Richard Rokyta Pátý kongres EFIC, o jehož místì konání bylo rozhodnuto na IV. kongresu EFIC, který jsme poøádali v Praze, byl turecký Istanbul. Toto jedenáctimilionové mìsto (s okolím patnáct milionù) má obrovskou historii, ale i rozporuplnou souèasnost. Poøadatelé se zhostili poøádání kongresu neobyèejnì úspìšnì. Poøádání tohoto kongresu se ujala firma Kenes. Velmi mì potìšilo, když jeden z pracovníkù firmy Kenes se ke mnì pøihlásil s brilantní èeštinou s tím, že studoval na 3. lékaøské fakultì, kterou absolvoval v loòském roce, a nyní pracuje v Tel Avivu u firmy Kenes. Myslím si ale, že lékaø by se mìl vìnovat jiným èinnostem, než práci v kongresové agentuøe. Kongresu se zúèastnilo okolo 3000 participantù. Poøadatelé nikdy nezveøejnili pøesný poèet, stále tvrdili, že je to více než v Praze, nakonec když mi øekli jedno èíslo, bylo to o 100 lidí ménì než bylo v Praze. Myslím si, že je to jedno, a je vidìt, že kongresy EFIC se ujaly. Zejména pražský kongres, který výraznì posunul hospodaøení EFIC do kladných èísel. Zdá se, že nastartoval úspìšnou sérii kongresù EFIC. My se dále zmíníme o jednotlivých poznatcích, které tento kongres pøinesl. Zúèastnilo se jej 51 èeských registrovaných úèastníkù, kteøí buï jako pøímí autoøi nebo spoluautoøi prezentovali 21 prezentací, z toho 1 byla ústní. Byl jsem vyzván, abych svoji pøednášku o evaluaci bolesti pøednesl v sekci Neurobiology of pain, které jsem i pøedsedal. Na jiném místì uveøejòuji podìkování Marshala Devora k tomuto pøedsednictví. Vìtšina našich prezentací byla dùstojná. Sám jsem obešel všechny èeské i slovenské prezentace a snad pouze jedna neodpovídala mezinárodní úrovni, protože obsahovala nìkolik závažných chyb jazykových i vìcných. Každý, kdo uvádí prezentaci, by si ji mìl po sobì minimálnì pøeèíst a je to také vìc pøednosty oddìlení, zda takovou práci pustí. Ukazuje se, že pøijímání prací bez vnitøní kontroly je chybou, protože to snižuje impakt tìchto prací na mezinárodním fóru. Na rozdíl od pražského zasedání,
BOLEST 4/2006
kde byly nìkteré práce opravovány a vyøazovány, v Turecku se nic takového nedìlo a pak se mùže pøihodit takovýto pøípad, který ale byl ojedinìlý. Co mì zaujalo? Léèení neuropatické bolesti je stálicí jak výzkumných, tak praktických léèebných aktivit. Znovu se ukázalo, podobnì jako na kongresu v Sydney, že nejúèinnìjší léèbou postherpetické neuralgie je lokální aplikace anestetika lidokainu. To je 5% lidokain, který je v Americe pod obchodním názvem Lidoderm a v Evropì je registrován jako Versatis (Grünenthal), který bude také registrován u nás. Ten má nejlepší NNT ze všech. Prof. Kress z Lékaøské fakulty ve Vídni, který také vystoupil na loòském dnu naší spoleènosti Nemocnice na Homolce pøi pøíležitosti osmdesátin dr. Vyklického, podal pøehled o kanabinoidních receptorech. Ukázal, že úèinek kanabisu na bolest byl poprvé prokázán v roce 1839 britským lékaøem − (O’ Shaugnessy) a byl od roku 1850 až do roku 1942 v americké farmakopei. Aktivní molekula tetrahydrocanabioid byla izolována v roce 1964 a receptor CB-1 jakožto vazebné místo byl objasnìn v roce 1990. V roce 1995 byl objeven první endogenní ligand. Kanabis má dva agonisty THC a nabilon, ty jsou užívány k léèbì bolesti pøi HIV, pøi bolesti u roztroušené sklerózy, u dráždivého traèníku a u Touretova syndromu. Kanabinoidní antagonisté (rimonabank) jsou užívány pøi léèení metabolického syndromu, obezity a nadužívání nikotinu. Na tomto zasedání o kanabinoidech dr. Vicky Chapman z University of Nottingham z farmaceutické fakulty provedla srovnávací studii randomizovaných kontrolních studií. Zjistila, že je jich pomìrnì málo. Ukázalo se, že limitací používání kanabinoidù jsou pøedevším vedlejší úèinky jako letargie a psychotropní efekty. Také konstatovala, že CB-1 receptory jsou daleko více studovány než CB-2 receptory. CB-2 receptory by mohly být používány pøi neuropatické bolesti, protože mají nižší nežádoucí úèinky. Ukázalo se, že kanabinoidy jsou daleko efektivnìjší u chronické bolesti. V akutní bolesti mají minimální úèinky, zejména pøi hyperalgezii, a mají vedlejší úèinky. Bylo to zejména pøi používání u roztroušené sklerózy. Stále se ještì více musí studovat kanabinoidy. Podobnì jako na našem kongresu, tak i kongres EFIC byl zamìøen na globální rok proti bolesti ve stáøí a EFIC organizoval šestý evropský týden proti bolesti. Ukázalo se to, co jsme již konstatovali v Liberci, kdy jsme mìli velmi zajímavou sekci o bolesti ve stáøí, že tato bolest vyžaduje speciální pøístup a stále se zvyšuje. Je potøeba, aby staøí lidé byli léèeni správnì, protože Svìtová zdravotnická organizace urèila, že léèení bolesti je lidské právo. Vzhledem k tomu, že populace stárne a jestliže dnes pøedstavují v západních zemích lidé nad 65 let 17,5 % veškeré populace, tak v roce 2050 by to mìlo být 36 %. Procento lidí starších než 80 let by se mìlo ztrojnásobit. Asi 60 milionù lidí, kteøí v souèasné dobì pøesahují šestou dekádu, by se mìlo zvýšit na 2 miliardy lidí na konci tohoto století. 251
Zprávy
V. KONGRES EFIC V ISTANBULU V TURECKU VE DNECH 13.–16. ZÁØÍ 2006
Zprávy
Ukazuje se, že bolest není jenom akutní a chronická. Aè chronická je samostatná nosologická jednotka, ale pøedstavuje i specifický problém zdravotnický a vytváøí nezávislé odvìtví medicíny. Je tøeba zmìnit naše nazírání na bolest ve stáøí, protože poøád ještì pøetrvává názor, že je to doprovodný jev stáøí, že je to rys normálního stárnutí. To není pravda. Bolest musí být vždy léèena, odstraòována nebo snižována. Nemùžeme ji brát osudovì jako nezbytnost, která doprovází stáøí. Obì organizace jak IASP, tak EFIC se nyní snaží najít organizaèní uspoøádání, které by zmìnilo možnost zlepšit léèbu bolesti ve stáøí. To není jen otázka nalezení správné léèby, ale také otázka správné organizace zdravotnictví a správné výchovy jak lékaøù, tak pacientù. Protože to byl evropský kongres, bylo konstatováno, že v blízké budoucnosti jedním z nejhlavnìjších zdravotnických problémù v Evropì bude bolest ve stáøí, a proto by každý mìl navštìvovat kongresy EFIC, kde se o tom bude mluvit. Závìr „don’t suffer in silent – netrpte v bolesti“ platí pro staré lidi zcela mimoøádnì. Velmi dùležité z vìdeckého hlediska byly konference a pøednášky o genech a neurobiologii bolesti. Dr. Steve Seherer z oddìlení neurologie z Pensylvánské univerzity se zabýval dìdiènými neuropatiemi. Rozsah genetických mutací vèetnì širokého spektra neuropatií je obrovský a obsahují pøedevším nemoc Charlot-Marie-Tooth, kdy vrozená neuropatie neovlivòuje ostatní tkánì a pouze tkáò mozkovou. Dále jsou to syndromové neuropatie, které jsou i u ostatních onemocnìní, které ovlivòují ostatní tkánì kromì neuronù. Charlot-Marie-Tooth má výskyt jednoho onemocnìní na 2500 obyvatel. Objevuje se dìdièná ztráta axonù, která je velmi progresivní a závisí na délce onemocnìní. Je tam jak senzitizace, tak desenzitizace bolestivých stimulù, ale senzitizace je èastìjší. Na tìchto vrozených hereditárních neuropatických chorobách se podílí asi 30 rùzných genù. Stále se hledají jednotlivé geny, které by byly zodpovìdné za tuto nemoc, pravdìpodobný pùvod bude ale polygenní. Ukázalo se, že jsou to pøedevším geny, které ovlivòují sodíkové kanály v rùzných mutacích, a tam povede cesta v poznání jak patofyziologie neuropatií, tak jejich léèby. Geny jsou pouze startovacím bodem, ze kterého se odvíjí vlastní nemoc. Známá pracovnice v zobrazovacích metodách dr. Irena Tresey z oddìlení klinické neurologie z Oxfordské univerzity ukazovala možnost používání zobrazovacích technik ve výzkumu bolesti, zejména pøíspìvek funkèní magnetické rezonance. Ukazuje se, že je mnoho faktorù, kromì nocicepèního dráždìní, které ovlivòují bolestivou zkušenost, jako je genetika, kognitivní pøístup, nálada, patologie, senzitizace nebo desenzitizace. Výhoda neurozobrazovacích metod spoèívá v tom, že mùžeme urèit, do jakého stupnì zobrazení odpovídá stimulaci. Je to pøesná metoda. Jednoduchý bolestivý podnìt ovlivòuje velké èásti mozku, pøedevším je to prodloužená mícha, talamus, inzuly, pøední cirgulární kortex (ACC), prefrontální kortex, amygdala, hipokampus, gyrus poscentralis, pariatální kortex, bazální ganglia a mozkový kmen. To všechno pøispívá k výrazu bolestivé zkušenosti. To musíme mapovat, a proto jsou zobrazovací techniky dùležité. Ukazuje se, že aktivace je zvýšena mezi cingulární frontální kùrou a descendentním inhibièním systémem, což mo252
duluje bolestivou zkušenost. Lidé, kteøí mají schopnost ovlivòovat toto spojení, lépe reagují na kognitivnì behaviorální terapii, zatímco ti, kteøí toto spojení nemají, již tak dobøe nereagují. To je velmi dùležité pro vlastní praktické léèení. Dùležité je také použití zobrazovacích metod, jako je PET. V Èeské republice se také provádí tato mìøení. Je to prof. Stanèák a jeho spolupracovníci, kteøí použili zobrazovacích metod pøi mìøení bolesti. Prof. Stanèák se svými spolupracovníky studoval a s klinickými pacienty, kteøí jsou léèeni neuromodulacemi, ukázal na zmìny, které nastávají pøi bolestivém dráždìní a pøi využití neuromodulaèních metod. Výsledky prezentoval na dvou posterech se svými spolupracovníky dr. Poláèkem a dr. Vránou a také s klinickými kolegy dr. Vrbou a prim. Kozákem. Dr. Moseley z Oxfordské univerzity popsal biologickou podstatu strategie rehabilitaèního léèení. Byla to plenární lekce, ve které ukázal, že postupná intervence u chronické bolesti by se mìla primárnì skládat z fyzikální rehabilitace. Ukázal na možnosti cvièení a fyzioterapie, jak zlepšit disabilitu, ale zároveò ukázal, že to nemùže odstranit bolest a že nastává pouze krátkodobé omezené zlepšení bolesti. Ukázal také na možnosti využití mozkových regulaèních mechanizmù pro tyto bolestivé syndromy. Je to velmi složitá psychofyzikální záležitost. Léèbu zaèínají tím, že popisují pacientovi, jakými mechanizmy jeho bolest vzniká. Tato strategie se používá k ovlivnìní pain matrix (korové mozkové matrix) pro znovutrénování mozku. Strategie je normalizace senzorického homunkulu a abnormálních motorických pohybù tím, že se používá progresivního dotykového a motorického tréninku. Technika ovládání oèními pohyby nemá dlouhodobou redukci neschopnosti a nemùže nahradit standardní fyzioterapii, ale pouze jí pomáhat. Když zapomenete kompletnì své tìlo, nièeho nedocílíte. Když zároveò zaènete trénovat svùj mozek, dostanete se blíže k pacientùm, kteøí to potøebují. Toto je technika „top-down“ (zhora dolù), zatímco konvenèní techniky jsou „bottom-up“ (zdola nahoru). Velmi dùležité byly nálezy u revmatologických zmìn. Pøedevším u revmatických onemocnìní existuje TNF terapie, která se doporuèuje u revmatické artritidy. Dále se doporuèují postupy 3. stupnì pøi léèení revmatických onemocnìní: 1. Informace a edukace, zmìny životního stylu, snížení tìlesné hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity a trénink. To vše vyžaduje pomoc, ortézy, hole a další pomùcky. 2. Farmakologické léèení, nejdøíve paracematolem, když 2 týdny nepùsobí, je nutno použít NSAID. Analogy morfinu by mìly být pacientùm podávány minimálnì. Mùže být otestován glukosamid, lokální injekce kortikosteroidù mùže být použita pøi zánìtech kloubù. 3. Ortopedická chirurgie, zejména kloubní náhrada. Chirurgie je velmi vzácnì aplikována u osteoartritidy. Asi 10 % pacientù s kolenními potížemi vyžaduje aloplastiku kolena. Dr. Wells z Liverpolu doporuèuje léèení i ostitidy topicky paracetamolem, NSAID, slabými opioidy, silnými opioidy a jejich kombinacemi. Odstranìním bolesti se ovlivní mobilita a fyzické fungování, a proto je dùležitá jak farmakologická, tak nefarmakologická terapie. BOLEST 4/2006
Zprávy
Nejèastìjší prevalancí revmatických onemocnìní je zánìtlivá revmatická kloubní nemoc. Je charakterizována bolestí a funkèní disabilitou. Protizánìtlivé jsou tøi základní skupiny: – NSAID, – selektivní nebo neselektivní inhibitory COX2, – DMADS disease body antirevmatic drugs (metotrexát, kortikosteroidy). Dùležitá je vèasná diagnóza a vèasné léèení. Zejména agresivní léèba DMADS je dùležitá, aby se zpomalil vývoj choroby a radiografická progrese. Používají se nové biologické látky ifliximap, etamrecept, adanalimumap, abatacept a rituximap. To se používá tehdy, když selže terapie s metotrexátem. Tyto látky mají vynikající protizánìtlivý efekt a jsou velmi úèinné pøi poškození kostí. Léèení revmatizmu se vìnoval prof. Erdin, prezident EFIC, a prof. Quin, prezident EULAR, to bylo spoleèné sympozium mezi tìmito dvìma organizacemi. Ukázalo se, že je to velmi dùležitá spolupráce. Musí se najít spoleèný základ mezi revmatologií a medicínou bolesti. Desetiletí 2000−2010 je deklarováno jako dekáda kostí a kloubù. Prof. Michal Sullivan z psychologického ústavu z univerzity v Montrealu v Kanadì srovnával názor Descartùv a jeho slavný obrázek s tím, co je dnes. Descartova pøedstava, že je to jenom jednoduchý senzorický fenomén, není pravdivá, protože bolest má také motorické a behaviorální komponenty, které byly døíve pøehlíženy. Psychologická komplikace pøedstavuje zvyšování bolesti a beznadìje. Psy-
Miloslav Kršiak Kongres opìt pøinesl mnoho nových poznatkù z výzkumu patogeneze bolesti i rozsáhlého výzkumu klinického, prezentace farmaceutických firem a bylo možné se dozvìdìt o rùzných iniciativách ke zlepšení léèby bolesti. Mnohá zasedání probíhala paralelnì. Z tìch, kterých jsem se mohl zúèastnit, mì zaujalo napø. sympozium vìnované opioidùm u nenádorových bolestí. Toto sympozium bylo zamìøeno na zhodnocení legislativních omezení dostupnosti opioidních analgetik pro terapii bolesti v Evropì. Sympozium bylo velmi kritické k pøemrštìným omezením, která zde v rùzné formì v rùzných evropských zemích existují. Jako jeden z hlavních øeèníkù zde vystoupil prof. McQuay, známá autorita na léèení bolesti z Oxfordu. Zdùrazòoval chybu „draconian guidelines“ a „thoughtless legislation“, které omezují dostupnost opioidù pro léèení bolesti. Další pøednášející (B. J. Crul, Holandsko) nás seznámil s cenným dokumentem: „The white paper on opioids and pain: a pan-European challenge“, který shrnuje výsledky rozsáhlého a detailního prùzkumu opatøení omezujících dostupnost opioidù pro léèení bolesti v 17 evropských zemích, a také výzvu k akci, aby se zde situace zmìnila k lepšímu. Doporuèuji se s tímto dokumentem seznámit napø. na internetu: http://www. painineurope.com/upload/pdf/white_paper.pdf#search=‘white% 20paper%20on%20opioids, protože poskytuje mnoho podnìtù a argumentù pro zlepšení léèby bolesti. Další sympozium („topical seminar“) bylo nazváno „Kanabinoidy u bolesti – fakta a fikce“. V. Chapman(ová) (UK) 254
chologický pøístup je dùležitý, protože je možné ovlivnìní behaviorální terapií. Bolest pøi zlomeninách nebo pøi poškození kloubù, jako je osteoartritis, osteroporóza a bolesti zad, jsou nejèastìjší klinické symptomy, které se prezentují v lékaøských ordinacích. Víme málo o spouštìcích mechanizmech tìchto bolestí. Naše léèení není zcela dostateèné. Byl to prof. Patrik Mantyh z univerzity v Minnesotì v USA, který zaèal studovat biologii kostí. Ukázal, že nesteroidní protizánìtlivé léky NSAID mohou ovlivòovat tvorbu svalku. Nejdùležitìjší èást hojení ran je formace svalku a pøemosśování. Proto je lepší používat opioidy, ovšem jejich úèinnost je velmi limitována. Ukazuje se, že senzorické nervy, které jsou uvnitø myelinizované kosti, jsou zcela rozdílné od tìch, které jsou na periférii kùže. Zobrazovací techniky ukázaly, že kosti nemají velká vlákna IB4 a TR97, protože nepotøebují žádnou propriocepci nebo senzorické funkce uvnitø kosti. Kruciální faktor, který je speciálním substrátem pro tento proces, je NGF. NGF zpùsobuje bolestivost zlomených kostí, a proto také protilátka, která se nazývá 911, když se podala, dokáže rozložit NGF a zhoršit nervovou vodivost, proto se po jejím podání bolest snižuje. Prof. Mantyh uzavøel, že máme dùvod k optimizmu, protože je to nový mechanizmus pro léèení kostní bolesti. Mùžeme podávat látky, které snižují úèinek NGF a tím snižují bolest. prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha
ukázala, že agonisté CB-2 receptorù mají (v experimentálních modelech u zvíøat) mírný analgetický úèinek bez nežádoucích úèinkù CB-1 agonistù. U lidí se však analgetické úèinky kanabinoidù (THC) nepodaøilo v experimentálních modelech akutní bolesti (solárním popálením malého okrsku kùže, s.c. aplikací kapsaicinu) spolehlivì prokázat (B. Kraft(ová), Rakousko). V diskuzi pak byl vznesen dotaz, proè jsou kanabinoidy u zvíøat analgeticky nìkdy tak silné jako opioidy, kdežto u lidí tak nepùsobí. Uspokojivá odpovìï na to nebyla. Snad pùsobí kanabinoidy u chronické bolesti. Kanabinoidy u bolesti již nevzbudily velký zájem: v nejvìtším (hlavním) kongresovém sále, kam bylo toto sympozium organizátory umístìno, bylo asi jen 30 posluchaèù. Podnìtnìjší byly nìkteré zvláštní plenární pøednášky (Special lectures). Napøíklad pøednáška P.W. Mantyha (USA) o mechanizmech artritické a kosterní bolesti ukázala, že zatímco paracetamol, diklofenak a celekoxib netlumily hojení kostí (po fraktuøe u potkanù), mnohá jiná nesteroidní antirevmatika je tlumila. Ukázal také, že senzorická inervace kostí je dost jiná než u jiných tkání a že pøi hojení kosti po fraktuøe se na tvorbì nociceptoru podílí NGF. Proto zkoušeli experimentálnì tlumit bolest po fraktuøe anti-NGF, což se daøilo, na rozdíl od tlumení bolesti po øezu kùže. Jako farmakolog jsem se samozøejmì zajímal, s èím pøišly farmaceutické firmy na kongres EFIC do Istanbulu. Firemní sympozia probíhala také paralelnì, takže mohu referovat jen o nìkterých. Janssen-Cilag uspoøádal sympozium vìnované systému OROS (ORal Osmotic System) v pøípravku Jurnista. Jde o zajímavou a osvìdèenou techBOLEST 4/2006
Anna Yamamotová Úloha empatie v bolesti Bolest je velmi subjektivní prožitek, který jen tìžko skrýváme pøed naším okolím. Vysíláme signály, které okolí zpracovává, vyhodnocuje a interpretuje. Bolest má tedy svùj sociální kontext, a je proto dùležité poznat, jak bolest jiných lidí ovlivòuje nálady a chování osob, které ji spoleènì sdílejí. Øeè bude o empatii − schopnosti se vcítit do emoèních prožitkù jiné osoby, ale i zvíøat.
BOLEST 4/2006
úlohu senzitizace na vzniku neuropatické bolesti a zdùraznil, že Versatis tím, že tlumí sodíkové kanály na periferii, pøedchází rozvoji senzitizace. Neuropatické bolesti bylo vìnováno též sympozium firmy Pfizer, kterého jsem se však bohužel nemohl zúèastnit. Zajímavé bylo sympozium firmy GlaxoSmithKline vìnované PAM-OR (peripherally acting μ-opioid receptor antagonist), tj. léèivùm pro léèení/pøedcházení zácpì po opioidech. Hlavní poøadatelem tohoto sympozia byl prof. Breivik. Referovalo se zde napø. o alvimopanu (neproniká skrze HEB), který je ve III. fázi klinického zkoušení u obstipací po opioidech. Z èetných firemních stánkù na kongresu ukazovaly hlavní farmaceutické firmy v oblasti analgetik svá v souèasnosti používaná léèiva. Z nìkterých nových bych se zmínil o pøípravku Norspan Mundifarma – náplasti s buprenorfinem pùsobící po 7 dní (v ÈR již registrován – zatím není stanovena cena/úhrada). Bohatá byla úèast, a to i aktivní èeských a slovenských delegátù. Se zájmem jsem si prohlédl vìtšinu (22) plakátových sdìlení tìchto našich delegátù. Vìtšina z nich byla podle mého názoru velmi kvalitní a zajímavá, jejich autoøi pøítomni a diskutující. Zvlášś bych chtìl ocenit, že èeský delegát – prof. Rokyta pøedsedal jedné dopolední sekci ústních sdìlení (a sám mìl jako jediný z ÈR také ústní sdìlení). Pøíští (tj. VI.) kongres EFIC se bude konat v Lisabonu v záøí 2009. prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc. Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta Ústav farmakologie, Praha
Liesbet Goubert z Ústavu experimentální a klinické psychologie z univerzity v Gentu (Belgie) prezentovala studii empatie u lidí. Experimentálnì ji lze testovat dvojím pøístupem. Jedním je metoda zdola nahoru (bottom-up), kdy testované osoby pozorují výrazy tváøe jedincù, jimž je èinìna bolest, a pouze z tìchto neverbálních projevù hodnotí bolest druhé osoby. Druhý pøístup shora dolù (top-down) zahrnuje pøedchozí zkušenosti testovaných osob s bolestí, osobnostní charakteristiky, dispozièní vlastnosti pozorovatele, jeho víru, jeho katastrofické myšlenky spojené s bolestí, obavy apod. Oba tyto faktory ovlivòují pozorovatelovy afektivní, kognitivní a behaviorální empatické odpovìdi, jestliže stojí tváøí v tváø bolesti jiného èlovìka. V první studii, pøi které se testovaly faktory bottom-up, se rodièe dívali pøes okno na dìti, kterým byl v druhé místnosti mìøen práh mechanické bolesti. Podle výrazu tváøe hodnotili na škále VAS, jakou bolest pociśují jejich dìti. Hodnotila se míra shody bolesti uvádìné dìtmi a jejich rodièi. Po mìøení bolesti byla u rodièù mìøena prožívaná úzkost. Ukázalo se, že rodièe hodnotili bolest jako vìtší nejen v pøípadì, když dìti mìly pøi mìøení bolestivý výraz v oblièeji, ale také v pøípadì, když se víc obávali o dìtskou bolest a když byli více úzkostní. V druhé studii hodnotili rodièe vlastní distres, vyvolaný bolestí jejich dìtí. Ti rodièe, kteøí mìli o dìti vìtší obavu a kteøí sami prožívali vìtší distres, posuzovali bolest lépe, ale èasto ji také nadhodnocovali. Ukázalo se rovnìž, že nebyl rozdíl mezi empatií otcù a matek. Jako dovìtek ke studii bylo 255
Zprávy
nologii stálého uvolòování léèiva (hydromorfonu po 24 hod. u pøípravku Jurnista) z tablety v gastrointestinálním traktu vlivem osmotického tlaku (kterým se kontinuálnì vytlaèuje léèivo z tablety). Uvolòování není závislé na pH, bìžné peristaltice, potravì, takže jsou dosahovány trvalé hladiny hydromorfonu bez kolísání, což je žádoucí u chronické bolesti. Jurnista je u nás nejen registrována, ale zdá se, že v dohledné dobì se uplatní i v praxi. Další sympozium firmy Janssen-Cilag bylo vìnovano systému ITS (Iontophoretic Transdermal System) urèenému k neinvazivní PCA fentanylem u pooperaèní bolesti. Tomuto tématu bylo vìnováno také sympozium na svìtovém kongresu o bolesti v Sydney minulý rok, o nìmž jsem již referoval v èasopise Bolest (è. 4, str. 253, r. 2005). Výhodou aplikace fentanylu ITS je, že pacient se mùže volnì pohybovat. Nežádoucí úèinky: èasto zvracení, lokální reakce (údajnì až u 50 % pacientù, jsou však mírné a pøechodné). U nás je již tento pøípravek registrován pod názvem Ionsys, zatím nebyla stanovena jeho cena/úhrada. V zahranièí se pøedpokládá jeho rutinní klinické použití v roce 2007. Hlavní poøadatel tohoto sympozia prof. Rawal se podobnì jako loni v Sydney zeptal pøítomných, kteøí z nich používají PCA − hlásilo se jich hodnì. Rawal uvedl, že od r. 1988, kdy byla PCA zavedena, se použila již asi u 22 milionù pacientù. Prof. Rawal také zdùraznil, že dùležitìjší než konkrétní analgetikum je organizace léèení pooperaèní bolesti na oddìlení a monitorace bolesti. Nedávné prùzkumy v EU i USA ukázaly, že pooperaèní bolest je léèena stále nedostateènì. Firma Grûnenthal uspoøádala sympozium propagující pøípravek Versatis (náplast s lidokainem) pro neuropatickou bolest. Hlavní poøadatel tohoto sympozia prof. Baron probral
Zprávy
uvedeno, že u spoleènì posuzujících dvojic se ženy ukázaly jako spontánnì víc empatické, zatímco muži museli být k empatii více motivováni. Jeffrey Mogil (McGill University, Montreal, Canada) ukázal, že nìco jako empatie existuje i u laboratorních myší. V jeho experimentech se v podstatì jednalo o modulaci bolesti sociálními faktory. Vycházel z toho, že vnímání bolesti má jak genetický základ, èili prvek vrozený, tak i podmínìný uèením. Uèení mùže být jednak individuální, získané na základì vlastní zkušenosti, ale i sociální, pøedané zkušenostmi jiných. V relativnì jednoduchém experimentu u myší, kdy je testována latence bolestivé reakce pøi ponoøení ocasu do horké vody, se ukazuje, že zvíøata, která se po testování vracejí do známého domácího prostøedí, mají pøi opakované stimulaci latence kratší, kdežto zvíøata, která jsou umisśována do pøepravek a jsou mezi mìøeními v izolaci, žádnou habituaci nevykazují. V jiném experimentu s viscerální bolestí, pøi které se aplikuje intraperitoneálnì kyselina octová, se ukázalo, že procento bolestivých reakcí bylo vìtší, když myši byly ustájeny buï s vlastními sourozenci nebo i s geneticky nepøíbuznými zvíøaty, ale se kterými žily pøed pokusem v jedné kleci. Jestliže k nim pøi bolestivém testu pøidali neznámé zvíøe, poèet bolestivých reakcí byl menší. Èetnost bolestivých projevù rovnìž závisela na délce spoleèného ustájení. Kdybychom použili analogii s lidským chováním, dalo by se uzavøít, že èím lépe se zvíøata znala, tím víc si dovolila prezentovat bolestivé chování. Lze uvažovat o behaviorální synchronicitì a sdílení bolestivého chování. U zvíøat bylo možné testovat i dvousmìrné ovlivnìní bolestivého chování. Pro tento úèel byl použit model zánìtlivé bolesti, kde jedné skupinì zvíøat byl aplikován formalin o nízké koncentraci, a tedy bolest mìla být menší, a druhá skupina dostala vyšší koncentraci formalinu vyvolávající vìtší bolest. Pøi testování zvíøat ve dvojicích se ukázal pøesný opak, vìtší projevy bolesti se pozorovaly u zvíøat s nižší koncentrací formalinu. Ukazuje se, že empatie mùže pøímo senzitizovat systémy bolesti. Co mìøí škála VAS? To, že nárùst prahu bolesti nemusí být vždy doprovázen snížením subjektivního pocitu bolesti, ukázali Ishigaki a kol. z Osacké univerzity (Japonsko). Je známo, že stres vyvolává analgezii. Jestliže je tímto stresorem chladový test, u žen
i u mužù se následnì zvyšuje práh bolesti na tepelnou stimulaci. Zatímco u mužù subjektivní intenzita bolesti korelovala negativnì se zmìnou prahu bolesti, èili èím víc je experimentální bolest bolela, tím menší analgezii cold pressor test vyvolal, u žen se tato souvislost vùbec neprokázala. Je to další dùkaz nejen o rozdílné modulaci bolesti u mužù a žen, ale rovnìž i o tom, že výpovìdní hodnota bolesti posuzované pouze na škále VAS nemusí postihovat všechny její aspekty. Pøedevším na kvalitu pociśované bolesti se zamìøila Heather Cameron z Pain Research Institute v Liverpoolu. Porovnávala rùzné subjektivní charakteristiky bolesti hodnocené na škále VAS a na zkrácené verzi McGill Pain Questionnaire pøi intradermálním a intramuskulárním podání hypertonického fyziologického roztoku. Povrchová kožní bolest se liší od svalové bolesti, ale psychofyzické charakteristiky tìchto bolestí nejsou dostateènì známy. Pøi mìøení bolesti zároveò provádìli funkèní magnetickou rezonanci, aby porovnali strukturální rozdíly mezi nimi. Oba typy bolesti se nelišily v subjektivní intenzitì bolesti hodnocené na škále VAS stejnì jako i nepøíjemnosti, která byla identická. Významnì se ale lišily v MPQ dotazníku, kde povrchová kožní bolest byla více posuzována jako palèivá, bodavá, vystøelující a øezavá, kdežto svalová bolest byla víc posuzována jako tepající, hlodavá a køeèovitá. Rovnìž se lišily aktivace mozku. Spoleèná byla jen aktivace „pain matrix“ zahrnující pøední cingulární kùru, insulu, thalamus, senzorickou a motorickou kùru. Pøední cingulární kùra se pøi svalové bolesti výraznìjší aktivovala víc rostrálnì. Aktivace motorické a senzorické kùry byla naopak intenzivnìjší pøi kožní stimulaci. Pøi kožní stimulaci se rovnìž aktivoval mozeèek, který však nebyl aktivní pøi svalové stimulaci. Putamen a talamus se aktivovaly shodnì s udávanou nepøíjemností, ale pouze v pøípadì svalové bolesti. Pøestože subjektivní nepøíjemnost a intenzita byly u obou typù bolesti stejné, verbální hodnocení kvalitativních charakteristik bolesti a rovnìž i aktivované struktury mozku byly jiné a pro daný typ bolesti specifické. doc. RNDr. Anna Yamamotová, CSc. Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta Ústav normální, patologické a klinické fyziologie
Jitka Fricová Na kongresu jsem prezentovala naše spoleèné výsledky s kolegy v posteru „Direct measurement of free radicals in the tail of anaesthetized rats by using the EPR metod“ autoøi: J. Fricová, P. Stopka, E. Køížová, R. Rokyta. Prezentace byla podpoøena získáním stipendia SSLB. Tematicky byl poster navázáním na pøednášku prof. Rokyty v sekci mechanizmy bolesti. V rámci Topical seminar probìhla výše zmínìná sekce Pain mechanisms, které pøedsedal a zároveò ji vedl prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc., který mìl tradiènì výbornou pøednášku na téma „The evaluation pain and nociception using electrophysiological and biochemical methods“. Ve své pøednášce popisuje možnou evaluaci bolesti a nocicepce 256
BOLEST 4/2006
BOLEST 4/2006
nociceptivní stimulace s bolestí, kterou pacient popisuje. Neinvazivní funkèní magnetická rezonance umožòuje provádìt studie na zdravých jedincích a pacientech, a je tak možné prostudovat farmakokinetiku lékù. Tato metoda se jmenuje farmakologická funkèní magnetická rezonance. Jsou zkoumány kombinace lékù, které jsou nejèastìji užívány pro léèbu chronické bolesti. Nové zobrazovací metody: difuzní traktografie, volumetrická analýza a míšní funkèní magnetická rezonance jsou ještì ve stadiu výzkumu. Tímto tématem s využitím funkèní magnetické rezonance se zabýval poster našich èeských kolegù Stanèáka, Kozáka, Vrby, Tiòtìry, Vrány, Poláèka: Cerebral activation during spinal cord stimulation and heat pain in failed back surgery syndrome patients. Autoøi popisují osm pacientù s diagnózou failed back surgery syndrome, použili tøi typy stimulace: míšní stimulaci, tepelnou stimulaci na bolestivou konèetinu a souèasné použití výše zmínìných metod. Bìhem SCS se zvýšila aktivita v senzomotorickém kortexu kopespondující s konèetinou a perianální oblastí, v kontralatelární zadní insule a ipsilatelárním somatosenzorickém kortexu. Obojí stimulace souèasnì zpùsobila aktivaci bilatelárního dolního temporálního kortexu a ipsilatelárního cerebelárního kortexu. Aktivace primárního motorického kortexu, insuly a S2 bìhem SCS mùže pøímo interferovat s procesem neuropatické bolesti. Sekce Pain: Philosophy and ethical dilemmas, upoutala pøednáška Clinical Philosophy: A new skill for the pain practitioner? autora A. Cahana z oddìlení Inreventional pain unit, Univerzitní nemocnice Ženeva, Švýcarsko. Pøednáška pojednávala o pacientech trpících bolestí, tito pacienti mají tendenci k anxiozitì, depresi, nedùvìøe a hnìvu. Pacienti èasto nesouhlasí s lékaøem, zejména s jejich hodnocením bolesti pacienta, na terapii reagují neoèekávaným zpùsobem, jako napø. provokace kruté bolesti anestetickým blokem nebo adverzní odpovìï na léèbu analgetiky. Ve výsledku vidíme více nebo ménì pacientù s více nebo ménì podobnými symptomy a s více èi ménì podobnou léèbou a tito pacienti mají odpovìï na léèebné techniky naprosto odlišné. Autor se zamýšlí nad otázkou, co je vlastnì špatnì a jak dále postupovat? Tyto otázky je potøeba zodpovìdìt i dnes, 52 let po vydání první Bonikovy uèebnice o léèbì bolesti. Pøi léèbì bolesti lékaø vždy naráží na filozofické a morální otázky. Jak mùžeme porozumìt zkušenosti, myšleno prožitku bolesti konkrétního pacienta? Jak lze odhadnout, jedná-li se o skuteèný nebo smyšlený prožitek bolesti a je možno predikovat výsledek léèby? Závìrem lze položit logicky navazující otázku. Co bolest ve skuteènosti je? V této sekci zaznìla také pøednáška: Pain, progress and the suffering of end of life: Ethical dilemmas facing death autora Beloucifa z Francie (Amiens). Zde zaznìlo nìkolik otázek: Jakou roli hraje úleva od bolesti v péèi o pacienta? Jakou daò musíme platit u tìchto pacientù za léèbu a hlavnì úlevu od bolesti? Podle principù etiky (Beauchamps a Childress, 2001) existují v medicínì dva základní typy etických dilemat: zjednodušenì morální právo a bezpráví (napø. potraty), zatímco druhý nás zavazuje a týká se udržení života pacientù „na konci životní dráhy“ a úlevy bolesti u pacientù v terminálních stadiích a péèe o tyto pacienty. Dùležitá je jistá dávka morální intuice (lékaø by mìl léèit pacienty tak, jak by on si pøál, aby léèili lékaøi jeho), nelze pøedložit ade257
Zprávy
pomocí biochemických a elektofyziologických metod. Biochemicky jsou sledovány a hodnoceny lipidy, proteiny a glukóza, které se bìhem bolesti signifikantnì mìní. Prezentoval zde z vlastní výsledky zvýšení spektra lipidù bìhem akutní bolesti u pacientù s pankreatitidami a zlomeninami. Originální se zdá být mìøení volných radikálù nejen biochemicky, ale také pøímo metodou EPR – paramagnetickou rezonancí. Na animálních modelech se zvyšují koncentrace metabolitù volných radikálù: TBARS, MDA, SOD a GPx. Také se zvyšuje koncentrace singletového kyslíku a hydroxylového, nitroxidového radikálu. Celá pøednáška byla zakonèena slibnou predikcí, že tyto metody jsou možnou budoucností v objektivní evaluaci bolesti. Pøekvapením pro mì byla velmi slabá úèast èeských lékaøù na této sekci, pouze ètyøi z velké výpravy èeských algeziologù (51) na kongresu v Istanbulu. Zajímavou a novátorskou studii pøedstavila další pøednášející ve výše zmínìné sekci Tappe z farmakologického ústavu v Heidelbergu se spolupracovníky: „Synaptic scaffolding protein Homer1A protects againts inflammatory pain“. Receptory neurotransmiteru glutamátu, které zprostøedkují synaptickou plasticitu v míšním spojení, jsou v pøímé asociaci s chronickou bolestí. Práce sledovala expresi Homer1A proteinu v míše a v zadních koøenech míšních u animálního modelu po zánìtlivé nocicepci. Virus SFV(Semliki-Forest Virus) u krys zpùsobuje overexpresi Homer1A proteinu v míšních neuronech a snižuje uvolnìní intracelulárního kalcia. Homer1A je exprimován zejména v míše po periferní zánìtlivé nocicepci a silnì oslabuje mobilizaci kalcia. Homer1 protein hraje dùležitou roli v plasticitì bolesti a je slibným terapeutickým cílem pro léèbu chronické zánìtlivé bolesti Zajímavá byla také sekce Qantitative sensory testing (QTS) in pain medicine. Pøednáška Perioperative QTS and pain kolegy Smitha z vìdecké skupiny University Nijmegen v Nizozemsku. Senzitivita mùže být testována pomocí rùzných stimulù: mechanických, elektrických, tepelných aplikovaných na vybrané partie tìla.Tímto testováním dostaneme informace o perioperaèní neuroplasticitì a je vhodné ji spojit s klinickým mìøením bolesti. Studium perioperaèní neuroplasticity mùže pøispìt k vèasnému záchytu pacientù s rizikem vzniku chronické pooperaèní a poúrazové bolesti a také pøispìje k vývoji preventivních opatøení pøed vznikem chronické pooperaèní bolesti. Patofyziolog Rolke z Mainzu mìl v této sekci pøednášku na téma Neuropathic pain and QTS: Are we ready for mechanism based diagnosis and treatment? Pøedstavil protokol QTS, který obsahuje celkem 13 parametrù, napøíklad: tepelné èití pro chlad a pro teplo a jejich práh, mechanocepce: dotykové a vibraèní èití, mechanosenzitivita: práh pro ostrý a tupý tlak, bolestivá sumace na opakované ostré podnìty. Celkem mají v databázi otestováno 1000 pacientù s rùznými typy neuropatické bolesti. QTS data mohou u pacientù s neuropatickou bolestí prokázat somatosenzorický fenotyp, následnì je možné dle tohoto profilu orientovat terapii. Budoucností se zdá být úprava a vytvoøení terapie pro pacienty s rùzným somatosenzorickým profilem a potvrdit tento koncept založený na QTS. Výborná byla také pøednáška z Oxfordské univerzity dr. Tracey: Imaging pain. Funkèní magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie a elektroencefalografie jsou metody, které mohou být využity u pacientù s chronickou bolestí. Výhodou je možnost srovnání mozkové aktivity bìhem
Zprávy
kvátní návody k praktickým postupùm, ale etika mùže být podkladem pro všeobecné morální právo. Implementovat etická doporuèení v praxi je velmi komplikované. U pacientù s bolestmi na konci životní pouti je vhodné respektovat autonomii, principy nonmaleficience, beneficence a justice. Ryze praktickým problémem se zabývala sekce Clinical Case Discussion: Should patients under chronic pain therapy be allowes to drive their care autora K. A. Lehmana, z Nìmecka (Kolín nad Rýnem). Mnoho pacientù s chronickou bolestí je dlouhodobì léèeno opioidy, antidepresivy a antikonvulzivy. Vliv této medikace na kognitivní funkce je možné experimentálnì vyšetøit pomocí rùzných testù. Ve studii se zdravými dobrovolníky a pacienty s výše zmínìnou medikací byl demonstrován efekt léèby: od žádného efektu u dobrovolníkù až po zhoršenou psychomotorickou funkci, vèetnì zhoršení kognitivních funkcí. Nevyplynul zde žádný návod, ale byla navozena diskuze a návrhy, jak postupovat u pacientù s touto léèbou. Názory na tuto problematiku se pomìrnì rùzní (také podle lokality a etnika), ale pro lékaøe je toto rozhodnutí denní praxí.
Ludìk Navrátil Mìl jsem možnost zúèastnit se V. kongresu EFIC, který se konal 13.−16. záøí v Istanbulu. Pøednášky byly rozdìleny do tematických blokù, kterých bylo bìhem celého kongresu ètyøicet. Bohatá byla i posterová sekce. Celkem byla prezentována tisícovka prací. Po vzoru svìtového kongresu se i v Istanbulu konaly obsažné „refresher“ kurzy, které byly vìnovány jak základnímu výzkumu, tak hodnocení a léèbì akutní i chronické bolesti. V èásti tematicky vìnované základnímu výzkumu hodnocení bolesti mì zaujala pøednáška profesorky Irene Tracey z Oxfordu, která byla vìnována funkèním zobrazovacím metodám. Pro hodnocení pøínosu nových zobrazovacích metod je dùležité rozumìt tomu, co tyto metody mìøí, jaké mají limity pøi zprostøedkování informací o neuronální aktivitì v mozku a míše. Aktivitu lidského mozku lze mìøit a zobrazit mnoha technikami. Ty lze rozdìlit do dvou základních skupin. Prvá mapuje základní elektrickou aktivitu mozku, druhá mapuje lokální metabolické zmìny pøi fyziologické èi alterované elektrické aktivitì mozku Do prvé skupiny patøí neinvazivní elektromagnetické techniky elektroencefalografie (EEG) a magnetoencefalografie (MEG). Tyto metody umožòují dokonalé hodnocení èasových zmìn neuronální aktivity v øádu 10−100 ms. Avšak mají špatné prostorové rozlišení (jeden èi více cm). Pozitronová emisní tomografie (PET) èi funkèní magnetická rezonance (FMRI) patøí do druhé skupiny. FMRI dokáže zobrazit zmìny v regionálním krevním prokrvení, objemu krve (napø. užitím magneticky kontrastních agens) èi zmìny v oxygenaci krve, která doprovází neuronální aktivitu. BOLD FMRI (blood oxygenation level dependent) umožòuje prostorové rozlišení v øádu milimetrù a zobrazí èasové zmìny v øádu sekund. MEG a EEG vyšetøení zobrazuje mozkovou aktivitu pøímo, a proto poskytuje pøesné èasové informace. Širší užití mají stimulované evokované potenciály, které zobrazí pro258
Další zajímavá sekce: Practical considerations in interventional pain management at end of life a pøednáška autora H. Breivika Invasive procedures to treat pain in patients with short life expectancy − indications and contraindications. Typický pacient vhodný pro intervenèní metody léèby bolesti je pacient bez adekvátní úlevy od bolesti pøi léèbì bolesti dle tøetího stupnì analgetického žebøíèku. Èastá bývá u tìchto pacientù krutá prùlomová bolest provokovaná pohybem, ošetøovatelskou péèí a pacienti èasto trpí nauzeou, zvracením, obstipací. Kontraindikací (i relativní) invazivních výkonù je riziko krvácení do míšního kanálu u neuroaxiálních blokád, riziko trombózy a arteriální okluze pøi neurolytických blokádách. Autor shrnul typy invazivních výkonù, které je možno prakticky bez vìtších obav použít u terminálního pacienta. Jedná se o subarachnoidální a epidurální blokády, periferní neurolytické blokády nervi spanchnici je možné denervovat radiofrekvenènì, plexus coeliacus alkoholovou sympatektomií. MUDr. Jitka Fricová Univerzita Karlova, 1. LF a VFN Klinika anesteziologie, resuscitac a intenzivní medicíny, Ambulance léèby bolesti, Praha jekci do korových oblastí. Lze též zobrazit interakci rùzných korových oblastí. MEG detekuje mozkovou magnetickou aktivitu, což je signál proporèní a ortogonální k lokální mozkové aktivitì. V závislosti na orientaci lokálního potenciálu a geometrii pøíslušného gyru, mohou být evokované odpovìdi v rùzných oblastech mozku lépe detekovány buï EEG, nebo MEG. U obou technik je nejvìtší slabinou nízká prostorová rozlišitelnost. Souèasný rozvoj metod analýzy dat umožòuje zlepšit naši schopnost lokalizovat místo vzniku signálu, takže u takto zpracovaného MEG se prostorová rozlišitelnost zaèíná blížit fMRI. Limitací zùstává validita užitých analytických metod a to, že zdroj signálu je vždy umístìn do korových struktur. Metoda nedokáže detekovat signály z hlubokých subkortikálních a kmenových oblastí, což jsou kritické oblasti napø. pøi zpracování a percepci bolesti. PET, SPECT a fMRI mìøí mozkovou aktivitu nepøímo zobrazením zmìn v krevním prùtoku, krevní oxygenaci èi lokálních metabolických zmìn. Všechny tøi metody umožòují podobné prostorové rozlišení, ale metodiky PET a fMRI jsou mnohem rozvinutìjší než SPECT. fMRI a PET jsou nejrozšíøenìjší zobrazovací techniky užívané pøi výzkumu v neurovìdách. Èasová rozlišitelnost PET je v øádu desítek sekund, zatímco fMRI detekuje kratší èasové úseky. Dále je fMRI zcela neinvazivní metoda, zatímco PET vyžaduje injekèní podání radioaktivního ligandu. Výhodou PET je možnost zkoumat specifické neurotransmitery èi receptory. Z MRI vychází škála technik, jako je magneticko-rezonaèní spektroskopie, difuzní traktografie a farmakologická MRI. Funkèními zobrazovacími metodami se na kongresu zabývalo nìkolik dalších pøednášek. Pøi experimentálních pracích se již provádí funkèní zobrazení až na úrovni míšního segmentu. V èásti vìnované intervenèním technikám byla doporuèena modifikace známého tøístupòového žebøíèku WHO, který byl pùvodnì vypracován pro léèbu nádorové bolesti. Pøi neúèinnosti periferních anlgetik (1. stupeò), je ve 2. stupni léèby kromì slabých opioidù zaøazena i (pulzní) radiofrekvence BOLEST 4/2006
Zprávy
a lokální aplikace kortikoidù. Ve 3. stupni je vedle silných opioidù a konalgetik doporuèována neurostimulace a epiduroskopická lýza adhezí. Další možnosti je intratekální podávání opioidù. Blok vedený J. V. Zundertem z Centra pro léèbu bolesti v Gentu v Belgii se podrobnìji zabýval léèbou bolestí dolních zad. Autoøi uvádìjí, že jen u 5−10 % pacientù s bolestmi dolních zad lze zjistit specifickou pøíèinu jako hernii disku, spondylolistézu, discitidu, m. Bechtìrev aj. Podskupinou nespecifických bolestí v zádech je mechanická bolest zad, která mùže pocházet z facetových a zygoapofyzeálních kloubù (10−20 %) a diskogenní bolest, která tvoøí 40 % pøípadù bolesti v oblasti sakroiliakálního kloubu. Ischialgie autoøi dìlí na radikulární bolest, neuropatickou bolest s objektivními známkami poškození nervu a sympatikem udržovanou bolest. Další èást byla vìnována lokální léèbì kortikoidy. Epidurální podávání kortikoidù u bolestí zad se datuje od 50. let. Po systematickém zhodnocení efektu této metody (Koes, 1999) není tato metoda doporuèována, protože má nevýznamný èi jen krátkodobý efekt. Transforaminální periradikulární infiltrace pod skia kontrolou umožòuje precizní aplikaci kortikoidù do bezprostøedního okolí postiženého nervového koøene. V randomizované dvojitì zaslepené studii (Karppinen, 2001) byl porovnáván efekt transforaminální injekce bupivakainu s injekcí bupivakainu + betmethasonu. Bylo hodnoceno 55 pacientù, kteøí byli indikováni k chirurgické léèbì. Bìhem léèby byly aplikovány 4 injekce a pacienti mohli kdykoliv vyslovit souhlas s operací. Ve sledovaném období (13−28 mìsícù) operaci odmítlo 33 % pacientù, kteøí byli léèeni jen bupivakainem a 71 % pacientù, kterým byl podáván i kortikoid. Jiná studie sledovala výskyt komplikací pøi trasforaminální lumbální aplikaci kortikoidù pod fluoroskopickou kontrolou. Výskyt malých komplikací byl pozorován v 9,6 %. Jsou však popsány i pøípady náhle vzniklé paraplegie.Tuto komplikaci lze vysvìtlit pøímým prùnikem injikovaného farmaka do drobných tepének, které pøímo zásobují míchu. Jako prevence je doporuèováno nejdøíve podání kontrastní látky se sledováním pøípadného prùniku do tepenného øeèištì. Nádorové bolesti se obsáhle vìnoval David Niv z Tel Avivu. Podle odhadù WHO se v r. 2021 pøedpokládá 15 milionù nových pøípadù zhoubných nádorù na celém svìtì. 50 % pacientù léèených pro nádorové onemocnìní má bolesti, v pokroèilém stadiu onemocnìní je to až 90 %. Nové zpùsoby léèby zvyšují šanci na pøežití, pacienti s nádory žijí déle s bolestí zpùsobenou onemocnìním èi jeho léèbou. Jsou i pøípady, kdy je nádorové onemocnìní úspìšnì vyléèeno a chronická bolest pøetrvává. Chronická nádorová bolest má být pokládána za samostatnou chorobu a má být léèena souèasnì s nádorovým onemocnìním. Nádorové bolesti jsou kombinací rùzných typù bolesti, nejèastìji kombinací somatické a neuropatické bolesti. Bolest nejèastìji vzniká pøi tumorózní infiltraci do bolestivých struktur, jako jsou kosti, mìkké tkánì, nervy, vnitøní orgány
260
a cévy. Bolest mùže být též zpùsobena chirurgickou léèbou, chemoterapií a ozaøováním. Pøevážnì somatická bolest bývá u kostních metastáz, pøi kterých vzniká destrukce i nová produkce kosti. Myelinizovaná i nemyelizovaná aferentní vlákna jsou pøítomna v kosti a vysokou koncentraci mají zejména v periostu. Prostaglandiny a osteoklasty aktivující faktor senzitizují nocisenzory a vyvolávají hyperalgezii a bolesti pøi osteolýze. Látky, které narušují syntézu prostaglandinù a aktivitu osteoklastù potlaèují bolest, inhibují senzitizaci a mohou též potlaèovat rùst nádoru. Široké užívání bifosfonátù redukuje bolest a signifikantnì snižuje skeletální komplikace u kostních metastáz. Pøi léèbì pacientù s nádorovou bolestí je tøeba identifikovat typ bolesti (somatická, viscerální, neuropatická) a specifické bolestivé syndromy (bolest v zádech pøi mnohoèetním myelomu, bolesti v oblasti ramene pøi Pancoustovì tumoru aj.). Základem terapie bolesti je léèba farmakologická, ale dùležité jsou též psychologické, behaviorální, mechanické, anestetické a neurochirurgické postupy. Asi 70−90 % pacientù s bolestí maligního pùvodu má pøi užití 3stupòového žebøíèku léèby dle WHO dostateènou analgezii. Zbylých 10−30 % nemá dostateènou úlevu od bolesti. U nich je tøeba užít jiné strategie léèby. Sem patøí alternativní cesty podání lékù, nervové blokády èi jiné invazivní postupy. Èást pacientù s nádorovou bolestí potøebuje nejménì dvì cesty podávání analgetik, 30 % pacientù potøebuje tøi cesty aplikace. Perorální aplikace má být preferována. Perorální léèba opioidy je úèinná u vìtšiny pacientù s maligní bolestí, jsou-li dostateèné analgetické dávky. Intranasální, sublinguální, bukální, rektální a trasdermální zpùsoby aplikace pøedstavují alternativu pro pacienty, kterým nemohou být podány léky perorálnì. Tyto cesty aplikace odstraòují nutnost parenterálního podávání. Výhodou je, že nedochází k eliminaci pøi prvním prùchodu játry, jako pøi perorálním podání. Pacientem kontrolovaná analgezie (PCA) je velmi užiteèná pro léèbu pacientù s kontinuální i incidentální bolestí, umožòuje bolusové podání opioidu pøed fyzickou aktivitou. Dostupnost pump pro PCA v kombinaci se subkutánním èi intravenózním podáváním pøedstavuje velký pokrok v terapii nádorové bolesti. Intervenèní pøístupy indikujeme, je-li dosavadní anagetická léèba neúèinná èi má výrazné nežádoucí úèinky. Mezi malé èi støednì invazivní výkony patøí myofasciální obstøiky „trigger point“, periferní nervové blokády, autonomní nervové blokády a epidurální nervové blokády. Mezi velké invazivní výkony patøí vertebroplastika èi radiofrekvenèní termokoagulace. Krátkodobì èi dlouhodobì pùsobící lokální anestetika se užívají pro doèasné a diagnostické nervové blokády, zatímco fenol, alkohol a termokoagulace se užívají k permanentním blokádám. MUDr. Ludìk Navrátil Univerzita Karlova, Lékaøská fakulta a Fakultní nemocnice, Neurochirurgické oddìlení, Plzeò
BOLEST 4/2006
Psychologická problematika na kongresu v Istanbulu Program ve tøech dnech zahrnoval samozøejmì i psychologické pøednášky v rámci multidisciplinárního pøístupu v léèbì bolesti. Na minulém kongresu EFIC v roce 2003 v Praze dostal velkorysý prostor tým profesora Johanna Vlaeyena z Katedry experimentální psychologie Maastrichtské univerzity z Holandska. Letos pozvali organizátoøi kongresu do Istanbulu, kromì psychologù z USA a Kanady, pracovní tým profesora Crombeze z Belgie, který se s prof. Ecclestonem z anglického Bathu soustøedil na specifika dìtské bolesti a efekt stresu na zvládání chronické bolesti jako specifické zátìže. Témata psychologických sekcí se týkala jak psychologické diagnostiky u nìkterých specifických somatických onemocnìní, která doprovázejí chronickou bolest, tak také spolupráce psychoterapie a fyzioterapie. Zajímavá byla napøíklad skupina pøednášek, která se zabývala léèbou bolesti u dìtských pacientù s kognitivními deficity. Závìry Dr. Defrinové z Tel Avivu, Dr. Huntové z UK a profesora Craiga z USA byly jednotné: tito pacienti jsou, co se týèe léèby bolesti, nedostateènì léèeni právì pro kognitivní deficity. Nejvíce mì ale zaujala pøednáška profesora Sullivana z Kanady. Zabývala se katastrofizací u pacientù s chronickou bolestí. Ten, kdo byl pøítomen i pøes brzkou ranní hodinu na této pøednášce, musel uznat, že byla „americky“ propracovaná nejen profesionálnì, ale také expresivnì a technicky. Základní zpráva, vedle mnoha videoprezentací behaviorálních experimentù provedených na Klinice léèby bolesti McGillovy univerzity u profesora Sullivana, byla o podstatném vlivu intenzity katastrofizace nejen na intenzitu bolesti, ale i na pozitivní a úspìšnou léèbu chronické bolesti. Katastrofizace bolesti podle Keefa (Keef et al. The relationship of gender to pain, pain behavior, and disability in osteoarthritis patients: the role of catastrophizing. Pain (2000; 87 325–334) je individuální tendence k zamìøování se nebo pøehánìní hrozby bolesti a negativní hodnocení schopnosti vyrovnat se s bolestí. V minulých recenzích v èasopise Bolest jsem již právì pro aktuální potøeby uvádìla k mìøení katastrofizace jako vhodné následující metody: Coping Strategies Questionnaire (CSQ, Rosenstiel, Keef, 1983) nebo Pain Catastrophizing Scale (PCS, Sullivan et al., 1995). Bylo zjištìno, že katastrofizace, týkající se vztahu bolesti a pohlaví, je zøejmì další faktor, který pøetrvává i po úspìšném zaléèení deprese u pacientù s chronickou bolestí. Na katastrofizaci je bohužel stále èasto velice zjednodušenì pohlíženo jako na vedlejší produkt deprese. Je prùkazné, že míra katastrofizace se podílí na výsledném efektu léèby bolesti. Katastrofizace bolesti je také jedním z faktorù zvládacího modelu bolesti (coping), kde pøehánìní vyjadøování negativního stresu je chápáno jako negativní strategie zvládání zátìže, kterou pøináší chronická bolest. Podle výzkumù je katastrofizace spojována se zvýšenou intenzitou bolesti a bolestivého chování, zvýšeným užíváním lékaøské péèe, sníženou kladnou odpovìdí na bìžné léèebné techniky a s vysokým rizikem ztráty práce a pracovní invalidity. Již v roce 2000 profesor Vlaeyen ve svých pracích upozornil, že katastrofizace spojená s bolestí je jedním z kognitivních prediktorù strachu spojeného s bolestí a vyhýbavého chování.
BOLEST 4/2006
Katastrofizace je také u pacientù s chronickou bolestí více validnìjší a prùkaznìjší ukazatel možné invalidity než samotné symptomy chronického bolesti. Proto Sullivan rozdìlil pacienty do 3 skupin: s vysokým skórem katastrofizace, s prùmìrným a s nízkým. Ti, kteøí mìli vysoký a nízký skór katastrofizace, nejevili po kognitivnì-behaviorální terapii (KBT) efekt ani ve snížení intenzity bolesti ani ve zlepšení psychického stavu. Efektivní byla KBT jen v pøípadì, že pacienti mìli prùmìrný skór katastrofizace, tj. žádná patologie. Závìry profesora Sullivana jsou dùležité, protože nám umožní v terapeutickém pøístupu zamìøit se více na kognitivní pøedstavy pacientù pro efektivní zvládání bariér v psychoterapii. Zúèastnila jsem se na základì setkání s prof. Sullivanem i pracovní skupiny IASPu „Bolest a emoce“, kde se diskutovala další možná psychologická témata pro další kongresová setkání, námìty lze stále mailovat na e-mailovou adresu IASPu. Ameriètí a kanadští kliniètí psychologové v léèbì bolesti úzce a velmi zdárnì spolupracují s fyzioterapií. Psychologové a fyzioterapeuti z McGillovy univerzity jasnì ukazovali, jak je dùležité spojení kognitivnì-behaviorálních postupù s fyzioterapeutickými. Ti z vás, kdo byli pøítomni na sekci „Fyzioterapie: více úèinná než pouhá rada?“, se mohli zamyslet nad tím, jak efektivnì mohou oba obory, tj. psychologie a fyzioterapie spolupracovat k úèinnosti léèby pacientù s chronickou bolestí. Zde bych vyzdvihla pøíspìvek zejména prof. Simmondsové z Kanady a dr. Wittingové z holandského Utrechtu, které uzavøely spoleèný výzkum s názorem, že pro stupòování aktivit jako behaviorální metody u pacientù s chronickou bolestí je vhodnìjší užívat stupòování rekreaèních pohybových aktivit na základì dohody s pacientem než doposud prosazovanou øízenou fyzioterapii (speciální posilovací nebo protahovací cvièení). Posterová sekce kongresu byla velice rozsáhlá a zahrnovala také psychologická témata. Prezentovala jsem poster s kazuistikou pacienta s chronickou bolestí dolních zad, levé dolní konèetiny a kognitivnì-behaviorální terapií. Jednalo se o 44letého pacienta, který mìl tyto potíže poslední 3 roky; byl zároveò úzkostný, depresivní, frustrovaný, mìl i sexuální problémy v dùsledku bolestí. Vyhýbal se stát na levé dolní konèetinì, vyhýbal se chùzi, práci a cestování. Dùsledkem jeho vyhýbavého chování byla snížená svalová síla, pasivita, ztráta pøátel. Obával se zatìžovat levou dolní konèetinu, obával se pohybovat, cvièit, aby nemìl ještì vìtší bolesti. Nemìl žádné znalosti o chronické bolesti a strachu z pohybu a bolesti a jejich zvládání, a proto byl zaøazen do programu KB terapie. Po KB terapii, pøi zachování stabilní analgetické farmakoterapie, se intenzita bolesti snížila o 10 %, strach spojený s bolestí se snížil o 75 %, což mìlo pozitivní vliv na kvalitu jeho života. Nízká intenzita strachu z bolesti byla stabilní i po 3, 6, 9 mìsících a dvou letech sledování. Když pacient hodnotil dvouletou psychoterapeutickou léèbu, dokázal zvládal svùj život i pøesto, že mìl stále bolesti, ale mohl provozovat aktivity, práci a koníèky, které si pøál dìlat. PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D. Oddìlení klinické psychologie, FN Motol a Subkatedra léèby bolesti, IPVZ Praha
261
Zprávy
Jaroslava Raudenská
Zprávy
Dana Vondráèková Po minulém kongresu, který se konal v Praze a na který úèastníci stále vzpomínají, se algeziologové nastìhovali do Istanbulu. Kongresu se úèastnily více než tøi tisíce lidí, kteøí prezentovali témìø tisíc pøednášek a posterù. 25 % prezentací bylo na úrovni základního výzkumu, vìtšina prezentací byla vìnována léèení pacientù, novým léèebným systémùm i lékùm. Asi 2 % byla vìnována etickým, právním, finanèním a edukaèním tématùm. Jen 5 % bylo vìnováno problematice rehabilitace a stejné procento psychologickým problémùm. Rozsáhlá doprovodná výstava firem byla atraktivním místem pro setkávání úèastníkù. Nìkteré firmy nabízely kvízy a odborné soutìže. Já jsem prezentovala s kolegyní Kondrovou retrospektivní studii Užití opioidù u nenádorové bolesti. Pøestože byla naše prezentace zaøazena až na poslední den, bylo tam stále dost úèastníkù a øada z nich projevila opravdový zájem o naši prezentaci. Z pøednášek, které se konaly simultánnì až v sedmi sálech, mì zaujala sekce orofaciální bolesti, které se speciálnì u nás vìnuje velmi málo algeziologù. Pøednášky byly didakticky velmi dobøe øazeny, od patofyziologie, pøes kliniku k léèebným postupù. Byly objasnìny nìkteré terminologie v problematice orofaciální bolesti. Jako nejlepší léèebná metoda se ukazuje chirurgický zákrok. Až 70 % pacientù má na nìkolik let výborný efekt. Ne však všechny orofaciální bolesti jsou indikované, proto se nìkdy mùže zdát metoda jako nedostateènì úèinná v každém pøípadì. Správná diagnostická rozvaha je základem úspìchu. Nicménì je tøeba ještì dalších klinických studií k potvrzení tohoto tvrzení. Pro léèení Cluster headache se nejlépe osvìdèuje kyslík. Dobøe pùsobí sumatriptan v dávce 6−12 mg s.c., nebo 20 mg nazálnì. DHE 0,5−1mg nazálnì redukuje bolest, ale nezabrání záchvatu. Doporuèen je i verapamil v dávce 160−480 mg za kontroly EKG. Indometacin 50 mg s 20−40 mg omeprazolu. Nìkolik sekcí bylo vìnováno radiofrekvenèní terapii chronické bolesti. Množství studií podporuje úèinnost metody a hlavnì její bezpeènost. V dobì expanze farmaceutických firem a rozmachu farmakoterapie až polypragmazie je tato metoda cestou z bludného kruhu. Jeden z workshopù a nìkolik pøednášek bylo vìnováno problematice opioidù u nenádorové bolesti a øízení mo-
torových vozidel. Pøestože dost studií podává dùkaz o minimálním ovlivnìní schopnosti øídit motorové vozidlo èlovìkem, který dlouhodobì a pravidelnì užívá opioidy, je v mnoha vyspìlých zemích vèetnì USA tento problém nedostateènì vyøešen a právnì ošetøen. Každá studie konèí v závìru doporuèením, že každý pacient si musí rozhodnout sám, zda je schopen øídit auto. Nejsou standardizované testy, které by jednoznaènì potvrdily schopnost øídit. Všichni byli vyvání k hledání cesty k ujasnìní a jednoznaènému postoji k této problematice. Závìr vyústil do základních pravidel: Øízení motorových vozidel by nemìlo být dovoleno ve fázi titrace, pøi zmìnì dávky, pøi zmìnì opioidu a pøi zhoršení zdravotního stavu. Naopak øízení je dovoleno pøi stabilizované léèbì a pøi dobrém zdravotním stavu. Dalším tématem bylo využití nového léèebného prostøedku pro neuropatickou bolest. Lokální použití lidokainové náplasti Versatis. Náplast velikosti 10×14 cm se pøikládá na místa neuropatické bolesti, hlavnì pøi alodynii a hyperalgezii. Zdá se, že efekt je dostateèný k tomu, aby mohla být snížena celková terapie a dokonce vysazeny opioidy. Náplast bude v nejbližší dobì k dispozici i u nás. Nìkteré studie se zabývaly novým prostøedkem k potlaèení zácpy zpùsobené opioidy; Alvimopan, který funguje lépe než naloxon, antagonistou μ opioidù a je dalším lékem k tlumení tohoto nežádoucího úèinku. Velmi èasté byly pøednášky o úèinnosti opioidù, zejména oxykodonu a hydromorfonu. Významné byly pøednášky i postery v oblasti edukace v léèbì bolesti. Je snaha o systematické vzdìlávání a jakousi standardizaci na evropské úrovni. Kongres byl pøehlídkou souèasných trendù v léèbì bolesti, nových výzkumù patofyziologie bolesti na úrovni CNS i molekulární. Pøínosné byly i kuloárové debaty øešící praktické zkušenosti s léèením bolesti.
MUDr. Dana Vondráèková Subkatedra léèby bolesti, IPVZ Praha
Ivan Vrba Kongres se stal místem setkání odborníkù, kteøí se zaobírají studiem a léèbou bolesti, zejména chronické, z celého svìta, zejména však Evropy. EFIC je sdružením evropských státù, které jsou organizovány ve svìtové organizaci o bolesti (IASP). Pøedešlé místo konání v roce 2003 byla Praha. Mnohokráte bìhem kongresu i pøi osobních setkáních byl tento fakt a náš kvalitnì pøipravený a uskuteènìný kongres vzpomínán. Kongresu v Istanbulu se zúèastnilo kolem 50 odborníkù z naší republiky, mnozí se zúèastnili aktivnì, zejména v posterové sekci. Prof. Rokyta mìl velmi zajímavou pøednášku o možnostech hodnocení bolesti a nocicepce s použitím elektrofyziologických a biochemických metod. V pøednášce zdùraznil, že bolest je vysoce subjektivní zážitek, který je složité nìjakým 262
BOLEST 4/2006
BOLEST 4/2006
pacientù. V jiné velké studii pouze 44 % pacientù bylo spokojeno s pooperaèní péèí o jejich bolest. Zdùraznil, že souèasnì používané metody k léènì pooperaèní bolesti mají své výhody a i nevýhody. V souèasné dobì jsou nejvíce cenìné metody pooperaèní analgezie pacientem kontrolované analgezie (PCA) s aplikací lékù do intravenózní nebo epidurální oblasti. Jsou to však metody invazivní, omezují pohyblivost a rehabilitaci nemocných a nelze zcela vylouèit selhání pøístroje s velmi nebezpeènými následky. Proto je snaha najít jednodušší, efektivní analgetickou techniku, která by omezovala analgetické „okno“ − tedy bolestivý interval vznikající napø. bìhem vyšetøení, pøevozu, pøi rehabilitaci a jiné aktivitì nemocného a pøi zmìnì analgetických pøístupù, zlepšila kontrolu bolesti a dovolovala by nemocnému zùstat dostateènì mobilním. Nový neinvazivní transkutánní PCA systém firmy Janssen-Cilag obsahuje opioid fentanyl. Fentanyl je uvolòován z iontoforetického transdermálního systému (ITS) iontoforézou pøes kùži do krevního obìhu. Analgetická dávka, kterou si sám pacient vyvolá stisknutím systému, je potencována pro prùnik kùží slabým elektrickým proudem. Pacient musí dvakrát za sebou (do 3 vteøin) stisknout „on-demand“ tlaèítko k aplikaci léku. Tímto zpùsobem si mùže aplikovat 40 mikrogramù fentanylu až 6× za hodinu. Systém vydrží 80 aplikací nebo 24 hodin, poté je ho nutné vymìnit. Fentanyl je ideální opioid pro transdermální aplikaci, má nízkou molekulovou váhu, je kompatibilní s kùží a neakumuluje se v kùži. Dle velkých probìhlých studií (660 pacientù) je tento systém pacienty velmi dobøe pøijímán a tolerován, zajišśuje velmi kvalitní léèbu bolesti a je terapeuticky ekvipotentní se standardní PCA (intravenóznì aplikovaným morfinem). Navíc oproti invazivním typùm PCA systémù je o hodnì bezpeènìjší, má velmi nízké riziko komplikací.V probìhlé studii nebyla zaznamenána žádná deprese ventilace, ani jiné výraznìjší komplikace z použití systému. Limitem rozšíøení této terapie, která ještì není v Èeské republice zavedena, bude urèitì cena systému. Na tomto sympoziu se snažila firma ukázat cenovou efektivitu tìchto systémù. Pøi jejich použití se snižuje spotøeba zdravotnického materiálu, ušetøí se sesterská péèe a sníží se poèet finanènì nároèných komplikací. Tento systém by mohl pøinést pro nemocné v pooperaèním období po bolestivých operacích možnost jednoduché, neinvazivní a pøitom efektivní analgezie, která mùže být samotným nemocným kontrolována. ITS by se mohl stát novým „zlatým“ standardem v léèbì pooperaèní akutní bolesti. Radiofrekvenèním analgetickým metodám, které jsou na velkém vzestupu v používání i v naší republice, se vìnovaly pøednášky nìkolika špièkových odborníkù v této léèbì. Van Zundert z Belgie a Van Kleef z Holandska popsali své dlouholeté zkušenosti s touto již velmi provìøenou a úèinnou analgetickou metodou se zamìøením na radiofrekvenèní ovlivnìní zadního míšního ganglia (DRG). Ukázali, že RF metody jsou minimálnì invazivní, pøesnì cílené techniky, které se používají více než 25 let. Používají se u mnoha chronických bolestivých stavù, vèetnì neuralgie trigeminu, chronické bolesti zad, postherpetické neuralgie a komplexního regionálního bolestivého syndromu. RF léze DRG se používá jako alternativa chirurgické rhizotomie na základì pøedpokladu, že koagulací èásti primárního senzorického neuronu se redukuje nociceptivní vstup bez vzniku senzorického deficitu. Pulzní radiofrekvenèní léze (PRF) v této oblasti ukazuje daleko delší analgetický efekt, než dlou263
Zprávy
zpùsobem objektivizovat. Stále k základním a nejpoužívanìjším metodám patøí vizuální analogová škála (VAS) a dotazník McGill Pain Questionnaire. To jsou však metody vhodné spíše pro intraindividuální srovnání než pro srovnání interindividuální nebo mezi jednotlivými skupinami. Proto je snaha použít metody, které by bolest více objektivizovaly. Elektrofyziologické metody jsou více vhodné u modelù na zvíøatech než u lidí. Zobrazovací metody jsou u lidí velmi pøínosné, ale stále jsou èasto nedostupné a velmi drahé. Proto se zamìøujeme v souèasnosti na dva pøístupy: na rutinní metody, které v séru vyšetøují hladinu glukózy, lipidù a proteinù (hladina lipidù je zvýšena zejména u akutní bolesti, napø. u pankreatitidy a u zlomenin kostí). Další možností je mìøení volných radikálù biochemickými a EPR (elektronová paramagnetická rezonance) metodami. Po bolestivé stimulaci u zvíøat se zjišśuje zvýšená produkce volných kyslíkových, hydroxylových a NO radikálù. Tyto biochemické metody jsou slibnou možností pro vyhodnocování bolestí. Jeho pøednáška zaznìla v rámci jedné ze sekcí volných ústních sdìlení, které pøedsedal. Velkou úèast mìli èeští odborníci v posterové èásti o invazivních metodách v léèbì bolesti. Sem patøily postery kolegù Gabrhelíka a spol. z Olomouce o možnostech invazivních regionálních metod pro zlepšení rehabilitace u posttraumatických poranìní ramenního kloubu, kolegy Procházky z Ústí nad Labem o desetiletých zkušenostech o použití midazolamu v subarachnoidální aplikaci. Nìkolik posterù prezentoval i kolegové z Centra léèby bolestí ARK z Nemocnice U svaté Anny z Brna (M. Hakl, R. Høib). Do této oblasti patøily postery o jejich pìtiletých zkušenostech s neuromodulaèními analgetickými postupy a zajímavá kazuistika o použití generátoru Itrelu 3 pro stimulaci dvou elektrod u komplikované bolesti dvou konèetin. Prim. Kozák a Dr. Vrba prezentovali neurostimulaèní kazuistiku. Šlo o provedení stimulace v krèní oblasti u nemocného s avulzí brachiálního plexu zavedením chirurgické ploché elektrody poté, co opakované perkutánní zavedení elektrody do epidurálního krèního prostoru se nezdaøilo. Pacient má po zavedení tohoto neurostimulaèního systému velmi dobrou úlevu od bolesti (snížení na VAS z 8,5 na 3,5). S doc. Štìtkáøovou a prim. Kozákem jsme v rámci našeho grantového zámìru prezentovali poster o komplikacích dlouhodobé aplikace lékù (morfinu a baclofenu) do subarachnoidálního prostoru pro léèbu chronických bolesti (failed back surgery syndrome) a pro spastická onemocnìní (multiple sclerosis). Také tento poster vzbudil zájem a bylo u nìj v rámci vymìøeného èasového prostoru bohatì diskutováno. Chtìl bych se nyní dotknout tøí oblastí v léèbì bolesti, které mne na kongresu zvláštì zaujaly. Za prvé se jednalo o použití neinvazivního PCA systému transdermálnì se uvolòujícím fentanylem. Dále to byly pokroky a novinky v léèbì bolesti radiofrekvenèními metodami a dlouhodobá aplikace opioidù a dalších lékù pumpovými systémy. Sympozium firmy Janssen-Cilag bylo pøiléhavì nazváno „Pooperaèní péèe o bolest: je èas pro jednodušší postupy“. Špièkový odborník na pooperaèní bolest, profesor N. Rawal ze Švédska, poukázal na to, že pooperaèní analgezie je stále, i pøes veškeré pokroky medicíny nedostateènì léèena a zvládána. Jedná se o celosvìtový problém. V nedávno provedené velké mezinárodní studii zažilo støední nebo tìžkou bolest v pooperaèním období bìhem pohybu a i v klidu kolem 30 %
Zprávy
hodobìji používaná radiofrekvenèní termoléze. Pøi PRF se používá daleko nižší teplota na konci jehly (42 × 67 °C), využívá se vyšší napìtí na konci jehly (45 V × 20 V). Použití tohoto pøístupu je efektivní zejména pro léèbu chronické krèní radikulární a hlavové bolesti. Výsledky se ukazují jako velmi slibné a ve srovnání s placebem je jasnì prokázaná vyšší úèinnost a snížení dosavadní analgetické medikace. Navíc tato metoda má velmi málo (dle mnoha autorù žádné!) neurologických komplikací a vedlejších nežádoucích efektù. Velmi dobré analgetické efekty se již dlouhodobì dosahují pøi použití RF facetové denervace jak v oblasti bederní, tak krèní páteøe. Nutný pøedpoklad k úspìšnému provedení je správná identifikace bolestivého kloubu diagnostickým blokem a pøesná lokalizace nervù zásobujících poškozený kloub. Nevýhodou je pouze doèasný efekt a nutnost opakovat tyto výkony. Ve svých závìrech zdùraznili, že PRF, na rozdíl od starší RF, se blíží spíše k neuromodulaèním metodám, jelikož svým efektem moduluje pøenos bolesti a nedochází k neurodestrukci nervových tkání, jak je tomu u RF. V semináøi, který byl vìnován aplikacím lékù do intraspinálních prostorù, mne zaujala zejména pøednáška pøedsedy EFIC prof. S. Erdina z Turecka. Zdùraznil, že tyto analgetické pøístupy (jednotlivé lékové aplikace) jsou vhodné v léèbì krèní, hrudní a zvláštì bederní páteøe. Rozšíøení tìchto metod pomohlo i rozšíøení a zkvalitnìní zobrazovacích technik. Intraspinální aplikace by mìly být vždy použity u peèlivì vybraných nemocných pøed zavedením invazivních a drahých systémù. I pøechodná analgezie po jednorázové intraspinální aplikaci mùže nemocnému umožnit zkvalitnìní pohybu a rehabilitace a podpoøit další zlepšení bolestivého stavu. Jsou již vypracovány urèité algoritmy k postupu pøi použití jednorázových intraspinálních aplikací za použití rtg. a CT vyšetøení. Do algoritmu diagnostických i léèebných aplikací patøí intradiskální injekce, kloubní aplikace (facetové, sakroiliakální, atlantoaxiální a atlantooccipitální klouby) a aplikace do míšních nervových tkání (epidurální
a intratekální injekce). Prof. Crul z Holandska se ve své pøednášce zamìøil na dùkazy o úèinnosti kontinuální aplikace opioidù do intratekálního (subarachnoidálního) prostoru u nenádorových bolestivých stavù. Zdùraznil nežádoucí úèinky této jinak velmi efektivní analgetické léèby. K nim patøí zejména dlouhodobì pøetrvávající nežádoucí úèinky opioidù: nárùst váhy, otoky kloubù a i jiných èástí tìla, snížení libida, vznik granulomu a amenorhea. Zajímavé pøednášky zaznìly i na téma bolest a pohlaví. Prof. Fillingim z USA ve své pøednášce zdùraznil, že ženy mají vìtší riziko vzniku nìkterých chronických bolestivých onemocnìní a ženy všeobecnì zaznamenávají bolest èastìji než muži. Laboratorní nálezy podporují tyto nálezy, ženy jsou více senzitivní i k experimentálnì vyvolané bolesti. Navíc ženy a muži reagují rozdílnì na analgetickou léèbu, zejména na léèbu opioidy, zde se ale literární zdroje dosti liší. Zvýšený zájem o tuto problematiku v posledních letech odhalil nezanedbatelný vliv sexuálních hormonù na prožívání bolesti a také to, že genetická výbava ovlivòující bolest je rovnìž ovlivnìna pohlavím. Navíc velký vliv na bolest mají i psychické faktory, které jsou rozdílné mezi muži a ženami. Všechny tyto nálezy by mohly vést v budoucnosti k rozdílným analgetickým pøístupùm u žen a mužù. Kongres byl velmi dobøe uspoøádán a byl na vysoké odborné úrovni. Konal se v kongresovém centru s krásným výhledem na Bospor, který mohli úèastníci díky výletùm na lodi navštívit a obdivovat mìsto na dvou kontinentech i z moøe. Samozøejmì i na pevninì bylo co obdivovat (mešity, Velký bazar a další pamìtihodnosti) a vyzkoušet si osobnì i nìkdy velmi obtížný, ale urèitì zajímavý zpùsob života, dopravy a obchodu v tìchto pro nás dosti nezvyklých a èasto obtížných podmínkách. MUDr. Ivan Vrba Nemocnice na Homolce, ARO, Praha
Dear Prof. Rokyta, Marshall Devor, chair of the Scientific Program Committee for EFIC's recent Pain in Europe V congress in Istanbul, asked me to send you this note to thank you once again for your active participation. The feedback on the congress, including the scientific program, was very positive overall and a lot of the credit goes to you and the other speakers and session organizers who contributed. Very best wishes, Merle Friedman EFIC Congress Secretariat Kenes International
264
BOLEST 4/2006
Zprávy
ZPRÁVA ZE ZASEDÁNÍ ZÁSTUPCÙ EVROPSKÝCH ZEMÍ V EFIC (EUROPEAN FEDERATION OF IASP CHAPTERS) 12. ZÁØÍ 2006 – ISTANBUL Schùze EFIC se konala pøed zaèátkem evropského kongresu EFIC v Istanbulu. Pøedstavitelé evropských zemí byli svoláni o den døíve. V dopoledních hodinách byla zorganizována tisková konference k podpoøe „Evropského týdne proti bolesti“, který byl tentokráte vyhlášen na 16.–21. øíjna 2006 s podtitulem „Bolest ve stáøí“. Tisková konference dne 12. 9. byla urèena pro nìkolik desítek novináøù a pøedstavitele evropské algeziologie, konferenci pøedsedali vrcholní pøedstavitelé EFIC i IASP, vèetnì obou pøedsedù tìchto organizací (prof. Erdine, prof. Jenssen). Tiskovou konferenci pøenášelo nìkolik evropských televizních spoleèností, úèastníkùm byly poskytnuty rozsáhlé tiskové materiály, které se týkaly informací o EFICu, „Týdnu proti bolesti“, v pøíloze jsme obdrželi i mnoho informací, které se vìnovaly problematice bolesti u vyšších vìkových skupin. V odpoledních hodinách se konala vlastní schùze zástupcù evropských zemí sdružených v EFIC. V úvodu prof. Erdine souhrnnì prezentoval nové aktivity této mezinárodní organizace : • Struènou informaci o organizaci EFIC kongresu v Istanbulu s pøedpokladem jeho návštìvnosti – pøes 3500 úèastníkù, vyzdvihl pøedevším kvalitu chystaného vìdeckého programu, který byl sestaven prof. M. Devorem z Izraele. • Informaci o zakládání databáze EFIC a možnostech on-line objednávání èasopisu European Journal of Pain (EJP). Konstatoval skuteènost, že pouze malé procento evropských státù poskytlo databázi svých èlenù. Mnozí èlenové výboru argumentovali obavou z možnosti komerèního zneužití databáze , v nìkterých zemích (i u nás ) je poskytování tìchto údajù pøímo institucionálnì zakázáno. • Vyhlásil „Evropský týden proti bolesti“ (EWAP). „Svìtový den proti bolesti“ (GDAP), který je podporován IASP, byl operativnì vyhlášen pøímo na den konání tiskové konference, tedy na 12. záøí. Obì tyto aktivity mají hlavní téma „Bolest ve stáøí“. • EFIC podporuje sledování a epidemiologii bolesti v pìti evropských zemí. Zatím se výsledky zpracovávají a budou brzy zveøejnìny. • Informoval o WWW stránkách EFICu a podìkoval organizátorùm stránek. • Zmínil „Evropskou školu bolesti“ (EPS) v Siennì, ve které je oficiálním garantem edukace prof. M. Devor. • Vytváøí se archiv EFICu o historii algeziologie v evropských zemích. V rámci této aktivity jsou oslovovány jednotlivé evropské spoleènosti. Videozáznam s jednotlivými pøedstaviteli spoleèností byl následnì prezentován na úvodní ceremonii Evropského kongresu 13. záøí. 266
• Vztahy s IASP se neustále zlepšují hlavnì díky aktivitì prof. M. Bonda, minulého prezidenta IASP, který se jako jediný prezident IASP úèastnil témìø všech zasedání EFIC a v souèasné dobì je povìøenou osobou v komunikaci mezi tìmito dvìma organizacemi. • Spolupráce se sponzory EFIC se neustále prohlubuje, tato skupina firem je nazývána „Inner Circle“. Podpora ze strany takto sdružených spoleèností neustále pokraèuje a umožòuje EFICu plánovat další rozvoj zejména edukaèních aktivit. • Nastínil perspektivní projekty EFIC: – zkvalitòování webových stránek EFIC, – další zkvalitòování databáze EFIC, zejména v oblasti informací z evropských zemí, – shromažïování dat do archivu EFIC, prohlubování vìdomostí veøejnosti i institucí o algeziologii v èlenských evropských zemích, – rozšíøení EFIC sekretariátu. V dalším prùbìhu schùze jsme vyslechli zprávu vìdecké sekretáøky Dr. Collettové, která ocenila práci sekretariátu EFIC, zejména S. Wheelera, upozornila na nové èlenské zemì EFIC – Bosnu a Hercegovinu a Rumunsko – a pøivítala jejich prezidenty. Ve zprávì pokladníka prof. Kresse bylo rozebráno hospodaøení EFIC, které se neustále zlepšuje od kongresu 2003 v Praze, EFIC se stává bohatou mezinárodní odbornou organizací. Dále jsme vyslechli zprávu prof. Wellse o práci volební komise, prof. Handwerkera o EJP, jehož je šéfredaktorem. Èasopis se neustále zkvalitòuje a pøibývá pøíspìvkù, stoupá i jeho impact factor. Z dalšího jednání byla pro nás zajímavá zejména aktivita edukaèní komise, kterou vede prof. Zenz z Nìmecka, a obdobné komise pro východní Evropu, jejímž vedením je povìøen prof. Crul z Holandska. Edukace ve východní Evropì je dosud zanedbávána ze strany EFIC a aktivita edukaèní komise pro východní Evropu byla minimální. Proto jsem navrhl edukaèní aktivity našich center a pracovišś ve spolupráci s algeziologickými pracovišti na Slovensku a ve Slovinsku, která by mohla do budoucnosti sloužit pro ostatní východoevropské státy jako výuková pracovištì. Celá problematika bude dále projednávána na další schùzi Edukaèní komise EFIC ve Frankfurtu, která se bude konat 15. 1. 2007. Podrobnìjší informace ze schùze EFIC si mohou zájemci vyžádat u pøedsedy spoleènosti. prim. MUDr. Jiøí Kozák pøedseda SSLB BOLEST 4/2006
Ve dnech 19.–21. 10. 2006 se uskuteènily v Èeských Budìjovicích VIII. Èesko-Slovenské dialogy o bolesti. Opìt po roce jsme se mohli setkat s našimi milými kolegy ze Slovenska a též s ostatními kolegy, zejména algeziology z Èeská republiky. Místem kongresu se stalo moderní kongresové centrum IGY, které poskytlo dostatek prostoru ke kvalitnímu prùbìhu jak lékaøské, tak sesterské sekce kongresu a také k návštìvì výstav zúèastnìných farmaceutických a zdravotnických firem. Kongresu se zúèastnilo 380 algeziologù a dalších specialistù vèetnì sester, z toho byly více než dvì desítky specialistù ze Slovenska. Presidentem kongresu byl prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. Spolu s pøedsedou vìdeckého výboru prof. MUDr. Miloslavem Kršiakem, DrSc. a viceprezidentem kongresu prim. MUDr. Jiøím Kozákem se nejvíce podíleli na sestavení velmi obsáhlého a zajímavého vìdeckého programu. S abstrakty pøednesených pøednášek jsme se mohli seznámit na stránkách Supplementa è. 2 èasopisu Bolest, které bylo dodáno všem úèastníkù pøi registraci spolu s ostatními kongresovými materiály. Doufejme, že mnohé pøednášky budou dále zpracovány a objeví se na stránkách èasopisu Bolest jako pøehledné nebo pùvodní èlánky. Pøedsedkyní organizaèního výboru byla místní algezioložka MUDr. Eva Lengálová, které nejenom musela spolu s organizaèní firmou Nucleus pøipravit tento kongres po stránce organizaèní, ale navíc pøipravila poprvé i pøedkongresový workshop o radiofrekvenèních metodách v léèbì bolestivých stavù v prostorách areálu Nemocnice Èeské Budìjovice. Tento workshop, jehož se zúèastnilo skoro 20 algeziologù, byl velmi dobøe pøipraven i díky velmi kvalitním lektorùm workshopu – MUDr. P. Michálkovi, PhD., MUDr. T. Gabrhelíkovi, PhD. a MUDr. L. Doleèkovi. Úèastníci kurzu byli v teoretické èásti seznámeni se základy radiofrekvenèních metod, jejich provedením, indikacemi a komplikacemi. Druhý den mohli úèastníci své teoretické zkušenosti uplatnit pod dohledem lektorù na dvou kadaverech a vyzkoušet si záludnosti zavádìní radiofrekvenèních jehel k nervovým strukturám v oblasti páteøe pod rtg. kontrolou. Workshop, který se konal v areálu místní
BOLEST 4/2006
nemocnice, byl velmi kvalitní, jak po stránce teoretické i praktické. V tom se shodli všichni zúèastnìní. Vìøme, že tento premiantský workshop nezùstane osamocený a i na dalších našich Dialozích èi jiných našich kongresech se budeme s tìmito velmi pøínosnými aktivitami setkávat èastìji. Vlastní kongres byl zahájen za úèasti pøedstavitelù mìsta, místní zdravotnì sociální fakulty, výborù kongresu a pøedsedù obou našich odborných algeziologických Spoleèností. Poté kongres pokraèoval odborným programem. V prvé èásti kongresu byly pøedneseny pøednášky ze základního výzkumu bolesti. Opìtným milým odborným pohlazením byla pøednáška nestora naší algeziologie MUDr. Ladislava Vyklického, DrSc. a jeho kolektivu o klinických implikacích kapsaicinového receptoru. Vìøme, že to nebyla poslední pøednáška, jak opakovanì prohlašuje, kterou jsme od našeho významného vìdce na našich kongresech slyšeli. V další èásti sekce základního výzkumu vystoupili prof. Rokyta a doc. Yamamotová se sdìleními o evaluaci bolesti biochemickými metodami u cévních bolestí a u nemocných na spinální jednotce. Druhá èást kongresu byla vìnována pøednáškám o motorickém systému a rehabilitaci. Rehabilitaèní postupy jsou velmi dùležitou souèástí metod k ovlivnìní akutní i chronické bolesti. Všechny pøednášky svou kvalitou velmi vhodnì navázaly na hlavní téma kongresu: Aktivitou proti bolesti. Od špièkových odborníkù jak rehabilitaèních, tak algeziologických jsme se dozvìdìli nové i osvìdèené možnosti, jak našim nemocným pomoci nejenom léky a intervenèními metodami. V další èásti kongresu zaujala pøednáška prof. A. Stanèáka s kolektivem o korových zmìnách pøi míšní stimulaci nemocných s FBSS, jejíž posterová èást mìla velký úspìch i na mezinárodních kongresech a s jejímž zpracováním se možná setkáme i na stránkách významného evropského algeziologického èasopisu. Významné pøedstavitelky Slovenské algeziologické spoleènosti (MUDr. Kulichová a MUDr. Hasárová) zaujaly kvalitními pøednáškami s obdobnou problematikou – možnostmi prevence vzniku chronické bolesti, zejména se zamìøením na dostateèné zvládnutí akutní-pooperaèní bo-
267
Zprávy
VIII. ÈESKO-SLOVENSKÉ DIALOGY O BOLESTI
Zprávy
lesti. O této problematice pøednášel i MUDr. Z. Bystøický. Referoval o bezbolestné nemocnici, která se bohužel nenachází v naší republice, ale v Rakousku. Velmi zajímavá byla i poslední èást ètvrteèního odborného programu o specifikách hospicové péèe. Odmìnou za kvalitní, ale nároèný odborný program kongresu byl spoleèenský veèer, který se uskuteènil za podpory sponzora (Jannsen-Cilag) v prostorách nejvìtšího budìjovického hotelu Gomel. Po uvítání úèastníkù slavnostního veèera jsme byli svìdky velmi milé spoleèenské záležitosti. Pøedseda SSLB prim. MUDr. J. Kozák a prezident kongresu prof. MUDr. R. Rokyta, DrSc. pøedali nestorovi Slovenské algeziologie MUDr. Stanislavu Fabušovi èestné èlenství naší Spoleènosti – SSLB ÈLS JEP. Další vrcholní èlenové slovenské i èeské algeziologie byli odmìnìni velmi pìknì provedeným sklenìným symbolem naší spoleènosti – slzou, jejíž výtvarný návrh je dílem akademického malíøe Josefa Velèovského v provedení pana Josefa Šimka z Ledèe nad Sázavou. Toto ocenìní dostali všichni pøedsedové sesterských spoleèností, za jejichž pùsobení se Èesko-Slovenské dialogy konaly. Za slovenskou spoleènost MUDr. Marta Kulichová, CSc., MUDr. Darina Hasárová a MUDr. Igor Martuliak, PhD., za èeskou spoleènost prim. MUDr. František Neradilek a prim. MUDr. Jiøí Kozák. Slovenští pøedstavitelé navíc dostali naší novou publikaci – monografii o algeziologii – Bolest. Tato kniha se prodávala i bìhem kongresu a vzbuzovala zasloužený zájem všech úèastníkù a byla i slovenskými kolegy vysoce hodnocena. Druhý den kongresu byl vìnován pøednáškám o invazivních technikách v léèbì chronické bolesti. Byly prezentovány rùzné intervenèní techniky a pøístupy v léèbì rùzných chronických bolestivých stavù. Algeziologové i neurochirurgové popsali své zkušenosti s tìmito metodami a byli jsme seznámeni i s mnoha zajímavými kazuistikami. Velmi jsme uvítali sdìlení pøedsedy SSŠLB MUDr. Igor Martuliaka, PhD. a místopøedsedy tohoto kongresu, ve kterém nás seznámil s prvními implantacemi pump k dlouhodobé aplikaci morfinu na Slovensku. Pøejeme našim slovenským kolegùm, aby se jim neuromodulaèní analgetické metody podaøilo na Slovensku co nejrychleji a co nejvíce rozšíøit pro léèbu nejkomplikovanìjších bolestivých stavù. Odpolední èást byla vìnována dalším terapeutickým postupùm v léèbì bolesti, zejména použití opioidù. Dvì kazuistiky se zamìøily na složitosti odvykání nemocného z léèby opioidy (morfin a fentanyl). V tomto bloku zaujala pøednáška našeho vzácného hosta z Rakouska, pøedsedy rakouské algeziologické spoleènosti, o klinickém využití perifernì aplikovaných opioidù (peripheral opioids in clinical practice). Také další pøednášky, které zaznìly v této sekci, nás seznámily s velmi zajímavými kazuistikami a studiemi na pacientech. Velmi vysoce hodnotíme i sesterskou sekci, která se uskuteènila v blízkosti hlavního kongresového sálu a byla tak dobøe pøístupná pro všechny úèastníky. Pøednášely zejména sestry z vìtších center a ambulancí léèby bolestí v naší republice, zejména vysoká byla domácí – budìjovická úèast. Potìšila sesterská pøednáška z dalekého slovenského Martina. Pøínosem byla i firemní sympozia (Jansen.Cilag, Mundipharma, Grunenthal). Druhý kongresový den byl ukonèen tøemi velmi pìk-
268
nými spoleèenskými veèery se živou hudbou, které byly sponzorovány významnými firmami v léèbì bolesti (Grunenthal, Mundipharma, Zentiva). Poslední den byl již ovlivnìn menším poètem úèastníkù (i nešśastný soubìh s volbami do místních zastupitelství a senátu v ÈR). Kvalita pøednášek, která se hlavnì vìnovala psychologickým postupùm v léèbì chronické bolesti, zùstala však vysoká. Milou teèkou za velmi úspìšným kongresem bylo pøedání ceny za nejlepší pøednášku zlínskému algeziologovi J. Minaøíkovi a paní D. Vítkové z SK Taiji Zlín, kteøí nás seznámili s netradièním rehabilitaèním postupem pøi navracení seniorù zpìt do aktivního života po závažných zdravotních problémech „Rovnováha pro život s taiji“ a pøedání zasloužených kytic rùží pøedstavitelce organizaèní firmy Nucleus paní Hegerové a pøedsedkyni organizaèního výboru kongresu MUDr. E. Lengálové, jíž patøí urèitì nejvìtší dík za to, že jsme mohli v krásném hlavním mìstì Jihoèeského kraje strávit pøíjemné chvíle jak po stránce odborné, tak spoleèenské. Všechna dodaná abstrakta byla publikována v supplementu è. 2 r. 2006 èasopisu Bolest, které obdrželi všichni úèastníci Dialogù a všichni èlenové spoleèností participujících na vydávání èasopisu a další pøedplatitelé. Všichni se již mùžeme tìšit na IX. Èesko-Slovenské dialogy o bolesti, které se uskuteèní na Slovensku v Tatrách v hotelu Patria na Štrbském plese, kam jsme byli všichni našimi slovenskými kolegy pozváni. MUDr. Ivan Vrba, ARO Nemocnice na Homolce upravil prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc.
BOLEST 4/2006
