UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE. Fakulta tělesné výchovy a sportu BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Zuzana Otipková

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

2010

Zuzana Otipková

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu

Diagnostika jemné motoriky a laterality u dětí s poruchou pozornosti spojenou s hyperaktivitou (ADHD)

Bakalářská práce

Vedoucí bakalářské práce:

Zpracovala:

Mgr. et Mgr. Alena Lejčarová, Ph.D.

Zuzana Otipková

Duben 2010

Abstrakt Název práce: Diagnostika jemné motoriky a laterality u dětí s poruchou pozornosti spojenou s hyperaktivitou (ADHD). Cíle práce: Cílem práce bylo srovnat úroveň jemné motoriky u dětí s poruchou ADHD z mateřské školy speciální a u dětí bez této poruchy z běžné mateřské školy a vyhodnotit, zda je rozdíl věcně významný. Dílčím cílem práce bylo zjistit lateralitu očí a horních končetin u výše zmíněných skupin dětí a vyhodnotit, zda je meziskupinový rozdíl věcně významný. Metoda: Úroveň jemné motoriky a laterality horních končetin a očí u dětí ve věku 5–7 let v mateřské škole speciální a v běžné mateřské škole byla zjištěna pomocí testů „Tečkovací test“, „Purdue Pegboard“ a „Manoptoskop“. Výsledky: Rozdíl v úrovni jemné motoriky ve výkonu v „Tečkovacím testu“ u dětí s diagnózou ADHD a bez ní je věcně významný (d = 1,13). Vyšší úroveň jemné motoriky byla zaznamenána u chlapců a dívek bez diagnózy ADHD. V testu „Purdue Pegboard“ nebyl zjištěný rozdíl ve výkonnosti dětí dominantní rukou z hlediska diagnózy ADHD věcně významný (d = 0,05). Rozdílný (opačný) vliv poruchy ADHD na úroveň jemné motoriky dominantní a nedominantní ruky byl v testu „Purdue Pegboard“ zaznamenán z hlediska pohlaví testovaných dětí. Dívky porucha limitovala, naopak chlapci s poruchou ADHD dosáhly lepších výsledků. 43 % testovaných dětí s diagnózou ADHD mělo zkříženou lateralitu (ruka, oko), souhlasná lateralita pak byla zaznamenána u 57 % testovaných dětí. U dětí bez diagnózy ADHD byl výskyt zkřížené laterality pouze 17 %, souhlasná lateralita byla zaznamenána u 83 % dětí.

Klíčová slova: Impulzivita, mateřská škola speciální, Tečkovací test, Purdue Pegboard, Manoptoskop.

Abstract Title: Diagnostics of fine motor skills and laterality at children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Objectives: The aim of the work was to compare a fine motor skills of the children with attention defficit hyperactivity disorder (ADHD) and children without this disorder and analyze whether the difference is objectively significant. Subjects of the study were children from nursery school and special nursery school. Further work objective was to determine the eyes laterality and laterality of upper limbs of above-mentioned group of children and determine whether the difference is objectively significant. Methods: By the use of „Tečkovací testu“, „Purdue Pegboard“ and „Manoptoskop“ the fine motor skills and laterality of upper limbs and eyes was determined. Subjects of the study were children from nursery school and special nursery schoul at the age of 5-7 years. Results: The difference of fine motor skills in “Tečkovací test” at the children with and without ADHD diagnosis is objectively significant (d = 1,13). Higher level of fine motor skills was noted at boys and girls without ADHD diagnosis. In “Purdue Pegboard” test the noted difference in efficiency of children with dominant arm with respect to the ADHD diagnosis was not objectively significant (d = 0,05). Different (opposite) ADHD diagnosis influence on the level of fine motor skills of dominant and nondominant arm was in “Purdue Pegboard” test noted from the sex point of view of tested children. Girls were limited by the present of ADHD while boys with this disorder reached better results. 43 % of tested childen with ADHD diagnosis had crosslaterality of hand and eye, corresponding laterality was noted at 57 % of tested children. Children without this disorder suffered from the cross-laterality only from 17 %, corresponding laterality occured at remaining 83 % of children.

Keywords: Impulsivity, special nursery school, Dotting test, Purdue Pegboard, Manoptoskop.

Děkuji své školitelce Mgr. et Mgr. Aleně Lejčarové, Ph.D. za laskavé vedení, cenné rady a připomínky v průběhu celé mé práce. Dále děkuji za obětavou spolupráci a pomoc PhDr. Janu Štochlovi, Ph.D. a Ing. Jakubu Siegelovi, Ph.D. Bez podpory výše jmenovaných by tato práce nevznikla.

Prohlašuji, že jsem předloženou bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které uvádím a cituji v seznamu použité literatury. Souhlasím se zveřejněním bakalářské práce podle zákona č. 111/1998 Sb., o vysokých školách, ve znění pozdějších předpisů. Byla jsem seznámena s tím, že se na moji práci vztahují práva a povinnosti vyplývající ze zákona č. 121/2000 Sb., autorský zákon, ve znění pozdějších předpisů.

V Praze dne ….………………………… Podpis

Svoluji k zapůjčení své bakalářské práce ke studijním účelům. Prosím, aby byla vedena přesná evidence vypůjčovatelů, kteří musí pramen převzaté literatury řádně citovat.

Jméno a příjmení:

Číslo OP:

Datum vypůjčení:

Poznámka:

OBSAH 1 ÚVOD............................................................................................................................ 8 2 TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE ............................................................... 10 2.1 Definice, terminologie a historie pojmu ADHD................................................... 10 2.2 Symptomatologie ADHD ..................................................................................... 11 2.3 Etiologie ADHD ................................................................................................... 14 2.4 Diagnostika ADHD............................................................................................... 15 2.5 Terapie ADHD...................................................................................................... 18 2.6 Dítě a motorika ..................................................................................................... 21 2.6.1 Motorika dětí s ADHD .................................................................................. 22 2.6.2 Diagnostika jemné motoriky u dětí předškolního věku ................................. 24 2.6.3 Psychoterapeutický a rozvíjející program pro děti s ADHD - KUMOT ....... 26 2.7 Dítě a lateralita...................................................................................................... 27 2.7.1 Příčiny laterality a její vývoj.......................................................................... 29 2.7.2 Lateralita, dominance a čtení ......................................................................... 30 2.7.3 Diagnostika laterality u dětí předškolního věku ............................................ 31 3 CÍL A ÚKOLY PRÁCE, HYPOTÉZY.................................................................... 34 4 ORGANIZACE A METODIKA PRÁCE................................................................ 35 4.1 Popis sledovaného souboru................................................................................... 35 4.2 Metody získání dat................................................................................................ 35 4.3 Sběr dat ................................................................................................................. 38 4.4 Analýza dat ........................................................................................................... 39 5 VÝSLEDKY A DISKUZE ........................................................................................ 42 5.1 Test Purdue Pegboard ........................................................................................... 42 5.2 Tečkovací test ....................................................................................................... 47 5.3 Test Manoptoskop, lateralita oko-ruka ................................................................. 49 6 ZÁVĚR ....................................................................................................................... 55 SEZNAM POUZITÉ LITERATURY......................................................................... 56 PŘÍLOHY...................................................................................................................... 59

Z. Otipková, Úvod

1 ÚVOD V poslední době bylo publikováno velké množství poznatků z výzkumů v oblasti poruchy pozornosti spojené s hyperaktivitou (ADHD), mnohdy si odporujících, ale v každém případě ukazujících na závažnost problematiky. Všechny práce směřují k jednomu cíli – předcházet poruše i plnému rozvinutí potíží. Je zdůrazňována včasná diagnóza, individuální léčba, výchova v rodině a ve škole. Tyto úkoly může splnit pouze těsná spolupráce odborníků od lékařů po speciální pedagogy, v návaznosti na dobře spolupracující rodinu i samotné dítě. K základním symptomům ADHD obecně patří hyperaktivita, impulzivita a nedostatečná schopnost soustředění. Dítě s touto poruchou mimo jiné trpí výraznými problémy v oblasti hrubé a jemné motoriky, koordinace, harmoničnosti pohybových komplexů, zvýšeného motorického napětí a celou řadou dalších obtíží. Proto jedno ze synonym užívaných pro poruchu pozornosti spojenou s hyperaktivitou je percepčně-motorická porucha, která svědčí o nápadnostech v této oblasti. Vnímání a motorika se vyvíjejí během života dítěte a jsou projevem mozkové maturace. Vývoj se děje po etapách, od jednoduchého ke složitému. V nejčasnějších stádiích vývoje, reaguje dítě pouze na zvukové podněty, teprve později je začne diferencovat a chápat jejich význam. Následně si osvojuje složitější úkony jako jsou: zvedání hlavičky, sed a vzpřímený postoj nezbytný pro nácvik chůze. Jestliže se v určitém období funkce nerozvine, mluvíme o jejím opoždění. A právě toto opožďování, především v oblasti intersenzorické a senzomotorické integrace a koordinace, je jedním z nejpříznačnějších projevů motoriky u ADHD. V rámci odborné praxe na Pedagogické fakultě Univerzity Karlovy jsem měla možnost s těmito dětmi pracovat už dříve a získat určité množství zkušeností. Zejména z těchto důvodů jsem se rozhodla, že se problematikou ADHD budu zabývat podrobněji. Jak už popisuji výše, dítě s ADHD je nápadné mj. svými motorickými projevy, proto jedním z mých hlavních úkolů bylo tyto děti otestovat a zjistit, zda-li je u nich motorika skutečně narušena, případně toto tvrzení vyvrátit. Součástí mé práce bylo i testování laterality čili upřednostňování jedné strany u párových orgánů (horní končetiny, oči). Můj výzkum byl zaměřen i na určení typu laterality (souhlasná, zkřížená, nevyhraněná).

-8-

Z. Otipková, Úvod

Výsledky mé práce mají ukázat, zda porucha ADHD má, či nemá vliv na jemnou motoriku pravé či levé ruky a zároveň zjistit, u kolika vyšetřovaných dětí je přítomna zkřížená lateralita (preference pravého oka a levé horní končetiny a naopak). Zjištění zkřížené laterality je důležité především z hlediska vzniku specifických poruch učení (dyslexie), poruch řeči (koktavost) a celé řady dalších obtíží. Poněvadž je tato problematika velmi rozsáhlá a vyžaduje dlouhodobější pozorování, bylo by vhodné se jí zabývat v rámci diplomové práce, která může zahrnovat rozsáhlejší výzkum.

-9-

Z. Otipková, Teoretická východiska práce

2 TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE 2.1 Definice, terminologie a historie pojmu ADHD Zkratka ADHD znamená Attention Deficit Hyperactivity Disorder, poruchu pozornosti provázenou hyperaktivitou, a je dnes často používaným pojmem v lékařské i pedagogické praxi (Riefová, 1999). „Jedná se o vývojovou poruchu charakteristickou věku dítěte nepřiměřeným stupněm pozornosti, hyperaktivity a impulzivity. Potíže jsou chronické a nelze je vysvětlit na základě neurologických, senzorických nebo motorických postižení, mentální retardace nebo závažných emočních problémů. Deficity jsou evidentní v časném dětství a jsou pravděpodobně chronické.“ (Zelinková, 2009, s. 196) Další definici ADHD uvádí Třesohlavá, aj. (1986), která poruchu nazývá jako lehká mozková dysfunkce (LMD). Popisuje ji jako syndrom diferencovaný na několik forem, jež spojují výrazné poruchy chování a učení s řadou dalších různě se vyskytujících znaků, někdy kombinovaných. Stejnou problematikou se zabýval i Kučera, aj. (1961), který místo termínu ADHD používá pojem lehká dětská encefalopatie (LDE). Podle něj se jedná o drobnou difúzní poruchu mozkové tkáně trvalého rázu, vzniklou prenatálně, perinatálně nebo postnatálně. Jak je zřejmé z předchozího odstavce, termín ADHD se neužíval odjakživa; ještě ve starších publikacích se můžeme dočíst o celé řadě jiných názvů označujících tuto poruchu – např. hyperkinetický syndrom, poškození mozku, lehká mozková dysfunkce, impulzivní poruchy chování, vývojová neobratnost, porucha školní přizpůsobivosti apod. (Černá, aj., 1999). První snahy o popis poruchy zaznamenáváme až ve čtyřicátých letech dvacátého století, kdy se vědci domnívali, že za příčinu vzniku ADHD může organické poškození mozku a diagnóza zněla „syndromy duševních poruch mozku (brain disorders)“. V padesátých letech u nás usiloval o popis poruchy Kučera a nazývá ho LDE, v cizině se pak uvedená diagnóza označuje jako „brain damage syndrom“. V šedesátých letech bylo zjištěno, že tento syndrom je často spojen se specifickými vývojovými poruchami školních dovedností, které souvisejí s dysfunkcí převodu mezi hemisférami. V sedmdesátých a osmdesátých letech byl kladen důraz především na nejrušivější symptom – neklid a diagnóza zněla hyperkinetický syndrom. V osmdesátých letech byla - 10 -


před tento symptom předsunuta porucha pozornosti s označením ADD 1 a spojení s hyperaktivitou bylo označováno jako ADHD (Hort, aj., 2008). Pro zajímavost uvádíme i zkratky, které se používají v zahraničí (Sulzberger, Hutter, 2008): 

POS – psychoorganický syndrom – Švýcarsko.



ADHS – hyperkinetický syndrom – Německo.



ADHD a ADD – syndrom poruchy pozornosti – USA. Označení používá i WHO (Světová zdravotnická organizace) a prosazuje se na celém světě.

2.2 Symptomatologie ADHD K základním symptomům ADHD patří hyperaktivita, impulzivita a nedostatečná schopnost soustředění. Tyto tzv. jádrové symptomy se u dětí výrazně projevují již v raných stádiích vývoje, a to zřetelněji, než odpovídá jejich mentálnímu věku. Train (1997) dokonce popisuje, že je možné ještě před narozením dítěte pozorovat projevy hyperaktivity. Toto tvrzení podložil svědectvím skupiny matek, u jejichž dětí bylo v pozdějším věku diagnostikováno ADHD. Již v průběhu těhotenství zaznamenaly zvýšenou aktivitu dítěte v těle matky (v děloze se pohybovaly více než jejich sourozenci). Typické projevy chování dětí s poruchou pozornosti, jež je provázena hyperaktivitou, uvádí Riefová (1999):  Vysoká míra aktivity: – dítě vypadá, že je v neustálém pohybu, – nenechá v klidu ruce ani nohy, vrtí se, padá ze židle, – vyhledává blízké předměty, s nimž si hraje nebo je vkládá do úst, – prochází se po třídě (nedokáže setrvat na místě). 

Impulzivita a malé sebeovládání: – často něco vyhrkne, mnohdy nepřípadně,

1

ADD je zkratka pro poruchu pozornosti bez hyperaktivity. Dítě s ADD je charakteristické svou snadnou rozptýleností vnějšími podněty, problémy s nasloucháním a s plněním pokynů. Dále tyto děti mívají potíže se zaměřením a udržením pozornosti, nepořádností, nedostatečnými studijními dovednostmi a problémy se samostatnou prací. Kromě toho takoví žáci ve třídě většinou nevyrušují, nezlobí ani jinak na sebe neupoutávají učitelovu pozornost. Pro dítě však ADD může představovat vážný problém, protože značně zhoršuje prospěch a je příčinou malé sebeúcty (Riefová, 1999).

- 11 -


– nemůže se dočkat, až na něj přijde řada, – často skáče do řeči ostatním nebo je ruší, – často nadměrně mluví, – dostává se do nesnází tím, že si věci nedokáže předem promyslet (nejdříve reaguje, teprve pak přemýšlí), – nezřídka se zapojuje do fyzicky nebezpečných činností, aniž by předem uvážil, možné následky (např. skáče dolů z velké výšky, vjíždí na kole na silnici bez ohlédnutí).  Potíže s přechodem k jiné činnosti.  Agresivní chování, nepřiměřeně silná reakce i na drobné podněty.  Sociální nevyzrálost.  Malá sebeúcta a značná frustrovanost. Riefová (1999) také upozorňuje, že ne všechny příznaky platí pro každé dítě a jejich stupeň se případ od případu liší. Každé dítě je totiž jedinečná bytost a vykazuje jinou kombinaci projevů chování, silných a slabých stránek, zájmů, vloh a dovedností. Je důležité si uvědomit, že v dětství je kterýkoli z uvedených projevů chování v dané vývojové fázi do jisté míry normální. Například u malého dítěte je běžné, že se nemůže dočkat, až na něj přijde řada, že pozornost udrží jen krátce a nevydrží dlouho sedět. O hlubší náhled do problematiky symptomatologie ADHD se také velmi významně zasadila Hrudková (2003), která uvádí primární a sekundární symptomy vyskytující se u těchto dětí. Za primární symptomy považuje: 

porušenou odpověď organismu na podráždění,



poškozenou kontrolu impulzů nebo poškozenou kapacitu pro (oddálení) uspokojení,



nadměrnou nevhodnou nebo nedostatečně regulovanou činnost vzhledem k požadavkům situace,



slabé udržení pozornosti nebo její stálosti.

Sekundární symptomy ADHD převzala autorka z práce Barkleyho (1998). Jedná se zejména o tyto vývojové charakteristiky:  časný výskyt základních charakteristických znaků ADHD, 

variabilita symptomů podle situace,



relativně chronický charakter. - 12 -


Mimo jiné nalézáme i autory, kteří výše popisový seznam příznaků doplňují o mnoho dalších, jako jsou: poruchy spánku, problémy s příjmem potravy, emoční poruchy (afektivní nebo úzkostná porucha), potíže se zneužíváním drog a alkoholu a v neposlední řadě zdravotní problémy (strabismus 2 , častá infekce horních cest dýchacích, alergie, astma) (Paclt, aj., 2007). Výše uvedené symptomy u dětí s poruchou ADHD vystupují výrazněji v situacích, které kladou požadavky na udržení pozornosti, kontrolu pohybů a utlumení impulzů (školní úlohy, pobyt v kolektivu, nutnost přizpůsobení se určitým normám nebo pravidlům atd.) (Paclt, aj., 2007). Navíc jsou symptomy ADHD klinicky významné a splňují diagnostická kritéria teprve tehdy, až se objevují ve významném počtu a v dostatečném stupni vážně postihují schopnosti daného jedince. Rovněž se musí vyskytovat v rozsahu, který překračuje meze normální pro jedince daného věku a vývojového stadia (Munden, Arcelus, 2008). Nesmíme ani opomenout práce Třesohlavé, aj. (1986), která svými publikacemi přinesla i řadu nových poznatků, a tak přispěla k rozvoji poznání tohoto syndromu i v mezinárodním měřítku. Ve své práci poukazuje na to, že v závislosti na poruše a míře jejího stupně v jednotlivých časových úsecích vývoje dítěte i velmi rozdílného prostředí, ve kterém dítě vyrůstá, je popisován také odpovídající velký počet klinických příznaků. Rozdělení a významnost příznaků je popisováno v literatuře velmi bohatě a vždy do určité míry odpovídá profesi vyšetřujícího. Autorka mimo jiné provedla také rozsáhlý výzkum, kde sledovala 324 dětí s potvrzenou diagnózou LMD ve věku 6-11 let, u kterých se následně vyskytlo toto pořadí jednotlivých příznaků: poruchy pozornosti u 93,3 % dětí, hyperaktivita u 80,1 %, neurologické znaky u 76,8 %, emocionální labilita u 70,5 %, poškození percepce a tvoření pojmů se vyskytovalo u 67 % , impulzivita u 66,5 % a duševní únavnost u 65,7 %. Zajímavý výzkum v této oblasti uskutečnili i Lucas, et al. (1965), kde popisuje korelaci 121 znaků u 72 dětí. Našel pozitivní závislost impulzivního chování a hyperaktivity na porušené motorice, nemotornosti a dalších abnormálních pohybech. Nenašel však korelaci mezi antisociálním chováním a příznaky ADHD. Domnívá se, že zde mají úlohu více sociologické faktory a kvalita prostředí. Tyto nálezy potvrzuje i 2

Strabismus je medicínský název pro vadu zraku – šilhání či šilhavost, při které je porušena vzájemná spolupráce obou očí. Každé oko míří jiným směrem. V naprosté většině případů se jedno oko dívá rovně, zatímco druhé oko je stočeno jinam, nejčastěji dovnitř. V praxi se setkáváme i se stočením očí zevně, nahoru či dolů (Valešová, 2007).

- 13 -


Rodin, et al. (1963), který naopak nachází lehký vztah mezi EEG 3 a neurologickými abnormalitami a poruchami v těhotenství.

2.3 Etiologie ADHD V současné době nejsou zdaleka všechny příčiny této poruchy zcela známé. Není ani u konce bádání o tom, jak funguje mozek a co ovlivňuje naši pozornost a učení. Odborníci připisují vznik ADHD především těmto příčinám: dědičnost, genetické dispozice, poškození mozku, problémové těhotenství či porod, užívání alkoholu a drog během těhotenství, otrava olovem, nedostatek dopaminu 4 nebo reakce na stravu (umělá barviva, konzervační přípravky, salicyláty) (Škvorová, Škvor, 2003). O tom, že koncentrace mozkového dopaminu je u syndromu ADHD bezpochyby redukovaná, se můžeme přesvědčit i u Shaywitze, et al. (1978), kteří svým výzkumem dokazovali podobné nálezy na novorozených krysách. O příčinách vzniku poruchy pozornosti spojené s hyperaktivitou se můžeme dočíst i u Žáčkové a Jucovičové (2007), které uvádějí, že porucha vzniká většinou drobným, minimálním poškozením centrální nervové soustavy v raných stádiích vývoje. Jedná se o období před narozením, při porodu a časně po něm. Podrobně také popisují, že tím, jak jedinec dospívá, zraje i centrální nervová soustava a některé nevhodné projevy v jeho chování ztrácejí na intenzitě, popř. i vymizí. Závěrem zdůrazňují, že není dobré spoléhat na to, že vývoj sám vše spraví, protože správnou výchovou můžeme hodně napomoci eliminací projevů ADHD, popřípadě jim zcela předejít. Další možná příčina vzniku popisované poruchy je podle Goetze, Uhlíkové (2009) nedostatečná funkce těch řídících systémů mozku, které nám umožňují tlumit tendenci neustále reagovat na nové podněty a impulzy. Této funkci říkáme behaviorální inhibice. Její správné fungování je hlavním předpokladem sebekontroly jedince, která není od narození stále stejná, ale rozvíjí se s věkem. Jak děti vyrůstají, dozrává i jejich mozek a tím se zlepšuje schopnost sama sebe ovládat a řídit podle určitého plánu. U dětí s ADHD je dozrávání mozku opožděno a je nerovnoměrné. Stejně tak se dostatečně nerozvíjí jejich sebekontrola. V důsledku toho se impulzivita, kratší doba soustředění a 3

EEG je zkrácený výraz pro tzv. elektroencefalogram. Jedná se o záznam časové změny elektrického potenciálu způsobeného mozkovou aktivitou (Třesohlavá, aj., 1986). 4 Dopamin je chemická látka, fungující jako neurotransmiter, která přenáší při duševní činnosti zprávy mezi mozkovými buňkami (Munden, Arcelus, 2008).

- 14 -


hyperaktivita projevují a přetrvávají mnohem déle a ve větší míře než u dětí bez tohoto postižení. Na problematiku dědičnosti poruchy ADHD z rodičů na jejich potomky upozorňuje Zelinková (2009), která popisuje, že u rodičů, u kterých bylo v raném věku diagnostikováno ADHD, je 50% pravděpodobnost, že jejich děti budou trpět obdobnými obtížemi. Horší výkony v neuropsychologických testech zaměřených na výkonnost funkcí frontálního laloku (inhibice chování) ukazují na vztah určitých partií mozku ke zmíněným obtížím. Za zamyšlení také stojí tvrzení, že role toxinů z vnějšího prostředí (např. aditiva v potravinách a nikotin) hrají další významnou úlohu při vzniku poruchy pozornosti spojené s hyperaktivitou. Studie provedené na zvířatech ukázaly, že chronická přítomnost nikotinu zvyšuje uvolňování dopaminu v mozku a zapříčiňuje tak vznik hyperaktivity. Etiologií a obecnými faktory, které se podílejí na vzniku ADHD, se zabývají i Hort, aj. (2008), kteří se domnívají, že za vznik poruchy mohou být odpovědné i vlivy ekologické jako zvýšený spad těžkých kovů a radioaktivita. Ty způsobují změnu aktivity neurotransmiterů a snižují průtok krve v prefrontálním a motorickém kortexu. Dále jsou u jedinců s ADHD zjišťovány tyto odlišnosti: zmenšení objemu mozku, mozečku, bazálních ganglií 5 a corpus callosum 6 . Mozeček hraje roli v poznávání, ve smyslu koordinace kognitivních funkcí a je spojen s prefrontálním okruhem. Cerebelární (mozečková) atrofie u poruch aktivity a pozornosti byla popsána v 25 % případů proti 4 % výskytu u kontrolního vyšetření.

2.4 Diagnostika ADHD Jak již bylo uvedeno v předchozím textu, je ADHD poruchou, jejíž příčiny vzniku zasahují do oblastí genetických i gynekologicko-porodnických. Správně určit diagnózu ADHD je tím těžší, čím je dítě mladší. Úchylky od normy jsou velmi jemné, i v populaci, která netrpí žádnou poruchou vidíme široký rozptyl nálezů a zatím neznáme přesnou hranici tzv. normy (Třesohlavá, aj., 1986).

5

Bazální ganglia jsou podkorové oblasti extrapyramidového systému, které jsou funkčně spojeny s jádry středního mozku oboustranně (zpětnovazebně) s mozkovou kůrou. Mají tlumivou funkci, zajišťují pružnost a vláčnost pohybu, účastní se vytváření pomalých a ustálených pohybových programů (Bartůňková, 2006). 6 Corpus callosum je nejrozsáhlejší mozkovou komisurou, která vzájemně spojuje kůru protilehlých frontálních, parietálních a okcipitálních laloků (http://mozek.cz/info/corpus-callosum, 2009).

- 15 -


Určení diagnózy ADHD náleží vždy odborníkům – psychologům, speciálním pedagogům nebo psychiatrům či neurologům – ve školských poradenských pracovištích (pedagogicko psychologická poradna, speciálně pedagogické centrum, zdravotnických zařízeních, střediscích výchovné péče) aj. Správně stanovit diagnózu není jednoduchá záležitost, je nutné zvážit mnoho faktorů, které na chování dítěte působí. Ne každé neklidné dítě trpí syndromem ADHD. Neklidné, afektivní nebo až agresivní chování může být způsobeno např. dlouhodobou emočně nepříznivou atmosférou v rodině (rozvod), nevhodnými způsoby výchovy či přetěžováním dítěte atp. (Žáčková, Jucovičová, 2007). Při diagnostice poruchy pozornosti spojené s hyperaktivitou musíme vždy provést celkové vyšetření, které zahrnuje (Munden, Arcelus, 2008): 

pečlivé posouzení symptomů,



lékařskou a psychiatrickou anamnézu,



tělesné vyšetření,



jiné informace (škola, školní či poradenský psycholog, vyšetření logopeda, foniatra a oftalmologa),



posuzovací škály pro chování,



objektivní výkonové testy. Důležitou roli bezpochyby hraje i přítomnost rizikových faktorů, které by mohly

dítě k ADHD predisponovat. Patří k nim problematické a rizikové těhotenství, obtížný porod, špatný zdravotní stav matky, nízký věk rodičky, užívání alkoholu, kouření, toxemie 7 nebo preeklampsie 8 a přenošení plodu. Je nutné brát v úvahu také řadu onemocnění, o nichž se domníváme, že mají s ADHD souvislost. Zde spadá především fetální alkoholový syndrom 9 , nedostatek G6PD 10 , fenylketonurie 11 , všeobecná rezistence na hormony štítné žlázy aj. Prověřují se i další aspekty jako průběh zdravotního stavu dítěte včetně nehod, operací a chronických onemocnění jako např. 7

Toxemie je stav, kdy jsou přítomny bakteriální jedy (toxiny) v krvi (Munden, Arcelus, 2008). Preeklampsie je těhotenské onemocnění s otoky, bílkovinou v moči a vysokým krevním tlakem (Munden, Arcelus, 2008). 9 Fetální alkoholový syndrom patří mezi závažné vrozené poruchy, kde kauzálním faktorem způsobujícím postižení je intrauterinní expozice plodu alkoholem (Gabrhelík, 2007). 10 G6PD je zkratka pro enzym zvaný glukóza-6-fosfátdehydrogenáza, který chrání červené krvinky proti účinkům oxidace. Při jeho nedostatku se červené krvinky stávají náchylnější vůči oxidativnímu poškození a dochází k jejich hemolýze čili rozpadu (http://labtestcz.engitel.com/tests/G6PD.html?lnk=2, 2009). 11 Fenylketonurie (PKU) je vzácná, metabolická porucha metabolismu, projevující se zvracení, křečemi a abnormálními pohyby (Štěpánek, 2008). 8

- 16 -


epilepsie, astma, srdeční vady, poruchy funkce jater a ledvin. Je nezbytné znát i předepisované a nepředepisované léky, které dítě dostává, alergie nebo jiné nežádoucí reakce na léky, které se mohly v minulosti vyskytnout (Munden, Arcelus, 2008). Protože ADHD může mít dopad na vzdělání, sociální postavení a budoucí kariéru dítěte, musí lékař také vědět, jak se dítě projevuje ve škole, a učinit o tom záznamy. Pozornost je věnována zejména školnímu prospěchu dítěte, úrovni jeho schopností a dovedností, výskytu specifických poruch učení, vztahů dítěte ke spolužákům a učiteli atd. Pokud lékař uzná za vhodné, může si vyžádat i posudky od dalších odborníků jako školního či poradenského psychologa nebo logopeda (Munden, Arcelus, 2008). Drtivá většina autorů, kteří se zabývají problematikou diagnostiky ADHD, se shodují na tom, že určení správné diagnózy esenciálně závisí na řadě kritérií, které musí jedinec splňovat, aby mohla být porucha diagnostikována. Tato kritéria jsou shrnuta v klasifikačním systému, který je vždy s ohledem na pokrok medicíny po určité době aktualizován, hovoříme o jeho revizi. V psychiatrii existují dva hlavní klasifikační systémy, evropský a americký. Evropským klasifikačním systémem je tzv. Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN-10). Ve Spojených státech je používán systém zvaný Diagnostický a statistický manuál duševních nemocí 4. revize (DSM-IV). Zároveň existují jasné důkazy o tom, že děti, které by podle evropských kritérií nesplnily podmínky pro diagnózu ADHD a neměly by tak nárok na léčbu, trpí různými příznaky, které omezují jejich život a mohou být rizikovými faktory pro vznik dalších obtíží. Z těchto důvodů je užitečnější aplikovat kritéria z americké psychiatrie, aby se dostalo odborné pomoci všem dětem, které to potřebují (Goetz, Uhlíková, 2009). Michalová (2007) zdůrazňuje význam behaviorálních tradic, kdy je diagnostika zaměřena více na popis chování. Mimo jiné také uvádí, že k přesnému stanovení diagnózy a kvantifikaci poruchy je možno využít kromě diagnostických kritérií i metod škálovacích, např. škálu Connersové či škálu Huntovu. Z anamnestických dat jsou významné především údaje o průběhu těhotenství a perinatální hypoxii. Velmi přínosné jsou rovněž informace o výskytu ADHD a komorbidních poruch u příbuzných. Diagnózu lze podpořit i EEG záznamem. Obecně je známo, že stanovení diagnózy ADHD je před tím třetím rokem velmi nesnadné, což dokazují výzkumy Třesohlavé, aj. (1986), kde předmětem sledování bylo

- 17 -


41 předškolních dětí po operativních porodech provedených na III. gynekologickoporodnické klinice FN Motol. Úkolem bylo zjistit procento výskytu poruchy LMD u takto rizikových dětí a ověřit si, které klinické i psychologické zkoušky jsou relevantní k testování LMD. Podkladem byly záznamy porodopisů i chorobopisů dítěte na klinice, jeho poporodní hodnocení pediatrem, důkladná rodinná i osobní anamnéza, klinické i speciálně zaměřené neurologické vyšetření, psychologické vyšetření, údaje o vývoji a chování dítěte získané na základě dotazníku vypracovaného rozhovorem s rodiči. Věk dětí se pohyboval v intervalu 3 – 5 let. U dětí předškolního věku s potvrzenou diagnózou LMD byly zjištěny tyto nálezy: 6krát porušený vizus (zraková ostrost), 2krát porucha sluchu, nepravidelná diadochokinéza (střídání pronace a supinace rukou v předpažení), neschopnost stát na jedné noze více než 5 s, porušená statická inervace a nepravidelnost poskoků. U 10 dětí byl zjištěn i nespecifický hraniční záznam na EEG. V psychologickém vyšetření při použití Stanfordovovy-Binetovy inteligenční zkoušky bylo zjištěno: průměrné IQ 113,7, 1krát podprůměr IQ = 88,2, 2krát spodní hranice IQ = 91 až 94, 9krát nadprůměr IQ = 120 a 2krát superiorní inteligence IQ do 140.

2.5 Terapie ADHD V souvislosti s nápravou poruchy pozornosti spojené s hyperaktivitou se čas od času objevují způsoby léčby ve formě různých zázračných receptů, nad kterými odborníci žasnou. Diety, psychofarmaka, vitamíny, minerály či komplexní terapie (točením, houpáním a plazením), trénink zraku, chiropraxe užívající manipulace s páteří atd. Můžeme se dočíst i o použití moderních metod jako EEG – biofeedback 12 nebo stimulační metody (Novák, 2003). Dokonce některé autorky jako např. Prekopová, Schweizerová (2008) zastávají názor, že hyperaktivita u dítěte by nemusela vůbec vzniknout, kdyby dítě včas dostalo odbornou pomoc. Své tvrzení dokládají na mnoha případech, kde můžeme vidět, že příčina neklidu spočívá pouze v nedbalosti zásad prevence. Jedna z možností, jak úspěšně léčit děti s poruchou ADHD, je pomocí farmakoterapie, která přináší výrazné ovlivnění nežádoucích projevů (hlavně zlepšení kontroly chování), a tím i příznivější sociální odezvu (Hort, aj., 2008). Farmakoterapie 12

EEG biofeedback je metodou, která využívá biologické zpětné vazby k autoregulaci mozkové aktivity. Jedinec je zpětnovazebně informován o svém aktuálním stavu a výkonu. Při tom je operantním podmiňováním stimulována žádoucí aktivita a inhibována nežádoucí (Hort, aj., 2008).

- 18 -


využívá k léčbě dětí s poruchou ADHD především léky, které ovlivňují systémy neuropřenašečů dopaminu a noradrenalinu (Šebek, 1990). Jedná se o léky, které cíleně ovlivňují ty oblasti mozku, kde dochází ke snížení funkce nebo dysregulaci. Spíše se usiluje o podporu některých funkcí mozku, které díky lékům mohou být zlepšeny. Uvádí se, že nejvhodnější doba pro zahájení léčby je mezi 5.–7. rokem dítěte, pokud možno ještě před zahájením školní docházky nebo na jejím začátku. Máme tak naději předejít neadekvátně špatnému školnímu výkonu, vyhneme se řadě problémů, které mohou plynout z chování dítěte v rodině i mezi vrstevníky (Goetz, Uhlíková, 2009). U dětí trvale impulsivních a neklidných, s malou schopností soustředění se poměrně často používají tzv. psychostimulancia, kam patří i lék zvaný Ritalin, jehož účinnou látkou je methylfenidát. Tato skupina léků posiluje zejména schopnost koncentrace a snižuje psychomotorický neklid. Kromě psychostimulancií se dají s úspěchem aplikovat i některá antidepresiva – léky užívané k léčbě depresivních stavů. U jiných lze použít tzv. anxiolytika – léky ke zmírnění úzkosti, protože v pozadí jejich příznaků a poruch jsou úzkostné prožitky (Šebek, 1990). Bohužel v mnoha příručkách se můžeme dočíst, že kokain, amfetamin a metylfenidát se z pohledu neurofarmakologie navzájem podobají. Nejvyšší úřad USA pro potraviny a léky (Food and Drug Administration) uvádí, že metylfenidát patří do stejné kategorie jako morfin, opium, amfetaminy a barbituráty – jako lék působící závislost. Dokonce bylo zjištěno, že psychostimulnacia mají řadu vedlejších účinků jako trávicí potíže, nechutenství, nespavost, ztráty na hmotnosti, zvyšování tepové frekvence, podrážděnost, bolesti břicha, nucení ke zvracení, sucho v ústech, úzkost, noční můry a jiné. Stále nejasným vedlejším účinkem je opožďování růstu. Výzkumy v zahraničí ukázaly, že děti vyššího vzrůstu a vyšší hmotnosti jsou ve větším riziku zpomalení vzrůstu a hmotnostního přírůstku než děti menší a s nižší hmotností. Některé z výše uvedených vedlejších účinků jsou přechodné a v průběhu podávání léku zmizí, jiné se mohou po dobu léčby fixovat (Šebek, 1990). Navzdory tomu je metylfenidát předepisován hyperaktivním dětem, aniž bychom věděli, jaké má účinky při dlouhodobém užívání. Jak otevřeně připouští komise expertů amerického Zdravotnického institutu, „nebyly provedeny studie zabývající se dlouhodobými účinky těchto farmak“ (Laniado, 2004).

- 19 -


Jako nejvíce prospěšná se při léčbě poruchy ADHD ukazuje kognitivně behaviorální psychoterapie (KBT, CBT). Tato metoda učí jedince s touto poruchou rozpoznávat zažitá a opakující se schémata myšlení (cognitive) a jednání (behaviour) a na základě racionálního rozboru nalézt, nacvičit výhodnější či emočně přijatelnější postup, kterým se děti mohou naučit řídit své chování. Navíc nepomáhá pouze dětem s touto poruchou, ale i rodičům, kterým poskytuje odborné rady v přístupu a zvládání běžných denních situací (Goetz, Uhlíková 2009). Škvor, Škvorová (2003) uvádějí další alternativu, jak úspěšně léčit ADHD, a to pomocí rodinné terapie. Terapeuti, kteří se tímto problémem zabývají, považují poruchu dítěte za problém celé rodiny. Nehledají příčiny v dítěti, soustředí se na problém komunikace mezi všemi členy rodiny. Metoda je vhodná především tam, kde jsou mezi příslušníky rodiny vztahy velmi napjaté nebo se rozpadají. Součástí rodinné terapie je i individuální práce s dítětem. Terapeut může používat různé formy, např. hru, výtvarný nebo dramatický projev, hraní rolí atd. Autoři také upozorňují, že by rodiče neměli terapii prováděnou odborníkem předčasně ukončovat, pokud nevidí okamžité výsledky. Tento proces je zdlouhavý a namáhavý – potřebuje hodně času, velké úsilí a značnou míru trpělivosti od obou stran. V praxi se často užívá i tzv. terapie pevným objetím, která účinným a rychlým způsobem dítě s ADHD zklidní. Metoda je doporučována pouze přechodně (u mladších dětí) v rámci celkové léčby poruchy (Goetz, Uhlíková, 2009). Možnostmi ovlivnění projevů plynoucích z poruchy ADHD u dětí se zabývaly i Žáčková, Jucovičová (2005), které doporučují relaxační a dechová cvičení. Zdůrazňují, že u těchto dětí je potřeba relaxovat i několikrát v průběhu dne, a to v dopoledních i odpoledních hodinách. Uvedené typy cvičení jsou u dětí s ADHD téměř nezbytné, jelikož u nich dochází ke zvýšené unavitelnosti. Relaxační techniky přispívají k fyzickému uvolnění a zároveň snižují svalové napětí. Relaxační techniky u dětí s ADHD pomáhají k celkovému zklidnění těla a přispívají ke zvýšení jejich výkonnosti a sebeovládání. Tím se podílí i na zlepšení jejich životního stylu a lepšímu zvládání zátěžových situací. To je důležité jak pro děti, tak pro dospělé s touto poruchou i bez ní. Při relaxačních cvičení můžeme využívat i různé typy poloh např. turecký sed, sed na patách, v lehu na zádech, břiše, boku či ve vzpřímeném stoji. Součástí relaxačních cvičení jsou i tzv. imaginace (představy), které

- 20 -


nám pomáhají prohloubit duševní, vnitřní klid a mívají příjemný, uklidňující obsah. Imaginace jsou u těchto dětí důležité, jelikož podporují schopnost soustředění a zaměření se na určitou představu (Žáčková, Jucovičová, 2005). Oproti tomu dechová cvičení ovlivňují okysličení krve a výměnu dýchacích plynů. Koncentrace kysličníku uhličitého v organismu má výrazný vliv na nervovou dráždivost, a tím působí na reaktivitu organismu. Mechanismus působení dechových cvičení se dá popsat přibližně takto: vdech má budivý, aktivizující efekt, výdech naopak tlumící, uvolňující. Navíc cílené sledování dechu napomáhá soustředění a koncentraci, která je u dětí s ADHD velmi důležitá. Další vhodnou aktivitou je jóga, díky svým relaxačním a koncentračním účinkům. Mimo klasických jógových cviků (ásan) zahrnuje i dechová cvičení, relaxace a masáže k uvolnění svalů. Cvičení zahrnují i cviky na posílení svalů (zvl. páteře) a správného držení těla (Žáčková, Jucovičová, 2005). Zajímavým způsobem terapie je i program KUMOT a KUPOZ pro děti s LMD, resp. ADHD. Program KUMOT (blíže viz kapitola 2.6.3) je určen pro děti (5–8 let) s LMD, resp. ADHD, Aspergerovým syndromem, pro jedince sociálně neobratné aj. Zaměřuje se na oblasti narušené hrubé a jemné motoriky, včetně motoriky mluvidel, impulzivitu, malou schopnost soustředění a v neposlední řadě neschopnost dítěte se uvolnit (Kuncová, 1998). Oproti tomu program KUPOZ je určený pro děti s LMD, (resp. ADHD) a pro jedince pomalé, neurotické či s dyslexií od 8–12 let věku. Program především dítěti pomáhá ke zrychlení psychomotorického tempa, zklidnění křivky pozornosti,

zlepšení

emočního

vyladění

a

přístupu

k

práci

(http://www.pppnachod.cz/kupoz.php, 2004). Dalších možností terapie je celá řada – např. mototerapie (cvičení, které podporuje motorickou zručnost a vnímání těla), hipoterapie, canisterapie, ergoterapie, hrová terapie, progresivní relaxace či terapie hudbou atd. (Prekopová, Schweizerová, 2008).

2.6 Dítě a motorika Motorika jako celková pohybová schopnost organismu hraje ve vývoji a životě člověka nezastupitelnou roli. Její případné poruchy způsobené např. tělesným postižením nebo celkovým opožděním mají zásadní vliv na další vývoj dítěte. Významně souvisí s rozvojem řeči, myšlením, lateralitou atd. Dosažení určité úrovně - 21 -


motoriky je důležitým předpokladem školní úspěšnosti, protože celá řada školních činností je na motorické obratnosti závislá (např. psaní, tělesná výchova, výtvarná výchova aj.). Motoriku člověka lze rozdělit na dva základní druhy, a to hrubou a jemnou. Hrubá motorika je zajišťována pomocí velkých svalových skupin (pohyby celého těla, běh, chůze apod.). Jemná motorika se uskutečňuje pomocí drobného svalstva (drobné pohyby rukou, pohyby prstů). V případě pohybů očí a artikulačních orgánů už mluvíme o tzv. mikromotorice (Rádlová, aj., 2004). Motorické projevy člověka hodnotíme z několika hledisek (Přinosilová, 2007): 

z hlediska vývoje, kdy se může jednat o vývoj odpovídající věku, o vývoj předčasný, kdy motorické dovednosti jedince odpovídají staršímu věku, nebo o vývoj opožděný, event. přímo patologický. V tomto případě vycházejí pohybové vzorce chování z patologicky změněné somatické složky jedince,



z hlediska kvality, kdy sledujeme přesnost, koordinaci pohybů, jejich rovnovážnost apod.,



z hlediska výkonu (síla, rychlost, vytrvalost pohybů). Neoddělitelnou součástí motorických projevů jsou rovněž reflexní pohyby,

spontánní pohyby, záměrné pohyby, expresivní pohyby a pohyby mluvidel.

2.6.1 Motorika dětí s ADHD Třesohlavá, aj. (1986) uvádí, že děti s diagnózou LMD jsou nápadné svými motorickými projevy, neobratností, rigidními pohyby, tremorem (třesem), tiky a hyperaktivitou. Zvláště jemná motorika, senzomotorická koordinace a manuální zručnost bývá u dětí s ADHD často narušena. Nápadnosti v jemné motorice se objevují u více než poloviny dětí s ADHD, které se často projevují jako neobratné. Už od začátku školní docházky mívají obtíže v psaní, výtvarné, pracovní i tělesné výchově. Jejich hlavní nápadnosti v motorice můžeme shrnout do několika bodů:  snížená obratnost,  poruchy koordinace a harmoničnosti pohybových komplexů,  celková hyperaktivita,  synkinézy (sdružené pohyby),  zvýšené motorické napětí.

- 22 -


Černá, aj. (1999) doplňují seznam nápadností v motorice dětí s ADHD o celou řadu dalších. Vedle hyperaktivity a motorického neklidu, které jsou dominujícími příznaky téměř u všech dětí s touto poruchou, jsou v předškolním věku zvláště nápadné poruchy vývojové, poruchy rytmizace pohybů a poruchy pohybové paměti. Při ovlivňování poruch motoriky se u dětí s ADHD uplatňuje speciální tělesná výchova. Jedná se o cvičení zaměřená na posilování pozornosti, rozvíjení a sepětí senzorických, intersenzorických a motorických dovedností, rozvíjení jemné motoriky, cílených pohybů a grafomotoriky apod. Pro svoji komplexnost, integrující i motivační charakter je indikována jako jeden ze základních terapeuticko-výchovných prostředků. Kromě výše uvedených problémů dětí s poruchou pozornosti spojenou s hyperaktivitou můžeme uvést i potíže se sebeobsluhou. Značné úsilí děti věnují při zavazování tkaniček, zapínání knoflíků, oblékání, pří jídle (použití příboru) atp. Také často rozbíjejí věci (při domácích pracích, při hře) a mívají problémy s písmem. To bývá hodnoceno jako pomalé, neúhledné, neuspořádané a nečitelné. Obdobné potíže mají i při rýsování nebo kreslení (Žáčková, Jucovičová, 2007). Děti, které mají problémy i v mikromotorice očních pohybů, mají potíže se čtením. V souvislosti s poruchami vnímání, myšlení, paměti a pozornosti se u nich vyvíjejí specifické vývojové poruchy učení (dyslexie 13 , dysgrafie 14 , dysortografie 15 , dyskalkulie 16 ) na bázi ADHD. Je-li porušena i motorika mluvidel, objevuje se artikulační neobratnost, kdy má dítě problémy v řeči, ve vyslovování obtížných, delších slov (např. slova typu nejnebezpečnější – nejpečnější, lokomotiva – lomokotiva) nebo tzv. specifické asimilace řeči (obtíže při vyslovování slov obsahujících sykavky nebo měkké a tvrdé slabiky – např. prázdniny – práznyny, cvrčci – cvrči, přitom jednotlivé hlásky vysloví dobře) (Žáčková, Jucovičová, 2007). Motorickou rehabilitací předškolních dětí s ADHD se zabývali také (Němčík, Němčíková, 1976, in Třesohlavá, aj., 1986), kteří zdůrazňují značnou disproporcionalitu

13

Dyslexie je vývojová porucha čtení, buď vrozená nebo získaná poškozením mozku. Jde o nejčastější formu specifické vývojové poruchy učení (Zelinková, 2009). 14 Dysgrafie (agrafie) je specifická porucha grafického projevu. Postihuje celkovou úpravu písma a vyznačuje se křečovitým a neúhledným písmem. Porucha nemá vliv na intelekt dítěte (Zelinková, 2009). 15 Dysortografie je specifická porucha pravopisu, která postihuje celkovou oblast gramatiky či jen určitých jevů. Dítě má potíže s porozuměním a aplikací gramatických pravidel, tvarosloví a syntaxe (Zelinková, 2009). 16 Dyskalkulie je specifická porucha počítání. Zahrnuje specifické postižení dovednosti počítat, kterou nelze vysvětlit mentální retardací ani nevhodným způsobem vyučování. Dítě má problémy s použitím základních početních úkonů, a to se sčítáním, odčítáním, násobením a dělením (Zelinková, 2009).

- 23 -


mezi jemnou a hrubou motorikou. Mluví o tzv. „mikroporuchách“ motorického vývoje a třídí je takto:  Poruchy pyramidového systému, kam řadí sníženou obratnost. Zvláště upozorňují na omezení některých úchopových úkonů, k nimž je potřeba opozice palce. Nedokonalá opozice způsobuje potíže při manipulaci s věcmi denní potřeby, znemožňuje ovládání tužky a zhoršuje grafický projev.  Mikropříznaky poškození extrapyramidového systému. Patří zde poruchy harmoničnosti a koordinace pohybů. Dítě je schopno provést dílčí pohyby, ale nedokáže je skloubit v harmonický celek. Vázne vytváření automatizovaných pohybů. Děti jsou neohrabané, hůře se učí jezdit na kole, lyžovat apod.  Snížená schopnost cílených pohybů. Cílené pohyby jsou provázeny synkinézami končetin, trupu a jazyka atd. Je zvýšené motorické napětí, zvýšený svalový tonus znemožňující relaxaci svalstva, pohyby jsou křečovité, nepřirozené. Všichni uvedení autoři se bez rozdílu shodují na nepříznivých sociálních důsledcích, které poruchy motoriky s sebou přináší. Často v praxi můžeme pozorovat, že se neobratné děti stávají terčem posměchu, sekundárně pak u nich vznikají i různé neurotické příznaky, poruchy chování, psychopatologické projevy, snížené sebevědomí atd. Celkově můžeme říci, že poruchy motorických funkcí narušují harmonický vývoj dítěte, proto je doporučována co nejvčasnější rehabilitace (Černá, aj., 1999). Je ale třeba poznamenat, že ne všechny děti s ADHD musí trpět poruchami motoriky. Výjimečně se popisovaly případy, kdy byly naopak děti s touto diagnózou velice šikovné. Úhledně kreslily obrázky a vynikaly i ve sportech a hrách. Dokonce ani při tak náročné činnosti, jako je přebíhání kladiny v hodině tělesné výchovy, se u nich neprojevovaly sebemenší problémy s udržením rovnováhy nebo s ovládáním pohybů (Serfontein, 1999).

2.6.2 Diagnostika jemné motoriky u dětí předškolního věku Úroveň jemné motoriky dítěte se zjišťuje především pomocí testování jeho manuální zručnosti. Vývoj motoriky ruky postupuje od zvládnutí pohybů ramene postupně až k prstům. Mezi testy, které zjišťují manuální zručnost dítěte (úroveň jemné motoriky), patří např. Waltrova zkouška. Tato zkouška spočívá v co nejrychlejším přemístění 41 válečků zastrkaných v otvorech podložky ve tvaru desky do obdobných - 24 -


otvorů druhé podložky. Na podobném principu je založena i zkouška Šroubky, ve které se kromě přemístění 28 šroubků umístěných v otvorech první desky (z druhé strany připevněných matkami) do druhé desky, požaduje po dítěti jejich rozšroubování a následné sešroubování (Přinosilová, 2007). Vyšetření jemné motoriky lze provést i pomocí Ozereckého škály (kladení mincí a sirek do krabičky, navíjení nitě na cívku) (Rádlová, aj., 2004). Škála Ozereckého byla vydána v Rusku v roce 1923 a od té doby prošla mnoha úpravami. Tento test se využívá především pro individuální vyšetření dětí, u kterých je podezření na opoždění motorického vývoje, resp. na celkovou psychomotorickou retardaci. Dá se ale využít i u dětí se syndromem ADHD a specifickými poruchami učení. Škála měří jak oblast hrubé motoriky (pohyblivost těla a dolních končetin), tak i jemné motoriky (manuální zručnost, pohyblivost rukou a prstů). Metoda je vhodná pro děti od 4 do 11 let. Další možností testování motoriky rukou je orientační test dynamické praxe, který je zaměřen na vyšetření motoriky nohou a jazyka. Dítě při testování napodobuje předváděné pohyby, přičemž celá situace je mu prezentována jako hra. Hodnotí se dokonalost a kvalita provedení napodobených pohybů (Přinosilová, 2007). Je nutné uvést i práci Z. Žlaba, který v roce 1960 sestavil soubor zkoušek k diagnostice LMD, resp. ADHD. Žlabův test se na některých pracovištích užívá dodnes. Tvoří ho sedm zkoušek zaměřených na percepci, motoriku a řeč: házení a chytání tenisového míčku, koordinace horních a dolních končetin při pochodu na místě (u ribstolu), vizuomotorická zkouška barevným kruhem, zkouška pravolevé orientace, Matějčkův obkreslovací test, zkouška rytmické reprodukce a vyšetření řeči se zaměřením na specifické poruchy. Soubor je hodnocen jako celek a teprve nesplnění tří nebo více zkoušek je považováno za průkazné pro diagnózu ADHD (Černá, aj., 1999). Diagnosticky lze také využít různé skládačky, kostky, puzzle (dřevěné, umělohmotné aj.), kdy hodnotíme nejen kvalitu a dokonalost výtvorů, ale i způsob, jakým dítě postupuje. Všímáme si správnosti úchopů, kvality senzomotorické koordinace, souhybů a spolupráce rukou. Úroveň jemné motoriky můžeme zjistit i z obkreslování předloh, které je zaměřeno na kvalitu senzomotorických schopností (Přinosilová, 2007). Často bývá používán i Matějčkův test obkreslování, který slouží k měření vyspělosti psychických funkcí, které se podílejí na schopnosti napodobování kresby. Dítě má za úkol nakreslit jedno-, dvoj-, trojrozměrné geometrické útvary.

- 25 -


Výsledek ukazuje na úroveň motoriky, zrakového vnímání a koordinace zrakového vnímání a jemné motoriky ruky (Zelinková, 2009).

2.6.3 Psychoterapeutický a rozvíjející program pro děti s ADHD - KUMOT Program KUMOT je určen k rozvoji motoriky dětí od 5 do 8 let s diagnózou ADHD. Je koncipovaný do deseti lekcí, přičemž jedna lekce trvá ca 60 minut a probíhá jedenkrát za týden. Soubor materiálů KUMOT obsahuje kazety s písničkami od Pavla Nováka a zpěvník pro jednu skupinu, tj. 8 dětí. Písničky jsou svou tématikou dětem velmi blízké a většinou pojednávají „o zvířátkách“, „vodě“ apod. Mimo jiné mají výrazný rytmus a veselé texty, které obsahují poučení (Kuncová, 1998). Kazetu se zpěvníkem si odnáší každé dítě domů, kde si ji přehrává. Smyslem je připomenout dítěti skupinu ve které pracuje pod vedením zkušeného terapeuta a současně navodit podobnou atmosféru i v domácím prostředí. Hravou formou program procvičuje zejména tyto oblasti: 

hrubou motoriku,



jemnou motoriku,



motoriku mluvidel,



zvyká děti na tělesný kontakt,



učí je ovládat impulzivitu,



učí je relaxaci,



procvičuje koordinaci,



učí děti vzájemné spolupráci,



vede je k otevřené komunikaci,



vede je k snadnějšímu sociálnímu zařazení. Dalšími nezbytnými pomůckami, se kterými se pracuje během celého programu

jsou: barevná kolečka, čtverečky, stužky, textilní míč a kostky. Barevná kolečka jsou vyražena z plastické fólie a dětem se rozdávají vždy před zahájením každého sezení. Při ukončení lekce se zase sbírají. Pro děti jednoduchá, barevná kolečka představují pevné stanoviště a navíc dětem hyperaktivním umožňují alespoň minimální stabilitu. Barevné čtverečky jsou rovněž ze stejného materiálu a v programu představují značky, hříbky nebo kamínky podle fantazie dětí. Jinou pomůckou jsou čtyři stužky, každá jinak

- 26 -


zbarvená, které slouží k vymezení prostoru. Mohou představovat závodní dráhu, drát elektrického vedení či potůček. Posledními dvěma pomůckami je textilní míč, který má výhodu ve své lehkosti a díky tomu snadné ovladatelnosti a sada čtyř kostek pro každé dítě (Kuncová, 1998). Důležitým bodem jsou i pravidla 17 týkající se vlastního vyjadřování, kterými by se měl řídit každý terapeut, který program KUMOT vede. Pokud níže popisovaná pravidla bude terapeut dodržovat, dítě bude lépe rozumět jeho pokynům a nebude působit dezorientovaně (Kuncová, 1998).

2.7 Dítě a lateralita Lateralitu definuje Sovák (1962) jako vývojové úchylky v organismu podle jeho střední roviny, a to ve smyslu nadřazenosti jedné strany nad druhou. Zdůrazňuje přitom, že tato nadřazenost je znakem normálního fyziologického vývoje a že tedy nejde o úchylky patologické. S jevem laterality se setkáváme již na úsvitu kulturního vývoje především jako s otázkou praváctví a leváctví, které je spojováno s různými předsudky a pověrami. V mnoha jazycích mají slova „pravý“ a „správný“ stejný základ. V kulturní symbolice nejrůznějších národů znamená pravá strana něco dobrého, prospěšného, nadějného, zatímco levá strana je spojována s představami zla, neúspěchu, hříchu apod. Vedle laterality rukou je velká pozornost věnována i lateralitě očí. Lze totiž právem předpokládat, že právě dokonalá součinnost očí a rukou hraje významnou roli v mnoha důležitých činnostech, mezi nimiž psaní a čtení zaujímá přední místa. Někteří badatelé zkoumají i lateralitu dolních končetin a lateralitu sluchových analyzátorů (Matějček, Žlab, 1972). Podle Healeyové (2002) lateralizace souvisí se stupněm specializace každé hemisféry pro určité funkce. V tom bývají mezi lidmi rozdíly, protože někteří mají přísně lateralizované funkce a jiní méně vyhraněné. V případě, že jedna mozková hemisféra řídí v některé funkci druhou, hovoříme o hemisférické dominanci. Healeyová (2002, s. 35) k této problematice uvádí: „Lidé nemají dominantní celou jednu nebo druhou stranu mozku, jak se dříve věřilo. Spíše ze zdá, že určité části 17

Terapeut by se měl umět vyjadřovat v krátkých větách a nepoužívat složitá souvětí. Jeho výroky musí být jednoznačné, tak, aby nešly vykládat různými způsoby. Mezi větami by měl dělat pomlky, aby soubor zvuků děti stačily přeložit do řeči a na řeč pak reagovat. Důležité je i omezení či odstranění používání záporů (Kuncová, 1988).

- 27 -


mozku specifické procesy a aktivity řídí nebo usměrňují, ale neovládají je zcela. Obě poloviny mozku spolu neustále komunikují, spolupracují, ale nesoupeří, chovají se jako jeden celek.“ Koukolík (2000) uvádí, že pravděpodobnost, že bude dítě levák, je u obou biologických rodičů praváků 9,5 %. V případě, že jeden z biologických rodičů je levák, vzrůstá pravděpodobnost levostranné laterality u potomka na 19,5 %, přičemž se zdá, že leváctví matek je pro leváctví dítěte významnější než leváctví otců. Pokud jsou oba rodiče leváci, je pravděpodobnost leváctví u jejich dítěte 26,1 %. Kromě dědičnosti může mít vliv na lateralitu i nitroděložní prostředí v prenatálním období vývoje plodu. Významná je v tomto smyslu Geschwindova a Galaburdova teorie. Tato teorie považuje za standardní typ dominance hemisfér praváctví a vazbu řeči na levou hemisféru. Asi 30 – 50 % lidí má z tohoto pohledu odlišnou, anomální dominanci hemisfér. Podle Rádlové, aj. (2004) rozlišujeme dva základní druhy laterality: 

lateralitu tvarovou,



lateralitu funkční.

První typ laterality můžeme jednoduše sledovat při pohledu do zrcadla, kdy zjistíme, že naše tělo je tvarově asymetrické. Tedy např., že pravá a levá polovina obličeje není zcela stejná. Druhý popisovaný typ laterality se projeví ve chvíli, kdy chceme za pomoci horní končetiny vykonat nějakou činnost přesně, rychle a kvalitně. V praxi zvolíme tu z končetin, kterou užíváme přednostně, tedy tu, která je řízena dominantní mozkovou hemisférou. Projeví se tak asymetrie v oblasti motorické. Výše popisované základní druhy laterality považujeme spíše za obecné dělení, podrobnější členění se pak uvádí podle preference jednoho z párových orgánů. Jsou to tyto tři základní typy laterality: 

praváctví (dextrolateralita),



leváctví (sinistrolateralita),



lateralita nevyhraněná (ambidextrie). Přinosilová (2007) uvádí, že poslední popisovaný typ laterality či-li ambidextrie

se v praxi vyskytuje jen velmi vzácně. Výzkumy dokazují, že těchto jedinců je v populaci jen 1 %. Jedná se o jedince, kteří jsou schopni dělat všechny činnosti stejně dobře oběma rukama (např. stejně dobře psát, kreslit a rýsovat pravou i levou rukou). Mimo jiné existují i další typy, a to lateralita souhlasná a zkřížená. Souhlasná lateralita - 28 -


se projevuje stejnostrannou dominancí ruky a oka. Oproti tomu lateralita zkřížená se projevuje preferencí pravé ruky a levého oka nebo obráceně (Rádlová, aj., 2004). Tento nevýhodný typ laterality přináší problémy především v oblasti percepční, dále v oblasti zpracování v centrální nervové soustavě a nakonec v oblasti výkonovépsychomotorické. Při čtení textu jedincem se zkříženou lateralitou, kdy vedoucí oko je levé, přichází vnímaný text zakódovaný do nervových vzruchů převážně do centra zraku v pravé hemisféře. Ovšem pravá hemisféra není tak dobře vyvinuta pro porozumění verbálním informacím (Buchar, 2007). Téma zkřížené laterality vzbudilo zájem i u Paclta, aj. (2007), který provedl výzkum zabývající se výskytem tohoto typu laterality u dětí s poruchou ADHD ve věku 8,6–18 roků. K předběžnému vyšetření se dostavilo 50 dětí, ovšem pouze 23 chlapců a 1 dívka splňovali všechny diagnostická kritéria. Vyšetření laterality odhalilo tyto údaje: 

zkřížená lateralita pravá ruka a levé oko (9 dětí),



dominance levé ruky a pravého oka – zkřížená lateralita (1 dítě).

2.7.1 Příčiny laterality a její vývoj Příčiny laterality zůstávají předmětem úvah a zkoumání. Početní převaha praváků je dokumentována po celé dějiny a jejím podkladem může být genová mutace. Při sledování lidského plodu se navíc ukázalo, že na vzniku laterality se podílejí převážně genetické vlivy. Kromě toho svou roli sehrává i nitroděložní prostředí. Geschwindova-Galaburdova teorie předpokládá, že na vývoji dominance se podílí výše nitroděložní hladiny testosteronu, které ovlivňují vývoj plodu (Koukolík, 2000). Jinou kapitolou je pak vývoj laterality, který probíhá již před narozením dítěte. V průběhu nitroděložního vývoje 95 % plodů vkládá palec pravé ruky do úst, v období mezi 12. a 27. týdnem nitroděložního vývoje pohybuje 83 % plodů pravou paží. Věk, ve kterém se pak začne odlišovat laterální preference se výrazně liší. Nejčastěji je to v rozmezí od jednoho do pěti let s průměrem mezi třemi roky. Ruka, kterou dítě preferuje v raných stádiích vývoje, se může měnit ze dne na den. Mnoho dětí – praváků i leváků nemá žádnou dominantní polovinu těla (Zelinková, 2009).

- 29 -


Healeyová (2002) uvádí, že u batolete lze zaznamenat některé stranové preference: leží-li pravoruké dítě na bříšku, otáčí hlavičku napravo, levoruké nalevo. Ani jedna strana nemusí být preferována. Dalšími indikátory laterality jsou: 

držení láhve nebo dudlíku,



malování prstem,



nesení panenky nebo plyšového zvířátka,



kutálení a později házení míče,



mávání pálkou nebo klackem,



používání hračkových nástrojů (kladívka, pily),



hraní her. V batolecím věku se lateralita začíná vyhraňovat v době, kdy dítě začíná

samostatně používat lžíci. V předškolním věku dáváme dítěti volnost při výběru ruky při kreslení, hře apod. Je třeba si uvědomit, že výkon vedoucí rukou je kvalitnější a dokonalejší, a proto výsledek bude dítě motivovat a povzbuzovat k dalšímu výkonu. V souvislosti s leváctvím a rozvojem grafomotorických projevů je nutné zdůraznit včasné podchycení a správné metodické vedení při procvičování grafomotoriky a při nácviku písma. To znamená správný úchop psacího náčiní, volba dostatečně velké plochy pro grafomotorický projev dítěte. Je důležité rovněž dbát na uvolňování horní končetiny, vést dítě k zafixování správných návyků, abychom zabránili např. vzniku drápovitého držení psacího nástroje. Ruka se v tomto případě nemůže volně pohybovat po ploše papíru, pohyb se děje nejvíce prsty, a ty se rychle unaví. Správné držení psacího nástroje by u leváků mělo kopírovat držení u praváků (Přinosilová, 2007).

2.7.2 Lateralita, dominance a čtení Vzájemným vztahem mezi lateralitou, dominancí a čtením se zabývaly desítky autorů. Za průkopníka je považován počátkem 20. století T .S. Orton (1879 – 1948). Ten předpokládal, že příčinou poruch čtení je nedostatečně vyjádřená dominance jedné mozkové hemisféry nad druhou. Při čtení se utvářejí otisky slov v obou hemisférách. Jeli dominance jedné hemisféry jasně vyjádřená, potlačuje obrazy hemisféry druhé. Neníli tomu tak, obrazy slov se mísí, a protože jedny jsou zrcadlovými odrazy druhých, projevuje se tendence k zrcadlovému čtení a psaní. U špatných čtenářů je častější leváctví, nevyhraněná a zkřížená lateralita. Proto děti, které hůře čtou nerozlišují

- 30 -


zrcadlově stejná písmena b-d, převracejí sled slabik ve slově. Ortonovy práce daly podnět k řadě výzkumů, jejichž výsledky byly ovšem rozdílné. Některé práce dokazují, že mezi leváky je více dětí s obtížemi ve čtení, jiné tyto závěry vyvracejí. V souvislosti s lateralitou a čtením se hovoří o problému překřížené laterality ruky a oka (např. pravoruké dítě s dominantním levým okem). Odborníci opět nedospěli k jednoznačným závěrům. Někteří tvrdí, že zkřížená lateralita je živným terénem pro vznik dyslexií, jiní toto tvrzení popírají. Více autorů však ukazuje, že tento vztah neexistuje. Lze se tedy domnívat, že jednou z příčin odlišných výsledků jsou nejednotná kritéria pro určení pravorukosti a levorukosti a nejednotná kritéria pro určení úrovně čtení a poruch učení (Zelinková, 2009). Zajímavá byla také snaha zjistit závislost mezi lateralitou ruky a čtením pomocí hmatu. Děti odlišovaly současně pravou a levou rukou různé tvary, a to tvary písmen a číslic jednou rukou a bezesmyslné tvary druhou rukou. U zdravých dětí byla lepší deskripce písmen pravou rukou. Dyslektici lépe rozlišovali písmena rukou levou. Autorka tudíž vyvozuje závěr, že pro dyslektiky jsou typické pravohemisférové čtecí strategie s deficitem v levé řečové hemisféře. Tato závislost byla zjištěna pouze u chlapců (Zápotočná, 1988). U nás se vzájemným vztahem laterality a čtení zabývali Zdeněk Žlab a František Synek. Žlab zjistil, že mezi leváky není více dyslektiků. Prokázal, že pro období počátečního čtení, kdy je nutná spolupráce obou hemisfér, je nevyhraněná lateralita vhodnější. V pozdějším věku, kdy dítě přestává soustavy písmen „luštit“, zaměřuje se více na obsah, nabývají na převaze levohemisférové mechanismy a teprve v tomto období je lateralizace nutná (Zelinková, 2009).

2.7.3 Diagnostika laterality u dětí předškolního věku Diagnostika laterality je důležitá zejména na konci předškolního věku dětí v době zahájení povinné školní docházky. V této době by mělo být zřejmé, o jaký typ laterality se jedná, a podle toho se dítě učí psát pravou či levou rukou. V případě ambidextrie (obourukosti) se dítě obvykle učí psát rukou pravou. Kromě výše uvedených typů laterality se u některých dětí v předškolním věku objevuje i tzv. nevyhraněná lateralita, což znamená, že dominance ruky ještě není jednoznačná. U

- 31 -


těchto dětí pak dochází při nástupu školní docházky k problémům při kreslení a psaní, kdy si předávají tužku z pravé do levé ruky (Přinosilová, 2007). Zkoušky laterality, které u dětí při testování využíváme se často objevují i v klinické či poradenské praxi a bývají i součástí baterie diagnostických metod při diagnostice školní zralosti (Přinosilová, 2007). Snad nejobsáhlejší je Iowský soubor obsahující více než 120 položek. Někteří badatelé se naopak opírají jen o několik málo zkoušek – např. M. Sovák užívá zpravidla čtyři zkoušky pro zjišťování laterality rukou, nohou, očí a uší. Ze starších zkoušek můžeme jmenovat např. soubor V. Příhody určený pro školskou praxi, z novějších pak soubor Harrisův, který našel své uplatnění převážně v anglosaských zemích (Matějček, Žlab, 1972). Rovněž existují i tzv. orientační zkoušky pro diagnostiku laterality, které uvádí Sroková, Vavrošová (2004): 

zkouška stavění kostek (na stole jsou po obou stranách dítěte kostky, stejně vzdálené od levé a pravé ruky, dítě staví vysokou věž),



zkouška zasouvání kolíčků (pokyn – zasuň co nejrychleji kolíčky do otvorů), dominantní je ta ruka, která zasouvá kolíčky. Pokud ruce dítě střídá, nelze označit jednu ruku za dominantní,



zkouška stříháním (před dítě položíme papír a nůžky, dáváme pokyn, aby přestřihlo papír, dominantní je ta ruka, která stříhá),



zkouška kreslením (položíme před dítě tužku a papír a vyzveme ho, aby nakreslilo dům). Opakujeme zadání, ale činnost provádí už druhá ruka, první kresbu neukazujeme. Poznačíme, kterou rukou začalo dítě kresbu, pak obě porovnáváme. Hodnotíme rozdíly v pevnosti linií a zejména bohatost detailů a kresby jako celku. Upřednostňování jedné z končetin lze jednoduše zjistit i při běžných denních

aktivitách. Preferenci dolní končetiny můžeme vypozorovat např. při fotbale a dominanci oka při použití např. krasohledu. Rozsáhlý výzkum zabývající se lateralitou uskutečnil v letech 1955-1956 již zmíněný M. Sovák, který zjistil u 235 dětí s koktavostí v 80% zkříženou lateralitu. Ve stejném období bylo rovněž zjištěno, že nevyhraněná lateralita je dispozicí k opožděnému vývoji řeči. Stále užívaná je dnes také Zkouška laterality Matějčka a Žlaba (1972), kdy dítě postupně plní zkoušky pro horní končetiny, dolní končetiny, oči a uši. Např. zasunuje klíč do zámku, má si sáhnout na ucho či nos, ukazuje, jak vysoko dosáhne, tleská, mne si ruce, apod. (Rádlová, aj.,

- 32 -


2004). U diagnostiky dětí s mentálním postižením se využívá tento test především při nevyhraněné lateralitě jedince (Kucharská, aj., 2007).

- 33 -

Z. Otipková, Cíl a úkoly práce, hypotézy

3 CÍL A ÚKOLY PRÁCE, HYPOTÉZY Cílem bakalářské práce bylo zjistit úroveň jemné motoriky u dětí s ADHD v mateřské škole speciální a zároveň ji porovnat s úrovní jemné motoriky u dětí bez ADHD v mateřské škole. Dílčím cílem pak bylo u těchto dětí zjistit upřednostňování jedné ze stran u párových orgánů (horní končetiny, oči), stanovení laterality. Pro splnění tohoto cíle jsme si stanovili následující úkoly: 

prostudovat odbornou literaturu vztahující se k dané problematice,



zjištěné poznatky přehledně zpracovat v teoretické části práce,



stanovit hypotézy práce,



vytvořit výzkumný plán,



vybrat děti s diagnózou ADHD a děti bez ní,



pomocí vybraných motorických testů zjistit úroveň jemné motoriky a určit lateralitu u zvolených párových orgánů (horní končetiny, oči),



získané výsledky statisticky zpracovat a vyhodnotit,



získané hodnoty porovnat mezi dětmi s ADHD a dětmi bez diagnózy ADHD,



formulovat závěry výzkumu. Na základě nastudovaných poznatků z odborné literatury a zkušeností získaných

během odborné praxe na Pedagogické fakultě Univerzity Karlovy byly formulovány tyto hypotézy: Hypotéza č. 1 Předpokládáme, že úroveň jemné motoriky dominantní ruky bude u dětí předškolního věku s diagnózou ADHD nižší než u dětí bez této poruchy. Hodnota Cohenova koeficientu „d“ použitého ke stanovení věcné významnosti rozdílu výkonů mezi dětmi s poruchou ADHD a dětí bez této poruchy bude v „Tečkovacím testu“ a testu „Purdue Pegboard“ činit aspoň 0,5. Hypotéza č. 2 Předpokládáme, že u testovaného souboru 30 dětí s poruchou ADHD bude mít minimálně 30 % z nich zkříženou lateralitu, tj. preferenci pravé ruky a levého oka či naopak.

- 34 -

Z. Otipková, Organizace a metodika práce

4 ORGANIZACE A METODIKA PRÁCE 4.1 Popis sledovaného souboru Testovaný soubor byl tvořen dětmi ze speciálních mateřských škol a mateřských škol a v Opavě s ročníkem narození 2003–2005. Do výzkumu byly zařazeny tyto tři školy: 

Mateřská škola Sluníčko, Krnovská – přís. org., Krnovská 18/1094, 746 01, Opava,



Mateřská škola Eliška, Elišky Krásnohorské 2543/8, 746 01, Opava – předměstí,



Mateřská škola Korálek – přís. org., Šrámkova 6, 747 05, Opava. Děti bez diagnózy ADHD byly testovány v Mateřské škole Sluníčko v Opavě,

další dvě školská zařízení sloužila pro testování dětí s potvrzenou diagnózou ADHD. Celkově bylo testováno 60 dětí, z toho 30 dětí bez poruchy pozornosti spojené s hyperaktivitou a 30 dětí s poruchou ADHD. Věk dětí se pohyboval od 5 do 7 let. Podrobnější informace jsou uvedeny v tabulce č. 1.

Tab. č. 1 Počet sledovaných dětí s a bez diagnózy (dg.) ADHD v jednotlivých kategoriích Pohlaví

Děti s dg. ADHD

Děti bez dg. ADHD

Celkem

Chlapci

18

15

33

Dívky

12

15

27

Celkem

30

30

60

4.2 Metody získání dat K posouzení úrovně jemné motoriky u sledovaného souboru jsme použili následujících testů: 

Tečkovací test,



Test Purdue Pegboard. - 35 -


K určení stranové preference, laterality u očí a horních končetin sledovaných dětí jsme použili tyto testy: 

Manoptoskop (určení preferovaného oka),



Tečkovací test,



Test Purdue Pegboard (určení preferované horní končetiny). Níže uvádíme charakteristiku a provedení jednotlivých testů.

Test č. 1 Tečkovací test Charakteristika: Test jemné motoriky, určení laterality rukou. Zařízení: Uzavřená místnost, židle, stůl, papír, tužka, stopky. Provedení: Test se skládá ze dvou částí (A, B) a provádí se formou tužka – papír do předem připravených formulářů. Vzhledem k faktu, že „Tečkovacím testem“ je hodnocena i lateralita rukou, nebyly děti upozorněny, kterou rukou mají tužku uchopit. Je zřejmé, že při takovémto zadání prováděly test svojí dominantní rukou. V části A má testovaná osoba za úkol ťukáním tužky umístit do každého kroužku vždy jednu tečku (viz příloha č. 2). Pracuje co nejvyšší rychlostí po dobu tří minut. Pokud se jí podaří zvládnout všechny tečky dřív, než skončí časový limit, dělá druhé tečky znovu do vrchu koleček. V části B má testovaná osoba za úkol ťukáním tužky umístit do každého čtverečku vždy dvě tečky (viz příloha č. 3). Pracuje co nejvyšší rychlostí po dobu dvou minut. Hodnocení a záznam: V části A započítáme vždy dva body za každou tečku, která je uvnitř kroužku (nesmí se dotýkat okraje kroužku). V části B započítáme vždy jeden bod za každou tečku, která je uvnitř čtverečku (nesmí se dotýkat okrajů čtverečku). Jeden správně vyplněný čtvereček je hodnocen dvěma body. Dosažený bodový zisk v části A a B slouží k celkovému vyhodnocení úrovně jemné motoriky podle vzorce, který uvádí Bakalář, Kopský (1987). Lateralita rukou byla určena na základě úchopu tužky při „tečkování“. Pokyny a pravidla: 

pohybový úkol vysvětlíme a názorně předvedeme,



v testovací místnosti nesmí být hluk,



testovaná osoba nám po vyzvání dá najevo, že porozuměla danému úkolu,

- 36 -




testovaná osoba dá signál pro spuštění času.

Test č. 2 Purdue Pegboard – model č. 32 020 Charakteristika: Test jemné motoriky a určení laterality rukou. Zařízení: Uzavřená místnost, Purdue Pegboard, stůl, židle, stopky. Provedení: Testovaná osoba má za úkol pravou rukou zastrkávat kolíčky do otvorů umístěných v desce, ležící na stole, po dobu 30 sekund. Stejný úkol pak provádí i levou rukou po dobu 30 sekund (viz příloha č. 4). Hodnocení a záznam: Po skončení časového limitu spočítáme, kolik kolíčků se podařilo testované osobě zastrkat do otvorů desky. Zvlášť počítáme výkon nejdříve pravé ruky, pak ruky levé. Šikovnější a tedy i dominantnější ruka je ta, která po daný časový limit zastrká více kolíčků (Gardner, Broman, 1979). Pokyny a pravidla: 

v testovací místnosti nesmí být hluk,






pokud během testování jedinci kolíček spadne, nechává ho ležet a vezme si další,



při plnění úkolu si testovaná osoba nesmí pomáhat druhou rukou,



testovaná osoba nám po vyzvání dá najevo, že porozuměla danému úkolu,



testovaná osoba dá signál pro spuštění času. Testované skupiny byly voleny tak, aby počty dětí byly shodné. V rámci pohlaví

testovaných dětí tato podmínka již zabezpečena nebyla, neboť v mateřských školách speciálních a mateřských školách, kde jsme testy prováděli, nebyl vyvážený poměr dívek a chlapců v rámci dané věkové kategorie. Test č. 3 Manoptoskop Charakteristika: Test laterality očí, rukou. Zařízení: Uzavřená místnost, papírový kornout. Provedení: Vyzveme testovanou osobu, aby si vzala papírový kornout do ruky. Poté jí řekneme, ať se užší stranou kornoutu podívá na určitý předmět v místnosti.

- 37 -


Hodnocení a záznam: Předměty si zvolíme vždy tři různého druhu. Při každém podívání se přes kornout si poznačíme, kterým okem se testovaná osoba na určený předmět podívala. Na předměty se může podívat stejným okem, ale pokud oči střídá, hodnotíme to jako ambidextrii (Matějček, Žlab, 1972). Lateralita rukou byla určena na základě úchopu kornoutu dítěte při zpracovávání testu. Pokyny a pravidla:  v testovací místnosti nesmí být hluk, 

předměty v místnosti si volíme různého druhu a jinak lokalizované,






testovaná osoba nám po vyzvání dá najevo, že porozuměla danému úkolu.

4.3 Sběr dat Abychom zajistili co největší objektivitu výsledků, bylo testování provedeno v určitém stanoveném období a probíhalo na již zmíněných třech mateřských školách v Opavě (únor až březen 2010). Testování dětí bylo prováděno ráno, většinou kolem 9. hodiny, kdy je pozornost dětí na nejvyšší úrovni, a probíhalo v pracovní či terapeutické místnosti s objektivními podmínkami pro testování. „Tečkovací test“, „Manoptoskop“ a „Purdue Pegboard“ se vždy uskutečnil v uzavřené místnosti, kde bylo pouze testované dítě, testující osoba a pedagog. Uzavřená místnost umožňovala testovanému se lépe soustředit na daný úkol a zároveň zabránila ostatním dětem v porovnávání výkonů. Tím se pomohlo mezi dětmi odstranit pomyslné rozdělování se na „horší a lepší“. Prostory byly zapůjčeny se souhlasem ředitelky školy a samotného testování se vždy účastnil pedagogický dozor. Doba testování byla závislá na počtu a schopnostech testovaných jedinců. Testy byly prováděny u každého dítěte ve stanoveném pořadí („Tečkovací test“, „Purdue Pegboard“ a „Manoptoskop“), protože bylo předem známo, že „Tečkovací test“ je fyzicky náročný. Před zahájením testování byly děti seznámeny s obsahem testů a smyslem jejich provádění. U každého testu děti dostaly přesné pokyny k provedení konkrétních úkolů s názornou ukázkou.

- 38 -


4.4 Analýza dat Pro získání konečné sumární informace a následné porovnávání šetřením získaných dat jsme použili níže uvedené statistické charakteristiky (Pavlík, Jaroš, Loučka, 2005). Ty byly použity při zpracování výsledků testů „Tečkovací test“ a „Purdue Pegboard“ zaměřených na testování jemné motoriky. Výsledky testů „Tečkovací test“ a „Purdue Pegboard“, které byly zaměřeny na stanovení laterality horních končetin, byly zpracovány současně s výsledky testu „Manoptoskop“ ve formě přehledových tabulek. Aritmetický průměr x Je nejběžnější a nejčastější používanou mírou polohy zkoumané veličiny X v daném souboru objektů. Je to průměrná hodnota ze všech naměřených hodnot x i , i = 1,…,n veličiny v souboru definovaná vztahem:

1 n x   xi . n i 1

(1)

Rozptyl σ2, směrodatná odchylka SD Nejpoužívanější mírou variability veličiny v daném souboru naměřených hodnot je tzv. rozptyl

2 





2 1 n xi  x ,  n i 1

(2)

kde x se určí z rovnice (1). Ze vzorce (2) je vidět, že rozptyl souboru naměřených hodnot je průměrná hodnota druhých mocnin rozdílů naměřených hodnot od jejich aritmetického průměru. Jestliže se tedy hodnoty měří např. v cm, je jejich rozptyl udán v cm2. Tato skutečnost vede k používání další míry variability, a to směrodatné odchylky, která je odmocninou z rozptylu:

SD   2 .

(3)

Takto definovaná statistická veličina směrodatná odchylka je již udána ve stejných jednotkách jako měřené hodnoty.

- 39 -


Cohenův koeficient d Předpokládejme, že sledujeme hodnoty nějaké veličiny ve dvou nezávislých skupinách objektů o rozsazích n 1 a n 2 . Označme x1 a x 2 jako výběrové průměry hodnot v těchto dvou skupinách a  12 ,  22 realizace výběrových rozptylů a

 n1  1 12  n2  1 22 ,   2 1, 2

n1  n2  2

(4)

realizaci váženého průměru výběrových rozptylů. Cohenův koeficient d pak vypočteme podle vzorce:

d

x1  x2

 12, 2

.

(5)

Tento koeficient slouží k posouzení velikosti rozdílu průměrů, který je standardizován pomocí odmocniny z váženého průměru výběrových rozptylů. Jedná se o posouzení vlivu zařazení do skupiny na rozdílnost hodnot sledované náhodné veličiny v daných dvou skupinách. Velikost faktoru koeficientu „d“ hodnotíme podle níže uvedené tabulky: Tab. č. 2 Význam Cohenova koeficientu (Pavlík, Jaroš, Loučka, 2005) Hodnota d

Faktor

aspoň 0,8

velký

mezi 0,5 až 0,8

střední

mezi 0,2 až 0,5

malý

pod 0,2

zanedbatelný

Výsledky testu „Tečkovací test“ bylo nutné před statistickou analýzou zpracovat následovně: dosažený bodový zisk v části A a B byl zpracován podle vzorce:

V jm 

2A  B , 10

- 40 -

(6)


kde A je dosažený bodový zisk v části A a B je dosažený bodový zisk v části B (viz kapitola 4.2 „Tečkovací test“). Vztah č. 6 uvádí Bakalář, Kopský (1987) jako standardní formuli pro zpracování výsledků výše uvedeného testu. Rozděluje testovanou skupinu podle průměrného dosaženého výkonu na jedince s nejlepším výkonem (pouze 10 %), velmi dobrým výkonem (20 %), průměrným výkonem (40 %), slabším výkonem (20 %) a velmi slabým výkonem (10 %). Vypočtené hodnoty V jm pro testované skupiny dětí s poruchou ADHD a bez ní byly následně podrobeny statistickému zpracování za použití vzorců č. 1-5 a uvedeny v tabulce.

- 41 -

Z. Otipková, Výsledky a diskuze

5 VÝSLEDKY A DISKUZE 5.1 Test Purdue Pegboard Při analýze výsledků testu „Purdue Pegboard“, který jak je uvedeno v kapitole 4.2, sloužil k určení úrovně jemné motoriky a následnému vyvození laterality horních končetin, jsme vycházeli ze statisticky zpracovaných dat zanesených v tab. č. 3–8. Tabulky jsou rozděleny dle výkonu dominantní a nedominantní ruky všech testovaných dětí a dle jejich pohlaví vždy s ohledem na přítomnost, resp. nepřítomnost poruchy ADHD. Tab. č. 3 Porovnání základních charakteristik výkonu v testu „Purdue Pegboard“ u dětí s dg. ADHD a bez ní, dominantní ruka Výkon v testu „Purdue Pegboard“ Kategorie

n

x

SD

x min

x max

ADHD

30

9,47

1,15

6

12

bez ADHD

30

9,53

1,75

6

13

d 0,05

Legenda: n – počet testovaných osob

x , SD, x min , x max , d – průměr, směrodatná odchylka, minimální, maximální hodnota a Cohenův koeficient jsou uvedeny v počtu kolíčků (ks)

Z dat uvedených v tab. č. 3 vyplývá, že diagnóza ADHD významným způsobem neovlivňuje výkon dominantní ruky v rámci testované skupiny dětí (d = 0,05), čili faktor vlivu poruchy ADHD na jemnou motoriku je zanedbatelný. Domníváme se, že téměř shodný výsledek u obou skupin může být zapříčiněn přístupem pedagogů k dětem v rámci předškolní přípravy. Během naší přítomnosti ve školách jsme zaznamenali velmi podobné činnosti a aktivity v průběhu dne, a to v rámci speciálních i běžných mateřských škol – například grafomotorická cvičení, aktivity podporující manuální zručnost (skládání puzzle, stavění kostek). Pozoruhodný je i velký rozptyl (σ2 = 3,06) výkonů u dětí bez diagnózy ADHD, který pravděpodobně souvisí se značně rozdílnou úrovní jemné motoriky u dětí dané věkové kategorie, která u jedinců v předškolním věku doznává prudký rozvoj (Gillerová, Mertin 2003). U nedominantní ruky je tomu ovšem naopak.

- 42 -


Situaci z hlediska nedominantní ruky zachycuje tab. č. 4, ze které je patrné, že dosažené průměrné výkony jsou u dětí s diagnózou ADHD a bez ní menší než průměrné výkony dosažené rukou dominantní (viz tab. č. 3). Cohenův koeficient dosahuje hodntoy 0,23, což vypovídá o malém vlivu diagnózy ADHD na výkon nedominantní ruky, ne ovšem zanedbatelném. Je zřejmé, že výkonnost nedominantní ruky je u dětí bez poruchy ADHD vyšší. Vysvětlení tohoto faktu se dá podložit mnoha studiemi prokazujícími poruchu jemné, ale i hrubé motoriky u dětí s dg. ADHD (Němčík, Němčíková 1976; Černá, aj. 1999) a dal. Proč se tento rozdíl ve výkonnosti projevil více u nedominantní ruky, není ovšem zcela zřejmé. Může to být způsobeno větší soustředěností dětí bez poruchy ADHD na výkon při používání ruky, kterou při těchto činnostech běžně neuplatňují. Domníváme se, že tyto podmínky pak mohou u dětí vyvolat předpoklady pro preciznější výkon. Tab. č. 4 Porovnání základních charakteristik výkonu v testu „Purdue Pegboard“ u dětí s dg. ADHD a bez ní, nedominantní ruka Výkon v testu „Purdue Pegboard“ Kategorie

n

x

SD

x min

x max

ADHD

30

7,80

1,56

5

12

bez ADHD

30

8,13

1,28

6

11

d 0,23



Jak uvádí Gardner, Broman (1979) k zajímavým výsledkům lze dospět i porovnáním výkonů z hlediska pohlaví testovaných jedinců. Za tímto účelem byla zpracována data v tab. č. 5 a 6.

- 43 -


Tab. č. 5 Porovnání základních charakteristik výkonu v testu „Purdue Pegboard“ u chlapců s dg. ADHD a bez ní, dominantní ruka Výkon v testu „Purdue Pegboard“ Kategorie

n

x

SD

x min

x max

ADHD

18

10,06

0,78

9

12

bez ADHD

15

9,13

1,71

6

13

d 0,72



Z hodnot uvedených v tab. č 5 vyplývá, že omezíme-li se na pohlaví testovaných dětí, pak je výkonnost dominantní i nedominantní ruky v rámci poruchy ADHD značně ovlivněna. Při testování chlapců s touto poruchou jsme pozorovali typické hyperaktivní projevy (přehnaná zapálenost pro daný úkol, vysoká soutěživost), které jim, zdá se, pomohly k dosažení lepších výkonů. Neúspěch, jako např. upuštění kolíčku, chlapce nevyvedl z rovnováhy, okamžitě rychle sáhly po jiném. Stejný fenomén jsme pozorovali i při výkonu nedominantní rukou (viz tab. č. 6). Tab. č. 6 Porovnání základních charakteristik výkonu v testu „Purdue Pegboard“ u chlapců s dg. ADHD a bez ní, nedominantní ruka Výkon v testu „Purdue Pegboard“ Kategorie

n

x

SD

x min

x max

ADHD

18

8,56

1,38

7

12

bez ADHD

15

7,53

1,02

6

10

d 0,83



Úroveň výkonnosti nedominantní ruky je u chlapců s ADHD vyšší ve srovnání s chlapci bez této poruchy. Pozorovaný rozdíl je věcně významný (d > než 0,8). Možné vysvětlení je identické s vysvětlením podaným v diskuzi k tab. č. 5. Navíc, stejně jako v případě dat v tab. č. 5, je soubor testovaných chlapců bez (n = 15) i s (n = 18)

- 44 -


diagnózou ADHD příliš malý. Tento fakt může také přispět ke zkreslení výsledků a ovlivnit jejich interpretaci.

Tab. č. 7 Porovnání základních charakteristik výkonu v testu „Purdue Pegboard“ u dívek s dg. ADHD a bez ní, dominantní ruka Výkon v testu „Purdue Pegboard“ Kategorie

n

x

SD

x min

x max

ADHD

12

8,58

1,04

6

10

bez ADHD

15

9,93

1,69

7

13

d 0,94



Ke zcela opačným výsledkům jsme ovšem dospěli při porovnání výkonnosti dominantní a nedominantní ruky u dívek s dg. ADHD a bez ní – rozdíly jsou věcně významné. Dívky bez poruchy ADHD dosahují výrazně většího výkonu v porovnání s dívkami s touto poruchou. Vysvětlení je možné na základě odpozorovaného chování dívek v průběhu testu. Obecně je známo, že dívky jsou při zpracování zadaných úkolů pečlivější a snaživější. Z tohoto hlediska byla přítomnost poruchy limitujícím faktorem, který tyto atributy (pečlivost, svědomitost) evidentně narušil. Proto se domníváme, že dosáhly dívky s ADHD nižších průměrných výkonů dominantní rukou. Stejný fenomén jsme pozorovali i při výkonu nedominantní rukou (viz tab. č. 8).

- 45 -


Tab. č. 8 Porovnání základních charakteristik výkonu v testu „Purdue Pegboard“ u dívek s dg. ADHD a bez ní, nedominantní ruka Výkon v testu „Purdue Pegboard“ Kategorie

n

x

SD

x min

x max

ADHD

12

6,75

1,30

4

8

bez ADHD

15

8,67

1,14

8

11

d 1,58



Výkonnost nedominantní ruky u dívek s dg. ADHD byla výrazně nižší než u druhé skupiny, rozdíl byl věcně významný (d = 1,58). Možné vysvětlení je identické s vysvětlením podaným v diskuzi k tab. č. 5. V roce 1979 provedli Gardner a Brodman studii s použitím testu „Purdue Pegboard“ zahrnující vzorek 1334 dětí bez jakýchkoli náznaků symptomů MBD 18,19 (663 chlapců a 671 dívek). Porovnali získaná data s výsledky testu zahrnujícího 145 chlapců a 67 dívek s dg. MBD. Věk testovaných dětí byl v rozmezí 5–12 let a data byla zpracována pro skupiny dětí odstupňovaných po jednom roce věku. Omezíme-li se na výsledky věkové kategorie 5–7 let, umožňuje výše popsaná charakteristika provedené studie relevantní srovnání s výsledky testů „Purdue Pegboard“ získanými v této práci. Podle Gardnera a Brodmana byl průměrný výkon chlapců bez dg. ADHD ve věkové kategorii 5–7 let dominantní rukou 10,67 kolíčků. Naproti tomu průměrný výkon dominantní rukou u chlapců s dg. ADHD ve stejné věkové kategorii dosahoval pouze 8,10 kolíčků. Tento fakt je s ohledem na přítomnost poruchy ADHD v rozporu s výsledky naší práce (viz tab. č. 5) a pravděpodobně souvisí s rozdílným počtem testovaných jedinců. Naopak při testování výkonu dominantní ruky u dívek ve stejné věkové kategorii dospěli Gardner a Brodman ve svém výzkumu k těmto průměrným hodnotám: dívky bez ADHD 11,65 a dívky s ADHD 6,90. Tento trend (nižší výkon dominantní rukou u dívek s diagnózou ADHD) byl pozorován i v naší práci (viz tab. č. 7). 18 19

MBD – je zastaralá zkratka pro označení diagnózy ADHD používaná v anglosaské literatuře. Jakékoli dítě, byť jen podezřelé z příznaků symptomů této poruchy, bylo z testu vyloučeno.

- 46 -


Ačkoli je test „Purdue Pegboard“ standardizován pro stanovení úrovně jemné motoriky, dala se na základě tohoto testu usoudit i lateralita horních končetin. Byl-li rozdíl ve výkonu levou a pravou rukou větší než dva kolíčky, poznamenali jsme si levou, popřípadě pravou ruku jako dominantní. Správnost našeho předpokladu byla následně ověřena také při realizaci testů „Tečkovací test“ a „Manoptoskop“. Shoda byla ve 100 % případů (viz tab. č. 12, 13).

5.2 Tečkovací test Tečkovacím testem jsme u dětí s a bez dg. ADHD zjišťovali úroveň jemné motoriky na základě výkonu (počet teček) v testu (viz kapitola 4.2). Níže uvedené statistické údaje jsou zpracovány v tab. č. 9–11.

Tab. č. 9 Porovnání základních charakteristik testu „Tečkovací test“ u dětí s dg. ADHD a bez ní, dominantní ruka Výkon v „Tečkovacím testu“ Kategorie

n

x

SD

x min

x max

ADHD

30

40,5

13,0

14,4

65,4

bez ADHD

30

57,0

16,2

26,2

91,0

d 1,13


x , SD, x min , x max , d – průměr, směrodatná odchylka, minimální, maximální hodnota a Cohenův koeficient jsou uvedeny v počtu provedených teček

Tabulka č. 9 zobrazuje rozdílné výkony ruky při „Tečkovacím testu“ mezi dětmi s a bez poruchy ADHD. Z výše uvedených dat vyplývá, že děti bez dg. ADHD dosahovaly lepších výkonů v porovnání s druhou testovanou skupinou. Zjištěné výsledky se daly předpokládat vzhledem k časové náročnosti testu (část A – 3 min., část B – 2 min.) a předem známé rychlé ztrátě koncentrace u dětí s touto poruchou (Paclt, aj., 2007). Při testování dětí s dg. ADHD jsme pozorovali dřívější nástup únavy (opírání hlavy o ruku, otáčení se na židli) a nízkou míru soustředěnosti projevující se vyšší roztěkaností (zaměření pozornosti na jiné předměty, upovídanost) atd. Podobné

- 47 -


výsledky lze vyvodit i z tab. č. 10, která porovnává výkon ruky u chlapců s diagnózou ADHD a chlapců bez této diagnózy. Tab. č. 10 Porovnání základních charakteristik testu „Tečkovací test“ u chlapců s dg. ADHD a bez ní, dominantní ruka Výkon v „Tečkovacím testu“ Kategorie

n

x

SD

x min

x max

ADHD

18

41,50

12,8

14,4

65,4

bez ADHD

15

58,9

18,1

30,2

91,0

d 1,54



I tady lze usoudit, že chlapci s dg. ADHD měli výkon v „Tečkovacím testu“ podstatně nižší oproti chlapcům bez této diagnózy. Při testování chlapců s poruchou ADHD jsme pozorovali, že jedinci často nedokončili zadaný úkol (zadaný formulář byl „otečkován“ pouze z 1/3). Navíc jsme si všimli, že chlapcům dělalo výrazné potíže udělat tečku samotnou (tečka vypadala jako „puntík“). To mohlo způsobit větší zdržení v průběhu „tečkování“, což vedlo ke slabšímu výkonu.

Tab. č. 11 Porovnání základních charakteristik testu „Tečkovací test“ u dívek s dg. ADHD a bez ní, dominantní ruka Výkon v „Tečkovacím testu“ Kategorie

n

x

SD

x min

x max

ADHD

12

38,9

13,2

15,6

59,4

bez ADHD

15

55,2

13,7

26,2

86,6

d 1,66



- 48 -


Zajímavé byly i výsledky získané porovnáním dívek s a bez dg. ADHD, což zobrazuje tab. č. 11. Dívky bez poruchy ADHD celkově dosáhly vyššího průměrného výkonu než dívky s touto poruchou. Při testování dívek s dg. ADHD jsme nepozorovali, že by je samotná porucha nějak limitovala (neprojevovaly se impulzivitou, nesoustředěností, hyperaktivitou, na rozdíl od chlapců). Přesto jsme zaznamenali, že dívky bez poruchy ADHD byly při „tečkování“ výrazně rychlejší než dívky s poruchou ADHD, kterým trvalo podstatně delší dobu, než „otečkovaly“ jeden řádek ve formuláři. Hypotéza č. 1 nebyla potvrzena v testu „Purdue Pegboard, kdy hodnota Cohenova koeficientu byla 0,05, což vypovídá o zanedbatelné významnosti vlivu poruchy ADHD na jemnou motoriku dominantní ruky. Oproti tomu v „Tečkovacím testu“ dosahoval Cohenův koeficient hodnoty 1,13, tedy rozdíl v úrovni jemné motoriky v rámci diagnózy ADHD byl shledán věcně významným a jako jediný potvrzuje naši hypotézu č. 1. Proč došlo k tak rozdílným výsledkům u obou typů testů, můžeme např. vysvětlit tím, že test „Purdue Pegboard“ nebyl vhledem k rozměrům kolíčků, se kterými děti v průběhu testu manipulovaly, zcela vhodný.

5.3 Test Manoptoskop, lateralita oko-ruka Dominance pravého či levého oka byla určena v testu „Manoptoskop“ následovně: pokud se dítě podívalo na předmět 3x levým okem (viz kapitola 4.2), bylo za dominantní oko určeno oko levé a naopak. V průběhu testu ani jednou nenastal případ, že by dítě při testování oči střídalo, nepozorovali jsme tedy ani v jednom z případů nevyhraněnou lateralitu oka. Vzhledem k charakteru tohoto testu nejsou uvedeny výsledky jednotlivě, ale v rámci přehledových tabulek č. 12, 13 sumarizující výsledky testů laterality („Purdue Pegboard“, „Tečkovací test“ a „Manoptoskop“). Na základě těchto výsledků je u testovaného souboru dětí v rámci poruchy ADHD vyhodnocena souhlasná, či zkřížená lateralita. V této kapitole jsou uvedeny i výsledky testu „Purdue Pegboard“ vztahující se k lateralitě horních končetin. Byl-li rozdíl ve výkonu levou a pravou rukou větší než dva kolíčky, je zřejmé, že je možné označit levou, resp. pravou ruku jako dominantní. Správnost tohoto tvrzení vyplývá z dat v tab. č. 12, 13 („Tečkovací test“, „Manoptoskop“), shoda nastala ve 100 % případů. Na základě rozdílných výkonů dominantní a nedominantní ruky (levé a pravé ruky) v testu „Purdue Pegboard“ je tedy - 49 -


možné i zaznamenat lateralitu horních končetin. Při analýze dat získaných tímto testem jsme dále zjistili, že byl-li rozdíl ve výkonu pravou a levou rukou aspoň jeden kolíček, byla dominantní ruka ta, v jejíž prospěch byl tento kolíček zaznamenán. Referenčními hodnotami jsou při tom opět záznamy při zpracování testů „Tečkovací test“ a „Manoptoskop“ (viz tab. č. 12,13). Pozorovaná shoda byla (až na výjimky, kdy nebylo možné na základě testu „Purdue Pegboard“ stanovit dominantní ruku – shodný výsledek pravou i levou rukou) větší než 80 % u dětí bez poruchy ADHD a větší než 92 % u dětí s diagnózou ADHD. Tab. č. 12, 13 zachycují přehled použitých testů ke stanovení laterality horních končetin a laterality u vybraných párových orgánů (ruka - oko) u dětí s diagnózou ADHD a bez ní. Na základě těchto výsledků je u testovaného souboru dětí v rámci poruchy ADHD vyhodnocena souhlasná, či zkřížená lateralita rukou a očí. V tabulkách jsou uvedeny i výsledky získané v testu „Purdue Pegboard“.

- 50 -


Tab. č. 12 Přehled použitých testů ke stanovení laterality horních končetin a laterality u vybraných párových orgánů (ruka - oko) u dětí s diagnózou ADHD Dítě

Pohlaví

Purdue Pegboard

Tečkovací test

Manoptoskop

levá ruka

pravá ruka

úchop tužky

úchop

oko

lateralita

1

M

12

12

L

L

P

zkřížená

2

Ž

9

4

L

L

P

zkřížená

3

M

10

9

L

L

L

souhlasná

4

M

8

9

P

P

L

zkřížená

5

M

8

9

P

P

P

souhlasná

6

Ž

8

8

P

P

P

souhlasná

7

Ž

7

8

L

L

L

souhlasná

8

M

8

11

P

P

L

zkřížená

9

Ž

6

6

L

L

P

zkřížená

10

M

11

10

L

L

P

zkřížená

11

Ž

10

8

L

L

L

souhlasná

12

M

9

8

L

L

L

souhlasná

13

M

7

10

P

P

P

souhlasná

14

M

8

10

P

P

P

souhlasná

15

M

7

10

P

P

L

zkřížená

16

M

9

10

P

P

P

souhlasná

17

Ž

5

8

P

P

L

zkřížená

18

M

10

11

P

P

L

zkřížená

19

Ž

8

9

P

P

P

souhlasná

20

Ž

7

9

P

P

P

souhlasná

21

M

9

10

P

P

L

zkřížená

22

M

10

8

L

L

P

zkřížená

23

M

7

9

P

P

P

souhlasná

24

Ž

6

10

P

P

P

souhlasná

25

Ž

8

6

L

L

P

zkřížená

26

Ž

8

9

L

L

L

souhlasná

27

M

10

10

L

L

L

souhlasná

28

Ž

9

8

L

L

L

souhlasná

29

M

10

8

L

L

P

zkřížená

30

M

7

10

P

P

P

souhlasná

Legenda: Písmena M (muž) a Ž (žena) v kolonce Pohlaví vyjadřují pohlaví dítěte. Čísla v kolonce Purdue Pegboard značí výkony dětí levou, resp. pravou rukou při testování. Písmena L a P značí, zdali dítě při realizaci „Tečkovacího testu“ drželo tužku v levé, či v pravé ruce. V kolonce „Manoptoskop“ je význam písmen L a P totožný; kolonka úchop zaznamenává levou či pravou ruku, kterou dítě drželo kornout; kolonka oko zachycuje preferenci oka v rámci testu „Manoptoskop“.

- 51 -


Tab. č. 13 Přehled použitých testů ke stanovení laterality horních končetin a laterality u vybraných párových orgánů (ruka - oko) u dětí bez diagnózy ADHD Dítě

Pohlaví

Purdue Pegboard

Tečkovací test

Manoptoskop

levá ruka

pravá ruka

úchop tužky

úchop

oko

lateralita

1

Ž

10

10

P

P

P

souhlasná

2

M

6

6

P

P

P

souhlasná

3

M

10

7

L

L

L

souhlasná

4

M

8

7

L

L

L

souhlasná

5

M

7

7

P

P

P

souhlasná

6

M

9

8

L

L

L

souhlasná

7

Ž

10

9

L

L

L

souhlasná

8

M

7

9

P

P

L

zkřížená

9

Ž

9

8

L

L

P

zkřížená

10

Ž

9

8

L

L

L

souhlasná

11

M

8

10

P

P

P

souhlasná

12

Ž

8

9

P

P

P

souhlasná

13

M

11

13

P

P

P

souhlasná

14

Ž

7

6

P

P

L

zkřížená

15

M

11

9

L

L

P

zkřížená

16

M

8

9

P

P

P

souhlasná

17

Ž

8

8

L

L

L

souhlasná

18

Ž

9

10

P

P

P

souhlasná

19

Ž

8

10

P

P

P

souhlasná

20

M

9

8

P

P

P

souhlasná

21

Ž

13

10

L

L

L

souhlasná

22

Ž

8

8

P

P

P

souhlasná

23

M

9

7

L

L

L

souhlasná

24

Ž

9

10

P

P

P

souhlasná

25

Ž

12

9

L

L

L

souhlasná

26

M

11

7

L

L

P

zkřížená

27

Ž

11

9

L

L

L

souhlasná

28

M

9

8

P

P

P

souhlasná

29

Ž

13

11

L

L

L

souhlasná

30

M

7

6

P

P

P

souhlasná

Legenda: Písmena M (muž) a Ž (žena) v kolonce Pohlaví vyjadřují pohlaví dítěte. Čísla v kolonce Purdue Pegboard značí výkony dětí levou, resp. pravou rukou při testování. Písmena L a P značí, zdali dítě při realizaci „Tečkovacího testu“ drželo tužku v levé, či v pravé ruce. V kolonce „Manoptoskop“ je význam písmen L a P totožný; kolonka úchop zaznamenává levou či pravou ruku, kterou dítě drželo kornout; kolonka oko zachycuje preferenci oka v rámci testu „Manoptoskop“.

- 52 -


Z celkového souboru 30 testovaných dětí s poruchou ADHD (tab. č. 12) má: 

13 dětí zkříženou lateralitu (z toho 9 chlapců a 4 dívky),



17 dětí lateralitu souhlasnou (z toho 9 chlapců a 8 dívek). Tento výsledek je v souladu s hypotézou č. 2. U dětí s ADHD byla zjištěna

zkřížená lateralita ve 43 % případů. K podobným výsledkům došel v rámci svého výzkumu i Paclt, aj. (2007), který testoval lateralitu u 23 chlapců a 1 dívky. V rámci šetření byly získány tyto údaje: 

typická pravorukost a pravookost (7 dětí),



vyhraněná levá ruka i oko (1 dítě),



zkřížená lateralita pravá ruka a levé oko (9 dětí),



nevyhraněné praváctví (6 dětí),



nevyhraněné praváctví, ambivalence oka (3 děti),



vyhraněné leváctví, ambivalentní oko (2 děti),



ambivalence ruky i oka (1 dítě),



dominance levé ruky a pravého oka – zkřížená lateralita (1 dítě),



vyhraněná lateralita ruka, oko (8 dětí).

Naproti tomu u dětí bez poruchy ADHD (tab. č. 13) jsou výsledky následující: 

5 dětí se zkříženou lateralitou (z toho 3 chlapci a 2 dívky),



25 dětí se souhlasnou lateralitou (z toho 12 chlapců a 13 dívek). Na základě uvedených výsledků se domníváme, že vhodnost použití testu

„Purdue Pegboard“ pro stanovení laterality horních končetin u dětí věkové kategorie 5– 7 let je diskutabilní. Dětem při samotném testování dělalo problémy uchopit kolíček mezi prsty, a to i dominantní rukou. To vedlo k malým rozdílům ve výkonnosti mezi dominantní a nedominantní (pravou a levou) rukou. Tudíž se nedalo na základě rozdílných výkonů spolehlivě určit preferenci pravé či levé ruky a o lateralitě rukou rozhodly spolehlivě až další testy („Manoptoskop“, „Tečkovací test“). Test „Purdue Pegboard“ je tedy spíše vhodný pro stanovení úrovně jemné motoriky dominantní a nedominantní ruky, což dokazují i výsledky testů jemné motoriky, které za použití „Purdue Pegboard“ provedli i Gardner a Brodman (1979) (průměrné výkony v rámci našeho testování a testů, které provedli Gardner a Brodman, jsou srovnatelné).

- 53 -


Test „Manoptoskop“ byl dětmi vnímán velice příznivě, nezáleželo na přítomnosti poruchy. Při tomto testu nebylo nutné opakovat zadání, což v ostatních dvou testech neplatilo. Děti s poruchou ADHD měly větší sklony k přivlastnění kornoutu a „hraní si s ním“ i po skončení testu. Tento mírný problém s disciplínou je ovšem s přítomností poruchy ADHD očekávatelný.

- 54 -

Z. Otipková, Závěr

6 ZÁVĚR Cílem této bakalářské práce bylo srovnat úroveň jemné motoriky u dětí s poruchou ADHD a u dětí bez této poruchy ve věku 5–7 let a vyhodnotit, zda je rozdíl věcně významný. Dílčím cílem práce bylo určit lateralitu očí a horních končetin u výše zmíněných skupin dětí. Ke zhodnocení úrovně jemné motoriky dětí s poruchou a bez poruchy ADHD byly použity „Tečkovací test“ a „Purdue Pegboard“ a k určení stranové preference (laterality) u horních končetin testy „Tečkovací test“, „Manoptoskop“ a „Purdue Pegboard“. Velikost věcné významnosti rozdílu průměru výkonů mezi dětmi s ADHD a bez ní jsme zjišťovali pomocí Cohenova koeficientu d. Naše hypotéza o minimální hodnotě Cohenova koeficientu, stanovené na hladině 0,5, se nepotvrdila u všech sledovaných kategorií. Bylo zjištěno, že diagnóza ADHD významným způsobem neovlivňuje výkon dominantní ruky v rámci testované skupiny dětí v testu „Purdue Pegboard“. Naopak hypotéza byla naplněna v testu jemné motoriky „Tečkovací test“. Můžeme se jen těžko domnívat, co je příčinou tohoto rozdílu. Objektivnější vysvětlení by snad mohlo přinést jen rozsáhlejší šetření na větším vzorku dětí. Pozoruhodný je i velký rozptyl výkonů u dětí bez ADHD, který pravděpodobně souvisí se značně rozdílnou úrovní jemné motoriky u dětí dané věkové kategorie. Z celkového souboru 30 testovaných dětí s poruchou ADHD mělo 13 dětí zkříženou lateralitu (z toho 9 chlapců a 4 dívky) a 17 dětí lateralitu souhlasnou (z toho 9 chlapců a 8 dívek). Tento výsledek je v souladu s hypotézou č. 2. Naproti tomu u dětí bez poruchy ADHD byla zjištěna zkřížená lateralita jen u 5 dětí (z toho 3 chlapci a 2 dívky) a souhlasná lateralita u 25 dětí (z toho 12 chlapců a 13 dívek). Velký výskyt zkřížené laterality u dětí s poruchou ADHD pravděpodobně zapříčiňuje přítomnost poruchy samotné. Je známo, že jedinci se zkříženou lateralitou mají problémy s dekódováním písmen a objevují se u nich i poruchy učení a chování. Na základě výsledků našeho výzkumu bychom u dětí s poruchou ADHD doporučili najít optimální dobu, kdy jsou schopny se plně koncentrovat na zadaný úkol a kdy už zároveň opadá prvotní „horlivost“ pro jeho řešení. Tímto je možné eliminovat nežádoucí projevy poruchy ADHD. Současně je vhodné rozvíjet u dětí jemnou motoriku využitím pomůcek, které jsou k tomu určeny: stavebnice, kostky, puzzle, mechanické hlavolamy.

- 55 -

Z. Otipková, Seznam použité literatury

SEZNAM POUZITÉ LITERATURY 1. BAKALÁŘ, E., KOPSKÝ, V. I dospělí si mohou hrát. 2. vyd. Praha: Pressfoto, 1987. 2. BARKLEY, R. A. Attention deficit hyperactivity disorder. 2nd ed. New York: The Guilford Press, 1998. ISBN 1-57230-275-5. 3. BARTŮŇKOVÁ, S. Fyziologie člověka a tělesných cvičení – učební texty pro

studenty fyziologie a studia tělesná a pracovní výchova zdravotně postižených. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. ISBN 80-246-1171-6. 4. BUCHAR,

J.

Leváci

I.

[online].

[cit.

2010-30-03].

Dostupné

z:

. 5. ČERNÁ, M., aj. Lehké mozkové dysfunkce. 3. vyd. Praha: Karolinum, 1999. ISBN 80-7184-880-8. 6. DRTILOVÁ, J., KOUKOLÍK, F. Odlišné dítě. 1. vyd. Praha: Vyšehrad, 1994. ISBN 80-7021-097-4. 7. GABRHELÍK, R. Fetální alkoholový syndrom (FAS) a spektrum vrozených

alkoholových

poruch

(FASD)

[online].

[cit.

2010-02-03].

Dostupné

z:

. 8. GARDNER, R. A., BROMAN, M. The Purdue Pegboard: Normative data on 1334 School Children. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 1979, vol. 8, no. 3, s. 156-162. 9. GILLEROVÁ, I., MERTIN, V. Psychologie pro učitelky mateřské školy. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-799-X. 10. GOETZ, M., UHLÍKOVÁ, P. ADHD: porucha pozornosti s hyperaktivitou. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-630-4. 11. HEALEY, J. M. Leváci a jejich výchova. 1. vyd. Praha: Portál, 2002. ISBN 807178-701-9. 12. HORT, V., HRDLIČKA, M., KOCOURKOVÁ, J., MALÁ, E., aj. Dětská a

adolescenční psychiatrie. 2. vyd. Praha: Portál, 2008. ISBN 978-80-7367-404-5. 13. HRUDKOVÁ, B. K problematice pojmu a diagnostiky ADHD. Výchovné

poradenství, 2003, č. 34, s. 5-14. 14. KOUKOLÍK, F. Lidský mozek: funkční systémy, normy a poruchy. 1. vyd. Praha: Portál, 2000. ISBN 80-7178-379-X. - 56 -


15. KUČERA, O., aj. Psychopatologické projevy při lehkých dětských encefalopatiích. 1. vyd. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1961. 16. KUCHARSKÁ, A., aj. Obligatorní diagnózy a obligatorní diagnostika ve speciálně

pedagogických centrech. Praha: Institut pedagogicko-psychologického poradenství ČR, 2007. ISBN 978-80-86856-42-1. 17. KUNCOVÁ, P. KUMOT. 1. vyd. Praha: MMT, 1998. 18. LANIADO, N. Máte neklidné dítě? 1. vyd. Praha: Portál, 2004. ISBN 80-7178-8686. 19. LUCAS, A. R., et al. Neurological assessment of children with early school problems. Developmental Medicine & Child Neurology, 1965, vol. 7, no. 2, s. 145156. 20. MATĚJČEK, Z., ŽLAB, Z. Zkouška laterality. 1. vyd. Praha: Říčan, 1972. 21. MICHALOVÁ, Z. Sondy do problematiky specifických poruch chování. 1. vyd. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2007. ISBN 80-7311-075-X. 22. MUNDEN, A., ARCELUS, J. Poruchy pozornosti a hyperaktivita. 3. vyd. Praha: Portál, 2008. ISBN 978-80-7367-430-4. 23. NEZNÁMÝ AUTOR. Corpus callosum [online]. [cit. 2010-27-03]. Dostupné z: . 24. NEZNÁMÝ AUTOR. G6PD – vyšetřovaný parametr [online]. [cit. 2010-13-01]. Dostupné z: .

25. NEZNÁMÝ AUTOR. KUPOZ [online]. [cit. 2010-13-01]. Dostupné z: . 26. NOVÁK, T. Proč jsi stále tak neklidný?! Aneb i dospělí mohou být jak z „hadích

ocásků“. 1. vyd. Brno: ERA, 2003. ISBN 80-86517-62-4. 27. PACLT, I., aj. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1426-4. 28. PAVLÍK, J., JAROŠ, F., LOUČKA M., aj. Aplikovaná statistika. 1. vyd. Praha: VŠCHT, 2005. ISBN 80-7080-569-2. 29. PREKOPOVÁ, J., SCHWEIZEROVÁ, CH. Neklidné dítě. 2. vyd. Praha: Portál, 2008. ISBN 978-80-7367-351-2. 30. PŘINOSILOVÁ, D. Diagnostika ve speciální pedagogice. 2. vyd. Brno: Paido, 2007. ISBN 978-80-7315-157-7. 31. RÁDLOVÁ, E., aj. Speciální pedagogická diagnostika. 1. vyd. Ostrava: Montanex, 2004. ISBN 80-7225-114-7. - 57 -


32. RIEFOVÁ, F.S. Nesoustředěné a neklidné dítě ve škole: praktické postupy pro

vyučování a výchovu dětí s ADHD. 1. vyd. Praha: Portál, 1999. ISBN 80-7178-2874. 33. RODIN, E., et al. A study of behavior disorders in children by means of general

purpose Computers. Conference on data aquisition and processing in biology and medicíně. 1st ed. New York: Pergamon, 1963. 34. SHAYWITZ, S. E., et al. The biochemical basis of minimal brain dysfunction. The

Journal of Pediatrics, 1978, vol. 92, no. 2, s. 179-187. 35. SOVÁK, M. Lateralita jako pedagogický problém. 1. vyd. Praha: UK, 1962. 36. SROKOVÁ, E., VAVROŠOVÁ, D. Speciálně pedagogická diagnostika ve školní

praxi. 1. vyd. Ostrava: Montanex, 2004. ISBN 80-7225-143-0. 37. SULZBERGER, M., HUTTER, S. Vaříme hyperaktivnímu dítěti. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2311-2. 38. ŠEBEK, M. Neklidné děti a jejich výchova. 1. vyd. Praha: SPN, 1990. ISBN 80-0423643-X. 39. ŠKVOROVÁ, J., ŠKVOR, D. Proč zlobím? 1. vyd. Praha: Triton, 2003. ISBN 807254-407-1. 40. ŠTĚPÁNEK,

J.

Fenylketonurie

[online].

[cit.

2010-27-03].

Dostupné

z:

. 41. TRAIN, A. Specifické poruchy chování a pozornosti: jak jednat s velmi neklidnými

dětmi. 1. vyd. Praha: Portál, 1997. ISBN 80-7178-131-2. 42. TŘESOHLAVÁ, Z., aj. Lehká mozková dysfunkce v dětském věku. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1986. 43. VALEŠOVÁ, L. Šilhání – strabismus [online]. [cit. 2010-06-01]. Dostupné z: . 44. ZÁPOTOČNÁ, O. Podmienky a činitele vývinu pravo-lavej orientácie. Psychológia

a patopsychológia dieťaťa, 1998, vol. 23, no. 5, s. 387-402. 45. ZELINKOVÁ, O. Poruchy učení. 11. vyd. Praha: Portál, 2009. ISBN 978-80-7367514-1. 46. ŽÁČKOVÁ, H., JUCOVIČOVÁ, D. Máte neklidné, nesoustředěné dítě? Metody

práce s dětmi s LMD (ADHD, ADD) především pro rodiče a vychovatele. 7. vyd. Praha: D+H, 2007. ISBN 978-80-903869-0-7. 47. ŽÁČKOVÁ, H., JUCOVIČOVÁ, D. Relaxace nejen pro děti s LMD. 3. vyd. Praha: D+H, 2005. - 58 -

Z. Otipková, Přílohy

PŘÍLOHY

- 59 -


- 60 -


Příloha č. 2 Formulář k tečkovacímu testu – část A

- 61 -


Příloha č. 3 Formulář k tečkovacímu testu – část B

- 62 -


Příloha č. 4 test „Purdue Pegboard“

- 63 -

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE. Fakulta tělesné výchovy a sportu BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Zuzana Otipková

Recommend Documents