UMĚLÉ DÝCHÁNÍ PŘI RESUSCITACI NENÍ NUTNÉ… MUDr. ANATOLIJ TRUHLÁŘ Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Letecká záchranná služba Hradec Králové
11. května 2008 muž, 44 let
14. července 2007 muž, 55 let
zástava oběhu při jízdě na kole
zástava oběhu při sekání trávy
dojezdový čas 17 minut
dojezdový čas 13 minut
CÍLE SDĚLENÍ historické poznámky patofyziologické poznámky můžeme se bez dýchání obejít? přežití resuscitace bez dýchání jaký je klinický výsledek? nežádoucí účinky doporučení 2005 – 2008 – 2010 –
HISTORICKÉ POZNÁMKY ● Bible
16,6 – 17,8% O2 3,5 – 4,1% CO2
● 1796 expired air safe for breathing ● 19. století testování řady technik (měchy, sudy, kůň, manuální metody) ● 1958 mouth–to–mouth
„modern CPR“ = ABC sequence ERC 2005: ACB there is little evidence that oxygenation and ventilation need to be normalized
ALE
Becker et al. A Reappraisal of mouth-to-mouth ventilation during bystander-initiated CPR. Circulation 1997
● technika nevznikla na modelu NZO ● nedefinovány cíle ventilační podpory při NZO
dojezdový čas 9:07 ± 3:13 min Franek et al. Resuscitation 2010
VÝZNAM LAICKÉ POMOCI ● provádění BLS zvyšuje šanci na přežití NZO 2x až 3x Eisenberg et al. Long-term survival after OHCA. N Engl J Med 1982 Handley et al. ERC Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005
● zahájení BLS do 4 minut od kolapsu zvyšuje pravděpodobnost přijetí do nemocnice 3x a propuštění 25x !!! Weston et al. Predicting survival from OHCA. Resuscitation 1997
KPR před příjezdem ZZS Katowice, Polsko
24%
Helsinki, Finsko
22%
New York, USA
32%
Praha, ČR
69%
důvody neprovádění KPR ●
neznalost postupů
●
hygienické zábrany
●
obava z infekce
CPR is too difficult to learn, remember and perform Berg et al. Circulation 1993
ochota poskytnout pomoc KPR včetně dýchání
15%
pouze srdeční masáž
68%
Locke et al. Bystander CPR: concerns about mouth-tomouth contact. Arch Intern Med 1995
… někdy je těžké mít za ženu zdravotní sestru.
Klekni si a začni s umělým dýcháním!
laici nedokážou provádět správně umělé dýchání !!!
„HANDS-ONLY“ CPR
PATOFYZIOLOGIE
TRANSPORT KYSLÍKU determinanty dodávky O2 DO2 = CO x CaO2 CaO2 = (1,34 x Hb x
SpO2) + (0,003 x paO2)
O2
gasping > 55% spatřených zástav
ZAJIŠTĚNÍ OXYGENACE
Eisenberg MS. Curr Opin Crit Care. 2006
srdeční masáž prodlužuje jeho trvání Nolan JP. Anesthesia 2010
formy ventilace při resuscitaci ● dýchání z úst do úst ● compression–induced ventilation ● gasping respiration (míšní reflex) ● zlepšuje žilní návrat (inspirium) ● zvyšuje srdeční výdej (expirium) ● fyziologická výměna dýchacích plynů
EXPERIMENTÁLNÍ STUDIE
Berg et al. Circulation 1993 & 2001
12 min BLS
prompt initiation of chest compressions alone appears as effective as CPR and improves outcome compared with no bystander CPR
=
Circulation 1993 & 2005
OUTCOME? zvířecí modely ● anatomické odlišnosti horních cest dýchacích ● častější a déletrvající gasping ● nemají ICHS ● timing postupů často neodpovídá reálné situaci
KLINICKÉ STUDIE
preferred approach for inexperienced bystanders
TANR: 241 pouze masáž vs. 279 KPR primární úspěšnost 14,6% vs. 10,4% (P=0,18!)
= Belgie: 3053 mimonemocničních NZO The Belgian Cerebral Resuscitation Group. Resuscitation 1993
Japonsko, 2002–2003: zahrnuto 4068 pacientů 11% cardiac–only resuscitation vs. 18% CPR primární cíl: neurologický výsledek 30. den celkově nebyl zjištěn rozdíl (p=0,1459) , ALE lepší výsledky pokud apnoe, VF, BLS do 4 minut Lancet 2007
Circulation 2007
UTSTEIN OSAKA PROJECT Japonsko, 1998–2003: 4902 witnessed arrests 544 pouze masáž vs. 783 KPR příznivý neurologický výsledek za 1 rok od NZO 4,3% vs. 4,1% (pokud dojezd ZZS < 15 minut)
Circulation 2007
Švédsko, 1990–2005: 11275 resuscitací 10% pouze masáž vs. 73% KPR příznivý neurologický výsledek za 1 měsíc 6,7% vs. 7,2% (NS)
Japonsko (2000)
Utstein-Osaka (2007)
Švédsko (2007)
Singapur (2008)
Guidelines 2010
Seattle (2000)
Guidelines 2005
Belgie (1993)
NEKARDIÁLNÍ ZÁSTAVY USA, 2004–2010: 1566 nekardiálních zástav včetně intoxikací, traumat a tonutí pouze masáž vs. KPR vs. žádná pomoc propuštění z nemocnice 3,9% vs. 4,0% vs. 3,0% Panchal et al. Circulation 2010
NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY ● odrazuje od poskytnutí pomoci ● insuflace žaludku (aspirace, ARDS) ● neobhajitelné přerušování masáže ● zvýšení nitrohrudního tlaku ● snížení žilního návratu ● zhoršení orgánové perfúze
32% (318/1009)
AoP RAP
konvenční KPR vytváří nižší koronární perfúzní tlak (p<0,05) a poskytuje významně nižší počet kompresí za minutu Circulation 2001
INFEKCE
FN Hradec Králové, Klinika infekčních nemocí
ERC / AHA 2005
ERC Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005
2005 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation 2005
AHA 2008
Circulation 2008
● svědci NZO bez výcviku v KPR pouze nepřerušované komprese (třída IIa) do příjezdu záchranné služby, příp. do použití AED ● svědci NZO vycvičení v KPR, ale nejistí si schopnostmi provádět dokonale KPR 30:2 s minimálním přerušováním masáže, by měli provádět nepřerušované komprese (třída IIa) ● svědci NZO spolehlivě vycvičení v KPR mohou resuscitovat 30:2 (třída IIa) nebo provádět nepřerušované komprese (třída IIa) Circulation 2008
ERC 2008
● svědci NZO vycvičení v KPR 30:2 s minimálním přerušováním kompresí ● laici bez výcviku v KPR a všichni, kteří nechtějí / nemohou provádět umělé dýchání mohou provádět nepřerušované komprese ● při TANR nepřerušované komprese
ERC / AHA 2010
nepřerušované komprese frekvencí >100 za minutu… ● při neochotě / nemožnosti provádět umělé dýchání ● při pomoci poskytované nevyškolenými laiky ● při TANR (tzn. v ČR ve většině případů???)
ZÁVĚR většina postižených s reálnou šancí na kvalitní přežití umělé dýchání k dosažení tohoto výsledku nepotřebuje…
