TRITON
Tato kniha vychází in memoriam za přispění firmy PLIVA
JIŘÍ KOCIÁN OSTEOPORÓZA U MUŽŮ
JI¤Í KOCIÁN
Osteoporóza u muÏÛ
TRITON
Jiří Kocián Osteoporóza u mužů Vyloučení odpovědnosti vydavatele Autor i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace o léčivech odpovídaly aktuálnímu stavu znalostí v době přípravy díla k vydání. I když tyto informace byly pečlivě kontrolovány, nelze s naprostou jistotou zaručit jejich úplnou bezchybnost. Doporučujeme proto řídit se údaji a instrukcemi výrobců uvedenými na příbalovém letáku příslušného přípravku. Z těchto důvodů se vylučují jakékoli nároky na úhradu ať již přímých, či nepřímých škod. Tato kniha, ani žádná její část, nesmí být kopírována, rozmnožována, ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele. prof. MUDr. Jiří Kocián, DrSc.
recenze: doc. MUDr. Jaroslav Hrba, CSc. Revmatologický ústav, Praha © Jiří Kocián, 2002 © TRITON, 2002 Cover © Kateřina Michálková, 2002 Vydalo nakladatelství TRITON, Vykáňská 5, 100 00 Praha 10, www.triton-books.cz ISBN 80-7254-225-7
Obsah
Úvod ...................................................................................7 1 Kostní poruchy související s pfiíjmem a absorpcí kalcia .....21 1.1 Nutriãní osteoporóza .................................................21 1.2 Laktózová intolerance ................................................22 1.3 Resekce Ïaludku dle B I..............................................26 1.4 Resekce Ïaludku dle B II .............................................27 1.5 Cholecystopatie.........................................................28 1.6 Insuficience zevní sekrece pankreatu ...........................29 1.7 Resekce tenkého stfieva ..............................................31 1.8 Malabsorpce.............................................................33 1.9 Colitis ulcerosa..........................................................35 Literatura ........................................................................37 2 Hepatální osteopatie .......................................................41 2.1 Transplantace jater ....................................................44 Literatura ........................................................................45 3 Endokrinní pfiíãiny osteopatií ...........................................49 3.1 Hyperparatyreóza .....................................................49 3.2 Hypoparatyreóza ......................................................51
3.3 M.Cushing ................................................................52 3.4 Hypertyreóza ............................................................52 3.5 Hypogonadismy ........................................................53 3.6 Diabetes mellitus .......................................................54 3.6.1 Diabetes mellitus 1. typu ......................................57 3.6.2 Diabetes mellitus 2. typu léãen˘ jen dietou ............57 3.6.3 Diabetes mellitus 2. typu léãen˘ perorálními antidiabetiky.....................................58 3.6.4 Diabetes mellitus 2. typu léãen˘ inzulinem.............58 3.6.5 Porovnání tíÏe kostních zmûn u jednotliv˘ch skupin diabetikÛ.............................59 3.6.6 Vliv komplikací diabetu na stav kostí.....................60 Literatura ........................................................................62 4 Renální osteopatie...........................................................66 4.1 Chronická ledvinová nedostateãnost............................70 4.2 Chronick˘ dialyzaãní program ...................................71 4.3 Nemocní po transplantaci ledviny...............................72 Literatura ........................................................................74 5 Hyperkalciurie ................................................................77 5.1 Idiopatická hyperkalciurie ..........................................77 5.2 Sekundární hyperkalciurie..........................................80 Literatura ........................................................................81 6 Inaktivita ........................................................................83 6.1 Imobilizovaní nemocní ...............................................84 6.2 Revmatoidní artritida .................................................86 6.3 M. Bechtûrev .............................................................87 Literatura ........................................................................89
7 Iatrogenní pfiíãiny kostních chorob ...................................91 7.1 Léãba kortikoidy ........................................................91 7.2 Ostatní faktory zasahující negativnû do kostního metabolismu............................................95 7.2.1 Antiepileptika .....................................................95 7.2.2 Nethiazidová diuretika ........................................95 7.2.3 Heparin..............................................................96 7.2.4 Aluminiová antacida ...........................................96 7.2.5 Chirurgické zákroky na trávicím traktu..................96 7.2.6 Transplantace srdce.............................................97 Literatura ........................................................................97 8 Myelomy ........................................................................99 9 Zlozvyky.......................................................................100 9.1 Koufiení ..................................................................100 9.2 Alkoholismus...........................................................101 9.3 Káva a Coca-cola ...................................................102 9.4 Drogová závislost ....................................................103 Literatura ......................................................................106 10 Terapie osteoporózy u muÏÛ (obecnû) ..........................108 Literatura ......................................................................113 11 Terapie v‰ech speciálních pfiíãin osteoporózy u muÏÛ ....115 11.1 Léãba poruch souvisejících s pfiíjmem a absorpcí kalcia...................................................115 11.2 Léãba kostních poruch u chorob jater ......................119 11.3 Léãba kostních chorob u endokrinopatií...................123 11.4 Léãba renálních osteopatií......................................124 11.5 Léãba kostních chorob u hyperkalciurií ....................125
11.6 Léãba kostních chorob vznikl˘ch na podkladû inaktivity ...........................................126 11.7 Léãba kostních chorob vznikl˘ch na podkladû iatrogenním.......................................126 11.8 Myelomy ..............................................................127 11.9 Léãba kostních poruch vznikl˘ch na podkladû zlozvykÛ............................................127 Literatura ......................................................................128 12 Souhrn .......................................................................131 Technické poznámky ........................................................139
Úvod
OSTEOPORÓZA U MUŽŮ Osteoporóza byla a je často považována pouze za chorobu žen. Je u nich mnohem častější (počítá se s poměrem 3 ženy a 1 muž), ale vyskytují se i případy mužské osteoporózy (3), a zvláště ve stáří se u mužů objevují fraktury krčku femuru až v 35 % a je známo, že muži častěji než ženy umírají na komplikace těchto zlomenin (22) (trombózy, embolizace, bronchopneumonie, močové infekce, dekubity) a v průběhu jejich léčby. Příčin, proč je osteoporóza méně častá u mužů než u žen je několik: • muži mají silnější kostru a hlavně v mládí dosahují vyšších hodnot tzv. „peak- bone mass“ (4), • muži nemají menopauzu mezi 45. a 55. rokem se zrychleným úbytkem kostí, úbytek jejich pohlavních hormonů přichází až o 15–20 let později, proto se porucha kostí projevuje až v tomto věku a je mírnější
12
Jiří Kocián/Osteoporóza u mužů
(22), ztráty minerálů se odhadují na 1 % ročně, zatímco u žen až na 2–4 %. • muži nežijí tak dlouho jako ženy, takže i absolutní počty senilních osteoporóz jsou nižší (11). Determinantami mužské osteoporózy jsou (22): • pohlaví a hladiny sexuálních hormonů, • genetika (2, 17, 24), • tělesná aktivita během celého života (10), • přidružené choroby, známé jako vyvolávající momenty sekundárních osteoporóz (13), • výše produkce růstového faktoru IGF-I (14). Podle věku se rozeznávají vzácné typy dětských a adolescentních osteoporóz (17, 25), postmenopauzální osteoporóza (jen u žen), senilní osteoporóza se objevuje až ve věku kolem 65. a 70. roku, kdy i u mužů nastává úbytek pohlavních hormonů (11, 18, 20, 23). Podle příčiny dělíme osteoporózy na primární – idiopatické, kde příčinu neznáme, nebo jsme ji ještě nepoznali a osteoporózy sekundární, se známou příčinou. Zde musíme mít na zřeteli, že těchto příčin může být i několik a naší snahou musí být vyhledat je všechny, protože po vyléčení příčiny nebo příčin, se osteoporóza vyléčí „sama“.
Úvod
Rizikové faktory mužské osteoporózy (12,17): • věk nad 65 let (7, 9), • snížená celková hmotnost a hlavně svalová síla quadricepsu, • pro fraktury obratlových těl jsou důležitější hladiny estradiolu, který vzniká přeměnou testosteronu aromatázou než hladiny testosteronu samého, hladina dalšího metabolitu dehydroepiandrosteronu z nadledvinky klesá pozvolna již od 30 let (23), • za další, méně časté rizikové faktory se považuje např. i chronická bronchitida (bez léčby kortikoidy) (19), snížený přívod Ca u hypertoniků (16), prokázala se i snížená tvorba DNA v osteoblastech.
KOMPLIKACE Prakticky se jedná o fraktury kostí a komplikace při jejich léčení. Fraktury obratlových těl (kompresivní) se u mužů objevují později než u žen. Trabekulární kost mizí při stárnutí u obou pohlaví stejnou rychlostí (2, 16), ale obratle u mužů drží silnější „slupka“ kompaktní kosti (3, 17). Navíc jsou kosti u mužů větší (10). Tvrdí se, že u těchto fraktur záleží na poměru testosteron:volný testosteron (12). Po 65. roce mohou u mužů vznikat atraumatické deformace až komprese obratlových těl; nalezlo se jich až 11 % s jednou frakturou a 2 % s vícečetnou zlomeninou (6). Po 70. roce ubývá i u mužů pa-
13
14
Jiří Kocián/Osteoporóza u mužů
ralelně se spongiózní i kompaktní kost, takže se mohou objevit i fraktury rourovitých kostí, spolu s nejobávanější frakturou krčku femuru (5). Zjistilo se, že až 54 % starších mužů má sekundární osteoporózu (4), proto je výhodné se věnovat vyhledávání příčin jejího vzniku, a to nejlépe již dříve než ve stáří. O zvýšené mortalitě mužů s frakturou krčku femuru byla řeč již výše (14).
DIAGNOSTIKA MUŽSKÉ OSTEOPORÓZY V podstatě se tato diagnostika neliší od diagnostiky osteoporózy u žen, proto jen stručný přehled v bodech: • Anamnéza: vyptáme se na bolesti v zádech (i když víme, že ne všechno, co bolí v zádech je osteoporóza), ale i na dietní návyky (příjem Ca denně), tělesnou aktivitu, rizikové faktory, zlozvyky a léky. • Při klinickém vyšetření si všímáme zvětšené hrudní kyfózy a vystouplého břicha (v tomto stadiu se osteoporóza podobá M.Bechtěrev, jen hlava je pohyblivá), zjistíme, je-li bolestivý poklep na obratlové trny a snažíme se nahmatat paravertebrální kontraktury svalové. • Na bočním RTG snímku páteře hledáme klínovité deformace obratlových těl nebo rybí obratle (8). • Denzitometrie: ultrazvukové přístroje jsou buď „mokré“, s měřenou končetinou ponořenou do vodní lázně, nebo suché, jen s gelem. Jejich pomocí velmi zhruba odhadneme denzitu, ale dají se použít v pre-
