„Komplex intézményi mozgásprogramok és kapcsolódó egészségfejlesztési alprogramok megvalósítása az általános iskolákban, többcélú intézményekben valamint szabadidős közösségi mozgásprogramok és kapcsolódó egészségfejlesztési alprogramok megvalósítása az iskolán kívüli szereplők bevonásával” NEMZETI EGÉSZSÉGFEJLESZTÉSI INTÉZET
Projekt azonosító száma: TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
TANÓRÁN KÍVÜLI, EGÉSZSÉGES TÁPLÁLKOZÁS ELTERJESZTÉSÉT CÉLZÓ TEVÉKENYSÉGEKET TÁMOGATÓ MÓDSZERTANI SZAKANYAG
2015. SZEPTEMBER
Munkacsoport vezető: Dr. Kovács Viktória Anna Szerzők: Erdei Gergő Varga Anita Takács Hajnalka
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
1
Tartalomjegyzék
Beköszönő4 Vezetői összefoglaló
6
1. Helyzetkép
8
1.1 Európai helyzetkép 1.2 Hazai adatok
9 14
2. Célok
18
3. Szakirodalmi kitekintés
24
3.1 Alapelvek
25
3.2 Lehetséges intervenciós eszközök bemutatása 4. Jogi-szakpolitikai háttér
27 32
4.1 Szakpolitikai környezet
33
4.2 Jogszabályi környezet
35
4.3 Önkormányzati szintű szabályozás
38
5. Megvalósítási javaslatok
44
5.1 Intervenciók tervezésére vonatkozó iránymutatások
45
5.1.1 Általános alapelvek
45
5.1.2 Táplálkozási ajánlások
46
5.2 Iskolai szinten megvalósuló intervenciók bemutatása
47
5.3. Intervenciók általános karakterisztikája
55
Irodalomjegyzék56
2
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
Rövidítések jegyzéke
ÁNTSZ BCA BMI COSI EFSA EMMI ENSZ EU HAPPY HBSC HLY JANPA JRC KSH NCD NEFI NETA NFSI OÉTI OEFI OGYEI OTÁP SFS TÁMOP TFA TIE WHO
Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Kétéves együttműködési megállapodás (Biannual Collaborative Aggreement) Testtömeg index (Body Mass Index) Európai gyermekkori elhízás előfordulását monitorozó rendszer (Childhood Obesity Surveillance Initiative) Európai Élelmiszer Biztonsági Hatóság (European Food Safety Authority) Emberi Erőforrások Minisztériuma Egyesült Nemzetek Szervezete Európai Unió Magyar vízfogyasztást népszerűsítő program (Hungarian Aqua Promoting Progran in the Young) Iskoláskorú gyermekek egészségmagatartása (Health Behaviour in School-aged Children) Egészségesen várható élettartam (Healthy Life Years) Joint Action on Nutrition and Physical Activity Közös Kutató Központ (Joint Research Centre) Központi Statisztikai Hivatal Nem-fertőző betegségek (non-communicable diseases) Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet Népegészségügyi Termékadó Táplálkozásbarát iskolák hálózata (Nutrition Friendly School Initiative) Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet Országos Egészségfejlesztési Intézet Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-tudományi Intézet Országos Táplálkozás és Tápláltsági Állapot Vizsgálat Iskola gyümölcs program (School Fruit Scheme) Társadalmi Megújulás Operatív Program Transz-zsírsav (trans fatty acid) Teljes körű Iskolai Egészségfejlesztés Egészség(ügyi) Világszervezet (World Health Organization)
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
3
Beköszönő
4
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
Az
Egészségügyi Világszervezet (WHO) Egészség 2020 című kiadványában fontos szerepet kap az életminőség kérdése, és a 2020-ig tartó időszak kiemelt stratégiai céljai között tartja számon az egészségegyenlőtlenségek csökkentését, az egészséges öregedést, valamint a társadalmilag és a gazdaságilag produktív élet biztosítását a népesség minden tagja számára. Az Európai Unió deklarált célkitűzése, hogy a születéskor egészségesen várható élettartam európai uniós szinten átlagosan két évvel növekedjen 2013 és 2020 között.
A táplálkozási kockázati tényezők, úgymint a magas só-, cukor-, és telített zsírsav bevitel, az elhízás, illetve az alacsony zöldség-, gyümölcs- és rost fogyasztás igen nagy arányban fordulnak elő a magyar lakosság körében. A táplálkozással összefüggő, ún. nem-fertőző betegségek több tényezős problémája csak komplex rendszerben kezelhető kellő hatékonysággal. A társadalom egészségfejlesztését célzó intézkedéseknek gazdaságilag hatékonynak, társadalmilag elfogadhatónak, könnyen megvalósíthatónak, rugalmasnak és dinamikusan ösztönzőnek kell lennie. A táplálkozási módszertani szakanyag stratégiai célja a táplálkozási kockázati tényezők előfordulásának csökkentése, fenntartható szokások kialakítása által, lehetőleg minél fiatalabb életkorban kezdve a beavatkozást. Ezáltal az egészségben eltöltött életévek számának növelése, valamint a krónikus, nem-fertőző betegségekből eredő, az egyénre, társadalomra és gazdaságra rótt terhek csökkentése. Jelen kiadvány célja ezért egyrészt, hogy felhívja a figyelmet az egészséges táplálkozás népegészségügyi jelentőségére és a mielőbbi beavatkozás fontosságára, másrészt konkrét célokat és célzott ajánlásokat fogalmaz meg az egyes kulcsszereplők számára. Ezért a dokumentum összefoglalja a beavatkozási lehetőségeket, illetve jó gyakorlatok bemutatásával segíti a végrehajtást. A kiadványban megfogalmazott ajánlások jól használhatók mindazok számára, akik az egészséges táplálkozás elterjesztését célzó programokat terveznek vagy valósítanak meg, elsősorban a nevelési-oktatási intézményekben. A kiadvány a lehetséges olvasók széles táborát célozza az országos és helyi döntéshozóktól, a civil és szakmai szervezeteken át, az iskolaigazgatókon és az iskola-egészségügyön keresztül, a pedagógusokig és a szülőkig. A célközönségen belül kiemelt szerepet kapnak a pedagógusok és az iskola-egészségügyi ellátó rendszer.
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
5
Vezetői összefoglaló
6
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
E
urópában ma a születéskor várható élettartam 79,2 év. Az egészségben eltöltött életévek száma 2012-ben 62,3 év volt nőknél és 61,3 év férfiaknál. Általánosságban, az EU lakosainak utolsó 15 életévében valamilyen megbetegedés csökkenti az életminőséget. A vezető halálok a szív- és érrendszeri megbetegedések, illetve a daganatok. A korai elhalálozás hét legfontosabb kockázati tényezője közül öt összefügg a táplálkozással (magas vérnyomás, magas koleszterinszint, az elhízás, az elégtelen gyümölcs- és zöldségbevitel és a túlzott alkoholfogyasztás). Ezek a rizikófaktorok már gyermekkorban is megjelennek. Az elhízás minden életkorban növekvő tendenciát mutat a tagállamok jelentős részében. Magyarországon mind a születéskor várható élettartam, mind az egészségesben eltöltött életévek száma jelentősen elmarad az EU átlagtól. Az EU tagállamai közül Magyarországon az elhízás, a daganatok valamint a szív- és érrendszeri megbetegedések előfordulása kiemelkedően magas. Az elhízás mértékétől függően nő a szív-és érrendszeri betegségek, a hipertónia, a 2-es típusú diabetes, egyes zsíranyagcsere-zavarok, néhány daganatos betegség, a krónikus mozgásszervi betegségek, bizonyos mentális kórképek és az összhalálozás kockázata. A táplálkozással összefüggő betegségek egyes kockázati tényezői már gyermekkorban is megjelennek, és nagy valószínűséggel felnőtt korban is megmaradnak. A táplálkozási kockázat csökkentésével az egészségben eltöltött életévek száma növelhető. Az egészségfejlesztésnek komplex rendszerben kell megvalósulnia. A nagyobb hatékonyság érdekében minél több szinten kell egyidejűleg beavatkozni (egyén, környezet, kormányzat). A beavatkozások tervezésénél a következő alapelveket kell figyelembe venni: bizonyítékokon alapuló megközelítés, az esélyegyenlőség érvényesülése, prevenció megkezdése minél fiatalabb életkorban, élethosszan át tartó egészségfejlesztés, és multi-szektoriális gondolkodás. Az EU-ban a legtöbb tagállamnak van az egészséges táplálkozás széleskörű elterjesztését célzó táplálkozáspolitikája, illetve annak megvalósításához tartozó cselekvési terve. A leggyakoribb intézkedések a táplálkozás-egészségügyi környezetre, a tápértékjelölésre, a gyermekeket célzó élelmiszermarketing korlátozásokra, a reformuláció ösztönzésére, célzott adóterhekre, valamint a zöldségés gyümölcsfogyasztást ösztönző programokra terjednek ki. A magyar Nemzeti Táplálkozáspolitika célja összhangban áll a WHO célkitűzéseivel. A jogalkotás a kormányzatok kezében az egyik leghatékonyabb népegészségügyi eszköz a táplálkozási kockázati tényezők előfordulásának csökkentésére. A kormányzatok számára több lehetőség is van jogszabályi úton csökkenteni a lakosság táplálkozási kockázatát. Ezek például az élelmiszeripar számára történő előírások, a reklám- és marketing tevékenységek korlátozása, vagy egyes célzott adóterhek bevezetése. A táplálkozási kockázat visszaszorítására hazánkban jelenleg egy törvény (2011 évi CIII törvény a népegészségügyi termékadóról) és két rendelet (37/2014. (IV. 30.) EMMI rendelet a közétkeztetésre vonatkozó táplálkozás-egészségügyi előírásokról, 71/2013. (XI. 20.) EMMI rendelet a transz-zsírsavakról) van érvényben, illetve néhány rendelet részben érinti ezt a területet. A krónikus, nem-fertőző betegségek megelőzésében a jól megtervezett, helyi szinten megvalósuló programoknak kulcsszerepe van. Jelenleg hatalmas a különbség a népegészségügyi ajánlások és a társadalom mindennapi gyakorlata között. A helyi szintű programok ezt a rést tudják áthidalni. Az önkormányzatoknak számos lehetősége van arra, hogy helyi szinten támogassa és érzékenyítse az egészséges táplálkozás szempontjából jelentős szerepet játszó szolgáltatókat (pl. helyi termelők, kiskereskedők, étterem vezetők, közétkeztetők).
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
7
1.
Helyzetkép
8
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
1.1 Európai helyzetkép • Európában ma a születéskor várható élettartam 79,2 év. Az egészségben eltöltött életévek száma 2012-ben 62,3 év volt nőknél és 61,3 év férfiaknál.
• Általánosságban, az EU lakosainak utolsó 15 életévében valamilyen megbetegedés csökkenti az életminőséget. • A vezető halálok a szív- és érrendszeri megbetegedések, illetve a daganatok. • A korai elhalálozás hét legfontosabb kockázati tényezője közül öt összefügg a táplálkozással (magas vérnyomás, magas koleszterinszint, az elhízás, az elégtelen gyümölcs- és zöldségbevitel és a túlzott alkoholfogyasztás). Ezek a rizikófaktorok már gyermekkorban is megjelennek. • Az elhízás minden életkorban növekvő tendenciát mutat a tagállamok jelentős részében. Születéskor várható élettartam. Általánosságban, az Európai Unióban – köszönhetően a folyamatosan javuló egészségügyi ellátásnak és a növekvő életszínvonalnak – a születéskor várható élettartam egyre nő. Ennek ellenére még mindig nagy egyenlőtlenségek figyelhetők meg nem csak az egyes országok között, hanem az egyes országokon belül egyaránt. 1990 és 2012 között átlagosan öt évvel növekedett a születéskor várható élettartam, jelenleg az európai átlag 79,2 év. Jelentős viszont a nemek közötti különbség. Nőknél a várható élettartam 82,2 év, míg férfiaknál 76,1 év. Nem csökkent azonban a legalacsonyabb (Litvánia, Lettország, Bulgária, Románia) és a legmagasabb (Spanyolország, Olaszország, Franciaország) születéskor várható élettartammal rendelkező országok közötti különbség, 2012-es adatok szerint még mindig nyolc év. Nemekre lebontva ez a különbség nőknél 7,6 év, a férfiaknál 11,5 1990 év. Születéskor várható élettartam és 2012 között (Évek)
74,9 Macedónia
76,4
Litvánia
74,9
74,1
Lettország
Szerbia
81,5
Svájc
74,1
Bulgária
77,6
83,0
82,8
Izland
74,5
74,4
Románia
76,3
Észtország
75,3
76,9
76,7
Lengyelország
78,1
77,3
80
Horvátország
80,2 Dánia
79,2
80,5
80,3
Portugália
Belgium
80,7
80,6
Finnország
Szlovénia
80,9
80,7
Málta
Írország
Görögország
81,0
80,9
Egyesült Királyság
81,1
81,0 Németország
Hollandia
81,1
Luxemburg
Ciprus
81,5
81,2
Svédország
Ausztria
82,1
81,8
Franciaország
82,5
82,4 Olaszország
85
Spanyolország
90
75 70 65
2012 1990
Montenegro
Norvégia
Törökország
Szlovákia
Magyarország
Csehország
EU28
60
Forrás: Eurostat Statistic Database completed with data from OECD Health Statistic 2014.
Egészségesen várható élettartam. Az egészségesen várható élettartam mutatója az életéveken kívül az életminőséget is figyelembe veszi. A legmagasabb és a legalacsonyabb élettartam vonatkozásában az országok közötti különbség majdnem 20 év. Az egészségben eltöltött életévek száma Máltán és Svédországban a legmagasabb, meghaladja a 70 évet. Míg a szám a legala-
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
9
csonyabb Észtországban (53 év), Szlovákiában, Lettországban és Portugáliában. Bár a várható élettartam a nők esetében magasabb, az egészségesen várható élettartam nem mindig a nőknél hosszabb. Hollandiában például a férfiak 63,5 évet, várható élettartamuk 80%-át tölthetik egészségesen, és ez jelentősen (4,6 évvel) meghaladja a nők megfelelő mutatóit. Az egészségesen várható élettartam több országban is magasabb a férfiak körében, a legnagyobb különbség (1,5 évnél is több) Hollandián kívül Izlandon, Portugáliában és Norvégiában van. Noha a nők hosszabb életre számíthatnak a férfiaknál, életüknek csak 71%-át töltik egészségesen. Az EU országaiban a nők átlagosan 6 évvel élnek tovább a férfiaknál, viszont ha az egészségben eltöltött életéveket is figyelembe vesszük, ez a különbség csak 1 év (62,3 év nőknél, illetve 61,3 év férfiaknál). Ez általánosságban azt jelenti, hogy az EU lakosainak utolsó 15 életévében valamilyen megbetegedés csökkenti az életminőséget. Krónikus, nem-fertőző betegségek. Jelenleg a WHO Európai Régiójában a krónikus, nem-fertőző betegségek állnak az összhalálozás 86% és az összes betegség teher 77% hátterében (1). Ez a tendencia hosszú távon csökkenteni fogja az EU-ban a várható élettartamot csakúgy, mint sokak életminőségét. Mivel ezen kórképek kezelése igen költséges, megelőzésük hazai és nemzetközi szinten is prioritás. Jelenleg az EU országaiban a halálozás fő oka a szív- és érrendszeri megbetegedések, ami a mortalitás több, mint 40%-áért felelős. A daganatos megbetegedések a második leggyakoribb ok, mintegy negyede az elhalálozásoknak. A férfiaknál a tüdő-, vastagbélés prosztatadaganat volt a leggyakoribb, míg nőknél a mell-, vastagbél-, és tüdőrák. A táplálkozással összefüggő betegségek közül a szív- és érrendszeri megbetegedések évente több, mint 1,9 millió ember halálát okozzák az EU-ban (2). A magas vérnyomás globális előfordulása a 18 éven felüliek körében 2014-ben 22% volt, vagyis minden ötödik ember érintett. A cukorbetegség előfordulása jelentősen megnőtt az utóbbi 10 évben, számos országban 50%-kal is. A diabetes globális előfordulása 2014-ben 9% volt.
75 év alatti férfiak mortalitási adatai, EU 2011-ben
10
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
75 év alatti nők mortalitási adatai, EU 2011-ben
Táplálkozási kockázati tényezők. A táplálkozás az egészség egyik fő meghatározója. A táplálkozási tényezők a legfontosabb faktorai az egészségnek és a jólétnek a WHO európai régiójában (3). A WHO a legfontosabb táplálkozási kockázati tényezőket az alábbiakban foglalja össze: magas energia-, telített zsírsav-, transz-zsírsav-, hozzáadott cukor- és sóbevitel, illetve elégtelen zöldség- és gyümölcs-, valamint élelmi rostfogyasztás (4). Ezzel összhangban Európában a korai elhalálozás hét legfontosabb kockázati tényezője közül öt összefügg a táplálkozással. Ez az öt tényező a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint, az elhízás, az elégtelen gyümölcs- és zöldségbevitel és a túlzott alkoholfogyasztás. (5) Zöldség- és gyümölcs. Az elégtelen zöldség és gyümölcsfogyasztás az egyik legfontosabb táplálkozási kockázati faktor. A megfelelő zöldség- és gyümölcsbevitel bizonyítottan hozzájárul a szívés érrendszeri megbetegedések, a magas vérnyomás, a stroke, a cukorbetegség, valamint bizonyos daganatos és mozgásszervi betegségek megelőzéséhez. Egy 2012-ben elvégzett felmérés szerint az EU felnőtt lakosságának 61%-a naponta fogyaszt gyümölcsöt, Bulgáriában, Romániában és Finnországban ez az arány csupán 50%, míg Máltán, Írországban, Olaszországban és az Egyesült Királyságban több, mint 70%. Általánosságban elmondható, hogy a nők gyakrabban fogyasztanak gyümölcsöt, mint a férfiak (kivéve Svájcot). A legnagyobb különbség Izlandon, Szlovéniában, Németországban és Szlovákiában van, itt 20%-os az eltérés a férfiak és a nők napi gyümölcsfogyasztása között. A legtöbb országban a 65 évesek és az azon felüliek gyakrabban fogyasztanak gyümölcsöt, mint a 15-24 év közötti fiatalok. Ez alól Bulgária és Románia a kivétel, mert ott egyértelműen többet fogyasztanak a fiatalok. A szocio-ökonómiai státusz szintén befolyásolja a gyümölcsfogyasztást, de a hatása ellentmondásos. Nagyobb a gyümölcsfogyasztás magasan képzetteknél, különösen Bulgáriában, Lettországban és Romániában. Ezzel szemben néhány déli országban például az alacsonyan képzettek esznek több gyümölcsöt (pl. Ciprus, Görögország, Málta). (6) A zöldséget rendszeresen fogyasztók aránya valamivel alacsonyabb, Európában átlagosan 58%. A lakosság kevesebb, mint fele fogyaszt naponta zöldséget Németországban, Szlovéniában, Finnországban, Spanyolországban, Dániában, Izlandon illetve Magyarországon, és a lakosság több mint
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
11
70%-a Írországban, Belgiumban és az Egyesült Királyságban. Hasonlóan az előzőekhez, a nők számoltak be nagyobb zöldségfogyasztásról. Az egyetlen kivétel Bulgária, ahol az arány hasonló. A nemi megoszlás különbsége Németországban, Finnországban, Svájcban, Szlovéniában, Norvégiában és Dániában a legnagyobb, mintegy 15%. Az idősebb emberek zöldséget is gyakrabban esznek, mint a fiatalok, de ez nem jellemző Bulgáriára és Romániára. A magasan képzettek a gyümölcshöz hasonlóan zöldséget is többet fogyasztanak, mint a kevésbé edukáltak, de ez a különbség nem jelentős Belgiumban, Cipruson, Görögországban és Szlovákiában. A zöldség- és gyümölcsfogyasztás népszerűsítése különösen az iskolákban és a munkahelyeken az Európai Unió egyik kiemelten kezelt feladata. Transz-zsírsavak. A növényi olajok részleges hidrogénezése során keletkező transz-zsírsavak komoly népegészségügyi problémát jelentenek. Túlzott mértékű bevitelük bizonyítottan növeli a szívés érrendszeri megbetegedések kockázatát (7, 8). Tudományos vizsgálatok eredményei igazolják, hogy 2 zsírenergia %-nak megfelelő, azaz kb. 5 g/nap transz-zsírsavbevitel 23%-kal növeli a szív- és érrendszeri megbetegedések kockázatát. Ez, a telített zsírsavakhoz viszonyítva, grammonként 4-5ször nagyobb kockázatot jelent. (9) Egy 16 ország bevonásával 2005-ben zajlott felmérésből kiderült, hogy öt ország transz-zsírsav bevitele naponta átlagosan 30 gramm (!) volt, kilenc további országé pedig napi 20-30 gramm közötti. (10) Jelenleg az EU hat országában, köztük Magyarországon is, rendelet írja elő a forgalomba kerülő élelmiszerek megengedhető legmagasabb TFA tartalmát. Elhízás. Az elhízás számos egészségügyi probléma önálló rizikófaktora, beleértve a magas vérnyomást, a magas koleszterinszintet, a cukorbetegséget, a szív- és érrendszeri megbetegedéseket és a daganatos betegségek néhány fajtáját. A legutóbbi adatok szerint az EU felnőtt lakosságának 53%-a elhízott vagy túlsúlyos. 2012-ben hatból egy felnőtt volt elhízott. A két szélsőséges adattal Románia és Magyarország rendelkezik. Románia felnőtt lakosságának mindössze 8%-a elhízott, míg Magyarország felnőtt lakosságának csaknem egyharmada (28,5 %-a). Az elmúlt 10 évben az elhízás növekvő tendenciát mutat szinte minden tagállamban. Az előfordulási arány sajnos azokban az országokban is magas, ahol sikerült megállítani az emelkedő trendet. A prevalencia jelentősen növekedett Luxemburgban, Dániában, Izlandon, Franciaországban és mérsékelten Olaszországban, Svédországban, Norvégiában és Svájcban. Bár az Egyesült Királyságban például sikerült mérsékelni a növekedést az utolsó 10 évben, de így is a második legmagasabb az előfordulási aránnyal rendelkező tagállam. Általában a nemi megoszlásban csak kis különbségek vannak. Ugyanakkor Szlovéniában, Máltán és Luxemburgban a férfiak körében magasabb, Litvániában, Magyarországon és Törökországban viszont a nők esetében magasabb az elhízottak száma. Számos környezeti és magatartásbeli tényező járult hozzá az elhízás hosszú távú növekedéséhez főleg az iparosodott városokban, úgy, mint az energia dús ételek széleskörű elérhetősége, az adagnagyság növekedése valamint a fizikailag inaktívan töltött idő. Só. Az elhízás és az alacsony zöldség-gyümölcs bevitel mellett fontos kockázati tényező a magas sóbevitel, mely bizonyítottan összefüggésben van a magas vérnyomással és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásával. A WHO ajánlása szerint napi 5 gramm (kb. egy teáskanál) alatti sófogyasztás javasolt a felnőtt lakosság számára, ehelyett egy nemrég elvégzett EU felmérés szerint a tagállamok felnőtt lakosságának sóbevitele napi 8 és 12 gramm között van. A hiedelmekkel ellentétben a legtöbb esetben a só fő forrása nem a sózás, hanem a félkész- és készételek. Különösen jelentős a sótartalma a sajtoknak, ételízesítőknek, sós snackeknek, felvágottaknak, a kenyereknek és a leves poroknak. Az EU a sófogyasztás csökkentését kiemelt prioritásként kezeli. Az első EU
12
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
sócsökkentő keretprogramot 2008-ban fogadták el, amely 4 évre fogalmazott meg konkrét célokat a tagállamok számára. Jó példaként említhető az Egyesült Királyság, ahol 2000/2001 óta zajlik a Nemzeti Sócsökkentő Program, melynek hatására mérhetően csökkent a lakosság só bevitele (2008 és 2011 között 8,6 gramm/napról 8,1 gramm/napra) (11). Cukor. Hasonlóan a magas sóbevitelhez, a túlzott cukorfogyasztás is számos betegség (köztük az elhízás, a fogszuvasodás és a szív-érrendszeri betegségek) előfordulását növeli. Emellett a magas cukortartalmú ételek fogyasztása csökkenti a jóval értékesebb, hasznos tápanyagokban gazdag ételek bevitelét. 2015-ben az Egészségügyi Világszervezet új ajánlást adott ki felnőttekre és gyermekekre vonatkozóan, mely tartalmazza a beavatkozási lehetőségeket is. A legutóbbi adatok alapján a napi cukor bevitel ne haladja meg az össz energia 10%-át. Az ajánlás nem vonatkozik a tej, a zöldségek és gyümölcsök természetes cukortartalmára. Ha a bevitelt sikerülne 5% illetve napi 25 gramm (kb. 6 teás kanál) alá csökkenteni, az további jelentős egészségnyereséggel járna. Az ajánlást megalapozó kutatások szerint a spanyol és a brit felnőttek eszik Európában a legtöbb cukrot – a napi teljes energia bevitel 16-17%-át. A hozzáadott cukor legjelentősebb forrása a cukrozott üdítőital (12). Alkohol. A magas vérnyomás és a dohányzás után a túlzott alkoholfogyasztás a harmadik legjelentősebb kockázati tényező a megbetegedésekben és az elhalálozásban. Az európai régió a legnagyobb alkoholfogyasztó a világon. 2012-ben az EU-ban Litvániában, Észtországban és Ausztriában volt a legnagyobb fogyasztás, 12 liter/fő/év vagy ennél bevitellel (15 év felettieknél). Ezzel ellentétben az EU-ban a legalacsonyabb alkoholfogyasztók 6-8 liter/fő/év mennyiséggel a következő országok: Olaszország, Málta, Görögország, Ciprus, Norvégia, Izland, Svédország. (13) Táplálkozási kockázati tényezők gyermekkorban. Az elhízás előfordulása nem csak a felnőttek, hanem gyermekek körében is járványszerű méreteket öltött. A gyermekkori elhízás arányát két nagyobb felmérés vizsgálja Európában, folyamatosan gyűjtve az adatokat. A fő különbség a felmérések között az, hogy amíg a WHO COSI standard protokollt követve méréseket végez, addig a HBSC-ben a testsúly és a testmagasság adatok önbevalláson alapulnak. Emellett a vizsgált csoportok életkora is eltér, a COSI jóval fiatalabb korosztályt céloz. Európában a 9-11 éves gyermekek közül minden 3. elhízott vagy túlsúlyos. A WHO COSI vizsgálata azt mutatta, hogy a túlsúly és elhízás együttes előfordulása a résztvevő országokban 7 éves fiúk esetében 24-57%, lányoknál 21-50%. Az elhízás aránya fiúknál 9%-tól 31%-ig, lányoknál 6%-tól 21%-ig terjed. 2009-2010-ben történt HBSC szerint az elhízás és a túlsúly együttes előfordulása a 11 éves gyermekeknél 11-33% volt, a 13 éveseknél 12-27%, 15 éveseknél 10-23%. Az elhízáson túl, sajnos a többi rizikófaktor jelenléte is kimutatható. Nagyon magas például a napi sóbevitel, sok esetben többszöröse az ajánlottnak. 2007-2010 között zajlott dán vizsgálatból kiderült, hogy a 7-18 éves lányok napi sóbevitele 5,5 gramm/ nap, a 7-18 éves fiúké 6,25 g/nap. (14) Bulgáriában a 10-19 éves fiúk sóbevitele 7,9 gramm/nap, 15-17 éves fiúk Németországban 10,4 gramm/nap. Magyarországon a 11-14 éves fiúknál 13,3 gramm, lányoknál 12,1 gramm. Hollandiában a 14-18 éves fiúk 9,4 gramm sót fogyasztanak naponta. (11) Riasztó, hogy a só mellett a gyerekek napi átlagos cukorfogyasztása világszerte jóval meghaladja a felnőttekét, és napi 12E% (Dánia, Szlovénia) és 25E% (Portugália) között mozog. A HBSC 2010-es kutatásából kiderült, hogy a 11-15 éves gyermekek körében a gyümölcsöt naponta fogyasztók aránya a kor előre haladtával csökken, míg a cukrozott üdítőitalt naponta fogyasztók aránya az életkorral egyre nő, különösen a fiúknál. Sajnos az üdítőket naponta fogyasztók aránya minden életkorban mindkét nemnél meghaladja a 10%-ot.
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
13
1.2 Hazai adatok • Magyarországon mind a születéskor várható élettartam, mind az egészségesben eltöltött életévek száma jelentősen elmarad az EU átlagtól.
• Az EU tagállamai közül Magyarországon az elhízás, a daganatok valamint a szív- és érrendszeri megbetegedések előfordulása kiemelkedően magas. • Az elhízás mértékétől függően nő a szív-és érrendszeri betegségek, a hipertónia, a 2-es típusú diabetes, egyes zsíranyagcsere-zavarok, néhány daganatos betegség, a krónikus mozgásszervi betegségek, bizonyos mentális kórképek és az összhalálozás kockázata. • A táplálkozással összefüggő betegségek egyes kockázati tényezői már gyermekkorban is megjelennek, és nagy valószínűséggel felnőtt korban is megmaradnak. Születéskor várható élettartam. Magyarországon a születéskor várható élettartam férfiaknál 71,45 év, nőknél 78,4 év, amely férfiaknál kb. 4, nőknél 3 évvel elmarad az EU átlagtól. Férfiak között gyakori a 65 éves kor előtti elhalálozás, 2012-ben a 40-59 évesen elhunyt férfiak aránya 20% volt. Egészségesen várható élettartam. Az egészségesen várható élettartam születéskori értéke 2005 óta hazánkban jelentősen nőtt (férfiaknál 7,0, a nőknél 6,2 évvel). 2012-ben nőknél 60,5 év, férfiaknál 59,2 év volt. Ezzel az EU átlagától való elmaradásunk másfél-két év körüli volt, és a 20. helyen álltunk az uniós tagországok rangsorában. A szomszédos országok közül csak Ausztria volt nálunk jobb helyzetben. A 65. életévet elérő nők és férfiak átlagosan még 6,4 egészségben eltöltött életévre számíthatnak. Ez a szám az EU-28 országokban átlagosan 8,5 év. (15) Krónikus, nem-fertőző betegségek. Az EU tagállamok között Magyarországon a legmagasabb a halálozások száma tüdő- és a vastagbél daganatos megbetegedések tekintetében. Az ischemiás szívbetegségeket tekintve országunk a 4. helyen áll, Litvánia, Lettország, és Szlovákia után Magyarországon a legmagasabb a halálozási arány. A leggyakoribb halálokok férfiaknál a koszorúsér betegségek (23,5%), a stroke (9,4%) és a tüdőrák (8,6%). Nőknél a sorrend hasonló, de magasabb mind a koszorúsér betegségek (27,5%), mind a stroke (12,3%) előfordulása, míg a tüdőráké a halálokok között jóval alacsonyabb (4,3%). (2) Hipertónia. A magas vérnyomás előfordulása hazánkban folyamatosan emelkedik. 2014-es adatok szerint a lakosság 28,6%-a érintett, ma Magyarországon kb. 2 és fél millió embert kezelnek magas vérnyomás diagnózissal. A kor előrehaladásával az előfordulás gyakorisága egyre nagyobb, és 65 év felett már meghaladja a 60%-ot. Sajnálatos módon a gyermek- és serdülőkorban lévők átlagos vérnyomásértéke is növekszik, ami szorosan összefügg a gyermekkori elhízás előfordulásának növekedésével. A magas vérnyomás betegség a gyermekek kb. 12-18%-át érinti. (16) Cukorbetegség. Emelkedett vércukorértékkel vagy diagnosztizált cukorbetegséggel a lakosság 10,3%-a rendelkezik a 2014-es adatok szerint. 20-69 évesek között a diabetes előfordulása Magyarországon 6%. Elhízás. Az elhízás előfordulása az EU-n belül Magyarországon az egyik legmagasabb. (17) Ez azonban adódhat abból is, hogy viszonylag kevés tagállam rendelkezik mérésen alapuló adatokkal. Magyarországon 2009-ben, majd 2014-ben - sok év után ismételten - országos reprezentatív táplálkozási- és tápláltsági vizsgálatot végzett az OÉTI. Ezek alapján elmondható, hogy a felnőtt
14
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
magyar lakosság közel kétharmada (61,8%) a testtömeg index (BMI) alapján túlsúlyos vagy elhízott. A BMI átlaga a felnőtt lakosságnál 27,3 kg/m2, melynek alapján a lakosság a túlsúlyos kategóriába tartozik. Minden harmadik felnőtt túlsúlyos és további 28,5% elhízott. Férfiaknál (63%) és nőknél (61%) közel azonos volt a túlsúly és elhízás együttes előfordulási aránya. A túlsúly és elhízás gyakorisága mindkét nemnél nő az életkorral. A 18-34 éves korú fiatal férfiak 41%-ának magasabb a testtömeg indexe 25-nél, a 65 feletti korcsoportban ez az arány már 76%. A fiatal nőknél a túlsúly és elhízás együttes előfordulása 30%, alacsonyabb, mint a hasonló korú férfiaknál, ugyanakkor idős korra ez az arány a nőknél 83%-ra nő, meghaladva a férfiakét. Férfiaknál az elhízottak aránya 63% (BMI ≥ 30 kg/m2), ami több mint kétszerese az utolsó hasonló vizsgálat (19851988) adataihoz képest. Nőknél szintén 50%-os növekedés tapasztalható a mért értékek alapján. (18). A 2009/2010-es WHO COSI vizsgálatból kiderült, hogy 7 éves gyermek közül minden 5. fiú (19%) és minden 4. lány (26%) túlsúlyos vagy elhízott (19). Ezek az adatok azért is riasztóak, mert az elhízás mértékétől függően nő a szív-és érrendszeri betegségek, a hipertónia, a 2-es típusú diabetes, egyes zsíranyagcsere-zavarok, bizonyos daganatos betegségek, krónikus mozgásszervi betegségek, néhány mentális kórkép és az összhalálozás kockázata is. Hasi elhízás. A derékkörfogat növekedésével szintén nő az elhízás társbetegségeinek kockázata. Jelentős a rizikó, ha a derékkörfogat férfiaknál >102 cm, illetve nőknél > 88 cm, de nagyobb esélyt jelent már férfiak esetében a 94 cm és nők esetében 80 cm feletti derék körfogat. Az OTÁP2009 vizsgálat alapján a hasi elhízás – a derékkörfogat férfiaknál >102 cm, nőknél >88 cm - gyakorisága a felnőtt férfiaknál átlagosan 33%, míg a nők 51%-a hasi elhízott. Mindkét nemnél a hasi elhízás gyakorisága nő az életkorral. A nőknél minden korcsoportban magasabb az előfordulás, mint férfiaknál. Cukor. A WHO adatai szerint a magyar felnőtt lakosság cukorfogyasztása – a norvégokéhoz hasonlóan – a napi teljes energia bevitelnek átlagosan 7-8%-a, tehát az ajánlás alatti (max. 10 energiaszázalék). Ezzel szemben, bár a magyar gyermekek cukorfogyasztása globálisan az alacsonyabb tartományba sorolható, az ajánlott értéknél magasabb. Az óvodás korú (4-6 éves) gyermekek napi kalória-felvételük 12%-át, míg az általános iskolások (7-10 évesek) 13 százalékát fogyasztják el hozzáadott cukor formájában. A felnőttek és a gyermekek cukorfogyasztására egyaránt jellemző, hogy az említett mennyiség döntő része cukros üdítőitalokkal, édességekkel, valamint az ételekhez, italokhoz hozzáadott cukor vagy méz formájában kerül be a szervezetbe. (20) Só. A magyar lakosság sóbevitele a férfiaknál átlagosan 18 gramm, a nőknél 14 gramm. Ez az ajánlott 5 grammos napi maximális bevitelt jelentősen meghaladja, 3-3,5-szer több az ajánlottnál. Gyermekek esetében sem kedvezőbb a helyzet, ugyanis a 2005-2006-os tanévben a fővárosi általános- és középiskolások körében végzett felmérés eredményei szerint a fiúk és lányok átlagos sóbevitele mintegy 2,5-szerese az ajánlásnak. Számos vizsgálat bizonyítja, hogy a magas sóbevitel magas vérnyomáshoz, hosszú távon pedig szív- és érrendszeri betegségek (szívinfarktus, stroke) kialakulásához vezet. Az OÉTI folyamatosan méri a hazánkban kapható élelmiszerek sótartalmát. Az eredmények szerint a magyar lakosság körében a sóbevitel nagy része a kenyerekből (1,42,6 g/100g), sajtokból (1,9-3,2 g/100g), felvágottakból (1,6-2,5 g/100g), savanyúságokból (1,4-3,2 g/100g), illetve a zacskós levesekből (2,6-3,4 g/100g) és ételízesítőkből (68-70 g/100g) ered.
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
15
Táplálkozási kockázati tényezők gyermekkorban. A magyar iskolások tej- és tejtermék fogyasztása, valamint zöldség- és gyümölcsbevitele jelentősen elmarad az ajánlásoktól, mely olyan komoly egészségügyi következményekkel járhat, mint pl. csontritkulás, egyes daganatok, illetve szív- és érrendszeri betegségek. A résztvevők csupán harmada fogyaszt naponta gyümölcsöt, negyede zöldséget. Az évek előrehaladtával egyre kedvezőtlenebb a tendencia mind a gyümölcs, mind a zöldségfogyasztás tekintetében. Cukrozott üdítőitalt a gyermekek 31%-a, míg édességet 16,9 %-a fogyaszt naponta. A tanulók egyharmada nem reggelizik, és az étkezések száma sok esetben csupán napi kettő. Mind a reggeli elhagyása, mind az étkezések alacsony száma ös�szefügg a gyermekkori elhízással. A gyerekek többsége fehérlisztből készült péksüteményt kap reggelire, a teljes kiőrlésű termékek csak kis százalékban szerepelnek. A 2006-os és 2010-es adatokat összehasonlítva, a lányok esetében 60-ról 39%-ra csökkent a minden nap reggelizők aránya, a fiúk esetében pedig 65-ről 49-re. Ezek az adatok jelentősen elmaradnak a kutatásban résztvevő más országok eredményeitől.(19)
16
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
Iskolai táplálkozás-egészségügyi környezet. A só, a cukor, és az állati zsiradék túlzott bevitele, illetve a zöldségek, a gyümölcsök, a rost és a kálcium csekély fogyasztása kiemelt táplálkozási kockázati tényezők. Az OÉTI 2013-as iskolai táplálkozás egészségügyi környezetfelméréséből kiderült, hogy az iskolák csaknem felében nem biztosították a napi nyers gyümölcsöt vagy zöldséget. Naponta kétszer kaptak a gyerekek fehér kenyeret vagy péksüteményt. Kevés volt a biztosított tej és tejtermék. Az ételek sótartalma pedig többszörösen meghaladta az ajánlást. Az iskolai étel és ital-automatákban az egészségtelen élelmiszerek domináltak. Az egészséges élelmiszerek kínálata csökkent. A büfék árukínálatában az egészséges és egészségtelen élelmiszerek aránya 30:70%, ami azért jelentős probléma, mert számos nemzetközi vizsgálat igazolta az elhízás és a cukros, szénsavas üdítők mértéktelen fogyasztása közötti összefüggést.
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
17
2. Célok
18
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
A
fentiekben bemutatott helyzetképből arra lehet következtetni, hogy az egészségmagatartás befolyásolása fontos beavatkozási lehetőséget jelenthet, mind az általános egészségmutatók javulásához, mind pedig az egészség-egyenlőtlenségek csökkentéséhez vezető úton (21). Az egészséges táplálkozás elterjesztése egyike azon beavatkozási pontoknak, ahol ez a pozitív irányú változás kezdeményezhető. Jelen kiadvány stratégiai célja ezért a táplálkozási kockázati tényezők előfordulásának csökkentése, fenntartható szokások kialakítása által, lehetőleg minél fiatalabb életkorban kezdve a beavatkozást. Ezáltal az egészségben eltöltött életévek számának növelése, valamint a krónikus, nem-fertőző betegségekből eredő, az egyénre, társadalomra és gazdaságra rótt terhek csökkentése. Az egészséges táplálkozás elterjesztését célzó beavatkozásoknak komplex rendszerben kell megvalósulnia a legnagyobb hatékonyság elérésének érdekében. A megvalósításhoz a szülőknek, pedagógusoknak, iskolaegészségügyi szolgálatnak, szakmai és civil szervezeteknek, országos és regionális ernyőszervezeteknek és a felsőbb országos, jogalkotó szerveknek is szerepet kell vállalnia. Egy-egy beavatkozási pont önmagában nem fejti ki a kellő hatékonyságát, azonban az egyes cselekvési, beavatkozási pontok egymás hatását erősítik. Jelen kiadvány széles célközönséget szólít meg, de elsősorban a pedagógusoknak és az iskola-egészségügyi szakembereknek kíván segítséget nyújtani célzott beavatkozások tervezéséhez. Ennek megfelelően e kiadvány közvetlen célcsoportjai a következők:
• Pedagógusok: a társas központú, egészségtudatos iskolai kultúra kialakítását ösztönző programok részesei és aktív alakítói az osztálytermi és azon kívüli iskolai nevelési folyamatokban egyaránt. • Egyéb szakemberek (iskola-egészségügy, szociális szféra): az iskolai egészségfejlesztési programok partnerei, akiknek szaktudása segítheti a pedagógiai munkát, akár a tervezés, akár a megvalósítás szintjén. • Intézményvezetők: szakmai fejlesztő és ellenőrző munkájukkal az iskolai egészségfejlesztési programok bevezetését, befogadását, működtetését és ezek kereteit határozzák meg. Természetesen az elérendő célok hatékony megvalósítása érdekében szélesebb célközönség formálható az alábbi szereplők bevonásával:
• Szülők: a célcsoport amely – bár életkoronként eltérő mértékben – jelentősen meghatározza és befolyást gyakorol az általános iskolás tanulók életkörülményeire, viselkedésére, értékrendjére - és ezen keresztül étkezési szokásaikra és lehetőségeikre is. A család hatékony megszólítása és érzékenyítése elősegíti az iskolai egészségfejlesztési kezdeményezések céljainak és értékeinek társadalmi elfogadását. • Döntéshozók: helyi és országos szinten határozhatják meg az iskolai egészségfejlesztési programok, így az egészséges táplálkozás széleskörű elterjesztésének feltételrendszerét. A következő táblázatban a projekt és a szakanyag helyzetképből kiinduló, célcsoportokhoz illeszkedő célrendszere kerül bemutatásra.
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
19
Cél / Célcsoport
Döntéshozók
Intézményvezetők
Az egészségtudatos magatartás széles társadalmi réteggel történő megismertetése,
Motiváló: Megalapozó, nincs direkt hatása, de előfeltételeket, kereteket jelöl ki
Ágazatközi megközelítés kialakítása az ifjúságügy, egészségügy, iskolaügy és mezőgazdaság területén dolgozó döntéshozók között
Preventív: Az okok kialakulását befolyásolja Együttműködés erősítése helyi szinten a civil szektorban működő egyesületek, valamint a köznevelési rendszerben működő oktatási intézmények között.
A hátrányos helyzetű fiatalok
20
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
Pedagógusok
Egyéb szakemberek
Szülők
elterjesztése valamint az egészségi kockázati tényezők megismertetése helyes szemléletet közvetítő ismeretek átadásával.
A tanulók egészséges életviteléhez szükséges ismeretek megalapozása, az egészségvédelmi kérdések iránti érzékenység, érdeklődés felkeltése. Az esélyegyenlőség szellemében hozzájárulni a gyerekek, a fiatalok egészségtudatos műveltségének gyarapításához Az egészséges táplálkozással kapcsolatos pozitív érzelmek és attitűdök életre hívása a tanulókban A fiatalok egészségfejlesztő és egészségtámogató tevékenységei tanórán kívüli foglalkozások keretében is kibontakozhassanak. Személyes példamutatás, módszertani felkészültség
Az egészséges táplálkozás beépítése a mindennapi rutinba, az egészséges választások elősegítése. Az egészséges táplálkozásra nevelés, a megfelelő döntések elősegítése.
Az egészségfejlesztési programok elfogadtatása a szülői karral, aktív és passzív támogatás elérése. A programokban részt vevő diákok önállóságára és a jövőbeni önálló életük sikeres menedzselésére való nevelés.
Az intézményi egészség-fejlesztési programok aktív/ passzív támogatása
Együttműködés a civil egyesületek, illetve egyéb gyermekekkel, fiatalokkal foglalkozó szervezetek és a köznevelési rendszerben működő oktatási intézmények között
korai iskola elhagyásának megelőzése
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
21
Cél / Célcsoport
Operatív: Az okok elemeit változtatja, okok kialakulását nem érinti
Döntéshozók
Lehetővé tenni a hazai együttműködések, rendezvények és programok keretében a kulturális sokszínűség kölcsönös megismertetését. Intézményi és szabadtéri helyek felmérése, biztosítása az egészséges táplálkozás elterjesztésére. Iskolai szintű kezdeményezések segítése, bátorítása, az egészségfejlesztés melletti elkötelezettség erősítése. A tanórai és tanórán kívüli tevékenység során az egészségfejlesztési programokhoz szükséges feltételrendszer megteremtése. A fogyatékossággal élő, a veszélyeztetett körülmények között élő vagy egyéb hátrányos helyzetű fiatalok egyéni és közösségi kezdeményezéseinek támogatása, az érdekükben és velük együtt tevékenykedők működésének fejlesztése. Szakmai segítség nyújtása az e téren aktívan tevékenykedő aktivistáknak, szakembereknek. Szakemberek közötti tapasztalatcsere támogatása. A hasonló törekvésekkel, célkitűzésekkel dolgozó szervezetek felkeresése, kapcsolatteremtés. Programok hatékonyságának bizonyítása, a jó gyakorlatok (nemzetközi, hazai) átvétele, aktualizálása.
Tűzoltó: Tüneti, az okozatok megjelenését változtatja, oki struktúrákat nem érinti
22
Intézményvezetők
A veszélyeztetett körülmények között élő fiatalok már korábban elszenvedett,
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
Pedagógusok
Egyéb szakemberek
Szülők
A tanulók ismeretanyagának bővítése a rendszeres, egészséges táplálkozás lehetőségeiről, szerepéről. Fiatalok kompetenciáinak fejlesztése, a fiatalok önszerveződésének kibontakoztatásában segítségnyújtás. A hagyományos ételek egészségesebb változatának megismertetése A gyermekek és fiatalok egyéni és közösségi aktivitásának fejlesztése. A fiatalok egészségtudatos műveltségének gyarapítása
Olyan, integráltan űzhető tevékenységek bevezetése a tanórán kívüli időszakba, amely alkalmas az egészséges táplálkozás elterjesztését célzó aktivitások lebonyolítására és megszervezésére.
A hasonló törekvésekkel, célkitűzésekkel dolgozó szervezetek felkeresése és együttműködések kialakítása. A jó gyakorlatok (nemzetközi, hazai) átvétele, aktualizálása
tanulási képességeiket negatívan befolyásoló tényezőinek kompenzálása
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
23
3.
Szakirodalmi kitekintés
24
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
• A táplálkozási kockázat csökkentésével az egészségben eltöltött életévek száma növelhető. • Az egészségfejlesztésnek komplex rendszerben kell megvalósulnia. • A nagyobb hatékonyság érdekében minél több szinten kell egyidejűleg beavatkozni (egyén, környezet, kormányzat).
• A beavatkozások tervezésénél a következő alapelveket kell figyelembe venni: bizonyítékokon alapuló megközelítés, az esélyegyenlőség érvényesülése, prevenció megkezdése minél fiatalabb életkorban, élethosszan át tartó egészségfejlesztés, és multi-szektoriális gondolkodás. Az előző fejezetekben bemutattuk, hogy Magyarországon az egyes táplálkozási kockázati tényezők előfordulása igen jelentős. A magas só-, cukor-, és telített zsírsav bevitel, az elhízás, illetve az alacsony zöldség-, gyümölcs- és rost fogyasztás nagy arányban vannak jelen a magyar lakosság körében. Ennek következtében a táplálkozással összefüggő nem-fertőző betegségek prevalenciája EU viszonylatban is kiemelten magas. Szerencsére ezek a betegségek, az egészséges táplálkozási szokások széleskörű elterjesztésével és rendszeres testmozgással, jelentős részben megelőzhetők. Jelen fejezet célja, hogy összefoglalja az egészséges táplálkozás elterjesztését célzó intervenciós lehetőségeket, illetve ismertesse a beavatkozások tervezése során figyelembe veendő legfontosabb alapelveket. A lehető legnagyobb hatékonyság elérésének érdekében az egészségfejlesztésnek komplex rendszerben kell megvalósulnia. A beavatkozás számtalan módon történhet, azonban minél több szinten (egyén, környezet, kormányzat) történik egyidejűleg az intervenció, annál hatékonyabb, illetve költség-hatékonyabb lesz a program (22) A felnövekvő generáció egészségének szempontjából az országos és helyi döntéshozóknak, szakmai és civil szervezeteknek, az élelmiszeriparnak, az iskola egészségügynek, pedagógusoknak és a szülőknek egyaránt nagy szerepe van. Az egyes szereplők között sokrétű folyamatok, bonyolult kölcsönhatások figyelhetők meg, amelyek hatása az egészségre eltérő mértékű. Vitathatatlan azonban, hogy az egyes különálló színtereken történő beavatkozások önmagukban többnyire nem érik el a várt hatást. A sikeres egészségfejlesztés érdekében azonosítani kell a kulcsfontosságú tényezőket illetve szereplőket, és a közöttük lévő kapcsolatokat (22). Fontos a nemzeti, regionális és helyi szintű együttműködés. 2011. szeptemberében az ENSZ (Egyesült Nemzetek Szervezete) magas szintű ülést tartott a krónikus, nem-fertőző megbetegedések prevenciójáról (23, 24). Az ülés stratégiai célja a négy fő kockázati tényező (a dohányzás, a túlzott mértékű alkoholfogyasztás, a nem megfelelő testmozgás és az egészségtelen táplálkozás) előfordulásának csökkentése volt. (22). Az ENSZ találkozó eredményeként létrejött deklarációban hangsúlyozzák, hogy a tagállamoknak multi-szektoriális, költséghatékony, egész népességre kiterjedő beavatkozásokat kell végrehajtani az egészségtelen táplálkozás visszaszorítása érdekében.
3.1 Alapelvek Az alábbiakban felsorolt beavatkozási lehetőségek alapvetően két célt szolgálnak: 1) jobb fogyasztói tájékoztatás, 2) az egészséges választék elérhetővé tétele minél szélesebb körben. Az egészséges táplálkozás terén elindított valamennyi fellépésnek elsősorban három tényezőt kell figyelembe vennie. Először is végső soron az egyén felelős saját és gyermekei életmódjáért, elis-
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
25
merve ugyanakkor, hogy a környezet hatással van az egyén viselkedésére. Másodsorban, csakis a jól tájékozott fogyasztó képes helyes döntéseket hozni. Végül e téren csak úgy érhető el optimális eredmény, ha a különböző szakpolitikai területek (horizontális megközelítés) és a cselekvés különböző szintjei (vertikális megközelítés) kiegészítik egymást és egymással integráltak. Emellett fontos, hogy a beavatkozások tervezésénél figyelembe vegyük az esélyegyenlőség elvét, illetve, hogy a bevezetendő programok kellő tudományos megalapozottságúak legyenek. A maximális hatékonyság érdekében minél korábbi életkorban el kell kezdenünk az intervenciót, és lehetőség szerint minél szélesebb korosztályt kell bevonni. (25)
Intervenció
26
Rövid leírás
Jogalkotás
A jogalkotás a jogalkotó hatáskörrel felruházott állami szervek általános és absztrakt magatartásszabályok formájában megfogalmazodó, jogi normák létrehozására irányuló tevékenysége. Két formája van: a törvényhozás és a rendeletalkotás.
Reklám- és marketing tevékenységek korlátozása
Olyan, a reklám- és marketing tevékenységet szabályozó önkéntes vagy jogi előírás, amely egyértelműen tiltja vagy korlátozza a népegészségügyi szempontból magas kockázattal rendelkező élelmiszerek, élelmiszercsoportok reklámozását illetve marketingjét. Lehet általános érvényű vagy csak egy adott célcsoportra vonatkozó (pl. gyermekeket célzó reklámok korlátozása).
Élelmiszer jelölés
Az élelmiszerek energia- és tápanyagtartalmának jelölése, valamint az egészségre vonatkozó egyéb információk feltüntetése a csomagoláson.
Egészséges táplálkozási wkörnyezet kialakítása
Táplálkozási környezetnek nevezünk minden olyan helyet, ahol az emberek beszerzik és/vagy elfogyasztják az ételüket. Az egészséges táplálkozási környezet nem csak az egészséges élelmiszer-, illetve ételkínálat elérhetővé tételét jelenti. A meghatározás kiterjed a kulturált étkezési lehetőség megvalósítására (pl. szépen terített asztal), az elegendő étkezési idő biztosítására, illetve az ivóvíz illemhelyen kívüli elérhetőségére is.
Oktatás
Az egészséges táplálkozásról szóló ismeretek átadása az egészségfejlesztés fontos pontja. Az oktatás célja, hogy a fogyasztók étel- és élelmiszer választását minél inkább az ajánlásoknak megfelelő irányba mozdítsa el, így hozzájárulva az egészséges táplálkozási szokások kialakításához. Az oktatás történhet egyéni, helyi vagy országos szinten.
Nudging
Az angol Nudge vagy Nudging egy újkeletű döntéstámogató módszer, melynek lényege, hogy tiltás vagy konkrét utasítások helyett pozitív megerősítéssel vagy indirekt módon próbálja rávezetni a fogyasztót a helyes döntésre, anélkül hogy korlátozná választásunk szabadságát.
Iskolakert
Az iskolakert általában az iskola területén vagy ahhoz közel eső helyen, növénytermesztés céljából használt földterület, melynek művelését és gondozását a tanulók, tanárok, sőt sok esetben a szülők vagy a helyi közösség egyéb tagjai végzik. Az iskolakert növénytermesztésen túl oktatási és rekreációs célokat is szolgál.
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
3.2 Lehetséges intervenciós eszközök bemutatása Jogalkotás. A jogalkotás a kormányzatok kezében az egyik leghatékonyabb népegészségügyi eszköz a nem-fertőző betegségek megelőzésére, hiszen a szabályozás minden célzott szereplő számára kötelező érvényű jogi környezetet teremt (26). A kormányzatok számára több lehetőség is van jogszabályi úton csökkenteni a lakosság táplálkozási kockázatát. Ezek például az élelmiszeripar számára történő előírások, a reklám- és marketing tevékenységek korlátozása, vagy egyes célzott adóterhek bevezetése. Ma már számtalan hazai és nemzetközi példa van arra vonatkozóan, hogy hogyan lehet az egyes népegészségügyi kockázatot hordozó táplálkozási tényezőket jogi szabályozás útján csökkenteni. A rendelkezések általában a bizonyítottan nagy egészségügyi kockázatot jelentő tényezőket célozzák meg (pl. só, transz zsírsav, alkohol) (27). Fontos lenne, hogy a jogi szabályozások Európán belül határokon átnyúlóan is egységesek legyenek,
Csökkentsék a lakosság só bevitelét és az élelmiszerek sótartalmát (reformuláció).
Az élelmiszerekben található transz-zsírsavat cseréljék többszörösen telítetlen zsírsavakra.
Növeljék a társadalmi tudatosságot a táplálkozás és a fizikai aktivitás terén a média eszközeivel.
Védjék az embereket a dohányfüsttől és tiltsák be a dohányzást a nyilvános helyeken.
Hívják fel a figyelmet a dohányzás káros hatásaira.
Tiltsák a dohánytermékek reklámozását, promócióját és szponzorálását.
Emeljék az adók mértékét a dohánytermékek esetében.
Korlátozzák az alkoholok hozzáférhetőségét a kiskereskedelemben.
Tiltsák az alkohol tartalmú termékek reklámozását.
Emeljék az adók mértékét az alkohol tartalmú termékek esetében.
különösen olyan területeken, mint az élelmiszerek jelölése vagy a reklámok korlátozása. A WHO az alábbi cselekvési területeket javasolja a kormányzatok számára: Reklám- és marketing tevékenységek korlátozása. Az élelmiszer-reklám és az élelmiszer-marketing bizonyítottan befolyásolja a fogyasztói magatartást, a vásárlási szokásokat és ezáltal az étrendet, különösen gyermekek és fiatalkorúak esetében. Az Európai Unió egyes tagállamaiban már léteznek a gyermekeket célzó marketing tevékenységet korlátozó jogi intézkedések. Európá-
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
27
ban először az Egyesült Királyságban lépett életbe ilyen céllal jogszabály 2003-ban, de hasonló példát láthatunk Spanyolországban (PAOS-kódex), valamint Franciaországban is (28, 29, 30, 31) Egyes esetekben a korlátozások általános érvényűek, míg néhány ország csak az iskolákban vagy az óvodákban folyó marketinget szabályozza. Szintén különbség a tagállamok között, hogy van olyan ország, ahol a korlátozás kötelező érvényű jogszabályi előírás (pl. Franciaország), míg máshol egyes élelmiszeripari cégek önkéntes alapon tesznek vállalásokat (pl. Dánia). A tagállami szinten zajló folyamatok mellett az Európai Parlament és a WHO is szorgalmazza a magas só-, zsírés/vagy cukortartalmú élelmiszerek reklámozására vonatkozó közös fellépést, magatartási kódex bevezetését. Sajnos Magyarországon jelenleg kevés olyan, a reklám- és marketing tevékenységet korlátozó előírás vagy önkéntes felajánlás van, amely tiltaná a népegészségügyi szempontból magas kockázatú élelmiszerek, élelmiszercsoportok reklámozását. Mivel a gyermekek különösen védtelenek a reklámok szuggesztív erejével szemben, az egészséges táplálkozási szokásaik kialakítása érdekében a reklámozás korlátozása az ö esetükben kiemelten fontos lenne. (32,33) Élelmiszer jelölés. A tudatos fogyasztói magatartást segíti az élelmiszerek energia- és tápanyagtartalmának jelölése, valamint egyéb, az egészségre vonatkozó állítások feltüntetése a csomagoláson. Az Európai Unióban ezen a téren egységes rendeleti szabályozás van életben (Regulation (EU) No 1169/2011 ) (34), melynek hatálya kiterjed az élelmiszerek energia- és tápanyag tartalmának jelölésére és a csomagoláson szereplő, egészségre vonatkozó állításokra. A rendelet egy része 2014. december 13-val lépett hatályba, míg a tápanyag összetétel kötelező feltüntetése 2016. december 13-tól lesz érvényes. Ennek hatására jelenleg már csak olyan élelmiszereket lehet forgalomba hozni, amelyeken feltüntetett állítások a rendeltben előírtaknak megfelelnek. Az előírás az Európai Unió valamennyi tagállamára érvényes, hatálya kiterjed a piaci, a kereskedelmi, a kommunikációs, a marketing és promóciós tevékenységekre (35). A jogszabály célja, hogy:
• Megvédje a fogyasztókat a megalapozatlan, túlzó vagy hamis élelmiszerekkel kapcsolatos állításoktól, és megelőzze a fogyasztókat félrevezető gyakorlat alkalmazását. • Egyértelmű, pontos információkat nyújtson a fogyasztók számára, ezzel lehetővé tegye az élelmiszerek megfelelő tájékoztatás alapján történő kiválasztását. • Előírja az élelmiszerek világos, érthető és olvasható jelölését. • Biztosítsa az élelmiszergyártók számára a tisztességes verseny védelmét. • Segítse az élelmiszeripari innovációkat, illetve ösztönözze a reformulációt • Az élelmiszereken háromféle állítást találhatunk: • A tápanyag-összetételre vonatkozó állítások utalhatnak az energiatartalom, illetve az egyes tápanyagok vonatkozásában a termék előnyös tulajdonságára, így lehetnek „megnövelt” vagy „csökkentett” jelzővel ellátottak (pl. csökkentett energiatartalmú). • Állítások utalhatnak az egyes élelmiszer összetevő illetve tápanyag élettani funkciójára (pl. a kalcium segíti a csontok felépítését). • A harmadik típusú állítások az élelmiszerek vagy azok összetevőinek azon kedvező tulajdonságára utalnak, amelyek valamely betegség kockázatát csökkenti (pl. a D vitamin csökkenti a csontritkulás kockázatát). • Mindhárom esetben csak azok az állítások tüntethetőek fel az élelmiszerek csomagolásán, amelyeket az Európai Élelmiszer Biztonsági Hatóság (EFSA) jóváhagyott. Az információk csak tudományosan bizonyított adatokat közölhetnek a fogyasztók számára egyszerű, könnyen megérhető formában.
28
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
Egészséges táplálkozási környezet kialakítása. Táplálkozási környezetnek nevezünk minden olyan helyet, ahol az emberek beszerzik és/vagy elfogyasztják az ételüket. Ide tartoznak például az egyes élelmiszer üzletek, büfék, automaták, éttermek, de ide soroljuk a közétkeztetést is. Az egészséges táplálkozási környezet elősegíti a megfelelő táplálkozási szokások kialakulását, illetve biztosítja az optimális növekedéshez és fejlődéshez szükséges tápanyagokat. Ennek alapján az egészséges táplálkozási környezet nem csak az egészséges élelmiszer-, illetve ételkínálat elérhetővé tételét jelenti. A meghatározás kiterjed a kulturált étkezési lehetőség megvalósítására (pl. szépen terített asztal), az elegendő étkezési idő biztosítására, illetve az ivóvíz illemhelyen kívüli elérhetőségére is. Az Európai Unió a gyermekek táplálkozási környezetének egészségessé tételét – különös tekintettel az iskolai környezetre – régóta kiemelt célként kezeli. Sajnos a számos stratégia és cselekvési terv ellenére sem a gyermekkori elhízás megelőzése, sem az egyes tápanyag hiányok területén nem sikerült jelentős áttörést felmutatni. Az egyes tagállamok önálló és közös fellépésének támogatására az EU JRC 2014-ben felmérte 30 ország iskolai táplálkozási környezetre vonatkozó releváns stratégiáját. Egyik fontos következtetésük, hogy bár a tápanyagban gazdag, egészséges iskolai étkeztetés sok szereplő elkötelezettségét igényli, hosszútávon megtérül a befektetett energia, hiszen a következő generáció egészsége a tét. Hazánkban az OÉTI rendszeresen vizsgálja az oktatási és nevelési intézmények táplálkozás-egészségügyi környezetét. A felmérések célja egyrészt a figyelem felkeltése, másrészt azoknak a táplálkozás-egészségügyi kockázatoknak a feltárása, amelyekre vonatkozóan célzott beavatkozási pontok határozhatók meg. A legutolsó vizsgálat 2013-ban történt. A felmérés eredménye szerint a fokozott energia- és zsírbevitel, a nem megfelelő zsírsav-összetétel, a gyorsan felszívódó egyszerű szénhidrátok túlzott fogyasztása, az ajánlottat jelentősen meghaladó sóbevitel, valamint az alacsony zöldség- gyümölcsfogyasztás, mint táplálkozási kockázati tényezők, hazánkban már az óvodás-iskolás korú gyermekek körében kimutathatók (31, 36). Oktatás. Az egészséges táplálkozásról szóló ismeretek átadása az egészségfejlesztés fontos pontja. Az oktatás célja, hogy a fogyasztók étel- és élelmiszer választását minél inkább az ajánlásoknak megfelelő irányba mozdítsa el, így hozzájárulva az egészséges táplálkozási szokások kialakításához. Az oktatás történhet egyéni, helyi vagy országos szinten. Az ismeretek növelése több színtéren is megvalósulhat, például iskolai és iskolán kívüli oktatás, figyelem felhívó kampányok, közösségi oldalak, munkahely. Természetesen önmagában az ismeretek átadása illetve a tudás növekedése legtöbbször nem elég ahhoz, hogy beépüljön a fogyasztó táplálkozási szokásaiba, illetve hogy fenntartható módon változtasson a már kialakult fogyasztói magatartáson. Lényeges, hogy rendszeres megerősítés történjen, illetve, hogy olyan környezetet alakítsunk ki, ahol az egészséges választék könnyen elérhető. Ennek megfelelően az iskolákban fontos, hogy a hagyományos tantermi oktatást rendszeresen kiegészítse valamilyen gyakorlati képzés (pl. kóstolás, főzés, iskolakert), illetve, hogy az iskolai táplálkozás-egészségügyi környezet is összhangban álljon az ajánlásokkal és elősegítse az egészséges táplálkozás elterjesztését. Nudging. Az angol Nudge vagy Nudging egy viszonylag újkeletű döntéstámogató módszer, melynek lényege, hogy tiltás vagy konkrét utasítások helyett pozitív megerősítéssel vagy indirekt módon próbálja rávezetni a fogyasztót a helyes döntésre, anélkül hogy korlátozná választásunk szabadságát. A módszer azon alapul, hogy ha ismerjük az emberek gondolkodását, akkor tervezhetünk számukra olyan környezetet, amelyben maguk, családjuk és társadalmuk számára jobb illetve egészségesebb döntéseket hozhatnak. Egyre több tudományos bizonyíték jelenik meg arról, hogy az e módszert alkalmazó, egészséges táplálkozásra ösztönző programok hatására
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
29
a fogyasztók nagyobb arányban választják az egészséges élelmiszereket és ételeket. A programokról összességében elmondható, hogy egyre népszerűbb, hatékony és alacsony költségvetésű eszközök, amelyekkel jelentős eredményeket lehet elérni az egészségfejlesztés terén. A nudging módszer például jól alkalmazható az egészséges élelmiszerek (pl. zöldség, gyümölcs, alacsony zsírtartalmú tej, teljes kiőrlésű pékáru) fogyasztásának növelésére vagy a testmozgás népszerűsítésére. Ennek keretében egyes célzott adók és támogatások bevezetése hatékonyabb, méltányosabb és rugalmasabb lehet, mint az utasítási és ellenőrzési módszerek (pl. egyének megadóztatása). Emellett jó eredményeket érhetünk el a természetes és épített környezet gondos tervezésével is. Iskolakert. Az iskolakert jótékony hatást gyakorol a diákok attitűdjére, étkezési szokásaira és segíti a felelősségvállalás, valamint a társas kultúra fejlődését. Számos nemzetközi kutatási eredmény támasztja alá az iskolakertekben folyó közös munka hasznosságát. Az iskolakertnek köszönhetően:
• Bővülnek a diákok táplálkozással kapcsolatos ismeretei, a tanulók egész életen át tartó, egészséges étkezési szokásokat alakítanak ki. • Növeli a diákok érdeklődését a zöldségek és gyümölcsök iránt, javítja a zöldségek és gyümölcsök megítélését, növeli a fogyasztást. • Tinédzsereknél növeli a zöldség- és gyümölcsfogyasztást. • Népszerűsíti a zöldségek és gyümölcsök kis étkezésként való fogyasztását. • Zöldségfogyasztást jobban preferálják a diákok. • A kertprogramban részt vevők egészségesebb csemegéket fogyasztanak, többet tudnak az egészséges zöldségek és gyümölcsök fogyasztásának jótékony hatásairól. • Az egészséges táplálkozás témakörén túl, az iskolakert: • Felnőttkorig tartó természet iránti tiszteletet alakít ki. • Fejleszti az életvezetési képességet, önismeretet és együttműködő képességet. • Javítja a tanulók kommunikációs képességeit, az érzelmeik és tudásuk helyes kifejezését, az iskolai sikerekhez hozzájáruló készségeket fejleszt. • Jelentősen javítja a 3-5. osztályban elért eredményeket a környezetismeret órákon, javítja a (természettudományos) osztályzatokat. • Fejleszti a diákok szociális érzéket és viselkedést. • Környezettudatos szemléletet alakít ki általános iskolásoknál. • Pozitív hatással van a diákok teljesítményére és viselkedésére. Az iskolakertek kialakítása a helyi adottságoknak és igényeknek megfelelően, a tematikai ajánlások alapján, és a biokertészet irányelvei szerint történik. Gyakorlati program keretében csoportoknak, osztályoknak az iskolakertben kell feladatokat végrehajtaniuk, melyhez megfelelő szakmai tájékoztatást nyújt a gyakorlatvezető szakember (pedagógus vagy külső szolgáltató). A tanulók kötetlen beszélgetések, tematikus növény-, illetőleg terménybemutatók keretében ismerkedhetnek meg a mezőgazdasági zöldség- és gyümölcstermesztési módszerekkel. A program keretében a tanulóknak bemutatásra kerülnek házi, kiskerti megoldások az egészséges növénytermesztéshez, tároláshoz, tartósításhoz.
30
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
31
4.
Jogi-szakpolitikai Háttér
32
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
4.1 Szakpolitikai környezet • 2014. szeptember 18-án a WHO Európai Regionális Irodája jóváhagyta a 20152020 időszakra vonatkozó Élelmezésről és Táplálkozásról szóló Cselekvési Tervét, melynek célja, hogy jelentősen csökkentse az elhízásból, illetve a táplálkozással összefüggő, nem-fertőző betegségekből eredő terheket. • Az EU-ban a legtöbb tagállamnak van az egészséges táplálkozás széleskörű elterjesztését célzó táplálkozáspolitikája, illetve annak megvalósításához tartozó cselekvési terve. • A leggyakoribb intézkedések a táplálkozás-egészségügyi környezetre, a tápértékjelölésre, a gyermekeket célzó élelmiszermarketing korlátozásokra, a reformuláció ösztönzésére, célzott adóterhekre, valamint a zöldség- és gyümölcsfogyasztást ösztönző programokra terjednek ki. • A magyar Nemzeti Táplálkozáspolitika célja összhangban áll a WHO célkitűzéseivel. 2014. szeptember 18-án a WHO Európai Regionális Irodája elfogadta az Európai Élelmezési és Táplálkozási Cselekvési Tervet a 2015-2020. közötti időszakra. A cselekvési terv célja, hogy csökkentsék az elkerülhető halálozások mértékét, a krónikus, nem-fertőző megbetegedések számát, valamint a túlsúly és a tápanyaghiány minden formáját, mely betegségek még mindig gyakoriak az európai régióban. A cselekvési terv középpontjában az élelmezés és a táplálkozás áll, melyek vezető tényezők az egészség és a jó közérzet kialakításában. A kockázati tényezők közül a só, a transz-zsírsav és a hozzáadott cukor kiemelt figyelmet kapnak. A Cselekvési Terv a következő területeket célozza:
• Egyenlőtlenség az egészséges élelmiszerekhez való hozzáférés, valamint a táplálkozással összefüggő nem-fertőző betegségek előfordulása terén; • Könnyen érthető üzenetek kommunikálása a lakosság felé az egyes élelmiszerekről, ami segíti az egészséges választást; • A lakosság egészséges táplálkozásról szóló ismereteinek bővítése; • Egészséges táplálkozási környezet kialakítása a legfontosabb színtereken (iskolák, közintézmények, vendéglátó-ipari- és kiskereskedelmi egységek); • A gyermekeket célzó marketingtevékenységek korlátozása elsősorban a magas táplálkozási kockázatú (magas energia-, telített zsír-, transzzsír-, cukor-, só tartalom) élelmiszerek esetében, illetve a csecsemőtáplálás területén; • Az egészségügyi és szociális ellátórendszerekben az egészségfejlesztés és a betegségmegelőzés legyen prioritás; • Összhangba kell hozni a globális, regionális, helyi kereskedelmi és az élelmiszer-ellátási láncot valamint az egészségügyi politikákat, biztosítva ezzel a minőségi élelmiszerek elérhetővé tételét mindenki számára. A WHO által meghirdetett cselekvési terv rendkívül széles területet ölelt fel, mintegy keretet adva a tagállami táplálkozáspolitikák kialakításához. Ezen az európai kereten belül kell a tagállamoknak a nemzeti sajátosságaik figyelembe vételével kijelölniük azt az elsődleges célkitűzést, amelyhez kapcsolódó cselekvési területeken a tervezett intézkedések középtávon reálisan megvalósíthatóak. A tagállamok táplálkozás politikájának leggyakoribb elemeit az alábbi táblázat foglalja össze. (37).
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
33
Beavatkozás
Jelenlegi politikai környezet Mintegy 13 országban kötelező a tápértékjelölés és 8 esetben előírás a transzzsírsavak feltüntetése
Élelmiszer jelölés
Sok ország szigorította a kritériumrendszert a tápanyagtartalomra és az egészségre vonatkozó állításokkal kapcsolatban Önkéntes, informatív, grafikus élelmiszercímke használat Fogyasztóbarát-élelmiszercímkék bevezetése
Gyerekeket célzó reklámok korlátozása
Iskolai táplálkozási környezet
Zöldség- és gyümölcsfogyasztás támogatása
Reformuláció
Célzott adók bevezetése
22 ország rendelkezik a gyerekeket célzó reklámozást korlátozó politikával. 20 vállalat önként megfogadta, hogy nem reklámozza termékeit 12 éven aluliak számára 30 nemzeti vagy helyi kormányzat korlátozta az üdítőitalok árusítását az iskolákban és dolgozott ki ajánlásokat Néhány vállalat önkéntesen visszavonta a terméke elérhetőségét az iskolákban Zöldség- és gyümölcsosztó programok az iskolákban, pl.: EU Iskolagyümölcs program 2010-ben már 32 országban volt sócsökkentő kezdeményezés és egyre nő a TFA korlátozások száma Vezető vállalatok dolgoznak ki új technológiákat a sócsökkentésre, telített zsírsav csökkentésre stb. Egyre több európai ország (pl. Magyarország, Franciaország, Dánia) vezet be adókat és széleskörű párbeszéd van ezzel kapcsolatban az USA-ban is.
A magyar Nemzeti Táplálkozáspolitika célja az egészséges táplálkozáshoz való emberi jog érvényre juttatása, amelynek keretében az egészség megtartása, a betegségek megelőzése a helyes táplálkozás révén valósul meg. A politika általános alapelve, hogy a cselekvéseknek elsődlegesen az egészségügyi kockázatok okára kell irányulniuk. Ennek megfelelően a hazai cselekvési terv is nagy hangsúlyt fektet arra, hogy felhívja a figyelmet a kormányzati támogatás és beavatkozás szükségességére. A 2014-2016 közötti időszakra megfogalmazott Cselekvési Területek közé tartoznak a közétkeztetés egészségesebbé tétele (jogszabályi háttér megalkotása), az egészséges választás elérhetővé tétele a fogyasztó számára elsősorban a nevelési-oktatási intézményekben, az egészséges étrendet népszerűsítő ismeretterjesztő lakossági kampányok, a gyermekeknek szóló élelmiszer-reklámokra vonatkozó szabályozás felülvizsgálata, valamint a reformuláció ösztönzése. A tervezett cselekvések végrehajtásához össz-kormányzati akaratra (magas szintű kormányzati elkötelezettségre) és multiszektoriális együttműködésre van szükség, alkalmazva az „Egészséget minden szakpolitikában” megközelítést, amelyet a kormányzás különböző szintjein, számos eszköz felhasználásával – beleértve a jogalkotást, a köz- és magánszféra együttműködését és a magánszektor és a civil társadalom bevonását – kell megvalósítani.
34
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
4.2 Jogszabályi környezet • A jogalkotás a kormányzatok kezében az egyik leghatékonyabb népegészségügyi eszköz a táplálkozási kockázati tényezők előfordulásának csökkentésére.
• A kormányzatok számára több lehetőség is van jogszabályi úton csökkenteni a lakosság táplálkozási kockázatát. Ezek például az élelmiszeripar számára történő előírások, a reklám- és marketing tevékenységek korlátozása, vagy egyes célzott adóterhek bevezetése. • A táplálkozási kockázat visszaszorítására hazánkban jelenleg egy törvény (2011. évi CIII törvény a népegészségügyi termékadóról) és két rendelet (37/2014. (IV. 30.) EMMI rendelet a közétkeztetésre vonatkozó táplálkozás-egészségügyi előírásokról, 71/2013. (XI. 20.) EMMI rendelet a transz-zsírsavakról) van érvényben, illetve néhány rendelet részben érinti ezt a területet. Felismerve a táplálkozás kulcsszerepét az egészség megőrzésében, illetve összhangban a WHO ajánlásaival és Magyarország Nemzeti Táplálkozáspolitikájával, az utóbbi 5 évben hazánkban számos jogszabály született az egészséges táplálkozás széleskörű elérhetővé tételének megvalósítására. Az alábbiakban ezek a törvények és rendeletek kerülnek ismertetésre. 2011. évi CIII. törvény a népegészségügyi termékadóról. Az Országgyűlés a népegészségügyileg nem hasznos élelmiszerek fogyasztásának visszaszorítása és az egészséges táplálkozás előmozdítása, valamint az egészségügyi szolgáltatások, különösen a népegészségügyi célú programok finanszírozásának javítása érdekében alkotta meg a népegészségügyi termékadó fizetésének kötelezettségéről szóló 2011. évi CIII törvényt. A törvény 2011. szeptember elsejével került bevezetésre, azóta több alkalommal módosították. A jogszabály célja a magas só-, cukor-, és koffeintartalmú élelmiszerek fogyasztásának csökkentése azáltal, hogy a termékekre célzott adóterhet vetnek ki. A törvény hatálya alá tartozó magas koffeintartalmú italok (pl. energiaitalok) fogyasztásának hatása a gyermek esetében émelygéssel, mellkasi fájdalommal, szapora pulzussal, nyugtalansággal, a keringési és a légző központot érintő fokozott izgalmi állapottal, álmatlansággal, esetenként pánikrohammal járhat, sőt egyes esetekben akár halálhoz is vezethet. A gyermekek energiaital fogyasztására vonatkozóan jogszabályi korlátozást a nevelési-oktatási intézmények működéséről és a köznevelési intézmények névhasználatáról szóló 20/2012. (VIII. 31.) EMMI rendelet is érinti. Eszerint a nevelési-oktatási intézményben, valamint a nevelési-oktatási intézményen kívül a gyermekek, tanulók részére szervezett rendezvényeken a népegészségügyi termékadóról szóló 2011.évi CIII törvény hatálya alá tartozó termékek, így az energiaitalok, továbbá alkohol- és dohánytermékek nem árusíthatóak. Valamint a gyermekek, tanulók részére szervezett rendezvényeken alkohol- és dohánytermék nem fogyasztható. A 2011.évi CIII törvény hatálya alá tartozó adóköteles termékkörök:
• Üdítőitalok, szörpök (bizonyos cukortartalom felett, illetve gyümölcstartalom alatt) • Energiaitalok • Előrecsomagolt cukrozott készítmények, cukrozott kakaópor • Sós snackek (bizonyos sótartalom felett) • Ételízesítők • Ízesített sörök, Alkoholos frissítők, Alkoholos italok (bizonyos alkohol% felett) • Gyümölcsíz
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
35
Az adó mértéke:
2015. Termék megnevezése
Adómérték (Ft/l, ill. Ft/kg)
- üdítőital szörp formában - más üdítőital
200 7
- energiaital metil-xantin és taurin tartalommal - energiaital metil-xantin tartalommal
250 40
- cukrozott kakaópor - előrecsomagolt cukrozott készítmény
70 130
- sós snack
250
- ételízesítő
250
- ízesített sör
20
- alkoholos frissítő
20
- gyümölcsíz
500
- alkoholos ital, ha alkoholtartalma 1,2 tf %-nál nagyobb, de az 5 tf %-ot nem haladja meg 5 tf %-nál nagyobb, de a 15 tf %-ot nem haladja meg 15 tf %-nál nagyobb, de a 25 tf %-ot nem haladja meg 25 tf %-nál nagyobb, de a 35 tf %-ot nem haladja meg 35 tf %-nál nagyobb, de a 45 tf %-ot nem haladja meg 45 tf %-nál nagyobb
20 100 300 500 700 900
2013-ban az OEFI (jelenleg NEFI: Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet) az OÉTI-vel közösen hatásvizsgálatot végzett a népegészségügyi termékadóról (továbbiakban NETA) a WHO támogatásával. A vizsgálat alapján megállapítható volt, hogy a NETA elérte népegészségügyi céljait. A bizonyítottan egészségkárosító összetevő(ke)t tartalmazó termékek kínálata és forgalma lecsökkent. A gyártók 40%-a változtatott a receptúrán, 30%-uk teljesen eltávolította a káros összetevőt, 70%-uk csökkentette a káros összetevő mennyiségét. A NETA köteles termékek forgalma 27%-kal csökkent, és átlagáruk 29%-kal emelkedett. A lakosság csökkentette a bizonyítottan egészségkárosító összetevő(ke)t tartalmazó termékek fogyasztását; a NETA köteles termékeket rendszeresen fogyasztók 25-35%-a kevesebbet fogyasztott ezekből az élelmiszerekből, mint egy évvel korábban. 71/2013. (XI. 20.) EMMI rendelet az élelmiszerekben lévő transz-zsírsavak megengedhető legnagyobb mennyiségéről, a transz-zsírsav tartalmú élelmiszerek forgalmazásának feltételeiről és hatósági ellenőrzéséről, valamint a lakosság transz-zsírsav bevitelének nyomon követésére vonatkozó szabályokról. Transz-zsírsavak (trans fatty acid, TFA) csak feldolgozott élelmiszerekben fordulnak elő, a feldolgozatlanokban (pl. zöldségek, gyümölcsök, hüvelyesek, olajos magvak, gabonafélék, liszt, cukor, méz) nem találhatók. A TFA a növényi olajok ipari feldolgozása során keletkezik, az alkalmazott technológiától függően, elsősorban részleges hidrogénezés során. Az így létrejövő transz-zsírsavak komoly népegészségügyi kockázatot jelentenek. A TFA maximálisan elfogadható mennyisége az ajánlások szerint 2 gramm az élelmiszer összes
36
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
zsírtartalmának 100 grammjában (38). A túlzott mértékű bevitel bizonyítottan növeli a szív- és érrendszeri megbetegedések kockázatát (39). Az OÉTI 2009 és 2013. között több mint 700 termék (főként margarinok, gyorséttermi ételek, nápolyik, sós és édes kekszek, csokoládék, müzli szeletek, pékáruk, cukrászati termékek) transz-zsírsav tartalmát mérte meg. 159 esetben (22%) a termékek transz-zsírsav tartalma meghaladta a nemzetközileg elfogadható 2g/100g zsír határértéket. Az Intézet lakossági felmérései alapján az átlagos fogyasztói bevitel nagyobb volt, mint a WHO által ajánlott napi 2g/nap és sok esetben a mennyisége meghaladta az 5g/napot, amely már a szív-és érrendszeri betegségek jelentős kockázatát hordozza (28, 29, 30). Ezen eredmények hatására 2013. novemberében bevezetésre került a 71/2013. (XI. 20.) EMMI rendelet. A rendelet értelmében 2014. február 18. után tilos Magyarországon olyan élelmiszert forgalomba hozni, amely összes zsírtartalmának 100 grammjában a transzzsírsavak mennyisége meghaladja a 2 grammot. Továbbá a feldolgozott, több összetevőből álló élelmiszerek esetében ha
a. az élelmiszer összes zsírtartalma kevesebb, mint 20%, az élelmiszer összes zsírtartalmának 100 grammjában a transz-zsírsavak mennyisége nem haladhatja meg a 4 grammot, vagy
b. az élelmiszer összes zsírtartalma kevesebb, mint 3%, az élelmiszer összes zsírtartalmának 100 grammjában a transz-zsírsavak mennyisége nem haladhatja meg a 10 grammot. Jelenleg a transz-zsírsav mennyiségét nem kötelező feltüntetni az élelmiszereken, de ha a csomagoláson az összetevők listájában elől szerepel a „hidrogénezett” vagy „részben hidrogénezett növényi zsiradék”, következtethetünk a TFA nagy mennyiségére. A rendelet bevezetése óta eltelt időszakban a termékek transz-zsírsav tartalma jelentős mértékben csökkent. Míg korábban a bevizsgált élelmiszerek 22%-nak volt magas a TFA tartalma, addig a legutóbbi mérések már csak a termékek 2%-nál mutattak határérték feletti TFA tartalmat. Emellett, az OÉTI levédetett egy logót, amelyet azon gyártók használhatnak, akik vállalják, hogy a rendeletben foglaltakat betartják, és termékeiket bármikor bevizsgálhatják. Becslések szerint a rendelet évi 3-6000 szív- és érrendszeri haláleset megelőzéséhez járul hozzá hazánkban. Magyarországon kívül hasonló rendelet van életben az EU országai közül Dániában, Ausztriában, Svájcban, Svédországban és Izlandon. Európán kívül Argentína, Kanada, India és USA tett hasonló lépéseket. Dánia már 2004-ben rendeletben írta elő az élelmiszerek transzzsírsav tartalmának korlátozását. Ezáltal sikerült elérniük, hogy a rendszeresen gyorséttermi ételeket fogyasztók körében a napi transz-zsírsav bevitel öt grammról egy grammra csökkent, a szív és érrendszeri halálozások száma pedig 20%-kal esett. Az Egyesült Államokban megalkotott szabályozás eredményeként a hidrogénezett ipari zsiradékot használó new york-i éttermek száma 50%-ról 2%-ra csökkent. 37/2014. (IV. 30.) EMMI rendelet a közétkeztetésre vonatkozó táplálkozás-egészségügyi előírásokról. Az iskola fontos színtere a gyermekek fejlődésének, preferenciájuk kialakulásának. A helyes étkezési szokások elsajátítására vonatkozóan nem csak az otthoni minta, de az iskolai étkeztetés is meghatározó. Az OÉTI legutóbbi, 2013-as országos iskolai és óvodai táplálkozás-egészségügyi vizsgálatai alapján megállapítható volt, hogy az iskolákban a napi friss zöldség és gyümölcs nem biztosított, az ételek sótartalma rendkívül nagy, a hozzáadott cukrot tartalmazó italok aránya magas, az ételek zsírtartalma magas, gyakori a bő olajban sütés és a diétás étkeztetés nem megoldott. Kijelenthető, hogy a közétkeztetés ebben a formában nem felelt meg az egészséges táplálkozás követelményeinek. Korábban már bemutattuk, hogy a táplálkozási ajánlások jogi szabályozásával jelentősen csökkenthető a táplálkozási kockázat. A közétkeztetésből adódó kockázat kiküszöbölésére kormányzati beavatkozásra volt szükség. Ezért 2014-ben meg-
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
37
alkotásra került a 37/2014. (IV. 30.) EMMI rendelet a közétkeztetésre vonatkozó táplálkozás-egészségügyi előírásokról, mely - a záró rendelkezésekben foglaltak kivétellel - 2015. január 1-jén lépett hatályba. A rendelet elsősorban a táplálkozás-egészségügyi felmérések során feltárt hiányosságokat célozza, ezért számos olyan előírást tartalmaz, mely az alacsony zöldség-, gyümölcs-, rostés kalciumbevitelt, illetve a túlzott só-, cukor- és zsírfogyasztást hivatott javítani. Szintén új eleme a jogszabálynak, hogy az eddigiektől eltérően nem tápanyag, hanem élelmiszer-alapú előírásokat tartalmaz. Ez egyrészről könnyebben értelmezhető, másrészt összhangban áll a legkorszerűbb táplálkozási ajánlásokkal. A rendelet az egyes életkorokra lebontva határozza meg, hogy a különböző táplálékcsoportokból mennyit kell biztosítani, rögzíti az irányadó tápanyag-beviteli normákat, a tiltott élelmiszereket, illetve előírja, hogy az asztalokra kihelyezett só- és cukorszóró mellé kihelyezett táblán kell felhívni a figyelmet a túlzott só- és cukorfogyasztás egészségügyi következményeire. A közétkeztetők tájékoztatási kötelezettsége szerint az étlapot jól látható helyre ki kell helyezni, mely tartalmazza az étkezés számított sótartalmát, és az allergén összetevőket, valamint 2017. április 13-tól a számított energia-, zsír-, telített zsírsav-, fehérje, szénhidrát- és cukortartalmat. A közétkeztetőnek adagolási útmutatót kell készítenie, amelyet a tálaló személyzet számára jól látható helyre ki kell függesztenie. Meghatározásra került a naponta egy fő számára biztosítandó tej, vagy annak megfelelő kalcium tartalmú tejtermék, a zöldség vagy gyümölcs (minimum egy adag nyers) és a gabona alapú élelmiszerek (legalább egy adag teljes kiőrlésű) mennyisége. A rendelet meghatároz felhasználási előírásokat, korlátozásokat és tilalmakat is, melyek szerint például az 1–3 éves korcsoportrészére 2,8% vagy 3,6% zsírtartalmú, a 3 év feletti korcsoport részére 1,5% vagy ez alatti zsírtartalmú tej biztosítandó. Az italként kínált tej hozzáadott cukrot nem-, a tea pedig legfeljebb a nyersanyag-kiszabati előírás szerint megengedett mértékben tartalmazhat. A szükséges folyadék biztosítására étkezések között ivóvíz, illetve ásványvíz adható. A rendelet értelmében tejföl és tejszín kizárólag ételkészítéshez használható fel, bölcsődei étkeztetésben bő zsiradékban sült étel nem adható. A rendelet kimondja, hogy a tálalókonyhán nem adható az ételhez só, illetve cukor, továbbá, hogy az étkezőasztalon só- és cukortartó nem helyezhető el. Az étel utólagos ízesítése céljából só vagy cukor csak az étkezőasztaloktól elkülönített helyre helyezhető ki, vagy csak a fogyasztó kifejezett kérésére adható át. A só vagy cukor kihelyezési, illetve átadási helyén jól olvashatóan fel kell tüntetni „A túlzott sófogyasztás magas vérnyomást, szívinfarktust és agyvérzést okozhat! A túlzott cukorfogyasztás elhízáshoz és cukorbetegséghez vezethet!” szövegű figyelmeztető feliratot. Tíz élelmezési nap átlagában maximálisan a napi összes energiamennyiség 30 %-a, bölcsődei étkeztetés esetén 35%-a származhat zsiradékból, 8%-a hozzáadott cukorból. A rendelet meghatározza a diétás étkeztetés szabályait, mely szerint az orvosi igazolás alapján a diétást étkezést igénylőnek a diétájának megfelelő étrendet kell biztosítani.
4.3 Önkormányzati szintű szabályozás • A krónikus, nem-fertőző betegségek megelőzésében a jól megtervezett, helyi szinten megvalósuló programoknak kulcsszerepe van. • Jelenleg hatalmas a különbség a népegészségügyi ajánlások és a társadalom mindennapi gyakorlata között. A helyi szintű programok ezt a rést tudják áthidalni. • Az önkormányzatoknak számos lehetősége van arra, hogy helyi szinten támogassa és érzékenyítse az egészséges táplálkozás szempontjából jelentős szerepet játszó szolgáltatókat (pl. helyi termelők, kiskereskedők, étterem vezetők, közétkeztetők).
38
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
Bár a jövőben valószínűleg számos további tudományos eredmény jelenik majd meg a nem-fertőző betegségek megelőzésével kapcsolatban, a jelenlegi ismereteink is elégségesek ahhoz, hogy hatékony helyi szinten zajló beavatkozásokat tervezhessünk. A kulcskérdés tehát ma már nem az, hogy „Mit kellene tennünk?”, hanem sokkal inkább az, hogy „Hogyan előzzük meg ezeket a betegségeket a gyakorlatban?”. Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban az 1970-es évek eleje óta számos helyi szintű kezdeményezést láthatunk a nem-fertőző betegségek megelőzése terén. Az egyik legismertebb példa a finn North Karelia Projekt, melyet 1972-ben indítottak útnak és azóta is az egyik legsikeresebb helyi szintű programnak tekinthető (40) Ugyan az önkormányzatoknak nincs jogi eszköze a helyi kereskedelem árukínálatának befolyásolására, de a telephelyengedélyek kiadásánál, az önkormányzati ingatlanok bérbeadásánál vagy a közétkeztető cégek kiválasztásánál érvényesíteni lehet egyes népegészségügyi szempontokat. Kedvezményt kaphat például az a kereskedő, aki hangsúlyosan ügyel az az egészséges választék kialakítására. Az önkormányzatnak arra is lehetősége van, hogy saját maga szervezzen meg zöldségtermesztést a területein, és az így megtermelt zöldséget például a közétkeztetésben tudja közvetlenül felhasználni. Mit tehet az önkormányzat? • Önkormányzati és/vagy civil segítséggel meg lehet teremteni a helyi piac infrastruktúráját. • A helyi médiában tájékoztató cikkek és interjúk megjelenését segítheti, ezzel növelve a lakosság ismereteit. • A települési rendezvényeken kedvezményes standot biztosíthat az egészséges választékot biztosító szolgáltatók számára. • Nyilvános on-line adatbázist építhet, amelyből kiderül, hogy hol lehet hozzáférni az egészséges táplálkozásba illeszkedő termékekhez, előnybe részesítve a helyi termelőket. • Külön megbeszéléseket hívhat össze a kiskereskedőkkel (étterem vezetők, bolt tulajdonosok, közétkeztetők, stb.), hogy érzékenyítse őket az egészséges táplálkozás fontosságáról, illetve felhívja a figyelmet a kulcsszerepükre. Az alábbiakban néhány jól működő, helyi szintű, adaptálható jó gyakorlatot mutatunk be. Egészséges iskolabüfét minden iskolába! Az Egészséges Iskolabüfé programot Budapest III. kerületében 2008-ban indították el az iskolabüfék választékának egészségesebbé tétele céljából. A hét éve folyó program során dietetikusok bevonásával folyamatosan törekednek az étkeztetés színvonalának javítására. A program lebonyolítására és ellenőrzésére létrehozták az Egészséges Iskolabüfé Munkacsoportot, és meghirdették az iskolabüfék évenkénti versenyét a kerület oktatási intézményeiben. A kezdeményezéshez azóta a II. kerületi önkormányzat is csatlakozott. A programba bevonják a hazai beszállítókat és termelőket, az őket foglalkoztató büféket pedig díjazzák. A verseny meghirdetése óta kapott visszajelzések azt mutatják, hogy a szülők örülnek ennek a kezdeményezésnek és a gyerekek is jól fogadják a megújult kínálatot. Egészséges Vásárhely Program. Az Egészséges Vásárhely Program (EVP) Hódmezővásárhely 10 éves stratégiai népegészségügyi programja, melynek célja az egészségmegőrzés, a népbetegségek megelőzése és az egészségben eltöltött életévek számának növelése. A Hódmezővásárhely Megyei Jogú Város Önkormányzata és az Erzsébet Kórház- és Rendelőintézet által közösen kidolgozott program eddigi eredményeit és a program 2009-es továbbfejlesztését a városvezetés
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
39
és a vásárhelyi polgárok összefogása tette és teszi lehetővé: az egészségügyi és szociális ellátó rendszer, óvodák és iskolák, rendőrség, helyi média, magánvállalatok, sport-egyesületek és sportlétesítmények, valamint a civil szféra együttesen. A program egyik legfontosabb célja, hogy fiatal felnőtt korra a közösség lehető legszélesebb körében alakuljon ki egészségtudatos magatartás. A város a beszűkülő egészségügyi közfinanszírozás miatt, előrelátó módon indította el az EVP-t, mely intézményesített formában, források hozzárendelésével a felvilágosításra, betegség megelőzésére, egészség megőrzésre és az egészséges életmód ösztönzésére helyezi a hangsúlyt. A program akciótervei 4 fő területre koncentrálnak:
• Szervezett oktatásban résztvevő gyermekek, fiatal felnőttek (ifjúsági programok) • Az aktív korú lakosságnak (munkavállalóknak) szóló programok • A teljes lakosságot érintő, átfogó programok • Nyugdíjasokat célzó programok A program stratégiai célnak tűzte ki a WHO Egészséges Városok projekthez csatlakozást is, Csongrád-megyében elsőként. (41,42) WHO Egészséges Városok projekt. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Európai Egészséges Városok Mozgalmát 1987-ben indította el egy olyan demonstrációs projektként, melynek célja az egészségügyön kívüli szektorok, az önkormányzatok és a helyi közösségek bevonása volt az egészségfejlesztésbe. Az Egészséges Városok elsődleges célja, hogy a városok döntéshozóinak napirendjén az egyik legfontosabb helyen szerepeltesse az egészséget, elősegítse átfogó helyi stratégiák kidolgozását az egészség és a fenntartható fejlődés biztosítására az „Egészséget Mindenkinek” (Health for All) és az „Egészség 21” (Health 21) európai stratégiák célkitűzései alapján. Az Egészséges Városok megközelítésének fontos része az a felismerés, hogy az egészség nem egyenlő az egészségüggyel, az egészséget nem önmagában az egészségügy, az egészségügyi ellátórendszer determinálja, hanem széleskörű társadalmi tényezők befolyásolják, mely bizonyítja, hogy az egészség fejlesztése nem elsősorban az egészségügyi szektor feladata. Elengedhetetlen a civil, a magán, az állami és az önkormányzati szektor, valamint a helyi közösségek és önkéntesek együttműködése. A városokban élők egészségét nagymértékben befolyásoló döntéseket a helyi önkormányzatok hozzák meg, így az Egészséges Városok program legfőbb célkitűzése a helyi döntéshozók egészségtudatosságának növelése, illetve az egészség szempontjainak beépítése az olyan önkormányzati döntésekbe, melyek befolyásolják a lakosság életminőségét. Az Egészséges Városok program alapelvei:
• Multi-szektoriális gondolkodás • Városi döntéshozók elkötelezettsége az egészség felé • Partneri együttműködés (érintettek bevonása az őket érintő döntésekbe) • Közösségek részvétele a döntések előkészítésében • Egyenlő esélyek biztosítása a városi élet minden területén • Szolidaritás • Fenntartható fejlődés biztosítása Az Egészséges Városok mozgalom a kezdetektől fogva ötéves megvalósulási fázisokra, úgynevezett ciklusokra határozza meg prioritásait. Az Európai Egészséges Városok Mozgalom – ugyanúgy,
40
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
mint a magyarországi program – 2013-ban ünnepelte fennállásának 25 éves évfordulóját és zárta ötödik ötéves ciklusát. Jelenleg az Egészséges Városok VI. ötéves ciklusa zajlik 2014-től 2018ig. Magyarország az Egészséges Városok program 1987-es elindulása óta aktív résztvevője a kezdeményezésének. Hazánkból Pécs városa az elsők között, alapítóként csatlakozott az európai programhoz, majd röviddel ezt követően létrejött az Egészséges Városok magyarországi hálózata is. Az Egészséges Városok Magyarországi Szövetsége 1992-ben alakult meg, négy év hálózati együttműködést követően, tíz tagvárossal. A szövetségi tagság napjainkban már magas szintű szakmai, várospolitikai és csekély anyagi elkötelezettséget jelent a tagok részére. 1992 óta a szövetség közgyűlése minden évben meghatározza a következő évre szóló prioritásokat, amelyek iránymutatást biztosítanak a helyi programok és feladatok tervezésénél. Jelenleg a szövetségnek 18 magyar tagvárosa van (Baja, Békéscsaba, Győr, Gyula, Hódmezővásárhely, Mosonmagyaróvár, Nagykanizsa, Nyírbátor, Pécs, Sopron, Székesfehérvár, Szentendre, Szigetszentmiklós, Szolnok, Szombathely, Tatabánya, Zalaegerszeg, Zalakaros). (43) A WHO Egészséges Városok Program VI. ciklusának céljai és prioritásai 2014-2018 Újbuda önkormányzatának Egészséges életmód kampánya az Infoparkban. Az „Étkezz
Átfogó célkitűzések
Az egészségben jelentkező esélyegyenlőtlenségek leküzdése
Városi vezetés és részvételen alapuló kormányzás az egészség érdekében
Témák
Egészségfejlesztés az egész életen át, képességfejlesztés
Népegészségügyi prioritások kezelése
Az emberközpontú egészségi rendszerek és a népegészségügyi kapacitás megerősítése
Rugalmas közösségek és támogató környezetek kialakítása
Prioritások
Egészséges életkezdet Egészséges idősödés Hátrányos helyzetű csoportok Egészség-műveltség
Fizikai aktivitás Táplálkozás és túlsúly Alkoholfogyasztás Dohányzás Mentális jólét
Egészségügyi és szociális ellátó rendszerek Népegészségügyi kapacitás
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
Közösségi rugalmasság Egészséges színterek Egészséges várostervezés Egészséges közlekedés Klímaváltozás Lakhatás és regeneráció
41
egészségesen és sportolj a Tüskében” mottójú program az Infoparkban működő cégek dolgozóinak és a kerületi lakosoknak hívja fel a figyelmét az egészséges táplálkozás és a rendszeres testmozgás fontosságára. Az egészséges táplálkozás lehetőségét a kezdeményezésben résztvevő éttermek nyújtják, a sportolási lehetőség pedig a BEAC által szervezett különböző mozgásformákkal (pl. gerinctorna, aerobik, funkcionális tréning, köredzés) biztosított a Tüskecsarnokban. A program során egészséges ételekkel, sportolási lehetőséget biztosító kedvezmény-kártyával és vezetett sportprogramokkal zajlik az egészséges életmódot népszerűsítő kezdeményezés minden korosztály számára. (44) Helyi Esélyegyenlőség Program. Budapest XVIII. kerület Pestszentlőrinc-Pestszentimre Önkormányzata az Esélyegyenlőségi Program elfogadásával érvényesíteni kívánja:
• az egyenlő bánásmód, és az esélyegyenlőség biztosításának követelményét, • a közszolgáltatásokhoz történő egyenlő hozzáférés elvét, • a diszkriminációmentességet, • szegregációmentességet, • a foglalkoztatás, a szociális biztonság, az egészségügy, az oktatás és a lakhatás területén a helyzetelemzés során feltárt problémák komplex kezelése érdekében szükséges intézkedéseket. A köznevelési intézményeket – az óvoda kivételével – érintő intézkedések érdekében együttműködik az intézményfenntartó központ területi szerveivel (tankerülettel). A hátrányos, illetve halmozottan hátrányos helyzetű, valamint fogyatékossággal élő gyermekek szolgáltatásokhoz való hozzáférése során biztosítva vannak egészségfejlesztési-, sport-, szabadidős és szünidős programok egyaránt. A kerületben 3 uszoda működik, mely a lakosság számára is igénybe vehető. A Bókay-kert 16 hektáron működik, mely nemcsak közösségi, hanem sportrendezvények színhelye is, kedvelt a lakosság körében. Itt található a 4 évszakos sípálya, kerékpáros cross pálya, futball-, kosárlabda- és teniszpálya is. Mindkét kerületrészben működik sportcsarnok, mely szintén igénybe vehető a lakosság számára is. A sportlétesítmények és a Bókay-kert is autóval, és tömegközlekedési eszközzel jól megközelíthető. Szerveznek még óvodások, alsó- és felső tagozatos általános iskolások számára külön sportversenyeket, valamint a Diákolimpia is jelen van a kerületi sportéletben. A „Lendületbe hozzuk” program keretén belül a kerületi lakosok számára ingyenesen igénybe vehetőek egyes sport programok: önvédelmi tanfolyam, zumba, (iskolai is) sí-,ú szás-, nordic-walking, korcsolyaoktatás. Minden év tavaszán megrendezésre kerül a Lőrinc-Imre Futóverseny, melyen magas a résztvevők száma. Ősszel rendezik meg a „Sportízelítő” elnevezésű rendezvényt, ahol neves sportolók népszerűsítik az egyes sportágakat, keltik fel az érdeklődést a sportolás iránt. Rendkívül népszerű a szilveszteri „Malacvágta” elnevezésű futóverseny is. A Képviselő-testület évek óta pályázati keretek közt támogatja az egészséges életmódot, táplálkozást, egészségmegőrzést és egészségfejlesztést programjukra tűző nyári életmód táborokat. A pályázati cél az egészségmegőrzés, betegségmegelőzés, és az egészségfejlesztés nyári életmód tábor keretén belül való megvalósítása.
42
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
43
5.
Megvalósítási javaslatok
44
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
5.1 Intervenciók tervezésére vonatkozó iránymutatások 5.1.1 Általános alapelvek Intervenciók tervezésekor minden esetben figyelembe kell venni az iskola helyi adottságait, lehetőségeit és forrásait (mind anyagi, mind humán erőforrás), a beavatkozásokat pedig – ha lehetséges - a már meglévő szokásokhoz és infrastruktúrá hoz igazítva kell megvalósítani. Emellett már a tervezéskor gondolni kell a program fenntarthatóságára. Megkönnyíti a tervezők dolgát, ha az intervencióra, mint ciklikusan működő folyamatra gondolnak, tehát nem csak a tervezésre, megvalósításra, az eredményesség mérésére koncentrálnak, hanem a program zárására is. A zárás során levont következtetések segítenek ugyanis a következő beavatkozást útjára indítani. Bizonyítékokon alapuló tervezés. Fontos, hogy a beavatkozások tervezésénél figyelembe vegyük a legutóbbi elérhető tudományos eredményeket és evidenciákat, illetve jó gyakorlatokat, biztosítva ezzel a program eredményességét, valamint a költséghatékonyságot. Esélyegyenlőség biztosítása. Minden egyes program tervezés vagy megvalósítás során kiemelten fontos célként kell, hogy kezeljük a nemi vagy szociális helyzetből, képzettségből, kisebbségi létből vagy etnikai háttérből eredő egyenlőtlenségek csökkentését. Multi-szektoriális, komplex megközelítés. A befolyásolható táplálkozási kockázati tényezők csökkentésére irányuló tevékenységeknek komplex, többszereplős folyamatban kell megvalósulniuk. A beavatkozási szintek között megjelenik a kormányzat (országos és helyi), a szakmai és civil szervezetek, az élelmiszeripar, az országos ernyőszervezetek, az iskolaigazgatók, a pedagógusok és a szülők is. Fontos, hogy a legnagyobb hatékonyság érdekében az egyes ágazatok (oktatás, egészségügy, szociális tárca, mezőgazdaság, város tervezés) együtt működjenek. Az egészségfejlesztési módszerek számtalan módon megjelenhetnek a gyermekek mindennapjaiban, az azonban minden beavatkozás esetében igaz, hogy minél több színtéren történik a gyermekek interakciója az egészséggel, annál nagyobb hatékonyság mérhető. Ugyanakkor azt is fontos megjegyeznünk, hogy a csak egy-egy színtéren történő beavatkozás önmagában általában nem eredményezi a kívánt hatást. Prevenció megkezdése minél fiatalabb korban. A táplálkozással összefüggő nem-fertőző megbetegedések egyre fiatalabb korban jelentkeznek, így elengedetlen a prevenció már a bölcsődéseknél. Sajnos a tapasztalatok azt mutatják, hogy sok esetben már gyermekkorban szekunder, némely esetben tercier prevencióra van szükség. Élethosszan át tartó intervenció. A minél fiatalabb korban megkezdett beavatkozás mellett fontos, hogy a program tervezése során minél szélesebb életkori tartomány fedjünk le, lehetőleg a várandós nőtől egészen időskorig. Egyensúly az egyéni valamint a társadalom szintjén történő intervenciók között. Ahhoz, hogy hatékonyan tudjunk beavatkozni fontos, hogy olyan komplex programokat dolgozzunk ki, melyek mind az egyén, mind a társadalom szintjén tesznek lépéseket a táplálkozási kockázati tényezők csökkentésének érdekében. A gyermekek és fiatalok egészséges táplálkozását támogató beavatkozásokra vonatkozóan a következő prioritási területeket érdemes figyelembe venni:
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
45
Regionális és helyi tervezés • közösségi kertek kialakítása • tematikus gyermek- és ifjúsági klubok, egyesületek támogatása • szoros kapcsolat a helyi termelők, közétkeztetők és az iskola között Egészségügyi alapellátási intézmények • az egészséges táplálkozásra vonatkozó pozitív üzenetek terjesztése az alapellátásban dolgozó szakemberek által Iskolák • tan-tea-konyhák és/vagy fűszerkertek kialakítása • az egészséges táplálkozással kapcsolatos ismeretek aktív és passzív közvetítése • iskolai létesítmények tanítási idő utáni hozzáférhetőségének biztosítása • tanórán kívüli tevékenységek fejlesztése Javasoljuk az alábbi szempontok megfontolását is a program tervezése során:
• A gyermekek, fiatalok, illetve a szülők nézeteinek előzetes feltérképezése a program tervezésekor • Az egészség biológiai és pszichés aspektusainak együttes hangsúlyozása – „ép testben ép lélek” • Elérhetőség fizikai és anyagi értelemben • Iskolai létesítmények tanítási idő utáni használata • A szervezett és kevésbé szervezett programok helyszíneinek karbantartása, fejlesztése • Biztonságos környezet kialakítása • Tömör, érthető szabályok kialakítása • Választási lehetőség egy bő tevékenység-kínálatból • Olyan tevékenységek preferálása, amelyek nem teszik lehetővé egymás csúfolását, kinevetését • Szülők aktív részvételének elősegítése • A helyi termelők és szolgáltatók, valamint az iskola közötti kapcsolat erősítése • Folyamat- és kimenetalapú értékelési módszerek és kritériumok alkalmazása A beavatkozások megtervezéséhez, lebonyolításához, méréséhez és értékeléséhez útmutatást jelen szakanyag mellékletéből elérhető EPSZA füzetek nyújtanak.
5.1.2 Táplálkozási ajánlások A gyermekek szokásait családjuk mellett környezetük is jelentősen befolyásolja. Ezért nagyon fontos, hogy a nevelési, oktatási intézmények is rendelkezzenek az egészséges életmód kialakításához szükséges tudással, és képesek legyenek megteremteni a megvalósításához megfelelő feltételeket. Az így biztosított, rendszeres és az ajánlásoknak megfelelő étkezés fenntartja a gyerekek aktivitását, biztosítja a tanuláshoz szükséges koncentrációt, hosszú távon pedig az egészséges táplálkozási szokások kialakításával segíti az egészség megőrzését. Az egészséges óvodai, iskolai táplálkozás-egészségügyi környezet kialakításának legfontosabb elemei :
46
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
• legalább napi egyszer nyers gyümölcs, zöldség biztosítása • a sovány tej és tejtermékek mennyiségének növelése, a tej és tejtermékek változatos felhasználása (pl. zöldfűszeres-, gyümölcsös túrókrém, joghurt müzlivel, tejalapú gyümölcsturmixok) • a teljes kiőrlésű gabonafélék arányának növelése • cukrozott italok helyett szomjoltásra elsődlegesen víz biztosítása • az ételek sótartalmának csökkentése (pl. a sótartalmú kényelmi termékek csökkentése, sómentes ételízesítők szélesebb körű felhasználása, só helyett különböző fűszerek, fűszernövények kreatív alkalmazása) • a közétkeztetésben felhasznált egészséges élelmiszerek választékának bővítése, a feldolgozatlan élelmiszerek arányának növelésével • a helyi kistermelői termékek jobb kihasználása • az iskolai büfék és automaták választékának egészségessé tétele a forgalmazható élelmiszerek körének meghatározásával, a gyermekek egészséges táplálkozásába nem illeszkedő élelmiszerek korlátozásával • a közétkeztetésben érintett valamennyi szereplő – fenntartó, közétkeztető, oktatási-nevelési intézmény, szülő - rendszeres konzultációja az egészséges közétkeztetés megvalósításának közös támogatása érdekében. Az OGYÉI (Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet) Főigazgatósága által 2010-ben megjelentetett „Dióhéj – az egészséges táplálkozás iskolája gyermekeknek és szülőknek” kiadványa tartalmazza az egészséges táplálkozási ajánlások legfontosabb elveit. A kiadvány az egészséges életmód 10 alappillérét az alábbiak szerint fogalmazza meg: 1. Együnk naponta ötször, többfélét! 2. Szomjoltásra a víz a legjobb választás! 3. Az elfogyasztott gabonák legalább fele legyen teljes kiőrlésű! 4. Együnk sokféle zöldséget és gyümölcsöt, naponta többször! 5. Fogyasszunk naponta legalább fél liter alacsony zsírtartalmú tejet vagy tejterméket! 6. Együnk minden nap sovány húsokat, hetente többször halat és tojást! 7. Zsiradékok helyett váltsunk növényi olajra! 8. Ételízesítésre minél kevesebb sót használjunk, válasszunk inkább a különféle fűszerekből! 9. Csökkentsük a hozzáadott cukor mennyiségét! 10. Mozduljunk meg!
5.2 Iskolai szinten megvalósuló intervenciók bemutatása • Az iskola az egészségfejlesztés egyik legfontosabb színtere, mert a lehető legnagyobb arányban ér el egy adott korcsoportot, így lehetőséget biztosít a korai megelőzésre. • Egy jól megtervezett, eredményes iskolai program egyike a legköltséghatékonyabb beavatkozási lehetőségeknek. Az iskoláskorú gyermekek ébrenléti idejük nagy részét (akár 50%-át is) a nevelési és oktatási intézményekben töltik, ezért az iskola kiváló színtér a beavatkozásokhoz, hiszen lehetőséget biztosít arra, hogy egy adott korosztályt akár országos szinten is könnyen elérjünk.
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
47
Tudományosan bizonyított, hogy a gyermekkorban kialakuló szokások nagy része felnőttkorban is megmarad, ezért ez az időszak az egészséges táplálkozás kialakítása szempontjából kulcsfontosságú. Emellett a gyerekeken keresztül el tudjuk érni a szülőket, nagyobb testvéreket, barátokat is. Ezért elengedhetetlen, hogy a tanóráknak, illetve a tanórán kívüli iskolai elfoglaltságoknak része legyen az egészséges táplálkozásról szóló ismeretek elterjesztése és gyakorlati alkalmazása. A jó gyakorlat röviden annak a leírása, hogy ’mi működik’. Az hogy mit tekintünk úgy nevezett jó gyakorlatnak nincs az irodalomban egyértelműen definiálva. Van viszont néhány olyan alapelv, melynek érvényességében a jó gyakorlatok készítői, minősítői egyetértenek. Ezek olyan következtetések, melyekre a jó gyakorlatok paradigmájának kulcskérdései kapcsán jutottak a kutatók, bár ez a kialakulóban lévő konszenzus nem teljes az egyes szaktárgyak, műveltségi területek művelői között, vagyis a már bevált jó gyakorlat sem zárja ki a változtatást, változást, fontos a gondos tervezés és a folyamatos ellenőrzés, gondozás, ill. továbbgondolás. A jó gyakorlatok az oktatás rendszerében vagy (és) többnyire alulról felfelé építenek/építkeznek, tapasztalatokból születnek, vagy fentről lefelé terjednek el, és eredményeik jól igazolják hatékonyságukat. A tervezés, a felépítés, a reprodukálhatóság és átruházhatóság egyaránt fontosak. Ugyancsak érdemes figyelmet szentelni annak is, hogy milyen célkitűzések irányítják a jó gyakorlatok létrejöttét. Jellemző lehet, hogy innovatív, minőségi változást hozó, fenntarthatóságra törekvő modellekről van szó. A jó gyakorlatok elősegítik az aktív tanulást, problémamegoldást, kreatív gondolkodást, a kapcsolatok építését; részük a kooperáció, a csapatmunka. Motiválják és érdekeltté teszik a diákokat a tanulási folyamatban (45). Az iskolai programok lehetséges módjai és legfontosabb jellemzői: • Speciálisan kialakított tananyagok, jól képzett oktatók, támogató iskolai vezetés, az egészséges választék elérhetővé tétele az iskolai büfékbe vagy az automatákban, szülők aktív részvétele • Többkomponensű iskolai beavatkozásokra van szükség, amely lehetőség szerint az egészséges táplálkozás elterjesztését és a fizikai aktivitás növelését egyidejűleg célozza. • Csökkenteni kell a büfékben az egészséges ételek és italok árát. • A tanárok, illetve az iskolatársak sokszor bárki másnál hitelesebben és eredményesebben tudják közvetíteni az egészséges táplálkozásról szóló üzeneteket. Az alábbiakban bemutatunk néhány iskolákban megvalósuló, az egészséges táplálkozást vagy annak egyes elemeinek elterjesztését célzó nemzetközi és hazai jó gyakorlatot. European School Fruit Scheme – EU Iskolagyümölcs Program Az Európai Unióban évente 1,2 millió gyermeknél alakul ki túlsúly, 300,000-nél pedig elhízás. A „EU School Fruit Scheme” program 2009-ben jött létre azzal a céllal, hogy növelje a gyümölcsés zöldségfogyasztást gyermekek körében, feltételezve, hogy hosszú távú hatásaként hozzájárul a jövőben az egészségesebb táplálkozási szokások kialakulásához is. A több gyümölcs- és zöldségfogyasztás szerepet játszik az elhízás elleni küzdelemben is. A gyümölcs és zöldségek ingyenes biztosítása mellett a program előírja a résztvevő tagállamok számára, hogy stratégiákat, illetve oktatási és figyelemfelkeltő kezdeményezéseket dolgozzanak ki kötelező programelemként. Ide tartozik például a „5 a day” ajánlás is, azaz, hogy legalább 5 adag (1 adag = 80 gramm) zöldséget/gyümölcsöt fogyasszunk egy nap, a WHO ajánlásnak (400 gramm zöldség és gyümölcs naponta hozzájárul egészségünk megőrzéséhez) megfelelően. Az EU 25 tagállama csatlakozott
48
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
már a kezdeményezéshez, a 2015/2016-os tanévre az EU Intéző Bizottsága pedig már 150 millio EUR uniós forrást bocsájt a program rendelkezésére. (46) WHO Táplálkozásbarát Iskolák (NFSI) Figyelembe véve, hogy mind az elhízás, mind az egyes táplálkozási hiánybetegségek igen gyakoriak a gyermekeknél, az WHO létrehozta a Táplálkozás-barát Iskolák hálózatát (Nutrition Friendly School Initiative, NFSI). A kezdeményezés segít visszaszorítani a táplálkozásból eredő betegségeket gyermekeknél. A program fő célja, hogy összeállítson egy iskola-alapú rendszert, amely egyrészről összehangolja a már működő gyakorlatokat, másrészről a hiányzó területeken új elemek kidolgozására ösztönöz. A program célja, hogy a tanulók megtanulják és megtapasztalják az egészséges életmód minden elemét (egészséges táplálkozás, rendszeres testmozgás, higiénia) illetve, hogy a résztvevő iskolák maguk mérjék fel hiányosságaikat, és eredményeikre alapozva kialakítsanak egy cselekvési tervet, amely segít megváltoztatni a gyermekek iskolai környezetét. A program öt területre koncentrál: iskolai szinten megfogalmazott cselekvési terv, tudatosság- és ismeretfejlesztés, tanterv fejlesztés, egészséges életmódra ösztönző iskolai környezet kialakítása, valamint iskolai étkezés és iskola egészségügyi ellátás. HAPPY – Hungarian Aqua Promoting Progran in the Young A HAPPY program az első vízfogyasztást népszerűsítő program Magyarországon a diákság körében, mely az OÉTI által, a WHO támogatásával valósult meg először, 2007-ben. A program a gyermekek ismereteinek és folyadékfogyasztási szokásainak javítását célozza, elsősorban a cukros szénsavasüdítő-bevitel csökkentésével és a vízfogyasztás növelésével. A hosszú távú célok között szerepel, hogy minden iskolában a mosdón kívül is biztosítva legyen a gyermekek számára az ingyenes vízvétel, valamint, hogy a vízfogyasztás növelésével párhuzamosan csökkenjen a cukrosüdítő-bevitel és ez által a gyermekkori elhízás előfordulásának gyakorisága. 2010-ben kezdődött meg a program széleskörű elterjesztése, az országos HAPPY hét program meghirdetésével. A 2015-ben 19 megyéből és a fővárosból összesen 448 oktatási intézmény, közel 123 000 tanulója vett részt. A program ekkor is, ahogy 2010 óta minden évben, állami támogatás nélkül valósult meg. Az egészséges folyadékfogyasztás jegyében zajló hét pozitív hatása vitathatatlan. A programban részt vevő iskolák az OÉTI-től kapott nyomtatott vagy letölthető segédanyagokat (programtervek, oktatóanyag, plakát, szórólap) használnak. A javasolt és felajánlott programelemek közül a legnagyobb kedveltsége a következőknek van: plakát kihelyezése az iskolákba, 45 perces oktatás, dekorációk készítése, víz - a tananyag részeként, vízivás engedélyezése a tanórák alatt, szórólap terjesztése /nyomtatott vagy elektronikus formában/, rajzverseny, személyre szabott pohár, palack, poháralátét készítés, ingyenes vízvételi helyek biztosítása az iskolában, Víz Bár kialakítása, Flash mob. A program hatására a gyerekek kevesebb cukros üdítőt visznek magukkal az iskolába, és szinte mindenki több vizet iszik. A program egyes elemeit a pedagógusok hosszú távon, önerőből is fenntarthatónak gondolják, anyagi támogatást csupán az ingyenes víz biztosításához igényelnének, elsősorban vízforgalmazó vállalatoktól vagy a szülőktől. Startolj reggelivel! iskolareggeli mintaprogram A reggeli étkezés elhagyása kiemelt kockázati tényezője a gyermekkori elhízásnak. Ezen túlmenően, a nem reggeliző tanulók rosszabban teljesítenek az iskolában, gyengébb a memóriájuk és gyakran agresszívek (45,46). Az OÉTI a NEFMI támogatásával 2010-ben kidolgozta a Startolj reggelivel! iskolareggeli progra-
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
49
mot, melynek célja azon túl, hogy felhívja a figyelmet a reggelizés fontosságára az általános iskolás gyermekek körében, a tanulók, valamint szüleik és tanáraik reggelizési szokásainak felmérése és ismereteinek bővítése volt. A program 2010 szeptemberében indult és 6 hétig zajlott. Az ország 11 városából kiválasztott 14 intervenciós és 10 kontroll általános iskola 5. és 8. osztályos tanulói, tanárai és szülei vettek részt a programban. Lényeges szempont volt, hogy az ország minden régiójából úgy legyenek kijelölve a résztvevő iskolák, hogy az osztályokat a szociálisan hátrányos helyzetű gyerekek magas és alacsony aránya is jellemezze. Az intervenció elemei közé tartozott az oktatás és az ingyenes, egészséges reggeli biztosítása: 1. Oktatás Az intervenciós iskolákban, az OÉTI munkatársai, az általuk kidolgozott standard, interaktív oktatási anyagot tanóra keretében ismertették meg a diákokkal, a program kezdetekor. Plakát és szórólapok kerültek kihelyezésre az iskolákban, melyek segítséget nyújtottak az oktatási anyag elsajátításában. 2. Ingyenes, egészséges reggeli Az oktatás mellett a tanulók 6 héten keresztül ingyenes, egységes, egészséges reggelit kaptak, minden tanítási napon. A reggeli menüt az OÉTI dietetikusai állították össze a gyerekek életkorának megfelelő táplálkozási ajánlás kritériumainak megfelelően (táplálékallergiában vagy -intoleranciában szenvedő gyermekek nem vehettek részt a programban, mivel számukra a speciális étrend biztosítása nem volt megoldható). A reggeli menü összeállításakor külön hangsúlyt fektettek az elhízáshoz vezető táplálkozási kockázati tényezők csökkentésére (pl. zsír és hozzáadott cukor bevitel), továbbá fontos volt, hogy az ételek külleme színekben és formákban érdekes, gusztusos legyen a gyerekek számára. Az aktuális heti reggeli étlapot megkapták a gyerekek, melyet kitehettek a tanterem falára. Az ételeket lehetőségük volt értékelni minden nap. A program során háromszor (intervenció kezdete előtti hét, 6. hét, és 6. hónap) lett felmérve kérdőíves módszerrel a gyermekek, a pedagógusok és a szülők reggelizési szokásaiban és ismereteiben történt változás, az intervenciós és a kontroll iskolákban egyaránt. „Az egészséges is lehet finom” Az Oktatási Minisztérium az Egészségügyi Minisztérium és az OÉTI közreműködésével 2005 decemberében 32/2005. rendeletével szabályozta az iskolai büfék kínálatát, szorgalmazva az egészséges választék kialakítását. A több mint egy millió gyermeket érintő program megvalósítására és nyomon követésére az OÉTI egységes szempontrendszere alapján az ÁNTSZ 2006. március és május közötti időszakban, majd 2008-ban ismételten felmérte az iskolai büfék kínálatát. A felmérés alapján úgy tűnik, hogy a legkisebb áttörés a gyümölcs-zöldség, valamint a folyadék-fogyasztás esetében tapasztalható. Az is világossá vált, hogy az egészséges választék biztosítását nem elsősorban a higiénés feltételek hiánya akadályozta. „Az egészséges is lehet finom” zöldség- és gyümölcsfogyasztást népszerűsítő program Magyarországon a diákság körében, melyet az OÉTI az Egészségügyi Minisztérium támogatásával valósított meg. A 2 hónapos intervenció 15 budapesti iskola (5 kerület) 750 tanulójának zöldség- és gyümölcsfogyasztási szokásaiban kívánt pozitív eredményeket elérni. A résztvevőket három csoportra osztották véletlenszerűen, így lehetőségük nyílt a különböző beavatkozások közti különbségek feltárására, elemzésére. Minden kerületből 1 iskolában gyümölcs-automatát helyeztek el, 1 iskolában biztosítottak tízóra-
50
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
ira ingyenesen zöldséget/gyümölcsöt, és 1 iskola szolgált kontroll csoportként (itt csak oktatás történt). A 2 hónapos program egy standard oktatási anyaggal is kiegészült (dietetikusok által megtartott előadások + szóróanyag). „Minta Menza” Közös együttműködés a közétkeztetés megújítása céljából. 2009-ben az OÉTI és az ÁNTSZ együttműködve országosan felmérte az óvodai közétkeztetés helyzetét. A helyi adatok értékelése után a Dél-alföldi Régióban a kedvezőtlen eredmények alapján a közétkeztetés minőségi javításáért működőképes és hatékony stratégia kidolgozása történt meg. Az ÁNTSZ Dél-alföldi Regionális Intézete és a Magyar Nemzeti Gasztronómiai Szövetség egyedülálló partnerkapcsolatot alakított ki. A program célja egy egészségesebb, korszerű táplálkozás kialakítása, a közétkeztetés megújítása, melynek egyértelmű nyertese egy egészségesen táplálkozó, étkezési kultúrával rendelkező felnövő generáció. Ennek érdekében el kell érni az eddig nem megfelelő gyakorisággal használt nyersanyagok, pl. hal, gyümölcs, minőségi tejtermékek, teljes kiőrlésű pékáruk szélesebb körű alkalmazását, az étlapok megújítását, ahogy azt is, hogy a közétkeztetésbe a helyi szállítók, helyi őstermelők termékei, valamint a bio élelmiszerek szélesebb körben bevonódjanak. A Mintamenza Program jelentőségét mutatja, hogy a 2012-ben országossá kiterjesztett programhoz napjainkig több mint 250 főzőkonyha és település csatlakozott, ezáltal 700 ezer gyermek étkeztetésének a javítása, egészségesebbé tétele kezdődött el a kezdeményezésnek köszönhetően. Hosszú távú cél, hogy minden közétkeztetésben étkezőt elérjenek, és lehetőség szerint bevonjanak a programba. Ugyancsak hosszú távú cél, hogy az óvodákban, iskolákban dolgozó pedagógusok együtt étkezzenek a gyerekekkel, erősítve ezzel az egészséges táplálkozásra nevelést.(47) Dunakeszi Egy dunakeszi általános iskola a következőket vezette be az egészséges életvitel és táplálkozás népszerűsítése érdekében: • Egészségnevelés és önismeret-fejlesztés az osztályfőnöki órákon, évi 5 órában képzett kollégák és szakemberek vezetésével. • A helyes napirend és életrend gyakoroltatása erdei iskola, osztálykirándulások, táborozások és sokféle iskolai testedzés, szakkör keretében. • Részt vesznek az OÉTI „HAPPY-hét” országos programjában. • Az országos Iskolagyümölcs-programnak köszönhetően több éve kapnak a gyerekek napi 1 almát. • Népszerűek az őszi Drogprevenciós és a tavaszi Egészségnapok, valamint a májusi Családi Egészségnap programjai, az Egészségtúrák, az alsó tagozatos Vitaminnapok, a különleges egészségnevelő „jeles napok” népszokásai. • 2003-tól aktívan részt vesznek az MDOSZ –Nestlé Hungaria Kft. által támogatott NUTRIKID táplálkozási programban, versenyeiken I-II. helyezést értek el tanulóik. • Számos oktatójátékot fejlesztettek ki, melyeket igen eredményesen használnak. • Az egészségnapok táplálkozásra vonatkozó tematikái, feladatai • Közmondásgyűjtő verseny (egyéni) egészséges táplálékokról, mozgásról, alvásról stb. • Iskolarádióba szöveges (zenés) reklámok írása, az egészség megőrzése céljából • Reklámplakátok készítése az egészség meghatározó pilléreiről (táplálkozás, mozgás, lelki egészség, káros szenvedélyek kerülése, testi higiénia, környezetvédelem stb.). • Reklámozzátok a lehető leghatásosabban a diákbüfé egészséges táplálékait! (Plakáttal, rajzzal, verssel, ismertetővel, hangos reklámmal, stb.)
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
51
• „Az alkohol öl, butít, nyomorba dönt” plakátpályázat • Reformbüfé: egészséges ételek, italok bemutatása, árusítása, zsűrizése (15 osztály tanulói és a szülők készítik); zöldség- és gyümölcsszobrászat Érdliget Egy érdligeti általános iskola „Helyes táplálkozás az egészséges életmódért” c. városi versenyen vett részt, ahol különböző feladatokat kellett megoldani időre a csapatoknak. Ezen a versenyen a táplálkozáson belül a gyümölcsök fogyasztásának fontosságára kívánták felhívni a figyelmet. Először egy totót kellett megoldaniuk, majd egy táplálkozási piramis összerakása következett. Ezt követte egy 6 állomásból álló forgóversenyen, melyből 3 helyszínen minden diák bekötött szemmel oldotta meg a próbákat. Ízlelniük kellett finom és érdekes ízű gyümölcsöket, lekvárokat. Különlegesnek tartották a tanulók az avokádó ízét, azonban az eperlekvár aratta a legnagyobb sikert. A jó szaglásukat is bebizonyították, mert gyorsan felismerték például a birsalma, meggy, citrom illatát. Szintén bekötött szemmel tapintottak nemcsak hazai, hanem egzotikus gyümölcsöket is. Még a gránátalmát és a mangót is sok csapat kitalálta. Az „Anagramma” állomáson nyelvi játék várta őket: összekevert betűkből raktak össze gyümölcsneveket. A sárgadinnye és a grapefruit kitalálása is gyorsan ment. A következő állomáson színes képekről kellett felismerniük terméseket (naspolyát, szedret, kökényt, ananászt, maracuját). Az ügyességi állomáson pedig megmutathatták, hogy 5 perc alatt hány gramm diót tudnak megtörni és megpucolni. Az akadálypálya után következett a nagy megmérettetés: a gyümölcssaláta készítése. Különféle alapanyagokból válogathattak a csapatok. Alma, citrom, banán, kivi, különféle müzlik, gyümölcslevek, méz cukor roskadozott az asztalokon. Figyelniük kellett a tanulóknak az esztétikus és ízletes elkészítésen kívül az adagok mennyiségére, a takarékos felhasználásra. E program lebonyolítását Érd Megyei Jogú Város Önkormányzata biztosította a civil szervezeteknek meghirdetett Egészségügyi Keret pályázatból. Nyúl Egy Nyúl községi általános iskolában „Fogyjunk együtt mosolyogva!” elnevezéssel fogyiklub működik. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a fogyás nehezen megy egyedül. A kilók leadása életmódváltással, helyes táplálkozással, mindennapi mozgással érhető el. Erre ad lehetőséget a „Fogyjunk együtt, mosolyogva!” klub, ahol előadások, tanácsadás, tapasztalatok megbeszélése segít könnyebbé tenni a diéta kiválasztását. A havi rendszeres találkozások során nemcsak elméleti hanem gyakorlati segítséget is kapnak a résztvevők ahhoz, hogy milyen mozgásformák felelnek meg fizikai állapotuknak. A foglalkozásokon 10-15 perces gyakorlatsorokat mutatnak be, melyek otthon is elvégezhetőek. A klubfoglalkozások számtalan témakört felölelnek, ilyenek például: • Az egészséges életmód kialakításának szerepe az egészségmegőrzés és prevenció területén. Mérések végzése (testsúly, vércukor, testzsír) • Egészségesen az ünnepek alatt is. • Élvezeti cikkek fogyasztása (kávé, csokoládé..) • A különböző anyagcsere betegségek diétái
52
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
Vásárhely Vásárhelyi Szent István Általános Iskola A reggeli tanórákon „Élj egészségesen!”címmel, az országos „Mézes reggeli” elnevezésű kampányhoz kapcsolódva méhész bemutatóval és mézkóstolóval indult a program, ahol nemcsak a különböző mézfajtákat, hanem a virágport is megkóstolhatták a gyerekek. „A Mézes reggeli egy országos program, amely a mézfogyasztást és az egészséges táplálkozást népszerűsíti az általános iskolák körében. A program arra hívja fel elsősorban a figyelmet, hogy a helyi méztermelők termékeit fogyasszák a gyerekek, és kóstolják is meg a különböző mézeket ezen a mézes reggelin. A filmvetítéssel és rajzos feladatokkal egybekötött program során az volt a cél, hogy a gyerekek ne csak elméleti ismeretekkel gazdagodjanak, hanem maguk is megtapasztalhassák az egészséges étel, a méz előállításának folyamatait, felfedezzék ízvilágát. A délután családi programmal folytatódott. Előadást hallhattak a gyerekek és a hozzátartozók Elsősegélynyújtás a gyakorlatban, illetve Korszerű szájápolás címmel, de nem maradhattak el a szokásos szűrővizsgálatok sem, amelyekkel a vércukorszintet, a vérnyomást, illetve a testtömeg-indexet mérték a védőnők. Budapest Egy budapesti szakképző iskolában „Zöld büfé” működik A hagyományos kínálat mellett megtalálhatóak egészséges ételek, nem hiányoznak a szendvicsből a zöldségek, minden nap van friss gyümölcs, ásványvíz és gyümölcslé is vásárolható. A büfé bérbeadásánál azt kérték a szolgáltatótól, hogy minimum a kínálat fele legyen ilyen termékekből összeállítva. Mint kiderült, van igény ezekre a termékekre. Alternatívát kínálnak a diákoknak, elmondják nekik, mi a cél a Zöld büfével, a fiatalok pedig eldönthetik, melyiket választják – nyilatkozta az igazgató. Kunszállás Tizenöt éve indult útjára az egészségnap egy kunszállási általános iskolában. Az intézmény pedagógusai szívügyüknek tekintik az egészséges életmódra nevelést, illetve a környezetvédelmet. Az iskolaigazgató is egyetért vele, hogy a gyakorlatban végzett játékos feladatokkal sokkal hatékonyabb az egészségmegőrzés, mint az iskolapadban ülve. Az interaktív tanulás ugyanis könnyebben megragadja a gyerekeket, jobban megmaradnak bennük az így szerzett élmények. Céljuk az egészségnapokkal legyőzni azokat a negatív hatásokat, amelyek nap mint nap zúdulnak a gyerekekre a virtuális világból. Szeretnének irányt mutatni nekik a helyes élethez, mert sajnos sok esetben a szülői házban sem látnak jó példát - tette hozzá az igazgató, akinek meg�győződése, hogy a gyerekeken keresztül a szülőket is formálják. Ugyanakkor törekednek arra, hogy a programokba a szülőket is bevonják. Ezért tartják fontosnak, hogy minden évben legalább egy teljes napot az egészségmegőrzésre és a prevencióra fordítsanak. Az egészségnap egyik fő témája mindig az egészséges táplálkozás, ilyenkor a gyerekek maguk készítenek különböző finomságokat zöldségekből, gyümölcsökből, teljes kiőrlésű gabonából. Délután pedig általában ilyenkor sportbemutatókra várják az iskolásokat. A szervezők mindig olyan sportegyesületeket hívnak, amelyeket még nem ismernek a gyerekek, legutoljára például karate- és bokszbemutatót szerveztek számukra.
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
53
Csorvás Egy csorvási általános iskola pályázat keretében megvalósított egy innovációt az egészségnevelésre vonatkozó fejlesztő módszerek életkori szakaszok szerinti fejlesztésben, a mindennapos játékos egészségfejlesztés, testmozgás és a délutáni sportfoglalkoztatások támogatására. Az iskolában olyan tevékenységi formákat működtetnek, valamint módszereket alkalmaznak, melyek segítenek abban, hogy felszínre kerüljenek a diákokban rejlő értékek és képesek legyenek egészségükkel kapcsolatban önálló, felelősségteljes döntéseket hozni. Az egészségnevelési programukat egy projekthéttel zárták, melynek az Egészségünkért! nevet adták, és a következő elemeket tartalmazta:
• Legsportosabb család címmel fotó pályázat, • Megváltoztattam (családok esetében megváltoztattuk életmódunkat) az életmódomat! című fogalmazások írása,
• Vers- és meseíró pályázat, természetesen az egészséggel kapcsolatban, • Már én is sportolok! /különböző sportági bemutatókon való részvétel/. A Mozdulj! csoport pedagógusainak aláírásával bizonyítottan, • Oklevéltervező verseny, • Csapatok szervezése, menetlevél tervezése és csatakiáltás írása az utolsó napi akadályversenyre, • Sajtófigyelő szolgálat beindítása /élelmiszer viszonyok-botrányos élelmiszerek/, • Feljegyzések az otthon végzett mezőgazdasági munkákról, a felhasznált vegyszerekről és permetezőszerekről. Mit hogyan művelnek? • Csorvásról származó, legalább országosan jó eredményt elérő sportolók felkutatása. Riport készítése velük. • Törvények a környezetbarát gondolkodásról. Gyűjtőmunka az önkormányzatnál. A projekthéten folyamatos tevékenységeket is végeztek: • A diákoknak minden reggel más-más csorvási eredményes sportoló tartott bemelegítést. • A Toldi verseny egyes feladataiból naponta egy-egy verseny. • Nagy alakú bábokat készítettek a helyes és helytelen életmód, szokások hatásának ábrázolására. • Egészség TOTÓ-k, keresztrejtvények megfejtése. • Egészséges „tízóraik” az iskolában. Az egyes versenyfeladatokban jól szereplő vagy több gyűjtőmunkát végző gyermekek Makk Marcit valamint Makk Marcsit kaptak jutalmul a hét folyamán. A legtöbb jelképet szerző gyermek – életkorok szerint – a záró napon EGÉSZSÉG-lovaggá léptek elő. Az első napi programok a Táplálkozás és Egészség cím köré csoportosultak: • Valódi élelmiszerekből, háromdimenziós táplálékpiramis létrehozása osztályonként majd iskolaegységenként. • Testsúly és egészség kapcsolata. BMI-index kiszámolása. • Az egyoldalú táplálkozás veszélyei, ebből fakadó betegségek /plakátkészítés/. • Látogatás az iskolakonyhán. • Tízórai vásárlás. • Élelmiszerek tartósítószereinek hatása az egészségre. (táblázat készítés) • Hányszor és hogyan együnk naponta? Háziorvos előadása.
54
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
• A 3. világ éhező gyermekei /filmvetítés/. • Világkonyha remekei. Csorvási szakácsok bemutatója. • Receptverseny- egészséges italok, ételek. • Egészséges heti étrend összeállítása az élelmezésvezető segítségével. • Nyersanyagárak gyűjtése – táplálkozásra fordított pénzösszeg kiszámítása. • Szendvics-emberek plakátjainak elkészítése: • helyes – helytelen étkezési szokások • egészséges és egészségtelen ételek
5.3. Intervenciók általános karakterisztikája A különböző témájú és kiterjedésű programelemek összességétől várjuk a célcsoport kedvező irányú attitűd változását. Eredményes beavatkozás akkor várható, ha a tervezés során a különböző karakterisztikájú beavatkozások (motiváló, figyelemfelkeltő; „tűzoltó”, gyors külső beavatkozás; operatív, a tünetekre fókuszáló; és preventív típusú beavatkozások) egymást erősítve jelennek meg. Motiváló, figyelemfelkeltő lehet egy ismeretbővítő tájékoztató előadás és/vagy egészségnap. Gyors, külső beavatkozás, „tűzoltó” lehet az iskolabüfékből a népegészségügyi termékadóval terhelt áruk eltávolítása és/vagy a közétkeztetési kínálat átalakítása. Operatív beavatkozás lehet a túlsúlyos diákok bevonásával tervezett életmód (mozgás-táplálkozás) klub. Preventívnek tekinthető minden olyan rendszeres tevékenység, mely az egészségesebb választást megkönnyítő, közösségi mintát szolgáltató támogató értékközvetítés, melybe a célcsoport (inter)aktív bevonása megtörténik (pl.: iskolakert, rendszeres kirándulások, túrák, stb.).
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
55
Irodalomjegyzék
56
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
(1)
(2)
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
(11) (12) (13) (14)
(15) (16)
(17)
(18) (19) (20)
Action Plan for implementation of the European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases 2012−2016. URL: http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0019/170155/e96638.pdf letöltés: 2015-10-07 European Cardiovascular Disease Statistics 2012: URL: http://www.escardio.org/TheESC/Initiatives/EuroHeart/2012-European-Cardiovascular-Disease-Statistics letöltés: 2015. július 25. Global Burden of Disease Study 2010. URL: http://www.thelancet.com/global-burden-of-disease letöltés: 2015. október 9. European Food and Nutrition Action Plan 2015-2020. http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0008/253727/64wd14e_FoodNutAP_140426.pdf letöltés: 2015. július 25. Európai Bizottság Táplálkozás és Testmozgás Szakpolitika. URL: http://ec.europa.eu/ health/nutrition_physical_activity/policy/index_hu.htm letöltés: 2015. augusztus 1. Iskolagyümölcs program URL: http://ec.europa.eu/agriculture/sfs/index_hu.htm, http:// ec.europa.eu/agriculture/cap-post-2013/ letöltés: 2015. augusztus 1. Tájékoztató a transz zsírsavakról URL: https://www.nebih.gov.hu/aktualitasok/ hirek/03_03_transz_zsirsav.html?query=transz-zs%C3%ADrsav letöltés: 2015. július 25 Gyakori kérdések a transzzsírsavakról. URL: http://www.oeti.hu/download/gyakori_kerdesek_a_transz-zsirsavakrol.pdf letöltés: 2015. július 25 Health effects on trans fatty acids. URL: http://www.nature.com/ejcn/journal/v63/n2s/ pdf/1602973a.pdf letöltés: 2015. július 25 Stender S, Astrup A, Dyerberg J. A trans European Union difference in the decline in trans fatty acids in popular foods: a market basket investigation. BMJ Open 2012;2:e000859. doi:10.1136/bmjopen-2012-000859 EU salt reduction framework http://ec.europa.eu/health/nutrition_physical_activity/ docs/salt_report1_en.pdf letöltés: 2015. július 25. WHO Sugar Recommandation (2015). URL: http://www.who.int/nutrition/publications/ guidelines/sugars_intake/en/ letöltés: 2015. július 25 Health at a Glance: Europe 2014. URL: http://ec.europa.eu/health/reports/european/ health_glance_2014_en.htm letöltés: 2015. július 25. M A H Hendriksen, J Verkaik-Kloosterman, M W Noort and J M A van Raaij Nutritional impact of sodium reduction strategies on sodium intake from processed foods European Journal of Clinical Nutrition (2015) 69, 805–810; doi:10.1038/ejcn.2015.15; published online 18 March 2015 Eurostat (2014) URL: https://www.ksh.hu/docs/hun/eurostat_tablak/tabl/tps00025. html letöltés: 2015. július 25. A hypertonia epidemiológiája Magyarországon (2014). URL: http://www.elitmed.hu/ kiadvanyaink/hypertonia_es_nephrologia/a_hypertonia_epidemiologiaja_magyarorszagon_13123/ letöltés: 2015. augusztus 02. Strategy for Europe on nutrition, overweight and obesity related health issues(2010) URL: http://ec.europa.eu/health/nutrition_physical_activity/docs/implementation_ report_en.pdf letöltés 2015. augusztus 02. Országos Táplálkozás és Tápláltsági Állapot Vizsgálat 2009. URL: http://www.oeti. hu/?m1id=16&m2id=169 letöltés: 2015-10-10 WHO COSI. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25099430 letöltés: 2015. július 25. WHO Sugar Recommandation (2015). URL: http://www.who.int/nutrition/publications/ guidelines/sugars_intake/en/ letöltés: 2015. július 25.
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
57
(21) Vitrai J (2011) Az egészség és az egészség-egyenlőtlenség egyéni és közösségi szintű
(22)
(23)
(24) (25) (26)
(27) (28) (29)
(30)
(31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39)
(40)
58
befolyásoló tényezői. Doktori értekezés, Pécs: Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar Krummel, B. M. P., Whitsel, L. P., Zakai, N. A., Franch, H. A., Jacobs Jr, D. R., Kraus, W. E., ... & Daniels, S. R. (2012). Population Approaches to Improve Diet, Physical Activity, and Smoking Habits: A. United Nations General Assembly. Political declaration of the high-level meeting of the general assembly on the prevention and control of non-communicable diseases. (2011). URL: www.ncdalliance.org/sites/default/files/UN%20Political%20Declaration%20 on%20NCDs.pdf letöltés: 2015.05.18. Alwan, A. (2011). Global status report on noncommunicable diseases 2010. World Health Organization (WHO). Fehér Könyv 2007 URL: http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/nutrition/documents/nutrition_wp_hu.pdf letöltés: 2015-10-08 Public Health Law and Non-communicable Diseases 2013 URL: http://nhfshare.heartforum.org.uk/RMAssets/Reports/Public%20Health%20Law%20FINAL.pdf letöltés: 2015-10-08 Healthy flavours at lunch in schools across Milan 2015. https://ec.europa.eu/jrc/en/ news/healthy-school-food-expo-milano-2015 letöltés: 2015.06.09. Sport. Mindennapi testmozgás és egészség. Táplálkozás. 2013 URL: . http://semmelweis.hu/nepegeszsegtan/files/2014/11/14_sport_taplalkozas.pdf letöltés: 2015.06.09. R. J. Kuczmarski, C. L. Ogden, S. S. Guo et al., (2002). CDC Growth Charts for the United States: methods and development, Vital and Health Statistics. Series 11, Data from the National Health Survey, no. 246, pp. 1–190, L. E. Egede and D. Zheng, (2002).Modifiable cardiovascular risk factors in adults with diabetes: prevalence and missed opportunities for physician counseling, Archives of Internal Medicine, vol. 162, no. 4, pp. 427–433, Országos helyzetkép az óvodai közéteztetésről 2013. URL: http://www.oeti.hu/download/ovoda2013.pdf letöltés: 2015.06.09. Restrict Food Marketing URL: http://www.wcrf.org/int/policy/nourishing-framework/ restrict-food-marketing letöltés: 2015-10-08 Protecting children from the harmful effects of food and drink marketing 2014. URL: http://www.who.int/features/2014/uk-food-drink-marketing/en/ letöltés: 2015-10-08 Labelling Legislation 2011. URL: http://ec.europa.eu/food/safety/labelling_nutrition/ labelling_legislation/index_en.htm letöltés: 2015-10-08 Aggett, PJ et al. (2005) PASSCLAIM értékelési folyamata tudományos segítség vonatkozó állításokról: konszenzus a kritériumok. Eur J Clin Nut 44 (Suppl 1), 1-30. http://oeti.hu/download/menza2013.pdf letöltés: 2015.06.09. International Food and Beverage Alliance. Our commitments. https://ifballiance.org/ our-commitments/ letöltés: 2015.05.19. http://www.oeti.hu/download/tfacsop.pdf letöltés: 2015.06.09. Hawkes C, Friel S, Lobstein T, Lang T. (2012). Agricultural and food policies to tackle obesity and noncommunicable diseases: a new perspective for a globalizing world. Food Policy; 37: 343-53. Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experiences with North Karelia Project in Finland URL: http://www.who.int/chp/media/en/north_karelia_successful_ncd_prevention.pdf letöltés: 2015-10-08
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
(41) Egészséges Vásárhely Program URL: http://www.hodmezovasarhely.hu/oldalak/ egeszseges-vasarhely-program-5854 letöltés: 2015-10-08
(42) EVP 2009 URL: http://www.hodmezovasarhely.hu/oldalak/egeszseges-vasarhely-program-5854 letöltés: 2015-10-08
(43) A WHO Egészséges Városok Program VI. ciklusa 2014-2018 URL: http://www.hahc.hu/ (44) (45)
(46) (47)
az_egeszseges_varosokrol_hatodik_ciklus.php letöltés: 2015-10-08 Egészséges életmód kampány az Infoparkban 2015. URL: http://ujbuda.hu/ujbuda/ egeszseges-eletmod-kampany-az-infoparkban letöltés: 2015-10-08 A pedagógiai jó gyakorlatok szakmai elvárásairól készült koncepció a jó gyakorlat fogalmának és kritériumrendszerének kialakításához URL: http://ofi.hu/sites/default/ files/jo_gyakorlat_strategia_vitaanyag.pdf letöltés: 2015-10-09 School Fruit Scheme URL: http://ec.europa.eu/agriculture/sfs/european-commission/ index_en.htm letöltés: 2015-10-09 Minta Menza URL: http://www.mnhsz.com/mintamenza letöltés: 2015-10-09
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
59
60
TÁMOP 6.1.2.A-14/1-2014-0001
