Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 13 September 2013
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, Nomor 1659a/UN14.4/HK/2013
Ketua
: dr. Moestikaningsih, SpPA (K)
Sekretaris
: Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana, SpPD-KGH
Anggota : 1. Prof. Dr. dr. N. Adiputra, M.OH 2. Dr. dr. Ida Sri Iswari, SpMK., M.Kes 3. dr. AAA.N. Susraini, SpPA (K)
iv
v
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kepada Ida Sang Hyang Widhi Wasa-Tuhan Yang Maha Esa, atas asung wara nugraha-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis menyadari sepenuhnya tesis ini tidak mungkin dapat selesai tanpa bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini, izinkan penulis dengan sepenuh hati menghaturkan rasa terima kasih yang tidak terhingga kepada: 1. Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD, FINASIM dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, SpOT (K), Mkes yang memberikan keseempatan dan fasilitas
untuk
mengikuti
dan
menyelesaikan
Program
Magister
Pascasarjana dan Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Universitas Udayana. 2. Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, SpS (K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk menjadi mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Udayana. 3. Prof. Dr. dr. Wimpie I. Pangkahila, Sp.And., FAACS selaku Ketua Program Studi Ilmu Biomedik (Combined Degree) Program Pascasarjana Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan Combined Degree. 4. Direktur RSUP Sanglah Denpasar, dr. I Wayan Sutarga, MPHM atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk melanjutkan pendidikan di
vi
Bagian Ilmu Patologi Anatomi dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar. 5. dr. Moestikaningsih, SpPA (K), sebagai Ketua Program Studi Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana dan selaku pembimbing, yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberikan petunjuk, memberikan nasehat serta bimbingan serta bimbingan selama menjalani pendidikan spesialisasi. 6. Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana, SpPD-KGH, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan, pengarahan dengan sabar dari awal penulisan tesis ini sampai dapat menyelesaikan tesis ini. 7. dr. Ni Wayan Winarti, SpPA, sebagai Kepala Bagian Ilmu Patologi Anatomi
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Udayana
yang
telah
memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi dan memberikan bimbingan selama menjalani pendidikan spesialisasi. 8. dr. Luh Putu Iin Indrayani Maker, SpPA, sebagai Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Sanglah, Denpasar yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi dan memberikan bimbingan selama menjalani pendidikan spesialisasi serta memberikan ijin untuk peminjaman blok. 9. Prof. Dr. dr. N. Adiputra, M.OH, Dr. dr. Ida Iswari, SpMK, M.Kes, dr. A. A. A. N. Susraini, SpPA (K), selaku penguji, atas semua saran, masukan, dan koreksi dalam penyusunan tesis ini.
vii
10. dr.I Ketut Mulyadi, SpPA, yang telah memberikan kesempatan untuk meminjam blok parafin untuk penelitian ini. 11. dr. Ni Putu Sri widyani, SpPA, yang telah memberikan saran dan masukan selama penulisan tesis ini. 12. Direktur RSUP Sardjito, Yogyakarta, yang telah memberikan ijin dan fasilitas untuk melakukan penelitian di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas UGM/RSUP Sardjito, Yogyakarta. 13. Agustina Supriyanti, yang telah membantu dalam proses pengecatan imunohistokimia di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Sardjito, Yogyakarta. 14. Semua dosen Pascasarjana Program Magister Ilmu Biomedik Combined Degree dan Ilmu Patologi Anatomi atas ilmu yang telah dibagikan kepada peneliti sehingga membantu menyelesaikan tesis ini. 15. Seluruh teman sejawat residen di bagian Patologi Anatomi dan pegawai di bagian/SMF Patologi Anatomi FK Unud/RSUP Sanglah, Denpasar atas bantuan dan kerjasamanya selama ini. Rasa syukur ini dan sujud kepada Ayahanda dan Ibunda kami, I Ketut Nitha dan Putu Udariyani, yang telah memberikan bekal pendidikan yang cukup, perhatian dan semangat kepada penulis. Ayahanda dan ibunda mertua, (Alm) I Wayan Dibreg dan Ni Wayan Sandreg, terima kasih atas dorongannya selama ini. Adik, Nyoman Yogi Prayitna, dan kakak, I Nyoman Sukrawan dan Ni Made Murniasih, terima kasih atas semangat dan dukungan moril kepada penulis. Akhirnya kepada suami tercinta, I Made Sujana, ST, terima kasih atas dorongan
viii
semangat, materiil, dan pengertian selama penulis menyelesaikan pendidikan dan penelitian ini. Anak-anakku yang tersayang, Putu Ravindra Wiguna dan Kadek Ayu Rista Pradnyani yang telah memberikan pengertian untuk ditinggal selama penulis menjalani pendidikan. Semoga tesis ini memberikan manfaat dan sumbangan yang berguna bagi perkembangan pelayanan di Laboratorium Patologi Anatomi dan bidang Ilmu patologi Anatomi. Terakhir, semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa-Tuhan Yang Maha Esa, selalu melimpahkan rahmatnya kepada kita semua.
Denpasar, September 2013
Penulis
ix
EKSPRESI P16INK4a LEBIH TINGGI PADA SQUAMOUS CELL CARCINOMA SERVIKS UTERI DIBANDINGKAN DENGAN CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA1, CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA2, DAN CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA3 ABSTRAK Kanker serviks merupakan kanker ke-2 terbanyak di dunia yang terjadi pada wanita, yang diketahui berkembang dari lesi prekanker, cercical intraepithelial neoplasia (CIN). Di Bali kanker serviks menempati urutan kedua keganasan setelah kanker payudara yang terjadi pada wanita pada tahun 2008. Terdapat kesulitan diagnosis konvensional dalam menentukan berbagai derajat displasia serviks uteri dan kesulitan dalam menentukan lesi yang progresif dengan yang regresi. Penelitain ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan rerata skor ekspresi P16INK4a pada CIN1, CIN2, CIN3, dan Squamous Cell Carcinoma serviks uteri, serta membuktikan bahwa skor ekspresi protein P16INK4a lebih tinggi pada SCC serviks uteri daripada CIN1, CIN2, CIN3. Penelitian ini menggunakan metode analitik potong lintang, preliminary study. Jumlah sampel adalah sebesar 60 sampel yang terdiri dari 10 sampel CIN1, 10 sampel CIN2, 10 sampel CIN3, dan 30 sampel SCC serviks uteri. Sampel diambil dari arsip blok parafin dari Laboratorium Swasta dan Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Sanglah, Denpasar dari 1 Januari 2011 sampai 30 Juni 2013, kemudian dilakukan pulasan imunohistokimia P16INK4a. Hasil dianalisis dengan menggunakan uji Kruskal Wallis dengan tingkat kemaknaan (α) pada p<0,05. Terdapat perbedaan rerata skor ekspresi P16INK4a yang bermakan antara keempat kelompok (X2= 36,6; df= 3; p<0,001). Skor ekspresi P16INK4a meningkat bertahap secara bermakna antara CIN1, CIN2, CIN3 (1,6±0,8 vs 4,8±1,6 vs 8,8±2,4) kecuali antara CIN3 dengan SCC serviks uteri (8,8±2,4 vs 10,2±3,0). Terdapat perbedaan ekspresi P16INK4a antara CIN1, CIN2, CIN3, dan SCC serviks uteri, dimana ekspresi P16INK4a lebih tinggi pada SCC serviks uteri daripada CIN1, CIN2, dan CIN3. Kata kunci: P16INK4a, CIN1, CIN2, CIN3, SCC serviks uteri.
x
EXPRESION OF P16INK4a IS HIGHER IN SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF THE UTERINE CERVIX COMPARE WITH CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA1, CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA2 AND CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA3
ABSTRACT Cervical cancer is the second most common cancer in females, that known to develop from precancerous lesions, cervical intraepithelial neoplasia (CIN). In Bali cervical cancer is the second malignancy after breast cancer in female on 2008. There was difficulty in conventional diagnosis to determine grade of dysplasia of uterine cervix and difficult to determine whether the lesion become progressive or regressive. The aim of the following study is to find difference of expression score of P16INK4a in CIN1, CIN2, CIN3, and Squamous Cell Carcinoma (SCC) of uterine cervix, as well as to know that expression score of P16INK4a is higher in SCC uterine cervix than CIN1, CIN2, and CIN3. The cross sectional analytic, preliminary study was performed on 60 samples that divided into 10 samples of CIN1, 10 samples of CIN2, 10 samples of CIN3, and 30 samples of SCC of uterine cervix, taken from block paraffin archive from Private Laboratory and Pathology Anatomy Laboratory Sanglah Hospital, Denpasar who were diagnosed during January 1st, 2011 until Juny, 30th, 2013. Immunostaining was performed to determine the expression score of P16INK4a. Result was analyzed by Kruskal Wallis test with level of confidence (α) at p<0,05. There was significant difference of expression score of P16INK4a between four group (X2=36.6; df=3; p<0.001). Expression score of P16INK4a was stepwise increased significantly by stage in row CIN1-CIN2-CIN3 (1.6±0.8 vs 4.8±1.6 vs 8.8±2.4) except between CIN3 and SCC of uterine cervix (8.8±2.4 vs 10.2±3.0). We conclude that there is different expression of P16INK4a between CIN1, CIN2, CIN3, and SCC of uterine cervix, which expression score of P16INK4a is higher in SCC of uterine cervix than CIN1, CIN2, and CIN3.
Key word: P16INK4a, CIN1, CIN2, CIN3, SCC of uterine cervix.
xi
DAFTAR ISI SAMPUL DALAM .....................................................................................
i
PRASYARAT GELAR ...............................................................................
ii
LEMBAR PERSETUJUAN........................................................................
iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ...........................................................
iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT............................................
v
UCAPAN TERIMA KASIH .......................................................................
vi
ABSTRAK ..................................................................................................
x
ABSTRACT ..................................................................................................
xi
DAFTAR ISI ...............................................................................................
xii
DAFTAR GAMBAR .................................................................................
xv
DAFTAR TABEL ......................................................................................
xvi
DAFTAR SINGKATAN ............................................................................
xvii
DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................
xviii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................
1
1.1 Latar Belakang .....................................................................
1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................
8
1.3 Tujuan penelitian .................................................................
8
1.3.1 Tujuan Umum ..............................................................
8
1.3.3 Tujuan Khusus .............................................................
9
1.4 Manfaat Penelitian ...............................................................
9
KAJIAN PUSTAKA ................................................................
10
2.1 Siklus Sel .............................................................................
10
2.1.1 Restriction points dan checkpoints siklus sel .............
11
2.1.2 Kontrol Siklus Pembelahan Sel .................................
13
2.1.3 G1/S Checkpoint ........................................................
19
2.1.4 Fase S ........................................................................
22
2.1.5 G2/M .........................................................................
22
2.2 Karsinoma Serviks Uteri dan Human Papilloma Virus .......
23
2.2.1 HPV ...........................................................................
25
2.2.2 Mekanisme Infeksi HPV ...........................................
28
BAB II
xii
2.2.3 Siklus Infeksius HPV ................................................
29
2.2.4 Natural History dari Infeksi HPV Genital .................
31
2.2.5 Patogenesis Molekular Kanker Serviks Uteri ...........
33
2.3 Interaksi HPV dengan P16INK4a ........................................
36
2.4 Interpretasi Pulasan P16INK4a ............................................
39
BAB III KERANGKA PIKIR DAN KONSEP PENELITIAN .................
40
3.1 Kerangka Pikir .....................................................................
40
3.2 Konsep Penelitian .................................................................
42
3.3 Hipotesis ...............................................................................
43
BAB IV METODE PENELITIAN .............................................................
44
4.1 Rancangan Penelitian ...........................................................
44
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ..............................................
44
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ...........................................
44
4.3.1 Populasi .....................................................................
44
4.3.2 Sampel .......................................................................
45
4.3.3 Jumlah sampel ...........................................................
45
4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ...............................................
46
4.4.1 Kriteria Inklusi ..........................................................
46
4.4.2 Kriteria Eksklusi ........................................................
46
4.5 Identifikasi Variabel Penelitian ............................................
46
4.6 Definisi Operasional Variabel...............................................
47
4.7 Prosedur Penelitian ..............................................................
50
4.8 Analisis Data ........................................................................
55
4.9. Skema Alur Penelitian ........................................................
54
BAB V HASIL PENELITIAN ...................................................................
56
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian…………………………….
57
5.2 Perbedaan Skor ekspresi P16INK4a antara kelompok CIN1, CIN2,CIN3, dan SCC serviks uteri ......................................
60
BAB VI PEMBAHASAN ...........................................................................
64
6.1 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Umur Pasien......
64
6.2 Ekpresi P16INK4a ................................................................
65
xiii
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN.........................................................
74
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................
76
LAMPIRAN .............................................................................................
81
xiv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Siklus Sel, Restriction points dan checkpoints ........................... 13 Gambar 2.2 Skema Ilustrasi Peran CDK, cyclin dan CDK Inhibitors dalam Siklus Sel ......................................................................... 17 Gambar 2.3 Peran RB dalam Pengaturan Checkpoints G1-S Siklus Sel ....... 17 Gambar 2.4 Peran P53 dalam Mempertahankan Integritas Genom ............... 21 Gambar 2.5 Genom HPV, ORI, pRB, URR ................................................... 25 Gambar 2.6 Siklus Infeksius High-Risk HPV ................................................ 30 Gambar 2.7 Natural History dari Infeksi HPV genital .................................. 32 Gambar 2.8 Stimulasi Perkembangan Siklus Sel oleh Type High-Risk HPV
35
Gambar 3.1 Bagan Konsep Penelitian ............................................................ 42 Gambar 4.1 Skema Alur Penelitian ................................................................ 54 Gambar 5.1 Grafik Distribusi kasus berdasarkan kelompok umur……….... 59 Gambar 5.2 Grafik Distribusi Umur Berdasarkan Diagnosis Histopatologi... 59 Gambar 5.3 Kasus M1234/2012 Pulasan Imunohistokimia P16INK4a pada CIN1 dengan skor ekspresi 3....................................................... 62 Gambar 5.4 Kasus M777/2012 Pulasan immunohistokimia P16INK4a Pada CIN2 dengan skor ekspresi 6............................................. 62 Gambar 5.5 Kasus M2302/2012 Pulasan imunohistokimia P16INK4a pada CIN3 dengan skor ekspresi 12..................................................... 63 Gambar 5.6 Kasus M2172/2012 Pulasan Imunohistokimia P16INK4a pada SCC serviks uteri dengan skor ekspresi 12 ................................. 63
xv
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Kompleks Cyclin-CDK yang aktif
pada
titik yang spesifik
dalam siklus sel ..........................................................................
15
Tabel 2.2 CDK Inhibitors ...........................................................................
18
Tabel 2.3 Komponen Checkpoints Siklus Sel ............................................
20
Tabel 2.4 Klasifikasi Lesi Serviks uUeri.....................................................
24
Tabel 2.5 Peran Gen HPV ..........................................................................
26
Tabel 2.6 Ringkasan Riwayat Alami Lesi CIN ..........................................
38
Tabel 5.1 Karakteristik Subyek penelitian ..................................................
58
Tabel 5.2 Distribusi rerata umur pada kelompok CIN1, CIN2, CIN3, dan SCC serviks uteri................................................................
60
Tabel 5.3 Perbedaan skor ekspresi P16INK4a antara kelompok CIN1,CIN2,CIN3, dan SCC serviks Uteri ..................................
xvi
61
DAFTAR SINGKATAN
ATM
=
Ataxia Telangiectasia-Mutated
ATR
=
Ataxia Telangiectasia-Rad3 related
BS
=
Buffer Saline
CDK
=
Cyclin Dependent Kinase
CIN
=
Cervical Intrapithelial Neoplasia
CIS
=
Carcinoma in situ
CKI
=
Cyclin Dependent Kinase Inhibitors
CMI
=
Cell Mediated Immunity
DNA
=
Deoxyribonucleic Acid
DSBs
=
Double Strand Breaks in DNA
E2F
=
Elongation Two Factor
EGFR
=
Epidermal Growth Factor Receptor
HPV
=
Human Papilloma Virus
HSIL
=
Hig Grade Squamous Intraepithelial Lesions
INK4
=
Inhibitor Kinse 4
LSIL
=
Low Grade Squamous Intraepithelial Lesions
MDM
=
Murine Double Minute
PBS
=
Phosphat Buffer Saline
PCNA
=
Proliferating Cell Nuclear Antigen
PDGF
=
Platelet-drive Growth Factor β receptor
RNA
=
Ribonucleic Acid
SCC
=
Squamous Cell Carcinoma
xvii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Keterangan Kelaikan Etik...............................................
81
Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian .................................................................
82
Lampiran 3 Data Sampel Penelitian dan Hasil Pemeriksaan Imunohistokimia P16INK4a………………………………………………………..
83
Lampiran 4 Hasil Analisis Statistik…………………………………………..
85
xviii
