Tijdschrift voor Geneeskundig Adviseurs in particuliere Verzekeringszaken. GAVscoop jaargang 10, nummer 4, december pag. 86 Van de redactie

December

4 2006

Ti j d s c h r i f t v o o r G e n e e s k u n d i g A d v i s e u r s i n p a r t i c u l i e r e Ve r z e k e r i n g s z a k e n GAVscoop jaargang 10, nummer 4, december 2006

Inhoudsopgave: pag. 86

Van de redactie

pag. 87

Van het bestuur

pag. 88

PDD-NOS in verzekeringen en letselschades: een verkenning F.G.P. van der Burg

pag. 94

Verwijzen en werk hervatten S. Knepper

pag. 96

C-reactive protein Dr. R.J. Kraaijenhagen

pag. 100

Professionalisering in de medische advisering Dr. F.A.J.M. van den Wildenberg

pag. 103

Voor u gelezen: Aansprakelijkheid van artsen

pag. 104

Agenda

pag. 104

Colofon

Gewijzigd: [email protected] http://www.gavscoop.nl

Van de Redactie Panta rhei. onderwerp heeft. Vanaf deze plaats wens ik hem veel succes en steun bij het vervullen van zijn niet geringe taak als voorzitter van de vereniging. Nog meer veranderingen. De GAV basiscursus, met enige weemoed denk ik terug aan een voorbij tijdperk. De laatste cursus is tot een goed einde gebracht. Wij zijn verheugd dat wij in dit nummer van GAVscoop een proeve daarvan konden opnemen. De GAV basiscursus, later GAVcursus geheten, is niet meer, naar een vervolg wordt gezocht. In dit verband, en zijdelings ook in verband met de discussie rond titel-behoud, wijs ik u graag op de lezenswaardige bijdrage van collega Van den Wildenberg. Hoewel op persoonlijke titel geschreven, wordt diens visie ongetwijfeld in brede GAV-kring gedragen. Ik zou nog wel even door kunnen gaan met het opnoemen van veranderingen, maar dan is het eind letterlijk zoek. Eén verandering kan ik u niet onthouden. Het Bestuur van de SBVO heeft het als uitgever van GAVscoop nuttig en wenselijk geoordeeld GAVscoop op internet te vertegenwoordigen met een eigen website. GAVscoop is op het internet te vinden op http://www.GAVscoop.nl. Ook het emailadres is gewijzigd, u kunt ons bereiken via [email protected]. Een en ander impliceert overigens niet dat de pagina’s grote wijzigingen hebben ondergaan, lay out en kleurstelling zal u bekend voorkomen. Iets moet toch hetzelfde blijven, voorlopig althans!

Hoe treffend juist is deze uitspraak! Het zal wel een illusie zijn te denken dat dat juist nu in deze tijd het geval is. Ongetwijfeld zijn veranderingen en evoluties zo oud als het heelal zelf. Maar selfcentred spelen veranderingen die zich op dit moment voordoen toch wel een hele grote rol. Wat te denken van de problematiek rond de houdbaarheidsdatum van de titel “arts”? Wat moeten wij, medisch adviseurs, bij uitstek dagelijks bezig in het uitgebreide veld van medisch kennen en kunnen, daar van vinden? En moeten wij voor onszelf op dit moment maatregelen nemen om problemen op termijn te voorkomen? Dat gaat toch wel erg lijken op de verborgen programma’s van de belastingdienst. Daar blijkt immers ook altijd achteraf dat je eerder maatregelen had moeten nemen ten einde vervelende gevolgen te vermijden, maatregelen waar je op het moment zelf geen weet van had. Want net als de huidige politiek is ook de belastingsdienst bekend met het low profile invoeren van vervelende zaken. De discussie rond het behoud van de titel “ arts” zal één van de aandachtspunten van het vernieuwde Bestuur van de GAV zijn. Want ook het GAV Bestuur is vernieuwd. Collega Schuwirth ben ik erkentelijk, naast andere zaken, voor zijn immer waardevolle bijdragen aan GAVscoop. Ik heb mij steeds gerealiseerd dat de vervulling van mijn op zo korte termijn gedane oproepen niet altijd op een geschikt moment kwamen, reden te meer om deze inzet te waarderen. Collega Israëls heeft met zijn bijdrage een goede start gemaakt. Een bijdrage, die, een toevallige samenloop van omstandigheden overigens, ook veranderen als

GAVscoop, jaargang 10 nummer 4, december 2006

K . d e Wi l d e

86

Van het Bestuur “Alles moet veranderen, opdat alles bij hetzelfde blijft” Zó liet Giuseppe Tomasi di Lampedusa het zijn hoofdpersoon zeggen in zijn onvolprezen Tijgerkat. Wat wilde uw kersverse voorzitter daarmee zeggen, toen hij de scheidende voorzitter Wim Schuwirth toesprak? Welke veranderingen en wat blijft hetzelfde?

we al zo divers zijn met specialisten op het gebied van leven, arbeidsongeschiktheid, personenschade en zorgverzekeringen, dan is er ook plaats voor andere dokters die “iets met verzekeren hebben”. We kunnen van elkaar leren, onze gezichtskring wordt erdoor vergroot. We hebben gemerkt dat aantallen spreken: een eigen, door de overheid erkende, registratie als medisch adviseur in particuliere verzekeringszaken zat er niet in. Als we de samenwerking zoeken met andere verenigingen op verzekeringsgebied lukt dat ongetwijfeld wel. Laten we die samenwerking met de collegae werkzaam in de publieke sector en in aanverwante verzekeringsgebieden dan ook tot stand brengen.

Onze GAV zal zich moeten aanpassen aan de stormachtig verlopende veranderingen in de maatschappij en de verzekeringswereld in het bijzonder. De consument is mondig en vaak goed geïnformeerd, de regelzucht neemt toe in een complexer wordende wereld, publieke verzekeringen verschuiven naar de private markt. Verzekeringen wil men snel zonder veel poespas aan de man brengen. De WAO heeft het veld geruimd voor de WIA, die naar verwachting verder verschraald zal worden, hetgeen enorme mogelijkheden voor de particuliere verzekeraars biedt. Belangenbehartigers weten beter dan ooit de zwakke plekken in verzekeringsovereenkomsten te vinden, met ingewikkelde langdurige procedures tengevolge. Zorgverzekeringen zijn ingrijpend veranderd met meer het accent op verstrekkingen.

Wat te denken van verdere openheid naar de verzekeraars zelf, het Verbond van Verzekeraars en de beroepsorganisaties? Deze contacten zullen we dienen uit te breiden. We hebben veel te bieden door onze kennis en inzicht in weten regelgeving. Het zal onze opdrachtgevers nog meer dan voorheen duidelijk gemaakt moeten worden dat het medisch advieswerk bij de dokter thuishoort, althans onder zijn/haar supervisie, en niet allen omdat de weten regelgeving dat nu eenmaal zo voorschrijft. Omgekeerd zullen we door te luisteren eerder beseffen wat er van een medisch adviseur verlangd wordt. Bovenal hebben we een goede, aan onze behoeften aangepaste opleiding nodig. Een brede basis en daar bovenop een ruim keuzeprogramma met modules, zodat ieder een richting kan kiezen die bij hem of haar past, allemaal leidend tot een erkenning als verzekeringsarts, maar met verschillende specialisaties.

Hoe hebben we daar als medisch adviseurs op ingespeeld? Realiseren we ons de consequenties van al deze veranderingen? Is onze kennis op peil? En zijn we nog steeds een goede gesprekspartner in deze wereld? Staan we pal voor onze mening, rekening houdend met de nuances, zonder dat we ons van de plaats laten drukken? Het zal duidelijk zijn dat we het niet meer alleen op eigen kracht kunnen. De tijd van de solistisch optredende medisch adviseur is definitief voorbij. We hebben elkaar nodig voor specialistisch advies, we moeten luisteren naar mensen werkzaam in andere disciplines: actuarissen, arbeidsdeskundigen, advocaten, marketingmensen en vele anderen.

Wat hetzelfde moet blijven is dat we ons vak beheersen, dat we goed zijn als dokter. Als we dat bereiken en vasthouden en onze positie als medisch adviseur in de verzekeringswereld helder is voor iedereen, volgt de erkenning vanzelf.

Veranderen betekent aanpassen. We dienen onze vakkennis en vaardigheden up-to-date te houden, helder te communiceren en ons open te stellen voor meningen en wensen van opdrachtgevers en klanten. Ook onze GAV zal zich meer moeten openstellen. Als


S . P. I s r a ë l s Vo o r z i t t e r G AV

87

Scriptie in het kader van de GAV opleiding geneeskundig adviseur particuliere verzeringszaken, samenvatting

PDD-NOS in verzekeringen en letselschades: een verkenning. F.G.P. van der Burg, namens de scriptiegroep*

PDD-NOS is een aandoening die valt onder de pervasieve ontwikkelingsstoornissen, samen met autisme, het syndroom van Asperger, het Rett’s syndroom en de Childhood Disintegrative Disorder. PDD-NOS is een restgroep: als de afwijkingen / stoornissen (net)niet voldoen aan de criteria van de andere aandoeningen dan volgt de conclusie PDD-NOS. Hiermee is meteen aangegeven dat in deze restgroep een grotere variatie aan afwijkingen / stoornissen te vinden is. De laatste (schattings)cijfers voor de incidentie van PDD-NOS in Nederland spreken van 8 tot 18 op de 10.000 1. Hieronder volgt eerst een gedeelte over de diagnostiek van PDD-NOS en daarna wat de betekenis is van PDD-NOS bij levensverzekeringen, arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, letselschadezaken en zorgverzekeringen.

Criterium A

Diagnostiek

Rubriek 2 Kwalitatieve tekortkomingen in communicatie: a) vertraagde taalontwikkeling (of gewoon geen taalontwikkeling), niet gepaard gaande met alternatieve communicatiewijzen als gebaren of mimiek; b) bij degenen waarbij wel taalontwikkeling plaatsvindt: opvallende tekortkomingen in de capaciteit om gesprekken met anderen te beginnen of gaande te houden; c) stereotiep en repetitief gebruik van taal of idiosyncratisch taalgebruik; d) gebrek aan gevarieerd, spontaan doe-alsof-spel of sociaal limitatief spel aangepast aan het ontwikkelingsniveau.

Er moeten minstens zes items gescoord worden in de rubrieken 1, 2 en 3 hieronder, met een minimum van twee uit rubriek 1 en minstens één uit de overige rubrieken. Rubriek 1 Kwalitatieve tekortkomingen in sociale interacties: a) opvallende afwijkingen in het gebruik van nonverbale gedragingen als oogcontact, gelaatsuitdrukkingen, lichaamshoudingen en gebaren in sociale interactie; b) tekortkomingen in het ontwikkelen van passende relaties met leeftijdsgenoten; c) gebrek aan het spontaan delen van vreugde, interesses of prestaties met andere mensen; d) gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid.

Omdat het Rett’s syndroom en de Childhood Disintegrative Disorder zeer zeldzaam zijn, is het van belang de diagnostische fase vooral op autisme en het syndroom van Asperger te richten. In de restgroep zal het veelal om PDD-NOS gaan. Criteria voor autistische stoornissen (DSM IV code 299.00): Voor de diagnose autisme moet voldaan worden aan criteria A, B en C.

Rubriek 3 Restrictieve, repetitieve en stereotiepe gedragspatronen, interesses en activiteiten: a) sterke preoccupatie ten opzichte van één of meer stereotiepe en beperkte interessegebieden, hetzij abnormaal in intensiteit, hetzij in invalshoek; b) inflexibele gebondenheid aan specifieke, nonfunctionele routines of rituelen; c) stereotiepe en repetitieve motorische activiteiten; d) extreem gefixeerd op delen van voorwerpen.

*Scriptiegroep bestaande uit: mevrouw A. de Vries, J. van der Mannen, C.A.M van Exsel, F.G.P. van der Burg, dr. S.G.M. Meuwissen Correspondentieadres: F.G.P. van der Burg, RGA, Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer, [email protected]


88

Criterium B

c) stereotiepe en repetitieve motorische gedragswijzen; d) persistente preoccupaties met delen van voorwerpen.

Er moet een vertraging of abnormaal functioneren zijn in op zijn minst één van de volgende gebieden, met start van de problemen voor de leeftijd van drie jaar: a) sociale interactie; b) taal als sociaal communicatiemiddel; c) symbolisch en verbeeldend spel.

3. De stoornis veroorzaakt klinisch significante tekortkomingen in sociaal, tewerkstellings- of ander belangrijk functioneringsdomein. 4. Er is klinisch geen significante algemene vertraging in taalontwikkeling.

Criterium C De opgemerkte stoornissen worden niet beter beschreven door het Rett's syndroom of door de Childhood Disintegrative Disorder.

5. Er is klinisch geen significante vertraging in de cognitieve ontwikkeling of in de ontwikkeling van leeftijdseigen zelfhulp vaardigheden, aangepast gedrag of interesse in de omgeving.

Criteria voor het syndroom van Asperger (DSM IV code 299.80) zijn: 1. Kwalitatieve tekortkoming in sociale interactie zich uitend in minstens twee van de volgende kenmerken: a) opvallend tekort in het gebruik van veelvuldige non-verbale gedragingen als oogcontact, gelaatsuitdrukking, lichaamshoudingen en -bewegingen ter regulatie van sociale interactie; b) gebrekkige ontwikkeling van aan ontwikkelingsniveau aangepaste relaties met leeftijdsgenoten; c) een tekort in het spontaan delen van vreugde, interesses of prestaties met andere mensen; d) gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid.

6. Criteria voor andere specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornissen of schizofrenie worden niet beantwoord. Criteria voor Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified (PDD-NOS) (synoniem: atypisch autisme): Deze categorie wordt voorbehouden voor ernstige en pervasieve tekortkomingen in de ontwikkeling van wederkerige sociale interactie of verbale en non-verbale communicatievaardigheden, of wanneer stereotiepe gedragspatronen, interesses en activiteiten aanwezig zijn, maar de criteria voor de specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornissen niet gehaald worden.

2. Restrictieve repetitieve en stereotiepe gedragspatronen, interesses en activiteiten die voldoen aan tenminste één van de volgende criteria: a) sterke preoccupatie ten opzichte van één of meer stereotiepe en restrictieve interessepatronen, abnormaal zijnde in hetzij intensiteit, hetzij invalshoek; b) schijnbaar inflexibele vasthoudendheid aan specifieke, nonfunctionele routines of rituelen;

Op basis hiervan kan tenslotte een handzame diagnostische beslisboom worden gemaakt. Het uitgangspunt hiervoor is de indeling zoals die in bovenstaande te vinden is bij 'Criteria voor autistische stoornissen'; A1 verwijst hierbij naar 'Criterium A, Rubriek 1', etc.

5 4

3 1

2

Onderling verband tussen relevante DSM-III revised * classificatiecategorieën. 1. autistic disorder; 2. pervasive developmental disorder not otherwise specified; 3. attention deficit hyperactivity disorder; 4. Gilles de la Tourette’s syndrome, tics; 5. obsessive-compulsive disorder.

* Uit: Het stellen van de diagnose bij kinderen met autisme en verwante contactstoornissen, R.B. Minderaa. Ned Tijdschr Geneeskd. 1989 Feb 4;133(5):222-5.


89

Vraag 1: Wordt voldaan aan de criteria voor autistische stoornissen? Ja: dan is de diagnose autistische stoornis. Nee: dan vraag 2.

premie betaald moet worden. Als voor deze groep een percentage premieopslag geadviseerd wordt, is dit in absolute zin minimaal. Op de website van GAVscoop is de vragenlijst opgenomen die toegestuurd wordt aan de (ouders van) kandidaat-verzekerde.

Vraag 2: Wordt voldaan aan alle eisen bij A1, A3 en B? Ja: dan is de diagnose Syndroom van Asperger. Nee: dan vraag 3. Vraag 3: Bestaat in één van de drie criteria A1, A2 of A3 een ernstige tekortkoming? Ja: dan is de diagnose PDD-NOS.

PDD-NOS in arbeidsongeschiktheidsverzekeringen Wanneer in het acceptatietraject zou blijken dat de kandidaat-verzekerde onder behandeling, controle of begeleiding is in verband met een PDD-NOS zal een afwijzing volgen. Mocht de situatie zich voordoen dat pas tijdens een ziekteperiode duidelijk wordt dat het gaat om PDDNOS, en er is geen sprake van verzwijging, dan zou een poging ondernomen moeten worden om een dergelijke verzekerde te begeleiden naar ’beschermd’ werk. Dit betreft werk waar altijd iemand aanwezig is om op terug te vallen, waar duidelijke opdrachten gegeven worden en waar geen eisen gesteld hoeven te worden op het gebied van de communicatie. Tevens moet er sprake zijn van een rustige werkplek zonder veel afleidende prikkels (geluid, licht, inrichting).

De afgrenzing met andere ziektebeelden is moeilijk. Ter illustratie treft u het onderstaand plaatje aan waarbij het onderling verband tussen PDD-NOS en (een aantal) andere ziektebeelden is verbeeld. PDD-NOS in levensverzekeringen Mensen met PDD-NOS worden met de huidige manuals / richtlijnen afgewezen voor een levensverzekering. Binnen de groep mensen met PDD-NOS bestaat veel variatie in de ernst van de afwijking, waardoor ook het risico heel gevarieerd is. Daarom is het wenselijk om binnen deze groep een differentiatie te maken. Dit heeft als doel degene zonder een sterk verhoogd risico toch een passende aanbieding te kunnen doen. Het idee is dat het aantal mensen dat de diagnose PDD-NOS ’krijgt’ enigszins toeneemt door betere bekendheid met het beeld en als gevolg daarvan betere diagnostiek. Binnen de groep met PDD-NOS neemt het aantal mensen met relatief lichte afwijkingen toe waardoor het risico gunstiger wordt. Wel moet er bij acceptatie het besef blijven dat binnen de groep mensen met PDD-NOS er een groep blijft bestaan met een sterk verhoogd risico waarvoor geen passende aanbieding mogelijk is.

PDD-NOS in letselschade Aangezien PDD-NOS een ontwikkelingsstoornis is, ligt het verband met een trauma of ander letsel niet voor de hand. Toch kan de stoornis in de letselschade een rol spelen,met name als pre-existente afwijking in letselschadezaken waarin kinderen hoofd- of hersenletsel hebben opgelopen en er een ontwikkelingsachterstand ontstaat. Het is dan zeer lastig om een goede inschatting te maken van het aandeel van de PDD-NOS en de gevolgen van het ongeval. Diverse symptomen worden zowel bij de autistische spectrumstoornis als bij het traumatisch hersenletsel beschreven. Dit betreft: • stoornissen van het taalbegrip • verhoogde prikkelbaarheid • soms apathie, soms ongeremdheid met hyperactiviteit en impulsiviteit • versterkt op zichzelf gericht zijn • terugtrekken uit sociale situaties

Belangrijke factoren om op te differentiëren zijn: • het IQ, of als afgeleide de schoolprestaties - een lager IQ geeft ongunstiger risico; • zelfredzaamheid - meer hulp nodig geeft ongunstiger risico; • agressief gedrag - aanwezigheid van agressief gedrag is ongunstiger; • leeftijd waarop de diagnose is gesteld - hoe jonger hoe ongunstiger; • begeleiding / behandeling - meer begeleiding geeft ongunstiger risico.

Twee van de drie hoofdsymptomen van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, tekortkomingen in sociale interacties en in communicatie, worden dus ook bij hersenletsel beschreven. Dat is niet het geval ten aanzien van het derde hoofdsymptoom, de repetitieve en stereotiepe gedragingen. Omdat dit derde hoofdsymptoom ook bij PDD-NOS niet op de voorgrond staat, zal het klinische beeld van hersenletsel, ten aanzien van de autistische spectrumstoornissen, vooral sterk op PDD-NOS kunnen lijken. Om hier tot afgrenzing te komen van eventuele

Een belangrijke bijkomende niet-medische factor is dat het veelal om een uitvaartkostenverzekering voor een kind gaat. Dit zijn relatief kleine bedragen met de bijpassende premie. Aangezien het opvragen van informatie bij de huisarts en/of specialist naar verhouding erg kostbaar is wordt dit bij voorkeur niet gedaan. Verder is het zo dat voor kinderen een veel lagere


90

verworven traumatische letsels zal de hetero-anamnese uitgediept moeten worden. Informatie van bijvoorbeeld de leerkracht(en) betreffende gegevens over het functioneren voor en na het ongeval, zal onontbeerlijk zijn. Ter afsluiting zal een expertise door een kinderneuroloog met aandacht voor pervasieve ontwikkelingsstoornissen moeten plaatsvinden.

Daarnaast kunnen er nog aanpassingen op school nodig zijn (remedial teaching, aangepaste klassengrootte, e.d.). Dat blijft hier echter buiten beschouwing aangezien dit tot de kosten van het onderwijs behoort. Conclusies en aanbevelingen • PDD-NOS is de restcategorie van de pervasieve ontwikkelingsstoornissen. • Het is belangrijk om in de diagnostische fase autisme en het syndroom van Asperger uit te sluiten. • PDD-NOS komt in Nederland voor met een incidentie van 8-18 per 10.000. • Voor levensverzekeringen is acceptatie (met een premieverhoging) van PDD-NOS met gunstige kenmerken mogelijk. • Een aanvraag met PDD-NOS voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering leidt tot een afwijzing. • Bij het ontdekken van PDD-NOS tijdens de verzekering is begeleiding naar een beschermde werkplek het traject van eerste keus. • In letselschadezaken is het zeer lastig, vooral bij kinderen, om gevolgen van hersenletsel en klachten door PDD-NOS als pre-existente aandoening uit elkaar te halen en/of te houden. Expertise onderzoek door een kinderneuroloog met aandacht voor PDD-NOS is noodzakelijk. • In zorgverzekeringen zijn PDD-NOS’ers moeilijk tegen een normale premie aanvullend te verzekeren. Ondanks het feit dat veel kosten vanuit de AWBZ en het onderwijs gedekt worden.

PDD-NOS in zorgverzekeringen Voor de diagnose PDD-NOS wordt gesteld zal het kind, om andere oorzaken uit te sluiten, eerst volledig onderzocht moeten worden door een kinderarts en neuroloog. Deze kosten worden gedekt door de Zorgverzekeringswet. Vervolgens zal, wanneer de ernst van de aandoening dat noodzakelijk maakt, een verwijzing naar en behandeling binnen de psychiatrie of instellingen voor Jeugdzorg moeten plaatsvinden. Beide instanties worden vanuit de AWBZ gefinancierd. Bij de behandeling kunnen ook geneesmiddelen worden voorgeschreven, bijvoorbeeld Ritalin of andere middelen. De kosten van de geneesmiddelen zijn voor rekening van de zorgverzekering of, afhankelijk van het vergoedingsregime, gedeeltelijk voor rekening van de persoon zelf. Tenslotte kunnen er nog andere vormen van behandeling plaatsvinden, zoals logopedie of het toepassen van hulpmiddelen wanneer bijvoorbeeld ook dyslexie aanwezig is. Deze kosten worden in het algemeen door de Zorgverzekeringswet gedekt. Literatuurlijst 1.

Berckelaer-Onnes IA, [Sixty years of autism], Ned Tijdschr Geneeskd. 2004 May 22;148(21):1024-30. Review. Dutch. PMID: 15185436 [PubMed - indexed for MEDLINE] 2. Burd L, Kerbeshian J, Westerland A, Labine J, Barth A, Klug MG, Wagner K. , Prospective long-term follow-up of patients with pervasive developmental disorders. J Child Neurol. 2002 Sep;17(9):681-8. PMID: 12503645 [PubMed - indexed for MEDLINE] 3. Koenig K., Scahill L., Assessment of children with pervasive developmental disorders. J Child Adolesc Psychiatr Nurs. 2001 Oct-Dec;14(4):159-66. Review. PMID: 11767506 [PubMed - indexed for MEDLINE] 4. Larsen FM, Mouridsen SE. The outcome in children with childhood autism and Asperger syndrome originally diagnosed as psychotic. A 30-year follow-up study of subjects hospitalized as children. Eur Child Adolesc Psychiatry. 1997 Dec;6(4):18190. PMID: 9442996 [PubMed - indexed for MEDLINE] 5. Luteijn EF, Serra M, Jackson S, Steenhuis MP, Althaus M, Volkmar F, Minderaa R. How unspecified are disorders of children with a pervasive developmental disorder not otherwise specified? A study of social problems in children with PDD-NOS and ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2000 Sep;9(3):168-79. PMID: 11095039 [PubMed - indexed for MEDLINE] 6. Ruberman L. Psychotherapy of children with pervasive developmental disorders. Am J Psychother. 2002;56(2):262-73. Review. PMID: 12125303 [PubMed - indexed for MEDLINE] 7. Searcy E. Helping the patient who has pervasive developmental disorder. JAAPA. 2001 Oct;14(10):39-41, 44-5. Review. No abstract available. PMID: 11715674 [PubMed - indexed for MEDLINE] 8. Volkmar, Klin - Asperger’s disorder 9. Volkmar FR, Shaffer D, First M. PDDNOS in DSM-IV. J Autism Dev Disord. 2000 Feb;30(1):74-5. No abstract available. PMID: 10819126 [PubMed - indexed for MEDLINE] 10. Walker DR, Thompson A, Zwaigenbaum L, Goldberg J, Bryson SE, Mahoney WJ, Strawbridge CP, Szatmari P. Specifying PDD-NOS: a comparison of PDD-NOS, Asperger syndrome, and autism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004 Feb;43(2):172-80. PMID: 14726723 [PubMed - indexed for MEDLINE] 11. Williams K, Glasson EJ, Wray J, Tuck M, Helmer M, Bower CI, Mellis CM. Incidence of autism spectrum disorders in children in two Australian states. Med J Aust. 2005 Feb 7;182(3):108-11. PMID: 15698353 [PubMed - indexed for MEDLINE]


91

Onderstaande vragenlijst maakt onderdeel uit van voorgaand artikel. De vragenlijst kan gedownload worden van www.gavscoop.nl Red.

Vragenlijst PDD-NOS Autisme, PDD-NOS, Asperger syndroom en vergelijkbare beelden Onde rstaan de vragen lijst wo rd t voo r a lle le e ftijden g ebru ikt. Wilt u ook v ragen d ie voor u on lo gisch zijn zo vo lled ig moge lijk bea ntwoo rden ?

Betreft Naam : Adres : Ingevuld door :

1.

Geboren : Woonplaats : Relatie tot bovenstaande :

Op welke leeftijd zijn de eerste verschijnselen ontstaan? _________________________________________________________________________________

2.

Wat waren de verschijnselen aanvankelijk? _________________________________________________________________________________

3.

Op welke leeftijd is de diagnose gesteld? _________________________________________________________________________________

4.

Wat is de exacte diagnose? _________________________________________________________________________________

5.

Welke verschijnselen / klachten zijn er nu nog? _________________________________________________________________________________

6.

Zijn er andere diagnoses gesteld, zoals depressie, angststoornis, persoonlijkheidsstoornis, sch izofr enie, p sy chose, misbru ik v an midd elen of alcoho l, b order line?

ja/n ee

Zo ja, welke? _____________________________________________________________________ 7.

Is er ook sprake van of is er sprake geweest van een lichamelijke stoornis?

ja/nee

Zo ja, welke? _____________________________________________________________________ 8.

Waaruit bestaat of bestond de behandeling? a. Medicijnen

ja/nee van ________ tot ________ welke dosering

welke ______________________

____________________________________________

b. Therapie

ja/nee van ________ tot ________

welke ______________________

c. Adviezen

ja/nee van ________ tot ________

welke ______________________

d. Psychiater

ja/nee van ________ tot ________

welke ______________________

e. Psycholoog / Psychotherapeut / RIAGG ja/nee van ________ tot ________


92

welke ______________________

9.

f. Opname

ja/nee van ________ tot ________

g. Dagbehandeling

ja/nee van ________ tot ________

welke ______________________

h. Overige

ja/nee van ________ tot ________

wat ______________________

Is g ewoon / r egu lier ond erw ijs g evo lgd?

ja/n ee

Zo ja, is er spr ake g ew eest v an doublures / "b lijv en zitten"?

ja/n ee

10. Is d e scholing afgemaakt en/of is een d ip loma behaald? Zo ja, wat is het hoogst behaalde diploma?

_____________________________________________

11. Is er spr ak e g ew eest v an agressief of ro ek eloos gedr ag ? Zo ja, wanneer?

ja/n ee

ja/n ee

__________________________________________________________________

Wanneer werd speciaal onderwijs gevolgd?

van ______________

tot ______________

12. Hoe is de woonsituatie? inwonend (bij ouders / familie) zelfstandig met of zonder partner begeleid wonen met of zonder medebewoners overdag of s' nachts onder begeleiding / zorg opgenomen in gespecialiseerd instituut / psychiatrische inrichting anders, namelijk _______________________________________________________________ 13. Hoe verloopt de communicatie? kan goed spreken, respectievelijk de conversatie verloopt (vrij) normaal praat bijna niet praat wel maar zonder normale communicatie er is zo goed als geen communicatie op welke manier dan ook anders, namelijk _______________________________________________________________ 14. Is er sprake van arbeid in loondienst, als zelfstandige of als vrijwilliger? Zo ja, welke en voor hoeveel per week?

_______________________________________________

15. Is er recht op een uitkering (WAJONG, WAO, WAZ, AAW, WW, bijstand?) Zo ja, welke en sinds wanneer?

ja/nee

______________________________________________________

16. Is er een schatting gemaak t van h et I Q? Zo ja, hoe hoog ligt dit IQ?

ja/nee

ja/n ee

_________________________________________________________

17. Is er een schatting gemaak t van d e leef tijd v an fun ctioner en ? Zo ja, op welke leeftijd ligt dit functioneren?


ja/n ee

___________________________________________

93

Verwijzen en werk hervatten. Over de rol van de medisch adviseur. S.Knepper*

1. Inleiding. Behalve zichzelf als onderzoeksinstrument kan de medisch adviseur sinds jaar en dag het middel van de medische expertise inzetten. Bij de beoordeling van letselschade geldt het NPP-adagium daar terughoudend mee om te springen2. Dat is in het kader van arbeidsongeschiktheid niet anders. De medisch specialist is deskundig op een heel beperkt en bovendien klinisch terrein. Bij arbeidsongeschiktheid speelt bijna altijd een complex van factoren en er is vaak co-morbiditeit. De meeste verzekerden zijn vaak al bij diverse medisch specialisten en andere hulpverleners onder behandeling (geweest). Hoe méér deskundigen zich met hun problemen bemoeien, hoe groter de kans dat zij elkaar gaan tegenspreken, hoe moeizamer de samenhang wordt en hoe meer gelegenheid deskundigen voor die problemen verantwoordelijk te maken. Externaliseren is bepaald geen zeldzaam fenomeen in de praktijk van langdurige arbeidsongeschiktheid.

Wanneer een verzekerde meldt zulke ernstige gezondheidsproblemen te hebben, dat hij niet naar behoren kan werken, mag verwacht worden dat hij of zij zelf (para)medische hulp zoekt. Wanneer dat niet gebeurt, roept dat vragen op over de ernst van de klachten en de wil daarvan af te komen, met een klassieke term geduid als ‘lijdensdruk’. Wanneer het wél gebeurt, maar diagnostiek en behandeling helpen niet, zal een verzekerde dat in de eerste plaats met zijn huisarts bespreken of zelf andere hulp zoeken. In geen van beide gevallen is een actieve rol voor de medisch adviseur weggelegd. Het meeste verzuim is gelukkig ‘self limiting’ van aard. Het is niet nodig dat de medisch adviseur er bemoeienis mee heeft. Wanneer het verzuim langer duurt is het primair zijn taak medische informatie te (laten) verzamelen en zich mede aan de hand van arbeidskundige gegevens een beeld te vormen over de claim van de verzekerde dat deze zijn werk nog niet (helemaal) kan doen.

Tot ongeveer tien jaar geleden had de medisch adviseur op zijn terrein weinig andere mogelijkheden een actieve rol te spelen. Met de privatisering van grote delen van de sociale zekerheid ontstond toen een commercieel circuit van ‘providers’ van wachtlijstbemiddeling, rugscholen, multidisciplinaire trainingen, cognitieve gedragstherapie en psychologische begeleidingen. Al dan niet in combinatie met vormen van fitness. Daarmee kreeg de medisch adviseur een belangrijke uitbreiding van zijn mogelijkheden om verzekerden voor diagnostiek en behandeling te verwijzen. Verzekeraars hebben op die ontwikkeling ingespeeld met hun marketing, waarbij zij zich profileren als zorgverleners of een soort arbodienst voor zelfstandigen. De uit hun aard minder ‘klantvriendelijke’ aspecten van de claimbeoordeling worden daarbij zelden belicht. Dat leidt gemakkelijk tot verkeerde verwachtingen bij verzekerden, zoals ik herhaaldelijk kan vaststellen.

Wanneer de werkhervatting blijft stagneren en dat niet logisch lijkt samen te hangen met de ernst van het medische beeld is een actievere rol voor de medisch adviseur weggelegd. De medisch adviseur kan dan zo nodig en mogelijk het hervattingstraject helpen vorm te geven. Vanachter een bureau is dat geen sinecure. Zo nodig en mogelijk kan de medisch adviseur daarom het beste zelf met de verzekerde spreken om het van papier verkregen beeld te bevestigen of bij te stellen. Papier is uiteindelijk maar papier. De informatie van behandelend artsen is over andere meespelende factoren dan de klinische afwijkingen doorgaans zeer beperkt. Persoonlijke communicatie met een verzekerde kan voorkómen dat er een patstelling ontstaat waarin deze zich begraaft in ziekte en onvermogen. Hier geldt het ‘primum non nocere’. Helemaal voorkómen kan de medisch adviseur deze situatie niet. In een gemedicaliseerde wereld is het slachtofferschap een belangrijke kapstok voor allerlei sociale problemen1. Tegengestelde verwachtingen en daaruit voortvloeiende teleurstellingen voor verzekerden zijn daarom onlosmakelijk verbonden met het werk van de medisch adviseur. Ondermeer vanwege die reden past het managementetiket ‘klantvriendelijk’ niet bij zijn werk.

2. Verwijzen. In dit spanningsveld is de positie van de medisch adviseur niet eenvoudig. Hoewel de meeste nieuwe faciliteiten veelal onmiskenbaar medisch zijn geïnspireerd, beschikt hij nauwelijks over een concreet instrumentarium om zijn indicatiestelling te onder-

* S. Knepper, RGA, verzekeringsarts, Laren (Gld)


94

bouwen. Wellicht dat dit er toe leidt, dat op sommige plaatsen in feite de arbeidsdeskundige of de claimbehandelaar verwijst. Ook is het mogelijk dat een gewogen indicatiestelling plaatsvindt door de provider zelf, in de vorm van een intake. Op de markt van vraag en aanbod is het dan onvermijdelijk dat die de indicatie stelt, die bij zijn aanbod past. En zo wordt bijvoorbeeld menige ‘burnout’ of ‘operante conditionering’ geconstateerd, waar bij nadere inhoudelijke afweging wel enige vraagtekens gezet kunnen worden.

Van belang is dat de medisch adviseur zich afvraagt of er wel voldoende signalen zijn, dat de verzekerde voor een verwijzing is gemotiveerd. Een oude wetmatigheid in de geneeskunde is immers dat dit al het halve resultaat is. Wanneer verzekerden ‘gestuurd’ worden kan dat vaak voorkomende gevoelens van afhankelijkheid, passiviteit en overdracht van verantwoordelijkheid versterken. Dat komt het resultaat van de verwijzing niet ten goede. Grote terughoudendheid is geboden bij verzekerden die al talloze behandelingen hebben ondergaan en daarbij telkens hebben ‘bewezen’ dat niets helpt.

Het is lastig om ‘evidence based’ iets over verwijsindicaties te zeggen omdat er vaak geen deugdelijk wetenschappelijk bewijs is, dat de aangeboden interventies effectief zijn. Maar dat betekent nog niet dat de medisch adviseur geen inhoudelijke afweging kan maken.

Al te gemakkelijk wordt een interventie na verwijzing gegijzeld door het belang van de claim. Zo is de behandeling van chronische vermoeidheid aanzienlijk minder effectief wanneer er een claim speelt3. Verschillende pijncentra beschouwen het tegelijkertijd spelen van een claim zelfs als een contraïndicatie voor behandeling. Vanwege dit verschijnsel valt te overwegen in aangewezen gevallen éérst een claimbeoordeling te doen en pas daarna te verwijzen. Bij die claimbeoordeling zal dan zo min mogelijk rekening gehouden moeten worden met vermijdings- en pijngedrag, dat in essentie doorgaans het aangrijpingspunt van de interventie is. De mate van arbeidsongeschiktheid kan direct aansluitend aan de interventie geëffectueerd worden. De verzekerde weet dan aan het begin van het traject waar hij aan toe is, dat daardoor meer kans van slagen heeft. Redelijkerwijs zou de medisch adviseur wel bereid moeten blijven bij zwaarwegende feiten op een eerder genomen beoordeling terug te komen.

Providers die zich in hun dienstverlening nauwelijks committeren aan het arbeidsprobleem horen thuis in de gezondheidszorg en niet bij een arbeidsongeschiktheidsverzekeraar. Vormen van dienstverlening waarbij verzekerden leren ‘naar hun lichaam te luisteren’ werken klachtgericht en bevorderen vermijdingsgedrag. Daar valt naar de huidige inzichten geen resultaat van te verwachten. Het is een goede zaak wanneer verzekerden leren ‘hun grenzen niet te overschrijden’ maar dan ook dat zij accepteren dat het autonome individu de materiële gevolgen van zo’n keuze voor zijn welzijn en gezondheid primair voor eigen rekening neemt. Het helpt beslist wanneer verzekerden leren ‘hun beperkingen te accepteren’. Maar dan wel met de toevoeging dat de medisch adviseur uiteindelijk bepaalt in hoeverre er zulke beperkingen passen bij de polisvoorwaarden. Van de provider mag verwacht worden dat hij bij dergelijke statements zorgvuldig is tegenover de opdrachtgever en zich niet verschuilt in een vrijblijvend zorgmodel. Sommige instellingen laten verzekerden een prijzig traject doorlopen maar uiteindelijk komt het niet of nauwelijks tot werkhervatting. Die wordt dan als een soort belofte naar de toekomst geschoven. Het is niet zakelijk dergelijke instellingen herhaaldelijk in te schakelen. Ook komt het komt voor dat verzekerden zélf herhaaldelijk een aanmerkelijk minder rooskleurig beeld van de interventie en het resultaat daarvan schetsen, dan de gelikte eindrapportage van de provider vermeldt. Het lijkt mij dat de medisch adviseur daar consequenties aan zou moeten verbinden.

Een indicatie moet medisch te verantwoorden zijn. De medisch adviseur kan zich afvragen waarom de verzekerde zélf geen initiatieven ondernomen heeft, bijvoorbeeld om zijn conditie te verbeteren. Daarvoor is toch geen verwijzing nodig? Het heeft weinig zin een 58-jarige man die fysiek zwaar werk doet te verwijzen voor een rugtraining, wanneer op grond van de arbeidsanamnese aannemelijk is dat het werk te zwaar voor hem is geworden. Cognitieve gedragstherapie bij een somatiserende verzekerde die in allerlei sociale problemen is verwikkeld zal niet snel effectief blijken, wanneer tegelijkertijd niets aan die problemen gebeurt. En het heeft weinig zin verzekerden te verwijzen die na verkoop van hun bedrijf geen concreet uitzicht hebben op werkhervatting. De medisch adviseur zal zich kortom tenminste moeten afvragen of: • de betrokken provider niet vanuit een vrijblijvend zorgmodel werkt • de verzekerde overtuigend gemotiveerd is voor de interventie • er een inhoudelijke indicatie voor interventie bestaat • er een concreet uitzicht op werkhervatting is.

3. Indicatiestelling. De medisch adviseur is primair schade-expert, hij is geen hulpverlener of begeleider. Zijn verwijzing moet op meer gebaseerd zijn, dan alleen het prettige gevoel een ‘klant’ te helpen. De medisch adviseur dient eerst zélf een probleemanalyse te (laten) doen en een onderbouwde indicatie te stellen.


95

4. Conclusie.

uitvoeren en zich ervan overtuigt dat de verzekerde gemotiveerd is. Met zich in een vrijblijvend zorgmodel opstellende instellingen zou de medisch adviseur geen zaken moeten willen doen. In twijfelgevallen kan het wijsheid zijn een claimbeoordeling uit te voeren voorafgaand aan de verwijzing en daarbij zo min mogelijk rekening te houden met klachtvermijdend gedrag. Last but not least wordt het hoog tijd systematisch data te verzamelen waarmee indicaties inhoudelijk beter onderbouwd kunnen worden.

Medisch adviseurs kunnen een actieve rol vervullen bij het verwijzen van verzekerden naar commerciële ‘providers’ die (para)medische diensten aanbieden op de markt van begeleiding en reïntegratie. De indicatiestelling hoort bij hen thuis en niet bij de belanghebbende instellingen, nóch bij arbeidsdeskundigen of andere functionarissen. Van belang is dat de medisch adviseur een grondige probleemanalyse uitvoert of laat

1. 2. 3.

Veeninga AT, Secundaire traumatisering, over de besmettelijkheid Van slachtofferschap. Maandbld.Geest.Volksgez.61 (2006) 5: 408-13. Nationaal Platform Personenschade Preambule aanbeveling december 2001. J.J.van Egmond, Secundaire ziektewinst en de posttraumatische stress-stoornis GAVscoop 10 (2); 31, juli 2006.

C-reactive protein Dr. R.J. Kraaijenhagen*

Inleiding Het CRP ofwel het C-reactief proteïne is één van de meest bekende en voor de diagnostiek meest gebruikte acuut fase eiwitten (1,2). CRP is een lid van de pentraxine familie waartoe zeer geconserveerde eiwitten behoren die een rol spelen bij de eerstelijns verdediging tegen micro-organismen. Het is in 1930 ontdekt door Tillet en Francis die het aantoonden in het serum van patiënten met pneumococcen infecties. Ze ontdekten dat het eiwit reageerde met het C polysaccharide van de bacterie. Het gen voor het CRP ligt op de korte arm van chromosoom 1.

fase gedrag zoals ferritine, fibrinogeen en haptoglobine die alle in concentratie omhoog gaan onder invloed van ontstekingsmediatoren waarvan interleukine-6 de belangrijkste is. In het geval van CRP kan de stijging in sommige gevallen oplopen tot ver boven de 500 mg/l. Er zijn ook voorbeelden van acuut fase eiwitten waarvan de concentratie daalt in het bloed op het moment van optreden van een ontstekingsproces. Bekende voorbeelden hiervan zijn albumine en transferrine.

Acute fase

Functie

Acuut fase eiwitten en zo ook het CRP worden bij infecties door de lever aangemaakt. Ze dienen als een niet-specifieke eerstelijns defensie bij infecties en weefselschade, zoals traumata, verbranding en neoplasmata. Eén van de bekendste acuut fase reacties overigens, waar het lichaam zich van bedient bij ontstekingen, is koorts. Er zijn vele eiwitten met acuut

CRP is behulpzaam bij het opruimen van bacteriën zoals pneumococcen C, waaraan het ook zijn naam ontleent. Het CRP-gehalte in het bloed is verhoogd bij door micro-organisme veroorzaakte ontstekingen hoewel het daar niet specifiek voor is. De functie van het CRP lijkt gelegen in het helpen bij de binding van complement aan vreemde cellen en beschadigde lichaamseigen cellen. Het beïnvloedt tevens de humorale immuunrespons tegen ziektekiemen en speelt zelf een belangrijke rol door het vervullen van een vroeg

* Dr. R.J. Kraaijenhagen, klinisch chemicus, Klinisch chemisch laboratorium, Meander Medisch Centrum te Amersfoort.


96

defensiesysteem tegen infecties. Dit doet het door te binden aan potentieel toxische agentia die ofwel van buiten komen of afkomstig zijn van beschadigd weefsel, waarna het complex wordt afgebroken. Reeds bij vissen en vogels wordt een CRP-achtig eiwit aangetroffen.

beschreven zijn lijkt het wel zo te zijn dat immuun gecompromitteerden een lagere CRP-spiegel bereiken suggererend dat er minder synthese is. Recent is aangetoond dat er subtiele maar significante verschillen zijn tussen etnische groepen (3,4). Vooral in het gebruik als inschatting van risico voor atherosclerose kan dit van belang zijn. De vraag is nog niet beantwoord of er een etnisch verschil bestaat tussen blanken en mensen van het negroïde ras. Niet geheel duidelijk is of er een verschil bestaat in de regulatie van de CRP-afgifte aan het bloed tussen de rassen of dat er een onderliggend ontstekingseffect aan ten grondslag ligt. Een samenhang met sociale klasse is gesuggereerd, waarbij met name aan parodontitis een belangrijk effect wordt toegeschreven. Ook gesuggereerd is dat de relatie vooral berust op verschillen in de prevalentie van het metabool syndroom in beide etnische groepen.

Bepalen van CRP Er zijn verschillende meetmethoden, alle berustend op immunologische bepalingsprincipes. Een specifiek antilichaam tegen CRP bindt het CRP in het serum of plasma waarna de reactie zichtbaar wordt gemaakt met daarvoor gangbare technieken. Het kwantitatief meten van het CRP is mogelijk doordat een ijklijn wordt gemaakt met calibratoren met bekende CRP-waarden. Interpretatie kan geschieden door vergelijking van patiëntenuitslagen afgezet tegen een referentiegebied. Er lijkt sprake van een infectie als het CRP boven de 5 mg/l is, hoewel sommigen de grens nog wat hoger stellen bij 10 mg/l en anderen juist claimen dat onder normale omstandigheden het CRP zeer laag is en de grens reeds bij 1 mg/l leggen. De verblijftijd van het CRP in het bloed is relatief kort, het wordt snel aangemaakt en ook weer snel afgebroken. In 6 à 8 uur na het optreden van een ontstekingstrigger zal een CRP-stijging kunnen worden waargenomen in het bloed. Een stijging tot vele honderden malen de uitgangswaarde is mogelijk. Het CRP heeft een kortere halfwaardetijd in het bloed dan de andere acuut fase eiwitten, ook dat is van belang voor zijn klinisch praktische toepassing. Voor het vrije CRP is de halfwaardetijd in bloed ongeveer 19 uur, wanneer CRP gebonden is aan andere eiwitten is deze korter, nl circa 12 uur. Het CRP is daarmee de meest bruikbare maat voor het volgen van het beloop van een infectieus proces. Een verhoging van het CRP alhoewel aspecifiek voor het type infectie verdient daarom altijd aandacht. Het is goed om de beperkingen van de bepaling te kennen. Allereerst is er na het eerste begin van een infectie een eerste fase waarin het CRP nog niet de tijd gehad heeft te reageren. Deze periode bedraagt ongeveer 8 uur. Dan is er een niet te voorspellen interindividuele variatie, niet altijd is de hoogte van het CRP gecorreleerd aan de ernst van het proces. Hoewel er geen CRP- deficiënties of structuurvarianten

infection

disease

Diagnostiek Het gebruik van CRP in de klinische chemie is hoofdzakelijk als ontstekingsparameter. Ook bij acuut reuma en sommige andere auto-immuunaandoeningen, bij polymyalgia rheumatica, diep veneuze trombose, tumoren en ook bij operatieve ingrepen en verwondingen kan het CRP sterk oplopen. Niet goed begrepen wordt waarom het CRP zo wisselend kan reageren bij ogenschijnlijk erg op elkaar lijkende aandoeningen. Het CRP reageert niet of nauwelijks in SLE en colitis ulcerosa terwijl het torenhoog kan worden in reumatoïde arthritis en ziekte van Crohn. Rokers lijken een wat hoger CRP te hebben, ook mensen met het zogenaamd metabool syndroom al of niet in samenhang met morbide obesitas hebben een wat hoger basaal CRP van enige milligrammen per liter. Virale infecties laten doorgaans een geringere CRP-verhoging zien dan bacteriële infecties. Een gangbare vuistregel is dat het CRP niet stijgt boven de 50 mg/l in geval van een virale infectie en dat bacteriële infecties hier vaak ver bovenuit stijgen. Het is echter goed te bedenken dat hier veelvuldig uitzonderingen op voorkomen. Het CRP heeft een belangrijke plaats ingenomen in de infectiediagnostiek maar heeft in veel gevallen de aloude BSE, de bezinkingssnelheid van de erytrocyten, niet geheel vervangen. In de praktijk worden de twee

recovery

C-reactive protein (CRP)

complement

Ca **

acute phase protein titre 100 (arbitrary units) 10

opsonization

1 0

2

4

6

8

10


12

14 days

97

parameters als aanvulling op elkaar gebruikt in de diagnostiek naar ontstekingsbeelden zowel in de infectieuze als niet infectieuze hoek, waarbij met name aandoeningen als polyarteritis nodosa en andere arteritiden een sterke verhoging van de BSE laten zien bij een laag CRP en microbiële infectie juist het snel en heftig reageren en fluctueren van het CRP laten zien.

behandeling van stroke en acuut coronair syndroom. Om het CRP in kaart te brengen als risicofactor voor atherosclerose is een gevoelige CRP-bepaling, de zogenaamde hs-CRP (high sensitivity CRP) nodig, omdat het slechts om subtiele verhogingen gaat die met de conventionele generatie bepalingen binnen de detectielimiet liggen. Deze hs-CRP-testen zijn in staat om concentratieveranderingen van minder dan 1 mg/l in het lage gebied te detecteren. De grote moeilijkheid is om deze subtiele variaties betrouwbaar te meten en te relateren aan voor het individu zinvolle adviezen voor het voorkómen van hart- en vaatproblemen. Op populatieniveau echter blijkt dat een CRP van 3.6 mg/l of hoger een tweemaal hogere kans op een hart-aanval oplevert. Brede toepassing in de dagelijkse klinische praktijk heeft de hs-CRP nog niet gevonden. Zo doet de nieuwste multidisciplinaire standaard Cardiovasculair Risicomanagement van het CBO en Nederlands Huisartsen Genootschap (versie 2007) nog geen aanbevelingen voor het gebruik van de hs-CRP (9).

CRP en risico voor vaatlijden Tegenwoordig is er een tweede gebruik van het CRP in de laboratoriumsetting, namelijk die van het CRP als voorspeller voor vroegtijdige atherosclerose. Een grote stroom recente publicaties laat zien dat patiënten met verhoogde basale waarden van het CRP een verhoogd risico hebben voor diabetes, hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen(5,6,7,8). Enkele grote langlopende epidemiologische studies waaronder de Amerikaanse “nurse”-studie laten duidelijk de trend zien dat de deelnemers met de hoogste vetconsumptie een significant hoger CRP hadden dan de groep met de laagste inname. Er zijn meer studies waaruit blijkt dat er een samenhang is tussen een verhoogd CRP en het optreden van het metabool syndroom. Berichten over CRP als risicofactor voor cardiovasculaire ziekten zijn soms met elkaar in tegenspraak. Sommige auteurs geloven dat CRP slechts een matige risicofactor is, anderen schrijven aan het CRP een oorzakelijke rol toe en gaan zelfs zo ver te suggereren dat remming van het CRP, als dit ooit mogelijk wordt, een effectieve therapie zou zijn in de

Samenvatting Het CRP is een gevoelig, snel reagerend acuut-fase eiwit, waarmee het een gevoelige maar niet-specifieke parameter is voor de detectie en monitoring van vele infectieziekten. Het is vaak ook verhoogd bij trombose, weefselschade en tumoren. In de toekomst valt het gebruik van het hs-CRP te verwachten in het kader van de risicoschatting voor hart- en vaatziekten.

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

C-reactive protein (CRP) in Diagnostisch Kompas, red HAIM van Leusden, uitg. College van Zorgverzekeringen, Amstelveen. 2003; 597-8. C-reactive protein (CRP) in Handboek Klinisch-Chemische Tests, red JM Pekelharing et al, uitg. Bunge, Utrecht. 1995;107-8. Lakoski SG, Cushman M, Criqui M, Rundek T, Blumenthal RS, D'Agostino RB Jr, Herrington DM. Gender and C-reactive protein: data from the Multiethnic Study of Atherosclerosis (MESA) cohort. Am Heart J. 2006;152(3):593-8. Albert MA, Ridker PM C-reactive protein as a risk predictor: do race/ethnicity and gender make a difference? Circulation. 2006;114(5):e67-74. Kao PC, Shiesh SC, Wu TJ. Serum C-reactive protein as a marker for wellness assessment. Ann Clin Lab Sci. 2006 ;36(2):163-9. Lloyd-Jones DM, Liu K, Tian L, Greenland P. Assessment of C-reactive protein in risk prediction for cardiovascular disease.Ann Intern Med. 2006;145(1):35-42 Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000;342: 836-43. Labarrere CA, Zaloga GP. C-Reactive protein: from innocent bystander to pivotal mediator of atherosclerosis. Am J Med 2004; 499-507. NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement in http://nhg.artsennet.nl


98

DE WERELD BESTAAT NIET ALLEEN UIT ANOUKS

Het liefst ziet u natuurlijk dat uw cliënten voldoen aan het ideaalbeeld: jong en kerngezond. Maar de praktijk van iedere levensverzekeraar en tussenpersoon leert dat er heel wat mensen zijn die niet aan dit beeld voldoen. Bijvoorbeeld doordat zij lijden aan diabetes, een hartafwijking, nierziekte of kanker. U zou ze graag helpen maar vindt het risico verzekeringstechnisch te groot. Dossier gesloten? Via een professioneel samenspel van maatschappij, assurantieadviseur en De Hoop is er in veel gevallen toch

een oplossing op maat te vinden in de vorm van een specifieke herverzekering. Op basis van grote expertise, aanpassingen van sterftetabellen en een stevige financiële grondslag kunnen wij ook voor cliënten met een sterk verhoogd medisch risico met een offerte komen. Hoe het precies werkt is minder van belang dan dat het werkt. Inmiddels 100 jaar lang. Staat u voor zo’n vraag, bedenk dan dat het geen onoplosbaar dilemma hoeft te zijn.

POSTBUS 532, 2501 CM ‘S-GRAVENHAGE. TELEFOON (070) 342 13 13.

Niemand is perfect

-Ingezonden-

Professionalisering in de medische advisering Dr. F.A.J.M. van den Wildenberg*

Sinds het tot stand komen van een aantal wetten op het gebied van de gezondheidszorg, aan het einde van de vorige eeuw, is de medisch consument veel mondiger geworden. In 1995 traden de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) en de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst ( WGBO ) in werking, en in 1998 de Wet op de Medische Keuringen (WMK). Sindsdien is het aantal klachten bij de Tuchtraad en de Inspectie voor de Volksgezondheid toegenomen. De patiënt van heden weet waar en wanneer hij zijn recht moet halen. Zijn kennis haalt hij van internet en de gang naar de letselschade-advocaat of rechtsbijstandsadviseur is, bij vermeend onzorgvuldig handelen, vanzelfsprekend. De beroepsgroepen van medische behandelaars hebben daarop gereageerd met richtlijn-ontwikkeling, kwaliteitseisen, intercollegiale toetsing en bijscholingsverplichtigingen. Met als doel: 1. het verbeteren van de kwaliteit van het medisch handelen, 2. het aangeven van referentiekaders, waarbinnen er (nog) sprake is van zorgvuldig medisch handelen, en 3. het in eigen hand houden van de regelgeving, voordat de overheid ingrijpt (door middel van nog meer regelgeving). Een groot gedeelte van deze ontwikkeling is aan de medisch adviseurs voorbij gegaan. Weliswaar zijn er gedragsregels gekomen voor medisch adviseurs met betrekking tot het beheer van dossiers, informatieverstrekking, het overleg met niet-medici et cetera, maar richtlijnontwikkeling, kwaliteitseisen en intercollegiale toetsing ontbreken volledig. Natuurlijk, er zijn eisen ten aanzien van bijscholing, en de GAV-cursus voorziet in een elementaire kennisoverdracht wat betreft de verschillende aspecten van het vak, de daarbij gehanteerde principes, begrippen en kaders, maar ten aanzien van de medisch-inhoudelijke competentie ontbreekt iedere kwaliteitseis. Iedere basisarts kan en mag adviseren, ongeacht of hij/zij ook over specifieke kennis op dat terrein beschikt. Artsen die net afgestudeerd zijn adviseren

over medische aansprakelijkheidskwesties, arbo-artsen becommentariëren multitrauma-problematiek, en oudspecialisten brengen argumenten in stelling over onderwerpen, die zij in hun praktijk nooit zijn tegengekomen. Dat leidt soms tot heel bizarre discussies. Enkele voorbeelden: Casus I: Bij de afwikkeling van een letselschade-probleem, waarbij een fractuur tijdelijk gecompliceerd werd door een posttraumatische dystrofie, ontstaat er discussie over het voorbehoud m.b.t. de toekomst. De medisch adviseur van een van beide partijen stelt, dat er bij posttraumatische dystrofie vier typen kunnen worden onderscheiden: a) een voortschrijdend type, dat als regel binnen één jaar na het verschijnen van de verschijnselen in dezelfde extremiteit optreedt. b) een spiegelbeeld-type, dat binnen 7,5 jaar na de eerste verschijnselen spontaan, of door een nieuw incident, in de heterolaterale extremiteit optreedt. c) een onafhankelijk type, dat zich, ongeacht de lokalisatie, meestal na een hernieuwd trauma binnen 10 jaar ontwikkelt. d) een hybride type, dat zich, levenslang, na een hernieuwd trauma, in dezelfde extremiteit kan manifesteren. Afwikkeling van de schade is derhalve alleen mogelijk op basis van een levenslang voorbehoud. Commentaar: De I.A.S.P, de International Association for the Study of Pain, onderscheidt twee typen Complex Regional Pain Syndromes: de CRPS I (zonder begeleidend zenuwletsel) en II (mét zenuwletsel). Meer dan 80% van de dystrofiën zonder zenuwletsel geneest vrijwel restloos binnen 1 tot 2 jaar. De vier door de medisch adviseur beschreven typen, zijn uitbreidingsvormen in het geval de aandoening niet of onvoldoende reageert op therapeutische maatregelen. De bijbehorende prognoses zijn volkomen uit de lucht gegrepen. Er is nooit goed onderzoek gedaan naar prognoses en recidief-kansen.

* Dr. F.A.J.M van den Wildenberg, chirurg-traumatoloog np, RGA.


100

Casus II: Een 40-jarige vrouw presenteert zich met intermitterende pijn in de rechter bovenbuik bij de huisarts. De huisarts laat een echo maken. Hierop is een 4 cm grote steen in de galblaas zichtbaar. Tevens zijn er concrementen in de choledochus aanwezig. De vrouw wordt door de huisarts verwezen naar de chirurg. Deze besluit tot een ERCP. Nadat de ERCP + papillotomie is verricht ontwikkelt de vrouw een oedemateuze pancreatitis en een cholecystitis. Als het proces met conservatieve maatregelen tot rust is gekomen presenteert de vrouw zich enige weken later met een ileus. Deze blijkt te zijn veroorzaakt door de galsteen, die vastzit op de ileocoecale overgang. Er volgt een laparotomie met een ileocoecaal-resectie en een cholecystectomie. De medisch adviseur van een van de partijen stelt dat de chirurg onzorgvuldig heeft gehandeld, door te besluiten tor een ERCP. Vanwege de grootte van de steen had hij direct een cholecystectomie moeten verrichten in plaats van een ERCP aan te vragen.

Gezien het voorspoedige beloop, besluiten de medisch adviseurs van beide partijen tot een vlotte afwikkeling. Een expertise is niet nodig: er was immers sprake van een niet-gedisloceerde fractuur met een uitstekende functie. De schade wordt afgehandeld op basis van 0% B.I.G.P. en géén voorbehoud voor de toekomst, aangezien er geen sprake was van een intra-articulaire fractuur. Twee jaar later ontwikkelt belanghebbende klachten. Er ontstaat een talusnecrose met een volledige collaps van het proximale gedeelte. Een triple-arthrodese met een uitgebreide bottransplantatie blijkt noodzakelijk. Commentaar: De belangrijkste reden waarom de chirurg deze nietgedisloceerde, extra-articulaire fractuur opereerde was: de kans op een talusnecrose. Ten gevolge van de fractuur door het midden van de talus, raakt de bloeddoorstroming naar het proximale deel, die retrograad vanuit het distale gedeelte verloopt, onderbroken. Een compressie-osteosynthese verkleint deze kans op afsterven van het proximale gedeelte. (5)

Commentaar: Casus IV De aanwezigheid van choledochusstenen bepaalt als eerste het beleid. Choledochusstenen zijn namelijk verantwoordelijk voor obstructie-icterus, necrotiserende pancreatitis, en cholangitis. Een ERCP met papillotomie ondervangt deze complicaties. Echter, een ERCP heeft als mogelijke complicatie een pancreatitis, hetgeen hier het geval was. Cholecystectomie was daardoor op dat moment niet mogelijk. De galsteenileus is een zeldzame complicatie van de cholecystitis. (1) Ten gevolge van de cholecystitis ontstaat er een fistel tussen de galblaas en de dunne darm. De ontwikkelingen in de laparoscopische chirurgie zijn in de afgelopen jaren zo hard gegaan, dat er momenteel de mogelijkheid bestaat tot een laparoscopische cholecystectomie én choledochotomie. Deze methode is echter alleen veilig in ervaren handen. (2), (3) en (4) Casus III Een jonge dakdekker loopt t.g.v. een bedrijfsongeval een dwarse talusfractuur rechts op. Alhoewel de fractuur niet verplaatst is, besluit de chirurg tot een oefenstabiele compressie-osteosynthese door middel van twee schroeven, die percutaan worden ingebracht. Het postoperatieve beloop is zeer voorspoedig. Een half jaar later is belanghebbende weer volledig aan het werk. De fractuur is in een anatomische stand geconsolideerd. De functie is uitstekend, en de schroeven zullen in situ blijven. De man wordt uit de controle door de chirurg ontslagen. Bij eventuele klachten kan hij zich opnieuw melden.


Een 8-jarige leerling van de basisschool valt van een klimrek en loopt daarbij een gecompliceerde enkelfractuur op. De fractuur wordt door de chirurg gereponeerd en ingegipst. Uit profylactische overwegingen krijgt patiëntje een tetanusbooster en Floxapen-medicatie. De fractuur geneest voorspoedig. Vijf maanden na het voorval ontwikkelt de jongen diarree. De internist, naar wie hij verwezen wordt, stelt de diagnose colitis. De medisch adviseur van een van de partijen stelt, dat hier sprake is van een pseudo-membraneuze colitis t.g.v. het antibioticagebruik vijf maanden eerder. Ter ondersteuning van zijn standpunt stuurt de medisch adviseur enkele publicaties over colitis ulcerosa mee. Commentaar: Pseudo-membraneuze colitis kan ontstaan, kort na het gebruik van bepaalde typen antibiotica, waardoor er een selectie plaats vindt van Clostridium difficile. De diagnose wordt gesteld op basis van: een faeceskweek, een titerstijging van antilichamen in het bloed en de bevindingen bij coloscopie, waarbij de z.g. pseudomembranen (=losgelaten delen van de mucosa) kunnen worden gezien. De infectie treedt meestal op tijdens een ziekenhuisopname of kort daarna, als er antibiotische therapie is gegeven. (6) De stelling dat de colitis het gevolg is van het antibioticumgebruik, is niet onderbouwd door één van de bovenstaande testen, en het tijdsinterval maakt een causale relatie onwaarschijnlijk. Colitis ulcerosa is een totaal ander ziektebeeld en de literatuur-onderbouwing is derhalve irrelevant.

101

Casus V Een 50-jarige man wordt aan een liesbreuk geopereerd. De medisch adviseur van één van beide partijen stelt, dat er bij deze patiënt erectie-stoornissen zijn ontstaan, omdat er bij de liesbreukoperatie gekozen is voor een z.g. achterwandplastiek. Commentaar: Iedere liesbreukoperatie bestaat uit een achterwandplastiek. Dat is namelijk het principe van de operatie: er is altijd sprake van een defect in de achterwand. De opgetreden vermeende complicatie is vanuit anatomisch opzicht niet te verklaren. Uiteraard wordt deze complicatie ook in de literatuur niet vermeld. Recent werden de resultaten en complicaties van ruim 3600 verschillende typen liesbreuk-operaties in Nederland gepubliceerd. Erectiestoornissen worden daarbij niet beschreven. (7) Niet gehinderd door theoretische kennis of praktische ervaring worden er door medisch adviseurs soms meningen verkondigd of stellingen geponeerd over onderwerpen, die zo complex zijn, dat een assistent in opleiding tot specialist verscheidene jaren nodig heeft om deze problematiek te begrijpen. De bovenstaande casusbesprekingen getuigen van elementaire kennisdeficiënties, met name t.a.v. het pathologisch concept (”Wat is het ?”). Ook het verwerven van aanvullende kennis door middel van literatuuronderzoek gaat daardoor mis: de actuele informatie kan niet worden ingebed in een begripsmatig patroon. Is het in de praktijk zo erg als de voorbeelden hierboven doen vermoeden? Nee, natuurlijk niet. Maar het is evident dat ”de vlag de lading hier absoluut niet dekt”, om met Bronsema te spreken. (8) Recent pleitten Knepper (9) en Pepper (10) al voor een specifieke deskundigheid van diegenen, die in arbeidsongeschiktheid respectievelijk acceptatie adviseren. De medisch adviseur is de laatst overgebleven specialist zonder specialistische opleiding. Iedereen die in het BIG-register als arts is ingeschreven kan en mag medische adviezen geven. Zonder specifieke scholing, zonder specifieke ervaring. Vroeger gold dat ook voor de huisartsgeneeskunde, maar de tijd dat iedere arts de huisartsgeneeskunde mag beoefenen is al lang verleden tijd. Die vrij (-blijvend)heid resulteerde namelijk in te veel verkeerde beoordelingen, fouten en dus ook claims. Tot nu toe zijn claims tegen medisch adviseurs een uitzondering. Tuchtzaken beperken zich nog tot verwijten over procedurele fouten en bejegeningen. (11) Maar de stap naar claims op basis van inhoudelijke missers c.q. ondeskundige advisering is klein. Recent heeft het Medisch Tuchtcollege een uitspraak gedaan in het nadeel van een medisch adviseur,


vanwege de manier waarop hij zijn standpunt heeft onderbouwd. Daarmee heeft de medisch adviseur volgens het College gehandeld in strijd met de beroepscode voor medisch adviseurs. (Uitspraak Medisch Tuchtcollege d.d. 15-12-2005) Volgens het Tuchtcollege trad de medisch adviseur met zijn standpunten ”buiten zijn deskundigheid”. Maar wat is nu de deskundigheid van de medisch adviseur? Voor zover bekend is dat begrip door de medisch adviseurs nooit gedefinieerd. En op grond waarvan heeft iemand deskundigheid? Ervaring ( ”ik doe het al jaren zo”), basiskennis ( ”ik ben toch arts”), of specifieke bijscholing ( ”ik heb toch RGA achter mijn naam”)? Als de beroepsgroep van medisch adviseurs zelf dit begrip niet omschrijft, en daar basiseisen aan verbindt, doet de rechter het, of de overheid. Deskundigheidsbevordering, zoals met de titel RGA en met accreditatiepunten wordt nagestreefd (12), is hier niet voldoende. Arbeidsongeschiktheid, acceptatie, letselschade en medische aansprakelijkheid zijn totaal verschillende takken van sport, en van oud-huisartsen, oudbedrijfsartsen en oud-specialisten mag niet verwacht worden dat zij al deze onderdelen volledig beheersen. Het wordt tijd dat de medisch adviseurs, als een van de laatste medische beroepsgroepen zich gaan realiseren dat zij zelf verantwoording moeten nemen voor de kwaliteitseisen, de basiskennis en de overdracht van praktijkervaring. Ik wil binnen dit forum pleiten voor een basisopleiding medische advisering (van tenminste een jaar, misschien zelfs twee jaar) waarin de diverse aspecten van het adviesvak door middel van stages aan bod komen. Onder leiding van ervaren opleiders op dat gebied, die kunnen coachen, onderwijzen en controleren, die zichzelf onderwerpen aan controle door middel van intercollegiale toetsing, die richtlijnen moeten ontwikkelen waaraan een medisch adviseur zich dient te houden, en die de basiseisen formuleren voor de opleiding medische advisering. De opleiding kan gecoördineerd worden door de opleidingscommissie van de GAV, die daarmee de verantwoordelijkheid voor de scholingstaak overlaat aan de opleiders, maar borg staat voor de kwaliteitscontrole van de opleiding. De thans bestaande GAV-cursus kan daarbij dienen als het cement van de verschillende bouwstenen van de opleiding. Geachte collegae, ons vak verhardt, de kwaliteitseisen nemen toe en degene die ons gaat afrekenen op onze deskundigheid klopt al aan de deur. Het wordt tijd dat wij daarop anticiperen en een gepast antwoord gaan formuleren. Dat kan naar mijn mening alleen door middel van een specialistische opleiding onder auspiciën van de GAV.

102

Dit artikel is op persoonlijke titel geschreven en vertegenwoordigt niet de mening van een instantie, organisatie of vereniging. Ik heb met dit artikel niet de bedoeling collegae belachelijk te maken of te

diskwalificeren. De voorbeelden uit de praktijk dienen om u te overtuigen van de noodzaak tot een elementaire kwaliteitsborging. Met dit artikel beoog ik de discussie daarover een positieve impuls te geven.

Literatuur 1.

Harris HW, Davis BR, Vitale GC: “Cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones; is surgery necessary?” Surg. Innov. 2005 Sept; 12 (3): 187-94. 2. Keulemans YC, Venneman NG, Gouma DJ, van Berge Henegouwen GP: “New strategies for the treatment of gallstone disease” Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 2002; (236): 87-92. 3. Memon MA, Hassaballa H, Memon MI: “Laparoscopic common bile duct exploration: the past, the present, and the future” Am. J. Surg. 2000 April; 179 (4):309-15. 4. Cushieri A: “Ductal stones: pathology, clinical manifestations, laparoscopic extraction techniques and complications” Semin. Laparosc. Surg. 2000 Dec; 7 (4): 246-61. 5. Early JS: “Management of fractures of the talus” Foot Ankle Clin. 2004 Dec; 9 (4): 709-22. 6. Starr J: “Clostridium difficile associated with diarrhoea: diagnosis and treatment” BMJ 2005 Sept; 331 (7515): 498-501. 7. de Lange DH, Aufenacker Th J, Roest M, Simmermacher RKJ, Gouma DJ, Simons MP: “Inguinal hernia surgery in the Netherlands” Hernia 2005 May; 9 (“): 172-7. 8. Bronsema J: “ Rol en plaats van de geneeskundig adviseur” GAVscoop 2006 Maart; 10 (1): 11-15. 9. Knepper S: “Claimbeoordeling” GAVscoop 2006 Maart; 10 (1): 4-11. 10. Pepper S: “Underwriters in the Netherlands – Administrators or Highly Skilled Progessional Risk Managers” GAVscoop 2006 Maart; 10 (1): 15-17 11. Staatscourant 1997: 118. 12. Schotel MLA: “1994-2006 RGA-geregistreerd!” GAVscoop 2006 Maart; 10 (1): 17-19.

Voor u gelezen

Titel: AANSPRAKELIJKHEID VAN ARTSEN, juridische theorie en medische praktijk. Auteur: R.W.M. Giard ISBN 90-5454-633-6 Dit proefschrift wordt uitgegeven in het kader van het onderzoeksprogramma ‘Geschillenbeslechting’ van het E.M. Meiers Instituut. Een van de interfacultaire projecten binnen dat programma is ‘De rol van de niet-juridische deskundige’. De flaptekst bevat wel meer informatie maar het verdient aanbeveling dit boek te lezen omdat het op een zeer lezenswaardige manier informatie geeft over de valkuilen waar geneeskundig adviseurs en de ingeschakelde expertise-artsen mee geconfronteerd kunnen worden in hun dagelijks werk.


Hoewel het accent voornamelijk ligt op het gebied van de medische aansprakelijkheid zijn toch veel aspecten die behandeld worden ook van toepassing binnen de letselschadepraktijk en ongevallenverzekeringen. Naast dat de auteur werkzaam is als epidemioloog en patholoog-anatoom, heeft hij de studierechten afgerond. Er valt veel voor te zeggen dit boek als verplichte literatuur op te nemen in de nieuwe opleiding tot geneeskundig adviseur. J.J. Meulenkamp

103

Colofon Tijdschrift voor Geneeskundig Adviseurs in particuliere Verzekeringszaken

Redactie Mw. G.A. van Beelen (penningmeester) Mw. N.W.M. van Cappellen-de Graaf S.J.H. Eggen W.G. Fontein J.J. Meulenkamp F.S.L. Schmidt M.L.A. Schotel (secretaris) K. de Wilde (hoofdredacteur)

Agenda De agenda wordt verzorgd door de redactie van GAVscoop. De agenda is bestemd voor de leden van de GAV. De GAV-ledenvergaderingen zijn besloten en uitsluitend toegankelijk voor GAV-leden en genodigden. Ook de genoemde congressen e.d. zijn meestal beperkt toegankelijk. Agendapunten die van belang kunnen zijn voor de leden van de GAV kunt u aanmelden via e-mail: [email protected]. Vermeld hierbij: locatie, datum, kosten, titel, organisator, doelgroep, adres en telefoonnummer waar informatie kan worden opgevraagd en eventuele bijzonderheden.

2007 1 februari

Nascholingsdag: "Doorgaan! Stilstand = bijstand" Organisatie: Stichting Nascholing Bedrijfsartsen en Verzekeringsgeneeskundigen Noord Nederland Locatie: De Lawei, Drachten Info: volgt

13 maart

PAOG: "Psychiatrie, simuleren en ziektewinst" Organisatie: Heyendael UMC Radboud Locatie: campus UMC Radboud, Nijmegen Kosten : € 270,-Info: http://www.umcn.nl/professional/

6 t/m 9 mei

ICLAM 2007 Locatie: Berlijn, Congress Centre BCC Kosten: informatie volgt (augustus 2006) Info: www.iclam.org Info: www.iclam2007.de

Redactieadres Stichting tot Bevordering Verzekeringsgeneeskundig Onderzoek p/a Busselterweg 13 7973 KN Darp email: [email protected] internet: http://www.gavscoop.nl

Uitgave Stichting tot Bevordering Verzekeringsgeneeskundig Onderzoek.

Druk/Lay-out Drukkerij Goudkuil, Beekbergen/ HieroSign, Apeldoorn

Abonnementen G.A.V.-leden krijgen het Tijdschrift toegezonden. De abonnementsprijs voor niet-leden bedraagt € 45,-- per jaar. Opgave bij de secretaris van de Stichting. Betalingen op rekeningnummer 17.44.060 t.n.v. SBVO Breukelen.

Auteursrechten Overnemen van artikelen of delen hiervan is slechts mogelijk met schriftelijke toestemming van de Stichting tot Bevordering Verzekeringsgeneeskundig Onderzoek onder vermelding van de bron. Aansprakelijkheid voor ingezonden artikelen ligt niet bij de redactie.

ISSN 1387-6082

104

Tijdschrift voor Geneeskundig Adviseurs in particuliere Verzekeringszaken. GAVscoop jaargang 10, nummer 4, december pag. 86 Van de redactie

Recommend Documents