TRAVEL PROTECTION DOMESTIC

TRAVEL PROTECTION DOMESTIC PT Lippo General Insurance Tbk (selanjutnya disebut “Penanggung”) setuju untuk menanggung orang yang namanya terdaftar dalam Polis ini (“Tertanggung”) atas kerugian yang ditanggung oleh Polis ini, dengan berdasarkan serta tunduk kepada pengecualian, pembatasan, ketentuan serta persyaratan berikut ini. Perlindungan asuransi kepada Tertanggung ini hanya berlaku untuk kerugian yang diuraikan dan ditetapkan dalam Bagian II Pertanggungan Pasal 1-9 dalam Polis ini yang terjadi selama Masa Perjalanan di wilayah Indonesia (perjalanan domestik). BAGIAN I - DEFINISI POLIS 1) KECELAKAAN yaitu suatu kejadian atau peristiwa yang mengandung unsur kekerasan baik yang bersifat fisik maupun kimia, yang datangnya secara tiba-tiba, tidak dikehendaki atau direncanakan, dari luar, terlihat, langsung terhadap Tertanggung yang seketika itu mengakibatkan luka badani yang sifat dan tempatnya dapat ditentukan oleh Ilmu Kedokteran, termasuk : 1.1.

keracunan karena terhirup gas atau uap beracun, kecuali Tertanggung dengan sengaja memakai obat-obat bius atau zat lain yang telah diketahui akibat-akibat buruknya termasuk juga pemakaian obat-obatan terlarang.

1.2.

terjangkit virus atau kuman penyakit sebagai akibat Tertanggung dengan tidak sengaja terjatuh ke dalam air atau suatu zat cair lainnya.

1.3.

mati lemas atau tenggelam.

1.4.

terasing karena bencana dari luar yang tiba-tiba, yang ditimbulkan karena kecelakaan kapal laut, pendaratan darurat dan jatuhnya pesawat terbang, tetapi hanya sejauh sebagai akibat dari kelaparan, kehausan atau kehilangan tenaga.

1.5.

Masuknya virus atau kuman penyakit ke dalam luka yang diderita sebagai akibat dari suatu kecelakaan yang dijamin polis.

1.6.

Komplikasi atau bertambah parahnya penyakit yang disebabkan oleh suatu kecelakaan yang dijamin dalam polis, karena perawatan atau atas perintah dokter yang melakukan perawatan atau pengobatan tersebut.

2) ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME atau AIDS mempunyai pengertian sebagaimana yang digunakan oleh Organisasi Kesehatan Sedunia termasuk Opportunistic Infection, Malignant Neoplasm, Human Immune Deficiency Virus (HIV), Encephalopathy (Dementia), HIV Wasting Syndrome, atau sakit atau Penyakit yang berkaitan menunjukan adanya HIV. a) INFEKSI OPORTUNIS termasuk tapi tidak terbatas pada “pneumocystis carinii pneumonia” organisme yang menyebabkan enteritis kronik, virus dan/atau infeksi jamur yang menyebar. b) PERTUMBUHAN JARINGAN BARU ABNORMAL YANG GANAS (TUMOR GANAS) termasuk tapi tidak terbatas pada sarcoma kaposi, lymphoma pusat system saraf, dan/atau pertumbuhan ganas lainnya yang diketahui saat ini atau kemudian sebagai penyebab langsung kematian, suatu penyakit, atau cacat, yang berhubungan dengan adanya AIDS 3) PERJALANAN UDARA berarti mengadakan perjalanan dengan membayar biaya tiket sebagai penumpang (bukan sebagai petugas atau anggota awak) didalam, menaiki atau turun dari pesawat pribadi berlisensi dan/atau pesawat komersial terjadwal yang memiliki ijin operasi.

1

4) TINDAKAN TERORIS berarti suatu penggunaan secara nyata atau ancaman penggunaan kekuatan atau kekerasan yang nyata atau yang ditujukan terhadap atau menyebabkan kerusakan, cedera, kerugian atau kerusakan gangguan atau tindakan persekongkolan akibat dari suatu tindakan yang membahayakan jiwa manusia atau harta benda, harta perorangan atau pemerintah, dengan, tujuan ekonomi, etnis, nasional, politik, ras atau kepentingan agama, baik ditetapkan maupun tidak. Perampokan atau tindakan kriminal lainnya, yang dilakukan terutama untuk tujuan keuntungan pribadi dan tindakan yang timbul akibat dari hubungan pribadi sebelumnya antara pelaku dan korban, tidak digolongkan sebagai tindakan Teroris. Tindakan Teroris termasuk pula setiap tindakan apapun yang diterapkan atau diakui oleh Pemerintah sebagai sebuah tindakan Teroris. 5) PENGANGKUTAN UDARA UMUM berarti segala pesawat udara yang disediakan dan dijalankan oleh suatu maskapai penerbangan atau perusahaan penerbangan yang disewa dan berlisensi atas transportasi reguler bagi penumpang yang membayar biaya tiket dan hanya beroperasi diantara bandara komersial atau landasan heli komersial yang berlisensi. 6) TEMPAT TINGGAL/ ASAL berarti wilayah dimana Tertanggung memiliki hak kewarganegaraan atau ijin tinggal permanen yang diberikan oleh institusi pemerintah terkait. 7) KEADAAN BANGKRUT berarti ketidakmampuan dari pelaksanaan operasional suatu agen perjalanan yang terdaftar di Indonesia sebagai akibat pailit atau dibubarkan baik secara sengaja maupun tidak sengaja 8) RUMAH SAKIT berarti suatu tempat yang memegang izin yang masih berlaku (jika diwajibkan oleh hukum), terutama untuk kegiatan penyembuhan dan perawatan orang sakit atau cedera, mempunyai seorang pekerja dari satu atau lebih Dokter setiap saat, mempunyai kelengkapan diagnosa, fasilitas bedah, hal-hal lain atau fasilitas - fasilitas yang tersedia untuk Rumah Sakit yang diatur dan tidak terkecuali kejadian yang tanpa diduga, sebuah klinik, asrama perawat, rumah istirahat, tempat perawat kaum manula, atau tempat rehabilitasi obat-obatan terlarang dan atau alkohol. 9) PERAWATAN RAWAT INAP RUMAH SAKIT berarti dirawat di Rumah Sakit sebagai pasien rawat inap karena keperluan pengobatan dan berdasarkan rekomendasi Praktisi Medis Yang Berkualifikasi. Satu hari Perawatan di Rumah Sakit berarti suatu perawatan secara terus menerus selama 24 (dua puluh empat) jam dimana untuk itu Rumah Sakit menarik ongkos kamar rawat inap untuk perawatan Cedera Kecelakaan. 10) CEDERA berarti cedera badan yang diderita oleh Tertanggung selama jangka waktu berlakunya asuransi ini dan disebabkan oleh Kecelakaan, berdiri sendiri dan terlepas dari sebab-sebab lainnya dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari dari tanggal terjadinya Kecelakaan tersebut. 11) TERTANGGUNG, sehubungan dengan rencana perjalanan individu, berarti seseorang yang namanya tertulis dalam Ikhtisar Polis sebagai Tertanggung. 12) KOMPUTER LAP-TOP berarti peralatan lengkap lap-top tidak termasuk aksesoris atau tambahantambahan yang menjadi bagian dari peralatan dari lap-top, termasuk Handheld computers atau alat-alat lain tidak termasuk dalam kategori ini. 13) KEHILANGAN ANGGOTA BADAN berarti total kelumpuhan seluruh fungsi atau kehilangan fisik seluruhnya dan tetap pada atau di atas pergelangan tangan ataupun pada atau di atas pergelangan kaki.

2

14) KEHILANGAN PENDENGARAN berarti kehilangan pendengaran secara tetap dan tidak dapat disembuhkan kembali dimana: Jika a dB = Kehilangan Pendengaran 500 Hertz Jika b dB = Kehilangan Pendengaran 1000 Hertz Jika c dB = Kehilangan Pendengaran 2000 Hertz Jika d dB = Kehilangan Pendengaran 4000 Hertz 1/6 dari (a+2b+2c+d) adalah diatas 80 dB 15) KEHILANGAN PENGLIHATAN berarti kehilangan seluruh dan tetap penglihatan yang tidak dapat disembuhkan kembali. 16) KEHILANGAN SUARA berarti ketidakmampuan untuk berartikulasi tiga dari empat suara yang berpengaruh pada pembicaraan seperti suara Labial, suara Alveolabial, suara Palatal dan suara Veler atau kehilangan seluruh suara dari pita suara atau kerusakan dari pusat saraf bicara yang menyebabkan Aphasia. 17) BIAYA-BIAYA MEDIS berarti biaya yang timbul dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak menderita Cedera yang dibayar oleh Tertanggung kepada Praktisi Medis Berkualifikasi, Rumah Sakit dan/atau pelayanan ambulans untuk pengobatan, pembedahan, X-Ray, Rumah Sakit atau perawatan termasuk biaya untuk peralatan kesehatan dan sewa ambulans dan perawatan gigi, dimana perawatan tersebut harus dilakukan untuk menyembuhkan suara dan gigi asli dan disebabkan oleh Kecelakaan. Semua perawatan termasuk perawatan spesialis harus berdasarkan petunjuk Praktisi Medis Yang Berkualifikasi agar biaya-biaya tersebut dapat diganti berdasarkan Polis ini. Pengobatan oleh ahli jamu-jamuan, akupuntur dan ahli tulang sewaktu di dalam negeri karena Cedera yang diderita ketika di dalam negeri kecuali retak tulang, dapat dibayar hingga maksimum Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) per Kecelakaan. Apabila dalam hal Tertanggung berhak atas penggantian untuk seluruh atau sebagian biaya dari pihak lain, Penanggung hanya berkewajiban untuk membayar selisih dari jumlah yang sudah diganti oleh pihak lain tersebut. 18) CACAT TETAP berarti cacat tetap keseluruhan sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin dalam polis, yang terdiri dari : a. kehilangan penglihatan kedua belah mata, atau b. hilang atau tidak berfungsinya kedua lengan, atau c. hilang atau tidak berfungsinya kedua tungkai kaki, atau d. hilang atau tidak berfungsinya: penglihatan satu mata dan satu lengan; penglihatan satu mata dan satu tungkai kaki; atau satu tungkai kaki dan satu lengan. Dapat diartikan pula sebagai Cacat Tetap Keseluruhan, dalam hal kegilaan atau kelumpuhan total yang diderita Tertanggung sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin polis. e. Cacat Tetap ini harus terjadi dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak terjadinya kecelakaan. 19) KONDISI YANG SUDAH DI DERITA SEBELUMNYA berarti segala kondisi dimana Tertanggung menerima perawatan medis, diagnosa, konsultasi atau resep obat, atau gejala apa saja dalam waktu 12 (dua belas) bulan sebelum tanggal berlakunya Polis, atau nasihat pengobatan atau perawatan medis direkomendasikan oleh seorang Praktisi Medis Berkualifikasi, dalam jangka waktu 12 (dua belas) bulan sebelum tanggal berlakunya Polis.

3

20) TEMPAT UMUM berarti segala tempat dimana masyarakat umum memiliki akses, contohnya (tetapi tidak terbatas kepada) pelabuhan udara, toko-toko, restoran, hotel, taman, pantai, lapangan golf, driving range, gedung publik, dan tempat-tempat lainnya. 21) TRANSPORTASI UMUM berarti segala jadwal rutin dari transportasi yang tersedia dan dioperasikan oleh angkutan berlisensi dan ditujukan untuk kepentingan publik yang mana bergerak secara keliling dan dikenal (seperti bis, kendaraan, taksi, feri, hover craft, hydrofoil, kapal, kereta, trem atau kereta bawah tanah). Pengangkutan Udara Umum dalam Polis ini dianggap sebagai Transportasi Umum. 22) PRAKTISI MEDIS BERKUALIFIKASI berarti seorang praktisi medis berkualifikasi dan terdaftar berdasarkan undang-undang yang berlaku dan menjalankannya berdasarkan dan dalam ruang lingkup lisensi dan pelatihan. Praktisi Medis yang Berkualifikasi ini tidak termasuk diri Tertanggung, pasangan Tertanggung, orang yang menemani Tertanggung selama Perjalanan atau orang yang terkait dengan Tertanggung, dalam arti yang seluas-luasnya. 23) ANGGOTA SANAK KELUARGA berarti pasangan dari Tertanggung (suami atau istri), anak, orang tua, mertua, dan saudara sekandung. Anak adalah Anak dari Tertanggung yang belum mencapai umur 18 (delapan belas) tahun atau 23 (dua puluh tiga) tahun apabila tercatat sebagai pelajar di suatu institusi pendidikan yang diakui oleh institusi pemerintah yang berwenang. 24) RENCANA PERJALANAN YANG DIPILIH berarti pilihan perjalanan yang dipilih Tertanggung atau perwakilannya pada waktu pendaftaran. 25) CEDERA BERAT berarti sesuatu yang memerlukan pengobatan dari Praktisi Medis yang Berkualifikasi yang mengakibatkan Tertanggung dinyatakan oleh Praktisi Medis Berkualifikasi tersebut tidak sehat untuk bepergian atau melanjutkan Perjalanan yang sebelumnya direncanakannya. Bilamana diterapkan pada anggota keluarga dekat, berarti Cedera yang dinyatakan oleh Praktisi Medis Berkualifikasi sebagai membahayakan jiwa yang menyebabkan diberhentikan atau dibatalkannya Perjalanan yang sebelumnya direncanakan Tertanggung. 26) REKAN PERJALANAN berarti seseorang yang telah melakukan pemesanan perjalanan untuk menemani Tertanggung di dalam perjalanan. 27) PERJALANAN berarti perjalanan yang dilakukan oleh Tertanggung dan dimulai saat check-in di bandara keberangkatan dan akan berakhir apabila terjadi keadaan dibawah ini mana saja yang lebih dahulu terjadi: a) Berakhirnya jangka waktu pertanggungan asuransi seperti yang tercantum dalam Polis. b) Tertanggung kembali ketempat tinggal tetapnya c) Pada waktu meninggalkan bandara asalnya (check-out) 28) PERANG berarti perang, baik dinyatakan maupun tidak, atau suatu kegiatan sejenis perang, termasuk penggunaan kekuatan militer oleh suatu negara berdaulat untuk mencapai hasil-hasil ekonomi, geografi, nasional, politik, ras, agama, dan lainnya.

4

BAGIAN II PERTANGGUNGAN SANTUNAN KECELAKAAN DIRI PASAL 1 – SANTUNAN KEMATIAN KARENA KECELAKAAN DAN CACAT TOTAL DAN TETAP Apabila Tertanggung mengalami Kecelakaan, dan sebagai konsekuensinya, menderita Cedera atau Meninggal dalam waktu 60 (enam puluh) hari setelah tanggal Kecelakaan, Penanggung akan membayar santunan sesuai dengan Nilai Pertanggungan dari Rencana Perjalanan yang dipilih seperti tertera pada Ikhtisar Polis. Ikhtisar Penggantian 1. Meninggal 2. Cacat Total dan Tetap a. Kehilangan Total dan Tetap penglihatan Kedua Belah Mata b. Kehilangan Total dan Tetap fungsi kedua lengan c. Hilang atau tidak berfungsinya kedua Tungkai kaki d. Hilang atau tidak berfungsinya penglihatan satu mata dan satu lengan ; penglihatan satu mata dan satu tungkai kaki; atau satu tungkai kaki dan satu lengan e. Kehilangan Total dan Tetap pendengaran - Kedua Belah Telinga - Satu Telinga f. Kehilangan Total dan Tetap penglihatan dari sebelah mata g. Kehilangan Total dan Tetap satu anggota badan ( satu lengan, satu tungkai )

100% 100% 100% 100%

100% 75% 25% 50% 50%

Persentase jumlah pokok pertanggungan diatas sesuai dengan Paket Rencana Perjalanan yang dipilih. Untuk tujuan dari pasal ini, pertanggungan dimulai saat Tertanggung melakukan check-in di bandara untuk memulai Perjalanan langsung dan akan berakhir apabila terjadi keadaan dibawah ini mana saja yang lebih dahulu terjadi: a) Berakhirnya jangka waktu pertanggungan asuransi seperti yang tercantum didalam Polis. b) Tertanggung kembali langsung ketempat tinggal tetapnya c) Pada waktu meninggalkan bandara asalnya (check-out) Batas santunan untuk seluruh Tertanggung yang ditimpa kecelakaan yang sama adalah maksimal Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah) tanpa memperhatikan berapa jumlah Tertanggung atau polis yang terkait dalam kecelakaan tersebut. BIAYA PELAYANAN MEDIS DAN PEMULANGAN JENAZAH PASAL 2 – BIAYA-BIAYA MEDIS Penanggung akan membayar kembali kepada Tertanggung, sampai pada batas maksimum yang ditentukan sesuai Rencana Perjalanan yang dipilih, Biaya-biaya Medis yang timbul ketika Tertanggung berada di Perjalanan untuk Cedera yang diderita oleh Tertanggung selama perjalan tersebut. Jika Tertanggung berhak atas penggantian semua atau sebagian dari Biaya-biaya Medis dari seseorang atau pihak lainnya, Penanggung hanya akan membayar kelebihan Biaya-biaya Medis yang tidak diganti oleh seseorang atau pihak lainnya tersebut, sampai dengan batas maksimum pertanggungan sesuai Rencana Perjalanan Yang Dipilih.

5

PASAL 3 – BIAYA EVAKUASI MEDIS DARURAT Penanggung akan membayarkan sejumlah biaya, dalam hal sebagai akibat dari suatu kecelakaan yang terjadi di Wilayah Indonesia, menurut pendapat Penanggung atau wakilnya yang berwenang diputuskan untuk perlu memindahkan Tertanggung ke lokasi lain atau ke tempat asalnya untuk memperolah perawatan atau lokasi lain yang dipilih oleh perwakilan yang sah dari Tertanggung. Biaya yang ditanggung adalah termasuk biaya untuk satu orang yang berangkat dari tempat asal untuk membantu evakuasi medis dan membantu sampai dirumah. Penanggung akan membayar secara reimbursemen kepada Tertanggung maksimum sebesar biaya evakuasi yang tercantum pada Ikhtisar Polis, sesuai dengan Rencana Perjalanan yang dipilih. Biaya yang ditanggung adalah biaya yang dikeluarkan oleh Tertanggung untuk transportasi, jasa dan layanan medis, yang diperlukan karena suatu evakuasi medis darurat Tertanggung. PASAL 4 – REPATRIASI Jika akibat Cedera yang dimulai pada saat Tertanggung sedang melakukan Perjalanan, dan kemudian Tertanggung meninggal dunia dalam waktu 30 (tiga puluh) hari dari tanggal mulainya Cedera dan pada saat meninggal dunia, Tertanggung masih dalam perjalanan yang dijamin oleh polis ini, maka Penanggung akan membayarkan sejumlah biaya untuk memulangkan jenazah Tertanggung ke tempat tinggal tetapnya. Penanggung akan membayar secara reimbursmen kepada ahli waris sah dari Tertanggung, meliputi biaya peti jenazah, transportasi, pelayanan dan perawatan (pembalsaman) yang disediakan oleh pengurus pemakaman (mortician), maksimum sebesar yang tercantum dalam tabel manfaat.

KETIDAKNYAMANAN PERJALANAN PASAL 5 – PEMBATALAN PERJALANAN Jika Perjalanan dibatalkan sebagai akibat daripada hal-hal berikut ini yang terjadi dalam waktu 7 (tujuh) hari (kecuali untuk butir (c)), sebelum tanggal dimulainya perjalanan : a) Kematian atau Cedera Berat yang disebabkan oleh kecelakaan, pasangan sah Tertanggung, anak, orangtua, mertua, atau rekan Perjalanan Tertanggung. b) Pemogokan yang tidak terduga, huru-hara, kerusuhan sipil, yang timbul dan berada diluar kendali dan kekuasaan Tertanggung di tempat lokasi tujuan Perjalanan; c) Kerusakan yang serius terhadap tempat tinggal Tertanggung dari bahaya api, banjir atau kejadian alam lainnya (angin topan, gempa bumi dll) dalam waktu 3 (tiga) hari sebelum tanggal dimulainya Perjalanan dan mengharuskan Tertanggung untuk hadir ke lokasi kejadian pada tanggal keberangkatan; d) Panggilan sebagai saksi dalam sidang suatu pengadilan Dengan catatan bahwa polis sudah dibeli 7 hari sebelum tanggal mulai perjalanan Penanggung akan membayar, sampai dengan batas maksimum yang ditentukan berdasarkan Pasal 5 (lima) dari Rencana Perjalanan yang dipilih, untuk kerugian biaya Perjalanan dan/atau biaya-biaya akomodasi yang : a) dibayar dimuka oleh Tertanggung; dan b) menjadi kewajiban Tertanggung secara hukum; dan c) tidak mendapat ganti rugi dari pihak lain.

6

PASAL 6 - PENUNDAAN PERJALANAN / PENUNDAAN PENERBANGAN Dalam hal Pengangkutan Udara Umum yang dipilih Tertanggung untuk melakukan Perjalanan Udara ditunda hingga sedikitnya 6 (enam) jam berturut-turut sejak jadwal keberangkatan sebagaimana ditentukan dalam jadwal Perjalanan yang diberikan kepada Tertanggung, yang disebabkan oleh cuaca buruk, kegagalan peralatan atau infrastruktur lainya, Penanggung akan membayar Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) untuk setiap 6 (enam) jam penuh keterlambatan hingga Batas maksimum yang diberikan dalam Pasal 6 (enam) sesuai dengan Rencana Perjalanan yang dipilih. PENGECUALIAN KHUSUS : Penanggung tidak akan membayar untuk kerugian yang : 1. Disebabkan baik secara langsung maupun tidak langsung oleh peraturan pemerintah atau kebijakan pemerintah; atau 2. Disebabkan pembatalan oleh perusahaan transportasi; atau 3. Ditanggung oleh program asuransi lain. PASAL 7 – PEMBAJAKAN PESAWAT (AIRCRAFT HIJACKING) Pembajakan pesawat adalah serangan atau pengambilalihan kekuasaan dengan paksa atau menggunakan kekerasan, dan atau ancaman dengan niat jahat terhadap pesawat udara. Pada pasal ini, Tertanggung berhak mendapatkan kompensasi sebesar Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) untuk setiap 12 (dua belas) jam pembatalan atau keterlambatan Perjalanan, dengan waktu tunggu 6 (enam) jam sejak kejadian yang mencegah Tertanggung untuk mencapai tujuan Perjalanan dikarenakan pembajakan pesawat terbang, maksimum sesuai batas manfaat Pasal 7 (tujuh) berdasarkan Rencana Perjalanan yang dipilih oleh Tertanggung. Keterlambatan keberangkatan dari airport dihitung sejak tindakan pertama dari pembajakan pesawat. PASAL 8 – KEHILANGAN BAGASI DAN BARANG PRIBADI Penanggung akan membayar, sampai dengan batas maksimum yang ditentukan berdasarkan Pasal 8 dari Rencana Perjalanan yang dipilih, untuk kerugian dari atau kerusakan bagasi pribadi Tertanggung yang timbul karena keadaan-keadaan di luar kewenangan dan kekuasaan Tertanggung di tempat lokasi tujuan Perjalanan, termasuk pakaian, barang-barang pribadi yang dipakai atau dimiliki oleh Tertanggung, di dalam koper atau tempat barang Tertanggung lainnya yang dibawa. Semua barangbarang tersebut harus dimiliki oleh atau dibawah kekuasaan Tertanggung atau yang dipinjamkan atau dipercayakan kepada Tertanggung. Kehilangan atau kerusakan bagasi atau harta benda pribadi hanya akan diganti apabila terjadi : (i) Pada saat barang-barang dalam pengawasan karyawan hotel atau Pengangkutan Umum dan bukti kehilangan secara tertulis dari manajemen hotel atau manajemen dari Pengangkutan Umum wajib diberikan kepada Penanggung atau; (ii) Pada saat berada di tempat umum, dalam hal ini kehilangan atau kerusakan ditanggung hanya jika disebabkan oleh pencurian atau perampokan dan hal itu wajib dilaporkan kepada polisi setempat dalam waktu tidak lebih dari 24 (dua puluh empat) jam sejak kehilangan itu terjadi. Dalam setiap klaim harus dilampirkan keterangan tertulis mengenai kehilangan tersebut dari polisi setempat. Dalam hal barang harta benda pribadi Tertanggung terbukti tidak dapat diperbaiki, pengajuan klaim berdasarkan polis ini akan dianggap sebagai barang yang hilang.

7

Penanggung berhak menentukan untuk membayar klaim dengan memperbaiki atau mengganti nilai barang dengan memperhitungkan nilai keausan. Nilai keausan ini tidak berlaku untuk alat-alat elektronik yang dibeli kurang dari 6 (enam) bulan sebelum tanggal Kecelakaan, jika Tertanggung dapat memberikan dokumen-dokumen pendukung (misalnya bon atau kartu garansi asli). Tertanggung harus mengambil segala tindakan untuk memastikan keamanan bahwa barang atau harta benda miliknya berupa: a) tidak ditinggalkan dan/atau tidak terjaga ditempat umum. b) harus mengambil semua tindakan pencegahan untuk keamanan setiap barang pribadi dan bagasi. Barang yang selayaknya sepasang akan dianggap sebagai satu ba rang (misalnya sepasang sepatu, kamera dan perlengkapan pendukung lensa dan aksesorisnya). PENGECUALIAN : 1) Jenis-jenis harta benda berikut dikecualikan dari pertanggungan pasal ini: binatang, kendaraan bermotor (termasuk aksesorisnya), sepeda motor, perahu motor, alat angkutan lain, peralatan olahraga ski, buah-buahan, perabotan Rumah Tangga, barang antik, komputer (termasuk handheld komputer, software dan aksesorisnya), naskah, perhiasan, batu permata, arloji, lensa kontak atau corneal, surat-surat berharga, tiket, dokumen, uang, alat musik, jembatan untuk gigi atau gigi palsu. 2) Kehilangan atau kerusakan yang disebabkan karena aus pemakaian secara perlahan -lahan, karena ngengat, kutu, sifat/keadaan barang itu sendiri, atau kerusakan yang terjadi karena suatu proses atau akibat dari barang tersebut sedang digunakan. 3) Kehilangan atau kerusakan atas peralatan yang disewa dan kehilangan atau kerusakan atas harta benda yang diakibatkan secara langsung atau tidak langsung dari pemberontakan revolusi, perang saudara, atau perampasan kekuasaan, atau tindakan lain yang dilakukan oleh pemerintah untuk menghalangi, melawan atau pengrusakan berdasarkan peraturan-peraturan bea cukai atau karantina, penyitaan atas perintah penguasa pemerintahan atau risiko penyelundupan atau pengangkutan atau perdagangan yang tidak sah. 4) Kehilangan atau kerusakan atas harta benda Tertanggung yang dipertanggungkan di bawah polis asuransi lain atau mendapatkan penggantian dari Pengangkutan Udara Umum, hotel atau pihak lain. 5) Kehilangan atau kerusakan atas bagasi Tertanggung yang dikirim terlebih dahulu atau cinderamata dan barang-barang yang dikirim per pos atau dikirim secara terpisah. 6) Kehilangan atau kerusakan atas bagasi Tertanggung atau barang-barang pribadi yang ditinggalkan tanpa penjagaan di Tempat Umum. 7) Sebagai akibat Tertanggung kurang hati-hati dan kurang pengawasan Tertanggung untuk menyimpan dan mengamankan barang tersebut. 8) Kehilangan atau kerusakan barang-barang dagangan atau contoh-contoh barang dagangan. 9) Kehilangan atau kerusakan data-data yang ada disimpan dalam kaset, kartu memori, disket dan lain-lain. 10) Kehilangan atau kerusakan uang kontan dan nota bank, kartu kontan, surat hutang, kupon, stempel, instrumen negosiasi, akte notaris, naskah-naskah, segala jenis, surat berharga, kehilangan kartu kredit atau penggantian kartu kredit, kartu identitas, surat ijin mengemudi, dan dokumen Perjalanan. 11) Kehilangan atau kerusakan barang yang mudah rusak yang tidak disimpan dengan benar. 12) Kehilangan yang misterius.

8

PASAL 9 - TANGGUNG JAWAB HUKUM PRIBADI Penanggung akan mengganti rugi kepada Tertanggung sampai dengan batas maksimum yang ditentukan berdasarkan Pasal 9 (sembilan) dari Rencana Perjalanan yang di pilih atas tanggung jawab hukum Tertanggung kepada pihak ketiga yang timbul selama melakukan Perjalanan yang mengakibatkan : a) kematian atau Cedera pihak ketiga b) kehilangan atau kerusakan harta benda pihak ketiga karena kecelakaan. PENGECUALIAN-PENGECUALIAN Penanggung tidak akan membayar untuk tanggung jawab yang timbul langsung atau tidak langsung sehubungan dengan atau dikarenakan oleh: 1) Tanggung jawab majikan, tanggung jawab karena perjanjian, atau tanggung jawab terhadap anggota keluarga Tertanggung. 2) Tindakan binatang atau akibat yang ditimbulkan oleh barang yang dimiliki, dirawat, dikuasai atau diawasi oleh Tertanggung. 3) Tindakan yang disengaja, niat jahat atau segala tindakan melawan hukum. 4) Kegiatan perdagangan, usaha atau profesi. 5) Kepemilikan atau menduduki tanah atau bangunan (selain dari hanya menempati kediaman sementara). 6) Kepemilikan atau penggunaan kendaraan, pesawat atau perahu. 7) Biaya – biaya hukum yang timbul dari perkara pidana maupun perkara perdata. 8) Keikutsertaan Tertanggung dalam pawai atau pelombaan kendaraan bermotor 9) Keputusan Pengadilan yang belum mempunyai kekuatan hukum tetap. 10) Tindakan menghukum, provokasi atau kerusakan parah.

BAGIAN III PENGECUALIAN UMUM PENANGGUNG TIDAK AKAN MEMBAYAR KERUGIAN ATAU TANGGUNG GUGAT UNTUK BAGIAN MANAPUN DARI POLIS INI YANG TIMBUL SECARA LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG DARI AKIBAT: 1) Cedera, sakit yang timbul secara langsung maupun tidak langsung yang disebabkan oleh: (a)

Penggunaan bahan nuklir yang secara langsung maupun tidak langsung mengakibatkan reaksi nuklir atau radiasi atau kontaminasi radiokatif.

(b)

Penggunaan pathogenic atau bahan biologi atau kimia beracun.

2) Segala tindakan yang ilegal atau melawan hukum yang dilakukan oleh Tertanggung atau karena penyitaan, penahanan, perusakan yang dilakukan oleh pabean atau petugas lain yang berwenang. Pelanggaran apapun terhadap peraturan pemerintah atau kegagalan Tertanggung untuk melakukan tindakan pencegahan dalam menghindari suatu klaim yang diatur dalam Polis setelah adanya peringatan melalui atau oleh masa media umum mengenai akan berlangsungnya pemogokan, huru hara atau kerusuhan yang direncanakan; 3) Segala larangan atau peraturan apapun yang dikeluarkan oleh suatu pemerintah; 4) Tertanggung tidak mengambil tindakan yang sewajarnya apapun untuk menjaga harta benda miliknya atau menghindari cedera atau meminimalkan terjadinya sesuatu klaim berdasarkan Polis;

9

5) Mengendarai atau mengemudikan dalam segala bentuk balapan, berpartisipasi dalam segala olahraga profesional atau dimana Tertanggung akan atau memperoleh penghasilan atau pembayaran, donasi, sponsor panghargaan atau sertifikat apa saja dan dalam melakukan olahraga tersebut atau Perjalanan udara (diluar sebagai penumpang yang membayar tiket pada pesawat komersial terjadwal atau jenis tranportasi lainnya); 6) Bunuh diri atau tindakan bunuh diri atau sengaja mencederai diri sendiri secara sadar maupun tidak sadar, mabuk, atau penggunaan obat–obatan tidak dengan resep; 7) Segala kondisi yang sudah diderita sebelumnya; 8) Penyakit karena hasil tindakan seksual, seperti AIDS, infeksi HIV, HIV Wasting Syndrome, atau sakit atau penyakit yang berkaitan adanya indikasi HIV, dan infeksi yang berhubungan dengan AIDS, penyakit kelamin, sakit atau kecelakaan karena hubungan seksual; 9) Gangguan mental dan syaraf atau tidur tidak teratur, termasuk penyakit jiwa; 10) Tertanggung ikut dalam kegiatan angkutan laut, militer, pelayanan angkatan udara atau operasioperasi, percobaan segala bentuk pengantar, dipekerjakan sebagai pekerja fisik manual, selama bekerja di lepas pantai atau pertambangan, pemotretan dari udara atau menangani amunisi peledakan, senjata api; 11) Kehilangan yang misterius; 12) Apabila Tertanggung tidak sehat untuk bepergian atau melakukan Perjalanan bertentangan dengan nasihat medis dari Praktisi Medis Berkualifikasi; 13) Apabila tujuan dari Perjalanan adalah untuk mendapatkan perawatan medis apapun; 14) Pemeriksaan medis atau check-up medis secara rutin; refraksi mata; 15) Semua kerugian, cedera, kerusakan, atau tangggung jawab hukum yang diderita atau yang dialami secara berkelanjutan baik langsung maupun tidak langsung oleh Tertanggung atau pihak ketiga lainnya dalam hal si Tertanggung adalah : (i) Seorang teroris; (ii) Seorang anggota organisasi teroris; (iii) Seorang pengedar obat-obatan terlarang, atau (iv) Seorang penyedia bahan nuklir, bahan kimia atau senjata biologi atau (v) Pelaku atau terlibat dalam tindakan melawan hukum lainnya

BAGIAN IV KETENTUAN-KETENTUAN UMUM 1) KESEHATAN UNTUK MELAKUKAN PERJALANAN: pada saat pemberlakuan pertanggungan, Tertanggung harus dalam keadaan sehat untuk melakukan Perjalanan dan harus tidak mengetahui adanya suatu keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya pembatalan atau gangguan terhadap Perjalanannya, bila tidak, maka setiap klaim yang diajukan tidak dapat dibayarkan. 2) BATAS USIA: Pertanggungan ini tersedia untuk Tertanggung yang berusia sebagai berikut: -

Diantara 1 (satu) sampai dengan 75 (tujuh puluh lima) tahun (sebelum berulang tahun ke 76).

-

Usia Tertanggung 71 (Tujuh puluh satu) tahun sampai dengan 75 (tujuh puluh lima) tahun manfaat di dalam Pasal 1 (Santunan kematian karena kematian dan cacat total dan tetap), Pasal 2 (biaya medis yang timbul di Indonesia) terbatas hingga 50% (lima puluh persen) dari nilai maksimum pertanggungan, sedangkan santunan biaya lainnya akan tetap berlaku hingga 100% (seratus persen).

10

3) PEMBELIAN ASURANSI PERJALANAN: Tertanggung harus membeli pertanggungan asuransi sebelum melakukan Rencana Perjalanan. 4) MASA PERTANGGUNGAN: Dimulai sejak tanggal keberangkatan sampai dengan tanggal kedatangan. Maksimum pertanggungan 90 (sembilan puluh) hari per Perjalanan. 5) SALINAN PERTANGGUNGAN: Dalam hal Tertanggung memiliki lebih dari satu polis asuransi Perjalanan yang dikeluarkan oleh Penanggung, maka Penanggung akan memberikan jaminan hanya berdasarkan satu polis yang menyediakan santunan dengan nilai pertanggungan tertinggi. 6) PERPANJANGAN POLIS: Untuk Polis sekali Perjalanan (one way trip) dapat di perpanjang sebelum masa berlakunya Polis tersebut berakhir. Namun, dalam keadaan tertentu di luar kuasa Tertanggung (Tertanggung masih harus dirawat atau belum diperkenankan untuk melakukan perjalanan pulang akibat kecelakaan), maka Penanggung akan memperpanjang periode asuransi tanpa tambahan premi untuk jangka waktu selama 72 (tujuh puluh dua) jam. 7) CARA PEMBAYARAN PREMI: Pembayaran premi secara penuh merupakan kewajiban Tertanggung sesuai dengan polis, dengan menggunakan fasilitas pembayaran premi yang disediakan oleh Penanggung. 8) KURS MATA UANG: Dalam hal klaim berdasarkan polis ini ditetapkan dalam mata uang asing, pembayarannya dilakukan dengan mata uang rupiah dengan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia pada saat pembayaran. 9) TENGGANG WAKTU: Premi harus sudah dibayar secara penuh sebelum tanggal berlaku Polis. Polis ini tidak memiliki tenggang waktu pembayaran premi. 10) MENTAATI KETENTUAN-KETENTUAN POLIS: Ditaatinya dan dipenuhinya persyaratan yang ada didalam Polis ini sepanjang berhubungan dengan apa yang harus dilakukan atau ditaati oleh Tertanggung serta kebenaran pernyataan dan jawaban yang dinyatakan didalam formulir permohonan dan/atau aplikasi serta bukti-bukti yang dimintakan dari Tertanggung sehubungan dengan asuransi ini adalah prasyarat setiap tanggung jawab Penanggung dalam melaksanakan pembayaran berdasarkan Polis ini. 11) PEMBERITAHUAN KLAIM: Pemberitahuan tertulis tentang klaim harus diserahkan kepada Penanggung dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal suatu kejadian yang diperkirakan bisa menimbulkan klaim berdasarkan Polis. 12) PROSEDUR KLAIM: Pemberitahuan klaim harus dilaporkan kepada Penanggung dalam jangka waktu sebagaimana disebutkan dalam Polis. Tertanggung wajib menyerahkan dokumen klaim yang diperlukan yaitu antara lain namun tidak terbatas pada : a. Polis Asuransi. b. Tiket Perjalanan . c. Formulir Pengajuan Klaim . d. Fotokopi kartu identitas diri (KTP atau kartu keluarga) dari Tertanggung dan pihak yang mewarisi. e. Surat Keterangan Kecelakaan. f. Surat Keterangan Kematian dari Instansi yang berwenang dalam hal meninggal dunia. g. Surat Keterangan Medis sehubungan dengan klaim biaya pengobatan, evakuasi atau repatriasi dan kecelakaan diri. h. Surat Tagihan biaya medis berikut perinciannya.

11

i. j. k.

Surat keterangan Ahli Waris untuk klaim manfaat meninggal dunia. Suat keterangan dari manajemen Pengangkutan Umum atau Manajemen Hotel apabila barang rusak atau hilang. Dokumen-dokumen lain yang dapat menunjukan nilai kerugian yang diderita oleh Tertanggung.

13)

SUBROGASI: Dalam hal pembayaran terhadap klaim untuk Polis ini, Penanggung akan memperoleh hak subrogasi atas semua hak-hak Tertanggung untuk mendapatkan ganti rugi dari setiap orang atau organisasi. Sebagai tambahan, Tertanggung akan melaksanakan dan mengirim perlengkapan serta surat-surat dan melakukan apa saja yang dianggap perlu untuk mendapatkan hak-hak tersebut. Tertanggung tidak akan melakukan tindakan apapun lagi setelah terjadinya kehilangan yang bisa mengakibatkan hilangnya hak-hak tersebut.

14)

BUKTI KEHILANGAN: Bukti kehilangan secara tertulis termasuk Polis asli, tanda terima asli, kwitansi asli dan semua surat-surat lain yang ada hubungannya harus diserahkan kepada Penanggung dalam waktu 60 (enam puluh) hari setelah tanggal kehilangan tersebut. Kegagalan untuk melengkapi bukti dalam jangka waktu yang ditentukan tidak akan membatalkan klaim atau mengurangi klaim tersebut jika memang tidak memungkinkan untuk menyampaikan bukti tersebut dalam jangka waktu yang diberikan asalkan bukti tersebut dapat harus dilengkapi segera setelah keadaan memungkinkan dan tidak lebih dari satu tahun sejak tanggal pembuktian seharusnya dimasukkan.

15)

PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN MEDIS: Tertanggung atas biayanya sendiri berkewajiban untuk melengkapi sertifikat, informasi dan bukti yang mungkin dibutuhkan oleh Penanggung dan Tertanggung kapanpun dibutuhkan harus menyerahkan pemeriksaan medis yang telah dilakukan oleh Praktisi Medis Berkualifikasi yang ditunjuk oleh Penanggung. Dalam hal Tertanggung meninggal, sejauh tidak dilarang oleh hukum, Penanggung berhak untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut atas biaya sendiri. Dalam hal terjadi konflik perbedaan opini antara dokter Penanggung dan Praktisi Medis Berkualifikasi dari Tertanggung, opini dari dokter Penanggung yang akan berlaku dan mengikat Tertanggung atau ahli warisnya.

16)

PENYELESAIAN SENGKETA: Apabila Timbul sengketa antara Tertanggung dan Penanggung sehubungan dengan pelaksanaan dan/atau penafsiran dari Polis ini, sengketa tersebut akan diselesaikan secara musyawarah dalam waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari sejak timbulnya sengketa. Sengketa dianggap telah terjadi sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatannya atas hal yang dipersengketakan. Apabila penyelesaian sengketa melalui musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung akan memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu cara penyelesaian sengketa berikut untuk menyelesaikan sengketa tersebut dan pilihan cara penyelesaian sengketa tersebut selanjutnya tidak dapat dicabut atau dibatalkan. Tertanggung wajib untuk memberitahukan pilihannya tersebut kepada Penanggung melalui surat tercatat, telegram, telex, faksimili, e-mail atau dengan kurir. 1. Apabila timbul perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat dari

penafsiran atas tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak timbulnya perselisihan. Perselisihan timbul sejak Tertanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. 2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1 diatas tidak dapat dicapai, Tertanggung dapat meminta Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) untuk bertindak sebagai mediator dalam upaya mencapai penyelesaian perselisihan tersebut sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di BMAI.

12

3. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1 diatas tidak dapat dicapai, Tertanggung tidak menempuh mediasi melalui BMAI atau menempuh mediasi melalui BMAI tetapi keputusan ajudikasi BMAI tidak dapat diterima oleh Tertanggung maka Penanggung memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu pilihan penyelesaian sengketa sebagaimana diatur di bawah ini: A.

Arbitrase. Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa melalui Majelis Arbitrase Ad Hoc sebagai berikut : a.1. Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 (tiga) orang Arbiter. Tertanggung dan Penanggung masing-masing menunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender setelah Arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc. a.2. Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan Arbiter ketiga, Tertanggung dan atau Penanggung dapat mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri di daerah hukum termohon bertempat tinggal untuk menunjuk ketua Arbiter. a.3. Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para pihak dan apabila dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang. a.4. Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat Tertanggung dan Penanggung. Dalam hal Tertanggung dan atau Penanggung tidak melaksanakan putusan Arbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah ketua Pengadilan Negeri yang berwenang atas permohonan salah satu pihak yang bersengketa a.5. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam Pasal ini berlaku ketentuan yang diatur dalam undang-undang tentang arbitrase, yang untuk saat ini adalah UndangUndang Republik Indonesia No. 30 Tahun 1999 tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa.

B. Pengadilan.

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia. 4.

Dalam hal keputusan ajudikasi BMAI ditolak oleh Tertanggung, namun Tertanggung tidak melakukan upaya penyelesaian melalui arbitrase atau pengadilan dalam waktu 180 (seratus delapan puluh) hari kalender sejak tanggal dikeluarkannya keputusan ajudikasi secara tertulis oleh BMAI tersebut, maka hak Tertanggung atas ganti rugi berdasarkan Polis ini hilang dengan sendirinya.

17)

KEPADA SIAPA GANTI RUGI DIBAYARKAN : Kecuali ganti rugi atas kematian Tertanggung yang akan dibayarkan kepada ahli waris Tertanggung, semua manfaat didalam Polis ini dibayarkan kepada Tertanggung.

18)

PENGHENTIAN PERTANGGUNGAN: i.

Penghentian Pertanggungan ini terjadi karena : - Berakhirnya masa berlaku Polis; - Pembatalan Polis atas kehendak Tertanggung (hanya dapat dilakukan sebelum masa berlakunya Polis dan belum ada klaim yang diajukan Tertanggung atas polis ini) atau Penanggung, dengan memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada pihak lainnya;

13

-

Terdapat unsur-unsur penipuan, penyesatan atau itikad tidak baik yang dilakukan atau dimiliki oleh Tertanggung sebelum diterbitkannya Polis ini; dan Ketentuan-ketentuan dalam Polis ini menjadi tidak berlaku karena melanggar peraturan perundang-undangan di Indonesia yang diundangkan pada saat Polis ini berlaku.

ii. Jika terjadi pembatalan Polis oleh Penanggung, maka seluruh premi akan dikembalikan kepada Tertangung. Jika pembatalan polis oleh Tertanggung sesuai ketentuan Polis, premi akan dikembalikan kepada Tertanggung setelah dikurangi dengan biaya akuisisi dan biaya administrasi. 19)

KONTRAK SECARA KESELURUHAN: Polis, Ikhtisar, Perubahan, Formulir, Aplikasi, Deklarasi dan lembaran yang di lampirkan bersama dengan pernyataan tertulis lainnya harus dibaca secara keseluruhan sebagai satu kontrak. Kata khusus yang telah diikutsertakan di dalam Ikhtisar akan memiliki makna tertentu dimanapun tempatnya. Perubahan ketentuan tidak akan berlaku kecuali di setujui oleh Penanggung dan atas perubahan tersebut diterbitkan endorsemen.

20)

HUKUM YANG BERLAKU: Polis ini diatur dan dibuat sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

21)

PEMBAYARAN SEBELUM JAMINAN: Pembayaran sebelum jaminan akan berlaku kepada semua jenis Polis personal. Dengan jaminan ini, Polis personal tidak berlaku kecuali premi telah dibayar ke Penanggung atau melalui perantara yang ditunjuk Penanggung pada saat atau sebelum tanggal berlakunya Polis.

---000---

14