Kresba 17 ti letého žáka
s poruchou
autistického spektra
ÚVOD Ve své práci, kterou jsem nazvala: „Poruchy chování u dětí s pervazivními vývojovými poruchami (poruchami autistického spektra) a jejich řešení,“ se budu zabývat specifiky v chování u těchto dětí a možnými způsoby nápravy tohoto chování. Toto téma jsem si zvolila na základě mé desetileté zkušenosti s výchovou a vzděláváním těchto dětí. Práci jsem rozdělila na dvě části, teoretickou a praktickou. V terorické části jsem považovala za nezbytné nejprve vymezit pervazivní vývojové poruchy(dále PVP) a poruchy autistického spektra (dále PAS),tak, jak je popisuje Mezinárodní klasifikace nemocí – desátá revize(MKN - 10). V souvislosti s s projevy v chování u těchto dětí jsem v dalších kapitolách vymezila základní pojmy týkající se poruch chování. Základním pojmem v této oblasti je chování. Tuto práci jsem psala v duchu behaviorálního paradigmatu, pohlížím tedy na chování, jako na vnější projev organismu. S pojmem chování v mém podání úzce souvisí pojem socializace.
1
Snažila jsem se objasnit také pojem porucha chování, i když výklad tohoto pojmu je v odborné literatuře nejednotný. Výklad pojmu porucha chování podle MKN – 10 souvisí spíše s vnějšími vlivy prostředí v kombinaci s možnou vrozenou vadou, než pouze s vrozeným onemocněním. Někteří autoři ovšem spojují pojem poruchy chování například se specifickými poruchami učení. Také jsem specifikovala agresi, jako nejméně akceptovatelný druh chování a druhy agrese, tak, jak jsou uváděny v odborné literatuře. V konfrontaci s těmito pojmy jsem popsala v této části specifika v chování u dětí s PVP (PAS). Některé projevy v chování jsou společné více druhům postižení, jako jsou například PVP (PAS), ADHD („Attention deficit disorder“), Epilepsie.Proto jsem se ve své práci věnovala projevům v chování u těchto postižení a srovnání s chováním u dětí s PVP (PAS). U dětí s PVP (PAS) úzce souvisí poruchy chování s poruchami sociální komunikace a interakce. Proto jsem se v teoretické části také věnovala výkladu a členění
pojmů sociální komunikace a interakce . Zároveň jsem specifikovala
poruchy sociální komunikace a interakce u těchto dětí. V posledním oddíle teoretické části jsem se věnovala terapeutickým přístupům užívaným při kompenzaci projevů v chování u dětí s PVP(PAS). Nejvíce užívanou metodou je bezesporu TEACCH program („Treatment and Education Autistic and related Communication Handicapped Children“), který je využíván při výchově a vzdělávání v zařízeních, kde se vzdělávají děti s PVP (PAS). Dalšími metodami, které se využívají při výchově dětí s PVP (PAS) jsou behaviorání přístupy, mezi něž patří především Aplikovaná behavorální analýza (ABA). Součástí (nejen) behaviorálních přístupů je také spolupráce s rodinou. Tomuto jsem věnovala část svého výzkumu. V empirické části jsem se snažila prokázat efektivitu praktikování TEACCH programu při výchově a vzdělávání dětí s Dg. Dětský autismus. Snažila jsem se potvrdit, či vyvrátit hypotézu, že Metoda TEACCH program významně přispívá ke kompenzaci následků poruch chování u dětí s PVP (PAS), zejména v adaptaci na školní prostředí, zlepšení spolupráce s učitelem, zlepšení úrovně samostatnosti dítěte a v rozvoji komunikačních dovedností dítěte.
2
Cílem
mého
kvalitativního
výzkumu
bylo
postižení
efektivity
terapeutických (výchovných) metod užívaných pro kompenzaci následků poruch chování u dětí s PVP (PAS). Použila
jsem
metodu
strukturovaného
zúčastněného
pozorování,
strukturovaného rozhovoru s rodiči a pedagogy, jako pomocnou metodu jsem použila metodu nezúčastněného pozorování. Pro metodu pozorování jsem si stanovila 4 okruhy pozorování. Použila jsem mnou vytvořenou škálu pro hodnocení pozorovaných jevů Vyhodnocení výzkumu jsem prováděla pomocí srovnávací tabulky a hledala jsem oblasti shody zjištěných dat v pozorování, výpovědích pedagogů a rodičů. V empirické části jsem se snažila o maximální objektivitu a detailní rozbor sledovaných situací. V závěru své práce jsem se snažila zhodnotit, zda byl cíl práce splněn, či nikoliv a v jakých oblastech šetření došlo k prokazatelným změnám vlivem pratkikování TEACCH programu u jednotlivých žáků.
3
I.TEORETICKÁ ČÁST
4
1. KLASIFIKACE PERVAZIVNÍCH VÝVOJOVÝCH PORUCH Poruchy vývojové pervazivní, dle desáté verze Mezinárodní klasifikace nemocí,(dále jen MKN - 10), „je to skupina poruch, které se projevují zhoršenou společenskou komunikací a stereotypně se opakujícím souborem zájmů a aktivit, prostupují všemi situacemi, jejich vývoj se téměř vždy objevuje během prvních pěti let věku dítěte. Často jsou narušeny kognitivní funkce, ale pro diagnostiku jsou rozhodující projevy chování. Zahrnují dětský a atypický autismus, Aspergerův syndrom, Rettův syndrom, Hyperaktivní poruchu, a Jiné dezintegrační poruchy v dětství“ .(MKN – 10, 2000) Pervazivní vývojové poruchy mají původ v organické, či šířeji v biologické etiologii. Ještě v nedávné době lékaři řadili tyto poruchy do skupiny psychóz, opuštění pojmu psychóza je důsledkem snahy odlišit tuto skupinu poruch od psychóz u dospělých. U dětí s těmito poruchami jde především o vývojovou vadu, na rozdíl od psychóz, kde se jedná o ztrátu již naučených schopností.
1.1. PERVAZIVNÍ VÝVOJOVÉ PORUCHY (PVP) A PORUCHY AUTISTICKÉHO SPEKTRA (PAS) Termín poruchy autistického spektra je v diagnostice významově užší než pojem pervazivní vývojové poruchy. Klimeš (1986) uvádí pojem pervazivní jako „všepronikající“. Pervazivních vývojových poruch je aktuálně uváděno v MKN- X osm, a jen některé z nich se zařazují zároveň do poruch autistického spektra. Například Rettův syndrom patří do pervazivních vývojových poruch, nejde ale o poruchu autistického spektra. Do PAS patří především Dětský autismus, Atypický autismus, některé projevy u Rettova syndromu...). Všechny poruchy autistického spektra jsou zároveň pervazivní vývojové poruchy.
5
Mnozí autoři hovoří obecně o pervazivních vývojových poruchách, jiní (zejména pokud se zaměřují na dg. Dětský autismus) preferují poruchy autistického spektra. Někteří z nich, zejména pokud se zaměřují na projevy v chování, hovoří obecně o klientovi, či dítěti s autismem, což je v současné terminologii nepřesné, (toto označení odpovídá nejspíš poruchám autistického spektra), nicméně používané. Proto jsem v citacích ponechala toto označení, i když v textu používám označení děti s pervazivními vývojovými poruchami (PVP), (respektive s poruchami autistického spektra - PAS). V empirické části jsem se věnovala pouze problematice dětí s dg. Dětský autismus.
1.2. DÉTSKÝ (INFANTILNÍ) AUTISMUS Dětský autismus má v MKN-X označení F84.0.Tento identifikační kód je vyjádřením typické symptomatiky jednotlivých typů poruch autistického spektra.Tato porucha se projevuje před věkem tří let, a to zejména typickými symptomy v sociální interakci.
Projevuje se před věkem tří let, a to jako porucha
komunikace, sociální interakce a výskyt
opakujícího se stereotypního chování.
Nejvýrazněji vystupuje do popředí chybění sociálně emoční a verbální, i neverbální komunikační vzájemnosti, nedostatečné užívání řeči, porucha je třikrát, až čtyřikrát častější u chlapců, než u dívek. Pro stanovení klinické diagnozy dětského autismu musí splněna následující kriteria podle všech současných diagnostických manuálů, kromě MKN-10 také v Mezinárodní klasifikaci duševních poruch a poruch chování – čtvrté revize(DSM – IV)(viz příloha č. 1. a 2.) a) kvalitativní porucha recipročních sociálních interakcí b) kvalitativní porucha komunikace c) inflexibilita myšlení a hry, stereotypy a rituály Stereotypní způsoby chování jsou zde rigidní, mají charakter nefunkčních rituálů, jejichž narušení je klientem těžce snášeno. Přidruženy bývají různé fobie, poruchy příjmu jídla, záchvaty vzteku, agrese, sebezraňování. Deficity pokračují i v dospělosti, takže tento autistický syndrom se může vyskytovat v každé věkové skupině. U takto postižených jedinců jsou zastoupeny všechny stupně IQ, avšak výrazně převažují případy s mentální retardací. Zahrnuje stavy dříve označované 6
jako autistická porucha, infantilní autismus, infantilní psychóza, či Kannerův syndrom.
1.3. ATYPICKÝ AUTISMUS Autismus atypický se výrazně liší od autismu dětského buď tím, že narušený vývoj se stane zjevným až ve věku nad tři roky, nebo tím, že chybí jedna nebo dvě ze tří patologických diagnostických kategorií autismu. Tyto jsou uvedeny v podkapitole
1.2. charakterizující Dětský autismus.
Nejčastěji se vyskytuje u jedinců s těžším stupněm mentální retardace,a s vývojovou poruchou receptivní řeči. Zahrnuje stavy dříve označované jako atypická dětská psychóza, a mentální retardace s autistickými rysy.
1.4. RETTŮV SYNDROM Rettův syndrom má v MKN – 10 označení F 84.2. Je také jednou z pervazivních vývojových poruch. Je uváděna u PAS z toho důvodu, že sekundární projevy této závažné choroby jsou typické pro autistický syndrom. „Její začátek se počítá mezi 7 – 24 měsíci života, provázený zpomalením růstu hlavy. Projevuje se ztrátou funkčních pohybů ruky a získaných jemných manipulačních motorických schopností. Je připojena ztráta, nebo nedostatečný vývoj řeči, stereotypní pohyby pažemi, nedostatečné žvýkání potravy, chybění kontroly nad mikcí a defekací, často jsou přidruženy epileptické záchvaty... „Jedná se o závažné progresivní onemocnění, které se v naprosté většině vyskytuje pouze u dívek po 7. – 18 . měsíci věku dítěte a které v nejtěžších případech končí zástavou vývoje. Následuje relativně rychlý regres, ztráta kognitivních schopností naučených schopností, zejména řeči a cíleného pohybu rukou. V tomto období se prohlubují autistické rysy chování, demence a poruchy spánku.“ .(Hrdlička, 2001). Typické stereotypie horních končetin („mytí rukou“) vedou obvykle ve věku kolem 3 – 4 let, epileptické záchvaty se objevují nejčastěji po 4. roce života. Následuje období relativní stabilizace stavu, které může trvat několik let až desetiletí. Posléze se klinický obraz znovu zhoršuje. 7
Velmi často se zvýrazňuje spastická kvadruparéza, (částečné ochrnutí všech čtyř končetin), progreduje těžká kyfoskolióza (vybočování páteře v oblasti hrudní kyfózy). Pacientky jsou v konečném stadiu choroby zcela imobilní.
1.5. ASPERGERŮV SYNDROM Lawson (2008) „jestli je to jen trochu možné, snažím si udržet něco stálého, i když vím, že přijde změna.“ Jistým zvláštním případem pervazivní vývojové poruchy je Aspergerův syndrom (dále AS). Má v MKN – 10 označení F 84.5. Je to diskutabilní diagnostická kategorie, charakterizovaná kvalitativními poruchami reciproční sociální interakce spolu se stereotypním, opakujícím se repertoárem zájmů a činností. Od dětského autismu se liší tím, že se u AS většinou nevyskytuje diagnosticky významné zpoždění řeči,
ani kognitivního vývoje.
Většinou je zachována normální inteligence. Vyskytuje se převážně u chlapců, v poměru asi 8:1. Jedná se o koncepčně nejdiskutovanější jednotku z okruhu PVP, u níž někteří výzkumníci jen obtížně hledají její odlišnosti od tzv. „vysoce funkčního autismu“ (taktéž HFA – v angličtině „Highly Functional Autism“). Rozdíl mezi oběma jednotkami popsaný metaforicky říká, že se jedná o verzi dětského autismu ohraničenou jen na pravou mozkovou hemisféru. Někteří autoři však zdůrazňují, že Aspergerův syndrom je jen méně závažnou variantou autismu a že dělení do dvou diagnóz je jen umělé. Aspergerův syndrom by neměl být diagnostikován u pacientů s IQ nižším než kvocient 70. Pacienti s AS mají vyšší celkové skore IQ a verbální IQ než pacienti s vysoce funkčním autismem.. Vývoj řeči u jedinců s AS bývá formálně v pořádku, ale vyskytují se zde nápadnosti.
Uvádí se například šroubovanost
ve vyjadřování, egocentrický
komunikační styl s preferencí dlouhých monologů na témata, která zajímají pouze dotyčného, obtížnost navázat skutečnou reciproční konverzaci a citlivě reagovat na sdělení od jiných osob. 8
Vývojově by se u Aspergerova syndromu nemělo vyskytovat opoždění, či narušení řeči před 3. rokem života, tak, jako to bývá typické pro dětský autismus. V oblasti sociálního chování mezi Aspergerovým syndromem a vysoce funkčním autismem je řada paralel a k tomu odpovídající shodná kriteria MKN-10 pro oblast sociálního narušení. Existují však i rozdíly
- děti s Aspergerovým
syndromem, ačkoliv jsou rovněž jako děti s vysoce funkčním autismem sociálně izolovány, si toho bývají vědomy a izolace nebývá často výsledkem nezájmu o druhé. Pro jedince s AS je nesnadné spontánně a přiměřeně reagovat na nečekané a nezvyklé situace. Zúžené stereotypní zájmy a koníčky bývají u AS propracovanější než u vysoce funkčního autismu a obecně méně abnormální, i když nepřiměřenost věkovému kontextu je zřetelná. Dále je tradičně popisována motorická neobratnost u klientů s AS, nikoliv u vysoce funkčního autismu (je také jedním z dg. kriterií MKN10 ).
1.6. JINÁ DEZINTEGRAČNÍ PORUCHA V DĚTSTVÍ Jedná se o pervazivní vývojovou poruchu, (v MKN -
10 má označení
F84.3), která se vyznačuje tím, že před jejím začátkem existovalo období normálního vývoje. Poté v krátké době došlo k významné ztrátě dříve získaných dovedností. Ztráta postupně postihuje několik vývojových oblastí. Současně dochází k nástupu charakteristických
sociálních a komunikačních odchylek a odchylek v chování.
Jedinec se stává podrážděným, úzkostným a hyperaktivním. Následné ochuzení a ztráta řeči a jazyka, doprovázené dezintegrací v chování naznačuje ve většině případů těžkou mentální retardaci.
1.7. HYPERAKTIVNÍ PORUCHA SDRUŽENÁ S MENTÁLNÍ RETARDACÍ A STEREOTYPNÍMI POHYBY Tuto kategorii MKN-10 zařazuje mezi PVP, (má označení F84.4) protože u dětí s těžkou mentální retardací (IQ pod 50),
které mají větší
problémy
s hyperaktivitou a s pozorností se často objevuje stereotypní chování. Takovéto děti také většinou nereagují na psychostimulancia, která u nich mohou navodit až 9
dysforické reakce. V adolescenci se pak hyperaktivita často strmě změní v hypoaktivitu, pasivitu a ztrátu elánu.
1.8.
JINÉ
PERVAZIVNÍ
VÝVOJOVÉ
PORUCHY
A
PERVAZIVNÍ VÝVOJOVÁ PORUCHA NESPECIFIKOVANÁ Jiné pervazivní vývojové poruchy (F84.8) a Pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná (F84.9) . Patří mezi další pervazivní vývojové poruchy. Podle MKN-10 jsou to zbývající diagnostické kategorie, které by se měly používat pro poruchy na které se hodí všeobecný popis pro pervazivní vývojové poruchy, u kterých ale
protichůdné nálezy neodpovídají žádné z předchozích kategorií
pervazivních vývojových poruch.
10
2. CHOVÁNÍ A AGRESE
2.1. OBECNÝ VÝZNAM POJMU CHOVÁNÍ, JAKO VNĚJŠÍHO PROJEVU JEDINCE „Chování je souhrn vnějších projevů, činností, jednání a reakcí organismu.“ (Hartl., Hartlová, 2000, ). Je to zvláštní soustava reakcí na okolí. Jde o myšlení, cítění a způsob života, které jedinec projevuje a dále jsou označovány jako rozum, temperament a charakter, či dovednost. Jde o zvláštní případ vztahu subjektu k vnějšímu světu. Na rozdíl od fyziologických výměn, které jsou povahy hmotné a předpokládají vnitřní přeměnu
přítomných těles, zde mají způsoby chování
studované psychologií povahu funkcionální, probíhají na stále větší vzdálenosti v prostoru (vnímání), v čase (paměť), po drahách stále složitějších, předpokládá dva základní, těsně spolu související aspekty: citový a poznávací, jde v podstatě o adaptaci. Z hlediska behaviorálního paradigmatu, (paradigma je vzor vědy, skrze který pohlížíme na daný jev a pomocí kterého jej vysvětlujeme, behaviorální paradigma tedy znamená, že objekt pozorujeme optikou behaviorismu), je chování souborem podmíněných reakcí na vnější a vnitřní podněty organismu a jeho bezprostředního okolí. V klasickém behaviorismu je analýza chování člověka jediným předmětem psychologie, ovšem ostatní psychologické směry chováním rozumějí spíše jednání, tedy vnější projev organismu. Existuje mnoho pojetí a třídění druhů chování. Zmiňovány jsou například: kategorie chování expresívní (je bezprostředním vnějším výrazem prožívání), chování obranné, útočné, sexuální, stereotypní, sebepoškozující, maladaptivní, volní, impulsivní, agresivní, agresivní nepřímé, sebepoškozující........atd.
11
2.2. SOCIALIZACE JAKO PROCES OVLIVŇUJÍCÍ CHOVÁNÍ S pojmem chování souvisí v našem pojetí pojem socializace. Jedná se o začleňování jedince do společnosti prostřednictvím identifikace a nápodoby a , které se děje postupně a po předem daných krocích..(Přadka, 1999) Proces socializace je podmíněn mnoha faktory, a to vnitřními i vnějšími. Mezi vnitřní faktory ovlivňující socializaci patří osobnost, zdravotní stav člověka, dále sem patří motivace, mezi vnější faktory pak patří výchova v rodině, sociální status rodiny, systém výchovy a s tím související systém výchovné péče. U všech pervazivních vývojových poruch (poruch autistického spektra) je socializace jedince od útlého věku z mnoha příčin silně narušena.
2.3. AGRESE JAKO SPECIFICKÝ DRUH CHOVÁNÍ Podkapitolu týkající se agrese jsem do své práce zařadila proto, že agresivní chování, zvláště heteroagresivní chování, je u jedinců s PVP (PAS) ve velké míře značně problematické, až nepřijatelné. Jednak proto, že ohrožují své okolí, i sebe samotné a dále také proto, že brání rozvoji jejich schopností. Je to forma chování, která je nejméně přijatelná a sociálně nejméně tolerovaná. Je to problém v chování, který je třeba důsledně detekovat a eliminovat. Agresí rozumíme takové chování, které se projevuje nestandardně a souvisí se zvládáním pro jedince zátěžových situací (s frustrační tolerancí organismu). Frustrační tolerancí rozumíme odolnost vůči frustraci, také vůči stresům, konfliktům, a psychické zátěži. Hladina tolerance je individuální. Závisí na konstituci a výchově, je ovlivnitelná též životní zkušeností, emocionální podporou, psychoterapií. Nakonečný (1998) spojuje agresi s trestáním, „Krajním případem heteroagrese je vražda, karjním případem autoagrese je sebevražda.“ Podle behaviorálního paradigmatu je agrese naučený způsob reakce na tuto zátěž. Agrese je útočné, či výbojné jednání, projev nepřátelství vůči určitému objektu, úmyslný útok na překážku, osobu, předmět stojící v cestě k uspokojení potřeby (reakce na frustraci). Biologicky je to jakákoliv
fyzická akce nebo hrozba akcí, pomocí níž
jednotlivec zmenšuje svobodu, nebo jistou způsobilost druhého jedince. Agrese
12
může být také potlačována a projeví se krátkodobou podrážděností, nebo dlouhodobě psychosomatickými důsledky a být symbolizována.
přesunuta, ritualizována, nebo
Podle psychoanalytiků jde o pud, podle etologů je to součást
instinktivní výbavy jedinců umožňující přežití. Podle zastánců sociálního učení jde naopak o naučenou odpověď organismu. V sociální psychologii se agresivitou označuje chování ubližující jiné osobě, či poškozující majetek
2.3.1.Druhy agrese Podle zaměření rozlišujeme dvě základní dělení agrese. Jsou to: Heteroagrese a Autoagrese
2.3.1. 1.Heteroagrese „U člověka lze rozlišit několik druhů heteroagrese: 1) Katarzní afekt, 2) agresivita, 3) agresivní chování, 4) imitaci agrese 5) agresivní chování nepřímé 6) instrumentální agresivita 7) skupinová agrese - šikana „ ., (Kolektiv autorů, Defektologický slovník, 1980,)
2.3.1.1. 1.Katarzní Afekt Katarzní afekt (očistný afekt) (afekt je silný, bouřlivě probíhající citový stav - hněv, zděšení, radost...), je provázený vegetativními reakcemi – zčervenáním, zrychleným tepem, zrychleným dýcháním, mimickými, a pantomimickými projevy ...., prostřednictvím hněvu a obdobných emočních projevů uvolní psychické napětí agresivně nabité osoby. Afektivní agresivita se vyznačuje neplánovitostí, to znamená, že agresivní člověk jedná v afektu a jeho sebekontrola chování je značně omezena, někdy chybí úplně. V oblasti trestního práva (vyšetřování trestného činu) se obtížně dokazuje příčetnost pachatele v době konání trestného činu. Dokazováním poruchy afektu se zabývají soudní znalci z oboru psychiatrie.
13
2.3.1.1.2 Agresivita Agresivita znamená útočnost, u člověka jde o připravenost k útoku, reakci na pocit osobního ohrožení, o trvalejší osobnostní rys, o symptom duševní choroby, nebo somatické choroby. Příčinou bývá frustrace, úzkost, vnitřní napětí, u duševního onemocnění se může jednat také o pocit pronásledování, blud, halucinace..
2.3.1.1. 3.Agresivní chování U zvířat se tímto označuje chování, které směřuje k útoku na členy vlastního druhu za účelem získání potravy, obraně teritoria, získání sexuálního partnera. Agresivní chování u člověka může být vyvoláno i neschopností prosadit se jinými, přijatelnějšími způsoby.
2.3.1.1.4. Imitace agrese Imitace agrese je kopírování agrese viděné u druhých. Sledování agresivního chování dětmi zvyšuje pravděpodobnost jeho výskytu, zvláště jde-li o posilování nahodilými událostmi a imitování živého modelu. Ke zvláště silné imitaci agrese dochází u dětí, jejichž rodiče je krutě trestali.
2.3.1.1.5. Agresivní chování nepřímé Mezi tzv. „nepřímé agresivní“ chování patří ironie, sarkasmy. Ironií máme na mysli používání slov v opačném významu za účelem vysmívání se někomu. Sarkasmus je výsměch, jízlivost, také jde o projev skryté agresivity, obrana před možným napadením, často provází citovou chudobu. Jedná se také o druh šikany.
2.3.1.1.6. Instrumentální agresivita Instrumentální agresivita bývá vedlejším produktem při dosahování jiných, n cílů. To může být například u dítěte s PVP pokus o dosažení něčeho pro něj velmi žádoucího (jídla, oblíbené sladkosti, oblíbené činnosti) útokem na osobu, která má toto v držení (vychovatele, rodiče).
2.3.1.1.7.Šikana – skupinová agrese. 14
Zvláštním druhem agrese je skupinová agrese, šikana. Kolář(2004) popisuje šikanu jako „multidimenzionální jev“, který nevzniká náhodně a najednou, nýbrž dlouhodobě a na základě patologických změn v kolektivu. Šikana je výhradně kolektivní agresí. O šikaně v případě PVP (PAS) spojeném s mentální retardací, lze hovořit pouze v případě, že jedinec s PVP je obětí šikany. Existují však takové projevy chování , které jedinec s PVP používá proto, že je ten druhý nesnáší a vyvolávají u něj úzkostné, nebo agresívní reakce. Dotyčný pak sleduje jak reakci ublíženého, tak učitele, který nemusí znát původce tohoto chování. Tomuto lze předcházet individuálním přístupem a detailní znalostí zvláštností v chování svých žáků.
2.3.1.2.Autoagrese Další kategorií, kterou je třeba zmínit je autoagrese. Jak už z názvu vyplývá, jedná se o agresivitu zaměřenou sama na sebe. Autoagresivní chování bývá častým jevem provázejícím pervazivní vývojové poruchy. Může se projevovat kousáním sebe sama, boucháním hlavou, škrábáním do krve, boucháním sebe sama...atd. Je důležité vědět, že PVP (PAS) provázejí často změny například v percepčním vnímání bolesti (děti s PVP mohou mít posunutý práh bolestivosti – oběma směry, tedy bolestivé podněty nemusí nutně vnímat jako nějakou významnou bolest a naopak někteří mohou reagovat nepřiměřeně i na jinak nebolestivé podněty, stejné to je například s vnímáním tepla a chladu, hluku – mnoho dětí s PVP je přecitlivělých na hluk, vnímání chuti – preferují převážně jednoduché chutě a jednobarevná jídla).
2.3.1.2.1. Mentální anorexie a bulimie Specifickým projevem autoagresivního chování mohou být poruchy příjmu potravy, mentální anorexie a bulimie. „Poruchy příjmu potravy jsou
charakterizovány patologickou změnou postoje
k vlastnímu tělu, neadekvátním hodnocením jeho proporcí a hmotnosti, a z toho vyplývajícím narušením vztahu k jídlu a alimentačního chování.“ (Vágnerová, 2004)
15
Každý vnímá svoje tělo podle schématu, které se nazývá tělové schéma. Jedná se o psychický obraz vlastního těla, který může, ale také nemusí odpovídat skutečnosti. Toto schéma může být emocionálně zkresleno. Nejedná se o poruchu percepce, neboť většinou klienti (v naprosté většině klientky) s diagnózou poruchy příjmu potravy dokážou popsat postavu jiného člověka naprosto přesně. Mentální anorexie nemá jednu přesně určenou příčinu, rozvíjí se pravděpodobně jako důsledek komplexního působení biologických, psychických a sociálních faktorů. Faktory podmiňující vznik poruch příjmu jídla mohou být: a)biologické dispozice b)vývojově podmíněné specifické zátěže c)dlouhodobě dysfunkční rodinné vztahy d)sociokulturní faktory Utváření tělového schématu je podmíněno mnoha faktory – jsme součástí společnosti, která je zaměřena na výkon. V našem sociálně - kulturním prostředí má tělesná aktivita a péče o zevnějšek důležitou hodnotu. Riziko patologického vztahu k vlastnímu tělu (a tím i k jídlu, jako nástroji jeho ovlivnění) zvyšují negativní sociální reakce, vysmívání pro tloušťku, neúspěšnost a nízký sociální status, který je nesprávně a generalizovaně interpretován jako důsledek tělesné odlišnosti. Jedním z důvodů, proč se svým zevnějškem trpí častěji dívky, je kulturní stereotyp, zvýrazňující ženskou krásu. Současným ideálem krásy je štíhlost (nebývalo tomu tak vždy), která je chápána jako nezbytný předpoklad atraktivity. Do poruch příjmu potravy patří mentální anorexie (patologické odmítání jídla) a bulimie. (Cyklické střídání fáze přejídání a fáze zvracení)
Bulimie
je méně životu nebezpečnou formou poruch příjmu potravy.
Vyznačuje se cyklickými fázemi přejídání se a zvracení. Vzniká v podstatě ze stejných příčin, jako mentální anorexie. V mnoha případech se bulimie a mentální anorexie překrývají, to znamená, že mnoho léčených anorektiček se začne přejídat a některé i zvrací. Zvracení je vyvoláno uměle, má sloužit jako „očistný proces“ zvrácení špinavého jídla. Fyzické ohrožení není tak veliké, pouze při častém zvracení hrozí například poleptání jícnu a zubní skloviny žaludečními šťávami, 16
podráždění žaludeční sliznice může vést až ke vzniku žaludečního vředu. Častým zvracením dochází také k významnému úbytku minerálů a tekutin, které je třeba doplnit. Mentální anorexie je velmi závažná porucha příjmu potravy, která může vést vyhubnutím k ohrožení základních životních funkcí, až ke smrti. Ke vzniku této poruchy může vést několik faktorů.
a) Biologická dispozice Je dána změnou funkce hypothalamu, který je důležitý pro regulaci příjmu potravy. Tato dysfunkce se může projevit teprve v podmínkách zvýšeného stresu. Proto mohou sloužit jako vyvolávající mechanismy různé zátěžové faktory.Ke vzniku
těchto
potíží
mohou
přispět
také
narušení
neurohumorálních
a
neurotransmiterových systémů regulujících pocity hladu a sytosti.
b) Vývojově podmíněné specifické zátěže. Jsou spojené s dospíváním. Mohou přispět ke vzniku poruch příjmu jídla. Dospívání přináší biologické zátěže pro organismus dospívající dívky a zároveň psychickou zátěž spojenou s emancipačním procesem osamostatnění se od rodiny. Mentální anorexie může působit jako prostředek psychobiologické regrese, to znamená vyrovnání se se svými biologickými a psychickými změnami. Patří sem i odmítání ženské role. S tím je spojené i odmítání sexuality, postava dívky s mentální anorexií ztrácí ženské proporce, verbálně se dívky vyjadřují o sexualitě jako o něčem nečistém, odpudivém. Důležitou úlohu zde hraje také vztah k matce, zejména takové matky, které nejsou spokojeny se svým životem a které jsou přehnaně ambiciozní (své přehnané ambice přenášejí na své nedospělé dcery), mohou být příčinou tohoto problému.
c) Dlouhodobě dysfunkční rodinné vztahy Vyznačují se neschopností řešit konflikty v rodině, věcně komunikovat a přijímat rozhodnutí. V těchto rodinách jsou převážně rigidní dysfunkční vztahy s tendencí spíše k manipulaci, než ke komunikaci. Převažuje strategie popírání 17
problémů a potlačování emocí. Rodina se snaží navenek vypadat bezproblémově . Bývá zde rozhodující vztah mezi matkou a dcerou. Matky anorektiček jsou většinou málo empatické, ambiciozní, perfekcionistické. Výrazně se angažují, mívají spíše nižší sebevědomí, důležité je, že si nejsou jisté ani v mateřské roli, jsou závislé na hodnocení okolí. Zdroj problémů je v neschopnosti dívky odpoutat se z vazby na této matce . Jde o konflikt mezi potřebou nezávislosti a strachem ze ztráty opory.
d) Sociokulturní faktory Mohou rovněž přispět ke vzniku poruch příjmu jídla. Tak zvané „mediálně prezentované vzory“, které zdůrazňují štíhlost, jako předpoklad sociálního úspěchu. Nadváha je brána jako neschopnost a nedostatek vůle. To ovšem nemusí být pravda, sklon k vyšší tělesné hmotnosti může být z hlediska genetiky dědičný (z tohoto hlediska je důležitá bílkovina leptin, která se váže na specifické receptory v hypothalamu a vede jak k omezení příjmu jídla, tak ke zvýšení výdeje energie). Potřeba štíhlosti může být v konfliktu se subjektivně pociťovanou potřebou jídla , která s potlačováním roste.
2.3.1.2. 2.Pervazivní vývojové poruchy a poruchy příjmu potravy V případě jedince s PVP (PAS) je velice problematické hodnotit vztah k vlastnímu tělu, nejen z důvodu PVP (PAS), ale také častému přidruženému mentálnímu postižení. U některých klientů s PVP (PAS) se vyskytují podobné příznaky, jako u mentální anorexie a bulimie, například důsledné odmítání jídla, časté přejídání po kterém následuje zvracení (ruminace). Někteří klienti s PVP (PAS) odmítají jíst jisté druhy jídla (například nejí maso, pouze v jiné konzistenci, než je
obvyklé – mleté, zamíchané do jiné
potraviny, nejí nic, co je oranžové – mrkev, pomeranče, mandarinky, naopak jiný klient s PVP (PAS) pojídá všechno, co vidí – trávu, tužky, někdy i exkrementy, nejí za určitých okolností, respektive jí pouze za určitých okolností, nerozeznávají pocit sytosti, poté zavracejí jsou schopni si zvracení opakovaně vyvolávat), nebo mají problémy s vyměšováním. Taktéž někteří klienti s PVP(PAS) mají problémy se změnami svého těla a hormonálními změnami souvisejícími s jejich dospíváním. U některých se toto může 18
projevit například odmítáním hlasové mutace (mluví pouze fistulí), nebo odmítáním (zadržováním) menstruace. Etiologie těchto příznaků vychází prvotně z diagnózy PVP (PAS), ačkoliv některé podobnosti mohou poukazovat i na jiné poruchy (například výše zmíněné poruchy příjmu potravy). Tudíž i náprava těchto poruch musí nutně vycházet prvně z diagnozy PVP (PAS) (popřípadě přidruženého mentálního postižení). Diagnostikovaná PVP (PAS) nevylučuje existenci další poruchy. Proto se věnuji širšímu pohledu na poruchy chování. Nutno ještě dodat, že nestandardní příjem (množství) jídla mohou vyvolávat i některé léky podávané klientům s PVP v rámci léčení příznaků postižení. Snažím se zde naznačit, co je to chování a porucha chování, abych mohla popsat, čím se liší od chování dětí s (PVP (PAS).
2.3.1.2.2.Sebepoškozování Tento druh agrese patří také do druhu autoagresivního chování. Jedná se o záměrné a opakované ubližování vlastnímu tělu, které mívá za cíl vyrovnat se s nepříjemnými duševními stavy. Může být buď přechodného charakteru (I jednorázové), nebo může mít trvalý charakter. Přechodný charakter mívají například různé rituály zasvecení, kdy jedinec, který podstoupí tento rituál získá určité výhody ve skupině. Sebepoškozování trvalého charakteru může být spojeno například s mentální retadací (mentálně postižený jedinec může touto formou chování vyjadřovat své duševní rozpoložení, nelibost nad něčím), duševními poruchami jako například schizofrenie, nebo s PVP (PAS). U těchto poruch se sebepoškozování jeví jako přidružený psychický problém, jehož vznik je podmíněn základní diagnozou (mentální postižení, PVP,). Důležitým faktorem tohoto druhu autoagrese je, že sebepoškozování je závislost . Př řešení tohoto problému je důležité uvědomit si prvotní problém, který dal signál ke spuštění tohoto chování.
2.3.1,2.3. Suicidiální chování Do skupiny autoagresivního chování patří také suicidiální chování, nebo také sebevražedné chování. 19
„Sebevražda (ať už dokonaná, či pokus o sebevraždu) je vlastně popřením základního životního pudu, pudu sebezáchovy.“(Vágnerová, 2004, ) Sebevražda je porucha pudu sebezáchovy, úmyslné ukončení vlastního života, často je reakcí na tíživou situaci, spojenou se ztrátou smyslu života. Vyskytuje se u duševních nemocí, depresí, maniodepresivní psychózy, schizofrenie, úzkostných poruch někdy psychopatie.U dětí z chorobného strachu před trestem, nebo hněvem rodičů při školním, nebo jiném neúspěchu, při pocitu selhání. Specifickým
druhem
sebevražedného
chování
jsou
demonstrativní
sebevražedné pokusy. Demonstrativní znamená, že dotyčný pouze demonstruje sebevraždu, ve skutečnosti nechce zemřít, chce jen upozornit na své problémy Ovšem i demonstrativní sebevražda může skončit smrtí. . U dětí s PVP (PAS)je obtížné hovořit o suicidiálním chování, ačkoliv některé akutní projevy agresivity a sebepoškozování mohou vypadat jako projev suicidiálního chování.
2.4. CHARAKTERISTIKA POJMU PORUCHA CHOVÁNÍ Dle MKN-10 (2000) se pojmem porucha chování označuje skupina poruch, které se projevují opakujícím se a trvalým obrazem disociálního, agresivního a vzdorovitého chování. Důvodem pro tuto diagnózu není dětská vzdorovitost, ani ojedinělé výbuchy zlosti v adolescenci, ale bývají většinou spojeny s nepříznivým rodinným prostředím a sociálním okolím. Neuspokojivé rodinné vztahy v rodině mívají za následek agresivní chování dítěte, krádeže, záškoláctví, opakované lhaní. Poruchy chování dle MKN-10 mají označení F90-98. Podle Vágnerové (2004) lze poruchy chování charakterizovat „jako odchylku v oblasti socializace, kdy jedinec není schopen respektovat normy, chování na úrovni odpovídající jeho věku, eventuelně na úrovni svých rozumových schopností.“ Pokorná (2001) hovoří o specifických poruchách chování, které jsou v jejím pojetí úzce spojeny se specifiskými poruchami učení. Mezi specifické poruchy učení řadí především dislexii, dispraxii, disortografii, diskalkulii.
20
2.4.1.Poruchy chování u dětí s ADHD a epilepsiemi Mezi specifické poruchy chování řadí Pokorná (2001) také ADD(„Attention deficit disorder“) a ADHD (Attention deficit hyperaktivity disorder). Vágnerová (2004) popisuje ADHD jako odchylku aktivační úrovně projevující se změnou celkové aktivity, nápadnostmi reakčních časů a psychomotorického tempa. Nedostatek pozornosti se projevuje tak, že dítě věnuje pozornost úkolům, které zadávají dospělí, jen velmi krátce, a při hře často a celkem rychle přechází z jedné aktivity do druhé. Hyperaktivita se vyznačuje zvýšeným tempem fyzické aktivity, neklidem, neklidným pobíháním po místnosti, zdánlivě zcela bez účelu. Impulzivní jednání u dětí s ADHD znamená, že jednají podle momentálních přání a potřeb, aniž by myslel na důsledky svého jednání.(Nedomýšlejí následky svého jednání). Zejména v dětství se lze často setkat s hyperaktivitou, tyto děti jsou nápadně neklidné, neustále v pohybu, nevydrží u žádné činnosti, přecházejí od jedné aktivity k druhé. Hyperaktivní chování je nejnápadnější u starších dětí, kde se očekává zralejší projev, který by odpovídal jejich věku. „Hyperaktivita se v tomto případě projevuje nápadným nutkáním k pohybu, k neúčelné a nesmyslné aktivitě, kterou dítě nedokáže tlumit, nebo ovládat. Někdy bývá uváděna také zvýšená dráždivost, jejímž hlavním důsledkem je sklon k nepřiměřenému reagování i na běžné podněty.“ (Train.A.2001, ) V dospělosti často dochází ke zpomalení a útlumu veškeré aktivity. Hypoaktivita nebývá tak sociálně nápadná, někdy mohou ovšem být hypoaktivní lidé považováni za líné a neochotné a ne za postižené.
Je předmětem výzkumu, zdali dítě s PVP (PAS) může mít zároveň deficit v oblasti pozornosti (ADD), nebo syndrom hyperaktivity s poruchou pozornosti (ADHD). U některých dětí s PVP se projevují podobné symptomy hyperaktivity, jako u ADHD. Míním tím nesoustředěnost, těkavé pohyby po třídě, střídání rychlého
21
pobíhání a útlumu, .prudké změny nálad... Taktéž dítě s ADHD mohou mít některé příznaky, které většinou připisujeme dětem s pervazivní vývojovou poruchou. Podle D. Krejčířové (2003), děti s ADHD
mohou trpět také sociálními
problémy a určitou sociální neobratností. Jejich obtíže však nebývají tak závažné. V sociálním kontaktu nelze najít zvláštnosti, dítě navazuje adekvátní oční kontakt, má přiměřenou mimiku i gestikulaci. Lehčí problémy jsou patrné při vyšetření, dítě s ADHD má problémy s udržením linie rozhovoru, nebere ohled na spoluúčastníky rozhovoru. Odlišuje se i v anamnéze, předškolní období bývá oproti dětem
s poruchou
autistického
spektra
méně
nápadné,
častá
je
pouze
nesoustředěnost, neklid a horší spolupráce při řízených aktivitách. Obvykle zvládá pobyt v běžné MŠ s menšími problémy. Projevy se zhoršují při přestupu na ZŠ, kde se vyžaduje delší soustředění na práci. Mezi významnou skupinu poruch chování patří jistá specifika v chování dětí s epilepsiemi. Jedná se o přidruženou diagnozu například u Rettova syndromu. Epilepsie onemocnění mozku V populaci se udává její výskyt 1%, ale bude pravděpodobně vyšší. Epilepsie může být – vrozená primární– za její příčinu se pak považují nejrůznější inzulty během nitroděložního vývoje. Existují dědičné vlohy, kde součástí jsou epileptické záchvaty. Příčinami získané epilepsie jsou nejčastěji úrazy, nádory a infekce. Epilepsie a epileptické sydromy se dají dělit z několika hledisek. Nejčastěji se uvádí dělení dle klinického obrazu záchvatů, v lékařské veřejnosti se uvádí klasifikace dle oblastí mozku, kde záchvaty vznikají, jak se šíří a jak velkou část mozku zabírají nemocného. Reakcí na záchvat bývá rovněž únava, vyčerpanost, ospalost, či amnézie. Psychomotorické záchvaty mohou navozovat pocity dezorientace, vnímání může být narušeno, může se zrychlovat, či zpomalovat, mohou se objevovat iluze, či halucinace.Ve fázi po velkém záchvatu se ztrátou vědomí může přetrvávat mírná dezorientovanost, obtíže v soustředění, pozornosti a zpomalenost, či nepřiměřenost v reagování. Epilepsie může způsosobovat vznik různých adaptačních potíží. Odchylky v v chování mohou být ovlivněny změnami aktivační úrovně, ať už jde o hyperaktivitu, 22
dráždivost a impulzivitu, nebo bradypsychismus a celkový útlum. Často se snižuje i tolerance k zátěži,i a s tím souvisí zvýšení rizika neadekvátních reagováních reakcí . Potíže v regulaci vlastního chování mohou rovněž vést k projevům, které bývají nápadné. Může jít například o ulpívání na určitém stereotypu v chování, bez ohledu na situaci, nutkání k nějaké činnosti, nebo kolísání reakcí vlivem emoční lability. Poruchy
a
náhlé
změny
v chování,
v nichž
převažuje
sklon
k neovladatelnému, někdy i agresivnímu chování se například objevují u nemocných s temporální
epilepsií.
Nápadnosti
v chování
mohou
být
vyvolány
také
nepříjemnými reakcemi ostatních lidí a jejich odmítavým, respektive podceňujícím postojem.
2.4. 2.Poruchy chování u dětí s PVP (PAS) Všechny PVP (PAS) se vyznačují problémy s abstrakcí a s generalizací. Specifické projevy tohoto chování, jako jsou například stereotypní
pohyby,
neadekvátní reakce na podnět, chybění reciprocity... mohou být
obranné
mechanismy, nebo mohou vyplývat z neporozumění svému okolí. Nevhodné reakce, jako jsou kousání, škrábání, vytrhávání vlasů buď sobě, nebo jiné osobě, také mohou být důsledkem nesprávných výchovných postupů. Jelínková, (1999 a) uvádí existenci šesti typických problémů sociálního chování u dětí s PVP (PAS):
1)V sociálním chování chybí reciprocita, snaha o sdílení pozornosti.
2) Postižený nevyhledává vztahy s lidmi, což se jeví jako nedostatek pozornosti k lidem. Chová se k lidem, jako k předmětům. Nestojí o kontakt a na snahu vrstevníků navázat kontakt obvykle nereaguje. Chybí pocit sounáležitosti a vzájemnosti. To značí neschopnost navázat a udržet si určitý vztah.
3) Ve vzájemném styku chybí oční kontakt. Někdy nejde o úmyslné vyhýbání se očnímu kontaktu, autisté pouze nepoužívají oční kontakt ke komunikaci.
23
4) Dítě s PVP si není vědomo citů jiných lidí, nebere je na vědomí.
5) Dítě s PVP často neumí spontánně napodobovat, nebo napodobuje doslova bez ohledu na okolnosti - repetitivní chování.
6) Zdravé dítě pozoruje své okolí, začne napodobovat chování, a nakonec samo tvořivě vymýšlí jeho nové varianty.
7) Postižený nedodržuje společenské normy a konvence.
K posouzení chování dětí s PVP (PAS)jsem použila vlastní zkušenosti z praxe a také instruktážní VHS kazetu a DVD „Bludný kořen.I.,II.“ Problémem v projevech autistického chování jsou buď excesy a nebo deficity.
Deficity označují něco, co v chování dítěte chybí. V důsledku diagnózy se jedná především o deficity v oblasti sociálního chování a komunikace. Excesy znamenají existenci nevhodného chování a bývají důsledkem buď nesprávného vedení a nebo neporozumění situaci. Velmi důležitá je prevence. Ovšem také nejméně proveditelná.Také je důležité posuzovat výchovné problémy u těchto dětí ne odděleně, nýbrž musíme vycházet primárně z diagnózy PVP (PAS). Například i u dětí s touto diagnózou se vyskytují příznaky hyperaktivity, (paralela s ADHD), poruch příjmu potravy, agresivních výpadů vůči ostatním, nebo problémy se sebepoškozováním. Velmi důležitým aspektem autistického chování, jak již bylo naznačeno, je repetitivní a rituální chování. Rutina patří k životu všech postižených autismem, pravidelné procházky, přesný čas k jídlu, neměnné aktivity pro volný čas. Chceme-li, aby život postiženého byl co nejméně stresující a chceme-li, abychom předcházeli úzkostem, pak se tyto rutinní prvky stanou do jisté míry součástí denního rozvrhu.“ . Nutkavé chování nutí postiženého provádět určitou aktivitu vždy stejným způsobem. Dítě není ochotno vzdát se svého chování. Jestliže dítěti v jeho chování bráníme, je velmi rozčílené.Takovéto chování často znervózňuje rodiče doma i na veřejnosti Možností nápravy je několik. Musíme rozlišit rituály, které nejsou příliš 24
dlouhé, nebo obtěžující, které lze nechat bez povšimnutí a rituály, které je třeba eliminovat. Náprava záleží na typu, intenzitě, frekvenci a době trvání obtížného chování, které chceme napravovat.
Existuje několik způsobů, jak toto eliminovat:
1) Prevence je nejúčinnější zároveň ale nejméně proveditelná. 2) Modifikace, metoda postupných změn a zavedení alternativního chování jsou daleko úspěšnější strategie. 3)Úprava prostředí je nutná v případech, kdy prostředí (například velký počet lidí) vzbuzuje v postiženém úzkost. 4) Převedení rušivého chování do soukromí je vhodná metoda v případech, kdy rituální chování přitahuje nevhodnou pozornost okolí, avšak jinak je neškodné. Zavedením pravidel u tzv. „vysoce funkčních autistů“ se osvědčil určitý druh smlouvy Pro ně fungují i tzv. „sebeřídící techniky“ a relaxační metody. (Zabývám se zde metodami, jak těmto projevům předcházet, popřípadě je odblokovat a změnit na sociálně přijatelnější formu). Tomuto velmi napomáhá princip strukturování, který je základním principem TEACCH programu.Tomuto se budu věnovat podrobněji v kapitole 4. 1. Další metodou, která se zabývá výchovou dětí s autismem je Aplikovaná behaviorální Analýza (ABA). I této metodě věnuji samostatnou kapitolu v mé práci – 4. 2. 1.Behaviorální přístupy. Některé výchovné postupy jsou nazývány „averzivní“, to označuje metody, které by se měly používat pouze v nutných případech řešení velkých výchovných problémů a měly by být omezeny zákonem, aby se předešlo jejich zneužívání. Rodinný život naruší také problémy v chování dítěte s autismem, obzvláště jestli se projeví sklony k sebezraňování, či agresivita vůči ostatním. Dokonce i méně závažné projevy v chování, jako je rozbíjení věcí, křik, bezdůvodný smích, či plivání
25
a všechny typy repetitivního, či rituálního chování, vedou někdy rodiče k trestání dítěte. A to je opět situace, kdy je dítě trestáno za své postižení. „Behaviorální problémy jsou tedy dalším velkým rizikem týrání dítěte s autismem. Činy, které by byly u dospělého považovány za násilí, jsou často u dítěte, a to u dítěte, které je díky svému handicapu slabé a bezbranné, považovány za nezbytný prostředek výchovy a vzdělávání (zamykání v pokoji, fyzické násilí...).“ ( Soubor opatření proti týrání a zneužívání. Občanů . s autismem, modrý klíč, 2000, str.11). K tomuto bych jen dodala, že velmi důležitý v těchto případech je kontext. Mnohdy projevy agresivity ohrožují nejen ostatní, ale i aktéra samotného. Souhlasím s tím, že je třeba averzivní přístupy omezit na minimum a upravit jejich používání zákonem.
2.4.2.1.Spolupráce s rodinou při řešemí problematického chování u dětí sPVP (PAS) Neméně důležitou kapitolou v problematice autistickébo chování je práce s rodinou. Spolupráci s rodinou jsem věnovala část svého empirického výzkumu. Podle Schoplera (1997) by rodina dítěte s PVP (PAS) „měla být součástí terapie, měli by spolupůsobit jako kooterapeuti spolu s odborníky při praktikování TEACCH programu“. Spolupráce učitel – rodič probíhá v mnoha podobách aktivit, od působení rodičů v roli asistentů učitele, až po speciální demonstraci výukových a behaviorálních technik.Tyto techniky obvykle uvádí učitel, ale může je navrhnout i rodič učiteli. Behaviorální model spolupráce předpokládá, že profesionál metodologii behaviorální modifikace. Rodiče jsou
používá
vyškoleni v behaviorálních
technikách a hrají aktivní roli. . Spolupráce mezi odborníky a rodiči mívá mnoho podob. Nejlépe je vystihují čtyři rozdílné formy. Základem spolupráce je vzájemný respekt.
a) Rodiče v roli posluchačů a profesionál jako školitel. 26
Je to nejběžnější uspořádání vzájemné spolupráce. Toto uspořádání vychází z předpokladu, že profesionál má možnost sledovat více případů podobného postižení, než rodiče a má přístup k nejnovějším informacím o vývoji nápravných technik.Rodiče potřebují tyto informace, aby lépe porozuměli dítěti a aby věděli, jak podporovat jeho vývoj.Tento způsob spolupráce hraje dominantní roli ve způsobu stanovování diagnózy.
b) Rodiče jako školitelé a profesionál jako posluchač. Tento typ spolupráce je opakem prvního a je daleko méně obvyklý. Je založen na poznání, že rodiče ve většině případů jsou nejlepšími experty na chování vlastního dítěte. Rodiče jsou také nejvíce motivováni pro to, aby žili s dítětem v harmonickém vztahu. Tato forma spolupráce se používá tam, kde rodiče školí ošetřující personál.
c)Emocionální podpora Je to forma vztahu, kdy dochází k vzájemné emocionální podpoře rodičů a profesionálů. Potřeba podpory je třeba v situacích, kdy odborník vidí, že rodiče kromě stresů , které zná každý, prožívají úzkost z toho, že mají postižené dítě , které se není schopno učit na stejné úrovni jako jiné děti. Výsledkem je frustrace a zklamání, se kterým se rodina musí vyrovnat. Jestliže je role rodičů vzdorovat postižení, pak odborníci musí mít pro svou činnost stejný důvod. Jakmile obě strany tuto nutnost pochopí, pak jejich vzájemná podpora je spontánní a přežije různé technické rozdíly v průběhu nápravy a vedení.
d) Společenská obhajoba Je forma spolupráce rodičů a odborníků, která má za cíl
pochopení
společnosti pro speciální problémy dětí s autismem a má za úkol pomáhat při vzniku nezbytných cenově přiměřených služeb. . Specifikovat přesně spolupráci na tomto poli je daleko obtížnější , než v předchozích bodech. Příspěvek rodičů je různorodý, 27
stejně jako jsou různá jejich povolání . Jinak přispívá spisovatel, jinak politik a jinak právník. Samozřejmě, že rodiče více než odborníci představují politickou sílu, která klade požadavky, zatímco odborníci jsou ti, kteří by měli tyto požadavky uvádět v život. Role profesionála zde připomíná společenskou roli politika (podobnost je zcela zřetelná, pokud oba fungují dobře).
28
3. SPECIFIKA SOCIÁLNÍ KOMUNIKACE A INTERAKCE „Lidé vstupují do rozhovorů, aby navázali kontakt, získali informace, utvrdili se ve svých postojích, předvedli svou kompetenci a jinak zapůsobili na druhé, opatřili si dodatkovou stimulaci, když se nudí, a z mnoha dalších důvodů.“ (Nakonečný, 1999.,).
Sociální komunikace se skládá z několika komponent: 1. komunikátor (osoba sdělující), 2.komunikant (osoba přijímající sdělení), 3. komuniké (obsah sdělení). V lidské interakci se role komunikátora a komunikanta střídají a obsah sdělení má povahu procesu, v čase se odehrávajícího se děje.
Sociální interakcí rozumíme obecně sociální vzájemnost, týká se společenských vztahů. Sociální interakce je nezbytná pro úspěšnou komunikaci. Jedná se o vzájemné dorozumívání, verbální i neverbální mezi dvěma , nebo více jedinci, nebo mezi skupinami. Nejčastěji probíhá tak, že chování jednoho se stává podnětem pro chování druhého.“ (Hartl, Hartlová, 2000., ). Jeho reakce se stává podnětem pro po chování prvního, nebo někoho dalšího. Sociální interakce zahrnuje jak sociální komunikaci, konflikt, i kooperaci.
Kapitolu týkající se sociální komunikace a interakce jsem zařadila do své práce proto, že problémy v sociální komunikaci se týkájí všech projevů chování dětí s PVP (PAS), včetně těch, které jsou obecně považovány za neadekvátní. I když takové dítě nechápe správně smysl komunikace, přesto na jisté úrovni komunikuje. Komunikace pochází z latinského slova „communicatio“(spojování, sdělování) Sociální komunikace používá výrazových prostředků, jež jsou buď slovní, (slovem mluveným, či psaným), nebo neslovní (posunky přirozenými, nebo umělými, tj. konvencí dohodnutými popřípadě sdělení gesty nebo nevědomými projevy chování). Sociální komunikace je obecně (nejen) lidská schopnost užívat
29
výrazových prostředků k vytváření, udržování a pěstování mezilidských vztahů. Komunikace se uskutečňuje sdělovacím procesem, jímž individuum vzhledem k jiným lidem projevuje své city, svou vůli a myšlenky. Podstatným znakem komunikace to, že na základě chování jiné osoby usuzujeme na její myšlenky, city a přitom nereagujeme na chování, ale na myšlenku, cit, který u osoby předpokládáme.Tato osoba opět reaguje na naši odpověď podle myšlenky, nebo citu, o kterých předpokládá, že stojí v pozadí naší odpovědi.
„Komunikací rozumíme
výměnu komunikačních
obsahů. Aktéři
komunikace si vytvářejí určité pojetí komunikační situace, respektují normy, které považují za přiměřené této situaci,vycházejí z určité představy o statusu svého partnera, utvářejí si situační koncepci své role, situační sebepojetí, zaujímají k sobě určitý vztah, nějak tuto situaci prožívají, utvářejí si aktuální percepční schema.“(Řezáč, 1998, ). Komunikace se odehrává v různých formách. Specificky lidské formy komunikace jsou nonverbální komunikace a verbální komunikace. Nakonečný (1999) klade důraz na spolupůsobení verbálních a nonverbálních elementů komunikace. Oba druhy komunikace se doplňují, mohou se navzájem posilovat, nonverbální signály mohou být v rozporu s verbálním projevem.
30
3.1.NONVERBÁLNÍ KOMUNIKACE „ Nonverbální komunikací rozumíme obsah sdělení bez řečové produkce.“ (Řezáč, 1998).
K nejdůležitějším formám nonverbální komunikace patří:
a) doteky - podání ruky, objetí, b) gesta – posilující, nebo zeslabující slova, gesta popisná, která znázorňují tvar, nebo vzdálenost, nebo napodobením gest druhého vyjadřují jeho podporu, c) hlas – rozhodující je jeho síla, hloubka, výslovnost, tempo, frázování a pauzy, stoupající intonace prozrazuje nejistotu, klesající jistotu a důraz, d) chůze a změna polohy těla, mimika, - zahrnuje výraz tváře, její změny a oční kontakt, e) pozice a držení těla – v něm se odráží míra sebevědomí, únava, vyčerpanost, rezignace, odhodlání, f) předměty a prostředí – sem patří oblečení a doplňky, předměty denní potřeby, zařízení.. g) vzdálenost – platí, že čím menší, tím důvěrnější je vztah, ale existují značné kulturní rozdíly, při překročení takzvané intimní vzdálenosti mohou lidé jednat agresivně.
ad a) Haptika, která označuje sdělování dotyky, patří
(Nakonečný, 1999)
k nejpůvodnějším formám sociálního chování. Vztahy mezi novorozencem a okolím spočívají ze začátku jen na komunikaci pomocí tělesných kontaktů. Ty jsou pak vytlačovány vizuálními podněty, gestikou, a mimikou. Dotyky lze rozdělit do několika skupin : Údery, nebo uhození v hrubé formě vyjadřují agresi, v kulturní formě – ve sportu box, poplácání. Pohlazení, líbání,a přidržování, rodičovské objetí, laskání při sexuálním chování. Držení se za ruce, mačkání lokte, postrkování. 31
Odlišný je vztah tělesného kontaktu mezi lidmi . Je ovlivněn věkem a vztahy mezi lidmi (vztah matka - dítě, dítě ve vrstevnické skupině....)
ad b) Gesta patří do nauky o pohybové činnosti člověka v sociální interakci. Gesta jsou pohyby, které mají sdělovací význam, který doprovázejí slovní projevy, nebo je zastupují.Nejde jen o pohyby rukou, ale i jiných částí těla. Jen určitá skupina dětí s pervazivními vývojovými poruchami dokáže používat gesta v adekvátním kontextu, většinou jsou to jen ta nejjednodušší – ukáže na věc, kterou chce, mávne rukou v odmítavém pohybu, když něco nechce... Nakonečný (1999) odlišuje gesta rukou od výrazu obličeje z hlediska jejich role. Gesta:
1. Doprovázejí vyjadřování, ilustrují sdělované, (gesta jsou ikonicky kódována, to znamená, že se podobají tomu, co vyjadřují). V řadě případů je pro vyjádření výrazů gesto obraznější a názornější, i když existuje i jeho slovní vyjádření (bouchnutí pěstí do stolu jako znázornění slovního příkazu „tady bude klid!“,dává najevo,co je ochoten udělat.).Gesta dokreslují a doprovázejí sdělení.
2. Poukazují na emoční stavy. (nervózní hraní si s prsty, zakrývání si tváře,škrábání na bradě v rozpacích). Gesta mohou dokonce odporovat obsahu verbálního sdělení. Používání gest může být vědomé (záměrné), nebo nevědomé (následně nevíme, že jsme toto gesto použili). Kulturní a etnická odlišnost gestikulace byla prokázána mnohými studiemi.
Gestika Evropanů jsou jiná, než gesta
Arabů, Japonců,
Jihoameričanů.
ad d) Mimika. Sdělování mimikou má různé podoby. Může jít o kulturou tradovaná gesta, daná nepsanou normou určité země (zdvořilostní úsměv), o tzv. instrumentální pohyby (kýchání, zívání). Nejčastěji jde o sdělování emocí – citů a pocitů, nálad, citových prožitků a afektů. Velkou úlohu v tomto hraje obličej. 32
Krivohlavý (1988) pro přesné rozpoznání emocí rozděluje obličej, jako nejčastější pozorovací oblast, do tří oblastí – „1.čelo a obočí, 2.oblast očí a víček, 3.oblast dolní části obličeje (tváře, ústa, nos)“ K identifikaci emocí v uvedených oblastech byla vypracována metoda FAST.
Ad e) Posturologie označuje zaujetí určité polohy těla, rukou, nohou, hlavy. Fyziologie rozeznává tři základní polohy člověka: vstoje, vsedě a vleže. V každé z nich mohou části těla zaujímat rozličné polohy. Posturologie obsahuje otevřené a uzavřené fyzické postoje jedné osoby, dále souhlasné a nesouhlasné fyzické postoje dvou a více osob.
Pohledy
patří
k nejčastějším
způsobům
mimoslovního
sdělování.
Vyjadřování pohledy patří k nejčastějším způsobům mimoslovní komunikace. Nakonečný, (1999) pokládá za významný signál sociální techniky dívání se na partnera, resp. dívání se mu do očí.
Na pohledu hodnotíme: 1) Dobu trvání pohledu – déle se díváme na osobu, které si vážíme, považujeme ji za autoritu. 2) Četnost pohledů – kolikrát jsme se podívali, ,rozložení pohledů na více osob. 3) Sled pohledů – hodnotíme nejen kolikrát jsme se podívali na určitou osobu, ale také v jakém pořadí. 4) Celkový dojem pohledů – shrnuje předchozí hodnocené prvky. 5) Úhel pootevření víček. průměr zornice- slouží k diagnostikování úrovně emocionálního vzrušení, při vzrušení se zorníce rozšíří, při vzteku naopak zúží. 7) Odklon směru pohledu – je tu i možnost dívat se „po očku“, se skloněnou hlavou... 8) Tvary a pohyby obočí – pojmenujeme až 40 různých podob obočí. 9) Tvary vrásek kolem očí – upřením pohledu vznikají deformace na kůži v okolí očí – vrásky různého tvaru.
33
Proxemickými
vzdálenostmi
rozumíme
vzájemnou
„prostorovou
blízkost“mezi navzájem komunikujícími osobami. Člověk, stejně jako zvířata si udržuje okolo sebe vlastní teritorium, prostor, který považuje za svůj.Tato vzdálenost je kulturně podmíněná.Rozlišují se 4 základní horizontální zóny:
Intimní prostor,(15-45 cm),který je nejdůležitější.Vstupují do něj, jen nejbližší osoby, jedná se zde o fyzický kontakt.
Osobní prostor (46 – 120 cm) tato vzdálenost se dodržuje při přátelských setkáních.
Společenský prostor (1,2 až 3,6 m průměrně) používáme při styku s cizími lidmi. Veřejný prostor (větší,než 3,6 m), používáme ho při styku s větším počtem lidí. Existuje termín, tzv. „proxemický tanec“ , který označuje situaci, když se sejdou dva partneři, kteří mají každý jinak nastavené „své prostory.“ Jeden z nich se snaží vstoupit do zóny toho druhého, ten ale ustupuje (odmítá) a nakonec dojde ke kompromisu. Kinesika , která taktéž souvisí s nonverbální komunikací, je v povědomí lidí známa jako řeč těla, zkoumá lidské pohyby, jako specifické signály komunikace. Nakonečný(1999) vymezuje kinesiku jako“ vědu o vzorcích neverbální komunikace“ Jedná se o nevědomou signalizaci určitých stavů a tendencí, které mohou být v rozporu s tím, co jedinec vyjadřuje verbálně. Základními signály jsou: Signály přijímání, nebo nepřijímání druhé osoby. (Úhel pohledu, sklopení očí vyjadřuje zpravidla důvěru, plachost, odvrácení očí a otočení hlavy ukončení komunikace, vyzývavé pohledy – „tak se předveď“. Signály, které vyjadřují nepřátelství a agresi. (Hrozivé pohledy, pohyby prudšího rázu, hrozivý postoj – ruce v bok s jednou nohou nakročenou), obranné postoje (ruce založené na prsou – tvůj názor se mě nedotkne, noha přes nohu v širším úhlu – nic neberu vážně a ani to co řeknu nemyslím vážně). Signály, které vyjadřují naše nálady. Držením těla ve stoji, nebo při sezení prozrazujeme své nálady (smutek vyjadřuje skleslá postava, vpadlá ramena , pohled směřující k zemi), naopak široký 34
posed s doširoka roztaženýma rukama značí euforii, uvolněnost, vysoké sebevědomí, egoismus.
3.2. VERBÁLNÍ KOMUNIKACE Verbální komunikací rozumíme komunikaci zprostředkovávanou slovy ať už mluvenými, nebo psanými.
Z hlediska analýzy komunikačního kontextu lze verbální komunikaci rozdělit na tři okruhy : a) Suplementární komunikace,
znamená neustálé vzájemné vyrovnávání
informační, emocionální, a prožitkové úrovně vyměňovaných sdělení, oba aktéři udržují rovnováhu, snaží se jeden před druhým se svými zážitky nezůstat pozadu.
b) Komplementární komunikace znamená, že jedna z osob je v direktivní, řídící pozici vůči druhé (učitel – žák), oba účastníci takovéto rozdělení rolí respektují, podřízený se nesnaží konkurovat nadřízenému, tento typ komunikace je výhodný a účinný při předávání informací, proto se do tohoto modelu řadí i komunikace s počítačem.
c) Metakomplementární komunikace znamená, že nadřízená osoba rezignovala na možnost sdělování informací a úmyslně ji přenechává na druhé osobě (vztah terapeut – klient). Projevuje se zde umění naslouchat druhému, mlčet, lépe vniknout do problému a společně pak nalézt řešení.
Verbální komunikací tedy rozumíme především mluvenou řeč, která má své jazykové prostředky (styl, kterým jedinec mluví) a zvukovou stránku. Tyto prostředky rozdělujeme na základní a specifické. (M.Holeček, 2004) uvádí , že mezi základní prostředky patří „srozumitelnost projevu, ústnost projevu, ekonomičnost slovního projevu (časová přiměřenost,
35
správné dýchání, rytmus), variabilnost projevu (vychází z cílové skupiny, upravení sdělení podle věku), kohéznost, situačnost, dialogičnost“.
3.3. ALTERNATIVNÍ A AUGMETATIVNÍ KOMUNIKACE „Komunikace s ostatními lidmi je pro člověka jednou z nejdůležitějších životních potřeb. Vlastním účelem komunikace je sociální interakce. Za normálních okolností je navazování a udržování kontaktu něco, co probíhá zcela přirozeně, aniž by si člověk byl vědom toho, jak tento proces probíhá.“ (L. Kubová, Alternativní a augmentativní komunikace, str.11). Mezi rodiči a novorozencem probíhá proces, komunikace, jde o přirozený instinkt. Malé děti používají zrakový kontakt, usmívání, ukazování, či dotýkání, aby přivábily pozornost matky, či jiné osoby, aby ji povzbudily k další hře, mluvení, zpěvu a podobně. Dotýkání, úsměv, či pouhé pozorování jsou důležité cesty, a způsoby komunikace . Z tohoto v průběhu vývoje vzniká řeč. Dítě se učí vnímat, zpracovat, zapamatovat si a vybavovat informace, které mu dává okolí a vydávat signály, kterými okolí dále ovlivňuje. U dětí s postižením je často tento proces narušen, či omezen.Tím je negativně ovlivněn celý vývoj. V tomto případě je třeba nalézt jiný způsob komunikace. Výběr komunikačního systému, či jejich kombinace je vždy nutné posuzovat individuálně vzhledem k možnostem dítěte a ve vztahu k předpokládanému vývoji. Používají se zde pojmy jako Augmentativní a alternativní komunikace. Augmentativní systémy komunikace zvyšují komunikativní schopnosti tam, kde dítě (osoba) má některé komunikační
dovednosti (například
nesrozumitelná, nebo omezená řeč). Alternativní systémy slouží jako náhrada mluvené řeči . Uvedené způsoby mohou být dynamické, nebo statické. Mezi dynamické komunikační systémy, zahrnující gesta a znaky, patří prstová abeceda, znaková řeč pro neslyšící a Makaton. Mezi statické systémy, kdy symboly jsou předkládány nemluvící osobě ve dvou, či trojrozměrné formě, patří systém Bliss a piktogramy.(viz příloha č. 8.)
36
3.4. PORUCHY SOCIÁLNÍ KOMUNIKACE SPECIFICKÉ PRO PVP (PAS) Problémy v oblasti sociální komunikace se týkají také dětí s PVP (PAS). U nich nelze jejich problémy s komunikací vysvětlit pouze nižší mentální úrovní, i když mentálně postižení mají také problémy v komunikaci. „Děti s autismem nemají vrozenou schopnost pochopit význam vzájemné komunikace. Nechápou, že pomocí komunikace mohou ovlivnit své prostředí. Chápání významu komunikace není u nich dostatečně rozvinuto.“ (Jelínková, 1999,a) S výukou jak komunikovat, musíme rozvíjet i chápání proč komunikovat a najít pro ně vhodnou formu komunikace. U zdravého dítěte se do procesu vnímání a zpracování informací zapojují obě hemisféry mozku. Pravá polovina přebírá podněty bez analýzy, je tedy zodpovědná za syntézu vnímaného podnětu, levá polovina podnět analyzuje a sdělení dostane smysl. Předpokládá se, že u dětí s PVP je souhra obou hemisfér zpomalena, či dokonce chybí. Zdravé dítě každou zkušenost, či informaci tvořivě zpracuje a využije ke svému prospěchu, (zapojí obě hemisféry), dítě s PVP zkušenost pouze opakuje. Zdraví lidé jsou schopni využívat stále nové a nové kombinace slov, které tvoří podle okolností a konverzačního partnera. Postižený jedinec s PVP (PAS) používá slova, či věty ve významu, ve kterém se je naučil (echolalie). Echolalické věty je třeba u dětí s autismem považovat za pokus o komunikaci, pokus kontrolovat situaci svými omezenými prostředky, které mají postižení s autismem k dispozici. Odloženými echolaliemi nazýváme echolalie, které dítě s PVP (PAS) používá opožděně, v kontextu, který nemusí odpovídat situaci, ve které se je naučil používat.
37
Skřekováním nazýváme určitý druh hlasové agrese, který dítě s PVP (PAS) používá (projevuje se hlasitým neartikulovaným řevem), který může být namířen proti někomu, nebo něčemu
Problémy s abstrakcí, které mají děti s PVP (PAS), souvisejí s neschopností , nebo omezenou schopností přiřazovat význam k vnímaným podnětům, vnímají jen to, co vidí, jsou „hyperrealisté“. (Peeters, 2001) Problémy s generalizací , souvisejí u dětí s PVP (PAS) s problémy s překonáním doslovného významu. Důsledkem doslovného myšlení bývá u dětí s PVP (PAS), které jsou schopny verbálně se dorozumět, chybné používání zájmen. Postižený nemůže z přímého pozorování pochopit proč je jedna a tatáž osoba jednou nazývána já, jindy ty, nebo on a podobně.
3.4.1.Výběr alternativního způsobu komunikace, výuka komunikace u
dětí s PVP (PAS). Nejvhodnější a nejpoužívanější formou komunikace pro děti s PVP je komunikace s vizuální podporou. Verbální komunikace je pro ně většinou složitá, mnoho slov vyvolává nejistotu. Komunikace s vizuální podporou je oproti jiným formám komunikace velmi konkrétní, protože při ní využíváme názorné pomůcky. Vizuální podpora znamená, že dítě s PVP (PAS) vidí, co mu sdělujeme, popřípadě naízíme.Používají se předměty,makety předmětů, obrázky, fotografie, Fotopiktoramy,piktogramy, nápisy(viz příloha č. 6.) – podle úrovně dítěte stanovené pomocí psychoedukačního profilu(PEP-R)(Viz kapitola č.4.1.) Začínáme-li výuku komunikace u autistů, kteří jsou nemluvící, je třeba začít s prelingválními dovednostmi. „Termín prelingvální (preverbální)označuje vývojové stadium řeči, kdy dítě ještě neumí používat slov ke komunikaci, Jedná se o přípravné období vývoje řeči, ukončené vyslovením prvního slova.“ (Dvořák, 2001, ) Tyto dovednosti související s užíváním mluvidel,(vydávání zvuků), jsou důležité pro rozvíjení jiných dovedností a nijak nevylučují pozdější rozvoj verbální
38
komunikace. Je třeba vybrat takové signály, náznaky, které se vztahují k oblíbeným předmětům, či činnostem. Poté lze začít s napodobováním různých zvuků.Výběr prvních slov závisí na úrovni vokalizace dítěte a na oblíbených činnostech (houpání-hou hou., auto -au..). Je důležité, aby výuka probíhala vždy v konkrétní situaci. Nácvik generalizace spočívá v tom, že naučené slovo(nebo jeho napodobeninu) dítě s PVP (PAS) použije ve správném kontextu v jiné situaci, než se naučil. Použije „ hou hou“ když se chce jít houpat, „au“, když si chce půjčit auto, jiné, než si půjčil při nácviku). Reciprocita označuje vzájemnost, v kontaktu s druhými. Reciproční sociální komunikace (schopnost se v řeči střídat s partnerem, zaměření řeči na druhé lidi, pokračování v dialogu ) je u dětí s PVP (PAS) taktéž značně omezena. Toto souvisí zejména s poruchou sociální interakce. Cílem správného nácviku verbální komunikace by mělo být spontánní a smysluplné používání slov, střídání se v rozhovoru. (Reciproční komunikace) Poslední fází rozvoje komunikace by mělo být zlepšování výslovnosti některých slov, správné používání složitějších gramatických struktur zájmen, předložek a slovesných časů. Nápadná je úzká souvislost poruchy komunikace a chování. Dítě s PVP může být aktuálně rozladěno potřebou, o které my nemůžeme nic vědět (nutkání na wc, bolest zubu, potřeba něco vyjádřit – například strach z toho, že neví, co bude následovat) a pokud dítě nekomunikuje verbálně je třeba značné rodičovské, či učitelovy empatie, k pochopení toho, co nám dítě chce sdělit. Vizuální podpora je v tomto případě nutností. S poruchou komunikace u dětí sPVP (PAS) souvisí také poruchaa tělesného schématu. . Tělesná představa je psychologický výraz pro vlastní pojetí vlastního těla. Tělesné schéma je neurologický výraz pro orgánovou reprezentaci těla v mozku. Děti sPVP (PAS) mají tento obraz značně zkreslený. Proto někteří z nich označují sebe sama ve třetí osobě. (Nepoužívají Já jsem to udělal, ale Pavlík to udělal) . Z vnějšku se zdá, že nedokáží oddělit sebe sama od vnějšího světa.
39
3.5.PORUCHA SOCIÁLNÍ INTERAKCE SPECIFICKÁ PRO PVP (PAS)
Porucha sociální interakce patří do triády postižení PVP, respektive PAS, společně s postižením v oblasti komunikace a představivosti. Typické problémy sociálního chování u dětí s PVP podle Jelínkovéjsem uvedla výše, v kapitole 1.2. Kvalitativní postižení v oblasti sociálních vztahů se týká především vztahů s vrstevníky, pochopení pojmů přátelství a nepřátelství, neschopnost vhodně reagovat na city a emoce jiných, sdílet pozornost, zážitky a zkušenosti, interpretovat výrazy obličeje, gesta, postoje, ... atd. S tím souvisí pojem nazývaný v odborné literatuře. „Teorie mysli“. „ Teorie mysli je specifická kognitivní schopnost, která umožňuje vytvářet systém úsudků a názorů o duševních stavech, které nelze přímo pozorovat, na co člověk myslí, co cítí, po čem touží o čem je přesvědčen, co zamýšlí. (Hrdlička 2001, ) Jde o komplexní vývojový fenomén, který se u člověka vyvíjí od raného dětství a umožňuje chápat, že existuje i jiný svět, než který vnímá svými smysly. Každé zdravé dítě je obdařeno vrozenou predispozicí („mindreading instinkt, instinkt ke čtení mysli“) k rozvoji teorie mysli v několika na sebe navazujících úrovních vývoje. Řada výzkumů ukázala, že u dítěte s autismem se schopnost teorie mysli vůbec nevytvoří, či se rozvine jen nedostatečně.
Nejsme - li schopni
rozpoznat duševní stav druhého člověka, nejsme schopni odhadnout ani příčinu jeho chování“.(viz přílohy č.16. A 17, 18).
Děti s PVP (PAS) mají velmi zkreslenou představu o mezilidských vztazích . Chápou, že je dobré mít přátele, ale nerozumí pojmu přátelství v . Často považují za přítele každého, kdo o ně projeví zájem, chová se vlídně a přátelsky s nimi mluví. Stejně tak nepochopí pojem nepřátelství. Jejich představa o přátelství vede k tomu,
40
že klienti s PVP jsou snadno zranitelní. Dítě s PVP nepochopí, kdy se ostatní smějí s ním, a kdy jemu, ochotně dá vše každému, kdo ho slušně požádá. Dalším důležitým rysem v chování jedinců s PVP (PAS) je neschopnost vhodně reagovat na city a emoce jiných. Z vnějšku se toto jeví jako citový chlad. Starší a vyspělejší děti můžeme do jisté míry naučit zdvořilému a ohleduplnému chování vůči ostatním, ale toto chování postrádá spontánnost. Neschopnost projevit city ale neznamená, že žádné nemají. V pozdějším věku je možné u nich zpozorovat určitou vzájemnost, obracejí se spíše ke známým lidem, než k jiným, a spíše reagují na dospělé, kteří se jim jeví jako předvídatelnější. Stejně tak nepochopitelné se jim zdají pravidla chování, konvence. Jakmile si postižený osvojí určité pravidlo či zásadu, uplatňuje ho důsledně , bez ohledu na okolnosti. Děti s PVP jsou také, díky absenci teorie mysli, neschopni podvádět a klamat, tudíž jsou ve vztazích se zdravými zranitelní. Důležitým aspektem v úrovni sociální interakce u dětí s PVP (PAS) je úroveň jejich hry. Jelínková, Netušil (2001) uvádějí několik existujících úrovní hry.
Manipulační hra (u zdravých dětí se objevuje okolo 4. měsíce), Manipulační hra se vyznačuje jednoduchostí (chrastítko vydává zvuky..). Kombinační hra (8,-9. měsíc),kombinační hra vyžaduje smysluplné spojení předmětů, dítě chápe, jak spolu věci souvisejí Funkční hra (2. rok života),Funkční hra souvisí s pochopením funkce předmětů, to znamená, že používá předměty k tomu, k čemu byly určeny.
Symbolická hra (dítě si hraje na něco), je to nejvyšší forma hry .
Děti s PVP (PAS) obvykle bez větších problémů zvládnou manipulační a kombinační hru. Funkční zvládnou jen ti, kterým zůstala zachována schopnost napodobení. 41
Symbolická hra je pro dítě s PVP zpravidla nedostupná. Typickým příkladem kombinační hry je točení s předměty. Speciální kapitolou v případě dítěte s PVP( PAS) je společenská hra. Je velmi obtížné (a s nejistým výsledkem) naučit dítě společenské hře tak, aby toleroval přítomnost protihráče a zároveň dodržoval pravidla hry. Co se týče chápání životních situací, je na tom postižený ještě hůře. „Postižený s autismem má problémy s chápáním i jednoduchých sociálních situací, o to obtížnější je rozumět komplexním sociálním situacím. Zdravý člověk se do jisté míry řídí instinktem a dokáže se poučit ze svých zkušeností i chyb. Nejnovější přístupy ve výuce sociálního chování využívají sociálních návodů a sociálních scénářů. Klient v nich dostává pro něj srozumitelnou formou odpovědi na otázky – kdo, kdy, kde,....jak dlouho...atd. Scénář může být popisný, nebo může přímo určovat správné chování. Sociální scénáře musí respektovat hloubku postižení a komunikační úroveň klienta. Mohou být psané, využívat fotografií, či obrázků. U některých klientů lze využívat videozáznamů. .
Každý jedinec s PVP (PAS) je však extrémně vázán na realitu. Nejúčinnější
je využívat reálných situací a problémy vysvětlovat ve chvíli, kdy se odehrávají přímo v terénu. Je důležité, aby účastníkům terapeutických skupin bylo předem vysvětleno, co mohou od tohoto sociálního nácviku očekávat“ (Jelínková b,1999,)
4.VZDĚLÁVACÍ A TERAPEUTICKÉ METODY POUŽÍVANÉ U DĚTÍ S PVP A PAS
4.1. TEACCH PROGRAM. („TREATMENT AND EDUCATION AUTISTIC AND RELATED COMMUNICATION HANDICAPPED CHILDREN“). 42
Je zatím nejpropracovanějším výchovně vzdělávacím programem pro děti s poruchou autistického spektra. Tento program vznikl v Severní Karolíně v USA a je nyní používán v mnoha zemích. Ve velké míře je i legislativně zakotven. „Základní strategií tohoto programu je strukturovaná výuka s důslednou vizuální podporou, která vychází z individuálního hodnocení žáka. Strukturované podmínky zajistí dítěti s autismem potřebnou míru jasnosti, informovanosti a předvídavosti. To znamená, že postižený dostane vždy odpovědi na otázky: „Kdy?“, „Kde?“, „Jak dlouho“ a „ Jakým způsobem?“, a přestane mít pocit, že jeho život určuje náhoda.“( Jelínková, 2001 ) TEACCH program vychází z Psychoedukačního profilu (PEP-R), který se používá k individuálnímu hodnocení a stanovení vzdělávacího programu pro děti s PVP (PAS). Vývojová škála psychoedukačního profilu se rozděluje do sedmi funkčních kategorií, které se částečně kryjí s kategoriemi TEACCH programu. Jsou to: napodobování, vnímání , jemná a hrubá motorika, koordinace ve smyslu oko – ruka , kognitivní a verbální schopnosti. PEP-R je diagnostickou pomůckou pro psychology a učitele sestávající ze 174 specifických úloh. Hodnotící systém pro prvky vývojové škály je rozdělen do třech úrovní – splnil, naznačuje, nesplnil. . Na základě hodnocení vývojové škály pedagog může sestavit Individuální vzdělávací plán (IVP- viz kapitola č.4.1.4.)
4.1.1. Strukturování prostoru Strukturování je
základní principe TEACCH programu. Strukturování
prostoru má za úkol zpřehlednit prostor. Dítě má mít vizuálně dáno, kde se učí a kde odpočívá, popřípadě si hraje. Prostředí je jedním z faktorů ovlivňujících lidské chování a výchovu. (Kraus akol.
43
Thorová (2006) hovoří o „Fyzické struktuře, názorné organizaci fyzického prostoru a pracovních úkolů. Nábytek a pracovní pomůcky jsou uspořádány tak, že umožňují dítěti chápat vhledem.“ Děti s PVP (PAS)jsou při práci v běžném prostředí rušeni zrakovými a sluchovými podněty z okolí a nejsou schopni se na práci soustředit. Nejvíce se osvědčily výukové boxy, které fyzicky určují hranice prostoru. Zároveň je možno využít tyto stěny jako nástěnku, kde lze vyvěsit (nebo vystavit na poličku) vizualizovaný režim dne (podle úrovně komunikace buď věci, napodobeniny věcí, fotografie, nebo piktogramy , popřípadě komunikační tabulky viz přílohy). Tímto předcházíme projevům neporozumění a neochoty pracovat. Ve třídě je také volný prostor, určený ke hře. V některých třídách se využívají tzv. „relaxační místnosti.“(Příloha č. 12) Malá místnost bez oken, téměř bez nábytku s možností relaxovat na , popřípadě s barevnými světly na stropě poskytuje autistům dostatek soukromí k nabrání sil a je to jejich velmi oblíbené místo – nezamyká se a děti mají volnost pohybu, možnost kdykoli odejít.
4.1.2.Strukturování času Organizování času je pro děti s PVP (PAS) velmi důležitá součást výuky. Nejsou schopni odhadnout časové intervaly(čekat na něco), dávat věci do souvislosti a předvídat události. Toto si vynahrazují rituálním chováním. Konkretizace času, zpřesnění pomocí „časového plánu“ je velmi individuální. Závisí na míře chápání abstraktních pojmů Používá se psané formy, (pomocí slov a jednoduchých vět), fotografie, fotopiktogramy, piktogramy, kreslené obrázky, předměty. Plán by měl obsahovat jak činnosti výukové, tak odpočinkové.
Měl by
obsahovat nejen druh činnosti, ale také informaci o tom, jak dlouho činnost bude trvat. K tomuto účelu se mohou použít hodiny, přesýpací hodiny, minutky (se zvukovým signálem). Vhodný časový plán (viz příloha č. 4,8). přispívá k větší samostatnosti a jistotě dětí s PVP (PAS). Měl by být umístěn na dobře viditelném místě tak, aby žák věděl, že se týká přímo jeho (nejlépe v blízkosti pracovního místa), popřípadě se mohou používat komunikační tabulky s nabídkou činností, místností, lidí (spolužáků 44
a učitelů), které mohou využívat všichni žáci ve třídě. Nabídka se může dávat na společně využívaná místa (například nabídka místností na dveře). Variací na toto mohou být přenosné kartičky, které si žák nosí s sebou. Pro úplné zpřesnění komunikace je možné stejný obrázek (nebo fotografii, piktogram) nalepit na místnost, kam chceme jít, a žák se přiložením své přenosné kartičky ke stejnému obrázku na dveřích místnosti ujistí o tom, že tam právě jdeme. Toto vše by mělo přispívat k zmírnění nejistoty žáků, a ke zlepšení kvality jejich života. Důležitou součástí jejich života je také trénink schopnosti učit se trpělivosti, postupně prodlužovat intervaly mezi činnostmi (zpočátku tyto intervaly vyplňujeme oblíbenou činností, relaxací, nějakým oblíbeným úkolem), a přijímat změny.
4.1.3. Rozvoj jednotlivých funkčních oblastí TEACCH program rozděluje výuku do devíti funkčních kategorií, které se navzájem částečně překrývají s kategoriemi Psychoedukačního profilu (PEP-R). Jsou to: 1.napodobování, 2.vnímání, 3.hrubá motorika, 4.Jemná motorika, 5. koordinace oko – ruka, 6. neverbální kognitivní dovednosti, 7. verbální kognitivní dovednosti, 8. sebeobsluha, 9. sociální dovednosti. (Schopler PEP-R, 2000)
1.Napodobování. Napodobování je základním kamenem osvojování všeho nového. Důležitým momentem nápodoby je schopnost vnímání a empatie. Nejdůležitější je začít s nápodobou při oblíbené činnosti (jestliže se dítě rádo houpe na koni, stimulujeme ho, aby napodobilo slovo hou- houpat, a jako odměnu pohoupání na koni). Děti mohou napodobovat jednak to, co slyší, nebo co vidí. Nápodobou viděného dítě učíme pěstovat schopnost pozorování ( učíme je napodobovat zvuky – podle preferencí –šššš... Mašinka, túúú......auto, pohyby – mytí rukou, oblékání, oblíbené vkládačky – co kam patří...) Motorické napodobování lze vyučovat i předtím, než začneme s řečovou stimulací. Také můžeme použít (pokud ho dítě neodmítá) logopedické zrcadlo při napodobování pohybů. 45
2.Vnímání Zraková a sluchová percepce je základem pro jakékoliv učení a zároveň určuje, na jaké úrovni je jedinec schopen vybírat a třídit vnější podněty. Je dobré zaměřit se na činnosti jako je například sledování pohybu při vyfukování bublin, orientace ve zvucích ( prolíná se s nápodobou). Složitější úkoly jsou například rozlišování různých tvarů a velikostí, barev, třídění věcí do skupin podle barev, tvarů...
3. Hrubá motorika V oblasti hrubé motoriky jsou děti s PVP (PAS) obvykle na podobné úrovni jako ostatní populace. Při těchto činnostech předpokládáme, že dítě chodí. Cíleně se zaměřujeme na rozvoj svalové síly, vytrvalosti, obratnosti , koordinaci pohybů a návyk na pravidelnou tělesnou aktivitu. Taktéždítě učíme se tělesným pohybem odreagovat od duševní činnosti.
4. Jemná motorika Při úkolech , které rozvíjejí jemnou motoriku, jako je například navlékání korálků na šňůrku, otvírání a zavírání šroubovacích lahviček (například od léků), sbírání korálků do misky, nebo do lahvičky, zasouvání barevných kolíčků, uchopení kolíčku, stisk a umístění připíchnutím na karton, rozvíjíme zároveň koordinaci oko – ruka a také úchop (klíšťový), stisk, přesné umístění (procvičování zápěstí).
5. Koordinace oko – ruka Při rozvoji této oblasti, která je důležitá pro rozvoj grafických dovedností, se dítě učí spojovat percepční a motorické dovednosti. Důležité je začít s přípravou na psaní (dítě se učí psát prstem do písku, sledovat čáru, napodobit kruh...) 46
6. Nonverbální kognitivní dovednosti. V této oblasti hraje velmi důležitou roli myšlení, třídění podnětů a jejich uchování v paměti, schopnost rozlišovat informace, které zprostředkovávají smysly. Paměť, na jejímž základě se dítě učí poznávat okolí, rozlišovat a adekvátně reagovat, slouží především k získání větší jistoty a tím se snižuje u dítěte s PVP strach z nových aktivit. Jako pomůcky určené pro rozvoj této oblasti používáme různě tvarované dřevěné vkládačky rozdílných velikostí a barev.
7. Verbální kognitivní dovednosti Toto je oblast zaměřená na kognitivní schopnosti a na řeč. Důležité je, že se tyto oblasti do jisté míry překrývají. Cílem je rozvoj a adekvátní používání srozumitelné komunikace, nejprve ale často předchází nácvik prelingválních dovedností. Nejprve se rozvíjí receptivní složka řeči, na které jsou závislé některé kognitivní dovednosti. Dítě učíme chápat význam slov. Pochopení významu komunikace znamená, že dítě umí používat slova ve správném kontextu, a že správnou komunikací může dosáhnout žádaného cíle. Na toto se zaměřuje rozvoj expresívní složky řeči.
8. Sebeobsluha Je také velmi důležitou součástí rozvoje dítěte. Dítě učíme, jak se oblékat, provádět osobní hygienu za podpory strukturování a vizualizace. Zpočátku dítěti ukážeme názorně co má dělat a poskytneme mu fyzickou pomoc. Později pomoc omezujeme a klademe důraz na strukturu znázorňující postup. Následně ubíráme vizualizované pokyny, až k verbálnímu pokynu.
47
9. Sociální dovednosti. Rozvoj sociálních dovedností je soubor dovedností, které spojuí výše zmíněné oblasti rozvoje. V jeden celek Navíc se týkají dovedností souvisejících s rozvojem vztahů dítěte k ostatním. Musíme vzít v potaz všechny zvláštnosti PVP (PAS) popsané v předchozích kapitolách.
4.1.4Metody výuky, vizualizace Výuka u dětí s PVP (PAS) je individuální, jak již bylo popsáno v podkapitole věnované strukturování prostoru. Každé dítě má své pracovní místo na kterém je navyklé pracovat. Podstatnou a nedílnou součástí výuky je vizualizace. Její výhoda spočívá v tom, že dítě ví, co po něm chceme,(úkol vidí), pomocí vizualizace lze úkol rozfázovat, přerušit práci, a vrátit se k němu později. Pomůcky vizualizace jsou buď trojrozměrné (věci, nebo modely věcí), dvojrozměrné
(
fotografie,
obrázky,
piktogramy,
piktogramy
s nápisem,
nápisy).(Přílohy č.8.,9,10, 11.) Používá se v podstatě stejná řada pomůcek, jako k rozvoji komunikace (příloha č. 6.). Taktéž se používají komunikační knihy seřazené tématicky – pomůcky, osoby, místnosti ve škole, objekty mimo školu, spolužáci. Důležitá je také vizualizace časového plánu Záleží na individuální úrovni dítěte. Sledujeme jeho rozvoj, kdy od předvedení úkolu učitelem postupujeme přes vizualizovaný podnět až k verbálnímu pokynu.
4.1.5. Úloha individuálního vzdělávacího plánu ve výchově a vzdělávání dětí s PVP (PAS)
Jak již bylo řečeno, vzdělávání dětí s PVP (PAS) je individuální. Na mém pracovišti, ve Střední, Základní a Matřeské škole (dále SŠ, ZŠ a MŠ )v Chotouňské ul. v Praze 10, se využívají individuální vzdělávací plány nejen při výchově a vzdělávání dětí PVP.
48
Podkladem pro sestavení individuálního vzdělávacího plánu jsou osnovy Vzdělávacího programu pro pomocné školy a přípravného stupně pomocné školy. (Švarcová,1997). Plány jsou vypracovávány ve spolupráci s rodiči. V přípravném stupni jsou děti vzdělávány v pěti předmětech: Smyslová výchova, rozumová výchova, pracovní a výtvarná výchova,tělesná výchova, hudební výchova. V nižším stupni se žáci vzdělávají v těchto předmětech :čtení , psaní, počty, věcné učení, pracovní a výtvarná výchova, tělesná výchova ,hudební výchova, řečová výchova, smyslová výchova. Ve středním a vyšším stupni se žáci vzdělávají v těchto předmětech: čtení, psaní, počty, věcné učení, pracovní a výtvarná výchova, tělesná výchova, hudební výchova. V rehabilitačním programu (Švarcová, 2000), který je určen pro žáky s těžším mentálním postižením se žáci vzdělávají pouze ve dvou stupních, v nižším a vyšším, v předmětech: rozumová výchova, smyslová výchova, pracovní a výtvarná výchova, hudební a pohybová výchova a zdravotní (rehabilitační) tělesná výchova. Každý žák má individuálně určené vzdělávací cíle. Krátkodobé a střednědobé vzdělávací cíle obsahují nejdůležitější vzdělávací okruhy. V každém předmětu jsou pak uvedeny konkrétní vzdělávací cíle. Součástí individuálních vzdělávacích plánů jsou potřeby a pomůcky, které učitelé používají. Také nedílnou součástí individuálních plánů hodnocení úspěšnosti plánu po třech měsících a sestavení nového individuálního plánu. V současné době ovšem dochází, v souladu s novým platným školským zákonem č.561/2004,
ke tvorbě Rámcových vzdělávacích programů, které
nahradí stávající osnovy. Rozhodnutím ředitele školy se pozastavuje tvorba jednotlivých IVP, neboť obsahy předmětů by měly odpovídat speciálním potřebám žáků naší školy. Dle mého názoru ovšem budou IVP vypracovávány na naší škole i nadále, (nový školský zákon počítá s IVP pouze v případech integrovaných žáků do běžných ZŠ), neboť mezi našimi žáky jsou velké rozdíly ve schopnostech a výkonnosti. I když se školní vzdělávací program snaží přiblížit co nejvíce individuálním potřebám
49
našich žáků, individuální vzdělávací plán je v případě žáků s PVP (PAS) podle mého názoru, nenahraditelný.
4.1.6. Praktické využití TEACCH programu veStřední, Základní a Mateřské škole ( SŠ, ZŠ a MŠ), Chotouňská a ve Speciální mateřské škole (SMŠ) Štíbrova . Na mém pracovišti, ve SŠ, ZŚ a MŠ v Chotouňské ulici v Praze 10, Malešicích, v současné době funguje 5 „autistických tříd“ s tím, že žáci s PVP (PAS) se vzdělávají taktéž v jedné rehabilitační třídě a v jedné přípravné třídě. Jedna z těchto tříd je na Střední škole Praktické, která byla u nás založena ve školním roce 2005/2006 a je zatím jednoletá. Ve všech těchto třídách se používají výukové boxy (fyzicky ohraničená pracovní místa)v různých modifikacích. Jejich společným znakem je orientace směrem k oknům, aby bylo možné zajistit žákům při práci dostatek světla. Taktéž je ve všech těchto třídách oddělen prostor pro výuku a pro hru a relaxaci. Součástí tří tříd (jedné autistické, rehabilitační a přípravné ) jsou oddělené relaxační místnosti, které jsou hojně využívány i žáky z vedlejších tříd.(Viz přílohy č.12,13,14) Z pedagogické praxe vyplývá, že potřeba těchto „soukromých místností“ ve třídách, kde se vzdělávají děti s PVP (PAS) je velmi vysoká. Pracuji v přípravné třídě a zde používáme jako pomůcky vizualizace převážně fotografie,
a obrázky. Děti jsou
navyklé pracovat systémem zleva
doprava. Úkoly, které mají splnit jsou připraveny na poličce vlevo, splněný úkol odkládají do košíčku vpravo. Někteří si již samostatně berou a plní úkoly. Také si berou oblíbené úkoly, které se naučili zvládat v minulosti, odkudkoliv. Používáme, zatím krátce, komunikační tabulku k výběru činností – zatím s nejistými výsledky. Verbálně u nás komunikují pouze dva žáci. Se všemi žáky nacvičujeme rozvoj verbální komunikace (Příloha č. 8)
50
Pro lepší orientaci ve škole používáme nabídku místností – fotografie připevněné na dveře a snímatelné. V každé třídě se používá vizualizace programu modifikovaně, tak jak to vyhovuje dětem. Pro srovnání jsem se byla podívat také na jiném pracovišti, kde praktikují TEACCH program. Ve Speciální mateřské škole ve Štíbrově ulici, kde mají jednu autistickou třídu (Hrášek). S jejich laskavým svolením mohu použít fotografie jejich třídy v příloze své diplomové práce. (Viz přílohy č.18 – SMŠ Štíbrova) V této školce používají strukturování prostoru přepažením jedné velké místnosti na čtyři oddělení, přičemž přepažení je spíš symbolické - nízký dřevěný plůtek, mají zde koutek na práci, na odpočinek, hrací kout s prolézačkou , kout na hudební výchovu a také logopedickou pracovnu. Protože je v této třídě 7 dětí ve věku od 3 do 6ti let, jsou zde 2 učitelky, jedna asistentka a logoped. (Třída je vedená jako 1 a půl třídy). Hned při vstupu do třídy má každé dítě připevněnou lištu s režimem dne do detailů přehledný.. Všichni používají fotografie, nebo makety věcí.
Na každém
koutu mají větší fotografii tohoto místa, aby se děti mohly ujistit pomocí fotografií ze svého režimu (přenosné karty, popřípadě makety věcí), že jdou opravdu tam. Ze sedmi dětí pouze dvě komunikují verbálně, avšak i tito žáci potřebují ujištění a vizuální podporu. Do vybavení třídy patří i závěsná houpačka . Všechny činnosti jsou pečlivě rozfázovány a vizualizovány. Například postup oblékání v šatně, mytí rukou v koupelně,atd... vše mají vylepeno na místech, kde je toto třeba řešit. Princip strukturování používají důsledně při každé činnosti, i na vycházkách. Učí se například, že v obchodě je třeba platit („něco dát“), než si něco mohu odnést. I skladba dne odpovídá principu strukturování. Každé dopoledne mají děti podle rozvrhu pracovní (výtvarnou výchovu), tělesnou výchovu, hudební výchovu, samostatné úkoly (pracují podle individuálních programů), které jsou prokládány častými přestávkami. Vše mají důsledně vizualizováno. Jejich hlavním cílem je, aby speciálně pedagogická péče v jednotlivých zařízeních na sebe navazovala a proto se snaží podporovat spolupráci mezi jednotlivými zařízeními. Při tomto zařízení pracuje také speciálně pedagogické centrum, taktéž úzce spolupracují s organizací APLA a stacionářem DAR. V rámci zvyšování úrovně 51
péče se pedagogové z tohoto zařízení snaží poznat co nejvíce speciálních zařízení, které navazují na jejich Speciální mateřskou školu. (stacionáře a školy). (příloha č. 18)
4.2. BEHAVIORÁLNÍ PŘÍSTUPY Jednou z hlavních předností behaviorálních přístupů k autismu je to, že nezávisí na znalosti přesné etiologie postižení a že nepovažuje autismus za jednotné onemocnění. Z behaviorálního hlediska je na autismus pohlíženo jako na syndrom, který se projevuje (jak už bylo řečeno ) excesy a deficity.(Richman 2003) Do kategorie behaviorálních excesů patří u autismu sebestimulace, sebezraňování, a nutkavé chování. Každý z těchto excesů je třeba studovat a pochopit ve vztahu s prostředím , které dítě obklopuje. Jakmile je tento vztah 52
analyzován a pochopen, pak můžeme prostředí dítěte měnit tím způsobem, abychom určité specifické projevy posílili, jiné nevhodné potlačili, nebo žádoucí udrželi. Mezi behaviorální deficity patří u autismu řeč, sociální chování a problémy s pozorností a soustředěním. Pedagog má možnost v odborné literatuře vyhledat jev, který se objevil u a klientaPVP s a může tuto literaturu posoudit a najít vhodný způsob řešení. Pokud narazí na problém, který není v literatuře popsán vůbec, nebo jen nedostatečně, pak musí najít vhodnou variantu terapeutického působení sám. To lze provést tak, že sledujeme události, které určitému chování předcházejí (předehra), a také sledujeme události, které následovaly (dohra). Z těchto poznatků je třeba sestavit určitý model chování. Čadilová, Jůn, Thorová a kol.,(2007) uvádějí, že“v se tento postup nazývá ABC („Antecedent Behavior Coseqence“) a je obvykle velmi užitečný pro toho, kdo sestavuje léčebný program.“ Hovoří o kogitivně- behaviorální terapii. Pro ty, kteří se zabývají
chováním dětí sPVP(PAS) je důležitá přesná
analýza chování, tzn. že nestačí popis „chová se vysoce agresivně“, nýbrž je třeba podrobně popsat co dělá – kope, válí se, kouše, tahá za vlasy jiné děti a také s jakou frekvencí – nejčastěji na procházce, po svačině, každý den, třikrát za hodinu.“ Přesná analýza je základním kamenem behaviorální terapie. Na tomto vyhodnocení jsou terapeuti závislí, nejen kvůli definování chování, či okolností,ale také proto, aby mohli stanovit účinnost intervence. Nezávisle na tom, co si myslíme nebo čeho chceme dosáhnout, nám data řeknou zda náš postup vede ke zvýšení pozitivního chování, snižuje chování nepřijatelné, nemění chování, má vliv v oblasti, kterou ovlivnit nechceme, přetrvává-li chování určitou dobu
a podobně. Mezi
specifické behaviorální postupy patří principy učení, o kterých víme, že ovlivní intenzitu chování.
4.2.1. Aplikovaná behaviorální analýza(dále ABA) Metoda , která využívá negativní i pozitivní posilování, modelování i řetězení, vyhasínání a tresty – trest odmítnutím, přesycení generalizace programů a zpevnění změněného chování.
53
Aplikovaná behaviorální analýza (ABA) je jedna z behaviorálních metod, pomocí které terapeuti pozorují a hodnotí chování, a
také učí chování
nové.(Richman 2003) . ABA pracuje s několika metodami výcviku, jako je nácvik, tvarování a řetězení, posilování, pobízení, motivování, generalizace. Zabývá se především nácvikem a rozvojem hry, dovedností každodenního života (sebeobsluha v oblékání, v používání WC, zdravých spánkových návyků...) a komunikačních dovedností. Zásadou je, že terapeut aplikující ABA pracuje s dítětem v domácím prostředí co nejčastěji, pravidelně. Posilování je každý podnět, který následuje okamžitě po žádoucím chování, a zvýší frekvenci tohoto chování. Pobízení je něco, co pomáhá dítěti správně plnit úkol Generalizací rozumíme situace, kdy dítě ovládá dovednost za různých okolností. Tvarování je postupné posilování přibližného žádoucího chování, dokud dítě nezvládne celou operaci. Řetězení znamená, že učíme dovednost po jednotlivých navazujících krocích. K tomuto používáme různé pomůcky, jako například minutky, scénáře, učení prostřednicvím pozorování učitele, nebo vrstevníka, modelování pomocí videa, pokyny ve skupině, denní rozvrhy. U takových činností, kde není přesně určen konec práce se mohou použít minutky (kreslení, modelování...) – konec oznamuje zvonění, scénáře používáme u mluvících dětí, které umí číst a které se cvičí ve skupinové konverzaci. Rozhovor podle scénáře samozřejmě není spontánní, napomáhá ale generalizaci. Modelování pomocí videa je učení pozorováním. Rodič může natočit sebe, nebo jiné dítě při správném chování. Dítě by mělo napodobovat to, co vidí a zároveň to komentuje. Posléze napodobuje už bez vizuální podpory. Denní rozvrhy zajišťují dítěti strukturu dne, vedou ho od jedné činnosti ke druhé a snižují potřebu neustálého vedení a dozoru ze strany dospělé osoby. Zpravidla končí odměnou.
54
Na začátku každého úkolu je třeba si stanovit reálný cíl, kterého chceme dosáhnout.U každého úkolu terapeut vede pečlivé záznamy (například nácvik správného používání WC obsahuje úspěšné pokusy i nehody s označením, kdy se to stalo – přesný čas). ABA se zabývá i rozvojem komunikace. I zde je důležité stanovit si reálné cíle. Rozvoj receptivní stránky řeči(tedy pasivní slovní zásoby) iniciujeme pomocí jednoduchých instrukcí (sedni si, udělej pápá, postav se...). Rozvoj expresívní řeči (jejího aktivního užívání) je založen na podpoře zvuků, verbálním napodobování, nácviku pozdravů, a podpoře rozvoje vhodných verbálních reakcí na určité situace. Dalším stupněm může být také nácvik jednotlivých frází –
ustálených
spojení. Samostatnou kapitolou u komunikace s dítětem s PVP (PAS) jsou echolalie – rozhodující je schopnost funkčního použití tzv. „opožděné echolalie.“ Poté může následovat nácvik reciproční konverzace, která obsahuje pouze otázky a odpovědi. Potom následuje nácvik praktické konverzace. I u nácviku komunikace ABA používá scénáře (u dětí, které umí číst). Scénář lze použít jak pro předvedení, tak volně k užití. Pro děti, které nejeví známky vokalizace a snadno se učí gesta (ukazuje to, co chce) a jejich receptivní jazyk je na mnohem vyšší úrovni, než expresívní lze použít dorozumívání pomocí znakové řeči. Také vhodnou pomůckou pro děti, které nerozumí gestům jsou komunikační tabulky – buď trojrozměrné, nebo tzv.“výměnný obrázkový komunikační systém.(VOKS)“ Nácvik funkční komunikace výrazně zvyšuje schopnost dítěte chovat se sociálně, zmenší jeho frustraci, která by mohla vést k i k problémům v chování.
4.3. DALŠÍ METODY
4.3. 1.Psychoanalytické přístupy Psychoanalytické přístupy patří k velkým omylům minulosti, neboť se opíraly o teorii, že autistické projevy u dětí jsou způsobené „chladnými matkami“. Autismus
byl
považován
za
emocionální
poruchu
a
proto
byla
léčba 55
psychoterapeutická. Teprve když byla zjištěna etiologie autismu, jako poruchy neurobiologických procesů,
přechází se k výchovně vzdělávacím strategiím.
(Holeček, 2004)
4..3. 2.Metoda facilitační komunikace. Tuto metodu pro děti s PVP (PAS) navrhla Dr. Crosleyová z Austrálie, která měla zkušenosti s dětmi po dětské mozkové obrně. Metoda spočívala v tom, že terapeut „facilitátor“ přidržoval klientovu ruku nad klávesnicí počítače, psacího stroje,nebo tabulkou s písmeny a klient vyťukáváním písmen předával svá sdělení. Podrobením nezávislých studií v Austrálii i následně v Americe se vyjímečnost této metody nepotvrdila. Docházelo totiž k podezření, že sdělení vycházejí spíše od terapeuta. Pokud facilitátor neznal odpověď na otázku, nedošlo k žádné odezvě. Stávaly se případy obvinění rodičů „dítětem“, z týrání a zneužívání. Jejich iniciátory byli zastánci facilitační komunikace za účelem
„potrestání“,
nespokojených
rodičů.Ti často platili nemalé částky za výchovu svých dětí a ztráceli tak čas, který mohl být efektivně využit.
4.3.3..Terapie pevným objetím „Holding therapy“ se snaží navodit harmonii, souznění a katarzi. K tomuto má docházet pomocí pevného objetí (sevření) dítěte, kdy matka, nebo blízký příbuzný vyjadřuje své city, a snaží se
dítě odvést od nežádoucího chování. .
Metoda byla původně z USA byla v Evropě rozšiřována psycholožkou českého původu Jiřinou Prekopovou. Tato metoda nebyla původně navržena speciálně pro poruchy autistického spektra a autoři ani stoprocentní účinnost nepředpokládali. (Peeters, 2001)
4.3.4.HIGASHI metoda (terapie každodenního života). Tento program se zaměřuje na vytváření emoční rovnováhy a stimulaci intelektu. Děje se to pomocí intenzivního cvičení ve skupinách, které tvoří podstatnou část denního rozvrhu. Při cvičení se děti učí ovládat své chování a rozvíjet spolupráci s jinými dětmi. Určitou nevýhodou je menší úspěch v oblasti komunikace. Metoda vznikla v šedesátých letech.
56
4.3.5.Farmakoterapie Je jisté, že pomocí léků autismus nelze vyléčit, pouze zmírnit následky a ovlivnit pomocí léků chování dítěte s PVP (PAS). V žádném případě se nejedná o kauzální, ale jen o symptomatickou léčbu. Pomocí léků lze pouze zmírnit některé nežádoucí projevy v chování . S odstupem času je pak vhodné periodicky hodnotit nutnost pokračování v psychiatrické medikaci , zda již odezněly symptomy, či nikoliv. Psychofarmaky lze léčit poruchy chování (agresivitu), emotivitu (anxieta) a poruchy spánku. Rozborem krve autistů se zjistila změněná hladina neurotransmiteru serotoninu. Z tohoto důvodu se jednak některými léky hladina zvyšuje (megavitamínová terapie), a jinými zas snižuje (fenfluraminem).
4.3.6. Averzivní terapie Averzivní přístupy, o kterých jsem psala již v předchozích kapitolách jsou (nebo by měly být ) krajním . Jsou pro klienta velmi nepříjemné amohou ho i ohrozit (jako je například kurtování, elektrošoky, zamykání, omezování v přístupu). Averzivní přístupy jsou velmi diskutabilní. Zastánci tvrdí, že averzivní přístupy jsou ve vypjatých momentech (například při záchvatu agresivity) jediným účinným řešením dané situace. V dlouhodobé perspektivě mohou i tyto přístupy vhodně použité umožnit klientovi s autismem prožít smysluplný a radostný život. Měly by však být omezené zákonem a vždy pečlivě zdokumentovány. Týká se používání v současné době zákonem zakázaných síťových a klecových lůžek.
4.3.7.Deinstitucionalizace jako vzdělávací program. Princip deinstitucionalizace vznikl ve Skandinávii a jeho cílem bylo přiblížit život postižených normálnímu životu. Podstatou byla integrace dětí s postižením do běžných tříd. Zároveň ale klesala nabídka jiných sociálních služeb. Odstraněním
57
ústavů sociální péče jako hlavního cíle tohoto programu, došlo k ovlivnění celé společnosti (z mnoha sociálně potřebných se stali bezdomovci).(Peeters 2001)
4.3.8.Jiné metody Mezi další terapeutické metody patří například terapie uměním – arteterapie, taneční terapie. Tyto terapie probíhají za přítomnosti umělecky vzdělaného učitele (terapeuta). Terapie pomocí zvířat je doplňkovou terapií. Lze k ní využívat psa (canisterapie), koně (hipoterapie), používají se i delfíni. Klienti se seznamují s péčí o zvířata, učí se s nimi komunikovat a navazovat s nimi vztah.(Pipeková, 1998)
58
II. EMPIRICKÁ ČÁST
59
1. SLEDOVÁNÍ VLIVU POUŽITÝCH TERAPEUTICKÝCH METOD NA ADAPTACI DĚTÍ S DIAGNÓZOU DĚTSKÝ AUTISMUS NA ŠKOLNÍ PROSTŘEDÍ
1.1.CÍL
VÝZKUMU
:
POSTIŽENÍ
EFEKTIVITY
TERAPEUTICKÝCH (VÝCHOVNÝCH) METOD UŽÍVANÝCH PRO KOMPENZACI NÁSLEDKŮ PORUCH CHOVÁNÍ U DĚTÍ S PVP (PAS).
1.2.HYPOTÉZA: METODA TEACCH PROGRAM významně přispívá ke kompenzaci následků poruch chování u dětí s PVP (PAS), zejména v : adaptaci na školní prostředí zlepšení spolupráce s učitelem zlepšení úrovně samostatnosti dítěte rozvoji komunikačních dovedností dítěte
1.3. METODY VÝZKUMU. 1.3.1. Analýza osobní a školní dokumentace V této části
jsem se zaměřila na studium psychologických a speciálně
pedagogických vyšetření, které provádělo buď SPC při ZŚ Chotouňská, nebo SPC při jiných zařízeních, kam žák docházel. Ve studiu školní dokumentace jsem se zaměřila na studium individuálních vzdělávacích plánů(IVP).
1.3.1.1. Psychologické vyšetření
60
Vycházela jsem ze zpráv z psychologického vyšetření prováděného v SPC při ZŠ Chotouňská. Jeho součástí je rodinná a osobní anamnéza, taktéž výsledky pozorování při vyšetření, stanovení diagnózy a doporučení pro další vzdělávání.
1.3.1.2. Speciálně pedagogické vyšetření
Je taktéž součástí zprávy z vyšetření z SPC. Obsahuje rozbor dovedností manifestovaných na úkolech, které jsou žákovi předkládány během vyšetření a hodnocení úrovně jeho schopností. . 1.3.1.3. Studium individuálních vzdělávacích plánů
Všechny IVP, do kterých jsem měla možnost nahlédnout, vypracovali pedagogové ze ZŠ v Chotouňské. Každý IVP obsahuje předměty a vzdělávací cíle, kterých chceme v tomto období dosáhnout. Obsahuje také střednědobý cíl (například odstraňovat nevhodné projevy žáka a podporovat samostatnou práci žáka). Také obsahuje výčet činností, které podporují dosažení cíle a návrhy pedagogicko – terapeutických opatření. To může být například zkrácení školní docházky na 4 dny v týdnu. IVP byl vypracován vždy na období tří měsíců, poté se aktualizoval. I ze studia IVP lze vyčíst průběh žákovy adaptace na školní prostředí.
1.3.2. Strukturovaný rozhovor s pedagogem
Tato část souvisí s detekcí a řešením problémového chování, tak, jak je interpretuje třídní učitel (vychovatel). Rozhovor dává širší prostor učiteli. Otázky byly otevřené a byly cíleny na metody, které se pedagogovi osvědčily při řešení problematického chování jednotlivých žáků.. Otázky jsem sestavovala na základě vlastních zkušeností z pedagogické praxe (jedná se o řízený rozhovor – písemně zpracované otázky) a snažila jsem se v
61
něm postihnout detekci a způsoby nápravy problémového chování z pohledu učitele. Zejména jsem chtěla vědět, jaké výchovné metody učitel převážně používá a které se nejvíce osvědčily. Také
jsem
se
dotazovala,
jakým
způsobem
učitel
předchází
problematickým projevům žáků při výuce. Posledním okruhem otázek bylo, jakým způsobem spolupracují rodiče při řešení problematických projevů v chování jejich dítěte. Jednalo se zde o názory učitele, které nemusí nutně korespondovat s názorem rodiče, ani s výsledky pozorování. Z okruhu otázek, které se týkaly motivace ke spolupráci s učitelem jsem usuzovala i na úroveň komunikace dítěte (používání vizualizačních pomůcek, verbální pokyny, úroveň porozumění úkolům). Zároveň jsem se snažila usnadnit pedagogům práci tím, že mohli použít jednu, nebo více variant odpovědí. Otevřené otázky umožňovaly širší odpovědi.
1.3.3. Strukturovaný rozhovor s rodičem
Tato část se týká vyjádření postoje rodičů (rodiče) k řešení jednotlivých problémů v chování jejich dítěte a podle nich osvědčených metod.Taktéž obsahuje otevřené otázky, umožňující širší prostor pro vyjádření jejich postoje. Podkladem pro tento rozhovor byl dotazník, který jsem sestavila na základě zkušeností z rozhovorů s rodiči. Týkal se porovnání úrovně chování ve škole a doma z pohledu rodičů. Rodiče odpovídali na tyto otázky, (jedná se o názor rodiče, který nemusí být v souladu se školní realitou) systémem hodnocení zlepšení, stejné, zhoršení. Rodiče zaznamenávali své odpovědi na sevřené otázky do připravené tabulky a na 2 otázky odpovídali volnou formou odpovědi. Tyto otázky jsem sestavovala sama podle rozlišení dvou prostředí - školního a domácího. Dotazník obsahuje dohromady 18 otázek.
V části týkající se domácího prostředí jsem se dotazovala rodičů na tyto oblasti: 1.vývoj řečových dovedností 62
2.psaní 3.početní operace 4. čtení 5. spolupráce s učitelem (ochota podřizovat se autoritě) 6. společná hra s ostatními 7. sebeobsluha 8. orientace ve škole 9. celkové emoční vyladění. V části týkající se domácího prostředí jsem se dotazovala na:
10. chování na veřejnosti 11. chování k širší rodině (prarodiče) 12. emoční reakce (způsob projevu když něco chce, nechce) 13. styl hry 14. orientace v okolí domova 15. reakce na nepředvídatelné situace 16. vztah k sourozencům a jiným dětem K dotazníku jsem připojila dvě otázky, na které rodiče mohli odpovědět volně. Jedna z nich se týkala předcházení negativních reakcí u dítěte, (dotaz směřoval na metodu, která se jim nejvíce osvědčila). Druhá otázka byla směřována na názor rodiče na práci pedagogů ve škole, respektive úspěšnost jejich snahy o zlepšení projevů jeho dítěte a rozvoj jeho schopností z pohledu rodiče.
1.3.4. Pozorování. Pravidelné, dlouhodobé, zúčastněné Při sestavování pozorovacích schémat jsem se inspirovala několika testy, které se používají při screeningu autismu a při vyhodnocování autistického chování. Jsou to „BSE“ (Behavioural Summarized Evaluaiton) a „Ritwo – Freemen Real Life Rating Scale“ Obě tyto pozorovací schémata mi poskytla vedoucí mé diplomové práce. Pozorování probíhalo vždy ve stejnou dobu během října až prosince 2006 ve 2 autistických třídách. Rozdělila jsem pozorování na dvě části: Výukovou a odpočinkovou. Zaměřila jsem se na čtyři sledované okruhy pozorování : komunikaci (verbální a neverbální),
63
úroveň spolupráce s učitelem, úroveň sociálních vztahů úroveň emočních reakcí. V každém okruhu jsem se zaměřila na několik jevů, jejichž výskyt jsem hodnotila pomocí mnou vytvořené škály - viz kapitola 1.3.1.5. Pokud pozorovaný respondent nesplňoval podmínky pro hodnocení jevu,(například z důvodu nedostatečné řečové produkce), pozorovaný jev jsem zhodnotila jako nikdy se nevyskytující a zdůvodnila jsem proč.
1.3.4.1.Úroveň komunikace
1.3.4.1.2 Nonverbální složka
Mimika obličeje : nepoužívá (má strnulý výraz) používá neadekvátně : používá adekvátně.
Gesta nepoužívá : používá neadekvátně : používá adekvátně.
Oční kontakt : nenavazuje adekvátní oční kontakt . : navazuje adekvátní oční kontakt.
Iniciativnost v komunikaci pomocí gestikulace.
Adekvátní reakce na jednoduché slovní pokyny (pojď sem, sedni si...). 64
Reakce na zavolání jménem ( přijde, zastaví se, popřípadě reaguje odvrácením hlavy, nebo celého těla).
1.3.4.1.2. Verbální složka
Skřekování (druh hlasové agrese).
Prelingvální vokalizacíe (aaa, hmmm,...)
Jednoduché napodobení slova, které slyší (BO – bota, HOU- houpat...).
Užívání slov, nebo jejich napodobenin v kontextu ( hou – když se chce houpat...)
Odložené echolále. Bezprostřední echolálie.
Schopnost se v řeči střídat s partnerem.
Kladení nevhodných otázek.
Porucha tělesného schématu (mluví o sobě ve třetí osobě)
Překotné navazování (verbálně) několika rozhovorů najednou.
Spontánní navazování rozhovorů a
schopnost se v rozhovoru střídat
s partnerem.
1.3.4.2. Úroveň spolupráce s učitelem
65
Aktivně nespolupracuje s učitelem, (na pokusy o spolupráci reaguje křikem, nebo agresí).
Pasivně nespolupracuje s učitelem, (sedí v lavici a dívá se, nebo sedí někde jinde v místnosti a neprojevuje se).
Pracuje jen sporadicky, a za trvalého vedení, vyžaduje dlouhé přestávky, na neznámé úkoly reaguje odmítavě.
Spolupracuje, je samostatný při známých úkolech, vyžaduje občasnou pomoc s neznámými úkoly a krátké přestávky.
Má tendenci si řídit práci sám, bere si sám jen oblíbené úkoly.
Spolupracuje ochotně, při práci je samostatný, sám si sedne na pokyn na místo a bere si připravené úkoly.
1.3.4.3 Úroveň sociálních vztahů.
Ignoruje, nebo se odtahuje při pokusech druhých o interakci.
Fyzicky provokuje, nebo ruší druhé, (bije, šťouchá, počítají se i pokusy o agresi).
Střídá aktivity (náhle bez důvodu vyběhne ke dveřím, proti zdi).
Reaguje přiměřeně na pokusy o interakci ( gesta, postury, mimické reakce).
Přiměřeně reaguje na činnosti a události v prostředí ( projevuje zájem o rozhovory okolo něj, reaguje přiměřeně na zvuky – zvonění, siréna...).
Samostatně vyhledává kontakty s druhými a adekvátně tyto kontakty udržuje 66
1.3.4.4.Úroveň emočních reakcí
Mívá prudké změny emocí.
Trpí záchvaty zlosti.
Ve zteku se kouše, bije se v prsa.
Je agresivní na ostatní.
Křičí.
Vyjadřuje se vulgárně.
Vztek vyjadřuje tělesným pohybem.
Jakékoliv jiné neadekvátní chování..
Má adekvátní emoční reakce.
1.3.4.5. Hodnotící škála pozorovaných jevů :
Hodnotila jsem tyto
okruhy pomocí mnou vytvořené hodnotící škály,
zaměřené na výskyt sledovaného jevu.
1. Nikdy – znamená, že během pozorování nikdy k uvedenému jevu nedošlo. 2. Zřídka – označuji výskyt jevu 1., maximálně 2. za celou dobu pozorování 3. Běžně – výskyt jevu minimálně v polovině celkové doby pozorování 4. Vždy – výskyt při každém pozorování
67
První část pozorování (výuková) probíhala vždy ve stejnou dobu a to od 8. 15 hodin do 9.00 h ráno, druhá část potom v časovém rozmezí 10.00 – 11.00 hodin dopoledne, 2 dny v týdnu pravidelně. V první části jsem se zaměřila převážně na úroveň spolupráce s učitelem a rozvoj komunikace, ve druhé části, kdy jsem předpokládala větší prostor pro spontánní projevy respondentů, jsem se zaměřila převážně na emoční reakce a sociální škálu vztahů k lidem. V šetření jsem se zaměřila na četnost výskytu jevu během výzkumného pozorování, od září 2006 do prosince 2006 a jeho průběh v čase (kvantitativní změny a kvalitativní změny
1.3.5. Rozbory videozáznamu chování žáků při výuce Zde jsem se zaměřila na rozdíl v chování žáků při přímém pozorování (t.j. při mé přítomnosti,) a v běžné situaci, kdy nejsem přítomna. Jedná se o pomocnou metodu. Sledovala jsem stejné okruhy jako při přímém pozorování. Touto metodou jsem se snažila postihnout chování sledovaných respondentů za mé nepřítomnosti. Jedná se o doplňkovou metodu
k pozorování
Natáčení
prováděl vyučující pedagog během celého vyučování v průběhu výzkumu (t.j. září 2006 až prosinec 2006), celkem 3x. Natáčení probíhalo vždy po celou dobu vyučování, bylo tedy možné vyhodnotit z něj jak část vyučovací (pracovní), tak odpočinkovou. Protože při natáčení kmenovým pedagogem nedocházelo
k některým
reakcím, které se vyskytovaly u dětí za účasti mé osoby (pro ně částečně cizí), rozdíly v chování mě poukázaly na tyto nespecifické reakce dětí na přítomnost cizí osoby. Některé děti toto naopak ignorovaly a jejich reakce byly identické. V hodnocení jsem se snažila poukázat na rozdíly mezi pozorováním a videozáznamem.
68
1.3.6. Hodnocení výsledků šetření V této části jsem se zaměřila na oblasti shody zjištěných dat ve výsledcích pozorování, výpovědích pedagogů a rodičů týkajících se sledovaných oblastí.. Použila jsem stejný systém hodnocení, jako při rozhovoru s rodiči, tedy zhoršení, stejné, zlepšení. Snažila jsem se postihnout oblasti shody zjištěných dat ve všech třech hodnoceních (což značí úplnou shodu), nebo alespoň ve dvou oblastech hodnocení (částečná shoda). Ve výsledném hodnocení jsem taktéž použila pro srovnání výsledky rozboru videozáznamu chování žáka při vyučování, jako pomocnou metodu. V hodnocení jsem se snažila zhodnotit vliv TEACCH programu na kompenzaci poruch chování u dětí s PVP (PAS).
1.4.VÝZKUMNÝ VZOREK
I. ŽÁCI
věk 5 – 12 let Diagnóza Dětský autismus, Přidružená mentální retardace (PMR)
Vzdělávací zařízení: Střední, Základní a Mateřská škola,Chotouňská 476, Praha 10 - Malešice
Žáci
počet
Dg PAS
Dg PMR
Žáci ZŠ chotouňská
Chlapci
4
4
4
4 69
Dívky Věk
0 5 let
0
0
0
6 let
7 let
8 let
9 let
10 let
11 let
12 let
chlapci 1
0
0
1
0
1
0
1
dívky
0
0
0
0
0
0
0
0
II. RODIČE : a) Úplná rodina
Neúplná rodina
Bydliště v Praze
Bydliště mimo Prahu
Otec
1
1
0
0
1
Matka b)
3
1
2
2
1
Otec matka
vzdělání SŠ 2SŠ, 1xZŠ
1 3
zaměstnanost 1 0
V domácnosti 0 3
III. PEDAGOGOVÉ a) Pedagogové
počet
Třídní učitel
vychovatel
Žena
3
1
2
muž
1
1
0
70
1.5. POPIS VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Harmonogram činností: září 2006: 1. vytipování výzkumného vzorku žáků 2. tvorba pozorovacích schémat 3. tvorba dotazníku pro učitele 4. tvorba dotazníku pro rodiče
říjen-prosinec 2006: 1. individuální pozorování respondentů 2. pozorování dílčích projevů problémového chování v čase (křik, negativismus, pasivita, malá motivace k činnosti, manipulativní chování, agrese) 3. spolupráce s učitelem 4. typy aktivizačních metod a strategií užívaných učitelem
leden 2007 rozhovory s učiteli rozhovory s rodiči únor 2007 – září 2007 sumarizace, zpracování a interpretace dat
71
2. KAZUISTIKY A VÝSLEDKY ŠETŘENÍ. 2.1.KAZUISTIKA A VÝSLEDKY ŠETŘENÍ Č.1. Žák č.1, chlapec, narozen 1998, nemluvící
2.1.1.Psychologické vyšetření Osobní anamnéza: Dítě z první gravidity, pre, peri a neonatální rizikové faktory. Raný psychomotorický vývoj opožděn, taktéž rozvoj řeči. Diagnóza hypotonický syndrom. Rehabilitován Vojtovou metodou. .Ve třech letech salmonela, vyšetřen v Thomayerově nemocnici v Praze 4 pro neprospívání. Navštěvoval SMŠ, zde dobrá adaptace, obtížně navazuje kontakty s vrstevníky (strká do nich,vzteká se). Dále v péči neurologa, psychologa, logopeda.
Rodinná anamnéza: Žák č.1. vyrůstá v úplné rodině, s mladší, zdravou sestrou.Vztahy v rodině jsou bez pozoruhodností, Chlapec je fixován na oba rodiče i na prarodiče. Je dobře veden, a stimulován.
Psychologické vyšetření:
72
Chlapec je přiměřeně vyspělý, dobře komponovaný, habitus spíše subtilní, v počátečním sociálním kontaktu spíše mírně nejistý. Dá se dobře odklonit nabídkou činností. Spolupracuje ochotně. . O vztahy s vrstevníky stojí, ale realizuje je problémově. Streotypie, repetice v chování (fascinován otáčivými předměty až do ulpívání a záchvatů), bizarnosti (třepavé pohyby rukou), a jiné. Celková úroveň rozumového vývoje u žáka č.1. se nalézá ve středním pásmu mentální retardace, ve prospěch konkrétního myšlení, manipulace a paměti, kde ostrůvkovitě zasahují výkony až do horního pásma úrovně.Taktéž konstatujeme četnou symptomatologii pervazivní vývojové poruchy, respektive dětský autismus(F 84), středně funkční, se střední až mírnou formou problematického chování. Doporučení pro vzdělávání ve speciálním zařízení s možností strukturovaného denního programu a s individualizovaným plánem rozvoje pro dítě s PAS..
2.1.2. Speciálně pedagogické vyšetření Žák č.1 se snaží spolupracovat, slovně neguje „ne“.Jednoduché konstrukce a manipulační činnosti, které má nacvičené výkon relativně dobrý. . Z geometrických tvarů třídí pouze kolečko, koncentruje se obtížně. Funkčnost nástrojů a pomůcek sebeobsluhy naznačuje adekvátně, panáčka sestaví z více dílů správně, taktéž doplní detaily. Spontánní řečová produkce minimální, v domácím prostředí užívá asi 10 pojmů, eventuelně gesta. Oční kontakt udržuje epizodicky, až po delší adaptaci. Jemná a hrubá motorika jsou relativně dobré, preferuje PHK. Jednoduché instrukci k činnosti rozumí bezpečně, při opakované stimulaci dokončuje úkol. . Úroveň manipulace s předměty dobrá, nabízené předměty si pozorně prohlíží. . Kreslení na úrovni čáranice, napodobí pouze kolečko.
2.1.3. Individuální vzdělávací plán (IVP) Žák č.1. je žákem přípravného stupně. Střednědobým cílem IVP u žáka č.1. je adaptace na školní prostředí.
73
Krátkodobé cíle IVP v jednotlivých předmětech u žáka č. 1. Ve smyslové výchově - procvičovat a rozvíjet základní tvary a barvy. Rozlišovat zvuky ve svém okolí. Zlepšit orientaci v prostorách školy. V rozumové výchově - rozvíjet poznávací schopnosti. V pracovní a výtvarné výchově - rozvíjet jemnou motoriku a zvyšovat samostatnost v sebeobsluze. V tělesné výchově - procvičovat správné držení těla, rozvíjet koordinaci pohybů, posilování výkonnosti. V hudební výchově - rozvíjet hudební a rytmické schopnosti.
2.1.4. Strukturovaný rozhovor s pedagogem Specifické projevy v chování žáka č.1. Křik, syčení, stereotypní kývání
Změna projevů v chování žáka č.1. za poslední školní rok. 1.křik - mírné zlepšení
74
2.syčení - stejné , má vyhrazené místo, naučil se je respektovat, občas syčí schválně ve třídě a tím provokuje
Doba, kdy nejčastěji dochází (docházelo) k těmto projevům. Křik- při nelibosti způsobené změnou prostředí, zadáním neoblíbeného úkolu, když nedostane ,co chce,(Nejdeme na hřiště),nenastane očekávané dost rychle(jdeme na oběd až za 5 minut)
Způsoby předcházení těmto projevům u žáka č. 1.: Důsledná vizualizace programu, nabídka odpočinku, dostatečná časová rezerva při sdělování pokynů.
Aktivizační metody používané při vyučování u žáka č.1. : Vizualizace,verbální pokyn,předvedení úkolu, motivace odměnou, (půjčení oblíbené hračky, oblíbenou činností, odpočinkem v relaxační místnosti)
Nejúčinnější aktivizační metoda u žáka č. 1. Nejúčinnější metodou je vizualizace a strukturování úkolu.
Způsoby rozpoznání, kdy se jedná u žáka č. 1. o manipulativní chování a kdy se chová negativně, protože je aktuálně rozladěn situací .
Na základě zkušenosti s dítětem, konzultací s rodiči, (obvykle při předávání ráno sdělí, jak v noci spal, jakou má náladu), konzultací s druhým pedagogem ve třídě.
Změny v projevech v chování žáka č. 1., výskyt nového jevu – jakého?
Žák č. 1. se zklidnil, spolupracuje lépe s učitelem, (vliv strukturování a vizualizace), celkové emoční vyladění je stejné, výrazné zlepšení nastalo v
75
komunikaci - snaží se napodobit slovo, chápe bezezbytku komunikaci pomocí fotografií.
Spolupráce rodičů žáka č.1.s pedagogy. Rodiče žáka č.1. komunikují se školou dobře, sdělují své poznatky z výchovy doma, navrhují doma osvědčené metody nápravy v chování, pokud se vyskytne problém, konzultují jej s učitelem. 2.1. 5.Strukturovaný rozhovor s rodičem Tabulka č. 1. Srukturovaný rozhovor s rodičem žáka č.1. zhoršení 0 0 0 0
stejné Psaní Početní operace Čtení Společná hra s ostatními
zlepšení řeč Spolupráce s učitelem Sebeobsluha Orientace ve škole
0
Celkové emoční vyladění
Chování na veřejnosti
0
Emoční reakce
Chování k širší rodině
0
Styl hry
0 0
0
Ve způsobu projevu když něco chce, nechce Orientace Střídání biorytmů v okolí domova den/noc Reakce na nepředvídatelné situace Vztah k sourozencům, jiným dětem Na otázku : „Jak předcházíte negativním reakcím dítěte?“ rodič žáka č.1.
odpověděl, že se doma snaží dítě na vše předem připravit, vysvětlují a komunikují pomocí fotografií. Rodiče žáka č.1. obohatili otázky svými vlastními poznatky: „Poslední dobou,“(vztahující se k době probíhajícího šetření), podle vyjádření rodičů,
jejich syn vyžaduje ukázáním popis a funkci konkrétní věci
(pračka, auto), nebo mnoho věcí, ke kterým dříve neměl vztah . Sám je ukazuje a svým slangem pojmenovává. Rodiče žáka č.1. registrují ojedinělé pokusy o hru se 76
svou mladší sestřičkou (na honěnou, na schovávanou). Taktéž se prý snaží sestřičku napodobit při kreslení (čárá). .
V současné době (vztahující se časově k době šetření) také rodiče žáka č.1.
konstatují zlepšení v oblasti emočního prožívání. Dříve byly problémy například při čekání na autobus, na vlak, nezvládal intervaly čekání na něco. Nyní si nechá vše vysvětlit a je trpělivý. Také se zlepšilo jeho chování mezi cizími lidmi ( ve vlaku denně dojíždějí), je vstřícnější k prarodičům a více se zajímá o své okolí. Práci pedagogů rodiče žáka č.1. hodnotí jako velmi dobrou, uvádějí že vlivem školní práce došlo k výraznému emočnímu zklidnění u jejich dítěte.
2.1.6. Pozorování 2.1.6.1.Úroveň komunikace
2.1.6.1.1. Nonverbální složka
Tabulka č. 3. Mimika obličeje u žáka č.1. nikdy Nepoužívá splnil Používá neadekvátně 0 Používá adekvátně splnil
zřídka 0 0 0
běžně 0 splnil 0
vždy 0 0 0
Žák č.1. používá expresívní mimické výrazy při nelibosti a křičí. Rád se prohlíží v logopedickém zrcadle, dělá na sebe obličeje. Taktéž při motivaci ke školní práci používá žák č.1. běžně expresívní mimické výrazy, doprovázené křikem a pláčem. Během doby pozorování (t.j. od září 2006 do prosince 2006),
v souvislosti se zavedením strukturovaného programu
těchto projevů významně ubylo.
Tabulka č. 4. Gesta u žáka č.1. nepoužívá Používá neadekvátně
NIKDY Splnil
ZŘÍDKA 0
BĚŽNĚ 0
VŽDY 0
0
0
Splnil
0
77
Používá adekvátně 0
Splnil
0
0
Gesta používá žák č. 1. běžně, ovšem velmi často neadekvátně. (Během nějaké činnosti natáhne ruku a „ zapózuje do prostoru“). Adekvátně používá gesta při odmítnutí ( natahuje ruku směrem k učitelce, která mu něco říká, a odvrátí horní polovinu těla). Rukou ukáže na věc, kterou chce podat. Jinak běžně používá gesta mimo kontext – nejsou zaměřena k nikomu.
Tabulka č. 5. Oční kontakt u žáka č. 1 nikdy zřídka běžně Nenavazuje vůbec splnil 0 0 pouze krátkodobý 0 0 splnil Navazuje 0 splnil 0 adekvátní Oční kontakt
vždy
0 0 0
žák č.1. navazuje epizodicky po chvíli, plovoucí. Učí se
navázat oční kontakt při pozdravu (spojený s gestem), zatím ho při pozdravu spontánně nenavazuje.
Tabulka č. 6 . Iniciativnost v komunikaci pomocí gestitukale (I neadekvátní)u žákač.1. nikdy 0
zřídka splnil
běžně 0
vždy 0
Žák č.1 komunikaci iniciuje pouze, když chce něco podat, nebo ukázat. Pokud na to dosáhne sám, o kontakt neusiluje. V poslední době ovšem i v této oblasti došlo ke zlepšení, neboť si rád prohlíží obrázky a usiluje o to, aby mu někdo z dospělých tyto obrázky komentoval (ukazuje na ně a napodobuje název věci na obrázku otočen směrem k dospělému).
Tabulka č. 7. Adekvátní reakce na jednoduché slovní pokyny u žáka č.1. 78
nikdy zřídka běžně 0 0 splnil
vždy 0
Žák č.1 se na zavolání jménem zastaví, eventuelně toto slovně a gestem neguje. I v tomto ohledu došlo ke zlepšení, na počátku běhal bezcílně po chodbě, nereagoval na zavolání jménem, nyní přijde, popřípadě reaguje gestem, nebo provokací. Reaguje adekvátně na slovní pokyn pojď sem, sedni si, jdeme cvičit , papat.
2.1.6.1.2.Verbální složka
Tabulka č. 8. Skřekování u žáka č.1. nikdy zřídka běžně vždy používá 0 0 splnil 0 nepoužívá 0 splnil 0 0 Žák č.1.skřekuje běžně, snaží se provokovat pedagogy, aby si s ním šli hrát, místo školní práce. Taktéž používá skřekování při oblékání, když něco nechce dělat (spolupracovat s učitelem, jít na oběd, jít ven). Zklidní se po ukázání fotografie (obrázku) kam jdeme, popřípadě co může dělat za odměnu, až se oblékne, až splní úkoly. Vizualizační pomůcky pochopil velice záhy.
Tabulka č. 9. Prelingvální vokalizace u žáka č.1. Nikdy Zřídka běžně vždy používá 0 0 Splnil 0 nepoužívá Splnil 0 0 0 Žák č.1. syčí a tím se uklidňuje. Běžně. Ve třídě syčet nesmí, má k tomu vyhrazené místo v relaxační místnosti. Běžně syčí ve třídě schválně, po slovní domluvě přestane, nebo odejde do relaxační místnosti (pokud má hotové všechny úkoly). Syčení plynule přechází v samohlásky (aaaaa, uuuuu), popř. souhlásky. 79
Tabulka č. 10. Snaha o napodobení slyšeného slova u žáka č.1. nikdy zřídka běžně vždy 0 0 Splnil 0 Žák č.1. se verbálně
snaží komunikovat za pomoci několika slov jako je
auto, houpat, papat, ahoj, mama, pokud nezná slovo, napodobí zvuk. (ššššš..... mašinka). Snaží se napodobit slova vyslovená učitelkou pomocí první slabiky (bo ...bota). Žák č.1. zřetelně vysloví „Ne“ a neguje i gestem (rukou a odvrácením poloviny těla).. Používá adekvátně komunikační knihu s fotografiemi místností a dokáže verbalizovat, že chce na houpacího koně na chodbu (přinese fotografii, nebo kreslený obrázek koně a napodobí klapot kopyt).
Tabulka č. 11. Používání bezprostředních echolálií u klienta č.1. nikdy zřídka běžně
vždy
Splnil 0
0
0
Vzhledem k tomu, že žák č. 1. používá k verbální komunikaci pouze několik slov, nebo částí slov, pouze v kontextu situace, nelze existenci echolálií pozitivně zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky). Tabulka č. 12.Používání odložených echolálií u žáka č.1. nikdy zřídka běžně vždy splnil 0 0 0 Vzhledem k tomu, že žák č. 1. používá k verbální komunikaci pouze několik slov, nebo částí slov, pouze v přímé komunikaci, nelze existenci odložených echolálií zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky).
Tabulka č. 13. Zaměřenost řeči na druhé lidi u žáka č.1. nikdy Zřídka běžně vždy splnil 0 0 0 80
Žák č. 1. používá k verbální komunikaci pouze několik slov, nebo částí slov, nelze existenci tohoto jevu zhodnotit (Z důvodu nedostatečné řečové produkce.). Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky).
Tabulka č. 14. Sřídání se v řeči s partnerem u klienta č.1. nikdy zřídka běžně vždy splnil 0 0 0 Vzhedem k tomu, že žák č. 1. používá k verbální komunikaci pouze několik slov, nebo částí slov, nelze existenci tohoto jevu zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky).
Tabulka č. 15. Kladení nevhodných otázek u klienta č.1. nikdy zřídka běžně vždy splnil 0 0 0 Žák č. 1. používá k verbální komunikaci pouze několik slov, nebo částí slov, proto nelze existenci tohoto jevu u klienta č.1. pozitivně zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky).
Tabulka č. 16. Porucha tělesného schématu (označování sebe sama ve třetí osobě) u žáka č.1. nikdy zřídka běžně vždy splnil 0 0 0 Vzhedem k tomu, že žák č. 1. používá k verbální komunikaci pouze několik slov, nebo částí slov, nelze existenci tohoto jevu u klienta č.1. pozitivně zhodnotit.
81
Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky).
Tabulka č. 17. Překotné verbální navazování několika rozhovorů najednou u klienta č. 1. nikdy zřídka běžně vždy splnil 0 0 0 Vzhedem k tomu, že žák č. 1. používá k verbální komunikaci pouze několik slov, nebo částí slov, nelze existenci tohoto jevu zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky).
Tabulka č. 18. Verbální navazování rozhovorů a schopnost se v řeči střídat s partnerem u žáka č.1 nikdy zřídka běžně vždy splnil 0 0 0 Vzhedem k tomu, že žák č. 1. používá k verbální komunikaci pouze několik slov, nebo částí slov, nelze existenci tohoto jevu objektivně zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky).
2.1.6.2.Úroveň spolupráce s učitelem Tabulka č. 19. Úroveň spolupráce s učitelem u žáka č.1. nikdy zřídka Aktivně nespolupracuje 0 Splnil Pasivně nespolupracuje 0 0 Pracuje jen sporadicky a za trvalého vedení 0 Splnil Spolupracuje, je samostatný při známých 0 0 úkolech ,vyžaduje jen občasnou pomoc při neznámých úkolech
běžně 0 Splnil 0 Splnil
vždy 0 0 0 0
82
Má tendenci si práci řídit sám, bere si sám jen 0 0 oblíbené úkoly Spolupracuje ochotně, při práci je samostatný, Splnil 0 vyžaduje jen občasnou pomoc při neznámých úkolech
Splnil 0 0
0
V této oblasti došlo během pozorování u žáka č.1 ke zlepšení. Zpočátku aktivně nespolupracoval, při pokusech o spolupráci s pedagogem docházelo běžně k excesům (křik, bouchání rukou do stolu, ) postupně došlo ke zklidnění a zavedením struktury práce a odpočinku začal spolupracovat.
2.1.6.3. Úroveň sociálních vztahů Tabulka č. 20. Úroveň sociálních vztahů u žáka č.1. Nikdy Zřídka
běžně vždy
Ignoruje pokusy jiných o interakci Fyzicky provokuje, nebo ruší druhé Střídá aktivity
Splnil 0 0 0 Splnil 0
0 0 0
0 Splnil 0
Reaguje přiměřeně na pokusy druhých o 0 Splnil interakci Samostatně vyhledává kontakty a adekvátně je Splnil 0 udržuje Reaguje přiměřeně na činnosti a události 0 Splnil v prostředí,
0
0
0
0
0
0
Kontakt s vrstevníky žák č.1 nevyhledává, na jejich pokusy o kontakt reaguje odtažením se, popřípadě útěkem do relaxační místnosti. Žák č.1.běžně ignoruje, nebo se odtahuje při pokusu ostatních o interakci. Kontakt iniciuje pouze s dospělými, když po nich něco chce. Snaží se provokovat
dospělé, skřekuje, utíká do relaxační místnosti, na
spolužáky vždy reaguje odmítavým gestem, (odvrátí horní polovinu těla a rukou naznačí odmítavé gesto, jen když běhají, tak se s nimi chce honit.)
83
2.1.6. 4.Úroveň emočních reakcí Tabuka č. 21. Úroveň emočních reakcí u žáka č.1. nikdy zřídka Mívá prudké změny emocí 0 0 Trpí záchvaty zlosti 0 0 Ve vzteku se kouše, bije se v prsa 0 Splnil
běžně Splnil Splnil 0
vždy 0 0 0
Je agresivní na ostatní křičí Vyjadřuje se vulgárně Vztek vyjadřuje tělesným pohybem Jakékoliv jiné neadekvátní chování Má adekvátní emoční reakce
0 Splnil 0 0 0 0
0 0 0 Splnil 0 0
Splnil 0 Splnil 0 0 0
0 0 0 0 Splnil Spnil
Během sledování v průběhu celého pololetí došlo u klienta č.1. k proměně emočních reakcí od skřekování, záchvatů pláče, bouchání s věcmi, až po zklidnění, zavedení struktury a systému práce a odměn. I nadále dochází u žáka č.1 k výbuchům pláče a křiku, zřídka doprovázeném mačkáním ruky dospělého, které signalizují neochotu spolupracovat. Pomocí vizualizačních pomůcek je však schopen akceptovat systém práce a odměn. Ke spolužákům nebyl agresivní nikdy.
2.1.7.Rozbor videozáznamu chování žáka č.1.při výuce Srovnáním s pozorováním jsem se snažila detekovat změnu v chování u žáka č.1.za mé nepřítomnosti. V žádné ze sledovaných oblastí jsem nenalezla
změnu,
pozorovaný respondent reaguje aktivně výhradně na známé osoby, na neznámé téměř nereaguje, pouze uteče do relaxační místnosti (využije nepozornosti učitelky).
2.1.8. Hodnocení výsledků šetření
84
Tabulka č.22. Oblasti shody v pozorování, výpovědi pedagogů a rodičů žáka č.1 Šetření
pedagogové
rodiče
shoda
Zlepšení
zlepšení
zlepšení
úplná
Spolupráce s Zlepšení učitelem Úroveň zlepšení sociálních vztahů Úroveň zlepšení emočních reakcí
zlepšení
zlepšení
úplná
zlepšení
stejné
částečná
zlepšení
stejné
částečná
komunikace
Podle mého dlouhodobého pozorování, které probíhalo ve třídě a v prostorách školy během prvního pololetí školního roku 2006-2007 lze u žáka č.1. pozorovat posun ve všech oblastech pozorování. Úplná shoda zjištěných dat z pozorování s výpověďmi pedagogů a rodičů (všemi hodnoceno jako zlepšení) nastala v oblasti komunikace. Zde u žáka č.1. došlo zavedením struktury a díky vizualizaci programu k prokazatelnému posunu směrem k řečové produkci. Došlo k nabytí větší jistoty v orientaci ve školním prostředí, k tomuto účelu používáme komunikační knihy s fotografiemi. Úplná shoda zjištěných dat v pozorování, výpovědi pedagogů a rodičů nastala také ve spolupráci s pedagogem – zlepšení. Žák č.1. ve velké míře akceptoval vizualizaci programu a systém práce a odměn. Částečná shoda zjištěných dat nastala v hodnocení úrovních sociálních vztahů a emočních reakcí. Pozorování prokázalo zlepšení v těchto oblastech, výpovědi pedagogů taktéž. Rodiče zlepšení v těchto oblastech nezaznamenali. Šetření prokázalo, že v oblasti emočních reakcí sice nadále dochází u žáka č.1. k excesům, avšak vizualizací programu, používáním komunikačních knih a nabídkou motivace lze tyto excesy eliminovat. Zejména se osvědčila vizualizace programu a nabídka činností. U žáka č.1. šetření prokázalo zlepšení v komunikačních dovednostech, v samostatnosti, v adaptaci na školní prostředí
vlivem zavedení struktury,
vizualizací programu a dodržováním jasných pravidel.
85
Hypotéza, že metoda TEACCH program významně přispívá ke kompenzaci následků poruch chování u dětí s poruchami autistického spektra, v adaptaci na školní prostředí, zlepšení spolupráce s učitelem, zlepšení úrovně samostatnosti dítěte a rozvoji komunikačních dovedností dítěte se u klienta č.1.potvrdila, zejména v oblasti rozvoje komunikačních dovedností a spolupráce s učitelem.
2.2.KAZUISTIKA A POZOROVÁNÍ Č. 2.
Žák č.2. chlapec, narozen 1994, mluvící
86
2.2.1.Psychologické vyšetření: Osobní anamnéza: První gravidita matky, nekomplikovaná.Bez hereditárních dispozic. Porod v termínu, záhlavím. Kříšen. Novorozenecký icterus. Raný psychomotorický vývoj opožděn. V 9.mesících diagnostikována DMO. Rehabilitován Vojtovou Metodou. Sedět začal ve 2,5 letech, chodit ve 3.Vývoj řeči opožděn (první slova v pěti letech). Chlapec prodělal operaci očí (strabismus). Nosí brýle. Navštěvoval speciální mateřskou školu Paprsek. Od září 2002 byl žákem přípravného stupně
ZvŠ
Mochovská. V září 2003 nastoupil do Speciální školy Chotouňská.
Rodinná anamnéza: Žák č.2. žije s matkou. Rodiče jsou rozvedeni. Je umístěn v týdenínnm internátním zařízení Sluneční domov. Nemá další sourozence. Matka se o péči dělí s otcem, střídavě jezdí na víkend k matce, nebo k otci. Aktuálně, po skončení šetření chlapec na žádost matky opustil Sluneční domov i ZŠ Chotouňská. Vrátil se do Základní praktické školy Mochovská a je v péči matky.
Psychologické vyšetření: Žák č.2. je drobnější tělesné konstituce Hrubá i jemná motorika vývojově opožděná. Hypotonie. Narušená je také celková koordinace pohybů. Grafomotorický projev ve vývojovém stadiu čáranice. Lateralita pravostranná, úchop nesprávný. Chlapec je převážně pozitivně laděný, oční kontakt navazuje. V sociálním kontaktu je atypická důvěřivost. Vztahy s vrstevníky nevyhledává. Řeč je po receptivní i expresívní stránce vývojově opožděná. Žák č.1.rozumí jednoduchým pokynům. Komunikuje většinou jednoslovně. Mentální kapacita chlapce se pohybuje v pásmu středně těžké mentální retardace .
2.2.2.Speciálně pedagogické vyšetření. Žák č. 2. barvy třídí, neurčí. Vkládá jednoduché tvary. Domácí zvířata vesměs nepozná. Psychomotorické tempo je spíše pomalejší. Hra je spíše funkční. Chybí spontánní symbolická hra. Má rád hudbu. Je fascinován točivými, kývavými 87
hračkami. V chování chlapce je možné pozorovat stereotypní
vzorce.
V jeho
osobnosti jsou patrné autistické projevy. Chlapec je klidný, pozitivně laděný. Při navazování sociálního kontaktu však nerozlišuje blízkost osoby.
2.2.3.Individuální vzdělávací plán Žák č.2. nastoupil do naší školy v průběhu školního roku 2003-2004 . Absolvoval tři roky v přípravném stupni. Po celou dobu pracuje podle individuálního vzdělávacího plánu. Chlapec je žákem druhého ročníku.
Střednědobým cílem u žáka č.2. je zlepšení samostatnosti při práci.
Krátkodobé cíle v jednotlivých předmětech u žáka č. 2.. Ve čtení - zlepšit vizuální rozlišování tvarů obrázků. V psaní - upevnit správný úchop tužky, rozvíjet grafomotoriku. V počtech - rozvinout matematickou představu množství a osvojit si pojem čísla 1. Ve věcném učení - zlepšit orientaci v okolí školy a v čase. V pracovní a výtvarné výchově - rozvíjet jemnou motoriku a zlepšit sebeobsluhu. V tělesné výchově - rozvíjet koordinaci pohybů a zvyšování kondice. V hudební výchově - rozvíjet hudební a rytmické schopnosti. V řečové výchově - zlepšit verbální projev Ve smyslové výchově - procvičovat základní tvary a barvy.
2.2.4.Strukturovaný rozhovor s pedagogem Specifické projevy v chování žáka č.2. Občasná pasivita, nevhodně na sebe upozorňuje před návštěvami (vykřikuje teto podívej, předvádí, se návštěvy kontaktuje nevhodným způsobem, napodobuje způsob komunikace nemluvících spolužáků a někdy i jejich repetitivní chování). Změna projevů v chování žáka č.2. za poslední školní rok.
88
Mírné zlepšení, stále nevhodně kontaktuje jakoukoliv návštěvu (nerozlišuje blízkost osoby), výraznější zlepšení ve školní práci, lépe se soustředí, vydrží déle pracovat, je více ctižádostivý. Doba, kdy nejčastěji dochází(docházelo) k těmto projevům u žáka č.2. Při návštěvě cizí osoby ve třídě, pomalé tempo při plnění neznámého úkolu, při motivaci ke spolupráci učitelem, při obědě ve školní jídelně
Způsoby předcházení těmto projevům. Předcházíme tomu pomocí verbálních pokynů a motivací odměnou Aktivizační metody používané při vyučování u žáka č. 2.
Verbální pokyn, předvedení neznámého úkolu, motivace odměnou (relaxace v relaxační místnosti, sladkost. písničky na počítači......
Nejúčinnější metoda verbální pokyn předvedení, motivace odměnou
Způsoby rozpoznání, kdy se jedná u žáka č. 2. o manipulativní chování a kdy se chová negativně, protože je aktuálně rozladěn situací. Pedagogové vycházejí ze zkušenosti s dítětem, a z konzultací s druhým pedagogem ve třídě.
Jak se za poslední pololetí změnily projevy v chování u žáka č.2., výskyt nového jevu – jakého? Zlepšení ve spolupráci s učitelem, celkové emoční vyladění je stejné.
Spolupráce rodičů žáka č.2. S pedagogy
89
Spolupráce rodičů je minimální, žák č. 2. přes týden bydlí v týdenním stacionáři , k matce jezdí na víkend (rodiče jsou rozvedeni). Pedagogové komunikují převážně s vychovateli ze stacionáře.
2.2.5. Strukturovaný rozhovor s rodičem Tabulka č. 24. Strukturovaný rohovor s rodičem žáka č.2. zhoršení stejné
zlepšení
Řeč
Spolupráce s učitelem
Psaní
Společná hra s ostatními dětmi
Početní operace
Sebeobsluha
Čtení
Orientace ve škole
0 0 0 0 Celkové emoční vyladění Emoční reakce 0 Chování na veřejnosti
Reakce na nepředvídatelné situace
0 Chování k širší rodině 0 0 0
Způsob projevu, když něco chce, nechce Střídání biorytmů den Vztah k sourozencům, jiným dětem /noc Na otázku:“ Jak předcházíte negativním reakcím u svého dítěte.“ rodiče žáka
č. 2. odpověděli:“řeknu mu několikrát a předem, co budeme dělat“. Rodiče žáka č. 2. nehodnotili práci pedagogů, neboť chlapec je umístěn v týdenním internátním zařízení a komunikace s rodiči je obtížná.
2.2.6.Pozorování 2.2.6.1.Úroveň komunikace 2.2.6.1.1.Nonverbální složka
90
Tabulka č. 24. Mimika obličeje u žákač.2. nikdy zřídka Běžně vždy nepoužívá splnil 0 0 0 Používá splnil 0 0 0 neadekvátně Používá adekvátně 0 0 0 splnil Mimiku žák č.2. používá vždy adekvátně, doprovází jeho verbální projev bez pozorovaných zvláštností v mimice.
Tabulka č. 25. Gesta u žáka č.2. nikdy zřídka nepoužívá splnil 0 Používá neadekvátně 0 Splnil Používá adekvátně 0 0
běžně
vždy
0 0
0 0 0
splnil
Gesta používá žák č.2. běžně adekvátně, pouze zřídka neadekvátně. Gesty vždy zahajuje komunikaci. Používá adekvátní gesta při negování pokynů učitelky (založí ruce v bok a doprovází toto slovy „teto zlobíš“ a zahrozí prstem).
Tabulka č.26. Oční kontakt u žáka č. 2. nikdy zřídka běžně Nenavazuje splnil 0 0 vůbec pouze splnil 0 0 krátkodobý Navazuje 0 0 0 adekvátní
vždy 0 0 Splnil
Oční kontakt navazuje žák č. 2.celkem bez problémů, dlouhodobě, adekvátně. Nosí brýle, občas má tendenci dívat se mimo ně.
Tabulka č. 27. Iniciativnost v komunikaci pomocí gestikulace (i neadekvátní) u žáka č.2. nikdy zřídka běžně vždy 91
0
0
0
splnil
Žák č.2. iniciuje komunikaci za všech okolností, dává přednost komunikaci s jemu neznámými lidmi před pedagogy. Gesty na sebe upozorňuje se slovním doprovodem („teto, podívej!“), ukazuje na sebe, kontaktuje osoby fyzicky (tahá za oblečení), ukazuje na dotyčnou osobu, nosí dotyčnému svoje splněné úkoly, aby se podíval.
Tabulka č. 28. Adekvátní reakce na jednoduché slovní pokyny u žáka č.2. nikdy zřídka běžně vždy 0 0 0 splnil Žák č.2. Se vždy bez problémů orientuje v pokynech. Občas pokyn schválně neguje. (Gestem i slovně).
2.2.6.1.2. Verbální složka
Tabulka č. 29. Skřekování u žáka č.2. nikdy zřídka běžně vždy používá 0 splnil 0 0 nepoužívá 0 0 splnil 0 Žák č.2. skřekuje zřídka, pouze když se snaží na sebe upozornit stejným způsobem, jako ostatní ve třídě. Jedná se o napodobení projevů spolužáků, kterým usiluje o kontakt s dospělými.
Tabulka č. 30. Prelingvální vokalizace u žáka č.2. 92
Nikdy Zřídka běžně používá splnil 0 0 nepoužívá 0 0 0
vždy 0 splnil
Vzhledem k tomu, že žák č. 2. komunikuje verbálně, prelingvální vokalizace nepoužívá. Během pozorování u žáka č.2. k tomuto jevu nikdy nedošlo.
Tabulka č. 31.Snaha o napodobení slyšeného slova u žáka č.2. nikdy zřídka běžně vždy 0 0 0 splnil Žák č. 2. bez problémů zopakuje jakékoliv slyšené slovo. Dokáže vypozorovat, jakým způsobem komunikují spolužáci a používá tohoto v komunikaci s dospělými, ačkoliv nepochopí smysl této komunikace (ukáže fotografii koně a napodobí klapot kopyt. Zeptáme-li se ho, jestli se chce jít houpat na koni, odpoví,že ne.).
Tabulka č. 32. Používáni bezprostředních echolálií u žáka č.2. nikdy Zřídka běžně vždy 0 0 splnil 0 Žák č. 2. opakuje slova, která vyslovuje někdo z dospělých, nebo napodobeniny slov, která slyšel od svých nemluvících spolužáků. V jeho řeči se poměrně často vyskytují bezprostřední echolalie. Tabulka č.33. Používání odložených echolálií u žáka č.2. nikdy zřídka běžně vždy 0 splnil 0 Odložené echolálie žák č. 2. téměř nepoužívá. Pouze zřídka, při plnění úkolů si opakuje texty písní, které zná z hudební výchovy.
Tabulka č.34. Zaměřenost řeči na druhé lidi u žáka č.2. nikdy zřídka běžně vždy 0 0 splnil 0 93
Žák č.2. většinou mluví k někomu konkrétnímu, pouze při plnění úkolů zřídka mluví sám k sobě (většinou neguje pokyn učitelky).
Tabulka č. 35. Schopnost střídat se v řeči s partnerem u žáka č.2. nikdy zřídka běžně vždy 0 0 0 splnil Žák č.2. se snaží překotně navazovat kontakty s nově příchozími lidmi (nerozliší blízkost osoby), avšak
neumí komunikaci rozvíjet (neumí se střídat
v rozhovoru). Upozorňuje na sebe nevhodným způsobem (vykřikuje, ukazuje na sebe).
Tabulka č.36. Kladení nevhodných otázek u žáka č.2. nikdy zřídka běžně vždy 0 0 splnil 0 Klient č.2.skáče do řeči dospělým, běžně klade nevhodné otázky, které se týkají jeho osoby. Otázky jsou mimo kontext rozhovoru.
Tabulka č. 37. Porucha tělesného schématu (mluví o sobě ve třetí osobě) u žáka č.2. nikdy zřídka běžně vždy 0 0 splnil 0 Žák č.2. mluví v holých větách, odpovídá jednoslovně, nebo dvěma slovy. Z jeho řeči je patrné vývojové opoždění. Na otázku například „kdo to je“ odpovídá : “ Pavlík“. Patrné je snížené psychomotorické tempo.
Tabulka č.38.Překotné navazování několika rozhovorů najednou u žáka č.2. nikdy zřídka běžně vždy 0 0 splnil 0 94
Žák č. 2. se snaží se navazovat rozhovory s každým, bez výběru. Naváže rozhovor a není schopen ho rozvíjet. Pokud protějšek pokračuje v rozhovoru, klient č. 2. není schopen se v rozhovoru střídat a z této komunikace utíká.
Tabulka č. 39. Spontánní verbální navazování rozhovorů a schopnost střídat se v řeči s partnerem u žáka č.2. nikdy zřídka běžně vždy 0 splnil 0 0 Žák č.2. komunikuje verbálně, komunikaci spontánně iniciuje sám gesty i verbálně. Spontánně navazuje rozhovory s každým, bez výběru. Naváže rozhovor a není schopen ho rozvíjet. Pokud protějšek pokračuje v rozhovoru, žák č. 2. není schopen se v rozhovoru střídat. 2.2.6. 2.Úroveň spolupráce s učitelem
Tabulka č. 40. Úroveň spolupráce s učitelem u žáka č.2. Aktivně nespolupracuje Pasivně nespolupracuje Pracuje jen sporadicky a za trvalého vedení Spolupracuje, je samostatný při známých úkolech, vyžaduje jen občasnou pomoc při neznámých úkolech Má tendenci si práci řídit sám, bere si sám jen oblíbené úkoly Spolupracuje ochotně, při práci je samostatný
nikdy splnil 0 0 0
zřídka 0 splnil splnil 0
běžně 0 0 0 splnil
vždy 0 0 0 0
0
0
0
splnil
0
0
splnil 0
Na slovní pokyn si žák č. 2. sedá sám na místo, občas neguje pokyn učitelky (slovně i gestem), samostatně pracuje na známých úkolech, má tendenci si sám brát úkoly, které zvládá. Potřebuje pouze občasný dohled při plnění úkolů a slovní návod. Při plnění úkolů je patrné snížené pracovní tempo. Hotový úkol žák č. 2.oznámí: „Teto hotový.“ Pokud někdo ze spolužáků pracuje výrazně rychleji než on, je schopen do jisté míry zvýšit svoje pracovní tempo a naopak.
2.2.6.3.Úroveň sociálních vztahů 95
Tabulka č.41. Úroveň sociálních vztahů u žáka č. 2. Nikdy Zřídka
běžně vždy
Ignoruje pokusy jiných o interakci
splnil
0
0
0
Fyzicky provokuje, nebo ruší druhé
0
splnil
0
0
Střídá aktivity splnil Reaguje přiměřeně na pokusy druhých o 0 interakci Samostatně vyhledává kontakty a 0 adekvátně je udržuje
0 0
0 splnil
0 0
splnil
0
0
Reaguje přiměřeně na činnosti a události 0 v prostředí,
0
splnil
0
Žák č.2. je převážně pozitivně naladěn. Působí velmi mile. Navazuje kontakt s každým. Naváže komunikaci a pokud v ní chce protějšek pokračovat (střídat se v rozhovoru), tak toho není schopen. Tento styl chování je velmi rizikový, neboť navazuje kontakt s každým, bez výběru. Snaží se navazovat kontakty i se spolužáky, na odmítnutí nereaguje. Nikdy není agresivní vůči ostatním, sobě, ani vůči dospělým. Bojí se výšek. Je manuálně neobratný, má zvláštní, uvolněný styl chůze (což je dáno vrozenou hypotonickou Dětskou mozkovou obrnou).
2.2.6.4.Úroveň emočních reakcí Tabulka č.42. Úroveň emočních reakcí u žáka č. 2. nikdy zřídka Mívá prudké změny emocí splnil 0 Trpí záchvaty zlosti splnil 0 Ve vzteku se kouše, bije se v prsa splnil 0 Je agresivní na ostatní splnil 0 křičí splnil Vyjadřuje se vulgárně splnil 0 Vztek vyjadřuje tělesným pohybem 0 splnil Jakékoliv jiné neadekvátní chování splnil 0 Má adekvátní emoční reakce 0 0
běžně 0 0 0 0 0 0 0 0 splnil
vždy 0 0 0 0 0 0 0 0 0
96
Žák č.2. nemá žádné výrazné projevy agresivity, při negaci říká: „Teto zlobíš.“ Žádná emoce u něj netrvá dlouho. Je velmi citově fixován na matku. Je převážně pozitivně naladěn. Je zde patrné velmi pomalé psychomotorické tempo.
2.2.7. Hodnocení videozáznamu chování žáka při vyučování U žáka č. 2. je pozorovatelná výrazná změna v chování vlivem přítomnosti cizí osoby ve třídě. Z videozáznamu vyplývá, že během vyučování bez přítomnosti cizí osoby ve třídě je jeho výkon při školní práci lepší, lépe se soustředí, méně od práce odbíhá a neupozorňuje na sebe nevhodným způsobem.
2.2.8. Hodnocení výsledků šetření
Tabulka č.43. Oblasti shody v pozorování, výpovědi pedagogů a rodičů u žáka č. 2. pozorování
pedagogové
rodiče
shoda
komunikace stejné
stejné
stejné
úplná
Spolupráce zlepšení s učitelem Úroveň stejné sociálních vztahů Úroveň stejné emočních reakcí
zlepšení
zlepšení
úplná
stejné
stejné
úplná
stejné
stejné
úplná
97
U žáka č.2. lze říci, že zavedený systém struktury zvýšil jeho sebejistotu v orientaci časové a prostorové. Také se tímto upevnily jeho pracovní návyky a jeho výkyvy pozornosti nejsou tak markantní. Úplná shoda zjištěných dat z výpovědí rodičů a pedagogů a z výsledků šetření nastala ve všech oblastech sledování. Došlo k výraznému zlepšení ve spolupráci s učitelem. V této oblasti došlo k úplné shodě zjištěných dat v pozorování, výpovědí pedagogů a rodičů. Vlivem stálosti prostředí (eliminace návštěv), strukturování času (rozdělení dopoledne na části pracovní a odpočinkovou), strukturování prostoru si žák č. 2. upevnil pracovní návyky a zvýšila se jeho sebejistota v plnění úkolů. Komunikace, úroveň sociálních vztahů a emoční vyladění zůstávají u žáka č.2. zatím na stejné úrovni.. Zhoršení nenastalo v žádné ze sledovaných oblastí. I u žáka č.2. lze konstatovat přímý pozitivní vliv praktikování TEACCH programu na jeho chování, který se projevil zejména v oblasti spolupráce s učitelem. Dá se předpokládat možnost zlepšení i v ostatních oblastech. I zde se potvrdila hypotéza, že Metoda TEACCH program významně přispívá ke
kompenzaci následků poruch chování u dětí s poruchami
autistického spektra,
u žáka č. 2. zejména v oblasti zlepšení spolupráce
s učitelem .2.3. KAZUISTIKA A ŠETŘENÍ Č.3. Žák č.3., chlapec, narozen 1996, nemluvící
2.3.1. Psychologické vyšetření Osobní anamnéza: Dítě narozeno z první, chtěné gravidity matky, prenatální komplikace (mort plodu dvojčete v počátku těhotenství), peri a postnatální fáze bez pozoruhodností. Od 6. měsíce pozorována psychomotorická retardace. V 1. roce života konstatován centrální hypotonický syndrom. Raný kognitivní vývoj nespecifický, nezkoumal předměty, nemanipuloval s nimi, nedával si je do úst. Opožděný vývoj řeči. První slova ve dvou letech, v současné době nemluví. Dítě vychováváno v rodině. 98
Rodinná anamnéza:
Rodiče zdrávi, otec údajné problémy na ZŠ. Možné hereditární vlivy (bratr babičky z matčiny strany nemluví). Dítě silně fixováno na matku.S ostatními dětmi si nehraje, avšak nevyhýbá se jim.
Psychologické vyšetření:
Při počátečním kontaktu s cizími osobami projevuje
anxiozitu, provázenou
hlasitým pláčem. Po zklidnění nenavazuje žádný kontakt s přítomnými osobami na matku se obrací pouze v momentech nejistoty a nelibých pocitů (hlad, žízeň, tlak k vyměšování). Zrakový kontakt nenavazuje, mimika chudá, pohledy spíše do „prostoru“, občas nespecifikovaný, neadresovaný úsměv. Emocionální vývoj je nevyrovnaný s projevy nejčastěji spíše na úrovni psychomotorického neklidu. Pouze nelibost projevuje dupáním , boucháním do hlavy a hlasitým pláčem. Zjištěna byla četná autistická symptomatika, zejména v oblasti řeči a sociálního kontaktu.
2.3.2. Speciálně - pedagogické vyšetření Řečový projev minimální matka uvádí cca 5 slov (máma, táta, píp, lá), která však spíše opakuje jako dříve slyšená, bez adekvátního vztahu k realitě. Při loučení naznačil podání ruky. Hrubá motorika naznačuje jisté opoždění ( obtížně se staví sám do prostoru), jemná motorika je relativně lepší. Při hře preferuje jednoduchou manipulaci, zejména ťukání s předměty. Vydrží relativně dlouho pozorovat okolní realitu, aniž by se sám zapojil. Reakce na silný, či neznámý zvuk (například rolničky). Matka uvádí obdobnou reakci na prudké, silné světlo. Grafomotorika je chudá, čárá minimálně.
2.3.3. Individuální vzdělávací plán. 99
Žák č. 3. je žákem druhého ročníku, absolvoval tři roky v přípravném stupni. Střednědobým cílem u klienta č. 3. je zvyšování pracovního vytížení žáka, omezování nevhodných projevů chování.
Krátkodobé cíle u žáka č. 3. v jednotlivých předmětech. Ve čtení - znalost písmen. V psaní - postupné zlepšování vztahu ke psaní , procvičování jemné motoriky a správné držení těla a náčiní. V počtech - předpočetní příprava, osvojení a upevnění znalosti číslic. Ve věcném učení - pozorovat konkrétní jevy, předměty a situace, aktivně využívat získané znalosti,využívat alternativní formy komunikace s okolím. V pracovní a výtvarné výchově - upevňování návyků sebeobsluhy. V tělesné výchově - rozvoj pohybových dovedností a návyků. V hudební výchově - rozvíjet vztah k hudbě a využívat ji k relaxaci. V řečové výchově - aktivní účast v komunikaci, využít komunikačních tabulek, obrázků. Ve smyslové výchově - zvyšovat obtížnost úkolů, snažit se o samostatnou hru.
2.3.4. Strukturovaný rozhovor s pedagogem Specifické projevy v chování žáka č. 3. V minulosti syčení, hlasové projevy, nesrozumitelná slova, náznaky agrese, odmítal spolupráci s učitelem, kladl mu fyzické překážky v přístupu k jeho pracovnímu místu, vystrkoval ho ze třídy. Změna projevů v chování žáka č.3. za poslední školní rok. V současnosti jsou tyto projevy výrazně méně časté. Doba, kdy nejčastěji dochází (docházelo) k těmto projevům u žáka č. 3..
100
U žáka č. 3. k těmto projevům docházelo v minulosti: při příchodu do třídy, při motivaci ke spolupráci s učitelem, při vyrušení při práci cizí osobou, po splnění úkolů, při plnění neznámého úkolu, při změně místnosti, při jiných školních aktivitách.
Způsoby předcházení těmto projevům u žáka č. 3. Zavedením stereotypu v práci, na počátku práce dávají pedagogové známé úkoly, po splnění známých úkolů dávají nové. Aktivizační metody používané pedagogy při vyučování u žáka č. 3. Vždy vizuální podpora a verbální pokyn, u nových úkolů předvedení , motivace pouze odpočinkem v relaxační místnosti a pouštěním oblíbené pohádky. Nejúčinnější aktivizační metoda. Nejúčinnější metoda je u žáka č.3. vizualizace, protože mu zajišťuje
stabilní
prostředí.
Způsoby rozpoznání, kdy se jedná u žáka č. 3. o manipulativní chování a kdy se chová negativně, protože je aktuálně rozladěn situací.
Konzultací s druhým pedagogem ve třídě, popřípadě s bývalým třídním učitelem.
Změna projevů v chování u žáka č. 3. za poslední pololetí, výskyt nového jevu. Žák č. 3. se výrazně zklidnil na základě stabilního prostředí, souvisí to také s vyzrálostí organismu – nachází se v období relativního klidu, bez výrazných tělesných a psychických změn. Komunikace na stejné úrovni,(verbální produkce) receptivní řeč obsahově lepší. Repetitivní chování stejné - točí s předměty, zajímají ho světla. Spolupráce rodičů žáka č. 3. s pedagogy
101
Rodič žáka č. 3. konzultuje projevy chování s učitelem , navržené metody ale nedodržuje, více se spoléhá na vlastní poznatky, než na radu učitele, domnívá se, že se dítě chová doma jinak, než ve škole.
2.3.5. Strukturovaný rozhovor s rodičem Tabulka č. 44. Strukturovaný rozhovor s rodičem žáka č. 3. zhoršení stejné zlepšení 0 Psaní Řeč 0 Početní operace, Spolupráce s učitelem 0 Čtení Sebeobsluha 0 Společná hra Orientace ve škole s ostatními, 0 Chování na veřejnosti Celkové emoční vyladění 0 Chování k širší Způsob projevu, když něco chce, rodině nechce 0 Emoční reakce Ve střídání biorytmů den/noc 0 Orientace v okolí domova 0 Styl hry Na otázky s volnou odpovědí rodič žáka č. 3. neodpověděl.
2.3.6.Pozorování 2.3.6.1. Úroveň komunikace
2.3.6.1. 1. Nonverbální složka Tabulka č. 45. Mimika obličeje u žáka č.3. nepoužívá
nikdy splnil
Používá 0 neadekvátně Používá adekvátně 0 .
zřídka 0
Běžně 0
vždy 0
0
splnil
0
splnil
0
0
Žák č. 3. mimikou vyjadřuje pocity – smích , pláč,zlost ( když se zlobí,
začne pištět a bít se rukou v prsa – většinou je to v reakci na silný zvuk, který
102
nesnáší, nebo když se například
náhodou uhodí.)Velmi často mimiku používá
neadekvátně .
Tabulka č.46. Gesta u žáka č. 3. nikdy zřídka nepoužívá 0 splnil Používá neadekvátně Používá adekvátně
běžně 0
vždy 0
0
0
splnil
0
0
splnil
0
0
Během šetření
žák č. 3. gesty výrazně projevuje nevoli spojenou
s přítomností cizí osoby ve třídě (klade fyzické překážky v přístupu k jeho pracovnímu místu, vystrkuje cizí osoby ze dveří). Jinak používá gesta běžně neadekvátně, (pózuje do prostoru, prohlíží si prsty, divoce gestikuluje zdánlivě bez příčiny). Tabulka č. 47. Oční kontakt u žáka č. 3. nikdy zřídka běžně Nenavazuje splnil 0 0 vůbec pouze 0 0 splnil krátkodobý Navazuje splnil adekvátní
vždy 0 0
Oční kontakt žák č. 3. udržuje krátkodobě, plovoucí, většinou ho po chvíli zaujme nějaký detail mimo obličej komunikanta.
Tabulka č. 48.Iniciativnost v komunikaci pomocí gestikulace (I neadekvátní)u žáka č.3. nikdy zřídka běžně vždy 0 splnil 0 0 Žák č. 3. gesty zahajuje komunikaci pouze, když něco chce, bere za ruku dospělého a přivede ho k věci, kterou chce. Iniciuje komunikaci pomocí gest pouze v případě, že něco chce, nebo nechce. Jinak gesta ke komunikaci nepoužívá.
103
Tabulka č. 49. Adekvátní reakce na jednoduché slovní pokyny u žáka č. 3. nikdy zřídka běžně vždy 0 0 splnil 0 Žák č. 3. reaguje adekvátně na některé jednoslovní pokyny – „pojď sem, nastav nohu, sedni si, napij se.“ Zareaguje na zavolání – například na procházce když jde vpředu se na zavolání „ Karle stůj“ zastaví . Dříve nereagoval na verbální pokyn, pouze na fyzický kontakt.
2.3.6.1.2..Verbální složka
Tabulka č. 50. Skřekování u žáka č. 3. nikdy zřídka běžně vždy používá 0 0 splnil 0 nepoužívá 0 splnil 0 0 Žák č. 3. skřekuje běžně, zejména po splnění úkolů v relaxační místnosti, má tam vyhrazené místo. Tento jev se vyskytl téměř při každém pozorování. Skřekování obvykle doprovází výraznou gestikulací a neadekvátními expresivními mimickými výrazy obličeje, občas nekontrolovaným pohybem po třídě.
Tabulka č. 51. Prelingvální vokalizace u žáka č. 3. Nikdy Zřídka běžně vždy používá 0 0 0 splnil nepoužívá splnil 0 0 0 Žák č. 3. spontánně používá prelingvální vokalizace. Sledovaný jev se vyskytl při každém pozorování. Zejména při relaxaci, občas při plnění úkolů. Prelingvální vokalizace taktéž doprovází neadekvátními gesty a expresivními mimickými výrazy.
104
Tabulka č. 52. Snaha o napodobení slyšeného slova u žáka č. 3. nikdy zřídka běžně vždy 0 0 splnil 0 Žák č. 3 projevuje snahu napodobit slovo vyslovené učitelem. Naučil se několik nových slov, které je schopen vyslovit adekvátně k situaci ( blik – když chce rozsvítit
barevná světla, ham, když chce jídlo, paci – paci , prosim). Běžně
spontánně napodobuje slova, nebo části slov při poslechu CD s oblíbenými říkadly.
Tabulka č. 53. Používání bezprostředních echolálií u žáka č. 3.. nikdy Zřídka běžně vždy 0 0 splnil 0 Při poslechu oblíbených říkadel na CD se u něj běžně vyskytují jednoslovné, nebo víceslovné echolalie, doprovázené gesty .
Tabulka č. 54. Používání odložených echolálií u žáka č. 3. nikdy zřídka běžně vždy 0 0 splnil 0 V soukromí ( například na WC) žák č. 3. běžně používá odložené echolalie – celé věty. Doprovází je skřekováním, tleskáním a různými zvukovými projevy.
Tabulka č. 55. Zaměření řeči na druhé lidi u žáka č. 3. nikdy Zřídka běžně vždy splnil 0 0 0 Žák č. 3. běžně spontánně nepoužívá řeč ke komunikaci, pouze několik slov používá adekvátně situaci. Naučil se několik nových slov, které je schopen vyslovit adekvátně k situaci (blik – když chce rozsvítit barevná světla, ham, když chce jídlo, paci – paci , prosim). Běžně spontánně napodobuje slova, nebo části slov při poslechu CD s oblíbenými říkadly.
105
Tabulka č. 56. Schopnost střídat se v řeči s partnerem u žáka č. 3. nikdy zřídka běžně vždy splnil 0 0 0 Vzhledem k tomu, že žák č. 3. používá k verbální komunikaci pouze několik slov, nebo částí slov, v kontextu situace, nelze existenci tohoto jevu pozitivně zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky).
Tabulka č.57. Kladení nevhodných otázek u žáka č. 3. Nikdy zřídka běžně vždy splnil 0 0 0 Vzhledem k tomu, že klient č. 3. používá k verbální komunikaci pouze několik slov, nebo částí slov,
v kontextu situace, nelze existenci tohoto jevu
pozitivně zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky).
Tabulka č. 58. Porucha tělesného schématu (mluví o sobě ve třetí osobě) u žáka č. 3. nikdy zřídka běžně vždy splnil 0 0 0 Vzhledem k tomu, že žák č. 3. používá k verbální komunikaci pouze několik slov, nebo částí slov, v kontextu situace, nelze existenci tohoto jevu
pozitivně
zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky).
Tabulka č. 59.Překotné (verbální) navazování několika rozhovorů najednou u žáka č. 3. nikdy zřídka běžně vždy splnil 0 0 0
106
Vzhedem k tomu, že žák č. 3. používá k verbální komunikaci pouze několik slov, nebo částí slov, v kontextu situace, nelze existenci tohoto jevu pozitivně zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky).
Tabulka č. 60. Spontánní (verbální) navazování rozhovorů a schopnost se v řeči střídat s partnerem u žáka č. 3. nikdy zřídka běžně vždy splnil 0 0 0 Vzhedem k tomu, že žák č. 3. používá k verbální komunikaci pouze několik slov, nebo jejich částí, nelze existenci tohoto jevu pozitivně zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky). 2.3.6.2.Úroveň spolupráce s učitelem
Tabulka č. 61. Úroveň spolupráce s učitelem u žáka č. 3. nikdy zřídka běžně vždy Aktivně nespolupracuje Splnil Pasivně nespolupracuje Splnil Pracuje jen sporadicky a za trvalého vedení Splnil Spolupracuje, je samostatný při známých Splnil úkolech,vyžaduje jen občasnou pomoc při neznámých úkolech Má tendenci si práci řídit sám, bere si sám jen splnil oblíbené úkoly Spolupracuje ochotně, při práci je samostatný splnil
U žáka č. 3. se spolupráce s učitelem zlepšila v oblasti motivace k činnosti. Zpočátku aktivně nespolupracoval, nyní je schopen částečně akceptovat princip strukturování, akceptuje verbální pokyny učitele, avšak stále vyžaduje trvalé vedení , částečně se prodloužila doba soustředění. Důležitá je neustálá motivace ze strany pedagoga.
107
2.3.6.3. Úroveň sociálních vztahů Tabulka č. 62. Úroveň sociálních vztahů u žáka č. 3. Nikdy
Zřídka
běžně vždy
Ignoruje pokusy jiných o interakci Fyzicky provokuje, nebo ruší druhé Střídá aktivity
0 splnil 0
splnil 0 splnil
0 0 0
0
0
0
0
0
0
splnil
0
0
0 0 0
Reaguje přiměřeně na pokusy druhých o splnil interakci Samostatně vyhledává kontakty a adekvátně je splnil udržuje Reaguje přiměřeně na činnosti a události 0 v prostředí,
Žák č. 3. ignoruje pokusy spolužáků o kontakt, při tělesném kontaktu reaguje odmítavě – odvrácení se, odstrčením, nebo útěkem. Pouze, když ho něco na dotyčném zaujme (nějaký detail – stíny ve vlasech) se zájmem ho pozoruje. Odbíhá na WC, kde se uklidňuje splachováním( i několika násobným) a zvukovými projevy (štěkáním, kašláním, pištěním, popřípadě echolaliemi). 2.3.6.4.Úroveň emočních reakcí Tabulka č. 63. Úroveň emočních reakcí u žáka č. 3. nikdy zřídka běžně Mívá prudké změny emocí 0 splnil 0 Trpí záchvaty zlosti 0 splnil 0 Ve vzteku se kouše, bije se v prsa 0 splnil 0 Je agresivní na ostatní splnil 0 0 křičí 0 0 splnil Vyjadřuje se vulgárně splnil 0 0 Vztek vyjadřuje tělesným 0 0 0 pohybem Jakékoliv jiné neadekvátní 0 splnil 0 chování Má adekvátní emoční reakce splnil 0 0
vždy 0 0 0 0 0 0 splnil 0 0
Žák č. 3. reaguje negativně na silný zvuk, utíká na WC. Ve třídě často využívá relaxační místnost, kde převážně pozoruje světlo a stíny. Nemá rád přítomnost cizí osoby ve třídě. Snaží se cizí osobu vyloučit ven, popřípadě jí klade fyzické překážky v přístupu.(Viz tab. č. 46 – gesta) Není agresivní na spolužáky,
108
ignoruje jejich přítomnost.. Vztek vyjadřuje bitím se v prsa, křikem a pobíháním po třídě.
2.3.7. Rozbor videozáznamu žáka č. 3. chování při vyučování Z videozáznamu je u žáka č. 3. patrný rozdíl v chování tohoto chlapce za přítomnosti cizí osoby (při pozorování) a při běžné výuce bez přítomnosti cizí osoby.Bez přítomnosti cizí osoby je klidnější, více se soustředí na práci, méně skřekuje a není u něj patrná snaha vyloučit pedagoga, nebo někoho jiného ze třídy. Taktéž méně často využívá pedagogovy nepozornosti tím, že odbíhá od práce.
2.3.8. Hodnocení výsledků šetření
Tabulka č. 64. Oblasti shody v pozorování, výpovědi pedagogů a rodičů u žáka č. 3. pozorování pedagogové rodiče shoda Komunikace zlepšení
stejné
zlepšení
částečná
spolupráce s učitelem úroveň sociálních vztahů úroveň emočních reakcí
zlepšení
zlepšení
zlepšení
úplná
stejné
stejné
stejné
úplná
zlepšení
zlepšení
stejné
částečná
U žáka č. 3.došlo vlivem zavedené struktury ke zlepšení ve spolupráci s učitelem. V pozorování , ve výpovědích rodičů a pedagogů došlo k úplné shodě zjištěných dat v oblasti spolupráce s učitelem. Pozorování, výpovědi pedagogů i rodičů se shodují v označení této oblasti jako zlepšení. Výše zmiňované negativní reakce na přítomnost cizí osoby ve třídě žák dříve aplikoval i na přítomnost učitele (vystrkování ze třídy a fyzické překážky), v současné době toto provádí pouze cizím osobám. Toto se potvrdilo i na videozáznamu.
109
Úplná shoda zjištěných dat v pozorování, výpovědích rodičů a pedagogů nastala také v oblasti úrovně sociálních vztahů klienta č. 3. Shodné označení jako stejné. Částečná shoda zjištěných dat nastala v oblasti komunikace. Rodič uvádí zlepšení v komunikaci (zejména v expresivní složce). Pozorováním se změna nepotvrdila. Taktéž z výpovědí pedagogů nevyplývá zlepšení v této oblasti. Pozorování a výpověď pedagogů se s hodují v hodnocení této oblasti jako stejné. Pedagogové pouze konstatují částečné rozšíření slovní zásoby v oblasti porozumění (receptivní složky). Částečná shoda zjištěných dat
nastala také v hodnocení úrovně
emočních reakcí. Pedagogové uvádějí zlepšení v emočních reakcích. Souvisí to, podle nich, s vyzrálostí organismu chlapce (vývojové období bez výraznějších fyzických a psychických změn). Rodič označil úroveň emočních reakcí jako stejné. . Z pozorování taktéž vyplývá zlepšení v této oblasti, nabytí větší emoční jistoty vlivem zavedené struktury a zpřehlednění prostoru – určení místa k práci a k odpočinku. Taktéž je důležité vymezení prostoru k ventilaci nežádoucích jevů v chování (skřekování, různé hlasové projevy...). Vlivem praktikování TEACCH programu se prokazatelně zklidnil. Z pozorování, výpovědí rodičů a pedagogů vyplývá, že žádnou z oblastí nelze označit jako zhoršení. I u tohoto chlapce lze konstatovat pozitivní vliv praktikování TEACCH programu, zejména na celkové emoční vyladění a na zlepšení spolupráce s učitelem.
I u žáka č. 3. se potvrdila výchozí hypotéza, že „Metoda TEACCH program významně přispívá ke kompenzaci následků poruch chování u dětí s poruchami autistického spektra“, u žáka č. 3. zejména v oblasti spolupráce s pedagogem a také částečně v oblasti zlepšení úrovně samostatnosti.
.2.4. KAZUISTIKA A ŠETŘENÍ Č.4. Žák č. 4., chlapec, narozen 2001, nemluvící
2.4.1. Psychologické vyšetření 110
Osobní anamnéza Dítě z první gravidity, bez perinatální rizikové anamnézy. Ranný psychomotorický vývoj mírně opožděn, rozvoj řeči stagnuje. Navštěvoval normální MŠ, pro problematickou adaptaci byl přeřazen do speciální MŠ. Diagnostikována. PAS(resp. dětský autismus F-84), PMR.
Rodinná anamnéza Dítě vyrůstá v úplné rodině se dvěma sourozenci, starší bratr dg LMD (ADHD), rodina bez pozoruhodností, chlapec je dobře veden a stimulován. Vztahy s vrstevníky nenavazuje, ale neodmítá.
Psychologické vyšetření Chlapec přiměřeně vyspělý, v počátečním kontaktu úzkostný, dá se odklonit. Adaptuje se rychle, důvěřivý, postupně matku nepostrádá. V rodině mírná heredita, emoční labilita a úzkostnost. Chlapec s rizikovými faktory v anamnéze nejasné etiologie.Celková úroveň rozumového vývoje v pásmu lehké mentální retardace.V chování patrné stereotypie, manýrismy četné projevy PAS. Doporučení ke vzdělávání ve speciálním zařízení.
2.4.2. Speciálně pedagogické vyšetření. Lateralita u žáka
č. 4 dosud nevyhraněna, manipulace s předměty a
jednoduché konstrukce bez větších problémů. Kresba v úrovni čáranice, s menší motivací, nesprávné držení tužky.
2.4.3. Individuální vzdělávací plán Žák č. 4. je prvním rokem žákem přípravného stupně. Je vzděláván podle osnov pomocné školy pro přípravný stupeň. 111
V době šetření se dle rozhodnutí ředitele školy IVP pro tohoto žáka nevypracovával.
2.4.4. Strukturovaný rozhovor s pedagogem
Specifické projevy v chování žáka č. 4. Skřekování, kousání se do ruky, bouchání hlavou do věcí okolo, běhání po třídě, pasivita při práci, (hraje si s pomůckami, místo toho, aby je skládal). Změna projevů v chování žáka č. 4. za poslední školní rok. Žák č.4.částečně akceptoval zavedení struktury, křičí, když má pocit, že něco musí, často má prudké změny nálad, začne křičet zcela bez důvodu
Doba, kdy nejčastěji dochází (docházelo) k těmto projevům. Nejčastěji k těmto projevům u žáka č. 4. dochází při motivaci ke spolupráci s učitelem, při příchodu do třídy, při vyrušení při práci, při plnění neoblíbeného úkolu, po splnění práce.
Způsoby předcházení těmto projevům u žáka č. 4.. Vizualizace programu, strukturování úkolu, předvedení úkolu, pokud dojde k excesu, spolehlivě se zklidní obejmutím, posazením na klín. Aktuálně žák č. 4. bouchá hlavou, osvědčilo se dát mu na hlavu slaměný klobouk s ozdobami na plašení much – hraje si s nimi (má rád drobné věci v ruce, se kterými si může točit v prstech).
Aktivizační metody používané při vyučování u žáka č. 4. Při
aktivizaci
pedagogové
používají
především
vizuální
podporu,
předvedení neznámého úkolu, fyzické předvedení k pracovnímu místu, odměnu odpočinkem v relaxační místnosti (na materiální odměnu nereaguje adekvátně - s bonbonem si hraje). Nejúčinnější aktivizační metoda u žáka č. 4. 112
Vizuální podpora, předvedení úkolu, dostatečná časová rezerva pro splnění úkolu, verbální pokyn. Způsoby rozpoznání, kdy se jedná u žáka č. 4. o manipulativní chování a kdy se chová negativně, protože je aktuálně rozladěn situací: Konzultací s rodičem klienta č. 4., konzultací s druhým pedagogem ve třídě, s logopedkou, na základě předchozí zkušenosti s dítětem.
Změny projevů v chování za poslední školní rok, výskyt nového jevu. U Žáka č. 4. je chování velmi proměnlivé, záleží na rytmu spánek – bdění, aktuálně nové - bouchání hlavou. částečné zklidnění při práci – při výše uvedeném stylu motivace. Spolupráce rodičů žáka č. 4. s pedagogy Rodiče žáka č. 4. komunikují se školou dobře, popisují chování dítěte doma, včetně negativních projevů, navrhují doma osvědčené metody k nápravě, konzultují často s pedagogem
2.4. 5.Strukturovaný rozhovor s rodičem Tabulka č. 65. Strukturovaný rozhovor s rodičem žáka č. 4. zhoršení
stejné
zlepšení 113
0 0 0 0
řeč Početní operace čtení Společná hra s ostatními dětmi sebeobsluha Chování na veřejnosti Chování k širší rodině Emoční reakce Způsob projevu když něco chce, nechce Orientace v okolí domova Reakce na nepředvídatelné situace Vztah k sourozencům, jiným dětem
0 0 0 0 0 0 0 0
Psaní Spolupráce s učitelem Orientace ve škole Celkové emoční vyladění Styl hry Střídání biorytmů den/noc 0 0 0 0 0
Na otázku, jakým způsobem se rodiče žáka č. 4. snaží předejít případným negativním reakcím u svého dítěte, rodič odpověděl: „Řeknu mu několikrát, a předem, co budeme dělat. Zavolám ho, podám mu ruku a chvíli počkám, aby šel z vlastní vůle. (Například k nějaké činnosti.)“ Úroveň práce pedagogů hodnotí rodič žáka č. 4. jako velmi dobrou, některé podněty ze školní činnosti využívá i doma.
2.4.6.Pozorování
2.4.6. 1.Úroveň komunikace
2.4.6.1.1.Nonverbální složka
Nepoužívá Používá neadekvátně Používá adekvátně
Nikdy splnil 0 0
zřídka 0 splnil 0
Běžně 0 0 splnil
vždy 0 0 0
Tabuka č.65. Mimika obličeje u žáka č. 4.
114
Žák č. 4. vyjadřuje spontánně adekvátně smích, pláč, hněv, proměnlivost nálad se projevuje i v mimice – střídá mimické projevy pláče, smíchu, zlosti bez zjevné vnější příčiny.
Tabulka č. 66.Gesta u žáka č. 4. nikdy zřídka nepoužívá 0 0 používá neadekvátně používá adekvátně
běžně splnil
vždy 0
0
splnil
0
0
0
splnil
0
0
Žák č.4. adekvátně používá gesta pouze při negaci (natáhne ruku a odvrátí horní polovinu těla), občas zřetelně vysloví „Ne“. Ke komunikaci gesta téměř nepoužívá (viz tabulka č. 68.).
Tabulka č. 67. Oční kontakt u žáka č. 4. nikdy zřídka běžně Nenavazuje splnil 0 0 vůbec pouze 0 0 splnil krátkodobý Navazuje splnil 0 0 adekvátní
vždy 0 0 0
Žák č. 4. oční kontakt spontánně navazuje pouze krátkodobě, plovoucí. Učí se navazovat oční kontakt při pozdravu spojený s gestem. Zatím s nejistými výsledky.
Tabulka č. 68. Iniciativnost v komunikaci pomocí gestikulace (I neadekvátní) u žáka č. 4. nikdy zřídka běžně vždy 0 splnil 0 0 Žák č. 4. iniciuje komunikaci gesty pouze v případě, že něco chce, nebo nechce. Jinak o kontakt s ostatními neusiluje. 115
Tabulka č.69. Adekvátní reakce na jednoduché slovní pokyny u klienta č. 4. nikdy zřídka běžně vždy 0 0 splnil 0 Žák č. 4. běžně adekvátně reaguje na pokyny jako: „Pojď sem, nastav nohu, umyj si ruce...“ Receptivní složka řečové produkce je u klienta č.4. více rozvinuta, než její expresivní složka.
2.4. 6. 1.2. Verbální složka
Tabulka č.70. Skřekování u žáka č. 4. nikdy zřídka běžně vždy používá 0 0 0 splnil nepouží splnil 0 0 0 vá Žák č.4. skřekuje vždy, při každém pozorování, při plnění úkolů i při volné činnosti, směje se a čeká na reakci dospělého. Občas akceptuje vyhrazené místo, kde toto smí provádět. Skřekování někdy doprovází nekontrolovaným pohybem po třídě. Skřekuje taktéž v přítomnosti cizí osoby ve třídě, při přesunu do jiné třídy.
Tabulka č. 71. Prelingvální vokalizace u žáka č. 4. nikdy zřídka běžně vždy používá 0 0 0 splnil nepoužívá splnil 0 0 0 Prelingvální vokalizace žák č. 4. používá spontánně vždy při práci nebo při odpočinku v relaxační místnosti. Tento jev se vyskytl při každém pozorování. Obvykle prelingválním vokalizacím u žáka č.4. předchází skřekování, preligvální vokalizace doprovází neadekvátními gesty a mimickými výrazy obličeje.
116
Tabulka č. 72. Snaha o napodobení slyšeného slova u žáka č. 4. nikdy zřídka běžně vždy 0 splnil 0 0 Žák č. 4.vysloví pouze „Ne“ a to jako opakování slyšeného slova, tak spontánně , při negaci. Žádné jiné slovo nevyslovuje, ani nenapodobuje výslovnost.
Tabulka č. 73.Používání bezprostředních echolálií u žáka č. 4. vždy nikdy Zřídka běžně splnil 0 0 0 Vzhledem k tomu, že žák č. 4. nepoužívá k verbální komunikaci žádná slova, nebo částí slov, nelze existenci echolálií u tohoto klienta pozitivně zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky). ˇ Tabulka č. 74. Používání odložených echolálií u žákač. 4. nikdy zřídka běžně vždy splnil 0 0 0 Vzhedem k tomu, že žák č. 4. nepoužívá k verbální komunikaci žádná slova, ani částí slov, nelze existenci echolálií zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky).
Tabulka č. 75.Zaměřenost řeči na druhé lidi u žáka č. 4. nikdy Zřídka běžně vždy splnil 0 0 0 Vzhledem k tomu, že žák č. 4. nepoužívá k verbální komunikaci žádná slova, nebo částí slov, nelze existenci tohoto jevu pozitivně zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky).
117
Tabulka č.76. Střídání se v řeči s partnerem u žáka č. 4. nikdy zřídka běžně vždy splnil 0 0 0 Vzhledem k tomu, že žák č. 4. nepoužívá k verbální komunikaci žádná slova, nebo částí slov, nelze existenci tohoto jevu pozitivně zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky). Tabulka č.77. Kladení nevhodných otázek u žáka č. 4. Nikdy zřídka běžně vždy Splnil 0 0 0 Vzhledem k tomu, že žák č. 4. nepoužívá k verbální komunikaci žádná slova, nebo částí slov, nelze existenci tohoto jevu pozitivně zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky). Tabulka č. 78. Porucha tělesného schématu (mluví o sobě ve třetí osobě) u žáka č. 4. nikdy zřídka běžně vždy Splnil 0 0 0 Vzhledem k tomu, že žák č. 4. nepoužívá k verbální komunikaci žádná slova, nebo částí slov, nelze existenci tohoto jevu pozitivně zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky). Tabulka č. 79. Překotné navazování několika rozhovorů najednou u žáka č. 4. nikdy zřídka Běžně vždy splnil 0 0 0 Vzhledem k tomu, že žák č. 4. nepoužívá k verbální komunikaci žádná slova, nebo částí slov, nelze existenci tohoto jevu pozitivně zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky).
Tabulka č.80. Verbální navazování rozhovorů a střídání se v řeči s partnerem u žáka č. 4. 118
nikdy zřídka běžně splnil 0 0
vždy 0
Vzhledem k tomu, že žák č. 4. nepoužívá k verbální komunikaci žádná slova, nebo částí slov, nelze existenci echolálií zhodnotit. Během pozorování k uvedenému jevu nikdy nedošlo (a pravděpodobně ani během dosavadní školní docházky).
2.4.6.2. Úroveň spolupráce s učitelem Tabulka č. 81. Úroveň spolupráce s učitelem u žáka č. 4. nikdy zřídka Aktivně nespolupracuje 0 splnil Pasivně nespolupracuje 0 0 Pracuje jen sporadicky a za trvalého vedení 0 splnil Spolupracuje, je samostatný při známých 0 splnil úkolech, vyžaduje jen občasnou pomoc při neznámých úkolech Má tendenci si práci řídit sám, bere si sám jen splnil 0 oblíbené úkoly Spolupracuje ochotně, při práci je samostatný 0 splnil
běžně 0 splnil 0 0
vždy 0 0 0 0
0
0
0
0
Žák č. 4. aktivně nespolupracuje převážně na počátku výuky, toto se zlepšilo vizualizací programu a motivací odměnou. Pasivně nespolupracuje běžně během plnění úkolů, částečně však akceptuje verbální pokyny učitelky a motivaci. Úroveň spolupráce s učitelem u klienta č. 4. je taktéž silně ovlivněna jeho aktuálním emočním stavem . Spontánně si žák č. 4. zatím žádné úkoly sám nebere, ani není příliž ochotný při spolupráci. Plnění úkolů často přerušuje jinými činnostmi (točí si s pomůckami, hraje si s nimi...)
2.4.6.3.Úroveň sociálních vztahů Tabulka č. 82. Úroveň sociálních vztahů u žáka č. 4. Nikdy Zřídka Ignoruje pokusy jiných o interakci Fyzicky provokuje, nebo ruší druhé Střídá aktivity
0 0 0
0 splnil 0
běžně vždy splnil 0 0 0 0 splnil
119
Reaguje přiměřeně na pokusy druhých o 0 interakci
splnil
0
0
Samostatně vyhledává kontakty a adekvátně splnil je udržuje
0
0
0
Reaguje přiměřeně na činnosti a události 0 v prostředí,
splnil
0
0
Žák č. 4. aktivně nevyhledává kontakty s ostatními, reaguje pouze na pokyny dospělých, střídání aktivit lze pozorovat zejména při neřízené činnosti (spontánní projev). Fyzicky atakuje druhé pouze když mu brání v nějaké činnosti. Žák č. 4. přiměřeně reaguje na události v prostředí pouze když probíhají pravidelně a jsou dostatečně předem ohlášeny, vizualizovány. Nahodilé události ignoruje, pouze na pokyn učitelky udělá, co se po něm žádá.
2.4.6.4.Úroveň emočních reakcí Tabulka č. 83. Úroveň emočních reakcí u žáka č. 4. nikdy zřídka běžně Mívá prudké změny emocí 0 0 splnil Trpí záchvaty zlosti 0 0 splnil Ve vzteku se kouše, bije se v 0 0 splnil prsa Je agresivní na ostatní 0 splnil 0 křičí 0 0 splnil Vyjadřuje se vulgárně splnil 0 0 Vztek vyjadřuje tělesným 0 0 0 pohybem Jakékoliv jiné neadekvátní 0 0 splnil chování Má adekvátní emoční reakce 0 splnil 0
vždy 0 0 0 0 0 0 splnil 0 0
Žák č. 4.běžně mívá prudké změny emocí, během plnění úkolů i při volné činnosti. Ve vzteku se kouše do ruky, křičí, běhá po třídě, bouchá hlavou o hrany stolu buď zdánlivě bez příčiny, nebo pokud si chce něco vynutit. Agresivní na ostatní je pouze „instrumentálně“- pokud mu ostatní brání v nějaké činnosti. Dá se odklonit buď převedením pozornosti na jinou činnost, nebo motivováním odměnou.
120
2.4.7.Rozbor videozáznamu chování žáka při vyučování. Ze záznamu lze vypozorovat , že za mé nepřítomnosti ve třídě jsou projevy v chování žáka č. 4. ve všech oblastech pozorování identické s přímým pozorováním. Z tohoto lze usoudit, že přítomnost cizí osoby ve třídě nemá prokazatelný vliv na projevy v chování žáka č. 4. při vyučování.
2.4.8.Hodnocení výsledků šetření Tabulka č.84. Oblasti shody zjištěných dat v pozorování, výpovědi pedagogů a rodičů u žáka č. 4. Oblast shody Pozorování pedagogové rodiče shoda Komunikace stejné
stejné
stejné
úplná
Spolupráce s učitelem Úroveň sociálních vztahů
zlepšení
zlepšení
zlepšení
úplná
stejné
stejné
stejné
úplná
Úroveň emočních reakcí
stejné
stejné
zlepšení
částečná
Z hodnocení šetření lze konstatovat, že v průběhu dosavadní školní docházky prokazatelná změna k lepšímu, na které se shodli rodiče, pedagogové i výsledky šetření, nastala ve spolupráci s učitelem. …......Úplná shoda zjištěných dat z pozorování, výpovědí rodičů i pedagogů nastala u žáka č. 4. v oblasti spolupráce s učitelem. Z pozorování, výpovědí rodičů ik pedagogů vzplývá, že v této oblati došlo k prokazatelnému zlepšení. Při spolupráci s učitelem došlo ke zlepšení vlivem zavedení struktury, vizualizací programu, systému práce a odměn. Taktéž i částečným akceptováním pracovního tempa žáka ze strany učitele. Úplná shoda zjištěných dat z pozorování, výpovědí rodičů i pedagogů nastala také v oblasti komunikace. Z výsledků šetření vyplývá, že v této oblasti
121
nedošlo zatím k prokazatelné změně k lepšímu. Pozorování, výpovědi rodičů i pedagogů označují shodně tuto oblast hodnocením stejné. Žák č. 4. adekvátně reaguje na
i nadále
pokyny jako: „Pojď sem, nastav nohu, umyj si ruce...“
Receptivní složka řečové produkce je u žáka č.4. více rozvinuta, než než její expresivní složka. Úplná shoda zjištěných dat z pozorování, výpovědí rodičů i pedagogů nastala také v oblasti úrovně sociálních vztahů. I v této oblasti lze z výsledků šetření konstatovat, že nedošlo u klienta č. 4. k prokazatelným změnám, ve všech třech hodnoceních je tato oblast označena stupněm hodnocení stejné . Žák č. 4. i nadále aktivně nevyhledává kontakty s ostatními, reaguje pouze na pokyny dospělých, nadále přetrvává střídání aktivit, které u žáka č. 4. lze pozorovat zejména při neřízené činnosti . Částečná shoda
zjištěných dat z pozorování , výpovědí pedagogů a
rodičů nastala v oblasti emočních reakcí. Z pozorování vyplývá, že v oblasti emočních reakcí nedošlo k prokazatelné změně, z výpovědi pedagogů
taktéž
vyplývá, že ke změně nedošlo. Výsledky šetření i výpověď pedagogů se shodují v hodnocení této oblasti u klienta č. 4. stupněm stejné. Rodiče Klienta č. 4. označili tuto oblast stupněm hodnocení zlepšení. Avšak podle šetření žák č. 4. i nadále mívá časté emoční rozlady, prudké změny emocí, sklon k sebepoškozování. Tyto projevy se pedagogové snaží eliminovat vizualizací programu, strukturováním úkolu a motivací odměnou, popřípadě převedením zájmu na jinou činnost. Důvodem setrvání na stejné úrovni v těchto sledovaných oblastech je s největší pravděpodobností nízký věk respondenta a také zatím krátká doba školní docházky. Také je u tohoto žáka důležité poskytovat mu dostatečné časové rezervy na plnění pokynů a důsledně trvat na jejich splnění. Důležité je rozvíjet jeho snahu a ctižádost při plnění úkolů. Rodiče jsou v tomto ohledu vstřícní ke spolupráci a snaží se dodržovat stejné výchovné postupy i doma. Z výsledků šetření lze konstatovat, že TEACCH program, tak, jak je praktikován v této třídě má prokazatelný pozitivní vliv na úroveň chování tohoto respondenta. 122
Zejména z úrovně spolupráce s učitelem lze prokázat pozitivní vliv vizualizace, strukturování prostoru (využívání relaxační místnosti k eliminaci nežádoucích projevů v chování). Také z ostatních oblastí šetření, jako je například porozumění verbálním pokynům, úroveň adaptace na školní prostředí lze usuzovat na pozitivní vývoj směrem k eliminaci nežádoucích projevů v chování žáka č.4. souvisejících s diagnostikovanou PAS. Hypotéza, že „Metoda TEACCH program významně přispívá ke kompenzaci následků poruch chování u dětí s poruchami autistického spektra“, se u žáka č. 4. potvrdila zejména v oblasti spolupráce s učitelem.
123
ZÁVĚR
Stěžějním tématem mé diplomové práce bylo specifikovat poruchy chování u dětí s PVP (PAS) a popsat možnosti nápravy. Jako nejvhodnějším terapeutickovzdělávacím programem se ukázalo používání TEACCH programu. TEACCH program je nejpoužívanějším terapeuticko - výchovným programem, jehož používání je v některých státech legislativně zakotveno. Jeho největší předností je jeho snadná modifikovatelnost. Také principy strukturování, které jsou jeho součástí, jsou velice srozumitelné. Snažila jsem se , zejména v empirické části, potvrdit hypotézu, že Metoda TEACCH program významně přispívá ke
kompenzaci následků poruch
chování u dětí s PVP (PAS) Ve všech čtyřech kazuistikách a šetřeních, které jsem použila v empirické části své práce, se pozitivní vliv používání této metody projevil nejméně v jedné ze sledovaných oblastí u každého žáka. Důležité je také to, že ani u jednoho ze sledovaných žáků se neprokázalo zhoršení v žádné ze sledovaných oblastí šetření. Cílem mého kvalitativního výzkumu
bylo postižení efektivity
terapeutických (výchovných) metod užívaných pro kompenzaci následků poruch chování u dětí s PVP (PAS). Z uvedenéných výsledků šetření vyplývá, že cíl práce byl splněn. Podařilo se prokázat, že vlivem praktikování TEACCH progamu došlo ke zlepšení minimálně v jedné ze sledovaných oblastí šetření u každého ze čtyř sledovaných žáků. Hypotéza, že metoda TEACCH program významně přispívá ke kompenzaci následků poruch chování u dětí s PVP (PAS), v adaptaci na školní 124
prostředí, zlepšení spolupráce s učitelem, zlepšení úrovně samostatnosti dítěte a rozvoji komunikačních dovedností dítěte se u žáka č.1.potvrdila, zejména v oblasti rozvoje komunikačních dovedností a spolupráce s učitelem. V těchto oblastech nastala úplná shoda zjištěných dat z šetření, výpovědí rodičů i pedagogů.
I u žáka č. 2. se potvrdila hypotéza, že Metoda TEACCH program významně přispívá ke kompenzaci následků poruch chování u dětí s PVP (PAS), u žáka č. 2. zejména v oblasti zlepšení spolupráce s učitelem. (úplná shoda zjištěných dat).
U žáka č. 3. se potvrdila výchozí hypotéza, zejména v oblasti spolupráce s pedagogem a také částečně (částečná shoda zjištěných dat) v oblasti zlepšení úrovně emočních reakcí.
U žáka č. 4. výchozí hypotéza potvrdila zejména v oblasti spolupráce s učitelem.
Ačkoliv se vždy neprokázala úplná shoda zjištěných dat ve všech sledovaných oblastech, v několika případech došlo k částečné shodě zjištěných dat ve smyslu zlepšení. U žáka č. 1. došlo k částečné shodě zjištěných dat ve dvou oblastech ,v oblasti úrovně sociálních vztahů a oblasti úrovně emočních – zlepšení.
U žáka č. 2. nedošlo k částečné shodě zjištěných dat v žádné ze sledovaných oblastí ve smyslu zlepšení U žáka č. 3. částečná shoda zjištěných dat nastala v oblasti emočních reakcí. Stejné. U žáka č.4. Nastala částečná shoda zjištěných dat nastala v oblasti úrovně emočních reakcí. Také zlepšení
Z provedeného šetření vyplývá, že používání TEACCH programu se ukázalo jako nejefektivnější v oblasti spolupráce s učitelem. U všech čtyř 125
sledovaných žáků došlo k úplné shodě zjištěných dat ve smyslu zlepšení. S tím souvisí také zlepšení úrovně samostatnosti při plnění školních úkolů. Oblast komunikace , sociálních vztahů a emočních reakcí se dají hodnotit jako částečné zlepšení vlivem TEACCH programu, ovšem dle mého názoru je potřeba delší časový úsek. Je to dáno tím, že v těchto oblastech funguje více faktorů, které mohou rozvoj těchto dovedností ovlivnit, než v případě spolupráce s učtelem.
.
126
0
127
