THE ROLE OF THE FAMILY IN THE DEVELOPMENT OF SOME OF THE CHILDREN’S ATTITUDES TOWARDS SMOKING AND THEIR SMOKING HABITS
PÙVODNÍ PRÁCE
ÚLOHA RODINY PRO VÝVOJ VYBRANÝCH POSTOJŮ KE KOUŘENÍ A KUŘÁCKÉ CHOVÁNÍ DĚTÍ
DRAHOSLAVA HRUBÁ1, IVA ŽALOUDÍKOVÁ2 ¹Ústav preventivního lékaøství, Lékaøská fakulta MU, Brno ²Katedra psychologie, Pedagogická fakulta MU, Brno
SOUHRN
SUMMARY The behavioural complex of „life style“ is affected by the attitudes to its individual components. The family has the most important impact on the child’s attitudes during early childhood. The more social subjects with similar attitudes and the similar behaviour exert influence upon the target population, the better are the effects of the intervention on the development of behaviour. These general principles are the basis for the educational programme „Non-Smoking is the Norm“ created for the pupils at the first degree of primary schools and their parents. The measurement of the effect included also the differences between children living in smoking and non-smoking families. Children described smoking habits of their relatives (parents, grandparents and others), their experience with cigarette smoking and alcohol drinking and thinking about smoking in the future. These data were evaluated for two groups of children with different exposure to smoking in their families using the χ² test in the EPI INFO statistic programme. Parents were asked whether the facts about healthy life styles (nutrition, protection of children against secondhand smoke exposure), included in the school programme, diffused also into the family environment were accepted. The results have confirmed that the majority of school-aged children (75%) are exposed to the smoking of parents and relatives. The smoking family supported availability of tobacco products for children, weakened the child’s negative attitudes to smoking (as not-normal behaviour) and contributed to the experimentation with cigarette smoking and alcohol drinking in early childhood. Conflicting parental answers on similar questions proved the underestimation of the risks posed by smoking. Parents also made mistakes in their knowledge about the principles of healthy nutrition and habits. These circumstances decreased the effects of school educational efforts. Key words: smoking, children, family, intervention
HYGIENA ÈÍSLO 4 ROÈNÍK 53 2008
Komplex chování oznaèované jako „životní styl“ ovlivòují významnì postoje k jednotlivým jeho komponentám. V nejútlejším dìtském vìku má urèující význam pro vývoj postojù rodina. Èím více sociálních subjektù kolem ovlivòované cílové populace má stejné postoje, podle nichž se také chová, tím je vyšší pøedpoklad úspìšného výsledku intervence na vývoj chování. Na tìchto obecných principech je založen výchovnì vzdìlávací program „Normální je nekouøit“, urèený pro žáky prvního stupnì základních škol a jejich rodièe. Pøi hodnocení programu byly mimo jiné zjišśovány rozdíly u dìtí z kuøáckých a nekuøáckých rodin. Dìti uvádìly, zda jsou vystaveny vlivu kouøících pøíbuzných (rodièù, prarodièù a dalších), zda už zkoušely kouøit, pily alkoholický nápoj a zda uvažují o kouøení v budoucnosti. Údaje byly porovnávány ve dvou skupinách dìtí s rùznou expozicí kouøení v rodinách pomocí χ² testu ve statistickém programu EPI INFO. Rodièe dìtí byli tázáni, zda fakta o zdravém zpùsobu života (zejména z oblasti výživy, ochrany pøed pasivním kouøením apod.), která dìti z programu získávají, se dostanou až do rodinného prostøedí a zda jsou akceptována. Studie potvrdila, že vìtšina dìtí mladšího školního vìku (75 %) je vystavena vlivu kouøících rodièù a pøíbuzných, s nimiž jsou dìti v èastém kontaktu. Kuøácká rodina významnì usnadòuje pøístup dìtí ke kuøivu, oslabuje negativní postoje dìtí ke kouøení jako k nenormálnímu chování a pøispívá k èasnému experimentování dìtí s cigaretami a alkoholem. Rozporné výpovìdi rodièù na otázky podobného charakteru svìdèí o podceòování rizikovosti kouøení. Rodièe rovnìž chybují ve znalostech základních principù zdravého výživového chování. Tyto okolnosti snižují výsledky výchovnì-vzdìlávacího úsilí školy. Klíèová slova: kouøení, dìti, rodina, intervence
135
PÙVODNÍ PRÁCE HYGIENA ÈÍSLO 4 ROÈNÍK 53 2008
136
Úvod Zkoumání faktorù, které ovlivòují kouøení (a pití alkoholu) u dìtí a dospívajících, má vysoký spoleèenský význam: dìti a mladiství jsou citlivìjší nejen k poškození somatického zdraví vlivem tìchto legálních drog (6), ale i ke vzniku a rychlé progresi závislosti na nich (15). Komplex chování oznaèovaný jako „životní styl“ ovlivòují významnì postoje k jednotlivým komponentám životního stylu. Jsou utváøené pøedevším v prùbìhu života (7, 24), i když nelze pominout urèité genetické determinanty (5, 21). V nejútlejším dìtském vìku má urèující význam pro vývoj postojù rodina; dítì napodobuje chování a zvyky svých rodièù, sourozencù a dalších pøíbuzných, s nimiž je v èastém kontaktu. S postupnì se rozšiøující socializací se uplatòuje vliv uèitelù, spolužákù, kamarádù, známých osobností, reklamy a širší spoleènosti. I když vzor vrstevníkù bývá nìkdy pokládán za rozhodující, je i výbìr pøátel dítìte vìtšinou ovlivnìn pøedchozími postoji, které byly získány v rodinném prostøedí (17). V souèasném konceptu se chování pokládá za výsledek dvojího procesu: plánovitého zámìru a dobrovolné ochoty jej naplnit. Tento koncept zdùrazòuje význam sociálního symbolu – image – pro utváøení ochoty pøijmout urèitý druh chování (12). Dìti si jednotlivé symboly chování, vèetnì kouøení, pití alkoholu a užívání drog, personifikují a poté se rozhodují, zda je chtìjí napodobovat (1). Subjektivnì vnímané spoleèenské normy kouøení a užívání alkoholu, které si dìti osvojily v období mladšího školního vìku, ovlivòují jejich zámìrné a volní stránky postojù k tìmto drogám v období staršího školního vìku a aktivní užívání tìchto drog v dobì dospívání (2). Výchovné preventivní programy urèené pro dìti mladšího školního vìku, èi dokonce pøedškolního vìku, se novì zamìøují pøedevším na ovlivnìní vnímání sociálních vzorù. Postoje jsou významnou predispozicí k urèitému chování, protože usnadòují rozhodování v konkrétních situacích (26). Mají stránku racionální (založenou na znalostech), emotivní a konativní (praktické øešení dané situace) (24). Zmìnit chování jen na podkladì poznatkù a znalostí se daøí jen v individuálních pøípadech, a proto moderní programy výchovy ke zdraví pokládají ovlivòování postojù za prioritní složku. Na tìchto obecných principech je založen výchovnì vzdìlávací program „Normální je nekouøit“, urèený pro žáky prvního stupnì základních škol. Jeho první etapa je tvoøena 15 lekcemi (po pìti v 1. až 3. tøídì). Program zahrnuje nejen primární prevenci kouøení, ale i další oblasti zdravého životního stylu (výživa, pohyb, mezilidské vztahy). Kromì rùzných forem uplatòovaných ve škole (rozbor každého pøíbìhu, aplikace poznatkù graficky èi dramaticky, tématické køížovky a hry apod.) jsou dìtem zadávány i „domácí úkoly“, které mají øešit ve spolupráci s rodièi (napø. sestavení denního rozvrhu s dùrazem na tìlesnou aktivitu, sestavování konkrétních rodinných jídelníèkù podle zásad potravinové pyramidy, realizace zásad ochrany pøed pasivním kouøením apod.); rodièe jsou každoroènì informováni o obsahu programu v daném roce, žádáni o aktivní podílení se na výchovì ke zdraví a tázáni, zda na programu participovali (28). Efektivita programu se sleduje pomocí dotazníkù urèených dìtem (v 1. a 2. tøídì jako strukturovaný pohovor uèitele s každým dítìtem, od 3. tøídy dotazník vyplòují dìti výbìrem z nabídnutých odpovìdí) a dotazníkù, které vyplòují rodièe.
V pøedložené studii jsou analyzovány vybrané údaje získané od kohorty dìtí ovlivòovaných programem v dobì jejich docházky do 1., 2. a 3. tøídy a jejich rodièù, kteøí byli osloveni v roce, kdy jejich dítì navštìvovalo 3. tøídu. Metodika Program probíhá v pilotní studii na 10 základních školách a následnì v širší studii na dalších 26 základních školách, které projevily o tento program zájem (v Brnì, Frýdku-Místku, okrese Brno-venkov, Bruntále, Klatovech, Zlínì, Chrudimi, Pardubicích, Vsetínì, Vlašimi). K programovému souboru byl vytvoøen i soubor kontrolní. Dotazníky vyplnily dìti, které byly v dobì šetøení pøítomny ve škole: celkem 1423 dìtí pøed blokem lekcí pro 1. tøídu (v pre-testu 1), 990 dìtí pøed blokem lekcí pro 2. tøídu (v pre-testu 2), 611 dìtí za 4 mìsíce pøed blokem lekcí pro 2. tøídu (post-test 2) a 1138 dìtí v pre-testu 3. Výraznì nižší poèty dìtí ve 2. tøídách jsou zpùsobeny tím, že v nìkterých školách uèitelé nerespektovali požadavek, aby dotazníky byly vyplnìny formou øízeného rozhovoru a nechali dìti, aby samy údaje vyplnily; tyto dotazníky byly vylouèeny z analytického zpracování. V dotaznících urèených dìtem bylo mimo jiné zjišśováno, zda jsou dìti vystaveny vlivu kouøících pøíbuzných (rodièù, prarodièù a dalších) a už zkoušely kouøit a ochutnaly alkoholické nápoje. Další dotaz, který se opakuje pøi každém dotazníkovém šetøení, se týká úvah dìtí o jejich kouøení v budoucnosti: mají zvolit buï jednoznaèné odpovìdi (NE, ANO), èi vyjádøit váhání (NEVÍM). V dotazníku pro 3. tøídu mìli ti, co už zkusili kouøit a pít alkohol, rovnìž uvést, zda kouøili a pili sami, nebo za pøítomnosti nìjakých osob (kamarádù, rodièù, prarodièù, a jiných). Rodièe dìtí v anonymním dotazníku popsali, zda dostávají informace o programu, zda s dìtmi spolupracují na zadávaných domácích úlohách, zda sledují a korigují expozici jejich dìtí pasivnímu kouøení a vlivu kuøákù. Nìkteré další dotazy a výbìr z nabídnutých odpovìdí umožòují posoudit, zda fakta o zdravém zpùsobu života (zejména z oblasti výživy, ochrany pøed pasivním kouøením, apod.), která dìti z programu získávají, se dostanou až do rodinného prostøedí a jsou akceptovány. V závìru dotazníku mohou rodièe volným zpùsobem popsat subjektivní názor na riziko kouøení a vyjádøit se, zda program mùže úèinnì ovlivnit primární prevenci kouøení u dìtí tohoto vìku. Odpovìdi dìtí i rodièù jsou vyjádøeny deskriptivním zpùsobem; nìkteré údaje dìtí byly analyzovány podle toho, zda žijí v kuøáckých nebo nekuøáckých rodinách: tyto rozdíly jsou hodnoceny statistickým χ² testem v programu EPI INFO. Výsledky Podle údajù získaných od dìtí jen 40,8 % není exponováno vlivu kuøákù v rodinném, resp. pøíbuzenském prostøedí: 28,2 % má kouøící rodièe, 21,7 % kouøící prarodièe, u 9,3 % dìtí kouøí prarodièe i rodièe. Po zahrnutí kuøáctví u dalších pøíbuzných, s nimiž se dìti stýkají (tety, strýcové, starší sourozenci), jsou tøi ètvrtiny dìtí pod vlivem modelù kuøáckého chování každý den èi èasto. Dìti z kuøáckých rodin mají lepší pøístup k cigaretám a èasto i praktické zkušenost s manipulací s nimi (tab. 1).
Kuøáctví v rodinì
n dìtí
Tab. 3: Experimentování dìtí s kouøením – údaje o prvních kuøáckých pokusech (% dìtí v pre-testu 3) S kým kouøil
Cigarety Kupoval/nosil
Pøipaloval
Poèet dìtí zkoušejících kouøit
Rodina Nekuøákù
Kuøákù
52 = 8,4 %
96 = 18.6 % ***
Nikdo
581
1,4
1,0
S jedním èlenem rodiny
21,8
29,3
ns
Jen prarodièe
309
6,1 ***
3,6 **
S více èleny rodiny
23,6
17,2
ns
Jen otec
210
7,6 ***
2,4 ns
Celkem s rodinnými pøíslušníky
45,4
46,5
ns
Jen matka
54
9,3 ***
14,8 ***
S kamarádem
32,7
29,3
ns
Oba rodièe
137
15,3 ***
16,1 ***
Sám
12,7
19,2
ns
Rodièe i prarodièe
132
17,4 ***
18,2 ***
Neuvedeno
9,2
5,0
ns
Pozn.: statistická významnost testována k frekvenci odpovìdí dìtí z nekuøáckých rodin; ** = p< 0,01; *** = p< 0,001
Vliv kouøících rodièù a pøíbuzných na úvahy dìtí o budoucím kouøení je zøejmý: dìti z kuøáckých rodin se už v útlém vìku významnì èastìji pokládají za budoucí kuøáky a naopak, ménì èasto chtìjí zùstat nekuøáky; je mezi nimi více i tìch, které v tomto smìru váhají. Statisticky významné rozdíly byly zjištìny pøi všech postupných vyšetøeních. S pøibývajícím vìkem se poèty „budoucích nekuøákù“ snižují v obou skupinách, více ve skupinì exponovaných dìtí (rozdíly v údajích v pre-3 a v pre-2 testech jsou statisticky významné p<0,001) (tab. 2). Tab. 2: Úvahy dìtí o kouøení v budoucnosti (% odpovìdí z poètu dìtí v jednotlivých podskupinách podle kuøáctví v rodinì) Rodina
Nekuøákù
Období
Kouøit Bude
Nebude
Neví
Neodpovìdìl
234
pre-2
0,9
96,1
3,0
0,0
155
post-2
1,9
93,5
4,5
0,1
513
pre-3
1,1
82,4
16,5
0,0
756
pre-2
4,1***
81,2 ***
14,7 ***
0,0
456
post-2
1,5 ns
81,8 ***
16,7 ***
0,0
622
pre-3
3,8 *
66,2 ***
30,0 ***
0,0
Statistická významnost testována k hodnotám udávaným dìtmi z nekuøáckých rodin¨* = p<0,05 *** = p<0,001
První kuøácké pokusy absolvovalo do pololetí 3. tøídy už 148 dìtí ze souboru 1138 dìtí: 18,6 % dìtí z rodin, kde rodièe kouøí a 8,4 % dìtí nekouøících rodièù (p<0,001). První cigarety dìti dostávaly nejèastìji od rodièù èi prarodièù, popø. uvádìly jiné pøíbuzné èi starší sourozence (v tabulce oznaèeno jako „celkem s rodinnými pøíslušníky“). Necelá tøetina kouøila s kamarádem, témìø pìtina dìtí si vyzkoušela kouøit o samotì (tab. 3). Alkoholické nápoje „ochutnalo“ už 65,8 % dìtí z nekuøáckých a 72,4 % dìtí z kuøáckých rodin (p< 0,05). Ve výbìru nápojù nebyly mezi obìma skupinami rozdíly: dìti uvádìly nejèastìji pivo (cca 40 % dìtí), víno (cca 9 %) a ostatní nápoje (šampaòské, likéry, destiláty – cca 8 % dìtí). Více než ètvrtina (cca 27 % dìtí) už ochutnala 2 rùzné druhy nápojù a 15 % dìtí 3 a více druhù alkoholických nápojù. Hlavními poskytovateli alkoholu byli opìt rodièe a pøíbuzní (cca 92 %) (tab. 3). Dotazníky pro rodièe jsou urèeny pouze souboru s programem. Ve 3. tøídì odevzdalo vyplnìné dotazníky celkem 298 rodièù, tj. 57,5 % oslovených; z nich 266
S kým pil alkohol Poèet dìtí
409 = 65.8%
372 = 72.4% *
S jedním èlenem rodiny
59,8
60,5
ns
S více èleny rodiny
34,4
28,6
ns
Celkem s rodinnými pøíslušníky
94,2
89,1
ns
S kamarádem
1,8
4,8
ns
Sám
3,7
5,1
ns
Neuvedeno
0,3
1,0
ns
Statistická významnost testována k hodnotám udávaným dìtmi z nekuøáckých rodin * = p<0,05 *** = p<0,001
(89,3 %) má dìti ovlivòované programem Normální je nekouøit od 1. tøídy. Odpovìdi byly analyzovány jen pro ty respondenty, kteøí se mohli s programem seznamovat celé 3 roky (n = 266). Vìtšina rodièù (78,6 %) potvrdila, že dostali všechny dopisy, kterými autoøi programu a pøedstavitelé školy informovali o cílech a metodách intervence na zaèátku každé nové etapy a žádali rodièe o aktivní spolupráci; další rodièe (4,5 %) dostali jen nìkteré dopisy. Zbylí respondenti (16,9 %) se nemohli na dopisy upamatovat, nebo prohlašovali, že žádné nedostali. Podobná byla i èetnost odpovìdí týkajících se spolupráce na úkolech, které program pro dìti pøipravil: více než polovina respondentù (51,9 %) øešila s dìtmi všechny úkoly a další ètvrtina (25,9 %) se podílela na spolupráci obèas; zbývajících necelých 25 % rodièù nespolupracovalo nebo si na úkoly nevzpomínalo. Podle odpovìdí rodièù jen více než tøetina (36 %) dìtí nemá mezi nejbližšími pøíbuznými, s nimiž je v èastém, popø. každodenním kontaktu (rodièe, prarodièe, starší sourozenci) žádné kuøáky; v tomto ukazateli se výpovìdi dìtí (uvedly témìø 41 % neexponovaných) i rodièù podobají. Naopak témìø dvì tøetiny respondentù (64 %) pøiznávají, že dítì se s kuøáky stýká; nìkteøí z nich (9,4 %) tvrdili, že nekouøí nikdy v pøítomnosti dítìte, které, jak jsou pøesvìdèeni, ani o jejich kuøáckém chování neví. To znamená, že více než polovina (54,6 %) respondentù pøipustila, že dítì žije v kuøáckém prostøedí. Pìtina odpovídajících (19,7 %) kouøí v jejich pøítomnosti bez zábran; dalších 31 % se snaží kuøácké chování regulovat a kouøí v pøítomnosti dìtí jen výjimeènì. Nìkteøí respondenti na pøíslušný dotaz neodpovìdìli. S tìmito údaji jsou v rozporu odpovìdi na jinou otázku, kde témìø 80 % dotázaných uvedlo, že doma se nekouøí (ani návštìvy) a že venku se snaží, aby dítì nebylo v blízkosti kouøících osob. Pomineme-li úèelové zkreslování výpovìdí, je zøejmé, že kuøáci èasto pøítomnost dìtí nevní-
HYGIENA ÈÍSLO 4 ROÈNÍK 53 2008
Kuøákù
n dìtí
PÙVODNÍ PRÁCE
Tab. 1: Dostupnost kuøiva pro dìti z kuøáckých a nekuøáckých rodin (% odpovìdí z poètu dìtí v pre-testu 1 v jednotlivých skupinách podle kuøáctví rodièù a prarodièù)
137
PÙVODNÍ PRÁCE
mají, a proto si neuvìdomují jejich skuteènou expozici. To, s kým se dítì kamarádí a zda jeho pøátelé kouøí, sledují dvì tøetiny rodièù, ostatní to nepokládají za nutné èi možné. Na dotaz, jak by se rodièe zachovali po zjištìní, že jejich dítì zkouší kouøit, byla nejèastìji uvádìna odpovìï, že by dali najevo, jak by je toto chování zarmoutilo: zvolila ji více než polovina respondentù. Další témìø pìtina rodièù by dítì pøedem pouèila, že si takovéto chování nepøejí. Témìø stejná byla frekvence odpovìdí, že situaci budou rodièe øešit až poté, co nastane. Na tìlesný trest se rodièe nechystají, ojedinìlé byly názory, že kuøácké pokusy je možné ignorovat, nìkteøí rodièe doporuèí dítìti s kouøením poèkat, až bude dospìlé. Nìkolik rodièù na tuto otázku neodpovìdìlo (tab. 4).
HYGIENA ÈÍSLO 4 ROÈNÍK 53 2008
Tab. 4: Pravdìpodobná reakce rodièù na první kuøácké pokusy dítìte (% odpovìdí ve 3. tøídì, v programovém souboru)
138
Pøipravíme ho pøedem na to, že nás tím zklame
50,8
Dáme mu na vìdomí pøedem, že si to nepøejeme
19,2
Pøipravíme ho pøedem na potrestání (tìlesné)
2,6
Nebudeme reagovat, je to nevinná hra
0,8
Budeme øešit, až se to stane
16,9
Vyzveme ho, aś s kouøením poèká do dospìlosti
5,6
Neodpovìdìlo
2,6
V podstatì všichni rodièe, kteøí se ankety úèastnili, by si pøáli, aby jejich dítì nekouøilo, z nich více než 80 % vyvíjí nebo chce vyvíjet vlastní aktivitu, aby kouøení dìtí zabránili. Ti ostatní pochybují, že mohou nìjak budoucí kuøácké chování dítìte ovlivnit. Souèástí programu jsou kromì prevence kouøení i ostatní zásadní prvky výchovy ke zdravému zpùsobu života, pøedevším v oblasti výživy. Ve 2. i 3. tøídì jsou dìti vedeny k vìtší konzumaci ovoce a zeleniny (zahrnuje ochránce tìla rytíøe Vitamin C a jeho pomocníky), mléka a mléèných výrobkù (Elixír M). Jako staøí Egypśané, stavìjí i ony pevné pyramidy zdravé výživy a øeší s pomocí rodièù rodinné jídelníèky podle zásad výživových doporuèení. V dotazníku pro rodièe byly proto položeny otázky testující, zda rodièe výživová doporuèení znají a v praxi realizují. Z odpovìdí je zøejmé, že realizaci výživových doporuèení se snaží dodržet jen v málo rodinách: podávání 3 porcí mléèných výrobkù dennì uvedlo 12 % a alespoò 5 porcí ovoce a zeleniny jen 5 % rodièù. Vìtšina respondentù (kolem 60 %) pokládá za dostateèné podávání tìchto významných potravin alespoò jednou dennì a další více než ètvrtina rodièù je pøesvìdèena, že dostatek mléèných výrobkù, ovoce a zeleniny zajišśuje jejich podávání nìkolikrát týdnì. Nesnášenlivost a neoblíbenost tìchto potravin byla spíše ojedinìlá, 3 respondenti na tyto otázky neodpovìdìli (tab. 5). Prosbì, aby rodièe žákù 3. tøíd ve školách s programem Normální je nekouøit, slovnì doplnili pøipomínky, námìty a hodnocení programu, vyhovìla více než polovina respondentù (52,3 %). Tøetina rodièù (33,1%) ocenila úsilí školy, že vìnuje této problematice mimoøádnou pozornost. Spíše ojedinìle se vyskytly názory, že jiné problémy jsou dùležitìjší (šikana, drogy, násilí – 1,9 %), èi že škola se má vìnovat uèení a ne výchovì (0,8 %). Nìkteøí rodièe (3 %) soudili, že dìtem z kuøáckých rodin program výchovy k nekouøení nepomùže. Zvlášś cenné byly pøipomínky na doplnìní programu o další problematiku zdravého
Tab. 5: Názory rodièù na vybrané ukazatele zdravé výživy – frekvence porcí pokládaná za dostateènou (% odpovìdí ve 3. tøídì v programovém souboru). Frekvence porcí
Mléèné
Ovoce/ zelenina
Doporuèený poèet porcí (3, resp. 5 dennì)
12,0
5,3
Denní pøíjem alespoò jedné porce
60,5
59,0
Nìkolikrát týdnì
25,9
30,1
Tyto potraviny nesnáší
1,1
4,5
Tyto potraviny nemá rád(a)
0,4
1,1
zpùsobu života (témata o výživì, podpoøení tìlesné aktivity, úèelné využití volného èasu). Diskuse Rùzné studie prokázaly, že experimentování s kouøením v raném dìtství zvyšuje významnì pravdìpodobnost kuøáctví v adolescenci (27) a dospìlosti (9, 22, 23). V našem primárnì preventivním protikuøáckém programu jsou proto údaje o aktivním kouøení dìtí zjišśovány pøi každém šetøení. Výsledky jsou samozøejmì limitovány tím, že výpovìdi dìtí nelze objektivnì verifikovat. Kuøáctví rodièù pùsobí na dítì prostøednictvím sociálních, biologických i genetických mechanismù: kouøící rodina normalizuje kuøácké chování, naznaèuje modelové situace, pøi nichž se kouøí, zvyšuje dostupnost kuøiva (3). Biologické mechanismy pùsobí pøedevším v období prenatální expozice, kdy nikotin proniká k receptorùm vyvíjejícího se mozku a vyvolává zmìny v dopaminergním systému, které vedou k vyšší vnímavosti k rozvoji závislosti v dospívání a dospìlosti (14). Hereditární predispozice k závislosti na nikotinu se odhaduje na 60 % a byly již identifikovány nìkteré geny ovlivòující iniciaci kouøení a rozvoj závislosti (20, 22). Ve studii, kde se autoøi pokusili o odlišení hereditárních a sociálních vlivù zkoumáním kuøáckého chování dìtí, které žily s kouøícími biologickými rodièi, a tìch, které byly v rodinách s náhradním rodièem – kuøákem, bylo zjištìno, že kuøácké chování náhradních i biologických rodièù zvyšuje riziko kouøení dìtí obdobným zpùsobem (11); to podporuje vysoký význam sociálních faktorù pùsobících na chování dìtí. Nevyluèuje se tím odhad genetického pøíspìvku na vzniku kuøáckého chování, protože dìti z rodin s náhradními rodièi mají obecnì èastìjší výskyt problémového chování. Vìtší sociální vliv náhradních rodièù je možné vysvìtlit napø. tak, že náhradní rodièe mohou cítit menší odpovìdnost za poškozující zdravotní dùsledky kouøení adoptivních dìtí a chovají se ménì „rodièovsky“ ve snaze získat si jejich pøátelství (11). Rùzní autoøi se shodují v tom, že kritickým obdobím vlivu kouøících rodièù je vìk dìtí mezi 9.–13. rokem (22). V naší studii kouøení rodièù významnì ovlivnilo frekvenci dìtí mladších 10 let, které již zkusily kouøit: experimentovala témìø pìtina z kuøáckých rodin proti necelé desetinì dìtí z rodin, kde se nekouøí. Výsledky jsou v souladu s pøedchozími nálezy s pracemi zahranièních autorù (napø. 8, 18, 25). Všechny dostupné publikace zkoumaly tyto vztahy ve vìkové kategorii teenagerù; naše výsledky ukazují, že experimentování s kouøením se stále èastìji objevuje už mezi dìtmi mladšími 10 let a že zde je výrazný vliv vzoru rodièù.
Studie potvrdila, že vìtšina dìtí mladšího školního vìku je vystavena vlivu kouøících rodièù a pøíbuzných, s nimiž jsou dìti v èastém kontaktu. Tato okolnost významnì usnadòuje pøístup dìtí ke kuøivu, oslabuje
Podìkování: Studie byla podpoøena sponzorsky Ligou proti rakovinì Praha a Výzkumným zámìrem MŠMT ÈR „Škola a zdraví pro 21. století“, è. 0021622421. LITERATURA 1. Andrews JA, Peterson M. The development of social images of substance users in children: a Guttman unidimensional scaling approach. J Subst Use. 2006;11(5):305-21. 2. Andrews JA, Hampson SE, Barckley M, Gerrard M, Gibbons FX. The effect of early cognitions on cigarette and alcohol use during adolescence. Psychol Addict Behav. 2008 Mar;22(1):96-106. 3. Avenevoli S, Merikangas KR. Familial influences on adolescent smoking. Addiction. 2003 May;98 Suppl 1:1-20. 4. Bauer UE, Johnson TM, Hopkins RS, Brooks RG. Changes in youth cigarette use and intentions following implementation of a tobacco control program: findings from the Florida Youth Tobacco Survey, 1998-2000. JAMA. 2000 Aug 9;284(6):723-8. 5. Brennan PA, Grekin ER, Mednick SA. Maternal smoking during pregnancy and adult male criminal outcomes. Arch Gen Psychiatry. 1999 Mar;56(3):215-9. 6. Brook JS, Brook DW, Zhang C, Cohen P. Tobacco use and health in young adulthood. J Genet Psychol. 2004 Sep;165(3):310-23. 7. Èáp J, Mareš J. Psychologie pro uèitele. Praha: Portál; 2001. 8. Den Exter Blokland EA, Engels RC, Hale WW 3rd, Meeus W, Willemsen MC. Lifetime parental smoking history and cessation and early adolescent smoking behavior. Prev Med. 2004 Mar;38(3):359-68. 9. Fagan P, Brook JS, Rubenstone E, Zhang C. Parental occupation, education, and smoking as predictors of offspring tobacco use in adulthood: a longitudinal study. Addict Behav. 2005 Mar;30(3):517-29. 10. Farkas AJ, Gilpin EA, White MM, Pierce JP. Association between household and workplace smoking restrictions and adolescent smoking. JAMA. 2000 Aug 9;284(6):717-22. 11. Fidler JA, West R, van Jaarsveld CH, Jarvis MJ, Wardle J. Smoking status of step-parents as a risk factor for smoking in adolescence. Addiction. 2008 Mar;103(3):496-501. 12. Gibbons FX, Gerrard M. Predicting young adults´health risk behavior. J Pers Soc Psychol. 1995 Sep;69(3):505-17. 13. Glantz SA, Mandel LL. Since school-based tobacco prevention programs do not work, what should we do? J Adolesc Health. 2005 Mar;36(3):157-9. 14. Hellström-Lindahl E, Nordberg A. Smoking during pregnancy: a way to transfer the addiction to the next generation? Respiration. 2002;69(4):289-93. 15. Chassin L, Presson CC, Sherman SJ, Edwards DA. The natural history of cigarette smoking: predicting young-adult smoking outcomes from adolescent smoking patterns. Health Psychol. 1990;9(6):701-16. 16. Choi WS, Pierce JP, Gilpin EA, Farkas AJ, Berry CC. Which adolescent experimenters progress to established smoking in the United States. Am J Prev Med. 1997 Sep-Oct;13(5):385-91. 17. Chuang YC, Ennett ST, Bauman KE, Foshee VA. Neighborhood influences on adolescent cigarette and alcohol use: mediating
HYGIENA ÈÍSLO 4 ROÈNÍK 53 2008
Závěr
negativní postoje dìtí ke kouøení jako k nenormálnímu chování a pøispívá k èasnému experimentování dìtí s cigaretami. Kouøící i nekouøící rodiny jsou velmi tolerantní a vstøícné pøi nabídce alkoholických nápojù dìtem. Rozporné výpovìdi rodièù na otázky podobného charakteru svìdèí o podceòování významu kouøení jako hlavního rizikového faktoru v naší spoleènosti. Rodièe rovnìž chybují ve znalostech základních principù zdravého výživového chování. Tyto okolnosti snižují výsledky výchovnì-vzdìlávacího úsilí školy.
PÙVODNÍ PRÁCE
S pøekvapením bylo v naší studii konstatováno, že kouøení èi nekouøení rodièù už nemìlo vliv na okolnosti, za kterých dìti vykouøily první cigarety: v obou skupinách témìø polovina dìtí kouøila v pøítomnosti pøíbuzného, témìø tøetina s kamarádem. Je proto nutné brát v úvahu pøi hledání rizikových faktorù ovlivòujících postoje dìtí ke kouøení i širší okruh rodinných pøíbuzných. Lze také spekulovat, že údaje rodièù v naší studii o aktivní ochranì jejich dìtí pøed kuøáky mají spíše proklamativní charakter a nejsou reálnì naplòovány. Podobnì je tøeba pøistupovat k výpovìdím, v nichž vìtšina rodièù uvádí, že kuøácké pokusy dìtí nepodceòují a pøedem chtìjí s dìtmi o tomto problému mluvit. Respondentù, kteøí pøiznali, že rizikovost kuøáctví dìtí bagatelizují a nepodporují aktivnì školní program zamìøený na prevenci zaèátkù kouøení, bude ve skuteènosti více než námi zjištìná ètvrtina. Zajímavá byla jedna reakce rodièe, který uvedenou otázku pokládal za urážku jeho dítìte, které se podle jeho pøesvìdèení nikdy o kouøení nepokusí. Ještì mnohem závažnìjší jsou výsledky o nabídce alkoholických nápojù, které dìtem mladším 10 let poskytuje rodinné prostøedí. Pokud jde o „ochutnávku“, pak není ohroženo somatické zdraví, ale shovívavý postoj rodièù a jejich pøíklad pøedstavují hrozbu pro vstøícné postoje dìtí k této droze. Všechny odpovìdi, zvláštì pak kritické i podnìtné pøipomínky, jsou pro autory i realizátory výchovnì vzdìlávacího programu velmi cenné. Jsou dùležité pro poznání, do jaké míry se podaøilo zapojit do výchovy specificky zamìøené na životní styl malých školákù jejich rodiny, protože bez vzájemné synergie s rodinou se výchovné úsilí školy oslabuje, èi zcela míjí úèinkem. V anketì, která byly anonymní a dobrovolná, se objevily i dvì silnì emotivnì formulované odpovìdi dotazovaných, kteøí se rozhoøèenì odhrazovali proti obtìžování. Je zøejmé, že v èeské spoleènosti je problematika kuøáctví vìtšinou podceòována; o to vìtší význam mají specificky zamìøené výchovné programy na bázi školní výuky. Pøes velké úsilí vìnované jejich vývoji se však ukazuje, že nesplòují oèekávání: kromì pøechodného krátkodobého efektu popisovaného u nìkterých z nich, nemají dlouhodobì vliv na snížení prevalence kuøákù. Doporuèuje se, aby problematika kouøení byla prezentována jako pøíklad pro nácvik dovedností v oblasti kritického myšlení dìtí nad øešením širších problémù: výzkumu závislosti, rizika expozice pasivnímu kouøení, triky marketingu (tabákových spoleèností), ekonomické náklady, možnosti legislativy (13). Oslovit nejen dìti, ale i jejich rodièe a širší spoleènost, je velmi obtížné: zahranièní zkušenosti ukazují na význam zákazù kouøení na veøejnosti, vèetnì restaurací (10) a kontinuální zvyšování daní za tabákové výrobky (19). V Kalifornii se setkala s velkým úspìchem agresivní kampaò sdìlovacích prostøedkù zamìøená na odhalování manipulací, které používá tabákový prùmysl. Denormalizace postupù tabákových spoleèností dokázala, že bìhem dvou let se významnì snížil poèet kouøících støedoškolákù i mladých dospìlých (4).
139
PÙVODNÍ PRÁCE
18.
19.
20.
21. 22.
23.
effects through parent and peer behaviors. J Health Soc Behav. 2005 Jun;46(2):187-204. Jackson C, Henriksen L, Dickinson D, Messer L, Robertson SB. A longitudinal study predicting patterns of cigarette smoking in late childhood. Health Educ Behav. 1998Aug;25(4):436-47. Lewit EM, Hyland A, Kerrebrock N, Cummings KM. Price, public policy, and smoking in young people. Tob Control. 1997;6 Suppl 2:S17-24. Li MD, Cheng R, Ma JZ, Swan GE. A meta-analysis of estimated genetic and environmental effects on smoking behavior in male and female adult twins. Addiction. 2003 Jan;98(1):23-31. Matoušek O, Kroftová A. Mládež a delikvence. Praha: Portál; 1998. Paul SL, Blizzard L, Patton GC, Dwyer T, Venn A. Parental smoking and smoking experimentation in childhood increase the risk of being a smoker 20 years later: the Childhood Determinants of Adult Health Study. Addiction. 2008 May;103(5):846-53. Roberts KH, Munafò MR, Rodriguez D, Drury M, Murphy MF, Neale RE, et al. Longitudinal analysis of the effect of prenatal nicotine exposure on subsequent smoking behavior of offspring. Nicotine Tob Res. 2005 Oct;7(5):801-8.
24. Øezáè J. Sociální psychologie. Brno: Paido; 1998. 25. Vink JM, Willemsen G, Boomsma DI. The association of current smoking behavior with the smoking behavior of parents, siblings, friends and spouses. Addiction. 2003 Jul;98(7):923-31. 26. Výrost J. Sociálno-psychologický výskum postojov. Bratislava: Veda; 1989. 27. Wakefield M, Kloska DD, O´Malley PM, Johnston LD, Chaloupka F, Pierce J et al. The role of smoking intentions in predicting future smoking among youth: findings from Monitoring the Future data. Addiction. 2004 Jul;99(7):914-22. 28. Žaloudíková I, Hrubá D. Výchovnì-vzdìlávací preventivní program pro mladší školní vìk „Normální je nekouøit“. Pedagogika. 2006;56(3):246-56.
Prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc. Ústav preventivního lékaøství, LF MU Tomešova 12 600 00 Brno E-mail:
[email protected]
HYGIENA ÈÍSLO 4 ROÈNÍK 53 2008
ČASOPIS ČESKOSLOVENSKÁ HYGIENA V ROCE 1968
140
Sdìlovací prostøedky se letos pøedhánìjí, aby upozornily na osudovou osmièku v èeských dìjinách. Osmièkou, která zasáhla i do života øady hygienikù, byl osmašedesátý rok minulého století, v èasopisu Èeskoslovenská hygiena roè. 13/1968 však nenajdeme žádnou ref lexi politických zvratù té doby. Pøesto není nezajímavé alespoò krátce tento roèník prolistovat. Vedoucím redaktorem byl J. Havránek, zástupcem vedoucího redaktora J. Køíž. Pøedsedou redakèní rady J. Kukura a èleny V. Burian, J. Dvoøák, V. Dvoøák, K. Halaèka, J. Kotulán, V. Lipková, L. Rosival, J. Roubal, K. Symon, A. Szokolay a A. Wolf. Èasopis toho toku uveøejnil 76 pùvodních prací, 10 sdìlení z praxe, 18 zpráv, 15 informací v rubrice Z právních pøedpisù (rubriku zásoboval hlavnì A. J. Jindøich) a 25 referátù z písemnictví. V hodnocení pøedešlého roèníku (1967) je uvedeno, že vyšla dvì monotématická èísla (hygiena nemocnic a hygiena dìtí a dorostu). Redakèní rada konstatovala, že se podaøilo zvýšit poèet zpráv v rubrice Z právních pøedpisù a Písemnictví, ale stagnuje rubrika Diskuse.
Jisté zlepšení nastalo v poètu souborných referátù; byly publikovány ètyøi. Poèet pùvodních prací byl 66, podobnì jako v pøedešlém roce. Nahlédnìme blíž alespoò do jednoho ze zajímavých sdìlení. V è. 9 píše prof. Halaèka „K vývoji a organizaci hygieny výživy u nás“ a pøipomíná, že sice byly vytvoøeny pøedpoklady pro zajištìní hygienické služby výchovou lékaøù hygienikù, ale praxe byla pøedmìtem jejich kritiky a odchodù na jiná pracovištì. Upozoròuje dále na velké rozšíøení zábìru hygieny výživy o nové úkoly na úseku toxikologie, mikrobiologie, sledování výživového stavu obyvatelstva a dohledu nad spoleèným stravováním. V èlánku kritizuje, že v dùsledku organizaèních zmìn došlo k nezdravému odlouèení èásti terénní od laboratorní a s nelibostí komentuje, že se budují další složky zabývající se kontrolou poživatin u rùzných resortù jako dohled nad standardní jakostí výrobkù. Navíc to doprovází kompetenèní nevyjasnìnost, píše prof. Halaèka. Jaroslav Køíž
