VERZOEK OM BETALINGSREGELING / UITSTEL VAN BETALING Met het invullen en ondertekenen van dit formulier dient u een verzoek in om een betalingsregeling of uitstel van betaling. Het volledig ingevulde ondertekende formulier moet u binnen één week na toezending terugsturen aan het gemeentebestuur van Eemsmond. N.B. Niet tijdige inzending, onvolledige invulling van het formulier of het niet verstrekken van gevraagde bewijsstukken kan tot gevolg hebben dat uw verzoek wordt afgewezen. Bij onvoldoende frankering wordt uw aanvraag niet geaccepteerd. 1.
GEGEVENS AANVRAGER
Naam + voorletters
:
Geboortedatum
:
Adres
:
Postcode en woonplaats : telefoonnummer 2.
:
OP WELKE AANSLAG(EN) HEEFT UW VERZOEK BETREKKING
aanslagnummer
heffingsjaar
bedrag
aanslag/aanmaning/dwangbevel
€ € € € Geef aan of het een aanslag, aanmaning of dwangbevel betreft. Betreft het een aanmaning of dwangbevel dan moet u het bedrag inclusief bijkomende kosten vermelden. 3. RUIMTE VOOR EVENTUEEL VOORSTEL BETALINGSREGELING Als u dat wilt, kunt u hier een omschrijving geven van een voorstel voor een betalingsregeling (bijvoorbeeld een bedrag per maand en het aantal termijnen).
* doorhalen wat niet van toepassing is
4. RUIMTE VOOR EVENTUEEL VOORSTEL UITSTEL VAN BETALING Tot welke datum verzoekt u uitstel van betaling en om welke reden(en)?
5.
HEEFT U VOOR DEZE AANSLAG KWIJTSCHELDING AANGEVRAAGD? ja nee
Zo ja, dan zijn de gevraagde gegevens in ons bezit en kunt u het formulier ondertekenen en terugzenden. 6. ZEKERHEDEN Welke zekerheden kunt u voor de belastingschuld bieden? Zekerheden kunnen zijn: hypotheek, bankgarantie over overdracht van vorderingen/teruggaven aan de ontvanger.
7. BURGERLIJKE STAAT Wat is uw burgerlijke staat?
ongehuwd gehuwd gehuwd geweest duurzaam gescheiden
samenwonend alleenwonend woningdelend
Wat is de samenstelling van uw gezin of uw gemeenschappelijke huishouding? naam + voorletters
* doorhalen wat niet van toepassing is
geboortedatum
m/v
beroep
VRAGEN OVER INKOMEN 8.
HEEFT U EN/OF UW PARTNER RECHT OP ÉÉN VAN ONDERSTAANDE UITKERINGEN?
ABW AAW RWW AWW
AOW ZW NWW IOAW
Zo ja, een kopie van de laatste specificatie van uw netto maandinkomen van de uitkerende instantie bijvoegen. uitkeringsinstantie
uzelf/partner
soort uitkering
netto bedrag per maand € € € €
Ontvangt u en/of uw partner vakantiegeld over deze uitkering?
ja
nee Ontvangen u en/of uw partner alimentatie?
ja
nee Zo ja, bedrag per maand
€
voor uzelf
€
voor de kinderen
Indien u naast uw AOW-uitkering nog pensioen geniet dient u het maandkwartaaloverzicht van de uitkerende instantie mee te zenden. Het pensioenbedrag en de pensioenuitkerende instantie kunt u aangeven bij vraag 9. N.B. Bewijsstukken worden niet geretourneerd. Stuur daarom een kopie. 9.
ONTVANGT U EN/OF UW PARTNER
loon salaris pensioen
naam werkgever/ pensioenuitkerende instantie
studiebeurs ouderlijke bijdrage
uzelf/partner
netto bedrag per maand € € € €
* doorhalen wat niet van toepassing is
Ontvangt u en/of uw partner vakantiegeld over uw loon/salaris/pensioen?
ja
nee Zo ja, kopie laatste specificatie van uw netto-inkomen bijvoegen. Is het per maand/week/4 weken* ontvangen pensioen inclusief vakantiegeld?
ja
nee Ontvangt u en/of uw partner andere inkomsten uit dienstbetrekking, zoals dertiende maand, tantième, overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag?
ja
nee Zo ja, bedrag per week/maand/jaar*: € ____________________________________________________ Onder specificatie van uw netto maandinkomen wordt verstaan: loonstrook. salarisoverzicht, blad 1 toekenningsbeschikking studiebeurs (waarop staat aangegeven: opbouw studiebudget en toelagen, “KT-formulier”). Alleen bij ouderlijke bijdrage bank- of giroafschrift, afschrift uitkerende instantie. Bewijsstukken worden niet geretourneerd. Stuur daarom een kopie. 10.
Wordt huursubsidie en/of gewenning en/of woonkostentoeslag genoten? ja nee
Zo ja, bedrag per maand:
€ ____________________________________________________
U dient een kopie van de laatst door u ontvangen toekenningsbeschikking bij te voegen. 11.
Wordt bij bezit van een eigen woning een subsidie en/of premie en/of woonkostentoeslag genoten?
ja
nee
U dient een kopie van specificatie, waaruit duidelijk blijkt welk bedrag u ontvangt of heeft ontvangen aan subsidie/premie en/of woonkostentoeslag bij te voegen. 12.
Genieten u en/of uw partner nog andere inkomsten? Te denken valt aan rente, (kamer) verhuur, kostgangers, bijverdiensten, winst uit bedrijf/beroep.
ja
nee
Zo ja, bedrag per maand/jaar*:
€ ____________________________________________________
N.B. Bij de uitoefening van een zelfstandig bedrijf/beroep dient u een kopie van de jaarstukken over de laatste twee jaar mee te zenden. Indien er sprake is van inkomsten uit rente, (kamer)verhuur kostgangers, bijverdiensten, dient u specificaties/bewijsstukken van die inkomsten mee te zenden.
* doorhalen wat niet van toepassing is
VRAGEN OVER BEZITTINGEN (VERMOGEN) 13.
Bank- en girorekeningen
Wat is op dit moment het saldo van de privérekeningen (bank en/of giro) van uzelf? bank of gironummer 1: bank of gironummer 2: Wat is op dit moment het saldo van de privérekeningen (bank en/of giro) van uw partner? bank of gironummer 1: bank of gironummer 2: Hebben u en/of uw partner spaartegoeden?
ja
nee Zo ja, wat is het totale bedrag hiervan? € ___________________________________________________ Wat zijn de nummers van deze rekeningen? rekening 1: rekening 2: Voeg per rekening een kopie bij het laatste afschrift en/of de laatst af-/bijschrijving. 14.
Hebben u en/of uw partner nog andere bezittingen (caravan, tweede woning, boot, grond, effecten, et cetera)?
ja
nee
Zo ja, welke bezittingen?
_____________________________________________________
Wat is de totale waarde?
€ ____________________________________________________
15.
Zijn u en/of uw partner eigenaar van een woning? ja nee
Betreft het een premie A-, B- of C-woning?
ja
nee
* doorhalen wat niet van toepassing is
Wanneer is de woning aangekocht of verkocht? Voor welk bedrag is de woning gekocht? Wat is de huidige verkoopprijs (leeg te aanvaarden)? Hoeveel bedraagt de huidige hypotheekschuld? Wat is de forfaitaire waarde voor de inkomstenbelasting? 16.
€ € € €
Zijn u en/of uw partner in het bezit van een auto? ja nee
Merk
:
Type
:
Bouwjaar
:
Kenteken
:
Datum aankoop
:
Huidige waarde
:
De ondergetekende verklaart bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord en machtigt hierbij de gemeente Eemsmond de verstrekte gegevens te controleren bij de desbetreffende instanties, alsmede de gegevens omtrent inkomen en vermogen ter controle door te zenden aan de Belastingdienst. Plaats
___________________________________ Datum
Handtekening
___________________________________ Bijgevoegd: _____ bijlagen
* doorhalen wat niet van toepassing is
______________________________
