Uw voorwaarden voor 2016
Aanvullende verzekeringen Tand Standaard Tand Extra Tand Optimaal
VERZEKERINGSVOORWAARDEN AANVULLENDE VERZEKERING TAND STANDAARD AANVULLENDE VERZEKERING TAND EXTRA AANVULLENDE VERZEKERING TAND OPTIMAAL
DFZ 806 01 16
Verzekeringsvoorwaarden vanaf 1 januari 2016. De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen NV Ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nummer 50884077 Inhoud 1.
Algemene informatie 1.1 Vergoedingen 1.2 Klachtafhandeling 1.3 Indienen van uw nota 1.4 Mijn De Friesland 1.5 Elektronische communicatie
2 2 2 2 3 3
2.
Algemene voorwaarden 2.1 Algemene bepalingen 2.2 Grondslag en dekkingsgebied 2.3 Wie kunnen in deze verzekering worden ingeschreven 2.4 Begin en einde van de verzekering 2.5 Herziening van premie of voorwaarden 2.6 Dekking 2.6.1 Omvang van de dekking 2.6.2 Buitenland 2.6.3 Samenloop met andere verzekeringen 2.6.4 Dekkingsperiode 2.6.5 Terrorismerisico 2.6.6 Uitsluitingen 2.7 Premiebetaling 2.8 Verplichtingen van verzekeringnemer en verzekerde 2.9 Fraude 2.10 Klachten 2.11 Verhaal op derden 2.12 Aansprakelijkheidsbeperking 2.13 Registratie persoonsgegevens 2.14 Klachten over formulieren 2.15 Slotbepaling
4 4 4 5 5 6 7 7 7 8 8 8 8 9 11 11 12 12 12 13 13 14
3.
Inhoud van de verzekering 3.1 Dekking AV Tand Standaard en AV Tand Extra 3.2 Dekking AV Tand Optimaal
15 15 16
4.
Begripsomschrijvingen
19 1
VERZEKERINGSVOORWAARDEN 1.
ALGEMENE INFORMATIE Niet alle vergoedingen van medische voorzieningen en verstrekkingen zijn opgenomen in het wettelijk geregeld pakket volgens de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz). Daarom biedt De Friesland een aantal aanvullende verzekeringen. Deze bieden uitsluitend dekking in aanvulling op de basisverzekering en de Wlz. Deze verzekeringsvoorwaarden horen bij uw zorgverzekering bij De Friesland. Hierin kunt u bijvoorbeeld opzoeken welke zorg wordt vergoed in de aanvullende verzekering. Daarnaast leggen we uit hoe u eenvoudig een nota kunt indienen en op welke manier u contact met ons kunt opnemen. Deze voorwaarden kunt u ook vinden op onze website www.defriesland.nl. Hier vindt u daarnaast nog meer informatie over uw zorgverzekering en hebben we veelgestelde vragen alvast voor u beantwoord. Heeft u toch nog vragen? Bel dan gerust met ons of kom langs in een van onze winkels.
1.1
Vergoedingen
1.1.1
Hoe weet u of bepaalde zorg vergoed wordt? Wanneer u zorg nodig heeft, wilt u natuurlijk ook weten of De Friesland deze zorg vergoedt. Dit kunt u daarom gemakkelijk in de verzekeringsvoorwaarden en op onze website opzoeken. Heeft u toch nog vragen? Onze medewerkers helpen u graag verder.
1.2.1
Vergoeding voor een bepaalde behandeling? Het is belangrijk vooraf te weten of er sprake is van een eigen bijdrage voor uw behandeling en of de geneesmiddelen of hulpmiddelen die u nodig heeft door uw verzekering worden vergoed. De vergoeding van specifieke behandelingen en middelen kunt u vinden in deze voorwaarden. Ook vindt u hier of er bepaalde voorwaarden aan de behandelaar worden gesteld.
1.2
Klachtafhandeling De Friesland besteedt veel tijd en aandacht aan het afhandelen van klachten. Een klacht wordt door ons gezien als een mogelijkheid om onze informatievoorziening en dienstverlening verder te verbeteren. U kunt zowel schriftelijk als per e-mail uw klacht indienen. Na ontvangst van uw klacht ontvangt u van ons een ontvangstbevestiging. Wilt u meer weten? Verderop in deze verzekeringsvoorwaarden wordt nader op de klachtenafhandeling ingegaan. Daarnaast heeft De Friesland een speciale folder over klachten. U kunt deze downloaden op www.defriesland.nl of telefonisch aanvragen.
1.3
Indienen van uw nota Nota’s van zorgaanbieders waarmee De Friesland (nog) geen contract heeft 2
afgesloten worden meestal eerst door uzelf betaald. Daarna kunt u de nota bij De Friesland declareren. Dit kan op de volgende manieren: a. via onze gratis declaratie-app. Meer informatie hierover vindt u op onze website; b. online declareren via Mijn De Friesland. Meer informatie hierover vindt u op onze website; c. opsturen naar Postbus 270, 8901 BB Leeuwarden of inleveren bij een van onze winkels. Let op: a. Als u nota’s digitaal heeft ingediend, moet u de papieren originele nota's nog minimaal twee jaar bewaren. Wij kunnen deze binnen deze periode nog opvragen voor controles. b. Omdat wij ingezonden nota’s niet meer terug kunnen sturen, adviseren we u een kopie van de originele nota te maken voor uw eigen administratie. Uw declaratie snel behandeld Wij proberen uw declaratie altijd zo spoedig mogelijk in behandeling te nemen. Gewoonlijk is uw declaratie binnen zeven werkdagen door ons verwerkt en staat het betaalde bedrag binnen tien werkdagen op uw rekening. Zorgt u er dan wel voor dat de gegevens op de nota goed leesbaar zijn en dat uw verzekerdennummer of burgerservicenummer hierop duidelijk is vermeld. Oude nota gevonden? Heeft u nog een oude nota liggen? Nota’s kunt u indienen tot drie jaar na afloop van het kalenderjaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden. Twijfelt u wat voor uw nota van toepassing is? Neem dan gerust contact met ons op. 1.4
Mijn De Friesland U kunt als verzekeringnemer o.a. uw declaraties inzien en polisgegevens raadplegen en wijzigen in Mijn De Friesland, via een per DigiD beveiligde online verbinding. Meer informatie over Mijn De Friesland vindt u op onze website. In Mijn De Friesland bevindt zich privacygevoelige informatie over uw gezondheid. Op basis van de Wet bescherming persoonsgegevens hebben zorgverzekeraars daarom gezamenlijk besloten een extra beveiliging aan te brengen op de ‘mijn-omgeving’. Dit betekent dat u voor het inzien van informatie over vergoedingen, eigen risico en PGB alleen nog kunt inloggen via DigiD met sms-functie.
1.5
Elektronische communicatie Als u een aanvullende verzekering heeft afgesloten in combinatie met een Zelf Bewust Polis heeft u, als verzekeringnemer of verzekerde, uitdrukkelijk toestemming verleend voor het elektronisch toesturen van de polis en van mededelingen en andere communicatie-uitingen van De Friesland. 3
2.
ALGEMENE VOORWAARDEN
2.1
Algemene bepalingen a. In deze voorwaarden wordt met u bedoeld: u als verzekerde. Als met u wordt bedoeld u als verzekeringnemer, is dit expliciet vermeld. b. In deze voorwaarden wordt met De Friesland bedoeld: De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen NV. c. In deze voorwaarden wordt met aanvullende verzekering bedoeld: De Friesland Zorgverzekeraar Standaard Aanvullende Tandverzekering (AV Tand Standaard); De Friesland Zorgverzekeraar Extra Aanvullende Tandverzekering (AV Tand Extra); De Friesland Zorgverzekeraar Optimaal Aanvullende Tandverzekering (AV Tand Optimaal).
2.2
Grondslag en dekkingsgebied
2.2.1
Grondslag a. De verzekering is aangegaan op grond van de gegevens die u op het aanvraagformulier heeft aangegeven of die u ons op een andere wijze heeft doorgegeven. b. Mocht De Friesland het met betrekking tot de aanmelding noodzakelijk vinden om aanvullende informatie op te vragen, dan bent u als verzekeringnemer verplicht hieraan mee te werken en De Friesland de benodigde informatie te verschaffen. c. Het verstrekken van onvolledige en/of onjuiste informatie ten behoeve van de aanmelding geeft De Friesland het recht de verzekeringsovereenkomst ongeldig te verklaren. d. Als aan een ingevuld aanmeldingsformulier vormfouten kleven, kan De Friesland de eerste premiebetaling als formele bevestiging van de aanvraag beschouwen.
2.2.2
Dekkingsgebied De aanspraken die aan deze verzekering kunnen worden ontleend kunnen geldend worden gemaakt in Nederland, de andere lidstaten van de Europese Unie (EU), de staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte (EER) en Zwitserland. De lidstaten van de EU zijn: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Kroatië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Nederland, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk (Groot Brittannië, NoordIerland en Gibraltar) en Zweden. De lidstaten van de EER zijn: de lidstaten van de EU plus Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.
4
2.3
Wie kunnen in deze verzekering worden ingeschreven? Natuurlijke personen van achttien jaar en ouder die in Nederland wonen en natuurlijke personen die buiten Nederland wonen en zijn ingeschreven in een basisverzekering van De Friesland.
2.4
Begin en einde van de verzekering
2.4.1
Aanmelden Ingangsdatum verzekering De datum van ingang van de verzekering is de ingangsdatum van de basisverzekering bij De Friesland, als u de aanvullende verzekering tegelijkertijd met de basisverzekering afsluit. Deze ingangsdatum is vermeld op uw polisblad. Als u de aanvullende verzekering niet tegelijk met een basisverzekering afsluit of wanneer u geen basisverzekering bij De Friesland heeft, is de ingangsdatum: a. 1 januari van het jaar volgend op de dag waarop wij uw aanvraag voor een aanvullende verzekering hebben ontvangen; b. 1 januari van het lopende kalenderjaar wanneer wij uw aanmelding in de maand januari van het lopende kalenderjaar hebben ontvangen, of; c. de datum waarop u 18 jaar wordt, wanneer u zich binnen twee maanden na deze datum voor de verzekering heeft aangemeld. Tandheelkundige selectie Er vindt tandheelkundige selectie plaats als u zich aanmeldt voor een aanvullende verzekering Tand Optimaal. Dit geldt niet wanneer u zich binnen twee maanden na het bereiken van de achttienjarige leeftijd voor een aanvullende verzekering Tand Optimaal aanmeldt. De Friesland beslist op basis van een volledig ingevuld en ondertekend vragenformulier of de verzekering wordt aangegaan of wordt geweigerd. De kandidaat-verzekerde ontvangt hiervan schriftelijk bericht. Wat u verder moet weten a. De verzekeringnemer kan de verzekeringsovereenkomst zonder opgave van reden binnen vijftien dagen na dagtekening van het polisblad schriftelijk of per e-mail ongedaan maken. De verzekering wordt dan met terugwerkende kracht ontbonden. b. De Friesland kan inschrijving in de aanvullende verzekering weigeren als de verzekering eerder is beëindigd wegens wanbetaling of fraude zoals bedoeld in deze voorwaarden. c. Een combinatie van aanvullende tandheelkundige verzekeringen is niet mogelijk. d. Een aanvullende verzekering kan niet worden afgesloten op het moment dat er sprake is van premieschuld bij De Friesland Zorgverzekeraar NV en/of De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen NV. e. U ontvangt een polisblad in een door De Friesland vast te stellen vorm dat geldt als bewijs van de tussen u als verzekeringnemer en De Friesland gesloten verzekeringsovereenkomst. 5
f. De verzekering wordt aangegaan voor onbepaalde tijd, met dien verstande dat deze tenminste voor de duur van één kalenderjaar moet worden aangegaan. Verzekeringen aangegaan in de loop van een kalenderjaar worden ten minste voor de resterende duur van dat jaar aangegaan. g. Voor het verwerken van uw persoonsgegevens is de Basisregistratie personen (BRP) bepalend. 2.4.2
Wijzigen aanvullende verzekering U kunt als verzekeringnemer de aanvullende verzekering wijzigen per 1 januari van het jaar volgend op het jaar waarin u een aanvraag hiervoor indient en nadat wij deze wijziging hebben goedgekeurd. In afwijking hiervan kunt u van aanvullende verzekering veranderen in de periode als bedoeld in artikel 2.5, als wij de premie en/of voorwaarden herzien. Bij het afsluiten van een andere aanvullende verzekering wordt de verzekeringsduur als niet onderbroken beschouwd. Bij wijziging van de aanvullende verzekering Tand Standaard of Tand Extra naar de aanvullende verzekering Tand Optimaal geldt tandheelkundige selectie.
2.4.3
Beëindigen U mag als verzekeringnemer uw aanvullende verzekering elk jaar uiterlijk op 31 december opzeggen. Als u tijdig opzegt eindigt uw aanvullende verzekering per 1 januari daaropvolgend. Zegt u de aanvullende verzekering niet op, dan verlengen wij deze stilzwijgend, steeds voor de duur van één jaar. Het opzeggen kan op de volgende manieren plaatsvinden: a. door gebruik te maken van de gezamenlijke overstapservice van de verzekeraars. Deze houdt in dat als u uiterlijk 31 december een aanvullende verzekering afsluit voor het daaropvolgende kalenderjaar, de nieuwe zorgverzekeraar namens u bij ons de aanvullende verzekering opzegt. Als u niet wilt dat de nieuwe verzekeraar namens u de aanvullende verzekering beëindigt, dient u dat aan te geven op het aanvraagformulier van uw nieuwe verzekering; b. door u als verzekeringnemer. U moet dan uiterlijk 31 december opzeggen. Opzeggen kan per e-mail, schriftelijk, per fax of telefonisch. Wat u verder moet weten a. De Friesland beëindigt de aanvullende verzekering bij overlijden van de verzekerde met ingang van de dag volgend op de overlijdensdatum. b. De Friesland beëindigt de aanvullende verzekering zonder dat daartoe opzegging is vereist meteen als de verzekerde of de verzekeringnemer naar het oordeel van De Friesland schuldig nalatig is ten aanzien van het verstrekken van alle inlichtingen, die voor een goede uitvoering van de verzekering nodig zijn.
2.5
Herziening van premie of voorwaarden De Friesland heeft het recht de voorwaarden van de verzekering en de premies te herzien. De Friesland deelt deze voorgenomen herziening mee aan de verzekeringnemer. Tussen de ingangsdatum van de herziening en de aankondiging hiervan zitten ten minste zes weken. Bij een wijziging van de verze6
keringsvoorwaarden ten nadele van de verzekerde, of bij een verhoging van de premie, kan de verzekeringnemer gedurende zes weken nadat de wijziging hem is meegedeeld de verzekering opzeggen. Let op: U kunt als verzekeringnemer niet opzeggen als de wijziging een direct gevolg is van door de overheid dwingend opgelegde regelgeving, ook als de wijzigingen in het nadeel van de verzekerde of de verzekeringnemer zijn. De opzegging in verband met de herziening van de verzekeringsvoorwaarden en premie, gaat in op de ingangsdatum van deze herziening. Heeft De Friesland binnen zes weken na bekendmaking geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen, dan wordt de verzekering voortgezet onder de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie. 2.6
Dekking
2.6.1
Omvang van de dekking Voor zover en zolang daartoe een medische noodzaak bestaat, vergoedt De Friesland de kosten van de in Hoofdstuk 3 genoemde aanspraken volgens de in Nederland geldende voorwaarden en indicatiestellingen. De omvang van de dekking is beperkt tot de met name in Hoofdstuk 3 genoemde onderdelen. De in Hoofdstuk 3 genoemde codes zijn de prestatiecodes zoals die zijn vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
2.6.2
Buitenland Niet spoedeisende behandeling Als u een niet spoedeisende behandeling in een andere EU-, EER-lidstaat of Zwitserland wilt ondergaan zijn de volgende bepalingen van toepassing: a. voor zover volgens de verzekeringsvoorwaarden voorafgaande toestemming door De Friesland voor behandeling in Nederland vereist is, geldt dit ook voor behandelingen binnen andere EU-, EER-lidstaten en Zwitserland. b. voor zover in de voorwaarden beperkingen gelden zoals maximeringen, eigen bijdragen en vaste vergoedingsbijdragen voor vergoeding van behandeling in Nederland, zijn deze ook van toepassing op behandelingen in andere EU-, EER-lidstaten en Zwitserland. c. de zorgaanbieder moet voldoen aan kwalificaties die vergelijkbaar zijn met kwalificaties die voor een zelfde of vergelijkbare zorgaanbieder in Nederland gebruikelijk zijn. U dient desgevraagd aan te tonen dat aan deze eis is voldaan. Spoedeisende behandeling U heeft recht op vergoeding van kosten van spoedeisende tandheelkundige zorg bij tijdelijk verblijf (maximaal 365 achtereenvolgende dagen) in het buitenland (werelddekking). In dat geval geldt dat: 7
a. de behandeling een spoedeisend karakter heeft en niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland en er een noodvoorziening wordt getroffen; b. de hulpverlening niet het gevolg mag zijn van de vooropgezette bedoeling een behandeling te ondergaan; c. bij vertrek naar het buitenland de behandeling niet was te voorzien. Omrekenkoers De vergoeding van de verzekerde kosten vindt plaats in euro’s volgens de omrekenkoers zoals die geldt op de dag van de behandeling. 2.6.3
Samenloop met andere verzekeringen In het geval dat u, als deze verzekering niet zou bestaan, aanspraak kunt maken op een uitkering op basis van enige andere verzekering, al dan niet van oudere datum, of op basis van enige wet, verordening/verdrag of andere voorziening, dan is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig. In dat geval vergoedt De Friesland alleen de schade die meer bedraagt dan het bedrag waarop u elders aanspraak kunt maken.
2.6.4
Dekkingsperiode U heeft recht op vergoeding van de verzekerde kosten, voor zover gemaakt tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum van de levering en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven.
2.6.5
Terrorismerisico Als de behoefte aan zorg het gevolg is van een of meer terroristische handelingen en de totale schade die in een kalenderjaar, ten gevolge van dergelijke handelingen bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarop de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 of de Wet toezicht natura-uitvaartverzekeringsbedrijf van toepassing is, zal worden gedeclareerd naar verwachting van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade NV (NHT) hoger zal zijn dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar, heeft u slechts recht op zorg of vergoeding van de kosten daarvan tot een door die maatschappij te bepalen percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten.
2.6.6
Uitsluitingen U heeft geen recht op vergoeding van: a. sancties opgelegd door zorgaanbieders, bijvoorbeeld het doorberekenen van niet nagekomen afspraken of het door de zorgaanbieder berekenen van rente wegens het niet tijdig betalen van een nota; b. eigen risico’s en/of eigen bijdragen in welke vorm dan ook, die op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) of andere (wettelijke) regelingen zijn verschuldigd, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald;
8
c. de kosten van esthetische, onnodig kostbare en/of ondoelmatige behandelingen of voorzieningen (dit ter beoordeling van onze tandheelkundig adviseur). d. de kosten van een behandeling, als u niet meewerkt aan een tandheelkundige controle die De Friesland noodzakelijk acht. e. schade veroorzaakt door opzet, of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf. f. schade veroorzaakt bij of voortgevloeid uit een atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan. Deze uitsluiting geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, voor zover er een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder ‘kerninstallatie’ wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979-225). Deze uitsluiting geldt ook niet voor zover op grond van de Nederlandse of buitenlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is; e. behandelingen die zijn uitgevoerd door uzelf. Voor een behandeling door uw partner, gezinslid en/of familielid in de eerste en tweede graad dienen wij u vooraf toestemming te geven, als u deze behandeling ook bij ons wilt declareren. 2.7
Premiebetaling a. U bent als verzekeringnemer verplicht de premie en de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Let op: U blijft als verzekeringnemer verantwoordelijk voor de premiebetaling, ook als bij een collectief contract is overeengekomen dat de premie door tussenkomst van een derde partij, bijvoorbeeld een werkgever, wordt voldaan en deze in gebreke blijft. b. U betaalt als verzekeringnemer de premie en overige verschuldigde bedragen door middel van een automatische incasso, via een acceptgiro of met een elektronische betaling. c. Bij vooruitbetaling per kwartaal geldt een korting van 0,5%, bij vooruitbetaling per halfjaar geldt een korting van 1% en bij vooruitbetaling per jaar geldt een korting van 2%. Deze korting wordt berekend over de premie na aftrek van mogelijke collectiviteitkorting. d. Zodra de collectieve overeenkomst waaraan de verzekeringnemer een premiekorting ontleent wordt ontbonden, vervalt ook het recht op de korting. e. Bij wijziging van de premie bij het bereiken van de 22-jarige leeftijd gaat de nieuwe premie in op de eerste dag van de maand volgend op die waarin deze 9
leeftijd wordt bereikt. f. De premie wordt berekend over volle maanden. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand vindt naar rato verrekening plaats. g. De Friesland streeft ernaar de vooraankondiging van de automatische incasso veertien dagen voor het incasseren van het openstaande bedrag aan u als verzekeringnemer te sturen. Dit is niet van toepassing voor terugkerende betalingen, zoals premie. De vooraankondiging van deze bedragen vindt eenmaal per jaar plaats. h. Als een automatische incasso niet plaats kan vinden in verband met onvoldoende saldo, biedt De Friesland deze incasso maximaal tweemaal opnieuw aan de bank aan. i. Als u een AV Tand Standaard, AV Tand Extra of AV Tand Optimaal heeft afgesloten in combinatie met een Zelf Bewust Polis, is alleen automatische incasso mogelijk. Als een automatische incasso niet kan worden uitgevoerd, versturen wij een acceptgiro. In dat geval kunnen wij u als verzekeringnemer een bedrag van € 5,- per acceptgiro in rekening brengen. j. Het niet incasseren van de premie door De Friesland ontslaat u als verzekeringnemer niet van uw verplichting tot betaling. k. Als u als verzekeringnemer niet tijdig voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie, wettelijke bijdragen en kosten, kan De Friesland u schriftelijk aanmanen tot betaling binnen een termijn van 30 dagen, onder mededeling dat bij niet voldoening binnen de gestelde termijn de verzekeringsdekking niet geldt voor medische behandelingen die hebben plaatsgevonden na de vervaldag van de premie. U blijft dan als verzekeringnemer verplicht de premie te voldoen. l. Als De Friesland maatregelen treft tot incasso van de vordering, komen alle kosten van invordering, zowel gerechtelijke als buitengerechtelijke, voor rekening van u als verzekeringnemer. De dekking wordt pas weer van kracht op de dag volgend op die waarop de verschuldigde premie en de kosten door De Friesland zijn ontvangen. Mocht De Friesland overgaan tot ontbinding van de verzekeringsovereenkomst wegens premieschuld, dan gebeurt dit per de eerste van de maand volgend op de datum waarop de betalingstermijn genoemd in de finale aanmaning afloopt. Er zit minimaal een periode van veertien dagen tussen deze datum en de datum van beëindiging van de verzekeringsovereenkomst. m. De Friesland kan met zorgaanbieders en hulpverlenende instanties afspraken maken over rechtstreekse betaling ten behoeve van zijn verzekerden. In dat geval betaalt De Friesland de volledige nota aan de zorgaanbieder. Een eventueel verschuldigd eigen risico, een verschuldigde eigen bijdrage of andere bedragen die mogelijk voor uw rekening blijven, worden in dat geval door De Friesland met de eerstvolgende premie-incasso of door een daartoe door De Friesland gemachtigde derde bij u in rekening gebracht. n. Het is u als verzekeringnemer niet toegestaan de te betalen premie te verrekenen met een van De Friesland te vorderen uitkering. o. Er geldt een toeslag van 50% op de premie als een aanvullende verzekering niet in combinatie met een basisverzekering van De Friesland is afgesloten. 10
2.8
Verplichtingen van verzekeringnemer en verzekerde U bent als verzekerde verplicht: a. u bij het inroepen van zorg te legitimeren aan de hand van een rijbewijs, een paspoort of een Nederlandse identiteitskaart; b. De Friesland behulpzaam te zijn bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; c. een verwijzing van een arts, tandarts of medisch specialist over te leggen als De Friesland hier om vraagt; d. nota’s in te dienen die op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag het recht op vergoeding door De Friesland kan worden vastgesteld. Buitenlandse nota’s dienen minimaal de volgende informatie te bevatten: - uw naam en geboortedatum; - de behandeldatum; - een omschrijving van de behandeling; - kosten- en honorariumbedrag. Als een nota in een andere taal is gesteld dan Engels, Duits, Frans, Spaans of Italiaans, dan kunnen wij u vragen om een vertaling van een beëdigd vertaler. De kosten hiervan komen voor uw eigen rekening. Computernota’s dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn. Wat u verder moet weten a. U bent zowel als verzekerde als verzekeringnemer verplicht binnen twee maanden aan De Friesland alle inlichtingen te verstrekken die voor een juiste uitvoering van de aanvullende verzekering van betekenis kunnen zijn. b. Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan zijn laatst bekende (e-mail)adres, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. c. Wanneer de belangen van De Friesland worden geschaad door het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen, dan kan dit gevolgen voor u hebben, bijvoorbeeld doordat kosten niet meer of nog slechts gedeeltelijk door De Friesland vergoed worden.
2.9
Fraude De Friesland beëindigt de aanvullende verzekering zonder dat daartoe opzegging is vereist meteen bij geconstateerde fraude. Onder fraude wordt verstaan het op oneigenlijke gronden en wijze (proberen te) verkrijgen van een verzekeringsuitkering waarop geen recht bestaat, of het (proberen te) verkrijgen van een verzekeringsdekking onder valse voorwendselen. Onderzoek naar fraude zal worden verricht volgens hetgeen daarover voor de basisverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. Fraude heeft tot gevolg dat er in het geheel geen verzekeringsuitkering zal plaatsvinden. Bij fraude: a. doet De Friesland aangifte bij de politie; b. wordt uw verzekering beëindigd. Dit geldt ook voor eventueel bij De Friesland Reisverzekeringen NV lopende verzekeringen; c. vindt registratie plaats in het door De Friesland bijgehouden incidentenregister; 11
d. vindt registratie plaats in het tussen verzekeraars geldende signaleringssysteem; e. worden eventueel onterecht uitgekeerde schadebedragen en onderzoekskosten teruggevorderd. 2.10
Klachten a. Als u als verzekerde of verzekeringnemer het niet eens bent met een door De Friesland in het kader van de uitvoering van deze voorwaarden genomen beslissing, kunt u binnen een jaar nadat u die beslissing is meegedeeld De Friesland vragen deze beslissing te heroverwegen. U kunt dit verzoek richten aan de Klachtencommissie van De Friesland. Als De Friesland niet binnen zes weken op het verzoek tot heroverweging heeft gereageerd, of als het antwoord niet naar tevredenheid is, dan kunt u de klacht voorleggen aan de Geschillencommissie van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Postbus 291, 3700 AG te Zeist. Deze commissie kan een bindend advies uitbrengen, waaraan De Friesland uitvoering zal geven. b. U heeft, ook na een eventuele procedure bij de SKGZ, het recht om een geschil tussen u en De Friesland aan de bevoegde burgerlijke rechter voor te leggen. U kunt echter niet eerst de klacht aan de burgerlijke rechter voorleggen en daarna aan de SKGZ.
2.11
Verhaal op derden Als een derde naar de mening van De Friesland voor de kosten, voortvloeiende uit een ziekte, ongeval of letsel van de verzekerde wettelijk aansprakelijk is, dan bent u, onverminderd het bepaalde in artikel 962 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, verplicht alle medewerking te verlenen tot verhaal van de geleden schade, inclusief het kosteloos verstrekken van alle inlichtingen die De Friesland nodig heeft voor het kunnen verhalen van de kosten. Als bij een u overkomen ziekte, ongeval of letsel, een zodanige derde is betrokken, dient onmiddellijk door of namens u aangifte te worden gedaan bij De Friesland en de bevoegde politie-instantie. In geen geval mag u zonder schriftelijke toestemming van De Friesland met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt een regeling in enige vorm treffen, waaronder het verlenen van kwijting, waardoor De Friesland in zijn rechten kan worden geschaad. Bij geheel of gedeeltelijk niet voldoen aan het hiervoor bepaalde met betrekking tot verhaal op derden, bent u verplicht De Friesland de daardoor geleden schade te vergoeden. Tip: De Friesland werkt samen met een gespecialiseerd bureau op het gebied van persoonlijke begeleiding van slachtoffers van verkeers- en bedrijfsongevallen, medische fouten, geweldplegingen, etc. De begeleiding heeft betrekking op juridisch, medisch, arbeidsdeskundig en financieel terrein. Voor nadere informatie kunt u contact met ons opnemen.
2.12
Aansprakelijkheidsbeperking De Friesland is niet aansprakelijk voor schade die u lijdt als gevolg van enig handelen of nalaten van een zorgaanbieder waarvan u zorg in het kader van 12
de aanvullende verzekering heeft ontvangen. De eventuele aansprakelijkheid van De Friesland voor schade als gevolg van eigen tekortkomingen bij de uitvoering van de aanvullende verzekering is beperkt tot het bedrag van de kosten die bij juiste uitvoering van de overeenkomst ten laste van De Friesland zouden zijn gekomen. 2.13
Registratie persoonsgegevens a. De persoonsgegevens die in het kader van deze verzekering zijn of kunnen worden verstrekt, kunnen worden opgenomen in de door De Friesland gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is de Wet Bescherming Persoonsgegevens van toepassing. b. De Friesland houdt zich aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars zoals opgesteld door Zorgverzekeraars Nederland. Dit document kunt u op de website van De Friesland raadplegen. Op uw verzoek kan dit u ook worden toegestuurd. c. Op verzoek kunt u bij De Friesland inzage krijgen in de gegevens die van u worden bijgehouden. U moet dit verzoek schriftelijk indienen. Op uw verzoek kan tot correctie of verwijdering van gegevens worden overgegaan. Verzoeken tot inzage, correctie of verwijdering kunt u richten aan de Compliance Officer van De Friesland, Postbus 270, 8901 BB Leeuwarden. d. De Friesland mag aan derden (ook aan zorgaanbieders en leveranciers) inlichtingen vragen of geven als dit nodig is om aan zijn verplichtingen, die voortvloeien uit deze verzekering, te kunnen voldoen. Voorbeeld: Als De Friesland uw rekeningen rechtstreeks van de zorgaanbieders ontvangt en aan hen betaalt, wordt uw verzekering sneller en eenvoudiger uitgevoerd. Daarvoor kan het nodig zijn dat de zorgaanbieder weet hoe u verzekerd bent. Om die reden kunnen de zorgaanbieders uw adresen polisgegevens op een veilige manier inzien. Zij mogen dat alleen als zij u ook daadwerkelijk behandelen. Als het om dringende reden noodzakelijk is dat zorgaanbieders geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, dan kunt u ons dat laten weten. De Friesland zorgt er dan voor dat uw adresgegevens worden afgeschermd. d. De Friesland mag uw burgerservicenummer in de administratie opnemen. Zorgaanbieders zijn wettelijk verplicht het burgerservicenummer te gebruiken bij elke vorm van communicatie. De Friesland zal in de communicatie met alle partijen die u zorg leveren het burgerservicenummer gebruiken.
2.14
Klachten over formulieren Consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) klagen over door De Friesland gehanteerde formulieren. De klacht kan betrekking hebben op formulieren die volgens de klager overbodig of te ingewikkeld zijn. Als u een dergelijke klacht heeft, kunt u deze in eerste instantie bij De Friesland indienen. Als u het niet eens bent met de afhandeling van uw klacht door De Friesland, kunt u uw klacht daarna bij de NZa neerleggen. Op de website van de NZa (www.nza.nl) kunt u zien hoe u dit 13
kunt doen. De NZa doet uitspraak in de vorm van een bindend advies, waaraan De Friesland verplicht is zich te houden. U kunt uw klacht sturen naar: Nederlandse Zorgautoriteit T.a.v. de Informatielijn/het Meldpunt Postbus 3017 3502 GA Utrecht E-mail:
[email protected] 2.15
Slotbepaling a. De statuten van De Friesland liggen ter inzage bij de hoofdvestiging van De Friesland, Harlingertrekweg 53, 8913 HR te Leeuwarden en worden op verzoek aan u beschikbaar gesteld. b. De Friesland kan de verzekeringsvoorwaarden op ieder moment wijzigen, met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens de wet en onze statuten. c. In niet in deze verzekeringsvoorwaarden geregelde gevallen, voor zover daarin niet wordt voorzien bij of krachtens de wet, beslist het bestuur van De Friesland. d. Op de uitvoering van de aanvullende verzekering is het Nederlandse recht van toepassing.
14
3.
INHOUD VAN DE VERZEKERING
3.1
Dekking AV Tand Standaard en AV Tand Extra Inhoud zorg U heeft in aanvulling op de basisverzekering recht op vergoeding van: a. mondzorg zoals genoemd in de geldende beleidsregel Tandheelkundige zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa); b. de eigen bijdrage die u op grond van de basisverzekering moet betalen voor een volledige boven- en/of volledige onderprothese; c. spoedeisende zorg in het buitenland. Uitsluitingen U heeft geen recht op vergoeding van: a. materiaal- en techniekkosten; b. orthodontische behandelingen (beugels); c. esthetische behandelingen; d. het uitwendig bleken van elementen; e. een mondbeschermer; f. verdoving door middel van algehele narcose; g. niet nagekomen afspraken; h. keuringsrapporten. Wie mag deze zorg verlenen a. Een tandarts die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG. b. Een kaakchirurg die staat ingeschreven in het Register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT). Let op: Zorg verleend door een kaakchirurg valt in de meeste gevallen onder uw basisverzekering. c. Een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’. d. Een vrijgevestigde mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’. Verwijzing Voor behandeling door een kaakchirurg heeft u een verwijzing van de tandarts nodig. Voor behandeling door een mondhygiënist(e) is in de volgende gevallen een opdracht van de tandarts of kaakchirurg nodig: a. bij het toepassen van ioniserende straling in het kader van onderzoek naar de staat van het gebit van de patiënt en van de weefsels die het gebit omringen met betrekking tot plaquegerelateerde aandoeningen, en voor het op 15
basis van de verkregen gegevens vaststellen van de diagnose en opstellen van een behandelplan; b. bij het toepassen van lokale anesthesie door het geven van injecties ten behoeve van geleidings- of infiltratieanesthesie; c. bij het behandelen van primaire caviteiten door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen. Vergoeding AV Tand Standaard AV Tand Extra
Maximaal € 250,- per kalenderjaar Maximaal € 500,- per kalenderjaar
U heeft, tot het hierboven genoemde maximumbedrag per kalenderjaar, recht op: a. volledige vergoeding van consultatie en diagnostiek (C-codes); b. volledige vergoeding van preventieve mondzorg (M-codes); c. volledige vergoeding van vullingen (V-codes); d. volledige vergoeding van verdovingen (A-codes); e. een vergoeding van 80% voor de overige codes; f. volledige vergoeding van de eigen bijdrage voor de volledige onder- en/of bovenprothese. 3.2
Dekking AV Tand Optimaal Inhoud zorg U heeft in aanvulling op de basisverzekering recht op vergoeding van: a. mondzorg zoals genoemd in de beleidsregel Tandheelkundige zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa); b. de eigen bijdrage die u op grond van de basisverzekering moet betalen voor een volledige boven- en/of volledige onderprothese; c. materiaal- en techniekkosten; d. nieuw ingezette orthodontische behandelingen (beugels), zoals genoemd in de beleidsregel Orthodontische zorg van de NZa (F-codes), vanaf de leeftijd van achttien jaar; e. spoedeisende zorg in het buitenland. Uitsluitingen U heeft geen recht op vergoeding van: a. esthetische behandelingen, bijvoorbeeld behandelingen met linguale apparatuur of Invisalign, of keramische brackets; b. het uitwendig bleken van elementen; c. verdoving door middel van algehele narcose; d. niet nagekomen afspraken; e. keuringsrapporten.
16
Wie mag deze zorg verlenen a. Een tandarts die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG. b. Een kaakchirurg die staat ingeschreven in het Register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT). c. Een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’. d. Een vrijgevestigde mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut; e. Een orthodontist die staat ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Verwijzing Voor behandeling door een kaakchirurg heeft u een verwijzing door de tandarts nodig. Voor behandeling door een mondhygiënist(e) is in de volgende gevallen een opdracht van de tandarts of kaakchirurg nodig: a. bij het toepassen van ioniserende straling in het kader van onderzoek naar de staat van het gebit van de patiënt en van de weefsels die het gebit omringen met betrekking tot plaquegerelateerde aandoeningen, en voor het op basis van de verkregen gegevens vaststellen van de diagnose en opstellen van een behandelplan; b. bij het toepassen van lokale anesthesie door het geven van injecties ten behoeve van geleidings- of infiltratieanesthesie; c. bij het behandelen van primaire caviteiten door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen. Vergoeding AV Tand Optimaal Maximaal € 1000,- per kalenderjaar U heeft, tot het hierboven genoemde maximumbedrag per kalenderjaar, recht op: a. volledige vergoeding van consultatie en diagnostiek (C-codes); b. volledige vergoeding van preventieve mondzorg (M-codes); c. volledige vergoeding van vullingen (V-codes); d. volledige vergoeding van verdovingen (A-codes); e. een vergoeding van 80% voor de overige codes; f. een vergoeding van 80% van de materiaal- en techniekkosten; g. volledige vergoeding van de eigen bijdrage voor de volledige onder- en/of bovenprothese;
17
h. maximaal € 750,- voor nieuw ingezette orthodontische behandelingen (beugels, F-codes), eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. Bij een tijdelijke onderbreking van de verzekering van maximaal 12 maanden wordt de verzekeringsduur geacht niet te zijn onderbroken.
18
4.
BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN
4.1
Algemeen De begripsbepalingen in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Wlz) zijn onverkort van toepassing, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden nadrukkelijk van deze begripsbepalingen is afgeweken.
4.2
In deze verzekeringsvoorwaarden wordt verstaan onder: Onze website www.defriesland.nl. Uitkering De vergoeding van de door verzekerde gemaakte kosten waarop deze recht kan doen gelden op basis van deze verzekeringsvoorwaarden. Verwijzing Een verwijzing bevat tenminste een omschrijving van de klachten van de verzekerde en de reden van de verwijzing, in de vorm van een specifieke medisch-inhoudelijke vraagstelling van de verwijzer aan een (met name genoemde) zorgaanbieder. Verzekerde De verzekerde is degene van wie de ziektekosten verzekerd zijn. Verzekeringnemer De verzekeringnemer is degene die de verzekering met De Friesland heeft gesloten. Verzekeringsduur De termijn waarbinnen een verzekeringsovereenkomst met betrekking tot een van de aanvullende verzekeringen van De Friesland tussen De Friesland en verzekerde ononderbroken van kracht is. Wet BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Deze wet bevat regels voor de kwaliteit van de zorgverlening door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Voor verdere informatie kunt u www.bigregister.nl raadplegen. Zorgaanbieder Persoon of instelling die een of meer vormen van zorg in het kader van deze verzekeringsvoorwaarden mag verlenen. Met een zorgaanbieder wordt gelijkgesteld een zorgaanbieder die buiten Nederland is gevestigd en die volgens het recht van het land van vestiging beschikt over kwalificaties die gelijkwaardig zijn aan die welke in Nederland gelden.
19
Persoonlijk Heel handig, brochures en formulieren, maar het liefst helpen wij u persoonlijk bij vragen over uw zorgverzekering. Hoe u maar wilt, u kunt langskomen in één van onze winkels, ons mailen of bellen. Website Op www.defriesland.nl vindt u alles over onze zorgverzekeringen en kunt u direct een offerte aanvragen of een vergoeding zoeken. Wilt u meer informatie? Neem dan contact met ons op via www.defriesland.nl/contact. Wij helpen u graag. Wilt u iets wijzigen of inzien? Via www.mijndefriesland.nl kunt u snel uw wijziging aan ons doorgeven. Ook kunt u hier online declareren of uw vergoedingen en eigen risico inzien. Bellen Onze afdeling Klantcontacten zit op werkdagen van 8.00 tot 18.00 uur voor u klaar. U kunt ons natuurlijk ook schrijven. Telefoon: (058) 291 31 31 Fax: (058) 215 37 59 Adres: Harlingertrekweg 53, Leeuwarden Postadres: Postbus 270, 8901 BB Leeuwarden Langskomen Wilt u liever persoonlijk contact met één van onze medewerkers? Stap binnen in één van onze winkels. U bent iedere werkdag tussen 8.30 en 17.00 uur van harte welkom. Voor meer informatie over de locaties van onze winkels, kunt u terecht op: www.defriesland.nl/winkels. Bovendien doen wij met onze mobiele winkels een groot aantal plaatsen aan en houden maandelijks spreekuur op Ameland, Terschelling en Schiermonnikoog. Kijk voor meer informatie over de routes en spreekuren op www.defriesland.nl/mobielewinkels of vraag onze afdeling Klantcontacten wanneer we bij u in de buurt zijn.
DFZ 806 01 16
Naast de basisverzekering en aanvullende verzekeringen biedt De Friesland ook een goede en voordelige (doorlopende) reis- en/of annuleringsverzekering.
