KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I DIREKTORAT JENDERAL HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL PROSES
LANJ
Formulir Permintaan Bhayu Krisna Dwipuffa
Pemeriksaan Subtantif Paten
iDiisi oten petugas Dengan ini saya/kami
(71)
r)
:
Nama
Alamat
2)
Diisi oleh petugas
tl
LPPM ITS
: Kampus ITS Sukolilo Surabaya
Warga Negara
: Indonesia
Telepon NPWP (ika ada)
:
/
I
:031-5944792
yang telah mengajukan permintaan paten
sendiri/melalui{€f,€Ctan+€teA
(74)
: :
Nama Konsuttan HKI Nomor Konsultan HKI
XX I
oengan:
(65) (22)
I oozol2ot 22V
Nomor Permintaan paten
Tanggatpenerimaan
1g
permintaan paten
(54)
tl tl
XX
Judul penemuan
sEC
i
rI
?012
SECARA DENGAN ELEKTRoDA -
,. !r : ;
: METODE ANALISA SUKROSA
ELEKTRoKIMIA KERJA poLrANrLrN
1
I
ENZIM TNVERTAsE -
I
!
eund rueruopnRrtxel
tl
.\'ngaJukan permintaan pemeriksaan subtantif untuk
.
rmintaan paten tersebut diatas.
Bersama ini, saya/kami sampaikan : biaya pemeriksaan subtantif paten
tXI
(
I I
tl
..
.. .
...
..
.
..
.. .
.
biaya klaim yang betum dibayar sejumlah Rp. ... ... ... ... . t ... ............... ....
Rp..........2.000.000,-...............
dua juta ... .
.. ...
(
,/
rupiah==......
...)
... buah @ Rp.
.
kekurangan-kekurangan lain yang rincian ringkasnya dalam lampiran formulir ini.
....)
tersebut z4
permintaan
Form No.017/P/HAKI/1999
' )."
:'
2,[[i],[\h
ta2_
SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN HAK ATAS INVENSI Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. 2. 3.
Nama Pekerjaan Alamat Nama Pekerjaan Alamat Nama Pekerjaan Alamat
Dr.rer.nat. Fredy Kurniawan, MSi Dosen Institut Teknologi Sepuluh Nopember Kampus ITS Sukolilo Surabaya Vebrian Anggrya, S.Si Mahasiswa lnstitut Teknologi Sepuluh Nopember Kampus ITS Sukolilo Surabaya Fitriyana, S.Si Mahasiswa Institut Teknologi Sepuluh Nopember Kampus ITS Sukolilo Surabaya
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para inventor yang bertanda tangan di bawah ini, selaku para inventor dari invensi berjudul : IIIETODE ANATI
SA SUKROSA SECARA EI,EKTROKIMIA DENGAII ELEKTRODA
KER.IA POI,IAIIILIN
- ENZIM
INVERTASE
-
EI.IAS NAIiIOPARTIKEL
dan untuk selanjutnya disebut sebagai PARA INVENTOR,
bersama ini menyatakan mengalihkan hak sebagai pemohon pengajuan paten atas invensi tersebut diatas keoada : Nama Alamat
:LPPM-ITS : Kampus ITS Sukolilo Surabaya
dalam hal ini, sesuai dengan kewenangan diwakili oleh Prof. Dr. Darminto, M.Sc selaku Ketua LPPM-lTS.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya.
2012
INVENTOR,
1. U.tet.n* Fredy Kurniawan,
L#F.t
2. VebrianlAnggrya, S.Si
Vtt
,[P 3. Fitriyana, S.Si
MSi
lo> I(EIIIENTERIAN HUKUIS DAN HAK ASASI ]IIAiIUSIA R.I. OIREXTORAT J E}I
ERA L }IAK K EXAYAAII I IITELE XTUA L DIREXTORAT PATEI{
D
Jalan Daan t,|ogot Km 24 Tang€r9ng 151 19 Tel€pon (021) 5525388, 5524839,552536 FskdmrE (0t1) 5525366 Laman i htp:/ /.dgrp.go.ld Nomst
I
Lopirn
:I
Prrifirl
:
HKL
3
-Ht
05.
0t . 01.
^,vr\
.M
Kqada YtL.
(rdr) bctlac
I,PPM ITS Kampur ITS Sukolilo Surebrya
P€rnb€ritshudr P€rsysratst Famdi!3s Telsh
Dipauhi
Dengar
(21) Ol) (J4) (J0)
^
04) Qzl
id dibcitdruka b€hra Permohman TnggC Pag{ua
Paten I
Nomor Pcoaohoor
Dt'.eb.r
?0 I
I
m020 t20r 22?
Froohoa tu&rl
9
LPPM ITS
}IETODE ATALISA SUKRC'SA SECTRI' ELI,XT ROKIMIA DSNOAH ELEKTRODA KSRJA POLIANILIN.E}NZIM INVSRIASE , EHAS NA}IOPARTI KEL
lsvari
IbFioritas Koorulte HKt
HKI Pa.sioem
Nooor Kooerlh
;
Taggd
;
I
g
Dsrabrf
20 I
l
telah fiEleirati tahap pemeriksaan tirmalitsE dan ssrua p€rsyratan ftrmaliias lelah d4aruhi.
'/
Seruai deigan ketcnhun Unddrg-undang ltrrtsnS Pd.er! pernintaan p€rneriksaan rubstantif pannolronan pattn diaiuksn rlambst-ls-{$8trye 36 (tiga pulr:h s:trn) bulen !qak- ttrlggsl penerimam pecnohcnan paren ur&uk permohcncr paicn dan selunbei-lrn$ahrya r; (enrn) buirr s{ak trrggal pcnerimaan pcrnohcnrr patsr unbk pcrnohonal paten sedshana Tidak diajukar permctrcnan panedksaan subdarnif d;lan jangka wakb yang dite'trl-m icrs6ut sksn mcngekibetlan pertrnhman pden ini diangg4 ditrik L,enrb ali
Taglre&94euari
Tca
bura
:
Dirohtu trdrdlrd HKI
Fso NoglllPfiKlA00l
20
t3
P00?0l2tll2??'r'r'r.r0lr,l1-lg l3:50:44+*+ridho*+*Rp.575.000,00"*+05?+++l3il?j?tJl?
KEMENTERIAN HUKUM DAN IIAK ASASI MANUSIA R.I DIREKTORAT JENDERAL HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL
Formulir Permohonan Paten piisi oleh petusas Tanggal Pengajuan
(71) Nama
I g DEC 2012
:
Nomor permohonan,
Dengan ini saya/kami
ffi PooLol 2 o | 22V
r)
LPPM ITS Kampus ITS Sukolilo SurabaYa
a
Alamat')
Indonesia 03r-5944792
Warga Negara
Telepon NPWP
Mengajukan Permohonan
Paten/P#
,Yt
Yang merupakan permohonan Paten Internasional/PCT dengan nomor :
(7a)
melalui *) Konsultan Paten Nama Badan Hukum') '. :: 2) : : : Alamat Badan Hukum
=#/tidak
tl
Nama Konsultan Paten 2) Alamat
Nomor Konsultan Paten Telepon / fax
(54) denganjudul
invensi
:
METODE ATiIAIISA SUKROSA SECARJA ELEKTROKIMIA DENGA}iI ELEKTRODA KERiIA POLIATiIILIN - ENZIM II{VERTASE - EI'IAS NA}IOPARTIKEL
Permohonan Paten
ini merupakan pecahan
dari permohonan paten
nomor
:
tl
]
(72) Nama dan kewarganegaraan para inventor
Diisi oleh petusas
:
Dr.rer.nat. Fredy Kurniawan, MSi.......warga negara..... Indonesia... .Vebrian Anggrya, S.Si ...'...................warga negara"""Indonesia"' .. Fitriyana,
S.Si.........
nesafa.......
*) (30) Permohonan paten ini diajukan dengan/tidak dengan a) Hak prioritas
Bersama
ini
:
Tgl. Penerimaan permohonan Nomor prioritas
saya
lampirkan
1 (satu) rangkap
5)
[ [ [ [ [ [
tl
:
:
t l_
[ ] surat kuasa IX
(,/
.........wa.rga negara..."' Indonesia'' _... -- _ - -warga
Negara
tl
] surat pengalihan hak atas penemuan ] bukti pemilikan hak atas penemuan ] buki penunjukan negara tujuan (DO/EO) ] dokumen prioritas dan terjemahannya ] dokumen permohonan paten internasional/PCT ] sertifikat penyimpanan jasad renik dan terjemahannya ] dokumen lain (sebutkan) :
Dan 3 (tiga) rangkap invensi yang terdiri dari
tlr.f tl tl tl tl tl lt
:
IX] uraian.... IX] klaim..... I X ] abstrak
I X] gambar ..
Saya/kami usulkan, gambar nomor 1............. dapat Menyertai abstrak pada saat dilakukan pengumuman atas Permohonan paten (UU No. 14 Tahun 2001)
I lz
Demikian permohonan paten ini saya./kami ajukan Untuk dapat diproses lebih lanjut
fr4e PROSES LAN Bhayu Krisna Dwipufra
Keteranqan
l.
(Prof. Dr. Darminto,M.Sc 6)
:
Jika lebih dari satu orang maka cukup satu saja yang dicantumkan dalam formulir ini sedangkan lainnya harap ditulis pada lampiran tambahan.
2.
Adalah atamat kedinasani surat-menyuat
3'
Jika konsultan Paten yang ditunjuk bekerja pada Badan Hukum tertentu yang bergerak dibidang konsultan paten maka sebutkan nama Badan Hukum yang bersangkutan. Jika lebih dari ruang yang disediakan agar dituris pada lampiran tambahan Berilah tanda silang padajenis dokumen yang saudara lampirkan Jika permohonan paten diajukan oleh :
4' 5. 6.
-
Lebih dari satu orr
_;:::**,"";;;'"'.#;:;ilil'J#,};:::;rfi :"#diKan,.r t) Coret yang tidak
sesuai.
Form No. 001lp IItKt/2000 Tidak boleh diperbanyak
dengan tbto coDv.
