Tuberkulóza
MUDr. Drahomíra Rottenbornová
ZDZ-1 Tuberkulóza
1
Tuberkulóza • •
Provází člověka po celou jeho existenci V 19. a do poloviny 20. století byla nejčastější infekční příčinou úmrtí
Václav II. 34 let
Eliška Přemyslovna 38 let ZDZ-1 Tuberkulóza
Ludvík XIII. 42 let 2
Anders Celsius 43 let
Emily Bronteová 30 let
F. Chopin, 39 let
Anne Bronteová 29ZDZ-1 let Tuberkulóza
A.P.Čechov, 44 let3
B. Němcová 42 let
F. Kafka,41 let
Gavrilo Princip 24 let
ZDZ-1 Tuberkulóza
J. Wolker, 24 let
4
•
Původce: - M. tuberculosis komplex
•
Zdroj: - nemocný člověk s akutní plicní TBC - zvíře s plicní i mimoplicní TBC
•
Přenos: kapénky, kontaminovaný prach, alimentární (mléko)
•
Infekční dávka: velmi malá (menší než 10 bacilů)
•
Vnímavost: u neočkovaných výrazně vyšší v prvních 30 letech, ve stáří
•
Predisponující faktory: podvýživa, alkoholismus, defekty buněčné imunity (např. HIV infekce), ve stáří
ZDZ-1 Tuberkulóza
5
Klinický obraz Primární TBC Postprimární TBC: reaktivace dosud latentního ložiska nebo reinfekce Primární TBC Iniciální infekce, obvykle u dětí Počátečním ložiskem infekce je nejčastěji malý subpleurální granulom doprovázený granulomatózní lymfadenitidou hilových uzlin =>primární komplex. Většinou dojde ke spontánímu vstřebání granulomu bez dalšího šíření
ZDZ-1 Tuberkulóza
6
Postprimární (sekundární) TBC u dospělých jako reaktivace předchozí infekce, výjimečně reinfekce většinou při poklesu obranyschopnosti organismu
nejčastěji zasaženy horní laloky, komplikované tvorbou kaveren
Obr. Roztroušená kaseózní nekróza -takovýto pacient je vysoce infekční ZDZ-1 Tuberkulóza
7
Klinické příznaky • TBC nemá typické příznaky a někdy může probíhat alespoň v počátečních stádiích bezpříznakově kašel trvající déle než 3 týdny vykašlávání hlenového nebo hlenohnisavého sputa, někdy s nepatrnou příměsí krve zvýšená teplota trvající déle než 3 týdny, která se zvyšuje po celodenní pracovní námaze noční a odpolední pocení ohraničená bolest nebo píchání v oblasti postižené plíce při dýchacích pohybech nezvyklá únava, nížená fyzický i duševní výkonnost, dušnost, ubývání na váze aj. ZDZ-1 Tuberkulóza
8
Mimoplicní lokalizace TBC •
Diseminace tuberkulózy mimo plíce vede k rozvoji specifických, ale ne častých klinicko-patologických nálezů v různých lokalitách
•
Kosterní TBC postižení hrudních a bederních obratlů – Pottova choroba kolenních a kyčelních kloubů osteomyelitida: nekróza a destrukce kosti, komplikovaná zlomeninou s kyfózou a rozšířením na měkké tkáně, nejčastěji m.psoas major - „studený absces“
• Genitální TBC vejcovody, endometritida nepravidelná menstruace a neplodnost
ZDZ-1 Tuberkulóza
9
• TBC močového traktu (ledviny) „sterilní pyurie“ - negativní rutinní bakteriologická kultivace → podezření na renální tbc neléčena vede k progresivní destrukci ledvinného parenchymu
• TBC CNS (meningitida) častou lokalizací je spodina mozková s postižením hlavových nervů zřídka se může objevit „tuberkulom“projevujícím se křečemi
• Adrenální TBC (postižení nadledvin) většinou oboustranné →zvětšení nadledvin destrukce kůry NL vede k rozvoji Addisonovy choroby -hypoaldosteronismu
ZDZ-1 Tuberkulóza
10
•
TBC krčních uzlin (skrofulóza) masa pevných, tuhých hmot pod dolní čelistí mohou se objevit chronické píštěle (drenáže na kůži) nejčastěji u dětí
• Kardiální TBC nejčastěji zánět perikardu při přechodu do chronicity dochází k fibrotizaci s kalcifikacemi vedoucí ke konstriktivní perikarditídě • Gastrointestinálná TBC V dnešní době velice vzhledem ke standardní pasterizaci mléka, která eliminuje infekci vyvolanou Mycobacterium bovis Léze na sliznici tenkého střeva může způsobovat spolknuté M. tuberculosis vylučované do sputa při plicní TBC
ZDZ-1 Tuberkulóza
11
Mnohočetní léze v plicním parenchymu ZDZ-1 Tuberkulóza
12
Lab. dg – přehled metod •
Mikroskopie materiálu
•
Kultivace – klasická (na vaječných půdách) - v automatizovaném systému
•
Průkaz sekvence DNA (molekulárně genetické metody)
•
Doplňkové testy na rozlišení druhu mykobakteria (rychlost růstu, teplotní optimum, pigmentace kolonií, biochemické testy)
•
Citlivost na antituberkulotika
•
Detekce aktivace imunitního systému: a- Tuberkulinový kožní test b- QuantiFERON ZDZ-1 Tuberkulóza
13
Materiál dle lokalizace infekce Plicní forma: sputum (3 dny za sebou) BAL, bronchiální výplach, laryngeální výtěr,žaludeční šťáva (u malých dětí, které neumějí vykašlávat)
Jiné formy TBC: hnis, likvor, biopsie, moč… Dekontaminace (moření vzorku) Aby se zlikvidovala tzv. nespecifická mikroflóra, která by mykobakterie rychle přerostla a půdu znehodnotila Přidání 4%NaOH, protřepávání na třepačce, centrifugace, neutralizace kyselou vodu (obs. HCl). Sediment se očkuje na kult. půdy a mikroskopuje
ZDZ-1 Tuberkulóza
14
Mikroskopie • • • •
Pro záchyt – alespoň 50 000-100 000 mikrobů / ml vzorku barvení podle Ziehl-Nielsena (krystalová violeť - 3x do výstupu par, odbarvení kyselým alkoholem, malachitová zeleň) fluorescenční barvení Pozitivní výsledek se ihned hlásí
Fluoresc- zvětšení 200x) Ziehl-Nielsen: ZDZ-1 Tuberkulóza
zvětšení 1000x)
15
Kultivace a) klasická kultivace • kultivace na pevných půdách ( Löwestein – Jensen, Ogawa) • (kultivace v tekuté půdě - Šulova půda) • odečet výsledků za 1, 3, 6, 9 týdnů
ZDZ-1 Tuberkulóza
16
Kultivace b) rychlé kultivační metody v automatickém přístroji Bactec MGIT 960
Pozitivní výsledek většinou po 5-20 dnech kultivace ZDZ-1 Tuberkulóza
17
Detekce aktivace imunitního systému A- Kožní tuberkulinový test (Mantoux) •
Ověření stavu buněčné imunity tuberkulinovým kožním testem
• • • •
I.d. vpravení antigenu (tuberkulinu) na dorzální stranu předloktí Za 72 hodin se hodnotí vytvoření zánětlivé reakce v místě vpichu pozitivní: indurace (ne erytém!) větší než 6 mm – po vakcinaci i při TBC infekci Nad 15 mm – většinou TBC infekce
•
Neodliší aktivní a latentní infekci
ZDZ-1 Tuberkulóza
18
B- QuantiFERON TB Také hodnotí buňkami zprostředkovanou imunitní reakci Detekce uvolnění interferonu –γ v heparinizovaných Ery, jsou-li inkubovány se směsí syntetických proteinů MYTU Schopen odlišit imunitní odpověď postinfekční a postvakcinační HIV, hematoogická onemocnění→ zvýšená produkce INF gama → ovlivnění výsledků Negativní výsledek nevylučuje možnost infekce nebo onemocnění M. tbc Nepřímý průkaz – průkaz protilátek Rutinně se neprovádí Protilátková imunita je u mykobakterií nevýznamná
ZDZ-1 Tuberkulóza
19
Terapie TBC dříve • • • • •
Správná a dostatečná výživa Klimatická a klidová léčba Léčebný pneumothorax Plicní resekce 1944 – streptomycin-počátek éry antituberkulotik (S.A.Waksman)
ZDZ-1 Tuberkulóza
20
Terapie TBC •
Antituberkulotika 1. linie – základní léky rifampicin, isoniazid, ethambutol, pyrazinamid, streptomycin • Antituberkulotika 2. linie amikacin, klarithromycin, ciprofloxacin, paraminosalicylová kyselina, cykloserin Hospitalizace, trojkombinace antituberkulotik Pokračování terapie v domácím ošetřování Celková doba léčby minimálně 6 měsíců
Rezistence na antituberkulotika Primární Získaná: při nesprávné terapii, nedodržení léčebného režimu ZDZ-1 Tuberkulóza
21
Problematika rezistence na antituberkulotika • •
MDR-TB = multidrug resistant tuberculosis Rezistentní minimálně na isoniazid (INH) a RIF (jediné baktericidní)
• •
XDR-TB = extensively drug resistant tuberculosis Rezistence na INH, RIF, fluorochinolony a minimálně jeden injekční lék z druhé řady antiTB (amikacin, kanamycin, capreomycin)
• •
Příčina: neadekvátní terapie, přerušení nebo předčasné ukončení terapie Zejména: rozvojové země; země, kde se zhroutil systém dohledu nad TBC (země býv. Sověts. svazu ) Vyšší výskyt také u HIV +pacientů
• •
Výskyt i v ČR: MDR cca 2% kult. pozitivní TBC XDR velmi vzácně ZDZ-1 Tuberkulóza
22
Epidemiologie TBC • Podle odhadů infikována1/3 populace • Ročně 8,3 mil. nových případů • Úmrtí 1,8 -3 mil/rok (6000/den) • 90% onemocnění v rozvojových zemích • Výskyt: korelace se socio-ekonomickými podmínkami zdravotní péče, programy kontroly výskytu TBC, prevence
ZDZ-1 Tuberkulóza
23
ZDZ-1 Tuberkulóza
24
TBC v České republice • •
počet hlášených případů každoročně klesá od r.1977 v průměru o 7% o 20% lepší než průměr EU
ZDZ-1 Tuberkulóza
25
Epidemiologická opatření •
Represivní: izolace nemocných hledání možného zdroje onemocnění vyšetřování kontaktů
• Preventivní povinné očkování BCG vakcínou odhalování neznámých zdrojů infekce a jejich včasná léčba (dříve plošné rtg vyšetření dospělé populace -tzv. snímkování ze štítu; vyšetřování rizikových skupin ) Světový den boje proti TBC – 24.3. • den, kdy v roce 1882 R. Koch publikoval svůj objev původce TBC ZDZ-1 Tuberkulóza
26
M. tuberculosis komplex •
M. tuberculosis (původce lidské TBC, ojediněle přenosné na zvířata)
•
M. bovis (původce TBC zvířat, přenosné na lidi)
•
M. bovis BCG (Bacil Calmettův-Guerinův) – vakcinační kmen
•
M. microti (původce TBC zejména hlodavců)
•
M. africanum (zej, v západní Africe)
•
M. caneti (vzácné)
•
M. caprae (kozy, přežvýkavci, v souč. nejčastější původce TBC zvířat a lidí s TBC získanou od zvířat ve střední Evropě
•
M. pinnipedii (mořští savci-tuleni) ZDZ-1 Tuberkulóza
27
M. bovis • • • •
Velmi blízký příbuzný druhu M. tbc V ČR byla TBC dobytka eliminována v r.1968 Přenos: nepasterizované mléko U lidí: zejména TBC krčních uzlin, které se provalovaly píštělemi navenek (skrofulóza)
M. bovis BCG (Bacille Calmette-Guérin) • vakcinační kmen k očkování proti • účinnost vakcinace 40-80% - chrání hlavně před miliární TBC • NÚ: lokální ulcerace, lymfadenitída, generalizace
ZDZ-1 Tuberkulóza
28
ZDZ-1 Tuberkulóza
29
Mykobakteriózy • • •
vyvolávány podmíněně patogenními druhy vyvolávají podobná onemocnění jako M. tuberculosis u pacientů s AIDS - generalizované formy
•
Původci: tzv. atypická mykobakteria Komplex M. avium/M.intracelulare (MAI) M. kansasii M. marinum, M. ulcerans, M. fortiutum, M. chelonae-lokalizované kožní infekce
•
Výskyt: v prostředí-vodě, půdě, často ve vodních rezervoárech faktorem přenosu je často infikovaná voda neprokázán interhumánní přenos Dg, léčba: stejná jako u M. tuberculosis Rezistence: zejména komplex MAI, často recidiva ZDZ-1 Tuberkulóza
30
Mycobacterium kansasii • V ČR endemický výskyt v oblastech s důlním a hutním průmyslem (Ostravsko) • KO: chronická plicní onemocněné • Bývá dobře citlivé
ZDZ-1 Tuberkulóza
31
Mycobacterium marinum • Kožní léze po poranění v bazénech (plovárenský granulom), u akvaristů
Mycobacterium xenopi • • •
Izolováno z vodovodních systémů, zejména s teplou vodou Plicní infekce Výskyt i u zdravých lidí ZDZ-1 Tuberkulóza
32
M. leprae (Hanseni) • •
Hansenův bacil (1873: G.H.Hansen, norský lékař) generační doba 12-14 dnů!!!-vypěstování M. leprae in vitro se nedaří (za 50 týdnů?)
Lepra – malomocenství • Zdroj: člověk • Přenos: při dlouhodobém styku s nemocným vzdušnou cestou kontaminací kožního poranění • Inkubační doba: 3 až 5 let (s krajním rozmezím 3 měsíce až 20 let) • Léčba: Rifampicin + Dapson + Clofazimin 6-12 měsíců
ZDZ-1 Tuberkulóza
33
Lepromatózní lepra – vysoce nakažlivá • hnědofialovými uzly na kůži (lepromy), které deformují obličej a působí ztrátu řas i obočí • nápadná je vleklá rýma s občasnou epistaxí • nemocný vylučuje značné množství Hansenových bacilů sekretem nosohltanu Přechodná forma Tuberkuloidní lepra – málo nakažlivá • kůži pouze asymetrickými skvrnami, ztráta povrchové a hluboké citlivosti. • ztluštění nervových provazců • později vznik k paréz s atrofiemi a kontrakturami Diagnostika mikroskopický průkaz původce z nosního sekretu či z bioptátu kožní léze Prevence vyhledávání nemocných a jejich včasné léčbě Částečnou ochranu proti lepře skýtá očkování proti tuberkulóze. ZDZ-1 Tuberkulóza
34
Lepromatózní lepra
ZDZ-1 Tuberkulóza
35
Endemické oblasti: Indie, Vietnam, Brazílie
ZDZ-1 Tuberkulóza
36
