Untuk Info Lengkap Beasiswa Dalam & Luar Negeri Silakan Cek Website:
http://beasiswaindo.com
PEMERINTAH PROVINSI BALI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA SMA NEGERI BALI MANDARA Jl. Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kab. Buleleng 81172 Bali Telp.(0362) 3435051 Fax. .(0362) 3435052
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN PEMERINTAH PROVINSI BALI TAHUN PELAJARAN 2013/2014 Formulir pendaftaran ini khusus untuk program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara. Mohon dibaca seluruh informasi yang ada di dalam Informasi Umum dan Formuli Formulirr Aplikasi Siswa ini dan harap berhati-hati berhati dalam mengikuti seluruh instruksi. Setiap pelamar bertanggung jawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda √ pada bagian dokumen yang telah disertakan. Dokumen Umum: Formulir pendaftaran dan 2 buah surat referensi yang sudah diisi dengan lengkap dan benar Fotokopi Raport SMP yang dilegalisir (lengkap) dari semester I sampai dengan semester V (kelas VII – IX) IX Fotokopi Kartu Keluarga Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu) / Wali 2 buah Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir Fotokopi slip gaji orang tua atau surat keterangan penghasilan dari kepala desa Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT setempat Fotokopi ijasah atau sertifikat kursus Bahasa Inggris, bukti keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan, dan penghargaan lain selama masa SMP (jika ada) Pengisian formulir aplikasi dengan tulisan tangan menggunakan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian formulir aplikasi ini dan tulis “N/A” apabila bagian tersebut tidak ada isinya. Kirimkan formulir pendaftaran yang yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya ke Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (Students Recruitment) SMA Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2013/2014 2013/2014.. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan foto kopi formulir pendaftaran. Kelengkapan gkapan dokumen akan menjadi pertimbangan saat dilaksanakan evaluasi oleh panitia PPDB. Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (Students Recruitment) SMA Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2013/2014 akan mengevaluasi formulir pendaftaran, surat referensi dan dokumen pendukung lainnya sebagai konfirmasi seluruh persyaratan. Jika SMA Negeri Bali Mandara
terpilih, kami akan menginformasikan kepada Anda untuk mengikuti tahap pemilihan selanjutnya. Anda bisa menggunakan foto kopi formulir pendaftaran. Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan dan laporan nilai akademik. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi. JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail! Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (Students Recruitment) SMA Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2013/2014 sesuai dengan batas waktu pengumpulan dari tanggal1 Maret 2013 sampai dengan 31 Maret 2013. Formulir pendaftaran yang telah melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan. Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (Students Recruitment) SMA Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2013/2014 Jl. Raya Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kab. Buleleng 81172 Bali Telp. (0362) 3435051 Fax. (0362) 3435052 E-mail:
[email protected] Blog: www.sampoernaacademybali.blogspot.com Facebook: SMA N Bali Mandara
SMA Negeri Bali Mandara 2
Formulir Aplikasi Siswa Program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2013/2014. BAGIAN A – diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas) 1.
Nama Lengkap
2.
Tanggal Lahir
Jenis /
/
Kelamin
Foto 4x6
Tempat Lahir 3.
Kewarganegaraan
4.
Bahasa Utama
5.
Alamat Rumah
Bahasa Tambahan
Kota/Kab.: No. Telp. / HP:
No. Faks:
Alamat E-mail:
6.
Informasi Tambahan
Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang bantuan pendidikan ini? Sekolah
Media Cetak
Keluarga/Teman
Situs Internet
Lainnya: ________________________________
Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di SMA Negeri Bali Mandara? Ya, nama: __________________________
Tidak
SMA Negeri Bali Mandara 3
Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan SMA Negeri Bali Mandara? Ya, nama: __________________________
7.
Tidak
Nama Sekolah Asal
Tanggal masuk
AlamatSekolah Asal
Kota/Kab.: No. Telp:
No. Fax:
Alamat Situs & E-mail:
Nama Kepala Sekolah 8.
No. HP:
Tuliskan mata pelajaran yang Anda pelajari saat ini dan cantumkan hasil terakhir yang Anda dapatkan di semester 5 (lima).Fotokopi raport semester 1 sampai dengan semester 5 harus dilampirkan!
Rata-rata Nilai
SMA Negeri Bali Mandara 4
9.
Jurusan apa yang akan Anda ambil di SMA (IPA atau IPS)? Jelaskan secara ringkas beserta alasannya.
10. Apakah saat ini Anda menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan.
Nama Organisasi
Periode
Jabatan
Uraian Aktivitas
11. Apakah Anda mempunyai kemampuan seni atau biasa memainkan alat musik? Jelaskan dengan singkat.
SMA Negeri Bali Mandara 5
13. Tuliskan prestasi atau penghargaan yang pernah Anda raih selama di tingkat SMP, baik di sekolah ataupun di luar sekolah.
Prestasi/Penghargaan
Periode
Uraian Prestasi
14. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah atau saat ini Anda lakukan selama di tingkat SMP.
Nama/Jenis Aktivitas Sosial
Periode
Uraian Aktivitas
SMA Negeri Bali Mandara 6
15. Jelaskan minat / bakat / hobi / kemampuan atau prestasi lainnya yang Anda ingin sampaikan.
16. Jelaskan jenis olah raga atau kegiatan fisik lainnya yang Anda lakukan secara aktif saat ini.
17.
Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut: - bahwa saya telah membaca dan mengerti setiap aspek mengenai komitmen dan tanggung jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses lamaran program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara, di mana atas proses tersebut telah saya diskusikan dengan orang tua / wali saya dan saya telah mendapatkan persetujuan secara penuh dari mereka. - bahwa apabila aplikasi program bantuan pendidikan tersebut diterima, saya bersedia untuk mengikuti semua peraturan SMA Negeri Bali Mandara, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA Negeri Bali Mandara di kemudian hari. - bahwa saya dengan ini mengerti bahwa SMA Negeri Bali Mandara berhak untuk menghentikan program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara kapanpun apabila saya melanggar peraturan SMA Negeri Bali Mandara dan/atau berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak ketiga lainnya; dan apabila saya melanggar peraturan tersebut sehingga membuat Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara dihentikan, maka saya akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut SMA Negeri Bali Mandara beserta Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff SMA Negeri Bali Mandara dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam bentuk apapun. Tanda tangan Pelamar:
Tanggal:
SMA Negeri Bali Mandara 7
BAGIAN B – diisi oleh Pelamar (harap ditulis dengan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas). Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain dan JANGAN bekerja sama dalam menulis bagian ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain atau bekerja sama membuat karangan ini akan mengakibatkan aplikasi Anda ditolak secara langsung. 1.
Di tempat yang disediakan di bawah ini, jelaskanlah dalam Bahasa Indonesia (kurang lebih 300 kata) mengapa Anda tertarik untuk mengikuti program ini. Jelaskan juga apa yang mungkin Anda akan kontribusikan, apa yang Anda harap akan Anda capai. Bila perlu gunakan lembar terpisah.
SMA Negeri Bali Mandara 8
2.
In the space below, please write a passage in English. The passage should be approximately 300 words. Use a separate piece of paper if necessary. The topic is where do I want to be in 10 years? In your answer you may comment on: a) Your dreams for the future b) The steps you need to take c) The assistance you require
SMA Negeri Bali Mandara 9
BAGIAN C – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari peserta didik yang bersangkutan (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas). Ayah / Wali* 1.
Nama Lengkap
2.
Tempat/Tanggal Lahir
3.
Alamat (sesuai KTP)
Kota/Kab:
4.
Ibu / Wali*
Kota/Kab:
No. Telp./HP
5.
Kepegawaian
6.
Pekerjaan
7.
Institusi/Perusahaan
8.
Jabatan/Golongan
9.
Pendapatan/bulan
Pegawai Negeri Sipil
Pegawai Negeri Sipil
Swasta/Lainnya
Swasta/Lainnya ………………
SMA Negeri Bali Mandara 10
10. Apakah ada hal-hal lain yang Anda ingin sampaikan ke Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (Students Recruitment) SMA Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2013/2014 atau Kepala Sekolah SMA Negeri Bali Mandara? (Jelaskan dalam lembar terpisah, bila perlu)
11. Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut: - bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir pendaftaran untuk mendapatkan program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara yang diajukan oleh anak/asuhan saya/kami, dan saya/kami telah mendiskusikan setiap aspek tentang komitmen dan tanggung jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses lamaran program bantuan pendidikan tersebut dengan anak/asuhan saya/kami dan saya/kami menyetujui sepenuhnya atas permohonan lamaran program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali dari anak/asuhan kami tersebut di SMA Negeri Bali Mandara. - bahwa apabila lamaran program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara tersebut diterima, saya/kami bersedia untuk memikul seluruh tanggung jawab, baik untuk saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami, untuk mengikuti semua peraturan SMA Negeri Bali Mandara, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA Negeri Bali Mandara di kemudian hari. - bahwa saya/kami dengan ini mengerti bahwa SMA Negeri Bali Mandara berhak untuk menghentikan program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara kapanpun apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan SMA Negeri Bali Mandara dan/atau berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak ketiga lainnya, dan apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan tersebut sehingga membuat program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara atas anak/asuhan saya/kami tersebut dihentikan, maka saya/kami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut SMA Negeri Bali Mandara beserta Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff SMA Negeri Bali Mandara dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam bentuk apapun. Tanda Tangan Ayah / Wali*
Tanggal _________________________________
Tanda Tangan Ibu / Wali*
Tanggal _________________________________
SMA Negeri Bali Mandara 11
BAGIAN D – diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua/ Wali. Nama Tinggi/Berat Badan Nama Dokter Keluarga Rumah Sakit Alamat 1.
: : : : :
Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosa atau disarankan untuk: - Kondisi jantung atau serangan jantung □ Ya □ Tidak - Kanker atau tumor □ Ya □ Tidak - Kelainan Psikologis □ Ya □ Tidak - Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) □ Ya □ Tidak - Kelainan Darah (Contoh: leukimia) □ Ya □ Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.
2.
Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidak termasuk situasi darurat, operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi geraham, operasi amandel)? □ Ya
□ Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas. 3.
Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untuk alergi)? □ Ya
□ Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas. 4.
Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau? □ Ya
□ Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas. SMA Negeri Bali Mandara 12
5.
Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus? □ Ya
□ Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.
Pernyataan: Saya yang bertanda tangan di bawah ini, _______________________ dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Informasi Kesehatan ini adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (Students Recruitment) SMA Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2013/2014 dapat menghubungi dokter keluarga kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan, termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sehubungan dengan lamaran program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali.
Tanda tangan Pelamar
Nama Tanggal:
Tanda tangan Orang Tua/ Wali
Nama Tanggal:
SMA Negeri Bali Mandara 13
BAGIAN E – diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan. Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumendokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut. i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.) ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar. iii. Minat/ bakat/ kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler yang dilakukan. Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi LAPORAN PERTAMA DARI KEPALA SEKOLAH – Mengapa
Anda merekomendasikan Siswa/i ini?
Harap berikan penilaian atas Siswa/i di tabel berikut. Bila perlu, tambahkan komentar di lembar terpisah. Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.
SMA Negeri Bali Mandara 14
Kepribadian / Karakter
Di bawah Ratarata
Rata-rata
Bagus
Bagus Sekali
Kemampuan Bekerja-sama Kemampuan Beradaptasi Kemampuan Berkomunikasi Perhatian terhadap orang lain Kreatifitas Energetik Initiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinanan Kepercayaan diri Kondisi ekonomi keluarga Sudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut:
Tanda Tangan:
Tanggal:
Nama:
Jabatan:
SMA Negeri Bali Mandara 15
BAGIAN F – diisi oleh Guru dari sekolah yang bersangkutan. Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial-tidaknya untuk mengikuti seleksi program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut: i.
ii. iii.
Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai). Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler yang dilakukan.
Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi. LAPORAN KEDUA DARI GURU SEKOLAH – Mengapa Anda merekomendasikan Siswa/i ini?
Harap berikan penilaian atas Siswa/i di tabel berikut. Bila perlu, tambahkan komentar di lembar terpisah. Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.
SMA Negeri Bali Mandara 16
Kepribadian / Karakter
Di bawah Ratarata
Rata-ata
Bagus
Bagus Sekali
Kemampuan Bekerja-sama Kemampuan Beradaptasi Kemampuan Berkomunikasi Perhatian terhadap orang lain Kreatifitas Energetik Initiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinanan Kepercayaan diri Kondisi ekonomi keluarga Sudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut:
Tanda Tangan:
Tanggal:
Nama:
Jabatan:
SMA Negeri Bali Mandara 17
BAGIAN G – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas). Formulir Kondisi Ekonomi Siswa Tanggal:
I.
/
/
Informasi Siswa
Nama:
Nomor KTP (Jika Ada):
__________________________
________________________
Tanggal Lahir:
Tempat Lahir:
Kebangsaan:
Usia:
__________________________
__________________
_____________________
________________________
Alamat Surat:
Telepon:
HP:
E-mail:
________________________________________
____________
_________
________________________
II. Informasi Keluarga
Informasi Orang Tua
1.
Nama:
2.
Nomor KTP:
3.
Tempat/ Tanggal Lahir:
4.
Pendidikan Terakhir
5.
Pekerjaan:
Ayah/ Wali
Ibu/ Wali
_______________________________
_________________________
_______________________________
_________________________
_______________________________
_________________________
_______________________________
_________________________
SMA Negeri Bali Mandara 18
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Nama Perusahaan atau Institusi
_______________________________
_________________________
_______________________________
_________________________
_______________________________
_________________________
_______________________________
_________________________
_______________________________
_________________________
_______________________________
_________________________
_______________________________
_________________________
_______________________________
__________________________
Posisi/Golongan:
Status Kepegawaian
Mulai Bekerja Tahun:
Gaji Kotor Rata-rata per Bulan:
Pendapatan lainnya: (sumber)
Jumlah Tanggungan Orang Tua
Informasi Saudara Kandung & Tanggungan Orang Tua
Nama
Usia
Hubungan
Sekolah/Pekerjaan
1)
____________________________
________
____________________
____________________
2)
____________________________
________
____________________
__________________________
3)
____________________________
________
____________________
__________________________
4)
____________________________
________
____________________
__________________________
5)
____________________________
________
____________________
__________________________
SMA Negeri Bali Mandara 19
6)
____________________________
________
____________________
__________________________
7)
____________________________
________
____________________
__________________________
8)
____________________________
________
____________________
__________________________
III. Informasi Pendidikan
Tingkat Pendidikan
13.
Nama Sekolah
14.
Jenis Sekolah
15.
Rata-rata biaya sekolah per bulan
16.
Bantuan pendidikan yang didapat (apabila mendapatkan bantuan pendidikan)
SMP
SD
______________________________
________________________
______________________________
________________________
______________________________
________________________
Total
Parsial
Lainnya:_____________________
Pemberi bantuan pendidikan:
Total
Parsial
Lainnya:______________
Pemberi bantuan pendidikan:
SMA Negeri Bali Mandara 20
IV. Informasi Kepemilikan Rumah
17.
Status Kepemilikan Rumah:
18.
Luas Tanah/Bangunan:
19.
Jenis Rumah Tinggal:
20.
Perkiraan (NJOP):
21.
Nilai Sewa Per Bulan (Apabila sewa)
Milik Keluarga
Sewa
Lainnya:____________
_________________________________________________________
Nilai
Jual
Permanen Rumah
Semi Permanen
Lainnya: ____________
_________________________________________________________
________________________________________________________
V. Informasi Kepemilikan Kendaraan
22.
Kendaraan yang dimiliki: (Jika tidak ada, lanjutkan ke bagian VI)
Mobil, jumlah: _____
Merek: ______________________
Tahun: ____________ Nilai Jual: __________
Mobil, jumlah: _____
Merek: ______________________ Tahun: ____________ Nilai Jual: ___________
Lainnya:_______________________________________________________________________________
VI. Pendapatan Keluarga (per Bulan)
Keluarga
:
Pendapatan dari sewa
:
Pendapatan Bunga
:
Kelebihan Lainnya
:
Komisi
:
Pendapatan Lainnya
:
Pendapatan Total
:
SMA Negeri Bali Mandara 21
VII. Rincian Pengeluaran Keluarga per Bulan
Pengeluaran Perbulan
Cicilan Per Bulan
Makan
_______________________
Pinjaman 1
________________________
Rumah (cicilan/sewa)
_______________________
Pinjaman 2
________________________
Pakaian
_______________________
Pinjaman 3
________________________
Kesehatan
_______________________
Pinjaman 4
________________________
Pendidikan (biaya sekolah, buku, transportasi, dll)
_______________________ Kartu Kredit 1
________________________
Kartu Kredit 2
________________________
Kartu Kredit 3
________________________
Air (PAM)
Listrik
_______________________
_______________________
Gas/minyak
_______________________
Telepon
_______________________
Transportasi
_______________________
TV Kabel
_______________________
Asuransi
_______________________
Hiburan
_______________________
Pajak
_______________________
SMA Negeri Bali Mandara 22
Bensin
_______________________
Lainnya
_______________________ TOTAL PENGELUARAN
________________________
Pernyataan:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Kondisi Ekonomi Siswa beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (Students Recruitment) SMA Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2013/2014 dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Dan apabila ditemukan adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Kondisi Ekonomi Siswa ataupun lampiran dokumen-dokumen penunjang, maka Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (Students Recruitment) SMA Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2013/2014 berhak membatalkan program bantuan pendidikan pemerintah Provinsi Bali.
Tanggal: ____ / _____ / _______
Tanda Tangan,
Materai
Tempat: _______________________ Orang Tua:_________________________ Siswa: _________________________
SMA Negeri Bali Mandara 23
