URINEWEGINFECTIE IN DE ZWANGERSCHAP. Versie 1.0

URINEWEGINFECTIE IN DE ZWANGERSCHAP Versie 1.0

Datum Goedkeuring

14-11-2003

Methodiek

Evidence based

Discipline

Monodisciplinair

Verantwoording

NVOG

Omschrijving van het probleem Urineweginfectie komt zowel binnen als buiten de zwangerschap vaak voor en de vrouw herstelt meestal zonder complicaties. In de zwangerschap is er wel een verhoogde kans op een ernstiger beloop met gevolgen voor de moeder, zoals pyelonefritis, sepsis en adult respiratory distress syndrome (ARDS) en voor het kind groeivertraging en vroeggeboorte. De ernst van deze gevolgen maakt het nodig aandacht te besteden aan de eventuele noodzaak tot behandeling van asymptomatische bacteriurie. Deze richtlijn beperkt zich tot bespreking van asymptomatische bacteriurie, lage en hoge urineweginfecties en gaat niet in op andere problemen aan de urinewegen.

Analyse van de beschikbare kennis Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel.

Epidemiologie In deze richtlijn worden de volgende definities gebruikt. Asymptomatische bacteriurie wordt geconstateerd wanneer twee achtereenvolgende urinemonsters ≤ 105 van dezelfde bacteriesoort per ml bevatten1 . Bij cystitis en pyelonefritis is er een symptomatische bacteriurie met klinisch uiteenlopende beelden2 . Tijdens een pyelonefritis kunnen endotoxinen in het bloed vrijkomen en aanleiding geven tot complicaties zoals pulmonaire capillaire schade (ARDS) of diffuse capillaire endotheliale schade, die resulteert in afgenomen vaatweerstand en afname van de cardiale uitstroom (septische shock). ARDS is vaker aangetroffen bij vrouwen die ook bètamimetica kregen met excessieve intraveneuze hydratie3 (bewijsniveau C). De kans op een recidief-pyelonefritis is ongeveer 20%4 (bewijsniveau C). Asymptomatische bacteriurie wordt bij 4,7% van de vrouwen gevonden5 ; dit betreft zowel zwangeren als niet-zwangeren. Bij zwangeren echter leidt asymptomatische bacteriurie veel vaker tot een symptomatische urineweginfectie (25-50%) en bij eenderde van deze patiënten wordt een pyelonefritis vastgesteld . Een meta-analyse van 19 studies maakt aannemelijk dat zwangeren met bacteriurie onbehandeld een tweemaal verhoogde kans hebben op een vroeggeboorte en een 54% verhoogde kans op een kind met een laag geboortegewicht ten opzichte van vrouwen zonder bacteriurie6 (bewijsniveau A). Voor Nederland is berekend dat maximaal ruim 0,3% van de zwangeren per jaar wordt opgenomen in verband met urineweginfecties7 (bewijsniveau C).

Etiologie Er zijn aanwijzingen dat het vaker voorkomen van urineweginfecties in de zwangerschap een gevolg is van de ureter- en pyelumdilatatie en de verminderde peristaltiek in ureteren en blaas, die onder hormonale invloed reeds vanaf 7 weken amenorroeduur optreedt4 (bewijsniveau C). Daarnaast zijn er ook mechanische factoren, zoals compressie van de nu merendeels abdominaal gelegen blaas. Bovendien veroorzaakt de zwangerschap een toename in glomerulaire filtratie, met als gevolg glucosurie en aminoacidurie. Beide bevorderen de bacteriële groei4 . Predisponerende factoren zijn congenitale urinewegafwijkingen, eerder doorgemaakte urineweginfecties en een specifieke medische voorgeschiedenis met afwijkingen als diabetes mellitus, sikkelcelziekte of een dwarslaesie. Bovendien blijkt dat een pyelonefritis vaker wordt aangetroffen bij een lagere socio-economische status8 (bewijsniveau B). Het betreft meestal een bacteriële infectie door een Gramnegatief organisme: E.coli 85%, Klebsiella, Enterobacter of Proteus, en minder frequent een Grampositief organisme: Enterococcus faecalis of groep-B-streptokok (vanwege de consequenties tijdens de zwangerschap wordt verwezen naar NVOG-richtlijn Preventie van perinatale groep-B-streptokokkenziekte). Ook Chlamydia trachomatis kan pijnlijke mictieklachten geven9 10 (bewijsniveau C).

Diagnostiek • Screenen op asymptomatische bacteriurie

1

In een Nederlandse studie naar routinematige screening op asymptomatische bacteriurie bij het eerste prenatale bezoek werd met behulp van een snelkweektest een overeenkomstige prevalentie gevonden van 4,4%. Deze komt overeen met de genoemde algemene prevalentie bij vrouwen. Het hoge percentage fout-positieve snelkweektesten (74%) en het frequent vinden van positieve kweken met niet-uropathogene bacteriën (25%) doet echter vermoeden dat in de praktijk vaak overdiagnostiek en overbehandeling plaatsvindt11 (bewijsniveau C). In het CBO/MWR-rapport is men van mening dat er nu nog onvoldoende basis is om in Nederland screening te adviseren. Het is hier niet gebruikelijk en het is de vraag of het in de Nederlandse situatie ook kosteneffectief zal zijn. Gezien de literatuurgegevens verdient het onderwerp wel nadere bestudering1 (bewijsniveau D). Deze mening is ook terug te vinden in de NHG-standaard7 (bewijsniveau D). Hierin is benadrukt dat de onderzoeken uit de meta-analyse6 afkomstig waren uit voornamelijk jarenzestig-onderzoeken in de VS, met mogelijke publicatiebias ten aanzien van onderzoeken met positieve resultaten. Bovendien is deze situatie niet te vergelijken met de goede organisatie van de verloskundige zorg in Nederland waarbij slechts 0,3% van de zwangeren per jaar wordt opgenomen in verband met urineweginfecties. Het is vanuit de literatuur nog volledig onduidelijk hoeveel er door screening van dit percentage voorkomen had kunnen worden7 . Screening op asymptomatische bacteriurie wordt dan ook niet aanbevolen.

• Diagnostiek van urineweginfecties Cystitis. De procedure ter vaststelling van een urineweginfectie1 wordt als volgt geadviseerd. Als eerste stap wordt een nitriettest gedaan. Als deze positief is wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld. Bij een negatieve nitriettest wordt een urinesediment beoordeeld. Wanneer hierbij 5 of meer leukocyten of 20 of meer bacteriën per gezichtsveld (vergroting 400) worden gezien, wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld. Vervolgens wordt een urinekweek ingezet. Het onderzoek wordt uitgevoerd in midstroomurine die is verkregen na het wassen van de genitalia externa. Een urinesediment met veel plaveiselepitheelcellen wordt beschouwd als monster van onvoldoende kwaliteit voor diagnostiek. Bij onvoldoende beheersing van de microscopie van het sediment kan worden uitgeweken naar de semi-kwantitatieve kweek op dipslide7 . Pyelonefritis. Naast de diagnostiek conform cystitis moet de ernst van de pyelonefritis worden onderzocht met het volgende bloed- en urineonderzoek: bloedbeeld; nierfunctie, hoeveelheid urineproductie en bloedkweek bij temperatuurverhoging vanaf 39°C. Tevens moeten de vitale functies gecontroleerd worden ter uitsluiting van septische shock of ARDS. Bovendien kan echoscopisch onderzoek van de nieren worden overwogen bij een langzame reactie op antibiotica of bij een recidief-infectie. Uit onderzoek zijn er echter aanwijzingen dat bij zwangeren met pyelonefritis de routine echoscopische bevindingen de behandeling noch de uitkomst veranderden12 (bewijsniveau C).

Behandeling • Asymptomatische bacteriurie Routinematig onderzoek naar asymptomatische bacteriurie is niet geïndiceerd. Indien een bacteriurie wordt aangetoond om andere reden ( zoals weeën of onderbuikklachten) stelt men de diagnose cystitis en behandelt men als bij cystitis. Dit is in overeenstemming met de internationale literatuur11 en het CBO1 . In de Cochrane Database Systematic Review13 (bewijsniveau A) worden 14 gerandomiseerde studies naar het effect van antibiotische behandeling van asymptomatische bacteriurie (bij deze studies gedefinieerd als eenmalig urinemonster met een kweekuitslag van 105 of meer bacteriën van dezelfde soort) onderzocht; aangetoond is dat behandeling een afname bewerkstelligt van pyelonefritis (OR 0,24; 95%-CI 0,19-0,32). De behandeling is ook geassocieerd met een afname van preterme geboorte of groeivertraging (OR 0,60; 95%-CI 0,45-0,80). Het aantal vrouwen dat behandeld moet worden om een pyelonefritis te voorkomen is 7 en het aantal vrouwen dat behandeld moet worden om een preterme geboorte te voorkomen 25. De gevonden afname van de preterme geboorte door behandeling van asymptomatische bacteriurie is in overeenstemming met andere publicaties, maar moet gezien de kwaliteit van de onderliggende studies met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

2

• Cystitis Amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, furadantine. Ten aanzien van nitrofurantoïne moet men zich realiseren dat bij moeders met G6PD-deficiëntie hemolytische anemie als zeldzame bijwerking kan optreden, en moet men rekening houden met een - minder zeldzame - polyneuropathie; bij voorkeur wordt het middel niet toegediend rondom de uitgerekende datum of bij dreigende preterme geboorte in verband met de langzame uitscheiding via de nier bij de neonatus. • ♦ aanpassen op geleide van de kweek ♦ duur 7 dagen ♦ sediment/urinekweek eenmalig een week na het voltooien van de antibioticakuur (conform NHG-standaard)

• Pyelonefritis • ♦ opname ♦ intraveneus antibiotica met voldoende vochtintake In het algemeen is de koorts binnen 48 uur gedaald. Wanneer de koorts niet binnen 72 uur is afgenomen, kan dit wijzen op dit bacteriële resistentie of urolithiasis, een perinefritisch abces of afwijkingen aan de urinewegen waarvoor nadere diagnostiek wordt geadviseerd. Na een koortsvrije periode van 24-48 uur kan worden overgegaan op orale antibiotica. Een totale duur van de kuur van ten minste 10 dagen wordt geadviseerd7 .

• Septische shock/ARDS Overplaatsing naar de intensive care, waar gezamenlijk met internist, intensivist, medische microbioloog en hematoloog behandeling kan plaatsvinden.

• Follow-up Wanneer zich recidiverende urineweginfecties tijdens de zwangerschap voordoen, overwege men post partum verwijzing voor specialistisch onderzoek.

Conclusies en Aanbevelingen 1. Bij (a)symptomatische bacteriurie dient behandeld te worden.

2. Bij klinische verdenking op urineweginfectie wordt midstroom-urine met dipstick onderzocht op ten minste nitriet. ♦ een microscopische beoordeling van het sediment; bij het aantreffen van afwijkingen wordt een kweek ingezet, of ♦ een dipslide en bij afwijking een kweek. Indien de nitriettest positief is, wordt gehandeld als bij een urineweginfectie, nadat een kweek werd ingezet. Is de nitriet test negatief, dan volgt Als deze kweken afwijkend zijn, wordt met de behandeling gestart. 3. In geval van een temperatuur boven de 39°C wordt diagnostiek ingezet ter tracering van pyelonefritis; eventuele complicaties zoals sepsis en ARDS worden beoordeeld en er wordt met de behandeling begonnen.

3

Kernaanbevelingen Colofon © 2004 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Deze richtlijn, ontwikkeld door de Commissie Richtlijnen NVOG onder eindverantwoordelijkheid van het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, is vastgesteld in de 577e ledenvergadering d.d. 14 november 2003 te Papendal. De Commissie dankt de leden van de voorbereidende stuurgroep en in het bijzonder mevrouw dr. J.I.P. de Vries voor het opstellen van de richtlijn. NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum niveau van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een adviserend karakter. Een gynaecoloog kan geargumenteerd afwijken van een richtlijn wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van een individuele patiënt. Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale toepassing van een richtlijn niet mogelijk is. De geldigheid van deze richtlijn eindigt uiterlijk vijf jaar na dagtekening. Dagtekening februari 2004 NVOG Postbus 20075 3502 LB Utrecht www.nvog.nl/

Referenties 1 - CBO/MWR CBO/MWR. Herziening rapport Urineweginfecties. Utrecht: CBO, 1999. 2 - Cattel WR Cattel WR. Urinary tract infection: definitions and classifications. In Cattel WR, ed. Infections of the kidney and urinary tract. London: Oxford University Press, 1966; 1-7. 3 - Towers CV Towers CV, Kaminskas CM, Giarite TJ, et al. Pulmonary injury associated with antepartum pyelonephritis: can patients at risk be identified? Am J Obstet Gynaecol 1991; 164: 974-80. 4 - Connolly A Connolly A, Thorp JM. Urinary tract infections in pregnancy. Urologic Clinics of North America 1999; 4: 779-87. 5 - Gratacós E Gratacós E, Torres PJ, Vila J, et al. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy prevent pyelonephritis. J Infect Dis 1994; 169: 1390-2. 6 - Romero R Romero R, Oyarzun E, Mazor M, et al. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989; 73: 576-82. 7 - Wiersma TJ Wiersma TJ, Timmermans AE. Samenvatting van de standaard Urineweginfecties' (eerste herziening) van het Nederland Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneesk 2001; 145: 735-9. 8 - Pastore LM Pastore LM, Savitz DA, Thorp JM, et al. Predictors of symptomatic urinary tract infection after 20 weeks gestation. J Perinatol 1999; 19: 488-93. 9 - Fihn SD Fihn SD, Johnson C, Roberts PL, et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole for acute dysuria in women: a 4

single-dose or 10-day course. A doubleblind, randomized trial. Ann Intern Med 1988; 108: 350-7. 10 - Stamm WE Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, et al. Causes of the urethral syndrome in women. N Engl J Med 1980; 303: 409-15. 11 - Heringa M Heringa M. Computer-ondersteunde screening in de prenatale zorg. [Dissertatie] Groningen: Dijkhuizen van Zanten, 1998; 282-4. www.ub.rug.nl/eldoc/dis/medicine/m.p.heringa 12 - Seidman DS Seidman DS, Soriano D, Dulitzki M, et al. Role of renal ultrasonography in the management of pyelonephritis in pregnant women J Perinatol 1998; 18: 98-101. 13 - Smaill F Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Review 2003. In The Cochrane Library ISSN 1464-780X, Issue 2, 2003, Oxford Software.

Disclaimer De NVOG sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de opmaak en de inhoud van de voorlichtingsfolders of richtlijnen, alsmede voor de gevolgen die de toepassing hiervan in de patiëntenzorg mocht hebben. De NVOG stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze voorlichtingsfolders of richtlijnen. Neemt u dan contact op met het Bureau van de NVOG (e-mail: [email protected]).

5