SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN Vloeibare Medische Zuurstof – Linde 100% v/v, medicinaal gas, vloeibaar gemaakt
1
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Vloeibare Medische Zuurstof – Linde 100% v/v, medicinaal gas, vloeibaar gemaakt. 2.
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING
Bevat zeer zuivere diepgekoelde vloeibare zuurstof (-183 °C) met een gehalte van 100 vol/vol % zuurstof. Het product voldoet aan vigerende eisen van de Europese Farmacopee inzake identiteit, gehalte, zuiverheid. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3.
FARMACEUTISCHE VORM
Medicinaal gas. Inhalatie. Zuurstof is een kleurloos, geurloos en smaakloos gas. Vloeibaar gemaakte zuurstof onder een druk van 2,5 bar samengeperst in een cryogeen recipiënt. 4.
KLINISCHE GEGEVENS
4.1
Therapeutische indicaties
Het doel van zuurstoftherapie is meerledig: het verhogen van de PaO 2 (de partiële zuurstofspanning in de alveoli van de longen), reductie van de ademarbeid die nodig is om een bepaalde PaO2 constant te houden, vermindering van de pulmonale vaatweerstand en ontlasting van het hart dat tracht het aanbod van zuurstof aan de weefsels op peil te houden door toename van het hartminuutvolume. Zuurstof is geïndiceerd als er een zuurstoftekort in de weefsels bestaat of dreigt te ontstaan, en dit tekort opgeheven kan worden door toediening van zuurstof. Niet voor al hierboven genoemde oorzaken is toediening van zuurstof zinvol. De belangrijkste indicaties voor zuurstoftherapie zijn als volgt: • stoornissen van de zuurstoftoevoer of van de bloeddoorstroming van de longen als gevolg van longziekten die gepaard gaan met verminderde diffusiecapaciteit of een gestoorde ventilatieperfusieverhouding (bijv. fibrose, acute respiratoire insufficiëntie, atelectase, longoedeem, astma, bronchitis, emfyseem) • hart-en circulatiestoornissen en shocktoestanden • onvoldoende zuurstoftoevoer naar de longen als gevolg van een vernauwing van de luchtwegen (laryngospasmus, bronchospasmus) of van centraal-nerveuze dan wel neuromusculaire stoornissen van de ademregulatie • vergiftigingssymptomen (bijv. koolmonoxidevergiftiging) • acute bloedarmoede (anemie of hemolyse) • decompressieziekte (caissonziekte) Verder is zuurstof zeer zinvol bij een zuurstoftekort in de atmosfeer. In de anesthesie maakt men ook gebruik van zuurstof vermengd met narcosegassen. Daarbij dient de zuurstof (minimaal 20 %) als draaggas en ter voorkoming van zuurstofgebrek.
2
Het is niet ongevaarlijk om 100 % zuurstof toe te dienen aan een hypoventilerende patiënt. De zuurstof in de alveoli kan de reeds aanwezige hypercapnie doen toenemen met een koolzuurcoma als gevolg. Hier is verbetering van de ventilatie de aangewezen therapie en niet zuurstof. Als hypoxie wordt veroorzaakt door een anemie, een linksverschuiving van de zuurstofdissociatiecurve of door een afwijking van het hemoglobine (transport) is zuurstoftherapie meestal van betrekkelijk geringe waarde. Immers, alleen de hoeveelheid opgeloste zuurstof kan men doen toenemen. Voor een relatief geringe toename van de getransporteerde hoeveelheid zuurstof is een sterke toename van de PiO 2, (de partiële druk van zuurstof in de inademingslucht) nodig. De PiO2 kan stijgen door verhoging van de ingeademde zuurstoffractie (FiO 2) en/of door toename van de totale atmosferische druk, hyperbare zuurstoftherapie. De waarde van zuurstoftherapie bij inadequate weefselperfusie is over het algemeen gering. Hypoxie ten gevolge van inadequate zuurstofopname door de weefsels is nauwelijks gevoelig voor de toediening van zuurstof. Het probleem is hier dat de weefsels (nog) meer zuurstof nodig hebben dan kan worden aangeboden. De zuurstofopname door de longen en het transport naar de weefsels zijn hierbij normaal of verhoogd. In het algemeen kan gesteld worden dat zuurstoftherapie niet zinvol is bij een anatomische rechtslinks shunt. De PaO2 kan ondanks de extra aangeboden O2 niet meer worden verhoogd. Omdat hypoxie niet rechtstreeks gemeten kan worden wordt het moment waarop met zuurstoftherapie begonnen dient te worden in de praktijk bepaald door de PaO 2 en/of de SaO2. Zuurstoftherapie is aangewezen bij een PaO2 < 60 mm Hg of een SaO2 < 90 %. Bij deze waarden dreigt weefselhypoxie te ontstaan of is deze al aanwezig. Klinische verschijnselen of het voorkomen van weefselhypoxie kunnen in bepaalde situaties een indicatie vormen om, in afwachting van de PaO2 of de SaO2 alvast met de zuurstoftherapie te beginnen. 4.2
Dosering en wijze van toediening
Dosering Respiratoir gebruik. Voor de toediening dient de hoeveelheid zuurstof naar behoefte ingesteld te worden. Het zuurstofvolume, gecontroleerd door herhaalde metingen van de zuurstofspanning in het arteriële (zuurstofrijke) bloed, mag slechts zo ver worden verhoogd dat een voldoende zuurstofspanning wordt bereikt van > 60 mm Hg. In de regel dient de zuurstofconcentratie van het ingeademde gasmengsel onder 50 % (450 mm Hg) te liggen. Bij een hoge zuurstofspanning wordt de stikstof in toenemende mate uit de longblaasjes (longalveolen) gewassen. Om het gevaar van een verminderde toevoer naar de alveoli (tengevolge van absorptieatelectase) te voorkomen, is het aan te bevelen, aan het gasmengsel 5 10 % stikstof toe te voegen. Bij pasgeboren kinderen dient de zuurstoffractie niet hoger te zijn dan 40 %, dit om het risico van een beschadiging van de ooglenzen of van de longen (IRDS) te vermijden. Het risico dat hersenbeschadigingen optreden, als gevolg van een te geringe toevoer van zuurstof, is aanwezig als de arteriële zuurstofspanning minder dan 40 mm Hg bedraagt. Bij een langdurige behandeling van chronische longziekten wordt een zuurstoffractie tot 50 % goed verdragen door de patiënt. Voor een succesvolle behandeling met zuurstof (inhalatietherapie) is het noodzakelijk dat de gebruiker door deskundigen wordt begeleid. Wijze van toediening Een behandeling met zuurstof kan op verschillende wijzen worden toegediend, met behulp van. • een neusbril • een nasofaryngeale catheter
3
• • • • 4.3 • • • • 4.4
een endotracheale tube of een tracheacanule een masker (bijv. een plastic-, rubber-, of een venturimasker met vaste dosering) een gezichtstent een zuurstoftent Contra-indicaties Patiënten met een verhoogde PaCO2. Intoxicaties door substanties die de ademhalingsactiviteiten verminderen. Problemen van ademhalingscontrole op het niveau van het centrale zenuwstelsel. Voor wat betreft hyperbare zuurstoftherapie is een onbehandelde pneumothorax een absolute contra-indicatie. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik
Bij patiënten met ademhalingsfalen die afhankelijk zijn van hypoxie als prikkel voor de ademhaling dienen lage concentraties zuurstof te worden gebruikt. Er moet bij deze patiënten nauwkeurig gecontroleerd worden door middel van meting van arteriële zuurstofspanning (PaO 2) of pulsoximetrie (arteriële zuurstofsaturatie (SpO 2)) en door middel van klinische beoordeling. Bij het behandelen van pasgeborenen en te vroeg geboren baby’s dient bijzonder voorzichtig te werk te worden gegaan. De absolute laagste concentratie die het gewenste resultaat geeft dient te worden gebruikt om het risico op oogbeschadiging, retrolentale fibroplasie of ander ongewenste potentiële bijwerkingen tot een minimum te beperken. De arteriële zuurstofdruk dient nauwlettend te worden gecontroleerd en dient onder 13,3 kPa (100 mmHg) te worden gehouden. Hoge zuurstofconcentraties in inademingslucht of -gas kan leiden tot een verlaging van de stikstofconcentratie en -druk. Ten gevolge hiervan wordt de stikstofconcentratie in weefsels en longen (alveoli) verlaagd. Als zuurstof sneller vanuit de alveoli in het bloed wordt opgenomen dan extra zuurstof via ventilatie wordt aangeleverd, kan collaps van de alveoli (atelactase) optreden. Dit kan de oxygenatie van arterieel bloed belemmeren, omdat er ondanks perfusie geen gasuitwisseling zal plaatsvinden. Bij patiënten met een verminderde gevoeligheid voor kooldioxide druk in arterieel bloed kunnen hoge concentraties zuurstof kooldioxideretentie veroorzaken, hetgeen in extreme gevallen kan leiden tot kooldioxidenarcose. Hyperbare zuurstoftherapie dient gegeven te worden door daarvoor gekwalificeerd personeel. Compressie en decompressie dienen langzaam plaats te vinden om het risico op drukletsel (barotrauma) te voorkomen. Hyperbare zuurstoftherapie moet bij voorkeur niet toegepast worden bij patiënten met: • COPD of longemfyseem • Infecties van de hogere luchtwegen • Recente middenoorchirurgie • Recente thoraxchirurgie • Ongecontroleerde hoge koorts • Ernstige epilepsie Bij patiënten met claustrofobie is voorzichtigheid geboden.
4
Verder is grote voorzichtigheid geboden bij patiënten met een pneumothorax, thoraxchirurgie of epileptische aanvallen in de voorgeschiedenis. 4.5
Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Interacties met amiodaron zijn gemeld. Recidive van door bleomycine of actinomycine geïnduceerde longschade kan fataal zijn. Bij patiënten met reeds behandelde zuurstofradicaalschade aan de long kan deze schade worden verergerd door zuurstoftherapie, bijvoorbeeld bij de behandeling van paraquatvergiftiging. Respiratoire depressie als gevolg van alcohol kan door zuurstof verergeren. Geneesmiddelen waarvan ongewenste interacties bekend zijn, zijn: adriamycine, menadion, promazine, chloorpromazine, thioridazine en chloroquine. In de weefsels waar de concentratie zuurstof hoog is, in het bijzonder de longen, zullen deze effecten meer prominent zijn. De toxiciteit van zuurstof kan verhoogd worden door corticosteroïden, sympathicomimetica of röntgenstraling. Verder kan de toxiciteit van zuurstof worden verhoogd in het geval van hyperthyroïdie, of bij gebrek aan vitamine C of E of glutathion. 4.6
Zwangerschap en borstvoeding
Zwangerschap Er is beperkte gedocumenteerde ervaring met het gebruik van (hyperbare) zuurstoftherapie bij zwangere vrouwen. In dierstudies werd reproductietoxiciteit waargenomen na toediening van zuurstof onder verhoogde druk en in hoge concentraties (zie rubriek 5.3). De relevantie hiervan voor de mens is onbekend. Normobare medicinale zuurstof in lage concentraties kan zonder bezwaar tijdens de zwangerschap worden gebruikt, indien nodig. Bij een vitale indicatie kan zuurstof in hoge concentraties en hyperbare zuurstof ook tijdens de zwangerschap toegepast worden. Borstvoeding Medicinale zuurstof kan zonder bezwaar voor de zuigeling worden gebruikt tijdens de periode van lactatie. 4.7
Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen
Vloeibare Medische Zuurstof heeft geen invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. 4.8
Bijwerkingen
De volgende bijwerkingen en gevaren van zuurstoftherapie zijn bekend. • Ontbranding, vooral in aanwezigheid van vetten. • Infectie als gevolg van een gecontamineerd toedieningsysteem. • Uitdroging van de luchtwegen bij onvoldoende bevochtiging. • Retrolentale fibroplasie (dit komt ook bij volwassenen voor). • Toxiciteit voor de longen door de vorming van vrije radicalen. De pathologische veranderingen in de long zijn aspecifiek en lijken op de beschadigingen die zijn waargenomen bij het ARDS. Klinische verschijnselen van zuurstoftoxiciteit zijn dyspnoe, tracheobronchitis, pijn onder het borstbeen en na enige tijd afname van vitale capaciteit, de compliance, de inspiratoire flow, de diffusiecapaciteit en de PaO 2. Naarmate de PiO2 groter is wordt de kans op zuurstoftoxiciteit groter. Toediening van 100 % zuurstof kan na 24 - 30 uur
5
toxische verschijnselen veroorzaken. Een FiO 2 < 50 % kan langdurig worden toegepast zonder dat er toxische verschijnselen optreden. Tot op heden zijn er nog geen effectieve middelen bekend die zuurstoftoxiciteit kunnen verminderen of voorkomen. In het algemeen kan gesteld worden dat de kans op zuurstoftoxiciteit geen reden mag zijn om bij een levensbedreigende hypoxie af te zien van zuurstoftherapie. • Het ontstaan van resorptie-atelectase doordat zuurstof beter geresorbeerd wordt dan stikstof, met als potentieel gevolg een gestoorde gaswisseling en een daling van de compliance van de long. • Toename van een functionele rechts-links shunt door vasodilatatie van longarteriolen. • Zenuwstelselaandoeningen: bleke gelaatskleur, transpiratie, misselijkheid, auditieve hallucinaties, lichte euforie en bewustzijnsstoornissen kunnen optreden. • Depressie van de ademhaling, vooral bij patiënten met COPD, astma, obesitas, kyphoscoliose, metabole alkalose, neuromusculaire ziekten en bij patiënten die geneesmiddelen gebruiken die ademhalingsdepressie kunnen veroorzaken (morfine, sedativa). Bij de hypercapnie die kan ontstaan door de toediening van zuurstof spelen een aantal factoren een rol: - verminderde gevoeligheid voor CO2. - vermindering van het ventilatoir antwoord op hypoxie. - het Haldane-effect (HbO2 kan minder CO2 binden dan Hb). - veranderingen in de ventilatie-perfusieverhoudingen in de longen. Als zuurstoftherapie hypercapnie of koolzuurnarcose veroorzaakt, dient de zuurstofflow geleidelijk verminderd te worden om ernstige hypoxie te vermijden. Zonodig dienen aanvullende maatregelen genomen te worden (mechanische ventilatie). 4.9
Overdosering
De toxische effecten van zuurstof variëren met de druk bij inademing en de duur van de blootstelling. Bij lage druk (0,5 tot 2,0 Bar) zal er eerder pulmonaire toxiciteit dan centraal zenuwstelsel-toxiciteit ontstaan. Bij hogere druk (hyperbare zuurstoftherapie) geldt het omgekeerde. De symptomen van pulmonaire toxiciteit omvatten: hypoventilatie, hoesten en pijn op de borst. De symptomen van centraal zenuwstelsel-toxiciteit omvatten: misselijkheid, duizeligheid, angst en verwardheid, spierkrampen, verlies van bewustzijn en epileptische aanvallen. Overdosering dient behandeld te worden door verlaging van de concentratie geïnhaleerde zuurstof. Daarnaast moet therapie ingesteld worden om de normale fysiologische functies in stand te houden (zoals respiratoire ondersteuning in geval van respiratoire depressie). 5.
FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN
5.1
Farmacodynamische eigenschappen
Farmacotherapeutische categorie: Medicinale gassen, ATC-code: V03AN Normaal cellulair metabolisme vereist een continue levering van zuurstof. Zuurstof wordt gebruikt in het aëroob verbrandingsproces, waarbij koolstofdioxide en water ontstaan. Het verbrandingsproces vindt plaats in de mitochondriën en bestaat uit een complex netwerk van gekoppelde enzymatische omzettingen, waaronder de reductie van zuurstof naar water door cytochroom c oxydase. Er is een voortdurende gasuitwisseling nodig om de cellen te voorzien
6
van zuurstof en om de gevormde koolstofdioxide af te voeren. Een tekort aan zuurstof wordt vooral door cellen in de hersenen, bijnieren, lever en nieren slecht verdragen. Deze cellen verbruiken zoveel energie dat zij afhankelijk zijn van aërobe verbranding, en dus van zuurstof. Bij een tekort aan zuurstof wordt overgeschakeld naar een anaërobe verbranding. Deze gaat gepaard met de vorming van melkzuur (lactaat). Verder is zuurstof benodigd in vele biochemische reacties. In lichaamsafweersystemen (bijv. neutrofielen) wordt zuurstof omgezet in het superoxide radicaal (O 2¯ ) door NADPH oxidase. Zulke gevormde zuurstofradicalen vormen de basis van de toxiciteit van zuurstof. Er zijn dan ook vele enzymatische systemen (bijv. katalase, superoxide dismutase, glutathion peroxidase, en glutathion reductase) die het lichaam tegen 'oxidatieve stress' beschermen via productie van antioxidantia. Ingeademd als component (20.9 %) van lucht wordt zuurstof opgenomen in het bloed gebonden aan het hemoglobine-eiwit. (Minder dan 5 % van de totale zuurstof is in het bloed aanwezig in fysische oplossing). Bij een zuurstofrijke omgeving (wat leidt tot een hoge PaO2 alveolaire zuurstofspanning) bindt het zuurstof zich reversibel aan hemoglobine, zodat oxyhemoglobine gevormd wordt. Bij een zuurstofarme omgeving (lage pO 2) dissocieert het zich van hemoglobine (deoxyhemoglobine gevormd) om verder te diffunderen naar cellen die zuurstof nodig hebben. Per hemoglobinemolecuul kunnen vier zuurstofmoleculen zich binden. In spierweefsel bevindt zich een ander eiwit, nl. het myoglobine dat ook zuurstof kan binden. Dit heeft een tweevoudige functie: (1) facilitatie van diffusie van O 2, en (2) een gevormde voorraad van zuurstof die snel aangesproken kan worden bij verhoogde spieroefening. Het is duidelijk dat de ademhaling goed gecoördineerd moet worden met de bloedcirculatie teneinde de lichaamsweefsels met voldoende zuurstof te voorzien om weefselhypoxie te voorkomen. Normaal bedraagt de totale hoeveelheid zuurstof in het bloed minder dan 1 L, waardoor de zuurstofreserve gering is wanneer het ademen gestopt wordt. Het hartminuutvolume, de regionale doorbloeding, de hemoglobineconcentratie, de zuurstofbindingscapaciteit en de zuurstofverzadiging van het hemoglobine, en de vorm en de ligging van de zuurstofdissociatiecurve bepalen hoeveel zuurstof aan de weefsels ter beschikking komt. Weefselhypoxie, het tekort van zuurstof in de weefsels kan het gevolg zijn van: • Onvoldoende oxygenatie van de longen door: - een zuurstoftekort in de atmosfeer (hooggebergte) - hypoventilatie (neuromusculaire ziekten) • Longziekten die aanleiding geven tot: - hypoventilatie door toegenomen luchtwegweerstand of restrictief longlijden - ongelijke ventilatie-perfusieverhoudingen, (COPD, longcontusie) - een verminderde diffusiecapaciteit (longfibrose), vooral bij inspanning • Rechts-links shunts (congenitale hartziekten) • Onvoldoende zuurstofafgifte aan de weefsels door: - een verlaagde hemoglobineconcentratie (anemie) - een verlaagde zuurstofcapaciteit van het hemoglobine (koolmonoxide-intoxicatie, methaemoglobinaemie) - een verlaagde afgifte van zuurstof door hemoglobine aan de weefsels (linksverschuiving van de zuurstofdissociatiecurve) - een verminderd hartminuutvolume (myocardinfarct) - regionale hypoperfusie (septische shock) • Inadequate zuurstofopname door de weefsels ten gevolge van: - oedeem (overvulling, capillair lek) - een abnormaal grote vraag naar zuurstof (koorts, inspanning) - vergiftiging van de celenzymen (cyanide-intoxicatie)
7
5.2
Farmacokinetische eigenschappen
Absorptie en distributie: Absorptie van zuurstof vindt bijna alleen plaats via de longen. Het diffundeert door de wanden van de alveoli in de bloedcapillairen, lost op in het bloed, diffundeert verder naar rode bloedcellen, waar het wordt gebonden aan het hemoglobine. Deze rode bloedcellen (erythrocyten) worden door de bloedcirculatie vervoerd naar de weefsels. Waar de zuurstofconcentratie laag is, dissocieert het zuurstof zich van hemoglobine en diffundeert naar cellen die zuurstof nodig hebben. Metabolisme en eliminatie: Niet al het ingeademde zuurstof wordt daadwerkelijk opgenomen; een groot deel wordt weer uitgeademd. Opgenomen O2 wordt gereduceerd tot water in oxidatieve metabole processen (cytochroom c oxidase). Zuurstof kan ook zuurstofradicalen vormen die op hun beurt afgebroken worden. Zuurstof wordt ook gebruikt in andere biochemische processen. 5.3
Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek
Geen gegevens bezorgd. 6.
FARMACEUTISCHE GEGEVENS
6.1
Lijst van hulpstoffen
Er zijn geen hulpstoffen aanwezig. 6.2
Gevallen van onverenigbaarheid
Niet van toepassing. 6.3
Houdbaarheid
De houdbaarheid van de medische zuurstof bedraagt 5 jaar na afvuldatum. Het is duidelijk dat door warmte-uitwisseling met de omgevingstemperatuur en het erbij optredende regelmatig afblazen van overdruk gasvormige zuurstof een met vloeibare zuurstof gevuld vat hooguit enkele maanden meegaat, voordat het opnieuw gevuld moet worden. Het cryogeen recipiënt kent een wettelijke herkeuringstermijn van 5 jaar, hetgeen ingegraveerd of geëtiketteerd staat op het vat. 6.4
Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren
De vaten bewaren in een goed geventileerde ruimte, verwijderd van alle warmtebronnen of open vuur. De vaten vertikaal opslaan. De vaten beschermen tegen vallen en schokken. Volle vaten gescheiden opslaan van lege vaten. Het is normaal dat enige gasvormige zuurstof uit de vaten ontsnapt tijdens de opslag.
8
6.5
Aard en inhoud van de verpakking
Vloeibare Medische Zuurstof – Linde wordt onder een druk van 2,5 bar samengeperste vloeibare zuurstof verpakt in een cryogeen recipiënt. De cryogene recipiënten worden door Linde Gas Belgium N.V. verhuurd. De inhoud en de vuldruk staan gegraveerd of geëtiketteerd aan de buitenkant van het cryogene recipiënt. De inhoud van de recipiënten is aangegeven in liters waterinhoud. Elke liter samengeperste vloeibare zuurstof levert ongeveer 853 liter gas (1,013 bar; 15°C) Vloeibare Medische Zuurstof - Linde wordt ook verpakt in mobiele cryogene tanks. 6.6
Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies
Alle ongebruikte producten of afvalstoffen dienen te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften. De vaten zijn eigendom van Linde Gas Belgium N.V.. Na gebruik de vaten retourneren aan de leverancier. 7.
HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
LINDE GAS BELGIUM N.V. Westvaartdijk 85, B-1850 Grimbergen, België 8.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
BE198825: Vloeibare Medische Zuurstof – Linde, cryogene recipiënten BE198834: Vloeibare Medische Zuurstof – Linde, mobiele cryogene tanks 9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING A. Datum van eerste vergunning: 03/11/1998. B. Datum van hernieuwing van de vergunning: 13/11/2003. 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Datum van de laatste goedkeuring van de samenvatting van de productkenmerken: 07/2014. Datum van herziening van de samenvatting van de productkenmerken: 08/09/2011.
9
