TISZTIORVOS május

Tisztiorvos 2009. május végleges!:Elrendezés 1

2009.05.19.

TARTALOMJEGYZÉK

2 3 5 5 7 13 14 17 21 23 26 29 30 31 32 37 39 40

Köszöntő A X. Országos Tisztifőorvosi Konferencia programja Dr. Csaba Károly: Az előretolt helyőrség Dr. Csernus Éva:20 éves a Közegészségügyi Szakszervezet – megújulás, stratégiaváltás előtt Dr. Dura Gyula: Nanoanyagok Dr. Mészner Zsófia: A védőoltásokat ellenzők állításainak tudományos, evidenciákon alapuló cáfolatai Juhász Józsefné: A népesség öregedésének népegészségügyi hatásai Dr. Kovács Aranka: Működési engedély nélkül, avagy ki a „sarlatán”? Dr. habil. Lugasi Andrea: Az OÉTI feladata és gyakorlati tevékenysége az étrend-kiegészítők területén Dr. med. habil Martos Éva: Országos iskolai táplálkozás-egészségügyi felmérés 2008 Dr. Ócsai Lajos: A lyssa elleni vakcina-felhasználás tapasztalatai Balázs György Ferenc: Egészségügyi szolgáltatások készülékei Gábor Edina: Az egészségneveléstől a korszerű egészségfejlesztésig. Dr. Kishegyi Júlia: Szájüregirák alkalomszerű szűrése az alapellátásban Páldy Anna: A levegőszennyezés rövid- és hosszú távú hatásai Budapesten Dr. Sántha Ildikó: Rezisztencia-problémák napjaink mikrobiológiai gyakorlatában Solymosy József Bonifácz: Egészségfejlesztés és ÁNTSZ Szőke Katalin: Pályázati lehetőségek az ÁNTSZ intézeteiben

TISZTIORVOS

10:11

Oldal 1

TISZTIORVOS 2009. május

AZ ORSZÁGOS TISZTIFŐORVOSI HIVATAL BELSŐ TÁJÉKOZTATÓ LAPJA Megjelenik 1000 példányban Felelős kiadó: dr. Falus Ferenc országos tiszti főorvos Szerkeszti a szerkesztőbizottság A szerkesztőbizottság vezetője: dr. Molnár Kornélia helyettes országos tiszti főorvos A X. Országos Tisztifőorvosim Konferencia előadásait véleményezte a Tudományos Bizottság (dr. Faludi Gábor, Juhász Józsefné, dr. Kovács Attila, dr. Kovács Zsolt, dr. Molnár Kornélia, dr. Ócsai Lajos). A plenáris ülés előadásai a következő lapszámban olvashatók. A lapban felhasznált fotók a 2005-, 2006- és 2008-as soproni konferenciákon készültek. Szerkesztő: Luif Ibolya Munkatársak: Gelencsér Kornélia, Kiss Tímea, Novák Anikó, dr. Ritoók Emese A szerkesztőség telefonszáma: 00 36 1 476 1310 A szerkesztőség címe: 1097 Budapest Gyáli út 2-6. ÁNTSZ Kommunikációs Főosztály Nyomda: Pharma Press Kft. 1037 Budapest, Vörösvári út 119-121. ISSN 1 218-2168 Megjelenések 2009-ben: 2009. május: X. Országos Tisztifőorvosi Konferencia 2009. július: Semmelweis Nap, Ápolók Napja, Védőnők Napja 2009. december – Évértékelő A tervezett tematikus lapszámokhoz szívesen fogadunk minden munkatársunktól kéziratot, témaajánlatot.


2009.05.19.

10:12

Oldal 2

Tisztelettel köszöntjük a X. Országos Tisztifőorvosi Konferencia résztvevőit!

Dr. Székely Tamás

Dr. Falus Ferenc

Siófok város üdvözlete Megtiszteltetés számunkra, hogy az ÁNTSZ Országos Tisztifőorvosi Hivatala jubileumi tanácskozásának színhelyéül Siófokot választotta. Külön örömünkre szoglál, hogy e tanácskozáson a hazánkkal határos országok tiszti főorvosai is képviseltetik magukat. Így elmondható, hogy városunk mintegy összpontosító helyszíne e rendkívüli fontosságú tanácskozásuknak. Az ÁNTSZ munkájáról sok esetben csak akkor hallunk, ha hazánkban előforduló, kisebb, nagyobb térségeket érintő megbetegedések történnek, s erőteljesebb hangsúllyal akkor, ha a híradások földrészeket sújtó vírusok, betegségek terjedéséről számolnak be. Pedig tudjuk, hogy a valódi munka a felkészülésben, az ismeretek átadásában, tapasztalatok kicserélésében rejlik. Ahogy ezt most Önök is teszik. Kívánok Önöknek jó és hasznos tapasztalatcserét, és kérem, munkájuk mellett tekintsék meg városunk nevezetességeit: a Kálmán Imre Emlékházat, a városunkban született Kossuth-díjas szobrászművész, Varga Imre Fő téri alkotásait, ha idejük engedi, sétáljanak parkjainkban és a Balaton csodás fényeit vigyék haza magukkal szívükben, s aztán civilként is térjenek vissza Siófokra. Dr. Balázs Árpád

Városunk szeretettel fogadja Önöket. Dr. Balázs Árpád polgármester

2

TISZTIORVOS


2009.05.19.

10:12

Oldal 3

X. Országos Tisztifőorvosi Konferencia Siófok, Hotel Panoráma, Beszédes Jószef sétány 80. 2009. május 21-23.

Program 2009. május 21. 10.00 óra érkezés, regisztráció, konferencia anyagok átvétele, szállás elfoglalása 12.00 óra ebéd 13.00 óra Előcsarnok Népegészségügy történet: Dr. Szaplonczay Manó Somogy vármegye tisztifőorvosa Dr. Torondy Márta kistérségi tiszti főorvos (Siófok) 13.15 óra Konferencia terem: Ünnepi plenáris ülés – ülés elnök dr. Schäffer Károly 13.15 – 13.20 Dr. Falus Ferenc megnyitója 13.20 – 13.30 Dr. Balázs Árpád, Siófok Város polgármestere köszöntője 13.30 – 13.40 Dr. Amberger Erzsébet kistérségi tiszti főorvos (Sopron) előadása a 10 éves tiszti főorvosi konferencia történetéről 13.40– 13.45Elismerés átadása 13.45– 14.15 Dr. Székely Tamás előadása, fórum Szünet 15.15 – 15.45Külföldi vendégek előadásai (angol nyelven) 15.45– 16.15 Dr. Molnár Kornélia: A hazai lakosság egészségi állapota, az ÁNTSZ népegészségügyi feladatai 16.15 – 16.25 Juhász Józsefné: A népesség öregedésének népegészségügyi hatásai 16.25 – 16.35 Gábor Edina – Az OEFI 50 éve, az egészségneveléstől a korszerű egészségfejlesztésig 16.35 – 16.45 Dr. Kishegyi Júlia – Szájüregi rák alkalomszerű szűrése az alapellátásban 16.45– 16.55 Solymosy József Bonifácz – Egészségfejlesztés és az ÁNTSZ Kérdések, válaszok 19.00 óra Gálavacsora, fogadás, ünnepi műsor a Dél-dunántúli régió szervezésében

2009. május 22. 9.00 óra – Festmény kiállítás megnyitása a konferencia előcsarnokában: Jordán Galéria 9.10 óra plenáris ülés – ülés elnök: dr. Király Roland, dr. Németh Lídia, dr. Torondy Márta (egy kávészünettel, két blokkban)

TISZTIORVOS

3


2009.05.19.

10:12

Oldal 4

9.10 – 9.20 Balázs György Ferenc igazgató, EEKH Orvostechnikai Igazgatóság: A nem-konvencionális gyógyító eljárásoknál használt készülékek, műszerek engedélyezése 9.20 – 9.30 Dr. Csaba Károly: Az előretolt helyőrség – Az új influenzával kapcsolatos teendők a Ferihegyi repülőtéren 9.30 – 9.40Dr. Csernus Éva: 20 éves a Közegészségügyi Szakszervezet 9.40– 9.50 Dr. Dura Gyula: Nanoanyagok: a kutatástól a közegészségügyi szabályozásig 9.50 – 10.00 Dr. Kovács Aranka, Dr. Hajós Éva, Dr. Kolaj Ágnes: Működési engedély nélkül végzett egészségügyi szolgáltatások, avagy ki a „sarlatán”? 10.00 – 10.10 Dr. med. habil. Martos Éva: Országos iskolai táplálkozás-egészségügyi felmérés 2008. Kérdések, válaszok, szünet 11.00 – 11.10 Dr. habil. Lugasi Andrea: Az OÉTI feladata és gyakorlati tevékenysége az étrend-kiegészítők területén 11.10 – 11.20 Dr. Mészner Zsófia: A védőoltásokat ellenzők állításainak tudományos, evidenciákon alapuló cáfolatai 11.20 – 11.30 Dr. Ócsai Lajos: A lyssa elleni vakcina felhasználásának tapasztalatai 11.30 – 114 . 0 Dr. Páldy Anna: A levegőszennyezés rövid- és hosszútávú hatásai Budapesten 114 . 0 – 11.50 Dr. Sántha Ildikó: Problémabaktériumok a mikrobiológiai gyakorlatban 11.50 – 12.00 Szőke Katalin: Pályázati lehetőségek az ÁNTSZ intézeteiben Kérdések, válaszok 13.00 óra ebéd 14.00 óra Szekció termek: szekció ülések 14.00 – 17.00 Kistérségi tiszti főorvosok (szekció elnök dr. Falus Ferenc) 14.00 – 17.00 Országos tiszti főgyógyszerészek (szekció elnök dr. Bódis Lászlóné) 14.00 – 17.00 Gazdasági igazgatók (szekció elnök Rabi Pálné) Közben kávészünet 17.00 – 19.00 óra Meglepetés program (a vendéglátó dél-dunántúli régió ajándéka a konferencia résztvevőinek) 19.00 óra vacsora

2009. május 23. 9.00 óra Fórum – ülés elnök: dr. Falus Ferenc Résztvevők: dr. Falus Ferenc, dr. Molnár Kornélia, dr. Bódis Lászlóné, Rabi Pálné Közben kávészünet 11.00 óra Zárszó. Dr. Falus Ferenc 12.00 óra ebéd, hazautazás

4

TISZTIORVOS


2009.05.19.

10:12

Oldal 5

Az előretolt helyőrség (Az új típusú influenzával kapcsolatos feladatok ellátásának tapasztalatai a Ferihegyi Nemzetközi Repülőtéren) Dr. Csaba Károly A különösebb szakmai, szervezési, információs és médiaelőzmények nélkül, akutan „fokozódó” nemzetközi (járványügyi) helyzet szükségessé tette, hogy a Ferihegyi Nemzetközi Repülőtéren Szolgálatunk a Kirendeltség szokásos létszámának többszörösével, két nyújtott műszakban ellenőrizze a bejövő utasforgalmat és szükség esetén tegye meg a kellő intézkedéseket. Az előadás elsősorban az április 26-a, vasárnap délutántól április 30-án csütörtök reggelig terjedő időszak eseményeit elemzi vezetési, szervezési, módszertani aspektusokból. Bemutatja, hogy mi mindent kellett előkészíteni, egyeztetni, dokumentálni annak érdekében, hogy a repülőtér termináljain kialakított ellenőrző pultoknál a munkatársaink az elsőtől az utolsó leszálló gépig az érkező utasok ellenőrzésére és a szükséges intézkedésekre készen jelen legyenek. A későbbi eredmény szempontjából kulcsfontosságú mozzanatok

közül a kirendelések időben (egyenlő azonnal) kiadása, a személyre szóló beosztás elkészítése, a munkatársak oda és viszszaszállításának, a repülőtérre való belépésének megszervezése, valamint a repülőtér üzemeltetőjével és a repülőtéren tevékenykedő társ- és egyéb szervekkel, hatóságokkal, az infrakamerák üzemeltetőivel stb. való folyamatos együttműködés aktualizálása és biztosítása emelhetők ki. A számtalan, kézi vezérléssel, vagy önállóan helyben megoldott kisebb-nagyobb konkrét, jórészt elkerülhetetlen probléma mellett és ellenére a legfontosabb, sarkalatos tapasztalata ezeknek a napoknak az, hogy Szolgálatunk különböző egységeinek, szintjeinek az együttműködése az ilyen és hasonló kritikus helyzetekben nem a lazulás és szétesés, hanem a szorosabb összetartás irányába mozdul el horizontálisan és vertikálisan egyaránt.

20 éves a Közegészségügyi Szakszervezet – megújulás, stratégiaváltás előtt Dr. Csernus Éva

A két évtizedre visszatekintő megemlékezésre való felkészülésre a legméltóbb helyszín a Tisztifőorvosi Konferencia X. évfordulója. A kettős évforduló jelentős ünnep az ÁNTSZ és országos intézményeinek történelmében. Az Közegészségügyi Szakszervezet 20 éves évfordulója ünnepére történő felkészülés első lépése a konferencián tartandó előadás. A Közegészségügyi Szakszervezetet születése idején KÖJÁL Szakszervezet néven alapították meg. Azóta, az akkori alapítók egyikét és első országos titkárát (elnökét), Dr. Kocsis Sándort a Szakszervezet Örökös Tiszteletbeli Elnöki címmel a mai napig tagjai között tarthat nyílván. dr. Kocsis Sándor és dr. Ócsai Lajos voltak azok a szakemberek, akik akkor felmérték a közegészségügy társadalmi helyzetét és indokoltnak tartották egy ilyen érdekérvényesítő testület életre keltését. Az adminisztratív feladatokat Miriszlai Éva végezte, aki a későbbiekben a II. elnöktől, dr. Ócsai Lajostól az elnöki feladatok ellátását átvette. 2008 derekán történt új elnökválasztást követően lettem én a Közegészségügyi Szakszervezet elnöke. A feladattal történő megbízást (megválasztást) azzal a szándékkal fogadtam el, hogy amennyiben lehetséges, ezt az igen fontos feladatot és az egész szervezetet élénkebb munkára késztessem. Közegészségügyi és járványügyi biztonság nélkül nem funkcionálhat megfelelően sem az egészségügy, sem a gazdasági szféra. Vissza kell sze-

TISZTIORVOS

rezni az érdekképviseletnek az őt megillető szakmailag tisztelet és megbecsülést keltő helyzetét. Az érdekképviselet történelmének rövid áttekintéséhez tőle és a többi alapító tagtól tudtuk meg, illetve várjuk a további emlékezők jelentkezését és visszaemlékezéseik egy közös nyomtatvány formában történő megjelentetését. A 20 év nem csak hazai viszonylatban szép kor, de amint azt az utóbbi időben, nemzetközi továbbképzéseken és eszmecseréken alkalmam volt tapasztalni, a közegészségügyi viszonylatokban EU-s szinten is kitüntető helyet foglalunk el. 2008. év derekán a KSZ vezetőségében elnökváltás történt. A korábbi elnöktől, aki hosszú éveken át látta el ezt a megtisztelő feladatot, Miriszlai Évától vettem át ezt a jelentős küldetést. Lévén, hogy a közegészségügy fő célkitűzéseinek megvalósítása egyben életformám és szinte lételememmé vált, úgy tartottam, hogy ebben a mindenki számára nehéz időszakban különösen megtisztelő, hogy az országos vezetőségi konferencián, megbíztak bennem és a feladatot rám bízták. Nagy lelkesedéssel láttam hozzá az új feladat megtanulásához és a mindennapi munka mellett, melyet, mint IV.-XV. kerületi tiszti főorvos végzek, igyekeztem felnőni a rám bízott feladathoz, melyet egyben küldetésnek is tekintettem. Az elnökváltást követően dr. Ócsai Lajos az OTH Járványügyi Főosztály Főosztályvezetője továbbra is vállalta az addigi funkcióját, az alelnöki munkát.

5


2009.05.19.

Az új vezetőségre hárult az elmúlt évek történéseinek és jelenlegi helyzetének felmérése. Az átadás – átvétel időszak egy kicsit elhúzódott, egyrészt a kettős munka ellátása, másrészt a tapasztalt összetett helyzet mivoltára való tekintettel. A helyzet feltérképezését követően, ma már egyértelműen megállapíthatom, hogy nem kaptunk túl biztató képet. Csak az elmúlt 3 hónapban 2 alapszervezet is megszűnt, mivel kiürült mögöttük a tagság. Sajnálattal vettem tudomásul ezt a trendet, ugyanis alapítani nehezebb, mint megszüntetni. A jövő igénye jelen esetben a bővülés, nem pedig a sorvadás. Éppen ezért az észlelt helyzetre és a lehetőségeinkre való tekintettel, új stratégiát kívántunk kialakítani annak érdekében, hogy a szakmánk, az egészségügy egy kiemelten fontos területét, a közegészségügyi szakterületét képező helyzetét ismételten az őt megillető méltó helyre és szintre kell, hogy emeljük. Eddig a felmérés és helyzet-feltérképezés terén számos lépéseket sikerült megtennünk, kiviteleznünk. Áttekintettük az eddigi levelezéseket, és a vagyoni, valamint a gazdasági helyzetet. Nem túl rózsás a helyzet, mert pl. a vagyoni helyzetet illetően eddig soha nem történt számonkérés a megbízott üzemeltető kft. felé. Úgyszintén gond van a rendszeres tagsági díj fizetése terén is. Ezeket az adatokat feldolgoztuk és a már felülvizsgált tagsági létszám adatok szerint pontosan megállapítható lesz, melyik alapszervezetnek milyen kötelezettsége van.

10:12

Oldal 6

A fentieken kívül az eddigi tapasztalatok és az új lehetőségek alapján kidolgoztuk a jövőnk kapcsán számos fejlődési lendületet adó és a közeljövőben, valamint, hoszszabb távon elérni kívánt célokat. Úgy tűnik, ugyan lassan történik a változás, de azt tapasztaljuk, hogy a hozzáállás pozitívabb, mint azt a kezdetekben reméltük, és ma már vannak olyan biztató jelek, amelyek egy megújuló és már az EU elvárásainak is teljesen megfelelő, sőt azt is megkockáztatom kijelenteni, a jövőben a Közegészségügyi Szakszervezet a szakemberek tapasztalataira hagyatkozva, mintaértékű szakszervezeti szakmai és munkával kapcsolatos érdekérvényesítő munkát tudnak a jövőben végezni, tudnának megvalósítani. Remélem, hogy az előadásban sikerül olyan kecsegtető jövőképet felvázolni, amellyel ismételten érdekelté tesszük a közegészségügyi szakterületen tevékenységet végzőket arra, hogy tagjai legyenek a most már megújult Közegészségügyi Szakszervezet dolgozói érdekképviseletének. Elemi érdekünk, hogy a közegészségügy, járványügy, az egészségügy, a primer prevenció terén a sok évtizeden át felhalmozott szakmai tudást és tapasztalatot, akár hazai, akár nemzetközi – EU-s szinten is érvényesíteni tudjuk. Erre jelenleg megvan a lehetőség, csak élnünk kell vele. A Közegészségügyi Szakszervezet kiemelkedő és szakmailag magas színvonalon végzett szakmai érdekérvényesítő munkája a munkáltatónk, az OTH vezetőjének is érdeke, hiszen a célunk közös és csak együtt valósíthatjuk meg a fejlődéshez vezető célokat, terveket, munkát. A valamikori létszámot teljesen nem tudjuk elérni, de ha sikerülne a tagok számát a reprezentativitás szintjére emelni, nagy eredménynek könyvelhetnénk el. Valamikor a Fővárosi ÁNTSZ-ben az 1100 dolgozóbol 98% tagja volt a tömörülésnek. Ha most megtaláljuk a megfelelő feladatokat és közös érdekeket, lehet, hogy egy nap ismételten ilyen szép számban tudunk tevékenységet végezni annak érdekében, hogy a dolgozók helyzete, munkakörülményei és szakmai érdekeltsége hazai és nemzetközi szinten megint olyan ismert és megbecsült lesz, mint régen volt. A volt KÖJÁL Szakszervezet és jelenleg Közegészségügyi Szakszervezetnek nevezett érdekvédelmi és érdekérvényesítési szervezetünk megalapításának 20. évfordulója, amely „születésnap” 2009. október 18-án lesz, egy kis összefogással nagy ünneppé válhat mindannyiunk számára.

„Ha összehasonlítják a mi városaink eme közviszonyait a külfölddel, rendesen azzal mentegetődznek, hogy a mi városainknak nincs pénzük közegészségi s köztisztasági munkákra. Elismerem, hogy a pénzhiány egyik lényeges oka hátramaradásunknak. Azonban az a meggyőződésem, hogy nem egyedüli oka. Fontosabb a pénz hiányánál az érdeklődés hiánya a közegészségügy követelései irányában. (...) Érdeklődést és értelmet kell tehát ébresztenünk hazánkban is közegészségügyi dolgok iránt s ha ez sikerül, haladásunk biztos, elmaradhatatlan. Ez érdeklődés keltése és fölvilágosítás van írva egyesületünk zászlajára, erre a czélra törekszünk. Bár megáldaná az ég munkánkat.” Fodor József

6

TISZTIORVOS


2009.05.19.

10:12

Oldal 7

Nanoanyagok A kutatástól a közegészségügyi szabályozásig Dr. Dura Gyula, Dr. Pándics Tamás BEVEZETŐ Gyakran a XXI. század technológiájaként emlegetett új eljárásokkal előállított nanoanyagok világszerte egyre nagyobb figyelmet kapnak. Ennek hátterében a nanoméretből adódó újabb funkciók állhatnak, amelyek számos esetben kedvezőbb termékjellemzőket eredményeznek. A nanotechnológia elmúlt két évtizedben történt rohamos bővülését az analitikai és preparatív módszerek gyors fejlődése tette lehetővé, ezek közül is elsősorban az anyagszerkezetek módosításának és a nanostrukturák komplex rendszerbe történő rendezésének lehetőségei. Az európai nanotechnológiai stratégia (European startegy for nanotechology, COM/2004/338) illetve az európai nanotudományi és nanotechnológiai cselekvési terv (Nanosciences and nanotechnologies: An action plan for Europe 2005-2009, /2005/243) különösen fontosnak tartja a nanotechnológia biztonságos és felelősségteljes alkalmazását. A nanorészecskék hatással lehetnek az emberi szervezetre illetve a környezetre. Ez indokolja a nanotechnológiai módszerekkel előállított anyagokkal kapcsolatos közegészségügyi felkészülés szükségességét.

NANORÉSZECSKÉK JELLEMZŐI A nanotechnológiai módszerekkel előállított nanorészecskék, nanoszemcsék elsősorban méret szempontjából jelent csoportosítást. Számos anyag fizikai és kémiai tulajdonsága a méret (átmérő) csökkenésével jelentősen megváltozik, amely elsősorban a térfogati fajlagos felület (fV) növekedésével és ennek kémiai-fizikai következményeivel magyarázható. A nanoszemcsék kémiai szempontból számos különböző anyag illetve vegyületcsoportba sorolhatóak: 1) Elemek: a) Félvezetők: kadmium, tellúr, szilícium b) Vezetők: arany, ezüst, vas c) Nemfémek: szén (nanocsövek, fullerén, ipari korom) 2) Vegyületek: a) Szervetlen: fém-oxidok (szilícium-dioxid (SiO2), titán-dioxid (TiO2), alumínium-oxid (Al2O3), vas-oxid (Fe2O3) vagy (Fe3O4), cink-oxid (ZnO) b) Szerves: polytetrafluoroetilén (PTFE), korom 3) Biológiai struktúrák: a) Liposzómák, micellák A nanorészecskék néhány száz, esetleg ezer atomból illetve molekulából állnak, amelyek típusos mérete legalább egy átmérő tekintetében 1 és 100 nm közé esik. A nanoszemcsék mérete függ az előállítás, illetve keletkezés módjától. Tömegük nagyon különböző lehet, az öszszetételtől függően. De egyértelműen állítható, hogy a felszínhez viszonyított tömeg igen alacsony. A vízoldékonyság az egyik legfontosabb

TISZTIORVOS

kémiai sajátság a biológiai hatás megítélése szempontjából. A félvezető, vezető, nemfém nanorészecskék egyáltalán nem, vagy pedig igen kis mértékben oldódnak vízben. A fém oxidok közül a cink-oxid vízoldékonysága igen jó. A fullerének oldékonysága vízben igen alacsony, 9-10 mg/L. Amennyiben a C60 vízzel kerül kapcsolatba, aggregátumokat képez és 5-500 nm-es szemcséket képez, amelyek oldékonysága lényegesen nagyobb, 100 mg/L. Természetesen az adott oldat pH-ja is jelentős szerepet játszik, de az élő szervezetekben illetve környezetben általános pH-értékek mellett az aggregátum képzés lehetséges (~ pH 3,5-10,5).

ELŐÁLLÍTÁS ILLETVE KELETKEZÉSI LEHETŐSÉGEK A nanorészecskék természetes úton vagy emberi tevékenység során (antropogén), célzott előállítás során vagy pedig nem kívánatos melléktermékként keletkezhetnek. Környezetünkben emberi tevékenység nélkül is számos szilárd, folyékony illetve gázhalmazállapotú nanorészecske keletkezik. A kőzetmállásból származó nanoporok elsősorban fém-oxidokat (SiO2, Al2O3, Fe2O3) illetve karbonátokat tartalmaznak. Erdőtüzek során szintén keletkeznek nagy menynyiségben 100 nm körüli átmérőjű szemcsék, amelyek elsősorban az el nem égő szervetlen ásványi anyagok, fémek oxidjaiból, mindenekelőtt vas, szilícium és alumínium-oxidokból állnak. A vulkánkitörések során keletkező porok szintén tartalmaznak nanoszemcse méretű porokat, amelyek a troposzféra felsőbb rétegeibe is eljutnak. Az emberi tevékenység során keletkező nanoanyagoklétrejöhetnek tudatos, tervezett folyamat során, illetve keletkezhetnek nem kívánatos melléktermékként is. A nemkívánatos melléktermékként előállított nanoszemcsék elsősorban a belsőégésű dízelmotorok, erőművek, szemétégető létesítmények, repülőgépek motorjainak, elektromos motorok használata során keletkeznek. Ezenkívül jelentős mennyiségű nanoszemcse található a forrasztás, hegesztés során keletkező fémgőzökben, a polimergőzökben. Szintén nanorészecskék keletkeznek a grillezés, olajban történő sütés, felületek felhevítése során. A nanoanyagok tervezett előállítása során keletkező nanorészecskék kontrollált körülmények között jönnek létre, amelyek elsősorban fémek, félfémek, fémoxidok, fullerének, nanocsövek. Az előállított nanoanyagok elsősorban a kozmetikai iparban, a gyógyszeriparban, az elektronikai és optikai eszközök gyártása során játszanak fontos szerepet.

AZ EMBERI EXPOZÍCIÓ A nanoanyagok esetében az expozíció lehetősége mind az előállítást végző dolgozók, mind pedig az adott termé-

7


2009.05.19.

10:12

Oldal 8

Az iparban előállított nanoanyagok ipari felhasználásának megoszlását az alábbi diagram ismerteti (1. ábra).

ket használók esetében felmerül. Az expozíciós út elsősorban az anyag illetve termékjellemzőktől függ. Az expozíció túlnyomórészt belégzés útján illetve bőrön keresztül történik, de egyes esetekben az orális expozíció is előfordulhat. Az expozíció lokalizációja szerint, történhet az adott termék előállítási helyén, az előállítás végző üzem közvetlen környezetében inhaláció útján, a nanorészecskéket tartalmazó termékek használata során elsősorban dermálisan, hulladékkezelés során inhalációs úton illetve dermálisan. A mezőgazdaságban felhasznált bioaktív nanorészecskék esetében az orális expozíció is felmerül. Dermális expozíció A dermális expozíció vizsgálata nanoanyagok esetében egyre nagyobb figyelmet kap, amely az egyre elterjedtebb mindennapos használat, illetve az egyre széleskörűbb gyógyszeripari felhasználás indokol. A bőr igen fontos barrier funkcióját csak megfelelő, egészséges szerkezet mellett tudja ellátni. A bőrön bejutó anyagok diszlokációja történhet neuronálisan illetve a keringés útján, így a környéki nyirokcsomókba is eljuthatnak. A kereskedelmi forgalomban elérhető napvédő krémek jelentős része nanoszemcsés TiO2-t tartalmaz, illetve a korszerű bőrápolószerek egyik legfontosabb összetevője a nanoméretű liposzóma. A számos krémben és bőrápolószerben található nanoszemcsés fémekre, fém-oxidokra illetve fémsókra nézve, egyes tanulmányok szerint az epidermis és dermis permeábilis lehet. Ezzel szemben számos tanulmány igazolta az intakt bőr igen jó barrier funkcióját. A dermális expozíció nanoszemcsés anyagok esetében tehát jelentős lehet, mértékének megítélésében a részecskeméret és az általános kémiai sajátságok – poláros-apoláros karakter – játszanak fontos szerepet. Orális-gastrointestinalis expozíció Az orális expozíciónak nanorészecskék esetében két lehetséges útja létezik. Egyrészt ételek, gyógyszerek, víz út-

8

ján kerülhet a gastrointestinalis rendszerbe nanoszemcsés anyag, másrészt az inhalált nanorészecskéket tartalmazó orron áthaladó levegőből a mucociliáris rendszer által kiszűrt, majd a gasrointestinalis rendszer felé továbbított nanoanyag formájában. Természetesen a nanoszemcsék reszorpciója illetve eliminációja elsősorban a szemcsemérettől és a kémiai felszíni kémiai sajátságaiktól függ. A gastrointestinalis rendszerbe kerülő bizonyos nanoszemcsék néhány tanulmány alapján gyorsan eliminálódnak. Az orálisan adott C60 fullerén 48 órán belül 98%-ban ürült ki a széklettel, a maradék pedig a vizelettel távozik. Más hasonló tanulmányok éppen az ellenkezőjét mutatták, 73-80%-a nem ürült ki, hanem a májban lerakódott. A nagyobb TiO2 szemcsék (~100 nm) vizsgálata során jelentős volumenű reszorpciót találtak illetve a májban történő raktározást. Több tanulmány vizsgálat a méretfüggő reszorpciót. A polisztirén méretfüggő reszorpciójának vizsgálata során a kisebb méretű nanoszemcsék (~50 nm) nagyobb mértékben reszorbeálódnak (6,6%), míg a nagyobb méretűek (~100 nm) kevésbé (5,8%), a nano-mérettartomány feletti szemcsék (1µm) pedig egyáltalán nem (0%). A gastrointestinalis expozíció illetve reszorpció szempontjából a vizsgálati eredmények alapján, a méret játszik kiemelten fontos szerepet. Inhalációs expozíció A nanoanyagok esetében a leggyakoribb expozíciós út. Az aeroszolok depozícióját számos korábbi tanulmány vizsgálta mind nanoméret feletti, mind pedig az alatti mérettartományban, az eredmények alapján egyértelműen megállapítható, hogy a részecskék mérete és sűrűsége az irányadó (2. ábra). A viszonylag nagyobb részecskeméret esetében a felső légúti, míg a kisebb részecskeméret esetében az alsó légúti depozíció dominál. Az eddig elvégzett mérések alapján már a néhány µm méretű szemcsék esetében is 50%-os depozíció figyelhető meg az alveoláris régióban. A 30 nm alatti nanoszemcsék

TISZTIORVOS


2009.05.19.

depozíciós valószínűsége viszont ismételten a felső légutakban nagyobb. Az 5 nm-es nanoszemcsék esetében mindhárom régióban – nasophyaringeálisan, tracheobronchiálisan, alveloárisan – egyenlő arányban rakódnak le, míg az 1 nm-es nanorészecskék szinte kizárólag (90%) nasopharingeálisan és csak kismértekben tracheobronchiálisan (10%). A részecskék későbbi hatásai szempontjából is elsősorban a részecskeméret illetve felület a döntő. Egyes tanulmányok alapján a 100 nm alatti részecskék képesek belépni a tüdő interstitiumába és a 20-29 nm átmérőjűek a véráramba is. Fontos szerepet játszik a méret mellett a forma is. Az anizotróp részecskék hatásai illetve depozíciós tulajdonságai lényegesen eltérnek az izotrópokétól. Részletes tanulmány készült a nanocsövek inhalációs expozíciójáról, amely eredményeként szintén bizonyítást nyert a méret és forma fontos szerepe. Tekintettel a vizsgált nanocső méreteire (1 x 1000 nm) a depozíció legnagyobb valószínűsége az alsó légutakban áll fenn. A légutakban lerakódott nanorészecskék traszlokációja történhet fizikai illetve kémiai úton. A kémiai transzlokáció mid lipidoldékony, mind pedig vízoldékony nanoanyagok esetén fennáll. Mindkét esetben adott méret alatt diffúzió útján bejuthatnak az extracelluláris és intracelluláris térbe, és ezáltal végül a nyirok és keringési rendszerbe. A fizikai transzlokáció a méret függvényében történhet az alsó légutak területén az alveoláris makrofág rendszer, a felső légutakban a mukociliáris rendszer által. A nanoméret felett 10 µm-es részecskék a lerakódást követően 6-12 órán belül az alveoláris fagocitákba felvételre kerültek. 24 óra elteltével tüdő lavage-zsal a nanoméret felettiek 80%-ban, míg a nanoméretűek 20%-ban voltak kimutathatóak. A 12-20 és 220-250 nm-es TiO2 részecskék transzlokációját vizsgálva a különbség közel háromszoros. A nagyobb dózisú de kisebb nanoszemcsék hatása a tanulmány alapján alveolárisan

10:12

Oldal 9

lényegesen kisebb, mivel ezek hatásukat elsősorban az interstitiumban fejtik ki. A vérbe történő transzlokáció 30 nmes struktúrák esetében igen gyors, aranynanoszemcsék már 30 perc után kimutathatóak voltak a tüdőkapillárisokban. De hasoló eredménnyel zárultak a 18 nm-es Iridium-szemcse, 35 nm-es szén és 60-400 nm-es polisztirén vizsgálatok is. A neuronális transzlokáció is fontos szerepet játszhat a nanomérű anyagok inhalációs expozíciójának megítélésében. Az orrnyálkahártyára installált 30 nm-es polio-vírus transzlokációs sebessége 2,4 mm/h volt. Hasonló eredménnyel zárult az 50 nm-es ezüst bevonatú arany nanoszemcse neuronális transzlokáció vizsgálata is. Tehát az inhalációs expozíció szempontjából a depozíció esetében elsősorban a fizikai tulajdonságok játszanak fontos szerepet, különösen a méret és forma, míg a transzlokáció esetében emellett a felületi kémiai sajátságok is. Iatrogén expozíció Számos kezdeti stádiumú in vivo vizsgálat igazolta az intravénásan adott nanoméretű anyagok (hydroxiapatit, fémek) bizonyos esetekben fennálló tumorellenes hatását. Így felmerül későbbiekben az intravénás expozíció. A nikkel titán ötvözetek kedvező tulajdonságai miatt azokat egyre szélesebb körben alkalmazzák a gyógyászatban, elsősorban implantátumok formájában. Ezek esetében természetesen felmerül a nanoméretű részecskék lesodródása.

VESZÉLYAZONOSÍTÁS A nanorészecskéket tartalmazó anyagoknak, hasonlóan a többi egyéb emberi egészségre potenciálisan veszélyes anyaghoz, lehet heveny és idült toxikus hatása, okozhat lokálisan irritációt, lehet genotoxikus.

2.ábra

TISZTIORVOS

9


2009.05.19.

ORÁLIS TOXICITÁS A nanorészecskék orálisan a velük szennyezett élelmiszerekkel, vízzel, gyógyszerekkel, kozmetikai készítményekkel, és a felső légutak munkociliáris rendszerének közreműködésével a levegőből kerülhetnek a gastrointestinalis rendszerbe. A nanoanyagok reszorpciója a gastrointestinalis rendszerben elhanyagolható mértékű, az elimináció igen gyors. Egy korábbi állatmodell vizsgálata során az alkalmazott teljes C60 mennyiségének mindössze 2 %-a reszorbeálódott, amely a vérben is kimutatható volt, és vizelet útján 48 h belül kiürült. Ezzel szemben több újabb vizsgálat egyértelműen kimutatta, hogy az orálisan adott C60 90%-a megjelent a vérben és még egy héttel később is 73-80%-a kimutatható volt a májban. TiO2 esetében szintén hasonló eredményre jutottak. Tehát az orális expozíció esetében nagy valószínűséggel elsősorban a vérben és májban illetve a központi és perifériás idegrendszerben kifejtett hatásokat kell áttekinteni. Keringési rendszer: Az egyik legfontosabb hatás az érrenszerben az oxidatív stressz, amely tartós expozíció esetén atherosclerosishoz és egyéb érrendszeri károsodáshoz vezethet. Számos nanoszemcsés anyag, elsősorban fémoxidok esetében mutatták ki a reaktív oxigén gyökök fokozott termelését, de ugyanez megfigyelhető a nanoszemcsés ezüst esetében is. Központi idegrendszer: A vérből a nanopartikulumok eljuthatnak a vér-agy gáton keresztül a központi idegrendszerig, amelyet egy nanoméretű albumint vizsgáló tanulmány igazolt, ahol az albumint három különböző apolipoproteinhez kötötték, és antinociceptív gyógyszermodell hatásának segítségével igazolták a vér-agy gáton való áthaladását, amely méréseik szerint 15 percen belül bekövetkezett. Hasonló eredmények születtek TiO2 esetében is, amely – mint ahogy egy másik tanulmány egyértelműen igazolta – a központi idegrendszer microglia sejtjeiben igen aktívan termel reaktív oxigén gyököket (ROS) az expozíciót követően 5 -120 percig. A nanoszemcsés fémek mindamellett egy tanulmány szerint súlyosbítják a már meglévő központi idegrendszeri károsodásokat, enyhe motoros illetve kognitív deficitet okozhatnak. Hasonló hatással bír a CdTe is. Más tanulmány viszont éppen a nanorészecskék veszélytelenségét igazolta például vas-oxid tartalmú nanoszemcsés MRT kontrasztanyag neuronokra gyakorolt hatása esetén. Számos orálisan illetve intravénásan adott célzottan előállított biológiai eredetű nanoanyag került illetve kerül alkalmazásra a gyógyításban, amelyek egy része veszélytelen, vagy éppen kifejezetten hasznos. Például a központi idegrendszerben előnyös hatással bírnak a nanoméretű foszfolipid-micellák, amelyek a vérből a vér-agy gáton át eljutnak a neuronokba, ahol az Alzheimer kór kialakulásának hátterében álló β-amiloid lerakódást gátolják. A gyógyszerek és egyéb anyagok szervezetbe, illetve adott szövetbe történő bejuttatásához használt vírus alapú nanorészecskék esetében sem áll fenn semmilyen szövetkárosító hatás. Intrahepatikus hatások: Elsősorban a gastrointestinalis rendszeren és érrendszeren keresztül a májba jutó nanoszemcsék – elsősorban fém oxidok – szintén jelentős hatást gyakorolnak a reaktív oxigén gyökök termelésére. Emellett

10

10:12

Oldal 10

mint oki tényező, felmerült a nanoszemcsés hidroxiapatit szerepe a hepatocelluláris carcinomák kialakulásában. Több tanulmány során sikerült kimutatni az intracelluáris hidroxiapatit agglomerátumokat a hepatocelluláris carcinoma sejtjeiben. Nanoszemcsés fémek vizsgálata során elsősorban az ezüst esetében mutatható ki a mitokondrium működését jelentősen korlátozó hatás. Ugyanakkor a reaktív oxigéngyökök termelése fokozódik. Inhalációs toxicitás A belégzés útján bekerülő nanoméretű szemcse toxicitása elsősorban annak további sorsától függ. Kialakulhat helyi, lokális hatás, amely a nanorészecske kiválthat extraceluláris, intracelluláris lokalizációban, illetve bekerülhet a keringési rendszerbe, amely útján más szervekben okozhat további károsodást, gyulladásos reakciót. Pulmonális hatások: Számos korábbi tanulmány vizsgálta a nanoszemcsék pulmonalis hatását állatmodelleken illetve szövettenyészetekben. A kozmetikai iparban egyre gyakrabban használt TiO2 nanoszemcsés változatát részletesen vizsgálták, különböző szemcseméretben okozott hatását összevetették, amely során egyértelműen igazolódott, hogy a fajlagos felület jelentős szerepet játszik. A fémoxidok elsődleges lokális hatása a gyulladás, amely ebben az esetben nem az adott anyag tömegével, hanem felületével volt arányos, tehát a nanoszemcsés anyagok esetében összehasonlítva a nagyobb szemcsésekével azonos tömeg esetén lényegesen nagyobb gyulladás keltő hatást igazoltak. A 20 nm-es illetve 250 nm-es TiO2 részecskék intratrachealis instilláció esetében történt összehasonlítása során a kisebb szemcsék sokkal markánsabb neutrofil választ váltottak ki. Cinkoxid (ZnO) nanopor in vivo intratrachealis instillációval történő vizsgálata reverzibilis gyulladásos reakciót, in vitro pulmonális epitheliumban más egyéb nanoporokénál kifejezettebb citotoxicitást és ennek megfelelően LDH emelkedést mutatott. Vas karbid és szilícium nanopor in vivo igen enyhe gyulladásos reakciót váltott ki. A politetrafluoroetilén (PTFE) nanorészecskék esetében szintén fontos szerepet játszik a méret a toxicitás szempontjából. Az átlagosan 26 nm méretű PTFE részecskék nagymértékben toxikusak, patkányok esetében azonnal hemorrhagiás pneumonitist okoz, amely a teljes vizsgált populációra nézve letális volt. Viszont a szemcseméret növekedésével csökken a toxicitás. A szén nanocsövek intratracheális hatásainak vizsgálata szintén akut gyulladásos elváltozásokat mutatott. Több vizsgálat igazolta a fokozott peroxid és egyéb szabad gyökök képződését a brochiális epithelium sejtjeiben és granuloma képződést is leírtak, amely elsősorban a nanocsövekben található kismennyiségű fémszennyezés magyaráz. A C60 esetében kifejezett citotoxicitás mutatható ki, amely tekintetében elsősorban a mitokondriális funkció, sejtmorfológia és fagocitózis érintett. A különböző 100 nm alatti légszennyező – elsősorban dízelmotorok égéstermékeinek – vizsgálatára alkalmazott állatmodellekben 1 órán belül kimutathatóak gyulladásos elváltozások, emelkedett neutrophil sejtszám és fokozott hisztamin felszabadulás. Keringési rendszer: Dízel motorok nanoméretű égéstermékei véralvadást és trombocita aggregáció fokozódást okozó hatását már számos tanulmány igazolta, amely a dízel-

TISZTIORVOS


2009.05.19.

motor égéstermék expozíciójával járó cardiovasculáris rizikónövekedést is magyarázhatja. De magyarázatként felmerül a nanorészecskék az autonom idegrendszerre gyakorolt hatása, amely a n.vagust is érintheti. Ugyanakkor jelentős hatást gyakorolnak a vesére és az immunrendszerre is. Intrahepatikus hatások: A tüdőkapillárisokon keresztül a keringési rendszerbe bejutó nanorészecskék néhány tíz nm méretűek, elsősorban légszennyezésként kerülnek a levegőbe, a májban rakódnak le és epidemiológiai adatok alapján jelentős hatást gyakorolnak a cardiovaszkuláris rendszerre is. A 20 nm-es átlagos méretű szén nanoszemcsék vizsgálata igazolta a májban történő lerakódást, amely nanoméretű korom szemcsékre is megfigyelhető, elsősorban a Kupffer-sejtek érintettek, de a hatásuk az egész retikuloendotheliális rendszerre kiterjed. A májba történő felvétel polietilén glikol bevonattal megakadályozható volt. Idegrendszeri hatások: Elsősorban a felső légutakban jellemző a nanorészecskék neuronális transzlokációja, amelyet először polio vírussal igazoltak, de az újabb tanulmányok már szén és MnO2 esetében is kimutattak. A nanoszemcsés szén inhalációját követő első napon már kimutathatóak voltak a bulbus olfactoriusban. Mangán oxid esetében az inhalációt követően egy hét elteltével 3,5-szeres volt a mérhető koncentráció az inhalációs dózis kétszeresére emelése mellett. Nanoméret feletti MnO2 inhalációt követően viszont nem volt mérhető koncentrációemelkedés a bulbus olfactoriusban. Demális toxicitás Tekintettel arra, hogy a bőr minimális sérülés, mind pedig minimális felszíni feszültségnövekedés mellett permeábilissá válik a nanorészecskékre, a toxicitás szempontjából igen fontos tényező. A bőrön keresztül a kapillárisokba és nyirokerekbe jutó anyagok végül elérik a szisztémás keringést, így hatásukat a teljes szervezetben fejtik ki, amelyek közül a fent részletezett, májban illetve keringési rendszerben kialakuló hatás igen lényeges. Bőrirritáció A nanoszemcsés anyagok jelentős részénél semmiféle akut bőrirritáció nem került leírásra. Nanoméretű TiO2 bőrirritáció vizsgálata esetén sem volt semmilyen hatás kimutatható. Félvezető nanoszemcsék (CdSe) vizsgálatát is elvégezték egy tanulmány keretein belül, esetleges későbbi orvosi alkalmazás előkészítése céljából. Az említett nanoszemcsék epidermális keratinocitákra gyakorolt hatása elsősorban a bevonattól függött, a karbonsav bevonatú nanoszemcsék esetében jelentős interleukin termelés volt mérhető, míg ez a polietilén glikolamin bevonatúnál elhanyagolható volt. A nanocsövek esetében végzett vizsgálatok kis koncentráció mellett (5 ng/L) minimális citotoxicitást mutattak a keratinociták esetében, míg nagyobb 50 µg/L-es koncentrációnál igen kifejezett irritáció és gyulladás lépett fel, jelentős IL-8 elválasztással. Szemirritáció Számos nanoszemcsés anyag esetében ismert a szemirritációs hatás, viszont ez a nagyobb szemcsés változatok esetében is hasonló. Ebben a tekintetben nincs jelentős kü-

TISZTIORVOS

10:12

Oldal 11

lönbség a nano mérethatár alatti, illetve feletti anyagok között. A nanoszemcsés vaspor esetében írtak le igen kifejezett szemirritáló hatást. A nanoszemcsés magnézium oxid szintén igen kifejezett szemirritációt okoz, hosszú távú hatása lehet akár tartósan fennálló conjunctivitis is. Genetikai hatások: In vitro: A genotoxicitás in vitro vizsgálatát eddig több kutatócsoport végezte el TiO2 nanoporon, amely egymásnak ellenmondó eredmények adott. Egy tanulmány szerint a TiO2 genotoxicitás vizsgálata negatív eredménnyel zárult, míg egy másik tanulmány pozitívnak találta. Szilícium foszforeszkáló nanopor esetében nem áll fenn genotoxicitás. Az egyre elterjedtebb nikkel titán (NiTi) orvosi eszközök illetve implantátumok alkalmazása miatt széleskörű biokompatibilitási és toxikológiai vizsgálatot végeztek, amely in vitro alacsony genotoxicitást mutatott. A fullerén vizes oldatának in vitro genotoxicitási vizsgálata pozitív eredménnyel zárult, illetve egyes modellek alapján a C60 stabil komplexet képez a DNS nukleotidjaival, és azokat módosíthatja. Karcinogenitás: Eddig nem vizsgálták kiterjedten a nanoanyagok karcinogenitását. Mint ismeretes, az azbeszt és egyéb természetes illetve mesterséges szálak növelik a tüdőfibrózis illetve tumor valószínűségét. Ez a hatás a szén nanocsövek esetében is felmerül, elsősorban szerkezeti okokból. A dermis esetében in vivo vizsgálat esetében a karcinogenitást nem sikerült igazolni. A fém nanoszemcsék, elsősorban arany esetében vizsgálták a karcinogenitást, mivel az onkológiában alkalmazást nyerhet az aranybevonatú ciszplatin. Az in vitro tanulmány adott dózishatár mellett negatív eredménnyel zárult. Számos nanoméretű anyag estében éppen a tumorellenes hatás látszik igazolódni számos in vitro és in vivo tanulmány esetében.

KOCKÁZATBECSLÉS A nanoanyagok keletkezési útjainak, környezetben való megoszlásának, felvételének, transzlokációjának illetve hatásainak első megközelítésben történő feltérképezése megtörtént, ugyanakkor még számos részletesebb vizsgálat szükséges ahhoz, hogy teljes képet alkothassunk azok veszélyeivel kapcsolatban (2.ábra). A nanoanyagok expozíciója esetében túlnyomórészt lokális hatásokkal kell számolnunk, elsősorban a tüdőben illetve a bőrön, de a szisztémás hatások vizsgálatának folytatása, további feltérképezése is igen fontos. Fontos hangsúlyozni a ROS termelésre gyakorolt hatásukat, amely minden szervrendszert érint és a kardiovasculáris rizikót jelentősen befolyásolja, akárcsak a thrombocyta aggregációra gyakorolt hatásuk. A karcinogenitás további tisztázása fontos, az eddig rendelkezésre álló ellentmondásos adatok miatt. Tekintettel a mérési adatok fragmentáltságára a nanoanyagok esetében kvantitatív kockázatbecslési számítások nem végezhetőek el. Célszerű lenne a MOE érték számítása (Margin Of Exposure = NOAEL / Expozíció), amelyhez viszont elengedhetetlen a NOAEL érték (No Observed Ad-

11


2009.05.19.

10:12

Oldal 12

3.ábra verse Effect Level). Megállapítható, hogy a jelenlegi valószínűsíthető igen alacsony expozíció miatt a MOE érték igen nagy eredményt ad. Mint ahogy a PEC esetében is, itt is hangsúlyozni kell, hogy az expozíció mértéke várhatóan folyamatosan növekszik, ennek megfelelően a MOE folyamatos csökkenést fog mutatni.

KÖVETKEZTETÉSEK A nanoanyagok vizsgálata egyre nagyobb ütemben halad, egyre pontosabban ismerjük az expozíció lehetőségeit, környezeti és egészségre gyakorolt hatásait (3.ábra), ennek ellenére számos kockázatbecslés szempontjából el nem hanyagolható mérési eredmény még hiányzik ahhoz, hogy a nanoszemcsék veszélyeiről teljes képet alkothassunk. A nanorészecskék kockázatelemzésének első és igen lényeges pontja a nanospecifikus tulajdonságok részletes ismerete, ugyanis a nanoméretű szemcsék igen nagy fajlagos felületéből adódó új illetve nagyobb szemcsés anyagformákétól eltérő alapvető tulajdonságai lényegesen befolyásolják a kockázat megítélését. Fontos vizsgálni a különböző bevonatú nanoszemcsék sajátságait, ugyanis a felszíni kémiai tulajdonságok döntőek mind az aggregáció, diszperzió, a penetráció, reszorpció, mind pedig a bioakkumuláció szempontjából. Célszerű lenne vizsgálni, hogy melyek azok a bevonatok, amelyek csökkentik a penetrációt, illetve emissziót. Fontos elvégezni a környezeti koncentráció meghatáro-

12

zásokat, amelyek elsősorban a későbbiekben játszanak szerepet a várhatóan növekvő emisszió következtében, amelyek a kockázatbecslés kiindulópontját jelentik. Az expozíciós utak vizsgálata során fontos figyelembe venni a szemcseméretet, még a nano mérethatáron belül is, mivel minimális méreteltérés alkalmanként óriási változást eredményez a permeabilitás terén. A különböző, szervezeten belüli hatások vizsgálatának folytatása mindenképpen szükséges elsősorban a káros hatások monitorozási lehetőségeinek kialakítása céljából. A karcinogenitási, genotoxicitási és a keringési rendszer befolyásolásával kapcsolatos adatok bővítése elengedhetetlen, mivel a várható emisszió növekedésnek így beláthatatlan következményei lehetnek. A kockázatbecslés elvégzése jelenleg egyedi esetre, case by case alapon végezhető el a kiválasztott nanoanyagra, nanotermékre. Ezért lenne fontos előbb a szabályozási igényeket meghatározni, hogy ezt követően szervezett formában, specifikusan a kockázatbecslési igényeknek megfelelően lehessen végezni az adatgyűjtést és értékelését. Igyekezni kell, mert miközben a nanotermékek újabb és újabb generációi jelennek meg és még komplexebb termékek várhatóak, a nano-specifikus kvantitatív kockázatbecslés még várat magára.

IRODALOMJEGYZÉK SCENIHR, Opinion on methodology in accordance with the tech-

TISZTIORVOS


2009.05.19.

nical guiadnce documents for new and existing substances for assessing the risks of nanomaterials, 19th plenary on 21-22 June 2007, European Comission, Health and Consumer Protection DirectorateGeneral NATO Science for Peace and Security Series – C: Environmental Security: Nanotechnology – Toxicological Issues and Environmental Safety, Springer 2007 Paschen, H., Coenen, C., Fleischer, T., Grünwald, R., Oertel, D., Revermann, C.; Nanotechnologie Forschung, Entwicklung, Anwendung; Springer-Verlag; Berlin, Heidelberg, New York 2004 Nanotechnology Research Direction: Interegency Working Group on Nanosience, Engineering and Technology (IWGN) Workshop Report. National Science and Technology Council (NSTC), Committee on Technology (CT). Kluwer Academic Publishers, 2000, 316 pp.

10:12

Oldal 13

Joyce S. Tsuji et al. : Research strategies for safety evaluation of nanomaterials, Part IV: Risk Assessment of nanoparticles, Toxicological Sciences 89(1), 42-50 (2006) Oberdörster G.: Toxicology of ultrafine particles: in vivo studies. Philos Trans R Soc Lond A 358:2719-2740

„Aki ma élni és boldogulni, aki ma családot alapítani akar, annak többet kell dolgoznia, mint bármikor ezelőtt, dolgozni kézzel és fejjel ügyességgel és fáradhatatlanul.” Fodor József

A védőoltásokat ellenzők állításainak tudományos, evidenciákon alapuló cáfolatai Dr. Mészner Zsófia A védőoltások hatékonyságának köszönhetően eltűnőben vannak azok a súlyos, nem ritkán akár halálos kimenetelű gyermekkori fertőző betegségek, amelyek ellen adjuk őket. Ritkává válásuk azzal a veszéllyel jár, hogy lassan el is felejthetjük, mennyit köszönhetünk nekik és a fertőzések miatt érzett aggodalom helyébe a védőoltások, többnyire vélt és nem valóságos mellékhatásaitól való szorongás léphet. Ez ellen tennünk el – ennek egyik módja az, ha szisztematikus rendben gyűjtjük a védőoltások beadásával kapcsolatos információkat és tapasztalatokat, melyek egy nagy

csoportját alkotják az un. oltási reakciók, melyek részletes definíciói szerepelnek a nemrégen, az Oltásokat Követő Nemkívánatos Eseményekről (OKNE) elkészült Módszertani ajánlásban is. A másik tennivaló pedig a védőoltásokat ellenzők állításainak cáfolata – az előadás sorra veszi a leggyakoribb, „legnépszerűbb”, évente visszatérően az újságokban, rádióban, televízióban hangoztatott téves állításokat a védőoltások hatásairól ezek tudományos cáfolataival, részletes elemzéssel.

„A közegészségügy javítása ... nagy szó! nagy feladat. Előmozdításán sokan, mindnyájan, tehetségünk szerint közreműködhetünk, s érdeme van annak is, a ki csak egy porszemnyit is tesz érdekében. De a kinek a gondviselés kezébe adja ezt az ügyet, a ki dönt felette, az tudja meg, hogy az egész nemzetnek s az emberiségnek egy szent ügye bizatott reá, a melyhez csak úgy nyúlhat szentségtörés nélkül, ha – mint az ókor papja áldozat előtt – a bölcsesség, a feláldozó gondosság, a szakismeret olajával megkente tagjait. (...) Ha népünket, nemzeti jövőnket, vagy egyszerűen szólva mindnyájunk kedves egészségét nem akarjuk tovább is a véletlenre bízni, közigazgatásunk útján kell egészségügyünk javítására törekedni.” Fodor József

TISZTIORVOS

13


2009.05.19.

10:12

Oldal 14

A népesség öregedésének népegészségügyi hatásai Juhász Józsefné A demográfiai változások (például a népesség elöregedése) változást okoznak a tünettípusokban, és megnehezítik az Európai Unió egészségügyi rendszereinek fenntarthatóságát. A népesség öregedésének hosszú távú hatása van a társadalmi, gazdasági, egészségügyi és szociális rendszerre egyaránt. Az egészséges öregedés támogatása – egyrészt az egészség – a fogyatékosság és az egészségügyi problémák fiatal kortól kezdve történő megelőzésére irányuló ösztönzést jelenti, az élet teljes ideje alatt. Másrészt a társadalmi, gazdasági, környezeti tényezők következtében kialakult egyenlőtlenségek kezelését. A népesség az alacsonyabb születési ráta és növekvő élettartam következtében való öregedése hazai és nemzetközi kutatásokkal alátámasztott tény. 2050re az EU lakosságán belül a 65 évesnél idősebbek száma 70%-kal, a 80 évnél idősebbeké 170%-kal fog nőni. Az öregedés biológiai folyamat, és mint ilyen – társadalmi szokásainkkal (felfogással) ellentétben – befolyásolható. Az öregedés a szervezet funkcionális kapacitásának csökkenésével jár. A szervezet kopását, funkciógyengülését okozó biológiai és biokémiai folyamatok eredményét tekintjük öregedésnek. Az öregedés „nem gyógyítható”, progresszív folyamat, de lassítható történés. Az eddigi vizsgálatok szerint a táplálkozás, mozgás, antioxidáns anyagok alkalmazása csökkenti az idősödés ütemét. Alapvetően szükséges a különböző kapacitások megőrzésére vagy javítására (fizikai, mentális) való törekvés és a társas kapcsolatok megerősítése. A gerontológiai vizsgálatok az öregedés folyamatáért a következő tényezők együttes hatását teszik felelőssé: – különböző patológiai, biokémiai folyamatok 18% – környezeti ártalmak 22% – genetikai tényezők 25% – életmód 40% Az után-követéses vizsgálatok alapján a leginkább befolyásolható 40%-os életmód kapacitásból csak 5-8% kerül felhasználásra az egészség érdekében. Az életmódhoz tartozó tényezők: – táplálkozás (elérhető árú és összetételű) – fizikai aktivitás (mozgás, izom-csontrendszer, idegrendszer) – szellemi aktivitás (szerepvállalás, társas-társadalmi kapcsolatok és tevékenységek, önmegvalósítás, adaptációs technikák) Minden ember az idősödése során változásokon megy keresztül. Ezek nemcsak biológiai változások, hanem a szociális kapcsolatokat is érintők. Különösen befolyásolják az idős emberek életét: – a munkahely elvesztése, nyugdíjba vonulás – fizikai, szellemi teljesítőképesség romlása – családtagok, barátok elvesztése, munkatársi kapcsolatok

14

megszakadása – nemi identitás zavara, szexuális teljesítőképesség csökkenése – megszokott környezet változása, otthonba költözés, beilleszkedés – önállóság elvesztése – szociális izoláció – elmúlás közeledtének elfogadása Az egyének a korral mindinkább különböznek egymástól, nincs úgynevezett egységes öregedési minta. Az idősek azért betegek, mert sérülékenyebbek, vitális funkcióik romlanak, szervezetükben kóros folyamatok alakulnak ki, és nem azért betegek, mert idősek. .Funkcióvesztés fizikális síkon 30 és 90 éves kor között: – izmok tömege és ereje 30%-kal csökken – idegrostok ingerületvezetése 15-25%-kal lassul – agy tömege 300 grammal csökken – ízlelőbimbók száma 240-250-ről 40-50-re csökken – a testen átáramló vér mennyisége, a tüdők vitálkapacitása, a vesék kiválasztó működése felére csökken – a látás, hallás 70-80%-kal meggyengül .Funkcióvesztés mentális és közösségi síkon: – romló szellemi funkciók, probléma-megoldó készség, csökkenő érzékelő-feldolgozó képesség, beszűkülő kapcsolatrendszerek – a lelki egészség azon is múlik, hogy az alapvető szükségletek leépülnek-e (megfelelő étel, menedék, védelem, biztonság, támogató társak és környezet) Az időskorúak nem fertőző betegségek miatti halálozási kockázata:

Az időskorban fellépő 5 „I” probléma: – Immobilitás (mozgás beszűkülése) – Incontinentia (széklet-, vizelettartási zavarok) – Instabilitás (test-egyensúlyi zavarok) – Intellektuális hanyatlás (szellemi beszűkülés) – Iatropénia (egészségügyi „ártalom”) A morbiditási és mortalitási adatok egyaránt jelzik az időskori kardiovaszkuláris, cerebrovaszkuláris, általános érrendszeri megbetegedések súlyát, melyek együttesen az időskori mortalitások 60%-át, morbiditásának 45-55%-át je-

TISZTIORVOS


2009.05.19.

lentik. A krónikus megbetegedések sorában a diabétesz, daganatok, krónikus obstruktív tüdőbetegségek, csont-, ízületi, izombetegségek, a lelki egészség zavarai és megbetegedései, továbbá a látáscsökkenés, vakság és hallászavarok a jellemzőek. Viszont több olyan tünet, mely fiatal korban betegségnek tekinthető, idős korban csupán az idősödésből származó jelenség, panasz. Az idősekről alkotott vélemények között sokáig elfogadott volt az úgynevezett „deficit” modell. Ennek lényege, hogy idős korára mire válik képtelenné az ember. Az elmúlt negyed évszázadban jelentősen változott ez a szemlélet. Az öregséget ma már nem állapotnak, hanem folyamatnak tekintjük. Az öregedési folyamatot komplex módon, annak biológiai, mentális és szociális összefüggéseiben vizsgáljuk. A sikeres és boldog öregedés lényege, hogy az egyén minél hosszabb ideig fenntartható egészségben és életminőségben éljen. Ez többet jelent, mint a konvencionálisan használt egészség fogalom. Az ember nem naptári év szerint öregszik, és minél inkább korosodik, annál inkább különbözik másoktól. Ebből a megközelítésből az emberi öregedés nem krónikus betegségek összessége, hanem a rendszer időbeni változásainak folyamata, egyedi jellegzetességekkel. Az egészségesen várható élettartam nők esetében hoszszabb. Azonban a betegségben eltöltött élettartam nőkre vonatkoztatva 50-60%-kal meghaladja a férfiakét, azaz a nőkre másfélszer több beteg életév vár, mint az azonos korú férfiakra. Jelenleg a lakosság 30%-a küzd 6 hónapnál régebben fennálló egészségi problémával. Időskorban jelentősen növekedett a nemfertőző krónikus és degeneratív betegségek gyakorisága A vezető halálokok között szembetűnő az öngyilkosságok és balesetek száma.

Születéskor várható élettartam hazánkban:

Születéskor várható élettartam az Európai Unióban:

TISZTIORVOS

10:12

Oldal 15

IDŐSKORI ÉLETMINŐSÉG Mit szeretne az idős ember?

– saját lakókörnyezetében élni, ehhez megfelelő szolgáltatásokat igénybe venni (egészségügyi, szociális, lakáskarbantartási) – tudását, élettapasztalatát a közösség számára felkínálni – biztonságot, megbecsülést, egyenlő hozzáférést a szolgáltatásokhoz, tanácsot, támogatást az életvitelben – fenntartani, megőrizni önbecsülését, nem válni kiszolgáltatottá, elkerülni a stigmatizáltságot, és hasznosnak érezni magát a környezetében – nem szeretne intézményben élni (egészségügyi-szociális) sem tartósan, sem átmenetileg, ugyanakkor romló fizikális és pszichés funkciói miatt segítséget igényel, az önálló döntési jogának tiszteletben tartása mellett.

Mit nyújt az ellátórendszer?

Jelenleg az ellátások széttagoltak, színvonaluk egyenetlen, a hozzáférés nem azonos mértékű az ország területén. Abszolút jellemzője a párhuzamos, nem összehangolt ellátás. Ugyanazt az ápolási tevékenységet ugyanannál a páciensnél végezheti a körzeti közösségi ápoló, szociális gondozóápoló, otthoni szakápoló, szociális otthon, krónikus ápolási osztály dolgozója, eltérő finanszírozási feltételek és szakmai elvárások mellett. Mindkét ellátórendszerben előfordulnak „rendszer-idegenek”, szociális indokból kórházban fekvők, tartós ápolási szükségletű betegek a szociális intézményekben. A finanszírozásuk egyik helyen sem megoldott. Az integrált szociális és egészségügyi ellátórendszer nem alakult még ki, melynek egyértelmű célja lenne a személyre szabott, otthon-közeli ellátás. Már létrejött a Homogén Betegség Csoporthoz hasonló Homogén Gondozási Csoport elve, melyekben az elvégzett gyógyító-megelőző munka, gondozási tevékenység adott standardok alapján finanszírozható. Ezt az elvet követve megvalósulhat az a költségszámítás, mely a két szolgáltatás költségeit kliensre-páciensre lebontva kiszámíthatóvá és tervezhetővé teszi a szociális és egészségügyi, egy főre jutó költségeket. A rendszer kialakításához nélkülözhetetlen a kliens, szolgáltatók, önkormányzat összehangolása egy esetmenedzser által, aki felkészülten tudja vizsgálni a kliens alapállapotát (háziorvos bevonásával), felmérni szükségleteit, megtervezni ezek költségeit, és a hozzárendelhető forrásokat. Minőségi szolgáltatásokat tud szervezni az idős emberek számára a saját lakókörnyezetükben, amíg nem kényszerülnek az állapotváltozásuk következtében tartós intézeti ellátásra. Erre a feladatra tökéletesen alkalmasak megfelelő felkészítés után a diplomás ápolók, szociális munkások, védőnők, körzeti közösségi ápolók. Különösen fontos ezen a területen a team-munka, szakmák közötti egyeztetés és a párhuzamosságok kiküszöbölése. Angliában ez a modell (Eldely People Integrated Care System) a 90-es évek közepétől működik. A közösségi ellátásba bekapcsolódtak a betegszállítók, gyógyszertárak, nappali gerontológiai centrumok, civil szervezetek, rendőrség és ipari-kereskedelmi szolgáltatók. Költség-hatékony a rendszer, amely teljes egészében támogatja az idősek saját lakóhelyén történő komplex ellátását, addig, míg önfenn-

15


2009.05.19.

tartó képessége, szellemi és fizikai teherbírása ezt lehetővé teszi. A svédországi Solna városa is átvette ezt a modellt, ott a szociális szakemberek kezdeményezése és szupervíziója mellett működik. Hollandia, Dánia hasonló ellátórendszert épített ki és működtet. Mindenütt azonos a cél, ott és akkor kell segítséget nyújtani, ahol, és amikor szükség van rá.

Amerikában Knoxwille megyében indult 2008-ban egy kezdeményezés, amely többcélú volt. Egyrészt az alacsony bevételű nyugdíjasok bevételnövelése, másrészt a hasznos, közösség érdekeit szolgáló tevékenység támogatása volt. Az „Idősek az idősekért” mozgalom célja, hogy támogatást kapjanak a személyes, fizikális szükségleteik elérésben a mozgásukban gátolt, szellemileg lépülőben lévő, de még önellátásra képes idősek egy másik, még magát jól bíró, segítőkész idős embertől. Megfelelő felkészítés után napi 4 órás tevékenységet végeznek nyugdíjuk átlag 20%-os emelése mellett pszichésen is feltöltődnek, mert hasznos és fontos segítő munkájukkal elérik, hogy minél tovább otthonukban maradjanak az idős embertársaik. Jelenleg 140 képzett segítő idős ember van, és a képzési listára már 175-en iratkoztak fel. Folyamatos szupervíziót, eset-megbeszélést, továbbképzést szerveznek számukra a szociális szakemberek. Spanyolországban, Barcelonában 10 évvel ezelőtt kezdődött egy projekt 20 idős, egyedül élő ember és 20 egyetemi hallgató bevonásával. Az idősek az önkormányzattól megkapták a havi rezsiköltségüket, és cserében bentlakást biztosítottak az egyetemi hallgatóknak, akik férőhely hiányában nem kerültek kollégiumba, viszont így nem kellett albérletet fizetniük, hanem megfelelő felkészítés után, segítették az idősek önálló életvitelét, biztonságot és társaságot nyújtottak számukra. Az idősek viszont segítették őket a nyugodt tanulás feltételének megteremtésével. Nem várt hozadéka a programnak, hogy a résztvevők körében nőtt az idősek elfogadása, csökkent a nemzetiségi, politikai, faji, vallási hovatartozás miatti nézeteltérés, a kölcsönös megbecsülés, egymás elfogadása, új családi érzés kialakulása, a pozitív bevételt növelte. Csökkent az igény a kollégiumi beruházásra és szociális otthoni férőhelyre a kiszélesedett program hatására. 10 év elteltével 76 városban 36 egyetemi központ részvételével és várólistával (fiatalok) bővült ez a projekt, melynek tapasztalatait az idén Svédország is átvette és alkalmazza.

16

10:12

Oldal 16

EGÉSZSÉGFEJLESZTÉS IDŐSKORBAN A legfontosabb felmérni a környezetben élő időseket, bevonva az alapellátásban, szociális szférában dolgozókat és a civil szervezeteket, egyházakat. Fel kell térképezni, hogy az önkormányzat, a társszolgáltatók és a közösség-szervezők milyen stratégia mentén tervezik az idősek bevonását saját élettevékenységük pozitív befolyásolására, és ehhez hozzá kell rendelni a fenntartható egészség, elérhető habilitációs, rehabilitációs lehetőségeket. Az időskorban élőknek kombinált segítségre van szükségük, és nehéz őket eltéríteni a káros szenvedélyektől (alkohol, dohányzás, játékszenvedély) tradicionális konyhatechnikák alkalmazásától, és a megszokott tevékenységektől. Ezért a helyi közösségek befolyásolása pozitív irányba többszereplős szakértői csapattal, gyakran eredményesebb az egyéni rábeszélésnél. Fontossá kell tenni a közösségekben való részvételt minden idős számára, mert ez célt adhat mindennapjaikban, és a hasznosság érzését biztosítja. A kistérségi egészségfejlesztők munkájában kiemelten kell foglalkozni a területen élő idős emberek egészségmegtartását célzó tevékenységekkel, és az ezt támogató kapcsolatok kiépítésével. Fontos, hogy rendszeresen a korhoz kötött szűréseken vegyenek részt az idősek az alapellátásban, egészségnapi rendezvény keretében, vagy a napi gondozás során kerüljön erre sor. Az egészségfejlesztő csak akkor tud eredményes munkát elérni, ha együttműködik az alapellátás, szociális terület szakembereivel, idősek helyi szervezeteivel. Nem szabad elfelejteni, hogy egy jól működő rendszerben helyet fog kapni az ott élő szakember is, amikor idősebbé válik, de ennek megszervezése mindannyiunk közös felelőssége.

SZAKIRODALOM: Dr. Iván László: Az idősödés testi-lelki egészségének kérdései /Honvédorvos, 1998 (50)2/ Józan Péter: A XXI. század első éveinek népesedési viszonyai Magyarországon /KSH 2005/ Dr. Majercsik Eszter: Életminőség és közérzet az élet alkonyán /Családorvosok lapja, 2008/7./ Ulrik Drapp – Jennifer Anders: Active health promotion in old age /Journal Public Health, 2005. 13:122-127/

„A közegészségtani oktatás tehát első és nélkülözhetetlen feltétele annak, hogy az orvosi rend a közegészségügyet ismerje és abban tanáccsal bírjon, valamint, hogy a tudomány és a közügy az orvosokban alkalmas munkásokat nyerjen a közegészségtan fejlesztésére.” Fodor József

TISZTIORVOS


2009.05.19.

10:13

Oldal 17

M űködési engedély nélkül, avagy ki a „sarlatán”? Dr. Kovács Aranka, Dr. Hajós Éva, Dr. Kolaj Ágnes

Az alábbi ábrák az OTH által közölt regionális jelentésekből származnak. Összegezve: engedélyező határozataink száma igen magas, de egyetlen régió sem szab ki szankcionáló jellegű határozatokat. Azokban a régiókban, ahol egyáltalán ez előfordul, csak elenyésző a valóban egészségügyi igazgatás témából kiszabott szankció, inkább kémiai terhelési bírságot, egészségvédelmi bírságot szabtak ki. Az egészségügyi igazgatásban hozott határozatok aránya az éves jelentések alapján, régiónként Az egészségügyi szolgáltatás definiciója az 1997. évi CLIV. Tv. szerint:

Az egyes szankciótípusok aránya

TISZTIORVOS

17


2009.05.19.

AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS DEFINICIÓJA AZ 1997. ÉVI CLIV. TV. SZERINT: e) egészségügyi szolgáltatás: az egészségügyi államigazgatási szerv által kiadott működési engedély birtokában végezhető egészségügyi tevékenységek összessége, amely az egyén egészségének megőrzése, továbbá a megbetegedések megelőzése, korai felismerése, megállapítása, gyógykezelése, életveszély elhárítása, a megbetegedés következtében kialakult állapot javítása vagy a további állapotromlás megelőzése céljából a beteg vizsgálatára és kezelésére, gondozására, ápolására, egészségügyi rehabilitációjára, a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul, ideértve a gyógyszerekkel, a gyógyászati segédeszközökkel, a gyógyászati ellátásokkal kapcsolatos külön jogszabály szerinti tevékenységet, valamint a mentést és a betegszállítást, a szülészeti ellátást, az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárásokat, a művi meddővétételt, az emberen végzett orvostudományi kutatásokat, továbbá a halottvizsgálattal, a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal, – ideértve az ehhez kapcsolódó – a halottak szállításával összefüggő külön jogszabály szerinti tevékenységeket is; A részletes meghatározás ellenére is sok esetben nehézséget okoz, annak eldöntése, hogy az adott szolgáltatás egészségügyi szolgáltatás-e. A nem engedélyező típusú határozatok száma feltevésünk szerint azért alacsony, mert mind a bizonyítási eljárás, mind a szankcionálás olyan nehezen kivihető, hogy csak nagyon kirívó esetekben merjük vállalni az ügyek végigvitelét. Az engedélyezések részleteiben elmerülő szakembereink munkaidejének csak töredéke jut egy-egy hosszadalmasabb eljárás megkezdésére, és, ha rá is lépünk erre a rögös útra az „igazság” és a szakma szeretete kedvéért, hamar kudarcot vallhatunk. A három kistérségi tisztifőorvos esetei kapcsán szeretnénk illusztrálni ezen rögös út tapasztalatait, elindítva egy együtt gondolkodást ebben a témában. Az alábbiakban négy csoportban tárgyaljuk az eseteket: 1. Működési engedély nélkül, képesítés nélkül egészségügyi szolgáltatást végzők. 2. Működési engedély nélkül, de képesítéssel rendelkező végzi az egészségügyi szolgáltatást. 3. Működési engedéllyel rendelkező szolgáltató olyan tevékenységet is végez, amely nincsen a tevékenységi körében, nem végezhetné. 4. Működési engedélye van, vagy engedélyt kér olyan tevékenységre, amelynek önálló vagy akár bármilyen gyakorlása nem igazoltan része a szakmailag elfogadott egészségügyi tevékenységnek. Mégis akként kívánja szerepeltetni. Ad 1 1978. évi IV. törvény a Büntető Törvénykönyvről Kuruzslás 285. § (1) Aki jogosulatlanul, ellenszolgáltatásért vagy rendszeresen az orvosi gyakorlat körébe tartozó tevékenységet fejt

18

10:13

Oldal 18

ki, vétséget követ el és egy évig terjedő szabadságvesztéssel, közérdekű munkával vagy pénzbüntetéssel büntetendő. (2) A büntetés bűntett miatt három évig terjedő szabadságvesztés, ha a kuruzslást az orvosi gyakorlatra jogosultság színlelésével követik el. (3) E § alkalmazásában orvosi gyakorlatra jogosult az, akinek hazai egyetemen szerzett vagy külföldi egyetemen szerzett és honosított (egyenértékűségi záradékkal ellátott) orvosi oklevele van, illetőleg az a külföldi állampolgár, aki az egészségügyért felelős miniszter engedélye alapján oklevelének honosítása nélkül fejthet ki orvosi tevékenységet, feltéve mindegyik esetben, hogy nem áll az orvosi tevékenységtől eltiltás hatálya alatt. Az első eset során a tisztiorvos a hirdető újságban megadott telefonon bejelentkezett gyomor panaszokkal. A „beteg” fogadása közben, vizsgálat során kezdődött az ellenőrzés. Megállapításra került, hogy a szolgáltató engedély nélkül végzi a tevékenységét, egészségügyi tevékenységet végez és semmiféle egészségügyi szakképesítéssel nem rendelkezik tehát kuruzslást végez. Rendőrségre való feljelentés történt az ÁNTSz részéről, majd az ügy az ügyészségi szakban elhalt. A második esetben az ellenőrzést végző az ápolási szakfelügyelő egy engedélyezett természetgyógyászat rendelőben működő szolgáltatónál, akinek keleti mozgás és maszszázsterápiára volt átmeneti működési engedélye, vetette fel, az átvizsgált dokumentáció alapján a kompetencia túllépés alapos gyanúját, ezért a dokumentációt CD-re lementette és lefoglalta. Ezek után természetgyógyász szakfelügyelő megerősítette a gyanút, és megállapította, képesítés nélkül végez orvosi diplomához kötött, kínai orvoslás, manuál terápia, a nem orvosi diplomához kötött, fül addiktológia tárgykörébe tartozó tevékenységet. A tisztifőorvos, ezen tevékenységeket határozati formában megtiltotta, majd több alkalommal ellenőrzést végzett. A 96/2003 korm. rendelet szankcionálási lehetőségét csak a határozatbani megtiltás esetén nevesíti, számunkra nem ad megfelelő mozgásteret. A kuruzslási ügyekben a nyomozó hatóságok nem rendelkeznek elegendő szaktudással, és a kuruzslók büntetlenül „úszhatják” meg a rajtakapást is. A különböző orvostechnikai eszközök, amelyek közérzetjavításra, kozmetikai tevékenységre és, talán egészségügyi tevékenység végzésére is alkalmasak visszaélésre adnak alkalmat. Sok félreértésre ad okot az is, hogy egészségügyi kontroll nélkül tanfolyami képzést munkaügyi hivatal/oktatási tárca engedélyével bárki végezhet felnőtt oktatásként. Ad 2 218/1999. (XII. 28.) Korm. Rendelet az egyes szabálysértésekről 101. § (1) Aki a) külön jogszabályban meghatározott működési engedély hiányában egészségügyi szolgáltatást, személyes gondoskodással járó gyermekjóléti, gyermekvédelmi, illetőleg szociális szolgáltatást nyújt, b) az a) pontban meghatározott ellátásban részesülő személyt neme, nemzetisége, etnikai csoporthoz való tartozása, lelkiismereti, vallási vagy politikai meggyőződés, származása, vagyoni helyzete, cselekvőképességének hiánya vagy korlátozottsága miatt hátrányos helyzetbe hoz,

TISZTIORVOS


2009.05.19.

ötvenezer forintig terjedő pénzbírsággal sújtható. (2) Az az egészségügyi képesítéssel rendelkező személy, aki képesítésének megfelelő tevékenységet jogosulatlanul végez, illetve tevékenységét a jogszabályokban (működési engedélyben) foglaltaktól eltérően végzi, százezer forintig terjedő pénzbírsággal sújtható. (3) Az (1) bekezdés a) pontjában és a (2) bekezdésben meghatározott szabálysértés miatt az eljárás az ÁNTSZ regionális vagy kistérségi intézete hatáskörébe is tartozik. Az egyik esetben a szolgáltató otthoni szakápolásra engedélyt kért, de nem tudta teljesíteni a személyi feltételeket. Ezért egyszerre ellenőrzött az ápolási szakfelügyelet, eldöntendő, alkalmas-e a szolgáltató az engedélyre, és a kerületi tisztifőorvos, aki internetes hirdetés alapján engedély nélküli tevékenységet gyanított. A helyszínen homeográfiás vizsgálatot és egy spineliner nevű készüléket használtak, működési engedélyük nem volt, ezért szabálysértési eljárást indítottunk. Később a szakfelügyelővel való konzultáció során az is kiderült, hogy nem ismerhető el a homeográfia, mint eljárás, a személyi feltételek sem tarthatók megfelelőnek. Az ügyfél, egyébként fellebbezett, azzal, hogy nem is végez egészségügyi szolgáltatást, pedig ott helyben lenyilatkozta, sőt, az egyik rendelőbe azért nem tudtunk bejutni, megnézni a veszélyes anyagok raktározását, mert azt mondták, hogy most ott kezelés folyik a homeográfiás készülékkel. Jelenleg az ügy bírósági szakaszban van. A másik esetben Magyar Pszichológusok érdekvédelmi Egyesülete kereste meg intézetünket, illetve a regionális intézetet, hogy mi jogon használja a „lélekgyógyász” elnevezést egy olyan szolgáltató (internetes honlapján), akinek minden valószínűséggel semmilyen pszichológusi, vagy pszichiátriai képzettsége nincs. A hirdetésen mindként szakmát megjelölik, mint a tananyag részét. A szakfelügyelő elektronikus úton keresi meg, és kéri számon mindezt, a tisztifőorvos és munkatársa betegként kér időpontot. A betegfogadás már egy, nem az internetes oldalon megjelölt helyszínen történik, éppen a költözködés közepében. Egy sarokban találunk székeket, kezdődik a beszélgetés, mely során elmondjuk, hogy ez engedély nélküli tevékenység. A szolgáltató vezetője elmondja, hogy van kineziológusi végzettsége, de nem ért azzal egyet, hogy az ő tevékenysége működéi engedély köteles. Többször is elhangzik, hogy ő csak a kliensek lelkét gyógyítja, ha valami kórosat talál, akkor orvoshoz küldi őket. Megígéri, hogy megkéri az engedélyt. Kifelé menet még beleakadunk kötözködő társába, aki kéretlenül elmondja, neki nincs más képzettsége, csak egy Bach virágterápiás tanfolyam. Néhány nap múlva a kliens bejön az intézetbe, nem kér engedélyt, nem hoz végzettségről igazolást, hanem nyilatkozik, hogy inkább egyházat akar alapítani. Ad 3 96/2003. Korm. r. az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárásról A működési engedély visszavonása ……………………………………………………………… e) az egészségügyi szolgáltató már nem felel meg a működési engedélyhez szükséges feltételeknek, és a kitűzött határidőre a hiányosságokat nem szüntette meg,

TISZTIORVOS

10:13

Oldal 19

f) az egészségügyi szolgáltató tevékenységét nem a működési engedélyben foglaltaknak megfelelően végzi, és a kitűzött határidőre sem tett eleget a működési engedélyben foglaltaknak megfelelő működtetésnek, g) az egészségügyi szolgáltató a működési engedélyben nem szereplő szolgáltatást nyújt, és a kitűzött határidőre sem kérte a működési engedélye módosítását, h) a működési engedély a 15. § (2) bekezdése szerint érvényét veszítette, i) az egészségügyi szolgáltató nem rendelkezik érvényes felelősségbiztosítási szerződéssel, j) az egészségügyi szolgáltató bejelentés nélkül legalább hat hónapja szünetelteti a tevékenységét, k) a szakfelügyeleti vizsgálat olyan szakmai szabályok súlyos megsértését tárta fel, mely a betegek biztonságos ellátását veszélyezteti. (2) A működési engedély visszavonásáról a működési engedélyt kiadó tiszti főorvos határozattal intézkedik. A visszavonásról értesíteni kell a 11. § (3) bekezdésében meghatározottakat. A kerületi intézethez bejelentés érkezett, hogy egy szolgáltató az interneten általános, hasi daganatszűrést hirdet négydimenziós ultrahang készülékkel. ezen felül még vérvétel útján is szűrnek. A cégnek csak és kizárólag 4 dimenziós babaultrahang végzésére van működési engedélye, melyet szonográfus végez, és minden felvételt orvos leletez. Várunk a bejelentés kivizsgálásával, mert közben bejelentkezik a szolgáltató vezetője, az engedély módosítására. Telefonon megkapja azt az információt tőlünk, hogy csak akkor bővíthet, ha majd pozitív szakfelügyelői véleményt fogunk kapni. Mivel nem jelenik meg a megbeszélt időpontban, kénytelenek vagyunk helyszíni vizsgálatot folyatni a bejelentés határideje miatt. A helyszínen kiderül, hogy a készült szakvélemény orvos véleménye nélkül kerül a kliens kezébe. Rutinszerű orvosi ellenőrzés nincsen. Helyszínen vérvétel szokott lenni (az asszisztens elmondja, az eszközöket látjuk, miután a tulajdonos ezt felháborodottan tagadja a telefonban, jegyzőkönyvezzük, hogy a veszélyes hulladék tárolóban használt tűk vannak). Beteg nyilvántartás nincsen. Az asszisztens elmondja, a tulajdonos tagadni próbálja, hogy hétfőnként más ultrahang vizsgálat is történik. A hirdetésen és a helyben talált szórólapon egyértelműen fel vannak tüntetve ezen tevékenységek (az ügy még nincs lezárva). Ad 4 16/2006. (III. 27.) EüM rendelet az orvostechnikai eszközökről 10. sz. melléklet 2. Klinikai vizsgálat 2.1. Célok A klinikai vizsgálat célja: a) annak igazolása, hogy rendeltetésszerű használata során az eszköz megfelel a 1. számú melléklet A.I. pontjának 3. alpontja szerinti követelményeknek, valamint b) a rendeltetésszerű használata során fellépő esetleges nem kívánatos mellékhatások meghatározása és annak értékelése, hogy ezek az eszköz tervezett teljesítőképességét figyelembe véve milyen kockázatot jelentenek.

19


2009.05.19.

2.2. A klinikai vizsgálatot a külön jogszabálynak megfelelően kell végezni. Ez a klinikai vizsgálat minden lépésére vonatkozik, a klinikai vizsgálat indokoltságának megfontolásától kezdve az eredmények közzétételéig. 2.3. Módszerek 2.3.1. A klinikai vizsgálatot olyan megfelelő vizsgálati terv alapján kell végezni, amely a legújabb tudományos és műszaki ismereteket tükrözi és úgy van meghatározva, hogy igazolja vagy cáfolja a gyártónak az eszközre vonatkozó állításait. A vizsgálatnak a végkövetkeztetések tudományos hitele érdekében kellő számú megfigyelést kell tartalmaznia. 2.3.2. A vizsgálat végrehajtására használt eljárásoknak illeszkedniük kell a vizsgált eszközhöz. 2.3.3. A vizsgálatot az eszköz rendes használati körülményeihez hasonló körülmények között kell lefolytatni. 2.3.4. Az eszköz minden lényeges jellemzőjét és ezeknek a betegekre gyakorolt hatását vizsgálni kell, beleértve a biztonságosságra és a teljesítőképességre vonatkozó tulajdonságokat is. 2.3.5. Minden, a 14. §-ban meghatározott váratlan eseményt és balesetet teljes egészében rögzíteni és jelenteni kell a Hivatalnak az ott leírt módon. 2.3.6. A vizsgálatot megfelelő képzettségű szakorvos vagy más erre feljogosított, megfelelő képesítéssel rendelkező személy felelőssége mellett, megfelelő körülmények között kell végezni. Az eszközre vonatkozó műszaki és klinikai adatok az azokat alkalmazó orvos, ill. az egyéb feljogosított személy számára legyenek hozzáférhetőek. 2.3.7. Az orvos, illetve az arra felhatalmazott felelős személy által aláírt írásbeli jelentésnek a vizsgálat során összegyűjtött valamennyi adat kritikai kiértékelését tartalmaznia kell. Ismert működési engedéllyel rendelkező szolgáltató befogadna dohányzásról leszoktató vállalkozót, de ragaszkodik ahhoz, hogy az illető menjen, kérje ki az ÁNTSz véleményét. A készülék: MONICO FRYTECH 0.07. HEALTH SYSTEM a kérelmező a készülék egyedüli forgalmazója, van EC tanúsítvány, ORKI tanúsítvány (urodynamiás rendszer). A használati utasítás, nem túl bőbeszédű): 1. gomb súlycsökkenés, 2. gomb antidohány, 3. gomb feltöltés. A vállalkozói igazolványon: M.n.s. személyi szolgáltatások szerepel. Nem sikerül sem az OTH telefonos megkeresése, sem a régió írásbani megkeresése során egyértelmű állásfoglalást kikényszeríteni, hogy a dohányzásról való leszoktatás egészségügyi tevékenység-e? Kiderül, az EEKH megkeresése alapján, hogy a A NONICO HEALTH SYSTEM nem orvostechnikai eszköz. A gyártó cég a készülék az

10:13

Oldal 20

urodynamiás stimulátor moduljához kapcsolódik csak ORKI 5-544-500-0815 sz. tanúsítványában nem szerepel ilyen nevű eszköz. A szakfelügyelő főorvos szerint a készülék kezelési útmutatója értelmezhetetlen, amennyiben a II./a csoportba sorolható az eszköz, akkor tanfolyam és vizsga után lehetne használni. Ez az ügy legalább jól végződött, az EEKH, tájékoztatása szerint, az URODOC PRO STIMULÁTOR-NONICO készüléket a forgalomból kivonja és a közlönyben ezt közzéteszi. Slussz poénként a tisztifőorvos kap egy meghívást, egy ismeretlen cégtől, hogy menjen, és egy előadás keretében ismerje meg a daganatos megbetegedés megelőzésére szolgáló kenőcsöt, és egy másik psoriasis kezelésére való terméket. Utánajárva kiderül, hogy a terméket az OÉTI mint kozmetikum tartja nyilván, és, mivel már tudomására jutott ilyenfajta reklámtevékenység, jelentette a Fogyasztóvédelmi hatóságnak, aki el is járt ellene, megbüntette. Ez, úgy tűnik, nem tántorítja vissza a céget a tevékenységtől. Összefoglalva: az egészségügyi szolgáltatók ellenőrzésére nem rendelkezünk elegendő eszközzel. Nem teljes a bizonyítási és szankcionális rendszerünk sem. Vontatott eljárásainknak igen sok buktatója van. A megfelelő eredmény eléréshez igen gyakran más hatóság segítségét kell kérjük, akiknek sokszor motivációjuk, vagy szakértelmük hiányzik hozzá. Mindezek azonban kiküszöbölendő, illetve javítandó tények, hiszen az egészségügyi szolgáltatás szakmai felügyelete nem szorítkozhat csupán egy orvostecnikai eszköz, egy adott szakmakódhoz tartozó szakfelügyelői véleményre, még csak mozaikszerűen sem adható össze ezekből. A népegészségügyben járatos szakemberek véleménye szerint az egészségügyi ellátás 9-15%-ban határozza meg a népesség által megélhető évek számát. (bár jelentős eltérést tükröző véleményt is lehet olvasni ettől) Az, hogy az egészségügyi(nek mondott) tanácsadónk milyen betegséget szűr ki vagy nem szűr ki, mit tanácsol, mit együnk, mit csináljunk, már az életmódunkban is változást hoz, amely fenti vélemények szerint 25-45%-ban befolyásolja a megélhető éveink számát. Az egészségügyi ellátás szakmai felügyelete, tehát, népegészségügyi, közegészségügyi kérdés. Célszerű lenne, ha az egészségügyi igazgatásban a szakma összefogna, és együtt kezdeményezné az olyan jogszabályi háttér kialakítását, mely alapján kiszűrhetőek lehetnének a sarlatánok, de támogathatóak lennének a valóban szakmai értékeket képviselő ellátók.

„A legjobb eszmék is csak úgy érnek valamit, ha a tettek órájában nem feledkeznek meg róluk. A ki hazáját és nemzetét híven szerei, az elkövet mindent, hogy a nép egészsége javuljon; hogy betegségből és halálból annyi, amennyi a természet törvényei szerint lehetséges az országban elháríttassék.” Fodor József

20

TISZTIORVOS


2009.05.19.

10:13

Oldal 21

Az OÉTI feladata és gyakorlati tevékenysége az étrend-kiegészítők területén Dr. habil. Lugasi Andrea

A legóvatosabb becslések szerint is az étrend-kiegészítő készítmények magyarországi forgalma értékben több 10 milliárd forintos nagyságrendű, és az értékesített termékek darabszáma 10 millió fölött lehet. Az IMS Health adatai szerint az étrend-kiegészítők patikai forgalma 2007-ben 9,4 milliárd forint körül volt. Ez durva becsléssel azt jelenti, hogy minden hazai lakos legalább egy, patikában vásárolt étrend-kiegészítőt elfogyaszt évente. Mivel az étrend-kiegészítők a gyógyszertárakon kívül egyéb más helyeken is forgalmazhatók, pl. élelmiszer- és bio-boltokban, drogériákban, szupermarketekben, sőt MLM rendszerben és internetes kereskedelmi csatornákon is, a valódi forgalmi és fogyasztási adatok szinte megbecsülhetetlenek, de a körülbelüli adatok alapján is jól látható, hogy ezek a termékek a lakosság igen széles rétegéhez eljutnak. Az eladási statisztikák alapján az étrend-kiegészítőket tekinthetjük napjaink legdinamikusabban fejlődő élelmiszertípusának. Az étrend-kiegészítőkre vonatkozó, európai uniós jogszabály a 46/2006/EK irányelv. Az ezen direktívával harmonizált hazai jogi aktus az élelmiszerekről szóló 2003. évi LXXXII. törvény 20. §. 11) bekezdés b) pontja szerinti felhatalmazás alapján alkotott 37/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet, amely 2004. májusában, az EU csatlakozást követően lépett hatályba. A rendelet alapjaiban megváltoztatta a korábbi, a környező országokhoz képest meglehetősen szigorú hazai szabályozást és engedélyhez kötött forgalmazási gyakorlatot. A jelenleg érvényes rendelet szerint az étrend-kiegészítők olyan élelmiszerek, amelyek koncentrált formában tartalmaznak tápanyagokat, egyéb táplálkozási vagy élettani szempontból fontos anyagokat, külön-külön, esetleg kombináltan. Az étrend-kiegészítők célja és feladata a hagyományos, szokásos étrend említett anyagokkal való kiegészítésére. A rendelet előírása szerint a vitaminok, és az ásványi anyagok tekintendők tápanyagoknak. Az egyéb táplálkozási vagy élettani hatással rendelkező anyagok vonatkozásában a jogszabály nem ad meg konkrét vegyületeket, komponenseket. A termékek megjelenési formája eltér a hagyományos élelmiszerekétől, lehetnek kapszulák, rágó- vagy pezsgőtabletták, por, zselé tasakba csomagolva, ömlesztve, vagy más olyan formák, amely lehetőséget adnak porok, folyadékok kis mennyiségének adagolására. A 2004. előtti eljárásrendtől eltérően, az étrend-kiegészítőkre vonatkozó 37/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet az étrend-kiegészítők gyártójának, forgalmazójának alapvető kötelezettségeként a termék bejelentését írja elő, az Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézetnél, legkésőbb a piacra helyezés napján. A bejelentést, amely valójában értesítés (notification), egy, a rendelet mellékletében is megjelenő, értelemszerűen kitöltött adatlappal és a termék magyar nyelvű címkeszövegével, vagy annak grafikai tervével együtt kell megtenni. A nyilvántartásba történő bejelenés az étrend-kiegészítők hatékony hatósági ellenőrzését célozza elősegíteni. A nyilvántartásba történő bejegyzés

TISZTIORVOS

tényéről az OÉTI igazolást ad ki a bejelentő részére, mely dokumentum azonban nem jóváhagyás, nem gyártási, illetve forgalomba hozatali engedély, és nem jelenti a készítmény megfelelőségét. A bejelentés, ill. ennek tudomásul vétele nem más, mint a forgalomba helyezett termék lajstromba vétele, annak bejegyzése, hogy a termék megjelent a hazai piacon. Az OÉTI a rendelet hatályba lépését követően is, a korábbi gyakorlatát követve, egyenként értékeli a termékeket, azok összetételét, hatásait, lehetséges mellékhatásai, jelölését, címkeszövegét. Az étrend-kiegészítők értékelése meglehetősen bonyolult, többlépcsős folyamat, mely során számos tényezőt, jogszabályt, szakirodalmi adatot, korábbi tapasztalatot kell figyelembe venni annak érdekében, hogy a lakossághoz olyan termék jusson el, mely nagy valószínűséggel nem veszélyezteti egészségét, és ráadásul a termékről is hiteles információkhoz jut. Az OÉTI – a termék összetételének és jelölésének vizsgálata, értékelése során az adott összetétel függvényében többek között, a következő kérdésekre keresi a választ: – Rendelkezik-e a termék az összetételre vonatkozó pontos gyártói igazolással, vagy gyártmánylappal? Van-e magyar nyelvű címke, címkeszöveg-tervezet, vagy annak grafikai terve? – A termékben a 37/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet I. mellékletében szereplő vitaminok, ásványi anyagok vannak-e jelen? – A termékben a 37/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet II. és III. sz. mellékletében szereplő vitaminok, ásványi anyagok vegyületformái vannak-e jelen? – A termék napi adagjában jelenlévő vitaminok, ásványi anyagok mennyisége túllépi-e az adott anyagra meghatározott legfelső biztonságos értéket (UL)? – Az egyéb táplálkozási vagy élettani hatással rendelkező anyag előfordult-e már étrend-kiegészítőben 1997. május 15-ét megelőzően, akár hazánkban, akár más tagállamban, azaz új élelmiszernek kell-e tekinteni a 258/97/EK rendelet szerint, vagy sem? – Ha a termék növényi összetevőt tartalmaz, mi az adott növény pontos botanikai besorolása, a növénynek mely részét használták fel, milyen formában van jelen a termékben a növényi rész: szárított drog, kivonat, hatóanyagra standardizált kivonat? Milyen oldószerrel készült a kivonat? – Melyek az adott növény aktív összetevői? A növényi rész, és/vagy az ismert hatóanyagai mekkora mennyiségben vannak jelen a termékben? – Mekkora az adott növény terápiás dózisa? Hogyan viszonyul a termék napi ajánlott adagjában jelenlévő növényi összetevő annak terápiás dózisához? – Számolni kell-e mellékhatásokkal a rendszeres fogyasztás során, ismertek-e gyógyszerekkel, élelmiszerekkel kölcsönhatások? Különösen kockázatos-e egyes lakossági csoportoknak, korosztálynak, bizonyos betegségben szenvedőknek?

21


2009.05.19.

– Ha a termék több növényi és nem növényi komponenst tartalmaz, ezek hatásai összeadódnak-e, az együttes hatásokból várható-e kockázat a fogyasztó számára? – Ha a termék izolált hatóanyagot tartalmaz (pl. glükózamin), mekkora annak mennyisége a termékben? Ettől a mennyiségtől várható-e kockázat a fogyasztó számára? – A termékben jelenlévő adalékanyagok (színezékek, édesítőszerek, tartósítószerek) felhasználhatók-e az adott típusú étrend-kiegészítőben, és ha igen, akkor a jelenlévő mennyiség megfelel-e a vonatkozó előírásoknak? – A termék címkéjén az összetevők listájában valamennyi összetevő fel van-e sorolva? Ez megegyezik-e a gyártói öszszetételi igazoláson szereplő adatokkal? – Fel van-e tüntetve pontosan a napi ajánlott fogyasztási mennyiség? A hatóanyagok mennyisége megjelenik-e a címkén a termék ajánlott napi adagjára, adagjaira vonatkoztatva? – Allergén összetevő jelenléte esetén a szükséges figyelemfelhívó szövegek megjelennek-e a címkén? – Vitaminok és ásványi anyagok jelenléte esetén a címkén fel van-e tüntetve a termék napi adagban lévő mennyiség az RDA%-ban is kifejezve? – A 37/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendeletben előírt kötelező figyelmeztető szövegek megjelennek-e a címkén? – Szerepel-e a termék címkéjén az Európai Parlament és a Tanács 1924/2006/EK rendeletében szabályozott, tápanyag-összetételre, vagy egészségre vonatkozó állítás? Ha egészségre vonatkozó állítás szerepel a címkén, az megfelel-e a vonatkozó előírásoknak, tudományos adatokkal igazolható-e az adott hatás? – Szerepel-e a termék címkéjén betegségek megelőzését, gyógyítását jelző állítás? Utal-e az állítás a fogyás ütemére? – Utal-e a címke arra, hogy a termék gyermekek részére előállított készítmény? Ha igen, akkor ezzel összefüggésben a termék összetétele, a címke egyéb elemei és az azon lévő egészségre vonatkozó állítás megfelelőek-e? Amennyiben a fenti kérdésekre adott válaszok alapján megállapítható, hogy a termék hosszan tartó fogyasztás esetén egészségügyi veszélyt jelenthet a fogyasztó számára, valamint a terméken megjelenő információk (tartalmi és formai jelölési elemek és egészségre vonatkozó állítás) megtéveszti a fogyasztót úgy, hogy ez közegészségügyi kockázatot hordoz, a kifogások megjelennek szakvélemény formájában a termék nyilvántartásba vételét jelző visszaigazoláson. A viszszaigazolást a jogszerű bejelentés megtételétől számított 30 napon belül megkapja a terméket bejelentő cég, és az Országos Tisztifőorvosi Hivatal is. Ekkor a bejelentőnek lehetősége van a termék összetételét megváltoztatni, a címkét, a jelölést módosítani, vagy a termék forgalmazását megszüntetni. Ugyanakkor ezen információk birtokában az ÁNTSZ megteheti a szükséges intézkedéseket annak érdekében, hogy ne legyen forgalomban a fogyasztó egészségét veszélyeztető termék. Tekintettel arra, hogy a gyártónak/forgalmazónak a bejelentést legkésőbb a piacra helyezés napján kell megtennie, előfordulhat az a helyzet is, hogy a rendeleteknek nem megfelelő összetételű, hibás jelölésű termék már a piacon van, mire az kiderül, hogy fogyasztását jobb elkerülni. Ezért – a jelenlegi szabályozás keretei között – nagy szükség van arra,

22

10:13

Oldal 22

hogy ne csak az OÉTI és az ÁNTSZ, hanem a gyártók/forgalmazók is elkötelezettek legyenek a fogyasztók egészsége iránt, de legalább ilyen fontos, hogy a fogyasztó is tisztában legyen az étrend-kiegészítők tulajdonságaival, és csak olyan terméket vásároljon meg, melyre valóban szüksége van. A 37/2004. (IV. 26.) ESZCSM rendelet alkalmazása óta eltelt pontosan öt évben 4380 termék került bejelentésre hazánkban. A bejelentett termékek legutolsó frissített (2009. április 23.) listája alapján 688 termék esett különböző okok miatt kifogás alá. Ezek az adatok azonban folyamatosan változnak, hiszen havonta átlagosan mintegy 200 termék kerül bejelentésre, de 2008. októberében 60, 2009. februárjában és márciusában 444, ill. 302 bejelentés érkezett az OÉTI-hez. Ugyanakkor a gyártók/forgalmazók többsége megteszi a szükséges változtatásokat a terméken, ill. annak címkéjén, így a kifogásolt termékek száma is folyamatosan változik. 2008-ban összesen 1351 terméket jelentettek be, ennek 28%-a (377 termék) volt különböző okok miatt kifogásolt, az összes kifogások száma 645 volt. Ez utóbbi adat azt jelzi, hogy a termékek többségénél (52%) egynél több nem-megfelelőség volt tapasztalható. Az ÁNTSZ étrend-kiegészítők területén végzett hatékony munkáját jelzi, hogy csak a 2008. november 20-tól 2009. január 4-ig tartó Csillagszóró II. akcióellenőrzés során 7733 terméket ellenőriztek a hálózat munkatársai, ebből 7,3% (567 termék) volt kifogásolt. 2008. év során, az akcióellenőrzéseken kívül is, további több száz termék ellenőrzésére került sor. E munka eredményeként számos korábban kifogásolt, és a fogyasztók számára potenciálisan veszélyes termék került ki a forgalomból, vagy összetétele, jelölése olyan módon változott, hogy az már nem veszélyezteti az egészséget, és hiteles információval szolgál a fogyasztó számára. A nemzetközi és a hazai forgalmazási adatok azt jelzik, hogy az étrend-kiegészítő piac folyamatos bővül, annak ellenére, hogy az e termékek rendszeres fogyasztásából származó egészség-haszon tudományosan kevéssé bizonyított. Ráadásul a gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású készítmény, mint a gyógynövény-termékek egyik lehetséges forgalmazási kategóriája, az új gyógyszertörvény hatályba lépésével megszűnt, így egyre nagyobb számban jelennek meg kevéssé ismert, rosszul dokumentált hatásokkal és mellékhatásokkal rendelkező, távoli országokból származó növények, növényi hatóanyagok az étrend-kiegészítőkben. Ezek lehetséges kockázatainak értékelése nagyon alapos és sokrétű szakértői tevékenységet igényel, valamint az OÉTI és az ÁNTSZ hálózat munkatársainak összehangolt, egységes jogi-szakmai elveken nyugvó közös munkáját a fogyasztók egészségének hatékony védelme érdekében.

A hygienét általában és rendszeresen oktatni kell, mert a hygiene az egyén számára munkaképességet és a lakosság humánus érzékét kifejleszti” (1887) Fodor József

TISZTIORVOS


2009.05.19.

10:13

Oldal 23

Országos iskolai táplálkozás-egészségügyi felmérés 2008 Dr. med. habil Martos Éva, Dr. Kovács Viktória Anna, Bakacs Márta, Dr. Greiner Erika BEVEZETÉS A táplálkozásnak az egészség megőrzésében, a betegségek megelőzésében kiemelt szerepe van. A hazai halálozási statisztikát vezető szív- és érrendszeri betegségek illetve ezek kockázati tényezői, mint pl. elhízás, és cukorbetegség jelentősen függenek a táplálkozástól. Ugyanez elmondható a daganatos betegségekről is. Táplálkozási kockázati tényezők közé tartoznak egyebek mellett a fokozott energia- és zsírbevitel, a nem megfelelő zsírsavösszetétel, az egyszerű szénhidrátok túlzott fogyasztása, a napi 5 grammot meghaladó sóbevitel, valamint az alacsony zöldség- és gyümölcsfogyasztás. Korábbi vizsgálataink eredményei alapján megállapítható, hogy az ismertetett táplálkozási kockázati tényezők már gyermekkorban kimutathatók [1,2]. Ezzel összefüggésben a 2005/2006-os tanévben Budapesten végzett reprezentatív vizsgálatunk szerint a túlsúlyos/elhízott gyerekek aránya általános iskolások körében 26%, középiskolásoknál 16% volt.

MÓDSZEREK 2008-ban az Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat intézeteivel együttműködve felmérést végzett az általános- és középiskolák táplálkozás-egészségügyi környezetéről. A vizsgálat célja volt feltérképezni az iskolák által biztosított étkezési lehetőségeket, a menzák, az iskolabüfék és az intézmény területén található étel- és italautomaták választékát, feltárni azokat a táplálkozás-egészségügyi kockázatokat, melyekkel célzott beavatkozási pontok határozhatók meg. A felmérés az OÉTI által kidolgozott egységes szempontrendszer szerint történt. A 78 kérdésből álló, az iskola általános adataira, a menzára, a büfére, az étel- és italautomatákra vonatkozó kérdőívet 3099 iskolában (ahová 997.170tanuló jár) vették fel az ÁNTSZ munkatársai. Az adatok feldolgozásakor kérdésenként csak az értékelhető válaszok számát vettük figyelembe.

EREDMÉNYEK A vizsgált, összesen 3099 iskola döntő többsége általános, tizede speciális oktatási-nevelési intézmény volt. A felmérésben résztvevő iskolák 62%-a 1-8 osztályos általános iskola volt, 9-12 osztályos középiskola 17%, kevesebb, mint negyedük 1-4 és 1-12 osztályos iskola volt. Az iskolák 92%ában volt menza, további 3%-ában szervezett formában oldták meg az étkeztetést, de az intézmények 5%-ában nem volt biztosítva a helyben étkezés. Büfét az iskolák közel felében üzemeltettek. Az iskolák egyharmadában volt

étel- vagy italautomata, ezek közül gyakoribb az italautomata. Ételautomata az iskolák 11%-ában, gyümölcsautomata pedig mindösszesen 2%-ukban volt megtalálható. Az intézmények mindössze 15%-a vett részt az iskolatej programban. A tanulók ingyenes zöldség- és gyümölcsellátásáról az intézmények 14%-ában tudtak gondoskodni, csaknem teljes egészében a menzához kapcsolódóan. A válaszadó iskolák több mint felében (64%-ában) nem volt az illemhelyen kívül ingyenes ivóvíz vételi lehetőség. Azokban az iskolákban, ahol ez megoldott, jellemzően ivókútból és kis százalékban kihelyezett ballonos automatából juthattak ivóvízhez a gyermekek. A csaknem 1 millió tanuló közel fele ebédelt az iskolában, az életkor előre haladtával csökkenő arányban: az alsó tagozatosok 85%-a, a felső tagozatosok 47%-a, míg a középiskolások 20%-a étkezett menzán. A tanintézmények 16,5%-ában nem figyeltek arra, hogy az étkezés kultúrált körülmények között, szépen terített asztalon történjen. Az iskolák 44%-ában megtalálható volt a sótartó az asztalon. Legnagyobb arányban az észak-magyarországi (52%), legkisebb arányban pedig az észak-alföldi (32%) régióban volt kihelyezve sótartó. Az országos átlag szerint az iskolák 81%-a használt csökkentett zsírtartalmú nyersanyagokat, és 87%-a kevesebb zsiradékkal készítette az ételeket. A kitöltött kérdőívek alapján átlagosan a válaszadók 80%a kevesebb sóval készítette az ételeket (1. ábra), és 80%-uk jódozott sót használt. Kiemelkedő a dél-, és közép-dunántúli régió, valamint Budapest, ahol a válaszadók egyharmada felelt úgy, hogy nem használ kevesebb sót. A menzák 18%-a nem használt ételízesítőt. A 3099 iskola közül büfét 1331 iskolában üzemeltetnek. Budapesten büfé az intézmények csaknem 70%-ban, Nyugat-Dunántúlon mindössze 30%-ban működött (2. ábra). Országosan mintegy félmillió gyermeknek adott a lehetőség, hogy az iskolai büfét igénybe vegye. Teljes kiőrlésű gabonából készült kenyér, pékáru országosan már csak a büfék kínálatának 26%-ából hiányzik. A kínálatban jelentős regionális különbségek vannak. A büfével rendelkező iskolák 30%-ában nem árusítottak gyümölcsöt semmilyen formában. A kitöltött kérdőívek alapján a legkedvezőtlenebb volt a helyzet az észak-alföldi régióban, ahol az iskolai büfék közel felében egyáltalán nem kapható gyümölcs. A válaszadó intézmények 78%-a a szendvics részeként árusított nyers zöldséget, önmagában zöldség mindössze 9%-ban fordult elő. A legtöbb zöldséget árusító iskolai büfé Budapesten, Közép-Magyarországon, és Nyugat-Dunántúlon volt megtalálható. A büfék 18%-ában nem volt kapható tej. A legkedvezőtlenebb volt a helyzet az észak-magyarországi, valamint az észak-alföldi régiókban, ahol a válaszadó iskolák büféinek közel egynegyede nem árusított tejet. Natúr és ízesített savanyú tejtermékeket a büfék 60%-ában árusítottak.

Péter Sz., Regöly-Mérei A., Bíró L. és mts.-ai: Lifestyle of Hungarian Adolescents Observations among Metropolitan Secondary School Students. Ann Nutr Metab 2008; 52: 105-109.

1 2

Péter Sz., Regöly-Mérei A., Bíró L. és mts.-ai: Lifestyle of School Children: Representative Survey in Metropolitan Elementary Schools – Part One. Ann Nutr Metab 2007; 51:448-453.

TISZTIORVOS

23


2009.05.19.

10:13

Oldal 24

1. ábra: A régiók és Budapest menzáinak aránya, ahol korszerűtlen ételkészítési eljárásokat alkalmaznak (zsiradék és só használat)

Az iskolai büfék túlnyomó többségében (>90%), régiótól függetlenül, kaphatóak voltak különféle csokoládék és müzli szeletek. A kétféle nassolnivaló előfordulási gyakorisága közel azonos volt. A büfék felében egyéb egészséges snackeket (pl. aszalt gyümölcs, almachips) is árultak. A válaszadó iskolákban minden régióban 90% fölötti arányban árusítottak szénsavas és mentes ásványvizet, kivétel ÉszakMagyarország (83%) és Közép-Dunántúl (83%). A válaszadó intézmények többségében (64%) árusítottak 50-100%-os rostos gyümölcsleveket. A legnagyobb arányban Budapesten és a nyugat-dunántúli régióban (79% és 77%), az észak-alföldi régióban azonban csak a büfék 47%-ának árukínálatában szerepeltek magas rosttartalmú italok.

A válaszadó büfével rendelkező iskolák több mint 60%ában árusítottak alacsony energiatartalmú italokat. Jelentős regionális különbségeket nem találtunk. A válaszadók közel háromnegyed része árusított szénsavas cukrozott üdítőitalt. Az ilyen jellegű italok legnagyobb arányban az északalföldi iskolai büfékben voltak kaphatók, a legkisebb arányban a Nyugat-Dunántúlon (3. ábra). A büfével rendelkező iskolák több mint felében árusítottak kólát, a legnagyobb arányban az Észak-Alföldön (77%), a legritkábban a Közép-Dunántúlon (49%) (3. ábra). Rendkívül kedvezőtlen, hogy a válaszadó iskolák büféinek közel negyedében volt valamilyen energiaital, a legnagyobb arányban a nyugatdunántúli és észak-alföldi régiókban, ahol a büfék egyharmada árusított ilyen italt (3. ábra).

2. ábra: Büfék %-os előfordulása a régiók és Budapest iskoláiban

24

TISZTIORVOS


2009.05.19.

10:13

Oldal 25

3. ábra: A nem ajánlott italokat árusító büfék gyakorisága a régiókban és Budapesten

Az egészséges iskolabüfé program az iskolák 39%-ban megvalósult, és a kínálat azóta is az ajánlásoknak megfelelő. 14%-ban megvalósult ugyan, de a program óta visszalépés történt. Az iskolák 39%-ában a program csak részben valósult meg, míg 8%-ban nem sikerült változást elérni. A programot végrehajtó legtöbb iskola Budapesten (45%), és a DélAlföldön (43%) található, a legkisebb arányban pedig az észak-alföldi régióban (25%) voltak egészséges büfék.

ÖSSZEFOGLALÁS A felmérés előzetes eredményei alapján megállapítható, hogy országosan a csaknem 1 millió tanuló közel fele ebédel az iskolában, az életkor előrehaladtával egyre csökkenő arányban, a középiskolásoknak már csak 20%-a veszi igénybe a menzát. Az elvégzett vizsgálatokból kitűnik, hogy sem az étkezés körülményei, sem a feltálalt ételek mennyisége és minősége nem felel meg sok helyen az egészséges táplálkozás irányelveinek. Az intézmények csupán 15%-a vesz részt az iskolatej programban. A tanulók ingyenes zöldség- és gyümölcsellátásáról az intézmények 14%-ában tudnak gondoskodni, csaknem teljes egészében a menzához kapcsolódóan. A menzára vonatkozóan megállapítható, hogy az iskolák egyötödében az étlaptervezésnél nem történik energia- és tápanyagszámítás, a gyermekek tápanyagigényét az iskolák 60%-a nem veszi figyelembe. A nyersanyag felhasználás nem megfelelő, például az iskolák egyharmada heti egyszer használ friss zöldséget. Főzelékfélét a menzák 75%-ában kéthetes időszakban mindössze 0-3 alkalommal biztosítanak a gyerekeknek. Diétás étkeztetést csak az intézmények 16%-a biztosít. Az ebédre jutó norma összege országos átlagban 213 Ft, amely érték regionálisan nagy különbségeket mutat. Az egészséges iskolabüfé program az iskolák 78%-ban részben vagy teljesen megvalósult. Ennek köszönhetően úgy tűnik, hogy a büfék árukínálatában javulás észlelhető. A büfével ren-

TISZTIORVOS

delkező 1331 iskola 70%-a árusít gyümölcsöt, és 90%-ban szénsavas és mentes ásványvíz is kapható. Ugyanakkor a büfék 75%-a árusít szénsavas cukrozott üdítőitalt, több mint fele kólát. Rendkívül kedvezőtlen, hogy az iskolabüfék átlagosan közel negyedében kapható valamilyen energiaital. Az iskolák egyharmadában van étel- vagy italautomata. Az automaták mindössze 2%-ának kínálatában van gyümölcs, ezzel szemben tea-, valamint kávé az automaták több mint felében, energiaital az automaták 3%-ban van. Az egészséges iskolai környezet jelentős tényező a gyermekek egészségmegőrzése, egészségmagatartásának fejlődése szempontjából, ezért szükséges a menzák, büfék és iskolai automaták felmérési eredményei alapján az egészséges táplálkozási ajánlásokban foglaltak gyakorlati érvényesítése. A közétkeztetési szolgáltatásban fennálló egészségügyi kockázati tényezők csökkentéséhez szükség van megfelelő szakképzettségű élelmezésvezetőre; a szükségletnek megfelelő energia- és tápanyagtartalmú étrend összeállítására, amelyhez az OÉTI által kidolgozott „Ajánlások 4-6, illetve 7-14 éves gyermekek közétkeztetési ellátásához” c. kiadvány nyújt segítséget. A gyermekbarát étkező kialakítása (tiszta, világos, szellős, kényelmes, szépen megterített asztal tiszta evőeszközökkel, témához illő dekoráció), „ötletláda”, valamint az elégedettségi szint rendszeres monitorozása hozzájárul a gyermekek táplálkozási kultúrájának formálódásához. A büfék és automaták kínálata további szabályozásra szorul: a gyermekek számára hozzáférhető egészséges élelmiszerek választékának bővítésével és az egészségre ártalmas ételek és italok iskolából való kiszorításával.

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A szerzők ezúton mondanak köszönetet az OTH együttműködő támogatásáért, és az ÁNTSZ intézetek munkatársainak a felmérés lebonyolításáért.

25


2009.05.19.

10:13

Oldal 26

A lyssa elleni vakcina-felhasználás tapasztalatai Dr. Ócsai Lajos

Pasteur 1885. október 26-án adta elő a párizsi Tudományos Akadémián azon eljárást, mellyel veszett ebek által megmart emberekben megakadályozta a veszettség kitörését. A veszettség Magyarországon mindig is örökzöld téma volt. Az országos főorvos adatai alapján az ezernyolcszázas évek elején évente több mint 20 emberi megbetegedés történt, ami lényegét tekintve nem sokat változott Pasteur sikeres védőoltási kísérletéig (1886-ban 22 haláleset). Így nem véletlen, hogy a sikeres kísérletek hazánkban élénk visszhangot keltettek. Az élénk visszhang, az ország tudományos elitjének szándéka a probléma megoldására és a tehetség Hőgyes Endre személyében vezetett oda, hogy a Hőgyesféle vakcinázás több mint fél évszázadon át, világviszonylatban is, a legjobb immunizálási eredményeket adta. Hőgyes azonban maga is tisztában volt azzal, hogy a veszett állatok által megmart emberek védőoltása – legyen az bármilyen sikeres – nem jelenti a lyssa-probléma végleges megoldását: ehhez az állatok veszettségének megszüntetése, illetve fertőződésük megelőzése szükséges. Ennek megvalósítása céljából hozzákezdett a kutyák preventív immunizálásának kidolgozásához. Elgondolásait legkiválóbb tanítványa Aujeszky Aladár fényes sikerre vitte. Ennek a gyümölcsöző együttműködésnek állított emléket a Magyar Zoonózis Társaság 2003ban a Hőgyes-Aujeszky emlékplakett alapításával. Az urbanus lyssa járványt – melynek fenntartója elsősorban a kutya volt – 1941-re a kutyák kötelező védőoltásával és a vele kapcsolatos igazgatási intézkedések bevezetésével és nem utolsó sorban következetes végrehajtásával sikerült felszámolni, tehát egy szakasz sikeresen lezárult. A hazai veszettség történelem következő periódusa a sylvatikus lyssa járvány megjelenésével – 1954. – vette kezdetét. Kezdetben a járványt fenntartó rókáknak a gyérítésétől (kilövés, kotorékgázosítás) várta mindenki a kedvező irányú változást, ez azonban elmaradt. 1974-re gyakorlatilag az egész ország fertőzött volt. Erre az időre esik a városokban a kutya és macska, valamint az egyéb hobby állatok tartása felvirágzásának kezdete. További problémát jelentett – főleg a fővárosban és nagyobb vidéki városokban – a panelprogram beindulása a velejáró szanálások miatt a megszaporodó kóbor kutyák, macskák számának megemelkedése. A fentiek miatt nem meglepő, hogy nagymértékben megnőtt a veszettségre gyanús emberi sérülések száma, amely természetesen maga után vonta a postexpozíciós vakcinációk számának megugrását és az akkor alkalmazott Hempt-féle vakcina által okozott oltási szövődmények gyakoribbá válását is. Így előtérbe került a postexpozíciós oltások indikációjának esetenkénti, körültekintőbb elbírálása, minthogy az indokolt oltás elmulasztása mindig a halálos megbetegedés kifejlődésének veszélyével járt, a kontroll nélküli végrehajtása pedig, egyre növekvő oltóanyag fel-

26

használással, költséggel és az oltási szövődmények gyakoribb megjelenésével párosult. Az oltási indikáció eldöntése és lehetőség szerint a védőoltások számának csökkenése révén az oltási szövődmények minél alacsonyabb szintre szorítása kiemelt cél volt. Az oltási szövődmények az oltottak kb. 1 %ánál jelentkeztek. Ennek érdekében igen alapos, minden részletre kiterjedő és szakszerű járványügyi vizsgálatot kellett végezni. Ezt akkor a közegészségügyi-járványügyi szolgálat vállalta fel, mivel akkor a szolgálat minden szintjén érvényesült az egységes szakmai szemlélet. Az eljárás szépséghibája volt, hogy a szolgálat átvállalta az oltó orvostól az oltás indikációjának felelősségét. A rendszer azonban működőképes volt, és ha nem is mindig problémamentesen, de működött. Lényeges változást jelentett – az 1988-tól alkalmazott – szövetkultúrán elszaporított veszettség vírusából előállított vakcina, amely felváltotta a Hempt-féle oltóanyagot. Az új vakcina bevezetése miatt – néhány éves „lappangási idő” után megszűnt az oltási szövődményektől való félelem. Magyarországon 1951-2005 között 8 humán megbetegedés fordult elő A sylvatikus veszettség esetében is természetesen igaz, hogy bármilyen hatékony oltóanyaggal rendelkezünk, és bármilyen precízen működik az emberek védőoltása végleges, és teljesen biztonságos megoldást csak az állatok veszettségének megszüntetése jelenthet. Európában 1986-tól folyik a rókák veszettség elleni immunizálása mesterséges csalétekbe rejtett vakcinának a rókák élőhelyére juttatásával. Hazánkban ez a program 1992 októberében kezdődött el az ország nyugati részén egy 5.000 km2 területen.Sajnos több mint 10 év kellett ahhoz, hogy ez a program az egész ország területét átfogja. Ez 2004-ben a PHARE program támogatásával valósult meg. Ebben az évben került kezelésre először Szabolcs-Szatmár-Bereg, Hajdú-Bihar és Békés területe. Európában a vakcináció megkezdése utáni harmadik évben a veszett állatok száma szinte a nullára zuhant. Hazánkban a kérdés megítélése sokkal bonyolultabb, ha az egész országot nézzük, mivel a sylvatikus veszettségre jellemző 3-4 éves ciklikusság – amely a nem kezelt területeken még érvényesülni tudott – az elért eredményeket látszatra ronthatta.

TISZTIORVOS


2009.05.19.

Milyen hatással volt a rókavakcináció a veszett állatok és a védőoltásban részesültek számára? A diagnosztizált veszett állatok számát és a lyssa gyanús sérülés miatt védőoltásban részesített személyek számát 1991-2008. években a 2. számú táblázatban foglaltam össze az OEK és az MgSZH Diagnosztikai Igazgatóságának adatai alapján. A táblázat adataiból sok minden megállapítható csak az nem, hogy a veszett állatok száma és az oltott személyek száma között lineáris összefüggés volna. 1991-ben és 1994-ben 2 macska okozta sérülések következtében 3 fő meghalt (↓). 1992-ben kezdődött a rókák per orális vakcinációja és 2004-ben került vakcinázásra először az ország három keleti megyéje (*). Mi lehet annak az oka, hogy nem csökken az előzetesen elvárható mértékben a védőoltott személyek száma? Talán a „Tájékoztató a veszettség-fertőzésre gyanús sérülésekkel kapcsolatos eljárásokról”, amely 2000ben jelent meg az EPINFO külön számaként 15.000 példányban eljuttatva a veszettséggel kapcsolatos valamennyi információt a háziorvosokhoz? Nem, a Tájékoztatóval egy időben ugyanis csak két dolog változott: – A döntés a védőoltás indikációjáról a helyére került, ÁNTSZ intézeteinek munkatársai helyett a háziorvos/ellátó orvos dönt. – Az oltóorvos közvetlenül a szállítótól rendeli az oltóanyagot. Ugyanez a „Tájékoztató a veszettség-fertőzésre gyanús sérülésekkel kapcsolatos eljárásokról”, határozza meg, hogy minek kell befolyásolnia, mit kell figyelembe vennie ellátó orvosnak a specifikus védelemről szóló döntése meghozatala előtt. Soha sem szabad figyelmen kívül hagyni a sérülést okozó állat viselkedését (típusos, atípusos), az expozíció körülményeit és az állat oltottsági állapotát, különösen kutyák esetében. A döntés meghozatalát alapvetően befolyásolni kell az állatok közötti veszettség területi előfordulási gyakoriságának. A WHO és az Európai

TISZTIORVOS

10:13

Oldal 27

Unió ugyanis közzé tette a veszettségtől való mentesség kritériumait, melyek az alábbiak: – Az utolsó 24 hónapban az adott területen nem fordult elő veszettség. – A veszettség előfordulása 8 róka/100 km2 vizsgálati számmal folyamatosan ellenőrzik. Magyarországon ez évi 7.500 róka vizsgálatát jelenti. Milyen tényezők vezették, illetve vezetnek a felesleges oltásokhoz? A kérdésre a válasz elég egyértelmű lenne, ha a kérdést felületesen kezelnénk, és nem keresnénk mindennek az okát. Az ellátó orvos rossz döntése! Ha vizsgáljuk a háttérben meghúzódó okokat is, akkor a döntés ugyan még rossz marad, de a kép árnyaltabbá válik. Az első ok a vadon élő és a házi állatok közötti veszettség előfordulási gyakoriságának nem ismerete a lyssa gyanús sérüléseket ellátó orvosok körében. Az információhoz hozzájutni is nehézkes, pedig ismert tény, hogy átütő eredményt elérni csak az információ házi/ellátó orvosokra történő ráerőltetésével lehetne, ha kellően türelmesek lennénk. A második okot abban láttam, hogy 2007. február 15-ig az oltóanyagot az oltóanyag magyarországi forgalmazójától lehetett az ellátó orvosnak közvetlenül rendelni, amely 24 órán belül kiszállította a megrendelőnek. Találkozott a kényelem az ellátó orvos részéről és az üzleti érdek az oltóanyag forgalmazója részéről. A harmadik ok pedig az ÁNTSZ területileg illetékes intézetével történő kötelező konzultáció hiányában keresendő. A fentiekhez már csupán adalék a veszettségre gyanús állatok megfigyelése körüli eltérő állatorvosi gyakorlat. 2007. év elején megváltozott a veszettség elleni postexpozíciós oltásokkal kapcsolatos oltóanyag rendelési módja, melyről az OEK 2007. február 9-i, 14. évfolyam 5. száma nyújtott részletes tájékoztatást. Az ÁNTSZ kontroll érezhető felerősödése és az ellenőrizhető oltóanyag rendelés egy nem teljes év (10,5 hónap) eredményeként ~ 1.300 személlyel csökkent a postexpozíciós profilaxisban részesítettek száma 2007-ben. A fellazuló kontroll – melynek okait le-

27


2009.05.19.

het keresgélni – egy év alatt közel 500 fő emelkedést jelentett a védőoltottak számában. A kutyák okozta sérülések miatt oltottak száma az összes oltott számához viszonyítva 32,2 % és 61 % között mozgott. A Szolgálatnak ezek az oltások évente több 10 millió Ft-jába kerülnek még most is, amikor az oltóanyag szállítást saját magunk végezzük és nem fizetünk érte külső szolgáltatónak. Még szembeötlőbb az indokolatlan oltások száma, ha a veszett állatok megoszlását nézzük 2004-ben és 2005. években. A 2005 és 2008 évek közötti jelentős költségcsökkenés az oltóanyag ÁNTSZ általi kiszállításának átvállalása miatt következett be. A 4. számú táblázatban a lyssa fertőzésre

28

10:14

Oldal 28

gyanús sérülések régiónkénti és megyénkénti esetszámát foglaltam össze havonkénti bontásban. Az 5. számú táblázatban látható állatok közül a háziállatok, a hobby állatok, valamint az állatkerti állatok valószínű nagy biztonsággal megfigyelhetőek. A kisrágcsálók között nem tudom megmondani, mikor diagnosztizálták az utolsó veszettséget. Valószínű érdekes történetet hallhatnánk a vakondok lyssával történő megfertőződéséről, ami ugye nélkülözhetetlen a fertőzés továbbadásához? Meggyőződésem, hogy körültekintő szakmai munkával a felesleges oltások száma tovább csökkenthető.

TISZTIORVOS


2009.05.19.

10:15

Oldal 29

Egészségügyi szolgáltatások készülékei Balázs György Ferenc Egészségügyi szolgáltatás nyújtása során alapvetően orvostechnikai eszközöket használnak a betegek vizsgálata és kezelése során. Ezen eszközkör forgalmazására a 16/2006. (III.27) EüM rendelet határoz meg követelményeket. Az orvostechnikai eszközökhöz tartoznak – az elsősorban labordiagnosztikai vizsgálatok végzéséhez szükséges – tesztek, reagensek, műszerek, összefoglaló nevükön in vitro diagnosztikai (IVD) eszközök. Az IVD eszközökre a 8/2003. (III.13) ESzCsM rendelet vonatkozik. Ezen két eszköz kategória esetében – az Unió területén egységesen – meghatározták a forgalomba kerülés feltételeit aminek teljesülését a CE jelzet hivatott igazolni. A CE jelzet nem engedély, hanem gyártói nyilatkozat. Ezen gyártói nyilatkozatok megalapozottságát hivatott felügyelni Magyarországon az EEKH Orvostechnikai Igazgatósága. Eltérően a gyógyszerek engedélyezési eljárásától, az orvostechnikai eszközöknél nyilvántartásra és független tanúsító által végzett megfelelőség értékelésre alapozott piacfelügyeleti eljárásrend szolgálja a biztonságot. Azt, hogy egy eszköz orvostechnikai eszköznek minősül-e nem pusztán az dönti el, hogy visel-e CE jelet, hanem az hogy a gyártó hogyan nyilatkozott a felhasználás céljáról. Tevékenységünk során gyakran találkozunk ezen nyilatkozatok jó- vagy rosszhiszemű manipulálásával. Ilyen esetekben gyorsan tudunk egyértelmű állásfoglalást kiadni. Ha valaki egy eszközt betegség diagnosztizálására vagy kezelésére alkalmasnak tüntet fel, akkor azt az eszközt vagy orvostechnikai eszköznek kell tekinteni (mert igazolták az állításokat), vagy a fogyasztók megtévesztéséről van szó.

TISZTIORVOS

Nem konvencionális gyógyító eljárások készülékeire is a fentiek vonatkoznak, így ha diagnosztikai vagy gyógyhatást tulajdonítanak nekik akkor azt klinikailag igazolni kell. Látható, hogy a klinikai igazolás minősége a kérdés gyökere. A klinikai igazolás dokumentumainak átvizsgálását végző kijelölt szervezetek – mint piaci szereplők – a megfelelőség értékelés során nagy önállóságot élveznek. Mivel tevékenységüket az Unió különböző tagállamaiban gyakorolják, jelentősége van annak, hogy az adott ország mit tekint elfogadott gyógyító eljárásnak. Ilyen módon egyes országokban elfogadott eljárás eszközei másik – az eljárást el nem fogadó – országban legálisan forgalmazott orvostechnikai eszközökké válhatnak. Az Orvostechnikai Igazgatóság mint hatóság a klinikai igazolás megalapozottságáról piacfelügyeleti eljárásban tájékozódhat, de az eszköz státuszának megváltoztatását hosszadalmas eljárással tudja elérni. Az orvostechnikai eszköz-forgalmazás korlátozása csak a nyilvánvalóan balesetvagy életveszélyes eszközök esetén végezhető el gyorsan, a hatástalan (csoda-)eszközök esetében sokkal kevésbé. Mindebből azt a következtetést vonhatjuk le, hogy az „újszerű” egészségügyi szolgáltatás engedélyezésekor nem célszerű az eszköz státuszának tisztázására alapozni az engedély megadását. Minél pontosabban rögzítjük az elfogadott egészségügyi szolgáltatásokat és a hozzájuk tartozó tárgyi feltételrendszert, annál kevesebb lehetőséget hagyunk a bizonytalan hatásmechanizmusú eszközök alkalmazásának.

29


2009.05.19.

10:15

Oldal 30

Az egészségneveléstől a korszerű egészségfejlesztésig Az OEFI 50 éve Gábor Edina 1. Az egészségnevelés klasszikus hagyományaira épülő egészségfejlesztés. 2. Az Ottawa charta implementációja a magyarországi gyakorlatban. 3. Szintér programok. 4. Egészséghatás vizsgálatok. Az Egészségügyi Világszervezet 1986-ban elfogadott Ottavai Chartája rendkívül fontos lépést jelentett egy új típusú népegészségügyi szemlélet kialakulásának irányába, az egészségfejlesztési tevékenység megalapozását jelentve. Az egészségfejlesztés számtalan definiálási kísérlete közül a Chartában megfogalmazott definíció napjaink egészségfejlesztési tevékenységeihez is megfelelő alapot ad. A dokumentum az egészségfejlesztési tevékenység öt fő területének – az egészséget szolgáló közpolitika, a támogató környezet kialakítása, a közösségi aktivitások erősítése, az egyéni képességek fejlesztése és az egészségügyi ellátás átszervezése – kijelölésével a színterekben való gondolkodás hazai megalapozását segítette elő, ezáltal Intézetünk tevékenységét is új irányba terelve. Az Intézet elmúlt 50 éve során az egészségfejlesztés is számtalan koncepcióváltáson ment keresztül: a hagyományos ismeretterjesztő megközelítést felváltotta az egészségnevelés, majd az egészségvédelem- és megőrzés szemlélete, míg napjaikban az egészségfejlesztés koncepciója dominál. Ezt a fejlődési trendet megfelelően követte az Intézet miszsziójának, célkitűzéseinek, felépítésének és tevékenységrendszerének folyamatos alakulása, amely az előadásban is személetes bemutatásra kerül. Mindezekkel együtt is elmondható, hogy Intézetünk alapítóinak célja: az aktív, magas szintű közreműködés a teljes lakosság egészségének védelmében, ma is a legfontosabb feladatunk.

Az elmúlt évtizedekben az OEFI és jogelődjei számos értékes tapasztalatot gyűjtött, sikeres projekteket és akciókat valósított meg, különös tekintettel a mindennapi élet egyes színtereire: az iskolákra, a munkahelyekre és az önkormányzatok egészségfejlesztési tevékenységére. A lakosságot a korosztályuk számára legmegfelelőbb módon kialakított korszerű módszertani anyagokkal szolgáltuk,

30

tevékenységünkben különös figyelmet fordítva az esélyegyenlőség kérdéskörére. Munkánkat a missziónak és az általános tevékenységeknek megfelelő modellprogramok kidolgozásával, nemzetközi és hazai programok adaptálásával, elemzésével, terjesztésével végezzük. Napjainkban az OEFI szakmai-módszertani tevékenységének főbb elemei a tréningek ill. konferenciák formájában megvalósuló képzések, a különböző csatornákon folyó szakmai kommunikáció, illetve a módszertani háttéranyagok, kiadványok szolgáltatása; széles körű alkalmazásra javasolható eljárások, intervenciók kidolgozása, tesztelése és kiajánlása. Az Intézet alaptevékenysége keretében az egészségfejlesztés, népegészségügy területén szakmai-módszertani, elemzési, képzési, továbbképzési és tudományos kutatási tevékenységet végez, részt vesz a Népegészségügyi Program pályázati és monitorozási rendszerének működtetésében. Az egészségfejlesztési politika, kormányzati döntések megalapozásához háttértanulmányokat, egészségpolitikai elemzéseket és egészség- hatásvizsgálatokat készít. Az egészséget támogató környezet, a közösségi cselekvések erősítése és az egyéni készségek fejlesztése területein, egészségfejlesztési modellprogramokat tervez, részt vesz a megvalósításukban, értékeli az eredményeket és közzéteszi azokat. Az Intézet feladatai közé tartozik az egészséges színterek, egyesületek, civil szervezetek munkájának koordinálása, illetve közös projektek megvalósítása az ÁNTSZ intézményrendszerével (országos intézetek, regionális és térségi intézetek) szoros szakmai együttműködésben. Az ÁNTSZ területi egészségfejlesztési hálózatának bevonásával kapcsolatot tart a színtérprogramokban együttműködő, egészségfejlesztéssel foglalkozó civil szervezetekkel, önkormányzatokkal, kórházakkal, munkahelyekkel, különös tekintettel a népegészségügyi program megvalósítására. Intézetünk közreműködik az Európai Unió népegészségügyi programjainak hazai koordinálásában és megvalósításában is, továbbá az ENSZ Egészségügyi Világszervezetének (WHO) együttműködési központjaként is funkcionál. Kapcsolatot tartunk továbbá a világszervezet minden olyan hivatalával, amelynek tevékenysége összefügg Intézetünk tevékenységével, illetve a Nemzeti Népegészségügyi Program feladataival. Missziónk a lakosság egészségmagatartásának formálása, az egészséggel kapcsolatos információk közvetítése. Elsődleges célkitűzésünk, hogy hozzásegítsük a társadalom tagjait az optimális jól-lét eléréséhez a nemzetközi és hazai tudományos eredményekre támaszkodva, figyelembe véve a humanisztikus, befogadó, és az esélyegyenlőséget megvalósító társadalmi értékeket.

TISZTIORVOS


2009.05.19.

10:15

Oldal 31

Szájüregi rák alkalomszerű szűrése az alapellátásban Dr. Kishegyi Júlia

1. Lakossági és alkalomszerű szűrések 2. A modellkísérlet bemutatása 3. Megvalósíthatósági vizsgálat 4. Egészségpolitikai elemzés Az egészségfejlesztés öt kulcsterülete közül az egészségügyi ellátó rendszer preventív tevékenységének megerősítése kiemelt fontosságú. A prevenció részét képezik a szűrővizsgálatok, amelyek közül a lakossági szűrővizsgálatok elvégzésére az ÁNTSZ megfelelő szervezeti struktúrát alakított ki. Az alkalomszerű szűrővizsgálatok helye az alapellátás, ahol ezek a vizsgálatok költséghatékonyan elvégezhetők. Magyarországon az elmúlt 30 évben a szájüregi rákban meghalt férfiak száma megtizennégyszereződött. A veszélyeztetett korcsoport a 40-60 év feletti nagy ivó, dohányos férfi népességből kerül ki. Ez évente 1500-1800 férfi halálát jelenti, miközben ezek az elváltozások időben felismerve gyógyíthatók. A szájüregi rák szűrési módszertana egyszerű, olcsó, könnyen elsajátítható. A szűrés gyakoriságára vonatkozóan ajánlás nem áll rendelkezésre. A fentiek figyelembevételével a szűrési koordinátorok bevonásával 200 alapellátási praxisban indítottuk el a szájüregi rákszűrést. A vizsgálatba bevont orvosok számítógépes rendszerének fejlesztésével lehetőség nyílt arra, hogy a rákszűrést e-tanulással tegyük hozzáférhetővé, online kapcsolattal kövessük nyomon az egyes praxisokban folyó munkát, interaktív legyen a kapcsolat és az értékelés is online módon történjen. Az informatikai fejlesztéssel (a rendszer használatának megtanulása, illetve a hardwer fejlesztés) olyan network alakult ki, mely az alapellátásban folyó preventív tevékenység oktatására, monitorozására és értékelésére egyaránt alkalmas lehet. A résztvevő háziorvosok közel 60 ezer fő vizsgálatát végezték el, akik közül 188 fő igényelt további szakellátást.

Az első év tanulságai alapján a rendszert továbbfejlesztettük, a képzést, illetve a szűrést a háziorvosok a velük dolgozó egészségügyi szakasszisztens számára delegálták, ők már csak az asszisztens által kiszűrt eseteket vizsgálják és küldik további szakellátásra. A szakasszisztensek a vizsgálat kapcsán táplálkozással, és szájhigiénével kapcsolatos tanácsadást is nyújtanak, melyre külön e-tanulás számára készített tananyagot fejlesztettünk. A kivihetőségi vizsgálat azt igazolja, hogy a háziorvosi praxisokban sikeresen végezhető alkalomszerű szűrés az orvosi feladatok egy része jól delegálható, az online kapcsolat a kezdeti nehézségek után lehetővé teszi mind a megfelelő adatforgalmat, a monitorozás és értékelés céljából, mind pedig azt, hogy ezen a hálózaton át további prevenciós célú képzéseket és az alapellátási munka prevenció orientáltságának fejlesztését elősegítsük. A szájüregi rák alkalomszerű szűrővizsgálatának alapellátási modellje tehát megalapozhatja ennek a szűrésnek az országos kiterjesztését, másrészt más prevenciós modellek bevezetését, gyors és hatékony elterjesztését az alapellátásban. Az első időszak tapasztalatai megerősítik, hogy az egészségügyi alapellátás és az egészségfejlesztés megfelelő módszertan birtokában hatékonyan tud együttműködni.

„A közönség nagy része tájékozatlan saját egészsége legfontosabb szükségletei iránt, közömbös a nép egészsége iránt, s rendesen türelmetlen s ellentálló, ha a népesség egészségének védelme czéljából valami teher hárul ő reá. Ha azt kivánjuk, hogy az emberek helyesen oltalmazzák egészségüket, továbbá, hogy törődjenek honfiaik egészségével s egyszersmind szívesen áldozzanak a közegészség javítására: akkor mindenekelőtt föl kell őket világosítani. Meg kell ismertetni, mi árt leginkább és mi válik javára az egészségnek; meg kell értetni velök, minő hatása van a nép egészségének hazájuk és nemzetük fölvirágzására; világosan ki kell mutatni, hogy mily sokat nyer a társadalom a jó közegészégügygyel; meggyőződést kell benne kelteni, hogy az egészségügy a saját jólétének s teste biztonságának is legfőbb támasza, egyszersmind pedig civilizált érzékeinek oltalmazója.” Fodor József

TISZTIORVOS

31


2009.05.19.

10:15

Oldal 32

A levegőszennyezés rövid- és hosszú távú hatásai Budapesten Páldy Anna, Bobvos János, Vaskövi Béláné, Hagyáné Szalkai Márta ÖSSZEFOGLALÁS

ANYAG ÉS MÓDSZER

A levegőszennyezettség időnkénti igen magas koncentrációjának egészségkárosító hatásairól igen sok közlemény jelent meg. Intézetünk 1998 óta, több nemzetközi kutatás keretében elemzi a rövid- és hosszú távú hatásokat. Ezek az eredmények alapozták meg a szálló porra vonatkozóan a szmogriadó elrendelését szabályozó rendelet módosítását. A jelen közleményben Budapest szálló por szennyezettségét, valamint a rövid- és hosszú távú hatásokat kívánjuk bemutatni a 2000. és 2006-2007. év halálozási adatai alapján Eredményein k alapján megállapíthatjuk, hogy Budapest közlekedés eredetű szálló por szennyezettsége 20000-hez képest romlott, az egyes években változékony, nem egyértelmű a tendencia, a napi határérték megengedett túllépési gyakoriságát (35 nap) minden évben túllépi. A tájékoztatási és riasztási küszöbérték feletti napok száma 2006-ban volt a legmagasabb. A környezetegészségügyi hatásbecslés egyértelműen kimutatta a szálló por szennyezettség rövid- és hosszú távú hatását a halálozásra. Már a határértékek (napiéves) betartása is kimutatható egészségnyereséget eredményezne, ebből a szempontból a hosszú távú levegőminőség javítás sokkal eredményesebb.

A korábbi vizsgálatok az ÁNTSZ Fővárosi Intézete által üzemeltetett monitorhálózat 2000. évi levegőminőségi adatait dolgozta fel, a 2006-2007. évek adatait az Országos Légszennyezettségi Mérőhálózat (KDV-KTVF) budapesti mérőállomásai szolgáltatták. A halálozási adatokat a Központi Statisztikai Hivataltól szereztük be. Az egészségügyi kockázatbecslést az APHEIS3 projekt által kidolgozott protokoll alapján végeztük el. A módszer lényege, hogy az on-line mérőállomások adataiból nyert 24 órás átlagkoncentrációk eloszlási gyakorisága és a nemzetközi vizsgálatok alapján megállapított kockázati értékek, valamint a budapesti halálozási adatok felhasználásával kiszámítottuk a légszennyezettségnek tulajdonítható rövid távú és hosszú távú többlethalálozást, a jövőbeli légszenynyezettségi szintek hatásait különböző szcenáriók szerint vizsgáltuk.

BEVEZETÉS A szálló por egészségkárosító hatásával kapcsolatban egyre több eredményt közölnek a nemzetközi irodalomban. Pope és Dockery 2006-ban megjelent cikke összefoglalja a legfontosabb hatásokat: a tüdő gyulladásos reakciója, oxidatív stressz, a krónikus aspecifikus légzőszervi betegségek fellángolása, csökkent tüdőfunkció. Emellett szisztémás gyulladásos és oxidatív stressz tünetek is kialakulnak. Romlik az agy és a szív oxigén ellátása, ritmuszavar léphet fel. Fokozódik a vér alvadékonysága, perifériás thrombozis keletkezhet. A PM10 rövid távú – napi átlagokhoz kapcsolódó - populációs szintű egészségkárosító kockázati értékeit európai viszonylatban az APHEA2 sokközpontú vizsgálat állapította meg, a hosszú távú, krónikus hatást Künzli (2000) vizsgálta, a PM2,5 hosszú távú hatásait Pope (2002) határozta meg. Magyarországon 1998 óta foglalkozunk a szálló por egészségkárosító hatásának elemzésével, amely az APHEA2 programhoz történt csatlakozással indult, azóta folyamatosan részt veszünk ilyen jellegű EC által támogatott projektekben (APHEIS, ENHIS, APHEKOM). A budapesti levegőminőség környezetegészségügyi hatásbecslését az APHEIS program keretében kezdtük vizsgálni. Az eredményekről több közleményben is beszámoltunk. A projekt harmadik éves jelentése a 2000. évi budapesti adatokat értékelte, jelen közleményünkben ezt a vizsgálatot egészítettük ki a 2006-2007. évi szálló por szenynyezettség egészségügyi hatásának becslésével.

32

Rövid távú szcenáriók a PM10 hatásának becslésére Három forgatókönyvet használtunk, a PM10 napi koncentráció értékei és az összhalálozás (külső halálokok nélkül), a kardiovaszkuláris és légzőszervi megbetegedések miatti halálozás között fennálló összefüggések meghatározására: • a 24 órás átlag PM10 koncentráció csökkentése 50 µg/m3 alá azokon a napokon, amikor a tényleges érték meghaladta az 50 µg/m3 • a 24 órás átlag PM10 koncentráció csökkentése 20 µg/m3 alá azokon a napokon, amikor a tényleges érték meghaladta a 20 µg/m3 • a 24 órás átlagértékek 5 µg/m3 -rel való csökkentése Hosszú távú szcenáriók a PM10 hatásának becslésére Három forgatókönyvet használtunk, hogy megállapítsuk a PM10 hosszú távú expozíciójának tulajdonítható krónikus hatást az összhalálozásra (külső halálokok kivételével): • a PM10 éves átlag koncentráció 40 µg/m3 -re csökkentése • a PM10 éves átlag koncentráció 20 µg/m3 -re csökkentése • a PM10 éves átlag koncentráció 5 µg/m3 -rel való csökkentése Hosszú távú szcenáriók a PM2,5 hatásának becslésére A budapesti lakosság körében számoltuk ki az összes halálok miatti, a kardio-pulmonáris és tüdőrák okozta halálozásért felelős PM2,5 krónikus hatásait. A következő forgatókönyveket használtuk: • a PM2,5 éves átlag koncentráció csökkentése 20 µg/m3 re • a PM2,5 éves átlag koncentráció csökkentése 15 µg/m3 re • a PM2,5 éves átlag koncentráció 3,5 µg/m3- rel

TISZTIORVOS


2009.05.19.

EREDEMÉNYEK

10:15

Oldal 33

A PM10 egészségkárosító hatásainak elemzése

Budapest lakossága és halálozási arányai A főváros lakossága 2000-hez képest 2007-re mintegy 46 ezer fővel csökkent (1.táblázat). Csökkent a halálesetek száma, valamint a 100 000 főre vetített halálozási arány kismértékben javult. A szálló por légszennyezettség jellemzői

A 3-5. táblázatokban az összes halálok, a szív-érrendszeri betegségek és a légzőszervi betegségek okozta halálozás miatti – a PM10 akut, rövid távú hatásának tulajdonítható – többlethalálozási esetek abszolút száma és 100 000 főre vetített értéke látható. A 6. táblázat az összes halálok miatti halálozás – a PM10 krónikus, hosszú távú hatásának tulajdonítható – abszolút és 100 000 főre számított esetszámait mutatja be.

Budapesten 2000-ben az éves átlagos PM10 koncentráció 29 µg/m3 volt, ennél az értéknél 2006-ban és 2007-ben is magasabbat mértek 46, illetve 33 µg/m3-t (2. táblázat). A napi határérték túllépés 2000-ben 18 nap, 2006-ban 82, míg 2007-ben 44 nap volt, tehát a 2000. évhez képest nőtt a szálló por szennyezettség és minden évben túllépte a megengedett 35 napos tűrési szintet. A 24 órás határérték (50 µg/m3) feletti porkoncentrációjú napok száma Budapest egyes állomásain 2006-ban 27-147 nap között, 2007-ben 6-108 nap között mozgott. A PM10 szennyezettség 2006-ban átlagosan 23 napig, 2007-ben 14 napig volt a tájékoztatási küszöb szint felett (75-100 µg/m3 között). A riasztási küszöbérték (100 µg/m3) feletti porterhelést 2006-ban 3 állomás, 2007-ben az Erzsébet tér (12 napig) kivételével minden állomáson kevesebb mint 10 napig regisztráltak. A jelenleg érvényben lévő szmogrendelet szerint 2006-ban 4 alkalommal, 2007-ben 1 alkalommal kellett volna elrendelni szmogriadót.

1. táblázat: A vizsgált évek budapesti lakosságszámai, az összhalálozás és 100 000 főre vetített halálozási arányszámok

2. táblázat: A vizsgált évek PM10 szennyezettségének mérőszámai

TISZTIORVOS

33

3. táblázat: Összes halálok miatti halálozás (BNO9 < 800). A napi PM10 koncentráció lecsökkentése 20, 50 µg/m3-re azokon a napokon, amikor meghaladta ezt a koncentrációt, valamint az összes napon 5 µg/m3-rel Potenciális nyereség: abszolút számokban és 100 000 lakosra (95% CI)

4. táblázat: Szív-érrendszeri betegségek miatti halálozás (BNO9 390-459). A napi PM10 koncentráció lecsökkentése 20, 50 µg/m3-re azokon a napokon, amikor meghaladta ezt a koncentrációt, valamint az összes napon 5 µg/m3-rel Potenciális nyereség: abszolút számokban és 100 000 lakosra (95% CI)

5. táblázat: Légzőszervi betegségek miatti halálozás (BNO9 460-519). A napi PM10 koncentráció lecsökkentése 20, 50 µg/m3-re azokon a napokon, amikor meghaladta ezt a koncentrációt, valamint az összes napon 5 µg/m3-rel Potenciális nyereség: abszolút számokban és 100 000 lakosra (95% CI)

6. táblázat: Összes halálok miatti halálozás (BNO9 < 800). A PM10 éves koncentrációjának lecsökkentése 20 és 40 µg/m3 -re, és 5 µg/m3-rel. Potenciális nyereség: abszolút számokban és 100 000 lakosra (95% CI)


34

2009.05.19. 10:15 Oldal 34

TISZTIORVOS


2009.05.19.

10:16

Oldal 35

A PM2,5 egészségkárosító hatásainak elemzése A 7-9. táblázatokban az összes halálok, a keringési és légzőszervi betegségek miatti együttes, valamint a tüdő rosszindulatú daganata miatti halálozás – a PM2,5 krónikus, hosszú távú hatásának tulajdonítható – többlethalálozási esetek abszolút száma és 100 000 főre vetített esetszámai láthatóak.

7. táblázat: Összes halálozás (BNO9 0-999). A PM2,5 éves koncentrációjának lecsökkentése 15 és 20 µg/m3-re, és 3,5 µg/m3-rel. Potenciális nyereség: abszolút számokban és 100 000 lakosra (95% CI)

8. táblázat: Keringési és légzőszervi betegségek miatti halálozás (BNO9 401-440 és 460-519). A PM2,5 éves koncentrációjának lecsökkentése 15 és 20 µg/m3-re, és 3,5 µg/m3-rel. Potenciális nyereség: abszolút számokban és 100 000 lakosra (95% CI)

9. táblázat: A tüdő rosszindulatú daganata miatti halálozás (ICD9 162). A PM2,5 éves koncentrációjának lecsökkentése 15 és 20 µg/m3-re, és 3,5 µg/m3-rel. Potenciális nyereség: abszolút számokban és 100 000 lakosra (95% CI) )

TISZTIORVOS

35


2009.05.19.

Összegezve a PM10 hatását a halálozásra, megállapíthatjuk, hogy 2000-ben a PM10 napi koncentrációja 18 napon haladta meg a napi határértéket – 50 µg/m3-t, ami 5, összes halálok miatt rövid idő alatt bekövetkező többlet halálesettel hozható összefüggésbe. A legszennyezettebb 2006-os évben az 50 µg/m3-t meghaladó napok száma 82, ezalatt a többlethalálozás 55 eset, a kissé kedvezőbb 2007ben 24 eset. Hasonló arányok figyelhetők meg az évek függvényében szív-érrendszeri és a légzőszervi betegség miatti többlet haláleseteknél is. A PM10 napi átlagkoncentrációjának csupán 5 µg/m3-es csökkentése révén évente rövid távon 69, 61, 63 halálesetet lehetne megelőzni. A PM10 krónikus hatásainak csökkentése sokkal nagyobb egészség nyereséggel járna. Amennyiben sikerülne lecsökkenteni a PM10 éves átlagkoncentrációját az éves határértékre - 40 µg/m3-re -, akkor a 2006-os adatok alapján 1614, a 2007. évi alapján 230 ember életét lehetne megmenteni. A PM10 éves átlagkoncentrációjának csupán 5 µg/m3-es csökkentése révén hosszú távon a vizsgált évek szennyezettségéhez viszonyítva 487, 435, 447 halálesetet lehetne megelőzni. Az emberi egészségre károsabb PM2,5 koncentráció csökkentésének hatásait összegezve megállapíthatjuk, hogy ha a vizsgált években a PM2,5 éves átlag koncentrációját lecsökkentenénk 20 µg/m3-re (2020-as határérték), akkor 991, 1811, 628 összes halálok miatti, 762, 1410, 497 keringési és tüdő betegségek miatti illetve 131, 228, 86 tüdőrák miatti halálozást előzhetnénk meg. Ha az éves átlagkoncentrációt 3,5 µg/m3-rel tudnánk csökkenteni, akkor a megmenthető életek száma az értékelt évek szennyezettsége alapján 520, 458 és 470 fő lenne.

MEGBESZÉLÉS A nemzetközi projektek eredményei alapozták meg az EC 2008/50/EK (2008. május 21.) irányelvet, amely deklarálja, hogy a szálló por, különösen annak 2,5 µm-nél kisebb frakciója jelentős káros hatást gyakorol az emberi egészségre és jelenleg nem ismert olyan azonosítható küszöbérték, amely alatt ne jelentene veszélyt. Vizsgálataink ráirányítják a figyelmet arra, hogy nagyon fontos a rövid távú csúcskoncentrációk csökkentése, de ennél jelentősen nagyobb egészségnyereség érhető el a hosszú távú levegőminőség javítása révén. Már az érvényben levő határértékek betartása is jelentős javulást okozna Budapest halálozási mutatóiban, ezért ezek betartására hatékony intézkedések meghozatala mindenképpen indokolt.

10:16

Oldal 36

EC (2002). Guidance to member states on PM10 equivalent monitoring and intercomparisons with the reference method. (http://europa.eu.int/comm/environment/air/pdf/finalwgreporten.pdf). Künzli N, Kaiser R, Medina S et al. Public-health impact of outdoor and traffic-related air pollution: a European assessment. The Lancet 2000; 356:795-801 Künzli N, Medina S, Kaiser R, Quénel P, Horak FJr. , Studnicka M. Assessment of air pollution attributable deaths: should we use time-series or cohort study based risk estimates? Am J Epidemiol 2001;153 :1050-5. Medina S, Plasencia A, Ballester F, Mücke HG, Schwartz J. on behalf of the Apheis group. Apheis: Public Health Impact of PM10 in 19 European Cities. J Epidemiol Community Health. 2004. 58:831836. Medina S., Plasència A., Artazcoz L. Quénel P., Katsouyanni K., Mücke HG., De Saeger E., Krzyzanowsky M., Schwartz J. and the contributing members of the APHEIS group. APHEIS Monitoring the Effects of Air Pollution on Public Health in Europe. Scientific report, 1999- 2000. Institut de Veille Sanitaire, SaintMaurice, March 2001; 136 pages (www.apheis.net) Medina S., Plasència A., Artazcoz L. Quénel P., Katsouyanni K., Mücke H.-G., De Saeger E., Krzyzanowsky M., Schwartz J. and the contributing members of the APHEIS group. APHEIS Health Impact Assessment of Air Pollution in 26 European Cities. Second year, 2000-2001. Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, September 2002; 225 pages. Miller BG. Life-table methods for predicting and quantifying long term impacts on mortality. IN: Quantification of health effects of exposure to air pollution. WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen 2001, (EUR/01/5026342). Pope CA, Burnett RT, Thun MJ et al. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and long term exposure to fine particulate air pollution. JAMA. 2002; 287(9):1132-41. Romeder M, McWhinnie JR. Potential years of life lost between ages 1 and 70: An indicator of premature mortality for health planning. International Journal of Epidemiology 1977 (6) 2:143-151 Pope CA, Dockery DW. Health effects of fine particulate air pollution: Lines that connect. J Air and Waste Management Association. 2006; 54: 709-742. WHO. Health Aspects of Air Pollution with Particulate Matter, Ozone and Nitrogen Dioxide, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen 2003 (EUR/03/5042688)

IRODALOM Atkinson RW, Anderson HR, Sunyer J, Ayres J, Baccini M, Vonk JM, Boumghar A, Forastiere F, Forsberg B, Touloumi G, Schwartz J, Katsouyanni K. Acute effects of particulate air pollution on respiratory admissions: results from APHEA2 project (Air Pollution and Health: a European Approach). Am J Respir Crit Care Med. 2001 164(10 Pt 1): 1860-6.

36

TISZTIORVOS


2009.05.19.

10:16

Oldal 37

Rezisztenciaproblémák napjaink mikrobiológiai gyakorlatában Dr. Sántha Ildikó Napjaink egyik legnagyobb epidemiológiai problémája a fokozódó antimikrobiális, antibakteriális rezisztencia.Miért is kell foglalkozni vele? Mert csökkenti az infekciók kezelésének esélyét, sikerességét, emelkedő morbiditást, mortalitást okoz, növekvő anyagi megterhelést jelent a társadalomnak.

1. AZ OKOK, AMELYEK IDEVEZETTEK • Akceleráció: A felgyorsult fejlődés a gazdasági életben, a migráció, a szociálpolitikai bizonytalanság globális gazdasági és magatartásbeli változásokhoz vezetett. Mindezek következményeként kell elfogadnunk – A mikrobiális infekciók expozícióját – Pándémiák (HIV/AIDS) kialakulását – A gyógyításban új megoldások bevezetését – Az antibiotikum felhasználás növekedését – Fokozódó igényt az antimikrobiális terápia iránt – Olcsóbb generikus készítmények megjelenését növekvő mennységű előállítása, felhasználása • Facilitáció: A szolgáltatások igénybevételének kiterjesztése, a lehetőségek bővülése a fogyasztás növekedéséhez vezetett. Ezek következménye lett az – Állati eredetű fehérjék iránti fokozódó igény – Fokozott ipari és lakossági antibiotikum felhasználás – A mikrobákra gyakorolt szelekciós nyomás – Növekvő AMRÚj, hatékony antimikrobiális szerek hiánya Mik az AMR kialakulásának következményei? Rutin terápiát érintő következmények – elsősorban a területen szerzett infekciók kezelésében van jelentőségük – Bizonyos baktériumok egyes antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájában tapasztalható növekedés – A rezisztencia változása és az antibiotikum adása között oki kapcsolat feltételezhető – A rezisztencia fokozódása az empirikus terápia újragondolását teszi szükségessé – Példa: húgyúti infekciók A leggyakoribb patogének: E. coli, E. faecalis Az utóbbi időben komoly rezisztenciafokozódás figyelhető meg az E. coli esetében a béta-laktámokkal, a sumetrolimmal, tetraciklinnel és a kinolonokkal szemben. Számottevő az ESBL termelő törzsek megjelenése is. Az E. faecalis esetében a fokozódó HLAR jelent mindennapi problémát. Vannak olyan baktériumok, amelyek gyakoribb előfordulása bizonyos betegcsoportokban ill. egészségesekben fokozott rizikót jelent súlyos, maradandó károsodással járó betegségekre. ,A leggyakoribb patogén az S. agalactiae. Az utóbbi években tényként kell elfogadni a majdnem 100 %-os tetraciklin rezisztenciát és a fokozódó makrolid/clindamycin rezisztenciát Epidemiológiai következmények? A rezisztencia változását indikátor baktériumok nyomonkövetésével figyeljük.

TISZTIORVOS

Indikátor baktériumok – miért van jelentőségük? – Leggyakoribb kórokozók eltérő kórképekben. Jelentős a szerepük az invazív infekciókban. – Antibiotikum rezisztenciájuk tükrözi a jelentős antibiotikum alkalmazási irányzatokat. – Rezisztenciájuk alakulása az intenzív terápia szempontjából nagyon fontos. – Jelentős rezisztencia mechanizmusok átvitelében van szerepük. – Epidemiológiai szempontból fontos a nyomonkövetésük. – Jelenlétük fokozott figyelmet és intézkedéseket igényel az adott szakma ill osztály területén. Melyek az indikátor baktériumok? S. pneumoniae, S. aureus, E. faecalis et faecium, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa

2. ADATOK – HOGYAN? • Adatgyűjtés: Helyi, intézményi, régiós, nemzeti rezisztencia adatokra van szükség. Az adatszolgáltatásnak rendszeresnek és részletesnek kell lennie. Fontos a mikrobiológiai vizsgálatok módszertani egységessége (akkreditáció) • Adatfeldolgozás: A rezisztenciaviszonyokat rendszeresen elemezni kell helyi szinten a klinikum és a mikrobiológia laboratórium együttes közreműködésével (antibiotikum bizottságok; folyamatosan figyelemmel kell kísérni a nemzetközi adatokat (nemzetközi surveillance rendszerek) is, adatközlés, információcsere; rendszeres dokumentáció formájában biztosítani kell az adatok hozzáférhetőségét; elérhető szakmai fórumra (konzilium) van szükség a helyi problémák megoldására,

3. STRATÉGIÁK KIDOLGOZÁSA • Interaktív kapcsolatot kell kialakítani a diagnosztikával el kell végre fogadni, hogy a mikrobiológiai laboratórium nemcsak egy diagnosztikai szolgáltató, a mikrobiológiai laboratórium alkalmas interaktív kapcsolattartásra. • Az interaktív diagnosztikai munka feltétele: felkészült elméleti tudással és gyakorlattal rendelkező mikrobiológiai laboratórium; a rutin diagnosztikai gyakorlat fenntartásához elegendő anyagszám, vizsgálatszám, de a vizsgálat és anyagszám ne akadályozza az egyedi konziliumot. Módszertani egységesség, hiteles, ellenőrzött és kötelező adatszolgáltatás. Megfelelő technikai feltételek az információcseréhez Interaktív diagnosztikai munka = konzultatív mikrobiológia Mit kell figyelni? A baktériumok előfordulását, az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia változását, a kórkép- szakmaill. osztályspecificitást. A megfigyelés szempontjai: az egyes kór-

37


2009.05.19.

képekben előforduló baktériumok és az adott kórkép kapcsolata; megfigyelhető-e lényeges ill. a szokványos terápiát befolyásoló rezisztencia változás; indikátor baktériumok jelenléte, rezisztenciája; milyen rezisztencia problémákkal találkozik a rutin mikrobiológiai diagnosztika; milyen rezisztencia változással ill. probléma baktériumokkal szembesül a rutin mikrobiológiai és epidemiológiai gyakorlat.

KÉT MULTIREZISZTENS KÓROKOZÓ ÁLTAL OKOZOTT EPIDÉMIA RÉGIÓNKBAN. Régiónkban két nagyon fontos rezisztencia mechanizmus terjedése figyelhető meg az Enterobacteriaceae családba tartozó baktériumok körében kórházi osztályokon az ESBL termelés és a karbapenemáz termelés Mit is jelent az ESBL termelés? E kórokozók egyik igen fontos és veszélyes csoportját az ESBL enzimeket termelő Gram-negatív baktériumok alkotják. ESBL: extended-spectrum beta-lactamase, vagyis széles spektrumú béta-laktamáz. Az ide sorolt mikróbák képesek olyan enzimeket előállítani, amelyek a 3. generációs cephalosporinokat is hasítják. A széles spektrumú béta-laktamáz enzimek termelését a baktérium kromoszóma DNS-én vagy az azon kívül elhelyezkedő plazmid DNS-en lévő gén határozza meg. Ezen enzimek okozta rezisztencia kiterjed szinte valamennyi béta-laktám antibiotikumra (a penicillin származékokra, a cephalosporinok majdnem teljes körére és a monobactamokra).Az ESBL-termelő törzsek előfordulását valamennyi Enterobacteriaceae családba tartozó baktérium esetében leírták. Ez a tulajdonság leggyakrabban a Klebsiella és az E.coli speciesekben fordul elő. Az ESBL-termelő törzsek egyéb más antibiotikumokkal szembeni rezisztenciát kódoló géneket is hordozhatnak, és ezért az ESBL-termelő törzseket multirezisztencia jellemzi. Az ESBL-termelő Gram-negatív törzsek elsősorban kórházi fertőzéseket hoznak létre. Kiemelkedő az előfordulásuk az intenzív osztályokon. Számos klinikai kórképet okozhatnak: elsősorban húgyúti infekciókat, bakteriémiát, pneumóniát, a gastrointestinális traktus fertőzéseit, bőrés lágyrész-fertőzéseket, meningitist. A fertőzések szoros öszszefüggésben vannak az ápolás, betegellátás higiénéjével. Gyakori jelenség a kolonizáció. Az említett kórokozók fő rezervoárja az emésztőrendszer alsó traktusa. A gastrointestinális hordozás akár hónapokig fennállhat, fenntartva a terjedés lehetőségét 1. eset- ESBL-termelő baktériumok által okozott fertőzések megyei perinatalis intenzív centrumban 2008 márciusától júliusig régiónk egyik PIC-ében 16 betegnél összesen 22 esetben tenyészett ki ESBL termelő kórokozó. Az ESBL termelő törzsek hemokultúrából, alsó légúti váladékból, sebváladékból, vizeletből ill. székletből voltak kimutathatók. A kórokozók megoszlása: K. pneumoniae, Enterobacter, Citrobacter,,K.oxytoca ill. E. coli volt. Az érintett 16 betegből 4 elhalálozott. A vizsgálatokból kiderült, hogy a halálozások és a kórokozók között csak feltételezhető a kapcsolat, hiszen a betegek állapotának romlásához ill. az exitushoz egyéb tényezők (nagyfokú éretlenség stb.) is hozzájárulhattak. A járvány megfékezésére tett intézkedések:

38

10:16

Oldal 38

• a kórház higiénés osztálya márciusban jelentette a véráramfertőzéseket ill később az ESBL termelő törzsek halmozódását. Elkülönítették a betegeket, szűrték a kontaktokat. Átmenetileg kürítették az osztályt. Később zárófertőtlenítést végeztek. • Az ÁNTSZ epidemiológiai osztálya bekérte és feldolgozta az érintett osztály mikrobiológia tenyésztési eredményeit 4 hónapra visszamenőleg. • Közös intézkedésként három alkalommal végeztek az osztályon szűrővizsgálatokat a betegek ill. kontaktjaik körében ill. a tárgyi környezetben is.. Emellett kidolgoztak egy intézkedési tervet az inkubátorok, lélegeztető gépek, infúziós technikák fertőtlenítésére valamint a betegek kezelése, ápolása közben végzett tevékenységek mikrobiológiai ellenőrzésére. A járványt 2008 szeptemberére sikerült megfékezni. A betegek egy részét gyógyultan hazaadták. 2008 késő őszén újabb esetek jelentek meg az osztályon fekvő újszülöttek körében. Az új fertőzések miatt hosszú hónapokig ismételt székletszűrésekre ill. a tárgyi környezetben végzett szűrővizsgálatokra került sor. Az elvégzett vizsgálatok kolonizált betegekre derítettek fényt. Az izolált törzseket PFGE tipizálásra az OEK Bakteriológiai osztályára küldtük. Megállapították, hogy az izolátumok azonos PFGE mintázatot mutatnak. A kórház higiénés osztálya és az ÁNTSZ járványügyi osztálya közösen folytatták a munkát az új fertőzések megakadályozására. Az intézkedések hatására a kolonizáltak ill. betegek száma lényegesen csökkent, ám a mai napig pozitív széklettenyésztési eredményekről lehet beszámolni az új betegek körében is. Mit jelent a karbapenemáz termelés? Napjaink új és egyre jelentősebbé váló antibiotikumrezisztenciája. 1999-ben írták le először Észak-Karolinában, azóta a Gram-negatív baktériumok körében terjedő legaggasztóbb rezisztencia mechanizmusként tartják számon. A leggyakrabban érintett species napjainkban a K. pneumoniae. A rezisztenciát mobilis genetikai elemek közvetítik. 2. eset: Karbapenemáz és ESBL termelő baktériumok által okozott fertőzések/ kolonizáció több intézményben régiónkban • Az első izolált eset 2008 őszén jelentkezett régiónk egyik kórházának idegsebészeti osztályán. A beteg görögországi nyaralása során szenvedett fejsérülést, Krétán operálták meg, majd lumbális drénnel került Magyarországra. A hozott drént eltávolították és az elvégzett tenyésztés mutatta ki a karbapenemáz termelő K. pneumoniae törzset. Később a beteg orr-torokváladék vizsgálata is pozitív lett. Ezen izolátumokból történtek a KPC termelésre vonatkozó megerősítő vizsgálatok. A beteg intenzív osztályon, folyamatos állapotrosszabbodás mellett szeptikus shock miatt halálozott el 2008 novemberében. • A második esetre 2009 márciusában derült fény. A 28 éves nőbeteg anamnézise azonban korábbra nyúlik vissza. 2008 októberében cholecysto-pancreatitis miatt került sebészeti ellátásra. Széles spektrumú antibiotikus terápiát követően gennyes peritonitis alakult ki, súlyos szeptikus állapottal. Állapotroszabbodás miatt újraélesztés történt, de maradandó agyi károsodás lépett fel.. 2009 februárjában többször operálták és stroke osztályon helyezték el. 2009

TISZTIORVOS


2009.05.19.

márciusában orrváladékából KPC pozitív ESBL termelő K. pneumoniae került izolálásra. • A harmadik beteg 2008 decemberében került agydaganat miatt idegsebészeti osztályos felvételre ill.o perációra.. Az operációt követő 10. napon belázasodott. MRSA pozitív tenyésztési eredmények miatt szeptikus részlegen elkülönítették. 2009 februárjában onkológiai osztályra helyezték át. Itt került sor az első KPC pozitív baktérium izolálására a beteg decubitus váladékából. • A negyedik beteget régiónk egyik városi kórházában gyomorcc. miatt operálták sebészeti osztályon. Állapotrosszabbodás miatt háromszori reoperáció történt, a beteget intenzív osztályon ápolták. Utolsó operációja városunk egyik kórházában történt és a beteg ezen kórház intenzív osztályán halálozott el 2009 februárjában. A városi kórházunkban végzett februári tenyésztési eredmények között szerepelt KPC pozitív izolátum. Az első műtétet végző városi kórház mikrobiológiai laboratóriuma is említést tett a betegből kitenyésztett meropenem rezisztens Klebsiella spp.-ről. Ezen beteg régiónk előbb említett kórházában nem járt, viszont a kórház orvosai kijárnak dolgozni az első operációt végző városi kórház intenzív osztályára. Az izolátumokból elvégzett járványügyi vizsgálatok alapján az első, második és negyedik törzs azonos PFGE mintázatot mutatott. Az ÁNTSZ járványügyi osztálya által kezdeményezett intézkedések: • A betegek zárójelentései továbbításra kerültek az OEK Kórházi Járványügyi Osztályára • A betegek elkülönítése már korábban megtörtént. • Az érintett városi kórházakban ill. a megyei kórház idegsebészeti oztályán az intenzív osztályokon járványügyi szűrővizsgálatok történtek a dolgozók és az érintett betegek körében. Nem született pozitív eredmény.

10:16

Oldal 39

A fenti esetek óta újabb 3 fertőzöttre derült fény. Mindhárom beteg elhalálozott. Közülük kettő agyi történések miatt stroke osztályra került felvételre. A harmadik beteg belgyógyászati osztályon feküdt COPD tüneteivel és nem volt intenzív osztályos ápolás a kórtörténetében. Az izolátumok járványügyi vizsgálata zajlik. Folyamatban van az esetek közötti járványügyi összefüggés felderítése is. A problémákat azért tartjuk bemutatásra érdemesnek, mert nagyon fontos rezisztenciamechanizmusok terjedéséről van szó. Az antibiotikumok alkalmazása, az infekciókontroll napjaink legfontosabb epidemiológiai feladata. A járványügy és a mikrobiológiai diagnosztika együttműködése nélkül a nosocomiális járványok beláthatatlan következményeitől kell tartanunk.

ÖSSZEFOGLALVA: Szembe kell nézni azzal, hogy .. … az AMR fokozódása egy állandó szerkezeti átalakulásban levő egészségügyben nem maradhat népegészségügyi konzekvenciák nélkül a rezisztencia változások nyomonkövetése az antibiotikum politika kialakítása szempontjából alapvető fontosságú. …. a rezisztenciaviszonyok változása helyi jellegzetességeket mutathat, amely befolyásolhatja a helyi antibiotikum választás stratégiáját nemcsak egy régión, hanem egy-egy intézményen belül is. … fontos (lenne) a helyi rezisztenciaviszonyokat összefoglaló adatbázis kialakítása a helyi antibiotikum választás egységes kidolgozásához, valamint a megyei, regionális, országos és nemzetközi változások nyomonkövetése.

Egészségfejlesztés és ÁNTSZ: tréning tapasztalatok Solymosy József Bonifácz A részvevők (177 fő, ebből egészségfejlesztéssel foglalkozó 124 fő) döntő többsége nem rendelkezik egészségfejlesztési végzettséggel, illetve egészségfejlesztési tevékenységüket a szűrési koordináció és a hatósági feladatok mellett végzik. Az egyes régiókon belül nincs rendszeres alkalom arra, hogy az egészségfejlesztési gyakorlatot, saját tapasztalataikat egymással megosszák, így az egyik legfontosabb siker kritériumnak azt tartjuk, hogy megállapodás született, hogy régión belül legalább kéthavonta egy - egy napot saját közös feladataik megbeszélésére szánnak, amivel a szakmai közösségi támogatottságot erősítik.. A közösségfejlesztés- egészségfejlesztés- koalíció építés összefüggését sikerült tisztázni, a területi munkát reményeink szerint minden régióban megkezdték. A mennyiségi elemzés során a régió egészségfejlesztőinek számát a régió lakosságához, település számához és kistérségeinek számához viszonyítottuk. Ebből is kiderül, hogy az ÁNTSZ területi hálózatának humán kapacitása az egészségfejlesztés területén belső aránytalanságokat mutat. A minőségi elemzés az igények, elvárások és azok teljesülésének elemzése alapján történt. 167 megfogalmazott

TISZTIORVOS

elvárásból a 64% volt egyedi. A 113 egyedi elvárás 15%-a mind a hét régióban megjelent. A mindenhol megjelenő elvárások 45%-a volt gyakorlat orientált, 30%-a elmélet orientált, 20%-a szakmai közösség orientált és 5% irreális, általános. Az összes megfogalmazott elvárás 4%-a nem teljesült, 14%-a részben teljesült és 82%-a teljesült. Az elvárások jól tükrözik, hogy az egészségfejlesztési ismeretek elméleti megalapozására és egységesítésére folyamatosan szükség van. A szakmai közösségi támogatással kapcsolatos igények viszonylag magas aránya jelzi, hogy többnyire a kistérségek szintjén magányos szakmai munka folyik az egészség fejlesztésében. A tréning hatásának megerősítésére illetve az elért attitűd és ismeretváltozás monitorozása érdekében fontosnak tartjuk, hogy szeptember hónapban ismét találkozzunk a régiókban azokkal, akik a tréningeken részt vettek, hogy az előrehaladást megbeszéljük a felvetődött kérdésekre közösen adjunk választ. Az ÁNTSZ szolgáltató funkcióinak megerősítésével kapcsolatos kihívások között a kistérségi egészségfejlesztők humán kapacitásának fejlesztése lényegi elem.

39


2009.05.19.

10:16

Oldal 40

Pályázati lehetőségek az ÁNTSZ intézeteiben Szőke Katalin A pályázati rendszerű támogatásosztás a rendszerváltással jelent meg Magyarországon. Az első magánadományozó, a Soros Alapítvány sokáig egyedül képviselte a támogatói kört. vékenysége, az általa követett gyakorlat mintaként szolgált a színtéren később megjelent szervezetek számára. Az Alapítvány Egészségügyi Rendszerfejlesztési programjának keretében olyan modellértékű kezdeményezéseket indított el (pl. házi ápolás, hospice, egynapos sebészet, kórházak minőségbiztosítási programja stb.), melyek a teljes egészségügyi ellátórendszer strukturális változását segítették elő. A szociális, környezetvédelmi területekre átnyúló programok (pl. hajléktalanok tüdőszűrése, leszakadó rétegek egészségi állapotának javítása, környezet-egészségügyi rehabilitációs programok, települési egészségterv) pedig az együttműködést segítették elő a kormányzati, területi és települési szinteken. A különböző külföldi magánadományozók megjelenését követően állami pályázati intézmények is létrejöttek, kiépítve saját szervezeti rendszerüket. Az Egészség Évtizedének Nemzeti Programja elfogadásával a pályázati lehetőségek a színterekre való kiterjesztésével, már nem csak a szűken vett egészség(ügyi) szakmai tevékenységek élveztek támogatást, hanem számos olyan program, amely a helyi erőforrásokra építve segítették az egészséget támogató környezet kialakítását. A legnagyobb változást az Európai Uniós pályázati források hozzáférhetősége jelentette. Az EU-s támogatások egyrészt a már meglévő technikákra, valamint néhány felkészült, támogatások odaítélésében gyakorlatot szerzett szervezet közreműködésére támaszkodtak. A kilencvenes évek végétől az EU-s források nagysága és köre folyamatosan bővült egészen az uniós csatlakozásig, amikortól már a Strukturális Alapok nyújtottak lehetőséget projektek finanszírozására. Az első Nemzeti Fejlesztési Tervet (2004-2006) követő Új Magyarország Fejlesztési Terv (ÚMFT) (2007-2013) keretében eddig nem látott mennyiségű forrás áll Magyarország rendelkezésére, amelyben az egészségügyi infrastrukturális fejlesztések, valamint a Társadalmi Megújulás Operatív Programok (TÁMOP) sorában a népegészségügy számos területe juthat többletforráshoz.

AZ ÁLLAMI NÉPEGÉSZSÉGÜGYI ÉS TISZTIORVOSI SZOLGÁLAT PÁLYÁZATI TEVÉKENYSÉGEI Az ÁNTSZ intézetei számára nem újdonság hazai és nemzetközi pályázatok írása és megvalósítása. Az országos intézetek régóta vesznek részt kutatási, fejlesztési pályázatokban, közvetlen Európai Uniós együttműködésekben. Az ÚMFT elindulásával pedig már az Országos Tisztifőorvosi Hivatal és regionális intézetei is kiemelt projektek és pályázati programok aktív részesei lesznek. A pályázatok számának növekedése miatt, valamint a hatékonyabb erőforrás kihasználás érdekében egy olyan új szervezeti egység létrehozására volt szükség, amelynek feladata a források op-

40

timális felhasználásának, a pályázatok összhangjának, valamint a pályázati tevékenységek átláthatóságának biztosítása, amely lehetővé teszi az intézményrendszerben működő pályázattal kapcsolatos tevékenységek átfogó koordinálását. A pályázati iroda az ÁNTSZ intézeteiben megvalósuló pályázati projektek és készülő pályázatok adatainak nyilvántartása, dokumentálása és a pályázatok előrehaladásának figyelemmel kísérése mellett pályázatfigyeléssel, pályázati tanácsadással is foglalkozik. Az iroda koordinálja az OTH kiemelt pályázatait az ötlettől, a pályázatíráson és megvalósításon át az elszámolásig. Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal több TÁMOP (Társadalmi Megújulás Operatív Program) projektben szerepel kiemelt projektgazdaként, így az „Országos egészségmonitorozási rendszer kiépítése” című projektben, a „Koragyermekkori fejlesztés (0-7 éves)” projektben, valamint a „Szűrőprogramok Országos Kommunikációja” (SZOK) című programban. Az első – pozitív támogatási döntéssel rendelkező – projekt a Szűrőprogramok Országos Kommunikációja (SZOK) 2009 júniusában indul el azzal a céllal, hogy a célcsoportok megismerjék a célzott, lakossági szűrések fontosságát és éljenek a szervezett onkológiai (emlő és méhnyak) szűrővizsgálatok, illetve a szív-érrendszeri rizikószűrések lehetőségével. A projekt a folyamatos kommunikáció eszközével a kockázati csoportba tartozó lakosság szűréseken való aktívabb részvételét kívánja elérni, s ezáltal a fenti betegségekből következő korai halálozás számának és arányának csökkenését elősegíteni. A projekt egyik feladata a lakossági kommunikáció stratégiájának megalkotása. A projekt elősegítheti – az elsődleges megelőzést is szolgáló – egészségtudatos és öngondoskodó magatartás kialakításával összefüggő ismeretek és készségek elsajátítását, különös figyelmet fordít a szűrővizsgálattal kapcsolatos tájékoztatásra, ismeretterjesztésre, befolyással van a céllakosság információn alapuló döntésére, ösztönzőleg hat a szűréssel kapcsolatos magatartásra. A stratégia egyrészt kampányszerű elemeket tartalmaz, másrészt pedig állandósított egészségfejlesztési tevékenységeket. A projekt másik feladata interaktív tájékoztatók szervezése egészségügyi szakemberek, elsősorban a céllakossággal szoros közelségben élő alapellátás orvosai és szakdolgozói számára, akik felvilágosítással, a felmerülő kérdések megválaszolásával, ráhatással, motiválással képesek hatni a szűrővizsgálatra meghívottakra, annak érdekében, hogy fogadják el a felajánlott szűrővizsgálatot. A tájékoztatók célközönségét alkotják azok az államigazgatási, politikai, gazdasági, egyházi, társadalmi személyek is, akik példamutatással és adminisztratív lehetőségeiken keresztül megkönnyíthetik a lakosság szűrésen való részvételét, vagy arra bármely módon hatással képesek lenni. Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (OTH), mint projektgazda, a projekt megvalósításának két éves időtartama alatt a regionális és kistérségi intézetekkel, valamint az országos intézetekkel és professzionális kommunikációs szervezetekkel együttműködve végez folyamatos egészségkommunikációs tevékenységet.

TISZTIORVOS

TISZTIORVOS május

Recommend Documents