TESIS
TOTAL SPLENEKTOMI MENURUNKAN KADAR IMMUNOGLOBULIN G, A, DAN M SERUM PADA PASIEN TRAUMA LIEN YANG DIRAWAT DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI TAHUN 2014-2015
I GEDE SURYA DINATA
PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016
TESIS
TOTAL SPLENEKTOMI MENURUNKAN KADAR IMMUNOGLOBULIN G, A, DAN M SERUM PADA PASIEN TRAUMA LIEN YANG DIRAWAT DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI TAHUN 2014-2015
I GEDE SURYA DINATA NIM 1014028105
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016
TOTAL SPLENEKTOMI MENURUNKAN KADAR IMMUNOGLOBULIN G, A, DAN M SERUM PADA PASIEN TRAUMA LIEN YANG DIRAWAT DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI TAHUN 2014-2015
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Studi Ilmu Biomedik Program Pasca Sarjana Universitas Udayana
I GEDE SURYA DINATA NIM 1014028105
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016
Lembar Persetujuan Pembimbing
TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 18 JANUARI 2016
Pembimbing I,
Pembimbing II,
DR. dr. Ketut Sudartana, Sp.B-KBD Sp.B(K)Onk NIP. 196005151988021001
DR.
dr.
Ketut
Widiana,
NIP. 195707031985111001
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pasca Sarjana Universitas Udayana
Direktur Program Pasca Sarjana Universitas Udayana
Dr.dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc,Sp.GK NIP.195805211985031002
Prof.Dr.dr. A.A. Raka Sudewi,Sp.S(K) NIP. 195902151985102001
Lembar Penetapan Panitia Penguji Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 18 Januari 2016
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, Nomor : 497 / UN 14.4/ HK / 2016 Tertanggal : 19 Januari 2016
Ketua
: DR. dr. Ketut Sudartana, Sp.B-KBD
Anggota
:
1. DR.dr. Ketut Widiana, Sp.B (K) Onk 2. Prof. DR. dr. Sri Maliawan, Sp.BS (K) 3. Dr.dr. Anak Agung Gde Oka, SpU (K) 4. dr. Gde Swedagatha, Sp.B (K) Trauma
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas semua berkat, rahmat dan anugerahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa penulis tidak mungkin dapat menyelesaikan tesis ini tanpa bantuan banyak pihak. Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menghaturkan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya dan penghargaan kepada Dr. dr. Ketut Sudartana, Sp.B-KBD selaku pembimbing I dan Dr.dr. Ketut Widiana, SpB(K) Onk. selaku pembimbing II. Penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Kepala Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar Periode 2014-2018, dan Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberikan bimbingan, masukan dan pengarahan selama menjalani pendidikan spesialisasi maupun dalam penyelesaian tesis ini. Penulis juga menyampaikan rasa terima kasih yang tidak terhingga dan penghargaan kepada Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, SpBS(K), Dr. dr. A.A. Gde Oka, Sp.U(K) dan dr. Gde Swedagatha, Sp.B(K)Trauma, selaku tim penguji yang telah banyak sekali membantu penulis dengan memberikan bimbingan, dorongan, semangat, masukan, saran dan koreksi dari awal pendidikan hingga selesainya tesis ini. Selain itu penulis juga menyampaikan rasa terima kasih kepada : 1. Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD, FINASIM dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, SpOT (K), M.Kes yang memberikan kesempatan dan
fasilitas
untuk
mengikuti
dan
menyelesaikan
Program
Magister
Pascasarjana dan Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Universitas Udayana. 2. Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, SpS (K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk menjadi mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Udayana. 3. Dr. Dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.sc,Sp.GK selaku Ketua Program Studi Ilmu Biomedik (Combined Degree) Program Pascasarjana Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan Combined Degree. 4. Direktur RSUP Sanglah Denpasar, dr. Anak Ayu Saraswati, M.Kes atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk melanjutkan pendidikan di Bagian Ilmu Bedah dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar. 5. Kepala Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Prof.Dr.dr.Sri Maliawan, SpBS(K), yang telah memberikan kesempatan penulis untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis I di bagian/SMF Ilmu Bedah FK UNUD/RSUP Sanglah dan telah memberikan dukungan, semangat serta masukan selama pembuatan tesis ini. 6. Kepala SMF Bedah Umum FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar dr.I.B. Darmaputra, SpB-KBD atas kesempatan yang telah diberikan dalam menyelesaikan tesis ini.
7. Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis I (KPS PPDS-I) Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, dr. I.Ketut Wiargitha, SpB(K) Trauma, yang telah memberikan kesempatan, bimbingan dan dukungan sejak awal sampai akhir pendidikan penulis. 8. Seluruh staf Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah atas segala bimbingan dan dorongan saat penyusunan tesis ini. 9. dr. A. A. Wiradewi, SpPK selaku kepala Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah Denpasar, yang telah membantu dalam melakukan pemeriksaan kadar immunoglobulin serum. 10. dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid yang telah membantu penyusunan statistik tesis ini. 11. Rekan sejawat PPDS I Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, atas pengertian, bantuan dan kerjasama yang baik selama masa penulisan tesis ini. 12. Rekan dr. Hendra Sucipta, dr. Thomas, dr. Kurniawan, dan dr. Ronal yang telah membantu didalam pengumpulan data untuk penulisan tesis ini. Penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya apabila selama menjalankan pendidikan spesialisasi dan selama proses penyelesaian tesis ini penulis banyak membuat kesalahan yang membuat pembimbing, tim penguji dan seluruh staf dosen merasa tidak nyaman.
Rasa syukur, terima kasih yang sebesar-besarnya dan sujud penulis persembahkan kepada orangtua tercinta, ibunda Made Suranadi, dan ayahanda Made Bagiadnya, yang dari lahir hingga sekarang selalu merawat, memberikan doa, perhatian, kasih sayang, bekal pendidikan serta semangat, dukungan dan menjadi inspirasi yang luar biasa kepada penulis. Terima kasih pula atas doa dan dukungannya kepada Made Krisna Harta (Alm) dan Mila Triana Sari yang telah menemani perjalanan hidup penulis, dan selalu menjadi segalanya dan sumber kebahagiaan sebagai adik-adik penulis. Akhirnya, penulis menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada istri tercinta dr. Made Dewi Aryawati Utami, dan anak-anakku tercinta Putu Ardianti Pramestya Dewi, Made Airina Mahadewi atas doa, cinta kasih, semangat, dukungan, perhatian dan pengertiannya kepada penulis setiap saat. Tak lupa penulis juga mengucapkan terima kasih atas doa dan dukungannya kepada seluruh keluarga besar penulis dan seluruh pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua.
Denpasar, Desember 2015
I Gede Surya Dinata
ABSTRAK TOTAL SPLENEKTOMI MENURUNKAN KADAR IMMUNOGLOBULIN G, A, DAN M SERUM PADA PASIEN TRAUMA LIEN YANG DIRAWAT DI RSUP SANGLAH TAHUN 2014-2015
Pasien trauma lien yang dilakukan pengangkatan seluruh organ lien (total splenektomi) berisiko untuk mendapatkan infeksi fulminant yang fatal, atau dikenal dengan istilah overwhelming post splenectomy infection (OPSI). Angka insiden OPSI walaupun jarang, namun memiliki angka mortalitas yang tinggi. Pemahaman mengenai pathogenesis OPSI pada kasus trauma lien belum banyak diapahami. Pengaruh total splenektomi terhadap terjadinya OPSI kemungkinan disebabkan oleh adanya penurunan antibody type-specific yang penting untuk melawan infeksi, khususnya IgM, IgG, dan IgA. Oleh karena itu, penelitian ini diharapkan memberikan bukti ilmiah terhadap pengaruh total splenektomi terhadap kadar IgG, A,dan M serum pada pasien trauma lien. Penelitian ini merupakan suatu penelitian observasional analitik dengan desain kohort retrospektif untuk mengetahui pengaruh total splenektomi terhadap kadar IgG, A, dan M serum pada pasien trauma lien. Sampel penelitian adalah semua pasien dengan trauma lien yang datang ke RSUP Sanglah Denpasar sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi mulai dari bulan Januari 2014 sampai dengan September 2015. Seluruh sampel kemudian dilakukan pemeriksaan kadar Immunoglobulin G,A dan M serum untuk selanjutnya dibandingkan antara kelompok yang dilakukan total splenektomi dan terapi konservatif melalui analisis statistik. Sembilan belas pasien dengan trauma lien dihubungi dan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian. Dari seluruh sampel yang ada, dua belas pasien dilakukan total splenektomi, sedangkan tujuh pasien mendapatkan terapi konservatif. Rerata kadar IgM pada kelompok yang dilakukan total splenektomi lebih rendah bila dibandingkan dengan terapi konservatif (116 ± 68,5 vs. 211,9 ± 79,3 mg/dL). Kadar IgA pada kelompok total splenektomi juga memperlihatkan hasil yang sama (183,3 ± 67,6 vs. 236,3 ± 67,2). Begitu pula dengan rerata kadar IgG pada kelompok total splenektomi lebih rendah dibandingkan terapi konservatif (1010,2 ±343,3 vs. 1244,0 ± 427,5). Hasil independent t test dan analisis regresi linier menunjukkan perbedaan bermakna untuk penurunan kadar IgM pada kelompok yang dilakukan total splenektomi, namun tidak bermakna untuk IgA dan IgG. Temuan ini menjadi dasar untuk dilakukannya teknik-teknik preservasi lien pada pasien trauma lien yang dilakukan tindakan operatif, dan pentingnya dilakukan edukasi dan vaksinasi pada pasien yang dilakukan total splenektomi untuk mencegah terjadinya OPSI yang berbahaya. Kata kunci : trauma lien, total splenektomi, terapi konservatif, kadar Ig
ABSTRACT TOTAL SPLENECTOMY DECREASING THE SERUM CONCENTRATION LEVEL OF IMMUNOGLOBULIN G, A, AND M IN SPLENIC INJURY PATIENT AT SANGLAH GENERAL HOSPITAL YEAR 2014-2015
Splenic injury patient which undergone total splenectomy is at higher risk of contracting fulminant fatal infection which is known as overwhelming post splenectomy infection (OPSI). Despite the incidence is relatively rare, but OPSI has a high mortality rate. The pathogenesis of OPSI in splenic injury is not fully understood. Effect of total splenectomy on OPSI is probably caused by decreasing level of type specific IgG, A, and M serum concentration. Therefore, this study hopefully can give scientific evidence whether total splenectomy has negative effect on immunoglobulin level. Our study design is retrospective cohort aiming to know the effect of total splenectomy on serum level of IgG, A and M in splenic injury patients. We checked the serum concentration level of IgG, A, and M in all splenic injury patients, both of which had been done total splenectomy and conservative therapy, that fulfill our inclusion and exclusion criteria starting from January 2014 untill September 2015. We then compare and conducting statistical analysis of both serum level concentration to know the statistical difference. Nineteen patient with blunt splenic injury were contacted, and consented for the study. Twelve patients were undergone splenectomy, and seven patients with conservative therapy. Mean IgM level in the splenectomy group was lower than conservative group (116 ± 68,5 vs. 211,9 ± 79,3 mg/dL). Mean IgA level measurement was also showed the same result, with level on the splenectomy group was lower than conservative group (183,3 ± 67,6 vs. 236,3 ± 67,2). The same result also found for mean IgG level (1010,2 ±343,3 vs. 1244,0 ± 427,5). Independent t test and linear regression analysis showed statistically significant difference only for the IgM level, but not for the IgA and IgG level. Our findings support the justification for the effort to preserve the spleen in case of severe injury. And also make the importance of vaccination and education for the asplenic trauma patient to prevent fatal OPSI.
Key words : splenic injury, total splenectomy, conservative therapy,Ig level
DAFTAR ISI
Halaman SAMPUL DALAM ………………………………………………………………
i
PRASYARAT GELAR ………………………………………………………….
ii
LEMBAR PERSETUJUAN ………………………………………………….....
iii
LEMBAR PENETAPAN PANITIA PENGUJI ……………………….……..…
iv
UCAPAN TERIMA KASIH …………………………………………................
v
ABSTRAK ………………………………………………………………………
ix
ABSTRACT …………………………………………………………………....
x
DAFTAR ISI …………………………………………………………….........
xi
DAFTAR GAMBAR ………………………………………………………....
xiv
DAFTAR TABEL ………………………………………………………….....
xv
DAFTAR SINGKATAN……………………………………………………..
xvi
BAB I. PENDAHULUAN …………………………………………………..
1
1.1 Latar Belakang ……………………………………………………….
1
1.2 Rumusan Masalah …………………………………………………...
3
1.3 Tujuan Penelitian …………………………………………………….
4
1.3.1. Tujuan Umum………………………………………………….
4
1.3.2. Tujuan Khusus…………………………………………………
4
1.4 Manfaat Penelitian …………………………………………………...
4
1.4.1. Manfaat Akademik……………………………………………..
4
1.4.2. Manfaat Praktis………………………………………………….
5
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA …………….....……………………………
5
2.1. Epidemiologi ……………………………….............................................
5
2.1.1. Splenektomi…………………………………………………………….
5
2.1.2. Overwhelming Post Splenectomy Infection……………………………
7
2.2. Pathogenesis OPSI………………………………………………….........
9
2.3. Fungsi Immunologis Lien………………………………………………..
10
2.4. Respon Imun Humoral.…………………………………………………..
17
2.5. Produksi Immunoglobulin…....…………………………………………..
20
BAB
III.
KERANGKA BERPIKIR,
KONSEP,
DAN HIPOTESIS
PENELITIAN……………………………………………………....................
25
3.1. Kerangka Berpikir………………………………………………………..
25
3.2 Kerangka Konsep Penelitian ……………………………………………..
26
3.3 Hipotesis Penelitian ……………………………………..……………….
26
BAB IV. METODE PENELITIAN………………………………………......
28
4.1 Rancangan Penelitian.……………………………………………………
28
4.2. Tempat dan Waktu Penelitian……………………………………………
28
4.3. Penentuan Sumber Data………………………………………………….
28
4.3.1. Populasi Target……..…………………………………………………..
28
4.3.2. Populasi Terjangkau……………………………………………………
28
4.3.3. Kriteria Sampel Penelitian……………………………………………...
29
4.3.3.1. Kriteria Inklusi……………………………………………………….
29
4.3.3.2. Kriteria Eksklusi……………………………………………………...
29
4.3.4. Besar Sampel……………………………………………………………
29
4.3.5. Teknik Pengambilan Sampel….………………………………..............
30
4.4. Variabel Penelitian………………………………………………………..
30
4.4.1. Variabel Bebas………………………………………………………….
30
4.4.2. Variabel Tergantung……………………………………………............
30
4.4.3. Hubungan Antar Variabel………………………………………………
31
4.4.4. Definisi Operasional Variabel………………………………………….
31
4.5. Bahan dan Instrumen Penelitian …………………………………………
32
4.6. Prosedur Penelitian ………………………………………………………
33
4.7. Analisis Data …………………………………………………………….
35
BAB V HASIL PENELITIAN ................................................................... ....
39
5.1 Gambaran Karakteristik Subyek Penelitian .......................................... ....
40
5.2 Perbandingan Kadar Immunoglobulin G, A, dan M Serum pada Kelompok Total Splenektomi dengan Terapi Konservatif………………………..….......... 42 BAB VI PEMBAHASAN.................................................................................... 46 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN....... .................................................
55
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................
48
LAMPIRAN ………….……………………………………………………..
52
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1.
Struktur, fungsi dan populasi sel dari tiga kompartemen 11 fungsional……….…………………………………………………
Gambar 2.2.
Aktivasi limfosit…… ……………………………………………...
Gambar 2.3.
Respon immune humoral diperantarai oleh molekul antibody yang
18
disekresikan oleh sel plasma……………………………………….
19
Gambar 2.4.
Struktur skematik dari molekul antibody…..………………………
20
Gambar 3.1.
Kerangka konsep penelitian………………………………………..
26
Gambar 3.2.
Hubungan antar variable……………………………………………
31
Gambar 3.3.
Alur Prosedur Penelitian……………………………………………
35
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.1.
Karakteristik tiap immunoglobulin dan rerata kadar dalam
24
serum…...................................................................................... Tabel 5.1
Gambaran
karakteristik
subjek
berdasarkan
kelompok
40
penelitian......................................................................……….. Tabel 5.2
Perbandingan
Trauma
Penyerta
Subjek
Berdasarkan
42
Kelompok Penelitian………………………………………….. Tabel 5.3
Hasil Uji Normalitas dan Homogenitas Varian Variabel IgM,
43
IgG, IgA berdasarkan Kelompok Penelitian………………….. Tabel 5.4
Hasil Analisis Perbandingan Rerata Variabel IgM, IgA, IgG
43
berdasarkan Kelompok Penelitian……………………………. Tabel 5.5
Hasil Analisis Multivariat Pengaruh Splenektomi terhadap Kadar IgM, IgA, dan IgG Serum pada Pasien Trauma Lien yang Dirawat di RSUP Sanglah Denpasar…………………….
44
DAFTAR SINGKATAN
AAST
: American Association for the Surgery of Trauma
ATLS
: Advanced Trauma Life Support
APC
: Antigen Presenting Cell
CT
: Computed Tomography
DPL
: Diagnostic Peritoneal Lavage
FAST
: Focused abdominal sonography for trauma
IFN
: Interferon
Ig
: Immunoglobulin
IL
: Interleukim
OPSI
: Overwhelming Post Splenectomy Infection
LPS
: Lipopolisakarida
PALS
: Periarteriolar Lymphoid Sheath.
Th
: T helper
WHO
: World Health Organization
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman Lampiran 1.
Surat Keterangan Kelaikan Etik…………………………………….. 61
Lampiran 2.
Surat Ijin Penelitian.............................……………………………...
62
Lampiran 3.
Surat Pernyataan Persetujuan Mengikuti Penelitian……………......
63
Lampiran 4.
Panduan Penggunaan Alat “Cobas Integra 400”……………………
67
Lampiran 5.
Daftar Sampel Penelitian……………………………………………
68
Lampiran 6.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kadar Immunoglobulin….………
69
Lampiran 7.
Hasil Analisis Statistik Stata SE 12…………………………………
74
