az adaptáció szolgálatába szegódnek arra késztetve a személyt, hogy intézkedjen a nem kielégítőként megélt helyzetek és állapotok megváltoztatása irányában. Ha azonban a negatív emóciók elárasztják a személyt ez túl azon, hogy tartós és nehezen elviselhető szenvedés forrását képezi, a személy kezdeményezőkészségének bénulását is előidézheti. Ez a probléma még jobban kihangsúlyozódhat olyankor, amikor a negatívelőjelű emóciók.hangsúlya a pozitív emóciók deficitjével társul, amint ez a depresszió és a szorongás sülyos formáiban tapasztalható. A pozitív emóciók fokozatos kiszorulása és a negatívak egyeduralomra figyelhető meg a pszichológiai problémák és a mentális zavarok súlyosbodásának, krónikussá válásának folyamatában. 39


N

P

N

P

Uralkodó mértékben kellemetlen: Kellemetlen túltengése Kellemes deficitje

Uralkodó mértékben kellemetlen: Kellemetlen túltengése

2.6. ábra: A túlzott mértékű negatív emóciók jelenléte által meghatározott emocionális zavarok (Berenbaum, Raghavan, Le, Vernon és Gomez, 2003, 210 old. nyomán) Ami a pozitív emóciók túlzottt mértékű jelenlétét (2.7. ábra) illeti, ez szintén az emocionális zavarok kifejeződéseként kerül értékelésre, annak ellenére, hogy a személy maga ezt az állapotot kellemesként éli meg. A gond a pozitív színezetű, ún. euforikus állapotokkal abból származik, hogy ezek – a Berenbaumék által idézett Clore és munkatársai szerint – megzavarják (biasszálják) a személy

alkalmazkodásban

és

döntések

meghozatalában

érdekelt

kognitív

folyamatait,

figyelmetlenséget és felületes ítéleteket eredményezve. Tekintetbe véve, hogy a pozitív affektusok nagyobb mértékben aktiválják a jutalmazással kapcsolatos értékelő rendszert, arra késztetik a személyt, hogy gyorsabb döntéseket hozzon, figyelmen kívül hagyva azt a lehetőséget, hogy különböző alternatívák elégtelen mérlegelésének következményeképpen tévesen ítélhet. Ezzel magyarázhatók azok a sólyos alkalmazkodászavarok, amelyekkel a mániás zavarok, vagy a kóros játékszenvedély esetében kell számolnunk. A pozitív érzelmi állapotok uralmával gyakran asszociálódik a negatív emóciók (a félelem, a szégyenérzet, a bűntudat stb.) deficitje, ami annak ellenére, hogy maguk a személyek ezt nem élik meg negatívan igen nehezen elviselhető következményeket vonhat maga után a többiekre nézve, ugyanis gyakran nyilvánul meg másokra tekintettel nem lévő, együttérzéstől mentes vagy egyenesen sértő magatartások formájában, amint ez oly gyakran figyelhető meg a pszichopátiásként címkézett zavarok esetében.

40


N

N

P

P

Uralkodó mértékben kellemes: Kellemes túltengése

Uralkodó mértékben kellemes: Kellemetlen deficitje

2.7. ábra: A túlzott mértékű pozitív emóciók jelenléte által meghatározott emocionális zavarok (Berenbaum, Raghavan, Le, Vernon és Gomez, 2003, 210 old. nyomán) b) Az emóciók intenzitásának/szabályozásának zavarai, amelyek az emocionális reakciók aránytalan intenzitását eredményezik, két jellegzetes irányban tagolódnak. Az emocionálisan hiperreaktív személyek a viszonylag gyengébb ingerekre is indokolatlanul erős emocionális reakciókkal válaszolnak, függetlenül ezek pozitív vagy negatív színezetétől és éppen ez a diszkrimináció hiánya az, ami megkülönbözteti őket az emocionális valenciák zavaraitól (2.8.a. ábra). A túlzott emocionális reakciókra való hajlam figyelhető meg a ciklotím személyiségű személyek, vagy a mániás zavartól szenvedők esetében. Az emocionális hiporeaktivitás, ellenkezőleg, egyes személyek azon hajlamára vonatkozik, hogy az indokoltnál jóval gyengébb intenzitású érzelmi reakciókkal válaszolnak a különböző élethelyzetekre, esetenként akár azt a benyomást keltve, hogy ezekkel szemben teljesen közömbösek lennének (2.8.b. ábra). Berenbaumék úgy vélik, hogy az emocionális reakciók ellaposodása, amelyik major depresszió esetében figyelhető meg, akárcsak a poszttraumás stresszzavarban szenvedő személyekre jellemző emocionális zsibbadás egyaránt az emocionális hiporeaktivitásra utaló jelenségek, amelyek annak következményeképpen jelentkeznek, hogy a személy megszünik figyelmet fordítani szükségletei, céljai és gondjai egyrészére, vagy esetenként akár ezek egészére. Például, a poszttraumás stresszzavarral szembesülő személy figyelmét olyan mértékben monopolozálhatják a biztonsággal, védettséggel, veszéllyel, vagy sérülés elszenvedésével kapcsolatos témák, amelyek félelmeit és szorongásait táplálják, hogy érdektelenné válik élete más vonatkozásai iránt, ennek pedig az a következmény, hogy akkor amikor éppen nem szorong, érzelmi reakciói zsibbadtnak tűnnek.

41


N

P P

N

a. Emocionális hiperreaktivitás

b. Emocionális hiporeaktivitás

2.8. ábra: Az emóciók intenzitásának/szabályozásának zavarai (Berenbaum, Raghavan, Le, Vernon és Gomez, 2003, 210 old. nyomán) c. Az emóciók disszociációs zavarai két alosztályra tagolódnak. Az affektusok disszociációs zavarai esetén az emocionális állapotok kifejezésének legkevesebb egy összetevője (pl. mimikai) leválik a személy által átélt affektust kifejező többi komponensről, függetlenedve úgy azok működésétől, mint az átélt érzelemtől, megszünve ezáltal betölteni funkcióját az emóciók kifejezésében. Ez figyelhető meg pl a Moebius tünetegyüttesnek nevezett neurológiai zavar esetében, amelyikben az ettől szenvedő személy még akkor is képtelen mosolyogni, ha valójában boldognak érzi magát, vagy viszonylag gyakran a szkizofréniában, amelyik az érzelmek kifejezésében

megnyílvánuló

pszichomotoros

zavarokkal

társulhat.

Ami

az

emóciók

tudatosításának zavarait illeti, ezek közül a legismertebb megnyílvánulás az alexitímia, amelyik a személy azon képességének gyengén reprezentáltságára utal, amelyik segítségével az érzelmi állapotokról – mindenekelőtt azokról amelyekkel ő maga szembesül – számot adhat magának. Caspar (1997) a kivitelezésükben gátolt tervek és az érzelmek kapcsolatának négy vetületét különbözteti meg. Az elsőt ezek közül a megvalósításuk folyamatában akadályokba ütköző célkitűzések jelentősége határozza meg. Valahányszor erőteljes negatív emocionális reakciót figyelhetünk meg, arra következtethetünk, hogy olyan tervek forognak veszélyben, amelyek a személy számára kitüntetett fontossággal bírnak. Caspar amúgy az erőteljes negatív érzelmek által gyakorolt hatásra vezeti vissza a terveik kivitelezésében akadályozott személyek terápiás segítségért fordulását. A második vonatkozást a tervek érzelemalakító funkciója képezi. A szerző példájában, egy olyan helyzetben, mely normális körülmények közepette agresszív töltetű emóciókat mozgósítana, a személy erőszakkerülő tervek segítségével előzheti meg az agresszív emóciók kialakulását. Az elkerülés szolgálatában álló terv és az indulat konfliktusa fokozza a más negatív emóciók 42


kialakulásának, például szorongásénak, a valószínűségét. Amennyiben minden egyes érzelem tudatosítását elfojtó tervek akadályozzák meg, megnövekedik a pszichoszomatikus tünetek kialakulásának a valószínűsége. Rendszerint az emocionális reakciók legkülönbözőbb formáinak lehetőségével számolhatunk és, végül, nem is annyira az eredetileg veszélyeztetett tervek határozzák meg az eredő emocionális reakciót, mint inkább azok a járulékos tervek, amelyek lehetővé teszik vagy pedig, ellenkezőleg, gátolják az egyes érzelmek átélését és kifejeződését. A harmadik vetületet a megküzdés szolgálatában álló tervek képezik. Ezeket a személy olyankor mozgósítja, amikor negatív emóciókkal szembesül, vagy amikor ezek megjelenését anticipálja. Ezek a megküzdő stratégiák általában a nehézségek forrását célozzák, bár nemritkán a negatív emóciók mögött meghúzódó belső konfliktusok megoldása előzetesen terápiás úton történő megoldásukat és feldolgozásukat követeli meg. Más esetekben azok az akadályok bizonyulnak leküzdhetetlennek, amelyekkel a személy szembesül, vagy azok a veszteségek pótolhatatlannak, amelyeket elszenvedett. Ilyenkor a tervek támogató, az érzelmek intenzitását ellenőrző funkciója kerül előtérbe. Pennebaker (1991) kimutatta például, hogy akkor, amikor azok a személyek, akik traumatikus élményeiket eltitkolták mások elől, beszámoltak ezekről másoknak, szorongásuk és nyugtalanságuk drámai mértékben csökkent. „Amikor a személy kifejezi másvalaki előtt nyugtalansága körülményeit, maga az a folyamat, amely által érzelmi feszültségét megfogalmazza a közlés folyamatában, fokozza annak valószínűségét, hogy a személy az asszociált emocionális reakciókat meghatározott időponthoz, helyhez és körülményekhez kapcsolódóként lássa. Ellenkezőleg, az események elhallgatása meggátolhatja a személyt abban, hogy elkülönítse a szóban forgó emocionális élményt a jelenlegi tapasztalatoktól” (Clore, 1994, 104.old.). Pennebaker ún. „gátláselméletét”, amely szerint a gondolatok, érzelmek és magatartásbeli reakciók kifejeződésének megakadályozása hosszú távon kimeríti és megviseli a szervezetet („wears and tears the body”), több szerző vizsgálati adatai támasztják alá (ld. pl. Vries és mtsai, 2003 összefoglalóját). Végül, a negyedik vonatkozás, az emóciók instrumentális szerepére vonatkozik, a tervek struktúráján belül. Ez egyrészt a tervek kivitelezésében szerepet játszó viselkedés támogatásában juthat kifejezésre. Vannak például olyan személyek, akik kizárólag akkor mozgósítják a szorongásuk leküzdéséhez szükséges tartalékaikat, amikor az elviselhetetlen kétségbeesés keríti őket hatalmukba. Ekman (1994) szintén úgy vélekedik, hogy „az érzelmek fejlődése adaptív értéküknek tulajdonítható az élet alapvető feladataival való szembesülés folyamatában” (i.m., 15.old.). A szerző Johnson-Laird és Oatley (1992) megállapítását idézi, akik szerint minden egyes emóció olyan irányba csábít, amely az evolúció során bármely más megoldásnál jobbnak bizonyult az adott célok szempontjából jelentőséggel bíró, ismétlődő feltételek mellett. Túl azon a 43


képességükön, hogy integrálják a kognitív folyamatokat és a cselekvést, a tevékenységet, az emóciók kifejeződésük által a másokkal való kölcsönhatást is befolyásolják (Forgas, 2003). Ez a hatás egyébként egyaránt ölthet az alkalmazkodás szolgálatában álló, vagy azt gátló formákat. Előbbire példa az az együttérzés és segítség, melyet a szenvedését kifejező személy környezetétől elvárhat. Ellenkezőleg, a depresszióban szenvedő személyeket, például, nemritkán éppen az távolítja el hozzátartozóiktól, hogy azok elviselhetetlenül nyomasztónak érzik a negatív érzelmek áradatát (Williams, 1992). Az emóciók erős illetve gyenge oldala az alkalmazkodás szempontjából, Tooby és Cosmides (1990) szerint, ugyanabban a sajátosságukban rejlik. Mint írják, az emóciók arra késztetik a szervezetet, hogy úgy cselekedjen, mintha bizonyos dolgok a jelenlegi körülményekre vonatkozólag igazak lennének. Az emócióknak ezt az irányító funkcióját végül nem az határozza meg, hogy ezek a dolgok valóban érvényesek-e most, hanem az, hogy a múltban, olyan feltételek közepette, amelyek a jelenlegiekhez hasonlónak tűnnek, igaznak bizonyultak. Sajnos az az automatikus értékelés, mely a fontos események gyors lereagálását biztosítja, nem képes felismerni azokat a helyzeteket, melyekben az egykori invariánsok már nem mutathatók ki (Averil, 1994 nyomán). Schweder (1994) elméletében az emóció-terminusok nem mások, mint a sajátos, elbeszélés jellegű, vagy forgatókönyvszerű sémák (pl. szomorúság, harag, szégyen stb.) elnevezései, melyeket bárki ezen a világon felhasználhatna (vagy nem használna fel) arra, hogy testi és affektív 'érzéseinek' jelentést és formát kölcsönözzön. Valamennyi ilyen 'emóció' sztoriban (pl. a 'szomorúság' történetben) a testi és affektív érzéseket (pl. a fáradtságot, izgatottságot, ürességet, vagy étvágytalanságot) a személy úgy jeleníti meg, mint a környező vagy a belső világ valamely olyan, énjét érintő állapotát (pl. valamilyen veszteséget), mely meghatározott terv kidolgozásához (pl. a halálvágy megjelenéséhez) vezet. Minden egyes 'történet' magába foglal tehát egy olyan felfogást a dolgok állásáról és a személy hozzájuk való viszonyulásáról (pl. veszteségről, akadályról, fenyegetettségről), mely a testi vagy affektív érzéseket (pl. feszültség, fejfájás, fájdalom) érthetővé, érvényessé vagy indokolttá teszi. Részét képezi továbbá a 'forgatókönyvnek' valamilyen, a személy feladatáról vagy küldetéséről (pl. rejtőzködésről, vallástételről, támadásról vagy védelemkeresésről) alkotott felfogás is, melyet a helyzetészlelés indokol. Az emóciók történetjellegét hangsúlyozva Schweder arra hívja fel a figyelmet, hogy a 'szomorúság' vagy 'félelem' élményei nem függetlenek azoktól a körülményektől, melyek megindokolják őket és azoktól a cselekvésektől, melyeket megindokolnak, hanem ellenkezőleg, ezekkel a függőség viszonyában vannak. Az 'emóció' az egész történetet magába foglalja, más szóval az egész 'csomagot': a testi illetve az affektív történéseket, ezek észlelés-jellegű megélését (veszteségként,

44


nyereségként, fenyegetésként stb.), valamint a tervet, melyet a személy kezelésük érdekében bevetni szándékozik. Túl az emóciók melléknévi fogalmakban való leírásán (pl. szomorú, szorongó stb.), Horowitz és Eels (1997) szerint az érzelmeket is magukba foglaló mentális állapotok ('states of mind') modulláltságuk mértéke szerint is jellemezhetők. Az idézett szerzők eszerint négy átfogó kategóriát különböztetnek meg. a) A gyengén modullált (undermodulated) mentális állapotok az emocionális kifejezések zavart működését eredményezik. A személy úgy érzi, hogy képtelen uralkodni indulatai fölött, az átélt emocionális állapotok a környezet részéről akár az empátiás megértésre és a személy megsegítésére való törekvést válthatják ki, akár az intenzív dühkitörésekkel szembeni lemerevedést. b) Az optimálisan modullált állapotokban a gondolatok és az érzelmek kifejezésének viszonylag

gördülékeny folyama

figyelhető

meg.

A

személy érzelmi

reakcióit

autentikusakként éli meg, gondolatait pedig szabadon áramlókként és spontánokként. Függetlenül attól, hogy emóciói vagy gondolatai milyen intenzitással fejeződnek ki, a személy megnyugtatóan kiegyensúlyozottnak érzi magát. Mások iránt érdeklődést és vonzalmat érez és olyan szervezett kommunikációs folyamatokban vesz részt, melyek keretén belül szóbeli és nemverbális úton történő kifejeződései között nincs jelentős ellentmondás. c) Túlmodulláltak ('overmodulated') azok az állapotok, melyekben a személy túlzott mértékben kontrollálja expresszív viselkedését. Ennek következményeképpen merev, kényszeres, zárkózott, szorongó. Élményvilága a szóbeli kifejezésre korlátozódik, anélkül, hogy emögött reálisan átérzett emóciók húzódnának meg. A személy érzelmeit erőltetettnek, kifejeződésüket pedig mesterkéltnek érzi. A környezet úgy viszonyul a személyhez, mint egy unalmas társhoz, akire fárasztó odafigyelni és akivel távolságtartása amúgy is nehezíti a kapcsolattartást. d) Az ingadozó állapotokban a gyengén modullált, illetve az erőteljesen kontrollált emóciók közötti igen gyors oszcillációkkal kell számolnunk. A személy néha fellelkesült, máskor szórakozott, néha úgy érzi, hogy valamilyen téma vagy tevékenység vonzza, máskor pedig úgy, hogy elege van belőle. A személy megzavarja környezete tagjait, akik általában kiszámíthatatlanul szeszélyesként észlelik. A nehézségekkel való szembesülés vagy optimálisan modullált érzelmi állapotokkal asszociálódik, vagy a kontroll rövid ideig tartó 'kikapcsolásával', illetve túlzottan szigorú bevetésével. Ilyen körülmények közepette az emóciók cselekvésre késztetik ugyan a személyt, de 45


nem veszélyeztetik gondolkodása és/vagy viselkedése koherenciáját. A pszichológiai problémák esetében azonban már az emocionális reakciók tartós túlfűtöttségével vagy gátoltságával, illetve az ezek közötti ingadozásokkal kell számolnunk. A 2.1. táblázat a különböző emóciók által színezett és különböző mértékben modullált mentális állapotokat foglalja össze. Ami a nem kielégítően kontrollált emóciók pszichológiai problémákkal való kapcsolatát illeti, ez a viszony magától értetődő, hiszen pontosan ezek, illetve a személy viselkedésében való megnyilvánulásuk annyira nehezen elviselhető a személy és/vagy közvetlen környezete számára. Bár a túl szigorúan kordában tartott érzelmek esetében az összefüggés nem ennyire nyilvánvaló, ez távolról sem jelenti azt, hogy ezek kevésbé megterhelők lennének. Freud már egy évszázaddal ezelőtt kimutatta, hogy az elfojtott emóciók és belső késztetések komoly pszichológiai problémákat eredményezhetnek. Az általa és követői által leírt elhárító mechanizmusok éppen annak következményeképpen érdemlik ki a 'neurotikus' jelzőt, hogy – kirekesztve a tudat szférájából azokat az elemeket, melyeket a személy kellemetlenként, nehezen elviselhetőként vagy értékrendszerével összeegyeztethetetlenként ítél meg –, megakadályozzák ezek tudatos átélését és ezáltal az általuk tartalmazott feszültség levezetését. EMOCIONÁLIS SZÍNEZET

MODULLÁLTSÁG MÉRTÉKE

Gyengén modullált

Jól modullált

Túlmodullált

Elkeseredett Kontrollálatlan sírás Demoralizált Kétségbeesett

Csendesen szenvedő Síró Sírással küszködő Boldogtalanul sérülékeny

Félelem/ szorongás

Testi pánik Pánikkeltő üresség Rémülten sérülékeny Pánikoltan tehetetlen

Félős nyugtalanság Nyugtalan éberség Düh/félelem keveréke Idegesen ingerlékeny

Önutálat/ szégyen/ bűntudat

Szégyenteljes mortifikáció Lázadozó önutálat Betolakodó bűntudat Pánikkeltő bűntudat

Szégyenkező esetlenség Pironkodóan félénk Neheztelő Haragos önutálat

Robbanékony düh Pánikkeltően indulatos Indulatos önigazolás Grandiózus neheztelés Dühkitörés Kötekedő Szégyen/düh/félelem

Haragos Kesererű Neheztelő Aggódó, szkeptikus Éles Panaszkodó

Haragosnak tűnő Viharos Ésszerűen haragos

Kísérlet a bevonódásra Küzdelem Sérülékenység

Mintha feszült lenne

Unott Őgyelgő

Hidegen távolságtartó

Szomorúság

Harag

Feszültség

Eltompulás

Izgatottan szervezetlen Zavarodott Túlterhelt Túlzottan éber Szorongó és visszahúzódó Szórakozott Ködös visszavonulás Nyugtalan apátia Menekülés vagy kóma Sértett és elzárkózó

46

Mintha szomorú lenne Álszenvedő Elkeseredettnek tűnő Szorongónak tűnő Félelmet elzsibbasztó

Önutálat látszatát keltő Megjátszott megbánás

Klinikai pszichológia Mereven visszajelző Technikai közlések Merészség látszatát keltő Kenetteljesség Kontrollált Merészség látszatát keltő Kenetteljesség Fecsegő Megjátszott barátságosság Látszólag könnyű szívű

Nyomottan zavarodott Nyomottan kiborult Ajzott tevékenység

Magabiztos, produktív Együttérző Autentikus, összetett Lázas tevékenység

Bevonódás

Ingadozó bevonódás Esztelenül izgatott

Autentikus, összetett Lázas tevékenység Ajzott és magabiztos Sugárzó (mosolygó, vidám)

Szeretet

Esztelenül rabul ejtett Túlzottan behódolt

Gyöngéd Biztosított együttérzés

Ajzott hiperaktivitás Lázas kreativitás Sugárzó (mosolygó, vidám) Esztelenül rabul ejtett Esztelenül izgatott, hisztriónikus Szerelem által rabul ejtett Erotika által elárasztott Szexuálisan ajzott

Óceánikus Felvillanyzott Kreatív áramlat

Felvillanyozottság benyomását keltő

Vidám Örömét megosztó

Megjátszott gondtalanság

Erotizált érzékiség

Megjátszott erotizmus

Kommunikáció

Alkotó izgalom Öröm Nemi izgalom

Felvilágosultság látszatát keltő

2.1.táblázat: A modullálásuk mértéke és emocionális színezetük alapján szervezett mentális állapotok leltára (Horowitz és Eels, 1997., 170-171. old. nyomán) A pszichoanalízis megállapításának megfogalmazásában: „hisztériában és egyéb neurózisokban szenvedők vizsgálata révén meggyőződtünk arról, hogy náluk rosszul sikerült annak az eszmének az elfojtása, amelyhez az elfogadhatatlan vágy kapcsolódik. Kitolták azt ugyan a tudatukból és emlékezetükből és ezzel, látszólag, sok kellemetlen érzéstől megkímélték magukat, de az elfojtott vágy-kielégülési törekvés tovább él a tudattalanban, csak alkalomra les, hogy ismét ténylegessé váljon és érti a módját, hogy az elfojtott vágyat elferdített, felismerhetetlenné tett pótképződmény

alakjában

becsempéssze

a

tudatba,

amely

képződményhez

csakhamar

hozzákapcsolódnak ugyanazok a kellemetlen érzetek, amelyeket az elfojtás révén elkerülhetőknek véltek. Az elfojtott eszmét helyettesítő ilyen pótképződmény – szimptóma – mentesítve van a védekező 'én' további támadásaival szemben és a heves, de gyors lefolyású konfliktust vég nélküli kóros állapot váltja fel. A szimptómán, az elferdítés szolgálatában álló sajátságokon kívül felismerhető ez vagy az a hasonlatosság az eredetileg elfojtott eszmével is; a pszichoanalitikus gyógykezelés közben felderíthetők azok az utak és módok, amelyeken a pótképződmény felépült, s a gyógyulás akkor sikerül, ha a szimptóma ugyanezen az úton vezetődik vissza az elfojtott eszmére. Ha így az elfojtott dolgok ismét a tudatos lelki tevékenység tárgyaivá lesznek, ami csak jelentékeny ellenállás legyőzése után sikerülhet, akkor jut csak a beteg abba a helyzetbe, hogy azt a lelki konfliktust, amelyet el akart kerülni, orvosának vezetése mellett jobb eredménnyel oldja meg, mint amilyennel az elfojtás kecsegtetett.” (Freud, 1977, 59-60.old.). Freud elméletét, amely az emberi pszichikus rendszert amolyan gőzkazánként fogja fel, melyben a szüntelen fokozódó feszültség megköveteli a többletnyomás valamilyen formában 47


történő levezetését, ma sokan cáfolják, bár az a tény, hogy az elfojtás problémákat eredményez, minden kétségen felül áll. Az erre vonatkozó, egy évszázad során felhalmozott klinikai tapasztalatokat még abban az esetben sem lehet megkérdőjelezni, ha a laboratóriumi körülmények közepette végzett kísérletek többféleképpen értelmezhető eredményekhez vezettek (ld. Eysenck, 1997, 489-490.old. a témába vágó kutatások összefoglalásához). Ezek a kísérletek csak azt bizonyítják, hogy az alapkutatás egyelőre távol áll attól, hogy a pszichológiai problémák összetettségét akár csak megközelítőleg is reprodukálni tudja. Megérthetjük azonban az indokoltnál nagyobb mértékben kontrollált emóciók által előidézett pszichológiai problémákat úgy is, hogy azoknak az alapvető funkcióknak a kiesését tarjuk szem előtt, melyeket az érzelmi folyamatok hivatottak betölteni az alkalmazkodás folyamatában. Itt mindenekelőtt azokra az instrumentális funkciókra gondolunk, melyekről Clore, Ekman, Johnson-Laire és Oatley írnak és amelyek lehetővé teszik, hogy szinte automatikusan azonosítsunk és lereagáljunk egy-egy olyan helyzetet, mely azonnali beavatkozást igényel, amelyek biztosítják az erőforrások mozgósítását, vagy a mások részéről érkező segítség biztosítását. Több szerző számol be azokról a távlatilag bekövetkező negatív hatásokról, melyek akkor következnek be, amikor lecsillapítva pillanatnyi negatív emócióinkat és ezáltal megnyugodva lemondunk egyúttal arról az ösztönző erőről is, amely egy – idejében még orvosolható – helyzet megváltoztatására késztethetett volna (Sapolsky, 1994; Wethington és Kessler, 1991; Folkman és mtsai, 1991; stb.). Lényegileg azzal a problémát eredményező mechanizmussal szembesülünk, melyet Watzlawick és mtsai. (1990) mutatnak be: tagadják a nehézség meglétét és nem cselekednek olyankor, amikor erre lenne szükség. Másik jellegzetes mechanizmussal akkor számolhatunk, amikor egyik emóció elfojtása valamilyen másiknak a felerősödéséhez vezet. Jellemző példája ennek az ún. depressziós személyiség esete, melyet Riemann (1999) írt le. Ezek a személyek annak következményeképpen szembesülnek erőteljes szorongással és depresszióval, hogy nem képesek átélni azt a jogos haragot, melyet esetenként a hozzájuk közelálló személyek iránt éreznek. Úgy tűnik, továbbá, hogy nem csak az öngyilkosságot elkövető személyek kerülnek ki jellemző módon azok soraiból, akik „egész életük során rendkívül visszafogottan fejezték ki érzéseiket, különösen a saját érdekeikhez kapcsolódó agresszív jellegűeket", hanem a rákos betegek is (Siegel, 1993, 138.old.). Szintén az érzelmi analfabétizmus árai (Goleman, 1998) közé sorolhatjuk azokat a következményeket is, amelyek a személypercepció körébe tartoznak. Ezek egyrészt annak a „valami nincs velem rendben” ('I am not O.K.') típusú érzésnek a formáját öltik, amit akkor él át maga a személy, amikor saját érzelmi világától elidegenedettnek érzi magát, másrészt pedig a taszításét, amely azoknak jut osztályrészül, akik a személy mesterkéltnek, vagy hidegen 48


személytelennek tűnő megnyilvánulásaival találkoznak. Előbbinek jellemző megnyilvánulása, például, a hipoaktív nemi vágy néven ismert szexuális diszfunkció, míg utóbbinak a személy elszigetelődése és szociális támaszt biztosító kapcsolathálózatának beszűkülése. Azok a személyek, akik valamilyen pszichológiai problémával és az ehhez kapcsolódó emocionális reakciókkal szembesülnek, valamilyen formában megfogalmazzák önmaguk és környezetük számára a velük történteket. De Shazer (1984) ezeknek a beszámolóknak a megnevezésére a panaszok ('complaints') kifejezést használja. A panaszok a személy „életkörülményeinek, ezekkel kapcsolatos érzelmeinek és az életük megváltoztatására vonatkozó elképzeléseinek homályos leírásai. A problémák olyan meghatározásai, melyek nem vezetnek megoldásokhoz” (Miller, 1997). A panaszok kifejezik a személy világnézetének egyes elemeit, valamint azt, ahogyan jelen körülményeiket és a jövőhöz kapcsolódó reményeiket látják. Gyakran a panaszok pontatlanok, ugyanis a személy elképzeléseit olyan metaforák formájában fejezi ki, melyek az élet különböző vonatkozásait kapcsolják egybe. Ilyenkor a panaszok elhomályosíthatják a problémák reális képét, megakadályozva a személyt abban, hogy meglássa a hatékonyan alkalmazható megoldásokat. A terápia feladata ezekben az esetekben hozzásegíteni a személyt ahhoz, hogy a panaszokból kiindulva olyan problémákat fedezzen fel, melyek elérhető célokat tűznek ki számára. A panaszokra okot adó állapotok nehezen elviselhetőségét fokozza a negatív emóciók tűrése képességének csökenése. .Az emocionális tűrőképesség hiánya (intolerancia) és az érzékenység számos konkrét pszichológiai probléma formáját öltheti. Ami a közös elemet képezi ezekben, az a negatívív emóciók felerősödése, valamint a személy életének az elkerülést biztosító emocionális kontroll-stratégiák merev alkalmazásából származó károsodása (Zvolensky és Otto, 2007). Az eddigiek alapján a következőkben foglalhatjuk össze a pszichológiai problémák meghatározó elemeit: 1) Valamilyen nehézséggel vagy akadállyal való szembesülés. 2) A kialakult helyzet megváltoztatásának igénye. 3) Ismételt kísérletek a nehézségek felszámolására. 4) A helyzet orvoslását célzó próbálkozások kudarca. 'Átkos minták' kialakulása. 5) A tehetetlenség érzésének kialakulása az állandósultként érzett helyzettel szemben. 6) Fokozódó és állandósuló negatív emóciók a megoldhatatlannak tűnő problémával szemben és/vagy túlzott mértékben kontrollált emocionális reakciók. 7) A helyzet szubjektív észlelését és átélését tükröző 'panaszok' megfogalmazása.

49


2.3.3. A válságok és a mentális zavarok A válsághelyzetek a pszichológiai problémák sajátos esetét alkotják, melyek elkülönítő sajátosságait időtartamuk, valamint az előidézésükben szerepet játszó külső és belső tényezők aránya képezik. Roberts úgy határozza meg a válságot, mint a „zavartságnak és az egyensúlyvesztésnek azt az ideiglenes állapotát, mely egyrészről a személynek azon képtelensége által jellemezhető, hogy hagyományos problémamegoldó eljárásaival megküzdjön vele, másrészről pedig a szóban forgó állapot azon potenciálja által, mely a pozitív és a negatív kimenetelt egyaránt lehetővé teszi” (Rogers és Dziegielewski, 1995, 9-10 old. nyomán). Eltérően a hosszú hónapokig vagy

akár

esztendőkig

is

elhúzódható

pszichológiai

problémáktól,

a

krízisek

olyan

stresszhelyzeteket képviselnek, amelyek viszonylag rövid ideig tartanak (Marmor, 1992). Jakobson, például, 6-8 hétben állapítja meg a válság időtartamát (Bakó, 1996 nyomán). Általánosan elterjedt nézet a krízissel foglalkozó szakemberek körében, hogy krónikus válságról nem beszélhetünk. Másrészről, a válság fogalmát eleve azoknak a – megnyilvánulásaik tekintetében akár súlyosnak is tekinthető – lelki problémáknak a leírása érdekében vezették be, amelyek esetében az alapvető kiváltó ok nem az egyén személyiségi sajátosságaiból volt azonosítható, hanem azokban a súlyosan fenyegető

életkörülményekben,

traumatizáló

hatású

eseményekben,

vagy

a

személy

alkalmazkodóképességét igen komoly megpróbáltatásnak kitevő változásokban, amelyekkel a személy szembesült. Egyes szerzők azonban szóvá teszik a válság meghatározásában használt ismérvek viszonylagosságát is. Rogers és Dziegielewski (1995) például arra mutatnak rá, hogy azok a ‘veszélyes’ vagy ‘fenyegető’ események, melyek adott személyben válsághelyzetet idéznek elő, másokat nem érintenek ilyen drámai mértékben. Szerintük a válsághelyzettel szembesülő személy a „vulnerabilitás” körülményekkel.

(sérülékenység) Aguilera

állapotában

(1998),

szembesül

gyakorlatilag

a

hasonló

kiváltó

eseményekkel,

álláspontra

illetve

helyezkedve,

a

„kiegyensúlyozó tényezők hiányáról” beszél (2.9. ábra). Hagyományosan a válsághelyzetek kialakulásában négy jellemző szakaszt különítenek el: 1. a válsághelyzeteket előidéző tényezőkkel való szembesülés (’impact phase’) – a személy ezen a szakaszon belül valamilyen olyan helyzettel, eseménnyel találkozik, mely felborítja egyensúlyállapotát. Amint ezt tudomásul veszi s körvonalazódik az igénye arra, hogy helyrebillentse az egyensúlyi állapotot, a személyben készenléti állapot alakul ki. Helyzetét úgy éli meg, mint valamely fenyegetéssel való szembesülést, mely élmény általában kezelhető mértékű szorongást idéz elő. A személy mindenekelőtt azokat a hétköznapi élete során elsajátított érzelmi/gyakorlati/cselekvési eszközöket mozgósítja, amelyekkel a hagyományos problémahelyzetek kezeli. 50



Egyensúlyállapotban levő szervezet


Egyensúlyállapot felbomlása

Egyensúlyállapot helyreállításának igénye egy vagy több kiegyensúlyozó tényező hiánya Az esemény torzított észlelése (értékelése) és/vagy Megfelelő helyzeti (szociális) támasz hiánya és/vagy 300.02 Generalizált szorongásos zavar Hatékony megküzdőgeneralizált mechanizmusok (beleértve: gyermekkori hiánya szorongás zavar) 300.02 Generalizált szorongásos zavar eredményeképpen (beleértve: gyermekkori generalizált szorongás zavar)

Nehézségek leküzdésének képtelensége

Tartósan elveszített egyensúly

Tehetetlenség és reménytelenség

VÁLSÁG

2.9. ábra: A kiegyensúlyozó tényezők hiányának paradigmája stresszhelyzetben (Aguilera, 1998, 33 old. nyomán, módosítva). Amennyiben ezek sikeresnek bizonyulnak, a bevetett problémamegoldó mechanizmusok megerősítést nyernek. A válsághelyzet estében azonban, olyan kihívással állunk szemben, amelynek a megoldásában a hagyományos stratégiák nem segítenek. Ezen a ponton kezdi a 51


személy úgy értékelni az őt érő hatásokat, mint az alapvető szükségleteit (szeretet, megbecsülés iránti szükséglet, létszükségletek stb.) érő fenyegetést. „Zsibbadásreakció” állhat elő vagy a személy egyszerűen képtelenné válhat arra, hogy elhiggye azt, ami vele történik. Fájdalmat, kétségbeesést élhet át, amelyeket magában tarthat, illetve szóban vagy sírás formájában fejezhet ki. Ennek a szakasznak a végén a személy alaposabban elgondolkodik azon, hogy mit tehetne problémája megoldása érdekében. 2. a második szakaszban a feszültség tovább fokozódik, s a személy úgy érzi, hogy tennie kell valamit a problémahelyzet megoldása érdekében. A korábban használt megküzdési próbálkozások rendezettsége fokozatosan szétesik, ami az egyént sérülékennyé teszi, s ugyanakkor hozzájárul a helyzet fölötti kontroll elvesztésének az érzéséhez. Az aprólékosan kigondolt stratégiák helyét a „próba-szerencse” típusú kísérletek veszik át. Itt erőteljesek a tájékozatlanságnak illetve a hatékonyság hiányának érzései, ami nagyfokú nyugtalanságot vált ki. A személy gyors és azonnali megoldásokat keres, s ennek következményeképpen próbálkozásai hatékonysága minimális, ami erőteljesen demoralizáló hatású. A szorongás fokozódása átvezet a következő szakaszba. 3. a válság harmadik szakaszában a feszültség még tovább fokozódik, a személy intenzív cselekvésekhez folyamodik a problémamegoldás érdekében. Megpróbálja újradefiniálni a helyzetet, mellyel szembesül, kísérletet tesz a régebben bevált, hatékonynak bizonyult eszközök bevetésére. Ez azzal a veszéllyel jár, hogy a régi, ezekhez kapcsolódó megoldatlan problémák felelevenednek, s csatlakoznak az aktuálisakhoz. Az egyik jellemző megoldási kísérlet a figyelem elterelése a problémahelyzetről. A személy elutasítja az aktuális probléma fájdalmas jellegével való szembesülést, számolnia kell azonban azzal is, hogy a régi problémák hatására a jelenlegi helyzetről körvonalazott kép még nagyobb mértékben eltorzul. E torz helyzetkép kirajzolásához a személy fantáziái is hozzájárulhatnak, melyek olyan elemeket adnak hozzá az aktuális szituációról kialakított képhez, amelyek igazából nem képezik annak részét, de amelyeket a téves percepció következményeképpen a személy a realitás részeiként kezel. Alkalmazható továbbá, megoldási kísérletképpen, a probléma bizonyos vonatkozásaira (pl. humoros oldalára, vagy triviális vetületeire stb.) való összpontosítás

is.

Ideiglenesen

ez

a

viszonyulás

akár

feszültségcsökkenést

is

eredményezhetett a múltban, vagy ideig-óráig elfeledtethette a személlyel azt a problémát, amellyel szembesült; ezzel magyarázható egyébként a kísértés, hogy ismét kipróbálja. Ennek

az

eljárásnak

az

eredményei

viszont

túl

jelentéktelenek

ahhoz,

hogy

következményükképpen a probléma megoldására lehetne számítani. Amint a személy 52


tudatosítja, hogy azok a módszerek, amelyeket elő tudott teremteni, kudarcot vallottak, a megoldások megtalálásának képtelensége pánikrohamokat, vagy akár agresszív kitöréseket eredményezhet. Ebben a szakaszban kezd jelentőségre szert tenni az idő-tényező: amint a személy rádöbben arra, hogy mennyire hosszú ideje szembesül a válsághelyzettel, ez a felismerés problémáját még nyomasztóbbá teszi. Fontos tudni, hogy a válsághelyzettel szembesülő személy fogékonysága a segítség különböző formáival szemben ebben az állapotban a legnagyobb. 4. a negyedik szakaszban kezdi a személy elveszíteni azt a képességét, hogy elviselje a feszültséget. Itt már olyan kognitív-, emocionális- és fiziológiai módosulások jellemzik a személy állapotát, mint amilyenek a kimerültség, a vegetatív zavarok, a tagadás, a visszahúzódás a szociális élettől stb. A kapcsolatteremtés a személlyel megnehezül. Ez a periódus súlyos terhet ró mind a személyre, mind családja tagjaira, vagy a hozzá közel állókra. A hozzátartozók akár azt is képzelhetik, hogy a személy megzavarodott, vagy valamilyen rendezettsége

visszafordíthatatlan is

felbomlik,

elmebeli minek

károsodást

következtében

a

szenvedett.

A

személy

olyan

személyiség destruktív

magatartásmintákhoz folyamodik, mint például az öngyilkossági kísérletek, vagy a környezete ellen irányuló agresszív megnyilvánulások. Arra is számítanunk kell, hogy segítség hiányában teljes pszichés dekompenzáció következhet be. A válsághelyzetek kezelésében, az ún. krízisintervencióban, a következő elvek jutnak érvényre:  az azonnali beavatkozás meg kell előzze úgy a visszafordíthatatlan cselekvések és döntések veszélyét, mint a nem megfelelő attitűdök és magatartások kifejlődését;  a terapeuta (tanácsadó, segítő) aktivitásának célját a konfliktus azonosítása és a kliens ezzel való szembesítése képezi;  a szolidan megalapozott és gyorsan kialakított kapcsolat támaszt nyújt a kliensnek, lehetővé téve ezt a konfrontációt és a kezelés folytatását;  a beavatkozás középpontjában lényegileg az aktuális konfliktus áll, ami azonban nem zárja ki kötelességszerűen a múltbeli eseményekhez való visszatérést;  előnyben részesülnek a beavatkozás pragmatizmusa és eklektizmusa, mert a helyzeti követelmények gyakran rugalmas és gyakorlatias cselekvést igényelnek;  szükség esetén gyógyszeres kezeléshez, a közelálló személyek, illetve a szociális munkás segítségéhez fordulnak. (Dafinoiu, 2000, 21 old. nyomán). 53


A hagyományosan elmebetegségekként emlegetett mentális zavarok a pszichológiai problémák igen súlyos, komoly alkalmazkodási zavarokkal és nemritkán az elviselhetetlenségig fokozódó szenvedéssel társuló formái. A mentális zavar a DSM-IV-TR szerint úgy fogható fel, mint valamely klinikailag jelentős viselkedésbeli vagy pszichikai tünetegyüttes/mintázat, amely az egyén szintjén jelentkezik, s amely aktuális, a jelenben átélt kellemetlenségérzéssel (fájdalommal vagy fogyatékossággal, a működőképesség jelentős területeinek károsodásával) társul, illetve azzal a fokozott veszéllyel, hogy az egyén életét veszítse, fájdalmat, fogyatékosságot vagy szabadsága korlátozását kelljen elszenvedje. Leszögezi, hogy ez a tünetegyüttes nem lehet valamilyen elvárható, kulturálisan meghatározott válasz valamely jelentős életeseményre (pl. a szeretett személy elhalálozása által kiváltott gyászreakció). Függetlenül eredetétől, az egyén valamely viselkedésbeli, pszichológiai vagy biológiai diszfunkciója megnyilvánulásának kell legyen tekinthető. Sem a deviáns viselkedés (politikai, vallásos, szexuális), sem az egyén – társadalom közötti konfliktus nem tekinthetők mentális zavaroknak, hacsak a deviancia vagy a konfliktus nem azonosíthatók az egyén diszfunkciója valamely tüneteként, a fenti leírásnak megfelelően. Comer (2000), megállapítja, hogy a mentális zavarok (pszichés rendellenességek) meghatározásai közül egyik sem vált még egyetemesen elfogadottá. Ugyanakkor viszont, közös eleme ezeknek a definícióknak az általa ’négy D’-nek nevezett tünetegyüttesre való hivatkozás. A deviancia azokat a viselkedésformákat, gondolkodásmódokat és érzelmeket jelenti, melyek nem illeszkednek a helyes működésre vonatkozó társadalmi elvárásokhoz. A distressz azt a kellemetlenséget és nyugtalanságot foglalja magába, mellyel ezek a rendellenességek járnak. A diszfukcionalitás ismérvét a DSM-IV-TR definíciója kapcsán már említettük; ennek minősítésében, egyébként, a kultúra ismét szerephez jut. A negyedik ’D’ a veszélyeztetés (angolul danger), arra utal, hogy a pszichés zavarok különböző formái akár a személy, akár környezete számára veszély forrását képezhetik. Szélsőséges megnyilvánulásaikban a rendellenességek akár az öngyilkosság vagy a gyilkosság potenciálját hordozhatják magukban. Mégis, a statisztikák szerint, csak a legritkább esetben kell ezekkel a pusztító vagy öndestruktív kimenetelekkel számolni. Kring, Davison, Neale és Johnson (2006) a mentális zavarok négy meghatározó jellegzetességét emelik ki (2.10. ábra): (a) a személy által átélt belső feszültséget („personal distress”); (b) a fogyatékosságot („disability”); (c) a szociális normákkal szemben elkövetett erőszakot („violation of social norms”); és (d) a személyre vagy környezetére nézve káros rosszul működést („harmful dysfunction”).

54


A mentális zavarok meghatározása Szociális normák áthágása

Személyes distressz

Mentális zavarok Diszfunkció

Fogyatékosság

2.10. ábra: A mentális zavarok DSM-IV-TR általi meghatározásának alapvető ismérvei (Kring, Davison, Neale és Johnson, 2006, 6 old nyomán). Widiger és Coker (2003) ellenben három másik jellegzetesség szerepét vélik meghatározónak a mentális zavarok szempontjából; ezek a kontroll zavarai („dyscontrol”), a károsodás („impairment”) és a kórosság („pathology”). Bergner. (2004) – Ossorio álláspontjára hivatkozva – a személy állapota kórosságának megállapítását két ismérvtől teszi függővé: azon képességének csökkenésétől, amely lehetővé teszi számára a szándékos tevékenységbe való bevonódást, illetve amelyik biztosítja a közösség társas gyakorlatában való résztvételt. Végül, Dzieggielewski (2002) számára kulcsfontosságú annak megállapítása, hogy a személy problémája valóban jelentős mértékben gátolja a személy „normális működését”. A mindennapi élet azon területei, amelyeken a mentális zavarok megnyílvánulnak maguk is változatosak lehetnek. Jellemző ebből a szempontból az az elemzés, amelyet Hare és Neumann (2008) végeztek el a pszichopátia esetében és amelyik nem kevesebb mint négy területen vizsgálja a zavar kifejeződését (2.11. ábra). A mentális zavarok megállapítása kettős viszonyrendszerben történik. Az egyik ezek közül egy elvont ismérvvel (a „szabályos” viselkedés vagy személyiség prototípusával, azaz a „normával”) való egybevetés útján tulajdonít a személy megnyilvánulásainak „kóros” vagy „normális” jelleget, míg a másik, amelyik a pragmatikus vetületet képezi, az ismérvek valamilyen rendszerét használja viszonyítási alapul. A normálistól eltérő magatartások meghatározásában a szakemberek legalább három perspektíva között választhatnak; ezek az előfordulásuk statisztikai gyakorisága, a szociális normáknak megfelelés, valamint a viselkedés rosszul alkalmazkodásának vonatkozása (Getzfeld, 2006).

55


könnyed felületes grandiózus önértékelés kóros hazudozás

.73 .73 .71

lelkifurdalás vagy bűntudat hiánya

.80

Érzelem

Személyközi

.66

.77

manipulatív

.65 3 .82 ..59

.90

.68

impulzivitás felelőtlenség parazita irányultság

.73

.81

.91

.60 .58

.65

F2

.71

Életstílus

Antiszociális

realisztikus célok hiánya

viselkedés gyatra kontrollja

.70

korai problémák a magatartásban

.67

fiatalkori bűnözés

.54 .64

.60

empátia hiánya felelősség felvállalásának kudarca

F1

ingerkeresés

felszínes érzelmek

feltételes

szabadlábra-helyezés

visszavonása

bűnöző ügyeskedés

2.11.ábra: A pszichopátia négy korrelált faktoros modelljének magasabbrendű kétfaktoros PCL-R reprezentációja, 6929 vsz. adatainak feldolgozása alapján (Hare és Neumann, 2008, 44 old. nyomán) Utóbbi művelethez jelenleg két széles körben alkalmazott diagnosztikai rendszer áll a rendelkezésre: a DSM-IV-TR (A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, negyedik átdolgozott szövegű kiadás), valamint a BNO-10 (Betegségek Nemzetközi Osztályozása, tizedik kiadás). Előbbi diagnosztikai rendszer előnyei és hátrányai a 2.2. táblázatban kerülnek bemutatásra: Előnyök

Hátrányok

Egységes és javított kiadású diagnózisok megfogalmazását teszi lehetővé.

Könnyen járulhat hozzá a diagnosztikai „címkék” csapdájába eséshez.

Javítja a tájékozott szakmai közlést az egységes szakmai nézőpont biztosítása által.

Korlátozott információkat szolgáltat a környezeti tényezők és a mentális egészség viszonyára vonatkozóan.

Megteremti egy átfogó nevelési eszköz alapjait.

Nem fogalmaz meg hatékony beavatkozási stratégiákat.

2.2. táblázat: A DSM-IV-TR előnyei és hátrányai (Dzieggielewski, 2002 alapján)

56


A mentális zavarok szintén pszichológiai problémák, amelyeket az jellemez, hogy a személy hétköznapi életvitelét súlyos mértékben akadályozzák, jelentős mértékben károsítva akár munkavégző képességét, akár személyes kapcsolatait. A mentális zavarok rányomják bélyegüket a tőlük szenvedők pszichés folyamatainak, alkalmazkodásának legkülönbözőbb összetevőire. Junghaenel, Smyth és Santner (2008), például, azt mutatták ki, hogy a ezek a személyek kevesebb olyan szót használnak írott beszámolóikban, amelyek az optimizmusra és az energiára, az alapvető kognitív folyamatokra, a kirekesztettségre, a testi működésre, a jövőre, illetve a kommunikációra vonatkoznak. Másrészről, a mentális zavarok kategóriájába osztályozható problémák megfelelnek valamelyik, a DSM-IV-TR-ben, vagy a BNO-10-ben leírt kórforma diagnosztikai kritériumainak. A mentális zavarok pszichiátriai beavatkozást, nemritkán kórházi beutalást igényelnek. Alakulásuk nemritkán krónikus, úgyhogy a gyógyszeres kezelést és a pszichoterápiát gyakran rehabilitációs ellátás kell kövesse. Az eddigiek során a klinikai pszichológia tárgykörébe tartozó pszichológiai problémák olyan formáit mutattuk be, amelyek esetében egyaránt pszichológiai természetűnek voltak tekinthetők mind ezek megnyilvánulási formái, mind azok a mechanizmusok, amelyek a szóban forgó állapotok kialakulását és fennmaradását eredményezték, mind azok a beavatkozások, terápiás eljárások, amelyektől kedvező irányú befolyásolásuk elvárható. A klinikai pszichológia érdeklődése azonban olyan pszichológiai problémáknak minősíthető állapotokra is kiterjed, amelyek esetében a pszichés vagy pszichoszociális elemek akár csak egyetlen vonatkozás (kialakulás, megnyilvánulás, vagy kezelés) mentén kapcsolódnak a tulajdonképpeni problémához, illetve olyanokra, amelyek, bár legjelentősebb összetevőik alapján más jellegűnek minősülnek, mégis valamilyen összefüggést mutatnak a problémás lelki működéssel. Ide sorolhatjuk például az ún. neuropszichológiai zavarokat (az afáziák különböző formáit, a diszlexiát, az akalkuliát, autizmust stb.), amelyek a központi idegrendszer sérülései eredményeképpen alakulnak ki – tehát lényegileg szervi betegségek – és amelyek esetében a problémák pszichológiai jellegét mindenekelőtt a zavar megnyilvánulásai (a pszichés funkciók károsodása) határozzák meg és amelyek pontos felmérésében a pszichológiai tesztek értékes segítséget nyújthatnak, bár az sem elhanyagolható szempont, hogy e zavarokban szenvedő személyek rehabilitációjának folyamatában a pszichológiai tréningprogramoknak jelentős szerep jut. Még inkább eltolódik a hangsúly a felmérés irányába a visszafordíthatatlan agyi károsodások nyomán kialakuló demenciák esetében. A pszichoszomatikus betegségek (pl. gyomorfekély, magas vérnyomás, reumás többízületi gyulladás stb.), akárcsak a funkcionális zavarok (pl. emésztési- és légzészavarok, szapora szívverés, pszichogén fájdalom stb.) azoknak a jeleknek és tüneteknek a jellegében, amelyek formájában megnyilvánulnak, nem utalnak közvetlenül pszichés problémára, inkább a szó szoros értelmében vett szervi megbetegedésre 57


emlékeztetnek, azzal a különbséggel, hogy míg előbbiek esetében közülük valóban szervi elváltozásokkal kell számolni, utóbbiakban nem mutathatók ki szövettani módosulások. Azért sorolhatók mégis a pszichológiai problémákhoz, mert a rosszul kezelt feszültségek, illetve a rosszul alkalmazkodó viselkedésmintázatok bizonyítottan lényeges szerepet játszanak kialakulásukban és fennmaradásukban. Ez természetszerűen azt is jelenti, hogy, bár kezelésük alapvetően orvosi, a pszichoterápiás módszerek segítségéről sem mondhat le. Kulcsfogalmak BNO-10

krízisintervenció

deviancia

lelki problémák

dinamikus egyensúly

másodlagos értékelés

distressz

mentális zavar

diszfukcionalitás

negatív érzelmek

DSM-IV-TR

nehézség

elsődleges értékelés

neuropszichológiai zavarok

érzelmi analfabétizmus

panaszok

érzelmi kiértékelés

pszichológiai jóllét

funkcionális zavarok

pszichoszomatikus betegségek

helytelen problémakezelés

tervek

idioszinkratikus meghatározottság

újraértékelés

ingerkereső személyiségtípus

válság

ismétlődő minták

veszélyeztetés

klinikai attitűd

Önellenőrző kérdések  Melyek a potenciálisan negatív kimenetelű elsődleges értékelések formái?  Mit mér fel a személy a másodlagos értékelés során?  Milyen az érzelmi kiértékelés a kognitívhoz viszonyítva?  Mi dönti el az újraértékelés pozitív vagy negatív jellegét?  Mik a nehézség megfelelői?  Milyen összetevők azonosíthatók a terveken belül?  Mik szülik a problémákat?  Miknek felelnek meg az ideiglenes megoldások?  Milyen következményekkel jár a gondolatok, érzelmek és viselkedésbeli megnyilvánulások hosszú ideig történő elfojtása?

58


 Mik teszik a pszichológiai problémákat annyira nehezen elviselhetővé, úgy a személy, mint környezete számára?  Milyen érzelem húzódik meg a depressziós személyiség által átélt szorongás és depresszió mögött?  Mik a válság megkülönböztető jegyei?  Mik képezik a terapeuta célját a válságkezelésben?  Melyik négy tünetegyüttesre hivatkozva határozzák meg a mentális zavarokat?  Melyik két diagnosztikai rendszert alkalmazzák a mentális zavarok osztályozása céljából?  Mit értünk neuropszichológiai zavarokon?

59


3. ELMÉLET ÉS GYAKORLAT VISZONYA A KLINIKAI PSZICHOLÓGIÁBAN 3.1. A klinikai pszichológia elméleti megalapozásának elvei Az alkalmazott tudományok sajátos viszonyban állnak azzal a diszciplínával, melynek ismeretrendszerét a gyakorlatba hivatottak átültetni. Egyrészről, valóban csak abban az esetben jogosultak a „tudományos” jelzőre, amennyiben valamilyen empirikusan megalapozott elméleti rendszer által feltárt elvekre és törvényszerűségekre építenek, amennyiben az alaptudomány és azok között a beavatkozások között, melyek révén sajátos doméniumok fölött kontrollt igyekeznek gyakorolni, közvetlen összefüggés mutatható ki. Ellenkező esetben nem alkalmazott tudományról, hanem mítoszokban, intuícióban vagy akár előítéletekben gyökerező praxisról beszélhetnénk. A terápiás beavatkozását megtervező orvos, például, nem felületes benyomásai vagy pillanatnyi intuíciói alapján részesíti előnyben az egyik vagy a másik lehetséges megközelítést adott beteg esetében, hanem úgy, hogy mozgósítja mindazokat a kezelt személy megbetegedése szempontjából lényeges ismereteket, melyeket az orvostudomány – pillanatnyi fejlettségi szintjének megfelelően – a rendelkezésére bocsáthat. Mi több, a kezelőorvosnak figyelembe kell vennie azokat a hétköznapi gyógyító tevékenység vagy tudományos kutatás által szolgáltatott adatokat, melyek a szóban forgó beavatkozás valamilyen várható kimenetelét (pl. sikerességét vagy, éppen ellenkezőleg, kudarcát) valószínűsíthetik. Ez az attitűd lényegileg a gyógykezelésben részesített személlyel szembeni felelősségvállalásnak talán a legelemibb formája. Másrészről viszont, az alaptudomány, illetve az alkalmazott diszciplína közötti viszony távolról sem fogható fel egyoldalúan. A bármely tudomány létjogosultságát igazoló ismérvek közül a saját tárggyal való rendelkezés, a szóban forgó tárgy vizsgálatát szolgáló sajátos módszerek, eszközök birtoklása, a jelenségek megalapozott osztályozása, vagy akár a dinamikájuk mögött meghúzódó törvényszerűségek feltárása, bármennyire is lényeges és elengedhetetlen feltételei annak, hogy adott szellemi erőfeszítéseket „tudományosként”, illetve hogy az eredményükként létrejövő rendszert „tudományként” fogadjuk el, önmagukban nem elégségesek. Ezeknek az ismérveknek akár a tenyérjóslás vagy az asztrológia is megfelelnének. Ami azonban ezeknek a vállalkozásoknak az esetében hiányzik, az éppen az eseményeknek a véletlenszerű egybeesések valószínűségét statisztikailag szignifikánsan meghaladó pontossággal történő előrejelzése, vagy alakulásuknak a kívánt irányba történő befolyásolása, az ez irányban felmutatható anekdotikus, azaz kielégítő gyakorisággal reprodukálhatatlan, esetleges „sikereken” túl. Az alaptudomány tehát mindenekelőtt azért köszönheti puszta identitását alkalmazott ágainak, mert ezek képezik azon szakmai nyúlványait, melyek közvetítésével megvalósíthatja azt a kontrollfunkcióját, mely a „tudomány”-ként létezés kétségkívül legkritikusabb ismérve. Másodsorban – és itt a másodlagosság 60


csak a felsorolásból fakad és semmi esetre sem a jelentőség csökkentebb mértékéből – arról van szó, hogy az alkalmazott tudomány, ha nem is mindig közvetlenül, de valamilyen társadalmi igénynek, elvárásnak vagy szükségletnek felel meg. Az orvostudomány távolról sem annak köszönheti azt az általános elismerést amelynek örvend, hogy képes elegáns elméleteket gyártani, esetleg fáradtságot sem kímélve, hanem annak, hogy számos esetben képes enyhíteni vagy egyenesen megszüntetni a betegek szenvedését, javulást idézve elő állapotukban vagy akár kigyógyítva őket betegségükből. Az elméleti modellek gyakorlati problémák megoldásába való bevetése még egy harmadik módon is visszahat tudományos alapjaira: a már elfogadott tudományon belül, azokat a feltevéseket validálja,

melyek

alkalmazhatónak,

konkrét

megoldásokat

teremtőnek

bizonyulnak.

A

legkülönbözőbb elméleti megközelítések, lényegüket tekintve, hipotézisek arra vonatkozólag, hogy bizonyos

jelenségek

milyen

mechanizmusok

alapján,

milyen

ok-okozati

összefüggések

közvetítésével működnek. Metaforikusan kifejezve, olyan térképek, melyek segítségével a realitás egy sajátos területén tájékozódni próbálunk. „A térkép nem azonos a területtel", amelyeket leképez (O'Connor és Seymour, 1996), de amennyiben képes ez utóbbi viszonyait, jellemzőit kellőképpen visszatükrözni, hatékony útmutatóul szolgál. Az elméleti modellek nem azáltal validálódnak a gyakorlati alkalmazás során, hogy beigazolódna egyszer és mindenkorra adott helyességük; ami bizonyítást nyer, az mindössze az, hogy adott szinten a rendelkezésre álló térkép kielégítő megoldások megtalálásához segíthet hozzá. Bandler (1992) Nils Bohr elméletét hozza fel példaként, melyet az 1920-as években Nobel-díjjal értékeltek. Bár a szóban forgó elmélet nagyszámú gyakorlati alkalmazást tett lehetővé (mint például a műanyagok feltalálását), a későbbiek során helytelennek bizonyult. Azok a találmányok és megoldások azonban, amelyek erre az elméleti koncepcióra épültek, továbbra is őrzik érvényességüket. Ez valójában a tudományok fejlődésének természetszerű útja: egy-egy új meglátás fokozatosan érvényt szerez magának, bebizonyítja alkalmazhatóságát, majd – jelentős mértékben éppen annak következményeképpen, hogy nagyszámú gyakorlati probléma megoldásába bevetik – olyan újabb információk, összefüggések feltárásához járul hozzá, melyek egy újabb, őt meghaladó elmélet körvonalazódását eredményezik. Ugyanezzel a helyzettel találkozhatunk a lélektan és annak gyakorlati alkalmazásai esetében is. Mi több, az elmélet és a gyakorlat viszonyának összetettsége még nyilvánvalóbb, egyrészt a konkrét problémák egyediségéből és komplexitásából, másrészt pedig az alternatív megközelítésként kínálkozó, egymás mellett megférő elméleti modellek nagy számából kifolyólag. Mi több, egyetlen általános irányuláson belül (pl. pszichodinamikai megközelítés, kognitív pszichológia stb.) az adott pszichológiai probléma (pl. szociális szorongás vagy önbecsülés hiánya)

61


hipotetikus modelljeinek, illetve az ezekből kiinduló beavatkozásoknak a száma gyakorlatilag átfoghatatlan. A

klinikai

pszichológia

úgy

viszonyul

az

általános

lélektanhoz,

a

személyiségelméletekhez, a szociálpszichológiához és a pszichofiziológiához, mint az alkalmazott diszciplína az alaptudomány(ok)hoz. Scheele nyomán Huber (1992) e viszony négy alapvető típusát különbözteti meg: 3.1.1. A közvetlen alkalmazás viszonya Ezen a viszonyon belül azt feltételezzük, hogy elméleti tudásunk közvetlenül felhasználható a gyakorlati problémák megoldására. E felfogás értelmében a klinikumban dolgozó szakember az emberi pszichikum működésének általános törvényszerűségei birtokában, ezeket alkalmazná meghatározott szabályok szerint, az általa ellátott személyek megsegítése érdekében. Az a fajta tudás, amelyik ezt a funkciót betölthetné a nomológiai ismeret. Ez „a változók közötti viszonyokra vonatkozik és lehetővé teszi a szóban forgó jelenségek magyarázatát és előrejelzését". (Huber, 1992, 32 old.). A nomológiai ismeretek olyan általános törvényszerűségeket fogalmaznak meg, melyek a „ha A, akkor B” típusú megállapítások formáját öltik. A fenti képletben a „B” behelyettesíthető valamely emocionális reakcióval és ebben az esetben az „A” azt az eseményt vagy feltételt jelöli, mely a szóban forgó állapotnak a kiváltódását eredményezi. Ez esetben példaként a frusztráció és az agresszió viszonyát hozhatjuk fel, melyet úgy Lewin, mint Dollard és Miller leírtak. Más vonatkozásban a „B” valamely terápiás beavatkozás eredményét (pl. az egykor szorongáskeltő helyzetekkel való szembesülés közömbösséggel való vállalását) szimbolizálja, míg az „A” a probléma megoldása érdekében bevetett eljárást. Wundtól napjainkig a pszichológia nyíltan felvállalt ambíciója olyan általános érvényű törvényszerűségek megfogalmazása, melyek a laboratóriumi kutatásokból származó ismeretek közvetlen alkalmazhatóságát biztosítják. A klinikai pszichológián belül, ennek az állapotnak a legjelentősebb képviselője Eysenck, aki a kísérleti megalapozást a viselkedésterápiás megközelítés legnagyobb előnyeként tüntette fel. Az elméletek közvetlen gyakorlatba ültetésének hívei egyébként úgy vélekednek, hogy ugyanazon elméleti alaptétel egyaránt képes arra, hogy megalapozza az etiológiai, a terápiás és a prevenciós gondolkodást. Huber (1992) ezt a következő elméleti tétellel illusztrálja: „Amennyiben valamely viselkedést azonnal pozitív megerősítés követ, annak a valószínűsége, hogy ez a viselkedés a jövőben is megnyilvánuljon, fokozódik.” X személy esetében, aki a társas kapcsolatok hiányával küzd, ez a pszichológiai törvényszerűség a következő gyakorlati megfontolásokat eredményezi: 62


 Etiológiai vonatkozásban: X nem kezdeményez társas viszonyokat, mert ez a viselkedésbeli megnyilvánulás esetében nem lett a múltban megerősítve.  Terápiás vonatkozásban: Annak érdekében, hogy kielégítőbbé tegyük X társas kapcsolatok kezdeményezését és fenntartását biztosító viselkedését, meg kell ezt a viselkedését erősíteni.  A megelőzés vonatkozásában: A társas viselkedéshez kapcsolódó problémák megelőzése érdekében, meg kell erősíteni a gyermekek megfelelő társas viselkedését. Azok a kísérletek azonban, amelyek a pszichológia alaptudományai által felhalmozott ismereteket kívánják közvetlenül átültetni a gyakorlatba, két fontosabb akadályba ütköznek. Az elsővel ezek közül azért kell számolni, mert a lélektan által feltárt törvényszerűségek statisztikai jellegűek. Ez azt jelenti, hogy a vizsgált személyek jelentős hányadánál érvényességük kimutatható, ám olyan személyekkel is találkozhatunk, akiknek az esetében a „ha A akkor B” típusú összefüggés nem mutatható ki. Ezért állítja Piaget (1974), hogy a pszichológia egyidejűleg nomothétikus és idiográfiás, illetve ezért hangsúlyozzák egyes szerzők (pl. Allport, 1998, vagy Maslow, 1970) az egyén tanulmányozásának jelentőségét a pszichológiában. Mint gyakorlat, a klinikai pszichológia az egyedi személyek ellátásának feladatát hivatott betölteni, nemritkán éppen azokét, akik kilógnak az általános modellből. A klinikai pszichológus gyakran olyan személyekkel foglalkozik, szakmája gyakorlása közben, akik annak következményeképpen szembesülnek számukra megoldhatatlannak tűnő problémákkal, hogy olyan bánásmódban részesítették vagy olyan követelmények elé állították őket, amelyek az átlag számára nem okoznak gondot, vagy egyenesen fejlődésüket, lelki egyensúlyukat biztosítják, ám amelyek esetükben meg nem felelőnek bizonyultak. Nem nehéz elképzelni, hogy ilyen kliensekkel dolgozva, a klinikai pszichológus csak még súlyosabbá, nehezebben kezelhetővé tenné a problémát, ha tovább erőltetné a mások esetében működőképesnek bizonyuló megoldásokat. Watzlawick, Weakland és Fish (1990) amúgy részletesen kifejtik „Változás…” című könyvükben, hogyan működik ez a mechanizmus, melyet ők az ugyanabból még többet típusú beavatkozásként emlegetnek. A második akadály, amellyel az elméletek gyakorlati alkalmazásakor számolnunk kell, az ökológiai validitás hiánya. Sok elmélet születik meg a laboratóriumok steril körülményei közepette úgy, hogy a kísérletek megtervezői gondosan kizárnak minden olyan tényezőt, amelyik befolyásolhatná az eredményeket. Ennek következményeképpen, a vizsgálatokból levonható következtetések is kizárólag olyan feltételek mellett érvényesek, amilyenek a mindennapi életben gyakorlatilag nem fordulnak elő. Ez pedig mindenekelőtt azt eredményezi, hogy a gyakorlatban a független változó nem képes az elmélet által megjósolt mértékben befolyásolni a függő tényező módosulását.

63


A pszichológiai elméletek gyatra alkalmazhatóságát általában két fő okra vezetik vissza, melyek egyaránt a megalkotásukban rejlő buktatókban keresendők. Rogers (1963), például, az ellen tiltakozik, hogy a pszichoterápia mechanizmusait a tanulás olyan törvényszerűségei alapján magyarázzák, melyeket értelmetlen szótagok kereséséből következtették ki. Ismeretesek továbbá azok a bírálatok is, melyekkel az állatokon végzett kísérletek eredményeinek az emberek lelki működéseire történő kiterjesztését illetik. Ezek a kutatók, úgymond, emberi minőséget tulajdonítanak az állatoknak és ugyanakkor állatként kezelik az embert. ("humanized the beasts, and brutalised men"). Viszonylag újabban, nem kisebb szaktekintély, mint maga Neisser, állapította meg a kognitív pszichológiáról, hogy ökológiai validitása gyatrának minősíthető, éppen az elméletalkotás módszertani fogyatékosságaiból kifolyólag (Augoustinos és Walker, 1995 nyomán). A másik, általánosan felemlített ok azokra az elméletekre vonatkozik, melyek nem 'karosszékben', illetve steril laboratóriumi körülmények közepette születtek, hanem a gyakorlati munkából leszűrhető következtetésekből kristályosodtak ki. Ezek a megközelítések valóban nagyobb mértékben figyelembe veszik a pszichés problémák többtényezős meghatározását, esetükben azonban a leggyakrabban az a vád hangzik el, hogy következtetéseik általánosíthatóságát jelentős mértékben korlátozza az a tény, hogy ezeket egy viszonylag szűk réteg, a mentális zavarokban szenvedő személyek vizsgálatából szűrték le. Talán a leggyakrabban a pszichoanalízis képviselői és mindenekelőtt annak megalkotója, Freud, kellett szembenézzenek azzal a kritikával, hogy tételeik nem lennének alkalmazhatóak sem a normális személyek, sem a más zavarokban, mint a hisztériában szenvedőknek a megközelítésében. A klinikumban dolgozó pszichológusok legnagyobb része ma már egyetért azzal, hogy az alaptudományok által feltárt ismeretek és törvényszerűségek nem alkalmazhatók közvetlen módon a gyakorlati problémák kezelésében. (Amennyiben a megérdemeltnél jóval nagyobb teret szenteltünk az elmélet és gyakorlat közötti viszony e típusának, az annak tulajdonítható, hogy léteznek azonban olyan elméletalkotók – különösképpen az alaptudományok művelői körében, bár nem csak közöttük – akik újra meg újra azzal az igénnyel lépnek fel, hogy olyan elveket, törvényszerűségeket tártak fel, illetve olyan megközelítést dolgoztak ki, melyek közvetlenül bevethetők lennének a klinikai gyakorlatban.). 3.1.2. A közvetett alkalmazás viszonya Ez a megközelítés szem előtt tartja azokat a nehézségeket, melyek a nomológiai ismeretek közvetlen gyakorlatba ültetésének kísérletéből fakadnak. Az a fajta tudás, melyen ez a gyakorlat megalapozódik, a nomopragmatikus vagy technológiai ismeret. A nomopragmatikus tudás a jelenségek módosítását tartja szem előtt, az eszközök – kimenetelek viszonyát, és a cselekvéshez 64


való viszonyulása által határozható meg. Ez a fajta ismeret pontosan definiált cselekvésekre (Cs) vonatkozik, melyek adott körülmények (K) közepette meghatározott kimenetelhez, eredményekhez (E) vezetnek. A nomopragmatikus ismeretekben gyökerező technológiai útmutatások tipikusan a következő formát öltik: „K feltételek mellett, E kimenetelek elérése érdekében, járjatok el Cs módon." Huber (1993, 35.old.) a következő sémával ábrázolja a közvetett alkalmazás folyamatát:

TUDOMÁNY

TECHNOLÓGIA

TECHNOLÓGIAI GYAKORLAT

(általános pszichológia)

(klinikai pszichológia)

(klinikai gyakorlat)

A nomológiai ismeretek nomopragmatikus útmutatássá való transzformációja többlépcsős folyamat eredménye. Az első szakaszban az általános (nomológiai) tétel operacionalizálására kerül sor. Westmeyer (1977) példájában, a következő elméleti megállapítás: „Ha valamely reakciót pozitív

megerősítés

követ,

a

reakció

megjelenésének

valószínűsége

fokozódik",

így

operacionalizálható: „Amennyiben a terapeuta megjutalmazza a páciens önérvényesítő viselkedését a kezelési szituációban, az önérvényesítő viselkedés megjelenésének valószínűsége a terápiás helyzetben megnövekedik” (Huber, 1993, 35. old. nyomán). Az operacionalizáció általában megerősített (vagy megerősíthető) hipotéziseket feltételez, melyek pontosítják a sajátos esetben való alkalmazás feltételeit. Ez a helyzet például a személyiségleltárok

kiértékeléséhez

alkalmazott

ún.

'statisztikai

megközelítés'

(‘actuarial

interpretation’) esetében, melyet pl. Cronbach (1970), vagy Gathercole (1968) írnak le. A statisztikai megközelítés azokból a szignifikáns korrelációkból indul ki, melyek a kérdőívek eredményeinek bizonyos konfigurációi és meghatározott kimenetelek között lettek kimutatva. Azt a pszichológust, aki ezt a megközelítést alkalmazza, igazából nem érdekli, hogy személyiségvonások terminusaiban kifejezve mi a jelentősége egy bizonyos profilnak, amely valamely kérdőív (pl. az MMPI) alkalmazása nyomán körvonalazódik. Értelmezése arra összpontosít, hogy az adott konfiguráció mellett statisztikailag szignifikáns valószínűséggel várható el valamilyen viselkedés a személy részéről (pl. öngyilkossági kísérlet elkövetése, vagy hatékony társadalmi beilleszkedés a kórházi kezelést követően). Következő mozzanatként azokat az egyedi helyzetet meghatározó elemeket kell számításba venni, melyeket a nomológiai ismeretek zavaró tényezőként kiszűrtek, de amelyek a konkrét realitás letagadhatatlan részét képezik. Ezek befolyása azért olyan jelentős, mert képesek hatályon kívül helyezni az általános érvényű elveket, azáltal, hogy egy másik, a konkrét helyzetben fölérendelt törvényszerűséget juttat érvényre. Jól bevált énerősítő módszer, például, a tehetetlenséggel és reménytelenséggel szembesülő személlyel régebbi sikerei emlékét felidéztetni. Ismeretes 65


ugyanakkor az is, hogy depressziós személyek számára megoldhatatlan feladatot jelenthet a saját pozitív emlékeikkel való kapcsolat megteremtése, tekintetbe véve az emberi emlékezésnek azt a sajátosságát, hogy preferenciálisan azokat az emlékeket idézi fel, melyek a felidézés pillanatában a személyt uraló lelkiállapothoz hasonló hangulatban vésődtek be. Vagy, visszatérve Westmeyer példájához, a jutalmazás csak abban az esetben éri el az elvárt hatást, ha a kliens hajlandó azt elfogadni és mi több, önérvényesítő viselkedésével összefüggésbe hozni. A tudományos elmélet és a klinikai gyakorlat viszonyának megközelítésében Barnard (2004) öt alapvető folyamat, a vizsgálat (absztraktizálás), asszimiláció, kontextualizálás, tervezés és szintézis szerepét hangsúlyozza. Az említett folyamatok biztosítják a tudományos alapok lefektetését és azok gyakorlati alkalmazását. E kétirányú vállalkozásban a szerző a reprezentációk két típusára hivatkozik. A tudományos reprezentációk a képzeteknek arra az együttesére vonatkoznak, amelyek a psszichológiai- és pszichiátriai elméletben, valamint más, orvosi, biológiai és társadalmi tudományban gyökereznek, magukba foglalva a vizsgált jelenségek általános jellemzését. Ugyanakkor, a híd szerepét betöltő köztes (hidalló) reprezentációk azt a szakadékot hivatottak kitölteni, amely a való világ és tudományos elméleteink közé ékelődik. Ezek egyrészről a reális világban megnyílvánuló viselkedéseket, történéseket és viszonyokat vizsgálják és térképezik le a tudományos elmélet számára használható formába az asszimiláció érdekében, magukba foglalva azokat az explicit-, illetve implicit formában megfogalmazott feltevéseinket, amelyek arra vonatkoznak, hogy mi az amire érdemes figyelmet fordítani, hogy milyen jellemző megnyílvánulási formái vannak azoknak a változóknak, amelyek relevanciával bírnak, hogy melyek a legkecsegtetőbb vizsgálati eszközök és eljárások amelyek bevethetők, illetve hogy melyek azok a mérési adatok kiértékelésében felhasználható támpontok, amelyek segítségével a klinikai állapotok (pl. szorongás, depresszió stb.) meghatározhatók („felfedezés-reprezentációk”). A felfedezésreprezentációk radikálisan leegyszerűsítik a reális világban zajló események komplexitásának képét az absztraktizálás útján, éppen a felfedezés lehetővé tételének érdekében. Végsősoron, a felfedezésreprezentációk által szolgáltatott adatok kétféleképpen használhatók fel: akár a tudományos alapba történő átruházás és értelmezés útján (asszimiláció), akár valamely alkalmazás-reprezentáció közvetlen megtervezésének („design”) formájában. Másrészről, a köztes képzetek ölthetik az alkalmazás-reprezentációk formáját. Ezek hasonló tulajdonságok által jellemezhetők mint a felfedezés-reprezentációk, viszont más bemenetelekkel, illetve kimenetelekkel rendelkeznek. Előbbiek egyaránt magukba foglalhatják az elméleti tételek adott helyzetre való konkrét adaptálását (kontextualizálását), valamint a beavatkozás tervének elemeit, míg utóbbiak a relevánsként megítélt elméleti megfontolások és a beavatkozásra vonatkozó elképzelések szintéziseként körvonalazott, a reális világban végrehajtandó intézkedések képzetei által képviseltek. A konkrét helyzet megértése, 66


valamint a gyakorlati intézkedések kidolgozása céljából mozgósított ismeretek ugyanolyan jelentős mértékű egyszerűsítési folyamatnak vetik alá az elméleti alapok összetettségét, mint a felfedezés képzetek a reális világ viszonyait. A gyakorló klinikai pszichológusok által alkalmazott megközelítést leképező modellt a 3.1. ábra szemlélteti, amelyen a nagyobb hangsúlyt kapó folyamatok – vizsgálat, tervezés, szintézis – vastag betűvel lettek szedve.

Kliens(ek) + Gondozók, család, társak + Fizikai környezet + Foglalkozás + Orvosi és szociális szolgáltatások + Artefaktumok és nem humán ágensek + Incidensek + .....

A TUDOMÁNY REPREZENTÁCIÓI

ÁTHIDALÓ KÉPZETEK

A VALÓDI VILÁG

(Felfedezés) Vizsgálat

Orvosi esettörténet Vizsgálati eredmények Interjújegyzetek DSM-IV / BNO 10

Asszimilálás

Tervezés

Szintetizálás

Ellátás tervének megfogalmazása (Biológiai, kognitív, viselkedésjellegű, társas stb. beavatkozások)

Kontextualizálás

Jelenségek jellemzése + Pszichológiai elmélet + Pszichiátriai elmélet + Más orvosi és biológiai tudományok + Más társadalomtudományok + .....

(Alkalmazás)

3.1. ábra: A klinikai gyakorlatban alkalmazott folyamatok és reprezentációk modellje (Barnard, 2004, 981 old. nyomán) A tudományos alapok szerepe a pszichológiai problémák klinikai megközelítése esetében a gyakorló szakember beavatkozásának irányítása, vagyis az útmutató fukciójának betöltése. Egyaránt az a mód, ahhogy a problémákat – adott esetben a szorongást – konceptualizáljuk, határozza meg azt, hogy melyek a relevanciával bíró kérdések s azt is, hogy hogyan, milyen tudományos modellek, illetve konkrét beavatkozások formájában válaszolhatók meg azek. Teasdale megközelítése alapján, Barnard (2004) a szorongás kezelésében a következő kérdésekhez és tudományos reprezentációkhoz folyamodást tartja jelentősnek (3.1. táblázat). A nomológiai ismeretek nomopragmatikus útmutatók nyelvére való lefordítása a klinikai tapasztalat közvetítésével történik. Csak ennek tükrében tárhatók fel egyrészt, azok a konkrét feltételek, melyek közepette az elméleti tudás alkalmazásra kerül, másrészt pedig a klinikai tapasztalat teszi lehetővé a technikai előírások hozzáidomítását az egyedi eset jellegzetességéhez. 67


Kérdés

Tudományosan megalapozott válasz a szorongás esetében

Hogyan konceptualizálhatom ezt a problémát? Milyen jellemzőkre kell összpontosítani? Milyen beavatkozást sugall az a mód, ahogy a problémát konceptualizálom? Hogyan valósítható ez meg a gyakorlatban? Hogyan mérhetem le a célul kitűzött változás bekövetkezését?

Tekintse a szorongást kondicionált félelemként Összpontosítson azokra a vegetatív és más természetű rakciókra, amelyeket a szorongást kiváltó inger hív életre, valamint a kondicionált félelem által előidézett passzív elkerülő viselkedésre. Oltsa ki a feltételes ingerre kondicionált félelmi reakciót. Ismételten szembesítse a klienst a szorongást kiváltó ingerrel, a viszolygást kiváltó feltétlen ingerek hiányában Mérje a vegetatív és más természetű reakciókat a szorongást kiváltó ingerekkel való szembesítéskor, valamint azokat a változásokat, amelyek a szorongást kiváltó ingerekhez való közeledés szintjén nyílvánulnak meg..

3.1. táblázat: A szorongás kezelése esetében relevanciával bíró kérdésekhez és tudományos reprezentációk . (Barnard, 2004, 983 old. nyomán) Végül, a bevetésre kerülő módszerek érvényességét szigorúan ellenőrizni kell, ami maga is kétmozzanatos folyamat keretén belül történik. Első lépésként a diagnosztikai eszközök, illetve a terápiás eljárások általános hatékonyságát kell kimutatni. Ez a követelmény természetesen azokra a pszichodiagnosztikai eszközökre is vonatkozik, melyek hozzájárulnak a klienst érintő adminisztratív intézkedések megalapozásához, bár az utóbbi években különösképpen a pszichoterápiás módszerek hatékonyságának igazolása tevődik fel különös hangsúllyal (Huber, 1997; Federspiel és Karger, 1998; Chambles és Ollendick, 2001; Gray, 2002; stb.).). Ez a követelmény amúgy a kliens jóllétével szembeni felelősség szempontjából egyértelműen indokolt. Inkább az tűnik furcsának, hogy amikor a kérdés felvetődik, akár az egészségbiztosító társaságok által megfogalmazott követelményekre hivatkoznak, akár a kliens jólértesült beleegyezésének (informed consent) elvére, de nem ez utóbbi jó értelemben felfogott személyes érdekére. Amint a nomopragmatikus előírások beigazolták ökológiai validitásukat, a klinikai pszichológia technológiai eszköztárának részévé válnak. Spring (2007) a vizsgálati eredmények által megalapozott gyakorlatot („evidence-based practice”) arra a klinikai döntéshozatali folyamatra vonatkoztatja, amelyik egybefogja a tudományos kutatómunka eredményeit, a klinikai hozzáértést, valamint a kliensek preferenciáit és jellemzőit. Az idézett szerző ezeknek az elemeknek a viszonyát a 3.2. ábrán szemlélteti. A vizsgálati eredmények által megalapozott gyakorlat amúgy olyan tudományos diszciplinákat áthidalló idiográfiás megközelítés, amelyik a pszichológusok számára a kutatási eredmények produkálásának, szintetizálásának és felhasználásának szerepeit írja elő. Ez a megközelítés a szakemberek részéről szakmai pályafutásuk egészére kiterjedő tanulást és folytonos 68


fejlődést, a tudományos és módszertani ismeretek haladásával lépést tartást követel meg. Ugyanakkor azonban Spring azt is hangsúlyozza, hogy a vizsgálati eredmények által megalapozott gyakorlat elveit érvényre juttató klinikai pszichológusok bevonják klienseiket is a döntések közös meghozatalának folyamatába. A vizsgálati eredmények által megalapozott gyakorlat egyébként magába foglalja az empirikusan alátámasztott kezeléseket („empirically supported treatments röviden EST”) is, de nem redukálható ezek alkalmazására. A bizonyítékok által megalapozott egészséggondozás amúgy meghatározott mozzanatok kivitelezése útján biztosítható. Davidson és Spring (2006) a 3.2. táblázatban mutatják be e szekvenciák egymásutániságát. 1. stádium A terület meghatározása

2. stádium Terület sztenderdizálása

3. stádium A változás mechanizmusainak megértése

4. stádium Beavatkozás vizsgálata

5. stádium Alkalmazás

Célok: Felvilágosítani az irányzékot, a meghatározást, valamint a kidolgozásra kerülő beavatkozás típust Kérdések: Mi az érdeklődésre számot tartó jelenség? Hogyan élik át az emberek ezt a jelenséget? Mi társul ehhez a jelenséghez? Melyek a kezelést szolgáltatók kedvelt eljárásai? Melyek a finanszírozó ügynökségek lelkesedését kiváltó területek? Eljárások: Esettanulmányok, minőségi interjúk, fókusz csoportok, szükségletek felmérése, keresztmetszeti felmérés Célok: Azonosítani és érvényre juttatni a legjobb vizsgálati eljárásokat az egyes vizsgálatok kimenetelei közötti összehasonlítás elősegítése érdekében Kérdések: Melyek a pillanatnyilag rendelkezésünkre álló legjobb vizsgálati eszközök és melyek azok, amelyek a predikció, a változás és a kimenetel legjobb mércéi az érdeklődés középpontjában álló területen? Eljárások: Megfigyelések, keresztmetszeti felmérések, epidemiológiai-, prospektív és esettanulmányok, pszichometriai tesztelés Célok: Megérteni azt, hogy módosíthatók-e a konstruktumok és ha igen, milyen eszközökkel? Kérdések: Milyen folyamatok által következhet be a változás? Milyen elméletek világosíthatják fel ezt a területet? Eljárások: 1. és 2. stádiumok randomizált kontrollált vizsgálatai Célok: Megvizsgálni az új beavatkozás hatékonyságát összehasonlítva a kontroll beavatkozásokkal vagy feltételekkel Kérdések: Biztonságos-e ez a beavatkozás? Képes-e ez a beavatkozás változást eredményezni? Milyen adagban kell alkalmazni a beavatkozást annak érdekében, hogy változást eredményezzen? Milyen mechanizmusok útján eredményez változást a beavatkozás? Eljárások: Randomizált kontrollált vizsgálatok Célok: Lefordítani a klinikai pszichológia eredményeit az egészséggondozás gyakorlati, alkalmazható és fenntartható eljárásainak nyelvére Kérdések: Kivitelezhető-e ez a beavatkozás a reális életben? Vannak-e időtálló eredményei ennek a beavatkozásnak? Eljárások: A hatékonyság randomizált kontrollált vizsgálatai, beavatkozás az egészségpolitika részéről, költségvizsgálatok, diffuziós tanulmányok, időtállás vizsgálata a a szervezet és a kezelést finanszírozó ügynökség részéról

3.2. táblázat: A bizonyítékok által megalapozott egészséggondozás stádiumai (Davidson és Spring, 2006, 267 old. nyomán)

69


Castro és Réveillère (2004) viszont a vizsgálati eredmények által megalapozott gyakorlat alábbi öt alapvető mozzanatát azonosítják: 1. Pontos klinikai kérdés megfogalmazása, amelyik a kliens problémájának meghatározását és a bevetésre kerülő intézkedések (diagnosztikai pontosítás, pszichodiagnosztikai mérlegelés, pszichoterápia ...) kijelölését implikálja. 2. Pontosítani a józan klinikai értékelés ismérveit. 3. Kiértékelni az adatok validitását és relevanciáját az adott probléma szempontjából. 4. A kliens adottságainak integrálása a klinikai vizsgálatot követően, a felvetett kérdések megválaszolása céljából. 5. A kiválasztott beavatkozás alkalmazása és a klinikai kimenetel kiértékelése. Spring (2007) modellje azt a klinikai dontéshozatali folyamatot térképezi fel, amelyhez a vizsgálati eredmények által megalapozott gyakorlat három köre (a kliens jellemzői és értékei, a legkecsegtetőbb rendelkezésre álló beavatkozások és a klinikai pszichológus tapasztalata) járul hozzá. Szintetizáló

Lokalizálás Kritikus kiértékelés Metaanalízis

Kutató Tervezés Vezetés Elemzés Jelentés

Bizonyítékokat felhasználó

Lokalizálás Minőség és relevancia kiértékelése Integrálás

Legjobb elérhető kutatási bizonyíték KLINIKAI DÖNTÉSHOZATAL

Kliens értékei, jellemzői, preferenciái, körülményei

Klinikai szakértelem

Kliens

Klinikus

 Megértés  Alternatívák  Kockázatok és nyereségek  Preferenciák  Hozzáférés

   

Kommunikál Vizsgál Szövetségre lép Empirikusan alátámasztott kezelést alkalmaz

3.3. ábra: A vizsgálati eredmények által megalapozott gyakorlat három köre (Spring, 2007, 613 old. nyomán) 70


Bármennyire is magas hatékonysági együttható jellemezne azonban egy klinikai eljárást, alkalmazhatóságát még a konkrét helyzetben is, azaz adott kliens esetében is, igazolnia kell. Éppen ezért, minden egyes klinikai beavatkozás kísérleti jellegű: a konkrét feltételek ismeretében azt feltételezi, hogy a szóban forgó eljárás hatékonyan alkalmazható. A klinikus azonban fel kell legyen készülve azoknak a jeleknek a minél hamarabb történő detektálására, melyek hipotézisét megerősítik vagy, ellenkezőleg, azt cáfolják.

3.1.3. A heurisztikus viszony Ennek a megközelítésnek az esetében az általános érvényű elméleti ismeret megszűnik a pontos nomopragmatikus előírások megalapozója lenni. Az a tudás, amelyikre ez a viszony épül, a tények ismerete. Itt már nem arról van szó, hogy a szakember rendelkezne egy olyan modellel, amelyikben, ha némi igazítással is, de a kliens problémája felismerhető lenne, akárcsak arról sem, hogy egy adott eljárást alkalmazna, többé-kevésbé szigorúan ragaszkodva annak előírásaihoz. A tények ismeretében a kliens problémája egyik vagy másik modell 'közelében' nyer körvonalat és természetszerűen ennek terminusaiban konceptualizálódik. A heurisztikus viszonyulás, amúgy, nehezen egyeztethető össze az egyik vagy másik elméleti rendszer melletti elkötelezettséggel. A különböző irányzatok közötti alapvető eltérés, egyrészt, a más és más kiváltó és fenntartó tényezők hangsúlyozásában rejlik, másrészt pedig azoknak a mechanizmusoknak a különbözőségében, melyeket a problémák mögött felfedezni vélnek. A heurisztikus megközelítést alkalmazó klinikai pszichológus előbb azonosítja azokat a tényezőket, melyek látszólag meghatározó szerepet játszanak a kliens problémájának a kialakulásában és fennmaradásában, majd elméleti ismeretei és tapasztalata alapján hipotézist dolgoz ki arra vonatkozólag, hogy ezek hogyan szerveződnek működőképes rendszerbe. Tehát a tényekből indul ki és ezek alapján dönti el, hogy melyik elméleti modellbe illeszthetők be ezek. Nem lehet kétséges, hogy a heurisztikus megközelítést alkalmazó pszichológus nagyobb hatékonysággal képes konceptualizálni kliense problémáit, mint az a kollégája, aki valamely irányzat elkötelezett híveként, annak elveit alkalmazza, nemritkán mereven és 'erőszakot' követve el a tényeken, melyek egy részét kénytelen figyelmen kívül hagyni vagy eltorzítva szemlélni. Jellemző ebből a szempontból a brit egészségügyi hatóságok attitűdje, mely a pszichológiai problémák kezelésében bevetett kompetenciák három szintjét különíti el. Az első szinten rangsorolt készségekkel és ismeretekkel rendelkezők igyekeznek megnyugtató hatást gyakorolni az általuk ellátott személyekre és alapfokú tanácsadásban részesíteni őket. Ezek a készségek a legszélesebb körben alkalmazottak és nem annyira szervezett képzési rendszer keretén belül elsajátított ismereteken alapulnak, mint inkább 'józan ítéleten' és intuíción. A második szinten sajátos 71


pszichoterápiás, illetve tanácsadó eljárások kerülnek bevetésre. Ezek olyan technikák ismeretét feltételezik, melyek az eljárások meghatározott együttese által írhatók le. Ebbe a csoportba tartoznak a kognitív-viselkedés-terápiák, a családterápiák, stb. Végül, a harmadik szint, olyan jártasságok meglétét feltételezi, melyek „a pszichológiai elméletek és módszerek ismeretéből és a hozzájuk kapcsolódó tapasztalatból fakadnak. Ezek eredménye az elméletek és kutatási eredmények széles skálájának egyénre szabott alkalmazása ('discretionary application'). Az újítás és az értékelés a tevékenység természetes összetevőit képezik ezen a szinten” (Sunderland Health Authority, 1991/92, 2. old.). Az első két szinten a szakemberek igen különböző kategóriáinak tevékenységével találkozhatunk: orvosokéval, szociális munkásokéval, ápolókéval, stb. Ezzel szemben, az idézett dokumentum szerint, a harmadik szint követelményeinek kizárólag a szó szoros értelmében vett, tehát egyetem utáni szakképzésben részesült, klinikai pszichológusok képesek megfelelni. A heurisztikus viszony képviselői esetenként megközelítésüket 'elméletmentes'-ként tüntetik fel. Ezt az álláspontot vallotta például Milton H. Erickson: „Minden egyes személy egyedi. Ezért a pszichoterápiát úgy kell alakítani, hogy megfeleljen a személy szükségletei egyediségének, mintsem a személyt préseljük bele az emberi viselkedés valamely hipotétikus elméletének Prokrusztész-ágyába” (1985, VII. old.). Stern (1985) rámutat, hogy „amennyiben Erickson felkarolt valamilyen elméleteket, ezek nem a személyiségről, a viselkedésről vagy a terápiáról kialakított egyedi szemléletek értelmében voltak elméletnek minősíthetőek". Ehelyett, elméletei egyszerű lehetőségek, figyelemreméltó feltevések formáját öltötték, melyeket empirikusan ellenőrzött le és módosított pillanatról pillanatra minden egyes helyzetre” (79. old.). A

magukat

'elméletmentes'

megközelítést

alkalmazó

klinikusként

meghatározó

pszichológusok álláspontjával kapcsolatban két dolog figyelemreméltó. Egyrészt ezek a szakemberek, ha fel is használnak stratégiai gondolkodásukban elméleti modelleket, illetve ezek elemeit, ez nem a szóban forgó nomológiai ismeretekre való hivatkozás közepette történik, hanem a konkrét tényekre való hivatkozással. Haley (1982) például elismeri, hogy számos olyan szakember, aki valamilyen pszichoterápiás elmélet mellett kötelezte el magát, vélte felfedezni Erickson valamely megállapítása mögött, a saját elveivel való egyetértést. Másrészről, amit az 'elméletmentes' álláspont is elismer és felhasznál, az pontosan az a felhalmozott tényanyag, mely kiállta az empirikus ellenőrzés próbáját és amely túlmutat az elméleti spekulációkon. A klinikai pszichológusok és pszichoterapeuták körében végzett vizsgálatok azt igazolják, hogy a heurisztikus megközelítés a legelterjedtebb a szakemberek körében. Weiner (1991) például, Norcross és mtársai. vizsgálatát idézi, melybe az Amerikai Pszichológusok társasága Klinikai Pszichológia Részlegének (12. Részleg) 579 tagját vonták be. A megkérdezettek 29%-a vallotta magát eklektikus elméleti irányultságúnak; ezzel szemben 23% a dinamikus, 16% a 72


viselkedéslélektani, 12% a humanista, 13% a kognitív, 7% pedig 'más' irányzatok mellett kötelezte el magát. Ami a pszichoterápiák művelőit illeti, köreikben a különböző felmérések, Bergin és Garfield (1994) szerint, 29 és 68% között változó arányban azonosítják a különböző elméleti és módszertani megközelítéseket ötvöző szakemberek arányát (Dafinoiu, 2000 nyomán). A heurisztikus álláspont népszerűsége nem kizárólag azt bizonyítja, hogy egyetlen megközelítés sem képes az emberi viselkedés valamennyi vetületét megragadni. Amint azt Ingram és Kendall is megállapítják „a különböző alternatív megközelítések, melyek az elemzés igen eltérő konceptuális szintjei között váltakoznak, a szabályszerű és rendhagyó viselkedés megértését számos és jelentős hozzájárulással gazdagították” (1986, 21. old.). A tények ismeretében, a heurisztikusan gondolkodó pszichológus kiválaszthatja ezek közül az általa ellátott személy problémája megértésének és megoldásának szempontjából leghatékonyabb megközelítést. Minél nagyobb klinikai tapasztalattal és minél szélesebb körű ismeretekkel rendelkezik a szakember, annál sikeresebben alkalmazhatja a heurisztikus megközelítést. 3.1.4. A csereviszony Ezen a kapcsolaton belül megszűnik a gyakorlat egyoldalú befolyásolása az elmélet által. Ehelyett olyan kölcsönviszonnyal számolhatunk, amelyen belül mindkét pólus serkentő hatást gyakorol a másikra. Huber (1993) úgy vélekedik, hogy, minden valószínűséggel, ez a viszony uralkodó a klinikai pszichológián belül. A csereviszony mindenekelőtt azt feltételezi, hogy a konkrét gyakorlati problémával szembesülő klinikus, valamilyen elméleti rendszerben keres támpontot a megoldáshoz. Ami végül arra készteti, hogy erőfeszítéseit a rendelkezésre álló modellek átdolgozására, módosítására fordítsa, az nem más, mint ezeknek az alkalmazhatatlansága eredeti formájukban a felmerülő problémahelyzet megoldásában. Az újonnan kidolgozott, vagy módosított elmélet olyan gyakorlati intézkedéseket sugall, melyek sikeres bevetése érvényt biztosít a feltételezett modellnek. Huber szerint ekképpen jutna érvényre a klinikai pszichológus ún. ’gyakorló tudós’ (’scientist practitioner’) minősége, amelynek körvonalait az ún. „Boulder modell”rajzolta meg. A ’gyakorló tudós’ fogalmát az Amerikai Pszichológusok Egyesületének 12. szakosztálya által 1924-ben megfogalmazott, a klinikai pszichológusok képzésére vonatkozó javaslatokban találjuk meg első alkalommal, melyek a tudományos kutatás és a klinikai gyakorlat egyensúlyát hangsúlyozzák, az említett képzésen belül (Edelstein és Brasted, 1991). Ennek az eszménynek a megvalósítását a doktori cím megszerzése és négyéves klinikai gyakorlat útján vélték biztosítani. A tudós-gyakorló pszichológus modell két alapelvet juttat érvényre: az első azt fogalmazza meg, hogy a klinikai pszichológusok részt kell vállaljanak a klinikai pszichológia tudományos alapjainak továbbfejlesztésében, a másik pedig annak szükségességét fogalmazza meg, hogy a klinikai 73


pszichológia gyakorlata kötődjön szorosan a tudományos alapokhoz. (Hayes, 2005)A Boulder modell olyan javaslatokat fogalmazott meg mint a klinikai kompetencia sztenderdjeinek adoptálása a hallgatók képzési folyamata által, vagy a klinikai pszichológiát előadó egyetemi oktatók bevonódása a klinikai praxisba. Strieker (2000) szerint ezek az elemek a legjobb egyetemeken belül, ahhol a tanári kar klinikai szaktárgyakat oktató tagjai maguk is gyakorló pszichológusok, meg is valósultak. Ezeknek az egyetemeknek a hallgatói olyan képzésben részesülnek, amelyik egyaránt hangsúlyt fektet a klinikai jártasságok és kompetenciák, valamint a klinikai praxis megközelítésében alkalmazott tudományos attitűd kialakítására. Ami a jó tudósra jellemző viszonyulást illeti, Strieker, aki az ún. „helyi klinikai tudós modell” („local clinical scientist model”) híve, úgy vélekedik, hogy ez mindenekelőtt a rendelkezésre álló tudományos ismeretek alkalmazásának és a szkepticizmus, a kíváncsiság, valamint a praxissal szembeni vizsgálódás attitűdjeinek formáiban fejeződik ki. Strieker egyébként elismeri, hogy a kísérletileg validált megközelítések ismerete és megfelelő helyzetekben való bevetése hasznos lehet, ám ezek egyoldalú és merev alkalmazását nem tartja a tudós-gyakorló szakember szellemének megfelelőnek. Nem kétséges, hogy a klinikai pszichológia és a pszichoterápia eddigi története számos példával szolgált az új elméleti rendszerek és kezelési eljárások kidolgozására. Eric Berne, például, akinek nevéhez a tranzakció analízis elméleti alapjainak és terápiás technikáinak kidolgozása kapcsolódik, eredetileg pszichoanalitikus kiképzésben részesült. Ami arra késztette, hogy végül saját rendszerét körvonalazza, az gyakorlatilag az elégedetlenség volt a pszichodinamikus eljárásokkal szemben, mely abból a képtelenségből fakadt, hogy ezek segítségével számára kielégítő módon oldja meg azokat a problémákat, melyekkel terápiás gyakorlatában szembesült. Az sem vonható kétségbe, hogy ezeknek a nagyszámú újításoknak és alkotó hozzájárulásoknak az útján fejlődik a lélektan általában, és sajátosan a klinikai pszichológia, mint ahogy hasonlóképpen történnek a dolgok, például az orvostudomány területén is. Ugyanakkor azonban, a hétköznapi klinikai gyakorlat nem elsősorban a szakma megújítását tűzi ki célul, hanem a rendelkezésre álló ismeretek minél hatékonyabb alkalmazását. Egy-egy, a tudomány fejlődését is biztosító hozzájárulásra sok ezer olyan beavatkozás jut, mely úgy kamatoztatja a meglévő modelleket, hogy, bár az egyedi esetben való bevetés érdekében ’igazít’ rajtuk, lényegileg azonban még így is azok érvényességét, hatékonyságát igazolja. És ezáltal, ez a tevékenység sem céljában, sem tartalmában, sem pedig kimenetelében nem tekinthető ’tudományos’ munkának. A törekvés, hogy a klinikai pszichológust gyakorló tudósként tüntessék fel, sokkal inkább a Goffman által leírt benyomáskeltéssel kapcsolható össze, mint a hétköznapi klinikai praxissal. Goffman (1999) ezzel kapcsolatban Cooley véleményét idézi, aki szerint „ugyanaz az impulzus, melynek nyomán a világnak jobb vagy idealizált képet nyújtunk magunkról, szervezett módon fejeződik ki a különböző 74


hivatásokban és osztályokban, ezek mindegyikében bizonyos fokig valamiféle álság vagy póz jelentkezik… manapság talán elsősorban a tudományban, mivel minél jobban elismernek és csodálnak bizonyos fajta érdemet, annál valószínűbb, hogy arra méltatlanok fognak hivatkozni rá” (i.m. 38 old.). Hayes (2005) tizenegy olyan szabályt állapít meg, amelyek szem előtt tartása képes lenne biztosítani a klinikai pszichológia hatékonyabb alkalmazott tudományként való kibontakozását és fejlődését: 1. Fogalmazza meg világosan filozófiája alaptételeit és hagyja magát ezek által vezérelni. 2. Határozza meg világosan mi a pszichológia és tartsa magát ehhez a definicióhoz. 3. Semmi sem alkalmazható a gyakorlatban nagyobb haszonnal egy jó elméletnél, azzal a feltétellel, hogy az elég átfogó legyen. 4. Azonosítson közös alapfolyamatokat. 5. Foglaljon elméleteibe manipulálható változókat. 6. Fordítson figyelmet a folyamatokra is, ne csak a kimenetelekre. 7. Tervezzen meg olyan beavatkozásokat, amelyek az alapoktól haladnak a magasabb régiók irányába és minél hamarabb ellenőrizze le ezek hatékonyságát. 8. Vonja be a gyakorló szakembereket a tudományos kutatásba. 9. Egyeztesse a kutató munkát a gazdasági és politikai realitásokkal. 10. Fejlesszen ki egy olyan alaptudományt, mely képes támogatni az alkalmazott tudomány erőfeszítéseit. 11. Ne kötődjön mereven az elméletekhez. A klinikai pszichológia tudományos alapjairól értekezve, Millon (2003) arra figyelmeztet, hogy a haladás nem követheti kizárólag azt az útat, amelyet a „nyers empiricizmus” képvisel, azaz az egyre több leíró és kísérleti adat felhalmozására törekvését. „Ami az elméleten belül kidolgozásra kerül és finomodik az a megértés – azaz képességünk, hogy az összefüggéseket teljesebben lássuk, hogy a kategóriákat pontosabban konceptualizáljuk és hogy nagyobb mértékű koherenciát teremtsünk meg adott témán belül, vagyis hogy elemeit logikusabb, összeillőbb és érthetóbb formában integráljuk.” (im., 952 old.) Millon azt hangsúlyozza, hogy a valóban érett klinikai tudomány képesnek kell bizonyuljon arra, hogyszinergikus kapcsolatot teremtsen valamennyi összetevője között. Ennek a célnak a megvalósítása mindenekelőtt a következő öt elem meglétét feltételezi: 1. A természet törvényeiben gyökerező egyetemes tudományos elvek, amelyek tükrözni képesek az alapvető evolúciós folyamatokat.

75


2. Tematikus

irányultságó

elmélet,

vagyis

a

természet

perszonológiában

és

pszichopatológiában való kifejezódését megragadó magyarázó és heurisztikus konceptuális sémák. Millon szerint ez az elmélet összeegyeztethető kell legyen úgy a saját tudományon, mint a vele szomszédos diszciplinákon (pl. biológi, szociológia) belül felhalmozott elfogadott ismeretekkel és ugyanakkor lehetővé kell tegye a klinikai állapotokra vonatkozó rezonábilisan pontos megfogalmazások kikövetkeztetését és megértését, illetve egy formális osztályozási rendszer kidolgozását. 3. A személyiség mintázatainak és a klinikai tünetegyütteseknek a taxonómiáját, vagyis egy olyan osztályozási rendszert és nozológiát, amely logikusan a perszonológiai- és pszichopatológiai elméletből lett levezetve. Ezek olyan koherens szerveződéssel kell rendelkezzenek,

amelyen belül

a főbb

kategóriák különösebb

nehézség nélkül

csoportosíthatók és elkülöníthetók, lehetóé téve a relevanciával bíró és koordinált diagnosztikai eszközök kidolgozását. 4. Empirikusan

megalapozott

és

mennyiségileg

érzékeny

integrált

klinikai-

és

személyiségvizsgáló eszközök, amelyek egyaránt lehetővé teszik az elméleti feltevések operacionális vizsgálatát és kiértékelését, valamint a nozológiát képező kategóriák könnyűszerrel

történő

azonosítását

(diagnosztizálását)

és

mérését

(dimenzionális

megközelítését), ami végül elvezet a beavatkozás célterületeinek körülhatárolásához. 5. Szinergisztikus terápiás beavatkozások, azaz olyan kezelési stratégiák és módozatok koordinált együttese, amelyek az elméleti alapokkal összeegyeztethetők, amelyek különböző (interperszonális, kognitív, intrapszichés, biokémiai) terápiás technikákat foglalnak magukba és szintetizálnak a problémás klinikai- és személyiségi jellemzők módosítása céljából, a professzionális sztenderdeknek és a szociális felelősségeknek megfelelően. Millon (2003) szerint a klinikai tudomány lényege éppen a fenti öt elem koordinálásában rejlik, vagyis annak biztosításában, hogy ezek az elemek egymást kölcsönöse támogatják és erősítik. A szerző úgy vélekedik, hogy együttműködés esetén ezek az elemek képesek integrált, másszóval az egyes elemek puszta összegét meghaladó, tudást eredményezni. A ‘gyakorló tudós’ eszményére való hivatkozás amúgy valóságos paradoxont teremt: igazából akkor válna megkérdőjelezhetővé a pszichológia tudományos minősége, ha minden egyes művelője, alkalmazása minden egyes esetében újra kellene ‘teremtse’ azt a tudományt, amelynek alapján beavatkozik. Erről azonban szerencsére szó sincs. Annak az elméleti ismeretrendszernek a gyakorlati felhasználása, melyet a pszichológia felhalmozott megfelel ugyan a kreativitás azon ismérveinek, melyeket például Maslow (1968) sorol fel, ettől azonban ez a tevékenység még mindig nem a tudomány fejlődésének, hanem a személy jólléte biztosításának rendelődik alá. 76


A klinikai pszichológia gyakorlatának viszonya az alaptudományhoz amúgy sem zökkenőmentes. Mackay (1975) szerint az ún. tudományos dilemma (‘scientific issue’) egyike a legjellegzetesebb problémáknak, melyekkel a klinikai pszichológusok gyakorlata szembesül. Mint írja, a pszichológusokat, mint a viselkedéstudományok képviselőit, arra nevelik, hogy bizalmatlanul kezeljék a szubjektív benyomásokat, az empirikus adatok alátámasztását nélkülöző állításokat, illetve a kontrollálatlan megfigyeléseket. 'Valóság’-ként ezek szerint az fogadható el, ami szigorúan ellenőrzött kísérletek, vagy szorgalmasan összegyűjtött objektív adatok alapján nyer bizonyosságot. Ilyen előfeltételek alapján, a gyakorló pszichológus „egyrészről nagymértékben tehetetlen pszichometriás eszközökkel, másrészről pedig klinikai szempontból nagyobb mértékben mérvadó, ám ugyanakkor kevésbé sztenderdizált tesztekkel találja szemben magát”(i.m., 78 old.). Jellemző amúgy az elméleti és a klinikai pszichológusok eltérő gondolkodására az a kísérlet, melyről Eysenck (1974) számol be. Az említett két vizsgálati csoporthoz tartozó személyek azt a feladatot kapták, hogy találják ki, hogy az előttük található három, szájával lefelé borított pohár közül melyik alatt rejtőzködik pénzérme. Még mielőtt a találgatásra sor kerülhetett volna, a vizsgálatvezető eltüntette a poharak alól a pénzdarabot, a vizsgálati személyek azonban nem tudtak erről. A kísérletben azt mérték, hogy a két csoporthoz tartozó vizsgálati személyek hányszori sikertelen tippelést követően fogalmazzák meg azt a gyanújukat, hogy a poharak alatt esetleg nincs semmi. A vizsgálat eredményei szerint az alkalmazott pszichológia képviselőinek hat próbálkozásra volt szükségük, míg az alaptudományokénak nem kevesebb mint kétszer annyira. A kísérletből azt a következtetést vonták le, hogy az elméleti pszichológusok csak azt követően ’merték’ megkockáztatni azt a feltevést, hogy eltérően az utasításban benne foglalt állítástól (”az egyik pohár alatt van pénzérme”), egyetlen pohár sem rejteget érmét, miután minden lehetőségét kizárták annak, hogy tévedjenek. Az általuk vállalt kockázati együttható ezek szerint egy a kétszázhoz volt, míg az alkalmazott lélektan művelői beérték az általában mindenki által kielégítőként megítélt 10 %-os hibalehetőséggel. Ez az eltérés azért bír jelentőséggel, mert a klinikai gyakorlat nemritkán szembesíti a pszichológust olyan helyzetekkel, melyekben akár az idő, akár a kielégítő mennyiségű információk hiányából kifolyólag, elég nagy bizonytalanság körülményei közepette kell döntést hozni. A klinikai pszichológus által átélt stresszt még jobban fokozza annak a ténynek a tudomásul vétele, hogy a döntés, melyet meghoz, a páciens sorsának további alakulása szempontjából igen jelentős következményekkel járhat. Gathercole (1968) azt hangsúlyozza ezzel kapcsolatban, hogy az orvosokhoz hasonlóan, a klinikai pszichológusnak is ki kell fejlesztenie azt a képességét, hogy elviselje a bizonytalanságot, amennyiben továbbra is a klinikum területén kíván tevékenykedni. Jellemző erre a helyzetre az a visszaemlékezés is, mellyel Maher tekint vissza a klinikai 77


pszichológián belül az ötvenes évek első felében uralkodó attitűdökre: „a magánpraxis vállalását nemkívánatosként szemlélték. Ezt a tevékenységet úgy tekintették mint azt ami az erkölcstelenség enyhe fokával szomszédos, tekintetbe véve, hogy kétes hatékonyságú szolgáltatásokat kínált és ugyanakkor elvonta a pszichológusokat a jobb módszerek kidolgozását célzó fontosabb feladattól” (1991, 7 old.). A fenti észrevételek, természetesen nem szándékoznak tagadni azt, hogy a klinikai pszichológia gyakorlata a legkomolyabb tudományos megalapozottságú kell legyen. Azt is el kell ismernünk, hogy a klinikai pszichológia hatékonysága szempontjából az eddig felhalmozott ismeretek szüntelen bővítésére, rendelkezésünkre álló modelljeink állandó fejlesztésére van szükség. Nem kívánjuk, továbbá, azt sem tagadni, hogy gyakorlatilag minden egyes szakember hozzájárulása fontos lehet ehhez a fejlődési, gyarapodási folyamathoz, ám fontosnak érezzük a klinikai pszichológusok tudományos kutatói funkciójának a realizmus talajáról való megközelítését. Ez a funkció pedig kizárólag abban az esetben tölthető be kielégítően, ha a klinikai feladatok korrekt ellátásának folyamatában felgyűlt adatok feldolgozásának formáját ölti és nem azt helyettesítve kelti azt az illúziót, hogy az egyetemi hallgatók vagy középiskolai tanulók által kitöltött kérdőívek eredményeinek statisztikai feldolgozása és értékelése a klinikai gyakorlat valamilyen „tudósabb” formáját képezné. Hasonlóan az orvosi, vagy a mérnöki szakmák képviselőihez, a gyakorló pszichológusok elsöprő többsége is „fogyasztója”, felhasználója, de nem termelője azoknak az eredményeknek, amelyeket a tevékenységét megalapozó tudomány felmutathat. Minden magára valamit is adó gyakorló szakember beépíti praxisába mindazokat az új ismereteket és nézőpontokat, amelyeket az alaptudomány „kitermel” és amelyek arra érdemesek. Ez azonban nem jelenti azt, hogy minden egyes szakember megalkotja a maga különbejáratú „tudományát”. Kulcsfogalmak gyakorló tudós

nomopragmatikus ismeret

heurisztikus viszonyulás

tudományos dilemma

nomológiai ismeret

Önellenőrző kérdések  Mi által nyernek érvényt az elméleti modellek?  Hogyan

viszonyul

a

klinikai

pszichológia

az

általános

lélektanhoz,

személyiségelméletekhez, a szociálpszichológiához és a pszichofiziológiához?  Mit értünk nomológiai ismereten? 78

a


 Milyen gyakorlati megfontolásokat eredményezhet a nomológiai modell szemszögéből a negatív önértékelés?  Milyen okokra vezethető vissza a pszichológiai elméletek nehézkes alkalmazhatósága?  Milyen fajta cselekvésekre vonatkozik a technikai ismeret?  Melyek a nomológiai ismeretek nomopragmatikus útmutatássá való alakításának jellemző szakaszai?  Melyek a bevetésre kerülő módszerek érvényessége ellenőrzésének lépései?  Miért csak nehezen egyeztethető össze a heurisztikus viszonyulás az egyik vagy másik elméleti rendszer melletti elkötelezettséggel?  A pszichológiai elméletek milyen elemeit használják fel munkájukban a megközelítésüket „elméletmentesnek” valló klinikusok?  Mi biztosíthatja a heurisztikus megközelítés eredményességét?  Mi késztetheti a klinikai pszichológust a rendelkezésére álló modellek átdolgozására?  Milyen paradoxont teremt a ‘gyakorló tudós’ eszményére való hivatkozás a klinikai pszichológiában?  Mit értünk a klinikai pszichológus „tudományos dilemmáján”?

79


4. A KLINIKAI PSZICHOLÓGIA ÁTFOGÓ KONCEPTUÁLIS KERETEI Azok a különböző elméleti iskolák és irányzatok, melyekhez a klinikai pszichológia magyarázó elvekért és gyakorlati útmutatásért folyamodik, maguk is alárendelődnek olyan átfogó konceptuális rendszereknek, melyek meghatározzák főbb irányvonalaikat. Ezek olyan 'ideológia' vagy modell jellegű, általános érvényűként kezelt alapelveket fogalmaznak meg, amelyeken belül az egyes különálló elméletek megőrizhetik jellemző sajátosságaikat, de amelyeknek kereteit nem haladhatják meg. A konceptuális modellek jelentősége abban áll, hogy, túl azon, hogy megfogalmazzák azokat az alapelveket, amelyek útmutatóul szolgálnak a pszichés problémák kialakulására, magyarázatára, illetve az azok befolyásolására eszközt kereső különböző iskolák számára, meg is határozzák azokat a szervezési kereteket, melyek közepette az ezekkel a problémákkal szembesülő személyek kezelése történik. Gyakorlatilag ezek a modellek befolyásolják azt, hogy hogyan fogják fel a pszichológiai problémák és a mentális zavarok ellátásának kérdését, hogy kire hárul e feladat megszervezésének és végrehajtásának a felelőssége, hogy hogyan épül fel és működik az az intézményrendszer, melynek keretén belül ez a tevékenység zajlik. Három olyan modellel számolhatunk, melyek hatást gyakoroltak a mentális zavarokkal küszködő személyek ellátására. Ezek időben egymást követően alakultak ki, s annak ellenére, hogy tételeik, alapelveik javarészt egymást tagadják, esetenként akár egyetlen intézményen belül kénytelenek megférni egymás mellett, nemritkán olyan formában, hogy egymással együttműködő szakemberek gondolkodását terelik egymásnak ellentmondó irányokba. Vagyis, ha létezett konszenzus a pszichológiai problémák ellátásának területén dolgozó szakemberek között, ez kizárólag arra volt visszavezethető, hogy gyakorlatilag egyetlen modell létezett. A konceptuális modellek pluralitásának körülményei közepette, elkerülhetetlenül az álláspontok megosztottságával kell számolnunk Ezeknek az ideológiáknak az egymás közötti versengése meghatározza azt, hogy az egyes országokon, illetve azok közpénzekből fenntartott egészségügyi intézményein belül milyen ‘politikát’, milyen általános megközelítést juttatnak érvényre a mentális zavarban szenvedők ellátásának gyakorlatában. Ugyanakkor azonban, a nem költségvetésből működtetett egységek, vagy akár az állami intézményekben tevékenykedő egyes szakemberek is viszonylagos autonómiát élveznek, ami lehetővé teszi számukra, akár azt, hogy a hivatalos ideológiától eltérő módon gondolkodjanak, akár azt, hogy olyan beavatkozásokhoz folyamodjanak, amelyek más ihletettségűek, mint az állami intézmények által támogatottak.

80


4.1. A biomedikális modell 4.1.1. A biomedikális modell kialakulása és alaptételei A XIX. század elején fejlesztették ki és a legnagyobb hagyománnyal rendelkezik az európai kultúrán belül. A biomedikális modell hívei Koch és Pasteur munkásságában vélik felfedezni a felfogásukat reprezentáló modelleket. (Mint ismeretes, előbbi a tuberkulózis, utóbbi pedig a veszettség kórokozóját fedezte fel). A biomedikális megközelítés, alapjában véve tehát, egy fertőzéses modellt juttat érvényre, melynek alaptételeit a következőkben foglalhatjuk össze: 1. Valamely betegség kialakulásáért egy sajátos, egyébként változatos természetű tényező (baktérium, vírus, mérgezés, gyulladás, metabolikus rendellenesség, traumás sérülés stb.) felelős, amelyik képes önmagában magyarázattal szolgálni a kóros folyamatok kialakulására illetve utólagos fejlődésére. 2. Más természetű (például pszichológiai, szociális, gazdasági, politikai, vagy kulturális) tényezők

nem

játszanak

meghatározó

szerepet

a

betegségek

kialakulásában,

fejlődésében, vagy gyógykezelésében. Amennyiben ezek jelenléte mégis kimutatható lenne, hatásuk kizárólag a betegségek tüneteinek érzelmi színezésére, vagy megélésének minőségére korlátozódna. 3. A betegségek az említett fizikai tényezők hatására kialakuló kórfolyamatok megnyilvánulásai, melyek meghatározott jelek és tünetek formájában nyilvánulnak meg és ezek alapján ismerhetők fel, illetve diagnosztizálhatók. 4. A hatékony oki kezelés maga is fizikai, kémiai vagy biológiai természetű kell legyen (pl. gyógyszeres kezelés, sebészeti beavatkozás, fizikoterápia stb.). Ezek az elvek hasonlóképpen érvényesek a viselkedés és az élményfeldolgozás szintjén jelentkező zavarokra, az ún. 'elmebetegségek'-re vonatkozólag is, amelyek – a biomedikális modell felfogása szerint – amúgy lényegileg nem különböznek a hagyományosan szerviként felfogott megbetegedésektől. 4.1.2. A mentális zavarok a biomedikális modell értelmezésében A biológiailag orientált pszichopatológia a 19. sz. közepén kezd körvonalazódni. Pichot (1987) szerint ezt a felfogások és kutatások olyan sajátos irányulása jellemzi, amely a hangsúlyt az idegrendszer morfológiai és funkcionális módosulásai által a mentális zavarok kialakulására gyakorolt hatására fekteti.

81


A biomedikális modell által meghatározott pszichiátria alaptételeit Huber (1987) a következőkben foglalta össze: 1. a rendhagyó, rosszul alkalmazkodó viselkedés nem más, mint valamilyen mögötte meghúzódó betegség tüneti megnyilvánulása, 2. ez a kórfolyamat az egyénben lokalizálható s az orvos feladata, hogy ezt egy olyan kóros entitás terminusaiban írja le, amelyiknek sajátos oka és fejlődési mintázata van, 3. ennek a betegségnek a ‘valódi’ okai szervi természetűek, bár az is elképzelhető, hogy nem szervi kiváltó tényezőkkel kell számolnunk (traumák, pszichoszociális tényezők), 4. a patológiás folyamatok valamilyen formában a személy és környezete kapcsolatán kívül zajlanak, úgy, hogy ennek a kapcsolatnak, magának a környezetnek, de még a személynek sincs semmilyen befolyása a dolgok alakulásában, 5. annak a problémának a megismerése s megoldása, amelyik a rendellenes viselkedést eredményezi, a szervi tényezők tanulmányozásában rejlik, miközben a pszichoszociális tényezők közbelépése legfeljebb másodlagos jelentőségű lehet. Carson és Butcher (1992) a következőképpen összegzik a biomedikális modell képviselőinek a pszichopatológia területével kapcsolatban megfogalmazott tételeit:  úgy

explicit,

mint

implicit

formában

a

biológiai

tényezőket

hangsúlyozzák

a

pszichoszociálisak rovására,  a pácienst úgy tekintik, mint a szakemberek ellátásának a passzív befogadóját,  ez a megközelítés a hagyományos orvosi szerepeket menti át a mentális zavarban szenvedők ellátására,  az orvosi képzés jelentőségét hangsúlyozzák a mentálhigiénés gyakorlaton belül,  a betegség felőli megközelítés a figyelmet a sajátos etiológiai terápiás és prognosztikai tényezőkre

irányítja,

és

nem

ritkán

a

megközelítés

diagnosztikai

fázisainak

a

túlhangsúlyozásához vezet a gyógyítás/beavatkozás rovására,  az alkalmazott diagnosztikai kategóriák magukban hordozzák a címkézés veszélyét,  a betegség-modell általi megközelítés túlhangsúlyozza a patológiás témák jelenlétének a jelentőségét az egyén életében s elhanyagolja a kompetenciák illetve az erőforrások szerepét a személyiség fejlődésében. A professzionális tevékenységet túl gyakran irányítja a gyengeségek feltárásának az irányába az erőforrások megismerésének a rovására. Ennek a modellnek a pszichiátriában való alkalmazása, azáltal, hogy egy bizonyos betegségmodellt hangsúlyoz, azt feltételezi, hogy a mentális zavarok kezelésében ugyanazokat a 82


biológiai, fizikális gyógyító eljárásokat kell bevetni, mint a szervi betegségek esetében, gyakorlatilag kizárva ezáltal a nem orvosi előképzettségű személyeket abból a terápiás csapatból, amely ezeket a személyeket ellátni hivatott. 4.1.3. A biomedikális modell alkalmazása A biomedikális modell felfogása szerint, a különböző kórfolyamatok kétféle formában nyilvánulhatnak meg: 1. a tünetek – a betegségek megnyilvánulásainak szubjektív vetülete, az, amit a személy érez, átél, észlel (fájdalom, elgyengülés, rosszullét). 2. a jelek – képviselik a megnyilvánulás objektív vetületét (az orvos által észlelhetők aki objektivitásuk felől meg van győződve). A jelek szoros összefüggésben állnak a kórfolyamatokkal, lévén ezek kifejeződései. Kettős folyamattal kell számolnunk: a centrifugálisak esetében a kórfolyamatok fejeződnek ki a jelekben, míg a centripetálisak keretén belül a jelekből következtethetünk a mögöttes kórfolyamatra. Ez az orvosi diagnózis menete: vizsgálat alá vetni, mérlegelni a jeleket, majd ezekből következtetni a kórfolyamatra. A jelek kétfélék lehetnek: – a lágy jelek – azok, amelyek a hagyományos klinikai vizsgálat által megállapíthatóak (a ’beteg’ járása, testtartása, izomtónusa, arcszíne stb.). Ezeknek a megfigyelésében, azonosításában jelentős szerepet játszik az orvos szubjektivitása. – a kemény jelek – műszeresen mutathatók ki, illetve valamilyen számszerű kifejezést kaphatnak. Ez utóbbi követelmény viszonylagos jellegű, mivel például a röntgenfelvételek, vagy az EKG olyan kemény jelekként értékeltek, amelyek esetében ez a lehetőség elmarad. Marad viszont az alapvető követelménynek való megfelelés, hogy műszeresen regisztrálhatóak. Vannak olyan változók is (pl. a vérnyomás, a pulzusszám, a légzéskapacitás, a vér alakos elemeinek a száma, a vizelet összetevőinek aránya stb.), amelyek pontosan mérhetőek. Mivel a betegségek nem minden jele észlelhető érzékszervileg, a ‘kemény’ jelek különösen nagy jelentőségűek a megbízható diagnózis megállapításában. A tünetek önmagukban nem elégségesek a kórfolyamat megállapításához, tekintetbe véve, hogy ezek nagymértékben ki vannak téve az őket átélő személy szubjektivitása által gyakorolt torzító hatásnak. Vannak olyan sajátos helyzetek az orvosi gyakorlaton belül, amelyek esetében a tünetek jelenlétével az objektív jelek hiányában kell számolni. A leggyakoribbak ezek közül a következők: 83


 a funkcionális zavarok, amelyek nélkülözik az objektív jelek produkálására képes szervi elváltozásokat, annak ellenére, hogy a páciens látványos tüneteket produkál. Általában emocionális problémákként, vagy a stressz megnyilvánulásaiként kezelik őket.  a pszichogén fájdalom esetében az egyén olyan intenzív fájdalmat él át (időszakosan vagy folytonosan), amelyik mögött semmilyen szervi vagy szöveti károsodás (noniceptív tényező) nem mutatható ki, vagy amelyik esetében a kóros elváltozás mértéke nem indokolja a tünet (fájdalom) intenzitását. Bizonyos szempontból ide sorolhatjuk azokat a hétköznapi orvosi gyakorlatban lényegesen gyakrabban előforduló eseteket is, amelyekben a „komoly” tünetekkel szembesülő személy ugyan értékelhető jeleket is produkál, ezek azonban távolról sem olyan jelentősek, hogy a szubjektív síkon megélt tünetek drámaiságát meggyőző erővel alátámasszák. Számos olyan konfliktus, amelyik az orvos – beteg viszony talaján jelentkezik, vezethető vissza arra, hogy a személy, aki állapota objektív mutatóival nem „képes” meggyőzni kezelőorvosát, megnemértettnek érzi magát, vagy egyenesen úgy értelmezi amaz viszonyulását, hogy azáltal, hogy nem ismeri fel kóros állapotát, magára hagyja veszélyes „betegségével”. Másrészről, az orvost gyakran éppen az távolítja el betegétől, hogy a fentebb illusztrált eseteket úgy értékeli, hogy „betege”, valamilyen számára ismeretlen érdektől vezéreltetve, szimulál, rájátszik szervi állapotára. A pszichogén zavarok tüneteit átélő személy betegségtudata csak a legritkább esetekben kap hivatalos elismerést. Gyakorlatilag, úgy a ‘beteg’ státus elnyerése, mint a személy ellátását meghatározó adminisztratív jellegű döntések meghozatala a kemény jelek kimutathatóságának az alapján történik. A tünetek és a jelek disszociációjának ellenkező végletet képviselő változata a betegségtudat hiánya, az ún. anozognózia, amelynek esetében általában a hárító mechanizmusok hiányával kell számolnunk. Ezek működése megakadályozza a személy abban, hogy betegsége tényét tudomásul vegye és megtegye azokat az intézkedéseket, amelyek a kóros folyamat megszüntetését, vagy következményei csökkentését eredményezhetnék. Az anozognóziát meg kell különböztetni a disszimulációtól, vagyis a tudomásul vett betegség szándékos elrejtésétől, amely mindazokat az erőfeszítéseket magába foglalja, amelyeket a személy annak érdekében mozgósít, hogy jól vagy rosszul felfogott személyes érdektől vezéreltetve, elkendőzze vagy legalábbis minimalizálja azokat a jeleket, amelyek kóros folyamatra utalnak. Egyes betegek azért folyamodnak a disszimuláció eszközéhez, hogy megakadályozzák azokat az adminisztratív intézkedéseket, amelyek a betegség megállapításából fakadhatnak (pl. leszázalékolás vagy egy olyan munkától, illetve tevékenységtől való eltanácsolás, amely szempontjából a szóban forgó betegséggel járó

84


fogyatékosság

ellenjavallatot

képez),

míg

mások

mindenekelőtt

a

betegséggel

járó

megbélyegzettségtől rettegnek. A pszichiátrián belül hiányoznak azok a kemény jelek, amelyek az orvostudomány más ágaiban az orvosok rendelkezésére állnak. Egyértelműen kimutathatók az Alzheimer kór vagy a Pick betegség, illetve az epilepszia alapját képező agyi károsodások, hiányoznak viszont a neurotikus zavarokban, a depresszióban, a skizofréniában stb. objektiválható jelek (Mackay, 1975). Másrészt, ha lennének is kemény jelek, amelyeket a pszichológiai tesztvizsgálatok biztosítanának, vagy nem veszik figyelembe őket, vagy súlyuk a diagnosztikai gondolkodás meghatározásában a lágy jelekhez viszonyítva fordított arányú. Talán a gyengeelméjűség kivételével, a legtöbb mentális zavar esetében a pszichológiai tesztvizsgálatok eredményeit nem veszik figyelembe. Így például Pethő és Juhász (1983) arra mutatnak rá, hogy míg a Rorschach-tesztben létezik egy skizofréniás tünetegyüttes, vagyis ismeretesek olyan választípusok, amelyeknek a halmozott jelenléte azt valószínűsíti, hogy a személy skizofréniában szenved, a skizofrénia ismérvei között nem szerepel viszont egy ‘Rorschach-szindróma’. A skizofrénia diagnózisának megállapításakor, ami előtérbe kerül, az a pszichiáter szubjektív megítélése a lágy jelek alapján. Arra a kérdésre keresve választ, hogy milyen típusú jelekkel dolgozik a pszichiátriai diagnózis, Sharma (1987) abból a megállapításból indul ki, hogy a fizikális betegségek esetében mindig találunk olyan elváltozásokat, módosulásokat a testben, amelyeket a betegség megnyilvánulásaként írhatunk le. Ezek egyetemes formát öltenek, azaz függetlenek úgy az egyéntől, mint attól a társadalomtól, amelyben él, egy olyan zárt rendszert határozva meg, amelyben a betegség egy előre meghatározható mintát követ. Ezzel szemben, a mentális zavarok esetében azokat a jeleket, amelyek egy-egy problémát definiálnak, úgy szűrték le, hogy olyan személyeket tartottak hosszú ideig megfigyelés alatt, akik évekig, évtizedekig elmegyógyintézetekben voltak. Ezeknél figyelték meg betegségük kialakulását, fejlődését, majd a tünetcsoportok és diagnózisok egymáshoz rendelésével kialakítottak egy sajátos kórtani rendszert. Egy zárt környezetben alkalmaztak egy zárt betegségmodellt s így jutottak el az elmebetegség képzelt megértéséhez. A szervi-fizikális, illetve az elmebetegség ál-egyenlővé tétele ezáltal valósulhatott meg. A logikai hiba ebben, Sharma szerint az, hogy úgy értelmezték, hogy azt a hatást, amelyet a külvilágtól való elzártság idézett elő, mintha az az elmebetegségek jellemző tünete lenne. 4.1.4. A biomedikális modell bírálata Az utóbbi pár évtizedben a biomedikális modellt – tagadhatatlan eredményei ellenére – számos bírálat érte. Ezek jelentős része éppen alapelveinek és megközelítésmódjának az ún. ’szervi betegségek’ megértésében és gyógykezelésében való kizárólagos, azaz bármilyen más koncepciót 85


elutasító alkalmazását célozza. A kritikai hangvételű értékeléseknek ezzel a kategóriájával majd később foglalkozunk. Az itt következőkben figyelmünket azokra a bírálatokra összpontosítjuk, amelyek a biomedikális modellnek a pszichológiai problémák és a mentális zavarok ellátásában való bevetésére és ennek következményeire vonatkoznak. Eredetüket és alaptételeiket tekintve, ezek az álláspontok négy átfogó csoportba osztályozhatók.

a.) A biomedikális modell pszichológiai bírálata Az elsőbe ezek közül a kategóriák közül azok az állásfoglalások tartoznak, amelyek a kibontakozásban levő pszichológia különböző irányzatai által összegyűjtött adat- és tényhalmazban gyökereznek. Ami ezekkel kapcsolatban a legfontosabbnak tekinthető, az a megállapítás, hogy a megkérdőjelezhető elméleti modellek mögött a tények olyan tömege húzódik meg, amelyek sokféleképpen értelmezhetőek ugyan, de nem cáfolhatók meg. Gyakorlatilag a pszichológiai kutatások és kísérletek egésze, közvetlenül vagy csak áttételesen, de valamilyen formában összefüggésbe hozható a mentális zavarok alakulásával is. Időben a pszichodinamikus tradícióhoz tartozó megközelítések jelentek meg elsőként. Freud már 1895-ben, a Breuerrel közösen írott Tanulmányok a hisztériáról című könyvében olyan modellt alkotott, mely a pszichológiai mechanizmusokban fedezi fel a múlt századforduló táján divatos konverziós neurózisformának a kórokozóját. A szerzők ugyanakkor egyértelműen pszichológiai természetű beavatkozást is javasolnak, az ún. ’katartikus terápiát’. Harminc évvel később írott önéletrajzában Freud a következőképpen tekint vissza művére: „Az elmélet, amellyel a Tanulmányok-ban kísérleteztünk még nagyon hiányos volt, különösen alig érintettük az etiológia problémáját, a kérdést, hogy milyen talajon jön létre a kóros folyamat” (Freud, 1989, 30 old.). Mindössze négy évnek kell eltelnie az első könyv (Álomfejté’) megjelenéséig, amely már a pszichoanalízis megszületését jelzi. Lerner és Ehrlich (1994) a pszichoanalitikus modellről írott összefoglaló tanulmányukban megállapítják, hogy napjainkban három fő, saját identitással rendelkező irányzattal kell számolni a lélekelemzésen belül. Szerintük az egyik legfontosabb közös elem a modern strukturális elmélet, a self-pszichológia és a tárgykapcsolat-elmélet között, az annak a hatásnak az elismerése, melyet a korai fejlődés gyakorol az utólag kibontakozó problémákra. A különböző pszichodinamikus megközelítéseket amúgy gyakran érte az a vád, hogy fogalmaik, elméleti tételeik nélkülöznék az empirikus validitást. Nem mondható ez el azonban azokról a terápiás módszerekről, melyeket a pszichoanalízis konceptuális talaján dolgoztak ki és amelyek kimutatott hatékonysága (Huber, 1997) legalább azt igazolja, hogy azok a problémák, melyek a klinikai pszichológia hatáskörébe tartoznak, sikerrel kezelhetők a pszichoterápiák eszközeivel. 86


A másik nagybefolyású lélektani irányzat, amelyik következetesen a rendhagyó viselkedésformák tanult jellege mellett érvelt, a behaviorizmus volt. A viselkedéslélektan megalapítója, Watson már 1920-ban, Raynerrel közösen végzett kísérletükben kimutatták, hogy a félelem kondicionálható, tehát elsajátítható, megtanulható reakció. A kísérlet alanya egy tizenegy hónapos, Albert nevű kisfiú volt, akinek kedvenc játszótársa egy fehér patkány volt. Watsonék kísérletében, melynek etikai vetületei amúgy erősen vitathatóak – Halgin és Whitbourne (1993) például egyenesen „szégyenteljesnek” (infamous) minősítik – valahányszor a kisfiú kinyújtotta a kezét ’játszópajtása’ felé, ijesztő hangú berregőt szólaltattak meg. Mindössze ötszöri ismétlésre volt szükség ahhoz, hogy Albert megtanuljon félni az állattól, amelynek puszta meglátására még négy hónappal később is erőteljes fóbiás reakcióval válaszolt (Eysenck és Rachman, 1973 nyomán).

b.) A biomedikális modell antropológiai érvek alapján megfogalmazott bírálata A kulturális antropológusok a biomedikális modellnek azt az alaptételét kritizálták, mely szerint a mentális zavarok kultúrától, illetve szociális környezettől függetlenek lennének. Egy másik érv, a kulturális antropológusok szerint, azoknak a kulturálisan determinált problémáknak, mentális zavaroknak az esete, amelyek kizárólag bizonyos területeken fordulnak elő. Íme néhány a legismertebb kulturálisan meghatározott mentális zavarok közül: 1. az ámok – mindenekelőtt Dél-Kelet-Ázsiában terjedt el, később Maláj- és Tűzföldön is. Főleg férfi személyeket szokott hatalmába keríteni. Az első fázisban igen határozott befelé fordulás figyelhető meg, a személy teljesen elzárkózik a többiekkel való kommunikációtól. Nyilvánvalóan

valami

probléma

igen

erőteljesen

foglalkoztatja

s

ennek

következményeképpen kontaktusa a realitással megszakad. Ebben a fázisban uralkodóak a téveszmék, azok a gondolatok, amelyek a személy mások általi üldözöttségére vonatkoznak, miközben a személy dühe és agresszív feszültsége észrevétlenül fokozódik. A tulajdonképpeni ámokroham képezi az automatizmus szakaszát, amikor a személy öntudatán kívül cselekedve, hangos felkiáltás kíséretében hirtelen felugrik, megragad valamilyen keze ügyébe kerülő szúró fegyvert, mellyel komoly sérüléseket okoz a környezetében tartózkodó személyeknek. Nem ritkán több halálos áldozattal is járhat a roham. Ezt követi a depressziós kimerültség szakasza, melyet általában az ámok-epizódra vonatkozó teljes emlékezetkiesés kísér. Van Wulfften Palthe szerint az ámok egy olyan pszichogén zavar, amely látszólag megoldhatatlan, főleg szexuális jellegű konfliktusokból fakad, illetve azokból a nehézségekből, amelyekkel a személy valamilyen idegen környezetben szembesül. A roham előzményei között az alkoholfogyasztást, a stresszt, az alvásdeprivációt, vagy a nagy

87


meleget azonosíthatjuk. Főleg olyanokat érint, akik a rohamot megelőzően zárkózott, nyugodt ember benyomását keltették. 2. A fejlett nyugati civilizációra (Nyugat-Európára s az Egyesült Államokra) jellemző az evési zavarok elterjedtsége. Ezeknek két szélsőséges formája: a) az anorexia nervosa – mely főleg fiatal lányoknál fordul elő, akik intenzíven foglalkoznak karcsú testalkatuk megőrzésével. A zavar kialakulását követően a személy egyre nehezebben képes a minimális táplálékfelvételre, egyáltalán annak lenyelésére. Az irányú kísérleteit, hogy valamilyen táplálék lenyelésére kényszerítse magát, általában spontán hányás követi. A probléma következményeképpen ijesztő súlyveszteséggel lehet számolni. Ami az egyik legsúlyosabb pszichiátriai zavar státusát biztosítja az anorexiának; az az, hogy amennyiben a sikeres beavatkozás elmarad, akár halálos is lehet. Az öngyilkosság után a második leggyakoribb olyan oka az elhalálozásnak, mely valamilyen mentális állapotra vezethető vissza. b) a spektrum másik végén helyezkedik el a bulimia nervosa, melynek alaptünete a tetemes mennyiségű táplálék elfogyasztása a személyen eluralkodó emocionális feszültségek csökkentése céljából. Része a zavarnak a szándékosan előidézett hányás, egy ilyen habzsolási epizódot követően, melynek célja az elhízás elkerülése. Ennek következményeképpen, bár a bulímiás személyek iszonyatos mennyiségű táplálékot képesek elfogyasztani, nem ritkán kórosan lesoványodnak. Gyakori emellett a szerfüggőség, a depresszió, és az anorexiás illetve bulímiás szakaszok váltakozása. 3. a koro – Dél-Kelet Ázsiában és Malájföldön terjedt el, és egy olyan kulturálisan meghatározott hiedelem található mögötte, hogy a személy nemi szerve visszahúzódhat a medencébe, s ennek következményeképpen el fog halálozni. Mentális zavarként igen intenzív szorongásos állapotként nyilvánul meg, mellyel leggyakrabban túlzásba vitt szexuális tevékenység/önkielégítés jelentkezik. Kezelése: a családtagok azonnal a személy megsegítésére sietnek, a szóban forgó testrészt megragadják s húzzák kifelé. Terápiás célzattal egy fadoboz-szerűséget dolgoztak ki, mely rögzíti a személy nemi szervét. A női változata szerint a mellek visszahúzódásától ijednek meg. 4. a tarentizmus – Észak-Itáliában és Szicíliában terjedt el. De Martino leírása szerint olyan zavar, melyet egy – a spanyoloknál és Észak-Itáliában élő – mérgespók (tarantulla) csípéséhez kötnek. Érdekessége, hogy a póknak két fajtája létezik, s azok közül csak egyiknek mérgező a harapása. A zavar, amúgy, nem a mérgező hatású pók harapása nyomán jelentkezik, hanem akkor, amikor a sokkal félelmetesebb másik harapja meg az áldozatot. Eleve kizárt a méreg hatása. A kollektív hisztéria, megszállottság megnyilvánulása. Amikor 88


az áldozat elszenvedte a harapást, a földre veti magát, vergődni kezd. Válaszképpen a segélykiáltásokra összecsődül a falu, zenészek jönnek s egy fergeteges ütemű zenei kompozíció előadásába kezdenek, melynek ritmusára addig ropja a táncot az áldozat, amíg teljesen kimerülten összerogy. Fernandez úgy vélekedik, hogy amikor egy nő elkezd a földön vergődni, táncolni, üvöltözni, a ruháit letépni magáról, kettős felszabadulást él át: egyrészt a kifejezett agresszivitás felszabadítja a szegénység, az éhezés, a kényszermunka hosszú évei alatt átélt frusztrációk alól, másrészt, a roham által, felszabadítja elfojtott szexuális késztetéseit. S ami fontos, szerinte az, hogy ezt a felszabadulási élményt nemcsak a roham által hatalmába kerített személy éli át, hanem az egész közösség, mely körülveszi s bátorítja egy fergeteges ritmusú, rituális zene kíséretében, hogy ezután a szükséges katarzisélmény után, a falu lakossága visszatérjen megszokott tevékenységéhez. 5. a putzwut (sikálási kényszer) – főleg Svájcban, Németországban terjedt el. Manus (2000) szerint nem kizárólag a tisztításban nyilvánul meg, hanem abban a kényszerben, hogy a személyt körülvevő tárgyak, úgy hétköznapokon, mint hétvégeken, ragyogjanak. A takarítás gyakorlatilag az ebben a zavarban szenvedő nők egész szabadidejét monopolizálja s kitölti. Ezek a hajlamok a nők sajátos helyzetéhez kapcsolódnak, mely azon a vidéken jut nekik osztályrészül, amelyik sokkal kevesebb szabadságot biztosít számukra, mint férjeiknek, a társas kapcsolatok kialakítása terén. A sikálásnak ez a neurózisa feltehetően azzal egyidejűleg fog eltűnni, hogy a nők egyenlő jogokat vívnak ki a férfiakkal. 6. Taijin Kyofusho – tipikus japán zavar, igen elterjedt. Sajátos szociális szorongási forma, alapját a személy azon félelme képezi, hogy megsérthetett, megbánthatott valakit, annak következményeképpen, hogy furcsán viselkedett vele szemben illetve, hogy valamilyen elképzelt fizikai defektussal rendelkezne. Ennek következményeképpen a személy depressziós tüneteket fejleszt ki, magába zárkózik, s gyakran öngyilkossági gondolatok foglalkoztatják. Ami e mögött meghúzódik, az a rendkívüli hangsúly, amit a japánok a szociális viszonyulások csiszoltságába fektetnek, illetve azok a kulturális elvárások, hogy egy nő mindent kövessen el annak érdekében, hogy partnere, vendége kívánságainak megfeleljen. E mögött az a félelem húzódik meg, hogy a különböző fizikai, megjelenésbeli tökéletlenségek mások számára sértőek, bántóak lehetnek. Következtetésképpen, a kulturális antropológia képviselői által ide sorolt érvek két kategóriája azt sugallja, hogy a biomedikális modell azon tétele, mely szerint a mentális zavarok különböző formái (az ún. „elmebetegségek") kultúrától és szociális környezettől függetlenek lennének, nem állja meg a helyét. 89


c.) A biomedikális modell bírálata a címkézés elmélet képviselői részéről A bírálatok harmadik kategóriája a labeling (címkézés) elmélet részéről fogalmazódik meg. Fő képviselőjük, Scheff arra hívja fel a figyelmet, hogy amikor a különböző mentális zavarokban szenvedőket valamilyen nozológiai kategóriába soroljuk, tulajdonképpen úgy címkézzük vagy bélyegezzük őket, hogy e folyamat által nem egy adott realitást tükrözünk, hanem megteremtjük azt. Az elmélet szerint, azok a szakemberek, akik az ‘elmebeteg’-ként kezelt személyeket ellátják, akárcsak a páciensek hozzátartozói, önkéntelenül azoknak a diagnosztikai címkéknek a függvényében viszonyulnak hozzájuk, melyeket a szakorvosok vizsgálata alapján 'kaptak', nemritkán akár olyan körülmények közepette is, hogy a tények ellentmondanak a diagnózis alapján feltételezetteknek. Ami a címkézés elmélet képviselői szerint amúgy még ennél is súlyosabb, az az, hogy ezzel meg is teremtik azt a realitást, amelyet a diagnózis alapján feltételeznek. Vagyis, idővel a címkézett személy hozzáidomul a címkéhez. Van der Praag (1986) szerint a minősítő elmélet három alaptételt foglal magába: 1. a deviáns magatartás fő oka magában a címkézési folyamatban keresendő. A címkézés által többször sikerült előidézni a deviáns magatartást, mint megszüntetni azt, vagy megakadályozni kialakulását, 2. a minősítést sokkal inkább társadalmi és gazdasági tényezők befolyásolják, mintsem az, hogy az egyén viselkedése rendellenes-e vagy sem, vagy ha igen, akkor milyen mértékben rendellenes. Annak a veszélye, hogy egy elsődlegesen deviáns viselkedés pszichiátriai szindrómává alakuljon, ezek szerint, nem a deviancia jellegéből fakad, s nem az egyén pszichikai berendezkedése határozza meg, hanem egyrészt az egyén társadalmi jellemzői, másrészt az elsődleges deviancia nyilvánvalósága. 3. a deviáns szerep ‘uralkodó szerep’, vagyis minden olyan szerephez képest, amely az egyén repertoárjában megtalálható, előbbre való és meghatározóbb. Ennek az a következménye, hogy miután valakit egyszer deviánsként címkéztek, többé nem tehet ellene semmit, mert, ettől a pillanattól kezdve, minden egyes cselekedetét az abnormalitás prizmáján keresztül ítélik meg. Pérez-Álvarez és García-Montes (2007) szerint a legnagyobb probléma, amelyekkel a diagnosztikai rendszerek szembesülnek az, hogy ezek végül oda jutnak, hogy megteremtik saját „objektivitásukat”. A szerzők úgy vélik, hogy a diagnosztizálás esetében az elnevezések és keretezések (címkézések) olyan folyamatával kell számolnunk, amelyiken belül az egyes címkék jelentős mértékben szociálisan megteremtett „betegségeket” takarnak Ennek a folyamatnak a jellemzésére vezették be Pérez-Álvarezék a Charcot effektus elnevezést, amelyik nevét a neves 90


francia ideggyógyászról kapta, aki olyan címen, hogy leírja a hisztériás rohamokat, gyakorlatilag kiváltotta azokat pácienseinél. A címkézéssel rokon eljárásként minősíthető a megbélyegzés (stigmatizálás). Kring, Davison, Neale és Johnson (2006)

a stigmát

olyan,

a társadalom

által

elfogadott

meggyőződésekként és attitűdökként határozzák meg, amelyeket egy deviánsnak minősített csoport (pl. elmebetegek) vonatkozásában alkalmaznak. A szerzők a bélyeg négy sajátos jellegzetességét emelik ki: 1. Olyan címkével illetik a csoportot, amely tagjait megkülönbözteti a többiektől (pl. „őrült”). 2. A társadalom a címkét olyan jellegzetességekhez kapcsolja amelyek deviánsak, vagy nemkívánatosak (pl „az őrültek veszélyesek”). 3. A címkével ellátott személyeket a többiektől lényegesen eltérőként tekintik, sajátos „mi” és „ők” típusú viszonyulást alapozva meg (pl. „mi nem vagyunk olyanok mint azok az őrültek”). 4. A címkézett személyeket hátrányosan megkülönböztetik (pl. „a mi szomszédságunkba ne építsenek elmegyógyintézetet”). Sajnos a stigmatizálás nem csak a laikusok gondolkodását és viszonyulását fertőzi meg, hanem esetenként akár a hozzáértőként fellépő szakemberekét is. Az a jelentés, például, amelyet az angol Pszichiáterek Királyi Kollégiuma (Royal College of Psychiatrists), a Londoni Orvosok Királyi Kollégiuma (Royal College of Physicians of London) és a Brit Orvosok Egyesülete (British Medical Association) együttes erőfeszítéssel dolgoztak ki a mentális zavarokban szenvedő személyek megbélyegzésére és hátrányos megkülönböztetésére vonatkozólag az orvosi szakmán belül kimutatta, hogy azok a személyek, akik életük során valaha kapcsolatba kerültek a mentális egészség ellátását biztosító intézmények rendszeréhez, átlagosan 8.8 évvel rövidebb életre számíthatnak, mint a kontrollcsoport tagjai. A jelentés leszögezi, hogy bár egyes személyek esetében ez annak a számlájára írható, hogy életvitelük egészségtelennek minősíthető, nem zárható ki az a feltevés sem, hogy másokban ez annak az orvosi szakmán belül megfigyelhető megbélyegzésnek és hátrányos megkülönböztetésnek a következményeként értékelhető, amely gyakran az elmebetegként diagnosztizált személyek osztályrészéül jut. Ennek a viszonyulásnak gyakori megnyílvánulása a „lemondás” ezekről a betegekről, ami például a szívátültetések visszautasításának formáját öltheti. d.) A biomedikális modell bírálata az ún. „antipszichiátriai” mozgalom részéről Az antipszichiátria néven ismert irányzat által megfogalmazott bírálatok legfontosabb kategóriái a pszichológiai problémáknak az orvostudomány hatáskörébe utalását, a pszichiátriai

91


diagnózisok megbízhatóságát, az elmegyógyászaton belül alkalmazott gyógykezeléseket, valamint a pszichiátria társadalmi funkcióit célozták. A mentális zavarok betegségként való felfogását legélesebben a magyar származású Thomas Szász bírálta ‘Az elmebetegség mítosza’ című könyvében. Jankowski (1979) a következőképpen foglalja össze Szász alapvető tételeit: Thomas Szász ‘Az elmebetegség mítosza’ című könyvében bevezeti a pszichiátria orvosi modelljének fogalmát. „Az orvosi modell mindazon fogalmak, elméleti koncepciók, eljárásmódok és jelképek rendszere, amelyek a pszichiátriának az orvosi elmélet és gyakorlat jellegét adják. Azokat az embereket, akikkel a pszichiáter foglalkozik, betegeknek nevezik, akik tünetekre panaszkodnak, betegségekben szenvednek és gyógyítani kell őket. A gyógyítás gyógyszerek adásából, vagy különböző kezelések, köztük műtéti beavatkozások alkalmazásából áll. A betegekkel foglalkozó emberek orvosnak neveztetik magukat, fehér köpenyt viselnek, orvosi rendelőben, tanácsadóban vagy kórházban fogadják a pácienseket, szakmai szervezeteik felépítése olyan, mint a többi orvosi szervezeté, ugyanúgy szakosodnak, mint más szakorvosok. Szakmai zsargonjuk közös minden orvoséval. Vizsgálják a betegeket, tüneteket találnak. A tünetek alapján felállítják a diagnózist, amely lehet betegségegység vagy betegségcsoport. A pszichiáter lázasan keres, hogy ugyanolyan kórokozókat találjon, amilyeneket az orvostudomány más területein már régen felfedeztek: kórszövettani, biokémiai, toxikus, gyulladásos stb. Végül a pszichiáter az orvosok tekintélyét élvezi, és a tekintély pozíciójából kezeli betegét” (Jankowski, 1979, 56-57 old.). Szász szerint a pszichiátria orvosi modellje félreértés, amely az orvosi tevékenység látszatát teremti ott, ahol valójában elsősorban meghatározott társadalmi interakciókról van szó. A legjelentősebb ezek közül, hogy, néhány kivételtől eltekintve, a mentális zavarok esetében nem sikerült igazolni, hogy ezek mögött a központi idegrendszer (agy) organikus károsodása húzódna meg. Ezzel kapcsolatban Szász úgy véli, hogy, amúgy is, a pszichiátriáról, mint az orvostudomány ágáról beszélni, logikailag téves. Mert ha kimutatható ezen zavarok mögött az idegrendszeri alap, az orvostudomány ezen ága nem a pszichiátria, hanem a neurológia (ideggyógyászat) lenne. Ha pedig hiányzik ez az organikus alap, akkor viszont helytelen ezeket a zavarokat betegségként minősíteni. Ezért állítja Szász, hogy ezeknek a problémáknak betegségként való kezelése mítosz. Ezzel kapcsolatban Oatley (1992) úgy vélekedik, hogy erre a kérdésre sem a pszichiáter rendelőjében, sem a neurokémiai laboratóriumokban nem lehet választ találni, mivel ez egy epidemiológiai jellegű kérdés. Oatley, álláspontja alátámasztására Brown és Harris (1978) tanulmányát idézi, akik 458 depresszióban szenvedő nőt vizsgáltak meg. Mint kiderült 89%-uk esetében fordult elő a depressziójuk megjelenését megelőző 38 hét leforgása alatt valamilyen fontos probléma, nehézség, miközben a kontrollként felhasznált (nem depressziós) nők esetében komoly 92


problémák a vizsgálatot megelőzően csak az esetek 30%-ban fordultak elő. A szerzők által javasolt epidemiológiai megközelítés az összlakosság átfogó rétegét méri fel, s azt kutatja, hogy melyek azok a statisztikailag nagy valószínűséggel előforduló tényezők, amelyek hozzájárulnak a mentális zavarok kialakulásához. Ezek alapján lehet következtetésképpen megállapítani, hogy például a különböző nehézségek, akadályok, amelyekkel a személy képtelen megbirkózni, hogyan járulnak hozzá a depresszió kialakulásához. Brown és Harris két kategóriáját különítik el a depressziót kiváltani képes eseményeknek: 1. a nagy emocionális töltetű aktuális eseményeket, amelyek jelentős mértékű fenyegetést jelentettek (pl. veszteségek, gyász, közeli személy életveszélyes megbetegedése, válás, állás elvesztése olyan körülmények közepette, mikor az újra alkalmazásba kerülés esélyei minimálisak). 2. a jelentős mértékű és krónikus nehézségek, amelyekkel a személy nap mint nap meg kell küzdjön. Ezek legkevesebb két évig kell hatást gyakoroljanak a személyre és olyan megpróbáltatásokat

foglalnak

magukba,

mint:

nyomorúságos

és

túlzsúfolt

lakáskörülmények, erőszakos férjjel való együttélés, krónikus betegségben szenvedő gyermek ellátása, vagy azok a helyzetek, melyekben a gyermekek állandóan összetűzésekbe keverednek a rendőrséggel. Az is bebizonyosodott azonban, hogy még ezek a nehézségek is csak abban az esetben vezetnek mentális zavarok kialakulásához, ha a személy nem rendelkezik kielégítő szociális támasszal, például egy megértő élettárssal, vagy valamilyen munkahellyel az otthonon kívül. Brownék kutatása gyakorlatilag ugyanazt a tételt igazolja, amely az Aguilera által kidolgozott krízismodellben is bennfoglaltatik. Mérvadónak tekinthetjük a szervi betegségek és mentális zavarok közötti eltérések szempontjából Kinderman, Setzu, Lobban és Salmon (2006) vizsgálatának eredményeit is, amelyek szerint sem a pszichozistól aktuálisan szenvedő vsz-ek, sem azok, akik a remisszió szakaszában vannak, nem tekintik állapotukat a szervi megbetegedésekhez hasonlónak, bár azzal tisztában lenni látszottak, hogy amit megéltek, az eltér saját normális viselkedésüktól és élményeiktől. Jankowszki (1979) elismeri azoknak a kutatásoknak az eredményeit is, amelyek kimutatták, hogy az agy biokémiai folyamatainak a szintjén szignifikáns eltérések mutathatók ki a mentális zavarokban szenvedők és a normálisak között. Ugyanakkor azokban azt is hangsúlyozza, hogy ezek az elváltozások nem annyira okai, mint inkább következményei a mentális zavaroknak. Szerinte nagyon nagy a valószínűsége annak, hogy az elmeosztályra kerülő személyek a Selye által leírt ún. ’általános adaptációs tünetegyüttes’ (’General Adaptation Syndrome’ = GAS) három jellemző fázisának (riadó, ellenállás, kimerülés) egyikében vannak, amikor közismerten az egyes 93


biogén aminok kiválasztása nagyobb mértékű. Ez azt jelenti, hogy, eltérően a biológiailag orientált pszichiátrián belül széles körben elterjedt hiedelemtől, DMPEA (3,4 – di- metiloxifenil-etil-amin, azaz az elmezavarban szenvedő személyek szervezetében kimutatott vegyület)

jelenléte a

szervezetben nem az anyagcsere öröklött zavarának tekinthető, hanem inkább a pszichoszociális stresszt előidéző „társadalmi, pszichológiai és élettani tényezőkből összetevődő, bonyolult folyamat következményének” (i.m. 111-112 old.). A pszichiátriában használt diagnosztikai kritériumok bírálata. A diagnózis megállapítása mindig valamilyen osztályozási rendszerhez való viszonyítás eredménye. A „betegségek osztályozásai azoknak az erőfeszítéseknek a jelei, melyeket annak érdekében teszünk, hogy a klinikum világának káoszába rendet csempésszünk” (Eisenberg, 1993, 19 old.). Ezek célja megtalálni azokat az eszközöket, melyek segítségével az orvoshoz panaszával forduló páciensen segíthetünk. Mackay (1975) szerint az osztályozási rendszerek annyiban rendelkeznek gyakorlati értékkel, amennyiben a klinikumban dolgozó szakembert hozzásegítik, a zavarok egy sajátos típusának esetében, a lehetséges okok megértéséhez, a várható utólagos fejlődés előrelátásához és a hatékony kezelés megtalálásához. Ami talán mindennél fontosabb, az a tény, hogy a diagnózis megállapítása alapján olyan intézkedéseket hoznak a páciensre vonatkozólag, amelyek jelentős mértékben befolyásolják sorsa további alakulására. Az

osztályozási

rendszerek

alkalmazhatósága

két

alapvető

jellemzőjükön,

megbízhatóságukon (‘reliability’) és érvényességükön (‘validity’) múlik (Carson és Butcher, 1992). Még nagyobb gondot jelent azonban a pszichiátriában alkalmazott osztályozási rendszer igen alacsony megbízhatósági foka. A Jankowszki (1979) által idézett vizsgálatokban például, melyeket Beck és munkatársai végeztek, az egymástól függetlenül diagnosztizáló elmeorvosok között igen gyenge, mindössze 40-63%-os egyezést találtak, a legnagyobbat a neurotikus depresszió estében, a legkisebbet pedig az involúciós depresszió mentén. A személyiségzavarok esetében a diagnózisok 48%-a, míg skizofréniában alig valamivel több, azaz 54%-a volt egybehangzó (i.m. 5051 old.). Leckliter és Matarazzo (1994) a hetvenes évek előtt végzett felmérések igen hasonló eredményeiről számolnak be, melyek 0,33 és 0,77 közötti egyetértési együtthatókat (kappa koefficienst) mutattak ki (a medián érték 0,53 volt). A biomedikálisan orientált elmegyógyászatban alkalmazott diagnosztikai kategóriák megbízhatatlanságának egyik következménye az, hogy a tévedések, sőt visszaélések lehetősége megengedhetetlenül nagy, különösképpen, ha figyelembe vesszük az ‘elmebetegség’ címkéjének stigmatizáló hatását. A gyakori diagnosztikai melléfogások talán legjelentősebb forrását azoknak a ‘jel’ értékkel bíró megnyilvánulásoknak a fétisizálása képezte, melyek ‘kardinális’ szerepet játszottak a 94


kategoriális osztályozásban. Az egyik ilyen jellegzetesként kezelt tünet, amelyiknek a jelenléte a skizofrénia megállapításában játszik jelentős szerepet, az ürességérzet. Jankowszki beszámol arról, hogy vizsgálatában a megkérdezett száz ‘testileg-lelkileg egészséges nő és férfi közül mindössze 8, illetve 24%-uk állította, hogy soha nem szembesült ezzel az érzéssel. Ezt látszik igazolni az a kutatás is, melyet Rosenhan és munkatársai végeztek 1972-ben. A vizsgálatban résztvevő 8 személy, akik közül egyik sem rendelkezett pszichiátriai kórelőzményekkel, összesen tizenkét amerikai elmegyógyintézetbe nyertek felvételt egyszerűen úgy, hogy vizsgálatra jelentkeztek, amelynek során valamennyi hozzájuk intézett kérdésre őszintén válaszoltak, egyetlen egy kivételével: valamennyien azt állították, hogy egyetlen egyszer hallottak hangokat. Mindegyik személyt a kísérletben résztvevők közül kórházba utaltak, olyan súlyos mentális zavarra utaló diagnózissal, melynek alapján, annak ellenére, hogy egyikük sem hivatkozott többet a beutalás alapját képező hallucinációkra, több hetes pszichiátriai kezelésben részesültek. Rosenhanék, bár tartózkodtak attól, hogy messzemenő következtetéseket vonjanak le, megállapították, hogy a pszichiátriai intézményekben dolgozó szakembereknek az az alapvető álláspontjuk, hogy amennyiben a diagnózis megállapításából nem küszöbölhető ki a tévedés lehetősége, a melléfogás inkább a maximális óvatosság, a súlyos mentális zavarok fel nem ismerésének az elkerülése irányába mutasson. Rosenhanék vizsgálatának hatása a pszichiátria további fejlődésére rendkívülinek minősíthető. Azok az erőfeszítések, amelyek az elmeorvoslás osztályozási és diagnosztikai rendszerének megújulása érdekében lettek kifejtve, az Amerikai Pszichiáterek Egyesülete által kiadott, ‘A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve’-inek egymást követő kiadásaiban materializálódtak. A DSM újabb kiadásainak segítségével megállapított diagnózisok az előző rendszerekhez képest jelentős mértékben feljavult megbízhatósági együtthatókkal rendelkeznek, melyek most már 0,36 és 0,93 között mozognak. Mi több, a medián kappa együtthatók 0,73 és 0,79 értékek között helyezkednek el, mely értékek megközelítik a legjobb pszichológiai tesztek által regisztráltakat (Leckliter és Matarazzo, 1994). Az elmegyógyászatban alkalmazott kezelési eljárások bírálata. Azok a biomedikálisan orientált pszichiátriában alkalmazott kezelések, amelyek az antipszichiátria kritikájának a középpontjában álltak, a következő három nagy kategóriába csoportosíthatók: A

neuroleptikumok

felfedezését

forradalmiként

üdvözölték

a

pszichiátriában.

Bevezetésük a ‘látványos’ pszichiátriai tünetek gyors csökkenését illetve megszűnését eredményezte. Jelentős szerepet játszanak a bizarr viselkedés-megnyilvánulások (hallucinációk, téveszmés gondolkodás stb.) csökkentésében. Másrészt alkalmazásuk, és főleg a felírásukkal való visszaélések, több olyan problémát hívtak életre, melyeket az antipszichiátria képviselői éles 95


bírálatokkal illettek. Ezek közül a legsúlyosabb következmény az, hogy a neuroleptikumok hosszú ideig tartó szedése az idegrendszer károsodását eredményezi. A leglényegesebbek közülük az extrapiramidális szindróma körébe tartozók, melyek nagy mértékben hasonlítanak a Parkinson-kór esetében észlelhetőkhöz. A pszichotróp készítmények bírálói ebből arra következtetnek, hogy ezeknek a használata a gyógyászatban inkább súlyosbítja, mintsem megoldja a problémákat. Ez, szerintük, nem jelzi azt, hogy a neuroleptikumok nem lennének hatékonyak, de ezeknek a hatása azonnali s arra a periódusra terjed ki, ameddig a személy biokémiai hatásuk alatt van. Nem vezet el azonban egy időben behatárolt gyógykezelés során a problémák radikális megoldásához, hanem inkább fenntartja azokat. A mellékhatások csökkentik a páciens kezdeményezőkészségét, kiegyensúlyozatlanabb, eltompultabb állapotot idéznek elő, megakadályozva, hogy párhuzamosan a gyógyszerek szedésével megküzdjenek a problémáikkal, s megoldva őket, kilábaljanak a betegségükből. Megakadályozzák őket normális életvitelükben, gondolkodásukban vagy szellemi tevékenységükben, tompítják szexuális vágyaikat. A páciensek gyakran ezért mondanak le szedésükről. Az elektrokonvulzív (elektrosokk) terápia egy olyan gyógykezelés, amelyet Cerletti és Bini vezettek be és amelynek felfedezését orvosi Nobel-díjjal jutalmazták. A sokkterápiát széles körben alkalmazni kezdték, s indikációját kiterjesztették szinte minden pszichiátriai zavarra. Sajnos ez az eljárás számos balesetet és visszaélést eredményezett, ami a közvéleményt ellene hangolta. Számos esetben bebizonyosodott, hogy a sokkterápia általi beavatkozások, amelyeknek intim mechanizmusáról nem sokat tudunk, agykérgi sérüléseket idéztek elő. Ez hosszú időre száműzte ezt a terápiát. Később visszatértek hozzá, s a védett sokkok formájában, altató orvos jelenlétében, pontosan megszabott indikációs területen ismét alkalmazzák. A leukotómia (‘léleksebészet’) kezdetben azt a reményt látszott alátámasztani, hogy az elmezavarok agysebészeti beavatkozásokkal lennének kezelhetők. Moniz és Lima (1937) dolgozták ki azt az agitált depresszió valamint a még nem idült skizofrénia gyógykezelésében alkalmazott idegsebészeti eljárást, melynek lényege a talamuszt és a hipotalamuszt a homloklebennyel összekötő idegrostok átmetszése. Ezért az eljárásért Moniz 1949-ben Nobel-díjban részesült. Mint kiderült azonban, a beavatkozás nyomán súlyos mellékhatások jelentkezhetnek (epilepsziás rohamok, pszichopatoid állapotok, globális deterioriáció, a személyiség nem kívánt módosulásai), az esetek igen nagy százalékában. 1954 után a módszer alkalmazása látványos hanyatlásnak indult, s az újabb tanulmányok a beavatkozás eredményességére vonatkozóan képtelenek voltak meggyőző eredményeket produkálni.

96


A pszichiátria társadalmi funkcióinak bírálata azt a társadalmi funkciót célozta, amelyet a pszichiátria évtizedekig betöltött. Laing (1990) szerint a pszichiátria alapvető funkciója kizárni s visszaszorítani azokat az elemeket, amelyeket a társadalom kizárni s visszaszorítani kíván. Azaz, zárjon be intézményrendszerének keretei közé (zárt osztályra) bizonyos embereket, akik a társadalom szempontjából deviánsan gondolkodnak, viselkednek és az elmebetegség gyógyításának leple alatt állítson le, vagy változtasson meg bizonyos észbeli, illetve viselkedésbeli jelenségeket. Ennek a funkciónak az egyik legsúlyosabb következményét a pszichiátria eszközeinek a politika szolgálatába állítása képezte. 4.1.5. A biomedikális modell értékelése Az orvostudomány mindazokat a fejlődéseket, amelyeket az utóbbi évtizedekben a diagnosztikai eszközök és gyógyító eljárások kifejlesztése terén elkönyvelhet, gyakorlatilag a biomedikális modellnek köszönheti. Tény viszont, hogy ezen túlmenően, úgy az általános orvostudomány, mint az elmegyógyászat fejlődése szempontjából igen jelentős akadályozó tényezőt képviselt, hátráltatva úgy egy átfogó és a realitásnak nagyobb mértékben megfelelő koncepció körvonalazását, mint egy olyan megelőző, terápiás és rehabilitációs átfogó szemlélet körvonalazását, amelyik lehetővé tehette volna a fejlődés sokkal hatékonyabb irányba való haladását. A társadalomtudományok területein dolgozók szempontjából az volt a legsúlyosabb negatív következménye, hogy hosszú időre kizárta e tudományok képviselőit a mentális zavarban szenvedők ellátásának az intézményrendszeréből. Viszont a pszichiátria illetve az orvostudomány érdeme az is, hogy, ha lassan is, de képes volt változtatni ezen a szemléleten s azoknak a bírálatoknak a hatására, amelyeket felsoroltunk, radikálisan változtatott úgy szemléletmódján, mint a hatáskörébe tartozó személyek ellátásának gyakorlatán. E bírálatok eredményeképpen az elmegyógyászat egyre nyíltabbá vált azoknak az elméleti modelleknek illetve kutatási eredményeknek a befogadása irányába, amelyek a pszichológiai, szociális, családi, kulturális, gazdasági és politikai tényezők szerepét hangsúlyozták a mentális zavar kialakulásának a fennmaradásában illetve az ebből való kigyógyulásban.

97


4.2. A pszichoszociális modell 4.2.1. A pszichoszociális modell általános jellemzése E modell a biomedikális modell ellenpólusaként körvonalazódott az elmegyógyászaton belül. Alapelveit Ulman és Krasner foglalták össze két alapvető tétel formájában: 1. Az a feltevés, hogy a szabályostól eltérő viselkedésformák, hasonlóan a normálishoz, tanult viselkedések lennének. Azok a tanulási folyamatok amelyek a rendhagyó viselkedések kialakulásához vezetnek, ugyanazon elvek alapján működnek és ugyanazokat a törvényszerűségeket juttatják érvényre, mint azok, amelyek a normális, a beilleszkedő, úgy a társadalom, mint az egyén elvárásainak megfelelő viselkedést eredményezik. Ennek a feltevésnek a következménye az lenne, hogy a kóros és a normális viselkedés minőségileg nem különböznek egymástól. 2. Azt, hogy mi normális, vagy mi eltérő ettől, a társadalom és a kultúra által elfogadott és általánosan érvényre juttatott ismérvek alapján döntik el. Ez viszont azt jelenti, továbbá, hogy a normálistól elütő viselkedés gyökerei azoknak a múltbeli vagy jelen időben érvényesülő pszichoszociális feltételeknek, tényezőknek a sorában keresendők, amelyek közepette a vizsgált magatartás elsajátítása bekövetkezett. Amikor azokat a folyamatokat értékeljük, amelyek végül a mentális zavarok kialakulásához vezetnek, kétféle mechanizmussal kell számolunk, úgy, hogy abban, ami végül valamilyen sajátos probléma kialakulásaként jelentkezik, a kettőnek a találkozása a meghatározó (mindkettő jelen van). Az első mechanizmus egy sajátos befogadó „talaj” kialakulását eredményezi, amelyet vulnerabilitásnak (sérülékenységnek) neveznek. A második mechanizmus olyan, az egyén életében előforduló történéseket jelent, melyek lehetnek egyedi előfordulású traumatikus események, amelyek intenzitásukból, azonnali hatásukból kifolyólag vezetnek sérülékenységhez, vagy lehetnek hosszú időn át fennmaradó sajátos viszonyulások, kölcsönhatások a környezettel. Ezek alapvető jellemzője, hogy nem vezetnek automatikusan valamilyen mentális zavar kialakulásához. Ugyanakkor, a pszichoszociális vulnerabilitás következményei abban keresendők, hogy akkor, amikor a személy fejlődése későbbi stádiumaiban valamilyen kedvezőtlen feltétellel szembesül, megléte jelentős mértékben csökkentik azt a képességét, hogy megküzdjön ezzel a helyzettel. Vagyis, a vulnerabilitás fokozott mértékben teszi hajlamossá a személyt a pszichológiai problémák vagy zavarok kialakulására. A tényezők második kategóriáját olyan aktuális életesemények alkotják, amelyek a megszokott, hétköznapi igénybevételt meghaladó terhelést jelentenek a személy számára.

98


A vulnerabilitást előidézők olyan életesemények, amelyek a személy életének korai szakaszában következnek be, amikor a tanulás folyamataképpen kialakulnak azok az egyénre jellemző viszonyulás-mintázatok, amelyek alapvetően meghatározzák a személy alkalmazkodását saját magához, azokhoz a személyekhez, akikkel kapcsolatba kerül, illetve azokhoz a helyzetekhez és életeseményekhez, amelyekkel szembesül. Carson és Butcher (1992) ezeknek a viszonyulási mintázatoknak a megnevezésére a kognitív térképek terminust használják; ezek lényegileg magukba foglalják mindazokat a nézeteinket, amelyek arra vonatkoznak, hogy kik vagyunk, mivé válhatunk, mi fontos a számunkra, illetve azt, hogy hogyan, milyen eséllyel küzdhetünk meg azokkal a helyzetekkel, amelyekkel az élet szembesít. 1. A viszonyulási mintázatok, amelyek alapján alkalmazkodunk, ugyanúgy sematizáltak, mint ahogy a térképek is jelentős mértékben leegyszerűsített formában tükrözik az illető területet. 2. Arra hivatottak, hogy biztosítsák a tájékozódásunkat egy olyan ‘területen’, amelyre vonatkozólag jelentős mértékű vakfolttal rendelkezünk. 3. A térkép nem maga a terület. Azok a képek, amelyeket a világról kialakítunk, lehet hogy realisztikusak, mint ahogy az is lehetséges, hogy az a mód, ahogyan mi észleljük a dolgokat, torzított. Általában ez azért nem okoz gondot, mivel ennek tudatában vagyunk, s valahányszor megfogalmazunk egy hipotézist arra a helyzetre vonatkozólag, amellyel szembesülünk, ezt a lehető legrövidebb idő alatt le is ellenőrizzük. Ennek a folyamatnak a megjelölésére vezették be a valóságpróba (’reality testing’) kifejezést. 4.2.2. A személyes sérülékenység kialakulásában szerepet játszó (distális) tényezők

a. A korai depriváció Bekövetkezhet

akár

a

szülők

hiányának,

akár

azok

elégtelen

jelenlétének

következményeképpen. A depriváció esetében szülőkkel, vagy az őket helyettesítő személlyel való interakció a formatív életévek során, képtelennek bizonyult arra, hogy a megfelelő gondoskodást biztosítsa a kisgyermek számára. Bár várhatóan mindenekelőtt azokban a családokban találkozhatunk ezzel a jelenséggel, amelyek szétesettek, fontos megjegyeznünk, hogy a jelenség még ennél is gyakoribb (még ha nem is annyira drámai formában jelentkező), azokban a családokban, ahol formálisan a szülők jelen vannak ugyan, de akár egyikük, akár mindkettőjük képtelen arra, hogy kielégítse a gyermek közeli és meleg kapcsolatok iránti igényét. Ezzel a jelenséggel számolhatunk például akkor, amikor a szülők egyike súlyos depresszióban szenved, s

99


amikor a saját problémái annyira súlyos mértékben elárasztják, hogy képtelen elegendő figyelmet fordítani a gyermek szükségletei kielégítésére. A legsúlyosabb formák azoknál az árva vagy szüleik által elhagyott gyermekeknél figyelhetők meg, akik gyermekotthonban nőttek fel. Következményei: az alapvető biztonságérzet kialakulásának hiánya, az alkalmazkodáshoz nélkülözhetetlen alapvető készségek és képességek kialakulásában tapasztalható lemaradás a szükséges megerősítések hiányában, a kielégítő és szorongásmentes kapcsolatok létrehozását biztosító képességek fejletlensége. Más szemszögből szemlélve, ezek a gyermekek diszfunkcionális térképeket alakítanak ki. Beres és Obers vizsgálatában, például, 38 olyan serdülőt vizsgáltak meg, akik 3 hetes életkoruktól 3 évesig gyermekotthonban nevelkedtek. A vizsgálatot 16-18 évvel azután végezték, hogy elhagyták az otthont. A következő eredményekre jutottak: 4 személy közülük (10%) bizonyult pszichotikusnak, 21-nél (több mint 50%-nál) jellem- vagy személyiségzavar tünetei voltak megfigyelhetők, 4 (10%) volt mentálisan visszamaradott és 2 (5%) neurotikus. Mindössze 7 személy közülük (azaz kevesebb mint 20%) volt pszichológiai szempontból problémamentesnek tekinthető. Általános következtetésként megállapítható volt, hogy az ún. „érzelmileg sivár pszichopátia” tünetegyüttese, amelynek fő jellemzői a szoros kapcsolatok kialakításának képtelensége és az antiszociális magatartásformák gyakorisága, rendszeresen mutatható ki azoknál a gyermekeknél, akik intézményes keretek között nőttek fel. Az asszociálódás valószínűsége még nagyobb, ha az insztitucionalizálás egy éves életkor előtt történt. Beresék eredményeit Burnstein 1981-ben végzett vizsgálata is megerősítette, kimutatva azt, hogy ezek a gyermekek a megfelelő szülői támasz hiányában úgy próbálnak védekezni szorongásaik ellen, hogy gyengeség- és bizalomellenes attitűdöt alakítanak ki, amelyek a túlzott mértékű agresszió, a lázadozásra való hajlam és az engedetlenség kialakulásának kockázati tényezőiként azonosíthatók (Carson és Butcher, 1994 nyomán). Nagyszámú újabb vizsgálat támasztja alá azt a tételt, amely szerint a kötődés mintázatai, amelyek a korai gyermekkorban alakulnak ki a szülő-gyermek kapcsolat jellemzőinek megfelelően, rányomják a bélyegüket a felnőttkori viszonyok milyenségére (Collins és Sroufe, 1999; Moreira és mtsai., 2002; Stackert és Bursik, 2003; Besser és mtsai., 2003). Steelman és mtsai. (2002) kutatása azt igazolja, hogy az anya részéről megnyilvánuló korai meleg, elfogadó attitűd (illetve ennek hiánya) a gyermek szociális készségei kialakulásának prediktoraként működik. A Hojat (1996) által végzett átfogó vizsgálatnak, melyben 362 amerikai orvostanhallgató vett részt, az volt a célkitűzése, hogy felmérje, mennyire elérhetőnek ítélték meg a v.sz.-ek édesanyjukat 5 éves korukig:  260-an (72%) édesanyjukat javarészt elérhetőnek tartották,  70-an (19%) részben elérhetőnek, 100


 32-en (9%) nagyrészt elérhetetlennek tartották. A különböző mérési adatokat elemezve, Hojat azt tapasztalta, hogy a harmadik csoport tagjai szignifikánsan magasabb pontszámot értek el az UCLA magányosságot vizsgáló skálán, a Beck féle depressziós skálán (BDI), ám alacsonyabbat a Rosenberg Önbecsülési Skálán. Egészségi állapotukat gyatrábbnak ítéltek meg, mint azok, akik édesanyjukat elérhetőbbnek érezték. Ugyanakkor a stresszel szemben sérülékenyebbnek mutatkoztak és szüleiket kevésbé kedvezően észlelték. Szintén a nem kielégítő szülő-gyermek kapcsolat és az utólag kialakult kóros állapotok összefüggését igazolták Sroufe és mtsai. (2000), illetve Montebarocchi és mtsai. (2003) is. Előbbiek következtetése szerint a legszorosabb összefüggést a serdülőkori pszichés zavarokkal a széteső, illetve irányát vesztett kötődési mintázat (disorganised/disoriented attachment) mutatja, míg utóbbiak főleg a kötődés zavarai és az alexitímia kapcsolatát mutatták ki. Az ilyen jellegű vizsgálatok eredményeit értékelve Carson és Butcher (1992) arra a következtetésre jutnak, hogy bár korábban sok szerző hajlamos volt eltúlozni a szülői depriváció kóros következményeit, ma teljesen egyértelmű az, hogy sok olyan gyermeknek, aki meg van fosztva a szüleivel kialakított normális kapcsolattól, személyisége a rosszul alkalmazkodás irányába fejlődik. Ezeknek a korai eseményeknek a következményei, szerencsére, nem teljesen visszafordíthatatlanok. Több olyan tényező ismerhető fel, amelyek meghatározzák azt, hogy milyen mértékben lehet orvosolni ezeknek a sérüléseknek a következményeit:  annak a periódusnak az időtartama, ameddig a depriváció kiterjed,  a terápiás beavatkozások időtartama. Különösképp azután, hogy a gyermeknek a kognitív térképe véglegesen strukturálódott, a beavatkozások nehézkesek. Pl. a nem megfelelő szülői kapcsolat hiányában a gyermek olyan fejlődési fázisokon rögzül, amelyekben az alapvető bizalom nem alakult ki, ekkor a felnőttkorban megejtett beavatkozások több éves kezelés után eredményesek.

b. A gyermekkori traumák Pszichés traumaként értékelhető minden olyan kellemetlen vagy fenyegető élmény, amelyik kimutatható és jelentős mértékben károsítja az egyén alkalmazkodóképességét, személyiségét, valamint harmonikus fejlődését. Egyértelmű, hogy a pszichés traumák bármilyen életkorban súlyos mértékben károsítják a személyt illetve zavarokat idéznek elő. Sajátos okai vannak azonban annak, hogy korai gyermekkorban ezeknek a hatása még károsabb következményekkel járhat. Carson és Butcher (1992) ezeket három csoportba osztják: 101


1. a gyermekek korlátozott mértékben rendelkeznek olyan erőforrásokkal, amelyeket bevethetnek a megküzdés szolgálatában, 2. azok a feltételes válaszok, amelyek a traumatizáló élethelyzetekből származnak, ebben a periódusban a bizonytalanság következményeképpen könnyen generalizálódnak, 3. a traumás helyzetek hajlamosak arra, hogy olyan – igen erőteljes és automatikusan aktualizáló – feltételes válaszokat alakítsanak ki, amelyek ellenállónak bizonyulnak a kognitív átértékelésekkel szemben. A gyermekkori traumák egyik legtipikusabb formája azokhoz a szülőktől való kényszerű elkülönülésekhez kapcsolódik, amelyek bizonyos körülmények közepette elkerülhetetlenek (pl. a kórházba való beutaláskor). Bowlby 2-5 éves korú, hosszabb időre kórházba utalt gyermekek vizsgálata alapján leírta annak a jellegzetes szeparációs reakciónak a stádiumait, mely ezeknél a gyermekeknél figyelhető meg: 1. A kezdeti tiltakozás szakasza – melynek megnyilvánulásai igen látványosak (a gyermek sír, kiabál, a földre veti magát, igyekszik agresszívan szabadulni a kórházi miliőből). 2. Amikor egyértelmű lesz számára, hogy lázadása visszhang nélkül marad, vagy hogy nem vezet eredményhez, akkor kezdődik a kétségbeesés szakasza – mely során a gyermek magába zárkózik, tevékenységének szintje látványosan csökken, kapcsolatai a környezetével minimálisak s egész attitűdje nemritkán a reagálás teljes hiányának a jegyeit hordozza magán, 3. E szakasz jóval korábban kezdetét veszi, viszont akkor válik észlelhetővé, amikor a gyermek visszatér a családi környezetbe. Ezt nevezték a leválás, eltávolodás szakaszának. Jellemzője, hogy, bár a gyermek formálisan visszatér a családja körébe, annak az örömnek a helyét, melyet elvárhattunk volna, átveszi a közömbösség, az érdektelenség s nemritkán a szülők, s különösképp az édesanya irányában ellenségesség, agresszió nyilvánul meg. A kutatások tanulsága szerint a kisgyermekek 3 hónapos és 3 éves életkoruk között a legsérülékenyebbek

az

elválással

szemben.

Ugyanakkor,

a

szülőktől

való

szeparáció

következményei azon is múlnak, hogy milyen megküzdő potenciállal rendelkezik a gyermek, hogy az elválást megelőzően milyen viszonyt alakított ki a szüleivel, valamint hogy milyen minőségű kapcsolatot nyújtott a gyermek számára az a ‘pótviszony’, amelyre a szeparáció ideje alatt támaszkodhatott. Az általános statisztikák, melyek a legkülönbözőbb formában bekövetkező traumákra illetve szülőktől való ideiglenes vagy tartós elválásra vonatkoznak (pl. a kórházba utaláson kívül válás, elhalálozás), azt mutatják, hogy azok a gyermekek, akik ismétlődő traumáknak lettek kitéve, 102


nagy valószínűséggel fognak személyiségfejlődésükben károsodást elszenvedni. Figyelemre méltó Hooley és Hiller (1997) álláspontja is, akik arra a következtetésre jutnak, hogy a családon belüli stressz szintje nem kell szokatlan erősségű vagy szélsőséges legyen ahhoz, hogy egy olyan gyermeket, aki fokozottan sérülékeny (vulnerábilis), kiborítson.

c. A nem megfelelő szülői bánásmód Ennek a következményei annak a ténynek a számlájára írható, hogy a szülők alapvető szerepet játszanak a gyermek személyiségének kialakulásában. Loewald szerint a szülők alapvető feladata közvetíteni a gyermek irányában a tapasztalatokról (ismeretekről, meggyőződésekről, nézőpontokról), s ezáltal fokozatosan kialakítani a gyermek viszonyulását úgy környezetéhez, mint önmagához (Baker, 1993 nyomán). Az a mód, ahogyan a szülő viszonyul gyermekéhez, fogja megalapozni a gyermek önmagáról alkotott kognitív térképének, az önképnek a kialakulását. A legjellemzőbb téves szülői attitűdök: 1. a túlzott korlátozás illetve a gyermek eltúlzott mértékű óvása/védelme – ez a szülők azon félelméből táplálkozik, hogy a gyermekükkel nehogy valami történjen s ezt csökkentendő, szigorúan ellenőrzik a gyermek minden lépését. Igyekeznek megakadályozni, hogy gyermekük akár a legkisebb kockázattal kelljen szembenézzen és ezzel megakadályozzák őt abban,

hogy

azokkal

a

hétköznapi

megpróbáltatásokkal

szembesülve,

melyek

elkerülhetetlenek, kifejlessze magában azokat a megküzdő stratégiákat, amelyek lehetővé tennék önállósága kialakulását. Jellemző következményei a hajlam az önalávetésre, az önmagába vetett bizalom hiánya, a másoktól való függőség, az alacsony önértékelés, az intellektuális törekvések eltompulása. 2. a realisztikus elvárások hiányában a szülők gyermeküket nagy nyomásnak teszik ki, azáltal, hogy olyan távlatokat állítanak elébük, amelyeknek azok nem tudnak megfelelni. Carson és Butcher (1992) szerint még abban az esetben is, amelyikben emezek rendelkeznének a megfelelő képességekkel, arra kell számítanunk, hogy a szüntelen nyomás meg fogja akadályozni spontaneitásuk kibontakozását illetve önálló, saját döntéseikért felelősséget vállaló személyként való fejlődésüket. Még valószínűbb azonban, hogy a gyermekben kialakul a Harris (1997) által leírt ‘nem vagyok rendben’ (‘I am not O.K.’) érzés, vagy a Seligman (1998) szerint ilyen mechanizmus által megtanulható tehetetlenség. Jellemző következményei továbbá a merev tudat kifejlődése, a bűntudatra való hajlam, valamint az a tendencia, hogy valahányszor képtelen a magas elvárásoknak megfelelni, ezekért önmagát vádolja. 103


3. a tévesen alkalmazott fegyelmező eljárások – alapvető oka, hogy a szülők nagy része továbbra is gyengén felkészült a gyermeknevelésre, annak ellenére, hogy vagy két évtized óta számos könyv illetve program segítheti őket. Gyakorlatilag háromféleképpen lehet tévedni: (a) a túlzott szigor vonalán, (b) a követelmények teljes mellőzésével, (c) a fenyegető eljárások szeszélyes alkalmazása útján. Ma általános érvényűként elfogadott az a felismerés, hogy a hatékony nevelés és szülői irányítás nem azonosak a manipulatív vagy igazságtalanul büntető eljárásokkal. Az Amerikai Mentálhigiénés Intézet (NIMH) jelentése, mely a lelki egészség ellátása szempontjából releváns kutatási eredmények értékelését tűzte ki célul, a kontroll két típusát különbözteti meg:  az autoritatív kontroll (fegyelmezés) – biztosítja a gyermek viselkedésének a strukturálását, ugyanakkor elfogadható és realisztikus elvárásokkal szembesíti, miközben bátorítja a bevonódásnak a kifejlődését, a kornak megfelelő autonómia kialakulását, a szociális kompetencia valamint a másokkal való együttműködés képességének kibontakozását.  az autoritárius fegyelmezés – a szabályok merev, kemény, durva érvényre juttatását kombinálja a gyatrán megindokolt, s ugyanakkor diktatoriálisan érvényre juttatott elvárásokkal, ami a fentebb említett pozitív attribútumok kifejlődését gátolja. (Basic Behavioral Task Force, 1996) Mint kimutatták, a fegyelem hiányában a gyermek nem tanulja meg, hogy másokra tekintettel legyen, agresszív, antiszociális megnyilvánulásokra való hajlamot fejleszt ki. Nincs szerencsésebb helyzetben az a gyermek sem, akivel szemben a szülők (gondozók) ellenkezőleg, túl szigorú attitűdöt nyilvánítottak ki és aki szüleivel szemben szorongó vagy gyűlölködő viszonyulást alakít ki, ugyanakkor elégtelen kezdeményezőkészséget és spontaneitást mutat, valamint a másokkal szembeni barátságos viszonyulás hiányát. Parke kutatásai szerint, azok a gyermekek, akiknél a fegyelmezést inkonzisztensen alkalmazzák, a rosszul alkalmazkodó viselkedés sokkalta nehezebben s kevésbé szilárdan befolyásolja a jövőbeli viselkedést (Parke és Ross, 1997). Ezek a gyermekek nehézkesen sajátítják el a viselkedés irányításához szükséges értékeket és hajlamosnak bizonyulnak az erőteljesen agresszív színezetű viselkedésformákra.

104


d. A nem megfelelő kommunikáció a családban Számos formában jelentkezhet. A legintenzívebben tanulmányozott ezek közül az ún. ‘kettős kötés’ (‘double-bind’), melyet Bateson írt le és amely a következő ismérvek alapján ismerhető fel: a) A személy egy olyan erőteljes kapcsolatba vonódik be, amelyikben úgy érzi, hogy vitális fontosságú az, hogy helyesen diszkrimináljon a különböző üzenetek természetei között, annak érdekében, hogy képes legyen megfelelően válaszolni ezekre. b) Az egyén egy olyan helyzetnek a rabja, amelyikben a másik személy (az intenzív érzelmi kapcsolatban) az üzenetek két különböző rendű formáját közli úgy, hogy az egyik tagadja a másikat. pl. verbális szinten szeretet, nonverbális szinten elutasítást fejez ki. c) Az egyén képtelen kommentálni azokat az üzeneteket, amelyeket feléje küldenek, annak érdekében, hogy eldönthesse, melyik szintű üzenetre válaszolhat, mint a reális tartalmat közvetítőhöz d) A személynek nincs lehetősége metakommunikációs közlések megfogalmazására (Bateson és mtsai., 2000). Batesonék kimutatták, hogy egy ilyen kettős kötés típusú közlés áldozata kétféle formában kell elviselje a szóban forgó kommunikációs sablon következményeit:  nem fog osztozni a többséget képező, azaz a ‘normális’ populációval, abban a jelzések felfogására szakosodott érzékenységben, amely segítségével eldönthetné azt, hogy a feléje közvetített üzenetek mit jelentenek,  metakommunikációs rendszere megzavarodik, és soha nem fogja tudni azt, hogy egy adott üzenet milyen tartalmat közvetítő. Ezt a kommunikációs zavart szignifikánsan nagyobb gyakorisággal fedezték fel azoknál, akik szkizofréniában szenvedtek. S ez ahhoz a feltevéshez vezetett, hogy ez a kommunikációs mód szerepet játszhatna a szkizofrénia utólagos kifejlődésében. Másrészről, Kafka (1999) arra hívja fel a figyelmet, hogy szintén zavart idézhet elő, ha a gyermek számára nem adódik lehetőség a családon belül, hogy megismerkedjen ezekkel a kétértelmű üzenetekkel, s ezáltal megtanuljon velük elboldogulni. A kommunikációs deviancia fogalma a beszéd szerkezetének, világosságának és logikai következetességének mérési mutatóira vonatkozik. Ezt a mutatót amúgy, hagyományosan, például a TAT tábláira adott válaszok alapján számítják (Jones, 1977), olyan mutatók mentén, mint amilyenek: 1. a fogalmazás körülményessége (nehezen érthető, tekervényes mondatszerkesztés), 2. a téves percepciók (a beszéd a realitás torzított felfogását tükrözi), 105


3. az 'ugrabugráló' szorongás (a személy egyik gondolatról a másikra vált, anélkül, hogy a megelőzőt kifejtette volna, megfeledkezik feladatát meghatározó instrukciókról), 4. a túlzott személyes bevonódás (aminek következtében a személy annyira erőteljesen azonosul a képen látható szereplővel, hogy a határok a történet és az elbeszélő között elmosódnak), 5. a túlintellektualizálás (a személy görcsös erőfeszítéseket tesz annak érdekében, hogy beszámolója minél 'intellektuálisabb' legyen), illetve 6. az integrálás kudarca (a személy képtelen a képen látható fontos elemeket az általa kidolgozott történetbe beépíteni, aminek következtében kihagyja őket). Sikerült szignifikáns különbségeket kimutatni a kommunikációs deviancia mutatója mentén szkizofréniás és nem szkizofréniás gyermekek szülei között, előbbieknél a közlés zavaraira utaló magasabb pontszámot regisztrálva (Hooley és Hiller, 1997). A fentiekben azokat a pszichoszociális tényezőket foglaltuk össze, amelyek a leggyakrabban

járulnak

hozzá

a

pszichológiai

problémákkal

szembeni

sérülékenység

kialakulásához. A következő részletesebb elemzés azokat a mechanizmusokat hivatott illusztrálni, amelyek közvetítésével a pszichológiai problémákra, illetve mentális zavarokra hajlamosító vulnerabilitások körvonalazódnak. 4.2.3. A kötődési mintákkal kapcsolatos információk processzálásának sajátosságai A kötődési minták bevonódása az információ átvevésébe, szerveződésébe és értelmezésébe Általában véve, nagy a valószínűsége annak, hogy a kapcsolatok funkcionális modelljei torzító hatást gyakoroljanak a kognitív válasz-mintákra, különösképpen az információ kódolására, előhívására az emlékezetből, valamint az inferenciális és magyarázó folyamatokra (Pielage, Gerlsma és Schaap, 2000). Campell és munkatársai (2005) azon nézetet vallják, mi szerint a kötődési minták irányító hatásainak nyilvánvalósága abban a tényben is tükröződik, hogy a szorongó személyek általában több konfliktust érzékelnek naponta mint partnereik. E jelenségért főképpen két perceptuális folyamatot tekintenek felelősnek: elsősorban, az erősen szorongó személyek különösképpen gyakorlottak a kapcsolataikban megjelenő bármilyen negatív elem felderítésében, tekintetbe véve erős motivációjukat a visszautasítás vagy elvesztés azonosításában és megelőzésében. Másodsorban, a negatív elemek észlelésére vonatkozó küszöbük annyira alacsony, hogy ebből kifolyólag képesek ,,túlkutani, túlnyomozni” a potenciális „tüneteket”, amelynek következménye 106


egy krónikus hajlam a negatív irányú torzításra. A Campell és munkatársai (i.m.) által végzett felmérések eredményei azt sugalmazzák, hogy a második feltételezés valószínűsége nagyobb. Ez a tény kapcsolódik a visszautasítással szembeni érzékenység konstruktuma területéről származó kutatások eredményeihez (e konstruktum konceptuális szempontból hasonló a kötődéshez kapcsolodó szorongáséval); például Downey és Feldman (Campbell és munkatársai, i.m. nyomán) kimutatták, hogy az elutasításra érzékenyebb emberek általában több ellenségességet és negatív viszonyulást érzékelnek egy másik nemű, ismeretlen személlyel folytatott kétértelmű, de jóindulatú interakció során. Emiatt, a szerzők azt feltételezik, hogy az erősen szorongó személyek néha olyan konfliktusokat ,,derítenek fel” mindennapi kapcsolataikban, amelyek valójában nem léteznek. Az az elképzelés, hogy a kötődési sajátosságok jelentős hatást gyakorolnak az információ processzálására, tulajdonképpen egyik szerves része a kötődés-elméletnek, úgy, ahogy ezt az elméletét eleinte elképzelték. Bowlby (1984) megfontolásában a fő mechanizmus, mely által a korai kötődési tapasztalatok befolyásolják a fejlődést, abban áll, hogy e tapasztalatok jelentősen befolyásolják azt a módot, ahogyan a személy felépíti a világról alkotott képzeteit, vagyis az önmagára vonatkozó elvárásait és megyőződéseit, és azon személyek feléje irányuló reakcióiról szóló képzeteit is, akikhez esetleg kötődhetne. Mindkét modell a személy szüleinek reprezentációs modelljeiből vezethető le, ezen modellek pedig a gyerekkor folyamán épültek fel. Bowlby (1984) az én és a mások funkcionális modelljeiben látja a fő okát annak a folytonosságnak, amely gyakran fellelhető korai kötődési tapasztalataink, illetve azon kognícióink, érzelmeink (emócióink) és viselkedésformáink közt, amelyek a későbbi kapcsolatainkra jellemzőek lesznek. Figyelembe véve azt a tényt, hogy a gyerekkor és a serdülőkor folyamán a személy igen szilárd interakciós mintákkal rendelkezik, ezek közül a legreprezentatívabb ilyen funkcionális modellek megerősödnek és a személy implicit procedurális ismereteinek részévé válnak (Shaver és Mikulincer, 2005). Más mentális sémákhoz hasonlóan, a (krónikus módon) legelérhetőbb funkcionális modellek a személyiség fő jellegzetességeivé válnak és arra törekszenek, hogy használhatóvá váljanak az új helyzetekben és kapcsolatokban, és károsíthatják a kötődési renszer általános működését, valamint a szubszekvens társas interakciók-, illetve a közeli kapcsolatok folyamatát (Shaver és Mikulincer, i.m.). Hasonlóképpen, Bowlby (1980) három információprocesszálási stílust írt le annak függvényében, hogy milyen kötődési jellegzetességek kapcsolódnak a személy elsődleges gondozójához. A szerző szerint, azok a személyek akik biztonságos kötődési mintákkal rendelkeznek, ügyességet tanusítanak a processzálás folyamatában a szükséges információ gyors észlelésében (a kötődési szükségleteknek megfelelően), a memóriában tárolt információ hozzáférhetőségében, valamint a kognitív és emocionális információ kombinálásában. Az elkerülő 107


stílussal jellemezhető személyek, védekezésképpen, az észlelésből nagyon sok, a kötődésre vonatkozó jelentős információt zárnak ki. Korlátozott hozzáférhetőségük van azon emlékekhez, amelyek a kötődéshez kapcsolódó tapasztalatokra vonatkoznak és az információprocesszálás során elhanyagolják azokat, amelyek az emocionális (érzelmi) állapotra vonatkoznak. Azok a személyek, akik az ,,ambivalens” vagy ,,aggályoskodó” kötődési stílussal jellemezhetők (akik attól félnek, hogy elveszíthetik azt a személyt, akihez éppen kötődnek) érzékelik a kötődés témájához kapcsolódó információ legtöbb részét, és közvetlenül hozzáférnek az emocionális tonalitású emlékekhez. Mégis, az emocionális információ értékelési funkciója, illetve a a kognitív információ feldolgozási funkciója nem integrálódnak kellőképpen. Következésképpen, e személyek csökkentett ügyességet tanusítanak a fenyegető, illetve a nemfenyegető helyzetek közti különbségtevésben, és ezáltal egy tartós riadtsági állapotban élnek, ami fenntartja a kötődési rendszer idült módon aktívált voltát (Bowlby, 1980). Megállapíthatjuk, hogy létezik egy sor olyan későbbi kutatás, amely úgy tűnik, alátámasztja Bowlbynak ezt a feltevését. Ezen aspektusokra hivatkozva, Jellema (2000) kimutatta, hogy bár a kötődés funkcionális modelljei ,,állapotokként” is felfoghatók, az utóbbi időben egyre inkább strukturális folyamatokként írják le, azaz inkább aktív stratégiákként, mint statikus reprezentációkként. Ebben az értelemben, a szerző Crittendent idézi, aki szerint elmondható, hogy az elkerülő–elutasító, illetve az aggályoskodó kötődési stílus lényegesen különböző aktív stratégiákat képviselnek a kötődéshez kapcsolódó információ processzálásában. Crittenden (1990) – akinek munkáját nagymértékben az idegtudományok (neurosciences) körében folytatott kutatásai alapozták meg – két alapvetően különböző információfeldolgozási modalitást ír le, amelyek a kötődés biztonságossága szempontjából relevánsak. Ily módon az átvett információ legelementárisabb átalakulása (transzformációja) a középagyban jön létre, a halántékból kapott parancs következtében, és ezt nevezi Crittenden (Jellema, i.m. nyomán) ,,kognítiv” információnak. Amikor az események egyfajta egymásutániságban zajlanak, történnek, akkor általában feltételezzük, hogy létezik egy oksági kapcsolat közöttük, habár ez nem feltétlenül így igaz, de egy ilyenfajta feldolgozásnak megvan a maga jelentősége, hiszen segít védekezni például olyankor, amikor a feltételek ellenségesek, vagy segít bizonyos jutalmak elérésének megtanulásában (ez képezi tulajdonképpen az operáns kondicionálás alapját). Jellema (i.m.), bár elismeri, hogy a ,,kognitív információ” terminus értelmezhető másképpen is, tágabb értelemben (pl. felsőfokú mentális működés, amelyik magába foglal affektusokat és emóciókat is), mégis alátámasztja a Crittenden által szűkebb értelemben használt terminust. Ami az ,,affektív” információt illeti – ugyanarra a forrásanyagra hivatkozva –, ez a szorongás, a kényelem, valamint a biztonság „érzéseihez” kapcsolódik és ezek feldolgozása 108


eredetileg a limbikus rendszerből indul. Ilyenfajta „érzések” és érzelmek mindenekelőtt azokban a helyzetekben bírnak nagy jelentőséggel, amelyek az egyén szempontjából kisebb vagy nagyobb kockázattal asszociálhatók. Az emóciók, akárcsak a kognitív információ, a tanulás (beleértve a klasszikus

kondicionálást

is)

során

megváltozhatnak.

Az

affektív

természetű

információprocesszálás az elővigyázatosságra (óvatosságra) törekszik, éppen azért, hogy megvédjen a veszélyektől; ez néha azt jelenti, hogy – fenyegetettségi feltételek közepette – az elménk a biztonságot választja még akkor is, ha ez az igazság feláldozásával jár. Az idézett szerző a három fő kötődési kategóriát (biztonságos, elkerülő és ambivalens) a kognitív és affektív információ különböző kezelési stratégiáival asszociálja, ezek fejlődését pedig a tanulás-elmélet terminusaiban magyarázza. Sajátos esetben, azok a személyek akiknek kötődése túlsúlyban elkerülő-elutasító, úgy írhatók le, mint akik az érzelmekkel és az affektusokkal szemben védekezést tanusítanak, és akik a tájékozódási és tapasztalataiknak értelmet adó kísérletükben elsősorban a kognitív információkra hagyatkoznak. Ezek a személyek nehézségekbe ütköznek az emóciók (érzelmek) érzékelésében és kifejezésében. A szerző az ilyenfajta információfeldolgozás fő jellegzetességét az „affektusokkal szembeni védekezés” (,,deffended against affect”) kifejezés segítségével fogalmazza meg; ennek a stratégiának fő célja az érzelmi elkülönülés a többiekkel szemben, ami sokszor – de nem mindig – azért történik, hogy elkerüljük a fájdalmas vagy nehezen elviselhető érzelmeket és emóciókat. Ezzel ellentétben, azok a személyek akiknél a kötődés túlsúlyban aggályoskodó, olyan stratégiát fejlesztenek ki, amely abból áll, hogy elkülöníti a haragot a félelemtől és a megnyugtatás megszerzésére vonatkozó vágytól, illetve abból, hogy kifejezésre juttatnak egy sor túlzott mértékű érzelmet, miközben más érzelmet vagy emóciót elfojtanak vagy visszafognak. Crittenden (Jellema, 2000 nyomán) szerint ez a jelenség az érzelmek részleges disszociációjaként tekinthető. A szerző ennek a stratégia-típusnak a lényegét a „kényszerítő affektus”(eredetiben, ,,coercive affect") kifejezéssel írja le, mely utal azon nyomásokra, amelyeket ezek az indulatok (emóciók) valamint az átélt és kifejezett érzelmek fokozott mértékben gyakorolnak – saját magukra és másokra is egyaránt. Az idézett szerző e stratégiát a „kogníciókkal szembeni védekezés” (,,defended against cognition”) kifejezéssel is illeti, abban az értelemben, hogy az affektusok kényszerítő ereje olyan nagy, hogy ennek következtében, gyakran a józan ész ,,áldozattá” válik, a személy viselkedését pedig emóciói, impulzusai, indítékai határozzák meg (Jellema, i.m.). Egy sor más tanulmány is alátámasztja ezeket az adatokat. Kimutatták, hogy azoknál a személyeknél, akik kötődési mintája főképpen elkerülő-elutasító, úgy tűnik, hogy az emóciók, legyenek pozitívak vagy negatívak, nem képeznek releváns inputot az információprocesszálás szempontjából (Mikulincer és munkatársai, 2003). Az idézett szerzők kimutatták azt is, hogy ez a 109


reakció a kikapcsolási stratégiák egyik fő jellemzőjét képezheti: az emocionális anyag védelmi célból történő kizárását. Következésképpen, míg az elutasítás, a negatív emóciók kizárása megelőzheti (távol tarthatja) a kötődési rendszer aktiválását (bekapcsolását), addig a pozitív affektusok elutasítása és kizárása megelőzheti a kreatív felderítést, amely zavarhoz és bizonytalansághoz vezetne, ami a továbbiakban serkentené a kötődési rendszer bekapcsolását. Ha ez a típusú stratégia felhasználása hosszantartó és ismétlődő, akkor bármely emocionális tapasztalat esetében bevetésre kerülhet egy általános lekicsinylés, semmibevevés formájában (az emocionális tartalmú témával szemben). Ami a kötődéshez kapcsolódó szorongást illeti, a tanulmányok differenciálatlan és krónikus nyitást mutattak ki a negatív kogníciókkal szemben, amely a hiperaktiválási stratégiákhoz való hosszas és ismétlődő folyamodásából következik (Mikulincer és munkatársai, i.m.). A szerzők rámutattak arra, hogy azon személyek esetén, akik erőteljes szorongásos kötődést tanusítanak, a negatív kogníciók kiváltódása és elterjedése akár egy pozitív tapasztalattal is indulhat, bizonyos emlékek aktiválása által, tekintetbe véve, hogy ezek az emlékek olyan tapasztalatokhoz kapcsolódhatnak, amelyek valószinűleg pozitív módon indultak, de fájdalmasan végződtek. Következésképpen, amint a negatív emlékekhez és lehetőségekhez illeszkedik, a szorongó személy elméjének működése sajátos torzításoknak lesz kitéve, e negatív asszociációk és kiterjedések során, melyek interferálnak a rugalmas és kreatív kognitív feldolgozással. Az említett szerzők szerint, egy alternatív magyarázat az lenne, hogy az erőteljes szorongásos kötődés esetén megjelenő emocionális szabályozási zavarok kiterjednek az összes emóciókra, nemcsak a negatív emóciókra. Másképpen fogalmazva, bármelyik emocionális aktiválás ellenszenvesként vagy olyasvalamiként tapasztalható meg, amivel nem lehet megbirkózni (Mikulincer és munkatársai, i.m.). Szorosan kapcsolódva a fenti adatokhoz, megemlíthető a Fraley és munkatársai (Fraley és Bonanno, 2004 nyomán) által kidolgozott modell, mely az elkerüléssel-elutasítással jellemzett defenzív rendszer alapjait olyan stratégiákban látja, melyek lehetővé teszik azoknak a gondolatoknak és érzelmeknek ,,rövidzárlatát”, melyek a bizonytalanságérzet megtapasztalásához vezethetnének. Vizsgálataik alapján, a szerzők amellett érvelnek, hogy általában ezek a személyek figyelmüket az önbecsülésüket, függetlenségérzésüket fenyegető tapasztalatoktól távol eső témákra irányítják át. Itt Bowlbyra (1980) hivatkoznak, aki ezt a folyamatot ,,defenzív kizárásnak” nevezte. Egy sor tanulmány (pl. Mikulincer és Florian, Baldwin és Kay, 2003 nyomán) arra hívja fel a figyelmet, hogy azok az egyének, akik többnyire biztonságos kötődéssel jellemezhetők, olyan esetekben, amikor személyes kudarccal kell szembesülniük, ellenállóbbak a negatív gondolatok hatásaival szemben, ami a gátló válaszok működésbe lépésére utalhat. Hasonlóképpen, a gátló folyamatokhoz szorosan kapcsolódik az elkerülő – elutasító hajlam. Mikulincer és Orbach (1995) 110


kimutatták, hogy azok a személyek akiknél az elkerülő – elutasító stílus van túlsúlyban, nehezen hívják elő a gyermekkori negatív emlékeket is. A szerzők véleménye, hogy az aktuális (folyamatban levő) gátlások – védekezési stratégiákként tekintve – magyarázatot nyújthatnak arra a módra, ahogyan a többnyire elkerülőelutasító kötődéssel rendelkező személyek fenntartják önbecsülésük magas szintjét, még olyan személyes történeti feltételek közepette is, melyek a jelentős mások általi konzekvens visszautasításítást implikálták. Ezek a személyek megtanulták gátlás alá helyezni az elutasítással kapcsolatos kontingenciákat, illetve minden potenciális elutasításhoz kapcsolódó inger felfogását és ezáltal éppen azoktól a kognitív struktúráktól képesek megóvni magukat, amelyek az önértékelés érzésének aláaknázásával társulnak (Baldwin és Kay, i.m.). Szintén újkeletű vizsgálatok tanulmányozták azokat a kognitív mechanizmusokat, melyek alapul szolgálnak a különböző kötődési irányultságoknak, a szocio-kognitív paradigma prizmáján keresztül. A kötődéshez kapcsolódó kogníciók változatos mikrofolyamataira derült fény, reakcióidő típusú, a memóriára vonatkozó, valamint a priming paradigma kereteiben zajló vizsgálatok során (Baldwin és Kay, i.m.). Az újabb kutatások azt hangsúlyozzák, hogy az egyénnek az elutasításhoz kapcsolódó gondolatokra való összpontosítása és az ezekkel szembeni védekezései képezik a kötődéshez fűzödő viszonyulásának kulcs-aspektusát;

ez egybevág Bowlby

vélekedésével, aki amellett foglalt állást, hogy azok a módok, amelyek által az egyén az interperszonális ,,kapcsolódási” (közeledési), valamint „lekapcsolódási” (távolódási–elkülönülési) tapasztalatokra reagál, személyiségének lényeges dimenzióját képezik (Baldwin és Kay, 2003). A kötődési elmélet alapján az elkerülő tendencia az érzelmek szabályozási stratégiáinak kikapcsolása körül szerveződik, ami gátolja a kötődéshez vagy fenyegetettséghez kapcsolódó ingerek felfogását és monitorizálását, ez pedig a fenyegetettség tagadásához, valamint azon gondolatok megszüntetéséhez vezethet, amelyek a fenyegetéshez és kötődéshez társuló témákra vonatkoznak. Ezt a nézőpontot más tanulmányok is alátámasztják: kimutatták pl., hogy azok a személyek, akik a kötődés elkerülő dimenziójánál magas pontértéket értek el, olyan védekező stratégiákhoz folyamodnak a fenyegetettséggel szemben, amelyek a közelséget kereső viselkedés gátlását foglalják magukba, valamint megszüntetik a distresszhez társuló gondolatokat. Következésképpen, feltételezik, hogy a distressznek ez a fajta szabályozási stratégiája gátolja a kötődési rendszer aktiválását, csökkentve ezáltal – fenyegetettségi feltételek közepette – a jelentős mások reprezentációihoz való hozzáférést (Mikulincer és munkatársai, 2002). A fenti adatok támogatására szolgálnak a Baldwin és Kay (i.m.) által végzett tanulmány eredményei is. E vizsgálat az elutasító ingerekre való reakciót követte és az eredmények azt mutatták, hogy ez a személy kötődési stílusától/mintáitól függ. Következésképpen, összehasonlítva a nem-szorongó egyéneket a 111


szorongókkal, elmondható, hogy míg az előbbiek hajlamosak gátlás alá helyezni az elutasítással kapcsolatos elvárásaikat, az utóbbiak olyan összefüggéseket hoznak létre, amelyek az elutasítás lehetőségének reprezentációjához vezetnek. Mindez azt jelenti, hogy úgy a biztonságos kötődésű, mint az elkerülő-elutasító kötődésű személyek, az elutasító jelek felderítésének viszonylag magas küszöbével rendelkeznek. Az elkerülő-elutasító minta esetén, úgy az alacsony szorongásszint, mint az elkerülés magas szintje, azt a kombinációt jelenti, amelyet elsősorban az elutasításhoz kapcsolódó elvárások gátlás alá helyezésével asszociáltak. A szerzők szerint a kutatási eredmények azt igazolják, hogy az elkerülő-elutasító mintával jellemezhető személyek nem csak egyszerűen semmibe veszik az elutasításhoz kapcsolódó információkat, hanem a megfigyelt magas reakcióidők ahhoz a gondolathoz vezethetnek, mely szerint e személyek valóban meggátolják ezen ingerek percepcióját (azaz, szó szerint, nem veszik észre). A szerzők feltevése az, hogy a biztonságos kötődésű személyek alacsony szintű szorongást mutatnak, mivel megtanultak bízni, míg az elkerülő-elutasító személyek hasonlóképpen alacsony szintű szorongást mutatnak, mivel ők megtanultak védekezni (Baldwin és Kay, 2003). Ezzel ellentétben, számos tanulmány rámutatott arra, hogy a kötődéshez kapcsolodó szorongás az érzelmek szabályozási stratégiáinak hiperaktiválása köré szerveződik, mindez fokozva a monitorizálási tendenciát azon ingerek irányába, melyek a fenyegetettséghez és a kötődéshez kapcsolhatók, illetve a fenyegetettség túlzott percepciójához, valamint a kötődéshez kapcsolható gondolatok krónikus hozzáférhetőségéhez vezetnek. Ezt az álláspontot azok a tanulmányok is alátámasztották, amelyek kimutatták, hogy a kötődéshez kapcsolódó szorongás dimenziójánál magas pontszámot elért személyek hajlamosak arra, hogy a szokásos életkörülményeket fenyegetésként fogják fel. Ennek következtében a kötődéshez társuló gondolatok, nyugtalanságok / tépelődések aktiválódnak anélkül, hogy ezek reális fenyegetéssel függnének össze (Mikulincer és munkatársai, 2002). Így gondolhatunk arra, hogy e személyek esetén, számíthatunk a jelentős mások reprezentációjának egy magas hozzáférhetőségére, úgy fenyegetettségi, mint semleges feltételek közepette (Mikulincer és munkatársai, i.m.). Hasonlóképpen, a Baldwin és Kay (i.m.) által bemutatott adatok arra is felhívják a figyelmet, hogy a szorongó egyénekre jellemző, hogy figyelmüket a lehetséges elutasításokra összpontosítják és számítanak is ezekre. Fraley és Shaver (1997) egy sor olyan kísérletet hajtottak végre, amelyek során azt figyelték meg, hogyan működik a különváláshoz, illetve az elhagyáshoz kapcsolódó nemkívánt gondolatok elfojtási kísérlete, a különbőző kötődési minták függvényében. E kísérletek egyike rámutatott arra, hogy a többnyire ,,aggályoskodó” kötődéssel jellemezhető személyeknél, teljesen másképpen működnek a védekezési kísérletek (a nemkívánt gondolatok elfojtása), mint azoknál, akiknél a kötődés többnyire elkerülő-elutasító. Így, az első 112


esetben ennek a kísérletnek tulajdonképpen egy priming hatása érvényesül, növelve a kérdéses gondolatok hozzáférhetőségét, míg a főleg elkerülő-elutasító kötődésű felnőttek esetén, ők sikeresen csökkentik az elvesztéshez kapcsolódó gondolatokhoz való hozzáférhetőséget. A szerzők azt a következtetést vonták le, hogy e figyelmi torzítások felelősek – legalábbis részben – azokért a tipikus reakciókért (a reális vagy elképzelt elvesztési helyzettel szemben), amelyek jellemzőek egyrészről az elkerülő-elutasító személyekre (kikapcsolási reakciók), valamint másrészről, az aggályoskodó kötődésűekre (hiperaktiválási reakciók) (Fraley és Shaver, 1997). Egy második kísérletükben az idézett szerzők felfedezték, hogy a felnőttek esetében, az elkerülő-elutasító kötődés alacsonyszintű fiziológiai arousallal társul, míg az ,,aggályoskodó” kötődés esetében emelkedett aroausal-szintre számíthatunk. Ennek a kísérletnek az erdeményei azt mutatták, hogy a „nem-gondolni a veszteségre” típusú próbálkozások az arousal csökkenéséhez vezettek az elkerülő-elutasító kötődésű személyeknél, de az arousal növekedéséhez vezettek azoknál, akik ,,aggodalamskodó” vagy „aggályoskodó” kötődéssel jellemezhetők. Amint a kísérleti személyek megpróbáltak nem gondolni az elvesztésre, azonnal bekövetkeztek a fentebb leírt hatások. A szerzők azt a következtetést vonták le, hogy az elfojtás, illetve a visszaszorítás, védekező stratégiákként segítik az elkerülő-elutasító mintával rendelkező felnőtteket, hogy átirányítsák kognitív működésüket a kötődési rendszertől, illetve azon emocionális reakcióktól távol, amelyek a különválás és elvesztés tipikus velejárói, vagyis megvan az a képességük, hogy ,,kikapcsolják” a kötődési rendszert, úgy a kogníciók, mint az érzelmek/emóciók szintjén (Fraley és Shaver, i.m.). A szerzők megfogalmazták azt a feltevést, mely szerint a túlsúlyban elkerülő-elutasító kötődésű felnőttek tulajdonképpen nem kötődnének annyira szorosan partnereikhez, ami aztán -szükség esetén- lehetővé teszi a fentebb leírt könnyed kikapcsolási stratégiák bevetését. E feltevést leellenőrizve, a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy e személyeknél, a csökkentebb mértékű érzelmi/ emocionális

bevonódás és befektetések olyan tényezőt képezhetnek, mely

hozzájárul a kötődéshez társuló arousal-szint csökkenéséhez. Másrészről, még akkor is ha a túlsúlyban elkerülő-elutasító kötődéssel rendelkező személyek általában partnereik iránt kisebb mértékű kötődést mutattak (a kontroll-csoporttal összehasolítva), még azon egyének esetén is, akik szoros kötődést mutattak partnerük iránt, megfigyelték, hogy ugyanazok a hatékony kikapcsolási stratégiák léptek működésbe az elvesztéshez kapcsolódó gondolatok és érzelmek távol tartása érdekében (Fraley és Shaver, i.m.). Nagyon sok szerző támasztja alá azt a nézetet, mely szerint a bizonytalan kötődés torzítja az események értelmezését és értékelését, oly módon, hogy a létező negatív meggyőződések és elvárások beigazolódjanak (pl. Bartholomew és Horowitz, Collins és Read, Simpson és Rholes, Pielage és munkatársai, 2000 nyomán). 113


Baldwin, Fehr, Keedian, Seidel és Thomson (Beinstein Miller nyomán, 2001) valamint Mikulincer is (Beinstein Miller, i.m.) kimutatták, hogy a biztonságos kötődés általában a pozitív emlékek nagyobb mértékű hozzáférhetőségével társul, míg a bizonytalan kötődés a negatív tapasztalatok jobb elérhetőségével. Hasonlóképpen, Collins (1996) és Mikulincer (Beinstein Miller nyomán, i.m.) a biztonságos kötődésű személyeknek a túlnyomórészt bizonytalan kötődésű személyekkel való összehasonlítása nyomán kimutatták, hogy az előbbiek hajlamosak jóindulatúan értelmezni a partner kétértelmű szándékát és e személyek pozitív viselkedés megnyilvánulását jósolták be a partner részéről. Miller és Noirot (Beinstein Miller nyomán, i.m.) rámutattak arra, hogy úgy tűnik, általában a kötődés szempontjából releváns események feldolgozása kongruens a kötődésre jellemző elvárásokkal. Amikor a kötődési rendszer aktivált, úgy tűnik, a biztonságos kötődés elősegíti a baráti kapcsolatokhoz fűződő pozitív történetek preferenciális kódolását, szemben a negatív történetekkel. Ugyanakkor az idézett szerzők kiemelték azokat a különbségeket is, amelyek a vsz-ek figyelmének középpontjában jelentkeztek, azaz a történetek követésében a vsz.-ek megkülönböztetett figyelemmel illettek meg különböző karaktereket, illetve elemeket: az elkerülőelutasító minta elsősorban a protagonista, illetve az antagonista különböző nemű/elütő tevékenységeinek előhívásával társult, míg a biztonságos kötődés inkább a kettő közötti kapcsolat elemeinek előhívásával. Feltételezhetjük, hogy a kötődési mintákhoz kapcsolódó sajátos expektanciák hatásai a mások felé irányuló figyelem meghatározásában különösen akkor pregnánsak, ha e másokról kevés információval rendelkezünk (Beinstein Miller, i.m.). A kötődés-elmélet újkeletű megfogalmazásai (Mikulincer és Shaver, Baldwin és Kay nyomán, 2003) magukba foglalják az egyes asszociációs rendszerek specifikus típusának alapos megközelítését. Ezek az asszociációs rendszerek a kötődés különféle irányultságainak az alapját képezhetik, ugyanakkor a kapcsolatok funkcionális modelljei viszonylagos önfenntartását is meghatározzák. Azok az ingerelhetőség körpályák, pl., amelyek hozzákapcsolják az elvárásokat a kötődéshez fűződő negatív emlékekhez, mindezeket pedig a körülményi ingerekhez, törekedhetnek arra, hogy fenntartsák/megőrizzék egy magas értékű hozzáférhetőségi fokon a fenyegető információkat. Továbbá, ez a nagymértékű hozzáférhetőség létrehoz egy figyelmi torzítást a környezetbeli negatív ingerek irányában, és mihelyt aktiválódik a negatív percepció, az erős asszociatív kapcsolatok serkentik az aktiválás tovaterjedését a distresszel terhelt emlékek és elvárások felé. Ugyanakkor, a gátló körpályák a kikapcsolási stratégiák aktiválása által határozhatók meg, vagy pedig olyan biztonsági jelek megtanulása során, amelyek a negatív események valószínűtlenségét jelzik. Az ilyenfajta tanulás a fenyegetéshez kapcsolódó kogníciókhoz való

114


hozzáférhertőség csökkenését eredményezi és korlátozza az aktiválás szétszóródását a negatív reprezentációk területén (Baldwin és Kay, 2003). Ebben a kontextusban megemlítjük Baldwin és munkatársai egyik tanulmányát (Baldwin és Kay nyomán, i.m.), amelyben kimutatták, hogy azok a személyek, akik túlsúlyban elkerülő kötődéssel jellemezhetők hamarabb felismerték a priming utáni ,,megsebzett” (hurt) cél-szót egy olyan mondatot követően, amely tartalmazta a romantikus partnerbe vetett bizalom gondolatát. Ezt a tényt úgy értelemezték, mint a ,,megsebzett” és a ,,bizalom” között jelen levő automatikus asszociatív kapcsolatot. A szerzők következtetése, hogy mindezek az adatok azt a gondolatot támasztják alá, mi szerint létezik egy olyan kognitív mechanizmus, mely a kötődési minták középpontjában áll és amely meghatározott interperszonális elvárások működését juttatja érvényre, „ha..., akkor...” típusú kontingenciák formájában. E gondolatot a szerzők egy másik vizsgálata is alátámasztotta (Baldwin és munkatársai, 1993). Mindezen adatokra tekintettel, Baldwin és Kay (i.m.) megfogalmazzák azt a következtetést, hogy a sajátos információprocesszálási patternek a kötődési minták központi vonatkozásait képviselik.

Az információprocesszálással kapcsolatos emocionális, motivációs és kognitív vonatkozások A szülőkkel való kiegyensúlyozottság

kapcsolat

minősége,

a

kötődés

biztonságossága

és

az

érzelmi

A jelenlegi szakirodalom utal arra, hogy a kötődés zavarai jelentős klinikai következményekhez vezethetnek, miközben a kötődés biztonságossága összefüggésbe hozható a pszichológiai jóllét különféle paramétereivel. Ez a tény egyáltalán nem meglepő azon szerzők számára, akik a gyerekkori kötődési minták ráhatását hangsúlyozzák a későbbi, felnőttkori kötődésekre, amelyek által a személy kapcsolatokat létesít és fenntart. Ez a ráhatás abból a szempontból is jelentős, hogy a kötődési igény kielégítésében jelentkező korai zavarok kóros működésű kapcsolati modellekhez vezetnek, és hozzájárulhatnak egy személyes sebezhetőség (vulnerabilitás) kialakulásához (pl. Bowlby, Main és munkatársai, Perris, Andersson és Perris, 2000 nyomán). Ugyanakkor, Schneider (1991), a kötődés elméletéről és kutatásáról szóló összefoglaló tanulmányában, arra hívja fel a figyelmet, hogy nagyszámú tanulmány tanusítja azt, hogy adott kötődési minta (ki)fejlődése attól függ, hogyan bánnak gyermekeikkel a szülők (vagy gondozók). Továbbá, a kilencvenes évek folyamán, megfigyelték, hogy fokozódott az érdeklődés a pszihopatológiának a fejlődéslélektan prizmáján keresztül történő megközelítése iránt. Ez a tény számos olyan adatra mutatott rá, amelyek alátámasztják a szülő és gyermek közötti korai interakció 115


jelentőségét az egyéni vulnerabilitás kialakulása terén, amelynek aztán szerepe lehet a későbbi különféle kóros lelki megnyilvánulásokban (Andersson és Perris, i.m.). Másrészt létezik számos olyan adat is, amely kimutatja, hogy ezek az interakciók potenciális erőforrást is jelenthetnek a mentális egészség fenntartásában vagy megszerzésében. Példaként hozhatók fel a pszichopatológiás zavarok kognitív modelljei, amelyek különösen kihangsúlyozták a korai események hatását a később megtapasztalható szorongásra és depresszióra, egy negatív kognitív stílus kifejlődése által (pl. Alloy; Alloy és munkatársai.; Kelly, Mineka és Clements; McGinn, Cukor és Sanderson, 2005 nyomán). Újabban a kognitív modellek (pl. Barlow, Alloy, McGinn és munkatársai, i.m. nyomán) azt hangsúlyozzák, hogy meghatározott specifikus kapcsolati minták, mint pl. azok, amelyek a kontroll magas szintjével, illetve azok, amelyek a törődés alacsony fokával jellemezhetők, kulcsfontossságú tényezők lehetnek a depresszió és a szorongás kifejlődésében. A szülőkkel való korai interakció és a későbbi pszichopatológiás zavarok közti kapcsolat tanulmányozását követően, a tanulmányok adatokat szolgáltattak azon gondolat alátámasztására, hogy a túlzott oltalommal, csökkent szintű melegséggel és nem a gyermek szükségleteihez alkalmazkodó válaszkészséggel jellemezhető szülői stílusok jelentős mértékben befolyásolhatják a pszichopatológiai zavarok kifejlődését. Hasonlóképpen, e kognitív modellek megkísérelték bebizonyítani a kognitív stílusok – pl. a kontroll és az attribúciók percepciója kudarcok esetén – mediáló hatását a szorongás és a depresszió kifejlődésében (McGinn és munkatársai, 2005). Egy tanulmányukban, McGinn és munkatársai (i.m.) arra a következtetésre jutottak, hogy azon személyek körében, akik arra emlékeznek, hogy szüleik elhanyagolóak és önkényeskedőek voltak, magasabb a depresszió súlyos formáinak aránya. Ily módon, azok a személyek, akik úgy értékelik, hogy gyermekként igényeikhez képest nemtörődő/elhanyagoló (,,uncaring”) anyában volt részük, aki ugyanakkor túlzott mértékben óvta őket, nagyobb arányú levertséget és szorongást tanusítottak, mint azok, akik másképpen jellemezték szülőjük viselkedésmintázatát. Előzőleg más szerzők is kihangsúlyozták, hogy egy szülői viselkedésmintában a csökkentett gondoskodás és a nagyarányú kontroll (a rideg kontroll indexe) együttes hatása sokkal erőteljesebb lehet, mint a szülői viselkedésminta egyes paramétereinek hatásai, külön vizsgálva. A szerzők felfigyeltek arra is, hogy érdekes módon, az apai gondoskodást és kontrollt nem kapcsolták sem a szorongásos, sem a depressziós zavarokhoz, amiből arra lehet következtetni, hogy az anyák nagyobb hatást gyakorolnak a gyermek pszichikai fejlődésére (McGinn és munkatársai, i.m.). Liotti (1999) szintén a szülői attitűdök későbbi pszihopatológiai megnyilvánulásokra gyakorolt hatásának vizsgálódási kontextusában maradva, rámutat arra, hogy az újkeletű kutatások 116


egy olyan sajátos kapcsolati konfigurációt azonosítottak, amely általában a gyermek kötődési viselkedésének rendellenes működéséhez vezet. E kapcsolati mintának lényege egy olyan hipotézisben fogalmazódott meg, amely egy ún. ,,ijedt” vagy ,,ijesztő” (,,frightened” or „frightening”) gyermeknevelési stílusként írható le, másszóval vagy a szülő (illetve a gondozó) attitűdjében megnyilvánvaló félelem (,,ijedt” attitűd) vagy a gyerek számára fenyegető elemek (,,ijesztő” attitűd) jelenléte jellemzi. Ugyanakkor, Liotti (Alexander, 2003 nyomán) összefüggést figyelt meg a szülő-gyermek kapcsolatban megjelenő szerepcsere (olyan, a gyermekkel szembeni elvárások, amelyek meghaladják ennek természetes hatáskörét, vagyis a gyereket felnőtti felelősségekkel ruházzák fel, miközben

a

szülő

az

oltalomra

és

kíméletre szoruló fél pozícióját veszi fel) és a szervezetlen (disorganized) kötődés, valamint a disszociáció kifejlődése között.

A szervezetlen (disorganized) kötődést félelemmel telinek, illetve elkerülő–félelemmel telinek is nevezik; e stílusra jellemző a magas fokú szorongás (a szeretett személyek elvesztéséhez vagy elérhetetlenségéhez kapcsolódóan) és ugyanakkor a magas fokú elkerülési hajlam is.

Ilyen helyzetekben, a gyermek kénytelen szétválasztani a megjelenő konfliktuális motivációkat, igényét, hogy éppen annál a személynél keresse a biztonságot és a megerősítést, aki számára a distressz elsődleges forrását is jelenti. E szétválasztás során aztán több, egymással összeférhetetlen énmodellt alakít ki. Main és Cassidy (Alexander, i.m. nyomán) szerint, az ilyen szülő – gyermek interakció az érzelmi szabályozás súlyos zavaraival, valamint a szülők, barátok, és kollegák iránti túlzott felügyelés/kontroll kifejlődésével társuhat. Ami a szervezetlen (disorganized) kötődés és a disszociáció kifejlődése közti kapcsolatot illeti, sok tanulmány (pl, Ogawa, Sroufe, Weinfeld, Carlson és Egeland, Alexander, i.m. nyomán) arra mutat rá, hogy ez az asszociáció valószínűbb, ha a történeti előzményekben visszaélés lelhető fel (Alexander, i.m.). Egy vizsgálat, mely Liotti hipotézisének leellenőrzését tűzte ki célul, Alexandert olyan eredményekhez vezette, amelyek szerinte azt bizonyítják, hogy a gyermek-szülő kapcsolat keretében

megnyilvánuló

ilyenfajta

szerepcserék

összefüggésben

állnak

úgy a

felnőtt

disszociációjának, mint a félelemmel teli, szervezetlen (disorganized) kötődési stílusának a kifejlődésével. Ez a hatás erőteljesnek mutatkozott a résztvevők esetében, úgy a nők, mint a férfiak körében, de csak akkor, ha ezt a jelenséget az anyával hozták összefüggésbe (Alexander, i.m.). Stern (2004), a kóros működésű önszabályozási minták kifejlődésére vonatkoztatva, arra hívja fel a figyelmet, hogy ezek az önszabályozások gyakran a korai gondozási rendszer következményeinek tűnnek, amely legtöbbször olyan elsődleges szerveződést mutat, amely inkább a szülők, mint a gyermekek lelki állapotainak szabályozását szolgálja. Ez a folyamat vagy forgatókönyv végtelenül sok formát ölthet. Például, a szülők sajátos módon ,,felhasználhatják” a gyermeket arra, hogy saját mentális állapotuk szabályozását biztosítsák. Egy másik alternatíva 117


pedig az, hogy annyira elfoglaltak a saját állapotuk szabályozásával, hogy ,,megfeledkeznek” a gyermekről, és mivel nem figyelnek fel a gyermek állapotaira/kedélyeire, ennek igényeire, tulajdonképpen nem vesznek részt a gyermek problémái menedzselésében. Emiatt a gyermek saját maga alakít ki kompenzatorikus önszabályozási stratégiákat. Kétségtelen, hogy a maladaptív önszabályozási stratágiáik végső formáinak kialakulásában, valamint abban a sajátos módban, ahogyan e stratégiák beépülnek majd az egyén kapcsolataiba, számos más tényező is közrejátszik (Stern, 2004). A kötődés minősége és a mentális egészség mutatói a. A mentális egészség és a kötődési minták Mickelson, Kessler és Shaver (1997) egy széleskörű, az AEÁ lakosságára nézve reprezentatív mintán végzett kutatásban kimutatták, hogy a biztonságos kötődés negatív módon hozható kapcsolatba – az élet egésze folyamán – a következő DSM-III-R-ben leírt pszihiátriai zavarokkal: major depresszió, mániás epizód, disztímia, pánikzavar, agórafóbia, szociális fóbia, egyszerű fóbia, poszttraumás stresszzavar, generalizált szorongás, túlzott alkoholfogyasztás, alkoholfüggősség,

pszichoaktív

szerabúzus,

pszichoaktív

szerfüggőség,

viselkedészavar,

antiszociális zavar. Ezzel ellentétben, az elkerülő kötődés esetében, pozitív kapcsolat mutatkozott e zavarok mindegyikének magas előfordulásával, míg a szorongó-ambivalens (aggályoskodó) stílus szintén pozitívan társul a mentális zavarok valamennyi formájával, a túlzott alkohol- és szerfogyasztás kivételével (Mickelson és munkatársai, i.m.). Mickelson és munkatársai (i.m.) arra is rámutattak, hogy az idevágó szakirodalom számos olyan kapcsolatra vetett fényt, amely a szülői viselkedés és a gyermek rendellenes fejlődése között állhat fenn, és hogy előbbiek közül a fizikai abúzus, illetve a súlyos elhanyagolás gyakorolják a legerőteljesebb hatást. A pszichopatológiai tünetek és a kötődési minták közötti kapcsolatokra vonatkoztatva, Minzenberg, Poole és Vinogradov (2006) kimutatták, hogy a bizonytalan kötődés olyan szimptómákkal társul, mint a szorongás, hangulati változások, externalizáló viselkedések, a gyerekgondozás renedellenességei (a szülő esetében), szexuális rendellenességek, valamint más rendellenes vonatkozások, amelyek a személyközti kapcsolatok keretén belül jelentkeznek. Ezek az adatok egybevágnak a korábbi tanulmányok által szolgáltatott eredményekkel. Cyranowski és munkatársai (2002) szerint, van okunk azt hinni, hogy a bizonytalanul kötődő felnőttek különösképpen hajlamosak a depresszióra. Elsősorban, az elkerülő-félelemmel teli (szervezetlen, disorganized) kötődéssel rendelkező személyek és az aggályoskodó kötődésűek tettek magukévá – nagy valószínűséggel – negatív, diffúz és diszfunkcionális én-modelleket. Az effajta negatív énképek, a maguk során gyakran depressziós vonásokkal társulnak. Másodsorban azok az internalizált meggyőződések, melyek arra vonatkoznak, hogy a személy nem bízhat másokban vagy 118


hogy többnyire visszautasításra számíthat (amint ezek jellemzői az elkerülő-félelemmel teli és az aggályoskodó kötődésnek) arra késztetik e személyeket, hogy a többiekhez távolságtartóan, vagy éppen követelező módon viszonyuljanak, növelve ezáltal a személyközti konfliktust, a szociális elkerülés fokát, megfosztva magukat mindezek által a potenciális társas támogatás pozitív hatásaitól (Cyranowski és munkatársai, i.m.). A bizonytalan kötődéshez kapcsolódó vizsgálatok keretében, számos tanulmány hozta kapcsolatba a depressziót a többnyire aggályoskodó, valamint az elkerülő–félelemmel teli kötődéssel (Moreira és munkatársai, 2003). A szerzők – Carnelley, Pietromonaco és Jaffe tanulmányaira hivatkozva – kiemelik, hogy mindkét fenti minta a depresszióval áll összefüggésben, de csak az elkerülő-félelemmel teli minta esetében mutatták ki a hátrányosan megkülönböztető minőségét egy nem depressziós férjezett nőkből álló csoport és egy klinikai intenzitású depressziós epizódból felépülő férjezett nők csoportja között (Moreira és munkatársai, i.m.). Ugyanakkor, más szerzők (pl. Pettem, West, Mahoney és Keller, Moreira és munkatársai, i.m. nyomán), összehasonlítva egy depressziós páciensekből álló csoportot, egy pszichiátriai, de nem depresszióssal, kimutatták, hogy

a depressziós személyek határozottan az oltalom és

gondoskodás keresésére irányuló tendenciát nyilvánítottak ki, valamint gyakran ellenséges visszahúzódást, erőteljes neheztelést mutattak a jelentős mások iránt, vagyis olyan típusú viselkedéseket, amelyek az aggályoskodó kötődési stílus sajátosságait képezik. Megjegyzendő, hogy bár egyik kötődési stílus sem volt előrejelzője a pszichés tünetek megjelenésének, mégis különböző jelentőséggel teli előzetes tünetekkel való interakciókra derült fény, kimutatva, hogy azok a nők pl., akik nehézségeket tanusítottak a másokhoz való közeledésben, hajlamosabbak a magasabb

szintű

depresszióra,

a

szerfüggősségre,

az

étkezési

zavarokra,

valamint

a

személyiségzavarok kialakítására. Ami pedig a másoktól való függés nehézségeit illeti, ezek az összefüggések itt is kimutathatóak voltak, a túlzott szerfogyasztás kivételével. Az aggályoskodó kötődés kapcsán hasonló asszociációk lettek kimutatva, különösképpen a depresszióra és a személyiségzavarokra vonatkozóan, de egy olyan váratlan hatás is, amely a táplálkozási zavarokhoz kapcsolódik: rá egy évvel a partner iránti aggályoskodó kötődés értékelése után, az ezen kategóriába sorolt nőknél csökkentek az evészavarok tünetei (Moreira és munkatársai, 2003)! Egyelőre nem rendelkezünk magyarázatokkal e jelenség megértéséhez, de ez a felfedezés kihívást jelenthet a további kutatói munka számára. A Hammen és munkatársai által végzett kutatásokra hivatkozva, Cyranowski (2002) kimutatta, hogy a biztonságos kötődés amolyan ,,felszívó”, védő szerepet játszik a stressz hatásaival szemben. Nem-klinikai körülmények között végzett kutatások kiemelték azt a kapcsolatot, ami a bizonytalan kötődés és a folyamatban levő depressziós tünetek között áll fenn. Hasonlóképpen, 119


Moreira és munkatársainak (i.m.) egyik tanulmánya megerősítette számos előző tanulmány eredményeit (pl. Cooper és társai, Pettem és társai, Whiffen és társai, Moreira és munkatársai, i.m. nyomán), vagyis azt a felfedezést, hogy az aggályoskodó kötődési stílus az érzelmi / emocionális distressz legjobb előjelzője a normális, egyetemi hallgatókból álló vsz-ek esetén. A kötődés minősége és a mentális egészség közvetlen kapcsolatának tanulmányozásán (Wei, Shaffer, Young és Zakalik, 2005a) túllépve, újabban számos tanulmány inkább a közvetett hatásokra (pl. mediáló) összpontosított. A szerzők áttekintik azokat az alapvető tanulmányokat, amelyek a kötődési minták és a distressz kapcsolatának különböző mediátoraival foglalkoztak. Ugyanakkor, egy Wei, Russel és Zakalik (2005b) által végzett longitudinális kutatás kimutatta, hogy azok a résztvevők (egyetemi hallgatók), akik magas szintű szorongásos kötődéssel rendelkeznek, magas szintű magányt és depressziót éltek meg, ami különösen a személyes szociális hatékonyság észlelt hiányával (mediátor) hozható összefüggésbe. Hasonlóképpen, a kutatás azt is kimutatta, hogy azoknál a résztvevőknél, akik magas szintű elkerülő kötődéssel jellemezhetők, a magány és a depresszió egy másfajta mediátor jelenlétéhez kapcsolódik, éspedig az önfeltárulkozáshoz kapcsolódó diszkonfort érzéséhez (Wei és munkatársai, 2005b). Az 4.1. táblázatban összefoglaltuk a fenti tanulmányokat és ezek eredményeit a Wei és munkatársai (2005a, valamint 2005b) által szolgáltatott adatok alapján. Sorszám 1.

Szerző(k) Roberts, Gotlib és Kassel

Év 1996

2.

Lopez és munkatársai Wei és munkatársai

2001 2002

A megnyilvánuló mediátor(ok) Diszfunkcionális attitűdök Csökkent mértékű önbecsülés A megküzdés hatékonyságának hiánya

Wei és munkatársai

2004

A maladaptív perfekcionizmus

Mallinckrodt és Wei

2005

5.

Lopez és munkatársai

2002

6.


2005

7.


2005

Szociális kompetenciák Az emocionális tudatosítás szintje Az én tagoltsága (,,self-splitting) Az én elrejtése (,,self-concealment”) Emocionális reaktivitás Az emocionális folyamat megszakítása (emotional cutoff) A személy társas hatékonysága (social efficacy) Az önfeltárulkozáshoz kapcsolódó kellemetlenség

3. 4.

(Wei és munkatársai, 2005a nyomán)

(Wei és munkatársai, 2005a nyomán) (Wei és munkatársai, 2005a nyomán) (Wei és munkattársai, 2005a nyomán) (Wei és munkattársai, 2005a nyomán)

(Wei és munkattársai, 2005a nyomán)

(Wei és munkatársai, 2005b nyomán)

4.1. táblázat: A pszichológiai distressz és a kötődési minták közötti kapcsolat mediátorai Cyranowski (2002) egy sor olyan tanulmányra hívta fel a figyelmet, mely a bizonytalan kötődés kapcsolatát vizsgálta a jóllét valamint az interperszonális kapcsolatok érzékelt minőségére 120


vonatkozó különböző paramétereivel. E tanulmányok eredményeinek megfelelően (pl. Collins és Read, Feeney és Noller, Cyranowski, 2002 nyomán), elmondható, hogy a túlsúlyban bizonytalan kötődéssel rendelkező felnőttek az önbecsülésnek egy kisebb szintjét mutatták, valamint a szerelmi kapcsolatokban gyatrább interperszonális működést (pl. Bookwala és Zdaniuk, Collins és Read, Klohnen és Bera, Cyranowski, i.m. nyomán). Továbbá az érzelmek szabályozásában több rendellenes/kóros működésű stratégiát mutattak ki e személyeknél (pl. Brennan és Shaver, Cyranowski, i.m. nyomán). Hasonlóképpen, Simpson, Rholes és Nelligan (1992) kimutatták, hogy e személyek esetében kisebb a lehetősége annak, hogy stresszhelyzetben megfelelő emocionális támogatást keressenek és kapjanak. A kötődés mínőségének és az interperszonális kapcsolatok szubjektíve érzékelt minőségének kapcsolatával foglalkozó szakirodalom kontextusában maradva, Banse (2004) rámutat arra, hogy e tanulmányok általában alátámasztják a biztonságos kötődés és a párkapcsolatban tapasztalt elégedettségi szint pozitív összefüggését, miközben a bizonytalan kötődés hajlamos arra, hogy e paraméterekkel negatív módon korreláljon. Ezen eredményekkel összhangban és kiegészítve őket, Banse (i.m.) tanulmánya kiemeli azt a tényt, hogy a bizonytalan kötődési stílusok és a házastársi elégedettség közötti kapcsolatot a nem változója is befolyásolhatja, valamint a két társ kötődési stílusainak kompenzatorikus és súlyosbító interrelációi. Ugyanakkor, úgy tűnik, hogy globális szinten az aggályoskodó kötődés, az elkerülő-elutasító kötődéssel szemben, nagymértékben hajlamos arra, hogy az elégedettséget a párkapcsolatban negatívan befolyásolja (Banse, i.m.). Számos adat származik azokból a kutatásokból, amelyek a bizonytalan kötődésre és az önbecsülésre összpontosították figyelmüket. Több szerző egyöntetű véleménye, hogy a kötődés és önbecsülés közötti kapcsolat nyilvánvaló, ha figyelembe vesszük azt a tényt, mi szerint a kapcsolatok funkcionális modelljei alakítják az énképet (Fraley és Bonanno, 2004). Ehhez kapcsolódva, Griffin és Bartholomew (1994) úgy gondolják, hogy a önbecsülés az énmodell dimenziójának egyik marker-változóját képezi. Számos olyan kutatás, amely a kötődés minősége és az önbecsülés közötti összefüggést figyelte meg, sajátos kognitív kapcsolatokat azonosított, melyek ezeket a distresszel telítődött irányultságokat jellemzik (Gallo és munkatársai, 2003). Áttekintve az ehhez kapcsolódó szakirodalmat, a szerző kiemeli Baldwin és Sinclair (Gallo és munkatársai, i.m. nyomán) tanulmányait a lexikális-döntésehozatalról, melyek azt mutatták ki, hogy a csökkent önbecsüléssel rendelkező egyének hajlamosak olyan krónikus kapcsolati sémák kialakítására, amelyekben az énre vonatkozó reprezentációk nagymértékben implikálják az elfogadottság, illetve az elutasítottság kondicionálását a személy sikerei, valamint kudarcai által. Így, e személyek számára a személyes értékesség és a szociális elfogadottság érzései mindig sebezhetőek, állandóan ,,borotvaélen 121


táncolnak”. A biztonságos kötődésű személyek esetén a viszonylag feltétel nélküli elfogadás története egy olyan meggyőződés alapját jelenti, mely szerint a kedves személyek elutasítása nem a személyes kudarcok következménye (Baldwin és Kay, 2003). Az előző tanulmányok eredményeihez új adatokat szolgáltat a Gallo és munkatársai által végzett esettanulmány, éspedig alátámasztják azt a gondolatot, hogy a felnőttkori bizonytalan kötődés kapcsolódik az én negatívabb reprezentációihoz, valamint a szülőkről szóló negatívabb gyermekkori emlékekhez (pl. Hazan és Shaver, Pineus et al, Gallo és munkatársai, 2003 nyomán). A korábbi kutatások adataihoz (pl. Priel és Shamai, Tidwell és társai, Gallo és munkatársai, i.m. nyomán), valamint az interperszonális elmélethez (Kiesler, Gallo és munkatársai, i.m. nyomán) kapcsolódva, Gallo és munkatársainak (i.m.) tanulmánya kimutatta, hogy a kötődés biztonságosságának magasabb szintjei összefüggésbe hozhatók a jobb szociális működéssel. Ugyanakkor, a kötődés biztonságosságának alacsonyabb szintjei összefüggnek a hosztilis énreprezentációkkal, ez a tény pedig eggyel több bizonyíték arra, hogy a kötődésben az én funkcionális modelljei reflektálódnak. Mindezen tanulmányok esetén, a nemhez kapcsolódó különbségek nem bizonyultak szignifikánsnak Shaver és Brennan tanulmányaira alapozva (Gallo és munkatársai, i.m. nyomán), akik a kötődési stílusok és az öt tényezős személyiség modell (Big Five) faktorai közotti összefüggéseket vizsgálták, a szerzők rámutatnak arra, hogy ezek az adatok kiemelik azt a tényt, hogy a felnőtt kötődési stílusa a személyiség inter- és intraperszonális vonatkozásaihoz kapcsolható, és a bizonytalan kötődést gyakran egy hosztilis szubmisszivitással hozzák összefüggésbe (Gallo és munkatársai, i.m.). Ebben a kontextusban megemlítjük McGinn és munkatársainak (2005) egyik tanulmányát, mely a szülői stílusokra, a depresszióra és a kognitív diszfunkciókra vonatkozik, kiindulva abból tényből, hogy a szülői viselkedésminták jelentősen befolyásolják a kötődés minőségét (pl. Mikulincer és munkatársai, 2002). Ebben a tanulmányban a szerzők azon feltevés kivizsgálásával foglalkoznak, mely szerint a kognitív rendellenességek mediátori szerepet töltenek be a pszichopatológiás megnyilvánulások, illetve a negatív szülői viselkedésminták között. Az eredmények kimutatták, hogy azok a résztvevők, akik elhanyagoló szülőkre hivatkoztak, a Dekonektálás/Elutasítás területén magasabb értékű rendellenességeket mutattak, ami azt jelenti, hogy e személyek hajlamosak olyan kognitív stílusok kialakítására, melyek többnyire bizalmatlansággal, az elhagyástól való félelemmel, defenzivitással, depriváltsággal és szociális elszigetelődéssel jellemezhetők. Másrészt, azok akik túlzottan óvó/fokozottan gyámkodó anyákra hivatkoztak, több rendellenességet nyilvánítottak a Hipervigilancia/Inhibíció, valamint a Mások által való Irányítás területén, ami azt jelenti, hogy e személyek hajlamosak olyan kognitív stílusokra, amelyek inkább emociónális gátoltsággal, nagyon rideg, kényszerítő, ,,könyörtelen” sztenderdekkel (,,unrelenting standards”), leigázással, önfeláldozással és a jóváhagyás keresésével 122


jellemezhetők. Hasonlóképpen, azok a személyek, akik gyerekkorukra emlékezve szüleiket önkényeskedéssel jellemezték, a tanulmányozott 5 területből háromban tanusítottak magasabb szintű rendellenességeket: Dekonektálás/Elutasítás, Deficites Autonómia/Teljesítmény és Sebezhető Határok (Impaired Limits). Figyelembe véve a szakirodalomban létező adatokat, a szerzők azt a következtetést vonják le, hogy az általános kognitív diszfunkciók mediálhatják a szülői viselkedésminták és a depresszió közötti kapcsolatot (McGinn és munkatársai, 2005). Ez azt jelenti továbbá, hogy annak ellenére, hogy létezik egy kapcsolat a szülői viselkedésminták és a személy által kialakított kognitív stílus között, valamint a depresszió és a kognitív stílus között, az utóbbira való kihatással, lehetséges a depresszióval szembeni sebezhetőség megváltoztatása. b. A mentális egészség és a kötődés dimenziói Más tanulmányok a kötődés dimenziói és az emocionális kiegyensúlyozottság szférájában jelentkező zavarok közötti kapcsolatokra fektették a hangsúlyt. A kötődés szakirodalmában a kötődés két dimenziója (a szorongás és az elkerülés) a pszichológiai distressz különféle mutatóival hozható összefüggésbe, pozitív irányban (Wei és munkatársai, 2005a). A 4.2. táblázatban ezeket a tanulmányokat foglaltuk össze, és eredményeiket, Wei és munkatársai (i.m.) által szolgáltatott adatok alapján.

123


Sorszám 1.

Szerző(k) Wagner és Tangney

1991

2.

Lopez, Mauricio, Gormley, Simko és Berger Wei, Heppner és Mallinckrodt Russel és Abraham

2001

3. 4. 5. 6.

7.

8.

Év


2003

Simpson

2004 1990

Collins

1996

Lopez, Mitchell és Gormley

2002

Bartholomew és Horowitz Horowitz, Rosenberg és Bartholomew

1991 1993

Hecht és Baum Shaver és Hazan Wei, Vogel, Ku és Zakalik Mikulincer és Shaver

(Wei és munkatársai, 2005a nyomán) (Wei és munkatársai, 2005a nyomán) (Wei és munkatársai, 2005a nyomán) (Wei és munkatársai, 2005a nyomán)


(Wei és munkatársai, 2005a nyomán) (Wei és munkatársai, 2005a nyomán)

A kötődés dimenziója Szorongás Elkerülés Szorongás Elkerülés

A pszichológiai distressz mutatói Szégyen Düh Patológiás nárcizmus Depreszió Szorongás

Szorongás Elkerülés Szorongás Elkerülés Szorongás Elkerülés Szorongás Elkerülés

Negatív érzelmek

1984 1989 2005

Szorongás Elkerülés

Fokozott magányosság érzése

2001

Szorongás Elkerülés

A mások fele irányuló hosztilitás emelkedettebb szintjei

Érzelmi distressz és idegesség Általános distressz tünetek Interperszonális nehézségek

4.2. táblázat: A pszichológiai distressz mutatói és a kötődés dimenziói közötti összefüggések Áttekintve a témába vágó szakirodalmat, Minzenberg és munkatársai (2006) rámutatnak arra, hogy a bizonytalan kötődésnek negatív érzelmekkel valamint a visszahúzódó-elkerülő hajlammal való sajátos asszociációja általában gazdag dokumentációnak és széleskörű elismertségnek örvend. Ami a szorongás dimenzióját illeti, Mikulincernek és munkatársainak (2002) tanulmánya jelentős összefüggéseket

mutatott ki (Pearson korrelációval) a szorongás-vonás és a kötődés

mindkét dimenziója között (r=.43, p<.01 az elkerülés dimenziója, illetve r=.54, p<.01 a szorongás dimenziója esetén – Mikulincer és munkatársai, 2003). E vonatkozásokra figyelve, Minzenberg és munkatársai (i.m.) alátámasztják azon szerzők álláspontját, akik sorsdöntőnek tekintik a kötődési zavarok szerepének kutatását, tekintetbe véve, hogy ezek a zavarok a negatív érzelmek és az impulzív cselekedetek széles skáláján,ezek legközelebbi okait jelentik (Minzerberg és munkatársai, i.m.). Egy újkeletű tanulmányban az idézett szerzők kimutatták, hogy a kötődés két dimenziója jelentős összefüggést mutat négy releváns klinikai tünettel (kanonikus R =.64, p=0,006) a kövekezőképpen: a kötődéshez kapcsolódó szorongás dimenziója összefügg a szorongással (r=.53, p=0.001), a hosztilitással (r=.44, p=0.01), a figyelmi és a motrikus impulzivitással (r=.42, p=0.007, valamint r=.33, p=0.036), valamint a depresszióra való hajlammal (r=.27, p=0.10); a kötődési 124


elkerülés dimenziója összefügg a depresszióval (r=.41, p=0.01), a szorongással (r=.36, p=0.03) és a tervezés hiánya okozta impulzivítással (r=.36, p=0.024) (Minzenberg és munkatársai , i.m.). A kötődés minősége és a pszichés distressz meghatározott paraméterei közötti mediáló kapcsolatokra vonatkozóan, Wei és munkatársai (2005a) tanulmányozták az alapvető pszichológiai szükségletek (észlelt autonómia, észlelt kompetencia és kötődöttség) kielégítettségének szerepét a kötődés és a depresszió, valamint a szégyen- és magányosság érzései közötti kapcsolatban. Az ön-meghatározás elméletéből (SDT) kiindulva (ld. pl. Ryan és Deci, 2000), mely bizonyítékot szolgáltatott a kontextuális (kapcsolati) tényezők szerepére vonatkozólag, sajátosan a három alap pszichológiai szükséglet (autonómia, kompetencia és kötődöttség) kielégítettsége megélésének szerepére a szubjektív jóllét meghatározásában. Wei és munkatársai (2005a) egy La Guardia, Ryan, Couchman és Deci (2000) által végzett tanulmányra is hivatkoznak, melynek eredményei arra utalnak, hogy az egyetemi hallgatók esetében a kötődés biztonságosságának általános „érzése” pozitív összefüggést mutat az említett három pszichológiai alapszükséglet kielégítettségének megélésével. Tanulmányukban, Wei és munkatársai (i.m.) úgy találták, hogy a pszichológiai alapszükségletek kielégítettsége részlegesen mediálta a szorongásos kötődés és a szégyenérzet, a depresszió, valamint a magányosság közötti kapcsolatot, valamint teljes mértékben mediálta az elkerülés dimenziója és a szégyenérzet, a depresszió és a magányosság közötti kapcsolatot. A szerzők abban reménykednek, hogy a kötődés és a szégyenérzet, a depresszió, illetve a magányosság közötti kapcsolatokban mediátor szerepet betöltő három pszichológiai alapszükséglet (autonómia, kompetencia és kötődöttség) e szerepének felfedésével, a klinikusoknak egy olyan terápiás fókuszt kínálhatnak, amely jobban körvonalazott és nagymértékben az erőforrásokra alapoz. Wei és munkatársai (i.m.) azt a következtetést is levonják, mely szerint a szorongás valamint

az

elkerülés

negatív

összefüggésben

áll

a

pszichológiai

alapszükségletek

kielégítettségével. Ez a tény egybevág egyes előzőleg végzett kutatások eredményeivel is. Továbbá, Wei és munkatársai megfogalmazták azt a feltevést is, mely szerint a szorongásos kötődésre vonatkozó részleges mediátori kapcsolat annak is tulajdonítható, hogy azok az személyek, akiknél ez a fajta kötődés van túlsúlyban, valószínűleg nem rendelkeznek lelki szükségleteik jó ismeretével, vagy hajlamosak szükségleteik elfojtására vagy visszafogására, mivel az évek során megtanulták, hogy felvállalásuk esetén, ,,szeretetre méltatlan” emberekké válhatnak azok szemében, akiktől függnek (Wei és szerk., i.m.).

125


A kötődés biztonságosságának a kockázati tényezőkre gyakorolt moderáló hatásai A szülői attitűdök valamint a kötődés védő-moderáló szerepére hivatkozva, Sroufe és munkatársai (2000) kiemelik, hogy a gyermek-szülő kapcsolatban a leggyakrabban tanulmányozott tényező a szülői melegség és az emocionális támogatás, valamint a gyermek és ennek gondozói közötti kötődés biztonságossága. A szerzők számos olyan tanulmányra hivatkoznak, amelyek egy ilyenfajta kapcsolat létezése és működése mellett foglalnak állást, mint pl. a Campbellé (Sroufe és munkatársai, i.m. nyomán) vagy a Sroufeé (Sroufe és munkatársai, i.m. nyomán), amelyek adatokat szolgáltattak a szülői melegség és a pszichológiai jóllét, valamint a gyermek érzelmi egészsége közötti kapcsolatról. A kisgyermek kötődési biztonsága a későbbi önbecsüléssel, a szociális kompetenciával,

a

proszociális

viselkedéssel,

és

a

globális

alkalmazkodással

hozható

összefüggésbe. Hasonlóképpen, a kötődés biztonságossága összefügg a viselkedési problémákból való jó felépüléssel, és egy védelmező tényezőt jelent a családi élet stresszhelyzeteivel szemben. Azok a gyermekek, akik egy biztonságos kötődés történetével rendelkeznek, kevesebb problémába ütköztek, amikor a család különböző stresszhelyzetekkel küzdött, szemben azokkal, akik inkább szorongásos kötődéssel voltak jellemezhetők (Pianta, Egeland és Sroufe, Sroufe és munkatársai, i.m. nyomán). A fő mechanizmus, amely által az idézett szerzők a kötődés és a későbbi pszichés fejlődés jellegzetességei között fennálló kapcsolatokat magyarázzák, a gyermek által elsajátított sajátos érzelmi szabályozási mintákban keresendő. Megemlítjük, hogy a szerzők nézete szerint, e szabályozási stratégiák minden jelentős kapcsolat lényeges vonásaként, illetve a korai kötődési kapcsolatok központi céljaként jelennek meg. A szerzők, továbbá, rámutatnak arra, hogy egy kapcsolat sajátos tapasztalatait néha a pszichopatológia ivadékainak tekintik, éppen ebben a korai szabályozásban betöltött szerepük miatt. Sroufe és munkatársai (i.m.) Lyons-Ruth és Zeanah munkáira hivatkoznak, kiemelve, hogy mivel a kicsi gyermekek nem képesek biztosítani maguknak érzelmeik önszabályozását, az ami később egy funkcionális önszabályozássá alakulhat (vagy a különböző rendellenes szabályozások formáivá), eleinte a felnőttel együtt kialakított koszabályozást (közös szabályozást) jelenti. Ilyenformán, létfontosságúak a korai kapcsolatokban az effajta tapasztalatok, mivel az önszabályozási minták kifejlődésének első modelljeit, prototípusait képezik. A szerzők felhívják a figyelmet arra is, hogy a kicsi gyermekek, nem rendelkezvén alternatívákkal, a megtapasztaltakból kiindulva csak az általánosításra képesek: ekképpen, ha a kapcsolataikban azt tapasztalták, hogy a distresszet szokásos módon csend, nyugalom, jókedv és problémamegoldás követi, hogy egy viselkedés szervezett maradhat egy erőteljes emociókkal megnyilvánuló összeszólalkozás közben is, hogy a pozitív tapasztalatok is megosztásra kerülnek, illetve, hogy az őket gondozó személyek mindezen tapasztalatok központi alakjai, akkor a gyermekek elvárják a továbbiakban az események ilyen fajta alakulását. Ők megtanulják, hogy 126


másokhoz fordulhatnak, akkor amikor támogatásra van szükségük, és, hogy ezek válaszolnak kérelmükre. Ugyanakkor a gyermekek hinni fognak a hatékony érzelmi szabályozás lehetőségében, valamint hatékonyságukban és értékességükben, mivel szükségleteik általában kielégítődnek (Sroufe és munkatársai, 2000).

A kötődési mintákhoz kapcsolódó defenzív és megküzdési stratégiák Azon tanulmányok köréből, amelyek a kötődési minták és a megküzdési stratégiák közötti kapcsolatokkal foglalkoztak, megemlítjük Schmidt, Nachtigall, Wuetrich-Martone és Strauss (2002) tanulmányát, amelyben a kötődés típusát külső megfigyelő értékelte, statisztikailag jelentős, közepes intenzítású hatást mutatott ki az említett változók kölcsönhatásában. Az eredmények arra utalnak, hogy a bizonytalan kötődés kevésbé rugalmas stratégiákkal társul. Fény derült pl. arra, hogy a túlsúlyban aggályoskodó kötődésű személyek inkább a negatív emociókra összpontosító megküzdést részesítették előnyben, míg a többnyire elkerülő kötődésű személyek nagymértékben a figyelemelterelésen

alapuló

stratégiákhoz

folyamodtak.

Az

érzelmek

szabályozásának

szempontjából a fenti, első kategóriába tartozó személyek, amint ez várható is volt, a hiperaktiválási stratégiákhoz folyamodtak, míg a második kategóriába tartozók inkább azokhoz, amelyek a dezaktiválást részesítették előnyben (kikapcsolási stratégiákhoz). A szerzők egyik lényeges következtetésként azt emelik ki, hogy stresszhelyzetekben (pl. krónikus betegség esetén) a stabil kötődési minta az emocionális alkalmazkodás szempontjából különösen fontos belső erőforrásnak bizonyulhat (Schmidt és munkatársai, i.m.). A túlnyomóan bizonytalan mintákra vonatkoztatva, Blatt és Levy (2003) kiemelik, hogy bár az elkerülő-elutasítással, valamint az aggályoskodással jellemezhető bizonytalan kötődési minták kétségtelenül kevésbé adaptív modellek a biztonságossal szemben, mégis ezekben is fellelhetők a megerősített és szervezett védekezési stratégiák a nehézségekkel szemben. Az elkerülő-félelemmel teli (disorganized) kötődési stílus azonban, a nehézségekkel való megküzdésnek kevésbé megerősített és kevésbé konzisztens módszereit tükrözi, és emiatt éppen ez a stílus az, amelyik a leginkább kapcsolódik a pszichopatológia súlyosabb formáival (Blatt és Levy, i.m.). Mivel a megélt szociális támasz fontos erőforrása a nehézségekkel szembeni megküzdésnek, nagyszámú olyan adat áll rendelkezésünkre, amelyek az emocionális distressz és a szociális támogatottság közötti negatív kapcsolatokat dokumentálják (pl. Moreira és munkatársai, 2003); így azok a tanulmányok, amelyek az észlelt szociális támasz, illetve a kötődési stílusok közötti kapcsolattal foglalkoztak, sajátos jelentőséggel bírnak témánk szempontjából. Moreira és munkatársai (i.m.) jelzik, hogy ezen kapcsolatokat Sarason és munktársai, valamint Ptacek is erőteljesen kiemelték. Az idézett szerzők úgy vélekednek, hogy a megélt támasz minősége a 127


gyerekkorban kialakult funkcionális modellek (az én, illetve a mások modelljei) függvénye. Ezt a feltevést számos tanulmány erősíti meg (pl. Sarason és munkatársai; Blain, Thompson és Whiffen; Davis, Morris és Krauss; Ognibene és Collins, Moreira és munkatársai, i.m. nyomán): azok az eredmények kerülnek középpontba, amelyek a főképpen biztonságos kötődéssel jellemezhető (pozitív én- és mások modelljeivel rendelkező) személyek esetében, a szociális támogatottság pozitívabb érzékelésére hajlamosak. Az idézett szerzők szerint ezen eredmények egyik lehetséges magyarázata az, hogy a kötődési stílus moderátori hatást gyakorolhat, megváltoztatva a szociális támogatás hatásfokát. Az ezekből az adatokból kiinduló Moreira és munkatársai (i.m.) egyik vizsgálatának eredményei a szociális támasz hatásának lényeges csökkenését tanusították, olyan feltételek közepette, amelyek kizárják a kötődési minták hozzájárulását. Mindez, a szerzők véleménye szerint, azt bizonyítja, hogy az érzékelt szociális támogatás, valamint ennek a distresszre kifejtett hatása, valójában a kötődés biztonságosságának a befolyását tükrözik (Moreira és munkatársai, i.m.). A stresszel szembeni megküzdési stratégiák hatékonyságára vonatkozóan különösen relevánsnak tűnik Fraley és Bonanno (2004) tanulmánya, amelyben a társ elhunyta által előidézett gyászreakciót vizsgálták a kötődés alapvető dimenzióinak függvényében. Az eredmények alapján úgy a biztonságos kötődés, mint az elkerüléssel-elutasítással jellemezhető kötődés esetén, a veszteség során megjelenő kezdeti szorongási szintek jelentősen kisebbek voltak, azokhoz képest, amelyeket a túlsúlyban aggályoskodó vagy elkerülő-félelemmel teli kötődésű személyek esetében mértek. Érdekes adatnak bizonyult az, hogy ez a veszteséget követő szorongás növekedési hajlamot mutatott azoknál a személyeknél, akik túlnyomórészt aggályoskodó vagy elkerülő-félelemmel teli kötődéssel rendelkeznek, míg ez a hajlam a biztonságos kötődés, vagy az elkerülő-elutasító kötődés esetében nem nyilvánult meg. Hasonló eredményekhez jutottak a elvesztést követő depressziós tünetek esetében is. A túlnyomórészt biztonságos, valamint az elkerülő-elutasító mintájú felnőttek, úgy az elején, mint a későbbiekben, lényegesen kevesebb és kisebb intenzitású depressziós tünetet nyilvánítottak, a túlnyomórészt aggályoskodó vagy elkerülő-félelmmel teli mintával jellemezhető felnőttekhez képest. Ezeket a kapcsolatokat úgy a gyásztünetek, mint a poszttraumás stresszzavar (PTSZ) tünetei esetén is megfigyelték. A PTSZ esetén különösen emelkedett kezdeti szinteket figyeltek meg, különösképpen azoknál a személyeknél, akik túlnyomórészt elkerülő-félelemmel teli kötődéssel voltak jellemezhetők (Fraley és Bonanno, i.m.). Az elkerüléssel-elutasítással jellemezhető stratégiák hosszútávú jól-, illetve rosszul alkalmazkodására vonatkozóan, Fraley és Shaver (1997) arra a következtetésre jutottak, hogy, látszólag, ezek adaptív módon és sikeresen működnek, mivel egyrészt valóban védik (lelkileg és fiziológiailag egyaránt) a személyt a szeparációhoz vagy veszteséghez kapcsolódó distressztől, 128


másrészt pedig, kevésbe tűnik valószínűnek, hogy e stratégiák hosszútávon jelentős „költségeket” (negatív következményeket) implikáljanak, hiszen a legtöbb esetben e személyek már elejétől fogva korlátozzák érzelmi bevonódásukat. Kötődési rendszerük így, gyakorlatilag majdnem állandó jelleggel, viszonylag kikapcsolt állapotban van. Ami az elkerülő-félelemmel teli kötődésű személyeket illeti, ezek megpróbálják visszafojtani a kötődéshez kapcsolódó latens szorongások kifejeződését, anélkül, hogy igazából meg tudnák védeni magukat ezektől, és emiatt ki vannak szolgáltatva a fizikai bántalmak kockázatának is, míg az ilyen típusú következmények eléggé valószínűtlenek az elkerüléssel-elutasítással jellemezhető kötődés esetén (Fraley és Shaver, 1997). Ugyanebben a gondolatösszefüggésben, Fraley és Bonanno (2004) kimutatták, hogy bár számos tanulmány azt sugallta, hogy az elkerüléssel-elutasítással jellemzett kötődési minták alapjában véve defenzív módon fejlődtek ki ilyenné és emiatt alapjukat a nemtudatos sérülékenységek és bizonytalanságok sorozata képezi, a kapott eredményekből úgy tűnik, hogy a túlnyomórészt elkerülő-elutasító személyek tulajdonképpen sokkal kevésbé sebezhetőek, mint ahogy ezt eddig feltételezték. A szerzők véleménye szerint még akkor is. ha azok a pszichológiai folyamatok, amelyek a biztonságos kötődés és az elkerülő-elutasító kötődés alapját képezik, valószínűleg lényegesen eltérnek egymástól, úgy tűnik, hogy mindkét esetben jellemző az elvesztés lehetőségéhez kapcsolódó szorongás csökkent mértéke, és ez az, ami e személyeknél kisebb mértékű sebezhetőséget eredményez, a szeretett személyek elveszítésével, vagy ideiglenes elérhetelenségével szembesülés esetén. A kötődés dinamikájának ilyenfajta konceptualizálása azt sugallja, hogy azokra a személyekre, akik biztonságos, illetve elkerülő-elutasító kötődéssel jellemezhetők, kisebb mértékben hatnak az elvesztés okozta bántalmak, mint azokra, akik más típusú kategóriákba sorolhatók. Ez azért lehetséges, mert e két kötődési minta a bizonytalanság megtapasztalásának magasabb küszöbértékeivel társul (Fraley és Bonanno, i.m.). Mégis, e témakörre vonatkozólag a szakirodalomban még nem találunk konszenzust. A fentiekkel ellentmondó álláspontok kiemelik, hogy az elutasítással jellemzett elkerülő kötődés, az aggályoskodó kötődéshez képest, kevésbé adaptívnak és integráltnak tekinthető. Blatt és Levy (2003) utalnak arra, hogy főképp az elkerülő-elutasító személyek az emóciókkal –és különönösképpen a negatív emociókkal– való megküzdésnek korlátozott képességét tanusítják. A szerzők úgy vélekednek, hogy a másokhoz kapcsolódó reprezentációk komplexitása lehetővé teszi a másokkal szembeni negatív érzelmek felsőbbfokú integrációját és elviselését. E vonatkozásban továbbá, Blatt és Levy (2003) azt a nézetet vallják, mely szerint a fejlődés szempontjából, az elkerülő-félelemmel teli minta érettebbnek tekinthető az elkerülő-elutasító mintával szemben. Szintén az alkalmazkodás, valamint a pozitív illúziók, és a védekező stratégiák kapcsolatára vonatkozatva, Knee és Zuckerman (1998) számos olyan vizsgálatot idéznek (pl. Compas, Malcarne 129


és Fondacaro; Holohan és Moos), mely az elkerülő stratégiák pozitív irányú társulását mutatták ki az egészségi állapotot mérő, gyatrább szintű mutatókkal; ugyanakkor Knee és Zuckerman (1998) olyan szerzők nézőpontjait is megemlítik (pl. Cohen és Lazarus), akik az elkerülő stratégiák, illetve a tagolt én jótékony, védő szerepét hangsúlyozták, a külső és/vagy belső fenyegetésekkel szemben. Általában a humanista irányultságú self-elméletek szemszögében, a védekező magatartások hátrányos hatásúak a növekedési és fejlődési folyamatokra nézve (Knee és Zuckerman, i.m.). 4.2.3. A pszichológiai problémák kialakulásában szerepet játszó kiváltó (proximális) tényezők Ami a pszichológiai problémák kialakulásához vezető kiváltó tényezőket (helyzeteket, eseményeket) illeti, ezek nagyjából megfelelnek azoknak, amelyeket a szakirodalomban ’stresszorok’-ként tartanak számon. Minden olyan igénybevétel, mely a Lazarus által leírt elsődleges értékelés során fenyegetésként, sérülésként, vagy kihívásként nyer minősítést, stresszorként tekinthető. Több mint 30 évvel ezelőtt Holmes és Rahe állították össze azoknak a személy életében bekövetkező jelentős eseményeknek a lajstromát, melyek bizonyítottan stresszt idézhetnek elő. A DSM-IV-TR korszerűbb listáját közli azoknak a tényezőknek, melyek hozzájárulhatnak a mentális zavarok kialakulásához. A mentális zavarok kialakulásához hozzájáruló pszichoszociális és környezeti problémák (DSM-IV-TR, IV. tengely): – A primer támogató csoporttal kapcsolatos kérdések: pl. családtag halála, családon belüli egészség kérdése, a család szétszakadása, válás, elhidegülés, az otthon elhagyása, a szülő újraházasodása, szexuális vagy fizikai abúzus, a szülő túlvédő jellege vagy éppen a gyermek elhanyagolása, nem megfelelő fegyelmezés, vita a testvérek között, új testvér születése. – A szociális környezettel kapcsolatos kérdések: pl. barát halála vagy elvesztése, nem megfelelő szociális támogatás, egyedül élés, idegen kultúrába való beilleszkedés, diszkrimináció elviselése, az életciklus változásokhoz (pl. nyugdíjazás) való alkalmazkodás. – Nevelési kérdések: pl. írástudatlanság, tanulási problémák, súrlódás a tanárokkal vagy az osztálytársakkal, nem megfelelő iskolai környezet. – Foglalkozási kérdések: pl. munkanélküliség vagy félelem az állásvesztéstől, stresszes munkarend, nehéz munkakörülmények, elégedetlenség az állással, állásváltoztatás, súrlódás a főnökkel vagy a munkatársakkal. – Lakáskérdések: pl. hajléktalanság, nem megfelelő körülmények, veszélyes környék, szomszédokkal vagy a háziúrral való súrlódások. – Gazdasági kérdések: pl. extrém mérvű szegénység, nem megfelelő anyagiak, elégtelen jóléti támogatás. – Az egészségügyi szolgáltatások elérésével kapcsolatos kérdések: pl. azok nem megfelelő minősége, a gyógykezelésre utazás megoldatlansága, nem megfelelő betegbiztosítás. 130


– A törvényességgel és a bűnözéssel kapcsolatos kérdések: pl. letartóztatás, bebörtönzés, pereskedés, bűncselekmény elszenvedése. – Egyéb kérdések: pl. katasztrófák, háború, egyéb ellenségeskedés kitörése, a családon kívüli segítő személyzettel (szociális munkás, tanácsadó, orvos) való elégedetlenség, a szociális szolgálat elérhetetlensége. (American Psychiatric Association, 1995, 35-36 old.). 4.2.4. A pszichoszociális modell értékelése A biomedikális modellhez képest a pszichoszociális által bevezetett szemléletmód kétségkívül előrehaladást jelentett. Mindenekelőtt azt az érdemet könyvelheti el, hogy a mentális problémák tanulmányozását a pszichológia és a társadalomtudományok hatáskörébe utalta. Ennek eredményeképpen egyaránt lehetségessé vált az ezek kialakulásában szerepet játszó tényezők azonosítása és azoknak a kulturálisan determinált ismérveknek a felismerése, melyek az elmezavarok minősítésében szerepet játszanak. A pszichoszociális tényezőkhöz kapcsolódó oksági összefüggéseknek a kimutatása, és mindenekelőtt a tanulás szerepének a kidomborítása tette lehetővé az olyan terápiás beavatkozások kidolgozását, melyek valóban képesek megbirkózni ezeknek a tényezőknek a hatásaival. A pszichoszociális modell biztosított elsőként a pszichológusok és szociális munkások számára helyet a mentális zavarokban szenvedő személyek ellátásáért felelős terápiás csapatokban. Ugyanakkor azonban az is igaz, hogy a pszichoszociális modell lényegileg ugyanolyan egyoldalú megközelítésen alapul, mint a biomedikális, azaz nem veszi figyelembe az általa vizsgált tényezők kölcsönhatását a biológiai folyamatokkal. Ennek az a következménye, hogy a pszichológus számára nem nyújt támpontokat azoknak a problémáknak a megközelítéséhez,

amelyeknek

jelentős

fiziológiai

komponensei

vannak

(pl.

az

ún.

pszichoszomatikus betegségekéhez). Gyakorlatilag ez azt jelenti, hogy, ha kisebb mértékben is, mint a biomedikális, de a lehetőségekhez képest a pszichoszociális modell is korlátozza a klinikai pszichológus kompetenciájának a körét. Ennek legkézzelfoghatóbb bizonyítékát az szolgáltatja, hogy a pszichoszociális modell meghaladásának következményeképpen, a klinikai pszichológia számára olyan újabb beavatkozási felületek körvonalazódtak az utóbbi években, melyektől eddig el volt zárva (pl. rákos- és immunrendszeri betegségek).

131


4.3. A biopszichoszociális modell Az ún. 'biopszichoszociális modell' kísérletet tesz a két megelőző modell (biomedikális és pszichoszociális) egyoldalúságának kiküszöbölésére, bizonyos mértékben megteremtve ezek dialektikus szintézisét. Ez azt jelenti, hogy a biopszichoszociális modell figyelembe kívánja venni a különböző eredetű tényezők összességét, illetve az ezek közötti kölcsönhatásokat, amelyek az egyes betegségi állapotok, valamint az egészség meghatározásában szerepet játszanak. (Huber, 1997) 4.3.1. A biopszichoszociális modell megjelenésének előzményei A pszichoszomatikus szemléletmód megjelenése A biopszichoszociális megközelítés, eredetére nézve a legrégibbnek tekinthető, és lényegében a sámán orvoslás archaikus modelljének újraaktualizásását képezi. E perspektíva magába foglalja úgy a biológiai, mint a pszichés, valamint a szociális tényezők szerepének figyelembevételét a különböző zavarok és kórfolyamatok kialakulásának, illetve kimenetelének szempontjából,

valamint

az

egészség

megőrzésének

tekintetében

(Sarafino,

1994).

A

biopszichoszociális szemléletmód középpontjában az 'egész ember' paradigmája áll, azaz a személy egészségi állapotának vizsgálata azon rendszerek (biológiai, pszichés ill. szociális) kölcsönhatások tanulmányozásává válik, amelyeknek a metszéspontján az egyén áll, életének meghatározott momentumában. Éppen ezért a biopszichoszociális modellt holisztikusnak (angol nyelven ’whole’ = egész) is nevezik, elvei pedig egyaránt megtalálhatók az ún. 'holisztikus medicinában' és az egzisztencialista-humanista-holisztikus pszichológiában (Rogers, Maslow, Allport). E modell körvonalazásában az első pszichoszomatikus megközelítési kísérletek képezték a kiindulópontot, melyek a pszichés tényezők (személyiségtípusok, emocionális reakciók) és a különböző szomatikus kórformák közötti összefüggések kimutatását tűzték ki célul. A „pszichoszomatikus” elnevezés Heinroth német orvos nevéhez kapcsolódik, aki 1818ban dolgozta ki, az álmatlansági állapotok elemzése kapcsán (Ionescu, 1975). Annak ellenére azonban, hogy a biológiai értelmezések meghaladásának igénye már a 19. század elején megfogalmazódott

a

betegek

illetve

a

betegségek

megközelítésével

kapcsolatban,

a

'pszichoszomatikus orvoslás', illetve a 'pszichoszomatikus betegségek' kifejezések teljes elfogadása viszonylag új keletű. Századunk első felében számos pszichoanalitikus (Deutsch, Grodder, Hollos, Ferenczi, Alexander stb.) közelíti meg az egyes megbetegedéseket a freudi elméletből kiindulva, a pszichés

tényezők

meghatározó

szerepét

hangsúlyozva

e

kórképek

kialakulásában.

Tanulmányaikban gyakran jelenik meg a 'pszichoszomatikus' elnevezés, melynek használata elsősorban Deutsch (1922) nevéhez kapcsolódik, a német nyelvű szakirodalomban, valamint később 132


a Dunbaréhoz (1934) az angol nyelvűben (Văleanu, 1977). Az ötvenes évek elején jelentkező újabb irányzat az Egyesült Államokban a pszichoszomatikus irányzat.

Selye stresszelmélete Ugyancsak a 20. század közepe táján Selye, a stresszel kapcsolatos kutatásaival, jelentősen hozzájárult a biopszichoszociális modell kialakulásához. Selye (1946-1959) Cannon kutatásait folytatta és nevéhez fűződik az ún. ’általános adaptációs szindróma’ azonosítása és értelmezése. Az általános adaptációs tünetegyüttes a szervezet alkalmazkodását tükrözi a különböző stresszorokkal szemben. Selye szerint a stressz (a szervezet reakciója az alkalmazkodás során) „egy fajlagos tünetcsoportban megnyilvánuló állapot, mely magában foglal minden nemfajlagosan létrejövő elváltozást egy biológiai rendszeren belül” (Selye, 1978, 69.old.). A stresszorok különböző eredetűek lehetnek, így a személyt fizikális, vegyi- és/vagy emocionális ingerlések formájában érinthetik. A különböző stresszorokkal szemben a személy alkalmazkodási reakcióját Selye egy 3 szakaszos folyamatként írja le: az alarmreakció, az ellenállás szakasza, valamint a kimerülésé (Sarafino, 1994).

A-típusú viselkedéssel kapcsolatos kutatások Miközben Selye stresszelmélete hosszú ideig inkább a tudományos kutatásra gyakorolt hatást, az orvosi gondolkodást lényegében kisebb mértékben befolyásolta. Az ötvenes évek végén, Friedman és Rosenman amerikai szívgyógyászok kutatásainak eredményei meggyőzően erősítették meg a test és lélek közötti szoros összefüggések tételét (Vargha, 1997). Friedman és Rosenman 1959-ben fogalmazták meg először a szívkoszorúér megbetegedésre hajlamosító jellegzetes magatartást, melyet 'A-típusú viselkedésnek' neveztek el (az ún. 'B-típusú viselkedés'-sel szemben, mely a koronária megbetegedésre kevésbé hajlamos személyekre jellemző). A két San Francisco-i kardiológus szerint, az A-típusú viselkedésű személyre jellemző az „(…) intenzív és kitartó törekvés különböző, önmaga által választott, de szegényesen körülírott célok elérésére, erős hajlam és vágy a versengésre, az előrejutásra és elismerésre. Jellemző rá funkciók halmozása – s az ezzel járó idősürgetettség –, a megfeszített fizikai és mentális készenlét és a fizikai és mentális funkciók egyre növekvő tempója, az agresszív és ellenségeskedő érzelmek". (B.Kakas és mtársai, 1991, 151152.old.). A továbbiakban a kutatások hosszú sora igyekezett adatokat szolgáltatni a feltételezett összefüggések tisztázására. Ezek között az egyik legjelentősebbnek tekinthető a 'Western Collaborative Group Study' (WCGS) néven ismert prospektív vizsgálatsorozat, amelyet Rosenman és mtsai. kezdeményeztek 1964-ben. A kutatók nyolc és fél éven keresztül követték nyomon 3154 39-59 év közötti férfi egészségi állapotának alakulását, valamint ennek összefüggését az A- ill. B133


típusú viselkedésmintával. Az eredmények azt mutatták, hogy az A-típusú viselkedésű személyek között

átlagosan

2,37-szer

gyakoribbak

a

szívkoszorúér

megbetegedések,

a

B-típusú

viselkedésűekhez viszonyítva. (B.Kakas, Séra, 1991) Továbbá, e vizsgálatok eredményei, egyébként más kutatások eredményeivel összhangban, azt a feltevést valószínűsítették, amely szerint a magas szérumkoleszterinszint, a magas vérnyomás és a dohányzás oki szerepet játszanak a szívkoszorúér megbetegedések kialakulásában, valamint arra engednek következtetni, hogy az Atípusú viselkedés a három említett tényezőnél hamarabb jelzi előre a megbetegedést, illetve ezektől független kockázati tényezőnek tekinthető (Ohánovits, 1993).

A pszichoneuroimmunológia és a pszichoonkológia körvonalazódása A pszichés tényezők, illetve a (fizikális) kórfolyamatok közötti kétirányú kölcsönhatások igazolására, valamint az ezekben megnyilvánuló mechanizmusok tisztázására, más területeken folytatott vizsgálatok eredményei is szolgáltattak adatokat. Így, a hetvenes évek közepén, Ader amerikai

pszichológus

alighanem

véletlenszerű

felfedezése

fordulópontot

jelentett

az

immunrendszer (I.R.) működéséről kialakított szemléletmódban. Ader és mtsai (1975) klasszikus kondicionálási kísérletei során merült fel annak a gondolata, hogy az I.R. és a központi idegrendszer között egy kölcsönösen egymást befolyásoló, kétirányú kapcsolat létezik, valamint, hogy e kölcsönhatások révén az I.R. kondicionálható (ellentétben a hagyományos felfogással, mely szerint az I.R. működése autonóm, azaz a központi idegrendszertől független lenne) (Grünn, 1992). Ezek az eredmények, melyek további kutatások által is megerősítést nyertek – így pl. Ader és mtsai (1981) vagy Spector és mtársai (1985) kísérletei, melyek kimutatták az I.R. kondicionálhatóságát az immunszupresszió és az immunkompetencia fokozásának irányában egyaránt (Bayés, 1989) – a ’pszichoneuro-immunológia’ (PNI) fogalom körvonalazásához vezettek. Ader és Cohen (1985) meghatározása szerint a PNI azt az interdiszciplináris tudományágat jelöli, mely „az agy és az I.R. kapcsolatát” tanulmányozza (Kulcsár, 1993, 86. old.). Továbbá a PNI kutatások a következő célokat tűzték ki:  az idegrendszeri és immunmechanizmusok kölcsönhatásának elemzését,  azoknak a neuroendokrin mechanizmusoknak az azonosítását, melyek közvetítésével az emberi viselkedés formájában megnyilvánuló, illetve pszichoszociális tényezők az I.R. működését befolyásolják,  azoknak a folyamatoknak a vizsgálatát, amelyek révén az I.R. az idegrendszerre és ezen keresztül a pszichés funkciókra/viselkedésre gyakorol hatást.

134


A pszichoneuroimmunológia tárgykörében végzett kutatások és vizsgálatok három fő kategóriáját különíthetjük el. Az első kategóriába azokat sorolhatjuk, amelyek a jelentős életesemények (gyász, válás, munkahely elvesztése stb.) hatását vizsgálják az ember egészségi állapotára. A második csoport köréhez tartoznak azok, amelyek a krónikus stresszállapotok (krónikus alvásdepriváció, Alzheimer-kórban szenvedő betegek gondozása, depresszió, szorongás stb.) szerepét tanulmányozták. Számos szerző jutott arra a következtetésre, hogy e különböző stresszorok hatása negatívan befolyásolja az I.R. működését (Le Shan, 1966, Bartrop, 1977, Schleifer és mtársai, 1983, KiecoltGlaser és mtársai, 1987) (Lázár, 1991 és Maier és mtársai, 1994 nyomán). Fontos megjegyeznünk azonban azt, hogy a stresszorok nem általános faktorokként szerepelnek és nem idéznek elő azonos neuroendokrin és neuroimmun válaszokat, hanem a személyiségtényezők, megküzdő (coping) mechanizmusok, a stresszhelyzet időtartama módosítják a stresszorok vegetatív és humorális következményeit (Maier és mtársai, i.m.). Továbbá ezek az eredmények elkerülhetetlenül elvezettek a pozitív előjelű beavatkozások lehetőségének gondolatához, vagyis ahhoz a feltevéshez, hogy az immunkompetencia pszichoterápiás eszközökkel fokozható lenne. A kutatások harmadik kategóriáját gyakorlatilag azok a kísérletek alkotják, amelyek a pszichoterápiás beavatkozások lehetőségeit vizsgálják az immunfunkciók optimizálásának szempontjából. Ebben a vonatkozásban megemlíthetjük Kiecolt-Glaser és mtsai. (1985), valamint Pennebaker és mtsai. (1986,1988) úttörő jellegű vizsgálatait. A PNI kibontakozásával párhuzamosan és ezzel szerves összefüggésben körvonalazódott egy másik interdiszciplináris tudományág: a pszichoonkológia, mely elsősorban a rákos megbetegedésekben, valamint a kórfolyamat kimenetelében szerepet játszó pszichés tényezők szerepét tanulmányozza. A ‘Gyógyító képzelet’ című könyvben, O. Carl Simonton radiológusonkológus és Stephanie Matthews-Simonton pszichológus ismertetik a rákos betegek kezelésében alkalmazott eljárásukat (relaxációval kombinált sajátos imaginációs technikák alkalmazása a hagyományos orvosi kezelés kiegészítőjeként) és ennek figyelemreméltó eredményeit (Simonton és mtsai., 1990).

A placebohatás Az ismertetett különböző területekről érkező, a test és lélek kapcsolatáról szóló bizonyítékok mellett, „(…) talán meglepő módon, az egyik legmeggyőzőbb bizonyítékot a biomedikális orvostudomány egyoldalúsága ellen éppen e megközelítés szolgáltatta, pontosabban az a felfedezés, hogy a medicina évszázadokon át gyógyított eredményesen olyan 'gyógyszerek' vagy 135


'kezelések' segítségével, melyek szerencsésebb esetben semmilyen hatóanyagot nem tartalmaztak, vagy gyakorlatilag egyenesen ártalmasak kellett volna hogy legyenek. Erre gondolva szögezi le Norman Cousins, hogy «az orvostudomány története a placebohatás története»“ (Capra, 1982). Különös módon, kevés szóra reagál annyira érzékenyen az orvostársadalom „hagyománytisztelő” csoportosulása, mint éppen a placebo hallatára. Pedig, még óvatos becslések szerint is, minden hatékony gyógymód esetében a sikeres kezelések mintegy 30%-a a placebo hatás számlájára írandó. Robert Ornstein és David Sobel csodálkozva állapítják meg, hogy amennyiben „egy ilyen hatású kezelés elérhető volna, azt hihetnénk, hogy egy, a penicillinhez hasonló csodagyógyszert találtak fel. Gyakorlatilag nincs olyan szervünk, mely immunisnak mutatkozna hatásával szemben.” (Siegel, 1990). 4.3.2. A biopszichoszociális modell tételei Engel (1977) dolgozta ki az ún. 'biopszichoszociális modellt', melynek alapelvei a következők: 1. Úgy az egészség mint a betegség, valamint a nem megfelelő egészségi állapotok, természetük és kialakulásuk tekintetében multifaktoriálisak, továbbá ezen állapotok és folyamatok viszonylagos jellegűek. 2. A szervi rendszerekben és működésekben bekövetkező zavarok és/vagy károsodások („a betegségek”), kiválthatják vagy nem a betegség vagy nem megfelelő egészségi állapot szubjektív élményét. 3. Valamennyi

betegséggel

szembeni

fogékonyságnak,

illetve

a

betegségek

objektív/szubjektív jeleinek/tüneteinek keletkezése, fennmaradása és következményei mindig tartalmaznak pszichés, szociális illetve fiziológiai elemeket. 4. A betegség a különböző szinteken (szomatikus, pszichés, szociális) bekövetkező alkalmazkodási csőd. 5. A különböző betegségek illetve zavarok kezelésére irányuló beavatkozásoknak célja vagy az alkalmazkodási zavar létrejöttéhez vezető tényezők kiiktatása/hatástalanítása, vagy pedig az alkalmazkodási fok javítása kell legyen. (Császár, Juhász, 1992). Engel (1997) véleménye szerint a betegségek meghatározóinak, a kezelési eljárások kifejlesztésének, valamint a racionális egészségügyi ellátást biztosító rendszereknek a megértése azt teszi szükségessé, hogy az orvosi modell vegye figyelembe a pácienst, a társadalmi környezetet, amelyikben él, valamint azt a kiegészítő rendszert, melyet a társadalom annak érdekében működtet, hogy a betegségek törést okozó következményeivel foglalkozzon, azaz az orvosnak és az 136


egészségügyi intézmények rendszerének a szerepét. Ez pedig egy biopszichoszociális modellt követel meg. Ennek a keretét Engel felfogásában az általános rendszerelmélet biztosíthatja, mely nem csak a betegségek biopszichoszociális felfogását alapozza meg, hanem egy olyan felfogást is, amelyen belül a betegséget és az orvosi ellátást kölcsönhatásban lévő folyamatokként szemlélik. (Huber, 1987 nyomán). Wittling (1980) arra keres magyarázatot, hogy milyen áttételes mechanizmusok útján fejthetnek ki hatást a pszichoszociális és ökológiai tényezők a személy egészségi állapotára. Mint írja, az előbbiek „nem vezetnek közvetlenül a szövetek vagy szervek elváltozásához (néhány, rendkívüli mértékben erőteljes ingerállapot kivételével), hanem hatásukat mindig azoknak a biológiai folyamatoknak a kiváltása útján érik el, melyek maguk idézik elő a szervi károsodást” (Huber, 1987, 41.old.). Huber (i.m.) szerint a biopszichoszociális modell alaptételei a következőképpen fogalmazhatók meg: 1. A legkülönbözőbb betegségek patogenézise multifaktoriális, azaz kialakulásában változatos természetű

tényezők

összjátékával

kell

számolnunk;

ezek

a

tényezők

állandó

kölcsönhatásban vannak és ez azt eredményezi, hogy úgy a 'tiszta' szervi megbetegedések, mind a 'tiszta' pszichés zavarok a legritkábban előforduló kivételekhez tartoznak. 2. Az ún. 'szervi zavarok' és 'pszichés zavarok' között lényegi különbség nincsen, patogenézisük szepontjából. Ez azt jelenti, hogy a pszichoszociális tényezők ugyanúgy hozzájárulnak a szomatikus betegségek kialakulásához, mint ahogy a biológiai tényezők is beavatkozhatnak a lelki zavarok kialakulásába. Ennek a tételnek egyik alapvető következménye, hogy a pszichoszomatikus tényezők minden egyes betegség, zavar esetében kimutathatók, ami végül is feleslegessé teszi az ún. 'pszichoszomatikus betegségek' külön kategóriaként kezelését. 4.3.3. A biopszichoszociális szemléletmód tükröződése a pszichopatológiában Kendler (2005), például, arra emlékeztet, hogy az elmegyógyászat tárgykörébe tartózó zavarok olyan, az egyén élményvilágában gyökerező, természetüket tekintve összetett és többszintű folyamatok, amelyek teljes megértése kizárólag több diszciplina és perspektíva gondos integrálása útján képzelhető el. A biopszichoszociális szemléletmód ma már a pszichiátrián belül is félhivatalos szemléletnek tekinthető. Jellemző erre a DSM-IV-TR szerkesztőinek az álláspontja, akik a bevezetőben elismerik, hogy a kiadvány címében szerepelő 'mentális zavarok' kifejezés „szerencsétlen módon egy olyan megkülönböztetésre utal a 'mentális' és a 'szervi' zavarok között, 137


amely a lélek-test dualizmusának anakronisztikusan redukcionista felfogására utal” (American Psychiatric Association, 2000). Ugyanakkor, azonban, azt is bevallják, hogy csak azért voltak kénytelenek az elnevezést továbbra is használni, mert mindeddig nem sikerült ennél jobbat találni. Szintén a biopszichoszociális modell befolyását tükrözi a DSM-IV-TR-ben az általános egészségi állapotot befolyásoló pszichológiai tényezőknek a felsorolása. Az általános egészségi állapotot befolyásoló pszichológiai tényezők ( a DSM-IV-TR szerint) A. A III. tengelyen kódolható általános egészségi állapot fennáll. B. Pszichológiai tényezők, melyek az általános egészségi állapotra az alábbi módokon kedvezőtlenek: (1) befolyásolják annak lefolyását, amit a pszichológiai tényező és az egészségi állapot alakulása, romlása vagy késleltetett gyógyulása közötti szoros időbeli kapcsolatot mutat (2) akadályozzák az általános egészségi állapot kezelését (3 )további rizikófaktorokat jelentenek az egyén egészsége számára (4 )a stresszel kapcsolatos fiziológiai tényezők váltják ki vagy súlyosbítják az állapotot A megnevezést a pszichológiai faktorok természete alapján választjuk (egynél több tényező esetén a legjelentősebbet): – Mentális zavar által befolyásolt … [általános egészségi állapot] (pl. az I. tengelyen kódolt major depresszió késlelteti a myocardialis infarctus gyógyulását.) – Pszichológiai tényezők által befolyásolt … [általános egészségi állapot] (pl. depresszív tünetek késleltetik a műtétek utáni gyógyulást; szorongás asztmás tüneteket produkál) – Személyiségvonások vagy stresszmegoldó stílus által befolyásolt …[általános egészségi állapot] (pl. a szükséges sebészi beavatkozás patológiás visszautasítása rákos megbetegedésben); cardiovascularis betegség kialakulásához hozzájáruló ellenséges, feszült viselkedés) – Az egészséget érintő maladaptív viselkedés által befolyásolt …[általános egészségi állapot] (pl. falás, mozgáshiány, felelőtlen szexuális magatartás) – Stresszel kapcsolatos fiziológiás válasz által befolyásolt …[általános egészségi állapot] (pl. gyomorfekély, magas vérnyomás, szívritmuszavar, tenziós fejfájás stressz okozta kiújulása) – Egyéb/nem meghatározott pszichológiai faktor által befolyásolt …[általános egészségi állapot] (pl. interperszonális, kulturális vagy vallási tényezők) (American Psychiatric Association, 1995, 247-248.old.)

138


4.3.4. A biopszichoszociális modell értékelése A biopszichoszociális modell egy olyan pillanatban jelent meg, amelyikben úgy az orvostudomány, mint a pszichológia, Capra (1982) kifejezésével élve, ’fordulóponthoz’ érkeztek. A biomedikális és a pszichoszociális modellek egyoldalú szemléletmódjával szemben nem vitás, hogy a biopszichoszociális megközelítés valamennyiük közül a legátfogóbb. Bár az ezideig felhalmozott ismeretek nem teszik lehetővé a kölcsönhatásokban szerepet játszó mechanizmusok intimitásának a megértését, a rendelkezésünkre álló adatok egyértelműen a holisztikus modell alaptételeit látszanak alátámasztani. Szintén ezt igazolják az orvostudomány és a klinikai pszichológia azon új ágainak (magatartásorientált

orvostan,

körvonalazódása

biopszichoszociális

a

illetve

egészségpszichológia) modell

eredményei

alkalmazásának

is,

amelyek

következményeként

vált

lehetségessé. Befejezésképpen Huber (1987) megállapítását idézhetjük, aki szerint „a legújabb vizsgálatok fényében a klinikai pszichológia tárgyát a biopszichoszociális modell keretén belül kell felfogni” (41 old.). A szerző Lagache és Schmidt nézőpontját hangsúlyozza, akik szerint a rosszul megoldott problémáját magában hordozó személy az, aki pszichológiai (azaz a megélt tapasztalat valamint a viselkedés) és/vagy szomatikus szinten megnyilvánul, a tudományos pszichológia elveinek megfelelően. Kulcsfogalmak A típusú viselkedés,

valóságpróba

általános adaptációs szindróma

kötődési minták

anozognózia

visszautasítással szembeni érzékenység

antipszichiátria

funkcionális modell

depriváció

biztonságos kötődési minták

disszimuláció

elkerülő stílus

elektrokonvulzív terápia

ambivalens kötődési stílus

holisztikus medicina

affektív információ

jelek

affektusokkal szembeni, védekezés

kettős kötés

kényszerítő affektus

kemény jelek

kogníciókkal szembeni védekezés

kulturálisan meghatározott mentális zavarok

defenzív kizárás

labeling elmélet

kapcsolódáshoz fűződő tapasztalatok

lágy jelek

lekapcsolódáshoz fűződő tapasztalatok

leukotómia

asszociációs rendszerek

neuroleptikumok

gátló körpályák 139


placebo hatás

ingerelhetőség körpályák

pszichés traumák,

pszichológiai jóllét

pszichiátriai diagnózis

személyes sebezhetőség

pszichoneuroimmunológia

ijedt gyermeknevelési stílus

pszichoszociális vulnerabilitás

ijesztő gyermeknevelési stílus

szeparációs reakció

szervezetlen kötődés

téves szülői attitűdök

önbecsülés

tünetek

ön-meghatározás elmélete (SDT) megküzdési stratégiák

Önellenőrző kérdések  Milyen szerepet tulajdonít a biomedikális modell a pszichológiai és pszichoszociális tényezőknek?  Minek tulajdonítja a biomedikális modell a rendhagyó, illetve a rosszul alkalmazkodó viselkedésbeli megnyilvánulásokat?  Mit hanyagol el a betegség-modell általi megközelítés azáltal, hogy túlhangsúlyozza a patológiás témák jelenlétének a jelentőségét az egyén életében?  Mi a különbség a tünetek és a jelek között?  Mit értünk anozognózián?  Mik biztosíthatnak a pszichiátrián belül kemény jeleket?  Milyen logikai tévedés azonosítható a pszichiátriai diagnózis alapját képező jelek használata mögött?  Hogyan cáfolják a különböző pszichológiai irányzatok által feltárt eredmények a biomedikális modell tételeit?  A biomedikális modell melyik alaptételét cáfolják a kultúrafüggő mentális zavarok?  Hogyan vélekedik a címkézés elmélet a mentális zavarokról?  Miért állítja Thomas Szász, hogy a pszichológiai problémák betegségként kezelése „mítosz”?  A diagnózis melyik funkcióját tekintik a klinikai munka szempontjából a legfontosabbnak?  Miért nem jelenti a mentális zavarokkal asszociált agyi biokémiai elváltozások kimutatása automatikusan a biomedikális modell alaptételének igazolását?  Melyik két alapvető jellemzőjükön múlik az osztályozási rendszerek alkalmazhatósága?  Milyen két lényeges követelménynek nem felelnek meg az elmegyógyászatban alkalmazott osztályozási rendszerek? 140


 Melyek a neuroleptikumokat alkalmazó gyógykezelések mellékhatásai?  Mi Laing szerint a pszichiátria alapvető társadalmi funkciója?  Milyen úton alakulnak ki a pszichoszociális modell szerint a szabályostól eltérő viselkedésformák?  Hogyan eredményezhetnek alkalmazkodási zavarokat a személy kognitív térképei?  Minek következményeképpen alakulhat ki az „érzelmileg sivár pszichopátia” tünetegyüttese?  Milyen következményekkel jár a szülőkhöz fűződő kapcsolat a gyermek további pszichés fejlődésére nézve?  Melyek a legjellemzőbb téves szülői attitűdök?  Milyen következményei lehetnek a gyermekkel szemben támasztott realisztikus elvárások hiányának?  Hogyan befolyásolja a következetlen fegyelmezés a gyermek jövőbeli viselkedését?  Melyek

a

kettős

kötés

típusú

közlési

mintázattal

való

rendszeres

szembesítés

következményei?  Milyen perceptuális folyamatoknak tulajdonítható, hogy a szorongó személyek általában több konfliktust érzékelnek mint partnereik?  Mit érzékelnek általában az elutasításra érzékenyebb emberek egy másik nemű, ismeretlen személlyel folytatott kétértelmű, de jóindulatú interakció során és mik ennek a következményei?  Mi jellemzi a biztonságos kötődési mintákkal rendelkező személyeket?  Mi jellemzi az elkerülő stílussal rendelkező személyeket?  Mi jellemzi az ambivalens kötődési stílus jegyeit mutatószemélyeket?  Hogyan működik az affektív információprocesszálás?  Mi az affektusokkal szembeni védekezés stratégiájának fő célja?  Hogyan működik az emóciók kizárásának mechanizmusa?  Mit mutattak ki azok a vizsgálatok, amelyek akik a kötődés elkerülő dimenziója mentén magas pontértéket elérő személyek fenyegetettséggel szembeni védekező stratégiáit tanulmányozták?  Mi állapítható meg a kötődéshez kapcsolodó szorongásnak az érzelmek szabályozási stratégiái hiperaktiválása köré szerveződésével kapcsolatban?  Hogyan működik a különváláshoz, illetve az elhagyáshoz kapcsolodó nemkívánt gondolatok elfojtási kísérlete, a különbőző kötődési minták függvényében?

141


 Milyen vizsgálati adatok állnak rendelkezésünkre annak alátámasztására, hogy a bizonytalan kötődés oly módon torzítja az események értelmezését és értékelését, hogy a létező negatív meggyőződések és elvárások beigazolódjanak?  Milyen szereepet játszanak az asszociációs rendszerek a kötődési minta meghatározásában?  Mit állapítanak meg a gyermeknevelési stílus és az utólagos pszichopatológia zavarok kialakulásának kapcsolatát vizsgáló tanulmányok?  Milyen kötődési mintákkal asszociálódik a depresszió?  Mit állapítottak meg a a kötődés minősége és az önbecsülés közötti összefüggést vizsgáló tanulmányok?  Milyen összefüggéseket mutattak ki a szorongás és a kötődés dimenziói között?  Hogyan alakul ki az érzelmek funkcionális önszabályozása?  Milyen defenzív- és megküzdő stratégiákhoz folyamodnak a bizonytalan kötődési mintázatú személyek?  Mi Selye szerint a stressz?  Mire hajlamosít az A-típusú viselkedés?  Milyen gondolat húzódik meg a pszichoneuroimmunológiai szemléletmód mögött?  Mit várható el a pszichoneuroimmunológiai szemléletmód alapján a pszichoterápiás beavatkozásoktól azoknak a betegségeknek az esetében, amelyek az immunrendszer működésének elégtelenségére vezethetők vissza?  Hogyan fogja fel a biopszichoszociális modell a betegséget?  Milyennek ítélik meg a DSM-IV, illetve DSM-IV-TR szerzői a szervi és mentális zavarok megkülönböztetését?  Melyik a legátfogóbb a klinikai pszichológiában használt konceptuális keretek közül? Miért?

142


5. A NEUROTIKUS SZEMÉLYISÉG TÍPUSAI (RIEMANN, 1999 NYOMÁN) Riemann ún. „szorongó személyiségekről” szóló elméletének részletes bemutatását abból a megfontolásból vettük be ebbe a tanulmányi útmutatóba, hogy a személyiség olyan módosulásait írja le, amelyek egyrészről a Horney által leírt „neurotikus személyiségtípusok” (Horney, 1996 és 1998; Coolidge és mtsai., 2001; Shatz, 2004).), illetve a Carson és Butcher (1994) által bevezetett „neurotikus stílusok”, másrészről pedig a napjaink pszichológiájában igen elterjedt „neuroticitás” változója között képez olyan átmenetet, amely a klinikai pszichológia gyakorlata számára hézagkitöltő funkciót tölt be, lehetőséget teremtve azon személyek diagnosztikai besorolására, akik e kategóriák egyikében sem voltak kielégítő módon azonosíthatók. Szemléletalakítónak tekinthető Riemann modellje abból a szempontból is, hogy világos leírását adja annak a viszonynak, amelyik a szorongás sajátos – a hagyományos szorongásos zavaroknak alárendelhető változataitól eltérő – formái és a személyiség adott típusok mentén történő strukturálódása között alakul ki. Szintén ebben a kontextusban említhető az a kapcsolat is, amelyet Riemann megteremt a szorongás és a neurózisok hagyományos formáinak (hisztéria, depresszió, kényszeres zavarok) egyes jegyeit magukon viselő személyiségtípusok között (és természetesen a szorongás és a neurózisok alosztályai között). Másik jelentős diagnosztikai kategória, amelyikkel szemben tisztázni kell Riemann szorongó személyiségekről megalkotott tipológiájának viszonyát, a személyiségzavaroké. Riemann úgy vélekedik, hogy az általa leírt négy személyiségstruktúra „normálstruktúrák bizonyos hangsúlyokkal” (Riemann, 1999, 21 old.), amelyek mindegyike rendelkezik azonban szélsőséges, vagy neurotikus variánssal. Ez a definíció Riemann szorongó személyiségeit inkább a Leonhard (1972) által leírt „hangsúlyozott személyiségekkel” (akzentuierte Persönlichkeiten) rokonítja, mint a DSM-IV-TR által meghatározott személyiségzavarokkal. Leonhard szerint, a hangsúlyozott személyiségvonások, bár túlzottak és hajlamosak a kórosságra, mégis a normalitás keretein belül maradnak és csak bizonyos fokon túl minősíthetők patológiásnak. Ezzel szemben, a DSM legújabb kiadásai (IV és IV-TR) értelmében, a személyiségzavarok jeleit mutató személyek mélyen rögződött gondolkodási, érzelmi és magatartásbeli mintázatokkal rendelkeznek, amelyek gyökerei a korai gyermekkorba nyúlnak vissza. Viselkedésbeli megnyilvánulásaik a legtöbb személynél megfigyelhetők szféráján kívül helyezkednek el és másokkal való kölcsönhatásaikban rosszul alkalmazkodó, merev módon nyilvánulnak meg. Ennek következményeképpen maguk körül jelentős mértékű feszültséget keltenek. Ugyanakkor, jellemző módon, nincsenek tudatában személyiségük, magatartásuk, másokhoz való viszonyulásuk kóros jellegének (American Psychiatric Association, 2000). A klinikailag értékelhető személyiségzavarok maguk is a súlyossági 143


fokok viszonylag széles skáláján helyezkednek el, amelynek enyhébbik véglete gyakorlatilag érinti a hangsúlyozott személyiségek szféráját, ha ugyan nem fedi ezt bizonyos mértékben. Azok a személyek, akik ebben a zónában lokalizálhatók, sajátos „neurotikus életérzésről” panaszkodnak és, bár elég tünetet prezentálnak ahhoz, hogy a diagnózis megállapítható legyen, szociális és foglalkozási téren mutatkozó funkcionális zavaraik mértéke viszonylag enyhe (Kraus és Reynolds, 2001). Riemann (1999) abból az alaptételből indul ki, hogy a szorongás életünknek természetes velejárója, mely születésünk pillanatától fogva végigkísér bennünket egészen a halálunkig, bár ennek nem vagyunk feltétlenül folyamatosan tudatában. A szerző szerint, „szinte mindig jelen van, és minden pillanatban beléphet a tudatunkba, amikor valamely külső vagy belső élmény révén előbukkan” és „mindig ott lép föl, ahol olyan szituációban találjuk magunkat, amivel szemben nem, vagy még nem álljuk meg a helyünket", tehát egy lehetőség, hogy erősebbé váljunk és ugyanakkor azt a veszélyt is magában rejti, hogy megakadunk, nem tudunk tovább lépni. A szorongás mindig jelzés, mely a létünk legkülönbözőbb vonatkozásaival kapcsolatos lehetséges veszélyekre hívja fel a figyelmünket és egyben kihívás is, mert arra ösztönöz bennünket, hogy legyőzzük, egy lépéssel tovább haladva ezáltal az érettebbé válásunk útján. Ha azonban nem merjük felvenni a harcot és kitérünk előle, azon a területen gyengék maradunk és sérülékenyek, ’adósok’ saját magunkkal szemben, fejlődésünk ezen feladatát illetően. A szorongás megnyilvánulási formáinak tekintetében elmondhatjuk továbbá, hogy ezeknek igen széles palettájával találkozhatunk a gyakorlatban. Tulajdonképpen bármi szorongást ébreszthet bennünk: a tömeg, a magány, a magasság, a madarak, egy betegség, egy vizsga stb. és valamennyien mindig a saját egyedi változatát éljük meg, személyes jellegzetességekkel és jelentésekkel. Ennek ellenére azonban, Riemann szerint, ezek a sokrétű szorongásélmények valójában mindig négy meghatározott szorongásformának a változatai, amelyeket „a szorongás alapformái”-nak nevezett el és amelyek a négy alapvető szükségletünkhöz („posztulátum”-hoz) kapcsolódnak

úgy,

hogy

minden

törekvésünkhöz,

szükségletünkhöz

hozzátartozik

az

ellentörekvéstől való félelem. Az első ezek között az alapvető szükségletek között az, hogy megismételhetetlen, felcserélhetetlen, más emberektől különböző egyének legyünk. Ez azt jelenti, hogy önálló voltunk fejlesztésére kell törekednünk, másoktól elhatárolódva, mert amennyiben nem adunk esélyt egyediségünk

kibontakozására,

elvegyülünk

a

tömegben,

megmaradunk

a

tipikusban,

megakadályozva ezáltal emberi méltóságunk kiteljesedését. Fejlődésünknek e követelménye azonban azt a fenyegetést is magában rejti – és minden ezzel kapcsolatos szorongást is egyben –, hogy

kikerülhetünk

a

valahová

tartozás 144

biztonságából,

szélsőséges

esetben

pedig


elszigetelődhetünk, magányossá válhatunk: minél inkább különbözőek vagyunk, annál nagyobb a veszélye annak, hogy a magánnyal, a megnemértettséggel kell szembesülnünk. A második alapszükségletünk Riemann szerint az, hogy énünk határait bizalommal megnyissuk, hogy másokkal kapcsolatot teremtsünk és közös világot építsünk, hogy valahová tartozzunk. Amennyiben ezt nem merjük megtenni, elszigeteltek, magányosak maradunk, a kapcsolatok és a közösség által nyújtott védettség és biztonság nélkül. Fejlődésünk követelményei közé tartozik az is, hogy mások által, a velük való bensőséges kapcsolatokban ismerjük meg magunkat. Ahhoz azonban, hogy ez irányú törekvéseinket siker koronázza, szembe kell néznünk és túl kell tennünk magunkat azokon a szorongásokon, amelyek ezzel járnak: énünk, függetlenségünk elvesztésétől, önmagunk feladásától, a kiszolgáltatottságtól való félelmeinken. Ahhoz tehát, hogy ehhez az élethez tartozó antinómiából fakadó két ellentétes alapszükségletünknek eleget tehessünk, le kell küzdenünk úgy az énünk feladásától való félelmünket, mind az önmagunkká váláshoz kapcsolódót, meg kell találnunk annak a módját, hogy valahová tartozva önmagunk lehessünk. A másik két alapvető szükségletünk szintén ellentétpárba szerveződik: részben a tartósság, az állandóság, a stabilitás felé törekszünk, azon igyekezve hogy minél szilárdabban helyezkedjünk be a világba, hogy jövőnket is úgy tervezzük meg, mintha az előre látható lenne, mi pedig végtelen ideig élnénk, annak ellenére – vagy éppen azért – mert tisztában vagyunk létünk sérülékenységével, azzal, hogy életünk bármelyik pillanatban véget érhet. Amennyiben egy pillanat erejéig sem lennénk képesek beleélni magunkat a maradandó, az állandó illúziójába, semmit sem tudnánk alkotni vagy megvalósítani, és bármely irányú ténykedésünket értelmetlennek éreznénk. Így, ezzel az állandóság irányába történő törekvésünkkel mindig együtt járnak mindazok a szorongások, amelyek a múlandósághoz, a bizonytalansághoz, a változáshoz, létünk kiszámíthatatlanságához, vagy az újban rejtőző kockázatokhoz kapcsolódnak; másrészről pedig, ezen antinómiának ellenpólusaként, működik bennünk az a tendencia vagy szükséglet is, hogy készen álljunk rá, hogy változzunk, hogy fejlődjünk, hogy nyitottak legyünk az új által kínált lehetőségek előtt. Ehhez pedig az szükséges, hogy el tudjunk szakadni a megszokottól, a hagyományoktól, a szokásainktól, hogy mindent csak átmenetként tekintsünk, hogy az új lehetőségek után kutassunk. Mindezzel pedig együtt járnak azok a szorongások, amelyek a lekötelezettséghez, a szabályokhoz, a hagyományokhoz, a múlthoz és a megszokotthoz, a normákhoz és a törvényekhez kapcsolódnak, egyszóval, mindenhez, ami valamilyen formában kötöttséget jelent és ezáltal szabadságunkat korlátozza, lehetőségeinket beszűkítheti. Elmondhatjuk tehát, hogy szintén lelki egészségünk feltétele az is, hogy megtaláljuk a megfelelő egyensúlyt az állandóság, illetve a változás iránti törekvéseink között, és hogy ehhez le kell küzdenünk úgy a múlandóságtól, mint a szükségszerűtől való félelmeinket. 145


A négy alapvető szorongásforma tehát a következő: 1. a szorongás az ön-átadástól, én-elvesztésként és függőségként megélve; 2. a szorongás az önmagává-válástól, védtelenségként és elszigeteltségként megélve; 3. a szorongás a változástól, múlékonyságként és bizonytalanságként megélve; 4. a szorongás a szükségességtől, véglegességként és szabadság hiányaként megélve (Riemann, 1998, 18 old.) Riemann egy átfogó és igen elegáns modellt vázol fel, mely megmagyarázza egyrészt az egészséges lelki fejlődést, másrészt pedig azokat a zavarokat, amelyek e fejlődésben bekövetkezhetnek, valamint azokat a következményeket is, amelyekkel, ez utóbbi esetben, valaki szembesülhet. A szerző szerint, annak a szorongásnak a konkrét formája és intenzitása, amelyet életének egy adott pontján egy személy megtapasztal, főképp velünk született hajlamainktól és környezetünk hatásaitól függ. Szűkebb környezetünk – a ’jelentős mások’ –, illetve tágabb értelemben a társadalom, elvárásokkal és normákkal nyomást gyakorolnak ránk, értékeink, attitűdjeink és viselkedéseink alakítása végett, így bizonyos védettséget nyerünk szorongásainkkal szemben, ha ezen elvárásokkal összhangban cselekszünk, valamint védtelenek és magányosak maradhatunk e küzdelemben, minél inkább eltávolodunk tőlük. Ebben a vonatkozásban, Riemann mindenekelőtt azoknak a hatásoknak a szerepét emeli ki, amelyek kora gyermekkorunkban, családunk részéről értek bennünket, mivel – természetesen – minél kisebb egy gyermek, annál kevésbé képes egyedül megbirkózni szorongásaival és ezért annál nagyobb mértékben van szüksége környezete segítségére ehhez. Ezért azok a szorongások lesznek a legnyomasztóbbak és a legnehezebben kezelhetők az egyén által, melyek a gyermekkor legkoraibb szakaszaihoz kapcsolódnak, amelyekkel szemben a gyermek nem kapta meg a megfelelő védelmet annak idején, a számára fontos személyek részéről, és ezáltal nem tud kialakítani hatékony stratégiát e nyugtalanságok leküzdésére. Riemann szerint a lelki fejlődésében megzavart személy szorongásai általában erősebbek és gyakoribbak, illetve nála a szorongás alapformái közül legalább az egyik túlhangsúlyozott, ami természetesen kihat a négy alapszükséglet körül szerveződő teljes lelki struktúrára, annak egyensúlyára. Ezekben az esetekben, a feldolgozatlan nyugtalanságok, ’sérülékeny területet’ eredményeznek a személy lelki felépítésében, ami aztán arra késztetheti, hogy energiáinak nagy részét védekezésre irányítsa, elkerülve lehetőleg mindazt, ami valamilyen formában ott megérinthetné, felkavarhatna valamit, mivel lelke mélyén valahol tudja, hogy ’érzékenyebb’, és tart attól, hogy, ha ott újabb sérülést szenvedne, ez számára elviselhetetlen veszteséget és fájdalmat jelentene. Így a szorongás pozitív, serkentő vonatkozása eltűnik, helyette

146


pedig elakadásokra, regresszív viselkedésformákra, fejlődésbeli gátlásokra, ’kihangsúlyozott’ személyiségstruktúrákra lehet számítani. Riemann elmélete tartalmazza továbbá annak a négy sajátos személyiségtípusnak a leírását, amelyek az alapszorongások egyikének túlértékelése és egyben az annak megfelelő alapszükséglet megtagadása következményeképpen bontakoznak ki. A szerző úgy vélekedik, hogy e négy struktúra tulajdonképpen „normálstruktúra, bizonyos hangsúlyokkal” (Riemann, i.m., 21. old.) és, hogy ezekben valamennyien felismerhetjük magunkat, többé vagy kevésbé határozottan. Minél kiélezettebb azonban a szorongások egyikének az egyoldalú kihangsúlyozódása, annál inkább torzul az alapstruktúra és annak valamilyen – akár szélsőséges –, gyakran ’neurotikus’-nak nevezett változataival találkozhatunk. Bemutatjuk a továbbiakban e négy személyiségtípust, Riemann (1999) nyomán.

5.1. A szkizoid személyiség E személyiségstruktúra ’magva’ az a kihangsúlyozott alapszükséglet, illetve az az ezzel összefüggő szorongás, hogy egyedi, megismételhetetlen és felcserélhetetlen individuumok legyünk. Az ilyen személyek problémája az, hogy túlságosan is félnek attól, hogy az ön-odaadás, a valahová tartozás veszélyeztetheti, megsemmisítheti énjük határait, megakadályozva őket az önmegtartásban. Nyugtalanságuk mindig olyankor aktivizálódik, amikor ’túl közel’ kerülhetnek valakihez. Ezért, életük során, ezeknek az embereknek fő törekvése az ilyen, általuk fenyegetőnek megélt helyzeteket elkerülni. Fontos megjegyeznünk azt, hogy szorongásuk pontos mibenléte többnyire nem tudatos és a klinikus annak bizonyos jellegzetes megnyilvánulásaiból következtethet rá. Tipikus a szkizoid személyiségűekre nézve, hogy a társas kapcsolatok vonatkozásában, minden igyekezetük arra irányul, hogy maximális függetlenséget biztosítsanak maguknak, illetve, hogy senkire se legyenek ráutalva, senkinek a segítségére ne szoruljanak rá, hogy senkinek ne legyenek lekötelezettek/elkötelezettek. Ennek érdekében pedig az ilyen emberek másoktól, és mindenekelőtt a közeli kapcsolatok lehetőségétől távol tartják magukat, felületesen és meglehetősen korlátozottan, az általuk megszabott szűk határok között érintkeznek az emberekkel. Az elkerülhetetlen kapcsolatokat pedig igyekeznek minél ’tárgyilagosabbá’ tenni, azaz másokat ’tárgyként’ kezelni. Amennyiben valaki mégis megkísérli áthágni ezeket a határokat és feltételeket, a szkizoid személy ezt támadásként, fenyegető betolakodásként éli meg, ezért kénytelen erélyesen védekezni ellene. Ennek érdekében, részükről olyan reagálási módozatok kerülhetnek bevetésre, amelyeknek segítségével a betolakodót el lehet távolítani, például ’érthetetlen’ visszahúzódással, egy látszólagos jó kontaktus után, vagy akár sértő, ellenséges, minden empátiát nélkülöző, mások szemszögéből nézve

indokolatlanul

agresszív

megnyilvánulással. 147

A

közösséghez

történő

hiányos


alkalmazkodásuk gyakran megjelenésükben is tükröződik, így sokszor különc, fura benyomást kelthetnek. Jellemző továbbá a szkizoid személyiségűek lelki világára egy alapvető bizonytalanság és, ezzel szoros összefüggésben, a bizalmatlanság, mely jelenségek részben okai, másrészről pedig következményei a hiányos, nem megfelelő kapcsolatoknak. A szkizoid személy szemszögéből nézve, a társas érintkezések világa meglehetősen ’ködös’, bonyolult és érthetetlen, kiszámíthatatlan és megismerhetetlen, ellenséges világ. A személy nem rendelkezik azokkal az eszközökkel, illetve stratégiákkal, melyek lehetővé tehetnék számára mások megnyilvánulásainak helyes ’dekódolását’, így soha sem tudhatja, hogy az ezekkel kapcsolatos értelmezései, illetve érzései valójában csak benne léteznek, csak az ő ’képzelődései’, vagy pedig a külső világ adekvát észlelései. Természetesen ilyen jellegű kételkedései bárkinek lehetnek, és ilyenkor pontosan azok az önmagunkkal és másokkal kapcsolatos ismereteink és tapasztalataink, kommunikációs készségeink segítenek, amelyeket az eddigi életünk folyamán kapcsolatainkból – és főleg meghitt kapcsolatainkból – gyűjtöttünk össze. És pontosan ezek azok a tapasztalatok és készségek, melyek hiányoznak a szkizoid személyiségűek esetében, így kételkedésük és bizonytalanságuk állandósul, gyötrelmessé és mindent áthatóvá válik, bizalmatlanságot, gyanakvást és érzelmi ambivalenciát szülve. Mindez csekély intenzitású lehet, alig színezve át az egyén lelki struktúráját, de különben lehetővé téve a normális életvitelt, vagy – szélsőséges formájában – akár a képzelet termékeinek megkérdőjelezhetetlen valóságként történő kezeléséig, a téveszmék alapján történő tájékozódásig, az alkalmazkodási erőfeszítések teljes csődjéig mehet. Könnyen elképzelhetjük, hogy ilyen körülmények közepette, a meghitt kapcsolatok által feltételezett közelséget még nehezebbnek, akár lehetetlennek tűnik vállalni, ami aztán tovább fenntartja és súlyosbíthatja a bizonytalanságot, a szakadékot az egyén belső világa, illetve a külső világ között. Mély bizonytalanságuk és bizalmatlanságuk következményeképpen, a szkizoid egyének a tudatot, a rációt, az ésszerűséget, valamint az érzékszerveken alapuló megismerést részesítik előnyben, egy biztonságosabb, ’tárgyilagosabb’ tudást és tájékozódást remélve ezektől, illetve elkerülik és leértékelik mindazt, ami szubjektív és ami az érzelmek szférájához tartozik. Könnyű megérteni tehát azt is, hogy az ilyen emberek inkább az egzakt tudományok felé vonzódnak, illetve az olyan tevékenységek iránt, amelyek keretein belül önállóan dolgozhatnak.

148


5.2. A depressziós személyiség A másik végletben, mintegy a szkizoid személyiség ellentéteként körvonalazódik az ún. ’depressziós személyiség’. Ez esetben tehát, az ellenkező alapszükséglet, valamint az ehhez kapcsolódó alapszorongás túlhangsúlyozásával kell számolnunk. Ez azt jelenti, hogy az ilyen ember csakis akkor érzi magát biztonságban, ha kapcsolataiban – és főleg a legfontosabbakban – a távolság közte és a másik között minimálisra csökken, sőt, ha úgy érzi, távolság nem is létezik. S mindez olyannyira így van, hogy a személy mély meggyőződése, hogy a másik nélkül nem lenne képes létezni. Éppen ezért, a depressziósnak minősíthető egyén számára, legfontosabb a ’te’-vel egy olyan, minél szorosabb kapcsolat kialakítása és fenntartása, amelyben az egyéni határok elmosódnak, eltűnnek, amelyben a vágyak, a célok közösek, és amelyben a tökéletes eggyé-válás, eggyé-olvadás a lehető legnagyobb mértékben biztosítja a partnerek számára a valahová tartozás alapszükségletének kielégítését, a szeretet és a feltétel nélküli elfogadás megtapasztalását, a meleg védettséget a magánnyal és az elszigeteltséggel szemben. Az ilyen emberek alapproblémája az, hogy túlságosan is félnek mindattól, ami a fentebb leírt harmonikus egységet akár ideiglenesen is veszélyeztethetné, felbonthatná, ezért az önmagukká levéstől is, mivel ez a társak határainak körvonalazásával jár, ami számukra az eltávolodás veszélyes előjeleként fogható fel, s ezáltal felcsillantja előttük az egyedüllét ijesztő lehetőségét. Bár mindannyiunknak szükségünk van az ilyen jellegű biztonságra és védettségre, és ezért törekszünk is olyan kapcsolatokra, amelyek ezt biztosíthatják, a depressziós személyek sajátja, hogy túlságosan érzékenyek az olyan törekvésekkel szemben, amelyek nem az eggyé válás irányába visznek, például fenyegetőként élik meg azokat a késztetéseket és megnyilvánulásokat (saját magukban, illetve a másikban), amelyek az önállóság, az egyéni kibontakozás, vagy akár az én-védelem oldalán állnak. Természetesen elkerülhetetlenek a különbségek egy kapcsolatban – legyen az bármennyire is jó – és ezek a vágyak, vélemények, érdekek, vagy értékek szintjén jelentkeznek, ritkább vagy gyakoribb nézeteltérésekhez, összeütközésekhez vezetve. Félelmeiből kifolyólag, mindenekelőtt az elhagyatottságtól, a másik szeretetének, elfogadásának elveszítésétől való nyugtalansága miatt, ami ilyen helyzetekben életre hívódik, a depressziós személyiségű egyén sajátos védekezési műveletek segítségéhez kénytelen folyamodni. Így, a fenyegető különbségekkel szemben, elsősorban önmaga feladásával védekezhet. A háttérben meghúzódó pszichés mechanizmusokat tekintve, ez az én-feladás főképp az azonosulás, az önmaga leértékelése/a másik túlértékelése (idealizálása), valamint a tagadás és az elfojtás segítségével érhető el. Az azonosulás a partner bizonyos ’részeivel’ (értékeivel, vágyaival, szempontjaival, és/vagy prioritásaival) történik, a személy mintegy ’rátapad’ a másikra, ’lemondva’ egyben saját késztetéseiről, „ … ő egy másik valakinek a bolygója, (…) ő egy holdszerű, visszhangszerű, csupán visszatükröző életet él” (Riemann, i.m., 77 old.). A másik személy 149


idealizálása, illetve önmaga leértékelése kétféleképpen is segíthet a távolság csökkentésében. Mindenekelőtt egy olyan viszonyt hoz létre a két ember között (legalábbis a depressziós személyiségű egyén szempontjából, de sokszor a másikéból is), mely messzemenően egy szülőgyermek kapcsolat mintájára emlékeztet. E kapcsolatban az egyik fél erős, hatalommal bíró, többet tudó, helyesebben gondolkodó, míg a másik jobbára gyámoltalan, védelemre, irányításra szoruló fél. Ebből kifolyólag, természetes a ’gyengébb’ fél fokozott függősége, illetve az, hogy a döntések meghozatala, a kezdeményezések és a felelősség vállalása, legtöbb téren az ’erősebb’ félre háruljanak. Így, a depressziós személyiségű egyén inkább passzív marad kapcsolataiban és legtöbbször kimondatlanul várja el partnere részéről igényeinek felismerését és kielégítését, elkerülve ezáltal az önérvényesítés veszélyeit. Ha mégis vita keletkezne, az ilyen ember kételkedik saját szempontjának létjogosultságában, hajlamos úgy érezni, meg kell értenie a másikat, mert annak ’igaza van’, hiszen nálánál helyesebben, tárgyilagosabban látja a dolgokat, így aztán saját magában keresi a hibát. Másrészről pedig, e nem tudatos ’stratégia’ azáltal is segíthet a személynek magához láncolni partnerét, hogy fokozott felelősségérzetet ébreszt fel abban: minél gyámoltalanabb, gyengébb, tehetetlenebb valaki, annál nagyobb mértékben kell róla gondoskodni, illetve annál nehezebben lehet őt otthagyni (esetenként akár ideiglenesen magára hagyni). Fontos megjegyeznünk azt is, hogy sem az önmagává válástól való félelem, sem a saját vágyairól, törekvéseiről való lemondás nem tudatosak, a személy pusztán az egyedülléttől való félelmét, illetve az ezzel kapcsolatos szomorúságát, kétségbeesését tudatosíthatja, olyankor, amikor a távolság nem szüntethető meg. A ’lemondások’ pedig természetesen jönnek, és – legalábbis egy bizonyos pontig – nem is fogalmazódnak meg ekként a személy számára: ő úgy érzi, ő maga is azt szerette volna, amit a másik, vagy pedig más nem is lett volna fontos neki. Vannak azonban olyan helyzetek, amikor a másik személy viszonyulása nyilvánvalóan összeütközésbe kerül a depressziós személyiségű személy értékeivel, vagy pedig zavaró, bántó rá nézve. Ilyenkor bevetésre kerülhet az ún. ’struccpolitika’ (Riemann, i.m.,79 old.), azaz a személy képes egyszerűen figyelmen kívül hagyni a bántó valóságot, vagy pedig nagyon hamar elfelejteni azt (tagadás). Jellemző továbbá a depressziós személyiségűekre a fejlett empátia, a szerénység, a békülékenység, egy alapvetően bizalommal teli, szinte naiv viszonyulás az emberekhez. Egy külső szemlélő ’altruista önfeláldozás’-ként is minősíthetné e viszonyulási módot. Nem nehéz megérteni mindezek fényében azonban, hogy e ’műveletek’, melyekkel a depressziós személyiségűek védekezni igyekeznek az elhagyatottságtól, az egyedülléttől való félelmükkel szemben, valójában csak egy illuzórikus biztonságot nyújtanak (legalábbis hosszú távon), valamint azt, hogy mennyire drágán kell őket megfizetni. Illuzórikus az általuk nyert biztonság, mindenekelőtt azért, mert „földi halandó” mivoltunk kereteiben, egyszerűen semmi sem 150


szolgáltathat garanciát arra vonatkozóan, hogy a hozzánk közelállókat örökké magunk mellett tartsuk. A szeretett személy elvesztésének lehetősége – ilyen, vagy amolyan formában, – magához a szeretethez és az élethez tartozik hozzá, ezért ennek a kockázata reálisan létezik, attól a pillanattól fogva, hogy egy kapcsolatba involválódunk. A fennebb leírtakból az is nyilvánvaló továbbá, hogy a depressziós egyéneknél e bevonódásnak a mértéke, a kiegyensúlyozottság mércéjéhez viszonyítva, jóval nagyobb, ezért, amennyiben a rettegett esemény egy adott ponton bekövetkezik, ezt a depressziós személyiségűek sokkal nehezebben vészelik át, illetve, ebből kifolyólag, drámai mértékben növekszik náluk a pszichés zavarok (mindenekelőtt major depresszió), vagy akár a különböző szomatikus megbetegedések lehetősége. Egy másik vonatkozásban elmondhatjuk továbbá, hogy sokszor a depressziós egyének, nem tudatosan, egy sajátos csapdát kovácsolnak maguknak, mely éppenséggel az általuk mindennél jobban rettegett kimenetel irányába sodorja őket: azok a műveletek, amelyekkel a szeretett személyt minél szorosabban próbálják magukhoz láncolni, gyakran nyomasztóan, fullasztóan hathatnak a másik személyre, és arra késztethetik ez utóbbit, hogy egyéni határainak megvédése érdekében, lépéseket kíséreljen meg az eltávolodás irányába, mely szélsőséges esetben a kapcsolat felszámolását jelenti. A kapcsolat megromlását az is elősegíti, hogy az a kép, amilyennek a depressziós egyén feltünteti magát (igénytelen, gyenge, határozatlan, túlságosan is függő, sőt a másikra vitálisan rászoruló, másoknál kevesebb értékes kvalitással és kevesebb joggal rendelkező stb.), idővel annyira hitelessé válik mások számára is, hogy a depressziós személy értékét veszítheti szemükben; így aztán egyre kevesebb tisztelettel és pozitív értékeléssel viszonyulnak hozzá. Ez például a kihasználás enyhébb, vagy durvább formáit öltheti, ami a depressziós személy számára egy csalódásokkal és igazságtalanságokkal teli, szerencsétlen ’örök-áldozat’ forgatókönyvet biztosít, másrészről pedig megfosztja a partnert attól az örömtől és büszkeségtől, amelyet egy értékes kapcsolatban élés tudata nyújthat, illetve arra késztetheti, hogy más kapcsolatokban keresse azt, amit a meglévő kapcsolatában már egyre nehezebben tud felfedezni. Mindezek a nehézségek és kockázatok, amelyek a depressziós személyiségstruktúrával társulnak, mindenekelőtt és a legintenzívebben a személy párkapcsolatára hatnak ki, tekintetbe véve, hogy felnőtt életünknek általában ez a legjelentősebb kapcsolata. Riemann két leggyakoribb változatát írja le az ún. ’depressziós párkapcsolatnak’. Az első esetében, jellemző módon, a depressziós társ leginkább úgy próbál félelmeivel szemben védekezni, hogy azonosul partnerével, önmagáról lemondva. Természetesen, minél kihangsúlyozottabb a depressziós struktúra, annál nagyobb

mértékben

érvényes

mindez.

Így

találkozhatunk

alapvetően

kiegyensúlyozott

személyiségűekkel, akiknél alig észlelhetők a depressziós jegyek, és ez esetben a harmonikus, boldog párkapcsolatnak a lehető legnagyobb esélyei vannak, a depressziós vonások pedig inkább 151


pozitívumokként könyvelhetők el a kapcsolat szempontjából (fokozott empátia, odafigyelés, törődés és elkötelezettség a másikkal szemben, egészséges kompromisszumok felismerésére/elfogadására való képesség). A másik végleten a szélsőséges önfeláldozás maximális függőséghez, kiszolgáltatottsághoz és gyámoltalansághoz vezet, ami aztán kitűnő talajt képez a korábban leírt implikációk akár drámai változatainak megvalósulásához. A második depressziós kapcsolattípusra a különböző intenzitású, követelőző féltékenység jellemző, egy olyan féltékenység, mely minden olyanra kiterjedhet, ami a partner figyelmét, érdeklődését, energiáját vagy jelenlétét reálisan, vagy potenciálisan elvonhatja a depressziós személytől. A követelőző magatartásnak alapvető formája a zsarolás, melynek kiemelkedő eszközeit képezik a túlzott aggodalmaskodás, a fenyegetőzés (például megbetegedéssel, vagy öngyilkossággal), vagy akár a betegség. Mindkét esetben a cél (tudatosan, vagy nem tudatosan), a saját személy iránti fokozott felelősségérzetnek, vagy bűntudatnak keltése a másik személyben, ami által a depressziós egyén partnerének gondoskodását és főleg mellette maradását próbálja biztosítani.

5.3. A kényszeres személyiség A kényszeres személyiségstruktúra esetében, az elmúlástól való félelem, ennek túlméretezett volta kerül középpontba. E nyugtalanság tág körébe tartozik mindaz, ami a dolgok múlékony, változó voltához kapcsolódik, vagy emlékeztet erre. Ez természetesen azt is jelenti, hogy túlértékelődik a biztonság, illetve az állandóság iránti vágy, valamint azt, hogy az ezek biztosítására kifejtett erőfeszítések fogják irányítani a kényszeres személyek életét. E személyek ellenállást tanusítanak a változásokkal, az újjal szemben, és minden igyekezetükkel megkísérlik ezek megakadályozását, mert mindaz, ami eltér az ismerttől, a megszokottól, nyugtalanságot ébreszt bennük. Bár alapfélelmük többnyire nem tudatosodik, tulajdonképpen számukra a változás és az új pusztán a múlékonyság egyik vonatkozását képezi, ezért nyugtalanító, nem pedig a vonzó esélyek vagy lehetőségek hordozója. E nyugtalanságforrással szoros összefüggésben áll a kényszeres egyének központi motívuma, a saját indulatainak (mindenekelőtt agresszív indulatainak) és spontán megnyilvánulásainak következményeitől való félelme, és ehhez kapcsolódóan a hibától, a ’rossztól’, illetve az ezeket követő büntetéstől való félelme. Riemann szerint a kényszeres vonások abban a fejlődési szakaszban alakulnak ki, amikor a gyermek először kerül abba a helyzetbe, hogy önálló akaratát érvényesítse, hogy környezetére hatást gyakorolva kipróbálja az újonnan szerzett (mindenekelőtt motorikus) készségeit (kb. a második és a negyedik életév között) és ezáltal először kerül komolyabb összeütközésbe környezete elvárásaival, illetve tiltásaival, korlátozásaival. Ekkor a túl merev, túl szigorú attitűd a környezet részéről, valamint a túlzott követelmények a gyermek 152


korához, illetve képességeihez viszonyítva, nagymértékben hozzájárulhatnak ahhoz, hogy a kicsiben félelem alakuljon ki a saját ösztönös törekvéseivel kapcsolatban, az indulataival kapcsolatban, mivel ezeket a környezete ’rossz’-nak minősíti és ezáltal a gyermek ’rossz’-nak érzékeli önmagát. Előfordulhat azonban az is, hogy egy túlzottan következetlen, kaotikus környezetben, a gyermek ennek ellensúlyozása végett fejleszt ki magában kényszeres vonásokat, mintegy ezekkel helyettesítve a környezete részéről hiányzó biztonságos kapaszkodókat. Eltérően a depressziós félelemtől, melynek mindenekelőtt a szeretet elveszítése a tárgya, a kényszeres félelem elsősorban a hibák következményei és az ezeket illető büntetés köré szerveződik. Meg kell említenünk ebben a vonatkozásban azt a tényt is, hogy a tárgyalt életszakaszban, a szülők/nevelők korlátozásai mindenekelőtt a gyermek saját és/vagy kisebb testvéreinek biztonságának megvédése irányában történik, ezért gyakran hangzanak el olyan fenyegetések, amelyek eltúlozzák a kíváncsi totyogó kisgyermek expanzív viselkedésének esetleges következményeit, belé sulykolva ezáltal a katasztrofális következményektől való félelmet, mely amúgy is érzékeny talajra talál, mivelhogy ebben a fejlődési szakaszban a fizikai sérülésektől, fogyatékosságtól való félelem fokozottabban jelen van; így a gyermek arra kényszerül, hogy egy meglehetősen korai és merev belső ellenőrzést alakítson ki önmagában, melynek célja csírájában meggátolni mindazoknak a megnyilvánulásoknak a kibontakozását, amelyek a tévedés és ennek akár visszafordíthatatlan következményeinek kockázatát rejtik magukban. Pszichoanalitikus kifejezéssel élve, a gyermek kénytelen erőszakosan kialakítani magában egy túl korai és túl szigorú felettes ént, egy olyan belső szabályozó instanciát, melynek szerepe abban áll, hogy olyan módon irányítsa az egyén viselkedését, ami maximálisan kivédi a büntetések lehetőségét. Magától értetődő, hogy e folyamat ára elsősorban az, hogy ez a belső kontroll egy legalább ugyanolyan mértékben erőszakos kontroll, mint a környezet által gyakorolt külső, és ennek agressziója gyakorlatilag hozzáadódik a gyermek természetes agressziójához, létrehozván egy sajátos ördögi kört: a gyermek, aki nem tudott kialakítani egy egészséges stratégiát indulatai megélésére és kifejezésére, és aki ezekkel kapcsolatban bűntudatot tapasztal, kénytelen most egy még nagyobb mértékű agresszióval megbirkózni,

amihez

természetesen

szintén

bűntudat

fog

kapcsolódni.

Mindennek

eredményeképpen az egyén elmulasztja azt a lehetőséget, hogy a saját, illetve a mások indulatait érettebb módon kezelhesse, így az erőszakos ellenőrzés marad az egyetlen kézenfekvő eszköz, tovább táplálva egyúttal a bűntudatot, valamint a tévedéstől, és a kontrollálatlanságtól való félelmet. Egy másik gyakori következmény a hipochondriás önmegfigyelés kialakulása lehet. Mindezek következményeképpen, a kontroll szükséglete uralkodó szükségletté válik a személyiség struktúrájában, mégpedig olyan formában, hogy egyre jobban kiterjed az élet legkülönbözőbb területeire: a kényszeres személy ugyanolyan szigorral igyekszik kézben tartani, 153


ellenőrizni mindent, úgy a saját életében, mint a másokéban, elsősorban azokéban, akikkel szoros kapcsolatban van (család, munkatársak): határozott és gyakran merev szabályokat írnak elő, önmaguk és mások számára, és általában határozott elképzeléseik vannak arról, hogy a dolgoknak milyen módon kell megtörténniük, illetve igyekeznek mindenkit meggyőzni, rávezetni arra, hogy ezen elképzelések, illetve szabályok szerint éljenek és cselekedjenek. Kontrolligényüket abban a megrendíthetetlen meggyőződésben racionalizáljak, hogy pusztán az ő elképzeléseik tartalmazzák a helyes utat, ezért felelősséget éreznek és vállalnak azért, hogy mindenkit hozzásegítsenek ennek belátására, illetve betartására, megvédve ezáltal önmagukat és környezetüket a tévedések súlyos, szerintük akár katasztrofális következményeitől. Gyakorlatilag e személyek megkísérlik ellenőrzésük alatt tartani mindazt, ami körülöttük van, ami természetesen lehetetlen, és bár pillanatnyilag úgy tűnhet, hogy sikerült mindent megállítani, mindent a megszokott rendben tovább tartani, valójában e védekezési kísérlet csupán mélyíti a problémát, az alapvető szorongást, mivel a változás maga az élet törvényszerűsége, az új kínálta lehetőségek befogadása szükséges a kiegyensúlyozottsághoz, így az erre való korlátozott képesség, vagy szélsőséges esetben akár ennek képtelensége, mint minden elkerülés, egyre jobban beszűkíti az életteret, a személy szabadságát, egyre több és merevebb, olykor lehetetlen feltételhez kötve a személy jóllétét. Mindezekhez szorosan kapcsolódik a szóban forgó személyek óvatossága, a döntések felelősségteljes fontolgatása, előrelátó, céltudatos eltervezése mindannak, amit csinálnak, de ugyanakkor az állhatatos, kitartó erőfeszítések vállalása is, annak érdekében, hogy a végrehajtandó feladatot a lehető legjobban teljesítsék. Szintén a tévedésektől való félelmükből fakad továbbá a kényszeres személyek tökéletességre való törekvése, mely szintén bármilyen területen megmutatkozhat, de szakmai területen leggyakrabban. Ez magas fokú ambícióval és kemény erőfeszítésekkel társul, általában kimagasló teljesítményt eredményezve. Ezért a szóban forgó személyek általában nagyon jól felkészült, munkájukat olykor túlzottan is lelkiismeretesen elvégző szakemberek. Egy másik olyan sajátosság, ami a kényszeres egyének fokozott biztonsági igényéből fakad, mindannak a túlértékelése, ami a régihez, a „beolajozotthoz” tartozik, így a hagyományokhoz, a szokásokhoz vagy rituálékhoz való magas fokú, sokszor túlzott ragaszkodás szemlélteti szimbolikusan és ugyanakkor eszközt képez a múlt értékeinek dicsőítéséhez, védelmet nyújtva pillanatnyilag a szokatlan, az ismeretlen, a meglepetések veszélyével szemben. Sajátos eszköz a kényszeres egyének számára a hatalom, mely részben teret ad az el nem fogadott/elfojtott agresszív késztetések kiélésének, illetve másrészről maximálisan biztosítja a kontroll lehetőségét. Minél nagyobb mértékű hatalommal rendelkeznek, annál nagyobb lehetőségük van arra, hogy az általuk elképzelt irányba tereljék a dolgokat. Amint említettük, alapfélelmük nem 154


lévén tudatos, e személyek racionalizálják cselekedeteiket, ezért az általuk abszolút értékűnek vélt szabályok és törvényszerűségek szerint igyekeznek cselekedni, illetve másoktól is – szakmai- és magán területen – ugyanezt szigorúan megkövetelik. Ezért gyakran választanak olyan szakterületeket, amelyeken hatalmi pozícióba kerülhetnek (pedagógusok, lelkészek, ügyészek), illetve törekednek vezetői funkciók betöltésére, amit általában el is érnek, jó szakmai felkészültségüknek, illetve meggyőző fellépésüknek köszönhetően. További jellegzetesen kényszeres vonások a korrektség, a pontosság, a rendszeretet, a legkülönbözőbb gyűjtemények iránti vonzódás, a takarékoskodás. A kényszeres egyén érzelmi megnyilvánulásai ritkán spontán jellegűek, ami teljesen érthető, ha figyelembe vesszük fokozott kontroll igényüket; e személyek teljesítmény-orientáltsága állandónak és átfogónak tekinthető. Mindezen lelki tendenciák és tulajdonságok tekintetében is kihangsúlyozzuk, hogy különböző intenzitású megnyilvánulásokra számíthatunk, az egészen enyhe változatoktól, melyek esetében egy korrekt, jól felkészült, kimért, biztonságot nyújtani tudó személlyel állunk szemben, egészen a szélsőségesen kényszeresig, ami lehet akár a súlyos obszesszív-kompulzív zavarral küzdő személy esete, akár a környezetét terrorizáló diktatórikus egyéné.

5.4. A hisztérikus személyiség Riemann elméletének megfelelően, e személyiségtípus központi problémája a szorongás negyedik és egyben utolsó alapformájának túlméretezett, torz voltából fakad. A kényszeres szorongás ellentéteként, a hisztériás szorongás az új, a változás, illetve az ezekben rejtőző lehetőségek túlértékelésével társul, tárgya pedig természetesen mindaz, ami ez utóbbiakat veszélyeztethetné: az elkerülhetetlen, a végérvényes, a szükségszerű, a korlátozó. A felszínt szemlélve azt mondhatnánk, hogy a hisztérikus személyiségűek számára a jövő a legfontosabb, pontosabban az eziránt történő állandó nyitottság és készenlét, éppen ezért, a jelenben nem tudják igazán megalapozni helyüket. A valami, vagy valaki mellett való elkötelezettségben, e személyek mindenekelőtt a lemondást élik meg, annak az elveszítését, amit az új, az ismeretlen, a más, a jövő ’tartogat’ számukra. E jövő azonban egy ’örök-jövő’, egy illuzórikus jövő, tulajdonképpen menekülés a fantázia világába, oda, ahol erőfeszítések nélkül, csodák révén, vágyaink, ’csak úgy’, beteljesülnek. Az ’igazi’ jövő, azaz a realitás alapján épülő, egyszerűen eltűnik, homályba merül, ami nagyon is érthető, ha arra gondolunk, hogy amit ’realitás’-nak nevezünk, az nem más, mint a tények és az ezek közötti törvényszerű összefüggések világa, a megrendíthetetlen ok-okozati viszonyoké, illetve az ezekből adódó szabályoké, azaz pontosan az, amitől a hisztérikus egyén a legjobban fél és amit ezért leginkább elkerülni igyekszik. A fantázia világába való menekülés, az illúziók, a csodaváró attitűd, alapvető problémamegoldó stratégiaként jellegzetes módozatai a 155


hisztérikus létezésnek, okuk és egyben fenntartó mechanizmusuk pedig a kellemetlennel, a frusztrálóval, a korlátozóval való szembesülés képtelensége, elviselhetetlensége. Fejlődése során, a hisztérikus egyén elmulasztotta annak az összetartó, integráló énerőnek a kibontakozását, mely lehetővé tenné az egységes hosszú távú céloknak megfelelő eszközöket kifejleszteni. Ily módon, önmaguk és helyzeteik tárgyilagos, tényekre alapuló értékelése, a realisztikus célok körvonalazása, a kitartás, illetve a pillanatnyi ’jutalmak’-ról való lemondás és az ezzel kapcsolatos frusztrációkból fakadó feszültségek hatékony kezelése mind olyan képességek, amelyek rendkívül távol állnak a hisztérikus személyiségstruktúrától. Érthető azonban, hogy az élethez történő alkalmazkodás – mely végső soron, azt jelenti, hogy képesek vagyunk megtalálni a nekünk megfelelő helyet a világban, hogy elveinknek és igazi szükségleteinknek megfelelően abba ’beágyazódni’ – teljesen lehetetlenné válik, amennyiben nem tudjuk, vagy nem vagyunk hajlandóak figyelembe venni a tényeket, mindazzal együtt, ami hozzájuk tartozik. Az elhárító mechanizmusokra tekintve, a tagadás és az elfojtás képezik azokat az előnyben részesített eszközöket, amelyek segítségével a hisztérikus személyiségűek megkísérlik behelyettesíteni a reális világot egy olyannal, mely számukra kellemesebbnek és jutalmazóbbnak tűnik. A tényektől és azok konzekvenciájától való eltekintés természetesen bonyodalmakhoz vezet, ezért a személy újabb és újabb tagadásokhoz és elfojtásokhoz kénytelen folyamodni, ami egy egyre táguló szakadékot eredményez a valóság és a valóságként kezelt képzelet-világ között. Így aztán a lelki harmónia azon feltétele, hogy önmagunkkal összhangban legyünk és cselekedjünk, olyan követelmény, mely a hisztérikus egyéntől egyre távolabb kerül, tovább táplálva a szorongásokat és az ezekből fakadó menekülési késztetéseket. Riemann szerint, a hisztérikus személyiség kialakulása tekintetében, az első kritikus életszakasz a gyermeknek a negyedik és hatodik életéve közötti, amikor kilépve a koragyermekkorból, az egyén egyre inkább kezd szembesülni olyan követelményekkel, amelyek a felnőtt világra jellemzőek: egyre inkább megkövetelik a különböző közegek (család, óvoda) szabályainak betartását, a kell-ek és muszáj-ok figyelembevételét, az egyre több feladathoz való felelősségteljes alkalmazkodást , a nemi szerepekhez illő viselkedésmódozatokat. Tehát ez az első olyan életszakasz, amikor kifejezetten és egyre nagyobb mértékben várják el a gyermektől, hogy adja fel az ’örömelvűséget’, azaz a pillanatnyi kielégülést célzó ’gondolkodást’ és cselekedetet, a realitás elveinek megfelelő alkalmazkodást előnyben részesítve. Ehhez azonban mindenekelőtt egy olyan környezetre van szüksége a gyermeknek, amely számára vonzóvá teszi a felnőttek világát, felébresztve benne a felnőtt modellekkel való azonosulásnak vágyát. Egy gyermek számára vonzó világnak mindenekelőtt biztonságosnak és jutalmazónak kell lennie, ezt pedig a kölcsönös elfogadás és tisztelet teszi lehetővé, egy olyan közeg, amelyben mindenki megtalálhatja a személyes útját az 156


önérvényesítés, illetve az önmegvalósítás irányában. A növekedő gyermeknek számára a biztonságot mindenekelőtt egy minél következetesebb nevelői attitűd teszi lehetővé. Ez azt jelenti, hogy a megkövetelt szabályok, illetve ezek betartásuknak, vagy áthágásuknak következményei legyenek azonosak, illetve hogy a szülők (vagy nevelők) egymással összhangban cselekedjenek ezek tekintetében. Másrészről pedig az is a következetességhez tartozik, hogy a gyermekkel szemben tanúsított viszonyulásban, ne csak az elvárások legyenek a felnőtt világhoz méltóak („Te már nagy vagy, ezt meg kell tudnod tenni” – jellegű viszonyulások), de a jogok is (például, ha a gyermeknek magyarázatokra van szüksége, vagy pedig saját nézőpontját szeretné érvényre juttatni, ne ’intézzük el’ olyan üzenetet hordozó kijelentésekkel, vagy attitűddel, hogy „te csak hallgass, te kicsi vagy!”). A biztonságossághoz tartozik továbbá az is, hogy valamennyi követelmény meghatározása

mindig

a

gyermek

korának,

képességeinek

és

egészséges

igényeinek

figyelembevétele alapján történjen. Mindez szorosan kapcsolódik ’jutalmak’ biztosításához és a felelősségérzés kifejlődéséhez, mert egy ilyen környezetben a gyermeknek lehetősége adatik megtanulni azt, hogy ő egy szeretetre méltó személy, aki saját erőfeszítései árán, önmagához hű maradva, képes a számára fontos dolgokat (figyelem, elismerés, dicséret, kedvenc szabadidőtöltések, különböző vágyott tárgyak stb.) megszerezni, valamint azt is megtanulhatja, hogy mulasztásainak általában ára van (természetes következményeikből kifolyólag, vagy pedig ésszerű megvonások által). A jutalmak és sikerekhez való egészséges viszonyulás kialakításához azt is meg kell tanuljuk, hogy nem kaphatunk meg mindig mindent, illetve, hogy mégis boldogak lehetünk azzal, amink van. Mindezzel ellentétben áll az olyan környezet, ahol a következetlenség uralkodik, ahol részben túl sokat várnak el a gyermektől (olyasmit, ami korának vagy képességeinek nem megfelelő), másrészről pedig mentesítik az egészséges felelősségek alól, ahol megkövetelik, hogy más legyen, mint az, aki (például mindig vidám legyen, vagy ’szórakoztató’ a környezete számára), ahol eleve a szülők számára is fontosabb a látszat, míg a hiteles tartalom kerülendő, amennyiben kényelmetlen, ahol a gyermekhez való viszonyulást inkább az éppen aktuális személyes (szülői) igények, vagy akár szeszélyek határozzák meg és kevésbé a gyermek jogos érdekei. Az ilyen környezet arra tanítja a gyermeket, hogy a világ egy alapjában véve kiszámíthatatlan hely, ahol nem csak hogy nem értékes/érdemes, de egyenesen veszélyes lehet önmagadhoz és másokhoz őszintén viszonyulni, ahol az egyedüli esélye, hogy jutalmakhoz juthasson az, hogy (többnyire nem tudatosan) sajátos módon manipulálja környezetét, azaz, hogy ennek gyengeségeit, érzékeny pontjait használja eszközként vágyai megvalósításában (kézenfekvő példa az, amikor frusztráció esetén, a gyermek/felnőtt sírással követeli ki a másik személytől azt, amit szeretne, amennyiben ez utóbbi sajnálatának, vagy bűntudatának enged). 157


A fentebb leírt kedvezőtlen nevelési feltételeknek következménye az is, hogy a gyermek nem tud kialakítani magában egy szilárd értékrendszert (ehhez mindenekelőtt önazonosságra lenne szükség), ezért számára az egyetlen kézzelfogható érték a pillanatnyi elégtétel marad, miközben minden más pusztán homályos, a jutalom szempontjából semmitmondó, de elviselhetetlenül korlátozóvá válik. Ugyanakkor a pillanatnyi kellemetlenségek elkerülése érdekében, az ilyen egyén kénytelen egy olyan látszat-ént, pontosabban több látszat-ént kifejleszteni, mely(ek)nek fő célja mindenekelőtt az igazi ént minél jobban elrejteni és ahelyett egy olyant varázsolni, mely pozitív fényben tűnhet fel a környezet szemében. Olyan ez, mintha a hisztérikus személy állandóan ’szerepeket teljesítene’, látszólag tökéletesen megfelelne az elvárásoknak, az éppen aktuális ’szerepnek’, e mögött azonban mély ellenállás húzódik meg, ami arról szól, hogy az egyén addig hajlandó/képes megmaradni az adott szerepben, amíg az jutalmazó, sikert és elégtételt hozó, ám bármikor készen áll arra, hogy onnan kilépjen, amennyiben a helyzet korlátozó, lekötelező, lemondásokat megkövetelő oldalával szembesülne. Éppen ezért, e ’szerepek’ sajátosak (bizonyos értelemben elmondható, hogy mindannyian különböző szerepeket töltünk be, életünk különböző helyzeteiben) és sajátosságuk pontosan abban rejlik, hogy nem integrálódnak egy egységes személyiségstruktúrába, azaz nem rendelik alá magukat egy egységes irányító elvnek, értéknek, vagy rendszernek. Megemlítendő, hogy a hisztérikus személyiségstruktúra létrejöhet reaktív módon (azaz ellensúlyozó célból) erősen kényszeres környezetben is. Itt a szabályok merevsége, olykor egyenesen abszurd volta, vagy pedig a diszciplináló eszközöké az, ami az ’ellen-modell’ kifejlődését eredményezheti a gyermekben, azaz a örök-lázadozó, a szabályok és elvárások alól állandóan kibújó, manipuláló hisztérikus magatartást. Az ilyen túlzottan szigorú, a gyermek tiszteletben tartását mellőző eszközökhöz tartozik a hatalommal történő visszaélés a nevelők részéről, mint például túl szigorú és sűrű büntetések, vagy annak az alapvető jognak a semmibevétele/ el nem ismerése/ megnyilvánulásának megtorlása, miszerint a gyermek olyan érzéseket, igényeket és véleményeket is megélhet és/vagy kifejezhet, amelyek eltérnek a szülők által előírtaktól. További jellegzetességei a hisztérikus egyéneknek a spontaneitás, a közvetlenség, jó szociális készségek, gazdag fantázia, annak a tudása, hogy előnyös fénybe mutassák be magukat (fizikailag és teljesítményeik szempontjából egyaránt), éppen ezért könnyen sikerül a társaság középpontjába kerülniük, valamint kellemes benyomást és vonzódást kelteniük másokban. Ugyanakkor ez esetben is emlékeztetjük a hallgatókat arra, hogy annak függvényében, hogy milyen mértékben uralják a hisztérikus vonások a személyiség egészét, találkozhatunk alapvetően kiegyensúlyozott, enyhén hisztérikus egyénekkel, akik esetében a szóban forgó 158


sajátosságok többnyire pozitívumként könyvelhetők el (az ilyen személyek kitűnő előadók, vagy színészek lehetnek, és biztosan nem unalmas mellettük az élet), valamint a másik végletben, a határozottan diszharmonikus személyiség, akire a fentebb leírtak a legnagyobb mértékben érvényesek, mindez súlyos, meglehetősen romboló hatású feszültségekkel teli kapcsolatokat eredményezve. Utolsó sorban azt is szükséges megemlíteni, hogy a kifejezetten hisztérikus egyének könnyen kerülnek az alá a vád alá környezetük részéről, miszerint ők szándékosan félrevezetőek, hazudnak és becsapják a körülöttük lévőket, illetve szenvedéseiket pusztán színlelik, mások manipulálása érdekében. Éppen ezért, mert e személyek gyakran keltenek ehhez hasonló benyomásokat másokban, a mindennapi szóhasználatban, a ’hisztérikus’ szó pejoratív jelentést is hordoz. Kulcsszavak szorongó személyiségek

altruista önfeláldozás

neurotikus személyiségtípusok

depressziós párkapcsolat

neurotikus stílusok

kényszeres személyiség

neuroticitás

büntetéstől való félelem

személyiségzavarok

merev belső ellenőrzés

hangsúlyozott személyiségek

kontroll szükséglete

szkizoid személyiség

tökéletességre való törekvés

visszahúzódás

hisztérikus személyiség

depressziós személyiség

csodaváró attitűd

eggyé-válás

tagadás

azonosulás

elfojtás

függőség

örömelvűség

lemondások

manipuláló magatartás

Önellenőrző kérdések  Hogyan viszonyulnak Riemann „szorongó személyiségtípúsai” szóló a DSM-ben leírt személyiségzavarokhoz  Milyen alapvető szükségletekhez kapcsolódnak a szorongás Riemann által leírt típúsai?  Melyek a szkizoid személyiség alapvető jellemzői?  Melyek a depressziós személyiség alapvető jellemzői?  Mi jellemzi a depressziós személyiség párkapcsolatait?  Melyek a kényszeres személyiség alapvető jellemzői? Részletezzétek a büntetéstől való félelem és a merev belső ellenőrzés szerepét. 159


 Melyek a kényszeres személyiség alapvető jellemzői? Részletezzétek a kontroll szükséglete és a tökéletességre törekvés szerepét.  Melyek a hisztérikus személyiség alapvető jellemzői?  Milyen hatásokat mutat ki Riemann a hisztérikus személyiség kialakulásában?

160


6. A SZORONGÁSOS ZAVAROK A

DSM

újabb

kiadásainak

hatására

napjainknak

klinikai

pszichológiája

és

pszichopatológiája olyan problémákat sorol a „szorongás” kategóriájába, melyeket hagyományosan elkülönítve tárgyaltak: a nyugtalanságot, a fóbiákat, a kényszeres jelenségeket, illetve stressz jellegű zavarokat. Ugyanakkor, amint Roth (1997) megállapítja, a DSM harmadik kiadása nyomán bekövetkezett mély változás a szorongásos zavarokról való gondolkodásban azt is eredményezte, hogy olyan klinikai formákat különítenek el jelenleg a szorongáson belül, melyek elhatárolása a közelmúltban még a naivitás jelzőjét érdemelte volna ki. Az a tény, hogy a szorongás különböző formáinak együttese napjainkban a leggyakrabban előforduló mentális zavarokat képezi, nem feledtetheti azt, hogy a szorongás mindenekelőtt negatív színezetű, ám normális érzelmi állapot. Butollo (1996) egyenesen úgy vélekedik, hogy a szorongás „fontos életfenntartó érzés, mely a valóságos fenyegetésekkel való szembeszállásra ösztönzi az embert” (21 old.). Szótári meghatározás szerint, a szorongás „idegfeszültség, félelem emocionális feszültsége, erőteljes, gyengén differenciált és gyakran krónikus” (Postel, 1998, 65 old.). Másik értelme szerint, melyet ugyanaz a szótár tulajdonít neki, valamely személy hajlamát jelenti a szorongás állapotára. Schweder (1994) a szorongást az „alapvető érzelmek” közé sorolja, vagyis olyan összetett narratív struktúraként fogja fel, mely formával és struktúrával látja el azokat az affektív élményeket, amelyek egysége nem származtatható sem a szigorú logikai ismérvekből, sem a tárgyak észlelhető sajátosságaiból, hanem inkább az elbeszéléseknek azokból a típusából, melyek személyünk bevonódásával lehetővé teszik, hogy beszámoljunk érzelmeinkről. Minden ilyen elbeszélés egyetlen tömbbe tömöríti a valamely helyzetről kialakított reprezentációkat, valamint a hozzá való viszonyulásunkat (pl. fenyegetésként való értelmezését stb.). Ezáltal, valamely emocionális élmény (pl. bizonytalanság, nyugtalanság) érvényesnek (validnak), helyesnek vagy indokoltnak tűnhet, azokkal az intézkedésekkel (pl. elkerüléssel) együtt, melyet az adott körülményekkel szembesülő és az azokat észlelő szervezet minősít indokoltnak. A szorongás adaptív jellegét hangsúlyozza Lazarus (1993) is, aki úgy határozza meg, mint a bizonytalansághoz és az egzisztenciális fenyegetettséghez kapcsolódó érzelmet. Ekman (1994) megállapítása, hogy az emóciók gyors kiváltódása elsődleges fontosságú, a szorongás esetében is érvényes, ez biztosítván a legrövidebb idő alatt a mozgósítást, amikor a személy jelentős eseményekkel szembesül.

161


A szorongás, amely ezt az adaptív funkciót betölti, amúgy úgy nyilvánul meg, mint a kognitív, fiziológiai, viselkedésbeli és affektív jelenségek konstellációja, melyet, bár erőteljesen befolyásolnak a szociális és kulturális tényezők, lényegileg a biológiai meghatározások szerveznek (Dombeck és Imgram, 1993). Ez a megállapítás helyesen úgy értelmezhető, hogy, amint a személy veszélyhelyzetet észlel, a szervezet mozgósítja biológiailag megalapozott védőreakcióját. Az azonban, hogy a személy hogyan értékeli azokat a helyzeteket, amelyekkel szembesül, pszichológiai, szociális és kulturális tényezők határozzák meg. Így például Hallam (1992) abban véli felfedezni a térben és időben egymástól elkülönülő események között verbális asszociációkat létrehozó képességünk egyik következményét, hogy önmagunkat ostoba módon rémisztgetjük. Nem véletlen, hogy vannak szerzők (pl. Lindsay, 1994a), akik szerint egy olyan elmélet, mely az arousal állapot, az elkerülő viselkedés és a kogníciók közötti összefüggéseket hangsúlyozza, nem kellőképpen konstruktív a klinikai pszichológia gyakorlata szempontjából. Ami érdeklődésre tarthat igényt, az a nyugtalanság átélése és kifejezése, vagy a megnyugtatás keresése. A szorongó páciens alapvető jellemzője, hogy ott észlel fenyegetést, ahol nem mutatható ki a fenyegetés objektív jelenléte. Freeman és Di Tomasso (1994) a következőkben foglalják össze a szorongás kognitív modelljének alaptételeit: 1. A szorongás, mint emocionális reakció, adaptív jelentéssel bír, valahányszor valamilyen objektív fenyegetésre adott válaszként jelentkezik. 2. A tévesen észlelt vagy eltúlzott veszélyre válaszként jelentkező szorongás maladaptív. 3. A szorongásos zavarokban szenvedő egyének hajlamosak az olyan indokolatlan alarm reakciók kiváltására, melyek viszonylag tartós emocionális feszültséget és szubjektív distressz állapotot idéznek elő. 4. A szorongásos epizódok során az egyén kognitív, fiziológiai, motivációs, érzelmi és magatartási rendszerei egyaránt bevonódhatnak. 5. A kognitív rendszer vitális és lényeges szerepet játszik a veszély és az erőforrások felbecsülésében, valamint a jelentős funkciókat betöltő fiziológiai, motivációs, érzelmi és magatartási rendszerek aktiválásában. 6. A kognitív rendszer befolyását olyan ismétlődő, előre nem látott és gyors, nem szándékos gondolatok és/vagy képek által mediálja, melyekről a személynek nincs tudomása, (hacsak figyelme nem irányul rájuk) és amelyeket a személy megkérdőjelezésük nélkül fogad el. 7. Az automatikus gondolatok a mélyebb kognitív struktúrákból, az ún. sémákból származnak, melyeket alapvető hiedelmekként és feltevésekként is emlegetnek. 8. Az automatikus gondolatok és a mögöttük meghúzódó hiedelmek zavarspecifikusak és a szorongó személyeknél a fenyegetés és a veszély témáit tükrözik, eltérően a depressziósak esetében felismerhető veszteség témájánál. 9. A szorongásos reakciók és zavarok teljesebben és gazdaságosabban mérhetők a személy automatikus gondolatainak, kognitív torzításainak és alapvető feltevéseinek feltárása útján. 162


10. Ingerhelyzetekben, a szorongásos zavarokban szenvedő személyek hajlamosak fenyegetés-, illetve veszély-sémáikat aktiválni, melyek által szelektíven „felveszik” a veszélyre utaló ingereket és kiszűrik a fenyegetéssel összeegyeztethetetleneket. 11. A szorongó személyek objektivitása, akárcsak azon képessége, hogy realisztikusan értékeljék a fenyegetéshez kapcsolódó gondolataikat, károsodott. 12. A szorongó személyek szisztematikus tévedéseket követnek el az információk processzálásának folyamatában, pl. a katasztrófák terminusaiban gondolkodás, a szelektív elvonatkoztatás, a dichotomikus gondolkodás vagy az indokolatlan következtetések formájában. Egyes szerzők fontosnak tartják a szorongás megkülönböztetését a félelemtől. Horney (1996), például, úgy vélekedik, hogy bár mindkét reakció arányos a veszéllyel, a félelem esetében a veszély nyilvánvaló és objektív, a szorongás forrását képező veszély rejtett és szubjektív. Wolman (1994) viszont azt emeli ki, hogy a félelem veszélyre adott pillanatnyi reakció, míg a szorongás tartós érzelem, melyet a személy elkerülhetetlenként él meg. A szorongás szerinte olyan feszültségállapot, mely a katasztrófa várásához társul. A félelem menekülésre vagy támadásra készteti az egyént, a szorongó személy kételkedik abban, hogy bármilyen cselekvés eredményes lehetne. Végül Power és Dalgleish (1997) úgy vélekednek, hogy a szorongás olyan állapotként fogható fel, melyben a személy képtelen valamilyen egyértelmű viselkedésmintázatot mozgósítani annak érdekében, hogy kiküszöbölje vagy módosítsa azt az eseményt, tárgyat, illetve értelmezést, mely valamilyen célja megvalósítását fenyegeti. A szerzők Ohman megállapítására hivatkoznak, mely szerint a szorongás olyan, a veszély észlelését követő arousal állapot, mely nem kanalizálódik megfelelő irányba. Ennek értelmében a szorongás meg nem oldott félelemként tekinthető. Mandler (1992), ellenben, a szorongásnak a stressztől való megkülönböztetését hangsúlyozza. Ezek szerint a stresszt a helyzeti változások és az egyéni reakciók együttese határozzák meg, míg a szorongást a személy jellemzői, illetve azok a szignifikáns egyéni különbségek determinálják, melyek a szorongás tüneteivel szembeni szuszceptibilitás terén nyilvánulnak meg.

163


6.1. A szorongás általános modellje Vannak szerzők, akik úgy vélekednek, hogy az eltérő megnyilvánulási formák ellenére, lényegileg a szorongás egyetlen típusáról beszélhetünk (Wilhelm és Margraf, 1997). Ezek az álláspontok indokolttá teszik egy olyan modell kidolgozását, mely a szorongás legkülönbözőbb formáira legyen alkalmazható. Az 6.1.ábra egy ilyen általános modellt mutat be, melyben felismerhetők a Butollo, a Barlow, a Lazarus és Folkman, a Wilhelm és Margraf, a McFarlane és mások által kidolgozott modellek elemei. A bemutatott modell szerint a szorongás külső vagy belső történésekkel való találkozást követően alakul ki, olyan jellegzetes mozzanatok láncolatának eredményeképpen, melyen belül minden egyes szekvencia a szorongás megelőzésének lehetőségét is magában hordozza. A láncreakció egy olyan eseménnyel való szembesüléssel veszi kezdetét, mely vegetatív izgalmi állapotot idéz elő. Ide sorolhatjuk az intenzív ingereket, azokat a jelzéseket, melyek valamely fájdalom elszenvedésére figyelmeztetnek, sőt bizonyos körülmények között akár az eltérést az események alakulásának elvárt menetétől. A szervezet funkcionális állapotában bekövetkező módosulások, hasonlóan a személy fantáziáihoz vagy gondolataihoz, szintén az izgalmi állapotot előidéző tényezőkhöz tartoznak. Az ekképpen keletkező izgalmi állapot a személyt a feszültség azonnali csökkentésére sarkallja. Az egyik lehetőséget az izgalom oldására a reflektórikus válasz mozgósítása kínálja. Ennek fő előnye, hogy nem igényel bonyolultabb kognitív folyamatokat (pl. értékelést), valamint az, hogy a lehető legrövidebb idő alatt képes a feszültséget csökkenteni. Sikeres beavatkozás esetén az izgalmi állapot megszűnik és az ekképpen elért feszültségmentesség visszahat a történések észlelésére, aminek következményeképpen amazok ártalmatlan színekben tűnnek fel. Ellenkezőleg, a reflektórikus megoldási kísérletek kudarca esetén, illetve amennyiben nem indul be a reflektórikus reakció a személy kénytelen bevetni kognitív problémamegoldó stratégiáit (Butollo, 1995). Ezek közül az információk keresése az első amelyik színre lép. Amennyiben a beszerezhető információk homályosnak bizonyulnak a nyugtalanság jelentkezésével számolhatunk. Borcovec és mtsai. meghatározása értelmében a nyugtalanság (aggodalom) „a gondolatok és mentális képek emocionálisan negatívan telített és viszonylag kontrollálhatatlan láncolata. A nyugtalanság, kísérlet arra, hogy a személy egy olyan probléma kapcsán vonódjon be a mentális feladatmegoldás folyamatába, melynek végkifejlete bizonytalan, ám magába foglalja egy vagy akár több negatív kimenetel lehetőségét” (Power és Dalgleish, 1997, 220. old. nyomán).

164


Pánikroham (a DSM-IV-TR diagnosztikai kritériumai) Pánikroham (a DSM-IV-TR diagnosztikai kritériumai)

H.T.E.

Betolakodó képzetek

Sikertelen

Elkerülés/ függőség

Sikertelen

Megoldási kísérlet

Veszélyes (fenyegetés)

Félelem

Világosak

Értékelés

Információk keresése

Vegetatív reakciók

Külső vagy belső történés

Tehetetlenség, reménytelenség

NYUGTALANSÁG Homályo sak

Negatív visszahatás

Szorongásos hálózatok

Sikeres

Mozgósítás cselekvés

300.02 Generalizált szorongásos zavar (beleértve: gyermekkori generaliz

Kihívás

Veszélytelen

MEGNYUGVÁS

Pozitív visszahatás

6.1.ábra: A szorongás általános modellje Tallis (1996) szerint a nyugtalanság olyan, a tudatba betolakodó gondolatok és képek formáját ölti, melyek nem távolíthatók el. Az idézett szerző megközelítése szerint, a nyugtalanság a belső riadórendszer funkcióját tölti be, mely azokban az esetekben lép működésbe, amelyekben a személy nem bizonyult képesnek a fenyegetés azonnali elhárítására és amelyik mindaddig érezteti hatását, amíg nem sikerült megszüntetni a kellemetlen helyzetet. Az információkeresés szintjén ez azt jelenti, hogy a személy mindaddig folytatja a helyzetre vonatkozó információk kutatását, amíg azok kielégítő tájékozódást biztosítanak számára. Az eléggé világos helyzeti információk lehetővé teszik az események, illetve a helyzet kiértékelését abból a szempontból, hogy a személy erőforrásaihoz viszonyítva azok mennyire tekinthetők veszélyesnek. Ezen a szinten azokkal az elsődleges és másodlagos értékelési folyamatokkal számolhatunk, melyeket Lazarus és Folkman írtak le (Folkman és mtsai., 1991; Lazarus, 1993). A helyzet kedvezőként vagy semlegesként, azaz veszélytelenként való értékelése azonnali megnyugváshoz vezet, vagyis a szorongásos tünetek kialakulásával, illetve fennmaradásával összeegyeztethetetlen állapothoz. A nyugalom állapotában bekövetkezik az eredeti helyzetészlelés kedvező irányú módosulása is. A helyzet kihívásként minősítése, a reflektórikus válaszhoz hasonlóan, olyan mozgósítást eredményez, mely képes megszüntetni az ingerhelyzet által előidézett kellemetlenségeket. A szorongás irányába mutat azonban a helyzet, illetve az események fenyegetőként, veszélyesként való értékelése. Ennek eredményeképpen jelentkezik a félelem, mely a helyzet megoldását célzó azonnali lépések 165


megtételére készteti a személyt. Amennyiben a helyzet megoldását, valamint a félelem oldását célzó intézkedések sikeresnek bizonyulnak, a félelem megszűnik és a személy megnyugszik, aminek következményeképpen a helyzet is átértékelődik. Ellenkezőleg, a megoldási kísérletek kudarca nyugtalanságot, aggodalmat szül. Mindazok az intézkedések a személy részéről, melyek megnyugvást, megoldást eredményeznek, a vegetatív mozgósítást is megszüntetik. Ezzel szemben, a nyugtalanság az arousal állapot fennmaradását, vagy egyenesen annak fokozódását eredményezi. A személy azon ismételt erőfeszítéseinek a kudarca, melyek a helyzet megoldását és a nyugtalanság oldását célozzák, tehetetlenséget és reménytelenséget szül. Ebben a helyzetben folyamodik a személy két olyan, pillanatnyilag az aggodalom csökkenését eredményező eszközhöz (az elkerüléshez és a függőséghez), melyek hosszú távon azonban a szorongás fennmaradásához járulnak hozzá. Tovább bonyolítja a helyzetet a hosszú távú memóriában (HTE) tárolt emlékek felidéződése a nyugtalanság hatására. Ennek következményeképpen olyan képzeleti képek aktualizálódnak, melyek tovább fokozzák a nyugtalanságot. Lényegileg, a tehetetlenséghez és a reménytelenséghez

kapcsolódó

emlékek

felidéződése

a

régi

történésekhez

kapcsolódó

szorongáspotenciált hozzáadja az aktuálishoz. Ugyanakkor, olyan szorongásos hálózatok alakulnak ki, melyek igen könnyen aktiválódnak és fokozatosan terjeszkednek. Ezzel magyarázható a szorongó személyek világának fokozatos beszűkülése. Szintén a szorongásos hálózatok kialakulásának és a HTM beavatkozásának a számlájára írható az a tény is, hogy a szorongás felidéződése akár a fenyegető helyzetek hiányában is bekövetkezhet, pusztán a gondolat, illetve képzelet hatására, vagy pedig olyan ingerekkel való szembesülés nyomán, melyek az eredeti történésekkel csupán szimbolikus kapcsolatban állnak. Andrews és mtsai. (1994) modellje értelmében, valahányszor a személy olyan körülményekkel szembesül, amelyeket fenyegetésként minősít, automatikusan olyan arousal állapottal reagál, amely cselekvést eredményez, amennyiben lehetőség van a cselekvésre. Amennyiben a feltételek nem teszik lehetővé, hogy a személy intézkedjen a veszély megszüntetése érdekében, a mozgósított arousal tünetekként fog megnyilvánulni, azaz a megküzdeni vagy menekülni reakció fiziológiai elváltozásainak formájában. Utólag, az idültté váló tünetek kétségbeeséssé vagy irracionális félelemmé alakulnak. A szorongással szembesülve, a személy kétféle megküzdő stratégiát mozgósít. A realitásfókuszú megküzdés mindazokat az erőfeszítéseket magába foglalja, amelyeket a személy annak érdekében fejt ki, hogy megsemmisítse azt a fenyegetést, amellyel kiértékelése szerint pillanatnyilag szembe kell néznie. Másrészről viszont, tekintetbe véve, hogy a legtöbb jelentős nehézség nem számolható fel azonnal, a személynek azzal a feladattal is meg kell birkóznia, hogy 166


még a veszteség körülményei közepette is megőrizze nyugalmát és racionális gondolkodását. Ami a tüneteket előidéző arousalt illeti, ez két tényező befolyása alatt áll. Egyrészt, attól függ, hogy a személy milyen mértékben fogja a kellemetlen eseményeket jólléte szempontjából fenyegetőként megítélni, másrészt pedig attól, hogy milyen mértékben válaszol megszokottan az arousal magas fokával szabványingerekre. Ez a serkenthetőség – amint arra Andrewsék rámutattak – egy állandó személyiségi sajátosságnak az ún. ‘vonás-szorongásnak’ a függvénye. Több szerző felfogásában (Eysenck, Cattel, Spielberger) a szorongásra való hajlam (‘pronness to anxiety’) a viselkedést meghatározó személyiség egy jelentős összetevője. Eysenck szerint például – aki az EPQ Neuroticitás alskálája által mért vonással hozza összefüggésbe – olyan vérmérsékleti sajátosság lenne, amely tartósan jellemzi a személyt és amely az idegrendszer strukturális jellemzőit tükrözi. Azok a személyek, akikre a vonás-szorongás hangsúlyozottan jellemző, sokkal nagyobb valószínűséggel fognak a különböző életeseményekre az arousal állapot jelentős emelkedésével reagálni, mint azok, akiknél ez a hajlam gyengén reprezentált. A szorongásra való beállítódásnak a szorongásállapotra gyakorolt hatása számlájára írható az a tény, hogy a szorongásos zavarokat a személyiség sérülékenysége megnyilvánulásának tekintették. Andrews és mtsai. (1994) egyenesen úgy vélekednek, hogy a vonás-szorongás lenne a szorongásos tünetek egyetlen legerőteljesebb meghatározója. A vonás-szorongás és a szorongásos zavarok összefüggését több vizsgálat eredménye is alátámasztja. Bebizonyosodott például, hogy nagyon kevés pánikzavarral kombinált agorafóbiában, szociális fóbiában, kényszeres zavarban vagy generalizált szorongásban szenvedő személy Neuroticitás skálán regisztrált értéke helyezkedik el a normális átlagtól számított egy standard deviáción belül. A poszttraumás stressz zavarnak és a specifikus fóbiáknak az összefüggése a vonás-szorongással szintén szignifikáns, bár kevésbé abszolút jelegű (Andrews és mtsai., 1994 nyomán). Eysenck (2000) úgy vélekedik, hogy a szorongás élménye azon információk processzálásának eredménye, amelyek négy különböző forrásból származnak: a külső ingerek, a belső fiziológiai ingerek, a személy viselkedése és saját gondolatai (pl. a jövőhöz kapcsolódó aggályai). Ezek szerint az erősen szorongók – azok a személyek, akik magas vonás-szorongást a védekezésre való beállítódás (defensiveness) alacsony szintjével kombinálják – olyan kognitív torzításokhoz („biases”) folyamodnak, amelyek eltúlozzák azt a fenyegetést, amelyre az említett információk utalnak, ellentétben az alacsony vonás-szorongást és

erős védekező beállítódást

mutató személyekkel, akik viszont a fenyegetettség minimalizálására hajlamosak. A szorongás négytényezős elmélete két alapvető predikciót fogalmaz meg: (1) a szorongás átélésének mértéke az

167


elmélet által azonosított négy tényező függvénye; és (2) az egyes információforrások hatása a szorongás átélésének mértékére a beavatkozó figyelmi és értelmező folyamatok függvénye. Reiss és McNally (1985) úgy határozzák meg a szorongással szembeni érzékenységet, („Anxiety Sensitivity” – röviden AS), mint a szorongástól, illetve a szorongással társuló érzetektől való félelmet. Újabban McNally (2002) az AS-t olyan kognitív hajlam jellegű változóként („cognitive dispositional variable”) írja le, amelyik megkülönböztethető a vonás-szorongástól és amelyik a személyt pánikrohamok és pánikzavar kialakulására hajlamosítja (Bernstein és mtsai., 2006a nyomán). Így például az a személy, aki attól fél, hogy a megszokottól eltérő testi érzetei (pl. szapora szívverés, kapkodó lélegzet, vagy hőhullám stb.) valamilyen komoly „testi baj”, betegség jelzései, amelyek valamilyen rá leselkedő komoly veszélyre hívják fel a figyelmet, a szorongás fokozatosan növekvő szintjével fog szembesülni, amelyik akár a pánikroham intenzitását is elérheti. Az AS kognitív természetét illetóen Teachman (2005) is egyetért, aki úgy értékeli, hogy a rendelkezésünkre álló adatok szerint a szorongással szembeni érzékenység a fenyegetettség értelmezéséhez kapcsolódik, függetlenül attól, hogy ez a külső „veszélyek”, vagy a testi érzések „katasztrofálisként értékelésének” formáját ölti. A fenyegetőnek tűnő helyzetekkel szemben úgy az automatikus, mint a stratégiai folyamatok torzulást szenvedhetnek („can become biased toward threat”), még azoknak a személyeknek az esetében is, akiknek a szorongása nem tekinthető klinikainak és ez a torzulás úgy tűnik, hogy a szorongással szembeni érzékenységgel („anxiety sensitivity”) függ össze. Bernstein és mtsai. (2006b) 4462 serdülőn (7-12 osztályosok, átlagéletkoruk 15,6 év, 2189 nőnemű) végzett taxometriás vizsgálatában beigazolódott az AS latens szerkezetének taxonikus jellege, úgy a nőnemű, mint a férfi v.sz.-ek esetében. A latens szerkezet valamely konstruktum alapvető összetevőinek szerveződését tükrözi. A nőnemű v.sz.-ek magasabb arányban (11%) voltak az AS taxonba osztályozhatók, mint a vizsgálatban résztvevő fiúk (7%). Bernsteinék újabb, megjelenésre váró tanulmánya egyébként azt mutatta ki, hogy az AS taxon tagjai szignifikánsan nagyobb mértékben vannak kitéve a pánikrohamokkal és az agorafóbiás elkerülő magatartás emelkedett klinikai szintjével szembesülés veszélyének (Bernstein és mtsai., megjel. előtt). Ezek az eredmények azt valószínűsítik, hogy a kognitív megalapozású pánikjellegű problémákkal szembeni sérülékenység nem annyira egy egyedülálló latens AS dimenzió mentén folytonos szórást mutató változóként jelentkezik, mint inkább a vulnerabilitást eredményező latens osztály taxonnal („class taxon”) asszociálódva. A szorongással szembeni sérülékenység tanulmányozása érdekében, Bennet és Stirling (1998) alacsony és magas vonásszorongást mutató „egészséges” v.sz.-ek csoportjait hasonlították össze olyan személyekkel, akik kórtörténete tartalmazta a klinikai szorongás epizódjait. A szerzők 168


abból a feltevésból indultak ki, hogy a magas vonásszorongást prezentáló v.sz.-ek hasonló kontrollhely mintázatot mutatnak azokkal, akik átestek a szorongás klinikai formái valamelyikén és hogy ez utóbbiakhoz hasonlóan túlzott védelemben („overprotection”) részesültek szüleik részéről. Az eredmények valóban azt igazolták, hogy a túlzott szülői védelem a vonásszorongás magas értékeivel, illetve a klinikai szorongással asszociálódik. A kóros szorongáson átesett v.sz.-ek nagyobb mértékben lokalizálták a kontroll helyét saját személyükön kívül, mint a másik két vizsgálati csoport tagjai, de a magas vonásszorongásúak értékei is szignifikánsan nagyobbak voltak, mint az alacsony vonásszorongást regisztrálóké. Másrészról viszont azok a személyek, akik nem estek át a klinikai szorongáson, függetlenül a vonásszorongás szintjétől, nagyobb mértékben élvezték szüleik gondoskodását, mint azok, akik megismerkedtek a szorongás kóros formáival. Ugyanakkor, előbbiek szülei kisebb mértékben alakítottak ki gyermekükben fokozott érzékenységet a testi funkciókkal, a szociális helyzetekben kifejezett nemtetszéssel, a rutinok jelentőségével, illetve a személyes biztonsággal szemben. A szerzők a szülők által gyermekükben kialakított érzékenységnek („parental sensitization”) külön jelentőséget tulajdonítanak a szorongás kialakulásának folyamatában, illetve a magas vonásszorongást mutatóknak az elhatárolásában azoktól, akik szorongásos zavarokkal szembesülnek. Wilson és Hayward (2006) újabbkeletű vizsgálatának eredményei arra utalak, hogy az AS fizikai és mentális tényezői, illetve a viselkedés szintjén megnyilvánuló elkerülés egyedülálló longitudinális társulást („unique longitudinal association”) mutatnak. Ezek szerint az AS megelőzheti és fokozhatja az elkerülő magatartást, ez utóbbi pedig felerősítheti a szorongás érzését. Az észlelt következményeknek tulajdoníthatóan azok a személyek, akikre nagyobb mértékben jellemző az AS, elkerülhetik a szorongásos tüneteket előidéző helyzeteket, ez a magatartás pedig a szorongás és elkerülés vízesésszerű ciklusát táplálhatja („fuels a cascading cycle of anxiety and avoidance”). 6.2. A szorongást fenntartó tényezők Hallam (1992) úgy vélekedik, hogy nem célravezető a szorongást leegyszerűsítve úgy fogni fel, mint egy egységes emocionális választ valamilyen azonosítható fenyegetésre. Ellenkezőleg, viselkedésünk számos okból kifolyólag válhat olyan formában szétesetté, zavarttá vagy ellenőrizhetetlenné, hogy a végeredményt szorongásként minősíthetjük. Az idézett szerző szerint nehéz volna mindazokat az elemeket azonosítani, melyek potenciálisan hozzájárulhatnak a szorongás kialakulásához, vagy fennmaradásához. Kimerítő felsorolásuk helyett a 6.2. ábrán bemutatja azokat a fontosabb tényezőket, melyek szerepet játszhatnak a szorongásos zavarok jelentkezésében és fenntartásában.

169


1. A viselkedés szétesésének krónikus forrásai A tényezők ezen kategóriáján belül külső és belső forrásokat különböztethetünk meg, attól függően, hogy a szóban forgó források hol lokalizálhatók. 1.a. Külső források Ezek között, mindenekelőtt azokat a fenyegetéseket találhatjuk meg, melyeket a személy úgy érzi, hogy képtelen ellenőrzése alatt tartani. Ilyenek például a munkahely elveszítése, a kapcsolatok felbomlása, a különböző fóbiát előidéző helyzetek stb. Hallam szintén ebbe a kategóriába sorolja azokat a konfliktusokat és bizonytalanságokat, melyek a fontos, a személy létének egészét befolyásoló, döntésekhez kapcsolódnak (pl. a házasodásra, válásra, munkahelyváltoztatásra, vagy más helységbe, esetleg országba költözésre vonatkozó döntésekhez).

3.Tudatlanság és 3. Tájékozatlanság tves információk téves információk

2. Rövidtávú ördögi körök 1. A szorongást fenntartó krónikus tényezők

4. A szembesülés kudarca

A SZORONGÁS FENNMARADÁSA

5. Önmagára való összpontosítás

8. Hosszútávú ördögi körök 6. Kielégítő alternatívák hiánya

7. Instrumentális tényezők

6.2. ábra: A szorongást fenntartó tényezők (Hallam, 1992, 20 old nyomán) Ilyen külső, a viselkedés szétesését előidéző tényező szerepét tölthetik be azok a megbetegedések is, amelyek jelentős károsodást, vagy fogyatékosságot idézhetnek elő, akárcsak azok a terhelések, amelyekkel a családi vagy munkahelyi kötelezettségek szembesítik a személyt. Esetenként, a dezorganizáló tényezők burkoltabb formában jelentkezhetnek, hasonlóan, például, annak tudatosításához, hogy a személy által fontosként értékelt célok elérhetetlennek tűnnek, vagy a bizonyos

pontig

vallott

világnézetben

való

hit

megrendüléséhez.

E

történések

következményeképpen, a személy olyan pilléreket veszít el, amelyek élete strukturálásában és szervezésében játszottak jelentős szerepet. Carver és Scheier (1991) egy további, szorongást előidézni képes tényezőre hívják fel a figyelmet. Abból a megállapításból indulnak ki, hogy az 170


emberek szüntelenül célokat tűznek ki maguk elé, mércét állítanak fel és ezeket viszonyítási alapként használják. Szorongás akkor származhat, Carverék szerint, ebből a folyamatból, amikor a személy olyan helyzetekbe kerül, melyekben az igényszintjük és az elért teljesítmény közötti távolság olyan magasra értékelt dolgok esetében fenyeget gyarapodással, mint amilyenek a fizikai értelemben vett biztonság, a mások általi elfogadás, a komfortérzés, vagy a holisztikus személyes integráció. 1.b. Belső források A viselkedést megzavaró belső forrásokat Hallam (1992) több kategóriába sorolja. Ezek közül a legfontosabbak a következők: a) A nehézségek maladaptív felfogása (konceptualizációja) azokat a téves elképzeléseket foglalja magába, melyekhez annak érdekében folyamodik a személy, hogy problémáját érthetővé tegye saját maga számára. Ide tartozik az a meggyőződés is, hogy a probléma azért alakult ki, mert valamilyen szervi betegség, vagy jellembeli fogyatékosság idézte elő. Hasonló elbírálásban részesül az a mereven vallott felfogás is, hogy a jelenlegi problémákért a személy valamilyen jellembeli fogyatékossága, vagy jóvátehetetlen múltbeli tévedése lenne a felelős. Amennyiben a személy nem hajlandó ezeket a meggyőződéseit felülvizsgálni, kilábalása a szorongásból nem sok reménnyel kecsegtet. b) A problémamegoldó készségek és jártasságok hiánya még olyankor is tartósan hozzájárulhat a problémák fennmaradásához, amikor a személy nehézségeit helyesen konceptualizálja, ám nem tudja mihez kezdhetne a jól felismert akadályokkal. Jellemző ezekre a személyekre az egyik válságos élethelyzetből a másikba való kerülés, annak következményeképpen, hogy a felmerülő nehézségekkel képtelenek hatékonyan megküzdeni. Beck (1999) a ’sérülékenység’ fogalmával írja le ezeket a személyeket. „Számos nehézség fenyegetéssé válhat, ha az egyén ráébred, hogy egy összetettebb probléma megoldásához még az alapvető készségek sem állnak a rendelkezésére” (57 old.). A kliensek ilyen típusú problémái igen hatékonyan kezelhetők azoknak a programoknak a segítségével, melyek a problémamegoldó készségek fejlesztését, vagy a stresszel való megküzdés hatékony módozatainak elsajátítását tűzik ki célul. Ezek keretén belül a személy elsajátíthatja a prioritások hatékony megállapításának fortélyait, azt, hogy hogyan bonthatók le a problémák kisebb, kezelhető összetevőkre, hogyan generálhatók megoldások a problémákra és hogyan hasonlíthatók össze ezek a megoldások egymás között, a leghatékonyabbak azonosítása érdekében stb. c) Az interperszonális készségek hiánya a következő olyan tényező, mely hozzájárulhat a szorongás kialakulásához és megszilárdulásához. Bedell és Lennox (1997) szerint a szociális készségek teszik lehetővé, hogy kielégítő pontossággal szelektáljuk a jelentőséggel bíró információkat az interperszonális kapcsolatok kontextusában, hogy felhasználjuk ezeket az adatokat a megfelelő célirányos viselkedés meghatározásában és hogy olyan szóbeli és nemverbális viselkedések formájában nyilvánuljunk meg, melyek a lehető legnagyobb esélyt biztosítják a célok elérésére és a másokkal való jó viszonyok fenntartására. Az idézett szerzők szerint a szociális készségeken belül

171


két

összetevőt

különíthetünk el. A

kognitív készségek

a

szociális

percepciót

és

az

információfeldolgozó mechanizmusokat foglalják magukba, melyek segítségével definiáljuk a társas helyzeteket melyekkel szembesülünk, megszervezzük és irányítjuk szociális készségeinket. Ezzel szemben, a viselkedésbeli készségek azokat a verbális- és nemverbális magatartásokat foglalják magukba, melyek a kognitív folyamatok szintjén meghozott döntéseket átültetik a gyakorlatba. Az interperszonális (vagy szociális) készségek hiánya különösképpen a szociális helyzetekben megnyilvánuló félénkség esetében játszik szerepet, bár egyaránt felelősséget tulajdonítanak neki a depresszió és a magány kialakulásában is. Hasonlóképpen az interperszonális készségek fogyatékossága képezi általában az önérvényesítés képtelenségének egyik fő okát. Szintén a szociális készségek elégtelenségére vezethető vissza a kielégítő helyzeti támasz biztosításának képtelensége is, mely a stressz és a szorongás legváltozatosabb formáival való szembesülés esetén biztosíthatná a hatékonyabb helytállást. Azok a szorongásos zavarok, melyeknek a kialakulásában, illetve fennmaradásában a szociális készségek elégtelensége szerepet játszik, az olyan tréningprogramok részéről számíthatnak jelentős segítségre, melyekben a személy elsajátíthatja a hatékony kommunikáció fogásait, az önérvényesítés módozatait, a társas helyzetekben tanúsított viselkedését irányító forgatókönyvek strukturálásának eljárásait. d) A saját személyre, a többiekre és a világra vonatkozó diszfunkcionális hiedelmek olyan átfogó, a személynek önmagát, illetve másokat tükröző percepcióját befolyásoló előfeltevések, melyek nagyszámú helyzetben éreztetik befolyásukat. Ezek a hiedelmek automatizálódott formában, a szokás erejével működnek, úgyhogy felismerésük és módosításuk egyaránt erőfeszítést igényel. Esetenként a személy diszfunkcionális hiedelmei elvont, a szabályok megfogalmazását idéző formában kerülnek kifejeződésre. Jellemző a diszfunkcionális hiedelmekre az a mély meggyőződés, mellyel a személy, nemritkán a nyilvánvaló ellenérvek ellenére is, ragaszkodik hozzájuk. Ezek a mélyen rögződött meggyőződések azt eredményezik, hogy a személy a különböző élethelyzeteket merev és abszolutisztikus formában értékeli és ennek következményeképpen olyan elvárásokat támaszt, melyeknek sem ő maga, sem mások nem képesek megfelelni. Ilyen körülmények közepette a hétköznapi élet az elégedetlenségek és a csalódások végetnemérő sorozatává válik, szüntelenül ezek ismétlődésével fenyeget. A diszfunkcionális hiedelmek mindenekelőtt a személy ’másodlagos értékeléseire’ nyomják rá bélyegüket, azt eredményezve, hogy a személy eleve saját megnemfelelősége prizmáján keresztül szemléli azokat az akadályokat és nehézségeket, melyekkel szembesül. Másodsorban, azok az előfeltevései, melyek másokat minősítenek negatívan, a szociális támaszba vetett hitét rendítik meg. Végül, szintén a másokra vonatkozó diszfunkcionális hiedelmeknek tulajdonítható a társas helyzetek fenyegetésként való olyan értékelése is, mely a konkrét szituáció jellemzőit egyáltalán nem veszi figyelembe. e) A feldolgozatlan traumák olyan lelki- vagy emocionális visszhanggal is járó fizikai sérülések, melyeket a személy a múltban szenvedett el és amelyek hatása nem múlt el nyomtalanul. Adler (1995), Sandler és munkatársai nyomán, különbséget tesz az ún. ’abszolút’ érvényű traumák és a ’normális’, vagy ’neurotikus’ traumák között. Előbbiek megkülönböztető jegyét az képezi, hogy

172


ezek olyan nagyjelentőségű, konkrét, negatív események, amelyek rendkívüli erőssége ideiglenes vagy végérvényes károsodást idéz elő a személy pszichés struktúráiban, függetlenül attól, hogy a fejlődés mely szakaszában következtek be, vagy hogy mennyi és milyen minőségű külső segítség állt a személy rendelkezésére pillanatnyilag. Az abszolút traumák hatása elsöprő intenzitású, már a velük való szembesülés pillanatában érzékelhető, nem csupán utólag, a visszaemlékezés folyamatában. Ezek a traumák soha nem felejthetők el és nem is integrálhatók a többi emlékek közé. Ellentétben ezekkel, a normális traumák esetében, ezek minősítésében, akárcsak súlyosságuk megítélésében, a szubjektív tényezők játsszák a főszerepet. A neurotikus traumák elvileg feldolgozhatók, azaz a személy a normális szintre csökkentheti érzékenységét azokkal az ingerekkel szemben, amelyek az elszenvedett traumához kapcsolódnak, bár ez nem minden esetben és nem kötelességszerűen következik be. Az abszolút traumák, valamint a feldolgozatlan illetve a rosszul feldolgozott traumák, bár pillanatnyilag kiszorulhatnak a személy tudatából, azt a benyomást keltve, mintha sikerült volna megfeledkezni róluk, valahányszor a személy olyan helyzetekkel, vagy eseményekkel szembesül, melyek a feldolgozatlan traumára emlékeztetnek, felidézi azokat a reakciómintázatokat, melyekkel az eredeti történésekre válaszolt: a rémületet, a tehetetlenséget, a reménytelenséget, a regressziós viselkedésformákat stb. A feldolgozatlan traumák betolakodó gondolatok, félelmetes tartalmú képek, vagy nyugtalanító emocionális állapotok formájában járulhatnak hozzá a szorongás felerősödéséhez és fennmaradásához. Jacobs és Nadel ún. ’stressz által előidézett felépülés’ (Stress-Induced Recovery; röviden SIR) modellje, biológiai elméletben gyökerező, bár magát a kognitív tudományhoz tartozónak valló, magyarázattal szolgál a korai gyermekkorban elszenvedett traumáknak a későbbi szorongásos zavarok kialakulásában játszott szerepére. A modell megalkotói szerint, a klinikailag értékelhető, azaz súlyos szorongásos zavarok (a szerzők mindenekelőtt az egyszerű fóbiákra vonatkoztatják elméletüket, bár nem tartják kizártnak, hogy a szorongás más formáinál is bebizonyítja érvényességét) esetében a probléma több olyan tényező találkozásából körvonalazódik, melyek mindegyikének részvétele elengedhetetlen. Időben, a szerzők, az 1-2 éves életkor előtti periódusban, azaz a hippocampus formációinak kialakulását megelőző időszakban lokalizálják azoknak az életeseményeknek a bekövetkezését, melyek az általuk leírt folyamat első láncszemét képezik. Második szekvenciaként következik be a hippocampus anatómiai és fiziológiai érése, majd harmadikként, ezt a maturációs folyamatot követően, valamilyen súlyos fiziológiai stressznek a hatása. Ezek eredményeképpen, a negyedik szakaszban egyrészről a hippocampus formációinak a károsodásával kell számolni, párhuzamosan a korai fejlődés szakaszában bekövetkezett tanulás illetve emléknyomok felidézésével. A folyamat ötödik szakaszában a személy rendszeresen olyan ingerekkel szembesül, melyek, jellemzőik alapján, azokra a körülményekre emlékeztetnek, amelyek közepette a korai tanulás megvalósult. Végül, hatodik mozzanatként, ismét előtérbe kerülnek a primitív események emlékei, melyek latens neurális hálózatokat aktiválnak. Jacobsék úgy vélekednek, hogy amennyiben ezek az elemek térben és időben megfelelő módon sorakoznak, szorongás kialakulásával kell számolnunk (Jacobs és mtsai., 1992 nyomán).

173


2. A rövidtávú ördögi körök (félelem a félelemtől) A különböző rendhagyó érzések, melyekkel a szorongó személy szembesül, könnyűszerrel válhatnak az ún. ’másodlagos fenyegetések’ forrásává. A Hallam (1992) által ekképpen címkézett fenyegetésekkel a személy éppen szorongása következményeképpen kell szembenézzen és ezek az eredeti ’veszélyekhez’ hozzáadódva, a szorongást különösen nehezen elviselhetővé teszik. A másodlagos fenyegetések első csoportját azon félelemkeltő perspektívák képezik, melyek a szervi vagy fiziológiai módosulásokhoz kapcsolódnak. Ide sorolhatjuk a szívrohamtól, az agyvérzéstől, a megfulladástól, az ájulástól, a sérülést szenvedéstől, vagy egyenesen az elhalálozástól való rettegést. Ezek részvétele különösen a pánikzavar esetében nyilvánvaló, bár gyakorlatilag a szorongás bármelyik formája esetében megfigyelhető a hatásuk, különösképpen a specifikus zavar pánikösszetevője kapcsán. A pszichológiai síkon lokalizált fenyegetések mindenekelőtt a kontroll elveszítésének perspektíváját vetítik előre, a saját gondolatok, érzelmi reakciók, vagy viselkedésbeli megnyilvánulások fölött. Jellegzetes aggodalmak ezen a kategórián belül a megőrüléstől, az öngyilkosságtól, valamint az attól való félelem, hogy a személy esetleg kárt tehetne másokban, valamilyen kontrollálatlan agresszív megnyilvánulása következményeképpen. A pszichológiai természetű másodlagos fenyegetések a pánikzavarral szembesülő személyeken kívül elsősorban a kényszeres zavarokban szenvedők számára okoznak nehezen elviselhető problémát. A szociális másodlagos fenyegetések a nevetségessé válástól, a megszégyenítő helyzetektől, az elutasítástól, elhagyatottságtól való félelmeket foglalják magukba, tehát gyakorlatilag mindazokat a nyugtalanságokat, amelyek az egyén szociális pozíciójának elveszítéséhez, vagy a személyét megillető tisztelet kilátásba helyezett csorbulásához kapcsolódnak. A másodlagos fenyegetéseknek ezzel a formájával mindenekelőtt az a felismerés szembesíti a személyt, hogy az a mód, ahogyan félelmeivel, pánikrohamaival boldogulni képes, akkor amikor ezek ellenállhatatlan erővel rátörnek, a többiek részéről negatív elbírálásban részesülhet. Ugyanakkor a személy azzal is tisztában van, hogy – a Maslow szükségletpiramisa által megfogalmazott elvnek megfelelően – az alapvető biztonságérzetét fenyegető helyzettel szembesülve, képtelen lesz arra, hogy elvonatkoztasson a veszélytől és, saját vagy a többiek ízlésének megfelelően, bátrabb, vagy méltóságteljesebb formában birkózzon meg a veszéllyel. Ebből fakad tehát az a tehetetlenségérzés, mellyel a szociális fenyegetések a szorongó személyt szembesítik. A másodlagos fenyegetések utolsó kategóriája az anyagi természetűeket foglalja magába. Ezek javarészt abból fakadnak, hogy a személy úgy érzi, hogy szorongásából kifolyólag képtelennek fog bizonyulni arra, hogy gondoskodjon saját anyagi jövőjéről, vagy felhalmozott anyagi javai és értékei védelméről. A nyugtalanság egyik forrását annak felismerése képezi, hogy elkerülő viselkedése munkahelye elveszítését eredményezheti, míg másrészről akár attól is félhet, hogy valódi vagy csak vélt veszélyhelyzetben a saját biztonságérzete 174


biztosítása azoknak az óvintézkedéseknek az elmulasztását eredményezheti, melyek lakása vagy értéktárgyai megóvása szempontjából lennének alapvetők. E másodlagos fenyegetéseknek a szorongás fennmaradásában játszott szerepe szempontjából lényegileg nem az bír jelentőséggel, hogy mennyire realisztikus helyzetfelmérésben gyökereznek, hanem az, hogy mennyire érzi a személy ezeket ’valódinak’. Nagy jelentőséggel bírnak ebből a szempontból azok a, bármennyire is jelentéktelen, jelek, melyek azt sugallják, hogy azok a fenyegetések, melyeket potenciálisan magukban hordoznak, ’aktiválódtak’. Ilyenkor a szorongás jelentős mértékű fokozódására kell számítanunk. Tipikus példáját képezik ennek, a pánikroham kezdetén, a valamilyen helyzeti kihívással való szembesüléskor jelentkező ún. ’alarmreakció’-hoz tartozó vegetatív módosulások, melyeket a személy tévesen úgy értelmezhet, mint az elkerülhetetlen szívroham, vagy fulladás első jeleit. Hasonlóképpen, a pánikrohammal asszociálódó és annak részét képező derealizáció és deperszonalizáció érzéseit a személy tévesen úgy észlelheti, mint a megőrülés első jeleit Azok a szorongó személyek, akik pánikrohamaik alkalmával ezekkel a tünetekkel szembesülve ilyen értelmezéseket kapcsolnak hozzájuk, nagy valószínűséggel fogják másodlagos fenyegetettségi érzésüket hozzáadni alapvető félelmükhöz, ez az addíciós művelet pedig megszilárdítja a szorongás pozícióit. 3. A tudatlanság és a téves információk Úgy tűnik, hogy számos szorongásos zavar kialakulása és fennmaradása vezethető vissza a helyzetre vonatkozó kielégítő információk hiányára. Egyes személyek egész egyszerűen olyan helyzetektől rettegnek, melyek teljes mértékben ártatlanok, annak következményeképpen, hogy nincsenek ennek tudatában, vagy pedig annak, hogy egyenesen olyan alapvetően téves információkkal rendelkeznek, melyek az ellenkezőjéről győzik meg őket. Higgins (1989) a szorongás kialakulását sajátos észlelési folyamatra vezeti vissza. Ezen a folyamaton belül természetszerűen döntő szerep jut azoknak az információknak, melyek segítségével a személy a perceptuális adatokat értelmezi és strukturálja. Nagyszámú személy szembesülhet, például, azokkal a tünetekkel, melyek a pánikroham összetevőit képezik, anélkül azonban, hogy pánikot élnének át. A szorongás megelőzésének feltétele az, hogy megnyugtató magyarázatot találjanak a tünetek eredetére. Ellenkezőleg, ugyanazokkal a tünetekkel szembesülve, mások azért élnek át pánikot, mert képtelenek valami olyan értelmezést találni ezek megjelenésére, mely valamilyen veszélytelen okot tulajdonítson nekik. Bourne, Jr. (1989) listát állított össze azokból az alternatív értelmezésekből, melyek segítségével a pánikrohamban szerepet játszó tünetek megnyugtatóbb megvilágításba helyezhetők. A szédülés, például, azt az érzést idézheti, amelyet akkor éltünk át, amikor gyermekként körbe forogtunk a játszótéren, vagy amikor önfeledten keringőztünk a táncterem parkettjén. Hasonlóképpen, megnyugtató képzet lehet, izzadás esetén a kellemes testi 175


erőfeszítést követő fáradtsággal társuló verejtékezés. Ezek az alternatív értelmezések arra hívják fel a figyelmet, hogy megfelelő tájékozottság esetén, a szorongás jelentkezésére alkalmat adó ingerek más, a személy szempontjából megnyugtatóbb megvilágításba helyezhetők.

4. A szembesülés kudarca (képtelensége) Salkovskis (1991), aki Rachmannal egyetértésben úgy vélekedik, hogy a fóbiák eredetileg a félelemkeltő ingereknek az averziós kondicionálással való társítása hatására alakulnak ki, két alapvető okra vezeti vissza a fóbiák ellenállását a kioltódással szemben: az első ezek közül abban keresendő, hogy az elkerülő viselkedés megakadályozza a félelmetes helyzetekkel való tulajdonképpeni szembesülést, a második pedig abban, hogy amennyiben a találkozás mégis létrejönne, a menekülő viselkedés a konfrontáció időtartamát a minimálisra csökkenti. Irracionálisnak azokat a félelmeket minősítjük, melyek olyan tárgyakhoz, helyzetekhez, vagy eseményekhez asszociálnak szorongást, amelyek esetében a veszélyesként való értékelés nem indokolt. Normálisan tehát, a szembesülés ezekkel az ingerekkel rácáfol arra a feltevésre, mely indokolatlan

fenyegetést

gyanít

mögöttük.

Az

elkerülő

és

a

menekülő

viselkedések

következményeképpen azonban a személy elszalasztja azt a lehetőséget, amellyel a természetes körülmények

közepette

előforduló

és

a

szorongásos

kapcsolatot

cáfoló

tapasztalatok

kecsegtetnének. Mi több, valahányszor a személy félelme tárgyával szembesül és pánikba esve mindent elkövet annak érdekében, hogy minél hamarabb elmeneküljön a veszélyesként értékelt helyzetből, ez a manővere még jobban megerősíti abban a hitében, hogy intézkedése eredményeképpen

valamilyen

beláthatatlan

következményekkel

járó

katasztrófát

sikerült

megelőznie. Hallam (1992) úgy vélekedik, hogy a szorongáskeltő helyzetekkel való hatékonyabb megküzdés céljából elfogyasztott alkohol, vagy idegnyugtatók maguk is az elkerülés szolgálatába szegődnek, tekintetbe véve, hogy tompítják a félelmetes ingerek hatását. A segítségükkel elért ’sikereket’ a személy gyakran írja a szer hatására, megszilárdítva azt a meggyőződését, hogy nélkülük nem lett volna képes elboldogulni a helyzettel. Mindezen észrevételek ellenére Hallam is elismeri, hogy a gyógyszerek gyakran haszonnal vethetők be a szorongás kezelésébe. Számolnunk kell továbbá azzal is, hogy esetenként az elkerülő viselkedést a személy környezete bátorítja, mely akár nyílt, akár burkolt formában egyetértését fejezi ki a páciens manővereivel. Ez lehet akár annak a következménye, hogy az elkerülést helyeslő hozzátartozó maga is szorongó természetű, akár annak, hogy a maga szempontjából előnyösnek tartja a személy függőségi helyzetét. A többiek részéről megnyilvánuló törődés és gondoskodás egyébként gyakran képezi a másodlagos nyereségek forrását. A kezelés kedvező kimenetele szempontjából elsődleges fontosságú ezeknek a rejtett viszonyoknak a felismerése. 176


Salkovskis és mtsai. (1999) úgy határozzák meg a pánik esetében megfigyelhető biztonságra törekvő magatartásformákat („safety-seeking behaviors”) mint azokat a viselkedésmintákat „amelyek a katasztrófa (’disaster’) elkerülését célozzák és amelyek másodlagos következménye a másképpen bekövetkező cáfolat (’disconfirmation’) megakadályozása”. Amint arra Thwaites és Freeston (2005) rámutatnak, ez a meghatározás egyaránt hangsúlyozza az eljárás célját (a katasztrofálisként értékelt következméyek megelőzését) és a viselkedés következényeit (a kioltódás elmaradását a negatív feltevések megerősítésének hiányában). A Salkovskis által vezetett ún. Oxfordi Csoport korábbi tanulmányában (Salkovskis és mtsai., 1996) a biztonságra törekvő magatartásformák három típusát azonosítják: (a) a szorongáskeltő helyzetek „közvetlen elkerülése”; (b) a félelemkeltő helyzetekből való „elmenekülés” és (c) a „finoman árnyalt elkerülések” („subtle avoidance”). Figyelemre méltó egyébként Clark (1999) észrevétele, amely szerint, bár a biztonságra törekvő magatartásformák megfogalmazás azt sugallja, hogy a külső szemlélő által megfigyelhető viselkedés megnyílvánulásaira történik utalás, valójában olyan belső folyamatokra vagy kognitív statégiákra is vonatkozik a meghatározás, mint amilyenek a figyelem elterelése, vagy a párbeszédek kognitív gyakorlása a félénkség esetében. Hosszú ideig az a nézet volt uralkodó, hogy a biztonságra törekvő magatartásformák bevetése képezné azt az elemet, amelyik megakadályozza az új tanulást és amelyik hozzájárul a fenyegetettséghez kapcsolódó meggyőződések fennmaradásához. Ezek szerint a szorongó személyek az elkerülő viselkedés számlájára írnák a félelem által előrevetített borzalmas következmények elmaradását és ez erősítené meg őket abban, hogy a jövőben is a biztonságra törekvő magatartásformákhoz folyamodjanak, hozzájárulva ugyanakkor a szorongás fennmaradásához. Újabban tért hódít az a felfogás, amelyik szerint inkább a biztonságra törekvő magatartásformák elérhetősége, mint azok reális bevetése lenne felelős a szorongás fennmaradásában szerepet játszó meggyőződések lerombolása esélyének elmulasztásáért. A közelmúltban például Powers és mtsai. (2004) mutatták ki, hogy a klausztrofóbiában szenvedő személyek esetében a kliens rendelkezésére álló elkerülő viselkedések azáltal gátolják a sikeres kezelést, hogy átirányítják figyelmét a fenyegetés szempontjából releváns ingerekkel való foglalkozásról azokra az eljárásokra, amelyek a kellemetlen feszültség azonnali csökkentésének perspektívájával kecsegtetnek (Thwaites és Freeston, 2005 nyomán). Hasonló helyzettel kell számolnunk olyankor is, amikor a szorongással szembesülő személy ahelyett, hogy azokat a körülményeket vetné vizsgálat alá, amelyek nyugtalanságát kiváltották és figyelmét arra fordítaná, hogy kiértékelje mennyire helytálló emezek fenyegetőként minősítése, inkább azzal törődik, hogy mennyire lenne indokolt bevennie szorongásoldó gyógyszerét. Thwaitsék több olyan szerzőre hivatkoznak, akik hasznosnak érzik a biztonságra törekvő magatartásformák megkülönböztetését valóban hatékony megküzdő stratégiáktól („helpful coping strategies”). Az alapvető különbség abban lenne felfedezhető, hogy míg a hatékony megküzdő stratégiák alapvető célkitűzése a személy által anticipált „katasztrófák” megelőzése, vagy legalábbis ezek következményeinek minimalizálása, addig a biztonságra törekvő magatartásformák csak a szorongás csökkentésére összpontosítanak, anélkül azonban, hogy bármit is elkerülnének és megakadályoznák ezáltal magukat abban, hogy a borzalmas kimenetelhez kapcsolódó téves elvárásaik cáfolatot nyerjenek. A szorongáskeltő helyzetekhez való kétféle viszonyulás megkülönböztetése azzal a nyereséggel is együttjár,

177


hogy ezáltal nem kell a szorongástól szenvedő személyt arra buzdítani, hogy lemondjon olyan megküzdő stratégiáiról, amelyek nem járnak együtt bizonyítottan negatív következményekkel a szorongás kezelése vagy fennmaradása szempontjából. Emögött az etikailag erősen vitatható terápiás viszonyulás mögött amúgy az a meggyőződés húzódott meg, hogy a kezelés szempontjából minden olyan eljárás, amely a szorongás csökkentését eredményezi, káros befolyású lenne. Dickson és MacLeod (2004) a közeledést, illetve távolodást szorgalmazó célok és tervek társulását vizsgálták a szorongással és a depresszióval. Vizsgálati személyeik magas szorongásszintű (n=27), a Beck depresszió skálán magas pontszámot regisztráló (n=25), valamint a szorongás és a depresszió jeleit egyaránt prezentáló (n=30) serdülőkorú fiatalok voltak, akik mellett további 30 olyan hasonló életkorú fiatal v.sz. vett részt a felmérésben, akik egyik negatív emocionális állapot jeleit sem mutatták. A v.sz.-ek azt a feladatot kapták, hogy válasszák ki két legfontosabbként értékelt közeledést, illetve távolodást biztosító céljukat és ezek mindegyike esetében írjanak le annyi lehetséges megvalósítási módot, amennyi eszükbe jut. A szerzők minden egyes v.sz. esetében meghatározták a közeledést, illetve a távolodást biztosító tervek számát. Az eredményeket a 6.3. ábrán mutatjuk be. kontrollcsoport magas depresszió-szint magas szorongásszint kevert forma

6 5

4

3

2

1

közeledési tervek

távolodási tervek

6.3. ábra: Az egyes csoportok közeledést, illetve távolodást biztosító terveinek átlaga (Dickson és MacLeod, 2004, 425 old. nyomán) Megfigyelhető, hogy a magas szorongásszintű személyek (függetlenül attól, hogy szorongásukat „vegytiszta” formában élik át vagy depresszióval keverten), számolnak be a legtöbb elkerülő tervről, míg a megközelítést biztosító terveik száma nem tér el a depresszió magas szintjét regisztráló v.sz.-ek által megnevezett célhoz közelítő tervekétől. Az elkerülő viselkedéssel rokonítható a másoktól való túlzott mértékű függőség felvállalása. A függőség, olyan sajátos viszonyulást képez, amelyik egyaránt képezheti forrását, illetve következményét a különböző pszichológiai problémáknak Rubinstein (2007) szerint négy fő területen nyilvánulhat meg:

178


1. A motiváció területén, ahhol a támasz, az.irányítás és a mások általi jóváhagyás iránti hangsúlyozott szükséglet formáját ölti. 2. A kogníciók területén, amelyen belül a személy önmagát erőtlennek és gyenge hatékonyságúnak észleli. 3. Az érzelmek területén a szorongásra való hajlam aktiválódásában valahányszor a személy olyan helyzettel szembesül, amelyben autonóm módon kellene működjön. 4. A viselkedés területén, a segítség és jóváhagyás keresésére, valamint a másokhoz tapadásra való hajlam formájában.

5. A személy önmagára való összpontosítása A rendelkezésünkre álló vizsgálati adatok tanúsága szerint, a szorongó személyek szignifikánsan nagyobb mértékben szentelnek figyelmet a saját személyükre vonatkozó kogníciókra (’self related cognitions’), mint a szorongástól mentesek. Wolff már 1932-ben kimutatta, hogy saját hangjának hallgatása, vagy arcának megpillantása a tükörben, a kellemetlen érzelmi állapotok sorozatát indíthatja el a személyben, amit a szerző azzal magyaráz, hogy ezek az ingerek az én további, negatív arculataira való összpontosítást eredményezik. A figyelemnek a szorongás fenntartásában játszott szerepére utal Johnston és Page (2004) vizsgálata is, amelyiken belül 27 arachnofóbiában szenvedő személyt három, egyenként 10 perces in vivo szembesítésnek vetettek alá félelmük tárgyával. Az utánkövetés keretén belül, 4 héttel később, újabb 10 perces expozícióra került sor, két különböző változatban. Egyes v.sz.-ek a szorongás szempontjából relevanciával bíró témára fókuszáló párbeszédet folytattak a szembesítés ideje alatt, míg mások figyelemelterelő beszélgetésbe lettek bevonva. Bár mindkét csoport tagjai esetében a fiziológiai aktiváció értékei azonosak voltak, a figyelemelterelő változatban résztvevők félelmük nagyobb mértékű csökkenéséről számoltak be, úgy az ülések alatt, mint azok között. Ugyanakkor, jelentősebb mértékben nőtt személyes hatékonyságukra vonatkozó becslésük, belső kontroll észlelésük és teljesítményük egy viselkedésjellegű feladatban. Jellegzetes védekező manőver, melyhez a személy ilyen esetekben folyamodik, az észlelt hang vagy testrész fel nem ismerése sajátjaként, azaz elidegenítése (Wicklund, 1991 nyomán). Sarason (1991) azt feltételezi, hogy a személy által specifikus helyzetekben átélt szorongás intenzitása, valamint fiziológiai aktivációjának mértéke erőteljesen befolyásoltak a saját magára vonatkozó gondolatok által. Ez utóbbiak pedig azért lennének képesek olyan jelentős mértékben befolyásolni a viselkedést, mert idioszinkratikusan befolyásolják a személy figyelmének irányulását.

Ezek

szerint

a

szorongásos

színezetű

önmagára

összpontosítás

a

saját

fogyatékosságokkal való aggodalommal átitatott törődést jelenti. Az önmagával való törődés, Sarason szerint, mindenekelőtt azokra a személyekre jellemző, akik nem rendelkeznek hatékony megküzdő eszközökkel. Amúgy, az általános hajlam az önmagára összpontosításra, úgy tűnik, 179


olyan általános személyiségjellemző, mely a személyt sérülékennyé teszi, sajátos helyzetekben, a szorongáskeltő gondolatokkal szemben. Carver és Scheier (1991), a Wolfféhoz és a Sarasonéhoz képest árnyaltabb álláspontot képviselnek, ők ugyanis egyaránt elismerik a személy önmagára való összpontosításának az alkalmazkodás, illetve a szorongás szolgálatában állását. Szerintük az eltérés a feladatba való bevonódás és a szorongás között nem arra vezethető vissza, hogy előbbi mögött nem húzódna meg a személy saját magával törődése, hanem arra, hogy e két különböző kimenetellel járó helyzetben, az én melyik vonatkozásaira összpontosít az egyén. Ezek szerint az önmagára fókuszolás csak azokban az esetekben eredményez szorongást, amelyekben az én fogyatékosságai, a személy saját képességeihez kapcsolódó kételyei, vagy a célok el nem érésének lehetséges következményei kerülnek a figyelem központjába. Silvia és mtsai. (2004) abból a feltevésből indultak ki amelyet Trapnell és Campbell fogalmaztak meg és amelyik szerint a neuroticitásban gyökerező tépelődés („rumination”) és a megélt tapasztalatokkal szembeni nyitottsággal összefüggést mutató elmélkedés („reflection”) a SFA altípusait képeznék, vizsgálataik azonban a két említett változó egyike esetében sem igazolták, hogy a személy önmagára fordított figyelmének prediktora lenne. Az eredmények inkább azt valószínűsítik, hogy úgy a tépelődés, mint a elmélkedés, az én szempontjából releváns – bár a figyelemmel összefüggést nem mutató – motiváció típusai, amelyek ugyanakkor egymástól eltérő motivációs jellemzőkkel rendelkeznek. A személy önmagára összpontosításának másik vonatkozása, a szorongás szempontjából relevanciával bíró módosulások detektálása iránti fogékonyság jelentős fokozódásához kapcsolódik. Vizsgálati adatok bizonyítják, hogy a szorongó személyek interoceptív érzékenysége fokozott, a normális személyekből álló kontrollcsoport tagjaihoz képest (Power és Dalgleish, 1997). Ennek következményeképpen a személy az olyan jelentéktelen vegetatív elváltozásokra is felfigyel, melyek normális körülmények közepette észrevétlenek maradnának és ezeket hajlamos úgy értelmezni, mint újabb rohama első jeleit. A személy aggodalmaskodó viszonyulása által ekképpen jelentőséggel felruházott tünetek szubjektíven felnagyítódnak és monopolizálják figyelmét. Ugyanakkor, a rosszullét közeledtének észlelése tovább fokozza a nyugtalanságot, aminek következményeképpen a fiziológiai aktiváció objektíven is fokozódik. Az ördögi kör, mely ilyenformán kialakul a Barlow által leírt szorongásos válaszmintázat (’anxiety-response pattern’, röviden ARP) központi mechanizmusát képezi. Az ARP emocionális és kognitív összetevői, melyek a kiszámíthatatlanként és befolyásolhatatlanként értékelt helyzetekben jelentkező, újra meg újra megismétlődő alarm reakciók (fiziológiai arousal-állapotok) által nyernek megerősítést, a hosszú távú emlékezésben tárolódnak. Itt további kóros feldolgozásnak vannak alávetve, aminek eredményeképpen új asszociációs hálózatok alakulnak ki. Amint a válaszmintázat kialakult, 180


automatizálódott formában működik (Carson és Butcher, 1992 nyomán). Mathews és mtsai. azzal a felismeréssel egészítik ki a képet, hogy a szorongók jelentős mértékű figyelmet szentelnek a potenciális veszélyek automatikus felismerésére. Úgy tűnik, hogy az ekképpen detektált információk magas szinten elaborált és átfogó sémákba kódolódnak, melyeket alacsony aktivációs küszöb jellemez (Rapee, 1991 nyomán). Halpern és Whitborne (1994) megfogalmazásában, a szorongó személyekre a hipervigillencia jellemző. Ezt a megállapítást támasztják alá, egyébként, az Eysenck (1991), Eysenck és Keane (1997), valamint a Beck (1999) által idézett kutatások is, melyek azt igazolják, hogy a szorongók szignifikánsan nagyobb figyelmet fordítanak a szorongás szempontjából relevanciával bíró ingerek detektálására. Ez a mintázat eltér a nem szorongó személyeknél megfigyelhetőtől, akiknél ellenkezőleg, a más jellegű ingerek előnyben részesítése figyelhető meg jellemző viszonyulásként.

6. A kielégítő alternatívák hiánya Az elkerülés és függőségi viszony köré szerveződő élet legalább a szervezettség bizonyos formáját biztosítja a személy számára, mely nemritkán annyira hatékony, hogy gyakorlatilag semmilyen beilleszkedési nehézséggel nem társul (Hallam, 1992). Ez a stabilitásnak, a védettségnek és a biztonságnak olyan mértékű érzését nyújtja, melyhez képest azok a kényelmetlenségek és nélkülözések, melyek az elkerülő viselkedésből, illetve a dependencia felvállalásából fakadnak, a szó szoros értelmében eltörpülnek. Vannak olyan szorongó személyek, akik annyira hatékonynak bizonyulnak a szorongáskeltő helyzetek elkerülését célzó manővereiknek mindennapi életvitelükbe való beépítésében, hogy félelmeik nem csak a többiek számára maradnak gyakorlatilag észrevétlenek, hanem már őket magukat sem foglalkoztatják. Ehhez képest, a pánik érzésével és a nyugtalansággal társuló szembesülések a szorongás tárgyával, nem képviselnek olyan alternatívát, mely vonzónak, vagy akár elfogadhatónak tűnő lehetne a személy számára. Mi több, sokak számára ezek a szembesülések még csak nem is képzelhetők el. Az automatizálódott elkerülő viselkedések és a személy társas kapcsolatainak hálózatába tartósan beépülő függőségi viszonyok ugyanakkor hozzájárulnak a szorongás fennmaradásához és állandósulásához, még akkor is, ha pillanatnyilag ez nem tudatosul. Ennek következményeképpen számítani lehet arra, hogy amint valamilyen jelentősebb változás következik be a személy életvitelében vagy szociális viszonyai hálózatában, a szorongás ismét előtérbe kerül és elkerülhetetlenné

válik

az

alternatív

viszonyulási

megszilárdítása.

181

módok

megtalálása,

elsajátítása

és


7. Eszközjellegű (instrumentális) tényezők Nem lehet kétséges, hogy, a szorongásos megnyilvánulások esetében, ami a leginkább szembeszökő, az ezeknek a tüneteknek az alkalmazkodást megnehezítő, vagy egyenesen meghiúsító jellege. Valószínűleg ezért annyira nehéz a szorongó személyek, de nemritkán akár a szakemberek számára is megérteni azt, hogy a kóros félelem, a nyugtalanság vagy a kényszeres jelenségek sajátos funkciót tölthetnek be a pszichés ökonómián belül, azaz olyan előnyökkel és nyereségekkel kecsegtetnek, melyeket a személy számára pillanatnyilag úgy tűnhet, hogy semmi más nem biztosíthat. Először a pszichoanalízisen alapuló megközelítésen belül ismerték fel és írták le ezt a nemtudatosnak feltételezett jelenséget, melyet ’betegségelőny’-nek neveztek el. Laplanche és Pontalis úgy határozzák meg a betegségelőnyt, mint „bármilyen közvetlen vagy közvetett elégtételt, melyet a személy betegségéből kifolyólag szerez meg” (1994, 72 old.). A szorongással való szembesülés esetenként a figyelem és az együttérzés olyan formáit vagy mértékét biztosítják a személy környezete részéről, melyre más körülmények közepette nem számíthatna. A szorongásnak ez a funkciója talán az agorafóbia esetében nyilvánvaló, amikor a személy kizárólag mások kíséretében képes azokkal a helyzetekkel szembesülni, melyek pánikrohamait előidézik. Máskor a nyereség abban keresendő, hogy a szorongás ’felmenti’ a személyt olyan feladatok, illetve kötelezettségek alól, melyek végrehajtását kellemetlennek, vagy túlzottan stresszelőnek ítéli meg. A nemi együttléttől való félelem és az ezáltal előidézett vaginizmus, például, azt mutatják meg, hogyan fejezheti ki valaki testével partnere elutasítását (Peseschkian, 1987). Hasonló funkciót tölt be a szorongás a Jones és Berglas által leírt ’önbénítás’ (’self handicapping’) esetében. Az önbénítás folyamatának alapvető jellemzője, hogy a személy stratégiai alapon igyekszik önmaga számára valamilyen hátrányt, vagy külső gátló tényezőt megteremteni, mely teljesítményét csökkentve megakadályozza azt, hogy eredményeit személye értékelésével hozzák kapcsolatba (Arkin és Oleson, 1998 nyomán). Bár egy ilyen, a személy által „megalkotott” hátrány jelentős mértékben megnyirbálja esélyeit, hogy fáradozásai sikeresek legyenek, képességei és adottságai gátoltsága kitűnő magyarázattal szolgál az esetleges kudarc esetére. Szembeszökő egyébként ennek a stratégiának a hasonlósága azzal, amelyhez a kudarckerülő személy folyamodik és amely jelentősen eltér a sikerkeresők által alkalmazott megközelítéstől. Az önbénítás, lényegileg, az önbecsülés konzerválásának a szolgálatába állított stratégiaként fogható fel, melyen belül a személy elfogad ugyan egy általában negatívan minősített, főképpen jellembeli fogyatékosságot (például szorongást, halogatási tendenciát, akaratgyengeséget, vagy akár a jóindulat hiányát), ám elkerüli azt, hogy képességei vagy személyes adottságai alapján értékeljék (Vargha, 2001). Grinder és Bandler (1981) szintén úgy vélekednek, hogy a tünetek ’funkcióval’ rendelkeznek, azaz beteljesítenek valamit. Ez a valami nem feltétlenül értékes, ám megszokott vált. 182


Amit a tünetek megvalósítanak, az lehet, hogy valamikor, a személy életének egy korábbi szakaszában, értelemmel bírt, most azonban a felnőtt számára elveszítette ezt az egykori jelentését. Maga az a tény azonban, hogy a tünet fennmaradt, azt igazolja, hogy ’működik’, azaz hatékonynak bizonyult (Bandler és Grinder, 1990). A tünetek instrumentális funkciójának a terápia szolgálatába állítása érdekében dolgozták ki Bandlerék az ’átkeretezés’ (reframing) módszerét.

8. Hosszútávú ördögi körök Azok a szorongás következményeképpen bekövetkező változások sorolhatók ide, melyek hosszú ideig képesek a kóros félelmet vagy a nyugtalanságot fenntartani: az elszigetelődés; a szociális-, a szakmai-, valamint a szórakoztató tevékenységek elkerülése; a megbélyegzés, amely a kórosnak minősített problémával szembesülésből fakad; az egykor élvezettel kivitelezett feladatok teljesítése képtelenségének demoralizáló hatásai; a tünetek enyhítését eredményező alkohol-, vagy gyógyszerfogyasztás negatív szociális következményei; a tehetetlenség és a reménytelenség által előidézett depresszió; a vegetatív idegrendszer szimpatikus mobilizációjának és/vagy az izomfeszültségnek a következményeképpen tapasztalható ellazulási, illetve elalvási nehézségek, valamint ezek hatásai az emésztésre, szexualitásra és más testi funkciókra (Hallam, 1992) A túlzott mértékű alkoholfogyasztás, például, a szorongás miatt kezelésre szorulók 25%-a esetében mutatható ki (Guelfi és Criquillion-Doublet, 1992).

183


6.3. A szorongásos zavarok osztályozása Wilhelm és Margraf (1997), a pszichofiziológiai megközelítés szemszögéből, arra hívják fel a figyelmet, hogy lényegileg a szorongás egyetlen formájával számolhatunk, mely az alábbi négy megkülönböztető jellemző alapján ölt eltérő alakokat: -a kiváltó események külsők vagy belsők; -a szorongás főképp szomatikus vagy pszichés síkon jelentkezik; -a szorongás hirtelen jelentkezik vagy fokozatosan; -a rettegett következmények azonnaliak vagy távlatiak. A szorongásos zavarok jelenleg legelterjedtebb és legszélesebb körben elfogadott osztályozása a DSM által javasolt kategóriákat foglalja magába; ezek a pánik, az agorafóbia, a specifikus fóbiák, a szociális fóbia, a kényszeres zavarok, az akut- és a poszttraumás stressz zavar, a generalizált szorongás, a szorongásos zavarok azon formái, melyeket az általános egészségi állapot idéz elő, a pszichoaktív szerek által előidézett szorongásos zavarok, valamint a szorongás máshova nem osztályozható változatai. Ohman (1993) a szorongás e különböző formáinak tüneteit, melyek szerinte szembeszökő mértékben fedik egymást, két osztályhoz tartozóként értékeli: az elsőt a ’szomatikus hiperaktivitás’, míg a másodikat a ’kognitív/pszichés tevékenység’ jellemezné. A testi tünetek főképp a pánik és a fóbiás megnyilvánulások esetében kerülnek az előtérbe, míg a kognitív összetevők inkább a poszttraumás stressz zavart és főképpen a generalizált szorongást jellemzik (Power és Dalgleish, 1997 nyomán). Eredeti szempontot képvisel Sheehan (1986) is, akinek modelljében a DSM osztályozás egyes kategóriái úgy jelennek meg, mint a szorongás kibontakozása hét stádiumának egyes állomásai: 1.stádium: elszigetelt tünetek (’spells’); 2.stádium: pánik; 3.stádium: hipochondria; 4.stádium: egyszerű fóbiák; 5.stádium: szociális fóbia; 6.stádium: kiterjedt fóbiás elkerülés (agorafóbia); és 7.stádium: depresszió. Jellemző a DSM által javasolt osztályozás elfogadására, hogy az Egészségügyi Világszervezet által kiadott Betegségek Nemzetközi Osztályozásának utolsó kiadása (az ICD-10) is gyakorlatilag ugyanazokat a szorongásformákat fogadja el, melyeket az APA szakembereiből álló bizottság ír le. A továbbiakban a szorongás különböző formáinak részletesebb bemutatása érdekében mi is a DSM legújabb kiadásának (DSM-IV-TR) osztályozását követjük.

184


6.3.1. Pánikzavarok Általános jellemzés és meghatározások A pánikzavarok esetében a szorongás visszatérő, rendkívül erőteljes félelem és fizikális diszkomfort által jellemzett pánikrohamok formájában nyilvánul meg. E rohamok során a tünetek 10 perc leforgása alatt teljesen kibontakoznak, illetve olyan intenzitást érnek el, hogy a személy a teljes kontrollvesztés (szubjektív) érzését tapasztalja meg (Halgin és mtsai., 1993). A fizikális tünetek közé sorolható a heves, szapora szívdobogás (palpitáció), a felgyorsult, felületes légzés (hiperventilláció), légszomj, verejtékezés, reszketés, mellkasi fájdalom, fulladás érzése, szédülés, hideg-meleg hullámok, a láb vagy a kéz bizsergése, sápadtság, hányinger, emésztési panaszok, hasmenés, az egyensúly elveszítésének érzése, az ájulás fenyegetésének érzése. Továbbá érzelmi és kognitív síkon jelentkezhet a deperszonalizáció, valamint a derealizáció, a haláltól való félelem. Általában a pánikrohamok intenzív félelem és rémület hirtelen kibontakozásával járnak, viszont ritka esetekben a személy kizárólag erőteljes diszkomfort – és nem szorongás – formájában is megtapasztalhatja (A.P.A., 1993). Pánikroham (a DSM-IV-TR diagnosztikai kritériumai) Figyelem! Nem kódolható. Kódolni azt a specifikus zavart kell, amelyben a pánikroham előfordul (pl. 300.21 Pánik zavar agorafóbiával.) Jól körülírható időszak intenzív félelemmel vagy diszkomfort érzéssel, amelyben az alábbi tünetek közül legalább 4 (vagy több) hirtelen fejlődik ki és maximális intenzitását 10 perc alatt eléri:  palpitatio (heves szívdobogás), szapora szívverés (tachycardia)  izzadás  remegés vagy reszketés  fulladás vagy légszomj-érzés  fuldoklás (torokgombóc-érzés)  mellkasi fájdalom vagy diszkomfort  hányinger vagy hasi diszkomfort  szédülés, bizonytalanság vagy ájulásérzés  derealisatio (a realitás elvesztésének érzése) vagy depersonalisatio (olyan érzés, mintha elvált, elszakadt volna saját testétől)  megőrüléstől vagy az önkontroll elvesztésétől való félelem  halálfélelem  paresthesiák (zsibbadás, érzéketlenség, bizsergés)  hidegrázás vagy kipirulás, hevülés A DSM-IV-TR a pánikrohamok három kategóriáját különíti el:

185


1. váratlan (spontán, hiányoznak az olyan elemek amelyek előreláthatóvá tehetnék a rohamok bekövetkezését) 2. helyzetre korlátozott (bizonyos meghatározott helyzetek által kiváltott; e helyzetekben a roham ok mindig bekövetkeznek) 3. helyzet által predisponált (a rohamok bizonyos helyzetekhez kapcsolódnak és bekövetkezésük valószínűbb e helyzetekkel való szembesüléskor, viszont az összefüggés nem kötelező jellegű) (Fyer és mtsi., 1995). Megjegyzendő,

hogy

a

pánikroham

olyan

tünetegyüttes,

amely

gyakorlatilag

megnyilvánulhat bármely mentális zavar keretén belül, vagy akár az általános egészségi állapot egyik jellemző zavaraként, tehát nem kezelhető különálló diagnosztikai kategóriaként (Fyer és mtsai., i.m.). A pánikzavar diagnózis olyan gyakori, krónikus lefolyású mentális zavarokat illet, melyek a szorongásos zavarok sajátos csoportját képezik és amelyek esetében a pánikrohamok váratlanul, látszólag minden kiváltó ok nélkül jelentkeznek. A rohamok visszatérő mintázatot követnek és ezek következtében a személy szorong egy újabb roham bekövetkezésétől és/vagy a rohamok esetleges következményeitől (például kontrollálatlan cselekedetektől), implikációitól (például a tüneteket szívbetegség megnyilvánulásaként értelmezi) vagy pedig viselkedésében jelentős, a rohamokkal összefüggésben álló, diszfunkcionális változás következik be (Fyer és mtsai.,1995, Comer,2000). Egyes személyek esetében a pánikrohamoktól, vagy bizonyos pánikszerű tünetek (például szédülés, ájulás, hasmenés) jelentkezésétől/kibontakozásától való félelem bizonyos helyzetekkel kerül összefüggésbe. Tipikus példák a különböző járművekkel való közlekedés, a sorban állás, tömegben lenni, a biztonságos közeg (például az otthon) elhagyása egyedül. A személy nyugtalansága azzal kapcsolatos, hogy pánikroham vagy rosszullét esetén e helyzetekből való elmenekülés nehéz vagy kínos lenne, valamint, hogy a szükséges segítség nehezen lenne hozzáférhető. Következésképpen az egyén megtanulja elkerülni a szóban forgó helyzeteket vagy pedig kénytelennek látszik erőteljes szorongással, rémülettel átvészelni őket, valamint gyakran egy másik személy (általában családtag, barát) segítségére szorulhat. A fentebb leírt helyzetektől való félelem

olyan sajátos

tünetegyüttest

alkot,

amelyet

‘agorafóbia’

elnevezéssel

jelölünk

(A.P.A.,1993). Agorafóbia (a DSM-IV-TR diagnosztikai kritériumai) Figyelem! Nem kódolható. Kódolni azt a specifikus zavart kell, amelyben az agorafóbia előfordul (pl. 300.21 Pánik zavar agorfóbiával, 300.22 Agorafóbia pánik zavar nélkül.) A. Félelem olyan helyeken, helyzetekben, ahonnan az elmenekülés nehéz (vagy problémás) vagy nincs kéznél az azonnali segítség váratlan vagy az adott szituációban várható pánikroham vagy pánikszerű tünetek esetén. Az agorafóbiás félelmek tipikusan a következő jellegzetes helyzetekben jelentkeznek: egyedül elmenni otthonról, tömegben lenni vagy sorban állni, hídon lenni, busszal, vonattal, autóval utazni. 186


B. A személy a szorongást keltő szituációkat kerüli (pl. az utazást korlátozza), vagy észrevehető szenvedéssel (feszültség, diszkomfort), pánikroham/pánikszerű tünetek kialakulása miatti félelemmel viseli el, vagy az ilyen helyzetekben társra van szüksége. C. A szorongás vagy a fóbiás elkerülő magatartás nem magyarázható jobban más mentális zavarral, mint pl. szociális fóbia (a zavarba esés félelmét elkerülő magatartás kizárólag szociális helyzetekre vonatkozik), specifikus fóbia (az elkerülő magatartás egy sajátos helyzetre vonatkozik, pl. lifthasználat), kényszeres zavar (pl. piszok elkerülése a beszennyeződés kényszergondolata miatt), poszttraumás stressz zavar (pl. egy súlyos stresszorral kapcsolatos ingerek elkerülése), vagy szeparációs szorongásos zavarok (pl. az otthon elhagyásának vagy a közeli hozzátartozóktól való elválásnak a kerülése). A különböző szorongásos tünetekkel küszködő személyek esetében gyakran figyelhető meg az elkerülő magatartás. Ez kezdetben a félelem tárgyával való szembesülés elkerülésére való törekvésben nyilvánul meg, míg később a személy egyre több, az eredeti tárggyal/helyzettel egyre távolibb kapcsolatban álló helyzeteket is elkerülhet, ami a tevékenységének egyre nagyobb mértékű beszűkülését eredményezheti, ami a továbbiakban a zavar súlyosbodásához vezet. Éppen ezért az elkerülő viselkedés a szorongásos zavarok kulcsfontosságú elemének tekinthető, részben e zavarok dinamikájában játszott meghatározó szerepe miatt, másrészről pedig, mert diagnosztikai értékkel bír (Butollo,1996). Így az agorafóbia esetében a zavar súlyosságára enged következtetni az elkerülő magatartás foka (A.P.A.,1993). Amennyiben a pánikzavar agorafóbiával társul, ‘pánikzavar agorafóbiával’ diagnózist állapítunk meg. ‘Pánikzavar agorafóbia nélkül’ diagnózist kapnak azok a személyek, akiknek tüneteik kimerítik a DSM-IV-TR pánikzavarra vonatkozó ismérveit, viszont nem utalnak az agorafóbia jelenlétére. Előfordulás A felnőtt népességben az emberek 30%-a tapasztal meg pánikrohamokat, viszont e rohamok közül legtöbb csak enyhén zavaró. Egy fontos különbség a klinikainak, illetve nem klinikainak minősíthető pánik között az, hogy az első kategória esetén, a személy szorongással válaszol a különböző testi érzeteire, miközben a második esetében nem (Emmelkamp és mtsi.,1994). Felmérések szerint, egy év leforgása alatt az emberek 2,3%-a szenved pánikzavarban. A nemek közötti különbségeket tekintve, e zavarok jelentősen gyakoribbak a nők körében. Megjegyzendő,

hogy

közeli

rokonok

között

a

pánikzavarok

prevalenciája

magasabb.

Leggyakrabban a zavar 15 és 35 év között jelenik meg először (Comer, 2000). Egyes vizsgálatok szerint, az agorafóbia gyakrabban fordul elő, mint a pánikzavar (Emmelkamp és mtsai., 1994), ugyanakkor azonban klinikai közegekben a pánikzavar agorafóbiával sokkal gyakoribb mint agorafóbia nélkül (A.P.A., 1993).

187


Hajlamosító tényezők A megfigyelések szerint a gyermekkori szeparációs szorongás, a szociális támasz hirtelen elveszítése, valamint egy jelentős kapcsolat megszakadása esetén nagyobb mértékben számíthatunk pánikzavar kialakulására, mint e tényezők híján (A.P.A., i. m). Differenciáldiagnosztikai kérdések Különböző

szomatikus

mitrálisbillentyű-prolapsus

zavarok

szindróma,

(pajzsmirigy-túltengés

pheochromocytoma,

vagy

epilepszia,

elégtelenség, hypoglikémia,

hyperparathyreoidismus stb.), valamint más organikus tényezők, idézhetnek elő pánikzavarhoz hasonló tüneteket, mint például azok, amelyek a kokainnal, amphetaminnal stb. történő intoxikációk következményeképpen jelentkeznek, vagy azok amelyek az alkohol, a nyugtatók, illetve az altatók használatát követő megvonásos tünetegyüttesek keretén belül alakulnak ki (Fyer és mtsai., 1995). Ezeknek a zavaroknak vagy tényezőknek a kizárását csak a gondos anamnézis, valamint az orvosi vizsgálatok teszik lehetővé. Továbbá a mentális zavarok közül a major depresszió esetében jelentkezhetnek váratlan pánikrohamok. Hasonlóképpen szomatizációs zavarokban vagy hypochondriában szenvedő személyek is szembesülhetnek pánikrohamokkal (Fyer és mtsai., i. m.). 300.21 Pánik zavar agorafóbiával (a DSM-IV diagnosztikai kritériumai) A. Mind az (1), mind a (2) beteljesülése szükséges: visszatérő, váratlan pánikrohamok legalább egy rohamot egy hónapos (vagy hosszabb) periódus követett, amelyre az alábbiak közül egy (vagy több) jellemző: – tartós aggódás újabb rohamoktól – aggodalom a roham vagy következményei miatt (pl. önkontroll elvesztése szívroham, „megőrülés”) – a rohamokkal kapcsolatban jelentős magatartásváltozás. B. Agorafóbia jelenléte. C. A pánikrohamok nem tulajdoníthatók pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer, gyógyszer) vagy általános egészségi állapot (pl. hyperthyreoidismus) közvetlen élettani hatásának. D. A pánikrohamok nem magyarázhatók jobban más mentális zavarral, mint amilyen a szociális fóbia, a specifikus fóbia, a kényszeres zavar, a poszttraumás stressz zavar vagy a szeparációs szorongásos zavar. 300.01 Pánik zavar agorafóbia nélkül (a DSM-IV-TR diagnosztikai kritériumai) A. Mind az (1), mind a (2) beteljesülése szükséges: visszatérő, váratlan pánikrohamok legalább egy rohamot egy hónapos (vagy hosszabb) periódus követett, amelyre az alábbiak közül egy (vagy több) jellemző: – tartós aggódás újabb rohamoktól – aggodalom a roham vagy következményei miatt (pl. önkontroll elvesztése, 188


szívroham, „megőrülés”) – a rohamokkal kapcsolatban jelentős magatartásváltozás B. Agorafóbia hiánya. C. A pánikrohamok nem tulajdoníthatók pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer, gyógyszer) vagy általános egészségi állapot (pl. hyperthyreoidismus) közvetlen élettani hatásának. D. A pánikrohamok nem magyarázhatók jobban más mentális zavarral, mint amilyen a szociális fóbia, a specifikus fóbia, a kényszeres zavar, a poszttraumás stressz zavar vagy a szeparációs szorongásos zavar. Egyes személyek megtapasztalják az agorafóbia tüneteit, viszont esetükben a pánikzavar kritériumai nem teljesülnek: állapotukat az ‘ agorafóbia pánikzavar nélkül’ diagnosztikai címke illeti. 300.22 Agorafóbia pánik zavar nélkül (a DSM-IV-TR diagnosztikai kritériumai) A. Agorafóbia jelenléte (ld.168.old.,) ehhez kapcsolódva pánikszerű tünetek (pl. szédülés vagy hasmenés) kialakulásától való félelem. B. Pánik zavar ismérvei sohasem teljesültek. C. A pánikrohamok nem tulajdoníthatók pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer, gyógyszer) vagy általános egészségi állapot (pl. hyperthyreoidismus) közvetlen élettani hatásának. Amennyiben valamilyen általános egészségi probléma is jelen van, az A-kritériumban leírt félelem nyilvánvalóan nagyobb annál, ami a fenti állapothoz általában társul. Más szorongásos zavarok esetében – például specifikus- vagy szociális fóbiákban – főleg helyzetre korlátozott pánikrohamokkal kell számolnunk, de helyzet által prediszponált rohamok is jelentkezhetnek. A specifikus fóbiában szenvedő személy a pánikrohamot gyakorlatilag minden olyan helyzetben átéli, amelyikben a félelem tárgyával szembesül, közvetlenül előtte vagy utána, a tünetek intenzitása pedig annak függvényében változik, hogy az inger közeledik vagy távolodik. A szociális fóbiában a rosszullét csakis azokban a helyzetekben jelentkezik, amelyekben az egyén mások figyelmének központjába kerül. Egyébként a félelem ezekben a helyzetekben a mások esetleges bírálatára, negatív értékelésére vonatkozik. Ezzel szemben, a pánikzavarban a rohamok váratlanul jelentkeznek és még azokban a helyzetekben sem lehet soha biztos a személy abban, hogy mikor fog bekövetkezni a roham, vagy akár abban, hogy egyáltalán bekövetkezik-e, amelyekben a pánik jelentkezése bizonyos helyekhez kapcsolódik (amint ez az agorafóbia esetében történik). A félelem az agorafóbia esetében is a pánikroham bekövetkezésére, illetve a kontroll elveszítésére vonatkozik (Emmelkamp és mtsai., 1994). Helyzetre korlátozott pánikrohamok jelentkezhetnek továbbá a kényszeres zavarokban is, a poszttraumás stressz zavar keretén belül, valamint pszichotikus zavarokban, például hallucinációk megtapasztalásakor (Fyer és mtsai.,1995). Generalizált szorongás diagnózisát akkor érdemes fontolóra venni, ha a személy anticipatív félelme nem kizárólag és nem elsősorban egy újabb rosszullét megtapasztalására vonatkozik, hanem más eseményekre is (A.P.A., 1993).

189


Amennyiben a páciens tünetei több mentális zavar kritériumait is kimerítik, több diagnózist is kaphat. Pontos diagnosztikai támpontokat a DSM-IV-TR azon ismérvei nyújtanak, amelyek az egyes zavarokra vonatkoznak. Etiológia A szorongás különböző formáinak okaira vonatkozó mélylélektani magyarázatok jelentős átalakulásokon mentek keresztül az évtizedek során. Összefoglalva e megközelítések fejlődésének eredményeit, Nemiah a szorongás klinikai megnyilvánulásainak két fő kategóriáját különbözteti meg: 1. a pánikállapotok, amelyek hátterében az autonóm funkciókhoz kapcsolódó feszültségek olyan masszív, globális és erőteljes levezetése áll, mely meghaladja az ego funkcióinak integratív képességeit és aminek következményeképpen az egyén képtelenné válik az alkalmazkodó viselkedésre; 2. a kevésbé intenzív szorongásos állapotok, amelyek jelző szerepet töltenek be egy valós vagy vélt, külső vagy belső veszélyt illetően és amelyek abban segítik a személyt, hogy anticipálja a szóban forgó veszélyt és mozgósítsa védekező műveleteit azzal szemben (Fyer és mtsai., 1995). Az agorafóbiát Freud eredetileg „pszeudofóbia”-ként kezelte – megkülönböztetve ezáltal az ún. „reális fóbiák”-tól (a napjainkban specifikus fóbiának, szociális fóbiának, valamint kényszeres zavarnak nevezett szorongásos formáktól) – és szomatikus eredetet tulajdonított annak. Később azonban lemondott e különbségtételről és lényegében azonos mechanizmusokat tételezett fel az agorafóbia valamint a többi „reális fóbia” hátterében: valamely elfojtott vágy szimbolikus behelyettesítésének

következményeit.

Ez

utóbbi

magyarázat

képezi

különben

napjaink

pszichoanalitikus szorongáselméleteinek alapját is (Fyer és mtsai., i. m.). A pszichoanalitikus megközelítésekhez hasonlóan, az idők során a kognitív-viselkedéses elméletek is folyamatos módosításoknak és csiszolásoknak lettek alávetve. A tanuláselméleteken alapuló magyarázatok közé tartoznak: - a félelmet klasszikus kondicionálás által kialakulóként feltételezők, melyek lényegében egy kellemetlen tapasztalat (pl. a gyermek leesik és megüti magát, korcsolyázás közben), valamint a negatív színezetű izgalmi állapot, nyugtalanság közötti társulás elvét emelik ki; - a „sikerélményen” alapuló tanulás mechanizmusainak hangsúlyozása, kiegészítő magyarázatként, mely szerint a már kialakult félelemmel szemben, sikerélményt jelent az elkerülést követően pillanatnyilag jelentkező feszültségcsökkenés, ami tovább erősíti az elkerülő viselkedést és így nagy esélyt biztosít a szorongás fennmaradásának, illetve súlyosbodásának (Butollo, 1996). A kognitív magyarázatok közül pedig a következők emelhetők ki:

- a pánikra hajlamos személyek a különböző fizikai érzeteiket ’katasztrófák’ jelzéseiként értelmezik, az elképzelhető legrosszabb következményektől tartva; 190


- a szorongásérzékenység modellje, mely szerint a pánikra hajlamos személyek esetében megfigyelhető az a tendencia, hogy túlzott figyelmet fordítsanak a különböző testi érzéseikre (pl. a nyugtalanság, az izgalom, az öröm, a düh, valamint más érzelmek vagy állapotok testi megnyilvánulásaira); továbbá e személyek, nem tudván tárgyilagos magyarázatot találni az észlelt testi jelenségekre, hajlamosak veszélyesnek ítélni azokat (Comer, 2000). - A Teasdale és Barnard által kidolgozott ún. ’kölcsönhatásban levő kognitív alrendszerek’ (’Interacting Cognitive Sub-systems’, röviden ICS) elnevezésű elmélet a hagyományos kognitív modellek bántó túlegyszerűsítéseit korrigálni igyekvő, modern többszintű és többrendszeres megközelítések mintapéldánya. A szerzők kilenc kognitív alrendszert különböztetnek meg, melyek közül különösképpen négynek, a propozíciósnak, a vizuálisnak, az implikációsnak és a testi állapoténak a hozzájárulása tekinthető meghatározónak az emóciók, és sajátosan a pánik, illetve az agorafóbia kialakulásában. Ezek kölcsönhatását a 6.4.ábra szemlélteti.

PROPOZICIONÁLIS ALRENDSZER

VIZUÁLIS ALRENDSZER

IMPLIKÁCIÓS ALRENDSZER

TESTÁLLAPOT ALRENDSZER

6.4.ábra: A Teasdale és Barnard modell négy legfontosabb alrendszere (Power és Dalgleish, 1997, 132 old. nyomán) A propozíciós alrendszerek egységei, a mondatok képezik a legkisebb, valóságértékű (azaz érvényességgel bíró) szemantikus egységeket. Ezen a szinten fogalmazódnak meg azok a hiedelmek, amelyek a pánik, illetve az agorafóbia kialakulásában szerepet játszanak (pl. „A szapora szívverés a közelgő szívroham jele”, vagy „Az autóbuszon rosszul leszek”). Az implikációs alrendszer szintjén a sematikus reprezentációk (az ún. ’sematikus modellek’) változatos forrásokból származó információkat kombinálnak; gyakorlatilag az összes többi alrendszer információkkal látja el az implikációst. A propozíciós alrendszerből származó állítások mellett, a vizuális által szolgáltatott képek, valamint a testi állapothoz tartozó vegetatív módosulások járulnak hozzá a vészhelyzet átfogó sematikus modelljének körvonalazódásához az implikációs alrendszeren belül. Ez a sematikus modell egyaránt visszahat a propozíciós és a testi állapot alrendszerekre, ami azt jelenti, hogy a negatív automatikus gondolatok akár az implikációs alrendszer szintjén körvonalazódó szorongásos modell következményei is lehetnek, nem pedig feltétlenül annak 191


meghatározói. Teasdaleék amúgy különbséget tesznek az ’intellektuális hiedelmek’ és az ’emocionális hiedelmek’ között. Szerintük előbbiek a propozíciós

alrendszerhez tartoznának,

utóbbiak pedig az implikációshoz. Ez a megkülönböztetés arra is magyarázatul szolgál, hogyan maradhat teljesen hatástalan a félelem indokolatlanságának felismerése a személy által, amennyiben ez megreked az intellektuális ismeret szintjén (Power és Dalgleish, 1997 nyomán). A pánik és az agorafóbia biológiai elméleteinek hívei azt az álláspontot képviselik, amely szerint a pánikállapot bizonyos, az agyban bekövetkező változások számlájára írható. E változások biokémiai anomáliák (esetleg öröklöttek) következményei lehetnek. A szóban forgó elméletek, például, a norepinefrin aktivitásában bekövetkező zavarokat, vagy a gamma-aminovajsav (GABA) rendellenességeit tekintik a pánikrohamok kiváltódásáért felelősnek (Halgin és mtsai., 1993). Megjegyzendő azonban az a tény is, hogy a biológiai faktorok terén végzett vizsgálatoknak távolról sem sikerült egyértelmű és kimerítő magyarázatokkal szolgálniuk a pánikrohamok, illetve az agorafóbia etiológiájára vonatkozóan, így e jelenségekre hajlamosító örökletes prediszpozíció kérdése is egyelőre nyitott marad (Comer, 2000). Végül, az ún. ’pszichofiziológiai modell’ hívei a pszichológiai és a fiziológiai tényezők kölcsönhatását hangsúlyozzák a pánikrohamok kialakulásában. Szerintük a pánikrohamok nem teljes mértékben spontánul jelentkeznek, hanem annak a pozitív feedback huroknak (’loop’) az eredményeképpen, mely a testi érzeteket köti össze a félelemkeltő tudattartalmakkal (6.5. ábra).

Gyors pozitív visszajelzés

Belső vagy külső stresszorok

Testi és/vagy kognitív módosulások?

igen

igen

Észlelés? nem

nem

Veszéllyel való társítás?

igen

nem

Szorongás vagy pánik

Lassú negatív visszajelzés és/vagy sikeres megküzdés

Egyéni hajlamok

Helyzeti tényezők

6.5.ábra: A pánikrohamok pszichofiziológiai modelljének sematikus ábrázolása (Wilhelm és Margraf, 1997, 207 old.) 192


A fizikai tevékenység vagy az emocionális állapotok beindítják a hurkot, a személy észleli ezeket a módosulásokat és a fenyegetettséghez kapcsolódó gondolatokat fogalmaz meg. A gyors feedback következményeképpen, a személy még több szorongást él át, mindaddig amíg a lassabban ható gátló mechanizmusok színre léphetnek. E folyamatban külső moduláló tényezők hatásával is számolni kell; ilyenek az egyéni prediszpozíciók és a helyzeti tényezők (Wilhelm és Margraf, 1997 nyomán).

ESETTANULMÁNY ’Akár bele is halhatok’ B.A. éjnek idején riadt fel, levegő után kapkodva, verejtékben úszva, remegve és kalapáló szívvel. Kitapogatta pulzusát: szíve percenként 120-at vert. „Akár bele is halhatok” , gondolta. Ezen a héten a harmadik roham volt, az utóbbi egy hónapban pedig legalább a tizedik, amelyik felverte álmából. Problémája, mely 2 évvel ezelőtt, ötvenedik születésnapja után kezdődött, fokozatosan rosszabbodott: rohamai már nem csak abban akadályozták, hogy átaludja az éjszakát, hanem egész napra kiterjedő fáradtságot is okoztak. Ekkor folyamodott, baráti tanácsra, egy alvásproblémák kezelésére szakosodott pszichiáterhez. A pszichiáter feltárta a további kórelőzményeket. B.A.-t 12 éves kora óta kínozták nappali pánikrohamok, melyek azóta pár havonta előfordulnak. Alvás közben azonban csak mintegy 2 éve törnek rá, amióta 50 éves lett. Pár hónapja a rohamok ritkultak, miután a páciens lemondott annak a 8-10 sörnek az elfogyasztásáról, melyet gyakorlatilag egész felnőttkora során hétvégenként megivott. Testsúlya 110 kg.-ról 90 alá csökkent, enyhén magas vérnyomása pedig, melytől pár éve szenvedett, normális értékek közé süllyedt. A visszatérő rohamok mellett, a páciens élete nagy részében olyan helyzetektől szorong, melyekben repülőgépekbe vagy felvonókba záródhatna be, vagy amelyekben az út középső sávján kellene közlekedjen. Egyszer, állomáson kétségbeesetten számolta a kijáratokat, mindaddig amíg kijutott a szabadba, attól való félelmében, hogy kitörhet rajta a pánik. Leírja széteséstől való félelmét, melyet akkor él át, amikor túl messzire eltávolodik “támogató rendszerétől” (a páciens így nevezi azt az üveg sört, melyet mindig magánál hord, bár ritkán fordul elő, hogy igyon is tartalmából). Ellenben, repülővel való utazás előtt, mindig megiszik 6-8 sört. Szinte minden repülés alkalmával cége egy alkalmazottja, fia, vagy egy barátja kell elkísérje; legjobban azok a repülőutak zavarják, amelyeken nem kíséri el egyetlen ismerős sem. Az ivászatokat követő éjjeleken, szintén kivétel nélkül, rohama van, mely felébreszti álmából. B.A. sikeres autóalkatrészeket értékesítő cég tulajdonosa és több másik tanácsadója. A közelmúltban azonban, szorongása megakadályozta abban, hogy elfogadjon egy kormányszerződést, melynek tárgyát nagymértékű, nemzetközi forgalmazó-hálózat kiépítése képezte volna. Úgy érezte, hogy ez a munka túl nagy mértékben exponálta volna és ez elkerülhetetlenül kudarchoz vezetett volna. Ugyanakkor, az is nyugtalanította, hogy túl hosszú repülőutakat kellene megtegyen. A beszélgetés során B.A. beszédesnek, készségesnek, vidámnak, barátságosnak és bevonódónak mutatkozott. A kényelmetlenebb problémákról is nyíltan és kendőzetlenül nyilatkozott. Két húga és két lánya agorafóbiában szenvedett; egyik lánya otthonához kötött volt. Eredetileg arra gyanakodtak, hogy a páciens alvás közben bekövetkező légzéskiakadásoktól szenved, az általa jelzett hangos horkolásnak, valamint az alkoholfogyasztás által előidézett megébredéseknek az alapján. Emellett szóltak egyébként súlyvesztése és mérsékelten magas vérnyomása is. (Ezek a tünetek rendszerint a jelzett zavarral összefüggésben jelentkeznek és feltételezhetően az elégtelen légzés, valamint az oxigénszegénység következményeképpen kialakuló pulmonáris hipertóniához kapcsolódnak). Az alvást vizsgáló laboratóriumi mérések, a felső légutak, valamint a nappali ébrenlét vizsgálatai azonban nem igazolták be ezt a feltevést. Az eset értékelése Bár a személy mindenekelőtt alvászavarokra panaszkodik, nyilvánvaló, hogy pánikrohamai azok amelyek ébren tartják. Álmából jellegzetes pánikrohamra utaló tünetekkel ébred: hirtelen

193


jelentkező légzészavarokra, izzadásra, remegésre, gyors és erőteljes szívdobogásra. A DSM-IV ismérveinek megfelelő diagnózis a visszatérő és váratlan pánikrohamok alapján fogalmazható meg, melyek során legalább négy jellemző tünet, illetve a roham következményeire vonatkozó aggodalom (pl. attól való félelem, hogy életét veszítheti) fordul elő. A pánikzavarban szenvedő személyek gyakran kerülik azokat a helyeket vagy helyzeteket, amelyekből, pánikroham esetén a menekülés nehéz vagy zavarbaejtő lenne, illetve amelyekben a segítség elérhetetlennek bizonyulhatna (agorafóbia). A személy története amúgy szokatlan, tekintetbe véve, hogy látszólag elkerülte azokat a helyzeteket, amelyekben előrelátta, hogy szorongást érezhetne, még azelőtt, hogy felnőttkorban azonosította volna pánikrohamai jelentkezését. Mindenesetre, jelenleg számos ilyen helyzetet elkerül, abból a félelméből kifolyólag, hogy pánikrohama lehetne. Következtetésképpen, a pánikzavar agorafóbiával diagnózis fogalmazható meg. Az eset amúgy két szempontból is szokatlannak tekinthető. Egyrészről, rendhagyó, hogy egy pánikzavarban szenvedő személy éjnek idején éljen át pánikrohamot. Másrészről, ritkán fordul elő, hogy a pácienst felébresztő pánikrohamok idézzenek elő alvászavarokat. Olyankor, amikor ehhez az esethez hasonlóan, a tartós inszomnia képezi a domináns tünetet, mely független figyelmet igényel a klinikus részéről és nappali fáradékonyságot, illetve nyugtalanságot, vagy a működőképesség hanyatlását idézi elő, a diagnózist ki kell egészíteni az alvászavarok elemével. A végső diagnózis ilyenformán a következő formát ölti: agorafóbiával társuló pánikzavarral összefüggő alvászavar (Spitzer és mtsai., 1994. 141-143 old.)

Alakulás, kezelés és kilátások Legtöbbször visszatérő pánikrohamokkal kell számolnunk. Ritka esetekben a személy egyetlen rohamot tapasztal meg, melyet az újabb rohammal való szembesüléstől való tartós félelem követ. A zavar egyetlen rövidebb időtartamra korlátozódhat (hetek, hónapok), többször megismétlődhet, vagy – gyakrabban – elhúzódhat éveken át (főleg ha agorafóbiával társul). Ez esetben a hosszabb-rövidebb, részleges vagy teljes remissziók által, valamint a zavar kiújulásával jellemzett időszakok váltakozva jelentkeznek (Halgin és mtsai., 1993). Az agorafóbia nélküli pánikzavarokban szenvedő személy gyakran különösebb következmények és szövődmények nélkül (legfeljebb enyhe szakmai és/vagy szociális következményekkel) folytathatja megszokott életvitelét. Az agorafóbia megléte azonban a társas kapcsolatokat, illetve a tevékenységet különböző mértékben korlátozhatja. Súlyos esetekben a személy akár arra is teljesen képtelennek bizonyulhat, hogy egyedül elhagyja otthonát (A.P.A.,1993). A zavar gyakran társul depresszióval, mely legalábbis részben annak a tehetetlenségnek a számlájára írható, amellyel a személy a rohamai során szembesül, másrészről pedig a fokozatosan beszűkülő életmódéra (Emmelkamp és mtsai., 1994) A szövődmények között viszonylag gyakori a pszichoaktív szerek használata, valamint az ehhez társuló zavarok kialakulása (főleg alkohol és szorongásoldó szerek) (Emmelkamp és mtsai., i. m.).

194


Quilty és mtsai. (2003) összefoglaló tanulmánya szerint, a pánikzavarban szenvedő személyek gyatrább fizikai és emocionális egészségről számolnak be, mint a nem szorongók, nagyobb mértékben szorulnak anyagi támogatásra, jeleznek szerabúzust és a rendelkezésre álló adatok gyakoribb öngyilkossági kísérleteket jegyeznek fel soraikban. Általában minimális időt fordítanak kedvenc időtöltéseikre (hobbijaikra) és komoly házassági nehézségekkel szembesülnek. Foglalkozási téren is súlyos károsodásról számolnak be. A pánikzavarok kezelésének kimenetelét tanulmányozó vizsgálatok nyomán Lindsay (1994b) a következő útmutatásokat fogalmazza meg: 1. Célszerű elfogadtatni a klienssel azt, hogy valamilyen komoly problémával szembesül és hogy ’pánikrohamoktól’ szenved: ez annál is inkább fontos, hogy sok személy csak azért folyamodik szakemberhez, hogy az megerősítse abban a hitében, hogy ’nincs semmi problémája’. 2. A kliens pánikrohamairól készített napi feljegyzések segítségével elemezni kell az egyes rosszullétekhez kapcsolódó gondolatokat, annak érdekében, hogy azonosítani lehessen azokat, amelyek a legtöbb nyugtalanság előidézéséért felelősek (például az olyanokat mint „képtelen vagyok uralkodni rohamaim felett” vagy „pont olyan volt, mint amit a szívrohamról olvastam, úgyhogy, bár eddig soha nem fordult elő velem ilyesmi, arra gondoltam, hogy most jön az infarktus”). 3. Meg kell beszélni a klienssel azokat az eljárásokat, melyek segítségével a legzavaróbb gondolatok megkérdőjelezhetők. Wilhelm és Margraf (1997) 15 ülésből álló kezelési csomagot javasolnak az agorafóbiával asszociálódó pánikzavar kezelésére. Ennek alapvető jellemzőit abban határozzák meg, hogy strukturált, direktív és nagyobb mértékben konfrontáló, mint a hagyományos pszichoterápiás eljárások. A kezelés során a beavatkozás stratégiájának kidolgozása érdekében hozott döntések mozzanatait az 6.6. ábra illusztrálja. Első lépésként a beavatkozás megindokolására kerül sor. Ez alkalommal ismertetik a klienssel a pánik ’ördögi körét’ és a stressz modellt. A második ülés a szorongás összetevőit, a pánikrohamok típusait, valamint a program általános menetét mutatja be. Ezt követi az etiológiai modell prezentálása, majd a negyedik ülés keretén belül a hiperventillációs teszt és a diszfunkcionális kogníciók feltárása. Szintén ez alkalommal kerül sor a légzéstréningre is, valamint azoknak a módozatoknak a megismerésére, melyek segítségével a szorongásos tünetek felidézhetőek. Az ötödik ülés konfrontációs gyakorlatokat foglal magába, illetve a téves értelmezések korrigálását, valamint a logikai melléfogások elemzését.

195


INDÍTÁS

Elkerülő viselkedés és/vagy pánikrohamok külső kiváltó tényezővel?

NEM

Megbízható belső kiváltó tényezők?

NEM

IGEN

IGEN

Hiperventilláció? NEM IGEN

Félelemkeltő helyzetekkel való szembesítés

A hiperventillációval való szembesítés, légzésgyakorlatok

Más belső kiváltó tényezők?

NEM

IGEN

A gyakorlatok által előidézett testi érzetekkel való szembesítés

Pánikrohamok megszűntek?

IGEN

NEM

300.0 2 Gene ralizá lt szoro ngáso s zavar

Félreértelmezések korrekciója, logikai tévedések elemzése, stb.

BEFEJEZÉS

6.6. ábra: A beavatkozás stratégiájának kidolgozása érdekében hozott döntések mozzanatai (Wilhelm és Margraf (1997, 208 old.)

A következő két ülésen belül folytatódnak a konfrontációs gyakorlatok és a félreértelmezések korrigálása; a hatodik alkalommal ezeket a figyelem fókuszolása, és a logikai melléfogások elemzése, míg a hetediken az öninstrukciós tréning egészítik ki. A nyolcadik ülés témáját a katasztrófa-gondolatok cáfolata képezi, a kilencedikét és a tizedikét pedig a félelmetes helyzetek expozíciója. Tizenegyedik alkalommal a problémamegoldó, a tizenkettediken pedig a szociális jártasságok tréningjére kerül sor. 6.3.2. Specifikus fóbiák Valamennyi szorongásforma közül a specifikus fóbiák (melyeket még egyszerű fóbiákként is emlegetnek) állnak legközelebb a hétköznapi félelmekhez, melyektől azonban, úgy mennyiségileg (intenzitásuk és tartósságuk által), mint minőségileg (irracionális jellegük alapján) megkülönböztethetőek. Power és Dalgleish (1997) abban látják a különbséget, hogy míg az „egészséges félelem” funkcionális szerepet tölt be, azaz felkészíti és erővel ruházza fel a személyt a fenyegetőként értékelt helyzetben a megküzdésre vagy az elmenekülésre, addig a „megzavart félelem” (’disordered fear’), azaz a fóbia, diszfunkcionális és fogyatékosságokat előidéző. Mindezek ellenére, Powerék úgy vélekednek, hogy „tévedés volna azt feltételezni, hogy csak azért, mert egyes egyének megfelelnek a klinikai fóbia diagnosztikai ismérveinek, ez azt jelentené, hogy kórosak, abnormálisak, vagy bármilyen formában zavartak lennének” (i.m., 253 old.). 196


A specifikus fóbia kialakulásának modelljét a 6.7. ábra mutatja be. Amint látható, a pszichológiai

sérülékenységet

előidéző

értelmezési

folyamatoknak

(kognitív

kiértékelő

mozzanatnak) meghatározó szerepe van a szorongás jelentkezésében.

BIOLÓGIAI SÉRÜLÉKENYSÉG

Negatív életeseményeknek tulajdonítható

STRESSZ

KÖZVETLEN TAPASZTALAT

KÖZVETÍTETT TAPASZTALAT

TÉVES INFORMÁCIÓK

SZORONGÓ NYUGTALANSÁG (pszichológiai vulnerabilitás)

VALÓDI RIADÓ

ÁLRIADÓ

ÁLRIADÓ

sajátos előzetes potenciállal rendelkező vagy előkészített helyzethez kapcsolódó

NINCS RIADÓ

TANULT RIADÓ

SZORONGÓ NYUGTALANSÁG

nincs érintkezés a rettegett helyzettel

(pszichológiai vulnerabilitás)

SPECIFIKUS FÓBIA

6.7.ábra: Az egyszerű (specifikus) fóbia kialakulásának modellje (Barlow és Liebowitz, 1995, 1211 old. nyomán) A leggyakrabban előforduló emocionális zavarokként tekinthető fóbiák klinikai definíciója Lindermann (1994) szerint a következő elemeket foglalja magába: 1. Egy ártalmatlan helyzetben előforduló erőteljes félelemérzés. 2. Annak felismerése a személy által, hogy a valódi fenyegetéshez mérten félelme túlzott méretű, azaz irracionális. 197


3. A reakció automatikus jellegű és átfogó; a személy képtelen félelmi reakcióját ellenőrizni. 4. A félelemi reakció olyan tüneteket foglal magába, mint a szapora szívverés, a légszomj, vagy a remegés és ugyanakkor a helyzetből való menekülést szorgalmazó, mindennek fölébe kerekedő késztetésével társul. 5. A személy aktuálisan elkerüli a tárgyat vagy helyzetet (i.m., 161 old.). Nem szükséges a félelem fóbiaként való diagnosztizáláshoz, hogy valamennyi tünet a fentebb felsoroltak közül kimutatható legyen. Így például, valaki akkor is fóbiásként minősíthető, ha erőteljes félelmet átélve ugyan, de vállalja a szembesülést a félelmet előidéző tárggyal vagy helyzettel. Vannak fóbiák, melyek olyan tárgyakhoz kapcsolódnak, amelyekhez gyakorlatilag mindenki bizonyos mértékű nyugtalansággal viszonyul (pl. kígyók, sötétség, villám stb.). Ez esetben a félelem szokatlanul nagy intenzitása képezi azt az elvet, mely a fóbiák rangjára emeli a személy reakcióját, vagy az a tény, hogy olyan helyzetekben fél az adott elemekkel való találkozástól, melyekben amazok előfordulása teljesen valószínűtlen. Beck (1999) egyenesen megállapítja, Snaith tanulmányára támaszkodva, hogy a „a fóbiás tárgyak eloszlása általában követi a nem fóbiás népesség félelmeinek eloszlását” (98 old.). Végül vannak a fóbiáknak olyan formái is, melyek hagyományosan teljesen ártalmatlannak tekintett eseményekhez, tárgyakhoz, jelenségekhez, vagy helyzetekhez kapcsolódnak. Gyakorlatilag nem képzelhető el olyan tárgy, melyhez potenciálisan nem viszonyulhatna valaki kóros félelemmel. A továbbiakban felsorolunk néhányat a legjelentősebb fóbiák közül, a szakirodalomban használatos görög vagy latin eredetű elnevezésükkel együtt. A gyakoribb fóbiák idegen elnevezései Akluofóbia - Sötétség

Hodofóbia - Utazás

Akrofóbia - Magasság

Homofóbia - Homoszexualitás

Aerofóbia - Levegő, huzat, repülés

Kancerofóbia - Rák

Agiofóbia - Utca

Katagelofóbia - Nevetségessé válás

Algofóbia - Fájdalom

Klausztrofóbia - Zárt terek, szűk helyek

Amaxofóbia - Járművek

Logofóbia - Helytelen kiejtés, szavak

Antropofóbia - Emberek, tömeg

Mechanofóbia - Gépezetek

Arachnofóbia - Pókok

Mizofóbia, molizmofóbia - Fertőzés

Asztrapofóbia, keraunofóbia - Villám

Nekrofóbia - Halottak, holttestek

Automizofóbia - Piszkosság

Neofóbia, kainofóbia - Újdonság

Bazofóbia - Esés

Niktofóbia - Éjszaka

Belonofóbia - Éles tárgyak

Nozofóbia - Betegség

Diszmorfofóbia - Alak eltorzulása

Ofidiofóbia - Kígyók

198


Domatofóbia - Otthon

Oklofóbia - Tömeg

Emetofóbia - Hányás (főleg nyilvános helyen)

Ornitofóbia - Madár

Entomofóbia - Rovarok

Pirofóbia - Tűz

Eritrofóbia - Elpirulás

Szitofóbia - Étel

Fagofóbia - Valami lenyelése

Talazofóbia - Tenger

Fobofóbia - Félelem

Tanatofóbia - Halál

Fonofóbia - Hangos beszéd, zaj

Teratofóbia - Monstrumok

Gefirofóbia - Hídon átkelés

Topofóbia - Egy bizonyos hely

Hematofóbia - Vér

Toxikofóbia - Méreg

Hidrofóbia - Víz

Zoofóbia - Állatok

Hipnofóbia - Alvás

Xenofóbia - Idegenek

A specifikus fóbiák terén végzett kutatások a félelemnek négy jellegzetes csoportját különítették el (Barlow és Leibowitz, 1995): a) az agorafóbia csoportja az egyedülléthez, az otthon kíséret nélküli elhagyásához, vagy a tömeghez kapcsolódó túlzott félelmeket foglalja magába; b) a gyermekkor csoportja az állatoktól, vihartól, illetve vízben tartózkodástól való félelmet foglalja össze; c) a vér-injekció-sérülés csoportja a testi épség fenyegetettségéhez, a fájdalomhoz kapcsolódik; d) a félelmek egy inkonzisztens, nehezen értelmezhető csoportosulása, melyen belül némiképpen elkülönül a magasságtól való félelem (az egyetlen egyébként, amely kisebb arányban fordul elő nőknél, mint férfiaknál). Barlowék amúgy elképzelhetőnek tartják további alcsoportok azonosítását (mint például a fulladástól való félelmet, vagy a tériszonyt), ám elismerik, hogy a pillanatnyilag rendelkezésre álló adatok nem teszik lehetővé ezek megbízható ellenőrzését. Bár a szorongást laboratóriumi körülmények között vizsgáló kutatók figyelmének középpontjában hagyományosan a félelem állt, Mason és Richardson (2010) úgy vélik, hogy más negatív emóciók hasonlóan fontos szerepet játszhatnak egyes szorongásos zavarok kialakulásában. A szerzők ezek közül az undort emelik ki, amelyiknek bevonódását a szorongás több formája (pókoktól és más apró állatoktól való kóros félelem, vér- és injekció fóbia, az obszesszív-kompulzív zavarok – és különösképpen azok fertőzésektől való félelmet magába foglaló változata – stb.) esetében sikerült kimutatni. Masonék, akik az undor önbeszámolón alapuló mérése mellett a viselkedés objektív vizsgálatára is támaszkodtak, nem csak azt tudták bizonyítani, hogy az undor a szorongás fennmaradásában kulcsszerepet játszó tényezők egyike, hanem azt is, hogy igen nagy ellenállást mutat a kioltással szemben, különösképpen azon vsz-ek esetében, akik fokozott mértékű érzékenységet mutatnak vele szemben. A szerzők ugyanakkor, arra hívják fel a figyelmet, hogy azok a terápiás beavatkozások, amelyek nem tűzik ki célul a viszolygás-komponens befolyásolását, azzal a veszéllyel néznek szembe, hogy hatástalanok maradnak. 199


Az egyszerű fóbiák tárgyának megválasztásában a kulturális tényezők jelentős szerepet játszanak (Carson és Butcher, 1992). A középkor embere számára, például, olyan elemek képezték a rettegés forrását, mint a tenger, a csillagok, a jóslatok, a kísértetek, a pestis, az éhínség, a gyakori hadjáratok stb. (Delumeau, 1985). A XXI század elején nehezen lenne elképzelhető, hogy valaki ezekhez hasonló félelmek miatt forduljon kezelésért. A panaszok között azonban igen gyakran szerepelnek olyan dolgoktól való félelmek, mint amilyenek a sugárfertőzés, a repülőn vagy a gépkocsin utazás, a HIV fertőzés, vagy az áramütés, melyek bő száz évvel ezelőtt még jóformán ismeretlen fogalmak voltak. Ilyen nagyon rövid múltra visszatekintő félelem, például, a számítógépszorongás, amelyik úgy határozható meg, mint az a félelem, nyugtalanság, vagy fóbia, amelyet a személy a számítógéppel való kölcsönhatással kapcsolatban él át, vagy akkor, amikor arra gondol, hogy használja a számítógépet (Chua és mtsai., 1999). A félelmet kiváltó tényezők klubjának legújabb tagjai (Internet, klónozás stb.) még a számítógépnél is rövidebb szorongató múltra tekinthetnek vissza. A Beck (1999) által idézett Marks viszont arra mutat rá, hogy, bár a történelem során azok a helyzetek és tárgyak, melyek a félelem tárgyát képezik, megváltoztak, a fóbiák és a fóbiákban szenvedő személyek ugyanazok maradtak, azaz a mechanizmusok, amelyek alapján a fóbiák kialakulnak és működnek, nem változtak. Előfordulás Az Epidemiologic Catchment Area (ECA) vizsgálat adatai szerint a specifikus fóbiák képezik a leggyakrabban előforduló emocionális zavart az Egyesült Államokban. Még hat hónapos előfordulása is 4,5-11,8% között mozog. Nőknél körülbelül kétszer olyan gyakori, mint a férfik esetében, akiknél egyébként a szerabúzust követi az előfordulás tekintetében (Barlow és Liebowitz, 1995). Általában megállapítható, hogy hamarabb jelentkezik, mint a szorongás más formái, bár sajátos változatai között jelentős eltérések figyelhetők meg ebből a szempontból. Legkorábban az állatoktól való kóros félelem jelentkezik (átlagosan 7 éves korban), ezt követik a vértől (9 éves korban) és a fogfájástól való félelem (12 éves kor tájékán). Érdekes módon viszont, a klausztrofóbia megjelenésének átlagos életkora (20 év) sokkal közelebb áll az agorafóbiához, mint más specifikus fóbiákéhoz. Diagnosztikai támpontok A DSM-IV-TR a specifikus fóbiák következő diagnosztikai ismérveit sorolja fel (American Psychiatric Association, 2001 nyomán):

200


300.29 Specifikus fóbia (korábban simplex phobia) A. Észrevehető és tartós, túlzott félelem, amelyet egy adott tárgy vagy helyzet jelenléte vagy előrelátható bekövetkezése okoz (pl. repülés, magasság, állatok, injekció adása, vér látványa). B. A fóbiás stimulus jelenléte majdnem minden esetben azonnali szorongásos választ provokál, az adott helyzethez kötött (vagy az által előkészített) pánikroham formájában. Megjegyzés: gyermekeknél a szorongás sírásban, dührohamban, megdermedésben vagy valakibe való kapaszkodásban fejeződhet ki. C. A személy felismeri, hogy félelme túlzott vagy ésszerűtlen. Megjegyzés: gyermekkorban ez a vonás hiányozhat. D. A személy a fóbiás helyzet(ek)et kerüli, vagy intenzív szorongással vagy szenvedéssel viseli el. E. A félelmes helyzetek miatti anticipátoros szorongás, elkerülő viselkedés vagy szenvedés jelentősen kihat a szokványos napi tevékenységre, a szociális aktivitásra vagy kapcsolatokra, ill. a fóbia megléte észrevehető szenvedést okoz. F. 18 év alatti személyekben a tünetek fennállásának időtartama legalább 6 hónap. G. A specifikus tárggyal vagy szituációval kapcsolatos szorongás, pánikrohamok vagy fóbiás elkerülő magatartás nem magyarázható jobban más mentális zavarral (mint kényszeres zavar, poszttraumás stressz zavar, szeparációs szorongásos zavar, szociális fóbia, pánikzavar agorafóbiával, agorafóbia pánik zavar nélkül). Jelölendő a típus: Állatokkal kapcsolatos: a félelmet állatok vagy rovarok/férgek váltják ki. Ez az altípus általában gyermekkorban kezdődik. Természeti környezettel kapcsolatos: a félelmet a természeti környezetben előforduló tárgyak/jelenségek váltják ki, mint pl. vihar, magasság, víz. Ez az altípus általában gyermekkorban kezdődik. Vér-injekció-sérülés típus: a félelmet vér látványa, sérülés vagy injekció, vagy egyéb invazív orvosi beavatkozás váltja ki. Ez az altípus magas családi halmozódást mutat, és gyakran erős vasovagalis válasz jellemzi. Szituációhoz kötött: a félelmet specifikus helyzet váltja ki, mint pl. tömegközlekedés, alagutak, hidak, liftek, repülés, vezetés, zárt helyek. Ez az altípus az induló életkor szerint bimodális megosztást mutat, egy gyermekkori és egy, a húszas évek közepére eső csúccsal. A nemek szerinti megoszlást, a familiáris halmozódást és az induló életkort tekintve hasonlít az agorafóbiás pánik zavarhoz. Egyéb típus: a félelmet egyéb, a fentiekbe nem tartozó ingerek váltják ki. Ide tartozhatnak fuldokláshoz, hányáshoz vagy betegség elkapásához társítható helyzetek, a „tér”-fóbia (azaz a személy attól fél, hogy elesik, ha eltávolodik a faltól vagy egyéb, fizikai támaszt nyújtó eszköztől), valamint a gyermekek félelme az erős hangoktól vagy jelmezes személyektől Patrick Süskind A galamb című regényének főszereplője, Jonathan Noel, ötvenes éveit taposó férfi, aki madárfóbiában szenved. Íme hogy jeleníti meg az író Jonathan problémájának jelentkezését:

201


„Szinte már a küszöbre lépett, megemelt bal lába már belekezdett a mozdulatba – és akkor meglátta. Ott ült ajtaja előtt, a küszöbtől alig húsz centire a sápadt reggeli fényben. Pirosas karmok, fényes, szürke tollak a folyosó sötétvörös kövén; ott gubbasztott: a galamb. Félrehajtotta fejét, és bal szemével Jonathanra meredt. Ijesztő volt ez a szem, ez az apró, korongszerű, barna valami, fekete ponttal a közepén. Mintha csak egy gombot varrtak volna a fejére, se szemöldök, se szempilla, csak egy csupasz, szégyentelenül kifelé fordult, végletesen pőre szemgolyó; ugyanakkor volt benne valami rejtett alattomosság; és ugyanakkor mégse volt se nyílt, se alattomos, csak egész egyszerűen élettelen, akár egy kamera lencséje, mely elnyel minden külső fényt, és magából nem bocsát ki semmit. Ebben a szemben nem volt semmi fény, semmi csillogás, szikrája sem az életnek. Csak egy szem, tekintet nélkül. Ami most Jonathanra meredt. Halálra rémült – utólag alighanem így jellemezte volna a pillanatot, ami nem volt egészen igaz, mert a rémület csak később fogta el. Inkább halálosan meglepődött. Talán öt, talán tíz másodpercig – neki örökkévalóságnak tűnt – dermedten állt, keze a kilincsen, lépésre emelt lábbal, mintha odafagyott volna a küszöbre. Aztán mégiscsak történt valami. Lehet, hogy a galamb csak egyik lábáról a másikra állt, lehet, hogy épp csak megborzolta a tollát – mindenesetre halvány remegés futott végig a testén, és egyúttal szempillái is összecsukódtak, föntről le, lentről föl, nem is voltak ezek igazi szempillák, inkább két gumiszerű kitüremkedés, mintha csak a semmiből kinőtt ajkak nyelték volna el a szemet. És most, hogy egy pillanatra eltűnt a szem, Jonathannak egyszeriben égnek állt a haja a belehasító rémülettől. Egy villanásnyi idő alatt hátraugrott, és becsapta az ajtót, mielőtt a galamb ismét kinyitotta volna a szemét. Bekattintotta a biztonsági zárat, három lépéssel odatántorgott az ágyhoz, és reszketve, kalapáló szívvel lerogyott. Homloka akár a jég, tarkóján és gerince mentén kiütött a veríték. Első gondolata az volt, hogy nyomban szívinfarktust kap, esetleg gutaütést, legjobb esetben kollapszust, mindehhez a legjobb korban vagy, gondolta, ötvenen túl nem kell hozzá sok, egykettőre megvan a baj. Oldalvást végigdőlt az ágyon, dideregve magára húzta a takarót, és várt: előbb-utóbb szúró mell- és válltáji fájdalmat érez majd (orvosi zseblexikonjában olvasta valamikor, hogy ez az infarktus csalhatatlan jele), vagy elsötétül a tudata. De semmi ilyesmi nem történt. Szívverése lelassult, a vér ismét egyenletesen áramlott fejében és végtagjaiban, semmi nyoma nem volt a gutaütésre jellemző bénulásos tüneteknek. Ujjai engedelmesen mozogtak, arcával fintorokat vágott, vagyis szervi és idegi tekintetben nagyjából minden rendben volt. Fejében ugyanakkor összefüggéstelen rémlátomások kavarogtak, akár egy csapat fekete holló, és – véged van! – rikácsolták – öreg vagy, véged van, halálra rémiszt egy galamb, hagyod, hogy visszakergessen a szobádba, rád telepszik, fogva tart. Meghalsz, Jonathan, meg fogsz halni, már közeleg a vég, elpuskáztad az életed, tönkretesz egy galamb, meg kell ölnöd, de képtelen vagy megölni, egy legyet sem tudsz megölni, de mégis egy legyet talán igen, egy legyet, egy szúnyogot vagy egy apró bogarat, de egy meleg vérű állatot, egy félkilós meleg vérű lényt, mint ez a galamb, soha, egy embert hamarább lepuffantasz, piff-puff, egykettőre vége, csupán egy apró, nyolc milliméteres lyuk marad utána, tiszta sor, jogos önvédelem, fegyveres őrök szolgálati szabályzata, első paragrafus, egyenesen kötelező, senki sem tesz neked szemrehányást, ha agyonlősz egy embert, ellenkezőleg, de egy galambot?, hogy lehet lelőni egy galambot?, a galamb repül, az ember könnyen elhibázza, rálőni egy galambra közrend elleni vétség, tilos, bevonhatják a szolgálati fegyvert, kirúghatnak, börtönbe kerülsz, ha rálősz egy galambra, nem ölheted meg, de élni sem élhetsz vele, soha, az ember nem élhet olyan házban, ahol egy galamb lakik, egy galamb a megtestesült káosz és anarchia, kiszámíthatatlan, röpköd, karmol, belekap a szemedbe, szünet nélkül piszkol, pusztító baktériumokat terjeszt, agyhártyagyulladást, egy galamb soha nincs egyedül, odacsalja a többi galambot, jön az örökös párzás, mire észbe kapsz, már seregestül ostromolnak, ki se léphetsz a szobádból, éhen fogsz halni, belefulladsz a saját ürülékedbe, nem marad más választásod, mint kiugrani az ablakon, szétroncsolt testtel fekszel a járdán, nem, nem lesz hozzá bátorságod, a bezárt szobából kiabálsz majd segítségért, hívod a tűzoltókat, hogy hozzák a létrát, és mentsenek meg a galambtól, micsoda szégyen, egy galambtól!, az egész ház, az egész negyed csúfot űz belőled, „nézzétek, monsieur Noel!”, mondják majd, és ujjal mutogatnak rád, „nézzétek, monsieur Noel

202


betojt egy galambtól!”, be fognak dugni egy pszichiátriai klinikára: ó, Jonathan, Jonathan, kilátástalan a helyzeted, elvesztél, ó, Jonathan. Ekképpen károgtak fejében a varjak, s Jonathan ettől úgy megzavarodott és kétségbeesett, hogy olyasmit tett, amit kora gyermekkora óta soha; imára kulcsolt kézzel fohászkodott – Istenem, Istenem – szólongatta nagy szorultságában az Urat –, miért hagytál el engem? Mit vétettem, hogy ilyen súlyosan büntetsz? Miatyánk, ki vagy a mennyekben, ments meg engem ettől a galambtól. Ámen! – Mint látjuk nem volt ez igazi ima, inkább amolyan hebegés, hézagos vallásos nevelésének hirtelenében összerakosgatott emlékképei. Mégis jót tett, mert szellemétől némi összpontosítást követelt, s ezzel elhessegette kusza gondolatait. Volt még valami, ami ennél is jótékonyabb hatást tett. Alighogy végére ért az imának, olyan ellenállhatatlan vizelési inger fogta el, hogy félt, menten bepiszkítja ágyát, a szép tollas ágyneműt vagy éppenséggel a szép szürke szőnyeget, ha pillanatokon belül nem tud könnyíteni magán. Ettől aztán végképp magához tért. Nyöszörögve felállt, kétségbeesett pillantást vetett az ajtóra … nem, ezen az ajtón már nem tud kimenni, még ha eltűnt volna az az átkozott madár, már nem jutna el a klozettig – odalépett a mosdóhoz, feltépte a köpenyét, lerángatta magáról a pizsamát, kinyitotta a csapot, és belepisált a mosdóba.” (Patrick Süskind: A galamb, Budapest, Európa Könyvkiadó, 1989, 13 – 17 old.)

Alakulás, kezelés és kilátások A specifikus fóbiák alakulásáról nagyjából ugyanaz mondható el, mint a szociális szorongáséról. Sok személy képes gyakorlatilag élete egészét végigkísérő egyszerű fóbiáját összeegyeztetni egy viszonylag zökkenőmentes életvitellel és sikeres családi-, illetve munkahelyi beilleszkedéssel. Ugyanakkor azonban, nem ritkán találkozhatunk olyan személyekkel is, akik konkrét félelmükből kifolyólag igen drámai következményekkel szembesülnek. Egyesek például, vér-injekció-sérülés fóbiájukból kifolyólag komolyan veszélyeztetik egészségi állapotukat, olyan orvosi kezelésekről mondva le (pl. sebészeti beavatkozásról, védőoltásról stb.), melyekre feltétlenül szükségük lenne. Egyébként, a szociális fóbiákhoz hasonlóan és a szorongás más formáitól eltérően, a specifikus fóbiák intenzitása is csak igen kicsi mértékben váltakozik periódusonként, a zavar idült lefolyása esetén. A konkrét eseményekhez kapcsolódóan kialakuló félelmek gyakran akár spontán módon is megszűnhetnek némi idő elteltével, amelyek krónikussá váltak azonban, akárcsak azok, amelyeket a személy mintegy ’átvett’ szüleitől vagy nagyobb testvéreitől, már feltétlenül terápiás beavatkozást igényelnek. Barlow és Liebowitz (1995) véleménye szerint, amúgy a szakemberek körében egyetértés mutatkozik arra vonatkozólag, hogy az egyszerű fóbiák esetében a gyógyszeres kezelés nem járul hozzá a terápia esélyeinek gyarapodásához. Ellenben, sikeresnek bizonyultak azok a pszichoterápiás eljárások, amelyek központi elemként a félelemkeltő tárgyakkal vagy helyzetekkel való szembesítéshez folyamodtak. Comer (2000) a specifikus fóbiák kezelésében sikerrel bevethető módszerek között a szisztematikus deszenzitizációt, az elárasztást és a modellkövetést (vikariáló kondicionálást) említi, azaz azokat az eljárásokat, melyeket expóziós kezelésekként tartanak számon. E beavatkozások 203


lényegét az képezi, hogy a személyt azokkal a tárgyakkal, eseményekkel vagy helyzetekkel szembesítik, melyek a legfélelmetesebbnek tűnnek a számukra. Az expóziós módszerek hatékonyságát az egyszerű fóbiák kezelésében Lindsay (1994b), illetve Emmelkamp és Van Oppen (1994) is elismerik. Utóbbi szerzők arról is beszámolnak, hogy néha nehézséget okozhat egyes szorongáskeltő ingerhelyzetek reprodukálása terápiás célból (pl. viharé). Ezekben az esetekben, hasonlóképpen hatékonynak bizonyulhat a szóban forgó fenyegető helyzetek elképzelése és a fantáziaképpel való szembesítés (Hallam, 1992) Johnstone és Page (2004) 27 arachnofóbiás v.sz. reakcióit vizsgálták három, egyenként 10 perces in vivo szembesítés során félelmük tárgyával. A v.sz.-ek egy része a szembesítés ideje alatt inger-releváns fókuszolt beszélgetést folytatott a v.v.-vel, míg másrészük elterelő párbeszédbe lett bevonva. Az „élő” szembesítést egy négy héttel későbbi utánkövetéses felmérés alkalmával megismételték. Bár az egyes csoportok tagjai hasonló mértékű fiziológiai reakciót produkáltak a szembesülés ideje alatt, az elterelő beszélgetésbe elegyedők az általuk átélt szubjektív félelem nagyobb mértékű csökkenéséről számoltak be, úgy az expozálás ideje alatt, mint az egyes ülések közötti időszakban. Ezek a v.sz.-ek ugyanakkor a személyes hatékonyság és a belső kontroll érzésének nagyobb mértékű növekedéséről számoltak be, és a szembesítést követő viselkedésjellegű feladat („behavioural task”) keretén belül mutatott teljesítményük javulása is szignifikánsan nagyobb mértékű volt. 6.3.3. Szociális szorongás Schlenker és Leary úgy határozzák meg a szociális szorongást, mint azt a nyugtalanságot, mely az „interperszonális értékelés perspektívájából vagy jelenlétéből fakad, reális vagy képzelt szociális helyzetekben” (Lery és Kowalski, 1995, 6 old. nyomán). Az idézett szerzők álláspontja megfelel a Beck (1999) által kifejezettnek, aki a szociális szorongást az „értékeléstől való félelem”ként kezeli. Fontos eleme Schlenkerék meghatározásának, hogy nem csak az aktuális értékeléstől való félelmet sorolják a szociális szorongás kategóriájába, hanem azt a nyugtalanságot is, melyet a társas helyzetben bekövetkező minősítés kilátásba helyezése is előidéz. A szerzők hasonlóképpen jelentősnek tartják annak a hangsúlyozását is, hogy az elképzelt személyközi kölcsönhatások is forrását képezik a szociális szorongásnak. Ez egyébként annál inkább fontos, hogy a félénk emberek jelentős része úgy éli át szociális szorongását, hogy társas interakcióit a minimálisra redukálja. A szociális szorongás igen szuggesztív szépirodalmi eszközökkel való megjelenítését köszönhetjük Joseph Heller amerikai írónak, aki Valami történt (’Something Happened’) című könyvének megírásához komoly dokumentációs munkát végzett a pszichopatológiai irodalomban. Íme egy rövid részlet a regényből: 204


„A hivatalban, ahol dolgozom, öt embertől félek. Ötük mindegyike fél négy embertől (az átfedéseket nem számítva), az összesen húsz, és e húsz mindegyike hat embertől fél, az annyi, mint összesen százhúsz ember, aki legalább egyvalakitől fél. E százhúsz ember mindegyike fél a másik száztizenkilenctől, és ez a száznegyvenöt ember mind attól a tizenkettőtől odafönn a csúcson, akik közreműködnek ennek a cégnek az alapításában és kiépítésében, ami most az övék, és ők irányítják” „A cégnél nagyjából mindenki fél valakitől, valaki cégbelitől, és néha azt hiszi, még mindig az a rettegő fiatal fiú vagyok annál az autóbaleset biztosító társaságnál, ahol valamikor nagyon régen dolgoztam, rendeztem és leraktam a baleseti jegyzőkönyveket, és miután Mrs. Yerger lett az irattár főnöke, mindennap azzal fenyegetőzött, hogy mindnyájunkat kirúg. Határozott, nagydarab nő volt, csupa basáskodó bizalmaskodás és álnok kedvesség, és soha nem kételkedett előítéleteinek bölcs voltában. Volt abban az irodában egy Virginia nevű idősebb, szellemes lány, ott ült a nagy Western Union óra alatt, és disznó vicceket meséltünk egymásnak („A nevem Virginia - röviden Virgo, de már nem sokáig, hahaha”); temperamentumos volt és szókimondó, mindig nevetett és csipkelődött (velem legalábbis), én meg akkor fiatal és bamba voltam, nem láttam, hogy nem csak viccelődik. (Úristen, hányszor kért, hogy szerezzek magunknak valahol egy szobát, és még csak azt sem tudtam , hogy azt hogy kell! Most azt gondolom, hogy rendkívül csínos volt, bár nem vagyok biztos benne, hogy akkor is úgy gondoltam-e, de tetszett, és nagyon begerjesztett. Az apja pár évvel azelőtt öngyilkos lett). Sok minden folyt annál a cégnél is, amiről én nem tudtam. (Virginia maga mesélte nekem, hogy az egyik nős kárbecslő egyik este elvitte a kocsiján, erőszakoskodni kezdett vele, és amíg el nem kezdett sírást színlelni, azzal fenyegetőzött, hogy vagy megerőszakolja, vagy kiteszi a temető mellett). Emlékszem, annál a cégnél is féltem kinyitni az ajtókat, még akkor is amikor valamelyik jogász vagy kárbecslő hivatott, hogy vigyek be neki egy fontos dossziét vagy egy szendvicset. Soha nem voltam biztos benne, kopogtassak-e, vagy csak menjek be, alázatosan kocogtassak, vagy zörögjek olyan hangosan, bebocsátást követelve, hogy tüstént meghallják. Mindkét módszer esetében gyakran találkoztam bosszús és türelmetlen arcokkal (Legalábbis én úgy éreztem. Vagy korán érkeztem, vagy későn). Mrs. Yerger mindnyájunkat terrorizált. Rövidesen majdnem minden irattáros kilépett, az idősebbek közül néhányan beálltak a hadseregbe vagy a haditengerészethez, mi többiek pedig jobb állást kerestünk. Arról az állásról, ahová én mentem, kiderült, hogy még rosszabb. Lelkierő kellett a bejelentéshez, hogy kilépek, ez azóta is mindig így van. (Napokig gyakoroltam a felmondó szónoklatomat, gyűjtögettem a bátorságot az elmondásához, és komoly, önigazoló válaszokat fogalmaztam kilépésem megokolására, azokkal a vádló kérdésekkel szemben, melyeket senki sem tett fel, nem vesződött velük, se Mrs. Yeger, se más). Azóta is megvan bennem ez a felsőbbséggel szemben: félek egyenesen odamenni hozzá, nyíltan a szemébe nézni, kereken megmondani neki, bátran és dacosan, még akkor is, amikor tudom, hogy igazam van, és biztonságban vagyok. (Soha nem tudom elhitetni magammal, hogy tényleg biztonságban vagyok). Egyszerűen nem bízom benne. Ez volt az első állásom miután elvégeztem a középiskolát (vagy miután ott végeztek velem). Tizenhét éves voltam akkor – Virginia az az „idősebb”, szellemes, kacér lány a Western Union óra alatt, még csak huszonegy éves volt (most már túl fiatal lenne, legalább egy-két évvel, még hozzám is) –, és ahány állásom csak volt azóta, mindig féltem, hogy ki akarnak rúgni. Történetesen eddig még egyetlen állásomból sem rúgtak ki; ellenkezőleg, bőkezű fizetésemeléseket és gyors előléptetéseket kapok, mert rendszerint nagyon éber vagyok (eleinte), és gyorsan áttekintem a dolgokat. De ez a kudarckerülés, a küszöbön álló katasztrófa és a nyilvános megszégyenítés nyomasztó érzése makacsul megvan bennem még itt is, ahol kitartó, jó munkát végzek, és megpróbálok nem szerezni ellenségeket. Egyszerűen arról van szó, hogy úgy érzem, sose lehet pontosan tudni, mi történik a zárt ajtók mögött, mi folyik ennél a cégnél (vagy a világ összes más cégeinél) az összes emeletek összes irodáiban ülő emberek közt, akik akarva vagy akaratlanul bármikor mondhatnak, csinálhatnak valamit, ami romlásba dönthet. Sőt, időnként olyasféle baljós gondolatokkal is kínzom magamat, hogy titokban évek óta nyomoz utánam a CIA, az FBI vagy a Szövetségi Adóhivatal, most már hamarosan lecsap rám és letartóztatnak, pusztán azért, mert vannak bizonyos titkos liberális rokonszenveim, és rendszerint a demokratákra szavazok. 205


Az az érzésem, hogy valaki a közelemben hamarosan rá fog jönni valamire velem kapcsolatban, és akkor végem, bár el sem tudom képzelni, hogy mi az a valami.” (Heller, 1988, 17-19 old.).

Előfordulás A DSM-IV-TR szerzői több olyan vizsgálat eredményeire hivatkoznak, melyek azt vizsgálták, hogy a szociális szorongás milyen gyakorisággal fordul elő az emberek élete során. Az adatok szerint a szóban forgó zavar prevalenciája 3 és 13 % között váltakozik. Barlow és Liebowitz (1995) az eddigi egyik legátfogóbb vizsgálat (Epidemiologic Catchment Area, röviden ECA) adataira hivatkozva, megállapítják hogy területenként a pillanatnyilag diagnosztizálható szociális szorongás elterjedése 1,9 és 3,2 % között mozog (az átlag, 2,4 % volt) miközben a zavar leggyakrabban 11 és 15 éves kor között jelentkezik. A vizsgálat azt is megállapította, hogy a félénkség nőknél nagyobb gyakorisággal mutatható ki, ami ellentmond annak a klinikai tapasztalatnak, hogy a férfiak viszont gyakrabban fordulnak kezelésért szociális szorongásra hivatkozva. A szerzők ezt azzal magyarázzák, hogy a szociális fóbia nagyobb akadályt jelent a férfiak számára a rájuk háruló társadalmi szerepek betöltésében. Barlowék azt is sugallják, hogy az ECA vizsgálat adatai nagymértékben alábecsülik a szociális szorongás előfordulási arányát, annak következtében, hogy a felmérés képtelennek bizonyult arra, hogy minden olyan személyt azonosítson, akik ebben a zavarban szenvednek. Egy másik nagykiterjedésű vizsgálat, a National Comorbidity Study (röviden NCS), mely több kérdést alkalmazott a félénkség azonosítására, jóval nagyobb arányban mutatta ki a szociális fóbia előfordulását, úgy egyéves intervallumon belül, mint a vizsgált személyek egész élete során. Az NCS adatai szerint a szociális fóbia a harmadik a leggyakrabban előforduló mentális zavarok között, közvetlenül a szerabúzusok és a major depresszió mögött. A társas helyzetekben átélt szorongás szignifikánsan nagyobb gyakoriságával kell számolnunk egyébként, ha nem a félénkség károsnak minősíthető intenzitását vesszük figyelembe, hanem azt, mellyel a személy nem fordul ugyan elmegyógyászhoz, vagy amelyik nem meríti ki a DSM-IV-TR diagnosztikai kritériumait, de amelyik esetenként számottevő alkalmazkodási és beilleszkedési nehézségeket okoz. A Leary és Kowalski (1995) által idézett kutatások, melyeket egyetemi hallgatók körében végeztek, 11-37%-ban mutatták ki az ellenkező nemű személyekkel való kölcsönhatások során jelentkező ideges tüneteket. Legkevesebb 20%-ra becsülhető azoknak a személyeknek a száma, akik túlzott mértékű nyugtalanságot éreznek a nyilvános felszólalásokkal kapcsolatban, míg a zenészek körében a lámpaláz mintegy 24%-uk számára jelent problémát. A rendelkezésre álló adatok szerint az amerikaiak mintegy 40-50%-a vallja magát alkatilag félénknek és e személyek háromnegyede számol be arról, hogy félénksége elégedetlenséggel tölti el. Mi több, a félénk személyek kétharmada ezt egyenesen valamilyen személyes problémának tekinti (Aron és 206


mtsai., 2005). Egy felmérés, amelyet a Top-Santé hetilap végzett, kimutatása szerint a franciák 58% tartja magát nagyon vagy kismértékben félénknek (André, 2000). A leglátványosabbak, minden valószínűség szerint, Zimbardo vizsgálatának adatai, melyek szerint az amerikaiak 90%-a érez, legalább esetenként, félénkséget. Két újabb vizsgálat két európai országban becsülte fel a szociális szorongás előfordulási mutatóit. Faravelli és mtsai. (2000) 2355 firenzei (Olaszország) lakost vizsgáltak meg a MiniInternational Neuropsychiatrical Interview segítségével, melyet további hat kérdéssel egészítettek ki. Az eredmények a v.sz.-ek 6,58%-a esetében mutattak ki más mentális zavarnak nem tulajdonítható szociális szorongást és a vizsgált személyek 4%-a felelt meg a DSM-IV-TR ismérveinek. Leggyakrabban a nyilvános felszólalástól való félelem szerepelt a szorongást előidéző helyzetek listáján (89,4%), ezt követték az olyan helységekbe való belépés, ahol mások tartózkodnak (63,1%), valamint az idegenekkel való találkozás (47,3%). A félénk személyek 86,9%-a több, mint egy helyzet által kiváltott szorongásra panaszkodott. Érdekes, hogy, míg a zavar megjelenésének átlagéletkora 28,8 év, addig az első tünet átlagosan 15,5 éves korban jelentkezett, ami arra utal, hogy a szociális szorongás teljes kibontakozása több mint 13 évet vesz igénybe. A másik vizsgálatot Furmark és mtsai. (1999) végezték Svédországban. Ennek keretén belül 1202 (18-70 éves) személyt vizsgáltak meg és annak függvényében, hogy a feszültség és a zavar milyen mértéke alapján határozták meg a szociális fóbiát, 1,9 és 20,4% közötti előfordulási arányokat állapíthattak meg. Leggyakrabban a félénkség, ennek a vizsgálatnak az esetében is, a nyilvános felszólalástól való szorongás formáját öltötte. Megállapítást nyert továbbá, hogy a szociális fóbia mindenekelőtt a női nemmel asszociálódik, a gyenge iskolai teljesítménnyel, a nyugtatók fogyasztásával, valamint a társas támasz hiányával. Diagnosztikai támpontok A DSM-IV-TR a szociális fóbiák következő diagnosztikai ismérveit sorolja fel (American Psychiatric Association, 2001 nyomán): 300.23 Szociális fóbia (szociális szorongásos zavar) A. Észrevehető és tartós félelem egy vagy több olyan, szociális vagy előadói teljesítményt igénylő helyzettől, amelyben a személy idegen emberek vagy mások lehetséges figyelmének van kitéve. Félelem attól, hogy ilyen helyzetben a viselkedése (vagy a szorongás látható jelei) miatt zavarba jöhet vagy megalázó helyzetbe kerülhet. Megjegyzés: gyermekeknél bizonyítandó, hogy az képes korban megfelelő, ismerős személyekkel szociális kapcsolat kialakítására, és a szorongásnak egyenrangú személyek társaságában is jelen kell lennie, nem csupán felnőttekkel kapcsolatban. B. A fentebb említett helyzetbe kerülés majdnem minden esetben azonnali szorongásos választ provokál, az adott helyzethez kötött (vagy az által előkészített) pánikroham formájában. Megjegyzés: gyermekeknél az idegenekkel kapcsolatos szociális szituációktól 207


való félelem sírásban, dührohamban, megdermedésben vagy valakibe való kapaszkodásban fejeződhet ki. C. A személy felismeri, hogy félelme túlzott vagy ésszerűtlen. Megjegyzés: gyermekeknél ez a vonás hiányozhat. D. A személy a szorongást okozó szociális vagy előadói teljesítményt igénylő helyzete(ke)t elkerüli, vagy intenzív szorongással vagy szenvedéssel viseli el. E. A félelem szociális vagy előadói helyzetek miatti anticipátoros szorongás, elkerülő viselkedés vagy szenvedés jelentősen kihat a szokványos napi tevékenységre, a tanulmányi vagy munkateljesítményre, a szociális aktivitásra vagy kapcsolatokra, ill. a fóbia megléte észrevehető szenvedést okoz. F. 18 év alatti személyekben a tünetek fennállásának időtartama legalább 6 hónap. G. A félelem vagy elkerülő magatartás nem tulajdonítható pszichoaktív szer közvetlen élettani hatásának (pl. visszaélésre alkalmas szer, gyógyszer), vagy általános egészségi állapotnak és nem magyarázható jobban más mentális zavar jelenlétével (pl. pánik zavar agorafóbiával vagy anélkül, szeparációs szorongásos zavar, dysmorphiás zavar, átfogó fejlődési zavar vagy szkizoid személyiségzavar). H. Amennyiben valamilyen általános egészségi probléma vagy más mentális zavar is jelen van, az A-kritériumban leírt félelem azzal nem kapcsolatos, azaz a személy nem pl. dadogástól, parkinsonos tremor elárulásától fél, nem anorexiás vagy bulimiás kóros evési szokásainak lelepleződésétől tart. Jelölendő, ha: Generalizált: a félelem a legtöbb szociális szituációra kiterjed (pl. beszélgetés kezdeményezése vagy folytatása, kis csoportokban való részvétel, találkozás, beszélgetés autoriter személyekkel, összejövetelekre járás). Megjegyzés: az elkerülő személyiségzavar, mint járulékos diagnózis szintén megfontolandó. Általános jellemzés Cheek és Melchior (1990) a következőképpen jellemzik a szociális szorongástól szenvedő személyeket: 1. az az érzésük, hogy minden társas érintkezés értékelő jellegű 2.

előrevetítik, hogy viselkedésük nem lesz megfelelő, és hogy negatív véleménnyel lesznek róluk

3.

meg vannak győződve arról, hogy a társas helyzetekben vannak helyes és helytelen viselkedési formák

4.

túlságosan el vannak foglalva azzal, ami bennük történik, és alig figyelnek a beszélgetésre

5.

igyekeznek hogy „normális és természetes módon”, a helyzetnek megfelelően viselkedjenek, ahelyett, hogy igyekeznének önmaguk lenni

6.

hajlanak arra, hogy inkább kövessék a mondottakat vagy a történteket és, hogy ezekhez alkalmazkodjanak, semmint hogy javasoljanak vagy kezdeményezzenek valamit

7.

ha sikertelenek, magukban keresik a hibát, ám ha sikeresek, akkor ezt rajtuk kívül álló okoknak tulajdonítják

8.

könnyebben emlékeznek balsikereikre és nehézségeikre, mint sikereikre

9.

önmagukat negatívabban ítélik meg, mint azt, ahogy ezt velük szemben mások teszik 208


10. elfogadják, ha teljesítményeikhez negatív megjegyzéseket fűznek, ám tartózkodnak a pozitívakkal szemben (André, 2000, 58 old. nyomán). Ezzel szemben Beck (1999, 52-53 old.) a következő típusú feltevésekre való hajlamot figyelte meg a kognitív terápiával kezelt, szociális problémákkal küzdő személyeknél: „Bármilyen különös helyzetet veszélyesnek kell tekinteni.” „Egy helyzet vagy személy mindaddig veszélyes, amíg be nem bizonyosodik, hogy biztonságos.” „A legjobb mindig a legrosszabbat feltételezni.” „Biztonságom azon múlik, hogy mindig számítok és felkészülök minden lehetséges veszélyre.” „A biztonságomat nem bízhatom másokra – nekem magamnak kell gondoskodnom arról.” „Szokatlan helyzetekben óvatosnak kell lennem és be kell fognom a számat.” „Túlélésem azon múlik, hogy mindig erős és versenyképes legyek.” „Az idegenek megvetik a gyengeséget.” „A gyengeség jelére mindig támadni fognak.” „Ha megtámadnak, arra utal, hogy gyengének és szociális szempontból alkalmatlannak bizonyultam”. „Ne zavarj másokat.” „Ha kétségeid vannak, fogd be a szád.” „Ha mások előtt gyengének mutatkozom, azok rám vetik magukat.” „A botladozás és az idegesség a gyengeség jele, amelyek kritikus hozzáállást váltanak ki másokból.” „Ha bosszút állnak, az annak a jele lesz, hogy valamit rosszul csináltam és felhívtam magamra a figyelmet.” Az ilyen típusú gondolatmenetek sajátos ördögi köröket hoznak létre, amelyek jelentős mértékben megnehezítik a személy társas beilleszkedését. A 6.8. ábra ezt a szociális szorongás esetében működő csapdát mutatja be. Russel és mtsai. azt tanulmányozták, hogy az egyetemi hallgatók milyen helyzeteket írnak le szociálisan szorongást előidézőként. Vizsgálatunk eredményei arra utalnak, hogy legnagyobb gyakorisággal (80%) az idegeneket, illetve a tekintélyt képviselő személyeket jelölik meg a félénkség forrásaként a megkérdezettek. További, gyakran említett, szorongást kiváltó helyzeteknek bizonyultak a nyilvános fellépések és felszólalások, az ismeretlenekkel való találkozások, a zavarba ejtő helyzetek, a heteroszexuális kockázatok (pl. találkára hívás), a szociális funkciók, az értékelések (szóbeli vizsgák és interjúk), valamint a hatásos fellépésű (magas státusszal rendelkező, vagy vonzó külsejű) személyekkel való kölcsönhatások (Leary és Kowalski, 1995 nyomán). 209


Szociális szorongás

M ások elutasítása

Passzív és nem reagáló társas m agatartás

M ások általi elutasítás

6.8.ábra: A szociális szorongás csapdája (Brehm és Kassin, 1990, 205 old. nyomán) A szociális szorongást kiváltó helyzetek Holt és mtsai. (1992) szerint négy alapvető kategóriába csoportosíthatók. Az első ezek közül azokat a szituációkat foglalja magába, amelyekben a személyeknek teljesítenie kell, valamilyen többé-kevésbé formális kölcsönhatás keretein belül. Ide tartoznak: a vizsgán szereplés, a nyilvános fellépés, vagy a kiscsoport keretein belüli cselekvés. A helyzetek második kategóriája azokat az érintkezéseket csoportosítja, melyeken belül az egyénnek föl kell fednie önmagát vagy amelyekben informális interakcióba kell lépniük másokkal, esetleg olyan személyekkel, akiket nem ismernek jól. Ez a kategória egyaránt magába foglalja az érzelmi kapcsolatokon belüli érintkezést és az idegenekkel való kölcsönhatást társas rendezvények keretein belül. A harmadik csoportba Holték azokat a helyzeteket sorolják, amelyekben a személy részéről önérvényesítő viselkedést várnak el, például azt, hogy autoritással bíró személyekkel érintkezzenek, vagy valamilyen egyet nem értésnek, illetve reklamációnak adjanak hangot. Végül, az utolsó kategóriába azok a társas helyzetek kerülnek, amelyekben a személy viselkedését mások megfigyelhetik, amelyekben tehát el kell viselnie amazok esetleg rosszalló, vagy kritikus tekintetét. André (2000) szerint egyébként pontosan ezek lennének azok a helyzetek, amelyekben a személy sebezhetőség-érzése a tetőfokára hágna. Heimberg és mtsai. (2000) a szociális fóbia alosztályainak elkülönítését tűzték ki célul. 382 szociális szorongásban szenvedő pácienst (életkoruk 18-61 év) vizsgáltak meg a Liebowitz skála ('Liebowitz Social Anxiety Scale') segítségével. Első lépésként négy alskálát határoztak meg (társas kölcsönhatás, nyilvános felszólalás, mások általi megfigyeltség és társaságban evés/ivás). Az ekképpen nyert faktorokat kétlépcsős clustering eljárásnak vetették alá, aminek eredményeképpen a páciensek három alcsoportját különítették el, amelyek a következő címkéket kapták: (a) átfogó

210


szociális szorongás; (b) társas interakcióhoz kapcsolódó mérsékelt szorongás, és (c) nyilvános felszólalástól való domináns szorongás. Liebowitz és mtsai. egyszerűbb osztályozási rendszert javasolnak. A szerzők a félénk személyek két kategóriáját különítik el: egyrészt azokat, akik teljesítményszorongást élnek át olyan helyzetekben, amelyekben mások jelenlétében kell beszélni, enni, írni, másrészt pedig azokat, akiknek félelmei inkább interakciós vagy interperszonális jellegűek és akik a szociális fóbiák általánosabb formájától szenvednek. Heiser és mtsai. (2004) arra figyelnek fel, hogy a DSM legutóbbi kiadásaiban leírt szociális fóbia és a hétköznapi nyelvhasználatban gyakran előforduló félénkség viszonylag hasonló állapotokat írnak le, ami azt sugallja, hogy a két kifejezést azonos értékűként kezelhetnénk. Aron és mtsai. (2005) úgy határozzák meg a félénkséget, mint azt a negatív szociális minősítésekkel szembeni félelmet, amelynek átélése kényelmetlen a személy számára és amelyik csökkenti társas interakciók iránti vágyát. Bár ezek a tünet jellegű megnyilvánulások, amelyek által a félénkség leírható, jelentős mértékű fedést mutatnak azokkal, amelyek által a szociális fóbiát határozzák meg („tartós félelem egy vagy több olyan, szociális vagy előadói teljesítményt igénylő helyzettől, amelyben a személy idegen emberek vagy mások lehetséges figyelmének van kitéve; félelem attól, hogy ilyen helyzetben a viselkedése – vagy a szorongás látható jelei – miatt zavarba jöhet vagy megalázó helyzetbe kerülhet” – DSM-IV-TR), nehezen cáfolható érvek szólnak amellett, hogy a kettő közé mégsem tehetünk egyenlőségjelet. Az egyik ezek közül az, hogy a szociális fóbia a mentális zavarok egyik jelentkezési formája, míg a félénkség megnyilvánulásai leggyakrabban nem tekinthetők kórosnak. Heckelman és Schneider (1995) például amellett érvelnek, hogy a félénkség jóval heterogénebb kategóriát alkot, mint a szociális fóbia, azaz egybeesik ugyan az utóbbi enyhe formáival, de ugyanakkor jóval túl is mutat a társas helyzetekhez kóros félelemmel viszonyulás spektrumán, míg Beidel és Turner szerint a félénkség azon tényezók egyikének lenne tekinthető, amelyek hozzájárulnak ugyan, de nem elégségesek a szociális fóbia kialakulásához (Heiser és mtsai., 2004 nyomán). A Heiserék által idézett vizsgálatok eredményei amúgy arra utalnak, hogy a szociális fóbia valóban szignifikánsan nagyobb gyakorisággal fordul elő a félénk személyek körében (18%), mint a nem félénkekében (3%), ugyanakkor azonban az sem hagyható figyelmen kívül, hogy a félénk személyek többsége (82%) nem tekinthető szociális fóbiában szenvedőnek. Mérsékelt pozitív összefüggést sikerült kimutatni a félénkség intenzitása és a szociális fóbia között, mely utóbbi az introverzióval és a neuroticitással is asszociálódik, de ezeknek a változóknak a hozzájárulása a félénkség intenzitásához sem bizonyult elégségesnek ahhoz, hogy elkülöníthetővé váljanak a szociális fóbiában szevedő félénk személyek azoktól, akik nem illeszthetők be a DSM-IV szóbanforgó kategóriájába. Másrészről viszont az is figyelemre méltó, hogy a félénk személyek 211


körében a mentális zavarok más formáinak gyakorisága is magasabb, mint a nem félénkek csoportjában, ami azt jelenti, hogy a félénkség inkább a neuroticitáshoz hasonló, viszonyag általános sérülékenységet előidéző tényezőként fogható fel, mintsem a szociális fóbia kialakulását megelőző, illetve ezt viszonylag biztonságosan előrejelző állapotnak. Chavira (2000) vizsgálata szintén arra a kérdésre keres választ, hogy egyenlőségjel tehető-e a Cheek and Buss Revised Shyness Scale segítségével meghatározható „normális” félénkség magas foka és a BNO (ICD)-10 által leírt szociális fóbia közé. Eredményei szerint, melyek azt igazolták, hogy a félénkség magas szintje és a neuroticitás az általános szociális szorongás szignifikáns előrejelzőinek (prediktorainak) bizonyultak, a szociális fóbia nem generalizálódott formájával szemben. Ez azt jelenti, hogy a 148 erőteljesen félénk v.sz. esetében nagyobb mértékben voltak megfigyelhetők a szociális szorongás generalizált formájának tünetei, mint a 155 normálisan félénk egyetemi hallgató soraiban, akik a kontrollcsoportot alkották. Ugyanakkor az is megállapítható volt, hogy nem minden erőteljesen félénk v.sz. esetében volt diagnosztizálható a szociális fóbia. A klinikai pszichológia és a pszichoterápia

hétköznapi

gyakorlatában

amúgy,

különösképpen

akkor,

ha

ezeket

az

elmegyógyógyászat intézményes keretein kívül műveljük, a szó szoros értelmében vett szociális fóbia viszonylag ritka előfordulásával szemben, a félénkség az egyik leggyakrabban jelentkező probléma, amellyel találkozhatunk. Indokoltabbnak tartjuk tehát a félénkség szinonimájaként inkább a szociális szorongást használni mint a szociális fóbiát. Emmelkamp és van Oppen (1994) arra figyelnek fel, hogy a félénkségtől szenvedők körében a nyilvános felszólalás lenne a legszembeszökőbb megnyilvánulás, míg André (2000) olyan elemeket sorol fel a szociális szorongást kiváltók között, mint például a személyt környezetétől egyértelműen megkülönböztető személyiségjegyek vagy fizikai adottságok (pl. kövérség, ruházat, alacsony szociális státus stb.), a föltételezett normarendszernek való meg nem felelés (pl. helytelen kiejtés, az elfogadható beszédtémák kiválasztásának képtelensége stb.), vagy testének bizonyos megnyilvánulásai (testszag, kézremegés, akadozó, remegő hang, pirulás stb.). A szerző a félénkség e formáit, Buss osztályzása alapján, az önmagunktól való félelemhez (‘self conscious shyness’) sorolja, megkülönböztető jegye, hogy a személy nem annyira másoktól, illetve a mások általi megítéléstől fél, hanem inkább a saját megnyilvánulásaitól, tévedéseitől, valamint képtelenségétől, hogy izgalmi és zavarreakcióit kordában tartsa. Buss feltételezése szerint, a szociális szorongás e formája mögött a szülők túlzott értékelő magatartása és negatív megjegyzései húzódnak meg, amelyek pontosan a gyermek magatartásának, illetve személyiségének nyilvános helyzetekben megfigyelhető összetevőire vonatkoztak. Ez valamikor a három és hatéves életkor között alakulna ki. A szóban forgó személyek önmaguknak, mint szociális tárgyaknak vannak tudatában és azokban az interperszonális helyzetekben érzik magukat kényelmetlenül, amelyekben 212


énjük szociális aspektusai kerülnek kiértékelésre. Amennyiben Buss elmélete helytállónak bizonyul, azt feltételezhetjük, hogy az ehhez a kategóriához tartozók társas helyzetekben önkritikusabban viszonyulnának saját személyükhöz és a negatív kimenetelű szociális eseményeket követően nagyobb mértékben lennének hajlamosak arra, hogy saját magukat hibáztassák a történtekért. Ez annak a valószínűségét is fokozza, hogy a szóban forgó személyek olyan negatív érzelmeket éljenek át, mint amilyen például a szégyen. A félénkség másik, Buss által leírt formája a másoktól való félelem (’fearful shyness’), mely már az első életévben megnyilvánul és mindenekelőtt az újdonsághoz, az ismeretlenhez és a betolakodó dolgokhoz kapcsolódik. Feltételezhetően genetikai meghatározói is vannak. A fokozott emocionális ingerlékenység hatására ezek a gyermekek érzékenyebbek a negatív szociális kondicionálással szemben és mások jelenlétében hajlamosak gátlással és félelemmel reagálni (Henderson, 2002). A szociális szorongást 1980 óta tartják nyilván különálló klinikai entitásként a mentális zavarok körében. Diagnosztikai kritériumai elsőként a DSM harmadik kiadásában láttak nyomdafestéket. Az eredeti meghatározás szűktartományúnak bizonyult, tekintetbe véve, hogy viszonylag egyoldalúan a szociális helyzetben megnyilvánuló teljesítményhez kapcsolódó félelemre összpontosított. A DSM-III-R részben orvosolta ezt az elégtelenséget, míg a negyedik kiadás tovább tökéletesítette az osztályozási kritériumokat. A DSM-IV-TR leírásában, a szociális szorongástól szenvedő személyek, akik félelmetesnek

tekintett

szociális

és/vagy

vagy

teljesítményhelyzetekkel

szembesülnek,

aggodalmukat fejezik ki arra a feszélyezettségükre vonatkozólag, melyet elvárásuk szerint át fognak élni. Ezek a személyek attól félnek, hogy mások félénknek, gyengének, ostobának, vagy egyenesen „őrültnek” ítélik meg őket. Ha nyilvánosság előtt kell felszólalniuk, attól rettegnek, hogy a többiek felfigyelnek hangjuk vagy kezük remegésére és a másokkal való beszélgetés perspektívája azzal a félelemmel szembesíti őket, hogy összefüggéstelennek tűnhetnek. Amikor olyan társas helyzetekbe kerülnek, amelyektől rettegnek, szinte elkerülhetetlenül szorongásos tüneteket élnek át: szapora szívverést, remegést, izzadást, emésztési zavarokat, izomfeszültséget vagy akár konfúziós állapotot. A legsúlyosabb esetekben a tünetek akár a pánikroham ismérveinek is megfelelhetnek. A pirulást az egyik legjellemzőbb tünetként tartjuk számon. Ilyen feltételek közepette, a szorongáskeltő helyzetek elkerülése természetesnek tűnik, úgyhogy viszonylag ritkán fordul elő, hogy a félénk személyek „erőltetnék” a nyilvános helyzetekben rájuk leselkedő „veszélyekkel” való szembesülést. Ezeket a negatív élményeket amúgy a személyek igen erőteljes szorongásként élik át. Az elkerülhetetlen nyilvános helyzetekkel való szembesülés perspektívája elkerülhetetlenül anticipációs szorongást idéz elő, esetenként már napokkal, sőt hetekkel az eseményt megelőzően, ami nagymértékben fokozza a szorongást fenntartó ördögi körök megszilárdulásának veszélyeit: az anticipációs 213


szorongásos tartalmú gondolatokat és képeket, sőt szorongásos tüneteket idéz fel, melyek a szóban forgó helyzethez kapcsolódnak. Az ennek eredményeképpen elért – reálisan vagy csak a személy fantáziájában – gyatra teljesítmény feszélyezettséget szül, fokozva ezáltal a rettegett nyilvános megmérettetéshez kapcsolódó szorongást és bezárva ilyenformán az ördögi kört. A szociális szorongás gyakran asszociálódik a bíráló megjegyzésekkel, a negatív minősítésekkel, vagy az elutasítással szembeni túlzott érzékenységgel, az önérvényesítés képességének elégtelenségével, a kisebbségi érzésekkel. A félénk személyek szorongással tekintenek elébe azoknak a helyzeteknek, melyekben mások értékelésének vannak kitéve; ez a félelem még akkor is igen erőteljes lehet, amikor a megmérettetés olyan közvetett, személytelen formáival szembesülnek, amilyen például a tesztvizsgálat. Nem véletlen, hogy a vizsgaszorongás gyakran bizonyul az ismételt iskolai kudarcok fő okának. A szociális készségek nemritkán gyengén fejlettek ezeknél a személyeknél, aminek jellemző megnyilvánulása, például, képtelenségük, hogy beszélgetőpartnerükkel kielégítő szemkontaktust létesítsenek. A mások előtti felszólaláshoz kapcsolódó nyugtalanság nemritkán negatívan befolyásolja a szociális szorongástól szenvedő személyek szakmai pályafutását is, hasonlóan azokhoz a nehézségekhez, melyek a munkatársakkal vagy a felettesekkel fenntartott kapcsolatokhoz kötődnek. A félénk személyek szociális kapcsolatainak hálózata általában gyengén fejlett, úgyhogy csak csökkent mértékben részesülnek támaszban akkor, amikor problémákkal vagy stresszel szembesülnek. Annak valószínűsége, hogy a szociálisan szorongó személy partnerkapcsolatot létesítsen, vagy megházasodjon, jelentős mértékben csökken. Legsúlyosabb esetekben, a szociális szorongás a személyt tanulmányai félbeszakítására késztetheti, vagy megakadályozhatja abban, hogy munkát vállaljon, ha ennek feltétele valamilyen interjún való részvétel. Az interperszonális kapcsolatok terén a félénk személyek vagy az elmagányosodás veszélyével kell szembenézzenek, a fokozatos elszigetelődés következményeképpen, vagy azzal, hogy kétségbeesetten kapaszkodnak olyan kapcsolatokba, amelyek nyilvánvalóan képtelenek arra, hogy az érzelmi beteljesülés és a megértettség érzéseit biztosítsák a számukra. Vannak félénk személyek, akik a szociális interakció minden formáját elkerülik, míg mások társas kapcsolataikat kizárólag azokra korlátozzák, melyeket szűk családi körük tagjaival tartanak fenn. Downey és mtsai. (2000) az elutasítottsággal szemben érzékeny férfiak párkapcsolati viselkedésének tanulmányozása alapján két rosszul alkalmazkodó mintázatot különítettek el. Az első csoportba tartozók úgy kísérlik meg elejét venni az anticipált elutasításnak, hogy csökkentik a bensőséges kapcsolatokba való invesztálódásukat. Ezek a személyek hajlamosak arra, hogy társas helyzetekben feszültséget éljenek át, illetve hogy a szociális interakciók at elkerüljék. A másik csoportba tartozó elutasítás-érzékeny férfiak ellentétes stratégiához folyamodnak: igen erőteljesen vonódnak be a párkapcsolatba, azt remélve, hogy ezáltal olyan 214


partnert biztosíthatnak a maguk részére, akinek feltétel nélküli támogatását élvezhetik. Ezeknek a személyeknek az esetében azonban arra számíthatunk, hogy túl alacsony érzékenységi küszöbükből és

túlzott

reakciókra

hajlamosító

beállítódásukból

kifolyólag,

partnerük

negatív

vagy

többféleképpen értelmezhető megnyilvánulásaira agresszióval válaszolnak. A sérült érzelmek ('hurt feelings') azoknak a negatív emócióknak a kategóriájához tartoznak, amelyek szociális természetű eseményekhez kapcsolódnak. Leary és mtsai. (1998) számos olyan történést sorolnak fel, amelyek megbántódást eredményezhetnek. Ezek között mindenekelőtt az olyan jelentős életesemények találhatók meg, amelyek akár a személy egész életének megváltozását idézhetik elő, mint pl. a hűtlenség és az árulás más formái, a nyilvános megszégyenítés, vagy a kapcsolat visszafordíthatatlan károsodását előidéző súlyos sértések. Más történések következményei ugyan kevésbé súlyosak, de még így is jelentős mértékű feszültséget idézhetnek elő, úgy magában az egyénben, mint a kapcsolatban; ezek sorában az elfelejtett születésnapok, a viszonzatlan telefonhívások, a hálátlanság stb. szerepelnek. Vangelisti, például, akinek 1994-es vizsgálatára Learyék hivatkoznak, a bántó üzenetek három leggyakrabban előforduló típusát a következőkben azonosította: a negatív értékelések nyílt formában fejezik ki a lenézést (pl. "Soha nem kellett volna összeálljak veled"); a vádaskodások valamilyen negatív jellemvonást tulajdonítanak a személynek ("Álszent alak vagy"), az információk közlései pedig valamilyen, a személy szempontjából lesújtó hatású attitűdöt, illetve véleményt hoznak a tudomására ("Egész egyszerűen nem érdekelsz. Fütyülök rád"). Leary és mtsai. amúgy azt hiányolják Vangelisti felsorolásából, hogy nem tér ki azokra a sérelmekre, amelyek más, nem szóbeli megnyilvánulásokból származnak, illetve azokra, amelyek forrását a mások által elmulasztott (tehát a személy által elvárt, de a másik által meg nem tett, vagy ki nem mondott) dolgok képezik. Ők egyébként a bántó epizódok négy típusát azonosították (zárójelben ezek előfordulási gyakorisága Leary és mtsai. vizsgálatában): bíráló észrevételek (33%), árulás (20%), aktív elzárkózás (18%) és passzív elzárkózás (17%). A fenti arányokhoz képest ritkábban fordultak elő az értékelés hiánya és a felbosszantás. A felsorolt helyzetek közös elemét az ún. kapcsolati leértékelődés ('relational devaluation') képezi, vagyis annak észlelése, hogy egy másik személy nem tekintené az egyénnel való kapcsolatát annyira fontosnak, közelinek vagy értékesnek, amennyire azt a sértett személy elvárná. Esetenként a dolgok ekképpen észlelése abból a meggyőződésből fakad, hogy azok a bizonyos mások explicit formában kifejeznék azt a szándékukat, hogy elhatárolódjanak a személytől, elkerülve, illetve kizárva őt társaságukból, vagy minimálisra csökkentve a vele való kölcsönhatásokat. Ez figyelhető meg, például, annak a személynek az esetében, akinek közeledési szándékát vonzalma tárgya visszautasította. Máskor a kapcsolati leértékelődés mögött implicit – vagy egyenesen nem 215


szándékos – elutasítás húzódik meg, mint például a megválaszolatlan levelek, illetve a rosszul elsült viccek esetében. Learyék továbbá azt feltételezik, hogy a sérült érzelmek a ’szociométer’, vagyis a társas kapcsolatok minőségét monitorizáló rendszer érzelmi összetevőjéből erednének. A szociométer olyan kognitív-emocionális mechanizmus, amelyiknek alapvető feladata felismerni a társas környezetnek azokat a jelzéseit amelyek arról tudósítják a személyt, hogy helytelenítő, elutasító vagy kiközösítő attitűdöt váltott ki másokból. Amint a szociométer a fenti viszonyulások legkisebb jelét detektálja, azonnal riasztja a személyt arra késztetve, hogy a lehető legrövidebb idő alatt lépéseket tegyen a kizárás veszélyének minimalizálása érdekében. Annak érdekében, hogy ezt a funkcióját betölthesse, arra van szükség, hogy a szociométer nagymértékben automatizált módon és a figyelem kialakulását megelőző ('preattentive') szinten működjön. Ennek tulajdonítható, hogy, bár az emberek ritkán vannak tudatában annak, hogy folytonosan monitorizálják társas környezetüket, mégis igen hatékonyan képesek felismerni annak akár legdiszkrétebb jeleit is, hogy a mások hozzánk való viszonyulásában valamilyen negatív változás következett be. A szociométer „interperszonális környezetben mindig igyekszik megkeresni a többiek velünk kapcsolatos értékelésének vagy elfogadásának támpontjait” (Leary, 2001, 346 old.). A szociométer tehát a személy befogadottsági státusát ('inclusionary status') térképezi fel a társas kölcsönhatások folyamatában (Leary és mtsai., 1995). Leary több tanulmányában (Leary és Downs, 1995; Leary és mtsai., 1995; Leary, 1999; Leary, 2001; stb.) hangsúlyozza, hogy az állapot -önbecsülés ('state self-esteem') képezi a személy pszichológiai apparátusán belül azt a rendszert, amely betöltheti a személy kapcsolatai minőségi mutatójának funkcióját. Bögels és Lamers (2003) érdekes összefüggést mutattak ki a pirulástól való félelem és a szociális szorongás között. Ezek szerint, pirulásuk tényével szembesítve, még azok a személyek is társas állapotszorongásról számolnak be, akik amúgy a pirulástól való félelem rendkívül alacsony szintjét mutatják. A szerzők ezeket az összefüggéseket azzal magyarázzák, hogy az arcpír láthatósága minden személy nyilvános imázsára nézve a kedvezőtlen fényben feltűnés veszélyével fenyeget, bár a pirulástól való félelem alacsony szintjével szembesülők általában nem lennének hajlamosak az elvörösödésre, vagy legalábbis nincsenek ennek a hajlamuknak a tudatában. További következtetése a vizsgálatnak, hogy a társas állapotszorongás a figyelem fókusza által mediált, ami azt jelenti, hogy minden vizsgálati személy nagyobb mértékű szorongásról számolt be akkor, amikor figyelmét saját személyére irányította, mint akkor amikor valamilyen feladattal volt elfoglalva. Rosenberg az önbecsülést az attitűdökhöz hasonlítja, rámutatva arra, hogy – ezekhez hasonlóan – egy kognitív és egy érzelmi komponensből tevődik össze. Az önbecsülés elválaszthatatlan az önértékelés mozzanatától, amelyik lényegileg az önmagunkhoz viszonyulás 216


kognitív összetevőjét képezi, de nem redukálható erre. A kiértékeléshez való emocionális viszonyulás az, ami meghatározza önbecsülésünket. Leary (1999) három megállapítást fogalmaz meg az önbecsüléssel kapcsolatban, amelyek lényegileg az önértékelés teoretikusai által vallott általános tételek némiképpen módosított változatai: 1. Az emberi lények arra motiváltak, hogy megőrizzék, megóvják és, esetenként, fokozzák a mások általi elfogadottságuk, befogadottságuk és értékeltségük mértékét. Az önértékelés rendszere részt vesz a személy szociális elfogadásának monitorizálását és szabályozását biztosító folyamatban. 2. A magas-, illetve alacsony önértékelés pszichológiai nyereségei abból a tényből származnak, hogy úgy az önértékelés, mint a pszichológiai juttatások a szociális elfogadottság észlelésével asszociálódnak. 3. A gyatra önbecsülés feljavítása kedvező hatást gyakorol a pszichológiai jóllétre és kívánatos irányban módosítja a személy magatartását, annak következményeképpen, hogy az önértékelést fokozó beavatkozások a szociális befogadottság érzését erősítik. Valójában az elfogadottságnak ez az érzése az, amely előidézi a kedvező változásokat és nem maga az önbecsülés. A szociométer működését Leary (2001) a következőképpen vázolja (6.9. ábra): a szociális kölcsönhatás folyamatában, az automatikusan és figyelemelőttes szinten működő szociométer, a vélt vagy valós személyközi leértékelést érzékelve, negatív emóciót hoz létre, amelyiknek célja figyelmeztetni a személyt arra, hogy társadalmi elfogadottságának elvárt szintje veszélyben forog. A negatív érzelem ugyanakkor a személy figyelmét átirányítja a másik általi értékelés szempontjából releváns interperszonális történésekre. Ez kettős mechanizmus közvetítésével valósul meg. Egyrészről a szociométer által életre hívott emóció megszakítja azt a viselkedést, amelyik a leértékelődéshez vezetett, lehetővé téve a személy számára, hogy tudatosan felbecsülje a pillanatnyi helyzetet és a fenyegetés természetét. Azokban az esetekben, amelyekben a viselkedés nem függeszthető fel – pl. annak következményeképpen, hogy túl fontos, vagy hogy leállítása túlságosan kellemetlen lenne – a ráfordított figyelem csökkentése képezi a megoldást. Leary amúgy, Baumeister és Showers vizsgálatai alapján, azt is elismeri, hogy ez a máskülönben hatékony mechanizmus könnyen az önszabályozás kudarcát eredményezheti, ha a személy a ránehezedő nyomás következményeképpen képtelenné válik kellőképpen odafigyelni arra a feladatra, amelynek teljesítése közben a szociométer riadófunkciója működésbe lépett. Ugyanakkor a személy figyelme a társas kölcsönhatás folyamatára irányul, elősegítve a helyzet 217


hatékonyabb kognitív kiértékelését. A társas szorongást átélő személyek, akik amiatt aggodalmaskodnak, hogy milyen benyomást keltenek másokban, azzal foglalkoznak, hogy milyen sugallatai vannak önreprezentációs nehézségeiknek a más személyekkel való kapcsolataikban. A szociométer működésének eredményeképpen különböző negatív társas érzelmek alakulhatnak ki; a társas szorongás mellett ezek között Leary a szégyent és zavart, a megbántódást, a féltékenységet, a szomorúságot és a magányosságot említi. A szociális szorongást akkor éljük át, amikor úgy érezzük, hogy nem tudjuk a kívánt benyomást kelteni.

Valódi, elképzelt, elővételezett vagy felidézett interperszonális események

szociométer

negatív érzelem

figyelem

a viselkedés félbeszakítása

kognitív kiértékelés én – másik személy kapcsolat

motivált gondolkodási – cselekvési hajlandóságok

érzelem

6.9.ábra: A gondolkodás és az érzelmek társas érzelmekre gyakorolt hatása (A gondolkodást folytonos vonallal, az érzelmeket szaggatottal jelöljük) (Leary, 2001) Kokovski és Endler (2000) szintén a szociális szorongás és az önbecsülés kapcsolatát vizsgálva megállapítják, hogy a kettő között statisztikailag szignifikáns, negatív összefüggés mutatható ki (r = -0.40), bár a negatív önértékelés nem bizonyult a félénkség szignifikáns előrejelzőjének a többszörös regresszióelemzés eredményeképpen. A szerzők azt feltételezték, hogy az önbecsülés és a szociális szorongás kapcsolatát a negatív értékeléstől való félelem mediálná. Ez utóbbi változó maga is szignifikánsan korrelál a szociális szorongással (r = 0.41) és ugyanakkor a 218


regresszióelemzésben is jelentős prediktornak bizonyult. Azok a személyek tehát, akik erőteljesen szoronganak attól, hogy kedvezőtlen elbírálásban részesülhetnének, hajlamosak arra, hogy a mások emocionális kifejezéseit negatívként azonosítsák, illetve értékeljék és ennek következményeképpen igen fogékonyak a negatív szociális jelzések felismerésére. Ugyanakkor, a gyatra önértékelés hatására a személy mások részéről is azt várja el, hogy negatívan minősítsék Mindez azonban csak abban az esetben képezheti szorongás forrását, ha a személy a negatív értékelés lehetőségéhez félelemmel viszonyul. A negatív önértékelés – negatív elvárások – negatív értékeléstől való félelem – szociális szorongás láncolaton belül tehát, így töltheti be a negatív értékeléstől való félelem a kedvezőtlen önértékelés és szociális szorongás közötti részleges mediátor szerepét. Szintén a negatív

értékeléstől

való

félelem

bizonyult

közvetítő

tényezőnek

az

önmegerősítés

hiánya/elégtelensége és a szociális szorongás kapcsolata esetében is (6.10. ábra).

Félelem a negatív értékeléstől -.50

(.41).28


Önértékelés (-.40)-.26

-.50

Félelem a negatív értékeléstől

(.41).32


Önmegerősítés (-.33)-.16 ns

6.10.ábra: Az önértékelés, a negatív értékeléstől való félelem és a szorongás kapcsolata (Kokofski és Endler, 2000, 353 old. nyomán) Figyelemre méltó de Jong (2002) vizsgálata, amelyiknek tanúsága szerint, a magas szintű szociális szorongással szembesülő nőnemű v.sz.-ek, bár alacsony szintű önbecsülésről számolnak be, ugyanolyan magas implicit önértékelést mutatnak, mint a félénkség alacsony szintjét 219


prezentálók, ami arra enged következtetni, hogy a különbség nem feltétlenül vezethető vissza az önértékelésben mutatkozó reális eltérésekre. A szerző azt tapasztalta, hogy akkor amikor más személyeket kellett értékelniük, úgy a magas, mint az alacsony szinten szorongó v.sz.-ek amazok viszonylagos leértékelésére mutattak hajlamot, bár ez a tendencia a szociálisan szorongó nők esetében gyengébbnek mutatkozott. Ezeknek az eredményeknek az alapján, de Jong azt a feltevést fogalmazza meg, hogy a félénk személyek kisebb mértékben élnének a másokkal való kedvező összehasonlítás lehetőségével. Chavira (2000) vizsgálata arra a kérdésre keres választ, hogy egyenlőségjel tehető-e a Cheek and Buss Revised Shyness Scale segítségével meghatározható 'normális' félénkség magas foka és a BNO (ICD)-10 által leírt szociális fóbia közé. Eredményei szerint, melyeket azt igazolták, hogy a félénkség magas szintje és a neurotikusság az általános szociális szorongás szignifikáns előrejelzőinek (prediktorainak) bizonyultak, a szociális fóbia nem generalizálódott formájával szemben. Ez azt jelenti, hogy a 148 erőteljesen félénk v.sz. esetében nagyobb mértékben voltak megfigyelhetők a szociális szorongás generalizált formájának tünetei, mint a 155 normálisan félénk egyetemi hallgató soraiban, akik a kontrollcsoportot alkották. Ugyanakkor az is megállapítható volt, hogy nem minden erőteljesen félénk v.sz. esetében volt diagnosztizálható a szociális fóbia. A klinikai pszichológia és a pszichoterápia hétköznapi gyakorlatában amúgy, különösképpen akkor, ha ezeket az elmegyógyógyászat intézményes keretein kívül műveljük, a szó szoros értelmében vett szociális fóbia viszonylag ritka előfordulásával szemben, a félénkség az egyik leggyakrabban jelentkező probléma amellyel találkozhatunk. Indokoltabbnak tartjuk tehát a félénkség szinonimájaként inkább a szociális szorongást használni mint a szociális fóbiát. Kokovski és Endler (2000) a viselkedés önszabályozásának kudarcára vezetik vissza a szociális szorongás kialakulását. Vizsgálatuk adatai értelmében, a viselkedés önszabályozása a félénkség varianciájának 33%-ért bizonyul felelősnek. A szerzők szerint az önszabályozás a célok kitűzéséből, az ön-monitorizálásból, az önértékelésből és az önmegerősítésből tevődik össze. Ezek szerint szociális szorongást eredményezhet annak a felismerése, hogy a személy nem cselekszik célkitűzéseivel összeegyeztethető módon. Ezzel kapcsolatban Kokovski és mtsai. Doerfler és Aron 1995-ben közölt tanulmányát idézik, akik megállapítják, hogy a félénk személyek nem kitűzött céljaik tekintetében különböznek a nem szorongóktól, hanem abból a szempontból, hogy utóbbiaktól eltérően, nem remélik, hogy képesek lennének céljaik elérésére. Másodsorban, a szüntelen önmegfigyelés eredményeképpen a félénk személyek nem képesek feloldódni és örömüket lelni a társas interakciókban; ehelyett görcsösen igyekeznek elkerülni azt, hogy valamilyen formában 'helytelenül' viselkedjenek. Gondot okoznak a szociális szorongással szembesülő személyek esetében azok a visszacsatolási hurkok ('feedback loops') is, amelyek Carver 220


és Scheier (1999) szerint az emberi viselkedést irányítják. A félénkségtől szenvedők, amint társas viselkedésüket ahhoz a referenciaértékhez viszonyítják, amely azt hivatott meghatározni, hogy hogyan kellene másokhoz viszonyuljanak, illetve szociális környezetben cselekedjenek, ezt nagy valószínűséggel minősítik 'elfogadhatatlannak'. Ugyanakkor azonban, eltérően a nem szorongóktól, képtelennek érzik magukat a sikertelen viselkedés kielégítő korrigálására. Nagyszámú vizsgálatot végeztek azoknak a jellemző kognitív mintázatoknak az azonosítása érdekében, amelyek a szociális szorongás esetében mutathatók ki. Bár egyelőre nem állapítható meg kellő biztonsággal, hogy ezek meghatározó szerepet játszanának-e a félénkség kialakulásában, vagy maguk is annak következményei lennének, tényként fogadható el, hogy ezek a mintázatok kimutathatók a társas helyzetekben szorongást mutató személyek repertoárjában, hozzájárulva azoknak a jellegzetes mechanizmusoknak a működéséhez, amelyek formájában a szociális szorongás megnyilvánul. A teljesség igénye nélkül, az alábbiakban bemutatunk néhányat a fontosabbak közül. Mansell és mtsai. (2003) szerint, a szociálisan szorongó személyek nagyobb valószínűséggel fogják figyelmi erőforrásaikat a belső ingerek felé fordítani, mint a külsőkre. Ez azt jelentené, hogy a félénk személyek inkább a belső történéseket (fiziológiai elváltozások, gondolatok, emocionális reakciók stb.) követik figyelemmel, mint a külsőket. A szerzők szerint ez az információ processzálási mintázat eltér attól, amelyik a szociális szorongás alacsony értékeit mutató személyek által alkalmazottól; ez utóbbiak megosztják figyelmüket a történések két síkja (belső és külső) között, vagy amennyiben mégis előnyben részesítik az egyiket közülük, ez nagy valószínűséggel lesz a külső eseményeké. Ezek az eltérések a szociálisan szorongók és a nem szorongók között amúgy csak azokban az esetekben mutathatók ki, amelyekben a személyek a társas megmérettetés „veszélyét” észlelik. Clark és mtsai. vizsgálatai (Clark és Wells, 1995; Mansell és Clark, 1999) azt bizonyítják, hogy a szociális szorongástól szenvedő személyek az anticipatív szorongást fokozó torzított kognitív folyamatok sorozatait mozgósítják olyankor, amikor arra várnak, hogy társas kölcsönhatásokkal szembesüljenek. Az első szakaszban a személy olyan negatív információkat idéz fel, amelyek arra vonatkoznak, hogy milyen kedvezőtlen elbírálásban fog részesülni a többiek részéről és jellemző módon hosszasan elidőz ezeken. A második szekvencia keretén belül, a személy szomatikus reakciói és negatív gondolatai részletes monitorizálása és rögzítése felé irányítja figyelmét. Ezek alapján, a harmadik szakaszban képet – vagy inkább többé kevésbé homályos benyomást – alkot magának arról, hogy milyen lesz az anticipált helyzetben, azt a meggyőződést táplálva, hogy ilyenként fogják mások észlelni, illetve hogy ezeket a dolgokat fogják róla gondolni. Végül, a társas szorongással szembesülő személy arra használja fel szomatikus 221


érzeteit, negatív gondolatait és a rájuk épített elképzeléseit, hogy bejósolja mennyire gyatra módon fog boldogulni az anticipált helyzetben. Újabban, Hinrichsen és Clark (2004) kimutatták, hogy a társas kölcsönhatások anticipálásakor, úgy a szociális helyzetekben szorongó, mint a szorongástól mentes személyek előre elképzelik azt, hogy hogyan fog zajlani az interakció. A két csoport közötti különbségek három jellemző mentén azonosíthatók: a szorongó személyek képzelete által produkált forgatókönyvek tartalma szignifikánsan nagyobb mértékben bizonyult negatívnak, torzítottnak és – eltérően a nem szorongó személyek által, a történésekben résztvevő szemszögéből elképzelt helyzetektől – a külső megfigyelő nézőpontjából megjelenítettnek. A szociális szorongásban szenvedő személyek másik jellemző kognitív torzítását, amelyik a releváns információk egyes vonatkozásainak aránytalan hangsúlyozásának formáját ölti, Alden és Mellings (2003) mutatták ki. Ezek szerint, a félénk személy túlértékeli azoknak a megnyilvánulásainak

a

láthatóságát,

amelyek

leleplezhetnék

szorongását

és

ennek

következményeképpen szigorú ellenőrzést igyekszik gyakorolni ezen reakciói fölött. Valószínűnek tűnik, hogy éppen ennek a figyelem egyenlőtlen eloszlását eredményező beállítódásnak az eredményeképpen, a szociálisan szorongó személy lényegesen kevesebb jelentőséggel bíró információt képes felidézni azokról a személyekről, akikkel kölcsönhatásba kerül. Mi több, azok a külső információk is, amelyeket sikerül bevésni, preferenciálisan a negatív ingerekre vonatkoznak. Ennek megnyilvánulásaképpen, a félénk személyek pontosabban képesek felidézni azokat az arcokat, amelyek valamilyen elmarasztaló attitűdöt fejeznek ki, mint a semleges viszonyulást kifejezőket. Az Aldenék által leírt kognitív torzítás egyik következménye az lehet, hogy ennek a beállítódásnak az eredményeképpen a szociális helyzetekben szorongó személyek nem, vagy csak kis mértékben fogadják be azokat az információkat, amelyek a mások általi elfogadottságukat, illetve kedvező elbírálásukat közvetíthetnék, vagyis éppen a mások negatív viszonyulására vonatkozó előfeltevéseiket cáfolni képes visszajelzéseket. Hiemischa és mtsai. (2002), a Hogrefe és Göttingen (1996) által kidolgozott ún. cselekvési szakaszok Rubikon modelljéből indulnak ki, amelyik értelmében a célok megvalósításának egymást követő szakaszaiban más és más beállítódások (’mindsets’) aktiválódnak, ami lehetővé teszi, hogy a különböző információkat a velük kongruens elmestruktúrák processzálják. Ezek szerint, az első, a szó szoros értelmében vett cselekvésbe való bevonódást megelőző szakaszban a jellemző mentális beállítódás a döntés szolgálatában álló (‘deliberative mindset’). A célok kitűzését követően a megvalósításuk módozatainak megtervezése következhet, aminek érdekében a személy az implementációnak alárendelődő elmestruktúrákat hozza működésbe. A szerzők két kísérletben igazolták azt a feltevésüket, hogy a társas helyzetekhez közelítve, a szociálisan szorongó személyek megfordítják ezt a sorrendet. Ez azt jelenti, hogy a félénk v.sz.-ek deliberatív elmestruktúrákhoz 222


folyamodtak olyankor, amikor feladatuk a társas helyzetek megtervezése lett volna, ám ennek a beállítódásnak a hiánya volt megfigyelhető náluk akkor, amikor ki kellett volna válasszák a helyzetnek legjobban megfelelő célokat. A kísérletek azt is kimutatták, hogy a információk feldolgozásának ekképpen kialakuló módozatai szignifikánsan csökkentették a kitűzött célok elérése érdekében mozgósított erőfeszítések hatékonyságát. Aron és mtsai. (2005) szerint a szenzoriális információfeldolgozási folyamatok érzékenysége olyan vérmérséklet jellegű, az introverziótól és a negatív affektivitástól (félelem, szorongás, depresszió) legalábbis részlegesen független egyéni sajátosság (vonás), amelyik szerepet játszhat a félénkség kialakulásában. Azok a személyek, akik fokozott mértékben bizonyulnak érzékenynek a viszonylag gyenge intenzitású ingerekkel szemben, akik hajlamosak a túlingerlésre, akik új helyzetekkel szembesülve szükségét érzik az alapos ellenőrzésnek („pause to check reakció”), akik elgondolkoznak tapasztalataikon és egy-egy élmény hatására módosítják kognitív térképeiket, nagyobb mértékben befolyásolhatók azok által a gyermekkori tapasztalatok által, amelyek negatív színezetűek, ezáltal krónikus negatív érzelmeket fejlesztve ki. Amennyiben ezek a személyek úgy közelítenek a társas kölcsönhatásokhoz, hogy eleve negatív emóciók hatása alatt vannak, vagy úgy, hogy anticipálják az interakciók kedvezőtlen kimenetele nyomán kialakuló negatív érzelmi állapotukat, ez fokozza hajlamukat, hogy olyan emlékeket idézzenek fel, amelyek a mások általi negatív kiértékelésükre vonatkoznak, enek következményeképpen pedig, az új helyzetben is attól fognak tartani, hogy rossz benyomást fognak kelteni a másik személyben, ami félénkség kialakulását eredményezi. A folyamatot a 6.11. ábrán mutatjuk be.

szenzoriális információfeldolgozási folyamatok érzékenysége kedvezőtlen gyermekkori körülmények

negatív affektivitás

FÉLÉNKSÉG

6.11. ábra: A szenzoriális információfeldolgozási folyamatok érzékenységének mediátor szerepe a félénkség meghatározásában (Aron és mtsai. 2005, 184 old.) Aronék ugyan a szenzoriális információfeldolgozási folyamatok érzékenységének mediátor szerepet tulajdonítanak a félénkség meghatározásában, de hangsúlyozzák, hogy a kedvezőtlen gyermekkori körülmények azoknak a gyermekeknek az esetében is idült negatív érzelmi állapotokat, illetve félénkséget idézhetnek elő, akik amúgy nem mutatják ennek a vérmérsékleti sajátosságnak a jegyeit. Ugyanakkor a szerzők azt feltételezik, hogy az információfeldolgozási folyamatok érzékenysége által jellemezhető személyek nagyobb mértékben hajlamosak a kellemetlen gyermekkori hatások felnagyítására és ennek következményeképpen nagyobb valószínűséggel reagálnak negatív érzelmekkel és félénkséggel.

223


Field és mtsai. (2004) a közelmúltban azt igazolták, hogy a szociális szorongással szembesülő személyek negatívabb és zavaróbb emlékeket idéznek fel, mint a kontrollcsoport tagjai. Ezek az eredmények alátámasztani látszanak Clark és Wells feltevését, amely szerint az esemény utáni információfeldolgozás (‘post-event processing’) felerősítheti az azzal a helyzettel kapcsolatban érzett szorongást, amellyel a személy pillanatnyilag szembesül. Váratlan eredmény volt azonban Fieldék vizsgálatában, hogy a negatív esemény utáni processzálást követően, a társas szorongásban szenvedő személyek olyan emlékeket idéznek fel, amelyek, bár szorongást keltőek és zavaróak, szignifikáns mértékben megnyugtatóbbként vannak értékelve, mint azok, amelyeket az információk feldolgozásának más típusai után idéznek fel. Ennek alapján a szerzők azt feltételezik, hogy az esemény utáni feldolgozás adaptív funkciót töltene be. Ez a feltevés képes lenne magyarázattal szolgálni ennek a jelenségnek a fennmaradására, azoknak a személyeknek az esetében, akik társas szorongásról számolnak be. A szociális szorongás kialakulásában szerepet játszó tényezők A szociális fóbiában szenvedő személyek gyakran írják le szüleiket kevésbé törődőként, elutasítóként és túlzottan féltőként. Barlow és Liebowitz (1995), Kagan és mtsai. kutatásaira hivatkozva, megállapítják, hogy a „viselkedés gátlása” olyan, már 18 hónapos életkorban kimutatható szilárd vonás, mely a gyermek életének minimum első évtizedére rányomja a bélyegét és amelyik a gyermekek mintegy 15%-át jellemzi. Feltételezhető, hogy a szégyenlősség és visszahúzódás által jellemezhető viselkedésgátlás együtt járna a félénkség súlyosabb formáival és talán az általánossá vált szociális szorongással. Leírnak a félénkség kialakulásában egy traumatikus mechanizmust is: a személy valamilyen negatív tapasztalatra tesz szert egy teljesítményhelyzetben vagy egy személyközi kölcsönhatás során. Az élmény esetleg riadókészültségi választ eredményez a részéről és önbizalma elveszítését (vagy legalábbis csorbulását) vonja maga után. Ennek eredményeképpen a hasonló helyzetekkel való eljövendő találkozások során szorongást él át és gyenge

teljesítményt

produkál;

a

szociális

fóbia

ezen

ismétlődő

tapasztalatoknak

a

következményeképpen, fokozatosan alakul ki (Barlow és Liebowitz, 1995). Neal és Edelmann (2003), a nem klinikai szakirodalom tanulmányozása alapján, kapcsolatot fedeznek fel a szociális fóbia és a gyermekkori viselkedésgátlás (’behavior inhibition’) megélése között, bár figyelmeztetnek arra, hogy a társas szorongás klinikai formái minőségileg különböznek a viselkedésgátlástól, a visszahúzódásra való hajlamtól, sőt elképzelhető, hogy még a szociális szorongás magas szintjeitől (skálákkal mért magas értékeitől) is. A szerzők a viselkedésgátlást úgy határozzák meg, mint a vérmérséklet azon vonatkozását, amelyik a szokatlan helyzetek és ismeretlen személyek megközelítésekor, vagy a jelenlétükben való megszólaláskor fellépő latencia formáját ölti. A magatartás szintjén, a félénkség és a társas tartózkodás más formái 224


visszahúzódásként nyilvánulhatnak meg, ami arra utal, hogy a gyermek elszigeteli magát társaitól. Ez a társas kapcsolatoktól való önelszigetelődés (ún. „passzív-szorongó visszahúzódás”) arra utal, hogy a gyermek olyan elkerülő stratégiákhoz folyamodik, amelyek hasonlóak a szociális fóbiában szenvedők által használtakhoz. Nealék annak bizonyítékaként, hogy ezek az elkerülő stratégiák a családon belüli szociális tanulás eredményeképpen alakulnának ki arra hivatkoznak, hogy a szülőkkel való beszélgetést követően, a szorongó gyermekek nagyobb valószínűséggel választanak ki a vizsgálatvezető által bemutatott, többféleképpen értelmezhető forgatókönyvekre elkerülő válaszokat. A legjellegzetesebb tényező, azonban, melynek részvétele kimutatható a félénkség kialakulásában, a szociális készségek vagy ügyességek (’social skills’) elégtelen fejlettsége. Margie és mtsai. (1994) úgy határozzák meg a szociális ügyességeket, mint a „társas viselkedések olyan meghatározott cél elérésére irányuló együttesét, melyek kölcsönhatásban vannak egymással, a konkrét helyzetnek megfelelők, elsajátíthatóak és a személy által kontrollálhatók (i.m., 2. old.). Egy másik meghatározás szerint, a szociális készségek „a társas viselkedés olyan mintázatai, melyek szociális szempontból kompetens egyéneket eredményeznek, akik más szóval képesek arra, hogy a kívánt hatást érjék el más egyéneknél” (Arglyle, 1998, 74 old.). Ez utóbbi meghatározás nagymértékben egyezik azzal a definícióval, melyet Wiemann és Bradac a kommunikációs kompetenciára vonatkozólag fogalmaznak meg: „a kommunikációs kompetencia azt jelenti, hogy fenn tudunk tartani egy kívánatos módon definiált viszonyt... [hogy] képesek vagyunk elkerülni a viszony csapdáit és buktatóit, és helyreállítani a kárt, ha ez a kikerülő taktika kudarcot vall” (Wiemann és Giles, 1997, 242 old. nyomán). Arglyle (1998) egyébként maga is úgy vélekedik, hogy a szociális ügyességek a szociális kompetenciák (‘social competence”) viselkedésjellegű összetevőit képezik. Bedell és Lennox (1997) a szociális ügyességeken belül több képességet azonosítanak: a) a személyközi viszonyon belüli relevanciával bíró és fontos információk pontos felismerését; b) ezeknek az információknak a felhasználását a célirányos viselkedés meghatározására; c) olyan verbális és nem verbális viselkedések kivitelezését, melyek maximalizálják a másokhoz fűződő kapcsolatok kialakulásának és fenntartásának valószínűségét; A felsorolt rátermettségek a komponensek két csoportjára vonatkoznának: a kognitív és a viselkedésbeli összetevőkre. Előbbiek azokat a szociális észlelést illetve szociális információk feldolgozását meghatározó képességeket foglalják magukba, melyek a szociális készségeket definiálják, szervezik és irányítják. Ami a viselkedésjellegű kompetenciákat illeti, ezek azokat a verbális és nem verbális megnyilvánulásokat jelentik, melyek a kognitív folyamatokból eredő döntések gyakorlatba való átültetését biztosítják. 225


Végül megemlíthetjük Murphy és Kupshik (1992) álláspontját, akik D’zurilla és Goldfried alapján

úgy

vélekednek,

hogy

a

személy

azon

képességének,

hogy

interperszonális

kölcsönhatásokba bocsátkozzon, az alapját a feladatmegoldásban megnyilvánuló jártasságai (’problem solving skills’) képeznék. Ezek a következő elemeket foglalják magukba: a) a problémás helyzetek azonosításának és definiálásának képessége; b) a probléma megoldható részekre (’manageable pieces’) bontását; c) a helyzet különböző összetevőire vonatkozó információk összegyűjtését; d) a lehetséges megoldások széles palettájának generálását; e) a legkevésbé megfelelő megoldások elvetését; f) a legmegfelelőbbnek tűnő megoldások ellenőrzését; g) az eredmények kiértékelését; és h) szükség esetén a kísérletek újradefiniálását, revízióját és újraértékelését. Murphyék kiemelik továbbá a szociális ügyesség olyan összetevőinek a jelentőségét, mint amilyenek a nem verbális kommunikáció egyes elemeire (a gesztusokra, a mimikára, a szemkontaktusra stb.) való összpontosítás, ezeknek az üzeneteknek az elemzése, a ’jég megtörése’ típusú (a kölcsönhatást kezdeményező) viselkedésekhez folyamodás. A szociális ügyességek deficitjének modellje a szociális szorongás egyik legbefolyásosabb megközelítését képezi (Merluzzi és mtsai., 1986). Az operáns kondicionálás paradigmájához folyamodva, az említett megközelítés a félénkség forrását azoknak a készségeknek az elégtelen fejlettségében véli felfedezni, melyek a szociális tanulás folyamatában sajátítandók el. A szociális helyzetekben szorongó személyek esetében, az a társas környezet, melynek feladata lett volna a tanulás feltételének biztosítása, úgy tűnik, hogy kudarcot vallott a kívánatos szociális viselkedések megerősítésében, illetve az alkalmazkodás igényeinek ellentmondó megnyilvánulások hatékony szankcionálásában. Ennek következményeképpen, a személy rádöbbenhet arra, hogy képtelen a hatékony szociális teljesítmény biztosítására, és a felismerés hozzájárulhat félénksége idültté válásához. Hallam (1992) szintén felismeri, hogy az a személy, aki nem sajátította el a szociális helyzetek pontos feltérképezésének képességét, vagy aki nem tudja hogyan viszonozhatná a másik ember közeledését, nem elég, hogy kevés eséllyel rendelkezik arra, hogy szociális síkon sikeres legyen, de ráadásul, amint tudatosítja, hogy a többiek negatívan minősítik a vele való kölcsönhatást, szorongóvá is válik. Lindsay (1994) olyan megfigyelésekről számol be, melyek a félénk személyek fogyatékos társas készségei hipotézisét igazolják. Ezek szerint a szociálisan szorongó személyek képtelenek beszélgetőpartnerükkel szemkontaktust fenntartani, míg hangjuk nemritkán annyira elfojtott, hogy alig hallható. Nemrég Segrin (1999) igazolta, hogy a szociális készségek hiánya kórokozó szerepet játszik a szociális szorongás kialakulásában. Kevés szerző tagadja a szociális ügyességek szerepét a félénkség kialakulásában. Brehm és Kassin (1990), például, úgy vélekednek, hogy a szociális szorongásban szenvedő személyek 226


problémáját inkább az képezné, hogy nem tudják mit kellene cselekedniük társas helyzetekben, mint az, hogy hogyan tudnák kivitelezni azt, ami a kölcsönhatáshoz szükséges. Ez az ellenérv azonban nem állja meg a helyét, ha figyelembe vesszük, hogy a szociális ügyességek fogalma az ilyen jellegű kognitív összetevőket is magába foglalja. Emmelkamp és van Oppen (1994) pedig arra hivatkoznak, hogy, bár a nagyszámú, társas helyzetekben kamatoztatható jártasság fokozza a kielégítő kapcsolatok kialakításának esélyeit, önmagukban nem biztosíthatják a szociális szereplés sikerességét. Végül megemlíthetjük Bandura (1997) álláspontját, aki annak a véleménynek ad hangot, hogy a félénk személyek inkább diszfunkcionális meggyőződéseik által különböztethetők meg a nem szorongóktól, mint reális szociális képességeik által. Az idézett szerző azt is megállapítja, hogy a társas kapcsolatok terén rövid távon elért sikerek nem képesek tartós változást előidézni a félénk személyek saját szociális kompetenciájukról kialakított képében. A pozitív heteroszexuális tapasztalatok, akár még jobban fokozhatják a szorongást, azt az elképzelést alakítva ki, hogy ezentúl a többiek még több elvárással fognak feléjük közeledni. Ugyanakkor azonban, a gyengén fejlett szociális készségek szerepét látszanak igazolni azok a tapasztalatok, melyek a szóban forgó jártasság fejlesztését célzó programok hatékonyságára vonatkoznak a félénkség kezelése kapcsán. Zimbardo (1987), Hallam (1992), Falloon és mtsai. (1993), Lindsay (1994b), Cungi (1999) csak néhány azok közül a szerzők közül, akik a készségfejlesztő programoknak a bevetése mellett érvelnek, a szociális szorongás kezelésében. McCabe, Miller, Laugesen, Antony és Young (2010) vizsgálata a gyermekkori ugratások és

a

szociális

szorongás

összefüggését

tanulmányozta,

kimutatva,

hogy

a

szociális

szorongászavarban szenvedő személyek szignifikánsan több olyan gyermekkori emlékről számoltak be, amelyekben a korosztályukhoz tartozó gyermekek ugratásának céltáblájává váltak, mint akár az agorafóbiában, akár a kényszeres zavarban szenvedő vizsgálati alanyok. Heinrichs és mtsai. (2006) nyolc különböző országból származó v.sz. esetében (N=909) vizsgálták milyen mértékben játszanak szerepet a kulturális normák a szociális szorongás kialakulásában. A vizsgálat eredményei szerint azok a kultúrák, amelyek közösségi beállítódásúak (ázsiai és dél-amerikai országok) nagyobb mértékben mutatkoznak elfogadónak a visszahúzódó, a társas interakciókkal szemben tartozkodó attitűdöt kifejező személyek viselkedésével szemben, mint az individualista értékeket előnyben részesítő nyugati országok szociális miliője. Ugyanakkor az egyes egyéneket nagyszámú szociális elvárással és követelménnyel szembesítő közösségi kultúrák képviselői között szignifikánsan nagyobb gyakorisággal találhatók a szociális szorongással és az elpirulástól való félelemmel szembesülő személyek. A szociális szorongás kialakulásának átfogó modelljét, amelyet Rapee és Spence (2004) dolgoztak ki a 6.12. ábrán mutatjuk be. 227


Alakulás, kezelés és kilátások A félénkség következményeit általában mérsékeltnek, az alkalmazkodóképességet az elfogadhatóság határain belül csökkentőként tekintik. André (2000), aki úgy vélekedik, hogy a szociális szorongás nem akadályozza meg a személyt abban, hogy egy elfogadható élettel összeegyeztethető tulajdonságokat és képességeket fejlesszen ki magában, akár azt is elképzelhetőnek tartja, hogy valaki éppen a félénkségből kifolyólag alakuljon odafigyelő- és empátiás készségekkel rendelkező, a másik ember irányában valós tiszteletet kifejező, magas szintű szakmai felelősségtudattal bíró személlyé. Genetikai tényezők EMOTIVITÁS SZOCIABILITÁS

Életcélok

EGYÉB

Diagnosztikai küszöb

Nem Életkor

SZOCIÁLIS SZORONGÁS JELENLEGI SZINTJE

ALAP SZINT

SZORONGÁS MENTES

SZÜLŐK BEFOLYÁSA

AZONOS ÉLETKORÚAK BEFOLYÁSA

MÉRSÉKELT

KEDVEZŐTLEN SZOCIÁLIS KIMENETELEK ÉS NEGATÍV ÉLETESEMÉNYEK

SZÉLSŐSÉGES

Diagnosztizált szociális fóbia

MEGSZAKADT SZOCIÁLIS TELJESÍTMÉNY

GYATRA SZOCIÁLIS KÉSZSÉGEK KULTURÁLIS BEFOLYÁSOK

6.12. ábra: A szociális fóbia kialakulásának modellje (Rapee és Spence, 2004, 756 old.) Ugyanakkor azonban, számos tanulmány igazolja a félénkség társulását az egyedülléttel és a magánnyal, melyet sokan tekintenek a szociális szorongás következményének (pl. Man és Hamid, 1998; Dill és Anderson, 1999; Segrin, 1999; Albano, 2000; Vargha, 2001). Bár vannak szerzők, akik az egyedüllétnek alkotó (Storr, 1989; Andersson, 1986; Csíkszentmihályi, 1997), vagy egyenesen gyógyító potenciált tulajdonítanak (Suedfeld, 1982), gyakoribb azonban a magány 228


asszociálódása a depresszióval (Salmela-Aro és Nurmi, 1996; Ward, 1999; Howe és mtsai., 2000), a csökkent önbecsüléssel (McWhirter, 1997; Andrews és mtsai., 1998; De-Haan és Mac Donald, 1998), különböző szervi megbetegedésekkel, illetve az immunrendszer csökkent funkciójával (Coppolino és mtsai., 1991; Plouffe és Jomphe-Hill, 1996; Barnow és mtsai., 1997). Mi több, szignifikáns összefüggéseket mutattak ki a magány és az öngyilkossági hajlam között is (Johnson és Friedfel, 1997; Ponizovsky és mtsai., 1997; Weber és mtsai., 1997; Roberts és mtsai., 1998). Ezek a vizsgálati eredmények alátámasztják Davidson megállapítását, mely szerint a szociális fóbiák magukban hordják a depresszió, az öngyilkosság, az alkohol- és kábítószer-abúzus, valamint a fizikai egészség károsodásának kockázati tényezőjét (Lindemann, 1994 nyomán), amennyiben elfogadjuk, hogy a magány a közvetítő elem szerepét tölti be a félénkség valamint az említett negatív következmények között. A szociális szorongásban szenvedők komoly problémákkal szembesülnek a tanulás, foglalkozás és szociális működés terén. Ugyanakkor úgy családi-, mint párkapcsolataik minősége gyatra. Ezek a viszonyulási és működésbeli nehézségek sokkal jellemzőbbek a félénk személyekre mint az öngyilkossági gondolatok, illetve az önellátás és a hétköznapi aktivitás terén jelentkező szignifikáns problémák (Quilty és mtsai., 2003 nyomán). Leary és Kowalski (1995) megállapítják, hogy bár számos kutató igyekszik kimutatni egyik vagy másik megközelítés felsőbbrendűségét a többihez képest a félénkség kezelésében, nem számíthatunk arra, hogy valaha kimutassuk valamely módszer egyetemesen legnagyobb hatékonyságát. A szerzők szerint ez egyrészről azzal lenne magyarázható, hogy a különböző pszichoterápiás eljárások hatékonysága jelentős mértékben azoknak a „nem specifikus” tényezőknek tulajdonítható, melyek gyakorlatilag minden egyes kezelésen belül felfedezhetők. Még ennél is jelentősebb az a tény, hogy bármely konkrét probléma esetében, valamely eljárásnak az összes többi fölébe kerülése a kezelés hatékonysága tekintetében, azt jelentené, hogy a szóban forgó probléma kialakulásáért egyetlen tényező felelős, valamint azt, hogy minden egyes személy, aki ezzel a problémával küzd gyakorlatilag egyforma lenne. Learyék egyébként úgy vélekednek, hogy azok a szerzők, akik egyik vagy másik módszer magasabbrendűségét bizonyítják, túlságosan el vannak foglalva saját partizán álláspontjuk megindokolásával ahhoz, hogy a többi eljárás számára is méltányos meghallgatást biztosítsanak. Igen jó példát szolgál erre az álláspontra Cottraux és mtsai. (2000) tanulmánya, melyben kognitív viselkedésterápiák hatékonyságát a szupportív terápiákéval hasonlították össze. A vizsgálati csoport tagjai a beavatkozás első hat hetes szakaszában 8, egyenként egy órás terápiás ülésen vettek részt. A páciensek a terápia megkezdésekor útmutató könyvecskét kaptak, melyben a kezelés alapjait, céljait, és lépéseit ismertették velük. Az első ülés keretében a kognitív terápia elveit és technikáit mutatták be nekik, a következő három alkalommal a 229


másokkal való kapcsolataikra vonatkozó negatív automatikus gondolatok feljegyzését, értékelését és megcáfolását sajátították el, míg másik három ülés témáját a maladaptív kognitív én-sémák feltárása, értékelése és módosítása képezték, szokráteszi párbeszéd és kognitív házi feladatok útján. A nyolcadik ülés alkalmával a kezelés második szakaszát képező csoportterápiára való „kognitív felkészítésre” került sor. A szintén hathetes, szociális készségek fejlesztését célzó csoportterápia szakaszában kétórás üléseken vettek részt, hetente egyszer. A csoportok 4-6 tagúak voltak és 2 terapeuta irányítása alatt működtek. A résztvevők ez alkalommal az önérvényesítés elveit bemutató könyvet kapták tanulmányozás céljából. Az ülések keretén belül szerepjáték alapján elemezték a problémás magatartásformákat és a szociális kölcsönhatásokat. Minden egyes ülés végén konkrét feladatokat állapítottak meg, melyeket a kliensnek „valódi életükben” kellett végrehajtsanak. Ezek kivitelezését a következő csoportos találkozó elején beszélték meg. Ezzel szemben, a kontrollcsoport tagjai, a Franciaországban „szokásos” kéthetenként félórás támogató terápiában részesültek, szintén 12 héten keresztül. A terapeutáknak tartózkodniuk kellett a tanácsok adásától, a szembesítést célzó házi feladatok előírásától, az értelmezésektől, vagy a kognitív módosítást célzó beavatkozások bevetésétől. A kontrollcsoport tagjai nem kaptak útmutatóul szolgáló könyveket tanulmányozás céljából. Amint várható volt, a 20 órás, a kliensek idejét jobban strukturáló beavatkozás hatékonyabbnak bizonyult a három hónap alatt mindössze 3 órát összegző kezelésnél. Cottrauxék vizsgálata, ezek szerint, alkalmas lehet a kognitív viselkedésterápia hatékonyságának igazolására, ám vajmi keveset árul el arról, hogy ez a megközelítés, mennyire hatékony más beavatkozásokhoz képest. André (2000) a fokozatos szembesülést, a relaxációt, a társas készségek gyakorlását és a kognitív restrukturációt említi a társas szorongás kezelésében használt legfontosabb kognitív vagy viselkedési technikák között, míg Leary és Kowalski (1995) szerint az André által említett utóbbi három eljárás mellett a társas kölcsönhatások viszonylag fenyegetéstől mentes helyzetekben való gyakorlása képezik azokat a beavatkozásokat, melyek a legtöbb figyelemben részesültek a kutatók részéről. Gruber és Heimberg (1997) csoportosan alkalmazott kognitív viselkedésterápiát ajánlanak a félénkség megközelítésére. Szerintük a csoportterápia több előnnyel bír az egyéni beavatkozásokhoz képest, a szociális szorongás kezelésében: lehetővé teszi a kliensek számára, hogy már a legelső üléstől kezdve szembesüljenek társas helyzetekben fellépő félelmeikkel; a csoport erőteljes korrektív élményt biztosít a részvevők számára, akik megtapasztalhatják, hogy mások is hasonló problémákkal szembesülnek; biztosítja a feltételeket a másoktól való tanuláshoz; alkalmat

nyújt

a

félénk

személyeknek

saját

viselkedésükről

szóló

meggyőződéseik

megkérdőjelezésére, illetve az arra vonatkozó diszfunkcionális hiedelmeik ellenőrzésére, hogy 230


hogyan látják mások őket. A kezelés mindenekelőtt azoknak a klienseknek az esetében bizonyul hatékonynak, akik jó verbális kifejezőképességgel rendelkeznek, akik képesek az önreflexióra és akik kellőképpen motiváltak. Ellenben negatív kimenetellel asszociálódnak az otthoni feladatokkal szembeni ellenállás tanúsítása és a depresszió. ESETTANULMÁNY „A fajankó” Leon 45 éves postai alkalmazott. Egy olyan klinikán került kivizsgálásra, amely depresszió kezelésére szakosodott. Állítása szerint első osztályos kora óta egyfolytában depressziósnak érzi magát, anélkül, hogy pár napnál hosszabb ideig lett volna „normális” hangulatban. A depresszióhoz levertség-érzés társul, kevés vagy semmi érdeklődés vagy élvezet, koncentrációs nehézségek, ezen kívül alkalmatlanság-érzés, pesszimizmus, és sértődöttség, neheztelés érzése (‘resentfulness’). Az egyedüli időszak, amikor normális hangulatban érzi magát, akkor van, amikor otthon egyedül zenét hallgat vagy tévét néz. További kérdezésre Leon felfedi, hogy nem tud visszaemlékezni egyetlen olyan alkalomra sem, amikor társas helyzetben jól érezte volna magát. Már óvodás kora előtt, amikor arra kérték, hogy mondjon valamit a szülei barátai előtt, az agya „tiszta üres” lett. Megsemmisítő szorongást érzett minden gyermekkori társas helyzetben, pl. születésnapokon. Ezeket az alkalmakat igyekezett elkerülni, ha viszont kénytelen volt részt venni rajtuk, akkor végig teljesen szótlan maradt. Az iskolában csak akkor tudott szóban felelni a kérdésekre, ha előzőleg leírta a válaszokat egy lapra. Ismeretlen gyermekekkel mindig lesütött szemmel beszélt, tartva a vizsgálódásuktól, illetve azt feltételezve, hogy megalázottnak és zavarodottnak fogja érezni magát. Meg volt győződve arról, hogy a környezetében mindenki „ostobának” (’dumb’) vagy „fajankónak” gondolja. Mikor nagyobb lett, Leonnak akadt néhány játszótársa a szomszédok között, de „legjobb barátja” sohasem volt. Az iskolai eredményei jók voltak, de szenvedett az olyan helyzetektől, amikor elvárták a szóbeli részvételt. Kamaszként félt a lányoktól, és egész eddigi élete során még sohasem randevúzott. Ez gondot okozott ugyan neki, nyomasztotta, de olyan gyakran volt depressziós, hogy úgy érezte, úgysincs sem energiája, sem kedve randevúzni. Leon egy darabig főiskolára járt, ami az elején jól ment , de aztán kezdtek romlani a jegyei és ezért otthagyta. Továbbra is nagyon zavarodott és ijedt volt akkor, amikor idegenekkel kellett találkoznia. Gondjai voltak a munkakereséssel, mert a felvételi interjúkon képtelen volt válaszolni a kérdésekre. 24 évesen sikerült átmennie egy civil-szolgálati vizsgán és elfoglalhatott egy állást a postahivatalban, délutáni váltásban. Szerette ezt a munkát, mert kevés emberrel kellett kapcsolatba kerülnie. Többször javasolták előléptetésre, de mindannyiszor visszautasította, mert félt a társas érintkezés feszültségétől. Bár jelenleg néhány beosztott dolgozik a keze alatt, Leonnak nehézséget okoz utasításokat adni nekik, annak ellenére, hogy már évek óta ismeri mindegyiket. Nincsenek barátai és mindig elkerüli a munkatársaival való közös szórakozást. Az elmúlt néhány év során többféle terápiát megpróbált, amelyektől segítséget remélt a félénkségére és a depressziójára. Leon sosem élt át hirtelen szorongásos vagy pánik-rohamot társas helyzetben vagy bármikor máskor. Ellenkezőleg, az ő szorongása fokozatosan emelkedett állandó magas szintre a szociális helyzetek anticipációjára. Sohasem voltak pszichotikus tünetei.

231


Az eset megbeszélése Leon azzal a panasszal jött a klinikára, hogy egész életében depressziós volt. Valóban, gyermekkora óta depressziós volt és csak kevés érdeklődést és élvezetet tapasztalt egész élete során. Bár depressziós hangulatai pesszimizmussal, energiahiánnyal és koncentrációs nehézségekkel társultak, a major depresszív epizód más tünetei, mint evés vagy alvás-zavar, nem mutatkoztak. Ezt a krónikus enyhe depressziót disthymiás zavarnak (DSM IV) diagnosztizáltuk, korai kezdettel (21 éves kor előtt). Ezen kívül Leon egész életen át tartó szociális szorongásban szenvedett, ami lehetetlenné tette számára a szociális kapcsolatok minimumának fenntartását. Az volt a félelme, hogy nem lesz mit mondania és azt fogják gondolni, hogy ő egy „fajankó”. Ez a félelem függetlennek tűnik a disthymiás zavartól, és ezért indokolja a szociális szorongás, generalizált forma (a legtöbb szociális helyzetre kiterjedő) kiegészítő diagnózist. Ennek a páciensnek az esete illusztrálja azt a gyakori nehézséget, ami az I tengelyen diagnosztizált szociális fóbia, generalizált forma, esetében merül fel, amikor a tünetek jelentősen átfedik az elkerülő személyiségzavar tünetcsoportját. Leonnál kétségkívül megtalálható a szociális gátlás mindenre kiterjedő (pervazív) mintája, egész életen át tartó alkalmatlansági érzés és túlérzékenység a negatív értékeléssel szemben. Azt hitte magáról, hogy szociálisan alkalmatlan, elkerülte azokat a munkahelyi tevékenységeket, amelyek jelentősebb interperszonális kapcsolatot feltételeztek, és nagyon gátolt volt az új társas helyzetekben az alkalmatlanság-érzése miatt. Kétségkívül ugyanúgy foglalkoztatta az elutasítás is a társas helyzetekben, és valószínűleg nem akart addig kapcsolatba kerülni másokkal, amíg nem teljesen biztos abban, hogy szeretik. Emiatt a II tengelyen felállítottuk az elkerülő személyiségzavar diagnózist. (DSM IV). További kutatás szükséges annak tisztázásához, hogy vajon az elkerülő személyiségzavar illetve a szociális fóbia, generalizált forma csupán ugyanazon zavar különböző perspektíváit tükrözik-e. (Spitzer és munkatársai, 1994, 124-126 old.)

6.3.4. Kényszeres zavarok E diagnosztikai címke alá két olyan egymással szorosan összefüggő, bár esetenként egymástól akár elkülönülten jelentkező zavart sorolnak, melyek tünetei valamivel több mint 100 éve ismeretesek: a kényszeres gondolatokat és a kényszercselekvéseket, azaz az obszesszív és a kompulzív késztetéseket. A magyar nyelvű szakirodalomban sajnos még használatos a biomedikális modellt idéző, ma már divatjamúlt „kényszerbetegség” elnevezés is. Előfordulás A közelmúltig úgy tekintették, hogy a kényszeres zavarok (OKZ) igen ritkán előforduló, a népesség nem több mint 0,05%-át érintő problémát jelentenének. A legújabb adatok azonban megcáfolták ezeket a becsléseket. Az ECA vizsgálatban, például, az OKZ 6 hónapos előfordulása 1,5% körül mozgott, míg az egész élet folyamán 2 és 3% között helyezkedett el (Jenike, 1995). Ami a probléma jelentkezését illeti, ennek átlagéletkora a 20 életév környékén lokalizálható. Igen ritkának bizonyult a felmérések során az OKZ 40 éves kor utáni kialakulása; ezt az esetek kevesebb mint 5%-ban lehetett megállapítani.

232


Úgy tűnik, hogy a zavar alábecsülésében a felvilágosítás hiánya játszott jelentős szerepet. Például az Egyesült Államokban egy népszerű TV műsort követően, melynek keretén belül öt kényszeres zavarban szenvedő személy számolt be problémáiról, több mint 20.000 olyan egyén fordult szakemberekhez, akik a műsort megelőzően nem gondoltak arra, hogy megvizsgáltassák magukat. Általános jellemzés Az OKZ-ok „olyan betolakodó gondolatok által jellemezhetők, melyeket a személy csak merev, rituálé jellegű viselkedések segítségével képes megszüntetni (Halgin és Whitbourne, 1993, 183 old.). Amint a fenti meghatározásokból is kitűnik, általában úgy tekintik, hogy a kényszeres gondolatok (az obszessziók) kognitív jellegűek és burkoltak, míg a kényszeres cselekvések (a kompulziók) nyílt, kívülről is megfigyelhető motoros cselekvéseket foglalnának magukba. De Silva (1994) arra hívja azonban fel a figyelmet, hogy a kompulziók maguk is jelentkezhetnek burkolt viselkedések (pl. belső beszéd) formájában. A szerző ennek a felismerésnek az alapján úgy vélekedik, hogy célszerű lenne lemondani a modalitások általi megkülönböztetésről a kényszeres gondolatok és cselekedetek között, és ezt egy olyan funkcionális megközelítéssel helyettesíteni, mely szerint a kompulzió „egy kényszeres késztetés hatására végrehajtott tevékenység, mely nyílt vagy burkolt jellegétől függetlenül ugyanazt a pszichológiai funkciót tölti be, azaz a feszültség vagy diszkomfort érzésének csökkentését” (i.m., 54 old.). A feszültség, melyek csökkentése vagy megszüntetése érdekében a személy rituálékhoz folyamodik, általában a kényszeres gondolatokból származik, bár ez az összefüggés nem kötelező. Ugyanakkor a klinikai gyakorlatban nagyszámú olyan kényszeres gondolattal szembesülő személy figyelhető meg, akik nem folyamodnak az ezektől való szabadulás érdekében rituálékhoz. Gádoros (1994) szerint a kényszerítettség „azt jelenti, hogy az egyén az adott gondolatra vagy cselekvésre irányuló késztetését értelmetlennek és idegennek érzi, és megpróbál küzdeni ellene” (15. old.). Ezzel szemben, a megfelelően motivált cselekvés megfelel a személy akaratának, céljainak, valamint annak a tervnek, melyet a szükséges cselekvésről alkotott. A kényszeres gondolatok és cselekvések nem tekinthetők feltétlenül kóros jelenségeknek. Gyakorlatilag mindenki szembesül olyan gondolatokkal, melyek a megszokottól eltérő intenzitással foglalkoztatják. Ezek azonban, általában, szervesen kötődnek valamilyen eseményhez, melynek a személy elébe néz (pl. vizsgához, utazáshoz) és ennek lezajlásával egyidejűleg meg is szűnnek. Mások, mint például az újra meg újra előbukkanó dallamfoszlányok, melyek hosszú időn keresztül motoszkálnak az ember fejében, nem képezik szenvedés forrását és nem is akadályozzák a személyt normális életvitelében. Comer (2000) egyenesen úgy vélekedik, hogy az enyhe kényszerek akár 233


nagyon hasznosak lehetnek a mindennapi életben. Így például sok emberre megnyugtatóan hatnak a különböző vallásos vagy kulturális rituálék, vagy ismeretes a diákbabonák feszültségcsökkentő hatása a vizsgadrukk esetében. Fontos ismérve továbbá a kényszeres megnyilvánulásoknak, hogy olyan stresszorokkal szemben késztetik a személyt irracionális és túlzott viselkedésekre, melyek az emberek nagy része számára nem képezik különösebb probléma forrását (Carson és Butcher, 1992). A 6.13. ábra egy ilyen OKZ mechanizmusát mutatja be.

16 éves fiú Gimnázium I. osztályában kezdődtek a kényszerek kémia

ő lesz a legnagyobb kémikus a világon

tanulási kényszer

VÉDELEM

FÉLELEM – nem elég okos, mert

LEVEGŐVÉTEL

Módja

pusztulnak az agysejtjei; – károsíthatja: –alkohol

A legfontosabb dolog Figyelni kell rá

kerülni kell az alkoholt fogyasztott embereket

2 nagy levegő

–fizikai behatások sikerül

nem sikerül

nyelés 1 nagy levegő Gondolatban egyszer meg kell ismételni a zavaró tényezőt

Kész

Meg kell ismételni a zavaró tényezőt

–hülyeség, elhagyja –nem gondol rá később újra ismétli a) elfelejti

Kész

b) újat kell kitalálni sikerül

zaj, zörej, hangos beszéd, testet érő fizikai ingerek

Kész

6.13.ábra: A kényszergondolat és a kényszercselekvés mechanizmus-vázlata (Bolyós és Molnár nyomán, 1997, 192 old.) 234


Hagyományosan úgy tekintik, hogy az OKZ-vel szembesülő személy tudatában van kényszeres gondolatai és cselekedetei irracionális, abszurd jellegének, bár ez a felismerés nem elegendő ahhoz, hogy megszabaduljon a velük járó feszültségtől. Hembree és mtsai. (1994) azonban több szerzőt idéznek, akik arra mutatnak rá, hogy a személy kényszeres tünetei értelmetlenségére vonatkozó meggyőződése inkább egy olyan tengely mentén húzódik meg, melynek egyik végénél azokat a szenvedőket találjuk, akik valóban teljes mértékben tisztában vannak kényszeres gondolataik tarthatatlanságával és rituáléik abszurd jellegével, ám másik végénél olyan személyek helyezkednek el, akik tüneteiket teljesen indokoltnak tartják. A túlzott mértékű megbizonyosodást kereső magatartást („excessive reassurance-seeking”, röviden - ERS) eredetileg a depressziós személyeknél ismerték fel. Joiner, Metalsky, Katz és Beach (1999) úgy határozták meg az ERS-t, mint a személy „olyan viszonylag állandó hajlamát („tendency”), mely arra készteti őket, hogy mások részéről szeretetreméltóságukra és értékükre vonatkozólag szerezzenek biztosítást, viszonylag függetlenül attól, hogy ilyen biztosítások már elhangzottak-e vagy sem.” (Parrish és Radomsky, 2010, 211 old. nyomán) A depressziós személyeknél megfigyelhető ERS-hez hasonló magatartást a szorongásos problémák esetében is sikerült kimutatni. A szorongás esetében az ERS „a valamely fenyegető tárgy, helyzet, vagy interperszonális jellemző biztonságosságával kapcsolatos információk másoktól való ismételt igénylésére vonatkozik, olyankor amikor a személy már megkapta a szóbanforgó információt” (Parrish és Radomsky, 2010, 211 old. nyomán) Bár az OKZ – és más szorongásos zavarok – esetében távolról sem vizsgálták olyan behatóan a jelenséget, mint a depresszióban szenvedő személyeknél, klinikai megfigyelések és empirikus adatok egyaránt arra engednek következtetni, hogy az ERS a kényszeres zavarban szenvedők egyik legelterjedtebb, obszessziv tartalmú gondolataik és képeik redukálását célzó stratégiája. A kényszeres személyek megbizonyosodást kereső magatartását vizsgálva, Parrish és Radomsky (2010) kimutatták, hogy ezek a vsz-ek mindenekelőtt az általuk észlelt általános fenyegetésekkel (pl tűzeset, rablás áldozatául esés) szemben igyekeztek bebiztosítani magukat, a viszonyítási alapul szolgáló depressziós személyek inkább az észlelt szociális veszélyek (pl. elhagyás, támogatás elvesztése) irányában iparkodtak megnyugtató információk birtokába jutni. Ugyanakkor, úgy az OKZ-ban szenvedő, mint a depressziós vsz-ek szignifikánsan nagyobb mértékű szorongással, szomorúsággal és fenyegetettség észlelésével viszonyultak a túlzott megbizonyosodás keresésére, mint a vizsgálatban résztvevő egészséges személyekből álló kontrollcsoport tagjai. A kényszeres személyek azzal indokolták az ERS-hez folyamodásukat, hogy ezáltal igyekeztek csökkenteni szorongásukat és az ebből kifolyólag őket érő károsodást. 235


Az obszessziókat a páciens betolakodó gondolataira vonatkozó hiedelmei teszik olyan mértékben gyötrővé, amint ez az OKZ-ok esetében tapasztalható. Hasonlóképpen szerepet játszanak ezek a meggyőződések az OKZ ciklusának az aktiválásában is. Holland (1997) rámutat arra, hogy az OKZ páciensek hajlamosak túlbecsülni a) a negatív események előfordulásának valószínűségét; b) az elvárható károsodásokat; c) a velük együttjáró felelősség mértékét; d) annak következményeit, hogy a személy kénytelen felelősséget vállalni. Rasmussen és Eisen, tartalmuk szerint a következőképpen osztályozzák a kényszeres gondolatokat és cselekedeteket (zárójelben előfordulásuk gyakoriságát tüntetjük fel): OBSZESSZIÓK

KOMPULZIÓK

Beszennyeződés (45%)

Ellenőrzés (63%)

Kóros kételkedés (42%)

Tisztálkodás (50%)

Szomatizáció (36%)

Számolás (36%)

Szimmetria, rend (31%)

Kérdezés, beismerés (31%)

Agresszivitás (28%)

Szimmetria és precizitás (28%)

Szexualitás (26%)

Gyűjtögetés (18%)

Egyéb (13%)

Többszörös kompulziók (48%)

Többszörös (60%) (Lukács, 1994, 32 old. nyomán)

De Silva (1994) az OKZ alapvető jellemzőit a következőkben foglalja össze: a) Az elkerülés azokra az ingerekre, esetenként magatartásokra vonatkozik, melyek potenciálisan kényszeres megnyilvánulásokhoz vezethetnek. Így például a beszennyeződéstől rettegő személy mindent elkövethet annak érdekében, hogy elkerülje azokat a helyzeteket melyekben kosszal vagy valamilyen fertőzéssel kerülhetne kapcsolatba (nem érint meg mások által összefogdosott dolgokat, nem fog kezet másokkal, kesztyűt hord, stb.). b) Katasztrófától való félelem. A páciensek gyakran számolnak be attól való félelmükről, hogy kényszeres rituáléik elhanyagolása katasztrofális következményekhez vezethet. A kompulziók mögött általában az az elképzelés húzódik meg, hogy ezzel valamilyen módon elháríthatják a jelzett veszélyeket. Ez a viszony nemritkán még olyan esetekben is kimutatható, melyekben a kényszeres cselekedet és a rettegett következmények között semmilyen racionális összefüggés található. c) Az ellenállást a kényszeres gondolatokkal és cselekedetekkel szemben hagyományosan úgy tekintették, mint az OKZ-ok jellemző sajátosságát. Újabb vizsgálatok azt igazolják, hogy vannak olyan páciensek, akik gyakorlatilag semmilyen ellenállást nem mutatnak tüneteikkel szemben. Egyes szerzők azt feltételezik, hogy ezek a személyek belefáradtak abba az ellenállásba, melyet eredetileg kifejtettek a kényszeres gondolatok és cselekedetek irányába, és ennek következtében lemondtak arról, hogy megpróbálják kiküszöbölni őket. d) Megnyugtatás igénye. Jellemző módon a páciensek családtagjaikhoz fordulnak megnyugtató válaszért azokra a kérdésekre, melyek kényszeresen gyötrik őket (pl. arra, hogy „Meg fogok-e őrülni?”). Az ilyenformán kipréselt válaszok, általában, azonnali 236


feszültségcsökkenést eredményeznek, mely azonban nem bizonyul tartósnak, újabb megnyugtató válasz igénylését téve szükségessé. e) A kényszeres cselekvések kivitelezésében bekövetkező bármilyen megszakítás, melyet külső körülmények idéznek elő, „hatástalanítja” a rituálét, melyről a páciens úgy érzi, hogy minden egyes esetben ugyanannak a merev forgatókönyvnek az alapján kell végrehajtania. Ennek következtében ceremóniáját kénytelen újrakezdeni. f) A tépelődések viszonylag gyakran ismerhetők fel az OKZ-ban. A páciens abbeli igyekezetében, hogy végiggondoljon egy olyan kérdést, mint például azt, hogy „Mi az élet értelme?”, olyan gondolatmenetbe bonyolódik, mely elnyújtott, következtetéseket bevonni képtelen és frusztráló. A téma körüli terméketlen forgolódás kompulzív jellegű és általában valamilyen kényszeres gondolat hatására indul be. Hembree és mtsai. (1997) arra hívják fel a figyelmet, hogy az OKZ gyakran asszociálódik más pszichológiai problémákkal. Rasmussen és Eisen szerint a páciensek nem kevesebb mint 70%a szembesül depresszióval. Más vizsgálatok a szorongásos zavarok különböző formáival, illetve a hipochondriával való együttjárást mutatták ki. Az asszociálódás gyakoriságának mutatói, e zavarok esetében, a 9 és 27% közötti értékek körül mozognak. Külön figyelmet érdemel az OKZ és a kényszeres személyiségzavarok komorbiditása. Bár hosszú ideig az együttjárást viszonylag alacsony szintűre becsülték (a különböző vizsgálatok 5 és 25% közötti értékeket valószínűsítettek), Rasmussen és Tsuang az OKZ-ban szenvedő páciensek 55%-nál mutatta ki a kényszeres személyiségzavarok diagnosztizálásának lehetőségét. Ez a jelentős mértékű összefüggés indokolttá teszi, hogy mindkét zavar esetében bemutassuk a DSM-IVTR diagnosztikai kritériumait, annál is inkább, hogy, mint látni fogjuk, a kényszeres személyiségzavarokkal együttjáró, illetve a „tiszta” formában jelentkező OKZ eltérő terápiás megközelítést igényelnek. Dowson és Grounds (1995) úgy vélekednek, hogy a két zavar közötti asszociáció kimutatása azért lenne annyira nehezen értékelhető, mert maga a határ közöttük viszonylagos és homályosan körvonalazott. Így, például, szinte lehetetlen meghatározni, hogy meddig húzódik a tevékenység részletes megszervezésével való fokozott törődés zónája és hol kezdődik az a kompulzió, mely arra kényszeríti a személyt, hogy cselekvéseit mereven meghatározott sorozatban hajtsa végre. A hipochondria (vagy egészségi állapothoz kapcsolódó szorongás) Rachman (2002) szerint a kényszeres ellenőrzés és a kényszeres tisztogatás (fertőtlenítés) elemeit ötvöző jelenség (6.14. ábra). Az érintett személy meg van győződve, hogy különleges felelősség terheli egy olyan fenyegetés elhárítása terén, amelyik egészségi állapotát veszélyezteti. Érdekes módon, a hipochondria jellegzetes szekvenciái ellentmondhatnak annak a szerző által is vallott nézetnek, amelyik szerint a félelem „nem egy csomó”, tekintetbe véve, hogy esetében egy csomó maga lehet a 237


félelem. Egy csomóhoz hasonló testi elváltozásnak a felismerése (pl. a mellben) erőteljes félelmet szülhet és olyan ellenőrző, illetve megelőző viselkedések sorozatát indíthatja el, amelyek célja a megnyugtatás ismételt biztosítása.

SAJÁTOS

FELELŐSSÉGÉRZET

A saját személyt / másokat érintő károsodás megelőzésével kapcsolatban

KÁROSODÁS

észlelése

(„a csomó a félelem”)

 Kontrollálatlan viselkedés  Károsodott emlékezés

félelem

 ELLENŐRZÉS

 Megnyugtatás keresése

Önfenntartó mechanizmus: Az ellenőrzés fokozza a  felelősséget  valószínűséget  emlékezés károsodását

AZT JELENTI, hogy  nagyon sérülékeny vagyok  meg fogok őrülni  nem vagyok normális  leépülök, stb.

Nagyon kell vigyázzak

6.14. ábra: A hipochondria az ellenőrzés-elmélet tükrében (Rachman, 2002, 635. old.) Az ellenőrző manőverek olyan önmagát fenntartó mechanizmust indítanak be, amelyik ugyanazt a négy elemet foglalja magába, amelyet Rachman a kompulzív ellenőrzés jellegzetes összetevőiként tart számon: (a) a természetes terminus hiányát; (b) a felelősségérzet fokozódását; (c) a veszély valószínűségének felértékelését; és (d) az emlékezés megbízhatóságába vetett hit megrendülését. A kontroll alól kibújó ellenőrző viselkedés és az emlékezéshez kapcsolódó problémák észlelése azt a meggyőződést erősítik meg a személyben, aki ezeket személyes meg nem felelésének vagy sérülékenységének jeleiként kezeli, hogy valóban beteg kell legyen („Ha ennyire meg vagyok ijedve, az csak azt jelentheti, hogy valóban valami veszély leselkedik rám”). A személy valóságos „információéhség” jeleit mutathatja, valójában azonban a látszólagos tájékozódási igény azt az ellenállhatatlan késztetést fedi, hogy újra meg újra megnyugtatást kapjon. Ezt mi sem bizonyítja meggyőzőbben, mint az a tény, hogy a kért információk ritkán tartalmaznak új elemeket, azaz olyanokat, amelyeket a személy nem követelne esetenként akár naponta többször is, más és más személyektől, de nemritkán akár ugyanazoktól. Jellemző módon, a személy előre tudja a választ a kérdésekre, amelyekkel ő maga ostromolja környezetét, ennek ellenére azonban, a kért információ tudomásulvételét általában rövid ideig tartó megkönnyebbülés követi. Ez az azonnali megnyugvás 238


az ami tulajdonképpen megerősíti a kényszeres ellenőrző viselkedést és erre vezethető vissza az az eljárás, amelyik úgy igyekszik kiiktatni a kliens viselkedésrepertoárjából, hogy megtagadja a választ az ismételten feltett kérdésre. Rachman azonban arra figyelmeztet ezzel kapcsolatban, hogy ennek az egyszerű beavatkozásnak a hatékonysága nagymértékben a személy és a helyzet egyedi sajátosságai által meghatározott. A kényszeres zavarokban szenvedő személyek körében viszonylag gyakori a munkanélküliség, szocio-ökonómiai státusuk alacsonyabb. Házasságuk szétesésre hajlamos és, bár egészségi állapotuk nem tűnik rosszabbnak, mint az általános népességé, gyakrabban folyamodnak egészségügyi ellátásért. Szociális téren való működésük károsodott (Quilty és mtsai., 2003 nyomán). Diagnosztikai támpontok A DSM-IV-TR a következőképpen határozza meg az obszesszív-kompulzív zavarokat (American Psychiatric Association, 2001 nyomán): 300.3 Kényszeres zavar A. Vagy gondolati vagy cselekvési kényszerek teljesülése szükséges:

Kényszergondolat megállapításához az alábbi négy pont együttes teljesülése szükséges:

visszatérő és tartós gondolatok, késztetések vagy képzetek, amelyeket a zavar folyamán a személy időnként annyira kényszerűnek és alkalmatlannak él meg, hogy az észrevehető szorongást vagy szenvedést okoz, a gondolatok, késztetések vagy képzetek nem egyszerűen az élet reális problémáival kapcsolatos túlzott aggodalma megnyilvánulásai, a személy igyekszik ezeket a gondolatokat, késztetéseket vagy képzeteket elnyomni, figyelmen kívül hagyni vagy valamilyen más gondolattal/cselekvéssel semlegesíteni, a személy felismeri, hogy a kényszergondolatok, késztetések vagy képzetek saját pszichéjének termékei (és nem kívülről erednek, mint a gondolatátvitelnél). Kényszercselekvés megállapításához az alábbi két pont együttes teljesülése szükséges:

repetitív magatartásformák (pl. kézmosás, rendezgetés, ellenőrzés) vagy gondolati folyamatok (imádkozás, számolás, szavak néma ismételgetése), amelyet a személy a kényszergondolatokra válaszul vagy mereven alkalmazott szabályok szerint végez, a magatartásformák vagy mentális folyamatok célja a szenvedés megelőzése, csökkentése vagy valamilyen rettegett esemény bekövetkezésének elhárítása; miközben ezek a magatartásformák vagy nincsenek reális kapcsolatban azzal a dologgal, amelynek semlegesítésére vagy megelőzésére létrejönnek vagy nyilvánvalóan eltúlzottak. B. A zavar lefolyásának bizonyos pontján a személy felismeri, hogy a kényszerek túlzottak vagy ésszerűtlenek. Megjegyzés: ez gyerekekre nem vonatkozik. C. A kényszerek észrevehető szenvedést okoznak, időigényesek (naponta több, mint egy órát elfoglalnak), vagy jelentősen kihatnak a szokványos napi tevékenységre, a tanulmányi vagy munkateljesítményre, a szokásos szociális aktivitásra vagy kapcsolatokra. D. Ha más I. tengely zavar is fennáll, a kényszerek tartalma nem korlátozódik azok tüneteire (pl. foglalkozás az étkezéssel evészavar, hajtépdeséssel trichotillomania, külső 239


megjelenéssel test-dysmorphiás zavar, drogokkal kóros szerhasználat; súlyos betegséggel hypochondriasis; szexuális késztetésekkel vagy fantáziákkal paraphilia esetében; bűnösség hajtogatása major depresszív zavarban). E. A zavar nem tulajdonítható pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer, gyógyszer) vagy általános egészségi állapot közvetlen élettani hatásának. Jelölendő, ha: Gyenge betegségbelátás: a zavar időtartamának túlnyomó részében a személy nem ismeri fel, hogy a kényszerek túlzottak vagy ésszerűtlenek. A

DSM-IV-TR

a

kényszeres

személyiségzavarokat

az

OKZ-tól

külön,

a

személyiségzavarok kategóriáján belül tárgyalja: 301.4 Kényszeres személyiségzavar Kora felnőttkortól kezdve számos különféle helyzetben nagyfokú rendszeretetben, perfekcionizmusban és a rugalmasság, nyíltság, hatékonyság kárára vezető mentális és interperszonális kontrollban megnyilvánuló általános sajátosság, azaz 4 vagy több az alábbiakból: a tevékenységek lényegét elvesztően kötődik a részletekhez, szabályokhoz, listákhoz, rendhez, szervezethez vagy forgatókönyvhöz a feladat befejezését akadályozó mértékben perfekcionista (pl. nem képes befejezni egy munkát, mert a saját szigorú standardjait nem képes elérni) szélsőségesen odaadó a munka és a produktivitás iránt, kirekesztve a szabadidős elfoglaltságokat és baráti kapcsolatokat (és azt pénzügyi szükség nem indokolja) aggályoskodó, mértéktelenül lelkiismeretes és rugalmatlan elvi, erkölcsi, más értékrendi ügyekben (és azt kulturális/vallási hovatartozása nem magyarázza) képtelen kidobni a tönkrement, értéktelen tárgyakat, még akkor se, ha érzelmi/szentimentális vonatkozásuk sincs kelletlenül bíz meg feladattal másokat vagy dolgozik együtt másokkal, hacsak azok nem vetik alá magukat pontosan az ő elképzeléseinek maga és mások felé is fukar, a pénzt a jövőbeli ínséges idők tartalékának tekinti merev és makacs A Betegségek Nemzetközi Osztályozása tizedik kiadásában (ICD-10) a kényszeres személyiségzavarnak az anankasztikus személyiségzavar felel meg WHO, 1998). Alakulás, kezelés és kilátások Úgy tűnik, hogy az OKZ pontos alakulása és kilátásai nem határozhatók meg kielégítő biztonsággal. Mégis megállapíthatjuk, hogy a páciensek mintegy 90%-a számíthat mérsékelt, vagy akár jelentős javulásra (Jenike, 1995). Egyes adatok arra utalnak, hogy a kielégítő premorbid működés kedvező alakulást tenne lehetővé, bár ez az összefüggés nem tekinthető egyértelműen bizonyítottnak. De Silva (1994b) külön tárgyalja a kompulziók és az obszessziók kezelésében bekövetkező terápiás megközelítéseket. Előbbiek esetében, mindenekelőtt, az expozíció és a válaszgátlás emelhetők ki, míg a modellnyújtásnak kiegészítő eljárásként juthat szerep. A kényszeres gondolatok 240


kezelésében sikerrel alkalmazott viselkedésterápiás eljárások között a gondolatmegszakítás (thoughstopping) és a habituációs tréning ismeretesek. Bonyolultabb esetekben célszerű a habituációs tréninget az ún. „rejtett válaszprevenció” módszerével kiegészíteni, melyben a „klienseket megtanítják a habituációs tréning közben jelentkező kényszergondolataik vagy cselekedeteik kiküszöbölésére (Comer, 2000, 203 old.). Bevetésre kerül továbbá a kényszeres gondolatokat beindító ingerekkel való szembesítés (expozíció) is. Mint látható, az OKZ-ok kezelésében alkalmazott módszerek mindenekelőtt a viselkedésterápiák körébe tartoznak. Ezek hatékonyságát vizsgálva Foa és mtsai. azt tapasztalták, hogy az esetek több mint felénél a javulás mértéke meghaladta a 70%-ot, míg további 39%-ban 3169% között helyezkedik el. Általánosan egyéves kezelést követően a páciensek háromnegyede javult közepesen vagy nagymértékben (Lukács és Mórotz, 1994 nyomán). Jenke (1995) megállapítja, hogy a javulás legjelentősebb akadálya a terapeuta utasításaival való együttműködés hiányában keresendő. Ugyanakkor arra is rámutat, hogy az ellenőrző viselkedés tüneteit mutató kliensek esetében a javulás még akkor is lassúbb ütemű, ha amúgy együttműködnek a viselkedés módosítását célzó beavatkozással. Újabban egyes terapeuták annak a meggyőződésnek adnak hangot, hogy a kényszerek tartós csökkenése nem érhető el, ha a beavatkozás során nem módosítjuk a kliensek arra vonatkozó meggyőződését, hogy negatív gondolataikat, melyeket rettenetesnek és kórosnak tartanak, feltétlenül kontroll alatt kell tartani (Comer, 2000). Holland (1997), a hagyományosan bevetett expozíciót és válaszmegelőzést, a terápia sémákra fókuszoló szakaszával egészíti ki. Ez a beavatkozás nem magukat a kényszeres gondolatokat célozza, hanem a hozzájuk kapcsolódó hiedelmeket. Jellemző a kezelés e mozzanatának tulajdonított jelentőségre, hogy a beavatkozás 52 üléséből nem kevesebb mint 36 célozza az irracionális sémák módosítását. Rassin és mtsai. (2003) kísérlete megcáfolni látszik azt a viszonylag elterjedt nézetet az OKZ irodalmában, amelyik szerint a gondolatok elfojtásának eljárása (’thought suppression’) hatástalan eljárás lenne a kényszeres zavarok kezelésében. Ezek szerint azok a személyek, akik őszintén meg vannak győződve a gondolatok kiküszöbölésének hatékonysága felől, bizonyos mértékben hatékonyak lehetnek ebbéli kísérleteikben és ennek eredményeképpen kevesebb betolakodó gondolatról számolnak be. Ez az eljárás az emocionális diszkomfort csökkenéséhez is hozzájárulhat, tekintetbe véve, hogy redukálja az elfojtott tartalmak felidézéséhez társuló negatív érzelmi reakciókat. Végül figyelemre méltó az a felismerés, hogy az OKZ-ban viszonylag hatástalan pszichodinamikus beavatkozások igen hasznosak lehetnek a kényszeres személyiségzavarok

241


megközelítésében, melyek esetében viszont a viselkedésterápiás módszerek és a gyógyszeres kezelés bizonyult képtelennek arra, hogy hatékonyságuk tanúbizonyságát tegyék (Jenike, 1995). Egyetértés mutatkozik, amúgy, annak elismerésében is, hogy célszerű az OKZ-ok kezelésében a legkülönbözőbb megközelítéseket integrálni, a javulás minél nagyobb mértékének biztosítása érdekében (Jenke, 1995; Comer, 2000). 6.3.5. Poszttraumás stressz zavar A poszttraumás stressz zavar (röviden PTSZ) kategóriáját csak 1980-ban, a DSM-III megjelenésekor

vezették

be

a

pszichiátria

hivatalos

nomenklatúrájába,

azoknak

a

következményeknek a felismerése nyomán, melyekkel a vietnámi háború járt az ott harcoló amerikai katonák lelki egészségére nézve. A traumatikus élmények által előidézett pszichológiai problémákkal való foglalkozás azonban sokkal régebbi keletű. Oppenheim és Thompson már 1800ban bevezetik a „traumatikus neurózis” fogalmát, míg a pszichoanalitikus szerzők körében az első világháború idején terjed el a „háborús traumás neurózis”, mint diagnosztikai címke. Ezt a második világháború, illetve a koreai háború idején a „harctéri neurózis” kifejezés váltotta fel. Kardiner például, 1969-ben már 40 éves tapasztalatot tudhatott maga mögött a traumák által előidézett szorongásos zavarokkal való foglalkozás terén, ám, saját megállapítása szerint, a szakma érdeklődése a probléma iránt a pillanatnyi fellángolások, illetve az ezeket követő teljes érdektelenség között ingadozott. Nem lehet kétséges, hogy a PTSZ hivatalos elismerésének késleltetésében az játszott döntő szerepet, hogy az esetek jelentős részében a pszichés problémák csak a háború után jelentkeztek. A vietnámi háborúban résztvevők körében ez az arány 29% volt, míg a hadifoglyok körében akár a 80%-ig is felment (Comer, 2000 nyomán). A DSM harmadik kiadásától kezdődően a PTSZ-t a szorongásos zavarok körébe sorolják. Egyes szerzők (például Carson és Butcher, 1992), bár elismerik, hogy a szóban forgó zavar magába foglalja a szorongás elemeit (a félelem és a nyugtalanság generalizált érzéseit), úgy vélekednek, hogy a stresszel való szoros kapcsolata indokoltabbá teszi a stressz fejezetén belül tárgyalását. Előfordulás A PTSZ előfordulásának gyakoriságát vizsgáló felmérések igen eltérő eredményekhez vezettek. A nagyfokú varianciáért két tényező felelősségét hangsúlyozzák: az egyik ezek közül a zavar azonosításában alkalmazott mérőeszköz, a másik pedig a populáció, melyen belül az előfordulást tanulmányozták. Davidson (1995) vélekedése szerint, a leggyakrabban bevetett diagnosztikai eszköz, a Diagnostic Interview Schedule (DIS) oroszlánszerepet játszott a PTSZ prevalenciájának alábecsülésében. A szerző ugyanakkor reményét fejezi ki, hogy a DIS javított változata 242


érzékenyebbnek bizonyul majd a zavar detektálásában. A DIS régi formája segítségével a PTSZ 1-3 %-os előfordulását lehetett felbecsülni az emberi élet során. A lakosság további 6-14%-nál sikerült kimutatni a zavar szubklinikus formáját. A DIS újabb változatával a lakosság 9%-nál sikerült kimutatni az életük során valamikor jelentkező PTSZ-t, míg traumás eseménnyel a népesség mintegy 39%-a szembesül. Parker, egy ausztráliai ciklon következményeinek vizsgálata során, egy héttel a katasztrófát követően, az áldozatok körében a pszichés zavarok előfordulását 58%-ra becsülte. Ez az arány 12 héttel később is igen magas (41%) maradt. Kilpatrick és mtsai. nemi erőszak áldozatait vizsgálta, megállapítva, hogy utólag nem kevesebb mint 57%-uk fejlesztette ki a PTSZ tüneteit. Mi több, 16%-uk még átlagosan 17 évvel később is PTSZ-ban szenvedett (Scott és Stradling, 1992 nyomán). Ugyanakkor azonban megfontolandó Rosen (2004) észrevétele, amelyik arra figyelmeztet, hogy a PTSZ elterjedtségére vonatkozó számadatok jelentős mértékben eltúlzottak lehetnek, annak következményeképpen, hogy a különböző baleseteket szenvedett személyek kártérítési vagy más személyes előnyöket szem előtt tartó megfontolásokból hajlamosak lehetnek tüneteik eltúlozására, ami annál is inkább könnyű feladatnak bizonyulhat, hogy a PTSZ jelenlegi diagnosztikai ismérvei nagymértékben szubjektív, könnyűszerrel

eltanulható és különösebb nehézségek nélkül

szimulálható tünetek gyűjteményét képezik. Az említett szerzővel egyetértésben, amúgy, a DSMIV-TR is előírja a rosszhiszeműség kizárására tett erőfeszítések mozgósítását a klinikus részéről, mindazokban az esetekben, amelyekben anyagi megfontolások, nyereségek, vagy más jogi vonatkozások lehetőségével kell számolni. Parson (1994) megállapítja, hogy, bár nem ismeretesek a PTSZ elterjedésére vonatkozó adatok a világban, kétségkívül egy olyan problémával szembesülünk esetében, mely az egész bolygó egészségére kihat. Ezt az álláspontot amúgy hivatalos szintre a PTSZ besorolása jelentette a mentális és viselkedészavarok közé, az Egészségügyi Világszervezet által 1992-ben közzétett Betegségek Nemzetközi Osztályozása tizedik kiadásában, az ún. „I.C.D.-10”-ben (W.H.O., 1998). A hazai klinikai pszichológiai gyakorlatban a PTSZ áldozatai mindenekelőtt a nemi erőszakot, illetve a közúti balesetet elszenvedett személyek soraiból kerülnek ki. Tömeges szinten az 1977-es földrengés, az 1989 decemberi események, illetve az 1990-es bukaresti bányászakciók következményeképpen volt megfigyelhető a PTSZ jelentkezése.

Diagnosztikai támpontok A DSM-IV-TR a következőképpen határozza meg a poszttraumás stressz zavart (American Psychiatric Association, 2001 nyomán):

243


309.81 Poszttraumás stressz zavar A. A személyt megrázó eseményre az alábbi két pontban leírtak együttesen érvényesek: olyan eseményt él át vagy olyannak volt tanúja, vagy olyannal szembesült, amelyben valóságos vagy fenyegető haláleset, súlyos sérülés vagy a saját vagy mások testi épségének veszélyeztetése valósult meg, a személy erre intenzív félelemmel, tehetetlenséggel vagy rémülettel reagált. Megjegyzés: gyermekeknél ez dezorganizált vagy agitált magatartásban is kifejeződhet. B. A traumát a személy ismételten újraéli az alábbiak közül egy (vagy több) módon:  a traumás eseményre való kényszerű, ismétlődő, szenvedést okozó visszaemlékezés, ideértve képzeteket, gondolatokat és perceptív élményeket. Megjegyzés: kisgyerekeknél ismétlődő játékok fordulhatnak elő, amelyekben az átélt trauma témája vagy elemei fejeződnek ki.  a traumás eseményről való ismétlődő, kínzó álmodás. Megjegyzés: gyerekeknél felismerhető tartalom nélküli rémálmok.  olyan cselekedetek vagy érzések, mintha a traumás élményt a személy újraélné (ideértve az illúziókat, hallucinációkat, disszociatív epizódokat, azokat is, amelyek csak ébredéskor vagy intoxikált állapotban lépnek fel). Megjegyzés: kisgyerekeknél a traumára jellemző újrajátszás fordulhat elő.  a traumás élményt szimbolizáló vagy arra emlékeztető külső helyzet vagy belső történés intenzív pszichés szenvedést vált ki.  a traumás élményt szimbolizáló vagy arra emlékeztető külső helyzet vagy belső történés vegetatív reakciót vált ki. C. A traumával összefüggő ingerek tartós kerülése és az általános válaszkészség megbénulása (amely a traumás esemény előtt nem volt jelen), azaz legalább 3 (vagy több) pont teljesülése az alábbiakból:  a traumával összefüggő gondolatok, érzések vagy beszélgetés kerülése;  a traumával összefüggő emlékeket ébresztő tevékenységek, helyek vagy személyek kerülése;  a traumára való visszaemlékezési képtelenség;  észrevehetően lecsökkent érdeklődés vagy részvétel fontos tevékenységekben;  másoktól való elszakadás, elidegenedés élménye;  az érzelmek beszűkülése (pl. képtelenség szeretetet érezni);  a jövő beszűkülésének érzése (pl. nem remél karriert, házasságot, gyerekeket vagy normális élettartamot). D. A fokozott készenlét tünetei tartósan (amelyek a trauma előtt nem állottak fenn), azaz legalább 2 (vagy több) az alábbiakból:  elalvási/átalvási zavarok  irritabilitás vagy dühkitörések  koncentrálási nehézség  hypervigilitas  felfokozott „vészjelzés-készség”. E. A B-, C- és D-kritériumban megjelölt tünetek időtartama több, mint egy hónap. F. A zavar klinikailag jelentős szenvedést, vagy a szociális, munkahelyi és más fonos funkciók romlását okozza. Jelölendő, ha: Akut: a tünetek fennállása kevesebb, mint 3 hónap 244


Krónikus: a tünetek fennállása 3 hónapnál több Jelölendő, ha: Késleltetett kezdetű: a tünetek legalább 6 hónappal a trauma után kezdődnek. Az utóbbi időben a klinikumban dolgozó szakemberek közül többen jelezték, hogy a hétköznapi gyakorlatban olyan kliensekkel dolgoznak, akik, bár jelentős tünetek együtteséről számolnak be, mégsem felelnek meg teljes mértékben azoknak az ismérveknek, amelyeket DSM– IV, illetve annak átdolgozott szövegű változata (DSM-IV-TR) határoznak meg a PTSZ diagnosztizálása céljából. A parciális PTSZ (röviden pPTSZ) kategóriáját ezeknek a helyzeteknek a diagnosztikai besorolása érdekében vezették be, a teljes PTSZ –tól (röviden tPTSZ; angol eredetiben fPTSD = full Post Traumatic Stress Disorder) való megkülönböztetés érdekében. A pPTSZ-t többféleképpen határozták meg, az egyes szerzők definíciói attól különbözve egymástól, hogy melyik tünetcsoportok reprezentálását határozzák meg kötelezőnek a diagnosztikai címke alkalmazásához. Gudmundsdottir és Beck (2004) legkevésbé megszorítóként az Asmudson és mtsai. (1998) által bevezetett meghatározást fogadják el, amelyik értelmében pPTSZ-ban szenvedőként diagnosztizálható az a traumát elszenvedett személy, aki a PTSZ diagnosztikai ismérvei között feltüntetett három tünetcsoportja közül legalább kettőnek a szimptómáit prezentálja, függetlenül attól, hogy melyik kettőről van szó. Azt elemezve, hogy milyen arányban oszlanak meg a részleges, illetve teljes PTSZ-ban szenvedő személyek a súlyos gépjárműbalesetet szenvedettek között, Gudmundsdottirék 114 nőt és 51 férfit vizsgáltak meg, akik legkevesebb egy hónappal korábban baleseteztek. Vizsgálatuk eredményei szerint 62 személy volt mentes a PTSZ tüneteitől, vagy ezeknek csak egy csoportjából prezentált tüneteket, 32 v.sz. volt pPTSZ-ban szenvedőként diagnosztizálható és 71 közülük „érdemelte” ki teljes mértékben a DSM-IV-TR szerint a PTSZ diagnózist. A DSM-IV-TR megkülönbözteti a PTSZ-tól az ún. ’akut stressz zavart’, melynek diagnosztikai kritériumait az alábbiakban ismertetjük: 308.3 Akut stressz zavar A. A személyt megrázó eseményre az alábbi két pontban leírtak együttesen érvényesek: olyan eseményt él át vagy olyannak volt tanúja, vagy olyannal szembesült, amelyben valóságos vagy fenyegető haláleset, súlyos sérülés vagy a saját vagy mások testi épségének veszélyeztetése valósult meg, a személy erre intenzív félelemmel, tehetetlenséggel vagy rémülettel reagált. B. Akár a szenvedést okozó esemény alatt, akár utána a személyre az alábbi disszociatív tünetekből legalább 3 (vagy több) jellemző: szubjektív bénultság érzése, elszakadás élménye vagy emocionális válaszkészség hiánya a valós környezetben való tudatos tájékozódás lecsökkenése („olyan, mint aki alvajár”) derealisatio depersonalisatio disszociatív amnesia (pl. a trauma fontos jellemzőjére való visszaemlékezési képtelenség). 245


C. A traumát a személy ismételten újraéli az alábbiak közül legalább egyféle módon: visszatérő képzetek, gondolatok, álmok, illúziók, „flashback”-szerű epizódok, a trauma újraélésének élménye; vagy szenvedés a traumás eseményre emlékeztető helyzetekben. D. A traumára emlékeztető ingerek (pl. gondolatok, érzések, beszélgetések, tevékenységek, helyek, emberek) észrevehető kerülése. E. Szorongás és fokozott készenlét észrevehető tünetei vagy fokozott készenlét (pl. alvászavar, ingerlékenység, koncentrálási nehézségek, hypervigilentia, felfokozott „vészjelzés-készség”, motoros nyugtalanság). F. A zavar klinikailag jelentős szenvedést vagy a szociális, munkahelyi vagy más fontos funkciók romlását okozza, vagy akadályozza az egyént az esemény szükséges feldolgozásában (pl. támogatás vagy további erőforrások mobilizálása azzal, hogy a traumás élményről beszél a családtagoknak). G. A zavar minimum 2 napig, maximum 4 hétig tart, és a traumás eseményt követő 4 héten belül jelentkezik. H.A zavar nem tulajdonítható pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer, gyógyszer) vagy általános egészségi állapot közvetlen élettani hatásának, és nem magyarázható jobban rövid pszichotikus zavar jelenlétével, és nem csupán egy korábbi I. vagy II. tengely zavar exacerbációja. Általános jellemzés A PTSZ egyike azon kevés zavaroknak, melyek kórokozójuk által definiálódnak (Davidson, 1995). Ez a zavar nem létezhet valamilyen azonosítható stresszor hiányában, ám ugyanakkor az is tény, hogy a traumás tényező önmagában nem elegendő a probléma kialakulásához. A Horowitz és mtsai. nyomán bemutatott 6.15. ábra éppen azt illusztrálja, hogy egyazon eseményre egyaránt lehet normális és kóros reakcióval válaszolni. Általában minden szerző egyetért azzal, hogy a traumás eseménnyel való szembesülést megelőzően kialakuló egyéni sérülékenységnek a szerepe döntő jelentőségű. Scott és Stradling (1992), például, három sérülékenységet eredményező és két védelmet nyújtó tényezőt sorolnak fel. Előbbiek a stressz, illetve ráhatás magas szintjét, az előzetesen is meglévő személyiség-, vagy emocionális zavarokat, valamint a családban előforduló pszichiátriai zavarokat foglalnák magukba (6.16. ábra). Oltalmazó szerepet töltenének be az alkalmazkodást biztosító megküzdő stílus és a hatékony támasz. Kevés megbízható adat áll azonban a rendelkezésünkre arra vonatkozólag, hogy milyen intim mechanizmusok vesznek részt abban a folyamatban, amely közvetítésével kialakul a PTSZ. Feltételezhetjük azonban, hogy, bár azonosíthatók egyes gyakrabban előforduló prediszponáló tényezők, lényegileg minden olyan személy esetében aki a PTSZ tüneteit fejleszti ki, a sérülékenységet eredményező tényezők kölcsönhatásának egyedi mintázatával kell számolnunk.

246


Kóros reakció

Normális válasz Esemény

Túlzott mértékű igénybevétel

Átélés:

Félelem, szomorúság, harag Pánik vagy kimerültség

Tagadás:

A katasztrófa emlékével való szembesülés elutasítása Szélsőséges elkerülő viselkedés

Betolakodás:

kimerültség

Az eseményhez kapcsolódó nemkívánt gondolatok

Elárasztottsági állapotok

Feldolgozás:

A történtek realitásával való szembesülés Pszichoszomatikus válaszok

Lezárás: Továbbélni az életet

Jellembeli torzulások

6.15.ábra: A traumatikus eseményeket követő normális és patológiás reakciók fázisai (Horowitz és mtsai., 1993, 770 old. nyomán) Valószínűnek tartjuk továbbá azt is, hogy a traumás eseménnyel való szembesülést követően, hasonló tényezők és mechanizmusok eredője dönti el a traumás esemény feldolgozását vagy a szorongásos zavarra utaló tünetek jelentkezését, azokhoz, melyek a válsághelyzetek kialakulásakor 247


is szerepet játszanak (pontos vagy torzított helyzetészlelés, kielégítő vagy gyatra helyzeti támasz, hatékony vagy nem megfelelő megküzdő stratégiák). A szociális támasz, például, következetesen kapcsolódik a PTSZ kialakulásának kockázatához. A rendelkezésre álló támasznak a traumás esemény hatásának amortizálásában tulajdonítanak szerepet. Ennek előzetesen is meglevő hiánya, vagy elveszítése éppen a baleset vagy katasztrófajellegű esemény kapcsán, fokozza a PTSZ kialakulásának esélyeit. Egyébként, valamennyi pszichológiai probléma közül, a PTSZ áll legközelebb a válságok fogalmához, amit legkézzelfoghatóbban talán az bizonyít, hogy e két téma szakirodalma részben fedi egymást.

Traumatikus esemény

Betolakodó képzeleti képek Megzavart arousal

Előzetesen kialakult depresszió

Elkerülő viselkedés Megküzdő válaszok rosszul alkalmazkodó alkalmazkodó

6.16. ábra: A PTSZ fennmaradásának modellje (Scott és Stradling nyomán, 1992, 7 old.) A PTSZ lényegileg az emberi élet bármely szakaszában kifejlődhet és alakulása egyaránt mutathat a spontán remisszió, vagy akár a fokozatos súlyosbodás irányába. Pszichodinamikus megközelítésben, a traumás esemény zavart idéz elő a szervezet energiaháztartásában, mely meghaladja a védő szerepet betöltő ingersorompó kapacitását. Ennek következményeképpen olyan elhárító mechanizmusok bevetésére kerül sor, mint amilyen például a traumás esemény elfojtása. Ugyanakkor az esemény újra meg újra átélése az ismétlődő álmokban kísérlet az energiafölösleg levezetésére. Fontos elemet képez a traumára való rögzülés (fixáció). A súlyos, idült lefolyású és a kezeléssel szemben ellenállást tanúsító traumás sérülés kettős, 248


feltételezetten visszafordíthatatlan változást idéz elő a személy ego-jában: egyrészt kimeríti az ént, másrészt pedig a felettes-én részéről bűntudattal és szégyenérzettel árasztja el. Az újabb elméletek az eredetileg passzív ingersorompót az én részéről megnyilvánuló aktív erőfeszítésekkel helyettesítik, melyeket a trauma elleni védekezés érdekében mozgósít. A traumás eseményt, továbbá, a személy pszichés realitásának, élményfeldolgozó mintázatainak prizmáján keresztül értik meg. A pszichés trauma abból ered, hogy a személyt elárasztják az emóciók és ezek ellenőrizhetetlen elemei rettegéssel töltik el (Davidson, 1995). Brewin és Holmes (2003) három olyan, az utóbbi pár évben megfogalmazott elméletet említenek, amelyek jelentős mértékben járulnak hozzá a PTSZ kialakulásának és fennmaradásának megértéséhez: ezek az emocionális processzálás elmélete, a kettős reprezentáció elmélete, valamint Ehlers és Clark kognitív modellje. A Foa és mtsai. által kidolgozott emocionális processzálás elmélet szerint, azok a személyek akik a trauma elszenvedése előtt merevebb szemlélettel rendelkeztek, nagyobb mértékben bizonyulnak sérülékenynek a PTSZ-al szemben. Ezek a meggyőződések a személyt rendkívüli

módon

kompetensként,

a

világot

pedig

különösen

biztonságos

helyként

konceptualizálhatják, vagy ellenkezőleg, a személyt gyámoltalannak és a környező világot nagyon veszélyesnek képezhetik le. A különbség abban áll e két előfeltevés-csomagnak a traumával való találkozásakor, hogy míg előbbi esetében a negatív esemény alapjaiban rengeti meg a személy merev nézeteit, addig a másodikéban a történések teljes mértékben beigazolják azokat. Mindkét esetben fokozott hangsúlyra tesznek szert azok a negatív kiértékelések, amelyek megerősítik a személyes inkompetencia észlelését. Ezek a kiértékelések egyaránt kapcsolatba hozhatók a trauma elszenvedésének ideje alatt zajló eseményekkel, az utólag kifejlődő tünetekkel, a hétköznapi tevékenységekben bekövetkező megszakadásokkal, valamint a mások reakcióival. A PTSZ másik újabb keletű megközelítése, a kettős reprezentáció elmélete („dual representation theory”) – amelyik amúgy Janet száz évvel ezelőtt megfogalmazott értelmezésében gyökerezik – azt feltételezi, hogy a traumához kapcsolódó emlékek a hagyományosaktól alapvetően eltérő módon lennének reprezentálva. Ezek szerint a kórosnak minősíthető reakciók, mint pl. a traumatikus események élénk és ellenőrizhetetlen újraátélése a jelenben, akkor következnének be, amikor a megrázó élményhez kapcsolódó emlékek disszociálódnak a hétköznapiaktól. Brewin és mtsai. (1996) szerint a két emlékezeti forma párhuzamosan létezik, ám időben, mikor az egyik közülük, mikor a másik kerül előtérbe. A trauma orális vagy írott formában kifejeződő narratív felidézései egy „verbálisan hozzáférhető emlékezet” (VAM = ”verbally accessible memory”) rendszer működését tükrözik. Ezek az emlékek beépülnek a más önéletrajzi emlékek rendszerébe, azaz egy olyan személyes kontextusba, amelyik a jelent, a múltat és a jövőt egyaránt magába 249


foglalja. Olyan információkat tartalmaznak, amelyeket a személy már előzőleg is felidézett a traumatikus események lezajlása alatt, vagy azokat követően és amelyek kellő mértékű tudatos feldolgozásnak lettek alávetve ahhoz, hogy egy utólag felidézhető formában bevonuljanak a hosszútávú emlékezet tárházába. Azok a traumához kapcsoló emlékek, amelyek a VAM rendszerben tárolódnak, szándékosan felidézhetők és a másokkal való kommunikáció folyamata számára elérhetők. Ugyanakkor azonban, az általuk tartalmazott információkat jelentős mértékben beszűkíti az a tény, hogy csak azokat a dolgokat rögzítik, amelyekre a személy a megpróbáltatást jelentő eseményekkel való szembesülés során felfigyelt és amelyeket tudatosított. Ez azt jelenti, hogy a Mack és Rock által „figyelmetlenségi vakságnak” („inattentional blindness”) nevezett jelenség által érintett elemek (azok az összetevői a helyzetnek, amelyekre a személy figyelme nem terjedt ki), nem kerülnek rögzítésre a VAM tárházába. Jellemző a traumás történések áldozataira, hogy figyelmüket olyan mértékben lekötik az azonnali fenyegetést jelentő ingerforrások, hogy tudatosan nem vésik be az események további részleteit és ezeket nem is képesek szándékosan felidézni. A vizsgálatok eredményei szerint azonban, ezek a részletek is bevésődnek és közvetlen emlékezetvizsgáló eljárások segítségével kimutathatók. Amint azt Shacter (1998) is megállapítja, az intenzív emóciók körülményei közepette átélt események olyan élénk emléknyomokat hagynak maguk mögött, amelyek hosszú időn keresztül tárolódnak a személy emlékezetében. Ezeket az ún. „villanófény-emlékeket” („flashback memories”) az emlékezet egy másik rendszere, a „helyzetileg elérhető emlékezet” (SAM = „situationally accessible memory”) tárolja. A villanófény emlékek csak bizonyos helyzeti ingerek hatására idéződnek fel, amelyek akár a külső környezetből származhatnak, akár a személy mentális folyamataiból, és olyan információkat tartalmaznak, amelyek jóval kiterjedtebb, ám alacsonyabb szintű perceptuális feldolgozó mechanizmusokból származnak. A SAM rendszer a személynek a traumára adott válaszként produkált testi reakcióira (szívműködésben bekövetkező változások, pirulás, légzés módosulása, fájdalom stb.) vonatkozó információkat is tárolja és az emlékképek alkalomszerű, villanófény jellegű felidézésével egyidejűleg, ezeket a reakciókat is ismét életre hívja. Ezekkel a jellegzetességekkel magyarázható, hogy a SAM emlékek részletesebbek és emocionálisan telítettebbek, mint a hagyományos emlékek. A harmadik újabb keletű elmélet, amelyik a PTSZ kialakulásának és működésének megértését tűzi ki célul az Ehlers és Clark (2000) által kidolgozott kognitív modell, amelyet a 6.17. ábrán mutatunk be. Ehlersék szerint, akkor amikor a tartós PTSZ-al szembesülő személy valamilyen komoly aktuális fenyegetést észlel, vagy amikor az ezt kísérő tüneteket tudatosítja, egy sor stratégiához folyamodik a veszély és a tünetek ellenőrzése céljából.

250


Kognitív feldolgozás a traumával való szembesülés ideje alatt

Trauma jellemzői / Traumák nyomai / Előzetes tapasztalatok / Meggyőződések / Megküzdés / Személy állapota

A trauma és/vagy nyomának negatív kiértékelése

Traumához kapcsolódó emlékek természete

T A R T Ó S

Megfelelő ingerek AKTUÁLIS FENYEGETÉS  Betolakodó képzetek  Arousal tünetei  Erőteljes emóciók

P T S Z

A fenyegetettséget / tüneteket ellenőrizni hivatott stratégiák

A nyilak a következő típusú kapcsolatokat jelzik: kiváltja befolyásolja megakadályozza a változásban

6.17. ábra: A PTSZ kognitív modellje (Ehlers és Clark, 2000, 321old. nyomán) Ezek a személy elképzelése szerint a probléma kontrolljának megfelelő eszközeit képviselik, valójában azonban a rosszul alkalmazkodás szolgálatába szegődnek azáltal, hogy az alábbi három jellegzetes mechanizmus közvetítésével fenntartják a PTSZ-t: 1. Közvetlenül kiváltják a PTSZ tüneteit 2. Megakadályozzák a trauma és az általa előidézett károsodás kiértékelésének módosítását 3. Meggátolják a traumához kapcsolódó emlékek természetének módosulását A PTSZ tüneteit fokozó rosszul alkalmazkodott kognitív stratégiák egyike a gondolatok elfojtása (’thought suppression’). Ha a személy görcsös kísérleteket tesz arra, hogy kiiktassa a traumához kapcsolódó gondolatait tudata szférájából, ez fokozni fogja a nemkívánatos felidézések betolakodásának gyakoriságát. Másik példát azok a PTSZ tünetek ellenőrzése céljából mozgósított viselkedések

képezik,

amelyek

a

szorongás 251

tüneteit

hasonlóképpen

maladaptív


megnyilvánulásokkal helyettesítik. A szerzők ezt annak a személynek a félresikerült próbálkozásával példázzák, aki lidércálmai ellen a lefekvés késleltetésével igyekszik védekezni és aki ennek eredményeképpen az összpontosítási képessége csökkenésével, ingerlékenységgel, illetve elszigetelődéssel kénytelen szembesülni. Az Ehlers és Clark (2000) által felsorolt és elemzett maladaptív kognitív stratégiák között még megtaláljuk a fenyegetettséget jelző ingereket célzó szelektív figyelmet, a túlzott óvintézkedéseket, a traumához kapcsolódó gondolatok kiiktatására tett kísérleteket, a traumára emlékeztető ingerek elkerülését, a szorongás alkohol, illetve gyógyszerek általi csökkentését, a trauma és következményei fölötti kérődzést stb. A szerzők a következő táblázatban foglalják össze a különböző diszfunkcionális kognitív és viselkedésbeli stratégiákkal társuló kiértékeléseket. Kiértékelés Ha a traumára gondolok ... meg fogok bolondulni ... darabokra fogok szétesni ... el fogom veszíteni önuralmamat és megsebesítek valakit ... szívrohamot kaphatok ... károsíthatom egészségi állapotomat Ha nem uralom szigorúan érzelmeimet ... képtelen leszek elvégezni munkámat és elveszítem az állásomat ... ki fogok jönni a sodromból és megsértek másokat Ha nem jövök rá hogyan történhetett meg ami megtörtént ... ez újra meg fog esni Ha visszatérek a történések színhelyére Ha még egyszer felveszem azt az öltözéket ... megint balesetezni fogok ... idegösszeomlást fogok kapni Ha találkozom a barátaimmal ... érdeklődni fognak a történtekről és látva, hogy még mindig ki vagyok borulva azt fogják gondolni, hogy hisztis vagyok Ha visszatérek azokhoz a dolgokhoz, amikben egykor örömet leltem ... megint megkapom a büntetésemet ... eszembe jut megint a trauma és képtelen leszek megküzdeni vele ... az érzelmek levesznek a lábamról

Diszfunkcionális stratégiák Erőfeszítéseket tesz, hogy ne gondoljon a traumára; Megpróbálja gondolatait szüntelenül lefoglalni; igyekszik uralni a gondolatait; alkoholt fogyaszt; gyógyszert szed

Érzelmeit elzsibbasztja; megpróbál kizárni minden érzelmet

Azon rágódik, hogyan kerülhette volna el a megtörténteket Elkerüli az esemény színhelyét; nem hordja többé azt az öltözéket

Elkerüli a barátaival való találkozást

Lemond a kellemes foglalkozásokról

6.1.táblázat: Példák a diszfunkcionális kognitív és viselkedésbeli stratégiákkal társuló kiértékelésekre (Ehlers és Clark, 2000, 329-330 old.) Scott és Stradling (1992) kognitív-kontextuális modellje szerint a környezeti feltételek, események aktiválják a személy kognitív sémáit, melyek sajátos formát kölcsönöznek automatikus gondolatainak, emocionális állapotainak és viselkedésbeli megnyilvánulásainak. A traumához 252


kapcsolódó diszfunkcionális meggyőződések jellegzetesen a következőkhöz hasonló formákat ölthetnek (i.m., 25 old.): „Azt hiszem, hogy túlzottan reagáltam arra, ami velem történt.” „Többé semmi jó nem történhet ezen a világon.” „Soha többé nem leszek képes normális életet élni. A károsodás, amit elszenvedtem visszafordíthatatlan.” „Mostantól kezdve semmi sem számít abból ami velem történik ebben az életben.” A

leggyötrelmesebb

gondolatok

azonban

a

traumás

esemény

ismétlődésére,

elkerülhetetlenségére, illetve az eredetinél még súlyosabb lefolyására vonatkoznak: „Tudom, hogy ez újra meg fog történni.” „Képtelen vagyok elkerülni az újabb balesetet.” „Legközelebb ezt nem élem túl.” „Azzal, hogy rágondolok, újra előidézem.” „Nem szabad rágondolnom. Még a puszta felidézése is elviselhetetlen számomra.” További

diszfunkcionális

gondolatok

a

szociális

támasz

igényléséhez,

illetve

elfogadásához kapcsolódnak, ennek hatását csökkentve vagy egyenesen kiküszöbölve: „Veszélyes közel kerülni bárkihez, mert mindig kihasználnak vagy megbántanak előbb-utóbb.” „Csak a rosszfajta vagy értéktelen személyek tanúsíthatnak érdeklődést irányomban.” „Mások soha nem fogják megérteni mit érzek.” (Scott és Stradling, 1992, 26 old.) Parson (1994) azokat az emóciókat és reakciókat sorolja fel, melyek a traumás események újra-átéléséhez vagy felidézéséhez kapcsolódnak. A klinikai tapasztalatok a következő stresszre utaló gondolatok, érzelmek és emlékek előfordulását igazolják:  Szorongásos rohamok  Félelem a kontroll elveszítésétől a késztetések, affektusok és impulzusok fölött.  Félelem attól, hogy a trauma fájdalmas, a személy tudatába betolakodó elemei nem fognak megszűnni.  Félelem attól, hogy a fájdalom megszüntethetetlen sírást és ellenőrizhetetlen emocionális rohamokat fog előidézni.  Félelem a teljes összeomlástól.  Bűntudat amiatt, hogy a személy életben maradt.  Bűntudat az esemény során tanúsított magatartás miatt.  Bűntudat amiatt, amit a személy az esemény során cselekedett.  Aggodalom azzal kapcsolatban, hogy a rátörő tünetek örök szenvedésre ítélik.  Nárcisztikus dührohamok a betolakodó gondolatok kontrollálásának képtelenségére vonatkozóan (nárciszisztikus mortifikáció).  Az életveszély vonatkozásainak késleltetett tudatosítása.  Harag/düh azokkal a hatóságokkal, személyekkel és intézményekkel szemben, amelyeket a személy a történtekért okol.  Azokhoz a feltételezetten elszalasztott lehetőségekhez kapcsolódó bűntudat, melyek az események kevésbé tragikus kimenetelét biztosíthatták volna. (Parson, 1994, 245 old.) 253


Érdekes sajátossága a PTSZ-nek, hogy a tudattalan, traumás sérülést szenvedett struktúrái segítségével, az eredeti eseménnyel szimbolikus kapcsolatban álló ingerekkel (helyzetekkel, személyekkel, vagy akár időjárás jellegű körülményekkel) szembesülve is, képes nyugtalanságot előidézni a személyben. Parson (1994) szerint az eredeti traumát jelképezni képes események több osztályba sorolhatók. Az intrapszichés, gondolatláncolat-, vagy érzelmi jellegű tényezők, olyan elemeket foglalnak magukba, mint amilyenek a nemtudatos bűntudat, a túlélők bűntudata, a szégyenérzet, vagy a rémület, míg következményeik között az emocionális zaklatottságot, a depressziót, a szorongást, az öngyilkosság gondolatával foglalkozást, a visszahúzódást és a „szétesés” érzését azonosíthatjuk. További osztályok: a kognitív cirkularitás és az emlékezés (pl. évfordulók dátuma); a veszteség és a szeparáció fenyegetése; a tekintélyt képviselő személyekkel /intézményekkel való szembesülés; a felvillanó szomatopszichés emlékképek (pl. benzin szaga, rosszullét stb.); illetve a szocioökológiai tényezők. Alakulás, kezelés és kilátások A traumás eseményekkel való szembesülést követően nagyszámú személynél jelentkeznek az akut stressz zavar tünetei, vagy ehhez hasonló problémák. Normális körülmények közepette ezek a reakciók múló jellegűek, bár egy hónappal az epizód lefolyását követően az áldozatok akár 7090%-a esetében alkalmazható a PTSZ diagnózisa. Az érintett személyek mintegy 30%-a gyógyul ki teljesen ebből a zavarból, 40%-uk továbbra is enyhe tünetekkel szembesül, 20%-uk pedig mérsékeltekkel. Mindössze a PTSZ-ben szenvedő személyek 10%-a esetében készülhetünk fel arra, hogy állapotuk nem módosul, sőt, az idő múlásával, tovább súlyosbodik. Ben Ya’akov és Amir (2004) azt vizsgálták, hogy a PTSZ elemei közül melyek azok, amelyek jelenléte hozzájárul a szuicid veszély fokozásához. 104 férfi nemű, PTSZ-ban szenvedő személyre kiterjedő vizsgálatuk eredményei arra utalnak, hogy a PTSZ tünetei közül mindenekelőtt a fokozott arousal és az elkerülés játszanak szerepet a szuicid veszélyeztetettség predikciójához (tehát nem magának az öngyilkossági kísérletnek az előrejelzéséhez!). Az egyik feltevés, ami ezzel kapcsolatban megfogalmazható, az lenne, hogy azok a személyek, akik számára nehézséget okoz a szignifikáns ingerek elkerülése és akik egyúttal impulzív természetűek, erőteljesebb reakciót produkálnak a traumás eseményt felidéző emlékekkel szemben és ez fokozza esetükben az öngyilkossághoz, mint feszültségcsökkentő mechanizmushoz nyúlás veszélyét. A másik lehetséges magyarázat az lenne, hogy azok a személyek, akik nem folyamodnak az elkerüléshez, mint a feszültséggel szembeni védekezés eszközéhez ennek következményeképpen folytonosan ki vannak téve a kényszeresen betolakodó gondolatok tortúrájának. Ha ráadásul hajlamosak az impulzivitásra, fokozódik a valószínűsége annak, hogy engednek a szuicid késztetésnek. Ezt a hajlamot még jobban 254


kihangsúlyozhatják a depresszió, illetve az ellenségesség átélése. Hasonlóképpen fokozhatja az öngyilkosság veszélyét a személy magányossága, ami megfosztja attól a szociális támasztól, amit pl. egy feleség vagy élettárs biztosíthatna a számára. Smucker (1997) a PTSZ páciensek kezelésében alapvető célkitűzésként az elszenvedett trauma sikeres emocionális feldolgozásának elősegítését jelöli meg. Ezen kívül, a következő specifikus célkitűzések megvalósítását tartja jelentősnek : (1) a fiziológiai arousal csökkentése, (2) a betolakodó traumatikus emlékképek (pl. visszatérő képfelvillanások, ismétlődő lidércálmok stb.) felidéződésének kiküszöbölése, (3) a traumatikus fantáziák olyan elképzelt jelenetekkel, vagy helyzetekkel való helyettesítése, melyek képesek erőt adni a személynek, (4) a

traumatikus

emlékképek átalakítása narratív beszéddé, (5) a traumás hatású hiedelmek és sémák módosítása, (6) hatékonyabb megküzdési

stratégiák kifejlesztése a hétköznapi

élet

stresszoraival

való

szembesüléshez, és (7) fokozott mértékben kifejleszteni a személynek azt a képességét, hogy önmagát megnyugtassa és ellazítsa. Harvey és mtsai. (2003) a PTSZ kognitív-viselkedésterápiás kezelésében négy alapösszetevő szerepét hangsúlyozzák; ezek (1) a pszichoedukáció, (2) a hosszúidejű képzeletbeli expozíció, (3) a kognitív átstrukturálás és (4) a szorongás menedzselésének tréningje. A szerzők különösképpen a második összetevőnek tulajdonítanak nagy jelentőséget, amelyiknek funkcióit a következőkben foglalják össze: (a) a habituáció elősegítése és ezáltal a szorongás csökkentése; annak a meggyőződésnek a korrekciója, amelyik szerint a szorongás fennmarad, ha a személy nem folyamodik elkerülő viselkedéshez; (c) az elkerülő viselkedés által előidézett félelemcsökkenés negatív megerősítésének megakadályozása; (d) a korrektív információnak a traumához kapcsolódó emlékekhez csatolásának elősegítése; (e) a trauma olyan egyedi eseményként feltüntetése, amelyik nem arra utal, hogy a világ a maga egészében fenyegető lenne; és (f) a személyes hatékonyság érzésének fokozása a konfrontációs gyakorlatok menedzselése által. A kezelés, amúgy, jellemző módon 9-12, egyenként 60-90 perces ülésből áll, amelyek keretén belül a terapeuta akár egy, akár több kezelési összetevőre összpontosíthat. A PTSZ kezelésében alkalmazott eljárások hatékonyságát Foa és mtsai. (1995) vizsgálták 45 nemi erőszak áldozatául esett személy esetében és kimutatták, hogy az ún. ’stressz elleni védőoltás-tréning’, a hosszúidejű expozícióhoz hasonlóan, szignifikánsan jobb kimenetelt eredményeznek a támasznyújtó tanácsadáshoz, valamint a várakozási listán levő páciensek spontán remissziójához képest. Az eredményeket tárgyalva, Scott és Stradling (1992) arra a következtetésre jutnak, hogy, bár nem világos, hogy a sikeresnek bizonyult beavatkozások mely összetevői képezik az aktív hatótényezőt, olyan kognitív-viselkedésterápiás kezelési csomag bevetése tűnik célszerűnek, amelyik a képzelet útján megvalósuló expozíciót is magába foglalja. 255


6.3.6. Generalizált szorongás A generalizált szorongás (GAD) szintén a DSM-III megjelenésétől számítja hivatalos diagnosztikai kategóriaként való elfogadását. 1980 előtt „szabadon lebegő szorongás”-ként címkézték, bár Borcovec (1991) úgy vélekedik, hogy a GAD nem annyira a szó szoros értelmében vett szabadon lebegő szorongást fejez ki, mint inkább a változatos ingerekkel szemben jelentkező szorongást. Power és Dalgleish (1997), arra a kérdésre keresve választ, hogy mivel magyarázható az az óriási érdeklődés, mellyel a kognitív folyamatok, illetve emóciók kutatásai a GAD-hoz közelítenek, arra a következtetésre jutnak, hogy a szorongás e formája egy világosan azonosítható kognitív összetevőt foglal magába (a nyugtalanságot) és nagymértékben a fedés viszonyában van az egészséges személyek által átélt aggodalmakkal. Riskind (1997) viszont, bár elismeri, hogy az idült nyugtalanság hiányában nem beszélhetünk GAD-ról, arra figyelmeztet, hogy ez az elv önmagában nem biztosíthatja a szorongás generalizált voltának a kialakulását. Szerinte ennek a diagnosztikai kategóriának a megléte annak az elismerését tükrözi, hogy létezik a pácienseknek egy olyan csoportja, mely azokat a krónikus szorongással és nyugtalansággal szembesülő személyeket foglalja magába, akik nem illeszkednek a szorongás más formáiba. Előfordulás Emmelkamp és van Oppen (1994) valószínűnek tartják, hogy a GAD képezi a leggyakrabban előforduló szorongásos zavart. Ezzel a feltevéssel Papp és Gorman (1995) is egyetértenek, akik az ECA vizsgálatra hivatkozva, egyéves előfordulását 2,5 és 8% közöttire becsülik. Ez azt jelenti, hogy a GAD négyszer gyakoribb mint a pánikzavar és háromszor olyan gyakori, mint a specifikus fóbiák. Egy vizsgálat, mely a GAD-nak az egész élet során történő előfordulását vizsgálta, egyenesen arra a következtetésre jutott, hogy a megkérdezettek nem kevesebb mint 56%-nál volt kimutatható (Rapee, 1991 nyomán). Hagyományosan úgy tekintik, hogy a GAD a pánikzavarokhoz képest korábban, tizenéves korban, vagy a húszas évek elején alakul ki, bár sok páciens állítja, hogy egész élete során szembesült tüneteivel. A zavar kialakulása egyébként lassú, fokozatos. Diagnosztikai támpontok Általában elismerik, hogy a GAD diagnosztizálásának megbízhatósága alacsonyabb, mint a más szorongásos zavarok esetében kimutatható. A DSM-III-R ismérveire hivatkozva, Rapee (1991) megállapítja, hogy maguk a kritériumok nem elég világosak és nem kellőképpen körülírottak operacionális definíciók által. Ennek következményeképpen a klinikai interjút készítő szakember sem rendelkezik elég pontos útmutatásokkal kérdései megfogalmazásához, a páciens pedig nem 256


biztos, hogy jól érti a kérdéseket, melyeket feltesznek neki. A Rapee által példaként említett kifejezések közül a „túlzott” a DSM-IV-ben is megjelenik, a többieket sikerült kiküszöbölni. A diagnózisok pontatlanságának másik oka abban keresendő, hogy a GAD-ban szenvedők nem szánnak jelentős figyelmet szorongásos tüneteiknek, feltételezhetően abból kifolyólag, hogy ezeket helyesen a nyugtalanság számlájára írják és ennek következményeképpen nem tulajdonítanak különösebb jelentőséget nekik. Ez viszont oda vezet, hogy amikor fel kellene idézzék őket, pontatlanul számolnak be róluk. A továbbiakban bemutatjuk a GAD diagnosztikai kritériumait a DSM-IV-TR alapján (American Psychiatric Association, 2001 nyomán). 300.02 Generalizált szorongásos zavar (beleértve: gyermekkori generalizált szorongás zavar) A. Túlzott szorongás vagy aggodalom (félelemteli várakozás) számos eseménnyel/ körülménnyel vagy aktivitással kapcsolatban (mint pl. munka vagy iskolai teljesítés) legalább 6 hónapon keresztül (ez idő alatt több szorongásos, mint szorongásmentes nap). B. A személy nehezen tudja a szorongást kontrollálni. C. A szorongás vagy aggodalom az alábbi 6 tünetből legalább hárommal (vagy többel) társul (amelyeknek legalább egy része 6 hónapja, a napok nagy részében fennáll). Megjegyzés: gyermekeknél egy tünet is elég. nyugtalanság vagy idegesség, „felhúzottság” érzése; fáradékonyság; koncentrálási zavarok, „gondolkodásképtelenség”; ingerlékenység; izomfeszültség; alvászavar (elalvási vagy átalvási nehézség) vagy nyugtalan, nem kielégítő alvás. D. A szorongás vagy aggodalom nem korlátozódik más I. tengely zavar tünetekre, pl. nem pánikroham (mint pánik zavarban), tömegfóbia (mint szociális fóbiában), tisztasági fóbia (mint kényszeres zavarban), szeparációs félelem (mint szeparációs szorongásos zavarban) következménye, nem elhízástól (mint anorexia nervosában) vagy súlyos betegségtől (mint hypochondriasisban) való félelem, és nem kizárólag poszttraumás stressz zavar folyamán fordul elő. E. A szorongás, aggodalom vagy fizikális tünetek klinikailag jelentős szenvedést vagy a szociális, munkahelyi vagy más fontos funkciók romlását okozzák. F. A zavar nem tulajdonítható pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer, gyógyszer) vagy általános egészségi állapot (pl. hyperthyreoidismus) közvetlen élettani hatásának, és nem kizárólag hangulatzavar, pszichotikus zavar vagy átfogó fejlődési zavar folyamán fordul elő. Általános jellemzés Több szerző vonja kétségbe a GAD önálló diagnosztikai egységként való létjogosultságát, arra hivatkozva, hogy a azok az eltérések, amelyek a szorongás más formáitól – mindenekelőtt a pánikzavartól – megkülönböztetnék, inkább mennyiségiek lennének, mintsem minőségi jellegűek. Emmelkamp és van Oppen (1994), ezekre a véleményekre reagálva, olyan kutatásokat idéznek, 257


amelyek szerint a laboratóriumi körülmények közepette vizsgált pánikzavarokban szenvedő páciensek EMG aktivitása és szívverésének frekvenciája magasabb értékeket mutattak, összehasonlítva a GAD páciensek mérési adataival. Más jellemző eltérés a szorongás e két típusa között jelentkezésük gyorsasága tekintetében mutatkozik: szemben a GAD viszonylag lassú kialakulásával, a pánikrohamot a DSM-IV diagnosztikai ismérvei szerint a nagyon gyors jelentkezés jellemzi. Végül, megemlíthető a genetikai tényezők feltételezett részvételének eltérő mintázata is, a GAD és a pánikzavar esetében: míg az előbbi kialakulásában semmilyen figyelemreméltó bizonyíték nem utal arra, hogy a velünk született adottságoknak valamilyen szerepe lenne, addig a pánikzavaréban az adatok inkább ennek a valószínűsége mellett szólnak. A GAD-t alkotó tünetek nagyszámúak és változó mintázatot mutatnak. Papp és Gorman (1995) ezeket a tüneteket három általános csoportba sorolják. A motoros feszültség a remegés, az ellazulás képtelensége, az izgágaság és a fáradékonyság formáit öltik. További jelei a gyakran jelentkező hát és nyakfájás, illetve tenziós fejfájás. A vegetatív idegrendszer hiperaktivitása a légszomjat, a szapora szívverést, izzadékonyságot, szédülést, meleg és hideghullámokat, valamint a gyakori vizelést foglalja magába. Az emésztőkészülék zavarai a gyomorbántalmak, a hányinger, a gyomorégés, a felfúvódás stb. alakjában nyilvánulnak meg. Végül, a hiperarousal a túléberséget és a megfeszített figyelmet foglalja magába. A GAD páciensek ingerlékenyek és hamar megijeszthetők, „tűkön ülnek” és a szorongásból kifolyólag figyelmüket nehezen összpontosítják hétköznapi tevékenységükre. Környezetüket tartósan monitorizálják a vészjelek azonnali detektálása érdekében. Mathews és mtsai. szerint a GAD páciensek túlzott mértékű figyelmet szentelnek a potenciális veszélyek automatikus detektálására (6.18. ábra). Ugyanakkor magas szinten elaborált szorongásos sémáik aktiválási küszöbe nagyon alacsony (Rapee, 1991 nyomán). Ennek a hipervigillenciának tulajdonítható, hogy a GAD páciensek nehezen alszanak el és igen könnyen riadnak fel. A DSM-IV, az előző kiadásokhoz képest, 6-ról, 3-ra csökkentette a GAD diagnózisa által feltételezett tünetek számát és a listát is, melyből ezek kiválasztandók, az eredeti 18-ról 6-ra redukálta. A GAD központi eleme a nyugtalanság, melyet a személy szinte állandó jelleggel átél. Ennek oka abban keresendő, hogy azok a sémák melyek a veszélyhez kapcsolódó meggyőződéseit és hiedelmeit szervezik, gyakorlatilag, folyamatosan aktiválódnak. Tallis és mtsai. a nyugtalanságot előidéző tényezőkön belül 6 csoportot azonosítanak: (a) kapcsolatok; (b) bizalmatlanság; (c) céltalan jövő; (d) szakmai inkompetencia; (e) anyagi gondok; (f) szociális és politikai tartalmú aggodalmak (Power és Dalgleish, 1997 nyomán).

258


NEM FENYEGETŐ INFORMÁCIÓ

INGER

ÁLTALÁNOS INFORMÁCIÓ AZ INGERRŐL FENYEGETŐ INFORMÁCIÓ

INFORMÁCIÓ AZ INGER FELETTI KONTROLLRÓL

SZORONGÁS

INFORMÁCIÓ A VÁLASZRÓL

6.18. ábra: A generalizált szorongás fennmaradásának információ-feldolgozó modellje (Rapee, 1991, 431 old.) E sémák aktiválódásának eredményeképpen, a személy viszonylag ártatlan ingerek hatására is előregyártott következtetésekhez jut (pl. „Veszélyben forgok”; „Akár meg is halhatok”), borúlátó jóslatokat fogalmaz meg és katasztrofális forgatókönyvek megvalósulása miatt aggódik. Riskind (1997) a nyugtalanság kognitív modelljét saját elképzelésével (‘looming vulnerability model’) egészíti ki, mely szerint a fenyegetések gyors növekedésének és közeledésének észlelése nagymértékben fokozza a személy sérülékenységét a szorongással szemben. Tallis (1996) a döntésképtelenségre és a problémák megoldásának ebből fakadó képtelenségére vezeti vissza a nyugtalanság állandósulását és felerősödését. A nyugtalanság azokhoz a helyzetekhez kapcsolódik, melyek valamilyen problémával szembesítenek. A nyugtalanságra hajlamos személyek, úgy tűnik, nagyfokú hatékonyságról tesznek tanúbizonyságot a problémák definiálásában, ám ezzel egyidejűleg rendkívül gyenge problémamegoldóknak mutatkoznak, mindenekelőtt annak a kínos lassúságnak a következményeképpen, mellyel a szükséges lépéseket megteszik. Tallis szerint, jellemző módon, a következő eseményláncolat játszódik le: a nyugtalanságra hajlamos személy valamilyen problémával szembesül → ez aggodalmat vált ki benne → szükségessé válik valamilyen döntés meghozatala a probléma megoldása érdekében → az aggódó személy nem képes megtalálni a megfelelő megoldást, tekintetbe véve, hogy soha nem lehetünk biztosak abban, hogy valamely problémamegoldó 259


modalitás valóban optimális lenne → a probléma marad → ami a nyugtalanság felerősödéséhez vezet. Több szerző vélekedik úgy, hogy a GAD páciensek képtelennek érzik magukat arra, hogy kielégítő mértékben kontrollálják emócióikat (Barlow, 1998) és mindenekelőtt nyugtalanságukat. Ezek szerint a szorongó személyek állapotaikat azonnal a tehetetlenség észleléséhez kapcsolják és ez az asszociáció utólag generalizálódik, úgyhogy az arousal legkülönbözőbb formáinak átélése automatikusan arra készteti a személyeket, hogy figyelmüket önmaguk felé fordítsák és tehetetlenséget éljenek át. A kóros szorongásos struktúrák, ezek szerint, a helyzethez kötött tehetetlenségből alakulnak át olyan megszilárdult hálózatokká, melyek a személyt az önmagára irányuló negatív fókuszálásra prediszponálják. Ez a hajlam úgy jelentkezik, mint az arousal számos formájára adott generalizált válaszreakció (Dobbson és Kendall, 1993 nyomán). Bár ismeretesek olyan vizsgálatok, melyek kimutatták, hogy a GAD-ban szenvedő személyek valóban kisebb mértékű kontrollt tulajdonítanak maguknak nyugtalanságuk felett, mint a nem szorongók, több szerző vélekedik úgy, hogy a gyenge kontrollhit önmagában nem magyarázhatja meg a GAD kialakulását (Rapee, 1997; Emmelkamp és van Oppen, 1994). Zlomke és Hahn (2010) arra a kérdésre kerestek választ, hogy nem magyarázhatná-e meg a nő-, illetve férfi nemű vizsgálati személyek eltérő emóciószabályozási stratégiákhoz folyamodása azokat a különbségeket, amelyek a generalizált szorongás gyakorisága terén nyílvánulnak meg (kétszer annyi nőt diagnosztizálnak generalizált szorongásos zavarban szenvedőként, mint férfit). A szerzők 1080 vsz-t (291 ffi, 789 nő) vizsgáltak meg az Emóciók Kognitív Szabályozásának Kérdőívével (Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (röviden CERQ), amelyik az emóciók szabályozásának kilenc stratégiáját (1. önvádolás; 2. mások megvádolása; 3. elfogadás; 4. figyelem tervezésre – pl a helyzet kezeléséhez szükséges lépésekre – való átirányítása; 5. figyelem pozitívumokra – pl sikerélményekre – való átirányítása; 6. rágódás; 7. pozitív újraértékelés, vagyis az esemény valamilyen pozitív jelentéssel felruházása; 8. perspektívába helyezés – az esemény jelentőségének csökkentése – és 9. katasztrofizálás) különíti el (Martin és Dahlen, 2005 nyomán); a vsz-ek életkora 18 és 28 év között váltakozott (m=20.07, SD=1,73) és megállapították, hogy a két nem képviselői valóban eltérő módon közelítettek emócióik szabályozásához. Sajátosan, a nők szignifikánsan gyakrabban folyamodtak a rágódás és a perspektívába helyezés stratégiáihoz, míg a férfiak a mások vádolása eszközét vették gyakrabban igénybe. Zlomke és Hahn (2010) ugyanakkor azt is elismerik, hogy longitudinális vizsgálatok hiányában nem állapítható meg, hogy valóban ezek az eltérések okozzák a nők fokozott sérülékenységét a generalizált szorongással szemben, vagy inkább azzal kellene számolnunk, hogy az említett szorongásos zavar kialakulása határozná meg az emóciók szabályozásában bevethető stratégiákhoz való differenciált folyamodást. 260


Andrews és mtsai. (1994) saját klinikai tapasztalatukra, illetve a Rapee-éra hivatkozva, úgy vélekednek, hogy egyes GAD páciensek látszólag szántszándékkal aktiválják nyugtalanságukat, abból a szinte babonásnak minősíthető megfontolásból kiindulva, hogy ezáltal valamiképpen megelőzhetik a rájuk leselkedő veszélyeket és fenyegetéseket. Ez a mechanizmus érvényesül többek között azoknak a szülőknek az esetében, akik úgy képzelik, hogy a „jobb félni mint megijedni” alapon alkalmazott szüntelen nyugtalankodás gyermekükkel kapcsolatban, hozzájárulhat a lányukra vagy fiukra leselkedő veszélyek kiküszöböléséhez. Ebben a megvilágításban, a nyugtalanság inkább a kontroll gyakorlásának eszközeként szerepel, mint az annak hiányára utaló tünetként. Butler és Booh (1991) vizsgálatai szerint, a GAD páciensek nyugtalansága mögött, a személyes sérülékenység és a fenyegetés észlelése mellett, a személy rendelkezésére álló megküzdő készségek elégtelenként való értékelése húzódik meg (Andrews és mtsai., 1994 nyomán). Beck (1999) táblázat formájában mutatja be a GAD-ban megfigyelhető érzelmi és szomatikus, illetve kognitív és viselkedéses tünetek gyakoriságát. (6.2. táblázat) Érzelmi és szomatikus tünetek Lazítási képtelenség Feszültség Rémület Izgatottság

Gyakoriság % 96,6 86,2 79,3 72,4

Bizonytalanság Általános gyengeség Tenyerek izzadása Ijedtség

62,1 58,6 51,7 51,7

Gyors szívverés Kipirult arc Ingatagság Általános izzadás Nehézlégzés Sürgős vizelési inger Hányinger Hasmenés Ájulás vagy szédülés-érzés Sápadt arc Fulladás érzés Tényleges ájulás

48,3 48,3 44,8 37,9 34,5 34,5 31,0 31,0 27,6 24,1 13,8 3,4

Kognitív és viselkedéses tünetek Koncentrálási nehézség Kontrollvesztés félelme Elutasítástól való félelem Gondolkodás ellenőrzésének képtelensége Zavarodottság Kusza gondolkodás Felidézési képtelenség Befejezetlen/összefüggéstelen mondatok A beszéd gátoltsága A támadástól való félelem Halálfélelem Kézremegés Egyensúlyzavar Remegés Dadogás

Gyakoriság % 86,2 75,9 72,4 72,4 69,0 65,5 55,2 44,8 44,8 34,5 34,5 31,0 31,0 27,0 24,1

6.2. táblázat: A GAD-ban előforduló érzelmi és szomatikus, illetve kognitív és viselkedéses tünetek gyakorisága (Beck, 1999, 73 old. nyomán). Mint látható, a leggyakrabban előforduló tünet, a lazítási képtelenség, szinte az esetek száz százalékában fordul elő. Beck szerint úgy tűnik, hogy ez a tünet valamennyi rendszer túlzott mértékű mobilizálását tükrözi és a szorongás érzésével, valamint a gondolkodási tevékenység 261


fokozódásával társul. Érdekes módon, a vegetatív tünetek közül mindössze a tenyerek izzadása haladja meg az 50%-os előfordulási arányt, ami a GAD vegetatív reakciómintázatának nagyfokú individualizáltságára utal. Ami a kognitív tüneteket illeti, a szó szoros értelmében értékelésjellegűek közül csak a kontrollvesztéstől és az elutasítástól való félelem jelentkeznek figyelemreméltó gyakorisággal (75,9, illetve 72,4 százalék). A többi 35%-ot meghaladó tünet inkább a kognitív folyamatokban jelentkező zavar formáját ölti. Carson és Butcher (1992) megállapítják, hogy a GAD páciensek lefekvéskor nem képesek megszabadulni aggodalmaiktól. Nem ritkán múltbeli, valós vagy képzeletbeli tévedéseik foglalkoztatják őket, amikor pedig nem ezeken búslakodnak, előrevetítik mindazokat a nehézségeket, amelyekkel elképzelésük szerint a jövő fogja szembesíteni őket. És akkor, amikor nagy nehezen végre elalszanak, nemritkán lidércálmaik vannak. Vannak olyan elképzelések is, melyek szerint a GAD inkább tartós személyiségvonásnak lenne minősíthető. Ezt a feltevést például Borcovec és mtsai. vizsgálata is alátámasztani látszik, mely szerint a nyugtalanság jelentős összefüggést mutat a személyiségvonásként megnyilvánuló szorongással (’trait anxiety’) de nem korrelál a szorongás állapottal (’state anxiety’) (Rapee, 1991 nyomán). Alakulás, kezelés és kilátások. Számos GAD páciens csak évekkel azután folyamodik szakember segítségéért, hogy problémája kialakult és akkor is a legnagyobb valószínűséggel a családorvoshoz vagy a belgyógyászhoz (Papp és Gorman, 1995). A fiziológiai tünetek természetének tisztázása végett a rutinvizsgálatok egész sorozatát végzik el ezen alkalmakkor, általában eredménytelenül, bár az sem zárható ki, hogy a GAD valamilyen szervi megbetegedéssel társuljon. Halgin és Whitbourne (1994) arra figyelnek fel, hogy szembeszökő a diszkrepancia a GAD nagyfokú elterjedése, illetve a kezelésért fordulók kis száma között, amit a szerzők azzal magyaráznak, hogy sokan tüneteiket a normalitás keretei közé tartozókként tekintik. Ennek következményeképpen, az elmegyógyászatban a GAD azonosítására a más zavarokkal való asszociálódás kontextusán belül kerül sor. A retrospektív vizsgálatok tanúsága szerint a GAD általában krónikus lefolyású és időben a súlyosbodás szakaszai a viszonylag tünetmentes periódusokkal váltogatják egymást. Kezelés hiányában a remisszió tartós időszakainak előfordulása elég valószínűtlen. Megfigyelték viszont, hogy az életkorban való előrehaladással csökken a tünetek száma és a zavar kisebb mértékben korlátozza a személy életvitelét. Meggondolkodtató viszont, hogy a negyvenes éveikben járó páciensek átlagosan 20 éves súlyos szorongástörténetről számolnak be (Papp és Gorman, 1995). A

GAD

kezelésében

alkalmazott

farmakoterápiához és a pszichoterápia eszközeihez. 262

megközelítések

egyaránt

folyamodnak

a


Lindsay (1994b), bár felpanaszolja, hogy kevés vizsgálati adat áll rendelkezésünkre a GAD pszichológiai kezelésére vonatkozólag és hogy ezek sem tűnnek túlságosan meggyőzőnek, elismeri, hogy a legsikeresebbnek tűnő kognitív-viselkedésterápiás megközelítések hatékonysága meghaladja a benzodiazepines kezelésekét. Az idézett szerző különösen célszerűnek tartja a páciens nyugtalanságainak

és

az

ezekkel

társuló

emócióinak

rendszeres

feljegyzését,

aminek

eredményeképpen a személy arra buzdítható, hogy kevésbé passzív szerepet vállaljon és hogy intézzen kihívást aggodalmaihoz, lehetőleg közvetlenül azok megjelenését követően. Riskid (1997) több felmérést idéz, melyek azt igazolják, hogy a kognitív terápia segítségével tartós eredmények érhetők el a GAD kezelésében. Ugyanakkor azonban arra is tekintettel kell lennünk, hogy sok páciens nem javul a kognitív kezelés hatására. Ezzel kapcsolatban, Riskid úgy vélekedik, hogy egyrészt megfontolandó a hagyományosan alkalmazott 12 ülésből álló kezelés kiterjesztésének lehetősége, főleg arra való tekintettel, hogy a rövid beavatkozás pont azoknak a pácienseknek az esetében bizonyul hatástalannak, akiknek a legnagyobb szükségük lenne rá, vagyis azoknak, akik hajlamosak fenyegetőként megítélni a homályos helyzeteket. Másrészről Riskid szerint a kognitív modell rugalmas alkotó alkalmazása részéről várható el a beavatkozások hatékonysága. Andrews és mtsai. (1994) a GAD kognitív-viselkedésterápiás megközelítésének irodalmát összegezve megállapítják, hogy a beavatkozások a következő elemeket kell tartalmazzák: 1. A kezelésnek a kognitív-viselkedésterápiák ’megküzdő készségek’ modelljén alapuló megindokolása és ennek alapján azoknak a jártasságoknak az elsajátíttatása a kliensek által, amelyek segítségével képessé válnak szorongásukat kezelni és felelősséget vállalni gondolataik, érzelmeik és magatartásuk megváltoztatásáért, valamint kontrolljáért. 2. A Beck és mtsai (magyar nyelven 1999) által leírt eljárásokon alapuló kognitív terápia, amelynek célja a szorongást fenntartó meggyőződések, attitűdök és elvárások kezelése. 3. Általában a progresszív izomrelaxáció formáját öltő lazító tréning, mindenekelőtt a szorongás vegetatív és testi tüneteinek kontrollja érdekében. 4. Fokozatos in vivo szembesítés a szorongáskeltő helyzetekkel, az elkerülő viselkedés kiküszöbölése céljából. A GAD kezelésében bevetett kognitív eljárások két fő célkitűzés megvalósítására törekednek: a maladaptív feltételezések megváltoztatására és a megküzdésre való felkészítésre (Comer, 2000). Előbbi esetében a terapeuta erőfeszítései a páciens irracionális feltételezéseinek feltárása, illetve ezek realisztikusabb értelmezésekkel helyettesítése irányába kanalizálódnak. Az alkalmazásra kerülő technikák mindenekelőtt az Ellis és Beck által kidolgozottak. A beavatkozások e mozzanatával kapcsolatban, nagyobb mértékben, mint bármilyen másikkal kapcsolatban, fontos 263


szem előtt tartani Freeman és Di Tomasso (1994) figyelmeztetését, akik arra mutatnak rá, hogy a kognitív terapeuták nem „beszélik le” pácienseiket problémáikról, valamilyen új perspektívát kényszerítve rájuk. Inkább arról van szó, hogy olyan módon kérdezik klienseiket, hogy az megtanítja őket arra, hogyan vizsgálhatják meg problémáikat valamilyen más szemszögből és ezáltal segítik őket ahhoz, hogy realisztikusabban és az alkalmazkodás következményeinek megfelelően gondolkodjanak, cselekedjenek és érezzenek. Ami pedig a megküzdésre való felkészítést illeti, ez a Meichenbaum által kidolgozott ’stressz elleni védőoltás-tréning’ (’stress inoculation training’, röviden SIT) módszerére épít. Ez a technika arra tanítja meg a pácienst, hogy megszabaduljon szorongáskeltő gondolataitól. További eljárások, melyek mérsékelt sikerrel alkalmazhatók a GAD kezelésében a szupportív terápiák (Papp ás Gorman, 1995), a relaxáció (Rapee, 1991), illetve az imaginációs gyakorlatok (Riskid, 1997). A klinikai tapasztalatok figyelembevételével, Papp és Gorman (1995) megállapítják, hogy a pszichoterápia képes fokozni a gyógyszeres kezelés hatékonyságát és csökkenti a farmakoterápiás beavatkozás időtartamát. Ennek alapján a szerzők arra a következtetésre jutnak, hogy a pszichoterápiás technikák „majdnem minden GAD páciens esetében bevetésre kell kerüljenek (i.m., 1242 oldal).

6.4. Az egyes szorongásformák elterjedtségének szociális meghatározói Arrindell és mtsai. (2004) vizsgálata azt igazolja, hogy a Hofstede által elméletileg és empirikusan meghatározott nemzeti karakterek közül kettő (Maszkulinitás-Feminitás = MAS; és Bizonytalanság elkerülése = UAI) prediktív értékkel rendelkeznek abban a vonatkozásban, hogy az egyes országokban a különböző szorongásformák előfordulásának milyen szintjével számolhatunk. A maszkulinitás magasabb szintje által jellemezhető (maszkulin vagy „kemény”) társadalmakban a nemi szerepek egyértelműbb differenciálódására számíthatunk, míg az alacsony MAS értékeket regisztráló, ún. feminin (vagy „lágy”) társadalmak esetében ez a elhatárolódás a szerepek között sokkal kisebb mértékű. Ami pedig a bizonytalanság elkerülésének változóját illeti, ezt az határozza meg, hogy milyen mértékben jellemezhető az adott társadalom az idegesség, a stressz, illetve az emocionális kifejezőkészség magas szintjével (magas UAI), illetve a nyugalom és a boldogság érzéseinek általános elterjedtsége és az emocionalitás alacsony szintje által. A kutatók következtetései a következő összefüggéseket fogalmazzák meg: 1. A magas MAS és a magas UAI értékeket regisztráló nemzetek tagjainál az agorafóbia magasabb szintjei diagnosztizálhatók. 2. A magas MAS, UAI, illetve a mindkét skálán regisztrált magas értékek a testi sérüléstől, a betegségtől és a haláltól való félelem magas nemzeti szintjének predikcióját alapozzák meg. 264


3. A magasabb UAI pontértékek, akárcsak a magas UAI és MAS pontértékek (az eredmények tanúsága szerint ez bizonyult a legerősebb prediktornak) a szexuális és agresszív jelenetektől való félelem magas nemzeti szintjét jelzi előre. 4. A magasabb UAI pontértékek, valamint a magas UAI és MAS pontértékek az ártalmatlan állatoktól való félelem magasabb szintjét jósolják be. 5. A szociális téren megnyilvánuló félelmek szintjén mérhető nemzeti különbségeket a Hofstede által leírt dimenziók egyike sem képes előre jelezni. 6. A vizsgálat nem igazolta azt a Fodor (1974) által megfogalmazott feltevést, amely szerint a MAS magas értékei a félelem bármilyen formáját előre jeleznék. Ez csak a félelmek egyes formáiról mondható el.

6.5. A szorongásos zavarok kezelése A szorongás terápiájáról értekezni többszörösen is félrevezető lehet. Mindenekelőtt azt a benyomást keltheti, hogy a kezelés magát a zavart a célozná, azaz hogy problémacentrikus lenne. Valójában azonban, a szorongásos zavarok esetében is, a segítő beavatkozás a személyre irányul, aki ezzel a problémával szembesül, az ő erőforrásaira támaszkodva, az ő vegetatív reakciómintázataiban, információfeldolgozó stratégiáiban, élményvilágában és magatartásában igyekszik olyan változást létrehozni, mely a hatékonyabb alkalmazkodás és a jobb közérzet irányába mutat. Másodsorban, azt sugallhatja, hogy olyan kezelésről volna szó, mely nem az emberi lény egyediségéből fakadó egyéni különbségekkel számolna, hanem valamilyen uniformizáló tényezőnek (a szorongásnak) a hatására kialakuló helyzetnek a receptszerű befolyásolási lehetőségével. Ellenkezőleg, a szorongásos zavarok esetében a személy egyéni sajátosságait ugyanúgy figyelembe kell vennünk a beavatkozás megtervezésekor, mint bármilyen más terápiás beavatkozás esetében. A harmadik félreértés abból a lehetőségből adódik, hogy a szorongás kezelésére kidolgozott eljárásokat, illetve kezelési csomagokat úgy tekintsük, mint olyan önálló beavatkozásokat, melyek a pszichoterápia általános elveitől, törvényszerűségeitől, vagy hatótényezőitől elvonatkoztatva, azoktól függetlenül lennének képesek hatékonynak bizonyulni. A szorongásos zavarok kezeléséről beszélni mindössze azt jelenti azt, hogy kiemeljük azokat az elemeket, amelyek az általános pszichoterápiás beavatkozás keretén belül, a szorongással, illetve fóbiákkal szembesülő személyek kezelésében nagyobb hangsúlyt kapnak, mint más beavatkozások esetében. Végül, fel kell hívnunk a figyelmet arra is, hogy a szorongás terápiája esetében sem követhet a segítő beavatkozás negatív célkitűzést (a szorongás csökkentését). Amire törekednünk kell, az a személy azon képességének kifejlesztése, hogy az általa fenyegetőként megítélt

265


helyzetekkel – és mindenekelőtt azokkal ezek közül, amelyekkel mások különösebb nehézségek nélkül képesek elboldogulni – hatékonyabban tudjon megküzdeni. Napjainkban, amikor számos olyan program lát napvilágot, melyet a szorongás kezelésére dolgoztak ki, a fenti figyelmeztetések különös jelentőséggel bírhatnak. Főleg a nagymértékben strukturált kezelési csomagok esetében tevődik fel a kérdés, hogy a program kidolgozói kellő figyelmet fordítottak-e ezekre a megfontolásokra, illetve arra, hogy nem nélkülöz-e a javasolt eljárás, pontosan a felvázolt félreértési lehetőségek valamelyikéből kifolyólag, olyan lényeges elemeket, melyek hiányában az amúgy gondosan kidolgozott technikák is hatástalanok maradhatnak. Hoffman és DiBartolo (1997), például, olyan hatlépéses kognitív-viselkedésterápiás eljárást dolgoznak ki a szorongás kezelésére, melynek első mozzanata explicit módon a terápiás kapcsolat kialakítását célozza. Ellenben más kezelési csomagok – mindenekelőtt azok, amelyek a beavatkozás technikai vonatkozásait hangsúlyozzák – azt a benyomást kelthetik, hogy ezek mechanikus alkalmazása eredményes lehetne. A szorongásban szenvedő személyek kezelésével foglalkozó terapeuta kliensével szembeni felelőssége megköveteli, hogy a bevetés előtt felülvizsgálja ezeket a programokat és azokat a pszichoterápia gyakorlásával szemben támasztott általános követelmények figyelembe vételével alkalmazza. Miután az egyes szorongásos zavarok esetén már kitértünk azokra a pszichoterápiás eljárásokra, melyek ezek esetében sikerrel alkalmazhatók, a továbbiakban főképp azokat az elveket és összetevőket emeljük ki, melyek a szorongás és a fóbiák valamennyi formájának kezelésében érvényesek és amelyek ismerete a terápiás stratégia kidolgozásában elengedhetetlennek bizonyul. 6.5.1. A szorongásban szenvedő személy motiváltsága a változásra A szorongás különböző formáival való szembesülés jelentős mértékű szenvedés forrását képezi. Általában a személy életterének jelentős mértékű beszűkülésével, gyakran áthidalhatatlan alkalmazkodási nehézségekkel, a kínzó nyugtalanság érzésének fokozatos elhatalmasodásával kell számolnunk. Ugyanakkor azonban arra is fel kell készülnünk, hogy a változás ellen dolgozó tényezők hatását figyelembe vegyük. Általános elvként abból indulhatunk ki, hogy maga a szorongás fennmaradása azt bizonyítja, hogy – legalábbis a kezelés megkezdéséig – a probléma megoldását gátló elemek kerültek ki győztesen a változás irányába mutató motívumokkal való küzdelemből. Másrészről azonban, azokat az erőviszonyokat, melyek e két ellentétes tendencia között kimutathatók, dinamikusnak kell tekintenünk. Maga az a tény, hogy a személy kezelésért folyamodik, azt igazolja, hogy a megoldást szorgalmazó nyomások felerősödtek.

266


Paul és Bernstein öt olyan alapvető okot sorolnak fel, melyek a fóbiákban szenvedő személyt arra késztethetik, hogy kezelésért folyamodjon: a. azok az irracionális félelmek, melyeket átél, nagyon gyakori, vagy szélsőséges mértékű feszültséggel, stresszel szembesítik; b. a szorongás következményeképpen jelentkező fiziológiai reakciók pszichoszomatikus megbetegedéseket (gyomorfekélyt, migrénes fejfájásokat, magas vérnyomást) idézhetnek elő; c. a szorongás akadályozza a hatékony kognitív és/vagy motoros működést; d. a gátló viselkedés súlyossága szinte teljes mértékben csökkenti a külső megerősítéseket, ami depressziós reakciókat eredményezhet; vagy e. a személy furcsa vagy szociálisan elfogadhatatlan elkerülő magatartásokhoz folyamodik a szorongásos reakciók csökkentése érdekében (Habeck és Beverly, 1984 nyomán). Az említett tényezők fokozódó nyomást gyakorolnak a személyre, aki számára a mindennapi igénybevételekkel való megbirkózás, a szociális, a családi és a munkahelyi, illetve iskolai beilleszkedés egyre nehezebben teljesíthető kihívást jelent. Ezek a nyomások késztetik általában a személyt arra, hogy kezelésért folyamodjon. Tévedés volna azonban azt hinni, hogy a változás iránti igény feltétlenül azonos lenne azzal a motivációval, mely a pszichoterápiával járó nehézségek felvállalásához szükséges. A szorongó személyek nagyrésze, mindenekelőtt a változás olyan formáját képzeli el, mely számára minimális befektetést, illetve pszichés terhelést jelent. Ezért folyamodnak általában mindenekelőtt a gyógyszeres kezeléshez, nemritkán más, szorongástól szenvedő személyek tanácsára, vagy akár teljesen önálló alapon, illetve olyan beavatkozásokhoz, melyek minimális befektetés mellett kecsegtetnek a gyógyulás reményével. Pszichoterápiáért jellemző módon a farmakoterápia kudarcát követően fordulnak, illetve akkor, amikor annak nem kívánt mellékhatásaival szembesülnek. Ritkábban az is előfordulhat, hogy a személyt a gyógyszeres kezeléstől való idegenkedés, vagy a pszichológiai kulturáltság magasabb foka eleve a pszichológiai beavatkozás választására motiválja. Emery (1999) a motiváció kapcsán arra hívja fel a figyelmet, hogy esetenként a páciens szeretne ugyan megszabadulni a szorongástól, valamint annak következményeitől, ám ugyanakkor vonakodik attól, hogy a szorongást előidéző alapproblémáját megoldja. A szorongás fennmaradásának egyik fő oka éppen abban keresendő, hogy a személy nem hajlandó feladni azokat az irracionális elvárásait (pl. azt az igényét, hogy mások minden körülmények közepette elfogadják), melyek szűnni nem akaró nyugtalanságot eredményeznek. A szerző ennek a jellemző ellenállásnak a leküzdésére azt ajánlja, hogy a terapeuta mutassa be kliense számára azt, hogy milyen kevés előnye származik ebből a viszonyulásból a ’befektetésekhez' képest. Emery ugyanakkor arra is figyelmeztet, hogy a helyes feltételezés puszta közlése nem lehet elegendő a sikeres átstrukturáláshoz. Az ismétléses technika arra kapacitálja a kliens, hogy újra meg újra az 267


eredeti elvárásra összpontosítson, miközben azt minél több oldalról megkérdőjelezi. A választás vagy változás olyan beavatkozás, melynek során a terapeuta felhívja a kliens figyelmét arra, hogy valahányszor változtatni próbál, felbukkanhatnak a régi hiedelmek, melyek elvehetik a kedvét a változtatástól. Ilyenkor a személy arra kell törekedjen, hogy a régi meggyőződést az új hiedelemmel helyettesítse, mindaddig, amig az utóbbi automatizálódik. A cselekvési stratégiák eljárása azon a felismerésen alapul, hogy a hiedelmek által előidézett magatartásformák jelentős szerepet játszanak a szóbanforgó meggyőződések fenntartásában. Ellenkezőleg, ha a kliens képes másképpen cselekedni, ez hozzájárulhat a disszfunkcionális hiedelmek megingatásához. Végül, az életmódváltoztatások ugyanazt a funkciót töltik be a terápiában, mint a magatartás módosítása. Mindezeknek az eljárásoknak a fő célkitűzése lehetővé tenni a kliens számára annak felismerését, hogy az irracionális hiedelmekről való lemondás nem még nagyobb hátrányokkal jár a számára, hanem ellenkezőleg, a hatékonyabb alkalmazkodáshoz és a jobb közérzethez segíti őt hozzá. Másik jellemző probléma, mely a terápiás motivációhoz kapcsolódik, főleg a kliens számára viszonylag nagy megpróbáltatást jelentő konfrontációs eljárások bevetése kapcsán merül fel. Tuschen és Fiegenbaum (1997) az elárasztás (flooding) kapcsán írják le a kliens által átélt késztetést a kezelés korai megszakítására. A szerzők ennek ellensúlyozására empátiás beszélgetést javasolnak, melynek során a terapeuta mindenekelőtt a kliens reakciójának természetességét emeli ki, rámutatva reakciója tipikus jellegére és ezáltal a páciens azon feltevését ellensúlyozva, hogy az elárasztással szembeni ellenérzése valamilyen kóros rekciót képviselne. Továbbá, a terapeuta bemutatja a kezelés folytatásának alternatíváit, kihangsúlyozva azokat a negatív következményeket, melyekkel a terápia megszakítása járna. Az idézett szerzők szerint ez a megközelítés képes arra, hogy a klienst eltántorítsa attól a szándékától, hogy feladja a terápiát. 6.5.2. A szorongásban szenvedő személyek terápiás megközelítésének alapelvei A Scott és Stradling (1992) által a poszttraumás stressz zavar esetére megfogalmazott elvek kiterjeszthetők a szorongás bármilyen formájában szenvedő kliensek kezelésére: 1. A terapeuta ki kell hangsúlyozza, hogy a traumás (vagy szorongáskeltő) helyzettel való szembesülés elkerülése hosszútávon több kényelmetlenséget okoz, mint a helyzet megoldására tett erőfeszítések által előidézett. Tulajdonképpen a hosszútávú nyereségekkel kecsegtető pillanatnyi diszkonfort esetével állunk szemben. 2. A terápiás ülésre érkező kliens azt érezheti, hogy azáltal, hogy az elszenvedett sérülésekről, vagy a szorongásairól kell beszélnie, ismét rákényszerül az áldozat szerepének felvállalására. A terapeutának ilyenkor explicit formában el kell fogadnia ezt az értelmezést, ellenkező esetben számolnia kell a kliens nyílt ellenállásával. 3. A remény életre keltése döntő jelentőségű a kliens bevonódása szempontjából. 4. A kliens bizonyos mértékben felkészíthető a kezelés során bekövetkező visszaesésekre, ha a terápiás programot eleve úgy mutatjuk be, mint egy „két lépés előre, egy lépés vissza” alapon 268


működő beavatkozásra, amelyen belül az elkerülhetetlen visszaesések értékes tanulási tapasztalatokként kerülnek értékelésre. 5. A terapeuta várhatóan kellő rugalmasságot kell tanusítson ahhoz, hogy a szorongás különböző tüneteivel való megküzdés érdekében változatos stratégiákat legyen képes bevetni, illetve hogy alkalmasnak bizonyuljon a traumatikus élmények, illetve a szorongás jelentésének vizsgálatára. 6. A hangkazetta segítségével gyakorolt képzeletbeli deszenzitizáció csak azután vethető be, amiután előzetesen sikerült kialakítani a kielégítő terápiás kapcsolatot és azután, hogy előzőleg a megnyugtatás (megbékélés) és a figyelemeltérés módszereihez folyamodás sikertelennek bizonyultak. A szalaghoz folyamodás csak egy megfelelő támaszt nyújtó környezetben javallott. 7. A gyógyszeres kezeléshez való folyamodás a pszichoterápia hasznos kiegészítőjének bizonyulhat, amennyiben a terapeuta bátorítja az előírt kezeléssel való együttműködést. Newman és Stiles (2006) összefoglaló tanulmánya azoknak a terápiás tényezőknek az áttekintését tűzte ki célul, amelyek a szorongásos zavarok hatékony kezelésének biztosításában játszanak szerepet. A szerzők véleménye szerint a beavatkozások sikerét meghatározó fő elem, a kliens

és

a

terapeuta

részéről

megnyilvánuló

megfelelő

válaszkészség

(„appropriate

responsiveness”), amely a pszichoterápia két fő szereplőjének olyan, a felmerülő követelményekre, erőforrásokra és lehetőségeire adott válaszai formájában nyilvánul meg, amelyek lehetővé teszik a kezelés megfelelő irányba haladását. A megfelelőség megítélése a pillanatnyi helyzetnek mgfelelő célok és elvek függvényében történik, vagyis más és más pillanatnyi kontextus esetében más és más elemek értékelhetők megfelelőként. Így például, akkor amikor a kliens kognitív torzításainak korrigálása a cél, a terapeuta más beavatkozása tekinthető odaillőnek, mint amikor a terápiás szövetség erősítése kerül az előtérbe. Ami a válaszkészséget illeti, ez (1) egy olyan reakció (cselekvés) formájában nyílvánul meg amelyet (2) a személy valamilyen kontextusra adott válaszként mozgósít. A megfelelő válaszkészség a terápiás tényezők három fő kategóriája által befolyásolt: (1) a sikeres terapeuták által a helyzeti adottságoknak megfelelően alkalmazott terápiás technikák repertoárja; (2) a kliens olyan jellemzői, amelyek a terápiás eredmények előrejelzőinek szerepét töltik be tekintetbe véve, hogy ezeket nem reagálják le megfelelő módon; és (3) a kapcsolati jellemzők, amelyek a megfelelő válaszkészség mozgósítása eredményeképpen alakulnak ki. Ezek közül a technikai tényezők inkább a megfelelőséghez kapcsolódnak, míg a válaszkészség a résztvevőket (klienst és terapeutát) jellemző tényezőkkel asszociálódik. Elsőként azoknak az empirikusan megalapozott kezeléseknek a listáját mutatjuk be, amelyek a szorongásos zavarok esetében bevethetőnek bizonyultak (6.3. táblázat). Ezek a kezelések bebizonyították hatékonyságukat és ugyanakkor kézikönyvekbe foglalt útmutatók által irányítottak, vagyis pontosan meghatározott és rögzített terápiás beavatkozások egymást követő lépéseinek formájában alkalmazhatók. 269


SZORONGÁSOS ZAVAR Agorafóbia Pánikzavar Generalizált szorongás Kényszeres zavar Poszttraumás stresszzavar Szociális szorongás Specifikus fóbia

KÉZIKÖNYV ÁLTAL IRÁNYÍTOTT KEZELÉS Szembesítés Partner által asszisztált kognitív viselkedésterápia Kognitív viselkedésterápia Alkalmazott relaxáció Kognitív viselkedésterápia Alkalmazott relaxáció Szembesítés és válaszmegelőzés Kognitív terápia Szembesítés Stresszoltás tréning Szembesítés Kognitív viselkedésterápia Szembesítés

6.3.táblázat: Példák a szorongásos zavarok esetében alkalmazható empirikusan megalapozott, kézikönyv által irányított kezelésekre (Newman és Stiles, 2006, 651 old. nyomán) A 6.4. táblázat azokat a kliens változókat foglalja össze, amelyek a szorongásos problémák kezelése esetében a nem kielégítő kimenetellel asszociálódnak. Kategória Súlyosság

Komorbiditás

Kliens attitűdjei

Kliens magatartása Demográfiai tényezők

A gyatra kimenetellel asszociált kliens-változók Súlyosabb probléma Krónikusabb probléma Nyugtalanság magasabb foka Kevesebb észlelt szociális támasz Komorbid depresszió Komorbid személyiségzavar Komorbid szerabúzus Sikeres kimenetelhez kapcsolódó elvárások alacsony szintje Negatívnak észlelt szülői viszonyulás Belső kontrollhit alacsony szintje Negatív ön-attribúciók Otthoni feladatok elhanyagolása Alacsonyabb szocioökonómiai státusz

6.4. táblázat: A gyatra kimenetellel asszociált kliens-változók összefoglalása (Newman és Stiles, 2006, 654 old. nyomán)

270


Végül, Newman és Stiles (2006) tanulmánya alapján azokat a terápiás tényezőket mutatjuk be, amelyek a beavatkozás kedvező kimenetelével társulnak a szorongás kezelésében. Bizonyítékok szintje Bizonyítottan hatékony

Valószínűleg hatékony

Kapcsolati változó Erős terápiás szövetség Csoportterápia esetén erős csoportkohézió Empátia Pozitív viszonyulás Együttműködés Visszajelzés (feedback) Kongruencia (autentikusság) Terápiás szövetség zavarainak orvoslása Viszontáttétel kezelése Terapeuta önfeltárulkozása Kapcsolat értelmezésének minősége

6.5. táblázat: A kezelés kedvező kimenetelével asszociálódó terápiás tényezők (Newman és Stiles, 2006, 656 old. nyomán) 6.5.3. A relaxációs eljárások helye a szorongás kezelésében A szorongásos zavarok fenomenológiája úgy szubjektív, mint objektív síkon, szervesen kapcsolódik a feszültség állapotához. Szubjektíven a szorongást, illetve a félelmet úgy éljük meg, mint emocionális feszültséget, objektíven pedig kimutatható az izmok nemritkán görcsös összehúzódásának, valamint a vegetatív egyensúly felborulásának asszociálódása a szorongással. Nem véletelen tehát, hogy a lazító eljárások valamelyike szinte elengedhetetlennek tekinthető elemét képezi a szorongás és a fóbiák kezelésére kidolgozott terápiás programoknak. Cotton (1990) egyenesen úgy vélekedik, hogy a lazító terápiák bármely stresszmenedzselő program alappillérét képezik. Michelson és Marchione vizsgálatának adatai szerint, a relaxáció különböző formáinak kombinálása önmagában elegendő ahhoz, hogy a pánikban, illetve agorafóbiában szenvedő személyek esetében szignifikáns javulást idézzen elő (Andrews és mtsai., 1994 nyomán). Maga ez a tény kellő indokul szolgál ahhoz, hogy a szorongásos zavarok kezelése kapcsán részletesebben kitérjünk azoknak a funkcióknak az ismertetésére, amelyeket ezek az eljárások a terápiás stratégián belül betöltenek. Geissmann és Durand de Bousingen (1968) úgy határozzák meg a relaxációs módszereket, mint azokat a terápiás eljárásokat, amelyek megfelelő gyakorlatok segítségével az izomellazulást és a pszichés feszültségek oldását célozzák. Ilyenformán a relaxáció „a lehető leghatékonyabb pihenés megkeresésének technikája és, ugyanakkor, az egyén általános tevékenysége által mozgósított idegi energiáknak gazdaságos beosztása” (i.m., 12 old.). A relaxációs eljárások alapvető célkitűzését Cotton (1990) úgy határozza meg, mint azoknak a negatív fiziológiai tüneteknek a megszüntetését vagy szétoszlatását, melyeket az emberi szervezet produkál a stressz hatására. Ranty (1990) a 271


pszichoterápiás relaxáció célkitűzéseit ennél sokkal átfogóbbnak ítéli meg; szerinte ezek magukba foglalják a testképünk újraalakítását, a jobb önismeret elérését, az egység és az identitás átstrukturálását, a nagyobb autonómia elérését, a dekompenzációs folyamatok során a szomatikus funkciók hatékonyabb védelmének biztosítását az elfojtott vagy a személy ellen működő képzeletnek a jobb alkalmazkodás irányába mutató mozgósítása által, a szorongások csökkentését, iletve megszüntetését, a vágyak és az örömök újraszervezését, a test felszabadítását azok alól a görcsök és feszültségek alól, amelyekbe a konfliktusok és a traumák zárták. Mindezek összefoglalásaképpen a szerző megállapítja, hogy a pszichoterápiás lazító eljárások feladata megteremteni az ember számára azt a szabadságot, amely egyaránt magába foglalja annak testi és szóbeli kifejeződését. A relaxáció alapját az ún. relaxációs válasz képezi. Benson (1996) rámutat, hogy a relaxációs válasz mozgósítása lassabban történik, mint a vészhelyzetben szerephez jutó megküzdésvagy-menekülés reakció (fight-or-flight response). Ez Morgan (1999) szerint azzal magyarázható, hogy az izomszövet esetében nem létezik olyan utasítás (idegimpulzus), mely közvetlenül ’kikapcsolást’ eredményezne. Minden ingerület, melyet az idegpályák közvetítenek, az izmok összehúzódását idézi elő. Amennyiben azonban megszüntetjük az aktiválást célzó ingerületek közvetítését, némi idő elteltével az izmok pihenő, majdnem inaktív állapotba kerülnek. Marr (2006), aki az izomellazulás és megfeszülés elveit a modern tanuláselméletből vezeti le, úgy véli, hogy míg előbbi esetében olyan pihenési állapottal kell számolnunk, amelyik a homeosztázis szolgálatába szegődik, addig utóbbi az incentiv motiváció és tanulás egyszerű biopszichológiai folyamatainak funkciójaként konceptualizálható. A szerző rámutat, hogy bár az asszociatív tanulás és az incentiv motiváció egymástól teljes mértékben eltérő folyamatot képviselnek, ugyanakkor azonban mindkettő egyaránt folytonosan jelen levő és neurológiailag megalapozott jelenség amelyek kimenetelei – és adott kontextusban ez a legjelentősebb – additívek. Másrészről Krampen és von Eye (2006) arra emlékeztetnek, hogy a megfelelő motiváció kialakítása és fenntartása – különösképpen az első ülések ideje alatt – kulcsfontosságú lehet, tekintetbe véve, hogy ennek hiánya nem csak a relaxációs kezelések idő előtti megszakítását vonhatja maga után, hanem a lazító gyakorlatok eredményeinek transzferjét, a hétköznapi élet szorongást keltő helyzeteibe való átültetését is megakadályozhatja. Szintén a relaxációs gyakorlatokra való motiváltság kapcsán jegyzi meg McGrady (2007), hogy gondoskodnunk kell arról, hogy a kliens elvárásai és a kezelés időtartamának bejóslása realisztikusak legyenek, ellenkező

esetben

ugyanis

a

kezdeti

célkitűzések

megvalósításának

elmaradása

nagy

valószínűséggel a gyakorlatokról való lemondást fogja eredményezni. A szerző szerint a legmegfelelőbb attitűdöt a valami újszerű megtapasztalására való beállítódás és annak tudomásul 272


vétele képezik, hogy a drámai változások hirtelen bekövetkezése a legkevésbé valószínű. Azt is fontos hangsúlyozni, hogy a rendszertelen gyakorlás részéről nem várhatunk jelentős eredményeket. Hagyományosan a relaxációs eljárások két nagy iskolája terjedt el, két, egymástól technikailag jelentős mértékű eltérést mutató megközelítést juttatva érvényre. Az önszuggesztió mechanizmusait kamatoztató módszerek prototípusát az autogén tréning, míg az izmok feszítésének és ezt követő ellazításának hatására épülő, tanuláselméleti megalapozottságúakét a progresszív izomrelaxáció képezik. Amint Stetter és Kupper (2002) is megállapítják, az autogén tréning szinte egyoldalúan a német nyelvterületeken terjedt el, míg az Egyesült Államokban és Nagy Britanniában a progresszív izomrelaxáció egyeduralmáról beszélhetünk. Egyébként úgy Romániában, mint Magyarországon az autogén tréning a szélesebb körben alkalmazott relaxációs eljárás. Az autogén tréning (AT) módszerét J.H. Schultz dolgozta ki, hat gyakorlat sorozatából álló önhipnotikus módszerként. Az AT egy magasabb szintű, ún. „meditatív tréninget” is magába foglal, ez azonban csak ritkán kerül bevetésre a hétköznapi pszichoterápiás praxisban. Az alapfok hat gyakorlatát a 6.6. táblázatban foglaltuk össze. 1

2

3 4 5 6

Gyakorlat Nehézség Domináns kar Mindkét kar Karok és lábak Melegség Domináns kar Mindkét kar Karok és lábak Szív Légzés Napfonat Homlok

Gyakorlat szövege A jobb karom nehéz. A karjaim nehezek. A karjaim és a lábaim nehezek. A jobb karom meleg. A karjaim melegek. A karjaim és a lábaim melegek. A szívem nyugodtan és ütemesen ver. Nyugodtan és mélyen lélegzem. A napfonatom meleg. A homlokom kellemesen hűvös.

Időtartam 1 hét 1 hét 1 hét 1 hét 1 hét 1 hét 2 hét 2 hét 2 hét 2 hét

6.6. táblázat: Az autogén tréning alapfokozata gyakorlatsorozatának összefoglalása Linden és Lenz (í997) úgy vélekednek, hogy az AT feltételezetten lehetővé kell tegye a vegetatív önszabályozást, a külső zavaró tényezőkkel szembeni érzékenység megszüntetése és a vegetatív önszabályozást kísérő képzelet edzés útján történő fejlesztése által, valamint egy olyan facilitatív, strukturált gyakorlategyüttes segítségével, amelyik könnyen megtanulható és megjegyezhető. Az AT alapfilozófiáját – akárcsak minden relaxációs módszerét – a Cannon által bevezetett homeosztázis modell képezi. Nem véletlen tehát, hogy az AT részéről az várható el, hogy segítségével a szimpatikus arousal szélsőséges értékei – amelyek előfordulása a szorongásos állapotokban tipikusnak tekinthető – funkcionálisabb keretek közé térjenek vissza. Szintén a homeosztázis elveiből fakad, hogy az arousal alkalmazkodásbeli zavarokat előidéző túl alacsony szintje esetében az AT a mozgósítottság magasabb szintjeit biztosítsa. 273


Isotani, Lehmann, Pascual-Marqui, Fukushima, és munkatársaik (2002) kimutatták, hogy az AT által indukált relaxáció állapotában levő vsz.-ek beta3 frekvenciasávjában (21.5-30 Hz) lokalizált serkentő EEG aktivitás forrás gravitás központja nagyobb mértékben tolódik el hátsó-bal irányba, mint a hagyományos pihenés során regisztrált. A szerzők ezt azzal hozzák összefüggésbe, hogy általában a pozitív emóciók a fokozott hátsó-bal agyféltekei aktivitással asszociálódnak. Az AT célkitűzései Linden és Lenz (1997) szerint három lépésben valósulnak meg. A technikát mindenekelőtt strukturált formában kell elsajátítani. A kliensek világos utasítások alapján, lépésről lépésre tanulják meg, hogy mit kell tegyenek. A második lépésre akkor kerülhet sor, amikor a személy már elsajátította a módszert és rájön arra, hogy bizonyos mértékben, apró módosítások eszközlése által a sajátjává, személyessé tette azt. Ennek a folyamatnak a keretén belül szokások alakulnak ki és a gyakorlatok újszerű módon kerülnek alkalmazásra. Végül, a kliensek felfedezhetik, hogy az AT rendszeres alkalmazása befolyásolja azt a módot is, ahogyan a stresszt általában szemlélik, abban az értelemben, hogy többé nem érzik tehetetlennek magukat a feszültségekkel szemben. Stetter és Kupper (2002), akik 60 vizsgálat eredményeit tekintik át (közülük 35 volt randomizált klinikai mérésen alapuló), megállapítják, hogy az AT hatása a pszichológiai problémák esetében a közepes és a nagy amplitúdójú sávban, a pszichoszomatikus betegségek esetében pedig a gyengétől a közepesig terjedő sávban lokalizálható. Donahue (2007) ugyanakkor arra mutat rá, hogy bár az AT önmagában is bebizonyította hatékonyságát, bevetése mindenekelőtt más eljárásokkal kombinálva javallott. A progresszív izomrelaxáció eljárását Jacobson dolgozta ki és mindenekelőtt a magatartásterápiák gyakorlatán belül kerül alkalmazásra. Korszerű változata relaxációs tréningként ismert. A progresszív izomrelaxáció (relaxációs tréning) keretén belül a személy izomcsoportonként neveli testét, hozzásegítve az izomfeszültség állapotához társuló érzeteknek, valamint a feszültség megszűnésekor ezen érzetek eltűnésének tudatosításához. (Saison, Mansy és Coudereau, 2004) Bár úgy a progresszív izomrelaxációt, mint a relaxációs tréninget napjainkban nagyszámú változatban alkalmazzák, különösebb nehézség nélkül azonosíthatók azok az elemek, amelyek ezek mindegyikében felismerhetők. Benson, például, egyenesen úgy vélekedik, hogy a legkülönbözőbb relaxációs eljárások egymással felcserélhetők és egyformán hatékonyak (Ghoncheh és Smith, 2004 nyomán). Floyd és LaSota (2007) a következő közös elemeket sorolják fel: ☻ Mindegyikük azt az alapvető elméleti tételt hangsúlyozza, hogy azoknak az élményeknek és testérzeteknek a megtapasztalása, amelyek összeegyeztethetetlenek a szorongással (ellazulás, szívműködés és légzés lelassulása, a szorongáshoz nem kapcsolódó témákra összpontosítás stb.) hozzásegíti a személyt a félelmet kiváltó helyzetekkel való nyugodt, a kontroll érzését megtartó szembesüléshez. 274


☻ Azt feltételezik, hogy a vegetatív késztetettségi állapot (arousal) túlzottan magas szintje összefüggésben áll a szorongással és a stresszel és ennek következményeképpen az arousal szintjének csökkentése közvetlenül járul hozzá a kliens problémája csökkentéséhez. ☻ A gyakorlás során a személy megtanul különbséget tenni az izomfeszültség különböző fokozatai között és kifejleszti azt a képességét, amelyik lehetővé teszi a feszültségek elviselhető, a hatékony alkalmazkodással összeegyeztethető szintre redukálását. A relaxációt amúgy magas szinten strukturált gyakorlatok formájában oktatják és úgy tekintik, hogy általában tíz ülés alatt a kliens kielégítő kontrollra tehet szert izmai megfeszülése fölött, bár vannak szerzők (pl Herman, 2004), akiknek vizsgálatai szerint erre akár öt ülés is elegendő lehet. Siev és Chambless (2007) ez mellett fontosnak tartják az ún. „alkalmazott tréning” mozzanatának hangsúlyozását. Ennek keretén belül a klienst arra utasítják, hogy tapasztalja meg a relaxáció alkalmazhatóságát és hatását olyan élő helyzetekben, amelyek szorongáskeltő hatása progresszíven fokozódó. Bögels (2006) vizsgálatának eredményei szerint a kognitív terápiás beavatkozás által követett relaxációs tréning hatékonynak bizonyul a szociális szorongás kezelésében, míg Siev és Chambless (2007) a generalizált szorongás és a pánikzavarok esetében mutatták ki hatékonyságát. Stetter (2004) megállapítja, hogy az autogén tréning, a progresszív relaxáció és a hipnózis egyaránt bizonyítottan képesek betölteni a pszichoterápiában alkalmazható relaxációs eljárások szerepét. A szerző ugyanakkor azt is hangsúlyozza, hogy a korszerű relaxációs terápiát művelő szakember feladata kialakítani a kliensben az ellazulás saját útjai keresésének motivációját. 6.5.4. A szembesítés szerepe a szorongás kezelésében A szorongás csökkentését, vagy egyenesen megszüntetését célzó terápiás beavatkozások lényeges mozzanatát képezi a szorongás tárgyával való szembesítés mozzanata. A félelmet kiváltó helyzetekkel, eseményekkel, tárgyakkal, vagy személyekkel való konfrontáció nem csak fokmérője a beavatkozás sikerességének, hanem a terápia olyan komponense, amelyik hiányában a hatékony kezelés elképzelhetetlen. A szembesítés jelentősége a szorongás kezelésében lényegileg abból a kulcsfontosságú szerepből fakad, amelyet az elkerülés játszik a szorongás fennmaradásában. A metakognitív terápiák szemléletét valló Wells(2007) szerint a biztonság érzésének szolgálatába szegődő magatartásbeli megnyilvánulások („safety behaviors”) a következő mechanizmus által járulnak hozzá a szociális szorongás fennmaradásához: 1. A szóbanforgó viselkedésbeli megnyilvánulások egy olyan attribúciós torzítást erősítenek meg, amelyik szerint a várt „szociális katasztrófa” (pl. negatív minősítés) elmaradása, nem annak tulajdonítható, hogy ez valójában igen kismértékben lenne valószínű, hanem a bevetett óvintézkedések hatékonyságának. 275


2. Vannak olyan viselkedések amelyek fokozzák a személy önmagára fókuszoló figyelmét, tekintetbe véve, hogy kivitelezésük önmegfigyelést feltételez. Ez a beállítódás az interferencia viszonyába kerül a feladatközpontú irányultsággal, megnehezítve a személy társas interakciók keretén belül megnyilvánuló teljesítőképességének érvényre juttatását és egyúttal komoly akadályt gördítenek azoknak a visszajelzéseknek a processzálása útjába, amelyek megcáfolhatnák a negatív elvárásokat. Orvosi környezet

Betegséghez kapcsolódó

Halállal összefüggő

Testi tünetek

● Valamilyen orvosi beavatkozást elszenvedni ● Orvosi rendelésen megjelenni ● Rendszeres orvosi vizsgálatokon megjelenni ● Havonta sorra kerülő mellvizsgálat ● Kórházban ápolt barátot meglátogatni ● Valamilyen szakkórházba (pl onkológia, szívgyógyászat) menni ● Orvosi rendelésekre, kórházakra stb. gondolni ● Olyan orvosi környezetbe ellátogatni, amelyik valamilyen erős élményhez kötődik ● Olyan történeteket hallgatni vagy olvasni amelyek az egészség témájához kapcsolódnak ● Egészség témájához kapcsolódó honlapokat látogatni az Interneten ● Olyan szereplókról szóló történetek, akik valamilyen komoly betegséggel szembesülnek ● Egészségről és betegségről beszélgetni ismerőssel vagy hozzátartozóval ● Olyan ismerőssel vagy hozzátartozóval beszélgetni, aki erősen fél valamilyen betegségtől ● Betegséggel összefüggő helyzetekre gondolni ● Olyan történetek (TV-ben, újságban, beszélgetésekben), amelyekben valamelyik szereplő halálán van ● A halálra és a meghalásra gondolni ● Gyászjelentéseket olvasni ● Végrendelkezni ● Temetést szervezni saját maga vagy mások számára ● Temetésen részt venni ● Temetőbe látogatni ● Testmozgás és sportolás ● Hőséggel szembesülés ● Meleg és fullasztó környezetben tartózkodni ● Testi tünetekre gondolni ● Koffeintartalmú italokat, erősen fűszerezett ételeket stb fogyasztani

6.7. táblázat: Az egészségi állapothoz kapcsolódó szorongás esetében megnyílvánuló elkerülő viselkedés gyakori témái (Furer, Walker és Stein, 2007,114 old. nyomán) 3. Egyes biztonságot megteremteni hivatott viselkedésbeli megnyilvánulások felerősíthetik a nemkívánt tüneteket, amint történik ez pl. a verejték álcázása céljából hordott vastagabb anyagból készült ruházat esetében, amely azonban fokozza a test melegét és ezáltal az izzadást. 4. Egyes védekező manőverek, amelyekhez a személy társas interakciók során folyamodik a szociális helyzet „kontaminálását” eredményezik, azt a benyomást keltve, hogy a személy 276


távolságtartó, barátságtalan, másokkal szemben közömbös. Ezek a nemkívánt „üzenetek” csökkentik a társas interakciók valószínűségét, vagyis éppen azoknak a lehetőségeknek a szféráját, amelyek cáfolhatnák a félénk személy szociális helyzetekhez kapcsolódó borúlátó elvárásait. Az elkerülő viselkedést aktiváló helyzetek és események száma értelemszerűen ugyanolyan nagy, mint a szorongást kiváltó ingereké. Furer, Walker és Stein (2007), például, a 6.7. táblázatban foglalták össze azokat a jellegzetes helyzeteket, amelyek az egészségi állapothoz kapcsolódó szorongás és a halálfélelem esetében késztetik gyakran a személyt elkerülő manőverek fogantatására. A félelem tárgyával való szembesítés eljárásait az 1960-as évektől használják a szorongás kezelésében és sokak szerint a leghatékonyabb beavatkozást képezik, amely által valakit hozzásegíthetünk ahhoz, hogy félelmeit leküzdje (Andrews, Crino, Hunt, Lampe és Page, 2007). Hallam (1992) a következő öt mechanizmusra vezeti vissza a szembesítés mozzanatának szorongáscsökkentő hatását: 1. Kioltás – azok a feltételes válaszreakciók (pl szorongás), amelyek nem részesülnek megerősítésben, veszítenek intenzitásukból, vagy egyenesen elmaradnak. A szembesülés lehetővé teszi a személy számára annak megtapasztalását, hogy az általa anticipált katasztrofális következmények elmaradnak és így, az ismételt konfrontációk eredményeképpen, szorongásos reakciója kioltódhat. 2. Megszokás (habituáció) – az ismételt szembesítések nyomán a feltételes vagy velünkszületett reakció fokozatosan gyengül, jeléül annak, hogy a személy megszokta a szorongást keltő helyzet vagy tárgy közelségét. 3. Megküzdő készségek és jártasságok elsajátítása. – a szorongást keltő helyzetekkel való találkozások alkalmával a személynek alkalma van felfedezni és elsajátítani azokat a válaszokat, amelyek az alkalmazkodást biztosítják és ezeknek a jártasságoknak a birtokában egyre hatékonyabban lesz képes megküzdeni a szóbanforgó szituációkkal. 4. Kognitív módosulás – a szorongást keltő helyzetekkel való szembesülések alkalmával felhalmozódó pozitív tapasztalatok hatására a személy fokozatosan módosítja e helyzetek kiértékelését, egyre kevésbé fenyegető fényben jelenítve meg ezeket, önmagát pedig egyre nagyobb mértékben képesnek arra, hogy sikeresen helyt álljon a velük való találkozások során. Mindezek eredményeképpen, a konfrontációk ideje alatt egyre kisebb mértékű szorongást él át. 5. Kölcsönös gátlás – olyan viselkedések mozgósítására vonatkozik, amelyek gátolják a szorongás jelentkezését, illetve átélését (pl táplálék fogyasztása, relaxálás, kognitív feladatokra összpontosítás stb.). Amennyiben a a szorongást keltő helyzetekkel való konfrontálásokat ezekkel a

277


viselkedésekkel társítják, arra lehet számítani, hogy a személy eleve kisebb mértékű szorongást lesz kénytelen átélni. A Hallam által leírt mechanizmusokat további kettővel egészíthetjük ki. A konfrontációk során a terapeuta hozzásegítheti a klienst olyan korrektív emocionális élményekhez, amelyek keretén belül félelmük tárgyával szembesülve megtapasztalhatják, hogy a helyzethez kapcsolódó borúlátó feltevéseikkel ellentétben, képesek a helytállásra (Newman és Stiles, 2006). A szembesítés elve, továbbá, arra a biológiailag megalapozott felismerésre épül, hogy a szorongás korlátozott időtartamú („self-limiting”) jelenség, amelyik mindenekelőtt fiziológiailag képtelen egy-két órán át olyan intenzitással fennmaradni, amely a személy számára elviselhetetlen lenne. Ha tehát a személyt elég hosszú ideig szembesítjük félelme tárgyával, anélkül hogy lehetősége lenne elmenekülni a helyzetből, bizonyos ponton túl a szorongás intenzitásának fokozatos csökkenése figyelhető meg, ami a szorongás vegetatív komponenseinek kimerülésére vezethető vissza. (Rosqvist, 2007) Ez a mechanizmus képezi amúgy a habituáció fiziológiai alapját. A félelmet kiváltó helyzetekkel, eseményekkel, tárgyakkal, vagy személyekkel való konfrontáció kivitelezése kétféle úton valósítható meg. Az „élőben” alkalmazott (ún. „in vivo”) szembesítések a személyt magával a szorongást kiváltó tárggyal konfrontálják, ennek érdekében kilépve a terápiás rendelő kereteiből és a reális élethelyzetben hajtva végre a beavatkozást. A másik változatot az ún. „in vitro” beavatkozások képezik. Ezek általában az imagináció síkján valósítják meg a szembesítést, úgy, hogy a személlyel elképzeltetik –pl. hipnózisban, vagy relaxált állapotban– az általa félelmetesként értékelt helyzeteket, beleélve magát ezekbe. Újabban, a két változat között elhelyezkedő alternatívaként dolgozták ki a virtuális realitás technikáját alkalmazó beavatkozásokat. Másrészről, függetlenül attól, hogy élőben szembesítenek, vagy csak a fantázia síkján, a szorongást keltő ingerekkel való konfrontálás folyamodhat az elárasztás („flooding”), illetve a progresszív megközelítés eljárásaihoz. Előbbi esetben a személyt a legerőteljesebb félelmet kiváltó helyzettel szembesítik, amelyben mintegy 60-90 percet kell eltöltenie, átélve előbb szorongása teljes intenzitással jelentkezését, majd ennek fokozatos csökkenését. Utóbbi megközelítés prototípusát a Wolpe által kidolgozott ún. „progresszív deszenzitizáció” képezi, amelyik a szorongástkeltő ingereket a személy által meghatározott hierarchikus sorrendben exponálja, fokozatosan haladva a legkevésbé félelmetesektól a legnagyobb mértékű szorongást kiváltóig. A szorongás alacsonyabb szintjét kiváltó ingerről a hierarchiában közvetlenül fölötte elhelyezkedőre való áttérés azután következhet be, hogy az előbbi ingerrel szemben a személy sikerrel deszenzilitálódott. A fenti megközelítések kombinációit a 6.8. táblázatban foglaltuk össze:

278


Elárasztás

In Vitro In Vitro elárasztás

Fokozatos szembesítés

Fokozatos In Vitro szembesítés

Virtuális realitás Virtuális realitásban kivitelezett elárasztás Fokozatos szembesítés virtuális realitásban

In Vivo In Vivo elárasztás Fokozatos In Vivo szembesítés

6.8. táblázat: A szembesítésben alkalmazott megközelítések típusai A szorongásos elemeket tartalmazó pszichológiai problémák kulcsmozzanatát képező szembesítés igen hatékony terápiás összetevőt képez, amelyik alkalmazása azonban nagyfokú körültekintést, megfelelő előkészítést és utólagos feldolgozást igényel. Ezek hiányában a beavatkozás könnyen fordulhat a terápiás célkitűtések megvalósítása ellen. Lynn és Cardeña (2007) például, úgy vélekednek, hogy a szembesítésre csak azután kerülhet sor, hogy a kliens tanúbizonyságát adta azon képességének, mely lehetővé teszi számára a negatív esemény vagy a szorongáskeltő helyzet felidézése által benne kiváltott emóciók elviselését. Ezt úgy mérhetjük fel, hogy megkérjük a személyt írja le a szóbanforgó eseményt vagy helyzetet a lehető legtárgyilagosabb módon és amennyiben képes beszámolóját viszonylag nyugodtan és relaxáltan megfogalmazni, ez arra utal, hogy kellőképpen felkészült a szembesítésre. Célszerű továbbá minden egyes jelenetet előzetesen megbeszélni és felkérni a klienst arra, hogy határozza meg milyen mértékű szorongás elviselésére érzi magát felkészülve. Ennek érdekében tízpontos skálát alkalmazhatunk, amelyen 0 pont jelzi a szorongás hiányát, 10 pont pedig a valaha átélt legnagyobb erősségű félelmet (az említett mérőeszköz egyébként a SUD, vagy Szubjektív Nyugtalanság Egységek – „Subjective Units of Distress” – skálájaként ismert). A szerzők olyan jelenetekkel vagy helyzetekkel ajánlják kezdeni a konfrontálást, amelyek a 4-7 pontos sávban értékelhetők. Mi több, úgy vélik, hogy az első szembesítés alkalmával célszerű, hogy a terapeuta tartózkodjon a legnagyobb szorongástkeltő potenciállal rendelkező elemek felidéztetésétől vagy említésétől. Az ezekkel való konfrontálásra a teljes jelenet, illetve helyzet képzeletbeli felidézése keretén belül, a második vagy harmadik olyan üléstől kezdve kerülhet sor, amelyik témáját a szembesítés képezi. Amúgy minden egyes szembesítés után relaxációt vagy önhipnózist alkalmazunk, amit a gyakorlat kivitelezésének részletes elemzése követ. E mozzanat keretén belül értékeli a kliens a SUD skála segítségével mennyire volt szorongáskeltő a konfrontálás, illetve számol be azokról az élményeiről (pl. veszteség érzése, harag, halálfélelem, bűntudat), amelyekben a felidézés során volt része. Alapvető célkitűzések a sikeres helytállást biztosító elemek megerősítése, illetve a kevésbé sikeresek feldolgozása, valamint a kliens rávezetése arra, hogy mit építhet be ebből a tapasztalatából abba a tanulási folyamatba, amelyik az adott eseménnyel vagy helyzettel való hatékonyabb megküzdés elsajátítására irányul. Fontos, hogy mindazokban az esetekben, amelyekben a konfrontálás által kiváltott szorongás meghaladja a 6-7 SUD-pont értéket, 279


megbizonyosodjunk arról, hogy a kliens hajlandóságot mutat a konfrontálások folytatására. Ellenkező esetben biztosítjuk arról, hogy csak akkor kerülhet sor a szorongástkeltő helyzetekkel való újabb szembesítésre, amikor erre kellőképpen felkészülnek érzi magát. Ez a megközelítés lehetővé teszi annak az ellenérzésnek a kialakulásának megelőzését, amelyet gyakran írnak le a konfrontációs technikák alkalmazása kapcsán és amelyik gyakran tekinthető a szorongást kezelő beavatkozások kudarca fő okának. Nem véletlenül hangsúlyozzák egyes szerzők (pl. Hallam, 1991) a

szorongással

szembesülő

kliensek

kezelése

esetében

a

nyílt

terápiás

szerződések

megfogalmazásának szükségességét. Az ilyen típúsú szerződések nem fogalmaznak meg határidőt a terápiás beavatkozásnak, elkerülve ezáltal a kliens fölösleges nyomásnak kitételét, illetve az időhatárok betartása képtelenségének kudarcként való elkönyvelését. Célszerű ugyanakkor rákérdezni arra, hogy a személy megítélése szerint az esemény vagy a helyzet melyik elemének módosítása biztosíthatná a szorongáskeltő jelleg jelentős csökkentését. Lynn és Kirsch (2006) a következő, hipnózisban alkalmazható beavatkozást dolgozták ki, a traumatikus emlékekkel való szembesítés céljából: „És most, miután joban megértette, hogy milyen nyereségekkel jár majd az Ön számára megtanulni, hogy hogyan békélhet meg a felvillanó emlékképekkel, illetve hogyan fogadhatja el azt a múltat, amely tulajdon élete részét képezi, elérkezett a szembesítés begyakorlásának ideje, amely hozzá fogja segíteni annak megtanulásához, hogyan élhet együtt azokkal a gyötrő emlékekkel és képekkel, amelyek az Ön múltjában gyökereznek és – végsősoron – hogy hogyan uralhatja ezeket. Mélyüljön most el jobban a hipnotikus transzállapotban, tudva azt, lénye legmélyebb régióiban, hogy teljes biztonságot élvezhet itt, ebben a helyiségben, még akkor is, ha elméje arra fogja késztetni Önt, hogy úgy viszonyuljon a múltbeli eseményekhez, mintha azok most történnének meg. És ezen a mély szinten, Ön nagyon jól fogja tudni, hogy azok a dolgok akkor történtek meg, emezek pedig most. És most teljes biztonságot élvezhet. Minden egyes alkalommal, amikor gyakorolni fogja a szembesítést, egyre könnyebb lesz átélni azokat a dolgokat, amelyektől fél. Olyan ez, mint amikor egy rémfilmet néz első alkalommal: amikor a legfélelmetesebb részhez ér, úgy érzi legszívesebben kiugrana a bőréből. De miután újra meg újra megnézi a filmet, minden egyes alkalommal félelme egyre csökken. Most pedig, amikor úgy érzi, elérkezett a megfelelő pillanat, bekapcsolhatja képzeletbeli videokazettáját, elképzelve azt hogy a jelenetet, amelyiknek felidézése gondot okoz az Ön számára, belső tévéje képernyőjén nézi. Elképzelheti azokat a gombokat, amelyek segítségével beállíthatja azoknak az emócióknak az intenzitását, amelyeket a jelenet felidézése alatt él át. A zoom gomb segítségével felnagyíthatja azokat a részleteket, amelyeket fontosnak érez. Ha az emóciók túl erősnek bizonyulnak, a szabályozó gomb segítségével csökkentheti intenzitásukat, mélyet lélegezhet és megint arra gondolhat, hogy itt teljes biztonságot élvezhet. Ugyanakkor lényeges, hogy az emóciók erősségét 280


olyan magas szintre állítsa, amilyet el tud viselni. Rövdesen arra fogom kérni, hogy hagyja visszaperegni a kazettát és játssza le megint, elejétől végig. Szeretném, ha megosztana velem mindent ezzel az élménnyel kapcsolatban, egyes szám első személyben és jelen időben elmesélve mindazokat a részleteket, amelyeket ebben a pillanatban hajlandó előttem feltárni ... melyik a legfélelmetesebb pillanat ... mire gondol és mit érez Ön közben. Ha túl gyorsan fogja lepörgetni a kazettát, arra fogom kérni játssza le lassítva. A lejátszás sebességét a távirányítóval szabályozhatja ... van egy gyors lejátszás ... van egy lassú ... de arra szeretném kérni, hogy olyan lassan játssza le, amilyen lassan csak lehet, annak érdekében, hogy mindent olyan teljesen éljen át, amilyen mértékben erre most képes. Alkossa meg, érezze át, élje át, minél mélyebben, de ugyanakkor mélyen belülről tudja, hogy Ön az, aki hagyja a kazettát lejátszódni ... Ön az aki megalkotja és Ön az, aki kontrollálja. És természetesen tudni fogja, hogy mindez csak az Ön elméjében játszódik le és sehol máshol. És mikor véget ért a kazetta, egyre mélyebb és mélyebb hipnotikus állapotba fog elmerülni, megengedve magának, hogy teljes mértékben ellazuljon, nyugodtan és könnyedén, megőrizve a jelenetből azt amit tud, amit akar, megtanulva azt amit tud ... tovább fejlődve személyként szinte észrevétlenül, vagy nagyon is észrevehetően. Tanul és fejlődik. Megtanul elfogadóan viszonyulni azokhoz az élettapasztalatokhoz, amelyekben része volt, azokhoz is amelyek kellemesek voltak és azokhoz is, amelyek nem voltak annyira kellemesek. Most pedig hagyjuk lejátszódni a jelenetet. Amikor azt mondom ’Állítsa le a jelenetet’, képes lesz azonnal leállítani. Azonnal és könnyedén. És meglátja, azok a negatív emóciók, amelyek ehhez a jelenethez kapcsolódtak, el fognak halványulni, szerte fognak foszlani, mint a fellhők az erős szélben, amint hagyja őket tovatűnni.” (Lynn és Cardeña, 2007, 177-178 old. nyomán) Ezeket a beavatkozásokat 3-9 alkalommal vetik be, mindaddig amíg a kliens képes maximum 2 SUD intenzitással élni át a konfrontáció által kiváltott szorongást. Ezután kerülhet sor az élőben végrehajtott szembesítésre. Moulds és Nixon (2006) több olyan vizsgálat eredményeit idézik, amelyek az élőben kivitelezett

szembesítések

nagyobb

mértékű

hatékonyságát

mutatták

ki

a

képzeletben

megvalósítottal szemben. Azt is sikerült bizonyítani, hogy az in vivo elárasztás rövidebb idő alatt teszi lehetővé a terápiás célok elérését mint a szintén „élőben” zajló fokozatos exponálás. Például a Mouldsék által idézett Yuksel és munkatársai ezekből arra következtetnek, hogy indokoltnak tekinthető a szembesítés ütemét olyan gyorsra szabni, amilyent a kliens elviselni képes. Az eredmények tanúbizonysága szerint, amennyiben a szorongástkeltő ingerekkel konfrontálás a terapeuta jelenlétében történik és már az első exponálás alkalmával sikerül jelentős mértékű habituációt elérni, számíthatunk arra, hogy a kliens hajlandóbbnak mutatkozik a szembesítésben

281


való résztvételre és a további helyzeteket, amelyekkel szembesíteni fogják, kezelhetőbbnek fogja értékelni. McNally (2007), aki arra keres választ miért nem bizonyul hatékonynak egyes kliensek esetében a szembesítés, úgy vélekedik, hogy a szorongó személyek esetében a kondicionált félelem kevésbé kontextus-specifikus mint a kioltás és az előbbi asszociációk időtállóbbnak tűnnek, mint az utóbbiak. Ez a jelenség arra lenne visszavezethető, hogy az első asszociációk (kialakulás) prioritást élveznek az későbbiekkel (kioltás) szemben. Másképpen megfogalmazva, a félelmi reakció kialakulása szabályként, a kioltódás pedig attól eltérő kivételként kódolódik. A szerző ennek következményét abban véli felfedezni, hogy azok a beavatkozások, amelyek a szorongással szembeni ellenállás kialakítását tűzik ki célul, előbb félelemtől mentes (a félelem uralásához kapcsolódó) asszociációkat kellene kialakítsanak, amelyek ezáltal kódolási prioritást élvezhetnének a személy életében utólag kialakuló, félelmet kondicionáló asszociációkkal szemben. A

virtuális

realitás

(VR)

körülményei

közepette

kivitelezett

szembesítések

maximalizálhatják az élőben végrehajtott konfrontációkból származó terápiás nyereségeket, illetve alternatívát képezhetnek azon kliensek esetében, akik elutasítják a szorongástkeltő helyzetekkel való in vivo találkozást. További előnye a VR paradigmáját alkalmazó beavatkozásoknak, hogy esetükben a helyzet adottságai (pl. valamilyen szociális környezet zsúfoltsága) sokkal nagyobb mértékben kontrollálhatók. Ez többek között nem csak a személy hajlandóságát fokozza a beavatkozásban való résztvétel irányában, hanem ugyanakkor a félelmet kiváltó ingerekkel való szembesítés fokozatossága is jóval pontosabban biztosítható (Botella és munkatársai, 2007). A szorongással szembesülő személyek kezelésében alkalmazott VR beavatkozás hatékonysága

kizárólag

abban

az

esetben

biztosítható,

ha

a

szembesítés

mozzanata

többkomponenses kezelési stratégiába van beillesztve. Ennek illusztrálása érdekében mutatjuk be a Vincelli, Anolli, Bouchard, Wiederhold, Zurloni és Riva (2003 által kidolgozott kognitív élményterápia (Experiential-Cognitive Therapy, röviden ECT) kezelési protokollját: 1. ülés ►A PDA etiológiai modelljének leírása a a kognitív-viselkedésterápiák nézőpontjának megfelelően. ►Az elméleti modell és a kliens újabb PDA epizódja kapcsolatának megteremtése. ►Bevezetés a virtuális környezetekbe. ►Fokozatos szembesítés a virtuális környezetekkel és a virtuális ingerek hierarchiájának felállítása. ►Otthoni feladat: pánikrohamok feljegyzése pániknaplóba. 2. ülés ►Otthoni feladat áttekintése. ►A virtuális környezetekkel való fokozatos szembesítés által asszisztált kognitív kiértékelés 282


►Bevezetés az in vivo önexponálásba és a reális élethelyzetekkel való szembesítések beütemezése ►Otthoni feladat: pánikrohamok feljegyzése pániknaplóba és in vivo önexponálások. 3. ülés ►Otthoni feladat áttekintése. ►A virtuális környezetekkel való fokozatos szembesítés által asszisztált kognitív átstrukturálás. ►Otthoni feladat: pánikrohamok feljegyzése pániknaplóba és in vivo önexponálások. 4. ülés. ►Otthoni feladat áttekintése. ►Virtuális környezetekkel való fokozatos szembesítés ►Szemtől szembe végzett kognitív átstrukturálás. ►Otthoni feladat: pánikrohamok feljegyzése pániknaplóba és in vivo önexponálások. 5. ülés. ►Otthoni feladat áttekintése. ►Interoceptív exponálás ►A virtuális környezetekkel való fokozatos szembesítés által asszisztált interoceptív exponálás ►Otthoni feladat: pánikrohamok feljegyzése pániknaplóba és in vivo interoceptív exponálások. 6. ülés. ►Otthoni feladat áttekintése. ►A virtuális környezetekkel való fokozatos szembesítés által asszisztált interoceptív exponálás ►Szemtől szembe végzett kognitív átstrukturálás. ►Otthoni feladat: pánikrohamok feljegyzése pániknaplóba és in vivo önexponálások. 7. ülés. ►Otthoni feladat áttekintése. ►A virtuális környezetekkel való fokozatos szembesítés által asszisztált interoceptív exponálás ►Szemtől szembe végzett kognitív átstrukturálás. ►Otthoni feladat: pánikrohamok feljegyzése pániknaplóba és in vivo önexponálások. 8. ülés. ►Otthoni feladat áttekintése. ►Kognitív átstrukturálás és visszaesések megelőzése ►Utánkövetési ülések beütemezése ►Utómérések Utánkövetés ülések ►Utánkövetés 1 hónap, 3 hónap és 6 hónap elteltével 283


►Kliens feladatainak áttekintése és megerősítése ►Jövőbeli visszaesések kezelése és megelőzése A

virtuális

realitás

(VR)

körülményei

közepette

kivitelezett

szembesítések

maximalizálhatják az élőben végrehajtott konfrontációkból származó terápiás nyereségeket, illetve alternatívát képezhetnek azon kliensek esetében, akik elutasítják a szorongástkeltő helyzetekkel való in vivo találkozást. További előnye a VR paradigmáját alkalmazó beavatkozásoknak, hogy esetükben a helyzet adottságai (pl. valamilyen szociális környezet zsúfoltsága) sokkal nagyobb mértékben kontrollálhatók. Ez többek között nem csak a személy hajlandóságát fokozza a beavatkozásban való résztvétel irányában, hanem ugyanakkor a félelmet kiváltó ingerekkel való szembesítés fokozatossága is jóval pontosabban biztosítható (Botella és munkatársai, 2007). A virtuális realitás körülményei közepette történő szembesítés mindenekelőtt a magasságoktól és a repüléstől való félelem esetében vethető be bizonyított hatékonysággal. (Krijn, Emmelkamp, Olafsson és Biemond, 2004). A szorongás kezelésében bevetésre kerülő terápiás megközelítések terén elért újabb fejlődéseket méltató tanulmányában, Antony (2011) úgy vélekedik, hogy mindazon előnyök ellenére, amelyek a virtuális valóságot alkalmazó kezelések számlájára írhatók, gondot okoz, hogy az eljárás igen költséges a hagyományos szembesítési beavatkozásokkal összehasonlítva. Az idézett szerző továbbá több kérdés megválaszolását várja el a VR terápiák művelői részéről: - Valóban egyformán hatékonyak-e a VR és az in vivo szembesítések? Kimutatható lesz-e egyenértékűségük olyan klinikai szettingek közepette is, amelyek tapasztalata a VR kezelések terén egyelőre nem ismert, illetve más problémák kezelésében is, mint a magasságtól, illetve repüléstól való félelem? - Hatékonynak fognak-e bizonyulni azok a VR környezetek, amelyeket olyan problémák kezelésére dolgoznak ki mint pl. a OKZ-ok, vagy a generalizált szorongás? - Milyen tényezők jósolják be a VR-el való kezelést, szemben az in vivo szembesítéssel? 6.5.5. Az emocionális sémák kezelése A szorongásos zavarok mindegyike, mutat rá Leahy (2007), magába foglalja az érzetek, emóciók, illetve betolakodó gondolatok és képek emocionális sémái átélésének az elemét. Az emocionális sémákon olyan értelmezéseket és stratégiákat értünk, mint pl. a validáció („Mások is megértik azt, amit érzek”), a megérthetőség („Nem igazán tudom hova tegyem azt, amit érzek”), vagy a rágódás („Csak ülök és azon töprengek, hogy milyen rosszul tudom érezni magam.”) Az emocionális sémák működését illusztráló modellt a 6.18. ábrán mutatjuk be.

284


Leahy (im.) szerint, az egyes szorongásformák más és más emocionális sémákkal asszociálódnak; a pánikzavarban szenvedők pl. attól félhetnek, hogy mások megérthetetlenként fogják értékelni tüneteiket, hogy el fogják veszíteni önuralmukat, hogy érzeteik és emócióik hosszú időtartamúak

lesznek,

hogy

ezek

mások

számára

ismeretlenek,

elfogadhatatlanok

és

kifejezhetetlenek lennének. Az emocionális sémák módosítása érdekében Leahy a következő megközelítést tartja célravezetőnek: Validálás: Ismer-e olyan személyeket, akik elfogadják és megértik érzelmeit? Folyamodik-e Ön a validálás érdekében olyan szabályokhoz, amelyek arbitrárisak? Szükségesnek látja-e Ön, hogy mások minden állításával egyetértsenek? Megosztja-e Ön érzelmeit olyan személyekkel, akik kritikus beállítódásúak? Elfogad-e és támogat-e Ön olyan személyeket, akik hasonlóan éreznek? Használ-e Ön kettős mércét? Miért?

Emóciók:  düh  szorongás  szexuális  szomorúság

Az emóció normális

Emóciókra fordított figyelem

Emocionális elkerülés

 disszociáció  habzsolás  ivás  gyógyszerek  zsibbadás

Negatív értelmezések:  bűntudat  másokkal való egyetértés hiánya  túlegyszerűsítő szemlélet  érthetetlen  emóció elfogadásának képtelensége  túlzottan racionális

Az emóció problémás  gyenge kontroll  hosszú időtartam  elfogadás  kifejezés  tapasztalat validálása  tanulás

 rágódás  aggodalom  emóciókat keltő helyzetek kerülése  mások hibáztatása

6.19. ábra: Emocionális sémák modellje (Leahy, 2007, 37 old. nyomán) 285


Megérthetőség: Lát-e Ön értelmet az érzelmekben? Milyen jó oka lehet Önnek arra, hogy szomorúságot, félelmet, haragot stb. érezzen? Mire gondol (mit képzel el) Ön akkor, amikor szomorú stb.? Milyen helyzetek váltják ki ezeket az érzelmeket? Ön szerint valaki, aki hasonló dolgokkal szembesül, mi mást érezhetne? Ha arra gondol, hogy azok a dolgok amiket érez, nem tűnnek most értelemmel telítettnek, ez milyen gondolatokat ébreszt Önben? Fél-e Ön attól, hogy megőrülhet vagy elveszítheti önuralmát? Elképzelhetőnek tartja-e Ön azt, hogy azok a dolgok amelyek gyermekkorában (vagy valamikor máskor) történtek Önnel, lennének felelősek azért amiket most érez? Bűntudat és szégyenérzet a legitimitás ellenében: Miből kifolyólag gondolja Ön azt, hogy érzelmei nem indokoltak? Miért nem kellene Ön érezze azokat a dolgokat amelyeket érez? Milyen okok indokolhatjúk meg az Ön egyes érzelmeit? Elképzelhetőnek tartja-e, hogy mások hasonló helyzetekben hasonlóan érezzenek? Tisztában van-e Ön azzal, hogy érezni valamilyen érzelmet (pl. haragot) nem ugyanaz, mint tettekben kifejezni azt (pl ellenségesség formájában)? Miért gondolja Ön azt, hogy egyes érzelmek „jók”, mások meg „rosszak”? Ha valaki átélné ezeket az érzelmeket, rosszabb véleménnyel lenne róla? Miből tudja, hogy egy érzelem jó-e? Mi lenne, ha úgy tekintene érzelmeire, mint valamire, ami tájékoztatja arról, hogy valami pl bosszantja Önt, hasonlóan egy felkiáltójelhez vagy egy figyelmeztető fényjelzéshez? Hogyan árthatnának bárkinek az Ön érzelmei? Egyszerűség a komplexitás ellenében: Az Ön véleménye szerint normális-e vagy sem, hogy vegyes érzelmei legyenek? Mit jelent az Ön számára az, hogy valakivel szemben vegyes érzelmeket érez? Nem gondolja, hogy az emberek bonyolult lények, úgyhogy érthető, hogy különböző, esetenként akár egymásnak ellentmondó érzelmekkel viszonyuljunk hozzájuk? Mi lehetne a hátránya annak, ha azt a követelményt fogalmazzuk meg, hogy valakihez egyetlen érzelemmel viszonyuljunk? Magasszintű értékekhez viszonyulás: Néha szomorúnak, szorongónak vagy dühösnek érezzük magunkat annak eredményeképpen, hogy nélkülözünk valamit, ami fontos számunkra. Feltételezzük, hogy Ön szomorú, mert éppen megszakadt egy kapcsolata. Nem gondolja, hogy ez végül is arról szól, hogy Ön egy olyan magasabb rendű érték mellett kötelezte el magát, amelyik fontos az Ön számára, mint például a közelség, vagy a meghittség? Nem árul akkor ez el valami olyasmit Önről, ami alapvetően értékes? Ha pedig Ön magasabb rendű értékek felé törekszik, nem gondolja, hogy ez esetenként elkerülhetetlenül csalódásokat fog szülni? Szívesebben válna Ön egy olyan cinikus személlyé, aki semmit nem értékel? Ismer más olyan személyeket, akik osztoznak az Ön értékeiben? Mit 286


tanácsolna Ön ezeknek a személyeknek, ha olyan típusú problémákkal szembesülnének, mint azok, amelyek most Önt terhelik? Kontrollálható/elviselhető szemben a túlterhelővel és kaotikussal: Úgy gondolja-e Ön, hogy uralkodnia kellene érzelmei fölött és, hogy meg kellene szabadulnia a „negatív” érzelmeitől? Mit gondol Ön, mi történne akkor, ha képtelennek bizonyulna arra, hogy teljes mértékben megszabaduljon ezektől az érzésektől? Nem találja elképzelhetőnek, hogy éppen azért, mert Ön mindent elkövet az ettől az érzéstól való teljes szabadulás érdekében, ez az érzés túlzott mértékben fontosnak fog tűnni az Ön számára? Gondol-e olyasmire, hogy az erőteljes érzelmekkel való szembesülés valami sokkal rosszabbnak lenne a megnyilvánulása? Például a megőrülésnek? Vagy a kontroll teljes elveszítésének? Nem érzi, hogy van egy alapvető különbség aközött, hogy valaki képtelen uralni a cselekedeteit, illetve az érzelmeit? Zsibbadtság: Vannak-e olyan helyzetek, amelyek mintha elzsibbasztanák? Amelyekben mintha teljesen szenvtelenné válna? Amelyek a legtöbb embert zavarják, Önt azonban hidegen hagyják? Vélekednek-e mások Ön felől úgy, hogy érzelmektől mentes, kiürült lenne? Milyen erős érzelmekkel szembesül Ön? Előfordul-e, hogy azon kapja magát, valamilyen erős érzelem kerítette a hatalmába, majd igyekszik megszabadulni tőle? Előfordul-e az, hogy úgy érzi, sírni volna kedve, de leállítja magát? Mitől fél, hogy történhetne abban az esetben, ha hagyná hogy élje át azokat az érzelmeket? Mikre gondol olyankor, amikor erős érzelmeket él át? Előfordul-e, hogy gyógyszereket szedjen, vagy igyon, vagy hogy ennivalót habzsoljon olyankor, amikor erős érzelmeket él át? Racionalitás, emóció ellenesség: Úgy gondolja-e Ön, hogy állandóan logikus és racionális kellene legyen? Mi aggasztaná Önt, ha nem lenne racionális vagy logikus? Ön úgy gondolja, hogy azok a személyek, akik racionálisak vagy logikusak „jobb minőségű” személyek lennének? Mi történt olyankor, amikor nem volt racionális vagy logikus? Elképzelhetőnek tartja-e, hogy egyes élmények nem racionálisak vagy logikusak, hanem egészen egyszerűen emocionálisak? Ön szerint léteznek-e racionális festmények? Vagy racionális dalok? Megtudhatjuk-e érzelmeinkből azt, hogy mi az ami bánt? Vagy azt, hogy min kellene változtatnunk? Képezhetik-e Ön szerint az emóciók szükségleteink, vágyaink, vagy jogaink jelentős forrását? Ismer-e Ön olyan személyeket, akik Önhöz képest kevésbé racionálisak, ám ugyanakkor boldogabbak, teljesebb életet élők mint Ön? Erős érzelmek időtartama:

287


Fél-e Ön attól, hogy valamilyen erős érzelmi állapota túl hosszú időre hatalmába keríthetné Önt? Voltak-e Önnek régebben is erőteljes érzelmei? Mi történt akkor? Megszűntek-e előbb vagy utóbb? Miből kifolyólag szűntek meg? Egyetért-e Ön azzal, hogy az erős érzelmek mikor felerősödnek, mikor pedig elgyengülnek? Mit gondol, mi történne akkor, ha valamelyik beszélgetésünk alkalmával Ön valamilyen erőteljes érzelmet élne át? Az Ön elképzelése szerint mi történne akkor, ha pár percig sírna, vagy valamilyen rossz érzés kerítené a hatalmába? Mit nyerhetne Ön abból a felfedezésből, hogy az erőteljes érzelmek kifejezhetők és ezt követően tovatűnnek? Egyetértés másokkal: Egészen pontosan milyen olyan érzelmekkel szembesül Ön, amelyekről azt gondolja, hogy másoknak nem adatnak meg? Mit gondolna Ön azokról a személyekről, akik hasonló érzelmeket éreznének? Mit gondol, miért hatnak olyan erősen az emberekre azok a színdarabok, filmek, regények vagy történetek, amelyek erőteljes érzelmektől átitatottak? Elképzelhetőnek tartja-e, hogy az emberek azért szeretik ezeket a műveket, mert szeretik felfedezni, hogy mások is hozzájuk hasonlóan éreznek? Ön szerint más személyek is lehetnek szomorúak, dühösek vagy szorongók? Normálisnak tartja-e Ön azt, hogy az emberek levertek legyenek, vagy hogy fantáziáik legyenek? Amennyiben Ön restelli kimutatni érzelmeit és ezeket mások előtt nem tárja fel, elképzelhetőnek tartja, hogy ez akadályozza meg Önt abban, hogy megtudja, mások is hasonlóan éreznek? Elfogadás vagy gátlás: Ön szerint mi történne akkor, ha elfogadná valamilyen emocionális állapotát? Arra gondol, hogy rányomná bélyegét arra amit cselekedne? Fél-e Ön attól, hogy amennyiben elfogadja valamilyen érzelmi állapotát, az ennek következményeképpen nem szűnne meg? Vagy arra gondol, hogy amennyiben nem fogadja el az érzelmeit, ez arra fogja Önt motiválni, hogy változzon meg? Melyek lehetnek Ön szerint az érzelmek gátlásának negatív következményei? A figyelem és az energiatartalékok kimerülése? Ütközik-e az Ön által átélt emóció azokkal a meggyőződésekkel, amelyeket a jó és a rossz érzelmekkel kapcsolatban táplál? Ha Ön tagadni próbálja azt, hogy valami zavarja, hogyan képzeli el azt, hogy megoldhatná a problémáját? Rágódás, szemben az instrumentális stílussal: Miben látja Ön az előnyeit és a hátrányait annak, ha arra összpontosít, hogy milyen rosszul érzi magát? Mikre gondol és mit érez olyankor, amikor arra összpontosít, hogy milyen rosszul érzi magát? El szokott-e gondolkozni azon, hogy mi a gond Önnel, vagy hogy miért történik meg mindez Önnel? Szokott-e Ön rágódni a szomorúságon, újra meg újra lejátszva az elméjében ugyanazokat a dolgokat? Úgy gondolja-e Ön, hogy amennyiben újra meg újra végiggondolja a 288


dolgokat, ez előbb utóbb el fog vezetni valamilyen megoldás felfedezéséhez? Nyugtalanítja-e az a gondolat, hogy nyugtalansága meg fogja akadályozni abban, hogy uralkodjon nyugtalanságai fölött? Kifejezés: Úgy gondolja, hogy amennyiben kifejezné valamilyen érzelmét, ezzel elveszítené önuralmát? Vagy rosszabbul érezné magát? Mit gondol, mennyi ideig érezné rosszabbul magát? Hozzásegítheti-e érzelmei kifejezése gondolatai és érzelmei tisztázásához? Ha pusztán az érzelem kifejezésére összpontosít, ez eredményezheti-e a szóbanforgó érzelemre való túlzott mértékű fókuszolást? Gondolja-e azt, hogy ennek következményeképpen elvesztődne önmagában? Vannak-e olyan dolgok amelyeket megtehet annak érdekében, hogy lekösse magát, vagy hogy megoldja problémáit? Mások hibáztatása (vádaskodás): Mit tettek, vagy mondtak mások, aminek a következményeképpen Ön most így érez? Milyen gondolatok foglalkoztatták Önt, amelyek következményeképpen Ön szomorú (dühös, szorongó stb.) lett? Mit gondol, hogyan érezne vagy gondolkodna, ha akkor másképpen látta volna a dolgokat? Függnek-e az Ön érzelmei attól, hogy mások mit gondolnak Önről? Sokat foglalkozik Ön azzal, hogy mások elfogadják, tiszteljék, értékeljék, vagy méltányosan kezeljék? Mit gondol, milyen előnyökkel és milyen hátrányokkal járna, ha nem lenne szüksége elfogadásra ás hasonlókra? Milyen Ön által értékelt jutalmak függnek más személyektől? Vannak-e Önnek jutalomértékű tapasztalatai, amelyek nem függnek attól, amit mások mondanak vagy tesznek? Elképzelhetőnek tartja, hogy azok amiket Ön érez sajátos kombinációját képezik annak ami valójában történt és azoknak amikre Ön ezzel kapcsolatban gondol? Miket szeretne Ön érezni: haragot, szomorúságot, kiváncsiságot, közömbösséget, kihívást stb.? Melyek lennének a költségei és a nyereségei ezeknek a különböző érzelmeknek? Mikre kellene Ön gondoljon annak érdekében, hogy az adott helyzetben ezekkel a különböző érzelmekkel szembesüljön? Mit szeretne, hogy történjen? Hogyan lehetne Ön nagyobb mértékben önérvényesítő? Hát hatékonyabb problémamegoldó? 6.5.5.6. A teljes tudatosságon (mindfulness) és elfogadáson alapuló kezelések Több szerző hívta fel a figyelmet arra, hogy a fenyegető ingerekre fordított szelektív figyelem a szorongásos problémák és zavarok egyik alapvető jellemzője. Ez akár úgy nyílvánul meg, hogy a személy jelentős figyelmi erőforrásokat irányít a potenciálisan veszélyes ingerekre, akár úgy, hogy felfokozzák érzékenységüket a szóbanforgó ingerek irányában, annak érdekében, hogy ezeket minél hamarabb detektálhassák külső vagy belső környezetükben. (Gratz, Tull és 289


Wagner, 2005) Tovább súlyosbítja a helyzetet az ún. „élményszintű elkerüléshez” (experiential avoidance) folyamodás, amelyik a kellemetlennek, nehezen elviselhetőnek érzett belső történések tudomásulvétele megtagadásának formáját ölti. Az élményszintű elkerülés bevetését az a remény motiválja, hogy általa a szenvedés megelőzhető lesz, ám – paradox módon – hosszútávon ennek az ellenkezőjére kell számítanunk. (Follette, 2009; Hayes, 2004) Ez a felismerés vezetett el ahhoz a feltevéshez, hogy amennyiben a szorongástól szenvedő személyt arra bátorítjuk, hogy elterelje figyelmét a szorongástkeltő ingerekről és kiterjesztjük tudatossága szféráját, olyan jelenségek megfigyelése által, amelyeket előzőleg nem vett tudomásul, ezáltal fokozhatjuk a rugalmasabb és hatékonyabb alkalmazkodás esélyeit, különösképpen azokban a helyzetekben, amelyeket a személy félelmetesként értékel. Hasonlóképpen fontos annak a képességnek a kialakítása, hogy a személy megéléseit akként azonosítsa amik: érzelmeit érzelmekként, gondolatait gondolatokként és nem objektív realitásként. (Gratz és munkatársai, im.) Az utóbbi évtized során a figyelem középpontjába került és igen látványos elterjedésnek örvendő, a keleti meditációs technikákat a viselkedés- és kognitív terápiákkal ötvöző, ún. „teljes tudatosságon (mindfulness) és elfogadáson alapuló kezelések” nagymértékben alkalmasnak tünnek e terápiás feladatok teljesítésére. (Grieson és Brantley, 2009; Orsillo, Roemer és Holowka, 2005) A meditációs gyakorlatok segítségével a személy megtanul eltérő módon viszonyulni saját belső élményeihez. Ezáltal az automatikus kiértékelés, a merev gondolkozás és az élményektől való elzárkozás helyét átveszik az elfogadás, a nyitottság és a szándékos kapcsolódás, ami jelentősen eltér a figyelem beszűkülése által jellemezhető hagyományos nyugati viszonyulástól. A rendszeres gyakorlás következményeképpen, a személy fokozatosan tudomást szerez automatikus reakcióiról és kiiktatja azokat, olyan viselkedés jellegű reakciókkal helyettesítve őket, amelyek tudatos választásait tükrözik. Ennek következményei Grieson és Brantley (2009) szerint úgy a pszichés mint a szomatikus rendszerek működésének szintjén érzékelhetőek. Gratz, Tull és Wagner (2005) azt hangsúlyozzák, hogy szorongó személyek számára különös mértékben hasznos lehet elsajátítani azt, hogy belső élményeiket (testi érzeteiket, értelmezéseiket stb.) olyanokként írják le amilyenek. A teljes tudatosságon és elfogadáson alapuló kezelések közül az utóbbi években különösképpen a Hayes által kidolgozott elfogadás- és elkötelezettség terápia (Acceptance and Commitment Therapy rövidrn ACT) került az előtérbe. Ennek központi fogalmát az ún. „pszichológiai rugalmasság” képezi, melynek a lelki egészség biztosításában kulcsszerepet tulajdonítanak. A pszichológiai rugalmasság olyan, a magatartás általános stílusában kifejeződő (Bond és Flaxman, 2006), képességként határozható meg, amelyik lehetővé teszi a személy számára, hogy akár kitartson a bizonyos magatartásformákhoz folyamodásban, akár hogy 290


változtasson azokon, annak függvényében, hogy melyikek biztosíthatják az általa magasra értékelt kimeneteleket. (Hayes, 2004; Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2006) Azok a személyek, akik pszichológiailag rugalmasak, képesek kapcsolatba lépni azokkal a körülményekkel, amelyekkel szembesülnek, képesek továbbá befogadni és kiértékelni ezeket, ezáltal biztosítva a szóbanforgó helyzetekben való hatékony cselekvést. (Bond, Hayes és Barnes-Holmes, 2006) Az ACT-en belül a pszichológiai rugalmasság hat meghatározó jellemzőjét tartják számon: az elfogadás és a defuzió képezik az ún. „teljes tudatosság és elfogadás jártasságokat”, az értékek és az elkötelezett cselekvés az ún. „elkötelezettség és viselkedésmódosító készségeket” és végül a jelen pillanattal fenntartott kontaktus, illetve a self mint kontextus az elóbbi két jártasságketegória elhatárolódását biztosítják. (Hayes, 2004) Hick (2008) 41 olyan gyakorlatot említ, amelyet az ACT keretén belül alkalmaznak; ezek közül kilenc alkalmaz formális meditációt. (Ez a lista amúgy távolról sem tekinthető véglegesnek, az ACT egyik fő erősségeként éppen a szüntelen megújulással szembeni nyitottságot tartják számon). Ezeknek a gyakorlatoknak az alapvető célkitűzése az említett hat összetevő – és általuk a pszichológiai rugalmasság – biztosítása. Hayes, Villatte, Levin és Hildebrandt. (2011) több – egymástól sok szempontból eltérő – és a szorongásos problémák, illetve zavarok esetében sikerrel bevethető terápiás megközelítés közös elemeként a pszichés események kontextusának és funkciójának hangsúlyozását, illetve a nyitottabb, tudatosabb és aktívabb, egyszóval rugalmasabb létezésnek a célul tűzését azonosítják. Ezek a terápiák mindenekelőtt a teljes tudatosságon alapuló beavatkozásokat (Mindfulness-Based Stress Reduction, Mindfulness-Based Cognitive Therapy, Mindfulness-Based Relapse Prevention, Compassionate Mind Therapy stb.) az elfogadás- és elkötelezettség terápiát (Acceptance and Commitment

Therapy),

a

viselkedéses

aktiválást

(behavioral

Activation),

dialektikus

magatartásterápiát (dialectical behavior therapy), a funkcionális analítikus pszichoterápiát (functional analytic psychotherapy), az integratív viselkedéses párterápiát (Integrative Behavioral Couple Therapy), a metakognitív terápiát (Metacognitive Therapy), valamint a motivációs interjúfelvételt (motivational interviewing) foglalják magukba. Az említett hasonlóságok alapján érzik magukat feljogosítva a szerzők a „kontextuális kognitív magatartásterápiák” elnevezés használatára az említett megközelítések közös megjelölésére. Hayesék a kontextuális kognitív magatartásterápiák alábbi jellegzetességeit azonosítják: -

kontextuális eljárásokat és elveket alkalmaznak;

-

széleskörű és rugalmas repertoárokat vetnek be a tünetegyüttesek puszta megszüntetését célzó beavatkozások helyett;

291


-

olyan megközelítéseket alkalmaznak, amelyek nem csak a kliensre szabottak, hanem a klinikusra isí

-

igyekeznek a magatartás- és kognitív terápiák más eszközeit – mindenekelőtt azokat, amelyek szolid empirikus alapokkal rendelkeznek – nem elvetni, hanem kamatoztatni; és

-

felvállalják az olyan összetett és mély problémákkal való foglalkozást, amelyeket hagyományosan csak a más terápiás tradiciókat képviselő megközelítések méltattak figyelemre. Hofmann, Sawyer, Witt és Oh (2010) összesen 1140 résztvevőre kiterjedő, 39 publikált

tanulmányt vetettek alá metaanalitikus vizsgálatnak, annak érdekében, hogy a teljes tudatosságon és elfogadáson alapuló terápiák hatékonyságát vizsgálják változatos pszichológiasi problémák és szervi megbetegedések esetében. Az eredmények arra utaltak, hogy a szóbanforgó kezelések nagy hatásértékű befolyást mutattak fel a szorongásos tünetek csökkentésében. A teljes tudatosságon és elfogadáson alapuló terápiák hatása egyaránt kimutatható volt a szorongásos zavarok esetében, akárcsak

azokban,

amelyekben

a

szorongás

valamilyen

más

problémával

(pl

rákos

megbetegedéssel) asszociálódva jelentkezett. A pozitív terápiás eredmények az utóvizsgálatokban is kimutathathatók voltak. A teljes tudatosságon és elfogadáson alapuló terápiák hatékonyságát méltatva, Antony (2011) úgy véli, hogy a jelenleg rendelkezésünkre álló adatok fényében a szóbanforgó eljárások hatékony kezelési opciókként vehetők figyelembe a szorongástól szenvedő személyek által. Az idézett szerző ugyanakkor arra is felhívja a figyelmet, hogy egyelőre tisztázásra vár ezeknek a beavatkozásoknak a hatásmechanizmusa, illetve az, hogy milyen mértékben mutatnak fedést más bevált eljárásokkal (pl. a kognitív- és viselkedésterápiákkal), illetve mennyiben térnek el valójában ezektől.

292


Kulcsszavak alkalmazott tréning

emocionális sémák

autogén tréning

in vitro szembesítés

cselekvési stratégiák

in vivo szembesítés

elárasztás

kioltás

életmódváltoztatások

kognitív élményterápia

hipnózis

kognitív módosulás

ismétléses technika

kontaminálás

meditatív tréning

korrektív emocionális élmények

megfelelő válaszkészség

kölcsönös gátlás

megküzdés-vagy-menekülés reakció

megküzdő

készségek

és

jártasságok

elsajátítása

progresszív izomrelaxáció relaxáció

megszokás (habituáció)

relaxációs módszerek

progresszív deszenzitizáció

relaxációs tréning

szembesítés

relaxációs válasz

Szubjektív Nyugtalanság Egységek

választás vagy változás

vegetatív komponensek kimerülése

változás irányába mutató motívumok

virtuális realitás

Önellenőrző kérdések  Milyen okok késztethetik a fóbiákban szenvedő személyt arra, hogy kezelésért folyamodjon?  Mi késztetheti a szorongástól szabadulni akaró klienst arra, hogy vonakodjon alapproblémája megoldásától?  Milyen eljárások vethetók be a szorongás pszichoterápiájában való résztvételt biztosító motiváció megerősítésére?  Milyen alapelveket juttatunk érvényre a szorongás bármilyen formájában szenvedő kliensek kezelésében?  Mit értünk a terapeuta részéről megnyílvánuló megfelelő válaszkészségen?  Milyen terápiás tényezők befolyásolják a terapeuta megfelelő válaszkészségét?  Melyek szorongásos zavarok esetében alkalmazható empirikusan megalapozott, kézikönyv által irányított kezelések?  Melyek azok a kliens-változók amelyek a terápiás beavatkozás gyatra kimenetelével asszociálódnak?  Mik a kezelés kedvező kimenetelével asszociálódó terápiás tényezők? 293


 Mit értünk relaxáción?  Milyen célok elérése érdekében folyamodunk relaxációs eljárásokhoz?  Mivel magyarázható, hogy a relaxációs válasz mozgósítása lassabban történik, mint a vészhelyzetben szerephez jutó megkűzdés-vagy-menekülés reakció?  Miért jelentős a kliens megfelelő motiválása a relaxációs kezelésre?  Milyen gyakorlatokból tevődik össze az autogén tréning alapfoka?  Milyen lépések útján valósulnak meg az autogén tréning célkitűzései?  Mi állapítható meg az autogén tréning hatékonyságával kapcsolatban?  Melyek a progresszív izomrelaxációból származó megközelítések közös elemei?  Milyen mechanizmusok által járulnak hozzá a biztonság érzésének szolgálatába szegődő magatartásbeli megnyílvánulások a szociális szorongás fennmaradásához?  Melyek az egészségi állapothoz kapcsolódó szorongás esetében megnyílvánuló elkerülő viselkedés gyakrabban előforduló témái?  Milyen mechanizmusokra vezethető vissza a szembesítés mozzanatának szorongáscsökkentő hatása?  Milyen formái vannak a félelem tárgyával való szembesítés eljárásaina?  Melyek azok a szempontok, amelyeket a félelem tárgyával való szembesítésre való előkészítés során szem előtt kell tartsunk?  Miért nem bizonyul hatékonynak egyes kliensek esetében a szorongástkeltő ingerekkel való szembesítés?  Melyek virtuális realitás körülményei közepette kivitelezett szembesítések előnyei?  Milyen eljárások vethetők be az egyes emocionális sémák módosítása érdekében?

294


MELLÉKLETEK 1. MELLÉKLET C.D.Spielberg féle TAI-H. Form-C Vizsgaszorongás kérdőív (K. Sipos1983 nyomán) MILYEN VIZSGÁZÓ VAGYOK? Név: __________________________ Kor: _________ Kelt: _________________

UTASÍTÁS: Néhány olyan megállapítást olvashatsz az alábbiakban, amelyekkel a gyerekek önmagukat szokták jellemezni. Figyelmesen olvasd el valamennyit és húzd át a jobboldali számok közül a megfelelőt attól függően, hogy felelés vagy dolgozatírás alkalmából ÁLTALÁBAN HOGYAN ÉRZED MAGAD. Nincsenek helyes vagy helytelen válaszok. Ne gondolkozz túl sokat, hanem azt a választ jelöld meg, amely általában jellemző rád.

1. Felelés közben magabiztos és nyugodt vagyok.

Szinte soha

Néha Gyakran Mindig

1

2

3

4

2. Zavart és izgatott leszek, ha dolgozatot írunk.

1

2

3

4

3. A feladatok megoldása közben zavar, ha az év végi osztályzatomra gondolok. 4. Az év végi osztályzatért való felelést óriási tehernek érzem.

1

2

3

4

1

2

3

4

5. Felelés közben arra szoktam gondolni, milyen jó lenne, ha már nem járnék iskolába. 6. Annál rosszabb osztályzatot kapok mennél jobban igyekszem. 7. Feladatlap kitöltése közben a hibázástól való félelem is rontja az eredményemet. 8. Témazáró tesztek közben szörnyen izgulok.

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

9. Felelés, dolgozatírás előtt még akkor is nagyon ideges vagyok, ha jól tudom az anyagot. 10. A kijavított feladatlapok kiosztása közben is nagyon nyugtalan vagyok. 11. Nagyon idegesnek érzem magam, ha dolgozatírásra kerül a sor. 12. Iskolai osztályzataim miatt túl sokat nyugtalankodom.

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

13. Vizsga előtt összeszorul vagy remeg a gyomrom.

1

2

3

4

14. Ha egy feladat túl nehéz feladom a küzdelmet.

1

2

3

4

15. Pánikba szoktam esni. Ilyenkor nem jut eszembe semmi.

1

2

3

4

16. Felelés vagy dolgozatírás közben nagyon izgulok.

1

2

3

4

17. Tesztírás közben a bukás következményeire gondolok.

1

2

3

4

18. Ha nagy tétje van egy felelésnek, a szokásosnál gyorsabban ver a szívem. 19. A dolgozatok megírása után is idegesnek érzem magam.

1

2

3

4

1

2

3

4

20. Felelés közben előfordul, hogy még azt is elfelejtem, amit korábban pedig tudtam.

1

2

3

4

295


A STAI-H 1983-as mintán nyert A-State és A-Trait átlagai és az átlagok szórásai csoportok Férfiak Nők Összesen:

N 228 338 566

Átlag 38.47 42.64 41.21

A – State

Szórás 10.66 10.79 12.04

Átlag 40.96 45.37 43.72

A – Trait

Szórás 7.78 7.79 8.53

A TAI-H pontszámok és a tanulmányi eredmény kapcsolata általános iskolásoknál és „neurotikus”, „antiszociális” állami gondozott fiúknál FIÚK W

E

TAI/T

-.14

-.28+

.04

-.26

-.48+

-.06

-.31+

-.40+

-.20

-.33+

-.36+

-.24+

-.43+

-.60+

-.19

-.32+

-.47++

-.18+

-.41+

-.36+

-.37+

-.53++

-.64++

-.37+

-.19

-.06

-.20

Súlyosan antiszociális fiúk n = 21

+

-.49

+

-.53

-.43+

Közepesen antiszociális fiúk n = 41

-.05

.04

.01

Rehabilitált fiúk n = 31

-.23

-.16

-.34+

Általános iskolások Budapest Nem testnevelés tagozatos Fiúk n = 75 Lányok n = 50 Testnevelés tagozatos Fiúk n = 73 Lányok n = 83 Vác Fiúk n = 66 Lányok n = 108 Felsőgöd Fiúk n = 73 Lányok n = 69 Állami gondozattak Neurotikus fiúk n = 34

++

p ≤ 0.05; r ≤ 0.0

TAI/T

+

p ≤ 0.05; r ≤ 0.3

296

LÁNYOK W

E


2.MELLÉKLET

C.A.D.S.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

Gyöngéd vagyok. Ez egy ellenséges világ. Inkább szeretek egyedül lenni. Jobban érzem magam, amikor egy kapcsolatban vagyok. Az élet küzdelem. Az emberek azt mondják, hogy nincsenek érzelmeim. Szeretem, ha másoknak tetszem. Szeretem, ha én parancsolhatok. Önelégült vagyok. Szeretek másokon segíteni. Csak a legerősebb a túlélő. Nem igazán van szükségem az emberekre. Szeretek másokat rokonszenvvel kezelni. Élvezem, ha erőtől duzzadónak érzem magam. Egészen jól meglennék bárki nélkül. Önzetlen vagyok. Élvezek mások eszén túljárni. Inkább egyedül szeretek enni, aludni és dolgozni. Önfeláldozó vagyok. Más emberek túlságosan érzelgősek. Kerülöm a bulikat és a társasági összejöveteleket. Nagylelkű személy vagyok. Az emberek tapintatlanok. Különálló ember vagyok. Inkább lennék valaki mással, mint egyedül. Próbára teszem magam félelmetes helyzetekben azért, hogy erősítsem magam. Kerülöm a személyes életemre vonatkozó kérdéseket. Elég könnyen megbocsátok és felejtek. Egy jó érvelés elnyeri a tetszésemet. Szeretek másoktól függetlenül élni. Számít nekem, hogy más emberek mit gondolnak rólam. Gátlástalan és bátor vagyok. Kerülöm a hosszútávú kötelezettségeket. Letörve érzem magam, ha visszautasítanak. A koldusok feldühítenek. Magányosnak érzem magam. A legtöbb ember vonzóbb, mint én. 297

2

3

Szinte mindig

1

Legtöbbször

Itemek

Szinte soha

Sorszám

Néha

Kérjük aszerint, ahogy általában látja magát, vagy ahogy a legkövetkezetesebben látja magát, visszatekintve az utóbbi pár évre, értékelje milyen gyakran érvényesek Önre az alábbi állítások. Válaszai teljes mértékben bizalmas kezelésben részesülnek, így arra kérjük Önt, legyen annyira őszinte, amennyire csak tud.

4


38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57.

Ahhoz, hogy túlélő legyél ebben a világban, először magadra kell vigyáznod. Neheztelek azokra az emberekre, akik befolyásolni próbálnak. Gyengének és tehetetlennek érzem magam, amikor egyedül vagyok. Az emberek hajlamosak arra, hogy megbízhatatlanok legyenek. Megpróbálom elkerülni a mások tanácsait. Megpróbálom elkerülni a veszekedést és a vitatkozást. Az emberek hajlamosak arra, hogy manipulatívak legyenek. Jól meg tudnék lenni barátok és család nélkül. Ha valami rosszul megy, hajlamos vagyok úgy érezni, hogy az én hibám. A gyermekeket arra kellene tanítani, hogy legyenek kemények. Jobban szeretem, ha az emberek nem osztják meg velem gondolataikat és érzéseiket. Hajlamos vagyok arra, hogy én kérjek először bocsánatot. Tény, hogy a legsikeresebb emberek másokat letaposnak annak érdekében, hogy előrejussanak. Úgy érzem, jobban ellennék mások nélkül, mint velük. Szükségem van mások társaságára. Az emberek természete alapvetően agresszív. Megpróbálom elkerülni a konfliktusokat. A gyermekeket arra kellene tanítani, hogy legyenek kedvesek és telve szeretettel. Sok hülyével találkoztam életemben. A gyermekeket önállóságra kellene tanítani.

C.A.D.S. Eredeti elnevezés: Compliant, Aggressive, Detached Scales Szerző: Cohen (1967) Fordította: Vajda Mihály Forrás: Coolidge és mtsai. (2001) Cronbach-alpha együtthatók: - Együttműködő típus alskála: 0.72 - Agresszív típus alskála: 0.75 - Közömbös típus alskála: 0.63 Az együttműködő típus alskála eredménye a következő itemek összege: 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28, 31, 34, 37, 40, 43, 46, 49, 52, 55. Az agresszív típus alskála eredménye a következő itemek összege: 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29, 32, 35, 38, 41, 44, 47, 50, 53, 56. A közömbös típus alskála eredménye a következő itemek összege: 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48, 51, 54, 57. A 36-os item fordítva van értékelve.

298


3.MELLÉKLET

LoSC Kérjük 1-től 7-ig terjedő skálán értékelje, hogy milyen mértékben ért egyet az alábbi állításokkal (1 = egyáltalán nem értek egyet; 7 = teljes mértékben egyetétek). 1 2 3 4 5 6 7 1.

Nagyon ingerült vagyok amikor kudarcot vallok.

2.

Zavaró kisebbségi érzésem van.

3.

Nagyon frusztráltnak érzem magamat saját személyemmel szemben, amikor nem érem el azt a szintet, amelyet kitűztem magam elé.

4.

Általában kényelmetlenül érzem magam azokban a szociális helyzetekben, amelyekben nem tudom mire várhatok.

5.

Gyakran nagyon dühös leszek magammal szemben amikor kudarcot vallok.

6.

Nem sok időt töltök azzal az aggodalommal, hogy mit gondolnak mások rólam.

7.

Nagyon bosszant ha kudarcot vallok.

8.

Ha mások elótt nyitottnak mutatkozol gyenge pontjaid irányában, valószínűleg továbbra is tisztelni fognak.

9.

Számomra a kudarc nagyon fájdalmas élmény.

10. Gyakran tölt el aggodalommal, hogy mások rájönnek milyen vagyok valójában és haragudni fognak rám. 11. A kudarc lehetősége nem aggaszt túl gyakran. 12. Bízom aban, hogy a legtöbb ember aki fontos számomra elfogad olyanként amilyen vagyok. 13. Amikor valami nem sikerül, rajtakapom magam amint azon töprengek, hogy mennyit is érek valójában. 14. Ha nem vagy elég gyanakvó, mások ki fognak használni. 15. Ha nem teljesítek olyan jól, mint ahogy elvártam volna, úgy érzem, hogy kudarcot vallottam. 16. Általában nem érzem magam kényelmetlenül, ha a személyemre vonatkozó kérdésekre kell válaszolnom. 17. Ha kudarcot vallok valamilyen területen, ez nem vet személyemre valami túl jó fényt. 18. Attól félek, ha mások túl jól megismernek, akkor nem fognak tisztelni. 19. Gyakran mérem össze magamat céljaimmal és eszményeimmel. 20. Ritkán szégyenkezem magam miatt. 21. Nyíltnak és becsületesnek lenni általában a legjobb eszköz amivel mások tiszteletét megőrizheted. 22. Vannak helyzetek, amelyekben bizonyos mértékben tisztességtelennek kell lenni ahhoz, hogy elérjed azt amit akarsz.

299


LoSC Eredeti elnevezés: Levels of Self-Criticism Forrás: Thompson, R., Zuroff, D.C. (2004): The Levels of Self-Criticism Scale: comparative selfcriticism and internalized self-criticism. Personality and Individual Differences 36 419–430. Leírás: A skála az önbírálatra való hajlam két összetevőjét méri: az összehasonlító önbírálat (comparative self-criticism, röviden CSC), az énről kialakított negatív kép, amelynek forrása a magasabbrendűként, ellenségesként, vagy a személyt kritikusan szemlélőként tekintett másokkal való kedvezőtlen összehasonlítás, míg a belső önbírálat (internalized self-criticism – ISC) hatására a személy úgy alakít ki negatív képet önmagáról, hogy úgy vélekedik, a saját belső elvárásainak nem képes megfelelni. Normatív adatok csak az ISC alskála esetében állnak rendelkezésünkre: a nőnemű v.sz.-ek átlaga (46.88) szignifikáns mértékben nagyobb, mint a férfiaké (43.02).

Megjegyzések. * A 6, 8, 11, 12, 16, 20 és 21 állítások pontozása fordított (1 = 7; 2 = 6; stb.). ** A 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 21 és 22 állítások a CSC (összehasonlító önírálatra való beállítódás – „comparative self-criticism”) alskálán telítettek nagyob mértékben, míg az 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19 állítások az ISC (internalizált önbirálatra való hajlam – „internalized self-criticism”) alskálán.

300


RCBS

4. MELLÉKLET

Kérjük olvassa el figyelmesen az alábbi állításokat és értékelje milyen mértékben jellemzik az Ön érzelmeit és vielkedését. Az értékeléshez az alábbi kulcsot használja: 1= egyáltalán nem jellemző rám (nem értek egyet vele); 2 = nem jellemző rám; 3 = közömbös; 4 = jellemző rám; 5 = teljes mértékben jellemző rám (fenntartás nélkül egyetértek vele). 1 2 3 4 5 1.

Feszültnek érzem magam amikor olyan emberek társaságában vagyok akiket nem ismerek jól.

2.

Társaságban némiképpen ügyetlen vagyok.

3.

Nem esik nehezemre másoktól felvilágosítást kérnem.

4.

Gyakran érzem magam kényelmetleül társaságban, vagy amikor valamilyen társasági szerepet kell betöltenem.

5.

Amikor mások társaságában vagyok nehezemre esik arra gondolnom, hogy mit lenne helyénvaló mondani.

6.

Új helyzetekben nem kerül sok időmbe leküzdeni félénkségemet.

7.

Nehezemre esik természetesen viselkednem olyankor, amikor új emberekkel ismerkedem meg.

8.

Idegesnek érzem magam olyankor, amikor valamilyen tekintélyt képviselő személlyel kell beszélnem.

9.

Nincsenek kételyeim szociális kompetenciáimat illetően.

10. Nehezemre esik amikor valakinek a szemébe kell nézzek. 11. Társas helyzetekben gátoltnak érzem magam. 12. Nem esik nehezemre idegenekkel társalogni. 13. Félénkebb vagyok az ellenkező nemű személyekkel szemben. 14. Az új ismerősökkel való társalgás során aggaszt, hogy valami esztelenséget mondhatnék.

Eredeti elnevezés: The Revised Cheek and Buss Shyness scale Forrás: Crozier, R.W. (2005): Measuring shyness: analysis of the Revised Cheek and Buss Shyness scale. Personality and Individual Differences. In Press. Leírás: A társas helyzetekben megnyílvánuló alacsony önértékelésként és a szociális megítéléshez kapcsolódó aggályokként meghatározott félénkség mérésére 1981-ben kidolgozott, eredetileg 9 állítást tartalmazó skála legújabb, 14 itemes változata. Statisztikai mutatók: N 741 Átlag 35.84 SD 8.99 Alpha .86 Itemek közötti korrelációk átlaga .30

301


5. MELLÉKLET

A DSM-IV-TR fő diagnosztikai kategóriái 1. a csecsemő-, gyermek- és serdülőkorban diagnosztizált zavarok: - mentális retardáció különböző súlyosságú változatai (enyhe, mérsékelt stb.), - tanulási zavarok (olvasási, számolási, írásbeli kifejezési zavar), - motoros jártasság zavarai (koordináció-fejlődési zavar), - átfogó fejlődési zavarok (autisztikus zavar, gyermekkori dezintegrációs zavarok), - kommunikációs zavarok (expresszív beszédfejlődési zavar, kevert receptív-expresszív beszédfejlődési zavar, fonológiai zavar, dadogás), -figyelemhiányos és diszruptív (rosszul alkalmazkodó) viselkedési zavarok (figyelemhiányos/ hiperaktivitás zavar, viselkedési zavar, oppozíciós zavar) - táplálkozási és evési zavarok csecsemő- vagy korai gyermekkorban (ruminációs zavar) - tic-zavarok (átmeneti tic, krónikus motoros vagy vokális tic zavar), - ürítési zavarok (encopresis, enuresis, constipatio), - a csecsemő-, gyermek- vagy serdülőkor egyéb zavarai: szeparációs szorongás, szelektív mutizmus (a gyermek képtelensége, hogy bizonyos helyzetekben megszólaljon), reaktív kötődési zavar csecsemő vagy kisgyermekkorban, sztereotípiás mozgászavar. 2. felnőttkori zavarok: a) delírium: - delírium általános egészségi állapot miatt - pszichoaktív szer intoxikációs delírium, - pszichoaktív szer megvonásos delírium, - delírium többszörös etiológiával. b) demencia (a szellemi állapot leépülése): - Alzheimer-típusú demencia (az agy szervi károsodása), korai kezdetű (65 éves kor előtt) illetve késői kezdetű (65 éves kor fölött). Altípusaik: komplikáció nélküli, delíriummal, téveszmékkel, illetve depresszív hangulattal társult, - vaszkuláris demencia, altípusai: komplikáció nélküli, delíriummal, téveszmékkel, illetve depresszív hangulattal társult, - demencia egyéb ált. egészségi állapot miatt (HIV-betegség, fejtrauma, Parkinson-kór, Huntington-kór, Pick-betegség, Creutzfeldt-Jakob betegség miatt). - pszichoaktív szer okozta tartós demencia (alkohol vagy toxikus anyagok), - demencia többszörös etiológiával c) amnesztikus zavarok - amnesztikus zavar általános egészségi állapot miatt - pszichoaktív szer okozta tartós amnesztikus zavar d) egyéb kognitív zavarok 3. Mentális zavarok általános egészségi állapot miatt: - kataton zavar (a mozdulatok szoborrá merevedése), általános egészségi állapot miatt - személyiségváltozás, általános egészségi állapot miatt 4. A pszichoaktív szerekkel kapcsolatos zavarok: Alkohollal kapcsolatos zavarok: a) alkoholhasználat zavarai (dependencia, abúzus) b) alkohol okozta zavarok (intoxikáció, megvonás, delírium, tartós demencia, tartós amnesztikus zavar, alkohol okozta pszichotikus zavar, alkohol okozta hangulatzavar, 302


alkohol okozta szorongásos zavar, alkohol okozta szexuális diszfunkció, alkohol okozta alvászavar, - Amphetaminnal (vagy amphetamin típusú szerekkel) kapcsolatos zavarok, - Koffeinnel kapcsolatos zavarok (intoxikáció, szorongásos zavar, alvászavar), - Hasissal kapcsolatos zavarok - Kokainnal kapcsolatos zavarok - Hallucinogén szerekkel kapcsolatos zavarok - Szerves oldószerekhez kapcsolódó zavarok - Nikotinnal kapcsolatos zavarok - Opiátokkal kapcsolatos zavarok - Nyugtató/altató/szorongásoldóval kapcsolatos zavarok. 5. Szkizofrénia és egyéb pszichotikus zavarok: - Szkizofrénia (altípusai: paranoid, hebefrén, kataton, nem differenciált ill. reziduális) - Szkizofreniform zavar: formájában, megnyilvánulásában emlékeztet a szkizofréniára, anélkül, hogy egyértelműen annak lenne minősíthető, - Szkizoaffektív zavar: amelyben a személy érzelmi reaktivitása megegyezik a szkizofréniában tapasztalható ellaposodott affektivitással vagy a paradox emocionális reakciókkal, - Paranoid zavar: a személynek nincs szkizofrén zavara, viszont téveszméi szkizofrénnek is fogalmazhatók, - Rövid pszichotikus zavar - Indukált pszichotikus zavar (Folie a deux): téveszme kifejlődése olyan személyben, aki szoros kapcsolatban áll már kialakult téveszméjű személlyel - Pszichotikus zavar általános egészségi állapot miatt. 6. Hangulatzavarok Depresszív zavarok: - major depresszív zavar (lehet: egyszeri epizód vagy visszatérő epizód ) - dysthimiás zavar - depresszív zavar Bipoláris zavarok (a személy két szélsőséges állapot: depresszió-mánia között ingadozik): a) a bipoláris I. zavar - változatai: az egyszeri mániás epizód, a legutolsó epizód hipománia/mániás/vegyes/depresszív/meghatározatlan, b) a bipoláris II. zavar - visszatérő major depressziós epizód hipomániával asszociálva. c) cyclothymiás zavar - a dysthimiás zavar bipoláris változata. 7. Szorongásos zavarok: - pánikzavar agorafóbiával ill. anélkül, - agorafóbia pánikzavar nélkül, - specifikus fóbia (egy tárgytól való patológiás félelem), - szociális fóbia, - kényszeres zavar, - posztraumás stressz zavar, - akut stressz zavar, - generalizált szorongásos zavar. 8. Szomatoform zavarok: - szomatizációs zavar, - konverziós zavar, - fájdalom zavar: - pszichológiai tényezőkkel társulva, 303


- pszichológiai és általános egészségi tényezőkkel együtt. - hyphochondriasis (képzelt betegség), - test dysmorphiás zavar (a személy azon elképzelése, hogy a teste módosulást szenvedett), 9. Facticius zavarok - a szimulációhoz kapcsolódó zavarok. 10. Disszociatív zavarok (a hisztéria több változata): a disszociatív amnézia/ fuga/ identitászavar, deperszonalizációs zavar. 11. Szexuális és nemi identitás zavarok: - Szexuális diszfunkciók (szexuális vágy/készenlét zavarai, orgazmuszavarok, fájdalommal járó szexuális zavarok, szexuális diszfunkció általános egészségi állapot miatt.) - Paraphiliák (exhibicionizmus, fétisizmus, frotteurizmus, pedofília, szexuális mazochizmus/ szadizmus, voyeurizmus, transzvesztita fétisizmus) - Nemi identitás zavarai. 12. Evési zavarok: - anorexia nervosa, - bulimia nervosa. 13. Alvászavarok: elsődleges alvászavarok: – dyssomniák (elsődleges insomnia/hipersomnia, narcolepsia, légzéssel kapcsolatos alvási zavarok, cirkadián ritmus zavar), – parasomniák (lidérces álom zavar, alvási rémület zavar, alvajárás zavar, szomnambulizmus). alvászavarok egyéb mentális zavarban 14. Máshová nem osztályozott impulzuskontroll zavarok: - ismétlődő explozív zavar, kleptománia, pirománia, kóros játékszenvedély, trichotillománia (hajhullás, hajtépés). 15. Alkalmazkodási zavarok: -depresszív hangulattal vagy szorongással, -keverten szorongással és depresszióval, - keverten érzelmi- és viselkedési zavarral. 16. Személyiségzavarok: paranoid/ szkizoid/ szkizotip/ antiszociális/ borderline/ hisztrionikus/ nárcisztikus/ elkerülő/ dependens/ kényszeres személyiségzavar. 17. Egyéb klinikai figyelmet igénylő állapotok: - ált. egészségi állapotot befolyásoló pszichológiai tényezők, - gyógyszer okozta (mozgás)zavarok, - kapcsolati problémák, - visszaéléssel és elhanyagolással kapcsolatos problémák (gyermekbántalmazás, gyermekekkel való szexuális visszaélés, gyermek elhanyagolása, felnőtt bántalmazás, felnőttel való szexuális visszaélés). (American Psychiatric Association, 2001 nyomán).

304


Az erények és erősségek VIA osztályozása

6. MELLÉKLET

Bölcsesség és tudás – kognitív erősségek amelyek a tudás megszerzését és hasznosítását eredményezik

*Kreativitás – újszerű és eredményes módozatokról való gondolkodás, amelyek alapján fogalmakat alkotunk és amelyek alapján cselekszünk *Kiváncsiság – érdeklődés a folyamatos tapasztalás iránt ,maga a megtapasztalás kedvéért *Elfogulatlanság – a dolgok átgondolása és minden oldalról való mérlegelése *A tanulás szeretete – új kézségek,témák és tudásanyag elsajátítása *Perspektíva – bölcs tanácsadásra való képesség

Bátorság – emocionális erősségek, amelyek az akarat érvényesítését foganatosítják a célok elérése során, külső és belső ellentéttel szemben *Kiállás-nem meghátrálni a fenyegetés ,kihívás,nehézségek vagy fájdalom előtt *Kitartás-befejezni amit elkezdtünk ;kitartani a kijelölt út mellett, az akadályok ellenére *Tisztesség-igazmondás, de mi több , hiteles megjelenés *Életerő/Vitalitás-izgalommal és energiával teli életet élni;nem hozáállni semmihez kishitűen/lagymatagon

Emberség – erősségek amelyek mások iránti törődést és barátságot jelentenek

*Szeretet-a másokkal való szoros kapcsolat nagyrabecsülése,különösen azokkal akik viszonozzák törődésünket *Jóság/Jóindulat-szívességet és jó cselekedeteket tenni másokért; segíteni őket; vigyázni rájuk *Szociális intelligencia-tudatában lenni mások és saját magunk érzelmeinek és inditékainak

Igazságosság – polgári erősségek, amelyek egy egészéges közösségi élet alapját képezik

*Állampolgárság-egy csoport vagy csapat tagjaként eredményesen dolgozni ;lojális lenni a csoporthoz *Becsületesség –minden emberrel egyformán bánni a becsület és igazságosság eszméinek megfelelően *Vezetői képesség- bátorítani egy csoportot amelynek tagjai vagyunk a munka elvégzése érdekében

Mértékletesség – erősségek, amelyek a túlzástól védenek

*Megbocsátás és könyörületesség-megbocsátani azoknak akik tévedtek; elfogadni mások hibáit *Alázatosság/Szerénység-hagyni, hogy a teljesítményeink saját magukért beszéljenek *Elővigyázatosság-gondosan átgondolni választásainkat;elkerülni az indokolatlan koczkázatot *Önszabályozás-irányítani amit érzünk és teszünk; fegyelmezettség

Kitűnőség – erősségek, amelyek kapcsolatot teremtenek a tágabb világmindenséggel és értelmet adnak *A szépség és kiválóság méltánylása – észrevenni és nagyrabecsülni a szépet, a kiválót és/vagy a kitűnő teljesítményt az élet különböző területein *Hála – tudatosan észlelni és hálás lenni a jó dolgokért amelyek történnek *Remény – remélni a legjobbakat a jövőben és azért dolgozni ,hogy ez teljesüljön *Humor – élvezni a nevetést és élcelődést;megmosolyogtatni másokat *Szellemiség – következetesen hinni a világegyetem magasabb céljában és értelmében

(Snyder és Lopez, 2006 nyomán) 305


7. MELLÉKLET

Útmutató a szorongó személyekhez való viszonyuláshoz Lelord és André (1998) a következő elvek érvényre juttatását tartják hasznosnak a szorongó személyekhez való viszonyulásban: Ami javallott: – Mutassuk ki, hogy számíthat ránk. – Folyamodjunk jóindulatú humorhoz. – Segítsük őket, hogy relativizálják szorongáskeltő gondolataikat. – Vegyük rá őket, hogy kezelésért folyamodjanak. Ami nem javallott: – Hagyni, hogy fölébünk kerekedjenek. – Meglepni őket. – Megosztani velük saját aggodalmainkat. – Szorongáskeltő beszélgetéseket folytatni velük.

306


IRODALOM

Acton, G.S., Zodda, J.J. (2005). Classification of Psychopathology. Goals and Methods in an Empirical Approach. Theory & Psychology 15(3). 373–399. Aguilera, D.C. (1998). Crisis Intervention. Theory and Methodology, St. Louis, Mosby. Alexander, P.C. (2003). Parent-Child Role Reversal: Development of a measure and test of an attachment theory model, Journal of Systemic Therapies, 22, 2, 31-44. American Psychiatric Association (2000). Electronic DSM-IV-TR Plus CD-ROM. Washington, DC, Author. American Psychiatric Association (2001). A DSM-IV TR, Budapest, Animula Amir, N., Bomyea, J., Beard, C. (2010). The effect of single-session interpretation modification on attention bias in socially anxious individuals. Journal of Anxiety Disorders. 24. 178–182. Anderson, P.; Perris, C. (2000). Attachment Styles and Dysfunctional Assumptions in Adults, Clinical Psychology and Psychotherapy. 7. 47-53. André, C. (2000). A félénkség. Budapest, Osiris. Andrews, G., Creamer, M., Crino, R., Hunt, C., Lampe, L., Page, A. (2007). Psihoterapia tulburărilor anxioase. Ghid practic pentru terapeuţi şi pacienţi. Iaşi. Polirom. Andrews, G., Crino, R., Hunt, C., Lampe, L., Page, A. (1994). The Treatment of Anxiety Disorders. Clinician’s Guide and Patient Manuals, Cambridge, Cambridge University Press. Arnett, J.L. (2001). Clinical and health psychology: Future directions. Canadian Psychology. 42. 1. 38-48. Bagdy, E., szerk. (1999). Mentálhigiéné. Elmélet, gyakorlat, képzés, kutatás, Budapest, Animula. Baldwin, M.W., Fehr, B., Keedian, E., Seidel, M., Thomson, D.W. (1993). An exploration of the Relational Schemata Underlying Attachment Styles: Self-Report and Lexical Decision Approaches, Personality and Social Psychology Bulletin. 19. 6. 746-754. Baldwin, M.W., Kay, A.C. (2003). Adult Attachment and the Inhibition of Rejection, Journal of Social and Clinical Psychology. 22. 2. 275-293. Banse, R. (2004). Adult attachment and marital satisfaction: Evidence for dyadic configuration effects, Journal of Social and Personal Relationships. 21. 2. 273-282. Bargh J.A., Chartrand, T.L.(1999). The Unbearable Automaticity of Being, American Psychologist. 54. 7. 462-479. Barnard, P.J. (2004). Bridging between basic theory and clinical practice. Behaviour Research and Therapy. 42. 977–1000. 307


Basic Behavioral Science Task Force of the National Advisory Mental Health Council (1996). Basic Behavioral Science Research for Mental Health, Family Processes and Social Networks, American Psychologist. 51, 6, 622-630. Beck, A.T. (2001). A gyűlölet fogságában, Budapest, Háttér Kiadó. Beck, A.T., Emery, G. (1999). A szorongásos zavarok és fóbiák kognitív szemlélete, Budapest, Animula. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. Emery, G. (2001). A depresszió kognitív terápiája, Budapest, Animula. Beinstein-Miller, J. (2001). Attachment models and memory for conversation. Journal of Social and Personal Relationships. 18. 3. 404-422. Benjamin, Jr., L.T. (2005). A History Of Clinical Psychology As A Profession In America (And A Glimpse At Its Future). Annual Review of Clinical Psychology. 1. 1–30. Bergner, R.M. (2004). An integrative framework for psychopathology and psychotherapy. New Ideas in Psychology. 22. 127–141. Berman, N.C., Wheaton, M.G., McGrath, P., Abramowitz, J.S. (2010). Predicting anxiety: The role of experiential avoidance and anxiety sensitivity. Journal of Anxiety Disorders. 24. 109–113. Bernstein, A., Zvolensky, M.J., Kotov, R., et al. (2006a): Taxonicity of anxiety sensitivity: a multinational analysis. Anxiety Disorders. 20. 1–22. Bernstein, A., Zvolensky, M.J., Stewart, S.H., et al. (2006b): Anxiety sensitivity taxonicity across gender among youth. Behaviour Research and Therapy. 44. 679–698. Bernstein, A., Zvolensky, M.J., Stewart, S., Comeau, N. (2007). Taxometric and Factor Analytic Models of Anxiety Sensitivity Among Youth: Exploring the Latent Structure of Anxiety Psychopathology Vulnerability. Behavior Therapy. 38. 269–283. Bernstein, A., Zvolensky, M.J., Vujanovic, A.A., Moos, R. (2009). Integrating Anxiety Sensitivity, Distress Tolerance, and Discomfort Intolerance: A Hierarchical Model of Affect Sensitivity and Tolerance. Behavior Therapy. 40. 291–301. Blatt, S.J.; Levy, K.N. (2003). Attachment Theory, Psychoanalysis, Personality Development, and Psychopathology. Psychoanalytic Inquiry. 23. 1. 101-150. Bond, F. W., & Flaxman, P. E. (2006). The ability of psychological flexibility and job control to predict learning, job performance, and mental health. Journal of Organizational Behavior Management, 26, 113-130. Bond, F. W., Hayes, S. C., & Barnes-Holmes, D. (2006). Psychological flexibility, ACT, and organizational Behavior. Journal of Organizational Behavior Management. 26, 25-54.

308


Bögels, S.M. (2006). Task concentration training versus applied relaxation, in combination with cognitive therapy, for social phobia patients with fear of blushing, trembling, and sweating. Behaviour Research and Therapy. 44. 1199–1210. Botella, C., García-Palacios, A., Villa, H., Baños, R.M., et al. (2007). Virtual Reality Exposure in the Treatment of Panic Disorder and Agoraphobia: A Controlled Study. Clinical Psychology and Psychotherapy. 14. 164–175. Bourne, E.J. (1997). The Anxiety& Phobia Workbook. Second Edition, New Harbinger Publications, Inc. Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss, vol. III: Loss, Sadness and Depression. New York Basic Books. Bowlby, J. (1984). Psychoanalysis as a Natural Science. Psychoanalytic Psychology. I.. (1). 7-21. Butollo, W. (1996). A szorongás – erő, Budapest, Európa Könyvkiadó. Campbell, L.; Simpson, J.A.; Boldry, J.; Kashy, D.A. (2005). Perceptions of Conflict and Support in Romantic Relationships: The Role of Attachment Anxiety. Journal of Personality and Social Psychology. 88. 3. 510-531. Capdeville, V., Doucet, C. (2001). Klinikai pszichológia és pszichopatológia, Budapest, Osiris. Carleton, R.N., Collimore, K.C., Asmundson, G.J.G. (2010). ‘‘It’s not just the judgements—It’s that I don’t know’’: Intolerance of uncertainty as a predictor of social anxiety. Journal of Anxiety Disorders. 24. 189–195. Carroll, P., Sweeny, K., and James A. Shepperd, J.A. (2006). Forsaking Optimism. Review of General Psychology. 10. 1. 56–73. Carroll, P., Sweeny, K., and James A. Shepperd, J.A. (2006). Forsaking Optimism. Review of General Psychology. 10. 1. 56–73. Carson, R.C., and Butcher, J.N. (1992). Abnormal Psychology and Modern Life, Ninth Edition, New York, NY, Harper Collins Publisher. Castro, D., Réveillère, C. (2004). Pour une rencontre des pratiques et des recherches en psychologie clinique. Pratiques psychologiques. 10. 349–363. Chan, C.S. (1993). If It Runs In Your Family: Depression. Reducing Your Risk, New York, Bantham Books. Ciarrochi, J. Bilich, L., & Godsel, C. (2010). Psychological flexibility as a mechanism of change in Acceptance and Commitment Therapy. In Ruth Baer (Ed), Assessing Mindfulness and Acceptance: Illuminating the Processes of Change. Oakland, CA. New Harbinger Publications, Inc. Ciarrochi, J., Forgas, J.P., Mayer, J.D., szerk. (2004). Érzelmi intelligencia a mindennapi életben. Budapest, Kairosz Kiadó.

309


Ciarrochi, J., Heaven, P.C.L., Davies, F. (2007). The impact of hope, self-esteem, and attributional style on adolescents’ school grades and emotional well-being: A longitudinal study. Journal of Research in Personality. 41. 1161–1178. Clark, D.M. and Wells A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R.G. Heimberg, M. Liebowitz, D. Hope, & F. Scheier (Eds) Social Phobia: Diagnosis, Assessment, and Treatment. Guilford: New York. Cobb, H.C., Reeve, R.E., Shealy,C.N., Norcross, J.C. et al. (2004). Overlap Among Clinical, Counseling, and School Psychology: Implications for the Profession and Combined-Integrated Training. Journal of Clinical Psychology. 60(9). 939–955. Collins, N.L. (1996). Working Models of Attachment: Implications for Explanation, Emotion, and Behavior. Journal of Personality and Social Psychology. 71. 4. 810-832. Comas-Diaz, L. (2006). The Present and Future of Clinical Psychology in Private Practice. Clinical Psychology: Science and Practice. 13. 273–277. Comer, R.J. (2000). A lélek betegségei. Pszichopatológia, Budapest, Osiris Kiadó. Crittenden, P.M.. (1990). Internal Representational Models of Attachment Relationships. Infant Mental Health Journal. 11. 3. 259-277. Cutting, J. (1997). Principles of Psychopathology. Two Worlds – Two Minds – Two Hemispheres. Oxford. Oxford University Press. Cyranowski, J.M., et al. (2002). Adult attachment profiles, interpersonal difficulties, and response to interpersonal psychotherapy in women with recurrent major depression. Journal of Social and Clinical Psychology. 21. 191-217. Dafinoiu, I. (2002). Personalitatea. Metode de abordare clinică. Observaţia şi interviul. Iaşi. Polirom. Davidson, K.W., Spring, B. (2006). Developing an Evidence Base in Clinical Psychology. Journal of Clinical Psychology. 62. 259–271. Diener, E., Seligman M.E.P. (2004): Beyond Money. Toward an Economy of Well-Being. Psychological Science in the Public Interest. 5. 1. 1-31. Döme L. (2001). Személyiségzavarok, Budapest, Filum. Dowson, J.H., Grounds, A.T. (1995). Personality Disorders. Recognition and Clinical Management, Cambridge, Cambridge University Press. Dzieggielewski, S. (2002). DSM-IV-TR in Action. Hoboken. NJ. Wiley. Ekman, P., Davidson, R.J., eds. (1994). The Nature of Emotion. Fundamental Questions. New York. Oxford University Press. Emmelkamp, P. M. G., Everaerd, W. T. A. M., Kamphuis, J.H., Sergeant, J., Scholing, A. (1999). Clinical Psychology at the End of the Century. Clinical Psychology and Psychotherapy. 6. 325-335. 310


Emmelkamp, P.M.G., Bouman, T.K., Scholing, A. (1992). Anxiety Disorders. A Practitioner’s Guide. New York, John Wiley& Sons. Emmelkamp, P.M.G., Powers, M.B. (2010). Agoraphobia. In T.M. Hersen (eds.), Handbook of Clinical Psychology Competencies. New York. Springer Science& Business Media. Eysenck, M.W. (2000). A Cognitive Approach to Trait Anxiety. European Journal of Personality. 14: 463-476. Eysenck, M.W., Keane, M.T. (1997). Kognitív pszichológia. Hallgatói kézikönyv, Budapest, Nemzeti Tankönyvkiadó. Fledderus, M., Bohlmeijer, E.T., Pieterse, M.E. (2010). Does Experiential Avoidance Mediate the Effects of Maladaptive Coping Styles on Psychopathology and Mental Health? Behavior Modification. 34(6). 503–519. Finch, Jr., A. J., Simon, N.P., Nezu, C.M. (2006). The Future of Clinical Psychology: Board Certification. Clinical Psychology: Science and Practice. 13. 254–257. Forgács, J., szerk. (2001). Érzelem és gondolkodás. Az érzelem szociálpszichológiája, Budapest, Kairosz Kiadó. Forgács, J., szerk. (2003). Az érzelmek pszichológiája, Budapest, Kairosz. Forsyth, D.R. (1999). Group Dynamics, Third Edition, Belmont, CA, Wadsworth Publishing Company. Fraley, C., Bonanno, G. (2004). Attachment and Loss: A Test of Three Competing Models on the Association Between Attachment-Related Avoidance and Adaptation to Bereavement. Personality and Social Psychology Bulletin. 30. 7. 878-890. Fraley, R.C., Shaver, P.R. (1997). Adult Attachment and the Supression of Unwanted Thoughts, Journal of Personality and Social Psychology. 73. 5. 1080-1091. Freud, S. (1979). On Psychopathology. Inhibitions, Symptoms, and Anxiety. Harmondswort, Middlesex. Penguin Books. Gallo, L.C., Smith, T.W., Ruiz, J., M. (2003). An Interpersonal Analysis of Adult Attachment Style: Experiences, Self-Representations and Interpersonal Functioning. Journal of Personality. 71. 2. 141-181. Garber, J., Dodge, K.A, eds. (1991). The Development of Emotion Regulation and Dysregulation. New York. Cambridge University Press. Gathercole, C.E. (1968). Assessment in Clinical Psychology. Harmondsworth. Middlesex. Penguin Books. Getzfeld, A. (2006). Essentials of Abnormal Psychology. Hoboken. NJ. Wiley.

311


Gratz, K.L., Tull, M.T., Wagner, A.W. (2005). Applying DBT Mindfulness Skills To The Treatment Of Clients With Anxiety Disorders. In S. M. Orsillo and L. Roemer.(eds). Acceptance And Mindfulness-Based Approaches To Anxiety. Conceptualization And Treatment. New York, Springer Science+Business Media, LLC. Griffin, D., Bartholomew, K.(1994). Models of Self and Other: Fundamental Dimensions Underlying Measures of Adult Attachment, Journal of Personality and SocialPsychology. 67. 3. 430-445. Gruber, K., Heimberg, R. (1997). A Cognitive-Behavioral Treatment Package for Social Anxiety. In W.T. Roth, I.D. Yalom, I.D. (eds.): Treating Anxiety Disorders, San Francisco, Jossey-Bass Publishers. Guelfi, J.D., sous direct. (1998). L’évaluation clinique standardisée en psychiatrie, Paris, Pierre Fabre. Halgin, R.P., Whitbourne, S.K. (1993). Abnormal Psychology. The Human Experience of Psychological Disorders, Fort Worth, Harcourt Brace Jovanovich College Publishers. Hall, J., Marzillier, J. (1999): What is Clinical Psychology? In J. Marzillier, J. Hall (eds.): What is Clinical Psychology? Third Edition. Oxford, Oxford University Press. Hallam, R. (1992). Counselling for Anxiety Problems, London, Sage Publications. Hare, R.D., Neumann, C.S. (2008). Psychopathy as a Clinical and Empirical Construct. Annual Review of Clinical Psychology. 4. 4.1–4.30. Hargie, O., Saunders, C., Dickson, D. (1994). Social Skills in Interpersonal Communication, Third Edition, London, Routledge. Hartman, L.M., Blankstein, K.R., eds. (1986). Perception of Self in Emotional Disorder and Psychotherapy, New York, Plenum Press Hayes, S. C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy and the New Behavior Therapies: Mindfulness, Acceptance, and Relationship. In S. C. Hayes, V. M. Follette, & M.M. Linehan. (eds.). Mindfulness and Acceptance: Expanding the Cognitive-Behavioral Tradition. New York: Guilford Publications. Hayes, S.C. (2005). Eleven Rules for a More Successful Clinical Psychology. Journal of Clinical Psychology. 61. 1055–1060. Hayes, S. C., Luoma, J., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and Commitment Therapy: Model, processes and outcomes. Behavior Research and Therapy, 44, 1-25. Hayes, S.C., Villatte, M., Levin, M., Hildebrandt, M. (2011). Open, Aware, and Active: Contextual Approaches as an Emerging Trend in the Behavioral and Cognitive Therapies. Annual Review of Clinical Psychology. 7. 141–68. Heather, N. (1976). Radical Perspectives in Psychology, London, Methuen.

312


Hersen, M., Kazdin, A.E., Bellack, A.E., eds. (1991). The Clinical Psychology Handbook. Second Edition. New York. NY. Pergamon Press. Hick, S.F. (2008). Cultivating Therapeutic Relationships: The Role of Mindfulness. In S.F. Hick, T. Bien (Eds.). Mindfulness And The Therapeutic Relationship. New York. The Guilford Press. Hoffman, S.G., DiBartolo, P.M. (1997). Techniques of Cognitive Therapy. In W.T. Roth, I.D. Yalom, I.D. (eds.): Treating Anxiety Disorders. San Francisco. Jossey-Bass Publishers. Hofmann, S.G., Sawyer, A.T., Witt, A.A., Oh, D. (2010). The Effect of Mindfulness-Based Therapy on Anxiety and Depression: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 78. 2. 169–183. Horney, K. (1996). Personalitatea nevrotică a epocii noastre. Bucureşti. Editura IRI. Horney, K. (1998). Conflictele noastre interioare. Bucureşti. Editura IRI. Huber, W. (1987). La psychologie clinique aujourd’ hui. Bruxelles. Pierre Mardaga Editeur. Huber, W. (1993). L’homme psychopathologique et la psychologie clinique. Paris. Presses Universitaires de France. Ingram, R.E. ed. (1986). Information Processing Approaches to Clinical Psychology. Orlando. Academic Press, Inc. Ionescu, S. (1998). Paisprezece abordări în psihopatologie. Iaşi. Polirom. Ionescu, Ş., Jacquet, A.N., Lhote, C. (2002). Mecanismele de apărare. Teorie şi aspecte clince. Iaşi. Polirom. Jellema, A. (2000). Insecure Attachment States: Their Relationship to Borderline and Narcissistic Personality Disorders and Treatment Process in Cognitive Analytic Therapy. Clinical Psychology and Psychotherapy. 7. 138-154. Johnstone, K.A., Page, A.C. (2004): Attention to phobic stimuli during exposure: the effect of distraction on anxiety reduction, self-efficacy and perceived control. Behaviour Research and Therapy. 42. 249–275. Junghaenel, D.U., Smyth, J.M., Santner, L. (2008). Linguistic Dimensions Of Psychopathology: A Quantitative Analysis. Journal of Social and Clinical Psychology. 27. 1. 36–55. Kaplan, H., Sadock, B. eds. (1995). Comprehensive Textbook of Psychiatry. New York. Williams & Wilkins. Kashdan, T., Barrios, V., Forsyth, J.P., Michael F. Steger, M.F. (2006): Experiential avoidance as a generalized psychological vulnerability: Comparisons with coping and emotion regulation strategies. Behaviour Research and Therapy. 44. 1301–1320. Kendall, P.C. (2006). The Present and Future of Clinical Psychology. Clinical Psychology: Science and Practice. 13: 203–204. 313


Kendall, P.C., Butcher, J.N., Holmbeck, G.N., eds. (1999). Handbook of Research Methods in Clinical Psychology, Second Edition. New York. John Wiley & Sons. Kendler, K.S. (2005). Toward a Philosophical Structure for Psychiatry. American Journal of Psychiatry. 162. 433–440. Knee, R.C., Zukerman, M. (1998). A Nondefensive Personality: Autonomy and Control as Moderators of Defensive Coping and Self-Handicapping. Journal of Research in Personality. 32. 115-130. Kopp, M., Foris, N. (1993). A szorongás kognitív viselkedésterápiája. Budapest. Végeken. Korchin, S.J. (1976). Modern Clinical Psychology. New York. Basic Books. Korukonda, A.R. (2007). Differences that do matter: A dialectic analysis of individual characteristics and personality dimensions contributing to computer anxiety. Computers in Human Behavior. 23. 1921–1942. Krijn, M., Emmelkamp, P.M.G. Olafsson, R.P., Biemond, R. (2004). Virtual reality exposure therapy of anxiety disorders: A review. Clinical Psychology Review. 24. 259–281. Kring, A.M., Davison, G.C., Neale, J.M., Johnson, S.L. (2006). Abnormal Psychology, 10th Edition. Hoboken. NJ. Wiley. La Guardia, J.G., Ryan, R,M., Couchman, C.E., Deci, E.L. (2000). Within-Person Variation in Security of Attachment: A Self-Determination Theory Perspective on Attachment, Need Fulfillment, and Well-Being, Journal of Personality and Social Psychology, 79, 3, 367-384. Lampropoulos, G.K., Spengler, P.M., Dixon, D.N., Nicholas, D.R. (2002): How Psychotherapy Integration Can Complement the Scientist-Practitioner Model, Journal of Clinical Psychology, Vol. 58. 10. pag. 1227-1240. Larson, D. ed. (1984). Teaching Psychological Skills. Models for Giving Psychology Away, Monterey, CA. Brooks/Cole Publishing Company. Lazarus, R.S. (1991). Emotion and Adaptation. New York. Oxford University Press. Lazarus, R.S. (2003): Does the Positive Psychology Movement Have Legs? Psychological Inquiry. 14, 2, 93–109. Lazarus, R.S., Lazarus, B.N. (1994). Passion and Reason. Making Sense of Our Emotions. New York. Oxford University Press. Leahy, R.L. (2007). Emotional Schemas and Resistance to Change in Anxiety Disorders. Cognitive and Behavioral Practice. 14. 36-45. Leahy, R.L., ed. (1997). Practicing Cognitive Therapy. A Guide to Interventions. London. Jason Aronson. Leary, M.R. (2001). Érzelem, megisnerés és társas érzelmek. In J. Forgács (szerk.): Érzelem és gondolkodás. Az érzelem szociálpszichológiája, Budapest, Kairosz Kiadó. 314


Leary, M.R., Evans, K., Negel, L., şi colab. (1998). The Causes, Phenomenology, and Consequences of Hurt Feelings, Journal of Personality and Social Psychology, 74, 1225-1237. Leary, M.R., Gallagher, B., Fors, E. (2003). The Invalidity of Disclaimers about the Effects of Social Feedback on Self-Esteem, Personality and Social Psychology Bulletin. 29, 5, 623-636. Leary, M.R., Herbst, K.C., McCrary, F. (2003). Finding pleasure in solitary activities: desire for aloneness or disinterest in social contact? Personality and Individual Differences, 35, 1, 59-68. Leary, M.R., Kowalski, R.M. (1995). Social Anxiety. New York. The Guilford Press. Lehrer, P., Carr, R. (1997). Progressive relaxation. In W.T. Roth, I.D. Yalom (eds.): Treating Anxiety Disorders. San Francisco. Jossey-Bass Publishers. Lelord, F., Andre, C. (1998). Cum să ne purtăm cu personalităţile dificile. Bucureşti. Editura Trei. Linden, W., Lenz, J.W. (1997). Autogenic Training. In W.T. Roth, I.D. Yalom (eds.): Treating Anxiety Disorders. San Francisco. Jossey-Bass Publishers. Linden, W., Moseley, J., Erskine, Y. (2005). Psychology as a Health-Care Profession: Implications for Training. Canadian Psychology. 46. 4. 179-188. Lindsay, S.J.E., Powell, G.E. eds. (1994). The Handbook of Clinical Adult Psychology. Second Edition. London. Routledge. Liotti, G. (1999). Attachment and metacognition http://www.psychomedia.it/pm/mother/probpsiter/liotti-1.htm

in

borderline

patients

Long, C.G., Hollin, C.R. (1997). The Scientist-Practitioner Model in Clinical Psychology: A Critique. Clinical Psychology and Psychotherapy. 4 (2). 75-83. Lynn, S.J., Cardeña, E. (2007). Hypnosis And The Treatment Of Posttraumatic Conditions: An Evidence-Based Approach. International Journal Of Clinical And Experimental Hypnosis. 55(2). 167–188. Mackay, D. (1976). Clinical Psychology: Theory and Therapy. London. Methuen. Marzillier, J., Hall, J. (eds.) (1999). What is Clinical Psychology. Third Edition. Oxford. Oxford University Press Martin, R.C., Dahlen, E.R. (2005). Cognitive emotion regulation in the prediction of depression, anxiety, stress, and anger. Personality and Individual Differences. 39. 1249–1260. Mason, E.C., Richardson, R. (2010) Looking beyond fear: The extinction of other emotions implicated in anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders 24 63–70 Massad, P.M., Hulsey, T.L. (2006). Exposure Therapy Renewed. Journal of Psychotherapy Integration. 16. 4. 417–428.

315


Mayer, J.D., Caruso, D.R., Salovey, P. (1999). Emotional intelligence meets traditional standards for an intelligence. Intelligence. 27:267–98. Mayne, T.J., Norcross, J,C., Sayette, M.A. (2006/2007). Insider's Guide to Graduate Programs in Clinical and Counseling Psychology, Guilford Publications McCabe, R.E., Miller, J.L., Laugesen, N., Antony, M.M., Young, L. (2010). The relationship between anxiety disorders in adults and recalled childhood teasing. Journal of Anxiety Disorders. 24. 238–243. McGinn, L.K., Cukor, D., Sanderson, W.C. (2005). The Relationship Between Parenting Style, Cognitive Style, And Anxiety And Depression: Does Increased Early Adversity Influence Symptom Severity Trough The Mediating Role Of Cognitive Style? Cognitive Therapy And Research. 29. 2. 219-242. McNab, B. (1993). Perceptions of Phobia and Phobics. The Quest for Control. London. Academic Press. McNally, R.J. (2007). Mechanisms of exposure therapy: How neuroscience can improve psychological treatments for anxiety disorders. Clinical Psychology Review. 27. 750–759. Mérei, F., Szakács, F. szerk. (1988). Pszichodiagnosztikai vademecum, I. Explorációs és biográfiai módszerek, tünetbecslő skálak, kérdőívek. 1. és 2. rész. Budapest. Tankönyvkiadó. Meyer, R.G., Osborne, Y.H. (1993). Case Studies in Abnormal Behavior. Menton, MA. Allyn and Beacon, Inc. Mickelson, K.D., Kessler, R,C., Shaver, P.R. (1997). Adult Attachment in a Nationally Representative Sample. Journal of Personality and Social Psychology. 73. 5. 1092-1106. Mikulincer, M., Gillath, O., Shaver, Ph.R. (2002). Activation of the Attachment System in Adulthood: Threat-Related Primes Increase the Accessability of Mental Reprezentation of Attachment Figures. Journal of Personality and Social Psychology. 83. 4. 881-895. Mikulincer, M., Orbach, I. (1995). Attachment Styles and Repressive Defensiveness: The Accessibility and Architecture of Affective Memories. Journal of Personality and Social Psychology. 68. 5. 917-925. Mikulincer, M., Shaver, P.R., Pereg, D. (2003). Attachment Theory and Affect Regulation: The Dynamics, Development, and Cognitive Consequences of Attachment related Strategies. Motivation and Emotion. 27. 2. 77-102. Millon, T. (2003). It’s Time to Rework the Blueprints: Building a Science for Clinical Psychology. American Psychologist. 58. 11. 961-970. Minzenberg, M.J., Poole, J.H., Vinogradov, S. (2006). Adult Social Attachment Disturbance is Related to Childhood Maltreatment and Current Symptoms in Borderline Personality Disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease. 194. 5. 341-348. Mirabel-Sarron, C., Riviere, B. (1993). Précis de thérapie cognitive. Paris. Dunod Thérapie. 316


Moreira, J.M. és munkatársai (2003). Perceived social support as an ofshoot of attachment style. Personality and Individual Differences. 34. 485-501. Moulds, M.L., Nixon, R.D.V. (2006). In vivo flooding for anxiety disorders: Proposing its utility in the treatment posttraumatic stress disorder. Anxiety Disorders. 20. 498–509. Nardone, G. (1996). Brief Strategic Solution-Oriented Therapy of Phobic and Obsessive Disorders. Northvale, NJ,. Jason Aronson Inc. Németh, A. (1994). Kényszerbetegség. Budapest. Cserépfalvi Psychoeducatio. Newman, M.G., Stiles, W.B. (2006). Therapeutic Factors in Treating Anxiety Disorders. Journal Of Clinical Psychology. 62(6). 649–659. Norcross, J.C., Karpiak, C.P., Santoro, S.O. (2005). Clinical Psychologists Across the Years: The Division of Clinical Psychology From 1960 to 2003. Journal of Clinical Psychology. 61. 1467– 1483. Oatley, K., Jenkins, J.M. (2001). Érzelmeink, Budapest, Osiris Kiadó. Olatunji, B.O., Huijding, J., de Jong, P.J., Smits, J.A.J. (2011). The relative contributions of fear and disgust reductions to improvements in spider phobia following exposure-based treatment. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 42. 117-121. Omer, H., Rosenbaum, R. (1997). Diseases Of Hope And The Work Of Despair. Psychotherapy. 34. 3. 225-232. Orsillo, S.M., Roemer, L., Holowka, D.W. (2005). Acceptance-Based Behavioral Therapies for Anxiety: Using Acceptance and Mindfulness to Enhance Traditional Cognitive-Behavioral Approaches. In S.M. Orsillo, L. Roemer (eds). Acceptance and Mindfulness-Based Approaches to Anxiety Conceptualization and Treatment. New York. Springer Science+Business Media. Page, A.C., Stritzke, W.G. K. (2006). Clinical Psychology for Trainees: Foundations of ScienceInformed Practice. New York. Cambridge University Press. Parrish, C.L., Radomsky, A.S. (2010). Why do people seek reassurance and check repeatedly? An investigation of factors involved in compulsive behavior in OCD and depression. Journal of Anxiety Disorders. 24. 211–222. Pérez-Álvarez, M., García-Montes, J.M. (2007). The Charcot Effect: The Invention of Mental Illnesses. Journal of Constructivist Psychology. 20. 309–336. Petermann, F., Müller, J.M. (2006). Minőségi esetvezetés a klinikai pszichológiában. Gyakorlati útmutató a kezelés megtervezéséhez és értékeléséhez. Budapest. Animula Petrides, K.V., Pérez-González, J.C., Furnham, A. (2007). On the criterion and incremental validity of trait emotional intelligence. Cognition And Emotion. (1).26-55. Phares, E.J., Trull, T.J. (1997). Clinical Psychology. Concepts, Methods, and Profession. Pacific Grove. Brooks/Cole Publishing Company. 317


Pielage, S., Gerlsma, C. şi Schaap, C. (2000). Insecure Attachment as a Risk Factor for Psychopathology: The Role of Stressful Events. Clinical Psychology and Psycgotherapy. 7. 296302. Plante, T.G. (2005). Contemporary Clinical Psychology. Hoboken, NJ, John Wiley & Sons, Inc. Postel, J. sub dir. (1998). Dicţionar de psihiatrie şi de psihopatologie clinică (Larousse). Bucureşti. Editura Univers Enciclopedic. Powell, T.J., Enright, S.J. (1993). Anxiety and Stress Management. London. Routledge. Power, M., Dalgleish, T. (1997). Cognition and Emotion. From Order to Disorder. Hove. Psychology Press, Publishers. Quilty, L.C., Van Ameringen, M., Mancini, C., et al. (2003): Quality of life and the anxiety disorders. Anxiety Disorders. 17. 405–426. Ramos, N.S., Fernandez-Berrocal, P. and Extremera, N. (2007). Perceived emotional intelligence facilitates cognitive-emotional processes of adaptation to an acute stressor, Cognition & Emotion. 21:4. 758 – 772. Reber, A.S. (1985). The Penguin Dictionary of Psychology. London. Penguin Books. Renshaw, K.D. (2008). The predictive, convergent, and discriminant validity of perceived criticism: A review, Clinical Psychology Review. 28. 3. 521-534. Riemann, F. (1999). A szorongás alapformái. Budapest. Háttér Kiadó. Riskind, J.H., Black, D., Shahar, G. (2010). Cognitive vulnerability to anxiety in the stress generation process: Interaction between the Looming Cognitive Style and Anxiety Sensitivity. Journal of Anxiety Disorders. 24. 124–128. Roberts, A.R., ed. (1995). Crisis Intervention and Time-Limited Cognitive Treatment. London. Sage Publications. Robinson, J.P., Shaver, P.R., Wrightsman, L.S. eds. (1991). Measures of Personality and Social Psychological Attitudes. Vol. 1. Measures of Social Psychological Attitudes. San Diego. Academic Press, Inc. Roth, W.T. (1997). Introduction. In W.T. Roth, I.D. Yalom (eds.): Treating Anxiety Disorders. San Francisco. Jossey-Bass Publishers. Roth, W.T., Yalom, I.D., eds. (1997). Treating Anxiety Disorders. San Francisco. Jossey-Bass Publishers. Royal College of Psychiatrists. Royal College of Physicians of London. British Medical Association (2001). Mental illness: stigmatisation and discrimination within the medical profession. Council Report CR91. London. Authors. Ryan, R.M., Deci, E.L. (2000). Self-Determination Theory and the Facilitation of Intrinsic Motivation, Social Development, and Well-Being. American Psychologist. 55. 1. 68-78. 318


Sadock, B.J., V.A. Sadock, V.A., eds. (2000). Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, Seventh Edition on CD-ROM. Philadelphia, PA. Lippincott Williams& Wilkins. Salkovskis, P.M. (1991). The Importance of Behaviour in the Maintenance of Anxiety and Panic: A Cognitive Account, Behavioural Psychotherapy, 19, 6-19. Schacter, D.L. (1998). Emlékeink nyomában. Budapest. Háttér Kiadó. Schmidt, N.B., Keough, M.E. (2010). Treatment of Panic. Annual Review of Clinical Psychology. 6:9.1–9.16. Schmidt, S., Nachtigall, C., Wuethrich-Martone, O., Bernhard Strauss (2002). Attachment and coping with chronic disease. Journal of Psychosomatic Research. 53. 763-773. Schneider, E.L. (1991). Attachment theory and Research: Review of the Literature. Clinical Social Work Journal. 19. 3. 251-266. Schneider, S., Ruhmland, M. (1997). Diagnostic Evaluation. In W.T. Roth, I.D. Yalom, I.D. (eds.): Treating Anxiety Disorders. San Francisco. Jossey-Bass Publishers. Schrooten, M.G.S., Smulders, F.T.Y. (2010). Temporal dynamics of selective attention in nonclinical anxiety. Personality and Individual Differences. 48. 213–217. Schutte, N.S., Malouff, J.M. Thorsteinsson, E.B., Bhullar, N., Rooke, S.E. (2007). A meta-analytic investigation of the relationship between emotional intelligence and health. Personality and Individual Differences. 42. 921–933. Schwartzer, R., Wicklund, R.A., eds. (1991). Anxiety and Self-Focused Attention. Chur. Harwood Academic Publishers. Scott, M.J., and Stradling, S.G. (1992). Counselling for Post-Traumatic Stress Disorder. London. Sage Publisher. Sdorow, L.M. (1993). Psychology. Second Edition. Dubuque.IO. Brown& Benchmark. Seligman M.E.P. (é.n.): Positive Psychology, Positive Prevention, and Positive Therapy. Chapter prepared for C.R. Snyder & S. Lopez (Eds.). Handbook of positive psychology. Unpublished Manuscript. Seligman M.E.P. Steen, T.A., Park, N., Peterson, C. (2005): Positive Psychology Progress. Empirical Validation of Interventions. American Psychologist. 60, 5, 410–421. Seligman M.E.P., Csikszentmihalyi, M. (2000): Positive Psychology. An Introduction. American Psychologist. 55. 1. 5-14 Seligman M.E.P., Peterson C. (2003): Positive clinical psychology. In LG Aspinwall, UM Staudinger (eds.): A Psychology of Human Strengths: Fundamental Questions and Future Directions for a Positive Psychology. Washington, DC: American Psychological Association.

319


Seligman, M.E.P. (1998). Learned Optimism. How to Change Your Mind and Your Life. New York. Pocket Books. Shaver, P.R., Mikulincer, M. (2005). Attachment theory and research: Resurrection of the psychodynamic approach to personality. Journal of Research in Personality. 39. 22-45. Sheehan, D.V. (1983). The Anxiety Disease. New York. Bantam Books. Sheikh, A.A. ed. (1984). Imagination and Healing. New York. Baywood. Siev, J., Chambless, D.L. (2007). Specificity of Treatment Effects: Cognitive Therapy and Relaxation for Generalized Anxiety and Panic Disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 75. 4. 513–522. Simons, J.A., Kalichman, S., Santrock, J.W. (1994). Human Adjustment. Dubuque, IA. Wm.C. Brown Communications, Inc. Simpson, J.A., Rholes, W.S., Nelligan, J.S. (1992). Support Seeking and Support Giving Within Couples in an Anxiety-Provoking Situation: The Role of Attachment Styles, Journal of Personality and Social Psychology. 62. 3. 434-446. Snyder, C.R., Lopez, S.J. (2006). Positive Psychology The Scientific and Practical Explorations of Human Strengths. SAGE Publications. Snyder, C.R., Ritschel, L.A., Rand, K.L., Berg, C.J. (2006). Balancing Psychological Assessments: Including Strengths and Hope in Client Reports. Journal of Clinical Psychology. 62. 33–46. Spitzer, R.L., Gibbon, M., Skodol, A.E., Williams, J.B.W., First, M.B. eds. (1994). DSM-IV Casebook. A Learning Companion To The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Washington, DC, American Psychiatric Press. Spring, B. (2007). Evidence-Based Practice in Clinical Psychology: What It Is, Why It Matters; What You Need to Know. Journal of Clinical Psychology. 63. 611–631, Sroufe, A.L., Duggal, S., Weinfield, N., Carlson, E. (2000). Relationship, Development, and Psychopathology. In Sameroff, A.J., Lewis, M. (Eds.), Handbook of Developmental Psychopathology. New York. Kluwer Academic / Plenum Publishers. Stein, D.J., Young, J.E., eds. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders, San Diego, Academic Press, Inc. Stern, S. (2004). The Yin-Yang of Intersubjectivity Integrating Self-Psychological and Relational Thinking. Progress in Self-Psychology. 20. 3. 3-20. Stoltenberg, C.D., Pace, T.M. (2007). The Scientist-Practitioner Model: Now More Than Ever. Journal of J Contemporary Psychotherapy 37:195–203 Stoudemire, A. (1990). Clinical Psychiatry for Medical Students, Philadelphia, J.B. Lippincott Co. Strieker, G. (2000): The Scientist-Practitioner Model. Gandhi Was Right Again. American Psychologist. 55. 2. 253-254. 320


Tallis, F. (1996). Cum să ne stăpânim stările de nelinişte şi îngrijorare. Bucureşti. Editura Polimark. Tallis, F. (1998): Obsesiile. Un manual de autoajutorare. Bucureşti. Editura Polimark. Teachman, B.A. (2005). Information Processing and Anxiety Sensitivity: Cognitive Vulnerability to Panic Reflected in Interpretation and Memory Biases. Cognitive Therapy and Research. 29. 4. 479– 499. Thakker, J., Ward, T., Strongman, K.T. (1999). Mental Disorder And Cross-Cultural Psychology: A Constructivist Perspective. Clinical Psychology Review. 19. 7, 843–874. Thwaites, R., Freeston, M.H. (2005). Safety-Seeking Behaviours: Fact or Function? How CanWe Clinically Differentiate Between Safety Behaviours and Adaptive Coping Strategies Across Anxiety Disorders? Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 33. 177–188. Trull, T.J., Phares, E.J. (2004). Klinikai pszichológia. Elmélet, módszertan és hivatás. Budapest. Osiris Kiadó. Tuschen, B., Fiegenbaum, W. (1997). Techniques of Exposure. In W.T. Roth, I.D. Yalom (eds.): Treating Anxiety Disorders. San Francisco. Jossey-Bass Publishers. Van Goosen, S.H.M., Van de Poll, N.E., Sergeant, J.A., eds. (1994). Emotions: Essays on Emotion Theory. Hillsdale, NJ. Lawrence ErlbaumAssociates, Publishers. Van Hasselt, V.B., and Hersen, M., eds. (1994). Advanced Abnormal Psychology. New York. Plenum Press. van Heck, G.L., den Oudsten, B.L. (2008). Emotional Intelligence: Relationships to Stress, Health, and Well-being. In A. Vingerhoets, I. Nyklíček, J. Denollet (eds.), Emotion Regulation. New York. Springer. Vincelli, F., Anolli, L., Bouchard, S., Wiederhold, B.K., Zurloni, V., G. Riva, G. (2003). Experiential Cognitive Therapy in the Treatment of Panic Disorders with Agoraphobia: A Controlled Study. Cyberpsychology & Behavior. 6. 3. 321-328. Watkins, E. (2004): Adaptive and maladaptive ruminative self-focus during emotional processing. Behaviour Research and Therapy. 42. 1037–1052. Wei, M., Russel, D.W., Zakalik, R.A. (2005b). Adult Atachment, Social Self-Efficacy, SelfDisclosure, Loneliness, and Subsecvent Depression for Freshman College Students: A Longitudinal Study. Journal of Counseling Psychology. 52. 4. 602-614. Wei, M., Shaffer, P.A.; Young, S.K. Zakalik, R.A. (2005a). Adult Attachment, Shame, Depression, and Loneliness: The Mediation Role of Basic Psychological Needs Satisfaction. Journal of Counseling Psychology. 52. 4. 591-601. Wells, A. (2007). Cognition About Cognition: Metacognitive Therapy and Change in Generalized Anxiety Disorder and Social Phobia. Cognitive and Behavioral Practice. 14. 18—25.

321


Widiger, T.A., Coker, L.A. (2003). Mental Disorders as Discrete Clinical Conditions: Dimensional versus Categorical Classification. In M. Hersen, S.M. Turner (Eds.). Adult Psychopathology and Diagnosis, 4th Edition. Hoboken. NJ. Wiley. Wilhelm, F., Margraf, J. (1997). A Cognitve-Behavioral Treatment Package for Social Anxiety. In W.T. Roth, I.D. Yalom (eds.): Treating Anxiety Disorders. San Francisco. Jossey-Bass Publishers. Williams, J.M.G., Watts, F.N., MacLeod, C., Mathews, A. (1997). Cognitive Psychology and Emotional Disorders. Second Edition. Chichester. John Wiley& Sons. Williams, N.L., Shahar, G., Riskind, J.H., Joiner Jr., T.E. (2005): The looming maladaptive style predicts shared variance in anxiety disorder symptoms: further support for a cognitive model of vulnerability to anxiety. Anxiety Disorders. 19. 157–175. Wilson, K.A., Hayward, C. (2006). Unique contributions of anxiety sensitivity to avoidance: A prospective study in adolescents. Behaviour Research and Therapy. 44. 601–609. Wolman, B.B., Stricker, G., eds. (1994). Anxiety and Related Disorders. A Handbook. New York. John Wiley& Sons, Inc. Wyer, R.S., Srull, T.K., eds. (1994). Handbook of Social Cognitions. Second Edition. Vol. 2. Applications. Hillsdale, NJ. Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Yapko, M.D. ed. (1990). Brief Therapy Approaches to Treating Anxiety and Depression, New York, Brunner/Mazel Publisher. Zajonc, R. (2003): Érzelmek a társas kapcsolatokban és a megismerésben. Budapest. Osiris Kiadó. Zimbardo, P.G. (2004). Does Psychology Make a Significant Difference in Our Lives? American Psychologist. 59. 5. 339–351. Zlomke, K.R., Hahn, K.S. (2010). Cognitive emotion regulation strategies: Gender differences and associations to worry. Personality and Individual Differences. 48. 408–413

322

VARGHA JENŐ-LÁSZLÓ SZABÓ KRISZTINA-GABRIELLA

Recommend Documents