1
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Menurut WHO MONICA project, stroke didefinisikan sebagai gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda klinis fokal atau
W D
global yang berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali akibat pembedahan atau kematian), tanpa tanda-tanda penyebab non vaskuler, termasuk didalamnya tandatanda perdarahan subaraknoid, perdarahan intraserebri, iskemik atau infark serebri
K U
(WHO MONICA Project,1997). Stroke merupakan penyakit neurologis yang serius dan paling banyak dijumpai serta angka kematian cukup tinggi. Stroke di Amerika Serikat, merupakan penyakit yang menyebabkan kematian nomor 3 setelah penyakit jantung dan kanker. Setiap tahun, lebih dari 700.000 orang
©
Amerika mengalami stroke dan 150.000 orang meninggal akibat stroke atau komplikasi segera setelah stroke (Goldszmidt et al, 2013). Data statistik dunia bersama WHO tahun 2002 menunjukkan 15 juta orang menderita stroke di seluruh dunia setiap tahun, dan mengakibatkan 5 juta orang diantaranya mengalami kematian dan 5 juta orang mengalami disabilitas permanen yang menimbulkan beban bagi keluarga yang bersangkutan dan komunitasnya (WHO, 2002). Diperkirakan setiap tahunnya 500.000 orang peduduk Indonesia mengalami serangan stroke, dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya mengalami cacat berat maupun ringan (Ovina, 2013). Menurut Riskesdas 2013, prevalensi stroke di Indonesia mengalami
1
2
peningkatan dari 8,3 per 1000 penduduk (2007) menjadi 12,1 per 1000 penduduk (2013) dan yang telah terdiagnosis adalah sebanyak 57,9% dengan proporsi yang sama antara laki-laki dan perempuan, yang insidensinya terus meningkat seiring dengan peningkatan usia. Berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan, prevalensi stroke tertinggi terdapat di Sulawesi Utara (10,8‰), diikuti DI Yogyakarta (10,3‰), kemudian disusul oleh Bangka Belitung dan DKI Jakarta masing-
W D
masing 9,7 per mil(Riskesdas, 2013).
Stroke digolongkan menjadi dua, yaitu yang disebabkan oleh sumbatan aliran darah ke otak yang dikenal sebagai stroke iskemik dan yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak yang dikenal sebagai stroke perdarahan
K U
(AHA/ASA, 2013). Stroke iskemik adalah salah satu sindrom neurologi yang merupakan ancaman terbesar karena dapat menimbulkan kecacatan. Data register stroke RS Bethesda Yogyakarta tahun 2011-2013 menunjukan jumlah penderita
©
stroke sebanyak 2460 pasien dan paling banyak adalah stroke iskemik yaitu sebesar 74,67 % ( Pinzon, 2014). Penderita stroke saat ini masih menjadi pasien terbanyak hampir semua pelayanan Poli Saraf di Rumah Sakit, seperti penelitian yang dilakukan oleh Ovina 2013 di Poli Saraf RSUD Raden Mattaher Jambi pada bulan mei-juni 2013 menunjukan bahwa stroke masih merupakan masalah utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Angka morbiditas berdasarkan jenis patologis stroke di dapatkan 66% adalah stroke infark yang disebabkan oleh trombosis, 6% stroke infark oleh karena emboli, 24% stroke perdarahan
intraserebral
dan
4%
stroke
perdarahan
subarakhnoid
(Setyopranoto,2012).Stroke iskemik terjadi karena aliran darah ke otak berkurang,
3
akibat adanya sumbatan karena aterosklerosis (endapan kolesterol dan plak di dalam dinding arteri) atau pembentukan bekuan darah (Kowalak et al, 2003). Salah satu upaya untuk mencegah stroke adalah meningkatkan kadar HDL (WHO, 2002). Kadar HDL (High Density Lipoprotein) yang rendah merupakan salah satu faktor risiko pada stroke iskemik selain hipertensi, diabetes, merokok, alkohol, usia, penyakit jantung serta faktor risiko yang lainnya (Harsono, 2007,
W D
Alway 2012). HDL (High Density Lipoprotein) atau yang sering disebut sebagai kolesterol baik, berperan penting dalam “membuang” kelebihan kolesterol jahat (LDL) di pembuluh arteri kembali ke hati untuk diproses dan dibuang sehingga dapat mencegah terjadinya atherosklerosis (Soeharto, 2002). Meskipun sudah
K U
diketahui demikian, namun perhatian terhadap kadar HDL seseorang masih sering terabaikan.
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa kadar HDL memiliki pengaruh terhadap
©
luaran klinis stroke iskemik namun hasil ini masih menimbulkan perdebatan, karena terdapat hasil penelitian yang berbeda-beda. Seperti pada penelitian yang dilakukan oleh Yi-Heng Li et al (2013) pada 3.093 pasien stroke iskemik dengan aterosklerosis, didapatkan hasil pasien yang memiliki kadar HDL rendah (≤ 35mg/dL) memiliki tingkat keparahan yang tinggi serta luaran klinis yang buruk yang ditandai dengan peningkatan modified Rankin Scale (mRS). Hasil penelitian tersebut berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Tian et al (2014) terhadap 1568 pasien stroke iskemik akut di 4 Rumah Sakit di China yang menunjukan hasil kadar HDL yang rendah merupakan faktor protektif terhadap luaran klinis pasien stroke iskemik akut (luaran klinis lebih baik) yang diukur
4
dengan menggunakan National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Penelitian yang dilakukan oleh Pamungkas (2013) terhadap 63 pasien stroke iskemik di RSUP Dr. Sardjito menunjukan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara kadar HDL saat masuk rumah sakit dengan gangguan kemampuan Activity Daily Living (ADL) yang dinilai dengan indeks Barthel. Berdasarkan studi epidemiologi melalui beberapa penelitian yang dilakukan oleh
W D
beberapa peneliti mengenai hubungan antara kadar HDL dengan luaran klinis pada pasien stroke iskemik didapatkan hasil yang berbeda-beda, belum jelas serta penelitian mengenai hal ini di Indonesia masih jarang dilakukan sebelumnya. Penelitian sebelumnya yang hasilnya masih berbeda/ bervariasi bahkan belum
K U
jelas mendorong peneliti untuk melakukan penelitian mengenai hubungan kadar HDL dengan luaran klinis pasien stroke iskemik dengan menggunakan subyek, metode dan tempat yang berbeda. Penelitian ini akan dilakukan dengan
©
menggunakan data rekam medis pasien stroke iskemik di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta.
1.2.Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, didapatkan rumusan permasalahan sebagai berikut :
1. Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini yang memiliki insidensi tinggi di masyarakat tanpa memandang jabatan ataupun tingkatan sosial ekonomi serta menjadi faktor utama penyebab kecacatan dan kematian di negara-negara berkembang.
5
2. Di Indonesia kejadian stroke iskemik lebih sering ditemukan dibanding stroke hemoragik. Faktor risiko stroke iskemik salah satunya adalah rendahnya HDL kolesterol. 3. Perhatian terhadap kadar HDL seseorang masih sering terabaikan. 4. Pengaruh kadar HDL saat masuk Rumah Sakit dengan luaran klinis stroke iskemik masih kontroversi dan belum jelas.
W D
1.3. Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan perumusan masalah di atas timbul pertanyaan penelitian : apakah terdapat hubungan antara kadar HDL saat masuk RS dengan luaran klinis pasien
K U
stroke iskemik ?
1.4.Tujuan
©
1.4.1. Tujuan umum : Untuk
berpengaruh.
mengetahui
stroke
iskemik
serta
faktor
risiko
yang
1.4.2. Tujuan khusus :
untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara kadar HDL saat masuk RS dengan luaran klinis pasien stroke iskemik yang diukur dengan menggunakan modified Rankin Scale (mRS).
1.5. Manfaat Penelitian : Manfaat yang didapatkan dari penelitian ini adalah :
6
1.5.1. Bagi klinisi/dokter Apabila penelitian ini melalui uji statistik bermakna, maka dapatmenambah wawasan mengenai hubungan antara kadar HDL dengan luaran klinis pada pasien stroke iskemik akut, dan setelah itu diharapkan para klinisi/dokter dapat membantu mencegah maupun 1.menangani kadar HDL yang rendah sebagai salah satu faktor yang memperburuk luaran klinis sehingga dapat meningkatkan kualitas
W D
hidup pasien. 1.5.2. Bagi Masyarakat
Dapat memberikan informasi yang penting bagi masyarakat khususnya keluarga pasien mengenai pentingnya menjaga kadar lemak dalam darah sebagai salah satu
K U
faktor risiko yang dapat memperburuk luaran klinis setelah serangan stroke, dengan cara menjagapola makan, gayahidup serta upaya memeriksakan diri lebih awal ke fasilitas kesehatan sebagai cara mengendalikan faktor risiko tersebut.
©
1.5.3. Bagi Insituasi Pelayanan Kesehatan Dapat memberikan informasi lebih lanjut dalam meningkatkan pelayanan kesehatan terutama dalam hal manajemen pasien stroke iskemik dengan kadar HDL yang rendah, dan juga dapat sebagai informasi untuk penyusunan perencanaan penyuluhan mengenai faktor yang dapat memperburuk luaran klinis pada pasien stroke sebagai langkah awal pencegahan kasus stroke di masyarakat.
1.6. KeaslianPenelitian Pada tabel dibawah ini terdapat beberapa penelitian sebelumnya yang dilakukan untuk mengetahui hubungan antara kadar HDL dengan kejadian dan luaran klinis
7
stroke iskemik. Penelitian yang dilakukan oleh Tian et al (2014) mengenai dislipidemia dengan luaran klinis pasien stroke iskemik menunjukan bahwa kadar LDL dan kolesterol total yang abnormal memiliki luaran klinis yang buruk, sebaliknya untuk kadar HDL yang abnormal memiliki luaran klinis yang lebih baik diukur dengan menggunakan NIHSS. Penelitian yang dilakukan oleh Pamungkas (2013), menunjukan tidak ada hubungan yang signifikan antara kadar
W D
HDL saat masuk Rumah Sakit dengan gangguan kemampuan ADL (Activity Daily Living) yang dinilai dengan indeks Barthel pada pasien stroke iskemik. Yi- Heng Li et al (2013) dalam penelitiannya pada 3.093 pasien stroke iskemik dengan aterosklerosis, menunjukan pasien dengan kadar HDL rendah (≤35mg/dL)
K U
memiliki hubungan dengan tingginya tingkat keparahan strokenya dan luaran klinis yang buruk. Penelitian yang dilakukan oleh Vauthey et al (2000)dengan menggunakan metode kasus kontrol pada 3273 pasien, menunjukan hasil bahwa
©
pasien stroke dengankadar kolestrol yang tinggi berhubungan dengan luaran klinis yang lebih baik pada fase awal setelah terjadi stroke iskemik. Penelitian yang dilakukan oleh Sacco et al (2001) mengenai kadar HDL dan stroke iskemik pada usia lanjut menunjukan hasil bahwa kadar HDL yang tinggi dapat mengurangi risiko terjadinya stroke iskemik pada usia tua yang berbeda antar ras atau kelompok etnis tertentu. Oleh karena hubungan antara kadar HDL dengan luaran klinis pasien stroke iskemik belum memberikan hasil yang jelas dan masih menimbulkan hasil yang bervariasi, sehingga penulis perlu melakukan penelitian lebih lanjut mengenai hubungan antara kadar HDL dengan luaran klinis stroke iskemik dengan menggunakan metode penelitian kohort retrospektif yang pada
8
pada penelitian sebelumnya hanya digunakan oleh Pamungkas (2013) dan Sohail et al (2013), subjek diambil dari RS Bethesda yang belum pernah dilakukan sebelumnya untuk meneliti hubungan kadar HDL dengan luaran klinis stroke iskemik, serta metode pengukuran menggunakan mRSuntuk menilai luaran klinis yang sebelumnya hanya digunakan pada penelitian Sohail et al (2013), dengan harapan diperoleh hasil penelitian yang bermanfaat dan signifikan. Peneliti Vauthey et al, 2000
Ralph Iet al, 2001
W D
Tabel 1. Keaslian Penelitian Metode Subyek Kasus kontrol 3273 pasien stroke iskemik di Lausanne Stroke Registry yang akan dibagi dalam dua kelompok yaitu yang memiliki kolesterol yang tinggi dan kolesterol yang normal Kasus kontrol 539 pasien stroke iskemik sebagai kelompok kasus dan 905 pasien stroke iskemik sebagai kelompok kontrol di Northern Manhattan
K U
©
Hasil Kolesterol total yang tinggi berhubungan dengan luaran klinis yang baik di fase awal setelah terjadi stroke iskemik diukur dengan menggunakan ADL fivelevel Scale (p < 0.001). Peningkatan kadar HDL memiliki hubungan dengan menurunnya risiko stroke iskemik pada usia lanjut dan pada berbagai ras, dimana kulit hitam memiliki angka mortalitas dan insidensi yang lebih tinggi.
Pamungkas, 2013
Kohort retrospektif
63 pasien stroke iskemik di RSUP Dr. Sardjito
Tidak terdapat hubungan yang signifikan antara hubungan kadar HDL saat masuk Rumah Sakit dengan gangguan kemampuan ADL yang dinilai dengan indeks Barthel pada pasien stroke iskemik di RSUP Dr. Sardjito
Sohail et al, 2013
Kohort retrospektif
116 pasien di Shifa International Hospital, Islamabad, Pakistan
Hiperkolesterol memiliki hubungan dengan tingginya skor mRS yang mengindikasikan luaran klinis yang buruk (p = 0,025)
Tabel 1. Keaslian Penelitian
9
Peneliti Yi-Heng Li et al, 2013
Metode Kohort prospektif
Subyek 3.093 pasien stroke iskemik dari Agustus 2006 sampai Desember 2011 yang memiliki rata-rata usia 67 tahun
Hasil Pasien dengan kadar HDL rendah(≤35mg/dL) memiliki hubungan dengan tingginya tingkat keparahan strokenya dan luaran klinis yang buruk pada pasien stroke dengan aterosklerosis menggunakan NIHSS (p < 0.001).
Tian et al, 2014
Prospektif dengan regresi multivariat
1568 pasien stroke iskemik akut dari 4 Rumah Sakit di Provinsi Shandong (China) Januari 2006 sampai Desember 2008
Terdapat hubungan antara kadar total kolestrol, LDL, HDL dengan luaran klinis pasien stroke iskemik akut yang diukur dengan menggunakan NIHSS (p<0.05). pasien dengan kadar LDL dan kolestrol total yang abnormal memiliki luaran klinis yang buruk, kadar HDL yang normal memiliki luaran klinis yang buruk dibanding dengan kadar HDL yang abnormal
©
K U
W D
