1
Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci
Úrazy dočasných zubů
disertační práce
MUDr. Helena Jaklová
Olomouc 2009
2
Obsah
1.
Úvod……………………………………………………………………………5
2.
Vývoj zubů…………………………………………………………………….7
2.1.
Vývoj dočasných zubů…………………………………………………………9
2.2.
Vývoj stálých zubů……………………………………………………………10
3.
Klinický obraz………………………………………………………………..11
3.1.
Klasifikace úrazů dočasných zubů…..………………………………………..11
3.2.
Klasifikace dle Andreasena a Andreasena……………………………………14 3.2.1. Poranění tvrdých zubních tkání a pulpy…………………………………..15 3.2.2. Poranění tvrdých zubních tkání a alveolárního výběžku………....………17 3.2.3. Poranění periodontálních tkání….………………………………………..20
3.3.
Predispoziční faktory úrazů dočasných zubů…………………………………27
3.4.
Mechanismus úrazu……………..…………………………………………….28
4.
Terapie……………………………………………………………………….29
4.1.
Terapie poranění tvrdých zubních tkání a pulpy……………………………...30
4.2.
Terapie poranění tvrdých zubních tkání a alveolárního výběžku …...………..30
4.3.
Terapie poranění periodontálních tkání…..…………………………………...31
4.4.
1. pomoc při ošetřování úrazů dočasných zubů …………................................33
5.
Následky úrazů dočasných zubů………..…………………………………..34
5.1.
Pozdní následky úrazů dočasných zubů...…………………………………….34
5.2.
Následky na stálém nástupci..………………………………………………...56
3
6.
Cíle práce…………………………………………………………………….46
7.
Materiál a metodika…………………………………………………………46 7.1. Složení souboru……………………………………………………………….46 7.2. Materiál……………………………………………………………………….47
8.
Výsledky……………………………………………………………………...49
9.
Diskuze………………………………………………………………………..66
10.
Závěr………………………………………………………………………….69
11.
Souhrn………………………………………………………………………..71
12.
Literatura….…………………………………………………………………72
13.
Poděkování….………………………………………………………………..83
4
1. Úvod
Úrazy dočasných zubů představují rozsáhlou skupinu poranění. Od narození je dítě vystaveno mnoha traumatickým událostem, jejichž následky závisí především na síle nárazu. Epidemiologické studie vykazují frekvenci úrazů dočasného chrupu 30%, vyskytující se u dětí ve věku 0-6 let [34, 80]. Prevalence je však podle různých studií odlišná, většinou se pohybuje v rozmezí 4 – 33 % [11, 55, 67]. Dětská úrazovost je mnohem častější než úrazovost dospělých. Vyplývá to z chování dítěte, jeho nezkušenosti, neobratnosti, zvědavosti a nízké schopnosti koncentrace. Z těchto důvodů jsou nejčastější příčinou pády na zem či na překážku [1, 11, 34]. Zvýšenému riziku jsou v důsledku poruchy motoriky vystaveni mentálně retardovaní, ale také epileptici nebo děti s očními vadami [87]. K další rizikové skupině patří i děti s neurologickými vývojovými poruchami. [10, 53]. Při setkání s dětským zraněním nesmíme zapomínat také na syndrom týraného dítěte [47]. Úrazy dočasných zubů, ke kterým dojde v období 0-3 let, jsou velmi vážné, protože mineralizace korunky stálého řezáku je plně dokončena až po třetím roku života [17]. Hlavním cílem diagnostiky a terapie úrazu dočasného chrupu je prevence možného poškození vyvíjejícího se zárodku stálého zubu [34]. Úzký vztah mezi kořeny dočasných zubů a zárodky zubů stálých může vést ke vzniku poruch ve stálé dentici. Tyto následky jsou poměrně časté, vyskytují se ve frekvenci od 19-69%, od drobných hypomineralizací skloviny až po zastavení růstu a vývoje stálého nástupce [7, 26]. Vzdálenost mezi kořeny dočasných horních řezáků a zárodky stálých řezáků se pohybuje od 2,97 mm ve věku 3 let až 1,97 mm ve věku 6 let [46]. Úrazy zubů primární dentice v dětském věku patří mezi nejčastější poranění maxilofaciální oblasti. Od narození je dítě vystaveno traumatickým událostem, které v závislosti na závažnosti úrazu způsobují zranění v oblasti obličeje různého rozsahu. V literatuře se uvádí, že úrazem dočasného chrupu bývá ve věku 0-6 let postiženo asi 30% dětí [35, 69, 82]. Úrazy dočasného chrupu se mohou vyskytovat v kterémkoliv věku, vrcholem křivky úrazovosti je období kolem 3,5 roku života [15, 22, 82]. Andreasen a Andreasen uvádějí, že jakmile začne dítě chodit, běhat a začíná poznávat okolí, incidence poranění zubů vzrůstá až do věku 4 let. Výskyt poranění bývá u
5
chlapců vyšší než u dívek [82]. Nejčastější příčinou úrazu bývá pád, který tvoří až 80% etiologie úrazů [5, 29, 80, 82]. V dočasném chrupu bývají nejčastěji postiženy horní střední řezáky a to vzhledem k jejich poloze v zubním oblouku [82]. S výrazným odstupem následují zranění dolních středních a postranních řezáků a horních postranních řezáků a špičáků [34]. Zranění ostatních zubů je vzácnější a bývá spojeno s vážnějšími úrazy skeletu. Obecně zde převažují poranění závěsného aparátu [81]. Kromě estetického a funkčního defektu mohou být při poranění dočasných zubů současně poraněny i zárodky stálých zubů, což má veliký vliv na jejich další vývoj. Typ a rozsah zranění závisí na směru a intenzitě působící síly [43, 81]. Zvýšené riziko poranění je u zubů oslabených kazem či rozsáhlou výplní. Poranění dočasného chrupu se vyskytuje buď izolovaně, nebo je sdružené s poraněním měkkých tkání obličeje, jako např. lacerace, eroze a kontuze rtu, gingivy, sliznice dutiny ústní, jazyka a obličejových kostí. Krvácení a otok v ústech dítěte závisí na intenzitě a rozsahu traumatu [5].
6
2. Vývoj zubů Vývoj kraniofaciální oblasti a formace dutiny ústní začíná vytvořením frontonasálního výběžku a prvního branchiálního oblouku. Tento oblouk se ventrálně rozšiřuje a na jeho podkladě vznikají výběžky maxilární a mandibulární. Primitivní dutina ústní – rima oris- vzniká spojením mezi intermaxilárním segmentem z frontonasálního výběžku, párovým maxilárním a mandibulárním výběžkem. Jednotlivé výběžky jsou tvořeny mezenchymem a na svém povrchu kryty ektodermem [41]. Epitel ektodermového původu začíná v 6. týdnu proliferovat do hloubky mezenchymu, zahušťovat se a tím se vytvoří labiogingivální lišta, která tvoří základ pro vestibulum oris a frenulum labii. Se vznikem labiogingivální lišty dochází k dalšímu ztlušťování epitelu za vzniku lišty dentogingivální [59]. Zuby jsou orgány ektodermového původu a vznikají na základě epitelio – mesenchymálních interakcí mezi epitelem ektodermového původu dutiny ústní a mezenchymem derivovaným z kraniální neurální lišty [33, 61, 83].
7
Obr.č.1. Morfogeneze zubu – iniciace vývoje zubu je charakterizována zahušťováním ektodermu a následnou kondenzací mezenchymu za vzniku zubního pupene. Ve stádiu morfogeneze dochází k dalšímu utváření zubního zárodku do stádia misky nebo čepičky a stádia zubního zvonku – zubního pohárku. Takto formovaný zárodek předurčuje budoucí tvar a obrys zubní korunky [85]. (Thesleff I. – Molecular mechanism of cell and tissue interactions during early tooth development.)
8
2.1. Vývoj dočasných zubů Vývoj dočasných zubů začíná v horní i dolní čelisti vznikem dentální lišty, lamina dentalis, asi v 6. týdnu nitroděložního života. Jde o primární dentální lištu, která dává vzniknout základům dočasné dentice a tří molárů dentice stálé. Z primární dentální lišty pučí v průběhu 7. týdne epitelové útvary – zubní pupeny. Do zubního pupenu se vtlačuje mezenchym, čímž dochází ke změně pupenu na tvar misky nebo čepičky. Další kondenzací mezenchymu dochází k přeměně v zubní pohárek a dále zubní zvonek. Ve 14. týdnu prenatálního vývoje je vytvořen primární základ zubu a začíná již proces dentinogeneze a amelogeneze v oblasti korunky a následně proces dentinogeneze a cementogeneze v oblasti kořene zubu. Primární význam pro vznik a vývoj zubů má ektoderm, sekundárně mezoderm. Ze záhybů ektodermu vzniká orgán skloviny, ze kterého se dále formuje sklovina. Z mezenchymu vzniká dentální papila a dentální vak. Dentální papila dává vznik dentinu a zubní dřeni, dentální vak je důležitý pro vytvoření cementu a závěsného aparátu zubu [59, 83].
Vývoj dočasných zubů lze dle Kiliana rozdělit do 3 stádií [49]: 1. Formace tvrdých zubních tkání – začíná před prořezáním zubu a pokračuje do ukončení vývoje kořene. U řezáků toto období trvá v rozmezí 1,5-2 let, špičáků 2,5-3 let a molárů 2-2,5 roku. 2. Období bez výrazných morfologických změn – období ukončení vývoje kořene a začátkem fyziologické resorpce kořene. 3. Stadium resorpce kořene - u řezáků asi v 6. roku života, špičáky 10.-10,5. rok, moláry 10. rok.
9
2.2. Vývoj stálých zubů V průběhu 8. týdne intrauterinního života se od primární dentální lišty začíná oddělovat epitelový pruh, který dává vzniknout sekundární dentální liště. Ze sekundární dentální lišty vyrůstají pupeny pro zuby dentice stálé. Třetí stálé moláry mají svůj původ v primární dentální liště. Zárodky stálých zubů jsou uloženy orálně od zubů dočasných. Prořezávání stálých zubů trvá 18 let. Stálé zuby lze rozdělit na zuby s vývojem nedokončeným, které jsou prořezány do dutiny ústní, ale nemají dokončen vývoj kořene, a zuby s vývojem dokončeným, které mají svůj vývoj dokončen [49, 83].
Průměrná doba dokončení vývoje kořene je dle Kiliana udávána [49]: 11,21 – 10. rok
41,31 – 9. rok
12,22 – 11. rok
42,32 – 10. rok
13,23 – 13. – 15. rok
43,33 – 12. – 14. rok
14,24 – 12. - 13. rok
44,34 – 12. – 13. rok
15,25 – 12. – 14. rok
45,35 – 13. – 15. rok
16,26 – 9. – 10. rok
46,36 – 9. -10. rok
17,27 – 14. – 16. rok
47,37 – 14. – 15. rok
18,28 – 18. – 25. rok
48,38 – 18. – 25. rok
10
3. Klinický obraz
3.1.
Klasifikace úrazů zubů
Existuje více klasifikací úrazů zubů. Nejrozšířenější z nich je klasifikace dle Andreasena
Andreasena, založená na klasifikaci Světové zdravotnické organizace
WHO, z roku 1994. WHO klasifikace patřila mezi nejvíce užívané. Podle WHO jsou modifikovány klasifikace dle Andreasena a Andreasena, klasifikace dle Ellise, klasifikace dle Garcia – Godoye a další [5, 34]. Údaje z různých studií o úrazech dočasných a stálých zubů jsou mnohdy odlišné a různí se podle definice a klasifikace úrazů [12]. V roce 1966 byla zveřejněna první klasifikace úrazů Světové zdravotnické organizace WHO. Nebyla však komplexní, proto byla pro úplnost později přidána zranění jako kontuze, subluxace a laterální luxace. Důležitost toho členění klasifikace se ukázala v četných studiích, kdy byla zobrazena různorodost v prognóze úrazů po luxačních zraněních a frakturách korunky [5]. Klasifikace dle Andreasena a Andreasena z roku 1981 byla rozdělena do 19 skupin a zahrnovala poranění tvrdých zubních tkání, přilehlých tkání, gingivy a orální mukózy s přihlédnutím na anatomii, terapii a prognózu. Tato klasifikace byla v roce 1994 dále modifikována a je nejčastěji užívanou klasifikací. Klasifikace dle Andreasena a Andreasena je založena na klasifikaci Světové zdravotnické organizace WHO, je však více obsáhlejší. WHO popisuje luxační zranění jako celek a nerozděluje je na intruzivní, extruzivní a laterální luxaci jako je tomu v případě Andreasena a Andreasena. Poranění alveolární kosti a zlomeniny maxily nebo mandibuly nejsou ve WHO klasifikaci zařazena do skupiny poranění úst, ale jsou členěna odděleně jako zlomeniny kostí obličeje [4, 12]. Klasifikace dle Garcia – Godoye se poněkud liší, ale je také modifikována dle klasifikace WHO. Tato se liší od ostatních klasifikací hlavně rozdělením zlomenin zubů, zda zasahují nebo nezasahují do cementu zubu. Termíny jako komplikovaná a nekomplikovaná zde nejsou užívány, stejně jako poranění alveolární kosti, zlomeniny maxily a mandibuly [12, 32, 37].
11
Klasifikace dle Ellise je odlišnou modifikací WHO systému zahrnující pojmy jako jednoduchá nebo rozsáhlá zlomenina. Nejsou zde klasifikována poranění alveolární kosti a zlomeniny maxily a mandibuly [12, 30].
Tab. 1. Klasifikace úrazů zubů [12] Andersen Andreasen ( 1994)5
Fraktura skloviny Fraktura skloviny a dentinu (nekomplikovaná fraktura korunky)
Komplikovaná fraktura korunky Fraktura korunka-kořen
Fraktura kořene
Andersen Andreasen ( 1981)4
Infrakce skloviny
World Health Ellis Organization (1970)30 (1978 )92
Garcia – Godoy (1981 )37
Fraktura skloviny
Jednoduchá fraktura korunky zasahující mírně nebo nezasahující do dentinu
Prasklina skloviny
Rozsáhlá fraktura korunky zasahující větší část dentinu, nezasahující do pulpy
Fraktura skloviny a dentinu bez obnažení pulpy
Fraktura skloviny bez obnažení pulpy
Fraktura skloviny a dentinu Fraktura skloviny (nekomplikovaná s obnažením pulpy fraktura korunky) Fraktura kořene zubu Komplikovaná fraktura korunky Fraktura korunky a kořene Nekomplikovaná fraktura Luxace korunka-kořen Intruzivní nebo Komplikovaná extruzivní luxace fraktura korunka-kořen Avulze Fraktura kořene
Fraktura alveolu
Poranění zahrnující laceraci měkkých tkání
Kontuze Kontuze
Subluxace
Zub se ztrátou vitality, se ztrátou nebo bez ztráty korunky
Subluxace Úplná ztráta zubu
Extruzivní luxace
Fraktura skloviny
Fraktura skloviny a dentinu s obnažením pulpy Fraktura skloviny – dentinu a cementu bez obnažení pulpy Fraktura skloviny –
12
Laterální luxace Laterální luxace
Fraktura kořene, se ztrátou nebo bez ztráty korunky
Intruzivní luxace Avulze
Extruzivní luxace
Intruzivní luxace
Avulze
Rozdrcení zubního lůžka (v mandibule nebo v maxile)
Luxace zubu, bez fraktury korunky nebo kořene
Fraktura stěny zubního lůžka (v mandibule nebo v maxile)
Fraktura korunky jako celku a její náhrada
Fraktura alveolárního výběžku (v mandibule nebo v maxile)
dentinu a cement s obnažením pulpy Fraktura kořene Kontuze Luxace Laterální luxace Intruzivní luxace Extruzivní luxace Avulze
Fraktura mandibuly nebo maxily
Lacerace gingivy nebo orální sliznice Kontuze gingivy nebo orální sliznice Abraze gingivy nebo orální sliznice
13
3.2.
3.2.1.
Klasifikace úrazů zubů dle Andreasena a Andreasena (1994) [5, 34]:
Poranění tvrdých zubních tkání a pulpy
1.
Fraktura skloviny
2.
Fraktura skloviny a dentinu (nekomplikovaná fraktura korunky)
3.
Komplikovaná fraktura korunky
3.2.2.
Poranění tvrdých zubních tkání, pulpy a alveolárního výběžku
1.
Fraktura korunka-kořen
2.
Fraktura kořene
3.
Fraktura alveolu
3.2.3.
Poranění periodontálních tkání
1.
Kontuze
2.
Subluxace
3.
Luxace - laterální luxace - extruzivní luxace - intruzivní luxace - avulze
14
3.2.1. Poranění tvrdých zubních tkání a pulpy 1.
Fraktura skloviny – nekomplikovaná prasklina skloviny, bez ztráty tvrdých
zubních tkání, která nezasahuje do dentinosklovinné hranice. Jedná se o klinicky málo významné poranění, které může být často přehlédnuto. Nejlépe je viditelná při prosvícení tkání světlem pod různými úhly. Nejčastější lokalizací fraktury skloviny je mediální nebo distální růžek korunky frontálních zubů. Fraktura skloviny nepředstavuje pro pulpu a periodontální tkáně téměř žádné postižení nebo pouze minimální. Prognóza je u fraktury skloviny pro vitalitu pulpy příznivá [5, 49].
Obr.č. 2. Fraktura skloviny (Tsukiboshi M.)
2.
Fraktura skloviny a dentinu (nekomplikovaná fraktura korunky) –
fraktura postihuje sklovinu a dentin bez obnažení dřeňové dutiny. Postižen bývá častěji mesiální růžek nebo incizní hrana horního středního řezáku. Fraktura bývá omezena pouze na jeden zub, postižení více zubů však není vzácností. Pokud je při poranění zasažen i dentin, který zůstane bez dalšího ošetření, může dojít k bakteriální invazi do
15
pulpy prostřednictvím dentinových tubulů. Z rentgenového snímku můžeme určit vztah lomné linie a dřeňové dutiny. Nekomplikovaná fraktura korunky dočasných zubů je častější než fraktura korunky komplikovaná [5, 49].
Obr.č.3. Nekomplikovaná fraktura korunky (Tsukiboshi M.)
3.
Komplikovaná fraktura korunky – postižení skloviny a dentinu se
současným obnažením pulpy, které se projeví v podobě kapilárního krvácení z místa zasažené pulpy. Linie lomu probíhá šikmo k podélné ose korunky dočasného zubu nebo horizontálně napříč korunkou. Klinické projevy u zubu s obnaženou pulpou se obvykle manifestují citlivostí na termické podněty a zkus. RTG snímek je důležitý pro zhodnocení velikosti obnažené dřeňové dutiny a stádia vývoje kořene [5, 49].
16
Obr.č.4. Komplikovaná fraktura korunky (Tsukiboshi M.)
3.2.2. 1.
Poranění tvrdých zubních tkání, pulpy a alveolárního výběžku Fraktura korunka – kořen je definována jako zlomenina zasahující do
skloviny, dentinu a cementu. Může být rozdělena na nekomplikovanou frakturu – pokud nezasahuje do pulpální dutiny, nebo komplikovanou frakturu – jestliže pulpální dutina je úrazem obnažena. Nejčastějším etiologickým faktorem jsou poranění způsobená pádem [5, 49]. U nekomplikované fraktury korunka - kořen – linie lomu prochází sklovinou, dentinem a cementem bez obnažení pulpy. V cementu leží lomná linie blízko hřebene kosti nebo lehce nad ním. Většinou vzniká přímým nárazem na ústa. Posun koronárního fragmentu je často minimální, mnohdy může být přehlédnut, obzvláště pokud se fraktura nachází v distálním úseku chrupu. Krvácení z periodoncia je slabé nebo žádné [5].
17
Komplikovaná fraktura korunka - kořen – je fraktura s otevřením dřeňové dutiny. Lokalizace zlomeniny v cementu je různá, od zevního okraje kosti až k dolnímu okraji alveolu. V lomné štěrbině bývá patrna krev z pulpy nebo periodoncia [5]. Pokud je koronární fragment minimálně dislokován, symptomy fraktury se objevují pouze při mastikaci nebo při kontaktu studené nebo teplé potravy se zubem. Rentgenologické vyšetření ozřejmí vztah lomné linie a dřeňové dutiny [6].
Obr.č.5. Fraktura korunka – kořen (nekomplikovaná a komplikovaná) (Tsukiboshi M.)
2. Fraktura kořene – jedná se o poranění dentinu, cementu, pulpy a závěsného aparátu zubu. Často bývá spojena s jinými typy úrazů zubů, nejčastěji s frakturou alveolárního výběžku v oblasti dolního frontálního úseku. Linie lomu může probíhat v různých částech kořene, v krčkové třetině, ve střední třetině nebo apikální třetině. RTG vyšetření určí probíhající linii lomu. Klinicky se fraktura kořene projeví značnou hybností korunky ve vestibuloorálním směru [5]. Prevalence tohoto poranění se pohybuje mezi 2% - 7%. Nejčastěji bývá poškozen horní střední řezák, ve věkovém
18
rozmezí 3-4 let. Epidemiologická data uvádějí, že fraktura kořene bývá bez rentgenového snímku obtížně diagnostikovatelná [6].
Obr.č.6. Fraktura kořene (Tsukiboshi M.)
Obr.č.7. RTG: Fraktura kořene (zub 53) (Foto: autorka disertace)
19
3. Fraktura alveolárního výběžku (v mandibule nebo v maxile) – je zlomenina alveolárního výběžku, která může zasahovat i stěnu zubního lůžka. Vyskytuje se v oblasti horních frontálních zubů, výjimkou není i poškození špičáků. Častěji se však vyskytuje u stálých zubů. Diagnóza je poměrně snadná vzhledem k posunu a zvýšené hybnosti fragmentu. Kromě toho, poklep na zuby v postiženém úseku vydává dutý tón. V dočasné dentici se s frakturou alveolárního výběžku setkáváme většinou během prvních let života pro nedostatečnou podporu laterálního úseku, ve kterém nejsou doposud prořezané zuby [5]. Zub v postižené oblasti je pohyblivý a obvykle posunut [34].
3.2.3. Poranění periodontálních tkání 1.
Kontuze – poranění závěsného aparátu zubu, bez zvýšené pohyblivosti a bez
krvácení z gingiválního sulku. Zub je citlivý na poklep v dlouhé i příčné ose zubu pro vznik traumatické periodontitis. Jedná se o velmi časté poranění, postihující výhradně horní frontální zuby. Jen malá část pacientů vyhledá lékařskou pomoc, pro minimální klinické projevy, které dítě mnohdy nedokáže přesně specifikovat. Prognóza poranění je velice příznivá. Nenacházíme RTG změny [5, 35].
20
Obr.č.8. Kontuze (Tsukiboshi M.)
2. Subluxace – velice časté poškození periodontálních tkání zubu, postihující zejména frontální zuby horní čelisti [50]. Subluxovaný zub je zvýšeně citlivý na dotek nebo poklep, má výraznou hybnost v horizontálním směru. Může být přítomno krvácení z gingiválního sulku a je patrná rozšířená periodontální štěrbina [35]. Nenacházíme další RTG změny. Následkem subluxace nalézáme ve 26 % případů obliteraci kořenového kanálku, ve 4 % případů progresivní resorpci kořene [5].
21
Obr.č.9. Subluxace (Tsukiboshi M.)
Obr.č.10. RTG subluxace (Foto: autorka disertace)
22
3. Luxace Laterální luxace – rozsáhlejší poranění závěsného aparátu zubu, kdy koronární část bývá dislokována palatinálně nebo lingválně, apikální část kořene dislokována labiálně. Zpravidla je toto zranění spojeno s poraněním kostního lůžka. V oblasti krčku nacházíme krevní sraženiny [35]. Ve většině případů bývá u laterální luxace zub dislokován linguálním směrem [22]. Borum a Andreasen udávají frekvenci tohoto typu poranění 35,9% [13]. RTG snímek zobrazí prázdný alveol u hrotu kořene [34].
Obr.č.11. Laterální luxace (Tsukiboshi M.)
Extruzivní luxace – zub dislokován koronárně, nachází se v traumaticky vzniklé supraokluzi, jeví se tedy prodloužený a velice často s lingválním vychýlením korunky. Nacházíme zde částečné odtržení periodontálního ligamenta a jeho krvácení. Při extruzivní luxaci dochází k infrakci alveolu. Při perkusi je slyšet tupý zvuk. Na RTG snímku je patrna výrazně rozšířená periodontální štěrbina [5].
23
Obr.č.12. Extruzivní luxace (Tsukiboshi M.)
Intruzivní luxace – jedná se o apikální dislokaci zubu, při které dochází ke zlomenině alveolární kosti [27]. Intruzivní luxace je velice závažné poranění, protože zahrnuje rupturu gingiválního sulku, přetětí periodontálních ligament a zlomení alveolární kosti, cementu a přerušení nervově-cévního svazku [64]. Postihuje nejčastěji horní frontální zuby, převážně v dočasném chrupu, mezi 1. -3. rokem věku. Nejvyšší incidenci z úrazů primární dentice má intruze v tomto věku pro vysokou elasticitu alveolární kosti a periodontálních vláken [27, 40, 62]. Intruzivní luxace postihuje 1/3 poraněných dětí. Je nejčastějším typem poranění ze skupiny poranění periodontálních tkání [5, 40]. Intruzivní luxace většinou způsobuje nekrózu pulpy, resorpci kořene, ankylózu, obliteraci kořenového kanálku a ztrátu přilehlé marginální kosti [62]. Může zasahovat až k zárodku stálého zubu nebo může dojít k přerušení kostěné laminy. Ze všech luxací má intruzivní luxace nejhorší prognózu [27]. RTG snímek provádíme v okluzální projekci [35]. RTG vyšetření je důležité pro klinické zhodnocení úrazu a k určení vztahu kořene dočasného zubu a zárodku zubu stálého, pro diagnózu případné fraktury kosti, stupně vývoje kořene a resorpce kořene. Pomáhá odlišit intruzi labiálním
24
nebo palatinálním směrem [35].
Obr.č.13. Intruzivní luxace (Tsukiboshi M.)
Obr.č.14. Intruzivní luxace (Foto: autorka disertace)
25
Obr.č. 15. RTG: 51 intruzivní luxace, 52, 61 subluxace (Foto: autorka disertace)
Avulze – traumatické vyražení zubu z lůžka, kdy dochází k úplnému přerušení závěsných vazů zubu a nervově-cévního svazku. Vzniká při působení násilí větší intenzity. Nejčastěji postihuje horní frontální zuby [35]. Ze všech úrazů dočasných zubů má frekvenci 7-13%. RTG vyšetření je velice důležité pro odlišení avulze a intruzivní luxace [42, 79, 93]. Avulze a intruzivní luxace jsou nejčastějším typem, který zanechává následky na stálém zubu. Jedná se především o hypoplazie skloviny i dentinu, hypokalcifikace, dilacerace korunky nebo poruchy ve vývoji kořene [75]. Čím má pacient nižší věk v době úrazu, tím bývá větší poškození vyvíjejícího se zubního zárodku. Diskolorace jsou nejčastějším následkem na stálém nástupci [35].
26
Obr.č.16. Avulze (Tsukiboshi M.)
3.3. Predispoziční faktory úrazů dočasných zubů [5, 38, 49]: 1.
Ortodontické anomálie – protruze zubů frontálního úseku horní čelisti.
Protrudující jednotlivé zuby horního nebo dolního zubního oblouku jsou úrazem postiženy ve větší míře než zuby zařazené do oblouku. Pacienti s protruzí bývají úrazem postiženi dvakrát častěji. 2.
Zubní kaz – je schopen natolik oslabit tvrdé zubní tkáně korunky zubu, že
může dojít k jejímu odlomení i při vyvinutí jen malé síly 3.
Hypoplastické změny tvrdých zubních tkání
4.
Vývojové změny – dentinogenesis imperfecta
5.
Oční vady – u dětí s vadou zraku může docházet k častějším pádům na obličej
a traumatům zubů.
27
3.4. Mechanismus úrazu [49]: Mechanismus přímý – probíhá při styku cizího tělesa s pacientovými ústy. Může vzniknout za podmínek, pokud: a) pohybující se pacient narazí svými zuby na nepohybující se předmět, např. při pádu na zem. b) pohybující se předmět narazí na zuby pacienta, např. při úderu do obličeje. c) pohybující se pacient narazí na pohybující se předmět, např. při střetu dvou pohybujících se dětí.
Mechanismus nepřímý – dochází k němu, pokud zuby horní čelisti narazí na zuby čelisti dolní takovou intenzitou, že dojde k jejich vzájemnému poškození.
28
4. Terapie Úrazy dočasných zubů jsou často spojeny s postižením okolních měkkých tkání. Poškození dásní, sliznic, rtů a jazyka je provázeno krvácením a otokem. Jejich rozsah závisí na rozsahu a intenzitě traumatu [34, 35]. Doba a možnosti ošetření úrazu závisí na vážnosti a síle traumatu. Infrakce skloviny, kontuze a subluxace jsou poranění, která nevyžadují speciální terapii. Zatímco vážnější úrazy musí být ošetřeny v nemocničním zařízení nebo na lékařských fakultách [66]. Základní podmínkou pro úspěšnou léčbu dětského pacienta je primární odstranění bolesti za využití místního znecitlivění eventuálně použití sedace při vědomí. Po zástavě krvácení následuje ošetření tvrdých zubních tkání [34]. Andreasen a Andreasen navrhují při ošetřování traumat dočasných zubů u méně závažných úrazů pouze pozorování, není tomu tak, pokud se jedná o fraktury zasahující do dřeně, luxační poranění v blízkosti zárodku stálého zubu, nebo luxace, které způsobují poruchu okluze [13]. V takovémto případě je doporučena extrakce postiženého zubu, jako prevence možného poškození zárodku stálého nástupce. Platí to i pro situace, kdy následkem úrazu dojde k pozdější nekróze zubní dřeně. Nicméně v četných studiích nebyl prokázán vztah mezi ošetřením úrazu dočasného zubu a následkem na stálém zubu [14]. I Andreasen a Ravn provedli mnoho studií, ale nenašli žádný vztah mezi ošetřením úrazu dočasného chrupu a poruchou mineralizace na stálém nástupci. Dospěli tedy k názoru, že k poškození vyvíjejícího se zárodku zubu dochází k době traumatu. Selliseth vypozoroval, že následky na stálém zubu byly rozsáhlejší u zubů, které byly ponechány k spontánní eliminaci, než u zubů, které byly pro úraz extrahovány. Velkou neznámou zůstává vztah mezi předčasnou ztrátou dočasného zubu, erupcí a následkem na zubu stálém [14]. Čas uplynulý během úrazu a prvního ošetření má rozhodující vliv na prognózu zraněného zubu [23, 25]. Pugliesi uvádí, že lékař by měl úraz ošetřit co nejdříve, nejlépe do hodiny od vzniku úrazu, čímž se zvýší šance na záchranu zubu, sníží se bolest pacienta, riziko možných následků a pozdější výdaje na léčení následků [72].
29
4.1. Terapie poranění tvrdých zubních tkání a pulpy [5, 34]:
Terapie fraktury skloviny – nevyžaduje speciální terapii. Stačí provést zábrus ostré hrany skloviny [34].
Terapie nekomplikované fraktury korunky – terapie se odvíjí od stupně vývoje zubu, důležité je zhodnocení stupně resorpce kořene. Léčba je také závislá na velikosti fraktury. U malých ztrát skloviny lze provést zábrus nebo ostré okraje přeleštit. Při výskytu větších ztrát skloviny provedeme u spolupracujících pacientů dostavbu ze skloinomerního cementu nebo kompomeru [34].
Terapie komplikované fraktury korunky - ošetření opět závisí na spolupráci pacienta a stádiu vývoje zubu. Možnosti terapie spočívají v: parciální pulpotomii – indikována při otevření dřeňové dutiny před dokončením vývoje apikální části kořene [34]. extrakci
–
indikována
u
zubů
před
fyziologickou
výměnou
a
u
nespolupracujících pacientů [34].
4.2. Terapie poranění tvrdých zubních tkání, pulpy a alveolárního výběžku [5, 34]:
Terapie fraktury korunka – kořen (komplikovaná – nekomplikovaná) – doporučuje se RTG snímek v apikálním zastavení. Při terapii provedeme extrakci zubu, snažíme se vyvarovat poškození zárodku stálého nástupce [34].
30
Terapie fraktury kořene – pokud koronární fragment není dislokován, kořen je kompletní a pacient spolupracuje, může být indikovaná fixační dlaha. Ve většině případů je fraktura kořene spojena se ztrátou korunky. Koronární fragment je určen k extrakci, apikální úlomek bývá ponechán k fyziologické resorpci. Nejdůležitějším faktorem při tomto ošetření je nepoškodit zárodek stálého zubu. Nutné jsou také RTG kontroly, pro vyloučení patologických změn a sledování resorpce apikálního fragmentu [34]. Kontroly je nutno provést po 15-30 dnech, v 3,6 a 12 měsíci po úraze [58].
Terapie fraktury alveolárního výběžku – ošetření spočívá v repozici fragmentu a dlahování na dobu 4 týdnů, u komplikovanějších případů se provede extrakce zubu pro možnou komplikaci vzniku marginálního nebo periapikálního zánětu [34].
4.3. Terapie poranění periodontálních tkání [5, 34]:
Terapie kontuze – terapie nebývá nutná. Dítě zveme na pravidelné kontroly a sledujeme, zda nedošlo k zabarvení korunky zubu, které může být spolu s obliterací pulpy možnou komplikací [34].
Terapie subluxace – doporučuje se postiženou oblast sledovat. Pokud má dítě dobrou hygienu dutiny ústní, dochází k regeneraci během 2 týdnů. V horším případě může dojít k nekróze a přestupu infekce do periodoncia, což mívá za následek zvýšenou patologickou pohyblivost zasaženého zubu [34].
Terapie laterální luxace – pokud nedošlo k poruše artikulace, ponecháme zub, aby se spontánně vrátil do svého postavení. Při poruše okluze je nutná repozice a fixace dlahou na 2-3 týdny. Při provádění repozice musíme obzvláště dávat pozor na směr síly,
31
abychom ještě více nepoškodili zárodky stálých zubů [35]. Repozice bývá spojena se zvýšeným rizikem nekrózy dřeně [34].
Terapie extruzivní luxace – RTG snímek odhalí výrazně rozšířenou periodontální štěrbinu. Volba ošetření závisí na stupni posunu zubu, hybnosti a stadiu resorpce kořene. U minimálních extruzí - menších než 3mm, lze provést šetrnou repozici nebo ponechat zub ke spontánnímu zařazení. [35] Metodou volby však zůstává extrakce postiženého zubu, pro minimalizaci možných následků. [34].
Terapie intruzivní luxace – RTG snímek provádíme v okluzální projekci. Jestliže je kořen zubu posunut směrem nebo skrz vestibulární lamelu alveolární kosti, ponechává se k spontánní reerupci. Je-li dislokován směrem k zárodku stálého zubu, doporučuje se provést extrakci zubu [34].
Terapie avulze – RTG snímek je nutný k vyloučení intruzivní luxace. Pokud dojde k avulzi, mnozí autoři reimplantaci zubu kontraindikují vzhledem k možnému poškození vyvíjejícího se zárodku stálého zubu a vzniku pozdních komplikací u dočasného zubu jako jsou nekróza a ankylóza. Dalším důvodem kontraindikace reimplantace je i nedostatečná spolupráce dítěte při ošetřování [34]. Existují ale i studie, ve kterých autoři reimplantaci dočasného zubu a endodontické ošetření provedli, aniž by došlo k poškození stálého nástupce [63, 75, 76, 93]. Je nutno tento zákrok provést do 30 minut po úraze [77]. Rodiče často žádají replantaci vyraženého zubu, většinou z estetických důvodů [34].
32
4.4. 1. pomoc při ošetřování úrazů dočasných zubů [34]: První pomoc závisí na vážnosti a rozsahu zranění. Je potřeba: 1. zachovat klid, tělesnou a duševní pohodu dítěte 2. vyčistit ránu fyziologickým roztokem nebo pitnou vodou 3. zastavit krvácení tlakem asi 5 min kouskem buničiny 4. pokud je poraněna kůže, je nutno ji ošetřit na oddělení plastické chirurgie 5. pokud jsou poraněny zuby, nutno je ošetřit u zubního lékaře
Pro předpoklad úspěšného hojení úrazu dočasného chrupu nesmíme zapomenout poučit rodiče o nutnosti zvýšené hygieny postiženého místa. Doporučujeme měkkou stravu po dobu 15 dnů, čištění měkkým zubním kartáčkem. Vhodné je potírání zasažené oblasti chlorhexidinem 2krát denně po dobu 1 týdne [34]. Pokud dítě utrpělo intruzivní luxaci, je nutné informovat rodiče o možných komplikacích spojených s používáním dudlíku a pití z kojenecké lahve [34]. Četnost dalších kontrol je závislá na typu úrazu a věku úrazem postiženého dítěte. Dlouhodobé kontroly jsou nutné zejména u dětí, které utrpěly intruzivní luxaci a avulzi ve věku mladším 2 let, pro vyloučení poškození zárodku stálého zubu, protože v tomto období dochází ke kalcifikaci incizální a střední třetiny sklovinné matrix zárodku stálého zubu [34]. Volba správného způsobu ošetření je důležitá jak pro další prognózu dočasného zubu, tak i pro správný vývoj zárodku stálého zubu [35].
33
5. Následky úrazů dočasných zubů 5.1.
Pozdní následky úrazu dočasných zubů
Po traumatu dočasného zubu může dojít k předčasné resorpci kořene dočasného zubu [44]. Fyziologická resorpce kořene se skládá ze tří fází: a) aktivní resorpce kořene. b) klidová fáze. c) reparativní fáze. Zrychlená resorpce kořene může nastat, jestliže toxiny z nekrotické pulpy mají přes dentinové tubuly přístup na vnější povrch kořene a dráždí přilehlé tkáně. Toto je možné během aktivní fáze resorpce kořene, kdy jsou dentinové tubuly obnaženy. Nekrotická pulpa je živnou půdou pro mikroorganismy. Pokud je pulpa infikovaná, dochází k bakteriální invazi přes dentinové tubuly a k rychlému postupu resorpce kořene. [6] Resorpce kořene nastává zejména po luxačních poraněních a avulzi [18, 36, 57].
Obr.č.17. Resorpce kořene zubu následkem intruzivní luxace ( Fuss Z.- Root resortion – diagnosis, classification and treatment choices based stimulation factors)
34
K dalším změnám po úraze dočasného zubu řadíme diskoloraci dočasného zubu. Diskolorace je poměrně častá a většinou spojována s ireverzibilními změnami pulpy, sahajícími od úplného rozpadu buněk přes degeneraci pulpy, chronický zánět pulpy a pigmentaci krevními elementy v dentinových tubulech. Sekundární nekróza pulpy s obliterací kořenového kanálku nastává u dočasné dentice s frekvencí 10 – 15%. Většina zubů je zpočátku šedavě zbarvena, poté může dojít k postupnému blednutí až přechodu do žlutého odstínu. Kalcifikace dřeně může být spojována s hyalinizací a fibrózou. Další možností je přikládání depozit vápenatých solí do odumírající a nekrotické dřeně [51, 79].
5.2.
Následky na stálém nástupci
Úzký vztah mezi kořeny dočasných zubů a vyvíjejícími se zárodky zubů stálých vysvětluje, proč je úraz dočasného zubu tak snadno přenášen na zub stálý. Většina úrazů může zasahovat do různého stádia odontogeneze a podle rozsahu úrazu může také způsobovat různé malformace, ať už se jedná o nepatrné poruchy v mineralizaci skloviny nebo sekvestraci celého zubního zárodku [6, 71]. Prevalence následků se pohybuje v rozmezí 12 – 74 % [21, 46]. Chaves ve své studii poukázal na fakt, že čím mladší je dítě v době úrazu, tím vážnější jsou následky na stálém zubu [46]. Avulze a intruzivní luxace jsou nejčastější zranění, která způsobují následky na stálém nástupci, zatímco kontuze, subluxace a ostatní typy úrazů způsobují následky zřídka kdy. Vzdálenost mezi kořeny dočasných horních řezáků a zárodky stálých řezáků se pohybuje od 2,97 mm ve věku 3 let až 1,97 ve věku 6 let [1, 3].
35
Anatomické aspekty: Zárodky horních stálých řezáků jsou v raných vývojových stádiích uloženy orálně a kraniálně od apexů dočasných zubů. Jakékoliv trauma s protruzivní dislokací dočasného zubu vede k palatinálnímu posunu jejich kořenů, které stlačí labiální část zárodku stálého zubu nebo jej dislokují. Intruze dočasného zubu může zárodek poškodit přímo. Anatomický vztah mezi dočasným a stálým zubem ukazuje, že většina následků postihuje korunku stálého zubu většinou na jeho labiální plošce [91].
Histologické aspekty: Nejčastější malformací stálého zubu po předchozím úrazu dočasného předchůdce je hypoplazie skloviny. Amelogeneze probíhá ve 3 stádiích: 1. Formace sklovinné matrix, 2. Mineralizace skloviny, 3. Preeruptivní vyzrávání sklovinných krystalů. Jakékoliv poškození ameloblastů může způsobit malformaci skloviny, protože ameloblasty jsou ireparabilní, a tudíž nezahájí formaci skloviny [91]. Kromě úrazů dočasných zubů mohou být následky na stálém chrupu způsobeny také užíváním léků, genetickými změnami nebo poruchami metabolismu. Tyto poruchy se obvykle vyskytují symetricky a postihují více zubů. Postižení způsobené při úrazu dočasného chrupu se vyskytují jednostranně a postihují většinou izolovaně jeden zub [91].
36
Klasifikace následků úrazů dočasných zubů na stálém nástupci Andreasen a Andreasen rozdělují následky na stálém nástupci po úraze dočasné dentice na deset patologických změn [1, 5, 8, 91]:
-
Bílé nebo žlutohnědé diskolorace skloviny
-
Bílé nebo žlutohnědé diskolorace skloviny s cirkulární hypoplazií skloviny
-
Malformace korunky připomínající odontom
-
Dilacerace korunky
-
Zdvojení kořene
-
Vestibulární angulace kořene
-
Laterální angulace kořene nebo dilacerace kořene
-
Částečné nebo úplné zastavení vývoje kořene
-
Sekvestrace zárodku stálého zubu
-
Porucha erupce
Bílé nebo žlutohnědé diskolorace skloviny – tyto léze se jeví jako ostře ohraničené změny barvy skloviny, od malých skvrn až po velké plochy. Vyskytují se nejčastěji na vestibulární plošce korunky [7]. Léze jsou nejčastěji bílé. Pokud však proniknout krevní rozpadové elementy do zóny mineralizace, jsou žlutohnědé. Defekty ve sklovině jsou odrazem přímého poškození sklovinné matrix před dokončením mineralizace. Příčinou může být kterýkoliv typ poranění dočasného zubu. Věkové rozmezí úrazů je dosti široké, v rozmezí od dvou do sedmi let. Probíhá bez rentgenologicky patrných změn. Klinicky zjistitelné je až po prořezání zubu. Bílé nebo žlutohnědé diskolorace nevyžadují léčbu [86, 91].
37
Obr. č. 18. Bílá diskolorace skloviny (zubu 21) (Foto: autorka disertace)
Obr.č. 19. Bílá diskolorace skloviny (zubů 11, 21) (Foto: autorka disertace)
38
Bílé nebo žlutohnědé diskolorace skloviny s cirkulární hypoplazií skloviny - na rozdíl od předcházejícího zranění se tento typ poškození vyznačuje úzkým horizontálním zářezem, který obkružuje celou korunku cervikálně od diskolorované plošky. Tato léze obvykle postihuje horní střední řezák. Typický věk úrazu pro toto postižení jsou 2 roky. Nejčastějším úrazem jsou extruzivní a intruzivní luxace. Na rentgenovém vyšetření je patrna transverzální linie v místě drážky. Prevalence hypoplazie stálého zubu po předchozím poranění dočasného zubu se pohybuje dle studií od 41% - 66%. Léčba cirkulárních hypoplazií zahrnuje odstranění diskolorované části zubu diamantovým brouskem a dostavbu kompozitním materiálem nebo estetickou fazetou [8, 50].
Obr.č.20. Bílé nebo žlutohnědé diskolorace skloviny s cirkulární hypoplazií (Foto: autorka disertace)
39
Obr.č.21. Cirkulární hypoplazie (zubu 12) (Foto: autorka disertace)
Obr. č. 22. Cirkulární hypoplazie (zubu 21) (Foto: autorka disertace)
40
Obr .č.23. Malformace korunky (zubu 11) (Foto: autorka disertace)
Obr. č. 24. RTG snímek malformace korunky (Foto: autorka disertace)
41
Malformace připomínající odontom – vzácný následek úrazu dočasného chrupu zejména po intruzivní luxaci a avulzi. Vyskytuje se u dětí ve věkovém rozmezí 1-3 let. Jedná se vážné poškození zárodku stálého zubu v časných stádiích odontogeneze. Na RTG snímku se zub jeví jako nahromadění struktur tvrdých zubních tkání připomínající komplexní odontom. Léčba spočívá v chirurgickém odstranění zubu [8, 91].
Dilacerace korunky - úhlovité nebo ostré zakřivení korunkové nebo kořenové části zubu. Dle Andreasena dochází k dilaceraci korunky traumatickým neaxiálním posunem již vytvořené tvrdé zubní tkáně korunky oproti vyvíjejícím se měkkým tkáním. Zuby horní čelisti mívají zakřivení směrem orálním, zuby čelisti dolní směrem labiálním [8, 49]. Většinou se vyskytuje mezi 1,5 a 3,5 rokem, v době, kdy je již vytvořena polovina korunky. Intruzivní luxace a avulze jsou nejčastějšími úrazy, které mohou dilaceraci korunky stálých zubů způsobit a to asi ve 3 % případů [9, 46, 60, 79, 90, 91]. Na rentgenovém snímku je patrna výrazná kalciumtraumatická linie, zuby se jeví zkráceny koronárně [7, 16]. Zuby s dilacerací korunky zůstávají ve většině případů retinovány nebo prořezávají v labiálním postavení, proto je terapie zaměřena na chirurgicko-ortodontické ošetření za pomoci ortodontického tahu po předchozím chirurgickém obnažení zubu, nebo dokonce extrakce dilacerací poškozeného zubu [7, 31, 60]. Přes mnohá úskalí ortodontické léčby se repozice dilacerovaného zubu do správného postavení jeví jako nejvhodnější řešení [31].
Zdvojení kořene – vzácný následek úrazu, po intruzivní luxaci ve věku 2 let a méně. Bývají poškozeny řezáky jak v horní, tak i v dolní čelisti [7]. Úraz obvykle vzniká v době, kdy je dokončena pouze část kořene a dochází k traumatickému rozdělení cervikální kličky Hertwigovy epitelové pochvy za vzniku dvou oddělených kořenů. Na rentgenovém snímku je vidět mesiální a distální část kořene [49]. Histologicky je patrna kalcium-traumatická linie. Léčba zdvojení kořene spočívá většinou v chirurgickém vybavení zubu [7].
42
Vestibulární angulace kořene – kolénkovité nebo hákovité ohnutí zubu, které může vzniknout následkem avulze nebo intruzivní luxace dočasného zubu. Angulace byla vždy lokalizována v oblasti kořene. Teorií na vznik vestibulárních anulací kořene je mnoho, např. 1955 – Maeyer, 1978 – Stewart, 2003 – Chaushu. Věk v době úrazu bývá kolem 2-5 roku života dítěte. Postiženy jsou zejména horní střední řezáky, které zůstávají retinovány [28]. Pro určení polohy zubu v čelisti se užívá výpočetní tomografie (CT). Zuby s vestibulární angulací kořene se chirurgicky odstraňují [7].
Laterální angulace nebo dilacerace kořene – mesiální nebo distální ohyb omezený pouze na kořen zubu. Ve srovnání s vestibulární anulací, u laterální anulace jsou postiženy i postranní řezáky. Věk v době úrazu se pohybuje od 2 do 7 let. Prevalence u laterální angulace nebo dilacerace kořene je 1%. Nejčastěji se vyskytuje u stálých nástupců, kde byly dočasné zuby postiženy avulzí. Zuby poškozené laterální luxací spontánně prořezávají [7].
Částečné nebo úplné zastavení vývoje kořene – zastavení vývoje kořene postihuje nejčastěji horní řezáky. Věk v době úrazu je obvykle 5 až 7 let, v době, kdy je již vytvořena korunka stálého zubu a vývojové pochody se orientují na kořen. Traumatem dočasných zubu je obvykle intruzivní luxace nebo avulze. Stupeň mineralizace v době úrazu odpovídá počátku až polovině tvorby kořene. Při histologickém zpracování je patrna kalcium-traumatická linie, která odpovídá úrazu během utváření kořene. Zastavení vývoje kořene po předchozím traumatu v dočasné dentici se vyskytuje u 2% stálých zubů. Léčba je zaměřena na chirurgicko – ortodontické ošetření [7].
Sekvestrace zárodku stálého zubu – velice vzácný typ následku úrazu dočasného chrupu [49]. Postihuje zárodek stálého zubu po traumatu ve věku 0-2 let [46]. Klinickým příznakem je otok, hnisání, tvorba píštělí, což může způsobit spontánní sekvestraci postižených zárodků. Na RTG snímku jsou patrny osteolytické změny
43
v oblasti zárodku stálého zubu a není patrna zárodečná zubní krypta. Léčba spočívá v odstranění sekvestrujícího zárodku [49].
Porucha erupce – dle Wheelera je možno za fyziologickou erupci považovat časové odchylky 6. měsíců oběma směry. Předčasná erupce bývá vzácná, častější jsou opožděné erupce. Při retenci dochází k tomu, že zub zůstane obklopen tvrdými tkáněmi a neprořeže do dutiny ústní. Pokud se zub prořeže, ve většině případů se nachází v dislokaci labiální nebo orální. Opět nejčastěji postihuje horní řezáky [7].
Obr.č.25. Porucha erupce (zubu 11) (Foto: autorka disertace)
44
a
b
c
d
e
f
Obr.č.26. Následky poranění dočasných zubů na zárodcích zubů stálých (Tsukiboshi M.) : a: diskolorace a hypoplazie skloviny b: deformace korunky a hypoplazie skloviny c, d: ohnutí a deformace korunky stálého zubu e: angulace kořene stálého zubu f: porucha vývoje kořene po poškození Hertwigovy epitelové pochvy
45
6. Cíle disertace
Cílem předkládané disertační práce bylo:
1.
určit, jaká je distribuce úrazů podle pohlaví, věku v době úrazu, lokalizace
poraněného dočasného zubu a typu úrazu, 2.
určit, zda existuje vztah mezi následkem na stálém nástupci a pohlavím
pacienta, věkem, typem úrazu a lokalizací, 3.
určit, jaká je frekvence následků úrazů na stálém nástupci.
7.
Materiál a metodika
7.1. Složení souboru Soubor tvořilo 104 pacientů léčených pro úraz primární dentice, ve věku od 8 měsíců do 6 let, kteří navštívili dětskou ambulanci Kliniky zubního lékařství LFUP a FN v Olomouci v letech 2002-2009. Tito pacienti byli na klinice sledováni až do úplného prořezání stálého nástupce pro možné projevy následků úrazu dočasného chrupu. Pacienty jsme rozdělili do skupin podle pohlaví, věku v době úrazu, podle poraněných dočasných zubů jak v horní, tak v dolní čelisti, podle příčiny úrazu a typu úrazu. Následně jsme po prořezání stálého zubu hodnotili vztah následků k jednotlivým
46
etiologickým faktorům. Na základě statistického zpracování jsme spočítali četnosti výskytu a procentuálně jsme vyjádřili poměrové ukazatele.
7.2.
Materiál
Součástí klasického stomatologického vyšetření bylo důsledné vyšetření úrazem poškozeného
dočasného
zubu.
Dokumentace
byla
zaznamenána
do
běžné
stomatologické karty a také do speciální karty. Všechny údaje od rodičů pacientů s úrazem primární dentice byly zpracovány v následující kartě: Karta pacienta hodnotící úraz dočasného zubu a následek na zubu stálém Jméno pacienta: Datum narození :
Pohlaví :
Osobní anamnéza:
Charakteristika úrazu Lokalizace úrazu: 53 52 51 61 62 63 83 82 81 71 72 73
Datum, kdy došlo k úrazu: Věk v době úrazu: Místo úrazu: Mechanismus úrazu: 1.pomoc : Následná terapie: Typ úrazu dočasného zubu: Poranění okolních měkkých tkání: Předchozí poranění v oblasti dutiny ústní: Rentgenologický nález Fotografická dokumentace
47
F / M
Následky úrazu na stálém nástupci Diskolorace nebo cirkulární hypoplazie skloviny Malformace nebo dilacerace korunky Zdvojení kořene Angulace kořene:
vestibulární
laterální
nebo
dilacerace kořene
Sekvestrace zárodku stálého zubu Zastavení vývoje kořene: Doba a poruchy erupce:
částečné opožděná
Změny na ostatních zubech Beze změn Rentgenologický nález Fotografická dokumentace
48
úplné předčasná
změna směru erupce
8.
Výsledky
Do našeho souboru jsme zařadili 104 pacientů léčených pro úraz primární dentice, kteří navštívili dětskou ambulanci Kliniky zubního lékařství v Olomouci v letech 2002-2009. Ze souboru 104 pacientů bylo 63 chlapců a 41 dívek.
Graf č.1. Rozdělení pacientů dle pohlaví
Pacienti prodělali celkem 105 úrazů, při kterých bylo zraněno 190 zubů. Jeden pacient byl do výzkumu zařazen dvakrát pro opakovaný úraz. Ze 190 zubů bylo úrazem poškozeno 115 zubů primární dentice u chlapců a 75 zubů u dívek. V horní čelisti bylo úrazem postiženo 172 zubů, z toho 109 zubů u chlapců a 63 zubů u dívek. 172 zubů představuje 90,5 % z celkového počtu postižených zubů. V čelisti dolní pouze 18 zubů tj. 9,5 %, u chlapců 6 zubů, u dívek 12 zubů.
49
Lokalizace úrazů:
51 – 40 zubů
52 - 10 zubů
53 – 2 zuby
61 – 45 zubů
62 – 12 zubů
63 – 0 zubů
71 – 3 zuby
72 – 1 zub
73 – 0 zubů
81 – 2 zuby
82 – 0 zubů
83 – 0 zubů
Tab. č. 2. Lokalizace úrazů u chlapců
51 – 28zubů
52 – 8 zubů
53 – 0 zubů
61 – 22 zubů
62 – 4 zuby
63 – 1 zub
71 – 4 zuby
72 – 2 zuby
73 – 0 zubů
81 – 4 zuby
82 – 2 zuby
83 – 0 zubů
Tab. č.3. Lokalizace úrazů u děvčat
Podle lokalizace byl v největším počtu případů postižen horní střední dočasný řezák, následován horním laterálním řezákem.
50
Graf č.2. Poranění dočasných zubů v horní a dolní čelisti (%)
Graf.č.3. Postižení jednotlivých dočasných zubů úrazem v horní čelisti (počet)
51
Graf. č.4. - Postižení jednotlivých dočasných zubů úrazem v dolní čelisti (počet)
Věková
Chlapci
Dívky
Celkem
skupina
(počet)
(počet)
(počet)
Do 1 roku
4
4
8
Do 2 let
17
9
26
Do 3 let
26
20
46
Do 4 let
12
7
19
Do 5 let
5
0
5
Do 6 let
0
1
1
Tab.č.4. Věková distribuce úrazů dočasných zubů
52
Pohlaví
N
Minimum
Maximum
Medián
Průměr
Směrodatná Odchylka
chlapci
63
9
60
30,5
30,6
12,2
dívky
41
8
72
29,0
29,0
12,4
Celkem
104
8
72
30,0
30,0
12,3
Tab.č.5. Věk v měsících Průměrný věk dětí v době úrazu byl 30 měsíců, tj. 2 roky a 6 měsíců (minimum 8 měsíců, maximum 6 let).
Počet postižených zubů
Počet
Procenta
1 zub
45
42,9
2 zuby
42
40,0
3 zuby
12
11,4
4 zuby
6
5,7
Celkem
105
100,0
Tab. č. 6. Počet postižených zubů
Ve 45 případech (42,9 %) byl postižen 1 zub, ve 42 případech (40,0 %) byly postiženy 2 zuby, ve 12 případech (11,4 %) byly postiženy 3 zuby a ve 4 případech (5,7 %) byly postiženy 4 zuby.
53
Místo úrazu
Počet domov venku Celkem
74 31 105
Procenta 70,5 29,5 100,0
Tab. č.7. Místo úrazu
Nejvíce úrazů se stalo v prostředí domova, u dívek v počtu 26 případů, u chlapců 48. Frekvence úrazů u chlapců a dívek byla v domácím prostředí 70,5%. Mimo domov se stalo 15 úrazů u dívek a 16 úrazů u chlapců, což je 29,5% všech úrazů.
Počet
Mechanismus úrazu
Typický věk
40
Pád na zem
1. – 4. Rok
40
Pád na nábytek, na předmět
1. – 4. Rok
5
Pád z kočárku, z postýlky
1. – 2. Rok
4
Pád s předmětem v ústech
1. – 4. Rok
5
Úder, náraz na obličej
Věk nerozhoduje
8
Dopravní úrazy (tříkolka,
Věk nerozhoduje
úrazů
kolo) 3
Sport hry
1. – 7. Rok
Tab.č.8. – Mechanismus úrazu
54
Příčiny úrazů dočasných a stálých zubů se od sebe v podstatě odlišují. Většina úrazů dočasných zubů je způsobena nedokonale vyvinutou motorikou malého dítěte. Nejčastější příčinou úrazů našich pacientů byl pád na nábytek nebo předmět, dále pak pád na rovné ploše. Následovaly úrazy způsobené pádem z kočárku, či postýlky a dopravní úrazy, při pádu z kola nebo koloběžky.
Počet intruzivní luxace 49 laterální luxace 49 subluxace 36 luxace nekomplikovaná fraktura korunky 18 avulze 14 komplikovana fraktura korunky 10 kontuze 4 fraktura kořene 3 fraktura skloviny 2 nekomplik.fraktura korunky+ lat.luxace 2 extruzivní luxace 1 laterální luxace, subluxace 1 laterální luxace+fraktura alveolu 1 Celkem poraněných zubů 190
Tab. č.9. Typ úrazů dočasných zubů
55
Procenta 25,8 25,8 18,9 9,5 7,4 5,3 2,1 1,6 1,1 1,1 ,5 ,5 ,5 100,0
Typ úrazu laterální luxace
25,8
intruzivní luxace
25,8
subluxace
18,9
nekomplikovaná fraktura korunky
9,5
avulze
7,4
komplikovana fraktura korunky
5,3
kontuze
2,1
fraktura kořene
1,6
nekomplik.fraktura korunky+ lat.luxace
1,1
fraktura skloviny
1,1
laterální luxace+fraktura alveolu
0,5
laterální luxace, subluxace
0,5
extruzivní luxace
0,5 0
5
10
15
20
25 30
35
% zubů s daným typem úrazu
Graf č. 3. Typ úrazů dočasných zubů
56
Postižení jednotlivých zubů úrazem: Typ úrazu - zub č. 51 Počet intruzivní luxace laterální luxace subluxace avulze nekomplikovaná fraktura korunky komplikovaná fraktura korunky fraktura kořene fraktura skloviny infrakce skloviny laterální luxace, subluxace nekomplikovaná fraktura korunky+ laterální luxace Celkem
20 15 12 6 6 3 2 1 1 1 1 68
Procenta 29,4 22,1 17,6 8,8 8,8 4,4 2,9 1,5 1,5 1,5 1,5 100,0
Tab. č. 10. Typ úrazu - zub č. 52 Počet subluxace laterální luxace intruzivní luxace avulze nekomplikovaná fraktura korunky kontuze laterální luxace+fraktura alveolu Celkem
4 4 3 2 2 2 1 18
Procenta 22,2 22,2 16,7 11,1 11,1 11,1 5,6 100,0
Tab. č. 11. Typ úrazu - zub č. 53 Počet fraktura kořene laterální luxace Celkem
1 1 2
Tab. č. 12.
57
Procenta 50,0 50,0 100,0
Typ úrazu - zub č. 61 Počet intruzivní luxace laterální luxace subluxace nekomplikovaná fraktura korunky komplikovaná fraktura korunky avulze extruzivní luxace kontuze nekomplikovaná fraktura korunky+ laterální luxace Celkem
Procenta 32,8 23,9 14,9 10,4 9,0 4,5 1,5 1,5 1,5 100,0
22 16 10 7 6 3 1 1 1 67
Tab. č. 13. Typ úrazu - zub č. 62
laterální luxace intruzivní luxace nekomplikovaná fraktura korunky subluxace komplikovana fraktura korunky kontuze
Počet 7 3 2 2 1 1 16
Celkem
Procenta 43,8 18,8 12,5 12,5 6,3 6,3 100,0
Tab. č. 14.
Typ úrazu - zub č. 63 Počet avulze Celkem
Procenta 1 1
Tab. č. 15.
58
100,0 100,0
Typ úrazu - zub č. 71 Počet Valid
laterální luxace subluxace avulze nekomplikovaná fraktura korunky subluxace Celkem
2 2 1
Procenta 28,6 28,6 14,3
1
14,3
1 7
14,3 100,0
Tab. č. 16.
Typ úrazu - zub č. 72 Počet subluxace laterální luxace
Procenta 66,7 33,3 100,0
2 1 3
Celkem
Tab. č. 17.
Typ úrazu - zub č. 81 Počet subluxace laterální luxace intruzivní luxace avulze Celkem
2 2 1 1 6
Tab. č. 18.
59
Procenta 33,3 33,3 16,7 16,7 100,0
Typ úrazu - zub č. 82 Počet laterální luxace subluxace Celkem
1 1 2
Procenta 50,0 50,0 100,0
Tab. č. 19
Posouzení závislosti mezi typem úrazu a věkem:
Úrazy
Věk do 3 let
Počet %
Věk nad 3 roky (3-6 let) Celkem
Počet % Počet %
1.Poranění tvrdých zubních tkání a pulpy 29
2.Poranění tvrdých zubních tkání, pulpy a alveolárního výběžku 2
3.Poranění periodontálních tkání 115
19,9%
1,4%
78,8%
100,0%
3
2
37
42
7,1%
4,8%
88,1%
100,0%
32
4
152
188
17,0%
2,1%
80,9%
100,0%
Celkem 146
Tab. č. 20 Zhodnocení závislosti mezi výskytem jednotlivých kategorií úrazů a věkem 1. Poranění tvrdých zubních tkání a pulpy - u dětí ve věku do 3 let se vyskytuje v 19,9 % případů, u dětí ve věku od 3 do 6 let v 7,1 % případů. Rozdíl není statisticky signifikantní, signifikance chí-kvadrát testu p = 0,053. 2. Poranění tvrdých zubních tkání, pulpy a alveolárního výběžku - u dětí ve věku do 3 let se vyskytuje v 1,4 % případů, ve věku od 3 do 6 let ve 4,8 % případů. Rozdíl není statisticky signifikantní, signifikance Fisherova exaktního testu p = 0,216. 3. Poranění periodontálních tkání - u dětí ve věku do 3 let se vyskytuje v 78,8% případů, ve věku od 3 do 6 let v 88,1 % případů. Rozdíl není statisticky signifikantní, signifikance chí-kvadrát testu p = 0,176.
60
Graf. č. 4. Sezónní výskyt úrazů dočasného chrupu
Z grafu sezónního výskytu je patrno, že nejvíce úrazů dočasných zubů se stalo v měsíci květnu a listopadu, nejméně v měsíci srpnu.
Následky na stálém nástupci: V souboru 104 pacientů, kteří utrpěli úraz primární dentice, bylo poškozeno 190 dočasných zubů. Pro následek na stálém zubu jsme sledovali 122 zubů, které byly prořezány do dutiny ústní. U zbylých pacientů nebyl stálý zub dosud prořezán do dutiny ústní pro nízký věk pacienta. Ze souboru 122 prořezaných stálých zubů bylo následkem postiženo 63 zubů (51,6 %). Na 37 zubech se následek projevil v podobě bílých nebo žlutohnědých diskolorací skloviny, u 12 zubů byly bílé nebo žlutohnědé diskolorace s cirkulární hypoplazií, u 13 zubů se projevila porucha erupce ve smyslu opoždění oproti normálnímu intervalu.
61
V jednom případě se jako následek úrazu dočasného zubu na zubu stálém objevila malformace korunky. 59 stálých zubů (48,4 %) bylo bez makroskopicky viditelných změn. Následky jako malformace korunky připomínající odontom, zdvojení kořene, vestibulární angulace kořene, laterální angulace kořene nebo dilacerace kořene, částečné nebo úplné zastavení vývoje kořene, sekvestrace zárodku stálého zubu nebyly v našem souboru pacientů na prořezaném zubu patrny.
Následky na stálém nástupci po traumatu dočasného zubu: Následky na jednotlivých stálých zubech: Následek na zubu 11 beze změn cirkulární hypoplazie malformace korunky Hypomineralizace porucha erupce
věk < 3 roky
věk >= 3 roky 12 4 1 11 3
10 2 7 2
Tab. č. 21
Následek na zubu 12 beze změn hypomineralizace
věk < 3 roky
věk >= 3 roky 7 2
1 1
Tab. č.22
Následek na zubu 21 beze změn cirkulární hypoplazie hypomineralizace opožděná erupce
věk < 3 roky
věk >= 3 roky 10 6 10 6
10 6 1
Tab. č. 23 Následek na zubu 22 beze změn opožděná erupce
věk < 3 roky
věk >= 3 roky 4 1
62
1
Tab. č. 24 Následek na zubu 31 beze změn hypomineralizace
věk < 3 roky
věk >= 3 roky 1 1
Tab. č. 25 Následek na zubu 32 beze změn
věk < 3 roky
věk >= 3 roky 1
1
Tab. č. 26 Následek na zubu 41 beze změn hypomineralizace
věk < 3 roky
věk >= 3 roky 1 1
Tab. č. 27
Graf č. 5. Následky na stálém nástupci na 65 zubech u chlapců
63
Graf č. 6. Následky na stálém nástupci na 57 zubech u dívek
Graf č. 7. Následky na stálém nástupci u 122 zubů po traumatu dočasného zubu
64
Graf č. 8. Následky na stálém nástupci u 122 zubů pro období do 3 let a v období 3-6 let
Posouzení závislosti mezi následkem úrazu na stálých zubech a věkem dětí za využití Fisherova exaktního testu.
Věk do 3 let
počet %
Věk 3-6 let
počet %
Celkem
počet %
Hypominera- Cirkulární hypoplazie lizace
Poruchy erupce
Malformace korunky
Beze změn
Celkem
30
8
13
1
43
95
31,6%
8,4%
13.7%
1,0%
45,3%
100%
7
4
0
0
16
27
26%
15%
0%
0%
59%
100%
37
12
13
1
59
122
30,3%
9,8%
10,7%
0,8%
48,4%
100%
Tab. č. 28 Rozdíly věkových skupin do 3 let, 3-6 let a jednotlivých následků, nebyly statisticky signifikantní.
65
9.
Diskuze
Tato studie, která je zaměřena na etiologii a kliniku úrazů dočasných zubů a jejich následků, hodnotí vztah úrazu dočasného chrupu na stálém nástupci u pacientů, kteří navštívili Kliniku zubního lékařství LFUP a FN v Olomouci v letech 2002-2009. Práce je zaměřena na úrazy dočasného chrupu u dětí ve věkovém rozmezí od 0 do 6 let a hodnotí následky na stálé dentici vzhledem k věku pacienta v době úrazu, pohlaví, lokalizaci a typu úrazu. V souboru 104 pacientů bylo 63 chlapců a 41 dívek. Poměr mezi chlapci a dívkami byl 1,54 : 1, což je srovnatelné s mnohými studiemi [7, 45, 70]. Všechny děti kromě jednoho pacienta utrpěli pouze jeden úraz. Studie uvádí, že chlapci utrpěli úraz dočasného chrupu častěji než dívky, stejně jako v jiných studiích [17, 24, 56, 78, 82]. Vyšší incidence zranění u chlapců než u dívek může být vysvětlena větším zapálením chlapců pro hru. Ve studii dle Carvalha a kol. bylo úrazem poškozeno více děvčat než chlapců [20]. Více dívek bylo zraněné také ve studii dle Garcia – Godoye a kol., kteří udávali poměr 0,9 : 1 [12]. Existují i studie, v nichž bylo rozložení úrazů stejné u obou pohlaví [19, 43, 52]. Ve Skaareho studii chlapci převyšovali počet poraněných dívek a tento rozdíl byl statisticky signifikantní [82]. V mé studii byly úrazem primární dentice nejvíce zraňovány děti ve věku 2 let a 6 měsíců. Skaareho studie měla nejvyšší frekvenci úrazů ve věku 3,5 roku [82]. Glendor a kol. pozorovali, že ke zranění nejvíce dochází u dětí starších 2 let [39]. Studie dle Skaareho uvádí, že věk v době úrazu má význam vzhledem k možným následkům na stálém chrupu. Význam této diskuze spočívá v tom, že čím byl věk dítěte v době úrazu vyšší, tím méně patrné a časté byly následné změny na stálém zubu [55]. U nižšího věku pacienta je vyšší riziko možného poškození stálého nástupce, protože korunka zubu nebývá do 4 roku zcela kompletně vytvořena [82]. Z výsledků tedy vyplývá, že čím mladší je dítě v době úrazu, tím jsou následky na stálém nástupci častější a vážnější. Dle Oikarinena a Kassila je možné tento stav vysvětlit tím, že malé děti nemají dostatečně vyvinutou koordinaci, a proto k pádům dochází častěji než u starších [65]. Při pádu bývají dočasné zuby zaraženy apikálním směrem pro malou odolnost přilehlých tkání proti pohybu zubu. V mé studii byl nejčastěji zraňován horní střední řezák a to v 71%. Studie dle Avsara a Topaloglu také uvádí, že nejvíce byly poškozeny frontální zuby horní čelisti a to v 98%, stejně jako u ostatních autorů [11, 17, 24, 43, 48, 52, 82]. Horní střední řezák je postižen
66
v tak vysokém počtu případů, protože je obvykle v protruzivním postavení, které bývá způsobeno nedostatečně vytvořeným retním uzávěrem [80]. Poranění tvrdých zubních tkání se vyskytuje spíše u permanentní dentice, primární dentice je častěji poškozena luxačním typem poranění. Tato studie ukazuje, že poranění periodontálních tkání bylo častější než poranění tvrdých zubních tkání a pulpy. Poranění tvrdých zubních tkání a pulpy má frekvenci poškození 17,5 %, poranění periodontálních tkání 82 %, poranění podpůrné kosti 0.5 %. Toto je srovnatelné se studií dle Avsar a kol., Saroglu a kol. a Sandalli a kol. [11, 78, 80]. Vyšší počet poranění periodontálních tkání a nižší frekvence poranění tvrdých zubních tkání je v dětském věku většinou způsobeno větší elasticitou alveolární kosti a periodontálních ligament [11, 82]. V této studii se nejčastěji vyskytovala laterální luxace ( 25,8% ) a intruzivní luxace ( 25,8 ). Ve studii dle Cunhy a kol. bylo z luxačních zranění nejvíce subluxací [24]. Zatímco jiné studie produkovaly vyšší počet kontuzí [11, 52]. I když kontuze může být nejčastějším zraněním vůbec, v této studii je poměrně málo pacientů s tímto typem poranění dočasné dentice. Pokud dítě utrpí takové poranění, při němž ke kontuzi dojde, rodiče tento stav nepovažují za vážný, a proto lékařské ošetření mnohdy nevyhledají, vzhledem k malému nebo žádnému krvácení z gingiválního sulcu a bez zvýšené pohyblivosti zubu [11, 24, 52, 80]. U ostatních typů poranění navštívili rodiče zubního lékaře během 1-7 dnů od úrazu [11]. Skaare a kol. udávají, že i když chlapci převažovali téměř ve všech diagnostikovaných kategoriích, dívky prodělaly avulzi signifikantně častěji [82]. V této studii převažovaly dívky pouze u poranění typu subluxace a avulze a to jen o 2 případy. V ostatních případech úrazů převažovali vždy chlapci. Ve studiích se také vyskytují rozdíly v etiologii úrazu, přestože pády patří mezi nejčastější faktory [2, 11, 54, 68]. Shodné s ostatními studiemi jsou údaje o nejčastějších faktorech jako pády, následované pádem nebo kontaktem s předmětem, což je vysvětlováno vyvíjející se motorickou koordinací malého dítěte. V této studii byly hlavním etiologickým faktorem pády, které tvořily 85,6%, např. ve studii dle Saroglu a kol. byly pády zaznamenány v 67,3% případů [80].
67
Mnoho úrazů se přihodilo v prostředí domova, v mateřské škole nebo na dětském hřišti. Frekvence úrazů v prostředí domova byla 70,5% u chlapců a dívek, mimo domov 29,5%. Thamova studie vykazuje frekvenci domácích úrazů 57% [84]. V této studii se stalo nejvíce úrazů v měsíci květnu a listopadu, nejméně v měsíci srpnu. Tato situace může být vysvětlena tím, že v době prázdnin a dovolených rodiče nebo prarodiče navštěvují s dětmi rekreační zařízení, kde ne zcela vždy je lékařské ošetření dostupné. Existují určité rozdíly ve srovnání výsledků poranění zubů primární dentice. Ty mohou být částečně způsobeny nepřesnými nebo chybějícími informacemi o úraze, nebo jsou způsobeny rozdíly v klasifikacích. Všechny úrazy primární dentice mohou potenciálně poškodit zárodek stálého zubu. Následek na stálém nástupci byl v literatuře již mnohokráte popsán [6, 7, 90]. Úrazy frontálních zubů dočasné dentice mohou poškodit tento zárodek a tím způsobit následek na stálém nástupci vzhledem k úzkému anatomickému vztahu mezi kořenem dočasného zubu a vyvíjejícím se stálým nástupcem [46]. Frekvence následků se pohybuje mezi 12 – 69% [82]. V této studii byl následek na stálém nástupci u 51, 6 % z dosud prořezaných zubů u pacientů s úrazem na dočasném zubu. U zbylých 48, 4 % se následek neprojevil makroskopicky viditelnými změnami. Ve studii dle Sennhenn a kol. bylo 25% pacientů s následkem, von Arx udává frekvenci 23% následků [82, 91]. Ve studii autorů Jácomo a Campos byla frekvence 51,1%. Jácomo a Campos měli věkový rozsah pacientů od 0 do 8 roků [46]. Ze souboru 122 prořezaných zubů bylo u chlapců prořezáno do dutiny ústní 65 zubů a u dívek 57 zubů. U chlapců i dívek byla nejčastějším následkem bílá nebo žlutohnědá diskolorace skloviny, u chlapců ve 21 případech, u dívek v 16 případech. Ve větší míře se následek neprojevil makroskopicky patrnými změnami na korunce nebo kořeni stálého zubu. V této studii převažoval následek bílé nebo žlutohnědé zbarvení skloviny, což je srovnatelné se studií dle Jácomo a kol. I jiní autoři udávají maximum následků v podobě diskolorací skloviny [46, 74]. Predominance toho poškození oproti ostatním následkům na vyvíjejícím se zárodku stálého zubu je vysvětlena tím, že bývá způsobena i méně
68
závažnými úrazy v dočasném chrupu v širokém rozmezí od 2 do 7 let života dítěte. Poruchy mineralizace bývají lokalizovány v incizální polovině středního a laterálního řezáku. Bílé nebo žlutohnědé zbarvení skloviny se vyskytovalo u 37 zubů ( 30% ), cirkulární hypoplazie u 12 zubů ( 10% ), poruchy erupce u 13 zubů ( 11% ), dilacerace korunky u 1 zubu (1%). Bez makroskopických změn na stálém nástupci bylo 59 stálých zubů (48%). Andreasen a Ravn měli prevalenci následků v podobě diskolorace 35% a 3% dilacerací korunky ze všech vyšetřovaných zubů [8]. Sennhenn – Kirchner měli u 5 zubů z celkových 20 zubů s následkem v podobě poruchy erupce [82]. Následky postihující kořen jsou méně často patrny, než následky postihující korunku stálého zubu. V našem souboru pacientů nebyl u žádného stálého zubu postižen kořen. Ve vztahu vzniku následků k věku v době úrazu, převažovaly bílé nebo žlutohnědé diskolorace skloviny ve věku dítěte v době úrazu do 3 let, což je srovnatelné se studií dle Andreasena a Ravna [7].
10.
Závěr
Cílem předkládané disertační práce bylo:
určit, jaká je distribuce úrazů podle pohlaví, věku v době úrazu, lokalizace poraněného dočasného zubu a typu úrazu, určit, zda existuje vztah mezi následkem na stálém nástupci a pohlavím pacienta, věkem, typem úrazu a lokalizací, určit, jaká je frekvence následků úrazů na stálém nástupci
69
Soubor tvořilo 104 pacientů, kteří byli ošetřeni a léčeni na dětské ambulanci Kliniky zubního lékařství v Olomouci v letech 2002-2009 pro úraz primární dentice. Vzhledem k pohlaví bylo v našem souboru 63 chlapců a 41 dívek, v poměru 1,54 : 1. Věkové rozmezí pacientů bylo od 8 měsíců do 72 měsíců, přičemž maximum úrazů se stalo ve věku 2 let a 6 měsíců, tedy v době, kdy děti nemají ještě dostatečně vytvořenou motorickou koordinaci k minimalizaci vzniku pádů. Nejčastěji byly postiženy horní střední řezáky (46,7 %) v levostranný řezák častěji než pravostranný, následovány dolními středními řezáky a horními postranními řezáky. Horní střední řezák byl zraňován u chlapců (33 %), u dívek (21,5 %). Úrazy byly rozděleny podle klasifikace dle Andreasena a Andreasena. Dle typu úrazu bylo v našem souboru nejvíce pacientů s intruzivní luxací (25,8 %) a laterální luxací (25,8 %). V případě intruzivní luxace bylo postiženo 32 zubů u chlapců (17 %), u dívek bylo zraněno 20 zubů (10,5 %). Laterální luxací bylo poškozeno 26 zubů (14 %), u dívek bylo 25 zubů (13 %). 104 pacientů utrpělo celkem 105 úrazů dočasných zubů, jeden pacient byl do studie zařazen dvakrát pro opakovaný úraz ve sledovaném období. Následek na stálém nástupci se z dosud prořezaných 122 stálých zubů projevil na 63 zubech. Úrazem dočasné dentice bylo postiženo více chlapců než dívek, tudíž i následků na stálém nástupci bylo více u chlapců, v počtu 36, než u dívek, v počtu 27. Následky na stálém nástupci se projevily nejčastěji po úrazu dočasného zubu ve věku mladším 3 let dítěte. V období 3-6 let již bylo následků méně, protože v tomto období bývá již vytvořena a mineralizována korunka stálého zubu. V naší studii se nám podařilo zjistit, že existuje důležitý vztah mezi věkem pacienta v době úrazu a následkem na stálém nástupci. Čím mělo dítě méně než 3 roky v době úrazu, tím více se následky na stálém zubu projevily. V této studii se nám podařilo zjistit, že nejvíce následků vzniká po poranění periodontálních tkání, v naší studii nejvíce po intruzivní luxaci. Dočasné zuby bývají při úrazu zaraženy apikálním směrem v důsledku menší odolnosti přilehlých měkkých tkání, které by měly bránit pohybu zubu a dochází tedy k traumatizaci zárodku stálého zubu. Úraz dočasných zubů se nejvíce projevil na zárodku horního stálého řezáku ve formě bílých nebo žlutohnědých diskolorací skloviny. Tento následek se projevil u 37 stálých zubů. Tato studie vykazuje frekvenci následků na 122 zubech, které již byly prořezány do dutiny ústní, což tvoří 51,6 %. Beze změn bylo 48,4% zubů. Zbylých 78 stálých zubů
70
nebylo dosud prořezáno pro nízký věk pacienta, ale i nadále budeme tyto pacienty sledovat až do úplného prořezání stálého nástupce.
11.
Souhrn
Cílem této studie bylo určit vztah mezi úrazy dočasných zubů a jejich následky na stálých nástupcích. Výsledky naší práce ukázaly, že se nám podařilo zjistit, že existuje pozitivní vztah mezi věkem pacienta v době úrazu, typem úrazu v dočasném chrupu a následkem na stálém nástupci. Čím bylo dítě mladší v době úrazu, tím častější a vážnější byly následky na stálém zubu. Maximum úrazu se odehrálo do třetího roku dítěte, tedy v době, kdy není korunka stálého zubu zcela mineralizovaná a spongiózní kost není dostatečně kalcifikovaná. Proto dochází nejčastěji k intruzivním luxacím a avulzím s následným poškozením korunky stálého nástupce ve formě bílých nebo žlutohnědých diskolorací skloviny a cirkulárních hypoplazií. Úrazy dočasných zubů jsou velmi časté. Děti jsou nejčastěji postiženy poraněním periodoncia – luxačními poraněními, obzvláště v raném věku. Důležitá je zde spolupráce rodičů a jejich péče o domácí orální hygienu dítěte. Pokud má lékař schopnost komunikace a psychologického přístupu k dítěti, může si získat pacientovu důvěru. V takovýchto případech se děti starší dvou let nechají bez větších obtíží ošetřit. Musíme mít však na paměti, že se nejedná pouze o zranění fyzické, ale také o zranění psychické a emocionální a podle toho také k pacientovi přistupujeme. Správná diagnóza, vhodné ošetření a následná observace jsou nezbytné k optimálnímu výsledku naší práce. Úrazy u dětí a dospívající mládeže představují značný problém a četné studie poukazují na to, že prevalence poranění dočasných i stálých zubů se během posledních let neustále zvyšuje.
71
12.
Literatura:
1.
Abbott, P.V., Gregory P.J.: Complicated crown fracture of an unerupted
permanent tooth - a case report. Endod Dent Traumatol 1998; 14: 48-56 2.
Altay, N., Güngör, H.C.: A retrospective study of dentoalveolar injuries of
children in Ancara, Turkey. Dent Traumatol 2001; 17:201-204
3.
Andrade, M.G.S., Weissmen, R., Oliveira, M.G., Heitz, C.: Tooth
displacement and root dilaceration after trauma to primary predecessor: an evaluation by computer tomography. Dent Traumatol 2007; 23: 364-367 4.
Andreasen, J.O.: Traumatic injuries of the teeth. 2nd edn Copenhagen:
Munksgaard, 1981 5.
Andreasen, J.O., Andreasen, F., Andersson, L.: Textbook and color atlas of
traumatic injuries of the teeth. 3rd Copenhagen: Munksgaard, 1994
6.
Andreasen, J.O., Andreasen, F.M., Skeie, A., Hjorting-Hansen, E.,
Schwartz, O.: Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries – a review article. Dent Traumatol 2002; 18:116-128 7.
Andreasen, J.O., Sandström, D., Ravn, J.J.: The effect of traumatic dental
injuries to primary teeth on their permanent successors. I. A clinical and histological study of 117 injured permanent teeth. Scand J Dent Res, 1971; 79: 219-283 8.
Andreasen, J.O., Ravn, J.J.: Enamel changes in permanent teeth after trauma
to their primary predecessors. Scand J Dent Res 1973; 81: 203-209
72
9.
Arenas, M., Barbería, E., Lucavechi, T., Maroto, M.: Severe trauma in the
primary dentition – diagnosis and treatment of sequelae in permanent dentition. Dent Traumatol 2006; 22:226-230
10.
Avsar, A., Akbas, S., Ataibis, T.: Traumatic dental injuries in children with
attention deficit / hyperaktivity disorder. Dent Tramatol 2009; 1-4
11.
Avsar, A., Topaloglu, B.: Traumatic tooth injuries to primary teeth of children
agend 0-3 years. Dent Traumatol 2009; 25: 323- 327
12.
Bastone, E.B., Freer, T.J., McNamara, J.R.: Epidemiology of dental trauma:
review of the literature. Austr. Dent Jurn 2000; 45: 2-9
13.
Borum, M.K., Andreasen, J.O.: Sequelae of trauma to primary maxillary
incisors. I. Complications in the primary dentition. Endod Dent Tramatol 1998; 14: 3144
14.
Borum, M.K., Andreasen, J.O.: Therapeutic and economic implications of
traumatic dental injuries in Denmark: an estimate based on 7549 patients treated at a major trauma centre. Int J Paedr Dent 2001; 11: 249-258
15.
Caldas Jr A.F., Burgos, M.A.E.: A retrospective study of traumatic dental
injuries in a Brazilian dental trauma clinic. Dent Traumatol 2001; 17:250-253
16.
Caliskan, M.K., Tekin, U.: Surgical extrusion of a partially erupted and
crown dilacerated incisor. Dent Traumatol 2008; 24: 228-230
17.
Cardoso, M., Rocha, M.J.C.: Federal University of Santa Catarina follow-up
management routine for traumatized primary teeth – part 1. Dent Traumatol 2004; 20: 307-313
73
18.
Cardoso, M., Rocha, M.J.C.: Identification of factors associated with
pathological root resorption in traumatized primary teeth. Dent Traumatol 2008; 24:343-349 19.
Cardoso, M., Rocha, M.J.C.: Traumatized primary teeth in children assisted
at the federal univerzity of Santa Catarina. Dent Traumatol 2002; 18:129-133
20.
Carvalho, J.C., Vinker, F., Declerck, D.: Malocclusion, dental injuries and
dental anomalies in the primary dentition of Belgian children. Int J Paediatr Dent 1998; 8: 137-141 21.
Cole, B., Welbury,R.: Malformation in the primary and permanent dentitions
following trauma prior to tooth eruption: a case report. Endod Dent Traumatol 1999; 15: 294-296 22.
Cunha, R.F., Delbem, A.C.B., Vieira, A.E.M., Pugliesi, D.M.: Treatment of
severe dental lateral luxation associated with extrusion in an 8-month- old baby: a konservative approach. Dent Traumatol 2005; 21: 54-56 23.
Cunha, R.F., Pugliesi, D.M. C., Correa, M. G., Assuiti, D.M.: Early
treatment of an intruded primary tooth: a case report. J Clin Pediatr Dent 2001; 25: 199202
24.
Cunha, R.F., Pugliesi, D.M., Mello Vieira, A.E.: Oral trauma in Brazilian
patiens aged 0-3 years. Dent Traumatol 2001;17: 210-212 25.
Cunha, R.F., Pugliesi, D.M., Percinoto, C.: Treatment of traumatized
primary teeth: a conservative approach. Dent Traumatol 2007, 23: 360-363
26.
Da Silva Assuncao, L., Ferelle, A., Iwakura, A.L.H., Cunha, R.F. : Effects
on permanent teeth after luxation injuries to the primary predecessors: a study in children assisted at an emergency service. Dent Tramatol 2009; 25: 165-170
74
27.
De Deus Moura, L.F.A., Bezerra, A.C.B., de Guedes Amorim, M., de
Ayrton Toledo, O.: Intruzive luxation of the primary teeth. Dent Traumatol 2008; 24: 91-95
28.
Dotto, A.L., Capurro, M., Zmener, O.: A case of severe vestibular root
angulation. Endod Dent Traumatol 1997; 13: 146-148
29.
Ekanayake, L., Perera, M.: Pattern of traumatic dental injuries in children
attending the University Dental Hospital, Sri Lanka. Dent Traumatol; 24: 471-474 30.
Ellis, R.G.: The classification and treatment of injuries to the teeth of children.
5th edn. Chicago: Year Book Medical Publishers 1970; 56-199
31.
Farronato, G., Maspero, C., Farronato, D.: Orthodontic movement of a
dilacerated maxillary incisor in mixed dentition treatment. Dent Traumatol 2009; 25: 451-456 32.
Feliciano, K.M.P.C., Caldas, F.: A systematic review of the diagnostic
classifications of traumatic dental injuries. Dent Traumatol 2006; 22: 71-76 33.
Fleiachmannová, J., Krejčí,P., Matalová, E., Míšek, I.: Molekulární
podstata vývoje zubních zárodků. Ortodoncie 2007; 16: 39-46 34.
Flores, M.T.: Traumatic injuries in the primary dentition. Dent Traumatol
2002; 18: 287-298
35.
Flores, M.T., Malmgren, B., Andersson, L., Andreasen, J.O., Bakland,
L.K., Barnett, F., Bourguignon, C., DiAngelis, A., Hicsks, L., Sigurdsson, A., Trope,M., Tsukiboshi, M., von Arx, T.: Guidelines fot the management of traumatic dental injurie. III. Primary teeth. Dent Traumatol 2007; 23: 196-202
75
36.
Fuss,Z., Tsesis, I., Lin, S.: Root resorption – diagnosis, classification and
treatment choices based on stimulation factors. Dent Traumatol 2003; 19: 175-182 37.
Garcia – Godoy,F.: A classification for traumatic injuries to primary and
permanent teeth. J Pedod 1981; 5: 295-297 38.
Glendor, U.: Aetiology nad risk factors related to traumatic dental injuries –
review of the literature. Dent Traumatol 2009; 25: 19-31 39.
Glendor, U.: Epidemiology of traumatic dental injuries – a 12 year review of
the literature. Dent Traumatol 2008; 24: 603-611 40.
Gondim, J.O., Moreira Neto, J.J.S.,: Evaluation of intruded primary incisors.
Dent Traumatol 2005; 21: 131-133 41.
Chai, Y., Slavkin, H.C.: Prospects for tooth regeneretion in the 21st century: a
perspective. Microsc Res Tech 2003; 60: 469-479
42.
Christophersen, P., Freud, M., Harild, L.: Avulsion of primary teeth and
sequelae on permanent successors. Dent Traumatol 2005; 21: 320-323 43.
Hargreaves, J.A., Cleaton – Jones, P.E., Roberts, G.J., Williams, S.,
Matejka, J.M.: Trauma to primary teeth of South African pre-school children. Endod Dent Tramatol 1999; 15: 73-76 44.
Holan, G.: Development of clinical and radiographic signs associated with
dark discolored primary incisors following traumatic injuries: a prospective controlled study. Dent Tramatol 2004; 20: 276-287 45.
Hunter, M.L., Hunter, B., Kingdon, A., Addy, M., Dummer, P.M.H., Shaw
W.C.: Traumatic injury to maxillary incisor teeth in group of South Wales school children. Endod Dent Traumatol 1990; 6: 260-264
76
46.
Jácomo, D.R.E.S, Campos, V.: Prevalence of sequelae in the permanent
anterior teeth after trauma in thein predecessors: a longitudinal study of 8 years. Dent Traumatol 2009; 25: 300-304
47.
Janíčková, M., Statelová, D., Stiffel, W.: Úrazy v maxilofaciálnej oblasti u
detí. Čes. Stomatol 2003; 103: 224-228
48.
Jorge, K.O., Moysés, S.J., Ferreira, E.F., Ramos-Jorge, M.L., de Araújo
Zarzar, P.M.P.: Prevalence and factors associated to dental trauma in infants 1-3 years of age. Dent Traumatol 2009; 25: 185-189
49.
Kilian, J.: Úrazy zubů u dětí. 1 vyd. Praha: Avicenum, 1985
50.
Kinoshita, S., Mitomi T., Taguchi,Y., Noda, T.: Prognosis of replanteed
primary incisors after injuries. Endod Dent Tramatol 2000; 16: 175-183
51.
Komínek, J., Toman, J., Rozkovcová, E.: Dětská stomatologie. 4 vyd. Praha:
Avicenum, 1988 52.
Kramer, P.F., Zembruski, C., Ferreira, S.H., Feldens, C.A.: Traumatic
dental injuries in Brazilian pre-school children. Dent Tramatol 2003; 19: 299-303
53.
Laloo, R.: Risk factors for major injuries to the face and teeth. Dent Tramatol
2003; 19: 12-14 54.
Lam, R., Abbott, P., Lloyd, Ch., Lloyd, C., Kruger, E., Tennant, M.:
Dental trauma in an Australian rural centre. Dent Tramatol 2008; 24: 663-670 55.
Lenzi, A.R., Medeiros, P.J.: Severe sequelae of acute dental trauma in the
primary dentition. Dent Traumatol 2006; 22: 334-336
77
56.
Llarena del Rosario, M.E., Acosta Alfaro, V.M., Garcia – Godoy, F.:
Traumatic injuries to primary teeth in Mexico City children. Endod Dent Traumatol 1992; 8: 213-214 57.
Majorana, A., Bardellini, E., Conti, G., Keller, E., Pasini, S.: Root
resorption in dental trauma: 45 casesfollowed for 5 years. Dent Traumatol 2003; 19: 262-265 58.
Majorana, A., Pasini,S., Bardellini, E., Keller, E.: Clinical and
epidemiological study of traumatic root fractures. Dent Traumatol 2002; 18: 77-80 59.
Malínský, J.: Histologie a embryologie orofaciální oblasti. Olomouc 1998
60.
Maragakis, G.M.: Crown dilaceration of permanent incisors following trauma
to their primary predecessors. J Clin Pediatr Dent 1995; 20: 49-52
61.
Marks, SC Jr., Schroeader, H.E.: Tooth eruption: theories and facts. Anat
Rec. 1996; 245: 374-393 62.
Medeiros, R.B., Mucha, J.N.: Immediate vs late orthodontic extrusion of
traumatically intruded teeth. Dent Traumatol 2009; 25: 380-385 63.
Mueller, B.H., Whitsett, B.D.: Management of an avulsed deciduous incisors.
Oral Med Oral Pathol 1978; 46: 442-446
64.
Neto, J.J.S.M., Gondim, J.O., de Carvalho, F.M., Giro, E.M.A.:
Longitudinal clinical and radiographic evaluation of severely intruded permanent incisors in a pediatric population. Dent Tramatol 2009; 10:1-5 65.
Oikarinen, K.: Pathogenesis and mechanism of traumatic injuries to teeth.
Endod Dent Tramatol 1987; 3:220-223
78
66.
Oikarinen, K., Kassila, O.: Causes and types of traumatic tooth injuries
treated in a public dental healt clinic. Endod Dent Traumatol 1987; 3: 172-177 67.
Oliveira, L.B., Marcenes, W., Ardenghi, T.M., Sheiham, A., Bönecker, M.:
Traumatic dental injuries and associated factors among Brazilian preschool children. Dent Traumatol 2007; 23: 76-81 68.
Onetto, J.E., Flores, M.T., Garbarino, M.L.: Dentala trauma in children and
adolescents in Valparaiso, Chile. Endod Dent Traumatol 1994; 10: 223-227
69.
Petersson, EE., Andersson, L. Sorensen, S.: Traumatic oral vs. non-oral
injuries. Swed Dent J 1997; 21: 55-68
70.
Perez, R. Berkowitz, R., McIlveen, L., Forrester, D.: Dental trauma in
children: a surfy. Endod Dent Traumatol 1991; 7: 212-213
71.
Pindborg, J.J.: Pathology of the dental hard tissues. Munksgaard.
Copenhagen, 1970
72.
Pugliesi, D.M.C., Cunha, R.F., Delbem, A.C.B., Sundefeld, M.L.M.M.:
Influence of the type of dental trauma on the pulp vitality and the time elapsed until treatment: a study in patiens aged 0-3 years. Dent Traumatol 2004; 20: 139-142
73.
Robertson, A., Lundgren, T., Andreasen, JO., Dietz, W., Hoyer, I., Norén,
JG.: Pulp calcifications in traumatized primary incisors. A morphological and inductive analysis study. Eur J Oral Sci 1997; 105: 196-206 74.
Robson, F., Ramos-Jorge, ML., Bendo, C.B., Vale, MP., Pordeus, IA.:
Prevalence and determining factors of traumatic injuries to primary teeth in preschool chlidren. Dent Traumatol 2009; 25: 118-122
79
75.
Rocha, M.J.C., Cardoso, M.: Reimplantation of primary tooth - case report.
Dent Traumatol 2008; 24: 4-10
76.
Rocha, M.J.C., Cardoso, M.: Federal Univeristy of Santa Catarina endodontic
treatment of traaumatized primary teeth - part 2. Dent Traumatol 2004; 20: 314-326
77.
Rocha, M.J.C., Cardoso, M.: Survival analysis of endodontically treated
traumatized primary teeth. Dent Traumatol 2007; 23: 340-347
78.
Sandalli, N., Cildir, E., Gulen, N.: Clinical investigation of traumatic injuries
in Yeditepe University, Turkey during the last 3 years. Dent Traumatol 2005; 21: 188194
79.
Sakai, V.T., Moretti, A.B.S., Oliveira, T.M., Silva, T.C., Abdo, R.C.C.,
Santos, F., Aparecida, M., Machado, A.M.: Relationship of an avulsed maxillary primary central incisors and management of dilaceration as a sequel on the permanent successor. Dent Traumatol 2008; 24: 569-573
80.
Saroglu, I., Sönmez, H.: The prevalence of traumatic injuries treated in the
pedodontic clinic of Ankara University, Turkey, during 18 months. Dent Traumatol 2002; 18: 299-303
81.
Sennhenn – Kirchner, S., Jacobs, H-G.: Traumatic injuries to the primary
dentition and effects on the permanent successors – a clinical follow up study. Dent Traumatol 2006; 22: 237-241
82.
Skaare, A.B., Jacobsen, I.: Primary tooth injuries in Norwegain children (1-8
years). Dent Traumatol 2005; 21: 315-319
80
83.
Slavkin, H.C., Diekwisch, T.: Evolution in tooth development biology: Of
morfology and molecules. Anat Rec 1996; 245: 131-150
84.
Tham, R.C.A., Cassell, E., Calache, H.: Traumatic orodental injuries and the
development of an orodental injury serveillance systém: a pilot study in Victoria, Australia. Dent Traumatol 2009; 103-109 85.
Thesleff, I., Vaahtokari, A., Vainio, S., Jowett, A.: Molecular mechanisms of
cell and tissue interactions during early tooth development. Anat Rec 1996; 245:151161
86.
Topalogu Ak, A., Eden, E., Tasdemir, O.O. :Treatment of sequelae in
permanent dentition after severe trauma in primary dentition. Dent Tramatol 2008; 24:e31-e33
87.
Tsai, T-P.: Extraction as a treatment alternative follows repeated trauma in a
severely handicapped patient. Dent Traumatol 2001; 17: 139-142
88.
Tsukiboshi, M.: Plán při poranění zubů. Quintessenz 2001
89.
Udoye, Ch. I., Jafarzadeh, H.: Dilaceration among Nigerians: prevalence,
distribution, and its relationship with trauma. Dent Traumatol 2009; 25: 439-441
90.
von Arx, T.: Developmental disturbance of permanent teeth following trauma
to the primary dentition. Austral Dent Journal 1993; 38:1-10
91.
Weiger, R., Heuchert, T.: Management of an avulsed primary incisors. Endod
Dent Traumatol 1999; 15: 138-143
81
92.
World Health Organization. Application of the International Classification of
Diseases to Dentistry and Stomatology (ICD-DA). Geneva: World Health Organization; 1978: 88-89
93.
Zamon, E.L., Kenny, D.J.: Replantation of avulsed primary incisors: a risk
benefit assessment. J Can Dent Assoc 2001; 67:386
82
13.
Poděkování
Závěrem bych ráda poděkovala mému školiteli prof.MUDr.Miroslavu Eberovi, CSc. a MUDr. Přemyslu Krejčímu, Ph.D. za metodické vedení a odborné rady při studiu.
Za grafické zpracování děkuji Mgr. Zdeňce Michalíkové z Ústavu normální anatomie, za statistické zpracování výsledků Mgr. Janě Zapletalové, Dr. z Ústavu lékařské biofyziky.
83
Prohlašuji, že jsem disertační práci vypracovala samostatně a uvedla jsem veškerou použitou literaturu a jiné prameny.
V Olomouci dne 26.10.2009
84
85
