UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence
Bakalářská práce
2011
Jana Hansgutová
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence
Jana Hansgutová
Těhotenství a diabetes Bakalářská práce
Vedoucí práce: Doc. MUDr. Martin Procházka, Ph.D.
Olomouc 2011
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. …………………………… V Olomouci
Jana Hansgutová
Poděkování: V úvodu bych chtěla poděkovat Doc. MUDr. Martinu Procházkovi, Ph.D., vedoucímu mé bakalářské práce, za odborné vedení a cenné informace při zpracování práce. Dále bych chtěla poděkovat gynekologicko – porodnickému oddělení Svitavské nemocnice a.s. a gynekologické ambulanci ve Svitavách za umožnění dotazníkového šetření.
Úvod.............................................................................................................. 6 1
Historie diabetu.................................................................................... 6
1.1 Historický přehled................................................................................... 6 2 Obecné poznatky o diabetu ........................................................................ 9 2.1 Fyziologický význam cukrů .................................................................................... 9 2.2 Hormony slinivky břišní.......................................................................................... 9 2.2.1 Inzulín a jeho účinky ............................................................................................ 9 2.2.2 Glukagon a jeho účinky ............................................................................................. 10
3 Klasifikace a diagnostika diabetu ............................................................ 11 3.1 Diabetes mellitus 1. typu ....................................................................................... 11 3.2 Diabetes mellitus 2. typu ....................................................................................... 12 3.3 Jiné specifické typy diabetu................................................................................... 13 3.4 Komplikace diabetu............................................................................................... 13 3.4.1 Akutní komplikace..................................................................................................... 13 3.4.2 Chronické komplikace diabetu................................................................................... 14
4 Diabetes a těhotenství .............................................................................. 15 4.1 Klasifikace diabetu v těhotenství .......................................................................... 16 4.2 Preexistující diabetes mellitus ............................................................................... 16 4.2.1 Rizika v graviditě....................................................................................................... 17 4.2.2 Péče o matku s diabetem............................................................................................ 17
4.3 Gestační diabetes mellitus ..................................................................................... 18 4.3.1 Klasifikace těhotných dle míry rizika ........................................................................ 18 4.3.2 Diagnostika gestačního diabetu ................................................................................. 19 4.3.3 Léčba gestačního diabetu ........................................................................................... 20 4.3.4 Rizika gestačního diabetu .......................................................................................... 20 4.3.5 Vedení porodu............................................................................................................ 21
5 Novorozenec matky diabetičky................................................................ 21 5.1 Diabetická fetopatie a její prevence ...................................................................... 22 5.2 Komplikace a léčba diabetické fetopatie............................................................... 22 5.3 Prognóza ................................................................................................................ 23
6 Metodologie výzkumu a výběr respondentek.......................................... 24 6.1 Výsledky dotazníkového šetření ........................................................................... 24 6.2 Diskuze.................................................................................................................. 49
Závěr ........................................................................................................... 51 Anotace ....................................................................................................... 52 Zdroje .......................................................................................................... 54 Seznam grafů a tabulek ............................................................................... 56 Seznam příloh.............................................................................................. 58
Úvod V dnešní době prožívá celý svět pandemii diabetu, který se stává vážným zdravotně - sociálním problémem ve všech vyspělých zemích. Je nejvýznamnější chorobou látkové přeměny a jednou z nejzávažnějších nemocí vůbec. Své kořeny má v endokrinologii, zabývá se však chorobnými jevy, které postihují nejzákladnější biologické funkce organismu. Z tohoto důvodu přerůstá nad rámec endokrinologie a zasahuje do sféry kardiologie, neurologie, infekce a do všech oborů chirurgie a anesteziologie (Rybka a kol., 2006). Jako budoucí porodní asistentku mě problematika diabetu v těhotenství zajímá. V dnešní době výrazně stoupá procento lidí, kteří onemocní diabetem. Díky vzrůstajícímu počtu diabetiků narůstá také počet žen diabetiček, které chtějí otěhotnět. Pro ženu diabetičku, ať už s preexistujícím nebo gestačním diabetem, je těhotenství psychicky i fyzicky náročné. Z tohoto důvodu by měly být všechny budoucí matky o diabetu v těhotenství informovány. Cíle práce: -
Seznámení s problematikou diabetu v těhotenství
-
Zjištění stupně informovanosti budoucích matek o gestačním diabetu
1 Historie diabetu 1.1 Historický přehled Diabetes mellitus (úplavice cukrová, cukrovka) je výsledkem stavu absolutního nebo relativního nedostatku inzulínu a pokud není tento nedostatek korigován, dochází k akutní metabolické dekompenzaci. Takto ji popsal Aretaneus z Kappadokie před více než 1800 lety. Cukrovka je sice řazená mezi civilizační choroby, ale v skutečnosti patří k jedné z nejstarších chorob. První zmínka o tomto onemocnění je obsažena v Ebersově papyru z období 1550 let př. n. l. Zde je cukrovka popisována jako ,,podivná nemoc“, 6
při níž se maso a kosti ztrácejí do moči, léčba je svízelná a nikdy nevede k vyléčení´´. Podrobný popis cukrovky podává také indický vědec Susruta, nemoc nazývá ,,madhumeda´´ (medová moč). Susruta již uvádí dva typy onemocnění, první, při které nemocný hubne a druhé, která je typická obezitou. Léčba všech starověkých lékařů spočívala v držení hladovky, ovšem byla také zdůrazňována tělesná aktivita a upozornění na obezitu. Avicenna je arabský vědec, který jako první rozlišoval diabetes mellitus a diabetes insipidus. Navíc popsal jako první podrobně diabetickou gangrénu. V 19. Století se na scénu dostává výjimečná osobnost – Claude Bernard, který díky experimentům na zvířatech, vyvrátil mnoho dříve platných pouček. Jeho základním objevem bylo zjištění, že játra jsou schopny produkovat glukózu nezávisle na přívodu sacharidů přijatých v potravě. Tento proces nazval jako ,,vnitřní sekrece´´ a stal se klíčovým pojmem pro budoucí endokrinologii. Bernard dále svými pokusy prokázal, že cukr nevzniká v krvi, ale v játrech z látky, kterou odhalil v roce 1858 a označil ji jako glykogen. Glykogen se ukládá jako zásobní látka v organismu a v případě potřeby se mění na glukózu. Postupně se objevovaly úvahy mezi diabetem a pankreatem, ale pokusy Claude Bernarda, prokazující tvorbu glykogenu v játrech, naváděly k tomu, že cukrovka je spíše jaterní onemocnění. Paul Langerhans objevil v pankreatu shluky buněk, později nazvané podle něj Langerhansovy ostrůvky, avšak jejich úloha nebyla jasná. V roce 1889 zjistili vědci Oskar Minkowski a Josef von Mehringem na pokusných psech, že pokud jim odstraní pankreas, způsobí jim tak cukrovku. Později přišel Edward Sharpey – Shafer na to, že v Lagerhansenových ostrůvcích vzniká látka důležitá pro metabolismus sacharidů. Tuto látku nazval inzulín. Konečně bylo tedy zjištěno, že příčina cukrovky spočívá v poškození endokrinní části slinivky. Několik let se pomocí řady experimentů snažili vědci látku produkovanou Langerhansovými ostrůvky izolovat. V roce 1921 se to podařilo Frederiku Bantingovi a jeho asistentu Charlesi Bestovi ve fyziologické laboratoři torontské univerzity. Ze speciálně připravených psů zhotovili extrakt, který pak injekčně aplikovali jinému psovi, jemuž předtím pankreas odejmuli a byl proto na pokraji smrti v důsledku těžkého diabetu. Tehdy umíral v jedné torontské nemocnici 14letý Leonard Thompson na diabetes. Vědci se rozhodli vyzkoušet chlapci inzulin aplikovat, glykémie mu postupně klesala a po několika dnech mohl chlapec vstát z lůžka a jít domů. Ale byl 7
trvale závislý na injekční aplikaci inzulínu. Benting společně s Bestem získali za tento úspěch Nobelovu cenu. Inzulín byl jedním z největších objevů v historii medicíny a zachránil spoustu lidských životů. Ovšem aby se udržela stálá hladina inzulínu, musel být aplikován každé 3 hodiny. Roku 1926 získal Američan J. J. Abel krystalický inzulín, díky němu stačily k léčbě jen 3 – 4 injekce denně. Po 10 letech přidává dánský vědec H. C. Hagedorn a B. N. Jensen k inzulínu obsahujícímu zinek protamin. Pacienti si tak mohou aplikovat protaminzikinzulín jen ráno, nebo větší díl ráno a menší večer. Roku 1967 zveřejnili D. S. Steiner a P. Ayer, že látka tvořící se v Langerhansových ostrůvcích, se přemění na inzulín tak, že se z ní část odštěpí. Proinzulín, tak nazvali původní látku a odštěpený řetězec aminokyselin C – peptid. Zvířecí inzulíny měly spoustu vedlejších reakcí a proto bylo snahou vytvoření co nejčistšího inzulínu – lidský inzulín (humánní inzulín). Humánní inzulín se získává biosyntetickou cestou. Pomocí genetického inženýrství je do kolonie nepatogenních bakterií Eschrechia coli zabudován úsek DNA. Ty pak produkují potřebný humánní inzulín. Vývoj stále pokračoval. V poslední době byla vyvinuta inzulínová analoga, která působí krátce a redukují výskyt hypoglykémií. Pro diabetika je výhodou, že si může aplikovat inzulín těsně před jídlem, při jídle, ale také po jídle. V roce 1955 do léčby cukrovky zasáhly sloučeniny sulfonylmočoviny. Ty zavedli němečtí autoři Frank, Fuchs a Bertman. Hypoglykemizující účinek sulfonamidů si na vlastní kůži vyzkoušel lékař J. Fuchs a společně s H. Frankem ho publikoval. Preparát byl pracovně nazván jako BZ55 a do diabetické léčby byl zaveden jako Carbutamid. V dnešní době probíhá stále výzkumná činnost v souvislosti s diabetem po celém světě. Stále zbývá odpovědět na řadu otázek, ale i přesto může diabetik v dnešní době žít delší a kvalitnější život než v minulosti (Rybka a kol., 2006).
8
2 Obecné poznatky o diabetu Diabetes mellitus je chronické endokrinně – metabolické onemocnění v důsledku
nedostatečného
inzulínového
působení.
Je
onemocněním,
které
se manifestuje hlavně hyperglykémií a glykosurií, ale rozsah metabolických a jiných změn má při diabetu mnohem širší povahu (Vokurka a kol., 2008).
2.1 Fyziologický význam cukrů Cukr je důležitá součást všech živých organismů. Je nejsnáze dosažitelnou látkou pro výrobu energie. Nejdůležitějším cukrem v těle je glukóza a její zásobní forma glykogen. Glukóza je základním zdrojem energie pro nervové buňky, dále se podílí na lipogenezi, některé deriváty mají také podíl na transport a vylučování toxických látek z těla. Hladina glukózy v krvi se nazývá glykémie a její normální hodnota je 3,3 – 5,5 mmol/l (Rokyta a kol., 2000).
2.2 Hormony slinivky břišní Slinivka břišní (pankreas) je orgán, který svojí stavbou připomíná slinnou žlázu. Vnitřně sekretonickou funkci pankreatu zajišťují Langerhansovy ostrůvky, které tvoří čtyři typy buněk. Buňky A (alfa) produkující glukagon, buňky B (beta) syntetizující inzulín, v buňkách D (delta) je produkován somatostatin a gastrin, pankreatický polypeptid, jehož funkce není známa, produkují buňky F (Trojan, 2003).
2.2.1 Inzulín a jeho účinky Inzulín je hormon bílkovinné povahy, který produkují beta – buňky v Langerhansových ostrůvcích pankreatu. Inzulín je vytvořen dvěma peptickými řetězci A a B, ty jsou spojené disulfidickými můstky a spojovacím peptidem C. Je jediným hormonem, který dokáže účinně a rychle snížit hladinu glukózy v krvi a umožňuje její další využití. Inzulín umožňuje vstup glukózy, aminokyselin a draslíku do buněk v játrech, dále do svalové a tukové tkáně. Tento účinek probíhá velmi rychle a to v řádu několika sekund. V druhé fázi dochází ke stimulaci proteosyntézy a tvorbě glykogenu a během poslední fáze se stimuluje tvorba tuků (Mourek, 2005). Hlavní funkce inzulínu spočívá ve snížení glykémie a zvýšení utilizace glukózy. 9
Ke stimulaci sekrece inzulínu dojde při zvýšení glykémie nad 5,5 mmol/l. Sekreci inzulínu řídí jednoduchá zpětná vazba: zvýšením hladiny glukózy v plazmě dojde ke
zvýšené
sekreci
inzulínu.
Účinky inzulínu jsou: -
zvýšení transportu glukózy (zvýšením prostupnosti membrán pro glukózu
a zvýšením aktivity těch enzymů v buňce, které odpovídají za zpracování glukózy) -
zvyšuje
-
zvyšuje tvorbu tuků z glukózy a ve formě glykogenu je ukládá v játrech a
tvorbu
glykogenu
svalech
-
snižuje katabolismus tuků a bílkovin
-
pomáhá transportu K+, tím snižuje kalémii a má pozitivní vliv na stabilizaci
membrány buněk (Rokyta a kol., 2000).
2.2.2 Glukagon a jeho účinky Glukagon je rovněž hormon, který se vytváří v Langerhansových ostrůvcích pankreatu, ale v alfa – buňkách. K jeho sekreci dojde jednoduchou zpětnou vazbou při hypoglykémii (pod 3,5 mmol/l). Na rozdíl od inzulínu je hormonem katabolickým a kalorigenním (Mourek, 2005). Základní účinky glukagonu jsou opačné než účinky inzulínu, glukagon je významným kontraregulačním hormonem inzulínu. Fyziologicky se jeho účinky výrazně uplatňují především při hladovění, kdy se jeho koncentrace zvyšuje během pár hodin, patologicky při hypoglykémii společně s katecholaminy. Terapeuticky je využití glukagonu především při poinzulínové hypoglykémii tam, kde není možný perorální nebo intravenózní přísun glukózy (Klener a kol., 2001). Hlavní účinky glukagonu: - glykogenolytický (vyvolává rozpad jaterního glykogenu na glukózu, která se dostane do
krve
a
normalizuje
hladinu
glykémie)
- glukoneogenetický (vyvolává tvorbu glukózy z glukoplastických aminokyselin a
glycerolu)
- lipolytický (uvolňuje mastné kyseliny z tukové tkáně) - ketogenní (zvyšuje tvorbu ketolátek v játrech vyplavujících mastné kyseliny) (Trojan, 2003).
10
3 Klasifikace a diagnostika diabetu 3.1 Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 1. typu je syndrom porušené látkové výměny sacharidů, tuků a bílkovin, jehož příčinou je úplný výpadek nebo vážná porucha funkce ß – buněk Langerhansových ostrůvků slinivky břišní (Chlup a kol., 2000). Obvykle se projevuje již v dětství nebo v dospívání. Někdy se může jako první příznak projevit akutní dekompenzace s hyperglykémií, glykosurií, dehydratací a následnou ketoacidózou. Při pomalejším průběhu autoimunitního systému se může vzácněji projevit až v dospělosti, pak se označuje jako LADA (latent autoimmune diabetes of adults). K léčbě je nutná kombinace dietního režimu a aplikace inzulínu. Pacient užívá tzv. intenzifikovaný inzulínový režim, který zpomaluje rozvoj chronických komplikací. Jak náhradu bazální sekrece nejčastěji pacient používá lidský rekombinační inzulín, ten je vázaný s prominem a zinkem (NHP), který působí 12 až 24 hodin, nově jsou zavedena inzulínová analoga s protahovaným účinkem, ty působí 24 a až 36 hodin s menšími výkyvy glykémií. Pomocí krátkodobě působících inzulínů docílíme napodobení stimulované sekrece inzulínu. Ráno si pacient většinou aplikuje dávku mezi 8 a 12 jednotkami, v poledne 8 až 10 jednotek a večerní dávka se pohybuje mezi 6 až 8 jednotkami krátkodobě působícího inzulínu (př. Insulin – mono N, Actrapid HM, Humulin). Inzulín si pacient aplikuje do podkoží pomocí inzulínových per. Diabetik musí být vhodně poučen a mít u sebe i glukometr, pomocí kterého si kontroluje hladiny glykémií a dávky inzulínu tak přizpůsobí svému aktuálnímu stavu. Dieta odpovídá racionální stravě, která je podávána v pravidelných intervalech. Obsah cukrů je asi 50 – 60% přijaté energie, tuky do 30% (přednostně rostlinné) a bílkoviny 10 – 20%. Pravidelná
fyzická
aktivita
je
pro
diabetika
také
velmi
důležitá.
Pacienti jsou dispenzarizováni v diabetologických poradnách. Dlouhodobá kompenzace je kontrolována za pomoci vykovaného hemoglobinu, ten udává hodnoty průměrné glykémie v předchozích 2 až 3 měsících.
11
3.2 Diabetes mellitus 2. typu Diabetes mellitus 2. typu je syndrom porušené látkové výměny sacharidů, tuků a
bílkovin.
Hlavní
příčinou
je
nedostatečná
citlivost
tkání
na
inzulín
(Chlup a kol., 2000). Jde o typ diabetu, který je nejčastější formou postihující až 8% populace vyspělých zemí, značná část nemocných však bývá dlouho nediagnostikován. Hyperglykémie je způsobena hlavně inzulinorezistencí, společně s funkční poruchou ß – buněk a nejspíš i s dalšími poruchami. Onemocnění se často vyskytuje u obézních lidí, objevuje se ve středním věku a je dědičné. Pokud je hladina glykémie vyšší než 11 mmol/l, dochází ke glykosurii a s ní k většímu vylučování vody. Hlavním příznakem nemoci je polyurie a žízeň, k hubnutí vedou ztráty glykémie močí, ztráty vody vedou k dehydrataci. Základem léčby je dieta, cílená k dosažení ideální hmotnosti a dosažení optimálního obvodu v pase, protože redukcí tukové hmoty dojde ke snížení inzulinorezistence a zlepšení kompenzace. Poměr základních živin je stejný jako u diabetu mellitu typu 1, rozhodující je však obsah celkové energie. Z hlediska sacharidu je důležité volit potraviny s nízkým glykemickým indexem, které pomaleji zvyšují glykémii. Pravidelná fyzická zátěž také příznivě působí na inzulinorezistenci. Spousta pacientů zůstává jen na těchto režimových opatřeních dobře kompenzována. U některých podáváme perorální antidiabetika, která snižují inzulinorezistenci a některá dokonce dokážou zvýšit sekreci inzulínu. Základním antidiabetikem je metformin. Pokud na léčbu nestačí, podáváme některý derivát sulfonylurei nebo některý glytazon, další léky méně často (př. glinidy). V případě, že nedosáhneme uspokojivé kompenzace těmito prostředky, musíme začít s aplikací inzulínu. V kombinaci s perorálními antidiabetiky se začíná s aplikací NHP inzulínu na noc. Léčba inzulínem u diabetika 2. typu často způsobí nárůst hmotnosti i obvodu v pase, ty kompenzaci opět zhorší, dojde ke zvýšení dávek inzulínu a roztáčí se tak bludný kruh inzulinorezistence. Tomu je třeba zabránit důslednou edukací diabetika, s důrazem na dietní režim. Kompenzace je také monitorována kontrolami glykovaného hemoglobimu (Navrátil a kol., 2008).
12
3.3 Jiné specifické typy diabetu Do této skupiny je zařazeno kolem 3% diabetiků. Mezi tyto vzácné stavy řadíme prokázané genetické defekty ß – buněk pankreatu, dlouhodobou glykémii při nadbytku glukokortikoidů (steroidní diabetes), infekční onemocnění a genetické syndromy, jejichž součástí je diabetes (Roztočil a kol., 2008; Navrátil a kol., 2008).
3.4 Komplikace diabetu 3.4.1 Akutní komplikace Akutní komplikace zahrnují hypoglykémii a stavy s ní spojené: diabetická ketoacidóza, hyperosmolární neketotický syndrom a dnes již vzácnou laktátovou ketoacidózu (Navrátil a kol., 2008). Hypoglykémie znamená patologické snížení koncentrace glukózy v krvi. Objevuje se vždy, když dojde ke vzniku nerovnováhy mezi nadbytkem inzulínu a nedostatkem glukózy. Častěji k hypoglykémii dochází u nespolupracujících diabetiků, při těžké autonomní neuropatii, chronické renální insuficienci a při požívání alkoholu. U těžké hypoglykémie je pacient ohrožen arytmiemi, cévní mozkovou příhodou, srdečním infarktem nebo i náhlou smrtí. Pokles glykémie vyvolá nedostatek glukózy v mozku a dochází k poruše vědomí, která je provázena zmateností, někdy až
agresivitou
a
při
větším
poklesu
může
přejít
až v kóma. Současně dochází k aktivaci kontraregulačních mechanismů, které hladinu glykémie zvyšují. Kontraregulační mechanismy aktivují sympatikus, který vyvolá tachykardii, třes a výrazné pocení. Pokud je pacient při vědomí, stačí mu podat 5 – 20 g sacharidů ve formě cukru, ovocných nápojů nebo neředěného sladkého sirupu. V těžších případech, při křečích nebo poruše vědomí, je nutné zabránit poranění, zapadnutí jazyka a nic nepodávat perorálně. K obnovení normoglykémie aplikujeme glukózu nitrožilně, pokud se nedaří hypoglykémii zvládnout, přidáváme glukagon nebo hydrokortizon. Opakované hypoglykémie jsou pro nemocného nebezpečné. Základem prevence je správná edukace nejen diabetika, ale i jeho rodiny, přátel, spolupracovníků a dalších známých (Rybka a kol., 2006; Navrátil a kol., 2008). 13
Diabetická ketoacidóza (DKA) je charakterizována hyperglykémií a nahromaděním ketolátek při abnormálním metabolismu mastných kyselin. Při hyperglykémii dochází k vyšším ztrátám glukózy a vody močí, to vede k zahuštění krve, její celkový objem klesne a může dojít až k oběhovému selhání. Pacient trpí dehydratací, suchou kůží a sliznicemi, hypotenzí s tachykardií a následnou poruchou vědomí. Acidóza se projevuje nauzeou, zvracením, cítit
bolestmi
břicha a kompenzační hyperventilací, z dechu je
aceton.Ketoacidóza je
typická u dekompenzace diabetu 1. typu,
ale může se objevit i u diabetu 2. typu. Obvykle se rozvine během několika hodin nebo dní. Pro správnou léčbu je důležité zjistit,
proč k dekompenzaci
došlo (př. chyba v léčebném režimu). Základem léčby je intravenozní podávání inzulínu s důkladnou rehydratací a pravidelné laboratorní a klinické sledování. Hyperosmolární neketotický syndrom je rovněž typický hyperglykémií a následnou hyperosmolaritou, chybí však větší acidóza, protože se netvoří tolik ketolátek. Zpočátku je porucha méně nápadná a pacient přichází do nemocnice později a s větší dehydratací. Porucha je typická pro diabetes 2. typu a může proto být prvním projevem nemoci, která doposud nebyla rozpoznána. Léčba spočívá v nitrožilní aplikaci inzulínu a podáváním tekutin s monitorováním efektu léčení (Navrátil a kol., 2008).
3.4.2 Chronické komplikace diabetu Hlavní příčina vyšší invalidity a mortality diabetiků je dlouhodobá hyperglykémie. Rozvoj chronických komplikací můžeme zpomalit pomocí správným sledováním pacienta. Do mikrovaskulárních komplikací řadíme diabetickou retinopatii, nefropatii, neuropatii a tzv. diabetickou nohu. Diabetická retinopatie zhoršuje kvalitu života diabetiků, ale je také nejčastější příčinou získané slepoty. Oftalmolog jednou ročně provede vyšetření očního pozadí, umožňující přímé posouzení stavu cév na sítnici. Podle stupně postižení rozlišujeme změny neproliferativní, preproliferativní a proliferativní, dále hrozí krvácení do sítnice a sklivce, odchlípení sítnice a další četné komplikace poškozující zrak. Pokud diabetickou retinopatii zachytíme v časném stádiu, lze ji léčit pomocí argonového laseru (Navrátil a kol., 2008).
14
Diabetická
nefropatie
je
chronické
progredující
onemocnění
ledvin
charakteristické proteinurií, hypertenzí a postupným poklesem renálních funkcí. V dnešní době se jedná o nejčastější příčinu chronického selhání ledvin (Chlup a kol., 2000). Zpočátku je porucha typická zvýšenou propustností glomerulů, přechodně se zvýší i glomerulární filtrace a objeví se malé ztráty albuminu do moči (mikroalbuminurie). Při této fázi je možné rozvoj nefropatie zpomalit důkladnou kontrolou glykémie a podáváním ACE – inhibitorů. Během další progrese dochází k nárůstu proteinurie, někdy může dojít až k nefrotickému syndromu. Současně klesá i glomerulární filtrace a ledviny začínají selhávat. Špatně korigovaná hypertenze stav zhoršuje a je proto důležitá kontrola krevního tlaku (Navrátil a kol., 2008). Diabetická neuropatie je poškození různých typů nervů v důsledku chronické hyperglykémie a poruchy cirkulace. Nejčastěji se objevuje periferní polyneuropatie, která postihuje senzitivní nervy a projevuje se symetrickými parestéziemi, bolestí nebo ztrátou citlivosti v distálních oddílech končetin. V léčbě hraje hlavní roli správná kompenzace diabetu a intenzivní léčba inzulínu. U bolestivých forem diabetické neuropatie se aplikuje kyselina thioktová, zpočátku intravenózně 2 - 3 týdny a dále několik týdnů perorálně. U rozvinuté poruchy je léčba náročná a pouze symptomatická (Navrátil a kol., 2008; Chlup a kol., 2000). Velmi častou příčinou amputace je diabetická noha. K poškození přispívá neuropatie, postižených drobných i velkých cév dolních končetin a protiinfekční imunita se také snižuje. Neuropatie způsobuje abnormální postavení drobných kloubů nohy, tím se zvýší nebezpečí otlaků a poranění kůže. Přidává se infekce, kvůli zhoršenému prokrvení se defekt nehojí a stav končí gangrénou. Léčba spočívá v zabránění šíření infekce a ve snaze o zlepšené prokrvení. Stádium gangrény a hrozící sepse lze léčit pouze amputací. Kvůli velké zranitelnosti nohou diabetika je důležitá preventivní péče jako např. vhodná obuv, denní prohlídky… (Navrátil a kol., 2008).
4 Diabetes a těhotenství Pro klasifikaci a diagnostiku diabetu byla v roce 1997 publikována kritéria podle American Diabetes Association (ADA). Tuto klasifikaci převzala i Evropská asociace perinatální medicíny. Diabetes tak dělí na čtyři klinické skupiny a na dva přechodné stavy (Roztočil a kol., 2008). Díky narůstajícímu počtu diabetiků, stoupá i počet diabetiček, které chtějí 15
otěhotnět. Nedochází jen ke zvyšování incidence poruch metabolismu sacharidů, ale i obezity v populaci. Kolem 2 – 4% těhotenství je komplikováno diabetem. Ještě před 20 lety vyvolávaly pojmy těhotenství a diabetes nejasnosti a problémy. V dnešní době jsou však celosvětově přijata doporučení péče o diabetes mellitus a poruchy sacharidové tolerance (Rybka, 2007).
4.1 Klasifikace diabetu v těhotenství 1. Pregestační diabetes – typ 1 s komplikacemi a bez komplikací, typ 2 s komplikacemi a bez komplikací. 2. Gestační diabetes – objevuje se pouze v těhotenství 3. Gestační diabetes v minulém těhotenství 4. Ostatní typy diabetu (Procházka, 2009).
4.2 Preexistující diabetes mellitus Preexistující diabetes mellitus je metabolická porucha charakterizovaná hyperglykémií vzniklou na podkladě poruchy v produkci nebo funkci inzulínu, která je zjištěna před otěhotněním. Rizika v těhotenství jsou srovnatelná s gestačním diabetem. U těchto pacientek je navíc vyšší riziko vrozených vývojových vad plodu. Může se jednat o morfologickou vadu
kardiovaskulárního,
nervového,
gastrointestinálního,
urogenitálního
nebo muskuloskeletárního systému. Předpokladem prevence vzniku vrozených vývojových vad je udržení metabolické rovnováhy před i v průběhu gravidity. To znamená, že těhotenství by mělo být naplánované na dobu, kdy je diabetička dobře kompenzovaná. Diabetologové by měli doporučit diabetičkám v reprodukčním věku plánované otěhotnění, je to hlavní předpoklad pro úspěšné těhotenství a porod. Příprava k porodu by měla začít již 3 – 6 měsíců před žádaným termínem těhotenství. Důležité je zhodnocení případných rizik a jejich léčba (Roztočil a kol., 2008). Těhotenství pacientky s diabetem není rizikové pouze v graviditě, ale také při porodu. Ženy s inzulindependentním a s gestačním diabetem musí být v graviditě sledovány
16
a rodit v zařízeních se specializací na toto onemocnění s přímou návazností na novorozeneckou jednotku intenzivní péče (Roztočil a kol., 1996).
4.2.1 Rizika v graviditě U těhotných diabetiček se častěji setkáváme s preeklampsií a eklampsií. Postižených bývá 10 – 25% těhotných oproti 5% žen bez diabetu. Obtížné je odlišit superponovanou preeklampsii od diabetické nefropatie. Důležité je pravidelné sledování krevního tlaku diabetičky. Diabetičky jsou ohroženy vyšším rizikem výskytu infekce během těhotenství, porodu a v šestinedělí. Infekce močových cest je až 5x častější než u fyziologických těhotných, proto jsou důležité pravidelné kultivace moči. Součástí péče jsou i pravidelné krevní odběry, kultivace z pochvy a antibiotická profylaxe v průběhu porodu. Intrauterinní růstová retardace je často popisována u pacientek se známkami systémové vaskulopatie. Plody s intrauterinní růstovou retardací jsou ohroženy vyšším rizikem vrozených vad. Další komplikací je diabetická makrozomie plodu, která je charakteristická selektivní organomegalií se zvětšením inzulinsenzitivních tkání zahrnujících tuk, svalstvo a jaterní parenchym. Pro tyto novorozence je charakteristická disproporce mezi velikostí trupu a ramínek. Jelikož je diabetická gravidita riziková a často dochází ke vzniku perinatálních komplikací, je těhotenství často ukončeno císařským řezem (Procházka, 2009).
4.2.2 Péče o matku s diabetem Správná péče začíná dobrou prekoncepční přípravou, kterou zahajuje již pediatr, ten poučí diabetické dívky o rizicích, která jejich onemocnění nesou pro budoucí těhotenství (Kudela a kol., 2008). Sledování těhotné diabetičky je multidisciplinární. To
znamená, že se o
pacientku nestará jen diabetolog a porodník, ale také neonatolog, dietní sestra, porodní asistentka, rehabilitační a sociální pracovnice a další odborníci (Roztočil a kol., 2008). Do 32. týdne těhotenství probíhá porodnická péče pravidelně v 2týdenních intervalech.
Pokud
dojde
ke
komplikacím, 17
pacientku
hospitalizujeme.
Základním úkolem v péči o pacientky je pečlivé ultrazvukové vyšetření se zaměřením na diabetickou embryopatii a makrozomii. Začátkem 3. trimestru začínáme intenzivně monitorovat stav plodu. Základní prováděnou metodou je kardiotokografický záznam (tzv. non – stress test). Pokud je záznam nereaktivní, přecházíme na testy zátěžové. Dopplerometrické ultrazvukové měření je další metoda, která nám výrazně pomáhá
zachytit
dysfunkci
uteroplacentární
jednotky,
nejčastěji
se
provádí
na pupečníkové tepně. Nutnost co nejlepší kompenzace diabetu je dnes brána za samozřejmou. Za posledních 30 let dramaticky poklesla perinatální morbidita a mortalita. Tento úspěch je připisován snaze o dosažení euglykémie, tzn. postprandiální glykémie do 7 mmol/l. Většina specializovaných center plánuje porod matky s diabetem mezi 38 – 40. týdnem těhotenství. Před každým rozhodnutím o porodnické intervenci musíme dobře zvážit stav plodu a klinické údaje, které se týkají matky. Nejdůležitější je správná kompenzace diabetu, úprava hypertenze i proteinurie a výsledek oftalmologického konzilia (Procházka, 2009).
4.3 Gestační diabetes mellitus Gestační diabetes mellitus (GDM) je definován jako jakýkoliv stupeň glukózové intolerance s prvními projevy během gravidity, nejčastěji po 20. týdnu těhotenství, a úpravou po porodu (Rybka, 2007). Způsobuje hyperglykémii a glykosurii, zvyšuje katabolismus bílkovin a tuků, může vést i ke vzniku ketoacidózy. Pokud je jeho kompenzace
v těhotenství
nedostatečná
nebo
je
dokonce
GDM
nepoznán,
vede ke zvýšení mateřské a neonatální morbidity, v těžkých případech i mortality (Čech, 1999).
4.3.1 Klasifikace těhotných dle míry rizika Nízká míra rizika platí pro nepřítomnost diabetu u příbuzných v první linii, věk matky pod 25 let, normální hmotnost před těhotenstvím, u matky nejsou přítomny poruchy glukózového metabolismu a negativní perinatální výsledky v anamnéze. V tomto případě se nemusí provádět zátěžové testy v těhotenství. 18
Průměrná míra rizika je u matek starších 25 let s mírnou obezitou před těhotenstvím a pokud byla porodní hmotnost předchozího plodu více jak 4000 g. U těchto matek by měl být proveden zátěžový test mezi 24. a 28. týdnem těhotenství. Vysoká míra rizika platí pro obézní těhotné s výskytem diabetu 2. typu v rodině, při vzniku gestačního diabetu v předchozím těhotenství, glykosurie. V tomto případě by měl být proveden zátěžový test již v 1. trimestru těhotenství. Pokud bude tento test negativní, měl by se znovu opakovat mezi 24. – 28. týdnem těhotenství (Roztočil a kol., 2008).
4.3.2 Diagnostika gestačního diabetu Gestační diabetes je asymptomatické onemocnění, které se musí vyhledávat cíleně. Podle komise expertů a Americké diabetologické asociace rozlišujeme:
Glykemie nalačno pod 5,6 mmol/l – normální glykémie
Glykémie nalačno 5,6 – 6,9 mmol/l – hraniční glykémie nalačno
Glykémie nalačno ≥ 7 mmol/l – předběžný diabetes (Rybka a kol., 2006).
Pokud je hodnota glykémie nalačno vyšší než 7 mmol/l nebo je její náhodný odběr vyšší jak 11 mmol/l, stanovujeme diabetes bez dalšího zátěžového testu. Matkám s průměrnou a vysokou mírou rizika je mezi 24. – 28. týdnem těhotenství prováděn O Sullivanův test s perorální aplikací. Těhotná vypije během 2 minut 50 g glukózy a glykémie se stanoví za hodinu. Patologická je hranice 7,8 mmol/l. Pokud je hodnota glykémie nižší, o GDM se nejedná, pokud je vyšší, provádíme orální
glukózo – toleranční test.
Orální glukózo – toleranční test ( OGTT ). Matkám je podáno 75 g glukózy. Na lačno by se hodnota glykémie měla pohybovat do 5,5 mmol/l a 2 hodiny po jídle by neměla přesáhnout 7,8 mmol/l. Pokud hodnoty glykémie nepřesáhnou hodnoty hraniční, není nutná léčba diabetická, ale těhotná musí být i nadále sledována (Roztočil a kol., 2008).
19
4.3.3 Léčba gestačního diabetu Ženy s gestačním diabetem jsou ohroženy vyšší perinatální mortalitou a mají více porodů s hmotností plodu větší jak 4000 g. Důležitým předpokladem pro zabránění makrosomie plodu je udržení euglykémie (Rybka a kol., 2007). Léčbu gestačního diabetu zahajujeme dietou a nácvikem selfmonitoringu. Ze začátku 2x týdně kontrolujeme glykemický profil, kdy provádíme 7 odběrů glykémie v průběhu dne. Pokud těhotná dodržuje diabetickou dietu a hladina glykémie nalačno nepřesáhne hodnotu 5,5 mmol/l a průměrně se hodnota glykémie pohybuje do 6,6 mmol/l, je léčba dostatečná. Pro asi 15% pacientek je léčba dietou nedostačující. V tomto případě zahajujeme léčbu inzulínem a pacientku důkladně edukujeme. U některých žen lze glykémii kompenzovat několika jednotkami inzulínu před jídlem. Jelikož je produkce vlastního inzulínu zachována, není vždy potřeba aplikovat depotní preparáty. V některých případech je inzulinorezistence tak výrazná, že normální hladiny glykémie dosáhneme pouze aplikací velkých dávek krátkodobého inzulínu. Perorální antidiabetika jsou v těhotenství kontraindikována. Těhotná žena by měla být v dalším průběhu gravidity kontrolována stejně jako diabetička 1. typu (tzn. každé 2 – 4 týdny).
V průběhu
těhotenství
se
také
zvyšuje potřeba inzulínu. Po porodu už gestační diabetička aplikaci inzulínu nepotřebuje. Výjimkou jsou případy, kdy v těhotenství došlo k manifestaci inzulindependentního diabetu. V následující graviditě je pro ženu vysoké riziko, že se gestační diabetes bude opakovat. Zároveň je vysoké riziko vzniku diabetu nezávislého na těhotenství. Každá pátá žena s gestačním diabetem je do 2 let po ukončení těhotenství závislá na inzulínu (Berger a kol, 1995).
4.3.4 Rizika gestačního diabetu Matky s gestačním diabetem mají vyšší riziko, že po porodu onemocní diabetem 2. typu, někdy i 1. typem. Riziko se zvyšuje s věkem matky, s hodnotami glykémií při kontrole po porodu, při snížené funkci ß – buněk pankreatu, při nadváze a důležitý je i počet těhotenství. Všem pacientkám je za 6 – 12 týdnů po porodu indikován OGTT (Roztočil a kol., 2008). 20
Rizika pro dítě jsou vyšší, pokud se diabetes objeví už na začátku těhotenství. Pokud by nemoc nebyla včas rozpoznána a kompenzována, je vysoké riziko samovolného potratu nebo vrozených vývojových vad, které jsou u diabetické matky 3x – 4x častější než u zdravých žen. Vznik vývojových vad způsobují hypeglykémie a ketoacidózy matky v období rané organogeneze (diabetická emryopatie). Může dojít ke vzniku malformací kardiovaskulárního, skeletálního, nervového, gastrointestinálního nebo urogenitálního systému. Diabetická fetopatie vzniká ve 3. trimestru nedostatečně kompenzovaného diabetu. Jedná se o soubor poruch funkčních a morfologických anomálií jako je makrosomie plodu, poporodní hypoglykémie (1,7 mmol/l a méně), hypokalcémie a hypomagneziemie. Častěji se vyskytuje RDS, protože se opožďuje tvorba surfaktantu, polycytemie vede k vyššímu výskytu novorozenecké žloutenky (Čech, 1999).
4.3.5 Vedení porodu Těhotenství dobře kompenzované diabetičky by mělo být ukončeno v termínu. Diabetičky s komplikacemi hospitalizujeme již ve 32. – 34. týdnu těhotenství, ženy bez komplikací hospitalizujeme až v 35. – 36. týdnu těhotenství, tento postup nám umožňuje sledovat matku i plod 24 hodin denně. Pokud to je možné, dáváme přednost spontánnímu porodu. V průběhu porodu by hladina glykémie měla být v rozmezí 3,9 – 7,8 mmol/l. Podle zvyklostí pracoviště se diabetičce podávají malé dávky inzulínu dle měření glykémie po 1 – 4 hodinách, nebo lze podat kontinuální infuzi 500 ml glukózy a krátkodobého inzulínu dle hladiny glykémie (8 – 12 j), ta se aplikuje po 8 hodinách intravenózně přes infuzní pumpu. Jestliže není možný spontánní porod, indikujeme císařský řez. Spotřeba inzulínu po porodu klesá na 50 – 75%.
Po porodu kontrolujeme
také hladinu glykémie novorozence, pokud jsou hodnoty nízké, podáváme glukózu (Rybka, 2007).
5 Novorozenec matky diabetičky Novorozenci matek diabetiček jsou charakterizováni vysokou porodní hmotností, důvodem je abnormální ukládání tuku a glykogenu, vyšším výskytem 21
vrozených vad a sklonem k neonatálním komplikacím (hypoglykémie, RDS). Těhotenství komplikovaných diabetem je kolem 1%. Zde je zahrnutý jak diabetes typu 1, tak i gestační diabetes (Fendrychová, Borek, 2007; Roztočil a kol. 2008).
5.1 Diabetická fetopatie a její prevence I přes intenzivní léčbu diabetu v těhotenství, způsobuje hyperglykémie matky hyperinzulinismus plodu. Vzestup sekrece inzulínu má za následek lipogenezi a anabolismus bílkovin. Hlavním projevem je vysoká porodní hmotnost a délka (makrosomie) vzhledem ke gestačnímu věku novorozence. Dítě má větší množství podkožního tuku, rudou kůži, která je hojně pokrytá mázkem. V obličeji má cushingoidní vzhled, pupečník je silný a rosolovitý, placenta je velká. U diabetiček s přidruženými
komplikacemi
jako
je
gestóza
nebo
pyelonefritida,
mohou být novorozenci naopak hypotrofičtí (Fendrychová, Borek, 2007).
5.2 Komplikace a léčba diabetické fetopatie Porodní traumatismus Vzhledem k tomu, že porodní hmotnost často přesahuje 4500 g, je častější indikace k ukončení těhotenství císařským řezem. Respirační poruchy I u lehce nezralých novorozenců je přítomen syndrom respirační tísně (RDS), který je způsoben opožděnou tvorbou surfaktantu. Hypoglykémie Hladina
krevního
cukru
klesá
rychleji
a
také
dosahuje
nižších
hodnot
než u fyziologických novorozenců. Jelikož nízké až nulové hladiny glykémie způsobují poškození CNS, je důležité hladiny glykémie pravidelně kontrolovat a zavčas začít podávat parenterálně glukózu. Hyperbilirubinemie Až 40% novorozenců trpí intenzivní žloutenkou, která je způsobena nezralostí vylučovacího systému pro bilirubin. Polycytémie Hematokrit může překročit hodnotu 60%, viskozita krve je vysoká a zhoršuje průtok 22
krve v kapilárách, to může vést až ke tkáňové hypoxii. Hypokalcemie a hypomagneziemie (Roztočil a kol., 2008). Novorozenec diabetičky je vysoce rizikový a proto u porodu musí být neonatolog, kterému porodník včas poskytne informace o stavu matky, plodu, kompenzaci diabetu a eventuálních komplikacích. Pupečník přerušujeme okamžitě po porodu, abychom zamezili větší placentární transfuzi. Ihned po porodu novorozence vyšetří neonatolog, který rozhodne o jeho umístění na JIP nebo intermediární péči. Okamžitě je zahájeno monitorování hladiny glykémie. První odběr je z pupečníku a další odběry následují každých 30 minut, intervaly dalších odběrů později prodlužujeme. Pokud je fetopatie výrazná ihned po narození, nečekáme na laboratorní výsledky a ihned podáváme parenterálně glukózu. Co nejdříve zahajujeme krmení dítěte, pokud to jeho zdravotní stav dovoluje. Další terapie se řídí podle dalších eventuálních komplikací, př. u RDS podáváme surfaktant a zahajujeme umělou plicní ventilaci (Fendrychová, Borek, 2007; Roztočil a kol. 2008).
5.3 Prognóza Diabetes mellitus patří k nejzávažnějším komplikacím v těhotenství, proto musí být diabetička sledována a léčena ve specializovaném zařízení, kde je možná návaznost na intenzivní péči o novorozence. Současná léčba diabetu, porodnická a následná neonatologická péče výrazně přispěla ke zlepšení morbidity i mortality dětí matek s diabetem. Stále však rizika zůstávají vyšší než u zdravé populace (Fendrychová, Borek, 2007).
23
6 Metodologie výzkumu a výběr respondentek V praktické části bakalářské práce se zabývám informovaností budoucích matek o gestačním diabetu. Pro získání informací jsem zvolila formu dotazníkového šetření. V období února až března 2011 jsem rozdala dotazníky v tištěné formě v gynekologické ambulanci ve Svitavách a na gynekologicko – porodnickém oddělení Svitavské nemocnice a.s. Celkem jsem rozdala 100 dotazníků gravidním ženám ve věku 18 až 40 let, návratnost byla 50%.
6.1 Výsledky dotazníkového šetření Na začátku dotazníku jsem se respondentkám nejprve představila a seznámila je se svým dotazníkovým šetřením. Dotazník obsahuje 24 otázek. Prvních 14 otázek se týká životosprávy respondentek v těhotenství a zbylých deset otázek se týká problematiky gestačního diabetu. Každou otázku jsem zpracovala nejprve do tabulky a poté jsem výsledky práce zadala do grafu. Každá otázka se tedy skládá z tabulky a grafu.
24
Otázka č. 1: V kolikátém jste týdnu těhotenství? Tabulka 1: Týden těhotenství Týden těhotenství
Počet
Procenta (%)
40 - 35
25
50
34 - 29
5
10
28 - 23
6
12
22 - 17
7
14
16 a méně
7
14
Celkem
50
100
Týden těhotenství
14% 40 - 35
14%
50%
34 - 29 28 - 23 22 - 17
12%
16 a méně
10%
Graf 1: Týden těhotenství
25
Otázka č. 2: Kolik je Vám let? Tabulka 2: Věk Věk
Počet
Procenta (%)
18 a méně
2
4
19 - 25
19
38
26 - 32
22
44
33 - 39
6
12
40 a více
1
2
Celkem
50
100
Věk 2% 4% 12% 38%
18 a méně 19 - 25 26 - 32
44%
33 - 39 40 a více
Graf 2: Věk
26
Otázka č. 3: Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Tabulka č. 3: Vzdělání Vzdělání
Počet
Procenta (%)
Základní
3
6
Střední bez maturity
16
32
Střední s maturitou
25
50
Vysokoškolské
6
12
Celkem
50
100
Vzdělání 6% 12% 32%
základní střední bez maturity
50%
střední s maturitou vysokoškolské
Graf č. 3: Vzdělání
27
Otázka č. 4: Jaké je Vaše zaměstnání? Tabulka č. 4: Zaměstnání Zaměstnání
Počet
Procenta (%)
Prodavačka
7
14
Dělnice
6
12
Všeobecná sestra
4
8
Operátorka
3
6
Mateřská dovolená
2
4
Pracovní neschopnost
1
2
Nezaměstnaná
4
8
Ostatní
23
46
Celkem
50
100
Zaměstnání prodavačka dělnice
14% 46%
všeobecná sestra
12%
operátorka 8%
8% 2%
6% 4%
Graf č. 4: Zaměstnání
28
mateřská dovolená pracovní neschopnost nezaměstnaná ostatní
Otázka č. 5: Jste… Tabulka č. 5 Počet
Procenta (%)
Ještě v pracovním poměru
8
16
Na mateřské dovolené
22
44
V pracovní neschopnosti
13
26
Vedená na úřadu práce
5
10
Studentka
2
4
Celkem
50
100
4% 10%
16% pracovní poměr mateřská dovolená
26%
pracovní neschopnost 44%
vedená na úřadu práce studentka
Graf č. 5
29
Otázka č. 6: Je podle Vás pohyb těhotenství důležitý?
Tabulka č. 6: Pohyb v těhotenství Pohyb v těhotenství
Počet
Procenta (%)
Ano
49
98
Ne
1
2
Nevím
0
0
Celkem
50
100
Pohyb v těhotenství 2% 0%
ano ne 98%
Graf č. 6: Pohyb v těhotenství
30
nevím
Otázka č. 7: Kolikrát denně jíte?
Tabulka č. 7: Kolikrát jíte? Kolikrát jíte?
Počet
Procenta (%)
8x
1
2
7x
3
6
6x
7
14
5x
24
48
4x
14
28
3x
1
2
Celkem
50
100
Kolikrát jíte? 2%
2% 6% 14%
28%
8x 7x 6x 5x
48%
4x 3x
Graf č. 7: Kolikrát jíte?
31
Otázka č. 8: Obsahuje Váš jídelníček pestrou stravu?
Tabulka č. 8: Pestrá strava Pestrá strava
Počet
Procenta (%)
Ano
45
90
Ne
5
10
Celkem
50
100
Pestrá strava 10%
ano ne 90%
Graf č. 8: Pestrá strava
32
Otázka č. 9: Převažuje ve Vašem jídelníčku ovoce?
Tabulka č. 9: Ovoce Ovoce
Počet
Procenta (%)
Ano
30
60
Ne
20
40
Celkem
50
100
Ovoce
40% 60%
Graf č. 9: Ovoce
33
ano ne
Otázka č. 10:: Převažuje ve Vašem jídelníčku zelenina?
Tabulka č. 10: Zelenina Zelenina
Počet
Procenta (%)
Ano
22
44
Ne
28
56
Celkem
50
100
Zelenina
44% ano
56%
ne
Graf č. 10: Zelenina
34
Otázka č. 11: Jak často jíte sladkosti?
Tabulka č. 11: Sladkosti Sladkosti
Počet
Procenta (%)
1x denně
10
20
Více jak 1x denně
16
32
Párkrát do týdne
12
24
Jen ojediněle
12
24
Vůbec ne
0
0
Celkem
50
100
Sladkosti 0% 24%
20%
1x denně více jak 1x denně
24%
32%
párkrát do týdne jen ojediněle vůbec ne
Graf č. 11: Sladkosti
35
Otázka č. 12: Jíte během noci?
Tabulka č. 12: Jíte během noci? Jíte během noci? noci
Počet
Procenta (%)
Ano
8
16
Ne
42
84
Celkem
50
100
Jíte během noci? 16%
ano ne 84%
Graf č. 12: Jíte během noci?
36
Otázka č. 13: Kolik tekutin denně vypijete?
Tabulka č. 13: Tekutiny Tekutiny
Počet
Procenta (%)
1l
6
12
1,5 – 2l
20
40
2,5 – 3l
21
42
3,5 – 4l
3
6
Celkem
50
100
Tekutiny 6%
12% 1l
42% 40%
1,5 - 2l 2,5 - 3l 3,5 - 4l
Graf č. 13: Tekutiny
37
Otázka č. 14: Víte, co je Body mass index (BMI) a jak se vypočítá?
Tabulka č. 14: BMI BMI
Počet
Procenta (%)
Ano
16
32
Ano, ale vzorec ne
15
30
Ne
19
38
Celkem
50
100
BMI
32%
38%
ano ano, ale vzorec ne ne
30%
Graf č. 14: BMI
38
Otázka č. 15: Co je to glykémie?
Tabulka č. 15: Glykémie Glykémie
Počet
Procenta (%)
Hladina cukru v moči
6
12
Hladina cukru v krvi
41
82
Nevím
3
6
Celkem
50
100
Glykémie 6% 12% hladina cukru v moči hladina cukru v krvi 82%
nevím
Graf č. 15: Glykémie
39
Otázka č. 16: Normální hodnota glykémie je…
Tabulka č. 16: Hodnota glykémie Hodnota glykémie
Počet
Procenta (%)
3 – 6 mmol/l
32
64
Do 8 mmol/l
1
2
Nevím
17
34
Celkem
50
100
Hodnota glykémie
34% 3 - 6 mmol/l 64%
do 8 mmol/l nevím
2%
Graf č. 16: Hodnota glykémie
40
Otázka č. 17: Léčí se někdo z Vaší rodiny s diabetem?
Tabulka č. 17: Diabetes v rodině Diabetes v rodině
Počet
Procenta (%)
Ano
25
50
Ne
25
50
Celkem
50
100
Diabetes v rodině
50%
50%
ano ne
Graf č. 17: Diabetes v rodině
41
Otázka č. 18: Co je to gestační diabetes (GDM)?
Tabulka č. 18: Gestační diabetes Gestační diabetes
Počet
Procenta (%)
Existuje xistuje již před
0
0
Projeví se jen v těhotenství
36
72
Může se projevit kdykoliv
4
8
Nevím
10
20
Celkem
50
100
těhotenstvím
Gestační diabetes 0%
existuje již před těhotenstvím
20%
projeví se jen v těhotenství
8% 72%
může se projevit kdykoliv nevím
Graf č. 18: Gestační diabetes
42
Otázka č. 19: Informoval Vás někdo o tomto onemocnění?
Tabulka č. 19: Informace Informace
Počet
Procenta (%)
Ano
33
66
Ne
17
34
Celkem
50
100
Informace
34% ano 66%
Graf č. 19: Informace
43
ne
Otázka č. 20: Pokud máte nějaké informace, kde jste je získala?
Tabulka č. 20: Zdroje informací Zdroje informací
Počet
Procenta (%)
U svého ošetřujícího lékaře
12
24
Z internetu
10
20
Z informačních letáčků
1
2
Jiný zdroj
10
20
Více zdrojů najednou
12
24
Žádný zdroj
5
10
Celkem
50
100
Zdroje informací u svého ošetřujícího lékaře
10%
z internetu 24%
24% 20% 20% 2%
z informačních letáčků jiný zdroj více zdrojů najednou žádný zdroj
Graf č. 20: Zdroje informací
44
Otázka č. 21: Myslíte, že je možné GDM vyléčit?
Tabulka č. 21: Vyléčení GDM Vyléčení GDM
Počet
Procenta (%)
Ano
34
68
Ne
2
4
Nevím
14
28
Celkem
50
100
Vyléčení GDM
28% ano 68% 4%
Graf č. 21 Vyléčení GDM
45
ne nevím
Otázka č. 22: Jakým způsobem podle Vás léčba probíhá?
Tabulka č. 22: Způsob léčby Způsob léčby
Počet
Procenta (%)
Inzulín
3
6
Inzulín, dieta a pohyb
19
38
Antidiabetika (PAD)
7
14
PAD a dieta
5
10
Ukončení těhotenství
1
2
Nevím
15
30
Celkem
50
100
Způsob léčby inzulín 6%
inzulín, dieta a pohyb
30% 38% 2%
antidiabetika (PAD) PAD a dieta
14%
ukončením těhotenství nevím
10%
Graf č. 22: Způsob léčby
46
Otázka č. 23: Myslíte, že neléčený GDM má vliv na Vaše zdraví?
Tabulka č. 23: Vliv na zdraví Vliv na zdraví
Počet
Procenta (%)
Ano
18
36
Ano, ale jaké nevím
19
38
Ne
0
0
Nevím
13
26
Celkem
50
100
Vliv na zdraví
26%
36%
0%
ano ano, ale jaké nevím ne
38%
nevím
Graf č. 23: Vliv na zdraví
47
Otázka č. 24: Myslíte, že neléčený GDM má vliv na zdraví Vašeho dítěte?
Tabulka č. 24: Vliv na dítě Vliv na dítě
Počet
Procenta (%)
Ano
23
46
Ano, ale nevím jaký
14
28
Ne
0
0
Nevím
13
26
Celkem
50
100
Vliv na dítě
26% 0%
46%
ano ano, ale nevím jaký ne
28%
nevím
Graf č. 24: Vliv na dítě
48
6.2 Diskuze V praktické části jsem formou dotazníkového šetření zjišťovala informovanost těhotných žen o gestačním diabetu. Dotazník je tvořen 24 otázkami. Prvních 14 otázek je všeobecných, kde jsem se žen ptala na věk, týden gravidity, nejvyšší dosažené vzdělání a na jejich životosprávu, která s gestačním diabetem úzce souvisí. Zbylých 10 otázek se týkalo problematiky gestačního diabetu. V prvních pěti otázkách jsem se žen ptala na všeobecné údaje týkající se zaměstnání, věku, vzdělání a týdnu těhotenství, ve kterém se nacházejí. Ukázalo se, že většina žen byla období výzkumu ve 35. – 40. týdnu těhotenství (50%), věk většiny respondentek byl v rozmezí 26 – 32 let (44%) a nejčastější vzdělání bylo středoškolské ukončené maturitou (50%). V otázkách číslo 6 – 14 jsem zjišťovala životosprávu respondentek v období gravidity. Podle 49 (98%) respondentek je pohyb v těhotenství důležitý a 1 (2%) žena si myslí, že pohyb důležitý není. Z celkového počtu 50 respondentek se 24 (48%) žen snaží jíst 5krát denně, 14 (28%) žen se stravuje 4krát denně, 1 (2%) 3krát denně a 1 (2%) jí dokonce 8krát denně. Na otázku, zda jídelníček obsahuje pestrou stravu zvolila většina žen (90%) odpověď ANO a odpověď NE zvolilo 5 žen (10%). V dalších dvou otázkách jsem se ptala, zda v jídelníčku převažuje ovoce a zelenina. U 30 respondentek (60%) ovoce v jídelníčku převažuje a u 20 (40%) ne. Zelenině dává přednost 22 (14%) respondentek a zbylých 28 (56%) ne. V otázce číslo 11 jsem zjistila, že většina respondentek (32%) si sladkosti dopřává více jak jednou denně, jen ojediněle 12 (24%) respondentek a párkrát do týdne také 12 (24%) žen. Na otázku, zda se ženy stravují během noci. Odpověď NE zvolilo 42 (84%) žen a 8 (16%) žen se během noci stravuje. V těhotenství je velmi důležitý příjem dostatečného množství tekutin, proto jsem se v další otázce denním příjmem tekutin zabývala. Z výsledků se ukázalo, že většina budoucích matek (40%) vypije denně asi 2 litry tekutin a některé (42%) dokonce až 3 litry. Další otázka se týkala Body mass indexu (BMI). Zjišťovala jsem, jestli respondentky ví co BMI je a ptala jsem se také vzorec. Co BMI je a jeho vzorec pro výpočet vědělo 16 (32%) žen, vzorec neznalo 15 (30%) žen a 19 (38%) žen vůbec nemělo tušení co BMI je.
49
Otázky číslo 15 – 24 se týkaly problematiky gestačního diabetu. 15. a 16. se týkala glykémie, ptala jsem se, zda ženy ví co glykémie je a jaké je její normální hladina. Správnou odpověď vědělo 41 (82%) dotázaných, 6 (12%) žen si myslí, že se jedná o hladinu cukru v moči a 3 (6%) nevěděly co glykémie je. Normální hodnotu glykémie (tj. asi 3 – 6 mmol/l) vědělo 32 (64%) dotázaných, 1 (2%) žena odpověděla do 8 mmol/l a zbývajících 17 (34%) nevědělo. Jelikož je diabetes mellitus onemocnění dědičné, ptala jsem se na její výskyt v rodinách respondentek. Z odpovědí vyplývá, že u poloviny žen (50%) se diabetes mellitus v rodině vyskytuje a
u
zbývající
poloviny
(50%)
se
diabetes
nevyskytuje.
Na otázku ,,Co je gestační diabetes mellitus?“ uvedlo správnou dopověď (tj. projeví se pouze těhotenství) 36 (72%) žen, 4 (8%) ženy si myslí, že se onemocnění může provit kdykoliv a odpověď NEVÍM zaškrtlo 10 (20%) respondentek. Dále jsem také chtěla zjistit, zda byly respondentky o tomto onemocnění informovány a kde bližší informace sehnaly. Z 50 (100%) žen bylo 33 (66%) informováno a 17 (34%) ne. Většinou ženy informace získaly přímo u svého ošetřujícího lékaře (24%), dalším nejčastějším zdrojem byl internet (20%) a více zdrojů najednou mělo 12 (24%) žen, pouze 5 (10%) žen neměly žádný zdroj informací. Dále mě také zajímalo, jestli ženy ví, že gestační diabetes lze vyléčit. 34 (68%) dotázaných vědělo, že gestační diabetes vyléčit lze, podle 2 (4%) žen vyléčit nelze a 14 (28%) nevědělo. K otázce vyléčení gestačního diabetu jsem se ptala také na způsob léčby. Nejčastější odpověď byla léčba inzulínem, dietou, pohybem, odpovědělo tak 19 (38%) žen, 15 (30%) způsob léčby vůbec nevědělo. K léčbě také patří vliv neléčeného gestačního diabetu na zdraví matky a plodu. Na tyto dvě otázky jsem se v závěru dotazníku také zaměřila. 34 (74%) žen vědělo, že na jejich zdraví gestační diabetes vliv má. Z toho 18 (36%) žen vědělo jaký nepříznivý vliv na zdraví gestační diabetes má a 19 (38%) přesné důsledky neví. 13 (26%) dotázaných nemá ponětí, zda by jim neléčený gestační diabetes mohl ublížit. Poslední otázka byla zaměřená na zdraví plodu. Ptala jsem se, pokud nebude gestační diabetes léčen, zda má vliv na zdraví jejich nenarozeného dítěte. 23 (46%) žen ví jaký vliv má gestační diabetes na jejich dítě, 14 (28%) žen tuší, že nějaký vliv na dítě gestační diabetes má, ale netuší jaký. Zbylých 13 (26%) žen odpověď nevědělo.
50
Závěr V bakalářské práci jsem se zabývala problematikou diabetu v těhotenství a jako samostatnou kapitolu jsem rozvedla gestační diabetes, který se projeví jen v průběhu těhotenství. V teoretické části práce jsem se snažila vytvořit srozumitelný a ucelený výklad o této problematice. Hlavním cílem výzkumné části práce bylo zjištění stupně informovanosti budoucích matek o gestačním diabetu a také zjištění jejich dosavadního životního stylu. Z výsledků dotazníkového šetření vyplývá, že se většina těhotných žen snaží pečovat jak o své zdraví, tak o zdraví svého nenarozeného dítěte. Podle výzkumného šetření se budoucí matky o problematiku gestačního diabetu zajímají a snaží se snížit rizikové faktory vzniku tohoto onemocnění v graviditě. Jak již bylo zmíněno v úvodu, v poslední době narůstá počet diabetiček, které si přejí otěhotnět. Proto je důležité se touto problematikou zabývat a šířit o ní informace jak v široké veřejnosti, tak mezi zdravotníky.
51
Anotace
Název práce:
Těhotenství a diabetes
Název práce v AJ:
Pregnancy and diabetes
Datum zadání:
25. 1. 2011
Datum odevzdání: 6. 5. 2011 Vysoká škola, fakulta, ústav:
Univerzita Palackého Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence
Autor práce:
Hansgutová Jana
Vedoucí práce:
Doc. MUDr. Martin Procházka, Ph.D.
Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce se zabývá problematikou diabetu v těhotenství. Práce je tvořena dvěma částmi. Teoretická, obsahující 5 kapitol, a praktická. Těžiště práce tvoří průzkumné šetření, které se zabývá stupněm informovanosti budoucích matek o gestačním diabetu. Interpretace získaných dat poskytuje informace o vědomostech těhotných žen v souvislosti s gestačním diabetem. Na konci práce je uvedena diskuze k výzkumnému šetření a závěr.
Abstrakt v AJ: Bachelor thesis deals with a problem with diabetes during pregnancy. Task is divided into two parts. Theoretical which includes five chapters and practical. The core thesis is an exploratory investigation, which deals with the degree of awareness of future mothers on gestational diabetes. Interpretation of collected data provides information of knowledge of pregnant women in relation to gestational diabetes. The
52
discussion related to research investigation is written on the end of the thesis together with conclusion.
Klíčová slova v ČJ:
diabetes mellitus gestační diabetes těhotenství
Klíčová slova v AJ:
diabetes mellitus gestational diabetes pregnancy
Počet stran:
65
Počet příloh:
2
53
Zdroje RYBKA, Jaroslav, et al. Diabetologie pro sestry. 1. Praha : Grada Publishing, 2006. 288 s. ISBN 80-247-1612-7. VOKURKA, Martin , et al. Patofyziologie pro nelékařské směry. 2. Praha : Karolinum, 2008. 217 s. ISBN 978-80-246-1561-5. MOUREK, Jindřich . Fyziologie : Učebnice pro studenty zdravotnických oborů. 1. Praha : Grada Publishing, 2005. 204 s. ISBN 80-247-1190-7. ROKYTA, Richard, et al. Fyziologie. 1. Praha : ISV nakladatelství, 2000. 359 s. ISBN 80-85866-45-5. JIRÁSEK, Zdeněk , et al. Fyziologie pro bakalářské studium na ZSF OU. 2. Ostrava : Ostravská univerzita v Ostravě, 2007. 250 s. ISBN 978-80-7368-234-7. TROJAN, Stanislav, et al. Lékařská fyziologie. Praha : Grada Publishing, 2003. 772 s. ISBN 80-247-0512-5. ZEMANOVÁ, Jana. Diabetická dieta při gestačním diabetu v domácím a nemocničním prostředí. Pardubice, 2009. 64 s. Diplomová práce. Univerzita Pardubice. HOLOUBKOVÁ, Lenka . Vybrané etické problémy v péči o rodičku. Zlín, 2009. 92 s. Bakalářská práce. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně. ROZTOČIL, Aleš , et al. Moderní porodnictví. 1. Praha : Grada Publishing, 2008. 408 s. ISBN 978-80-247-1941-2. NAVRÁTIL, Leoš, et al. Vnitřní lékařství : Pro nelékařské zdravotnické obory. 1. Praha : Grada Publishing, 2008. 424 s. ISBN 978-80-247-2319-8. KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 2. Praha : Galén, 2001. 949 s. ISBN 80-2460273-3. CHLUP, Rudolf, et al. Úvod do diagnostiky a léčby diabetu. 1. Olomouc : Polygrafické středisko VUP, 2000. 139 s. ISBN 80-244-0091-X. 54
PROCHÁZKA, Martin. Diabetes a těhotenství. Racionální přístupy k léčbě osob s diabetem : Terapeutická edukace ve 3. miléniu. 2009, 11, 2., s. 47-49. ISBN 978-8087327-09-8. RYBKA, Jaroslav. Diabetes mellitus - komplikace a přidružená onemocnění : Diagnostické a léčebné postupy. 1. Praha : Grada Publishing, 2007. 320 s. ISBN 97880-247-1671-8. KUDELA, Milan, et al. Základy gynekologie a porodnictví pro posluchače lékařské fakulty. 2. Olomouc : Univerzita Palackého, 2008. Diabetes mellitus, s. 242-243. ISBN 978-80-244-1975-6. ČECH, Evžen, et al. Porodnictví. 1. Praha : Grada Publishing, 1999. 434 s. ISBN 807169-355-3. ROZTOČIL, Aleš, et al. Intenzivní péče na porodním sále. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1996. 274 s. ISBN 80-7013-230-2. BERGER, Michael , et al. Léčba inzulínem v každodenním životě. 1. Praha : Viktoria Publishing, 1995. Gestační diabetes, s. 204-206. ISBN 80-85865-45-9. PAŘÍZEK, Antonín . Kniha o těhotenství a porodu. 2. Praha : Galén, 2006. Cukrovka neboli diabetes, s. 121-124. ISBN 80-7262-411-3. FENDRYCHOVÁ, Jaroslava; BOREK, Ivo. Intenzivní péče o novorozence. 1. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2007. Diabetická fetopatie, s. 309-311. ISBN 978-80-7013-447-4. IVANOVÁ, Kateřina; JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2009. 99 s. ISBN 978-80-244-1832-2.
55
Seznam grafů a tabulek Tabulka a graf č. 1 – Týden těhotenství.......................................................................... 25 Tabulka a graf č. 2 – Věk ............................................................................................... 26 Tabulka a graf č. 3 – Vzdělání ....................................................................................... 27 Tabulka a graf č. 4 – Zaměstnání .................................................................................... 28 Tabulka a graf č. 5 – Jste…............................................................................................. 29 Tabulka a graf č. 6 – Pohyb v těhotenství....................................................................... 30 Tabulka a graf č. 7 – Kolikrát jíte? ................................................................................ 31 Tabulka a graf č. 8 – Pestrá strava .................................................................................. 32 Tabulka a graf č. 9 – Ovoce ............................................................................................ 33 Tabulka a graf č. 10 – Zelenina....................................................................................... 34 Tabulka a graf č. 11 - Sladkosti ...................................................................................... 35 Tabulka a graf č. 12 – Jíte během noci? ......................................................................... 36 Tabulka a graf č. 13 – Tekutiny ...................................................................................... 37 Tabulka a graf č. 14 – BMI ............................................................................................. 38 Tabulka a graf č. 15 – Glykémie..................................................................................... 39 Tabulka a graf č. 16 – Hodnota glykémie ....................................................................... 40 Tabulka a graf č. 17 – Diabetes v rodině ........................................................................ 41 Tabulka a graf č. 18 – Gestační diabetes......................................................................... 42 Tabulka a graf č. 19 – Informace .................................................................................... 43 Tabulka a graf č. 20 – Zdroje informací ......................................................................... 44 Tabulka a graf č. 21 – Vyléčení GDM............................................................................ 45 Tabulka a graf č. 22 – Způsob léčby............................................................................... 46 56
Tabulka a graf č. 23 – Vliv na zdraví.............................................................................. 47 Tabulka a graf č. 24 – Vliv na dítě.................................................................................. 48
57
Seznam příloh Příloha 1 – Dotazník........................................................................................................ 59 Příloha 2 – Povolení výzkumu ........................................................................................ 64
58
Dobrý den, jmenuji se Jana Hansgutová a jsem studenkou 3. Ročníku, oboru porodní asistentka. Tímto
bych Vás chtěla poprosit o spolupráci s vyplněním dotazníku. Informace, které tímto dotazníkem získám jsou pro mojí bakalářskou práci na téma:,,Těhotenství a diabetes.“ V tomto dotazníku bych chtěla zjistit povědomí budoucích maminek o gestačním diabetu (GDM). Dotazník je anonymní. Děkuji za vyplnění a přeji narození zdravého dítěte.
1. V kolikátém jste týdnu těhotenství?
……………………………………………………..
2. Kolik je Vám let? o
18 a méně
o
19 – 25
o
26 – 32
o
33 – 39
o
40 a více
3. Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? o Základní o Střední bez maturity o Střední s maturitou o Vysokoškolské
59
4. Jaké je Vaše zaměstnání?
………………………………………………………………..
5. Jste: o Ještě v pracovním poměru o Na mateřské dovolené o V pracovní neschopnosti o Vedená na úřadu práce o Studentka 6. Je podle vás pohyb v těhotenství důležitý? o Ano o Ne o Nevím 7. Kolikrát denně jíte?
………………………………
8. Obsahuje Váš jídelníček pestrou stravu? o Ano o Ne
9. Převažuje ve Vašem jídelníčku ovoce? o Ano o Ne
60
10. Převažuje ve Vašem jídelníčku zelenina? o Ano o Ne 11. Jak často jíte sladkosti? o 1x denně o Více jak 1x denně o Párkrát do týdne o Jen ojediněle o Vůbec ne 12. Jíte během noci? Ano - Ne 13. Kolik tekutin denně vypijete? …………………………………………… 14. Víte, co je Body mass index (BMI) a jak se vypočítá? o Ano o Ne Vypočítá se: ………………………………………………… 15. Co je to glykémie? o Hladina cukru v moči o Hladina cukru v krvi o Nevím
61
16. Normální hodnota glykémie je: ……………………………………………… 17. Léčí se někdo z vaší rodiny s diabetem? …………………………………………………………..
18. Co je to gestační diabetes (GDM)? o Diabetes existující již před těhotenstvím o Diabetes, který se projeví jen v těhotenství o Může se projevit kdykoliv o Nevím
19. Informoval Vás někdo o tomto onemocnění? o Ano o Ne
20. Pokud máte nějaké informace, kde jste je získala? o U svého ošetřujícího lékaře o Z internetu o Z informačních letáčků o Jiný zdroj o 21. Myslíte, že je možné GDM vyléčit? o Ano o Ne o Nevím
62
22. Jakým způsobem podle Vás léčba probíhá? ……………………………………………………………………………… 23. Myslíte, že neléčený GDM má vliv na Vaše zdraví? o Ano – jaké: …………………………………………………….. o Ne o Nevím
24. Myslíte, že neléčený GDM má vliv na zdraví Vašeho dítěte? o Ano – jaké:…………………………………………………. o Ne o Nevím
63
64
65
