UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu
DIPLOMOVÁ PRÁCE
2013
Bc. Vendula Hrubšová
UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU KATEDRA FYZIOTERAPIE
VLIV ANALYTICKÝCH A SYNTETICKÝCH METOD U PACIENTŮ S MUSKULÁRNÍ DYSTROFIÍ
Diplomová práce
Vedoucí diplomové práce
Zpracovala
Doc. PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc.
Praha prosinec, 2013
Bc. Vendula Hrubšová
Abstrakt Název: Vliv analytických a syntetických metod u pacientů s muskulární dystrofií Cíle: V diplomové práci si kladu dva základní cíle. Prvním cílem je shrnutí teoretických poznatků o problematice muskulární dystrofie, její klasifikaci, dědičných predispozicích, diagnostice, následné léčbě a představení mezinárodní grantových projektů, světové organizace a registru muskulární dystrofie. Druhým cílem je zhodnocení efektu šestiměsíční fyzioterapeutické intervence u osob trpící muskulární dystrofií ve věkovém rozmezí 40 až 66 let na soběstačnost a samostatnost daných probandů a zhodnocení stupně zkrácení svalů dle Jandy u experimentální skupiny. Metody: Tato diplomová práce má výzkumný charakter. Jde o experimentální studii zaměřenou na zhodnocení efektu fyzioterapeutické intervence u osob trpící muskulární dystrofií. Ke zhodnocení míry zlepšení jsem použila informace získané v rámci kineziologických
rozborů
(vstupní,
výstupní,
kontrolní),
které
obsahovaly
goniometrické vyšetření dle Jandy, vyšetření zkrácených svalů dle Jandy, vyšetření kloubní vůle dle Lewita a Rychlíkové, vyšetření reflexních změn dle Lewita, vyšetření aspekcí – sed, leh na zádech, stoj, chůze, dynamické vyšetření páteře a dýchání, neurologické vyšetření a Barthel index. U vybraných skupin probandů jsem porovnávala jen některé vybrané hodnoty a poté zpracovávala do výsledků. Výsledky jsem znázornila pomocí tabulek a grafů. Výsledky: Na základně porovnání vstupního a výstupního kineziologického vyšetření provedeného u experimentální a kontrolní skupiny byla potvrzena hypotéza č. 1., tedy je patrné, že vlivem fyzioterapeutické intervence dojde ke zpomalení progrese onemocnění, hodnocené vybranými postupy v rámci kineziologického vyšetření. Avšak hypotéza č. 2 se nepotvrdila. Nebyly na základě provedeného hodnocení za pomocí Barthel indexu shledány žádné změny z pohledu zlepšení u experimentální i kontrolní skupiny. Klíčová slova: muskulární dystrofie, kineziologický rozbor, Barthel index, zkrácené svaly
Abstract Title: The effect of analytic and synthetic methods in patients with muscular dystrophy Objectives: Two main objectives are set in my thesis. The first objective is to summarize the theoretical knowledge concerning problems of muscular dystrophy, its classification, hereditary predispositions, diagnostic procedures, subsequent care and to present international grant projects, and the muscular dystrophy world organization and registry. The second objective is to assess the effect of the six months lasting physiotherapeutic intervention on the self-sufficiency and self-reliance of given probands - the individuals suffering from the muscular dystrophy at the age from 40 to 66 years, and to assess the extent of muscular shortening according to Janda in the experimental group Methods: This thesis is of an exploratory nature. It is an experimental study focused on the assessment of the effect of the physiotherapeutic intervention in the individuals suffering from the muscular dystrophy. To assess the extent of the improvement I used the information collected during the kinesiologic analyses (entry, final, follow up) that included goniometric assessment according to Janda, the examination of shortened muscles according to Janda, the examination of joint play according to Lewit and Rychlíková, the examination of reflex changes according to Lewit, the aspection – in sitting position, supine position, standing position, walking, dynamic examination of the spine and breathing, neurology examination, and the Barthel index. In selected groups of probands I compared only some selected variables, which I then incorporated into results. I presented the results using tables and graphs. Results: Based on the comparison of the entry and final kinesiologic examination performed in the experimental and control groups, the hypothesis no. 1 was proved; it is then evident that the physiotherapeutic intervention results in the delay of the progression of the disease, as it was assessed by selected procedures within the kinesiologic examination. However, the hypothesis no. 2 was not proved. Based on the performed assessment using the Barthel index, there were not seen any changes in the improvement either in the experimental or in the control group.
Keywords: muscular dystrophy, kinesiologic analysis, the Barthel index, shortened muscles
Poděkování Ráda bych touto cestou poděkovala Doc. PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc. za odborné vedení a pomoc při zpracování této diplomové práce. Poděkování také patří muskulárním dystrofikům a Asociaci muskulárních dystrofiků v ČR, kteří mi vytvořili optimální podmínky pro realizaci diplomové práce.
Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla veškerou použitou literaturu a další zdroje, z nichž jsem čerpala, v práci je řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu.
V Praze, 6. 12. 2013
…………………………… podpis
Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny.
Jméno a příjmení:
Fakulta / katedra:
Datum vypůjčení:
Podpis:
______________________________________________________________________
OBSAH 1 ÚVOD
6
2 TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE
7
2.1 ÚVOD DO MUSKULÁRNÍ DYSTROFIE
7
2.1.1 PATOLOGICKÁ ANATOMIE
7
2.1.2 BIOMECHANIKA - ZMĚNY BIOMECHANIKY STOJE A CHŮZE
8
2.2 GENETIKA
9
2.2.1 OBECNĚ DNA A RNA
9
2.2.2 PŘEPIS GENETICKÉ INFORMACE
10
2.2.3 ALELY A POLYMORFISMUS DNA
11
2.2.4 MUTACE
11
2.2.5 TYPY DĚDIČNOSTI
12
2.3 PROTEINY SVALOVÉ MEMBRÁNY
17
2.3.1 DYSTROFINOVÝ GLYKOPROTEINOVÝ KOMPLEX (DGC)
17
2.4 DIAGNOSTIKA
18
2.4.1 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ
18
2.4.2 LABORATORNÍ TESTY
19
2.4.3 IMUNOHISTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ
19
2.4.4 EMG
20
2.4.5 MOLEKULÁRNÍ GENETICKÁ VYŠETŘENÍ
20
2.4.6 PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKA
21
2.4.7 SVALOVÁ BIOPSIE
21
2.4.8 EKG
22
2.5 HISTORIE KLASIFIKACE MUSKULÁRNÍCH DYSTROFIÍ
22
2.6 DYSTROFINOPATIE
24
2.6.1 MANIFESTNÍ PŘENAŠEČKY
24
2.6.2 DMD
25
2.6.3 BMD
26
2.6.4 DMD /BMD KARDIOLOGICKÉ SOUVISLOSTI
26 1
2.7 MUSKULÁRNÍ DYSTROFIE TYPU EMERYHO – DREIFUSSE
27
2.8 PLETENCOVÁ SVALOVÁ DYSTROFIE – LIMB GIRDLE MUSCULAR DYSTROPHY (LGMD)
28
2.8.1 AUTOZOMÁLNĚ DOMINANTNÍ LGMD
29
2.8.2 AUTOZOMÁLNĚ RECESIVNÍ LGMD
30
2.9 FACIOSKAPULOHUMERÁLNÍ MUSKULÁRNÍ DYSTROFIE (FSHD)
31
2.10 MYOTONICKÁ MUSKULÁRNÍ DYSTROFIE
33
2.10.1 MYOTONICKÁ DYSTROFIE – TYP CURSCHMANN – BATTEN – STEINERT (DM1)
33
2.10.2 MYOTONICKÁ DYSTROFIE - (DM 2) – PROXIMÁLNÍ MYOTONICKÁ DYSTROFIE
34
2.11 KONGENITÁLNÍ MUSKULÁRNÍ DYSTROFIE A KONGENITÁLNÍ MYOPATIE
35
2.11.1 KONGENITÁLNÍ MUSKULÁRNÍ DYSTROFIE
35
2.11.2 KONGENITÁLNÍ MYOPATIE
37
2.12 SKAPULOPERONEÁLNÍ SYNDROM, OKULOFARYNGEÁLNÍ MUSKULÁRNÍ DYSTROFIE A BETHLEMOVA MYOPATIE
38
2.13 LÉČBA
39
2.13.1 FARMAKOLOGIE
39
2.13.2 LÉČBA ZAMĚŘENÁ NA GENOVÝ DEFEKT
41
2.13.3 SYMPTOMATICKÁ LÉČBA
42
2.14 KOMPLIKACE PROVÁZENÉ MUSKULÁRNÍ DYSTROFIÍ
43
2.14.1 PORUCHY DÝCHÁNÍ U SVALOVÉ DYSTROFIE
43
2.14.2 PROBLEMATIKA ANESTEZIE
44
2.15 READY – REGISTRY OF MUSCULAR DYSTROPHY
44
2.16 MEZINÁRODNÍ GRANTOVÉ PROJEKTY
45
2.16.1 GRANTOVÉ PROJEKTY ZIMA 2013
45
2.17 SVĚTOVÉ ORGANIZACE
46
2.18 NA CO POUKAZUJÍ STATISTIKY A STUDIE Z POHLEDU FYZIOTERAPIE
47
3 CÍLE PRÁCE A STANOVANÉ HYPOTÉZY
49
3.1 CÍL PRÁCE
49
3.2 ODŮVODNĚNÍ VYBRANÉ TEMATIKY
49
3.3 METODOLOGIE
49
3.3.1 VÝZKUMNÉ OTÁZKY
51 2
3.3.2 POUŽITÉ TECHNIKY A HODNOTÍCÍ METODY
51
3.4 STANOVENÉ HYPOTÉZY
53
3.5 CHARAKTERISTIKA VYBRANÝCH PROBANDŮ
54
3.5.1 VYBRANÉ SKUPINY
54
3.6 HODNOTÍCÍ UKAZATELE
55
3.7 SBĚR DAT
56
3.8 SEKUNDÁRNÍ ANALÝZA DAT
56
4 VÝSLEDKY
57
4.1 VYHODNOCENÍ SLEDOVANÝCH PARAMETRŮ
57
4.1.1 HODNOTY BARTHEL INDEXU
57
4.1.2 STUPEŇ ZKRÁCENÝCH SVALŮ DLE JANDY U EXPERIMENTÁLNÍ SKUPINY
57
4.2 ODPOVĚDI NA STANOVENÉ HYPOTÉZY
81
5 DISKUZE
97
6 ZÁVĚR
102
SEZNAM LITERATURY
104
3
Seznam použitých symbolů a zkratek m. – musculus DNA – deoxyribonukleová kyselina RNA – ribonukleová kyselina A – adenin G – guanin C – cytosin T - thymin U – uracil DMD – Duchennova muskulární dystrofie BMD – Beckerova muskulární dystrofie LGMD – Limb – girdle muscular dystrophy (Pletencová svalová dystrofie) DGC – Dystrofinový glykoproteinový komplex GR – gonozomálně recesivní dědičnost AR – autozomálně recesivní dědičnost AD – autozomálně dominantní dědičnost FSHD – Facioskapulohumerální muskulární dystrofie IQ – inteligenční kvocient TREAT – NMD - Translational Research in Europe Assessment and Treatment of Neuromuscular Diseases ACE – inhibitory - Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu TK – krevní tlak MEB – Muscle eye brain typ WWS – Walker Warburgův syndrom MRI – magnetic resonance imaging (magnetická resonance) A – V blokáda – atrioventrikulární blokáda HK – horní končetina DK – dolní končetina EU – Evropská unie FVC – usilovná vitální kapacita 4
SMA – spinální muskulární atrofie REaDY – Registry of muscular DYstrophy CNS – centrální nervová soustava CK – kreatinkináza ALT – alaninaminotransferáza AST – aspartátaminotransferáza GMT – gama – glutamyltransferáza EMG – elektromyografie DM1 – Myotonická dystrofie 1. typu DM2 – Myotonická dystrofie 2. typu DM – Myotonická dystofie LDH – laktát dehydrogenáza metoda MLPA – metoda multiplex ligation – dependent probe amplification eamda - European Alliance of Neuromuscular Disorders Associations AMD - Asociace muskulárních dystrofiků ČR PNF – Proprioceptivní neuromuskulární facilitace PIR – postizometrická relaxace kol. - kolektiv C – cervikální Th – thorákální K – kontraktura VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor dx. – dextra sin. - sinistra
5
1 ÚVOD Muskulární dystrofie je genetický podmíněné onemocnění, na které neexistuje cílená léčba. Léčba je prozatím jen symptomatická. Symptomatickou léčbou se zvyšuje kvalita a délka života nemocných, avšak léčba neléčí podstatu nemoci. Součástí této léčby by měl být multidisciplinární tým odborníků, složený z kardiologů, pneumologů, gastroenterologů, psychologů, nutričních terapeutů a fyzioterapeutů. Optimálně by měly v zemích, kde je evidován výskyt tohoto onemocnění, existovat specializovaná centra s výše zmíněným multidisciplinárním týmem. Velmi důležité jsou také komplexní centrální databáze, které jsou důležité pro výzkum a pro poskytovatele péče. Tyto skutečnosti jsou mnohdy ještě ve fázi kompletování či vývoje. Po bližším prozkoumání této problematiky jsem zjistila, že z pohledu fyzioterapie se tomuto tématu více specificky nikdo nevěnoval. Proto jsem si záměrně vybrala problematiku muskulární dystrofie. Jedním z důvodů je malá informovanost populace o této nemoci, která je řazena do skupiny vzácných onemocnění. Dalšími důvody při výběru tohoto tématu pro mě byla neexistence specializované rehabilitace pro dystrofii a minimální informovanost fyzioterapeutů o tomto tématu vůbec. S tím jsou spojené obavy fyzioterapeutů či členů multidisciplinární péče z komplikací dané nemoci u lidí trpící tímto onemocněním. Diplomovou práci jsem rozdělila na teoretickou a praktickou (výzkumnou) část. V diplomové práci si kladu dva základní cíle. Prvním cílem je shrnutí teoretických poznatků
o
problematice
muskulární
dystrofie,
její
klasifikaci,
dědičných
predispozicích, diagnostice, následné léčbě a představení mezinárodní grantových projektů, světové organizace a registru muskulární dystrofie. Druhým cílem je zhodnocení efektu šestiměsíční fyzioterapeutické intervence u osob trpící muskulární dystrofií ve věkovém rozmezí 40 až 66 let na soběstačnost a samostatnost daných probandů a zhodnocení stupně zkrácení svalů dle Jandy u experimentální skupiny.
6
2 TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE 2.1 Úvod do muskulární dystrofie Muskulární dystrofie je geneticky podmíněné svalové onemocnění. Dle základní klasifikace je řazena do skupiny hereditárních myopatií. Obecně je muskulární dystrofie také řazena do skupiny vzácných onemocnění. Je charakterizována progredující svalovou atrofií a slabostí, postižení bývá převážně symetrické, lokalizované proximálně, a typickým histologickým obrazem. Tento obraz prokazuje kolísání velikosti svalových vláken, jejich nekrózu a v pokročilém stádiu náhradu svalových vláken fibrózní a tukovou tkání. Svalové atrofie nebývají z počátku nemoci výrazné, nejsou poruchy čití, reflexy mohou být snížené, vyhaslé. Pro některé typy muskulárních dystrofií je typická pseudohypertrofie, zejména lýtkového svalstva. Je popisován myopatický syndrom dolních končetin, u kterého je typická kolébavá myopatická chůze, hyperlordóza s vysunutým břichem a výrazně zkrácenými flexory kyčelního kloubu, a tzv. myopatické šplhání – Gowersovo znamení (při vstávání ze dřepu si pomáhají pomocí horních končetin s oporou o končetiny dolní). Pacienti s muskulární dystrofií popisují problém hlavně při chůzi do schodů, či nastoupení do dopravních prostředků. Problémy spojené s postižením horních končetin, které se projevují odstávající lopatkou, protrakcí ramenních kloubů a omezením pohybu končetiny nad horizontálu. Tyto problémy způsobují diskomfort při česání, věšení prádla. [3], [10], [18], [20], [62], [66]
2.1.1 Patologická anatomie V raných stádiích muskulární dystrofie dochází k dilataci sarkoplazmatického retikula s nepravidelnou orientací triád. S postupem progrese vznikají opakované nekrózy s regenerací svalových buněk. Iniciace tohoto procesu vychází z porušení svalové membrány a následné odhalení pomocí elektronové mikroskopie chybějící plazmatickou membránu kolem celého obvodu svalového vlákna. Malá narušení membrány se mohou upravit, ale regenerace je nedostatečná. Z důvodu poškození dochází v membráně k infixu kalciových iontů, které aktivují endogenní protézy a nastává lýza z disků myofibril, což vede k prvnímu kroku rozpadu svalových vláken. S rostoucí progresí klesá počet svalových buněk a roste variabilita ve velikosti vláken. Dochází ke zduření sarkolemálních jader a zvětšení jejich počtu, což je odpovídající 7
reakce na poškození svalových vláken. Dále se svalová vlákna zvětšují, mohou být hyalinizovaná či atrofická, dochází nahromadění kolagenu a tukových buněk mezi svalovými vlákny. [13] Postižení se týká i srdeční svalovina a hladké svalstvo, které degenerují s projevy tukové infiltrace a fibrózy. [13]
2.1.2 Biomechanika - změny biomechaniky stoje a chůze Ze studií zaměřených na popsání a vysvětlení charakteristického myopatického postoje tj. bederní hyperlordózu a zvýšení anteverze pánve, vyplývá jedna nejucelenější teorie, která vztahuje změny v postuře k substituci m. quadriceps femoris a extenzorů kyčelního kloubu. Zvýšená bederní lordóza dle Johnsona je udávaná jako první adaptační změna, kterou udržuje myopat těžiště za osou kyčelních kloubů. Zvýšená anteverze pánve se podle něj objevuje sekundárně. Podle jiných studií je hyperlordóza bederní následek logického postupu, kdy nejprve dochází k oslabení extenzorů kyčelních kloubů, antagonistické silné flexory kyčle přetahují tělo dopředu a překlopují pánev do anteverze. Čímž anteverzí dochází k přesunu těžiště vpřed, což může být kompenzováno zvýšením lordózy bederní. Bez výjimky se ale všichni autoři shodují, že hyperlordóza je kompenzační mechanismus, který slouží k tomu, aby vertikální průmět těžiště – těžnice - spadal za osu kyčelních kloubů. A tím snižoval nároky na svalovou práci nutnou k zabránění přepadávání trupu dopředu. [37] Dalšího významu nabývá bederní lordóza při přenášení těžiště vpřed při chůzi přes stojnou dolní končetinu, kdy dochází k jejímu zvýšení. Uzamčení páteře v lordóze při extenzi hraje důležitou roli u stojícího myopata z pohledu rozvoje skoliózy. Při extenzi jsou totiž facetové klouby drženy ve stabilním postavení zabraňujícímu laterálnímu vychýlení. Je to tedy stabilizační prvek stojícího myopata. Proto tedy jakmile se myopat usadí trvale na vozík, dojde k rozvoji progredující skoliózy. Kyfotické držení spojené se sezením odemyká facetové klouby. [37] Typické pro myopatické držení je též při postupné progresi dané diagnózy stoj na špičkách, který je z pohledu biomechaniky popisován jako důsledek snahy zkrátit rameno páky od hlaviček metatarzů ke kotníku a tím posunout těžiště vpřed. Tedy přenos zátěže nohy do oblasti hlaviček metatarzů posouvá vektor zátěže stojné dolní končetiny velmi blízko ose kolenního kloubu, a tím snižuje nároky na práci m. quadriceps femoris při stabilizaci kolenního kloubu. Z tohoto ale vyplývá zvýšení 8
nestability celého těla a reakce těla na tento diskomfort rozšířením stojné baze, a tím iniciaci kontraktury m. tensor fasciae latae. [37] Prvotním příznakem myopatické chůze je snížení rozsahu extenze v kyčelním kloubu a snížení svalové síly m. quadriceps femoris, která vyvolává kompenzační reakce. A to zvýšenou anteverzi pánve a postupný rozvoj equinózní nohy s progredujícím zkrácením m. triceps surae. Oslabený m. gluteus maximus vyvolává kompenzační pohyb ve smyslu posunu vektorů zátěže do osy či za osu kyčelního kloubu. Tím se zabrání flekčnímu kolapsu kyčelního kloubu. Dále oslabený m. gluteus medius, hlavní laterální stabilizátor pánve, kompenzuje větší laterální výchylka trupu a abdukční pohyb homolaterální horní končetiny. [37]
2.2 Genetika 2.2.1 Obecně DNA a RNA Molekula DNA je tvořena dvěma polynukleotidovými řetězci, kde nukleotidy jsou složeny z molekul deoxyribózy spojených s fosfátovými skupinami připojenými na jejich 3´- a 5´- atomech uhlíku, a jedné ze čtyř nukleových bází, které vytvářejí páry organických bází dvou typů, a to purinů a pyrimidinů. Mezi puriny je řazen adenin (A), guanin (G) a mezi pyrimidiny cytosin (C) a thymin (T). Dvě molekuly DNA jsou k sobě vázány pomocí slabých vodíkových vazeb. Makromolekula DNA je organizována do 46 chromozomů,
které se skládají
z 22 chromozomových párů (autozomálních
chromozomů) a 1 páru pohlavních chromozomů (gonozomální chromozomy). Chromozomový pár obsahuje kopii původního chromozomu mateřského a kopii původního chromozomu otce. Chromozom Y je zděděn vždy od otce, chromozom X může být zděděn i od matky nebo od otce. Tyto kopie však nemusejí být zcela věrné z důvodu existence „crossing overu“. Geny, kódující úseky DNA (exony), ve kterých jsou uloženy informace pro 50 000 až 100 000 strukturních bílkovin, buněčných receptorů, regulačních bílkovin a enzymů, tvoří jen menšinu délky celé DNA. Většinu DNA tvoří úseky nekódující DNA (introny). [12], [14], [15], [17] Syntéza nové molekuly DNA je nazývána replikace. [15] Malé množství DNA je též přítomno v mitochondriích. Mitochondriální DNA se liší od DNA chromozomální tím, že dvoušroubovice DNA vytváří kruh a tedy nemá dva konce zakončené telomérami. Dále mitochondriální DNA obsahuje celkem přes 16 tisíc 9
nukleotidů, které jsou součástí přepisovaných genů. Tyto geny však neobsahují introny. Mitochondriální DNA podléhá v mitochondriích
nejsou
více
mechanismy,
funkčně významným které
v jádře
mutacím,
mohou
DNA
protože opravit.
Mitochondriální DNA získává jedinec pouze od matky. [14] RNA na rozdíl od DNA je většinou jednoduchá molekula. Dále se liší od DNA v chemickém složení. Kde je rozdíl v cukerném zbytku, kterým je v RNA ribóza. A v nahrazení thyminu v DNA uracilem v RNA. U eukaryot, u vyšších organismů, se vyskytuje pět typů molekul RNA: mediátorová RNA (mRNA), její prekurzor heterogenní jaderná RNA (hnRNA), transferová RNA (tRNA), ribosomální RNA (rRNA) a malá jaderná RNA (snRNA). [12], [15] 2.2.1.1
Struktura genu
Geny jsou základní jednotky genetické informace, která určuje syntézu jednoho polypeptidu. Jsou složeny z částí, které kódují daný produkt (exony) a které jsou nekódující (introny). [12], [17]
2.2.2 Přepis genetické informace 2.2.2.1
Transkripce
Transkripce je proces, při kterém dochází k přepisu genetické informace obsažené v sekvenci DNA do mediátorové RNA (mRNA) pomocí enzymu DNA – dependentní RNA polymerázy. V jádře buňky je mRNA modifikována a dochází k sestřihu intronových částí genů („splicing“) a následnému spojení exonů. [12] Transkripce je předpokladem pro správnou funkci genu a je vyvolána místy, které se označují promotory a regulována dalšími sekvencemi DNA. Promotorová oblast je důležitou kontrolní oblastí, která leží ve směru 5´- konce genu a postupuje ke 3´- konci a jejím výsledkem je molekula RNA. [12] 2.2.2.2
Translace
Translace je proces, při kterém dochází k dekódování informace obsažené v mRNA a na ribozomech probíhá syntéza specifického proteinu. Začátek translace probíhá na 5´- konci sekvencí, jde o kodón AUG. Genetický kód je tvořen skupinou tří nukleotidů na mRNA (kodón), které jsou zodpovědné za jednu konkrétní aminokyselinu a terminační (stop) kodón, jde o kodóny UAA, UAG, UGA – signál k ukončení 10
translace. Genetický kód je degenerovaný z důvodu více kombinačních možností kodónů (43 = 64), ale existuje pouze 20 aminokyselin. Tedy jedna aminokyselina může být kódována více kodóny. [12] 2.2.2.3
Meióza a mitóza
Meióza je proces, při kterém dochází k tvorbě pohlavních buněk skládající se ze dvou po sobě následujících buněčných dělení. První dělení se označuje jako redukční – meióza I, kde dochází ke snížení počtu chromozomů z diploidního stavu (2n = 46) na haploidní (n = 23). Poté následuje ekvační dělení – meióza II. Meióza se skládá ze čtyř fází, a to profáze, metafáze, anafáze a telofáze. [12], [15] Mitóza je proces, kdy dochází k rozestupu chromatid a diploidní počet chromozomů zůstává zachován. Mitóz má šest fází, a to profázi, pro- metafázi, metafázi, anafázi, telofázi a cytokinezi. [12], [15]
2.2.3 Alely a polymorfismus DNA Alela je specifická forma genu nebo jí může být označována sekvence DNA na konkrétním lokusu (pozice, kterou na chromozomu zaujímá jeden či více genů). Buňky určitého jedince obsahují v případě určitého genu dvě alely, a to buď stejné (homozygot) nebo dvě alely různé (heterozygot). [12], [14] V každém autozomálním lokusu má jedinec dvě alely, které zdědil od otce a matky. Od každého po jedné alele. Polymorfimus je označován jako variace alelických sekvencí. [12]
2.2.4 Mutace Mutací nazýváme změnu genetického materiálu, která vzniká nepřesnou replikací či defektní reparací DNA. Tato změna může vzniknout v somatických buňkách ale i v buňkách zárodečných. Když se nezabrání postiženému jedinci mít další potomstvo, může se tato mutace v následujících liniích rozšířit. [12] Nejčastější mutace jsou mutace endogenní, hlavně spontánní chyby v replikaci DNA a jejich opravných mechanismech. Podle mechanismu můžeme mutace menšího rázu rozdělit na substituci bazí, deleci a inzerci. Substituce bazí neboli záměna aminokyselin je mutace, která je způsobena záměnou jednoho nukleotidu za jiný. Inzerce je včlenění úseku DNA, kde je velmi důležité kritérium, zda tato včleněná DNA 11
obsahuje nebo neobsahuje násobek tří bazí, tedy zda dojde či nedojde k posunu čtecího rámce. Avšak velmi často dochází k předčasnému začlenění stop kodónu a výsledkem je zkrácený protein. Delece je mutace, při které dochází k eliminaci jednoho nebo více nukleotidů z řetězce DNA. [12] 2.2.4.1
Specifické mutace
U chorob s delecí rozsáhlého úseku genu, který přesahuje jeden či více exonů je příkladem dystrofinový gen, jehož mutace způsobuje DMD a BMD. [12]
2.2.5 Typy dědičnosti Hereditární onemocnění mají kořeny ve vzniku funkčně významné mutace daného genu, která postihne linii zárodečných buněk, a je následně předávána potomkům. Proto se onemocnění mohou nově objevit v rodinách bez předchozího výskytu dědičného onemocnění. Příčinou fenotypového rozvoje nemoci bývá úplné či částečné chybění genu nebo bývá funkčně pozměněný bílkovinný produkt. [14] Platí zde typ Mendelovské dědičnosti. Rozlišujeme dva typy alel. Alely dominantní, které označujeme (A) a alely recesivní označované (a). Z pohledu závislosti na jejich kombinaci dále rozlišujeme dědičnost autozomálně dominantní, autozomálně recesivní, gonozomálně dominantní a gonozomálně recesivní. [12] Autozomální dědičnost se týká genů, které jsou lokalizovány na prvních dvaceti dvou chromozomech, nepohlavních chromozomech – autozomech. Gonozomální dědičnost je dědičnost vázaná na monozom. Ukazuje na umístění daného genu na pohlavním chromozomu X. [12] Pro neuromuskulární onemocnění má význam gonozomálně recesivní dědičnost. [12] 2.2.5.1
Autozomálně dominantní
Choroba se přenáší po více generací, tedy z generace na generaci, tento typ přenosu se nazývá vertikální. Je 50 % riziko postižení dítěte od nositele mutace. [12] Charakteristický rodokmen pro autozomálně dominantní dědičnost zobrazuje obrázek č. 2-1.
12
Obr. 2-1 Autozomálně dominantní dědičnost (převzato a upraveno z [12])
Genotypy s odpovídajícími fenotypy u autozomálně dominantní dědičnosti jsou uvedeny v tabulce č. 2-1. Je důležité zdůraznit, že postižení jedinci bývají převážně heterozygoti Aa. [12] Tab. 2-1 Autozomálně dominantní dědičnost - genotypy s odpovídajícími fenotypy (převzato z [12]) Genotyp
Fenotyp
AA
postižený
Aa
postižený
Aa
zdravý
U postižení sourozenců daného probanda závisí na genotypu rodičů. Když jeden z rodičů je nositelem mutantní alely, vzniká tak 50 % riziko pro sourozence. Potomci postiženého probanda mají též 50 % riziko dědičného onemocnění. [12] Příkladem autozomálně dominantní dědičnosti je Huntingtonova choroba, u které heterozygoti i homozygoti vykazují stejně závažné postižení. [14] Dále též LGMD vykazují autozomálně dominantní nebo autozomálně recesivní typ dědičnosti. [12] Choroby s autozomálně dominantním typem genetického přenosu se projevují spíše v pozdním věku než choroby autozomálně recesivní. [12] 2.2.5.2
Autozomálně recesivní
Choroba se vyskytuje pouze v jedné generaci, sourozenecké linii, jedná se o horizontální typ přenosu. Rodiče postižených sourozenců bývají převážně zdraví přenašeči. [12]
13
Charakteristický rodokmen pro autozomálně recesivní dědičnost zobrazuje obrázek č. 2-2.
Obr. 2-2 Autozomálně recesivní dědičnost (převzato z: [12])
Genotypy s odpovídajícími fenotypy u autozomálně recesivní dědičnosti jsou uvedeny v tabulce č. 2-2. Tab. 2-2 Autozomálně recesivní dědičnost - genotypy s odpovídajícími fenotypy (převzato z [12]) Genotyp
Fenotyp
AA
zdravý
Aa Aa
zdravý – přenašeč/ka postižený
Z pohledu daného rodokmenu jsou rodiče zdraví přenašeči – heterozygoti. Sourozenci postiženého probanda mají 25 % riziko postižení, 50 % pravděpodobnost být zdravý heterozygot - přenašeč a 25 % pravděpodobnost být zdravý – nositel dvou standardních
alel.
Avšak
potomci
postiženého
pravděpodobností zdraví přenašeči – heterozygoti.
probanda
jsou
s největší
Genetická prognóza, jak pro
potomstvo přenašečů, tak pro potomstvo postiženého probanda, je příznivá. U potomstva postiženého probanda závisí prognóza na frekvenci přenašečství v populaci a u potomstva přenašečů se rovná osmině frekvence přenašečů. [12] U chorob s autozomálně recesivním přenosem, např. u pletencových muskulárních dystrofií (LGMD typu 2A – 2J) naráží genetické poradenství na problém výrazné heterogenity, buď lokusové či alelické. [12] 2.2.5.3
Gonozomálně recesivní
Výskyt choroby je mnohem vyšší u mužů než u žen. Chorobu přenáší pouze přenašečky, zdravé ženy. [15] 14
Charakteristický rodokmen pro gonozomálně recesivní dědičnost je zobrazen na obrázku č. 2-3.
Obr. 2-3 Gonozomálně recesivní dědičnost (převzato z [12])
Genotypy s odpovídajícími fenotypy u gonozomálně recesivní dědičnosti jsou uvedeny v tabulce č. 2-3. Tab. 2-3 Gonozomálně recesivní dědičnost - genotypy s odpovídajícími fenotypy (převzato z [12]) Muži
Ženy
Genotyp
Fenotyp
Genotyp
Fenotyp
A
Zdravý
AA
Zdravá
a
Nemocný
Aa aa
Zdravá – přenašečka nemocná
Z pohledu ženy, která má postiženého syna a dalšího postiženého příbuzného po maternální linii, je jistá přenašečka. Když analýza odhalí postižení jen jediného člena, znamená to, že matka nemusí být přenašečkou dané choroby. Vysvětlením může být mutace de novo, kdy mutace vznikla ve vajíčku v době koncepce, tedy se objeví ve všech buňkách postiženého organizmu, z čehož vyplývá, že matka není přenašečka. Nebo je možné, že mutace vznikla po koncepci, a tím pádem se nachází pouze v některých buňkách postiženého organizmu. A ani v tomto případě je velmi nízká pravděpodobnost matky jako přenašečky. Další možností může být matka jako nosička de novo mutace genu DMD, např. 2/3 matek případu DMD jsou přenašečky. I tato mutace vznikla ve vajíčku nebo spermii v době koncepce. Může být přítomna v každé nebo jen v některých buňkách postiženého organizmu. [12]
15
Postižení chorobou u sourozenců postiženého jedince závisí na tom, zda matka je či není přenašečkou. U matky – přenašečky, když synové zdědí mutaci, budou postiženi. Dcery při zdědění mutace budou přenašečkami. [12] U mužů s BMD, X – vázanou dilatační karidomyopatií (XLDCM) nebo lehčími gonozomálními recesivního chorobami budou všechny jejich dcery přenašečkami, žádný z jejich synů nebude postižen. Riziko pro syny ženy přenašečky je pak 50% a riziko přenašečství DMD pro dcery ženy přenašečky je 50 %. [12], [60] 2.2.5.4
Gonozomálně dominatní
Choroba se přenáší po více generací. Uplatňuje se zde vertikální typ přenosu. [12] Podle určité podmínky lze odlišit autozomálně dominantní a gonozomálně dominantní typ dědičnosti. A to, že u gonozomálně dominantní dědičnosti má postižený muž všechny dcery postižené, ale synové jsou vždy zdraví. [12] Charakteristický rodokmen pro gonozomálně dominantní dědičnost je zobrazen na obrázku č. 2-4.
Obr. 2-4 Gonozomálně dominantní dědičnost (převzato z [12])
Genotypy s odpovídajícími fenotypy u gonozomálně recesivní dědičnosti jsou uvedeny v tabulce č. 2-4. Tab. 2-4 Gonozomálně domimantní dědičnost - genotypy s odpovídajícími fenotypy (převzato z [12]) Muži
Ženy
Genotyp
Fenotyp
Genotyp
Fenotyp
A
nemocný
AA
postižená
a
zdravý
Aa aa
postižená zdravá
16
Probandi s gonozomálně dominantním typem dědičnosti mají většinou chorobou postižené rodiče. Riziko pro probandovy sourozence závisí na genotypu rodičů. Když je postižena matka probanda, pak je riziko postižení pro sourozence 50 % bez ohledu na pohlaví. Když je postižen otec probandky, pak všechny sestry budou postiženi a bratři budou zdrávi. [12]
2.3 Proteiny svalové membrány Nejdůležitější skupina muskulárních chorob je způsobena deficitem proteinů, který patří do skupiny dystrofinového glykoproteinového komplexu. Tento komplex je lokalizovaný na svalové membráně, kde probíhají fyziologicky velmi složité děje, které jsou zajišťovány vzájemně propojenými proteinovými komplexy. Každý protein má nezastupitelnou funkci a jeho deficit vede k velké funkční ztrátě s těžkými klinickými projevy. Velká provázanost daných proteinových komplexů komplikuje klinikou diagnostiku. Insuficience či různé defekty různých proteinů mají často stejnou klinickou symptomatologii. [12]
2.3.1 Dystrofinový glykoproteinový komplex (DGC) DGC je skupina proteinů, které jsou nezbytné pro udržení stability svalové membrány. DGC obsahuje glykoproteinový komplex (tvoří jej: dystroglykanový a sarkoglykanový komplex), cytoplazmatický komplex (tvoří jej: syntrofinový komplex), ostatní proteiny (dystrofin, sarkospan) a ostatní proteiny asociované s DGC (kaveolin – 3, neuronální syntáza oxidu dusnatého). [12] 2.3.1.1
Jednotlivé proteiny DGC
Dystrofinový protein Gen pro dystrofin je jeden z největších genů na krátkém raménku chromozomu X s přesnou lokalizací Xp21. Skládá se ze 79 exonů. Pro dystrofinový gen jsou typické velké introny, které jsou lokalizovány na 5 ´- konci genu. Dystrofin se skládá ze 4 strukturálně odlišných domén, a to z N – terminální domény vázající F – aktin, tyčkovité domény, cysteinem bohaté domény, která hraje důležitou roli u DMD a BMD, a dále C – terminální domény. Nachází se zde hot spot oblasti, které mají nejčastější výskyt mutací, a to exon 1 – 22, 44 – 54. Funkce dystrofinu však není dosud zcela 17
objasněna, pravděpodobně spojuje intracelulární cytoskelet se sarkolemou a stabilizuje sarkolemu během kontrakce a relaxace svalu. [1], [2], [12], [60] Dystrofin je protein, který je lokalizovaný na vnitřním povrchu membrány svalové buňky. U pacientů s DMD zcela chybí a u pacientů s BMD je signifikantně redukován. [12] Sarkoglykanový komplex Sarkoglykany jsou vyjádřeny v kosterním a srdečním svalstvu a skládají se z komplexu glykoproteinů, které jsou integrovány v membráně svalového vlákna a prostřednictvím laterální asociace s dystroglykanovým komplexem, jsou fixovány k dystrofinu. [12] Dystroglykanový komplex Dystroglykan umožňuje vazbu mezi subsarkolemálním cytoskeletem a extracelulární matrix. [12] Syntrofinový komplex Syntrofiny jsou periferní membránové proteiny, které jsou lokalizované na neuromuskulárním spojení přímo propojení s dystrofinem. [12] Sarkospan Sarkospan je vázán na sarkoglykanový komplex. Dosud nebyla prokázaná mutace sarkospanu jako kauzální příčina LGMD. [12]
2.4 Diagnostika 2.4.1 Klinické vyšetření U myopatií je možné rozlišovat příznaky negativní, a to svalová slabost, únavnost, snížená tolerance fyzické zátěže, a příznaky pozitivní, kam patří myalgie, krampy, kontraktury a myotonie. [18] Postižení bývá většinou oboustranné, převážně symetrické, lokalizované především na proximálních pletencových svalech. Častěji a dříve tomu bývá na svalech dolních končetin. Svalové atrofie a slabost postupně progredují, zpočátku nemusí být
18
tak výrazné. Nejsou poruchy čití, povrchového ani hlubokého. Šlachově – okosticové reflexy mohou být snížené, ale obvykle bývají vyhaslé. [18] Součástí klinického vyšetření nemocného se svalovou dystrofií by mělo být měření respiračních funkcí. Respirační slabost ve většině případů odpovídá celkovému stupni svalové slabosti. Ke zhoršení respiračních funkcí přispívá rozvoj kyfoskoliózy. Mezi základní hodnoty, které měříme je usilovná vitální kapacita (FVC), kterou měříme vsedě a vleže, kdy pokles v horizontální poloze ukazuje na selektivní postižení bránice, kde pacient udává dyspnoe. Všechny naměřené hodnoty se srovnávají s tabelovanými daty pro věk, výšku a pohlaví. Dalšími projevy dechové insuficience je námahová dušnost, porušený spánek, ranní cefalea a tachykardie. [41]
2.4.2 Laboratorní testy Z laboratorních vyšetření jsou důležité laboratorní ukazatele rozpadu svalových vláken, a to kreatinkináza, volný myoglobin v séru a moči, laktátdehydrogenáza a transaminázy. Kreatinkináza je enzym příčně pruhovaných svalů a je sdílen dvěma orgány, a to myokardem a CNS. Chybí v játrech, slinivce a dalších orgánech. Horní hranice CK u dětí je 180 UI/l. Významná hranice se již považuje trojnásobná. [13], [25] U primární dystrofinopatie bývá zvýšení kreatinkinázy v séru. CK u DMD je zvýšeno 10 – 100x a u BMD minimálně 5x. Dále z pohledu laboratorních testů dochází k elevaci hladiny enzymů ALT a AST, což bývá z počátku dané diagnózy přisuzováno jaternímu onemocnění. Průkazem svalového onemocnění je normální hladina GMT a přitom tedy zvýšená hladina CK. [20] U LGMD dochází k elevaci sérové hladiny CK, velmi vysoká hladina je typická pro sarkoglykanopatie a LGMD2B. Bývá také přítomna myoglobinurie. [12] U DM bývá lehce zvýšena hladina CK i hladina sérového myoglobinu. Dále se provádí vyšetření glykémii pro podezření na vznik diabetu u obou typů DM. [31]
2.4.3 Imunohistochemické vyšetření Imunohistochemické vyšetření svalů, včetně stanovení antigenů svalové membrány, má v nynější diagnostice muskulárních dystrofií velký význam. [25] Imunohistochemické vyšetření u LGMD by mělo být provedeno již při podezření na toto onemocnění. Nejdříve se provádí analýza dystrofinu a alfa – 19
sarkoglykanu. Od toho se dále odvíjí při jeho pozitivitě další analýzy ostatních proteinů. [12]
2.4.4 EMG Při potvrzení na vyšetření svalových enzymů přichází na řadu EMG vyšetření, které zhodnotí, zda je onemocnění z působené postižením nervů či svalů. [66] U DMD a BMD se nalézá typický myogenní vzorec s nálezem abnormální spontánní aktivity, změny parametrů potenciálů motorických jednotek, předčasným náborem motorických jednotek a postupně prořídnutí interferenčního vzorce. [20] U LGMD dochází k záchytu myogenních změn. [12] U obou typů DM zle detekovat myotonické výboje, avšak mohou být velmi sporadické nebo lokalizované pouze v nějakých svalech. Proto je tedy vhodné užití provokačního testu, testu chlazení svalu. [31]
2.4.5 Molekulární genetická vyšetření Molekulárně genetické vyšetření je prováděno z odběru krve. Odpadá tedy nutnost invazivnějších diagnostických metod. Je především přínosné u klinicky manifestujících jedinců mužského pohlaví s fenotypem DMD a BMD. Lze na úrovni DNA a mRNA v 60% prokázat deleční mutaci asi u 5 % duplikace. Typ dané mutace může přinést určité prognostické vodítko. Analýza dystrofinu přináší totiž z hlediska prognózy cennější informace. Poté je stejný typ mutace hledán u příbuzných ženského pohlaví, potencionálních přenašeček, a je také hledán při prenatální diagnostice v DNA amniocytů, choroidálních klků. [4], [13], [20], [25] Nyní se užívá metoda MLPA. Dochází k vyšetření delecí a duplikací v celé kódující sekvenci genu pro dystrofin, tedy všech 79 exonů. [60] Dříve se užívala diagnostická analýza dle Abbse, která vybrala 19 exonů, které se převážně nacházejí v nynější hot spotových oblastech.
Vyšetření daných exonů
umožnilo jen úzkou diagnostiku, nedokázala objevit duplikace. [60] U DM molekulární genetika využívá pro diagnostiku expanzi repetic CTG/CCTG v genech DMPK/ZNF9 přímou detekci mutací pomocí TP-PCR s následnou kapilární elektroforézou produktů této reakce. [31]
20
2.4.6 Prenatální diagnostika Prenatální diagnostika je vyšetření buněk rizikového plodu za účelem zjištění, zda bude či nebude plod postižen. [12] Prenatální vyšetření plodu u DMD je velmi důležité, když je matka přenašečka. Z toho vyplývá 50 % riziko DMD u syna a 50 % riziko přenašečství DMD u dcery. Po 11. týdnu těhotenství možné stanovit z krve matky fetální DNA. Snaha o co nejmenší invazi, u chlapců diagnostika prenatálně, u dívek až postnatálně. [57], [60] Prenatální diagnostika je možná provést v případě zaznamenání mutace v rodině nebo pomocí haplotypové analýzy u informativních rodin. [12]
2.4.7 Svalová biopsie V dnešní době není při podezření na svalovou dystrofinopatii indikována svalová biopsie z důvodu genetiků, kteří jsou schopni na základě odběrů periferní krve stanovit diagnózu. [61] Dříve se řadila mezi základní diagnostické postupy u lidí s neuromuskulárním onemocněním. Jedná se o jednodenní chirurgický výkon, který je prováděný v místním znecitlivění svodnou anestezií a nevyžaduje celkovou narkózu. Je možné využití jehlové biopsie, která se provádí perkutánně a její výhodou je, že biopsie může být indikována, pokud je to teda nutné, i opakovaně. Ale otevřená biopsie poskytne vzorek lepší kvality pro následné biochemické vyšetření. [13] U svalové biopsie je důležitá volba svalu, ze kterého bude vzorek odebrán. Vybraný sval by měl být klinicky postižený, ale neměl by být totožný sval v posledních 4 – 6 týdnech vyšetřován jehlovou EMG. Vhodným svalem pro diagnostiku bývá m. vastus lateralis. [13] Svalová biopsie u LMGD nemá příliš specifické myopatologické rysy. Podle stadia a typu LGMD se popisuje různě výrazný vzorec s kolísáním velikosti svalových vláken, zmnožením vnitřních jader a přítomnosti naštípnutých vláken či vláken nekrotických. [12] Svalová biopsie u DM není součástí diagnostického algoritmu, využívá se pouze v rámci diferenciální diagnostiky proti jiným muskulárním dystrofiím. U DM2 jsou
21
nálezy variabilní s histologickými změnami, které připomínají i lézi neurogenní, a postihují vlákna II. typu. U DM1 je typický nález atrofie vláken I. typu. [31]
2.4.8 EKG Při diagnostice muskulární dystrofie je nutné k vyšetření neurologem i vyšetření kardiologem. Tedy screening EKG, poté dovyšetření echokardiograficky každoročně / 2 roky a možná i v případě nejasností magnetická resonance. [65] Princip fungování srdce u muskulárních dystrofiků vypadá tak, že sinoatriální uzel vydává signály, aby se srdce stáhlo. Avšak při postupné náhradě svalových vláknem vazivem či tukovou tkání dochází k poškození funkce sinoatriálního uzlu. Jsou viditelné typické změny na EKG, kterými jsou tachykardie, krátí se interval převodu vzruchu mezi první a druhou vlnou, QT se prodlužuje. [65] Dříve se u dětí s muskulární dystrofií považovala frekvence 100 - 110 tepů za minutu zcela normální. Nyní se lékaři snaží o přiblížení tepu zdravého jedince. Což z pohledu zdravého sportujícího člověka je 50 – 60 tepů za minutu a u nesportujícího člověk ve stresu je 80 tepů za minutu. Lékaři usilují o zpomalení remodelace a frekvence užitím beta – blokátorů. Dále k oddálení srdečního selhání jsou užívány v kombinaci s beta blokátory ještě diuretika. Antikoagulační léčba při zvětšení srdce je nezbytná. Krev zde totiž neproudí, tak jak by měla, dochází k víření a v záhybech srdce zůstává krev, kde může dojít ke srážení. [65]
2.5 Historie klasifikace muskulárních dystrofií Klasifikace muskulárních dystrofií prošla velmi dynamickým vývojem. Již v roce 1954 vznikla první ucelenější klasifikace Waltona a Nattarasse, která rozlišovala čtyři základní
formy
muskulární
dystrofie:
Duchenneovu,
myotonickou,
facioskapulohumerální a pletencovou svalovou dystrofii. Heterogenita pletencových svalových dystrofií byla prozatím ignorována. [12] Další klasifikace dle Waltona vznikala v roce 1969, která dělila geneticky podmíněné myopatie na svalové dystrofie, kongenitální myopatie a myotonie a myotonické dystrofie. Svalové dystrofie byly dále rozděleny podle typu dědičnosti a predominantního postižení svalových skupin. [12]
22
Dělení svalových dystrofií podle typy dědičnosti a predominantního postižení svalových skupin: Tab. 2-5 Svalové dystrofie podle typu dědičnosti a predominantního postižení svalových skupin (převzato z [12]) Typ svalové dystrofie
Dědičnost
Predominantní postižení svalových skupin
Duchenneova
GR
proximální
Beckerova
GR
proximální
Pletencová
AR, AD
proximální
Distální Okulární
AR, AD AD
distální okulární
AD
okulofaryngeální
Okulofaryngeální
Legenda: GR – gonozomálně recesivní dědičnost AR – autozomálně recesivní dědičnost AD – autozomálně dominantní dědičnost
A v roce 1981 a 1985 vznikla revize klasifikace, autoři byli Walton (1981), Gardner – Medwin a Walton (1985) Klasifikace muskulárních dystrofií dle Waltona a Gardnera – Medwina (1985) znázorňuje tabulka 2-6. Tab. 2-6 Klasifikace muskulárních dystrofií dle Waltona a Gardnera - Medwina (převzato z [12]) Svalová dystrofie DMD / BMD Emery – Dreifuss Skapuloperoneální PSD (LGMD) DLMD SCARMD Kongenitální svalová dystrofie FSHMD Skapuloperoneální PSD (LGMD) Distální Okulární Okulofaryngeální
Dědičnost GR
AR
AD
Legenda: DMD / BMD – Duchenneova – Beckerova muskulární dystrofie PSD – pletencová svalová dystrofie, LGMD – „limb girdle muscular dystrophy“ DLMD – „Duchenne like muscular dystrophy“, dětský typ připomínající Duchenneovu formu SCARMD – „severe childhood muscular dystrophy“ – těžká autozomálně recesivní muskulární dystrofie dětského věku FSHMD – facioskapulohumerální muskulární dystrofie
Od roku 1985 došlo k velkému vědeckému rozvoji poznatků v oblasti molekulární biologie a zavedení nových diagnostických metod, které zcela změnily 23
pohled na klasifikaci myopatií. Došlo k prohloubení již existujícího třídění. Nynější klasifikace je založena na charakteru molekulárního defektu. [12] V USA je muskulární dystrofie řazena do skupiny svalových onemocnění (muscle disease). Do této skupiny svalových onemocnění jsou pro přehlednost abecedně řazeny další svalová onemocnění, např. Acid maltase deficiency (AMD), Amyotrophic lateral sclerosis (ALS), BMD, Bethlem myopathy, Bulbospinal muscular atrophy, Charcot – Marie – Tooth disease (CMT), CMD, Emery – Dreifuss muscular dystrophy (EDMD), DMD, FSHD, Finnish distal myopathy, Fukuyama congenital muscular dystrophy, LGMD, McArdle disease, Miyoshi distal myopathy, Myotonic muscular dystrophy, Myasthenia gravis (MG), Pompe disease, Spinal muscular atrophy (SMA) a další. [48] Pro klinickou praxi můžeme vycházet ze základní jednoduché klasifikace myopatií, a to hereditární (svalový dystrofie, myotonie, kongenitální myopatie, metabolická myopatie, mitochondriální myopatie) a získané (zánětlivé myopatie, endokrinní myopatie, myopatie u systémových onemocnění, polékové a toxické myopatie). [18]
2.6 Dystrofinopatie Dystrofinopatie je definovaná genetická porucha typická klinickými syndromy, které jsou způsobeny různými druhy mutací genu Xp22. Nejčastější příčinou jsou delece jednoho nebo více exonů, což tvoří ¾ všech případů. Menší procento příčin tvoří bodové nonsense, duplikace, translokace, inzerce, aj. [20], [47] V současnosti rozlišujeme tyto klinické syndromy, a to Duchenneovu svalovou dystrofii (DMD), Beckerovu svalovou dystrofii (BMD) a manifestní přenašečky. [20], [61] Prevalence výskytu DMD/BMD může být ČR, z pohledu publikace nových údajů v USA, kde na 300 milionů je 15 000 nemocných, až 500 nemocných chlapců + minimálně stejný počet asymptomatických přenašeček. [47]
2.6.1 Manifestní přenašečky Žena přenašečka, má defektní alelu Xp21, bývá většinou bez obtíží, zcela bez známek svalové slabosti, může mít fakultativně zvýšené svalové enzymy v periferní krvi (AST, ALT, LDH, CK, myoglobin). Dále mohou být také přítomné mírné až středně těžké pletencové svalové slabosti a srdeční vady. Diagnostika srdeční vad je i u 24
přenašeček nezbytně důležitá z pohledu celkové anestezie, kde je riziko maligní hypertermínie – like syndrom. [24], [61] Manifestní přenašečky mají až v 90 % kardiální postižení s dominující hypertrofickou kardiomyopatií, postižení kardiální ve smyslu srdečních arytmií je spíše výjimečné. [41]
2.6.2 DMD DMD je nejčastější a nejzávažnější dědičnou svalovou chorobou dětského věku, která se vyskytuje s frekvencí 1:3500 novorozenců mužského pohlaví, a je způsobena kompletním deficitem dystrofinu. V České republice je evidováno cca 500 nemocných. Jedná se o gonozomálně recesivní typ dědičnosti. Žena je přenašečku, klinicky může, ale nemusí mít žádné obtíže. Z pohledu klinického obrazu je patrný lehce opožděný motorický vývoj. Manifestace choroby probíhá mezi 3. – 5. rokem věku dítěte. Do šestého roku života se dítě nijak výrazně nehorší, stagnace stavu. Progrese je většinou zaznamenána až po 6. roku života. Postižené svalovou slabostí bývá svalstvo pletence pánevního, nejvíce m. adduktor magnus, dále také ramenní i trupové svaly. Distální a mimické svaly jsou relativně bez patrné svalové slabosti. Typickou se stává kolébavá chůze
s progredující
bederní
hyperlordózou
a
výraznou
anteverzí
pánve.
Problematickou se stává chůze do schodů. Dále nastávají potíže zvedání se ze dřepu, kde si dítě pomáhá horními končetinami – Gowersovo znamení. Z pohledu laboratorních testů dochází k elevaci hladiny enzymů ALT a AST, což bývá z počátku dané diagnózy přisuzováno jaternímu onemocnění. Průkazem svalového onemocnění je normální hladina GMT a přitom zvýšená hladina CK, která nabývá hodnot 10 – 100x vyšší. Další patrný příznak je hypertrofie manifestující se na lýtkových svalech, která je zpočátku pravá, kdy se zvětšuje objem svalových vláken, ale později se již jedná o náhradu fibrózou. Dítě je schopné samostatné chůze většinou do 10. roku života, maximálně 13. roku života. U DMD se setkáváme se dvěma ortopedickými problémy. První jsou šlachové kontraktury, kde je řešení prodlužování šlach (tenotomie, elongace). A druhé jsou deformity páteře a pánve, kde neuromuskulární skolióza je etiologicky řazena na třetí místo v etiologické klasifikaci skolióz. Skolióza má výraznou progresi i po dokončení růstu, vznikají těžké deformity, které jsou kombinované s deformitami pánve a kyčlí. Skolióza je ve tvaru jednostranné dlouhé křivky s deformitou pánve, přítomna je kyfoskolióza, bederní hyperlordóza. Dále se postupně setkáváme s 25
opakovanými respiračními infekty. Progresivně dochází k poklesu vitální kapacity, u 1/3 nemocných bývá přítomno snížení intelektu s IQ pod 75 a typické je též kardiální postižení ve smyslu dilatační kardiomyopatie, která se vyznačuje pozvolnou progresí a vede k prolapsu mitrální chlopně a rozvoji plicní hypertenze, nebo poruchy rytmu. Příčinou smrti však nebývají kardiální obtíže, ale v 90% se jedná o důsledek respiračního selhání obvykle kolem 20. roku života, nejpozději však kolem 30 let. Lze možné prodloužit přežití díky umělé plicní ventilaci, ale u těchto nemocných se stává limitující faktorem délky života kardiomyopatie. Diagnosticky u DMD je průkaz totální nebo téměř úplné absence dystrofinu v sarkolemální lokalizaci. [4], [20], [24], [44], [47], [57], [61], [62], [66], [68], [71]
2.6.3 BMD BMD je typická velkou variabilitou klinických projevů, kdy v raném věku bývají děti převážně bez zřetelných obtíží. Výjimky se však najdou a můžeme u nich nalézt lehké motorické postižení jako u DMD. Vyskytuje se s frekvencí 1: 17000 novorozenců mužského pohlaví. První příznaky u BMD se objevují mezi 3. – 20. rokem života. Postupně dochází k symetrické atrofii a slabosti pletencového svalstva končetina a hypertrofii lýtek. Ztráta chůze bývá mezi 12. – 40. rokem života. Mentální postižení zde není přítomno a kardiální postižení bývá přítomno u pacientů starších 30. let, kde dominuje dilatační kardiomyopatie. [4], [20], [47]
2.6.4 DMD /BMD kardiologické souvislosti Srdce u DMB / BMD podléhá postupně hypertrofii svaloviny, poté následné dilatace oddílů, která je známkou selhávání. Kde nefunguje ideálně mechanika srdce, pumpa je dlouhodobě přetěžovaná a klesá efektivita z původních 60% na 30 – 40 %. Třetí možnost je restrikce perikardem, změna objemu hrudníku, změna prostorových parametrů, která omezuje srdce zvenku. Svalová vlákna jsou postupně nahrazena vazivem a tukovou tkání, sval nabývá na svojí velikosti. Tyto tři části se normálně vyskytují u různých nemocí, u DMD / BMD se objevují zároveň. [65] U BMD pacientů je výskyt kardiomyopatie ve větší míře než u DMD. Téměř 70 % se dostane do stádia, kdy má levostrannou komorovou dysfunkci, která může vést až k srdečnímu selhání. Selhání myokardu je hlavní příčinou smrti pacientů s BMD. Pacienti s BMD mají větší možnost pohybu než DMD, tedy je kardiální obtíže více
26
omezují. Nároky na myokard jsou tedy vyšší. Srdce může dospět do terminálního stádia a následné transplantace srdce. [4], [20], [65] V roce 2008 byla provedena studie, která byla zaměřena na kardiální problematiku pacientů s BMD a LGMD typu 2. Výsledky ukazují, že pacienti s LGMD2A a 2D mají mnohem menší výskyt kardiálního onemocnění než pacienti s LGMD2I, 2E a BMD. [35]
2.7 Muskulární dystrofie typu Emeryho – Dreifusse Muskulární dystrofie typu Emeryho – Dreifusse je vzácné dědičné svalové onemocnění, které je charakterizované svalovými kontrakturami (loktů, Achillových šlach, páteře, kolen), lehkou progresivní myopatií v humeroperoneálním rozložení a výraznými poruchami srdečního rytmu či dilatační kardiomyopatii, které dominují nad porušenou lokomocí. Klinicky se manifestuje již do 30 let věku. Je velmi důležitá včasná diagnóza. Kardiální postižení se nejčastěji projevuje atrioventrikulární blokádou. Vyskytují se však i další typy kardiální postižení a to síňové paralýzy, onemocnění síňového uzlu se sinovou nebo junkční bradykardií, fibrilace nebo flutter síni. Řešením je buď implantace kardiostimulátoru, nebo defibrilátoru. Později jsou tito pacienti kandidáti na srdeční implantaci. Bez těchto lékařských zákroků má tento typ mortalitu přes 40%. Muskulární dystrofie typu Emeryho – Dreifusse je buď X – vázaná, autozomálně dominantní či autozomálně recesivní. [2], [12], [20], [24], [41], [70]
27
Typy muskulární dystrofie typu Emeryho – Dreifusse znázorňuje tabulka č. 2-7. Tab. 2-7 Typy muskulární dystrofie typu Emeryho - Dreifusse [12])
Dědičnost
EMDD1 – XEDMD
EDMD2
EDMD3
gonozomálně recesivní
Autozomálně dominantní
Autozomálně recesivní
Lokalizace
Xq28
1q21.2
1q21.2
Zodpovědný protein
emerin
lamin A/C
lamin A/C
Manifestace
1. dekáda
17 - 42 let
-
Svalová slabost
skapulohumeroperoneální
skapuloperoneální
-
Primárně postižené svaly
m. triceps, biceps brachii, tibialis anterior, peroneální svaly hrudní a pánevní svalstvo
pletenec pánevní
-
-
-
časně vznikající
autozomálně dominantní lamin A/C skapuloperoneální loketní, hlezenní klouby, zadní krční svaly (omezení flexe šíje)
-
poruchy převodního systému, kardiomyopatie v pozdějších stádiích
v pozdních stádiích poruchy převodního systému, kardiomyopatie
-
změny myopatické, známky denervace
myogenní změny
-
3 – 10x
5 omezení flexe šíje = „rigid spine syndrom“
-
Sekundárně postižené svaly Kontraktury
Poruchy srdce
EMG CK Poznámky
typ připomínající BMD
Velmi podobný klinický obraz EDMD 2; fenotyp je vzácný
Legenda: EMDD1 – XEDMD: X – vázaná muskulární dystrofie typu Emeryho - Dreifusse EDMD2: Muskulární dystrofie typu Emery – Dreifuss 2 EDMD3: Muskulární dystrofie typu Emery – Dreifuss 3
2.8 Pletencová svalová dystrofie – Limb girdle muscular dystrophy (LGMD) Pletencová svalová dystrofie je geneticky heterogenní skupina vrozených progresivních svalových dystrofií, která postihuje převážně pletencové svaly. Začátek nemoci je zaznamenán zpravidla mezi druhou až šestou dekádou. Rychlost progrese je velice různá. Od těžkých forem, kde dochází k časné ztrátě lokomoce, respiračním selháním, může se velice podobat DMD. Až po lehké formy, které nezkracují život a umožňují dlouhodobě relativně normální lokomoci. Do klinického obrazu tohoto typu 28
muskulární dystrofie může patřit i dilatační kardiomyopatie s defekty vedení v Hissově svazku i v komorách, percepční nedoslýchavost, postižení ledvin, hypertrofie lýtek. [20], [24] LGMD vykazují autozomálně dominantní či autozomálně recesivní typ dědičnosti. Autozomálně dominatní typ dědičnosti se převážně manifestuje v pozdějším věku a jejich progrese je pomalejší. [12] Klasifikaci LGMD znázorňuje tabulka č. 2-8. Tab. 2-8 Klasifikace LGMD (převzato z [12]) LGMD Autozomálně dominantní
Autozomálně recesivní
Dělení
Deficitní protein
LGMD1A
myotilin
LGMD1B
lamin A/C
LGMD1C
kaveolin - 3
LGMD1D
?
LGMD2A LGMD2B
kalpain dysferlin
LGMD2C
gama – sarkoglykan
LGMD2D
alfa – sarkoglykan
LGMD2E LGMD2F
beta – sarkoglykan delta – sarkoglykan
LGMD2G
telethonin
LGMDH
TRIM 3
LGMD2I
fuksin related protein
LGMD2J
titin
Klasifikace LGMD popisuje typy LGMD1A – LGMD1E a LGMD2A – LGMD2J. K těžším formám jsou řazeny LGMD2C, 2D, 2E, 2F a i u některých LGMD2A. Lehčí průběh nemoci je zaznamenán u typů LGMD 2A, 2B a 2G. [12] Z laboratorních příznaků je typická elevace sérové hladiny CK a bývá přítomna myoglobunurie. U EMG dochází k záchytu myogenních změn. Důležité je již při podezření na LGMD provést imunohistochemické vyšetření a při průkazu primární deficience sarkoglykanů by měla následovat mutační analýza suspektního genu. [12]
2.8.1 Autozomálně dominantní LGMD Autozomálně dominantní LGMD se vyskytují výjimečně, cca kolem 10 %. Avšak i u několika typů je časté výrazné postižení srdeční svaloviny. Autozomálně
29
dominantní LGMD se liší od autozomálně recesivní LGMD tím, že má výrazně nižší hladinu sérové CK. [12] Přehled autozomálně dominantní LGMD zobrazuje tabulka č. 2-9. Tab. 2-9 Přehled autozomálně dominantní LGMD [12] Typ Lokus Protein Manifestace Slabost Postižení HK Postižení DK Postižení srdce
Hypertrofie lýtek Neschopnost chůze Smrt
Progrese Svalové křeče kontraktury Další příznaky CK
EMG
Prevalence
LGMD1A 5q31 myotilin 18 - 35 proximální sekundární
LGMD1C 3p25 kaveolin - 3 <5 proximální sekundární
LGMD1D 7q ? 38 proximální sekundární
LGMD1E 7q ? 9 - 49 proximální sekundární
primární -
primární -
primární -
-
LGMD1B 1q21.2 lamin A/C 4 - 38 proximální Sekundární (v 30 – 40 letech) primární AV blok, dilatační kardiomyopatie -
+ (lýtka)
-
-
pozdní
-
-
-
-
pokročilý věk
střední – pokročilý věk
střední – pokročilý věk
pokročilý věk
pomalá + (hlezenní kloub) dysatrie
pomalá +
střední – pokročilý věk variabilní po námaze -
pomalá -
+
arytmie
-
dysfagie
norm. – lehce zvýšená
zvýšená (4 – 25x)
Lehké myopatické změny -
myogenní záznam
dysfagie u 20 % pacientů norm. – zvýšená (až 3x) myogenní záznam
norm. – zvýšená (až 3x) myogenní záznam
-
-
-
primární -
norm. – zvýšená (1,6 – 9x) typický myogenní záznam Amerika, vzácné
Postižení IQ není u autozomálně dominantní LGMD přítomno. [12]
2.8.2 Autozomálně recesivní LGMD Ve srovnání s autozomálně dominantní LGMD jsou autozomálně recesivní LGMD častější. V posledních letech došlo u LGMD k pokroku v diagnostických možnostech, kdy se diagnóza opírá o genovou a proteinovou diagnostiku. [7] Přehled autozomálně recesivních LGMD je znázorněn v tabulce v příloze 4.
30
Sarkoglykanopatie je skupina čtyř proteinů (alfa – gama), který tvoří významnou součást dystrofinového glykoproteinového komplexu. Řadíme sem LGMD2C – 2F. Klinický obraz je nespecifický a variabilní. Uplatňuje se dělení do tří jednotek, a to podobný typ DMD (DLMD – Duchenne – like muscular dystrophy), těžká autozomálně recesivní muskulární dystrofie dětského typu (SCARMD – severe childhood autosomal recessive muscular dystrophy) a LGMD. [12] DLMD a SCARMD mají podobnou symptomatologii a průběh onemocnění. První příznaky se objevují před 5. rokem života dítěte. Progrese je velmi rychlá, kolem 12. roku života již nejsou schopni samostatné chůze a umírají během 2. dekády života. Z klinického vyšetření jsou typická pseudohypertrofická lýtka, z biochemického vyšetření krve je patrné zvýšení transamináz a výrazná elevace CK. Postiženo bývá proximální svalstvo horních a dolních končetin. [12] Diagnostika sarkoglykanopatií se opírá o molekulárně biologické metody, kde se užívá vazebná analýza. Vhodná je dále metoda denaturační gradientové gelové elektroforézy (DGGE) a metoda konformačního polymorfismus jednořetězců (SSCP). [12] Sarkoglykanopatie mají těžší fenotyp než ARLMGD2A a 2B. [12]
2.9 Facioskapulohumerální muskulární dystrofie (FSHD) FSHD byla poprvé popsána Landouzym a Dejerinem v roce 1885. FSHD je třetí nejčastější hereditární muskulární dystrofie s prevalencí v Evropě 4 / 100 000. Gen se váže na 4q35. Není znám mechanismus vzniku myopatie. Jedná se v 70 – 90 % o autozomálně dominantní familiární výskyt. Příznaky se objevují v pozdním dětství či adolescenci, nejpozději však do 20 let života v 95 % případů. U některých nemocných dochází k manifestaci s variací až do 50 let života. Pro FSHD je typická pomalá progrese, která neomezuje délku života. Avšak výskyt těžké infantilní formy FSHD je také znám. Infantilní forma FSHD je popisováno u výskytu příznaku do 10 let života dítěte. Postup onemocnění je vykreslován zpravidla kraniokaudálně, kde v první řadě bývá postiženo mimické svalstvo, příznaky mohou být viditelné již u novorozence. Poté bývají postiženy pletence ramenní, abdominální svalstvo a nakonec dolní končetiny. U mimického svalstva pozorujeme sníženou mimiku ve smyslu nemožnosti zapískat, nafouknout tváře, našpulit rty, zvednout obočí atd. Dále se objevují odstáté lopatky a 31
výrazné potíže s elevací horních končetin. Postižení bývá typicky asymetrické s primární manifestací na dominantní horní končetině. Asymetričnost je nejvíce patrná na m. serratus anterior, mm. rhomboidei a dolní části m. trapezius. Mezi primárně postižené svaly řadíme m. biceps brachii, m. triceps brachii. Atrofie m. deltoideus je typických příznakem při progresi choroby toho typy muskulární dystrofie, atrofie postihuje výrazně proximální část svalu, dále bývají v pokročilém stádiu postiženy extenzory zápěstí a pelvické svaly. Svaly šíjové, faryngální nebývají postiženy. Nebývá přítomnost těžkých kontraktur. Často se též mohou vyskytovat poruchy sluchu a retinopatie, které velmi často mohou naznačovat začátek choroby. Nedochází k rozvoji kardiomyopatie. Z laboratorního vyšetření vyplývá zvýšená hladina CK až na pětinásobek.
Na EMG vyšetření je patrné nízká amplituda, rychlé a polyfázické
motorické jednotky. Avšak existují i neobvyklé případy FSHD, které popisují těžkou slabost extenzorů krku a vedou k padání hlavy, slabost extenzorů prstů, svaly faryngu, dále je popisováno postižení m. gastrocnemius, ptóza víček a u 10 % pacientů jsou popisovány kontraktury v oblasti hlezenního kloubu. [4], [12], [20], [24], [47], [64] Názorný popis podporujících a vylučujících prvků u FSHD znázorňuje tabulka č. 2-10. Tab. 2-10 Podporující a vylučující prvky u FSHD (převzato z [12]) Podporující příznaky Asymetrická svalová slabost Krainokaudální postup slabosti
Vylučující kritéria slabost extraokulárních a faryngeálních svalů výrazné difuzní kontraktury loketních kloubů
Slabost břišního svalstva
postižení musculus deltoideus
Odstávající lopatky, paže dopředu
postižení flexorů
Selektivní slabost extenzorů zápěstí Postižení sluchu
postižení lýtkových svalů kardiomyopatie
Postižení zraku
senzitivní výpadky akrálně
DNA diagnostika využívá EcoRI restriktázu a sondu p13E – 11, která se váže na 4q35, tak na 10q26. Dále také používá haplotypovou analýzu, která při průkazu vazby ke 4q35 potvrzuje diagnózu FSHD. DNA diagnostika bývá indikována z důvodu potvrzení či vyvrácení diagnózy FSHD. Když není odhalena delece 4q35, a je přitom klinická diagnóza jasná, je nutné vyšetřit rodiče a provést haplotypovou analýzu s několika markery. [12], [64]
32
2.10
Myotonická muskulární dystrofie
U myotonické muskulární dystrofie dochází k postižení kosterního i hladkého svalstva, endokrinního systému a centrální nervové soustavy. Rozlišujeme dva typy myotonické muskulární dystrofie. 2. typ se objevuje až v dospělosti a má výrazně lehčí průběh než typ 1. Z pohledu genetické poruchy dochází k expanzi tetranukleotidových repeticí v lidském genomu. Symptomy bývají různé, ať už od mírných svalových dekontrakcí, svalové slabosti, až po významné arytmie. Výskyt v populaci je udáván na 1 – 5 případu na 10 000 obyvatel. Jedná se o celosvětově nejčastější svalovou dystrofii u dospělých osob. Může zkracovat střední délku života a významně zhoršovat kvalitu života nemocných. [31], [47]
2.10.1 Myotonická dystrofie – typ Curschmann – Batten – Steinert (DM1) DM1 je autozomálně dominantně dědičná choroba, kde je genetická vada lokalizována na chromozomu 19. Manifestace choroby je velmi variabilní, může být již v novorozeneckém období až po pozdní dospělost. Příznakem je neschopnost dekontrakce kosterních svalů, kterou způsobuje přetrvávající depolarizace. Pacient udává neschopnost uvolnit sevřenou pěst či čelist. Dále se vyskytuje frontální lysohlavost, katarakta, kognitivní poruchy, apatie, deprese, hypersomnie, syndrom spánkové apnoe, poruchy funkce střev a CNS. Velmi výrazné bývá postižení kardiální, které se udává u 90 % pacientů, a může být příčinou náhlého úmrtí. Nejobvyklejší jsou A – V blokády 1. stupně, které bývají postupnou indikací implantace kardiostimulátorů, či srdeční arytmie. Podkladem je tuková infiltrace, fibróza a atrofie atrioventrikulárního a sinoatriálního uzlu. Postiženy jsou primárně distální svaly. Bývají hlavně postiženy extenzory nohy a prstů (vázne dorzální flexe nohy) a flexory ruky a prstů (vázne jemná motorika). V pozdějším stádiu choroby se stávají postiženy i svaly proximálně uložené. Primárně postižené, distální svalstvo, svalstvo hlavy a krku, způsobuje ptózu, neschopnost zavření víček a omezení pohybu očních bulbů, pootevřená ústa, poruchy artikulace. Z endokrinologického hlediska je snížení hladiny androgenů spojené s atrofií varlat, hyperinzulinismus a hypofunkce štítné žlázy. U žen se mohou vyskytnout v průběhu těhotenství komplikace, a to snížení fetálních pohybů, či spontánní potraty. Hodnota IQ je ovlivněna věkem dítěte, ve kterém se choroba manifestuje. U pacientů s DM byla popsána progresivní mozková atrofie. Dále pacienti trpí poruchou socializace. Typická je také hypersomnolence. [12], [24], [31], [55] 33
2.10.2 Myotonická dystrofie myotonická dystrofie
- (DM 2) – Proximální
DM2 je autozomálně dominantně dědičná choroba, kde je genetická vada lokalizována na chromozomu 3. Manifestace choroby je v rozmezí 20 – 60 let. Mezi první příznaky je řazena bolest a ztuhnutí. Svalová slabost je distální i proximální, avšak výrazněji jsou postiženy svaly proximálně uložené, a to flexory a extenzory kyčelního a kolenního kloubu, extenzory lokte. Svalstvo mimické není postiženo. Pro DM2 je typická pomalá progrese a asymetričnost. Dále také katarakta, a to ve 20 % u pacientů starších 20 let, srdeční arytmie asi u 19 % pacientů, diabetes mellitus u 23 % pacientů, a ztráta sluchu. Hladina CK bývá mírně zvýšena. [12], [31], [55] Rozdíl příznaků mezi DM1 a DM2 znázorňuje tabulka č. 2-11. Tab. 2-11 Rozdíl příznaků DM1 a DM2 [12], [31] Příznaky
DM1
DM2
Lokalizace
19q13.3
3q21
CTG amplifikace
CTTG amplifikace
100 - 4000
5000
kongenitálně – dospělý věk
8 - 50
po celém světě
Evropa
výrazná
mírná
+ + + + +
mírná mírná výrazná mírná variabilní
-
+
Hypertrofie lýtek
-
+
Katarakta
+
+
Plešatost
+
+
Srdeční arytmie Selhávání gonadálních funkcí
+ +
+ 20 %
Hyperglykemie
+
20 %
+
variabilní
lehký až těžký +
lehký +
Mutace Počet opakování Manifestace Výskyt Anticipace Slabost Faciální Ptóza Proximální Distální Sternomastoideus Svalová bolest
Hypersomnie Kognitivní defekt EMG: myotonie
Léčba DM 1 a DM 2 byla prozatím naměřena na příznaky, například nadměrná ospalost. Nyní se léčba zaměřuje na základní molekulární příčiny. [55]
34
Kongenitální muskulární dystrofie a kongenitální myopatie
2.11
Pro kongenitální muskulární dystrofii a kongenitální myopatii je společný typický znak ve formě svalové slabosti. Pro obě formy nervosvalového onemocnění je typická také demyelizační léze neurogenní. Nacházíme ji při vyšetření EMG i při vyšetření MRI mozku. [12]
Kongenitální muskulární dystrofie
2.11.1
Kongenitální muskulární dystrofie jsou převážně autozomálně recesivně dědičné a první příznaky choroby se objevují již při narození nebo v prvních měsících života dítěte. Mezi charakteristické příznaky řadíme hypotonii, svalovou slabost, kontraktury, opoždění psychomotorického vývoje, dýchací potíže a obtíže s přijímáním potravy. V současnosti
rozeznáváme
několik
typů
kongenitální
muskulární
dystrofie.
K přesnému stanovení slouží molekulární genetické vyšetření a imunohistochemie. [12], [39], [42] Dělení kongenitálních muskulárních dystrofií na jednotlivé typy znázorňuje tabulka č. 2-12 a 2-13. Tab. 2-12 Jednotlivé typy kongenitální muskulární dystrofie (převzato z [39]) Typ
Gen
Lokus
Protein
Merosin – deficitní
MDC1A
6q22
laminin α2
Typ se sekundárním deficitem merosinu
MDC1B
1q42
?
Typ se spinální rigiditou
RSMD 1 (SEPN1)
1p35-36
selenoprotein 1
Ullrichův typ
UCMD (Col 6A1) UCMD (Col 6A2)
21q22.3 21q22
kolagen VI kolagen VI
UCMD (Col 6A3)
2q37 3
kolagen VI ?
Integrin α7 deficitní typ α-dystroglykanopatie
ITGA7
12q13 integrin α7 viz tabulka č. 2-13
Tab. 2-13 α-dystroglykanopatie (převzato z [39]) Typ Walker – Warburgův syndrom
Muscle – eye – brain typ Fukuyama typ
Zkratka názvu
Lokus
Protein
WWS
9q34
POMT1
14q24.3
POMT2
1p32-34
POMGnT1
MEB
19q13.3 1p32-34
FKRP POMGnT1
FCMD
9q31-33
Fukutin
MDC1C
MDC1C
19q13.3
FKRP
MDC1D
MDC1D
22q12.3-13.1
LARGE
35
2.11.1.1
Kongenitální muskulární dystrofie s deficitem lamininu 2
Jednou z nejčastějších kongenitálních muskulárních dystrofií je kongenitální muskulární dystrofie s deficitem lamininu 2 (merosinu). Výskyt této formy je mezi 30 – 40 %. V mezinárodní klasifikaci OMIM je tento typ kongenitální muskulární dystrofie označován
zkratkou
MDC1A.
Choroba
je
autozomálně
recesivně
dědičná.
Charakteristickými příznaky jsou těžká hypotonie, ochablost svalů, jejich atrofie, která je přítomna většinou od narození dítěte. Motorický vývoj je minimální, dítě se nikdy nenaučí chodit, přechodně je schopno se posadit či stát. Postupem času se objeví sekundární příznaky, jimiž jsou kontraktury, skolióza a nedostatečnost dýchacích svalů. Hladina CK je zvýšena. EMG nález ukazuje zpomalené vedení motorickými nervy. Typický nález je též na MRI mozku s abnormalitami v bílé mozkové hmotě (dysmyelizace). Je též možný výskyt epilepsie, cca v 30 % případů pacientů. Při imunohistochemickém vyšetření kosterního svalstva se prokáže absence merosinu. Avšak někdy může být kerosin částečně přítomen, ale v takovýchto případech má klinicky mírnější průběh a spíše připomíná LGMD. [39] 2.11.1.2 Tento
typ
Ullrichův typ kongenitální
muskulární
dystrofie
je
výsledkem
mutací
v extracelulárním proteinu kolagenu VI. Lehčí alelická varianta je Bethlemova myopatie. Choroba je převážně autozomálně recesivně dědičná. Již u novorozenců je patrná hypotonie, svalová slabost s výraznou hypermobilitou distálních kloubů končetin s kontrakturami proximálních kloubů, může být přítomna i skolióza či tortikolis. Dominantním znakem jsou také vytáhlé paty s přítomnosti tukových polštářků v oblasti pod zevními kotníky. Kůže je velmi jemná až po keratosis pilaris na vnějších extenzorových stranách horních a dolních končetin. Tato kůže se poté hojí keloidní jizvou. Motorický vývoj je zpomalený. Chodit se nenaučí pouze těžké případy. Časem se přidají sekundární příznaky jako kontraktury a dechová insuficience. Hladina CK je normální. Nález na EMG prokáže myopatii, ale v některých případech může být zcela normální. [39], [46] 2.11.1.3
α-dystroglykanopatie
α-dystroglykan
je
součástí
glykoproteinového
komplexu
asociovaného
s dystrofinem. Α- dystroglykanopatie má pět podtypů. Z klinického hlediska je nejtěžší
36
WWS, poté MEB, Fukuyama typ a následují MDC1C a 1D s mutacemi v genech FKRP a LARGE. [39] Walker – Warburgův syndrom (WWS) WWS je nejtěžší typ α-dystroglykanopatie. K typickým příznakům kongenitální muskulární dystrofie patří ještě vrozené malformace mozku a očí. Na vyšetření očí mohou odhalit mnoho vad, např. kataraktu, mikroftalmii, vchlípeniny sítnice, atrofii očních nervů, glaukom a buftalmus. Na MRI mozku jsou patrné poruchy migrace, hydrocefalus, mozečková a kmenová hypoplazie a abnormality bílé mozkové hmoty. Hodnota CK je zvýšena. Přítomnost závažné mentální retardace. EMG je typické s myopatickými změnami. Smrt obvykle v prvních měsících života. [39], [42], [46], [69] Muscle – eye – brain typ MEB typ má lehčí průběh než WWS. Děti s MEB typem se dožívá vyššího věku než děti s typem WWS. Smrt však nastává kolem 18 roku života. Bývají ovlivněna obě pohlaví. Hypotonie je řazena mezi primární symptomy. Dále jsou mezi symptomy řazeny vážná mentální retardace, kontraktury kloubů, slabost proximálních svalů a progresivní ztráta zraku. MRI mozku prokáže pachygyrie a polymikrogyrie, mozečková a kmenová hypoplazie, cysty a změny v bílé mozkové hmotě. Motorický vývoj je opožděn, děti se vůbec nenaučí chodit. Komunikace dětí je minimální, časté jsou také epilepsie. Hladina CK je zvýšena. [39], [69]
2.11.2
Kongenitální myopatie
Kongenitální myopatie jsou odlišené od skupiny muskulárních dystrofií charakteristickými strukturálními vlastnostmi, které jsou patrné ve vzorku svalové biopsie
pomocí
enzymatické
histochemie,
imunohistochemie
a
elektronové
mikroskopie. V současnosti i s využitím metod molekulární diagnostiky, které umožnily určit změny postižených proteinů a u některých kongenitálních myopatií již byly stanoveny genové mutace. [29] Klinické projevy jsou patrné již převážně od narození nebo během dětství. Obraz novorozence je popisován jako „žabí postura“ (frog leg) s oslabením respiračních a bulbárních svalů. Mezi typické symptomy patří hypotonie a svalová slabost 37
s proximálním postižením. Později se přidávají sekundární příznaky, kterými jsou skolióza, deformity nohy, gotické patro a podlouhlá tvář. Prognóza závisí na míře postižení. Nezávisí v takové míře na histologickém subtypu či mutaci genu. Progrese bývá pomalá, výjimečně může mít rychlý průběh spojený s respiračním či srdečním selháním. [27], [29] Podle molekulární genetiky dělíme kongenitálním myopatie na Central core disease, Central core disease with rods, Multiminicore disease, Nemalinová myopatie, Cap
disease,
Aktin
filament
aggregate
myopathy,
Myotubulární
myopatie,
Centronukleární myopatie, Sarkotubulární myopatie, Hyaline body myopathy, Reducing body myopathy, Congenital fiber – type disproportion, Type 1 fiber myopathy, Type 1 fiber uniformity, Congenital myopathy with fatal cardiomyopathy, Congenital skelatal myopathy and fatal cardiomyopathy a Congenital lethal myopathy (Compton – North). [29] Různé systémy, které bývají postiženy při kongenitální myopatii, jsou uvedeny v tabulce č. 2-14. Tab. 2-14 Postižené systémy u kongenitálních myopatií (převzato z [29]) Kongenitální myopatie
Srdce
Skelet
Další
CCD
+
+
ptóza bez oftalmoplegie; dýchací systém, maligní hypertermie
MmD
+
+
dýchací systém
CNM
+
+
dýchací systém, ptóza bez oftalmoplegie
Myotubulární
+
+
oční, CNS, dýchací systém
NM
+
+
ptóza bez oftalmoplegie, dýchací systém, dysmorfie fascies
CFTD Desmin (myofibrilní) myopatie
+ +
+ +
CNS ptóza bez oftalmoplegie, dýchací systém
Legenda: CCD – central core disease, CFTD – kongenitální disproporce typu vláken, CNM – centronukleární (myotubulární) myopatie, MmD – multi – mini core disease, NM – nemalinová myopatie
2.12 Skapuloperoneální syndrom, Okulofaryngeální muskulární dystrofie a Bethlemova myopatie Skapuloperoneální syndrom se manifestuje od dětství do středního věku života. Pro tuto chorobu je typická slabost pletenců ramenních a peroneálních svalů, může být 38
postiženo i svalstvo mimické či pánevní svaly. Z pohledu klinických příznaků připomíná FSHD. V rámci skapuloperoneální syndromu rozlišujeme dva podtypy, a to myogenní a neurogenní typ postižení. Myogenní typ skapuloperoneální muskulární dystrofie je autozomálně dominantně dědičný. Manifestace prvních obtíží u tohoto typu dochází mezi 20 – 58 rokem života. Mezi první příznaky je řazena peroneální chůze a postižení pletence ramenního. Postižení je asymetrické. Sekundární příznaky v pozdějším stádiu choroby jsou postižení distálního svalstva horních končetin. Progrese je velmi variabilní. U rychle progredujících může dojít k předčasnému úmrtí z důvodu respiračního selhání. Hladina CK je 1,5 – 10x vyšší. U neurogenního typu choroby
je
dědičnost
autozomálně
dominantní.
Typická
je
amyotrofie
skapuloperoneálního svalstva, kongenitální absence svalů a paréza hlasivek. [12] Okulofaryngeální
muskulární
dystrofie
je
vzácné
familiární
onemocnění
s autozomálně dominantní nebo recesivní dědičností. Dochází zde k postižení očních svalů, především m. levator palpebrae superior, a faryngálních svalů. Výsledkem svalové slabosti je ptóza, která je převážně asymetrická, a může vést až k diplopii, dysfagie a dysartrie. Příznaky se objevují obvykle po 50. roce života a jsou pomalu progredující. Hladina CK je normální nebo lehce vyšší. [12], [20], [58] Bethlemova myopatie je relativně vzácná, benigní, autozomálně dominantní, choroba. Typickými příznaky jsou flekční kontraktury všech kloubů a první projevy této choroby jsou již v časném dětství. Progrese je pomalá, slabost svalů je lokalizovaná proximálně. Srdce není postiženo. Hladina CK bývá až 4x zvýšena. [12], [43]
2.13
Léčba
2.13.1
Farmakologie
Léčbu prozatím tvoří imunosupresivní terapie, která zpomaluje průběh choroby. Řadíme sem kortikosteroidy, které zpomalují pokles svalové síly u DMD, vedou k prodloužení schopnosti chůze, zlepšení plicních funkcí a zmírnění rozvoje skoliózy. Nasazení kortikoidů je indikováno ve fázi plateau, tedy mezi 4 – 6 rokem. A mělo by se jednat o celoživotní léčbu. Užívá se prednizon, jeho účinná dávka je 0,75 mg/kg/den, která se podává v začátku choroby a denní dávky jsou schopny oddálit neschopnost chůze až o 3 roky. Dále stejně účinný je i deflazocort v dávce 0, 9 mg / kg/ den. Ve stejné dávce byl testován i efekt cyklosporinu A, který nebyl prokázán. V poslední době bylo prokázáno, že při užívání prednizonu nadále poté, co pacient ztratí schopnost 39
chůze, dochází ke snížení rizika progresivní skoliózy, stabilizaci plicních parametrů. Při užívání kortikoidů musí být pacient pravidelně sledován (vážení, kontroly TK, denzitometrie, hladina vitaminu D, oční kontroly – katarakta) z důvodu možných vedlejších účinků. Proto je tedy na uvážení použití imunosupresivní terapie s ohledem na možné vedlejší účinky a to, zástava růstu, diabetes, obezita, osteoporóza, změny chování, šedý zákal a vyšší frekvence fraktur. U DMD při prokázané dysfunkci levé komory by měly být podávány ACE inhibitory. [4], [20], [21], [41], [54], [61] Léčba užíváním kreatinu neukázala v rámci studií jednoznačný přínos, dále také potravinové
doplňky
například
karnitin,
aminokyseliny
(glutamin,
arginin,
antiinflamatorika), zelený čaj, rybí tuk, vitamín E postrádají absenci důkazných informací z literatury či odborného konsensu komisí. [21] Nyní se však provádí studie zaměřená na vliv koenzymu Q10 a Lisinoprilu (obchodní název Prinivil, Zestril) u DMD, BMD a LGMD (LGMD2C – 2I) v pěti amerických centrech a jednom kanadském pod záštitou Mezinárodní výzkumné skupiny pro nervosvalové onemocnění a je financována z prostředků ministerstva obrany. Studie se účastní 120 probandů, kterým musí být nejméně 8 let. Budou jim podávaný bud samostatně koenzym Q10 nebo Lisinopril či kombinace obou léků či žádný lék. Probandi nesmějí mít žádné srdeční onemocnění, dříve nesměli užívat betablokátory a v posledních měsících neužívali koenzym Q10. [51] Nyní stále probíhá studie účinnosti léku Idebenonu, která je ve III. fázi klinického testování, převážně na plicní funkce u pacientů s DMD. Studie byla zahájena v roce 2009 a odhadovaný termín dokončení je prosinec 2013. Této studie se mohou účastnit pacienty s DMD ve věku od 10 do 18 let v Evropě a Severní Americe. Pacienti dostávali dávku Idebenonu 900 mg / denně nebo placebo po dobu 52 týdnů. [45] Dále byla provedena studie kombinace dvou léků, a to NO donoru isosorbid dinitrátu (ISDN) a nesteroidního protizánětlivého léky ibuprofenu. Ibuprofen byl podáván 2x denně 200mg a ISDN 20 mg 1x denně, který byl po 4 týdnech zvýšen na dávku 40 mg / den. Během léčby došlo k zlepšení u daných pacientů. Pozitivní změnou bylo omezení zánětu ve svalech. U DMD bylo zjištěno, že po dobu léčby byla srdeční funkce stabilní, zatímco u neléčených došlo k poklesu srdeční výkonnosti. Sami pacienti udávali větší energii, výdrž. [50]
40
Retrospektivní studie, která byla provedena v listopadu 2012 v Itálii, ukazuje na prodloužení života u DMD v posledních desetiletích. Prodloužení života díky neinvazivní mechanické ventilaci,
inhibitory ACE a kortikosteroidům. Byly
přezkoumány lékařské záznamy 835 lidí z kardiomyologického centra v Neapoli v letech 1961 – 2006. Ze studie byly ale odstraněny neúplné záznamy, pacienti, u nichž se nepotvrdila DMD, což v závěru tvořilo 516 lékařských záznamů. [33] U DM lze minimálně ovlivnit příznaky, a to vlastní myotonii, podáváním fenytoinu 200 mg/d. Tato dávka by se měla podávat v případech významné a bolestivé myotonie, která omezuje denní aktivity. Částečně se také osvědčilo podávání chininu v kapslích či čípcích. Při nadměrné spavosti pacientů s DM se doporučuje podávat modafinil 200 – 400 mg / denně. [31] V roce 2009 byla provedena studie vlivu Salbutamolu u pacientů s FSHD, kdy jim po dobu 6 měsíců byla podávána dávka Salbutamolu 16 mg /denně intervalu třítýdenního opakování s týdenní pauzou, anebo bylo podáváno placebo. Studie probíhala ve třech centrech výzkumu v USA a účastnilo se jí 112 pacientů s FSHD, kteří byli rozděleni do dvou skupin po 56 lidech. Výsledky této studie stanovují rutinní léčbu pro FSHD. [34]
2.13.2
Léčba zaměřená na genový defekt
Další možností léčby je léčba zaměřená na genový defekt. Kde buněčná léčba spočívá v implantací progenitorových svalových buněk (kultivovaných myoblastů, kmenových buněk) do postižených svalů, které slouží k přesunutí normálních genů do hostitelské svalové buňky. Buněčná léčba je ale nucena překonávat řadu praktických problémů, zejména rychlý zánik implantovaných buněk a aplikaci vaskulární cestou. A léčba genová spočívá v zavedení funkčního genetického materiálu, který působí proti zhoubnému vlivu genového defektu. [18] Perspektivy terapie DMD/BMD jsou na základě první mezinárodní kontrolované klinické studie exon skipping 51, využívající moderní molekulárně biologické technologie. Studie se nachází ve 3. fázi klinického hodnocení a mělo by v následujících 2 letech dojít k registraci prvního léčiva v indikaci DMD procesem schvalování FDA – USA, EMA pro EU. Avšak tato léčba nepředstavuje kauzální léčbu. Cílem je změna fenotypu DMD na fenotyp BMD. [63], [72]
41
Další perspektivy, paralelní testování inhibitory myostatinu, genová terapie s AAV virovými vektory a kmenové buňky, skipping exonu 44, 45, 53, 52, 55 (preklinický vývoj), který oznámila v říjnu 2012 nizozemská Biotechnologická společnost Prosensa , experimentální sloučeniny jsou známé pod názvy PRO052 a PRO055. Dále ovlivnění bodové mutace preparátem Atalurenem (PTC124), kombinace exon skipping a inhibice myostatinu, kombinace kmenových buněk a transferu minidystrofinu (kombinace buněčné a genové terapie). [51], [53], [72] V rámci studie DMD a BMD, kdy byla podávaná dávka Ataluren 40 miligramů (mg) na kilogram (kg) tělesně hmotnosti, která byla rozdělena na tři dávky (10mg/kg se snídani, 10 mg/kg s obědem, 20 mg/ kg s večeří) vyplynulo, že probandům, kterým dávali terapeutické dávky Atalurenu došel přibližně o 30 m dál než probandi, kteří dostávali placebo. Ataluren byl obecně snášen a experimentální studie ještě prokázaly zpomalení rychlosti poklesu schopnosti chůze. Nyní je v plánu globální studie, fáze 3, která má zapsat 220 chlapců s DMD a BMD v důsledku tzv. nesmysl mutace. Výsledky jsou očekávány v roce 2015. [52]
2.13.3
Symptomatická léčba
Velmi významná je symptomatická péče, která zvyšuje kvalitu a délku života nemocných, i když neléčí podstatu nemoci. Součástí symptomatické léčby by měla být rehabilitace, která je nezbytně nutná v první dekádě nemoci. I v dalších dekádách má trvalá řízená rehabilitace základní úlohu. Dále by měla být součástí léčba kardiologická, léčba poruch dýchání, léčba osteoporózy, nutriční péče, péče psychologa a sociální podpora. [25], [41], [49], [61], [66] 2.13.3.1
Fyzioterapie
Soustavná fyzioterapie je nezbytnou součástí multidisciplinární péče. Je zaměřena na prevenci rozvoje sekundárních změn (deformit, kontraktur) a na zpomalení progrese funkčního deficitu. [10]. [41], [66] V terapii se užívají analytická cvičení proti malému odporu pro zachování svalové síly, pasivní pomalé protahování zkrácených svalů, polohování v poloze, kdy je zkrácený sval ve svém maximálním protažení. A také se užívají metody na neurofyziologickém podkladě, například senzomotorická stimulace, Vojtova reflexní lokomoce, proprioceptivní neuromuskulární facilitace. [10], [37], [50], [51] 42
Nezbytnou součástí péče je také respirační fyzioterapie. Vlivem progrese onemocnění dochází ke snížení ventilačních parametrů, změně postury, postižení pomocných dýchacích svalů, rozvoji kyfoskoliózy, poklesu fyzické zdatnosti. [37], [50], [51], [59] Dále také ke komplexní péči je užívána pozitivní termoterapie ve formě horkých zábalů sloužících ke zvýšenému prokrvení svalové tkáně. A může se kombinovat s protahování a polohováním.
Součástí je též hippoterapie a zdravotní plavání.
[10],[37],[50],[51] Fyzioterapie u muskulární dystrofie je často opomíjena.
2.14
Komplikace provázené muskulární dystrofií
2.14.1
Poruchy dýchání u svalové dystrofie
Progredující slabost svalstva vede k užívání vozíku již po 10. – 12. roce života. S tím související rozvoj kyfoskoliózy, deformit hrudníku a následné postupné oslabení dýchacích svalů s rozvojem respiračního selhání. Respirační insuficience u DMD vzniká mezi 18. – 20. rokem. Bývá nejčastější příčinou úmrtí, tvoří 90 %, zbylých 10 % pacientů umírá na kardiomyopatii. Respirační dysfunkce se nejprve projeví ve spánku, během dne mohou být tyto funkce zcela normální. Velmi důležitá je včasná diagnostika, která oddaluje nástup chronického respiračního selhání. Důvodem zhoršení dýchání ve spánku je snížený svalový tonus dýchacích cest, omezen podíl zapojení mezižeberních svalů a pomocných dýchacích svalů. Klinické příznaky noční ventilační poruchy jsou ztížené dýchání, chrápání, zástavy dechu, nadměrné pocení, neklidný spánek, cyanosa, nespavost, opakované probuzení. A denními příznaky jsou sucho v ústech, ranní bolest hlavy, nausea, zvracení, obtížné probouzení, poruchy nálady, zhoršení koncentrace a únava. Tyto všechny příznaky jsou nepříliš specifické, mohou být nenápadné a je důležité po nich více pátrat. [67] V rámci péče o respirační funkce pacientu s muskulární dystrofií se využívá v počátečních stádiích při poklesu FVC 40 % normy zapojení maximálního plicního objemu, kdy se užívá samorozpínatelný vak (ambuvak) nebo mechanická cvičení výdechu a nádechu (Acapela). Dále během respirační infekce mechanicky či manuálně podporujeme odkašlávání. V posledním kroku je užití neinvazivní noční ventilace, kdy dochází při noční polysomnografii zvětšení počtu apnoe a hypopnoe víc než 10 nebo 43
zjistíme-li 4 a více poklesu saturace kyslíku pod 92 %, poklesy saturace kyslíku 4 % a více % za hodinu spánku. Při podpoře dýchání ve spánku pomocí neinvazivní noční ventilace se u pacientů trpících muskulární dystrofií užívá terapie dvojúrovňovým přetlakem (bilevel positive airway pressure – BiPAP), kde při nádechu je pozitivní tlak a při výdechu tlak klesá. A v poslední řadě, tomu se snažíme předcházet a co nejdále odsunout, u pacientů s DMD, invazivní ventilace tracheostomií. [67]
2.14.2
Problematika anestezie
U muskulárních dystrofiků na základě změn ve svalech může dojít při anestezii k epizodám zvýšených teplot, acidóze, svalové ztuhlosti, hyperkalémii, akutní rhabdomyolýze, náhlé srdeční zástavě jako reakce na suxamethonium a možnému respiračnímu selhání. K respiračnímu selhání jsou náchylní při podání myorelaxancií, kde může dojít k součtu svalové relaxace a předchozí svalové slabosti. [28] U
pacientů
s DM
není
výhodné
podání
depolarizujících
myorelaxancií
(succinylcholin) a volatiních plynů. A výhodně se prokázalo kontinuální podání propofol, fentanyl a nedepolarizující myorelaxancia. [31]
2.15
REaDY – Registry of muscular DYstrophy
Projekt REaDY je zaměřen na sběr dat o léčbě a vývoji čtyř druhů svalových onemocnění, a to DMD (Duchennova svalová dystrofie), BMD (Beckerova svalová dystrofie), SMA (spinální muskulární atrofie), DM (myotonická dystrofie) a FSHD (facioskapulohumerální svalová dystrofie). Tento projekt v květnu 2011 navázal na projekt MDB (mezinárodní DMD/BMD registr), který byl založen již v roce 2004. Cílem registru je evidence co největšího počtu pacientů trpících tímto typem svalového onemocnění. A tímto díky kompletnímu genetickému vyšetření pomoci ve vývoji léčby zařazením do jednotlivých klinických studií. [31], [72] Zapojenými pracovišti do projektu REaDY jsou v České republice: Fakultní nemocnice Brno, Fakultní nemocnice Olomouc, Fakultní nemocnice Ostrava, Pardubická krajská nemocnice, Fakultní nemocnice Plzeň, Fakultní Thomayerova nemocnice, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze a Fakultní nemocnice v Motole. [72]
44
2.16
Mezinárodní grantové projekty
První mezinárodní grantový projekt EU, kterého se ČR zúčastnila, byl projekt TREAT – NMD (Translational Research in Europe Assessment and Treatment of Neuromuscular Diseases). Koordinace tohoto projektu byla vedena z univerzity v Newcastlu pod vedením profesorky Kate Bushby. Zaměření projektu na zlepšení kvality života a péče o pacienty se všemi nervosvalovými onemocněními. [72] TREAT – NMD byl založen v lednu 2007. Je to mezinárodní sdružení spojující organizace věnující se výzkumu svalových onemocnění v jednotlivých zemích. Zrychluje výzkum a vývoj terapie, zvyšuje míru spolupráce a zlepšuje péči o pacienty v mezinárodním měřítku. [56] Druhý mezinárodní tříletý projekt je CARE – NMD, který je zaměřený cíleně na pacienty s DMD/BMD a na jejich zkvalitnění péče. Tento projekt sdružuje vedoucí centra výzkumu o DMD/BMD v jednotlivých členských zemích, a to Velké Británie, Německo, Dánsko, Polsko, ČR, Maďarsko a Bulharsko. V ČR se účastní 5 center. Cílem je zlepšení kvality a očekávané délky života, minimalizovat rozdíly ve zdravotní péči pro naše pacienty mezi a uvnitř jednotlivých zemí, zavést mezinárodně platné standardy péče a rozšíření informací o možnostech terapie a péče. CARE – NMD uskutečnil výzkum mezi pacienty, který probíhal v 7 členských zemích, a to s 1100 odpověďmi, z čehož vyplývá, že je to dosud nejvíce realizovaný výzkum, který se týkal péče a kvality života pacientů s DMD. [44], [72] Součástí projektu CARE – NMD je projekt ČR Centrální databáze DMD/BMD pacientů, které jsou důležitou součástí pro výzkum, poskytovatele péče. Obsahují totiž genetická a klinická data, kontaktní informace o pacientech. [44], [72]
2.16.1
Grantové projekty zima 2013
Výzkumné granty pro BMD a DMD od MDA byly uděleny profesorce Lindě Baum, MD, Ph.D. z kalifornské univerzity v Los Angeles. Výzkumný grant byl udělen na dobu tří let pro studii molekul na svalovém povrchu, které regulují důležité aspekty buněčné komunikace. Dále byl udělen profesoru farmakologie Josephu Beavo z washingtonské univerzity v Seattlu na dobu tří let pro výzkum působení léku Sildenafil a jeho působení na zlepšení funkce srdečního svalu na zvířecích modelech. [48]
45
Výzkumný grant pro DMD od MDA dále získal odborný asistent bioinženýrství Deok – Ho Kim, Ph.D. z univerzity v Seattlu, ředitel Výzkumného centra genetické medicíny ve Washingtonu Eric Hoffman, Ph.D., vedoucí katedry fyziologie na univerzitě v Melbourne Gordon Lynch, Ph.D., profesor patologie v Chapel Hill Joan Taylor, Ph.D., profesor anatomie v Oxfordu Kay Davies, MA, Ph.D., ředitelka genetické laboratoře v Atlantě Madhuri Hegde, Ph.D. a postgraduální výzkumný pracovník v Bostonu Matthew Alexander, Ph.D. [48] A výzkumný grant pro LGMD získal odborný asistent z dětského centra ve Washingtonu Sebahattin Cirak, MD, docent fyziologie a buněčné biologie z Columbusu Noah Weisleder, Ph.D., a pro FSHD získal výzkumný grant docent pediatrie v Minneapolis Michael Kyba, Ph.D. a profesor neurologie v New Yorku Rabi Tawil, MD na výzkum vzniku biomarkeru pro FSHD. [48]
2.17
Světové organizace
Ve světě existují organizace, které se zabývají problematikou muskulární dystrofie, například ENMC (European Neuro Muscular Centre), eamda (European Alliance of Neuromuscular Disorders Associations), Organizácia muskulárních dystrofikov v SR, Muscular Dystrophy Campaign Ukrajina, UILDM (Unione Italiana lotta alla Distrofia Muscolare), Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e. V. DGM, Muskelsvindfonden Denmark, Muscular Dystrophy Australia, MDA Fighting Muscle Disease USA, Federación Espanola de Enfemedades Neurmuculares, RBU Swedish (Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar), ASRIM (Association de la Suisse Romande et Italienne contre les Myopathies), Schweizerische Muskelgesellschaft, PTCHNM (Polskie Towarzystwo Chorób Nerwowo – Mięśniowych). [51] V České republice existuje AMD (Asociace muskulárních dystrofiků ČR) a Občanské sdružení Parent projekt. Jejich snahou je zlepšení informovanosti pacientů i lékařů o nemoci, výzkumu a možnostech léčby (překlady standardů péče, pořádní seminářů). Dále se snaží o aktivní zapojení pacientů do péče, pořádají tuzemské i zahraniční ozdravné pobyty. [50], [51], [61]
46
2.18
Na co poukazují statistiky a studie z pohledu fyzioterapie
Z dosud provedených studií při srovnání efektivity analytických a syntetických technik vyplývá, že komplexní pohybové vzorce jsou schopny facilitovat i extrémně oslabené svaly, které pacient nebyl schopen volní kontrakcí zapojit. [36] A dále ve studiích porovnávajících efektivitu reflexní lokomoce a senzomotorické stimulace vyplývá jako efektivnější senzomotorická stimulace při facilitaci a aktivaci oslabených primárně poškozených svalů na skupině zkoumaných myopatů. [37], [50], [51] Ze studií u DMD, kteří pravidelně a cíleně dýchali proti řízenému odporu, došlo ke zlepšení ventilačních parametrů, a to zlepšení maximálního inspiračního tlaku, vitální kapacity plic. Maximální přírůstek byl však zaznamenán v počáteční fázi nemoci. [32], [50], [51] V rámci dalších studií bylo nahlíženo na sval ze dvou úhlů pohledu. Z jednoho úhlu pohledu na sval, který není pravidelně zatěžován, postupně slábne, atrofuje. Ze strany druhé, přetížíme – li sval myopatický, dochází k jeho nenávratnému poškození. Díky těmto dvou úhlům pohledu existují rozporuplné názory v pohledu na zátěž při cvičení, někteří lékaři v počátcích nemoci a u pomalu progresivních myopatií doporučují lehké aerobní cvičení, které prokazatelně vyvolává efekt ve smyslu snížení únavy, zlepšení kardiorespirační výkonnosti, a cvičení proti malému odporu. Jiní lékaři se s nimi v tomto názoru rozcházejí. Obecně se především zdůrazňuje, aby se předešlo a vyhnulo přílišné námaze a únavě z přetížení. Myopat by se měl vyvarovat dlouhotrvající excentrické kontrakci svalů, jež u zdravých lidí při vysoké intenzitě vede k poškození vláken. V literatuře se uvádí převážně pozitivní účinek izometrické kontrakce. U DMD je použití velkých odporů ve spojení s excentrickou kontrakcí kontraindikováno. [19], [22], [26], [38] Další studie byla provedena v Nizozemsku. Trvala 10 týdnů a tvořilo ji 121 probandů. Skupina byla rozdělena do tří menších skupin dle typů muskulární dystrofie. První skupinu tvořili probandi s FSHD, byl aplikován silový trénink. Druhou skupinu tvořila skupina probandů s myotonickou dystrofií též s aplikací silového tréninku. Třetí skupinu tvořili probandi s mitochondriální dystrofií a byl aplikován silový a aerobní trénink v kombinaci. Při každé skupině byla vedena kontrolní skupina. Cílem byla optimalizace kardiorespiračních funkcí a zabránění dalších atrofií svalů. Byl aplikován 47
silový či aerobní trénink nebo v kombinaci oba tréninky. Hodnotícími kritérii pro svalový trénink byly primární parametry (statická nebo dynamická svalová síla) a sekundární parametry (svalová výdrž a únava). Pro aerobní trénink byly hodnotícími kritérii primární parametry (pracovní kapacita) a sekundární parametry (aerobní kapacita, funkční testy, kvalita života). Při hodnocení primárních i sekundárních parametrů u myotonické dystrofie nebyly zjištěny v závěru studie rozdíly. U FSHD byly zjištěny pozitivní výsledky u trénované skupiny, a to zvýšení dynamické síly flexorů loketního kloubu. A u mitochondriální dystrofie též nebyly zjištěny silové změny, ale vytrvalostní změny u trénující skupiny. Závěrem lze tedy říci, že z této studie vyplývá, že posilovací programy nepřinesly žádný efekt. U souboru posilujících pacientů ve srovnání s neposilující kontrolní skupinou nebyl patrný přírůstek svalové síly. Avšak studie vyvrátila obavy provázející aktivní cvičení, posilování (užití malých odporů při posilování), že toto nevede k prokazatelně negativním účinkům na svalovou tkáň. [40] Ze studií tedy prozatím vyplývá nutná a nezbytná prevence sekundárních změn pomocí celoživotní ucelené fyzioterapeutické intervence hned po stanovení diagnózy. Vlivem výzkumu v oblasti cílené léčby by mohlo dojít k zásadnímu zvratu v dané diagnóze, ale to je ještě daleká budoucnost. [37] Ze studie elektrické stimulace, pomocí přístroje Compex 2, na svaly ramen (m. trapezius, m. deltoideus pars anteroir a posterior) a musculus quadriceps femoris u pacientů trpících FSHD, která byla provedena na univerzitě, a v privátních praxích v USA během roku 2010 vyplynulo, že tento druh terapie je pro pacienty s FSHD bezpečný a velmi dobře snášený. Tento postup výrazně zlepšil skóre MMT (manual muscle testing) a MVIC (maximal voluntary isometric contraction). Studie se účastnilo 9 pacientů a studie trvala po dobu 5 měsíců. Jedno terapeutické sezení trvalo 20 minut / 5x týdně. Tato studie by měla být dále posuzována společně s výsledky Milner – Browna a Millera. [23]
48
3 CÍLE PRÁCE A STANOVANÉ HYPOTÉZY 3.1 Cíl práce V diplomové práci si kladu dva základní cíle. Prvním cílem je shrnutí teoretických poznatků o problematice muskulární dystrofie, její klasifikaci, dědičných predispozicích, diagnostice, následné léčbě a představení mezinárodní grantových projektů, světové organizace a registru muskulární dystrofie. Druhým cílem je zhodnocení efektu šestiměsíční fyzioterapeutické intervence u osob trpící muskulární dystrofií ve věkovém rozmezí 40 až 66 let na soběstačnost a samostatnost daných probandů a zhodnocení stupně zkrácení svalů dle Jandy [5]u experimentální skupiny. Pokud dojde ke zlepšení, trvá – li efekt alespoň po dobu následujících šesti měsíců.
3.2 Odůvodnění vybrané tematiky Hodnocení efektu fyzioterapeutické intervence u muskulárních dystrofiků jsem si vybrala záměrně, protože podle mnou dohledaných studií je tato část léčby a kompletně tématika muskulární dystrofie velmi opomíjena. Existují studie, které se věnují léčbě z pohledu farmakologie, genové či buněčné terapie. Avšak z pohledu fyzioterapie jsou studie nedostačující. Myslím si, že fyzioterapie, jako součást multidisciplinární péče, by neměla zůstávat v pozadí. Z doposud známých studií již vyplývá nutná a nezbytná prevence sekundárních změn v rámci celoživotní ucelené fyzioterapeutické intervence hned po stanovení diagnózy. Kdyby se pojem muskulární dystrofie dostal více do podvědomí lékařů a široké laické veřejnosti, mohla by včasná diagnostika předcházet rychlému rozvoji sekundárních změn a brzkému upoutání na invalidní vozík.
3.3 Metodologie Po dobu jednoho roku (únor 2012 - únor 2013) byly u experimentální skupiny aplikovány intervenční programy s cílem ovlivnit funkční stav. Efekt byl hodnocen použitím funkčních testů.
49
Fáze experimentu byly tyto:
Sestavení experimentální skupiny a odebrání anamnestických dat probíhalo od 1. 2. 2012 od 10. 2. 2012.
Provedení vstupních kineziologických rozborů u osob zařazených do experimentu. Vstupní kineziologické rozbory obsahovaly goniometrické vyšetření dle Jandy [6], vyšetření zkrácených svalů dle Jandy [9], vyšetření kloubní vůle dle Lewita a Rychlíkové [11], [16], vyšetření reflexních změn dle Lewita [11], vyšetření aspekcí – sed, leh na zádech, stoj, chůze, dynamické vyšetření páteře a dýchání, neurologické vyšetření a Barthel index [30]. Byly provedeny od 11. 2. 2012 do 17. 2. 2012.
Aplikace šestiměsíční individuální fyzioterapie u osob zařazených do experimentu. Terapeutická jednotka byla vedena individuálně po dobu 60 minut 1x týdně a obsahovala analytické (pasivní, aktivní cvičení dle svalového testu dle Jandy [9], technika PIR dle Lewita [11], PIR s protažením dle Jandy [9]) a syntetické metody (PNF dle Kabata [7], [8], senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové [5]). Individuální fyzioterapie probíhala od 18. 2. 2012 do 18. 8. 2012.
Provedení výstupních kineziologických rozborů u osob zařazených do experimentu byly provedeny v polovině srpna 2012 a zahrnovaly goniometrické vyšetření dle Jandy [6], vyšetření zkrácených svalů dle Jandy [9], vyšetření kloubní vůle dle Lewita a Rychlíkové [11], [16], vyšetření reflexních změn dle Lewita [11], vyšetření aspekcí – sed, leh na zádech, stoj, chůze, dynamické vyšetření páteře a dýchání, neurologické vyšetření a Barthel index [30].
Provedení následného kineziologického vyšetření (polovina února 2013) u experimentální skupiny pro posouzení progrese onemocnění. Vyšetření zahrnovalo goniometrické vyšetření dle Jandy [6], vyšetření zkrácených svalů dle Jandy [9], vyšetření kloubní vůle dle Lewita a Rychlíkové [11], [16], vyšetření reflexních změn dle Lewita [11], vyšetření aspekcí – sed, leh na zádech, stoj, chůze, dynamické vyšetření páteře a dýchání, neurologické vyšetření a Barthel index [30]. 50
3.3.1 Výzkumné otázky
Jaký bude mít šestiměsíční fyzioterapeutická intervence vliv na soběstačnost a samostatnost daných probandů?
Jaký bude rozdíl po ukončení šestiměsíční fyzioterapeutické intervenci mezi kontrolní a experimentální skupinou v testu soběstačnosti a samostatnosti?
Má fyzioterapeutická intervence dlouhodobější trvání? Dojde k udržení získaného stavu alespoň po dobu následujících 6 měsíců?
Jaké je vědomí laické veřejnosti o problematice muskulární dystrofie?
3.3.2 Použité techniky a hodnotící metody Potřebné údaje jsem získala v rámci odebraných anamnéz a kineziologických rozborů (vstupní, výstupní, kontrolní). Součástí kineziologických rozborů bylo:
Standardizovaný Barthel index (viz. Příloha).[30]
Goniometrické vyšetření dle Jandy [6] bylo provedeno pomocí dvouramenného goniometru značky POLYMED a prstového goniometru téže značky. Zaznamenáváno bylo metodou SFTR. V rámci goniometrického vyšetření dle Jandy [6] byly vyšetřeny aktivní a pasivní pohyby horních končetin (ramenní, loketní kloub, předloktí, zápěstí, 2. – 5. prst, palec), aktivní a pasivní pohyby dolních končetin (kyčelní, kolenní a hlezenní kloub, prsty na nohou) a vyšetření aktivního a pasivního pohybu krční a hrudní páteře.
Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy [9] -
musculus trapezius kraniální část
-
musculus levator scapulae
-
musculus sternocleidomastoideus
-
musculus pectoralis major (sternální část dolní, sternální střední a horní)
-
pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major 51
-
musculus triceps surae (musculus gastrocnemius, musculus soleus)
-
flexory kyčelního kloubu (musculus iliopsoas, musculus rectus femoris, musculus tensor fasciae latae)
-
flexory
kolenního
kloubu
(musculus
semitendinosus,
musculus
semimembranosus, musculus biceps femoris)
Vyšetření kloubní vůle dle Lewita a Rychlíkové ([11], [16]), jehož součástí bylo vyšetření kloubní vůle atlantoocipitálního skloubení, krční a hrudní páteře, žeber, acromioklavikulárního a sternoklavikulárního skloubení, bederní páteře a SI skloubení, kloubní vůle horních a dolních končetin všemi směry.
V rámci vyšetření reflexních změn dle Lewita ([11]) bylo provedeno vyšetření kůže, podkoží a fascií. Vyšetření kůže a podkoží bylo zaměřeno na oblast celých zad, hrudníku, pletenců ramenních a místech, kde se očekává přítomnost kontraktur. Při vyšetření fascií byla vyšetřena široká fascie zádová, laterální fascie trupu, hrudní fascie, fascie C/Th přechodu a fascie šíjová. Veškerá vyšetření v rámci reflexních změn dle Lewita byla provedena do všech směrů. Dále byly vyšetřeny svalové spoušťové body (m. pectoralis minor, střední část m. trapezius, m. subscapularis, m. supra – infraspinatus, m. supinator a m. biceps brachii a extenzory prstů, m. pronator, m. triceps brachii – dlouhá hlava, flexor prstů, horní část m. trapezius, mm. scaleni, m. levator scapulae, krátké extenzory horní krční, m. soleus, m. quadriceps femoris, m. tensor fasciae latae, adduktory stehna, m. iliacus, m.piriformis, ischiokrurální svaly, m. levator ani, m.erector spinae, m. psoas, m. quadratus lumborum a m. rectus abdominis) a periostové body (trnový výběžek C2, bolestivé epikondyly, processus styloideus radii, bolestivé body na linea nuchae, hlavičky metatarzů, hlavičky fibuly, pes anserinus tibiae, úpony kolaterálních vazů, horní okraj pately, hrbol sedací kosti, laterální okraj symfýzy, horní okraj symfýzy, kostrč, hřeben pánevní kosti, trnové výběžky, mečík, žebra v medioklavikulární linii, žebra v axilární linii, sternokostální spojení, sternum těsně pod klíční kostí, mediální konec klíční kosti, Erbův bod, příčné výběžky atlasu a úpon deltového svalu).
Součástí neurologického vyšetření [3] bylo vyšetření šlachově – okosticových reflexů horních (reflex bicipitový, tricipitový, radiopronační a reflex flexorů 52
prstů) a dolních končetin (reflex patelární, reflex Achillovy šlachy, reflex medioplantární),
vyšetření
kožních
břišních
reflexů
(epigastrického,
mezogastrického a hypogastrického), vyšetření čití – povrchového (termické, taktilní, algické, grafestézi, diskriminační), hlubokého (pohybocit a polohocit), vyšetření stereognosie, pyramidových jevů zánikových na dolních a horních končetinách (Mingazzini, Rusecký, Dufour, Barré a iritačních (Juster, Vítkův sumační fenomén, Žukovski – Kornilov), vyšetření napínacích manévrů (Laségova zkouška, obrácená Laségova zkouška), testy pro poruchu mozečku (vyšetření diadochokinézy, vyšetření taxe pata – koleno, ukazovák – nos), zkoušky rovnováhy (Rhombergův stoj I – III), zkoušky pro vestibulární lézi (Hautantová zkouška), vyšetření hlavových nervů (I-XII) a vyšetření úchopů jemné motoriky (štipec, špetka, laterální úchopu) a silového úchopu (kulový, hákový, válcový).
Vyšetření aspekcí (sed, leh na zádech, stoj, chůze a její modifikace (chůze pozadu, po špičkách, po špičkách se vzpaženýma rukama, chůze se zavřenýma očima, chůze po patách, stranou), dýchání – typ, frekvence, dechová vlna, brániční test dle Koláře [10], dynamické vyšetření páteře – anteflexe, lateroflexe a retroflexe trupu)
Mezi použité techniky patřilo techniky měkkých tkání, PIR s protažením dle Jandy [9], PIR dle Lewita [11], mobilizace dle Lewita a Rychlíkové [11], [16], proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata [7], [8], senzomotorika dle Jandy a Vávrové [5], respirační fyzioterapie, analytické cvičení podle svalového testu dle Jandy [9], pozorování a rozhovor. Techniky byly prováděny dle aktuálního stavu probanda. V rámci vytvořené dokumentace jsem porovnávala vybrané hodnoty. Zhodnocení a vzájemné porovnání daných parametrů v jednotlivých skupinách ze vstupního výstupního a kontrolního vyšetření dokumentují tabulky a grafy.
3.4 Stanovené hypotézy 1. Hypotéza - Vlivem fyzioterapeutické intervence dojde ke zpomalení progrese onemocnění, hodnocené vybranými postupy v rámci kineziologického vyšetření. 2. Hypotéza – Vlivem fyzioterapeutické intervence dojde je zlepšení soběstačnosti a samostatnosti u experimentální skupiny. 53
3.5 Charakteristika vybraných probandů Výběr probandů do experimentální skupiny byl záměrný. Do skupiny byli zařazeni dospělí
pacienti
s těmito
typy
muskulární
dystrofie,
a
to
LGMD2D,
Fascioscapulohumerální svalová dystrofie, Pelvifemorální dystrofie Leyden – Moebius, Myotonická muskulární dystrofie typu 2, BMD, LGMD a LGMD2A. Na základě neexistence komplexní republikové databáze muskulárních dystrofiků a neexistence plošné moderní diagnostiky nebylo možné shromáždit více muskulárních dystrofiků se shodnými typy. Z tohoto důvodu musela práce zahrnout široké spektrum typů muskulární dystrofie. Proto je předkládaná studie provedena také formou kazuistik. Kritériem zařazení probanda do experimentální skupiny bylo, že nesmí mít typ muskulární dystrofie DMD a typ muskulární dystrofie s výraznou progresivitou s možností blízkého úmrtí. Nesměl prodělat rovněž tracheostomii s následnou umělou plicní ventilací nebo trpět těžkým přidruženým onemocněním. Kontrolní skupina byla zvolena dle shodných kritérií jako skupina experimentální.
3.5.1 Vybrané skupiny Tab. 3-1 Experimentální skupina Kazuistika 1
Kazuistika 2
Kazuistika 3
Kazuistika 4
Vyšetřovaná osoba
Z. J. ♂
K. P. ♀
M. P. ♀
H. K. ♀
Ročník Váha
1965 85 kg
1972 60 kg
1946 76 kg
1952 72 kg
Výška
178 cm
160 cm
165 cm
170 cm
BMI
26, 83
23, 44
27, 92
24, 91
LGMD2D
Fascioscapulohumerální svalová dystrofie
Pelvifemorální dystrofie Leyden Moebius
Myotonická muskulární dystrofie, 2 typ
Diagnóza
54
Tab. 3-2 Kontrolní skupina Kazuistika 5
Kazuistika 6
Kazuistika 7
Kazuistika 8
R. M. ♂
J. K. ♀
F. B. ♂
L. V. ♀
Ročník Váha
1964 80 kg
1972 70 kg
1970 86 kg
1966 78 kg
Výška
172 cm
171 cm
182 cm
169 cm
BMI
27, 04
23, 94
25, 96
27, 31
Diagnóza
BMD
LGMD
LGMD2A
LGMD
Vyšetřovaná osoba
3.6 Hodnotící ukazatele V rámci vstupního, výstupního a kontrolního kineziologického rozboru ke zhodnocení efektu fyzioterapeutické intervence jsem se zaměřila na ukazatele, které jsou nejvíce ovlivnitelné progresí u sledovaného onemocnění. Jednalo se o tyto:
Hodnoty Barthel indexu [30]
Stupeň zkrácených svalů dle Jandy [9], a to: -
musculus trapezius kraniální část
-
musculus levator scapulae
-
musculus sternocleidomastoideus
-
musculus pectoralis major (sternální část dolní, sternální střední a horní)
-
musculus pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major
-
musculus triceps surae (musculus gastrocnemius, musculus soleus)
-
flexory kyčelního kloubu (musculus iliopsoas, musculus rectus femoris, musculus tensor fasciae latae)
-
flexory
kolenního
kloubu
(musculus
semitendinosus,
musculus
semimembranosus, musculus biceps femoris) Pozn.: Vzhledem k tomu, že se experiment týkal sledování osob s progresivním onemocněním, z pohledu přístupu zdravotníka byly do vyšetření zahrnuty všechny vyšetřovací postupy za účelem trvalé kontroly pacientů. 55
3.7 Sběr dat Data jsem postupně získávala a shromažďovala od února 2012 do února 2013 z osobních záznamů během individuálních terapeutických jednotek. Literatura byla hledána na internetových serverech, v Ústřední tělovýchovné knihovně a Národní lékařské knihovně, při ústním sdělení z Neuromuskulárního kongresu konaném v Brně a kongresu konaném v Praze.
3.8 Sekundární analýza dat Sekundární analýza dat byla založena na kompletním zpracování údajů, které jsem získávala v rámci odebraných anamnéz a kineziologických rozborů (vstupní, výstupní, kontrolní). Zaměřila jsem se na hodnotící ukazatele, které jsou nejvíce ovlivnitelné u sledovaného onemocnění. Vzájemně jsem porovnávala hodnoty Barthel indexu [30] a stupeň zkrácených svalů dle Jandy [9] u experimentální i kontrolní skupiny.
56
4 VÝSLEDKY 4.1 Vyhodnocení sledovaných parametrů 4.1.1 Hodnoty Barthel indexu Hodnoty Barthel indexu u probandů 1 – 4 zůstaly v rámci výstupního kineziologického rozboru, tedy po ukončení individuální fyzioterapeutické intervence, shodné s hodnotami před zahájením individuální fyzioterapeutické intervence v rámci vstupního kineziologického rozboru. Při kontrolním kineziologickém rozboru, půl roku od ukončení individuální fyzioterapeutické intervence, byly hodnoty Barthel indexu nadále shodné s předešlými. Totéž tomu bylo u probandů 5 – 8, kdy zůstaly hodnoty Barthel indexu v rámci výstupního
kineziologického
rozboru
shodné
s hodnotami
Barthel
indexu
v
rámci vstupního kineziologického rozboru.
4.1.2 Stupeň zkrácených svalů dle Jandy u experimentální skupiny Z důvodu rozdílných typů muskulární dystrofie již z výše zmíněných důvodu, jsem pro přehlednost postupně graficky zobrazila a dále popsala stupeň zkrácených svalů dle Jandy [9] v rámci vstupního, výstupního a kontrolního kineziologického rozboru u experimentální skupiny u každého probanda zvlášť. Poté jsem pro názornost vytvořila pět komplexních grafů a popsala stupeň zkrácených svalů dle Jandy [9] v rámci vstupního, výstupního a kontrolního kineziologického rozborů u probandů 1 – 4. Níže uvedené grafy dokumentují, jak se pohybuje stupeň zkrácení vybraných svalů dle Jandy [9] u probandů 1 - 4. A to v rámci vstupního kineziologického rozboru, tedy před zahájením fyzioterapeutické intervence, poté v rámci výstupního a kontrolního kineziologického rozboru. Všechny níže vybrané svaly mají obecně tendenci ke zkrácení. Ze stupnice 0 – 2 (hodnota 2 vyjadřuje velké zkrácení, hodnota 1 vyjadřuje malé zkrácení a hodnota 0 vyjadřuje, že se nejedná o svalové zkrácení).
57
Graf 4-1 Hodnocení stupně zkrácení m. trapezius kraniální část bilat. u probanda 1
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra Graf 4-2 Hodnocení stupně zkrácení m. levator scapulae bilat. u probanda 1
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Graf 4-3 Hodnocení stupně zkrácení m. SCM bilat. u probanda 1
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
58
Graf 4-4 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis major bilat. (sternální část dolní, sternální střední a horní) u probanda 1
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra Graf 4-5 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major bilat. u probanda 1
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Podle hodnot, které dokumentují grafy 4-1 – 4-5 je viditelná stagnace stupně zkrácení svalů dle Jandy [9] (m. trapezius kraniální část bilat., m. levator scapulae bilat., m. SCM, m. pectoralis minor a kraniální část m. pectoralis major, m. pectoralis major) v rámci vstupního, výstupního a kontrolního kineziologického rozboru u probanda 1. Mohu tedy říci, že se jedná ve všech výše zmíněných svalech o velké zkrácení. A však vzhledem k dlouhodobé imobilizaci a zachování aktivní hybnosti pouze v oblasti hlezenního kloubu, drobných kloubů nohy, zápěstí a drobných kloubů ruky bilat., jsem ráda, že se ve výše zmíněných svalech svalovina prozatím nepřeměnila ve vazivovou a tukovou tkáň. A nevytvořily se zde kontraktury. U svalů m. triceps surae bilat. (m. gastrocnemius, m. soleus), flexorů kyčelního kloubu bilat. (m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae) a flexorů
59
kolenního kloubu bilat. (m. semitendinosus, semimbranosus, m. biceps femoris) byly shledány kontraktury, proto nejsou zařazeny grafy těchto svalů. Graf 4-6 Hodnocení stupně zkrácení m. trapezius kraniální část bilat. u probanda 2
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Graf 4-6 dokumentuje, jak se pohybuje stupeň zkrácení m. trapezius kraniální část bilat. u probanda 2 v rámci vstupního kineziologického rozboru, tedy před začátkem fyzioterapeutické intervence, poté v rámci výstupního a kontrolního kineziologického rozboru. Při vstupním kineziologickém rozboru m. trapezius kraniální část dx. nabýval hodnoty zkrácení 2, tedy se jednalo o velké zkrácení. M. trapezius kraniální část sin. nabýval hodnoty 1 – malé zkrácení. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení a snížení hodnot zkrácení u m. trapezius kraniální část dx. na hodnotu svalového zkrácení 1 – malé zkrácení a m. trapezius kraniální část sin. byla hodnota zkrácení 0 – nejednalo se o svalové zkrácení. Při kontrolním kineziologickém rozboru, tedy po půl roce od ukončení individuální fyzioterapeutické intervence, zůstaly hodnoty svalového zkrácení shodné jako při výstupním kineziologickém rozboru. Graf 4-7 Hodnocení stupně zkrácení m. levator scapulae bilat. u probanda 2
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
60
Graf 4-7 dokumentuje hodnoty svalového zkrácení m. levator scapulae bilat. u probanda 2. Při vstupním kineziologickém rozboru m. levator scapulae dx. nabýval hodnoty zkrácení 2, tedy se jednalo o velké zkrácení. M. levator scapulae sin. nabýval hodnoty 1 – malé zkrácení. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení a snížení hodnot zkrácení jako u m. trapezius kraniální část bilat. A to na hodnotu svalového zkrácení u m. levator scapulae dx. 1 – malé zkrácení a m. levator scapulae sin. byla hodnota zkrácení 0 – nejednalo se o svalové zkrácení. Při kontrolním kineziologickém rozboru, tedy po půl roce od ukončení individuální fyzioterapeutické intervence, zůstala hodnota svalového zkrácení u m. levator scapulae dx. shodná s výstupním kineziologickým rozborem, ale u m. levator scapulae sin. došlo k opětovnému svalovému zkrácení, které nabývalo hodnoty 1, tedy malého zkrácení. Graf 4-8 Hodnocení stupně zkrácení m. SCM bilat. u probanda 2
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Hodnoty svalového zkrácení m. SCM bilat. u probanda 2 dokumentuje graf 4-8. Kdy při vstupním kineziologickém rozboru nabývala hodnota svalového zkrácení m. SCM dx. čísla 1, tedy se jednalo o malé zkrácení. M. SCM sin. nabýval hodnoty 0, nejednalo se o svalové zkrácení. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení stavu svalového zkrácení, kdy m. SCM bilat. nabýval hodnot svalového zkrácení 0, nejednalo se o zkrácení svalu. Při kontrolním kineziologickém rozboru došlo k navrácení hodnot vstupního kineziologického rozboru. Hodnota svalového zkrácení m. SCM dx. byla 1 a m SCM sin. 0.
61
Graf 4-9 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis major bilat. (sternální část dolní, sternální střední a horní) u probanda 2
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Graf 4-9 dokumentuje, jak se pohybuje stupeň zkrácení m. pectoralis major sternální část dolní, sternální část střední a horní bilat. u probanda 2 v rámci vstupního kineziologického rozboru, tedy před začátkem fyzioterapeutické intervence, poté v rámci výstupního a kontrolního kineziologického rozboru. U všech kineziologických rozborů byla hodnota svalového zkrácení 0 bilat. Nejednalo se tedy o svalové zkrácení. Graf 4-10 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část musculus pectoralis major bilat. u probanda 2
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární části m. pectoralis major bilat. u probanda 2 dokumentuje graf 4-10 . Kdy při vstupním kineziologickém rozboru byl m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major dx. zkrácen na hodnotu 1. Přitom m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major sin. nabýval hodnot svalového zkrácení 0. Při výstupním a kontrolním kineziologickém rozboru nabývaly hodnoty svalového zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární části m. pectoralis major bilat. hodnoty 0. Nejednalo se o svalové zkrácení. 62
U svalů m. triceps surae bilat. (m. gastrocnemius, m. soleus), flexorů kyčelního kloubu bilat. (m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae) a flexorů kolenního kloubu bilat. (m. semitendinosus, semimbranosus, m. biceps femoris) byly shledány kontraktury, proto nejsou zařazeny grafy těchto svalů. Graf 4-11 Hodnocení stupně zkrácení m. trapezius kraniální část bilat. u probanda 3
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Graf 4-11 dokumentuje, jak se pohybuje stupeň zkrácení m. trapezius kraniální část bilat. u probanda 3 v rámci vstupního kineziologického rozboru, tedy před začátkem fyzioterapeutické intervence, poté v rámci výstupního a kontrolního kineziologického rozboru. Při vstupním kineziologickém rozboru m. trapezius kraniální část dx. nabýval hodnoty zkrácení 1, tedy se jednalo o malé zkrácení. M. trapezius kraniální část sin. nabýval hodnoty 2 – malé zkrácení. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení a snížení hodnot zkrácení u m. trapezius kraniální část dx. na hodnotu svalového zkrácení 0 – nejednalo se o svalové zkrácení a m. trapezius kraniální část sin. byla hodnota zkrácení 1 – malé svalové zkrácení. Při kontrolním kineziologickém rozboru, tedy po půl roce od ukončení individuální fyzioterapeutické intervence, nabývaly hodnoty svalového zkrácení u m. trapezius kraniální část bilat. hodnoty 1.
63
Graf 4-12 Hodnocení stupně zkrácení m. levator scapulae bilat. u probanda 3
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Graf 4-12 dokumentuje hodnoty svalového zkrácení m. levator scapulae bilat. u probanda 3. Při vstupním kineziologickém rozboru m. levator scapulae dx. nabýval hodnoty zkrácení 2, tedy se jednalo o velké zkrácení. M. levator scapulae sin. nabýval hodnoty 1 – malé zkrácení. Při výstupním a kontrolním kineziologickém rozboru byly hodnoty svalového zkrácení m. levator scapulae bilat. stupeň 1, jednalo se tedy o malé zkrácení. Graf 4-13 Hodnocení stupně zkrácení m. SCM bilat. u probanda 3
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Hodnoty svalového zkrácení m. SCM bilat. u probanda 3 dokumentuje graf 413. Kdy při vstupním kineziologickém rozboru nabývala hodnota svalového zkrácení m. SCM bilat. čísla 1, tedy se jednalo o malé zkrácení. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení stavu svalového zkrácení, kdy m. SCM bilat. nabýval hodnot svalového zkrácení 0, nejednalo se o zkrácení svalu. Při kontrolním kineziologickém rozboru zůstala hodnota svalového zkrácení m. SCM dx. 0 a m SCM sin. nabýval hodnoty 1. 64
Graf 4-14 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis major bilat. (sternální část dolní, sternální střední a horní) u probanda 3
Legenda: Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus m. – musculus dx. – dextra dx. – dextra sin. – sinistra sin. – sinistra
Tento graf 4-14 dokumentuje hodnoty svalového zkrácení m. pectoralis major sternální část dolní, sternální část střední a horní bilat. u probanda 3. Při vstupním kineziologickém rozboru m. pectoralis major sternální část dolní, sternální část střední a horní dx. nebylo možné vyšetřit z důvodu bolesti ramenního kloubu dx. M. pectoralis major sternální část dolní, sternální část střední a horní sin. nabýval hodnoty 1 – malé zkrácení. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení a snížení hodnot zkrácení daného svalu sin. na stupeň svalového zkrácení 0. U m. pectoralis major sternální část dolní, sternální část střední a horní dx. bylo možné již vyšetření, ramenní kloubu dx. bez bolesti. Stupeň svalového zkrácení byl 1. Při kontrolním kineziologickém rozboru, tedy po půl roce od ukončení individuální fyzioterapeutické intervence, byl stupeň zkrácení svalu m. pectoralis major sternální část dolní, sternální část střední a horní bilat. 1, jednalo se tedy o malé zkrácení. Graf 4-15 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část musculus pectoralis major bilat. u probanda 3
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
65
Hodnoty svalového zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major bilat. u probanda 3 dokumentuje graf 4-15. Kdy při vstupním kineziologickém rozboru nabývala hodnota svalového zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major dx. čísla 1, tedy se jednalo o malé zkrácení, a m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major sin. čísla 0. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení stavu svalového zkrácení, kdy m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major bilat. nabýval hodnot svalového zkrácení 0, nejednalo se o zkrácení svalu. Při kontrolním kineziologickém rozboru došlo k navrácení hodnot svalového zkrácení k hodnotám výstupního kineziologického rozboru, tedy stupeň zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major dx. byl 1 a u m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major sin. byl 0. Graf 4-16 Hodnocení stupně zkrácení m. triceps surae (musculus gastrocnemius, musculus soleus) bilat. u probanda 3
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Podle hodnot, které dokumentuje graf 4-16, v rámci vstupního, výstupního a kontrolního kineziologického rozboru u probanda 3, je viditelná stagnace stupně zkrácení m. triceps surae bilat. dle Jandy [9]. Stupeň zkrácení daného svaly vždy nabýval hodnoty 2, tedy velkého svalového zkrácení.
66
Graf 4-17 Hodnocení stupně zkrácení flexorů kyčelního kloubu bilat. (m.iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae) u probanda 3
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Graf 4-17 dokumentuje hodnoty svalového zkrácení flexorů kyčelního kloubu bilat. (m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae) u probanda 3. Při vstupním kineziologickém rozboru u m. iliopsoas dx. et sin., m. rectus femoris dx. et sin. byla hodnota stupně svalového zkrácení 2, jednalo se tedy o velké zkrácení. U m. tensor fasciae latae bilat. byla hodnota svalového zkrácení 1, jednalo se o malé zkrácení. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení a snížení hodnoty svalového zkrácení u m. iliopsoas sin. na stupeň svalového zkrácení 1. Ostatní flexory kyčelního 67
kloubu
nabývaly
stejných
hodnot
svalového
zkrácení
jako
při
vstupním
kineziologickém rozboru. Při kontrolním kineziologickém rozboru došlo k navrácení hodnot
stupně svalového
zkrácení
na
shodné
hodnoty jako
při vstupním
kineziologickém rozboru, tedy i m. iliopsoas sin. již nabýval hodnoty 2 při kontrolním kineziologickém rozboru. Graf 4-18 Hodnocení stupně zkrácení flexorů kolenního kloubu bilat. (m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris) u probanda 3
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Hodnocení stupně zkrácení flexoru kolenního kloubu bilat. (m. semitendinosus, m. semimembranosus a m. biceps femoris) u probanda 3 dokumentuje graf 4-18. Jsou na něm patrné hodnoty zkrácení při vstupním kineziologickém rozboru, které nabývaly hodnot svalové zkrácení 1 bilat. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení stavu a stupně zkrácení flexorů kolenního kloubu bilat., kdy stupeň zkrácení byl 0 bilat., tedy se nejednalo o svalové zkrácení. Při kontrolním kineziologickém rozboru nabývaly hodnoty svalového zkrácení flexorů kolenního kloubu dx. čísla 1 a sin. 0. Graf 4-19 Hodnocení stupně zkrácení m. trapezius kraniální část bilat. u probanda 4
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
68
Graf 4-19 dokumentuje stupeň zkrácení m. trapezius kraniální část bilat. u probanda 4 v rámci vstupního kineziologického rozboru, tedy před začátkem fyzioterapeutické intervence, poté v rámci výstupního a kontrolního kineziologického rozboru. Při vstupním kineziologickém rozboru m. trapezius kraniální část bilat. nabýval hodnoty zkrácení 2, tedy se jednalo o velké zkrácení.
Při výstupním
kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení a snížení hodnot zkrácení u m. trapezius kraniální část bilat. na hodnotu svalového zkrácení 1 – malé zkrácení. Při kontrolním kineziologickém rozboru, tedy po půl roce od ukončení individuální fyzioterapeutické intervence, hodnota svalového zkrácení m. trapezius kraniální část dx. nabývala čísla 2 a m. trapezius kraniální část sin. čísla 1. Graf 4-20 Hodnocení stupně zkrácení m. levator scapulae bilat. u probanda 4
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Graf 4-20 dokumentuje hodnoty svalového zkrácení m. levator scapulae bilat. u probanda 4. Při vstupním kineziologickém rozboru m. levator scapulae bilat. nabýval hodnoty 2, tedy se jednalo o velké zkrácení. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení a snížení hodnot zkrácení u m. levator scapulae bilat., a to na hodnotu 1. Jednalo se o malé zkrácení. Při kontrolním kineziologickém rozboru zůstala hodnota svalového zkrácení u m. levator scapulae dx. shodná s hodnotami výstupního kineziologického rozboru, tedy hodnota zkrácení byla 1, ale u m. levator scapulae sin. došlo k progresi svalovému zkrácení, které nabývalo hodnoty 2, tedy velkého zkrácení.
69
Graf 4-21 Hodnocení stupně zkrácení m. SCM bilat. u probanda 4
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Hodnoty svalového zkrácení m. SCM bilat. u probanda 4 dokumentuje graf 421. Kdy při vstupním kineziologickém rozboru nabývala hodnota svalového zkrácení m. SCM bilat. čísla 1, tedy se jednalo o malé zkrácení. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení stavu svalového zkrácení, kdy m. SCM sin., nabýval hodnot svalového zkrácení 0, nejednalo se o zkrácení svalu, a m. SCM dx. nabýval hodnot svalového zkrácení 1 – malé zkrácení. Při kontrolním kineziologickém rozboru došlo k progresi svalového zkrácení m. SCM bilat., kdy hodnota zkrácení nabývala hodnoty 1. Graf 4-22 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis major (sternální část dolní, sternální střední a horní) bilat. u probanda 4
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Tento graf 4-22 dokumentuje hodnoty svalového zkrácení m. pectoralis major (sternální část dolní, sternální střední a horní) bilat. u probanda 4. Při vstupním kineziologickém rozboru m. pectoralis major (sternální část dolní, sternální střední a horní) dx. nabýval hodnoty 2, tedy se jednalo o velké zkrácení, a m. pectoralis major (sternální část dolní, sternální střední a horní) sin. nabýval hodnoty 1, tedy se jednalo o malé zkrácení. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení, snížení hodnoty svalového zkrácení, a to u m. pectoralis major dx. na hodnotu 1 a u m. 70
pectoralis major sin. na hodnotu 0. Při kontrolním kineziologickém rozboru byla hodnota svalového zkrácení u m. pectoralis major bilat. číslo 1, tedy se jednalo o malé zkrácení. Graf 4-23 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část musculus pectoralis major bilat. u probanda 4
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Graf 4-23 dokumentuje hodnoty svalového zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major bilat. u probanda 4. Při vstupním kineziologickém rozboru m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major bilat. nabýval hodnoty 1, jednalo se o malé zkrácení. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo u m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major bilat. ke zlepšení a snížení hodnoty svalového zkrácení na hodnotu 0 bilat., tedy se nejednalo o zkrácení. Při kontrolním kineziologickém rozboru u m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major dx. došlo ke stagnaci stavu. Hodnota svalového zkrácení byla 0. U m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major sin. nabývala hodnota svalového zkrácení 1, jednalo se o malé zkrácení. Graf 4-24 Hodnocení stupně zkrácení m. triceps surae (musculus gastrocnemius, musculus soleus) bilat. u probanda 4
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
71
Podle hodnot, které dokumentuje graf 4-24, v rámci vstupního, výstupního a kontrolního kineziologického rozboru u probanda 4, je viditelná stagnace stupně zkrácení m. triceps surae bilat. dle Jandy. Stupeň zkrácení daného svalu vždy nabýval hodnoty 2, tedy velkého svalového zkrácení. Graf 4-25 Hodnocení stupně zkrácení flexorů kyčelního kloubu bilat. (m.iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae) u probanda 4
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Graf 4-25 dokumentuje hodnoty svalového zkrácení flexorů kyčelního kloubu bilat. (m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae) u probanda 4. Při vstupním kineziologickém rozboru u m. iliopsoas dx. et sin. byla hodnota stupně svalového zkrácení 2, jednalo se tedy o velké zkrácení. U m. tensor fasciae latae bilat. a 72
m. rectus femoris sin. byla hodnota svalového zkrácení 1, jednalo se o malé zkrácení. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení a snížení hodnoty svalového zkrácení u m. iliopsoas bilat. na stupeň svalového zkrácení 1. Dále také došlo ke snížení hodnoty svalového zkrácení u m. tensor fasciae latae bilat. na stupeň svalového zkrácení 0, tedy se nejednalo o zkrácení. U m. rectus femoris bilat. stagnoval a jeho hodnota zkrácení byla 1 bilat. Při kontrolním kineziologickém rozboru došlo k navrácení hodnot stupně svalového zkrácení na shodné hodnoty jako při vstupním kineziologickém vyšetření. Odlišná byla akorát hodnota vůči vstupnímu kineziologickému rozboru u m. tensor fasciae latae sin., kdy při kontrolním kineziologickém rozboru byla hodnota 0, tedy se nejednalo o svalové zkrácení. Graf 4-26 Hodnocení stupně zkrácení flexorů kolenního kloubu bilat. (m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris)u probanda 4
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Hodnocení stupně zkrácení flexoru kolenního kloubu bilat. (m. semitendinosus, m. semimembranosus a m. biceps femoris) u probanda 4 dokumentuje graf 4-26 . Jsou na něm patrné hodnoty zkrácení při vstupním kineziologickém rozboru, které nabývaly hodnot svalové zkrácení 1 bilat. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení stavu a stupně zkrácení flexorů kolenního kloubu bilat., kdy stupeň zkrácení byl 0 bilat., tedy se nejednalo o svalové zkrácení. Při kontrolním kineziologickém rozboru nabývaly hodnoty svalového zkrácení flexorů kolenního kloubu bilat. 0. U probandů 5 – 7 nebyly provedeny grafy dokumentující zhodnocení stupně zkrácení svalů dle Jandy [9] z důvodu stagnace stupně zkrácení vybraných svalů dle Jandy [9]. U těchto probandů nedošlo ke zlepšení žádného ze sledovaných parametrů. 73
U probanda 8 došlo naopak ke zhoršení některých ze sledovaných parametrů, které dokumentují níže uvedené grafy č. 4-27 – 4-31 Graf 4-27 Hodnocení stupně zkrácení m. trapezius kraniální část bilat. u probanda 8
Stupeň zkrácení
Proband 8 2 1,5 m. trapezius kraniální část dx.
1 0,5
m. trapezius kraniální část sin.
0
VSKR VYKR
KKR
Kineziologický rozbor
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Graf 4-27 dokumentuje, jak se pohybuje stupeň zkrácení m. trapezius kraniální část bilat. u probanda 8 v rámci vstupního kineziologického rozboru, tedy před začátkem fyzioterapeutické intervence, poté v rámci výstupního a kontrolního kineziologického rozboru. Při vstupním kineziologickém rozboru m. trapezius kraniální část bilat. nabýval hodnoty zkrácení 2, tedy se jednalo o velké zkrácení. Při výstupním a kontrolním kineziologickém rozboru došlo ke stagnaci stupně svalového zkrácení, když hodnota svalové zkrácení m. trapezius kraniální část bilat. byla 2. Graf 4-28 Hodnocení stupně zkrácení m. levator scapulae bilat. u probanda 8
Stupeň zkrácení
Proband 8 2 1,5 m. levator scapulae dx.
1 0,5
m. levator scapulae sin.
0 VSKR
VYKR
KKR
Kineziologický rozbor
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Graf 4-28 dokumentuje hodnoty svalového zkrácení m. levator scapulae bilat. u probanda 8. Při vstupním kineziologickém rozboru m. levator scapulae bilat. nabýval hodnoty zkrácení 1, tedy se jednalo o malé zkrácení. Při výstupním a kontrolním kineziologickém rozboru byly hodnoty svalového zkrácení m. levator scapulae sin. 74
stupeň 1 a m. levator scapulae dx. stupeň 2, zde tedy došlo k progresi svalového zkrácení. Graf 4-29 Hodnocení stupně zkrácení m. SCM bilat. u probanda 8
Stupeň zkrácení
Proband 8 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
m. SCM dx. m. SCM sin. VSKR
VYKR
KKR
Kineziologický rozbor
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Hodnoty svalového zkrácení m. SCM bilat. u probanda 8 dokumentuje graf 429. Kdy při vstupním kineziologickém rozboru nabývala hodnota svalového zkrácení m. SCM bilat. čísla 0, tedy se nejednalo o svalové zkrácení. Při výstupním a kontrolním kineziologickém rozboru došlo u m. SCM sin. došlo ke stagnaci stupně svalového zkrácení, který měl hodnotu 0, a u m. SCM dx. došlo k progresi svalového zkrácení, kdy hodnota svalového zkrácení byla 1, jednalo se tedy o malé zkrácení m. SCM dx. Graf 4-30 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část musculus pectoralis major bilat. u probanda 8
Stupeň zkrácení
Proband 8 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 VSKR VYKR KKR
m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major dx.
Kineziologický rozbor
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Graf 4-30 dokumentuje hodnoty svalového zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major bilat. u probanda 8. Při vstupním kineziologickém rozboru m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major sin. nabýval hodnoty 1 a m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major dx. nabýval hodnoty 0. 75
Při výstupním kineziologickém rozboru došlo u m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major dx. k progresi, kdy stupeň svalového zkrácení nabýval hodnoty 1. Tato hodnota byla dokumentována i při kontrolním kineziologickém rozboru. U m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major sin. byla patrná stagnace svalového zkrácení, kdy při výstupním i kontrolním kineziologickém rozboru, byla hodnota svalového zkrácení 1, jednalo se tedy o malé zkrácení. Graf 4-31 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis major sternální část dolní, sternální část střední a horní bilat. u probanda 8
Stupeň zkrácení
Proband 8 2 1,5 1 0,5 0 VSKR
VYKR
KKR
m. pectorali major sternální část dolní, sternální část střední a horní dx.
Kineziologický rozbor
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Hodnoty svalového zkrácení m. pectoralis major sterální část dolní, sternální část střední a horní bilat. u probanda 8 dokumentuje graf 4-31. Kdy při vstupním kineziologickém rozboru nabývala hodnota svalového zkrácení m. SCM bilat. čísla 1, tedy se jednalo o malé zkrácení. Při výstupním a kontrolním kineziologickém rozboru došlo u m. SCM bilat. k progresi svalového zkrácení, kdy hodnota svalového zkrácení nabývala hodnoty 2, tedy se jednalo o velké zkrácení. Komplexní hodnocení stupně zkrácení svalů dle Jandy u experimentální skupiny Pro názornost vlivu fyzioterapeutické intervence u jednotlivých probandů (1 – 4) jsem si dovolila uvést následující příklady hodnocení stupně zkrácení svalů dle Jandy [9] v komplexních grafech, kde bude viditelné zlepšení, zhoršení či stagnace stavu svalového zkrácení v rámci vstupního, výstupní a kontrolního kineziologického rozboru mezi jednotlivými probandy.
76
Graf 4-32 Hodnocení stupně zkrácení m. trapezius kraniální část dx. u probandů 1 – 4
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Grafy 4-32 a 4-33 dokumentují, jak se pohybuje stupeň zkrácení m. trapezius kraniální část dx. et sin. u probandů 1 – 4 v rámci vstupního kineziologického rozboru, tedy před začátkem fyzioterapeutické intervence, poté v rámci výstupního a kontrolního kineziologického rozboru. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení, snížení stupně svalové zkrácení m. trapezius kraniální část dx. u probandů 2 – 4. U probanda 1 byla zřetelná stagnace stavu svalového zkrácení. Při kontrolním kineziologickém rozboru, tedy po půl roce od ukončení individuální fyzioterapeutické intervence, bylo patrné udržení stavu svalového zkrácení m. trapezius kraniální část dx. jen u probanda 2. U probanda 3 a 4 došlo k navrácení stavu svalového zkrácení, který byl srovnatelný s hodnotami vstupního kineziologického rozboru. U probanda 1 byla nadále patrná stagnace stavu, který zobrazoval stupeň svalového zkrácení 2, tedy se jednalo o velké zkrácení. Graf 4-33 Hodnocení stupně zkrácení m. trapezius kraniální část sin. u probandů 1 - 4
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
77
Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení, snížení stupně svalové zkrácení m. trapezius kraniální část sin. u probandů 2 – 4. U probanda 1 byla zřetelná stagnace stavu svalového zkrácení. Při kontrolním kineziologickém rozboru, tedy po půl roce od ukončení individuální fyzioterapeutické intervence, bylo patrné udržení stavu svalového zkrácení m. trapezius kraniální část sin. u probandů 2 - 4. U probanda 1 byla nadále patrná stagnace stavu, který zobrazoval stupeň svalového zkrácení 2, tedy se jednalo o velké zkrácení. Graf 4-34 Hodnocení stupně zkrácení m. levator scapulae dx. u probandů 1 – 4
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Grafy 4-34 a 4-35 dokumentují, jak se pohybuje stupeň zkrácení m. levator scapulae dx. et sin. u probandů 1 – 4 v rámci vstupního kineziologického rozboru, tedy před začátkem fyzioterapeutické intervence, poté v rámci výstupního a kontrolního kineziologického rozboru. Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení, snížení stupně svalové zkrácení m. levator scapulae dx. u probandů 2 – 4. U probanda 1 byla zřetelná stagnace stavu svalového zkrácení. Při kontrolním kineziologickém rozboru, tedy po půl roce od ukončení individuální fyzioterapeutické intervence, bylo patrné udržení stavu svalového zkrácení m. levator scapulae dx. u probandů 2 - 4. U probanda 1 byla nadále patrná stagnace stavu, který zobrazoval stupeň svalového zkrácení 2, tedy se jednalo o velké zkrácení.
78
Graf 4-35 Hodnocení stupně zkrácení m. levator scapulae sin. u probandů 1 – 4
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení, snížení stupně svalové zkrácení m. levator scapulae sin. u probandů 2 – 4. U probanda 1 byla zřetelná stagnace stavu svalového zkrácení. Při kontrolním kineziologickém rozboru, tedy po půl roce od ukončení individuální fyzioterapeutické intervence, bylo patrné udržení stavu svalového zkrácení m. levator scapulae sin. u probandů 2 - 4. U probanda 1 byla nadále patrná stagnace stavu, který zobrazoval stupeň svalového zkrácení 2, tedy se jednalo o velké zkrácení. Graf 4-36 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major dx. u probandů 1 - 4
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Graf 4-36 dokumentuje, jak se pohybuje stupeň zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major dx. u probandů 1 – 4 v rámci vstupního kineziologického rozboru, tedy před začátkem fyzioterapeutické intervence, poté v rámci výstupního a kontrolního kineziologického rozboru.
79
Při výstupním kineziologickém rozboru došlo ke zlepšení, snížení stupně svalové zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major dx. u probandů 2 – 4. U probanda 1 byla zřetelná stagnace stavu svalového zkrácení. Při kontrolním kineziologickém rozboru, tedy po půl roce od ukončení individuální fyzioterapeutické intervence, bylo patrné udržení stavu svalového zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major dx. u probanda 2 a 4. U probanda 3 došlo k navrácení stavu svalového zkrácení na stupeň 1. U probanda 1 byla nadále patrná stagnace stavu, který zobrazoval stupeň svalového zkrácení 2, tedy se jednalo o velké zkrácení.
80
4.2 Odpovědi na stanovené hypotézy Hypotéza č. 1 – Vlivem fyzioterapeutické intervence dojde ke zpomalení progrese onemocnění, hodnocené vybranými postupy v rámci kineziologického vyšetření. Na základě porovnání vstupního a výstupního kineziologického vyšetření provedeného u experimentální a kontrolní skupiny lze potvrdit hypotézu 1. U kontrolní skupiny nedošlo ke zlepšení žádného ze sledovaných parametrů, naopak u jednoho probanda došlo k jejich zhoršení. Konkrétní výsledky u jednotlivých probandů dokumentují tabulky č. 4-1 – 4-8.
Tab. 4-1 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 1 Sval Strany VSKR VYKR dx. 2 2 m. trapezius kraniální část sin. 2 2 dx. 2 2 m. levator scapulae sin. 2 2 Legenda: dx. 2 2 m. SCM VSKR – vstupní kineziologický rozbor sin. 2 2 VYKR – výstupní kineziologický dx. 2 2 m. pectoralis minor rozbor sin. 2 2 m. – musculus dx. – dextra dx. 2 2 m. pectoralis major sin. – sinistra sin. 2 2
Tab. 4-2 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 2 Sval Strany VSKR VYKR dx. 2 1 m. trapezius kraniální část sin. 1 0 dx. 2 1 m. levator scapulae Legenda: sin. 1 0 VSKR – vstupní kineziologický dx. 1 0 m. SCM rozbor sin. 0 0 VYKR – výstupní kineziologický dx. 1 0 m. pectoralis minor rozbor sin. 0 0 m. – musculus dx. – dextra dx. 0 0 m. pectoralis major sin. – sinistra sin. 0 0
81
Tab. 4-3 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 3 Sval Strany VSKR VYKR dx. 1 0 m. trapezius kraniální část Legenda: sin. 2 1 VSKR – vstupní kineziologický dx. 2 1 m. levator scapulae rozbor sin. 1 1 VYKR – výstupní kineziologický dx. 1 0 m. SCM rozbor sin. 1 0 m. – musculus dx. 1 0 m. pectoralis minor dx. – dextra sin. 0 0 sin. – sinistra dx. n 1 m. pectoralis major sin. 1 0 dx. 2 2 m. triceps surae sin. 2 2 dx. 1 0 flexory kolenního kloubu sin. 1 0 sin. 2 1 m. iliopsoas dx. 2 2 dx 2 2 m. rectus femoris sin. 2 2 dx. 1 1 m. tensor fasciae latae sin. 1 1
Tab. 4-4 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 4 Sval Strany VSKR VYKR dx. 2 1 m. trapezius kraniální část sin. 2 1 dx. 2 1 m. levator scapulae sin. 2 1 dx. 1 1 m. SCM sin. 1 0 dx. 1 0 m. pectoralis minor sin. 1 0 dx. 2 1 m. pectoralis major sin. 1 0 dx. 2 2 m. triceps surae sin. 2 2 dx. 1 0 flexory kolenního kloubu Legenda: sin. 1 0 VSKR – vstupní kineziologický dx. 2 1 m. iliopsoas rozbor sin. 2 1 VYKR – výstupní kineziologický dx. 1 0 m. tensor fasciae latae rozbor sin. 1 0 m. – musculus dx. 1 1 m. rectus femoris dx. – dextra sin. 1 1 sin. – sinistra
82
Tab. 4-5 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 5 Sval
Strany
VSKR
VYKR
m. trapezius kraniální část
dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin.
2 1 1 2 1 0 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1
2 1 1 2 1 0 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1
m. levator scapulae m. SCM m. pectoralis minor m. pectoralis major m. triceps surae flexory kolenního kloubu m. iliopsoas m. tensor fasciae latae m. rectus femoris
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – sinistra
Tab. 4-6 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 6 Sval
Strany
VSKR
VYKR
m. trapezius kraniální část
dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin.
2 2 2 2 1 1 1 1 0 0 K K K K 2 2 1 1 2 2
2 2 2 2 1 1 1 1 0 0 K K K K 2 2 1 1 2 2
m. levator scapulae m. SCM m. pectoralis minor m. pectoralis major m. triceps surae flexory kolenního kloubu m. iliopsoas m. tensor fasciae latae m. rectus femoris
83
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – ministra K – kontraktura
Tab. 4-7 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 7 Sval
Strany
VSKR
VYKR
m. trapezius kraniální část
dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin.
2 2 2 1 1 0 1 1 2 1 2 K K 2 2 2 1 2 1 2
2 2 2 1 1 0 1 1 2 1 2 K K 2 2 2 1 2 1 2
m. levator scapulae m. SCM m. pectoralis minor m. pectoralis major m. triceps surae flexory kolenního kloubu m. iliopsoas m. tensor fasciae latae m. rectus femoris
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – ministra K – kontraktura
Tab. 4-8 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 8 Sval
Strany
VSKR
VYKR
m. trapezius kraniální část
dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin. dx. sin.
2 2 1 1 0 0 0 1 1 1 K K K K K K K K K K
2 2 2 1 1 0 1 1 2 2 K K K K K K K K K K
m. levator scapulae m. SCM m. pectoralis minor m. pectoralis major m. triceps surae flexory kolenního kloubu m. iliopsoas m. tensor fasciae latae m. rectus femoris
84
Legenda: VSKR – vstupní kineziologický rozbor VYKR – výstupní kineziologický rozbor m. – musculus dx. – dextra sin. – ministra K - kontraktura
Hypotéza č. 2 – Vlivem fyzioterapeutické intervence dojde je zlepšení soběstačnosti a samostatnosti u experimentální skupiny. Na základě provedeného hodnocení za pomoci Barthel indexu, nebyly shledány žádné změny jak u experimentální tak u kontrolní skupiny. Lze tedy říci, že hypotéza týkající
se
zlepšení
samostatnosti
a
soběstačnosti
se
nepotvrdila.
Tabulka, která je součástí Přílohy 5 dokumentuje v přehledu získané výsledky.
85
5 DISKUZE Po vyhodnocení výsledků získaných v rámci odebraných anamnéz a kineziologických rozborů (vstupní, výstupní, kontrolní) bych ráda celou studii vyhodnotila. Hlavním cílem bylo zhodnocení efektu šestiměsíční fyzioterapeutické intervence u osob trpící muskulární dystrofií ve věkovém rozmezí 40 až 66 let na soběstačnost a samostatnost daných probandů a zhodnocení stupně zkrácení svalů dle Jandy [9] u experimentální skupiny. Na začátku studie jsem si stanovila výzkumné otázky a hypotézy, na které jsem během výzkumu našla odpovědi. Vliv fyzioterapie u muskulární dystrofie neřeší sice příčinu onemocnění, ale díky ní je možné ovlivnit rozvoj sekundárních změn, a tím i zpomalit progresi daného onemocnění. Odpovědi na stanovené hypotézy Vliv
fyzioterapeutické
intervence
hodnocené
vybranými
postupy
v rámci
kineziologického vyšetření u osob trpící muskulární dystrofií v mé diplomové práci byl prokázán. Výsledky této studie naznačují pozitivní vliv, které dokumentují tabulky č. 4-1 - 48, a potvrzují hypotézu č. 1. Experimentální skupinu tvořili pouze 4 probandi, proto se výše uvedené výsledky týkají přímo těchto probandů, ale lze však předpokládat, že by mohl být efekt i u jiných osob trpících muskulární dystrofií s podobnými typy. Tuto úvahu částečně podporuje i provedené další vyšetření po půl roce od fyzioterapeutické intervence, které zaznamenalo u některých zkrácených svalů nezhoršení stavu, respektive udržení stavu u experimentální skupiny, avšak u některých zkrácených svalů došlo k progresi u experimentální skupiny. Z čehož nám může vyplývat to, že je nutná pravidelná fyzioterapeutická intervence, díky níž byl prokázán pozitivní vliv. S přerušením fyzioterapie může být spojena opětovná rychlejší progrese onemocnění. Tímto bych chtěla poukázat na souvislou lázeňskou léčbu, kterou upravuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 267/2012 Sb., a je u tohoto onemocnění indikována pouze 1x za 2 roky, což je dle mého názoru zcela nedostačující. Hypotéza č. 2 se nepotvrdila. Terapie byla cílená na manuální postupy a nebyl prováděn nácvik ADL. Je tedy otázkou pokud by došlo k zařazení jiných postupů, jak bych se jejich vliv projevil na hodnocení Barthel indexu.
97
Ráda bych ještě zmínila pozitivní psychickou odezvu probandů na individuální fyzioterapeutickou intervenci. Fyzioterapeutická intervence Množství zahraničních i tuzemských studií muskulární dystrofie bývá zaměřeno na farmakologické a genetické možnosti léčby. Studie z pohledu fyzioterapeutické intervence jsou minimální a nebylo vůbec lehké je dohledat. Z tohoto tedy nemohu zcela přesně vyvodit závěry, posoudit a porovnat se studiemi předchozími vhodnost délky a intenzity individuální fyzioterapeutické intervence. Ale ze své vlastní zkušenosti bych mohla zhodnotit a následně doporučit, že fyzioterapeutická intervence trvající šest měsíců prováděná individuálně 1x týdně po dobu jedné hodiny se mi jevila jako nedostačující. Z mé osobní zkušenosti bych doporučila fyzioterapii soustavně nejméně 2x týdně po dobu jedné hodiny. Pro zachování stejného či výraznějšího efektu na funkční stav daných probandů. Publikované studie Studie zaměřené na farmakologické možnosti léčby Léčbu prozatím tvoří imunosupresivní terapie, která zpomaluje průběh choroby. Řadíme sem kortikosteroidy. Jejich nasazení je indikováno mezi 4 – 6 rokem. A mělo by se jednat o celoživotní léčbu. Užívá se prednizon, jeho účinná dávka je 0,75 mg/kg/den. Dále stejně účinný je i deflazocort v dávce 0, 9 mg / kg/ den. Ve stejné dávce byl testován i efekt cyklosporinu A, který nebyl prokázán. [4], [20], [21], [41], [54], [61] Retrospektivní studie pod vedením Passamana, která byla provedena v listopadu 2012 v Itálii, ukazuje na prodloužení života u DMD v posledních desetiletích. Prodloužení života díky neinvazivní mechanické ventilaci, inhibitory ACE a kortikosteroidům. Byly přezkoumány lékařské záznamy 835 lidí z kardiomyologického centra v Neapoli v letech 1961 – 2006. Dále byla provedena studie kombinace dvou léků, a to NO donoru isosorbid dinitrátu (ISDN) a nesteroidního protizánětlivého léky ibuprofenu. Ibuprofen byl podáván 2x denně 200mg a ISDN 20 mg 1x denně, který byl po 4 týdnech zvýšen na dávku 40 mg / den. Během léčby došlo k zlepšení u daných pacientů. Pozitivní změnou bylo omezení zánětu ve svalech. U DMD bylo zjištěno, že po dobu léčby byla srdeční funkce stabilní, zatímco u neléčených došlo k poklesu srdeční výkonnosti. Sami pacienti udávali větší energii, výdrž. [50]
98
U DM lze minimálně ovlivnit příznaky, a to vlastní myotonii, podáváním fenytoinu 200 mg/d. Tato dávka by se měla podávat v případech významné a bolestivé myotonie, která omezuje denní aktivity. Částečně se také osvědčilo podávání chininu v kapslích či čípcích. Při nadměrné spavosti pacientů s DM se doporučuje podávat modafinil 200 – 400 mg / denně. [31] V roce 2009 byla provedena studie vedená Payan C. et al. o vlivu Salbutamolu u pacientů s FSHD, kdy jim po dobu 6 měsíců byla podávána dávka Salbutamolu 16 mg /denně intervalu třítýdenního opakování s týdenní pauzou, anebo bylo podáváno placebo. Studie probíhala ve třech centrech výzkumu v USA a účastnilo se jí 112 pacientů s FSHD, kteří byli rozděleni do dvou skupin po 56 lidech. Výsledky této studie stanovují rutinní léčbu pro FSHD. Nyní se však provádí studie zaměřená na vliv koenzymu Q10 a Lisinoprilu (obchodní název Prinivil, Zestril) u DMD, BMD a LGMD (LGMD2C – 2I) v pěti amerických centrech a jednom kanadském pod záštitou Mezinárodní výzkumné skupiny pro nervosvalové onemocnění a je financována z prostředků ministerstva obrany. [51] A nadále probíhá studie účinnosti léku Idebenonu, která je ve III. fázi klinického testování, převážně na plicní funkce u pacientů s DMD. Studie byla zahájena v roce 2009 a odhadovaný termín dokončení je prosinec 2013. Této studie se mohou účastnit pacienty s DMD ve věku od 10 do 18 let v Evropě a Severní Americe. Pacienti dostávali dávku Idebenonu 900 mg / denně nebo placebo po dobu 52 týdnů. [45] Studie zaměřené na genetické možnosti léčby Perspektivy terapie DMD/BMD jsou na základě první mezinárodní kontrolované klinické studie exon skipping 51, využívající moderní molekulárně biologické technologie. Studie se nachází ve 3. fázi klinického hodnocení a mělo by v následujících 2 letech dojít k registraci prvního léčiva v indikaci DMD procesem schvalování FDA – USA, EMA pro EU. Avšak tato léčba nepředstavuje kauzální léčbu. Cílem je změna fenotypu DMD na fenotyp BMD. [63], [72] Další perspektivy, paralelní testování inhibitory myostatinu, genová terapie s AAV virovými vektory a kmenové buňky, skipping exonu 44, 45, 53, 52, 55 (preklinický vývoj), který oznámila v říjnu 2012 nizozemská Biotechnologická společnost Prosensa , experimentální sloučeniny jsou známé pod názvy PRO052 a PRO055. Dále ovlivnění bodové
99
mutace preparátem Atalurenem (PTC124), kombinace exon skipping a inhibice myostatinu, kombinace kmenových buněk a transferu minidystrofinu (kombinace buněčné a genové terapie). [51], [53], [72] V rámci studie DMD a BMD, kdy byla podávaná dávka Ataluren 40 miligramů (mg) na kilogram (kg) tělesně hmotnosti, která byla rozdělena na tři dávky (10mg/kg se snídani, 10 mg/kg s obědem, 20 mg/ kg s večeří) vyplynulo, že probandům, kterým dávali terapeutické dávky Atalurenu došel přibližně o 30 m dál než probandi, kteří dostávali placebo. Nyní je v plánu globální studie, fáze 3, která má zapsat 220 chlapců s DMD a BMD v důsledku tzv. nesmysl mutace. Výsledky jsou očekávány v roce 2015. [52] Studie zaměřené na léčbu pomocí fyzioterapeutické intervence Z dosud provedených studií z pohledu fyzioterapeutické intervence, kdy bylo v rámci studie vedené Topinem a kol., porovnávána efektivita analytických a syntetických technik, vyplynulo, že komplexní pohybové vzorce jsou schopny facilitovat i extrémně oslabené svaly, které pacient nebyl schopen volní kontrakcí zapojit. A dále ve studiích, které ve svém příspěvku zmiňuje Vacek J., porovnávajících efektivitu reflexní lokomoce a senzomotorické stimulace vyplývá jako efektivnější senzomotorická stimulace při facilitaci a aktivaci oslabených primárně poškozených svalů na skupině zkoumaných myopatů. Dále studie provedena pod vedením Nitze J. u DMD, kteří pravidelně a cíleně dýchali proti řízenému odporu, došlo ke zlepšení ventilačních parametrů, a to zlepšení maximálního inspiračního tlaku, vitální kapacity plic. Maximální přírůstek byl však zaznamenán v počáteční fázi nemoci. V rámci dalších studií, jejichž autorem byl Ansved, dále Erwin, Keller, Anderson, Costa, a v další studii Vacek, bylo nahlíženo na sval ze dvou úhlů pohledu. Z jednoho úhlu pohledu na sval, který není pravidelně zatěžován, postupně slábne, atrofuje. Ze strany druhé, přetížíme – li sval myopatický, dochází k jeho nenávratnému poškození. Díky těmto dvou úhlům pohledu existují rozporuplné názory v pohledu na zátěž při cvičení, někteří lékaři v počátcích nemoci a u pomalu progresivních myopatií doporučují lehké aerobní cvičení, které prokazatelně vyvolává efekt ve smyslu snížení únavy, zlepšení kardiorespirační výkonnosti, a cvičení proti malému odporu. Jiní lékaři se s nimi v tomto názoru rozcházejí. Obecně se především zdůrazňuje, aby se předešlo a vyhnulo přílišné námaze a únavě z přetížení. Myopat by se měl 100
vyvarovat dlouhotrvající excentrické kontrakci svalů, jež u zdravých lidí při vysoké intenzitě vede k poškození vláken. V literatuře se uvádí převážně pozitivní účinek izometrické kontrakce. U DMD je použití velkých odporů ve spojení s excentrickou kontrakcí kontraindikováno. V další provedené studii v Nizozemsku pod vedením Van der Kooi vyplývá, že posilovací programy nepřinesly žádný efekt. U souboru posilujících pacientů ve srovnání s neposilující kontrolní skupinou nebyl patrný přírůstek svalové síly. Avšak studie vyvrátila obavy provázející aktivní cvičení, posilování (užití malých odporů při posilování), že toto nevede k prokazatelně negativním účinkům na svalovou tkáň. Ze studií týkající se fyzioterapeutické intervence tedy prozatím vyplývá nutná a nezbytná prevence sekundárních změn pomocí celoživotní ucelené fyzioterapeutické intervence hned po stanovení diagnózy. Odpovědi na výzkumné otázky Další z otázek, na kterou jsem hledala odpověď, byla otázka vědomí laické veřejnosti o problematice muskulární dystrofie. Snažila jsem se projít internetové diskuze, kterých je velmi málo na toto téma, byla jsem zklamaná. Ale dalo se předpokládat, že lidská populace nebude s tímto typem genetického progresivního onemocnění obeznámena.
Avšak
informovanost rodičů, kteří mají děti s muskulární dystrofií, je díky dostupným internetovým zdrojům, např. Parent Project, Asociace muskulárních dystrofiků v ČR, velice dobrá. Závěrem bych ještě chtěla zhodnotit vliv nízkého počtu probandů s různými typy muskulární dystrofie a u každého z probandů i délku trvání onemocnění. Měla jsem možnost vidět markantní rozdíly u typu muskulární dystrofie s projevy od raného dětství a u typu muskulární dystrofie s projevy od 40 let života. Je zde i viditelné psychické rozpoložení. Kdy jedinec trpící muskulární dystrofií od raného dětství je více vyrovnaný a smířený s danou diagnózou a prognózou. Z výše uvedených důvodů je platnost výsledků pouze pro uvedené probandy. Nelze je tedy zevšeobecňovat. Nicméně výzkum jistý směr naznačuje.
101
6 ZÁVĚR Moji diplomovou práci jsem pojala jako souhrn kompletní problematiky muskulární dystrofie. Problematika muskulární dystrofie je velmi málo známé téma, ať už z pohledu odborného personálu, tak i laické veřejnosti. Kladla jsem si dva základní cíle. Prvním cílem bylo shrnutí teoretických poznatků o problematice muskulární dystrofie, její klasifikaci, dědičných predispozicích, diagnostice, následné léčbě a představení mezinárodní grantových projektů, světové organizace a registru muskulární dystrofie. Druhým cílem bylo zhodnocení efektu šestiměsíční fyzioterapeutické intervence u osob trpící muskulární dystrofií ve věkovém rozmezí 40 až 66 let na soběstačnost a samostatnost daných probandů a zhodnocení stupně zkrácení svalů dle Jandy [9] u experimentální skupiny. Při výběru tématu jsme společně s vedoucí mé diplomové práce vybraly tuto problematiku. Studie, které řeší problematiku muskulární dystrofie z pohledu fyzioterapie, téměř nejsou. Existuje ale nepřeberné množství převážně zahraničních studií muskulární dystrofie zaměřené na farmakologické a genetické možnosti léčby. Avšak fyzioterapeutická intervence je často opomíjena. I když může vlastně zpomalit vznik sekundárních změn, kdy i vlivem výzkumu v této oblasti cílené léčby může dojít pozitivním výsledkům. Výzkumná část mé diplomové práce byla založena na kompletním zpracování údajů, které jsem získávala v rámci odebraných anamnéz a kineziologických rozborů (vstupní, výstupní, kontrolní) během půlroční fyzioterapeutické intervence u experimentální skupiny. Zaměřila jsem se na hodnotící ukazatele, které jsou nejvíce ovlivnitelné u sledovaného onemocnění. Vzájemně jsem porovnávala hodnoty Barthel indexu a stupeň zkrácených svalů dle Jandy [9] u experimentální i kontrolní skupiny. Z výzkumu bylo zjištěno, že na základně porovnání vstupního a výstupního kineziologického vyšetření provedeného u experimentální a kontrolní skupiny byla potvrzena hypotéza č. 1., tedy je patrné, že vlivem fyzioterapeutické intervence dojde ke zpomalení progrese onemocnění, hodnocené vybranými postupy v rámci kineziologického vyšetření. Avšak hypotéza č. 2 se nepotvrdila. Nebyly na základě provedeného hodnocení za pomocí Barthel indexu shledány žádné změny z pohledu zlepšení u experimentální i kontrolní skupiny. Závěrem lze říci, že zpracováním této studie snad bylo příznivě přispěno k problematice terapie u muskulární dystrofie. Budu ráda, pokud mé údaje budou nápomocny k dalšímu
102
možnému vývoji v rámci problematiky terapie tohoto onemocnění. Tato práce by mohla být inspirací k pokračování v tomto výzkumu.
103
Seznam literatury Knižní publikace [1] AMBLER, Z.; BEDNAŘÍK J.; RŮŽIČKA E. et al. Klinická neurologie: část speciální II. Praha: Triton, 2010. 566 s. ISBN 978-80-7387-389-9.
[2] AMBLER, Zdeněk. Neuropatie a myopatie: minimum pro praxi. 1. vydání. Praha: Triton, 1999. 211 s. ISBN 80-7254-060-2.
[3] AMBLER, Z. Základy neurologie. 6. přepracované a doplněné vydání. Praha: Galén,
Karolinum, 2006. 351 s. ISBN 80-7262-433-4 (Galén), ISBN 80-246-1258-5 (Karolinum).
[4] BEDNAŘÍK, J. et al. Nemoci kosterního svalstva. 1. vyd. Praha: Triton, 2001. 470 s. ISBN 80-7254-187-0.
[5] HALADOVÁ, E. et al. Léčebná tělesná výchova. 3. vydání. Brno: Národní centrum
ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2007. 135 s. ISBN 978-80-7013460-3.
[6] HALADOVÁ, E.; NECHVÁTALOVÁ L. Vyšetřovací metody hybného systému. 2. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 135 s. ISBN 80-7013-393-7.
[7] HOLUBÁŘOVÁ, J.; PAVLŮ D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace: 1. část. 1. vydání. Praha: Karolinum, 2008. 115 s. ISBN 978-80-246-1294-2.
[8] HOLUBÁŘOVÁ, J.; PAVLŮ D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace: 2. část. 1. vydání. Praha: Karolinum, 2012. 114 s. ISBN 978-80-246-2158-6.
[9] JANDA, V. Svalové funkční testy. 1. vydání. Praha: Grada, 2004. 328 s. ISBN 80-247-0722-5. [10] KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vydání. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
[11] LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskleletální medicíně. 5. přepracované vydání. Praha: Sdělovací technika, spol. s. r. o. ve spolupráci s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně, 2003. 411 s. ISBN 80-86645-04-5.
[12] MAŘÍKOVÁ, T. et al. Neurogenetika svalových dystrofií a kongenitálních myopatií. 1. vydání. Praha: MAXDORF, 2004. 323 str. ISBN 80-7345-015-1.
[13] MENKES, J., H.; SARNAT B.; MARIA L.. Dětská neurologie: 2. svazek. Praha: Triton, 2011. 892 s. ISBN 978-80-7387-341-7.
[14] NEČAS, E. Obecná patologická fyziologie. 3. vydání. Praha: Karolinum, 2009. 377 s. ISBN 978–80–246-1688-9.
[15] PRITCHARD, J., D.; KORF, R., B. Základy lékařské genetiky. Praha: Galén, 2007. 182 s. ISBN 978-80-7262-449-2. [16] RYCHLÍKOVÁ E.
Manuální medicína: Průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch. 4. rozšířené vydání. Praha: MAXDORF s. r. o., 2008. 499 s. ISBN 978-80-7345-169-1.
[17] SNUSTAD, P., D; SIMMONS, J., M. Genetika. Brno: Masarykova univerzita, 2009. 871 s. ISBN 978-80-210-4852-2.
104
Periodika [18]
AMBLER, Z.; BEDNAŘÍK, J. Myopatie – základní charakteristika, klasifikace a perspektivy. Neurologie pro praxi, 2004, 3, 135 – 136.
[19]
ANSVED T. Muscular dystrophies: influence of physical conditioning on the disease evolution. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2003, 6, 4, 435 – 439.
[20]
BEDNAŘÍK, J. Svalová dystrofie. Neurologie pro praxi, 2004, 3, s. 137 – 141.
[21]
BUSHBY, K. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis and pharmacological and psychosocial management. The Lancet Neurology, 2010, 9, 1, 77 – 93.
[22]
BUSHBY, K. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: implementation of multidisciplinary care. The Lancet Neurology, 2010, 9, 2, 177 – 189.
[23]
COLSON S. S. et al. Neuromuscular electrical stimulation training: A safe and effective treatment for Facioscapulohumeral muscular dystrophy patiens. Arch Phys Med Rehabil, 2010, 91, 697 – 702.
[24]
EHLER, E. Komorbidita nemocí svalů a periferních nervů. Neurologie pro praxi, 2005, 5, 255 – 257.
[25]
EHLER E. Svalová onemocnění. Neurologie pro praxi, 2012, 13, 4, 182.
[26]
ERWIN JH., KELLER C., ANDERSON S., COSTA J. Hand and wrist strengthening exercises during rehabilitation of a patient with hereditary distal myopathy. Arch Phys Med Rehabil, 1991, 72, 9, 701 – 702.
[27]
Goebel HH. Congenital myopathies at their molecular dawning. Muscle Nerve, 2003, 27, 527– 548.
[28]
KELLER Otakar. Anestezie a nervosvalová onemocnění. Neurologie pro praxi, 2001, č. 2, s. 73 – 75.
[29]
KRAUS, J.; VAJSAR, J.; ZÁMEČNÍK J. Kongenitální myopatie. Neurologie v praxi, 2012, 13, 4, 188 – 194.
[30]
MAHONEY, F. I.; BARTHEL, D. W. Rehabilitation of chronically ill patients: the influence of complications on the final goal. South med J., 1958, 51, 605 – 609.
[31]
MAZANEC, R.; MUŠOVÁ Z. Myotonické dystrofie. Neurologie pro praxi, 2012, 13, 4, 183187.
[32]
NITZ, J., BURKE B. A study of the facilitation of respiration in myotonic dystrophy. Physiother Res Int., 2002, 7, 4, 228 – 238.
[33]
PASSAMANO, L. et al. Improvement of survival in Duchenne Muscular Dystrophy: retrospective analysis of 835 patients. Acta Myologica, 2012, XXXI, 121 – 125.
[34]
PAYAN C. A. et al. Periodic Salbutamol in Fascioscapulohumeral muscular dystrophy: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil, 2009, 90, 1094 – 1101.
[35]
SVEEN M – L. et al. Cardiac involvement in patiens with Limb – girdle – muscular dystrophy type 2 and Becker muscular dystrophy. Arch Neurol, 2008, 65, 9, 1196 – 1201.
[36]
TOPIN N., MATECKI S., LE BRIS S., RIVIER F., ECHENNE B., PREFAUT C., RAMONATXO M. Dose-dependent effect of individualized respiratory muscle training in children with Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord, 2002, 12, 6, 576 – 583.
[37]
VACEK, J. Léčebná rehabilitace u svalových dystrofií. Neurologie pro praxi, 2005, 6, s. 302 – 305.
105
[38]
VACEK, J., VEVERKOVÁ M., HERBENOVÁ A. Možnosti komplexních reedukačních technik při léčbě svalových dystrofií. Rehabil fyz lék, 1996, 3, 75 – 80.
[39]
VAJSAR, J.; KRAUS, J. Kongenitální svalové dystrofie. Neurologie pro praxi, 2012, 13, 4, 195 – 197.
[40]
VAN DER KOOI EL, LINDEMAN E., RIPHAGEN I.Strength training and aerobic exercise training for muscle disease. Cochrane Database Syst Rev, 2010, Issue 1. Art. No: CD003907. doi: 10.1002/14651858.CD003907.pub3.
[41]
VOHÁŇKA, S. Pokroky v léčbě hereditárních svalových chorob. Neurologie pro praxi, 2011, 12, 3, s. 191 – 195.
[42]
WANG CH., et al. Consensus statement on standard of care for congenital muscular dystrophies. Journal of child neurology, 2010, 25, 12, 1559 – 1581.
Internetové zdroje [43] Bethlem
Myopathy. org [ online
.
].
c2007,
[cit.
2013-05-03].
Dostupné
z:
[44] CARE – NMD [ online ]. c2009, [cit. 2013-06-03]. Dostupné z:
. [45] ClinicalTrials.gov: A service of the U. S. National Institutes of Health [online]. c1993, last revision 2012 [cit. 2013-06-13]. Dostupné http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01027884?term=NCT01027884&rank=1 >.
z:<
[46] CURE CMD [ online ]. c2013, [cit. 2013-06-06]. Dostupné z: < http://curecmd.org/ >. [47] Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity. REaDY – Registry of muscular DYstrophy [ online ]. c2013, [cit. 2013-03-12]. Dostupné z:
.
[48] Muscular Dystrophy Association – USA [ online ]. c2013, [cit. 2013-06-05]. Dostupné z:.
[49] Organizácia muskulárních dystrofikov v SR [ online ]. c2013, [cit. 2013-05-21]. Dostupné z: .
[50] Parent Project [ online ]. [cit. 2012-03-13]. Dostupné z: . [51] Pochmanová Kristina. Asociace muskulárních dystrofiků v ČR [ online ]. [cit. 2012-03-13]. Dostupné z: .
[52] QUEST: MDA´S Research & Health Magazine [ online ]. c2013, [cit. 2013-06-06]. Dostupné z: .
[53] QUEST: MDA´S Research & Health Magazine [ online ]. c2013, [cit. 2013-06-06]. Dostupné z: .
[54] QUEST: MDA´S Research & Health Magazine [ online ]. c2013, [cit. 2013-06-06]. Dostupné z: < http://quest.mda.org/news/dmd-which-steroid-regimen-best >.
[55] QUEST: MDA´S Research & Health Magazine [ online ]. c2013, [cit. 2013-06-06]. Dostupné z: .
[56] TREAT – NMD: Neuromuscular Network [ online ]. c2006, [cit. 2013-05-28]. Dostupné z: < http://www.treat-nmd.eu/ >.
106
Ostatní zdroje [57] BAKKER, E.; VAN OMMEN, G., J., B. Duchenne and Becker Muscular Dystrophy. In Neuromuscular Disorders: Clinical and Molecular Genetics. 1. vydání. Chichester: WILEY, 1998. Kapitola 3, s. 59 – 86. ISBN 0-471-97817-5. [58] BOUCHARD, P., J.; BRAIS, B.; TOMÉ M., S., F. Oculopharyngeal Muscular Dystrophy. In Neuromuscular Disorders: Clinical and Molecular Genetics. 1. vydání. Chichester: WILEY, 1998. Kapitola 7, s. 157 – 174. ISBN 0-471-97817-5. [59] Duchennova svalová dystofie. In: TEP 24 [televizní magazín]. ČT24, 7. 7. 2012. [60] GAILLYOVÁ R., Ústní sdělení – Genetické aspekty DMD / BMD, Praha, Clarion Congress Hotel, 14. 11. 2012.
[61] HABERLOVÁ, J., Ústní sdělení – Dystrofinopatie: průběh onemocnění a léčba, Praha, Clarion Congress Hotel, 14. 11. 2012.
[62] Mezinárodní Den vzácných onemocnění. In: Studio 6 [televizní magazín]. ČT1, 28. 2. 2013. [63] MRÁZOVÁ, L., Ústní sdělení – Klinická studie DMD114044, Praha, Clarion Congress Hotel, 14. 11. 2012.
[64] PADBERG, W., G. Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy. In Neuromuscular Disorders: Clinical and Molecular Genetics. 1. vydání. Chichester: WILEY, 1998. Kapitola 5, s. 105 – 118. ISBN 0-471-97817-5. [65] PEŠL, M., Ústní sdělení – DMD / BMD a kardiologické souvislosti, Praha, Clarion Congress Hotel, 14. 11. 2012.
[66] Progresivní svalová dystrofie. In: Diagnóza [televizní dokument]. ČT2, 24. 2. 2010. [67] PŘÍHODOVÁ I., Ústní sdělení – Poruchy dýchání u pacientů s DMD / BMD, Praha, Clarion Congress Hotel, 14. 11. 2012.
[68] REPKO, M., Ústní sdělení – Ortopedické výkony u DMD / BMD, Praha, Clarion Congress Hotel, 14. 11. 2012.
[69] TOMÉ, M., S., F.; GUICHENEY P.; FARDEAU M.. Congenital Muscular Dystrophies. In Neuromuscular Disorders: Clinical and Molecular Genetics. 1. vydání. Chichester: WILEY, 1998. Kapitola 2, s. 21 – 48. ISBN 0-471-97817-5. [70] TONIOLO, D.; BIONE, S.; ARAHATA K.. Emery – Dreifuss Muscular Dystrophy. In Neuromuscular Disorders: Clinical and Molecular Genetics. 1. vydání. Chichester: WILEY, 1998. Kapitola 4, s. 87 – 100. ISBN 0-471-97817-5. [71] VAN OMMEN J., B., G. et al. Duchenne and Becker muscular dystrophy mutations, studied at the gene and protein level. In Muscular dystrophy research: from molecular diagnosis toward therapy. 1. vydání. Amsterdam: Excerpta Medica, 1991. s 13 – 21. ISBN 0-444-81406-X. [72] VONDRÁČEK, P., Ústní sdělení – DMD / BMD: současný stav a další perspektivy, Praha, Clarion Congress Hotel, 14. 11. 2012.
107
Seznam obrázků Obr. 2-1 Autozomálně dominantní dědičnost Obr. 2-2 Autozomálně recesivní dědičnost Obr. 2-3 Gonozomálně recesivní dědičnost Obr. 2-4 Gonozomálně dominantní dědičnost
13 14 15 16
Seznam tabulek Tab. 2-1 Autozomálně dominantní dědičnost - genotypy s odpovídajícími fenotypy (převzato z [12]) Tab. 2-2 Autozomálně recesivní dědičnost - genotypy s odpovídajícími fenotypy (převzato z [12]) Tab. 2-3 Gonozomálně recesivní dědičnost - genotypy s odpovídajícími fenotypy (převzato z [12]) Tab. 2-4 Gonozomálně domimantní dědičnost - genotypy s odpovídajícími fenotypy (převzato z [12]) Tab. 2-5 Svalové dystrofie podle typu dědičnosti a predominantního postižení svalových skupin (převzato z [12]) Tab. 2-6 Klasifikace muskulárních dystrofií dle Waltona a Gardnera - Medwina (převzato z [12]) Tab. 2-7 Typy muskulární dystrofie typu Emeryho - Dreifusse [12]) Tab. 2-8 Klasifikace LGMD (převzato z [12]) Tab. 2-9 Přehled autozomálně dominantní LGMD [12] Tab. 2-10 Podporující a vylučující prvky u FSHD (převzato z [12]) Tab. 2-11 Rozdíl příznaků DM1 a DM2 [12], [31] Tab. 2-12 Jednotlivé typy kongenitální muskulární dystrofie (převzato z [39]) Tab. 2-13 α-dystroglykanopatie (převzato z [39]) Tab. 2-14 Postižené systémy u kongenitálních myopatií (převzato z [29]) Tab. 3-1 Experimentální skupina Tab. 3-2 Kontrolní skupina Tab. 4-1 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 1 Tab. 4-2 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 2 Tab. 4-3 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 3 Tab. 4-4 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 4 Tab. 4-5 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 5 Tab. 4-6 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 6 Tab. 4-7 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 7 Tab. 4-8 Porovnání zkrácených svalů ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru u probanda 8
13 14 15 16 23 23 28 29 30 32 34 35 35 38 54 55 81 81 82 82 83 83 84 84
Seznam grafů Graf 4-1 Hodnocení stupně zkrácení m. trapezius kraniální část bilat. u probanda 1 Graf 4-2 Hodnocení stupně zkrácení m. levator scapulae bilat. u probanda 1 Graf 4-3 Hodnocení stupně zkrácení m. SCM bilat. u probanda 1 Graf 4-4 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis major bilat. (sternální část dolní, sternální střední a horní) u probanda 1 Graf 4-5 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major bilat. u probanda 1 Graf 4-6 Hodnocení stupně zkrácení m. trapezius kraniální část bilat. u probanda 2 Graf 4-7 Hodnocení stupně zkrácení m. levator scapulae bilat. u probanda 2 Graf 4-8 Hodnocení stupně zkrácení m. SCM bilat. u probanda 2 Graf 4-9 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis major bilat. (sternální část dolní, sternální střední a horní) u probanda 2 Graf 4-10 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část musculus pectoralis major bilat. u probanda 2 Graf 4-11 Hodnocení stupně zkrácení m. trapezius kraniální část bilat. u probanda 3 Graf 4-12 Hodnocení stupně zkrácení m. levator scapulae bilat. u probanda 3 Graf 4-13 Hodnocení stupně zkrácení m. SCM bilat. u probanda 3 Graf 4-14 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis major bilat. (sternální část dolní, sternální střední a horní) u probanda 3 Graf 4-15 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část musculus pectoralis major bilat. u probanda 3 Graf 4-16 Hodnocení stupně zkrácení m. triceps surae (musculus gastrocnemius, musculus soleus) bilat. u probanda 3
108
58 58 58 59 59 60 60 61 62 62 63 64 64 65 65 66
Graf 4-17 Hodnocení stupně zkrácení flexorů kyčelního kloubu bilat. (m.iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae) u probanda 3 Graf 4-18 Hodnocení stupně zkrácení flexorů kolenního kloubu bilat. (m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris) u probanda 3 Graf 4-19 Hodnocení stupně zkrácení m. trapezius kraniální část bilat. u probanda 4 Graf 4-20 Hodnocení stupně zkrácení m. levator scapulae bilat. u probanda 4 Graf 4-21 Hodnocení stupně zkrácení m. SCM bilat. u probanda 4 Graf 4-22 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis major (sternální část dolní, sternální střední a horní) bilat. u probanda 4 Graf 4-23 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část musculus pectoralis major bilat. u probanda 4 Graf 4-24 Hodnocení stupně zkrácení m. triceps surae (musculus gastrocnemius, musculus soleus) bilat. u probanda 4 Graf 4-25 Hodnocení stupně zkrácení flexorů kyčelního kloubu bilat. (m.iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae) u probanda 4 Graf 4-26 Hodnocení stupně zkrácení flexorů kolenního kloubu bilat. (m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris)u probanda 4 Graf 4-27 Hodnocení stupně zkrácení m. trapezius kraniální část bilat. u probanda 8 Graf 4-28 Hodnocení stupně zkrácení m. levator scapulae bilat. u probanda 8 Graf 4-29 Hodnocení stupně zkrácení m. SCM bilat. u probanda 8 Graf 4-30 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část musculus pectoralis major bilat. u probanda 8 Graf 4-31 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis major sternální část dolní, sternální část střední a horní bilat. u probanda 8 Graf 4-32 Hodnocení stupně zkrácení m. trapezius kraniální část dx. u probandů 1 – 4 Graf 4-33 Hodnocení stupně zkrácení m. trapezius kraniální část sin. u probandů 1 - 4 Graf 4-34 Hodnocení stupně zkrácení m. levator scapulae dx. u probandů 1 – 4 Graf 4-35 Hodnocení stupně zkrácení m. levator scapulae sin. u probandů 1 – 4 Graf 4-36 Hodnocení stupně zkrácení m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major dx. u probandů 1 - 4
109
67 68 68 69 70 70 71 71 72 73 74 74 75 75 76 77 77 78 79 79
Seznam příloh Příloha 1 Souhlas Etické komise Příloha 2 Informovaný souhlas Příloha 3 Barthel Index Příloha 4 Autozomálně recesivní LGMD [12] Příloha 5 Komplexní výsledky Barthel indexu
I II III IV VII
110
Příloha 1 Souhlas Etické komise
I
Příloha 2 Informovaný souhlas
INFORMOVANÝ SOUHLAS V souladu se Zákonem o péči o zdraví lidu (§ 23 odst. 2 zákona č.20/1966 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, Vás žádám o souhlas k vyšetření a následné terapii. Dále Vás žádám o souhlas k nahlížení do Vaší dokumentace a uveřejnění výsledků terapie v rámci diplomové práce na FTVS UK. Osobní data v této studii nebudou uvedena. Dnešního dne jsem byla odborným pracovníkem poučena o plánovaném vyšetření a následné terapii. Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že odborný pracovník, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu, a měla jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně souhlasím s provedením vyšetření a následnou terapií. Souhlasím s nahlížením níže jmenované osoby do mé dokumentace a s uveřejněním výsledků terapie v rámci studie.
Datum:……………………………………… Osoba, která provedla poučení:……………………………………… Podpis osoby, která provedla poučení:…………………………………… Vlastnoruční podpis pacienta/ky:…………………………………….
II
Příloha 3 Barthel Index [30]
BARTHEL INDEX OF INDEPENDENCE Activity Feeding Coming to a sitting position Moving from wheel chair to bed etc. Doing personal toilet (includes shaving) Petting on and off toilet (includes adjusting clothes) Walking on a level surface Ascending and descending stairs Dressing Controlling bowels Controlling bladder
With Help 5 0 10 (a) 0 5 10 (b) 5 5
Independent 10 5 15 5 10 15 10 10 10 (c) 10 (c)
(a) points given according to amount of help needed (b) five points given for wheeling chair independently to those patiens who cannot walk (c) five points given for occasional inkontinence or inability to watt for nurse or attendant to bring bedpan or take patient to toilet
III
Příloha 4 Autozomálně recesivní LGMD [12] Typ Lokus
LGMD2A 15q15.1– q21-1 kalpain - 3
LGMD2B 2p13.3p13.1 dysferlin
2 - 45 Manifestace proximální Slabost Postižení HK primární Postižení DK sekundární Postižení srdce
16 - 22 proximální sekundární primární -
Zodpovědný protein
Hypertrofie lýtek
+/-
+/-
normální až velmi dobrá v dětství 5 – 39 více než 33 Neschopnost (průměrně (někdy až chůze v 17 letech) v 6. dekádě)
LGMD2C 13q12
LGMD2D 17q12-q21.33
sarkoglykan gama sarkoglykan alfa adhalin
LGMD2E 4q12
LGMD2F 5q33
beta sarkoglykan
delta sarkoglykan
LGMD2G LGMD2H 17q12 9q31q34.1 teletonin TRIM 32
LGMD2I 19q13.3
fukutin – related protein gen (FKRP) 9 – 15 8 – 27 0,5 - 27 proximální proximální proximální sekundární sekundární sekundární primární primární primární 55 %
5 a více 2 – 15 3 – 10 2 – 10 proximální proximální proximální proximální sekundární sekundární sekundární sekundární primární primární primární primární vzácně vzácně kardiomyopatie dilatovaná (kardiomyopatie, (kardiomyopatie) kardiomyopatie poruchy převodního systému) +/+++ (+ +++ 50 % hypertrofie hypertofie / jazyka) 50 % atrofie
častá
+++
pozdě
pozdě
LGMD2J 2q31 titin
dětství proximální
Pohyblivost
10 – 13
variabilně
10 - 25
IV
9 - 16
30 - 40
20 let po objevení prvních příznaků
Příloha 4 Autozomálně recesivní LGMD – pokračování 1 Typ Postižení svalů
Postižení IQ Smrt
LGMD2A LGMD2B LGMD2C LGMD2D LGMD2E LGMD2F LGMD2G LGMD2H kvadriceps. gastrocnemius, gluteální, adduktory, kvadriceps pletence krku mezilopatkové svaly u biceps brachii (cca hamstringy, pažní 83 %, 9 let po objevení spinální, scapuloperoneální příznaků) abdominální, svalstvo skapulární, soleus a kvadriceps lehká mentální retardace, IQ 77 3. dekáda (důsledek respiračního selhání) +++
Svalové křeče Kontraktury + / - (Achilovy šlachy, páteř, lokty) Postižení obličeje Další znaky EMG CK
+
snížení vitální kapacity plic 7 – 80x
LGMD2I
+/-
nepřítomny
u pokročilých případů
u některých případů slabost svalů
2 – 30x
30x
LGMD2J
postižení sluchu myogenní záznam 10 – 72x
myogenní změny +++ (v časných stádiích velmi vysoká)
+++
V
+++
10 – 50x
3 – 17x
normální nebo lehce zvýšená
Příloha 4Autozomálně recesivní LGMD – pokračování 2 Typ CK
LGMD2A 7 – 80x
Progrese
je možná, DNA diagnostika výrazná alelická heterogenita (100 různých mutací) Poznámky
LGMD2B 10 – 72x
LGMD2C +++ (v časných stádiích velmi vysoká)
pomalá
Rozlišují se Těžká dětská ARMD dva klinické připomínající DMD; typy: cca 13 % pacientů LGMD2B a mírnější klinické myopatie typu projevy Miyoshi připomínající BMD
LGMD2D +++ u těžších forem (absence adhalinu) – rychlejší progrese; u lehčích forem (redukce adhalinu) – pomalejší progrese
výskyt: Brazílie, Tunis
VI
LGMD2E LGMD2F +++ 10 – 50x rychlá
rychlá
LGMD2G 3 – 17x
LGMD2H 2 – 30x
LGMD2I
střední
pomalá
pomalá
výskyt: Brazílie; typický příznak je „padání chodidla“
výskyt: populace Habánů v kanadské Manitobě; typické bolesti zad
výskyt: Tunis, části Anglie
30x
LGMD2J normální nebo lehce zvýšená střední
Příloha 5 Komplexní výsledky Barthel indexu [30] Proband 1
Proband 2
Proband 3
Proband 4
Proband 5
Proband 6
Proband 7
Proband 8
With help
With help
Independent
Independent
With help
With help
With help
Independent
Coming to a sitting position
Not performed
Independent
Independent
Independent
With help
Not performed
With help
Independent
Moving from wheel chair to bed etc.
Not performed
Independent
Independent
Independent
Independent
Not performed
With help
Independent
With help
With help
With help
Independent
With help
Not performed
With help
With help
Petting on and off toilet (includes adjusting clothes)
Not performed
Independent
Independent
Independent
With help
Not performed
With help
Independent
Walking on a level surface
Not performed
Not performed
Not performed
With help
Not performed
Not performed
Not performed
With help
Ascending and descending stairs
Not performed
Not performed
Not performed
Not performed
Not performed
Not performed
Not performed
Not performed
Dressing
Not performed
With help
Independent
Independent
Not performed
Not performed
With help
Independent
Independent
Independent
Independent
Independent
Independent
Independent
Independent
Independent
Independent
Independent
Independent
Independent
Independent
Independent
Independent
Independent
Activity Feeding
Doing personal toilet (includes shaving)
Controlling bowels Controlling bladder
VII
