Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie KOMPLEXNÍ TERAPIE PŘI DYSFAGII. Bakalářská práce

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie

KOMPLEXNÍ TERAPIE PŘI DYSFAGII

Bakalářská práce

Autor: Tereza Valíková Obor: Fyzioterapie

Olomouc 2010

1

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Nebezpečí jednostranné pohybové aktivity u dospívajících“ zpracovala sama. Veškeré prameny a zdroje informací, které jsem použila k sepsání této práce, jsou uvedeny v seznamu použitých pramenů a literatury.

V Olomouci dne 28. 4. 2010

.........................................

Tímto bych ráda poděkovala Doc. MUDr. Ivance Vlachové za odborné rady, připomínky a pomoc při vedení této bakalářské práce.

3

ANOTACE Bakalářská práce

Název práce: Komplexní terapie při dysfagii Název práce v AJ: Complex therapy of dysphagia Datum zadání: 26. 1. 2010 Datum odevzdání: 29. 4. 2010 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie Autor práce: Tereza Valíková Vedoucí práce: Doc. MUDr. Ivanka Vlachová Abstrakt v ČJ: Dysfagie je závažným symptomem vyskytující se hlavně u pacientů s neurologickou diagnózou. Představuje především riziko malnutrice a aspirace, která může vést k infekcím dolních cest dýchacích a pneumonii. Rehabilitace je pak jednou z cest, jak předejít těmto komplikacím. Cílem mé práce je poskytnout potřebný přehled o možnostech terapie poruch polykání a navrhnout tak optimální řešení dysfagie. Komplexní péče o pacienty s dysfagiemi se skládá z různých technik a terapií zaměřených na stimulaci a rehabilitaci orofaciální oblasti, zlepšení svalové výkonnosti i z kompenzačních strategií, které zahrnují změnu konzistence potravy, plynulosti a rychlosti příjmu potravy, modifikace objemu potravy, posturální změny či polykací manévry. Abstrakt v AJ: Dysphagia is a significant symptom occuring mainly in patients with neurological diagnosis. It primarily represents a risk of malnutrition and aspiration, which could lead to infection of lower airways and pneumonia. Rehabilitation is one of the ways how we can prevent these complications. The aim of this thesis is to offer an useful summary about possibilities of therapy of deglution disorders and suggest optimal treatment of dysphagia. Complex rehabilitation of dysphagia consists of various technigues such as therapy focused on stimulation and rehabilitation of orofacial region, improvement of efficiacy of muscles and compensatory strategies, that include combination of dietary modification, change of amount and consistency of food, rate modification of deglutition, different swallowing techniques and positioning. Klíčová slova: dysfagie – centrální mozková příhoda – polykání – poruchy polykání.

4

Key words: dysphagia – stroke – rehabilitation – deglution – deglution disorders. Rozsah: 87 stran

5

OBSAH ÚVOD............................................................................................................................. 8 1

DYSFAGIE........................................................................................................... 10

1.1 Definice dysfagie .......................................................................................... 10 1.2 Komplikace dysfagie .................................................................................... 10 1.2.1 Malnutrice................................................................................................. 10 1.2.2 Aspirace .................................................................................................... 11 2 POLYKÁNÍ .......................................................................................................... 12 2.1 Fyziologie polykání ...................................................................................... 12 2.1.1 Přípravná fáze ........................................................................................... 12 2.1.2 Orální fáze................................................................................................. 13 2.1.3 Faryngeální fáze........................................................................................ 13 2.1.4 Esofageální fáze........................................................................................ 14 2.2 Patofyziologie polykání a etiologie dysfagie................................................ 14 2.2.1 Orofaryngeální dysfagie ........................................................................... 14 2.2.2 Esofageální dysfagie ................................................................................. 15 2.3 Neuroplasticita a polykání ............................................................................ 16 3 TERAPIE .............................................................................................................. 18 3.1 Modifikace stravy v terapii dysfagie ............................................................ 19 3.1.1 Vliv žvýkání na příjem potravy ................................................................ 19 3.1.2 Vliv konzistence a struktury na příjem potravy........................................ 21 3.1.3 Vliv chutě na příjem potravy .................................................................... 23 3.2 Stimulace ...................................................................................................... 25 3.2.1 Taktilní stimulace ..................................................................................... 26 3.2.2 Termální stimulace ................................................................................... 30 3.2.3 Chuťová stimulace .................................................................................... 31 3.2.4 Termální-taktilní stimulace (TTS) ............................................................ 31 3.2.5 Elektrická stimulace.................................................................................. 34 3.1 Motorické cvičení ......................................................................................... 44 3.1.1 Klasický cvičební program ....................................................................... 46 3.1.2 Metoda podle Shaker ................................................................................ 49 3.1.3 Výběr terapie............................................................................................. 51 3.2 Myofunkční terapie podle Kittel................................................................... 51 3.3 Orofaciální terapie podle Gangale ................................................................ 56 3.3.1 Stimulace s využitím pomůcek ................................................................. 56 3.4 Orofaciální regulační terapie ........................................................................ 59 3.4.1 Princip terapie ........................................................................................... 60 3.4.2 Terapeutické techniky............................................................................... 61 3.4.3 Terapie ...................................................................................................... 61 3.5 Posturální terapie (péče o posturu) ............................................................... 69 3.6 Farmakologická léčba ................................................................................... 72 3.6.1 Blokátory kalciových kanálů .................................................................... 73 3.6.2 Botulotoxin typ A ..................................................................................... 73 3.7 Alternativní léčba.......................................................................................... 74 4 DISKUZE ............................................................................................................. 75

6

ZÁVĚR ......................................................................................................................... 80 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK........................................................................... 81 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .......................................................................... 82

7

ÚVOD Dysfagie je závažným sociálním i zdravotním problémem s vysokou prevalencí a s těžkými následky zahrnující dehydrataci, malnutrici, aspiraci, pneumónii apod. Někdy samotné onemocnění může přivodit i smrt díky pulmonálním komplikacím. Epidemiologické průzkumy odhadují výskyt dysfagie v rozmezí mezi 16-22% a to u populace starší 50 let. Zdravotní instituce pak vykazují, že 12-13% pacientů je hospitlizováno s touto poruchou krátkodobě a přes 60% pacientů trpí déle přetrvávajícími stravovacími obtížemi. 20-40% poruch pak tvoří speciální skupina pacientů s onemocněními jako je kraniocerebrální trauma, cerebrovaskulární onemocnění a Parkinsonova choroba. Nejčastěji se však vyskytuje u starších jedinců, nebo u pacientů po cévní mozkové příhodě. Funkci polykání iniciuje mozková kůra, ale provedení závisí na polykacích centrech, které jsou obsaženy v mozkovém kmeni. Ačkoli ne všechny neurologické poruchy svým zásahem ovlivňují řídící polykací centra, ale velká část z nich, například iktus, narušuje normální fyziologické funkce polykání a ohrožuje pacienty aspirací. Dysfagií trpí přibližně 45-65% pacientů s akutním CMP. Orofaryngeální motorické dysfunkce se významně podílí na vzniku polykacích obtíží po iktu. Toto tvrzení je podpořeno faktem, že faryngeální senzorické poškození, které je běžné pro stav po CMP, stejně tak jako snížení funkce je spojeno se vzrůstajícím rizikem aspirace a aspirační pneumonie. Prevalence dysfagie se neustále zvyšuje, což je dáno také progresivním průběhem stárnutí populace. Z tohoto důvodu jsou stále častěji s tímto problémem oslovováni kliničtí lékaři, kteří musí ohodnotit samotnou poruchu a indikovat případnou terapii. Terapie by však neměla být zaměřena jen na samotnou vadu, ale měla by pohlížet na pacienta jako na celek – komplexně. Účelem komplexní rehabilitace je zlepšení schopnosti polykání, ať už jde o zvýšení bezpečnosti, či umožnění postupného návratu a obnovy fyziologických funkcí, potřebných pro normální konzumaci jídla a pití. Terapie zahrnuje denní polykací cvičení, přizpůsobení konzistence potravin, modifikace postury a různé manévry usnadňující příjem stravy, všechny tyto metody jsou základem neinvazivní terapie dysfygií.

8

Pokud rehabilitace není dostačující, je nutné paralelně zavést, jako prevenci malnutrice, enterální, či parenterální výživu, nebo provést chirurgický zákrok např. perkutánní endoskopická gastrostomie.

9

1 DYSFAGIE 1.1 Definice dysfagie Dysfagie je lékařský termín pro symptom spočívající v potížích při polykání. Ačkoliv je dysfagie v mezinárodní klasifikaci nemocí klasifikována v kapitole „příznaky a symptomy,“ je tento termín někdy používán pro samotný stav. Slovo dysfagia pochází z řečtiny, předpona dys znamená potíž či poruchu a fagia jíst. Dysfagie je stav, při kterém je obtížný průchod pevných látek nebo tekutin z úst do žaludku. Dysfagii je nutno odlišit od jiných symptomů, jako je odynofagie, která znamená bolestivé polykání, nebo fagofobie, kterou označujeme chorobný strach z polykání (psychogenní dysfagie). Lidé trpící dysfagií mají obtíže s polykáním, někdy se u nich může projevit i bolest během polknutí. Někteří pacienti mohou být zcela neschopni polykání, nebo může být funkce polykání jen omezena a projevuje se jako neschopnost polykat tekutiny, pevnou stravu, nebo sliny. Výsledkem je pak odmítání přijmu stravy, kterou následuje snížení příjmu kalorií, tekutin a malnutrice, nebo aspirace (Paik, 2008).

1.2 Komplikace dysfagie Dysfagie se může objevovat jako samotné onemocnění, nebo může být symptomem vyvolaným jiným onemocněním, např. postiktová dysfagie, následky jsou však v obou případech stejné. Nejčastější komplikací spojovanou s dysfagiemi je aspirace a malnutrice. 1.2.1

Malnutrice Malnutrice se vyskytuje u poloviny pacientů s dysfagií. Vztah malnutrice a

dysfagie je popsán např. ve studii Elmstahl, 1999, která sleduje hladiny bílkovin (albuminu, transthyretinu, orosumucoidu), schopnost vázat železo a transferrin (TIBC) a hladinu C-reaktivního proteinu. Dysfagie je až v 75% spojena se sníženou hladinou plasmatických proteinů, která je ukazatelem malnutrice, zároveň znamená i pokles energetických zásob a obsahu stopových prvků. Zvýšené hladiny TIBC a c-reaktivního proteinu jsou pak známkami zánětlivé reakce (Elmstahl, 1999).

10

Dlouhodobý stav energetické malnutrice vede ke snížení obranyschopnosti a k vyššímu výskytu infekčních stavů. 1.2.2

Aspirace Nejzávažnější komplikací při polykání je nedostatečná funkce mechanismů

chránící dýchací cesty před aspirací (vdechnutím) potravy. Horní cesty dýchací chrání velofaryngeální uzávěr, dolní cesty dýchací chrání tři mechanismy: 1. epiglottis, 2. hlasivky a ventrikularní řasy se přibližuji (uzavřeni glottis), 3. kašel (Morales, 2006) Aspirace, kterou je možno diagnostikovat prostřednictvím videofluoroskopie, byla zaznamenána u více jak 2/3 pacientů s dysfagií. Její přítomnost přináší zvýšené riziko infekcí dýchacích cest, pneumonie nebo mortality (Elmstahl, 1999).

11

2 POLYKÁNÍ 2.1 Fyziologie polykání Polykáním rozumíme aktivitu, při níž je potrava z úst posouvána do žaludku. Jedná se o složitý mechanismus, který je výsledkem dokonalé koordinace kontrakce svalů, jehož počáteční fáze lze ovlivnit vůlí, pozdější fáze však nikoli, ty jsou řízeny reflexně. Mechanismem polykáni se zabývalo mnoho vědců, jedním z prvních byl Mogandie (1783-1855), který společně s Heurmanem rozdělil proces polykání do tří fází (z hlediska posunu sousta): orální (ústní) fáze, faryngalní (hltanová) fáze, ezofagealní (jícnová) fáze. Kromě toho popsali jako první funkci příklopky hrtanové (epiglottis) (Morales, 2006). Většina odborníků používá dělení polykání na čtyři fáze: 1. přípravná fáze 2. orální fáze 3. faryngeální fáze 4. esofageální fáze (Kaulfussová, 2003). Dále polykání můžeme dělit na: a.

volní fázi, vědomou, i když většina pohybů jako je žvýkání a pohyby

jazyka se odehrávají zcela automaticky, také se dá přirovnat k přípravné a orální fázi. b. reflexní fázi, kterou nemůžeme jakkoli ovlivnit, začíná podrážděním hlavových nervů, ty iniciují polykání, můžeme ji přirovnat k fázím faryngeální a esofageální (Morales, 2006).

„Polykací akt má velmi diferencovaný fyziologický průběh. Senzorickou a motorickou inervaci v oblasti obličeje, dutiny ústní, orofaryngeaálního svalstva, svalstva jícnu zabezpečuji hlavové nervy – V. n. trigeminus, , VII. n. facialis, IX. n. glossofaryngeus, X. n. vagus, XI. n. accessorius, XII. n. hypoglossus“ (Kaulfussová, 2003). 2.1.1

Přípravná fáze Fáze začíná uchopením potravy do ruky a získáváním senzorických vjemů o

potravě – vzhled, vůně, konzistence. Důležité je uvědomit si, že tato fáze je porušena u osob, které nemohou tyto informace z jakéhokoliv důvodu získat (krmení druhou

12

osobou, deficit ve vnímání). V tomto okamžiku se organismus připravuje na příjem potravy. Fáze zahrnuje senzomotorický proces

odkousávaní, žvýkaní, promíchání

potravy se slinami a utvoření bolu v dutině ústní (Kaulfussova, 2003). Rty jsou při rozmělňování stravy zavřeny (kontrakce m. orbicularis oris), tváře jsou ve fyziologickém svalovém napětí. V zadní části dochází k poklesu měkkého patra kontrakcemi m. palatoglossus proti vypouklému kořenu jazyka a vytvořeni tak zadního svěrače, bránícímu předčasnému průchodu sousta do hltanu. Během přípravné fáze není znemožněno dýchání. Při žvýkání vykonává mandibula rotační, rytmické pohyby, společně s laterálními pohyby jazyka, pohyby rtů, a tváří. 2.1.2

Orální fáze V ústní fázi se zformované sousto posouvá ze hřbetu jazyka přes hltanovou

úžinu do hltanu. Nejdříve se prosliněná a prožvýkaná strava nachází nad hrotem jazyka za řezáky, pak se posouvá do prostoru mezi hřbet jazyka a vypouklé patro. Střední část jazyka poklesne a vytvaruje se podle bolu. Poté se začíná zvedat hrot jazyka a přikládá se za řezáky, kořen jazyka naopak poklesává, tak se vytvoří zešikmená plocha, po které se sousto sesouvá hlouběji do hltanu. Ve stejném okamžiku se začíná zvedat měkké patro do kontaktu s hltanem a uzavírá otvor k nosohltanu a dírkám (Morales, 2006). Spouští se polykací reflex. 2.1.3

Faryngeální fáze Jde zcela o reflexní děj, kdy se potrava od hltanu přes orofaryng a hypofaryng

dostává do jícnu. V samém začátku se musí nejdříve uzavřít dýchací cesty. Dochází k úplné velofaryngeální okluzi, která je tvořena mohutným zvednutím hřbetu jazyka spolu s přiblížením patrových oblouků, dále uzavřením epiglottis a addukcí hlasivkových vazů, které uzavřou hlasivkovou štěrbinu. V momentě, kdy se bolus dostává níže, uzavírá se průchody do dutiny ústní, nosní a lyryngu. Vzniká negativní tlak a bolus je vtahován do hltanu (Dawodu, 2008). Kromě stažení svěračů vzniká peristaltická vlna. Otevřením horního svěrače jícnu dojde náhle k poklesu tlaku a bolus vstupuje do jícnu. Pak se tlak opět zvětšuje.

13

Následuje pokles hrtanu a měkkého patra, vše se dostává do klidové fáze, dýchací cesty jsou opět průchodné (Morales, 2006). 2.1.4

Esofageální fáze V této fázi se bolus dostává od horního jícnového svěrače k dolnímu a dále do

žaludku. Posun stravy je zajištěn reflexně peristaltickou vlnou. V klidovém stavu je horní jícen uzavřen tonickou kontrakcí, ale při polykání se pro průchod potravy krátce otevírá. Tento proces se realizuje na základě inhibičněexcitačního mechanismu. Bolus se pak peristaltickou vlnou posouvá různou rychlostí, která je dána strukturou jícnu, směrem k žaludku. Dolní svěrač je jako horní v klidové fázi uzavřen, brání refluxu a otevírá se jen na chvíli. Otevření přímo souvisí s tlakem, který vyvíjí vstupující bolus (Morales, 2006).

2.2 Patofyziologie polykání a etiologie dysfagie K narušení polykání může dojít ve kterékoli fázi polykání. Orální fáze může být například

ovlivněna

sníženou

pohyblivostí,

tonusem,

apraxií,

dyskinezami

orofacialnÍho svalstva, může docházet ke zpožďování polykacího reflexu, k regurgitaci sousta. Podle etáže narušení dělíme většinou dysfagie na orofaryngeální a esofageální. Jejich rozdělením a etiologií se ve své práci věnoval Spieker, 2000. 2.2.1

Orofaryngeální dysfagie Orofaryngeální dysfagií rozumíme neschopnost posunu bolu z orofaryngu do

jícnu skrze horní jícnový svěrač, příčina poruchy se tak nachází distálně od jícnu. Pacienti obvykle trpí obtížemi s iniciací polykání, nasální regurgitací a tracheální aspirací s kašlem. Nejčastěji

se

orofaryngeální

dysfagie

vyskytuje

u

s neuromuskulárními poruchami postihující skeletální svalovinu. Příčiny: •

neuromuskulární onemocnění •

onemocnění CNS • cévní mozkové příhody

14

starších

pacientů

• Parkinsonova nemoc • tumory mozkového kmene • degenerativní onemocnění • amyotrofická laterální skleróza • sclerosa multiplex • Huntingtonova nemoc • postinfekční stavy • poliomyelitis • syfilis •

onemocnění periferního nervového systému • periferní neuropatie

•

dysfunkce motorické ploténky • myasthenia gravis

•

myopatie • polymyositidy • dermatomyositidy • muskulární dystrofie (myotonická dystrofie, oculofaryngeální

dystrofie) • •

2.2.2

cricifaryngeální achalasie (horního jícnového svěrače)

obstrukce •

tumory

•

Zenkerův divertikl

•

trauma, chirurgická resekce

•

záněty

•

cervikální spoldylosa

•

strukturální léze.

Esofageální dysfagie Esofageální dysfagie je způsobena poruchou motility jícnu, nebo jinými

příčinami (obstrukce), které brání volnému průchodu do žaludku jícnem. • neuromuskulární onemocnění •

achalasie

15

•

spasticita (difúzní esofageální spasticita,, hypertonus dolního

jícnového svěrače) •

obstrukce •

vnitřní strukturální léze • léze vyvolané chemicky, radiací, léčivy • tumory • cizím předmětem • stahem • Schatzkiho prstenec

•

zevní strukturální léze • vaskulární komprese • mediastinální expanze • lymfadenopatie • rozšířena aorta nebo levé atrium • zvětšená štítná žláza.

2.3 Neuroplasticita a polykání Důležitým aspektem pro jakoukoli rehabilitaci ztracené funkce je neuroplasticita CNS. Pod pojmem neuroplasticita rozumíme schopnost CNS změnit své morfologické a funkční uspořádání tkáně na základě zkušeností a přizpůsobit se novým podmínkám. Toto přizpůsobení tkáně je dáno změnou chování v dané inervační oblasti. Neroplasticita je jedním z elementárních vlastností, která provází člověka od jeho počátku po celý život, probíhá jako odpověď na vzniklé zkušenosti. Podobným systémem funguje přestavba tkáně u dospělého člověka, kdy část mozku je poškozena. V takových případech je na místě podněcování senzorických a motorických stimulů, které následně evokují funkční změny v senzomotorickém cortexu, tím dochází k přestavbě tkáně s převzetím funkce jinou částí mozku. Hlavními prostředky vyvolávajícími remodelaci jsou zevní podněty jakékoli povahy, např. senzorická stimulace, získávání motorických dovedností a elektrická nebo magnetická stimulace. Cílem terapie, za pomocí těchto prostředků, je vyvolat změnu, vytvořit nové pohybové vzorce a navodit trak přestavbu. I když se schopnost plasticity projevuje v různých etážích řízení nervového systému: cortex, nucleus

16

tractus solitarius a na úrovni dorsálního vagálního komplexu, hlavní pozornost je věnována kortikální plasticitě (Martin, 2009).

17

3 TERAPIE Terapie dysfagie je zaměřena na snížení stupně orální a faryngeální dysfunkce. Jejím cílem je zlepšit funkci polykání a tím zvýšit nutriční hodnoty, které jsou u pacientů výrazně zasaženy. Léčbu za snížením impartmentu polykání rozdělujeme na direktivní nebo-li kompenzační techniky a indirektivní techniky, jako jsou různé typy stimulací a cvičení. •

direktivní techniky zahrnují nastavení určité postury výhodné pro

příjem potravy, supraglotické polykání, Mendelsohnův manévr, vynucené polykání •

indirektivní techniky provádíme jako taktilní a termickou stimulaci

reflexu polykání a motorické cvičení, známé pod názvy orofaciální regulační terapie (Speyer, 2009).

Volba typu terapie je závislá na výsledku videofluoroskopie, která slouží k diagnostice poruch trávicí soustavy, založené na polykání kontrastní látky viditelné na RTG snímcích. Podle výsledku pak terapeut stanoví rehabilitační plán. Výběr léčby ale není jasný a zcela jednoznačný, závisí na druhu neuromuskulárního defektu a na lokalizaci léze, ani výsledný efekt není vždy stejný. Například pro změnu specifických aspektů fyziologie polykání využíváme polohování krku a hlavy proti gravitaci, orální motorické cvičení zaměřené na jazyk a rty

používáme

zase

videofluroskopického

u

pacientů

vyšetření

s orálními

indikujeme

různé

dysfunkcemi. typy

Dále

polykacích

podle manévrů

v závislosti na druhu vady, viz níže. Další možností léčby orální a faryngeální dysfagie je přizpůsobení konsistence a složení stravy, která usnadňuje polykání. Patří sem podávání více tekuté potravy po malých soustech, vyhýbání se pevné stravě, nebo ochucení jídla příchutí, které stimuluje polykání (kyselina citrónová). Avšak u některých pacientů jsou tyto metody neúčinné. V takových případech se využívá elektrická stimulace, která v poslední době zaznamenala prudký rozvoj a farmakologická léčba, ta je považována spíše za doplňkovou terapii.

18

Pro zvýšení efektu terapie můžeme jednotlivé techniky vzájemně kombinovat. Nejčastější kombinaci je využití modifikace stravy s indirektivními technikami a elektrické stimulace v různém časovém zastoupení.(Bulow, 2008). Efektivita a výsledky jednotlivých léčebných metod se mohou lišit v závislosti na druhu a aplikaci terapie, na hloubce vyjádření dysfagie a na typu polykacích obtíží.

3.1 Modifikace stravy v terapii dysfagie Základem správné komplexní terapie by měla být péče o správnou nutrici a přizpůsobení stravy podle individuálních potřeb pacienta. Někdy jde jen o dočasnou úpravu stravy, ale v některých případech může být modifikace kvality a kvantity potravy celoživotním přístupem k výživě. Poruchy polykání přinášejí pacientům při příjmu potravy veliká rizika v podobě aspirace, nebo penetrace stravy do nazální dutiny. Aby vzniku těchto situací pacient zabránil, sám omezí příjem na minimum, což následně vede k dehydrataci a malnutrici. Některé poruchy lze specifickými technikami rehabilitovat a umožnit obnovu normálního perorálního příjmu. Ovšem po dobu terapie, nebo u neléčitelných poruch polykání je nutné stravu přizpůsobit stavu a schopnostem polykání pacienta tak, aby ji uměl bez problému a komplikací pozřít. Z tohoto hlediska je velmi podstatný i výběr konzistence a struktury, dávkování a chuť stravy, kterou je pacient schopen spolknout. V některých případech se doporučuje stravu zahustit, jindy zředit, zvlhčit či rozmixovat. Neméně důležitá je konzultace s nutričním terapeutem, který stanoví individuální jídelníček, aby odpovídal nutričním hodnotám denního příjmu a nedošlo k podvýživě. Dále se doporučuje obohacení stravy, přidání modulových dietetik, popíjení perorálních nutričních doplňků, enterální a parenterální výživa pro doplnění nutričních hodnot. 3.1.1

Vliv žvýkání na příjem potravy Žvýkání společně s určitou výchozí konsistencí stravy je schopno pozměnit

vzájemný vztah mezi transportem bolu a iniciací polykání. Tento stav je zřetelný při neobvyklé situaci, kdy je tekutá strava žvýkána, bolus se pak dostává do hypofaryngu ještě před polknutím, na rozdíl od situace, kdy tekutiny nejsou žvýkány je bolus zadržován. Transport tekuté stravy do hypofaryngu je totiž závislý především na gravitaci, ale transport pevné stravy do valleculae je už aktivní děj, primárně závislý

19

jen na kontaktu jazyka s patrem. Žvýkání tak slouží k redukci působení posteriorního uzávěru jazyka s patrem a umožňuje volný prostup skrz faryng. Proces polykání, jak již bylo uvedeno, rozdělujeme do čtyř fází. Model byl vypozorován při polykání tekuté stravy, kdy jednotlivé fáze na sebe postupně navazují. Zcela tak opomíjí skutečnost, že při jídle pevné stravy dochází k nahromadění sousta ve faryngu ještě před polknutím Situaci polykání pevné stravy jako první ve své studii zohlednil Palmer, 1992, který poukázal na to, že jednotlivé fáze na sebe nenavazují. Rozžvýkané pevné látky tak mohou být transportovány do faryngu až s 10s náskokem před polknutím, kdy musí dojít k akumulaci dostatečného množství potravy v orofaryngu. Z toho vyplývá, že orofaryng je pro polykání pevných látek místem tvorby bolu. U tekuté stravy hromadění odpadá, sousto se tvoří v dutině ústní a část může vstoupit přímo do faryngu ještě před začátkem polknutí. Druhá fáze polykání-transport je aktivní děj závisící na procesu mačkání jazyka proti patru a nezávisí na gravitaci. Tato fáze se výrazně liší v závislosti na konzistenci stravy, rozdíl vzniká díky odlišného působení gravitace a jiné potřebě žvýkání, kterou tekuté látky toto nevyžadují. Parametrem žvýkání a jeho vlivem na transport bolu a iniciaci polykání se zabýval Saitoh, 2007. Tato studie jako první zkoumala efekt žvýkání na polykání tekutin. Výsledkem bylo zjištění, že při polykání už předžvýkané stravy, ať už jde o tekuté nebo pevné látky, se sousto posouvá ještě před polknutím do orofaryngu, v případě dvoukonzistentní stravy až do hypofaryngu. Kdežto při polykání tekuté látky bez žvýkání je sousto zadržováno v dutině ústní až do té doby než začne samotné polknutí. Zatímco při polykání pevné stravy se sousto posouvá do faryngu se značným náskokem před polknutím (Saitoh, 2007).

Předčasný posun v případě žvýkání tekuté stravy tekuté stravy z dutiny ústní do faryngu si vysvětlujeme povolením kontaktu jazyka s měkkým patrem, ke kterému dochází při žvýkání. Ztráta kontaktu je výsledkem žvýkacích pohybů způsobující cyklický vzestup a snížení měkkého patra. Periodická elevace patra tlačí stravu mimo jazyk a posouvá ji z dutiny ústní do faryngu. Pevné látky jsou posouvány do faryngu aktivním procesem způsobeným pohybem jazyka proti měkkému patru. Proto se žvýkané pevné látky dostávají do orofaryngu v době, kdy polknutí ještě nezačlo a

20

nedochází ke zmenšení posunu ani při změně polohy hlavy proti gravitaci. Narozdíl od tekutých látek se málokdy žvýkaná pevná strava dostane až do hypofaryngu před iniciací polknutí. To je pravděpodobně dáno samotnou konzistencí, kdy pevné látky jsou více viskózní než tekuté a tak vytváří kohezivní bolus, který lépe odolává gravitaci a tudíž i posunu vlivem gravitace. Situaci transportu tekuté stravy do hypofaryngu před polknutím si vysvětlujeme jako pasivní děj závislý především na gravitaci. Elevace patra během žvýkání v tomto případě hraje bezvýznamnou roli, takže v poloze se skloněnou hlavou je posun tekuté stravy výrazně omezen. Alternativním vysvětlením pro rozdílný posun tekuté a pevné stravy je, že proces žvýkání inhibuje počátek polknutí a zpožďuje ho. Výsledkem je posun stravy do faryngu ještě před tím, než je vyvoláno polknutí. Saitloh a kol., 2003 se zaměřili i na vliv žvýkání na abnormální polykání, kde bává přítomno zpoždění faryngeální odpovědi. Studie zjistila, že žvýkání ovlivňuje dobu transportu i iniciaci polykání. Proto se doporučuje pro pacienty trpící dysfagií konzumovat dvoukonzistentní stravu, která kombinuje tekuté i pevné látky a z hlediska obtížnosti polykání je nejvýhodnější. Zároveň se ale časný transport mixovaného bolu, ukázal při polykání baryové kaše jako nebezpečný z hlediska aspirace stravy. Jelikož larynx zůstává při hromadění stravy v hypofaryngu otevřený. Tato situace představuje velké riziko hlavně pro pacienty s oslabeným polykáním nebo se zhoršeným obraným reflexem dýchacích cest. Proto je důležité vždy si uvědomit všechna případná rizika a zvážit přínos takovéto stravy individuálně pro každého pacienta. K omezení rizika vzniku aspirace, penetrace a následně pneumonie používáme několik technik, které vychází z parametrů stravy: •

změna konzistence stravy

•

podávání polotuhých látek v malých dávkách

•

monitorování

polykacích

funkcí,

aby

se

předešlo

vzniku

sekundárním komplikacím • 3.1.2

správná výchozí pozice pro příjem potravy (Barbiera, 2009).

Vliv konzistence a struktury na příjem potravy Nejdiskutovanějším tématem v oblasti modifikace stravy je její konzistence.

Výběr té nejvhodnější konzistence výrazně usnadňuje konzumaci jídla a zabraňuje

21

nežádoucím komplikacím. Abychom byli schopni pacientovi kvalifikovaně poradit, musíme provést podrobný rozbor polykacího aktu. Videofluoroskopie s polykáním baryové kaše je ideální metodou k detekci aspirace, penetrace a ke zjištění problémového časového průběhu polykání. Na základě výsledků pak individuálně zvolíme tu nejlepší konzistenci, která bude pacientovi vyhovovat. „Pacient, kterému vytékají tekutiny nosem, bude potřebovat tekutiny zahustit, naopak pacient s narušenou orální fází bude potřebovat jídlo velmi řídké konzistence. Pacient s opožděným polykáním ve fázi faryngeální zase potřebuje husté tekutiny a hustší stravu a měl by se vyhýbat řídkým tekutinám.“ (Grogová, Z., Výživa u poruch polykání, Medicína pro praxi, 2008, květen, str. 399.)

Konzistenci stravy, tekutin i pevných látek dělíme podle American Dietetic Association for the National Dysphagia Dysphagia Diet Task Force do několika stupňů: 1. „nektar“ nejřidší tekutiny (ovocná šťáva) a pevná strava v podobě pyré 2. „med“ hustší tekutiny (jogurt) a rozsekaná a jinak rozmělněná strava 3. „puding“ nejhustší tekutiny (puding) a menší kousky jídla, chleba a měkká zelenina 4. normální strava (Wilkinson, 2009).

Druhým aspektem, vedle individuálního přizpůsobení konzistence v závislosti na lokalizaci problému, je modifikace hustoty stravy v závislosti na době trvání obtíží. V průběhu dysfagie většinou totiž dochází ke spontánnímu zlepšení, tudíž i strava se musí přizpůsobit danému stadiu, kterým pacient prochází. Tolerancí konzistence stravy v závislosti na odstupu času zjišťovala studie Wilkinson a kol., zaměřená na postiktové stavy. Cílem bylo stanovit prognózu, kdy dojde k obnovení funkce a rozhodnout, ve kterých případech a po jak dlouhé době je vhodné zavést PEG. Výsledkem bylo zjištění, že postupem času dochází ke zvyšování tolerance ke stravě s vyšším stupněm hustoty. Spontánní reparace probíhala u pacientů tak, že 12% pacientů bylo po týdnu schopno akceptovat normální stravu, 29% po dvou týdnech. Zároveň navrhli zavedení sondy v případech, kdy nedošlo ke zlepšení a toleranci pyré po 14 dnech (Wilkinson, 2002).

22

Nejčastějším zásahem do konzistence stravy je její zahušťování. Zahuštěné tekutiny snižují pravděpodobnost aspirace stravy a zlepšují schopnost pacienta polykat při obtížné koordinaci žvýkání a polykání. Hustší strava prodlužuje čas nutný pro transport bolu a dávají tak pacientovi prostor pro uvědomělou manipulaci sousta, tím redukují možnost zakašlání se a aspirace, při které dochází vlivem posunu sousta ještě před započnutým polykáním. Ve většině případů se k zahuštění doporučuje použití modulovaných dietetik, jako jsou různá zahušťovadla. Nejčastěji se zahušťovadla přidávají do tekutin, kde je efekt jednoznačný. Ale už méně se používají pro zahuštění v přípravě normálního jídla. Pacienti s dysfagiemi často vyžadují zcela hladkou stravu. Mixované jídlo však pro dlouhodobou konzumaci není příliš vábné, proto ji řada pacientů omítá. Alternativním způsobem pro to, jak mixovanou stravu zatraktivnit, je právě použití již výše zmíněných zahušťovadel. Jídlo se připraví podle normální receptury (vaření, pečení), pak se rozmělní na kašičku a poté se přidá zahušťovadlo. Takto zahuštěnou stravu se může formičkami různě vytvarovat a třeba i zmrazit (Grogová, 2008). V dnešní době na trhu existuje řada produktů, které nabízí úpravu hustoty stravy na určitý stupeň. Kvalitou zředění jednotlivých přípravků se zabývala studie Payne a kol. Cílem bylo porovnat viskozitu a parametry reologických vlastností zahušťovadel různých firem (Payne, 2009). Stanovení optimální hustoty je velice obtížné, závisí na řadě aspektů a je pro každého pacienta individuální. Pomocí videofluoroskopického vyšetření se snažíme navrhnout to správné zahuštění, nebo zředění stravy a určit viskozitu, která odpovídá schopnostem pacienta. 3.1.3

Vliv chutě na příjem potravy Chuť se výrazně podílí na procesu polykání, to je zřejmé už jen z toho, že se

činnost polykání mění v závislosti na tom, když nám něco chutná nebo ne. Chuť v tomto případě funguje jako senzorický stimul pro zlepšení mechanismu polykání. Logemann ve své studii z roku 1995 uvedl, že největším podnětem pro tuto stimulaci je kyselá chuť podávaná ve formě roztoku kyseliny citrónové. Ke zlepšení funkce dochází přes zvýšenou chuťovou stimulaci n. trigeminus, která má vliv na mozkový kmen s centrem polykání.

23

Princip je vysvětlován tak, že kyselá chuť zvyšuje kvalitu a kvantitu senzorických vstupů do nervového systému a tím facilituje orofaryngeální polykání. Chuť má totiž v nervovém systému svůj vlastní korový analyzátor a další centra, která přijímají informace z periferie prostřednictvím V. hlavového nervu, prostřednictvím jeho 3. větve, chorda tympani s n.VII. a IX. hlavového nervu. Informace pak pokračuje skrz nucleus tractus solitarii (NTS) v mozkovém kmeni a míří do korových a podkorových projekčních oblastí. Nejúčinnější cestou pro aktivaci nervových buněk v NTS (skrze V. hl. nerv) je stimulace mechanosenzitivních receptorů, která aktivuje největší počet buněk, na druhém místě je pak stimulace chuťových receptorů. I když jsou kortikální oblasti schopny upravovat aspekty polykání a chuti, je mozkový kmen díky systému interneuronů odpovědný za iniciaci polykání a přenos chuti. Proto, aby byla vyvolána potřebná odpověď polknutí, musí být stimulován dostatečný počet periferních receptorů a nervových vláken v TNS. Pro percepci chemického podnětu je dále nutná aktivace chuťových pohárků a rovněž nervových vláken v TNS. Při splnění těchto podmínek pak doplňkový senzorický vstup do TNS facilituje polykání. Z hlediska senzorické charakteristiky pro ovládání potřebných kritérií k vyvolání polykání se jako nejvhodnější ukázala být silná kyselá chuť. Podle průzkumů (Logemann, 1995; Pelletier 2003) kyselá chuť, v podobě 2,7% roztoku kyseliny citrónové, výrazně zlepšuje schopnost polykání, redukuje počet aspirací a penetrací do nazální dutiny během jídla a tím zvyšuje bezpečnost pacientů. Přidání kyselé chuti zároveň zkracuje dobu potřebnou pro transport jídla, po podání dochází k nárůstu počtu spontánních polknutí a ke zvýšené produkci slin. Bohužel je ale pro většinu pacientů chuť 2,7% roztoku příliš kyselá, to se stává výraznou limitací terapeutické strategie. Řešením by bylo vytvoření smíšené suspenze, přidáním druhé chuti, která by potlačila přílišnou kyselost, například sacharózy. Ovšem přidání další látky, která redukuje kyselost a vytvoření sacharózové suspenze, vede ke snížení účinku na polykání, stejně tak jako je tomu při snížení koncentrace roztoku samostatné kyseliny citrónové (Logemann, 1995). Proto udržení efektu regrese poruch polykání je důležité určit hranici koncentrace směsi sacharózy a kyseliny citrónové a koncentrátu kyseliny citrónové, která ještě bude mít vliv na zlepšení funkce. Stanovení tohoto limitu si dala za cíl studie Pelletier. Nedostatečnou koncentrací pro zlepšení se ukázal být 1,11% koncentrát kyseliny a 8% suspenze sacharózy a kyseliny. (Pelletier, 2003).

24

Ochucení potravin kyselou chutí je jednou z možností doplňkové terapie u pacientů s neurologickou orofaryngeální dysfagií, např. způsobenou úrazem nebo jiným neurologickým onemocněním. V podstatě jde o formu stimulace trigeminu vedoucí k lepší koordinaci skrze aktivaci senzorických chuťových vstupů.

Každodenní nutnost modifikace stravy představuje pro pacienty velkou komplikaci a limitaci v běžném životě, ale pro většinu je to však jediná možnost jak zajistit bezpečný a bezproblémový příjem potravy.

3.2 Stimulace Jakoukoli stimulaci lze považovat za aferentní signál pro centrální nervový systém, který je schopen zahájit reorganizaci motorické kůry. Podstatou je změnit funkční strukturu mozkové tkáně a nahradit tak poškozené oblasti. Reorganizace a přestavby tkáně lze dosáhnout buď přímou, centrální stimulací daných motorických oblastí mozkové kůry, např. za použití transkraniální magnetické stimulace (TMS), nebo nepřímo, stimulací z periferie. Nedávné studie prokázaly, že stimulace periferních nervů, nebo svalů, může indukovat přestavbu tkáně motorické kůry. Např. krátké stimulační impulsy faryngeální oblasti mohou vyvolat růst korové reprezentace faryngu (Hamdy, 1998). Periferní stimulaci dělíme na taktilní, chuťovou, elektrickou, termální a další její kombinace. Podstatou stimulace je zahájení přestavby mozkové tkáně a ta je dána plasticitou, která závisí na schopnosti kortikální excitability. Přesný původ vzrůstu excitability není zcela jasný a liší se v závislosti na druhu použité stimulace. Někdy se na celém procesu podílí i inhibice GABA-ergního systému, nebo LTP mechanismus a Nmethyl-D-asparátové receptory (Pyndt, 2004), výsledkem je však vždy excitace v senzorických

oblastech

kůry.

Předpokladem

pro

její

vznik

je

dráždění

mechanoreceptorů v kůži, sliznici, tato senzitivní informace je pak vedena nervem příslušné oblasti přímo do projekčního korového centra. Použití stimulace není v oblasti terapie dysfagie žádnou novinkou. První pokusy o mechanickou dynamickou stimulaci dutiny ústní byly zaznamenány už v roce 1956, kdy byla tato metoda pravděpodobně použita s cílem zlepšit iniciaci a odpověď polykání. V neoficiálních zprávách z roku 1972 a 1976 se pak objevuje i použití chuťové a termální stimulace (Sciortino, 2003).

25

I samotný děj polykání je vlastně určitým druhem stimulace, kdy průchod sousta aktivuje senzitivní receptory orálních, faryngeálních, laryngeálních a esofageálních regionů. Přesněji definované oblasti pro mechanickou stimulaci, které efektivně zlepšují polykání, jsou: měkké patro, faucial pillar, zadní stěna faryngu, faryngeální povrch epiglotis a faryngoesofageální spojení. Pro stimulaci tekutinami je pak zadní část jazyka oblastí s nejpřijatelnější odpovědí. Novější studie se však snažily vypátrat i charakteristiku a lokalizaci receptorů, které jsou odpovědné za polknutí. Pomocí aplikace vody na epiglotis se ukázalo, že receptory vyvolávající reflex polknutí jsou umístěny v blízkosti epiglotis a laryngu (Miyaoka, 2006). Ze studie tak vyplývá, že většina senzitivních receptorů jakožto iniciátorů polykání jsou schopny reagovat na mechanický podnět. Tento fakt tak potvrzuje nezastupitelnou roli terapeutických technik, které využívají různých druhů senzitivních stimulací (mechanická, termální, chuťová). Pro stimulaci je rozhodující rychlost vedení nervem, které se zásadně liší podle druhu použité stimulace, kdy elektrická stimulace ve srovnání s klasickou taktilní stimulací aktivuje mnohem větší počet nervových vláken a tak dochází k sumaci impulsů a větší facilitaci kůry. Ale i použití klasické stimulace má své místo v rehabilitaci dysfagie, jelikož aktivuje nervová vlákna selektivně, tudíž je totožná s přirozeným vjemem (Yamashita, 1999). Proto i odpověď na tento podnět je více selektivní a přesnější (Lanzillo, 2001). 3.2.1

Taktilní stimulace Taktilní stimulaci provádíme dotekem v různých formách ať už je to přímým

kontaktem pacienta s terapeutem, nebo prostřednictvím pomůcek o různých intenzitách. Hlazení, poklepávání bříšky prstů, sevření prsty, masírování, lechtání, lehké přejíždění pokožky prsty či štětečkem. Dalším důležitým aspektem je teplota materiálu, využíváme ledové i teplé žínky, materiály o neutrální teplotě např. pěnové míčky. Před začátkem každé terapie je vhodné zjistit individuální senzitivitu pacienta a tomu přizpůsobit průběh a zaměření stimulace. „V případě hypersenzitivity dutiny ústní můžeme stimulací snížit nepříjemné pocity při příjmu potravy. Stimulací lze taktéž snížit dávivý reflex. U hyposenzitivního pacienta je možné stimulací zvýšit

26

citlivost v dutině ústní a činnost svalů a tím zlepšit příjem potravy, artikulaci a rezonanci.“ (Gangale, 2006, str. 52) Stimulaci provádíme masáží obličeje o stejnoměrném tlaku. Sled pohybů je v tomto pořadí a oblastech: Galea aponeurotica: začínáme krouživými pohyby palce od kořene nosu směrem k linii vlasů a zpět, zbytek prstů fixuje hlavu, viz obr. 1a, (Hagg, 2004). M. temporalis: krouživými pohyby prstů masírujeme temporální region a směřujeme dolů k procesus mastoideus viz obr. 1b, (Hagg, 2004). Masáž v této oblasti ukončíme lehkým tlakem na temporální sval a jemným tahem protáhneme nahoru a dolů. M masseter: masáž začínáme na lícních kostech a postupujeme k dolní čelisti. Opět zakončíme lehkým tlakem a protažením k dolnímu úhlu čelisti viz obr. 1c, (Hagg, 2004). Obr. 1., Orofaciální regulační terapie žvýkacích svalů, (Hagg, 2004).

M. occipitofrontalis: stimulaci provedeme volně na čele položenými prsty, které směřují dolů. Pohyb vedeme od horní části čela dolů k obočí (viz obr.2(1), Hagg, 2004). Pak je pacient vyzván k tomu, aby svraštil čelo. M. corrugator superciliae: stimulační pohyb vedeme palcem nad obočím od vnitřního koutku oka zevně (viz obr. 2(2), Hagg, 2004). Pacienta poté vyzveme ke svraštění obočí.

27

M. procerus: pro stimulaci palci jemně masírujeme od oblasti kořene nosu nahoru k níže položeným částem čela (viz obr. 2(3), Hagg, 2004). Pak pacienta vyzveme, aby stáhl čelo dolů k nosu, až se vytvoří oddělující vráska. M. orbicularis oculi: nejdříve ukazováčkem vedeme tah od vnitřního koutku oka k zevnímu přesně podle průběhu vláken. Nejdříve stimulujeme horní část pod obočím a pak dolní. Pak vibrací jednoho prstu stimulujeme šikmým tahem od zevního koutku oka dolů, nahoru a rovně do stran (viz obr. 2(4), Hagg, 2004). Pacient se poté snaží zavřít oči. M. levator labi superioris aleque nasi: Stimulaci provádíme palci, zbytek prstů fixuje bradu. Masáž vedeme od vnitřního koutku oka, kolem nosu ke středu horního rtu (viz obr. 2(5), Hagg, 2004). Pacient pak zvedne a svraští nos. M. buccinator: stimulaci vedeme všemi prsty zároveň od uší k ústním koutkům (viz obr. 2(6), Hagg, 2004). M. zygomaticus major et minor: prsty pohybujeme od lícní kosti a směřují opět k ústnímu koutku (viz obr. 2(7), Hagg, 2004). Pak pacienta vyzveme, aby se usmál. M. risorius: pohyb vedeme od líček rovnoběžně se štěrbinou úst k ústnímu koutku (viz obr. 2(8), Hagg, 2004). Pacient se pak ze široka usměje. M. orbicularis oris: stimulaci horního i dolního rtu provádíme současně, nahoru přiložíme palce, dolů ukazováčky, pak vedeme prsty tahem zevně ke koutkům. Stimulaci ukončíme vibrací, kdy roztahujeme koutky do šířky (viz obr. 2(9), Hagg, 2004). Pacient sešpulí rty. M. depresor anguli oris: pohyb vedeme dvěma prsty od dolní čelisti směrem nahoru a dovnitř ke koutku úst (viz obr. 2(10), Hagg, 2004). Pacient stáhne koutky dolů. M. mentalis: stimulujeme oblast brady, palci začínáme na výběžku brady a pokračujeme k dolnímu rtu (viz obr. 2(11), Hagg, 2004). Pacient pak vytlačí horní ret dolním. Obr. 2, Orofaciální regulační terapie mimického svalstva, (Hagg, 2004).

28

Dno ústní stimulujeme ukazováčky, nejdříve vedeme pohyb nahoru k dolní čelisti a pak se vracíme zpět dozadu a dolů. Pro stimulační pohyb jednou rukou fixujeme pacientovu hlavu a stlačíme ji dolů tak, aby byla brada přitažená směrem k hrudní kosti, tím zvýšíme negativní intraorální tlak, pak pacient polkne (Hagg, 2004).

Taktilní stimulace se však netýká jen zevních částí obličeje, ale i vnitřní oblasti. Masáží můžeme stimulovat sliznici stěn tváří, dásně, tvrdé a měkké patro, jazyk jeho strany, špičku i kořen. Pro stimulaci využíváme různých pomůcek, špejle s namotanou vatou, nebo gázou, měkký kartáček, žínku, nebo můžeme stimulovat přímo prsty. Postup se od předešlého nějak zásadně neliší, stimulaci můžeme například provádět podle Gangale, 2006 takto: Při použití špejle s vatou otáčíme tyčinkou v ruce, abychom docílili rotačního pohybu na vnitřní stěně tváře. Z tváří pacienta pak postupujeme dolů k níže položeným dásním. Zde stimulujeme povrch dásní ze zevní strany. Povrch zlehka kartáčujeme, nebo masírujeme jemnými pohyby ukazováčkem. Stejnoměrným tlakem stimulujeme pohyby zepředu dozadu a odzadu opět vpřed. Postupně zvyšujeme počet až na pět pohybů tam a zpět.

29

Zbylé prostory stimulujeme opět špejlí s vatou, pohyb začíná na alveolárním oblouku. Přejíždíme a otáčíme tyčinkou směrem dozadu po tvrdém patře. Postupně prodlužujeme stimulační pohyby, dokud nedosáhneme měkkého patra. Ale vždy bereme ohled na subjektivní pocity pacienta, kdy manipulace předmětu po patře může vyvolat dávivý reflex. Po čase, pokud pacient snáší terapii bez problému, provádíme stimulaci v celém rozsahu měkkého patra, pak opět otáčíme tyčinkou k levé dásňové rýze, zpět do středu a to samé na druhou stranu. Pohyb zastavíme vždy před místem, kde lze vyvolat dávivý reflex.

Senzitivní stimulace je jednoduchou a efektivní metodou facilitace polykání, ale bohužel nějak neovlivňuje pravděpodobnost aspirace stravy. Zkušenosti dokazují, že zlepšení nebo dokonce i normalizace funkce jazyka není předpokladem pro zlepšení a normalizaci faryngeální funkce nebo pro zvýšení bezpečnosti polykání. Při terapii sice dosáhneme určitého zlepšení, ale většinou bez doprovodného zlepšení faryngeální fáze či pravděpodobnosti aspirace (Frazier, 2007) 3.2.2

Termální stimulace Jedním z dalších způsobů stimulace je facilitace termálních receptorů dutiny

ústní. Za zvýšenou senzitivní reakci jsou odpovědné receptory reagující na výkyvy teplot, předpokladem pro dobrou stimulaci je tedy teplota, která se výrazně liší od teploty orofaryngeální sliznice. Tudíž vhodným podnětem je buď velice studená, nebo teplá strava. Podle průzkumů se však ukázalo, že vyšší teploty zlepšují senzitivitu dutiny mnohem více než nízké a podstatně snižují subjektivní potíže polykání. Bylo zjištěno, že dutina ústní je mnohem citlivější na teplé podněty a reaguje na ně rychleji, to je dáno prostorovou sumací teplých stimulů a převahou neuronů v CNS detekující vysoké teploty. Avšak teplota nemá vliv jen na senzitivitu při polykání, ale i na svalovou koordinaci suprahyoideálních svalů. Tyto svaly a jejich aktivace jsou důležitým aspektem pro laryngeální elevaci, která zahajuje každý začátek polykání. Videofluorografická analýza při polykání 1 ml studené tekutiny ukázala, že sousto o nižší teplotě prodlužuje laryngeální elevaci a faryngeální dobu odpovědi. Aktivace suprahyoideálních svalů se ze zvyšující se teplotou snižuje a s rostoucím úsilím polykání a snižující se teplotou se zvyšuje (Miyaoka, 2006.).

30

Teplota tak může sloužit k modulaci a facilitaci jak senzitivních tak motorických funkcí polykání. 3.2.3

Chuťová stimulace Chuť je dalším způsobem stimulace, oproti teplotě slouží spíše k senzorické

facilitaci než k motorické. Metoda stimulace vychází z anatomického popisu inervace. Receptory faryngu a dutiny ústní jsou inervovány několika hlavovými nervy s různými kvalitami prahu pro různé oblasti, patří sem chorda tympani, n. glossopharyngeus, n. superficialis petrosus, n. laryngeus superior. Pro stimulaci využíváme čtyř základních chutí, sladkou, slanou, hořkou, kyselou a pátou umami. Každý nerv má jinou citlivost na tyto chutě, například n. laryngeus sup. vykazuje mnohem vyšší citlivost na sladkou a kyselou chuť než na zbylé dvě. To vysvětluje skutečnost proč je jídlo sladké chutě lidmi více preferováno, lépe snášeno, lépe se polyká, prostě více chutná než kyselá nebo hořká jídla. Dále bylo zjištěno, že kyselá chuť, má ze všech chutí největší stimulační účinek a může modifikovat polykání. Ke stimulaci dochází, jakmile bolus s kyselou chutí dorazí k receptorům, jejich největší koncentrace se soustřeďuje do posteriorní části dutiny ústní, faryngu a laryngu, zatímco horní část trávicího traktu nemá na po stimulaci kyselou chutí žádny efekt (Miyaoka, 2006). 3.2.4

Termální-taktilní stimulace (TTS) TTS je terapie využívající kombinace taktilní a termální stimulace ke zlepšení

funkce polykání. Použitím kombinace dvou a více senzorických vjemů dosáhneme sumace a rychlejší změny iniciace a doby reakce polykání. První studie zabývající se přímo termální stimulací pochází z roku 1993, ve které J. Logemann sleduje vliv taktilní stimulace chlazenou tyčinkou aplikovanou na faucial pillar. Předpokladem studie bylo, že dotyk se studenou stimulací zvyšuje tzv. orální povědomí a zároveň zlepšuje odpověď kortexu a kmene tak, že se faryngeální polknutí objeví mnohem dříve než bez stimulace. Tento předpoklad byl potvrzen i dalšími studiemi. Taktilní stimulace specifických lokalit jazyka je schopna pozměnit abnormální fyziologické parametry jako je tonus a poloha jazyka či sekvenci kontrakcí svalů, která vytváří výsledný pohyb. Prostřednictvím TTS stimulace jsme tak schopni ovlivnit kvalitu i kvantitu polykání, přesněji reakční dobu polknutí, dobu potřebnou pro

31

transport bolu a dosáhneme zlepšení koordinace svalů. Ale z praktických zkušeností někdy vyplývá, že zlepšení, nebo normalizace funkce jazyka nemusí být předpokladem pro zlepšení, nebo normalizaci faryngeální funkce a zvýšení bezpečnosti polykání (Lim, 2009). Odpověď faryngeálního polykání můžeme vyvolat stimulací sliznice z různých míst horního trávicího traktu, ale jako nejvýhodnější lokalizace pro vyvolání optimální odpovědi se ukázala být oblast faucial pillar. Zde se uplatňují všechny druhy stimulace, ale nejvíce aplikace TTS. Klinicky bylo dokázáno, že stimulace faucial pillar zlepšuje reaktivitu polykání a urychluje odpověď a to hlavně u neurologických pacientů s defektem mozkové tkáně. Jelikož právě tito pacienti s kortikálním poškozením vykazují snížení reaktivity a zpomalení odpovědi při polykání (Sciortino, 2003). Základními komponentami TTS jsou teplota (chlad), dynamická mechanická deformace (dotyk) a některé práce sem řadí i chuť. Každá z těchto složek působí na různé receptory, tudíž se liší i výsledný efekt. Nejvíce pozornosti je věnováno kombinaci taktilní a termální stimulace, která si také připisuje největší přínos a to díky zlepšení iniciace polykání a zmenšení faryngeálního zpoždění, které vzniká u dysfagických pacientů a představuje zvýšené riziko aspirace stravy (Lim, 2009). Veškerá stimulace probíhá cestou hlavových nervů, které inervují struktury zapojené do polykacího aktu. Současné studie prostřednictvím funkční magnetické rezonance ukázaly, že stimulované kortikální projekční oblasti polykání jsou tímto procesem modulovány (Sciortino, 2003).

TTS stimulace se sestává ze dvou částí. První je opakovaná masáž faucial pillar speciálně upravenou tyčinkou s koncovým rozšířením pro umístění ledu, druhou částí je pak vynucení usilovného polknutí bezprostředně po stimulaci. Masážní stimulaci provádíme většinou tyčinkou z tepelně vodivého materiálu např. hliník, který je lehký, netoxický, se specifickou hustotou a teplotní kapacitou, díky těmto vlastnostem je schopen udržet stálou teplotu a zamezit tak teplotnímu vzrůstu a zlepšit kvalitu terapie. Dříve se pro stimulaci využívaly spíše chladící zrcátka nebo běžné kovové tyčinky bez izolantu, které již během prvních šesti sekund zvýšily svou výchozí teplotu, termální stimulace tak ztrácela na své účinnosti. Správnou izolací a dobrým materiálem však vzrůst teploty můžeme značně ovlivnit. Pro

32

současnou stimulaci chutě jsou na konci tyčinky vyvrtané malé dírky, které se mohou napustit 100% citrónovým džusem. Stimulační tyčinka je na povrchu ochlazena na 8oC. Masáž provádíme s dostatečnou intenzitou, ale zároveň s lehkostí, abychom pacientovi nezpůsobili nějaké poranění. Stimulace využívá dvou technik, tření a hlazení, pro správnou a efektivní terapii musíme tření provádět lehce s dostatečnou intenzitou tak, abychom pacientovi nezpůsobili poranění. Hlazení musíme provádět v rozsahu celé faucial pillars co nejníže a nejvýše jak je to jen možné a snažíme se nevynechat jazyk. Při stimulaci se neustále pacienta kontrolujeme a ptáme se, jestli necítí chlad. Masáž začínáme od nejnižších partií faucial pillar a dosahujeme co nejvýše jak je to jen možné, samozřejmě, že se nevyhýbáme ani stimulaci jazyka. Pro zmírnění dávivého reflexu během stimulace jsou pacienti instruováni k otevření úst a vyslovení „ah“, tento manévr také zajistí to, že se polknutí objeví při stimulaci a ne mimo ni (Sciortino, 2003). Usilovné polknutí pak vyvoláme bolem vzniklým ze směsi slin a roztopeného ledu z masáže.

Výsledný efekt, kdy dochází ke změně reakční doby polykání, si vysvětlujeme třemi teoriemi: •

Charakteristika

receptorů

dutiny ústní

se

mění

sekundárně

v závislosti na aplikaci podnětu. Proto současná aplikace termálních a taktilních stimulů vyvolá zvýšení regulace receptorů, tím se sníží prahová hodnota nutná pro následnou odpověď polknutí. •

Stimulace faucial pillars zvyšuje celkovou citlivost dutiny ústní

„orální povědomí“, tím dochází k posílení mechanismu změny, který facilituje odpověď polykání. Tento předpoklad je ovšem závislý na medulárních centrech polykání, které sjednocují centrální a periferní vstupy a podílejí se na modifikaci motorické odpovědi v závislosti na očekávané charakteristice bolu. •

Prahová hodnota pro reakci polykání zůstává nezměněna, odpověď

vzniká prostou sumací podnětů. Čím více je senzorických informací, tím rychleji je vyvoláno polknutí (Sciortino, 2003).

33

I když se tyto teorie vzniku zvýšené reakce liší, vždy dochází ke stejnému procesu změny permeability membrány receptorů. Změna membránového potenciálu je závislá na druhu, funkci a charakteru podnětu. Principem změny potenciálu je mechanická deformace receptorů, která roztahuje povrchovou membránu a otevírá iontové kanály, stejný efekt mají i chemické látky. Souběžné chlazení sliznice pak způsobí změnu permeability membrány. Jakmile membránový potenciál dosáhne určité hranice, dojde ke vzniku akčního potenciálu pro aferentní nervová vlákna a k šíření informace do příslušných center. Čím více receptorů dosáhne prahu, tím větší je počet akčních potenciálů potažmo aferentních signálů (Sciortino, 2003).

Často diskutovaným tématem v oblasti TTS, je praktická otázka intenzity jednotlivých komponent. Pro dosažení lepších výsledku by se měla intenzita stimulace pohybovat jen v úzkém nadprahovém rozmezí, takový podnět pak nazýváme optimálním stimulem. Avšak jednotlivé parametry teploty, intenzity taktilní stimulace (síla) a koncentrace látek pro stimulaci chutě ještě nebyly stanoveny. V rámci úspěšné terapie by se tak měla determinace rozmezí intenzity stát cílem budoucích výzkumů, stejně tak jako frekvence terapeutických sezení. Jelikož výsledky studií (Sciortino, 2003)dokazují, že kvantita senzorických vstupů hraje významnou roli v oblasti trvání efektu terapie. Efekt terapie se sice objeví již během prvního sezení, ale má jen krátkodobý charakter a projeví se bezprostředně po dokončení a to hlavně u prvního polknutí, ale s postupným zvyšováním počtu sezení se prodlužuje i doba účinku. Konkrétním příkladem může být terapie J. Logemann, která obsahuje 4-5, 10-15 min sezení za den, celkový čas týdenní terapie je pak 200-375 min za týden což znamená asi 542 stimulovaných polknutí. Některé terapie však mohou dosahovat až 600 stimulovaných polknutí během rehabilitace, ovšem takováto terapie je časově velice a navíc není vědecky podloženo, zda je vůbec nutné pro dosažení efektu provést tak velké množství stimulovaných polknutí. Studie zkoumající intenzitu a frekvenci sezení (Rosenberg, 1998) stanovila jako optimální počet 300-500 stimulací. 3.2.5

Elektrická stimulace Elektrická stimulace je relativně novým přístupem k terapii poruch polykání.

Koncepty, vzniklé v této oblasti rehabilitace, podtrhují zejména pozitivní vliv na zvýšení svalové síly a funkční kapacity svalu.

34

Elektrická stimulace je technikou využívající dvojí působení – na nervový periferní systém a na svaly. Tento elektroterapeutický systém je speciálně určen pro léčbu orálních a faryngeálních dysfunkcí. Už dřívější studie prokázaly pozitivní efekty stimulace na projevující se symptomy dysfagie. Studie rovněž ukazují, že orální a faryngeální stimulace může způsobit přestavbu motorického kortexu daných oblastí (Bulow, 2008). Všeobecně použití elektrické stimulace podává pozitivní výsledky. Hlavním z nich je redukce aspirace a zlepšení příjmu stravy, kdy pacient, který původně není schopen příjmu potravy orální cestou a je tedy vyživován parenterálně, je po terapii způsobilý přijímat stravu orálně bez závislosti na konzistenci potravin. Mechanismus tohoto působení stimulace nebyl ještě objasněn, ale jelikož se neprokázal žádný periferní vliv, proto je nutno předpokládat, že se na výsledném efektu podílí spíše centrální nervový systém. Nesčetné studie prokázaly, že korová reprezentace jednotlivých oblastí je schopna přestavby, která je umožněna plasticitou mozkové tkáně. Hlavní roli v reorganizaci mozkové tkáně hrají senzorické vstupy a motorické zkušenosti. Přestavba probíhá po poranění nervové tkáně v kontralaterální, neporušené hemisféře. Elektrická stimulace tedy působí na organismus na základě schopnosti dlouhodobé přestavby mozkové tkáně a úpravě kortikální reprezentace polykání, která je vyvolána senzitivní stimulací. Při použití stimulace nebyly zatím nalezeny žádné komplikace. Případné zhoršení stavu během terapie většinou souvisí s celkovým stavem pacienta, kdy dojde k progresi ostatních přidružených onemocnění. Příčinou selhání léčby tak většinou bývá komorbidita pacienta, progresivní neurologické onemocnění či demence.

V oblasti elektrické stimulace byly vyvinuty dvě základní metody: 1.

Kortikální stimulace, je neinvazivní druh terapie. Patří k novým a

velice efektivním metodám a to díky funkční přestavbě mozkové tkáně. Elektrody pro stimulaci jsou umístěny přímo na kraniu nad místem hltanové kortikální projekce, tyto oblasti jsou pak stimulovány, nebo inhibovány v závislosti na použité frekvenci. 2.

Periferní elektrická stimulace, která je široce zastoupena v oblasti

fyzioterapie. Také je známa pod názvy transkutánní elektrická stimulace

35

(TENS), nebo neuromuskulární elektrická stimulace (NMES). Používá se hlavně v léčbě dysfagie po CMP. Výsledky ukazují, že po aplikaci TENS dochází ke zlepšení motorických funkcí. TENS se ale používají i pro terapii dysfagie ke zvýšení elevace hltanu. Ukázalo se že TENS je bezpečnou a účinnou terapií, díky které je možné obnovit normální polykání a to až ve 45% případů. Efekt terapie se zvyšuje při aplikaci proudu při polykání (Gallas, 2009). 3.2.5.1 Transkraniální repetitivní magnetická stimulace Kortikální stimulace nebo-li repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS)

je

jedním

z nových

přístupů

rehabilitace

dysfagie.

Využívá

elektromagnetických impulsů směřujících přímo ke kortikálním projekčním centrům hltanu. Stimulace prostřednictvím rTMS je zcela neinvazivní metodou sloužící k modulaci mozkových funkcí. Impulsy můžeme ovlivnit excitabilitu mozkové kůry pod cívkou a to jak ve smyslu inhibice tak stimulace v závislosti na použité frekvenci. Studie Freginiho prokázala, že jednorázová terapie rTMS na nepoškozené hemisféře může zlepšit motorické funkce pacientů po CMP a po terapii o pěti sezeních dochází ke zvětšení amplitudy a doby motorického zlepšení (Fregini, 2006). Smyslem rTMS je navodit inhibici aktivní, neporušené hemisféry, což má za následek pokles transcallosní inhibice poškozené hemisféry a to naopak vede ke zvýšení excitability této hemisféry a nakonec ke zlepšení polykání (Verin, 2007). Cílem aplikace rTMS je zlepšit koordinaci polykání. Dalším efektem vzniklým v důsledku tohoto zlepšení je zkrácení reakční doby polykání a zkrácení času potřebného pro transport stravy z dutiny ústní do faryngu, snížení pravděpodobnosti aspirace či vzniku rezidua a zlepšení uzávěru laryngu.

Průběh terapie Kortikální stimulace se provádí dvojitou cívkou, uzpůsobenou k přesné lokální stimulaci příslušných oblastí. Tato místa ovšem musíme nejdřív vyhledat. Pro identifikaci míst kortikální stimulace se používá mřížka o velikosti 10x10 cm se 2 cm vzdálenými svislými a podélnými příčkami. Tato mřížka se pak přichytí náplastí na lebku tak, aby příčky byly kolmo k sagitální rovině. Cívka poté umístí 2-4 cm anteriorně a 4-6 cm latrálně, v této oblasti by se mělo nacházet místo korové projekce hltanu. Poté se v této oblasti pohybuje cívkou a hledá se místo s největší

36

elektromagnetickou odpovědí m. mylohyoideus. Jakmile je nalezeno místo s největší odpovědí, stanoví se motorický práh a to pomocí izolovaných stimulačních pulzů, které vyvolají tu nejnepatrnější motorickou odpověď, použitá intenzita pak určuje velikost motorického prahu (Gallas, 2009). V konkrétní studii Gallas, 2009 se magnetická stimulace provádí na 120% z hodnoty stanoveného motorického prahu. Stimulace se provádí v relaxační fázi na konci výdechu a zároveň vynecháváme dobu během polykání, abychom se vyvarovali použití stimulace během korových potenciálů. V jiné studii Verin, 2008 byla rTMS prováděna v myohyoidální kortikální oblasti na zdravé hemisféře o frekvenci 1 Hz po dobu 20 min, použitá frekvence by měla navodit její útlum a podpořit tak rozvoj druhé, poškozené hemisféry. Postup se opakuje symetricky i na druhé hemisféře. Současně snímáme vzniklé potenciály pomocí EMG. Elektrody pro detekci motorických evokovaných potenciálů se zavádějí nosní dírkou 17 cm hluboko. Sleduje se velikost a počet odpovědí pro každou hemisféru.

Největší uplatnění nachází rTMS u pacientů po jednostranném poškození mozku, např. CMP, kdy jedna hemisféra funkčně převažuje druhou a její inhibice je nejoptimálnější cestou rehabilitace. 3.2.5.2 Periferní elektrická stimulace TENS je v rehabilitaci běžně používanou metodou, která zabraňuje atrofii příčně pruhovaných svalů, v praxi to znamená zvýšení rozsahu pohybu, svalové síly a vytrvalosti s nárůstem aerobní kapacity svalu. Vedlejším efektem TENS může být zlepšení senzitivní citlivosti ve stimulované oblasti. TENS je jedním z hlavních způsobů rehabilitace dysfagie po CMP, kdy aplikací proudu dochází ke dráždění senzitivních nervových zakončení, což vede k posílení senzomotorického korového okruhu. Výsledky průzkumů ukazují, že po absolvované terapii, kdy byla prováděna elektrická stimulace po dobu 5 dnů v jednohodinových intervalech, došlo ke snížení výskytu nežádoucích projevů dysfagie, k omezení aspirace hrtanem, k poklesu objemu hltanového rezidua a ke zkrácení reakčního času pro polykání. Stimulace se používá při rehabilitaci dysfagie a to během polykání, aplikace proudu totiž zvyšuje svalovou

37

koordinaci při polykání a tak nachází uplatnění hlavně u pacientů s postiktovou dysfagií (Gallas, 2009). Kromě přírůstku svalové síly má NMES vliv i na kortikální aktivitu. Fraser, 2003 ve své studii popisuje, že elektrická stimulace faryngu po dobu 10 minut vede ke zvýšení kortikální excitability a pokračujících 60 min stimulace způsobí její prostorovou expanzi. Závěrem autora je, že pro pacienty s dysfagií způsobenou kortikálním poraněním je daleko přínosnější NMES než rehabilitace prostřednictvím cvičebních úkonů.

Mechanismus působení Orální, faryngeální a esofageální polykání je stereotypní sled pohybů, který zajišťuje transport slin a polykaných pevných, či tekutých látek z dutiny ústní do žaludku a přitom chrání dýchací cesty před aspirací během polykání. Faryngeální funkce zahrnuje nesčetné množství spolupůsobících kontrolních mechanismů, jejichž konečným výsledkem je modelová kontrakce faryngu. Pro vysvětlení původu kontrakce a mechanismu působení stimulace rozdělujeme faryng z funkčního hlediska na dvě části: svalový a nervový systém. TENS působí na svaly a nervy prostřednictvím řízených elektrických impulsů. Elektrický proud pak vyvolá změnu složení iontů na membráně svalové buňky, dojde ke vzniku akčního potenciálu a příslušné motorické odpovědi. Elektrický potenciál a synaptický přenos iontů vytvořený elektrickou stimulací jsou v základech stejné jako excitace vyvolaná přirozenou cestou skrze neurální a chemické procesy. Přesto zde můžeme rozeznat odlišnosti v náboru a synchronizaci motorických jednotek, stejně tak se liší i použitá intenzita potřebná k vyvolání stejné odpovědi (Ayala, 2008). Proběhlá svalová kontrakce je tak v podstatě odpovědí na depolarizaci membrán, která je následkem uvolnění acetylcholinu do synaptické štěrbiny. Tuto kontrakci však může vyvolat i řízená elektrická stimulace. Proto je elektrická neuromuskulární stimulace používána pro reedukaci faryngeálního svalstva pro znovuzískání nebo iniciaci polykání (Bulow, 2008). Kontrakce vyvolaná stimulací vede hlavně ke zvýšení svalové síly, ale přesný mechanismus vyvolávající tento nárůst není zcela znám. Pro vysvětlení přírůstku svalové síly dosud existují dvě teorie. První z nich zastává názor, že svalová síla

38

vzniklá při elektrické stimulaci je svým charakterem podobná síle při normálním volním cvičení. Tudíž použitý rehabilitační plán NEMS musí být vytvořen pro stimulaci s malým počtem opakování a s maximální intenzitou svalové kontrakce, aby se podobal běžnému pohybu při volním cvičení. Druhá teorie je založena na předpokladu, že stimulace je selektivně zaměřena jen na posílení svalových vláken II typu. Takže mechanismus posílení svalu je zcela opačný k volnímu cvičení, jelikož přirozené cvičení vede nejdříve k posílení svalových vláken typu I, vlákna typu II jsou posílena, až když je nutný další přírůstek síly. Vlákna typu II jsou schopna produkovat větší intenzitu kontrakce než typ I, proto stimulace NMES vede k většímu přírůstku síly (Suiter, 2006).

Metodika provedení Základem pro efektivní provedení TENS a účinnou stimulaci svalů je důležitá správná aplikace elektrod. Před každou aplikací elektrod by měl být pacient poučen o projevech intenzity elektrické stimulace: brnění, mravenčení, pálení, stahování. Povrchové elektrody jsou umístěny na kůži přední strany krku v oblasti thyroidey, nebo přímo na submukozu faryngu. TENS z funkčního a fyziologického hlediska polykání aplikujeme v místě thyrohyoidních svalů, s cílem zlepšit jejich kontrakci •

aplikace submentálně pro aktivaci m. mylohyoideus s elevaci jazylky

•

aplikace na krk pro aktivaci m. thyrohyoideus s elevaci laryngu.

Tato aplikace má ale i své nevýhody, v některých případech může docházet k nežádoucí antagonistické aktivitě svalů, nebo k úbytku proudové hustoty se zvyšující se hloubkou (Sobotta, 1990). Např. jsou-li elektrody umístěny submentálně, pak je největší proudová hustota na povrchu kůže a s postupující hloubkou klesá. Proud totiž, aby se dostal k cílové skupině svalů, musí nejdříve projít skrz kůži, podkožní tuk a platysmu. Proto svaly umístěné ve větší hloubce jako je horní bříško m. digastricus (způsobující tah jazylky nahoru a dolní čelisti dolů) a m. mylohyoideus, m. geniohyoideus (odpovědné za tah jazylky nahoru a vpřed), jsou logicky stimulovány s menší efektivitou. Při umístění elektrod na kůži v oblasti štítné chrupavky, je nejvyšší proudová hustota opět na povrchu kůže, menší intenzity se dostává platysmě a m. omohyoideus,

39

m. sternohyoideus (způsobují tah jazylky dolů a vzad) a nejmenší pak cílové skupině, nejhlouběji uloženým thyrohyoidním svalům (Ayala, 2008).

NMES elektrody pro stimulaci svalů umísťujeme na krk do několika lokalit různými způsoby: 1.

Dvě elektrody přikládáme na každou stranu do středu krku nad malý

roh jazylky 2.

Jedna elektroda je umístěna opět nad malým rohem jazylky ve středu

krku a druhá je na přední ploše krku nad svaly v oblasti štítné žlázy (Suiter, 2006). 3.

Nejdříve si napalpujeme zářez thyroidey, první elektrodu pak

umístíme 1 mm nad tento zářez, druhou elektrodu v těsné blízkosti hned nad první, třetí 1 mm pod zářez a čtvrtou opět těsně pod třetí. (Suiter, 2006).

Průběh terapie NMES je využívána k léčbě dysfagie, terapie probíhá pomocí řízených elektrických impulsů dodávaných do krku prostřednictvím elektrod přichycených na kůži nad příslušnými svaly. Elektrody jsou rozmístěny tak, aby mohly facilitovat cílovou skupinu svalu. Nejdříve zvolíme podle subjektivního pocitu pacienta intenzitu elektrického proudu a zvyšujeme ji až do té doby než pacient ucítí mírné stahování svalů. Tuto intenzitu označujeme jako prahově motorickou. Je to nejmenší možná intenzita proudu, která vyvolá potřebnou motorickou odpověď. Pacient je pak instruován k tomu, aby vždy když ucítí elektrickou stimulaci, polknul, tzn. procvičuje polykací svalstvo za současné elektrické stimulace. Na začátku terapie volíme méně obtížné varianty cvičení, polykání svých vlastních slin, nebo jednodušší polykací cvičení, postupně s progresí zvyšujeme obtížnost cvičení změnou konzistence látky, např. polykáním pevných látek. Aplikace elektrické stimulace se současným cvičením je způsobem jak akcelerovat a potencovat svalovou sílu, zvýšit efektivitu cvičení a zlepšit korovou reorganizaci (Wijting, 2009). Konkrétním příkladem aplikace může být stimulace, kdy elektrody umísťujeme submentálně před m. mylohyoideus. Opět jako u transkraniální stimulace vycházíme

40

z motorického prahu. Terapii pak provádíme se 120% hodnotou intenzity prahu. Stimulaci provádíme každý den v 1 hodinových intervalech vždy na 1 minutu s frekvencí 80Hz s délkou impulsu 5s (Gallas, 2009). Submentální elektrickou stimulaci využíváme pro její pozitivní efekt působící na symptomy dysfagie, hlavně na koordinaci mezi orálním a faryngeální částí. Studie transkutánní elektrické stimulace v rámci rehabilitace dysfagie přinesly kladné poznatky hlavně ohledně zvýšení svalové síly.

Vliv terapie je možné sledovat prostřednictvím funkční magnetické rezonance, která odhalí novou kortikální oblast pro polykání, kde zjistíme, že došlo k přestavbě kortikální projekce oblasti pro polykání. Tyto výsledky potvrzují, že nueromodulace faryngu, potencuje stimulaci kortikální motorické přestavby. Další ověření výsledků můžeme provést prostředníctvím videofluoroskopického vyšetření, z něj je patrné, že došlo ke snížení času, který je potřebný pro transport potravy hltanem a k poklesu reakční doby pro polykání jak pro tekutiny, tak i pro tuhou stravu. Terapie vedla také ke zlepšení svalové koordinace při polykání, k omezení aspirace do hrtanu a ke snížení rezidua potravy v hltanu.

Nejčastěji NMES léčenými diagnózami jsou: 1.

Nádory krku a hlavy, kde hlavním účinkem stimulace je zlepšení

funkce polykání. Použití NMES u této skupiny pacientů se ukazuje jako velice slibná metoda v prevenci i léčbě dysfagie. 2.

CMP je nejčastější diagnózou pacientů s dysfagií. I když velká část

pacientů se spontánně upravuje během prvních 6 měsíců, je stále věnována větší a větší pozornost léčebným efektům terapie v akutním i chronickém stádiu. Příkladem může být několik studií: Ludlow ve své studii sleduje efekty dlouhodobé terapie chronických pacientů s dysfagií. Výsledky ukázaly, že došlo ke zlepšení citlivosti a ke zvýšení bezpečnosti polykání z hlediska aspirace (Ludlow, 2007) Oh se svým výzkumem zaměřil na pozitivní efekty terapie, které se shodují se změnami korové reprezentace polykacích svalů. Za použití TMS stanovil vztah mezi objektivním zlepšením polykací schopnosti a expanzí odpovídající korové reprezentace (Oh, 2007).

41

3.

Ostatní diagnózy:

Baijens prezentoval úspěšné výsledky terapie NMES u pacientů s Operculárním syndromem (Baijens, 2008). Lagorio u pacientů s rakovinou jazyka po aplikaci VitalStim zaznamenal dlouhodobé změny laryngeálních funkcí, zlepšení nejen polykání ale i schopnosti fonace (Lagorio, 2008)

Vzhledem k tomu, že při aplikaci TENS je intenzita proudu procházející tkání mnohem větší než přirozená elektrická aktivita organismu, můžeme definovat několik základních kontraindikací a komplikací terapie. Kontraindikacemi jsou peacemakery, jakékoliv kovové inplantáty, pacienti s metastázami, s kardiálními a záchatovými onemocněními, těhotenství, porušení kožního krytu, snížená vodivost periferních nervů. Komplikacemi elektrické stimulace jsou: 1.

chemické popálení, způsobené delší aplikací elektrod, nebo při

aplikaci na porušený kožní kryt 2.

tepelné popálení v závislosti na intenzitě proudu

3.

elektrický šok při aplikaci větší intenzity na mokrý povrch kůže

s malým tkáňovým odporem 4.

šíření případné fokální infekce prostřednictvím kontrakce svalů

5.

svalová bolest při delší aplikaci nebo větší intenzitě (Leelamanit,

2002). 3.2.5.3 Kombinace terapie Pro zvýšení terapeutického efektu a účinnosti rehabilitace se doporučuje transkutánní neuromuskulární stimulaci kombinovat i s jinými léčebnými postupy, jako je například funkční cvičení samotného procesu polykání. Nejčastějšími pomocnými metodami, které doplňují stimulaci, jsou různé manuální techniky ovlivňující funkci polykání a termická či taktilní stimulace. Příkladem může být použití stimulačního přístroje VitalStim® (The Chattanooga Group, Hixson, TN), kde i sám výrobce doporučuje současné použití jiných terapií zabývající se poruchami polykání. Pacienti, kteří byli léčeni tímto způsobem, udávají, že už po 10-20 sezení aplikovaných 2-3 týdně došlo k výraznému zlepšení. U většiny

42

z nich byla v kombinaci se stimulací použita intenzivní terapie probíhající hodinu denně (Crary, 2007). 3.2.5.4 Selhání terapie V některých případech nemusí dojít ke zlepšení symptomů dysfagie, příčiny mohou být různé: 1.

Rozmezí frekvence, na kterou je nastavena NMES nemusí odpovídat

optimální frekvenci motorických jednotek pro posílení svalu (Power, 2004). Doeltgen ve své studii sledoval vliv různých frekvencí elektrostimulace na facilitaci svalových skupin, v jeho případě submentální oblast. Výsledkem bylo zjištění, že frekvence používaná při terapii VitalStim (80Hz) vyvolá facilitaci a nižší frekvence naopak inhibici. Závěrem je, že frekvence nižší než 80Hz by se v léčbě dysfagií neměly využívat (Doeltgen, 2008). 2.

Z motorických principů vyplývá, že pokud chceme, aby byl cvičební

program efektivní, musí být shodný s cílem (Jones, 1986). 3.

Patří sem již zmíněný fakt, že při NMES dochází k posílení vláken II

typu a ne I typu jako je tomu u volního cvičení. Proto zvýšení svalové síly v případě NMES nemusí znamenat zvýšení funkční aktivity svalu (Clark, 2003) 4.

NMES stimulace se liší od klasického cvičení rozdílným modelem

posílení motorických jednotek (Lake, 1992) Pro vysvětlení příčin neúspěšné terapie, je nutné provést výzkumy, které by objasnily biomechanické hledisko elektrické stimulace. Proto by se měly budoucí studie zaměřit a determinovat jak, kdy a proč NMES působí na biomechanické aspekty polykání. Dále by měly stanovit optimální frekvenci a intenzitu stimulace, hledisko trvání terapie potřebuje taktéž další výzkum. Kdy terapie delší než dva týdny vyžaduje změnu, aby se tak zabránilo adaptaci. Také aspekt věku by neměl být opomenut, jelikož se výrazně podílí na fyziologii polykání a může tak ovlivnit odpověď na NMES. Důležité je podotknout, že odpověď na stimulaci abnormálního svalu se logicky liší od zdravého a funkčního svalu, proto pro pochopení fyziologie je nutné provádět výzkumy na zdravých probandech, tak pro zjištění charakteristik patofyziologie polykání musí výzkumy probíhat na pacientech s dysfagií,

43

I když NMES je široce užívanou metodou v USA a v evropských zemích, vědecké poznatky ohledně působení nejsou stále dostačující a zasloužily by si další výzkumy. Stále potřebujeme mnohem více výzkumů, abychom mohli určit jestli VitalStim nebo jiné metody neuromuskulární elektrické stimulace hrají nějakou roli v řešení orofaryngeálních polykacích obtížích (Logemann, 2007).

3.1 Motorické cvičení Další důležitou součástí komplexní rehabilitace dysfagie je motorické cvičení, při kterém se aktivují příslušné svalové skupiny podílející se na procesu polykání. V posledních deseti letech vzrostl zájem o tato motorická cvičení, což vedlo ke vzniku velkého počtu různých cvičebních programů. Většina nově vzniklých metod se vzdává svého univerzálního použití a zaměřují se jen na některé typy vad a jsou tak doslova ušity na míru příslušné dysfunkci, což v v závěru znamená dosažení lepších výsledků. Jednou takovou metodou je cvičení podle Shakera, která je zaměřena na dysfunkci horního jícnového svěrače a bude dále podrobněji probrána. Druhým typem cvičení je metoda podle JoAnne Robbins, kde cílem terapie je posílení a zvýšení vytrvalosti jazyka. Oba dva způsoby však vedou k zlepšení funkce polykání (Logemann, 2005). Základem terapie je motorické cvičení, které se skládá ze všeobecných motorických úkonů, není úzce zaměřeno jen na některé vady, její použití je univerzální. I když obsahuje velké spektrum cviků, které můžeme podle potřeb pacienta různě modifikovat či zaměřit, nemusí být toto klasické cvičení stejně účinné jako jiné metody, které jsou více specifické k danému problému. Podstatou motorického cvičení je potencování neuroplasticity mozku a muskulární adaptace na zátěž. Základem úspěšné terapie je pochopení vztahu mezi motorickým cvičením a facilitací neuromuskulární plasticity, teprve pak můžeme dosáhnout maximální periferní a centrální adaptace a zajistit tak dlouhodobý efekt na funkci polykání (Burkhead, 2007). Pro lepší pochopení efektu motorického cvičení, je důležité vysvětlit několik faktů z oblasti neurofyziologie svalu a jeho reakce na zátěž.

Svalová vlákna rozdělujeme na dva typy:

44

•

typ I nebo-li pomalá vlákna, jejich kontrakce je v porovnání

s ostatními vlákny pomalejší, zato jsou odolná proti únavě, díky lepší kapacitě ATP produkce a aerobního metabolismu •

typ II, jsou vlákna, která disponují větší produkcí síly, ale menší

aerobní kapacitou, jejich stah je rychlý a rychle unavitelný. Dále je můžeme dělit na vlákna IIa, IIb. IIa jsou vlákna se silnou a rychlou kontrakcí s velkou aerobní i anaerobní kapacitou, kdežto IIb vlákna jsou jen anaerobní s velkou produkcí síly (Burkhead, 2007). Samotný sval je pak tvořen směsicí vláken v určitém poměru, charakteristika svalu je dána převažujícím počtem vláken. V orofaryngeální části trávicího traktu převažují vlákna II typu, v oblasti předního jazyka pak vlákna I, IIa typu s rychlou kontrakcí, pro opakované kontrakce o malé síle během mluvení, V případě baze jazyka a faryngeálního svěrače zcela převládají silná IIb vlákna, která se uplatní při rychlých a náročných pohybů během polykání. Žvýkací svaly však vykazují zcela jedinečnou stavbu, na rozdíl od ostatních svalů. Pokud vycházíme z premise „funkce tvoří orgán“, je výsledek takový, že žvýkací svaly musí být uzpůsobené respiraci a komunikaci stejně tak dobře jako ke žvýkání a polykání. Kladené nároky jsou zcela protichůdné, kdy pro průchodnost dýchacích cest a respiraci je požadována tonická funkce a naopak při polykání se využívá rychlých výbušných kontrakcí (Kent, 2004). Sval jakéhokoli typu vláken reaguje a adaptuje se na zátěž dvěma způsoby: •

hypertrofie je strukturální adaptací ovlivňující silovou kapacitu svalu

•

přestavba svalových vláken v jiný typ v závislosti na druhu zátěže

(Burkhead, 2007). Samozřejmě, že adaptace neprobíhá jen v periferii na úrovni svalu, ale i v centrálním nervovém systému, kdy dochází ke kortikální reorganizaci, k tvorbě nových synapsí a větvení neuronů (Kleim, 2004). Předpokladem pro dokonalou adaptaci periferie a centra je stanovení takové optimální intenzity a doby cvičení, která vyvolá u pacienta změnu v systému. Proto je důležité těmto parametrům přizpůsobit i rehabilitační plán, tak aby docházelo k regresi polykání.

45

3.1.1

Klasický cvičební program Klasické motorické cvičení je v rehabilitaci dysfagie zastoupeno širokým

spektrem motorických cvičení, jejichž společným cílem je zlepšení a obnova funkce polykání. Terapie využívá běžných polykacích manévrů a cvičení, které je zaměřeno na zvýšení rozsahu pohybu laryngu a jazyka. •

Ke zvýšení exkurze laryngu se používají cviky s tzv. „falsetem“,

např. vokalizace hlásky o maximální intenzitě s výdrží po 1 sec. •

Pro zvýšení rozsahu jazyka jsou to pak různá motorická cvičení

jazyka, která jsou probrána v orofaciální terapii podle Gangale. Např. zatlačení jazyka co nejvíce dozadu a výdrž v maximální retrakci, zívání a výdrž s maximálním otevřením pusy a retrakcí jazyka, předstírání kloktání s výdrží ve zkrácení baze jazyka. •

Koordinové polykací manévry, ty zahrnují supraglotické polykání,

super-supraglotické

polykání,

prodloužené

supraglotické

polykání,

Mendelsohnův manévr . •

Kompenzační mechanismy využívající změn postury (Logemann,

2009).

Předpokladem dobrého výsledku terapie je však pravidelné cvičení, pro snížení únavy se doporučuje cvičení v krátkých intervalech několikrát za den. Většinou se udává jako ideální cvičení v 5 min intervalech 10krát denně (Mepani, 2009; Logemann, 2009). 3.1.1.1 Kompenzační techniky Často k zajištění bezpečného příjmu potravy, průchodnosti dýchacích cest a omezení aspirace je nutné využít některé z kompenzačních technik využívající posturálních změn. Změna postury totiž ovlivňuje směr a rychlost posunu bolu skrze dutinu ústní a faryng. Tyto techniky sice nenavozují normalizaci motorické funkce, ale zato zajišťují bezpečný příjem potravy. •

Zasunutí brady a přitažení ke strernu, které zmenšuje prostor

mezi bazí jazyka a zadní stěnou faryngu a vytváří tak větší faryngeální tlak a usnadňuje posun bolu skrze faryng. Tato poloha je výhodná hlavně pro

46

pacienty se zpožděným polykacím reflexem, jelikož zužuje vstup do dýchacích cest a zvětšuje valleculární prostor, tím zvyšuje pravděpodobnost zdržení bolu ve velleculae ještě před vyvoláním faryngeální fáze polykání. Tímto způsobem je sníženo riziko aspirace. Dále poloha zesiluje tlak kořene jazyka proti faryngu. •

Rotace hlavy na postiženou stranu, touto technikou dosáhneme

uzavření sinu na zasažené straně, tak nasměrujeme bolus ke zdravé, nebo silnější straně. Zároveň vyvíjí zevní tlak na porušené hlasivkové vazy a štítnou chrupavku, posouvá je směrem ke střední linii a zlepšuje uzavření dýchacích cest. Rotací dále dosáhneme redukce tlaku horního jícnového svěrače, k tomu dochází díky tahu cricoidní chrupavky směrem od zadní stěny faryngu. •

Lateroflexe k silnější straně, při použití této metody, má bolus

tendenci pohybovat se v dutině ústní a faryngu směrem dolů k silnější straně. Pozice je také výhodná pro pacienty s unilaterální dysfunkcí jazyka, nebo unilaterálními postižením faryngu. •

Leh na boku, nebo zádech, poloha částečně zabraňuje aspiraci. Je

výhodná pro pacienty s vyskytujícím se faryngeálním reziduem, které může po polknutí vést k aspiraci. Aspirace se objevuje vlivem gravitace, která reziduum při nádechu vtáhne dolů do dýchacích cest. Polohováním eliminujeme působeni gravitace na reziduum. •

Záklon hlavy, který na rozdíl od předešlé techniky využívá působení

gravitace k lepšímu posunu stravy skrze dutinu ústní. Poloha je vhodná pro pacienty s insuficientním transportem bolu a s omezenou pohyblivostí jazyka (Paik, 2008; Logemann, 2006). 3.1.1.2 Polykací manévry Tento druh manévrů je určen k volní kontrole kontrakce a koordinace svalů faryngu během polykání, které se pak stává účinnější a bezpečnější (Bulow, 2001). K dosažení optimální svalové aktivity využíváme specifických technik aplikovaných přímo při polykání „na prázdno“, nebo při konzumaci jídla. Správným provedením manévru jsme schopni redukovat zejména penetraci do trachey, ale bohužel neomezíme počet špatných polknutí (Bulow, 2001).

47

1. Manévry k zajištění průchodnosti dýchacích cest Supraglotické polykání Při supraglotickém polykání dochází k uvědomělému uzávěru dýchacích cest před a během polknutí, tím chrání dýchací cesty před aspirací. Techniku používáme hlavně u pacientů s omezeným laryngeálním uzávěrem. Pacienta obvykle instruujeme pokyny: •

zhluboka se nadechněte a pak zadržte dech

•

mějte zadržený dech i během polknutí

•

po polknutí zakašlete.

Jinou variantou je prodloužené supraglotické polykání. Využíváme jej u pacientů s omezenou hybností jazyka nebo s redukovaným množstvím svaloviny jazyka v důsledku chirurgického zákroku např. při resekci tumoru dutiny ústní. Tito pacienti mají většinou velice omezený transport bolu. Pokyny pro provedení jsou: •

lehce zadržte dech

•

do úst vložte malé množství (5-10ml) tekutiny

•

vydržte v dechové zádrži a prudce zakloňte hlavu vzad, tím se

posune tekutina do faryngu, pak pro zprůchodnění 2-3krát polkněte •

nakonec pro vytlačení rezidua zakašlete

Další obdobou je supersupraglotické polykání, které vzniká kombinací supraglotického polykání s Valsalvovým manévrem. Technika slouží k zesílení uzávěru dýchacích cest, ke kterému dochází volně, vlivem sklopení arytenoidní chrupavky anteriorně k bazi epiglotis během a po polknutí. Metoda nachází uplatnění u pacientů s omezeným uzávěrem dýchacích cest, např. po supraglotické laryngektomii. 2. Manévry k zajištění lepší průchodnosti bolu Usilovné polykání Tento druh polykání je koncipován pro zlepšení pohyblivosti posteriorní části baze jazyka, tím zlepšuje průchodnost bolu z valleculy a omezuje vznik rezidua, nebo penetrace do trachey. Pacient je instruován k tomu, aby ztěžka polknul s přitištěným jazykem k patru.

48

Mendelsonův manévr Mendelsonův manévr používáme pro zvýšení laryngeální elevace, pro lepší a delší otevření horního jícnového svěrače během polykání. Technika tak facilituje transport bolu do jícnu. Manévr provádíme v několika krocích: •

nejdříve, pro lepší uvědomění si kontrakce svalů, pacient několikrát

polkne a vnímá zvedání „ohryzku“ •

pacient opět polkne, ale tentokrát ve chvíli maximální elevace

„ohryzku“ (laryngu) jej volní kontrakcí zadrží po dobu několika sekund. Usilovná zádrž laryngu v elevované pozici zvětšuje rozsah a dobu laryngeální elevace, zároveň dochází i k rozšíření jícnového svěrače. Ale pro některé pacienty může být zádrž laryngu jen vlastní kontrakcí svalů náročná, v takových případech se doporučuje zpočátku pracovat s dopomocí ruky, která přidrží larynx v elevaci (Paik, 2008; Logemann, 2006).

Bohužel většina těchto manévrů jsou složitá na provedení, proto důležitou otázkou terapie je, zda je jejich využívání vhodné. Pacienti trpící faryngeální dysfunkcí totiž nejsou sami schopni dosáhnout optimální svalové koordinace, dechové zádrže a tím zabránit aspiraci, z tohoto hlediska se ukazují manévry využívajících dechových zádrží nesmyslné. Proto se v praxi spíše využívá posturáních mechanismů, které jsou méně náročné a snazší na provedení než polykací manévry (Bulow, 2001). 3.1.2

Metoda podle Shaker Tento typ cvičení je představitelem speciálního cvičebního programu, který je

zaměřen na zlepšení jedné porušené funkce, v tomto případě funkce horního jícnového svěrače. Metoda Reza Shaker, MD zahrnuje motorické cvičení, které je definováno jako isometrické a isokinetické cvičení krčních svalů, jejímž cílem je posílit SHM, kam patří m. geniohyoideus, thyroideus, digastricus a podpořit tak otevření horního jícnového svěrače (Mepani, 2009; White 2008). Horní jícnový svěrač odděluje orofaryng od esofagu a tím plní dvě důležité funkce. Brání průniku vzduchu do jícnu při dýchání a mluvení, ale zároveň umožňuje volný průchod stravy skrz jícen během polykání. Hlavní částí svěrače je m. cricofaryngeus. Při polykání právě tento sval relaxuje a je roztláčen již zmíněnými

49

SHM. Dysfunkce dolního jícnového svěrače je častým výsledkem ta vede k tvorbě rezidua či aspirace. Metoda se uplatňuje při insuficienci horního jícnového svěrače, tedy hlavně u starších osob, kdy postupem věku dochází k atrofii. Pak u starších osob můžeme vidět sekundárně zmenšený příčný průřez jícnového svěrače a zvýšený hypofaryngeální tlak během polykání (Shaker, 2006). Na otevírání horního jícnového svěrače se podílí: •

schopnost roztažitelnosti samotného svěrače

•

síla průchozího bolu, který způsobí distenzi svěrače

•

relaxace m. cricofaryngeus

•

distrakce svěrače, která je způsobena kontrakcí SCM umožňující

pohyb nahoru a dolů (Mepani a kol., 2009). Podstatou Shakerova cvičení je posílení SHM, tím dosáhneme zvýšení anteriorní exkurze laryngu, maximálního zvětšení anterioposteriorního průměru a příčného průřezu svěrače během jeho otevření a snížení hypofaryngeálního tlaku při průchodu bolem (Mepari, 2009). Cílem je tedy hypertrofie sarkopenických SHM. K tomuto účelu je ideální isometrické a isokinetické cvičení, při kterém dochází k zmnožení myofibril, zvýšení koncentarce myosinu, zlepšení kvality a kvantity kapilární sítě a posílení pojivové tkáně. Výsledkem těchto buněčných změn je zvýšení svalové síly, vytrvalosti a výkonnosti (Shaker, 2006). Posílením dosáhneme SHM a relaxací sfinkteru dosáhneme zvětšení anteriorního a superiorního posunu jazylky a tím i laryngu. V závěru dochází k rozšíření a prodloužení doby otevření sfinkteru, ke snížení aspirace a rezidua, ke zkvalitnění polykání (Logemann, 2009). Otevření svěrače nezávisí jen na kontrakci SHM, ale i na aktivitě thyrohyoidního svalu. Jeho kontrakce znehybní štítnou chrupavku a jazylku a umožní trvalejší distrakci svěrače. Největší aktivita, potažmo zkrácení m. thyrohyoideus byla zaznamenána při vrcholu elevace štítné chrupavky. Tato skutečnost podporuje fakt, že cvičení podle Shakera vede i k posílení IHM, čehož při tradiční terapii nejsme schopni dosáhnout (Mepani, 2009).

Shakerovo cvičení se provádí 3krát denně, 6 týdnů ve dvou fázích: •

isometrické posilování: skládá se ze třech 60 sec po sobě jdoucích

drženích hlavy, přerušených 60 sec odpočinkem po každé výdrži

50

•

isokinetické posilování: zahrnuje 30 nepřerušovaných zvednutí hlavy

bez výdrže. Rychlost zvedání musí být konstantní, přičemž pomalejší zvedání produkuje více síly (Shaker, Antonik, 2006).

Během cvičení však musíme dbát na správné provedení. Výchozí polohou je leh na zádech v supinační poloze, pacient pak zvedá od podložky hlavu, přičemž ramena zůstávají ležet a pletencové svalstvo s trupem je relaxováno. Pacient dostane povel, aby nechal ležet ramena na podložce, zvedl jen hlavu a podíval se na nohy (White, 2008). Tato metoda je optimální pro posílení svalových skupin, které jsou potřebné pro obnovu normálního příjmu potravy. 3.1.3

Výběr terapie Metoda Shaker i tradiční motorické cvičení vedou k očividnému zlepšení, ale

jimi vyvolané změny na funkci polykání se liší. Cvičení podle Shaker vede k větší redukci aspirace, ke které dochází po předešlém vzniku rezidua ve faryngu. Zato tradiční cvičení vede k vetší progresi polykání pevných látek, to si vysvětlujeme tím, že provedení tradiční terapie vyžaduje použití větší síly než je tomu u Shakerova cvičení (Logemann, 2009). Další nevýhodou Shakerova cvičení je primární posílení SCM, teprve dlouhodobá terapie vede k nárůstu aktivity IHM a SHM svalů. Výsledky studie White, 2008 dokazují, že při cvičení iniciálně dochází k vyšší odolnosti proti únavě u SCM, zatímco IHM a SHM vykazují naopak zvýšenou unavitelnost, až po dostatečném zvýšení rezistence SCM vůči únavě se uplatní hyoideální svaly a dochází ke zlepšení vytrvalosti a odolnosti cílové skupiny svalů. Výběr terapie tedy závisí na znalosti konečného efektu cvičení. Pokud má pacient problémy spíše s aspirací během a po polknutí, je indikována Shakerova metoda. Pokud chceme dosáhnout posílení a zvýšení pohyblivosti faryngu je na místě použití tradiční terapie (Logemann, 2009).

3.2 Myofunkční terapie podle Kittel Myofunkční terapie je určena pro nápravu chybného polykání.

51

Cílem terapie je: •

náprava

nesprávného

polykání

v orální

fázi

a

porušených

orofaciálních funkcí •

zlepšení doprovodných projevů (chybné držení těla, asymetrie,

oslabená funkce bránice tzv. uvolněné vnitřní držení. „Cviky na zlepšení polykání však nezařazuji hned na začátek terapie, což je podstatný rozdíl v porovnáním s americkým programem myofunkční terapie, ve kterém se procvičuje nový způsob polykání hned od začátku. Teprve když je svalstvo myofunkčne připravené, začínám se cvičeními pro polykání“ (Kittel, A., Myofunkční terapie. 1. vyd. Praha:Grada, 1999, str. 45). Všechna cvičení pro zlepšení funkčnosti svalu musí být prováděna cíleně a podle stupně obtížnosti. Terapeut se musí správně rozhodnout, kdy a jaké cvičení lze použít, aby bylo účinné a v možnostech pacienta. Terapii začínáme procvičováním jazyka na zlepšení koordinace a kooperace svalů, které jsou základem pro pozdější nácvik správného polykání. Pro správný tonus a funkci jazyka zapojujeme cvičení klidové polohy jazyka. Během třetího sezení pak zařezujeme i cvičení rtů. Toto cvičení působí komplexně, některá cvičení pro rty ovlivňují činnost mimického svalstva, žvýkacího a svaly měkkého patra. Pracujeme na zlepšení napětí, tvaru a postavení rtů. Po zvládnutí a osvojení si základních cvičení pro jazyk začínáme zlepšovat sání pomocí různých cvičení speciálně pro střední oblast jazyka. Zvedání a přisávání jazyka k patru je tím nejdůležitějším předpokladem pro správný průběh orálního polykání. Právě proto bývá u pacientů s poruchou polykání sání tím nejslabším místem. Dalším stupněm je nácviky polykání a jeho atomatizace. Společné

cvičení

s terapeutem

probíhá

zpravidla

jedenkrát

do

týdne

s dostatečným časovým odstupem pro osvojení si jednotlivých cviků před tím, než s nimi budou procvičovány další nové a těžší cviky.

Cvičení klidové polohy jazyka Klidová poloha jazyka je taková, kterou najde pacient spontánně, sám a je schopen se v této poloze jazyk udržet. Pro jedince s minimálně narušenou motorikou je to poloha jazyka se špičkou za horními řezáky v alveolárním oblouku. Při porušené funkci, jedinec není schopen nalézt tuto klidovou polohu a jazyk tady ani neudrží,

52

spadává směrem dopředu před zuby a střed jazyka se nepřimkne k patru, ale roluje se vpřed. Pokud má pacient problém s udržením klidové polohy, začínáme s cviky pro jazyk na zlepšení jeho funkčnosti, teprve později přecházíme k samotnému nácviku správného držení. Cvičením klidové polohy rozumíme schopnost a úsilí korigovat polohu jazyka, jak je to jen možné. Pacient se snaží sám, co nejdéle udržet tuto správnou polohu a to několikrát během dne.

Svalová cvičení orofaciální oblasti řadíme sem svalová cvičení pro jazyk, rty a cvičení sání. Cvičební jednotku stanovujeme individuálně podle schopností pacienta. Začínáme se 3 cviky, které názorně předvedeme a upozorníme na případné chyby. Pak při každém dalším společném sezení zkontrolujeme předchozí cvičení a pohybové stereotypy a připojujeme dalších 2-5 nových cviků, pacient je provádí sám doma před zrcadlem 2-3krát denně bez předepsaného počtu opakování. „Není smysluplné předepisovat dětem určitý počet opakování pro jednotlivé cviky. Důležitější je, aby se naučily rozpoznávat, zda jejich cvičení bylo intenzivní a efektivní. Dítě by mělo procvičované svaly pociťovat, ale nemělo by cvičit až do vyčerpání. Některému dítěti stačí cvičení třikrát zopakovat, jiné musí totéž cvičení opakovat desetkrát. Počet opakování je individuální záležitostí každého dítěte. Vždy v následujícím sezení pohovoříme s dítětem o tom, jak často má jednotliví cviky opakovat, jakým způsobem má cvik provádět, jaké změny cvičením nastanou a jak může zesílit efekt cvičení“ (Kittel, A., Myofunkční terapie. 1. vyd. Praha:Grada, 1999, str. 50). Cvičební plán by měl být seřazen vzestupně podle obtížnosti a ne nahodile. Některá cvičení mohou být pro pacienta příliš těžké a tak je nutné je rozdělit na několik částí. Např. při těžkých funkčních poruchách jazyk dosáhne nejdříve nahoru a pak dolů, takže této skutečnosti musíme přizpůsobit i cvičební jednotku. Při omezené pohyblivosti jazyka začínáme cvičením jazyka. V opačném případě probíhají cvičení pro jazyk paralelně s cvičením správné polohy jazyka.

53

Cvičení pro jazyk: viz tab. 1, Cvičení pro jazyk (Kittel, 1999).

Cvičení pro rty: viz tab. 2, Cvičení pro rty (Kittel,1999).

54

Cvičení sání: Zatím cvičení pro správné udržení klidové polohy jazyka a cvičení pro jazyk a rty probíhaly paralelně. Ale aby byl vytvořen dostatečné základ pro „správné polykání“, musí proběhnout ještě jedna důležitá přípravná fáze a to cílený trénink střední části jazyka. Svaly středu jazyka u pacientů s poruchou polykání jsou oslabené, jelikož se procesu vůbec neúčastní, jsou pasivní, protože jazyk při chabém polykání netlačí zespodu na patro. K procvičení této funkce jsou určeny cviky sání, kdy se pacient snaží udržet kontakt jazyka s tvrdým patrem. tab 3., Cvičení pro přisávání jazyka (Kittel, 1999).

Nácvik správného polykání: Začínáme s nácvikem polykání s otevřenými rty a to proto, aby pacient měl možnost kontroly transportu, kdy kousky stravy se nesmí pohybovat vpřed před zuby a do mezery mezi zuby. Otevření rtů také umožňuje lépe vyvinout potřebný podtlak pro transport slin a potravy bez zapojení rtů. Později přejdeme k polykání se zavřenými rty. Automatizace správného polykání: Je posledním krokem k osvojení si správného polykání. Cvičení je opět seřazeno podle obtížnosti. Začínáme s polykáním pevné stravy, nejdříve s rozevřenými rty, pak

55

se zavřenými, později zařazujeme polykání tekutin s otevřenými a zavřenými rty a jako poslední, nejobtížnější plynulé polykání tekutin ze sklenice. Upevňování nového, správného polykání provádíme v průběhu dne během všech tří hlavních jídel. S částí podávané stravy (asi jedna třetina) procvičujeme polykání s možností kontroly v zrcadle. Důležité je dbát na správné množství potravy, tekutin, nejdříve začínáme s menšími sousty a po zvládnutí přidáváme.

3.3 Orofaciální terapie podle Gangale Terapie je určena pacientům s postižením v orofaciální oblasti, obsahuje široký výběr metod, díky kterým lze rehabilitaci přizpůsobit i dysfagickým pacientům. Orofaciální terapie je ucelenou metodou, která k pacientovi přistupuje komplexně a poskytuje mu péči ve všech oblastech. Zahrnuje velké spektrum technik jako je taktilní stimulace tak jak už byla popsána, nebo stimulace s využitím různých pomůcek, či stimulace formou masáží. Cvičení různých oblastí, krku, ramen, hlasová cvičení a cvičení měkkého patra, procvičování tváří, jazyka, rtů a čelistí. Nedílnou součástí jsou i dechová cvičení, protahování a instruktáž s korekcí správného držení těla. Z hlediska dysfagie je důležité se podrobněji zmínit o stimulaci, kdy pacient už není pasivní a stimulace se pro něj stává každodenní starostí a o motorickém cvičení tváří, rtů a jazyka. 3.3.1

Stimulace s využitím pomůcek VIBRAČNÍ STIMULACE V DUTINĚ ÚSTNÍ Vibrační stimulace poskytuje pacientovi informace o zlepšování jeho

zdravotního stavu. Odpověď sice může být reflexní, ale prokrvení svalu se stále může zlepšovat. To může nakonec vést k normálnímu, samostatnému pohybu. Používání vibračního kartáčku podporuje uvědomění si tváří a jazyka a posiluje svalstvo tváří. Zadní stranou vibračního kartáčku vyvíjíme mírný tlak na rty pacienta, pohyb vedeme od úst k vnitřní stěně tváří, stimulaci tváří ukončujeme vyboulením jedné z tváří zadní stranou kartáčku, pak kartáček vytáhneme z úst. Stejný postup opakujeme symetricky na druhé tváři. Poté provádíme mírnou stimulaci po stranách jazyka, hrotu jazyka a svrchní části jazyka od středu po hrot. Pro lepší uvědomování pohybů v ústech můžeme na kartáček nanést příchuť.

56

Pokud člověku hrozí aspirace slin, zapolohujeme pacienta tak, aby měl hlavu v předklonu, tak aby veškeré sekrety mohly vytékat ven.

SENZORICKÁ STIMULAČNÍ CVIČENÍ V OBLASTI OBLIČEJE Cvičení snižují atrofii svalstva a stimulují svalovou činnost. Jelikož se jedná o pasivní formu, je terapie vhodná spíše pro pacienty, kteří nejsou schopni sledovat instrukce a chybí od nich jakákoliv odezva. Štětečkování tváří: měkkým plochým štětcem na malování provádíme rychlé pohyby na tvářích pacienta směrem nahoru. Krouživý štípavý pohyb po tvářích: Jemně stiskneme mezi palec a ukazovák svalovinu na tvářích pacienta a podržíme. Pohyb vedeme od koutku úst a pokračujeme nahoru k lícní kosti a pak kroužíme dolů a dozadu ke žvýkacímu svalstvu. Stimulace tváří kostkou ledu: Kostku ledu přiložíme na jednu z tváří pacienta a přejíždíme jí směrem dozadu od ústního koutku k ušnímu lalůčku. Vždy po každém stimulačním pohybu tvář pacienta otřeme a osušíme, další pohyb probíhá v jiné trase (výš, nebo níž), ale stejným směrem. Poklep na tváře tapping: Rytmicky poklepáváme na temporomandibulární kloub. Obě dvě tváře proklepáváme současně, toto cvičení zlepšuje stabilitu temporomandibulárního kloubu a normalizuje tonus žvýkacího svalstva.

STIMULACE ŽÍNKOU Stimulaci zahájíme celkovou masáží obličeje otíráním se závěrečným proklepáváním tváří. V další fázi uchopíme mezi palec a ukazovák žínku společně s kouskem kůže obličeje, lehce jej stiskneme a pak rychle pustíme, tímto způsobem ošetříme celou plochu tváří. Tonizujeme svalovinu a zlepšujeme orientaci. Pak vyměníme suchou žínku za navlhčenou a vedeme krouživé pohyby po celém obličeji. Pro zvýšení efektu stimulace měníme teplou žínku za studenou. Masáž by ale neměla trvat déle než 10 min.

STIMULACE ZUBNÍM KARTÁČKEM Zubní kartáček s měkkými štětinami přiložíme na jednu stranu jazyka. Pohyb začínáme vzadu u kořene jazyka a postupujeme k jeho hrotu. Jazykem pacient mírně tlačí proti kartáčku. Celé cvičení opakujeme dvakrát na každou stranu.

57

Dále můžeme přejíždět kartáčkem krátkými pohyby nahoru, dolů po špičce jazyka. Toto cvičení může pacient zahrnout do každodenní ústní hygieny. Stimuluje laterální rozšíření jazyka, zvyšuje rozsah laterálních pohybů a podporuje vlastní uvědomění si hrotu jazyka. 3.3.1.1 Motorické cvičení PROCVIČOVÁNÍ TVÁŘÍ Pro počáteční uvolnění a snížení tonu tkání začínáme protahováním tváří prsty od lícních kostí všemi směry, nebo plochou celé dlaně, protlačením kořene dlaně zespodu na lícní kost. Protáhnout svalstvo tváří můžeme i stiskem tváře mezi dva prsty, kdy jeden prst je zvenčí a druhý zevnitř na sliznici. Pak pokračujeme masáží a posilovacími cviky, kdy pacient nafukuje tváře střídavě, nebo současně nafukuje tváře.

PROCVIČOVÁNÍ RTŮ Začínáme opět protažením, kdy prsty přiložíme nad horní ret a stahujeme tkáně dolů, stejným způsobem pokračujeme po celém obvodu rtů. V oblasti rtů provádíme i masáže a to zvenčí i zevnitř ze strany dásní. Pak přecházíme k samotnému cvičení, nejdříve pacient přetahuje rty vzájemně přes sebe (horní přes dolní a naopak), roztahuje rty od sebe a „cení zuby“, přetahuje oba rty současně přes zuby a snaží se co nejvíce rozevřít čelist, nebo se zeširoka usmát, ale rty musí neustále překrývat zuby. Dále s pacientem nacvičujeme zvedání, stahování koutků do úsměvu a zamračení, sešpulení rtů, nafouknutí tváří, nebo jen jedné tváře se spojenými rty, v zájmu posílení rtů se pacient snaží mezi rty udržet kapesník a v rámci posílení retného uzávěru ho pak vtahovat pomocí rtů.

PROCVIČOVÁNÍ JAZYKA Zahrnuje masáž špičky a těla kartáčkem zevnitř, masáž baze jazyka zvenčí přes diaphragma oris a protahování podjazykové uzdičky tlakem na ni. Pokračujeme protahovacím cvičením, kdy pacient maximálně plazí jazyk před sebe, do stran, nahoru a dolů. Dále provádíme cviky na celkové zdokonalení hybnosti jazyka, pacient vytláčí jazyk proti patru všemi směry, jazykem přejíždí přes zuby zevnitř i z venčí. Poslední částí je cvičení ke zlepšení ovládání jazyka při polykání. Patří sem:

58

•

polykání bez stravy „na sucho“ v různých variantách, rozevřenými a

sevřenými rty, se stále přiloženým hrotem jazyka na alveolárních výběžcích, nebo mezi zuby •

nácvik formování jazyka, které je důležité pro vytvoření bolu

(vytvoření mističky nebo žlábku) •

stimulace s hláskou „K“ ke stimulaci vnímání na měkkém patře a ke

správnému zdvihu kořene jazyka •

žvýkání suché gázy a její manipulace v ústech

•

sání navlhčené gázy ke zlepšení zdvihu jazyka a utváření bolu, kdy

pacient současně nasává proužek namožené gázy a v ústech z ní vytváří kuličku.

3.4 Orofaciální regulační terapie Orofaciální regulační terapie, je konceptem prof. Rodolfa Castilla Moralese, která je původně určena dětem s Downovým syndromem, ale její použití bylo později rozšířeno i na jiné diagnózy např. DMO, lícní parézy, kraniální traumata. „Cílem terapie orofaciálního komplexu je snaha navodit normální nebo co možná nejnormálnější pohybové vzorce.“

(Morales, R. C., Orofaciální regulační

terapie: metoda reflexní terapie pro oblast úst a obličeje. 1. vyd. Praha: Portál, 2006, str. 109)

Vychází ze tří hlavních elementů: 1. Stavba a mechanismus čelistního kloubu, kdy je pro efektivní provedení

nutné dokonalé pochopení

funkčních

pohybových

vzorců,

biomechaniky a neurofyziologie čelistního kloubu. 2. Kontrola polohy hlavy a čelistního kloubu, sledujeme jejich správné nastavení, které má vztah k postavení jazyka, jazylky a celého těla. Pro vznik funkčních pohybových vzorců je předpokladem optimální nastavení těla, hlavy a mandibuly. Výsledkem je navození a osvojení si vzpřímeného držení těla. 3. Manuální techniky používané v terapii, jedná se o tlak, tah, vibrace, pro zesílení můžeme přidat čichové, chuťové, zrakové vjemy.

59

3.4.1

Princip terapie Terapie vychází ze dvou hypotéz, které jsou následně prakticky aplikovány: Normální funkce polykání závisí na celkové souhře senzitivních a motorických

funkcí zahrnující obrovský počet svalů, které musí být v neustálé rovnováze. Polykání ale souvisí i se vzdálenějšími oblastmi jako je ramenní pletenec a pánev. Jazylka, která se upíná na spodní čelist a tak přímo souvisí s lebkou, ramenním pletencem a prostřednictvím vedlejších svalových řetězců pak nepřímo s pánevním pletencem. Koncept je tak založen na teorii vzájemného ovlivňování v rámci orofaciálního komplexu (orofaciální svaly, mandibula, orofaryng), dýchání, samotného řízení a kontroly, normálně odpovídajících senzitivních a motorických funkcí. Podkladem pro tuto hypotézu je fakt, že regulační terapie v orofaciální oblasti a trupu má pozitivní vliv na dysfagii. Dalším výchozím bodem pro terapii je teorie, že pohybové vzorce polykání jsou vlastně senzomotorickými reflexními oblouky, které jsou aktivovány senzitivní stimulací skrze aferentní dráhy, což vyvolá zpětnou reakci prostřednictvím eferentní motorické dráhy. Tomuto reflexnímu oblouku podléhá několik hlavových nervů, které senzitivně inervují orofaciální oblast a tak je lze ovlivnit skrze senzitivní stimulaci, která je prováděna ve formě aplikace umělého patra, nebo orofaciální regulační terapie (Hagg, 2004). Terapie tak není založena jen na pohybových cvičení, ale využívá znalostí z oblasti motoricko-senzitivníhoreflexu, který je spojen s normálním polykáním. Dále vychází z faktu, že držení těla a respirace úzce souvisí s funkci obličeje a orofaryngu a tím ovlivňuje samotné polykání. Pro úspěšnou terapii je důležitým faktorem schopnost plasticity mozku. V podstatě jde o přestavbu zničené mozkové tkáně. Po podstoupené terapii, kdy došlo ke zlepšení polykání, můžeme pozorovat nárůst korové reprezentace ve faryngeální oblasti na druhé nepoškozené hemisféře. Došlo tedy k přestavbě mozkové tkáně, poškozená část je nahrazena jinou tkání. Horní a střední část obličeje, krk, jazyk a rty mají oboustrannou kortikální projekci, kdežto faryng a esophagus mají korovou reprezentaci asymetrickou zaměřenou na jednu hemisféru, která bývá umístěna bez ohledu na dominanci hemisfér (Hagg, 2004).

60

3.4.2

Terapeutické techniky Při jednotlivých cvičeních terapie se používá velké množství technik v různé

kombinaci. Úkolem těchto technik je stimulace senzorického systému, který je hlavním komunikačním kanálem mezi tělem a okolním prostředím.

Dotyk: provádíme špičkami prstů, aktivujeme receptory volných zakončení a Merklova hmatová tělíska. Lechtání: vedeme od punctum fixum k punctum mobile, pohybem se aktivují volná nervová zakončení vlasových kořínků. Tah: tahem svalu proximálně, nebo distálně dochází k aktivaci proprioreceptorů, které se významně podílejí na udržení postury a regulace pohybu. Tlak: musí být silný, ale nesmí vyvolat bolest. Aktivuje Meissnerova, VaterPaciniho tělíska. Vibrace: je jednou z nejdůležitějších technik pro přípravu stimulace, facilitace a stabilizace při cvičení. Jde o použití intermitentního tlaku, které aktivuje Meissnerova a Vater-Paciniho tělíska. Abychom dosáhli patřičného výsledku, musí mít vibrace správnou intenzitu a směr a stimulované prvky se musí ležet v jedné přímce. „Správně provedená vibrace na různých částech těla se šíří celým tělem k punctum fixum, které chceme stimulovat. Punctum fixum tvoří bod nárazu. Vzniká tam vlna, která se reflexně vrací do výchozího bodu vibrace. Nárazem se tělo dostává do nové rovnováhy, k čemuž si potřebuje vytvořit napětí.“ (Morales, R. C., Orofaciální regulační terapie: metoda reflexní terapie pro oblast úst a obličeje. 1. vyd. Praha: Portál, 2006, str. 119). Účinkem vibrace je tak regulace svalového napětí ve smyslu inhibice, aktivace: 1.

pokud je vibrace prováděna dlouhodobě, způsobí pokles svalového

2.

Pokud krátkodobě, nebo přerušovaně má spíš tendenci ke zvýšení

tonu

tonu 3.4.3

Terapie Prvním krokem terapie je příprava tkáni, kdy terapeut facilituje svalové synergie,

jde především o stimulaci mimického svalstva, kterou nazýváme modelování.

61

V přípravné fázi využíváme již výše zmíněných technik. Druhým krokem je cvičení trupu v různých polohách. Někteří autoři (Hagg, 2004) při členění terapie na dvě části vychází z původního názvu a tak terapii dělí na trupovou regulaci a orofaciální regulaci (senzitivní a pasivní motorická stimulace). Někdy v terapii využíváme aplikaci umělého patra (senzitivní a motorická pasivní stimulace, aktivní cvičení) a trénink velofaryngeálního uzávěru (aktivní svalová cvičení). 3.4.3.1 Průběh modelování Cílem stimulace žvýkacích svalů je optimalizace kontroly čelistí. Terapie má i výsledný efekt na vyvážení funkce IHM a na jazylku Tato část terapie využívá přítomnosti motorického reflexního oblouku, kdy stimulace je aferentní informací přicházející skrze V hl. nerv a motorická odpověď je pak realizována prostřednictvím XII hl. nervu. Začínáme mobilizací kůže na hlavě konečky prstů a sunutím galea aponeurotica. Pomalými cirkulární pohyby masírujeme palcem až k hranici vlasů a napínáme tkáň přes m. occipitalis a frontális, pak přecházíme do frontooccipitální oblasti a mobilizujeme tyto svaly: • m. temporalis, masseter (provedení závisí na tom, zda jsou svaly hyper/pypotonní) • m. orbicularis oculi: horní a dolní vlákna od vnitřního koutku laterálním směrem • paranasální svaly: m. levator labii superioris, levator labiisuperioris alaeque nasi kraniokaudálním směrem. Poté přecházíme na ošetření m. orbicularis oris, kde je nutná specifická příprava díky jeho zvláštní struktuře, jelikož se dělí na dvě části, které musíme stimulovat zvlášť. Rozlišujeme jak labiální a marginální vlákna, tak i vlákna horního a dolního rtu. Marginální vlákna horního rtu ošetřujeme tlakem a vibrací, jelikož se účastní svalových synergií s horními zvedači rtu. Jejich příprava je velice důležitá, neboť zkušenosti ukázali, že natahování horního rtu se zanedbanou přípravou vláken vyvolá patologickou reakci. Dolní ret ošetřujeme pro jeho spolupráci na svalových synergiích m. mentalis, depresor anguli oris, depresor labii inferioris.

62

Na závěr přípravy rtů aplikujeme tlak a vibraci na oba rty zároveň, abychom zvýšili jejich reakci. Mobilizaci tváří provedeme tlakem a vibrací oběma rukama položenýma na tváře. Postupujeme symetricky i asymetricky směrem k bradě. Posledním krokem je mobilizace dna úst. V průběhu práce je nutné zajistit plné sevření rtů. Nejdříve provedeme stálou, nebo přerušovanou vibraci s lechtáním, pak po modelování následuje globální vibrace celých tváří. Dno mobilizujeme jednou rukou přiloženou v oblasti temene, případně čela a druhou rukou, která je na bradě. Vibrujeme oběma rukama současně až do té doby, než mimické svalstvo nezvýší svůj tonus. „Vibrace má vliv jednak na regulaci svalového tonu, a jednak podporuje proprioreceptivitu tím, že vibrační vlnu je možné vnímat při správném výchozím nastavení postavení.“ (Morales, R. C., Orofaciální regulační terapie: metoda reflexní terapie pro oblast úst a obličeje. 1. vyd. Praha: Portál, 2006, str. 123). 3.4.3.2 Cvičení trupu Použití trupové regulace je omezno pouze na lokalizaci ramen, krku a hlavy. Cílem je dosáhnout optimální kontroly, rovnováhy mezi IHS (XII) a SHM (VII, V, XII) a stimulovat polykací reflex (Hagg, 2004).

ZÁKLADNÍ CVIČENÍ Výchozí postavení: Pacient leží na zádech, s mírně pokrčenýma a podloženýma nohama, ruce jsou volně podél těla. Terapeut je za hlavou pacienta. Provedení: rozdělujeme na dva základní cviky 1. Terapeut zkříží prsty rukou za hlavou pacienta tak, aby hlava volně spočívala volně na rukou terapeuta, pak vedeme pohyby do extenze, flexe, rotace a lateroflexe. 2. Poté terapeut změní úchop. Jedna ruka je v týlu, palec i ukazovák spočívá na obou mastoidních výběžcích. Druhá ruka volně obepíná bradu a vyvíjí mírný tlak směrem k horní čelisti. Začínáme ve středním postavení hlavy, pokračujeme do extenze a následně do flexe a rotace k ruce, která leží na bradě, takže se brada dostává k ramenům. V této poloze na straně ruky v týlu uvedeme šíji do maximálního protažení, pak vyzveme pacienta, aby polknul. Pokud to není možné, polechtáme ho na ústním dně lehkým tlakem a vibrací

63

dorzokraniálně. Po polknutí se hlava opět dostává do středního postavení a cvičení provedeme i na druhou stranu. Reakce: Počátečními pohyby hlavy dosáhneme normalizace svalového tonu. Extenzí simulujeme protažení šíje, SHM a IHM, které se tímto způsobem připravují na stabilizaci jazylky. Polykání se vyvolá napnutím struktur kolem dutiny ústní, elevací ústního dna, jazylky prostřednictvím m. mylohyoideus, napnutím rtů a tváří kontrakcí tvářových svalů a nakonec zvýšením napětí měkkého patra. To vše vyvolá nárůst intraorálního negativního tlaku. Při polknutí dochází ke kontrakci m. mylohyoideus, který táhne jazylku nahoru a vpřed. Současně se aktivuje svalový řetězec, který táhne jazyk dozadu a nahoru, podílí se na něm svaly: m. longitudinalis superior, palatoglossus, styloglossus.

VARIACE ZÁKLADNÍHO CVIČENÍ Základní cvičení můžeme provádět v různých polohách: •

poloha na zádech s fixací pletence ramenního: výchozí poloha je

stejná jako u základního cvičení, jen paže pacienta jsou ve 45-90 abdukci. Lokty jsou nataženy, předloktí je v pronaci, lopatky dobře přiléhají na podložku. Pak terapeut položí svá stehna na ramena pacienta a vytváří stálý, nebo intermitentní tlak. Cvičení se jinak neliší. V této poloze však dochází k zesílení stabilizace jazylky. •

poloha vsedě s kontrolou parietálněoccipitální oblasti: pacient sedí

ve volném sedu, terapeut sedí před ním. Cvičení je shodné se základním cvičením, liší se jen v úchopech. V prvním případě je jedna ruka na bradě a druhá v týlu, provedeme flexi, extenzi a rotaci. V případě druhého cvičení se palec jedné ruky přesune na mandibulu, prsty se opírají o rameno. Prostředník a ukazovák druhé ruky se dotýkají parietálněoccipitální oblasti protilehlé strany. Výhodou je možnost kontroly správné polohy trupu, hlavy, která je výchozí pro optimální nastavení jazyka a mandibuly. •

poloha

vsedě

s kontrolou

occipitální

oblasti:

je

shodné

s předcházející variantou, pouze se zesílí tah stimulující ruky v occipitální

64

oblasti směrem kraniálním a předloktí se přiloží k páteři. Tímto způsobem dochází k facilitaci vzpřímení trupu. •

poloha na zádech s aktivací břicha: pacient leží na zádech

s fixovanými rameny, nohy, které jsou ohnuty až na břicho. Jednou rukou tlačíme na mandibulu ze strany, tím rotujeme hlavu. Druhou rukou vyvoláme tlak na femurkondyl té strany, kam je hlava rotována. Dochází k protažení diagonálního ventrálního i dorzálního řetězce. Pacienta pak instruujeme, aby zatlačil proti nám. K reakci se přidává aktivace břišních svalů (m. rectus abdominis, obliquus internus, externus abdominis, transversus abdominis, quadratus lumborum), rotace mezi ramenním a pánevním pletencem (aktivace rotátorů páteře). Dalším efektem je tlak bránice na vnitřní orgány, zvýšení intenzity dýchacích pohybů, zesílení expirace a fonačního mechanismu.

CVIČENÍ NA PŘEDSUNUTÍ MANDIBULY Výchozí postavení: Pacient sedí na židli, pokud možno s opřeným předloktím. Terapeut stojí čelem. Provedení: Jedna ruka je v týlní oblasti, kde vytváří kraniálně intermitentní tah. Hlava je v mírné reklinaci, což facilituje předsunutí mandibuly. Předloktí je pak položeno podél páteře a podporuje tak vzpřímený sed. Druhá ruka, oddálením prostředníku a ukazováku, vytvoří „V". Prsty se pak opřou hranami o vnitřní, měkké okraje mandibuly. Špičky prstů sahají až k úhlu čelistí. Palec téže ruky je položen v bradoretní rýze a udržuje kontakt horního a dolního rtu. Nejdříve vyvineme tlak s vibrací směrem kraniálně. Tím způsobíme uvolnění zvedačů spodní čelisti, jazylka a hrtan se zvednou díky aktivaci SHM a IHM. Následně, při mírně pootevřené čelisti, přiložíme prsty a táhneme mandibulu vpřed, při tom pasivně otáčíme hlavu do stran. Reakce: Předsunutí mandibuly prostřednictvím kontrakce mm. pterygoidei laterales.

65

CVIČENÍ

NA

AKTIVNÍ

OTEVŘENÍ

ČELISTÍ,

AKTIVOVÁNÍ

NADJAZYLKOVÝCH A PODJAZYLKOVÝCH SVALŮ Výchozí poloha: Pacient leží na zádech s hlavou opřenou mezi nohama terapeuta a s 45-90o abdukcí. Provedení: Jedna ruka se nachází v týlní oblasti, palec a ukazovák je na mastoidních výběžcích, druhá ruka na bradě. Vyvíjíme intermitentní tlak při středním postavení hlavy, pak se hlava přesune do extenze pro lepší protažení svalů jazylky. V průběhu měníme i úchopy. Ruka, která byla v týlu, se přesune na hrudní kost, kde opět působíme tlakem a vibrací v dorzokaudálním směru. Druhá na bradě vyvíjí tlak a vibraci ve směru čelistních kloubů. Pacient dostane pokyn, flektovat bradu proti mírnému odporu, aniž by se pohnula hlava, nebo se otevřela ústa. Reakce: Aktivace svalů jazylky, depresorů ústních koutků a otevření čelistí s kontrakcí m. digastricus a platysmy.

CVIČENÍ PRO AKTIVACI HORNÍHO RTU S INHIBICÍ SVALSTVA BRADY Výchozí poloha: Jako u předchozího cvičení. Provedení: Jedna ruka je opět v týlní oblasti a táhne hlavu do mírné reklinace. Druhá ruka vytvoří „V“ mezi palcem a ukazovákem a přiloží prsty pod dolní ret na strany mandibuly. Palec a ukazovák nadzvedávají měkké tkáně kraniálně, tím zdůrazňují sevření rtů, přičemž m. mentalis je neaktivní. Následně pasivně skloníme hlavu ke střední linii těla, hranou téže ruky působíme tlakem na hrudní kost. Současně druhá ruka táhne ventrálně a kraniálně. Jazyk se tak dostává do kontaktu s patrem. Pacient dostane pokyn, aby foukal a tím rozvibroval horní ret. Poté pasivně otáčíme hlavu do stran. Reakce: Cvičením dosáhneme, že pacient vdechuje nosem a vydechuje ústy. Vibrace horního rtu foukáním, vyvolá aktivaci horního rtu a inhibici m. mentalis. Zároveň uzavření úst donutí pacienta, aby měl polykání pod kontrolou. 3.4.3.3 Terapie s využitím motorických bodů obličeje „Motorické body na obličeji jsou reakční zóny, u kterých lze prostřednictvím taktilních a proprioreceptivních stimulací vyvolat motorické odpovědí svalu, resp.

66

celého svalového řetězce.“ (Morales, R. C., Orofaciální regulační terapie: metoda reflexní terapie pro oblast úst a obličeje. 1. vyd. Praha: Portál, 2006, str. 141) Izolovanou stimulaci nazýváme stimulaci jednoho bodu. Podle lokalizace rozlišujeme několik bodů: •

Horní bod nosu

Lokalizace: střední čára kořene nosu Stimulace: bříškem ukazováku, tahem, tlakem, vibrací dorzokraniálně Reakce: zavření víček s kontrakcí m. orbicularis oculii, vytvoření vrásek na čele prostřednictvím kontrakce m. procerus, někdy i zvedání obočí kontrakcí m. frontalis •

Dolní bod nosu

Lokalizace: celá plocha horního rtu Stimulace: vnitřní plochou ukazováku provádíme tah, tlak, vibraci dorzokraniálně, přičemž se na konci stimulace ukazovák pootočí zevně. Reakce: protruze a elevace horního rtu stahem m. orbicularis oris superior a levator labii superioris alaeque nasi •

Bod na nosním křídle

Lokalizace: na nosních křídlech v místě insisury nasalis. Stimulace: body stimulujeme současně ukazováky směrem dorzálně, laterálně a kraniálně tlakem a vibrací. Reakce: zvednutí nosních křídel s kontrakcí m. levator labii superioris alaeque nasi, levator labii superior. •

Bod na víčku

Lokalizace: vedle vnějších očních koutků, v místě křížení vláken horního a dolního víčka. Stimulace: Provádíme tlakem, vibrací ukazováčky různým směrem. Dorsomediálně pro stejnoměrnou aktivaci obou víček, pokud se chceme více zaměřit na horní víčko, přidáme tah kaudálně, pokud na dolní víčko, táhneme kraniálně. Reakce: zavření obou víček kontrakcí m. orbicularis oculi. •

Bod na rtech

Lokalizace: vedle ústních koutků, oboustranně.

67

Stimulace: bříšky prstů prostřednictvím tahu, tlaku, vibrace směrem dorzomediálně pro symetrickou aktivaci obou rtů. Pro cílenější působení na horní ret směřujeme také kaudálně, pro dolní ret kraniálně. Reakce: protruze a mírné sešpulení rtů díky zapojení m. orbicularis oris. •

Bod na bradě

Lokalizace: nad bradoretní rýhou. Stimulace:nejdříve položíme ukazovák na dno ústní, aby se ústa v průběhu neotvírala, stimulaci pak provádíme dorzokaudálně palcem. Reakce: aktivace m. mentalis a zvednutí dolního rtu. •

Bod na ústním dnu

Lokalizace: ve střední čáře ústního dna. Stimulace: prstem provádíme tlak, tlak, vibraci směrem dorsokraniálně. Reakce: zvedání jazylky a jazyka aktivací SHM, hlavně m. mentalis. (Morales, 2006). 3.4.3.4 Kombinovaná stimulace motorických bodů Současně je možné stimulovat i 3-5 motorických bodů. Dále stimulaci můžeme kombinovat s některými již výše popsanými cviky. Tímto postupem tak dosáhneme sumace podnětů a můžeme tak vyvolat zřetelnější odpověď. Obvykle začínáme základním cvičením. Hlava se nachází ve flexi, prsty položíme na motorické body, které stimulujeme stejným způsobem jako u izolované varianty. Možnosti kombinace: •

prostředník na ústní dno, ukazovák na bradě, palec na víčku

•

prsteník na ústním dnu, prostředník na bradě, palec na víčku

•

malíček na ústní dno, prsteník na bradě, prostředník na horním rtu,

ukazovák na křídle nosu, palec na víčku. Zvolíme si jednu variantu, přiložíme prsty jedné ruky na příslušná místa, druhá ruka drží hlavu ve flexi, současně uchopíme mastoidní výběžky a pootočíme hlavu k protilehlé straně stimulace. Důležité je udržet správný směr stimulace každého bodu a zároveň plochou dlaně působit tlakem a vibrací přes mandibulu a tvář směrem k obličejové straně ramene. Pacient pak dostane pokyn, aby otáčel hlavu proti přiměřenému odporu. Pohyb je minimální, hlava se nesmí otočit zpět do středu.

68

3.4.3.5 Cvičení v ústech Orofaciální regulační terapie se neomezuje jen na zevní stimulaci, ale také se věnuje stimulaci v dutině ústní. V základě se stimulace nějak neliší, opět používáme stejné techniky a způsoby. Takto ošetřujeme dásně, patro, jazyk a vnitřní část ústního dna. Cílem je zlepšení senzoricko-percepčních možností patra, vyvolání polykání, aktivace jazyka, zvedání jeho hrotu, pohyb do stran nebo rotace. Dále kontrakcí synergistických řetězců můžeme dosáhnout sání, zmenšení reakční zóny pro dávivý reflex a v neposlední řadě zlepšit orientaci jazyka v dutině ústní za podnětem. 3.4.3.6 Cvičení velofaryngeálního uzávěru Jedná se o cvičení, která mají za cíl zlepšit schopnost zvýšení intraorálního tlaku a to prostřednictvím třech odporovaných výdechů, prováděných třikrát denně vždy před jídlem. Nezbytným předpokladem pro cvičení je schopnost navýšení tlaku v dutině. Neschopnost provést zvýšení tlaku je u většiny pacientů dán slabým labiálním uzávěrem, sníženou svalovou silou v oblasti celého obličeje nebo může být způsoben nekompletním uzávěrem vela. Ve studii Hagg, 2004 byl s kladnými referencemi využit tento postup: pacient sedí vzpřímeně, horní konec brčka, o průměru 1 cm, má v ústech a druhý konec je ponořený až na dno skleničky s vodou. Pak se pokouší stejnoměrně vypouštět bubliny, co nejdéle jak je to jen možné.

3.5 Posturální terapie (péče o posturu) Poruchy polykání se neprojevují pouze v orofaciální oblasti, ale také v celé pohybové soustavě člověka. Paralelně nacházíme souvislosti mezi nevyrovnaností orofaciálního svalstva (zčásti hypertonní a zčásti hypotonní) a celkovou posturou jedince (Kittel, 1999). Často můžeme vidět asymetrii v držení hlavy a vadné držení těla: •

hyperlordóza krční páteře, předsunuté držení hlavy

„Toto nesprávné držení má negativní vliv na retní závěr, držení jazyka, polykání, funkci hlasivek a držení jazyka“ (Kittel, A., Myofunkční terapie. 1. vyd. Grada : Praha, 1999, str. 25). •

kulatá záda, ochablé zádové a břišní svalstvo a nevyváženost, která

se pak projeví hypotonií v obličeji

69

•

anteverze pánve opět s ochablým břišním svalstvem, na které

navazuje hyperkyfóza.

Porucha v orofaciální oblasti může souviset i se změnou svalového tonu ve smyslu spasticity, jelikož dochází k výpadku motorického, senzitivního, ale i proprioreceptivního čití. „Při terapii těchto poruch není problematická jen manifestace patologických reflexů afunkční omezení pohyblivosti, ale také zvýšení svalového tonu v oblasti faciálního svalstva a krční páteře, i v oblasti jazyka“ (Lippertová-Grunerová, M., Neurorehabilitace, Praha: Galén, 2005, str. 244). „Různý svalový tonus v různých tělesných částech může zapříčinit kolísání svalové kontroly při vykonávání orálně-motorických pohybů v průběhu mluvení a polykání“ (Gangale, C. D., Rehabilitace orofaciální oblasti. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006, str. 39) Proto se rehabilitace zaměřuje i na ovlivnění svalového tonu-spasticity. Pro reedukaci využíváme běžné postupy, jako je polohování v sedu s mírnou flexí hlavy, fyzikální terapii, atd. Podaří-li se nám snížit spasticitu, dojde k uvolnění úst, pacient je tak schopen je bez problému zavřít, následně relaxuje i jazyk a postupně se snižuje tonus ve všech mimických svalech. Z těchto důvodů tak prvním krokem při terapii dysfagie je mobilizace krční páteře, s cílem umožnit optimální výchozí pozici pro další terapii. V některých případech je nutné i současné provedení mobilizace bederní páteře. Cílem mobilizace je umožnit pohyb do stran i flexi a získání stability trupu a ramen, protože ty slouží jako pevná základna pro pohyby obličeje, jazyka, úst (Gangale, 2004). I Castillo Moralles ve své orofaciální regulační terapii podtrhuje vzájemné působení celé postury a polykání, tento vztah popisuje na svém modelu funkčního systému viz obr.3 Funkční systém, (Hagg, 2004). Schématem vysvětluje návaznost jednotlivých struktur. Žvýkací svaly jsou skrze dolní čelist propojeny s lebkou. SHM zase spojují jazylku s dolní čelistí a lebkou. IHM naopak propojují jazylku s ramenním pletencem. Pak dále je celý horní pletenec propojen s pánví a to díky ventrální muskulatuře břišní a hrudní dutiny, zezadu tento komplex propojuje zádové a krční svalstvo (Hagg, 2004).

70

Obr.3: A-lebka, B-krční páteř, C-páteř, D-dolní čelist, E-jazylka, F-ramenní pletenec, G-pánevní pletenec

Závěrem je, že nerovnováha či dysfunkce v kterékoli oblasti, v tomto případě v orofaciální, má vliv na další systémy, z tohoto hlediska je důležitá práce s celým tělem. Snažíme se zlepšit koordinaci a vnímání vlastního těla, dosáhnout správného držení a v neposlední řadě zlepšit dechové schopnosti pacienta - dýchání nosem, které má dobrý vliv na napětí celého těla a správnou funkci, posílení funkce bránice. Optimální posturální terapii, prostřednictvím několika lehkých cviků, navrhuje Kittel, 1999 viz tab.4., Přehled tělesných cvičení:

71

3.6 Farmakologická léčba Farmakologická léčba se řadí k aditivním terapiím dysfagie. Jedná se spíše o podporu klasické terapie prostřednictvím léčiv. Působení některých přípravků však není ještě zcela ověřeno, jedná se o průzkumy, nebo pilotní studie, které jsou průkopníky v novém přístupu k dysfagiím, zkoumají vliv a způsob účinku na dysfagie. Největší uplatnění našla farmaka u dysfagií způsobených esofageálním spasmem nebo achalásií, v těchto případech jsou přípravky schopny navodit relaxaci svalu a tak přispět k potlačení symptomů. K nejčastěji užívaným medikamentům patří: •

nitroglycerin a dlouhodobě působící nitráty

•

blokátory kalciových kanálů (nifedipine, diltiazem) pro zlepšení

kontrakce a motility •

anticholinergika

•

cystin

dependentní

terapie

s pre/posttransplantační cystinózou •

botulotoxin typ A (Gallagher, 2009).

72

určená

pro

pacienty

3.6.1

Blokátory kalciových kanálů Léčba prostřednictvím kalciových antagonistů je založena na ovlivnění

neuromuskulárního přenosu, konkrétně uvolnění neurotransmiterů, výsledkem je změna napětí svalů. Tento přístup se ukázal být výhodný v případech strukturální esofageální dysfagie. Podkladem pro vznik této dysfagie je jícnový spasmus a vzrůstající tonus kardiálního sfinkteru, kdy po medikamentózní intervenci dojde k poklesu tonu a tím k regulaci funkce faryngeálních svalů. Ovšem přesný mechanismus působení blokátorů, jako je nifedipine a diltiazem, je věcí spekulace. Předpokladem je, že dihydropyridin ovlivňuje kalciové kanály neprokrvené a spastické hladké svaloviny a redukuje napětí jícnu, navazujícím efektem je pak následné zlepšení dysfagie. Studie

Ingo

Pereze

zkoumala

působení

přípravku

Nifedipine

a

dihydropyridinových kalciových antagonistů na postiktovou dysfagii. Tato studie byla první v oblasti farmakologické léčby dysfagie, která se zabývala a zaznamenala vliv na schopnost polykání po iktových stavech. Ovšem měla i svá úskalí, kdy při léčbě farmaky je důležité brát ohled na další související patologie pacienta, které mohou v kombinaci s léčivy nepříznivě ovlivnit jeho stav. Příkladem je krátkodobé působení dihydropyridinů, které je spojováno se zvýšenou mortalitou v případě současného srdečního onemocnění či s progresivním srdečním selháním. Navzdory všem negativům si působení farmak zaslouží více pozornosti, jelikož se jedná o rychle progredující terapeutickou oblast, která by mohla přinést nadějné výsledky k řešení dysfagií nereagující na klasické terapie. 3.6.2

Botulotoxin typ A Aplikace botulotoxinu se využívá hlavně u stavů, které vyžadují další doplňkové

terapie, např.achalasie jícnu. Botulotoxin se aplikuje do dolního jícnového svěrače, kde způsobí jeho paralýzu a umožní relaxaci s následným volným posunem sousta skrz jícen. Tato léčba se provádí u stavů s dlouhotrvajícími symptomy spíše u starších pacientů. Účinek léčby není trvalý, přetrvává od 6 do 24 měsíců, aplikace injekcí musí být tedy opakované. Ovšem po 2-3 zákrocích dochází k adaptaci a léčba je tak neefektivní. Aplikace botulotoxinu je tak jen dočasným řešením a nemůže být považována za definitivní a trvalou terapii.

73

3.7 Alternativní léčba Patří sem hlavně léčba bylinkami, která je považována za bezpečnou cestu k eutonizaci svalů, kterou si pacient může při potížích aplikovat sám, ale jde však jen o aditivní terapii. Jedná se o extrakty z bylin, které jsou schopny účinně snížit spasmus jícnu a navodit jeho relaxaci. V terapii se využívají suché extrakty (kapsle), glycerinové extrakty, tinktury a čaje, v různých kombinacích nebo jako monoterapie. •

Lékořice lysá (Glycyrrhiza glabra) redukuje spazmus a otok, utěšuje

bolest specificky v gastrointestinálním traktu •

Kůra jilmu (Ulmus fulva) pro uklidnění a podporu hojení sliznice

•

Proskurník lékařský (Althaea officinalis) pro uklidnění a zvláčnění

•

Kozlík lékařský (Valeriana afficinalis) podporuje trávení a navozuje

relaxaci při anxiózních nebo depresivních stavech •

Šišák

virginský

(Scutellaria

lateriflora)

používá

se

jako

spasmolytikum a sedativum •

Lípa malolistá (Tilia cordata) spasmolytikum a diuretikum (Ehrlich,

2008).

74

4 DISKUZE V dnešní době máme na výběr z velkého množství technik a způsobů terapie dysfagie. Vzniká stále více a více metod se zcela novým přístupem k rehabilitaci dysfagie. Začínají se rozlišovat jednotlivé typy vad a analyzuje se centrum potíží; paleta metod pak umožňuje individuální přístup ke každému pacientovi s ohledem na typ postižení, ale zato s větším účinkem. Pokud na základě podrobného vyšetření vybereme tu pravou terapii a sestavíme-li vhodný rehabilitační program, často dosáhneme mnohem lepšího výsledku, než kdybychom aplikovali „univerzální“ postup. Lepší výsledek je dán cíleností metody a její specifikací na jednotlivé vady, kdežto terapie bez blíže určeného zaměření se zabývají polykacím aktem celým a neřeší jádro problému. Mnohdy jsou součástí i jiných terapií, jako je Vojtova reflexní lokomoce, Bobath koncept, myofunkční terapie, nebo orofaciální regulační terapie podle Castilla Moralese. Jelikož se tyto rehabilitační postupy zaměřují i na jiné oblasti, specifikace na dysfagii, potažmo specifikace na určitý typ se zde zcela vytrácí. Ale samozřejmě, že při komplexní terapii v péči o pacienta tyto metody v žádném případě nevynecháváme, je nutné je zařadit do rehabilitačního plánu tak jako ostatní rehabilitační postupy. Všeobecně můžeme rehabilitaci dysfagie rozdělit do dvou kategorií – stimulace a motorické cvičení. Z oblasti stimulace je asi nejdiskutovanějším tématem elektrická stimulace, jelikož jde o poměrně nově vzniklou metodu. Je to druh neinvazivní, účinné terapie, která může být bez následků opakovaně použita. Rozlišujeme dva typy, v prvním případě prostřednictvím rTMS pracujeme přímo s korovými centry polykání, čímž způsobíme jejich reorganizaci, nebo pak prostřednictvím NMES pracujeme se stimulací svalů a posilujeme jejich kontrakci, k přestavbě kortexu pak dochází sekundárně. V případě NMES používáme elektrické stimulátory, které jsou běžně dostupné na odděleních. Bohužel zůstávají v tomto směru nevyužity, jelikož mnoho terapeutů neví o možnosti použití NMES u pacientů trpících dysfagií. V poslední době se v zahraničí díky svým pozitivním výsledkům stala jednou z nejpoužívanějších stimulací. Důkazem toho je i řada studií, např. Ludlow, 2007; Leelamanit, 2006; Suiter, 2006; Gallas, 2009, ale i v některých případech může zůstat terapie bez odezvy. Hlavně v případě NMES, která má odlišný model posílení motorických jednotek než je tomu u běžného volního cvičení. Dochází totiž k posílení vláken typu II a ne I, výsledný nárůst

75

svalové síly pak nemusí znamenat nárůst funkční zdatnosti svalu. Další faktor, který může vést k neúspěšné terapii je frekvence. Pro dosažení nejlepšího výsledku by se měla zvolená frekvence na stimulátoru shodovat s frekvencí motorických jednotek, která je optimální pro posílení svalu. Z tohoto důvodu se frekvence stává často diskutovaným tématem. Základním pravidlem ale je, že frekvence by neměla být menší než 80Hz, jelikož nižší hodnoty vyvolají spíše inhibici než facilitaci (Doelgeten, 2006). Druhým způsobem elektrické stimulace je rTMS, vyžadující speciální přístrojové vybavení, které ovšem najdeme jen na specializovaných odděleních. Výsledek stimulace pak sledujeme pomocí běžného EMG vyšetření daných svalových skupin. Díky svoji náročnosti na vybavení, je terapie rTMS méně nedostupná a její používání je v České republice spíše výjimkou, ale v zahraničí se těší stále větší oblibě. Tato metoda v rehabilitaci dysfagie otevírá zcela nové možnosti, jelikož se jedná o stimulaci centra a ne periferie. Aferentní podnět se dostává přímo ke kůře a snižuje se pravděpodobnost zkreslení informace, teprve pak na vzniklý kvalitní podnět může navazovat kvalitní odpověď organismu. Nevýhodou ovšem je vyřazení periferních částí, které hrají určitou roli v regulaci celého mechanismu. I když elektrická stimulace představuje slibnou cestou k úspěšné terapii, zůstává její použití v této oblasti pro mnohé terapeuty zcela neznámou metodou. Proto jsem pro její zpracování musela čerpat výhradně ze zahraničních studií. Většina z nich pracovala již s ověřenými metodami, které jsou na klinikách masově využívány. Díky tomu vzniká stále více a více společností zabývající se výrobou stimulátorů, např. VitalStim™ a její použití je někdy až komerční. Nutno podotknout, že v některých případech šlo jen o experimentální použití, jelikož metody byly aplikovány jen na malé skupině pacientů. Většina studií měla kladný výsledek, a proto by si zasloužily více pozornosti a samozřejmě další výzkum, který by ověřil a prokázal jejich působení. Další cestou stimulace je TTS, která je díky své nenáročnosti a jednoduchého provedení asi nejdostupnější současnou metodou. Kombinují se zde dva podněty termický, taktilní, tím se pacientovi snažíme zajistit co nejvíce aferentních signálů. Existuje celá řada dalších metod, které využívají i jiných podnětů. Vždy se však snažíme dosáhnout toho, aby informace pro dobrou motorickou odpověď byla co nejkvalitnější.

76

Obdobou taktilní, termické a chuťové stimulace jsou u nás různé metody, které přistupují k pacientovi komplexně, nejde tak jen o stimulaci, ale používají i motorické cvičení. Patří sem orofaciální regulační terapie podle Castilla Morlese, myofunkční terapie a samotná orofaciální terpie. Stimulace probíhá ve formě masáží v různých podobách, kdy pro stimulaci používáme prsty nebo pomůcky, které můžeme modifikovat teplotou, chutí, nebo svým povrchem (hladký, drsný) dodávat tak pacientovi velké spektrum podnětů. Součástí terapie je i motorické cvičení, můžeme jej dělit podle procvičované části (jazyk, rty, atd.), nebo podle procvičované fáze polykání (modelace bolu, jeho posun, atd.), konečným výsledkem je pak nácvik celého procesu polykání, v různých situacích, od těch nejjednodušších po složitější se změnou postury, s modifikací konzistence, nebo množství stravy. U takových metod pracujeme většími svalovými skupinami – synteticky, kdy se snažíme ovlivnit polykání, nebo jeho část jako celek. Druhou možností je pak analytické cvičení, kdy pracujeme s menšími svalovými skupinami se stejnou funkcí, snažíme se tak o nácvik jedné funkce. Taková metoda je pak cílenější, řešíme jen daný problém. Příkladem je metoda podle Shaker. Jde o analytické cvičení suprahyoideálních svalů, jejichž funkcí je elevace hrtanu, úkolem je tedy podpořit otevření horního jícnového svěrače a zamezit tak vzniku rezidua. Analytické cvičení bývá často odsuzováno, pro svůj relativně malý přínos z hlediska svalové koordinace a problematického začlenění do správného stereotypu, jde v podstatě „jen“ o posílení svalů. Ovšem, jak dokazují studie (Shaker, 2007) i to je pro mnohé pacienty důležité. Dále z hlediska rehabilitace je důležité si uvědomit, že přibližně tři ze čtyř orofaryngeálních dysfagií jsou následkem neurologického defektu. Proto by měl být v budoucnu kladen větší důraz na znalost neurofyziologie polykání, která by podstatně zlepšila úspěšnost rehabilitace dysfagií. Samozřejmostí by měla být i znalost jednotlivých korových projekčních center polykání, která je nutná pro správnou aplikaci elektrod při korové stimulaci. Zároveň jsou to místa přestavby mozkové tkáně a změna potenciálu v těchto oblastech nám napoví o rychlosti postupu regenerace a reorganizace mozku. Tudíž tyto neurologické poznatky můžeme využít jak z hlediska diagnostického tak i prognostického. Jak už jsem dříve podotkla, Česká republika ve srovnání se zahraničím je v péči o poruchy polykání výrazně pozadu. Příkladem může být existence center zaměřených

77

právě na terapii dysfagie, která jsou rozprostřena po Evropě, ale bohužel u nás je postrádáme. Patří sem švédské Diagnostic centre of imaging and fulctional medicine v Malmo University Hospital, nizozemské Audiology/ENT Department, University Hospital Maastricht, nebo francouzské Unité de la voix et de la déglutition, Service ORL, Hospital Larrey. Jedinou nadějí pro dysfagické pacienty u nás je klinika otorinilaryngologie a chirurgie hlavy a krku na 2. LF UK a FN Motol. Dále u nás postrádáme jakýkoliv školící systém, který by poskytl potřebné vzdělání k rehabilitaci dysfagie a tak je terapie poruch polykání jen v rukou těch, kteří mají zájem těmto lidem pomoci a sami se začnou v této oblasti vzdělávat. Sice je u nás možnost absolvovat několik kurzů, ale zdaleka nedosahují takových kvalit jako v zahraničí, kde absolventi získají certifikát a titul „Speech-Language Pathologist, nebo Physician. Většinou se jedná o kurzy k získání základů v oblasti etiologie, diagnostiky a terapie, semináře jsou určeny pro foniatry, ORL lékaře v přípravě na foniatrii a klinické logopedy, nikoli pro fyzioterapeuty, kurzy se pořádají pod záštitou Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. V rámci logopedie se ještě pořádají vzdělávací programy v oboru audiologie a foniatrie, kde se ale zajímají o dysfagii v rámci poruchy komunikace. Poslední možností jsou kurzy v rámci myofunkční terapie, opět pro logopedy, pořádané Mgr. Kaulfussovou, která je jedna z nejznámějších klinických logopedů v České republice. Další rozpory vznikají o tom, kdo se bude rehabilitací primárně zabývat, jestli lékař, klinický logoped, nebo fyzioterapeut. Sice jde o komplexní terapii a jednotlivé obory by měly v ideálním případě mezi sebou komunikovat a spolupracovat, ale praxe je zcela odlišná. Každý obor na dysfagii nahlíží z jiného úhlu a tak se terapie stává neucelenou a zdlouhavou. V některých případech, kdy je dysfagie jen dalším symptomem onemocněni, jako je tomu například u neurologických onemocnění, nebo kraniocerabrálních traumat, může dojít k zanedbání péče. Jelikož je pozornost věnována jiným komplikacím, poruchy polykání jsou v důsledku nedostatku času řešeny jen dočasně např. sondou, nebo se spoléhá na spontánní úpravu. Následná opožděná rehabilitace je pak o to komplikovanější, i v tomto případě platí čím dříve, tím lépe. V raných, akutních stádiích poruchy (např. po CMP) totiž můžeme lépe využít přirozenou schopnost plasticity mozku, než v pozdějším období, které přechází spíše do chronicity, kde je zvýšená pravděpodobnost vzniku většího funkčního rezidua, které by pacienta v budoucnu mohlo výrazně omezit. Z těchto důvodů by měla být

78

pacientům s neurologickým postižením už od začátku poskytnuta komplexní péče, která by se věnovala i terapii dysfagie a snížila by toto riziko. Posledním výrazným nedostatkem v rámci srovnávání rehabilitace dysfagie u nás a v zahraničí je naprostá absence jakýchkoli studií nebo výzkumů. Hlavním cílem studií je nabídnout nové možnosti terapie, rozšířit obzory a posunout tak rehabilitaci kupředu. Protože u nás chybí podobné studie, nezbývá nic jiného než převzít veškeré způsoby a ověřené metody rehabilitace. Sice takovéto kopírování je zcela bez námahy, ale bohužel zde dochází ke značnému časovému posunu, kdy se k nám „nové“ poznatky z oblasti rehabilitace dostávají někdy až s desetiletým zpožděním. Příkladem může být v již zmíněná elektrická stimulace, která je v zahraničí hojně využívanou metodou, u nás však zůstává zatím neobjevena a její občasné použití je spíše raritou. Výhodou jistého zpoždění ovšem je, že se sem dostávají opravdu ověřené způsoby terapie, jelikož teprve klinická praxe a čas prověří jednotlivé metody a vytřídí pouze jen ty použitelné a nejvíce prospěšné. Podstatným přínosem výzkumů je určení směru, kterým by se měla budoucí terapie zaměřit a který by bylo vhodné dále rozvíjet. Jednotlivé studie pak na sebe tímto způsobem navazují, vzájemně čerpají ze svých poznatků a společně míří ke stejnému cíli - úspěšné terapii a k co největšímu zmírnění subjektivních potíží pacienta. Jsou ukazatelem úrovně lékařské péče a určují trendy budoucí terapie, přináší nové způsoby a náhled na rehabilitaci dysfagie, Proto je tak důležité pravidelně je sledovat. Správným směrem pro rozvoj rehabilitace dysfagie, je provádění různých výzkumů a studií, které jsou nepostradatelným zdrojem informací. Jsou důležité z hlediska získání nových poznatků z různých oblastí a jsou také užitečným pomocníkem pro zveřejnění těch nejnovějších konceptů a hypotéz, které se věnují dosud neprobádaným oblastem. Ale závěry z těchto průzkumů by neměly být brány jako konečný výsledek efektivity a účinnosti použitých technik. Jejich význam je spíše v informování a popisu současných trendů, nebo náhledů na rehabilitaci či budoucí směřování terapie.

79

ZÁVĚR Polykání je jednou ze základní motorických aktivit vyskytující se u savců a podílí se na dvou vitálních funkcích. Posunem stravy z dutiny ústní do žaludku, prostřednictvím hltnu a jícnu, polykání zajišťuje elementární činnost a tím se stává prvním nevratným krokem ve stravovacích návycích. Druhou nezbytnou funkci zastává polykací reflex. Ten udržuje čistotu v naso a oroparungu a zároveň uzavírá nasofaryng, což je ochranou horních dýchacích cest proti pulmonální aspiraci zbytků stravy. Při poruše těchto systému je znemožněno vykonávání důležitých funkcí, onemocnění tak vyžaduje terapieutické řešení, ať už se jedná o chirurgické zákroky, nebo o neinvazivní rehabilitační řešení. Ve své práci jsem se snažila podat komplexní přehled možností neinvazivní terapie dysfagie, jako ucelenou péči o pacienta. Komplexní rehabilitace dysfagie zahrnuje denní polykací cvičení, nácvik jednotlivých fází, ale i celého polakacího aktu, izometrické posílení patřičných svalových skupin (cvičení podle Shaker), cvičení jazyka, rtů a mimických svalů, které jsou součástí myofunkční terapie podle Kittel nebo orofaciální rehabilitace. Další součástí rehabilitace je stimulace, nejčastěji používanou je termální taktilní stimulace (TTS), spojující dva různé podněty. Své uplatnění z hlediska vysoké účinnosti našla hlavně mezi nemocnými po CMP. Jelikož zvyšuje celkové povědomí o dutině ústní, zároveň se stává i senzorickým stimulem pro kortex a mozkový kmen, takže ve výsledku urychluje reakci polknutí. Nicméně u některých pacientů jsou tyto metody zcela neúčinné. V takových případech se využívá elektrická stimulace, která je pro tyto pacienty jedinou nadějí. Je to druh neinvazivní, účinné terapie, která může být bez následků opakovaně použita. Nepostradatelným článkem v terapii dysfagie by mělo být přizpůsobení konzistence potravin, modifikace postury a různé manévry usnadňující příjem stravy tak, aby byl bezpečný. Tyto úpravy polohy a konzistence provázejí pacienta během celého dne při každé konzumaci jídla. Všechny tyto metody jsou základem neinvazivní terapie dysfagií. Efektivita a výsledky jednotlivých léčebných metod se mohou lišit v závislosti na druhu a aplikaci terapie, na hloubce vyjádření dysfagie a na typu polykacích obtíží. Svou prací jsem chtěla všem terapeutům podat ucelený přehled o možnostech rehabilitace dysfagie a zároveň poukázat na důležitost prováděné terapie, která je často zanedbána.

80

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK CMP

centrální mozková příhoda

IHM

infrahyoidní svaly

NMES

neuromuskulární elektrická stimulace

PEG

perkutánní endoskopická gastrostomie

rTMS

repetitivní transkraniální stimulace

SCM

sternocleidomastoideus

SHM

suprahyoidní svaly

TENS

transkutánní elektrická neurální stimulace

TTS

termická-taktilní stimulace

81

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. AYALA, K. J., CRUZ, K. J., Transcutaneous electrical stimulation in dysphagia treatment: Is there sufficient evidence? Texas Journal of Audiology and SpeechLanguage Pathology, vol. 31, 2008.

2. BARBIERA, F., kol., ADI nutritional recommendations for dysphagia. Mediterranean journal of nutrition and metabolism, vol. 2, n. 1, duben, 2009.

3. BERKHEAD, L. M., SAPIENZA, Ch. M., ROSENBEK, J. C., Strenght-training exercise in dysphagia rehabilitation: Principles, Procedures, and directions for future research. Dysphagia, vol. 22, n. 3, červenec, 2007.

4. BÜLOW, M. aj., Neuromuscular electrical stimulation (NMES) in stroke patiants with ora and pharyngeal dysfunction. Dysphagia, vol. 23, n. 3, září, 2008.

5. BÜLOW, M., aj., Neuromuscular electrical stimulation (NMES) in stroke patients with oral and pharyngeal dysfunction. Dysphagia, vol. 23, n. 3, duben, 2008.

6. BÜLOW, M. aj., Videomanometric analysis of supraglottic swallow, effortful swallow a nd chin tuck in patiens with pharyngeal dysphagia. Dysphagia, vol. 19, n. 4, září, 2001.

7. GALLAS, S. aj., Sensory transcutaneous electrical stimulation improves post-stroke dysphagic patients. Dysphagia, vol. 21, n. 3, říjen, 2007.

8. CLARK, H. M., Neuromuscular treatments for speach and swalowing. A tutorial. American journal of physiology-Speech and language pathology, vol. 12, listopad, 2003.

9. CRARY, M. A. aj., Functional benefit of dysphagia therapy using adjunctive sEMG biofeedback. Dysphagia, vol. 19, n. 3, srpen, 2004.

82

10. CRARY, M. A. aj., Electrical stimulation therapy for Dysfagia: Descriptive result of two surveys. Dysphagia, vol. 22., n. 3, červenec, 2007. 11. DAWODU, S. T., Swallowing disorders. srpen, 2008. http://emedicine.medscape.com/article/317667-overview 12. EHRLICH, S. D., Dysphagia. 2008. http://www.umm.edu/altmed/articles/dysphagia-000053.htm 13. ELMSTÅHL, S. aj., Treatment of dysphagia improves nutritional conditions in stroke patient. Dysphagia, vol. 14, n. 2, leden, 1999.

14. FRAZIER, J. B., Effect of tactile stimulation on lingual motor function in pediatric lingual dysphagia. Dysphagia, vol. 22, n. 4, říjen, 2007.

15. FREGINI, F. aj., A sham-controlled trial of a 5-day course of repetitive transcranial magnetic stimulation of unaffected hemisphere in stroke patients. Stroke, vol. 37, n. 8, červen, 2006.

16. GALLAGHER, I., NAIDOO, P., Perscription drugs and their effect on swallowing. Dysphagia, vol. 24, n. 2, červen, 2009.

17. GANGALE, D. C., Rehabilitace orofaciální oblasti. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006, ISBN 80-2470-534-6.

18. GROFOVÁ, Z., Výživa u poruch polykání. Medicína pro praxi, č. 10, 2008.

19. HÄGG, M., LARSSON, B., Effects of motor and sensory stimulation in stroke patients with long-lasting dysphagia. Dysphagia, vol. 19, n. 4, září, 2004.

20. HUCKABEE, M. L. aj., Outcomes of swallowing rehabilitation in chronic brainstem dysphagia: A retrospective evaluation. Dysphagia, vol. 14, n. 2, leden, 1999.

83

21. JACKSON, L. D. aj., Safe medication swallowing in dysphagia: A collaborative improvement project. Helthcare care quarterly, vol. 11, special issue, 2008.

22.KAULFUSSOVÁ, J. Dysfagie: poruchy polykání a příjmu potravy. In ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. 1. vyd. Praha : Portál, 2003, ISBN 807178-546-6.

23. KENT, R., The uniqueness of speech among motor system. Clinical linguist phonoatry, vol. 18, no. 6-8, 2004.

24.KITTEL, A., Myofunkční terapie. 1. vyd. Praha:Grada, 1999, ISBN 80-7169-619-6.

25. KLEIM, J. aj., Cortical synaptogenesis and motor map reorganizatin occur during late, but not early, phase of motor skill learning. The Journal of neuroscience, vol. 24, n. 3, leden, 2004.

26. LAKE, D. A., Neuromuscular eletrical stimulation. An overview, and application in the treatment of sport injures. Sports Medicine, vol. 5, n. 13, květen, 1992.

27. LANZILLO, B. aj., Central responses evoked by tactile stimulation: technical note. Neurological Science, vol. 21, květen, 2001.

28. LEELAMANIT, V., LIMSAKUL, C., GEATER, A., Synchronized electrical stimulation in treating pharyngeal dysphagia. The Laryngoscope, 2002.

29. LIM, K. B. aj., Neuromuscular electrical and thermal-tactile stimulation for dysphagia caused by stroke: a randomized controlled trail. Journal of rehabilitation medicine, vol. 41, leden, 2009.

30. LIPPERTOVÁ-GRUNEROVÁ, M., Neurorehabilitace, Praha: Galén, 2005, ISBN 80-7262-317-6.

84

31. LOGEMANN, J. A., The role of exercise programs for dysphagia patients. Dysphagia, vol. 20. n. 2, červen, 2005.

32. LOGEMANN, J. A. aj., Effect of sour bolus on orophyaryngeal swallowing measures in patient with neurogenic dysphagia. Journal of Speech and Hearing Research, vol. 38, červen, 1995.

33. LOGEMANN, J. A., The effect of VitalStim on clinical and research thinking in dysphagia. Dysphagia, vol. 22, n. 1, leden, 2007.

34. LOGEMANN, J. A. aj., A randomized study comparing the Shaker exercise with traditional therapy: A pleriminary study. Dysphagia, vol. 24, n. 4, prosinec, 2009.

35. LOGEMANN, J. A., Medical and rehabilitative therapy of oral, pharyngeal motor disorders.

GI

motility

online,

2006.

http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo50.html

36. MARTIN, R. E., Neuroplasticity and swallowing. Dysphagia, vol. 24, n. 2, červen, 2009 37. MEPANI, R. a kol., Argumentation of deglutitive thyrohyoid muscule shortening by the Shaker exercise. Dysphagia, vol. 24, n. 1, březen, 2009.

38. MIYAOKA, Y. aj., Influence of thermal and gustatory characteristic on sensory and motor aspect of swallowing. Dysphagia, vol. 21, n. 1, leden, 2006. 39. MORALES, R. C., Orofaciální regulační terapie: metoda reflexní terapie pro oblast úst a obličeje. 1. vyd. Praha: Portál, 2006. 40. PAIK, N. J., Dysphagia. červen, 2008. http://emedicine.medscape.com/article/324096-overview 41. PALMER, J. B. aj., Cordination of mastication and swallowing. Dysphagia, vol. 7, n. 4, prosinec, 1992.

85

42. PARK, J. W. aj., Effortful swallowing training coupled with electical stimulation leads to an increase in hyoid elevation during swallowing. Dysphagia, vol. 16, n. 3, srpen, 2009.

43. PAYNE, C. aj., Consistently inconsistent: Commercially available starch-based dysphagia products. Dysphagia. říjen, 2009.

44. PELLETIER, C. A., LAWLESS, H. T., Efect of citric acid and citric acid-sucrose mixtures on swallowing in neurogenic oropharyngeal dysphagia. Dysphagia, vol. 18, n. 4, říjen, 2003

45. PEREZ, I. aj., Pharmacological treatment of dysphagia in stroke. Dysphagia, vol. 13, n. 1, leden, 1998.

46. POWER, M. aj., Changes in pharyngeal corticobulbar excitability and swallowing behaviour after oral stimulation. American journal of physiolog- Gastrointesinal andt liver physiology, vol. 4, issue 1, leden, 2004.

47. PYNDT, H. S., RIDDING, M. C., Modification of the human motor cortex by associative stimulation. Experimental brain research, vol. 159, n. 1, listopad, 2004.

48. E. aj., Chewing and food consistency: Effect on bolus transport and swallow initiation. Dysphagia, vol. 22, n. 2, duben, 2007.

49. SCIORTINO, K. F. aj., Effect of mechanical, cold, gustatory and combined stimulation to the human anterior faucial pillars. Dysphagia, vol. 18, n. 1, leden, 2003.

50. SHAKER, R., ANTONIK, S., The Shaker exercise. US gastroenterology review, 2006.

86

51. SPEYER, R. aj., Effect of therapy in oropharyngeal dysphagia by speech and language therapists: A systematic review. Dysphagia, vol. 25, n. 1, březen, 2010.

52. SPIEKER, M. R., Evaluating dysphagia. American family physician, vol. 12, n. 65, červen, 2000, http://www.aafp.org/afp/20000615/3639.html

53. SUITER, D. M., LEDER, S. B., RUERK, J. L., Effect of neuromuscular electrical stimulation on submental muscule activity. Dysphagia, vol. 21, n. 1, leden, 2006.

54. ROSENBEK, J. C. aj., Comparing treatment intensities of tactile-thermal application. Dysphagia, vol. 13, n. 1, leden, 1998.

55. VERIN, E., LEROI, A. M., Poststroke dysphagia rehabilitation by repetitive transcranial magnetic stimulation: a noncontrolled pilot study. Dyphagia, vol. 24, n. 2, červen, 2008.

56. WIJTING, Y., Neuromuscular electrical stimulation in the treatment of dysphagia. A summary of the evidence. únor, 2009.

57. WILKINSON, T. J. aj., Tolerance of early diet textures as indicator of recovery fromDysphagia after stroke. Dysphagia, vol. 17, n. 3, červen, 2002.

58. WHITE, K. T. aj., Fatigue Analysis before and after Shaker exercise: Physiologic tool for exercise design. Dysphagia, vol. 23, n. 4, prosinec, 2008.

59. YAMASHITA, H. aj., Magnetic sensory cortical responses evoked by tactile stimulations of the human face, oral cavity and flap reconstrutions of tongue. European archieves Oto-Rhino Laryngology, vol. 256, n. 11, duben, 1999.

87